virus chikungunya - Instituto de Salud Pública de Chile
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Ministerio de Salud BOLETÍN DE LABORATORIO Y VIGILANCIA AL DÍA Nº 17, SEPTIEMBRE 2014. VIRUS CHIKUNGUNYA SUBDEPARTAMENTO VIGILANCIA DE LABORATORIO D E PA RTA M E N T O A S U N T O S C I E N T Í F I C O S Instituto de Salud Pública BOLETÍN DE LABORATORIO Y VIGILANCIA Nº 17, SEPTIEMBRE 2014. BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA 1.- DESCRIPCIÓN 2.- AGENTE INFECCIOSO La fiebre chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un alfavirus, el virus chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisión del dengue. Las epidemias de CHIKV han mostrado históricamente una presentación cíclica, con periodos interepidémicos que oscilan entre 4 y 30 años. Zonas de Asia, África y el subcontinente indio se consideran endémicas para esta enfermedad. Desde el año 2004, el CHIKV ha expandido su distribución geográfica mundial, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y África, además de brotes en Europa y América. Esta reciente reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupación y el interés respecto al impacto de este virus sobre la salud pública mundial.(1) La OPS/OMS recibió, el 6 de diciembre de 2013, la confirmación de los primeros casos de transmisión autóctona del virus de chikungunya en América. Los casos confirmados a OPS/OMS, se actualizan semanalmente.(2) Luego de los brotes y casos en América, es muy probable que el número de casos aumente entre los viajeros y los casos importados podrían dar lugar a la introducción del virus y la propagación local en zonas que aún no se ha diagnosticado.(3) El CHIKV es un virus ARN que pertenece al género Alfavirus de la familia Togaviridae. El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, lenguaje del grupo étnico Makonde del norte de Mozambique. Significa a grandes rasgos “aquel que se encorva” y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la característica manifestación de artralgia dolorosa. En los años 1770 se reportaron epidemias de fiebre, rash y artritis semejantes a CHIK, sin embargo, el virus no se aisló hasta que ocurrió la epidemia en Tanzania en 1952−1953.(4) 3.- DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA: Se presenta una línea cronológica con los principales brotes y casos de CHIKV: • 1953: Epidemia e identificación del virus en Tanzania • 1960 – 1990: Brotes en el Centro, Sur y Occi- dente de África • 1960 – 2003: Alta frecuencia de brotes en su- deste de Asia • 2004: Brote en Comores, África • 2005: Epidemia en Isla de Reunión, Océano Índico • 2007: Brote Rávena, Italia • 2010: Dos casos autóctonos en el sureste de Francia • 2010: Un caso importado en La Rioja, España Departamento Asuntos Científicos. Instituto de Salud Pública de Chile. 3 BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA • 2013: Un caso importado en Valencia, España En las Américas, la primera transmisión local del virus chikungunya fue identificada a finales de 2013 • 2013: Casos autóctonos en Saint Martin, El en países y territorios del Caribe. Por transmisión Caribe y países de las Antillas Menores. local se entiende que los mosquitos de la zona han • 2014: Casos autóctonos en República Dominicana (4) sido infectados con el virus y desde ahí se propaga • 2014, junio: Confirmación de dos casos en a las personas.(6) Chile; uno importado de República Dominicana y el otro desde Haití.(5) Tabla 1. N° de casos reportados en países o territorios con transmisión autóctona de chikungunya en las Américas, 2013-2014 (por semanas) Número de casos reportados en países o territorioscon transmisión autóctona de chikungunya en las Américas, 2013-2014 (por semanas) Casos acumulados Semana epidemiológica/ SE 26 (actualizada a 27 de junio de 2014) País/Territorio Casosb Semanaa Sospechosos Confirmados Tasa de incidenciac Fallecidos Poblaciónd X 1000 Istmo Centroamericano Belice 0 0.0 0 332 Costa Rica 0 0.0 0 4,872 8 20.6 0 6,340 Guatemala 0 0.0 0 15,468 Honduras 0 0.0 0 8,098 Nicaragua 0 0.0 0 6,080 Panamá 0 0.0 0 3.864 8 2.9 0 45.054 0 0.0 0 11,266 El Salvador Semana 26 Subtotal 1,300 1.300 Caribe Latino Cuba República Dominicana Semana 25 135,835 18 1,305.8 3 10,404 Guayana Francesa* Semana 24 0 390 156.6 0 249 Guadalupe Semana 24 40,400 1,328 8,954.5 3 466 Haití Semana 26 39,343 14 381.5 0 10,317 Martinica Semana 24 35,000 1,515 9,038.4 12 404 Puerto Rico Semana 26 119 20 3.8 0 3,688 San Bartolomé Semana 24 620 142 8,561.8 0 9 San Martín (parte francesa) Semana 24 3,430 793 11,832.4 3 36 254.747 4.220 703.0 21 36.839 Subtotal 4 Depto. Asuntos Científicos Instituto de Salud Pública de Chile. BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA Caribe No Latino Anguila Semana 13 0 33 206.3 0 16 Antigua y Barbuda Semana 20 0 4 4.4 0 90 Aruba 0 0.0 0 109 Bahamas 0 0.0 0 377 Barbados 0 0.0 0 289 Islas Caimán 0 0.0 0 54 Curazao 0 0.0 0 147 Dominica Semana 25 3.102 141 4.442.5 0 73 Granada Semana 26 0 5 4.5 0 110 Guyana Semana 23 0 16 2.0 0 800 Jamaica 0 0.0 0 2.784 Montserrat 0 0.0 0 5 Saint Kitts y Nevis Semana 21 31 28 115.7 0 51 Santa Lucia Semana 23 214 30 149.7 0 163 San Vicente y las Granadinas Semana 23 329 67 384.5 0 103 Sint Maarten (Neerlandés) Semana 12 0 123 307.5 0 40 Suriname# Semana 26 0 17 3.2 0 539 0 0.0 0 1.341 Trinidad y Tobago Islas Turcas y Caicos % Semana 25 0 6 12.5 0 48 Islas Vírgenes (RU) Semana 19 0 20 62.5 0 32 Islas Vírgenes (EUA)^ Semana 25 0 3 2.9 0 105 Subtotal 3.676 493 57.3 0 7.276 TOTAL 259.723 4.721 296.6 21 89.169 Notas a Semana epidemiológica con datos disponibles Caso sospechoso: paciente con fiebre>38°C y artralgia grave o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas. Caso confirmado: caso sospechoso con cualquier prueba específica para CHIK (aislamiento viral, RT-PCR, Ig M, o aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos específicos para CHIK) – Definición de caso confirmado PAHO/CDC disponible en www.paho.org/ viruschikungunya b Incidencia (sospechosos + confirmados)/100.000hab. OPS/OMS indicadores básicos 2013 www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=23083&ltemid=270 c Fuente: Casos reportados por puntos focales nacionales del RSI a OPS/OMS o a partir de los websites de los Estados Miembros o informados públicamente por autoridades nacionales. *Incluye 22(35% del total) casos importados ΞFuente: Datos publicados por Le point epidemiologique, N° 11, 2014 %Incluye 4 casos importados ^Incluye 2 casos importados #Incluye 4 casos importados Fuente: OMS/OPS Depto. Asuntos Científicos Instituto de Salud Pública de Chile. 5 BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA Número de casos importados de fiebre chikungunya en las Américas, por país o territorio. 2014 (por semanas) Casos por semana y acumulados Semana Epidemiológica / SE 26 (actualizada a 27 de junio de 2014) País/Territorio Semana a Casos reportados* Casos acumulados América del Norte Estados Unidos de América Semana 26 16 73 México Semana 24 1 1 2 2 1 6 Istmo Centroamericano Panamá Semana 21 Caribe Latino Cuba Semana 25 Área Andina Perú Semana 26 2 2 Venezuela Semana 25 6 12 Brasil Semana 25 4 11 1 2 Cono Sur Chile Semana 22 Caribe No-Latino Aruba Semana 06 1 1 Barbados Semana 23 1 1 TOTAL 111 NOTAS a Semana epidemiológica con datos disponibles. *Casos importados reportados en países o territorios SIN transmisión autóctona. Tabla epidemiológica complementaria en “Número de casos reportados en países o territorios con transmisión autóctona de chikungunya en las Américas” Fuente: Casos reportados por puntos focales nacionales del RSI a OPS/OMS o a partir de los websites de los Estados Miembros o informados públicamente por autoridades nacionales. Fuente: OMS/OPS 6 Depto. Asuntos Científicos Instituto de Salud Pública de Chile. BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA 4.- VECTORES: Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Aedes albopictus. Ambas especies de mosquitos están ampliamente distribuidas en los trópicos y A. albopictus está presente en latitudes más templadas. Dada la amplia distribución de estos vectores en las Américas, toda la Región es susceptible a la invasión y la diseminación del virus.(1) Países y territorios donde han sido reportados casos de fiebre chikungunya *(hasta el 5 de Agosto 5, 2014) *Incluye solo casos autóctonos (7) 5.- RESERVORIO Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los periodos epidémicos. En los periodos interepidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños.(1) 6.- DEFINICIÓN DE CASO Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5C° y artralgia severa o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas, y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas. Caso confirmado: caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas específicas para CHIK: • Aislamiento viral. • Detección de ARN viral por RT-PCR. • Detección de IgM. • Aumento de cuatro veces en el título de anti- cuerpos específicos para CHIKV (muestras recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia). (4) Depto. Asuntos Científicos Instituto de Salud Pública de Chile. 7 BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA 7.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS 8.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica. La enfermedad aguda se caracteriza por inicio súbito de fiebre alta (superior a 39°C) y dolor articular severo. Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y conjuntivitis. La fase aguda dura entre 3 y 10 días. Los síntomas articulares generalmente son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y pies, pero también pueden afectar articulaciones proximales. Además se puede observar tumefacción, frecuentemente asociada a tenosinovitis. Con frecuencia los pacientes se encuentran gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamación y la rigidez, lo que les impide realizar sus actividades habituales, ir a trabajar, y la mayoría está obligada a permanecer en cama debido a estos síntomas. Se considera que las muertes relacionadas con infección por CHIKV son raras, sin embargo, se reportó un aumento en las tasas brutas de mortalidad durante las epidemias de 2004−2008 en India y Mauricio.(1) Principalmente se debe distinguir la superposición y confusión del diagnóstico clínico de la fiebre CHIK con dengue; considerando que ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un paciente. (1) La tabla 2 se muestra la comparación de las características clínicas. El diagnóstico diferencial debe considerar las características epidemiológicas como lugar de residencia, historia de viajes y exposición. Las enfermedades que pueden considerarse en el diagnóstico clínico diferencial son: 1.-Dengue 2.-Leptospirosis 3.-Malaria 4.-Meningitis 5.- Artritis posinfecciosa 6.- Otros virus: Mayaro, rubéola, sarampión, parvovirus, enterovirus.(8) Tabla 2. Comparación de características clínicas: CHIK y dengue CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS FIEBRE CHIK DENGUE +++ ++ Mialgias + ++ Artralgias +++ +/- Erupciones cutáneas ++ + Discrasias hemorrágicas +/- ++ Choque - +/- Leucopenia ++ +++ Linfopenia +++ ++ Neutropenia + +++ Trombocitopenia + +++ Fiebre 8 Depto. Asuntos Científicos Instituto de Salud Pública de Chile. BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA 9.- GRUPOS DE RIESGO al feto, el riesgo más alto de transmisión se produce en el período intraparto, momento en el que la tasa Todos los grupos de edad y ambos sexos pue- de transmisión vertical puede alcanzar un 49%. Los den ser afectados y de manera ocasional, se pueden niños generalmente nacen asintomáticos y luego presentar casos de co-infección con dengue. (9) desarrollan fiebre, dolor, rash, edema periférico, enSin embargo, se considera que la presentación fermedad neurológica (meningoencefalitis, edema clínica varía con la edad, siendo los neonatos y los cerebral y hemorragia intracraneana), síntomas ancianos, más propensos a desarrollar formas más hemorrágicos y enfermedad del miocardio.(4) graves. Además de la edad, se han identificado las comorbilidades como factores de riesgo para una evolución desfavorable.(4) 10.- MECANISMO DE TRANSMISIÓN Los individuos >65 años han presentado una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adulCHIKV se transmite a través de un vector; Aetos jóvenes (<45 años), lo cual se relaciona a que des aegypti o Aedes albopictus. Los mosquitos se los adultos mayores presentan con mayor frecuen- infectan al picar a una persona infectada. Desde ese cia enfermedades concomitantes subyacentes o res- momento se transforman en vectores de la enfermepuesta inmunológica disminuida.(1) dad pues vuelven a picar a una persona susceptible En la mayoría de las infecciones por CHIKV que que luego enferma. (10) ocurren durante el embarazo el virus no se transmite Figura 1. Mecanismo de transmisión Modificado de: Michelle M. Thiboutot, Chikungunya: A Potentially Emerging Epidemic PLoSNeglTropDis. 2010 April; 4(4): e623. Es importante conocer que la infección puede ser adquirida en el laboratorio, se han reportado 43 casos hasta 1981 desde muestras de sangre infectada. El primer peligro es la inhalación de CHIKV a través de aerosoles por lo cual se debe tomar precauciones especiales. (11) Depto. Asuntos Científicos Instituto de Salud Pública de Chile. 9 BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA Periodo de incubación Al adquirir el CHIKV el mosquito, pasa por un periodo promedio de incubación extrínseca de 10 días, luego, es capaz de transmitir el virus a un huésped susceptible, como a un ser humano. En los humanos, los síntomas de enfermedad aparecen generalmente después de un periodo de incubación intrínseca de tres a siete días (rango: 1−12 días).(1) Figura 2. Períodos de incubación extrínseco e intrínseco del virus chikungunya. Modificado de: CDC/OPS - Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 11.- DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO La OMS propone un algoritmo para detección del CHIKV que permitirá a los laboratorios nacionales asumir parcial o totalmente el diagnóstico y vigilancia del virus. El algoritmo está basado en la plataforma de vigilancia del dengue (DENV), ya que por sus manifestaciones clínicas y amplia distribución en América, constituye el principal diagnóstico diferencial de la infección.(12) Para el diagnóstico de CHIK se utilizan tres tipos principales de pruebas: aislamiento viral, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (rRT-PCR) y serología.(1) El algoritmo está dirigido a laboratorios de referencia que cuentan con capacidad instalada para la detección tanto de dengue (DENV) como de chikungunya (CHIKV). 10 Depto. Asuntos Científicos Instituto de Salud Pública de Chile. BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA Algoritmo para la constatación de casos sospechosos de Chikungunya Fuente: OPS/OMS Vigilancia de CHIKV en Las Américas: Detección y diagnóstico por laboratorio RT-PCR ELISA El ARN viral puede ser fácilmente detectado por reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) en muestras de suero obtenidas de pacientes en fase aguda de la infección. Las Infecciones por virus Chikungunya causan altos niveles de viremia (hasta 1x10E6.8 unidades formadoras de placas por ml), que suele durar 4-6 días después de la aparición de la enfermedad. Por lo tanto, RT-PCR realizado dentro de los primeros 7 días en una muestra de fase aguda, confirma la infección por CHIKV. Los productos de RT-PCR de muestras clínicas pueden usarse para la genotipificación del virus, lo que permite comparaciones con virus procedentes de otras fuentes geográficas. Los ensayos inmunoenzimáticos, (ELISA), detectan ambas inmunoglobulinas anti-CHIKV; IgM e IgG de muestras en fase aguda o de convalecencia. Los resultados de ELISA son bastante específicos con muy poca reactividad cruzada con alfavirus relacionados. Ensayos de inmunofluorescencia Los ensayos de inmunofluorescencia son sensibles y específicos, pero requieren equipo y capacitación especial. Sin embargo, estas pruebas están disponibles comercialmente y son una opción para los laboratorios que utilizan rutinariamente este método para la detección de otros agentes infecciosos. Depto. Asuntos Científicos Instituto de Salud Pública de Chile. 11 BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA PRNT Selección, recolección y envío de muestras tación y colaboración de la población local en la adopción de dichas medidas. Es importante ofrecer información transparente y de calidad acerca de esta enfermedad a través de los medios de comunicación social. (9) Para reducir al mínimo la población de vectores se recomienda: Redoblar los esfuerzos para reducir los hábitats larvarios al interior y en las proximidades de las casas; eliminar el agua estancada en la basura o desechos alrededor del hogar y en las zonas peridomésticas. (9) Tipo de muestra: Suero b) Tratamiento Las pruebas de neutralización por reducción de placas (PRNT) son muy útiles ya que son muy específicas para alfavirus y son el patrón estándar para la confirmación de los resultados de pruebas serológicas. El mayor inconveniente de PRNT es que requiere el uso de virus vivo. La prueba debe ser realizada bajo nivel de bioseguridad 3 (BSLlaboratorios 3).(13) - Fase aguda: Hasta 8 días tras el inicio de síntomas No existe un tratamiento farmacológico antiviral específico para CHIK. Se - Fase convaleciente: 10 – 15 días tras el inicio recomienda el tratamiento sintomático luego de de síntomas excluir otras enfermedades como malaria, dengue e infecciones bacterianas. (14) Conservación de la muestra: No existe una vacuna disponible para prevenir la - Mantener refrigerada (2 – 8ºC) si va ser proce- infección por este virus.(1) sada (o enviada a un laboratorio de referencia) dentro de 48 horas. - Mantener congelada (-10 a -20ºC) si va a ser c) Control del paciente, contactos y ambiente inmediato procesada después de las primeras 48 horas. Los pacientes infectados por el virus chikungunya son el reservorio de la infección. Por Envío de la muestra al laboratorio de consiguiente, las medidas de salud pública para referencia: reducir al mínimo la exposición de los pacientes - Asegurar la cadena de frío con geles refrige- a mosquitos se convierten en imperativas para prevenir la diseminación del brote. Es necesario rantes. educar a los pacientes, familiares y comunidad - Las muestras originales correctamente empaacerca del riesgo de transmisión y cómo reducadas, enviar como categoría B. cir la población de vectores y el contacto con el - Enviar siempre la ficha clínico-epidemiológica vector. con todos los datos solicitados.(12) Para reducir al mínimo el contacto vector-paciente se recomienda: 12.- MÉTODOS DE CONTROL a) Medidas preventivas • Utilizar mosquiteros, preferentemente impreg- nados de permetrina. • Utilizar mangas largas para cubrir las extremi- dades. Si hay presencia de infestación por Aedes ae• Emplear alambre-malla/redes en puertas y vengypti y Aedes albopictus, se recomienda que las tanas. (9) medidas de prevención y control se orienten a reducir la densidad del vector, procurando la acep- 12 Depto. Asuntos Científicos Instituto de Salud Pública de Chile. BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA d) Medidas en caso de epidemia Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias enumeradas anteriormente. El nexo epidemiológico puede ser suficiente. Durante un brote masivo de CHIK, se realizó una evaluación de la sensibilidad y la especificidad de los criterios clínicos de infección. La combinación de fiebre y poliartralgias tuvo la mejor sensibilidad y especificidad con un 84% y 89%, respectivamente, y permitió la clasificación correcta del 87% de los individuos con infección por CHIKV confirmada por serología. La aparición de casos sospechosos podría indicar un brote y, por lo tanto, debería ser reportada inmediatamente a las autoridades sanitarias de acuerdo a las pautas del RSI.(1) e) Medidas internacionales de 49 años que viajó a República Dominicana entre el 29 de abril y 6 de mayo del 2014.(15) Según el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud; en Chile Isla de Pascua es el único punto del país en el que está presente el Aedes aegyptus, pero no se han detectado casos de infección con e el virus chikungunya, En la parte continental del país no existe ninguna de las dos especies de mosquitos, por lo tanto, no habría riesgo de tener casos autóctonos en parte continental. La situación es similar al dengue. En Chile continental no existen las condiciones climáticas que permitan la presencia de virus como dengue o chikungunya. Para Chile continental se realiza vigilancia ambiental de mosquitos, que permite pesquisar el ingreso de ejemplares de distintas especies, mientras que en Isla de Pascua se cuantifica la densidad de mosquitos. Si se detecta, se activa un protocolo de control. Además, para evitar la importación de mosquitos, se desinfectan aviones y barcos que provienen de zonas con mosquitos. En el Instituto de Salud Pública (ISP), la Sección Virus Hepáticos y Emergentes y el Subdepartamento de Genética Molecular cuentan con técnicas y personal calificado para diagnosticar y tipificar el virus chikungunya. (5) (16). De acuerdo con el RSI, un solo caso importado de CHIKV no constituye necesariamente una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII); si bien el caso debe ser investigado exhaustivamente para minimizar el riesgo de que CHIK se establezca en el país. Sin embargo, la sospecha de transmisión autóctona de CHIKV cumple con los criterios de ESPII y debe reportarse inmediatamente a OPS/OMS conforme al RSI. Di- Referencias cho evento tiene un serio impacto en salud pública debido a su potencial para causar una epidemia 1. Organización Panamericana de la Salud. Preparación y respuesta ante la eventual introcon elevadas tasas de ataque en una población ducción del virus chikungunya en las Amériinmunológicamente virgen, y los vectores que cas [Internet]. Washington, DC; 2011. OPS pueden sustentar el establecimiento del virus y su [consultado 3 de junio de 2014]. Disponible transmisión por largos períodos. El evento indicaen: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/ ría la presencia de un agente patógeno previamente CHIKV_Spanish.pdf ausente y un riesgo significativo de diseminación internacional, dada la cantidad de viajes entre los 2. Organización Mundial de la Salud. Chikungunpaíses. (1) ya [Internet]. [consultado 3 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=article&id=8 303&Itemid=40023&lang=es 13.- SITUACIÓN EN CHILE Hasta la fecha en Chile, el ISP ha detectado tres casos de CHIKV importados. El primero caso se diagnosticó el 20 de mayo de 2014, en una mujer 3. Staples, E. Chikungunya Virus – An Emerging Threat to the Americas. [Internet] En: Clinician Outreach and Communication Activity (COCA),Conference Call 18 de febrero de Depto. Asuntos Científicos Instituto de Salud Pública de Chile. 13 BOLETÍN VIRUS CHIKUNGUNYA 2014. Centers for Disease Control and Prevention. [consultado 5 de mayo de 2014]. Disponible en: http://www.bt.cdc.gov/coca/calls/2014/ callinfo_021814.asp OPS [Internet]. 2014 [Consultado 30 de mayo de 2014]. Disponible en: http://www.paho.org/ hq/index.php?option=com_content&view=arti cle&id=8303&Itemid=40023&lang=es 4. Ortiz, F. Guía de bolsillo para el manejo del 11. Public Health Agency of Canada. Chikungunya Virus Chikungunya [Internet]. 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