Protocolo de nutrición
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PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Comisión de Nutrición Diciembre de 2010 Protocolo de Nutrición Enteral 1. Indicaciones 2. Valoración del estado nutricional 3. Cálculo de los requerimientos nutricionales 3.1. Cálculo de las necesidades calóricas 3.2. Cálculo de las necesidades proteicas 4. Tipos de dietas en nutrición enteral. Fórmulas disponibles en el Hospital 4.1. Dietas poliméricas 4.2. Dietas oligo-monoméricas 4.3. Dietas especiales 4.4. Suplementos nutricionales 5. Administración de la nutrición enteral 5.1. Vías de administración 5.2. Tipos de sondas 5.3. Métodos y pautas de administración 5.4. Sistemas, contenedores y nutribombas disponibles en el Hospital 5.5. Pautas de inicio 6. Normas de prescripción, almacenamiento y solicitud de las fórmulas y material fungible necesario en nutrición enteral. 7. Controles y seguimiento. 8. Controles y cuidados de enfermería. 9. Complicaciones de la NE. Prevención 8.1. Complicaciones gastrointestinales 8.2. Complicaciones metabólicas 8.3. Complicaciones infecciosas 8.4. Complicaciones mecánicas 10. Transición a nutrición enteral domiciliaria ANEXO I. Hoja de historia nutricional ANEXO II. Hoja de seguimiento de pacientes con nutrición enteral ANEXO III. Vademecum de productos para NE en el H. Virgen de los Lirios 2 Protocolo de Nutrición Enteral De forma general podemos definir la nutrición artificial (NA) como el aporte directo de nutrientes con finalidad terapéutica por vía digestiva o intravenosa a pacientes con dificultad para alimentarse voluntariamente por boca de forma adecuada. La nutrición enteral (NE) se define, según la Food and Drug Administration, como el aporte de una fórmula química definida al estómago, duodeno o yeyuno a través de una sonda o mediante ingesta oral a intervalos regulares. El término "enteral" (por intestinal) se aplica de forma quizás algo abusiva, para distinguirlo del otro tipo de nutrición artificial por vía venosa o "parenteral", pero no excluye la utilización de tramos más altos del aparato digestivo (oral, faringe...). Así, dentro del concepto de NE también se incluye la administración oral de fórmulas comerciales como dieta total (dietas completas) o como complemento de la dieta habitual (suplementos). La nutrición parenteral (NP) – fuera del intestino- es la administración de soluciones de macro y micronutrientes directamente en el torrente circulatorio. 1. INDICACIONES La NA estará indicada en pacientes con estado nutricional comprometido, o bien si se prevé que lo estará a corto plazo, y existe la imposibilidad de utilizar la vía oral, o ésta es insuficiente o ineficaz, o no es aconsejable su uso por razones terapéuticas. Dicho de otro modo, son candidatos a recibir NA aquellos pacientes con limitación para la ingesta, deglución, tránsito, digestión, absorción y/o metabolismo de los alimentos en su forma natural, o cuando se prevean requerimientos especiales de energía y/o nutrientes que no puedan cubrirse con la alimentación natural, o sus modificaciones, con adición o no de productos dietéticos. Por último, de un modo sencillo podríamos decir que la NA está indicada en pacientes que no quieren, no pueden o no deben alimentarse por vía oral. En definitiva se requerirá NA cuando esté comprometido el estado nutricional del paciente por imposibilidad para comer voluntariamente, necesidad de reposo digestivo por razones terapéuticas o aumento de requerimientos nutricionales por estrés que no puedan ser cubiertos por vía oral. La cuestión más difícil es establecer concretamente el período necesario para que el aporte oral insuficiente de nutrientes tenga efectos desfavorables potencialmente evitables mediante la NA, es decir, cuánto tiempo un sujeto puede permanecer en ayuno o semiayuno sin sufrir consecuencias desfavorables y, en consecuencia, cuál es el número de días que debe esperarse para iniciar la NA. En base a los estudios clínicos disponibles la ASPEN, en sus recomendaciones (Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition 2002) propone un periodo de 7-14 días como el límite máximo razonable de tiempo de duración de la ingesta severamente reducida de nutrientes a partir del cual la se considera indicada la NA, pudiendo iniciarse antes si de antemano se espera que el paciente no recibirá una ingesta adecuada 3 Protocolo de Nutrición Enteral durante un periodo previsto superior a esos 7-14 días. Probablemente este periodo debería acortarse en pacientes previamente desnutridos (5-7 días) y en pacientes con agresión severa (3 días). Siempre que exista una fundamentada indicación de NA , la ruta de elección será la vía enteral, por ser esta más fisiológica, mantener la integridad de la mucosa intestinal, tener menor gravedad sus complicaciones y un coste muy inferior. Son condiciones necesarias para la nutrición enteral las siguientes: -Presencia de peristaltismo -Ausencia de obstáculo mecánico por debajo de yeyuno -Suficiente capacidad de absorción (100 cm de yeyuno o 150 cm de ileon) -Estabilidad hemodinámica e hidroelectrolítica La NP debe quedar reservada para los casos en los que estando indicado el uso de nutrición artificial no puede utilizarse la NE por estar ésta contraindicada, es decir, ante limitaciones graves anatómicas, funcionales o motoras del tubo digestivo ( obstrucción intestinal completa, peritonitis difusa, diarrea intratable, íleo paralítico, hemorragia digestiva aguda, vómitos intratables, isquemia gastrointestinal) imposibilidad de sondaje o intolerancia a la NE. Los recientes avances en la administración de la NE han posibilitado su uso en situaciones en las que antes estaba contraindicada como pancreatitis aguda o fístulas enterocutáneas de alto débito. A continuación se enumeran las indicaciones más habituales de NE agrupadas por patologías. De hecho, en la práctica las indicaciones se han ampliado de forma importante en lustros recientes, en patologías que anteriormente se suponía tributarias de nutrición parenteral, por las razones expuestas anteriormente. De todas formas, en esta relación probablemente no se reflejan todas las posibles situaciones en las que podría estar indicada la NE, a la vez que se incluyen enfermedades en las que la NE ni mucho menos en todos los pacientes y sólo cuando se cumplen los requisitos mencionados debe utilizarse. Enfermedades neurológicas o psiquiátricas Coma de distintas etiologías Demencia Enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica) Accidentes cerebrovasculares Secuelas de traumatismos o intervenciones craneo-encefálicas Tumores cerebrales Parálisis cerebral Enfermedades inflamatorias, degenerativas o infecciosas del SNC 4 Protocolo de Nutrición Enteral Anorexia nerviosa Depresión severa Orofaríngeas y esofágicas Tumores Secuelas de intervenciones o radioterapia Traumatismos Estenosis esofágica no tumoral Alteraciones anatómicas del tubo digestivo Estenosis incompletas Fístulas enterocutáneas Síndrome de intestino corto Alteraciones funcionales del tubo digestivo Enfermedad inflamatoria intestinal Pancreatitis Síndromes de malabsorción Enteritis rádica Necesidades incrementadas Sepsis Quemaduras Politraumatismos Otras Radioterapia Quimioterapia Trasplante de órganos SIDA 2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL En todo paciente candidato a NA debe realizarse una evaluación básica del estado nutricional, que se repetirá periódicamente. Los datos pueden recogerse en una hoja establecida al efecto (ANEXO 1), donde se reflejan los datos de la historia clínica, parámetros antropométricos y marcadores bioquímicos nutricionales: 5 Protocolo de Nutrición Enteral • Peso corporal: es un parámetro antropométrico sencillo de medir y que ofrece importante información sobre el estado nutricional, en relación con la talla. Puede interpretarse como valor aislado (porcentaje de peso ideal, índice de masa corporal) o, lo que es más importante, como parámetro evolutivo (porcentaje de pérdida de peso). - Porcentaje de peso ideal = (peso actual/peso ideal) x 100 - Indice de masa corporal (IMC): Proporciona información sobre el estado del compartimento graso corporal IMC = Peso (kg) / [talla (m)]2 ≤ 18,5 Peso insuficiente 18,5-24.9 Normopeso 25-29.9 Sobrepeso ≥ 30 Obesidad - Porcentaje de pérdida de peso = 100 x (peso habitual – peso actual) / peso habitual En función de este porcentaje y el tiempo transcurrido se puede valorar el grado de depleción siguiendo la siguiente tabla: TIEMPO DEPLECION SEGUN % PERDIDA DE PESO Leve Moderada Severa 1 semana 1-2 % 2% >2% 1 mes <5% 5% >5% 2 meses 5% 5-10 % > 10 % 3 meses < 10 % 10-15 % > 15 % • Pliegue tricipital, perímetro braquial y circunferencia muscular del brazo: se mide el pliegue tricipital (PT, mm) con un calidómetro, así como el perímetro braquial (PB, cm) con una cinta métrica, y se calcula la circunferencia muscular del brazo (CMB=PB-(0.314 x PT)), comparando con tablas de referencia para población normal según edad y sexo. 6 Protocolo de Nutrición Enteral HOMBRES PT MUJERES PT PERCENTIL 16-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 5 5.49 4.88 4.27 5.69 4.77 5.6 2.28 4 10 7.09 6.8 6.12 7.35 6.42 7.19 3.6 5.45 50 12.63 13.43 12.52 13.06 12.14 12.7 11.63 10.46 90 18.17 20.08 18.91 18.78 17.85 18.2 19.65 15.48 95 19.77 21.99 20.76 20.43 19.5 19.79 21.97 16.93 5 11.53 11.69 11.94 13.25 14.69 16.99 11.52 4.34 10 13.78 14.08 14.49 15.61 17.3 19.21 14.12 7.06 50 21.57 22.36 23.32 23.78 26.33 26.91 23.12 16.44 90 29.36 30.36 32.14 31.95 35.36 34.6 32.11 25.82 95 31.61 33.02 34.69 34.31 37.97 36.83 34.71 28.54 16-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 5 20.9 20.07 21.56 21.58 21.35 21.45 18.15 18.04 10 21.52 20.84 22.17 22.29 22.13 22.14 19.15 18.86 50 23.65 23.51 24.28 24.75 24.81 24.52 22.6 21.67 90 25.78 26.18 26.39 27.21 27.49 26.9 26.06 24.49 95 26.4 26.95 27 27.92 28.27 27.58 27.06 25.3 5 15.72 15.05 15.22 15.21 16.41 16.65 15.22 15.84 10 16.2 15.65 15.82 15.92 17.03 17.29 16.23 16.79 50 17.85 17.69 17.91 18.36 19.18 19.53 19.73 20.07 90 19.5 19.73 20.01 20.81 21.34 21.76 23.23 23.35 95 19.99 20.33 20.61 21.52 21.96 22.41 24.24 24.3 PERCENTIL HOMBRES CMB MUJERES CMB El PT se correlaciona con la cantidad total de grasa corporal, mientras que la CMB se correlaciona con la cantidad de proteína muscular del organismo. En ambos casos, se toma el valor del percentil 50 como media de referencia y se estima el grado de depleción: Severa: < 60 % del percentil 50 Moderada: 60-90 % del percentil 50 Leve: > 90 % del percentil 50 • Marcadores bioquímicos nutricionales: albúmina plasmática, proteínas de vida media corta (transferrina y prealbúmina)y linfocitos totales: 7 Protocolo de Nutrición Enteral GRADO DE DEPLECIÓN Normal Leve Moderada Severa Albúmina (gr/dl) > 3.5 2.8-3.5 2.1-2.7 < 2.1 Transferrina (mg/dl) > 250 150-250 100-150 < 100 Prealbúmina (mg/dl) 18-28 15-18 10-15 < 10 > 1500 1200-1500 800-1200 < 800 3) Linfocitos (L/mm Según los datos obtenidos, podremos definir el estado de nutrición y clasificar la malnutrición, si existe, en malnutrición calórica (marasmo o crónica, pérdida de peso), proteica (Kwashiorkor o aguda) o mixta. Puede calcularse asimismo el índice de riesgo nutricional de Buzby (I.R.N.) a partir de la albúmina plasmática y la variación en el peso corporal: I.R.N. = 1.519 x albúmina (g/dl) + 0.417 (PA-PH) x 100 Según el I.R.N. se puede clasificar el riesgo nutricional: -Bajo riesgo (malnutrición leve): 100-97.5 -Riesgo intermedio (malnutrición moderada): 97.5-83.5 -Alto riesgo (malnutrición severa): < 83.5 3. CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 3.1. Cálculo de las necesidades calóricas Se estima a partir del gasto energético basal, que puede medirse mediante calorimetría, habitualmente no disponible, calorimetría o mediante diversas fórmulas, de las cuales recomendamos la ecuación de Harris-Benedict, que tiene en cuenta el sexo, el peso (P, kg), talla (T, cm) y edad (E, años) y ha demostrado una buena correlación con la calorimetría indirecta: Hombres: GEB= 66.47 + (13.75 x P) + (5 x T) - (6.74 x E) Mujeres: GEB= 655 + (9.56 x P) + (1.85 x T) - (4.68 x E) Para calcular las necesidades calóricas debe multiplicarse el GEB por un factor de corrección en función de la actividad del paciente y grado de estrés: 8 Protocolo de Nutrición Enteral GEB x factor de actividad x factor de estrés Factor de actividad: En reposo 1.2 Se levanta y pasea 1.3 Factor de estrés: Postoperatorio o cáncer 1.1 Infección leve o moderada, fractura 1.2 Sepsis 1.3 Peritonitis, quimio/radioterapia, SIDA ambulatorio 1.4 Pancreatitis aguda, politraumatismo, quemaduras < 30 % 1.5 Politraumatismo + sepsis 1.6 Quemaduras 30-50 % 1.7 Quemaduras > 50 % 2 Si el paciente presenta fiebre se añade otro factor de corrección multiplicando el valor resultante por 1.13 por cada grado de temperatura que exceda los 37 ºC. 3.2. Cálculo de las necesidades proteicas En estados hipercatabólicos se precisa mayor aporte proteico, pero en ausencia de un adecuado aporte calórico las proteínas serían utilizadas como fuente energética y no como factores plásticos, motivo por el que debe adecuarse la proporción entre calorías no proteicas y los gramos de nitrógeno. Las necesidades proteicas en individuos no estresados son de 0.8-1 g/kg/día, pudiendo aumentar hasta 2 g/kg/día en casos de estrés severo. En el caso de la nutrición enteral, una vez conocidas las necesidades de energía de un paciente dado, únicamente deberemos decidir entre utilizar una fórmula normo o hiperproteica: -Estados no catabólicos (dietas normoproteicas): Kcal no proteicas / gr de N = > 120 (120-165) -Estados hipercatabólicos (dietas hiperproteicas): Kcal no proteicas / gr de N = < 120 (75-120) Posteriormente deberá debe ajustarse el aporte proteico con el objetivo de evitar un balance nitrogenado negativo. Balance nitrogenado= nitrógeno aportado - nitrógeno eliminado N aportado= proteínas aportadas (gr) / 6.25 9 Protocolo de Nutrición Enteral N eliminado= urea en orina(gr/L) x 0.56 x volumen orina 24 h (L) + 2 4. TIPOS DE DIETAS EN NUTRICION ENTERAL. FÓRMULAS DISPONIBLES EN EL HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS En las últimos tiempos hemos asistido a un aumento espectacular en el número de fórmulas disponibles, así como a un cambio en las características de las mismas, de forma que disponemos de una gran variedad de preparados que pueden adaptarse a las necesidades de pacientes en casi todas las situaciones clínicas imaginables Actualmente se desaconsejan las dietas culinarias, pues requieren tiempo, personal e infraestructura específica para su preparación, su valor nutricional es generalmente deficiente y variable, comportan mayor riesgo de contaminación y su fluidez no es adecuada para su administración por las sondas de pequeño calibre utilizadas actualmente en NE, todo ello con escaso ahorro económico. Una fórmula es nutricionalmente completa cuando, administrada como única fuente alimentaria, es suficiente para cumplir los requerimientos nutricionales con un volumen no superior a 3500 ml/día. Las fórmulas completas utilizadas en nutrición enteral son mezclas de los tres nutrientes básicos: carbohidratos, proteínas y grasas, junto con vitaminas, minerales y oligoelementos para que puedan ser utilizadas como única fuente nutricional, incluso a largo plazo. En cambio, los suplementos o complementos nutricionales son aquellos productos que se utilizan en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales, diseñados para complementar los alimentos de consumo ordinario, que son insuficientes para cubrir las necesidades de un paciente. Son fórmulas no necesariamente completas ni necesariamente equilibradas, por lo que no deben constituir una fuente exclusiva de alimentación. Actualmente la clasificación más aceptada es la que divide las dietas enterales nutricionalmente completas según la forma molecular en que se aportan las proteínas. Así, se pueden distinguir fórmulas poliméricas, monoméricas (pudiendo subclasificarse en oligoméricas y aportando aminoácidos o elementales) y especiales; estas últimas agruparían las dietas diseñadas específicamente para algunas patologías 4.1. Dietas poliméricas Son mezclas de nutrientes en su forma macromolecular intacta, lo que significa que requieren para su absorción una función gastrointestinal conservada, con una mínima capacidad motora, digestiva y absortiva (se absorben en los 100 cm de yeyuno). Suelen presentarse en forma de líquido, y en general están saborizadas para su uso por vía oral. La mayoría son isotónicas (<350 mOsm/kg) o sólo moderadamente hipertónicas (350-550 mOsm/kg). Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacáridos, dextrinomaltosa y 10 Protocolo de Nutrición Enteral almidón de maíz, y representan entre 40-55 % del valor calórico total (VCT). La grasa representa el 30-35 % del VCT y suele ser triglicéridos de cadena larga (LCT), aunque cada vez mayor número de preparados añaden cantidades variables de triglicéridos de cadena media (MCT). Las proteínas se aportan como proteínas intactas o como hidrolizados de péptidos grandes. Contienen vitaminas y minerales suficientes para cubrir las necesidades diarias (en 1500-2000 kcal); el contenido en sodio es normalmente bajo; con escasos residuos (salvo los preparados con fibra), sin colesterol, gluten ni lactosa. Existen diversos tipos en función de su aporte proteico, concentración y aporte o no de fibra dietética: 4.1.1. Poliméricas normoproteicas normocalóricas (estándar) Indicadas en la mayoría de situaciones que requieren nutrición enteral. Son aquellas en las que la relación kcal. no proteicas/g de nitrógeno es superior a 120, con lo que las proteínas representan menos del 18 % de la energía que aporta el preparado. La densidad calórica es de aproximadamente 1 kcal/ml. Disponibles en el hospital: Nutrisón Standard (NUTRICIA) Isosource Standard (NOVARTIS) 4.1.2. Poliméricas normoproteicas normocalóricas con fibra Contienen en su composición fibra dietética. Están indicadas en el tratamiento y prevención del estreñimiento e impactación fecal (pacientes que van a necesitar NE durante períodos muy largos de tiempo, trastornos neurológicos, pacientes inmovilizados) y, asimismo, en la prevención y tratamiento de la diarrea asociada a la NE y para estimular el trofismo intestinal en situaciones como EEI, síndrome de intestino corto, enteritis por quimio/radioterapia o SIDA, en estas situaciones preferiblemente la fibra soluble. En el Hospital disponemos de dos fórmulas de este tipo, ambas aportando una mezcla de fibras insolubles y solubles, útiles en ambos grupos de situaciones. Disponibles en el hospital: Nutrison Multifibre (NUTRICIA) Jevity (ABBOTT) 4.1.3. Poliméricas normoproteicas hipercalóricas (concentradas) Tienen las mismas características que las fórmulas estándar, pero una densidad mayor (1.25-1.6 kcal/ml). Indicadas en pacientes que requieren el aporte calórico necesario en poco volumen (grandes quemados...) o, en el caso de nutrición por vía oral, cuando se busca que el 11 Protocolo de Nutrición Enteral paciente ingiera una gran cantidad de energía tomando escaso volumen de fórmula. Disponibles en el hospital: Fortisip (NUTRICIA) Isosource Energy (NOVARTIS) 4.1.4. Poliméricas normoproteicas hipocalóricas (diluídas) Similares a las estándar, pero con un baja densidad calórica (0.5-0.75 kcal/ml), pensadas para pacientes que requieren mayor aporte de volumen que de energía, como en casos de problemas de tolerancia o como fórmula de inicio. Disponible en el hospital Nutrison Pre (NUTRICIA) 4.1.5. Poliméricas hiperproteicas Son aquellas en las que la relación kcal. no proteicas/gramo de nitrógeno se sitúa entre 75 y 120. Las proteínas aportan más del 18 % de las kcal de la dieta. Indicadas en pacientes hipercatabólicos (infecciones severas, quemados, politraumatismos...) y/o con malnutrición proteica previa. Disponible en el hospital: Isosource Protein (NOVARTIS) 4.1.6. Poliméricas hiperproteicas con fibra Con las mismas características que las hiperproteicas, pero aportando además fibra dietética. Disponible en el hospital: 4.2. Jevity Plus (ABBOTT) Dietas oligo-monoméricas (hidrolizadas) Son aquellas en las que los nutrientes energéticos se encuentran en forma hidrolizada mediante técnicas enzimáticas industriales y se aportan en su forma más simple para que puedan ser absorbidos sin necesidad de que el tracto gastrointestinal sea normofuncionante. Las proteínas suelen estar en forma de oligopéptidos de 2 a 6 aminoácidos, y en el caso de las monoméricas de aminoácidos libres. La presencia de MCT es una constante, aunque son 12 Protocolo de Nutrición Enteral dietas pobres en grasa, ya que sus indicaciones inclinan a la moderación en el aporte de lípidos. Están indicadas en pacientes en los que la capacidad funcional y/o motora del intestino delgado se encuentre severamente disminuida o se requiera un reposo del mismo, como enfermedad inflamatoria intestinal, atresias intestinales, fístulas pancreáticas o biliares, síndrome del intestino corto, pancreatitis aguda, etc. Se subdividen en: 4.2.1. Peptídicas normoproteicas Disponible en el hospital: Peptisorb (NUTRICIA) 4.2.2. Peptídicas hiperproteicas Disponible en el hospital: Alitraq (ABBOTT) 4.2.3. Monoméricas (dietas elementales) No hay ninguna disponible en el hospital 4.3. Dietas especiales Son aquellas cuya composición se adapta a las necesidades específicas de algunas patologías. 4.3.1. Hepatopatía crónica Las proteínas se aportan en forma de mezcla de aminoácidos, con predominio de los de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) y menor aporte de los aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano). Son además hipoproteicas, ricas en hidratos de carbono, aportan un 50 % de los lípidos en forma de MCT y se restringe el aporte de electrolitos. Unicamente se ha demostrado su utilidad en casos de encefalopatía hepática o cirrosis avanzada. Disponibles en el hospital: Nutricomp Hepa (PALEX) Hepatonutril (CLINICAL NUTRITION) 4.3.2. Nefropatía crónica Aportan una cantidad de nitrógeno limitada (relación kcal no proteicas/g de N > 200, lo que supone una proporción sobre el VCT entre el 11 y el 5%), y fundamentalmente en forma de aminoácidos esenciales más histidina. El fósforo, el sodio y el potasio también se restringen. La proporción de carbohidratos (50-70% del VCT) y grasa (más del 40% del VCT) está muy 13 Protocolo de Nutrición Enteral aumentada para compensar la restricción proteica. La densidad calórica suele ser superior a 1 kcal/ml para controlar el volumen aportado. Están indicadas en pacientes con insuficiencia renal que no están sometidos a diálisis. Disponible en el hospital: Suplena (ABBOTT) 4.3.3. Diabetes mellitus Preparados adaptados a las necesidades del paciente diabético o con hiperglucemia asociada al estrés médico o quirúrgico. Disponibles en el hospital: Nutrison Diabetes (NUTRICIA) Glucerna (ABBOTT) 4.3.4. Insuficiencia respiratoria grave Preparados que restringen al máximo el aporte de hidratos de carbono, que pueden resultar de utilidad en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y severa retención de carbónico o en el paciente intubado. Disponible en el hospital: Oxepa (ABBOTT) 4.3.5. Situaciones de estrés grave y compromiso inmunológico Son dietas hiperproteicas, enriquecidas en arginina, con propiedades inmunoestimuladoras demostradas en experimentación clínica. Contienen asimismo nucleótidos, también relacionados con la respuesta inmune, y están enriquecidas en ácidos grasos omega-3, para conseguir un aporte limitado de ácido linoleico y disminuir la inmunosupresión relacionada con los eicosanoides derivados de éste. Aportan también MCT y glutamina. Indicadas en pacientes críticos. Disponible en el hospital: Nutrison Intensive multi fibre (NUTRICIA) 4.3.6. Pediátricas Son fórmulas diseñadas especialmente para la edad infantil con sus especiales requerimientos. 14 Protocolo de Nutrición Enteral Disponible en el hospital: Pediasure (ABBOTT) Resource CF (NOVARTIS) 4.4. Suplementos nutricionales Son preparados que aportan uno o varios nutrientes y que suelen contener vitaminas y minerales, pero no en las cantidades suficientes para cubrir las RDA, por lo que no pueden ser utilizados como única fuente nutricional a largo plazo, pero son muy útiles como complemento a cualquier modalidad de alimentación natural o artificial. Disponibles en el hospital: Calóricos: Scandishake (SHS) Calórico-proteicos: Ensini (NUTRICIA) Hiperproteicos: Fortimel (NUTRICIA) Resource 2.0 (NOVARTIS) Especiales: Cubitán Para la correcta selección de la fórmula puede ser de utilidad el esquema propuesto en la figura 1 15 Protocolo de Nutrición Enteral Figura 1: Algoritmo de selección de la fórmula de nutrición enteral función gastrointestinal conservada alterada POLIMERICA OLIGOMERICA ESTANDAR (concentrada o hiperproteica según requerimientos) Con fibra NO larga duración Situación especial estrés, inmunodepresión IR IH I.Respiratoria DM, hiperglucemia Fórmulas especiales IR: insuficiencia renal; IH: insuficiencia hepática; DM: diabetes mellitus 16 Protocolo de Nutrición Enteral 5. ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICION ENTERAL 5.1. Vías de administración 5.1.1. Vías no invasivas a) Vía oral La consideramos como NE cuando utilizamos dietas farmacéuticas como substrato nutricional y debería ser de primera elección, pudiendo ser la única vía de aporte, o también combinarse con otras (alimentos ordinarios orales, sonda nasogástrica, nutrición parenteral etc.) cuando la ingesta oral está limitada de alguna manera. Es la ideal, y por ello debería se la de primera elección, por ser la más fisiológica y eficaz para mantener una correcta alimentación, pero también es en la práctica la menos empleada, pues se requiere reflejo deglutorio perfectamente conservado y cooperación del paciente con el personal encargado de sus cuidados, circunstancias que generalmente no se cumplen en la mayoría de pacientes que precisan NE, al menos en el ámbito hospitalario. Es difícil de seguir por la monotonía que supone para el paciente el ingerir el producto de NE por vía oral; además, muchos pacientes presentan anorexia severa que les impide la ingesta por vía oral de la fórmula enteral. Sí se emplea con frecuencia para la administración de suplementos dietéticos. b) Sondas nasoentéricas Cuando el paciente no colabora suficientemente y/o no es posible la vía oral elegimos un acceso a diferentes tramos intestinales con diversas sondas o catéteres. Es la vía de acceso más utilizada para NE al ser el método idóneo para el soporte nutricional a corto y medio plazo. No necesita la colaboración del paciente. La introducción de nutrientes no depende de la voluntad del paciente para comer, dificultad para la ingesta o porque se niega a ella. En general está indicada en enfermedades agudas y no obstructivas, cuando se va a precisar la NE menos de 6 semanas, y también en períodos más largos en pacientes crónicos cuyo estado general y autonomía difícilmente permiten su integración en su grupo social (demencias avanzadas, ACV...). Sus ventajas son además de lo mencionado que la técnica de sondaje digestivo es fácil, con bajo indice de complicaciones y escasamente agresivo y requiere unos cuidados mínimos posteriores. Según el emplazamiento del extremo distal de la sonda podemos distinguir: 17 Protocolo de Nutrición Enteral -Nasogástrica (S.N.G.): Es la más utilizada y la de elección, siempre que exista un estómago anatómica y funcionalmente conservado, con vaciamiento adecuado, reflejo del vómito conservado, nivel de conciencia mínimo y tracto digestivo sano y no haya contraindicaciones. -Nasoduodenal (S.N.D.): Como la nasoyeyunal, esta vía de acceso no permite la infusión de volúmenes elevados ni a gran velocidad, por lo que obliga a la administración continua de la dieta. Esto supone la pérdida del ritmo circadiano normal y el aporte calórico y nitrogenado que se logra suele ser inferior que con la intragástrica. Por ello esta vía debe reservarse para casos como riesgo de aspiración pulmonar (coma, pacientes que no toleren elevación de la cama a 45º, reflujo gastroesofágico comprobado, hernia de hiato, vómitos rebeldes), íleo gástrico o vaciamiento retardado (gastroparesia diabética, malnutrición severa, motilidad gástrica anormal por infiltración maligna de la pared gástrica..), fístulas gástricas o esofágicas o inicio temprano de alimentación enteral en el periodo postoperatorio inmediato (el íleo postoperatorio afecta principalmente a colon y estómago, y sólo en escasas ocasiones a intestino delgado). -Nasoyeyunal (S.N.Y.): Deben hacerse las mismas consideraciones que para las sondas nasoduodenales, aunque esta vía es preferible por menor el riesgo de aspiración, produce menor estimulación pancreática y es más difícil el reflujo de la sonda al estómago. Sus indicaciones son las mismas que las de las sondas duodenales, a las que habrá que añadir la pancreatitis aguda, pues se ha demostrado que la administración en yeyuno mantiene el reposo pancreático. -Nasogástrico-yeyunal: mediante sondas con doble luz; el extremo de uno de ellas finaliza en estómago, y permite aspirar su contenido, mientras que el otro finaliza en duodeno o yeyuno, lo que permite alimentar a este nivel al paciente. Especialmente indicadas en situaciones en que existe disminución del vaciado gástrico (inmediato postoperatorio abdominal, anestesia, pancreatitis aguda con íleo gástrico), que suele asociarse a disminución simultánea de la motilidad colónica. Aunque puede intentarse su paso espontáneo ayudado por procinéticos, las sondas postpilóricas con frecuencia es preciso emplazarlas bajo control radioscópico o endoscópico. 5.1.2. Vías invasivas Consiste en la colocación de una sonda o catéter para nutrición directamente en cualquier segmento del tracto gastrointestinal. Están indicadas cuando: -Se prevé que el paciente va a precisar NE más de 4-6 semanas. -No se hallen disponibles las vías nasoentéricas (p.e. obstrucción esofágica). -Existen dificultades para mantener la sonda nasoentérica. Según la técnica de colocación distinguimos: 18 Protocolo de Nutrición Enteral a) Enterostomías quirúrgicas Se trata de la colocación quirúrgica de una sonda o catéter en cualquier tramo del aparato digestivo. Sólo se realizan como técnica electiva si por motivos técnicos no es posible realizar una PEG (ej. resección o estenosis esofágica) o no se dispone de personal para realizarla. Los cuatro lugares sobre los que se realizan estas técnicas son:): - Faringostomía. - Esofagostomía. - Gastrostomía. - Yeyunostomía. b) Enterostomías no quirúrgicas Técnicas endoscópicas (PEG y su variante yeyunostomía endoscópica percutánea PEJ): es • una técnica que ofrece varias ventajas: mucho más sencilla, requiere únicamente anestesia local y sedación ligera, no dura más de 30 minutos y puede realizarse en la propia sala de endoscopias, la ausencia de incisión quirúrgica previene la dehiscencia de sutura y disminuye la aparición de íleo, es más barata y posee una menor morbimortalidad. La indicación general de la PEG sería pacientes que requieran una NE prolongada (> 4-6 semanas) o indefinida y que conservan un tracto gastrointestinal funcional. La PEJ quedaría reservada para aquellos en los que existen problemas que favorecen la regurgitación gástrica y consecuentemente la aspiración. Técnicas radiológicas: Gastrostomía percutánea radiológica o fluoroscópica. Es una • variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La punción es dirigida mediante fluoroscopia previa insuflación del estómago con aire a través de una sonda nasogástrica, por lo cual presenta la misma limitación que la PEG en el sentido de que no puede usarse en los casos en los que existe obstrucción completa de faringe o esófago, pero sí en cambio en aquellos en los que no puede realizarse una PEG por la imposibilidad de observar la luz del endoscopio a través de la pared abdominal (laparotomía media previa, obesidad). Sus indicaciones por lo demás son similares y también puede ser transformada en yeyunostomía. 5.2. Tipos de sondas Los criterios de selección son: -Material de construcción: Preferencia por las de silicona o poliuretano , específicas para NE, sobre las clásicas para aspiración gástrica de cloruro de polivinilo (PVC), por ser más flexibles, biocompatibles y mejor toleradas. Su intervalo de recambio de hasta 6 meses frente a los 7-14 días de las de PVC es otra de sus ventajas. 19 Protocolo de Nutrición Enteral -Diámetro externo: determina la tolerancia por parte del paciente y la posibilidad de colocación en caso de estenosis. Son preferibles las sondas finas (calibre <10 French; 1 French = 0.33 mm), mejor toleradas, con menor riesgo de irritación o ulceración por decúbito, de incompetencia del cardias y complicaciones respiratorias (broncoaspiración). Además, no impiden la deglución de alimentos en pautas mixtas. Las sondas específicas para NE más utilizadas en pacientes adultos oscilan entre los 812 F (2.64-3.96 mm). -Longitud: Preferible disponer de sondas largas (110-120 cm) cuyo extremo distal puede emplazarse a cualquier nivel desde estómago a yeyuno. -Presencia o no de fiador: facilita la colocación de la sonda. Una vez retirado este fiador nunca debe reintroducirse por el peligro de posibles perforaciones. -Presencia o no de lastre: tiene la ventaja teórica de facilitar su paso postpilórico y evitar desplazamientos posteriores por accesos de tos o vómitos. -Radiopacidad: las radiopacas permiten la comprobación radiológica de su colocación -Posición y número de los orificios distales: recomendable un mínimo de dos. -Presencia de conector en Y: facilita la administración de fármacos y agua para irrigación, disminuyendo la manipulación de la solución nutritiva. Sondas disponibles en el H.Virgen de los Lirios: -Sondas de PVC de varios calibres, desde 6 (pediátricas) hasta 18 frenchs. Radiolúcidas, sin fiador, lastre ni conector en Y. Son útiles para aspiración, pero no recomendables para nutrición enteral, por las razones mencionadas. -Sondas específicas para nutrición enteral: • Sonda Flocare PUR Ch-6 F, 110 cm • Sonda Flocare PUR Ch-8 F, 110 cm • Sonda Flocare PUR Ch-10 F, 110 cm • Sonda Flocare PUR Ch-12 F, 110 cm • Sonda Flocare PUR Ch-14 F, 110 cm Todas son de poliuretano, radiopacas, con fiador, con tapón de cierre con doble sistema de conexión, extremo distal con 3 orificios de salida, sin lastre y sin conector en Y. -Sonda nasogástrico-yeyunal (doble luz) Compat (Sandoz): sonda de alimentación nasoyeyunal de 9 frenchs con sonda de drenaje gástrico de 18 frenchs (con fiador premontado, de 152.4 cm, de extremo abierto y flujo constante), con cable-guía de extremo flexible y paquete lubricante. Precisa para su colocación control endoscópico o fluoroscópico. -PEG Nuport 22 F (Novartis) 20 Protocolo de Nutrición Enteral -kit de sustitución de PEG Gastrotube 22 F (Novartis) -Sonda PEG Flocare 18 F (Nutricia) -Kit de sustitución de PEG Flocare 18 F (Nutricia) 5.3. Pautas y métodos de administración Una vez establecidas las necesidades nutricionales del paciente y, según la densidad calórica del preparado enteral que se vaya a administrar, conocido el volumen diario que es necesario infundir, se debe valorar la PAUTA de infusión más adecuada en cada caso (fig. 2): • Continua: Cuando la fórmula se administra sin interrupción a lo largo de un número determinado de horas • Intermitente: Cuando se realiza alternando períodos de infusión con otros de reposo digestivo. En este caso habitualmente el volumen total se reparte en 4-6 tomas al día, respetando el descanso nocturno. • Semicontinua o cíclica: Cuando la administración se hace de modo continuo, pero no a lo largo de las 24 horas, sino dejando unas horas de reposo digestivo. Es de elección en los enfermos con NE domiciliaria que mantienen una vida sociofamiliar y laboral activa, administrando los preparados preferentemente en horas nocturnas. Son factores a considerar al elegir el tipo de pauta: • El lugar de perfusión: Así como el estómago, por su condición de reservorio, admite cualquiera de las dos modalidades, el intestino delgado, debido a su capacidad de distensión muy limitada, no tolera el aporte de volúmenes elevados en cortos períodos de tiempo que caracteriza a la administración intermitente, siendo por tanto la pauta continua la única que se puede utilizar. • Tolerancia digestiva y riesgo broncoaspiración: En la pauta continua no suele producirse distensión gástrica, por lo que la posibilidad de reflujo gastroesofágico y por tanto de aspiración es menor, extremo que no se ha podido confirmar. Sí parece demostrado que la tolerancia digestiva es mejor que con la pauta intermitente, con menor número de episodios de diarrea, vómitos o distensión abdominal. Las ventajas e inconvenientes de un tipo u otro de pauta siguen siendo objeto de estudio, no existiendo pruebas concluyentes a favor de ninguna de ellas, aunque hay circunstancias en las que la indicación está claramente establecida. Parece claro que la pauta intermitente está más indicada en pacientes con cierta autonomía y buen nivel de conciencia, siempre que presenten tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gástrico normal (p. ej. postoperatorio de cirugía ORL), mientras que la pauta continua está claramente indicada en casos de infusión en duodeno o 21 Protocolo de Nutrición Enteral yeyuno, pacientes comatosos y alteración de los procesos de digestión o absorción (postoperatorio, pancreatitis, fístulas enterocutáneas...). El MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN de la fórmula se ajustará a las necesidades de cada paciente , lugar dónde se realice (hospital o domicilio) y, por supuesto, al tipo de pauta empleado (fig. 2). Los tres métodos principales para infundir la fórmula son la bomba de infusión, el goteo gravitatorio y la jeringa: La administración con jeringa es el método más sencillo y barato, pero requiere tiempo, por lo que su uso es relativamente restringido y no es recomendable en los pacientes hospitalizados por la imposibilidad de disponer de suficiente personal auxiliar para realizarlo. En cambio, si está bien indicado el número, volumen y frecuencia de emboladas y se tolera, es el método ideal en el domicilio, especialmente si el paciente se la puede autoadministrar. Es importante no sobrepasar un volumen máximo por toma, que se estima en 300-400 ml y la velocidad de infusión no debe ser superior a 20 ml/min. Volúmenes y velocidades más elevados pueden provocar distensión gástrica y favorecer la aspiración, uno de los problemas más serios que se atribuyen a este método de administración. Presenta mayor riesgo de vómitos, aspiración, diarrea y distensión abdominal. Sólo válida para infusión intragástrica, no válida para infusión en duodeno o yeyuno. La utilización del goteo gravitatorio es útil en pacientes que no toleran la administración por jeringa. Su principal desventaja es la dificultad de regular la velocidad de flujo de goteo, originando obstrucciones o flujo demasiado rápido de la dieta, lo que obliga a controlarla casi constantemente. Está especialmente indicada para la administración intermitente en pacientes hospitalizados; en este caso, al ser el tiempo de infusión más prolongado, entre 1 y 2 horas, los volúmenes finales de cada toma pueden ser superiores, hasta de 500 ml. Las bombas de infusión sólo deben indicarse en pacientes que requieran una pauta de infusión muy precisa, especialmente en pacientes críticos, comatosos, con malnutrición severa o con tubo digestivo alterado, como es el caso del intestino corto o la enfermedad inflamatoria intestinal; es de uso obligatorio siempre que se infunde en intestino delgado. Como la infusión está mecánicamente controlada requieren menor supervisión, por lo que pueden ser también utilizadas para la infusión nocturna (asegurando una elevación del cabecero de la cama de al menos 30 grados). 22 Protocolo de Nutrición Enteral Figura 2: algoritmo de selección de la vía, pauta y método de administración de la NE Indicación de nutrición enteral ¿La vía oral permite cubrir las necesidades nutricionales del paciente? Sí No Administración vía oral Administración mediante sonda ¿La duración del tratamiento es inferior a 4-6 semanas? SI NO SONDA NASOENTERICA ¿Surgen complicaciones? SI OSTOMÍAS ¿Hay riesgo de broncoaspiración? SI NO INFUSIÓN POSTPILORICA INFUSIÓN INTRAGÁSTRICA Pauta de administración CONTINUA INTERMITENTE Método de administración Bomba de infusión Goteo por gravedad 23 Jeringa Protocolo de Nutrición Enteral Sistemas, contenedores y nutribombas disponibles en el Hospital 5.4. • Sistema de administración pack Flocare para gravedad (NUTRICIA) • Sistema de administración Flocare universal para gravedad (NUTRICIA) • Sistema de administración pack Flocare para la bomba Micromax (NUTRICIA) • Sistema de administración Flocare universal para bomba Micromax (NUTRICIA) • Bolsa/contenedor: Flexitainer 1000 ml (ABBOTT) • Bomba Micromax 200 (NUTRICIA): bomba volumétrica específica para nutrición enteral Todos los sistemas son desechables y deben sustituirse cada 24 horas. 5.5. Pautas de inicio En general, si el tracto gastrointestinal está sano, no existe malnutrición y el paciente ha ingerido alimento hasta 24-48 horas se recomienda: -Primeras 24 horas: 1000 ml -Segundo día: 1500 ml -Tercer día: volumen total Si existe patología del tracto gastrointestinal, tras período de ayuno prolongado, malnutrición moderada o grave, son recomendables pautas de inicio más lentas, que incluyen la dilución de la fórmula en agua o utilización de fórmulas hipocalóricas las primeras 48-72 horas. En caso de nutrición a través de PEG, debe posponerse su inicio hasta 24 horas después de su colocación. 6. NORMAS DE PRESCRIPCIÓN, ALMACENAMIENTO Y SOLICITUD DE LAS FÓRMULAS Y MATERIAL FUNGIBLE NECESARIO EN NUTRICIÓN ENTERAL El Servicio de Suministros es el responsable de las distintas dietas enterales que se van a utilizar en el hospital. Las fórmulas enterales disponibles serán las que apruebe la Comisión de Nutrición Clínica y Dietética del hospital, que elaborará un listado de los distintos productos que puedan utilizarse, que se actualizará de forma periódica según decida dicha Comisión. La prescripción se realizará en la hoja de orden médica especificando en ella el nombre de la fórmula, vía, dosis, método y pauta de administración, así como los cuidados y controles a 24 Protocolo de Nutrición Enteral realizar. La dispensación de las fórmulas y material fungible necesario para su administración se llevará a cabo por el Servicio de Almacén General. Para su solicitud será necesario cumplimentar el correspondiente vale de planta debidamente firmado. En el caso de pacientes en los que se considere necesario utilizar una fórmula enteral no incluída entre las aprobadas por la Comisión de Nutrición Clínica y Dietética, podrá solicitarlo directamente al Servicio de Suministros, justificándolo clínicamente. Posteriormente si lo estima oportuno solicitará a la Comisión que se incluya entre las fórmulas disponibles en el hospital. No obstante, se recomienda que salvo casos excepcionales se opta por una de éstas, que actualmente son las recogidas en el Anexo III de este protocolo. 7. CONTROLES Y SEGUIMIENTO Los pacientes que reciben NE requieren controles clínicos y analíticos periódicos que pueden anotarse en la hoja diseñada al efecto (anexo II). Como pauta orientativa pueden ser válidos los siguientes controles, aunque una vez estabilizado el paciente y comprobada la buena tolerancia a la NE, si ésta se prolonga pueden espaciarse más los controles, sobre todo en lo que se refiere a las determinaciones analíticas: -Diarios: diuresis aportes deposiciones (número y consistencia) balance hídrico glucemia capilar -2 veces/semana: peso bioquímica en sangre (glucosa, sodio, potasio y creatinina) -Semanalmente: parámetros antropométricos bioquímica en sangre (glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol , triglicéridos, calcio, fósforo, sodio, potasio, magnesio, bilirrubina total, osmolaridad, GOT, proteínas GPT, totales, GGT, fosfatasa albúmina, alcalina, transferrina, prealbúmina) hemograma bioquímica orina de 24 horas (sodio, potasio, creatinina, urea) 25 Protocolo de Nutrición Enteral A partir de estos parámetros se deben reevaluar periódicamente: Estado nutricional Indice de riesgo nutricional Requerimientos Balance nitrogenado 8. CONTROLES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LAS VÍAS NO QUIRÚRGICAS El personal de enfermería responsable de pacientes con nutrición enteral por sonda deberá realizar al menos los siguientes controles y cuidados: • Comprobación de la correcta posición de la sonda Realizarla frecuentemente, especialmente en pacientes inconscientes y agitados, ante el riesgo de aspiración. Como mínimo debe realizarse antes y después de cada administración de nutrición en pacientes con pauta intermitente y por turno en pacientes con pauta de infusión continua. • Comprobación de la permeabilidad de la sonda Debe realizarse antes y después de cada administración en pacientes con pauta intermitente, o periódicamente (por ejemplo en cada turno) si se utiliza administración continua. Debe realizarse lavando la sonda con una pequeña cantidad de agua (≈50 ml) • Comprobación del residuo gástrico Se realiza aspirando el contenido gástrico a través de la sonda con una jeringa de 50 ml, reintroduciéndolo posteriomente una vez medido. Debe realizarse al menos antes de cada administración en pacientes con pauta intermitente y por turno en pacientes con pauta continua. Más frecuentemente al inicio de la nutrición enteral y en pacientes con riesgo de aspiración. En función de la cuantía del residuo puede procederse del siguiente modo: − Administración intermitente: Residuo < 50 cc: administrar normalmente la cantidad pautada Residuo 50-150 cc: administrar la mitad de la cantidad pautada Residuo > 150 cc: no administrar y esperar 2 horas antes de reintentarlo 26 Protocolo de Nutrición Enteral − Administración continua: Residuo < 50 % del ritmo de infusión (en ml/hora): continuar con el mismo ritmo pautado Residuo 50-150 % del ritmo de infusión: reducir ritmo a la mitad Residuo > 150 % del ritmo de infusión: interrumpir la administración y esperar 2 horas antes de intentar reanudarla. • Cuidados y cambios de sistemas, sondas y bolsas − Los sistemas de infusión no son reutilizables y deben sustituirse cada 24 horas. − Las bolsas o contenederores son también de un sólo uso. Las diluciones con agua deben realizarse en condiciones de máxima higiene y utilizando guantes para toda manipulación requerida; debe prepararse la dilución requerida para un máximo de 12 horas, tiempo máximo de permanencia de la fórmula a temperatura ambiente. − Las sondas de poliuretano pueden mantenerse durante períodos prolongados de hasta 6 meses. Las de PVC deben cambiarse cada 14 días • Cuidados de las ventanas nasales Diariamente deben limpiarse ambos orificios nasales, para evitar la formación de costras y ulceraciones por la irritación de la sonda. El orificio por donde se ha introducido la sonda debe ser inspeccionado durante la limpieza en busca de cualquier signo de necrosis o hemorragia. La sonda debe movilizarse diariamente para evitar úlceras por decúbito. • Fijación de la sonda Una vez introducida, debe fijarse con esparadrapo hipoalérgico. Una fijación incorrecta puede producir necrosis por presión, por lo que debe cambiarse diariamente el punto de apoyo. • Cuidados de la cavidad oral Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera que los labios se resecan y fisuran. Se animará al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda, y para impedir que los labios se fisuren, puede aplicarse vaselina. Se les ayudará a cepillarse los dientes una vez al día. 27 Protocolo de Nutrición Enteral Control de aportes • Diariamente se debe registrar la cantidad de fórmula de nutrición y agua efectivamente administradas en las últimas 24 horas. Control de diuresis • Registrar diariamente la diuresis de 24 horas, al menos inicialmente hasta conseguir la estabilización Control de deposiciones • Se debe controlar a diario el número, aspecto y consistencia de las deposiciones. Control de glucemia capilar • Durante las primeras 24 horas es necesario controlar las glucemias capilares cada 6-8 horas. Posteriormente si son normales puede controlarse cada 24 horas o incluso suprimirse una vez alcanzadas las necesidades nutricionales sin que se presente hiperglucemia. Control de peso • Cuando la situación clínica del paciente lo permita deberá pesarse 2 veces por semana Atención psicológica • Debe informarse al paciente sobre el sistema de nutrición que se va a instaurar, motivo y objetivo, para aumentar la predisposición a la tolerancia de este tipo de alimentación. 9. COMPLICACIONES DE LA NE. PREVENCION 9.1. • Complicaciones gastrointestinales Náuseas y vómitos Es una complicación frecuente, de etiología multifactorial: 28 Protocolo de Nutrición Enteral -Posición incorrecta del paciente. Prevención: mantener la cabecera de la cama de 30 a 45 º durante la administración del preparado. -Posición incorrecta de la sonda. Prevención: comprobar periódicamente su correcta colocación. -Flujo demasiado rápido. Prevención: comprobar periódicamente la velocidad de infusión y ajustarla si fuese preciso. -Excesivo contenido gástrico. Prevención: comprobar el residuo gástrico según se ha explicado anteriormente. -Sonda inadecuada. Prevención: utilizar sondas flexibles y de pequeño calibre. - Olor ofensivo de la formula o medicamento (fórmulas hidrolizadas) La conducta general a seguir es: -Suspensión transitoria de la administración -Identificar la causa si es posible -Si el síntoma no se repite, reiniciar a las dos horas a la dosis anteriormente tolerada. • Diarrea La complicación más frecuente de la NE (10-20% de los pacientes). Causas potenciales son: -Flujo demasiado rápido Prevención: comprobar periódicamente la velocidad de infusión y ajustarla si fuese preciso. Utilizar la técnica de infusión continua. -Contaminación bacteriana de la fórmula. Prevención: extremar la higiene en la manipulación, comprobar fecha de caducidad, desechar envases abiertos más de 24 horas antes, no superar 12 horas de permanencia a temperatura ambiente. -Alta osmolaridad de la fórmula. Si se identifica ésta causa, diluir en la medida de lo posible o cambiar de dieta si es preciso. Prevención: limitar la indicación de fórmulas hiperosmolares. -Temperatura excesivamente baja. Prevención: adecuar la temperatura de la fórmula. -Impactación fecal. Si se sospecha esta causa, debe realizarse tacto rectal para descartarla. Prevención: utilizar dietas con fibra en pacientes predispuestos. • Estreñimiento 29 Protocolo de Nutrición Enteral La ausencia de fibra o residuo en muchas de las dietas para NE, unido a la gran frecuencia de pacientes ancianos o encamados contribuyen a la aparición del mismo. Prevención: como en el caso anterior, utilizar dietas con fibra en estos pacientes. 9.2. • Complicaciones metabólicas Deshidratación Los pacientes con mayor riesgo de deshidratación son aquellos con bajo nivel de conciencia, dificultades para comunicarse y los geriátricos, debido a una ingesta insuficiente de agua o al incremento de pérdidas por fiebre, fístulas, vómitos y diarreas. Prevención: realizar balance y dar suplementos hídricos por vía enteral o parenteral. • Hiperglucemia Prevención: identificar pacientes de riesgo, control periódico de glucemia, hidratación adecuada y tratamiento específico si fuese preciso. • Desequilibrios electrolíticos Los más frecuentes son: - Hipopotasemia. - Hiperpotasemia. - Hiponatremia. - Hipofosfatemia. Prevención: tratamiento de base, utilización de fórmulas adecuadas y controles bioquímicos seriados. • Síndrome de vaciado rápido ("dumping" precoz y tardío) Generalmente con sondas nasoduodenales y nasoyeyunales, en las duodenostomías y yeyunostomías y en los pacientes gastrectomizados. Prevención: la restricción de hidratos de carbono de absorción rápida unido a una lenta administración pueden prevenirlo en la mayoría de los casos. 30 Protocolo de Nutrición Enteral 9.3. Complicaciones infecciosas. Neumonía por aspiración • Es una de las complicaciones mas graves de la N.E. Prevención: -Elevación de la cabecera de la cama a 45 grados, durante y 30 minutos después de la administración de la dieta si fuera intermitente. -Utilización de sondas de reducido diámetro. -Vigilancia periódica del residuo gástrico. -Administración a débito continuo siempre que sea posible. -En los pacientes con mayor riesgo (comatosos, sedados, traqueostomizados...) se aconseja el emplazamiento duodeno-yeyunal de la sonda. La nutrición se reanudará cuando se hayan instaurado las medidas preventivas que eviten la repetición del cuadro, puesto que la neumonía por si misma no contraindica la NE. Contaminación de la fórmula y equipo • Las soluciones de nutrición enteral presentan un alto potencial facilitador del crecimiento bacteriano, tanto si la fuente de contaminación es exógena como endógena. Tres variables modulan las consecuencias de esta complicación: inoculación bacteriana inicial, tiempo de utilización de esta solución a temperatura ambiente y estado inmunológico del paciente. Prevención: extremar la higiene en la manipulación, comprobar fecha de caducidad, desechar envases abiertos más de 24 horas antes, no superar 12 horas de permanencia a temperatura ambiente. 9.4. • Complicaciones mecánicas Lesiones de las mucosas nasal, faríngea o esofágica Prevención: -Utilizar sondas de silicona o poliuretano, más finas y flexibles. -Limpieza periódica de los orificios nasales para eliminar secreciones y costras. -Movilización diaria de la sonda, cambiando el punto de fijación sobre la aleta de la nariz y evitando la angulación o tensión de aquella. 31 Protocolo de Nutrición Enteral • Obstrucción de la sonda El cuidado inadecuado de la sonda es la causa más frecuente. Prevención: administrar una pequeña cantidad de agua (20-30 ml) antes y después de cada toma y de administrar medicamentos por la sonda, o a intervalos regulares en caso de administración continua. Evitar siempre que sea posible la trituración de medicamentos, utilizando preparaciones líquidas (si es preciso consultar al Servicio de Farmacia). • Rotura de la sonda Prevención: fijar la sonda evitando su angulación o tensión. • Movimiento inadvertido de la sonda Prevención: -Asegurar la fijación o sutura de la sonda. -Señalar con tinta indeleble el punto de salida de la sonda al exterior y comprobar periódicamente que no se ha movido. • Malposición de la sonda Prevención: comprobación de su correcta colocación tras su inserción (por ejemplo en estómago en caso de SNG). Se optará por la comprobación radiológica en pacientes no colaboradores o si se presenta algún problema durante la colocación. 10. TRANSICIÓN A NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA Cuando un paciente va a requerir de nutrición enteral durante un largo periodo de tiempo o de forma permanente, se puede acortar su estancia hospitalaria, prestando una asistencia sanitaria igualmente eficaz, recurriendo a la nutrición enteral domiciliaria. (NED). La NED puede servir para por un lado, conseguir evitar ingresos innecesariamente largos y costosos y por otro, contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente, haciendo posible que se integre más pronto a su hogar. Antes de instaurar una NED es preciso establecer unos objetivos terapéuticos: 32 Protocolo de Nutrición Enteral • A corto plazo, considerando la posibilidad de curación de la enfermedad de base, la cicatrización de las heridas y mejoría del estado nutricional, indicando en que circunstancias se podría modificar la terapia nutricional, pasando a enteral u oral. • A largo plazo, el objetivo básico será mantener un estado nutricional óptimo y mejorar la rehabilitación del paciente tanto física como social, intentando que adquiera el máximo grado de independencia posible. Se consideran candidatos para recibir la NED : • Pacientes con incapacidad para cubrir todas sus necesidades con una alimentación oral. • Estado general aceptable para permitir el traslado a su domicilio. • Previamente debe haberse comprobado que existe tolerancia al tratamiento nutricional con que el paciente va a ser trasladado. • La indicación de la NED debe suponer una expectativa de mejoria en la calidad de vida del paciente. 10.1. • Condiciones para recibir NED Estado clinico apropiado para permitir el traslado (exc: pacientes susceptibles de domiciliación en situación crítica sin expectativas de vida a corto plazo. Obj: Aportar mínimo de nutrientes y agua) • Entorno familiar y social favorable: − Paciente y familia (conocen, aceptan y colaboran). Es fundamental que el paciente y la familia estén dispuestos a asumir la atención que requiere la instauración del soporte nutricional enteral a domicilio. − Perfil socio-económico (condiciones de habitabilidad, medios económicos suficientes: casos no cubiertos por la sanidad pública) • Expectativas de mejora calidad de vida: − Objetivos nutricionales. − Objetivos sociales: rehabilitación e independencia. Distinguir entre paciente terminal y paciente que puede reinsertarse en su entorno. Necesidad de psicólogo o psiquiatra para aceptar los cambios. • Tolerancia demostrada al tratamiento. (en iguales condiciones que su domicilio: velocidad, formula...). Se administrará adaptada a la pauta de administración en cada paciente: 33 Protocolo de Nutrición Enteral − Si la pauta de administración de la nutrición es continua, se puede aprovechar las horas de la tarde y noche, para pasar la nutrición, permitiendo una vida normal durante el día. − Si la pauta administración de la nutrición es intermitente se adaptará a las horas habituales de las comidas, o las más cómodas para el paciente. • Comprensión del programa educativo. (desde conocimiento de la enfermedad, cuidados básicos, complicaciones...). El éxito de la NED va a depender del aprendizaje previo para la correcta administración, informando al paciente y familia sobre todos aquellos aspectos que pueda presentar dudas y constituir un problema para ellos, incidiendo en varios aspectos: − Comprensión por parte del paciente y familia de su enfermedad y la necesidad de instauración de la NED. − Conocimientos acerca de los requerimientos nutricionales. − Manejo y cuidados de la vía de acceso y sistemas de administración. − Conocimiento de la pauta de administración (intermitente / continua) − Almacenamiento y cuidados de la nutrición. − Reconocer, prevenir y corregir complicaciones. • Demostrar capacidad de manejo: − Al final del programa. − Periódicamente. • Disponer de medios humanos y técnicos. − Material necesario (de reserva, como conseguirlo...). Equipo sanitario disponible (UHD, AP, farmacia...) − Conocimiento de la estructura sanitaria de seguimiento, de forma que le sea fácil acceder al equipo sanitario, en caso de algún incidente. − Teléfono de contacto 24 h (efecto psicológico). 10.2. Cuidados de enfermería de las sondas nasogástricas: • Diariamente: − Comprobar que la sonda está situada correctamente. − Movilización, rotación. − Comprobar si es permeable. − Limpieza de fosas nasales y cavidad bucal. • Periódicamente: − Cambiar la cinta adhesiva de fijación. 34 Protocolo de Nutrición Enteral − Vigilar la integridad de la sonda. Si se endurece o degrada, cambiarla. − Si el tratamiento se alarga, valorar colocación de PEG. 35 ANEXO I Hoja de historia nutricional VALORACIÓN NUTRICIONAL INICIAL Etiqueta HISTORIA CLÍNICA Diagnóstico principal: Otros diagnósticos / Alergias: COMPARTIMENTO GRASO COMPARTIMENTO PROTEICO Peso actual:.............. Peso habitual:.............. Perímetro braquial: .................. CMB (PB-(PTx0.314)):..............% p50:......... Talla: .................. BMI: ............................... Albúmina:...............Prealbúmina:................ % pérdida de peso:.................(Tiempo: ................) Pliegue tricipital: ................ % p50: ....................... Transferrina:................Linfocitos: ............... N2 orina (urea x 0.56):........................... NECESIDADES CALORICO-PROTEICAS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL GEB: ....................................Kcal/día Hombre: 66.47 + (13.75 x P) + (5 x T) - (6.74 x E) Mujer: 655 + (9.56 x P) + (1.85 x T) - (4.68 x E) Factor de actividad:............................. Normonutrido Obesidad: (1) SP1 (2) SP2 (3) OB1 (4) OB2 (5) OB3 Factor de estrés:.................................. Desnutrición calórica: (1) leve (2) moderada (3) grave GET: ....................................Kcal/día Desnutrición proteica: (1) leve (2) moderada (3) grave Grado de estrés: (1) no (2) leve (3) moderado (4) grave Necesidades Proteicas: ............g/kg/día % GET tolerado vía oral: (1) > 50% (2) < 50% ANEXO II Hoja de seguimiento de pacientes con nutrición artificial CONTROL DE NUTRICION ENTERAL Paciente: Cama: F. Nacimiento: Etiqueta identificativa Edad: F. Ingreso: N.H.C.: FECHA Fórmula Volumen administrado Fluidos/H2O Diuresis Deposicione s Residuo gástrico Pérdidas insensibles Balance hídrico Glucemias capilares Peso Cura inser/ cambio sist Analítica Observacion /complicacio n ANEXO III Vademecum de productos para NE en el H.Virgen de los Lirios VADEMECUM DE PRODUCTOS PARA NUTRICION ENTERAL PREPARADO TIPO DE FORMULA KCAL/ ML OSM. Nutrison Estándar 1 265 Isosource standard Estándar 1 292 Fortisip Concentrada 1.5 390 Isosource Energy Concentrada 1.6 298 Diluída 0.5 140 Polim. normopr. con fibra Polim. normopr. con fibra Polimérica hiperproteica Polim.hiperproteica con fibra Peptídica normoproteica Peptídica hiperproteica Especial hepatopatía Especial hepatopatía Especial nefropatía 1 210 1.05 249 1.2 350 1.2 365 1 440 1 480 Nutrison pre Nutrison multi fibre Jevity Isosource protein Jevity plus Nutrison Advance peptisorb Alitraq Hepatonutril Nutricomp Hepa Suplena Nutrison Advanced Diason Glucerna PREPARADO Oxepa Nutrison protein plus multi fibre Resource CF 799 1.3 371 2 427 1 295 0.98 300 TIPO DE FORMULA KCAL/ ML OSM. Especial insuf. respiratoria Especial estrés e inmunodepresión Hipercalórica 1.5 385 1.25 420 1.51 429- Especial diabetes mellitus Especial diabetes mellitus PROTEINAS % KCAL NO PROT H. de C. % (g/100 ml) FUENTE /G N (g/100ml) FUENTE 16 (4) ca 16 (3.9) ca 16 (6) 14 (5.7) ca 16 (2) ca 16 (4) ca 15.5 (4) cc,cs 22 (6.6) ca 18.5 (5.6) 16 (4) hds 21 (5.25) hdso,hdl,cps,aal 14 hdl 12 (4) pl, aacr 6 (3) cs,cc 17 (4.3) ps 17 (4.18) cs,cc 134:1 138:1 134:1 151:1 134:1 134:1 125:1 92:1 135:1 144:1 94:1 202:1 178:1 427:1 122:1 125:1 49 (12.3) dm 54 (13.5) dm, sa 49 (18.4) la,dm,sa 51 (20) dm 49 (6.2) dm 49 (12.3) dm 54.3 (14.05) dm 49 (14.8) dm, sa 52.5 (15) dm,amh 69 (17.6) dm 66 (16.5) dm,sa,fr 76 ps,sa,gl 48 (15.5) oyp,m,gl,al 51 (25.67) dm,sa 45 (11.3) al,fr 33.2 (9.58) amh,ps PROTEINAS % KCAL NO PROT H. de C. % (g/100 ml) FUENTE /G N (g/100ml) FUENTE 16.7 (6.3) cs,cc 24 (7.5) ca,hpt,ar 12 (4.9) 125 79:1 177:1 28.2 (10.65) dm,sa 46 (14.5) dm 43 (16.3) LIPIDOS % (g/100 NA/K EN 2000 ml) FUENTE KCAL 35 (3.9) av 30 (3.3) am, lct, mct 35 (5,8) av 35 (6.4) ac,ag,mct 35 (1.95) av 35 (3.9) av 30.2 (3.47) adero,ac,mct 29 (2) ag,ac,mct 29 (3.9) adcro,ac,mct 15 (1.7) mct 13 (1.55) lct,mct 8 mct,age 40 (5.8) as,mct 43 (9.68) adcro,as 38 (4.2) av 50 agro,as 2000/3000 Pack de 1000 ml 1200/1820 Botellas de 500 ml 1400/2680 Brik 200 ml 1069/1698 Botellas de 500 ml 2000/3000 Pack de 1000 ml 2000/3000 Pack de 1000 ml 1860/3140 Botellas RHT de 500 ml 1147/2213 Botellas de 500 ml 2250/3080 Botellas RHT de 500 ml 2000/3000 Botellas de 500 ml. y Pack de 1.000 ml. Caja de 6 sobres de 76 g (=300 Kcal.) Sobres de 97 g (411 kcal) 2400/2400 427/1402 1350/2550 Botellas de 500 ml. 788/1123 Latas 236 ml. (=475 Kcal.) 2000/3000 Botellas 500 ml 1898/3204 Botella RTH 500 ml LIPIDOS % (g/100 NA/K EN 2000 ml) FUENTE KCAL 55.1(9.3) ac,ab,ap,mct,ls 30 (4.2) mct,dha,epa,age 45 (7.4) PRESENTACION PRESENTACION 2620/3920 Botella RTH 500 ml 2144/4208 Pack 500 ml 1380/4740 Sobres de 32,5 g (151 Resource Crema Resource Crema Diabet Fortimel jucy Fortimel Resource 2.0 Cubitan Resource pure de frutas ciruela Resource espesante pediátrica Suplemento hiperproteico Suplemento proteico en DM Suplemento calórico/proteico Suplemento hiperproteico Suplemento hiperproteico Suplemento especial Suplemento Espesante 486 166enva se 183 envase 1.5 1 2 1.25 138 envase 543 pl 30 dm,la, sa 45 av,ap,mct 25 24 92% ca 8% pl 46 80%aml 20%fr 30 av 89.3 (33.5) dm,sa 47 (10.3) dm,la,sa 43 (21.4) dm,sa,m 45 (14.2) dm,la,sa 94 Fr, sorbitol 0 3000/4000 Brik 200 ml 19 (2.1) 1000/4000 Brik 200 ml 39 (8.7) ac 25 (3.5) av 2 600/1600 Combibloc 200 ml 800/2400 Brik 200 ml 10.7 (4) ca 40 (10) ca,cps 18 (9) ca,la 30 (10) 4 0 214:1 38:1 114:1 56:1 100 dm,al Kcal en 100 ml de agua) Tarrinas de 150g Tarrinas de 125 Tarrina 130 g - Botes 227 g (808 kcal) Proteínas: ca=caseína; cc=caseinato cálcico; cs=caseinato sódico; la=lactoalbúmina; pl=proteínas lácteas; ps=proteína de soja; hdl=hidrolizado de lactoalbúmina; hds=hidrolizado de seroproteínas; hdso= hidrolizado de soja; cps=concentrado de proteínas del suero;aal:aminoácidos libres;aacr:aminoácidos de cadena ramificada; pth: hpt:=hidrolizado de proteínas de trigo;ar=arginina. H. de C.: amh=almidón de maiz hidrolizado;al=almidón;dm=dextrinomaltosa; gl=glucosa; la=lactosa; m=maltosa; ps=polisacáridos; sa=sacarosa; oyp=oligo y polisacáridos; hgg=hidrolizado de goma guar;fr=fructosa. Lípidos:ac=aceite de cánola; ag=aceite de girasol; agro=aceite de girasol rico en oleico; am=aceite de maiz; as=aceite de soja; av=aceite vegetal; lct=triglicáridos de cadena larga; mct=triglicéridos de cadena media; aco=aceite de coco; adc=aceite cártamo; adcro=aceite de cártamo rico en oleico; ap=aceite de pescado;age:ácidos grasos esenciales;ab=aceite de borraja; ls=lecitina de soja
