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Consenso Internacional de (ICON)
Asma Pediátrica
Allergy 2012;67(8):976–997
N. G. Papadopoulos, H. Arakawa, K.-H. Carlsen, A. Custovic, J. Gern,
R. Lemanske, P. Le Souef, M. Mäkelä, G. Roberts, G. Wong, H. Zar. C. A.
Akdis, L. B. Bacharier, E. Baraldi, H. P. van Bever, J. de Blic, A. Boner,
W. Burks, T. B. Casale, J. A. Castro-Rodriguez, Y. Z. Chen, Y. M. El-Gamal,
M. L. Everard, T. Frischer, M. Geller, J. Gereda, D. Y. Goh, T. W. Guilbert,
G. Hedlin, P. W. Heymann, S. J. Hong, E. M. Hossny, J. L. Huang, D. J. Jackson,
J. C. de Jongste, O. Kalayci, N. Ait-Khaled, S. Kling, P. Kuna, S. Lau, D. K. Ledford,
S. I. Lee, A. H. Liu, R. F. Lockey, K. Lødrup-Carlsen, J. Lötvall, A. Morikawa,
A. Nieto, H. Paramesh, R. Pawankar, P. Pohunek, J. Pongracic, D. Price,
C. Robertson, N. Rosario, L. J. Rossenwasser, P. D. Sly, R. Stein, S. Stick,
S. Szefler, L. M. Taussig, E. Valovirta, P. Vichyanond, D. Wallace, E. Weinberg,
G. Wennergren, J. Wildhaber, R. S. Zeiger.
Traductores:
Ibon Eguiluz-Gracia, MD, PhD student. Centre for Immune Regulation and
Department of Pathology. Oslo University Hospital-Rikshospitalet. Oslo, Norway.
Daniel Perez-Formigo MD, FEBOph, Pediatric Ophthalmology and Adult
Strabismus Department. Torrejón University Hospital. Torrejón de Ardoz,
Madrid, Spain.
Dario Antolin-Amerigo: MD, PhD. Allergy Unit-Immune System Diseases
Department. Príncipe de Asturias University Hospital. Department of Medicine.
Universidad de Alcala. Alcalá de Henares, Madrid, Spain.
Coordination with SLaai: Jose E. Gereda (Perú) y Arnaldo Capriles (Venezuela).
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Índice
4 PREFACIO
4 DEFINICIÓN DE ASMA
5 CLASIFICACIÓN
6 FISIOPATOLOGÍA
6 HISTORIA NATURAL
7 DIAGNÓSTICO
10 PRINCIPIOS DE MANEJO
10 CONTROL
11 EDUCACIÓN
11 EVITACIÓN DE DESENCADENANTES
12 FARMACOTERAPIA
13 DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
14 INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA CON ALÉRGENOS (ITE)
14 SEGUIMIENTO
15 EXACERBACIONES DE ASMA (ATAQUES O EPISODIOS)
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PREFACIO
El asma es la enfermedad crónica de las vías respiratorias bajas más frecuente
en la edad pediátrica a nivel mundial. En niños esta patología a menudo
representa un reto diagnóstico-terapéutico debido, entre otros motivos, a la
insuficiente maduración de los sistemas inmune y respiratorio, a la evolución
natural de la propia enfermedad, a la ausencia del necesario volumen de
evidencia científica, a la dificultad para establecer el diagnóstico y para
administrar el tratamiento y finalmente, a la variabilidad e impredecibilidad
de la respuesta terapéutica.
Existen distintas guías y consensos para apoyar la toma de decisiones
clínicas en el asma pediátrica; no obstante, la implementación de estas
recomendaciones supone muchas veces un reto aún mayor.
La Colaboración Internacional en Asma, Alergia e Inmunología (iCAALL
por sus siglas en inglés), creada en 2012 a iniciativa de la EAACI, AAAAI,
ACAAI y WAO se propone abordar estos retos mediante el presente
Consenso Internacional sobre Asma Pediátrico (ICON). Los objetivos de
este documento son los siguientes:
• Subrayar los conceptos clave comunes a todas las guías existentes.
• Revisar críticamente las diferencias entre las distintas guías y así
proporcionar referencias claras a los lectores.
DEFINICIÓN DE ASMA
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que se asocia
con obstrucción variable al flujo aéreo e hiperreactividad bronquial.
Se presenta como episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad
respiratoria y opresión torácica.
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CLASIFICACIÓN
La clasificación del asma facilita un manejo adecuado de la enfermedad.
Edad: la fisiopatología y la presentación clínica de la enfermedad varían en
las distintas etapas de la edad pediátrica, a saber: lactancia, edad preescolar,
edad escolar y adolescencia. Estas diferencias se reflejan a su vez en las
recomendaciones para el manejo del asma.
Fenotipos: los distintos mecanismos fisiopatológicos subyacentes (endotipos)
pueden dar lugar a diferentes fenotipos clínicos. No obstante, existe un
considerable solapamiento entre estos últimos y no son excepcionales
los cambios de uno a otro con el paso del tiempo. Cuando se maneja a niños
asmáticos es recomendable considerar la presencia de estos fenotipos, dado
que su existencia conlleva potenciales diferencias en la respuesta al tratamiento.
Gravedad: puede variar de intermitente a grave; para simplificar el manejo,
se recomienda seguir una estrategia terapéutica escalonada desde la
evaluación inicial del niño asmático. No se debe olvidar, no obstante, que las
exacerbaciones agudas pueden poner en riesgo la vida.
Control: el control de los síntomas actuales y la disminución del riesgo de
exacerbaciones en el futuro son los objetivos principales del manejo clínico
del asma.
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FISIOPATOLOGÍA
El asma es un síndrome inflamatorio crónico. Los cambios anatomo-patológicos
que lleva aparejados (el llamado remodelado bronquial) pueden estar presentes
en las vías respiratorias tanto de niños como de adultos. La obstrucción bronquial
se desencadena tras la exposición a alérgenos, virus y/o irritantes y se produce
como consecuencia de distintos fenómenos entre los que destacan el edema,
la infiltración celular, la hipersecreción de moco, la contracción del músculo liso
o la descamación epitelial. Estas alteraciones son en gran medida reversibles;
sin embargo, con el avance de la enfermedad, la obstrucción bronquial puede
volverse en cierto grado irreversible.
HISTORIA NATURAL
Muchos niños que tienen sibilancias bronquiales en edades tempranas
de la vida dejan de experimentarlas al hacerse mayores. No obstante, los
lactantes con sibilancias recurrentes tienen un riesgo mayor de desarrollar
asma persistente, y los niños atópicos son más propensos también a
continuar con sibilancias y acabar desarrollando la enfermedad. Además, la
disminución fisiológica de la capacidad pulmonar alrededor de los 6 años
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de edad, es más acusada en aquellos niños que desarrollaron síntomas
compatibles con asma antes de los 3 años de vida. La frecuencia y gravedad
de los síntomas asmáticos durante los primeros años de vida y el estatus
atópico son factores que afectan fuertemente el pronóstico a largo plazo.
El Índice Predictor de Asma es una herramienta que puede ayudar a predecir
la evolución en este sentido.
DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar asma, confirma la presencia recurrente de síntomas
compatibles con obstrucción reversible al flujo aéreo y excluye otras
entidades.
I. Historia Clínica
Síntomas: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión torácica.
Patrón: episodios recurrentes (>=3) o síntomas persistentes, desencadenados
por irritantes (aire frío, humo de tabaco…), alérgenos (mascotas, pólenes…),
infecciones respiratorias, ejercicio, llanto o risa. Estos síntomas tienen lugar
preferentemente por la noche o a primeras horas de la mañana.
Importante la historia personal de atopia (eccema, rinitis alérgica y alergia
alimentaria) y la historia familiar de asma.
II. Exploración física
Útil durante los periodos sintomáticos para confirmar la presencia de sibilancias.
Los signos de otras enfermedades atópicas apoyan también el diagnóstico.
III. Evaluación de la función pulmonar
Áspecto importante tanto para el diagnóstico como para el seguimiento; no
obstante, el diagnóstico de asma en la edad pediátrica no se excluye con tests
de función pulmonar normales.
• Espirometría: recomendada en niños capaces de cooperar para realizarla
adecuadamente (desde los 5-7 años de edad). Los actuales puntos de corte
están directamente extrapolados de los de los adultos (FEV1:80% del valor
de referencia, reversible al menos un 12%, 200 mL, o un 10% del valor de
referencia tras broncodilatación).
• Mediciones del flujo de pico espiratorio (PEF por sus siglas en inglés):
el rango normal del PEF es muy amplio, lo que convierte a este método en
más adecuado para el seguimiento que para el diagnóstico. La reversibilidad
y variabilidad del PEF pueden ser de gran utilidad en este sentido.
7
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•
Las pruebas de función pulmonar que requieren menos cooperación del
paciente, como la Oscilometría o la Resistencia Específica de la Vía
Aérea pueden utilizarse en niños menores de 5 años; sin embargo, su
disponibilidad es limitada.
IV. Evaluación atópica
La identificación de sensibilizaciones IgE puede apoyar el diagnóstico de asma,
ayudar a identificar los desencadenantes a evitar y tiene valor pronóstico
sobre la persistencia de la enfermedad. Se pueden usar tanto pruebas
in vivo (skin prick test) como pruebas in vitro (cuantificación de anticuerpos
IgE específicos).
V. Evaluación de la hiperreactividad bronquial (HRB)
La evaluación de la HRB tiene un papel de apoyo al diagnóstico de asma.
• Los test de provocación bronquial con metacolina, histamina, manitol,
suero salino hipertónico o aire frío se usan en adultos para confirmar
el diagnóstico de asma. En niños, debido a problemas técnicos y/o de
estandarización, así como a la dificultad intrínseca de las mediciones
en este grupo de edad, los resultados deben evaluarse con cautela.
La medición de la HRB también puede usarse con fines pronósticos.
• El ejercicio puede ser utilizado para evaluar la HRB, aunque la carencia
de valores de referencia para este grupo de edad limita la utilización de
esta técnica.
VI. Evaluación de la inflamación de la vía aérea
• El Óxido Nítrico Exhalado (FENO), al detectar inflamación eosinofílica de
la vía aérea, sirve para confirmar el diagnóstico de asma. Así mismo,
ayuda a predecir la respuesta a corticoides, es útil en el seguimiento y
proporciona información fidedigna sobre la adherencia al tratamiento.
Sin embargo, la disponibilidad de esta prueba no es universal y su
interpretación es a menudo dificultosa.
• La búsqueda de eosinofilia en esputo no está recomendada en la
actualidad para el diagnóstico o seguimiento del asma infantil.
VII. Diagnóstico diferencial
Existen una serie de enfermedades (la mayoría infrecuentes) que pueden
presentar síntomas similares a los del asma. Un adecuado diagnóstico
diferencial está siempre obligado, pero es especialmente importante en los
casos atípicos o con respuesta insatisfactoria al tratamiento.
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Alteraciones de origen
infeccioso o inmunológico
Obstrucción mecánica
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica
Nódulos linfáticos hipertróficos o tumor
Malformaciones congénitas
Aspiración de cuerpo extraño
Anafilaxia
Laringomalacia/traqueomalacia
Bronquiolitis
Anillos vasculares o telas laríngeas
Inmunodeficiencia
Disfunción de cuerdas vocales
Infecciones respiratorias recurrentes
Rinitis
Otros sistemas
Sinusitis
Enfermedad congénita cardíaca
Sarcoidosis
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Tuberculosis
Trastorno neuromuscular
(causando aspiración)
Patologías Bronquiales
Tos psicógena
Bronquiectasias
Displasia broncopulmonar
Fibrosis quística
Discinesia ciliar primaria
VIII. Consideraciones particulares
• Diagnóstico de asma en niños pequeños: el diagnóstico de asma
en niños menores de 2-3 años es complejo debido a la incapacidad
de obtener mediciones objetivas y a la habitual respuesta terapéutica
subóptima. Lo anterior y una historia natural potencialmente muy
variable, hacen del diagnóstico en este grupo etario una consideración,
cuanto menos, provisional.
• Ensayo terapéutico: en los casos en los que no sea posible llegar a un
diagnóstico de certeza (por ejemplo, preescolares) se sugiere realizar
un ensayo terapéutico de corta duración (1-3 meses) con corticoides
inhalados. La mejoría con el tratamiento y el deterioro al retirarlo
son hechos que apoyan el diagnóstico; no obstante, una respuesta
insatisfactoria al ensayo no descarta la enfermedad.
• A pesar de que el asma pediátrica está universalmente considerada
como una enfermedad con una gran variabilidad clínica, no hay consenso
sobre los criterios diagnósticos que definen cada fenotipo concreto. El
asma inducido por el ejercicio es una excepción a la afirmación anterior
al contar con criterios bien establecidos.
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PRINCIPIOS DE MANEJO
El manejo del asma debe incluir todos los elementos necesarios para
conseguir el control de la enfermedad: 1) Educación del paciente y de sus
cuidadores (padres), 2) Identificación y evitación de los desencadenantes,
3) Uso adecuado de medicación dentro de plan terapéutico correctamente
formulado (incluyendo inmunoterapia específica en los casos que se puedan
beneficiar), 4) Seguimiento y monitorización frecuente. El coste del manejo
es un elemento que no se debe obviar.
CONTROL
El objetivo del manejo del asma es controlar la enfermedad utilizando la menor
cantidad posible de medicación, dado que con frecuencia es un proceso que
requiere tratamiento prolongado.
Riesgo
Trastorno/
Restricción
Dominio
Nivel de control
Componente
Completo
Síntomas diurnos
Bueno
Parcial
Nulo
No
≤2/sem
>2/sem
Continuos
Síntomas-despertares nocturnos No
≤1/mes
>1/mes
Semanales
Necesidad de medicación de rescate No
≤2/sem
>2/sem
Diaria
Limitación de actividades
Función pulmonar-FEV1, PEF
No
Algo
Extrema
≥80%
1
60-80%
2
Variable
<60%
>2
No
>80%
0
Efectos secundarios de la medicación No
(referencia o mejor personal)
Exacerbaciones (por año)
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EDUCACIÓN
•
•
•
La educación del paciente asmático, elemento clave en el manejo, es
idealmente un proceso contínuo y progresivo que se realiza en cada
visita médica. El paciente debe ser consciente del carácter crónico de
su enfermedad y de la necesidad de tratamiento mantenido. Hay que
educar sobre los distintos tipos de medicamentos que se pueden usar y
las técnicas de utilización de los dispositivos de inhalación.
Se recomienda el uso de un plan personalizado de manejo de asma
que incluya la pauta de medicación diaria recomendada e instrucciones
específicas para la identificación precoz y el manejo de la pérdida de
control de la enfermedad y las exacerbaciones.
Los programas escolares sobre asma pueden aumentar el conocimiento
de la patología. Si se produjeran ingresos hospitalarios es recomendable
que los pacientes y sus familiares reciban cursos específicos. Los métodos
audiovisuales e internet son especialmente útiles para adolescentes.
EVITACIÓN DE DESENCADENANTES
La identificación y evitación de desencadenantes no específicos (humo de
tabaco…) y específicos (alérgenos) puede resultar beneficiosa.
• Antes de recomendar cualquier intervención ambiental es preceptivo
realizar un adecuado estudio alergológico.
• Las intervenciones ambientales únicas suelen tener poca eficacia. Es
necesario actuar contra un mismo alérgeno por varios frentes al mismo
tiempo.
• Una evitación intensiva puede ser efectiva en el caso de alérgenos de interior,
como los ácaros del polvo.
• Los irritantes habitualmente son desencadenantes de gran importancia,
especialmente en los países en vías de desarrollo:
▷▷ Se deben adoptar medidas de alto impacto social para evitar la
exposición a humo de tabaco.
▷▷ Se debe intentar disminuir la presencia de otros tipos de polución de
interior o exterior.
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FARMACOTERAPIA
La farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento. Es una modalidad
terapéutica de larga duración que debe distinguir entre los fármacos que se
usan para las crisis de asma de los utilizados en la terapia de mantenimiento.
•
•
•
•
La intensidad del tratamiento debe estar guiada por el grado de control
de la enfermedad.
La evaluación inicial del paciente determina el escalón terapéutico por
el que comenzar.
Se propone un enfoque escalonado:
▷▷ Debe considerarse intensificar el tratamiento si tras 1-3 meses
de terapia no se logra el control de la enfermedad. Antes de subir
de escalón terapéutico es obligado comprobar el correcto uso del
dispositivo de inhalación, la adherencia al tratamiento, la evitación
de agentes desencadenantes y etiológicos, el tratamiento de la
rinitis concomitante si existiera y en última instancia el diagnóstico.
▷▷ Puede considerarse la disminución gradual del tratamiento (tras
una evaluación experta) si los síntomas permanecen controlados
durante 3 meses.
La edad es un factor importante a la hora de elegir la modalidad terapéutica.
En los bebés no existe suficiente volumen de evidencia científica para
guiar el tratamiento y la respuesta es con frecuencia variable y subóptima.
En los adolescentes sin embargo, la falta de adherencia representa el mayor
problema para el control.
Una manera fácil de recordar este enfoque escalonado es que el ordinal de
cada escalón coincide con el número total de medicamentos o con la dosis
de corticoides inhalados (ICS) que se prescribirán.
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Paso 0: No es necesario ningún medicamento para el control
de la enfermedad
Paso 1: Se precisa un solo medicamento para mantener el
control
•
ICS a dosis bajas como primera opción. Alternativamente utilizar un
antagonista de los receptores de leucotrienos (LTRA por sus siglas en
inglés) en monoterapia. Las cromonas y teofilinas que se incluían en guías
antiguas, han perdido el apoyo de la mayoría de los expertos, carecen de
evidencia científica a favor y no se recomiendan en la actualidad.
Paso 2: Utilización de dos medicamentos o del doble de dosis
de ICS (dosis medias).
Paso 3-4: Intensificar el tratamiento convencional (dosis altas
de ICS en monoterapia o en combinación con otros fármacos)
•
Este paso puede incluir dos escalones distintos: en primer lugar se
combinan dosis medias de ICS con agonistas beta2 de acción prolongada
(LABA por sus siglas en inglés) o con LTRA; en un segundo paso se
aumenta los ICS a dosis altas. Se puede considerar también el uso de
Omalizumab.
Paso 5: La adición de corticoides orales debe ser el último recurso
La potencia y seguridad de la farmacoterapia van variando al ir
cambiando de escalón terapéutico. Así mismo, los distintos grupos
etarios y fenotipos clínicos determinan opciones terapéuticas
preferenciales distintas. Además, existe una importante variabilidad
interindividual en la respuesta a cada medicamento. Todo ello hace
recomendable que la elección del tratamiento sea flexible y que, ante
primeras respuestas insatisfactorias, se opte por una estrategia
terapéutica distinta antes de subir de escalón.
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
De 0-5 años:
Inhalador presurizado (pMDI por sus siglas en inglés) con cámara espaciadora
y mascarilla (o boquilla si el niño puede utilizarla).
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> ~ 5 años:
Se puede seguir usando el pMDI en la forma indicada anteriormente, pero
también sustituirlo por un inhalador de polvo seco (DPI por sus siglas en
inglés) con enjuagues bucales/gárgaras tras inhalar ICS o por un pMDI
activado por respiración. La capacidad del paciente para usar los distintos
dispositivos y sus preferencias personales determinarán la elección.
El nebulizador: se puede utilizar como segunda opción a cualquier edad.
INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA CON ALÉRGENOS (ITE)
La ITE debe valorarse en niños cuyos síntomas estén claramente vinculados
a un alérgeno clínicamente relevante.
• La inmunoterapia subcutánea (SCIT) con alérgenos estandarizados
de ácaros del polvo, epitelios de animales, gramíneas u otros pólenes
de árboles es eficaz en el tratamiento del asma alérgica. En la práctica
clínica habitual, la SCIT es administrada durante 3-5 años.
▷▷ La SCIT debe ser prescrita y administrada sólo por médicos con
experiencia y formación en su uso, que sean capaces de identificar
y tratar reacciones anafilácticas.
▷▷ La SCIT no se recomienda en el asma grave no controlada, debido
al riesgo de reacciones graves a la misma.
• La inmunoterapia sublingual (SLIT), al evitar los pinchazos, es un
tratamiento especialmente adecuado para niños; presenta además un
excelente perfil de seguridad. La mayoría de las guías clínicas resaltan, no
obstante, la necesidad de evidencia científica adicional antes de realizar
una recomendación universal sobre su uso. Recientes metanálisis
apoyarían su eficacia para el tratamiento del asma.
SEGUIMIENTO
•
•
•
Una vez confirmado el diagnóstico e iniciado el tratamiento, el
seguimiento continuado es esencial.
La sugerencia general es que las visitas se realicen cada 3 meses, pero
será la actividad y gravedad de la enfermedad lo que determine esta
periodicidad. Se realizarán visitas más frecuentes tras una exacerbación
y al disminuir o suspender la terapia de mantenimiento.
Los parámetros a monitorizar en cada visita serán el grado de control de
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la enfermedad, la función pulmonar (espirometría o PEF), la adherencia
al tratamiento y la técnica de inhalación.
▷▷ Se pueden incluir otras variables adicionales como la calidad de vida
del paciente o los efectos adversos del tratamiento, en particular la
tasa de crecimiento.
▷▷ La monitorización de la inflamación bronquial mediante FENO
también puede ser de utilidad.
• Existen cuestionarios validados para evaluar el control del asma infantil
(como el ACT, TRACK entre otros).
EXACERBACIONES DE ASMA (ATAQUES O EPISODIOS)
Una exacerbación de asma es un episodio agudo o subagudo de aumento
progresivo de los síntomas asociado a obstrucción al flujo aéreo.
Las recomendaciones sobre tratamiento de las exacerbaciones de asma no
se han modificado en los últimos años. Se basan en tres pilares, a saber:
broncodilatación, oxigenoterapia y corticoides sistémicos.
•
•
•
•
Broncodilatación: Salbutamol inhalado (2-10 puffs o nebulizaciones
de 2,5-5mg) cada 20 minutos durante la primera hora y posteriormente
según respuesta. Se puede añadir ipratropio (2-8 puffs o nebulizaciones
de 0,25, 0,5 mg). Si no se observa mejoría en un tiempo prudencial el
niño debe ser trasladado a un hospital.
Oxigenoterapia: Objetivo SaO2> 95% .
Corticoides sistémicos: Prednisolona oral 1-2mg/kg/24h (hasta 20
mg en niños <2 años y hasta 60 mg en niños mayores) por lo general
mantenida 3-5 días.
▷▷ ICS a dosis altas pueden ser eficaces también durante la
exacerbación, o de forma preventiva ante los primeros síntomas de
resfriado común; sin embargo, no se deben considerar sustitutos
de los corticoides sistémicos. Existe cierto grado de evidencia que
apoya el efecto preventivo de montelukast sobre las exacerbaciones;
no obstante, no se recomienda de forma generalizada.
En el hospital o en la unidad de cuidados intensivos, si es necesario,
considerar agonistas beta2 IV, aminofilina IV, sulfato de magnesio IV o
mezcla de helio y oxígeno.
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