radiología de alto rendimiento. procedimientos

RADIOLOGÍA DE ALTO RENDIMIENTO.
PROCEDIMIENTOS VASCULARES E
INTERVENCIONISTAS
Título original: Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Autores: Silvia Muñoz Viejo y Mª Dolores Molina Cárdenas
Especialidad: T.S.S. de Imagen para el Diagnóstico
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Málaga
Teléfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandalucía.es
ISBN: 978-84-695-3989-7
Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas
Edición Febrero 2012
Contenido
UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO
1.1 Sistema de Cursos a Distancia
1.2 Orientaciones para el estudio
1.3 Estructura del Curso
UNIDAD DIDÁCTICA II
VALORACIÓN CLÍNICA Y SEGUIMIENTO
5
7
8
10
13
2.1 Introducción
2.2 Valoración
2.3 Anestesia y sedación
2.4 Medios de contraste
2.5 Contraindicaciones
2.6 Complicaciones
15
15
19
19
19
20
UNIDAD DIDÁCTICA III
ANATOMÍA
23
3.1 Introducción
3.2 Sistema nervioso central (SNC)
3.3 Sistema circulatorio
3.4 Tórax
3.5 Tubo digestivo
UNIDAD DIDÁCTICA IV
ANGIOGRAFÍA
4.1 Introducción
4.2 Principios básicos
4.3 Equipamiento angiográfico
4.4 Medios de contraste
4.5 Cateterismo
4.6 Preparación del paciente
4.7 Indicaciones
4.8 Arteriografía pulmonar
4.9 Aortografía torácica
4.10 Aortografía abdominal
4.11 Arteriografía hepática
4.12 Arteriografía mesentérica superior
4.13 Arteriografía renal
4.14 Angiografía periférica de los miembros superiores
4.15 Arteriografía periférica de los miembros inferiores
4.16 Angiografía cerebral
25
25
30
40
49
59
61
62
62
64
65
67
68
69
70
71
72
72
73
74
75
77
UNIDAD DIDÁCTICA V
INDICACIONES, SEMIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DE
LA PATOLOGÍA VASCULAR
79
5.1 Introducción
5.2 La ecografía en el estudio de la enfermedaqd vascular
5.3 Diagnóstico de la patología vascular mediante TAC
5.4 Angiografía mediante RM
5.5 Angiografía con cateter en el estudio vascular
UNIDAD DIDÁCTICA VI
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA DEL TÓRAX
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DEL TUBO DIGESTIVO
6.1 Introducción
6.2 Radiología intervencionista en el tórax
6.3 Procedimientos intervencionistas del tubo digestivo
81
81
82
84
87
89
91
91
101
BIBLIOGRAFÍA
109
Bibliografía
111
CUESTIONARIO
113
Cuestionario
115
UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Presentación, normas y procedimientos de trabajo.
Introducción
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.
Presentación
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de
formación que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente índice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el
sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.
1.1 Sistema de Cursos a Distancia
1.1.1 Régimen de Enseñanza
La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece
un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas
clínicos.
La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2 Características del Curso y del alumnado al que va dirigido
Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que
saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se
ajustará a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.
7
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
1.1.3 Orientación de los Tutores
Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se
realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.
El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo
electrónico exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:
•
Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del
Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor
resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.
•
Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará
fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando
al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares
que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrónico.
1.2 Orientaciones para el estudio
Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de
las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de
estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de
forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo
académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
8
•
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo
con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo
por semana.
•
Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar
mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al
tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas,
incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el
rendimiento.
•
Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada,
espacio suficiente para extender apuntes, etc.
•
Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de
fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a
modo de resumen o esquema.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
a) Fase receptiva.
•
Observar en primer lugar el esquema general del Curso.
•
Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.
•
Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a
otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no útiles.
•
Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un
lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.
•
Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de
la Unidad.
•
Completar el esquema con el texto.
•
Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.
Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.
•
Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.
•
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.
b) Fase reflexiva.
•
Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que
hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que
siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la
utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.
•
Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.
•
Anotar los puntos que no se comprenden.
•
Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la
solución de los casos resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de
autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.
•
Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar
a solucionarla.
•
Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada
cuestión de la prueba.
•
Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio
cuestionario del manual.
9
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
1.3 Estructura del Curso
1.3.1 Contenidos del Curso
•
Guía del alumno.
•
Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.
•
FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.
•
ENCUESTA de satisfacción del Curso.
1.3.2 Los Cursos
Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades
Didácticas.
1.3.3 Las Unidades Didácticas
Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:
•
Texto propiamente dicho, dividido en temas.
•
Bibliografía utilizada y recomendada.
•
Cuestionario tipo test.
Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.
El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos
resulta muy útil para el alumno, ya que:
•
Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos
básicos del tema.
•
Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del
tema.
•
Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar
posteriormente el resultado de las respuestas.
•
Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha
superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de
nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de
conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de
cada caso.
10
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
1.3.4 Sistema de Evaluación
Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que
pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre
disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al
alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la
posibilidad de recuperación.
La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas
para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.
1.3.5 Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la
recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.
1.3.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test
La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es
aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos
tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución
de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen
identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:
•
Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser
necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con
exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no
consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace
tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando
parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.
•
El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en
muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes.
Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por
11
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de
datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolución de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:
•
Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.
•
Adaptarse a los exámenes de selección de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en
estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7 Envío
Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la
cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.
12
UNIDAD DIDÁCTICA II
VALORACIÓN CLÍNICA Y SEGUIMIENTO
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
2.1 Introducción
La radiología intervencionista realiza procedimientos mínimamente invasivos,
usualmente por vía percutánea (a través de la piel, por fuera del cuerpo). Utiliza distintas
técnicas e instrumentos (catéteres, balones de dilatación, endoprótesis o stents,...). Los
procedimientos realizados suelen ser por vía endoluminal de vasos sanguíneos, conductos
digestivo-biliares, o vísceras como riñones e hígado, para solventar problemas como
obstrucciones (estenosis), dilataciones (angioplastia), drenaje de colecciones anatómicas,
entre otros. Se realiza en salas hospitalarias dotadas de un sistema de imagen radiográfico
(arco digital) y monitores para visualización de las imágenes radiológicas (RX y TC).
También se hace uso en ocasiones de otras técnicas como RM o ecografías. El
procedimiento lo hace un radiólogo experimentado en estas técnicas, ayudado por
enfermeras y técnicos. En procedimientos de especial complejidad o cuando la situación
clínica del paciente es mala se hace imprescindible la participación de otros médicos como
anestesiólogos o cirujanos vasculares.
La radiología intervencionista ofrece una alternativa al tratamiento quirúrgico de
muchas condiciones, con la consiguiente reducción de complicaciones (morbilidad) y
puede eliminar la necesidad de hospitalización, en algunos casos. La radiología
intervencionista ha presentado un desarrollo muy veloz a través del tiempo ya que está
íntimamente ligada a los avances tecnológicos en el área de biomedicina. El desarrollo de
nuevos materiales ha permitido que las herramientas de trabajo más comunes de este
campo médico se perfeccionen (catéteres, guías, balones, stents) y sean cada vez más
eficientes en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades.
Los procedimientos intervensionistas y endovasculares diagnósticos y terapéuticos
son muy poco invasivos y dependiendo de tal método utilizado, de la intervención a
realizar y de la gravedad del estado clínico del paciente se pueden llevar a cabo de
manera ambulatoria o con el paciente ingresado. Por lo tanto debido a las nuevas
tecnologías, los procedimientos percutáneo son menos invasivos que la cirugía
convencional, aunque el riesgo para el paciente sigue existiendo, siendo necesaria una
adecuada preparación antes de la intervención, al igual que se debe de realizar un
seguimiento adecuado.
2.2 Valoración
Es fundamental una adecuada preparación antes de comenzar cualquier
intervención. Esta consistiría en evaluar los riesgos y contraindicaciones comenzando por
la historia clínica, la anamnesis y la exploración física.
La valoración la vamos a estudiar antes y después del procedimiento
intervencionista:
Antes del procedimiento. Hay que tener en cuenta los siguientes requisitos:
-
El paciente debe firmar el correspondiente consentimiento informado, muy
importante por las implicaciones médico-legales que conlleva. Se debe
informar al paciente y a los familiares más próximos.
-
Hay que monitorizar la frecuencia cardiaca, ECG, tensión arterial,
pulsioximetría y vía venosa canalizada.
-
Es necesario realizar un estudio de coagulación al paciente y realizar los
cambios oportunos de medicación anticoagulante si estuviera en
15
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
tratamiento con este tipo de fármacos, hay que trabajar conjuntamente con
otros especialistas.
-
Se investigarán antecedentes de alergias conocidas, reacciones adversas y
asma.
-
Se comprobarán las constantes vitales y el estado neurológico previo a
cada procedimiento.
-
El paciente debe guardar una ayuna de alimentos sólidos de al menos 6
horas antes de la prueba.
-
Cabe la posibilidad de la aplicación de antibioterapia profiláctica.
Después del procedimiento. Se debe hacer una evaluación del estado del paciente
y de los resultados inmediatos de la técnica. Se medirán las constantes comparándolas
con el estado previo a la maniobra terapeútica y se hará constar todas las incidencias que
hayan ocurrido durante la prueba.
2.2.1 Historia clínica
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge
del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para
la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, desde el
punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y
social.
Los cinco componentes principales de la historia clínica son:
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias.
3. Diagnóstico.
4. Pronóstico.
5. Tratamiento.
Con la información que posee la historia clínica, el médico puede valora posibles
riesgos de intervenciones y realizar un pronóstico de evaluación de algunas
enfermedades. Por todo esto, la historia clínica debe ser meticulosa, sobre todo en lo que
se refiere a pacientes nuevos.
2.2.2 Anamnesis
La anamnesis es el término médico empleado en los conocimientos y habilidades
de la semiología clínica, para referirse a la información proporcionada por el propio
paciente al médico durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha
información en la historia.
La anamnesis es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que
comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en
su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su
situación clínica. Es un historial médico que puede proporcionarnos información relevante
para diagnosticar posibles enfermedades.
Es importante saber el comienzo de la sintomatología, su relación con
determinadas actividades físicas, y su posición y evaluación en el tiempo.
16
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
2.2.3 Exploración física
La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o
habilidades de la ciencia de la semiología clínica, que realiza el médico al paciente,
después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de
datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.
En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física registrados en la historia
clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial a partir
del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el
diagnóstico de un síndrome o enfermedad.
En muchas ocasiones la simple exploración física, acompañada de una buena
anamnesis, ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas
clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas. Además, la
exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente,
estableciéndose así una confianza en la relación médico-paciente.
La exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de
forma general o especializarse, más concretamente, en los síntomas que refiere el
paciente en un determinado sistema.
La exploración está formada por distintas modalidades:
-
Inspección del paciente. Proporciona información sobre el estado físico y
mental de la persona.
-
Auscultación. Se realiza para descartar patologías cardiopulmonares y
permite la detección de lesiones vasculares que se presentan con un soplo
en el vaso estenótico. A nivel intestinal se presenta como un proceso
estenooclusivo o paralítico.
-
Palpación. Nos da información sobre posibles organomegalias, lesiones
cutáneas o superficiales. En la zona abdominal es primordial en la detección
de un aneurisma infarrenal.
-
Palpación de los pulsos periféricos. Es de vital importancia en el paciente
vascular, de utilidad para la planificación del procedimiento y nos da una
idea si hay posibles accesos vasculares alternativos.
2.2.4 Consentimiento informado
El consentimiento informado o consentimiento libre esclarecido, es el
procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del
paciente, es decir la obligación de respetar a los pacientes como individuos y hacer honor
a sus preferencias en cuidados médicos.
Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informado.
Los casos más frecuentes son las emergencias médicas donde se requiere atención médica
inmediata para prevenir daños serios o irreversibles, así como en casos donde por razón
de incompetencia, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen o
tratamiento.
El consentimiento informado tiene sus raíces legales en 1947 con el Código de
Núremberg, y en 1964 se promulgó en la Asamblea Médica Mundial la Declaración de
Helsinki, que ha sido modificada en varias oportunidades, agrupando un conjunto de
17
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
reglamentos que orientan a los médicos en experimentos con seres humanos, y resalta la
importancia del consentimiento voluntario dentro de los protocolos de estudio.
El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son:
-
Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.
-
Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un
tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión,
manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es
vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no
se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o
decidir.
-
Información: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el
objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y
riesgos potenciales, y que siempre existe la opción del paciente de rechazar
el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que
ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.
-
Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información
relevante.
Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si así lo expresa previamente, es
decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier
momento. En caso de que el paciente posee un riesgo para la salud pública, se admite la
ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u
hospitalización del paciente. En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o
psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de
edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o mental, se admite que
el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será generalmente
el familiar más próximo. En caso de riesgo grave para la salud pública o la vida del
paciente el consentimiento del representante legal sólo se tendrá en cuenta.
El consentimiento informado está basado en el principio de autonomía, es decir, el
derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y dueña de tomar sus
decisiones. El paciente debe estar en condiciones de comunicar su decisión y éste ha sido
informado adecuadamente de sus opciones, es decir, no pueden ser decisiones hechas
como resultado de delirio o alucinaciones. La decisión del paciente es consistente con sus
valores y metas y se mantiene estable en el tiempo si no ha habido modificaciones hechas
por el mismo sujeto. Los familiares de un paciente no están en el derecho de requerir al
médico del paciente que no se le comunique ciertos detalles o información al mismo.
Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye la habilidad de
comprender las opciones, de entender las consecuencias de escoger una u otra opción,
poder evaluar el costo y beneficio personal de cada consecuencia y relacionarla a sus
valores y prioridades.
En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los componentes
y opciones que le son presentadas, sus familiares o representantes designadas por una
corte pueden servir para tomar decisiones por el individuo.
18
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
2.3 Anestesia y sedación
Casi todos los procedimientos que conllevan a una radiología intervencionista son
incómodos y la mayoría de las veces dolorosos. Si se obtiene una buena sedación y
analgesia del paciente se obtendrá una mayor colaboración del mismo y la realización y
resultados de la prueba serán mas satisfactorios al ser mas fiables. Por todos estos
motivos es necesario que la sala donde se realice la prueba esté dotada de equipos
necesarios para reanimación cardiorrespiratoria.
2.4 Medios de contraste
Desde la segunda década del siglo XX se vienen utilizando lo que son los medios
de contraste. En la actualidad se emplean productos de tercera generación que poseen
una baja osmolaridad, menos efectos secundarios, aunque tienen el inconveniente que
son más caros en comparación con los usados anteriormente. Lo más importante que se
valora para la elección de un contraste es el coste-beneficio-riesgo.
La hiperosmolaridad de estas sustancias es la productora de diversos efectos
secundarios pudiéndolos agrupar en:
-
Reacciones quimiotóxicas locales, producidas por la acumulación de estas
sustancias en diferentes órganos como el corazón, cerebro y riñones.
-
Reacciones sistémicas o generales van desde manifestaciones vasovagales
(náuseas, vómitos, malestar general, sudoración fría, hipotensión leve y
bradicardia) hasta una reacción anafiláctica grave.
La toxicidad neurológica se relaciona con la llegada del contraste a la masa
encefálica cuando existen accidentes cerebrovasculares o traumatismos craneoencefálicos
alterando el cerebro y la barrera hematoencefálica.
Las complicaciones cardiacas pueden aparecer cuando se inyecta el contrate en las
cavidades cardiacas o cerca del corazón y cambia la contractilidad del miocardio y la
frecuencia cardiaca. Los contrastes alterarán en mayor o menor medida la función renal
debido a su osmolaridad, siendo la más importante, la insuficiencia renal, intentándola
evitar mediante la hidratación del paciente.
Las reacciones anafilactoides se manifiestan como urticaria, angiodema, rinitis,
conjuntivitis, prurito, hipotensión, broncoespasmo, arritmias, edema de laringe y parada
cardiaca.
Por lo tanto es muy importante estudiar la verdadera necesidad de la aplicación de
la prueba utilizando contraste y sino plantear otras alternativas.
2.5 Contraindicaciones
Las pruebas complementarias junto con la valoración clínica del paciente,
determinan las contraindicaciones de los procedimientos intervencionistas.
El que un paciente pueda tener una posible contraindicación no significa
necesariamente que a otro se le contraindique el mismo procedimiento, sino que debe ser
valorada según el riesgo-beneficio de manera individualizada.
Las contraindicaciones pueden ser absolutas (pocas) o relativas, que dependerán
del grado de urgencia. Debido a la menor agresividad, que poseen los procedimientos
19
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
intervencionistas, en algunas ocasiones se pueden utilizar de manera alternativa a un
tratamiento quirúrgico cuando existe un riesgo elevado.
En el caso de las biopsias o de la colocación de catéteres, se necesita un estudio
previo a la intervención, para descartar la existencia de estructuras anatómicas
importantes en el trayecto de la punción que eviten el acceso de la zona a estudiar.
En otras pruebas es necesaria la utilización de contrastes, por lo que entre algunas
contraindicaciones relativas a los contrastes yodados son:
-
Alergia.
-
Mieloma múltiple.
-
Hipertiroidismo.
-
Nefropatía.
Si en el procedimiento se opta por la aplicación de contraste yodado, es
totalmente necesario que en la analítica aparezca la creatinina y la función tiroidea, ya que
se pueden dar complicaciones que pueden aparecer hasta tres meses después como
ocurre con la nefropatía por medio de contraste y la crisis tireotóxica.
En el estudio del mieloma múltiple la utilización de contraste yodado puede
empeorar la función renal, por lo que se puede sustituir mediante la aplicación de CO2,
siendo no recomendable la utilización del gadolinio como medio de contraste en los
pacientes con insuficiencia renal ya que poseen el riesgo de sufrir el síndrome de fibrosis
sistémica nefrogénica.
Otro riesgo muy importante relacionado con el trastorno de la coagulación es la
posibilidad de sufrir una hemorragia al someterse cualquier paciente a un procedimiento
percutáneo. Por este motivo, una variación en la coagulación incontrolable será una
contraindicación absoluta. El conocer la existencia de una hemorragia inicial y un examen
de coagulación son necesarios para evaluar el riesgo de que aparezca una hemorragia.
2.6 Complicaciones
Los procedimientos intervencionistas pueden dan lugar a diversas complicaciones
como son:
De manera inmediata. Se producen durante el procedimiento y cuya detección se
realiza monitorizando la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Entre las más frecuentes
destacamos:
20
-
Complicaciones cardiovasculares. Necesita el uso de catecolaminas.
-
Insuficiencia respiratoria. Se necesita la intubación de los pacientes, por lo que
deben permanecer en ayunas.
-
Reacción alérgica. Se aplica bloqueadores de H1, H2 y cortisona.
-
Reacción vagal. Se caracteriza por bradicardia relacionada a hipotensión. Se
trata con atropina.
-
Dolor. Se trata con la aplicación de analgésicos antes, durante o después del
procedimiento.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
-
Trombosis. Para que no se produzca se administra heparina durante el
procedimiento. Como las complicaciones por tromboembólicas pueden
aparecer de forma tardía se puede administrar heparina de bajo peso
molecular durante las 48 horas posteriores al procedimiento. Otra aplicación
importante para evitar las complicaciones trombóticas son la antiagregación.
-
Hemorragia. Se puede producir de manera inmediata o tardía, aplicando para
resolverla expansores de volúmenes, concentrados de sangre y sustitución de
plasma y plaquetas. En otras ocasiones puede ser imprescindible cerrar la
fuente sangrante aplicando técnicas endovasculares como la embolización
(Fig.1).
-
Infección. Se necesita mantener la antibioticoterapia, debido a que la infección
se considera una complicación muy temida. Según la zona que se vaya a tratar
así será el tipo de antibiótico empleado.
-
Derivadas del acceso. Podemos incluir el neumotórax, las perforaciones de
órganos sólidos-huecos y las fístulas vasculares-no vasculares.
-
Nefropatía a través del medio de contraste. Para evitarla es imprescindible una
buena hidratación administrándola 12 horas antes y hasta 24 horas después del
procedimiento. Los pacientes con insuficiencia cardíaca necesitan de un estudio
especial, debido a que la hidratación en exceso puede da lugar a la aparición
de un edema pulmonar.
-
Relacionadas con los catéteres. Ya que se necesita un control especial, ya que
puede verse perjudicado su funcionamiento por numerosos factores, como la
constitución de incrustaciones, pérdidas accidentales, dislocación y acodaduras
del catéter. Es importante tener un cuidadoso control de la situación de los
electrolitos en pacientes con drenajes cuantiosos.
Fig.1. La primera imagen muestra la arteriografía selectiva del tronco celíaco donde aparece
hemorragia (flecha) después de la colocación del drenaje biliar. La segunda imagen aparece un
buen resultado sin poder verse la arteria sangrante.
21
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Seguimiento tardío. En ciertos procedimientos, se necesita de un seguimiento a
largo plazo para conseguir el éxito de la intervención. Es importante el contacto con el
paciente para que el operador reflexione sobre la intervención realizada, la técnica y su
evolución, por lo que se hará la consulta ambulatoria de manera obligada. Esto ocurre
sobre todo en las enfermedades crónicas ya que sirve para educar al paciente a controlar
los factores de riesgo y actuar sobre la evaluación de la enfermedad.
La combinación entre la educación que se da al paciente y la prueba
intervencionista, será lo que determine el éxito de un tratamiento.
22
UNIDAD DIDÁCTICA III
ANATOMÍA
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
3.1 Introducción
Los procedimientos intervencionistas se aplican a diversas zonas del cuerpo
humano, debido a su importancia y utilidad nos vamos a centrar en las siguientes:
-
Sistema nervioso central (cerebro y medula espinal).
-
Sistema circulatorio, el cual lo dividiremos en sistema vascular y linfático.
-
Tórax.
-
Tubo digestivo.
3.2 Sistema nervioso central (SNC)
El sistema nervioso central (SNC) está constituido por el encéfalo y la médula
espinal. Están protegidos por tres membranas: duramadre (membrana externa),
aracnoides (membrana intermedia), piamadre (membrana interna) denominadas
genéricamente meninges. Además, el encéfalo y la médula espinal están protegidos por
envolturas óseas, que son el cráneo y la columna vertebral respectivamente. Se trata de un
sistema muy complejo (Fig. 2.), ya que se encarga de percibir estímulos procedentes del
mundo exterior así como transmitir impulsos a nervios y a músculos instintivamente. Las
cavidades de estos órganos (ventrículos en el caso del encéfalo y conducto ependimal en
el caso de la médula espinal) están llenas de un líquido incoloro y transparente, que recibe
el nombre de líquido cefalorraquídeo.
Fig. 2. Esquema del Sistema Nervioso Central, siendo el
más completo y desconocido del cuerpo humano. Se
compone de dos partes: encéfalo (cerebro, cerebelo, tallo
encefálico) y médula espinal.
25
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Sus funciones son muy variadas: sirve como medio de intercambio de
determinadas sustancias, como sistema de eliminación de productos residuales y para
mantener el equilibrio iónico adecuado, transporta el oxígeno y la glucosa desde la sangre
hasta las neuronas y como sistema amortiguador mecánico.
Las células que constituyen el sistema nervioso central se disponen de tal manera
que dan lugar a dos formaciones muy características: la sustancia gris, constituida por el
soma de las neuronas y sus dendritas, además de por fibras amielinicas, y la sustancia
blanca, formada principalmente por las prolongaciones nerviosas (dendritas y axones),
cuya función es conducir la información, además de por fibras mielínicas que son las que
le confieren ese color que presentan.
El cerebro se encuentra formado por el cerebro propiamente dicho (telencéfalo),
cerebelo y tronco encefálico, que se continúa con la médula espinal (Fig.3). El tronco
encefálico está compuesto por:
-
Diencéfalo.
-
Mesencéfalo.
-
Puente.
-
Bulbo raquídeo.
Fig.3.Superficie y sección media del cerebro.
El telencéfalo también se le llama cerebro anterior y ocupa la mayor parte del
cerebro. El cerebelo, el puente y el bulbo raquídeo constituyen el cerebro posterior o
metencéfalo.
La cisura longitudinal es una hendidura profunda que separa el cerebro en dos
hemisferios que se encuentran íntimamente conectados por bandas de fibras nerviosas o
26
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
comisuras. Entre las comisuras existe una principal situada entre los hemisferios cerebrales
y recibe el nombre de cuerpo calloso.
Cada hemisferio posee una cavidad llena de fluido llamada ventrículo lateral. En el
diencéfalo los hemisferios cerebrales rodean el tercer ventrículo.
El cerebelo está separado del telencéfalo por una hendidura transversal profunda.
Los hemisferios del cerebelo se encuentran conectados por una zona media llamada
dermis. A los tejidos que se localizan entre las cisuras curvas se llaman hojas. El puente
forma la zona superior del metencéfalo y el bulbo que se extiende entre el puente y la
medula espinal forma la parte inferior.
La médula espinal es la región del Sistema Nervioso Central que está alojada en el
conducto raquídeo encargada de llevar impulsos nerviosos a los 31 pares de nervios
raquídeos, comunicando el encéfalo con el cuerpo, mediante dos funciones básicas: la
aferente, en la que son llevadas sensaciones sensitivas del tronco, cuello y los cuatro
miembros hacia el cerebro, y la eferente, en la que el cerebro ordena a los órganos
efectores realizar determinada acción, llevando estos impulsos hacia el tronco, cuello y
miembros. Entre sus funciones también encontramos el control de movimientos
inmediatos y vegetativos, como el acto reflejo, el Sistema Nervioso Simpático y el
Parasimpático.
La médula espinal posee cuatro caras: una cara anterior, dos caras laterales y una
cara posterior. La cara anterior en la línea media presenta la cisura media anterior y limita
lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orígenes aparentes de las
raíces nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que además la separa de
las caras laterales.
Presenta dos engrosamientos, uno cervical y otro lumbosacro:
-
'C4' a 'T1' intumescencia cervical: este engrosamiento se debe a las raíces
de nervios que van a transmitir sensibilidad y acción motora hacia y desde
los miembros superiores (brazo, antebrazo y mano).
-
'L2' a 'S2' intumescencia lumbosacral: se debe a las raíces de nervios que
permiten transmitir la sensibilidad y acción motora hacia y desde los
miembros inferiores (muslo, pierna y pie).
En su porción inferior adelgaza rápidamente para acabar en punta de cono
conocido como cono terminal. En las partes laterales posee como medio de fijación a los
ligamentos dentados y en la parte inferior, al filum terminal que se relaciona con el
filamento coccígeo que se inserta en el hueso cóccix.
Tres membranas envuelven concéntricamente a la médula espinal: la piamadre, la
aracnoides y la duramadre. La piamadre es la que la rodea directamente y se introduce en
los surcos. Sobre ella y relacionada con una parte laxa de la aracnoides encontramos un
espacio lleno de líquido cefalorraquídeo llamado espacio subaracnoideo, encima de este
espacio se encuentra la parte más homogénea y distinguible de la aracnoides. Es como
una red fina, transparente y laxa que no se llega a introducir en los surcos de la médula. En
algunas partes resulta difícil diferenciar la piamadre de la aracnoides. Por eso, a veces
usamos el término pía-aracnoides. Finalmente, tenemos la duramadre que es la capa
meníngea más externa, fibrosa y fuerte. Entre la aracnoides y la duramadre se encuentra
un espacio virtual llamado espacio subdural.
27
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
La médula espinal está fijada por arriba al bulbo raquídeo mediante su continuidad
con él mismo, en su parte media a través de prolongaciones conjuntivas para adherirse a
la duramadre, aletas en las raíces de los nervios como dependencias de la piamadre,
constituyendo ambos tipos de prolongaciones los ligamentos dentados. En el extremo
inferior por una prolongación de la duramadre que envuelve al filum terminale, fijándose
hasta la base del cóccix.
En un corte transversal (Fig.4), la médula se conforma por toda su longitud y en sus
divisiones se encuentra la sustancia gris en forma de "H" o mariposa en el centro, y una
sustancia blanca periférica, al contrario que en el encéfalo.
Sus mitades se encuentran divididas de manera sagital por dos procesos: en la
parte dorsal encontramos el tabique mediano posterior, largo y angosto, y ventralmente la
fisura mediana anterior, que es más amplia y corta. Longitudinalmente se divide en 31
segmentos, uno para cada par de nervios; así, los nervios espinales quedan emplazados en
ocho cervicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y uno coccígeo. Cada
segmento tiene dos pares de raíces (dorsales y ventrales) situados de forma simétrica en la
parte dorsal y ventral.
La sustancia gris está formada principalmente por neuronas y células de sostén
(neuroglía). Presenta dos astas grises anteriores y dos astas grises posteriores unidas por
la comisura gris. Esta comisura gris queda dividida en una parte posterior y una anterior
por un pequeño agujero central llamado conducto ependimario o epéndimo medular,
siendo éste un vestigio del tubo neural primitivo. A nivel torácico y lumbar también
aparecen las astas grises laterales en forma de cuña, que corresponden a los somas de las
neuronas que forman el sistema autónomo simpático o toracolumbar. Su consistencia es
más bien uniforme, aunque la sustancia que rodea al conducto ependimario es más
transparente y blanda, por lo que se le ha dado el nombre de sustancia gelatinosa central.
La sustancia blanca de la médula es la que rodea a la sustancia gris y está
constituida principalmente de fascículos o haces de fibras, viniendo a ser los axones que
transportan la información. Se divide en tres regiones básicas que son la anterior, lateral y
posterior, en la imagen 4, 5 y 6, respectivamente.
Fig.4. Corte transversal de la médula espinal
28
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
El sitio de entrada de la raíz dorsal está marcada por el surco dorsolateral; así
mismo, la entrada de la raíz ventral se marca por el surco ventrolateral. Estas referencias
dividen la sustancia blanca en un funículo dorsal, uno entre los surcos, llamado funículo
lateral y uno ventral, mientras que se divide aún más en los segmentos cervicales y
torácicos superiores. El funículo dorsal se divide por el surco dorsal intermedio en el
fascículo cuneiforme, el más lateral, y el fascículo grácil.
La lesión medular, o mielopatía causa uno o varios de los siguientes síntomas:
-
Parálisis en músculos del tronco, cuello y extremidades.
-
Pérdida de sensibilidad del tronco, cuello y extremidades.
-
Trastornos (descontrol) de esfínter vesical, anal o seminal.
-
Bloqueo del sistema simpático (hipotensión, bradicardia, distensión
abdominal).
El grado de compromiso variará según el grado del daño. Puede tratarse de una
lesión completa (si se observan todos los síntomas-signos indicados) o de una lesión
incompleta si sólo presenta uno de los síntomas o todos pero en forma parcial (por
ejemplo, parálisis parcial y no total).
Nivel de lesión. Es muy importante conocer el nivel medular afectado para poder
comprender la relación entre segmento medular afectado y nivel de parálisis producido.
Hay que recordar que el hueso, a diferencia de las células nerviosas, tiene un crecimiento
posterior al desarrollo de lo que es el tubo nervioso o médula.
Referencia clínica. El daño de las vértebras 'C4' a 'C7' da lugar a parálisis que
incluye las cuatro extremidades y la afectación a nivel de la 'D11' provoca parálisis de las
extremidades inferiores. Para comprender el nivel de la lesión y el daño ocasionado hay
que tener en cuenta el desfase en la velocidad de desarrollo entre el Sistema Nervioso y el
Sistema Óseo.
Patología. Las afectaciones óseas van a comprimir distintas raíces de la médula
espinal, por lo que una buena higiene postural es necesaria para evitar complicaciones a
largo plazo; aun así, muchas de estas alteraciones tienen una base genética o son
provocadas por accidentes de difícil prevención.
La médula espinal y el cerebro están rodeados por tres membranas protectoras
continuas llamadas meninges. La vaina interna se encuentra adherida al cerebro y a la
médula. La vaina central está separada de la pía por un espacio comparativamente amplio
denominado espacio subaracnoideo que se continúa con el sistema ventricular del
cerebro y comunica con él a través de la abertura medial y las aberturas laterales,
localizadas entre la cisterna cerebelobulbar y el cuarto ventrículo. Los ventrículos
cerebrales y el espacio subaracnoideo poseen líquido cefalorraquídeo (LCR).
La vaina más externa forma la cubierta fibrosa y fuerte que rodea el cerebro y la
médula espinal. La dura se encuentra separada de la aracnoides por el espacio subdural y
del periostio vertebral por el espacio epidural. El sistema ventricular del cerebro está
formado por cuatro cavidades irregulares ocupadas de líquido que se comunican entre sí
por medio de canales (Fig.5).
29
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.5. Cara lateral de los ventrículos cerebrales.
Las superiores se denominan ventrículos laterales derecho e izquierdo y se
localizan uno a cada lado del plano sagital medio en la zona inferomedial del hemisferio
cerebral. Cada ventrículo está formado por una zona central denominada cuerpo. Sus
prolongaciones se llaman astas anterior, posterior e inferior. Cada ventrículo lateral se
encuentra conectado al tercer ventrículo a través de un canal denominado agujero
interventricular.
El cuarto ventrículo es la cavidad del metencéfalo y forma una estructura de la
línea media situada por delante del cerebelo y por detrás del puente y la zona superior del
bulbo raquídeo. El cuarto ventrículo se comunica con el espacio subaracnoideo mediante
la abertura medial y las aberturas laterales.
En resumen, todas las personas poseen un sistema nervioso central y están
dotados de mecanismos nerviosos encargados de recibir y procesar las sensaciones
recogidas por los diferentes sentidos y de transmitir las órdenes de respuesta de manera
precisa a los distintos efectores. Y se puede decir que el sistema nervioso central es uno
de los más importantes de todos los sistemas que se encuentran en dichos cuerpos. El
sistema nervioso central está representado únicamente por el encéfalo y la médula espinal
es una prolongación del encéfalo, y se encarga de llevar los impulsos nerviosos.
3.3 Sistema circulatorio
El aparato circulatorio o sistema circulatorio es la estructura anatómica que abarca
tanto al sistema cardiovascular que conduce y hace circular la sangre, como al sistema
linfático, que conduce la linfa. La sangre es un tipo de tejido conjuntivo especializado, con
una matriz coloidal líquida y una constitución compleja. Tiene una fase sólida (elementos
formes, que incluye a los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas) y una fase
líquida, representada por el plasma sanguíneo. La porción mayor del sistema circulatorio
transporta sangre y es conocida como sistema vascular sanguíneo (Fig.6).
30
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Fig.6. Arterias y venas principales.
31
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
La porción menor denominada sistema linfático, recoge el fluido filtrado a través
de dos vasos sanguíneos hacia los espacios místicos y lo lleva de nuevo hacia el sistema
vascular sanguíneo. La linfa es un líquido transparente que recorre los vasos linfáticos y
generalmente carece de pigmentos.
La linfa se produce tras el exceso de líquido que sale de los capilares sanguíneos al
espacio intersticial o intercelular, siendo recogida por los capilares linfáticos que drenan a
vasos linfáticos más gruesos hasta converger en conductos que se vacían en las venas
subclavias.
Su función principal es la de pasar nutrientes (tales como aminoácidos, electrolitos
y linfa), gases, hormonas, células sanguíneas, etc. a las células del cuerpo, recoger los
desechos metabólicos que se han de eliminar después por los riñones, en la orina, y por el
aire exhalado en los pulmones, rico en dióxido de carbono (CO2). Además, defiende al
cuerpo de infecciones y ayuda a estabilizar la temperatura y el pH para poder mantener la
homeostasis.
Existen dos tipos de sistema circulatorio:
-
Sistema circulatorio cerrado. Consiste en una serie de vasos sanguíneos por
los que, sin salir de ellos, viaja la sangre. El material transportado por ella
llega a los tejidos a través de difusión.
-
Sistema circulatorio abierto. La sangre bombeada por el corazón viaja a
través de todos los vasos sanguíneos, con lo cual irriga directamente las
células, regresando luego por distintos mecanismos.
La circulación de la sangre puede dividirse en dos ciclos, tomando como punto de
partida el corazón:
-
Circulación mayor o circulación somática o general. El recorrido de la
sangre comienza en el ventrículo izquierdo del corazón, cargada
de oxígeno, y se extiende por la arteria aorta y sus ramas arteriales hasta
el sistema capilar, donde se forman las venas que contienen sangre pobre
en oxígeno. Desembocan en una de las dos venas cavas (superior e inferior)
que drenan en la aurícula derecha del corazón.
-
Circulación menor o circulación pulmonar o central. La sangre pobre en
oxígeno parte desde el ventrículo derecho del corazón por la arteria
pulmonar que se bifurca en sendos troncos para cada uno de
ambos pulmones. En los capilares alveolares pulmonares la sangre se
oxigena a través de un proceso conocido como hematosis y se reconduce
por las cuatro venas pulmonares que drenan la sangre rica en oxígeno, en
la aurícula izquierda del corazón.
Es importante anotar que la sangre venosa pobre en oxígeno y rica en carbónico
contiene todavía un 75% del oxígeno que hay en la sangre arterial y solamente un 8% más
de carbónico.
En la circulación sanguínea, ni el circuito general ni el pulmonar lo son realmente
ya que la sangre aunque parte del corazón y regresa a éste lo hace a cavidades distintas.
El círculo verdadero se cierra cuando la sangre pasa de la aurícula izquierda al ventrículo
izquierdo.
32
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
El círculo completo es:
-
Ventrículo izquierdo.
-
Arteria aorta
-
Arterias y capilares sistémicos.
-
Venas cavas.
-
Aurícula derecha.
-
Ventrículo derecho.
-
Arteria pulmonar.
-
Arterias y capilares pulmonares.
-
Venas pulmonares.
-
Aurícula izquierda.
-
Ventrículo izquierdo, donde se inició el circuito.
Cuando se descubrió la circulación todavía no se podían observar los capilares, por
lo que se pensaba que la sangre se consumía en los tejidos.
La circulación portal es un subtipo de la circulación general originado de venas
procedentes de un sistema capilar, que vuelve a formar capilares en el hígado, al final de
su trayecto. Existen dos sistemas porta en el cuerpo humano:
-
Sistema porta hepático. Las venas originadas en los capilares del tracto
digestivo desde el estómago hasta el recto que transportan los productos
de la digestión, se transforman de nuevo en capilares en los sinusoides
hepáticos del hígado, para formar de nuevo venas que desembocan en la
circulación sistémica a través de las venas suprahepáticas a la vena cava
inferior.
-
Sistema porta hipofisario. La arteria hipofisaria superior procedente de
la carótida interna, se ramifica en una primera red de capilares situados en
la eminencia media. De estos capilares se forman las venas hipofisarias que
descienden por el tallo hipofisario y originan una segunda red de capilares
en la adenohipófisis que drenan en la vena yugular interna.
3.3.1 Sistema vascular sanguíneo
Está formado por el corazón y dos sistemas circulatorios que se dividen desde el
corazón para hacer que la sangre retorne hacia este mismo órgano. Uno de los sistemas
discurre por los pulmones para descargar dióxido de carbono y captar oxígeno, que se
suministrará a todos los tejidos del cuerpo, denominándose al conjunto de vasos
circulación pulmonar. El otro sistema se dirige hacia otros órganos y tejidos y se llama
circulación sistémica.
El corazón es el encargado de mantener constante la sangre en movimiento
mediante la vasta red de vasos sanguíneos. Las arterias serán las encargadas de
transportar la sangre desde el corazón hacia la periferia y las venas la devuelven desde la
periferia hacia el corazón.
33
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Las arterias disminuirán de tamaño de manera que se dividen y subdividen a lo
largo de su curso, para finalizar en ramas diminutas denominadas arteriolas, las cuales se
dividirán para constituir vasos capilares y a partir de éstos se invertirá el proceso de
ramificación. Los capilares se unen para constituir vénulas que dan lugar a vasos cada vez
más grandes según se acerquen al corazón.
El órgano central del sistema vascular sanguíneo que funciona como una bomba
que mantiene la sangre en circulación, se llama corazón. Tiene forma de cono y mide 12
cm de largo por 9 cm de ancho y 6 cm de fondo. Se localiza de manera oblicua en el
centro del mediastino y en gran parte a la izquierda del plano sagital medio.
La pared muscular del corazón recibe el nombre de miocardio y la membrana que
tapiza el interior del corazón endocardio. El corazón está envuelto por el saco pericárdico
con pared doble. La membrana fina y adherida que cubre el corazón se denomina
epicardio o pericardio visceral. La cavidad pericárdica se localiza entre las dos paredes del
saco y consiste en una zona estrecha que posee líquido.
La cavidad del corazón se encuentra dividida en una mitad derecha y otra
izquierda separadas por un tabique, y cada mitad está subdividida por una constricción en
dos cavidades o cámaras, las superiores se denominan aurículas y cada una de ellas está
formada por una cavidad principal y otra menor llamada orejuela. Las cámaras inferiores
son los ventrículos. La abertura entre la aurícula y el ventrículo derechos se encuentra
controlada por la válvula tricúspide, a diferencia de la comunicación entre la aurícula y el
ventrículo izquierdos que lo está por la válvula bicúspide o mitral.
Las paredes de las aurículas tienen solamente una acción contenedora de la sangre
que proviene de las venas, por tanto, el espesor de sus pareces es muy inferior al de las
pareces de los ventrículos. En el interior, la pared de la cavidad cardíaca está recubierta
por una membrana epitelial (endocardio) que reviste todas las anfractuosidades y los
salientes; este revestimiento interno de las cavidades que contienen sangre es necesario
para evitar que ésta se coagule. El tabique que divide las aurículas y los ventrículos
(respectivamente Inter.-auricular e Inter.-ventricular) tiene en su parte auricular, y en la
porción supero-anterior de la ventricular, una constitución fibrosa, casi privada, de fibras
musculares; ello depende del hecho de formación del órgano y en estas zonas existen
orificios que se cierran en un segundo tiempo, cuando los haces musculares están ya
formados. Otro tejido fibroso forma el perímetro de los orificios aurículo-ventriculares,
aórtico y pulmonar, con fuertes anillos que sirven de sostén a las válvulas y de
implantación a los haces musculares.
Las aurículas tienen una cavidad de forma irregularmente redondeada, más
globosa la de la aurícula derecha, más ovoidal la de la aurícula izquierda; las cavidades
ventriculares son más anchas hacia la base del corazón-(es decir, hacia arriba), mientras
que se estrechan hacia la punta: la cavidad ventricular derecha tiene la forma de una
pirámide irregular triangular, con el lado medial (hacia el tabique) cóncavo; la del
ventrículo izquierdo tiene la forma de un cono aplanado en sentido latero-medial.
Las aurículas presentan entre ambas una prolongación anterior (orejuela) de fondo
ciego que se prolonga sobre la cara anterior del corazón, rodeando lateralmente a la
derecha el origen de la aorta, y a la izquierda el de la arteria pulmonar. Las paredes
internas de las cavidades muestran el relieve de los haces musculares, especialmente en
las partes más lejanas del tabique; en la aurícula derecha estos haces musculares se
disponen más irregularmente, paralelo entre sí, cerca de la dirección longitudinal del
34
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
corazón, recordando la disposición de los dientes de un peine(llamados por ello, músculos
pectíneos). La aurícula izquierda tiene paredes generalmente lisas y los músculos
pectíneos se encuentran exclusivamente en la orejuela. En los ventrículos existen unos
haces musculares fuertes que sostienen las paredes, excrecencias musculares en forma de
pirámides (músculos papilares) que parten de la pared del ventrículo y terminan con
prolongaciones fibrosas (cuerdas tendinosas), las cuales se insertan en los márgenes libres
y sobre la cara inferior de las válvulas aurículo-ventriculares. Durante la contracción
cardíaca, cuando existe un fuerte aumento de la presión intraventricular, la contracción de
los músculos papilares pone en tensión las cuerdas tendinosas y contribuye a mantener el
cierre de las válvulas, evitando el reflujo hacia las aurículas.
La aurícula derecha presenta en su parte superior, cerca del tabique, dos anchos
orificios, uno superior y otro inferior, correspondientes a la desembocadura de las
respectivas venas cavas y que no están provistos de válvulas. La parte medial de la aurícula
fue indicada por los antiguos anatomistas como seno de la vena cava y el núcleo del
tejido miocárdico especial, del cual se origina el estímulo para la contracción cardíaca,
situado en el límite anterior de la desembocadura de la vena cava superior; fue
denominado nódulo del seno. La parte inferior de la aurícula derecha está casi toda ella
ocupada por un amplio orificio, orificio aurículo-ventricular, sobre el cual está implantada
la válvula tricúspide; entre su margen posterior y la desembocadura de la vena cava
inferior se encuentra la desembocadura del seno coronario, que descarga en la aurícula la
sangre de la circulación del sistema de las coronarias.
La aurícula izquierda, en su porción postero-superior, presenta las
desembocaduras de las venas pulmonares, las dos derechas en la parte medial, cerca del
tabique interauricular, y las dos izquierdas más lateralmente, hacia la izquierda; la parte
inferior está casi toda ella ocupada por el orificio aurículo-ventricular, sobre el cual se
encuentra implantada la válvula mitral. Estas válvulas están constituidas por pliegues del
endocardio que se reflejan sobre un soporte de tejido fibroso, denominado cúspide, que
poseen un margen adherente al orificio aurículo-ventricular y un margen libre hacia el
centro del orificio; a la derecha la válvula está constituida por tres cúspides (tricúspide), y a
la izquierda por dos (bicúspide). Estas válvulas se adaptan a sus paredes cuando la válvula
está abierta, y permiten pasar libremente la sangre de la aurícula al ventrículo; cuando, por
el contrario, se produce la contracción ventricular, forzadas por la presión sistólica, se
alejan de las paredes y se cruzan entre sí por sus márgenes libres, produciendo el cierre
del orificio e impidiendo con ello el reflujo de la sangre desde el ventrículo a la aurícula.
Para facilitar la función y evitar que se reflejen hacia la cavidad auricular, están las cuerdas
tendinosas de los músculos papilares descritos, que se ponen en tensión por la
contracción ventricular.
Los ventrículos poseen entre ambos en la base, además del orificio aurículoventricular, un orificio arterial, que se encuentra en posición más anterior, respectivamente
para la arteria pulmonar en el ventrículo izquierdo. La cavidad ventricular hacia arriba se va
estrechando hacia estos orificios, constituyendo en ambos ventrículos el cono arterial, en
cuyo extremo se localiza el orificio. Los orificios arteriales están provistos de válvulas,
(denominándose válvulas semilunares o sigmoides); cada pared de la arteria tiene un
margen cóncavo libre y arqueado, constituyendo una especie de saco (seno de Valsalva)
con la pared vascular y que está formado por repliegue del endocardio sobre un débil
soporte fibroso. Con el reflujo de la sangre al final de la sístole ventricular las lengüetas se
separan de las paredes y se ponen en tensión, uniéndose entre sí por sus márgenes libres
35
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
hasta cerrar totalmente el orificio e impedir con ello el reflujo de la sangre en la cavidad
ventricular.
El número de las pulsaciones por minuto (frecuencia) varía de organismo en
diferentes condiciones de desarrollo o funcionales. La frecuencia, como la fuerza de la
sístole cardíaca, varía según las necesidades del organismo. El funcionamiento del corazón
se compara al de una bomba que aspira y expele (preferentemente expele). La sangre
llega al corazón a la aurícula derecha a través de las dos venas cavas superior e inferior (de
la circulación general), y del seno coronario (de la circulación propiamente cardíaca); en la
aurícula izquierda las cuatro venas pulmonares que llevan la sangre oxigenada después
del paso por la circulación pulmonar. El flujo de sangre es continuo y se lleva a cabo
porque la nueva sangre que llega a través del territorio pulmonar al corazón es lanzada a
la circulación de todo el organismo hasta volver otra vez al corazón. Desde las aurículas la
sangre pasa fácilmente a los ventrículos a través de los amplios orificios aurículoventriculares con las válvulas abiertas, mientras las paredes de los ventrículos relajados, no
oponen ninguna resistencia hasta que las cavidades no están totalmente llenas (diástole
de los ventrículos). Al final del período diastólico se produce la contracción de las
aurículas, que se utiliza para completar, con un aumento de la fuerza, el llenado
ventricular. Una vez llenas las cavidades ventriculares las válvulas tricúspide y mitral se
cierran de manera total. Se inicia ahora la contracción (sístole) de los ventrículos, las
válvulas puestas en tensión y luego sostenidas por los tendones de los músculos papilares,
de tal forma que, a pesar del aumento de presión que sucede en la cavidad ventricular,
resisten sin abrirse hacia arriba. De tal modo colaboran perfectamente con los márgenes
libres, cerrando el orificio aurículo-ventricular. Así el retorno de sangre se ve impedido, no
pudiendo, por tanto, refluir hacia las aurículas; apenas la presión en el interior de los
ventrículos es mayor que la existente en la arteria pulmonar y en la aorta, se abren las
válvulas de los respectivos orificios y la sangre sale a las arterias. Terminada la sístole
ventricular, el miocardio se relaja y la presión en las arterias supera a la existente en los
ventrículos: ello produce el reflujo de la sangre nuevamente a la cavidad ventricular, pero
esto es impedido por la tensión y cierre de las válvulas semilunares pulmonar y aórtica,
que cierra perfectamente los orificios. Así la progresión de la sangre es sólo desde el
corazón hacia las arterias. Los términos sístole y diástole se refieren a los ventrículos; se
habla también de sístole y diástole auricular. La acción aspirante de la cavidad ventricular,
es como una diástole activa, muy escasa; mientras existe un notable influjo sobre el
retorno de la sangre al corazón desde la periferia por la ventilación pulmonar, que durante
la inspiración produce una presión negativa (es decir, inferior a la atmosférica) en el tórax
y, por tanto, en el mediastino, actuando sobre las venas cavas y sobre las aurículas. La
sístole ventricular cada vez y por cada ventrículo envía una cantidad de sangre de unos
60-70 ml (lanzamiento sistólico), que es inferior al contenido total de la cavidad; por lo
tanto, no se produce un vaciamiento completo, y por ello no existe un momento en el cual
los ventrículos estén completamente vacíos de sangre. Existiendo lógicamente la
posibilidad de una pequeña diferencia en cada una de las sístoles entre el lanzamiento
sistólico del ventrículo derecho y el del izquierdo, esta diferencia será compensada en las
sístoles sucesivas, porque si existe constantemente una diferencia, aún por mínima que
sea entre la cantidad de sangre que sale por los dos ventrículos multiplicada ésta por el
número de sístoles, se alcanzaría en breve tiempo el efecto de que toda la sangre estaría
acumulada en la circulación mayor (periférica) o en la circulación menor (pulmonar);
circunstancia ésta incompatible con la vida. El complejo de los movimientos del corazón se
denomina ciclo cardíaco y consiste en diferentes fases: la diastólica o de llenado, la
36
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
sistólica o de expulsión; la fase diastólica comprende la de dilatación de los ventrículos y
el ingreso de la sangre en sus cavidades desde las aurículas, hasta el llenado completo
que llega al máximo con la sístole auricular; la fase sistólica va desde el cierre de las
válvulas aurículo-ventriculares hasta la completa expulsión de la cantidad de sangre que
forma el lanzamiento sistólico a través de los orificios arteriales. Este complejo de
movimientos produce fenómenos mecánicos y fenómenos acústicos. Los fenómenos
mecánicos, que interesan en medicina, son aquellos que se reconocen clínicamente se
pueden reconocer sólo las pulsaciones cardíacas y las de los vasos arteriales (aparato
circulatorio) (Fig.7).
Fig.7. Arterias y venas coronarias.
3.3.2 Sistema linfático
Consiste en un conjunto complejo de vasos cerrados que recogen el fluido de los
espacios místicos y lo transportan hasta alcanzar el sistema vascular sanguíneo. El sistema
linfático es uno de los más importantes del cuerpo por todas las funciones que realiza a
favor de la limpieza y la defensa del cuerpo. Está considerado como parte del sistema
circulatorio porque está formado por conductos parecidos a los vasos capilares, que
transportan un líquido llamado linfa, que proviene de la sangre y regresa a ella. Este
sistema constituye por tanto la segunda red de transporte de líquidos corporales.
El sistema linfático está compuesto por:
-
Capilares. Son similares a los del sistema circulatorio. Tienen una fina capa
de endotelio y están distribuidos prácticamente en la totalidad del
organismo. En los capilares penetra la linfa.
-
Vasos. Son similares a las venas, los vasos grandes presentan válvulas.
Estos vasos confluyen en los llamados conductos. Son dos: la gran vena
linfática que mide 1,5cm de longitud. Este conducto termina en el sistema
circulatorio a la altura de la unión de la yugular interna derecha y de la
37
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
subclavia derecha. Toda la linfa que procede de la zona de la hemicabeza
derecha, hemitórax derecho y brazo derecho llegan a la gran vena linfática
y al sistema circulatorio. El otro es el conducto torácico que es donde
confluye el resto de la linfa. Nace en el abdomen, penetra en el tórax y
libera la linfa al sistema circulatorio a la altura de la yugular interna
izquierda de la subclavia izquierda.
-
Ganglios.
Son estructuras ovales (1-25mm) que están distribuidos
heterogéneamente a lo largo de nuestro organismo. Su distribución puede
ser superficial o profunda. Su misión es producir linfocitos T y linfocitos B y
fagocitar sustancias malignas extrañas.
Casi todos los vasos linfáticos se encuentran dispuestos en dos redes, una
superficial localizada debajo de la piel y otra profunda que acompaña a los vasos
sanguíneos profundos y con la que comunican los linfáticos superficiales (Fig.8). El sistema
linfático empieza en redes complejas da capilares absorbentes con paredes finas,
localizados en los distintos órganos y tejidos. Los vasos linfáticos son de pequeño calibre y
poseen delicadas paredes transparentes. Los vasos colectores pasan mediante una o más
estructuras nodulares denominadas ganglios linfáticos, que suelen disponerse en grupos
de 2 a 20, aunque también lo pueden hacer de forma aislada. El tamaño de los mismos
cambia y también lo hace su forma (esférica, ovales o almendrados). Los vasos linfáticos
aferentes (conductores) entran en el nódulo por el lado opuesto al hilio y se abre en
capilares amplios que rodean a los folículos linfoides para constituir un canal denominado
como seno periférico o marginal. Esta red continúa en la zona medular del ganglio y dará
lugar a varios vasos eferentes que salen del ganglio por el hilio.
Los linfocitos que son una variedad de células sanguíneas blancas son añadidos a
la linfa mientras se encuentran en los ganglios. La linfa atraviesa desde los capilares
iniciales mediante los vasos conductores, hasta vaciar su contenido en los troncos
linfáticos terminales transportándolo hasta el sistema vascular sanguíneo. El tronco
terminal principal del sistema linfático es el conducto torácico, el cual recibe el drenaje
linfático de todos los órganos del cuerpo por debajo del diafragma, así como de la mitad
izquierda por encima del diafragma. Este conducto va desde el nivel de la segunda
vértebra lumbar hasta la base del cuello. Los tres troncos colectores terminales (yugular
derecho, subclavio y broncomediastínico) son los que recibirán el drenaje linfático que
viene de la mitad derecha del cuerpo por encima del diafragma. Estos vasos desembocan
en la vena subclavia derecha por separado o en algunas ocasiones después de unirse para
constituir un tronco común denominado conducto linfático derecho.
El sistema linfático está formado por los troncos y conductos linfáticos de los
órganos linfoideos primarios y secundarios. Cumple cuatro funciones básicas:
38
-
El mantenimiento del equilibrio osmolar.
-
Contribuye de manera principal a
inmunitario (las defensas del organismo).
-
Recolecta el quilo a partir del contenido intestinal, un producto que tiene
un elevado contenido en grasas.
-
Controla la concentración de proteínas en el intersticio, el volumen del
líquido intersticial y su presión.
formar
y
activar
el sistema
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Fig.8. Sistema linfático.
39
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
3.4 Tórax
El tórax es la zona del cuerpo humano que está entre la base del cuello y
el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazón, a grandes vasos sanguíneos como
la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena
ganglionar simpática de donde salen los esplénicos, la vena ácigos mayor y menor,
al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino.
Tiene la forma de cono truncado o pirámide cuadrangular y su pared está formada
por las costillas y los músculos intercostales por los lados, que se unen por delante al
hueso esternón por medio de los cartílagos costales, y por detrás a la columna vertebral
dorsal. La función de esta "caja" es la de proteger los órganos internos de traumatismos
mecánicos que de otra manera podrían lesionarlos.
La caja torácica posee la particularidad de ensancharse para facilitar la inspiración.
Además, el último par de costillas es llamado flotante, ya que solo está unido a las
vértebras en la parte posterior. Anteriormente, este par es libre: esto permite su
ensanchamiento en el embarazo.
El sistema respiratorio está compuesto por las estructuras que realizan el
intercambio de gases entre la atmósfera y la sangre. El oxígeno (O2) es introducido dentro
del cuerpo para su posterior distribución a los tejidos y el dióxido de carbono (CO2)
producido por el metabolismo celular, es eliminado al exterior. Además interviene en la
regulación del pH corporal, en la protección contra los agentes patógenos y las sustancias
irritantes que son inhalados y en la vocalización, ya que al moverse el aire a través de las
cuerdas vocales, produce vibraciones que son utilizadas para hablar, cantar, gritar...... El
proceso de intercambio de O2 y CO2 entre la sangre y la atmósfera, recibe el nombre de
respiración externa. El proceso de intercambio de gases entre la sangre de los capilares y
las células de los tejidos en donde se encuentran esos capilares se denomina respiración
interna.
El aparato respiratorio está formado por:
-
Fosas nasales.
-
Faringe.
-
Laringe.
-
Tráquea.
-
Bronquios.
-
Pulmones.
3.4.1 Las fosas nasales (Fig.9)
Tienen una mucosa (membrana húmeda) con bastantes vellos (capacidad de filtrar)
y glándulas (precipitar). La mucosa posee dos tipos de células:
-
Células ciliadas y vellosas: pituitaria Roja.
-
Células nerviosas olfativas: pituitaria Amarilla.
Esta mucosa nasal, desde un punto de vista histológico, tiene dos partes. Una
parte, en contacto con el aire, es pues la parte superficial, y la llamaremos epitelio. Otra
parte, profunda, en contacto con el hueso, y la denominamos conjuntivo. Es en esta parte
40
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
profunda o conjuntivo, donde se encuentran unas glándulas, que son las responsables de
la secreción del moco nasal.
La respiración nasal es el elemento básico, indispensable, pero no primordial para
la vida del ser humano. Gracias a la respiración se dan las bases del intercambio gaseoso
de nuestro organismo, de la vida neuronal, de la actividad hemática, y de toda una
innumerable lista de funciones básicas. El aire debe penetrar dentro de nuestro organismo
y llega a los pulmones. La entrada es y debe ser a través de las fosas nasales o nariz.
Cuando respiramos el aire entra por las fosas nasales, orificios cubiertos de vellosidades
con células que segregan moco.
Fig.9. Cavidades nasales.
La nariz es la zona superficial y anterior de las fosas nasales, de naturaleza
principalmente cartilaginosa y recubierta por piel, localizada en nuestra cara o fascies,
mientras que el resto de las fosas nasales está constituido por dos cavidades óseas
excavadas en el interior del cráneo y con sus paredes tapizadas internamente por mucosa.
Las fosas nasales presentan dos orificios anteriores denominados narinas, localizadas en la
base o superficie inferior de la nariz, que representan la comunicación con el exterior para
la entrada o salida de aire. Detrás de cada narina aparece un pequeño espacio
llamado vestíbulo nasal cuyas paredes internas poseen unos pelos gruesos
denominados vibrisas. En el límite posterior de las fosas nasales otros dos orificios
llamados coanas desembocan en la rinofaringe o nasofaringe, sirviendo por lo tanto de
comunicación con el resto del aparato respiratorio.
Es importante saber como son por dentro estas fosas nasales. A grandes rasgos,
solo diremos que, anatómicamente, estas fosas nasales poseen una pared medial que se
llama tabique nasal, y una pared lateral, que presenta los denominados cornetes nasales
que ofrecen una anatomía muy irregular, y es en esta pared donde hay las
comunicaciones con los senos paranasales.
Para entender la necesidad de que la respiración debe ser nasal, debemos saber
que estas fosas nasales, están recubiertas de una mucosa. Lo que llamamos mucosa es
como un tapiz, o un velo, que se localiza pegado al hueso, es decir, recubre todo el
41
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
tabique y todas las cavidades y salientes de estas fosas nasales, así como también recubre
el interior de los senos paranasales.
El aire, entra en las fosas nasales por la inspiración y crea una corriente hacia su
interior, siendo la responsable del intercambio aéreo de los senos. Esta corriente aérea,
llega a una zona muy alta dentro de estas fosas nasales, que es donde se localiza el
órgano de la olfación, así podemos tener un correcto olfato. Mientras exista esta corriente
de aire, gracias al moco existente en esta mucosa este aire sufre unos cambios
fundamentales.
Este aire es humidificado, así al pasar por la laringe, en su trayecto hacia los
pulmones, no estropea este órgano, llegando correctamente saturado de agua. Este aire
es filtrado, dejando en la nariz o fosas nasales, todas las partículas que son dañinas a
nuestra laringe, y tráquea. Este filtro puede ser, y en realidad lo es, muy útil para la
prevención de alergias y procesos asmáticos. Este aire, es calentado, es decir, penetra
dentro de las fosas nasales a una temperatura ambiental, la existente, que en ocasiones
puede ser muy fría, y con el contacto de la mucosa, este aire adquiere la temperatura
corporal que es necesaria e indispensable para que no dañe a la laringe, tráquea y
pulmones. De esta manera se previenen bronquitis, y otros procesos inflamatorios o
infecciosos del aparato respiratorio.
3.4.2 La faringe
Es una estructura en forma de tubo que facilita la respiración y se localiza en el
cuello y revestido de membrana mucosa; conecta la nariz y la boca con la laringe y
el esófago respectivamente, y por ella atraviesa tanto el aire como los alimentos, por lo
que forma parte del aparato digestivo así como del respiratorio. En el ser humano mide
unos trece centímetros, extendida desde la base externa del cráneo hasta la 6ª o
7ª vértebra cervical, ubicada delante de la columna vertebral.
La faringe es un órgano muscular y membranoso que va desde la base del cráneo,
limitado por el cuerpo del esfenoides, apófisis basilar del hueso occipital y el peñasco,
hasta la entrada del esófago que coincide con la séptima vértebra cervical. Se localiza
sostenida por una masa muscular, los músculos constrictores de la faringe, los músculos
que se insertan en la apófisis estiloides (como el estilogloso, estilofaríngeo, etc) y los
músculos que se insertan en la apófisis mastoides, principalmente el
esternocleidomastoideo. La faringe se encuentra recubierta por una mucosa la cual es
distinta dependiendo de la zona que se estudie:
-
Rinofaringe: epitelio cilíndrico ciliado pseudo-estratificado.
-
Mesofaringe: epitelio escamoso estratificado.
-
Hipofaringe: epitelio cilíndrico ciliado pseudo-estratificado.
También es un canal que comunica la boca y el esófago. La contracción permite
que el bolo alimenticio pase al esófago.
Las partes de la faringe las vamos a detallar a continuación (Fig.10):
-
42
Nasofaringe: también se llama faringe superior o rinofaringe al arrancar de
la parte posterior de la cavidad nasal. El techo de la faringe situado en la
nasofaringe se llama cavum, donde se encuentran las amígdalas faríngeas o
adenoides. La nasofaringe está limitada por delante por las coanas de las
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
fosas nasales y por abajo por el velo del paladar. A ambos lados presenta el
orificio que pone en contacto el oído medio con la pared lateral de la
faringe a través de la Trompa de Eustaquio. Detrás de este orificio se
encuentra un receso faríngeo. En la pared posterior de la nasofaringe se
aprecia el relieve del arco anterior del atlas o primera vértebra cervical.
-
Orofaringe: también se llama faringe media o bucofaringe porque por
delante se abre a la boca o cavidad oral a través del istmo de las fauces. Por
arriba está limitada por el velo del paladar y por abajo por la epiglotis. En la
orofaringe se encuentran las amígdalas palatinas o anginas, entre los
pilares palatinos anterior o glosopalatino y posterior faringopalatino.
-
Laringofaringe: también se llama hipofaringe o faringe inferior. Comprende
las estructuras que rodean la laringe por debajo de la epiglotis, como los
senos piriformes y el canal retrocricoideo, hasta el límite con el esófago. En
medio de los senos piriformes o canales faringolaríngeos se encuentra la
entrada de la laringe delimitada por los pliegues aritenoepiglóticos.
Entre sus funciones destacamos:
-
Deglución. Es el paso del bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago.
-
Respiración. Por respiración generalmente se entiende al proceso
fisiológico indispensable para la vida de los organismos que consta de
inspiración o inhalación y espiración.
-
Fonación. Es el trabajo muscular realizado para emitir sonidos inteligibles,
es decir, para que exista la comunicación oral.
-
Audición. Interviene en la audición ya que la trompa auditiva está lateral a
ella y se unen a través de la trompa de Eustaquio.
-
Otras funciones de la faringe son la olfacción, salivación, masticación,
funciones gustativas, protección y continuación de la cámara de resonancia
para la voz.
Fig.10. Partes de la faringe.
43
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
3.4.3 La laringe (Fig.11)
Es un órgano tubular, formado por varios cartílagos en la mayoría semilunares.
Además, comunica a la faringe con la tráquea y se halla delante de aquella.
Fig.11. Estructuras de la laringe.
Es una estructura músculo-cartilaginosa, situada en la parte anterior del cuello, a la
altura de las vértebras cervicales C5, C6 y C7. Está constituida por el hueso hioides y por
los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculado, cuneiforme y la epiglotis y por
cuatro pares laterales, todos ellos articulados, revestidos de mucosa y movidos
por músculos.
La laringe es la zona superior de la tráquea, adaptada a las necesidades de
la fonación o emisión de la voz. Es el órgano de la fonación pues posee las cuerdas vocales
superiores o falsas (también llamado pliegues vestibulares) e inferiores o verdaderas
(también llamado pliegues vocales) y se encuentran separados por el ventrículo laríngeo.
3.4.4 La tráquea
Es un tubo cilíndrico de unos 12 cm de longitud que comunica la laringe con los
bronquios. Está constituida por una serie de anillos superpuestos que lo dotan de
movimiento para adaptarse a los giros del cuello, así estos anillos están formados en su
mayoría por cartílago, lo que mantiene siempre a la tráquea permeable, evitando el
colapso de las paredes aunque existan presiones del exterior.
La función principal de la tráquea es conducir el aire desde la laringe hacia los
bronquios. Por la zona interior está tapizada por un epitelio mucoso ciliado de forma que
es el responsable de secretar moco y actúa como un mecanismo de defensa para atrapar
partículas de polvo, microbianas, etc. que quedan retenidas en ese moco para
posteriormente y por acción de los cilios ser trasportados hacia la glotis. De ahí pasan al
esófago y del esófago al intestino donde se eliminan, e incluso pueden producir una
irritación en la laringe y ser eliminados por tos.
La tráquea acaba dentro de la caja torácica y termina en una bifurcación que se
denomina carina traqueal que es el punto donde se originan los dos bronquios.
44
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
3.4.5 Los bronquios
Son dos tubos de material muscular y cartilaginoso cuya función es dirigir el aire a
cada uno de los pulmones. Cada bronquio se va subdividiendo sucesivamente en dos, de
acuerdo a una estructura arboriforme, formando en conjunto lo que se llama árbol
bronquial. Inicialmente se denominan bronquios principales a los que penetran en cada
pulmón, luego con un diámetro menor serían los bronquios lobares (los de cada lóbulo
pulmonar), luego más pequeño todavía lóbulos segmentarios (para cada segmento
pulmonar), o de manera más genérica bronquios primarios, secundarios, terciarios y así
sucesivamente de forma que el diámetro se hace menor a medida que se van dividiendo
y también va disminuyendo la cantidad de cartílago presente, así cuando los bronquios
alcanzan un tamaño muy pequeño y ya no tienen cartílago en la pared ese bronquio
recibe el nombre de bronquiolo.
Los bronquiolos continúan también ramificándose disminuyendo el diámetro y
adelgazando el grosor de la pared, de manera que el área que controlan cada vez es
mayor, este hecho es lo que explica que la velocidad de la entrada de aire sea cada vez
menor.
El último bronquiolo que existe no se subdivide, no posee cartílago y no contiene
glándulas mucosas. Este bronquiolo desemboca en el alvéolo pulmonar, que tiene una
estructura como una bolsa de paredes muy delgadas en la que se produce el intercambio
gaseoso. Este alvéolo está totalmente rodeado por capilares sanguíneos y se calcula que
en un adulto normal existen aproximadamente unos 300 millones de alvéolos pulmonares
que desplegados proporcionarían una superficie de contacto con el aire de al menos 75
m. Mediante estas estructuras se produce la difusión de oxígeno al cuerpo y la difusión de
dióxido de carbono al exterior.
3.4.6 Los pulmones (Fig.12)
Son dos masas esponjosas que se encuentran dentro de la caja torácica y que
están formados por los bronquios, por los bronquiolos, por los alvéolos pulmonares y por
toda la red sanguínea responsable del intercambio gaseoso.
El pulmón derecho es mayor que el pulmón izquierdo y en él se pueden reconocer
tres divisiones denominadas lóbulos. En el pulmón izquierdo y debido a la presencia del
corazón sólo existen dos lóbulos. Ambos tienen forma piramidal con la parte inferior que
es la base y la parte superior que acaba en punta y que es el ápice.
El espacio comprendido entre ambos pulmones se llama mediastino y está
ocupado por la tráquea, el corazón, la parte externa de los bronquios y de todos los vasos
sanguíneos que entran y salen en los pulmones.
Además existe un revestimiento epitelial que recubre ambos pulmones y la pared
interna de la caja torácica, y este revestimiento recibe el nombre de pleuras. Entre estas
dos pleuras no existe separación, sólo existe un líquido seroso que permite el movimiento
entre ambas y resulta imprescindible para los movimientos respiratorios.
45
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.12. 1. Tráquea. 2. Arteria pulmonar. 3. Vena pulmonar. 4. Bronquiolo terminal. 5.
Alvéolos. 6. Corte cardíaco. 7. Bronquios terciarios. 8. Bronquios secundarios o
lobales. 9. Bronquio principal. 10. Bifurcación traquial o carina. 11. Laringe.
El peso de los pulmones varía dependiendo del sexo y del hemitórax que ocupen
(el pulmón derecho pesa en promedio 600 gramos y el izquierdo alcanza en promedio los
500). Estas cifras son un poco inferiores en el caso de la mujer (debido al menor tamaño
de la caja torácica) y algo superiores en el varón. El pulmón derecho se encuentra dividido
por dos cisuras (mayor y menor) en 3 partes, denominadas lóbulos (superior, medio e
inferior). El pulmón izquierdo posee dos lóbulos (superior e inferior) separados por
una cisura (cisura mayor). En ambos pulmones existe un vértice o ápex (correspondiente a
su parte más superior, que sobrepasa la altura de las clavículas), y una base (inferior) que
se apoya en el músculo diafragma. La cisura mayor de ambos pulmones va desde el 4º
espacio intercostal posterior hasta el tercio anterior del hemidiafragma correspondiente.
En el pulmón derecho separa los lóbulos superior y medio del lóbulo inferior, mientras
que en el pulmón izquierdo separa los dos únicos lóbulos: superior e inferior. La cisura
menor separa los lóbulos medio e inferior del pulmón derecho y va desde la pared
anterior del tórax hasta la cisura mayor. Puede estar ausente o incompleta en hasta un
25% de las personas. En cada lóbulo aparecen distintos segmentos, bien diferenciados,
correspondiéndole a cada uno un bronquio segmentario. Existen varias clasificaciones
para nombrar a los distintos segmentos, siendo una de las más aceptadas la de Boyden.
Los bronquios segmentarios se subdividen en bronquios propiamente dichos y
bronquiolos, careciendo estos últimos de cartílago y se ramifican en bronquiolos
terminales y bronquiolos respiratorios que finalizan en los alvéolos (unidades funcionantes
de intercambio gaseoso del pulmón).
La mucosa de las vías respiratorias está cubierta por millones de pelos diminutos,
o cilios cuya función es atrapar y eliminar los restos de polvo y gérmenes en suspensión
procedentes de la respiración, evitando, en lo posible, cualquier entrada de elementos
sólidos que den lugar a una broncoaspiración.
Los pulmones poseen alrededor de 500 millones de alvéolos, constituyendo una
superficie total de alrededor de 140 m2 en adultos. La capacidad pulmonar varía según la
edad, peso y sexo; aunque suele oscilar entre 4.000-6.000 cm3. Las mujeres suelen poseer
un volumen inspiratorio forzado de 1,25 litros menos que los hombres.
46
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
La principal función de las pleuras es mantener en contacto al pulmón con la caja
torácica, de manera que los pulmones se expandan cuando lo hace el tórax y que siga
fielmente los movimientos respiratorios. La entrada de aire en el espacio pleural supone la
separación de las pleuras y por tanto el colapso del pulmón, esto se llama neumotórax, y
son muy comunes en traumatismos frontales. Los neumotórax cambian el ritmo
respiratorio. La función de los pulmones es dar oxígeno a la sangre no oxigenada que les
llega del lado derecho del corazón, que ha recibido la sangre de todo el organismo a
través de la vena cava. Este aporte de sangre que recibe el pulmón es muy importante y
debe igualar en volumen a la cantidad de sangre que sale de la parte izquierda del
corazón para irrigar todo el cuerpo.
El circuito por donde circula este volumen de sangre se llama circulación pulmonar
y está formada por la arteria pulmonar que sale del ventrículo derecho y se bifurca en dos
arterias secundarias, una que va para el pulmón derecho y otra para el izquierdo. Estas
arterias pulmonares cada vez se dividen en arterias más pequeñas, transformándose en
arteriolas y después en capilares sanguíneos, que llegan hasta los alvéolos pulmonares,
de manera que el oxígeno que estos contienen procedentes de los movimientos
inspiratorios se pasan a la sangre que recibe el oxígeno. La sangre que ya está oxigenada
se recoge en el extremo venoso de estos capilares y a través de las venas pulmonares se
dirigen al lado izquierdo del corazón donde se va a bombear para todas las células del
organismo.
Además de esta articulación pulmonar también existe otra articulación que es
aquella que aporta sangre oxigenada a las estructuras implicadas en este proceso que no
son capaces de sobrevivir con el oxígeno atmosférico que pasa a través de ellas, y esta
estructuras son : los bronquios, las pleuras e incluso algunos bronquiolos y alvéolos. Esta
circulación recibe el nombre de circulación bronquial, de manera que en los pulmones
existe una doble irrigación que en condiciones normales nunca están en contacto.
La ventilación pulmonar es la primera etapa del proceso de la respiración y
consiste en el flujo de aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones, es decir, en la
inspiración y en la espiración. El aire atmosférico es una mezcla de gases y vapor de agua.
La presión total de una mezcla de gases es la suma de las presiones de los gases
individuales. La presión atmosférica a nivel del mar es 760 mmHg, de la que un 78% se
debe a moléculas de nitrógeno (N2), un 21% a moléculas de oxígeno (O2) y así
sucesivamente. La presión de un gas en una mezcla de gases, se llama presión parcial de
ese gas y es determinado por su abundancia en la mezcla. Para encontrar la presión
parcial, se multiplica la presión atmosférica (Patm) por la contribución relativa del gas (%)
a la mezcla de gases que constituye el aire:
Presión parcial de oxígeno (P02) = 760 mmHg x 21% = 160 mmHg en la atmósfera
La presión parcial de los gases depende de la cantidad de vapor de agua del aire.
El agua diluye la contribución de los gases a la presión del aire, de manera que cuando
hay mucha humedad en el aire, la presión parcial de los gases disminuye, es decir,
disminuye la cantidad de esos gases en el aire que respiramos.
Por convención, en fisiología respiratoria se considera a la presión atmosférica
como 0 mmHg. Así que cuando hablamos de una presión negativa nos referimos a una
presión por debajo de la presión atmosférica y de una presión positiva nos referimos a
una presión por encima de la atmosférica. El flujo de aire hacia adentro y hacia afuera de
los pulmones depende de la diferencia de presión producida por una bomba. Los
47
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
músculos respiratorios forman esta bomba y cuando se contraen y se relajan constituyen
gradientes de presión.
Los volúmenes pulmonares son:
-
Volumen corriente (VC). Es el volumen de aire inspirado o espirado con cada
respiración normal. En un varón adulto es de unos 500 ml.
-
Volumen de reserva inspiratoria (VRI). Es el volumen extra de aire que puede
ser inspirado sobre el del volumen corriente. En un varón adulto es de unos
3000 ml.
-
Volumen de reserva espiratoria (VRE). Es el volumen de aire que puede ser
espirado en una espiración forzada después del final de una espiración normal.
En un varón adulto es de unos 1100 ml.
-
Volumen residual (VR). Este volumen no puede medirse directamente como los
anteriores. Es el volumen de aire que permanece en los pulmones al final de
una espiración forzada, no puede ser eliminado ni siquiera con una espiración
forzada y es importante porque proporciona aire a los alvéolos para que
puedan airear la sangre entre dos inspiraciones. En un varón adulto es de unos
1200 ml.
Las capacidades pulmonares son combinaciones de dos ó más volúmenes, entre
las que indicamos:
48
-
Capacidad inspiratoria (CI). Es la combinación del volumen corriente más el
volumen de reserva inspiratoria (VC + VRI). Es la cantidad de aire que una
persona puede inspirar empezando en el nivel de espiración normal y
distendiendo los pulmones lo máximo posible. En un varón adulto es de unos
3500 ml.
-
Capacidad residual funcional (CRF). Es la combinación del volumen de reserva
espiratorio más el volumen residual (VRE + VR). En un varón adulto es de unos
2300 ml.
-
Capacidad vital (CV). Es la combinación del volumen de reserva inspiratorio
más el volumen corriente más el volumen de reserva espiratorio (VRI + VC +
VRE). Es la cantidad máxima de aire que una persona puede eliminar de los
pulmones después de haberlos llenado al máximo. La medición de la capacidad
vital es la más importante en la clínica respiratoria para vigilar la evolución de
los procesos pulmonares. En un varón adulto es de unos 4600 ml. En esta
prueba se valora mucho la primera parte de la espiración, es decir, la persona
hace un esfuerzo inspiratorio máximo y a continuación espira tan rápida y
completamente como puede. El volumen de aire exhalado en el primer
segundo, bajo estas condiciones, se llama volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEV1). En adultos sanos el FEV1 es de alrededor del 80% de la
capacidad vital, es decir, que el 80% de la capacidad vital se puede espirar
forzadamente en el primer segundo. El FEV1 constituye una medida muy
importante para examinar la evolución de una serie de enfermedades
pulmonares. En las enfermedades pulmonares obstructivas, por ejemplo, el
FEV1 está disminuido.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
-
Capacidad pulmonar total (CPT). Es la combinación de la capacidad vital más el
volumen residual (CV + VR). Es el volumen máximo de aire que contienen los
pulmones después del mayor esfuerzo inspiratorio posible. En un varón adulto
es de unos 5800 ml.
3.5 Tubo digestivo
El aparato digestivo es el conjunto de órganos (boca, faringe, esófago, estómago,
intestino delgado e intestino grueso) encargados del proceso de la digestión, es decir, la
transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y utilizados por las
células del organismo. La función que realiza es la de transporte (alimentos), secreción
(jugos digestivos), absorción (nutrientes) y excreción (mediante el proceso de defecación)
(Fig.13).
Fig.13. Diagrama del tubo digestivo. Estructuras.
El proceso de la digestión es: transformar los glúcidos, lípidos y proteínas en
unidades más sencillas, gracias a las enzimas digestivas, para que puedan ser absorbidas y
transportadas por la sangre. El aparato digestivo es un conjunto de órganos con glándulas
asociadas.
49
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud.
En la boca ya comienza propiamente la digestión. Los dientes trituran los alimentos y las
secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su descomposición química.
Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago, cuya
mucosa segrega el potente jugo gástrico siendo el alimento agitado hasta convertirse en
el quimo.
A la salida del estómago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de
unos seis metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción
o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos del páncreas.
Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los
alimentos y los transforman en sustancias solubles simples. El tubo digestivo continúa por
el intestino grueso, de algo más de metro y medio de longitud. Su porción final es el
recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de
los alimentos.
El tubo digestivo, es un órgano denominado también conducto alimentario o
tracto gastrointestinal, que presenta una sistematización prototípica, comienza en la boca
y se prolonga hasta el ano. Su longitud en el hombre es de 10 a 12 metros, siendo seis o
siete veces la longitud total del cuerpo.
En su trayecto a lo largo del tronco del cuerpo, discurre por delante de la columna
vertebral. Comienza en la cara, desciende luego por el cuello, atraviesa las tres grandes
cavidades del cuerpo: torácica, abdominal y pélvica. En el cuello está en relación con el
conducto respiratorio, en el tórax se localiza en el mediastino posterior entre los
dos pulmones y el corazón, y en el abdomen y pelvis se relaciona con los distintos órganos
del aparato genitourinario.
El tubo digestivo procede embriológicamente del endodermo, al igual que
el aparato respiratorio. El tubo digestivo y las glándulas anexas (glándulas
salivales, hígado y páncreas), constituyen el aparato digestivo. Histológicamente está
compuesto por cuatro capas concéntricas que son de adentro hacia afuera:
50
-
Capa interna o mucosa. Incluye una capa muscular interna formada por una
capa circular interna y una longitudinal externa de músculo liso.
-
Capa submucosa constituida de tejido conectivo denso irregular fibroelástico.
La capa submucosa posee el denominado plexo submucoso de Meissner, que
es un componente del sistema nervioso entérico y controla la motilidad de la
mucosa y en menor grado la de la submucosa, y las actividades secretorias de
las glándulas.
-
Capa muscular externa formada por una capa circular interna y otra
longitudinal externa de músculo liso. Esta capa muscular tiene a su cargo los
movimientos peristálticos que desplazan el contenido de la luz a lo largo del
tubo digestivo. Entre sus dos capas está otro componente del sistema nervioso
entérico, el plexo mientérico de Auerbach, que regula la actividad de esta capa.
-
Capa serosa o adventicia. Se denomina según la zona del tubo digestivo que
reviste, como serosa si es intraperitoneal o adventicia si es retroperitoneal. La
adventicia está formada por un tejido conectivo laxo. La serosa aparece cuando
el tubo digestivo inerva el abdomen, y la adventicia pasa a ser reemplazada por
el peritoneo.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Los plexos submucoso y mientérico forman el sistema nervioso entérico que se
distribuye a lo largo del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Por debajo
del diafragma, existe una cuarta capa denominada serosa, constituida por el peritoneo. El
bolo alimenticio atraviesa el tubo digestivo y se desplaza así, con ayuda tanto de
secreciones como de movimiento peristáltico que es la elongación o estiramiento de
las fibras longitudinales y el movimiento para afuera y hacia adentro de las fibras
circulares.
El peritoneo puede poseer subserosa desarrollada, en especial en la zona
del intestino grueso, donde aparecen los apéndices epiploicos. Según el sector del tubo
digestivo, la capa muscular de la mucosa puede tener sólo músculo longitudinal o
longitudinal y circular. La mucosa puede presentar criptas y vellosidades, la submucosa
puede tener pliegues permanentes o pliegues funcionales. El pliegue funcional de la
submucosa es posible de estirar, no así la válvula connivente.
El grosor de la pared varía dependiendo del lugar anatómico, al igual que la
superficie, que puede ser lisa o no. El epitelio que puede presentarse es un plano
pluriestratificado no cornificado o un prismático simple con microvellosidades.
En las criptas de la mucosa desembocan glándulas, que pueden ser de la mucosa o
de la submucosa. El pliegue de la mucosa y submucosa se denomina válvula connivente o
pliegue de Kerckring. La válvula connivente puede mantener la presencia de vellosidades y
es perpendicular al tubo digestivo, y solo se presenta en el intestino delgado.
3.5.1 El esófago
Es un tubo muscular de unos 30 centímetros, que comunica la faringe con el
estómago. Va desde la sexta o séptima vértebra cervical hasta la undécima vértebra
torácica. A través del mismo pasan los alimentos desde la faringe al estómago. El esófago
discurre por el cuello y por el mediastino posterior, hasta penetrar
en
el abdomen superior, atravesando el diafragma. En el recorrido esofágico estarán
diferentes improntas producidas por las estructuras vecinas con las que está en íntimo
contacto, como son:
-
El cartílago cricoides de la laringe.
-
El cayado aórtico de la arteria aorta.
-
El atrio izquierdo del corazón.
-
El hiato esofágico, que es el orificio del diafragma por el que pasa el esófago.
El esófago es una estructura con forma de tubo constituida por dos capas
superpuestas:
-
Capa mucosa-submucosa: epitelio estratificado plano no queratinizado, que
recubre la luz del esófago en su parte interna. Este epitelio se renueva de forma
continua por la formación de nuevas células de sus capas basales. Para facilitar
la propulsión del alimento hacia el estómago el epitelio está recubierto por una
fina capa de mucus, constituido por las glándulas cardiales y esofágicas.
-
Capa muscular: está formada a su vez por una capa interna de
células musculares lisas en dirección perimetral circular y otra capa externa de
células musculares longitudinales, que cuando se contraen forman ondas
peristálticas que conducen el bolo alimenticio al estómago.
51
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
La capa muscular es más flexible y las mediciones biomecánicas tienen un módulo
de elasticidad menor. Esta diferencia de rigidez/flexibilidad implica que la distribución de
esfuerzos en un esófago no puede ser uniforme. Además de su estructura tubular el
esófago posee dos válvulas, una a la entrada y otra a la salida, que son:
-
Esfínter esofágico superior (EES): divide la faringe del esófago. Está constituido
por el músculo cricofaríngeo que lo adhiere al cricoides. Este músculo es un
músculo estriado (es decir, voluntario) que inicia la deglución.
-
Esfínter esofágico inferior (EEI): separa el esófago del estómago. Realmente no
es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna estructura de
esfínter pero sí poseer una presión elevada de 10-25 mmHg en reposo.
La función esofágica es el transporte del bolo alimenticio desde la boca al
estómago. Ésta se lleva a través de las ondas peristálticas, entre los esfínteres esofágicos
superior e inferior. En una primera fase oral se eleva el velo del paladar, se produce el
cierre de la epiglotis y la lengua propulsa el bolo hacia la faringe, produciéndose
la deglución. En la fase faríngea, se relaja el esfínter esofágico superior y se contrae
el constrictor faríngeo. Esta fase es ya involuntaria o refleja. Posteriormente, en la fase
esofágica se constituyen las ondas primarias esofágicas y se abre el esfínter esofágico
inferior. Por último, se producen las ondas esofágicas secundarias y terciarias, estas
últimas no peristálticas.
3.5.2 El estómago (Fig.14)
Es la primera parte del aparato digestivo en el abdomen, excluyendo la pequeña
porción de esófago abdominal. Funcionalmente se describirse como un reservorio
temporal del bolo alimenticio, deglutido hasta que se procede a su tránsito intestinal, una
vez bien mezclado en el estómago.
Es un ensanchamiento del tubo digestivo localizado a continuación del esófago. Se
utiliza para que el bolo alimenticio se transforme en una papilla que de ahí en adelante
será denominada quimo. El estómago se encuentra situado en la zona alta del abdomen.
Ocupa la mayor parte de la celda subfrénica izquierda. La parte de estómago que queda
oculta bajo las costillas, se denomina Triángulo de Traube, mientras que la porción no
oculta se llama Triángulo de Labbé.
La forma aplanada del estómago en reposo determina la presencia de una cara
anterior y una cara posterior que mira a la transcavidad de los epiplones (cavidad
omental), situada detrás. Asimismo, determina la presencia de un borde inferior (curvatura
mayor) que mira abajo y a la izquierda, y un borde superior (curvatura menor) que mira
arriba y a la derecha. Como consecuencia de los giros del estómago en período
embrionario, por la curvatura mayor se continúa el estómago con el omento (epiplón)
mayor, y la menor con el omento (epiplón) menor.
52
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Fig.14. Estructuras del estómago. 1. Fundus 2. Curvatura
mayor. 3. Cuerpo. 4. Antro pilórico. 5. Píloro. 6. Canal pilórico. 7.
Incisura angular. 8. Curvatura menor. 9. Pliegues de la mucosa
gástrica. E. Esófago. D. Duodeno.
La luz del estómago posee unos pliegues de mucosa longitudinales, de los cuales
los más importantes son dos paralelos y próximos a la curvatura menor que constituyen el
canal del estómago o calle gástrica. Los pliegues disminuyen en el fundus y en la zona
pilórica. La pared gástrica tiene una serosa que recubre tres capas musculares y la
capa submucosa da anclaje a la mucosa propiamente dicha, que posee células que
producen moco, ácido clorhídrico y enzimas digestivas.
El estómago tiene unos sistemas de fijación en sus dos extremos que quedan
unidos por la curvatura menor mediante el omento (epiplón) menor. A nivel del cardias se
encuentra el ligamento gastrofrénico por la zona posterior, que lo une al diafragma.
Por la parte pilórica queda unido a la cara inferior del hígado por el ligamento
gastrohepático, parte del tumulto menor. Estos sistemas de fijación determinan sus
relaciones con otros órganos abdominales. Sin embargo, y debido no sólo a los giros del
estómago, sino también al desarrollo embrionario del hígado, las relaciones del estómago
se establecen a través de un espacio que queda por detrás, la cavidad omental o
transcavidad de los epiplones.
3.5.3 El intestino delgado (Fig.15)
Comienza en el duodeno (tras el píloro) y finaliza en la válvula ileocecal, por la que
se une a la primera parte del intestino grueso. Su longitud es variable y su calibre
disminuye desde su inicio hasta la válvula ileocecal y mide de 6-7 metros de longitud. En
el intestino delgado se absorben los nutrientes de los alimentos ya digeridos.
El duodeno, que forma parte del intestino delgado, mide unos 25-30 cm de
longitud. El intestino delgado posee una parte próxima o yeyuno y una distal o íleon. El
duodeno se une al yeyuno después de los 30 cm a partir del píloro.
El yeyuno-íleon es una zona del intestino delgado que posee unos extremos
relativamente fijos: el primero que se origina en el duodeno y el segundo se limita con la
válvula ileocecal y primera porción del ciego. Su calibre disminuye en dirección al
intestino grueso. El intestino delgado presenta numerosas vellosidades intestinales que
aumentan la superficie de absorción intestinal de los nutrientes y de las proteínas. Al
intestino delgado, principalmente al duodeno, se vierten una diversidad de secreciones,
como la bilis y el jugo pancreático.
53
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.15. Intestino delgado.
3.5.4 El intestino grueso (Fig.16)
Es la penúltima porción del tubo digestivo, formada por el ciego, el colon, el recto y
el canal anal. El intestino delgado se une al intestino grueso en el abdomen inferior
derecho a través de la válvula ileocecal. El intestino grueso es un tubo muscular de
aproximadamente un metro y medio de largo. La primera parte del intestino grueso se
llama ciego. El intestino grueso continúa absorbiendo agua y nutrientes minerales de
los alimentos y sirve como área de almacenamiento de las heces.
Las relaciones de las porciones del intestino grueso son:
54
-
Ciego y papila ileal: el ciego es la primera porción del intestino grueso. Es
casi siempre intraperitoneal. En su continuación a colon ascendente pasa de
intra a retroperitoneal. La papila ileal está en el sitio por el que
el íleon terminal va a desembocar en el ciego. Esta desembocadura se
realiza por medio de una abertura longitudinal rodeada de músculo
circular. Su función es retrasar el progreso del contenido intestinal hacia el
intestino grueso.
-
Apéndice vermiforme: es un divertículo u órgano vestigial que aparece en el
intestino grueso infiltrado por células linfoides y su longitud es variable de
2-15 cm, así como su posición en el abdomen que depende en gran
medida de la amplitud del mesoapéndice. Es de gran interés diagnóstico
por la frecuencia con la que se inflama, dando lugar a la apendicitis aguda y
si derrama su contenido a la cavidad abdominal, se vuelve peritonitis. Éste
no tiene funciones digestivas conocidas, aunque es un sitio donde se
cumplen respuestas inmunes.
-
Colon ascendente: se extiende desde el ciego hasta la flexura cólica
derecha. Se relaciona con las asas de intestino tenue, riñón derecho, y
porción descendente del duodeno, además de las estructuras musculares
de la pared posterior: psoas, cuadrado lumbar, transverso del abdomen,
nervio femoral, cutáneo femoral lateral, ilio-hipogástrico, ilio-inguinal y
génito femoral: vasos gonadales, arteria ilíaca interna y hueso ilíaco
completan las relaciones.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
-
Colon transverso: de la flexura cólica derecha a la flexura cólica izquierda.
Su borde de inserción pasa a lo largo de la cabeza y cuerpo del páncreas.
Su fusión con el omento mayor determina sus relaciones anatómicas:
hígado, estómago, porción descendente del duodeno, páncreas, bolsa
omental, bazo.
-
Colon descendente y sigmoideo: posee unas relaciones muy parecidas a las
del colon ascendente en cuanto a la pared abdominal. Progresivamente se
inclina hacia la línea media para continuarse con el colon sigmoideo. El
colon sigmoideo tiene su mesocolon, con vértice hacia la bifurcación de la
arteria ilíaca común izquierda. De ahí se bifurca en dos partes para cada
una de las curvas del colon sigmoideo. El mesocolon sigmoideo se
relaciona por detrás con órganos de la cavidad pélvica, el uréter, el músculo
piriforme y la arteria ilíaca interna.
Fig.16 Localización del Intestino grueso en el abdomen.
3.5.5 El páncreas
Es una glándula íntimamente relacionada con el duodeno, es de origen mixto,
segrega hormonas a la sangre para controlar los azúcares y jugo pancreático que se vierte
al intestino a través del conducto pancreático, e interviene y facilita la digestión, sus
secreciones son de gran importancia en la digestión de los alimentos.
El páncreas se divide en varias partes:
-
Cabeza: dentro de la curvatura duodenal, media y superior.
-
Proceso unciforme: posterior a los vasos mesentéricos superiores, mediales
e inferiores.
-
Cuello: anterior a los vasos mesentéricos superiores. Posterior a él se crea
la vena porta, a la derecha de la cabeza.
55
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
-
Cuerpo: continúa posterior al estómago hacia la derecha y ascendiendo
ligeramente.
-
Cola: finaliza tras pasar entre las capas del ligamento esplenorenal. La única
parte del páncreas intraperitoneal.
-
Conducto pancreático: denominado también Conducto de Wirsung.
Empieza en la cola dirigiéndose a la derecha por el cuerpo. En la cabeza
cambia de dirección a inferior. En la porción inferior de la cabeza se une
al conducto colédoco acabando en la ampolla hepatopancreática o de
Vater que se introduce en el duodeno descendente (segunda parte
del Duodeno).
-
El conducto pancreático accesorio (llamado también Conducto de
Santorini), se forma de dos ramas, la 1ª proveniente de la porción
descendente del conducto principal y la 2ª del proceso unciforme.
3.5.6 El hígado
Es la mayor víscera del cuerpo. Pesa 1500 gramos. Consta de cuatro lóbulos,
derecho, izquierdo, cuadrado y caudado; los cuales a su vez se dividen en segmentos.
Las vías biliares son las vías excretoras del hígado, por ellas la bilis es conducida al
duodeno. Normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre sí
formando un conducto único. El conducto hepático, recibe un conducto más fino, el
conducto cístico, que proviene de la vesícula biliar alojada en la cara visceral de hígado. De
la unión de los conductos cístico y del hepático se forma el colédoco, que desciende al
duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del páncreas.
La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña. Su función es la de almacenar y
concentrar la bilis segregada por el hígado, hasta ser requerida por los procesos de la
digestión. En este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno. Es
de forma ovalada o ligeramente piriforme y su diámetro mayor es de unos 5 a 7 cm.
Se encuentra dividido en cuatro lóbulos:
-
Lóbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme.
-
Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago y situado a la izquierda del
ligamento falciforme.
-
Lóbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hígado; no se
encuentra limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a
la derecha y el hilio del hígado por detrás.
-
Lóbulo de Spiegel (lóbulo caudado), situado entre el borde posterior del
hilio hepático por delante, la vena cava por detrás.
3.5.7 El bazo
Es un órgano de tipo parenquimatoso, aplanado y oblongo, localizado en la parte
superior izquierda de la cavidad abdominal, en contacto con el páncreas, el diafragma y
el riñón izquierdo. Aunque su tamaño varía de unas personas a otras suele tener una
longitud de 14 cm, una anchura de 10 cm y un grosor de 3,8 cm así como un peso de 200
g aproximadamente. Su función principal es la destrucción de células sanguíneas
56
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
rojas viejas, producir algunas nuevas y mantener una reserva de sangre. Forma parte
del sistema linfático y es el centro de actividad del sistema inmune.
El bazo es el mayor de los órganos linfáticos, es intraperitoneal, se encuentra
habitualmente en el hipocondrio izquierdo de la cavidad abdominal, detrás
del estómago y debajo del diafragma, unido a él por ligamento frenoesplénico. El bazo
está sujeto por bandas fibrosas unidas al peritoneo (la membrana que reviste la cavidad
abdominal). Se relaciona posteriormente con la 9°, 10° y la 11° costilla izquierda.
El bazo desempeña diversas funciones:
-
Funciones inmunitarias. Es sumamente importante en la inmunidad, así
como en la producción de opsoninas y propertina que son esenciales en la
fagocitosis de las bacterias con cápsulas.
-
Funciones hemáticas. La hematopoyesis así como la maduración y
destrucción de los glóbulos rojos, ya que en el bazo se produce el moldeo
de los reticulocitos hasta que se constituyen discos bicóncavos, siendo así
como se produce la eliminación de los glóbulos rojos viejos, anómalos o
que se encuentran en mal estado.
57
UNIDAD DIDÁCTICA IV
ANGIOGRAFÍA
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
4.1 Introducción
La angiografía ha sido durante décadas un procedimiento radiológico invasivo de
gran ayuda en el diagnóstico de distintas patologías vasculares.
Gracias al gran desarrollo que han experimentado las técnicas de imagen
radiológicas, como la eco Doppler, Tomografía Axial computarizada (TAC) y la Resonancia
Magnética (RM), en el estudio de la patología vascular nos ha permitido realizar el
diagnóstico de lesiones de manera no invasiva, aunque ninguno de estos métodos ha
permitido eliminar la angiografía como procedimiento preferente en pacientes con
patología vascular arterial, considerando que este examen permite ver extensas partes del
árbol bronquial y sus ramificaciones, apreciar la existencia o no de circulación colateral y
evaluar la velocidad relativa del flujo, etc.
La angiografía se descubrió en 1896 cuando Haschek y Lindenthal describieron la
obtención de una radiografía que demostraba los vasos sanguíneos de una mano
amputada utilizando la mezcla de Teichman, que era una emulsión espesa de yeso, como
agente de contraste.
En 1920 los investigadores utilizaron el yoduro sódico como medio de contraste
para el estudio de las extremidades. Fue en 1952 Seldinger demostró un método
percutáneo para la introducción de un nuevo catéter de paredes finas y flexible, dando
lugar a una reducción del riesgo quirúrgico asociado con la exposición a los tejidos y a
una herida mucho menor.
Los primeros angiogramas eran radiografías únicas, pero al reconocerse la ventaja
de filmación seriada mediante fluoroscopia se desarrollaron cambiadores de chasis, de
film cortado, de film en rollo, dispositivos de cine y de filmación focal seriada. También
aparecieron bombas para la inyección del medio de contraste que permitían un control
más preciso y rápido de la velocidad y el volumen de la inyección que con la técnica
manual.
A partir de los 70 e inicio de los 80, comenzó el auge de las técnicas terapéuticas
vasculares mediante vía percutánea, como las angioplastias transluminales, la colocación
de stent vasvulares, la permeabilización de vasos ocluidos por recanalización y posterior
angioplastia, trombosis recientes, etc.
En los últimos años se ha experimentado la aplicación de catéteres con rayo láser,
ultrasonido endovascular, catéteres de aterectomía y recanalización de arterias a través de
la utilización de guías rotatorias especiales conectadas a un pequeño motor externo.
Es importante destacar que la utilización de los distintos métodos de corrección y
revascularización de los distintos órganos isquémicos mantienen su indicación en el
objetivo final de mantener la función del órgano o miembro y evitar dentro de lo posible
la progresión de la enfermedad. Por todo esto, la indicación terapéutica debe basarse en
las condiciones generales en las que se encuentre el paciente, sus factores de riesgo, la
multifocalidad lesional característica de las arteriopatías degenerativas y la valoración del
riesgo quirúrgico, con los que conseguiremos la indicación adecuada a cada caso en
particular y una garantía suficiente con una baja morbimortalidad.
61
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
4.2 Principios básicos
La angiografía es una técnica que se usa principalmente para la identificación de la
anatomía o de los procesos patológicos de los vasos objetos a estudio.
Aunque la mayor parte de los exámenes angiográficos se hacen para investigar
variaciones anatómicas, algunos evalúan el movimiento del órgano. Otros exámenes
vasculares analizan la sospecha de un tumor a través de la opacificación del órgano
correspondiente.
Antes de que se realice cualquier angiografía se debe tener claro lo que se va a
buscar, teniendo una información pre-angiográfica que incluya historia de
hipersensibilidad a los medios de contraste, presencia de coagulopatías o tratamiento de
anticoagulantes y la existencia o no de insuficiencia renal o cardíaca. Todo paciente debe
estar bien hidratado para prevenir y evitar la disfunción renal provocada por el medio de
contraste.
En toda punción arterial es importante conocer, que una vez que se ha identificado
el pulso arterial en la zona de punción elegida, normalmente arteria femoral o axilar, se
debe limpiar la piel y esterilizarla. A continuación se debe inyectar anestesia local y se
realizará una pequeña incisión en la piel para que pueda entrar la aguja de punción y
después el catéter.
Siempre que se puncione la arteria se debe tener la seguridad de estar en el lumen
en forma libre y solo entonces se introducirá el guía mediante la aguja avanzando en el
lumen arterial correspondiente. Luego se retirará la aguja dejando el guía en su posición,
introduciendo el catéter en la arterial mediante control fluoroscópico.
En la introducción del guía debe ser fácil y ante cualquier resistencia a su entrada o
avance es conveniente comprobar mediante fluoroscopia donde se encuentra el problema
y darle solución de inmediato, evitando el poder lesionar la pared arterial. Normalmente
se utilizan catéteres de calibre fino y guías muy flexibles que permiten su fácil manejo que
inducen a una disminución de la coagulación a su alrededor y ayudan a la cateterización
selectiva de las distintas arterias requeridas.
Al finalizar el procedimiento es importante la compresión de la zona de punción
durante unos 10 minutos para evitar que se produzca hematomas locales. El tiempo de
compresión variará de unos pacientes a otros, dependiendo de la presión arterial del
mismo y del tiempo de coagulación de la sangre.
4.3 Equipamiento angiográfico
La mayor parte de los angiogramas muestran el flujo de contraste en una serie de
radiografías, por lo que se necesita cambiadores de film rápidos y dispositivos de
fluoroscopia. Estos dispositivos mueven el film y permiten exposiciones a intervalos de
fracciones de segundo.
El aparato de cinefluorografía consiste en una cámara que fotografía la pantalla de
fósforo de un sistema intensificador de imagen empleados para los procedimientos
vasculares incluyendo un monitor de televisión. Este equipo permite visualizar el
procedimiento angiográfico en la pantalla de televisión al mismo tiempo que se obtiene la
filmación en película.
62
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
La filmación radiográfica seriada necesita tubos de rayos x con punto focal grande,
capaces de soportar una carga focal elevada de calor. Sin embargo los exámenes con
ampliación requieren tubos con tamaño de punto focal entre 0,1 y 0,3 mm. La filmación
seriada rápida exige generadores radiográficos de elevada potencia. Los generados tienen
que tener una capacidad de producir miliamperajes altos, ya que para que el paciente no
se mueva se necesitan tiempos de exposición cortos.
Una sala de angiografía completa dispone de una gran cantidad de equipo además
de los elementos radiológicos específicos. Los sistemas de monitorización registran los
datos electrocardiográficos y las lecturas de presión sanguínea que se localizan en el
interior de los vasos.
Es importante que se disponga de un equipo de urgencias que disponga de
instrumental de anestesia, desfibrilador cardíaco, resucitadores, oxígeno, etc.
La tecnología actual permite hacer exámenes angiográficos de alta resolución, en
un tiempo muy corto y con un menor volumen de contraste inyectado al paciente.
Además se produce un ahorro en placas radiográficas al quedar grabadas aplicando una
cámara multiformato láser en las que podemos grabar muchas fotos por serie,
modificando o no su contraste y la sustracción, realizando diferentes magnificaciones o
mediciones de las distintas lesiones encontradas. También se puede saber el diámetro, el
grado de estenosis, el porcentaje de zona estenosada, etc.
Originalmente la angiografía por sustracción digital fue pensada para su aplicación
en los procedimientos angiográficos a través de la inyección endovenosa del medio de
contraste, aunque nos encontramos con diversos problemas como son:
-
Un elevado volumen de contraste necesario para cada serie angiográfica y a
alta concentración.
-
El tiempo de recirculación daba lugar a que el paciente respirara o se moviera
durante la fase arterial, afectando a la calidad de la imagen final.
-
Está casi contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca o respiratoria y
en pacientes con insuficiencia renal.
Por todos estos motivos los estudios intraarteriales por sustracción digital se
generalizaron debido a que la serie angiográfica no dependía del estado cardíaco y se
obtenían muchos menos artefactos por la disminución del tiempo empleado en la serie,
además disminuye el volumen medio de contraste que se puede emplear también diluido.
En la actualidad la vía venosa solo se emplea en los estudios angiográficos venosos
periféricos y centrales y en la visualización de la circulación arterial pulmonar.
Antes de la realización de cualquier prueba angiográfica es necesario saber la
historia clínica del paciente, la existencia o no de reacciones alérgicas a los medios de
contraste, si está tomando o no anticoagulantes o tiene tendencia al sangrado por defecto
de coagulación, el estado de su función renal y cardíaca. Hay que tener clara su
sintomatología, la existencia de pruebas angiográficas previas, que sea o no portador de
cirugía vascular por by-pass.
En el reconocimiento físico se debe incluir la existencia de pulsos periféricos y
determinar la zona de punción arterial más accesible, que por lo general suele ser la
arteria femoral o como alternativa la arteria axilar. El paciente durante la prueba estará con
vena periférica permeable, mediante la que se colocará la hidratación parenteral si está
63
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
indicada y la premedicación de sedación durante la prueba. También nos servirá para la
medicación indicada en caso de que se produzca reacción alérgica al medio de contraste u
otras reacciones mientras dure el examen. Normalmente el paciente se mantendrá
conectado a un monitor cardíaco con medición permanente de la presión arterial.
4.4 Medios de contraste
En las pruebas angiográficas se utilizan una gran variedad de medios de contrastes
opacos. En la actualidad todos los materiales son soluciones yodadas orgánicas. Aunque
por lo general la inyección del medio de contraste suele ser tolerada pero puede tener
consecuencias graves por la reacción alérgica que puede producir a algunos pacientes.
El contraste de yodo se filtra mediante el torrente sanguíneo por los riñones y
tiene acción nefrotóxica. Produce efectos secundarios cardiovasculares fisiológicos como
vasodilatación periférica, disminución de la presión arterial y cardiotoxicidad. También da
lugar a una sensación de ardor incómoda en las ramas arteriales musculares, náuseas y
reacciones alérgicas. Estas reacciones pueden ser leves (dificultad respiratoria ligera) y no
necesitar tratamiento o severas (taquicardias, estado de shock, pérdida de conciencia) que
requieren intervención médica inmediata. Estadísticamente 1 de cada 15.000 pacientes
tienen una reacción alérgica grave. Por lo tanto podemos decir que la inyección de medio
de contraste constituye un riesgo significativo en la angiografía.
Por lo general se suelen emplear concentraciones de yodo del 30% para la
arteriografía cerebral y de las extremidades y para la angiografía visceral se utilizan
concentraciones del 35%. Para la venografía periférica se suele emplear concentraciones
del 30% o más bajas.
El medio de contraste utilizado dependerá del paciente al que se le realice la
prueba y se puede introducir en el vaso mediante una punción directa introduciendo una
aguja en el vaso deseado y la inyección a través de la misma, siendo esta técnica
aceptable en situaciones limitadas. La inyección mediante flujo de un catéter necesita
colocar la punta del mismo en un vaso proximal grande, de manera que se consiga la
opacificación de ese vaso y de sus ramas principales.
En la inyección selectiva la punta del catéter se colocará en el orificio de una arteria
específica, de forma que sólo de lugar a la opacificación de ese vaso.
El medio de contraste puede ser inyectado con una jeringuilla a mano o utilizando
un inyector automático que tiene la ventaja de controlar la inyección de una cantidad del
medio de contraste durante un tiempo predeterminado, ya que disponen de unos
controles para ajustar la rapidez y el volumen de inyección y la presión máxima que se
logrará en el interior del catéter o de otra vía de inyección.
Debido a que el medio de contraste se transporta en algunas ocasiones fuera de la
zona de interés por el flujo sanguíneo, se suele realizar de manera simultánea la inyección
y la filmación de los vasos opacificados.
64
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
4.5 Cateterismo
Es una técnica que se utiliza para introducir contraste en los vasos siendo
preferible a la inyección del material mediante una aguja. Entre las ventajas podemos
destacar:
-
Menor riesgo de extravasación.
-
Posibilidad de alcanzar la mayoría de las zonas corporales para inyección
selectiva.
-
Facilidad de posicionar al paciente en la situación deseada.
-
Posibilidad de dejar colocado el catéter en el cuerpo mientras se examinan
las radiografías.
Las arterias cateterizadas con más frecuencia suelen ser la femoral, la axilar y la
braquial, prefiriéndose la femoral (Fig.17) ya que se asocia con menos riesgo.
Fig.17. La arteriografía ideal se hace en la arteria femoral, debajo del ligamento inguinal.
Existen catéteres con diferentes formas, con ventajas específicas en relación a la
colocación de los mismos, maniobrabilidad o tasa de inyección máxima (Fig.18). Están
hechos de un plástico flexible que permiten enderezarlos para la inserción sobre el
alambre guía y suelen recuperar su forma original cuando se retira el alambre (el de curva
invertida que posee una curvatura de 180º a unos centímetros de la punta, necesita
normalmente la ayuda del operador para alcanzar su forma original).
Fig.18. Modelos de catéteres angiográficos.
65
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Los catéteres de punta doblada sirven para facilitar la maniobrabilidad en los
orígenes de las arterias para poder realizar inyecciones selectivas. Algunos catéteres
pueden tener varios orificios para facilitar la inyección a tasa alta y sólo se utilizan en
estructuras vasculares grandes.
El tamaño de los catéteres angiográficos comunes van desde 0,12 cm a 0,22 cm,
aunque se pueden utilizar otros diseños y la mayor parte de ellos poseen luces internas
que facilitan la inserción sobre los alambres guías con un tamaño variable que suele
oscilar entre 0,008-0,009 cm.
El método más empleado en el cateterismo suele ser la técnica de Seldinger
(Fig.19). Se hace mediante condiciones de asepsia. Se limpia la zona del cateterismo y se
aplica anestesia local. Gracias a esta técnica se disminuye el riesgo de que se produzca
una hemorragia y el de infección es más bajo ya que no se exponen los tejidos.
Una vez que se ha introducido el catéter en el sistema vascular sanguíneo se puede
maniobrar a través de empuje, tracción y giro de la zona todavía fuera del cuerpo del
paciente de manera que la parte localizada dentro del vaso llegue a una situación
específica.
En el momento que se completa el examen se sacará el catéter o la aguja y se
realizará compresión sobre la zona hasta que cese la hemorragia. A continuación el
paciente tendrá un reposo absoluto en cama.
Si no es posible la inyección arterial periférica en algunas ocasiones se puede
introducir un catéter en la aorta utilizando la vía translumbar, para ello se colocará al
paciente en decúbito prono y se insertará por vía percutánea un sistema de catéter
especial mediante la cara posterolateral de la espalda hasta alcanzar la aorta. Esta técnica
se suele emplear sobre todo para la aortografía y en muy raras ocasiones para pruebas
selectivas.
Una aguja biselada que posee una cánula interna atraviesa la arteria. A
continuación se sacará la aguja hasta que se alcance un buen retorno de sangre.
66
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Se quitará la cánula interna de la aguja y se insertará un alambre guía flexible. A
continuación se sacará la aguja. La presión fijará el alambre y reducirá la hemorragia.
El catéter se deslizará sobre el alambre en la arteria y se sacará el alambre guía
dejando el catéter en la arteria.
Fig.19. Método de Seldinger.
4.6 Preparación del paciente
Antes del comienzo de cualquier procedimiento angiográfico es primordial explicar
al paciente el procedimiento que se le va a realizar y las posibles complicaciones que
pueden surgir y se suele firmar un consentimiento informado donde se explica todo lo
anterior.
Las complicaciones incluyen:
-
Reacción vasovagal (sudoración y náuseas).
-
Hemorragia en el lugar del cateterismo.
-
Ictus.
-
Daño neural, vascular o místico.
-
Reacciones alérgicas.
Las reacciones alérgicas menores se suelen controlar mediante medicación e
incluso en algunas ocasiones no necesitan ni tratamiento, mientras que las severas pueden
dan lugar a un shock. Por lo tanto, la angiografía se debe hacer cuando los beneficios de
la prueba superan a los riesgos.
67
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Antes de la realización del examen se administra una dieta líquida, consiguiendo
una hidratación adecuada a través de la ingesta de líquidos, evitándose los alimentos
sólidos reduciéndose de esta manera el riesgo de aspiración debido a que los contrastes
yodados producen náuseas en aproximadamente el 10% de los pacientes.
Inmediatamente antes del comienzo de la prueba, se suele administrar un sedante
para minimizar las posibles molestias y la ansiedad, siendo muy importante también una
buena y confiada comunicación con el médico para conseguir calma y tranquilidad por
parte del paciente. Todo esto facilita la obtención de una adecuada exploración libre de
movimientos del sujeto.
4.7 Indicaciones
La angiografía se puede realizar en diversas partes del cuerpo, pero vamos a
destacar las siguientes indicaciones:
68
-
En aorta abdominal, pelvis y extremidades inferiores: ya que sigue siendo el
estudio más indicado y confiable para la definición precisa de la enfermedad
vascular de la aorta y extremidades inferiores, previa a la cirugía o a la
intervención endovascular con angioplastia. También es utilizada en la
evaluación de traumas graves sintomáticos, de lesiones vasculares de la pelvis y
extremidades, penetrantes o no y en una variedad de lesiones como tumores,
malformaciones arteriovenosas, etc.
-
Angiografía renal: se considera una prueba importante en la evaluación de los
pacientes sospechosos de hipertensión renovascular, en estenosis de arteria
renal y oclusión arterial renal aguda. Siendo también importante en el estudio
de algunos transplantes renales, en pacientes con cáncer renal, en el estudio de
la anatomía vascular renal en donantes renales. Entre otras indicaciones
podemos destacar traumatismos, malformaciones arteriovenosas, fístulas
arteriovenosas, aneurismas, etc.
-
Arteriografía hepática: sus indicaciones han disminuidos gracias a la aparición
de métodos de diagnóstico por la imagen no invasivos, permaneciendo su
indicación en los casos de grandes nódulos, en el estudio del hemangioma
cavernosos que tenga una imagen atípica en el TAC. Otras indicaciones
incluyen la evaluación prequirúrgica de transplante hepático, traumas, etc.
-
Angiografía mesentérica y del tronco celíaco: que sigue permaneciendo como
estudio indicado en los casos de hemorragia digestiva recurrente o grave
gastrointestinal, cuya causa no es definida con la endoscopia, estudios
baritados o medicina nuclear. Entre otras indicaciones podemos decir la
sospecha de angina intestinal, isquemia aguda mesentérica, aneurismas de la
esplénica, etc.
-
Aortografía torácica, bronquial y de extremidades superiores: la arteriografía
bronquial es útil en el estudio y tratamiento de la hemoptisis masiva refractaria,
tuberculosis, sarcoidosis y bronquiectasias causantes de estas hemoptisis. La
arteriografía torácica se hace en el estudio de lesiones traumáticas agudas o
crónicas de la aorta, disecciones, lesiones aneurismáticas, etc.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
-
Estudio de vasos arteriales carotideos y vertebrales: en los casos de accidentes
isquémicos transitorios por arterioesclerosis, tumores vasculares, lesiones
traumáticas, etc.
-
Arteriografía cerebral: ha disminuido sus indicaciones aunque sigue siendo el
examen indicado en el estudio de aneurismas, lesiones vasculares y
malformaciones arteriovenosas. En el caso de grandes hemorragias cerebrales
se emplea para descartar o precisar la existencia o no de malformaciones
arteriovenosas subyacentes.
4.8 Arteriografía pulmonar
Esta prueba se realiza cuando hay sospecha de tromboembolismo pulmonar, y una
vez realiza la angiografía pulmonar mediante TAC no se considere diagnóstica y el estudio
de imagen de las extremidades inferiores sea negativo.
También se considera imprescindible como paso inicial a la trombectomía y a la
implantación de un filtro terapéutico en la vena cava inferior, además de permitir el
diagnóstico de la patología vascular pulmonar.
Por lo tanto, podemos resumir a continuación sus principales indicaciones:
-
Demostrar si existe tromboembolismno pulmonar en caso de sospecha
clínica, como hemos mencionado anteriormente.
-
Localizar el lugar y la extensión del trombo en los pacientes que van a ser
sometidos a embolectomía o fragmentación mecánica.
-
Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar crónico.
-
En los casos de implantación de un filtro de vena cava inferior.
-
Estudio de la existencia o no de malformaciones arteriovenosas, aneurismas
de la arteria pulmonar producidas por compresión tumoral, poscirugía o
embolismo pulmonar.
Por el contrario se encuentra contraindicada en los siguientes casos:
-
Antecedentes de reacciones adversas a los medios de contraste,
considerándose esta contraindicación de forma relativa.
-
Alteraciones de la coagulación no corregidas antes de la realización de la
prueba, siendo esta contraindicación absoluta.
Entre las complicaciones de esta prueba destacamos:
-
Hematoma en el lugar de la punción.
-
Arritmias.
-
Reacciones al contraste.
-
Perforación cardiaca.
-
Hematomas en pacientes descoagulados.
-
Insuficiencia respiratoria.
-
Insuficiencia renal.
-
Broncoespasmo grave secundario al contraste.
69
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
-
Insuficiencia cardiorrespiratoria que de lugar a la necesidad de intubación y
reanimación cardiopulmonar.
Esta técnica se realiza aplicando antiséptico en el lugar de entrada elegido,
normalmente mediante la vena femoral derecha, rodeándose con paños estériles la zona.
A continuación se aplicará anestesia local y se introducirá un catéter de unos 7 F de
manera que se angulará hasta la aurícula derecha y desde ahí al ventrículo y al tronco
común de la arteria pulmonar derecha o izquierda. Es importante durante todo el
procedimiento el controlar la presión arterial. Se suelen tomar imágenes seriadas del
tronco de la arteria pulmonar de ambas ramas pulmonares. Se recomienda imágenes en
AP y laterales simultáneas con el paciente en decúbito supino (Fig.20).
Fig.20. La flecha indica la arteria pulmonar principal
derecha.
4.9 Aortografía torácica
Se realiza para descartar la presencia de un aneurisma y para evaluar anomalías
congénitas o posquirúrgicas. Los aneurismas de la aorta torácica representan el 10% de
los aneurismas de la aorta, pudiéndolos dividir en verdaderos cuando poseen las tres
capas de la pared arterial intactas y falsos o seudoaneurismas cuando carecen de una o
más capas (Fig.21).
Fig.21. Aortograma que muestra un aneurisma
verdadero de la aorta torácica descendente.
70
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Se producen normalmente debido a la ateroesclerosis y suelen ser por lo general
asintomáticos. El principal riesgo es su ruptura por lo que la indicación de su tratamiento
se realiza cuando supera los 5 cm de diámetro. En los casos de pacientes con aneurismas
de la aorta torácica no tratados poseen una mortalidad del 25% a los 5 años debidos a su
ruptura.
Se inyecta el medio de contraste a velocidades variables entre 20-30 ml/seg hasta
alcanzar un volumen total de 50-70 ml, al mismo tiempo que se realizan varias
exposiciones para obtener una buena visualización de la aorta torácica.
4.10 Aortografía abdominal
Esta prueba se suele realizar principalmente para el diagnóstico de aneurismas u
oclusiones, definiéndose como aneurisma de la aorta abdominal a la dilatación de la
misma con un diámetro máximo transverso igual o superior a 3 cm.
Entre las causas de su aparición podemos destacar:
-
Disección crónica.
-
Arteriosclerosis.
-
Vasculitis.
-
Seudoaneurismas traumáticos.
-
Seudoaneurismas anastomóticos.
-
Micótico.
Los aneurismas arterioscleróticos suelen ser los más frecuentes en esta zona y en
su mayoría se suelen localizar en situación infrarrenal. Entre sus complicaciones
destacamos:
-
Infección.
-
Dolor.
-
Embolización distal.
-
Hemorragia digestiva.
-
Ruptura. Siendo este el riesgo principal y cuando el diámetro del aneurisma
es de unos 4 cm este riesgo suele ser de un 3% por año, llegando al 5%
cuando aparecen también otros factores de riesgo cardiovascular. En el
caso de que el diámetro sea de 5-7 cm el riesgo suele ser del 5-15% por
año y con más de 8 cm del 30-50% por año.
Mediante la aortografía abdominal (Fig.22) se muestra los orígenes de las arterias
renales, la bifurcación aórtica y todas las ramas viscerales abdominales, así como los
orígenes de las arterias mesentérica superior y celíaca.
En cuanto al medio de contraste se inyecta a un volumen de 25 ml/seg y se
realizarán varias exposiciones comenzando al inicio de la inyección.
71
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.22. Aortograma abdominal.
4.11 Arteriografía hepática
Es la técnica radiológica que permite la visualización del árbol vascular hepático a
través de la cateterización previa de un vaso seguida de la administración de contraste. El
objetivo de esta prueba es saber el estado de la circulación sanguínea del hígado y
detectar posibles lesiones del mismo.
El estudio hepático básico consiste en la realización de una arteriografía del tronco
celíaco y de la mesentérica superior, prolongando la seriación hasta que se visualice el
retorno portal. La arteria hepática común se ramifica desde el lado derecho de la celíaca e
irriga todo el hígado, el páncreas y la zona gastroduodenal.
El programa de inyección que se aplicará será de unos 8 ml/seg hasta alcanzar un
volumen total de 40 ml.
4.12 Arteriografía mesentérica superior
Es una prueba que se utiliza para el estudio de los vasos sanguíneos que irrigan el
intestino delgado y del grueso mediante la utilización de un medio de contraste para la
visualización del interior de las arterias (Fig.23).
Este examen se aplica en los siguientes casos:
72
-
Cuando el paciente posee síntomas de un vaso sanguíneo estrecho o
bloqueado en los intestinos.
-
Para localizar la causa de un dolor abdominal continuo con pérdida de
peso, en el caso de que no se haya identificado ninguna causa.
-
Para la localización de la fuente de un sangrado en el tracto
gastrointestinal.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
-
Para visualizar un daño vascular después de una lesión abdominal.
-
Cuando se han realizado otras pruebas y no logren dar suficiente
información sobre neoplasias anormales del tracto intestinal.
Fig.23. Arteriograma. Arteria mesentérica superior (flecha).
La arteria mesentérica superior proporciona sangre al intestino delgado, el colon
ascendente y el transverso, y nace a nivel de la primera lumbar descendiendo hasta
alcanzar la quinta lumbar o primera sacra.
El programa de inyección utilizado para esta prueba suele ser de unos 8 ml/seg
hasta alcanzar un volumen de 40 ml.
4.13 Arteriografía renal
Se utiliza para examinar el estado de los vasos sanguíneos de los riñones mediante
la inyección de un medio de contraste.
Esta prueba se utiliza para detectar:
-
Aneurismas.
-
Coágulos de sangre.
-
Insuficiencia o enfermedad renal.
-
Estenosis renal.
-
Tumores.
También se realiza con frecuencia para la evaluación de donantes y receptores
antes de la realización de un trasplante de riñón para poder determinar el número de
arterias y venas de cada uno de ellos.
73
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Las arterias renales nacen de los lados derecho e izquierdo de la aorta entre la
primera y segunda lumbar, proporcionando sangre a los riñones (Fig.24).
El examen utiliza un medio de contraste para ayudar a que las arterias aparezcan
mejor en la radiografía ya que los vasos sanguíneos de los riñones son difíciles de ver con
las radiografías ordinarias. El medio de contraste fluye a través del catéter dentro de la
arteria renal logrando así su visualización.
Se toman imágenes radiográficas a medida que el medio de contraste va pasando
a través de los vasos sanguíneos. Mediante el catéter, también se puede inyectar una
solución salina (solución hidrosalina estéril) que contiene un anticoagulante con el fin de
evitar la coagulación de la sangre en el área.
En este estudio podemos obtener un aortograma inicial a través de una inyección
de 25 ml/seg hasta alcanzar un volumen de unos 40 ml mediante un catéter con diversos
orificios laterales localizado a nivel de la aorta en las arterias renales. Sin embargo la
inyección selectiva se suele realizar a 8 ml/seg hasta alcanzar un volumen de unos 15 ml
(Fig.25).
Fig.24. Localización de la arteria renal.
Fig.25. Arteriograma.
izquierda (flecha).
Arteria
renal
4.14 Angiografía periférica de los miembros superiores
Dentro de estos estudios vamos a detallar por una parte los arteriogramas de los
miembros superiores y por otro lado los venogramas de los mismos.
4.14.1 Arteriogramas de los miembros superiores
Se suelen realizar para el estudio de lesiones traumáticas o de un cortocircuito
arteriovenoso creado para diálisis renal.
Esta prueba se utiliza aplicando el método de Seldinger antes explicado para la
introducción del catéter, normalmente a través de la arteria femoral y colocándolo para la
inyección selectiva a través de la arteria subclavia. En este estudio podemos incluir en la
zona a radiografiar sólo una mano o alguna parte del brazo, o todo el miembro superior
incluyendo el tórax. La inyección puede variar desde 4 ml/seg mediante una aguja grande
localiza en la zona distal, hasta 10 ml/seg a través de un catéter proximal (Fig.26).
74
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Fig.26. Arteriograma de la mano derecha.
Enfermedad arteriooclusiva severa (flecha).
4.14.2 Venogramas del miembro superior
Este estudio se suele realizar ante la sospecha de trombosis, utilizando un medio
de contraste e inyectándolo mediante una aguja o catéter en una vena superficial de la
muñeca o del codo, pudiendo incluir en el estudio la vascularización desde la muñeca o el
codo hasta la vena cava superior.
El medio de contraste se suele inyectar a unas velocidades de unos 2-4 ml/seg
hasta alcanzar un volumen de 40-80 ml, dependiendo de si lo que se utiliza es una aguja o
un catéter.
4.15 Arteriografía periférica de los miembros inferiores
Igualmente que en los miembros superiores, en los inferiores, vamos a detallar
tantos los arteriogramas aortofemorales como los venogramas.
4.15.1 Arteriogramas aortofemorales
Este estudio se suele hacer en el caso de que se sospeche enfermedad
arteriosclerótica en casos de claudicación. También se suele emplear la técnica de
Seldinger mediante la introducción del catéter a través de la arteria femoral, situando la
punta del mismo por encima de la bifurcación aórtica pudiéndose obtener de esta manera
arteriogramas simultáneos bilaterales. En el caso de que sólo queramos estudiar una
pierna, el catéter se suele colocar pos debajo de la bifurcaciópn.
Los programas de inyección dependerán y se ajustarán según la tasa de flujo que
hay a lo largo de la extremidad inferior, ya que en las arterias normales el flujo puede
durar unos 10 seg a diferencia de las arterias con enfermedad que puede hasta alcanzar
los 30 seg. De manera representativa podemos disponer de un programa de inyección de
unos 13 ml/seg de contraste hasta alcanzar 80 ml (Fig.27).
75
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.27. Arteriograma miembro inferior.
4.15.2 Venogramas del miembro inferior
Es un examen que se realiza de forma común
para el estudio de las venas profundas tras la
inyección de un medio de contraste.
Es un estudio utilizado para el diagnóstico de
trombosis de las venas profundas, aunque suele ser
invasiva, incómoda y se realizará tras la práctica de
estudios de valoración no invasivos como suele ser la
eco Doppler donde no se han obtenido óptimos
resultados.
Los venogramas suelen hacerse de manera
general a través de la inyección de una aguja
colocada directamente en una vena superficial del pie,
pudiéndose realizar las inyecciones a mano o
mediante un inyector automático, suministrando de
1-2 ml/seg hasta alcanzar un total de 50-100 ml
(Fig.28).
Fig.28. Venograma miembro inferior.
76
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
4.16 Angiografía cerebral
Este estudio se utiliza para el examen radiológico de los vasos sanguíneos del
cerebro a través de la inyección de un medio de contraste radioopaco. Se usa para el
diagnóstico de:
-
Malformaciones vasculares.
-
Aneurismas intracraneales.
-
Estrechamiento de las arterias en el cerebro.
-
Vasculitis.
-
Tumores.
-
Coágulos causados por accidentes cerebrovasculares.
La técnica aplicada para este estudio es realizada normalmente mediante
cateterización de la arteria femoral, y en el caso de no poder ser utilizada se realizará a
través de una arteria braquial o axilar. La posición final del catéter va a depender de la
información que deseamos obtener con el estudio angiográfico (Fig.29).
Para la correcta realización de esta prueba es necesario una adecuada preparación
del paciente, con una suspensión de la comida, ya que en los adultos se suelen examinar
bajo anestesia local junto con sedación, debido a que de esta forma se minimiza la
intensidad del dolor sentido a lo largo de los vasos y en las zonas irrigadas por él durante
las inyecciones del medio de contraste yodado; aunque es muy importante y esencial una
explicación de en qué va a consistir la prueba para de esta manera completar con éxito la
exploración.
Fig.29. Angiograma normal de carótida interna.
77
UNIDAD DIDÁCTICA V
INDICACIONES, SEMIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN
EN EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA VASCULAR
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
5.1 Introducción
Para el estudio de las patologías vasculares se puede realizar una serie de pruebas
clínicas, como test de laboratorio y algunas exploraciones no invasivas: eco Doppler, TAC,
RM, medida del volumen del pulso y presiones segmentarias
Debido a la aplicación de dichos exámenes, la angiografía se puede reemplazar por
los estudios no invasivos descritos anteriormente.
La elección del método de imagen va a depender además de la sospecha clínica de
otros factores como son la disponibilidad, el grado de urgencia, el coste, las
contraindicaciones, etc.
A continuación vamos a detallar los métodos de imagen más utilizados en el
diagnóstico de la patología vascular, dentro de los que podemos incluir la angiografía por
catéter antes explicada aunque la vamos a completar a continuación, además de las
siguientes técnicas:
-
Ecografía.
-
TAC.
-
RM.
5.2 La ecografía en el estudio de la enfermedaqd vascular
Para el estudio del sistema venoso la ecografía es muy útil en la valoración de la
insuficiencia venosa que se produce cuando aparece reflujo, es decir, cuando se invierte el
sentido del flujo venoso. Para la valoración de la existencia o no del mismo, se puede
hacer mediante compresión de las venas proximales al sitio de exploración.
Por lo general, entre las indicaciones y semiología del estudio del sistema venoso
podemos enumerar las siguientes:
-
Trombosis crónica que suele ser difícil de diagnosticar debido a la
disminución de las venas en su tamaño, observándose canales de flujo en la
luz trombosada.
-
Trombosis aguda apareciendo como una vena aumentada de tamaño y sin
flujo (Fig.30).
-
Trombosis subaguda visualizándose como ecos hiperecoicos en la luz, con
poco o casi ningún aumento del tamaño.
En el sistema arterial, la ecografía se suele emplear considerándose dentro de la
normalidad, cuando las arterias aparecen con una luz anecoica con paredes ecogénicas,
estando indicada la misma en los siguientes casos:
-
Valoración de estenosis arteriales mediante eco Doppler, donde la estenosis
de al menos el 50% de diámetro aparece con un aumento en el pico de
velocidad sistólica y un grado mayor de estenosis eleva la velocidad de pico
sistólica sugiriendo una estenosis severa.
-
Diagnóstico de oclusiones arteriales mediante eco Doppler, que
habitualmente se producen por émbolos que se visualizan como zonas
hipoecoicas en la luz.
81
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
-
Diagnóstico de prótesis vasculares, ya que es útil en el seguimiento de la
permeabilidad del injerto, la presencia de trombos o su oclusión.
-
Complicaciones inguinales producidos en las intervenciones vasculares
como oclusión arterial, mostrándose unas zonas hipoecoicas intraluminales
sin flujo, fístulas arteriovenosas cuando aparece flujo monofásico con un
aumento en el flujo diastólico, y por último seudoaneurismas que se
visualizarán en forma de masa anecoica con flujo interno en el punto de
punción
.
Fig.30. Ecografía Doppler donde aparece trombosis de la vena femoral derecha.
5.3 Diagnóstico de la patología vascular mediante TAC
Esta técnica se considera de elección en el estudio de la enfermedad vascular, ya
que se encuentra indicada en la práctica totalidad de los diagnósticos vasculares.
La angio-TAC ofrece excelentes reconstrucciones tridimensionales e imágenes con
una muy buena resolución y a través de ella se puede estudiar de forma rápida grandes
zonas anatómicas con una buena definición de los vasos de calibre pequeño.
Mediante esta técnica podemos sincronizar la administración de contraste y la
adquisición de imágenes para poder obtener imágenes realzadas de los vasos que
queremos estudiar. Antes de la administración del contraste es útil realizar un estudio sin
contraste para detectar posibles calcificaciones, cuerpos extraños, material de elevada
densidad, etc. A continuación se realizará la angio-TAC y se programará la adquisición
según la zona a estudio y de la fase vascular que nos interese. También se piden hacer
imágenes en fase tardía cuando lo que se buscan fugas en aneurismas de bajo débito.
El contraste se suele administrar a una velocidad de 5 ml/s en una vena
antecubital, empleándose como medio de contraste normalmente uno de elevada
concentración de yodo. Cuando se aplica una velocidad mayor en la administración del
contraste se consigue un pico de realce precoz y una mayor atenuación en la zona arterial
82
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
de interés. Una vez finalizada la administración de contraste se inyecta suero salino en
forma de émbolo aproximadamente a la misma velocidad, ya que conseguiremos
minimizar el volumen total de contraste y una embolada compacta de contraste.
Entre los parámetros técnicos empleados en la mayoría de los angio-TAC son:
-
El grosor de corte suele ser de 0,75 a 1,25 mm.
-
Las imágenes se reconstruyen con un solapamiento de un 50% para poder
obtener reconstrucciones en 3D de buena calidad.
-
Se suele recomendar un pitch de entre 1 y 1,5.
-
Actualmente los TAC modulan de manera automática los mAs necesarios
basados en el índice de ruido elegido.
-
Para que se pueda disminuir el tiempo de obtención de las imágenes se
necesita que la velocidad del tubo de rayos x sea la mayor permitida por el
equipo.
Entre las indicaciones de la angio-TAC podemos destacar:
-
Estudio de pacientes con síndrome aórtico agudo.
-
Seguimiento de pacientes que poseen aneurismas aórticos.
-
Planificación en el tratamiento endovascular.
-
Valoración de hemorragias, malformaciones arteriovenosas, trombosis de
los senos venosos, enfermedad arterial carotídea extracraneal y afectación
vascular debido a tumores de cabeza y cuello (Fig.31).
Fig.31.Imagen
por
reconstrucción
tridimensional de las arterias carótidas que
muestra un stent en la artería carótida derecha.
-
Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.
-
Evaluación de estenosis de la arteria renal.
-
Estudio de un posible donante renal.
83
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
-
Traumatismos, aneurismas, vasculitis y tumores renales (Fig.32).
Fig.32. Angio-TAC abdominal. Estenosis de la arteria renal izquierda.
-
Sangrado visceral.
-
Diagnóstico de isquemia mesentérica aguda o crónica.
-
Detecta posible complicaciones vasculares tras un trasplante renal, hepático
o pancreático.
-
Sospecha de enfermedad arterial oclusiva, daño traumático, disección y
hemangiomas en las extremidades superiores.
-
Enfermedad vascular periférica, lesiones traumáticas agudas, lesiones
vasculares y malformaciones en las extremidades inferiores.
Como ventajas de la angio-TAC podemos detallar:
-
Es más rápida, menos invasiva eficiente, fiable, detecta posible patología
extravascular y permite una muy buena visualización de la pared vascular
con respecto a la angiografía convencional con catéter.
-
Es menos dependiente de los medios acústicos en relación a la ecografía.
-
Es de mayor disponibilidad, más barata y evita falsas imágenes de estenosis
de la angio-RM provocadas por la tortuosidad de los vasos.
Como desventajas enumeramos:
-
Se necesita la aplicación de yodo como medio de contraste siendo éste
potencialmente nefrotóxico.
-
Para su realización se emplea una elevada dosis de radiación.
5.4 Angiografía mediante RM
La imagen por resonancia magnética es un método diagnóstico que produce unas
imágenes de los órganos internos de gran detalle y calidad sin utilizar rayos X. Las
imágenes se obtienen cuando al someter al paciente a un fuerte campo magnético se le
aplican unas ondas de radiofrecuencia que nos envía una señal que nos proporciona
imágenes de los órganos internos de dos y tres dimensiones (2D y 3D), y pueden ser vistas
en un monitor de TV.
84
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Una Angio-RM es una resonancia magnética de los vasos sanguíneos, que emplea
la técnica de RM para estudiar la patología del corazón y los vasos sanguíneos. Mediante
ella se trata de crear contraste entre la sangre y el tejido estático, utilizando las
propiedades magnéticas de la sangre.
Existen varias técnicas de angio-RM entre las que nombraremos:
-
Angiografía time of flight.
-
Angio-RM de contraste de fase.
-
Angio-RM con contraste.
La angiografía time of flight es la técnica más empleada en la práctica diaria ya que
en ella no se necesitan gradientes fuertes y se encuentran en la mayor parte de equipos
de RM. En ella son suprimidos los tejidos estacionarios con pulsos de radiofrecuencia
repetidos realizándose a continuación una secuencia eco de gradiente con un tiempo de
repetición corto para de esta manera captar los espines frescos que están en el plano de
imagen. (Fig.33.).
Fig.33. Angio-RM de troncos supraaórticos. Aneurisma en la
arteria carótida interna derecha extracraneal. (Flecha).
En esta técnica nos encontramos con las siguientes limitaciones:
-
La calidad de imagen se ve disminuida en vasos con flujo complejo.
-
La duración de las secuencias es elevada sobre todo en el abdomen y tórax
debido al movimiento respiratorio y cardíaco.
-
La calidad de imagen será limitada en los vasos muy cercanos a los tejidos
con un tiempo de relajación T1 cortos, como ocurre en el caso de la grasa.
La angio-RM de contraste de fase consiste en el registro de los desplazamientos de
fase que realizan los espines en movimiento sometidos a un gradiente de campo
magnético, correspondiendo con las velocidades más elevadas los píxeles más brillantes
en las imágenes de fase. En este estudio la adquisición de las imágenes se pueden realizar
en 2D o 3D. Se suelen emplear para la cuantificación del flujo sobre todo en vasos de
flujo lento.
85
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Este estudio suele ser de menor utilidad para la imagen angiográfica cualitativa
debido a que presenta vacíos de señal en flujos turbulentos, necesitan sincronización
cardíaca y la intensidad de la señal dependerá de la velocidad del flujo empleada a priori
en la secuencia.
Por último la angio-RM con contraste es en la actualidad la técnica más utilizada
para la valoración del árbol vascular, empleándose en su realización como medio de
contraste el gadolinio que acorta el tiempo de relajación T1 de la sangre, obteniéndose las
imágenes en el primer paso del mismo. Una vez que se ha administrado el contraste, la
sangre presentará un T1 más corto que el resto de los tejidos por lo que la sangre
intravascular se observará hiperintensa en imágenes potenciadas en T1.
Para la adquisición de las imágenes se emplea una secuencia de pulso eco de
gradiente 3D con un tiempo de eco y de repetición cortos. El gadolinio se inyectará a una
velocidad de 2-3 ml/s para un volumen de 20-40 ml según la zona anatómica a estudio. El
bolo de gadolinio irá acompañado de otro de suero fisiológico.
Por lo general se obtiene diversas series dinámicas para la valoración de distintas
fases se circulación de contraste en las arterias y las venas, consiguiéndose con las mismas
únicamente la valoración de la luz vascular no proporcionando información sobre la pared
del vaso.
Entre las ventajas de esta técnica están:
-
Posee mejor resolución espacial que las anteriores y reduce los artefactos
por ausencia de flujo y los defectos en plano de flujo, dando lugar a una
mejor caracterización de las estenosis.
-
Permite la adquisición de grandes zonas de visión ya que no existe
limitación con respecto a la orientación de los cortes.
-
Se obtiene una excelente señal en vasos venosos o de circulación lenta ya
que en ella no es importante el ángulo del plano de obtención en relación
al vaso.
Entre las aplicaciones clínicas de la angio-RM indicamos las siguientes:
86
-
Estudio del polígono de Willis para evaluación de infarto.
-
Evaluación de donantes renales o hepáticos.
-
Control tras tratamiento endovascular y/o quirúrgico (angioplastias,
colocación de endoprótesis carotideas, endarterectomías).
-
Detección de aneurismas de las arterias mesentérica y renal.
-
Estudio de aneurismas intracraneales y trombosis de los senos venosos.
-
Valoración de la isquemia mesentérica.
-
Control de pacientes sometidos a cirugía o a corrección mediante prótesis
de aneurismas.
-
Evaluación de patología aórtica.
-
Estudio del síndrome del opérculo cervicotorácico.
-
Evaluación de las arterias atrapadas por tumores retroperitoneales.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
-
Seguimiento de pacientes sometidos a derivaciones vasculares quirúrgicas
o a tratamientos endovasculares.
-
Estudio de patología aórtica crónica: anomalías congénitas, enfermedad
arteriosclerótica, aneurismas, y disecciones.
-
Patología intramural aórtica.
-
Detección de estenosis de la arteria renal.
-
Evaluación de las patologías en la zona extracraneal de la arteria carótida.
-
Evaluación de la arteria vertebral.
-
Evaluación y seguimiento de procesos infecciosos o inflamatorios en la
aorta.
-
Estudio tras trasplantes renal o hepático de la permeabilidad muscular.
-
Evaluación de la enfermedad arteriosclerosa de los vasos periféricos, fístulas
arteriovenosas y patología aneurismática.
-
Monitorización de las fístulas vasculares en pacientes en los que se les
practica diálisis.
-
Planificación de intervenciones endovasculares. La valoración de la
estenosis en las arterias femorales e iliacas en la angio-RM es tan eficaz
como con la angiografía convencional. (Fig.34).
Fig.34. Angio-RM de extremidades inferiores con
contraste intravenoso. Estenosis de la arteria ilíaca
común izquierda y oclusión de la arteria femoral
superficial izquierda.
5.5 Angiografía con cateter en el estudio vascular
Esta técnica consiste en la obtención de imágenes después de la
opacificación de los vasos mediante la introducción del medio de contraste yodado. Las
imágenes que podemos obtener en la columna de contraste, el molde interno perfilará la
superficie de la pared vascular.
87
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
En cuanto a la semiología podemos destacar:
88
-
Estenosis. Es un estrechamiento de la luz de un vaso y pueden dividirse en
excéntricas producidas por una placa de ateroma o una infiltración de una
lesión adyacente y las concéntricas debidas a ateromatosis unidas también a
vasculitis.
-
Defecto de repleción. Consiste en la falta de opacificación intravascular con
contraste a su alrededor.
-
Obstrucción. Es la falta de paso de contraste.
-
Aneurismas. Consiste en la dilatación de un vaso tanto venoso como arterial y
se pueden dividir en verdaderos, compuestos por tres capas vasculares,
seudoaneurisma si falta la capa íntima y la media y la dilatación se encuentran
contenida solo por la adventicia, y disecante si la sangre pasa por las paredes
del vaso.
-
Rotura vascular. Suele producirse por la apertura directa con estructuras
vasculares próximas dando lugar a fístulas arteriovenosas, asociándose también
a extravasación de contraste de los tejidos adyacentes.
-
Opacificación tumoral. Donde podemos hablar de captación tumoral de
contraste ya que todas las vísceras recogen de manera fisiológica y en distinta
cuantía el contraste administrado por vía intravascular. También algunos
tumores presentan cambios bruscos de calibre, con dilataciones y lagos
vasculares intratumorales y a que liberalizan los factores angiogénicos
asegurando su nutrición y constituyendo una rica red de vasos neoformados.
-
Enlentecimiento del flujo. Esto puede ocurrir en un segmento vascular o
producirse en varios.
-
Opacificación venosa precoz. Que puede ser producida por la aparición de una
rotura vascular o por patología vascular o tisular situada en esa zona.
-
Robo de flujo. La presencia de una lesión hipervascular puede robar sangre a
las zonas adyacentes dando lugar a inversiones en el flujo de un vaso incluso
con dilataciones patológicas de éstos.
UNIDAD DIDÁCTICA VI
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA DEL TÓRAX
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DEL TUBO
DIGESTIVO
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
6.1 Introducción
La radiología intervencionista ofrece un gran catálogo de técnicas diagnósticas y
terapéuticas en la zona del tórax, en las que muchas de las mismas se encuentran
sólidamente implantadas ya que han demostrado su eficacia como ocurre en el caso de la
biopsia torácica percutánea.
Sin embargo otras se encuentran en desarrollo como ocurre con la radiofrecuencia
pulmonar que puede en un futuro constituir una alternativa al tratamiento de patologías
malignas del tórax.
En el caso del tubo digestivo se ha experimentado en los últimos años un avance
en las técnicas intervencionistas, constituyendo estas técnicas mayor eficacia y menor
morbimortalidad. Las técnicas intervencionistas engloban desde intervenciones para
permitir la nutrición enteral hasta la resolución de obstrucciones intestinales.
Gracias a los óptimos resultados en tratamientos paliativos y el diseño de nuevos
materiales dan lugar a una expansión en las indicaciones de estos métodos a otras zonas
menos accesibles del tubo digestivo.
A continuación vamos a detallar los procedimientos intervencionistas más
importantes y utilizados tanto en la zona del tórax, como en la parte del tubo digestivo.
6.2 Radiología intervencionista en el tórax
La vamos a clasificar en procedimientos percutáneos no vasculares y en
procedimientos percutáneos vasculares.
6.2.1 Procedimientos percutáneos no vasculares
Entre todos estos procedimientos vamos a desarrollar los más utilizados
dividiéndolos en los siguientes:
-
Drenajes percutáneos de colecciones pulmonares.
-
Biopsia torácica percutánea guiada por imagen.
-
Drenaje percutáneo de neumotórax con pequeños tubos.
-
Prótesis traqueobronquiales.
6.2.1.1 Drenajes percutáneos de colecciones pulmonares
Esta técnica se encuentra indicada:
-
Tumores de pulmón.
-
Absceso de pulmón.
-
Quiste hidatídico.
-
Bullas.
-
Neumatoceles.
Se puede drenar y aspirar de manera percutánea colecciones fluidas situadas en la
zona pleural, pulmón, pericardio y mediastino mediante técnicas de imagen como TAC,
ecografía y fluoroscopia. Esta técnica tiene una eficacia de un 80-100%, apareciendo
91
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
complicaciones sólo en el 5% de los casos, encontrándose contraindicada en alteraciones
importantes de coagulación.
La TAC se aplicará en el caso de lesiones centrales de difícil acceso, aplicándose la
fluoroscopia en la guía para el drenaje de colecciones donde el trayecto del catéter es de
fácil identificación y en colecciones periféricas o de amplio tamaño.
Sin embargo la ecografía se aplicará para la inserción de la aguja situada en el
interior de la colección cuando se encuentra en contacto con la periferia del pulmón,
utilizándose la técnica de Seldinger antes explicada.
6.2.1.2 Biopsia torácica percutánea guiada por imagen
La biopsia percutánea guiada mediante métodos radiológicos se considera una
técnica ampliamente difundida y asentada en la práctica diaria en el estudio histológico y
citológico de lesiones focales no superficiales. En estos estudios la tasa de complicaciones
suele ser muy baja y se encuentra relacionada entre otros factores con el calibre de la
aguja, la localización de la lesión y de las enfermedades subyacentes del paciente. Por lo
tanto la biopsia percutánea es una técnica sencilla, segura y barata con una sensibilidad
del 70-90%.
Esta técnica consiste en conseguir una muestra de tejido de una lesión torácica. Se
encuentra indicada en:
-
Estudio de nódulos pulmonares múltiples o de nódulos pulmonares
solitarios o masa pulmonar.
-
Diagnóstico de engrosamientos pleurales y de masas mediastínicas.
-
Estadificación del cáncer de pulmón.
-
Toma de muestras para estudio microbiológico.
Sin embargo se encuentra contraindicada en:
-
Enfisema grave.
-
Hipertensión arterial pulmonar.
-
Enfermedad obstructiva crónica.
-
Alteraciones importantes de la coagulación.
-
Sospecha de lesión vascular o de hidatidosis pulmonar.
-
Neumectomía contralateral.
Esta técnica se realizará mediante TAC cuando lo que se pretender biopsiar son
lesiones pequeñas o de localización central mientras que las de gran tamaño se pueden
biopsiar mediante control fluoroscópico.
Antes del comienzo de la punción se aplicará antiséptico en la parte de entrada
elegida rodeándola con paños estériles. Para su realización se emplearán agujas finas
(calibre de 21-23 Gauge) con una longitud de 15-35 cm, seleccionando la que se necesite
según la profundidad de la lesión. Por lo general la aguja más empleada suele ser la de
tipo Chiba con un calibre que irá de entre 21 a 23 Gauge. Para poder realizar la aspiración
se le acoplará a los diversos tipos de agujas una jeringa cono Luer incorporada a un
dispositivo para poder realizar presión negativa. La punción debe hacerse perpendicular a
la lesión para evitar estructuras vasculares u óseas y siendo muy importante que la
92
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
aproximación y retirada de la aguja a su paso por la pleura se haga con el paciente
completamente inmóvil en apnea (Fig.35).
El paciente se colocará en el decúbito más adecuado dependiendo de la situación
de la lesión, localizando ésta con el método de imagen radiológico elegido.
Una vez finalizado el estudio el paciente permanecerá en reposos unas 5-6 horas
hasta nuevo control radiológico con monitorización de las constantes, el dolor y la
hemoptisis.
Fig.35. Radiografía de tórax. En la primera imagen aparece un nódulo pulmonar en el lóbulo superior
izquierdo. En la segunda imagen se realiza una punción aspiración con aguja fina a través de control
fluoroscópico.
6.2.1.3 Drenaje percutáneo de neumotórax con pequeños tubos
Podemos decir que el neumotórax es la existencia de aire dentro de la cavidad
pleural. La exploración física y los datos clínicos, permiten hacer un diagnóstico en la gran
mayoría de los casos. La autenticidad del mismo nos la proporciona la radiografía
posteroanterior (PA) de tórax en espiración, al identificarse la línea de la pleura visceral.
Según su mecanismo etiológico, podemos dividirlo en:
-
Neumotórax espontáneo.
-
Traumático o yatrógeno.
El tratamiento utilizado en el neumotórax debe evacuar el aire de la cavidad pleural
y debe evitar las recidivas, consiguiendo una reexpansión pulmonar estable y duradera. El
drenaje espirativo con tubos de gran diámetro interno es el sistema normalmente
utilizado. El manejo de los neumotórax yatrógenos tras la realización de biopsia
percutánea se ha modificado utilizando catéteres de pequeño calibre (7-12 F) insertados
bajo control fluoroscópico y sellados con sistemas subacuático o mecanismo valvular de
Heimlich.
La técnica empleada se realiza bajo control fluoroscópico y se comprueba la
presencia de aire intrapleural, siendo el punto de entrada a nivel de la línea
medioclavicular. Se infiltra 8 ml de mepivacaina al 2% desde la pleura parietal hasta la piel,
en condiciones de asepsia. Se hace una pequeña incisión cutánea del calibre del tubo y se
realiza una disección roma de los distintos planos hasta penetrar en la cavidad pleural.
93
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Introduciremos el tubo (7-12 F), con técnica similar a la descrita anteriormente,
dirigiéndose el tubo hacia la parte mas apical. A continuación y por último ya,
procederemos a la retirada del trocar interno. La zona distal del tubo se conecta a una
llave de dos pasos y ésta al sistema de sellado que hallamos seleccionado. (Fig.36.).
Fig.36. En la primera imagen se observa un neumotórax pospunción de nódulo pulmonar,
mientras que en la segunda apreciamos la resolución del mismo tras la colocación de un
catéter conectado a una válvula de Heimlich.
Esta técnica está indicada en:
-
Aumento progresivo del neumotórax.
-
Signos de neumotórax a presión.
-
Neumotórax con una ocupación del 25% del volumen del hemotórax
correspondiente.
-
Disminución importante de la oxigenación.
-
Dolor torácico importante con disnea.
Existen algunas contraindicaciones de esta técnica, entre las cuales destacaremos:
-
Edema pulmonar por reexpansión rápida del aire pleural.
-
Laceración de la arteria intercostal.
-
Obstrucción por material fibrinoso debido al pequeño calibre y al
acodamiento del catéter.
-
Empiema por infección del drenaje.
-
Presencia de una fístula broncopleural.
-
Colocación accidental intraparenquimatosa.
La eficacia de esta técnica está en relación con la etiología del neumotórax que es
de un 95% para los neumotórax traumáticos o yatrógenos y de un 75% para los
neumotórax espontáneos.
94
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
6.2.1.4 Prótesis traqueobronquiales.
Las prótesis traqueobroinquiales son utilizadas para tratar la obstrucción de la gran
vía aérea en afecciones benignas y para paliar los efectos de la obstrucción causada por la
enfermedad neoplásica pulmonar. La obstrucción y la estenosis de la vía aérea pueden
estar producidas por diversas causas situadas en su propia luz, en la pared de la tráquea o
en la de los bronquios por compresión extrínseca.
Los tratamientos efectuados requieren en su mayoría de un procedimiento de
recanalización o “reconstrucción” de la luz traqueal o bronquial, muchas veces seguido
de la inserción de una prótesis que asegure el soporte de la vía aérea. Existen dos tipos
básicos de prótesis:
-
Metálicas (cubiertas o no cubiertas). Las más utilizadas son las de Gianturco
y las de Wallatent, ambas son autoexpandibles y se colocan a través de
introductores de 12 y 9 F.
-
Plásticas. Las más empleadas son las de Dumon, por los neumólogos para
el tratamiento de la estenosis del árbol traqueobronquial.
Las indicaciones de esta técnica son las siguientes:
-
Retracción de las suturas anastomóticas después de trasplante de pulmón y
de corazón.
-
Fístula traqueoesofágica o broncoesofágica.
-
Obstrucción traqueobronquial maligna de la vía aérea principal.
-
Estenosis traqueal benigna tras fracaso de láser y dilatación.
-
Estenosis traqueales o bronquiales benignas producidas por infecciones o
procesos inflamatorios a la espera de cirugía.
-
Traqueomalacia localizada o extensa.
Como complicaciones de esta técnica podemos enumerar:
-
Sepsis.
-
Anestesia o sedación de alto riesgo.
-
Inestabilidad cardiovascular e insuficiencia respiratoria grave.
-
Coagulopatía no controlable.
Como primera medida para la correcta realización de esta técnica es indispensable
hacer un estudio previo mediante RM o TAC de la lesión, para poder delimitar su
extensión exacta y la presencia o no de patologías asociadas.
El método se realiza bajo anestesia local o general mediante sedación media, y se
colocará la prótesis metálica a través de un introductor o un broncoscopio rígido.
95
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
6.2.2 Procedimientos vasculares percutáneos
Existen múltiples técnicas intervencionistas en los procedimientos vasculares,
clasificándolas en relación a su importancia y amplia utilización en:
-
Técnicas en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar.
-
Valoración y tratamiento endovascular de la hemoptisis.
-
Tratamiento percutáneo del síndrome de vena cava superior.
-
Malformaciones arteriovenosas pulmonares.
6.2.2.1 Técnicas en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una situación clínico- patológica
desencadenada por la obstrucción arterial pulmonar causada por la formación de
un trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso,
produciéndose de esta forma un defecto de oxígeno en los pulmones (Fig.37).
Fig.37. TAC helicoidal con contraste donde se visualiza defectos de repleción en las
ramas principales pulmonares debido a embolismos crónicos y agudos (flechas).
Se considera una de las principales emergencias médicas y se trata de una
enfermedad potencialmente mortal; el diagnóstico no es fácil, pues a menudo existen
pocos signos que puedan orientar al médico. Más del 70% de los pacientes con TEP
presentan trombosis venosa profunda (TVP), aunque los trombos no sean detectables
clínicamente. Por otra parte, aproximadamente el 50% de pacientes con TVP desarrollan
TEP, con gran frecuencia asintomáticos. Los síntomas de TEP son fundamentalmente de
comienzo súbito, con tos con o sin hemoptisis, cianosis, disnea súbita (lo más
frecuente), taquipnea, dolor torácico pleurítico y subesternal, y en grados
severos hipertensión, pérdida de conciencia e incluso muerte.
96
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Entre las causas de su aparición, la fuente más común de embolismo son de las
arterias las venas de la región pélvica y del territorio proximal de las piernas (trombosis
venosa profunda). Generalmente el TEP es causado por el sinergismo de diversos factores
tanto de riesgos como predisponentes, que se pueden dividir en genéticos (trombofilias),
adquiridos y circunstanciales:
Genéticos
-
Factor V de Leiden (3% de la población son heterocigotos para el FVL.
-
Mutación en la Protrombina.
-
Déficit de Proteína C.
-
Déficit de Proteína S.
-
Déficit de Antitrombina III.
-
Altos niveles de homocisteína.
-
Alteraciones del Plasminógeno y de la fibrinólisis.
Adquiridos
-
Anticuerpos antifosfolípidos.
-
Anticuerpos anticardiolípidos o Anticoagulantes lupus.
-
Enfermedades renales (pérdida renal de antitrombina).
-
Hemoglubinuria nocturna paroxismal.
Circunstanciales
-
Inmovilización, por ejemplo: tras una cirugía o un trauma.
-
Uso de anticonceptivos orales.
-
Obesidad.
-
Embarazo.
-
Cáncer (Como en el síndrome de Trousseau).
Entre las indicaciones podemos destacar:
-
Diagnóstico de hipertensión arterial precapilar.
-
Colapso circulatorio.
-
Gradiente arterioloalveolar superior a 50 mmHg.
-
Sobrecarga ventricular derecha.
-
Tromboembolismo
anticoagulación.
-
Shock cardiogénico.
-
Entre las complicaciones enumeramos:
-
Perforación arterial.
-
Hemorragia.
pulmonar
grave
con
contraindicación
de
97
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
El tratamiento para el tromboembolismo pulmonar puede realizarse mediante
diversas opciones terapéuticas como son la fibrinólisis sistémica, y fragmentación
mecánica. En el primer método se suele realizar una infusión de 250.000 Ul/h mezcladas
con 2.000 Ul de heparina en dos horas, seguidas de una infusión de 100.000 Ul/h de
urocinasa en las siguientes 12-24 horas. La fragmentación mecánica sobreañadida
aumenta la superficie del coágulo en contacto con el agente fibrinolítico; por lo tanto la
mejoría clínica después de la fragmentación y administración del bolo de trombolítico
suele oscilar alrededor del 90% (Fig.38).
Fig.38. En la primera imagen podemos observar tromboembolismo pulmonar submasivo y en la
segunda una mejoría de la perfusión postratamiento.
6.2.2.2 Valoración y tratamiento endovascular de la hemoptisis
La hemoptisis incluye la expectoración de esputo hemóptico o de sangre fresca
procedente del aparato respiratorio, más concretamente de la zona subglótica. Este
síntoma puede ser causa de gran temor en el paciente. Cualquier paciente que presente
una hemoptisis intensa debe someterse a las pruebas diagnósticas apropiadas de manera
que se pueda encontrar una causa específica. Los pacientes con esputos manchados de
sangre también deben ser estudiados, a menos que se esté seguro de que esta clase de
hemoptisis se debe a un proceso benigno. Los episodios recurrentes de hemoptisis no se
deben atribuir de forma automática a un diagnóstico establecido con anterioridad, tal
como las bronquiectasias o la bronquitis crónica. Esta actitud puede hacer que no se
diagnostique una lesión grave, pero potencialmente tratable.
Existen diversos grados de hemoptisis:
-
Leve o de grado I: cuando es menor de 100 ml/24 horas.
-
Moderada o de grado II: cuando es de 100 a 500 ml/24 horas.
-
Severa o de grado III: cuando es mayor de 500 ml/24 horas.
Además existe un término que se denomina «hemoptisis exanguinante», que es
cuando el sangrado se produce en más de 150 ml/hora.
Como indicaciones destacamos:
98
-
Hemoptisis de mediana cuantía.
-
Hemoptisis severa.
-
Cuando hay una indicación quirúrgica de resección pulmonar por
tumoración.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Entre las contraindicaciones enumeramos las siguientes:
-
Antecedentes de reacción a los medios de contraste.
-
Presencia de una arteria medular en la zona arterial sangrante.
-
El no poder cateterizar de manera segura y estable la arteria que produce el
sangrado.
Para la realización de la técnica se hace una arteriografía torácica de los troncos
supraaórticos para poder localizar las arterias que provocan la hemoptisis y descartar la
presencia o no de arterias bronquiales anómalas. Como signos de hemoptosis nos
encontramos la extravasación del medio de contraste, la existencia de aneurismas, la
hipertrofia de las arterias sistémicas y las fístulas sistemicopulmonares.
Se realizará la embolización mediante catéteres convencionales o microcatéteres,
llegando lo más cercano posible a la arteria que produce el sangrado, mediante partículas
sólidas entre 0,5-2 mm de la zona de la hemorragia. Después se realizará un estudio
angiográfico postembolización con la finalidad de confirmar la oclusión de la arteria o
arterias sangrantes (Fig.39). La embolización bronquial en la hemoptisis posee una tasa de
éxito que oscila entre 75-99%.
Fig.39. Hemoptisis de 500 ml en 24 horas. En la primera imagen se visualiza una
vascularización patológica de la arteria bronquial izquierda (tortuosa y aumentada de
calibre). En la segunda imagen podemos visualizar el resultado final potembolización
mediante partículas de polivinilo alcohol.
6.2.2.3 Tratamiento percutáneo del síndrome de vena cava superior
El síndrome de la vena cava superior es un conjunto de síntomas producidos por
el deterioro del flujo sanguíneo que va desde la vena cava superior a la aurícula derecha.
Los síntomas que hacen sospechar de este síndrome son la disnea, tos, e inflamación de la
cara, cuello, tronco superior y extremidades. En raras ocasiones, los pacientes se pueden
quejar de ronquera, dolor del tórax, disfagia y hemoptisis. Los signos físicos que se
pueden observar al presentarse son distensión de la vena del cuello, distensión de la vena
del tórax, edema de la cara o de las extremidades superiores, plétora y taquipnea. El
síndrome de la vena cava superior es generalmente una señal de carcinoma broncogénico
localmente avanzado (50%), donde la supervivencia dependerá del estado de la
enfermedad del paciente.
99
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Indicaciones:
-
Cuando no se puede aplicar radioterapia o quimioterapìa.
-
Síndrome de la vena cava superior con trombosis extensa.
-
Síndrome de la vena cava superior tras un hematoma producido por un
traumatismo.
-
Síndrome de la vena cava superior previo a tratamiento de radioterapia.
-
Rechazo del paciente a otros tratamientos.
-
Estenosis de la vena cava superior secundaria a trauma provocado por
catéteres centrales.
-
Contraindicaciones:
-
Obstrucción tumoral intravascular.
-
Obstrucciones crónicas y largas por ser difíciles de canalizar.
La técnica de implantación se realiza mediante la arteria femoral o la yugular. Se
utilizará un introductor vascular de 6-9 F, sobrepasando la lesión mediante una guía
hidrofílica y un catéter multipropósito. A continuación se recambia la guía por otra más
rígida y a través de ella se introducirá el balón de angioplastia y después la endoprótesis.
Esta técnica produce una paliación significativa de los síntomas en un 70-100% de los
pacientes. A largo plazo la permeabilidad de la endoprótesis será del 85-100% (Fig.40).
Fig.40. Síndrome de la vena cava superior. Masa mediastínica. En la primera imagen
observamos obstrucción de la vena cava superior desde la subclavia derecha hasta la
aurícula derecha. En la segunda imagen visualizamos la recanalización una vez colocada la
endoprótesis.
6.2.2.4 Malformaciones arteriovenosas pulmonares.
Las malformaciones arteriovenosas pulmonares son comunicaciones anormales
producidas entre el sistema arterial y venoso. Pueden ser congénitas, debidas al
desarrollo incompleto de los septos vasculares, o no congénitas asociadas a cirugía
torácica, traumatismos, actinomicosis, esquistosomiasis, cirrosis y metástasis pulmonares.
Clínicamente se puede manifestar con cianosis acra y peribucal asociada a disnea
por desoxigenación, hemoptisis por roturas en bronquios, hemotórax por rotura en
espacio pleural o embolias paradójicas y abscesos cerebrales por ausencia de filtro
pulmonar.
100
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Su diagnóstico se hace con la sospecha clínica, confirmándose luego con imágenes
como la TAC, RM o angiografía digital, la cual ayudaría a planificar tratamiento.
Actualmente, el tratamiento de elección es la embolización percutánea, la cual
ofrece todas las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, permite realizar diagnóstico
y tratamiento terapéutico en un único acto y se puede confirmar el éxito de manera
precoz con una baja recurrencia y morbimortalidad.
Indicaciones:
-
Prevención de la hemoptisis masiva y de la embolización paradójica.
-
Tratamiento de los síntomas producidos por cortocircuito derecho o
izquierdo.
La técnica consiste en la realización de una angiografía pulmonar para visualizar
con claridad la lesión. La elección del material utilizado dependerá del diámetro del vaso.
El éxito del procedimiento será del 98%, consiguiéndose una reducción de la derivación
derecha-izquierda.
6.3 Procedimientos intervencionistas del tubo digestivo
Dentro de los procedimientos intervencionistas del tubo digestivo vamos a detallar
los siguientes:
-
Estenosis del esófago.
-
Estenosis gastroduodenal.
-
Estenosis del colon.
6.3.1 Estenosis del esófago
La estenosis esofágica es un estrechamiento del esófago, dificultando el deglutir. El
esófago es un tubo muscular que transporta la comida y los líquidos desde la boca hacia
el estómago. La estenosis esofágica puede producir que grandes pedazos de comida se
atoren en el esófago.
La estenosis esofágica (Fig.41), es producida por un tejido cicatrizante que se
desarrolla como resultado de lo siguiente:
-
La acidez crónica, conocida como
enfermedad de reflujo gastroesofageal, es
una condición donde el ácido estomacal
fluye en el esófago, causando una
sensación de ardor en la parte baja del
pecho. Es la causa más común de estenosis.
-
Uso prolongado de un tubo nasogástrico.
-
Ingestión de sustancias corrosivas.
-
Lesiones causadas por un endoscopio.
-
Tratamiento de várices esofágicas
-
Cáncer de esófago.
Fig.41. Estenosis del esófago.
101
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Se consideran como síntomas de estenosis esofágica los siguientes:
-
Regurgitación de la comida.
-
Dolor al tragar.
-
Dificultad para deglutir.
-
Pérdida de peso no intencional.
De las causas mencionadas anteriormente que provocan estenosis esofágica nos
vamos a centrar en el cáncer de esófago detallando los procedimientos intervensionistas
mas empleados como tratamiento paliativo, ya que son pocas las posibilidades de recibir
un tratamiento curativo. Entre ellas destacaremos:
-
Radioterapia, siendo efectiva en el 60-80% de los pacientes, obteniéndose
una disminución de la disfagia.
-
Tratamientos endoluminales, aplicándose en lesiones cortas del esófago
cervical o en tumores de la unión gastroesofágica, aunque tiene como
inconveniente la realización frecuente de sesiones de tratamiento.
-
Cirugía paliativa de bypass, con resultados poco satisfactorios, con una
elevada frecuencia de complicaciones (70%) y con una alta mortalidad
(30%).
-
Endoprótesis esofágicas, siendo uno de los métodos mas empleados en el
tratamiento de estenosis malignas de esófago. Es un procedimiento seguro
y simple y permite paliar la disfagia de manera inmediata. Por lo descrito
anteriormente nos vamos a centrar en el estudio de la misma.
6.3.1.1 Endoprótesis esofágicas
Por lo general se coloca para tratar la disfagia en pacientes que posee cáncer de
esófago que estenosa u ocluye el esófago medio o distal y la unión gastroesofágica,
tratándose normalmente en pacientes en los que se le ha desechado la intervención
quirúrgica. También se pueden colocar en patologías benignas como es el caso de las
estenosis críticas benignas producidas por esofagitis en las que no se pueden realizar
otros tratamientos con eficacia y peligra la vida del paciente. Por lo tanto la colocación de
endoprótesis esofágicas está indicada en:
-
Estenosis benigna refractaria a dilatación con balón.
-
Necesidad de nutrición previa cirugía o quimioterapia.
-
Fístula esofagopleural secundaria a tumor maligno.
-
Neoplasias esofágicas sin tratamiento curativo o rechazo del paciente a
cirugía.
Como contraindicaciones destacaremos:
102
-
Existencia de diversas lesiones obstructivas en el intestino delgado.
-
Parálisis del nervio recurrente.
-
Esperanza de vida menor de 30 días.
-
Alteraciones graves de la coagulación.
-
Tumor localizado en el esófago cervical a menos de 2 cm del esfínter
esofágico superior.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Como prótesis esofágicas existen las endoprótesis de distintas aleaciones metálicas
utilizadas para conseguir una fuerza radial que permita a dichas prótesis mantenerse
abiertas para conseguir el paso de los alimentos a través de ellas.
Hay un material denominado nitinol que se utiliza en determinadas prótesis y que
posee la capacidad de tener memoria térmica, alcanzando su máximo calibre a la
temperatura corporal de 36-37%. A temperatura ambiente o fría este material se contrae
ocupando muy poco espacio, lo cual es una ventaja para su ensamblaje en el catéter
introductor.
Existen también prótesis recubiertas de materiales plásticos, de PTF o de Dacrón,
que pueden estar revestidas tanto por dentro como por fuera de la maya metálica. En
general se trata de materiales resistentes a los jugos gástricos. Estas prótesis se utilizan en
casos de fístula esófago-traqueal, pero también se colocan de manera habitual en el resto
de los pacientes.
Por último hay prótesis con mecanismos valvulares antireflujo gastroesofágico,
siendo mecanismos diversos, desde recubrimientos con distintas formas en el interior de
la maya que evita el reflujo, hasta un simple cilindro de plástico adosado a la parte inferior
de la prótesis. En la actualidad se tiende a colocar endoprotesis con válvula antireflujo.
La técnica de realización será:
-
Pacientes monitorizados. Sedación intravenosa y anestesia faríngea local.
-
El paciente se colocará en decúbito supino y con el cuello en extensión,
realizándose el abordaje mediante vía oral.
-
Se le dará al paciente para que beba un medio de contraste hidrosoluble
para poder visualizar la luz esofágica estenosada bajo control
fluoroscópico. A continuación se introducirá por la boca una guía rígida
hasta alcanzar el esófago distal mediante la estenosis. Después se pasará
un catéter calibrado de unos 5 F sobre la guía para poder determinar la
longitud de la estenosis y a continuación se retirará.
-
Se realizará la inserción de la endoprótesis a través de la guía hasta que el
extremo distal de la misma sobrepase la estenosis.
-
Una vez colocada la endoprótesis se extraerá el sistema de liberación y la
guía.
-
Tras su colocación se deberá hacer un esofagograma y otro en los 3
primeros días. Si todo está bien colocado, el paciente podrá tomar una
dieta líquida al inicio e introducir de manera gradual comidas sólidas.
Como situaciones especiales en la utilización de las endoprótesis esofágicas
podemos encontrar:
-
Fístulas esofagorrespiratorias, producidas por infiltración tumoral que
suelen ser tratadas con endoprótesis cubiertas que deben ser más largas y
del mayor diámetro posible (Fig.42).
-
Estenosis benignas, en donde solo deben utilizarse la endoprótesis en
estenosis benignas refractarias a dilatación con balón.
-
Estenosis en la unión gastroesofágica, ya que existen dos complicaciones
frecuentes que son el reflujo gastroesofágico y la migración, por lo que
103
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
para evitar el reflujo se recomienda el empleo de endoprótesis con válvula
antirreflujo y para la migración se puede utilizar modelos cubiertos
diseñados específicamente para evitarla.
-
Estenosis del esófago cervical, donde siempre se debe evitar la colocación
de la endoprótesis sobre el esfínter esofágico superior ya que daría lugar a
molestias y dolores en el paciente. Para ello se deben utilizar endoprótesis
poco rígidas que provoquen menos dolor.
Fig.42. Esofagograma en el que se visualiza una fístula traqueoesofágica, con opacificación de la
traquea después de la administración de contraste y con resolución de la fístula.
6.3.2 Estenosis gastroduodenal
Por lo general la obstrucción en la zona gástrica o duodenal suele aparecer por la
presencia de patología tumoral maligna y suele diagnosticarse en estados avanzados de la
enfermedad por lo que no suele haber tratamiento curativo y por lo tanto se colocarán
endoprótesis metálicas autoexpandibles como opción paliativa.
-
Esta técnica se encuentra indicada en los siguientes casos:
-
Estenosis benignas.
-
Recidiva de la tumoración después de la cirugía.
-
Obstrucción de la salida del estómago o del duodeno sin que pueda existir
la posibilidad de tratamiento curativo, siendo esta la indicación más
frecuente.
Los tipos de endoprótesis para este procedimiento serán:
104
-
De unos 5 o 6 cm para que no impacten ni se acoden en el duodeno.
-
Las flexibles son las más adecuadas.
-
Las endoprótesis cubiertas se emplearán en el caso de estenosis en las
anastomosis posquirúrgicas.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Antes de la realización de este método es aconsejable disponer de un TAC para
conocer su extensión y una endoscopia con la toma de biopsias de la zona estenosada.
También se debe tener un estudio gastroduodenal con bario para poder planificar el
procedimiento.
El acceso a la zona se puede hacer mediante guía fluoroscópica o mediante un
endoscopio, por lo que una vez llegada a la estenosis se utilizará un catéter angiográfico y
una guía hidrofílica, realizándose un intercambio por una guía rígida una vez superado la
estenosis. Después se comprobará el resultado mediante contraste hidrosoluble. A las 24
horas se debe hacer una radiografía de abdomen para descartar complicaciones y ver la
situación y la adecuada expansión de la endoprótesis. También como ocurre en el caso de
la endoprótesis esofágica se comenzará con una dieta blanda y posteriormente de manera
gradual se introducirá una dieta sólida.
Por último este procedimiento posee un éxito clínico inicial del 90% y un éxito
técnico del 95% y no existen complicaciones concretas aparte de cualquier situación
técnica o médica que impida la realización del mismo.
6.3.3 Estenosis del Colon
Es un estrechamiento en el intestino grueso que dificulta el paso de las heces a
través del mismo. Las causas pueden ser múltiples:
-
Retracción cicactricial.
-
Isquemia.
-
Pólipo grande.
-
Tumoración benigna.
-
Tumor maligno.
La consecuencia principal de una estenosis es el estrechamiento con dolor, que
puede llevar a la oclusión completa del paso de las heces, a la distensión del intestino
previo a la estenosis y a la perforación de dicho intestino mediante hiperpresión dando
lugar a una peritonitis de consecuencias muy graves o fatales. Dados los problemas que
puede acarrear una estenosis en el colon, la zona afectada debe ser extraída cuando
aparezcan los primeros síntomas sin esperar a que se produzcan complicaciones.
En la actualidad el 85% de las obstrucciones del colon son debidas a procesos
malignos y afectan a pacientes de edades comprendidas entre los 70-80 años, en muchos
casos con patología asociada y estadíos avanzados de la enfermedad. Del 8-30% de los
cánceres colorectales aparecen como obstrucción intestinal, siendo este tipo de cánceres
los más frecuentes.
El 75% de los carcinomas de colon obstructivos se suelen encontrar en el colon
descendente o en el recto-sigma, siendo estas zonas más accesibles al endoscopio.
La endoprótesis colorectales suelen emplearse para tratamientos paliativos como
prequirúrgicos, resumiendo como indicaciones principales las siguientes:
-
Carcinomatosis pritoneal.
-
Enfermedad metastásica.
-
Alto riesgo quirúrgico.
105
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
-
En los casos en los que el paciente no quiera ser intervenido
quirúrgicamente.
-
En pacientes con obstrucción aguda de colon izquierdo o de recto-sigma,
con la finalidad de proceder a la intervención quirúrgica en un segundo
tiempo, de forma reglada, no urgente y con el paciente en una mejor
situación clínica.
-
Estenosis en anastomosis quirúrgicas.
-
Fístula yeyuno-colónica.
-
Diverticulitis de sigma estenosante.
-
Fístula colovesical.
-
Estenosis rectales benignas.
Como contraindicaciones podemos mencionar:
-
Lesiones multifocales con diferente grado de estenosis.
-
Perforación subaguda-abceso locorregional.
-
Peritonitis producida por perforación tumoral o diastásica.
-
Oclusión no completa.
En cuanto a la técnica de realización del procedimiento en la colocación de la
endoprótesis destacaremos:
106
-
Antes de su colocación es necesario que se le realice una radiografía de
abdomen junto con un enema con contraste hidrosoluble y/o una
colonoscopia, para poder confirmar a través de la imagen la presencia y la
localización de la obstrucción del colon y descartar perforación. También se
puede realizar un TAC para poder demostrar la causa de la obstrucción así
como su localización.
-
Por lo general no se suele emplear ni sedación ni analgesia.
-
Se monitorizarán y se canalizará una vía intravenosa.
-
La colocación del paciente será en decúbito oblicuo o lateral.
-
Se realizará la inserción transanal de un catéter angiográfico de 7 F con una
guía hidrofílica de 0,035 pulgadas hasta llegar a la zona de la obstrucción.
Después se retirará la guía y se introducirá contraste yodado hidrosoluble.
-
En el momento en el que se consiga delimitar con exactitud la zona estenosada
se recambiará la guía introduciendo una guía rígida a través del catéter
proporcionado el soporte final para el sistema liberador de la prótesis.
-
Se avanzará con el catéter liberador en la prótesis hasta la zona estenosada,
centrando el segmento de estenosis con las marcas radioopacas que señalizan
las partes costales de las prótesis, procediéndose a la liberación cuidadosa de
la misma.
-
Para asegurar una correcta apertura del tumor es importante que una vez
abierta la prótesi sobrepase en 2 cm la zona proximal y distal de la obstrucción.
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
-
Una vez finalizada la técnica el paciente se mantendrá en observación durante
24 horas y se solicitará una analítica de control dado el riesgo de desequilibrio
hidroelectrolitico y deshidratación que puede presentar el paciente al
resolverse el cuadro obstructivo mediante diarreas importantes.
-
Se realizará una radiografía de abdomen a las 24 horas para asegurar la
situación y apertura de la endoprótesis.
-
Se le prescribirá una dieta baja en residuos para que no se produzca
impactación fecal.
Los tipos de endoprótesis para este tipo de procedimiento pueden ser:
-
Prótesis cubiertas y no cubiertas. Las prótesis cubiertas facilitan el cierre de los
orificios fistulosos y retirada de las endoprótesis, teniendo como desventaja su
cobertura ya que disminuye la capacidad de fijación de la prótesis al tejido
tumoral, aumentándose el riesgo que la endoprótesis migre.
-
Material. Las prótesis de acero producen una mayor fuerza radial al expandirse
aunque se adaptan peor a las flexuras intestinales y acortándose mas después
de su liberación. El nitinol aunque posee menor fuerza radial se acorta menos
al expandirse y se adapta mejor permitiendo calcular de manera más eficaz la
situación de la prótesis en la estenosis en el momento de su apertura.
Este procedimiento tiene un éxito técnico superior al 87% y un éxito clínico
superior al 83%, aunque presenta una frecuencia de complicaciones inferiores a los
procedimientos quirúrgicos, siendo de carácter leve y resolviéndose con tratamiento
conservador. Por lo tanto la mortalidad global será alrededor del 1% y como
complicaciones más frecuentes podemos enumerar:
-
Hemorragias. Pueden aparecer tras el procedimiento en algunas ocasiones
aunque suelen ceder a las 24-48 horas y son producidas por la friabilidad del
tumor al ser expandido y también al roce de los filamentos de la prótesis con la
mucosa del colon. En ciertas ocasiones es necesario la realización de
transfusiones y en raras ocasiones es necesaria la cirugía.
-
Dolor. Suele ser moderado apareciendo por la apertura progresiva de la
prótesis y suele durar unas 24-48 horas después de su implantación.
-
Migración. Puede ocurrir en un 8% de los casos y aunque suele ser más
frecuente en los primeros días puede aparecer en cualquier momento. Suele
manifestarse con dolor y síntomas de obstrucción intestinal y aparece siempre
distal a la estenosis. En el caso en que la endoprótesis se encuentre cerca al
ano se puede hacer una extracción manual.
-
Obstrucción. Puede ser temprana ocasionada por una inadecuada cobertura de
la estenosis, aplicando como tratamiento a la misma la cateterización de la
lesión y la colocación de una nueva prótesis. También puede ser tardía
producidas por sobrecrecimiento tumoral a través de la malla, por migración
de la prótesis o por progresión del tumor en los extremos de la misma. Como
tratamiento se hará una cateterización de la estenosis colocándose una nueva
prótesis. Otra alternativa es la ablación mediante láser.
-
Perforación. (Fig.43) Suele ser la más temida ya que puede producir la muerte
del paciente. Esta se puede producir durante el procedimiento (3-10%),
107
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
mediante la perforación en las maniobras del cateterismo de la estenosis con la
guía o el catéter. Los síntomas típicos de la misma sería dolor, fiebre y
leucocitosis. También puede producirse por expansión progresiva de la prótesis
debido a un desequilibrio entre la friabilidad tumoral y la fuerza expansiva del
dispositivo. Su manifestación suele ser más tardía y posee un peor pronóstico,
siendo su tratamiento el quirúrgico.
Fig.43. Enema opaco en el que se visualiza fuga de contraste junto a la prótesis
(flecha) y pieza operatoria en la que se muestra la perforación.
108
BIBLIOGRAFÍA
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Bibliografía
-
Radiología Esencial. Tomo II. Editorial MÉDICA PANAMERICANA. Edición 2010.
-
Merrill Atlas de posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos. Tomo
III. Editorial MASSON-SALVAT MEDICINA.1993.
-
Temario específico para Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico para
instituciones sanitarias de Servicio Andaluz de Salud, editorial CEP. 2007.
-
Temario específico para Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico para
instituciones sanitarias del Servicio Andaluz de Salud., editorial MAD.2007.
-
Diagnóstico por Imagen. Formación Continuada Logoss. 2010.
-
http://es.wikipedia.org
-
http://www.monografías.com
-
http://www.rincondelvago.com
-
http://www.informavirtual.com
-
http://www.radiologyinfo.org
-
http://www.inforadiologia.org
-
http://www.intervencionismosidi.org
-
http://www.meb.uni-bonn.dce
-
http://www.terra.es/personal2/rmn00005/venografía.htm
-
http://www.terra.es/personal2/rmn00005/arterio.htm
-
http://estenosisesofagicasbenignas.blogspot.com
-
http://cirugiavascularactual.blogs.pot.com/
-
http://marshfieldclinic.kramesonlnc.com
111
CUESTIONARIO
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Cuestionario
1. En la radiología intervencionista qué tipo de procedimientos se utilizan:
a) Invasivos
b) No invasivos
c) Mínimamente invasivos
2. ¿En qué consiste la anamnesis?
a) Es la exploración física o examen físico del paciente
b) Es el término médico empleado en los conocimientos y habilidades de la semiología clínica
c) Es la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial
3. La capacidad del paciente de comprender la información relevante, se denomina:
a) Comprensión
b) Voluntariedad
c) Capacidad de comprender
4. De las siguientes reacciones cuales se consideran anafilactoides:
a) Angiodema, rinitis, urticaria y conjuntivitis
b) Edema de laringe, broncoespasmo, hipotensión y parada cardiaca
c) Todas son correctas
5. ¿Qué se aplica ante una hemorragia producida tras un procedimiento intervencionista?
a) Expansores de volúmenes
b) Heparina
c) Atropina
6. ¿Quién forma el sistema nervioso central?
a) Encéfalo y medula espinal
b) Cerebro y cerebelo
c) Encéfalo y líquido encefalorraquídeo
115
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
7. ¿Qué otro nombre recibe el telencéfalo?
a) Cerebro anterior
b) Mesencéfalo
c) Bulbo raquídeo
8. Señala cual de los siguientes engrosamientos forman parte de la médula espinal:
a) Intumescencia cervical y dorsal
b) Intumescencia cervical y lumbosacral
c) Intumescencia dorsal y lumbosacral
9. Cuando la sangre comienza en el ventrículo izquierdo del corazón y se extiende por la arteria
aorta hasta desembocar en una de las dos venas cavas recibe el nombre de:
a) Circulación menor
b) Circulación pulmonar
c) Circulación mayor
10. El sistema vascular sanguíneo está formado por:
a) El corazón y dos sistemas arteriales
b) El corazón y dos sistemas circulatorios
c) El corazón y dos sistemas venosos
11. Los linfocitos son:
a) Una variedad de células sanguíneas blancas
b) Son añadidos a la linfa mientras se encuentran en los ganglios
c) Todas son correctas
12. ¿A qué se le denomina respiración interna?
a) Al proceso de intercambio de O2 y CO2 entre la sangre y la atmósfera
b) El intercambio de gases entre la sangre de los capilares y las células de los tejidos
c) Todas son falsas
13. ¿Qué estructura en forma de tubo forma parte tanto del sistema digestivo como
respiratorio?
a) La laringe
b) La faringe
c) La tráquea
116
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
14. ¿Dónde se localiza las amígdalas faríngeas?
a) Trompa de Eustaquio
b) Cavum
c) Coanas
15. Al punto donde se originan los dos bronquios se denomina:
a) Cavum
b) Epiglotis
c) Carina
16. De las siguientes afirmaciones indicar la incorrecta:
a) Las mujeres poseen un volumen inspiratorio forzado de 1,25 litros menos que los hombres
b) Los pulmones poseen unos 400 millones de alvéolos
c) La capacidad pulmonar varía según la edad, peso y sexo absoluta
17. Indicar la respuesta correcta sobre el esófago:
a) Es un tubo muscular de unos 30 m.
b) Comunica la faringe con el estómago
c) Todas son correctas
18. ¿Cuánto suele medir el intestino grueso?
a) 1 metro y medio
b) Medio metro
c) Dos metros
19. ¿Donde se produce la eliminación de los glóbulos rojos viejos?
a) Hígado
b) Bazo
c) Páncreas
20. ¿Quién demostró un método percutáneo para la introducción de un nuevo catéter mas fino
y flexible?
a) Haschek
b) Lindenthal
c) Seldinger
117
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
21. Indicar los efectos secundarios de los contrastes yodados:
a) Cardiovasculares fisiológicos
b) Ardor, naúseas y reacciones alérgicas
c) Todas son ciertas
22. El tamaño de los catéteres angiográficos comunes son:
a) 0,12 cm a 0,22 cm
b) 0,22 cm a 0, 32 cm
c) 0,2 cm a 0, 12 cm
23. ¿En qué consiste el aneurisma de la aorta abdominal?
a) Dilatación de la misma con un diámetro máximo transverso igual o superior a 3 cm
b) Dilatación de la misma con un diámetro máximo transverso inferior a 3 cm
c) Dilatación de la misma con un diámetro máximo transverso superior a 4 cm
24. La arteriografía mesentérica superior se aplica en los siguientes casos:
a) Localización de la fuente de un sangrado en el tracto gastrointestinal
b) Visualizar un daño vascular después de una lesión abdominal
c) Todas son ciertas
25. En el sistema arterial, ¿cuándo podemos considerar que la ecografía está dentro de la
normalidad?
a) Cuando las arterias aparecen con una luz anecoica con paredes ecogénicas
b) Cuando las venas aparecen con una dilatación considerablemente normal
c) Todas son falsas
26. La angio-TAC está indicada:
a) Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar y sangrado visceral
b) Sospecha de enfermedad arterial oclusiva y daño traumático, disección y hemangioma en
las extremidades superiores
c) a y b son correctas
27. Indicar cuales de los siguientes procedimientos pertenecen al grupo de los percutáneos no
vasculares:
a) Tratamiento percutáneo del síndrome de vena cava superior
b) Valoración y tratamiento endovascular de la hemoptisis
c) Prótesis traqueobronquiales
118
Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
28. ¿Qué calibre de la aguja se utiliza en la punción para la biopsia torácica percutánea?
a) 20-23 Gauge
b) 21-23 Gauge
c) 22-23 Gauge
29. De los siguientes casos cual pertenece a una hemoptisis moderada o de grado II:
a) Cuando es menor de 100 ml/24 horas
b) Cuando es mayor de 600 ml/24 horas
c) Cuando es de 100 a 500 ml/24 horas
30. Los tipos de endoprótesis colorectales pueden ser:
a) Cubiertas y cerradas
b) Cubiertas y de acero
c) Cubiertas y no cubiertas
119