empresa social del estado hospital san josé de guacheta pamec 2015

HOSPITAL SAN JOSE
GUACHETA
NIT.: 800204497-5
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD “PAMEC”
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN JOSÉ DE GUACHETA
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
“PAMEC”
2015
Elaborado Por:
Comité de Calidad
Revisado Por:
CONTROL INTERNO
Aprobado Por:
PEDRO ALIRIO MOLANO
GERENTE
DOCUMENTO PAMEC
2015
HOSPITAL SAN JOSE
GUACHETA
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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD “PAMEC”
INTRODUCCIÓN
Con la implementación de la Ley 100 de 1993 se incorporó como principio básico
la calidad de la atención en salud, por tanto el gobierno nacional ha proyectado
directrices que permiten establecer criterios homogéneos de prestación del
servicio, aplicables a todas las instituciones según su complejidad, sin renunciar a
criterios generales para todas, para ello ha establecido normatividades conocidas
como los “estándares de habilitación” de funcionamiento de un servicio de salud.
Así mismo, en pro del mejoramiento continuo, estableció unos estándares de
prestigio que se conocen como la “acreditación en servicios de salud”; para su
consecución generó unas directrices de mejoramiento, las cuales son el pilar
fundamental para avanzar en estándares superiores de calidad en toda institución
prestadora de servicios de salud, debiéndola presentar formalmente a la entidad
territorial donde se halle ubicada la empresa al momento de su respectiva
inscripción de habilitación y/o apertura de un servicio, así mismo está herramienta
es dinámica durante su existencia.
Por todo lo anterior, la E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ DE GUACHETA, participa
activamente en la implementación y cumplimiento de estos postulados,
desarrollando y actualizando a través del presente documento un “Programa de
Auditoría para el Mejoramiento Continuo” (PAMEC) de los servicios de salud, que
no solo propenden satisfacer las necesidades del cliente, sino además, ir más allá
de las expectativas del usuario y su familia.
Para el “Programa de Auditoría para el Mejoramiento Continuo”, PAMEC, teniendo
en cuenta la metodología entregada por el Ministerio de la Protección Social, a
través de las “Pautas Indicativas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
de Atención en Salud” la E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ DE GUACHETA, prioriza
de todos sus servicios habilitados después del respectivo análisis por parte del
grupo de calidad, aquellos en los que considera tener una oportunidad de mejora,
obteniendo mayor impacto en su propósito de acercarse a la consecución de los
criterios de “Acreditación”
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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
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PLATAFORMA ESTRATEGICA
MISIÓN
Somos una Institución prestadora de servicios de salud que ofrece atención
integral de baja y media complejidad, desarrollando gestión optima de los recursos
tecnológicos, administrativos y financieros a través de personal idóneo y
comprometido con el mejoramiento de la calidad de vida de la población.
VISIÓN
La ESE Hospital San José De Guachetá se proyectara en los próximos cinco
años, como Empresa Social del Estado, modelo en el departamento y líder en
prestación de servicios de baja y media complejidad de atención en la provincia
del valle de Ubaté; generando en su interior procesos de desarrollo y
mejoramiento continuo en las áreas asistencial y administrativa que conlleven a
su consolidación, sostenibilidad y posicionamiento.
OBJETIVOS:
Lograr un modelo de atención integral en salud que responda a las
necesidades y expectativas de la población en términos de accesibilidad,
calidad y eficiencia.
Desarrollar e implementar estrategias y acciones administrativas que
generen a la institución rentabilidad social y equilibrio económico.
Contribuir al desarrollo tecnológico, científico y financiero de la red pública
con eficiencia en la gestión asistencial y administrativa.
Garantizar la prestación de los servicios de baja y media complejidad; bajo
la premisa de lograr una efectiva y digna atención en salud para la
población.
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VALORES CORPORATIVOS
Nuestros valores corporativos se sustentan en los principios y a la vez identifican
el comportamiento de los integrantes de la institución.
Espíritu de servicio: Los servidores públicos, contratistas, practicantes y en
general aquellas personas que tengan relación institucional son conscientes que
su labor está dirigida a la satisfacción de las necesidades en salud de los usuarios
y el aporte para el mejoramiento de su calidad de vida.
Responsabilidad: Cada servidor público, contratista o practicantes en general
todas las personas que deben asumir y deben responder por las consecuencias
de sus propios actos, son responsables de sus actuaciones siendo especial y de
prioritaria relevancia en los que se desempeñan en el área asistencial dada que su
labor está íntimamente relacionada con el derecho de la salud y en conexión con
el derecho a la vida.
Compromiso: La razón fortalece el compromiso con la verdad y el crecimiento
humano. Los usuarios de la entidad son nuestra razón de ser y por ello el
compromiso debe ser integro.
Integridad: Los servidores públicos, contratistas o practicantes deben ser
honestos, auténticos y mantener la coherencia entre lo que piensa, dice y lo que
hace y observar ante todo una conducta intachable en sus actos.
Sentido de pertenencia: Los colaboradores del Hospital deben sentir la empresa
como parte de sí y a su vez la entidad los acoge como su fuerza y esencia vital.
Liderazgo: Los colaboradores del Hospital deben tener la capacidad de compartir
y dar crédito en sus logros y realizaciones, conduciendo por el mejor camino para
el éxito.
Tolerancia: Los funcionarios del Hospital se deben regir sus puntos de vista
razonablemente sostenidos y serán siempre respetados. Las diferencias deben
enriquecer la comprensión de todos y facilitar la construcción de sendas comunes
e individuales.
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POLITICA DE CALIDAD
La E.S.E Hospital San José de Guachetá se propone como política de calidad
mediante la óptima utilización de los recursos humanos, tecnológicos, de
infraestructura y financieros, prestar servicios de salud con oportunidad, eficiencia
y respeto por los usuarios, caracterizados por la idoneidad profesional, el
compromiso y ética de sus trabajadores, acatando todos los preceptos y normas
que rigen el sistema obligatorio de garantía de la calidad, en procura de la
humanización del servicio para alcanzar la satisfacción de los usuarios.
MAPA DE PROCESOS:
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RESEÑA HISTORICA:
El hospital surge como una necesidad de salud de la comunidad y por iniciativa del
Dr. JOSE MANUEL VILLAMIL RODRIGUEZ, (médico cirujano Universidad
Nacional) inicio como clínica, atendido por el mismo y otro colega y gran medico el
Dr. URICOCHEA con dos enfermeras FRANCISCA BALLESTEROS y ELSA
PALACIOS, su primer paciente fue la señora CRUZ AREVALO DE CHIQUIZA
quien fue intervenida quirúrgicamente de apéndice. Su deseo de ayudar y ver
progresar a su pueblo lo llevaron a organizar el centro de salud, a mediados de
1950 fue inaugurado por el Dr. Nova secretario de salud de la Época.
En estas condiciones funciono hasta 1971 cuando el Dr. José Manuel Villamil lo
convirtió en hospital y sin desfallecer continuo la labor de tan magna obra
sorteando muchas dificultades. le colaboraron en esta gestión personas prestantes
del municipio como lo fueron los concejales: Hernan Buitrago Moncada, Libardo
Vasquez Amaya, Pedro Hernández, Pablo Emilio Alba Pineda, Rafael Díaz y
Rafael María Camacho; los ciudadanos Otoniel Cadena, Delio Armin Cadena, Luis
Carrasco. Los señores Isaías Bautista y Marco Antonio Rairán colaboraron con los
arreglos locativos de la institución que inicialmente funciono en una casa donada
por el municipio en la calle 5 con carrera 2 esquina (actualmente casa de la
cultura) el hospital inicio con 5 camas donadas por Luis Carrasco.
Para sacar avante la institución naciente en esta localidad una de las
personalidades benefactoras de la obra fue el Dr. Eugenio Gómez Gómez
Senador de la época (Hijo de Guachetá) quien apoyo decididamente al Dr. Villamil.
En 1973 fue inaugurado como hospital por el Dr. Camacho secretario de salud de
Cundinamarca dependiendo de la secretaria y del sistema nacional de salud,
ajustan doce poco a poco al modelo de descentralización.
Se creó un nuevo ambiente de cambio en el municipio la construirse la nueva sede
entre los años de 1982 a 1985 con la decidida cooperación del gobierno nacional y
departamental presidido por los Dr. Julio Cesar Turbay Ayala Presidente de la
república y el Dr. Enrique Rueda Rivero Gobernador, la colocación de la primera
piedra se realizó el 30 de junio de 1982 gracias a la colaboración decidida de los
Dr. José Gregorio Alvarado Rodríguez gerente de la Lotería de Cundinamarca de
la época y Efraín Páez Espitia Diputado de Cundinamarca.
En julio de 1992 se creó mediante acuerdo No 004 el Hospital San José de
Guachetá como establecimiento público de salud de carácter municipal con
personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio propio adscrito a la
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alcaldía municipal en diciembre de 2002 en una gran unidad de toda la sociedad
de Guachetá encabezada por el Dr. Cesar Segura el alcalde municipal Daniel
Alberto Villamil Obando el cura párroco Rafael Puentes el concejo municipal la
asociación de usuarios, la ciudadanía y todos los funcionarios del hospital se
proyecta la readecuación y embellecimiento de la planta física para cumplir con el
decreto 2309 de garantía de calidad.
En la actualidad el hospital cuenta con la Gerencia del Dr. Pedro Alirio Molano
Ortiz Subgerente Administrativo Gerardo Cadena Tuay Subgerente asistencial la
Dra. Mary Amanda Correa Rodríguez con una nómina de 28 empleados de planta
y 31 contratistas.
DESCRIPCION DEL SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD
MARCO JURIDICO
Constitución Política de Colombia:
Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, con principios de EFICIENCIA,
UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD.
Artículo 49: La atención en salud es un servicio público a cargo del Estado. Se
garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección
y recuperación de la salud.
Ley estatutaria 1751 de 2015
Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras
disposiciones.
Ley 1438 de 2011:
Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y
se dictan otras disposiciones.
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Ley 1122 de 2006:
Por medio del cual se hacen algunas modificaciones al sistema de seguridad
social en salud; fija como prioridad el mejoramiento en la prestación de los
servicios a los usuarios.
Ley 872 de 2003:
Se crea el sistema de gestión de la calidad en la rama ejecutiva del poder público.
Ley 100 de 1993:
Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se
encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia,
Autonomía de las Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación
Social, Concertación y CALIDAD.
La CALIDAD caracterizada como la atención oportuna, personalizada,
humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en
procedimientos y práctica profesional.
Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se
incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente,
oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud”.
Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece
la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de
calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la
prestación de servicios de salud.
Decreto 903 de 2014:
Por el cual se dictan disposiciones en relación con el sistema único de
Acreditación en salud.
Decreto 4295 de 2007:
Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003.
Decreto 1011 de Abril 03 2006:
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Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Resolución 2082 de 2014:
Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del sistema único de
acreditación en salud.
Resolución 2003 de 2014:
Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud.
Resolución 1441 de 06 de Mayo de 2013
Por el cual se define los procedimientos y condiciones que deben cumplir los
prestadores de servicio de salud para habilitar los servicios y se dictan otras
disposiciones.
Resolución 123 de Enero de 2012
Por el cual se modifica el artículo 2 de la resolución 1445 de 2006
Resolución 2680 de Agosto 03 de 2007:
Por la cual se modifica parcialmente la resolución 1043 de 2006 y se dictan otras
disposiciones.
Resolución 2955 de Agosto 27 de 2007:
Por la cual se modifican algunos numerales del Manual de Condiciones Esenciales
y Procedimientos del Servicio Farmacéutico, adoptado mediante Resolución 1403
de 2007 y se dictan otras disposiciones
Resolución 3763 de Octubre 18 de 2007:
Por la cual se modifican parcialmente la Resolución 1043 y 1448 de 2006 y la
Resolución 2680 de 2007 y se dictan otras disposiciones
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Resolución 1446 de Mayo 08 de 2006:
Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los
indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud
Resolución 1043 de Abril 03 de 2006:
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras
disposiciones.
Resolución 1445 de 08 de Mayo de 2006
Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras
disposiciones.
Resolución 1995 de Julio 08 de 1999:
Por la cual se establecen las normas para el manejo de historias clínicas
Ordenanza 0254 de 2008:
Por el cual se transforma el Hospital San José de Guachetá, en Empresa Social
del Estado y se dictan otras disposiciones.
DEFINICIONES
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE
SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos,
deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener
y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.
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Calidad de la Atención en Salud
Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y
colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el
propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.
Principios de la Calidad de la Atención en Salud
De conformidad con la ley 1438 de 2011, Para efectos de evaluar la calidad de la
Atención en Salud debe cumplir las siguientes Principios.
Universalidad: El sistema general de seguridad social cubre a todos los
residentes del país, en todas las etapas de la vida.
Solidaridad: Es la práctica del mutuo apoyo para garantizar el acceso y
sostenibilidad a los servicios de la seguridad social en salud entre las personas.
Igualdad: El acceso a la seguridad social en salud se garantiza sin discriminación
a las personas residentes en el territorio colombiano, por razones de cultura, sexo,
raza, origen nacional, orientación sexual, religión, edad o capacidad económica,
sin perjuicio de la prevalencia constitucional de los derechos de los niños.
Obligatoriedad: La afiliación al sistema general de seguridad Social en salud es
obligatoria para todos los residentes en Colombia.
Prevalencia de derechos: Es obligación de la familia, el estado y la sociedad en
materia de salud, cuidar, proteger y asistir a las mujeres en estado de embarazo y
en edad reproductiva, a los niños, las niñas y adolescentes, para garantizar su
vida, su salud, su integridad física y moral y su desarrollo armónico e integral. La
prestación de estos servicios corresponderá con los ciclos vitales formulados en
esta ley, dentro del plan de beneficios.
Enfoque diferencial: El principio del enfoque diferencial reconoce que hay
poblaciones con características particulares en razón de su edad, genero, raza,
etnia, condición de discapacidad y víctimas de la violencia para los cuales el
Sistema General de Seguridad Social en Salud ofrecerá especiales garantías y
esfuerzos encaminados a la eliminación de las situaciones de discriminación y
marginación.
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Equidad: El sistema general de seguridad social debe garantizar el acceso al plan
de beneficios a los afiliados, independientemente de su capacidad de pago y
condiciones particulares, evitando que prestaciones pongan en riesgo los recursos
necesarios para la atención del resto de la población.
Calidad: Los servicios de salud deberá atender las condiciones del paciente de
acuerdo con la evidencia científica, provistos de forma integral, segura y oportuna,
mediante una atención humanizada.
Eficiencia: Es la optima relación entre los recursos disponibles para obtener los
mejores resultados en salud y calidad de vida de la población.
Participación Social: Es la intervención de la comunidad en la organización,
control, gestión, y fiscalización de las instituciones y del sistema en conjunto.
Progresividad: Es la gradualidad en la actualización de las prestaciones incluidas
en el Plan de beneficios.
Libre escogencia: El sistema General de Seguridad Social en salud asegurara a
los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y
los prestadores de de servicios de salud dentro de su red en cualquier momento
de tiempo.
Sostenibilidad: Las prestaciones reconoce el sistema se financiaran con los
recursos destinados por la ley para tal fin, los cuales deberá tener un flujo ágil y
expedito. Las decisiones que se adopten en el marco del sistema General de
Seguridad Social en salud deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal. La
administración de los fondos del sistema no podrá afectar el flujo de recursos del
mismo.
Transparencia: Las condiciones de prestación de los servicios, la relación entre
los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la
definición de políticas en materia de salud, deberán ser públicas, claras y visibles.
Descentralización Administrativa: En la organización del Sistema General de
Seguridad Social en Salud la gestión será descentralizada y de ella harán parte las
direcciones territoriales de salud.
Corresponsabilidad: Toda persona debe propender por su autocuidado, por el
cuidado de la salud de su familia y de la comunidad, un ambiente sano, el uso
racional y adecuado de los recursos en el Sistema General de Seguridad Social en
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Salud y cumplir con los deberes de solidaridad, participación y colaboración. Las
instituciones públicas y privadas promoverán la apropiación y el cumplimiento de
este principio.
Irrenunciabilidad: El derecho a la Seguridad Social en Salud es irrenunciable, no
puede renunciarse a él ni total ni parcialmente.
Intersectorialidad: Es la acción conjunta y coordinada de los diferentes sectores
y organizaciones de que manera directa o indirecta en forma integrada y continua,
afectan los determinantes y el estado de salud de la población.
Prevención: Es el enfoque de precaución que se aplica a la gestión del riesgo, a
la evaluación de los procedimientos y la prestación de los servicios de salud.
Continuidad: Toda persona que habiendo ingresado al Sistema de Seguridad
Social en Salud tiene vocación de permanencia y no debe, en principio ser
separado del mismo cuando esté en peligro su calidad de vida e integridad.
Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS
deberá cumplir con las siguientes características:
1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios
de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios
que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o
su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de
servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación
institucional para gestionar el acceso a los servicios.
3. Seguridad. Es el conjunto
instrumentos y metodologías
probadas que propenden por
adverso en el proceso de
consecuencias.
de elementos estructurales, procesos,
basadas en evidencias científicamente
minimizar el riesgo de sufrir un evento
atención de salud o de mitigar sus
4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que
requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la
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evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los
beneficios potenciales.
5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico.
COMPONENTES DEL SOGCS.
Tendrá como componentes los siguientes:
1. El Sistema Único de Habilitación (Resolución 1043 de 2006 y resolución 1441
de 2013).
2. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
3. El Sistema Único de Acreditación (Resolución 1445 de 2006 y resolución 123 de
2012).
4. El Sistema de Información para la Calidad (Resolución 1446 de 2006)
Toda la normatividad anterior se tendrá en cuenta para la elaboración del PAMEC
para la E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ DE GUACHETA.
AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
EN SALUD
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD DECRETO 1011 DE 2006
De conformidad con lo establecido en el Artículo 32. del decreto 1011 de 2006 en
relación con la Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de
salud, establece que los programas de auditoria deberán ser concordantes con la
intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se
determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación.
Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud y las EAPB.
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La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de
procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual
debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas,
científicas y administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir
las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente
establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
Parágrafo. Para todos los efectos de este decreto debe entenderse que la
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el
concepto de Auditoría Médica a que se refiere el artículo 227 de la Ley 100 de
1993 y las normas que lo modifiquen o sustituyan.
Niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de
los servicios de salud. Como lo establece el Art. 33 del decreto 1011 de 2006,
En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoría para
el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique
operará en los siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta
los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados
de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad
vigente y por la organización.
2. Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la
misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su
propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del
autocontrol.
3. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado
un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la
totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna.
4. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente
externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de
los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo
de auditoría de segundo orden. Las entidades que se comporten como
compradores de servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la
auditoría en el nivel de auditoría externa.
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Tipos de acciones. De conformidad con el artículo 34 del decreto 1011 de 2006,
El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
1. Acciones Preventivas. entendidas como el “conjunto de procedimientos,
actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios
definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización,
en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de
la misma”.
2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización
a la prestación de sus servicios de salud, para garantizar su calidad.
3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización
para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante
los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones
orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la
prevención de su recurrencia.
Énfasis de la auditoría según tipos de entidad. Acorde a lo establecido en el
Art. 35 del decreto 1011 de 2006, El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de
la Calidad de la Atención de Salud será implantado de conformidad con los
ámbitos de acción de las diversas entidades y con énfasis en los aspectos que
según el tipo de entidad se precisan a continuación:
1. EAPB. Estas entidades deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que
les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de
atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de
seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática
de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para
propender por el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso,
seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la atención y la satisfacción
de los usuarios.
2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas instituciones deberán
adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los
parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los
cuales se adelantarán las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales
consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales
parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad
establecidos en las normas legales e institucionales.
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3. Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Estas entidades
deberán asesorar a las EAPB y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud, en la implementación de los programas de Auditoría para el Mejoramiento
de la Calidad de la Atención de Salud, con el propósito de fomentar el
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en su jurisdicción. De igual
manera, cuando obren como compradores de servicios para la población pobre en
lo no cubierto con subsidios a la demanda, las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud deberán adoptar un Programa de Auditoría para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
Parágrafo. Este modelo se aplicará con base en las pautas indicativas expedidas
por el Ministerio de la Protección Social.
Procesos de auditoría en las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Estas entidades deberán establecer un Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que comprenda como
mínimo, los siguientes procesos:
1. Autoevaluación de la Prestación de Servicios de Salud. Los prestadores de
servicios deberán definir, desarrollar y evaluar los niveles de autocontrol y
auditoría interna y las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales que
permitan a la organización identificar sus principales problemas de calidad
(procesos prioritarios), conocer su desempeño actual (calidad observada) e
implementar planes de mejoramiento que les permitan disminuir la brecha con
respecto a las metas de cumplimiento establecidas (calidad esperada).
Para ello deberán tomar como patrón de referencia lo establecido en el estándar
de seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación (Anexo Técnico 1 –
resolución 1043 de 2006), la autoevaluación sobre los estándares de acreditación
(resolución 1445 de 2006) y los indicadores del sistema de información para la
calidad (resolución 1446 de 2006). Para tal fin, la institución podrá utilizar la
herramienta que considere, la cual deberá ser adoptada institucionalmente,
conocida por todos y estar documentada.
2. Auditoría de la atención al usuario. Al igual que para las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios, los prestadores de servicios de salud
deberán identificar y desarrollar mecanismos eficientes y efectivos para conocer la
satisfacción del usuario con los servicios recibidos e implementar acciones de tipo
coyuntural y de seguimiento para mejorar o mantener los resultados esperados.
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De igual forma, deberán definir y desarrollar mecanismos para conocer las
necesidades y expectativas de los usuarios frente a los servicios a recibir en la
institución para implementar acciones preventivas para el logro de los resultados
esperados.
Entre los aspectos que pueden evaluarse están: acceso, oportunidad en la
prestación del servicio, trato de los profesionales, trato del personal de la
institución, oportunidad y calidad de la información recibida por el equipo de salud
responsable de su atención.
Responsabilidad en el ejercicio de la auditoría. La Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe ejercerse tomando como
primera consideración la salud y la integridad del usuario y en ningún momento, el
auditor puede poner en riesgo con su decisión la vida o integridad del paciente.
MARCO CONCEPTUAL
La Auditoría se define como un componente de mejoramiento continúo en el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud entendida como: el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares
de calidad complementarios a los que se determinen como básicos en el sistema
único de habilitación.
El contexto en el cual se desarrolla la auditoría para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud está caracterizado por los siguientes elementos
conceptuales:
Mejoramiento continuo de la calidad
El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC), comprende un conjunto de
principios que deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la
Evaluación de la Calidad, o de establecer guías o protocolos de seguimiento que
sirven únicamente para la Inspección.
El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, que involucra al cliente y
sus necesidades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del
proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los
ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes.
La filosofía de mejoramiento continuo nace en la industria como el resultado del
desarrollo y aplicación de herramientas y métodos de calidad, por personas como
Edward Deming, Joseph Juran y Philip Crosby en los Estados Unidos y en el
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Japón, se introduce en salud a raíz de los trabajos de Donald Berwick en la
década de los 90, integrándose y potenciándose con los conceptos y métodos
provenientes del modelo asistencial, incluidos los planteamientos pioneros de EA
Codman. Las acciones de mejoramiento deben involucrar a todas las personas en
la organización.
El MCC ocasiona una inversión económica relativamente pequeña,
comparativamente inferiores a las de otros enfoques, por cuanto implica una
filosofía de vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento
constante, y aunque los mejoramientos aislados son pequeños, el proceso origina
resultados dramáticos a través del tiempo, además de ser un modelo de bajo
riesgo.
El MCC hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en
la comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la
disciplina. Es un enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento
orientado a procesos, ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren
los resultados. El hecho de no lograr los resultados indica que hay una falla en el
proceso. Es responsabilidad de la gerencia identificar y corregir los errores
debidos al proceso.
Un enfoque que está en el centro del Mejoramiento Continuo, es el ciclo de
mejoramiento ó PHVA. En este método gerencial básico se fundamenta el modelo
de auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud. En forma
gráfica el ciclo se presenta en la Figura 1
A
(ACT)
(PLAN)
DEFINIR
ACTUAR
CORRECTIVAMENTE
VERIFICAR LOS
RESULTADOS DE
LA TAREA
EJECUTADA
V
(VERIFICAR)
LAS
METAS
DEFINIR
LOS METODOS
QUE PERMITIRAN
ALCANZAR LAS
METAS PROPUESTAS
EDUCAR Y
ENTRENAR
EJECUTAR LA
TAREA
(RECOGER
LOS DATOS)
H
(HACER)
Figura 1. Ciclo PHVA
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La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo, a continuación se explica cada
uno de los cuadrantes:
Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto
identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios
(cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.
Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase
inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las
personas en la formas o “comos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se
presenta formalmente como la ejecución de los planeado, pero tiene que ver,
adicionalmente, con la recolección de los datos.
Verificar (V):
Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre
la base de los indicadores que se han construido, se valida la ejecución de la
etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos.
Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el
proceso. Existen básicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya sido
conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los
resultados del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta,
en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el
ciclo hasta que la meta sea alcanzada.
Garantía de Calidad
Se entiende por Garantía de Calidad el conjunto de acciones que deliberada y
sistemáticamente realizan los individuos, las organizaciones y la sociedad, para
generar, mantener o mejorar la calidad de un producto o de un servicio.
La definición de calidad en salud más aceptada en la actualidad, y que ha sido
incorporada en la normatividad vigente en Colombia, es la del doctor Avedís
Donabedian, quien la define como: lograr los mayores beneficios, con los menores
riesgos posibles para el paciente, dados ciertos recursos .
En tal sentido, resulta claro que el proceso de garantía de calidad implica un
conjunto de acciones sistemáticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar,
prevenir o resolver oportunamente, situaciones que puedan afectar negativamente
la obtención de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los
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menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el diseño mismo del sistema
de salud, con la gestión que se lleve a cabo para que este diseño cumpla sus
objetivos, con la información que se obtenga para evaluar su desempeño y con las
acciones que se emprendan para corregir sus deficiencias.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Los sistemas de atención en salud han alcanzado un importante desarrollo y son
complejos. Aún acciones de atención en salud aparentemente simples se
desarrollan mediante la operativización de secuencias de procesos múltiples y en
los cuales intervienen muchos profesionales y trabajadores de la salud, durante
los cuales pueden presentarse fallas en la calidad impactando en la seguridad del
paciente.
Es necesario ser conscientes entonces de que los sistemas de atención en salud
son sistemas de alto riesgo y que por lo tanto en ellos deben analizarse
permanentemente tanto de manera retrospectiva cuales han sido los errores que
se han cometido y han culminado en un daño al paciente (eventos adversos) o
que podrían haberlo hecho (incidentes o casi - evento adverso), como de manera
proactiva cuales son las fases en los procesos de atención en las cuales se
podrían presentar fallas para prevenirlas de manera sistemática a través del
establecimiento de barreras de seguridad (modo de falla). La seguridad del
paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la familia en los temas de
información cuando ocurre un evento adverso y de apoyo durante el despliegue de
las acciones requeridas para remediar o mitigar sus consecuencias.
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud debe
constituir una de las herramientas clave para proteger la seguridad del paciente:
elegir prioritariamente fuentes de trabajo que impacten en ella, desplegar
metodologías que favorezcan el análisis causal y el análisis de las fallas para
desatar acciones de mejoramiento efectivas y eficientes.
Igualmente durante el despliegue de las acciones de la auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención debe facilitar la creación de una cultura
organizacional autocrítica y proactiva ante los errores y que sea solidaria con los
pacientes y sus familias.
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Niveles de la Auditoría
En cada una de las organizaciones que hacen parte del campo de aplicación del
modelo, la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
opera en tres niveles:
El nivel óptimo en el que actúa la auditoría es el AUTOCONTROL, en el cual cada
miembro de la organización planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en
los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los
estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización.
El segundo nivel es la AUDITORÍA INTERNA, es una evaluación sistemática
realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se
audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura de
autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas. Entidades que hayan
alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que éste
sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna”
El tercer nivel, la AUDITORÍA EXTERNA, es la evaluación sistemática llevada a
cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la
realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el
modelo de auditoría de segundo orden”12. Para los efectos de este modelo, el
nivel de auditoría externa tiene su razón de ser en el ámbito de la mesogestión,
con base en acuerdos previamente pactados.
Tipo de Acciones
En cada una de las organizaciones que hacen parte del campo de aplicación, y
para cada uno de los niveles que operan en el modelo, se lleva a cabo tres tipos
de acciones de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud:

ACCIONES PREVENTIVAS: Conjunto de procedimientos, actividades o
mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la
entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la
atención de los usuarios para garantizar la calidad técnica e interpersonal de la
misma.
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
ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Conjunto de procedimientos, actividades o
mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización,
durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como
prioritarios para garantizar la calidad técnica e interpersonal de la atención en
salud.

ACCIONES COYUNTURALES: Conjunto de procedimientos, actividades o
mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización,
para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos en los
procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones
orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la
prevención de su recurrencia.
METODOLOGIA DE DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC
Se aplicó la metodología establecida por el documento expedido por el Ministerio
de la Protección Social: Pautas y Guías básicas para la implementación del Plan
de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, así:
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AUTOEVALUACION
El grupo de calidad de la E.S.E. Hospital San José de Guachetá, realizo el
proceso de autodiagnóstico tomando como referencia la autoevaluación de los
estándares de acreditación establecido en la Resolución 123 de mayo de 2012,
igualmente teniendo en cuenta el cumplimiento de las características del Sistema
Obligatorio para la garantía de la Calidad SOGCSS (Accesibilidad, Oportunidad,
Seguridad, Continuidad, Pertinencia) y detectando las fallas de calidad u
oportunidades de mejoramiento, obteniendo como resultado el listado de procesos
susceptibles de mejorar que impactan en la calidad del servicio.
En concordancia con las disposiciones que rigen el SOGCSS, la E.S.E HOSPITAL
SAN JOSÉ DE GUACHETA, ha visto la necesidad de establecer directrices para
orientar su sistema de calidad hacia unos niveles de exigencia más altos, los
cuales la llevan a alcanzar avances significativos en el proceso de Acreditación en
Salud.
Esta autoevaluación forma parte del presento documento como Anexo 1.
Autoevaluación 123
PRIORIZACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
El equipo de calidad de la E.S.E. desarrolla un proceso de sensibilización y
estudio de los ocho estándares de acreditación acorde con lo establecido por la
resolución 123 de 2012, para cada estándar es asignado uno o varios
responsables encargados de mostrar e ilustrar al interior del comité sus contenidos
temáticos y posteriormente el comité de calidad procedió a realizar la evaluación y
conformar el listado de los procesos objeto de mejoramiento definiendo e
implementando los pasos de la ruta crítica con cada proceso. Para seleccionar
adecuadamente aquellos procesos que impactan con más fuerza al usuario se
utilizará: la matriz de priorización, que es una herramienta para evaluar opciones
basándose en una determinada serie de criterios explícitos que el equipo de
calidad ha determinado como vitales para tomar una decisión adecuada.
Las oportunidades de mejoramiento se priorizaran con variables de alto riesgo,
alto volumen y alto costo, las cuales se aplicaran así:
• Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento.
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• Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
• Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor. Se
utilizará la siguiente tabla de calificación:
Para un mismo estándar se puede identificar más de una oportunidad de mejora.
No se prioriza el estándar completo, sino que se prioriza cada oportunidad de
mejora del estándar y son esas oportunidades de mejora únicamente las que se
llevan al formato del plan de mejoramiento.
Las oportunidades de mejoramiento que no quedaron priorizadas pueden esperar
a ser intervenidas ya que no son las de mayor criticidad.
Para cada grupo de estándares se deben priorizar las oportunidades de
mejoramiento con las más altas calificaciones. La calificación más alta es 125,
pero en general se considerarían de mejoramiento crítico las oportunidades de
mejora con calificaciones superiores a 70 puntos.
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De acuerdo a los estándares de Acreditación se encuentran ordenados de la
siguiente manera:
Estándares del proceso de atención al cliente asistencial: derechos de los
pacientes, seguridad del paciente, acceso, registro e ingreso, evaluación de
necesidades al ingreso, planeación de la atención, ejecución del tratamiento,
evaluación de la atención referencia, salida y seguimiento y contrareferencia,
finalizando con el subgrupo de sedes integradas en red.
Estándares de Apoyo Administrativo – Gerencial: Direccionamiento, gerencia,
gerencia del Talento humano, gerencia de la información, ambiente físico y gestión
de tecnología.
CALIDAD ESPERADA
Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en términos
de la obtención de los mejores resultados clínicos y/o los resultados de calidad
esperados (calidad técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio,
disposición del talento humano), que impacten en la mejora de las condiciones de
salud para la población, con el menor riesgo posible. Implica también definir los
criterios y estándares de calidad conducentes a obtener la mejor utilización de los
recursos (eficiencia), así como también un esfuerzo por conocer quiénes son
nuestros clientes, cuáles son sus necesidades y traducir esas necesidades en
especificaciones de servicios y procesos para monitorear a través de indicadores,
la satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la atención esperada.
Para la presente aplicación del PAMEC, la calidad esperada es la definida por los
estándares de Acreditación correspondiente a los procesos priorizados.
Dentro de la etapa de cuantificación de la brecha existente entre la calidad
esperada y la observada, se tomara como base los resultados de los indicadores
existentes en la institución, estableciendo la necesidad de realizar la medición de
las líneas bases de los Indicadores de impacto que acompañaran la medición de
los procesos, a fin de lograr el seguimiento y medición de los mismos, frente al
avance en la implementación de las acciones definidas para alcanzar los
estándares de acreditación.
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Teniendo en cuenta que el propósito, es la preparación del Hospital para obtener
la acreditación y haciendo uso del principio de gradualidad, se espera lograr
cumplimiento de los estándares de acreditación con una calificación mínima de 1.4
para la vigencia 2014, teniendo en cuenta que se parte con una calificación
promedio de 1.15 según autoevaluación estándares de febrero de 2013.
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
El Hospital ha definido las siguientes estrategias para la realización de acciones
de mejoramiento a partir de las oportunidades de mejoramiento detectadas al
aplicar los diferentes niveles del control.
ACCIONES DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO
Estas hacen referencia a las acciones de control realizadas en lo más cercano al
tiempo real a la ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el
desempeño de los mismos.
Las acciones de seguimiento se encuentran en cabeza del Responsable del
Proceso de Calidad y del equipo de calidad y en primera instancia pues ellos
actuarán como facilitadores del grupo de trabajo.
ACCIONES COYUNTURALES
El manejo de Acciones preventivas, coyunturales y correctivas, es uno de los
objetivos a reforzar con el PAMEC. Este refuerzo incluye la metodología del
análisis de causas, la documentación de las mismas y el levantamiento de
acciones de mejora que lleven a la ejecución de los Planes de Mejoramiento
Continuo.
ACCIONES PREVENTIVAS
Constituyen otro de los objetivos del PAMEC de la organización, enfocadas a la
adecuada administración de riesgos y a fomentar la cultura de la calidad.
Al respecto este serán objeto de trabajo desde la identificación de causas raíz.
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IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS
La metodología a emplear es:
Para la identificación de causas inicialmente se designó un líder responsable de
cada uno de los estándares, quien efectuó en su respectiva área de trabajo una
evaluación y diagnostico al interior de la institución sobre el estándar respectivo.
De la misma forma se distribuyeron los distintos estándares tanto asistenciales
como administrativos, consolidando un diagnostico general que fue debidamente
sustentado y socializado con el equipo de calidad.
A partir de este diagnóstico general el equipo de calidad efectuó la evaluación,
análisis y calificación correspondiente de cada estándar teniendo en cuenta los
criterios de priorización establecidas en la matriz: RIESGO, COSTO Y VOLUMEN.
Proceso que nos permitió identificar las oportunidades de mejora en cada uno de
los estándares.
Las causas identificadas serán documentadas en el formato “Acciones de
Mejoramiento” en el cual se incluye la documentación de las acciones preventivas
y coyunturales de acuerdo con el caso.
MEDICION INICIAL
Con los insumos anteriores, los responsables de los Procesos, realizaran la
medición inicial del desempeño de los mismos, en el sentido de determinar el nivel
de conformidad actual del proceso con los estándares o metas pre-establecidos y
determinar las posibles brechas de desempeño u oportunidades de mejoramiento
y el consecuente plan de mejora que les permita adoptar medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas.
Como herramientas para la evaluación y medición inicial del desempeño de los
procesos priorizados, el Hospital utilizará las siguientes herramientas: Auditoría
Interna, la Medición del Desempeño de los Procesos, los resultados de la
Autoevaluación de la Acreditación.
Auditoría Interna: Entendida como una herramienta estandarizada de evaluaciónmonitorización sistemática y permanente, cuyo propósito fundamental es contribuir
al mejoramiento y mantenimiento de la calidad de la atención en salud.
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La evaluación debe ser planeada, basada en criterios explícitos predeterminados,
aplicándose con un enfoque sistémico, con unidad de propósito y cohesión y
llevarse a cabo con una periodicidad establecida, conforme con el Programa de
Auditoria del Hospital.
En este sentido, entenderemos la auditoria como una función de toda la
organización que debe ser congruente con la búsqueda de los mayores beneficios
para el usuario y la reducción de los riesgos en el proceso asistencial, optimizando
los recursos disponibles.
Para la ejecución de la Auditoría Interna en el Hospital, es necesario cumplir las
siguientes condiciones:
El grupo de Auditores Internos debe ser conformado por colaboradores calificados
en calidad.
Todo ejercicio de auditoría debe realizarse en cumplimiento de la Guía de
Auditoría; teniendo en cuenta los dos niveles de operación de la Auditoria para el
Mejoramiento Continúo de la Calidad en la Atención en Salud pertinente para el
Hospital: el Autocontrol y la Auditoría Interna.
Medición de los Procesos:
Este mecanismo está relacionado con la consolidación y verificación de los
resultados de los indicadores de los procesos y los planes de acción por proceso.
La medición y análisis de los indicadores es realizada directamente por los
Responsables de Procesos y por su equipo de apoyo.
Para su ejecución, se requieren, las siguientes condiciones:
Contar con la información relacionada con la prestación de los servicios a cargo, a
través de los indicadores y fichas de análisis establecidas para evaluar los
resultados del Hospital. En caso de no contar con indicadores formalmente
establecidos, se debe contar con los registros y papeles de trabajo
correspondientes a la ejecución en las actividades a evaluar.
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Resultados de la Autoevaluación: Este mecanismos se refiere al seguimiento
realizado a la calificación obtenida en el proceso de autoevaluación de estándares
de acreditación, a la cual se le realizara monitoreo, mediante la ejecución de un
nuevo ejercicio de autoevaluación planificado para el primer mes del año 2014.
ALCANCE:
El Pamec se realiza basados en el enfoque calificación de 0 a 2.
VIGENCIA:
El presente Pamec corresponde a la vigencia 2015.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL.
La E.S.E. Hospital San José de Guachetá se propone como objetivo general
establecer la calidad de la atención general e integral que se brinda a los usuarios
e introducir los ajustes que fueren necesarios para superar las deficiencias que se
detecten y contribuir a su mejoramiento continuo con el fin de lograr estándares
superiores de calidad
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Propiciar y Fomentar en el hospital una cultura de la calidad, que con base en
el mejoramiento continuo de los procesos de la atención en salud, produzca
elevados estándares de calidad.
2. Lograr la satisfacción integral de los clientes externos e internos de la entidad.
3. Velar porque los funcionarios y/o contratistas cumplan cabalmente los principios
y características del sistema obligatorio de garantía de la calidad en saludSOGCSS.
4. Concientizar a los funcionarios y/o contratistas y a los usuarios, acerca de la
necesidad de buscar la calidad en todos los procesos de la atención en salud.
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5. Evaluar la calidad de la atención en salud que brinda la entidad y con base en el
resultado obtenido, tomar los correctivos necesarios para garantizar la adecuada
prestación de los servicios de salud.
6. Contar con un sistema de información general y de la calidad de los servicios,
que permita la adecuada y oportuna toma de decisiones.
ETAPAS DE FORMULACION PLAN DE MEJORAMIENTO
El Plan de Mejoramiento de Calidad permite visualizar el proceso de mejora que
se inicia, a partir de las oportunidades identificadas en la autoevaluación y en la
medición inicial del desempeño de los procesos, (resultados de los indicadores).
Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento
identificadas en la autoevaluación de los estándares de Acreditación por grupo de
estándares.
Siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad en los
procesos auditados y con la aplicación de las herramientas estadísticas básicas,
se establecen las acciones de mejora a emprender, identificando los responsables
de su desarrollo, los recursos requeridos y las fechas previstas para el desarrollo
de la acción, de acuerdo los criterios del formato establecido, el cual fue alineado
con la metodología del Ministerio de la Protección Social y contiene la siguiente
información:
Estándar/ Calidad Esperada: Corresponde al estándar que será intervenido de
acuerdo al resultado de la priorización.
Oportunidad de Mejora: Corresponde la oportunidad de mejora que será
intervenido de acuerdo al resultado de la priorización.
Priorización: Resultado del análisis de priorización según la calificación de los
criterios de riesgo, costo y volumen. Acciones de Mejoramiento: Define las
acciones de mejoramiento con las cuales se pretende cumplir o hacer realidad la
oportunidad de mejora. Para cada oportunidad de mejora pueden identificarse
varias acciones de mejora teniendo en cuenta que esta es una tarea puntual, muy
operativa que indica el paso que debe darse para cumplir con la oportunidad de
mejora.
Barreras de Mejoramiento: Son los factores organizacionales que deben tenerse
en cuenta para no entorpecer el cumplimiento de las acciones de mejoramiento.
Son factores que se deben prever y controlar para que el plan sea exitoso. Las
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barreras se definen por oportunidad de mejora, para un grupo de oportunidades de
mejora o para todo el plan.
Proceso Responsable: Proceso(s) responsable(s) de implementar la oportunidad
según el Mapa de Procesos.
Persona Responsable: Cargo y nombre de la(s) persona(s) responsable(s) de
implementar la oportunidad según el Mapa de Procesos.
Cronograma: Indica cuando se planea realizar la oportunidad de mejora.
Recursos: Valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para
realizar la acción de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tenía
planeados.
Seguimiento(s): Indica el responsable y las fechas en las cuales se realizara
seguimiento a la implementación del Plan.
Indicadores de Mejoramiento: Los indicadores que se emplearan para evaluar el
impacto del plan de mejoramiento se deben alinear con los atributos de calidad
que en conjunto se impactarán positivamente: Seguridad, Continuidad,
Coordinación, Competencia, Aceptabilidad, Efectividad, Pertinencia y eficiencia
Los insumos básicos para realizar la formulación del Plan de Mejoramiento son:
Las oportunidades de mejora priorizadas de la autoevaluación de estándares de
acreditación.
El análisis de los hallazgos de No Conformidad, producto de las auditorías
realizadas para medir el desempeño inicial de los procesos y las realizadas para
evaluar la prestación de los servicios.
El resultado del análisis de los indicadores, relacionados con los procesos
prioritarios a mejorar, especialmente aquellos que presentan brechas importantes
frente a la obtención de resultados de calidad.
ETAPAS DE FORMULACION PLAN DE MEJORAMIENTO
Las acciones de mejoramiento, enfocadas al cumplimiento del Plan de
Mejoramiento constituyen el compromiso a seguir por parte de los responsables y
el equipo de trabajo de los procesos relacionados, frente a las actividades
definidas de acuerdo con el Plan de Mejoramiento.
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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
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EVALUACION PLAN DE MEJORAMIENTO
Autocontrol: Realizado por parte del Líder de Proceso y su equipo de trabajo.
Este nivel logra su operatividad a través del autocontrol y la disciplina ejercida por
cada equipo de trabajo, a fin de lograr la ejecución de las actividades pactadas en
el Plan de Mejoramiento a cargo, así como la ejecución de los controles y
seguimientos establecidos para asegurar el desarrollo de las acciones y reducir los
riesgos identificados, con la optimización de los recursos disponibles.
Control de Eficacia y Adecuación: Realizado por parte del Proceso de Calidad
con su equipo de auditoría, mediante el seguimiento a la implementación de los
Planes de Mejoramiento y la auditoría interna.
Control de Efectividad: Realizado por parte de la Oficina de Planeación con base
en el resultado de los Indicadores de monitoreo propuestos para cada Plan de
Mejoramiento, los cuales se encuentran articulados con los atributos de calidad del
Sistema Único de Acreditación, Seguridad, Continuidad, Coordinación,
Competencia, Aceptabilidad, Efectividad, Pertinencia y eficiencia
Para que los planes se cumplan y se llegue a las metas deseadas, es necesario
VERIFICAR y hacer seguimiento permanente.
Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como No Conformidades
de calidad o incumplimiento de metas o estándares, se procede a implementar de
acciones correctivas en tiempo real, es decir, que tan pronto sea detectado un
problema, se identifican las causas y se buscan las soluciones oportunas. Esta
actividad estará a cargo de los líderes de proceso y su equipo de trabajo a través
del autocontrol. Como apoyo, el equipo de Auditoría del Proceso de Calidad
participara en el procedimiento de verificación a través de la ejecución de las
auditorias e inspecciones programadas.
Todas las acciones serán monitoreadas por la alta dirección, quien a través del
Comité de Calidad dará a conocer el avance y estado de la implementación,
participando activamente en la asignación de los recursos y las herramientas
requeridas para lograr el cumplimiento de las metas establecidas, bajo parámetros
de eficacia, eficiencia y efectividad
Si por el contrario del seguimiento y la verificación surge el cumplimiento de los
requisitos de calidad, los líderes de proceso iniciaran de inmediato las acciones de
la siguiente y última etapa de la Ruta de Mejoramiento, de la implementación del
PAMEC.
Los resultados se encuentran en el Anexo No. 2
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Como se puede deducir de la matriz de priorización, los procesos con mayor
puntaje, serán objeto de evaluación y mejoramiento, de conformidad con lo
establecido en el Decreto 1011 de 2006.
PROCESOS PRIORITARIOS (Resultado de la autoevaluación)
DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
Para cada uno de los procesos definidos o seleccionados como prioritarios se
procedió a definir la calidad esperada, partiendo de la identificación del producto,
el cliente y las necesidades o expectativas de los clientes.
A partir de la calidad esperada se realizó la definición de los indicadores que se
utilizarán para la evaluación y seguimiento de los procesos prioritarios. (Anexo 3).
Adicional a los procesos sobre los cuales se realizará intervención, se realizará
seguimiento a los indicadores del nivel de monitoría del sistema, para los cuales
se tendrá en cuenta los estándares establecidos por la Superintendencia Nacional
de Salud de acuerdo a la circular 056 de Octubre 6 de 2009 y los
implementados por el hospital, así:
INDICADOR
Oportunidad de la asignación de cita en Consulta Médica General
Oportunidad de la atención en Consulta de Urgencias
Oportunidad de la atención en servicios de Imagenología
Oportunidad de la atención en Consulta de Odontología General
Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
Proporción de pacientes con hipertensión arterial controlada
Tasa de Mortalidad Intrahospitalaria después de 48 horas
Tasa de infección intrahospitalaria
Proporción de vigilancia de eventos adversos
Tasa de satisfacción global.
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MÁXIMO
ACEPTAB
LE
1 1/2
14 minutos
1.47 días
2.82 días
2%
Superior
80%
0%
0%
100%
Superior
90%
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MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO
La medición se realizará acorde con el cronograma establecido. Se diligenciará el
formato captura de información, estableciendo objetivos, alcance, técnicas a
aplicar, identificación de las fuentes de información, instrumentos para captura de
datos, personal encargado y cronograma de auditoría.
Se incluirán los hallazgos de calidad encontrada frente a calidad esperada, la
identificación de las posibles causas de no cumplimiento de la calidad establecida
y las recomendaciones de mejoramiento.
PLAN DE MEJORAMIENTO
Esta Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad implica:
Un accionar orientado a la obtención de resultados centrados en el usuario.
La evaluación orientada hacia la obtención de resultados, sin dejar aparte la
correlación que estos tengan con la estructura, su direccionamiento y los
procesos establecidos.
El entendimiento del proceso de atención en salud como un continuo clínicoadministrativo que atraviesa la organización de manera transversal para lograr
la interacción de todas las unidades funcionales con la calidad.
La búsqueda de resultados de calidad los cuales estén basados en métodos
válidos, confiables y probados y el control de calidad establecido para cada uno
de los procesos.
La contención de costos de la No Calidad.
La operativización de los comités institucionales como espacios propicios para
la evaluación, toma de decisiones y mejoramiento continuo tendientes a
eliminar las verdaderas causas de desviaciones encontradas.
De acuerdo a la priorización, se definió un Plan de Mejoramiento, identificando
previamente las causas que inciden en él, para ello establecemos acciones
preventivas, de seguimiento y coyunturales que operan sobre los procesos
prioritarios que la institución ha definido, y que apoyan el desarrollo e
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implementación de los niveles de la auditoría aplicables a la E.S.E. Hospital San
José de Guachetá.
NIVELES DE OPERACIÓN APLICABLES A LA E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ
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La perspectiva de la E.S.E. Hospital San José de Guachetá, frente a las auditorías
es que sirvan de elemento de mejoramiento. Se enfoca la visión de la auditoría
como asesoría y acompañamiento del proceso para lograr un ambiente relajado
frente a la no conformidad, el planteamiento de opciones de mejoramiento y la
implementación de las acciones necesarias al mismo proceso que surjan del
funcionario, logrando con esto mayor compromiso con que se lleve a cabo para
alcanzar el nivel de calidad esperada.
De acuerdo a la información técnica contenida en los lineamientos de auditoría se
aplican tres niveles de operación para la ejecución del presente programa:
AUTOCONTROL:
Este nivel se encuentra asociado a la gestión individual del desempeño, del
desarrollo de cada proceso; su cumplimiento es responsabilidad del que ejecuta
cada proceso durante la atención al usuario enmarcada dentro de los estándares
de calidad definidos por la normatividad vigente y por el hospital desde el ingreso
del usuario hasta el egreso.
Es el nivel de operación al cual la entidad quiere llegar a través de la
estandarización y la aplicación del ciclo PHVA a cada uno de los procesos y
procedimientos en los cuales intervienen nuestros funcionarios durante la
realización de sus actividades.
El logro del autocontrol será posible y la institución está dirigida a lograrlo
mediante:
Estandarizar los procesos de manera participativa
Realizar esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de
los funcionarios en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos
se esperan, así como lograr el empoderamiento de ellos para proponer y
realizar cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales
participan.
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Sensibilizar hacia el SOGC para que el personal entienda el “Para qué” de
todas las acciones que se van realizar.
AUDITORÍA INTERNA:
Son los procesos de evaluación sistemática de la calidad realizados en la misma
institución los cuales incluyen la realización del plan de auditorías programado
para la E.S.E. Hospital San José de Guachetá. Estas auditorías se planearán
teniendo en cuenta los procesos prioritarios tanto logísticos como asistenciales
con el fin de lograr los resultados esperados.
El PAMEC de la E.S.E. Hospital San José de Guachetá comprende las siguientes
acciones de auditoría interna para verificar el desempeño de los procedimientos a
cargo de sus funcionarios en el marco de los procesos prioritarios:
Evaluación de la Seguridad, Pertinencia y Continuidad. La institución
realizará seguimiento a estas características de la calidad, mediante la
auditoría de historias clínicas, realizada por pares y con el diligenciamiento
de formato diseñado para tal fin. (Anexo 4 ).
Evaluación de adherencia a guías (Resolución 412) mediante la selección
de muestras representativas de historias clínicas, de acuerdo con lo
establecido en el “PROTOCOLO PARA ESTUDIOS DE ADHERENCIA A
GUÍAS DE ATENCIÓN Y NORMAS TÉCNICAS” que aparece en él. Para la
realización del anterior estudio se han desarrollado y se aplicarán
instrumentos o fichas técnicas de evaluación diseñados con base en las
normas técnicas o guías de atención adoptadas por la institución.
Monitoreo del desempeño de la oficina de atención al usuario, en especial,
lo relacionado con la oportunidad en el trámite de las respuestas a los
usuarios y su aporte al mejoramiento de la calidad en los servicios
prestados; mediante el indicador de Proporción de Respuestas Oportunas
por parte de la Oficina de Atención al Usuario
Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios. La Oficina de Atención al
Usuario aplicará encuestas de satisfacción a los usuarios con el propósito
de conocer su percepción respecto de los servicios prestados, en cuanto a
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la amabilidad, eficiencia en prestación de los servicios. Lo anterior se
evaluará mediante los indicadores de Satisfacción Global de los usuarios.
AUDITORÍA EXTERNA.
Esta instancia de la auditoría, debe por esencia ser ejecutado por un ente externo
a la IPS y para este caso puede estar representado por la Dirección
Departamental de Salud, o aseguradoras con las que haya contrato.
En este nivel actualmente se cuenta con el apoyo recibido a través de las
recomendaciones de cumplimiento de habilitación recibido por la Secretaría de
Salud de Cundinamarca.
TIPOS DE ACCIONES
ACCIONES PREVENTIVAS
La constituyen la estandarización de los procesos y procedimientos para prevenir
y evitar la ocurrencia de un evento no deseado durante la prestación de servicios,
así como el establecimiento de estándares de calidad entre otras. Esto se logra
mediante la evaluación continua de los procesos a través de los comités.
Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de
calidad, tales criterios deben tomar además en consideración la evaluación de los
resultados observados de la calidad para tomar acciones encaminadas a prevenir
la recurrencia de los problemas identificados.
En la E.S.E. Hospital San José de Guachetá, las acciones preventivas están
enfocadas a:
1. La estandarización de los procesos prioritarios, para establecer criterios de
calidad esperada. Esta estandarización se refiere no solamente a los
procesos y procedimientos propiamente dichos, sino también a la creación
de todos los demás referenciales desarrollados por la institución y al diseño
de indicadores e instrumentos de evaluación destinados a realizar un
seguimiento integral de estos procesos.
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2. La capacitación y entrenamiento de los funcionarios y/o contratistas de la
E.S.E. Hospital San José de Guachetá, para garantizar la correcta
implantación de los procesos.
3. La divulgación permanente de los derechos entre los usuarios para que
estos se constituyan en veedores exigentes del proceso de atención.
4. Realización de Comités que permitan analizar y evaluar posibles eventos
que puedan conducir al incumplimiento de metas o de planes de
mejoramiento.
ACCIONES DE SEGUIMIENTO
Son las acciones de control realizadas durante la ejecución de los procesos las
cuales contribuyen a generar el autocontrol. Están orientadas a verificar el
cumplimiento de las normas, guías y procedimientos de acuerdo con los referentes
legales y con los criterios de calidad adoptados por la E.S.E. Hospital San José de
Guachetá. Están enmarcadas dentro de las auditorías que evalúan adherencia a
normas técnicas, guías y protocolos, oportunidad en la prestación de servicios, así
como la evaluación de la satisfacción de los usuarios, eficiencia y continuidad de
los procesos y la oportunidad en el trámite de reclamos, sugerencias y
felicitaciones.
En la E.S.E. Hospital San José de Guachetá, las acciones de seguimiento están
enfocadas a:
1.
Actividades de auditoría interna sobre el desempeño de los procesos
propios de la E.S.E. Hospital San José de Guachetá, específicamente sobre
los procesos definidos como prioritarios. Para lo cual se aplicarán los
instrumentos diseñados por la institución y que hacen parte integral del
PAMEC de la misma, entre ellos tenemos: Estudios de Adherencia para
determinar el grado de aplicación de las Guías de Atención y Normas
Técnicas, Evaluación de los Tiempos de espera en los diferentes servicios,
auditoría de la historia clínica, entre otros.
2. Monitoreo de metas de calidad a través del cálculo de indicadores, tanto de
los procesos prioritarios como de los demás procesos que hacen parte del
“qué hacer” de la institución.
3. Aplicación y consolidación de encuestas para determinar la satisfacción de
los usuarios con respecto a los servicios recibidos en la E.S.E. Hospital San
José de Guachetá.
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4. Seguimiento a los planes de mejoramiento establecidos por la institución y
que resultan como estrategia para intervenir las brechas de desempeño
detectadas durante las mediciones realizadas.
5. Adicionalmente, la E.S.E. Hospital San José de Guachetá realiza auditorías
internas, a servicios predeterminados, siguiendo un cronograma de visitas,
con el propósito de verificar el cumplimiento de estándares de calidad.
ACCIONES COYUNTURALES
Son el conjunto de actividades realizadas que detectan, informan y analizan la
ocurrencia de resultados no esperados durante el proceso de atención, eventos
adversos o riesgos asistenciales y facilitan la aplicación de intervenciones
orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención
de su recurrencia. Así mismo la evaluación de las quejas y reclamos nos permite
detectar la no conformidad que predomina para establecer así medidas tendientes
a normalizar la prestación del servicio y lograr la satisfacción del usuario.
En la E.S.E. Hospital San José de Guachetá las acciones coyunturales están
enfocadas a:
1. Detección y consolidación de Eventos Adversos con la ayuda del registro
del formato de “Seguimiento a eventos adversos”
2. Estudios de Caso cuando se presentan situaciones asistenciales o del
proceso de referencia y contrarreferencia, en las cuales se presuman fallas
en la prestación de los servicios.
3. Análisis de los reclamos y sugerencias de los usuarios a través de la oficina
de atención a los usuarios
FORMULACION,
MEJORAMIENTO
EJECUCION
Y
EVALUACION
DEL
PLAN
DE
Una vez detectados los problemas de calidad se realiza la formulación del plan de
mejoramiento para lo cual se definió un formato de plan de mejoramiento que
contiene la información básica, problema identificado, actividades a realizar,
personas responsables de la ejecución de las actividades, cronograma de
aplicación e indicadores para medir los avances en el cumplimiento de las metas.
COMITES: HERRAMIENTA PARA REALIZAR EL SEGUIMIENTO A LOS
PROGRAMAS DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
EN SALUD.
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Los comités son un componente fundamental del Sistema de Calidad por cuanto
se constituyen en el vehículo a través del cual se lleva a cabo el seguimiento a los
principales aspectos de calidad. Estos identifican, jerarquizan y definen la prioridad
de solución de los problemas, analizan sus causas, proponen soluciones y vigilan
su implantación y resultados.
A través de los comités se puede realizar seguimiento y retroalimentación a los
procesos en el marco de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud, generando información para la colocación en marcha de
acciones correctivas o preventivas.
Los comités tienen la responsabilidad de contribuir a la prestación de servicios con
calidad y establecer acciones para garantizarla; así como de favorecer al
fortalecimiento del autocontrol en el hospital.
DESARROLLO DEL PAMEC:
1. Autocontrol: La ESE establecerá la aplicación de listas de chequeo,
evaluara a través de los comités, realizara seguimiento a cada uno de los
procesos para determinar planes de mejora y acciones a seguir.
2. Auditoria interna: La ESE realizara la auditoria a través de los comités y
jefes de servicios, quienes mediante listas de chequeo pre establecidas
evaluaran las condiciones de cada servicio de acuerdo al cronograma
definidos por los mismos.
3. Auditoria externa: Para brindar acompañamiento en las diferentes
auditorias, la ESE cuenta con personal disponible y responsable de cada
uno de los servicios, quienes atenderán y elaboraran los planes de mejora
derivados de la auditoria.
PLAN DE ACCION:
1. Conformación de los Equipos de autoevaluación: se conforman teniendo en
cuenta los grupos de estándares de acreditación y están integrados por:
Líder del estándar
Líderes del proceso
Referente de Calidad
Nota: Ver instructivo de autoevaluación
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CONFORMACION DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACION:
Grupo de Estándares
Proceso de atención al
cliente asistencial
Direccionamiento
Gerencia
Gerencia del Talento
Humano
Gerencia del ambiente
físico
Gestión
tecnología
de
Gerencia
información
de
Mejoramiento
calidad
la
de
Integrantes
Subgerente asistencial
Médico General
Jefe de enfermería
Odontólogo
Gerencia
Subgerencia
Administrativa
Gerencia
Subgerencia
Administrativa
Subgerencia
Administrativa
Of. Recursos Humanos
Líder del Estándar
Subgerente asistencial
Referente de Calidad
Jefe de Enfermería
Gerencia
Jefe de Enfermería
Gerencia
Jefe de Enfermería
Subgerencia
Administrativa
Jefe de Enfermería
Subgerencia
Administrativa
Subgerencia
Administrativa,
Ingeniero de Sistemas
Subgerencia
Administrativa
Jefe de Enfermería
Ingeniero de Sistemas
Jefe de Enfermería
Ingeniero de Sistemas
Ingeniero de Sistemas
Jefe de Enfermería
Oficina de Calidad
Jefe de Enfermería
la
la
Gerente
Subgerente
Administrativoasistencial
Jefe de Servicios
Oficina de calidad
AUTOEVALUACION:
Se realiza evaluación cualitativa y calificación cuantitativa de acuerdo con la
metodología definida por Minsalud.
-
Evaluación cualitativa, teniendo en cuenta: Línea Base, Fortaleza y
oportunidad de mejora.
Calificación Cuantitativa: de acuerdo con las dimensiones a evaluar el
enfoque, implementación y resultado.
Nota: Ver instructivo de autoevaluación
MATRIZ DE CORRELACION:
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Luego de la autoevaluación se elaborara la matriz la cual permitirá evidenciar la
correlación de los grupos de estándares de acreditación con el mapa de procesos
de la entidad
Nota: Ver Matriz de correlación.
CRONOGRAMA DE AUDITORIA:
Se definirá cronograma de auditoria del Pamec para la presente vigencia,
describiendo el tipo de auditoria y en qué condiciones se realizara.
ELABORACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO:
Con la correlación entre los estándares priorizados y los procesos institucionales
se establece un plan de mejoramiento que intervenga las causas fundamentales
de los principales problemas detectados. Se utiliza formato de planes de
mejoramiento definidos por Minsalud y adoptado por la SSC. Las acciones de
mejora definidas por cada oportunidad de mejora se establece de acuerdo al
PHVA.
COMITES:
En la E.S.E. Hospital San José de Guachetá realizara el correspondiente
seguimiento a las acciones de mejora de acuerdo a los comités existentes los
cuales relaciono así:
Comité de Ética Hospitalaria
Comité de Infecciones
Comité de Farmacia
Comité de Vigilancia Epidemiológica
Comité Técnico - Científico
Comité de Historia Clínica
Comité de Calidad
Comité de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios
Comité de Salud Ocupacional
Comité de glosas
Comité de estadísticas vitales
Comité de Seguridad del paciente
Comité IAMI
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PLAN DE CAPACITACION:
Se definirá cronograma de capacitación acorde a las necesidades de la institución.
Ver: Plan de capacitación
PLAN DE COMUNICACIONES:
La comunicación es un proceso mediante el cual se puede transmitir información,
según la necesidad de la información y necesidades de la organización, la cual
puede generar beneficios tales como:
-
Mejorar efectividad y calidad
Mejorar trabajo individual y grupal
Posibilita la optimización de los procesos
Funciona como herramienta estratégica constante de la
organizacional.
- Ayuda al cambio y mejoramiento de las necesidades del PAMEC.
Que a su vez permita evaluar:
- Mensaje
- Pertinencia
- Medio
cultura
Ver: Plan de comunicaciones
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