facul tad de ciencias de la s alud - TAuja

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIVERSIDAD DE JAÉN
FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA
SALUD
TRABAJO FIN DE GRADO
Nuevas recomendacionse
dietéticas en el tratamiento de
la diabetes Mellitus Tipo 2
Alumno:
Juan Antonio Carrillo Muñoz
Tutor:
Ana Rosa Rama Ballesteros
Dpto:
Ciencias de l a Salud
Junio 2014
1
ÍNDICE:
1. RESUMEN……………………………………………………………………………...…..3
2. ABSTRACT……………………………………………………………………………...…4
3. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………....6
4. OBJETIVO…………………………………………………………………………………8
5. METODOLOGÍA. ……………………………………………………………………….10
6. RESULTADOS…………………………………………………………………………....13
6.1. MACRO-NUTRIENTES…………………………………………………….....14
6.1.1. Los Hidratos de Carbono en la Dieta de pacientes con DM2………15
6.1.1.1. La Fruta en la dieta………………………………………….……...18
6.1.1.2. La Fibra en la dieta………………………………………….……...20
6.1.2. Las Proteínas en la Dieta de pacientes con DM2………….….…......21
6.1.3. Papel de las Grasas en la Dieta en pacientes DM2………….….…...23
6.2. LA DIETA MEDITERRÁNEA EN LA DM2………...…………….…….…..25
7. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………….…31
8. CONCLUSIONES………………………………………………………………………...37
9. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………….…39
2
1. RESUMEN
La Diabetes Mellitus es un conjunto de trastornos metabólicos caracterizada porque el
cuerpo disminuye o cesa la capacidad de segregar insulina, la cual actúa metabolizando la glucosa
que llega al organismo transformándola en sustancias energéticas útiles. Los hábitos de consumo
se han modificado en la actualidad para hacer frente a una sociedad que requiere de la
preparación de los alimentos en el menor tiempo posible debido al cambio en el ritmo de trabajo.
Es por ello que se recurren a preparados alimenticios o a cadenas de comida rápida, que no
proporcionan alimentos saludables para la dieta. Estos cambios en la dieta favorecen el aumento
de enfermedades como la Diabetes, que en 2010 a los 285 millones de personas en el mundo y se
espera que en 2030 alcance los 552 millones de personas afectadas. Se convierte, por tanto, en un
serio problema de salud, pues puede dar lugar a complicaciones cardiovasculares, nefropatías,
neuropatías y daños micro-vasculares, entre otros.
Es fundamental para el profesional de Enfermería, conocer las directrices que debe dar a
aquellos pacientes diagnosticados de Diabetes Mellitus, con el fin de retrasar el avance de la
enfermedad o bien disminuir sus efectos, implicando al paciente en un cambio de hábitos que dé
lugar a un estilo de vida saludable. Es función del profesional de Enfermería, proporcionar los
cuidados mediante el consejo dietético, educando al paciente y hábitos saludables que mejoren la
calidad de vida de los pacientes.
De los dos tipos que existen de Diabetes Mellitus, en esta Revisión Bibliográfica nos
centraremos en la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), desarrollada a lo largo de la edad y en la que la
producción de insulina puede ser insuficiente o nula. Es la más común en mayores de 40, aunque
por el ritmo de vida actual, está aumentando la aparición en adolescentes relacionándose
principalmente con la obesidad y el estilo de vida. A través de la Revisión Bibliográfica
encontraremos recomendaciones actuales sobre estilos de vida y alimentación que favorecerá una
mejor calidad de vida para los pacientes que padecen DM2. Una dieta especial es la Dieta
Mediterránea, reconocida mundialmente por su efecto sobre la obesidad y sobre distintas
enfermedades, entre ellas, la DM2
Palabras claves: Diabetes Mellitus, Dieta de Hidratos de carbono, Dieta de Proteínas, Dieta
Vegetariana, Dieta de grasas, Dieta Mediterránea, Consejo dietético.
3
2. ABSTRACT
Diabetes mellitus is a group of metabolic disorders characterized in that the body
decreases or stops the insulin secretory capacity, which acts metabolizing glucose reaching the
energy transforming it into useful substances organism. Consumer habits have changed today
to face a society that requires the preparation of food in the shortest time possible due to the
change in pace. That is why a prepared food or fast food chains, which do not provide healthy
food for diet are appealed. These dietary changes favor the increase of diseases like Diabetes,
in 2010 to 285 million people worldwide in 2030 and reach 552 million people affected are
expected. It becomes, therefore, a serious health problem, as it can lead to cardiovascular
complications, nephropathy, neuropathy and microvascular damage among others.
It is essential for Professional Nursing, meet the guidelines to be given to those
patients diagnosed with Diabetes Mellitus, in order to slow the progression of the disease or
lessen its effects, involving the patient in a change of habits leading to a healthy life. It is our
professional Nursing care to provide dietary advice by educating the patient and healthy habits
that will improve the quality of life of patients.
Of the two types of Diabetes Mellitus in the world, this literature review will focus on
Diabetes Mellitus type 2 (DM2), developed along age and in which insulin production may be
insufficient or nonexistent. Is the most common in people over 40, although the pace of
modern life, it is increasing the occurrence in adolescents interacting primarily with obesity
and lifestyle. Through Literature Review find current recommendations on lifestyle and diet
that will promote a better quality of life for patients with DM2. A special diet is the
Mediterranean diet, known worldwide for its effect on obesity and various diseases, including
T2DM
Keywords: Diabetes Mellitus, Dietary Carbohydrates, Dietary Proteins, Diet Vegetarian,
Dietary Fats, Diet Mediterranean, Dietary Fiber, Dietary Advice.
4
5
3. INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica caracterizada por defectos
en la secreción de insulina, y representa una de las mayores amenazas para la salud humana.
Se estima que en 2010 existían 285 millones de personas en el mundo que sufren esta
enfermedad (1). De los dos tipos, la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) representa el 90-95% de
los casos de diabetes (2) y las proyecciones de esta enfermedad, consideran que en 2030
llegará a la cifra de 552 millones de personas enfermas en todo el mundo, lo que conllevará
más complicaciones y un mayor gasto sanitario (3,4). Se ha demostrado, que en la incidencia
de la diabetes tipo 2 tienen una alta carga los factores genéticos y ambientales, pero que
también, la obesidad y la escasa actividad física son factores de riesgo (5). Es previsible que el
aumento de la prevalencia se deba a los cambios en el estilo de vida de la sociedad actual (1).
Los factores dietéticos son también moduladores de riesgo, y el consumo de carne y la dieta
occidental se han relacionado con un mayor riesgo de DM2 (5).
Lo más común, es que la información nutricional esté basada en teorías u opiniones de
atención médica, lo cual puede dar lugar a confusión con los distintos tipos de dietas que se
recomiendan: baja en hidratos de carbono, alta en hidratos de carbono, rica en grasas, rica en
proteínas, etc. (6). Para la gestión eficaz de la DM2, es imprescindible adquirir una dieta
saludable para toda la vida, con lo que se consigue un buen control metabólico, finalidad de
todas las intervenciones dietéticas. Es por eso, que la composición de macro-nutrientes de la
dieta debe ser óptima con el fin de alcanzar un equilibrio de energía (7). Es eficaz y
beneficioso proporcionar consejo dietético proporcionado por un dietista para los pacientes
con DM2. Estos beneficios incluyen la coordinación de los cambios de estilo de vida para los
pacientes y la mejora del control glucémico, lo que conlleva una reducción en la necesidad de
insulina o Antidiabéticos orales, así como menos complicaciones diabéticas (8).
Es destacable, que los diabéticos, a menudo expresan escasa participación en las
actividades de promoción de la salud por falta de conocimiento, falta de cuidado, sentimientos
de impotencia, depresión, falta de confianza en sí mismos, así como sensación de cansancio
por su situación (9).
La Asociación Americana de Diabetes, indica que se debe realizar en el tratamiento de
la DM2 un cambio en el estilo de vida mediante dietas bajas en grasas y de Hidratos de
Carbono, reduciendo las calorías con el fin de reducir la sensibilidad a la insulina (10).
6
Muchos estudios proporcionan pruebas de la eficacia de la terapia nutricional para la
mejora del control glucémico. Uno de los marcadores útiles que refleja el control glucémico
en los últimos meses es la Hemoglobina glicosilada (HbA1c), la cual se utiliza como una
herramienta de evaluación. Aplicar una terapia nutricional a pacientes con DM2 de
diagnóstico reciente, que tienen valores elevados de HbA1c, puede dar una reducción de
entorno al 2%. Para los pacientes con DM2, una alimentación rica en nutrientes centrada en la
reducción del consumo de energía, la actividad física de forma regular debe ser lo prioritario
(6), además de que el estilo de vida, junto a la dieta juega un papel muy importante (2). Tan
importante, que en grado de sobrepeso (IMC 25/30 kg/m2), existen muchas más
probabilidades de desarrollar Diabetes en comparación con aquellos en los que el IMC es
normal (20/25 kg/m2) (11).
Es por tanto, recomendable, una pérdida de peso en los pacientes diabéticos obesos o
con sobrepeso. Si se realiza un cambio en el estilo de vida con el fin de mantener o bajar peso
de forma significativa a lo largo del tiempo, se consigue una mejora clínicamente significativa
en los niveles de HbA1c. Esta reducción fue mayor durante el primer año, pero mantenida a lo
largo del tiempo, se consigue una reducción de insulina (12).
Una de las consecuencias de la Diabetes es la Hiperglucemia o niveles elevados de
glucosa en sangre, que conlleva alteraciones de los Hidratos de Carbono, grasas y proteínas.
Aunque lo peor son las complicaciones a largo plazo, como son: Retinopatías, nefropatías y
Neuropatías, aumentando el riesgo de enfermedades cardiovasculares, vasculopatías
periféricas y otras complicaciones (13).
En las tres últimas décadas ha aumentado la prevalencia de obesidad infantil en
Norteamérica, lo que da lugar a problemas de salud, incluyendo la Diabetes Mellitus tipo 2
(DM2). Con respecto a la DM2, la edad de aparición ha descendido, presentándose más
frecuentemente entre 10 y 19 años. Así, 1 de cada 3 casos nuevos de diabetes en jóvenes
menores de 18 años es del tipo 2, aunque esto depende de la etnia de la población. Esta
tendencia ya se extiende a nivel internacional (14).
7
4. OBJETIVO
El objetivo principal de esta revisión es actualizar los conocimientos sobre los macronutrientes, los tipos de dietas y sus efectos en la Diabetes Mellitus 2, así como conocer el
mejor y más efectivo tipo de dieta o estilo de vida para mantener niveles óptimos de glucosa a
corto y largo plazo. Esto mejorará la efectividad del tratamiento de la Diabetes Mellitus 2 a
través del consejo dietético del profesional de Enfermería, lo que reportará en un mayor
conocimiento del paciente y un mejor control de la enfermedad.
Como objetivo específico se plantea la obtención de información útil sobre
recomendaciones dietéticas para aplicar en la Consulta de Enfermería, con el fin de
proporcionar esta información a pacientes con DM2, y que los pacientes mantengan niveles
óptimos de glucosa en sangre y HbA1c (Hemoglobina glicosilada), lo que beneficiaría la salud
y bienestar del paciente con Diabetes.
8
9
5. METODOLOGÍA.
A través de esta revisión bibliográfica, se ha actualizado la información de los
diferentes macro-nutrientes con respecto a diferentes enfoques de dieta, así como
recomendaciones dietéticas y cómo éstos influyen en la Diabetes Mellitus 2 (DM2).
Se realizó en primer lugar, una búsqueda en un tesauro, para determinar los diferentes
descriptores que se utilizarán posteriormente en la búsqueda que se realizará. El tesauro
elegido es el Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). A través de este tesauro obtuve los
siguientes resultados:
1. “Diabetes”: con éste término se obtuvieron 14 resultados, de los cuales, los más
próximos al objetivo eran: “Diabetes Mellitus” y “Diabetes Mellitus type 2”. Utilicé
en la búsqueda el descriptor “Diabetes Mellitus” para generalizar más en los
resultados.
2. “Dieta”: con este término se obtienen 32 descriptores, de los cuales los utilizados para
la búsqueda fueron: “Dietary Carbohydrates”, “Dietary Proteins”, “Diet Vegetarian”,
“Dietary Fats”, “Diet Mediterranean” y “Dietary Fiber”.
3. A través de un artículo obtuve otro descriptor utilizado para la búsqueda: “Dietary
Advice” (consejo dietético), el cual se utilizó para encontrar artículos complementarios
ampliando la búsqueda con más términos relacionados.
Posteriormente a la obtención de los descriptores se realizó una búsqueda bibliográfica
a través de diversas Bases de Datos de internet para la consulta en publicaciones electrónicas.
Tales Bases de datos son: PubMed, Medline, Scielo, Biblioteca Virtual de Salud (BVS),
Lilacs, Cinahl y Cochrane Plus. Los resultados de las búsquedas a través de los descriptores
obtenidos se reflejan en la siguiente tabla:
10
PUBMED
MEDLINE
SCIELO
BVS
LILACS
CINAHL
PALABRAS
COCHRANE
PLUS
CLAVE.
Dieta
Carbohidratos/
3881
5330
17/5*
3693
62
961
55/10*
3136
6588
30
2526
67
498
57
182
223
2
162
2
29
2
7219
3739
20
3508
29
721
331
Mediterránea
453
586
13
429
5
159
1
Dieta Fibra
1605
2440
13
1874
57
505
17
558
495
3
480
1
153
9
Hidratos de
carbono
Dieta Proteínas
Dieta Vegetariana
Dieta
Grasas
Dieta
Consejo Dietético
* Resultado de introducir: “Dieta Carbohidratos” y “Dieta Hidratos de Carbono” en aquellas
Bases de Datos en las que se incluía el Español para poder realizar la búsqueda.
Los resultados obtenidos en las búsquedas de las diferentes Bases de Datos se
muestran sin ningún tipo de acotación. Por eso se consideró preciso realizar una acotación de
la búsqueda para obtener los artículos de la forma más concreta posible.
Como criterios de inclusión:
1. Artículos que se realizaron con Humanos.
2. Artículos a los que se pudiera acceder al texto completo
3. Artículos publicados en los últimos 5 años.
11
12
6. RESULTADOS.
Descripción de los estudios.
De entre todos los artículos relacionados con la búsqueda realizada, se eligieron 8
artículos como base en la realización de esta revisión.
1. “Mediterranean diet and Diabetes: Prevention and Treatment”, Georgoulis M. et al.
(2014), es una revisión bibliográfica que hace referencia a la Dieta Mediterránea y su
relación con la Diabetes, recogiendo aspectos de la Prevención y Tratamiento, que se
utilizó para hablar específicamente de la Dieta Mediterránea y cómo influye en el
tratamiento de la Diabetes Mellitus 2 (1).
2. “Evidence-based diabetes nutrition therapy recommendations are effective: the key is
individualization.” Franz M.J. et al. (2014), es también una revisión bibliográfica de
recomendaciones basadas en la evidencia de terapia nutricional y que recomiendan una
individualización en el consejo dietético. Este artículo fue escogido por su aportación
de los diferentes enfoques de dietas (6).
3. “Vegetarian diets and incidence of diabetes in the Adventis Health Study-2”. Tonstad
S. et al. (2013), se incluyó un estudio sobre una población con una dieta
fundamentalmente vegetariana, que cubría las expectativas de una dieta rica en
Hidratos de Carbono, aunque sólo hace referencia al riesgo de Diabetes, no dando
resultados específicos sobre cómo afecta a los valores de glucemia y HbA1c (19).
4. “Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2
diabetes individuals: a systematic review of RCT greater than 12 weeks” CastañedaGonzález L. et al. (2011), estudio escogido es una revisión sistemática de dietas bajas
en Hidratos de Carbono y su influencia en la diabetes, el cual fue escogido porque
aportaba cifras del control glucémico y de HbA1c de dietas con Hidratos de carbono
(10).
5. “Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a
randomized trial”. Christensen A.S. et al. (2013), es un estudio que recoge el efecto de
la fruta en la diabetes y en el que se incluyen dos grupos: uno con de mayor ingesta de
lo recomendado habitualmente y un segundo grupo en el que se limita la ingesta como
la recomendación habitual (21).
6. “Dietary fiber for the treatment of type 2 Diabetes Mellitus: a Meta-analysis”. Post
R.E. et al. (2012), artículo escogido es un meta-análisis de cómo influye la ingesta de
fibra en la dieta y su efecto sobre el control glucémico en personas diabéticas (22).
13
7. “The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes:
a 12 month randomized controlled trial”. Larsen R.N. et al. (2012), artículo que aporta
información de los efectos de las dietas altas en proteínas y cómo afectan éstas a los
valores de glucemia y HbA1c (18).
8. “Macronutrients, Food groups and eating patterns in the management of diabetes: a
systematic review of the literature, 2010”. Wheeler M.L. et al. (2012), es una revisión
que aporta información de macronutrientes de la dieta, aunque la información más
utilizada de esta revisión por su variedad, fue la referente a las grasas y cómo afectan
éstas a los valores de glucemia (23).
6.1. MACRO-NUTRIENTES.
La dieta habitual incluye 3 macro-nutrientes principales, que son los pilares de una
dieta: Hidratos de carbono o Carbohidratos, Proteínas y Grasas o Lípidos. Sin embargo, a la
hora de determinar qué proporción de estos macro-nutrientes son óptimos para el control de la
glucemia, no está clara la proporción ideal (15).
Se recomienda una pérdida de peso para las personas que tienen sobrepeso u obesidad,
debido al riesgo de padecer diabetes y a que queda demostrado que una pérdida de peso
moderada mejora la resistencia a la insulina. A la hora de formular una terapia nutricional, es
necesario tener en cuenta las preferencias alimenticias personales. Dietas bajas en Hidratos de
Carbono, bajas en grasas, bajas en calorías o también la Dieta Mediterránea, pueden ser
eficaces a corto plazo (3). En cuanto a las proteínas y su papel en la dieta en las personas
diabéticas es complejo. La ADA recomienda en 2013 enfocar la dieta de forma
individualizada con respecto a la ingesta de proteínas, considerando el estado metabólico,
perfil lipídico y función renal de cada persona (16).
En la dieta, la composición de macro-nutrientes se relaciona con el riesgo a largo plazo
de DM2, y como principales causantes, las ingestas de Hidratos de carbono, grasas y, en
menor medida, las proteínas. Alimentos ricos en proteínas, como la carne roja y la carne
procesada, se relacionan con una mayor incidencia de DM2, mientras que el consumo de
legumbres se asocia con un menor riesgo. Siendo dos tipos de proteínas, un elevado consumo
de proteínas de origen animal está asociado con un mayor riesgo, frente a las proteínas de
origen vegetal que se asocia a menor riesgo. La explicación podría estar en el tratamiento de
las carnes rojas y las procesadas, que contienen nitratos y hierro, que podrían influir
14
potencialmente en el desarrollo de la enfermedad, así como en los efectos de la secreción de
insulina y la resistencia hacia ésta (7).
6.1.1. Los Hidratos de Carbono en la Dieta de pacientes con DM2
A través de la terapia nutricional a pacientes diabéticos, se han obtenido buenos
resultados glucémicos, que se traducen en una mejora del perfil lipídico, pérdida de peso,
disminución de la Tensión Arterial, menor necesidad de medicación o incluso, menor
incidencia de las enfermedades relacionadas con la diabetes (6).
Una de las posibilidades de mejora del perfil glucémico es la dieta alta en Hidratos de
carbono, pues resultan beneficiosas en programas de reducción de peso a corto plazo en
pacientes con obesidad, pero cuyos efectos a largo plazo resultan desconocidos (10). Esto se
lleva a cabo mediante la disminución de la energía y grasas, para lo que es fundamental la
proporción de Hidratos de carbono, integrada fundamentalmente por aquellos provenientes de
frutas y verduras, granos enteros (cereales), legumbres y productos lácteos frente a aquellos
hidratos de carbono que proceden de las grasas agregadas, azúcares o incluso el sodio (6).
Por otro lado, debemos tener en cuenta que una dieta baja en Hidratos de Carbono es
capaz de reducir los niveles de glucemia e insulina, lo cual repercute en un aumento de la
circulación de ácidos grasos que serían usados por el cuerpo como fuente energética,
produciendo, además, cuerpos cetónicos (3).
Entre las distintas dietas, existe una que llama la atención: la Dieta Vegetariana, muy
rica en Hidratos de carbono. En esta dieta, el consumo de carne y, por tanto, el de proteínas, es
menor, cuanto más estricta sea la dieta. Las proteínas son obtenidas principalmente de los
vegetales y de los derivados lácteos. Tonstad et al. (19) recoge un estudio realizado sobre una
población religiosa, los Adventistas del Séptimo Día, que promueven la dieta vegetariana y
evitan el consumo de ciertas carnes y el marisco. La población estudiada pertenecía a la
Iglesia Adventista de EE.UU. y Canadá y se realizó una recopilación de datos desde 2002 en
la que se incluyeron 2 grupos atendiendo a las razas y origen étnico. Todos eran recientes
casos de Diabetes o se les había informado de forma reciente de un alto nivel de azúcar en
sangre. Los grupos eran:
1. Negro: en el que se incluían personas de raza negra o tez oscura.
15
2. No Negro: que incluían personas de raza blanca o tez clara.
Los participantes eran reclutados a través de los pastores de las Iglesias y se les
entregaban cuestionarios aprobados por una junta universitaria, junto con el consentimiento
informado. Los cuestionarios incluían información de varias secciones: Enfermedad, Historial
de medicación, frecuencia del consumo de alimentos, actividad física y otras prácticas de
estilo de vida. También evaluaban el nivel educativo y los ingresos. Estos cuestionarios
fueron guiados entre los grupos para facilitar la lectura y comprensión.
Fueron cubiertos 130 alimentos no modificables o grupo comunes, pero también
existió espacio para que los participantes incluyeran 50 alimentos más. Los cuestionarios
hacen referencia a la ingesta de los nutrientes, incluyendo las vitaminas, antioxidantes y
ácidos grasos. El estado vegetariano se clasificó mediante la definición de:
1. Veganos. 2. Ovo-lacto-vegetarianos. 3. Pesco-vegetarianos. 4. Semi-vegetarianos. 5. No
vegetarianos.
La actividad física también se evaluó mediante cuestionario entre los dos grupos.
También fueron recogidas las horas de sueño y de exposición al televisor.
A través del estudio se obtuvo como resultado que los nuevos diabéticos eran más
viejos, con más probabilidades de pertenecer al grupo Negro, mayor IMC (Índice de Masa
Corporal), menor nivel educativo y de ingresos, que duerme menos horas, que realiza menor
actividad física y dedica más tiempo a ver la televisión. Habría fumado alguna vez y era
menos propenso a la dieta vegetariana. Los pertenecientes al grupo de No Vegetarianos
informaban de una menor actividad física.
La incidencia de padecer diabetes es mayor a medida que nos desplazamos en las
categorías de Vegano hacia No Vegetariano. Las dietas Vegana, Ovo-Lacto-Vegetariana y
Semi-Vegetariana, son asociadas con una menor incidencia de Diabetes, mientras que para la
Pesco-vegetariana la incidencia es mayor.
Los Veganos, Ovo-Lacto y las dietas semi-vegetarianas, tenían un efecto protector
contra la Diabetes. Pertenecer al grupo Negro se asoció con una mayor incidencia de diabetes,
donde la edad y el IMC eran factores de riesgo, mientras que los que obtenían mayores
ingresos y un aumento de le ejercicio físico tenían una menor incidencia. Entre los
16
participantes del grupo No Negro, los hallazgos fueron similares en cuanto al tipo de dieta
seguido.
En una revisión sistemática realizada por Castañeda-González et al. (10), recoge
estudios de Ensayos Controlados Aleatorios (ECA), en los que se trata de comparar los
efectos de una dieta baja en Hidratos de carbono y un consumo máximo de 130 g/día con
respecto a cualquier otro tipo de dieta. Las características que debían tener los estudios
recogidos son: pacientes mayores de 18 años diagnosticados de DM2 y que tuviera un periodo
de seguimiento mínimo de, al menos, 4 meses o 12 semanas. Quedan excluidos los pacientes
con DM1, pacientes que estuvieran con tratamiento farmacológico para la reducción de peso y
personas hospitalizadas. También quedaron excluidos aquellos estudios en los que la dieta
incluyera cambios en el contenido y la calidad de los Hidratos de carbono, un aumento de la
fibra o la sustitución de granos enteros. Entre los estudios recogidos: aquellos que comparan
una dieta sin restricción de Hidratos de Carbono donde los participantes tenían DM2 e
informaron de los resultados. De esta forma, de 1.076 artículos potencialmente relevantes,
sólo 8 fueron escogidos por cumplir las características buscadas, con un total de 664 sujetos
mayores de 18 años incluidos.
Por la descripción de la tasa de deserción, método de asignación e información del
tratamiento, los estudios recogidos llevan a un bajo nivel de la prueba. Los Hidratos de
Carbono incluidos rondaban las cantidades entre 19 g/día y 95 g/día. El seguimiento de los
ensayos varía entre los 3 y los 48 meses. La dieta de intervención es una dieta baja en
Hidratos de Carbono en comparación con una dieta baja en grasas, una dieta habitual, una
dieta de alimentación saludable o una dieta Mediterránea baja en Hidratos de carbono. La
actividad física no se abordó en estos estudios.
Los resultados en el cambio de peso no fueron consistentes a través de las
intervenciones. Sólo a través de una dieta baja en Hidratos de carbono (75-95 g/día) se
constató un descenso en el peso de 11,4 kg frente a reducciones de entre 1,8-3,1 kg de las
dietas bajas en grasas. Pero a lo largo del tiempo, no existían diferencias entre los grupos. A
través de la ingesta de 75 g/día de Hidratos de carbono frente a la dieta habitual, se obtuvo la
mayor reducción de peso y, en comparación, las mayores reducciones de peso se obtuvieron
en las dietas bajas en Hidratos de carbono frente al resto de dietas, mientras que estas
reducciones dejaron de ser significativas a medida que se alargan en el tiempo.
17
Existe una reducción de la HbA1c a través de la realización de dietas bajas en Hidratos
de Carbono en personas con DM2. Aunque los efectos globales de las dietas de intervención
sobre los niveles de HbA1c eran inconsistentes. De los 8 estudios consultados en la revisión,
sólo dos informaron de diferencias significativas entre los grupos.
Los requerimientos de insulina y medicación hipo-glucemiante con la ingesta de dietas
bajas en Hidratos de carbono disminuyen de forma general.
6.1.1.1. La Fruta en la dieta.
La contribución individual de los diferentes alimentos sigue siendo desconocida para
la prevención y desarrollo de la DM2, aunque la ingesta de vegetales y frutas tienen un efecto
beneficioso. Varios son los mecanismos posibles para explicar el aparente efecto beneficioso,
pero los resultados de los estudios prospectivos sobre la asociación de las ingesta de frutas y
verduras sobre la DM2 han sido inconsistentes. No existe una asociación significativa entre la
ingesta de frutas y verduras o ambas por separado con respecto a la DM2 (20).
Las Frutas contienen una amplia gama de sustancias bioactivas específicas que pueden
actuar sobre el hombre como antioxidantes, reduciendo la inflamación y mejorando la función
endotelial. Un alto consumo de frutas reduce el riesgo de Enfermedades Cardiovasculares y
algunos tipos de cáncer. Sin embargo, es preocupante su consejo en personas con DM2 y se
les asesora restringir su consumo a 2 piezas al día. Pocos estudios han abordado un alto
consumo de frutas asociado al control glucémico y éstos no han demostrado ningún tipo de
asociación entre el consumo de frutas y el valor de HbA1c (21).
Christensen et al. (21) realizó un Ensayo aleatorio con 63 sujetos elegidos de entre 136
a los que se les dio consentimiento informado por escrito y que debían haber sido
diagnosticados de DM2 en los últimos 12 meses y con cifras de HbA1c del 12% (elevadas). La
duración del ensayo era de 12 semanas. Existían dos grupos de individuos asignados de forma
aleatoria por ordenador y a los que se les entregaron sobres:
1- Un primer grupo que debía ingerir menos de dos piezas de fruta al día (alto en fruta).
2- Un segundo grupo que debía ingerir no más de dos piezas de fruta al día (bajo en
fruta).
18
Los sujetos estudiados en el ensayo acudieron a visitas con especialistas en dietética,
que tomarían muestras de sangre al principio y final del periodo de estudio para medir los
valores de HbA1c. Medidas como el peso corporal, la altura y la circunferencia de la cintura se
registraban en la visita inicial y se comparaban al final del ensayo. La Terapia Nutricional se
individualizó para cada participante y a aquellos sujetos con sobre peso se les indicó la
necesidad de disminuir la ingesta de energía. En cuanto al objetivo del estudio, que era la
ingesta de fruta, ésta debía ser ingerida entera y fresca. En menor medida, podían ingerirse
fruta en lata o seca y los zumos quedaron excluidos. Además, se les proporcionó información
a los participantes de las cantidades estándar de fruta que equivalen a una pieza, cantidad que
debían registrar para las visitas de seguimiento. La Actividad Física fue valorada a través de
un cuestionario.
El estudio fue terminado de forma prematura debido al tiempo y a la financiación de la
investigación, por lo que no fue posible determinar la HbA1c en el periodo de 12 semanas,
aunque se pudo determinar con anterioridad a dicho periodo y con una variación menor de lo
esperado. La potencia real en el estudio se situó en el 90%, detectándose una diferencia del
0,7% en los niveles de HbA1c entre los dos grupos.
Al inicio del estudio, más sujetos del grupo de alta ingesta en fruta tomaban
Antidiabéticos orales (ADO), aunque sin diferencias significativas entre los grupos para otras
variables basales.
Se realiza un registro de la fruta ingerida, existiendo tan solo uno de los sujetos de la
dieta alta en fruta que disminuyó su consumo por debajo de dos piezas de fruta, aunque los
resultados no se vieron afectados. La HbA1c se redujo significativamente en ambos grupos
(0.1%), pero no existió diferencia significativa en la comparación entre grupos. En cuanto al
uso de ADO, no hubo cambio significativo, si bien se aumentó la dosis de ADO en 5 sujetos:
2 en el grupo de alta fruta y 3 en el de baja. En cuanto al peso y la circunferencia de la cintura,
ambos grupos tuvieron una reducción significativa, de aproximadamente 2.5 y 1.7 kg en alta y
baja fruta, respectivamente, y en la circunferencia de cintura la reducción fue de 4.3 y 3.0 cm
en alta y baja fruta, respectivamente (de media ambas cifras), aunque estas variaciones no se
asociaron con un cambio en el consumo de frutas o en la HbA1c. La actividad física fue
ligeramente mayor en el grupo de alta ingesta de frutas que en el de baja ingesta, pero sin
diferencia entre los grupos.
19
6.1.1.2. La Fibra en la dieta.
Debido a los efectos beneficiosos generales de la fibra en la salud, se recomienda una
ingesta de fibra de unos 14 g/ 1.000 kcal/día o alrededor de 25 g/día en mujeres adultas y 30
g/día en hombres adultos. Para los diabéticos, se aconsejan dietas que contengan más de 50
g/día para mejorar la glucemia. Sin embargo, la ingesta habitual de hasta 24 g/día no ha
demostrado efectos beneficiosos sobre la glucemia. El consumo de cereales tampoco se ha
asociado con un mejor control de la glucemia en personas diabéticas (6).
Post et al. (22) a través de un meta-análisis, recogió información en distintas bases de
datos de internet, utilizando las palabras clave “fibra dietética” y “diabetes mellitus”. En el
meta-análisis se incluyeron ensayos aleatorios en los que se aumenta la ingesta de fibra y en
los que se pueda evaluar la HbA1c y/o la glucemia en ayunas de personas con DM2. Sólo se
tuvieron en cuenta los estudios donde los pacientes tenían como tratamiento una terapia
nutricional y no tomaban medicación oral.
Los datos extraídos fueron introducidos en una hoja de cálculo Excel. Se incluyeron
factores demográficos, incluyendo la población de la muestra, distribución por sexos, edad
media, IMC medio. También se incluyeron las medias de las medidas de HbA1c y glucemia en
ayunas. Todo referido a los grupos de control e intervención. Las cifras de glucosa se
transformaron en la unidad internacional normalizada de mmol/L como resultado de
multiplicar el valor de la glucosa en sangre en ayunas en mg/dl x 0,0555. Se realizaron
análisis separados para la glucemia en ayunas y HbA1c.
El número total de participantes en la glucemia en ayunas fue de 400 y de la HbA1c fue
de 324. La media de edad varió entre los 52,1 hasta los 69,1 años. La media del IMC estuvo
entre los 23,4 y los 32,5. La cantidad de fibra osciló entre los 4 a 40 g/día con un incremento
medio de la fibra para la intervención de 18,3 g/día. Ningún estudio informó de sesgos.
En general, la intervención de la fibra fue más eficaz que el placebo en la reducción de
la glucemia en ayunas. De este modo, la intervención de la dieta rica en fibra fue más eficaz
que el placebo para la HbA1c, con una reducción global por la fibra de 0,26% más que la
reducción del placebo. En cuanto a la media global para la reducción de glucosa en sangre en
ayunas debida a la dieta rica en fibra fue de 0,85 mmol/L (15,32 mg/dl) más que los que
siguieron la dieta placebo. De los estudios consultados, siete estudios favorecieron la dieta
20
rica en fibra y seis favorecieron la dieta control, lo que indica un bajo riesgo de sesgo en la
publicación de los datos.
6.1.2. Las Proteínas en la Dieta de pacientes con DM2.
En el siglo XX, antes del descubrimiento de la insulina, Frederick Madison Allen
(1879-1964) abogó por una dieta muy baja en calorías (“dieta de hambre”), que era alta en
proteínas y grasas y baja en Hidratos de carbono. Una dieta similar fue recomendada por
Elliott Joslin Proctor (1869-1962), quién además, observó que algunos tipos de diabetes
afectaban a personas delgadas y no se relacionaban con la edad. Con el tiempo, estas “dietas
de hambre”, mejor soportadas por los adultos y que eran difíciles de seguir, causaron
problemas como falta de energía y Hipoglucemia, así como retraso en el crecimiento cuando
eran seguidas por niños. La ADA (Asociación Americana de Diabetes) por su lado,
recomienda una ingesta entre el 15-20% de proteínas para mantener una función renal normal,
lo que se traduce en unos 0,8 g kg de peso corporal al día, de proteínas de buena calidad.
Limitar al 20% la ingesta de proteínas es una buena manera de proteger la función renal.
Además, las proteínas de la dieta pueden mejorar la respuesta de la insulina sin aumentar las
concentraciones de glucosa en plasma (3).
Hay evidencias a través de ensayos dietéticos a corto plazo que sugieren que una dieta
rica en proteínas y baja en Hidratos de carbono, puede ser más favorable para la pérdida de
peso que una dieta alta en Hidratos de carbono y baja en grasas tradicional. Las dietas ricas en
proteínas también pueden mejorar el control glucémico y la sensibilidad a la insulina en
pacientes con DM2, independientemente de los cambios de peso (18).
Larsen et al. (18) realizó un estudio reclutando personas con DM2 a través de una
clínica de diabetes y anuncios locales. Los participantes debían tener entre 30 y 75 años, con
un IMC entre 27-40 kg/m2 y los niveles de HbA1c entre el 6,5 y el 10%. Del estudio fueron
excluidos aquellos diabéticos que acompañaban de alguna otra enfermedad latente o reciente
grave. Todos firmaron el consentimiento informado y el estudio fue aprobado por un comité
de ética. Los participantes del estudio fueron divididos en dos grupos: alto contenido en
proteínas (HP) y alto contenido en Hidratos de carbono (HC) y se desarrolló por un periodo de
12 meses, asignando la dieta al azar el día de la visita inicial. El ensayo incluía visitas
trimestrales en las que se controlaba HbA1c, cambio de peso, circunferencia de la cintura,
21
perfil lipídico, Presión arterial, función renal y pérdida de Calcio. El cálculo de participantes
era 46 por grupo para obtener una potencia del 80%, por lo que se reclutaron 108 para
compensar la retirada.
Cada participante fue asesorado por un dietista cualificado de forma específica y el
periodo de estudio se dividió en 2: uno de dieta restrictiva de energía durante 3 meses,
seguido de otro periodo de 9 meses de balance energético. La dieta rica en Proteínas (HP)
consistió en el 30% del consumo de energía en proteínas (combinando carnes magras, pollo y
pescado) y un 40% del consumo de energía en Hidratos de Carbono, mientras que la dieta rica
en Hidratos de carbono (HC) consistió en un 15% de consumo de energía en proteínas y un
55% de consumo de energía en Hidratos de Carbono.
Los datos de cumplimiento de la dieta se observaron mediante auto-registro personal
de los alimentos y cantidad de orina de 24h. para evaluar la ingesta de proteínas mediante la
excreción de urea. A ambos grupos se les ofreció el mismo nivel de terapia conductual, que
consistía en citas individuales diseñadas para monitorear el progreso de los participantes y
proporcionar información, y recomendaciones de la actividad física. En total fueron 4 visitas
durante el primer periodo de 3 meses en el que se restringía la energía y 5 visitas en los 9
meses restantes. Se añadieron, además, reuniones de grupo cada 3 meses para reforzar los
principios de los programas dietéticos, incluyendo temas de cocina saludable, fijación de
objetivos, resolución de problemas, actividad física y asesoramiento de apoyo. Mediante una
encuesta validada se midió la actividad física, la cual se recomendó para incrementar el gasto
energético en aquellos sujetos que pudieran.
A lo largo de las visitas se tuvo en cuenta un registro de la medicación, pero el
responsable de la medicación era su médico habitual, sin intervención del personal del
estudio. Las medidas del estudio se tomaron cada 3 meses desde el inicio del estudio: Presión
arterial, peso, circunferencia de la cintura, así como la recogida de muestras de sangre en
ayunas y orina para evaluar la HbA1c, lípidos, creatinina, albúmina y Calcio en orina.
A partir de los datos obtenidos se realizó un análisis estadístico, y como resultado se
obtuvo que las mujeres, tenían un menor peso medio al inicio del estudio, circunferencia de la
cintura y mayor HDL-colesterol. La proporción de desertores que se perdieron durante el
seguimiento fue ligeramente superior en el grupo de ingesta alta en Proteínas, aunque
posteriormente hubo seguimiento de algunos de los que abandonaron en los dos grupos. La
ingesta dietética y la adhesión a la dieta se llevó tal y como estaba marcado, con una mayor
22
ingesta de proteínas en los 3 primeros meses (lo que se veía reflejado por la cantidad de urea
medida en la orna de 24 h.), para una posterior disminución en los siguientes 9 meses.
A través de las analíticas se constató que la HbA1c disminuyó significativamente
durante el estudio, mucho mayor durante los 3 meses de pérdida de peso y después se
ralentizó llegando a niveles similares en los dos grupos. En general, la HbA1c se redujo de
forma significativa para todos los participantes del estudio. Esto condujo a una tendencia en la
reducción en la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes en el grupo de alta ingesta
Proteica. Sin embargo, después de ajustar por los cambios en la medicación, la diferencia
entre los grupos en la HbA1c siguió sin ser significativa.
En cuanto al peso, éste se redujo durante los tres primeros meses y se recuperó
ligeramente durante la fase de mantenimiento, sin encontrarse diferencias significativas por
sexo en las variaciones de peso y circunferencia de la cintura. Las variaciones en la pérdida de
peso y los niveles de HbA1c, se asociaron a un cambio en la autogestión, pues los pacientes
con más alta puntación de autogestión perdieron más peso y tuvieron mayor reducción de
HbA1c, al contrario que los que se autogestionaban peor, cuya reducción fue mucho menor.
6.1.3. Papel de las Grasas en la Dieta en pacientes DM2
El tipo de ácidos grasos que se consume es más importante que la ingesta total de
grasa de la dieta. De esta forma, a las personas con diabetes se les anima a seleccionar grasas
insaturadas en lugar de ácidos grasos saturados y trans, así como se les anima a moderar el
consumo de cualquier tipo de grasa con el fin de perder o mantener peso. La ingesta de ácidos
grasos monoinsaturados como un componente del patrón alimenticio de una dieta
mediterránea mejora el control glucémico y los niveles lipídicos en suero. A los pacientes
diabéticos se les anima a consumir alimentos que contienen ácidos grasos de cadena larga,
como los omega-3. Para ello se requiere comer, al menos, dos porciones de pescado,
especialmente pescado graso, por semana. La evidencia, sin embargo, no apoya la
recomendación de suplementos de omega-3 para las personas diabéticas para la prevención y
el tratamiento de eventos cardiovasculares (6).
Es preocupante el efecto de la grasa total, en especial la saturada, en la sensibilidad a
la insulina en personas diabéticas. Datos epidemiológicos y ensayos clínicos han informado
que el aumento de los resultados de la ingesta total de grasa a largo plazo crea una mayor
23
resistencia a la insulina. Por otro lado, y aunque no se ha estudiado bien, en personas
diabéticas, la reducción de grasas saturadas ha demostrado una mejora de la sensibilidad a la
insulina. El impacto de la ingesta a largo plazo de ácidos grasos saturados en la resistencia es
importante, porque los diabéticos disminuyen la ingesta de Hidratos de carbono, aumentando
la ingesta de grasas, especialmente las saturadas (6).
Wheeler et al. (23), mediante una revisión sistemática, realizó una búsqueda a través
de distintas bases de datos con el fin de obtener información de dietas con grasas saturadas,
ácidos omega-3, entre otros, y en el que intervinieran personas diagnosticadas de Diabetes.
Los participantes se captaron en centros de atención primaria o ambulatoria y con un tamaño
de muestra de al menos, 10 participantes en cada grupo de estudio, pudiendo ser: ECA
(Ensayo controlado aleatorio), Estudio observacional prospectivo, Estudio observacional
transversal o Estudios de casos y controles. La causa de exclusión más común es la de no
responder a la pregunta de investigación, aunque también estaban no estar publicados en una
revista importante, pequeño tamaño de la muestra, artículos de revisión y duplicados.
Atendiendo la Cantidad de Grasa, se escogieron ocho ensayos clínicos para examinar
los patrones de alimentación de contenido en grasa. Uno de de los estudios incluidos abordó la
DM1, mientras que el resto estudió la DM2, ambos en adultos. La duración del seguimiento
varió desde los 3 días hasta las 74 semanas. El número de participantes por estudio osciló
entre los 10 y los 48. Cuatro ensayos recogen una ingesta de grasa inferior al 25% del total
diaria y el resto aportaba una ingesta entre el 25-30%. Todos los participantes estaban de
acuerdo con la asignación del tratamiento y el seguimiento final fue superior al 80%.
La HbA1c disminuyó tan solo en uno de los siete estudios en los que se midió. En ese
estudio en el que se realizó un consejo dietético intensivo con una dieta baja en grasa,
moderada de Hidratos de Carbono y rica en fibra, se observó un descenso poco significativo
de la HbA1c frente al grupo de control. La sensibilidad a la insulina mejora en la dieta baja en
grasa en comparación con la dieta control. Además se ha encontrado una relación significativa
entre una ingesta alta en grasas con una mayor HbA1c.
Una menor ingesta de grasas mejora el control glucémico pocas veces. Esta reducción
puede servir para mejorar el perfil lipídico. Pero es importante tener en cuenta lo siguiente:
En cuanto al Tipo de Grasa, la revisión hace referencia a aquella proporción de la
energía total de un ácido graso específico o categoría de ácidos grasos. Los ácidos grasos
omega-3 suelen evaluarse por cantidades en mg/día o como una distribución en porcentaje del
24
total de la ingesta de energía. De esta manera podemos encontrar Ácidos grasos Saturados y
Ácidos grasos Omega-3.
Sobre los Ácidos Grasos Saturados, las personas con DM2 en las que se compara los
resultados de Ácidos grasos Saturados frente a Ácidos grasos Monoinsaturados con la
cantidad total de grasa se observa que: no se encontró diferencia significativa entre las dietas
para la glucosa postprandial o la respuesta a la insulina. Los resultados indican que el tipo y la
cantidad de ácido graso no afecta al control de la glucemia postprandial y tanto tiempo como
cantidad de grasa total son equivalentes.
En cuanto a los ácidos grasos omega-3, pueden aumentar la glucemia en ayunas en
pequeñas cantidades, pero significativas. Por otro lado la HbA1c disminuye de forma
significativa con la administración de suplementos con estos ácidos en comparación con el
grupo control. La suplementación con ácidos grasos omega-3 no mejora, por tanto, el control
glucémico, pero puede tener efectos beneficiosos para otros marcadores relacionados con el
riesgo Cardiovascular entre los pacientes con DM2.
6.2. LA DIETA MEDITERRÁNEA EN LA DM2.
Sobre la alimentación en la Dieta Mediterránea, un elemento saludable es el consumo
elevado de grasas mono y poli-insaturadas, típicas de la dieta mediterránea, consumidas a
través del aceite de oliva, el pescado y los alimentos de origen vegetal, si bien el consumo de
fibra, frutas y verduras es bajo. Así se obtenía una media de consumo de 23,8 g/día de fibra,
305 g/día (2,5 porciones) de frutas y 277 g/día (1,4 porciones) de verduras (24).
Los efectos cardioprotectores bien conocidos por la Dieta Mediterránea fueron
descritos por primera vez en el Seven Countries Study. Desde entonces, a la Dieta de Estilo
Mediterráneo se le han atribuido numerosos beneficios. Así, el Lyon Diet Heart Study
demostró la reducción del 70% en el infarto de miocardio recurrente y muerte súbita en
pacientes de alto riesgo (25).
La Dieta Mediterránea siempre se ha reconocido por sus diversos beneficios para la
salud, sobre todo en relación con la disminución de las enfermedades cardiovasculares (ECV)
y el cáncer. De esta forma, la creciente evidencia también indica un efecto favorable de la
Dieta Mediterránea en la DM2 (1).
25
Georgoulis et al. (1) realizó una revisión narrativa acerca del efecto favorable de la
Dieta Mediterránea sobre la DM2, incluyendo la prevención y tratamiento. A través de una
búsqueda en PubMed y Medline, obtuvo datos epidemiológicos y estudios de intervención
publicados sobre los efectos de la Dieta Mediterránea en la DM2:
Definición y evaluación de la adherencia a la dieta mediterránea.
El término Dieta Mediterránea se acuñó tras observar los hábitos alimenticios de la
población que habita la región mediterránea, que se observó tenían una baja tasa de
Enfermedades Cardiovasculares y neoplasias en comparación con otras poblaciones. Este
patrón fue adoptado por zonas en las que se cultivaban olivos en la zona Mediterránea entorno
a los años 50 y 60 del pasado siglo, en el contexto de la recuperación tras la 2ª Guerra
Mundial. La dieta Mediterránea es, en sí, un patrón de alimentación que varía atendiendo a la
zona del Mediterráneo. De esta forma, la ingesta de lípidos es mayor en Grecia que en Italia,
pero la fuente de éstos es igual en ambos casos: una grasa mono-insaturada.
El patrón de la Dieta Mediterránea, aunque beneficioso para la salud, está
retrocediendo ante los nuevos hábitos alimenticios occidentales. El patrón inicial recoge un
alto consumo de aceite de oliva como grasa mono-insaturada y principal grasa comestible.
También incluye consumo de legumbres, verduras, cereales y frutos secos. El tipo de carne
principal es la de ave (pollo de corral) y pescado, debido a la proximidad con el mar. Escaso
consumo de lácteos y carnes rojas. Como fuente de alcohol acompañando las comidas: un
consumo moderado de vino.
El enfoque dominante para probar la asociación entre la dieta y los índices saludables
consiste en una exploración de nutrientes de forma individual, por alimentos o por grupos de
alimentos. Sin embargo, el consumo se realiza a través de combinaciones complejas donde los
nutrientes interactúan entre ellos. Existen dos enfoques indirectos para estimar la adhesión a
los patrones dietéticos:
1- el enfoque de los “patrones dietéticos teóricamente definidos” (análisis a priori),
donde se definen los índices de calidad de la dieta basándose en el conocimiento
nutricional
2- el enfoque de “adherencia empírica a patrones dietéticos” (análisis a posteriori),
que se basa en métodos estadísticos, con el fin de explorar los patrones dietéticos
adoptados por la población de estudio.
26
La estimación de la adhesión a la Dieta Mediterránea se ha construido sobre la base
del primer enfoque mediante la utilización de índices asociados a los alimentos que dará lugar
a una puntuación.
La dieta mediterránea y el riesgo de diabetes.
A largo plazo, varios patrones de la dieta se han asociado de forma inversa al riesgo de
desarrollar DM2. Estos patrones incluyen tanto patrones definidos a priori, como el DASH
(enfoque dietético para detener la HTA) o patrones alimentarios evaluados por el AHEI
(índice alternativo de alimentación saludable) y el GFPI (índice de pirámide alimenticia
alemán) y varios patrones dietéticos definidos como prudentes/saludables a posteriori,
derivados por el factor de análisis agrupado. La mayoría de los patrones dietéticos de
protección son similares a la Dieta Mediterránea tradicional, debido al origen vegetal de los
alimentos y el consumo de cereales y frutas.
Sobre la DM2 hay que hacer referencia al estudio ATICA (Grecia) en el que la
adherencia a la Dieta Mediterránea se asocia de forma inversa con la probabilidad de tener
DM2. También podemos nombrar una encuesta nacional realizada en España denominada
Di@betes.es cuyo objetivo es examinar la prevalencia de la regulación de los niveles de
glucosa alterada en una población y que obtuvo resultados similares. También se ha
demostrado una asociación inversa entre la Dieta Mediterránea y la probabilidad de Diabetes
gestacional en mujeres gestantes.
A pesar de que los estudios transversales proporcionan una idea de la asociación entre
la adherencia a la Dieta Mediterránea y DM2, también tienen limitaciones metodológicas,
debido a la temporalidad de la asociación. De esta forma, no está claro si los hábitos dietéticos
observados preceden a la DM2 o indican las modificaciones realizadas por los pacientes al ser
diagnosticados. Es por ello, que un diseño transversal, no permite fijar una relación causal
entre la adherencia de la Dieta Mediterránea y la DM2.
Existe un papel protector de la Dieta Mediterránea contra la DM2 con una reducción
importante del riesgo. Además, la Dieta Mediterránea protege contra la DM2 no sólo en los
individuos, sino también en las mujeres con antecedentes de gestantes diabéticas y también a
personas con Enfermedades Cardiovasculares establecidas.
Si tomamos como ejemplo dos Dietas Mediterráneas que seguirán personas en riesgo,
una en la que la composición de grasa sea baja y otra que se complemente con 1 litro semanal
27
de aceite de oliva o 30 gr/día de nueces, y realizamos un largo seguimiento (4 años), existe un
menor riesgo de padecer DM2 en el grupo que ingiere aceite de oliva o nueces que por parte
del grupo que toma la dieta baja en grasas. Cuando los dos grupos de la Dieta Mediterránea se
combinaron y se compararon con un grupo control, la incidencia de la diabetes se redujo a la
mitad.
Dieta Mediterránea, el tratamiento de la diabetes y las complicaciones relacionadas con
ésta.
Dado el riesgo Cardiovascular de los pacientes diabéticos, una dieta baja en grasas ha
sido la que tradicionalmente se ha indicado para manejar esta enfermedad. Pero distintas
investigaciones demuestran que no hay un patrón alimenticio único para los diabéticos. La
ADA basa en la individualización de patrones alimenticios, preferencias personales y
objetivos metabólicos, la terapia nutricional, y el patrón de Dieta Mediterránea se recomienda
como una alternativa a esas dietas bajas en grasas y con elevada carga de Hidratos de Carbono
para los pacientes diabéticos, dado el efecto beneficioso sobre el control glucémico y el riesgo
de Enfermedades Cardiovasculares.
Control glucémico y la sensibilidad a la insulina.
La Dieta Mediterránea reporta mejores índices de homeostasis de la glucosa en
aquellos pacientes que siguen esta dieta en comparación con los que la siguen en menor
proporción. El patrón de Dieta Mediterránea es, también, beneficioso para el control
glucémico y la sensibilidad a la insulina, sobretodo comparadas con otras dietas control.
Si se comparan diferentes dietas, con bajo índice de Hidratos de Carbono, bajo índice
glucémico, alto contenido en proteínas y la Dieta Mediterránea, se produce un mejor control
glucémico y una reducción de la HbA1c mayores en la Dieta Mediterránea en comparación a
la dieta control. Y entre todas las dietas usadas, el efecto mayor se observa en la Dieta
Mediterránea.
Mecanismos de protección de la Dieta Mediterránea en la diabetes.
El exceso de peso corporal y la grasa abdominal se traducen en una resistencia a la
insulina y, por tanto, es considerado uno de los principales factores de riesgo y desarrollo de
la DM2. Las dietas que impiden aumentar de peso, tienen efecto protector indirecto contra la
enfermedad. Existe una evidencia inversa entre la adherencia a la Dieta Mediterránea y la
28
probabilidad de obesidad, es decir, menor obesidad si se sigue una Dieta Mediterránea.
Además, ofrece mayor pérdida de peso frente a las dietas control si se combina con una dieta
de restricción de energía, con la actividad física o si se realiza por un periodo superior a 6
meses. Esto, junto con la buena tolerancia de la Dieta Mediterránea por ser bastante sabrosa,
la hacen ideal para un mantenimiento en el peso corporal saludable y preventivo frente a la
DM2.
La combinación de alimentos y nutrientes en la Dieta Mediterránea, se ha considerado
beneficiosa para la prevención y tratamiento de la DM2. El alto consumo de frutas, verduras,
legumbres, frutos secos, cereales integrales y aceite de oliva de la Dieta Mediterránea, lleva
consigo una ingesta elevada de grasas mono-insaturadas frente a un bajo consumo de ácidos
grasos saturados, una baja ingesta de ácidos grasos trans y un alto consumo de fibra dietética
y antioxidantes. En cuanto a la grasa de la dieta, reemplazar los ácidos grasos saturados y
trans por ácidos grasos insaturados (poliinsaturados y/o monoinsaturados), ejerce efectos
beneficiosos sobre la sensibilidad de la insulina y reducen el riesgo de desarrollar DM2.
Un alto consumo de fibra (a partir de cereal) y antioxidantes, y un alto consumo de
frutas, verduras, legumbres y cereales se asocia con una mejor sensibilidad a la insulina y
mejora de la capacidad de células Beta del páncreas, reduciendo el riesgo de desarrollar DM2.
El patrón de Dieta Mediterránea presenta efectos antiinflamatorios y antioxidantes fuertes, en
concreto está asociado con la disminución de los marcadores biológicos de inflamación
subclínica y aumento de niveles de adiponectina, tanto en individuos sanos como en pacientes
con DM2. La adiponectina se ha asociado inversamente con el riesgo de DM2. Por otro lado,
la Dieta Mediterránea protege a los individuos frente al estrés oxidativo, o desequilibrio
persistente entre la formación de radicales libres y la defensa oxidante, lo que, a su vez, parece
jugar un papel crucial en el desarrollo de la resistencia a la insulina y la disfunción de células
Beta. De esta manera, la adherencia a la Dieta Mediterránea ha sido asociada con niveles más
bajos en sangre de moléculas oxidantes y mayor capacidad antioxidante en la sangre.
29
30
7. DISCUSIÓN
Cuando aparece el diagnóstico de Diabetes Mellitus, surge la cuestión de cómo actuar
ante la enfermedad. Uno de los factores de riesgo y que en la mayoría de los casos aparece
asociada al desarrollo de la enfermedad es la obesidad. Para actuar tanto sobre la obesidad,
como sobre la Diabetes Mellitus, es conveniente realizar una Terapia Nutricional que
favorezca el descenso de peso y que por ende, ayudará a un mejor control de la Diabetes. Se
hace hincapié en una dieta restrictiva de energía. ¿Pero qué combinación es la ideal? Una de
los acciones más comunes es actuar disminuyendo la ingesta de Energía/ Grasas, y para ello
se contabilizan las proporciones de Hidratos de Carbono, que son proporcionados por los
vegetales, frutas, cereales, legumbres y en menor medida de productos lácteos. Pero también
existen unos Hidratos de Carbono que todos los estudios están de acuerdo de eliminar de la
dieta: los azúcares.
Basado en el consumo de vegetales, una fuente rica en Hidratos de Carbono y cuya
fuente de proteínas no es de origen animal, otro estudio de Tonstad et al. (19), en este caso
proporcionado por una comunidad principalmente vegetariana: La comunidad Adventista del
Séptimo Día, trató de recoger e interpretar los datos aportados por su comunidad divididos por
razas, en la que se incluían hábitos alimenticios, nivel de ingresos, actividad física, tipo de
dieta, etc. La incidencia de la Diabetes aumentaba a medida que la dieta Vegetariana se hacía
menos estricta, y por lo tanto, se incorporaban proteínas y grasas a la dieta. La dieta más
protectora fue la dieta vegana, exclusivamente basada en los vegetales, y factores como tener
bajos ingresos, realizar poca actividad física o el nivel cultural influyen, según este estudio en
una mayor incidencia de la DM2. El estudio no informa de los niveles de glucosa en sangre ni
cómo afectan a lo largo del tiempo, pero sí que inciden en una reducción del IMC, lo cual, a
través de otros estudios, informa de un factor importante en el manejo de la diabetes. Es una
forma saludable y preventiva de dieta, lo cual me atrajo a la hora de incluirlo en la revisión.
En cuanto a la información recogida en la revisión bibliográfica de CastañedaGonzález et al. (10), se compara una dieta baja en Hidratos de carbono respecto a varias
dietas, pero sin abordar la actividad física, la cual podría llevarse a cabo sin recogerse en el
estudio. Se constató mayor pérdida de peso y mayor reducción de HbA1c, aunque
inconsistente, en las dietas baja en Hidratos de carbono. Los estudios a corto plazo
consultados en esta revisión, inciden en un descenso de glucosa y, por tanto, un menor
requerimiento de insulina y anti diabéticos orales (ADO). El resto de estudios consultados en
31
la revisión constatan una disminución de los niveles de glucosa al seguir una dieta baja de
Hidratos de carbono, aunque si el seguimiento es largo, no se encuentran diferencias
significativas
Si tenemos en cuenta la ingesta de fruta, la recomendación ha sido siempre no ingerir
más de dos piezas de fruta al día, debido a que son ricas en Fructosa. En relación al estudio de
Christensen et al. (21) se formaron dos grupos, uno con una ingesta mayor de dos piezas y
otro con una ingesta máxima de dos piezas, se buscaba observar a la fruta como tal, sin
acompañarla de otros alimentos. Como resultado: la HbA1c se redujo en ambos grupos de
forma similar, acompañada de una reducción del peso y circunferencia de la cintura. En este
caso si se tuvo en cuenta la actividad física, que fue mayor en el grupo de alta ingesta.
También se observó una reducción del peso y la circunferencia de la cintura. Como
observación, no se observan indicios de que ingerir más de dos piezas al día influya en los
niveles de glucosa. Un factor negativo del estudio: finalizó antes de tiempo, con lo que los
niveles de HbA1c no son representativos del estudio, ya que las cifras de HbA1c son
representativas de los niveles de glucosa en sangre de las últimas 12 semanas y, por tanto,
habría que tratar la ingesta de más de dos piezas diarias de fruta con cautela. La explicación
de por qué no afecta en demasía la ingesta de más de dos piezas me parece razonable: al
ingerir más de dos piezas de fruta, se podría dejar de ingerir otros alimentos, por lo que el
total de la ingesta del resto de alimentos sería menor.
El aumento de la fibra en la dieta se ha estudiado de muchas formas. Una dieta rica en
Fibra, según el meta-análisis abordado por Post et al. (22), indica que es más eficaz en la
reducción de glucosa en ayunas y de la HbA1c que el resto de las dietas seguidas como
control, obteniendo una reducción inicial media del 0,26% en la HbA1c. El seguimiento de los
estudios recogidos en este meta-análisis, pretendía ser mayor de 12 semanas para incluir una
cifra fiable de HbA1c, pero 8 de las 10 intervenciones recogidas eran de menor seguimiento.
No se recoge en el meta-análisis información de la actividad física, así como tampoco se
indica la mejora en el peso o circunferencia de la cintura. Por tanto se observa que es eficaz un
incremento de la fibra en la dieta, aunque no queda claro el comportamiento a largo plazo.
Cuando hemos hablado de las proteínas, Larsen et al. (18) compara dos grupos, uno
con una alta ingesta de Proteínas y otro con una alta ingesta en Hidratos de Carbono. En el
estudio se realiza una intervención intensiva en los 3 primeros meses para disminuir el peso
corporal que obtiene buen resultado con un descenso en los niveles de glucosa en sangre.
32
Posteriormente se realiza una Terapia de mantenimiento, en la que los valores se estabilizan e
incluso hay un ligero aumento de peso. No se encontraron diferencias significativas entre
ambos grupos al final del estudio, en cuanto a parámetros de pérdida de peso, perfil Lipídico,
Presión Arterial o Función renal. Es destacable, que el estudio recoge descenso de la HbA1c,
También recoge el aumento en el primer tramo de la actividad física cuya finalidad es obtener
un descenso del peso. Posteriormente la actividad física tenía como objetivo el
mantenimiento. Hay descenso en las necesidades de medicación Hipo-glucemiante.
Si hablamos de la ingesta de grasas, en una revisión sistemática, Wheeler et al. (23),
inciden en que la ingesta de grasas insaturadas influye de forma positiva y se recomienda
eliminar las grasas saturadas y trans. Aunque en definitiva el consumo de grasas debe ser
moderado. El consumo de grasas saturadas disminuye la sensibilidad a la insulina en personas
diabéticas, por lo que su ingesta a largo plazo requerirá mayores cantidades de insulina. Una
buena fuente de grasas proviene el pescado, que contiene ácidos grasos omega-3, aunque la
evidencia no apoya su consumo para la prevención y tratamiento de la diabetes, si lo hace para
prevenir y tratar eventos cardiovasculares. Se ha relacionado una dieta baja en grasas con una
disminución de la HbA1c y al contrario, la dieta alta en grasas con un aumento de los niveles
de HbA1c. En general, HbA1c se ha mantenido estable y ha descendido con aporte de ácidos
grasos Omega-3. No se ofrece información, de otros parámetros que podrían ser útiles, como
el peso corporal o la actividad física a realizar. Por lo que no aporta información en estos
campos.
En especial, la Dieta Mediterránea según Georgoulis et al. (1) posee unas
características que la hacen beneficiosa para la salud en general. Previene la aparición de la
Diabetes, Enfermedades Cardiovasculares y algunos tipos de Cáncer. Lo más especial de la
dieta mediterránea es que el consumo de grasas mono y poli-insaturadas a través del Aceite de
Oliva. Si bien, la Dieta Mediterránea no es una dieta en sí, sino un estilo de alimentación, rica
en Hidratos de carbono introducidos en la dieta como vegetales, frutas, fibras, legumbres y
cereales, un consumo moderado de Proteínas a través de aves de corral y carnes magras y unas
grasas beneficiosas para la salud. El porcentaje de estos macro-nutrientes varía atendiendo a la
zona mediterránea (hemos referido que es un estilo más que una dieta en sí). La mayoría de
los estudios apoya que el seguimiento de la Dieta Mediterránea es un factor protector frente a
la Diabetes.
33
De este modo, el seguir una dieta Mediterránea mejora el control glucémico en
pacientes con DM2 según la mayoría de los estudios realizados, con una disminución de la
HbA1c bastante significativa frente a otras dietas. La dieta Mediterránea también ayuda a
disminuir el peso corporal, lo que sabemos también influye en el control glucémico. En
definitiva, es la combinación de alimentos típicos del área mediterránea, que da nombre a la
dieta mediterránea la que parece ejercer un efecto beneficioso a aquellos que la siguen,
obteniendo múltiples beneficios. En cuanto a la disminución de peso, el patrón Mediterráneo
proporciona una disminución del peso corporal a medida que se sigue el patrón Mediterráneo,
y cuyo efecto es mayor si se acompaña con actividad física, pero no reporta ni el tipo ni la
cantidad de actividad.
Para una mejor visualización, los datos aportados se pueden visualizar en las
siguientes tablas: Tabla 1. Estudios de dietas en relación con la protección y riesgo a la DM2
y niveles de glucosa y HbA1c:
NIVEL DE PROTECCIÓN
TIPO DE DIETA
Y RIESGO FRENTE DM2
Dieta alta en Hidratos de
Alto nivel de protección. Bajo
Carbono
riesgo
Dieta baja en Hidratos de
Carbono
VALORES DE GLUCOSA/ HbA1c
No aporta valores
Descenso de los niveles de glucosa y HbA1c
No aporta información
Descenso de los niveles de glucosa y Leve
reducción niveles HbA1c.
La fruta en la dieta
No aporta información
Descenso de los niveles de glucosa y HbA1c
La fibra en la dieta.
No aporta información
Dieta con contenido en
Descenso de los niveles de glucosa y HbA1c
Proteínas
No aporta información
Mantenimiento generalizado de la HbA1c y
disminución mediante aporte ácidos grasos
Dieta con contenido en
No disminuye protección ni
grasas
riesgo frente DM2
Dieta Mediterránea
Protege y disminuye el riesgo
Omega-3
Descenso de los niveles de glucosa y HbA1c
frente a la DM2
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Tabla 2: Las diferentes estudios de dietas y cómo influyen en el peso. Aportación de la
actividad física y otros datos de interés:
PESO
TIPO DE DIETA
Dieta alta en Hidratos
CORPORAL
ACTIVIDAD
OTROS ASPECTOS
(IMC)
FÍSICA
RELEVANTES
Actividad física
Aumenta el riesgo de padecer DM2
reportada por
con bajos ingresos, bajo nivel
cuestionario
educativo y pertenecer a raza negra.
Descenso IMC a
No se aborda la
Descenso de requerimientos de insulina
corto plazo.
actividad física.
y medicación hipo-glucemiante
Aporta actividad
Estudio inconcluso, por lo que los
física
valores de HbA1c no reflejan
Descenso IMC
de Carbono
Dieta baja en Hidratos
de Carbono
La fruta en la dieta
Descenso IMC
disminución real.
No aporta
No aporta
Aunque recoge datos de peso y
información
información
actividad física, no hace referencia al
La fibra en la dieta.
efecto de la dieta sobre ellos.
Dieta con contenido en
Proteínas
Descenso del IMC
Aporta actividad
Tendencia a la reducción de necesidad
física.
de medicación hipo-glucemiante.
Eliminar grasas saturadas y trans de la
dieta, pues disminuyen la sensibilidad
Dieta con contenido en
No aporta
No aporta
grasas
información.
información
de la insulina
Efectos beneficiosos de ád. Omega-3
como suplementos
Dieta Mediterránea
Descenso del IMC a largo plazo a través
Efecto beneficioso de las grasas mono
de la dieta, mayor con actividad física.
y poli-insaturadas que aumentan la
sensibilidad a la insulina.
Efecto beneficioso ante Enfermedades
Cardiovasculares y Cáncer.
35
36
8. CONCLUSIÓN.
Tras esta revisión, las recomendaciones de la ADA (Asociación Americana de
Diabetes) de individualizar la dieta es algo imprescindible. No todos los pacientes con DM2
son iguales y, como se ha visto en los estudios, no todos los resultados sobre el mismo patrón
influyen de igual forma para todos.
Como más general se obtienen mejoras en los niveles de glucosa a corto plazo en
dietas bajas de Hidratos de carbono, ricas en Proteínas, ricas en Fibra y Dieta Mediterránea.
La ingesta de cualquier cantidad de fruta en la dieta también se ha demostrado de forma
parcial, beneficiosa para obtener unos niveles bajos de glucosa en sangre. Las dietas ricas en
Proteínas también son beneficiosas para una reducción de peso a corto plazo, pero pueden
interferir en la función renal. Es por ello, que dado que a largo plazo no se obtiene ninguna
mejora, lo conveniente es un cambio no solo en la dieta, sino en el estilo de vida. Combinar
dietas ricas en Hidratos de carbono que contengan Fibra dietética y Frutas y que no impliquen
mayor consumo diario o aporte extra de otros nutrientes. Además, la ingesta de Fibra permite
que las grasas no se absorban en su totalidad a lo largo del tracto digestivo. A tener en cuenta
el efecto pernicioso de las Grasas Saturadas, que deben ser eliminadas de la dieta y sustituidas
por grasas Insaturadas o ácidos grasos Omega-3, que si bien estos últimos no son beneficiosos
para el control glucémico, no disminuyen la sensibilidad a la insulina y permiten obtener
beneficios frente a las enfermedades cardiovasculares.
Podría decirse, que la Dieta de Estilo Mediterráneo engloba todo lo dicho
anteriormente, pues protege de enfermedades cardiovasculares, Diabetes y algunos tipos de
cáncer por su especial combinación de macro-nutrientes obtenidos a base de una dieta rica en
vegetales, frutas, cereales, legumbres, con el consumo de carnes magras como las de ave y
ternera y con la particularidad de la utilización de un aceite que contiene una Grasa Insaturada
como es el aceite de Oliva, que favorece el control de las concentraciones de glucosa en
sangre.
Todo esto no sería posible sin un cambio de hábitos y la consecución de un estilo
saludable mediante una adquisición de Actividad Física de forma paralela a la dieta, lo cual
conduce a reducir el peso corporal (IMC) de forma más rápida y efectiva y la circunferencia
de la cintura. De esta forma disminuyen los niveles de glucosa en sangre mediante un
aumento de la sensibilidad a la insulina, lo que favorece un menor uso de medicación para
obtener niveles óptimos de glucosa en sangre.
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