tos crónica

TOS CRÓNICA:
ACTITUD DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
Enrique Mascarós Balaguer
CS Fuente de San Luís. Valencia
España
Disclosures for
E. Mascarós
In compliance with COI policy, IPCRG 2014 requires the following
disclosures to the session audience:
Research Support/P.I.
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Employee
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Consultant
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Major Stockholder
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Speakers Bureau
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Honoraria
No relevant conflicts of interest to declare
Scientific Advisory Board
No relevant conflicts of interest to declare
Presentation includes discussion of the following off-label use of a drug or medical device:
<N/A>
TOS (βήχας)
Manifestación sintomática de un mecanismo reflejo sensorial
Objetivos:
Defender/Proteger
Expulsar
Acto motor: Esfuerzo inspiratorio Esfuerzo espiratorio con glotis cerrada
Sonido característico
Receptores vaniloides
(TRPV)
Tos idiopática:
• aumento número
• aumento sensibilidad
Implicados en la respuesta
tras estímulos:
• hablar
• reír
• estímulos ambientales
Fármacos están en fase de
ensayos clínicos
Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45
En lo que respecta al diagnóstico de la tos crónica,
¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
1.
Una tos se define como crónica si dura más de tres semanas.
2.
Es poco probable que una tos crónica se deba al asma en un
paciente de 35 años con radiografía torácica normal,
espirometría normal y sin observaciones clínicas anormales.
3.
Es más probable que la tos crónica idiopática aparezca en
mujeres de mediana edad.
Tos aguda: Autolimitada máximo 8 semanas
Infecciones respiratorias
Tos Crónica: Mayor de 8 semanas
a. Idiopática
b.Causa conocida (Rx normal)
1. Enfermedad eosinofílicas
• Asma
• Tos como equivalente asmático
• Bronquitis eosinofílica
2. Enfermedades resistentes a corticoides
• RGE
• Sdr goteo nasal posterior
• Rinosinusitis crónica
• SAHS
INFECCIONES
•Virus:
– Influenza
– Rhinovirus
– VRS
– Parainfluenzae
– Coronavirus
– Coxsackievirus
•Bacterias
– Micoplasma Pneumoniae
– Chlamydia pneumoniae
– Chlamidia Psitacci
– Moraxella catarhalis
– Bordetella pertussis, parapertussis y holmseii
Bordetella Pertussis
Origen de >20% de casos de tos aguda en adultos
Vacunación descenso brusco incidencia hasta los años 80
Incidencia ha aumentado últimos años (370-500 por 100.000 personas/año) en >15 años
Causas de incremento:
Pérdida de poder de inmunización
Falta de medidas de aislamiento en casos nuevos
Aplicación de nuevas pruebas diagnósticas
Aparición de infecciones por B.Holmseii
Síntomas prodrómicos (conjuntivitis, rinorrea y tos seca) pasan inadvertidos comienza tos
intensa que puede durar hasta 100 días.
Antes de la vacunación obligatoria síntomas característicos eran los paroxismos (8-82%)
con ruidos y su culminación con vómitos (17-52%). No fiebre.
La vacunación obligatoria ha modificado la expresión clínica, observándose una tos
menos intensa sin cuadro sistémico previo
Otras causas del “síndrome de tos ferina” son las infecciones por adenovirus.
Tos postinfecciosa considerar tratamiento con anticolinérgicos inhalados . GR B.
Ausencia de respuesta iniciar tratamiento con esteroides inhalados o (30-40 mg
prednisona) VO si excluido otras causas de tos. GR C
Antitusivos centrales solo se deben utilizar si han fallado otras alternativas o en la
tos asociada a tumores de pulmón. GR B
TOS CRÓNICA EN NO FUMADOR ,RADIOGRAFÍA
TÓRAX NORMAL QUE NO TOMA IECAs:
Síndrome crónico de vías aéreas superiores
Tos como equivalente asmático
Reflujo gastroesofágico
SAHS/Roncopatía crónica
Bronquitis eosinofílica
Síndrome de hipersensibilidad tusígena crónica
Individuo de 64 años, no fumador. Acude a consulta
quejándose de tos seca desde hace tres meses. La
radiografía torácica es normal y la prueba de espirometría
está dentro de los límites normales. Se le empezó a
administrar ramipril tras un infarto de miocardio hace tres
meses y medio. ¿Qué tratamiento será el adecuado?
1.
Reducir dosis de ramipril que está tomando el paciente.
1.
Interrumpir ramipril y cambiar la prescripción del paciente a
losartán.
2.
Interrumpir el ramipril; si la tos no se resuelve en dos
semanas, suponer que no está relacionada con el
medicamento.
FÁRMACOS
Siempre hay que retirar los IECAs
independientemente de que creamos que exista
o no una relación temporal.
En la mayoría de los casos se confirma por su
desaparición en 2-4 semanas.
Si son necesarios se puede intentar reintroducir
en una segunda ocasión o tratar de cambiar a un
bloqueante de receptor de angiotensina si se
precisa.
Mujer de 55 años nunca ha fumado
Consulta por 10 meses de tos, ocasionalmente productiva de
pequeñas cantidades de esputo claro.
A menudo siente la necesidad de aclararse la garganta y está
molesta por una nariz intermitentemente congestionada.
Aparte de una fiebre del heno que sufrió cuando era niña,
apenas tiene algún antecedente médico anterior.
A veces utiliza pulverizador nasal mentolado, cuando su nariz
está congestionada, ningún otro medicamento.
No otros síntomas respiratorios ni pérdida de peso.
Exploración: ACP sin alteraciones y la radiografía torácica es
normal.
¿Cómo la trataría inicialmente?
1. Administrar inicialmente un ensayo terapéutico con
corticoesteroides orales.
2. Derivar a la paciente a un neumólogo para que la
someta a una broncoscopia
3. Administrar inicialmente un ensayo terapéutico con
corticoesteroides nasales tópicos
Paciente con tos crónica, no fumadores, que tienen una radiografía de tórax normal y
no toman fármacos causantes de tos se debe iniciar estudio para descartar: GR B
•Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
•Asma
•Síndrome tos crónica de las vías aéreas superiores (Síndrome de goteo nasal posterior)
Síndrome de tos crónica de las vías aéreas superiores consiste en una combinación de
criterios clínicos, radiológicos y de respuesta terapéutica frente a antihistamínicos. En
ausencia de respuesta terapéutica se debe solicitar un TAC de senos. GR B
Tos crónica en ausencia de síntomas o signos claros debe iniciarse un tratamiento con
antihistamínicos orales antes de realizar otras pruebas diagnósticas. GR C
Tos crónica y obesidad, un 44% tienen SAHS
Tratamiento con CPAP hace desparecer la tos
Existen dos mecanismos:
Incremento del tono del esfinter esofágico inferior y RGE
Inflamación e hipersensibilidad en orofaringe
Hipertrofia amigdalar excesiva, especialmente en niños es una causa de tos
Mujer de 45 años que ha tenido tos seca durante 10 semanas
Su radiografía torácica es normal. Le diagnostica tos crónica.
Sufre pirosis ocasional.
¿Cuál de los tratamientos siguientes sería el mejor para
comenzar?
1.
Administrar inicialmente esteroides orales con una dosis baja en
un ensayo de tres meses.
2.
Administrar inicialmente un opiáceo, como la codeína, con una
dosis baja durante ocho semanas.
3.
Comenzar por una monoterapia antihistamínica si se sospecha de
un síndrome de goteo postnasal.
4.
Administrar inicialmente lignocaína nebulizada.
5.
Administrar inicialmente omeprazol con una dosis alta durante
tres meses.
El RGE es una de las causas más frecuentes
Número importante de pacientes la tos no
responde a inhibidores de protones (IBP)
Reflujo no ácido o débilmente ácido que es
más potente como causa de tos en algunas
ocasiones
No existe una relación temporal ente el paso
de ácido y la tos
La dismotilidad esofágica y la tos pueden ser
manifestaciones de un mismo síndrome
No existe aun evidencia de la cirugía para el
alivio de la tos
Hombre de 55 años con sobrepeso con tos durante cuatro
meses, nota que la tos se le agrava durante las comidas.
Exploración normal. Su radiografía torácica muestra una
hernia de hiato, aunque por lo demás es normal. Cree que la
tos es consecuencia de un reflujo gastroesofágico.
¿Qué tratamiento sería el adecuado?
1. Derivar al paciente a un neumólogo para realizar un control
del pH esofágico y confirmar el diagnóstico de reflujo
gastroesofágico antes de iniciar el tratamiento.
2. Administrar inicialmente al paciente una dosis terapéutica
de omeprazol como ensayo durante tres meses.
Estudio de ERGE debe sustituirse el término reflujo ácido por reflujo esofágico dada la
posibilidad de no respuesta a los fármacos supresores de ácido. GRADO DE
RECOMENDACION B
Pacientes con alta probabilidad clínica y radiológica de RGE se debe iniciar un
tratamiento antireflujo. No se puede establecer un diagnóstico de tos asociado a
reflujo gastroesofágico sin la completa desaparición de los síntomas tras tratamiento
antireflujo . GRADO DE RECOMENDACION B
pHmetría, el test más sensible y específico, solo se considera normal si además de
valores en rango normal , no se observan episodios de tos asociados a reflujo. No
existe una relación estrecha entre la gravedad de la tos y el reflujo
RGE no ácido se diagnóstica con un esofagograma con bario. Una esofagoscopia
normal no excluye el diagnóstico de tos asociada al RGE.
Pacientes con probabilidad de tos asociada al reflujo y falta de respuesta al
tratamiento se debe repetir la pHmetría. El tratamiento consiste en medidas
dietéticas y estilos de vida, terapia supresora de ácidos y si no responde en tres meses
añadir procinéticos.
Sospecha tos crónica como variante asmática se debe realizar una espirometría con
PBD y si es normal un test de provocación bronquial. Si no es posible realizar un test
de provocación bronquial, se debe intentar una prueba terapéutica con una
combinación de corticoides inhalados y broncodilatadores. GR A
Una respuesta positiva, no excluye sin embargo el diagnóstico de Bronquitis
eosinofílica no asmática.
En ausencia de respuesta al tratamiento combinado de broncodilatadores y
esteroides, se utilizará algún método de diagnóstico de inflamación de las vías aéreas
que nos oriente en el tratamiento. GR B
Sospecha de tos como variante asmática que no respondan al tratamiento combinado
con esteroides inhalados y broncodilatadoras, se añadirá un antagonista de los
leucotrienos o una tanda de esteroides orales. GR B
TOS IDIOPÁTICA
Origen desconocido (mujeres perimenopausia)
Desencadenante inicial post infeccioso.
Asociado a enfermedades autoinmunes: hipotiroidismo y enfermedad celíaca
Alveolitis linfocitaria
No responden a esteroides
TOS PSICÓGENA
Causa desconocida
Expresión aumentada del reflejo motor (tic) pero no existe hipersensibilidad sensitiva
No existe “necesidad de toser”.
Responde bien a benzodiacepinas o fenotiacidas
SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD TUSÍGENA IDIOPÁTICA
Aumento en el reflejo de la tos “urge to cough”
Ausencia de expectoración
Irrritantes inespecíficos:
• Aire frío
• Hablar
• Olores
Impacto negativo en la calidad de vida
Hipersensibilidad demostrada frente a capsaicina o ácido cítrico
Relacionados con síndromes de hipersensibilidad central como la
fibromialgia, colon irritable, fatiga crónica
ANTITUSIVOS
Acción central: no reducen umbral de sensibilidad del reflejo de la tos
Morfina, codeína y antagonistas de receptor opioides nociceptivos
(NOP1)
Gabapentina
Amitriptilina
Acción indirecta: reducen la hipersensibilidad tusígena
Zafirlukast
Eritromicina
Antagonistas del receptor TRPV1
Programas de reeducación del habla
Fisioterapia de supresión de la tos
Casos clínicos tos crónica
Estudiante de 24 años
• No fumadora
• Acude a la consulta de su médico de familia y le informa de un
historial de un año de tos crónica no productiva.
• Comenta que por lo general suele empeorar con el esfuerzo y que
le despierta por la noche varias veces a lo largo de la semana. No
hay ningún otro síntoma.
• Salvo la píldora anticonceptiva oral, no toma otro medicamento.
• Presenta antecedentes de síndrome de colon irritable y eczema
infantil.
• Las exploraciones respiratoria y cardiovascular son normales. Su
flujo espiratorio máximo (PEF) es de 480 l/s (490 l/s previsto).
¿Diagnóstico más probable?
El diagnóstico más probable para explicar la tos
crónica es el asma. La paciente ha mostrado una
tendencia atópica dado su historial de eccema,
mientras que los síntomas nocturnos y de esfuerzo
son típicos del asma.
¿Diagnóstico diferencial?
Debería incluir la bronquitis eosinofílica
(eosinofilia de las vías respiratorias con
ausencia de hipersensibilidad de las mismas y
obstrucción del flujo de aire) en el diagnóstico
diferencial.
¿Pruebas diagnósticas adicionales necesarias?
El médico de familia de la paciente la derivó al personal de
enfermería que le realizó una prueba de espirometría.
El volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital
forzada fueron de 3,1 y 3,7 litros respectivamente (3,3 y 3,8
previstos respectivamente). Siendo la PBD negativa
Aunque estos parámetros (junto con el PEF) fueron normales, en este caso
concreto, el diagnóstico de asma sigue siendo probable ya que la obstrucción
del flujo de aire es sólo aparente durante los episodios sintomáticos.
Pacientes con características clínicas de "alta probabilidad" de asma, no es
necesario que se muestre variabilidad en el PEF para comenzar un ensayo
terapéutico de tratamientoa
a Benini L, Ferrari M, Sembenini C, Olivieri M, Micciolo R, Zuccali V et al. Cough threshold in reflux oesophagitis:
influence of acid and of laryngeal and oesophageal damage. Gut 2000;46(6):762-7.
¿Cómo tratarías al paciente?
Empezar con dosis entre baja y moderada de
corticoesteroides inhalados (400 a 800 µg/día)a
Si diagnóstico se confirma (respuesta favorable):
–
facilitarle información escrita y verbal sobre el asma
–
plan de actuación personalizado para el asma.
a. Morice AH, McGarvey L, Pavord I. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax
2006;61(suppl 1):i1-24.
Hombre de 34 años que ha tenido tos seca durante tres
Meses. Su registro de flujo máximo muestra una variación
diurna significativa, pero su espirometría es normal. Cree
que existe una alta probabilidad clínica de que tenga asma.
¿Cuál debe ser el siguiente paso?
1.
Administrar inicialmente un ensayo terapéutico de
antagonistas beta2 de acción prolongada como monoterapia
durante tres meses.
2.
Solicitar una prueba de broncoprovocación con metacolina.
3.
Administrar inicialmente un ensayo terapéutico de esteroides
inhalados como monoterapia durante tres meses.
4.
Comprobar la reversibilidad con broncodilatador utilizando 400
µg de salbutamol inhalado.
5.
Realizar un recuento eosinofílico en el esputo del paciente.
Atiende a un hombre de 34 años con un historial de cuatro
años de tos crónica con esputo verde.
El paciente nunca ha fumado.
Hace seis años sufrió una neumonía extrahospitalaria
grave por la que fue ingresado en el hospital.
En los últimos cuatro años ha necesitado antibióticos en
varias ocasiones para tratar "infecciones de las vías
respiratorias"
No otros antecedentes médicos anteriores.
Se oyen crepitantes bibasales al auscultar el pecho.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
2. Bronquiectasia
3. Tos debida a reflujo gastroesofágico
Un hombre 70 años que ha fumado 20 cig/día durante los
últimos 50 años. Tiene tos crónica. Su radiografía torácica
es normal.
¿Cuál de los síntomas siguientes haría que lo derivara a
un neumólogo para obtener asesoramiento adicional?
1. Pirosis
2. Síntomas nocturnos
3. Pérdida de peso involuntaria de 8 kg en seis meses
Mujer 30 años tiene tos con esputo moteado de marrón.
Mantiene estos síntomas desde hace nueve semanas.
No responde bien al tratamiento convencional, por lo que le
solicita una radiografía torácica.
Rx muestra un infiltrado pulmonar en el lado izquierdo
El hemograma completo revela eosinofilia. Analítica con
niveles de IgE en suero elevados.
Tomografía computarizada de tórax revela una pequeña
cantidad de bronquiectasia central.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Asma
2. Aspergilosis broncopulmonar alérgica
3. Fibrosis quística
4. Deficiencia de alfa-1-antitripsina
5. Carcinoma broncoalveolar
Hombre 60 años acude a la consulta con tos.
Trabaja en una cantera.
Durante la exploración se observa una entrada de aire
reducida en ambos campos pulmonares.
La radiografía torácica revela una calcificación de la
periferia de los ganglios linfáticos hiliares y densidades en
los campos pulmonares superiores.
Las pruebas de la función pulmonar revelan un defecto
restrictivo.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Asma laboral
2. Silicosis
3. Asbestosis
4. Neumonitis por hipersensibilidad
5. Cáncer de pulmón de células pequeñas