anexo 2. - Ministerio de Salud Pública

ANEXO 2.
REVISION DE BASES
CONCEPTUALES PARA
UNA POLITICA
NACIONAL DE CALIDAD
EN EL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD
Documento de trabajo.
No oficial
Elaborado por:
PEDRO L. CASTELLANOS (IDESARROLLO)
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA.
VICE MINISTERIO DE GARANTIA DE CALIDAD.
REPUBLICA DOMNINICANA. Noviembre 2010.
Contenido
1.
INTRODUCCION. ............................................................................................................................. 2
2.
LOS DESARROLLOS FUNDACIONALES SOBRE CALIDAD EN EL AMBITO INDUSTRIAL. ................. 2
3.
4.
5.
6.
7.
2.1.
Los aportes de Walter Shewhart (USA 1891-1967). .............................................................. 2
2.2.
Las ideas de William Edward Deming (USA 1900 – 1993). ................................................... 3
2.3.
Aportes de Joseph Juran (Rumania 1904-2008). .................................................................. 6
2.4.
Aportes de Kaoru Ishikawa (1915 – 1989). ............................................................................ 7
2.5.
Aportes de Philip Crosby (1926-2001). ................................................................................ 8
DESARROLLOS QUE ARTICULARON CALIDAD Y PRODUCTIVIDAD EN AMBITOS INDUSTRIALES. 9
3.1.
Aportes japoneses. ................................................................................................................. 9
3.2.
Otros desarrollos en países occidentales. ........................................................................... 10
CALIDAD EN SERVICIOS. ............................................................................................................... 12
4.1.
Especificidades de la producción de servicios. .................................................................... 12
4.2.
Los “Momentos de Verdad” (Jan Carlzon). ......................................................................... 14
4.3.
El triángulo del servicio. (Karl Albrecht). ............................................................................. 14
4.4.
La calidad en servicios públicos. (Richard Norman). ........................................................... 16
EL SISTEMA ISO 9000:2008 Y SUS DESARROLLOS....................................................................... 17
5.1.
Orígenes, integración y desarrollo....................................................................................... 17
5.2.
ISO y los Sistemas de Gestión de la Calidad. ....................................................................... 19
EL MODELO CAF PARA LA CALIDAD EN LA GESTION PÚBLICA. .................................................. 21
6.1.
Orígenes y conceptos básicos. ............................................................................................. 21
6.2.
Los componentes del modelo CAF. ..................................................................................... 23
6.3.
El proceso de aplicación del modelo CAF. ........................................................................... 24
6.4.
El CAF en la Administración Pública Dominicana. ............................................................... 25
SOBRE LA CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD. ............................................................................. 25
7.1.
Los aportes de Avedis Donabedian..................................................................................... 25
7.2. Aportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana
de la Salud (OPS). ............................................................................................................................. 27
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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ANEXO 2
REVISION DE ASPECTOS CON CEPTUALES Y EXPERIENCIAS
RELACIONADOS CON LA GARANTIA DE LA CALIDAD
EN SERVICIOS Y SISTEMAS NACIONALES DE SALUD.
(Documento de trabajo)1
Elaborado por: Pedro L. Castellanos (IDESARROLO)2.
Fecha: diciembre 2010.
1. INTRODUCCION.
El presente anexo incluye resúmenes de algunos aspectos conceptuales que a juicio del
consultor resultan clave y están relacionados directa o indirectamente con los procesos de
definición de las Políticas de garantía de Calidad en el Sistema Nacional de Salud de la
Republica Dominicana. Constituye un anexo del informe de consultoría denominado “Bases
Conceptuales para una Política Nacional de Calidad en el Sistema Nacional de Salud”,
elaborado en la misma fecha.
2. LOS DESARROLLOS FUNDACIONALES SOBRE CALIDAD EN EL AMBITO INDUSTRIAL.
Aunque seguramente el sentido de calidad en los productores ya existía desde épocas
anteriores, sobre todo en la producción artesanal y artística, con un sentido
predominantemente estético, con el desarrollo de la producción industrial en el siglo XIX el
centro de interés se ubicó en la productividad, como base para el beneficio, más que en la
calidad. Con el advenimiento de la segunda guerra mundial, ante la necesidad de lograr
producción masiva de armamentos y otros pertrechos con características relativamente
estables y comparables y con menores anomalías y defectos, lo que conllevaba grandes
pérdidas económicas y afectaba el desempeño militar, en los países involucrados y sobre
todo en USA, se elevó el interés por la calidad. Con posterioridad al fin del conflicto bélico, el
interés por la calidad decayó en las empresas de los países vencedores. Fue en los años 80
cuando resurgió este interés, y se recuperaron muchas de las ideas y experiencias
desarrolladas, fueron reincorporadas a la producción industrial y a la gestión empresarial en
general, cuando se tomó conciencia de la llamada “crisis de la calidad” y sus productos
estaban siendo desplazados en los mercados por la competencia de los productos
japoneses, considerados entonces de mejor calidad.
2.1. Los aportes de Walter Shewhart (USA 1891-1967).
Alrededor de 1920 había desarrollado y publicado lo que llamo el Control Estadístico de
Procesos (SCP en inglés). En 1931 publicó un libro sobre la aplicación de estas técnicas a la
industria manufacturera3.
1
Documento de trabajo elaborado para el Ministerio de Salud Pública de la Republica Dominicana. Vice
ministerio de Garantía de la Calidad.
2
Instituto Dominicano para el Desarrollo Social. castellanos_pedro@yahoo.com. Calle Pablo Casals No. 18.
Edificio Keily. Apartamento 2 A. Ensanche Serrallés. Distrito Nacional. República Dominicana.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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2.2. Las ideas de William EdwardDeming (USA 1900 – 1993).
Se atribuye a W. Edward Deming, ingeniero industrial con fuerte formación matemática, el
haber desarrollado y aplicado técnicas estadísticas de Control Estadístico de Procesos (SCP),
previamente desarrolladas por Shewart, para el control de calidad en procesos productivos
industriales. Junto a Shewartdesarrolló un esfuerzo intensivo de capacitación, aplicados al
control de calidad, para los ingenieros y técnicos de USA vinculados a la producción militar
durante la segunda guerra mundial. Al incorporar las ideas de organización de la
producción por lotes y el control de la calidad basado en muestreos de lotes y de unidades,
con base a técnicas de muestreo por etapas, hizo posible reducir considerablemente los
costos del control de calidad y, al mismo tiempo, hacerlo más efectivo en cuanto a sus
resultados. Su principal propósito fue lograr la mayor estandarización posible de los
productos, es decir la menor desviación posible de los estándares tolerados, con costos
aceptables, lo que supone no tener que revisar uno por uno todos los productos.
Al terminar la guerra, fueron los japoneses quienes rescataron sus trabajos. Invitado en
1950, cuando contaba 49 años, por la Unión Japonesa de Científicos e Ingenieros, dedicó 30
años de su vida a desarrollar sus ideas y aplicarlas en la industria de ese pais, tanto en la
ingeniería como en la administración, para producir con calidad.
El éxito de la industria japonesa catapultó las ideas de Deming (y de otros autores que
también aportaron al desarrollo industrial japonés de posguerra) , pero no fue hasta 1980
cuando las empresas occidentales comenzaron a interesarse, debido a la llamada ‘crisis de la
calidad” que se traducía en un desplazamiento de los productos norteamericanos de los
mercados internacionales, por ser considerados de menor calidad que los japoneses. A
partir de entonces, Deming compartió sus ideas y experiencias con muchas corporaciones y
en ese proceso fueron sistematizados su llamado Ciclo Administrativo de 4 fases, sus 7
pecados mortales y los conocidos 14 puntos4, 5, 6.
Para Deming, CALIDAD es equivalente algrado perceptible de uniformidad y fiabilidad, a bajo
costo, y adecuado a las necesidades del cliente.
El Ciclo Administrativo de Deming.
Para este autor, la administración, desde la perspectiva de la calidad, es un ciclo
continuo de mejoramiento que se compone de 4 fases que se repiten cada vez
en un nivel superior al previo.



1. PLANEAR. Proyectar un producto con base en una necesidad de mercado,
señalando especificaciones y el proceso productivo.
2. HACER. Ejecutar el proyecto.
3. CONTROLAR. Verificar o controlar el producto conforme a indicadores de
calidad durante las fases del proceso de producción y comercialización.
3
Shewart W.- Economic Control of Quality of Manufactured Products. D.VanNostrand Co. New York 1931..
Deming W.E.- la Salida de la Crisis. Editorial Diez de Santos S.A. Madrid 1989. (edición original en ingles por
MIT Press, Massachussetes, 1986).
5
Deming W.E.- The New Economic for Industries, Government, Education. SecondEdition. MIT Press,
Massachussets 2000.
6
Deming W.E.- El Control Estadístico de la Calidad.
4
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 3

4. ANALIZAR Y ACTUAR. Interpretar reportes, registros para actuar a través
de cambios en el diseño del producto de los procesos de producción y
comercialización para lograr la mejora continua.
2.2.1. Los 14 Puntos Clave, según Deming.
1. Ser constante en el propósito de mejorar los productos y los
servicios. Deming sugiere una nueva definición radical del papel
que desempeña la administración de una industria. Más que
centrarse en la ganancia, aun en circunstancias difíciles debe
permanecer en el negocio y proporcionar empleo por medio de la
innovación, la investigación, el constante mejoramiento y el
mantenimiento.
2. Adoptar una nueva filosofía. No ser tolerantes frente a un trabajo
deficiente y a un servicio hosco.
3.
No depender más de la inspección masiva y generalizada.
Centrarse más en los procesos clave y en los puntos críticos, así
como en muestras o en procesos trazadores, con lo cual aumenta la
precisión y se reducen los costos.
4. Desechar la práctica de preferir comprar los productos e insumos,
con base exclusivamente en el precio. Preocuparse más por la
calidad de los suministros.
5. Mejorar continuamente y por siempre el sistema de producción y
de servicio. El mejoramiento no se logra de buenas a primeras. La
gerencia está obligada a buscar continuamente maneras de reducir
el desperdicio y de mejorar la calidad.
6. Instituir la capacitación en el trabajo. Con mucha frecuencia los
trabajadores han aprendido sus labores de otro trabajador que
nunca fue entrenado apropiadamente. Se ven obligados a seguir
instrucciones imposibles de entender. No pueden desempeñar su
trabajo porque nadie les dice cómo hacerlo.
7.
Instituir el liderazgo. El trabajo de un supervisor no es tanto decir a
los trabajadores qué hacer o castigarlos si no lo hacen, si no
orientarlos, guiarlos, hasta que desarrollen la capacidad de hacerlo
bien. Orientar es ayudar a la gente a hacer mejor su trabajo y
conocer por medio de métodos objetivos quién requiere ayuda
individual.
8. Desterrar el temor. Muchos empleados temen hacer preguntas o
asumir una posición, aun cuando no entiendan en qué consiste el
trabajo o que estábien o mal.Generar confianza.
9.
Derribar las barreras que haya entre áreas de staff. Con frecuencia,
las áreas de staff, departamentos, secciones, están compitiendo
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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entre sí, o tienen metas que chocan entre sí.Promover el
alineamiento estratégico y los propósitos y metas comunes.
10. Eliminar los slogans, las exhortaciones y las metas para la fuerza
laboral. Estos nunca le sirvieron a nadie para hacer un buen trabajo,
consideraba Deming.
11. Eliminar las cuotas numéricas. Las cuotas solo toman en cuenta los
números, no la calidad o los métodos. Por lo general constituyen
una garantía de ineficiencia y de altos costos.
12. Derribar las barreras que impiden el sentimiento de orgullo que
produce un trabajo bien hecho. La gente está ansiosa por hacer un
buen trabajo y se siente angustiada cuando no puede hacerlo.
13. Establecer un vigoroso programa de educación y de
reentrenamiento. Tanto la gerencia como la fuerza laboral tendrán
que ser entrenadas en el empleo de los nuevos métodos.
14. Tomar medidas para lograr la transformación. Se requerirá un
equipo de altos ejecutivos con un plan de acción para llevar a cabo
la misión que busca la calidad. Los trabajadores no están en
condiciones de hacerlo por su propia cuenta.
2.2.2.
Los 7 Enfermedades Mortales (Pecados Mortales) según Deming.
Según las ideas de Deming, además de hacer lo necesario (los 14 puntos),
también es necesario no hacer lo que desfavorece avanzar hacia una producción
con calidad. A estos los llamo enfermedades mortales, o pecados capitales
según algunas traducciones.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Falta de constancia de propósito. Una compañía que carece de
constancia en la búsqueda de su propósito no cuenta con planes a
largo plazo para permanecer en el negocio.
Énfasis en las utilidades a corto plazo. Velar por aumentar los
dividendos trimestrales socava la calidad y la productividad.
Evaluación competitiva del desempeño, clasificación según el mérito
o análisis anual del desempeño. Los efectos de estas prácticas son
devastadores, se destruye el trabajo en equipo, se fomenta la
rivalidad.
La movilidad de la gerencia. Los gerentes que cambian de un puesto a
otro nunca entienden a las compañías para las cuales trabajan y
nunca están ahí el tiempo suficiente para llevar a cabo los cambios a
largo plazo que son necesarios para garantizar la calidad y la
productividad.
Manejar una compañía basándose únicamente en cifras visibles. Las
cifras más importantes son desconocidas e imposible de conocer.
Costos médicos excesivos.
Costos excesivos de garantía fomentados por abogados que trabajan
sobre una base de honorarios en caso de imprevistos.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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Aun cuando desarrollos posteriores han enriquecido considerablemente el acervo
conceptual de la Gestión y la Garantía de la Calidad, y algunas de sus ideas han sido
consideradas por algunos como radicales y no indispensables, las ideas básicas de
Deming constituyen cimientos que están presentes en muchos de dichos desarrollos.
2.3. Aportes de Joseph Juran (Rumania 1904-2008).
Aunque nacido en Rumania, su formación académica transcurrió en USA. Es
considerado la persona “que enseño calidad a los japoneses”. También es valorado
como quien introdujo una mirada antropológica y humanística al pensamiento y la
gestión de la calidad en el mundo empresarial. Para él, no era suficiente disponer de
metodologías y procedimientos estadísticos que permitieran identificar aquellos lotes y
unidades deficientes. Introdujo la idea de que la calidad ha de ser una especie de
ideología que debe ser comprendida y compartida por todo el personal, desde los más
importantes directivos hasta los trabajadores de la empresa. En uno de sus trabajos,
atribuye al libro de la antropóloga Margaret Mead sobre cultura y cambios tecnológicos,
el haberle iluminado los aspectos calve para comprender los procesos de cambio en la
mentalidad empresarial norteamericana. Trabajo en Japón desde 1954 en forma
contemporánea con Deming, aunque en empresas y universidades diferentes, y ha
recibido tanto crédito como este por el éxito industrial japonés.
Juran, quien también era estadístico y dedicó sus primeras obras a la aplicación de esta
disciplina a la producción industrial, es considerado como el propulsor de la
Planificación para la Calidad7 y de lo que posteriormente seria conocido como
“Reingeniería”8, 9.
Para este autor, Calidad podía ser definido desde tres perspectivas complementarias
(Trilogía de Juran):
a) Como una filosofía, que se expresa en la estrategia empresarial, y por tanto en la
planificación.
b) Como una forma de organizar y ejecutar los procesos productivos, que [persigue la
ausencia de deficiencias.
c) Como un proceso de mejoramiento continuo de la calidad de los productos,
entendida como adecuación a al uso, a las necesidades de los clientes.
Para Juran la Planificación de la Calidad implica asumir 7 procesos básicos:
a. Identificar los “clientes” (internos y externos). Un aporte de Juran fue la aplicación
del Principio de Pareto a este campo: Pocos clientes vitales (alrededor el 20%) son
receptores o consumidores de la mayoría de los productos de la empresa o
departamento (alrededor del 80%). Mientras que muchos clientes (alrededor del
80%) consumen una pequeña proporción de los productos (alrededor del 20%).
Llamo vitales al primer grupo y útiles a los segundos.
b. Descubrir y describir las necesidades de los clientes.
7
Juran J.M.- {Planificación para la Calidad. Dimensión humana de la calidad. Edic.Diez de santos. Madrid 1990.
(Quality Plannig and Annalysis.McGraw Hill.New York 1970). (Quality Planning for Quality.The Free Press. New
York 1988.
8
Juran J.M.- Quality Control handbook. McGraw Hill. New York 1964.
9
Juran J.M.- managerial Breakthrought. McGraw Hill. New York 1964.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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c. Concebir (desarrollar) el (los) productos necesarios para satisfacer esas necesidades.
d. Optimizar el diseño del (los) productos y de su proceso productivo.
e. Capacitación del personal para la producción con calidad.
El control de la calidad, para Juran, al igual que para Deming, es un proceso que debe
auxiliarse con una adecuada organización dela producción y el uso de metodología
estadísticas que permitan identificar los lotes que incluyen deficiencias masallá de los
límites establecidos de tolerancia. Consideró que debe formar parte de procesos más
generales de mejoramiento continuo de la calidad, que persigue alcanzar y desarrollar
una cultura institucional de “Cero Defectos”.
El “Mejoramiento Continuo de la Calidad”, para este autor, incluye 14 pasos clave:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Firme compromiso de los niveles gerenciales.
Establecimiento de un equipo para el mejoramiento de la calidad.
Aplicación de mediciones para el control de la calidad.
Evaluación de los costos de la calidad.
Fortalecimiento de la conciencia sobre la calidad en el personal.
Acciones correctivas (cero defectos),
Políticas de Cero Defectos.
Educación para la producción con Cero Defectos.
Aplicar estrategias de desarrollo de una cultura de Cero Defectos (por ejemplo Dia
de Cero Defectos).
j) Establecer metas de calidad alcanzables y evaluables.
k) Identificar y remover las causas de error y deficiencia. No tolerancia ante ellos.
l) Reconocimiento y premio de los avances.
m) Consejos de calidad.
n) Hágalo todo nuevamente.
2.4. Aportes de Kaoru Ishikawa (1915 – 1989).
Es considerado el inspirador del movimiento japonés por la calidad en los años 70 y 80 que
condujo a la producción industrial de ese pais a los primeros lugares en los mercados
mundiales. Su liderazgo hizo posible la conformación de una fuerte comunidad de
especialistas nacionales e internacionales que influyeron en los ámbitos universitarios y
empresariales de forma determinante.
Sostuvo la tesis de que la cultura japonesa, más que los métodos y técnicas, explicaban las
diferencias entre los procesos productivos de este pais con los norteamericanos, e inclusive
posibilitaban que algunos de los desarrollos y aportes de autores occidentales pudieran ser
aplicados y dar resultados que no habían logrado en sus países de origen10.
Es el creador del concepto de “Calidad Total” y de la estrategia de “Círculos de Calidad”11.
Desarrolló también muchos instrumentos de análisis de la calidad, entre ellos los Diagramas
de Causa-Efecto (conocidos como “Espina de Pescado”)12, que aun son ampliamente
10
Ishikawa K.- What is Total Quality Control?. The Japanese Way.Prentice Hall. New York 1985.
(originaljaponés en 1981).
11
Ishikawa K.- General Principles of the CQ Circle. Union of Japanese’s Scientifics and Engineers. Tokyo 1970.
(Edición en inglés 1980).
12
th
Ishikawa Karou.- Introduction to Quality Control. 5 Edition.John Willey & Sons. NY. 2005.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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utilizados. Su prédica enfatizaba en la idea de “actuar sobre las causas, no sobre los
efectos”. Por lo tanto sus aportes metodológicos, no se concentran tanto en la aplicación de
técnicas estadísticas para identificar lotes y unidades defectuosas, como en la indagación
de las causas explicativas para identificarlas y poder actuar sobre ellas. Valoraba más las
aproximaciones cualitativas, los aportes de los trabajadores mismos, en los “Círculos de
Calidad”.
Un círculo de calidad es un colectivo de trabajadores que comparten un proceso productivo
y que en conjunto, como cuerpo colectivo asume el compromiso de producir con calidad,
reflexiona periódicamente sobre cómo mejorarla y adopta medidas correctivas que a su
entender lo lograrán. Se evalúan colectivamente entre sí,se cruzan experiencias y consejos,
se apoyan mutuamente. De esa forma conforman una especie de conciencia colectiva sobre
la calidad que expresa un compromiso conjunto y voluntario. Esta idea de colectividad, mas
que individualidad, y de producción y aprovechamiento de una energía de grupo, es
característico de los aportes de Ishikawa.
Para Kaoru Ishikawa, Calidad Total es cuando se logra un producto que es al mismo tiempo
económico, útil y satisfactorio para el consumidor. Se dice que un producto o un servicio es
de calidad cuando satisface las necesidades o expectativas del usuario o cliente, en función
de parámetros como:



Seguridad que el producto o servicio confieren al cliente.
Fiabilidad o capacidad que tiene el producto o servicio para cumplir las
funciones especificadas, sin fallos y por un periodo determinado.
Servicio o medida en que el fabricante y distribuidor responden en caso de fallo
del producto o servicio.
2.5. Aportes de Philip Crosby (1926-2001).
Fue un empresario norteamericano, del Estado de Florida, quien durante la segunda guerra
mundial participó en algunas industrias altamente estratégicas y posteriormente gerenció
empresas militares productoras de misiles. Mas que un creador de nuevas ideas, es
conocido por su esfuerzo de aplicación de los procesos de calidad en numerosas empresas
norteamericanas, como parte de los esfuerzos por superar “la crisis de la calidad” de los
años 70 y 80 del pasado siglo. Fue un exitoso empresario en este campo, a través del
Instituto Phillip Crosby Associates II, Inc., que asesoró muchas de las mas conocidas
corporaciones de ese pais, para el desarrollo de sistema de calidad.
Crosby acuñó y dio jerarquía de principio a la expresión “DIRFT: Doingitrightthefirst time”
(Haciéndolo bien desde la primera vez). Como fórmula aplicativa desarrolló una metódica
consistente en la aplicación de 4 principios:
-
Definir calidad de acuerdo con las necesidades, no en abstracto.
Los sistemas de calidad son sistemas predominantemente preventivos. Calidad es
prevención.
Cero errores. Manejo estandarizado de toda la producción.
La medida de la calidad es el precio de la inconformidad de los clientes.
Crosby sostenía que la Gerencia de Calidad es una filosofía, el Aseguramiento de la Calidad
es una disciplina de trabajo y el Control de la Calidad un proceso de medición científica. Así
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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que para él, “Calidad Total es el cumplimiento de los requerimientos, donde el sistema es la
prevención, el estándar es cero defectos y la medida es el precio del incumplimiento”13.
Algunos de los desarrollos de Crosby para la capacitación de empresarios y trabajadores en
la producción con calidad, son empleados por diversas instituciones aun en nuestros días.
3. DESARROLLOS QUE ARTICULARON CALIDAD Y PRODUCTIVIDAD EN AMBITOS
INDUSTRIALES.
3.1. Aportes japoneses.
El sector empresarial japonés ha aportado diversos desarrollos más recientes, expresiones
aplicativas de los aportes de los pionero, que han sido aplicados en diversas empresas como
técnicas separadas o más frecuentemente como conjunto que conforma sistemas
integrados por diversas técnicas. Entre ellos cabe mencionar los siguientes:
3.1.1. Aportes de SerichiTaguchi. Trabajó en procesos de investigación y desarrollo (en
empresas telefónicas en Japón). Utiliza la experimentación en pequeña escala
como medio para reducir progresivamente las variaciones y asegurar el
mejoramiento continuo de los diseños para hacerlos cada vez más robustos y
baratos. Aplica pruebas matemáticas paramétricas de análisis multivariado,
factorial fracccionalpara la optimización de los procesos de investigación y
desarrollo.
3.1.2. Poka-Yoke (Ensayo y error). Desarrollado a partir de las experiencias
conducidas por ShigeoShingo, sobre gestión científica de la calidad, en empresas
japonesas y posteriormente aplicado en empresas de Taiwan (inicialmente en la
industria ferrocarrilera). En esencia, aplica el principio de “cero defectos”. Por lo
tanto no se basa en metodologías estadísticas (este es uno de sus méritos), sino
en detectar y corregirlos mediante regulaciones que se van ajustando.
3.1.3. Sistema (gemba) Kanban (eliminar desperdicio). General mente se le asocia al
llamado sistema JIT, que es en esencia la organización de los procesos
productivos mediante lotes pequeños, a fin de facilitar la detección de
problemas y reducir el costo de su corrección. Los sistemas JIT-Kanban, se basan
en tres pilares: Estandarización, Housekeeping y Eliminación del “muda”
(desperdicio).
Una de estos sistemas es el conocido como KAIZEN (mejora continua) que
utiliza como componente “housekeeping” la metodología de las 5 S:
-
-
Seiri (Sort, separar). Identificar y diferenciar
los elementos necesarios de innecesarios,
en los procesos productivos.
Seiton (Straighten, Ordenar). Ordenar los
elementos necesarios seleccionados.
13
Phillip Crosby Associates I, Inc. WWW.philipcrosby.com
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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-
-
-
Seiso (Scrub, limpiar). Mantener limpiasy
ordenadas las maquinas y el ambiente de
trabajo.
Seiketsu (Systematize, sistematizar). Aplicar
continuamente los tres procesos anteriores
y mantener la limpieza personal.
Shitsuke (Standardize, estandarizar).
Autodisciplina, habito de compromiso con
las 5 S mediante el desarrollo y aplicación
de estándares de los procesos y resultados
3.1.4. .Justo a Tiempo. Desarrollado por la Toyota (TaiichiOhno) y aplicado por
diversas empresas japonesas y de otros países. Su principal propósito es
eliminar la sobreproducción y los inventarios abultados, a los cuales se considera
un aspecto central que conspira contra la productividad con calidad y eleva los
costos, reduciendo la competitividad.
Esencialmente se trata de encadenar los procesos productivos, los cuales están
a su vez preprogramados, de tal forma que las operaciones se desencadenan
cuando se produce un ”pedido”. Cada proceso es halado (“pull”) por el que le
sigue en la cadena productiva y se detiene cuando cesa la demanda. Esta
metodología presupone una completa y efectiva alineación entre las demandas
y la capacidad de responder a tiempo, lo que presupone una alta automatización
y detallada programación de los procesos.
Es una aplicación del sistema Kanban, que ha dado buenos resultados en
empresas muy grandes y complejas, que incorporan una gran diversidad de
procesos, como la industria automotriz, permitiéndole descentralizar parte de
los procesos y aprovechar las ventajas que puede obtener en cada
circunstancia, al mismo tiempo que asegurar una reducción significativa delos
inventarios y de las consecuencias de la sobreproducción. Su principal
desventaja es que puede traducirse en déficits de inventarios ante variaciones
de la demanda que no pudieron ser previstos.
3.2. Otros desarrollos en países occidentales.
Como ya fue señalado, muchos de los desarrollos y aplicaciones sobre la garantía y la
Gestión de la calidad en los procesos productivos, en países occidentales, ocurrieron
a partir de los años 80, en los cuales aconteció la llamada “crisis de calidad”.
Consistente en un desplazamiento de los productos norteamericanos y europeos
por productos japoneses, considerados por los consumidores como de mejor
calidad. Por tanto, muchos de los desarrollos aplicativos en países occidentales que
buscaban recuperar la competitividad, incorporaron simultáneamente una
preocupación por la calidad y por la productividad.
3.2.1. Teoría Z (William Ouchi). Este autor norteamericano, estudió en profundidad
los factores que más influían en la alta productividad y calidad de las industrias
japonesas en los años 70, buscando identificar aquellos elementos que no
estaban atados a la cultura de ese pais y por lo tanto podían ser aplicados en
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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otros contextos culturales. Su principal conclusión fue que mas allá de los
valores y otros componentes culturales, lo que más influía era realmente el
“estilo gerencial”, el arte de administrar las empresas de tal forma que
“involucraban a los trabajadores”. Sobre esta base, desarrolló lo que llamó la
Teoría Z14. Sus publicaciones prontamente obtuvieron gran aceptación y
desarrollaron gran influencia entre empresas norteamericanas. Posteriormente,
este autor se ha dedicado a desarrollar propuestas para elevar la calidad y
mejorar los resultados del sistema y las instituciones educativas de los USA15, 16.
3.2.2. Reingeniería. Michael Hammer, estudiando en profundidad empresas que
habían logrado mejorar significativamente la productividad y la calidad,
comparándolas con otras empresas que no habían logrado conseguir resultados
tan favorables, identifico y describió patrones que al elaborarlos los denominó
Reingeniería. La idea básica es conseguir cambios radicales en periodos
relativamente breves de tiempo. El autor planteó que este tipo de metodología
de “shock”, era aplicable preferentemente en empresas que cumplían alguno de
los siguientes criterios: a) Empresas que estaban en serias dificultades. b)
empresas que no estaban en serias dificultades, pero podían prever que las
tendrían prontamente, debido a cambios en su entorno17.
Entusiastas seguidores y desarrolladores de estas ideas han sido Daniel Morris y
John Brandon, quienes lograron operacionalizar y aplicarlas en numerosos
escenarios empresariales18.
El énfasis de esta metodología es la idea de “reinventar” la empresa, innovar. Se
concentra no tanto en lo que es, sino en lo que debería ser, aplicando técnicas
de gerencia estratégica y gestión por resultados para alcanzar los cambios en
forma rápida.
3.2.3. Benchmarking.Metodología inicialmente desarrollada por la Rank-Xerox
(alianza entre la Xerox de USA y Rank de Inglaterra), que la ha aplicado desde
1997 en su sistema de empresas ubicadas en diversos países como parte de un
esfuerzo de mejoramiento continuo de la calidad y productividad.
Desde las primeras publicaciones sobre este tema, realizada por una institución
norteamericana19, muchas de las más grandes empresas de este pais han
aplicado esta técnica.
Literalmente traducida, esta palabra significa la marca que dejan en los bordes
las mareas de los ríos, una vez bajan. Conceptualmente significa algo asi como
14
Ouchi William.- Theory Z: How American Management Can Meet the Japanese Challenge. Reading Mass.
Addison-Winsley. 1981.
1515
Ouchi William.- making School Work. National Science Foundation. Washington 2003.
16
Ouchi Williams.- The Secret of TSL. Simmon and Schutster. 2009.
17
Hammer Michael.-Reingeneering Work: Don’t Automate, Obliterate. Harvard Business Review, Julio-agoto
1990.
18
Morris Daniel, Brandon John.-Reingeniería: Como aplicarla con éxito en los negocios. McGraw hill
Interamericana Bogota 1994.
19
Camp Albert.Beating the competition: a practical guide to benchmarking.Kaiser Associates. Washington DC.
1988.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 11
un punto de referencia que sirve para comparar, que se usa como base para
establecer estándares.
Aun cuando hay diversos desarrollos aplicativos de esta técnica, sus autores
iniciales la operacionalizaron en 12 pasos. Estos consisten básicamente en
identificar áreas problema en los procesos productivos, identificar otras
empresas o unidades productivas que aplican procesos similares, identificar
cuáles de ellas son empresas líderes en su campo, estudiar la forma en que ellas
aplican dichos procesos y luego adaptar o aplicar los cambios correspondientes,
basados en la experiencia de esas otras empresas.
Elementos calve de esta metodología son: la comparación, la identificación de
buenas prácticas, la innovación y adaptación permanente.
3.2.4. El modelo EFQM.Es un marco no prescriptivo para la búsqueda de la excelencia
sostenible, con base en la autoevaluación y el compromiso colectivo, desarrollado por
la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM por sus siglas en Ingles),
alrededor de 1990. Una versión actualizada de este “Modelo de Excelencia”, ha sido
producida en 2010.
La EFQM es una organización sin fines de lucro, con sede en Bruselas, Bélgica, ,
constituida por más de 500 miembros, provenientes de unos 55 países y más de 50
industrias. Además de haber desarrollado el modelo EFQM, tiene la misión de custodiar
su aplicación y ha desarrollado una extensa red que propiciado su aplicación en mas de
30,000 organizaciones, y provee una plataforma unificada, mediante la cual sus
miembros intercambian y aprenden unos de otros, en búsqueda del mejoramiento
continuo20.
El modelo EFQM, tiene un carácter autoevaluativo, y se basa en 9 criterios (5
denominados “capacitadores” y 4 correspondientes a los resultados. Incluye además una
propuesta de organizar la gestión de la calidad, a fin de hacer la transición y generar un
proceso de mejora continuada y sostenible21.
4. CALIDAD EN SERVICIOS.
Con posterioridad a los desarrollos del aseguramiento y gestión de la calidad en ámbitos de
producción de bienes industriales, se desarrolló un movimiento que ha buscado los mismos
propósitos, pero en el ámbito de la producción der servicios.
4.1. Especificidades de la producción de servicios.
Aun cuando la gestión de la calidad de Servicios, comparte muchos de los fundamentos
generales de la gerencia, pública o privada, desarrollados en el contexto de la
producción industrial de bienes materiales, tiene especificidades que conviene hacer
conscientes y que reclaman abordajes particulares. Los criterios de aseguramiento y
gestión de la calidad desarrollados en ámbitos industriales no resultan del todo
aplicables.
20
EFQM. www.efqm.org/en/pdfresoruces.
Gemoets Paul.- EFQM Transition Guide. Version 1.01.EFQM Bruselas 2009.
21
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 12
Un servicio es todo producto no material del trabajo de una persona u organización,
que satisface una necesidad (beneficia) de otra persona o colectividad. A diferencia con
los bienes materiales, su calidad no puede ser apreciada exclusivamente (en algunos
casos ni siquiera es posible hacerlo) por su proximidad o alejamiento de estándares
normativos. Su calidad (satisfacción) es expresión de la relación entre los resultados y las
expectativas de los beneficiarios o clientes.
Prácticamente toda institución o empresa incluye áreas de producción de servicios,
pero no todas tienen como misión la entrega de servicios a los clientes o beneficiarios.
En las empresas productoras de bienes materiales, las áreas de servicios suelen ser
procesos internos o intermedios que se orientan a satisfacer necesidades o problemas
de algún componente del proceso productivo, a los cuales en la jerga de la
Administración de Servicios se les denomina “clientes internos”; o bien, aunque estén en
relación directa con los clientes o beneficiarios (mercadeo, por ejemplo), están
subordinados a las estrategias gerenciales de la producción de bienes materiales.
Aun cuando muchos de los desarrollos sobre la Administración de Servicios son
aplicables a estas secciones o componentes de procesos cuya índole principal es la
producción de bienes materiales, interesan más para los fines de este documento los
desarrollos relativos a empresas o instituciones cuya misión básica es la producción y
entrega de servicios a beneficiarios externos, a la poblacion.
A diferencia de los bienes industriales, los servicios son “intangibles”, no materiales.
Los servicios responden a necesidades o problemas de los consumidores o beneficiarios
de los mismos. Por lo tanto, los sistemas de producción de servicios, pueden ser
considerados como “sistemas de solución de problemas”. Mucho más cuando se trata de
servicios públicos o de servicios básicos.
Veamos algunas especificidades:





El servicio es intangible: El cliente que recibe un servicio no puede manejar nada
tangible, material.
La producción y consumo del servicio se realizan en el mismo momento: No es
posible crear un “almacén” de servicios.
El servicio no puede verse antes de su entrega o despacho: El cliente debe
confiar en el proveedor del servicio antes que el mismo le sea entregado. De allí
que la etapa inicial, el primer contacto, juega un papel crítico en la decisión de
los clientes o beneficiarios y en su apreciación final sobre la calidad del mismo.
El cliente o beneficiario también participa en el desempeño del servicio. No es
externo al proceso de producción, y este es resultado de un proceso de
interacción entre productores y clientes o beneficiarios..
Dada esta interacción todo error, siendo altamente visible, es siempre “oficial”,
involucra la imagen y resultado final de la institución o empresa como un todo.
De allí que sea muy importante estar listo para aplicar acciones correctivas
oportunas.
No todas estas características están presentes en todo servicio, sin embargo un
proveedor de servicios debe estar consciente de aquellas que son pertinentes en su caso
particular.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 13
4.2. Los “Momentos de Verdad” (JanCarlzon).
Probablemente el primer esfuerzo sistemático conocido sobre la gestión de la calidad
en la producción de servicios, fue realizado por JanCarlzon, quien entre 1981 y 1994 fue
el Gerente Principal (CEO) de la línea aérea SAS (Scandinavian Air System). Sus aportes,
revolucionaron esta empresa de servicios, y la administración de la producción de
servicios en general. El introdujo el concepto de “Momentos de Verdad”22, para
referirse a los momentos en que los clientes (beneficiarios) entran en contacto con algún
nivel del proceso de producción del servicio. Es decir, que la satisfacción de los clientes
(calidad) por el servicio es expresión de un comportamiento del sistema productor del
mismo, en el cual todos sus componentes son relevantes, siempre que estén en
contacto directo con dicho beneficiario.
Sobre esta base, concentró su interés en la capacitación del personal, factor que
consideró clave para lograr la satisfacción de los beneficiarios y su lealtad a la SAS. El
recurso humano, denominado en la actualidad, como talento humano, capital
intelectual, el capital humano; todas estas formas de potenciar a las personas, juega un
papel determinante para que una organización sea competitiva, y la base de la
competitividad es la satisfacción del consumidor de dicho servicio.
Su idea clave es que la calidad del servicio depende no solo, y no tanto, de las grandes
decisiones estratégicas gerenciales, como del desempeño del personal en los puntos de
contacto del sistema productor con el beneficiario, y estos puntos de contacto
(Momentos de Verdad), pueden ser el momento en que se enfrenta a una persona a
solicitar información, a un portero, a un mostrador a comprar un boleto o a solicitar un
servicio, una azafata en el vuelo, hasta los momentos en que se garantiza llegar a su
destino, él y su equipaje, etc.
En este sentido, todo el personal de la organización debe ser consciente de su
compromiso ante el cliente. Las Normas ISO 9000, mucho más
recientemente, recuperan y aplican estas ideas como herramientas para la gestión. Con
la correcta interpretación y aplicación de los requisitos establecidos en la norma ISO
9001 versión 2000, al interior de una organización, y teniendo en cuenta que el
propósito central de la gestión es la satisfacción del cliente; todos los esfuerzos estarán
orientados hacia la mejora continua del desempeño; lo cual hace, que la organización
que aplique esta especie de doctrina, estará siempre marcando la diferencia, es decir,
generando ventaja competitiva.
4.3. El triángulo del servicio. (Karl Albrecht).
Basado en las ideas de Carlzon, sobre Momentos de Verdad, Albrecht desarrolló las
que han sido consideradas las bases de la Gerencia de Servicios. Un enfoque sistémico
de la producción y entrega de los servicios, integrado por todos los componentes que se
relacionan con la calidad de los mismos (personal, sistemas y estrategia), todos
centrados en el cliente o beneficiario23.
22
Carlzon Jan.-Moments of True. 1987.
Albrecht Karl. (1997) La Revolución del Servicio. Legis Fondo Editorial Serie Empresarial.
Santafé de Bogotá. 1992.
23
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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La idea básica de este enfoque es asumir el servicio como expresión del conjunto de
factores y procesos, todos centrados alrededor de su efecto sobre el cliente o
beneficiario, encadenados de manera tal que entre ellos hay una interacción, que puede
ser simbiótica o conflictiva. A este conjunto de interacciones entre los diversos
componentes y con los beneficiarios o demandantes del servicio, es lo que Albretch
denomino el Triángulo del Servicio.
El punto de partida es la formulación de la estrategia de servicio de la organización.
Disponer de una estrategia diseñada por la organización, en forma específica, y
atendiendo a las necesidades e intereses concretos de los clientes y beneficiarios. No
hay (no puede haber) estrategias universales, la especificidad de cada organización, de
sus beneficiarios y demandantes, de sus circunstancias, de su biografía institucional,
conlleva peculiaridades. La estrategia debe considerar objetivos y metas concretas para
el servicio de cada organización, y definir la logística para dar soporte al personal y los
sistemas que dan el servicio al cliente. La
formulación de la(s) estrategia de servicio, debe
considerar las necesidades y expectativas de los
clientes o beneficiarios, y relacionarse con los
sistemas (físicos y administrativos) que serán
utilizados por el personal para atenderlos,
Los “sistemas” en este contexto, son los
elementos “no humanos” que interactúan con
los clientes o beneficiarios, con toda su diversidad, por ejemplo los sistemas de
comunicación, las rutas de desplazamiento, los ascensores o esclareas, máquinas de
venta de alimentos y bebidas, sistemas informáticos, registros, etc. Es fácil comprender
que estos sistemas, orientados al beneficiario o cliente, deben ser desarrollados en
función de su eficiencia (costos por producción), de su efectividad (capacidad de
producir los resultados en forma satisfactoria), lo que guarda relación con la
accesibilidad física y cultural.Por ejemplo, es posible que un equipo automatizado para
el auto registro de datos de los beneficiarios, sea altamente eficiente, pero poco efectivo
si la mayoría de ellos no tienen los conocimientos y destrezas para utilizarlo
adecuadamente.
El personal, claramente, es el componente básico en la interacción con los beneficiarios
y clientes, de allí que se adecuada selección y capacitación es muy relevante, pero
también las normativas, protocolos, y las condiciones laborales que se traducen en
satisfacción de los trabajadores. Nuevamente, es necesario considerar criterios de
eficiencia, que buscan el mayor rendimiento con el menor costo, con criterios de
efectividad y de satisfacción de los beneficiarios. El "personal", esto es, las personas que
tradicionalmente han prestado el servicio, en la medida que se incorporan sistemas
automatizados, tiende reducir su discrecionalidad y a tener en la prestación de algunos
servicios, pero aun así, oficial, su interacción con los beneficiarios continua siendo muy
relevante, son el rostro “oficial” de la organización.
Para representar un modelo de gerencia de servicios y orientado al concepto de servicio
interno, se tiene el triángulo del servicio interno. El triángulo del servicio interno ayuda
a la gerencia a fomentar un sentido de trabajo en equipo y efectividad interna. La
cultura, el liderazgo y la organización tienen que aspirar con sinergia a que los
empleados de la línea de contacto con el cliente interno sean efectivos hasta el máximo.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 15
Sobre estas ideas, Albrecht y sus seguidores ha desarrollado abordajes para la
construcción y evaluación de la excelencia en las organizaciones de servicios24, 25, que
han sentado las bases de la Gerencia de Servicios. Según estos desarrollos, la calidad de
un determinado servicio se evalúa considerando los siguientes 7 aspectos clave:







Capacidad de respuesta. Se refiere a las capacidades técnico operativas para
responder oportuna y efectivamente, ante las necesidades de los beneficiarios.
Brindarse en la atención de acuerdo a las necesidades y expectativas de los
beneficiarios o clientes. Es decir una actitud positiva del personal y de la
organización para poner las capacidades de respuesta en función de los
beneficiarios y clientes.
Comunicación fluida, comprensible y oportuna. Los clientes o beneficiarios
deben poder informarse oportunamente sobre los procedimientos, requisitos y
otras disposiciones para obtener el servicio.
Accesibilidad para reducir la incertidumbre. Se refiere a la disposición real del
personal y de los sistemas, para lograr que los beneficiarios o clientes [puedan
reducir su incertidumbre acerca de su situación, y de los servicios.
Cordialidad y calidez en el trato a los beneficiarios o clientes.
Credibilidad traducida en hechos. Los beneficiarios o clientes necesitan creer en
la organización, pero esta credibilidad se sustenta en los hechos que acontecen
durante el proceso de producción de los servicios. La transparencia de estos
procesos y la disposición a superar los errores y dificultades son clave.
Comprensión de las necesidades y expectativas de los beneficiarios o clientes.
Cada persona o comunidad tiene sus propias expectativas y necesidades que
conllevan a demandar o a necesitar un determinado servicio. Comprender estas
necesidades y expectativas es clave para la producción de servicios con calidad.
4.4. La calidad en servicios públicos. (Richard Norman).
Este autor contemporáneo, neozelandés, con gran experiencia en la gestión pública y a
nivel académico, ha hecho aportes muy relevantes desde la perspectiva de la gestión de
calidad en instituciones estatales productoras de servicios y sobre la gobernanza de lo
público26.
Destaca, desde la perspectiva de la gestión de servicios públicos, la relevancia de la
satisfacción de las expectativas de los beneficiarios, y su impacto no solo en términos de
resultados (por ejemplo en la situación de salud o educativa), que a su vez tienen
impactos generales en la sociedad y al economía, sino también sobre la gobernabilidad
en el pais y la gobernanza de las instituciones27, 28.
24
ALBRECHT, Karl. Lawrence J. Bradford. La Excelencia en el Servicio. Legis Fondo Editorial. Serie Empresarial.
Bogotá. 1989.
25
ALBRECHT, Karl. Ron Zemke. Gerencia del Servicio. Legis Fondo Editorial Serie Empresarial. Bogotá 1990.
26
Norman, R (2008) How should State-owned Enterprises be governed? Prepared for Institute of Public
Administration conference, to debate governance issues with the Minister of State Owned Enterprises) Public
Sector, Volume 30 (4), 36 – 41
27
Norman, R (2007) De-fragmenting E-Government in New Zealand.Case study about governance of egovernment.Harvard Kennedy School of Government case library.
28
Norman, R (2008) How should State-owned Enterprises be governed? Prepared for Institute of Public
Administration conference, to debate governance issues with the Minister of State Owned Enterprises) Public
Sector, Volume 30 (4), 36 – 41
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 16
Uno de sus aportes al tema de la calidad ha sido destacar la importancia de los
“servicios periféricos”.
Richard Norman distingue dos componentes en la producción y despacho de servicios:
los servicios principales y los servicios periféricos, ambos necesarios desde la perspectiva
de calidad29. Cuando una persona demanda por ejemplo un servicio de salud, su
principal interés y expectativas están centrados en los resultados, expresados en
términos de mejoría o recuperación de su salud; sin embargo, cuando este servicio
principal es producido, el beneficiario también recibe otros servicios periféricos
(confort, cordialidad, eficiencia, etc.) que forman parte de la satisfacción de su necesidad
y que pueden ser tan relevantes como el servicio principal (y en ocasiones mas) en su
valoración sobre la calidad de la institución o empresa.
Esta idea de los servicios públicos como una especie de constelación de servicios
principales y periféricos, ha resultado de gran utilidad para comprender los complejos
procesos que conforman la satisfacción de los beneficiarios y su impacto sobre la
gobernabilidad y la gobernanza. No solo se trata de disponer de las estrategias, sistemas
y personal con capacidad de producir los resultados, sino que estos han de ser
producidos en condiciones que generen satisfacción a los beneficiarios y estaesta
vinculada a muchos “servicios periféricos” que no siempre son valorados por las
organizaciones prestadoras. Esta satisfacción resulta, de acuerdo con sus aportes,
fundamental para la gestión publica en sentido mas general, puesto que esta, a
diferencia de la gestión privada lucrativa, está permanentemente expuesta al escrutinio
de la ciudadanía, y la aprobación por esta de la gestión publica resulta indispensable
para el logro de sus propósitos.
5. EL SISTEMA ISO 9000:2008 Y SUS DESARROLLOS.
La Organización Internacional para Estandarización (ISO por la palabra en griego que significa
igual), es una organización no gubernamental, con sede en Ginebra, Suiza, creada en 1946
(inicio su operación en febrero 1947), por acuerdo entre 25 países, predominantemente
industrializados y sobre todo promovida por los países europeos. Produce estándares de
calidad sobre productos y procesos, que son internacionalmente consensuados yasumidos por
su membrecía, y sirven de referencia para muchos involucrados en el comercio e intercambio
internacional. Incluye un sistema de certificación de instituciones, organizaciones y empresas, de
acuerdo con los estándares específicos que correspondan.
5.1. Orígenes, integración y desarrollo30.
La ISO nació de la fusión entre la ISA (International Federation of
theNationalStandardizingAssociations), que había sido establecida en 1926, y la UNSCC
(UnitedNations Standard CoordinatingCommittee) establecido en 1944.
29
Norman, R., 'Managing through measurement or meaning?Lessons from experience with New Zealand's
public sector performance system', International Review of Administrative Sciences, 68 (2002), pp. 619-628.
30
International Organization for Standardization (ISO).www. Iso.org. Consultada el 15 agosto 2009.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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Actualmente agrupa 163 países, en tres categorías: Miembros de Cuerpo, Miembros
Correspondientes y Miembros Suscriptores. Para favorecer la participación de países
subdesarrollados, en 1961 se estableció el DEVCO
(CommitteeonDevelopingCountriyMatters) y se creó la categoría de Miembros
Correspondientes. En 1992 se creo la categoría de Miembros Suscriptores para favorecer la
incorporación de un grupo reducido de países empobrecidos.
Cada categoría de membrecía incluye un conjunto de requerimientos en cuanto al
desarrollo de sus capacidades en el campo de la estandarización y su capacidad de pago.
Solo se acepta una organización por cada pais miembro. Aunque todos los miembros
pueden participar en los diferentes grupos de trabajo, solamente los Miembros de Cuerpo
son integrantes de la Asamblea y pueden ser elegidos para integrar el Concejo. La Republica
Dominicana es Miembro Correspondiente y DIGENOR es la organización que representa al
pais.
La Asamblea se reúne anualmente, el Concejo al menos dos veces por año. Dispone además
de un grupo permanente de Oficiales Principales (Presidente, dos Vicepresidentes, Tesorero
y el Secretario General) que son los ejecutivos permanentes, y de un Cuerpo Técnico
Gerencial de son empleados. Los trabajos de formulación de estándares y los procesos de
construcción de consensos sobre los mismos, son llevados a cabo mediante Comités.
La ISO, desde sus inicios, ha mantenido una política centrada en tres principios generales: a)
Su trabajo y sus estándares son orientados al mercado, b) Su prioridad son estándares de
interés internacional (más que locales o nacionales), c) la incorporación como miembro y la
aceptación de los estándares ISO es totalmente voluntaria. Ningún pais, o empresa, está
obligada a ser integrante de ISO ni a aceptar alguno de sus estándares. Sin embargo,
constituye un mecanismo internacional de certificación de productos (y más recientemente
de procesos) que progresivamente y cada vez más, es considerado por los compradores y
consumidores como una garantía en el comercio internacional de bienes y servicios.
Desde sus orígenes, el desarrollo de la ISO ha estado relacionado con el desarrollo del
comercio internacional y el interés de los países por alcanzar acuerdos que lo favorezcan y
faciliten.Así, en el contexto del GATT (General AgreementforTariffs and Trade) (Acuerdo
General sobre Tarifas y Comercio), establecido en las Naciones Unidas en 1948 y vigente
hasta 199431, cuyo principal interés inicial se orientó a reducir tarifas como barreras para el
comercio internacional, el desarrollo de ISO fue limitado y muy marcado por las dificultades
para lograr acuerdos entre las organizaciones internacionales de productores y las de
consumidores32. Sus estándares eran denominados “Recomendaciones”, hasta que en 1971
cambio esta denominación a “Estándares Internacionales”.
A partir de 1979, en el marco de la Organización Mundial para el Comercio, el GATT
reorienta su interés hacia las barreras no tarifarias y hacia la búsqueda de equivalencias y
estándares comparables entre los productos de diversos países, y se establece el Acuerdo
sobre Barreras Técnicas (AgreementonTechnicalBarrierstoTrade), conocido como el “GATT
Estándar Code”. Desde entonces ISO se orientó primordialmente a fortalecer esta nueva
orientación, propiciando la definición de estándares para productos específicos. Así, fueron
desarrollados y acordados más de 18,000 estándares internacionales, cuya diversidad
incluye desde productos agrícolas hasta equipos médicos.
31
WTO.- General Agreement on tariffs and Trade. www.wto.org (consultada el 17 de agosTo 2010)
Frontard Raymond.- Standards Related Activities: The Global View”. (Ex Secretario General de ISO).
www.iso.org (consultada el 15 de agosto 2010)
32
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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Fue a partir de 1999 cuando la ISO comenzó a interesarse en el desarrollo de estándares de
calidad referidos a procesos generales de gestión, es decir no referidos a productos
específicos, cuando emitió la ISO 8402. Estos fueron seguidos, a partir de en 1988 por la
emisión de la ISO 9001, ISO 9002 e ISO 9003. El conjunto de estas conforma lo que ha sido
conocido como la Familia 9000-2000 y se refieren al desarrollo de Sistemas de Gestión de la
Calidad. Una versión actualizada de estos desarrollos es la ISO 9000:2008. El éxito de estas
iniciativas y estándares ISO 90002000 y ISO 9000:2008 puede medirse por el hecho de que
más de 1 millón de instituciones, empresas y organizaciones han recibido esta certificacióna
nivel internacional33.
5.2. ISO y los Sistemas de Gestión de la Calidad34.
Para la ISO, la calidad de un producto está referida principalmente al grado en que se ajusta
a estándares internacionalmente admitidos. Sin embargo, la calidad de un producto está
vinculada a la calidad de los procesos que lo generan. De allí que ISO, además de producir
estándares de productos y servicios, ha desarrollado progresivamente estándares que se
aplican a los procesos de gestión de la Calidad, de carácter general, no referidos a productos
específicos.
La ISO 9000 Se refiere al vocabulario, términos, definiciones. La ISO 9001 establece los
requisitos de calidad y la ISO 9004 las Guías de Desempeño. En su conjunto son el sistema o
la familia ISO 9000:2008, el cual constituye una versión actualizada de la ISO 90002000.
Así, la ISO 9000-2008 (antes ISO 9000-2000) está centrada en procesos y define un conjunto
de requisitos y procesos que deben ser cumplidos por una empresa, organización o
institución, para disponer de un Sistema de Gestión de la Calidad adecuado, que ofrezca
seguridad a los consumidores de sus productos. Enfatiza además en que la gestión de la
calidad es un sistema de mejoramiento continuo.Se considera “proceso” cualquier conjunto
de actividades que gestionan recursos para conseguir transformar insumos en resultados.
Aplica los siguientes principios clave sobre calidad:
b. Enfoque en el interesado (cliente, consumidor, usuario).
c. Liderazgo. El involucramiento de los mas altos niveles
gerenciales es indispensable.
d. Participación de todo el personal en forma consciente y
entusiasta.
e. Enfatiza en procesos.
f. Asume una concepción de sistema, Procesos articulados que
interactúan y hacen posible un resultado.
g. Mejora continua. No basta obtener una certificación en una
oportunidad.
h. Las decisiones se basan en hechos que deben ser
documentados.
i. Debe establecerse una relación mutuamente beneficiosa
con los proveedores de los insumos utilizados.
33
ISO. www.iso.org (consultada el 17 de agosto 2010)
ISO.- ISO 9000. Quality management. 12 edition. Geneve 2009.
34
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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Un Sistema de Gestión de la Calidad, en consonancia con ISO 9000:2008, aplica una
metodología continua que incluye los siguientes pasos: Planificar, Hacer, Verificar y Actuar
para corregir, y se retoma el ciclo.
La Planificación incluye al menos los siguientes aspectos:
j.
k.
l.
m.
n.
o.
Determinar las necesidades y expectativas de los usuarios y
grupos de interés.
Establecer la Politica y los Objetivos de calidad.
Determinar los procesos, establecer responsabilidades y
recursos.
Establecer los métodos para medir la eficacia y eficiencia de
cada Proceso.
Determinar los medios para prevenir NO conformidades y
eliminar sus causas.
Establecer los procesos de mejora continua del Sistema de
Gestión de la Calidad.
Un aspecto clave en la planificación y desarrollo de un Sistema de Gestión de la Calidad es el
estudio de los procesos, no solamente cada uno de ellos en forma aislada, sino también en
su conjunto, en su interacción. Es lo que se conoce como Mapa de Procesos. De esta forma,
los procesos son clasificados en:
a. Procesos estratégicos. Que fijan objetivos, pautas y guías para el resto de los
procesos.
b. Procesos Clave. Que producen directamente los objetivos.
c. Procesos de Soporte o Apoyo. Que facilitan insumos, recursos, información, etc, para
que los otros procesos operen satisfactoriamente.
En cada uno de estos procesos se debe identificar las diversas actividades que los
componen, caracterizarlas y establecer su secuencia, asi como los indicadores que
permitirán monitorearlas.
Todos estos aspectos deben ser meticulosamente documentados, y esta documentación
debe ser accesible al personal involucrado. De allí que ISO 9000:2008 asigna gran
importancia a la documentación requerida. El más importante documento de un Sistema de
Gestión de la Calidad es el “Manual de Calidad”. El Manual debe establecer claramente: El
Alcance del sistema, la Política y Objetivos generales de Calidad, los procesos
documentados, su descripción e interacción entre ellos.
Las definiciones de Política deben definir con precisión que es lo que se produce y que se
considera satisfacción de los interesados (clientes, consumidores, usuarios, etc), bajo cuales
Normas de aplica (por ejemplo ISO 9000:2008. O sistema CAF), los métodos de trabajo.
Los objetivos deben ser establecidos con precisión y deberán ser medibles y alcanzables.
Oras documentaciones requeridas para alcanzar la certificación se refiere al Plan de Calidad
y a la documentación de cada proceso, la correspondiente a la planificación, a la operación y
control de los procesos, sobre los aspectos financieros, registro de productos no conformes y
de los procesos para detectarlos y su disposición final, de las acciones preventivas para
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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evitar productos no conformes, de las acciones correctivas, y otros complementarios según
el tipo de resultados o productos que corresponda.
El Plan de Calidad se refiere a cada proceso específico. Están basados en el Manual. Explica
cómo se hace cada proceso.
Para alcanzar una certificación ISO 9001:2008 (antes ISO 900:2000), deberá cumplirse como
requisitos mínimos:
a. Contar con un Sistema de gestión de la calidad (Manual, Control de documentos,
registros, etc).
b. Involucramiento y responsabilidad de la Dirección y máximas autoridades. Expresado en
la Política de Calidad, en la Planificación por objetivos, expresiones de compromiso con
la Misión y la Visión, y la satisfacción de los interesados.
c. Adecuada gestión de los recursos (materiales, financieros) y del personal.
d. Transparencia y definición de los productos (planificación, requisitos, diseño, insumos,
procesos, etc).
e. Proceso de mejora continua (acción preventiva, acción correctiva, etc).
Alcanzar la certificación ISO 9000:2008 es un proceso que puede significar importantes
esfuerzos y dificultades, pero los beneficios, al menos para quienes comercializan bienes y
servicios, pueden ser gratificantes.
6. EL MODELO CAF PARA LA CALIDAD EN LA GESTION PÚBLICA.
6.1. Orígenes y conceptos básicos.
6.1.1. Orígenes.
El Marco Común de Evaluación (CAF por sus siglas en inglésCommonAssessment
Framework) nació en la Primera Conferencia Europea de Calidad para la Administración
Pública, realizada en Lisboa 2000, cuando fue aprobada una versión preliminar. Es
producto de un esfuerzo común de los Ministerios de Administración Pública de Europa.
Su primera versión publicada en el 2002, ha sido actualizada y la versión actual es
conocida como CAF 2006 aprobada por la Cuarta Conferencia realizada en Finlandia
2006.
Se considera que para este año 2010, se alcanzará la cifra de 2,000 usuarios del modelo
CAF, la mayoría de ellos instituciones europeas, pero también de China, Brasil, Republica
Dominicana y Oriente Medio. A partir de abril 2010, su aplicación es obligatoria en toda
la Administración Pública Dominicana35.
Su aplicación es custodiada por el Instituto Europeo para la Administración Pública (EIPA
por sus siglas en ingles), con sede en la ciudad de Maastrich (Holanda)36. Este Instituto
desarrolla programas de capacitación de diferentes niveles, promueve una red
internacional de usuarios del modelo, y otorga una especie de certificación
denominada” Efective CAF User”, que sirve como estimulo y reconocimiento a las
35
Presidencia de la Republica Dominicana. Decreto Presidencial No. 211-10. Santo Domingo, 15 de abril del
2010.
36
www.eipa.nt (consultada el 18 de agosto 2010).
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 21
organizaciones integrantes de la red que tienen experiencias exitosas con la aplicación
del modelo.
“El Marco Común de Evaluación (CAF) es una herramienta de gestión de la calidad
totalinspirada en el Modelo de Excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de la
Calidad (EFQM) y en el Modelo de la Universidad Alemana de Ciencias Administrativas
deSpeyer. Está basado en la premisa de que los resultados excelentes en elrendimiento
de la organización, en los ciudadanos/clientes, en las personas y en la
sociedad se alcanzan por medio de un liderazgo que dirija la estrategia y la planificación,
las personas, las alianzas y recursos y los procesos. El modelo examina la
organización desde distintos ángulos a la vez con un enfoque holístico del análisis del
rendimiento de la organización”37.
6.1.2. Conceptos básicos.
El modelo CAF (Marco Común de Evaluación), como se ha dicho, deriva del EFQM, es
una aplicación del mismo al campo de la administración pública y, por lo tanto,
incorpora sus fundamentos y sus componentes. Se trata de un modelo no prescriptivo,
basado en la autoevaluación y en la formulación de un Plan de Mejoramiento de la
calidad, gestionados de tal forma de se constituyen en un proceso continuado y
sostenible. Se puede aplicar a unidades operativas y a grandes sistemas públicos, pero
en este último casose recomienda dividir el sistema mayor en varias unidades, cada una
de las cuales desarrolle su propia experiencia con el modelo CAF.
Como instrumento de gestión de calidad total, el CAF asume los conceptos de
excelencia establecidos por la EFQM: Orientación a resultados, orientación al cliente,
liderazgo y coherencia, gestión por procesos y hechos, involucramiento de las personas,
mejora continua e innovación, alianzas mutuamente beneficiosas y responsabilidad
social corporativa. Aplica estos conceptos a la administración pública.
La gestiónpública se desarrolla en un contexto de prerrequisitos que han sido
establecidos por la sociedad y por la cultura institucional pública europeas, pero que en
mucho son comunes a otros continentes y países democráticos, y que establecen
especificidades con respecto a la administración privada. Entre ellos, se destaca el
respeto al estado de derecho y el compromiso con valores y principios tales como la
legitimidad, transparencia, rendición de cuentas, respeto a la diversidad, participación,
equidad, justicia social, solidaridad, y la colaboración interinstitucional. Por lo tanto,
aunque el CAF se centra en la evaluación del rendimiento de la gestión, y la
identificación de sus causas organizacionales, con la finalidad de mejorarla, su meta final
es contribuir a la buena gobernanza, es decir a una buena gestión de gobierno.
Establece. Por lo tanto, que toda institución pública debe satisfacer los siguientes
criterios básicos o fundamentales:





Responsabilidad democrática y rendición de cuentas
Actuación dentro del marco legislativo, legal y reglamentario.
Comunicación con los niveles políticos.
Implicación delos grupos de interés y equilibrio de sus necesidades e intereses.
Excelencia en la prestación de servicios.
37
Ministerio de Administraciones Publicas de España.-CAF> El Marco Común de Evaluación. Madrid 2007.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 22



Buena relación calidad/precio.
Alcanzar los objetivos.
Gestión de la modernización, innovación y cambio.
Sus propósitos son:
a. Identificar fortalezas y debilidades de la organización.
b. Servir como herramienta introductoria para los administradores públicos
comenzar un proceso de mejora continua.
c. Crear una cultura de la calidad, que favorezca la incorporación de de diversos
modelos para la gestión de la calidad total (TQM).
d. Facilitar el “benchmarking” entre organizaciones del sector público, basados en
las mejores prácticas.
6.2. Los componentes del modelo CAF.
Al igual que el marco EFQM, el modelo CAF parte de la autoevaluación de una serie de
parámetros que permiten una apreciación integral de la organización o institución, y
posteriormente avanza hacia la formulación del Plan de Mejora y su seguimiento,
promoviendo así un ciclo de mejora continua, basado en la innovación y el aprendizaje.
Los parámetros evaluados son 9 y se dividen en Criterio Agentes facilitadores y Criterios
Resultados.
El modelo CAF asume una relación causa/efecto entre los” agentes facilitadores” y los
“resultados”, y asume también una interacción “holística” entre los “agentes
facilitadores”. Es decir, que estos no actúan en forma individual sino conjunta,
interactuando con sinergias y oposiciones entre sí.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 23
En la evaluación es necesario asegurar que los resultados pueden ser explicados por los
procesos o criterios agentes facilitadores, encontrar evidencias al respecto y
documentarlas.
6.2.1.
Criterios Agentes Facilitadores.
a)
b)
c)
d)
e)
Liderazgo.
Estrategia y Planificación.
Personas.
Alianzas y Recursos.
Procesos.
f)
g)
h)
i)
Resultados orientados a ciudadanos y clientes.
Resultados en las personas.
Resultados en la sociedad.
Resultados clave del rendimiento.
6.2.2. Criterios Resultados.
Para cada uno de los criterios, se incluyen varios subcriterios que permiten una mejor
evaluación del mismo.
6.3. El proceso de aplicación del modelo CAF.
6.3.1. Requisitos previos.
Para aplicar este modelo de evaluación y gestión de la calidad, en una
organización pública, se ha definido como indispensables los siguientes
requisitos:
a) Acuerdo formal del grupo Directivo.
b) Nombramiento de una persona responsable del proyecto y creación de una
Comisión de Autoevaluación con personas de distintos niveles de la
organización.
c) Aplicar las directrices del Modelo CAF.
6.3.2. Pasos del proceso de aplicación.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Nombrar Coordinador/a del CAF.
Comunicar el proyecto de autoevaluación y mejora.
Constituir el Comité de Autoevaluación.
Explicación del modelo CAF.
Realizar la autoevaluación.
Priorizar las propuestas de mejora.
Definir el Plan de mejora y su seguimiento.
Comunicar el Plan de Mejora.
Aplicar el Plan de Mejora.
Valorar e informar de los progresos.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 24
k) Realizar informes y comparaciones (opcional).
6.3.3. La gestión del proceso.
Las siguientes orientaciones deben ser consideradas para la aplicación del
modelo:





Previamente es necesaria la información sobre el modelo de
autoevaluación CAF.
AUTOEVALUACIÓN: Se seleccionan los resultados más relevantes para la
organización y se describen que aspectos van bien y en que se necesita
mejorar. A continuación se abordan igualmente las actividades. Primero
se hace individualmente y después mediante consenso del equipo. El
nivel de gestión se puntúa en una escala.
PLANES DE MEJORA: La Dirección prioriza las propuestas de mejora mas
importantes para la organización y establece un Plan de Acción para su
aplicación.
IMPLANTACIÓN: Los responsables de las mejoras seleccionadas las
llevan a cabo, coordinados por el/la responsable del proyecto CAF.
SEGUIMIENTO: Recogida de datos, ajustes, validación y comunicación de
resultados.
6.4. El CAF en la Administración Pública Dominicana.
En la Republica Dominicana se ha declarado obligatoria la aplicación del modelo
CAF en las instituciones públicas. Para su aplicación, el Ministerio de
Administración Pública (MAP) ha desarrollado modelos educativos y brinda
asesoría. La aplicación de este modelo en el pais, incluye, además de los
contenidos descritos, que corresponden propiamente al modelo, la existencia de
un Premio a la Calidad, y la elaboración de una Carta de Compromiso al
Ciudadano38.
Cada dependencia del Estado debe autoevaluarse anualmente y debe así mismo
elaborar y actualizar periódicamente una Carta de Compromiso al Ciudadano, de
acuerdo con los criterios definidos por al MAP. El cual las evaluará anualmente.
Se ha definido así mismo que en cada dependencia pública debe conformarse un
Comité Institucional, el cual cumplirá la doble función de servir como enlace con
el Sistema Dominicano para la calidad (SIDOCAL), y de ser el equipo promotor
de la aplicación del modelo CAF en su respectiva institución.
7. SOBRE LA CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD.
7.1. Los aportes de AvedisDonabedian.
Donabedian es considerado el precursor de los desarrollos sobre calidad en los servicios de
salud. Algunos autores consideran que fue influenciado por las ideas de Deming39. El centro
38
Presidencia de la Republica.- Decreto No 211-10. Santo Domingo, 15 de abril de 2010.
Postema Tim.- Quality Assessment: Process or outcome?. The use of performance indicators for quality
assessment in Dutch health Care.Quality Digest.www.qualitydigest.com (consultada el 17 de agosto 2010)
39
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 25
de su atención era la calidad de prácticamédica, y más específicamente de la atenciónclínica
de los pacientes, más que la evaluación y gestión de la calidad en los sistemas de salud. Su
foco de interés fueron los servicios y establecimientos de atención médica clínica.
Sus aportes conceptuales y metodológicos, cubren 4 grandes campos: la medición del
desempeño, el establecimiento de estándares de desempeño, las formas de reportar el
progreso, y los procesos de mejoramiento de la calidad (formulación y aplicación de acciones
efectivas para ajustar los valores de los indicadores).
Aun cuando estuvo centrado en la calidad de la atención clínica, para este autor, la calidad
de un servicio de salud debe evaluarse por sus resultados, los cuales se relacionan en
definitiva con la salud de los beneficiarios, como personas y poblaciones. Debe
considerarse, señalaba, a diferencia de la producción industrial de bienes, en este caso se
trata de procesos complejos en los que intervienen diversos componentes.
Así, para este autor, en la interacción entre los profesionales de salud y los pacientes,
intervienen por una parte componentes propiamente técnicos específicos de la práctica
clínica (conocimientos, destrezas, experiencia, capacidades), pero también otros que
identificó como de relaciones interpersonales, es decir la forma de relacionarse entre los
profesionales y los pacientes, en las cuales intervienen componentes culturales y sociales; y
esta interacción, además, acontece en un entorno de recursos, espacios, circunstancias, que
condicionan la efectividad, pero que están más relacionados con los procesos administrativo
gerenciales y las características dela institución y el sistema del cual forma parte el servicio.
En otra dimensión más amplia, esa interacción entre prestadores y pacientes, en un
determinado contexto institucional, está relacionada con las características de la comunidad,
entre las cuales destaca la percepción sobre los riesgos y los problemas de salud, que
influencian considerablemente la decisión de solicitar servicios y las posibilidades y
oportunidades de obtenerlos. Estas, a su vez, están relacionadas con aspectos más
generales de la sociedad, del pais, que condicionan el perfil de problemas de salud y de
necesidades, así como las características del sistema de salud.
En algunos de sus trabajos, Donabedianilustró estas ideas con una gráfica en forma de capas
de cebolla, y también intentó expresar gráficamente los posibles cursos evolutivos de los
problemas de salud según la calidad de las atenciones40.
Desde sus escritos iniciales, desarrolló una teoría que podría sintetizarse en sus palabras,
refiriéndose a la calidad en la atención médica: … “solo podemos alcanzar la más completa,
creíble y útil información estudiando la estructura, los procesos y los resultados”4142. Su
abordaje para evaluar la calidad, implica considerar indicadores de estos tres campos:
a. Estructura. Se refiere a procesos que están fuera del
alcance del personal de salud (de atención y
gerencial), así como el ambiente organizacional,
número, tipo y calificación del personal, aspectos
organizativos, y otros.
40
DonabedianAvedis.-The Quality of Care. JAMA.Sept. 23/30. 1988; 260(12): 1743-1748.
DonabedianAvedis.- Evaluating the Quality of Medical care. Milbank memorial Fund Quarterly: Health and
Society 44(3):166-203. 1966.
42
DonabedianAvedis.- The Definition of Quality and approaches to its management. Vol 1: explorations in
Quality Assessment and Monityoring. Ann Arbor, Michigan, Health administration Press, 1980.
41
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 26
b. Procesos. Se refiere a las actividades que ocurren
entre los productores y los consumidores de la
atención. Incluye los procesos técnicos y los
procesos interpersonales (interacción psicológica y
social).
c. Resultados. Se refiere a los cambios en la situación
de salud actual o futura de los clientes o pacientes,
que pueda ser atribuida a la atención precedente de
su salud. Incluye tanto los resultados técnicos como
los interpersonales43.
Para este autor, evaluar las atenciones de la salud, la prácticamédica clínica en particular,
conllevaba considerar sus resultados en la salud de las personas, pero estos solo podían ser
evaluados adecuadamente, si se consideraba las condiciones en las cuales se cumplían
dichas actividades (el sistema y el servicio del cual formaban parte), y las características
mismas de los procesos de atención.
Dedicó atención desde sus inicios a las necesidades no satisfechas de la población44 y a la
problemática de la competencia de los profesionales45, así como al impacto del
aseguramiento y prácticamente todos los aspectos identificados en su marco conceptual,
definiendo indicadores y formas de medición46. Su influencia fue tan determinante que su
principal libro (Medical Care Chart) mereció 8 reediciones entre 1962 y 198647.
La mayoría de los desarrollos de sistemas de evaluación de la calidad de la atención medica
existentes, a nivel internacional, han sido directa o indirectamente influenciados por las
ideas de este autor.
7.2. Aportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana
de la Salud (OPS).
7.2.1. La Alianza Mundial por la seguridad de los Pacientes (OMS).
Los procesos de certificación de establecimientos de atención médica hospitalaria,
iniciaron en 1951, con la creación de la JointCommissionJointCommissiononAcreditation
of HealthcareOrganizations (JCAHO) en los Estadios Unidos de América (USA). Desde
entonces al menos 60 países han introducido procesos de acreditación, como
instrumento para mejorar la calidad. Más recientemente se ha desarrollado la
JointCommission International, subsidiaria de la JCAHO, que funge como Centro
Colaborador de la OMS.
Más que la certificación, en tanto evaluación externa del cumplimento de estándares
previamente establecidos, la OMS ha enfatizado en el tema de la Seguridad de los
43
DonabedianAvedis.- The Quality of Care. How Can It Be Assessed?. Journal of American Medical Association.
Sept. 23/30, 1988; 260(12): 1743-1748.
44
Rosenfeld L, S, Donabedian A, Katz J.-Unmeet Needs of Medical care. New England Journal of Medicine
258:369-374. Feb. 1958.
45
Donabedian A.- Evaluating Physician Competence. Bulletin of the World Health organization. V 78, 6: 857860. 2000.
46
Donabedian A.- The Quality of medical care: A Concept in Search of a Definition. The Journal of family
Practice 9:277-284.August 1979.
47
DonabedianAvedis.- Medical Care Chart Book. Fisrt edition.Buerau of Public Health Economics.School of
Public Health.The University of Michigan. Ann Arbor. 1962
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 27
Pacientes. La preocupación por la iatrogenia médica ha aumentado progresivamente en
los últimos decenios. Las primeras experiencias para aumentar la seguridad de los
pacientes internados, surgieron en los Estados Unidos de América (USA) en 1998, con el
programa “Errar es humano”48, aunque para entonces ya existían antecedentes que
expresaban este interés que aun habían sido asumidas oficialmente49.
Esta preocupación se ha extendido a otros países desarrollados en los últimos años, y
desde el 2005, la JointCommissiononAccreditation of HealthcareOrganizations y la
JointCommission International, de USA, han sido designados como Centro Colaborador
de la OMS sobre Seguridad de los Pacientes.
La OMS ha considerado que por lo menos el 10% de los pacientes que son
hospitalizados, en países “desarrollados”, sufre daños o consecuencias negativas no
intencionales, producidas por las atenciones recibidas. También ha estimado que muy
probablemente esta proporción es mayor en el resto del mundo.
La OMS lanzó en 2004 una iniciativa mundial llamada “Alianza Internacional por la
Seguridad del Paciente”, en cumplimiento de una Resolución de la Asamblea Mundial de
la Salud en 2002. De acuerdo con esta iniciativa, se denomina Seguridad del Paciente, a
la acción de “ evitar, prevenir y mejorar los resultados adversos o daños que derivan de
los procesos de atención a la salud. Estos eventos incluyen errores, desviaciones y
accidentes”.
Considera que la Seguridad de los Pacientes es un subcomponente de la calidad en la
atención de salud. Emerge de la interacción de los componentes del sistema, no radica
en una persona, dispositivo o departamento. Fortalecer la seguridad implica aprender
como emerge la seguridad de la interacción de los componentes.
Define error como “la falla en completar una acción como fue planificada, o la
aplicación de un plan incorrecto para los resultados buscados”.
Define evento Adverso como “una daño que ocasionado por el manejo médico o una
complicación, no inherente a la enfermedad de base, que resulta en prolongación de la
hospitalización o en discapacidad en el momento del alta de la atención médica, o
ambos a la vez”.
La principal dificultad para aumentar la seguridad de los pacientes es la necesidad de
cambios en la cultura institucional ante los errores médicos y del resto del personal de
salud. La tradición ha sido la tendencia al ocultamiento y a asumir respuestas punitivas
que a su vez refuerzan esta conducta y reproducen una espiral de ocultamientopunición-ocultamiento, que favorece la comisión de más errores.
Es necesario asumir, plantea la OMS, que en toda actividad humana se puede cometer
errores y que los mismos son oportunidades para aprender y para adoptar correcciones
que reduzcan la probabilidad de repetirlos. También, que detrás de cada error hay un
conjunto de circunstancias que aumentar la probabilidad de su ocurrencia y que son
precisamente estos factores favorecedores los que son susceptibles de ser mejorados
48
Executive Summary: In Institute of Medicine (US): To erris human: building a safer health system.
Washington, National Academy Press 2000.
49
Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272:851-1857.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 28
mediante intervenciones. Pero para eso tienen primero que ser detectados,
identificados y caracterizados en forma transparente y documentada, que permita
acumular experiencia y conocimientos. Por tanto, es necesaria una actitud
diametralmente opuesta a la tradicional.
La OMS define Cultura de Seguridad como un ambiente cultural institucional que
incorpora 5 atributos básicos:

Los trabajadores (incluyendo los de primera línea y en contacto directo con los
pacientes, los médicos, enfermeras, y administradores) aceptan responsabilidad
por su propia seguridad, la de sus compañeros, los pacientes y los visitantes.

La Seguridad se considera más prioritaria que los objetivos financieros y
operacionales.

Se promueve, estimula y recompensa la identificación y la solución de
problemas de seguridad.

Se aprende organizativamente de los accidentes y errores.

Se provee adecuados recursos, estructura y rendición de cuentas, para
mantener un sistema efectivo de seguridad.
La primera iniciativa de la Alianza (2005) fue una campaña mundial sobre las infecciones
nosocomiales denominada “Una Atención Limpia es una Atención más Segura”, que
enfatizo en la importancia del lavado de manos por el personal sanitario. La OMS estimó
entonces que se producían al menos 1.4 millones de infecciones nosocomiales diarias, a
nivel mundial, y que la práctica del lavado frecuente de las manos podía reducir un 30%
de ellas. No se dispone de información sobre los resultados logrados hasta ahora, pero
el aporte conceptual acerca de la importancia de una medida tan sencilla y barata en la
calidad de la atención médica hospitalaria ha sido valioso.
La segunda iniciativa de esta Alianza ha sido sobre errores quirúrgicos, bajo el lema
“Cirugía Segura Salva Vidas’. Aun cuando no hay registros confiables, se estima que a
nivel mundial se practica cada año unos 234 millones de cirugías mayores, y se sabe que
la probabilidad de cometer errores por descuido o por las circunstancias, es alta. En
2008 se elaboraron Guías para una Cirugía Segura, y posteriormente se elaboró y publicó
el llamado “Safety Cheklist” (Lista de Chequeo de Seguridad) que ha tenido buena
acogida en la comunidad científica médica internacional.
La siguiente iniciativa de la Alianza, en 2007, ha sido estimular investigaciones para
tratar de reducir los errores médicos, basada en la estimación de que cada año 10
millones de pacientes mueren o sufren lesiones como consecuencia de prácticas
médicas inseguras.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 29
En el año 2007, la OMS produjo y divulgo un catálogo de 9 intervenciones, de probada
efectividad, que denomino “Las Soluciones para la Seguridad del Paciente”50, las cuales
se centran en los siguientes aspectos:









Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
Identificación de pacientes
Comunicación durante el traspaso de pacientes
Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
Control de las soluciones concentradas de electrólitos
Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales
Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
Usar una sola vez los dispositivos de inyección
Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención
de salud
Más recientemente (2010), la OMS ha estructurado un curso que cubre todos los
aspectos clave sobre Seguridad de los Pacientes, con énfasis en el ámbito hospitalario51.
En este curso (accesible como módulo de auto aprendizaje) se precisa más
específicamente los objetivos, procedimientos, formas de evaluación de iniciativas en
este campo, considerando el contexto económico, social y cultural.
Se espera que cada pais promueva estas iniciativas, en la medida de sus posibilidades y
adaptadas a sus circunstancias, y que acumule sus propias experiencias que le permitan
avanzar progresivamente en la seguridad de los pacientes.
En el marco de esta iniciativa mundial, se considera que la producción de Seguridad de
los Pacientes debe ser entendida a nivel nacional y en cada organización o institución,
como una especie de espiral ascendente, que una vez iniciada puede y debe adquirir un
carácter continuo.
2.Comprender
las causas
1.- Medir
los daños
El mencionado curso suministra herramientas prácticas
para cada uno de los 5 pasos del proceso.
Estos son:
5.- Convertir las
evidencias en
atención segura
3.- Identificar
soluciones
4.- Evaluar los
impactos
50
 Estudiar y comprender las causas de tales daños.
 Medir los daños relacionados con la Seguridad de
los pacientes.
 Identificar soluciones viables.
 Evaluar el impacto de las soluciones aplicadas.
 Aprender de la experiencia y convertirlas en parte
de la cultura institucional de Seguridad.
Para mayor información recomendamos accede a:
http://www.who.int/patientsafety/research/online_course/en/index.html
51
Idem.
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
Page 30
Todos los instrumentos para la capacitación y para organizar y ejecutar políticas e
intervenciones institucionales para la Seguridad de los Pacientes, desarrollados por la OMS,
están disponibles y accesibles a través de sus oficinas y por INTERNET.
7.2.2. Algunos aportes portes de la OPS.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), en 1990 estableció un convenio con
la Federación Latinoamericana de Hospitales (FLH) y la Organizaciónpara desarrollar un
Manual deAcreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe adecuado a la realidad
de losestablecimientos públicos y privados de la región. Fue aprobado definitivamente con la
de 22 países en mayo de 1991, bajo el título Manual de Acreditación deHospitales para
América Latina y el Caribe52.
La OPS ha propiciado la conformación de la Red Panamericana para la Armonización de la
Reglamentación Farmacéutica (Red PARF), con el propósito de fortalecer los marcos legales
y las autoridades nacionales reguladoras de medicamentos en sus tres dimensiones
básicas:registro de productos (evaluación y autorización de medicamentos yseguimiento de
su efectividad y seguridad); regulación de la manufactura, importación ydistribución y
regulación de la promoción e información.
Esta res, además de brindar apoyo técnico y asesoría a las autoridades nacionales
reguladoras de medicamentos, realiza procesos de acreditación de las mismas, para lo cual
ha producido instrumentos rigurosos53, que constituyen una adaptación y adecuación de las
propuestas formuladas por la OMS, para las condiciones de los países latinoamericanos y
caribeños54.
En 2009, la OPS/OMS en la Republica Dominicana, realizó, por solicitud de las autoridades
nacionales, una evaluación de las capacidades de la Subsecretaria de Garantía de la Calidad
y emitió recomendaciones específicas para el fortalecimiento de las mismas, desde la
perspectiva de desarrollar un Sistema Nacional de Calidad en salud, que fuera a su vez
expresión de las funciones de rectoría del Sistema Nacional de Salud, en el contexto del
marco legal de la reforma sanitaria55.
////////////////…………
52
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), Federación latinoamericana de Hospitales.- Manual de
Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe. Publicación OPS-HSD / SILOS No. 13. Washington
1991.
53
OPS/OMS. Red PARF.- Orientación Practica para Conducir una Revisión de Sistemas Reguladores de
Medicamentos. Washington 2009.
54
OMS.- Regulatory Support Series No. 12. Ginebra.
55
OPS/OMS. Luis E. Gómez A (STC).- Evaluación de garantía de la calidad en el marco de la rectoría en la
republica dominicana. Informe de consultoría. Noviembre-diciembre 2009
Políticas de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. ANEXO 2: Revisión conceptual.
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