Manejo de la HBP en Atención Primaria [Modo de

Manejo de la HBP en Atención
Primaria
Raquel Cillero Pérez
Centro de salud de Elviña
R4 MFyC UD A Coruña
INTRODUCCIÓN
• LUTS (lower urinary tract symptoms) STUI, propuesto por Abrams para
describir y clasificar diferentes síntomas del tracto urinario que
presentaba el varón y que podían ser debidos a diferentes patologías
• Atribuido al crecimiento prostático: hiperplasia histológica, agrandamiento
prostático y obstrucción
• En la última década la relación causal entre próstata y patogénesis de
LUTS se ha puesto en duda
• Relación con otros factores como vejiga hiperactiva, hipoactividad del
detrusor ó poliuria nocturna
• Causas multifactoriales
CAUSAS DE STUI
Cáncer (próstata, uretra, vejiga)
Infecciones (tracto urinario bajo, prostatitis, ETS)
Patología vesical (litiasis, cistitis intersticial o por radiación)
Patología rectal
Estenosis de uretra o esclerosis de cuello
Fármacos (diuréticos, antiH2, calcioantagonistas, ADT,opiáceos,
adrenérgicos)
Enfermedades sistémicas:
DM
Enf. de Parkinson
ICC
EM
Patología de discos intervertebrales lumbosacros
Consumo excesivo de líquidos
alfa-
ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA
Glándula exocrina
Producción de líquido seminal, junto con
vesículas
seminales
y
glándulas
periuretrales de Litre
Líquido seminal alcalino, neutraliza
acidez del resto componentes del semen,
aumentando la motilidad y fertilidad de
los espermatozoides
Durante eyaculación, la próstata se
contrae junto con el conducto deferente
y las vesículas seminales, expulsando
contenido a la uretra
A partir de la pubertad la próstata crece
hasta el tamaño del adulto, alcanzando
un volumen de 20cc
ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA
Modelo zonal de McNeal :
- Zona anterior: fibromuscular y sin
estructuras glandulares
- Zona central: atravesada por los
conductos eyaculadores. 25% del vol.
prostático. 8% adenoca.
- Zona de transición y periuretral :
rodeando la uretra prostática. 5-10%
vol. Prostatico. HBP. 25% de los
adenoca.
- Zona periférica o perineal: porción
post-inf. Gran componente glandular
y poco estromal. 70% vol. prostático.
67% ca.prostata. Prostatitis
•
Tejido glandular y fibromuscular ,
recubriéndose por una cápsula que
se continúa en su interior, formando
tabiques fibromusculares
FISIOPATOLOGÍA
1. Componente estático o mecánico:
-Estrechamiento luz uretral debido a
hiperplasia de tejido glandular
presente en zona de transición
2. Componente dinámico:
-Receptores
alfaadrenérgicos
son
estimulados provocando aumento
del tono del músculo liso de la
cápsula prostática y del cuello vesical
3. Alteración en la contractilidad de la
vejiga e inestabilidad del detrusor
CLÍNICA: STUI
Síntomas de
vaciado
Síntomas
postmiccionales
Síntomas de
llenado
Dificultad al inicio
de la micción
Sensación de
vaciado incompleto
Urgencia miccional
Disminución de la
fuerza y calibre del
chorro
Goteo
postmiccional
Nocturia y
polaquiuria diurna
Micción
intermitente y
prolongada
Dolor suprapúbico
Retención de orina
e incontinencia por
rebosamiento
Incontinencia por
urgencia miccional
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Causas urológicas:
- ITU : sd miccional + leucocituria
- Litiasis vesical: sint. irritativos + hematuria
- Cistitis intersticial: ITU +sedimento (-)
- Cistitis TB: sd miccional + leucocituria. Urocultivo(-) para gérmenes
convencionales
- Prostatitis: TR muy doloroso
- CA próstata: TR y PSA alterados
- Vejiga hiperactiva: urg. miccional +/- incont. urinaria
- Disinergia del esfínter: próstatas pequeñas y dificultad para el vaciado
- Estenosis uretral: patrón característico en curva de flujo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Fármacos:
- Antigripales (efedrina, pseudoefedrina): > tono esfínter uretral
- ADT: > tono esfínter uretral y producen relajación vesical
- Beta-adrenérgicos: relajación vesical
- Ca.antag: relajación vesical
- Diuréticos: urgencia miccional
- AntiH 1ª gen.: < contractilidad vesical
- Simpaticomiméticos, levodopa, betabloqueantes y BZD: > resistencia a la salida de la
vejiga
• Causas neurológicas:
- Enf. de Parkinson, Enf. vasculocerebral, Shy-Drager, demencia, vejiga neurógena
• Otras causas:
- IC: nocturia
- DM: polaquiuria
ANAMNESIS
• Descartar otro tipo de patologías distintas de HBP
que cursen con STUI
• Establecer gravedad de los síntomas (hematuria,
dolor, fiebre, RAO, anuria, alteración de la función
renal) y afectación de la calidad de vida.
• Contraindicaciones para potenciales terapias
ANAMNESIS
1. Antecedentes familiares: patología prostática o vesical
- Componente genético de la HBP (próstatas grandes)
2. Antecedentes personales patológicos:
- DM, IC, enfermedades neurológicas, ETS, disfunción sexual, enfermedad
vesical (neoplasia, litiasis, vejiga hiperactiva), enfermedad rectal
(hemorroides, fisuras), traumatismos previos, instrumentalizaciones
3. Ingesta de fármacos
4. Sintomatología: de vaciado, de llenado o postmiccionales y cómo afectan a
su calidad de vida
IPSS
Índice Internacional de Síntomas Prostáticos
• Nivel de evidencia III, grado de recomendación B
• Método de valoración de la intensidad y gravedad de
los síntomas
• Valora la necesidad de tratamiento
• Impacto de la sintomatología en la calidad de vida
del paciente
• No sustituye en ningún caso a la historia clínica
EXPLORACIÓN FÍSICA
•
Exploración general:
-Presencia/ ausencia de edemas (IC, patología renal)
-Fiebre o afectación sistémica
-ITU
-Afectación renal (PPR)
•
Abdomen:
-Descartar masas o megalias y globo vesical
•
Periné:
-Tono muscular
-Sensibilidad
-Alteraciones en la inervación (reflejos anal superf. y bulbocavernoso)
•
Escroto:
-Tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos
-Presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas
TACTO RECTAL
Exploración urológica fundamental
Nivel de evidencia III, grado de recomendación C
Sensibilidad 50% y especificidad 80%
Útil para valorar tamaño prostático (ayuda a descartar presencia de cáncer prostático
o prostatitis)
-Decúbito supino
-De pie
-Decúbito lateral
•
Tacto normal no descarta cáncer de próstata
TACTO RECTAL
Tono del esfínter anal
Sensibilidad (muy dolorosa si prostatitis)
Tamaño
- I/IV (20-29cc)
- II/IV (30-49cc)
- III/IV (50-80cc)
- IV/IV (>80cc)
Consistencia
Límites
Movilidad
Estado de la mucosa rectal, descartar fisuras, valorar presencia
de hemorroides…
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Tira reactiva de orina, sistemático de orina, sedimento:
-Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C
-Descartar presencia de nitritos, leucocitos, proteinas y microhematuria
-Muy sensible, pero poco específica
Creatinina plasmática
-Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C
-Si crea >1,5 solicitar ecografía (descartar uropatía obstructiva)
-Prevalencia de IR en pacientes con HBP es baja (<1%)
Glucemia
PSA
Antígeno prostático específico
- Nivel de evidencia III, grado de recomendación B
- Glicoproteína producida por la glándula prostática
- Disolución del coágulo seminal
- Marcador de tejido prostático, no específico de cáncer de próstata (aumenta
en ITU, HBP, prostatitis, edad)
- Indicador de volumen prostático
(PSA de 1,5ng/ml 30cc, factor de progresión)
- Combinación con tacto rectal es el método más efectivo para detección precoz
del CaP
- 2 isoformas:
Complejilado: unido mayoritariamente a alfa1-antiquimotripsina
Libre
PSA
Debe solicitarse:
>50 años + STUI
40-45 años + antecedentes familiares de CaP
* Normal: <4ng/ml
* 4–10ng/ml
cociente PSA libre/total y/o velocidad del PSA
* Cociente PSA libre/ total >0,2 sugiere HBP
* Cociente PSA libre/ total <0,2 sugiere CaP
Biopsia
* Velocidad > 0,75 ng/ml/año (>20%) sugiere CaP
* PSA >10 ng/ml
Biopsia
No se recomienda en >70 años o esperanza de vida< 10 años
FACTORES QUE MODIFICAN EL PSA
• Aumentan:
- Edad, raza afroamericana, RAO, eyaculación (evitarla 48 h antes),
prostatitis (se normaliza a las 6-8 sem), biopsia prostática (se normaliza
a las 2-4 sem), RTU (se normaliza a las 2-4 sem), masaje prostático (se
normaliza a los 3 días)
• Disminuyen:
- Cirugía, fármacos (inh.5alfa-reductasa reducen a la mitad a partir del 6º
mes)
• No modifican:
- Ejercicio físico, cistoscopia, ecografía transrectal, tacto rectal, sondaje
vesical atraumático, hemodiálisis
ECOGRAFÍA SUPRAPÚBICA
Nivel de evidencia III, grado de recomendación B
Vejiga llena y tras la micción
Vía transabdominal
Tamaño de la próstata :
-Normal: 10-15g
-HBP > 30g
Residuo postmiccional ( RPM)
volumen elipsoide 0,52 x A x B x C
RPM > 150 ml: indicativo de obstrucción infravesical o
contracción insuficiente del detrusor
Complicaciones o patología concomitante
TRATAMIENTO
Objetivos:
Disminuir la sintomatología
Mejorar la calidad de vida
Evitar aparición de complicaciones
Prevenir la progresión de la enfermedad
Opciones terapéuticas:
Vigilancia/ medidas higiénico-dietéticas
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS
Evitar el sedentarismo
Restricción de líquidos por la noche
Evitar consumo de café, alcohol, comidas picantes
Evitar uso de medicamentos que actuan sobre la fibra muscular
lisa: neurolépticos, anticolinérgicos….
Modificar hábitos miccionales: orinar antes de una reunión, no
conducir más de 2-3 horas seguidas…
Ejercicios suelo pélvico
Prevenir y/o tratar el estreñimiento
MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS
Nivel de evidencia Ia, grado de recomendación C
Recomendada:
-IPSS <8
-Clínica sin complicaciones (hematuria, infecciones, RAO)
Seguimiento y evaluación anual:
-TR
-Tira de orina: si alterada sedimento
-Bioquímica: glucemia, creatinina, PSA
-Eco urológica si micro/ macrohematuria o infección recurrente
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Agentes fitoterápicos (extractos de plantas):
Estudios con limitaciones en el diseño
Se desconoce cuales son sus mecanismos de acción, gran controversia sobre
la eficacia clínica
No hay evidencia sobre la eficacia de ninguno de ellos
No han mostrado prácticamente diferencias respecto a placebo
*Serenoa repens 160 mg /12h (Permixón)
*Pygeum africanum 50 mg /12h
Actualmente no está indicada la fitoterapia para el tratamiento de los
síntomas secundarios a HBP
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Alfa-bloqueantes:
Nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A
Receptores alfa 1: vejiga, cuello vesical y próstata ; y receptores alfa 2
Subtipos: A, B, D y L
Estimulación simpática provoca un aumento en la resistencia uretral y en el
cuello vesical, dificultad en el vaciamiento vesical
Bloqueo se traduce en una relajación de la fibra muscular lisa que disminuye
la resistencia uretral a la salida de la orina
Su acción beneficiosa comienza a partir de la 2ª-4ª semana
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Alfa-bloqueantes:
Reducen tono simpático de musculatura del cuello vesical y de la próstata
Mejoran la sintomatología y el flujo urinario
No disminuyen el volumen de la próstata, no alteran la evolución natural de la
enfermedad
Dos tipos:
1.Uroselectivos: alfuzosina, tamsulosina, silodosina. Efectos secundarios:
astenia, cefalea, rinitis, congestión nasal, eyaculación retrógrada
2.No uroselectivos: doxazosina, terazosina. Efectos secundarios:
hipotensión ortostática, mareos, cefalea…
Dosis:
Alfuzosina: 5 mg/12
Tamsulosina: 0,4 mg/día. Retirar 15 días antes de cirugía de cataratas!!!
Síndrome del iris fláccido
Silodosina: 8 mg/día
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Inhibidores de la 5-alfa reductasa:
Nivel de evidencia Ia y grado de recomendación A
Bloquean enzima del paso de testosterona a dihidrotestosterona (metabolito
activo que origina el crecimiento prostático)
Disminuyen el tamaño prostático
Efecto lento (3-6 meses)
Disminuyen PSA en un 50% del valor inicial (antes del tratamiento)
Efectos secundarios: disfunción eréctil, disminución de la líbido, alteraciones
en la eyaculación
*Dutasterida: 0,5mg/24 h. Inh. isoenzima I y II. En próstatas >30cc.
*Finasterida: 5mg/24 h. Inh. isoenzima II (más frec en la próstata) En
próstatas >40cc
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Recomendada:
Pacientes sintomáticos que no presentan indicación absoluta de cirugía
1. IPSS 8-19 sin criterios de progresión:
*alfa-bloqueantes
2. IPSS 8-19, con criterios de progresión:
volumen prostático > 30cc ó TR > II/IV
PSA > = 1,5 ng/ml
* Tratamiento combinado con alfa- bloqueantes e inhibidores de la 5
alfa-reductasa
Valorar tolerancia/ efectos adversos al mes
Valorar efectividad a los 3 meses
Seguimiento anual
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Síntomas moderados o graves que no mejoran después de tratamiento
médico
Pacientes que no desean un tratamiento médico pero solicitan una
intervención activa
Indicación clara para la cirugía:
-Insuficiencia renal
-Litiasis vesical
-Retención urinaria refractaria
-Infección urinaria recurrente
-Hematuria recurrente refractaria al tratamiento médico con inhibidores de la 5alfa reductasa
1. Incisión transuretral: < 30 cc y sin lóbulo medio
2. RTU: 30-80cc
3. Prostatectomía radical o adenomectomía abierta: >60-80cc
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA
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Tacto rectal patológico
IPSS grave > 19 con mala calidad de vida
PSA > 10 ng/ml
PSA >4 ng/ml y PSA libre< 20%
Edad <50 y STUI con sospecha de HBP
Creatinina >1,5 ng/ml
Urolitiasis
Divertículos
Uropatía obstructiva
Residuo postmiccional>150
RAO
No mejoría clínica