La historia clínica como medio de prueba

Foro SANIDAD Y DERECHO
La historia clínica
como
medio de prueba
7 de marzo, jueves, de 2013
16:00 horas
Aula Profesor Enrique Jaso
Hospital Materno - Infantil
1
Foro SANIDAD Y DERECHO
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y reguladora
de la autonomía del Paciente, y de los derechos y obligaciones en
materia de información y documentación sanitaria, reconoce
el derecho a la información asistencial,
el derecho a la información sanitaria, y
el derecho a la información epidemiológica,
distinguiéndolos respectivamente en sus artículos 4, 5 y 6 como
manifestaciones específicas de
el derecho de información sanitaria
el cual sirve de enunciado genérico al capítulo II de la Ley,
para separarlos de aquellos otros que en el artículo 18 del propio
texto legal se denominan
los derechos de acceso a la historia clínica.
2
Foro SANIDAD Y DERECHO
Privada la persona de aquellas facultades de
disposición y control sobre sus datos personales, lo estará
también de su derecho fundamental a la protección de datos
puesto que, como concluyó en este punto la STC 11/1981,
de 8 de abril (F. J.8), “se rebasa o se desconoce su
contenido esencial cuando el derecho queda sometido a
limitaciones que lo hacen impracticable, lo dificultan más
allá de lo razonable o lo despojan de la necesaria
protección”.
( STC nº 292/2000, de 30 de junio, dictada en el recurso de
inconstitucionalidad nº 1463/2000 y publicada en el B.O.E.
de 4 de enero de 2001).
3
Foro SANIDAD Y DERECHO
Ningún obstáculo existe en que pueda
proporcionarse al paciente copia de las diversas pruebas
diagnósticas practicadas en la medida, obviamente, en que
puedan ser reproducidas, y no exclusivamente de los
informes sobre tales pruebas, pues tal limitación no se
encuentra prevista en norma legal alguna como tampoco lo
está la necesidad de que, para obtener copia de las
pruebas diagnósticas consistentes en imágenes
iconográficas, sea necesaria la indicación expresa del
facultativo que atiende al paciente.
(STSJ de Madrid, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 9ª, de 28 de
febrero de 2006 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 699/2001).
4
Foro SANIDAD Y DERECHO
La infracción que se considera cometida por la
clínica de estética es la del artículo 15 de la Ley de
Protección de Datos que regula el derecho de acceso en los
siguientes términos: “ El interesado tendrá derecho a
solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos
de carácter personal sometidos a tratamiento y el origen
de dichos datos así como las comunicaciones realizadas o
que prevén hacer de los mismos” [y] al no haberse
facilitado a la denunciante la información solicitada, no
puede entenderse satisfecho el derecho de acceso …
(SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 1ª, de 15 de marzo
de 2012 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 893/2010).
5
Foro SANIDAD Y DERECHO
Cada centro archivará las historias clínicas de
sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel,
audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten,
de manera que queden garantizadas su seguridad, su
correcta conservación y la recuperación de la información.
(artículo 14.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y
reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica).
6
Foro SANIDAD Y DERECHO
Los centros sanitarios tienen la obligación de
conservar la documentación clínica en condiciones que
garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque
no necesariamente en soporte original, para la debida
asistencia al paciente durante el tiempo adecuado en cada
caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha
del alta de cada proceso asistencial. La documentación
clínica también se conservará a efectos judiciales de
conformidad con la legislación vigente.
(artículo 17.1 y 2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
y reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica).
7
Foro SANIDAD Y DERECHO
Es un principio informador del ejercicio de las
profesiones sanitarias la
… formalización escrita de su trabajo reflejada en
una historia clínica
que deberá ser común para cada centro
y única para cada paciente atendido en él.
La historia clínica tenderá a ser soportada en medios
electrónicos y a ser compartida entre profesionales,
centros y niveles asistenciales.
(artículo 4.7.a) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre,
de ordenación de las profesiones sanitarias)
8
Foro SANIDAD Y DERECHO
Las historias clínicas no deben tener carácter
unitario, como pretende la sentencia impugnada, para
facilitar su misión a las mutuas de prevención de riesgos
laborales ni, menos aún, a los empresarios. Ciertamente
permiten prestar una asistencia sanitaria mejor pero esta
mejora no se justifica por el ahorro de esfuerzo a terceros
(personal sanitario, Administración, empresarios, etc.) sino
por el bienestar del paciente [y] la información sobre la
salud de las personas forma parte del objeto protegido por
el derecho fundamental a la intimidad tal como tiene
aclarado la sentencia, entre otras, nº 196/2004 del
Tribunal Constitucional.
(STS III 6ª de 20 de octubre de 2009 dictada en el
recurso de casación nº 4946/2007).
9
Foro SANIDAD Y DERECHO
Toda excepción a la confidencialidad que pesa
sobre dicha información [que recoge la historia clínica] sólo
puede justificarse por el beneficio que reporte al propio
paciente o, en su caso, por ineludibles y superiores
exigencias de interés general
debidamente ponderadas (…)
tan es así que el artículo 18 de la Ley de Autonomía del
Paciente sólo confiere el derecho de acceso a la historia
clínica al paciente, no a terceros, y el sucesivo artículo 19
de ese mismo texto legal obliga a establecer
“un mecanismo de custodia activa y diligente de las
historias clínicas”.
(SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 1ª de 6 de octubre
de 2011 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 581/2010).
10
Foro SANIDAD Y DERECHO
Aun cuando no se considerase acreditado que se
apoderase de tal documentación, lo que no hay duda es
que la utilizó sin estar autorizada para ello en el
procedimiento penal en cuestión [y] que en todo caso
resultaría probado que aportó la historia clínica con su
escrito de defensa para, se sostiene, defenderse en un
procedimiento penal.
(ATS II 1ª de 29 de marzo de 2012 dictado en el recurso de casación
nº 156//2012 declarando no haber lugar a la admisión del mismo).
11
Foro SANIDAD Y DERECHO
En cuanto a la ausencia o pérdida de la
historia clínica, con independencia de su realización, lo
relevante es que no ha influido ni determinado una mala
atención de la paciente porque pudo ser asistida con base
en los datos recabados por el facultativo que hizo el
seguimiento del embarazo.
(STS I 1ª de 8 de enero de 2013 dictada
en el recurso de casación nº 905/2012).
12
Foro SANIDAD Y DERECHO
En cuanto al no análisis y examen directo de la
historia clínica de la paciente por el residente don
Ambrosio que le dio el alta [en el Servicio de Urgencias], se
debió a su conocimiento de la paciente por acudir al
hospital de día y por haber hablado, además,
personalmente con la médico que la derivó a Urgencias
quien si bien sustituía a la doctora ordinaria [que asistía a la
paciente] conocía la situación de ésta.
La asistencia sanitaria no se vio comprometida por este
hecho.
(STS III 4ª de 29 de octubre de 2012 dictada
en el recurso de casación nº 905/2012).
13
Foro SANIDAD Y DERECHO
El error de la Audiencia ha sido estimar como
intocable, como hechos probados, lo que se dice en la
historia clínica sin apercibirse que tal historia no es
más que el relato de un proceso médico, que puede o
no ser verídico confrontado con los demás medios
probatorios. No haciéndolo, o si se ha hecho no se
manifiesta cómo lo ha sido, queda la historia clínica
como verdad irrefutable, lo que no puede admitirse.
(STS I 1ª de 5 de junio de 1998, dictada en el recurso de casación
nº 878/1994 interpuesto frente a la sentencia de apelación que revocó
parcialmente la sentencia de instancia que había estimado en parte la
demanda formulada por embarazo gemelar tras ligadura de trompas).
14
Foro SANIDAD Y DERECHO
El historial médico no hace fe por sí mismo de
los datos que contiene, los cuales pueden ser contrastados
con los demás medios probatorios, pues no tienen carácter
intocable como declara la STS de 5 de junio de 1998, ya
que la historia no es más que el relato de un proceso
médico que puede, o no, ser verídico y que debe ser
confrontado con los demás medios probatorios incluso, a
falta de norma específica, si se les reconoce el carácter de
documentos administrativos como señala hoy el artículo
319.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
(STS I 1ª de 14 de febrero de 2006, dictada
en el recurso de casación nº 2249/1999).
15
Foro SANIDAD Y DERECHO
Los medios de prueba de que se podrá hacer
uso en juicio son:
1.º
2.º
3.º
4.º
5.º
6.º
Interrogatorio de las partes.
Documentos públicos.
Documentos privados.
Dictamen de peritos.
Reconocimiento judicial.
Interrogatorio de testigos.
(artículo 299.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil).
16
Foro SANIDAD Y DERECHO
También se admitirán, conforme a lo dispuesto
en esta Ley, los medios de reproducción de la palabra,
el sonido y la imagen, así como los instrumentos que
permiten archivar y conocer o reproducir palabras,
datos, cifras, y operaciones matemáticas llevadas a
cabo con fines contables o de otra clase, relevantes
para el proceso.
(artículo 299.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil).
17
Foro SANIDAD Y DERECHO
Sobre la naturaleza y fuerza probatoria de la historia
clínica en un proceso, podemos señalar que, aun cuando
sea elaborada por médicos ligados a los servicios públicos
de salud mediante una relación jurídica de naturaleza
pública, no tiene un carácter asimilable al de los papeles o
libros privados pero tampoco ostenta el carácter de
documento público determinante de plenitud de prueba
respecto de los extremos que dispone la Ley, pues, aunque
quien la emita tenga la condición de funcionario, en ella se
plasma la realización de actos médicos (…). Es decir, el
historial médico no hace fe por sí mismo de los datos que
contiene.
(STSJ de Castilla y León, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 3ª, con sede
en Valladolid, dictada el 13 de julio de 2012 en el recurso contencioso administrativo
nº 2742/2008).
18
Foro SANIDAD Y DERECHO
En reciente sentencia de 24 de enero de 2012 (recurso
1052/2009), reiterando la de 6 de abril de 2011 (recurso
186/2007) hemos expresado que “la prueba documental
no tiene prevalencia sobre las demás y la veracidad
intrínseca de un documento público puede ser desvirtuada
por otro medio de prueba, especialmente si se trata de un
documento del mismo carácter (sentencias de 10 de junio
de 2003 (casación 285/99, FJ 4º C), 29 de setiembre de
2004 (casación 3641/00, FJ 5º A), y 16 de marzo de 2005
(casación 3149/01. FJ 2º). Más en particular, en lo que se
refiere a los documentos públicos y a los privados no
impugnados, ha de precisarse que hacen prueba plena del
hecho, acto o estado de las cosas que reflejan”.
(STS III 4ª de 27 de noviembre de 2012 dictada
en el recurso de casación nº 5938/2011).
19
Foro SANIDAD Y DERECHO
Mediante las oportunas diligencias preliminares
… todo juicio podrá prepararse (…) por la petición
de la historia clínica al centro sanitario o profesional
que la custodie, en las condiciones y con el contenido
que establece la ley.
(artículo 256.1, 5º bis de la Ley de Enjuiciamiento Civil según la
introducción efectuada por la disposición final tercera de la Ley
19/2006, de 5 de junio, por la que se amplían los medios de tutela
de los derechos de propiedad , y se establecen normas procesales
para facilitar la aplicación de diversos reglamentos comunitarios).
20