Informaciones Psiquiátricas 219

Informaciones
Psiquiátricas
Monográfico
IV Jornadas de
Psicopatología
Málaga, marzo de 2014
Nº.
1r Trimestre
2015
219
3
Informaciones
Psiquiátricas
N.º
219
PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS CENTROS DE LA CONGREGACIÓN DE HERMANAS
HOSPITALARIAS DEL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS
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4
Informaciones
Psiquiátricas
1r Trimestre
Núm.
219
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Informaciones Psiquiátricas
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Kramer MS, Vogel WH, DiJohnson C, Dewey DA, Sheves P, Cavicchia S, et al. Antidepressants in “depressed” schizophrenic inpatients. A controlled trial.
Arch Gen Psychiatriy. 1989;46(10):922-8.
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Thomas P, Vallejo J. Trastornos afectivos y bulimia
nerviosa. En: Trastornos de la alimentación: anorexia
nerviosa, bulimia y obesidad. Turón J (ed). Barcelona, Masson; 1997: 164-177.
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7
Índice
1r Trimestre
N.º
219
9
DEMENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO,
IMPACTO Y PREVENCIÓN - EL ESTUDIO 10/66
Dr. Juan de J. Llibre Rodríguez
21 EJECUCIÓN DE MEDIDAS PENALES ALTERNATIVAS
A LA PRISIÓN
Ilmo Sr. D. Herminio Maillo Pedraz
31 MALA PRAXIS EN PSIQUIATRÍA
Carles Martin-Fumadó / Esperanza L. Gómez-Durán /
Josep Arimany-Manso
41
LA RESPONSABILIDAD PENAL Y CIVIL EN EL AMBITO
MEDICO SANITARIO
José Mª Planchat Teruel
60 FIDMAG informa
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9
DEMENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, IMPACTO
Y PREVENCIÓN - EL ESTUDIO 10/66
Dr. Juan de J. Llibre Rodríguez
Profesor e Investigador Titular, MD, MPH, PhD.
Centro de Estudios Alzheimer de La Habana, Universidad de Ciencias Médicas
de La Habana.
mguerra@infomed.sld.cu
Resumen
La demencia es la primera causa de discapacidad en adultos mayores y la mayor contribuyente de dependencia, sobrecarga económica y estrés psicológico en el cuidador.
Se estiman en 44 millones las personas con
demencia en el mundo, con una proyección
de incremento a 76 millones en el 2030 y
135 millones en el 2050, dos tercios de los
cuales, vivirán en los países en desarrollo.
El protocolo 10/66 es un estudio puerta a
puerta en una sola fase, en una cohorte de
17 000 adultos mayores de 65 años y más,
residentes en países de bajos y medianos ingresos, basado en test cognitivos, una entrevista clínica, una entrevista sociodemográfica y de factores de riesgo, un examen
físico y neurológico exhaustivo, y exámenes
complementarios.
El objetivo del trabajo es abordar los estudios del Grupo de Investigación en Demencias 10/66 acerca de la prevalencia, la incidencia y los factores de riesgo de demencia y
cómo la prevención, en particular el amplio
acceso a la educación, mejores condiciones
socioeconómicas, estilos de vida saludables
y control de los factores de riesgo cardiovasculares, con una perspectiva del curso de la
vida y un enfoque multifactorial, pudieran
potencialmente conducir a una reducción del
número de enfermos
Palabras clave: Demencia/enfermedad de Alzheimer/ epidemiología/factores de riesgo/
APOE/prevención.
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10
Dr. Juan de J. Llibre Rodríguez
Epidemiología e impacto
global de las demencias
En 1906, en el 37 Encuentro de los Psiquiatras de la Alemania Suroccidental, Alois
Alzheimer, un eminente neuropsiquiatra
alemán, presentó su comunicación titulada:
“Acerca de una enfermedad peculiar de la
corteza cerebral (1), pero probablemente no
imaginó el impacto creciente que en el orden de la salud pública, social, económico
y fundamentalmente humano tendría esta
enfermedad con el envejecimiento progresivo de la población que acontece en todo
el mundo.
La enfermedad de Alzheimer (EA), la causa
más frecuente de demencia, es una entidad
clínico-patológica de naturaleza degenerativa y evolución progresiva, que se caracteriza por deterioro cognitivo y demencia y
neuropatológicamente por la presencia de
ovillos neurofibrilares y placas neuróticas.
En más del 90 % de los casos, se desarrolla
después de los 65 años, con una prevalencia
que se duplica cada década sucesiva de la
vida, desde un 10 % entre los 60 - 70 años a
un 40 % en grupos de 80 o más años.
Para la presente revisión se analizaron
los datos aportados por el estudio 10/66 en
países en vías de desarrollo y una revisión
sistemática que incluyó las bases de datos
Cochrane y PubMed (2007–2013) para identificar las revisiones sistemáticas y meta
análisis acerca de la prevalencia, incidencia
y factores de riesgo de demencia y EA. Se
revisaron los artículos con los términos “Alzheimer” o “demencia”, y en PubMed (desde
Septiembre 1, 2008, a Diciembre 31, 2013)
para artículos en Ingles con los términos
“diabetes mellitus”, “hipertensión”, “obesidad”, “fumar “depresión”, (“reserva cognitiva” o “educación”), o (“actividad física”)
en combinación con (“Alzheimer” o “demenInformaciones Psiquiátricas
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cia”). Se incluyó el Reporte Mundial de la
Asociación Internacional de Alzheimer, para
revisar la información científica disponible
acerca de la prevalencia, la incidencia, el
impacto y la prevención de la demencia (2).
En el año 2013 se estimó 44 millones de
personas sufren de demencia a nivel mundial (basándose en revisiones sistemáticas
de datos de prevalencia), con 7.6 millones
de nuevos casos anualmente (2). El número de personas con demencia se duplicará
cada 20 años para alcanzar los 76 millones en el año 2030 y los 135 millones en
el 2050 en todo el mundo, incremento que
será más marcado en las regiones en vías de
desarrollo que en las regiones desarrolladas
(3). Ello quiere decir, que aproximadamente 0.5% de la población mundial vive con
demencia y este número se incrementará
exponencialmente.
En América Latina y el Caribe, el crecimiento estimado en el número de personas
con demencia entre el año 2001 y el 2040
será de un 393 %, por lo que sobrepasará al
de cualquier otra región del mundo (4). De
3.4 millones de personas con demencia en
América Latina y el Caribe en la actualidad
la cifra se incrementará a 4.1 millones para
el 2020 y 9.1 millones en el 2040, es decir
será similar al de Norteamérica.
Europa Occidental y Norteamérica, presentan las mayores prevalencias de demencia
en la población de 60 años o más (7,2 %
y 6,9 % respectivamente), seguidas por el
Caribe Insular (6,5%) y América Latina (6,0
%). La prevalencia de demencia por cada
100 adultos mayores de 60 años, el número
estimado de personas con demencia y casos
nuevos por año, así como la proporción de
incremento en las próximas cuatro décadas
y los costos totales que ocasionan las demencias, se presentan en la Tabla 1.
DEMENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, IMPACTO Y
PREVENCIÓN - EL ESTUDIO 10/66
Tabla nº1. Prevalencia, número estimado de personas con demencia, casos incidentes por
año (2010), proporción de incremento (2010 – 2050) y costos totales acorde a la división por
regiones geográficas de la carga global de enfermedades (GBD)
Consenso
Prevalencia
de demencia ≥
60 años (%)
Personas con
demencia
≥ 60 años
en el 2010
(millones)
Casos
nuevos
estimados
de demencia
por año
Incremento en
la proporción
de personas
con demencia
entre el 2010
y el 2050 (%)
Costos
totales
(billones)
USD
Europa
6.2
9.95
2 344 507
87
238.64
Asia
3.9
15.94
3 557 595
282
123.67
Africa
2.6
1.86
525 818
370
5.84
Las Américas
6.5
7.81
1 253 746
246
235.84
Norte América
6.9
4.38
842 808
151
213.04
América Latina
6.0
3.1
371 387
393
19.82
Caribe Insular
6.5
0.33
39 551
215
2.98
4.7
35.56
7 681 665
225
603.99
Área
geográfica
Mundo
Datos tomados de: World Health Organization. Dementia: A public health priority (2)
La demencia, el ictus y la depresión , enfermedades que afectan el cerebro y la salud
mental, son, conjuntamente, con la artritis,
el principal contribuyente de discapacidad y
dependencia entre los adultos mayores, (3,5)
sin embargo, estas condiciones reciben una
menor prioridad que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, que tienen un mayor impacto en la mortalidad (6).
Los costos del cuidado de las demencias
en el 2010 se estimaron en 604 billones de
dólares anuales a escala mundial (2). Estos
enormes costos que producen las demencias
y el reto que representa el incremento del
número de adultos mayores producirán un
cambio dramático en los sistemas de cuidado en todo el mundo. Sin embargo, el mayor
costo de las demencias es su costo humano cuyas dimensiones son inestimables. Las
familias y los cuidadores sufren las mayores
consecuencias psicológicas, físicas, sociales
y financieras adversas de las demencias, que
incluyen elevados niveles de ansiedad y depresión, afectación de su salud física, y de
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Dr. Juan de J. Llibre Rodríguez
sus finanzas, directa (por ejemplo, costos de
los medicamentos) e indirecta (por ejemplo,
pago de servicios, entre estos a otras personas por el cuidado) (3).
El estudio 10/66
El Grupo de Investigación en Demencias
10/66 (http://www.alz.co.uk/1066) se refiere a que el 66% de las personas con demencia
viven en los países en vías de desarrollo en el
que sólo se realizan el 10% de las investigaciones sobre demencias.
El protocolo 10/66 en un estudio puerta a
puerta en una sola fase, basado en una combinación de pruebas cognitivas, una entrevista clínica, una entrevista sociodemográfica y de factores de riesgo, un examen físico
y neurológico exhaustivo, corroborado por un
informante confiable. Se realizaron exámenes
de sangre que incluyeron hemograma, glicemia, colesterol, triglicéridos, y el marcador
de susceptibilidad ApoEε4, entre otros.
El diagnóstico de demencia se basó en los
criterios y el algoritmo diagnóstico 10/66
validado trans-culturalmente en 26 países.
(7) El mismo consta de: una entrevista clínica estructurada) el Estado Mental Geriátrico
y su algoritmo computarizado (AGECAT);(8)
b) la batería de pruebas cognitivas del instrumento de pesquisaje de demencia en la
comunidad (CSI’D’) COGSCORE; (9) c) la tarea
de fluencia verbal y repetición de 10 palabras
con recuerdo diferido, del Consorcio Europeo
para Estudio de las Demencias (CERAD);(10)
d) una entrevista a un informante confiable,
CSI’D’ RELSCORE (9) para evidenciar declinación cognitiva y funcional; e) la información
adicional sobre el inicio y curso de la demencia que aporta el Programa para diagnóstico
de la demencia y subtipos, historia y etiología.(10,11) Se utilizaron además los criterios
Informaciones Psiquiátricas
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del DSM-IV de la Sociedad Psiquiátrica Americana. (12).
En los estudios de prevalencia se evaluaron
2.000 adultos mayores en cada centro (3.000
en Cuba), en total 17.000 adultos mayores,
en 14 áreas geográficas de 10 países (Brasil,
Cuba, Perú, México, República Dominicana,
Venezuela, Argentina, China, India y Nigeria).
El diagnóstico final de demencia se realizó de acuerdo con los criterios 10/66 y los
criterios DSM IV. La prevalencia de demencia
10/66 en los diferentes centros varió entre
5.6% y 11.7%; el doble de la prevalencia de
demencia estimada según los criterios del
DSM IV; ello permite plantear que el algoritmo 10/66 identifica estadios y casos más
leves en comparación con los criterios del
DSM IV (4).
Los criterios del DSM IV son criterios más
restrictivos e identifican las formas moderadas a severas de síndrome demencial. Estos
criterios establecen en sus acápites la necesidad de que los trastornos de memoria y
de las funciones nerviosas superiores deben
interferir de forma relevante con las actividades profesionales y sociales de la persona
y como es conocido en muchas ocasiones y
particularmente en nuestras culturas estos
trastornos de memoria pueden no ser aparentes, ser atribuidos al envejecimiento, o no
ser reconocidos por los familiares cercanos
hasta estadios más avanzados.
Entre el 2007 y el 2011, se desarrolló la
fase del estudio de incidencia con un periodo
de seguimiento de 4.1 años a los participantes en el estudio base en siete países: Cuba,
República Dominicana, Venezuela, México,
Perú, India y China. El enfoque de este estudio de incidencia estuvo dirigido a estudiar
los factores de riesgos genéticos y ambientales de demencia, enfermedad cerebro vascular y los patrones de mortalidad (13). Se re
DEMENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, IMPACTO Y
PREVENCIÓN - EL ESTUDIO 10/66
evaluaron 8,137 (69.4%) vivos de los 11,718
participantes sin demencia en el estudio
base contribuyendo a 34,718 personas años
de seguimiento. La incidencia cruda anual
para demencia según los criterios 10/66 varió entre 6.7-12.2 cada 1000 personas años y
para demencia DSM-IV entre 18.2-30.4 cada
1 000 personas años (13). La incidencia de
demencia 10/66 se asoció de forma independiente con el incremento de la edad, el sexo
femenino, y el bajo nivel educacional, pero
no con la ocupación. El nivel educacional y
una mejor respuesta en las pruebas de fluencia verbal se comportaron como factores protectores (13).
En Cuba la prevalencia de demencia se incrementa con la edad y supera siguiendo los
criterios del 10/66 a la encontrada en los estudios EURODEM (14), un metanálisis de 14
estudios europeos algo similar a lo encontrado en el resto de los países de América Latina
y el Caribe estudiados, es decir una alta prevalencia de demencia (4,15), en países que se
encuentra en la tercera fase de la transición
epidemiológica, es decir, a pesar de la alta
esperanza de vida al nacer, las dietas ricas en
grasas y carbohidratos, estilos de vida poco
saludables, obesidad y sedentarismo, factores de riesgo vasculares como el hábito de fumar, y diversas enfermedades crónicas, como
la hipertensión arterial, la diabetes mellitus
y la enfermedad cerebrovascular alcanzan
una elevada frecuencia, en comparación con
los países de Europa Occidental donde mejores estilos de vida y control de los factores de
riesgo comienzan a disminuir la prevalencia e
incidencia de demencia.
La versión más reciente del Manual Estadístico de las enfermedades mentales, contenida en el DSM V (16) permite un diagnóstico
más inclusivo de demencia pues incluye dos
categorías: trastorno neurocognitivo mayor y
menor. Este último se define como:
A. Un síndrome caracterizado por déficit adquirido en más de un dominio cognitivo
(atención, función ejecutiva, aprendizaje,
memoria lenguaje, o cognición social):
1. Confirmado por el individuo o un familiar confiable
2. Deterioro leve del rendimiento cognitivo documentado por pruebas neuropsicológicas
B. El déficit cognitivo no interfiere en la
independencia para las actividades de la
vida diaria (e.j actividades instrumentadas
complejas, pero con un mayor esfuerzo o
estrategias de compensación)
C. Los déficit cognitivos no ocurren exclusivamente en el curso de un delirium.
D. Los déficits no se explican por otro trastorno mental (e.j., trastorno depresivo
mayor, esquizofrenia).
En el estudio 10/66 realizado en la población cubana, los pacientes diagnosticados
con síndrome demencial fueron clasificados
por dos investigadores clínicos de forma independiente, utilizando los criterios internacionalmente establecidos para los diferentes
tipos de demencia (17 - 20). El 52 por ciento
fue clasificado como enfermedad de Alzheimer de acuerdo con los criterios del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos, de
la Comunicación y de Accidentes Vasculares
Cerebrales (NINCDS), y por la Asociación para
la Enfermedad de Alzheimer y Trastornos Conexos (NINCDS- ADRDA), 14 por ciento como
demencia vascular según los criterios del
Instituto Nacional de los Trastornos Neurológicos e Ictus y de la Asociación Internacional para la investigación en Neurociencias
(NINDS-AIREN), 3.8 por ciento como una demencia relacionada con Enfermedad de Parkinson, 11 por ciento de demencias mixtas,
3 por ciento relacionada con enfermedad de
cuerpos de Lewy y 3 por ciento de demencias
Informaciones Psiquiátricas
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13
14
Dr. Juan de J. Llibre Rodríguez
fronto-temporales. No fue posible clasificar
desde el punto de vista etiológico el 14% de
los pacientes con síndrome demencial.
En Cuba, y otros centros de Latinoamérica
con altos grados de mestizaje de ancestros
africanos y caucásicos, se evaluó la hipótesis
de que el mestizaje de ancestros africanos
es un factor protector de demencia y que la
asociación entre el genotipo de la Apolipoproteina Eε4 y demencia es más débil en las
personas con mayor origen africano (21).
La apolipoproteína E (APOE), una glicoproteína constituida por 299 aminoácidos, se
relaciona con el transporte de colesterol, y
la reparación del tejido nervioso particularmente las lesiones de nervios y se expresa
en diversos órganos, particularmente en el
hígado y en el cerebro. La APOE es polimórfica y existen tres isoformas conocidas como
apolipoproteína E2, E3 y E4. Existen 3 alelos
(e2, e3 y e4) en un locus en un gen localizado en el cromosoma 19 (22).
En los últimos 20 años, el alelo e4 del gen
de la apolipoproteína E constituye el factor de
riesgo genético más consistente replicado (23).
La presencia del alelo APOE e4 se asocia a un
aumento del riesgo de EA entre 2.2 y 3.4 veces en personas heterocigóticas y entre 4 y 6
en personas homocigóticas, pero no todas las
personas portadoras desarrollan la enfermedad
aún cuando se alcanza la edad de 80 años.
El papel de la APOE e 4 en la patogénesis
de la EA se relaciona con la agregación de la
proteína β Amiloide (βA) y su aclaramiento, con la neurotoxicidad, la fosforilación de
la proteina tau, la plasticidad sináptica y la
neuroinflamación, finalmente con el metabolismo de los lípidos y como mediador de los
efectos de los factores cardiovasculares (22).
La asociación entre APOE e 4 y demencia varía en relación con el origen étnico, la edad,
el sexo, la historia médica y la localización
geográfica. La mayoría de los estudios reporInformaciones Psiquiátricas
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tan una asociación mayor en edades inferiores a los 80 años, en mujeres que en hombres
y que difiere según el origen étnico.
En el estudio cubano la prevalencia de demencia resultó dos y media veces mayor en
los portadores de uno o dos alelos de la APOE
Eε4 con una tendencia dosis-dependiente, es
decir, el riesgo se incrementa con el número
de alelos APOE ε4. En relación con el origen
étnico, la asociación con demencia fue menor en personas con mayor proporción de ancestros africanos que en personas con mayor
proporción de ancestros caucásicos; estimado por estudios de polimorfismos de simple
cadena (SNP), a pesar de que la frecuencia
del genotipo APOE ε4.fue más alta (21).
Factores de riesgo y
prevención de la demencia
Es ampliamente aceptado que la demencia
y la enfermedad de Alzheimer se asocian con
factores genéticos y ambientales. Existe un
interés creciente en la investigación científica en profundizar en aquellos factores que
son modificables. Un ambiente de elevado
riesgo contribuye a la expresión clínica o comienzo más temprano de la enfermedad, por
tanto la prevención en demencias, debe estar
dirigida a disminuir factores ambientales y
con ello demorar la aparición de los síntomas.
Evidencias epidemiológicas, biológicas y
sociales apoyan la hipótesis de que los factores de riesgo operan durante toda la vida
(gestación, infancia, adolescencia, la vida
adulta temprana y tardía) actuando de forma independiente, acumulativa e interactiva
para causar la enfermedad (24). Esta teoría
relacionada con el enfoque epidemiológico
del curso de la vida, enfatiza en el orden
temporal de la exposición y en la interacción
entre gen-ambiente y ambiente-ambiente.
DEMENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, IMPACTO Y
PREVENCIÓN - EL ESTUDIO 10/66
Factores de riesgo de
demencia en la edad
temprana
El riesgo de demencia y enfermedad de
Alzheimer, comienza desde la vida intrauterina. La malnutrición fetal, el bajo peso al
nacer y la no lactancia materna incrementan
la susceptibilidad a diversas enfermedades
crónicas en la edad media de la vida, que
constituyen a su vez, factores de riesgo de
demencia, particularmente la enfermedad
cardio vascular y sus factores de riesgo ( hiperinsulinemia, diabetes, aterosclerosis, hipertensión, trastornos lipídicos) (25,26). Las
malas condiciones socioeconómicas están
asociadas a otras desventajas (malnutrición,
pobre estimulación ambiental, menor acceso
a la educación, deficiencias en el crecimiento
y neurodesarrollo), y por tanto en el desempeño cognitivo.
En la mayoría de los estudios publicados,
el bajo nivel educacional se asocia de forma
consistente con incremento del riesgo de deterioro cognitivo y demencia (25-28). Existen
múltiples explicaciones acerca de la asociación entre el bajo nivel intelectual y la demencia:1) la educación produce un sesgo de
selección, pues las personas con mayor educación pueden mostrar mejores rendimientos
en las pruebas cognitivas; 2) la educación se
relaciona con otros factores en la infancia y
adolescencia como el nivel socioeconómico,
nutrición, coeficiente de inteligencia y también de la vida adulta como ocupación, salud
y mejores estilos de vida, y 3) la educación
incrementa la reserva cognitiva ofreciendo
una potenciación a largo plazo e induciendo
neuroprotección (25).
El concepto de reserva cerebral o cognitiva, se refiere a la capacidad para manejar o
interactuar con los cambios relacionados con
la edad y la patología cerebral y la enferme-
dad sin desarrollar síntomas o signos propios
de la misma. La llamada reserva cognitiva
explica la relación entre educación, complejidad de la ocupación, capacidad para leer,
coeficiente de inteligencia y demencia (28).
La baja educación es la contribuyente potencial a la mayor proporción de personas
con EA en todo el mundo. La educación y la
estimulación cognitiva durante toda la vida
disminuyen el riesgo de EA ayudando a desarrollar una reserva cognitiva que permita
a las personas continuar funcionando a un
nivel normal a pesar de estar experimentando
los cambios neurodegenerativos. Esta teoría
se basa en múltiples estudios neuropatológicos que muestran en adultos mayores fallecidos que cumplen criterios anatomo patológicos de EA en autopsia y presentaban en vida
una función cognitiva normal (25,28).
Factores de riesgo en la
edad media y tardía
Diversa investigaciones sugieren que los
factores de riesgo de enfermedades vasculares, entre estos hábito de fumar, diabetes
mellitus, hipertensión arterial en la edad
media de la vida, hipercolesterolemia, enfermedad cardiaca isquémica, síndrome metabólico predisponen tanto a la enfermedad
de Alzheimer como a las demencias vasculares (25-28).
Las investigaciones epidemiológicas sugieren además que hasta un 50% de las demencias pudieran prevenirse (25, 29). Como
la edad es el factor de riesgo no modificable
más relacionado con las demencias, una intervención efectiva seria aquella capaz de
retardar en el tiempo el comienzo de la demencia.
La obesidad, la hipertensión arterial en
la edad media de la vida, y la diabetes poInformaciones Psiquiátricas
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15
16
Dr. Juan de J. Llibre Rodríguez
tencialmente contribuyen a una proporción
significativa de los casos de demencia y EA,
por medio del daño vascular, o la producción
de sustancias que son importantes en el
metabolismo (adipocinas) y la inflamación
(citoquinas) por el tejido adiposo y/o por
la insulina resistencia y la hiperinsulinemia
(25,26).
El 7.4% de los pacientes que sufren un
primer ictus desarrollan una demencia post
ictus (27). Como el ictus se asocia con factores de riesgo cardiovasculares y los estilos
de vida, múltiples mecanismos pueden explicar su asociación con demencia. Primero,
el ictus lesiona directamente las regiones
cerebrales relacionadas con la función cognitiva, entre estas, el tálamo y las proyecciones tálamo-corticales. Por otra parte, el
ictus, incrementa el depósito de la proteína
Beta Amiloide (β A), que conduce al deterioro cognitivo. Finalmente, el ictus en su
fase aguda, induce una respuesta inflamatoria.
La depresión es un síntoma inicial o
coexistente en el 40–50% de los pacientes
con EA, sin embargo, su efecto como factor
de riesgo de demencia es más discutido. Un
meta-análisis, que incluyó 20 estudios casos
controles y de cohorte, con la participación
de 102 172 personas de 8 países, reportó
que la depresión duplicaba el riesgo de demencia. (30). Asumiendo una prevalencia de
depresión de 10%, una reducción de un 25%
en la prevalencia de depresión produciría
una disminución potencial de 827 000 casos
de EA en todo el mundo (29).
La prevención primaria basada en la prevención y tratamiento adecuado de factores
de riesgo en los individuos no enfermos, requiere un enfoque durante toda la vida: en
la edad temprana, mejor acceso a la educación, patrones de nutrición, de crecimiento
y neurodesarrollo; en la edad media de la
Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 219
vida, prevención y tratamiento adecuado
de la enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo (fumar, obesidad, diabetes
mellitus, hipertensión arterial, colesterol
elevado, etc), actividad física y mental, tratamiento adecuado de la depresión y en la
edad tardía, evitar la desnutrición (deficiencia de micronutrientes y anemia), mantener
la actividad física y las actividades lectivas,
las redes sociales, disminuir el estrés, dieta saludable y el control de los factores de
riesgo vasculares.
Una reducción conjunta de un 10–25%
en siete factores de riesgo en la población
(diabetes mellitus, hipertensión arterial y
obesidad en la edad media de la vida, depresión, fumar, inactividad física y mental)
pudieran prevenir potencialmente 1.1–3.0
millones de casos EA en el mundo (29).
Se han descrito mutaciones puntuales en
las formas de comienzo temprano en la proteína precursora del amiloide (APP, cromosoma 21), en la presenilina 1 (PS1; cromosoma
14), y en la presenilina 2 (PS2, cromosoma
1), genes que causan una transmisión autosómica dominante de la enfermedad (16).
En el Alzheimer, no familiar o esporádico,
que constituye el 95% de los casos, el gen
de la apolipoprotein E ε4 (APOE) localizado
en el cromosoma19, es el factor genético
de riesgo más replicado desde 1993 en los
diversos estudios (22,28).
La prevención secundaria de la EA, basada
en el diagnóstico temprano de la enfermedad en las fases de manifestaciones preclinicas o en personas con riesgo de enfermar
como el estadio del deterioro cognitivo
leve, es cada vez más posible. El diagnóstico definitivo en vivo de la enfermedad de
Alzheimer (EA), con un 90% de certeza en
centros especializados, utilizando pruebas
neuropsicológicas con alta especificidad y
biomarcadores es un campo en constante
DEMENCIA: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO, IMPACTO Y
PREVENCIÓN - EL ESTUDIO 10/66
investigación. Los estudios de liquido cefalorraquídeo, que combinan disminución de
los niveles de la proteína beta amiloide e
incremento de la proteina tau y la tau fosforilada, la atrofia medial del lóbulo temporal
en la Resonancia magnética nuclear y los
estudios mediante Tomografia de emisión de
positrones (PET), utilizando el compuesto B
de Pittsburgh B (PiB) para cuantificar la carga de amiloide incrementan la exactitud en
el diagnóstico de EA , y permiten una mejor
identificación de las personas con deterioro cognitivo leve (MCI) que evolucionaran
a EA, identificando individuos en estadios
pre-sintomáticos (31).
Si bien, los tratamientos sintomáticos
actuales para EA, como los inhibidores de
la colinesterasa, donepezil, rivastigmina,
y galantamina, y los antagonistas de los
receptores N-Metil D-Aspartato, como memantine, tienen efectos beneficiosos sobre
cognición, funcionabilidad y conducta, cabe
señalar que estos efectos son modestos y
limitados a largo plazo, sin afectar la progresión subyacente del proceso (32,33).
En espera de que nuevos fármacos para la
EA proporcionen un beneficio clínico amplio
y medible a través de los múltiples dominios:
cognición, funcionamiento global y conducta, o incluso se alcance la cura de la enfermedad, la estrategia más lógica, económica y
sostenible es la prevención primaria.
Existen más de 300 moléculas en diversas fases de investigación. En Fase III, se
encuentran los anticuerpos monoclonales
anti-amiloide, como el crenezumab, bapineuzumab, solanezumab y el uso de gammaglobulinas EV, que abren perspectivas
alentadoras en la terapéutica de la enfermos y en grupos de riesgo, como las formas
familiares (33) .
Una alianza entre el médico de asistencia y
el cuidador es esencial en el tratamiento de
los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Los cuidadores supervisan a los pacientes en
sus actividades diarias, son responsables de
la administración de los medicamentos, de
implementar el tratamiento no farmacológico incluido el entrenamiento cognitivo, la
salud general y la calidad de vida en general. Los cuidadores deben tomar decisiones
en aspectos jurídicos, manejo de finanzas,
seguridad de la casa, entre otros por lo que
la educación y la orientación a la familia es
vital.
Conclusiones
El objetivo principal del Grupo de Investigación 10/66 es asegurar la efectividad de
nuestras investigaciones e incrementar los
conocimientos y la conciencia pública acerca del problema creciente de las demencias
tanto en sus aspectos sociales como los relacionados con la salud pública en los tiempos
que vivimos. La demencia es la primera causa
de discapacidad en adultos mayores, y es la
mayor contribuyente de dependencia, necesidades de cuidado, sobrecarga económica y
estrés psicológico en el cuidador.
La prevención primaria con un enfoque
multifactorial y durante el curso de la vida
incluyendo amplio acceso a la educación y
mejores condiciones socioeconómicas, estilos
de vida saludables y control de los factores
de riesgo cardiovasculares, puede conducir a
una disminución del número de personas con
demencias en todo el mundo.
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21
EJECUCIÓN DE MEDIDAS PENALES ALTERNATIVAS A
LA PRISIÓN
Ilmo Sr. D. Herminio Maillo Pedraz
Magistrado-Juez
En el contexto en el que se desarrollan las
presentes jornadas sobre psicopatologías, el
introducir una ponencia de clara naturaleza
penal, y cuyo objeto es el análisis de las medidas alternativas que existen a la imposición de una pena de prisión, necesariamente
nos obliga a centrar nuestro análisis en el
estudio de las referidas medidas cuando van
a tener como sujeto a una persona que padece una enfermedad o trastorno mental.
Exige Foucault, en su ensayo «Vigilar y Castigar», “que las penas sean moderadas y proporcionadas a los delitos, que la muerte no
se pronuncie ya sino contra los culpables de
asesinato, y que los suplicios que indignan
a la humanidad sean abolidos”. En realidad,
Foucault, en el desarrollo de una crítica a los
sistemas punitivos que existían en la segunda mitad del siglo XVIII, ataca ciertos modos
o formas de castigo que frente al delito eran
impuestas como simple manifestación de la
tiranía del poder, la desesperación o la cólera
de las víctimas, o incluso su búsqueda de la
venganza. Es por ello que el mismo autor más
adelante, continua señalando que “el suplicio
se ha hecho intolerable. Irritante, si se mira
del lado del poder, del cual descubre la tiranía, el exceso, la sed de desquite y el “cruel
placer de castigar”. Vergonzoso, cuando se
mira del lado de la víctima, a la que se reduce a la desesperación y de la cual se quisiera
que todavía bendijera “al cielo y a sus jueces
de los que parece abandonada”. Peligroso de
todos modos, por el apoyo que en él encuentran una contra otra, la violencia del rey y la
del pueblo”. (Foucault, M. Vigilar y castigar).
Hoy en día, el establecimiento de un sistema punitivo que indudablemente castiga la
comisión de un hecho delictivo, sin embargo
a la par que reprende la conducta del autor
del delito, persigue otros fines que, en principio, giran en torno a dos grandes objetivos,
la prevención y la reinserción. En definitiva,
que el condenado no vuelva a reincidir en la
comisión de otro hecho delictivo, incluso que
con su ejemplo la sociedad no imite semejante comportamiento, y que una vez cumplida
la pena impuesta, el penado logre reinsertarInformaciones Psiquiátricas
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22
Ilmo Sr. D. Herminio Maillo Pedraz
se, reintroducirse dentro de un contexto social normalizado. Ahora bien, tales objetivos
deberán necesariamente conciliarse, entre
otros principios, con los de la humanidad, la
dignidad y, por supuesto la abolición de las
torturas o cualquier otro trato degradante.
Por ello, decía Cesare Beccaria en su «Tratado de los delitos y las penas», que “el fin
de la pena no es otro que impedir al reo causar nuevos daños a los ciudadanos y retraer
a los demás de la comisión de otros iguales,
luego deberán ser escogidas aquellas penas
y aquel método de imponerlas que, guardada la proporción, hagan una impresión más
durable sobre los ánimos de los hombres, y
la menos dolorosa sobre el cuerpo del reo”.
Todos nosotros, a pesar de reconocer la
existencia de diferentes tipos de penas, te-
1
nemos la natural tendencia a vincular el castigo de un delito con el ingreso de su autor
en prisión, en un centro penitenciario. Sin
embargo, hoy en día, existe un importante
movimiento que desarrolla un proceso crítico
del sistema de penas privativas de libertad,
defendiendo la necesidad de revisión del mismo, así como de los postulados sobre los que
se asienta. Critican que la actual masificación de nuestro sistema penitenciario impide la ejecución de la pena de forma conveniente, no permitiendo la futura reinserción
del reo, máxime cuando el mismo sufre el
ambiente corruptor de las prisiones, que en
los supuestos de penas de larga duración, en
contra del pretendido fin genera una evidente
desocialización del condenado.1
Frente a dicho movimiento, no dejan de existir también fundadas y razonadas defensas de la pena privativa de libertad. Así por ejemplo, Cid Moliné (“El sistema de penas desde una perspectiva reduccionista:
alternativas a la pena de prisión”. Política Criminal: Cuadernos de Derecho Judicial IV 1999. Consejo
General del Poder Judicial, pág. 124 y ss), señala que cuatro principios (ventajas) que garantiza la pena
privativa de libertad: La IGUALDAD de las penas es un principio muy importante para el liberalismo pues
de lo que se trata es de que la amenaza de una pena pueda servir como contraestimulo para la realización
de las conductas punibles frente a cualquier persona con independencia de sus condiciones personales y
sociales. La pena de prisión permite satisfacer este principio porque priva de un bien (la libertad ambulatoria) que todos los ciudadanos tienen interés en conservar y porque el mal que produce no depende, al
menos básicamente, de sus mayores o menores posibilidades económicas. La HUMANIDAD de las penas,
campo de batalla de los autores ilustrados frente al derecho penal del antiguo régimen, acusado de prever penas que causaban un sufrimiento innecesario. Frente a la pena de muerte o a las penas corporales,
la pena de prisión puede ser vista como una sanción humana, pues supone una privación temporal de
un bien que, a diferencia de otras penas, deja indemne a la persona. La EFECTIVIDAD consiste en que
las penas previstas por un sistema penológico deben tener capacidad de conseguir fundamentalmente
dos funciones: la prevención general, esto es, la capacidad de operar como desestímulo a la realización
de delitos, y la prevención especial, esto es, su capacidad de conseguir que el delincuente no vuelva a
comportamientos delictivos. Mediante el cumplimiento, en determinada medida, de tales funciones se
lograría un determinado grado de protección de los derechos y bienes de las personas. La PROPORCIONALIDAD consiste en que exista una correspondencia entre la gravedad de los delitos y de las penas. A
través de las penas proporcionales se puede lograr una revención general diferenciada, esto es conseguir
canalizar la conducta de las personas no solo a no realizar delitos sino también, en caso de que la persona no se haya sentido en general desestimulada, a que realice las conductas de menor gravedad. La pena
de prisión permite satisfacer este principio por cuanto resulta ser una pena perfectamente graduable.
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EJECUCIÓN DE MEDIDAS PENALES ALTERNATIVAS A LA PRISIÓN
Evitando profundizar en la crítica de un
sistema basado en la imposición de penas
privativas de libertad que, por otro lado,
todos nosotros consideramos necesario, sí
podemos señalar que la existencia de medidas alternativas a la prisión indudablemente aporta importantes ventajas. Así según
García Valdés, son tres principalmente las
ventajas de las medidas alternativas a la
prisión:
• Mayor facilidad para individualizar la
sanción atendiendo a las circunstancias
personales del delincuente.
• Su menor coste en comparación al encarcelamiento.
• Su finalidad resocializadora frente a los
efectos desocializadores de las penas de
prisión.
Expuesto lo anterior, resulta evidente, que
las anteriores ventajas, fundamentalmente la
primera y la tercera, se convierten en autenticas exigencias cuando el sujeto de las mismas, el autor del delito, se encuentra aquejado de una enfermedad o trastorno mental.
Ello ha llevado al legislador, a incluir adyacente al conjunto de penas, tanto privativas
de libertad como no privativas, un sistema de
medidas de seguridad que tiende a aproximarlas a las penas y con una introducción de
nuevas respuestas o consecuencias jurídicas
al delito, aunque en todo caso, vinculando
su adopción a los mismos fines constitucionales. Así el artículo 25 de nuestra Constitución establece que “las penas privativas de
libertad y las medidas de seguridad estarán
orientadas hacia la reeducación y reinserción
social”.
Se introducen, por lo tanto las medidas
de seguridad, denominadas postdelictivas o
postdelictuales, y ello, con la finalidad de
anudar una consecuencia al delito en aquellos supuestos en los que no procede la imposición de una pena, o bien, la misma resulta
objetivamente insuficiente para lograr los
indicados fines.
El Código Penal de 1995, aprobado por la
Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre
de 1995, declara, en su artículo 20, “exentos
de responsabilidad criminal:
1.- El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda
comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.
2.- El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el consumo de bebidas
alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u
otras que produzcan efectos análogos,
siempre que no haya sido buscado con
el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un
síndrome de abstinencia, a causa de su
dependencia de tales sustancias, que le
impida comprender la ilicitud del hecho
o actuar conforme a esa comprensión.
3.- El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la
infancia, tenga alterada gravemente la
conciencia de la realidad”.
En tales supuestos, al declarar la exención
de responsabilidad penal, y por lo tanto impedir el castigo de la conducta, sin embargo el Código Penal, prevé la posibilidad de
imponer las medidas de seguridad que en su
caso procedan.
Puede ocurrir en los tres supuestos señalados que, las indicadas circunstancias, a pesar
de concurrir en el momento de la comisión de
un hecho delictivo no tengan la entidad que
permita la exención de responsabilidad penal.
Es por ello, que el artículo siguiente, artículo
21 del Código Penal, admite la posibilidad de
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23
24
Ilmo Sr. D. Herminio Maillo Pedraz
que las mismas sean valoradas como circunstancias atenuantes, conllevando una reducción de la pena a imponer y, a su vez, como
luego veremos la posibilidad de imponer una
medida de seguridad postdelictiva.2
Nuestro Código Penal, actualmente vigente, regula las medidas de seguridad dentro
del Título IV, del Libro I, (artículos 95 a
108). De acuerdo con la indicada regulación,
exponiendo de forma resumida el sistema de
imposición y aplicación de las referidas medidas de seguridad, debemos comenzar señalando que únicamente se podrán imponer las
mismas por el Juez o Tribunal sentenciador,
cuando concurran estas circunstancias:
• Que el sujeto haya cometido un hecho
previsto como delito.
• Que del hecho y de las circunstancias
personales del sujeto pueda deducirse
un pronóstico de comportamiento futuro
que revele la probabilidad de comisión
de nuevos delitos.
• Cuando la pena que hubiere podido imponerse por el delito cometido no fuere
privativa de libertad, el Juez o Tribunal
sentenciador sólo podrá acordar alguna
o algunas de las medidas previstas en el
art. 96.3, que son aquellas que no conllevan una privación de libertad.3
Y es que, efectivamente, el Código Penal
diferencia entre medidas de seguridad privativas de libertad y no privativas de libertad4,
incluyendo entre las primeras:
• El internamiento en centro psiquiátrico.
• El internamiento en centro de deshabituación.
• El internamiento en centro educativo especial.
2
Artículo 21 del Código Penal, L.O. 10/1995, de 23 de noviembre de 1995:
Son circunstancias atenuantes:
1ª) Las causas expresadas en el Capítulo anterior, cuando no concurrieren todos los
requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos.
2ª) La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las sustancias mencionadas
en el número 2º del artículo anterior.
3ª) La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que hayan producido arrebato, obcecación u otro estado pasional de entidad semejante.
4ª) La de haber procedido el culpable, antes de conocer que el procedimiento judicial se
dirige contra él, a confesar la infracción a las autoridades.
5ª) La de haber procedido el culpable a reparar el daño ocasionado a la víctima, o disminuir sus efectos, en cualquier momento del procedimiento y con anterioridad a la
celebración del acto del juicio oral.
6ª) La dilación extra ordinaria e indebida en la tramitación del procedimiento, siempre que
no sea atribuible al propio inculpado y que no guarde proporción con la complejidad
de la causa.
7ª) Cualquier otra circunstancia de análoga significación que las anteriores.
3
Artículo 95 del Código Penal, L.O. 10/1995, de 23 de noviembre de 1995.
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EJECUCIÓN DE MEDIDAS PENALES ALTERNATIVAS A LA PRISIÓN
El internamiento en centro
psiquiátrico.
El internamiento en centro de
deshabituación.
Procederá en los supuestos en los que el
autor del delito sea declarado exento de responsabilidad criminal conforme al número
1º del art. 20, es decir, cuando la persona
al tiempo de cometer la infracción penal, a
causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del
hecho o actuar conforme a esa comprensión.
Deberá llevarse a cabo en un establecimiento adecuado al tipo de anomalía o alteración
psíquica que se aprecie. El internamiento no
podrá exceder del tiempo que habría durado
la pena privativa de libertad, si hubiera sido
declarado responsable el sujeto, y a tal efecto el Juez o Tribunal fijará en la sentencia
ese límite máximo. El sometido a esta medida
no podrá abandonar el establecimiento sin
autorización del Juez o Tribunal sentenciador, de conformidad con lo previsto en el art.
97 de este Código.5
Se impondrá la referida medida a los exentos de responsabilidad penal conforme al número 2º del art. 20, concretamente a aquellos que al tiempo de cometer la infracción
penal se hallen en estado de intoxicación
plena por el consumo de bebidas alcohólicas,
drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias
psicotrópicas u otras que produzcan efectos
análogos, siempre que no haya sido buscado
con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión,
o se halle bajo la influencia de un síndrome
de abstinencia, a causa de su dependencia de
tales sustancias, que le impida comprender
la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa
comprensión. La medida de internamiento
tendrá lugar en un centro de deshabituación
público o privado pero en todo caso debidamente acreditado u homologado. Al igual
que en el caso anterior la medida no podrá
exceder del tiempo que habría durado la pena
privativa de libertad, si el sujeto hubiere sido
declarado responsable.
4
Artículo 96 del Código Penal, L.O. 10/1995, de 23 de noviembre de 1995. Serían medidas
de seguridad no privativas de libertad:
1ª) La inhabilitación profesional.
2ª) La expulsión del territorio nacional de extranjeros no residentes legalmente en España.
3ª) La libertad vigilada
4ª) La custodia familiar. El sometido a esta medida quedará sujeto al cuidado y vigilancia
del familiar que se designe y que acepte la custodia, quien la ejercerá en relación
con el Juez de Vigilancia Penitenciaria y sin menoscabo de las actividades escolares
o laborales del custodiado.
5ª) La privación del derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores.
6ª) La privación del derecho a la tenencia y porte de armas.
5
Artículo 101 del Código Penal, L.O. 10/1995, de 23 de noviembre de 1995.
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26
Ilmo Sr. D. Herminio Maillo Pedraz
El internamiento en centro educativo especial. Por último a los que fueren declarados
exentos de responsabilidad conforme al número 3º del art. 20, es decir a aquellas personas que por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia,
tenga alterada gravemente la conciencia de
la realidad, se les podrá aplicar, si fuere necesaria, la medida de internamiento en un
centro educativo especial. Igualmente el internamiento no podrá exceder del tiempo que
habría durado la pena privativa de libertad,
si el sujeto hubiera sido declarado responsable y, a tal efecto, el Juez o Tribunal fijará en
la sentencia ese límite máximo. Tampoco el
sometido a esta medida podrá abandonar el
establecimiento sin autorización del Juez o
Tribunal sentenciador.7
Como vemos las anteriores medidas, en
todo caso, están limitadas temporalmente,
de acuerdo con un criterio comparativo que
las relaciona con la pena privativa de libertad que se habría podido imponer si el sujeto hubiere sido declarado responsable. Sin
embargo, a diferencia de las penas, en el
supuesto de las medidas de seguridad, el Código Penal las somete a un específico programa de revisión, de tal forma que durante el
cumplimiento de la medida el Juez o Tribunal
sentenciador podrá:
• Mantener la medida de seguridad impuesta, con el límite temporal señalado.
• Decretar su cese en cuanto desaparezca
la peligrosidad criminal del sujeto.
• Sustituir una medida de seguridad por
otra que estime más adecuada.
• Dejar en suspenso la ejecución de la
medida en atención al resultado ya obtenido con su aplicación, por un plazo
no superior al que reste hasta el máximo
señalado en la sentencia que la impuso.
La suspensión quedará condicionada a
que el sujeto no delinca durante el plazo
fijado, y podrá dejarse sin efecto si nuevamente resultara acreditada cualquiera
de las circunstancias previstas en el art.
95 de este Código.8
A los efectos de adoptar cualquiera de las
decisiones anteriores, el Juez de Vigilancia
Penitenciaria estará obligado a elevar al menos anualmente, una propuesta de mantenimiento, cese, sustitución o suspensión de la
misma. Para formular dicha propuesta el Juez
de Vigilancia Penitenciaria deberá valorar los
informes emitidos por los facultativos y profesionales que asistan al sometido a medida
de seguridad o por las Administraciones Públicas competentes y, en su caso, el resultado de las demás actuaciones que a este fin
ordene.
Como ya indicábamos más arriba es posible
que a pesar de concurrir en el momento de
la comisión de un hecho delictivo, alguna de
las tres circunstancias analizadas, las mismas
no tengan la entidad que permita la exención
de responsabilidad penal. Es por ello, que el
artículo 21 del Código Penal, admite la posibilidad de que las mismas se han valoradas
como circunstancias atenuantes, conllevando
una reducción de la pena a imponer y, a su
vez, la posibilidad de establecer una medida
7
Artículo 103 del Código Penal, L.O. 10/1995, de 23 de noviembre de 1995.
8
Artículo 97 del Código Penal, L.O. 10/1995, de 23 de noviembre de 1995.
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EJECUCIÓN DE MEDIDAS PENALES ALTERNATIVAS A LA PRISIÓN
de seguridad. Concretamente el artículo 104
del Código Penal, prevé que en estos supuestos el Juez o Tribunal podrá adoptar, además
de la pena correspondiente, las medidas previstas en los arts. 101, 102 y 103, que ya
hemos examinado. En este caso, al concurrir
penas y medidas de seguridad privativas de
libertad, el Juez o Tribunal ordenará el cumplimiento de la medida, que se abonará para
el de la pena. Una vez alzada la medida de
seguridad, el Juez o Tribunal podrá, si con la
ejecución de la pena se pusieran en peligro
los efectos conseguidos a través de aquélla,
suspender el cumplimiento del resto de la
pena por un plazo no superior a la duración
de la misma.9
Por último, sí hemos de detenernos aunque sea brevemente en una medida seguridad no privativa de libertad, que indudablemente tiene trascendencia a los efectos que
nos ocupan. El Código Penal, recoge en su
artículo 105, una relación de medidas de
seguridad que a diferencia de las anteriores
no conllevan una pérdida de la libertad de
la persona. Entre ellas, expresamente admite
la libertad vigilada que consiste en el sometimiento del condenado a control judicial a
través del cumplimiento por su parte de alguna medida u obligación y, entre ellas, la
de seguir tratamiento médico externo, o de
someterse a un control médico periódico que,
a diferencia del internamiento, deberá desarrollarse de forma ambulatoria. La referida
9
medida igualmente, es susceptible durante
su ejecución de ser modificada, reducida o
dejada sin efecto, cuando las circunstancias
concurrentes así lo aconsejen.10
Conclusión.
Crítica al sistema de
medidas de seguridad
Como vemos nuestro sistema penal, establece dos clases distintas de reacciones o
consecuencias jurídicas frente al delito: la
punitiva, cuyo fundamento y límite sería la
culpabilidad del sujeto, y la imposición de
medidas de seguridad, cuyo presupuesto es
únicamente su peligrosidad. De ahí la denominación con la que se suele designar a esta
propuesta, la de «doble vía»11. En todo caso,
la característica medular de nuestro sistema
de imposición de medidas de seguridad, la
esencia que a su vez permite diferenciar las
mismas de las penas, es que su fundamento
o justificación se asienta, junto con la comisión de un hecho tipificado como delito, en
la peligrosidad criminal del sujeto.12 Es por
ello, profundamente criticable la innegable
vinculación que se efectúa por nuestro Código Penal, que nos permite triangular, en el
caso de las personas que padecen una enfermedad mental, la comisión de un delito
con la futura peligrosidad social de su autor, siendo justamente el nexo que permite
Artículo 99 del Código Penal, L.O. 10/1995, de 23 de noviembre de 1995.
10
Artículo 106 del Código Penal, L.O. 10/1995, de 23 de noviembre de 1995.
11
Se denomina sistema «vicarial», al compatibilizar ambas vías computando, como veíamos
el tiempo de cumplimiento de la medida de seguridad como parte de tiempo de la pena.
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Ilmo Sr. D. Herminio Maillo Pedraz
afirmar tal presunción, la sola existencia de
un trastorno mental, la adicción a sustancias
tóxicas o la mera alteración de la percepción
de la realidad. Se antepone así, los intereses
de una sociedad, que prima su tranquilidad y
seguridad, frente a la adecuada atención de
las personas que padecen una enfermedad.
No cuestiono la necesidad de la adopción
de la medida de seguridad, ni siquiera su benevolencia, o la objetiva ventaja de sustituir la misma por una medida, en principio,
menos gravosa que el ingreso en un centro
penitenciario, lo que cuestionó es que ello
se asiente sobre lo que no deja de ser mas
que un simple pronóstico, una peligrosa presunción de peligrosidad, que indudablemente
como señalaba nuestro Tribunal Constitucional en su Sentencia de fecha 14 de febrero de
1986, tiene que se probada, aunque a nadie
se le puede escapar la dificultad probatoria
que conlleva lo que en definitiva no puede
ser mas que un mero juicio futuro, un simple
presentimiento.
Debemos por ello, defender la existencia
de las medidas, como una indudable alternativa al ingreso en prisión, pero no asentar
las mismas en la mera peligrosidad social del
sujeto, sino en una individualización de sus
circunstancias personales, en la necesidad de
someter al mismo a un tratamiento médico
o corrector de sus adicciones, que al margen
de juicios hipotéticos, se dirija a lograr una
12
estabilización médica del sujeto o la superación de su adicción o la obtención de los
recursos necesarios que permitan que el mismo, tenga en un futuro una vida normalizada, en un contexto social alejado del delito,
pero a su vez garante de los derechos que le
corresponden como a todo ciudadano.
Por otro lado, el actual sistema, en realidad
no ha servido para una adecuada individualización e identificación del autor del delito
cuando el mismo padece un trastorno mental.
Desgraciadamente nuestros Centros Penitenciarios se encuentran con una elevada tasa de
reclusos que presentan algún tipo de patología mental. En muchas ocasiones, la existencia del trastorno mental no habrá impedido
que se reconozca al mismo su imputabilidad,
y por lo tanto al no estar exento de responsabilidad penal, la necesaria consecuencia de
su privación de libertad, sin embargo, mucho
me temo que en muchas ocasiones las personas que padecen enfermedades mentales
atraviesan todo el procedimiento judicial sin
que se lleve acabo una correcta valoración
de su salud mental, ni de su capacidad volitiva o intelectiva, lo que conduce a la celebración de un juicio, sin plenas garantías de
defensa, y tristemente el inevitable ingreso
en prisión.
Por último, las previsiones legislativas que
han permitido la adopción de medidas de seguridad, como no es extraño en nuestro país,
Según JORGE BARREIRO, «La reforma de 1978 a la LPRS», en Comentarios a la legislación
penal, vol. II, El derecho penal del Estado democrático, Madrid, 1983, p 488, las medidas
de seguridad son «medios penales preventivos de lucha contra el delito, que implican
privación de bienes jurídicos, y que se caracterizan por ser aplicadas por los órganos jurisdiccionales en función de la peligrosidad criminal del sujeto –demostrada con ocasión
de haber cometido un hecho previsto en la ley como delito– y por estar orientadas a la
prevención especial del delito (finalidades de corrección, tratamiento y aseguramiento)».
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EJECUCIÓN DE MEDIDAS PENALES ALTERNATIVAS A LA PRISIÓN
no se han acompañado de los necesarios recursos materiales, siendo evidente la escasez
de centros adecuados para el cumplimiento
de las medidas de seguridad, especialmente en los supuestos de tratamiento de trastornos mentales graves, lo que al postre ha
conducido a que la mayor parte de las medidas de seguridad postdelictiva previstas en
el artículo1 01 del Código Penal se terminen
cumpliendo en los dos psiquiátricos penitenciarios que existen en nuestro país, los
cuales, a la postre, tienen un carácter más
penitenciario que terapéutico.
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MALA PRAXIS EN PSIQUIATRÍA - MALPRACTICE IN PSYCHIATRY
Carles Martin-Fumadó
Institut de Medicina Legal de Catalunya. Barcelona, España.
carles.martin@xij.gencat.cat
Esperanza L. Gómez-Durán
Servicio de Responsabilidad Profesional. Área de Praxis. Colegio de Médicos de
Barcelona. Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña. Barcelona, España.
Unidad de Psiquiatría. Fundació Sociosanitària de Barcelona. Barcelona, España.
Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universitat Internacional
de Catalunya. Barcelona, España.
Josep Arimany-Manso
Servicio de Responsabilidad Profesional. Área de Praxis. Colegio de Médicos de
Barcelona. Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña. Barcelona, España.
Unidad de Medicina Legal y Forense. Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona, España.
Resumen
La responsabilidad profesional médica
(RPM) es la obligación de reparar las consecuencias de los actos profesionales y las
omisiones que hayan causado un daño o
perjuicio, ya sea por no haber puesto los
medios necesarios o el cuidado adecuado en
la asistencia a un paciente, ya sea por negligencia en su conducta o por incumplimiento de la lex artis. Actualmente, la lex artis
ad hoc constituye el criterio para valorar la
corrección de un acto médico concreto ejecutado por el médico. El interés y preocupación por la RPM son a la vez una problemática antigua y actual y en respuesta a dicha
preocupación, desde hace años se dedican
grandes esfuerzos a la denominada Seguridad Clínica. La Psiquiatría posee una serie
de características específicas que deben tenerse en cuenta a la hora de valorar dicha
RPM. La Psiquiatría tiene un riesgo muy bajo
de reclamación y el porcentaje de casos en
los que se considera probada la existencia
de responsabilidad resulta igualmente bajo,
pero existen ciertas actuaciones específicas
que deben abordarse para la mejora de la
seguridad clínica.
Palabras clave: Responsabilidad profesional
médica; malpraxis; Psiquiatría; seguridad
clínica.
Abstract
Medical professional liability (MPL) is the
duty to repair the consequences of professional acts and omissions that caused injury
or prejudice either for failing means necessary or proper care in assisting a patient,
whether they performed a negligent conduct
or breached the lex artis. Currently, the lex
artis ad hoc is the criterion for assessing
the correctness of a particular medical procedure performed by the physician. The interest and concerns for the MPL are both
ancient and current problems and in responInformaciones Psiquiátricas
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Carles Martin-Fumadó / Esperanza L. Gómez-Durán / Josep Arimany-Manso
se to this concern, great efforts have been
made regarding Clinical Safety. Psychiatry
has a number of specific characteristics that
must be taken into account when assessing
this MPL. Psychiatry has a very low risk of
claim and the percentage of cases in which
responsibility is considered proven is equally low, but there are some specific actions
to be taken to improve clinical safety in
Psychiatry.
Palabras clave: Medical professional liability; malpractice; psychiatry; clinical safety.
Introducción.
Aspectos medicolegales.
El interés y preocupación entre los profesionales de la psiquiatría por aspectos de
responsabilidad profesional médica (RPM)
es creciente. El presente artículo tiene
como objetivo dar a conocer los puntos clave para la valoración de dicha RPM en la
especialidad de psiquiatría, basándose en la
experiencia del Área de Praxis del Servei de
Responsabilitat Professional (AP-SRP) del
Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña
(CCMC).
De forma gráfica, la medicina legal y forense puede definirse como la pieza del
puzzle que une la medicina y el derecho.
Así pues, para abordar una problemática tan
médica como la responsabilidad profesional es necesario el conocimiento previo de
aspectos puramente jurídicos como son la
propia definición de responsabilidad profesional médica, sus tipos o el concepto de
mala praxis médica.
Existen infinitas posibles definiciones para
el concepto de responsabilidad profesional
médica. El CCMC, a través de los Quaderns de
Bona Praxis (1), la define como “la obligaInformaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 219
ción del médico de reparar las consecuencias
de sus actos profesionales y las omisiones
que hayan causado un daño o perjuicio, ya
sea por no haber puesto los medios necesarios o el cuidado adecuado en la asistencia
a un paciente, ya sea por negligencia en su
conducta o por incumplimiento de la lex artis”. A su vez, es necesario recordar que los
actos derivados del ejercicio profesional del
médico pueden dar lugar a distintos tipos
de responsabilidad en función del ámbito de
actuación en el que tienen lugar. Así, puede
distinguirse una responsabilidad penal, civil, contenciosa-administrativa y, finalmente, una ético-deontológica y colegial.
También es necesario recordar en este momento que la obligación contractual o extracontractual del médico y, más en general,
del profesional sanitario, según la doctrina
clásica del Tribunal Supremo, no es la de obtener en todo caso la curación del enfermo
(con la excepción, hoy también discutida,
de la denominada medicina satisfactiva o de
resultados). Es decir, no es la suya una obligación de resultados sino una obligación de
medios.
Por otro lado, el término lex artis (standard of care en el mundo anglosajón), es
usado como sinónimo de técnica correcta o,
de manera más precisa, como la asistencia
médica que proporcionaría un médico razonable en las mismas o similares circunstancias. La lex artis ad hoc constituye el criterio para valorar la corrección de un acto
médico concreto ejecutado por el médico.
Habitualmente, en el ámbito judicial, la
valoración médica de una praxis asistencial
es encargada a los integrantes del Cuerpo
Nacional de Médicos Forenses. Para ello, los
elementos a considerar en dicha valoración
son los denominados criterios de normopraxis asistencial de Rodríguez Pazos (2); diligencia, prudencia, pericia y atención, para
MALA PRAXIS EN PSIQUIATRÍA - MALPRACTICE IN PSYCHIATRY
cada uno de los procesos que integran el
acto médico; estudio clínico, diagnóstico,
elección de alternativas terapéuticas, información, procedimiento terapéutico, seguimiento evolutivo y cumplimiento de las
normas medicolegales. A nivel europeo (3) y
español (4) existen guías para la realización
de dicha pericial medicolegal de valoración
de praxis, generalmente de gran dificultad,
que no tiene que enfocarse únicamente en
la búsqueda de la responsabilidad profesional, sino que debería intentar esclarecer todos los factores que pueden haber incidido
en el desarrollo de un evento adverso o en
la falta de seguridad clínica (4).
Contextualización de la
responsabilidad profesional
médica en España.
El interés y preocupación por la responsabilidad profesional médica son a la vez
una problemática antigua y actual. Se ha
descrito a nivel internacional y español una
tendencia alcista significativa en el número
de reclamaciones debido a múltiples causas.
Fundamentalmente, el cambio en la relación
médico-paciente, de una actitud paternalista a la de la autonomía del paciente, unido
a la existencia de una mayor actividad médica, una mayor tecnificación y complejidad
de la medicina, la participación del paciente
en la toma de decisiones, las mayores expectativas en pacientes y familiares, las mayores exigencias lógicas de información así
como las ansias mercantilistas entre otras,
han contribuido a este aumento.
En respuesta a dicha preocupación, desde
hace años se dedican grandes esfuerzos a la
denominada Seguridad Clínica, especialmente tras la publicación en 1999 del informe
To err is human. Building a safer health sys-
tem (5), en el que se reconocía, en su prefacio, la gran cantidad de eventos adversos
de tipo iatrogénico que se producían y que
la mayoría de dichos errores podían ser prevenidos. Casi dos décadas después de dicho
informe, numerosos estudios constatan que
los errores médicos se han reducido considerablemente si bien, paradójicamente, a
nivel internacional existe un incremento en
el número de reclamaciones por presunta
mala praxis médica, lo que hace hoy necesario aún, un esfuerzo suplementario en la
mejora de la seguridad clínica (6). En este
sentido, se ha subrayado la necesidad de un
mayor conocimiento de la situación, a través de la potenciación y aprovechamiento
de las bases de datos existentes sobre responsabilidad profesional médica. El análisis
de las reclamaciones por presunta responsabilidad profesional médica se ha señalado
como una potencial fuente de aprendizaje
del error para los facultativos, considerando
siempre que no todos los eventos adversos
en medicina se siguen de una reclamación
y que no todas las reclamaciones corresponden a auténticos eventos adversos o a
eventos adversos de los considerados prevenibles (7-8).
Por otro lado, es conocido que existe una
diferente incidencia de reclamación según
las distintas especialidades médicas. En concreto, parece que la especialidad de Psiquiatría posee un riesgo bajo de reclamación,
tanto a nivel español (9) como internacional (10). Sin embargo, las repercusiones de
las reclamaciones por presunta mala praxis
sobre la praxis y sobre el propio facultativo
implicado han sido ampliamente descritas,
por lo que la importancia de esta materia
también en Psiquiatría resulta innegable.
Informaciones Psiquiátricas
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Carles Martin-Fumadó / Esperanza L. Gómez-Durán / Josep Arimany-Manso
Características específicas de
la Psiquiatría en relación
con la responsabilidad
profesional médica
La medicina no es una ciencia exacta y
dentro de ella, la Psiquiatría es, si cabe, una
de las especialidades más “inexactas” y más
humana a la vez. La investigación y tratamiento de las conductas y de las facultades
anímicas la hace moverse en un campo donde
las mediciones son difíciles, lo que puede generar riesgos, incluidos los de posibles reclamaciones por mala praxis (11).
Es palpable la dificultad que surge en la
práctica a la hora de hacer evidente una
prueba para demostrar la falta o la existencia de relación de causalidad en un supuesto
caso de mala praxis. Es muy difícil y a veces
imposible conocer la intimidad de cada persona, sus motivaciones y fuerzas anímicas,
así como los intrincados mecanismos que la
llevan a expresar una conducta. E igualmente
lo es determinar si en los mismos hubo algo
determinado por la actuación del terapeuta
y que interviniera como un elemento de la
responsabilidad del mismo (11).
Además, la existencia de diversas escuelas
y paradigmas en el ejercicio de la Psiquiatría,
constituye una dificultad añadida a la hora
de enjuiciar acerca de la praxis y la lex artis
ad hoc en Psiquiatría (12).
Asimismo, también reúne una enorme dificultad la apreciación del grado de responsabilidad en los fallos asistenciales más globales, sobre todo, los referidos a la vigilancia
y seguridad del enfermo ingresado. Como es
lógico, no es posible durante 24 horas controlar plenamente a un enfermo, salvo con
medidas muy excepcionales de aislamiento y
sujeción y que contradicen el espíritu y actitud de autonomía que inspira hoy la praxis
psiquiátrica (11).
Informaciones Psiquiátricas
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Además es infrecuente la existencia de una
trascendencia física o ésta es poco duradera
derivada del acto médico reclamado, siendo
lo más frecuente que las lesiones no suelan
ser ni muy graves ni permanentes, por lo que
el perjuicio ocasionado no puede ser fácilmente evaluado. Por otro lado, las reclamaciones por daños emocionales suelen tener
poco éxito, debido entre otros factores a esa
difícil valoración (11).
Así, al ser la Psiquiatría una ciencia empírica y utilizar el subjetivismo en casi todos
sus juicios y actuaciones, el psiquiatra puede
tener, en algunos casos, una difícil defensa
frente a reclamaciones donde es preciso demostrar con datos objetivos el método seguido en sus actos profesionales. Este actuar
con subjetividad del psiquiatra constituye
un factor de mayor vulnerabilidad, si bien
tampoco hay que olvidar que constituye, al
mismo tiempo, un factor que también puede
resultar relevante para su defensa (11).
En lo que se refiere a las actuaciones, quizás sea la problemática de la actuación del
psiquiatra frente al suicidio la que plasma el
quehacer psiquiátrico de forma más evidente. Así, ante la prevención del suicidio, el
psiquiatra debe hacer una valoración que se
traduce, en definitiva, en un juicio subjetivo
aunque haya contado con elementos objetivos y derivado de ese juicio toma una serie
de decisiones ajustadas a la evaluación realizada. Por lo aquí expuesto, constituye uno de
los aspectos que más reclamaciones genera,
pero ocurre lo mismo ante la prevención de
cualquier otra conducta anómala, violenta
o antisocial, la denominada “valoración del
riesgo”. A efectos numéricos, las reclamaciones motivadas por una disconformidad con
la valoración del riesgo autolítico suponen
casi el 25 % de todas las reclamaciones interpuestas en la especialidad de psiquiatría
(11). Estas conductas resultan impredecibles
MALA PRAXIS EN PSIQUIATRÍA - MALPRACTICE IN PSYCHIATRY
de una manera absoluta y, normalmente, la
responsabilidad se puede plantear solamente
cuando existen conductas previsibles y evitables y no se toman las medidas adecuadas
al respecto (11). Por otro lado, en lo que se
refiere a los motivos generales de reclamación en Psiquiatría, las disconformidades en
todo lo que tiene relación con el diagnóstico
y el tratamiento aglutinan aproximadamente el 75 % de las reclamaciones, contrariamente a la opinión generalizada de muchos
profesionales de la Psiquiatría, basada en su
propia experiencia, que creen que los problemas derivados de la vigilancia y atención de
los pacientes, las situaciones derivadas de
contenciones mecánicas, las fugas del centro
o asuntos relacionados con internamientos
psiquiátricos involuntarios representarían
un porcentaje elevado de las reclamaciones
interpuestas por RPM contra los facultativos
en la especialidad de Psiquiatría. Las situaciones descritas en el párrafo anterior tienen,
con carácter general, peor pronóstico de resultado que las reclamaciones motivadas por
aspectos relacionados con el diagnóstico y
el tratamiento, pero este tipo de reclamaciones con frecuencia no se dirigen hacia
los facultativos de forma directa. Es decir,
las reclamaciones por fuga y demás consecuencias derivadas de una posible negligencia in vigilando, suelen dirigirse contra las
instituciones ocupadas de la asistencia, por
entenderse como una actuación conjunta no
específica del profesional.
Estudios del AP-SRP del CCMC
El AP-SRP del CCMC, en su objetivo de
mejora de la Seguridad Clínica, ha realizado
múltiples estudios de responsabilidad profesional médica en diversas especialidades médicas (13-16), incluyendo una tesis doctoral
que aborda el análisis de la responsabilidad
profesional médica derivada del ejercicio de
la Psiquiatría y de la Medicina Legal (11). El
CCMC dispone de una base de datos con la información integrada de todos los expedientes
de reclamación de responsabilidad profesional que recaiga sobre profesionales médicos
colegiados en alguno de los cuatro colegios
de médicos a los que representa y asegurados
en la póliza de responsabilidad civil. Contiene la información de más de 25 años y 8.266
expedientes en la actualidad. La información
contenida, muy heterogénea, abarca más allá
del ámbito judicial y en consecuencia el análisis que puede derivarse es muy amplio, incluyendo variables del acto médico, del perjudicado y del profesional médico implicado.
Este tipo de análisis realizados desde una
perspectiva médico-legal, como el efectuado
para la especialidad de Psiquiatría, cobran
mayor interés ante la ausencia de estudios
exhaustivos desde el ámbito judicial que
aborden los fundamentos que justifican una
sentencia condenatoria o absolutoria.
En el análisis de la especialidad de Psiquiatría llevada a cabo en el AP-SRP, si bien
existen ciertas limitaciones comunes a otros
trabajos de referencia en la materia como
son las derivadas de la propia base de datos
utilizada (fundamentalmente la denominada
single insurance) y las derivadas del análisis
estadístico por el relativo pequeño tamaño
muestral (10,17), puede deducirse que:
1- De acuerdo con todos los trabajos existentes, tanto a nivel español como internacional (9-11) (17), la especialidad de
Psiquiatría es una especialidad con un
riesgo muy bajo de reclamación. Entre los
posibles motivos de esta baja incidencia
de reclamación puede apuntarse, entre
otras, que los procedimientos psiquiátricos raramente ocasionan secuelas más
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Carles Martin-Fumadó / Esperanza L. Gómez-Durán / Josep Arimany-Manso
allá del daño emocional, por lo que en
muchas ocasiones, no se denuncian o por
las consecuencias de la propia patología
psiquiátrica que afecta a quienes interponen la reclamación.
2- Que el número de casos en los que se considera probada la existencia de responsabilidad resulta extremadamente bajo (9).
3- Que existen una serie de actuaciones específicas dentro del ejercicio de la Psiquiatría que destacan como diana de los
esfuerzos en seguridad clínica por su frecuencia y consecuencias (18), entre las
que destaca la valoración del riesgo autolítico (11).
Recomendaciones generales
derivadas de los tres puntos
anteriores: Puede afirmarse que el
suicidio es un fenómeno difícil de prever y de evitar. Además existen datos
en nuestro entorno que apuntan a que
en más de la mitad de los casos, el sujeto no tiene contacto con la red de
salud mental (19). En este contexto, la
evaluación del riesgo autolítico es una
de las tareas más importantes, complejas y difíciles a las que debe enfrentarse cualquier clínico y que da lugar
a que sean frecuentes las demandas de
responsabilidad profesional en relación
con la misma, cuando el desenlace final
es el suicidio del paciente (20) por lo
que, entre otras cosas, hay autores que
subrayan la importancia de que la evaluación del riesgo de suicidio sea una
de las competencias básicas en la formación de los psiquiatras (21). Si bien
existen diversas guías para dicha valoración, algunos autores señalan que los
informes clínicos sobre la evaluación de
las personas que han intentado suicidarse en nuestro entorno no están comInformaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 219
pletos (22) siendo éste un aspecto en
el que se recomienda mejorar. El hecho
de emplear protocolos y escalas clínicas
(o instrumentos de evaluación semiestructurados (22)), puede tener valor
legal y puede ser muy útil para mejorar
la forma en que se documenta la información, así como para aumentar la
exhaustividad de la evaluación clínica.
Con independencia de los instrumentos
utilizados para la evaluación, siempre
debe dejarse constancia en la historia
clínica de los resultados de dicha evaluación en cumplimiento de los preceptos médico-legales básicos (especial
atención a la adecuada documentación
de la actuación, recomendaciones y
planificación realizada) (20), ya que la
historia clínica es el documento medicolegal esencial para la valoración de la
praxis médica (4).
4- Que, en el contexto actual de la especialidad de medicina legal y forense, abocada
a la desaparición (23), debe reivindicarse la necesidad de una intensa formación
en Medicina Legal y Forense por parte de
los profesionales que ejercen la especialidad de Psiquiatría, siendo ésta hoy en
día escasa. Si bien es constatable igualmente, que tras varios años en los cuales las cuestiones legales y forenses de
la Psiquiatría, aparentemente al menos,
no despertaban apenas interés salvo de
forma muy ocasional, actualmente resulta
evidente la creciente demanda de formación en los temas de Psiquiatría con el
mundo del Derecho, tanto por parte de
médicos/psiquiatras en formación, MIR,
como de especialistas en Psiquiatría (2325). Asimismo debe reivindicarse el papel
de los médicos forenses (y de la proyección social y sanitaria de la medicina le-
MALA PRAXIS EN PSIQUIATRÍA - MALPRACTICE IN PSYCHIATRY
gal (26)), clave en la evaluación médica
de las reclamaciones por supuesta mala
praxis médica (4,8) así como en otras pericias, incluyendo las de carácter psiquiátrico, en las que hoy día en España, dadas
las especificidades propias del ámbito en
el que se requieren, no existe ningún otro
colectivo más capacitado para llevarlas a
cabo.
Limitaciones
El presente trabajo se basa en la revisión
bibliográfica de la literatura científica sobre
defectos de praxis y responsabilidad profesional médica en Psiquiatría, así como en el
análisis de datos propios del SRP del CCMC.
No existiendo registros oficiales de eventos
adversos en Psiquiatría y tratándose de la
póliza con el mayor porcentaje de asegurados del territorio, los datos analizados deben considerarse como la fuente actualmente
disponible más representativa, si bien no
incluyen las reclamaciones interpuestas por
responsabilidad profesional médica directamente ante las instituciones sanitarias. Los
restantes estudios publicados en nuestro
entorno presentan importantes sesgos en la
muestra por tratarse fundamentalmente de
análisis de sentencias judiciales con muestras de conveniencia, no existiendo un registro oficial de sentencias sobre responsabilidad profesional médica.
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LA RESPONSABILIDAD PENAL Y CIVIL EN EL ÁMBITO
MÉDICO SANITARIO
José Mª Planchat Teruel
Magistrado
I. Las nociones básicas
Cualquier persona asigna un determinado
contenido, próximo o lejano al jurídico, al
término responsabilidad. Si se observa entre
las distintas acepciones que se ofrecen en
el Diccionario de la Real Academia Española,
todas ellas encierran un substrato o referencia a obligación, cargo o deuda.
Como en tantas otras ramas de saber, el
sentido gramatical de las palabras constituye un válido punto de arranque. En el campo
del Derecho, esas equivalencias semánticas
surgen a abordar la noción de responsabilidad que, en una primera aproximación, puede entenderse como la obligación o el deber
jurídico impuesto a una persona de pechar o
soportar las consecuencias legalmente derivadas de su conducta.
Esa obligación o deber jurídico, que aquí
se toman como sinónimos cuando existen
matices que los hacen diferentes, pueden
tener distintos orígenes (lo que en términos jurídicos se conoce como fuentes de
las obligaciones) y, entre ellos, dado que se
debe destacar que este trabajo versa sobre
el ámbito médico-sanitario, destaca en primer lugar el vínculo contractual (el Código
Civil alude que tiene “fuerza de ley” entre
las partes), en segundo las conductas que
constituyen infracciones penales y por último los actos no constitutivos de delito o
falta pero sí negligentes.
Lo anteriormente expuesto hace necesario abundar en cada uno de esos orígenes y
fuentes y, a la vez, ofrecer otros conceptos
que son de forzosa referencia.
Sin entrar en disquisiciones y controversias que no vienen al caso, se entiende por
contrato el acuerdo entre varias voluntades
personales, libremente emitidas, que va
destinado a producir o extinguir un vínculo
jurídico entre ellas.
La jurisprudencia de nuestro Tribunal Supremo afirma reiteradamente, desde hace
muchas décadas, que la relación entre médico y paciente es indudablemente de carácter contractual (asimilable, aunque con
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José Mª Planchat Teruel
características específicas, al contrato de
arrendamiento de servicios), lo que tal vez
sea matizable en algunos supuestos, en los
que no es el propio paciente quien emite
su consentimiento para ser tratado, cuando,
por ejemplo, es un familiar o allegado suyo
el que interesa los servicios asistenciales
por imposibilidad o inconsciencia de aquel.
Pero que generalmente el vínculo sea contractual, puesto que la inmensa mayoría de
actuaciones médicas son debidamente programadas, no supone que indefectiblemente
lo sea siempre.
Esto hace aflorar lo que en términos jurídicos se denomina responsabilidad extracontractual, que es aquella que puede derivar
cuando no existe concierto de voluntades
previo al concreto acto médico que se lleva
a cabo, como sucede en los casos en los
que el profesional atiende a una persona por
razón de urgencia por ejemplo tras haberse
producido un accidente que ha presenciado
o por una afección repentina en el medio de
transporte público que ambos comparten en
aquel momento.
Restan por abordar dos de las señaladas
como fuentes de las obligaciones, que son,
por un lado, las conductas que constituyen
infracciones penales y, por otro, los actos
no constitutivos de delito o falta (es decir,
que no constituyen infracciones penales)
pero sí son negligentes. Como se verá, ambas comparten la noción de imprudencia o
culpa.
Centrando la atención en las primeras, la
infracción penal requiere que el resultado
del acto médico que afecta general, aunque
no exclusivamente, a la vida o a la integridad física del paciente sea llevado a cabo
por mediar dolo o por mediar imprudencia.
El dolo es, esencialmente, intención deliberada de causar el resultado maliciosamente perseguido de lesión o de muerte del
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paciente, como sería el médico que pauta
deliberadamente un medicamento del que
sabe que su principio activo es absolutamente incompatible con la salud del paciente, el
cirujano que con vano pretexto aprovecha
una nimia intervención quirúrgica para amputar una extremidad o parte de ella que
nada tiene que ver con la operación, o el
enfermero que inyecta al paciente a sabiendas una sustancia venenosa en lugar de un
calmante con el fin de acabar con su vida.
Ciertamente se trata de supuestos extremos,
por fortuna, prácticamente inexistentes y
estadísticamente mínimos.
La imprudencia o culpa requiere de una
actuación descuidada, no diligente, donde
el resultado (lesivo o letal) no es querido ni
perseguido pero sí es previsible, en mayor
o menor grado (gravedad o levedad, sobre
las que más adelante se volverá), por quien
lleva a cabo la conducta.
Como se advierte de todo ello, tanto en el
dolo como en la imprudencia (en ambas formas de culpabilidad, se acostumbra a decir
en términos jurídicos) el resultado (muerte
o lesión del paciente por lo general) puede
ser el mismo, pero no su reproche legal (traducido en una sanción: la pena), puesto que
es indudablemente más reprobable la causación intencionada (por voluntad) que la
causación negligente (por descuido).
Existe, por último y como se ha enunciado,
la responsabilidad civil sanitaria que deriva
de los actos que, siendo negligentes no son,
en cambio, constitutivos de delito o falta.
Comparten con estas infracciones penales
una de sus formas de imputación (la imprudencia) y el linde entre aquel acto médico
sanitario culposo que no genera responsabilidad penal (es decir, no es constitutivo
siquiera de falta), pero sí civil, es una de las
cuestiones más difusas y donde se pueden
encontrar menos consenso en la materia que
LA RESPONSABILIDAD PENAL Y CIVIL EN EL AMBITO MEDICO SANITARIO
se viene tratando. La casuística es aquí la
dominante y el interrogante siempre permanece abierto. El hecho que un determinado
acto médico-sanitario negligente (pero no
gravemente negligente que daría pie a un
delito) entre en la órbita penal (en todo
caso como falta, lo que equivale a levemente negligente) o quede en el ámbito estricto de la responsabilidad civil, contractual o
extracontractual, es una de las materias que
presenta los perfiles más difusos.
II. La normativa general
El derecho a la protección de la salud tiene alcance constitucional en el art. 43 de la
Constitución dentro de los “principios rectores de la política social y económica”.
Desarrollo relevante de esa premisa constitucional es la Ley 14/1986 General de
Sanidad, de 25 de abril de 1986, que proclama que son titulares de este derecho,
así como a la atención sanitaria, lo son
todos los españoles y ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia
en territorio nacional (art. 1.2), y establece la finalidad fundamental de la actuación
sanitaria expresando que “los medios y
actuaciones del sistema sanitario estarán
orientados prioritariamente a la promoción
de la salud y a la prevención de las enfermedades” (art. 3.1).
De acuerdo con sus principios inspiradores, los actos del médico, y del personal sanitario en general, han de ir encaminados
tanto a la prevención de la salud como a
la curación de las enfermedades, incluyendo
en esto último obviamente la intervención
quirúrgica.
Al margen de la legislación sectorial autonómica, pueden resaltarse otras normas de
alcance general vigentes, en concreto:
a) Ley de 30/1979 de 27 de octubre sobre trasplante y extracción de órganos,
cuando establece que para extracciones
de órganos de personas vivas se exige el
consentimiento, judicialmente por escrito y previa información exhaustiva del
médico sobre las consecuencias, siendo
revocable hasta el momento de la extracción.
b) Ley 41/2002 de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica,
de capital importancia en la medida que
regula los parámetros del conocido como
consentimiento informado, que se analizará más adelante.
c) Ley 29/2006 de 26 julio de garantías y
uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (modificada por la posterior Ley 30/2009).
d) Ley de 14/2007 de 3 de julio de investigación biomédica.
III. Las vías jurisdiccionales
de reclamación
No es ningún secreto que la litigiosidad
relativa a la atención médico-sanitaria ha
ido en aumento progresivo durante las últimas décadas, tal vez la comprobación de
las cifras no resulte de una mera y simple
búsqueda estadística sino escudriñando y
ahondando en los anales de jurisprudencia, fuente que tampoco es fiable al cien
por cien y que puede ofrecer resultados no
acordes a una realidad que, casi cotidianamente, demuestra que son múltiples las
ocasiones en que el pleito no llega a su
finalización, que podría tenerse como natural (sentencia), por alcanzarse un acuerdo
económico previo.
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José Mª Planchat Teruel
Lo primero que asalta al análisis es la
opción entre la reclamación en vía penal y
la reclamación en vía civil, pero, aún siendo las más frecuentes, no son las únicas.
Existe una proliferación, también acaso
creciente, en la reclamación contenciosoadministrativa cuando el nervio vertebrador
de la pretensión es el funcionamiento del
sistema de salud (normal o anormal funcionamiento, objetivado desde hace décadas y
que automatiza la responsabilidad dado que
prescinde de culpa por parte de los agentes
sanitarios, lo que ha comportado ríos jurídicos de tinta), siempre en este caso público, conforme a la llamada responsabilidad
patrimonial de la Administración (material
o estructuras deficientes, incorrectas distribuciones de las funciones, listas de espera
excesivas, etc.).
Los perjudicados o afectados, o sus familiares directos, pueden dirigir su acción
para poner en marcha el proceso judicial
correspondiente de forma individualizada
(frente al concreto profesional médico o
sanitario), o de forma no individualizada
(frente al Centro sanitario donde se llevó a
cabo el acto médico o quirúrgico y también
frente a la entidad aseguradora que ampara
al concreto profesional o al Centro médico).
En este trabajo se centrará la atención en
aquel primero.
La opción entre las señaladas vías penal y
civil, que son las que centran este trabajo,
deriva en consecuencias distintas. No puede
ocultarse que la opción por la denuncia o
querella (ambas formas de iniciar un proceso penal) es, en ocasiones, una opción no
inocente pues es incuestionable su mayor
potencialidad intimidatoria cuando, más allá
de la depuración de una hipotética responsabilidad criminal (o acaso quedando ésta
en un segundo plano), lo que se persigue
es una pronta y satisfactoria indemnización
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pecuniaria (finalidad realmente perseguida).
Son harto frecuentes las causas en las que,
estando o no en trámite incipiente, se alcanza un acuerdo económico (generalmente
con la aseguradora del profesional médico o
sanitario) que se traduce automáticamente
en el apartamiento del perjudicado del proceso.
La opción, como queda dicho, no responde siempre a la viabilidad o prosperidad jurídica (hipotética) de la reclamación,
aunque hay que reconocer que, como se ha
apuntado, el linde entre la imprudencia leve
que da lugar a una infracción penal también
leve (constitutiva de falta) y la culpa civil
no siempre es nítido, sino todo lo contrario.
La situación del perjudicado en una u
otra vía es también sustancialmente distinta. La vía penal no resulta tan onerosa
como la civil para un particular. Haciendo
abstracción de la polémica suscitada con
el establecimiento por Ley 10/2012 de las
tasas judiciales, que entró en vigor el día
22/11/2012 y que sí afecta a la vía civil,
el proceso penal puede incoarse por medio
de simple denuncia, donde el particular no
tiene que estar asistido de defensa y representación jurídicas (abogado y procurador)
para que el proceso se inicie (sí, en cambio,
si lo hace mediante querella, que además
le supone la adquisición de la condición de
parte procesal). Al tratarse los delitos imputados a los profesionales médico sanitario
de los llamados delitos públicos, la puesta
en marcha del proceso mediante denuncia
comporta la actuación del Ministerio Fiscal,
obligado constitucional y legalmente al impulso procesal siempre que se trate, obviamente, de acción sostenible.
Pero si la situación del paciente que se
siente perjudicado es distinta, la del profesional médico o sanitario también lo es. Solamente el inicio de un proceso penal contra
LA RESPONSABILIDAD PENAL Y CIVIL EN EL AMBITO MEDICO SANITARIO
él posee una trascendencia que puede llegar
a ser más o menos intensa, tanto personal
como profesionalmente, que la vía civil no
tiene, y, por supuesto, mucho más si concluye con condena. El riesgo que se asume,
de verse condenado en una u otra vía, es
diametralmente opuesto. En el proceso civil,
aún contando que carezca de un contrato
de seguro concertado (supuesto estadísticamente reducido), su patrimonio es lo único
que se verá afectado. En el proceso penal la
condena (siempre que lo sea por delito, no
por falta) puede comportar una pena privativa de libertad, probablemente susceptible
de suspensión (los otrora beneficios de condena condicional, que permite que las penas
inferiores a dos años de prisión queden en
suspenso durante determinado plazo si no
se comete nuevo delito) pero no de inexistencia ante los ojos de los demás (como
“si no hubiera pasado nada”) y hasta en su
propia trayectoria profesional (contará con
un antecedente penal), y además la inhabilitación especial para el ejercicio profesional, pena accesoria que acompaña a aquella
primera cuando la conducta penada posee
relación con la actividad profesional en sí.
No son esas las únicas consecuencias negativas, acaso sí desde el prisma individual
pero no desde el colectivo. La proliferación
de la litigiosidad ha comportado un fenómeno en expansión que no se oculta en
ninguna publicación, convención o reunión
científica: el aumento de la conocida como
medicina defensiva. En efecto, se acentúa
una tendencia generalizada hacia actos médicos conservadores que, aunque intrínsecamente no puedan tacharse de inadecuados,
sí pueden llegar a ser ineficaces para el objetivo de recuperación de los estándares de
salud del enfermo. Se trata, en suma, de actuaciones médico sanitarias que inciden en
los prolegómenos del tratamiento idóneo, o
se recrean en la periferia de la enfermedad,
sin atacar directamente a la causa real y
conocida del quebranto de salud. Buen exponente de ello es la repetición de pruebas diagnósticas o indicativas, abuso de los
controles preliminares, pautar medicación
menos incisiva o de otras actuaciones que,
no siendo contraindicadas por sí mismas,
sí resultan ineficaces para actuaciones que
precisan de actos médicos de más elevada
contundencia o, si se quiere, agresividad.
IV. Las características
principales de la relación con
el paciente desde el prisma
jurídico
No se trata ahora de insistir en el carácter
contractual de la relación, a excepción de
los supuestos extracontractuales (fuera de
contrato), antes mencionados, sino reparar
en aquellas características más sobresalientes en la relación entre médico y paciente
que han puesto de relieve los estudios más
autorizados en esta materia.
Hay que iniciar esta recensión desde un
punto de partida obligado: el paciente es
profano e ignora el alcance de su enfermedad y, lo que no es menos importante,
desconoce su remedio científico (o si éste
realmente existe). Esta situación entraña
una característica definitoria de la relación, sustancial como la que más, que es la
confianza. Confianza ésta que bascula tanto en el normal grado de desconocimiento
de un paciente como en la tranquilidad y
seguridad que le proporciona que aquella
persona a quien encomienda su cuidado o
su tratamiento posee aptitud, reconocida
oficialmente, para llevarlo a cabo. Pero el
parámetro del reconocimiento oficial, mediante la correspondiente titulación, no es
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elemento único de la competencia profesional que mueve a la confianza del paciente,
pues ésta se extiende a la creencia de que el
profesional sabe de los avances científicos
de su rama o especialización y, en fin, “está
al día” de la actualización científica.
El carácter asistencial de la relación no
es menos importante. La relación médicopaciente se enmarca, tal vez como otra
manifestación de la confianza esencial, en
que el profesional no se desentenderá de la
concreta atención (por compleja que sea la
enfermedad o por dificultoso que sea su tratamiento –debido a los más variados factores como antecedentes del propio paciente,
dolencias arrastradas, etc.-), estando obligado a la utilización de sus conocimientos
y los medios a su alcance para obtener la
curación o, cuando menos, la paliación de
la enfermedad, mediante el debido diagnóstico, la administración de medicamentos, el
tratamiento, el seguimiento, etc.
La confidencialidad de la relación es un
sobresaliente rasgo definidor. La legislación
procura el blindaje de que trascienda a terceros ajenos cuanto el médico ha conocido
mediante el ejercicio de su profesión. La
salud es un dato de los denominados especialmente protegidos en la Ley Orgánica
15/1999 de 13 de diciembre, de Protección
de datos de carácter personal. El rigor del
llamado secreto médico no se reduce a una
mera declaración enunciativa en la Ley General de Sanidad (art. 10.3), sino que es objeto de tutela en la Ley Orgánica 1/1982,
de 5 de mayo (sobre protección civil del
derecho al honor, a la intimidad personal y
familiar y a la propia imagen) y, de forma
mucho más contundente, como corresponde
al máximo nivel de sanción, es bien jurídico
protegido en el delito de descubrimiento y
revelación de secretos del art. 199 del Código penal (que para el profesional comporta,
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acumulativamente, penas de prisión, multa
e inhabilitación de profesión).
Mención específica es la que merece la información, no tanto considerada como apéndice del mencionado carácter asistencial de
la relación (esto es, la transmisión que hace
el profesional de la conveniencia de determinadas pautas de conducta o sobre el alcance
de determinados riesgos a los que el paciente
puede ser proclive o del balance general de
su salud) sino en aquello que viene denominándose como consentimiento informado y
no solamente así en los estudios de especialistas o tratadistas que lo abordan, o incluso ya incrustado en el lenguaje común, sino
que esa es su rotulación legal en la antes
citada la Ley 41/2002 de 14 de noviembre,
reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (art. 8).
Si se repara en los concretos artículos de
esta Ley que lo regulan pueden extraerse algunas exigencias básicas de cómo debe serlo
y, en concreto, que la información suministrada sea comprensible y completa. Mal puede
entenderse que consienta quien no goza de
la información suficiente y no puede olvidarse que la actuación médica que el paciente
acepta sobre su propio cuerpo es manifestación de su derecho inalienable a la integridad física, sobre la cual realiza un acto de
disposición en ese momento pero también, a
la par, es legitimador de la actuación médicoquirúrgica sobre su persona pues garantiza al
profesional lo justificado de su actuación.
Ahora bien, la Ley contempla la posibilidad de renuncia a la información (que
deberá manifestarse por escrito), sin que
ello suponga que se prescinda de su consentimiento, pues debe prestarlo antes de
la intervención. Esta posibilidad da pistas,
o permite abundar, sobre la diferencia entre
el consentimiento como elemento necesario
LA RESPONSABILIDAD PENAL Y CIVIL EN EL AMBITO MEDICO SANITARIO
e imprescindible en toda relación contractual y el consentimiento informado como
algo distinto de aquel, cuestión que jurídicamente es sumamente atractiva pero que
desborda los objetivos de este trabajo.
Sin ánimo exhaustivo, del articulado de la
repetida Ley pueden extraerse los extremos
más sobresalientes acerca del consentimiento informado:
a) oralidad como norma general (“el consentimiento será verbal por regla general”);
b) necesidad de que lo sea por escrito en
los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos
y terapéuticos invasores y, en general,
aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria
y previsible repercusión negativa sobre
la salud del paciente;
c) revocabilidad permanente (“el paciente
puede revocar libremente por escrito su
consentimiento en cualquier momento”);
d) es prescindible en supuestos excepcionales, en concreto “cuando existe riesgo
para la salud pública a causa de razones sanitarias” y “cuando existe riesgo
inmediato grave para la integridad física
o psíquica del enfermo y no es posible
conseguir su autorización, consultando,
cuando las circunstancias lo permitan, a
sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él”;
e) puede otorgarse por terceras personas
(“por representación” en el texto legal) en los supuestos de incapacidad del
paciente para la toma de decisiones o
cuando su estado físico o psíquico no le
permita hacerse cargo de su situación, o
cuando esté incapacitado legalmente y,
por último, cuando sea menor de edad
(siempre que “no sea capaz intelectual
ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención”).
V. La responsabilidad penal
médico-sanitaria
Como antes queda expuesto, la inmensa
mayoría de las acciones en el orden jurisdiccional penal emprendidas por particulares contra profesionales del ámbito medicosanitario se apoyan en la imprudencia o
negligencia.
Desde el prisma jurídico, la imprudencia
viene caracterizada por las siguientes notas:
a) una conducta positiva (acción, o sea, hacer algo) o negativa (omisión, es decir,
dejar de hacer algo), en todo caso voluntaria (lo que podría entenderse coloquialmente por “libre”), que produce un
resultado lesivo, o letal, pero no buscado intencionadamente (a propósito);
b) que aquella conducta se deba a una falta
de previsión relevante en grado de gravedad o de levedad;
c) una infracción del deber objetivo de cuidado (es decir, una actuación descuidada);
d) la producción de un daño que debería
haber advertido el profesional, pero que
no lo hizo;
e) una relación de causalidad entre el proceder descuidado y el resultado producido que permita la imputación objetiva
del segundo al primero (cuestión jurídica
que excede también de los parámetros de
este trabajo);
f) la relevancia jurídico penal de la relación
causal, no bastando la mera relación
causal natural, sino que el resultado hubiese podido evitarse con una conducta
diligente (o, cuando menos, no se hubiera incrementado el riesgo antecedente).
Pero existen distintas categorías o clases de imprudencia. Nuestro Código Penal
distingue la imprudencia grave y la impruInformaciones Psiquiátricas
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José Mª Planchat Teruel
dencia leve (que en Textos penales anteriores se denominaban imprudencia temeraria
e imprudencia simple), la primera será en
todo caso productora de responsabilidad por
delito y la segunda por falta. La distinción
no radica en el resultado producido (una
muerte puede ser causada por una negligencia grave o por una leve) sino a la cantidad
y calidad de la ausencia de diligencia (los
deberes de cuidado desatendidos). Será grave la imprudencia que haga tabla rasa de
los deberes más elementales de prudencia
(cuando se deja de hacer aquello que toda
persona, incluso la más descuidada, en una
situación idéntica, habría hecho), mientras
que la leve comportará la falta de la atención normal, representando la infracción de
un deber de cuidado de menor alcance.
Junto a ellas, siempre cuando la negligencia sea grave (es decir, constituya delito) es
obligado, cuando se aborda la responsabilidad penal médico-sanitaria, la mención a la
denominada imprudencia profesional. En el
Código Penal determinadas figuras delictivas
contra la vida o la integridad humana (independiente o dependiente) cometidas por
culpa contemplan esa imprudencia profesional. El Tribunal Supremo venía sentando antes de 1995 (antes del Código penal actual)
que la profesión en sí misma no constituye,
en materia de imprudencia, un elemento
agravatorio ni cualificativo (la expresión era
muy descriptiva: “no quita ni pone imprudencia”), y con posterioridad ha procedido a
aclarar debidamente su alcance, expresando
que la imprudencia profesional sólo supone un plus de antijuricidad consecutivo a
la infracción de la lex artis y de las precauciones y cautelas más elementales, imperdonables e indisculpables a personas que,
perteneciendo a una actividad profesional,
deben tener unos conocimientos propios de
una actividad profesional, esto es, que la
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imprudencia profesional (siempre grave) no
debe sugerir una diferencia cualitativa sino
sólo cuantitativa.
A tenor de dichas notas características,
la cuestión esencial que asalta es precisamente cual es el canon de evaluación de la
conducta activa o pasiva, pero en todo caso
descuidada, que desemboca en el resultado.
La respuesta a ese baremo, a esa forma de
computar, viene de la mano de la conocida
como lex artis (lo que en numerosos informes médico forenses aparece también, a
modo de sinonimia, como normo praxis). La
conducta negligente o imprudente se afirma
a partir de de la comparación entre aquello
que ha sido la conducta médico sanitaria
realizada y la que debería de haberse realizado con observancia de las reglas que esa
normal actuación impone (técnica normal o
normo praxis). Este es el esencial criterio
valorativo que, como es obvio, no puede dejar de tomar como referente la cualificación
profesional del autor, la complejidad intrínseca del acto médico-sanitario, la situación
de normalidad, o no, en que se realiza o las
específicas condiciones del paciente.
Un rápido repaso a las decisiones judiciales al respecto puede ofrecer un elenco de
elementos que indefectiblemente han sido
factores de ponderación.
El primero tal vez posea un cierto regusto
a perogrullada, a algo manifiesto e indiscutible, pero que no por ello debe perderse
de vista como elemental punto de partida
de la evaluación: la Medicina no es ciencia
exacta y no puede pretender ser cierta sino
solamente verificable, hallándose siempre
en continua revisión en consonancia con los
avances del progreso científico.
Inmediatamente a lo dicho, otro ligado
íntimamente: no es posible en el ámbito
médico-sanitario hacer una formulación de
generalizaciones aplicables a todos los su-
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puestos, sino que es indispensable, acaso
con mayor razón que en otros sectores, la
individualización de cada supuesto concreto
que se trate.
Otro lo sería que el simple error científico o diagnóstico equivocado no supone
responsabilidad penal, salvo cuando por su
propia categoría o entidad, cualitativa o
cuantitativa resulten de extrema gravedad.
La pericia que ha de poseer el profesional
no debe asociarse a la de un extraordinario
o cualificado especialista, sino la correspondiente a la normalidad en la clase médica,
o. en otras palabras, su aptitud profesional
debe valorarse en comparación a la media,
es decir, la diligencia exigible a un médico
normal, por sus conocimientos y preparación.
La correcta configuración de la diligencia
exigible no puede hacer abstracción de las
concretas circunstancias del acto médicosanitario. Esto es, resultaría un completo
despropósito evaluar con iguales cánones el
acto médico debidamente programado en el
tiempo y que cuenta con todos los antecedentes de información fiables (anamnesis,
análisis, visitas, etc.) con aquel que se desarrolla en condiciones de máxima urgencia
o en condiciones accidentalmente precarias.
El Tribunal Supremo tiene dicho reiteradamente que la Medicina no es Ciencia de
resultados, sino de medios.
Conviene detenerse un momento en esta
apreciación. Toda actividad médico-sanitaria implica un grado más o menos elevado
de incertidumbre, que es insoslayable por la
propia naturaleza de la Medicina como Ciencia inexacta por mucho que progrese y afloren los más sofisticados o acabados medios,
impensables hace unas décadas. Si a tan
variables factores se suma la misma complejidad del organismo humano (auspiciada por
innumerables circunstancias endógenas y
exógenas) la problemática se acentúa nota-
blemente. La obligación primaria es de utilización racional de los medios adecuados a la
finalidad curativa. El fracaso del tratamiento
nunca podrá considerarse por sí mismo, aislado de toda otra consideración, como fuente de responsabilidad del profesional.
Resta el específico perfil del profesional.
No solamente la competencia es valorable (y
hasta presumible si se otorga plena confianza a la obtención del correspondiente título
académico), sino sus capacidades emocionales y su necesaria actualización o puesta
al día de sus conocimientos.
Íntimamente ligado con esto último, una
postrera consideración relativa al llamado
trabajo en equipo. El ejercicio de la Medicina no suele ser una actividad unipersonal,
sino que intervienen diversos estamentos
profesionales. Tal división del trabajo puede
serlo en lo que podría denominarse un plano
horizontal (la relación entre el cirujano y el
anestesista sería paradigmática aquí) donde
la función entre los diferentes especialistas
es independiente, pero puede también serlo
vertical (ejemplo válido es la relación entre el médico o el cirujano y el personal de
enfermería) donde sí que existe una subordinación, o sometimiento a las directrices,
y se abre lo que se ha venido llamando deberes de diligencia secundarios, esto es, los
que competen al jefe de equipo respecto a
la supervisión, vigilancia y hasta selección
de sus colaboradores. La división del trabajo
a los efectos de responsabilidad profesional
implica, como no puede ser de otra forma,
un principio de confianza (el jefe del equipo
se fía que aquello que encomienda al resto
del personal es ejecutado correctamente),
pero también la asunción de deberes de cuidado cuando deja de impartir las instrucciones necesarias o permite una indebida
organización o asigna a aquellos funciones
indebidamente.
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VI. La responsabilidad
civil médico-sanitaria
Desde la perspectiva de la responsabilidad
civil estricta, esto es, la que no desborda los
parámetros del orden jurisdiccional correspondiente (es decir, el civil y no el penal),
durante las últimas décadas se ha producido
un fenómeno que no puede pasar inadvertido a cualquier aproximación a la cuestión y
que, hoy por hoy, es piedra de toque de la
más alta jurisprudencia. Nuestro decimonónico Código Civil construye la responsabilidad civil desde una perspectiva marcadamente culpabilista y la tendencia en estos
años ha sido precisamente la objetivización,
de modo y manera que bien puede decirse
que el eje de la responsabilidad no gira tanto alrededor de la evaluación de la conducta
del responsable sino del objeto mismo de
la responsabilidad, que no es otro sino el
resarcimiento del daño. La regla general se
ha invertido: ya no es lo decisivo la conducta que causa el daño sino la reparación de
éste, que ha pasado a ser su nervio central.
La Sala I (Civil) de nuestro Tribunal Supremo se ha ido impregnando de esa tendencia, generalizada en los países de nuestro
entorno, auspiciada por abundante normativa sectorial que apuesta claramente por la
responsabilidad objetiva (desde el riesgo de
empresa hasta la energía nuclear, pasando
por la navegación aérea o las competiciones
deportivas, entre tantas y tantas otras actividades). En otras palabras: lo importante
es el hecho dañoso en sí y su reparación y
no la causa (muchas veces humana) de ese
hecho.
Si se efectúa un repaso de la jurisprudencia civil, llaman poderosamente la atención
las siguientes notas:
a) el sujeto es el llamado a probar que actuó
con las cautelas y los cuidados debidos;
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b) esa diligencia no es solamente una diligencia normal, sino un plus de diligencia
por encima de lo que podría denominarse
diligencia estándar;
c) consecuencia de lo anterior es lo que se
conoce como inversión de la carga de la
prueba, esto es, se presume (con presunción que puede ser desmontada en el litigio) que aquel que produce un daño ha
obrado culposamente y, por tanto, es él
quien debe demostrar ante los Tribunales
que no ha sido así.
Pero, ante tal cuadro expansivo, forzoso es
reconocer que en el ámbito médico-sanitario (al igual que en otros concretos ámbitos
profesionales), el Tribunal Supremo no puede dejar de tener presente que, ante todo,
el acto del profesional médico o sanitario
es un acto humano y, como tal, sometido al
canon universal de la falibilidad. Debido a
todo ello que ha matizado enormemente su
doctrina general, acentuando dos parámetros decisivos: descartando rotundamente la
responsabilidad objetiva en la responsabilidad médica (o, lo que es lo mismo, no es
suficiente el riesgo creado sino algo más) y
haciendo pechar al perjudicado con la carga
de la prueba, es decir, que le corresponderá demostrar en el pleito que el profesional
que le atendió ha actuado con el descuido o
falta de previsión imputable.
VII. Casos sentenciados
por la Sala Penal del
Tribunal Supremo
La presente recensión no tiene vocación
exhaustiva sino se pretende que sea ilustrativa de aquella cantidad y calidad de negligencia que el Tribunal Supremo ha entendido que satisface la noción de temeridad
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o de gravedad (según sea hasta el Código
Penal actual de 1995 o con posterioridad) y
por ello que es constitutiva bien de delito
de lesiones imprudentes o bien de homicidio
imprudente.
Debe dejarse constancia, igualmente, que
la penalidad de tales de delitos determina
que su enjuiciamiento en primera instancia
corresponda actualmente a los Juzgados de
lo penal y el recurso se ventile ante la Audiencia Provincial correspondiente sin ulterior recurso, de ahí que los supuestos en
que se haya llegado a pronunciar el Tribunal Supremo sean muy escasos desde el año
mencionado a esta parte, pues no acceden
a su conocimiento a salvo que acompañen
a un delito de mucha mayor gravedad (por
ejemplo la Sentencia del Tribunal Supremo
de 6 de julio de 2006 confirmaba la condena
por falta de lesiones imprudentes al médico que atendió a la víctima de un intento
de asesinato), razón por la que los hechos
a que se refieren las resoluciones que seguidamente se citan son anteriores a 1995.
Ello no obstante, el criterio jurisprudencial
sentado tiene una validez permanente en el
quehacer diario de todos los órganos judiciales, de ahí que las Audiencias Provinciales, configuradas hoy día como casi indefectible última instancia en la materia, hagan
uso del mismo en sus resoluciones mucho
más recientes.
Entrando en un somero repaso, una de las
más antiguas y pioneras en esta materia, la
constituye la Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de diciembre de 1953. Se refiere a
un cirujano que tras practicar una operación
olvida en la cavidad abdominal del paciente unas pinzas hemostáticas cromadas, sin
apercibirse de ello, al no prestar atención
ni cuidado alguno, hasta el punto que ni
siquiera procedió al recuento de los materiales empleados. Pasado poco más de un
año, el enfermo, aquejado de fuertes dolores en el vientre, acudió a un médico, quien
le diagnosticó oclusión intestinal, recomendándole nueva intervención quirúrgica.
Practicada que le fue ésta por otro nuevo
médico, aparecieron las pinzas, en uno de
cuyos anillos había penetrado una de las últimas porciones de intestino delgado que se
hallaba en vía de necrosis por estrangulación interna, producida por la permanencia
de las pinzas en el abdomen, que además
originaron una peritonitis difusa, fallándole
a la enferma el sistema vascular periférico,
sobreviniéndole un colapso circulatorio, degenerando en síncope cardíaco, y falleciendo a consecuencia de ello.
Sentencia del Tribunal Supremo, de 11 de
junio de 1982. En ella vino a establecer que
el hecho de efectuar una transfusión sanguínea erróneamente, debido a que en lugar
de aplicarle el grupo O Rh negativo, se le
aplicó el A Rh negativo, constituye este delito, estimando como partícipes del mismo,
la matrona que confundió el grupo sanguíneo en la lectura de la ficha, y el anestesista
reanimador, al no comprobar personalmente
el grupo sanguíneo que correspondía a la
enferma, quien a consecuencia de tal confusión, falleció.
Sentencia de 18 de junio de 1982, muerte de una niña, siendo la causa inmediata
una parada cardio-respiratoria debida a la
aspiración de sangre por vías aéreas tras hemorragia faríngea. La muerte podría haberse
evitado por el procesado, médico otorrinolaringólogo de guardia, quien fue avisado
durante la noche por las enfermeras en varias ocasiones, no acudiendo a visitar a la
niña para poner los medios adecuados a fin
de conseguir la detención de la hemorragia,
permaneciendo en su domicilio, y limitándose a prescribir por teléfono, y sólo acudió
tiempo después, cuando al tener la operada
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un coágulo de sangre, fue nuevamente requerido por las enfermeras y médico pediatra que estimaba necesaria su presencia.
Sentencia de 24 de noviembre de 1984, se
refiere a una intervención quirúrgica practicada a un enfermo que padecía pionefrosis
de riñón izquierdo que aconsejaba su extirpación, y apareciendo en las radiografías,
erróneamente la marca que debía indicar
el lado derecho, en el izquierdo, el doctor
operador no se preocupó de examinar con la
debida atención el historial clínico y las radiografías, por lo que, en vez de extirpar el
riñón izquierdo, extrajo el derecho que estaba sano; y habiéndole advertido el médico
anestesista el error, lo reimplantó, y terminada la intervención trasladó al enfermo a
la U.C.I., falleciendo por tromboembolismo
pulmonar a consecuencia de la formación
rápida de coágulos por la extirpación y consiguiente implantación renal.
Sentencia de 17 de noviembre de 1987. El
Tribunal Supremo, condenó a un médico que
concluida la intervención quirúrgica, efectúa
un recuento mental del material empleado,
sin percatarse de que había abandonado en
el campo operatorio una compresa de las que
había usado con anterioridad y, posteriormente, al presentársele a la paciente síntomas de un ilego intestinal y ordenar la realización de dos radiografías a la parturienta,
en las que se apreció la existencia de material quirúrgico, y pese a la advertencia que le
hizo el radiólogo en presencia de aquél, no
hizo caso de la misma, y sólo después de una
ecografía, se decidió a intervenir de nuevo,
lo que no efectuó, por trasladarse la paciente
a Madrid y realizarla otro facultativo, toda
vez que aquélla notaba transcurridos unos
días, bastantes dolores; que al haber transcurrido más de setenta y dos horas, el médico
operador provocó con ello la aparición de secuelas en la enferma, que se habrían evitado
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de actuar correctamente dicho doctor; que al
ser operada nuevamente por otro médico, se
le practicó una laparectomía que dio lugar a
la resección de quince o veinte centímetros
del íleon terminal, trompa de falopio y ovario
izquierdo.
El 29 de marzo de 1988 el Tribunal Supremo dictó sentencia condenatoria contra un
ginecólogo, encargado de la vigilancia, control y proceso de una enferma. Durante el
período de gestación, aquélla desarrolló un
cuadro de toxemia, gestosis o preclompía,
que pasó inadvertido al médico procesado,
por no llevar a cabo la vigilancia adecuada
de análisis, pruebas, etc. Posteriormente, la
paciente fue internada por resultar rota la
bolsa amniótica y vista por el ginecólogo,
éste pese a percatarse de tal extremo, abandonó el parto a la comadrona, produciéndose el fallecimiento de la enferma.
Sentencia de 15 de enero de 1990, el
Tribunal Supremo condenaba a un médico
ginecólogo por imprudencia temeraria con
resultado de muerte. El acusado cuidó de la
asistencia y vigilancia del embarazo de la
que más tarde devino en víctima, no habiendo diagnosticado, a pesar de los síntomas,
un cuadro de eclamsia; como consecuencia
de lo anterior, no tomó las medidas procedentes, para instaurar un tratamiento adecuado como medio de evitar una evolución
desfavorable del cuadro que presentaba bastante días antes del ingreso en el Centro
sanitario de la enferma, quien falleció por
paro respiratorio toxemia gravídica, que es
derivación lógica de una eclamsia no diagnosticada en su fase previa por el doctor
condenado
La Sentencia de 26 de abril de 1994 conoce del recurso frente a una de la Audiencia Provincial de Barcelona que absolvió al
acusado, declara haber lugar al recurso y
dicta segunda sentencia en la que le con-
LA RESPONSABILIDAD PENAL Y CIVIL EN EL AMBITO MEDICO SANITARIO
dena como autor de un delito de lesiones
por imprudencia temeraria. Los hechos eran
los siguientes: concluido el acto quirúrgico
procedió a administrarle fármacos para su
reanimación, siendo trasladada a un distribuidor -sala de despertar- existente junto a
la puerta de quirófanos, y sin que hubiera recuperado la paciente la consciencia, intervino el acusado como anestesista en otra operación. La enferma permaneció durante más
de una hora en el distribuidor del quirófano
sin recuperar la consciencia y que durante
el tiempo que duró la siguiente operación
-aproximadamente media hora- no estuvo
permanentemente vigilada ni controlada por
el acusado ni por ningún otro facultativo.
El resultado fue estado de vida meramente
vegetativa, presentando una encefalogía difusa severa producida por hipoxia de origen
anestésico o postanestésico con motivo de
la intervención quirúrgica antes referida,
que le mantiene en un estado neurológico de desanimación sin recuperación de la
consciencia, de carácter irreversible.
Sentencia de 29 de febrero de 1996, que
desestima el recurso de casación contra la
de de la Audiencia Provincial de Málaga que
absolvió al imputado del delito de imprudencia temeraria del que era acusado y de
la falta de imprudencia. Los hechos eran:
extraordinaria dificultad en el diagnóstico,
en el que la sintomatología de la enferma
fue variando en los sucesivos ingresos hospitalarios, y en el que, en último término,
lo que no está acreditado, en forma alguna,
es que el resultado final (las secuelas que
hoy padece la recurrente) fueran consecuencia de lo que se definió como “comprensible
error de diagnóstico inicial”.
La Sentencia de 5 de abril de 1995 frente
a la dictada por la Audiencia Provincial de
Palencia, que absolvió a las acusadas O. P.
R. y MJ. P. B. del delito y falta de impru-
dencia que se le imputaban. El TS declara
haber lugar al recurso y dicta segunda sentencia en la que condena a la acusada O. P.
R. como autora de un delito de imprudencia
temeraria con resultado de lesiones graves.
Los hechos eran: la matrona procedió a interrogar a la paciente sobre los datos precisos para su ingreso, conociendo que había
roto aguas y éstas eran sucias, y recibiendo
la cartilla sanitaria de la embarazada donde se hacía constar un curso de gestación
no exento de anomalías; seguidamente fue
ingresada en la sala de dilatación y monitorizada para observar los tonos cardíacos
del feto, visitándola por dos veces para repetir las observaciones. El tococardiógrafo
indicaba un Dip-2 o descenso de la frecuencia cardíaca fetal con desfase respecto de
las contracciones lo que constituía un signo evidentemente patológico; si a ello se
añade el historial clínico del embarazo con
metrorragias en el primer trimestre, crecimiento retardado del feto (CIR-2) y rotura de aguas cuatro horas antes del ingreso
con color oscuro por expulsión de meconio,
era elemental intuir, para un profesional
medianamente avezado en la clínica ginecológica, que existía un sufrimiento fetal
intenso o agudo, o, en todo caso, unos signos de alarma que aconsejaban la inmediata intervención del médico especialista, el
cual descansaba en una habitación próxima
al paritorio provisto de aparato localizador (un “busca”) y en espera de cualquier
llamada. No consta que la matrona actuara por delegación expresa, o que estuviera
el facultativo pendiente de otra urgencia o
hubiera dado órdenes de no ser avisado en
caso alguno; sí consta que la comadrona,
sin pasar aviso al médico de guardia, ni dar
explicación alguna del estado de la parturienta a sus compañeras, abandonó el hospital al finalizar su turno de trabajo.
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La Sentencia de 21 de julio de 1995 declara no haber lugar al recurso de casación
y confirma la de la Audiencia Provincial de
Ciudad Real que absolvió a M. A.P. P. y F. T.
H. del delito de imprudencia temeraria de
que venían siendo acusados. Los hechos se
contraían a una reacción alérgica imprevisible cuando al paciente se le recetan medicamentos compatibles con las sustancias a las
que se conoce es alérgico.
La Sentencia de 26 de febrero de 2001
decidió el recurso frente a la de la Audiencia de Vizcaya que absolvió a J.J. G. G. y
S. V. M. del delito de lesiones por imprudencia temeraria, declara haber lugar al
recurso y dicta segunda Sentencia en la
que condena a ambos. Los hechos eran:
B. T. P. padecía problemas en la rodilla
derecha consistentes en bloqueos, fallos
articulares y dolor en la interlínea articular por lo que médicos ajenos a esta causa
realizaron una RNM y varias exploraciones
de la rodilla, estableciéndose como diagnóstico que padecía una lesión del cuerno
anterior del menisco externo y probable
pequeño quiste meniscal en cuerno posterior del mismo en la rodilla derecha y
aconsejándole la necesidad de que se sometiera a una intervención quirúrgica consistente en artroscopia de la rodilla derecha lesionada. El acusado JJ G. G., mayor
de edad y sin antecedentes penales señaló
el día 21 de junio de 1994 para practicar
la artroscopia en la rodilla derecha. El citado día, antes de entrar en el quirófano, el también acusado S. V. M., mayor de
edad, sin antecedentes penales, de profesión instrumentista ayudante de quirófano
preparó a la paciente para la operación de
artroscopia la rodilla izquierda mediante
la colocación de un torniquete. B. T. P. fue
operada por el doctor J J G. G. del menisco de la rodilla izquierda.
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Sentencia de 19 de julio de 2002 resuelve
el recurso frente a la de la Audiencia Provincial de Barcelona que condenó a la acusada
anestesista M. G. C., en concepto de autora
de un delito de homicidio por imprudencia
profesional grave, y absuelve al cirujano. Los
hechos sometidos a enjuiciamiento eran: la
fallecida Antonia contrató con una entidad
no determinada la realización de una intervención consistente en una liposucción de
flancos y lipectomía abdominal. A la paciente se le realizaron estudios preoperatorios
sin que se apreciara patología alguna que
impidiera la intervención con anestesia general. La intervención se realizó en fecha
26/11/1994 en una Clínica de Barcelona,
actuando como cirujano el acusado D. V.
F. mayor de edad y sin antecedentes penales, médico especialista en cirugía estética y como anestesista la acusada M. G. C.,
también mayor de edad y sin antecedentes
penales, médico de medicina general. La intervención se desarrolló sin complicaciones
quedando la paciente una vez suturada y
vendada y debidamente monitorizada, bajo
la vigilancia de la anestesista, permaneciendo en el quirófano el ayudante del cirujano
y el personal de enfermería, retirándose el
acusado a una sala contigua para cumplimentar los informes de la operación. Cuando la acusada anestesista comprobó que la
paciente comenzaba a despertar de la anestesia y estando ésta todavía entubada, procedió a cerrar el suministro de oxígeno y de
protóxido de nitrógeno, hasta el momento
suministrados en mezcla al 50%, abriendo a
continuación el grifo correspondiente a este
último gas y dejando cerrado el correspondiente al suministro de oxígeno, cuando lo
correcto hubiera sido hacer exactamente lo
contrario, es decir, suministrar exclusivamente oxígeno a la paciente. Como consecuencia de la falta de suministro de oxígeno
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la paciente comenzó a hacer una braquicardia bajando su ritmo cardiaco por debajo de
20-30 pulsaciones, circunstancia de la que
se apercibió inmediatamente la acusada M.
G. C. que sin embargo no se percató que la
causa de la misma era la falta de oxígeno. La
acusada reclamó la presencia de otros facultativos, acudiendo de inmediato al quirófano
el cirujano que quedó a la disposición de la
anestesista mientras ésta realizaba las maniobras de reanimación cardiopulmonar, maniobras correctas técnicamente pero que no
consiguieron restablecer el ritmo cardiaco en
tanto que faltaba el adecuado suministro de
oxígeno. A los pocos instantes acudió al quirófano el anestesista G. S. que rápidamente
comprobó que el monitor no reflejaba el nivel
de saturación de oxígeno de la paciente, por
lo que, también de forma inmediata, comprobó que el suministro de oxígeno estaba
cerrado, y abrió el grifo del oxígeno cerrando el del protóxido de nitrógeno, dando las
oportunas instrucciones para la reanimación.
Restablecido el suministro de oxígeno, las
maniobras de reanimación dieron el resultado
esperado y la paciente remontó la situación
de braquicardia, pero sin recobrar la consciencia, siendo trasladada a la UCI. Como
consecuencia del déficit de oxigenación cerebral, efecto directo del paro cardíaco sufrido,
se produjo a la paciente una lesión cerebral
irreversible que a su vez derivó en una encefalopatía postanóxica y coma neurológico
que motivó su fallecimiento ocurrido en fecha 9 de diciembre de 1994. El control de
la fase de recuperación de la anestesia, así
como del suministro de gases anestésicos,
de la monitorización del paciente y de su
eventual reanimación, es responsabilidad del
médico anestesista. M. G. C carecía al tiempo de los hechos de la condición de médico
especialista en anestosiología, habiendo realizado en ocasiones sedaciones de pacientes.
VIII. Casos sentenciados
por la Sala Civil del
Tribunal Supremo
Valga la pena traer a colación cuanto se
ha dicho anteriormente acerca del substrato humano del acto médico (falibilidad) y
la carga de la prueba (quien es llamado y
a quien le corresponde demostrar la negligencia), para remarcar dos resoluciones muy
recientes de la Sala I (Civil) del Tribunal
Supremo, evitando en lo posible el detalle
pormenorizado de los hechos que puede
consultarse en cualquier repertorio de jurisprudencia, enfatizando las líneas maestras
de la doctrina del Alto Tribunal.
La Sentencia de 19 de julio de 2013, sobre
los siguientes hechos: la demandante reclamó a la entidad H. C. los daños sufridos como
consecuencia de una reconstrucción mamaria izquierda mal realizada. La imputación
venia referida: a) a no habérsela informado
de forma suficiente y adecuada, puesto que
se autorizó a facultativo distinto del que le
operó, faltaba especificación de la cirugía
autorizada y se enunciaban los riesgos genéricos para una mujer sana, cuando había
sido sometida a tratamiento de radioterapia,
era fumadora y presentaba otros problemas
derivados de su configuración, y b) los servicios practicados fueron inadecuados, habida cuenta sus antecedentes.
El Tribunal Supremo establece que “la responsabilidad del profesional médico es de
medios y como tal no puede garantizar un
resultado concreto. Obligación suya es poner a disposición del paciente los medios
adecuados comprometiéndose no solo a
cumplimentar las técnicas previstas para la
patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis,
sino a aplicar estas técnicas con el cuidado
y precisión exigible de acuerdo con las cirInformaciones Psiquiátricas
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cunstancias y los riesgos inherentes a cada
intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que
le permita consentir o rechazar una determinada intervención. Los médicos actúan
sobre personas, con o sin alteraciones de
la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio
propio de la misma, por lo que los riesgos o
complicaciones que se pueden derivar de las
distintas técnicas de cirugía utilizadas son
similares en todos los casos y el fracaso de
la intervención puede no estar tanto en una
mala praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia
de nuestro sistema, para poner a su cargo
una responsabilidad de naturaleza objetiva
derivada del simple resultado alcanzado en
la realización del acto médico , al margen de
cualquier otra valoración sobre culpabilidad
y relación de causalidad y de la prueba de
una actuación médica ajustada a la lex artis,
cuando está reconocido científicamente que
la seguridad de un resultado no es posible
pues no todos los individuos reaccionan de
igual manera ante los tratamientos de que
dispone la medicina actual”.
La Sentencia de 18 de junio de 2013 conoció de demanda contra un ginecólogo, en
la que los padres solicitaron su condena por
actuación médica negligente durante el parto de su hija, en la demanda se reprocha
la conducta del demandado en el control y
asistencia en el parto, que se afirma era el
de una gestante de alto riesgo obstétrico,
que desembocó en una asfixia intraparto del
feto y una encefalopatía hipoxico-isquemica
causante de una parálisis cerebral severa, lesiones que determinaron que en el año 2004
se le otorgara una discapacidad del 33% y
en el año 2006 del 69%, siendo sus consecuencias: atragantamientos, predisposición
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a neumonías de repetición, evolución a un
retraso mental, microcefalia, alteraciones
visuales y auditivas, deterioro psicomotor,
no conseguido el sostén, precisa ayuda para
cualquier manipulación, no sedestación, no
gateo no deambulación ni bidipestación, no
respuesta a su nombre, postración en silla
de ruedas adoptando posturas distónicas
y necesidad de ayuda de terceras personas
para todas las necesidades durante toda su
vida.
La Sentencia del Juzgado de Primera desestimó la demanda y la Audiencia Provincial
dictó Sentencia que revocó la del Juzgado y
condenó al demandado.
El Tribunal Supremo desestima el recurso,
y dice: “es doctrina reiterada de esta Sala
(sentencias de 1 de junio de 2011y de 18 de
mayo de 2012), que en el ámbito de la responsabilidad del profesional médico, debe
descartarse la responsabilidad objetiva y
una aplicación sistemática de la técnica de
la inversión de la carga de la prueba, desaparecida en la actualidad de la LEC, salvo
para supuestos debidamente tasados (artículo 217.5 LEC). El criterio de imputación
del artículo 1902 CC se funda en la culpabilidad y exige del paciente la demostración
de la relación o nexo de causalidad y la de
la culpa en el sentido de que ha quedar
plenamente acreditado en el proceso que
el acto médico o quirúrgico enjuiciado fue
realizado con infracción o no-sujeción a las
técnicas médicas o científicas exigibles para
el mismo (SSTS 24 de noviembre de 2005;
10 de junio 2008; 20 noviembre 2009). La
prueba del nexo causal resulta imprescindible, tanto si se opera en el campo de la
responsabilidad subjetiva como en el de la
objetiva (SSTS 11 de febrero de 1998; 30 de
junio de 2000; 20 de febrero de 2003) y ha
de resultar de una certeza probatoria y no
de meras conjeturas, deducciones o proba-
LA RESPONSABILIDAD PENAL Y CIVIL EN EL AMBITO MEDICO SANITARIO
bilidades (SSTS 6 de febrero y 31 de julio
de 1999, 8 de febrero de 2000), aunque no
siempre se requiere la absoluta certeza, por
ser suficiente un juicio de probabilidad cualificada, que corresponde sentar al juzgador
de instancia, cuya apreciación solo puede
ser atacada en casación si es arbitraria o
contraria a la lógica o al buen sentido ( SSTS
30 de noviembre de 2001, 7 de junio y 23
de diciembre de 2002, 29 de septiembre y
21 de diciembre de 2005; 19 de junio, 12 de
septiembre, 19y 24 de octubre 2007, 13 de
julio 2010).”
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EVIDENCIA DE ALTERACIONES FUNCIONALES CEREBRALES EN LAS
DIFERENTES FASES DEL TRASTORNO BIPOLAR: HIPOACTIVACIÓN
EN LA CORTEZA PARIETAL DEPENDIENTE DE LA FASE DEL ESTADO
DE ÁNIMO
Publicado un artículo de investigadores de FIDMAG Hermanas Hospitalarias y el Hospital Clínic de Barcelona en la revista “The British Journal of Psychiatry” sobre las alteraciones en el funcionamiento cerebral en pacientes con diagnóstico de Trastorno Bipolar
en las distintas fases de la enfermedad: manía, depresión y eutimia.
Pomarol-Clotet E, Alonso-Lana S, Moro N, Sarró S, Bonnin MC,
Goikolea JM, Fernández-Corcuera P, Amann BL, Romaguera A, Vieta E,
Blanch J,McKenna PJ, Salvador R. Brain functional changes across the
different phases of bipolar disorder. The British Journal of Psychiatry
[IF=7.343]. Aceptado el 11/12/2014.
Los estudios de neuroimagen funcional en pacientes con trastorno bipolar
se caracterizan por encontrar una hiperactividad en las estructuras subcorticales y una hipoactividad en la corteza prefrontal y otras regiones corticales, tanto en estudios en reposo como en estudios que utilizan tareas
de activación. No obstante no hay suficiente evidencia sobre las posibles
diferencias entre las distintas fases de la enfermedad (manía o depresión)
y hasta qué punto estos cambios persistirían en la eutimia.
Se encuentran pocos estudios llevados a cabo exclusivamente en paciente
en fase maníaca o depresiva y sus hallazgos (hipoactivación en el giro
inferior frontal en manía y sin cambios en depresión) no son muy sólidos.
Solamente hallamos un estudio previo que compare pacientes a través de
las distintas fases (Townsend y cols. 2010), pero emplea una muestra relativamente pequeña, con 13 pacientes en manía, 14 en depresión y 15
en eutimia, comparándolos con 14 controles sanos, durante una tarea de
memoria de trabajo ‘n-back’. Los autores examinan solamente dos regiones
de interés (ROI), la corteza dorsolateral prefrontal y la corteza parietal,
hallando hipoactivación en ambas regiones en manía, depresión y eutimia,
sin diferencias significativas entre las distintas fases. También resultan
de interés los estudios en trastorno bipolar publicados acerca del fallo en
desactivación de la red neuronal por defecto. Se ha revelado un fallo en la
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desactivación de la corteza frontal ventromedial durante la realización de
la tarea ‘n-back’ en pacientes maníacos (Pomarol-Clotet y cols. 2012) así
como un fallo similar en pacientes bipolares depresivos (Fernández-Corcuera y cols. 2013). No obstante, Strakowski y cols. 2008 encontraron una
mayor desactivación en la corteza cingulada posterior cuando comparaban
sujetos con un primer episodio maníaco con controles. En eutimia, Allin y
cols. 2011 encontraron un fallo en desactivación en la corteza retrosplenial
y en precuneus.
Investigadores de FIDMAG Hermanas Hospitalarias, de diversos dispositivos
de Benito Menni CASM y del Hospital Clínic de Barcelona han completado
recientemente un ambicioso y pionero estudio para estudiar el perfil de diferencias en los patrones de activación cerebral y de fallo en desactivación
de la red neuronal por defecto de un grupo de pacientes con diagnóstico
de trastorno bipolar en las distintas fases de la enfermedad (manía, depresión y eutimia), comparándolos con los de un grupo de controles sanos sin
antecedentes psiquiátricos. Los cuatro grupos fueron apareados en función
de edad, sexo y nivel intelectual. Los pacientes en manía requerían una
puntuación en la Escala Young superior a 17 puntos y los pacientes en
depresión una puntuación en la Escala Hamilton mayor a 14. Los pacientes
en eutimia requerían un periodo de estabilidad de al menos tres meses y un
puntaje inferior a 9 en ambas escalas. Los participantes firmaron el consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el comité ético.
La muestra final estuvo conformada por 114 pacientes diagnosticados de
trastorno bipolar (38 en fase maníaca, 38 en fase depresiva y 38 en eutimia) y 38 controles sanos. Todos ellos realizaron un protocolo que incluyó
la adquisición de una secuencia de neuroimagen funcional durante la realización de una tarea de memoria de trabajo ‘n-back’.
Se realizó una comparación entre cada grupo de los pacientes bipolares y
los controles sanos que mostró que en las fases de manía y depresión, pero
no en la eutimia, hay una reducción de la activación en la corteza prefrontal dorsolateral, corteza parietal y otras áreas respecto a los controles
(Figura 1). Además, en las tres fases del trastorno bipolar se objetivó un
fracaso de la desactivación en la corteza ventromedial frontal.
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Figura 1. Regiones cerebrales que muestran diferencias significativas durante la realización
de una tarea de memoria de trabajo 2-back
en los subgrupos (a) manía, (b) depresión y
(c) eutimia cuando se comparan con el grupo
control. El color amarillo indica una asociación
positiva (activación) con la tarea. El color azul
indica las zonas donde la tarea condujo a una
disminución en la respuesta de la oxigenación
de la sangre nivel-dependiente (BOLD) (desactivación).
Una comparación entre los subgrupos de pacientes bipolares en fase de
manía y depresión respecto la fase de eutimia, mostró que los subgrupos
manía y depresión presentaban una mayor hipoactivación en la corteza
parietal que en la fase de eutimia (Figura 2).
Figura 2. Regiones cerebrales que muestran diferencias significativas durante la realización
de una tarea de memoria de trabajo 2-back
en los subgrupos (a) manía y (b) depresión
se comparan con el subgrupo eutimia. El color
amarillo indica una asociación positiva (activación) con la tarea. El color azul indica las zonas
donde la tarea condujo a una disminución en la
respuesta de la oxigenación de la sangre niveldependiente (BOLD) (desactivación).
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Finalmente se realizó una comparación que incluía los tres subgrupos de
trastorno bipolar y el grupo control con un análisis ANOVA. Este análisis
reveló que los cuatro grupos se diferenciaban significativamente en cuatro
regiones cerebrales: dos regiones se localizaron de forma simétrica en la
corteza parietal derecha e izquierda, una tercera región se localizó en la
corteza frontal dorsolateral izquierda y una última región se localizó en la
corteza ventromedial frontal y orbitofrontal. Estas áreas se emplearon como
regiones de interés (ROI), pudiendo extraer diagramas de caja que mostraran los niveles de activación o desactivación de cada grupo. Se objetivó
que la corteza parietal derecha e izquierda mostró una menor activación
en depresión y manía, en comparación a eutimia y grupo control. En la
corteza frontal dorsolateral izquierda se objetivó una menor activación en
las tres fases de la enfermedad en comparación al grupo control. También
se objetivó que el subgrupo de pacientes en fase de manía presentó una
reducción significativa de la activación de esta área respecto a la eutimia.
En la corteza ventromedial y orbitofrontal se objetivó que los tres grupos
de la enfermedad presentaban una menor desactivación respecto el grupo
control (Figura 3).
Figura 3. Regiones cerebrales que muestran
diferencias significativas comparando los tres
subgrupos bipolares y el grupo control. Las tres
primeras regiones, parietal izquierda (a), parietal derecha (b) y frontal dorsolateral izquierda (c), fueron las regiones de activación en el
grupo control; la cuarta región en la corteza
ventromedial y orbitofrontal (d) fue una región
donde el grupo de control mostró desactivación. Los diagramas de caja se basan en los
valores medios de activación de las regiones de
interés (ROIs) extraídas de los cuatro grupos
significativos.
BOLD: Dependiente del nivel de oxígeno en la
sangre; Con: grupo control; Euth: subgrupo eutimia; Manía: subgrupo manía; Depr: subgrupo
depresión. ***significativo en P<0.001 , **significativo en P<0.01 , *todos los resultados significativos en P<0.05 basados en la prueba HSD
de Tukey post hoc. El lado derecho de la imagen
es el lado derecho del cerebro
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En conclusión, los resultados obtenidos muestran por primera vez que en el
trastorno bipolar hay alteraciones en las pruebas de neuroimagen funcional
tanto dependientes como independientes del estado del ánimo. Las áreas dependientes del estado de ánimo se encuentran por un lado en la corteza parietal bilateral, donde se detecta una hipoactividad que remite en la eutimia,
y, por otro lado, en la corteza dorsolateral prefrontal izquierdo, que presenta
un resultado más ambiguo, evidenciándose una hipoactivación tanto en manía como en depresión, que remiten parcialmente en la eutimia. Finalmente,
el área independiente del estado de ánimo se localiza en la corteza frontal
medial, donde se objetiva un fracaso de desactivación en las tres fases de la
enfermedad en comparación al grupo control, pudiendo constituir una característica de rasgo.
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