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A VANCES enTraumatología, Cirugía Ortopédica Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva VOLUMEN 36 FASCÍCULO 1 2006 Vol. 36, nº 1 A VANCES en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva Fundador Dr. Juan Ballester Peris † Coordinador de la revista Dr. Lluis Roger Berenguer PUBLICACIONES NACIONALES TÉCNICAS Y EXTRANJERAS, S.A. puntex@puntex.es www.puntex.es Oficina Central: Padilla, 323 08025 BARCELONA (España) Tel.: 934 462 820 Fax: 934 462 064 Director General Ramon Martín lmendez@puntex.es Producción Andrés Petchamé apetchame@puntex.es Área Comercial Yolanda Martín ymartin@puntex.es Redacción Raúl Sanahuja rsanahuja@puntex.es Susana López (Secretaría) slopez@puntex.es Publicidad Miguel Navarrete mnavarrete@puntex.es Elia García (Madrid) egarcia@puntex.es Jordi Hernáez(Barcelona) jhernaez@puntex.es Director Dr. Miquel Ferrán Olivé Asesoría Científica Comité de Redacción Delegación: López de Hoyos, 168 1ºD ext. 28002 MADRID (España) Tel.: 915 103 460 Fax: 915 102 255 Marketing Elisabeth Martín emartin@puntex.es Edición Sant Cugat Consejo Territorial Diseño Gráfico Patricia Oliveras poliveras@puntex.es Económico Financiero Àngela Pallarès apallares@puntex.es Prof. Enrique Cáceres Palou Dr. Josep Comellas Alabern Dr. Fernando Granell Escobar Redactor Jefe: Secretario: Vocales: Dr. Josep Barrachina Pérez Dr. Aureliano Montiel Giménez Dr. José Mª. Aguilera Vicario Dr. Miquel Gifreu Sánchez Dr. Joaquím Raventós Paucirerol Dr. Lluis Torruella Guila Aragón: Dr. Félix Pastor Loscertales Cantabria: Dra. Mercedes Cobo Fernández Comunidad Valenciana: Dr. Vicente Almer Llopis Illes Balears: Dr. Antonio Llabrés Cursach La Rioja: Dr. Epifánio J. Sánchez Marquijano Navarra: Dr. José Luis Sinués Martín País Basco: Dr. Ramón Mora Fernández Edición Coslada Director Dr. Miguel García Munilla Impreso en: EPS Depósito legal: B-7461/85 ISSN: 0214-4077 Asesoría Científica Comité de Redacción Publicación autorizada por el Ministerio de Sanidad como Soporte Válido. Ref. S.V.R. 422. La Dirección de la Revista no acepta responsabilidades derivadas de las opiniones o juicios de valor de los trabajos publicados, la cual recaerá exclusivamente sobre sus autores. Esta publicación no puede ser reproducida total o parcialmente por ningún medio, sin la autorización expresa por escrito de los editores. Consejo Territorial Dr. Luis Alcocer Pérez-España Dr. Rafael Cruz-Conde Delgado Prof. Antonio López Alonso Redactor Jefe: Dr. Miguel Arilla Castilla Secretario: Dr. Javier Zamora Vicente de Vera Vocales: Dr. Jesús Castaño Lloris Dr. Ricardo Rodríguez de Oya Dr. Benjamín García González Dr. Cristóbal Rodríguez Hernández Andalucía: Dr. Manuel Ruiz del Portal Canarias: Dr. Rafael Vega Cid Castilla-La Mancha: Dr. Pedro Carrillo Gómez Castilla-León: Dr. Jesús Sánchez García Extremadura: Dr. Diego Cachero Bernández Galicia: Dr. Javier Pombo Prieto Murcia: Dr. Rafael de Mena Sarrió VOL. 36, nº 1 2006 SUMARIO Revisión CONCEPTOS Y TRATAMIENTO DE LA ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS (1ª PARTE ) R. Cruz-Conde Delgado A. Castel Oñate A. Rayo Sánchez I. Neira Borrajo 008 Revisión OPTIMIZACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE UNA VÍA CLÍNICA EN UNA UNIDAD MONOGRÁFICA DE PRÓTESIS DE RODILLA J.M. Segur G. Bori M.I. Baños T. Pascual M. Santiñá P. Torner J.C. Martínez-Pastor L. Lozano S. Sastre C. Vilalta F. Maculé S. Suso 024 Revisión COTILO AUTOEXPANSIVO CLS. RESULTADOS A 10 AÑOS F. J. Modrego Aranda J. Molina Guerrero 028 Revisión MENISCO DISCOIDE MEDIAL: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA H. Valencia García C. Gavín González A. Chozas Muñoz 032 Revisión UNA LESIÓN RARA EN LA MUÑECA: LUXACIÓN AISLADA DE LA ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL A. Arenas Planelles J. A. Ortega Arruti A. Arenas Miquélez M. Ortega Sáez 039 Caso Clínico ROTURA BILATERAL DEL TENDÓN DE AQUILES POR LEVOFLOXACINO J. Anchuela F. Herradón A. Gómez 050 INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES A VANCES en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva Los trabajos han de ser inéditos, serán enviados a: Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva. También deberán constar de entre 3 y 6 «Palabras clave», por su utilización en los índices bibliográficos internacionales. • Dr. Lluis Roger Berenguer Hospital ASEPEYO Sant Cugat Avda. Alcalde Barnils, s/n. 08190 Sant Cugat del Vallès (Barcelona) La bibliografía se ordenará alfabéticamente, numerándose las citas de modo consecutivo. Todas las referencias bibliográficas serán citadas en el texto, con su numeración correspondiente. Si la referencia es de un libro; Autor(es), título, volumen (si la obra consta de más de uno), número de edición (si es otra que la 1ª), editorial, ciudad, año y páginas de la cita. • Dr. Miguel García Munilla ASEPEYO Coslada-Madrid Joaquín de Cárdenas, 2 28820 Coslada (Madrid) La Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva publicará: a) artículos originales; b) revisiones; c) notas clínicas. Los artículos originales serán sometidos a revisión por el Comité de la Revista que informará al autor de su aceptación o de su devolución, indicando en este caso las causas que motivan su no publicación. Los manuscritos deberán ser enviados mecanografiados a doble espacio en DIN-A4, por una sola cara, y dejando amplios márgenes; las páginas serán numeradas correlativamente y llevarán en la cabecera el nombre del autor. En la primera página se hará constar: Título, nombre del autor (es), Hospital o Institución académica, dirección y teléfono. Se agradecerá el envío de disquete, en el programa Word u otros programas de tratamiento de textos habituales. Los trabajos estarán constituidos por partes claramente diferenciadas: Introducción, Material y métodos, Resultados, Discusión y Bibliografía; irá precedido de un resumen de una extensión entre 100 y 150 palabras, en el que se expondrá concisamente el objeto del trabajo, los resultados y las conclusiones más relevantes obtenidas. Las citas bibliográficas se harán constar, por este orden: Apellido e iniciales del autor(es), título original, abreviatura según el Index Medicus del nombre de la revista, volumen, páginas inicial y final y año. Las ilustraciones deben ser facilitadas en un original que permita su reproducción, excluyendo en cualquier caso fotocopias u otro sistema de baja calidad. En caso de ser facilitadas en soporte informático (formatos a 300 ppp extensiones tiff, jpeg, bmp) deberán ir acompañadas de una copia impresa de las mismas con resolución suficiente para poder reproducirse directamente en caso de fallo en el soporte. Las fotografías, radiografías, gráficos y dibujos llevarán una numeración arábiga consecutiva según son mencionados en el texto, bajo el nombre genérico de Figuras. Las tablas estarán ordenadas consecutivamente según son mencionadas en el texto, con numeración romana. En hoja aparte se escribirán las leyendas de las ilustraciones. Las fotografías deberán remitirse en diapositivas que sean el positivo de la imagen. En cada una de ellas se hará constar el número de la figura y una flecha indicando claramente su posición correcta. Los dibujos y gráficos tendrán un tamaño apropiado para que sean legibles al ser reproducidos; se enviará el original impreso. EDITORIAL La rápida evolución de la medicina actual, con los avances que ha habido en estas ultimas décadas, han obligado a los servicios médicos hospitalarios a una especialización por diferentes áreas funcionales, formando grupos de especialistas que en la mayoría, se dedican de forma especial a una determinada patología, Estas unidades funcionales están agrupadas, bien por técnicas quirúrgicas o bien por regiones anatómicas. También es así en los Hospitales de ASEPEYO, donde disponemos de una serie de Unidades Funcionales que abarcan la patología más frecuente, la Unidad de mano, de columna, de rodilla, del daño cerebral, de lesionados medulares, etc. Que consiguen, mediante un trabajo pluridisciplinar, la excelencia en cada campo de la patología que abarca. La formación de especialistas es larga, pues también lo es la curva de aprendizaje de las técnicas que en ocasiones se deben emplear. Por ejemplo las técnicas microquirúrgicas, que permiten reimplantar un miembro o poder reparar, mediante colgajos vascularizados las pérdidas de sustancia en los grandes traumatismos, requieren muchas horas detrás del microscopio quirúrgico. Y no sólo es importante dominar una técnica quirúrgica concreta, sino adquirir el criterio necesario para decidir el mejor tratamiento ante cada caso. Esto sólo se consigue con experiencia, dedicación y trabajo en equipo. Es en este entorno de actuación de las Unidades funcionales donde VANCES ATraum encontramos la docencia de los miembros más experimentados, la investigación que se lleva a cabo y como no, la vertiente asistencial donde se vuelcan todos estos conocimientos para conseguir la pronta incorporación de nuestros lesionados a su trabajo y en las mejores condiciones posibles. Las unidades de raquis de nuestros hospitales, tienen especial importancia por la frecuencia de esta patología en el entorno laboral. El número de pacientes que se atienden con diagnóstico de lumbalgia está sobre unos 42.000 pacientes al año, de los cuales damos la baja alrededor del 56%. Representa el 10% de todos los casos baja. Y son la causa de gran número de incapacidades permanentes. En este número de AVANCES, se publica la primera parte del magnífico trabajo efectuado por el Dr. Rafael Cruz Conde, jefe de la Unidad de Raquis del Hospital de ASEPEYO Coslada. En él, se hace un amplio estudio y puesta al día de una patología que nos encontramos frecuentemente en nuestra práctica diaria, las espondilolisis y espondilolistesis, y en cuyo artículo nos explica esta patología, con claridad de conceptos, fruto de su amplia experiencia e investigación. Dr. Miguel Ferrán Olivé Director Nacional de Traumatología de la Mutua ASEPEYO 7 Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilolistesis (1ª parte) R. Cruz-Conde Delgado, A. Castel Oñate, A. Rayo Sánchez, I. Neira Borrajo Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Patología Vertebral Hospital Monográfico de Cirugía Ortopédica, Traumatología y Rehabilitación ASEPEYO Coslada (Madrid) Newman y Stone en 1963 describieron cinco tipos diferentes de espondilolisis y espondilolistesis3. Dicha clasificación sería mejorada después por Wiltse et al en 19764. 006200 Epidemiología Introducción La espondilolistesis se define como el desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. Este deslizamiento puede ser anterior, posterior o lateral. Los cuerpos vertebrales craneales a la vértebra desplazada acompañan a la misma en su desplazamiento y por tanto toda la columna va a sufrir una modificación postural. Cuando la vértebra desplazada lo hace hacia atrás se denomina retrolistesis. En la espondilolisis existe un defecto uni o bilateral de la pars interarticularis, pero sin desplazamiento. La espondilolistesis más común es la de la zona de unión lumbosacra (figs. 1 y 2). Bajo el término de espondilolistesis se engloban una serie de trastornos heterogéneos de la columna vertebral. La descripción inicial de Correspondencia anacastel@wanadoo.es 8 este proceso corresponde al obstetra belga Herbiniaux, que en 1782 observó una estenosis del canal del parto debida a una “luxación de L5 sobre S11”. Fue Killian en 1854 quien definió el término espondilolistesis (a partir del griego “spondylos” que significa vértebra y “olisthein” que significa deslizamiento) proponiendo la “subluxación de las facetas lumbosacras” debidas al peso del cuerpo como mecanismo de producción1. Poco después, estudios anatómicos llevados a cabo por Robert y Lambl demostraron que esta subluxación se precedía de un defecto del arco neural; a este defecto lo denominaron espondilolisis 2. En 1888, Neugebauer demostró que la lisis o la elongación de la pars interarticularis son necesarias para el desarrollo de espondilolistesis. En 1930, Junghanns propuso el término “seudoespondilolistesis” para aquellos casos en los que no existe lisis o elongación de la pars interarticularis. Posteriormente, 36/1 2006 - Págs. 8 a 22 La raza se ha considerado siempre un factor predisponente de gran importancia. En adultos de raza blanca, la incidencia es del 5-6% en varones y del 2-3% en mujeres. En adultos de raza negra aparece en menos de un 3%. Estudios sobre la raza esquimal, concretamente la etnia Inuip, encuentran una prevalencia que oscila entre el 33 y el 60%5,6. Recientemente se ha descrito una mayor prevalencia de espondilolisis en osarios pertenecientes a nativos de la isla de Guam, aunque ésta parece estar más en relación con lesiones de sobrecarga que con un condicionamiento de tipo étnico. La incidencia de espondilolistesis varía según la edad. El defecto de la pars nunca se encuentra en el momento del nacimiento1,7; hay un caso descrito en un lactante de 3,5 meses8, rara vez aparece antes de los 5 años y es más común entre los 7 y los 10 años, aumentando hasta los 16-20 años. La incidencia es del 4% en la adolescencia (aunque no se conoce la incidencia R. Cruz-Conde Delgado, et al de L5 sobre S1. La pars interarticularis se elonga o está muy debilitada, por lo que fácilmente aparece una rotura ístmica por estrés. Existen tres subtipos: Fig. 1. Espondilolisis L4-L5 y L5-S1. de listesis sintomática) y del 6% en el adulto9. La incidencia de espondilolisis también varía según el sexo. Para Roche y Rowe (1952) las mujeres de raza negra son el grupo de menor prevalencia (1,1%) y los varones de raza blanca son los que mayor número de lisis acumulan (6,4%)5. Anatomía patológica Según Taillard es diferente en niños y en adultos. En el niño la imagen de la lisis ístmica es similar a la de un callo de fractura, en el que el defecto está relleno de un material condroide con zonas calcificadas y rodeado de un manguito periostal. En el adulto la lisis ístmica está rellena de un tejido fibroso y los extremos óseos de la pars interarticularis presentan bordes lisos y redondeados9. Fig. 2. Espondilolistesis. Tipo 2. Ístmica La clasificación que más se ha utilizado desde su publicación agrupa las desarrolladas por Wiltse, Newman y Mac-Nab (1976), que distingue cinco tipos: displásica, ístmica, degenerativa, traumática y patológica14. Posteriormente, Newman añadió la espondilolistesis yatrogénica. A su vez, Wiltse diferenció tres subtipos de espondilolistesis ístmica: lítica (espondilolisis), elongada y secundaria a fractura aguda4,11. Se debe a un defecto (espondilolisis) del istmo y una posterior separación del mismo. La lisis ocurre en la parte anterior del istmo justo en la base de la apófisis articular superior, permitiendo un desplazamiento anterior de L5 sobre S1 pero se mantiene una relación normal entre la faceta inferior lumbar y superior sacra . Se han descrito tres tipos: Clasificación de Newman-WiltseMcnab11 • Fractura lítica de la pars (fractura de estrés). • Pars interarticularis elongada. • Fractura aguda de la pars. Tipo 1. Displásica (fig. 3) La forma ístmica es la más habitual, localizada en L5 y con menor frecuencia en L4. Tipo 3. Degenerativa Espondilolisis y espondilolistesis Clasificación Fig. 3. Espondilolistesis displásica. Newman y Stone fueron los primeros en clasificar los distintos tipos de espondilolistesis basándose en una revisión de 319 casos10. Esta clasificación fue modificada por Wiltse et al. Generalmente está producida por un déficit congénito de la faceta superior sacra o del arco de L5. En ambos casos, la falta de retención permite un desplazamiento anterior VANCES ATraum • Articular displásica orientada axialmente. Asociada frecuentemente con espina bífida. • Articular con orientación sagital. • Otras anomalías congénitas, siendo la más frecuente la cifosis congénita. Realmente se trata de una seudoespondilolistesis con el arco posterior intacto. Aparece normalmente en personas adultas a partir de la cuarta o quinta década, y es secundaria a artritis degenerativa de larga evolución e inestabilidad segmentaria de las articulaciones facetarias junto con degeneración del disco. Con frecuencia sucede a nivel de L4. Tipo 4. Traumática El desplazamiento es secundario a una fractura aguda en otros sitios Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte) 9 distintos a la pars interarticularis (por ejemplo, pedículo, lámina o faceta). Es muy infrecuente. Tipo 5. Patológica Aparece como consecuencia de la afectación del arco posterior por procesos patológicos que lo debilitan dando origen a la aparición de un desplazamiento vertebral. Entre los procesos patológicos se incluyen algunos como: las osteólisis tumorales (primarias o metastásicas), las osteólisis infecciosas, la enfermedad de Paget, la osteogénesis imperfecta, la enfermedad de Alber-Schoemberg, la neurofibromatosis y las artropatías neuropáticas. La clasificación de Wiltse Newman - Mcnab de 1976 ha sido sin duda la más utilizada a lo largo de los años. Esta clasificación aunque muy descriptiva adolece de una serie de limitaciones. Se basa en una mezcla de criterios etiológicos y topográficos, no haciendo referencia a las espondilolistesis poscirugía que cada vez son más frecuentes, y no es lo suficientemente precisa y reproducible en todos los casos12. Debido a estas limitaciones Marchetti y Bartolozzi propusieron en 1982 una nueva clasificación agrupando las espondilolistesis en dos grandes categorías: espondilolistesis del desarrollo y espondilolistesis adquiridas. En ella las espondilolistesis ítsmicas y displásicas forman parte de una misma categoría (espondilolistesis del desarrollo), que a su vez se dividen en alto y bajo grado según exista o no cifosis lumbosacra. También se diferencia entre pacientes en crecimiento (menores de 20 años) y adultos (mayores de 20 años), ya que existen claras diferencias en las manifestaciones clínicas, evolución y tratamiento de ambos grupos11. Estos autores, gracias a la expansión en el uso de su clasificación propusieron en 1994 una clasificación definitiva12, que debido a los avances que significaron sobre todo a la hora de decidir el tratamiento 10 más adecuado para cada tipo, es la que nosotros propugnamos: Clasificación de y Bartolozzi (1994)12 Marchetti El grado V, no descrito originariamente por Meyerding, fue añadido para designar aquellos casos con un desplazamiento de más del 100% (espondiloptosis). Espondilolistesis del desarrollo Etiopatogenia 1. Alto grado de displasia: Presencia de cifosis lumbosacra. • Con lisis • Con elongación 2. Bajo grado de displasia: Ausencia de cifosis lumbosacra. • Con lisis • Con elongación Espondilolistesis adquirida 1. Traumática • Fractura aguda • Fractura de estrés 2. Patológica • Local • Sistémica 3. Poscirugía • Directa • Indirecta 4. Degenerativa • Primaria • Secundaria Meyerding en los años treinta describió una clasificación radiológica de la espondilolistesis. Esta clasificación ampliamente difundida por su simplicidad, informa únicamente del porcentaje de desplazamiento de la vértebra superior sobre la vértebra inferior: Grado I Grado II Grado III Grado IV 0 – 25 % 25 – 50 % 50 – 75 % 75 – 100 % La causa exacta de esta patología es desconocida y ha sido motivo de amplio debate durante décadas. La teoría más precoz es la de Rambaud y Renault (1864) que atribuyeron el defecto a la falta de fusión de dos centros de osificación. Willis en 1931 sugirió a su vez que el defecto se debía a una osificación anómala sobre la que el trauma jugaba un papel secundario. Las teorías displásicas defendidas por Neugebauer y Brocher se confirmaron en estudios posteriores como el de Fredrickson et al (1984) que encontraron una incidencia del 92% de espina bífida oculta en aquellos con un defecto de la pars7,13,14. La teoría más aceptada sugiere que la espondilolistesis es el resultado de una predisposición congénita con una base hereditaria junto con el estrés repetido sobre la pars interarticularis. La importancia de los factores hereditarios se apoya en diferentes estudios. Diversos autores han establecido una mayor prevalencia de espondilolisis y espondilolistesis en algunas familias o han observado gemelos univitelinos afectos de lesión ístmica. La incidencia en familiares próximos oscila entre un 27 y un 69%, muy superior a la de la población general. Los pacientes con formas displásicas tienen una mayor proporción de familiares afectos (33%) que aquellos con formas ístmicas (15%). En los casos de espondilolistesis displásica, la anomalía existe desde el nacimiento; sin embargo, la espondilolistesis ístmica no es un trastorno congénito, ya que la deformidad no se ha encontrado en recién nacidos1. Por otro lado hay autores que consideran que lo que se hereda es algún factor predisponente para el desa- R. Cruz-Conde Delgado, et al rrollo de la lesión, como la debilidad de la pars o anomalías en el arco posterior del sacro. Defectos del arco posterior son más frecuentes en las formas displásicas y en las formas ístmicas con respecto a la población general, lo que va a favor también de una base hereditaria (figs. 4-9). El estrés y los microtraumatismos repetidos se consideran factores importantes en la aparición de defectos de la pars. Hitchcock en su estudio con fetos sugirió que la hiperflexión en el momento del parto era la causa del defecto y que la curación de esas fracturas no ocurría por la marcada vascularización en el área. Sin embargo, Rowe y Roche (1953) no pudieron reproducir los hallazgos de Hitchcock 13. Wiltse, Widell y Jackson (1957) sugieren que la espondilolistesis ístmica se debe a una fractura por fatiga de la pars interarticularis. La lisis aparecería tras un esfuerzo único como una fractura verdadera o bien tras esfuerzos múltiples por sobrecarga de la zona. La espondilolisis es más frecuente en atletas, especialmente gimnastas, levantadores de peso, lanzadores de martillo, jugadores de fútbol americano, practicantes de remo, de lucha libre y en aquellas personas que realizan otras actividades deportivas en las que se realizan movimientos repetitivos de hiperextensión7(tabla I). tura erecta y de la lordosis lumbar. El hombre es el único primate que tiene la columna lumbar en lordosis y el único que sufre espondilolisis y espondilolistesis5. La elevada tasa de espondilolisis descrita en la enfermedad de Scheuermann puede estar relacionada con una lordosis lumbar compensatoria excesiva, secundaria a la hipercifosis torácica. Igualmente, humanos que por distintas circunstancias jamás han adquirido la posición bípeda, no sufren este tipo de lesión lumbar. La espondilolistesis también se ha descrito asociada a ciertos trastornos neuromusculares como la mielodisplasia. También se ha demostrado una mayor incidencia y prevalencia en pacientes con diplejía espástica (prevalencia descrita del 14%)15. La morfología y la estructura lumbar parecen tener importancia etiológica. Diversos autores han sugerido que el desarrollo de una espondilolistesis está relacionada con una displasia hereditaria presente en el arco posterior, que se ve influida por la tensión de la pos- VANCES ATraum En la espondilolisis los síntomas a menudo están ausentes y los defectos se descubren de forma casual en estudios radiográficos obtenidos por otras razones15. Aunque la espondilolisis per se puede producir dolor lumbar, la aparición de síntomas suele estar directamente relacionada con el grado de actividad física7. En ausencia de listesis, la espondilolisis no se asocia con sintomatología neurológica ni con contractura de los músculos isquiotibiales15. El cuadro predispone a degeneración discal y a su vez, la degeneración discal se ha visto asociada a la progresión del deslizamiento7 . Espondilolistesis La sintomatología y la historia natural de la espondilolistesis en niños y en adultos son diferentes, así como su respuesta al tratamiento. Diagnóstico Clínica Las causas del dolor en las espondilolistesis son inciertas. El síntoma que se presenta con mayor frecuencia es el dolor lumbar. Menos habitual es la presencia de radiculalgia, que se presenta en ocasiones con una distribución metamérica precisa, aunque a menudo son radiculalgias incompletas. La presencia de un déficit neurológico es raro 16. No Tabla I. Porcentajes de espondilolisis según deportes y autores7 Gimnastas (Douglas, 1976) Atletas (Kono, 1975) Fútbol americano (Ferguson, 1974) Halteras (Kotani, 1971) Espondilolisis (%) 11 10,9 24 30,7 podemos afirmar que exista una relación entre el grado de desplazamiento y la intensidad de los síntomas. Tampoco la presencia de una lumbalgia en un paciente con una espondilolistesis ístmica implica que ésta sea su causa. Espondilolistesis en niños Los síntomas son raros y el comienzo de éstos cuando ocurre es generalmente durante la adolescencia15. Si aparece dolor existen dos tipos de patrones: 1. Un patrón que se asocia a espondilolistesis de grado leve, presentándose como dolor lumbar de poca intensidad, que ocasionalmente se irradia a nalgas y muslos. El disconfort se asocia a un alto grado de actividad física o a la práctica de deportes de competición. 2. El segundo patrón se localiza en la zona lumbar con un componente radicular significativo. El dolor irradiado a los gemelos o al pie es raro. Habitualmente se relaciona con un desplazamiento de alto grado. La intensidad del dolor no siempre guarda relación con el grado de deformidad. Pacientes con un grado IV de desplazamiento (Meyerding) pueden estar asintomáticos aunque Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte) 11 12 Fig. 4. Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. L5-S1. 12 años. Fig. 5. Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. 22 años. Fig. 6 . Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. 32 años. Fig. 7. Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. 12 años. Fig. 8. Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. 22 años. Fig. 9. Gemelas univitelinas. Espondilolistesis. 32 años. R. Cruz-Conde Delgado, et al su postura esté claramente alterada. El dolor lumbar puede ser secundario a inestabilidad mecánica, mientras que el radicular puede deberse a estenosis foraminal a nivel del defecto (en la pars), a un callo fibrocartilaginoso a nivel de la fractura de la pars, a la compresión de la raíz sacra a nivel de la bóveda sacra por el desplazamiento anterior de L5 o a la hipertrofia del ligamento amarillo asociada a la herniación discal17 (figs. 10-13) Espondilolistesis en adultos Los síntomas en adultos varían considerablemente según la gravedad. La mayoría de los autores coinciden en que no más del 10% de las espondilolistesis producen síntomas clínicos, que podemos dividir en: 1. Lumbalgias de tipo mecánico que al principio ceden bien con el reposo. Habitualmente el paciente presenta dolor lumbar sordo y fatiga. También se observa dolor referido en las articulaciones sacroilíacas, caderas, muslos y piernas. El espasmo muscular puede ser evidente en la disminución del arco de movimiento. 2. Radiculalgias ciáticas uni o bilaterales. No son frecuentes las paresias ni parestesias de las extremidades inferiores, sugestivas de irritación radicular, ya que el desplazamiento hacia delante del canal vertebral amplía el agujero intervertebral. La relativamente rara Fig. 10. Un año de edad. Rx sin alteraciones. Fig. 11. Tres años de edad. Rx sin alteraciones. Fig. 12. Ocho años de edad. Espondilolisis L5-S1. Fig. 13. VANCES ATraum Once años de edad. Espondilolisis L5-S1. Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte) 13 irritación radicular suele ser indicativa de una gran luxación y desplazamiento discal en L4 y L5 con compresión de las raíces nerviosas. 3. Modificaciones en la estática corporal, más evidentes a medida que el desplazamiento es más grave. Manifestaciones clínicas según el tipo de espondilolistesis Espondilolistesis ístmica en niños La espondilolistesis ístmica en niños afecta a la postura y a la marcha. Puede apreciarse un escalón en la unión lumbosacra en desplazamientos significativos. Se produce un espasmo de la musculatura paravertebral que limita la movilidad de la columna vertebral y hace que al flexionar el tronco, éste se desvíe hacia delante. A medida que aumenta el desplazamiento vertebral, intervienen mecanismos compensadores que contribuyen a que se produzcan deformidades significativas. En las primeras fases existe una hiperlordosis lumbar que se transforma en cifosis lumbosacra cuando el desplazamiento es importante. La pérdida aparente de la lordosis lumbar se acompaña de la aparición de un pliegue abdominal transverso. A medida que el desplazamiento vertebral se acentúa, surge una contractura progresiva de los músculos isquiotibiales y del psoas que provoca una semiflexión de los miembros inferiores a nivel de las caderas y de las rodillas. Estas alteraciones condicionan que estos pacientes tengan una marcha peculiar en la que la semiflexión de los miembros inferiores se combina con movimientos de circunducción de la pelvis (“marcha de pato”)15,18. El grado de contractura de los músculos isquiotibiales varía en los distintos pacientes, no guarda relación con la magnitud de la deformidad de la columna y no se acompaña necesariamente de sintomatología neurológica; su mecanismo de producción no se ha 14 establecido. La exploración neurológica de estos pacientes puede poner de manifiesto alteraciones motoras, sensitivas o de los reflejos. Espondilolistesis ístmica en adolescentes La espondilolistesis ístmica en adolescentes generalmente cursa sin dolor. Puede haber deformidad postural o marcha anormal; las radiculopatías son poco frecuentes. Las manifestaciones clínicas aparecen tras un traumatismo o con el inicio de actividades físicas que sobrecarguen de forma repetitiva la columna vertebral. Los síntomas iniciales consisten en lumbalgias inespecíficas que tienen como signo distintivo el que se alivian parcialmente con la flexión del tronco. El dolor radicular aparece solamente en 20-40% de los casos9. En casos de listesis de bajo grado, puede haber dolor lumbar y espasmo de la musculatura paravertebral. Los casos de listesis mayores del 50% además de lumbalgia pueden tener dolor radicular y una postura y marcha anómalas. En raras ocasiones la espondilolistesis de alto grado puede presentarse como un síndrome de cola de caballo. Estos pacientes presentan de forma característica una amplia afectación neurológica subjetiva (irradiaciones dolorosas imprecisas, parestesias) con muy pocos hallazgos objetivos en la exploración (fuerza y reflejos normales). El examen físico pone de manifiesto la presencia de una deformidad palpable de la columna vertebral, cifosis lumbosacra, hiperlordosis compensadora, contractura importante de los músculos isquiotibiales y del psoas con restricción de la flexión lumbar y de caderas, glúteos aplanados (por la verticalización del sacro), protusión anterior de la pelvis y “marcha de pato“15,18,19,20. asintomáticos. La clínica aparece tardíamente, es variable y consiste en dolor lumbar, ciatalgia variable y radiculopatías (L5 más frecuentemente). No parecen existir diferencias significativas en cuanto a la incidencia de estos síntomas con respecto a la población general. El dolor puede asociarse a degeneración discal en el nivel afecto o en niveles adyacentes17. Entre los factores de riesgo de dolor lumbar en adultos con espondilolistesis ístmica se han descrito los siguientes: listesis superior a 10 mm o 25%, L5 trapezoidal, degeneración discal precoz, lisis de L4 con listesis L4-L5, aumento de lordosis lumbar y síntomas precoces19. Espondilolistesis degenerativa En general, la aparición de síntomas va a depender de que exista estenosis del canal vertebral a nivel del segmento afecto. La presencia de dolor lumbar como único síntoma debe hacer sospechar enfermedad degenerativa sin listesis9. En ocasiones puede presentarse como un cuadro de seudoclaudicación e imágenes de estenosis avanzada del canal en la RM. El dolor irradiado se debe a radiculopatía, siendo L5 la más frecuente. La exploración física pone de manifiesto dolor a la extensión de la columna, disminución del dolor con la flexión de la misma y ausencia de signos de irritación radicular. Es importante en estos pacientes descartar la presencia de enfermedades vasculares de los miembros inferiores, coxartrosis y neuropatías periféricas. Diagnóstico Pruebas complementarias El diagnóstico fundamental de la espondilolistesis sigue siendo radiológico. Espondilolistesis ístmica en adultos Radiología convencional La mayoría de los adultos con espondilolistesis ístmica suelen estar En primer lugar debemos realizar proyecciones anteroposterior y la- R. Cruz-Conde Delgado, et al teral de columna lumbar. En la mayoría de los pacientes encontraremos un defecto de las pars articularis en la proyección lateral. Es muy importante que estas radiografías sean tomadas en bipedestación, ya que es frecuente que esta lesión pase desapercibida en radiografías obtenidas con el paciente en decúbito. En casos graves, la radiografía anteroposterior nos mostrará una imagen llamada “el signo del sombrero invertido de Napoleón”. Esto se produce cuando existe un gran desplazamiento anterior de L5 sobre S1, de manera que en realidad la imagen se corresponde con una proyección axial de L521 (fig. 14). Las proyecciones oblicuas nos ofrecen la imagen de presencia o ausencia de lisis de la pars articularis, o la elongación de la misma. Son especialmente útiles en algunos casos, como en la evaluación de las fracturas de estrés de la pars articularis. Si existe lisis en esta proyección encontraremos la fractura en el cuello de los conocidos “perritos radiológicos” de Latarjet (fig. 15). Meyerding en los años 30 describió una clasificación radiológica de la espondilolistesis22, basada en el porcentaje de desplazamiento de la vértebra superior sobre la vértebra inferior (fig. 16): Grado I Grado II Grado III Grado IV 0 – 25 % 25 – 50 % 50 – 75 % 75 – 100 % El grado V, no descrito originariamente por Meyerding, fue añadido para designar aquellos casos con un desplazamiento de más del 100% (espondiloptosis) (figs. 17 y 18). Boxal, Bradford, Wiltse y Winter hicieron una gran contribución a la estandarización de la terminología y los métodos de medición de la espondilolistesis. El porcentaje de desplazamiento anterior (fig. 19) está determinado por el cociente entre A (distancia comprendida entre la cortical posterior de la primera vértebra sacra y la cortical posterior de la última vértebra lumbar), y A´ (máximo diámetro anteroposterior de la primera vértebra sacra), multiplicado por cien. El ángulo de inclinación del sacro (fig. 20) se mide en la radiografía lateral. Es el ángulo formado por una línea que prolonga el borde posterior de la primera vértebra sacra y otra línea que es paralela a la vertical. El ángulo de cifosis lumbosacra o ángulo de rotación sagital (fig. 21) es sin duda un parámetro fundamental para definir las características de una espondilolistesis. Mide la rotación sagital de L5 sobre S1. Está formado por la intersección de una línea paralela a la cortical anterior de L5 con otra línea que es paralela a la cortical posterior de S1. El ángulo aumenta conforme aumenta el desplazamiento de L5 y el sacro se verticaliza. Cuando el cuerpo de L5 se vuelve más trapezoidal y aumenta su acuñamiento, disminuye su diáme- tro posterior en la radiografía lateral, y esta magnitud se expresa como el porcentaje de predominancia del diámetro anterior (fig. 22) . La lordosis lumbar (fig. 23) se mide por el método de Cobb, trazando líneas paralelas al platillo superior de L1 y L5. El ángulo de horizontalización del sacro (fig. 24) es el formado entre el borde superior del sacro y el plano horizontal. Este ángulo disminuye conforme se verticaliza el sacro, y aumenta cuando el sacro tiende a horizontalizarse. El ángulo de la articulación lumbosacra (fig. 25) es el formado entre el platillo inferior de L5 y el platillo superior de S1. La incidencia pélvica (fig. 26) es el ángulo formado entre el punto medio de la perpendicular al platillo sacro y la línea que une ese punto con el centro de la cabeza femoral (proyección lateral). Su valor normal es de 53º +/- 7º en el varón y 48º +/7º en la mujer. El ángulo es mayor cuanto más grave es la espondilolistesis. Según algunos autores podría ser un marcador de riesgo de progresión de la espondilolistesis 3. Otras exploraciones de imagen La RM es de gran utilidad ya que ofrece imágenes muy precisas de las lesiones de la pars articularis, así como del estado de los discos y raíces nerviosas adyacentes a la lesión. Fig. 14. Espondilolistesis de alto grado. Imagen en Fig. 15. Espondilolisis en proyección oblicua. Fractura en el cuello de los conocidos sombrero invertido de Napoleón. “perritos radiológicos de Latarjet. VANCES ATraum Fig. 16. Henry William Meyerding2. Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte) 15 Fig. 18 . Espondiloptosis Fig. 17. Espondiloptosis Fig. 19. Porcentaje de desplazamiento anterior. Fig. 22. anterior. 16 Fig. 20. Ángulo de inclinación del sacro. Fig. 21. Ángulo de cifosis lumbosacra o de rotación sagital. Predominancia del diámetro Fig. 23. Lordosis lumbar. Fig. 24. Ángulo de horizontalización del sacro. R. Cruz-Conde Delgado, et al Fig. 25. Ángulo de la articulación lumbosacra. La gammagrafía ósea con Tecnecio99 es especialmente útil en pacientes jóvenes con dolor lumbar de reciente aparición, y en relación con un traumatismo o intensa actividad física. En estos pacientes podemos encontrar lesiones de la pars articularis que no presentan desplazamiento alguno, y si embargo tienen un componente inflamatorio activo que hace que la captación de Tecnecio-99 sea positiva. No ocurre así en pacientes adultos o ancianos con espondilolistesis degenerativas, en los que no suele existir captación. Tratamiento Introducción El tratamiento de las espondilolistesis de bajo grado no presenta hoy en día grandes dificultades; por tanto podemos decir que está bastante bien establecido. La mayoría de las espondilolistesis de bajo grado, responden de manera satisfactoria al tratamiento conservador24. VANCES ATraum Fig. 26. Incidencia pélvica. La indicación para cambiar esta actitud en estos grados de espondilolistesis es la persistencia del dolor lumbar o radicular a pesar del tratamiento. Las espondilolisis suelen cursar de manera asintomática, por lo que no es necesario realizar tratamiento alguno, aunque sí es recomendable un control periódico de la lesión. En aquellos casos en los que aparezca dolor lumbar realizaremos tratamiento conservador con medidas físicas y/o tratamiento fisioterápico. En pacientes jóvenes en los que persiste el dolor lumbar, se puede emplear un corsé delordosante, que mejorará el dolor, y en ocasiones conseguirá la consolidación de la lisis. En pacientes jóvenes o adultos sin otras lesiones asociadas, en los que existe persistencia de la sintomatología a pesar del tratamiento conservador, se puede realizar la reparación de la pars (figs. 27 y 28). Sin embargo, es en las espondilolistesis de alto grado donde nos encontramos con muchos interrogantes y controversias en cuanto al tratamiento de elección. La persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento conservador, es una de las causas más frecuentes de instauración del tratamiento quirúrgico. Es muy importante destacar que el hallazgo de una espondilolistesis en un paciente con dolor lumbar o radicular, no es necesariamente el responsable de la clínica del paciente. Por ello es imprescindible la realización de una exploración exhaustiva, así como de estudios complementarios que permitan filiar el origen de la sintomatología, que podría ser debida a una lesión discal a otro nivel o a una estenosis del canal, y no a la espondilolisis o a la espondilolistesis que hemos encontrado, habitualmente en la radiología simple. También es fundamental conocer con certeza el nivel responsable de la clínica que presenta el paciente. Caso clínico Paciente que acude a la consulta por dolor lumbar irradiado al miembro inferior izquierdo de un mes de evolución (figs. 29-31). Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte) 17 Fig. 27. Espondilolisis. Fig. 29. Espondilolistesis L5-S1. Fig. 28. Consolidación de la pars con corsé delordosante tipo Boston. Imágenes cedidas por el Dr. C. Villas Tomé (Clínica Universitaria de Navarra). Fig. 30. Hernia discal L4-L5. Fig. 31. Hernia discal L4-L5. 18 R. Cruz-Conde Delgado, et al • Tratamiento realizado: Discectomía L4-L5. • Evolución clínica: Remisión de la sitomatología. 15 años después de la cirugía continúa asintomática, sin haber precisado tratamiento de la espondilolistesis. En los casos en los que decidimos instaurar tratamiento quirúrgico, nos enfrentamos a un capítulo sin resolver en el momento actual. El primer interrogante que se nos plantea una vez que hemos decidido operar una espondilolistesis, es si deseamos reducir el desplazamiento de la vértebra listésica y cuánto. Este es un tema sometido a controversia. Los buenos resultados obtenidos por diferentes autores con fusiones in situ en determinados tipos de listesis, unido a las posibles complicaciones que de la reducción se derivan en algunos casos, alimentan esta controversia. El centro de gravedad del cuerpo pasa por delante de la articulación lumbosacra. Por lo tanto existe una tendencia natural al desplazamiento de L5 sobre S1. En la espondilolistesis existe, debido a las diferentes causas ya mencionadas, un aumento de esta tendencia natural, lo que se transforma en la aparición de fuerzas de cizallamiento en el disco lumbosacro que determinan con frecuencia cambios degenerativos en el disco, pérdida de la altura de la columna anterior y cifosis lumbosacra. Estos hechos provocan la aparición de síntomas como el dolor lumbar y el dolor radicular en miembros inferiores. El dolor lumbar es la expresión de la necesidad que tiene el organismo para caminar erecto en una situación en la que el centro de gravedad del cuerpo se desplaza más hacia delante de lo normal. Así el paciente con espondilolistesis debe aumentar la lordosis lumbar para mantenerse en posición vertical. Otra fuente de dolor en estos pacientes proviene de la contractura de los isquiotibiales y del psoas para mantener la pelvis más vertical y poder así caminar sin caerse. VANCES ATraum El dolor radicular proviene con frecuencia del atrapamiento de las raíces sobre la zona posterosuperior del platillo sacro. Parece pues razonable pensar que si pudiéramos de alguna forma disminuir esas fuerzas de cizallamien-to anterior sobre la columna lumbosacra, mejoraríamos los síntomas que aparecen en los enfermos de espondilolistesis y que determinan la necesidad de proponer un tratamiento en algunas ocasiones muy agresivo. Ventajas de la reducción Parece de acuerdo común que la reducción al menos parcial de la vértebra listésica presenta una serie de ventajas: 1. Proporciona una mayor superficie de contacto entre ambos platillos. Se han descrito casos de progresión de la deformidad a pesar de la fusión, por lo que parece lógico pensar que la reducción del desplazamiento junto a la fusión, disminuirá la tasa de pacientes que presentan un aumento de la progresión de la deformidad25. 2. Favorece la descompresión de las raíces afectas25. 3. Favorece la fusión, debido a que desplaza hacia posterior las fuerzas que actúan sobre la unión lumbosacra25. 4. Para algunos autores como Harms disminuye la necesidad de segmentos a artrodesar por lo que se limita la pérdida de movilidad de la columna lumbar tras la fusión. 5. Mejora el aspecto externo y cosmético del paciente. Este hecho es valorado por el mismo de manera muy importante. Sin embargo la reducción del desplazamiento de la vértebra listésica tiene riesgos muy importantes, el mayor de ellos, la aparición de una lesión radicular por la tracción de las estructuras nerviosas que se produce al realizar las maniobras de reducción, y que puede ser de carácter temporal o permanente. Todo ello será explicado con más detalle en el capítulo dedicado a las complicaciones. Desventajas de la fusión in situ (sin reducción) 1. Seudoartrosis. Uno de los factores que favorecen el éxito de una artrodesis es la superficie de contacto con la que contamos para la realización de la misma. Parece lógico pensar que al reducir la vértebra listésica tendremos mayor superficie para realizar la artrodesis, y por tanto aumentará la tasa en la que la fusión se consigue realmente. En diversos estudios realizados, parece que las tasas de fusión son menores cuando no se realiza ninguna maniobra de reducción de la vértebra listésica25. 2. Pérdida de niveles móviles. La mayoría de las fusiones in situ incluyen el segmento superior para situar la masa de fusión en una zona más vertical y así aumentar la tasa de fusión. Para algunos autores como Harms esto se puede obviar situando la vértebra afecta en una situación más favorable mediante la reducción de la listesis. 3. Progresión del desplazamiento. A pesar de haber conseguido una buena masa de fusión posterolateral, en la literatura médica se describen diferentes tasas de progresión de la listesis, hasta en más de un 30% de los casos25. 4. Consecuencias derivadas de la deformidad residual. En los pacientes en los que existe un ángulo de cifosis lumbosacra mayor de 30º, la columna toracolumbar debe forzar su hiperextensión para mantener el equilibrio, debido a lo cual se produce una fatiga muscular que ocasiona dolor y un aumento de los cambios degenerativos. A esto debemos añadir la deformidad estética que es uno de los aspectos más importantes para la mayoría de estos pacientes25. Recuerdo histórico de la reducción Reducción cerrada: Tracción-yeso Scherb en 1921 es el primer autor que comunica la reducción de una Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (1ª parte) 19 espondilolistesis previa a la estabilización posterior; pero es Jenkins en 1936 el primero en utilizar la tracción longitudinal sobre los miembros inferiores de forma pre y postoperatoria en una espondilolistesis L5-S1. Tanto Harris como Lance utilizaron de forma preoperatoria la tracción longitudinal apoyada no sólo en los fémures sino también en la pelvis (fig. 32). desestimar su uso, al menos de forma rutinaria. Reducción mediante distracción posterior Fue primero Harrington y luego Scaglietti, los que utilizaron un instrumental por vía posterior apoyándose en la lámina de L1 y sobre el sacro para conseguir la reducción cke en 1956, pasando por De Wald y ya en los años ochenta con McPhee, O´Brien27 y Bradford28, se describieron intervenciones encaminadas, no sólo a la reducción por vía posterior, si no en otro tiempo y, dependiendo de los autores utilizando sistemas externos como los halo-espica entre intervenciones o la manipulación por vía anterior de la deformidad para conseguir el correcto alineamiento de la columna lumbosacra. Sin embargo los resultados obtenidos con estas técnicas, tampoco están exentas de complicaciones: hasta un 25% de incidencia de lesiones neurológicas y un 20% de pérdida de las reducciones obtenidas y recurrencia de la deformidad. Tornillos pediculares Fig. 32. Reducción ortopédica de espondilolistesis. Scaglietti 26, en 1976, propone la tracción preoperatoria sobre los miembros inferiores con las caderas en máxima extensión utilizando una mesa de tracción y colocando a continuación un yeso pelvipédico alto. Sin embargo tras cuatro meses de tracción preoperatoria y 10 meses postoperatoria sólo consigue el 50% de corrección por lo que acaba desestimando la técnica. De hecho, otros autores com Snijder y Ohki proponen la reducción intraoperatoria previa a la estabilización, con buenos resultados. Parece evidente que la técnica de reducción cerrada preoperatoria resulta muy difícil de llevar a cabo tanto por parte del cirujano como por parte de los pacientes. Si a esto añadimos la baja tasa de buenos resultados que se consiguen con dicha técnica, parece razonable 20 de la vértebra listésica. Otros métodos similares como el de Doubosset trataron de conseguir la reducción mediante distracción posterior. Aunque se podían conseguir reducciones de hasta del 60%, no se conseguía mejorar el ángulo de deslizamiento ni la inclinación sacra vertical, produciéndose además un indeseable dorso plano. Kaneda utilizó fijaciones más bajas pero sin conseguir un alineamiento ideal definitivo. Reducción-resección anteroposterior En un intento por mejorar los resultados obtenidos por los autores antes mencionados utilizando la distracción posterior, se utilizaron técnicas combinadas vía anteriorposterior. Comenzando con Dene- La aparición de los tornillos pediculares y su uso de forma rutinaria, abrió una puerta a la mejora de los resultados obtenidos en la reducción de las espondilolistesis con las técnicas anteriormente expuestas. Son varios los autores que propugnan el uso de tornillos pediculares en sacro y en las vértebras suprayacentes para conseguir la reducción. Podemos señalar a Vidal29, Zielke y Louis como los pioneros en su uso con buenos resultados. Dick introduce el concepto de la reducción escalonada, utilizando tornillos percutáneos en L4 y S1, seguido de una discectomía anterior y el aporte de injerto, para en un tercer tiempo mantener la reducción con su fijador interno. La introducción del uso de unos tornillos pediculares roscados especiales para que al apretarlos al sistema de estabilización longitudinal, se consiga la reducción de la listesis, se atribuye a Matthiass y Heine. Estos autores primero y RoyCamille después consiguen una verdadera traslación posterior de la vértebra listésica, obteniendo así la reducción de la deformidad. Sijbrandij comunica una reducción del 80% con una corrección añadida del ángulo de deslizamiento y de la ci- R. Cruz-Conde Delgado, et al fosis lumbosacra utilizando la combinación de ésta técnica con la artrodesis intersomática L5-S1 vía posterior (figs. 33 y 34). Fig. 33. Espondilolistesis L4-L5. Antes de plantearse la reducción de la listesis es importante descartar la existencia de una anquilosis de L5 sobre S1. Así si tanto en las radiografías laterales en máxima flexión y extensión como en la TAC no se aprecia movimiento alguno de la vértebra, quizá sea necesario añadir una descompresión de los elementos anteriores, ya sea por vía posterior o anterior. Existen, no obstante una serie de situaciones en las que es aconsejable la reducción, al menos parcial, de la vértebra listésica: 1. Síndrome de la cola de caballo. 2. Desplazamiento grave (en cualquier caso mayor del 50% ). 3. Algunos autores opinan que la existencia de dos o más factores de riesgo aumentan de manera muy importante el fracaso de cualquier fijación “in situ” debido a la desfavorable situación biomecánica. Estos factores son: • Cifosis lumbosacra (mayor de 25 grados). • L5 trapezoidal. • Redondeamiento del platillo superior de S1. • Lordosis L2-S1 mayor de 50 grados. VANCES ATraum • Radiculopatía L5 que precisa descompresión. • Adolescentes mujeres. • Excesiva movilidad lumbosacra Fig. 34. Reducción parcial y fusión con tornillos pediculares. (más de 3 mm o más de 10 grados de angulación entre L5-S1). • Signos de compresión de las raíces sacras. El siguiente gran interrogante al que nos enfrentamos al operar una espondilolistesis de alto grado es: ¿Cuál es la técnica quirúrgica de elección en cada caso? Encontramos en la literatura múltiples técnicas quirúrgicas para una misma lesión, con diferentes abordajes, niveles de fijación, instrumentación o ausencia de ella, y todas ellas realizadas por cirujanos de columna de gran experiencia. Asimismo, observamos que en las publicaciones de todos estos autores, no existen en muchos casos grandes diferencias en cuanto al porcentaje de buenos resultados, a pesar de la variabilidad de las técnicas empleadas. Incluso podemos encontrar en la literatura artículos de un mismo autor, separados por unos años, en los que emplea técnicas muy diferentes. El objetivo primordial de todas las técnicas será la mejoría de los síntomas, pero debemos diferenciar entre pacientes adultos o en crecimiento, es decir, mayores o meno- res de 20 años, ya que en estos últimos la tendencia la progresión del desplazamiento es mucho mayor, y la técnica quirúrgica empleada deberá perseguir una disminución de la cifosis lumbosacra. Muchos autores realizarán una reducción parcial posterior y fijación con tornillos transpediculares, asociada o no a una fusión intersomática. Marchetti propone una reducción ortopédica progresiva y estabilización anterior con injerto óseo y un tornillo intersomático. Harms realiza una reducción dorsoventral con doble abordaje, fusión intersomática por vía anterior con cajas o tornillos y compresión posterior con tornillos traspediculares. Abdú en 1994 propone una reducción posterior parcial y fijación posterior transfixiante. Gaines propuso en 1985 la vertebrectomía en dos tiempos para algunos casos de espondiloptosis. Todas las técnicas mencionadas serán expuestas con mayor detalle más adelante, pero esta rápida visión nos ofrece una idea de la amplia variedad de posibilidades que son empleadas para el tratamiento de una misma lesión. Esto nos lleva a concluir que no es posible dogmatizar en cuanto al tratamiento de elección de las espondilolistesis de alto grado, que sigue siendo hoy en día un capítulo por resolver39. Bibliografía 1. Ganju A. Isthmic spondylolisthesis. Neurosurgery Focus 2002:13(1). 2. Robert (uz Koblenz): Monatschr Geburtskunde Frauenkrank 1855;5:81. 3. Newman PH, Stone KH. The etiology of spondylolisthesis, with special investigation. JBJS 1963;45:39. 4. Wiltse L, Newman P, MacNab I. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Clin Orthop 1976; 117:23. 5. 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El propósito ha sido objetivar si el ingreso de los pacientes tributarios de una prótesis total de rodilla en una sala específica mejora el seguimiento de la vía clínica. Se ha estudiado el cumplimiento de la vía en 124 pacientes ingresados en la sala convencional, y de 124 pacientes de la unidad monográfica. Los parámetros evaluados han sido el cumplimiento del tiempo de estancia, EVA a las 72 horas inferior o igual a 3, y flexión superior a los 80º y deambulación con bastones al alta. Los resultados han indicado un mejor cumplimiento en la sala de prótesis de rodilla. Se concluye que el ingreso de los pacientes en una sala monográfica ha permitido optimizar el grado de cumplimiento de la vía clínica de prótesis primarias de rodilla. Palabras clave Prótesis total. Rodilla. Vía clínica. 004573 Introducción La incorporación de las vías clínicas en la asistencia clínica se ha mostrado como un elemento que permite la optimización del manejo Correspondencia Josep M. Segur Unidad de Rodilla. Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Clínic de Barcelona. Villarroel 170, 08036 Barcelona jsegur@clinic.ub.es 24 de los pacientes tributarios de una artroplastia de rodilla, disminuyendo su estancia hospitalaria1,2,5,7, con una mejor coordinación en la toma de decisiones tanto por parte médica como de enfermería3, y por último objetivando una mejor eficiencia en el tratamiento de estos procesos al disminuir sus gastos4,8. En nuestro servicio iniciamos la utilización de una vía clínica para el seguimiento durante el ingreso de los pacientes a los que se iba a intervenir de una prótesis primaria 36/1 2006 - Págs. 24 a 26 de rodilla en el año 20006. Tras una larga experiencia con la misma y unos resultados satisfactorios con su utilización en el ámbito de un servicio de cirugía ortopédica y traumatología de 60 camas, en las que los pacientes se encontraban ingresados junto a otros que presentaban diversas patologías propias de la especialidad, ya que se trata de un centro de tercer nivel, en mayo de 2004 se instauró un programa de cirugía protésica primaria de rodilla, para el que se ha creado una unidad específica y para la se dispone en la actualidad de una sala de hospitalización monográfica con 26 camas, y en la que ingresamos a todos los pacientes que intervenimos de esta patología (25 a la semana). En este estudio se ha querido valorar si el ingreso de los pacientes que son tributarios de una artroplastia total de rodilla en una sala específica permite optimizar los resultados del cumplimiento de la vía clínica en relación con los pa- JM. Segur, et al cientes ingresados en una sala de hospitalización general del servicio de cirugía ortopédica y traumatología, en la que la vía ya se utilizaba desde hacía cuatro años. los pacientes ingresados tengan una única entidad, y se encuentren en diferentes etapas del postoperatorio inmediato, los recién intervenidos aprenden de los “veteranos” Tabla I. Resultados de los registros de cumplimiento de la vía y complicaciones Material y método Se han evaluado los registros de cumplimiento de la vía clínica de los pacientes intervenidos de una artroplastia primaria de rodilla. Se han incluido 124 casos correlativos intervenidos antes de mayo de 2004 y que por tanto ingresaron en la sala de hospitalización convencional del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (sala COT), y de 124 pacientes consecutivos intervenidos con posterioridad a dicha fecha y que por tanto han estado en la unidad monográfica de prótesis de rodilla (sala PTR); en esta sala específica existe un equipo fijo de enfermería (enfermeras, auxiliares y camilleros), una fisioterapeuta en horario de mañana y tarde, y un médico de sala (facultativo de plantilla) rotatorio entre los miembros de la unidad. Los parámetros evaluados han sido la filiación, comorbilidades, días de estancia, presencia de dolor por escala analógica a las 72 horas inferior o igual a 3, deambulación con bastones al alta, flexión superior a los 80º al alta, y aparición de complicaciones médicas. La valoración se ha realizado mediante estudio estadístico con el programa SPSS Resultados Las edades de los pacientes han sido de 73,17 ± 6,31 para los ingresados en la sala convencional (COT), y de 72,24 ± 8,86 para los ingresados en la sala de rodilla (PTR), no siendo las diferencias significativas; en cuanto a las comorbilidades, ha existido un mayor número de registros (diabetes, HTA y enfermedades respiratorias) en el grupo PTR, todo y que los pacien- VANCES ATraum tes procedían en esta etapa de la misma lista de espera. Los resultados del cumplimiento de la vía y de las complicaciones se muestran en la tabla I. Pacientes Días estancia Flexión >80º al alta EVA < 3 Deambulación bastones Complicaciones Anemia Transfusión Edema HTA Social Sala COT 124 8,18 ± 2,32 82,98 ±11,24 87,0% 94,4% Sala PTR 124 6,91 ± 0,99 87,38 ± 6,45 87,9% 96,0 p<0,001 p<0,001 ns ns 55,6% 45,2% 9,7% 1,6% 5,6% 69,4% 40,3% 1,6% 1,6% 0,8% p<0,05 ns p<0,01 ns p<0,05 Discusión En cuanto a la procedencia de los dos grupos (COT y PTR), ésta es la misma en esta etapa, ya que todos proceden de la misma lista espera de nuestro hospital (posteriormente, se han incorporado pacientes procedentes de las listas de espera de otros centros de nuestra área); así pues, pensamos que así como las edades y algunas comorbilidades no presentan diferencias, las patologías que si muestran un mayor número de registros en la sala PTR, probablemente se deba a una mayor rigurosidad en el momento de la toma de datos. Si bien algunos resultados del cumplimiento de la vía clínica de la prótesis total de rodilla como el dolor postoperatorio y la deambulación al alta con bastones no han presentado diferencias significativas, sí las han tenido valores tan importantes como la estancia hospitalaria postoperatoria y la flexión superior a los 80º al alta; en ambos casos los resultados son favorables a la sala PTR. Consideramos que tanto la presencia de una fisioterapeuta (fig. 1) en jornada de mañana y tarde, así como el hecho de que todos p/significativa y ven en ellos el ejemplo a seguir, así como la posibilidad real de realizar los hitos propuestos, ya desde antes de la intervención. En cuanto a las complicaciones, tampoco creemos que la detección de un mayor número de pacientes con anemia en la sala PTR sea real; más bien consideramos que se trata de un reconocimiento o registro insuficiente de este parámetro en el sistema anterior, ya que la tasa de pacientes a los que se ha considerado tributarios de recibir una transfusión sanguínea, con las mismas indicaciones, no ha presentado ninguna variación significativa. En cuanto a la presencia de edemas, si podemos citar que se han incorporado nuevas prácticas de aplicación generalizada, como la bomba de presión plantar y la utilización de medias de compresión, que pueden haber hecho disminuir la frecuencia de los mismos. La disminución de las sociopatías en la sala PTR como una complicación, no creemos que se trate de una mejoría de las condiciones de los pacientes y de sus familias, sino más bien a que hemos logrado una mejor detección de las mismas (por parte de la gestora de pacientes en Vía clínica en una unidad monográfica de prótesis de rodilla 25 cial, una vez conocido el problema, y que éstos no han sido capaces, finalmente, de conseguir alargar la estancia hospitalaria. Como conclusión consideramos que el ingreso de los pacientes tributarios de una artroplastia primaria de rodilla en una sala monográfica, con un equipo de enfermería y una fisioterapeuta especializados permite optimizar el cumplimiento de la vía clínica, así como un mejor registro de los diferentes parámetros, conFig. 1. Actividad de la fisioterapeuta en la sala de hospitalización en el postoperatorio de una artroplastia total de rodilla. siguiendo unos resultados más el preingreso, y de las enfermeras eficientes, con el consiguiente ya durante la fase inicial del ingre- beneficio tanto para los pacienso), así como una óptima actuación tes como para el sistema sanidel departamento de asistencia so- tario. 26 Bibliografía 1. Dowsey MM, Kilgour ML, Santamaría NM, Choong PF. Clinical pathways in hip and knee arthopasty: a prospective randomised controlled study. Med J Aust 1999;170:59-62. 2. Fisher DA, Trimple S, Clapp B, Dorsett K. Effect of a patient management system on outcomes of total hip and knee arthroplasty. Clin Orthop 1997;345:155-160. 3. Gregor C, Pope S, Werry D, Dodek. Reduced length of stay and improved appropriateness of care wih a clinical path for total knee or hip arthroplasty. Jt Comm J Qual Improv 1996;22:617-628. 4. Kim S, Losina E, Solomon DH, Wright J, Kats JN. 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Barbastro (Huesca) Resumen El cotilo CLS®, es un acetábulo semiesférico no cementado; su procedimiento de autoexpansión permite una excelente estabilidad primaria con un mínimo sacrificio óseo, proporcionando el crecimiento óseo “on growth” sobre el titanio su estabilidad secundaria. Se presenta un estudio retrospectivo de 26 cotilos CLS, con un seguimiento medio de 134 meses. Clínicamente los resultados fueron excelentes o buenos en el 96% de los casos. Radiológicamente todos los cotilos han sido considerados estables, sin ningún caso de aflojamiento aséptico. Material y métodos Palabras clave Cotilo autoexpansivo. Cadera. Artroplastia. 004232 Introducción La fijación biológica sin cemento surgió como alternativa a la cementada, ante la elevada tasa de aflojamiento que presentan los cotilos cementados a partir de los de 10 años de su implantación, sobre todo en pacientes jóvenes18,19, y ante la marcada pérdida de sustrato óseo que producen las artroplastias de cadera cementadas2. Correspondencia Francisco Javier Modrego Aranda. Hospital de Barbastro. Carretera nacional 240 s/n. 22300 Barbastro (Huesca). Tel.: 974 313 511 Fax: 974 306 828 28 La mayoría de las series clínicas de componentes acetabulares no cementados presentan buenos resultados clínicos y radiológicos a corto y medio plazo, y se consideran superiores a los resultados obtenidos con cotilos cementados1,4,6,12. En este contexto el profesor Lorenz Spotorno15 introdujo en 1987, el cotilo autoexpansivo CLS; es un diseño semiesférico, con un aplanamiento en su región polar, la estabilidad primaria la proporciona el sistema de autoexpasión por medio de seis aletas con tres hileras de dientes periféricos, que se anclan en el hueso subcondral; el crecimiento óseo on growth que favorece su composición de titanio puro, proporciona la estabilidad secundaria. 36/1 2006 - Págs. 28 a 31 La utilización del cotilo CLS se inició en nuestro centro en 1988, desde entonces y hasta 1996, 43 cotilos CLS fueron implantados en 45 pacientes. De estos 45 pacientes, 17 (19 cotilos CLS) fueron excluidos de este estudio, 4 (5 cotilos CLS) murieron antes del 2003, y 13 (14 cotilos) rehusaron el seguimiento clínico y radiológico, o no pudieron ser localizados. El número total de pacientes con seguimiento clínico y radiológico completo ha sido de 26 pacientes con un total de 26 cotilos CLS. El vástago utilizado fue el de Spotorno en todos los casos, con un par de fricción metal (Protasul)polietileno (Chirulen), y una cabeza de 28 mm. Todos los pacientes fueron revisados clínica y radiológicamente en el postoperatorio inmediato, al mes, a los 6 meses, a los 12 meses, y anualmente hasta el año 2003. El seguimiento medio fue de 130 meses, con un máximo de 180 meses y un mínimo de 80. El rango de edad esta comprendido entre 45 y 70 años con una media de 61 años. En cuanto al diagnóstico en 22 casos fue de coxartrosis primaria y en FJ. Modrego Aranda, et al cuatro de necrosis avascular de la cabeza femoral. Todas las intervenciones se realizaron en un quirófano convencional bajo anestesia general. En todos los casos se realizó profilaxis antibiótica, y anticoagulación preventiva que se mantuvo hasta un mes después de la intervención. La vía utilizada fue la posterior, la sedestación se permitía a los tres días de la intervención y la carga parcial con la ayuda de bastones ingleses a los cinco días de la intervención una vez retirados los drenajes aspirativos. Todos los pacientes fueron citados para revisión clínica con objeto de este estudio, tomando de su historia clínica los datos preoperatorios, peroperatorios y postoperatorios. Para la valoración clínica preoperatoria y postoperatoria se utilizó la escala de Merle D‘Aubigne13 modificada por Charnley3 según los parámetros de dolor, movilidad, y marcha con valores de 0 a 6. Se consideran resultados excelentes cuando la puntuación se encuentra entre 18 y 17 puntos, resultados buenos entre 16 y 15 puntos, regulares 15 y 13 puntos, y malos menos de 13 puntos. También se ha valorado la opinión subjetiva del paciente (excelente, muy satisfecho, parcialmente satisfecho e insatisfecho), y la cooperación del mismo (muy buena, buena, satisfactoria e insatisfactoria). Todos los pacientes fueron citados para estudio radiológico con objeto de este estudio, tomando de su historia clínica los exámenes radiológicos preoperatorios y postoperatorios. El estudio radiológico estándar se realizó con la proyección anteroposterior de cadera-fémur centrada en pubis. Los parámetros valorados en la valoración radiológica han sido: 1. Ángulo de inclinación acetabular9: se ha medido en la radiografía anteroposterior, trazando dos líneas; la primera, tangente al borde libre del componente metálico acetabular, y la segunda línea que pasa por la parte inferior de ambas lágrimas de Köhler. Se mide en el VANCES ATraum último control postoperatorio y se compara con la primera radiografía postoperatoria. 2. Contacto acetabular5: se considera la división del acetábulo en las zonas propuestas por De Lee y Charnley, valorando en cada una de ellas el grado de ausencia de contacto metal-hueso medido en milímetros. Se mide en el último control radiológico y se compara con la primera radiografía postoperatoria. 3. Migración del cotilo10: 3.1) horizontal o medialización: medida en la perpendicular a la línea de Köhler que pasa por el centro del diámetro del cotilo protésico, y 3.2) vertical o ascenso: medida en la perpendicular entre el borde más inferior del componente metálico del cotilo y la línea inferior de ambas lágrimas de Köhler. Se valoraron seriadamente los cambios de posición del cotilo, se considera migración un desplazamiento horizontal o vertical mayor de 3 mm o una variación de más de 5º en el ángulo de inclinación acetabular. 4. Osteólisis acetabular4: se aprecia como un área focal (no lineal) de pérdida de hueso mayor de 3 mm en la interfase hueso implante que no se encuentra presente en las radiografías postoperatorias iniciales, son anotadas según las zonas de De Lee y Charnley . Resultados Según la escala de Merle D'Aubigne modificada por Charnley, los resultados han sido excelentes en 16 casos (61%), buenos en 9 (35%) y regulares en uno (4%) Los valores medios han pasado de 7,4 en el preoperatorio a 16,2 en el último control postoperatorio. Cuando se interrogó a los pacientes sobre cual era el resultado clínico de su intervención, para 13 (50%) el resultado era excelente, 11 (44%) se encontraban muy satisfechos, y 2 (6%) estaban parcialmente satisfechos. En dos pacientes se produjo trombosis venosa profunda del territorio suropédico, tratadas mediante tra- Cotilo autoexpansivo CLS Fig. 1. Cotilo CLS® con vástago Spotorno. Fig. 2. Cotilo CLS® tamiento con heparina sódica intravenosa, con un caso de embolismo pulmonar. Un paciente presentó una parálisis temporal del nervio ciático poplíteo externo que se recupero a los cinco meses. Dos pacientes presentaron una infección superficial que se resolvieron mediante tratamiento antibiótico intravenoso. En un paciente se produjo la luxación de la prótesis posconvulsión durante el postoperatorio inmediato, que fue tratada mediante reducción cerrada, con un resultado final excelente en la escala de Merle D´Aubigne. El ángulo de inclinación acetabular medido en el primer control radiológico tuvo una media de 51º (mínimo 38 y máximo 61). En cuatro casos (15%) el contacto acetabular en zona II de De Lee y Charnley fue mayor de 2 mm en el primer control radiológico, sin observarse variaciones en el último control. En 29 zona I y III de De Lee y Charnley el contacto acetabular fue perfecto en el 100% de los casos. No se han constatado la presencia de migraciones ni horizontales, ni verticales; siendo todos los cotilos estables con una supervivencia a los 180 meses del 100%, no hallándose ningún caso de aflojamiento aséptico. Si consideramos la presencia de osteólisis en cualquiera de las zona de De Lee y Charnley la supervivencia del cotilo disminuye al 71%; todos los cotilos con osteólisis han sido considerados como estables, no habiéndose asociado la aparición de nuevas zonas de osteólisis con inestabilidad acetabular. Discusión Los resultados que hemos obtenido en nuestra experiencia con el cotilo CLS®, nos permiten continuar utilizando este diseño acetabular, ampliando su indicación a pacientes cada vez más jóvenes. No obstante debido a la dificultad técnica en la implantación del cotilo CLS®, y su anclaje periférico en las paredes anterior y posterior del acetábulo, consideramos que este cotilo no esta indicado en pacientes con cotilos displásicos, con grandes defectos óseos, o en los recambios protésicos; ya que la fijación inicial estable estaría comprometida por las dificultades de implantación que implican las situaciones anteriormente mencionadas. Varios aspectos son importantes en el éxito clínico y radiológico que a medio plazo nos ha proporcionado este cotilo. Por una parte la excelente estabilidad primaria con mínimo sacrificio óseo, que proporciona el procedimiento de fijación de autoexpansión, junto con su composición en titanio puro, con superficie rugosa que permite la osteointegración secundaria. Por otra Fig. 3. Curva de supervivencia para el aflojamiento parte el diseño hemisaséptico. férico con su aplanamiento polar que permite una adecuada transmisión de fuerzas entre el hueso sub-condral y el implante protésico14,15,17. Clínicamente tan solo dos pacientes presentan dolor inguinal en el último control clínico, que no les impide realizar sus actividades cotidianas, y cede con analgésicos habituales, este dolor se encontraba presente desde el postope- Fig. 4. Curva de supervivencia para la osteólisis acetabular. 30 ratorio inmediato, no habiéndose encontrado en ninguno de los dos casos, ningún hallazgo radio-lógico de inestabilidad que lo justifique. Radiológicamente todos los cotilos han sido considerados como estables; en la zona II acetabular y debido al propio diseño protésico hemos encontrado una zona de radiolucencia de más de 2 mm en el 15% de los implantes, sin variación radiológica a lo largo del tiempo, ni repercusión clínica alguna. Tampoco la aparición de nuevas zonas de osteólisis se ha asociado a inestabilidad acetabular, no obstante es necesario continuar observando la evolución de esas zonas de radiolucencia y su influencia en la estabilidad acetabular. Nuestros resultados clínicos y radiológicos son comparables a los obtenidos por otros autores con este mismo implante acetabular7,11,15, y comparables a los mejores resultados clínicos y radiológicos obtenidos con otros diseños acetabulares no cementados con tasas de supervivencia acetabular a los 10 años que superan el 95%1,4,6,12; superiores a la tasas de supervivencia a los 10 años de los cotilos cementados8,16. No obstante, y más que el problema de la fijación acetabular, actualmente el problema más importante de las prótesis de cadera, está relacionada con el desgaste y aflojamiento aséptico de los componentes protésicos, debiendo avanzar en el problema de la osteólisis ace-tabular en relación a las superficies de fricción para mejorar la supervivencia de los implantes acetabulares. Bibliografía 1. Aigner C. 10 years results with the coround-blasted Zweymüller titanium alloy threaded acetabular cup. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1998;136:110-114. 2. 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Chozas Muñoz Área de Traumatología, Cirugía Ortopédica y Rehabilitación Fundación Hospital Alcorcón, Madrid Resumen El menisco discoide medial es una entidad relativamente infrecuente que puede presentarse de modo larvado (en cuyo caso para su diagnóstico hay que sospechar su existencia) o a raíz de una rotura meniscal por su mayor susceptibilidad para padecerla. El mayor uso de la resonancia magnética y de la artroscopia para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla ha incrementado su incidencia diagnóstica. A través de la presentación de un caso hacemos un breve recorrido por los distintos aspectos de su origen, consecuencias y tratamiento a lo largo de la bibliografía disponible. Palabras clave Menisco. Discoide. Artroscopia. 004657 Descripción caso Varón de 28 años, sin antecedentes de interés, que refiere en la consulta dolor de la rodilla derecha de dos meses evolución. Como único antecedente traumático recuerda giro brusco del cuerpo con apoyo unipodal al bajar del vehículo. Pese al tratamiento recomendado por el Correspondencia H. Valencia García Área de Traumatología, Cirugía Ortopédica y Rehabilitación Fundación Hospital Alcorcón, Madrid C/ Budapest 1 28920 Alcorcón, Madrid Tel.: 916 219 517 - Fax: 916 219 815 32 médico de cabecera (reposo relativo y AINE) no presenta mejoría. El dolor no impide la actividad laboral (representante comercial) pero sí la práctica deportiva. A la exploración presenta ausencia de inflamación o amiotrofias, ausencia de derrame articular, estabilidad ligamentosa conservada, flexoextensión completa (140º-0º) y dolor selectivo en interlínea articular interna, con maniobras meniscales discretamente positivas y dolor a la marcha de cuclillas. Ante la sospecha de lesión meniscal y la ausencia de hallazgos relevantes en el estudio radiológico se realizó una resonancia magnética en la que se apreciaba el grosor anormal del menis- 36/1 2006 - Págs. 32 a 38 co (figs. 1 y 2), extendiéndose a la escotadura intercondílea con ausencia de afilamiento en los cortes coronales y continuidad entre los cuernos anterior y posterior en imágenes consecutivas sagitales, sin evidencia de afilamiento central normal (fig. 3) . Cuando a los 15 días (3 meses desde el inicio de sintomatología) se le comunica al paciente el resultado del estudio se encuentra asintomático y ha reanudado la práctica deportiva por su cuenta, por lo que opta por actitud expectante hasta próximas revisiones. Definición Se han descrito distintas variaciones del desarrollo del menisco, siendo el discoide la anomalía más común 1. Otras son la duplicidad parcial, el menisco de doble hoja o con forma de anillo. El menisco discoide se trata de una entidad extremadamente rara en la que el cartílago ocupa una superficie tibial mayor de lo habitual2. H. Valencia García, et al Fig. 1. Fig. 2. Reseña histórica Incidencia Mucho ha cambiado nuestro conocimiento sobre los meniscos desde que en 1897 Band-Sutton afirmaba que los meniscos eran un remanente sin función de los músculos intraarticulares de la pierna3. La primera descripción de menisco discoide fue realizada en disección de cadáver por Young en Glasgow en 1889 y se trataba de un menisco lateral4-6. En 1910 Kroiss acuñó el término de “rodilla chasqueante” (snapping knee) como signo clínico de la rodilla con menisco discoide lateral. La primera descripción de un menisco discoide medial fue de Watson-Jones en 1930, pero dicha descripción sugería que se trataba realmente de una lesión en asa de cubo (y en ese sentido apuntan los cometarios de Emslie en la misma reunión donde se presentó). Las dos primeras descripciones constatadas de menisco discoide medial corrsponden a Cave y Staples en 1941, y se tratarían del tipo intermedio o incompleto. A Dwyer y Taylor corresponde la primera descripción de un menisco discoide medial primitivo o completo en 19454-7. La primera referencia española de menisco discoide (lateral) es de Cabot en 1949, y la primera referencia de menisco discoideo interno es de Portabella en 19738. En una de las series más amplias de las que disponemos en la literatura Smillie señala una incidencia del menisco discoide del 4,7% en 10.000 meniscectomías abiertas, siendo sólo el 1,4% de ellas (0,07% del total) mediales. Con la incorporación de la artroscopia, la incidencia del menisco discoide medial consensuada entre distintos autores se sitúa entre 0,06 y 0,3%9-12. La mayor parte de meniscos discoides son pues laterales y corresponden al síndrome de rodilla chasqueante12. Epidemiológicamente existen diferencias raciales en cuanto a la incidencia del menisco discoide, con menos de un 5% en caucásicos10 y de hasta 16,6% en japoneses13. En la mayoría de las series existe un claro predominio masculino tanto en los casos unilaterales como en los bilaterales, con un ratio de 9:2 14. VANCES ATraum Origen Smillie (1948) defendía la teoría embriológica de la persistencia de un estado fetal, ya que la configuración normal del menisco sería consecuencia de una absorción gradual, durante la segunda mitad del desarrollo fetal, de la parte central Menisco discoide medial Fig. 3 del disco completo original9. Riachi (1963) defiende la teoría embriológica, con un cartílago completamente discoideo, que al quinto mes sufre lisis central hasta la forma final. Un desarrollo incompleto daría las formas discoideas7. En contra de esta teoría, autores como Jaroschy ya argumentaban en 1935 que los meniscos de recién nacidos y prematuros, aunque cubren un área mayor de la tibia que en los adultos, tienen una configuración normal salvo los casos considerados patológicos. Además no se ha encontrado menisco discoide alguno en otros mamíferos y sí en aves y reptiles5. Kaplan (1950) tampoco comparte esa teoría, y en su estudio con embriones de 40 días (14 mm) hasta el nacimiento encuentra cartílagos semilunares que ocupan siempre la periferia de la articulación. Igual que el trabajo de Ross (1958), donde la disección de fetos de 10 semanas (37 mm) revela meniscos con la forma semilunar que tendrá en el adulto5,15. Y más recientemente, Clark y Ogden defienden tras sus estudios en embriones, que los meniscos adquieren su forma semilunar desde fases precoces en el desarrollo prenatal, y que la forma discoidea sería el resultado de la inestabilidad existente por la ausencia de fijación meniscofemoral11. Siguiendo la misma teoría, Blacksin argumenta que el menisco es nor- 33 mal al nacer, y que sometido a circustancias especiales y bajo factores mecánicos (como un segmento posterior hipermóvil causado por anclajes anómalos) se transforma en discoide. Pero esa teoría es aplicable al menisco lateral por la fijación anormal del cuerno posterior a un ligamento meniscofemoral corto o ausente, pero no para el menisco medial, como él mismo reconocía en 1957. Y por eso la existencia de casos bilaterales de meniscos discoides no descarta que sean congénitos10. Se sabe que en fases muy precoces del desarrollo existe una masa indiferenciada de mesénquima entre los precursores cartilaginosos de los huesos, y que en la mayoría de las articulaciones sinoviales esa matriz blastemal o mesenquimal se reabsorbe para formar el espacio articular al final del segundo mes. En algunas articulaciones incluso parte de ese mesénquima persiste para formar estructuras intra-articulares, pero no se ha demostrado embriológicamente que llegue a formar un cartílago discoideo completo. El único momento en que el cartílago tiene forma discoide es en esas primeras semanas en que el futuro espacio articular lo ocupa el mesénquima indiferenciado, que al desaparecer deja un fibrocartílago semilunar en embriones de 10 semanas. Por tanto la hipótesis biomecánica y del desarrollo de Kaplan es la más aceptada hoy en día. También se sugieren como determinantes el papel hereditario (Middleton 1936)16 y la transmisión familiar, estudiada en gemelos univitelinos, mencionada en el trabajo de Jordan3. Se han descrito deformidades asociadas al menisco discoide y variantes discoides, como hipoplasia de cuerno anterior, inserción anormal del cuerno posterior al cóndilo femoral anterior, inserción anómala del cuerno anterior del menisco medial al ligamento cruzado anterior, que tampoco contribuyen a aclarar el origen, por lo que muchos autores no aceptan la teoría de 34 Smillie pero defienden el origen congénito del menisco discoide17-18. Sintomatología La clínica dependerá del tipo de menisco, su estabilidad periférica y la presencia o no de roturas3. Existen dos formas básicas de presentación, la forma de clínica larvada por la presencia de un menisco discoide sin rotura y la forma clínica de menisco discoide con rotura. La incidencia real es difícil de saber. Por debajo de 10 años suelen ser asintomáticos y es infrecuente la rotura. El menisco discoide lateral es inestable por el menor número de anclajes, y en el paciente joven se presenta como “la rodilla chasqueante”: un chasquido palpable, audible e incluso visible (sobre todo en la extensión final por la reducción del menisco a su posición más anatómica) indoloro con los movimientos de rodilla. Por tanto en caso de no haber rotura y existir clínica, lo habitual, en menores de 12 años, será una rodilla chasqueante, y se corresponderá con meniscos discoides laterales. Pero el menisco discoide medial es más estable y carece de esa “reducción” espontánea, sin dar por tanto clínica. Por ello las mayores series referidas en la bibliografía disponible corresponden a meniscos discoides laterales. Ahn valora la correlación entre clínica y morfología de los meniscos discoides laterales en 39 niños entre 5 y 17 años. Las manifestaciones más frecuentes fueron dolor y bloqueo a la extensión, siendo esto último lo que más se correlacionaba con la morfología meniscal. Otras manifestaciones fueron dolor articular, hipersensibilidad de la interlínea, bloqueo, cojera, chasquido, limitación al movimiento, inflamación y amiotrofia de cuádriceps. No encontró correlacción significativa entre la morfología meniscal o de las roturas y la clínica pero sí entre el bloqueo de extensión (una media de 12,6º) y el grosor anterior, sugiriendo que ese bloqueo es la manifestación principal del menisco discoide lateral sin rotura en niños. Todas las manifestaciones antes mencionadas se pueden relacionar además con roturas meniscales, desinserción o defecto del ligamento meniscofemoral posterior. En general no es habitual encontrar clínica antes de los 18 años sin rotura y ni el niño ni sus padres suelen detectar el bloqueo de extensión. Los autores concluyen diciendo que los síntomas mecánicos pueden cambiar de acuerdo con la morfología del menisco19. Asumimos que las fuerzas deformantes biomecánicas anormales en un menisco discoide causan el fallo y rotura del anclaje capsular posterior en el lado lateral, mientras que en el lado medial las fuerzas deformantes actúan sobre el propio menisco11,12,20. Por eso los meniscos discoides con roturas sintomáticas suelen encontrarse en niños y adolescentes donde las solicitaciones han sido mayores (práctica deportiva). El menisco discoide medial, al ser más grueso, menos vascularizado y menos adherido a la cápsula es más propenso al estrés por la mayor movilidad y el incremento de cargas soportadas. El diagnóstico diferencial se hará con una plica patológica, tendinosis poplítea, osteocondritis disecante, cuerpo libre, inestabilidad femoropatelar, artritis, avulsión ósea o condral. Si no ha existido clínica larvada antes, cuando haya rotura la clínica será la habitual en estos casos. Según Pellacci3 la mayoría son roturas degenerativas horizontales (58-98% de los meniscos discoides sintomáticos). En ocasiones la clínica puede estar guiada por lesiones asociadas, como relata Stern en la paciente más joven –9 años- con menisco discoide medial que se asociaba a un quiste meniscal. Se trataba de una paciente sin traumatismo previo que como único hallazgo clínico presentaba un bloqueo a la extensión de 15º17. H. Valencia García, et al Desde 1941 hay 48 casos de menisco discoide medial, y sólo 15 bilaterales, publicados en la literatura en lengua inglesa. La edad media es de 23 años (rango 9-42). La clínica más frecuente (presente en todos menos uno) fue de dolor insidioso a raíz de un traumatismo banal, seguido de limitación a la extensión de 10-15º, discreta amiotrofia, dificultad/imposibilidad para la marcha de cuclillas, hipersensibilidad/dolor en interlínea interna y test positivo de Mc Murray. El chasquido medial fue poco frecuente1-25. En la literatura española, la revisión más amplia corresponde a un estudio retrospectivo de 3.058 artroscopias rodilla, en la que se diagnosticaron 37 meniscos discoideos laterales (1,2%), 24 de ellos sintomáticos; 20 presentaban algún tipo de rotura. De los 17 íntegros, 4 presentaban alguna sintomatología (Monllau)8. Otras series son la de Ullot (2003) y la de Romero (1997) de 32 y 22 pacientes respectivamente, pero todos ellos de meniscos discoides laterales. Vilalta presenta otro caso de menisco discoideo interno25. Clasificaciones La primera clasificación descrita fue por Smillie en 1948 que definió tres tipos de menisco discoideo: tipo primitivo (cartílago discoideo completo, masivo); tipo intermedio (menos completo y más delgado en el cetro); y tipo infantil (parecido al normal pero más grueso en su segmento medio)9. La más utilizada en cambio es de Watanabe11,18 de 1974 y se basa en el grado de cobertura del platillo tibial y la estabilidad; serían completo, incompleto y tipo Wrisberg. El tipo Wrisberg es un menisco de morfología normal, discoide completo o incompleto pero con un cuerno posterior grueso y sin más anclajes posteriores que el ligamento meniscofemoral, sin ligamento coronario posterior ni anclaje capsular, lo que VANCES ATraum lo hace hipermóvil3. Sólo se ve en el lateral y sería el responsable del síndrome de rodilla chasqueante. Jordan establece una clasificación en función de los anclajes, la estabilidad periférica y la presencia o no de roturas y clínica3. Asociaciones Se han descrito múltiples y variadas asociaciones al menisco discoide: un caso de menisco discoide medial bilateral con «cartílago a dos niveles» unidos por el cuerno posterior 7; un paciente de 13 años con menisco discoide medial bilateral con inserción anómala y formación quística que en la exploración artroscópica evidenció menisco discoide completo sin rotura, con la porción anterior insertándose en parte del ligamento cruzado anterior. Se procedió a remodelación y drenaje del quiste. Ante sospecha de bilateralidad y pese a una exploración normal se realizó una resonancia magnética contralateral, con el mismo hallazgo (sin quiste) 20; también se ha descrito irregularidad y colapso de la fisis proximal tibial, ensanchamiento del compartimento; menisco discoide lateral parcialmente duplicado con dos hojas del menisco unidas por sus 2/3 partes laterales1; hipoplasia del cóndilo femoral; cabeza peronea alta, defectos de la musculatura peronea; hipoplasia de la espina tibial; anomalías del maléolo peroneo; y plica infrapatelar del tipo septo vertical15,21. Diagnóstico Inicialmente ante la persistencia de clínica se recurría a la exploración quirúrgica y ante el hallazgo de menisco discoide se procedía a su extirpación 4-7,9. Posteriormente el uso de la artrografía permitió el diagnóstico prequirúrgico 15. Se atribuye a Comba el primer caso diagnosticado por artroscopia 9. Menisco discoide medial A veces en la radiología convencional se puede sospechar su existencia por hallazgos concomitantes como ensanchamiento del espacio articular, calcificación meniscal, aplanamiento del cóndilo femoral con acoplamiento del platillo tibial, hipoplasia de la eminencia tibial o cabeza peronea alta3. La resonancia magnética, como exploración no invasiva y habitual en la rodilla al tener una exquisita resolución y la disponibilidad de los distintos planos, ha propiciado un incremento del diagnóstico de esta entidad22. Recordemos que un menisco normal en una imagen de resonancia magnética presenta una intensidad de señal baja en todas las secuencias, salvo en pacientes jóvenes donde puede verse un incremento de señal debido a la mayor vascularización a esas edades. La degeneración mucoide intrasustancia se manifiesta como una intensidad de señal intermedia confinada en el menisco. Si esa señal se extiende hasta la superficie articular podríamos hablar de rotura. En algunos casos es difícil determinar si la alteración llega hasta la superficie, y así en algunos trabajos encuentran sólo un 35% de verdaderas roturas en la exploración artroscópica. Un margen meniscal irregular, un defecto focal en una de las superficies articulares o un segmento meniscal anormalmente pequeño pueden ser los únicos signos de rotura. El diagnóstico por resonancia magnética de menisco discoide es relativamente sencillo: las imágenes sagitales demuestran continuidad entre los cuernos anterior y posterior en imágenes consecutivas, sin evidencia de afilamiento central normal. Las imágenes coronales confirman el diagnóstico demostrando el grosor anormal, extendiéndose a veces a la escotadura intercondílea y ausencia de afilamiento10,22,23. Algunos autores han establecido tres criterios diagnósticos: continuidad entre los cuernos anterior y posterior en al menos tres cortes sagitales consecutivos, un diáme- 35 tro transversal meniscal mayor de 15 mm o de más del 20% de la anchura tibial en las imágenes transversales. Resulta interesante el estudio de Araki et al. para establecer los criterios de diagnóstico por resonancia magnética de menisco discoide lateral, comparando 38 de éstos con 36 meniscos laterales normales, pues desde que Reicher describió el primer menisco discoide lateral por resonancia en 1987 no se habían establecidos criterios claros para el mismo15. Comparan ocho parámetros: 1. Anchura transversal en la porción intermedia en el corte coronal 2. Relación entre la anchura del menisco y la tibia 3. Altura del margen lateral del menisco 4. Diferencia entre la altura del menisco lateral y el medial 5. Área transversal del menisco 6. Número de cortes sagitales consecutivos que muestran continuidad entre los cuernos anterior y posterior 7. Altura del cuerno anterior en la imagen sagital 8. Altura del cuerno posterior. Es el primero de estos parámetros (anchura transversal en la porción intermedia en el corte coronal ) el que demuestra ser el mejor parámetro, con una exactitud del 93% cuando dicha anchura sobrepasa los 14 mm. En el trabajo de Ahn miden en la resonancia magnética el grosor y la morfología meniscal, usando la clasificación de Hall, con los tipos de hipertrofia anterior, hipertrofia posterior y en bloque (hipertrofia difusa anteroposterior)19. La resonancia magética tiene un valor predictivo positivo del 92% para el dignóstico de menisco discoide y sólo de un 57% para el diagnóstico de sus roturas en el trabajo de Ryu sobre 77 pacientes, mientras que para el resto de roturas en meniscos normales sería del 90%18. 36 Tratamiento Para reconocer la importancia de los gestos que hagamos en un menisco discoide medial (o lateral) debemos conocer la estructura y función del menisco. El menisco está claramente diferenciado a las 8 semanas del embrión3. A las 14 semanas de gestación tiene su morfología definitiva, y como ya hemos comentado, no parece que adquiera forma discoidea8,23. El 70% del peso del menisco en seco lo forman fibras de colágeno tipo I. También hay II, III y VI, reunido en haces. Estos haces se disponen circunferencialmente paralelos al eje mayor del menisco. Un número menor de fibras se disponen de manera radial a modo de estabilizadores y las oblicuas y verticales resisten la presión. Hay glucoproteínas y proteoglicanos en menor proporción. En las cargas axiales, la orientación circunferencial permite una deformación meniscal que distribuye las cargas en las superficies articulares de manera homogénea, protegiendo con ello el cartílago articular. Por ello, tras meniscectomías de entre el 16 al 34% del menisco se incrementa la concentración de fuerzas sobre el cartílago un 350%22. El menisco tiene una altura periférica de 5 mm y se afila de forma triangular en su sección transversal. Los cuernos anteriores se conectan a través del ligamento intermeniscal transverso y el cuerno posterior del menisco lateral queda fijo por los ligamentos meniscofemoral y meniscomeniscal oblicuo. Los ligamentos meniscofemorales unen el cuerno posterior del menisco externo con el cóndilo femoral interno, haciéndolo el ligamento de Humphry por delante de ligamento posterior y el de Wrisberg por detrás. Se presenta alguno de ellos en el 70% de las rodillas y los dos en el 6%22. El menisco medial cubre el 50-60% del platillo tibial y está firmemente anclado a la cápsula a través de los ligamentos meniscotibial y coro- nario y está por tanto más fuertemente adherido a la cápsula articular que el menisco lateral. El cuerno anterior del menisco medial es entre 1/3 y 1/2 del cuerno posterior. Para aumentar la congruencia articular entre fémur y tibia, además de adaptarse a sus superficies articulares, el menisco medial se desplaza 2,5 mm a posterior durante la flexión de rodilla para acomodar los cóndilos femorales. El menisco lateral cubre el 70-80% del platillo tibial y está menos unido a la cápsula, tiene forma de C más cerrado y es más uniforme en sus formas. Sus traslaciones son de 9 a 11 mm con la flexión, por lo que es menos susceptible de sufrir roturas al estar menos adherido a la cápsula sobre todo en la zona posterolateral por donde pasa la porción intraarticular del tendón poplíteo23. La vascularización depende de las arterias geniculadas medial y lateral que forman el plexo capilar periférico al menisco. En el neonato, pequeños vasos ocupan el menisco, pero a los 10 años se reabsorben y ocupan sólo el 20-30% más periférico. En el menisco adulto sólo el 1/3 periférico recibe aporte vascular. Los otros, 2/3 partes, se nutren por difusión22,23. Los meniscos presentan mecanorreceptores tipo I y fibras sensitivas tipo II, lo que explicaría el papel propioceptivo que se le asigna. Para Dye, la zona más central es insensible3. Función La estructura y posición del menisco le confiere las funciones de absorción de cargas, incremento de la estabilidad (al aumentar el contacto entre fémur y tibia y por tanto la congruencia3), reduce el estrés de contacto, soportando el 50-70% de carga en extensión y el 85-90% en flexión (al retirar el menisco, el área de contacto disminuye un 75% y el estrés de contacto aumenta un 235%)22,24, lubrica la articulación y aumenta la propicepción por las fi- H. Valencia García, et al bras nerviosas de los cuernos anteriores y posteriores (Anderson). El papel de estabilizador, es realizado sobre todo por el cuerno posterior del menisco medial (su ausencia en rodillas con lesión del ligamento cruzado anterior provoca un 58% más de desplazamiento anterior a 90º). El menisco es la mitad de rígido que el cartílago, teniendo una capacidad de absorción de impacto del 20% más la rodilla normal frente a la meniscectomizada. Las fibras de colágeno, con los años, sufren degeneración mucoide, desarrollando roturas intersticiales22. Las roturas de clivaje horizontal son las que más frecuentemente se asocian a quistes meniscales, al actuar la rotura como válvula que acumula líquido en la unión meniscocapsular (en el caso de quiste parameniscal) o en el propio menisco (quiste intrameniscal). Una rotura completa radial compromete gravemente la función meniscal al interrumpir los haces de colágeno circunferenciales. Tratamiento En el caso de los meniscos discoides, y hasta la aparición de la artroscopia, ante la clínica persistente se recurría a la cirugía abierta para el diagnóstico y tratamiento. Actualmente con el tratamiento artroscópico los resultados globalmente son buenos, dependiendo de la cantidad de menisco retirado, de las lesiones asociadas del nivel de actividad y del tiempo de evolución14. Como ya se ha comentado, en general si se trata de un hallazgo casual durante la artroscopia y el paciente estaba asintomático de ese menisco la actitud debería ser la abstención terapéutica. Si existiese rotura o sintomatología se procede a la regularización, dejando un anillo de 6-8 mm. Si encontrásemos inestabilidad (una rotura que se desplaza más de 3 mm en la prueba artroscópica es inestable por definición) debería intentarse la estabilización meniscal. Hay una correlacción directa entre la cantidad de menisco resecado y VANCES ATraum el comienzo y gravedad de la degeneración cartilaginosa articular 22. Sobre 34 rodillas, tras meniscectomía parcial en meniscos discoides, pese a tener buenos resultados clínicos (85% buenos o excelentes) Atay encuentra cambios degenerativos radiológicos, fundamentalmente un aplanamiento del cóndilo femoral18. Las roturas verticales longitudinales son las que mejor pronóstico tienen pues alteran poco la función meniscal. No existen series largas sobre reparación de meniscos discoides laterales (Neushwander 6 laterales, Woods 4 laterales y Rosenberg uno de Wrisbreg lateral, con 4, 3 y un resultado excelente o bueno a 1-3 años) y ninguna de meniscos discoides mediales3. La norma sería intentar dejar un ribete meniscal de entre 5 y 8 mm si la estabilización no es posible y hay que recurrir a la meniscectomía parcial, siendo ésta una técnica que requiere más rigor en el menisco discoide medial8. Los efectos que produce la meniscectomía parcial o total son mayores si cabe en el caso de estar tratando un menisco discoideo medial. En 1948 ya estudió Fairbanks la evolución de las rodillas que sufrían una meniscectomía total y pese a ello, hasta la década de los setenta no comienza a considerarse ninguna de las alteraciones funcionales que ello provoca3. Sabemos que una gran carga que recibe la rodilla es soportada por los meniscos, por lo que una meniscectomía provoca una disminución marcada del área de contacto y un incremento de la carga por unidad de área. El área de contacto en extensión es de 20 cm2 y sólo de 11 a 90º, mientras que tras una meniscectomía se reducen esas áreas a 12 y 6 cm2 respectivamente, disminuyéndose un 75% el área de contacto e incrementándose un 235% el estrés de contacto local. Por todo ello, la meniscectomía parcial es preferible a la total23,24. La meniscectomía parcial artroscópica tiene la ventaja de mantener Menisco discoide medial el anillo meniscal con función biomecánica, pero debe ser realizada por cirujanos con experiencia 18. En ocasiones el efecto no deseado es la aparición de una osteocondritis disecante, como muestra Mitzuda en su trabajo tras meniscectomías parciales de meniscos discoides laterales en pacientes jóvenes24. Conclusiones Es una entidad rara, que probablemente deba su aparición a movimientos anormales en la fase de crecimiento. Con el incremento de la resonancia magnética su diagnóstico y el de las lesiones asociadas se está incrementado. Debe sospecharse en bloqueos de extensión, sobre todo ante la ausencia de antecedente traumático y en niños, junto con el diagnóstico de rotura o quiste meniscal. La clínica de un menisco discoide medial roto es parecido a la de otras roturas similares. En caso de recurrir a la regularización meniscal, el uso de una técnica rigurosa permite esperar mejores resultados a corto y medio plazo, pero deberá seguirse la evolución a largo plazo por el riesgo de deterioro articular. Bibliografía 1. Kim SJ, Lee YT, Choi CH, Kim DW. A partially duplicated discoid lateral meniscus. Arthoscopy 1998;14(5):518521. 2. Lowenberg D, Feldman ML. Magnetic resonance imaging diagnosis of discoid medial meniscus. Arthroscopy 1993;9(6):704-706. 3. 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Arthroscopy 2001; 17(6):608-612. 25. Vilalta C, Ferrer-Roca O, Arcades JM. Menisco interno discoideo. Presentación de un caso. Rev Ortop Traumatol 1979;23;517. H. Valencia García, et al Una lesión rara en la muñeca Luxación aislada de la articulación radiocubital distal A. Arenas Planelles, J. A. Ortega Arruti, A. Arenas Miquélez, M. Ortega Sáez Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Navarra. Pamplona Resumen Los autores presentan cuatro casos de luxación de la articulación radiocubital distal, dos del tipo dorsal y los otros dos del tipo volar. Los cuatro casos fueron tratados en la fase aguda de forma conservadora mediante reducción ortopédica e inmovilización durante un período entre 5 y 6 semanas. Los resultados fueron excelentes en todos ellos, con una completa recuperación funcional de la extremidad lesionada en todos pacientes. Palabras clave Muñeca. Articulación radiocubital distal. Luxación aislada. Tratamiento ortopédico. 003697 Introducción Con alguna frecuencia, las fracturas de la muñeca, del antebrazo y de la región del codo pueden verse acompañadas de una luxación o de una subluxación de la articulación radiocubital distal 8,18,19,28,29,48,49,51 . Esto se debe a que las lesiones de las estructuras estabilizadoras Correspondencia Antonio Arenas Planelles Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología - Hospital de Navarra C/ Irunlarrea, 3 31008 Pamplona Tel.: 848 422 206 ajosearenas@yahoo.es VANCES ATraum de dicha articulación son bastante comunes44. Cardenal et al, en su trabajo publicado en 1981, observaron que en su serie de 420 casos de fractura de los huesos del antebrazo, 51 de ellos presentaban una luxación asociada de la articulación radiocubital distal 8. Frente a esto, las luxaciones aisladas de esta articulación son bastante más raras2,14,17,22,28,34,35,37-40,4446,51 , especialmente en los niños pequeños19, y se producen cuando el desgarro de los ligamentos que estabilizan la articulación es completo3,13,44. De las dos variedades anatómicas que pueden darse en esta lesión, el tipo volar, palmar o anterior es bastante más infrecuen- 36/1 2006 - Págs.rara 39 aen 49la muñeca Una lesión te que la modalidad dorsal o posterior30,37,39. Esta lesión se presenta generalmente de forma unilateral, pero existe algún caso descrito en la bibliografía de aparición bilateral1. Debido a la especial rareza de esta afección, la escasa bibliografía que existe sobre la misma se basa en casos aislados, siendo difícil encontrar series amplias que puedan contribuir a su mejor conocimiento y tratamiento28,37,44,46,51. Anatómicamente, la terminología que se utiliza para denominar y clasificar estas lesiones no se puede considerar correcta. Diversos autores han señalado que es el complejo radiocarpiano el que se luxa con respecto al cúbito, que no puede hacerlo pues se encuentra fijado proximalmente con el húmero a nivel de la articulación del codo3,13,19, 22,28,37,40,44,46 . Sin embargo, por sus características descriptivas y clínicas, la terminología habitual que se utiliza para definir esta lesión sigue haciendo referencia a que es el cúbito el que se encuentra luxado respecto del radio13,19,22,37,44,46. Teniendo en cuenta las característi- 39 cas anatómicas de esta luxación, la denominación más adecuada para la misma debería ser la de luxación pericubital del complejo radiocarpiano6. La epífisis distal del cúbito se articula con la escotadura sigmoidea del radio. La estabilidad de la articulación radiocubital distal está garantizada por el complejo fibrocartílago triangular y los ligamentos radiocubitales dorsal y volar. El fibrocartílago triangular, extendiéndose desde el margen distal de la escotadura sigmoidea del radio hasta la base de la apófisis estiloides del cúbito, actúa fundamentalmente como elemento estabilizador en la prevención del desplazamiento lateral del cúbito19,20,22. Los ligamentos radiocubitales dorsal y volar son los estabilizadores primarios de la articulación radiocubital distal. El ligamento dorsal se pone en tensión durante la pronación forzada y el ligamento volar lo hace al adoptar el antebrazo la posición de supinación extrema19. Esta articulación de la que tratamos es del tipo diartrodial, y en ella la cavidad articular del radio se desliza sobre la superficie articular del cúbito, presentando la mayor estabilidad en la posición de prono-supinación media. En pronación o en supinación forzadas, el contacto articular entre ambas superficies se hace muy reducido y permite la presentación de subluxaciones o luxaciones completas de la articulación a pesar de los distintos ligamentos que confieren estabilidad a la misma17. Dada la rareza de esta lesión, el motivo de este trabajo es presentar tres casos de luxación de la articulación radiocubital distal tratados en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica de Hospital de Navarra, a los que habría que añadir un cuarto caso tratado anteriormente por uno de los autores durante el período de tiempo en el que trabajó en el Hospital “Reina Sofía” de Tudela2. Basándose en su experiencia por el tratamiento de los cuatro casos y en la revisión biblio- 40 gráfica efectuada, los autores discuten distintos aspectos etiológicos, diagnósticos y terapéuticos de esta infrecuente afección. Presentación de los casos Caso 1 Paciente varón de 24 años de edad que acudió a Urgencias de nuestro Hospital por haber sufrido traumatismo directo en la muñeca derecha al golpearle un balón mientras jugaba al fútbol. Refería dolor importante, tumefacción a nivel del borde cubital de la muñeca e impotencia funcional en la extremidad. En la exploración física se apreciaba una actitud antiálgica de la extremidad, adoptando el antebrazo una posición de pronosupinación intermedia. La inspección de la zona ponía en evidencia una menor prominencia de lo habitual de la estiloides cubital y dolor notable a la palpación del borde cubital de la muñeca. La flexoextensión de la muñeca y del codo eran posibles pero dolorosas. Por el contrario, la pronosupinación de la extremidad estaba totalmente bloqueada y despertaba dolor intenso cuando intentaba realizarse. El estudio radiográfico convencional comparativo de ambas muñecas en proyecciones anteroposterior y lateral mostraba una asimetría evidente entre ambas muñecas, encontrándose el cúbito distal derecho en una disposición más palmar que el del lado contralateral (figs. 1a, 1b, 2a y 2b). El paciente fue diagnosticado de luxación volar de la articulación radiocubital distal, procediéndose a la reducción ortopédica bajo anestesia local, realizándose tracción longitudinal con la extremidad en pronación forzada, a lo que se asoció una presión manual directa sobre el cúbito desplazado en el sentido contrario a la deformidad que presentaba el paciente. Seguidamente se procedió a inmovilizar la extremidad en un yeso braquioantebraquial en posición de pronación del antebrazo y con el codo en 90º de flexión. El control radiográfico efectuado tras la reducción demostró la adecuada corrección de la luxación (figs. 3a y 3b). La inmovilización se mantuvo durante cinco semanas, realizando a continuación un programa de tratamiento rehabilitador. Dos meses después de la retirada del yeso, el paciente se encontraba asintomático, sin dolor, con una funcionalidad de la extremidad normal y una movilidad de la muñeca sin limitaciones. Caso 2 Paciente varón de 27 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias por haber sufrido un traumatismo directo en el borde cubital de la muñeca izquierda al golpearse contra una pared. Refería dolor intenso e incapacidad funcional notable en la muñeca traumatizada. A la exploración clínica destacaba la desaparición del relieve distal normal del cúbito en su lado dorsal, que presentaba un aspecto excavado, y una protrusión de la porción distal del cúbito en la cara volar o anterior de la muñeca. Existían parestesias y cierta hipoestesia en cuarto y quinto dedos de la mano lesionada. El examen radiográfico en proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca izquierda mostraba una luxación volar de la articulación radiocubital distal (figs. 4a y 4b). Ante este diagnóstico, se procedió a la reducción ortopédica de la luxación bajo anestesia general, mediante tracción en pronación forzada y presión directa sobre el cúbito distal desplazado palmarmente, siendo la reducción estable. Se aplicó un vendaje escayolado braquio-antebraquial en 90º de flexión del codo y en pronación forzada del antebrazo. El estudio radiográfico tras la reducción evidenciaba la disposición correcta del cúbito distal (figs. 5a y 5b). El vendaje escayolado fue retirado pasadas cinco semanas, iniciando a continuación el tratamiento rehabilitador. En la revisión efectuada dos meses después, el paciente se A. Arenas Planelles, et al Figs. 1a y 1b. Radiografías comparativas de ambas muñecas del caso 1 en proyección anteroposterior. Figs. 2a y 2b. Radiografías comparativas de ambas muñecas del caso 1 en proyección lateral que pone da manifiesto la disposición más volar del cúbito del lado derecho en relación con el lado contralateral. Figs. 3a y 3b. Estudio radiográfico en dos proyecciones de la muñeca derecha del caso 1 realizado tras efectuar la reducción. Se aprecia la correcta disposición del cúbito respecto al radio. VANCES ATraum Una lesión rara en la muñeca 41 Figs. 4a y 4b. Examen radiográfico en proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca izquierda del caso 2 que muestra la luxación en sentido palmar de la articulación radiocubital distal. Figs. 5a y 5b. Exploración radiográfica en dos proyecciones de la muñeca izquierda del caso 2 realizado tras la reducción. Se observa la correcta disposición del cúbito respecto al radio. Fig. 6. Radiografía en proyección lateral de la muñeca izquierda del caso 3 que demuestra la luxación en sentido dorsal de la articulación radiocubital distal. 42 A. Arenas Planelles, et al encontraba totalmente recuperado de la lesión, siendo dado de alta laboral. Caso 3 Paciente varón de 20 años de edad que fue atendido en el Servicio de Urgencias por haber sufrido una caída sobre la mano izquierda, tras la cual había notado la aparición de dolor en la zona de la muñeca, prominencia dorsal exagerada de la epífisis distal del cúbito e incapacidad funcional marcada en la extremidad lesionada. A la exploración destacaba la existencia de dolor a la palpación del borde cubital de la muñeca izquierda. La prominencia del extremo distal del cúbito era más evidente que en el lado contralateral y disminuía a la presión manual. Por lo que se refiere a la movilidad de la muñeca, la flexoextensión se encontraba conservada pero era dolorosa. En cuanto a la pronosupinación del antebrazo, existía una limitación acentuada de la misma, siendo muy doloroso cualquier intento de realizarla. Para completar el examen del paciente se realizó un estudio radiográfico convencional en dos proyecciones que puso de manifiesto una luxación dorsal de la articulación radiocubital distal (fig. 6). Establecido el diagnóstico de la lesión, se procedió a la reducción ortopédica de la luxación bajo anestesia local, mediante tracción longitudinal en supinación del antebrazo, a la que se asoció una presión firme sobre el cúbito luxado para restablecerlo a su disposición normal. Dado que la reducción era estable, se procedió a la inmovilización de la zona lesionada con un yeso braquio-antebraquial con el codo en 90º de flexión y el antebrazo en supinación máxima, que fue retirado a las seis semanas. Seguidamente el paciente fue sometido a un programa de fisioterapia de las articulaciones rígidas, con el que se consiguió la recuperación funcional completa a los cuatro meses de ocurrida la lesión. VANCES ATraum Caso 4 Paciente varón de 18 años de edad que presentó una luxación dorsal de la articulación radiocubital distal, tratado en el Hospital de Tudela mediante reducción ortopédica bajo anestesia local, con maniobras similares que en el caso 3 y posterior inmovilización en supinación del antebrazo durante seis semanas, con un excelente resultado funcional2. Discusión Debido a su morfología, la articulación radiocubital distal presenta su máxima estabilidad en la posición de pronosupinación intermedia o neutra17. Por este motivo, las luxaciones de esta articulación se producen normalmente por un mecanismo indirecto en relación con un estrés rotacional, tanto en supinación como en pronación forzadas13,22,28,47. La hiperpronación provoca el desgarro del ligamento radiocubital dorsal y del complejo fibrocartílago triangular, condicionando de esta forma una luxación en sentido dorsal del cúbito distal1,7,19. La hipersupinación, por el contrario, desgarra el ligamento radiocubital volar y el complejo fibrocartílago triangular, provocando una luxación volar de la articulación radiocubital distal 1,3,7,13,19,38,39. Sin embargo, el mecanismo lesional de las luxaciones volares, en ocasiones asocia a la supinación forzada un mecanismo añadido de flexión palmar de la muñeca39. También se ha apuntado en algunos casos como mecanismo de la lesión un traumatismo directo en el borde interno del extremo distal del cúbito12,40. Collin et al, en su trabajo publicado en 1983, comprobaron con un estudio electromiográfico el papel estabilizador dinámico que ejerce el tendón del cubital posterior sobre la epífisis distal del cúbito. Por este motivo, cuando dicho tendón sufre lesiones, puede favorecer la presentación de luxaciones de la articulación radiocubital distal9. Una lesión rara en la muñeca El cúbito puede desplazarse tanto volar como dorsalmente en relación con el radio (luxación volar o dorsal de la articulación radiocubital distal)5,17,19,28, y la lesión puede presentar distintos grados de gravedad28. La luxación puede ser verdadera o completa, cuando las estructuras capsuloligamentosas se encuentran desgarradas, produciéndose entonces un desplazamiento del cúbito generalmente en sentido dorsal y siendo mucho más raras las luxaciones volares o palmares. La lesión puede también ser menos grave y tratarse de una luxación incompleta o subluxación. Esta modalidad se produce cuando una parte de las estructuras estabilizadoras de la articulación se encuentra indemne28. Cuando el mecanismo lesional es la supinación forzada, las estructuras que sufren la ruptura son el ligamento radiocubital volar y el complejo fibrocartílago triangular, lo que condiciona el desplazamiento del cúbito en sentido palmar. Si por el contrario, el estrés es en pronación máxima, las estructuras lesionadas serán el ligamento radiocubital dorsal y el complejo fibrocartílago triangular. En este caso, el cúbito tenderá a desplazarse en sentido dorsal28. En todas las luxaciones de la articulación radiocubital distal está dañado el complejo fibrocartílago triangular1,16,28, o puede encontrarse una fractura asociada de la apófisis estiloides cubital1,11,28. Paley et al, en su trabajo publicado en 1986, aportaron un paciente que presentaba una luxación volar de la articulación radiocubital distal, que fue tratado mediante una reducción abierta de la misma. Durante la intervención quirúrgica, observaron que el complejo fibrocartílago triangular estaba desgarrado e interpuesto entre las dos superficies articulares, bloqueando la reducción de la articulación luxada34. Schiller et al (1991) describieron un caso de luxación volar de la articulación radiocubital distal que se produjo como resultado de un desgarro completo del ligamento dorsal, que 43 se encontraba interpuesto entre el cúbito y el radio, impidiendo la reducción cerrada que intentaron con anterioridad44. Hanel y Scheid, en su artículo publicado en 1988, citaban un caso en el que se encontraba incarcerado el tendón del cubital posterior entre la epífisis distal del cúbito y la superficie articular del radio, justificando la irreductibilidad de la luxación por métodos cerrados21. Para poder efectuar el diagnóstico de esta lesión es fundamental sospecharla clínicamente1,13,15,31,37,38,51. Debido a su baja frecuencia, puede pasar fácilmente inadvertida 9,19,30, 42,44,46,48 , y rara vez es diagnosticada de forma correcta en el momento inicial3,30,34,39,44,51, especialmente en los casos en que la luxación es volar3,30,34,44,51. En este sentido, la revisión de los casos publicados revela que un 50% de los mismos pasaron desapercibidos inicialmente y fueron diagnosticados tardíamente 1,9,16,37-39,51, más allá de las tres semanas del traumatismo, lo que dificultó de forma notable la reducción ortopédica, por la retracción importante de las partes blandas39. Por eso, es esencial que el diagnóstico se realice precoz-mente15, pues de esta forma se facilita la reducción inicial cerrada que es el tratamiento de elección de esta lesión, con el que se pueden conseguir unos resultados finales satisfactorios en un alto porcentaje de los casos 36,37,51. De no ser así, si la luxación no es tratada precoz y adecuadamente, puede conducir a una incapacidad funcional importante 30. En el aspecto clínico, el paciente, tras una caída sobre la mano, refiere dolor localizado en la zona dorsal de la muñeca, sobre la articulación radiocubital distal, que se incrementa con la flexión, con la pronación y con la desviación cubital de la muñeca lesionada. Además, el paciente nota que presenta una disminución de la fuerza de prensión de la mano 17,28. En las luxaciones volares, la prominencia de la epífisis distal del cúbito se 44 hace menos evidente que en la muñeca normal3,44. Esto puede explicar la mayor dificultad para el diagnóstico de esta modalidad de lesión en la fase aguda3,44 frente a las luxaciones dorsales, que presentan unos signos clínicos más obvios en la exploración clínica, como es la prominencia exagerada de la parte distal del cúbito44. Por otra parte, la movilidad de la muñeca puede ser relativamente normal y poco dolorosa en estas lesiones, lo que también dificulta su diagnóstico3,44. Para Ridoux et al (1996) existen algunos signos clínicos muy válidos para el diagnóstico de las luxaciones volares, entre los que citan la limitación de la pronación del antebrazo y la fijación de la mano en posición de supinación. De menos valor son, sin embargo, el aspecto estrechado de la muñeca en el plano frontal o la desaparición del relieve normal de la epífisis distal del cúbito39. Alexander, en su trabajo publicado en 1977, describía que en las luxaciones radiocubitales dorsales, el antebrazo de los pacientes se encontraba bloqueado en pronación. Por el contrario, en el caso de las lesiones volares, el antebrazo estaba bloqueado en supinación máxima, y la muñeca adoptaba un aspecto más estrechado que lo normal1. La luxación aislada de la articulación radiocubital distal puede ser muy difícil de diagnosticar mediante unas radiografías convencionales, que son imprecisas y a veces de complicada interpretación12,17,29,39,44. Estas lesiones pueden ser diagnosticadas con fiabilidad y precisión con un estudio radiográfico en proyecciones adecuadas 15,17,38, anteroposterior pura y lateral verdadera7,17,29,33,38,44,46, con el antebrazo en pronosupinación neutra 29. Sin embargo, si las proyecciones radiográficas no son las idóneas, por mínima que sea la pronación o la supinación del antebrazo, pueden ocasionar un diagnóstico erróneo de la lesión o que esta pase inadvertida7,29,31,37,44. Debido al dolor existente en una muñeca traumatizada, puede ser dificultoso en muchas ocasiones obtener las radiografías convencionales en proyecciones correctas, especialmente la lateral verdadera, lo que dificulta la visualización precisa de la zona y el diagnóstico de la lesión7,22,29,39,44,46. En casos de subluxación, puede ser de utilidad la realización de radiografías comparativas de ambas muñecas2,17,33,39. Cuando la luxación es dorsal, la radiografía anteroposterior muestra una diástasis anómala en la articulación radiocubital distal. En la proyección lateral verdadera, se observa el cúbito claramente desplazado en sentido dorsal respecto al radio17,19. Si por el contrario la luxación es volar, el cúbito y el radio se encuentran parcialmente superpuestos en la proyección anteroposterior, y la incidencia lateral verdadera muestra un desplazamiento del cúbito en sentido palmar6,17,19,37,50. Por tanto, el diagnóstico del tipo de luxación se realizará analizando la disposición de la porción distal del cúbito en relación con el radio22,28. La artrografía también puede ser de utilidad para el diagnóstico de estas lesiones. Cuando existe una ruptura del complejo fibrocartílago triangular, esta prueba suele mostrar una comunicación entre la articulación radiocarpiana, el ligamento radiocubital posterior y la vaina del tendón del cubital posterior28. Dadas las limitaciones ya expresadas de las radiografías convencionales, son muchos los autores que consideran que laTAC es el único procedimiento que permite el diagnóstico de certeza de esta lesión15,29,32,39,44,48,50, y es especialmente útil a la hora de establecer si la luxación se encuentra reducida tras las maniobras manuales y la colocación del vendaje escayolado 19. Esta exploración puede ser realizada en cualquier posición de rotación del antebrazo29, pero algunos autores recomiendan realizarlo en tres posiciones diferentes del antebrazo para conseguir un diagnóstico más preciso de la lesión: pronación forzada activa, pronosupinación A. Arenas Planelles, et al neutra y supinación forzada7,12,26. La TAC en pronación es útil para detectar subluxaciones o luxaciones palmares; cuando se realiza en pronosupinación neutra es válido para diagnosticar los desplazamientos en sentido dorsal y la diástasis de la articulación radiocubital distal; por último, si la exploración se efectúa en supinación forzada, podría ser usada para confirmar la reducción de una luxación tras las maniobras ortopédicas7,26. En los cuatro casos que presentamos, el diagnóstico se obtuvo con radiografías convencionales en dos proyecciones, y no existieron dudas razonables que exigieran la realización de una TAC. Por lo que se refiere al tratamiento de estas lesiones, si el diagnóstico se realiza precozmente, lo indicado es la reducción ortopédica19,36,37,51, que es una técnica relativamente sencilla y normalmente bien tolerada por los pacientes36,37,51. Las luxaciones agudas diagnosticadas de forma precoz, cuando son de tipo dorsal pueden ser normalmente reducidas bajo anestesia local mediante tracción en el eje de la extremidad con el antebrazo en posición de supinación forzada, a lo que hay que asociar una presión local firme aplicada sobre la epífisis distal del cúbito que protruye dorsalmente7,14,17,19,28,40. Por el contrario, las luxaciones en sentido volar son generalmente más difíciles de reducir debido a la acción del pronador cuadrado, y la reducción se consigue por medio de una tracción aplicada al antebrazo en pronación completa asociada a una presión directa sobre la cabeza del cúbito en sentido dorsal7,13,17,19,28,34,3840 . Para otros autores, sin embargo, todas las luxaciones, sea cual sea la dirección inicial del desplazamiento (palmar, dorsal o lateral), deben reducirse e inmovilizarse en posición de supinación26. En ocasiones puede ser necesaria una anestesia general o regional de la extremidad traumatizada para conseguir una relajación muscular y un adecuado alivio del dolor que VANCES ATraum permita un mejor tratamiento de la lesión7,34,39. La posición de inmovilización varía según el criterio de los distintos autores. Mientras algunos preconizan la utilización de un yeso braquio-antebraquial con el codo en flexión de 90º y el antebrazo en posición de pronosupinación intermedia1,5,17,28,37,40, otros autores recomiendan inmovilizar el miembro con el antebrazo en supinación forzada en los casos de luxación dorsal y en posición de pronación máxima cuando el desplazamiento del cúbito es en sentido volar7,19. Ridoux et al, en su trabajo publicado en 1996, proponían la aplicación de un vendaje escayolado en posición de pronosupinación neutra como medida habitual, pero utilizaban un yeso en máxima pronación en los casos inestables39. Gandía Correa y Moro Martín (1995) apuntaban en su publicación que si la luxación se reproducía en sentido palmar, tras la reducción se debía aplicar una inmovilización con el antebrazo en posición de supinación forzada17. El período de inmovilización oscila entre 4 y 8 semanas dependiendo de los trabajos consultados5,7,17,19,28,37,39,40. Heiple et al (1962) aportaron el caso de una niña de 4 años de edad que presentaba una luxación dorsal de la articulación radiocubital distal, y que fue tratada con resultado satisfactorio mediante reducción ortopédica e inmovilización con un yeso braquio-antebraquial en posición de supinación forzada del antebrazo durante un período de cuatro semanas22. Poyatos et al (1996), en el caso que presentan afecto de una luxación en sentido volar, realizaron una reducción ortopédica combinando tracción, pronación forzada del antebrazo y presión digital firme sobre la epífisis distal del cúbito luxada, acompañando este gesto de una inmovilización con una férula posterior de escayola, en posición de pronosupinación neutra del antebrazo y con el codo en 90º de flexión, que retiraron a las seis semanas 37. Birch-Jensen, en su trabajo publicado en 1951, informaron de un resultado satisfactorio en un Una lesión rara en la muñeca paciente adolescente de 14 años de edad que presentó una luxación de la articulación radiocubital distal en sentido volar, que fue tratado por medio de una reducción ortopédica con una presión simple sobre la epífisis distal del cúbito luxada, seguido a continuación de una inmovilización con una férula dorsal de escayola durante sólo una semana4. Los cuatro casos que se presentan en este trabajo fueron reducidos ortopédicamente según las directrices indicadas por la mayoría de los autores. La inmovilización se ha efectuado con un yeso en 90º de flexión y el antebrazo en supinación en las luxaciones dorsales, optando por la posición del antebrazo en pronación máxima cuando la luxación era en sentido volar. Dicho vendaje se ha mantenido entre 5 y 6 semanas tal y como se recomienda en la bibliografía. Si la luxación es diagnosticada de forma precoz y tratada ortopédicamente en el momento inicial, puede conseguirse un resultado final satisfactorio en un gran porcentaje de los casos1,14,19,36,37,51. En los casos que se presentan en este trabajo, el resultado fue excelente tras un diagnóstico precoz y un tratamiento ortopédico en la fase aguda. Si tras la reducción ortopédica inicial persiste dolor en el borde cubital de la muñeca en relación con un desgarro del complejo fibrocartílago triangular, éste último puede ser descomprimido realizando una osteotomía de acortamiento del cúbito, asociada o no a un desbridamiento de la zona lesionada14. La reducción a cielo abierto también ha de ser considerada en ciertas ocasiones, sobre todo cuando no sea factible conseguirla por métodos ortopédicos, o en los casos en que la reducción sea inestable o no se mantenga de forma aceptable con la colocación de un yeso 13,17,37-39. Entre los factores que pueden ser la causa del fracaso de la reducción cerrada en los casos agudos pueden citarse el desgarro o la 45 desinserción del complejo fibrocartílago triangular de sus anclajes radial o cubital, que una vez suelto se interpone entre las superficies articulares luxadas de la articulación radiocubital distal13,17,34,37-39, y la tracción o tensión dinámica del músculo pronador cuadrado34,39. En casos algo más tardíos, el fracaso puede deberse a una retracción o a una contractura de los tejidos blandos palmares34,39. Es conveniente decir que hay autores que recomiendan la reducción quirúrgica en todas las luxaciones agudas de esta articulación9. En los casos en los que el complejo fibrocartílago triangular se desgarra y queda interpuesto entre las dos superficies articulares de la radiocubital distal, la reducción se hace muy dificultosa y suele quedar con frecuencia una inestabilidad importante de esta articulación. En estos pacientes, el tratamiento debe ser quirúrgico y consistirá en la extirpación del fragmento del complejo fibrocartílago triangular lesionado, a lo que se asociará una reconstrucción lo más anatómica posible de los ligamentos dañados6,28,34,37,39,41. Otros autores recomiendan en estos casos asociar a la reconstrucción de los ligamentos antes mencionada un bloqueo temporal de la articulación radiocubital distal ya reducida con agujas de Kirschner6,7,37,39, inmovilizando la extremidad traumatizada con una férula de escayola braquio-antebraquial dorsal, con el codo en flexión de 90º, que se retirará, al igual que las agujas, a las seis semanas de la intervención37. Francobandiera et al, en su trabajo publicado en 1990, aportaron un caso que tras la reducción ortopédica inicial y la retirada de la inmovilización, refirió dolor en la muñeca y sensación de chasquidos articulares. Ante esta situación, los autores procedieron a la revisión quirúrgica de la zona, en la que se apreció una ruptura del complejo fibrocartílago triangular, practicándole una resección parcial del mismo16. Ocasionalmente puede ocurrir que la luxación de esta articulación sea 46 irreductible debido a la interposición del tendón del cubital posterior entre las superficies articulares luxadas19. Hanel y Scheid (1988) describieron un caso en el que no se pudo conseguir la reducción por métodos ortopédicos por encontrarse interpuesto dicho tendón. Durante la intervención quirúrgica procedieron, a través de un abordaje dorsal, a la liberación del tendón atrapado entre las superficies articulares luxadas, continuando con una reducción abierta de la luxación y una reconstrucción del complejo fibrocartílago triangular desgarrado21. Ridoux et al (1996) aportaron un caso en el que la reducción ortopédica no fue eficaz. Debido a esto, optaron por la reducción a cielo abierto a través de un abordaje anterointerno. Durante la intervención observaron que la cápsula articular de la articulación radiocubital distal presentaba un desgarro longitudinal. La epífisis distal del cúbito que se había luxado a través del mismo, se localizaba bajo los tendones flexores. El complejo fibrocartílago triangular se encontraba indemne. Una vez conseguida la reducción abierta, procedieron a la estabilización complementaria de la articulación con una aguja de Kirschner transversal cubitorradial, completando el tratamiento con una inmovilización con una escayola braquio-antebraquial en 90º de flexión del codo y con el antebrazo en pronosupinación neutra durante un período de tres semanas39. Algunos autores11 consideran que en los casos en que la luxación radiocubital distal va asociada a una fractura por avulsión de la estiloides cubital, debe procederse a la reducción abierta de la luxación y a la estabilización de la fractura de la apófisis estiloides mediante un cerclaje de alambre. Cuando el fragmento de la estiloides cubital es pequeño o si no hay fractura de dicha apófisis, el tratamiento debe consistir en la reducción abierta de la luxación, asociada a una reconstrucción del complejo fibrocartílago triangular, en los casos en que la luxación es irreductible por métodos cerrados. Si por el contrario, la luxación es reductible por métodos ortopédicos pero es inestable y tiende a reproducirse, lo indicado es estabilizar la articulación de forma provisional con una aguja de Kirschner transfixiante cubitorradial11. Otra técnica apuntada en la bibliografía es la estabilización quirúrgica de la articulación radiocubital distal luxada mediante tenodesis con el palmar mayor o el cubital posterior43. Leung y Hung, en su trabajo publicado en 1990, describieron un método para estabilizar una luxación de esta articulación en la fase aguda, una vez conseguida la reducción, utilizando una plastia con una tira de tendón del palmar mayor anclado distalmente, que mantiene y sujeta la porción distal del cúbito en su disposición correcta. Con dicho procedimiento, obtuvieron en sus casos unos resultados excelentes27. Cuando una luxación de la articulación radiocubital distal pasa desapercibida en la fase aguda y es diagnosticada después de varias semanas, debe ser considerada ya como una lesión crónica15. En estos casos, el diagnóstico se basará, además de la exploración clínica y el estudio radiográfico convencional, en otra serie de pruebas complementarias como son la artrografía de la muñeca, las tomografías, la TAC o la artroscopia 15. Estos problemas son de tratamiento más dificultoso, pero debe llevarse a cabo con el fin de prevenir la artropatía degenerativa de esta articulación, que es una secuela probable tras este tipo de lesión15. El tratamiento quirúrgico puede ser necesario en muchas de estas situaciones, pero debe ser adaptado a las necesidades y a las demandas del paciente de forma individualizada15. Axer y Spann-Etzioni (1949) aportaron los casos de dos pacientes que presentaron una luxación volar aislada de la articulación radiocubital distal que pasó inadvertida A. Arenas Planelles, et al en la fase aguda y que fueron diagnosticados tardíamente. El primero de ellos, fue evaluado a los seis meses del traumatismo sobre la muñeca. En el momento inicial, había sido diagnosticado en otro centro como una “torcedura” a nivel de la muñeca, siendo tratado con un yeso antebraquial. Cuando fue valorado por los autores, el paciente presentaba escaso trastorno funcional en la extremidad y rechazó el tratamiento quirúrgico de la lesión. El segundo paciente fue diagnosticado a las cuatro semanas del traumatismo. La reducción cerrada no fue satisfactoria, al igual que la reducción a cielo abierto, en la que se procedió a la desinserción del pronador cuadrado para facilitar la reducción. Los autores consideraron que la reducción abierta pudo haber fracasado debido a una contractura y retracción de la membrana interósea3. Revisando la bibliografía sobre esta lesión, sólo hemos encontrado una referencia que informe de un resultado satisfactorio tras una reducción ortopédica en un paciente que fue diagnosticado con más de tres semanas de retraso desde el momento del traumatismo 44 . En dicho caso, la lesión pasó inicialmente desapercibida y fue diagnosticada a las siete semanas de que ocurriera el traumatismo. En ese momento, el tratamiento consistió en una reducción cerrada por maniobras manuales seguida de una estabilización de la articulación dañada con un clavo de Steinmann introducido percutáneamente con el antebrazo en posición de pronación máxima. Los autores consideran que la manipulación forzada de la articulación y la colocación del antebrazo en pronación extrema pueden desalojar el ligamento radiocubital dorsal del interior de la articulación incluso a las siete semanas tras el traumatismo inicial. El complejo fibrocartílago triangular puede curar así y la articulación puede volverse estable debido a la cicatrización de los tejidos blandos traumatizados. Es preciso mante- VANCES ATraum ner una inmovilización por un mínimo de seis semanas tras la reducción con el fin de permitir la curación de la zona lesionada y evitar la subluxación o luxación recidivante tardía de la articulación que puede resultar incapacitante incluso en los casos que presentaban unos resultados iniciales satisfactorios 40,44. Teniendo en cuenta el resultado obtenido en su paciente, Schiller et al (1991) creen que la reducción cerrada bajo anestesia general puede ser conseguida incluso a las siete semanas de ocurrida la lesión y merece la pena intentarla siempre44. Frente a lo apuntado por los anteriores autores, algunos otros indican que la reducción cerrada no suele acompañarse de buenos resultados en las lesiones diagnosticadas tardíamente 13,34, y por eso recomiendan recurrir a la reducción quirúrgica en dichos casos13,17,37,38. En los casos en los que la lesión pasa inadvertida en la fase aguda y es diagnosticada de forma tardía, puede quedar como secuela una inestabilidad residual crónica que cursa con dolor, pérdida de fuerza, ruidos articulares y cierta limitación de la movilidad articular, o incluso una luxación recidivante de esta articulación19. Poyatos et al, en su trabajo publicado en 1996 presentaban un caso que fue tratado de forma conservadora y en el que se evidenciaba una inestabilidad residual de la articulación radiocubital distal que persistió a lo largo de la evolución, pero en dicho paciente la lesión articular crónica no estaba acompañada de dolor, limitación de la movilidad de la muñeca, alteración estética o trastornos radiográficos claros37. Para el tratamiento de dichas situaciones se han descrito diversidad de técnicas quirúrgicas (reconstrucciones ligamentosas, osteotomías, artroplastias, etc.) que intentar resolver los problemas1,9,25,35,37. Estos procedimientos no siempre solucionan la situación de forma satisfactoria y ocasionan, a veces, pérdidas más o menos importantes de la pronosupinación, motivo por el cual es- Una lesión rara en la muñeca tas lesiones deben ser consideradas de forma personalizada14. En casos de inestabilidad crónica también se ha planteado la estabilización dinámica de la articulación mediante la transposición del origen del pronador cuadrado a una posición más dorsal o la tenodesis del cubital anterior23. Además de las técnicas de reconstrucción ligamentosa, en los casos crónicos y dependiendo del grado de artrosis de la articulación radiocubital distal, puede estar indicada la resección de la porción distal del cúbito, con la que se pueden conseguir resultados aceptables 1,3,9. Dameron, en su artículo publicado en 1972, recomendaba la resección del extremo distal del cúbito en los casos en que la luxación no había sido tratada transcurridos dos o más meses desde su producción13. Cuando esta técnica está indicada, según Graham y Waters (2003) debe siempre retrasarse hasta la finalización del crecimiento, evitando hacerla en los niños19. Pequignot et al (1985) apuntaban que en lesiones crónicas que cursan con incongruencia articular e inestabilidad residual de la articulación radiocubital distal, puede estar indicada la estabilización ligamentosa. También puede ser válida la técnica del acortamiento del cúbito asociado a un reposicionamiento dorsal del tendón del cubital posterior, que permite descomprimir el compartimiento cubitocarpiano y elongar las estructuras tendinosas y ligamentosas, restaurando de esta forma la congruencia de la articulación radiocubital distal 35. Sakota et al, en su trabajo publicado en el año 2002, aportaron un caso de luxación volar recurrente de la articulación radiocubital distal, debido a que no fue diagnosticado correctamente en el momento de la fase aguda. A propósito de este caso, los autores consideran que el tratamiento de elección de este tipo de lesión en pacientes de edad avanzada debe consistir en la resección de una porción de la diáfisis cubital distal 47 asociada a una artrodesis de la articulación luxada según el procedimiento modificado de SauveKapandji. Con dicho método terapéutico, el resultado fue satisfactorio, encontrándose el paciente asintomático a los dos años del tratamiento quirúrgico de su lesión42. Otra complicación diferente fue descrita por Kameyama y Shiraishi en el año 2000. En su artículo, estos autores aportaron un caso de luxación radiocubital distal volar que se vio acompañada de una ruptura traumática de los tendones extensores de los dedos a nivel de la unión tenomuscular de los mismos24. Como conclusión, Drewniany y Palmer (1986) afirman que el diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento apropiado son las claves para poder conseguir un buen resultado funcional final en este tipo de lesiones15, hecho en el que coincidimos con ellos. Bibliografía 1. Alexander AH. Bilateral traumatic dislocation of the distal radioulnar joint, ulna dorsal: case report and review of the literature. Clin Orthop 1977;129:238-244. 2. Arenas Planelles A, Catalán Andueza J, Pampliega Martínez T, Iglesias Marchite J, Niubó Ena JI. Luxación aislada de la articulación radiocubital distal. Un nuevo caso. Rev Esp Cir Osteoart 1996;31:267-270. 3. Axer A, Spann-Etzioni J. Dislocation of ulna at radioulnar joint without fracture of radius (report of 2 cases). Acta Med Orient 1949;8:54-57. 4. Birch-Jensen A. Luxation of the distal radioulnar joint. Acta Chir Scand 1951;101:312-317. 5. Böhler L. Técnica del Tratamiento de las Fracturas. Barcelona: Editorial Labor, 1960. 6. Bowers WH. 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El levofloxacino, considerado como de tercera generación no parece reducir estos efectos indeseables sobre el tendón, habiéndose descrito casos de rotura tendinosa aquílea desde su incorporación al arsenal terapéutico de la neumonía hospitalaria, si bien se trata de un efecto adverso, afortunadamente infrecuente, algunos autores apuntan a que pudiera aparecer más que con otras quinolonas fluoradas. Se presenta un caso de rotura bilateral de Aquiles, caso extremo de afectación tendinosa farmacológica, que se añade a los menos de cinco casos descritos hasta la fecha. Palabras clave Aquiles. Levofloxacino. Tendón. 005110 Introducción El levofloxacino es una quinolona fluorada de tercera generación, estereoisómero del ofloxacino, que logra ampliar el espectro antibacteriano de las de segunda generación a los grampositivos. Su rápida absorción vía oral con una disponibilidad del 99%, amplio volumen de distribución, una semivida de ocho horas y eliminación renal, hacen que sea posible su administración en dosis única diaria por vía i.v. u oral. Sus indicaciones son: infecciones respiratorias, osteomielitis, tuberculosis resistente al tratamiento convencional, infecciones urogenitales e infecciones de piel y tejidos blandos. Entre sus efectos secundarios destacan 1 los trastornos gastrointestinales, hepáticos, cefaleas, mareos, hipersensibilidad, arritmias, mialgias, tendinitis y riesgo aumentado de rotura tendinosa6,8. Se estima una incidencia de tendinopatía de 15 Correspondencia Javier Anchuela Ocaña C/ Ladera del Tomillar nº 7 28200 San Lorenzo de El Escorial (Madrid) Tel.: 669 786 794 - Fax: 918 961 645 janch0uax.es 50 35/4 2005 - Págs. 50 a 51 casos por cada 100.000 tratados5, y se recomienda la suspensión del tratamiento ante cualquier síntoma local, sin embargo aunque los tendones aquíleos resultan más sensibles por su volumen, son muy pocos los casos registrados de rotura bilateral. Caso clínico Se trata de un caso de rotura bilateral del tendón de Aquiles tras un tratamiento de siete días con levofloxacino a dosis de 500 mg/24 h por un proceso de bronquitis aguda en un paciente de 58 años en tratamiento crónico con aerosolterapia (Esimpático agonistas y anticolinérgicos) por una patología bronquítica crónica de carácter moderado. El paciente comenzó con dolor en ambos talones sin antecedente traumático, y a las 48 horas se evidencia impotencia funcional clara con edema y hematoma local, identificándose una discontinuidad en ambos tendones calcáneos (figs. 1 y 2). Discusión El primer caso de tendinitis asociada a fluorquinolonas fue descrita en 1983 con norfloxacino2, y se estima una proporción total de 15 a 20 por 100.000 tratados, con una incidencia de rotura tendinosa de un caso por 250.000. El primer caso registrado con levofloxacino fue en 19996 y la fisiopatología J. Anchuela et al Fig. 1. Equimosis, tumefacción local y discontinuidad del tendón. Fig. 2. Detalle de la afectación tendinosa de la lesión tendinosa inducida es poco conocida, pudiendo ser debida a un efecto tóxico directo sobre el tendón y sobre el metabolismo del fibroblasto con alteración de de la estructura fibrilar del colágeno, inflamación y aumento relativo de la sustancia intercelular5. También las propiedades quelantes de la fluorquinolonas sobre metales como el magnesio pudiera tener un efecto nocivo sobre la estructura fibrilar del colágeno7. La mayor sensibilidad del tendón de Aquiles se debería a su volumen y su solicitación mecánica, sobre la que un tóxico conectivo como la fluorquinolona u otros ya conocidos (corticoesteroides, insuficiencia renal crónica o reumatismos varios) actuaría debilitando su resistencia mecánica, si bien también se ha descrito la afectación de otros tendones (tendón largo del bíceps, extensor largo del pulgar, manguito rotador, flexores y extensores de los dedos y el tendón del tibial anterior4. Su incidencia, por tanto, aumenta en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y que reciben tratamiento continuado con esteroides3, sin embargo puede desarrollarse en casos como el que se presenta en el cual el paciente no recibía tratamiento corticoideo sistémico, por lo que cabe pensar en un efecto directo no sumativo del levofloxacino. La afectación tendinosa por corticoides requiere meses de tratamiento continuado 7 , sin embargo el levofloxacino sólo requiere días para producir una tendinitis en los casos en que se desarrolla esta complicación, por lo que parece clara la agresividad selectiva de esta sustancia sobre el tejido conectivo fibroso. La tendinitis aquílea por fluorquinolonas era conocida ya por las denominadas de segunda generación (perfloxacina, ofloxacina, norfloxacina y ciprofloxacina por orden de frecuencia)7, en la mayoría de los casos sucede en las primeras dos semanas de tratamiento, de inicio agudo, con un predominio de las tendinitis sobre las roturas tendinosas y más frecuentemente en hombres2. Sin embargo el levofloxacino que parecía tener menos efectos tendinopáticos comienza a evidenciar las mismas complica- VANCES ATraum ciones que sus predecesores, posiblemente por el uso de elevadas posologías, estimándose incluso una incidencia de un 1% superior7. Los pacientes que hubieran presentado esta complicación anteriormente no deben someterse a tratamiento con fluorquinolonas en el futuro, y deben suspender el tratamiento al primer síntoma de sospecha de tendinitis. El aspecto patológico macroscópico y su tratamiento no difiere de la de una lesión degenerativa tendinosa. Bibliografía 1. 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Se coloca entre las dos bandas del ligamento anular o retinaculum, por debajo del pliegue de flexión de la muñeca. Cuenta con una cara superior destinada a ser rehabilitada y con una cara inferior perfectamente lisa y sin riesgo de desarrollar adherencias para el nervio mediano o los tendones flexores. Canaletto permite reconstruir las funciones anatómicas del ligamento anular que comunica las bandas del canal carpiano, por el cual pasa el nervio mediano responsable de la sensibilidad del pulgar, índice, corazón y de la parte radial del anular. La reconstrucción del retinaculum restaura el «efecto polea» para los tendones flexores de la mano. Después de cuatro años de utilización de Canaletto, un análisis objetivo de los resultados postoperatorios se muestra una mejora en comparación con los resultados obtenidos por los cirujanos con una técnica simple a cielo abierto, sin reconstrucción del retinaculum. Estas mejoras pueden centrarse en la fuerza, dolor, sensibilidad y también en el confort postoperatorio. Para más información, pueden dirigirse a: PROCONCEPT, S.A. ZAC de Grange Blanche - 84350 COURTHEZON (Francia) Tel.: 00 33 (0) 4 90 70 58 70 - Fax: 00 33 (0) 4 90 70 58 71 proconcept-sa@wanadoo.fr GUÍA EUROPEA PPAR AR A EL MANEJO DEL DOL OR DE ESP ALD A ARA DOLOR ESPALD ALDA El dolor de espalda afecta al 80% de la población en algún momento de su vida y causa un gasto público equivalente al 1,7-2,1% del PIB. La práctica clínica habitual de la lumbalgia es muy variable y, en ocasiones, contradictoria con las recomendaciones emanadas de los estudios científicos. En este contexto, la Comisión Europea lanzó un proyecto de ámbito paneuropeo para definir los estándares de prevención, diagnóstico y tratamiento que recomienda la evidencia científica para la lumbalgia, y fomentar su aplicación en toda Europa. El resultado es una «Guía de Práctica Clínica - La Guía Europea COST B13», la primera que incluye recomendaciones científicas de esta patología. La versión española de la Guía de Práctica Clínica del Programa Europeo COST B13 ha sido aprobada y adoptada por GuíaSalud, lo que la convierte en la Guía de referencia en España para el tratamiento de la lumbalgia. Además, su uso es recomendado por los fisioterapeutas, sociedades científicas, sindicatos y organizaciones de consumidores. La Guía recomienda no prescribir de manera rutinaria pruebas diagnósticas, como la radiología o la resonancia magnética. Además, aclara que el reposo es contraproducente y que tampoco están demostrados los supuestos beneficios de técnicas como la ozonoterapia, las infiltraciones, las tracciones lumbares, la manipulación vertebral o la acupuntura. Por su parte, la cirugía no está indicada, salvo en casos excepcionales. Para más información, pueden dirigirse a: RED ESPAÑOLA DE INVESTIGADORES EN DOLENCIAS DE ESPALDA www.REIDE.org 52 NOTICIAS VISCOGEL SOPORTE DE RECUPER ACIÓN CONTROL AD A RECUPERA CONTROLAD ADA En la inspección fisioterápica del miembro inferior lo primero que se tiene en cuenta es que pie y tobillo son puntos focales de transmisión del peso durante la marcha. Si se dibujara un triángulo entre el primer y quinto metatarsiano y la cabeza del astrágalo encontraríamos los puntos de máxima carga tanto en dinámica como en estática. Cuando este equilibrio se ve alterado aparece una amplia gama de patologías asociadas a la dinámica del individuo. Hasta hoy el tratamiento no cruento de dichos trastornos se limitaba a órtesis manufacturadas en distintas densidades y unidas entre sí mediante compuestos químicos que tras un uso prolongado podían causar molestias de tipo dermatológico que se unían a las ya existentes provocando una marcha todavía más antiálgica que la ya existente. Asimismo, las siliconas, látex y los catalizadores empleados en su producción no siempre proporcionaban los resultados que cada patología requería. Desde Gruzzolo Therapeutic han reducido los anteriores riesgos hasta anularlos mediante Vicogel, S.C.R., un producto inteligente que se conforma en función de la presión que recibe cada zona, manteniendo unos baremos inalterables en su configuración; se consigue de este modo alta capacidad amortiguadora y recuperación controlada, además de una capacidad de absorción y reabsorción nunca antes atendidas. Consecuentemente se alivian las zonas sobrecargadas. Este hallazgo, producto de una ardua investigación, ha sido elaborado con materias primas de origen natural. Teniendo en cuenta la piel de cada paciente, se han eliminado colas mediante un novedoso sistema de anclaje para el forro elástico posicionándose en el mercado para dar una solución eficaz para el amplio abanico de disfunciones que la vida diaria puede provocar en nuestros pies. NUEV A S TECNOL OGÍA S EN ANESTESIOL OGÍA CIÓN Y TER APÉUTIC A NUEVA TECNOLOGÍA OGÍAS ANESTESIOLOGÍA OGÍA,, REANIMA REANIMACIÓN TERAPÉUTIC APÉUTICA DEL DOLOR Los avances tecnológicos de los últimos años han contribuido de forma decisiva a la mejora de la anestesiología. Ha permitido ampliar y perfeccionar la monitorización de los pacientes, lo que posibilita disminuir las dosis de fármacos administrados y, por tanto, sus efectos secundarios, así como acortar el tiempo de despertar. La evolución de las técnicas quirúrgicas y el manejo anestésico perioperatorio posibilita el tratamiento quirúrgico de pacientes que anteriormente nunca habrían sido candidatos a someterse a una cirugía. El tratamiento del dolor se está beneficiando también del auge exponencial del desarrollo tecnológico, permitiendo aplicar una farmacoterapia individualizada y adaptada a las necesidades de cada paciente. Estas son algunas de las conclusiones que se pueden extraer del libro presentado recientemente en el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona “Nuevas tecnologías en anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor” editado por el Dr. Juan Castaño Santa, Jefe Emérito del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Universitario del Mar-Esperança, de Barcelona, en colaboración con Janssen-Cilag. VANCES ATraum 53 NOTICIAS NUEV A PRESENT ACIÓN DE LLAB AB OR ATORIOS GEL OS, S.L. NUEVA PRESENTA ABOR ORA GELOS, La compañía farmacéutica Gelos amplía la familia Gelocatil con el lanzamiento de Gelocatil 1g comprimidos. Se trata del único comprimido de paracetamol 1 gramo para una dosis máxima diaria de 4 gramos de paracetamol y en envase de 40 comprimidos. Gelocatil 1g Comprimidos es el único comprimido de paracetamol 1 gramo no efervescente, por lo que no aporta ni sacarosa, ni sodio, siendo especialmente adecuado en situaciones de dietas hiposódicas, diabetes, hipertensión o insuficiencia renal. Además no produce flatulencias ni molestias estomacales como ocurre con los efervescentes. Gelocatil 1g Comprimidos son comprimidos fraccionables para facilitar su toma. Es la primera elección de terapia analgésica del dolor leve/moderado y se presenta en cajas de 20 y 40 comprimidos. CURSO INTERNA CIONAL DE ARTROPL A STIA S INTERNACIONAL ARTROPLA STIAS Los días 28, 29, 30 de noviembre y 1 de diciembre de 2006 se celebrará en Barcelona este curso dirigido por el Prof. Antonio Navarro Quilis, Jefe del Servicio del Hospital de Traumatología de “Vall d’Hebron Hospitals”. Para más información, pueden dirigirse a: V CURSO INTERNACIONAL DE ARTROPLASTIAS Hospital de Traumatología y Rehabilitación de la Vall d’Hebron Pg. Vall d’Hebron, 119-129 - 08035 BARCELONA Tel.: 934 894 000 - Fax: 934 893 566 o también: ACTIVE CONGRESS Secretaría Técnica Rda. Gral. Mitre, 17, entlo. 4 - 08017 BARCELONA Tel.: 932 050 971 - Fax: 932 053 852 info@activecongress.com - www.activecongress.com EL DOL OR A DEBA TE DOLOR DEBATE Para hablar del dolor y sumar esfuerzos para la mejora en su tratamiento en Atención Primaria, el pasado mes de enero tuvo lugar una rueda de prensa en la Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears en la que participaron el Dr. Carlos de Barutell, presidente de la Sociedad Española del Dolor (SED), el Dr. R. Ruiz, presidente de la Sociedad Catalana del Dolor (SCD) y el Dr. Emilio Blanco, coordinador del área de dolor de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). Asimismo, y durante esos días, también se celebró el Simposium de la SCD y las Jornadas sobre Tratamiento del Dolor en Atención Primaria organizadas por SEMERGEN. Según explicaron los expertos en el transcurso de todos estos actos, el dolor crónico se puede tratar, por lo tanto, las personas que lo padecen deben exigir un cuidado adecuado. El dolor lumbar y la ciática afectan entre el 70 y el 90% de la población de los países desarrollados. Además, la recurrencia a esta dolencias afecta a entre el 50 y el 80% de los pacientes que han tenido un primer episodio. Estas crisis tienen lugar principalmente entre los 30 y 50 años, originando, además de una clara afectación de la calidad de vida, una limitación en el trabajo. Se atribuye a la lumbalgia una media de 21 días de baja laboral, lo que constituye también un grave problema socioeconómico. 54 A VANCES HOJA DE SOLICITUD DE RECEPCIÓN en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva Si Vd. desea recibir regularmente todos los números de Avances en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva y al mismo tiempo aparecer gratuitamente en la Guía Puntex proveedores para especialidades médico-hospitalarias. Remita el boletín adjunto (por fax. 93 446 20 64 - Correo electrónico: puntex@puntex.es, o por correo sin necesidad de franqueo) cumplimentando la totalidad de los datos. Rogamos comunique cualquier cambio de domicilio así como cualquier deficiencia en la recepción trimestral de la publicación, marcando la casilla correspondiente. Les recordamos que según las normas del Ministerio de Sanidad, sólo puede ser receptor de esta publicación el personal médico. Deseo suscribirme GRATIS a la Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva Deseo aparecer GRATIS en la GUÍA PUNTEX Proveedores para especialidades médico-hospitalarias apartado Traumatólogos REF.: 1-06 Deseo informar cambio de domicilio NOTA: De la exactitud y claridad de los datos que nos proporcione depende en gran parte que podamos ofrecerle un servicio de distribución correcto Dra./Dr............................................. Año nacimiento: ...................................................................................................... Nº Colegiado:...............................................................Colegio:............................................................................................ Cargo o actividad:................................................................................................................................................................ Centro:................................................................................................................................................................................. Dirección:............................................................................................................................................................................. Población:......................................................... CP:............................................................................................................ Provincia:............................................................................................................................................................................. Teléfono/s:....................................................................Fax:................................................................................................ Correo electrónico:................................................Web:...................................................................................................... Tipo, lugar y año de licenciatura:......................................................................................................................................... Títulos académicos:............................................................................................................................................................. Asociaciones de las que es miembro:................................................................................................................................ Especialidades: Artroscopia Cirugía hombro Cirugía muñeca Cirugía pie Cirugía rodilla Medicina deportiva Oncología ortopédica Patología osteoarticular Traumatología infantil Cirugía cadera Cirugía mano Cirugía ortopédica Cirugía raquis Cirugía tobillo Microcirugía Ortopedia infantil Traumatología Valoración daño corporal “Sus datos personales y profesionales son tratados en varios ficheros de Publicaciones Nacionales Técnicas y Extranjeras, S.A. (PUNTEX), C/Padilla, 323 - 08025 Barcelona (España) para la elaboración, edición, publicación y recepción de la Guía Puntex, enviarle información de otras publicaciones editadas por PUNTEX y de productos y servicios médico-sanitario de terceras empresas; así como publicar sus datos personales y profesionales en la página web www.puntex.es con la finalidad de comunicar dichos datos a los usuarios que visiten la citada web, los cuales podrán estar situados en cualquier país del mundo, lo que implica la transferencia internacional de sus datos, tanto a países de los que se haya declarado la existencia de un nivel adecuado de protección a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) como a países que no tengan el mismo nivel de protección que la LOPD. 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