Tesis - Universidad de Colima

Universidad de Colima
Doctorado en Ciencias Médicas
“SELLOS DE FIBRINA PARA LA PREVENCIÓN DE LA
FORMACIÓN DE ADHERENCIAS EN LA REPARACIÓN DE LAS
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL: MODELO ANIMAL EN
RATAS.”
Tesis que para obtener el Grado de
Doctor en Ciencias Médicas
PRESENTA
M. en C. EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ
Asesores
CLÍNICOS:
D. en C. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ
Médico Especialista en Medicina Interna
D. en C. ECTOR JAIME RAMÍREZ BARBA
Médico Especialista en Cirugía General
BÁSICO:
D. en C. RAFAEL COLL CÁRDENAS.
Investigador Titular, Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas
Coasesores:
M. en C. OSCAR URIBARREN BERRUETA.
Estudiante del Doctorado en Ciencias. Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia.
M. en C. RAFAEL BUSTOS SALDAÑA
Estudiante del Doctorado en Ciencias Médicas, Médico Familiar de HGZ # 12 del I.M.S.S
Jalisco
Colima, Col. Enero de 2003
UNIVERSIDAD DE COLIMA
Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas
DR. ALEJANDRO ELZALDE LOZANO
DIRECTOR
FACULTAD DE MEDICINA
PRESENTE.
Comunico a usted que el candidato a Doctor en Ciencias
Médicas, Maestro en Ciencias EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ, ha terminad su
tesis “SELLOS DE FIBRINA PARA LA PREVENCIÓN DE LA FORMAClÓN DE
ADHERENCIAS EN LA REPARACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED
ABDOMINAL: MODELO ANIMAL EN RATAS.”
Las indicaciones emitidas por los examinadores en el
preexamen, han sido tomadas en consideración, por lo que en mi calidad de
asesor expreso que el M. en C. Prieto Díaz Chávez puede presentar su examen
en la fecha más próxima posible.
Atentamente,
’
ARDO. POSTAL 199
TEL. (01-3) 3 16 11 29 C.P. 28000 COLIMA. COL. , MÉXICO
UNIVERSIDAD DE COLIMA
Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas
DR. ALEJANDRO ELKALDE LOZANO
DIRECTOR
FACULTAD DE MEDICINA
PRESENTE.
Comunico a usted que el candidato a Doctor en Ciencias
Médicas, Maestro en Ciencias EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ, ha terminad su
tesis “SELLOS DE FIBRINA PARA LA PREVENCIÓN DE LA FORMACIÓN DE
ADHERENCIAS EN LA REPARACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED
ABDOMINAL: MODELO ANIMAL EN RATAS.”
Las indicaciones emitidas por los examinadores en el
preexamen, han sido tomadas en consideración, por lo que en mi calidad de
asesor expreso que el M. en C. Prieto Díaz Chávez puede presentar su examen
en la fecha más próxima posible.
Atentamente,
D. EN C. RAFAEL COLL CÁRDENAS
DIRECTOR DE TESIS
APDO. POSTAL 199 TEL. (01-3) 3 16 11 29 C.P. 28000 COLIMA, COL., MÉXICO
JURAMENTO HIPOCRÁTICO
“Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higiea y Panacea, así como por
todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar cumplimiento
en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio a este
juramento y compromiso: Tener al que me enseño este arte en igual
estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar
a mi cargo sus necesidades si le hiciere falta; considerar a sus hijos
como hermanos míos y enseñarles este arte, si es que tuvieran
necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; hacerme
cargo de la preceptiva, la instrucción oral y todas las demás
enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que
hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la
ley médica, pero a nadie más. Haré uso del régimen dietético para
ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender; del daño y
la injusticia le preservaré. No daré a nadie, aunque me lo pida,
ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia. Igualmente
tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En
pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte. No haré uso del
bisturí ni aun en los que sufren del mal de la piedra: dejaré esta
práctica a los que la realizan. A cualquier casa que entrare acudiré
para asistencia del enfermo, fuera de todo agravio intencionado o
corrupción, en especial de prácticas sexuales con personas, ya sean
hombres o mujeres, esclavos o libre. Lo que en el tratamiento, o
incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los
hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por
secreto. En consecuencia, séame dado, si a este juramento fuere fiel y
no lo quebrantaré, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre
celebrando entre todos los hombres. Mas si lo transgredo y cometo
perjurio, sea de esto lo contrario.”
Traducido del griego de Ma. Lara Nava. Gredos, Madrid, 1983.
INVOCACIÓN
“Dios, llena mi alma de amor por el arte y todas las criaturas. Aparta de mí la
tentación de que la sed de lucro y la búsqueda de la gloria me influencien en el
ejercicio de mi profesión. Sostén de la fuerza de mi corazón para que esté siempre
dispuesto a servir al pobre y al rico, al amigo y al enemigo, al justo y al injusto.
Haz que no vea más que al hombre en aquél que sufre.
Haz que mi espíritu permanezca claro en toda circunstancia pues grande y
sublime es la ciencia que tiene por objeto conservar la salud y la vida de todas
las criaturas.
Haz que mis enfermos tengan confianza en mi y en mi arte y que sigan mis
consejos y prescripciones. Aleja de sus lechos a los charlatanes, al ejército de
parientes con sus mil consejos y a los vigilantes que siempre lo saben todo; es
una casta peligrosa, que hace fracasar por vanidad las mejores intenciones.
Concédeme, Dios mío, indulgencia y paciencia con los enfermos obstinados y
groseros.
Haz que sea moderado en todo, pero insaciable en mi amor por la ciencia. Aleja
de mí la idea de que lo puedo todo. Dame la fuerza, la voluntad y la oportunidad
de ampliar cada vez más mis conocimientos, a fin de que pueda procurar mayores
beneficios a quienes sufren
¡Amén!
Moisés Ben-Maicomoniodes, el Español.
ÍNDICE:
ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS........................................................................
1
1. HOJA PRESENTACIÓN..................................................................................
3
A. TÍTULO........................................................................................................
3
B. NOMBRE Y ADSCRIPCIÓN DEL INVESTIGADOR..................................
4
C. NOMBRE DE LOS ASESORES: CLÍNICOS, BÁSICOS Y EXTERNOS...
4
D. NOMBRE DE LOS DEPARTAMENTOS Y/O UNIDADES DONDE SE
DESARROLLARÁ EL PROYECTO............................................................
4
E. DOMICILIO Y TELÉFONO DEL INVESTIGADOR.....................................
4
2. DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS.........................................................
5
3. RESUMEN.......................................................................................................
6
4. INTRODUCCIÓN...................... ......................................................................
8
5. MARCO TEÓRICO........................................................................................... 10
A. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS................................................................ 10
HISTORIA.................................................................................................... 10
CONSIDERACIONES
ANATÓMICAS............................................................................................. 11
FISIOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL................................................. 12
HISTOLOGÍA MUSCULAR.......................................................................... 13
B. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO................................................. 16
CLASIFICACIÓN......................................................................................... 18
RECURRENCIAS........................................................................................
18
TÉCNICAS LIBRES DE TENSIÓN.............................................................. 19
MATERIALES ALOPLÁSTICOS.................................................................. 22
RESPUESTA INFLAMATORIA A LA AGRESIÓN....................................... 23
FORMACIÓN DE ADHERENCIAS.............................................................. 32
SELLOS DE FIBRINA EN LA CICATRIZACIÓN.......................................... 34
MODELO ANIMAL....................................................................................... 36
C. MARCO CONCEPTUAL.............................................................................
37
6. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.......................................................................
38
7. JUSTIFICACIÓN.............................................................................................. 39
A. MAGNITUD................................................................................................. 39
B. TRASCENDENCIA...................................................................................... 39
C. VULNERABILIDAD.................. .................................................................... 40
D. FACTIBILIDAD............................................................................................ 40
E. VIABILIDAD................................................................................................. 40
8. HIPÓTESIS...................................................................................................... 42
A. GENERAL.................................................................................................... 42
B. ESTADÍSTICA............................................................................................. 42
9. OBJETIVOS..................................................................................................... 43
A. GENERAL.................................................................................................... 43
B. ESPECÍFICOS............................................................................................. 43
10. MATERIAL Y MÉTODOS........... .................................................................... 44
A. DISEÑO DE ESTUDIO.................................................................................. 44
B. DEFINICIÓN DEL UNIVERSO DE ESTUDIO............................................. 44
C. TAMAÑO DE MUESTRA............................................................................. 44
D. DEFINICIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN............................. 45
E. DEFINICIÓN DEL GRUPO CONTROL....................................................... 45
F. CRITERIOS DE INCLUSIÓN....................................................................... 45
G. CRITERIOS DE NO-INCLUSIÓN................................................................ 45
H. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN..................................................................... 45
11. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES..................................... 46
12. PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
(SELECCIÓN DE LAS FUENTES, MÉTODOS, TÉCNICAS Y MANIOBRA
EXPERIMENTAL). ......................................................................................... 48
13. DEFINICIÓN DEL PLAN DE PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE
LA INFORMACIÓN (ANÁLISIS ESTADÍSTICO)............................................ 56
14. ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN................................................ 57
15. CONSIDERACIONES ÉTICAS...................................................................... 58
16. RECURSOS................................................................................................... 59
17. RESULTADOS............................................................................................... 60
18. DISCUSIÓN.................................................................................................... 72
19. CONCLUSIONES........................................................................................... 78
20. ANEXOS......................................................................................................... 79
A. ANEXO 1. PROGRAMA DE GANTT........................................................... 79
B. ANEXO 2. ANÁLISIS DE COSTOS............................................................. 80
C. ANEXO 3. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS....................................
83
D. ANEXO 4. GUÍA PARA EL PROCEDIMIENTO DE LLENADO DEL
CUESTIONARIO......................................................................................... 85
E. ANEXO 5. TABLA DE NÚMEROS ALEATORIOS...................................... 88
F. ANEXO 6 HOJA DE CONTROL Y VIGILANCIA DE RATAS EN
BIOTERIO................................................................................................... 89
21. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................... 90
1
ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS:
1. Figura 1: Eduardo Bassini (1844-1924) ........................................................... 10
2. Figura 2: Línea alba y capas musculares......................................................... 12
3. Figura 3: Colocación de malla retromuscular................................................... 20
4. Figura 4: Malla de polipropileno macroporosa................................................. 23
5. Figura 5: Neutrófilos PMN................................................................................ 25
6. Figura 6: Interleucina 1..................................................................................... 28
7. Figura 7: Factor de Necrosis Tumoral.............................................................. 28
8. Figura 8: Interleucina 6..................................................................................... 29
9. Figura 9: Colágena........................................................................................... 30
10. Figura 10: Banda de adherencia.................................................................... 33
11. Figura 11: Características del sello de fibrina................................................ 35
12. Figura 12: Se muestran ratas macho Wistar adultas..................................... 48
13. Figura 13: Preparación de fibrina................................................................... 48
14. Figura 14: Microscopio Zeiss utilizado para realizar cirugías......................... 49
15. Figura 15: Defecto en la pared abdominal..................................................... 49
16. Figura 16: Preparación de la jeringa dúo....................................................... 50
17. Figura 17: Aplicación de sello de fibri na en spray.......................................... 50
18. Figura 18: Área de trabajo en el laboratorio de cirugía experimental del
CUIB.............................................................................................................. 51
19. Figura 19: Densidad de las adherencias: Escala modificada de Diamond.... 52
20. Figura 20: Medición de la densidad de adherencias Sistema de
Información Geográfica ER Mapper................................................................ 52
21. Figura 21: Presencia de malla sin adherencias y con adherencias............... 52
22. Figura 22: Tipo de órgano adherido al injerto................................................. 53
23. Figura 23: Diagrama de Flujo......................................................................... 60
24. Figura 24: Comparación de la severidad de las adherencias........................ 61
25. Figura 25: Promedio de malla cubierta con adherencias............................... 62
26. Figura 26: Presencia o no de adherencias a la malla.................................... 63
27. Figura 27: Adherencias de órganos en grupo sin fibrina................................ 65
2
28. Figura 28: Mucosa de intestino adherida a malla (A), extensión del proceso
cicatrizal (B) y presencia de fibroblastos (C) .................................................. 66
29. Figura 29: Tipo de complicaciones................................................................. 68
30. Figura 30: Principales tipos de complicaciones presentadas......................... 68
31. Figura 31: Presencia de esfacelación............................................................ 71
32. Tabla 1: Cuadro de Variables
47
33. Tabla 2: Clasificación de reacción tisular propuesta por Kruiningen.............. 54
34. Tabla 3: Grado de respuesta inflamatoria de acuerdo a la clasificación de
Kruiningen....................................................................................................... 55
35. Tabla 4: Densidad de las adherencias (Escala modificada de Diamond)...... 61
36. Tabla 5: Superficie con adherencias.............................................................. 62
37. Tabla 6: Presencia de Adherencias................................................................ 64
38. Tabla 7: Tipo de órgano adherido a la malla.................................................. 65
39. Tabla 8: Hallazgos histopatológicos............................................................... 66
40. Tabla 9: Comparación del Índice de Reacción Tisular de Kruiningen............ 67
41. Tabla 10: Seromas......................................................................................... 69
42. Tabla 11: Hematomas.................................................................................... 69
43. Tabla 12: Granulomas.................................................................................... 70
44. Tabla 13: Esfacelación................................................................................... 71
3
1. HOJA DE PRESENTACIÓN.
A. TÍTULO:
“Sellos de fibrina para la
prevención de la
formación de adherencias
en la reparación de las
hernias de la pared
abdominal: Modelo animal
en ratas”
B. NOMBRE Y ADSCRIPCIÓN DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL:
M. en C. EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ.
Estudiante del Doctorado en Ciencias Médicas
Servicio de Cirugía General, Adscrito al H.G.Z.M.F. # 1 DEL I.M.S.S. Colima.
A. NOMBRE DE LOS ASESORES:
A) CLÍNICOS:
D. en C. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ
Médico Especialista en Medicina Interna: H.G.Z.M.F. # 1 I.M.S.S. Colima.
D. en C. ECTOR JAIME RAMÍREZ BARBA
Médico Especialista en Cirugía General. Universidad de Guanajuato
B) BÁSICO:
D. en C. RAFAEL COLL CÁRDENAS.
Salud Pública e Investigador Titular. CUIB Universidad de Colima.
C) EXTERNOS:
M. en C. OSCAR URIBARREN BERRUETA.
Estudiante de Doctorado en Ciencias Médicas CUIB Universidad de Colima, y
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia.
M. en C. RAFAEL BUSTOS SALDAÑA
Estudiante del Doctorado en Ciencias Médicas, y Médico Familiar de HGZ # 12 del
I.M.S.S Jalisco.
M en C ALEJANDRO GONZÁLEZ OJEDA.
Médico Cirujano General e Investigador Asociado C.M.N.O. I.M.S.S. Jalisco.
D) NOMBRE DE LOS DEPARTAMENTOS Y/O UNIDADES EN DONDE SE
DESARROLLARÁ EL PROYECTO:
Departamento de Cirugía General del H.G.Z.M.F. # 1, I.M.S.S. Colima.
Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas, Universidad de Colima.
E) DOMICILIO Y TELÉFONO DEL INVESTIGADOR:
Corregidora # 380,
Jardines de la Corregidora.
Cp. 28030, Colima, Colima, México.
Teléfono y Fax: (312) 314-44-04 Y 313-01-11.
e-mail: epdch@cgic.ucol.mx
2. DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS.
A MI ESPOSA SUSANA:
“ El AMOR DE MI VIDA”. Quien ha sabido comprenderme en estos
momentos difíciles, y en quien he encontrado siempre palabras de apoyo , por su
manera de impulsarme ¡GRACIAS POR TODO ESE AMOR!
A MIS HIJOS EMILIO Y SERGIO ALBERTO:
“LOS ENANOS”. Son la razón de mi ser y todo lo que hago en esta vida tiene
una dedicatoria especial para ellos. Ojalá que yo les pueda servir de ejemplo para su
superación profesional.
A MIS HERMANOS SERGIO Y CECILIA:
Ellos que siempre me han apoyado, ¡Mi familia, GRACIAS!
A MI MADRE AMELIA:
“MELLO”. Quien siempre ha estado velando por mí, y reza por todos nosotros.
Que más le pudiera yo pedir.
Muy en especial a la memoria de mi padre EMILIO, “El Güero del Express”, quien
siempre deseó lo mejor para mí, y que me heredo al mayor de los tesoros: “EL
SABER”, que he tratado de seguir su ejemplo y de quien simplemente estoy
muy orgulloso, que más puedo decir. “GRACIAS PAPÁ DONDE QUIERA QUE
ESTÉS”.
Un AGRADECIMIENTO ESPECIAL a todas aquellas personas que me han apoyado
incondicionalmente; así como a las Autoridades del I.M.S.S. y Universitarias quienes
me han permitido continuar con mis estudios de postgrado, y a todos aquellos que
han intervenido en mi formación. ¡MUCHAS GRACIAS!
7
3. RESUMEN.
OBJETIVO: Evaluar el efecto de sellos de fibrina durante la colocación de malla de
polipropileno en modelo de hernia de pared abdominal en ratas.
MATERIAL Y MÉTODOS: A 20 ratas se les realizó un defecto muscular cubierto
posteriormente con 2.25cm2 de malla. Las ratas fueron aleatorizadas a un grupo con
fibrina y otro control. A los15 días se evaluó la densidad de las adherencias, el área
de malla cubierto por adherencias y tipo de adherencias.
RESULTADOS: El promedio de densidad fue 0.65±0.58 para fibrina contra 2.0±0.56
para el control (p<0.05). El promedio de área cubierto por adherencias fue 29.9%
para fibrina y 71.6% para el control (p<0.05). Epiplón o estómago se adhirieron a la
malla en 12 de 20 (60%) con fibrina contra 20 de 20 (100%) en el control (p<0.05).
CONCLUSIONES: Aplicar sello de fibrina reduce la densidad y severidad de
adherencias intrabdominales en un modelo animal en ratas.
8
ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate the effect of fibrin glue in presence of polypropylene mesh
in a model of hernia of the abdominal wall in rats.
MATERIAL AND METHODS: 20 rats underwent laparotomy to create a muscular
defect and covered with 2.25cm2 of mesh. Rats were randomized to either fibrin glue
or to control group. At 15 days, the adhesion density, the percentage of mesh area
covered by adhesions and type of adhesions was evaluated.
RESULTS: The mean adhesion density was 0.65±0.58 for the fibrin versus 2.0±0.56
for controls (p <0.05). The mean percentage adhesion was 29.9±32% for fibrin and
71.6±27 for controls (p <0.05). Epiplon or stomach were adherent to the mesh in 12 of
20 (60%) in fibrin versus 20 of 20 (100%) in controls (p <0.05).
CONCLUSIONS: Topical fibrin glues reduces the density and severity of intraabdominal adhesions in an animal model in rats.
8
4. INTRODUCCIÓN.
La historia de la hernia acompaña al hombre desde sus inicios, así como los intentos
para solucionar este problema ancestral o sus complicaciones. Es un hecho real que
los planes de solución que se han aplicado en el transcurso de la historia han sido
desde la simple observación y espera de las complicaciones, pasando por curas
verdaderamente crueles en la época medieval, llegando a la era de la cirugía
científica en donde se intentan reparaciones que solucionen el problema y a la vez
ofrezcan comodidad al paciente que se somete 1.
En la época actual existen diversas técnicas quirúrgicas que ofrecen curación para
esta afección, pero hay que estar concientes de que cuando existen muchas formas
de solucionar un problema, probablemente ninguna sea la ideal.
El período de recuperación después de la hernioplastía abdominal suele ser lento y
doloroso, y el regreso a las actividades de la vida diaria se ve retrasado por
consecuencia, este período se extiende alrededor de cuatro a seis semanas en la
mayoría de países occidentales incluyendo el nuestro y la hernia puede recurrir,
incrementando la posibilidad de incapacidad prolongada2,3.
Es el conocimiento general que las metas de la cirugía moderna son reparación de
las hernias con menos dolor postoperatorio, período de recuperación corto, y bajo
índice de complicaciones, bajo costo y prevención de futuras herniaciones que son
tan importantes como el lograr un menor índice de recidivas 4 .
El inconveniente de la cirugía tradicional es que es una operación sumamente
traumática, los pacientes tienen una restauración a sus actividades en forma
retardada, suele pasar una noche en el hospital, cursan con mayor dolor durante
mayor tiempo y pueden realizar trabajo de escritorio hasta pasados 1 a 2 semanas y
tareas pesadas en 3 a 4 semanas 2,5-7.
Las
hernioplastías
libres
de
tensión
han
sido
recientemente
introducidas,
demostrando ser superiores a las operaciones tradicionales que utilizan los mismos
tejidos para su realización con menos dolor postoperatorio y más pronta
recuperación; así como un muy bajo índice de recurrencias ( 0.5 y 1%)2,5,7,8.
Por otra parte materiales aloplásticos han sido recomendados en EUA muchos años
atrás para reforzar la fascia, evitando así la tensión sobre la línea de sutura, necrosis
9
muscular y conservando la anatomía del canal inguinal, estos métodos basan sus
diferencias a corto plazo en los objetivos antes descritos en comparación con las
técnicas convencionales9.
La creciente popularidad de las reparaciones protésicas ha llamado la atención sobre
nuevos síndromes causados por la colocación de materiales extraños sobre todo en
la región inguinal. El uso de bioprótesis llama la atención para el estudio sobre
efectos locales de la malla en las estructuras y su función. La inguinodinia crónica o
la neuralgia aunque raras, se pueden presentar10,11.
En la cavidad abdominal la formación de adherencias es la causante de múltiples y
complejos síndromes, entre los cuales destaca la obstrucción intestinal12. La malla de
polipropileno se utiliza con mayor frecuencia en la reparación de hernias de la pared
abdominal13.
Esta técnica se piensa puede cambiar la respuesta inflamatoria al trauma que
pudiera sucederse posterior a la operación. La evaluación de esta es un abordaje
objetivo para determinar el estado de respuesta de los tejidos al
manejo de
procedimientos quirúrgicos14.
Por lo tanto la modulación de la respuesta inflamatoria y el evitar los efectos
adversos de los materiales más comúnmente utilizados, como lo es la malla de
polipropileno, sobre los tejidos debe ser el objetivo central al comparar esta
respuesta entre procedimientos libres de tens ión y la utilización de mecanismos para
evitarlos.
10
5. MARCO TEÓRICO.
A. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS:
Las hernias son una de las enfermedades más frecuentes que afligen al ser humano.
Algunos autores la definen en términos de una mutilidad o un orificio anormal en la
capa envolvente, otros hacen mención de una protrusión a través de un orificio más
que el orificio mismo, es más, otros resaltan que es una combinación de ambos 15 .
HISTORIA:
La hernia es poco mencionada en los escritos de Hipócrates; el concepto de ruptura
proviene de Galeno quien consideró que la hernia era el producto de la ruptura del
peritoneo con estiramiento de las fascias y los músculos suprayecentes. Asley
Paston Cooper es mejor conocido entre los epónimos de hernia por sus trabajos en
fascia transversalis, hernia femoral, herniotomo, tendón conjunto y ligamento
pectíneo, mejor conocido como ligamento de Cooper16.
El primer procedimiento quirúrgico que narra la apertura del canal inguinal fue
reportado por el cirujano alemán Vinzenz Czerny. Littre en 1871 publicó el primer
artículo referido a la herniorrafia antiséptica que se tituló: “Ultimo uso de las ligaduras
carboxiladas de catgut” y Eduardo Bassini (Fig.1) en 1880 revolucionó el trabajo de
la hernia inguinal al describir la operación que ha sido la base de la herniorrafia
moderna9 , William Halsted reportó casi al mismo tiempo una cirugía parecida.
Georg Lotheissen en 1898 recomendó que el músculo
oblicuo interno y el transverso abdominal se fijaran al
ligamento de Cooper. Método que fue descrito en América
por Chester McVay junto con Anson1,2,15.
Las hernias ventrales son hernias de la pared abdominal
que se consideran iatrogénicas, desde que J. W. Mayo en
1899 describió la reparación transversa para corregir estos
defectos aponeuróticos poco se ha adelantado en este
Figura 1 Eduardo
Bassini (1844-1924).
campo. Años después, varios
investigadores,
han
planeado más interrogantes y solo finales del siglo pasado,
al reconocer la importancia funcional-estructural de las aponeurosis de la pared
anterior, ha sido posible aclararlas17.
11
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS:
El abdomen, llamado vulgarmente vientre, es una gran cavidad esplácnica en la que
se alojan la mayor parte de los aparatos digestivo y genitourinario. La pared
abdominal anterolateral, llamada simplemente pared abdominal por algunos autores,
rellena el espacio comprendido entre el reborde costal, por arriba, y los huesos de la
cadera por debajo. Las capas generales de la pared abdominal anterolateral son:
Piel, fascia superficial, otra capa de revestimiento de la fascia profunda, los músculos
con sus fascias correspondientes, la fascia transversalis, la fascia extraperitoneal y el
peritoneo parietal18.
La piel es delgada, fina, blanda y muy movible. El tejido celular subcutáneo forma por
casi todos lados una fascia superficial de dos hojas, entre las cuales se deposita una
capa de tejido adiposo.
La capa musculoaponeurótica contiene una serie de músculos, envueltos por vainas
comunes que Testut19 detalla a continuación:
“a) Recto mayor del abdomen: Nace, por su extremo inferior, en el cuerpo del pubis.
De allí se dirige hacia arriba y un poco hacia fuera, insertándose en el apéndice
xifoides, en el cartílago de la séptima costilla, en el borde de la quinta y sexta
costillas.
b) Piramidal del abdomen: Pequeño músculo triangular de base inferior, situado
delante del recto mayor, en la parte anterior e inferior de la región.
c) Músculos anchos del abdomen: 1. Músculo oblicuo mayor: Es el más superficial,
nace del borde de las ocho últimas costillas, en forma de gran abanico, se dirige a la
vez hacia abajo, adelante y adentro terminando algunos fascículos en la cresta iliaca,
otros, constituyendo un verdadero tendón musculoso, se insertan en la línea media,
en el pubis y en el ligamento inguinal. 2. Oblicuo menor: Situado por debajo del
anterior, dirigido en sentido inverso, se extiende desde la región lumboíliaca y las
últimas costillas, a la línea media y al pubis. 3. Transverso del abdomen: Se
encuentra situado por debajo del oblicuo menor, nace por detrás en la cara interna
de las seis últimas costillas, en la cresta iliaca, de la columna lumbar, de estos sitios
de inserción se dirige de atrás a adelante hacia el músculo recto del abdomen. 4.
Fascia transversalis. Representa la hoja posterior de la aponeurosis de envoltura del
12
músculo transverso. Recordemos que debajo del arco de Douglas forma, ella sola, la
pared posterior de la vaina del músculo recto. 5. Línea alba: Las fibras tendinosas de
todas las capas de las vainas del recto mayor, al acercarse a la línea media, se
entrecruzan con las fibras del lado opuesto”. Este entrecruzamiento forma una zona
aponeurótica blanquecina “la zona aponeurótica de la línea media” o línea alba17.
El conducto inguinal en el adulto es una estructura tubular oblicua situado por arriba
del arco crural, el anillo externo o superficial es un orificio triangular formado por la
aponeurosis del oblicuo mayor, el anillo inguinal interno o profundo es una abertura
de la fascia transversalis, sitio por donde provienen las hernias indirectas20. La pared
anterior del conducto la forman la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, y en
sentido externo la participación del oblicuo menor, la pared superior o “techo” la
forman el oblicuo mayor y el transverso del abdomen y la pared inferior el arco crural
y el ligamento de Ginbernat, la pared posterior es el elemento más importante por
razones anatómicas y quirúrgicas formada fundamentalmente por la fusión de las
aponeurosis del transverso y la fascia transversalis21.
FISIOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL:
La pared abdominal anterior puede ser dividida estructural y funcionalmente en dos
zonas: 1) el área superior permite movimientos respiratorios y 2) la inferior que actúa
como área de soporte. Una falla funcional en el abdomen permite una herniación sea
ventral en la parte superior o inguinal en la inferior. Asimismo, tensiones incordinadas
como deportes extremos, accesos de tos o vómitos suelen rasgar las fibras
aponeuróticas en la línea alba estrechando la decusación aponeurótica y permitir el
desarrollo de protrusiones de tejidos a través del desgarro22 (Fig.2).
Figura 2. Línea alba y capas musculares
13
Debido a sus componentes musculares, la pared abdominal se puede contraer y
relajar, contribuyendo, por lo tanto, a acomodar el tamaño de la cavidad
abdominopélvica a los cambios volumétricos de las vísceras comprendidas en ella y
al control de la presión intrabdominal18.
Marey en 1863 y Burt en 1870 describieron por primera vez a la presión
intrabdominal al estudiar el síndrome de hipertensión abdominal, demostrando las
correlaciones entre presiones intrabdominales y la función respiratoria23. La
transmisión de la presión intrabdominal dentro de la cavidad abdominal es entendida
de acuerdo a la ley de la distribución de fluidos mecánicos. Esta transmisión de la
presión es uniforme en un sentido cefalocaudal así como de lado a lado siendo
extremadamente homogénea24; se ha informado de la existencia de dos técnicas
principales para medir la presión intrabdominal en el ser humano: 1) métodos
indirectos a través de una ve ntana intravesical, intragástrica y la transrectal, y 2) con
métodos directos con presiones medidas a través de un dren intrabdominal23.
Las presiones intrabdominales normales pueden variar entre 3 y 10 mmH 20 (grado I)
y un incremento de esta se considera leve a partir de mediciones de 15 a 25cc H20
(grado II), moderado de 25a 35cc H20 (grado III) y severo > 35cc H20 (grado IV)25.
En el individuo normal, intervienen dos mecanismos para conservar anatómicamente
al conducto inguinal. En primer lugar existe la acción del esfínter del músculo
transverso y del oblicuo menor a nivel del anillo profundo. Cuando se contrae el
transverso, desplaza hacia arriba y afuera el ligamento de la fascia transversalis,
cerrando el anillo profundo alrededor del cordón. El segundo mecanismo que permite
cerrar el conducto inguinal es la acción obturadora del arco aponeurótico del
transverso, que en estado de reposo presenta una concavidad inferior. Cualquier
aumento de tensión aproxima el arco al ligamento inguinal, cubriendo el cordón y
reforzando el piso del conducto inguinal26.
HISTOLOGÍA MUSCULAR:
Aproximadamente el 40% del cuerpo esta formado por músculo esquelético, y casi
otro 10% por músculo liso y cardíaco. Las células musculares, como las neuronas,
pueden ser excitadas química, eléctrica y mecánicamente, para producir un potencial
de acción que se transmite a lo largo de su membrana celular.
14
Los músculos se dividen en tres tipos: esqueléticos, cardíaco y liso, aunque este
último no constituye una sola categoría uniforme. El músculo esquelético comprende
a la gran masa de la musculatura somática, tiene estrías transversales bien
desarrolladas y se contrae normalmente en presencia de estímulos nerviosos y
usualmente se encuentra bajo el gobierno de la voluntad27.
La organización del músculo esquelético esta integrada por numerosas fibras cuyo
diámetro oscila entre 10 y 80 micras. El sarcolema es la membrana celular de la fibra
muscular, y se rodea por un revestimiento externo de material polisacárido que
contiene numerosas fibrillas de colágeno; en el extremo se funde con una fibra de
tendón, y estas a su vez, se unen en haces que forman los tendones musculares,
que se insertan en los huesos28.
Miofibrillas y filamentos de actina y de miosina: Cada miofibrilla contiene unos
1500 filamentos de miosina y 3000 filamentos de actina, que son polímeros proteicos
responsables de la contracción muscular, los cuales se integran parcialmente, lo que
hace que las miofibrillas posean bandas claras y oscuras alternas; las claras
contienen sólo filamentos de actina y se denominan Bandas I, y la banda oscura A
que contiene en el centro a la banda H más clara. La interacción entre los puentes
cruzados y los filamentos de actina es la responsable de la contracción. Las
miofibrillas están suspendidas dentro de la fibra muscular en una matriz denominada
sarcoplasma con un número enorme de mitocondrias, el retículo sarcoplásmico
presenta una organización especial que es de gran importancia en el control de la
contracción muscular28 .
Mecanismo general de la contracción muscular: El mecanismo contráctil en el
músculo esquelético depende de las proteínas miosina, actina, tropomiosina y
troponina. La despolarización de la membrana de la fibra muscular se inicia en la
placa terminal motora; el potencial de acción se trasmite a lo largo del músculo e
inicia la respuesta contráctil. La contracción muscular implica un acortamiento de los
elementos contráctiles; pero debido a que los músculos tienen elementos elásticos y
viscosos en serie con el mecanismo contráctil, tal contracción se llama isométrica, la
contracción contra una carga constante, aproximación de los extremos del músculo,
es isotónica27.
15
El comienzo y ejecución de la contracción muscular según describe Guyton28 se
produce siguiendo estas etapas sucesivas:
1. Un potencial de acción viaja por un nervio motor hasta el final del mismo.
2. En cada extremo, el nervio secreta una pequeña cantidad de neurotransmisor:
acetilcolina.
3. La acetilcolina actúa localmente, en una zona de la membrana de la fibra
muscular, abriendo múltiples canales para iones sodio.
4. La apertura de esos canales permite la entrada a la fibra muscular de grandes
cantidades de iones de sodio, en el punto correspondiente a la terminal nerviosa.
De esta forma comienza un potencial de acción en la fibra muscular.
5. Ese potencial de acción se desplaza a lo largo de la membrana de la fibra
muscular, igual al que sucede con los potenciales de acción en las membranas
de los axones nervios.
6. El potencial de acción despolariza la membrana de la fibra muscular y también
viaja a su interior, provocando la liberación de grandes cantidades de calcio que
se encuentra almacenado en el retículo sarcoplásmico.
7. Los iones calcio inician fuerzas de atracción entre los filamentos de actina y
miosina, haciendo que se deslicen juntos; este es el proceso de contracción.
8. Una fracción de segundo después, se bombean los iones calcio hacia el retículo
sarcoplásmico, donde se almacena hasta que llegue un nuevo potencial de
acción.
La contracción muscular requiere de energía y la fuente inmediata que la provee son
los derivados del fosfato orgánico de alta energía encontrados en el músculo, siendo
la fuente última de esta el metabolismo intermedio de los carbohidratos y lípidos.
Biofísica del sistema contráctil: La medida de la contracción también es una
manera de estimar los efectos que sobre dicha contracción poseen los
neurotransmisores.
La fuerza variará con el tamaño del músculo y se expresa mejor como la fuerza
ejercida por una determinada superficie de músculo. Un músculo relajado es elástico
y requiere una cierta fuerza para que se estire hasta lograr una cierta longitud. La
relación entre la fuerza y la longitud, o entre la fuerza/unidad de superficie y la
16
longitud, refleja primariamente las propiedades del tejido conectivo en las fibras
musculares intactas. Cuando se estimula un músculo, la fuerza/superficie isométrica
es mayor que la fuerza/superficie pasiva ejercida a cualquier largo de la fibra
muscular. La máxima tensión (fuerza/superficie) generada depende de la longitud
muscular, el número de puente transversales que se activan y el tipo de músculo 29.
B. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO:
Aunque la reparación de hernias de la pared abdominal ha constituido por mucho
tiempo la clase más frecuente de cirugía “mayor” realizada por un cirujano general,
se ha dedicado poca atención a los aspectos epidemiológicos y fisiopatológicos de
la enfermedad y a su reparación30,31 .
Las hernias inguinales comparten la característica común de emerger a través del
orificio miopectíneo de Fruchaud, que sirve de paso a vasos sanguíneos, nervios
músculos y tendones entre al abdomen y las extremidades, este defecto evolutivo
desafortunado entre los seres humanos se complica al adoptar la posición de pie,
cambiando desde una locomoción cuadrúpeda a una bípeda. Se considera que este
cambio ha abierto la región inguinal trayendo consigo alteraciones anatómico
funcionales en el hombre, lo cual conduce a una mayor propensión para desarrollar
hernias32.
Las hernias de la pared abdominal siguen siendo una de las complicaciones más
frecuentes de los procedimientos quirúrgicos abdominales, y es una fuente
importante de morbilidad, mortalidad y perdida de trabajo productivo. Una vez que la
eventración se desarrolla, en forma inevitable tiende a crecer con el paso de tiempo,
pudiendo presentar encarcelamiento, obstrucción o producir necrosis de la piel y
perforación lo cual aumenta en forma los riesgos para la vida del paciente. La
frecuencia de eventración postoperatoria va de 0.5% al 13.9% en pacientes
sometidos a operaciones abdominales33.
Hay diversos factores del paciente relacionados con la tendencia a desarrollar
hernias de pared abdominal. Estos son la obesidad, edad madura, distensión
abdominal y complicaciones pulmonares así como factores específicos relacionados
con la operación como infección de la herida, tipo de incisión y técnica de cierre
17
sobre todo cuando esta se efectúa bajo tensión de los elementos anatómicos de la
pared abdominal con el consecuente incremento de la presión intrabdominal34.
Una presión intrabdominal normal fisiológicamente se considera por debajo de los
15cc H20, aunque el límite crítico de esta es por arriba de los 35cc H20 en que se
consideraría un síndrome compartamental del abdomen ya que dentro de los efectos
de la presión intrabdominal se observa un aumento notable de las presiones
inspiratorias terminales con disminución de gasto cardiaco y volumen circulatorio en
36%35-37. Los primeros cirujanos generales en reconocer las complicaciones de
aumento de la presión intrabdominal y en utilizar el cierre abdominal con acomodo
temporal del volumen extra fueron Rowlands y cols. quienes en 1984 utilizaron
láminas de Silastic suturadas a la fascia dejando chimeneas parecidas a los métodos
para tratar onfaloceles, posteriormente se publicaron diversos informes sobre el uso
de cierta variedad de materiales para lograr un cierre libre de tensión, siendo la más
utilizada, la bolsa de lavado genitourinario25 de plástico conocida como “bolsa de
Bogotá”. Se ha informado de una gran variedad de situaciones que causan un
incremento de la presión intrabdominal de importancia clínica, entre ellas se
encuentran traumatismos abdominales, hemorragia, neumoperitoneo, ascitis o
cualquier situación, como el cierre a tensión de la pared abdominal, todas estas
alteraciones producen un incremento agudo del volumen abdominal, suficiente para
provocar disfunción terminal de órganos relacionados con la presión principalmente
cardiovascular (disminución del gasto cardíaco), renal (perfusión renal insuficiente,
obstrucción del flujo sanguíneo venoso renal y obstrucción de flujo ureteral) y
pulmonar (hipercapnia y pobre distensibilidad pulmonar)23.
La malla de polipropileno se utiliza en la actualidad con mayor frecuencia en la
reparación de hernias de la pared abdominal. La formación de adherencias, que es
inevitable posterior a la reparación de hernias incisionales con prótesis de mallas, se
presenta con una prevalencia de 67% a 93%, pueden causar múltiples desordenes
incluyendo obstrucción intestina l, formación de fístulas enterocutáneas e infertilidad1238,39
. La utilización de barreras físicas llamadas sellos de fibrina, una combinación de
fibrinógeno humano y trombina bovina, han sido utilizados para reducir, en al menos
un 50%, la formación de adherencias dentro de la cavidad abdominal12,40-42.
18
CLASIFICACIÓN:
Conforme se van informando los resultados de las hernioplastías se van encontrando
dificultades para clasificar los diversos tipos anatómicos de hernias. De esta forma la
mayoría de los peritos propondrían un esquema de clasificación aceptable que
sirviera para la comprensión anatómica de la región y ayudara a la evaluación más
científica de las diversas reparaciones quirúrgicas, medición de resultados y
diferenciaría entre los buenos resultados y las fallas quirúrgicas43. Casten en 1967,
presentó un esquema de clasificación de hernias inguinales que se basó en su
anatomía funcional y su tratamiento quirúrgico. Tres años después Halverson y
McVay clasificaron las hernias inguinales en indirectas pequeñas, intermedias,
directas de gran tamaño y hernia crural. En 1986 Gilbert estableció un esquema de
clasificación más detallado que se basó en los defectos anatómicos y funcionales
identificados durante la operación determinando cinco clases, Rutkow y Robbins
añadieron dos tipos más a éstas. Bendavid en 1992, propuso el esquema de
clasificación denominado Type, Staging and Dimension (T.D.S.) describiendo cinco
tipos de hernias inguinales. Hace poco Nyhus describió un esquema de clasificación
de hernias inguinales y crurales, así como recurrentes, clasificándose según la
gravedad de la lesión del anillo interno o del defecto del triángulo de Hesselbach en
tipo I, Tipo II, tipo III a, b y c, y tipo IV 3,30,44.
RECURRENCIAS:
La recurrencia es lo que por muchos años ha marcado el éxito o fracaso de los
diferentes procedimientos para la reparación de la hernia.
Casi 700,000 reparaciones de hernia se realizan anualmente en EUA, de las cuales
50,000 a 100,000 se realizarán por recurrencia, fracasando del 10% al 15% de todas
las reparaciones primaria de la hernia5,45. En nuestro país, hay pocas estadísticas
reportadas, y la mayoría de los trabajos se han presentado en foros de discusión de
la especialidad. Pero se sabe que la hernioplastía inguinal es una de las
intervenciones quirúrgicas electivas más frecuentes, predominando la hernia inguinal
tipo IIIb de la clasificación de Nyhus, que tiene una frecuencia de complicación de 3 a
6% y recidivas de 3 a 20% siendo la técnica que utiliza el ligamento de Cooper
(McVay) la más frecuentemente realizada 46-48.
19
En el H.G.Z.M.F # 1 del I.M.S.S en Colima, la cirugía de la hernia ocupa el 6º lugar
entre las operaciones realizadas, con un promedio de 160 cirugías por año, teniendo
actualmente estadísticas iniciales acerca del tipo de cirugía efectuado, las recidivas y
complicaciones de las mismas49 .
En la actualidad se acepta que el 62% de las recidivas se presentan en el primer
año, y un 31% más en el segundo año, por lo que se puede concluir que el
seguimiento mínimo para observar el 93% de las recidivas debe ser de 2 años45,50.
La mayoría de métodos quirúrgicos aseguran curación de más del 95%, aunque los
índices de recurrencia aceptados para las diferentes técnicas son, como se ha
mencionado, del orden del 3 al 20%; el problema continúa en una constante
búsqueda de un procedimiento quirúrgico que pueda ser usado para todos los tipos
de hernias, independientes del tipo, tamaño, o hábitos personales. Los índices de
recidiva aceptados para las diferentes técnicas deberían de ser del 1%, pero, en la
actualidad, las metas de la cirugía moderna además de la prevención de futuras
herniaciones son, reparación de las hernias con menos dolor postoperatorio, período
de recuperación corto, bajo índice de complicaciones y bajo costo que son tan
importantes como el lograr un menor índice de recidivas4. Amid y cols. han reportado
con el uso de técnicas libres de tensión sobre la pared abdominal un índice de
recurrencia menor al 1% en 1400 pacientes intervenidos con esta técnica 51.
TÉCNICAS LIBRES DE TENSIÓN:
Todas las modificaciones de las técnicas de hernioplastía convencional han tenido
como desventaja común la tensión sobre la línea de sutura, las incisiones relajantes
no han podido disminuir la tensión ni lograr el alivio de la misma3,5,47. La desventaja
de este tipo de cirugía es que es una operación más extensa que la mayor parte de
las otras operaciones, los pacientes tienen una convalecencia más lenta, suele pasar
una noche en el hospital, tienen más dolor durante varios días y realizan trabajo de
escritorio hasta pasados 1 a 2 semanas y tareas pesadas en 3 a 4 semanas 2,5-7.
A fines de los 50’s y principio de los 60’s un progreso importante para el tratamiento
de las hernias fue el trabajo iniciado por Usher y colaboradores quienes informaron
por primera vez el uso de una redecilla de malla de Marlex, reconociendo al mismo
tiempo junto con Collier y Griswold
que la tensión era la causa primaria de
20
recurrencia. Materiales aloplásticos han sido recomendados en EUA desde los 80’s
para reforzar la fascia inguinal, evitando así la tensión sobre la línea de sutura,
necrosis muscular y conservando la anatomía del canal inguinal9,52.
El siguiente concepto notable para eliminar la tensión o el defecto tisular con
material protésico fue el tapón cilíndrico enrollado descrito por Lichtenstein en 1974
para tratar las hernias inguinales, crurales y recurrentes. En 1986 Lichtenstein y cols.
fueron los primeros en utilizar el termino “Hernioplastía sin tensión”. Estos autores
describieron una técnica quirúrgica que consiste en colocar un parche sobrepuesto
de redecilla de malla que se sutura en el sitio como la reparación primaria de la
hernia, no haciendo ningún intento de aproximar los tejidos debilitados con puntos,
Figura 3. Colocación de malla retromuscular.
por lo que se evita la deformación de la anatomía normal lo mismo que la tensión
sobre la línea de sutura, esta técnica es totalmente sin tensión y se parece al
concepto de tapar una botella con un corcho3,7,45, habiéndose operado hasta la fecha
a más de 6,000 paciente sin aproximación de los márgenes del defecto8,52.
Gilbert en 1997 dio el siguiente paso lógico en la evolución de la técnica del
taponamiento de redecilla, procedimiento que ideó para tratar las hernias indirectas
pequeñas o moderadas y se refiere al término de reparación “sin sutura”, colocando
una segunda pieza de redecilla de polipropileno recortada para ajustarla al conducto
inguinal, reportando recurrencias del 0.3%, regreso al trabajo que va de 2 días a una
semana (15 días para trabajo pesado) y bajo índice de complicaciones con las
ventajas de: simplicidad de la técnica, mínima curva de aprendizaje, reparación libre
21
de tensión, mínimo dolor, retorno inmediato a las actividades normales y costo
mínimo3,20.
Robbins y Rutkow en el Hernia Center de New Jersey al progresar con la técnica del
tapón de malla ampliaron los criterios para el tratamiento de todas las hernias
inguinales (tipo I a VII de Gilbert).
Desde 1989 hasta finales de 1997, se han
reportado por los autores un total de 3268 pacientes operados con esta técnica5,53.
Más específicamente este procedimiento se ha utilizado en pacientes con defectos
aponeuróticos de la pared abdominal anterior en utilizando la técnica de reparación
retromusc ular (Fig. 3) basado en los principios quirúrgicos del Dr. Stoppa 51.
Basados en la proposición para la prevención de recurrencias: 1º: Nunca depender
de estructuras fasciales para cerrar o reforzar el defecto, 2º: Como son defectos de la
fascia transversalis, debe de reforzarse todo el piso del conducto, 3º: Se debe evitar
toda tensión en la línea de sutura, 4º: No debe dependerse de tejido cicatrizal o
desvascularizado para la reparación y 5º: Debe efectuarse refuerzo permanente 45 .
Hay reportes que estos mismos principios de reparación libre de tensión pueden ser
aplicados a los defectos de la pared abdominal. La reparación retromuscular
preperitoneal con malla descrita por Stoppa, ha probado tener éxito con resultados
adecuados de acuerdo a los principios modernos de la reparación de las hernias51.
Hasta ahora no hemos encontrado reportes específicos sobre la estimación de la
respuesta inflamatoria después de cirugía de reparación de defectos en la pared
abdominal anterior con técnicas libres de tensión, pero si se ha puesto de manifiesto
la relevancia de los efectos colaterales a que pueden estar sujetos los individuos en
los cuales se les ha colocado una prótesis de malla de polipropileno. La formación de
adherencias intrabdominales que no son otra cosa que estructuras fibróticas, que
corren en forma de cuerda o ataduras entre los órganos intrabdominales y la pared
abdominal conectándolos en un conjunto y que pueden ser causa de complicaciones
clínicas serias 54.
Durante el siglo
pasado, la comprensión qui rúrgica de la biología y fisiología
peritoneal y la reparación de heridas ha permitido identificar una variedad de técnicas
nuevas que tienden a limitar el desarrollo de la formación de adherencias.
Concentrados
de
fibrina
preparados
a
base
de
componentes
sanguíneos
22
procedentes de críoprecipitados o preparaciones químicas combinados con trombina
llamados sellos de fibrina han sido utilizados para control hemorrágico, adherencia
de tejidos y sellamiento de defectos tisulares54,55.
Se han realizado múltiples intentos por disminuir estas adherencias y sus
complicaciones, esto ha sido plasmado en múltiples trabajos utilizando sellos de
fibrina
en
cirugía
intraperitoneal
para
la
reducción
de
las
adherencias
intrabdominales39-42,56 pero, hasta la actualidad sólo un grupo de trabajo ha tratado
de probar su utilidad reduciendo estos inconvenientes en el cierre de la pared
abdominal al utilizar materiales protésicos con resultados alentadores57,58.
MATERIALES ALOPLÁSTICOS:
La malla de Marlex (polipropileno) ha sido utilizada desde finales de los años 50’s
con una gran cantidad de artículos estudiando su biocompatibilidad y la ausencia de
efectos adversos, demostrando que es un material
inerte aún en presencia de
59
proceso infeccioso . La actividad fibroblástica a través de la malla y su intersticio
puede causar una barrera permanente contra futuras herniaciones, el uso de cono es
preferido al simple parche por algunos autores ya que los intersticios del tapón de
redecilla de forma cónica quedan totalmente infiltrados por fibroblastos y la
reparación se conserva permanentemente fuerte y la malla no se rechaza
constituyendo una oclusión completa del defecto sin tensión y su extensión hacia la
cavidad preperitoneal impide la protrusión de epiplón o intestino 5,45.
Las bioprótesis se clasifican de la siguiente forma:
1. - Puramente microporosos: Con poros menores de 10 micrones (Gorotex, Dual
Mesh).
2.- Puramente macroporosos: Tamaño del poro mayor de 100 micrones son de
monofilamento, polipropileno (Marlex, Prolene, Surgiporo).
3.- Microporos y macroporos combinados: Multifilamento (Teflón), multifilamento
dacrón (Mersilene) multifilamento polipropileno (Surgiporo), PTFE perforado
(Mycromesh).
El material de protésico ideal debe tener 4 características fundamentales: 1) ser
inerte, 2) ser monofilamento con poros mayores de 100 micrones de diámetro, 3)
estimular la fibroplastía y 4) fijarse rápido a los tejidos en su sitio por la fibrina del
23
huésped, logrando esto un menor rechazo, menor incidencia de infecciones debida al
tamaño del poro (evitada por poros mayores de 100 micrones), menor formación de
seroma, menos adhesiones intestinales y fístulas y menor desplazamiento por un
efecto “velcro”45 .
Solo
las
mallas
de
polipropileno
(Marlex? )
han
manifestado satisfacer todos los requisitos (Fig. 4)
probando ser lo más efectivo para este procedimiento, la
memoria desarrollada por el tamaño de sus poros así
como el efecto “velcro” mencionado la mantienen en su
lugar, el tamaño de sus poros permite un suficiente
crecimiento fibrovascular que la incorpora a los tejidos en
un promedio de 2 meses20. Es resistente, biológicamente
Figura 4. Malla de
polipropileno
macroporosa.
inerte, monofilamentosa y resistente a las infecciones,
conserva
su
resistencia
en
forma
indefinida
(fuerza tensil), no está sujeta a deterioro, el rechazo es
excepcional, es porosa permitiendo la reacción desmoplástica para la infiltración de
fibroblastos y la integridad a los tejidos47.
RESPUESTA INFLAMATORIA A LA AGRESIÓN:
Los objetivos de la reparación de la hernia habían sido el alivio permanente de las
molestias y prevención de la estrangulación, estos objetivos habían permanecido sin
cambios por más de 100 años desde que Bassini introdujo la era moderna de la
herniorrafia, la introducción de nuevas técnicas de herniorrafia (laparoscópica y libres
de tensión) han logrado disminuir el dolor y propiciar un pronto regreso al trabajo a
causa de incisiones mínimas lo que se ha integrado como nuevos objetivos, basados
en técnicas de mínima invasión aludiendo así una menor respuesta inflamatoria60,61.
La inflamación tiende a ser una respuesta hemostática inmune protectora a la lesión,
caracterizada por la iniciación de la cascada de
mediadores pro-inflamatorios
movilizando mecanismos inmunes de tipo celular e humoral. Lesiones extensas, en
ocasiones, resultan en una respuesta citotóxica hiperinflamatoria desregulada
asociada con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémico severo que puede
progresar a falla orgánica múltiple. Mecanismos de retroalimentación que intentan
24
atenuar esta respuesta pueden persistir inapropiadamente, creando un huésped
inmunocomprometido. La amplitud de esta respuesta es proporcional a la magnitud
del estímulo inicial62.
Los cambios de la reacción inflamatoria siguen una sucesión uniforme y ordenada.
Sin embargo, la cronología de estas modificaciones y la intensidad de la reacción
dependen de la gravedad y carácter del daño, tejido específico atacado y capacidad
de reacción del huésped.
Los procedimientos quirúrgicos desencadenan una sucesión en cascada organizada
y compleja de fenómenos celulares y bioquímicos. Con fines didácticos la respuesta
al trauma puede dividirse en tres clases netas, pero superpuestas en un continuo: 1)
hemostasia e inflamación, 2) proliferación y 3) maduración o remodelación. La
prolongación o ineficacia de una de estas fases puede retrasar la cicatrización y por
ende la recuperación del individuo 63.
1) FASE DE HEMOSTASIA E INFLAMACIÓN:
La fase inflamatoria es una etapa esencial de la cicatrización, que se caracteriza por
mayor permeabilidad vascular, quimiotaxis de células desde la circulación en torno
de la herida, liberación local de citocinas y factores de crecimiento, y activación de
las células migratorias. El coagulo de fibrina que se forma en el sitio de trauma
constituye un “entramado” para que penetren células como neutrófilos, monocitos,
fibroblastos y células endoteliales.
Células sanguíneas: Los elementos formes o glóbulos sanguíneos son los
eritrocitos hematíes, las plaquetas y diversos tipos de leucocitos. Estos últimos se
clasifican en dos grupos: los granulocitos o polimorfonucleares (PMN) y los
agranulocitos, los PMN tienen un núcleo de forma irregular y presentan gránulos
específicos en el citoplasma, y de acuerdo a la anterior se distinguen tres tipos
neutrófilos, eosinófilos y basófilos.
Los neutrófilos presentan núcleos sin segmentación en forma de bastón, el
abundante citoplasma de estos está cargado de granulaciones específicas; los
gránulos específicos de los neutrófilos destruyen las bacterias fagocitadas
principalmente por la producción de aniones superóxido de H2O2 constituyendo la
25
primera línea de defensa celular frente a la invasión de
microorganismos, siendo fagocitos activos de partículas de
pequeñas dimensiones 64.
Los neutrófilos PMN (Fig. 5) parecen ser un importante
estimulador celular en la génesis de la respuesta
inflamatoria secundaria a trauma. Un aporte masivo de
PMN y su persistencia favorece la presencia de un estado
hiperinflamatorio: La Interleucina 6 (IL -6) juega un papel
específico en la proliferación de progenitores PMN y
Figura 5. Neutrófilos
PMN.
puede afectar la inflamación mediada por PMN modulando
la apoptosis y la muerte celular programada62.
Quimiotaxis: Los neutrófilos son las primeras células migratorias en llegar a la
herida, a causa de factores que permiten mayor permeabilidad vascular causada por
la inflamación y por la liberación de prostaglandinas junto con un gradiente de
concentración de sustancias quimiotácticas tales como factores del complemento,
interleucina-1 (IL -1), interleucina 6 (IL -6) factor de necrosis tumoral alfa (TNF -? ),
TNF-? , factor plaquetario-4 y productos bacterianos65,66.
La respuesta de las células a la señal quimiotáctica es mediada también por
receptores de superficie celular, las citocinas y los factores de crecimiento tienen
varios efectos específicos en las células. La quimiotaxis de las células en el entorno
de la herida es seguida de activación funcional; durante la inflamación predominan
los polimorfonucleares (PMN), neutrófilos, macrófagos y linfocitos actuando estos
dos últimos de manera imprescindible. La activación de macrófagos hace que se
liberen citocinas que median respuesta inflamatoria, culminando con la síntesis de
oxido nítrico que posee innumerables funciones y el cual ve mermada su síntesis en
modelos con deficiencia de cicatrización. Los macrófagos activan otras células, como
linfocitos, a través de las citocinas liberando interferón e IL -1 y TNF-? . La activación
celular durante la inflamación también conlleva a cambios en los fibroblastos
teniendo una mayo r síntesis de colágena 67.
Es de vital importancia para el cirujano tener un profundo conocimiento de los
fenómenos celulares y biomoleculares que se presentan en la inflamación ya que
26
una respuesta desmedida de ésta puede resultar en un mecanismo de lesión más
que de protección por lo que se le ha dado en llamarla ¿“Villano o Benefactor”? 68 .
2) FASE DE PROLIFERACIÓN:
El aumento de la permeabilidad vascular con los fenómenos consiguientes de
tumefacción tisular y edema es carácter importante de todas las reacciones
inflamatorias. Este proceso se inicia en las vénulas, pero rápidamente abarca todos
los capilares lo que provoca la perdida de agua plasmática así como el escape de
leucocitos y eritrocitos.
Cabe
preguntarse
cómo
los
leucocitos,
denotados
principalmente
por
los
polimorfonuclerares, llegan al sitio de lesión y qué hacen cuando han llegado. Se
sabe que las alteraciones de flujo sanguíneo motivan la orientación periférica de los
leucocitos (migración), siendo las células principales que participan en la reacción
activa a la inflamación aguda. Poco después parecen pavimentar las superficies
endoteliales de los microvasos lesionados. Cuando se han adherido, como lo
describió tan vívidamente Cohnheim69 los leucocitos emigran por un fenómeno de
fluir entre las células endoteliales. Poco después por alguna vía desconocida,
escapan a la barrera de la membrana basal y llegan a los espacios tisulares y una
vez ahí migran al sitio exacto de lesión (quimiotaxis). Los conglomerados de
polimorfonucleares en la reacción aguda son las primeras células que aparecen en el
sitio de la lesión. Ulteriormente los monocitos excederán en número a los PMN, y
más tarde aún pueden aparecer linfocitos. La fagocitosis es el beneficio último que se
obtiene de la reacción inflamatoria 69.
Los factores conocidos como citocinas (IL -1, TNF-? , IL -6) que estimulan a los tipos
mencionados de células provienen más bien de plaquetas y macrófagos activados,
algunos de ellos almacenados en el coagulo de fibrina intravascular induciendo a las
propias células del mesénquima
para que a su vez liberen mayor número de
citocinas por un mecanismo autócrino 67.
Los neutrófilos llegan a la apoptosis (muerte programada) y son ingeridos por
macrófagos. La migración de leucocitos contribuye a la lesión tisular, probablemente
por la liberación de moderadores pro -inflamatorios como lo son los radicales libres y
enzimas hidrolíticas.
27
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO TISULAR: Se piensa que el líquido de la herida refleja el
entorno en ella en cualquier momento durante la cicatrización; por esta razón se ha
estudiado dicho líquido en busca de sustancias y refleja la suma de todas las
actividades específicas en el momento en que se estudia.
CITOCINAS: Los péptidos llamados citocinas son mediadores de los cambios tanto
locales como sistémicos ante la presencia de un trauma severo o una infección y su
acción en el organismo puede ser benéfica o deletérea dependiendo de si su
liberación es local o sistémica y de la magnitud de su liberación. A dosis bajas y
localmente su acción es benéfica como parte del mecanismo de defensa contra el
trauma. Las citocinas son pues, pequeñas proteínas con peso molecular de 800 a
30,000, las cuales tienen secuencia de aminoácidos bien definida y actúan como
receptores específicos, son producidas por una variedad de células y actúan
íntimamente con algunos tejidos orgánicos. Los receptores de citocinas son el
eslabón de una o más vías intercelulares que comprometen las señales de segundos
mensajeros70.
Weissenbach y cols 62 en 1980, identificaron primeramente a la IL-6 durante un
esfuerzo para clonar Interferón ? humano. En 1988, un grupo de científicos en el
congreso anual de la Fundación para estudios del Cáncer en la Academia de
Ciencias de Nueva York discutieron acerca de la nomenclatura de citocinas62. Los
nombres de las citocinas no siguen un sistema lógico pero han sido asignados
acorde a sus propiedades biológicas liberadas en muchas condiciones biológicas. En
cirugía las citocinas más importantes liberadas son IL-1, IL-6, TNF? y ? .
El TNF? , IL-1? e IL-6 son los mediadores mayores de la fase aguda de la respuesta
inflamatoria en humanos. TNF? e IL-1? son considerados los responsables primarios
de las manifestaciones no hepáticas de la respuesta como son fiebre niveles
elevados de prostaglandinas, taquicardia y catabolismo acelerado. IL-6 in Vitro es el
responsable primario de los componentes hepáticos de esta fase71.
INTERLEUCINA 1 (IL-1): La IL-1 es el nombre general de dos distintas proteínas IL1a e IL -1-b que son consideradas las primeras de una pequeña familia de citocinas
reguladoras e inflamatorias. La producción de estas es típicamente inducido,
28
generalmente por inflamación siendo consideradas un prototipo de citocinas proinflamatorias. (Fig.6)
Información estructural: La IL -1 es sintetizada como 31 -33
kDa, Pro-citocinas glicosilada variable que contiene 25%
de aminoácidos idénticos a través de su estructura
precursora, y 22% de aminoácidos en sus segmentos
maduros.
Receptores: La IL -1 ejerce sus efectos a través unir dos
receptores específicos, dos distintas proteínas calificadas
en la familia tipo IV de receptores de citocinas. Función:
Figura 6.
Interleucina 1.
IL-1 es expresada por muchas células y tiene múltiples
funciones, incluyendo la inflamación local.
A
continuación
de
su
unión
bacteriana
o
a
inmunoglobulinas
de
monocitos/macrofagos CD14 o CD64, estas pueden liberarse dentro del medio local.
Dentro de este medio, IL -1 impacta un sinnúmero de células, primero, células de
capilares endoteliales son inducidas a dos situaciones: Secreción de quimioquinas
como MCP-1 y regulación de moléculas de adhesión vascular, además induce la
expresión por si misma del arribo de nuevos monocitos 72.
Se ha detectado IL -1 en el líquido de lesión poco después de acaecida la lesión67,
disminuye en las dos a cuatro primeras horas después del trauma y no es medible
durante cinco días. La IL-1 a nivel sistémico se eleva raramente si no hay trauma
mayor asociado, aunque la producción local es alta 73.
FACTOR DE NECROSIS TUMORAL (TNF): La primera
evidencia de la existencia de que una molécula tumoral
necrotizante existía fue realizada al observar que
pacientes con cáncer ocasionalmente mostraban regresión
espontánea de sus tumores posterior a infecciones
bacterianas. Estudios subsecuentes en los 60s indicaron
que mediadores asociados (endógenos), sintetizados en
Figura 7. Factor de
Necrosis Tumoral.
respuesta a productos bacterianos, fueron responsables
de los efectos observados.
29
En 1975 se demostró un factor circulante inducido por bacterias que mostraba
una fuerte actividad anti-tumor contra tumores implantados en la piel de ratón.
Este factor, designado TNF (Fig. 7), producido por macrófagos, fue aislado y clonado
posteriormente, y se encontró que era el prototipo de una familia de moléculas
que están involucradas en la reacción inmune e inflamación, considerándose como
un primer mediador.
TNF? : El TNF? es un residuo de aminoácidos, un polipéptido no glicosilado que
existe como una proteína soluble que es creado por un evento proteolítico que
normalmente circula como un homotrimero 72.
La actividad del TNF? surge en los inicios de la inflamación, con punto máximo a tres
días después de acaecida la lesión67 . Los niveles normales se han reportado entre
los 10 a 80 pg/ml.
TNF? : El TNF? , mejor conocido como linfotoxina-alfa (LT? ) es una molécula que se sintetiza al mismo tiempo junto
con TNF? y que circula como un residuo de aminoácido,
Al igual que TNF? se une a los mismo receptores. Los
niveles circulantes de TNF? se han reportado alrededor de
150 pg/ml. El TNF alcanza su máximo nivel a las dos
Figura 8. Interleucina
6.
horas de iniciado el trauma73 .
INTERLEUCINA 6 (IL-6): Puede ser considerada una citocinas pleiotropica
prototípica (Fig. 8), La IL-6 humana es una variable glicosilada de glicoproteinas
secretadas que sirve como un prototipo de una familia de moléculas. Los receptores
funcionales para IL -6 son un complejo de dos glicoproteinas transmembrana que son
miembros de la súper familia de receptores clase I de citocinas. Las células
conocidas que expresan IL-6 incluyen células T CD8, fibroblastos y células
endoteliales entre otras, y ha sido descrita como moléculas pro y anti inflamatorias 72.
La IL -6 se eleva después de trauma hasta 100 veces de su cifra basal en pocas
horas, para mantenerse elevada por varias semanas, por lo que puede ser usada
como indicador pronóstico. Su nivel comúnmente baja hacia el tercer día, pero puede
descender hasta el día veintisiete 73.
30
3) FASE DE MADURACIÓN O REMODELAMIENTO:
La característica principal de esta fase es el depósito en la herida, desde el punto de
vista clínico es la fase más importante en la cicatrización, por que elementos como la
rapidez, calidad y cantidad total de depósito de la matriz son los que rigen la
resistencia y fuerza de la cicatriz. La degradación de la colágena durante la
cicatrización comienza en fases tempranas y muestra gran actividad durante la
inflamación, la actividad de la colágena es controlada rígidamente por las citocinas y
por el citoesqueleto de las células.
El Tejido conjuntivo se caracteriza morfológicamente por
presentar diversos tipos de células separadas por
abundante material intercelular, estando representado por
una parte por las fibras del tejido conjuntivo, y por otra por
la sustancia fundamental amorfa. Las fibras del tejido
conjuntivo son de tres tipos principales: Colágenas,
reticulares y elásticas, siendo las de colágeno las más
frecuentes en el tejido conjuntivo 64 . El colágeno constituye
Figura 9. Colágena.
una familia de proteínas que se diferencian durante la
evolución y adoptan una morfología característica (Fig. 9).
Al microscopio electrónico, las fibrillas colágenas presentan una estriación
transversal típica estando constituidas por una glucoproteína estructural, denominada
colágeno, cuya composición de aminoácidos es muy característica. El aminoácido
glicina aparece en proporción del 33.5%, mientras que la prolina y la hidroxiprolina
están representadas en proporción de 12 y 10% respectivamente. La molécula de
colágeno (tropocolágeno) es alargada, mide 280 nm de longitud por l.5 nm de
espesor y está formada por tres cadenas peptídicas en forma de hélice (cadenas
alfa), cada una de ellas codificada por un gen que da origen a diversas clases de
colágeno. Se ha descrito más de una docena de colágenos, los tipos del I al V y el XI
son los más frecuentes:
Colágeno tipo I: Constituye el 90% del total del cuerpo, forma fibras y haces muy
resistentes. Se encuentra en diferentes órganos y es sintetizado por los fibroblastos,
odontoblastos y osteoblastos67.
31
Colágeno tipo II: Es el tipo que se encuentra en los cartílagos hialinos y elástico,
está producido por las células cartilaginosas67.
Colágeno tipo III: Frecuentemente asociado al tipo I. Es el que forman las fibras
reticulares y es producido por los fibroblastos y células reticulares67.
Colágeno tipo IV: No forma parte de los tejidos conjuntivos. Está presente en las
láminas basales, sus moléculas forman un especie de fieltro, que no se polimeriza en
fibrillas y es sintetizada por las células epiteliales67.
Colágeno tipo V: Aunque en pequeñas cantidades, está presente en los mismos
tejidos donde hay colágeno tipo I, asociándose a éste para formar fibrillas67 .
Colágeno tipo XI: Se encuentra en los cartílagos hialino y elástico, participando de
la estructura de las fibrillas colágenas, junto con el colágeno tipo II67.
Los cambios en la composición de la matriz de la herida siguen un patrón con el
transcurso del tiempo: al principio las sustancias están compuestas más bien de
fibrina y fibronectina. Más adelante las colágenas constituyen las proteínas
predominantes en la cicatriz67 .
La dermis intacta esta compuesta predominantemente por colágena I (80 a 90%) y
Colágena III (10 a 20%). En el tejido de granulación, la colágena de tipo III aumenta
(30%) en tanto que en la cicatriz madura dicho tipo de colágena es más bien escaso
(10%) 67.
SÍNTESIS DE COLÁGENA: La fascia transversalis es a lo mucho una capa no
poderosa de la pared abdominal; la capacidad para soportar los incrementos
fisiológicos y patológicos de la presión intrabdominal depende del estado de las
fibras de colágena que conforman sus tejidos y le dan su resistencia. La síntesis de
19 colágenas conocidas acaece como la de cualquier otra proteína dentro de la
célula. La molécula de colágena se caracteriza por contar con repeticiones de la
secuencia
Gly-prolina -hidroxyprolina;
la
molécula
pasa
por
ocho
fases
postaduccionales hasta que es secretada en forma de procolágena. Después de
completar estas fases la triple hélice es secretada en esta forma en el medio
extracelular. Como paso siguiente comienza el proceso de formación de fibrillas, se
producen enlaces cruzados entre estos grupos y otros no transformados, siendo un
tejido vivo activo que se mantiene por un balance constante de producción y
32
absorción. Las anomalías de la colágena dependen de ciertos factores congénitos
del tejido conectivo relacionados con la herencia, teniendo un papel en la génesis de
las hernias inguinales32,66. Hay evidencia morfológica y bioquímica que las hernias
del adulto se asocia con un desorden metabólico en el tejido fibroconectivo, con
repercusión en la fuerza tensil de los tejidos aponeuróticos debido a la presencia de
sustancias como el BAPN (beta,amino,propiomitrito) que causan una disminución de
la hidroxiprolina lo cual sugiere hidroxilación con disminuida de prolina y del
contenido de colágena, estos cambios debilitan la fascia transversalis y permiten la
formación de hernias inguinales 3,4.
La falta de colágena intrínseca, infección de pared, esfuerzo postoperatorio excesivo,
y hernias no detectadas son algunas de las causas de recidiva 74 . A este respecto se
ha reportado que se desarrollan recurrencias tempranas (mecánicas) durante los dos
primeros años
que siguen a la operación inicial, haciéndose énfasis en que la
tensión sobre la línea de sutura es la causa principal de estos fracasos, siendo la
recurrencia tardía (metabólica) la menos frecuente 3.
FORMACIÓN DE ADHERENCIAS:
En la práctica de la cirugía se sabe que una buena técnica quirúrgica sola no evita
que se formen adherencias con síntomas que van desde molestias abdominales
hasta la obstrucción intestinal y formación de fístulas haciendo que la repetición del
acto quirúrgico sea peligrosa y se vuelva un dispendio de tiempo y recursos
constituyendo una causa importante de ineficiencia de la cirugía. La causa más
frecuente de adherencias peritoneales son actos quirúrgicos he chos con anterioridad
y posteriormente la colocación de materiales extraños, como mallas, que entran en
contacto con el contenido intrabdominal75,76.
En 1919 se señaló que la regeneración o cicatrización peritoneal difiere del resto de
los tejidos, ya que toda la superficie se epiteliza de manera simultánea y no de modo
gradual desde los bordes como ocurre en la piel. La inflamación, que se manifiesta
por infiltración local de leucocitos PMN, edema y neovascularización, es parte
integral de la reparación postquirúrgica. Milligan y Raftery77 describieron la
morfología de la formación de adherencias; esta comienza con una matriz de fibrina
que surge de manera típica durante la coagulación entre el primero y el tercer día de
33
postoperatorio, después del cuarto día, ha desaparecido gran parte de la fibrina y
surge mayor cantidad de fibroblastos con la colágena que los acompaña y los
macrófagos constituyen los leucocitos predominantes de la malla de fibrina. Para el
quinto día la red de fibrina por lo regular está organizada y contiene haces
discernibles de colágena, fibroblastos y células cebadas y finos conductos vasculares
que contienen células endoteliales.
Entre el quinto y el décimo día los fibroblastos se alinean
dentro de la adherencia en tanto que avanza el deposito y la
organización de colágena. A las dos semanas, las células
son relativamente escasas y uno a dos meses después de la
lesión, las fibrillas de colágena se han organizado en haces
discretos, entre los cuales están interpuestos fibroblastos
Figura 10. Banda
de adherencia.
fusiformes y unos cuantos macrófagos, al final la adherencia
madura se vuelve una banda fibrosa que suele contener
pequeños nódulos de calcificación77 (Fig. 10).
La cicatrización del defecto peritoneal ocurre primariamente por un proceso de
metaplasia de tejido conectivo mesenquimatoso subyacente, en un crecimiento
centrípeto desde los márgenes de defecto, causando trasudación de líquidos
serosamguinolentos
ricos
en
proteínas.
Como
consecuencia,
estructuras
intraperitoneales adyacentes son conectadas a través de material fibrinoso que
después se disuelve como resultado de actividad fibrinolítica, pero cuando esta
actividad es suprimida la masa proteínica no se disuelve y el coagulo de fibrina es
infiltrado por fibroblastos seguido de vascularización y crecimiento celular con las
resultantes adherencias78.
Mecanismo de la coagulación: La fibrina participa en los procesos de coagulación,
involucrada en la conversión de protrombina a trombina, la cual en su momento
convierte el fibrinógeno a fibrina. El concepto de la cascada de la coagulación fue
descrito simultánea e independientemente por Davie y Ratnoff y por Macfarlane. La
coagulación sanguínea consiste en una serie de activación de zimógenos causada
por una proteólisis regulada con múltiples componentes actuando simultáneamente,
estos incluyen proteinasas, proteínas acelerantes, una superficie localizada y
34
organizada y en ocasiones calcio. La serie compleja de reacciones que al final
permite la transformación del fibrinógeno soluble a un coagulo insoluble constituye el
proceso de la coagulación. El Factor VII (proconvertina) o su forma activa VIIa, el
cual es estimulado por acción de los Factores X a o XIIa activan el Factor X
(protrombina) y este a su vez proteoliza a la protrombina (Factor II) para formar
trombina (Factor IIa), esta conversión es acelerada por el Factor V (proacelerina),
lipoproteínas, fosfolípidos y Calcio. La trombina activa el factor estabilizador de
fibrina (Factor XIII) y permite la conversión de fibriniopeptidos del fibrinógeno (Factor
I) a una forma de monómero de fibrina formando un coagulo estable 79.
SELLO DE FIBRINA EN LA CICATRIZACIÓN:
El concepto de utilizar substancias hemostáticas provenientes de sangre humana
para el manejo y prevención de la hemostasia en órganos sangrantes puede ser
ubicada en los principios del siglo XX, cuando Bergel reportó el efecto hemostático
de la fibrina. En 1916, Harvey reporta el uso de parches de fibrina para detener el
sangrado de órganos sólidos durante cirugía. En 1940, Young y Medawar reportaron
una anastomosis nerviosa en forma experimental con sellos de fibrina. En 1972, un
crioprecipitado con un alto concentrado de sello de fibrina, fue desarrollado en Viena
Austria con el propósito de anastomosar nervios. En los 80s, un preparado comercial
fue introducido en Europa conteniendo dos componentes del sistema de la
coagulación, trombina humana y altas concentraciones de fibrinógeno 80,81.
Este trabajo se ocupa específicamente del sello de fibrina, y su empleo clínico, como
medios para facilitar y mejorar el proceso de cicatrización y la prevención de la
formación de adherencias.
El sello de fibrina posee propiedades adherentes y hemostáticas extensas que lo
vuelven un complemento beneficioso para el cierre de heridas y estimulación de la
cicatrización como se señala en la figura No. 11. A diferencia de las suturas, el sello
de fibrina no induce mayor inflamación o reactividad tisular82 . En un lapso de 10 años
se ha utilizado este material con diversas aplicaciones como son hemostasia, sellar
líneas de sutura, fijar injertos cutáneos, aminorar hemorragia perioperatoria, eliminar
fugas de fístulas y disminuir espacios muertos y por consiguiente la disminución de
seromas y más recientemente como protector contra la formación de adherencias.
35
Figura 11. Características del sello de fibrina.
Estudios de diferentes laboratorios han señalado que tiene un efecto beneficioso
para estimular la cicatrización de las heridas con un aumento en la hidroxiprolina
indicando que en la herida hay una mayor cantidad de colágena, acelerando la
revascularización, razón por la cual la regeneración es más rápida y aunado a esto,
al actuar como una barrera física permite una menor formación de adherencias entre
los tejidos protegidos82.
Los sello de fibrina, como ya se comentó, estaban hechos en un inicio de una mezcla
de altas concentraciones de fibrinógeno humano y de trombina bovina. Actualmente
estos pueden contener diferentes concentraciones de fibrinógeno humano, trombina
humana para evitar reacciones de compatibilidad, calcio y factor XIII (factor
estabilizador de fibrina).
Los sellos de fibrina han sido recientemente aprobados por la Food And Drug
Administration para la hemostasia durante cirugía, así como agente sellante en la
realización de anastomosis intestinales. Sus efectos como preventivo en la formación
de adhesiones esta aún en fase de investigación y se cree que este pudiera deberse
a neoangiogénesis de la superficie peritoneal, disminución en la vascularización de
las adherencias y al actuar como una barrera física entre las estructuras42,57.
Mecanismo de acción: Los sellos de fibrina son hechos primero de concentrados de
fibrinógeno/factor XIII/fibronectina y trombina, en presencia de clorhidrato de calcio,
esos dos componentes activan el fibrinógeno para formar el coágulo de fibrina
insoluble. Un agente antifibrinolítico (Vg. aprotinina) es adicionado para disminuir o
inhibir la degradación del coagulo como
naturalmente ocurre en el sistema
36
fibrinolítico humano; Los sellos de fibrina imitan los últimos pasos de la cascada de la
coagulación80 .
MODELO ANIMAL PARA LA ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN EN CIRUGÍA:
La rata y el ratón de laboratorio son animales que a través del tiempo han
demostrado ser el modelo ideal para la investigación, debido a las siguientes
características:
1. Su alta capacidad de reproducción, 2) Su corto período de gestación y de
lactancia, 3) Su alto número de crías por camada, 4) Ocupan poco espacio, 5)
Docilidad que los hace adecuados para su manipulación, 6) Alta capacidad de
adaptación y 7) Sus aparatos y sistemas son muy parecidos a los del ser humano.
Se cree que la rata se estableció en Europa central proveniente de países
Escandinavos, esta especie empezó a ser popular como animal de laboratorio en la
segunda mitad de siglo XIX, siendo la rata albina la primera variedad reconocida, y
aunque existen diferentes razas de estas como lo son la Spraque-Dawley y la LongEvans, la cepa Wistar es una rata de cabeza ancha con la cola más corta que su
cuerpo y de orejas largas mas resistente a ciertas enfermedades respiratorias y más
prolífica. La rata Wistar tuvo su origen en el Instituto Wistar de Anatomía y Biología
en Filadelfia en EUA inaugurado en Mayo de 1894. Después de la segunda guerra
mundial resurgió de manera muy importante el uso de rata s en la investigación
biomédica. La tabla de reproducción de la rata muestra que esta alcanza la pubertad
entre los 70 a 80 días (280 a 300 gr) alcanzando la etapa adulta joven entre de 3 y 6
meses (300 a 400 gr) y posterior a este tiempo se considera que inicia su período de
envejecimiento. Las constantes fisiológicas de la rata son: temperatura 36.5 a 37º C,
frecuencia cardiaca de 90 a 130 LPM, frecuencia respiratoria de 90 a 140 por minuto,
glóbulos blancos de 7.4 a 10.3 103 x mm3, glóbulos rojos de 5.9 a 8.5 106 x mm3 , y
además un volumen sanguíneo de 6.7cc por cada 100 gr de peso. Siendo los sitios
de elección para la toma de muestras sanguíneas en la rata: corazón, vena safena
anterior, vena femoral, vena yugular, venas de la cola y seno orbitario venoso 83.
En el momento actual, los modelos animales para cirugía preferidos son los que
emplean al cerdo y al perro, sin embargo desde el punto de vista práctico, los
37
modelos experimentales en rata permiten llevar a cabo un sinnúmero de
intervenciones quirúrgicas complejas 84.
El objeto de numerosos estudios es el de buscar un modelo experimental útil para la
enseñanza y la investigación en el campo de la cirugía experimental, que reúna las
siguientes
características:
Menor
costo,
fácil
manejo
y
la
posibilidad de
implementarse en laboratorios no especializados. La Rata, animal ampliamente
empleado en el laboratorio, reúne los requisitos mencionados, especialmente en el
área quirúrgica, donde el trauma tisular se reproduce en forma importante, así lo han
demostrado una multiplicidad de investigadores en recientes publicaciones84-87.
C. MARCO CONCEPTUAL:
En nuestro hospital no existen estadísticas exactas escritas de la frecuencia del
problema pero de acuerdo a información del Sistema de Información Médica (SIMO)
la hernia inguinal ocupa el 6º lugar como causa de intervención quirúrgica después
de la cirugía ambulatoria, de la vesícula biliar, septum, reducciones de fracturas
abiertas o cerradas y cataratas. Se realizan un promedio de 160 procedimientos
anuales la mayoría en forma electiva sin obstrucción ni gangrena ocupando el 31.2%
de camas censables del hospital.
Los efectos de la malla colocada en los tejidos y su respuesta inflamatoria así como
los esfuerzos realizados por reducir sus efectos adversos y complicaciones han sido
hasta el momento poco estudiados, por lo tanto hay pocas evidencias de tales
efectos de las bioprótesis y sus reacciones ante la respuesta inflamatoria.
38
6. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.
Una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentemente practicadas en los últimos
100 años es la reparación de hernias. La desventaja de este tipo de cirugías es que
son una operación extensa, los pacientes tienen una convalecencia más lenta, tienen
más dolor durante varios días y realizan trabajo de escritorio hasta pasados 1 a 2
semanas, tareas pesadas
en 4 a 6 semanas y todas las modificaciones de las
técnicas de hernioplastía han tenido como desventaja en común la tensión sobre la
línea de sutura lo que repercute en un mayor estrés quirúrgico secundario a la lesión.
La formación de adherencias es una complicación casi obligada ya que se llega a
presentar hasta en el 93% de los casos, sobre todo después de la utilización de
materiales protésicos, los esfuerzos para reducir su frecuencia mejorando las
técnicas quirúrgicas han dado buenos resultados, pero a pesar de ellos el problema
continúa siendo grave, sin embargo la introducción del uso de sellos de fibrina en la
cavidad intrabdominal ha reducido significativamente las adherencias en diferentes
modelos animales por lo cual planteamos:
¿La utilización de sellos de fibrina será más eficaz en la prevención de
formación de adherencias intrabdominales en presencia de un cuerpo extraño,
como la malla de polipropileno, en un modelo de hernia de pared abdominal en
ratas?
39
7. JUSTIFICACIÓN:
A. MAGNITUD:
La magnitud de este problema es poco específica, ya que no existen datos concretos
al respecto. Las hernias de la pared abdominal siguen siendo una de las
complicaciones más frecuentes de los procedimientos quirúrgicos abdominales, y su
frecuencia varía desde el 0.5% al 13.9% de los pacientes sometidos a cirugía, siendo
una fuente importante de morbilidad y mortalidad y pérdida de trabajo productivo. El
costo de una reparación de hernia de pared en nuestro hospital, de acuerdo a
trabajos realizados, es de aproximadamente $8,408.9941 lo que significaría un gasto
anual aproximado de $187,015.93 en reoperaciones, por lo que la utilización de
bioprótesis con malla de polipropileno durante la hernioplastía abdominal es ahora
considerado como de rutina, y ha sido preferida por los cirujanos generales porque la
técnica es simple, rápida, efectiva, y segura, con menos dolor postoperatorio,
incomodidad, pronto regreso al trabajo y baja tasa de recurrencias. Pero la formación
de adherencias, que es inevitable posterior a la reparación de hernias incisionales
con prótesis de mallas cuando éstas quedan en contacto directo con el contenido
abdominal, con una prevalencia de 67% a 93%, pueden causar múltiples desórdenes
incluyendo obstrucción intestinal, formación de fístulas enterocutáneas e infertilidad.
La utilización de barreras físicas llamadas sellos de fibrina, han sido empleadas para
reducir, en al menos un 50%, la formación de adherencias dentro de la cavidad
abdominal por lo que se plantea su utilización con la finalidad de resolver esta
problemática.
En el H.G.Z.M.F. # 1 del I.M.S.S en Colima la cirugía de la hernia ocupa el 6º lugar
entre las operaciones realizadas con un promedio de 160 cirugías por año, ocupando
el 31.2% de camas censables del hospital, y no existen datos que sugieran la
magnitud de las complicaciones por el uso de bioprótesis de este tipo, pero el
incremento en su utilización es notable. Entonces tenemos la obligación del estudio
de los efectos de estos materiales utilizando un modelo animal.
B. TRASCENDENCIA:
Posterior a una laparotomía la incidencia de formación de adherencias puede variar
de 63% a 93% y, cuando se utilizan materiales protésicos esta se puede ver
40
incrementada, Obstrucción intestinal, formación de fístulas, obstrucción ureteral,
infertilidad y dolor pélvico crónico son complicaciones frecuentes y mortales de las
adherencias intrabdominales.
Este trabajo tiene como finalidad revisar y comparar algunos aspectos de la
formación de adherencias posterior a la colocación de materiales aloplásticos, y la
evolución postoperatoria de las hernias de la pared abdominal en modelos animales
manejados con sellos de fibrina, tratando de probar su utilidad en cuanto a la
colocación de materiales inertes y biocompatibles que no alteren la respuesta
inflamatoria del paciente quirúrgico mejorado así la cicatrización, así como sus
complicaciones mórbidas asociadas al uso de dichos materiales y de esta manera
estandarizar los procedimientos de reparación a través de servicios especializados
de manejo.
C. VULNERABILIDAD:
Con el advenimiento de la cirugía libre de tensión ha renacido el interés por el
tratamiento de las hernias de la pared abdominal, tratando de probar que utilidades
puede brindar este método quirúrgico para el manejo de ellas que justifique el
abandono de técnicas convencionales y menos efectivas que se han venido
utilizando hasta la actualidad. La creación de grupos de trabajo especializados,
dedicados al estudio y manejo quirúrgico de la hernia, llamados también Clínica de
Hernias, tendrían a demostrar las ventajas de la especialización bajo un protocolo
permitiendo obtener mejores resultados a corto y largo plazo con la consecuente
mejora en la calidad de la atención, resultando en un substancial ahorro económico
de recursos.
D. FACTIBILIDAD:
En nuestro hospital los gastos variables para realizar una reparación libre de tensión
(incluyendo la malla) son de aproximadamente $ 7,957.77 por caso a costos
institucionales, iniciar la realización de estudios de efectos de técnicas libres de
tensión a causa de la disponibilidad del equipo existente se amortizarían los precios
ya que la mayor parte del equipo requerido ya existe.
E. VIABILIDAD:
41
Este estudio fue considerado como viable ya que existió en el Centro Universitario de
Investigaciones Biomédicas y en el Hospital General de Zona y Medicina Familiar #
1 del Instituto Mexicano del Seguro Social los recursos humanos y de equipamiento
para su realización, se contó con los insumos necesarios dentro de cuadro básico
(material protésico) para su ejecución. El resto de insumos como el modelo animal en
convenio con el Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas (CUIB) de la
Facultad de Medicina se proporcionaron sin incremento del costo. Los reactivos
necesarios para las mediciones de la intensidad de reacción tisular y presencia de
adherencias, las concreciones histopatológicas así como el desarrollo del modelo
experimental se apoyó, para su realización, en los diferentes fondos para la
investigación existentes los cuales asignaron recursos para su realización los
siguientes: El FOFOI con una aportación de $ 75,000.00 y el SIMORELOS
dependiente de CONACYT con una cantidad de $ 146,749.62.
42
8. HIPÓTESIS.
A. GENERAL:
La utilización de sellos de fibrina en la técnica de hernioplastía libre de tensión con
bioprótesis de polipropileno en hernias de la pared abdominal en un modelo animal
con ratas es más eficiente al modular la formación de adherencias al actuar como
una barrera física entre las superficies despulidas separándolas y disminuyendo la
excreción de substancias proinflamatorias locales que inducen formas adherentes de
tejidos, mejorando la angiogénesis y la acumulación local de células mononucleares
permitiendo así una mejor cicatrización peritoneal.
B. ESTADÍSTICA:
Ho: La formación de adherencias al utilizar sellos de fibrina durante la técnica de
hernioplastía libre de tensión en hernias de la pared abdominal en un modelo animal
con ratas no es diferente que cuando se coloca la malla de polipropileno sin dicha
barrera.
H1: La formación de adherencias al utilizar sellos de fibrina durante la técnica de
hernioplastía libre de tensión en hernias de la pared abdominal en un modelo animal
con ratas es diferente que cuando se coloca la malla de polipropileno sin dicha
barrera.
43
9. OBJETIVOS.
A. GENERAL:
Evaluar el efecto de los sellos de fibrina como una barrera bioabsorbible compuesta
de una mezcla de fibrinógeno y trombina humana ante la presencia de un cuerpo
extraño, como la malla de polipropileno, en un modelo de hernia de la pared
abdominal en ratas.
B. ESPECÍFICOS:
A)
Determinar el efecto tópico de los sellos de fibrina en la formación de
adherencias en un modelo de hernia de pared abdominal en ratas.
B)
Comparar la densidad de las adherencias al colocar sellos de fibrina a través
de escalas de adhesión validadas.
C)
Cotejar la superficie adherida al parche de malla de polipropileno en cm 2 o
porcentaje al utilizar o no sellos de fibrina.
D)
Relacionar el tipo de órganos adheridos a la superficie del injerto de
polipropileno al utilizar o no sellos de fibrina.
E)
Confrontar a través de parámetros histológicos y escalas de reacción tisular
el tiempo y la cantidad de síntesis de nueva colágena en unidades de
observación sometidas a hernioplastías libres de tensión al utilizar o no
sellos de fibrina.
44
10. MATERIAL Y MÉTODOS.
A) DISEÑO DEL ESTUDIO:
Ensayo experimental controlado.
B) DEFINICIÓN DEL UNIVERSO DE ESTUDIO:
Ratas adulta Wistar machos entre 300 a 400 gr (4 a 6 meses de edad), cepas
existentes en el bioterio del CUIB y de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Colima.
C) TAMAÑO DE MUESTRA:
Se utilizó un muestreo simple al azar basándose en fórmula para ensayos clínico
aleatorios con diseño para encontrar una diferencia entre dos proporciones88 para
lograr un máximo de precisión con el tamaño mínimo de muestra.
Basados en un poder del 80% para detectar un nivel de significación, el estudio fue
calculado para detectar una diferencia del 50% estimando que el 80% de los
operados sin sello de fibrina tendrán una mayor formación de adherencias y solo el
30% de los operados con aplicación de sello de fibrina las presentarán. El intervalo
de confianza utilizado para todos las pruebas fue del 95%; se considero una
significación estadística cuando se alcanzó un valor alfa del 95%
n=
(Z α / 2 + Z β) 2 p(1
()(?− p) (r +1)
2
(d ) r
Zα al 95% = 1.961 (para una cola)
Z β al 80% = 0.84 (para una cola)
d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p 2 – p1 = 0.70 – 0.32 = 0.34
r = Razón entre el número de individuos en ambos tratamientos = 1
p 2 = Proporción de individuos en el peor tratamiento que no se recuperan = 1 -.30 =
.70
p 1 = Proporción de individuos en el mejor tratamiento que no se recuperan = 1-.80 =
.20
_
P = Promedio Ponderado = (p 2 + rp1) / (1+ r) = .70 + (1)(.20) / 1 + 1 = .45
(Zα /2 + Zβ )2 = 7.842
45
n = Número de individuos por tratamiento = 16
Lo cual nos dio un total de 16 unidades por grupo con una diferencia esperada entre
ambos tratamientos del 50% más un 20% de pérdidas siendo 20 unidades de
observación en total a estudiar.
D) DEFINICIÓN DE LAS UNIDADES DE EXPERIMENTACIÓN:
Ratas adultas cepa Wistar machos entre 300 a 400 gr de 3 a 6 meses de edad, a
las cuales previamente se les realizó un defecto en la pared abdominal de 2.25 cm2
de acuerdo a modelos reportados en la literatura 31)de
Virgilio
y posteriormente fueron
sometidos a plastía de pared abdominal con técnica libre de tensión y aplicación de
sello de fibrina.
E) DEFINICIÓN DEL GRUPO CONTROL:
Ratas adultas cepa Wistar machos entre 300 a 400 gr de 3 a 6 meses de edad, a
las cuales previamente se les realizó un defecto en la pared abdominal de 2.25 cm2 y
posteriormente fueron sometidos a plastía de pared abdominal con técnica libre de
tensión y sin aplicación de sello de fibrina.
F) CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1. Ratas Wistar adultos machos provenientes de una misma camada.
2. De 300 gr. a 400 gr. de peso entre 4 a 6 meses de edad, cepas existentes en el
bioterio del CUIB de la Universidad de Colima.
G) CRITERIOS DE NO-INCLUSIÓN:
1. Que no cumplan con los criterios de inclusión.
H) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1. Muerte durante la intervención para la realización del defecto abdominal.
2. Muerte después de la primera intervención antes del período de observación y
evaluación.
3. Enfermedad concomitante después del postoperatorio inmediato.
4. Animales extraviados.
46
11.DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES.
Véase tabla 1.
1. VARIABLES INDEPENDIENTES:
1) APLICACIÓN DE SELLO DE FIBRINA: Plastía abdominal realizada con la técnica
libre de tensión con colocación de bioprótesis o malla de polipropileno sobre el
defecto abdominal realizado previamente y cubierta con una barrera física
biodegradable llamada sello de fibrina.
Variable cualitativa nominal medida como presente o ausente.
2) SIN APLICACIÓN DE SELLO DE FIBRINA: Plastía abdominal realizada con la
técnica libre de tensión con colocación de bioprótesis o malla de polipropileno
sobre el defecto abdominal realizado previamente y sin cubrir con una barrera
física biodegradable llamada sello de fibrina.
Variable cualitativa nominal medida como presente o ausente.
2. VARIABLES DEPENDIENTES:
1) DENSIDAD DE LAS ADHERENCIAS: Presencia de estructuras fibróticas que
corran en forma de liga calificadas, así como la firmeza de adhesión entre los
órganos abdominales y el injerto de malla de polipropileno en la pared abdominal.
Variable cualitativa ordinal medida a través de la escala validada modificada de
Diamond 42,89.
2) SUPERFICIE DE MALLA CON ADHERENCIAS: Cálculo total de la superficie del
injerto en cm2 de malla de polipropileno que es cubierto por adherencias.
Variable cuantitativa de razón medida como el total estimado de superficie en cm2
de injerto de malla de polipropileno cubierto por adherencias.
3) ÓRGANOS O ESTRUCTURAS ADHERIDOS A LA SUPERFICIE DEL INJERTO:
Presencia de órganos o estructuras intra-abdomina les adheridos a la malla de
polipropileno.
Variable cualitativa nominal medida como Presente o ausente.
4) TIPO DE ÓRGANOS O ESTRUCTURAS ADHERIDOS A LA SUPERFICIE DEL
INJERTO DE POLIPROPILENO: Clasificados con el nombre del órgano (sólidos o
huecos) o la estructura (epiplón) que se encuentre adherido a la superficie de la
malla de polipropileno.
47
Variable cualitativa nominal medida como presente o ausente.
5) PARÁMETROS HISTOLÓGICOS: Conjunto de variaciones celulares a la
cicatrización desencadenado por diferentes respuestas de reactividad tisular.
Variable cualitativa intervalar que mide la reactividad histológica obtenida por
microscopia de luz a través del sistema validado de graduación de Van
Kruiningen90.
VARIABLE
NATURALEZA MEDICIÓN INTERRELACIÓN INDICADOR DEFINICIÓN
APLICACIÓN DE
SELLO DE
FIBRINA
DENSIDAD DE
LAS
ADHERENCIAS
SUPERFICIE
DE MALLA CON
Cualitativa
Cualitativa
Cuantitativa
Nominal
Ordinal
De Razón
Independiente
Presente o
ausente
Dependiente
Escala
validada
modificada
de Diamond
Dependiente
ADHERENCIAS
ÓRGANOS O
ESTRUCTURAS
Cualitativa
Nominal
Dependiente
Presente o
ausente
LA MALLA
TIPO DE
ADHERIDO A LA
Nombre del
Cualitativa
Nominal
Dependiente
PARÁMETROS
HISTOLÓGICOS
órgano
adherido
MALLA
Cualitativa
Intervalar
Dependiente
Firmeza de
adhesión
entre los
órganos
Chi Cuadrado
U de Mann
Whitney con
grupos
independientes
Superficie
2
Superficie total en cm
t de Student
2
total en cm del injerto de para muestras
estimada
malla de
independientes
polipropileno
cubierto por
adherencias
ADHERIDOS A
ÓRGANO
Técnica libre
de tensión
con malla
de
polipropileno
+ sello de
fibrina
PRUEBA
Sistema de
reacción
tisular de
Van
Kruiningen
Presencia
de órganos
o
estructuras
intraabdominales
adheridas
Tipo de
órganos o
estructuras
adheridos a
la superficie
Respuestas
celulares a
la
cicatrización
Chi cuadrado
Chi cuadrado
t de Student
para muestras
independientes
48
12. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MANIOBRA DE INTERVENCIÓN).
Tomando en consideración los criterios de inclusión se
seleccionaron 40 ratas de la cepa Wistar (Fig. 12) de 300
gr a 400 gr de peso. El estudio se sometió a la aprobación
del Comité de Investigación del H.G.Z.M.F # 1 con el
número 2000-101-0024 y se manejó de acuerdo a los
reglamentos vigentes para el uso de animales de
laboratorio descritos en la Ley General de Salud de
México y por el Manual de la rata de laboratorio cepa
Figura 12. Ratas
macho Wistar adultas.
Wistar del bioterio del CUIB de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Colima.
ALMACENAMIENTO Y PREPARACIÓN DE LA FIBRINA:
Los viales de fibrina (Quixil? OMRIX Biopharmaceuticals)se
almacenan a largo plazo en congelación a –20°C hasta su
utilización. Una vez en el laboratorio experimental se
procedió a descongelar los frascos de una de las
siguientes formas:
Dejándolos de 2 a 8°C en refrigerador, los frascos se
descongelaron en un día, o dejándolos de 20 a 25°C, los
frascos se descongelan en una hora, posteriormente y de
manera independiente, los viales se agitan entre las
manos hasta lograr visualizarlos en forma de líquidos
transparente (Fig. 13). No se deben dejar los frascos a
37°C por más de 90 minutos ni mantenerlos a temperatura
ambiente por más de 8 horas. El almacenamiento de la
fibrina restante a corto plazo, ya preparada debe ser en
Figura. 13
Preparación de la
fibrina.
refrigeración entre 2 y 8°C, alejados de la luz por hasta 14
días, y una vez descongelados no se pueden volver a
congelar.
49
MANIOBRA QUIRÚRGICA:
En el bioterio del CUIB dependiente de la Facultad de Medicina, en un cubículo
proporcionado por
el Laboratorio de Epidemiología, las ratas se anestesiaron
con pentobarbital sódico a una dosis de 60 mg/kg de
peso, por vía intraperitoneal, para lo cual se tomaron
10cc del frasco de Pentobarbital sódico (6.5 gr x
100cc) y se agregaron 90cc de agua estéril para
aplicar .5cc por cada 100 gr. de peso vivo del animal.
La cirugía fue realizada utilizando un microscopio
Zeiss ® con lentes focales de 200mm y binoculares de
160mm,
este
microscopio
proporciona
magnificación entre 8x y 24x. (Fig. 14)
una
Figura 14. Microscopio
Zeiss utilizado para
realizar cirugías.
Posterior a la asepsia y antisepsia con Isodine solución? ,
se procedió a colocar a las ratas en la tabla quirúrgica
fabricada para este propósito para a continuación fijarlas
de las extremidades, cada animal fue sometido a una
laparotomía media de aproximadamente 3 cm de longitud,
procediendo a disecar la piel y el tejido celular subcutáneo,
se resecó con tijera para iris el músculo recto abdominal,
Figura 15. Defecto en
la pared abdominal.
su aponeurosis e incluyendo el peritoneo, lo que creó un
defecto de 1.5 x 1.5 cm (2.25 cm2) de acuerdo a modelos
reportados en la literatura 41 (Fig. 15).
Una vez abierta la cavidad abdominal y creado el defecto, tanto el intestino delgado
como el grueso en toda su longitud fueron expuestos para su revisión.
Se procedió a realizar tres lavados de 10 minutos con solución de cloruro de sodio al
0.9%, posteriormente y por encima del peritoneo a cada rata se les colocó un pedazo
estéril de malla de polipropileno de 1.5x1.5 cm (Marlex ® ), contaminada con el talco
de los guantes, debajo del músculo recto restante para cubrir el defecto de la cavidad
abdominal creado utilizando una sutura corrida de nylon 5/0.
Los animales fueron divididos mediante una lista de números aleatorios generada por
un programa computacional en dos grupos de estudio de 20 ratas cada uno:
50
Grupo A: Plastía abdominal realizada con la técnica libre
de tensión con colocación de bioprótesis o malla de
polipropileno
sobre
el
previamente
y
cubrir
sin
defecto
con
abdominal
una
realizado
barrera
física
biodegradable de sello de fibrina. El grupo A no tuvo
tratamiento alguno sobre los parches de malla.
Grupo B: Plastía abdominal realizada con la técnica libre
de tensión con colocación de bioprótesis o malla de
polipropileno
sobre
previamente
y
el
defecto
cubierta
con
abdominal
una
realizado
barrera
física
biodegradable o sello de fibrina.
Preparación del Sistema de aplicación Mixject – Spray o
sello de fibrina (Quixil ® ): Tomando la jeringa dúo con una
mano, con la otra se toman los émbolos y se tracciona una
mano adelante y la otra hacia atrás.
Posteriormente procedemos a insertar los dos viales
(Fibrina y Trombina humana) dentro de las copas para
viales. Las copas para viales pueden ser manejadas con
técnica estéril.
Instrucciones de llenado: Una vez insertados los viales se
toman las copas para viales, se empuja la tapa del vial
dentro del conector del vial que esta fijo dentro de la
jeringa aplicadora.
Figura 16. Preparación de
la jeringa dúo.
Tomamos la jeringa dúo con
una
mano,
aspiramos
el
contenido de los dos viales
lentamente (los viales con el fondo hacia arriba).
Si es necesario se regresan al vial y se vuelven a
aspirar para expeler el aire. Mientras tomamos la jeringa
dúo con una mano, lentamente se rota el conector y el
Figura 17. Aplicación de
sello de fibrina en spray.
51
vial con la otra mano. El conector, el vial y la copa para vial en combinación se
desconectan automáticamente. Si se requiere sistema para spray, conectamos el
tubo al regulador de presión y el aplicador está listo para utilizarse (Fig. 16).
1cc de sello de fibrina (0.5cc de fibrinógeno humano y 0.5cc de trombina humana
equivalente a 180 mg/ml y 1000 UI/ml respectivamente, además de 6.24 mmol/L de
calcio) fueron dispersados con efecto de spray (Fig. 17) sobre la superficie de la
malla de polipropileno, permitiendo la formación de una capa gelatinosa que cubra el
parche y la sutura.
La incisión media fue cerrada en una capa utilizando sutura corrida de nylon 4/0. Los
animales fueron sacrificados a los 15 días con una dosis letal de pentobarbital
sódico intraperitoneral, realizándosele una necropsia inmediata a través de la línea
media para la evaluación de las variables a través de la extirpación de la pieza
quirúrgica en bloque junto con las adherencias.
Las piezas quirúrgicas fueron analizadas por un observador ciego al procedimiento
en el laboratorio de histopatología de la Facultad de Medicina.
Figura 18. Área de trabajo en el laboratorio de cirugía experimental del CUIB.
MEDICIÓN DE VARIABLES:
A. DENSIDAD DE LAS ADHERENCIAS: La densidad de las adherencias se midió
con la escala modificada de Diamond 42,89 , graduándolas de 0 a 3 de la siguiente
manera: Grado 0: Sin adherencias, Grado 1: Pocas adherencias y separables
fácilmente de la malla, Grado 2: Moderadas adherencias, difícilmente separables
de la malla y Grado 3: Adherencias severas, se requieren instrumentos para su
separación (Fig. 19).
52
Figura 19. Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
B. SUPERFICIE DE MALLA CON ADHERENCIAS: Se determinó calculando la
superficie de la malla de polipropileno en cm2 que esta cubierto por adherencias
pudiendo ser este de 0 a 2.25 cm2. Esto se calculó utilizando un programa
computacional Sistema de Información Geográfica ER Mapper G.O. ? del Centro
Universitario de Investigaciones en Ciencias del Ambiente de la Universidad de
Colima (Fig. 20) a cargo de Dr. Ignacio Galindo Estrada y el Ing. Juan Pablo
López Pérez, estimando un acercamiento mayor al 99%91.
Figura 20. Densidad medida con el Sistema de Información Geográfica ER Mapper.
C. ÓRGANOS O ESTRUCTURAS ADHERIDOS A LA SUPERFICIE DEL INJERTO:
Se estipuló la presencia o ausencia de órganos o estructuras intra-abdominales
adheridos a la malla de polipropileno.
Figura 21. Presencia de malla sin adherencias y con adherencias.
53
D. TIPO DE ÓRGANOS O ESTRUCTURA ADHERIDOS A LA SUPERFICIE DEL
INJERTO DE POLIPROPILENO: Se registró el tipo de órganos o estructura
adheridos a la malla y se clasifico de acuerdo a su consistencia en sólidos o
huecos, así como el nombre específico del órgano o estructura adheridos.
Figura 22. Tipo de órgano adherido: sólido (epiplón) o hueco (ciego).
E. PARÁMETROS HISTOLÓGICOS: Se analizaron, por parte del Departamento de
Histopatología de la Facultad de
Medicina a cargo del Dr. Francisco Fierro
Velasco, Dr. Luis Robledo Peña y la Dra. Alejandrina Rodríguez Hernández,
muestras de te jido de la región cicatrizal en la pared abdominal intervenida de
ambos grupos bajo microscopia de luz para identificar los tipos de colágena de la
muestra en tinciones de hematoxilina y eosina.
Los bloques de músculo de las ratas de laboratorio y la malla adherida que fueron
obtenidos por necropsia fueron fijados en formol al 10%. Cada bloque conteniendo
el injerto de malla y el músculo circunvecino así como el tejido adherido a la malla
se tiñeron en sus bordes con tinta china y se seccionaron transversalmente del
borde superior al inferior, incluyéndose en cápsulas separadas para su proceso
histológico.
La preparación histológica fue como sigue: Deshidratación con alcohol al 70%,
80% y 90% progresivamente, posteriormente utilización de alcohol absoluto y
alcohol absoluto-xilol y aclaración con xilol, se procede a doble baño de parafina a
56° con orientación e inclusión total en parafina para proceder a congelación a -20
°C y corte en microtomo con secciones de 4 micras de espesor.
Tinción: Se procedió a desparafinar en la estufa a 30 minutos y utilización de xilol,
alcohol-xilol, alcohol absoluto, alcohol a 96° y agua corriente, aplicación de
colorante de Hematoxilina de Harris por 5 minutos , lavado con agua corriente y
54
alcohol de 96°, aplicación de Eosina amarillenta de 3 a 5 minutos y finalmente
lavado con alcohol de 96°, alcohol absoluto y alcohol- xilol.
Fotografía digital fue tomada de los especímenes y procesada en la computadora.
Las áreas a evaluar se manejaron a través de procesamiento digital por
computadora para lograr magnificaciones del espécimen entero y de las áreas de
interés en donde pudiera ser visible bajo microscopía con alto poder de
magnificación (40x). La extensión de la cicatriz se evalúo en micrones con regla
digital procesada por la computadora, el conteo celular se logró a través de
proceso computacional por bloques celulares en tres áreas específicas
promediando su número lo mismo se realizó con el tipo celular que se determino
en tres áreas especificas registrando el de mayor predominio.
Posteriormente se procedió a evaluar la reacción tisular a través del SISTEMA DE
REACCIÓN TISULAR (SRT) propuesta por Kruiningen90 de la siguiente manera:
Una calificación, intervalar, cuantitativa de reactividad tisular se determinó con
microscopía de luz. La escala de reacción tisular se obtuvo por la suma de
calificaciones de tres parámetros: 1) cicatriz inflamatoria, 2) cuantificación celular y
3) tipo celular predominante. Cada parámetro fue asignado a una calificación de 1
a 4 dependiendo de su magnitud:
ESCORE
CICATRIZ (I)
# CELULAR (II)
TIPO CELULAR (III)
(micrones)
FACTOR DE PESO
(IV)
1
< 200
< 50
NEUTRÓFILOS = 6
(1) X 5
2
200 -399
50-199
LINFOCITOS = 2
(2) X 3
3
400 -600
200-700
EOSINÓFILOS = 2
4
> 600
> 700
CÉLULAS
GIGANTES = 2
FIBROBLASTOS = 1
MACRÓFAGOS = 1
Tabla 2. Clasificación de reacción tisular (SRT) propuesta por Kruiningen.
Cada calificación (I y II) fue entonces multiplicada por un factor de peso
predeterminado (IV). Posteriormente se obtuvo la CALIFICACIÓN DE PESO
55
CELULAR (V) = TIPO CELULAR (III) X # CELULAR (II), para obtener por último la
calificación final se aplicó la siguiente formula:
TRS = CICATRIZ (I) + # CELULAR (II) + PESO CELULAR (V) (Tabla 2)
A mayor calificación obtenida se tradujo en una mayor respuesta inflamatoria a la
cicatrización. Ejemplo (Tabla 3):
PACIENTE
I
CALIF.
IV
II
CALIF.
IV
III
1
309µ m
2
2X5=10
86
2
2X3=6
L=2
2X2=4
10+6+2=20
2
764µ m
4
4X5=20
41
1
1X3=3
F=1
1X1=1
20+3+1=24
V (IIXIII) SRT(I+II+V)
Tabla 3. Grado de respuesta inflamatoria de acuerdo a la clasificación de Kruiningen.
56
13. DEFINICIÓN
DEL
PRESENTACIÓN
PLAN
DE
LA
DE
PROCESAMIENTO
INFORMACIÓN
Y
(ANÁLISIS
ESTADÍSTICO).
En las variables cualitativas nominales se anotaron frecuencias, proporciones,
porcentajes, tasas o razones, dependiendo del caso y resultados. Las estadísticas no
paramétricas para dos grupos con muestras independientes se analizó con la prueba
de Chi cuadrada.
Los datos continuos se expresaron con promedios ± desviación estándar; y
dependiendo de su distribución, otros datos continuos se expresan como medianas
con rangos intercuartílicos. Para el análisis de las diferencias entre los grupos,
utilizamos pruebas t de Student de dos colas, para comprobar que los resultados
estuvieron normalmente distribuidos utilizamos la prueba de la homogeneidad de las
varianzas de Barttlet.
A. DENSIDAD DE LAS ADHERENCIAS: Para la comparación de la densidad de
adherencias entre los dos grupos se utilizaron pruebas no paramétricas para
grupos independientes con variables cualitativas como la U de Mann Whitney.
B. PORCENTAJE DE MALLA CON ADHERENCIAS: Para cotejar el total de
superficie de la malla con adherencias en cm2 se utilizó la prueba de t de Student
para muestras independientes.
C. TIPO DE ÓRGANOS ADHERIDOS A LA SUPERFICIE DEL INJERTO DE
POLIPROPILENO: Para la evaluación este tipo de variables nominales en dos
grupos con muestras independientes se utilizó la prueba de Chi cuadrado.
D. PARÁMETROS HISTOLÓGICOS: Para confrontar a través de parámetros
histológicos en el caso de la evaluación del sistema de graduación de Van
Kruiningen se utilizaron pruebas paramétricas para muestras independientes
como la prueba t de Student.
Para evaluar la eficacia de la aplicación de fibrina respecto a las complicaciones,
fueron determinados los siguientes factores: Reducción de Riesgo Absoluto (RRA),
que se obtuvo substrayendo la proporción de unidades de experimentación en el
grupo experimental que no mejoraron (Y), de la proporción de unidades en el grupo
control (X) que no lo hicieron (Y - X); Riesgo Relativo (RR) proporción de unidades
57
que no mejoraron, unidades que sometidos a la aplicación de fibrina respecto a los
pacientes del grupo control (Y / X); Reducción del Riesgo Relativo (RRR), expresado
como un porcentaje (1 - [Y / X] x 100), lo que significa el grado en que el riesgo de
complicarse es reducido respecto al grupo que se le aplicó fibrina con relación al
grupo control, manifestando que el tratamiento con fibrina reduce el riesgo de
eventos adversos con relación a lo que ocurre en el grupo sin fibrina, por lo que
mientras mayor fue la RRR mayor fue la eficacia del tratamiento, y por último el
Número Requerido a Tratar (NRT), indicando si el beneficio ofrecido por la aplicación
de fibrina es mayor que el esfuerzo y costo involucrados en su adquisición o
aplicación (1 / RRA), expresado como una medida de la eficacia de un tratamiento o
sea el número de unidades experimentales que se necesitó tratar con fibrina para
evitar la ocurrencia adicional de un evento adverso, llamado de otra forma, el
beneficio ofrecido por la terapia propuesta; por lo que mientras mayor sea la
probabilidad de presentar algún evento indeseable al no aplicarse fibrina, mayor será
el beneficio de la terapia con fibrina y menor el número de
unidades de
experimentación que tendremos que tratar para prevenir un evento92 .
Todos los valores de significación reportados fueron de dos colas con un nivel α de
0.05. El estudio fue de suficiente tamaño de muestra para detectar dife rencias del
50% con un poder de 80%.
14. ORGANIZACIÓN
GANTT).
Ver Anexo 1.
DE
LA
INFORMACIÓN
(PROGRAMA
DE
58
15. CONSIDERACIONES ÉTICAS.
Debido a que este es un estudio de investigación biomédica que utilizó animales de
experimentación, materiales aloplásticos y ma teriales biodegradables como los sellos
de fibrina en la reparación de la hernia ventral su ejecución se apegó a las normas
establecidas por el Comité de Investigación Científica del H.G.Z.M.F. # 1 del I.M.S.S.
en Colima.
Aunque el objetivo fue el de estudiar la eficacia de dos modalidades de tratamiento
quirúrgico en animales de experimentación se siguieron los prospectos del método
científico y las buenas prácticas de la investigación clínica de acuerdo a la
declaración de Helsinki y sus modificaciones en Tokio publicados en la Asamblea
Mundial de la OMS en Japón en 1975, enmendada en 1989,
así como la
observancia de la reglamentación de la investigación biomédica descrita en el Código
Sanitario Mexicano en su reglamento de uso de animales de laboratorio y la Guide
for the care and use of laboratory animals of the National Institutes of Health93.
59
16. RECURSOS.
A. HUMANOS:
El trabajo se desarrolló con apoyo del personal del departamento de Cirugía General
del H.G.Z.M.F. # 1 del I.M.S.S. en Colima, con la participación de dos cirujanos del
departamento: Dr. Emilio Prieto Díaz Chávez, investigador responsable, y el Dr. José
Luis Medina Chávez, investigador asociado, así como de personal del Laboratorio de
Epidemiología Clínica del Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas a
cargo del Dr. Rafael Coll Cárdenas, del laboratorio de Patología de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Colima a cargo del Dr. Francisco Fierro Velasco, el Dr.
Luis Robledo Peña y la Dra. Alejandrina Rodríguez Hernández, y el Ce ntro
Universitario de Investigaciones en Ciencias del Ambiente de la Universidad de
Colima a cargo de Dr. Ignacio Galindo Estrada y el Ing. Juan Pablo López Pérez.
B. MATERIALES:
Ver Anexo 2
60
17. RESULTADOS.
SOBREVIDA DE LOS ANIMALES: Todos los animales analizados en este estudio
sobrevivieron a la cirugía y se recuperaron del procedimiento anestésico en 5 a 10
minutos después de terminado el procedimiento. El tiempo de latencia para la
anestesia fue de 28 ± 21 minutos para el grupo A y de 21 ±10 para el grupo de fibrina.
Una rata de cada grupo murió una hora después de terminado el procedimiento por
lo que fueron repuestas de manera aleatoria. La muerte de los animales fue a causa
de la anestesia (Fig. 23).
44 Unidades elegibles
Dos excluidas
Razón: Muerte Transoperatoria
Criterio (n = 42)
42 Aleatorizadas
21 Designadas al grupo con fibrina
20 Recibieron la intervención
1 No recibio la intervención
Razón: Criterio de exclusión
21 Designadas al grupo sin fibrina
20 Recibieron la intervención
1 No recibio la intervención
Razón: Criterio de exclusión
Seguimiento a:
Seguimiento a:
1 Semana: n = 20
2 Semanas: n =20
1 Semana: n = 20
2 Semanas. n = 20
20 Analizados
20 Analizados
Datos disponibles de 20 (100%)
Datos disponibles de 20 (100%)
Figura 23. Diagrama de flujo en los grupos de aplicación o no de fibrina.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 33.05 ± 8.68 (recorrido intercuartílico de 24 a
53) minutos para el grupo A y de 28.3±7.76 minutos para el grupo B (RI de 18 a 15).
No encontramos diferencia estadística significativa en los resultados de latencia y
tiempo quirúrgico con una p mayor de 0.05.Todos los animales sobrevivientes
perdieron peso inicialmente, pero la mayoría inició una ganancia de este a partir del
día cinco, solo una rata del grupo A perdió 3 g de peso en tanto que una del grupo A
y otra del B se mantuvieron sin cambios, todos los animales examinados que
experimentaron ganancia hacia el día 10 habían rebasado su peso preoperatorio. Al
final la ganancia de peso fue mayor para el grupo A con un promedio de 24 gr.
61
±11.123 (RI: 0 a 40) mientras que para el B fue de 15 g ±11.160 (RI: 0 a 33)
demostrando una diferencia estadística con p de 0.02.
DENSIDAD DE LAS ADHERENCIAS:
Tabla 4. Densidad de las adherencias (Escala modificada de Diamond):
0
1
2
3
_
X
Fibrina (n = 20)
8
11
1
0
0.65
0 –2
± 0.58
Control (n = 20)
0
3
14
3
2.0
1– 3
± 0.56
Valor de p
0.001
0.02 0.0002 0.1
Rango
DE
0.001
La severidad de las adherencias de acuerdo a la evaluación con la Escala Modificada
de Diamond (Fig. 24) fue como sigue: el promedio de calificación para la densidad de
las adherencias en el grupo A fue de 2.0 (± 0.56) en tanto que para el grupo B fue de
0.6 ( ± 0.58) con una p < 0.05. (Tabla. 4)
_
_
Grupo B X 0.65
Grupo A X 2.0
Figura 24. Comparación de la severidad de las adherencias entre los grupos.
62
SUPERFICIE DE MALLA CON ADHERENCIAS:
_
_
Grupo B X 0.65
Grupo A X 1.60
Figura 25. Promedio de malla cubierta con adherencias.
El promedio de cm 2 del parche de malla de polipropileno cubiertos con adherencias
(Fig. 25) fue de 1.60 cm2 ± 0.512 (rango de 0.4 a 2.25 cm2) para el grupo A en tanto
que solo fue de 0.67 cm2 ± 0.655 (rango de 0 a 1.81) para el grupo B (p = 0.00001),
lo que corresponde a un porcentaje en el grupo A de 71.60% ± 22.43 (rango de
17.96% a 100%) y un porcentaje en el grupo B de 29.94% ± 29.10 (rango de 0% a
80.30%) con una p < 0.001 (Tabla 5)
Tabla 5. Superficie con adherencias:
Fibrina
Control
(n = 20)
(n = 20)
p
_
X malla adherida
Cm2 ± DE
0.67 ±0.65
1.60 ±0.51
0.00001
% ± DE
29.94 ±29.10
71.60 ±22.4 0.00001
V.S. (%± DE)
33.7% ± 32
78.3% ±
Diferencia estimada p:
V.S: Valoración subjetiva.
0.001
0.5
63
Se realizó al mismo tiempo una valoración subjetiva tradicional con plantilla de
aproximación del promedio de adherencias para compararlo con el método
computacional propuesto, el promedio de porcentaje de malla de polipropileno
cubierto por adherencias del grupo de fibrina con el método subjetivo fue de 33.7% ±
32 contra 78.3 ± 27 en el grupo control (p = 0.00003). La diferencia estimada entre
los métodos no fue significativa con una p de 0.5
ÓRGANOS O ESTRUCTURAS ADHERIDOS A LA SUPERFICIE DEL INJERTO:
La pared abdominal fue evaluada para determinar la presencia de adherencias al
tiempo de la medición de las variables. Las adherencias fueron determinadas al
momento de la necropsia considerando a órganos sólidos (epiplón) o huecos
(estómago, intestino delgado o ciego) los cuales se adhirieron a los parches de malla
de polipropileno en 32 ratas (80%) y sólo en 8 casos no se encontraron adherencias
(20%); las adherencias se presentaron más frecuentemente en el grupo sin fibrina
(Fig. 26).
Figura 26. Presencia o no de adherencias a la malla.
Dentro del grupo de fibrina 8 de 20 parches (40%) no tuvieron adherencias, en tanto
que todos los parches sin fibrina presentaron algún grado de formación de
adherencias (p < 0.05). (Tabla 6)
64
Tabla 6. Presencia de Adherencias:
Fibrina
(n = 20)
Órgano sólido o
hueco
12/20 (60%)
No Adherencias
8/20 (40%)
Control
(n = 20)
p
20/20 (100%)
0/20 (0%)
0.001
Determinación del efecto de los sellos de fibrina: Si dentro del grupo sin fibrina se
observaron 20 ratas con adherencias y solo 12 con algún tipo de esta en el grupo
con fibrina, el cálculo del estimado puntual de la reducción del riesgo relativo (RRR)
así como la reducción del riesgo absoluto (RRA) fueron del 40% con un riesgo
relativo de (RR) 0.6 y una tasa de probabilidad (TP) de 0, requiriendo (NRT) un
mínimo de tres ratas a tratar con sello de fibrina para prevenir una adherencia con un
intervalo de confianza al 95% (IC al 95%) de 18% a 61% lo que señala un amplio
beneficio de la terapia propuesta.
Las adherencias fueron más extensas en animales sin tratamiento con fibrina con
una significancia estadística marcada como ya se mencionó (p = 0.001). En ratas del
grupo de estudio el sitio del injerto fue cubierto menos frecuentemente siendo el
epiplón el más habitual y con poca adherencia. Se observaron otros órganos huecos
o sólidos, en tanto que adherencias marcadas entre el injerto y órganos huecos, así
como epiplón a la pared abdominal, fueron encontrados en los animales del grupo
control.
TIPO DE ÓRGANOS O ESTRUCTURAS ADHERIDOS A LA SUPERFICIE DEL
INJERTO DE POLIPROPILENO:
Intestino grueso (uno en ciego) u órgano sólido (once en epiplón) se adhirieron en 12
de 20 parches de malla (60%) en el grupo de fibrina contra 20 de 20 parches de
malla (100%) en el grupo sin fibrina (p = 0.003). No encontramos diferencias
65
estadísticas (p = 0.3) entre los grupos en cuanto al tipo de adherencia (sólida o
hueca). (Tabla 7)
Tabla 7. Tipo de órgano adherido a la malla:
Fibrina
Control
(n = 20)
(n = 20)
Hueco
1/20 (5%)
Sólido
11/20 (55%)
16/20 (80%)
Total
12/20 (60%)
20/20 (100%)
p
4/20 (20%)
0.3
0.001
En el grupo de animales sin fibrina, estuvieron presentes marcadas adherencias
entre epiplón (dieciséis), ciego (dos), estómago o intestino delgado (Uno cada uno)
(Fig. 27). Por el día 15, las adherencias fueron en general menos marcadas en el
grupo de animales con fibrina.
Figura 27. Adherencias de epiplón, ciego, estómago o intestino en grupo sin fibrina.
PARÁMETROS HISTOLÓGICOS (Van Kruiningen):
En el examen histopatológico los bloques de ratas tratadas con fibrina mostraron
igual proliferación de fibroblastos (55%) que el grupo sin fibrina (55%), en tanto que
en el resto observado, el predominio celular en el grupo con fibrina fue de linfocitos
con 45% (9 de 20) en tanto que en el grupo sin fibrina predominaron los macrófagos
con 3 de 20 (15%) sin encontrar una diferencia significativa con una p = 0.5 y 0.2
respectivamente.
66
Figura 28. Se muestra mucosa de intestino delgado adherida a malla (A) así como
extensión del proceso cicatrizal a músculo (B) y presencia de fibroblastos (C)
Secciones de especímenes del grupo sin fibrina mostraron adherencias al estómago,
intestino delgado y /o epiplón. Ambos grupos de ratas, con y sin fibrina, mostraron
inflamación crónica como una reacción local al material protésico, la continuación del
proceso de cicatrización al músculo fue mayo r en el grupo de fibrina (Fig. 28) que en
el grupo control (p = 0.02). Los hallazgos más frecuentes en el estudio
Histopatológico se detallan en la tabla 8.
Tabla 8. Hallazgos histopatológicos:
Cicatriz
(µ m ±DE)
No. Celular
(No. ±DE)
Tipo Celular
(No.)
Fibrina (n = 20)
413.5 ±181
85.8 ? 29.8
F = 11/L = 9
Control (n = 20)
268.4 ±142
68.6 ? 32
Valor de p
? m: micrómetros
0.07
DE: Desviación Estándar
Observaciones
Músculo 20
F = 11/L = 6/M = 3
Músculo 14
Hemorragia 1
Malla adherida 3
Mucosa 1
T. Adiposo 1
0.04
F: Fibroblastos
L: Linfocitos
M: Macrófagos
El resultado de la escala cuantitativa de reacción tisular fue obtenido por
microscopía de luz para cada injerto implantado, se observo que después de 15 días
los injertos fueron rodeados por un tejido inflamatorio crónico compuesto
principalmente de fibroblastos.
La calificación de reacción tisular fue de 17 ( ± 4.1) para el grupo sin fibrina con un
rango intercuartil de 9 a 25 mientras que para el grupo con fibrina fue de 21 (± 4.9)
con un rango intercuartil de 13 a 30 (p = 0.006). (Tabla 9)
67
Tabla 9. Índice de Reacción Tisular de Kruiningen (SRT):
Cicatriz
No. Celular
Factor de peso
SRT
Fibrina (n = 20)
413 µ m
85.8
2
21
Control (n = 20)
268 µ m
68.6
1
17
Valor de p
0.006
La extensión del proceso cicatrizal fue mayor en el grupo con fibrina con un promedio
de 413 micras de extensión (rango intercuartil de 187 a 979) contra 268 micras
(rango intercuartil de 68 a 746) en el grupo sin fibrina (p = 0.007).
El número celular observado en las biopsias fue en promedio de 85 (47 a 157) en el
grupo de fibrina contra 68 (28 a 116) en el grupo control (p = 0.04).
No observamos diferencia estadística en relación con el peso celular ya que el grupo
de fibrina tuvo en promedio un peso celular calculado de 2.70 ± 1.12 contra 2.35 ±
1.04 del grupo control (p = 0.3).
Los resultados señalan que el grupo de fibrina desarrolla un proceso inflamatorio
mayor que el grupo sin aplicación de fibrina. El crecimiento vascular en el tejido
regenerado basado en la densidad de vasos sanguíneos fue ligeramente mayor en
las muestras con fibrina.
COMPLICACIONES:
Las complicaciones de los diferentes tratamientos fueron evaluadas durante los
catorce primeros días de postoperatorio, en 20 (50%) se presentó algún tipo de
complicación, los animales tratados con fibrina demostraron un incremento no
significativo en el índice de complicaciones comparado con el grupo sin fibrina (60%
vs. 40%, p = 0.2). (Figs. 29, 30)
68
Complicaciones
Fibrina (n=20)
Control (n=20)
6
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A
5
4
3
2
1
p = 0.5
0
S
S: Seroma
p = 0.2
H
H: Hematoma
p = 0.5
G
G: Granuloma
p = 0.02
E
E: Esfacelacion
Figura 29. Tipo de complicaciones durante los 14 primeros días.
Seroma
Hematoma
Granuloma
Esfacelación
Figura 30. Principales tipos de complicaciones presentadas.
SEROMA: De las 40 ratas evaluadas 3 presentaron la formación de seromas, dos de
veinte (10%) del grupo sin fibrina y uno de veinte (5%) del grupo de sello de fibrina (p
= 0.5). Con un RR de 0.5 y una TP de 0.47, una RRR del 50% con un IC 95% de
0.112 a 212 y RRA de 5% con un NRT de 20 ratas para evitar un seroma (Tabla10).
69
Tabla 10. Seromas
Presente
Ausente
Fibrina
(n = 20)
Control
(n = 20)
1 (5%)
2 (10%)
19
RR
TP
RRR
IC 95%
RRA
NRT
18
p
0.05
0.5
0.47
50%
0.112 A 212
5%
20
HEMATOMA: La presencia de hematomas ocurrió en 2 ratas del grupo sin fibrina
(10%) y ninguna rata de las 20 lo presento en el grupo de sello de fibrina (0%), esta
diferencia no mostró diferencia significativa (p = 0.2) Con un RR de 0 y una TP de 0,
una RRR del 100% con un IC 95% de 0.31 a 231 a fa vor del grupo de fibrina y RRA
de 10% con un NRT de 10 ratas para prevenir un hematoma (Tabla 11).
Tabla 11. Hematomas:
Presente
Ausente
RR
TP
RRR
IC 95%
RRA
NRT
Fibrina
(n = 20)
Control
(n = 20)
0 (0%)
2 (10%)
20
18
0
0
100%
0.31 A 231
10%
10
p
0.2
70
GRANULOMA: En la necropsia se encontraron 7 ratas con la formación de
granulomas. Los hallazgos fueron 3 ( 15%) del grupo sin fibrina mientras que 4
(20%) del grupo de fibrina lo presentaron. Diferencia no estadística entre los grupos
pudo ser determinada (p = 0.5). Con un RR de 1.33 y una TP de 1.41, una RRR del –
25% con un IC 95% de 0.190 a 123 y RRA de –5% con un NRT de 20 ratas para
provocar un granuloma (Tabla 12). Los granulomas presentes en las ratas tratados
con fibrina contenían un fragmento pequeño de fibrina sin degradar en el centro y
generalmente de mayor tamaño que los encontrados en el grupo control.
Tabla 12. Granulomas:
Presente
Ausente
RR
TP
RRR
IC 95%
RRA
NRT
Fibrina
(n = 20)
Control
(n = 20)
4 (20%)
3 (15%)
16
17
p
0.5
1.33
1.41
-25%
0.190 A 123
- 5%
20
ESFACELACIÓN: El uso de sellos de fibrina favoreció la presencia de esfacelación
de la piel en el sitio de aplicación comparado con los animales del grupo control (35%
vs. 5%, p = 0.02). Con un RR de 7 y una TP de 10.5, una RRR atribuible de –85.7% y
RRA de –30% con un IC 95% del 1.12 a 93.35 con un NRT de 3 ratas para provocar
una esfacelación (Tabla 13), además de que la esfacelación presente en el grupo sin
fibrina fue menor que aquellos en el grupo con fibrina (Fig. 31). Por lo tanto, la
esfacelación fue significativamente más común en animales tratados con sellos de
fibrina que en aquellos sin sello.
71
Tabla 13. Esfacelación:
Presente
Ausente
RR
TP
RRR
IC 95%
RRA
NRT
Fibrina
(n = 20)
Control
(n = 20)
7 (35%)
1 (5%)
13
19
p
0.02
7
10.5
-85%
1.12 A 93.5
-30%
3
Figura 31. Presencia de esfacelación siendo más común en el grupo de fibrina.
72
18. DISCUSIÓN.
Las tensiones incordinadas suelen permitir el desarrollo de protrusiones de tejidos a
través de líneas de sutura en heridas quirúrgicas siendo fuente de mayor morbilidad
y mortalidad posterior a cirugía abdominal94.
El factor más importante que induce el estudio de este problema es la presencia o
ausencia de adherencias posteriores a la reparación de defectos de la pared
abdominal y su manera de prevenirlas41 . Esto en la práctica clínica no es fácil de
evaluar por lo que se han propuesto modelos experimentales en ani males con el
ánimo de transpolar estos resultados a los seres humanos.
Los sellos de fibrina han sido utilizados para reducir, en al menos un 50%, la
formación de adherencias dentro de la cavidad abdominal12,40-42 esto ha sido
plasmado en múltiples trabajos utilizando estos compuestos en cirugía intraperitoneal
para la reducción de las adherencias intrabdominales39,41,42,95.
Entre otros, Jackson96 ha hecho referencia a un grupo de agentes conocido como
adhesivos tisulares quirúrgicos que han sido recomendados principalmente para
promover hemostasia y cierre hermético durante actos quirúrgicos, pudiendo ser
naturales (basados en albúmina, componentes de la colágena) o sintéticos
(cianoacrilatos, glutaraldehidos e hidrogeles), describiendo un efecto positivo en
desenlaces quirúrgicos 97,98.
El concepto de utilizar substancias hemostáticas procedentes de derivados
sanguíneos para el manejo de heridas y facilitar la hemostasia en superficies
sangrantes ha sido ubicado en la primera parte del siglo XX, cuando Bergel reportó el
efecto hemostático de la fibrina80.
Las propiedades de un sello de fibrina ideal deben ser: Clínicamente eficaz, seguro,
manejable y relación costo-efectivo.
Son cuatro las indicaciones primarias de los sellos de fibrina: 1. Para el control de la
hemorragia (agentes hemostáticos) 2. Pegar tejidos 3. Sellar tejidos y 4. Liberación
de drogas82,99, pero se han descrito en la actualidad numerosas aplicaciones más
como son realización de anastomosis vasculares en cirugía vascular100 en cirugía
gastrointestinal para sellar órganos perforados, sangrantes, anastomosis intestinales,
manejo de fístulas perianales101-104 y resecciones hepáticas 105, manejo de
73
hidroceles 106, en cirugía de tórax para disminuir la pérdida de aire en anastomosis
bronquiales107,108 en cirugía de infertilidad para evitar adherencias42,109 recientemente
en cirugía de hernias110,111 así como esfuerzos para reducir adherencias
postoperatorias12,39,41,42,57,58,112.
Para evaluar la severidad, porción de superficie con adherencias, frecuencia, el tipo
de órgano adherido, reacción tisular, complicaciones así como posibilidad de
prevención de adherencias, formadas posteriores al implante de material protésico
como lo es la malla de polipropileno, al aplicar sellos biológicos de fibrina este trabajo
revisa esos parámetros al momento de la necropsia realizada 14 días después del
procedimiento inicial.
Hemos notado un efecto benéfico tanto en la severidad de adherencias como en la
porción de superficie de malla cubierta con adherencias, así como lo ha reportado
principalmente de Virgilio en sus series publicadas41,57 además de Evrard, Toosie y
Chmielewski42,58,113. En el estudio adoptamos la clasificación de Diamond para la
medición de la severidad de las adherencias ya que pensamos al igual que otros
autores que es un método sencillo y validado para este fin42,57,58,78.
Este estudio demuestra que el sello de fibrina reduce significativamente la presencia
de adherencias intrabdominales en un modelo animal en ratas; al igual que ha sido
reportado por otros autores41,42,57,58. Otros estudios también han demostrado
reducción en la formación de adherencias, Rajaram114 en 1996 muestra una
disminución del grado de adherencias al comparar la utilización de suturas contra
sellos de fibrina en anastomosis de trompas en conejos en tanto que Jahoda39 en
1999 reporta disminución de la formación de adherencias intrabdominales e
inhibición de la inflamación peritoneal al aplicar sellos de fibrina posterior del depósito
de una inyección de talco para inducir adherencias en un modelo animal con ratones,
nosotros pudimos demostrar que se requieren tres unidades experimentales a tratar
con sello de fibrina para prevenir la formación de adherencias.
En un estudio con humanos, Katkhouda et al111 evaluaron la respuesta inflamatoria
a la aplicación de fibrina y las adherencias, no encontrando diferencia entre los
grupos a diferencia de nuestros resultados y los estudios antes mencionados.
74
El análisis Anatomopatológico mostró una reabsorción del sello de fibrina,
desapareciendo a los 14 días como lo muestra Llovo115 en su estudio, pero al
contrario de sus resultados, nosotros sí observamos una respuesta inflamatoria
severa evidenciada por el sistema de reacción tisular implementado con un promedio
de 17 vs 21 lo cual fue significativo. Pero estos resultados no son del todo extraños,
estudios previos han demostrado una intensa proliferación de tejido conectivo que
puede favorecer la presencia de una matriz de fibroblastos y macrofagos116, ya que
los sellos de fibrina actúan como una estructura que induce un crecimiento
fibroblástico y que es reforzada por la acción quimiotáctica de los componentes de la
trombina
experimentando
111,117
perfecta
histológicamente
una
cicatrización
peritoneal
.
Un análisis cuantitativo de reacción tisular previamente validado fue utilizado durante
el presente estudio utilizando la versión modificada de Sewell y cols 90, este sistema
graduado de reacción tisular (SRT) nos permitió medir uniformemente la extensión
de la respuesta inflamatoria así como el tipo y número celular encontrado, siendo
acorde por lo reportado por el autor.
De esta manera podemos decir que el efecto adhesivo de la fibrina se evidencia por
las siguientes formas: Al igual que de Virgilio, postulamos que el efecto sellante de la
fibrina se produce al separar dos superficies sirviendo como una barrera física que
previene diseminación de sustancias inflamatorias exudadas que inducirían al
epiplón e intestino a adherirse, con la consecuente formación de bandas
adherenciales disminuyendo la posibilidad de adhesión peritoneal al inhibir el
depósito de tejido conectivo 39,57 .
En adición, su mecanismo de acción puede influir en la prevención de adherencias,
siendo importante recordar que el hígado produce factores de la coagulación que
pueden ser responsables de un incremento en la fibrinolisis en el período
postoperatorio temprano, permitiendo una remodelación adecuada de los polímeros
de fibrina insolubles, incrementando la capacidad para degradar los depósitos de
fibrina 80, ya que la evidencia indica que la capacidad fibrinolítica del peritoneo es
crucial en la formación o prevención de adherencias de la siguiente manera: La
fibrinolisis es llevada a cabo por la activación del plasminógeno a plasmina; siendo
75
anteriormente evidenciado que la activación del plasminógeno disminuye durante la
cirugía a causa de un incremento en la expresión de inhibidor del activador del
plasminógeno (PAI-1)118 , al mismo tiempo se ha reportado una incremento del
activador plasminógeno de tejido (tPA)
a causa de una violación del endotelio
vascular el cual transforma el plasminógeno en plasmina promoviendo la
degradación de coágulos de fibrina, además del incremento de los niveles del
activador plasminógeno de uroquinasa (uPA) asociado más con la remodelación de
tejidos que con la degradación de fibrina, siendo teóricamente posible que los sellos
de fibrina puedan reducir la formación de adherencias al no permitir localmente la
diseminación del PAI-1, acelerando la angiogénesis favoreciendo una regeneración
más rápida en los tejidos protejidos80,101,118.
La diferencia de nuestro estudio con los anteriores reportados es que notamos una
debilidad en la medición tanto de superficie de malla con adherencias y en la mayoría
la falta de medición de reacciones tisulares, es por ello que ideamos una técnica
objetiva con fotografía digital y programas computacionales (E.R. Mapper? )91 para la
cuantificación de superficie adherida además de validar un método para la medición
de reacción inflamatoria a través del Sistema de Reacción Tisular de Kruiningen90,
procedimientos que no han sido reportados con anterioridad bajo esta perspectiva.
Observamos que la aplicación de sellos de fibrina puede favorecer la presencia de
complicaciones. La respuesta inflamatoria demostrada en nuestro modelo de hernia
de la pared abdominal puede ser que favorezca una serie de fenómenos, por
ejemplo, la esfacelación de tejido que resultó ser más significativa en el grupo de
fibrina requiriendo tan solo 3 ratas intervenidas para provocarla, efecto que no había
sido reportado con anterioridad, ya que no encontramos referencias claras al
respecto. Así mismo percibimos la presencia de granulomas en la pared abdominal
en ambos grupos, con ligero predominio no significativo a favor del grupo con fibri na
pero con un incremento de riesgo absoluto de 25%, esto creemos es debido a la
colocación de la fibrina en tejido subcutáneo de la rata y en consecuencia a la
respuesta inflamatoria marcada ya descrita 111,116 ,117.
La formación de seromas ha sido descrita con anterioridad por varios autores con el
uso de sellos de fibrina119,120 pero al igual que ellos observamos que esta
76
complicación se presenta con menor frecuencia que en el grupo control ya que
advertimos que se puede evitar su formación con una proporción de 20 a 1.
La ganancia de peso observada en las ratas del grupo sin fibrina, siendo un dato que
no se ha reportado en los artículos revisados, y aunque con significación estadística
no se
encontró con relación a la probabilidad de favorecer la aparición de
complicaciones.
El estudio también permite confirmar la utilidad de nuestro tratamiento para prevenir
hemorragia mostrando que los sellos de fibrina son efectivos en la prevención de
complicaciones hemorrágicas locales comparado con aquellos sujetos en los que no
se les aplicó como lo han demostrado otros autores logrando prevenir un hematoma
por cada 10 ratas tratadas80,121-123.
En suma, los sellos de fibrina disminuyen significantemente la severidad y la
frecuencia de las adherencias intrabdominales. No existe una tendencia en cuanto a
la incidencia del tipo de órgano adherido, sólido o hueco, pero si hay una tendencia a
disminuir la incidencia de seromas y hemorragia con incremento en la presencia de
esfacelaciones de la piel.
Perspectivas:
Se realizó un estudio experimental en un modelo animal para la producción de
adherencias utilizando varios métodos, escisión completa de la pared abdominal
incluyendo peritoneo y capas musculares colocando un fragmento de malla sintética
de polipropileno la cual es causa de adherencias severas, además esta se contaminó
con el talco de los guantes para intensificar el efecto adhesivo, una sutura corrida de
nylon
fue
colocada
con
la
misma
finalidad
favoreciendo
la
isquemia
y
consecuentemente la proliferación de adherencias; y finalmente al intestino se le
realizó un lavado abrasivo con solución salina para incrementar la reacción
inflamatoria local al tiempo de la laparotomía y favorecer la presencia de
adherencias, sin embargo los sellos de fibrina disminuyeron significativamente la
severidad y grado de las adherencias como ya lo demostramos en este estudio en
ratas.
En consecuencia esta opción de tratamiento ofrece cierta protección en cirugía al
minimizar las adherencias, siendo una alternativa válida para la prevención de estas
77
en un modelo de hernia de la pared abdominal en ratas, y que el uso clínico de estos
adhesivos es ya una alternativa para la prevención de adherencias secundaria a la
colocación de mallas en reparaciones de hernia como ya ha sido descrito 111.
La elección óptima de estos siempre debe ser determinada por indicaciones clínicas
en particular, ya que al alentar la posibilidad de la presentación de esfacelaciones y
granulomas cuando se utiliza en tejido subcutáneo, probablemente debido a la
intensa reacción inflamatoria demostrada, nos ha permitido hacer la recomendación
de tener el cuidado de mantener una capa suficiente de tejido graso entre el sitio de
aplicación y el reactivo o bien observar la colocación de la fibrina solamente en la
cara ventral de la malla.
Por último, no obstante la eficacia mostrada por los sellos de fibrina se hace
necesaria la realización de futuros estudios clínicos para determinar si estos sellos
serán agentes antiadhesivos igualmente efectivos en los humanos, lo cual podría
lograrse a través de ensayos clínicos aleatorizados en pacientes sometidos a
laparasocopia y evaluando clínicamente y a largo plazo los efectos de los sellos.
78
19. CONCLUSIONES.
1. Este estudio permite confirmar la utilidad de los sellos de fibrina en la reducción
de adherencias en los grupos tratados.
2. Se determina un efecto benéfico tanto en la severidad de adherencias como en la
porción de superficie de malla cubierta con adherencias.
3. El
sello
de
fibrina
reduce
eficazmente
la
presencia
de
adherencias
intrabdominales en un modelo animal en ratas.
4. Pueden ser utilizados con seguridad.
5. Observamos una respuesta inflamatoria severa evidenciada por el sistema de
reacción tisular implementado.
6. Un factor desfavorable potencial de la utilización de los sellos de fibrina es el
costo:
a) Este se compensa por la posibilidad de evitar reoperaciones en pacientes con
adherencias y sus posibles complicaciones como la prevención de obstrucción
intestinal y fístulas.
b) Otros factores como el posible incremento en la perdida de trabajo productivo
deben ser incluidos en el análisis.
7. En suma, los sellos de fibrina disminuyen significativamente la severidad y grado
de las adherencias como ya lo demostramos en este estudio en ratas.
8. Estudios confirmatorios serán necesarios para determinar el efecto antiadhesivo
en humanos.
79
20. ANEXOS.
ANEXO 1. VER PROGRAMA DE GANTT:
80
ANEXO 2. ANÁLISIS DE COSTOS:
A) ELABORACIÓN DEL PROYECTO:
CATEGORÍA
COSTO
UNITARIO
$ 2.40
$ 40.50
FACTOR X
Lápices
Hojas blancas (paquete
500)
Borrador
$ 1.50
Pluma
$ 1.70
Plumones (Juego)
$ 26.10
Regla
$ 2.50
Resistol
$ 7.50
Corrector
$ 6.60
Disquete (caja)
$ 45.00
Cartucho impresora HP
$ 328.68
670C
Acetatos (caja/100)
$ 77.50
Engrapadora
$ 50.90
Perforadora
$ 51.80
SUBTOTAL:
B) DOCUMENTOS Y SERVICIOS DE INFORMACIÓN:
CATEGORÍA
Fotocopias
Solicitud de artículos
SUBTOTAL:
COSTO
UNITARIO
$ .50
$ 80.00
TOTAL
3
3
$ 7.20
$ 121.50
1
2
2
1
1
1
2
1
$ 1.50
$ 3.40
$ 56.20
$ 2.50
$ 7.50
$ 6.60
$ 90.00
$ 328.68
2
1
1
$ 155.00
$ 59.90
$ 51.80
$ 878.78
FACTOR X
TOTAL
500
10
$ 250.00
$ 800.00
$ 1,050.00
FACTOR X
TOTAL
1
1
$ 12,998.45
C) EQUIPO DE COMPUTO:
CATEGORÍA
Pentium Celerón 533 MHz
Unidad de CD/CD-RW 4x2x-24
Modem Integrado 56K ITU
V..90
Disco Duro 17.0 GB
Memoria 64 MB SyncDRAM
100
Impresora HP DJ 810C
Scanner tipo cama
SUBTOTAL:
COSTO
UNITARIO
$12,998.45
1
1
1
$ 2,185.00
$ 1,500.00
1
1
$2,185.00
$ 1,500.00
$ 16,683.45
81
D) EQUIPO DE QUIRÓFANOS:
CATEGORÍA
Ratas Wistar
Pentobarbital sódico
Malla de polipropileno
Nylon 4/0 (Caja con 36)
Nylon 3/0 (Caja con36)
Hojas de Bisturí # 12
Caja
de
Guantes
desechables
Rollo de Gasa 20x12
Alcohol galón (20 LITROS)
Isodine espuma (galón)
Escalpelo Miltex # 3 (4-7 )
Pinza de Halsted Miltex 5”
curvas (7 -4)
Pinza Suiza de relojero
Miltex 12.1 cm (17-301)
Porta agujas Castroviejo
Miltex con seguro 71/8 18.1
cm (17-1024)
Porta agujas Mayo Hegar
Miltex 12.7cm 5” (8-42)
Pinza Adson Miltex 43/4
12.1cm (6 -118)
Tijera de iris 4 1/2” 11.4cm (5 SC-306TC)
Cuda
Headligth
with
universal cable end
Cuda 150W light Source
W/turret
Perisphere
250
series
Optics
Alm
Camera
unit
for
headlamp
SUBTOTAL:
COSTO
UNITARIO
$ 50.00
$ 100.00
$ 1,100.00
$ 850.00
$ 850.00
$ 15.00
$ 100.00
FACTOR X
TOTAL
40
3
5
2
2
40
2
$ 2,000.00
$ 300.00
$ 5,500.00
$ 1,700.00
$ 1,700.00
$ 600.00
$ 200.00
$ 203.00
$ 290.00
$ 110.00
$ 11.80 UD
$ 37.00 UD
1
1
1
1
4
$ 203.00
$ 290.00
$ 110.00
$ 118.00
$ 1480.00
$ 27.30 UD
1
$ 273.00
$ 443.00 UD
1
$ 4430.00
$ 53.00 UD
1
$ 530.00
$ 32.50 UD
1
$ 325.00
$ 207.50 UD
1
$ 2075.00
$ 600.00 UD
1
$ 6,000.00
$ 650.00 UD
1
$6,500.00
$350.00 UD
1
$3,500.00
$2,500.00 UD
1
$2,5000.00
$ 6,2834.00
82
E) MATERIAL DE LABORATORIO:
CATEGORÍA
Quixil Sello de Fibrina
Humano
Estudio Histopatológico
Probeta 50cc base plástico
Vidrio reloj 150mm
Vaso precipitado 100 ml
Vaso precipitado 600 ml
Matraz Volumétrico aforado
10cc
Pipeta graduada de 1 cc
1/10
Tubo de ensayo 13x100
K 2HPO4
KH2PO4
Hexa -decyl-trimethyl
Bromuro de Amonio (HTAB)
Agua Bidestilada
Solución de Dianisidina
Peroxido de Hidrógeno
SUBTOTAL:
COSTO
UNITARIO
$ 220.00 UD/ml
FACTOR X
TOTAL
20
$50,600.00
$ 200.00
$ 84.62
$ 93.50
$ 46.58
$ 75.79
$ 311.15
40
1
1
1
1
1
$ 8,000.00
$ 84.62
$ 93.50
$ 46.58
$ 75.79
$ 311.15
$ 55.20
1
$ 55.20
$ 4.60
1
2
2
$ 4.60
2
2
2
2
$ 59,271.44
F) RECURSOS HUMANOS:
CATEGORÍA
VIÁTICOS O SUELDOS
PASAJES
APOYO A ESTUDIANTES
(2)
SUBTOTAL:
COSTO
UNITARIO
$ 50.00
$ 20.00
$ 500.00
FACTOR X
TOTAL
144 (días)
144 (viajes)
18 (meses) X 2
$ 7,200.00
$ 2,880.00
$ 18,000.00
$ 28,080.00
GRAN TOTAL: $ 168,797.67
Precios actualizados a Dic de 2002.
83
ANEXO 3. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
“Sellos de Fibrina para la prevención de la formación de adherencias en la reparación
de las hernias de la pared abdominal: Modelo animal en ratas.”
1. NUMERO DE REGISTRO:
FECHA: ___/___/___.
2. GRUPO: A (CONTROL) B (ESTUDIO)
3. SEXO: M (1), F (2).
4.
PESO: (Gramos):
5. EDAD: (Meses):
6.
DENSIDAD DE LAS ADHERENCIAS: (0, 1, 2, 3):
7.
Grado 0: Sin adherencias, Grado 1: Pocas adherencias y separables
fácilmente de la malla, Grado 2: Moderadas adherencias, difícilmente separables
de la malla y Grado 3: Adherencias severas, se requieren instrumentos para su
separación.
8. SUPERFICIE DE MALLA CON ADHERENCIAS: (0 a 2.25 cm2). Cm2:
9.
%:
ÓRGANOS O ESTRUCTURAS ADHERIDOS A LA SUPERFICIE DEL
INJERTO: (Y, N)
10. TIPO DE ÓRGANOS O ESTRUCTURA ADHERIDOS: (Sólido, hueco)
(Nombre o estructura):
11.
ESCALA DE REACCIÓN TISULAR DE KRUININGEN: TRS:
CALIF.
CICATRIZ (I)
# CELULAR (II)
TIPO CELULAR (III)
(micrones)
FACTOR DE PESO
(IV)
1
< 200
< 50
NEUTRÓFILOS = 6
(CALIF1.) X 5
2
200-399
50-199
LINFOCITOS = 2
(CALIF2.) X 3
3
400-600
200-700
EOSINÓFILOS = 2
4
> 600
> 700
CÉLULAS
GIGANTES = 2
FIBROBLASTOS = 1
MACRÓFAGOS = 1
Cada calificación
predeterminado (IV)
(I y II) será entonces multiplicada por un factor de peso
84
CALIFICACIÓN DE PESO CELULAR (V) = CALIF2 X TIPO CELULAR (III)
PACIENTE
I
CALIF1.
IV
II
CALIF2.
IV
III
V (IIXIII)
No:
TRS
(I+II+V)
EJEMPLO
175? m
1
1X5=5
150
2
2X3=6 M=1
2X1=2
5+6+2=13
13.
C
O
M
Calificación:
P
LICACIÓN (Y, N)
TIPO:
14. MUERTE: (Y, N)
15. ENFERMEDAD CONCOMITANTE EN PO INMEDIATO: (Y, N)
16. ANIMALES EXTRAVIADOS: (Y, N)
85
ANEXO 4. GUÍA PARA EL PROCEDIMIENTO DE LLENADO DEL CUESTIONARIO
DEL PROTOCOLO:
“Sellos de Fibrina para la prevención de la formación de adherencias en la
reparación de las hernias de la pared abdominal: Modelo animal en ratas”.
1. NÚMERO DE REGISTRO: Número progresivo del evento.
2. FECHA: Día, Mes y Año de realización de la cirugía.
3. GRUPO: Se denominará Grupo A al grupo de control (sin Fibrina) y Grupo B al
grupo de estudio (con Fibrina).
4. SEXO: El sexo se determinará como masculino (1) o Femenino (2): M (1), F (2).
5. PESO: el peso se medirá en gramos completos (Gramos):
6. EDAD: La edad se medirá en cumplidos (Meses):
7. DENSIDAD DE LAS ADHERENCIAS: (0, 1, 2, 3)
La densidad de las adherencias se medirá con la escala modificada de Diamond,
graduándolas de 0 a 3 de la siguiente manera: Grado 0: Sin adherencias, Grado
1: Pocas adherencias y separables fácilmente de la malla, Grado 2: Moderadas
adherencias, difícilmente separables de la malla y Grado 3: Adherencias severas,
se requieren instrumentos para su separación.
8. SUPERFICIE DE MALLA CON ADHERENCIAS: (0 a 2.25 cm2). Cm2:
Se determinará calculando la superficie de la malla de polipropileno en cm2 que
esta cubierto por adherencias pudiendo ser este de 0 a 2.25 cm2. Esto se
calculará utilizando una plantilla estimando un acercamiento mayor al 99%.
9. ÓRGANOS O ESTRUCTURAS ADHERIDOS A LA SUPERFICIE DEL INJERTO:
(Y, N)
Se estipulará la presencia o ausencia de órganos o estructuras intra-abdominales
adheridos a la malla de polipropileno calificándose como presenta (Y) o ausente
(N)
10. TIPO DE ÓRGANOS O ESTRUCTURA ADHERIDOS A LA SUPERFICIE DEL
INJERTO DE POLIPROPILENO (Sólido, hueco, nombre o estructura):
Se registrará el tipo de órganos o estructura adheridos a la malla y se clasificarán
de acuerdo a su consistencia en sólidos (S) o huecos (H), así como el nombre
específico del órgano o estructura adheridos.
86
11. PARÁMETROS HISTOLÓGICOS: Se analizarán muestras de tejido de la región
cicatrizal en la pared abdominal intervenida bajo microscopia de luz para
identificar los tipos de colágena de la muestra en tinsiones de hematoxilina y
eosina y tintura de Masson. Posteriormente se procederá a evaluar la reacción
tisular a través de la
ESCALA DE REACCIÓN TISULAR propuesta por
Kruiningen de la siguiente manera:
CALIF.
CICATRIZ (I)
# CELULAR (II)
TIPO CELULAR (III)
FACTOR DE PESO
(micrones)
(IV)
1
< 200
< 50
NEUTRÓFILOS = 6
(CALIF1.) X 5
2
200-399
50-199
LINFOCITOS = 2
(CALIF2.) X 3
3
400-600
200-700
EOSINÓFILOS = 2
4
> 600
> 700
CÉLULAS
GIGANTES = 2
FIBROBLASTOS = 1
MACRÓFAGOS = 1
Cada calificación
(I y II) será entonces multiplicada por un factor de peso
predeterminado (IV)
CALIFICACIÓN DE PESO CELULAR (V) = TIPO CELULAR (III) X # CELULAR (II)
PACIENTE
I
CALIF1.
IV
II
CALIF2.
IV
III
V (IIXIII)
TRS
No:
(I+II+V)
EJEMPLO
175? m
1
1X5=5
150
2
2X3=6 M=1
2X1=2
5+6+2=13
Calificación:
12. COMPLICACIONES:
Se
denominará
complicación
a
la
eventualidad
concomitante secundaria al evento quirúrgico y en postoperatorio inmediato y se
medirá como presente (Y) o ausente (N).
13. MUERTE: Se medirá como presente (Y) o ausente (N) y se considerará como
muerte del animal de experimentación cuando el fallecimiento se presente
87
después de la primera intervención durante el periodo de observación y
evaluación (30 días).
14. ENFERMEDAD CONCOMITANTE EN PO INMEDIATO: Se medirá como
presente (Y) o ausente (N) y se considerará como enfermedad concomitante
después del postoperatorio inmediato cuando algún tipo de patología clínica se
presente en e animal de experimentación durante el periodo de observación de
30 días en el Bioterio.
15. ANIMALES EXTRAVIADOS: Se medirá como presente (Y) o ausente (N)y se
considerará como animal extraviado a aquel que por cualquier razón no se tenga
para su evaluación durante el periodo de observación de 30 días.
88
ANEXO 5 TABLA DE NÚMEROS ALEATORIOS:
“Sellos de Fibrina para la prevención de la formación de adherencias en la reparación
de las hernias de la pared abdominal: Modelo animal en ratas.”
Número total de
pacientes
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
027
028
029
030
031
032
033
034
035
036
037
038
039
040
Grupo A
Fecha
01
02
03
04
15-02-01
15-02-01
19-02-01
22-0201
07
08
Fecha
05
06
01-03-01
01-03-01
09
10
11
12
13
14
15
16
08-03-01
13-02-01
15-03-01
15-03-01
20-03-01
22-03-01
22-03-01
26-03-01
24
23-04-01
27
28
29
30
31
32
33
34
35
03-05-01
03-05-01
08-05-01
10-05-01
10-05-01
15-05-01
17-05-01
17-05-01
22-05-01
06-03-01
08-03-01
17
18
19
20
21
22
23
29-03-01
29-03-01
03-04-01
03-04-01
05-04-01
05-04-01
10-04-01
25
26
26-04-01
26-04-01
36
37
38
39
40
Grupo B
24-05-01
24-05-01
29-05-01
31-05-01
31-05-01
89
ANEXO 6. HOJA DE CONTROL Y VIGILANCIA DE RATAS EN BIOTERIO.
“Sellos de Fibrina para la prevención de la formación de adherencias en la reparación
de las hernias de la pared abdominal: Modelo animal en ratas.”
Ejemplo de una hoja de control y vigilancia de las ratas operadas en el bioterio del
CUIB la cual se elaboró para cada una de las unidades de observación.
BIBLIOGRAFIA
ESTUDIO
P‘RUEBA PILOTO
3ESARROLL0
ANÁLISIS DE LOS DATOS
DE TESIS
ARTÍCULO
REPARACIÓN INFORME F.
EDACCIÓN
PRESENTACIÓN
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
I
I
\\
.
....
ANEXO 1. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
l
.
23
24
24
1
5
2
6
3
7
4
8
5
9
6
2
10
7
3
3
ll
8
4
4
12
9
5
5
13
10
6
6
14
ll
7
7
15
12
8
6
16
13
9
9
17
14
10
10
18
15
ll
ll
19
16
12
12
20
17
13
13
21
18
14
14
22
19
15
15
23
20
16
16
24
22
17
17
25
23
16
18
26
24
19
19
25
28
2
22
23
28
4
1
21
22
27
3
26
20
2
26
2
27
20
25
1
26
24
28
25
17 18 19
17
23
27
19
16
22
26
16
15
16
21
25
1
15
20
24
27
19
23
26
22
ANEXO 6. HOJA DE CONTROL Y VIGILANCIA
“Sellos de fibrina para la prevención de la formacón de adherencias en la reparación de las hernias de la pared abdominal: Modelo animal en ratas.”
A N I M A L 01
COMIDA:
DEFECACIÓN
ACTIVIDAD
RESPUESTA
PESO:
Fx INGRESO
Fx RIP:
ANIMAL 02
COMIDA:
DEFECACIÓN
03
ACTIVIDAD
RESPUESTA
PESO:
Fx INGRESO
Fx RIP:
ANIMAL
COMIDA:
DEFECACIÓN
ACTIVIDAD
RESPUESTA
PESO:
Fx INGRESO
Fx RIP:
A N I M A L 04
COMIDA:
DEFECACIÓN
ACTIVIDAD
RESPUESTA
PESO:
Fx INGRESO
Fx RIP:
DR. EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ H.G.Z.M.F. # 1 I.M.S.S. COLIMA
90
21. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Read RC. Revisión histórica del tratamiento de la hernia . En: Nyhus LM,
Condon RE. Hernia. Tercera edición; Philadelphia, Pennsilvania; Editorial Médica
Panamericana; 1991: 25-38.
2. Rudledge RH. Reparación del ligamento de Cooper. Clínicas Quirúrgicas de
Norteamérica 1993; Vol 3: 505-520.
3. Robbins AW, Rutkow IM. Hernioplastía con taponamiento de redecilla.
Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 1993; 3: 535-548.
4. Amid PK, Shulman A, Lichtenstein IL, Hakakhs M. The Goals of modern hernia
surgery. How to achieve then: Open or laparoscopic repair?. Problems in
General Surgery 1995; Vol 12: 165-171.
5. Rutkow IM, Robbins AW, “Tension-Free” inguinal herniorraphy: A preliminary
Report on the “Mesh Plug” technique. Surgery 1993; Vol 114 (1): 3-8.
6. Amid PK. Local anaesthesia for inguinal hernia repair step-by-step
procedure. Annals of Surgery 1994; 220: 735-737.
7. Lichtenstein IL. Herniorrhaphy: A personal experience with 6,321. The Am J
Surg 1987; Vol 153: 553-559.
8. Amid PK. The Lichtenstein open Tension-Free hernioplasty. Cir Gral 1998; Vol
20 (1) sup 1: 17-20.
9. Sachs M, Damm M, Encke A. Surgical History: Historical Evolution of inguinal
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10. Uzzo R, Lemack GE, Morrissey KP, Goldstein M. The effects of mesh
bioprosthesis on the spermatic cord structures: A preliminary report in a
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11. Heise CP, Starling JR. Mesh inguinodynia: A new clinical syndrome after
inguinal herniorraphy? J Am Coll Surg 1998; Vol 187: 514-518.
12. Alponat A, Lakshminarasappa SR, Yavuz N, Goh PM. Prevention of adhesions
by seprafilm, an absorbable adhesion barrier: an incisional hernia model in
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91
13. Watkins FH, Drake DB, Holmdahl LE, Cox MJ, Fay MF, Edilch RF . Peritoneal
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Implants 1997; Vol 7: 139-154.
14. Takahara T, Uyama I, Ogiwara H, Furuta T, Iida S. Inflammatory Response in
open versus laparoscopic herniorraphy. J of Laparoendoscopic Surgery 1995;
Vol 5: 317-326.
15. Amid PK. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernia under local
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