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Ecografía Musculoesquelética del Miembro inferior:
Rentabilidad Diagnòstica
Poster no.:
S-0227
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
1
M. D. Lopez Parra , J. Acosta Batlle , S. Hernandez Muñiz , C.
2
3
2 1
Soteras Roura , I. Salmerón Béliz , J. C. Albillos Merino ; Madrid/
2
3
ES, San Sebastián de los Reyes/ES, San Sebastian De Los
Reyes/ES
Palabras clave:
Trauma, Educación, Coste-efectividad, Ultrasonidos,
Músculoesquelético tejidos blandos
DOI:
10.1594/seram2014/S-0227
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Objetivo docente
1.- conocimiento de la anatomía y de la técnica de exploración ecográfica básica del
miembro inferior, fundamental para poder diferenciar hallazgos normales de patológicos.
2.- conocer cuales son las indicaciones de la ecografía y sobre todo conocer las
limitaciones de la misma.
3.- describir la semiología ecográfica de las patologías más frecuentes del aparato
locomotor, haciendo hincapié en las patologías más específicas del miembro inferior.
Revisión del tema
Fig. 22 on page 34 La ecografía es una prueba de imagen de gran utilidad para
el estudio del sistema musculoesquelético, y que ha ido adquiriendo cada vez mayor
relevancia debido a la aparición de equipos de alta resolución con sondas lineales de
alta frecuencia.
Es necesario un conocimiento de la anatomía ecográfica regional normal, realizar un
estudio sistemático (con cortes longitudinales, transversales y oblicuos), siguiendo una
rutina exploratoria y por último, realizar un estudio comparativo con la región anatómica
a estudio contralateral.
1. CADERA:
ANATOMÍA
La valoración de las partes blandas en la cadera puede ser sistematizada dividiéndola
en los siguientes compartimentos:
1. Compartimento anterior:
• Bursa iliopsoas
• Receso articular anterior
2. Compartimento lateral:
• Tendones glúteos menor y medio
• Bursa pertrocantérea
• Cintilla iliotibial
3. Compartimento posterior:
• Nervio ciático.
4. Compartimento medial
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• Tendones aductores
TÉCNICA Y PATOLOGÍAS POR COMPORTAMIENTOS.
Utilizaremos sondas lineales de alta frecuencia (10 Mhz) siempre que la constitución
física del paciente lo permita.
1.1.- Compartimento anterior
-receso articular anterior
Paciente en decúbito supino con extensión de la rodilla y el pie en discreta rotación
externa. Se realizara un acceso anterior con la sonda alineada con el cuello femoral
mediante una rotación de 45º en relación al plano sagital. (Fig.1) Fig. 1 on page 14
. La cápsula articular es cóncava en ausencia de derrame y convexa en presencia de
derrame.
• Sinovitis:
Existe una gran controversia en cuanto a lo que constituye un espacio articular normal,
puesto que la cantidad de líquido va a depender en gran medida de la posición del
paciente y el acceso.
El signo mas útil es la asimetría.
En niños se considera patológica una diferencia entre ambos lados mayor de 2 mm. Fig.
2 on page 14
En adultos, en aquellos casos en los que la comparación no sea posible se considera
como normal una distancia del cuello femoral a la capsula de aproximadamente 7mm.
La ecografía no permite diferenciar la causa de la sinovitis
Las indicaciones más frecuentes de la ecografía son la detección de derrame, la
valoración posquirúrgica precoz o tardía de las prótesis así como el uso como guía para
la punción de dichas alteraciones.
En el caso de la valoración posquirúrgica de las prótesis la ecografía es superior, en
cuánto a rentabilidad diagnóstica, a los estudios Tc y RM ya que no está expuesta a los
artefactos ferromagnéticos.
• Bursitis:
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La bursa del iliopsoas se sitúa el ligamento iliofemoral y la capsula articular, lateral
y profundo a los vasos femorales. Se coloca al paciente en decúbito supino, si está
distendida identificaremos una colección liquida profunda y lateral a la vena femoral.
1.2. -Compartimento lateral
El trocánter mayor posee 4 caras: la anterior, la lateral, la postero superior y la posterior
En la cara anterior se inserta el tendón del glúteo menor y en la cara lateral y postero
superior el tendón del glúteo medio. Los tendones del glúteo menor y medio conforman
un contínuum en su inserción lo que dificulta su reconocimiento e individualización.
La cara posterior esta libre de inserciones tendinosas y ahí se localiza la bursa
pertrocantérea. Fig. 3 on page 15
Se colocara al paciente decúbito lateral con la rodilla en semiflexión exponiendo la cadera
a explorar.
El glúteo menor es más profundo y anterior.
• Tendinopatía glútea y bursitis.
La causa más frecuente de dolor pertrocantéreo se debe a una tendinopatía o rotura del
glúteo menor y/o mediano o a bursitis pertrocantérea.
La Tendinopatía suele ser degenerativa siendo las fibras mas profundas del tendón del
glúteo medio las que se lesionan con más frecuencia. La lesión aislada del tendón del
glúteo menor es rara y suele ir asociada a lesión del tendón del glúteo medio. Fig. 4 on
page 16
La bursitis se asocian a tendinopatía degenerativa, las aisladas son casi siempre
postraumáticas.
1.3.- Compartimento posterior.
Paciente en decúbito prono con los pies colgando del borde de la camilla. Se evaluará
fundamentalmente el nervio ciático y los músculos glúteos.
Los músculos glúteos se encuentran situados de superficial a profundo y de lateral a
medial en el siguiente orden: M. glúteo mayor, M. glúteo medio y M. glúteo menor.
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La lesión de Morel Lavallé consiste en una colección linfohemática con morfología
fusiforme que aparece en el tejido celular subcutáneo superficial a las fascias, más
frecuentemente en la raíz del muslo y región glútea, secundaria a un traumatismo con
fuerzas tangenciales.
El Nervio ciático sale de la pelvis a través de la escotadura ciática mayor por debajo
del músculo piriforme, descendiendo por la región posterior del muslo entre el trocánter
mayor y la tuberosidad isquiática. La ecografía va a permitir detectar patología tanto
tumoral como imitativa (neuritis) asociada al mismo así como va a permitir de guía para
la realización de bloqueos.
1.4.- Compartimento interno.
Se coloca al paciente en decúbito supino con la cadera en rotación externa y la rodilla
flexionada 45º (posición en rana). En esta región tenemos los músculos aductores largo,
mayor y el aductor pequeño, cuyos tendones se originan de forma genérica de la sínfisis
y rama inferior del pubis.
2.- RODILLA
El uso de la ecografía en el estudio de la rodilla está especialmente indicado en aquellos
pacientes con sospecha de patología referida a partes blandas, estructuras tendinosas,
ligamentarias recesos o bursas.#
ANATOMÍA
Para su exploración, la rodilla se divide en región anterior, medial, lateral y posterior. La
posición del paciente será en decúbito supino para las regiones anterior, medial y lateral
y en decúbito prono para el compartimento posterior el paciente. Fig. 5 on page 17
TÉCNICAS Y PATOLOGÍAS POR COMPARTIMENTO
2.1.- Compartimento anterior.
Paciente en decúbito supino con flexión leve de 20 -30 grados. Se puede usar una
pequeña almohada a nivel del hueco poplíteo para facilitar la postura. La flexión
leve reduce el efecto de anisotropía, sobre todo en las uniones osteotendinosas.
Compartimento a su vez subdividido en región supra e infrapatelar.
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En la región suprapatelar se estudiará:
A. Cuádriceps
B. Receso suprapatelar
C. Cartílago troclear.
A.- Tendón cuádriceps
Se explora desde la unión miotendinosa hasta su inserción rotuliana, mediante
incidencias longitudinales y transversales. En cortes longitudinales muestra apariencia
trilaminar formada por las fibras de los tendones de los músculos, de superficial a
profundo: Recto femoral, vasto interno y el vasto intermedio (Fig.6) Fig. 6 on page 18
• Rotura del tendón Cuadriceps: se suelen producir a 2cm de su unión osteotendinosa
con la patela. Suelen ser parciales y más frecuentes en el recto femoral. Pueden estar
o no asociadas a avulsión del polo superior rotuliano.
La rotura en la unión miotendinosa suele estar asociada a traumatismos directos.
Al igual que en el resto de las estructuras tendinosas, el estudio dinámico (maniobras
pasivas de flexo extensión de la rodilla o contracción del cuadriceps), permite diferenciar
entre rotura parcial y completa.
La ecografía tiene una mayor sensibilidad en las roturas agudas/subagudas que en las
crónicas ya que la obliteración del segmento roto por tejido de granulación / hematoma
organizado puede infravalorar el grado de rotura.
B. Receso suprapatelar
Se evaluará con la rodilla en extensión completa, realizando movimientos de rotación
interna y externa de la rodilla para poner de manifiesto cantidades de líquido más
pequeñas.
Al igual que en la cadera la ecografía no puede determinar la causa del derrame.
Sí permite diferenciar entre líquido articular e hipertrofia sinovial. La ecografía carece
igualmente de especificidad a la hora de determinar la etiología de la hipertrofia sinovial.
En las artritis inflamatorias la ecografía permite evaluar la respuesta al tratamiento
mediante la cuantificación del líquido sinovial y la medición del grosor de la sinovial.
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C. Cartílago troclear
El contorno anterior y posterior está bien definido, y se pierde, se engruesa o afila en
las artropatías, ya sean inflamatorias (artropatías microcristalinas) o degenerativas (OA).
Fig. 7 on page 19
Región infrapatelar
Se valoran las siguientes estructuras:
D. Tendón rotuliano
E. Bursa infrapatelar Fig. 8 on page 20
F. Grasa de Hoffa
D.- Tendón rotuliano:
La ruptura del mismo es más frecuente en su inserción proximal. (Fig.7)
E. Bursa infrapatelar
La bursa normal aparece como una hendidura hipoecoica en las parte blandas inferior
a2 mm. Existen 3 bursas en el receso infrapatelar:
• Bursitis prerrotuliana: Situada entre la patela o tendón rotuliano y la piel. La inflamación
de la misma es 2ª a traumatismos repetidos. Durante la exploración evitar hacer presión
con el transductor ya que bursitis leves pasaran inadvertidas. Fig. 9 on page 21 y
fig. 11
• Bursitis Infrarrotuliana: dos bursas, la superficial que como su nombre indica es
superficial al tendón rotuliano y la profunda. Habitualmente se afecta la profunda. Se
considera normal pequeña cantidad de líquido. Para diferenciar una bursitis de un
acúmulo de líquido fisiológico es de ayuda presionar levemente, la aparición de dolor
apoya el diagnóstico de bursitis. Ecografía mayor sensibilidad que estudio RM
F. Grasa de Hoffa:
La ecografía posee escasa rentabilidad diagnóstica.
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2.2.- Compartimento medial y lateral.
Para la valoración de ambos se colocará al paciente en decúbito supino con la rodilla
levemente flexionada y con una leve rotación externa o interna respectivamente Fig. 10
on page 22
En el compartimento interno se evaluará la patología relacionada con ligamento colateral
medial (LCM) y tendones de la pata de ganso y en el compartimento lateral la patología
relacionada con el LCL , la cintilla iliotibial y bíceps femoral.
La ecografía no es el método de elección para el estudio de los meniscos debido a su
elevada tasa de falsos negativos.
A. Ligamento Colateral Medial (LCM) y Ligamento Colateral Lateral ( LCL)
El LCM mide entre 8 y10 cm. y se extiende desde el epicóndilo medial hasta por debajo
del platillo tibial, insertándose posterior al tendón de la pata de ganso.
En el LCM el componente profundo se rompe con mayor facilidad que el superficial y
existe una mayor incidencias de roturas en de su inserción proximal. Fig. 12
La imagen ecográfica de los desgarros del LCM y LCL es muy similar a los hallazgos de
RM y sigue los principios valorados en esta.
En función del grado de lesión encontraremos diferentes hallazgos ecográficos:
• Lesiones grado I: aparece como una leve hipoecogicidad alrededor del LCM con
pequeña banda de líquido paralelo a la misma.
• Rotura parcial (II): hipoecogicidad del ligamento por edema y hemorragia con líquido
periligamentario.
• Grado III o rotura completa: discontinuidad y separación de los extremos ligamentarios.
Fig. 14 on page 26
B. Tendón de la pata de ganso.
El tendón de la pata de ganso está formada por la unión de los tendones (de anterior
a posterior): sartorio, recto interno y semitendinoso. El sartorio es el más superficial y
por lo tanto el más expuesto a lesiones traumáticas. Se insertan distalmente anterior al
LCM ( girar la sonda la parte inferior de la sonda en sentido anterior para localizar la
inserción distal).
La tendinitis anserina es la inflamación de la inserción de los tendones de la pata de
ganso, siendo el más afectado el tendón de semitendinoso que aparece engrosado e
hipoecoico asociado habitualmente a bursitis.
La bursa anserina se sitúa entre los tendones de la pata de ganso y el LCM.
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C. Cintilla iliotibial:
Es la continuidad de la fascia lata y se inserta en el tubérculo de Gerdy situado sobre
la superficie anterolateral de la tibia. Una vez localizada la inserción distal estudiar la
cintilla en su eje longitudinal ascendiendo en sentido proximal hacia el cóndilo femoral.
Fig. 13 on page 25
El síndrome de fricción iliotibial o rodilla del corredor se produce por roce de la misma
sobre el cóndilo lateral. Ecográficamente aparece engrosamiento de la misma con
bursitis .
D. Bíceps femoral:
Paciente en decúbito prono con la rodilla en extensión. Se localiza en la vertiente
posterolateral externa tomando como referencia anatómica la cabeza del peroné. Las
roturas son mas frecuentes en la unión osteotendinosa pudiendo existir avulsión de la
inserción con arrancamiento.
2.3. Compartimento posterior
En decúbito prono con la rodilla en extensión y los pies colgando por el borde de la
camilla.
En este compartimento evaluaremos fundamentalmente:
A. Bolsa semimembranoso-Gemelo medial:
El quiste de Baker es la causa más frecuente de masa del hueco poplíteo. La ecografía
muestra una sensibilidad y especificidad similar a la RM en el diagnóstico de esta entidad.
Para diagnosticar esta entidad debemos de localizar el cuello del quiste que se sitúa
entre el GM y el Semimembranoso. Fig. 15 on page 27
La aparición de extremos picudos así como la presencia de bandas líquidas son
indicativas de rotura.
B. Vasos poplíteos: La ecografía muestra una mayor sensibilidad que la RM en estudio
de patología aguda vascular
3.- TOBILLO Y PIE
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El tobillo y pie es una de las áreas más accesible para la ecografía dado que los tendones
y ligamentos son muy superficiales y por lo tanto accesibles al diagnóstico ecográfico.
El paciente se colocara en supino excepto en la evaluación del tendón Aquiles y fascia
plantar en cuyo caso se pondrá al paciente en decúbito prono.
ANATOMÍA
Igualmente estudio sistematizado, de esta forma lo dividiremos en región anterior,
medial, lateral y posterior. La posición del paciente será en decúbito supino con la
rodilla flexionada 90º y con el pie apoyado en la camilla para las regiones anterior,
medial y lateral (con leve eversión e inversión en el compartimento medial y lateral
respectivamente) y en decúbito prono para el compartimento posterior y fascia plantar.
De forma sistemática en nuestro medio, evaluamos las siguientes estructuras de cada
uno de los compartimentos. Fig. 16 on page 28
En el tobillo hay que tener en cuenta unas consideraciones especiales para no interpretar
como patológicos determinados hallazgos normales. De esta forma existen una serie
de características ecogràficas específicas de determinadas estructuras anatómicas del
tobillo que es necesario conocer para no confundirlo con un hallazgo patológico.
Así, se considera normal la presencia de una pequeña cantidad de liquido alrededor
de una serie de tendones así como la presencia de una pequeña cantidad de liquido
en determinadas bursas o receso articulares y se considerará patológico en otras
localizaciones específicas Fig. 17 on page 29 Fig. 18 on page 30
TÉCNICAS Y PATOLOGÍAS POR COMPARTIMENTO
3.1.- Compartimento anterior
Se estudiará fundamentalmente el receso articular anterior y el tendón tibial anterior.
A. Receso articular anterior:
Se considera como normal la presencia de hasta 3mm de líquido, por encima de dicha
cantidad hablaremos de sinovitis.
B. Tendón tibial anterior:
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El tendón tibial anterior es la estructura tendinosa más grande del compartimento
anterior, siendo aproximadamente 2 veces el tamaño del tendón extensor del dedo
gordo. Fig. 19 on page 31
En cuanto a la patología del aparato extensor del tobillo es muy poco frecuente.
3.2.- Compartimento lateral
Fundamentalmente conformado por los tendones peroneos. Tendones que comparten
vaina tendinosa y presentan un trayecto por detrás del maleolo lateral.
El peroneo corto se sitúa entre el peroneo largo y la hendidura retroperonea . Recordar
que se puede encontrar una pequeña cantidad de líquido en la vaina común que no ha
de superar los 3 mm. Fig. 20 on page 32
En cuanto a la patología del compartimento lateral describiremos las siguientes
entidades: Tendinosis/ tenosinovitis, Roturas y Luxación/subluxación de los tendones
peroneos.
• Tendinosis/Tenosinovitis.
Conforman la patología más frecuente del compartimento lateral. La presencia de líquido
en la vaina mayor de 3 mm es indicativa de tenosinovitis.
• Roturas.
Las roturas de estas estructuras son habitualmente longitudinales. Las roturas de
espesor completo son mucho menos frecuentes.
El peroneo lateral corto es especialmente susceptible. Se suele romper en la corredera
retromaleolar.
Ecográficamente las roturas longitudinales se demuestran con un aplanamiento del
tendón que adquiere morfología en C rodeando al Tendón peroneo largo y presencia de
defectos fibrilares intrasustancia.
El tendón peroneo largo se puede romper en diferentes puntos de su recorrido desde el
maleolo lateral hasta su recorrido por el mediopié, siendo más frecuentes en localización
distal cuando el tendón rodea el cuboides o a la altura del tubérculo peroneo del
calcáneo.
• Luxación/ subluxación.
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La luxación o subluxación de los tendones peroneos es la luxación más frecuente de las
estructuras tendinosas del tobillo. La luxación se demuestra cuando el tendón se sitúa
lateral o anterior al maleolo peroneal.
En caso de sospecha de subluxación es muy útil el estudio dinámico pudiendo
demostrarse mediante la flexión dorsal y eversión.
• Lesiones ligamentarias.
Las lesiones ligamentarias del tobillo son bastante más frecuentes que las tendinosas y
en caso de duda diagnóstica, la prueba de imagen de elección es la RM y no la ecografía.
3.2.- Compartimento medial
Se evaluara fundamentalmente el TTP y en menor medida los tendones flexores.
El TTP es el más grande de los tendones del compartimento medial y mide entre 4 y
6 mm de diámetro, situándose en la posición más anterior. Es normal encontrar una
pequeña cantidad de líquido de hasta 4 mm alrededor del TTP, habitualmente situado
posterior al tendón e inferior al maleolo Fig. 21 on page 33
Las patologías mas frecuentes de este compartimentos son: Tendinosis y roturas.
• Tendinosis
La estructura tendinosa más frecuentemente afectada es el TTP.
El TTP pierde su patrón fibrilar normal el primer centímetro proximal a su inserción
escafoidea, de tal forma que el diagnóstico de tendinosis insercional o rotura parcial es
muy difícil de realizar en ausencia de síntomas.
• Roturas
La patología mas frecuente del compartimento medial es la rotura del TTP. Esta se
produce habitualmente inmediatamente distal al maleolo medial seguido por rotura en
su inserción distal.
Generalmente tenosinovitis, tendinosis y peritendinosis preceden a la rotura..
3.3.- Compartimento posterior
Paciente colocado en decúbito prono con los pies colgando del borde de la camilla.
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Evaluaremos fundamentalmente el tendón de Aquiles y la fascia plantar.
A.- Tendón Aquiles:
El tendón de Aquiles es el que más frecuentemente se afecta en las lesiones del tobillo.
Se ha demostrado una enorme validez de la ecografía en el estudio de la patología
relacionada con el mismo.
El objetivo de esta es diferenciar entre tendinopatía focales, difusas o de inserción, rotura
parcial o completa, bursitis preaquilea y retroaquilea.
• Tendinopatía: En la tendinopatías existe pérdida de la morfología en semiluna /
desaparición del aplanamiento anterior normal en incidencias axiales presentando una
morfología discretamente convexa.
• Roturas: En las roturas, fundamentalmente en fase aguda- subaguda es de gran utilidad
permitiendo determinar el grado de rotura y en aquellas que es completa nos va a
permitir determinar la separación entre los extremos así como la integridad o ruptura del
tendón plantar. La rotura del tendón de Aquiles se produce habitualmente a 2-6 cm de
su inserción calcáneo en una zona relativamente avascular. La rotura en fase aguda es
sustituida por hematoma o hemorragia. (Fig.21)
El estudio dinámico del tendón Aquiles mediante maniobras suaves de flexión dorsal y
plantar del pie, muestra la discontinuidad del movimiento entre los extremos y en muchas
ocasiones pone de manifiesto un hueco entre ambos.
Existen tres tipos de rotura:
La 1º y más frecuente, se produce a 2-6 cm en la zona relativamente avascular. Fig.
23 on page 35
La 2º en frecuencia es la rotura de la unión musculotendinosa y la 3ª y menos frecuente
es el arrancamiento de la inserción del tendón de Aquiles.
La sensibilidad de la ecografía es menor en aquellos caso que la rotura es crónica en
los cuales la obliteración del segmento roto por tejido de granulación puede infravalorar
el grado de rotura.
B.- Fascia plantar
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Tres componentes el central y más fuerte, el lateral y medial. Grosor máximo normal
próximo a su inserción es de 3-4mm. Si bien es hiperecogénica puede mostrarse
levemente hipoecoica en su inserción proximal por efecto de anisotropía.
• Fascitis plantar: engrosamiento >4 mm del origen de la fascia plantar con perdida de
reflexión. El compartimento interno es el más propenso a la fascitis plantar.
• Fibromatosis plantar: proliferación fibromatosa benigna.
Más frecuente en la porción media y central. Aparece como una masa hipoecoica
fusiforme que crece a lo largo de la aponeurosis.
Images for this section:
Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 18
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Conclusiones
La ecografía en la cadera está principalmente indicada en la detección de derrame en
la cápsula articular anterior, presentando incluso una mayor sensibilidad diagnóstica en
la detección de derrames en el postoperatorio precoz. En la evaluación de los tendones
glúteos, la ecografía tiene una sensibilidad similar a la RM en pacientes con complexión
delgada.
En la rodilla, la ecografía permite la evaluación de la práctica totalidad de las bursas
y sobre todo cuando son patológicas, de esta forma se trata de una prueba que
tiene una elevada rentabilidad diagnóstica cuando se sospecha patología en dicha
localización. Igualmente muestra una sensibilidad similar o incluso superior a la RM
cuando existe sospecha de patología en el aparato extensor, especialmente en niños,
ya que además de su accesibilidad va a permitir realizar un estudio comparativo y
dinámico de los tendones, así como permite interactuar con el paciente, disminuyendo
la infra o supra valoración de posibles tendinopatías insercionales. Igualmente es la
prueba por excelencia en la evaluación del hueco poplíteo.
En el tobillo está especialmente indicada cuando se sospeche patología tendinosa,
especialmente en la evaluación del tendón de Aquiles, en éste la sensibilidad
diagnóstica es similar a la RM en la evaluación de tendinopatías y ruptura en fase
aguda/ subagudas, teniendo menor sensibilidad en casos de rotura crónica.
Bibliografía
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ULTRASONOGRAFÍA MUSCULOESQULÉTICA. Mac.Nally.
ECOGRAFIA MUSCULOESQUELÉTICA ESENCIAL. Angel Bueno
Horcajadas
LE SINDROMI DA SOVRACCARICO DEL GINOCHIO NEGLI
ADOLESCENTI:REPERTI ECOGRAFICI. F. DRAGHI. SCIENCEDIRECT.
Gibbon W, Long G. Plantar fasciitis: US evaluation. Radiology 1997; 203:
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Ramy Mansour, Zaid Jibri, Sridhar Kamath. Persistent ankle pain following a
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