SISTEMA NERVIOSO

Valoración de las incapacidades laborales



Apreciar la repercusión del cuadro clínico de
un sujeto en su trabajo
Determinar la existencia o no de algún tipo y
grado de incapacidad laboral.
Valorar la repercusión funcional que tiene la
enfermedad sobre las diferentes capacidades
de las personas.

Evaluar el déficit funcional del paciente:
◦
◦
◦
◦
◦
◦

¿Qué puede y no puede hacer?
¿Comprende lo que se le pregunta?
¿Se expresa bien?
¿Puede ver, oír, oler…?
¿Utiliza sus manos y cómo?
¿Puede caminar, subir escaleras, ponerse en
cuclillas, etc.?
Cuantificar la deficiencia:
◦ Generalmente en porcentajes
◦ Necesidad de baremos.

Describir y evaluar las consecuencias
profesionales del déficit funcional:
 ¿Es apto para la profesión habitual?
 ¿En qué condiciones?
 ¿Rendimiento normal o disminuido?
 ¿Mismo puesto o adaptado?
 ¿Otra profesión?

¿Existe hecho generador de responsabilidad o
de indemnización?
 Traumatismo, AT, EP, PANOTRATSS, agresión, iatrogenia.
 ¿Existe relación causa-efecto?

Perjuicios anejos:
◦ Duración de la IT, perjuicio estético, de sufrimiento,
de ocio o placer, sexual, etc.

Deficiencias que pueden identificarse por:
◦ Evaluación neurológica.
◦ Pruebas clínicas estándar.


Restricciones o limitaciones para las AVD (no
por diagnósticos).
Íntimamente relacionada con procesos
mentales y emocionales.




Enfermedad: Estadio evolutivo clínico o funcional,
del pronostico y de las posibilidades terapéuticas.
Dificultad de la evaluación neurológica debido a la
frecuente interrelación de las funciones del SNC.
Hacer la evaluación después de un tiempo
prudencial, posterior al tratamiento aplicado, para
comprobar la eficacia del mismo.
Valorar el pronóstico, ya que son procesos
evolutivos, implicando la reevaluación del paciente.

Cuadro clínico estable.
◦ Alteraciones crónicas que no respondan al
tratamiento de la enfermedad causante
◦ Deben haberse ensayado todas las medidas
terapéuticas

Si hay deficiencias de varias partes del SN:
◦ Evaluarse por separado y combinar los
porcentajes de discapacidad.

Enfermedades que cursan por crisis:
◦ Valorar número y duración de los episodios.



GUÍAS: Método para graduar de forma sencilla una
deficiencia o situación funcional en gran parte de los
trastornos viscerales o sistémicos.
Manual de Actuación para los Médicos del INSS: se
distinguen los siguientes grados funcionales de
afectación:
GRADO 0: diagnostico sin repercusión funcional
neurológica.
◦ Capacidad laboral completa (ej.: antecedente de migraña).

GRADO 1: sintomatología neurológica leve.
◦ Capacidad laboral para casi todo trabajo salvo los de especiales
requerimientos psicofísicos (ej.: temblor esencial leve limitado
para actividad de gran precisión manual).

GRADO 2: sintomatología neurológica moderada,
compensada parcialmente con el tratamiento.
◦ Capacidad laboral limitada por las disfunciones neurológicas (ej.:
enfermedad de Parkinson con aceptable control farmacológico
limitado para actividades con requerimiento físico importante).

GRADO 3: sintomatología neurológica grave o no
compensada con el tratamiento.
◦ Capacidad para tareas laborales marginales o tuteladas (ej.:
enfermedad de Parkinson, afectación bilateral, fluctuaciones
motoras).

GRADO 4: sintomatología neurológica severa.
◦ Precisa ayuda de tercera persona (ej.: enfermedad de Parkinson
evolucionada).






Enfermedades encefálicas
Pares craneales
Médula espinal
Sistema muscular
Sistema nervioso periférico
Sistema nervioso autónomo.

Componentes:
◦ MOTOR: Unidad motora
◦ SENSITIVO: Primera neurona sensitiva
◦ ARCO REFLEJO

Neurona
◦ Cuerpo en asta anterior:
motoneurona alfa
◦ Fibra motora
◦ Placa mioneural

Músculo

Neurona
◦ Cuerpo en GANGLIO
RAQUÍDEO

PROLONGACIONES
◦ Desde receptores
◦ Hacia asta posterior



Todos los NERVIOS
CRANEALES (excepto I y
II, desde su punto de
salida del tronco cerebral
hasta su terminación).
Todas las RAICES
NERVIOSAS
SEGMENTARIAS desde su
salida en la médula
espinal
◦ 8, 12, 5, 5, 1
…/…





GANGLIOS RAQUIDEOS
DORSALES
GANGLIOS AUTÓNOMOS
NERVIOS RAQUIDEOS
MIXTOS
PLEXOS (BRAQUIAL,
LUMBAR y SACRO)
NERVIOS PERIFÉRICOS



Trastorno de los nervios periféricos…
que afectan predominantemente los
MÚSCULOS DISTALES de la extremidad,…
acompañado de PÉRDIDA de TODAS las
SENSIBILIDADES que también es máxima en
las partes distales y va disminuyendo hasta la
normalidad en las zonas mas proximales de
la extremidad.

SÍNTOMAS MOTORES
◦ “POSITIVOS”
 Calambres
 Fasciculaciones
 Neuromiotonía

◦ “NEGATIVOS”
 Debilidad
 Fatigabilidad
 Hipo y/o arreflexia.

SÍNTOMAS SENSITIVOS
◦ “POSITIVOS”
 Disestesias
 Frio, ardor.
 Parestesias
 Dolor
◦ “NEGATIVOS”
 Entumecimiento
 Pérdida de sensibilidad
 Ataxia sensitiva
TODO según una DISTRIBUCIÓN
ANATÓMICA ADECUADA.



SÍNTOMAS MOTORES
SÍNTOMAS SENSITIVOS
SÍNTOMAS AUTONÓMICOS
◦ “POSITIVOS”
 Sudoración por estímulos gustativos
 Trastornos tróficos
 Úlcera plantar
 MEZCLAS de los
 Pérdida del vello
 Cambios de temperatura
PROCESOS
◦ “NEGATIVOS”
ANTERIORES
 Hipotensión ortostática
 Disfunción urinaria
 Impotencia
 Disfunción del tránsito digestivo

TODO según una DISTRIBUCIÓN
ANATÓMICA ADECUADA.


Con MIOPATÍAS
◦ ENZIMAS SÉRICAS (CK,
transaminasas…)
 ELEVADAS: Miopatías
 NORMALES: Neuropatías
◦ ELECTROMIOGRAFIA (EMG)
 VELOCIDAD de
CONDUCCIÓN
 NORMAL: Miopatías
 LENTA: Neuropatías
◦ BIOPSIA (músculo/nervio)
 Resultados según el
investigador
Con NEUROPATÍAS
CENTRALES
◦ DEBILIDAD MUSCULAR con
 ATROFIA: N.P.
 NO ATROFIA: N. central
◦ EMG:
 DENERVACIÓN: N. perif.
 NORMAL: N. central
◦ ROT
 HIPO/ARREFLEXIA: SNPerif
 HIPERREFLEXIA: SNC
◦ PÉRDIDA SENSORIAL
 Varios nervios: SNPerif.
 Médula/Hemisferios: SNC

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
Carenciales
Paraneoplásicas
Colagenoticas
Diabética
Tóxicas
Hipotiroidismo
Del enfermo crítico
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


Inmunológicas
Infecciosa
Metabólicas
Vasculares
Uremia
Desconocidas
Polineuritis inflamatoria aguda
 Polineuritis idiopática aguda
 Polineuritis postinfecciosa
Síndrome de Landry~Guillain~Barrè~Strohl





Ambos sexos
Incidencia máxima: 20~50 años
Frecuencia anual: 1,6:100.000



CAUSA DESCONOCIDA
(MECANISMO
AUTOINMUNE)
50% antecedentes
de INFECCIÓN
Anatomía Patológica:
NEURITIS ALÉRGICA
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



Mononucleosis
infecciosa
Hepatitis
Gripe
Sarampión
Micoplasma
Rubeola
VACUNACIONES
Parotiditis
Infecciones víricas
(ECHO, coxackie)




Cuadro febril 2~3 semanas
antes
Polineuropatía de
comienzo insidioso
EMG: No hay potenciales
de acción
La progresión ascendente
se puede interrumpir en
cualquier momento
>MESETA (días/semanas)
>mejoría continua
durante semanas
◦ Debilidad motora,
bilateral y simétrica
◦ PARALISIS FLÁCCIDA,
ASCENDENTE
 50% llega a músculos
deglutorios y cara.
◦ SÍNTOMAS
SENSITIVOS (90%):
 Parestesias distales de
difusión ascendente
 ARREFLEXIA


DIAGNÓSTICO: L.C.R.
DISOCIACIÓN ALBÚMINO~CITOLÓGICA
◦ Presión normal
◦ Proteínas elevadas (>65 mg/dl)
◦ Células normales (<10 mononucleares)
PRONÓSTICO: Bueno en general
◦ 10% secuelas (debilidad muscular)
◦ Mortalidad sin VENTILACIÓN MECÁNICA: 10~20%.
Pensar siempre en la posible necesidad del
ventilador y agentes vasopresores en breve plazo
(24 h.)







INMUNOSUPRESORES
PLASMAFÉRESIS
CORTICOIDES
NO SE HA DEMOSTRADO
SU EFICACIA POR LO QUE
ES FUNDAMENTAL
CUIDADOS de ENFERMERÍA
PREVENCIÓN DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
DISPONIBILIDAD DE UNA UCI
REHABILITACIÓN durante la convalecencia, a veces
durante meses.





10-15% de los pacientes
Se ve a mayor duración de la enfermedad
Se suele asociar a RETINOPATIA y a NEFROPATIA
No guarda correlación con las cifras de glucemia
ETIOLOGÍA: Desconocida
◦ Origen VASCULAR (vasa nervorum)
◦ Origen METABÓLICO
◦ Origen: cambios en la propia neurona.

ASINTOMÁTICA: La mayoría
◦ Hiporreflexia aquilea
◦ Abolición de la SENSIBILIDAD VIBRATORIA y
artrocinética
◦ Ausencia del reflejo de PILOERECCIÓN

SINTOMÁTICAS: La más frecuente: SENSITIVA
◦ HIPERSENSIBILIDAD en plantas de los pies para tacto
y dolor, lo que dificulta la MARCHA (ATAXIA
LOCOMOTRIZ)
◦ Empeora en la oscuridad.
AMIOTROFIA DIABÉTICA: Debilidad bilateral
asimétrica y proximal de MMII con mialgias
y atrofia muscular.
 AFECTACIÓN del S.N. AUTÓNOMO:
Hipotensión postural, diarreas nocturnas,
sudoración, impotencia…
 OFTALMOPLEJIA DIABÉTICA: Isquemia del
N. motor ocular común con diplopia,
ptosis, dolor y paralisis de movimientos
oculares.
 EL CONTROL DE LA GLUCEMIA NO SIEMPRE
SE ACOMPAÑA DE MEJORÍA
 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO y
REHABILITADOR




DEFICIENCIAS DE VITAMINAS DEL GRUPO B
 ALCOHOLISMO
 ENFERMEDADES CRÓNICAS
 NEOPLASIAS
 ANOREXIA NERVIOSA
 DIETAS GRASAS
 DIETAS CARENCIALES
 PÉRDIDA DE PESO IMPORTANTE
AFECTACIÓN de AXONES GRUESOS, con
SINTOMATOLOGÍA SENSITIVA similar a la
polineuropatía diabética
TRATAMIENTO ETIOLOGICO, SINTOMÁTICO y
REHABILITADOR


METALES: Pb, Hg, Sb, Bi, Cu, P, Tl, As, etc.
DROGAS: Acrilamida, Anilina, CO, Bisulfato de
carbono, tetracloruro de carbono, Benzol, Emetina,
Glutetimida, Nitrofurantoína, Estreptomicina,
Sulfonas, Talidomida, Tricloroetileno,
Triortocresilsulfato, Cloral, Cloroquina, Clioquinol,
Citostáticos, DDT, Disulfiran, Etionamida, Isoniacida,
Hidantoinas, Sulfamilamida, n_hexano, sueros
inmunes…





Trabajadores del campo
(insecticidas con Pb)
Pintores: Pinturas con Pb.
Niños: “Soldaditos de plomo”.
Ingesta de perdigones.
Trabajadores de fábricas de
pilas
Gente que bebe cerveza/agua
que se guarda en recipientes de
plomo.



NEUROPATÍA MOTORA
ASIMÉTRICA
Afectación del N. RADIAL
◦ Caída de la mano
◦ Debilidad de extensores
Otros SÍNTOMAS
◦ Cólico abdominal
(“saturnino”)
◦ Artralgias
◦ Encefalopatía
◦ Ribete de BURTON


DIAGNÓSTICO:
◦ Pb en sangre y orina.
◦ Protoporfirina eritrocitaria libre
◦ ALA~D (ácido deltaaminolevulínico)
◦ EMG
TRATAMIENTO
◦ QUELANTES: Dimercaprol (BAL) y EDTA
cálcico
◦ D~penicilamina




Homicidas; alcohol ilegal;
insecticidas
Vómitos, exantema, líneas
blancas en uñas.
Neuropatía mixta (Sensitiva y
Motora) simétrica, distal, MMII.
Aumento de As en uñas, pelos y
orina






TALIO: Ídem As + caída del cabello.
MERCURIO: Eretismo (irritabilidad, actitud
esquiva...), temblores, síndrome nefrótico,
estomatitis...
TRIORTOCRESILFOSFATO: Neuropatía mixta (S
y M). Aceites adulterados (motores); Extracto
de jenjibre (USA, 1930)
n~HEXANO: Tipografía, pegamentos...
ACRILAMIDA: Impermeabilizantes.
OTROS....

Valoración del menoscabo:
◦ Fijar con exactitud la zona afectada, a través de los
síntomas y signos detectados y, de las pruebas
complementarias oportunas.

Peor pronostico:
◦ Afectación de zonas anatómicas mas proximales.
◦ Clínica motora (paresias).
◦ Sección completa del tronco nervioso (neurotmesis).
Estas pueden ocasionar secuelas graves y menoscabos
permanentes.


VALORACIÓN DE INCAPACIDAD
VALORACIÓN DE CONTINGENCIA
◦ No se debe olvidar el posible origen
profesional de algunas de las patologías del
Sistema Nervioso Periférico (traumatismos
por accidente de trabajo, neuropatías por
tóxicos o por atrapamiento,…), quedando
reflejadas en el Real Decreto 1299/2006, de
10 de noviembre.



SÍNDROME del TÚNEL del CARPO
Neuropatía por atrapamiento mas frecuente.
Su incidencia se ve incrementada en aquellas profesiones que
requieren movimientos extremos de hiperflexión y de
hiperextensión de la muñeca de forma mantenida y repetida;
estos casos quedan incluidos en el listado de EEPP.
STC
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS DE
EXPOSICIÓN
CRITERIOS DE
TEMPORALIDAD
CRITERIOS DE
EXCLUSIÓN
STC
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
1 O MÁS SINTOMAS
EXPLORACIÓN
Parestesias
Hipoestesias
Signo de Tinel presente
Dolor
Test de Phalen (+)
Debilidad
Test de Durkan (+)
Que afecte al menos a
una parte de la
distribución del nervio
mediano en las manos
Sensibilidad
disminuida, alterada o
ausente en territorio
del nervio mediano
CRITERIOS DE
EXPOSICIÓN
CRITERIOS DE
TEMPORALIDAD
HALLAZGOS
ELECTRONEUROFISIOLÓGICOS
Disfunción
del nervio
mediano
CRITERIOS DE
EXCLUSIÓN
STC
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
1 O MÁS SINTOMAS
EXPLORACIÓN
Parestesias
Hipoestesias
Dolor
Debilidad
Que afecte al
menos a una
parte de la
distribución
del nervio
mediano en
las manos
Signo de Tinel
presente
Test de Phalen (+)
Test de Durkan (+)
Sensibilidad
disminuida,
alterada o ausente
en territorio del
nervio mediano
CRITERIOS DE
EXPOSICIÓN
CRITERIOS DE
TEMPORALIDAD
CRITERIOS DE
EXCLUSIÓN
HALLAZGOS
ELECTRONEUROFISIOLÓGICOS
FACTORES
EXTRALABORALES
Disfunción
del nervio
mediano
Tenosinovitis gotosa de los flexores
Anomalías musculotendinosas (lumbricales
de inserción proximal, Palmar Longus
reverso, flexores accesorios)
Alteraciones vasculares (arteria mediana
permeable)
Hipotiroidismo
Diabetes
Embarazo (3er trimestre)
Alteraciones morfológicas del canal
carpiano (con disminución de volumen del
continente)
Fracturas y luxaciones del carpo, Fracturas
de las bases de los metacarpianos
Pseudoartrosis del escafoides de larga
evolución
Exposición extralaboral a factores de riesgo
STC
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS DE
TEMPORALIDAD
CRITERIOS DE EXPOSICIÓN
CRITERIOS DE
EXCLUSIÓN
Exposición confirmada por anamnesis a
trabajos que supongan:
Apoyo prolongado y repetido de forma directa o
indirecta sobre la muñeca o la base de la palma de la
mano afectada
Relación de ACTIVIDADES CON RIESGO
Movimientos extremos, repetidos o mantenidos, de
hiperflexión o hiperextensión de la muñeca afectada
Movimientos repetidos o mantenidos de aprehensión
con la mano afectada
Montaje (electrónica, mecánica)
2F02
Mataderos (carniceros, matarifes)
Industria textil
Hostelería (camareros, cocineros)
Soldadores
Carpinteros
ORIENTATIVO:
Pulidores
Repetitivo: >10 artículos manejados/minuto o >20
repeticiones/minuto
Pintores
Gran fuerza: >1 Kg de peso manejado
Vibraciones: Frecuencia de aceleración >3 m/sec2, 4 h al
día o >8 años (altos niveles de aceleración disminuyen el
tiempo de exposición)


Lesiones INCLUIDAS en la LISTA de EEPP
Nervio cubital:
◦ Síndrome del canal epitrocleo-olecraniano por compresión del nervio
cubital en codo y el síndrome de canal de Guyon por compresión en la
muñeca.


Parálisis de los nervios radial, serrato mayor, angular,
romboides y circunflejo.
Nervio ciático poplíteo externo o peroneo común
◦ Lesiones agudas (atrapamiento, trauma): pronostico bueno.
◦ Lesiones crónicas: tratamiento quirúrgico, donde el pronostico es incierto.
◦ El nervio CPE se ve afectado en trabajadores que precisan una posición
prolongada en cuclillas, como empedradores, soladores, colocadores de
parque, jardineros y similares.




Enfermedad autoinmune mediada por anticuerpos contra los
receptores de la acetilcolina en la placa motora.
Debilidad y fatigabilidad de la musculatura estriada, que aparece tras
la contracción voluntaria repetida.
Formas clínicas fundamentales: la miastenia ocular y la generalizada.
Clasificación clínica (Osserman):
◦
◦
◦
◦
Clase
Clase
Clase
Clase
I: ocular.
II: debilidad ligera IIa, IIb.
III: debilidad moderada. IIIa, IIIb.
IV: debilidad severa IVa y IVb.
 A: compromiso de musculatura axial y de
extremidades.
 B: musculatura orofaríngea y respiratoria;
Uso de sonda nasogastrica supone un IVb.
◦ Clase V: definida por intubación.


VALORACIÓN DE CONTINGENCIA: Enfermedad común.
VALORACIÓN DE INCAPACIDAD LABORAL: Según la actividad
profesional y la severidad de la enfermedad.
◦ En su inicio tanto por el control farmacológico, estudio y terapia
mas agresiva (timectomia) el periodo inicial de IT se puede
prolongar entre 3 y 6 meses.
◦ Si el compromiso se localiza exclusivamente en musculatura
extraocular puede suponer periodos cortos de IT hasta su control
y, si existe mayor debilidad IT hasta el control de la
sintomatología.
◦ En ocasiones la debilidad puede mantenerse o manifestarse tras
un corto ejercicio. En estos casos y dependiente de la profesión en
particular pueden constituir Incapacidad laboral permanente.
◦ Valorar los efectos secundarios de los tratamientos (corticoides,
inmunosupresores) para ciertas profesiones.



ACV o ictus: disfunción cerebral de origen vascular, casi siempre de
instauración aguda.
CLASIFICACIÓN: ictus isquémicos (80%) e ictus hemorrágicos (20%).
Muchos de los ACV determinaran secuelas definitivas: principal
causa de morbilidad en los países industrializados.
◦ 25%: personas en edad laboral y pueden limitar la capacidad para ejercer
un trabajo o para las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria.

◦ Valoración: tras estabilización de las lesiones: entre el tercer y
sexto mes de tratamiento medico-rehabilitador.
◦ A veces es posible antes en base al pronostico funcional y vital.
ESCALAS:
◦ NIH (National Institutes of Health): a efectos pronósticos.
◦ Rankin modificada resulta de gran utilidad por su simplicidad y aproximación al
grado de discapacidad; aunque es mas subjetiva y divide la afectación clínica del
paciente en cinco grados de discapacidad.
CONSIDERACIONES:
 La disección arterial responsable de ictus puede guardar
relación con antecedentes traumáticos previos, que en
ocasiones ocurren en el ámbito laboral.
 Ciertas sustancias pueden causar crisis hipertensivas: por ello
es importante el antecedente de hábitos tóxicos y sustancias
manipuladas en el ámbito laboral.
 La mayoría de los sangrados intracraneales se relacionan con
HTA. La relación entre esfuerzo físico y sangrado intracraneal
no esta clara y requiere una valoración individualizada en
cada caso.
 El nuevo tratamiento fibrinolitico esta cambiando el
pronóstico de la patología isquémica.

ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT)
◦ Carácter transitorio, con riesgo importante de nuevo
episodio de isquemia cerebral que podría dejar secuelas
definitivas.
◦ Más frecuente en los primeros días.
◦ Obligado estudio etiológico que determine la causa de los
episodios de isquemia y tratamiento especifico.
◦ Durante esta fase diagnostica y terapéutica podría estar
indicada la situación de incapacidad temporal.
◦ Pacientes con actividades de riesgo (trabajos en alturas,
profundidad, navegación, conducción de vehículos, manejo
de maquinaria o elementos peligrosos): valoración de su
capacidad laboral en atención a los riesgos específicos.

CRISIS EPILÉPTICAS
◦ Pueden complicar la fase aguda de un ictus.
◦ Los pacientes con hemorragias lobares, infartos isquémicos
embólicos y hemorragias subaracnoideas: riesgo mas
elevado de crisis epilépticas precoces (1ª semana).
◦ Si crisis precoces, instaurar profilaxis antiepiléptica x1 mes
 Epilepsia: rara (20%).
 Tras el mes, supresión posterior, lentamente progresiva
◦ Si crisis única después de la primera semana: tratamiento
antiepiléptico mantenido
 Desarrollan epilepsia: 70%
 Intentar retirada (?) tras un periodo de dos años sin crisis.

Malformaciones vasculares y hemorragia subaracnoidea
◦ El diagnostico de malformación vascular cerebral, ya sea sintomática o
como hallazgo casual, exige la valoración de la capacidad clínico-laboral
del paciente para ponderar riesgos.
◦ Valoración tras el estudio neuroquirúrgico de la malformación.
◦ La hemorragia subaracnoidea se produce por ruptura de aneurismas, mas
frecuentes en las arterias del polígono de Willis, así como de
malformaciones arteriovenosas.
◦ El pronostico de estas hemorragias depende del grado de sangrado. Existe
una escala clínica con implicaciones pronosticas: la escala de Hunt y Hess.

Conducción de vehículos:
◦ Requiere la indemnidad de múltiples sistemas funcionales como
movilidad, conducta, funciones superiores y sistema sensitivo y sensorial.
Las alteraciones neurológicas que puedan entrañar un serio riesgo para el
paciente y otras personas desaconsejan la conducción.
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
GRADO V
Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve
Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, paresia de
pares craneanos
Obnubilación, confusión, leve déficit motor
Estupor, hemiparesia moderada a grave, rigidez de
descerebración temprana o trastornos neurovegetativos
Coma, rigidez de descerebración
Pronóstico a los 6 meses:
Hunt y Hess
Buena
Mortalidad y estado
recuperación
vegetativo
I y II
75-90%
5-15%
III
55-75%
15-30%
IV
30-50%
35-45%
V
5-15%
75-90%







Alteraciones del estado mental y de la función
integradora
Alteraciones emocionales o conductuales
Afasia o alteraciones de la comunicación
Alteraciones del nivel de conciencia y vigilia
Trastornos del sueño y del despertar (o de la alerta
y el sueño)
Trastornos neurológicos episódicos (epilepsias)
Anomalías motoras o sensoriales (principales) y
trastornos del movimiento (apraxias, etc.)







Alteraciones del estado mental y de la función integradora
Alteraciones emocionales o conductuales
Afasia o alteraciones de la comunicación
Alteraciones del nivel de conciencia y vigilia
Trastornos del sueño y del despertar (o de la alerta y el sueño)
Trastornos neurológicos episódicos (epilepsias)
Anomalías motoras o sensoriales (principales) y trastornos del movimiento
(apraxias, etc.)


Si hay varias, evaluar sólo la más grave de
las 4 primeras.
Las 3 últimas pueden combinarse entre sí y
con la más grave de las 4 primeras (Tabla de
valores combinados).







Alteraciones del estado mental y de la función integradora
Trastornos
Alteraciones emocionales o conductuales
Afasia o alteraciones de la comunicación
mentales
Lenguaje
Alteraciones del nivel de conciencia y vigilia (crónica: >3
meses)
◦ Obnubilación, somnolencia, estupor, coma
 Si es continua, incapacitante. 75% discapacidad.
 Si proceso reversible? Revisión cada 3 años.
◦ Contenido de la conciencia: Delirio, demencia, psicosis
Trastornos del sueño y del despertar (o de la alerta y el sueño)
◦ Hipersomnias. Crónica (>6 meses). No respuesta al tratamiento
◦ Comprobar mediante polisomnografía.
◦ Revisar cada 3 años (reversible?)
Trastornos neurológicos episódicos (epilepsias)
Anomalías motoras o sensoriales (principales) y trastornos del movimiento
(apraxias, etc.)






Movimientos involuntarios: temblor, corea, atetosis,
hemibalismo.
Alteraciones del tono y la postura.
Limitación de los movimientos voluntarios: parkinsonismo
con/sin bradicinesia.
Deficiencia de movimientos asociados y sinérgicos: sistema
extrapiramidal, cerebelo, ganglios basales.
Alteraciones de la marcha compleja y de la destreza manual:
ataxia.
EVALUACIÓN de las DEFICIENCIAS: Según tablas y
combinación con otros sistemas afectados.




I, nervio olfatorio: 0%
◦ Infravalorado, pero afecta al 1,5% de la población,
(ceguera 2,2% y sordera 2,3%).
II, nervio óptico: >> Sistema visual.
III, IV y VI >> Sistema visual.
V, trigémino: mixto: sensitivo (cara, córnea, ,
cuero cabelludo, fosas nasales, boca, duramadre)
y motor (masticación; influye en deglución y
fonación).
◦ Neuralgia: Puede ser grave e incontrolable. Si
permanente y con tratamientos agotados:
 Neuralgia facial leve/moderada no controlada: 1-24%
 Neuralgia intensa uni o bilateral, no controlada: 25-35%


VII, facial: mixto: motor (musculatura facial –
expresión- y de masticación y deglución) y
sensitivo: no interfiere en AVD > discapacidad 0%.
Ageusia: No incapacitante.
Criterios para la valoración de la discapacidad por deficiencia
del VII par craneal (facial) y región adyacente:
LESIÓN
Debilidad facial unilateral leve
DISCAPACIDAD
1-4 %
Debilidad facial bilateral leve
5-19 %
Parálisis facial unilateral grave
con afectación facial >75%
5-19 %
Parálisis facial bilateral grave
con afectación facial >75%
20-45 %

VIII, ESTATOACÚSTICO
◦ Componente coclear: AUDICIÓN.
◦ Componente vestibular: VÉRTIGO.

IX, glosofaríngeo y X, vago: Mixtos: Lengua, faringe, laringe,
tráquea.
◦ Alteraciones afectan a respiración, deglución, habla y funciones
viscerales >> Discapacidad según afectación.
◦ Neuralgia glosofaríngea: Igual que trigémino.

XI, espinal
◦ Músculos laríngeos (junto al X): Deglución, habla.
◦ Músculos cervicales, ECM y trapecio: Giro de la cabeza y
movimiento de los hombros >> Trastornos músculo esqueléticos.

XII, hipogloso: Lengua
◦ Alteraciones de la deglución, respiración y fonación.

Alteraciones del control motor:
◦ Pobreza o falta de movimiento (síndrome acinético rígido)
◦ Presencia de movimientos anormales involuntarios que
parasitan y perturban la movilidad voluntaria (corea, atetosis,
distonía, balismo, discinesias, tics).


Ausencia de paresia o parálisis: requisito del
diagnóstico semiológico.
Asociación de patología psiquiátrica
◦ Valoración conjunta del especialista correspondiente.
◦ Puede ser el verdadero motivo de incapacidad en un paciente
en situación laboral activa.

Limitación a la hora de valorar la situación funcional por:
◦ Ausencia de parámetros totalmente objetivos
◦ No existen marcadores biológicos concretos.
◦ Es aconsejable la utilización de escalas de evaluación clínica, aunque no se
haya encontrado la ideal.
 La mas usada es la escala unificada de Enfermedad de Parkinson (UPRDS)
 La escala de Hoehn y Yahr, es muy utilizada por su simplicidad.




Afectación principal inicial, motora. Posteriormente, se asocian alteraciones
intelectuales y psiquiátricas: muchas profesiones no se podrán realizar con
plena capacidad.
Enfermedades genéticas como la de Huntington pueden iniciarse a edades
tempranas con sintomatología psiquiátrica, incluso antes de las alteraciones
motoras.
Parkinsonismo por tóxicos de origen laboral, raro: por accidente
(intoxicación por CO) o por exposición crónica (n-hexano, Mn).
Demencia pugilística.
Escala de Hoenh y Yarh para valorar la progresión y
severidad de la enfermedad de Parkinson
Estadío 0 No hay signos de enfermedad.
Estadío 1 Enfermedad unilateral.
Estadío 2 Enfermedad bilateral, sin alteración del equilibrio.
Enfermedad bilateral leve a moderada con
Estadío 3 inestabilidad postural; físicamente independiente.
Incapacidad grave, aún capaz de caminar o
Estadío 4 permanecer de pie sin ayuda.
Permanece en silla de rueda o encamado si no tiene
Estadío 5 ayuda.

DEFINICIONES
 CRISIS: Resultado de una descarga brusca de un
grupo neuronal.
 ENFERMEDAD EPILÉPTICA: Repetición crónica de crisis



Actividad/Remisión
 Dos (2) años con/sin crisis
DIAGNÓSTICO
 ¿Es o no lo es?
 Interrogatorio minucioso al paciente, familiares y
testigos. Sucesos previos, durante y después
E.E.G. obligado

“Ninguna anomalía paroxística prejuzga la existencia de
epilepsia”












Vértigo paroxístico benigno
Parasomnias
Movimientos repetitivos
Espasmos de
sollozo
Jaqueca basilar
Jaquecas con aura
Síncopes vasovagales
Narcolepsia-cataplejia
Inconsciencia psicógena
Movimientos anormales paroxísticos
“Drop-attacks”
Isquemia cerebral transitoria
Hipoglucemia


GENERALIZADA
◦ Pérdida de conciencia desde el comienzo.
◦ Descarga EEG difusa, simétrica y bilateral.
◦ Signos motores (si los hay) en las 4
extremidades.
PARCIAL o FOCAL
◦ No hay pérdida de conciencia o es incompleta.
◦ Descarga EEG en un área cortical limitada.
◦ Síntomas/signos motores, sensitivos,
sensoriales, psíquicos, vegetativos, con
conciencia total o parcial.





PRÓDROMOS
CRISIS PARCIALES
◦ Con sintomatología elemental (sin P.de C.)
Motoras/Sensitivas/Autónomas/Combinadas
◦ Con sintomatología compleja (con ± P.de C.)
Cognitivas/Afectivas/Psico-sensoriales/Psico-motoras
y combinadas
CRISIS GENERALIZADAS
◦ Ausencias típicas y atípicas
◦ Mioclonías. Clónicas. Tónicas. Tónico-clónicas.
Atónicas.
Crisis unilaterales
Crisis no clasificables


La mayoría de las epilepsias son idiopáticas.
Menos del 50% de las epilepsias tienen una causa
identificable (epilepsias secundarias), lo cual debe
condicionar el pronostico:
◦ malformaciones congénitas cerebrales, metabolopatías,
alcoholismo crónico, traumatismo craneoencefálico, tumores
cerebrales, accidentes cerebrovasculares, infecciones del
SNC, degeneración cerebral, deprivación de drogas,
fármacos depresores del SNC.





La aparición de una primera crisis epiléptica, o varias crisis en el
lapso de las primeras 24 horas, no se considera epilepsia.
Actitud: IT x1 mes, para practicar las pruebas complementarias y
establecer el diagnostico, pronostico y tratamiento.
Considerar la profesión habitual y el grupo profesional relacionado
(GPR), y asociarlo a las actividades de riesgo a nivel profesional, así
como a profesiones de especial regulación, como el de conductor
profesional.
Si no guarda relación con éstas: ALTA en 1 mes (si tiene licencia de
conducir no profesional se aconseja no conducir en un periodo de 6
meses y no realizar actividades de riesgo).
Si es conductor profesional: 1 año sin conducir vehículos
profesionales y si el riesgo de recurrencia es alto y por tanto es
aconsejable tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE), la
normativa establece que no se autoriza a tener una licencia
profesional con medicación especifica.



Tiene relación con la problemática de la retirada
de la medicación.
Tasa de recurrencia de crisis tras la suspensión
de FAE: 30-65%.
Factores predisponentes de recurrencia:
◦
◦
◦
◦
◦

EEG anormal.
Empeoramiento del EEG tras la retirada del FAE
Alteración de la exploración neurológica.
Retraso mental.
Crisis frecuentes antes del periodo libre producido por la
medicación.
Se debe evitar realizar tareas de riesgo en
periodos largos, 1 o 2 años tras la retirada.
GRADOS FUNCIONALES
según situación neurológica,
respuesta al tratamiento y situación laboral que comporta:




Grado 1. Crisis convulsivas o mioclonias no activas de
mas de 1 año: No Incapacidad.
Grado 2. Crisis convulsivas o mioclonias en el ultimo año:
◦ Incapacidad Permanente Total (IPT).
Grado 3. Crisis convulsivas o mioclonias severas,
frecuentes y refractarias al tratamiento:
◦ Incapacidad Permanente Absoluta (IPA).
Grado 4. Grave deterioro general y neurológico con
afectación del nivel de conciencia:
◦ Gran Invalidez (GI).

Según antecedentes de crisis epilépticas:
◦ Epilepsia no activas, de mas de 1 año sin crisis:
 Incapacidad laboral para profesiones de alto riesgo y reguladas
específicamente.
◦ Crisis epilépticas registradas en el ultimo año (activas):
 Lo consideramos para profesiones de riesgo moderado.
◦ Epilepsia refractaria: solo serán autorizados para tareas
laborales marginales o autorizadas.

Profesiones de especial regulación:
◦ Epilepsia como causa de exclusión profesional:
 Licencias Aeronaves y Helicópteros, Permisos de Armas y
Licencias de Seguridad, Ingreso en Fuerzas Armadas, Embarque
en Marina Mercante y Marina Pesquera, Buceo, Algunos grupos
de los Servicios Ferroviarios.

Conductores: Reglamento General de Conductores (BOE nº 135 de 6/6/97:
◦ Grupo 1º: conductores no profesionales y Grupo 2º: conductores profesionales.

Crisis epilépticas:
◦ Grupo 1º: No crisis epilépticas convulsivas o con perdida de conciencia en el
ultimo año.
◦ Grupo 2º: No tratamiento ni crisis en los últimos 5 años.

Crisis durante el sueño:
◦ Grupo 1º: Solo un año con esta sintomatología.
◦ Grupo 2º: Solo un año con esta sintomatología.

Sacudidas mioclónicas:
◦ Grupo 1º: Periodo libre de sacudidas de, al menos, 3 meses.
◦ Grupo 2º: Periodo libre de sacudidas de, al menos, 12 meses.

Antecedentes de transtorno convulsivo único no filiado o sintomático:
◦ Grupo 1º: Sin crisis, al menos, 6 meses, con informe neurológico.
◦ Grupo 2º: Sin crisis, al menos 12 meses, con informe neurológico.
CLASE
%
CARACTERISTICAS
GRADO de
DISCAPACIDAD
1
0
Alteración episódica de la conciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia,
correctamente tratado
Nulo
2
1-24
Alteración episódica de la conciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia,
correctamente tratado. Presenta <1 episodio mensual
Leve
3
25-49
4
50-70
5
75
Alteración episódica de la conciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia
(excepto ausencias y crisis parciales simples), correctamente tratado.
Presenta 1-3 episodios mensuales que duren, incluida la reacción
postconfusional por más de 4 horas diurnas/día
Alteración episódica de la conciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia
(excepto ausencias y crisis parciales simples), correctamente tratado.
Presenta 4 o más episodios mensuales que duren, incluida la reacción
postconfusional por más de 4 horas diurnas/día
Alteración episódica de la conciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia,
correctamente tratado. Depende de otra persona para el autocuidado
Moderado
Grave
Muy grave


Valoración: criterios de McDonald (2001) basados en:
◦ Manifestaciones clínicas.
◦ Resultados de RMN, LCR y potenciales evocados.
La valoración del grado de afectación neurológica según:
◦ Anamnesis: síntomas como el dolor, disfunción sexual, la
fatiga… son frecuentemente referidos por el paciente y
requieren una valoración específica.
◦ Exploración física general.
◦ Exploración neurológica: las escalas de valoración, en
concreto la EDSS (al ser la mas utilizada) son de gran ayuda
para graduar la afectación neurológica. Mide 8 sistemas
funcionales: visual, cerebeloso, esfinteriano, motor,
sensitivo, mental, tronco y otros.
EDSS: Escala de discapacidad de Kurtzke
0 Examen neurológico normal
1.0 Sin incapacidad, mínimos signos en un sistema funcional (SF)*
1.5 Sin incapacidad, mínimos signos en más de un SF.
2.0 Mínima incapacidad en un SF
2.5 Mínima incapacidad en dos SF
3.0 Moderada incapacidad en un SF o leve incapacidad en 3 ó 4 SF
3.5 Totalmente ambulante, pero con moderada incapacidad en un SF y leve incapacidad en uno o dos SF; o
moderada en dos SF, o leve en cinco SF
4.0 Completamente ambulante, autosuficiente, a pesar de compromiso grave de un SF o moderado de
varios, camina sin ayuda 500 metros
4.5 Completamente ambulante, autosuficiente, puede tener alguna limitación laboral, con compromiso
grave de un SF o moderado de varios, camina sin ayuda 300 metros
5.0 Ambulante, capaz de caminar sin ayuda ni apoyo 200 metros; impedido de trabajar jornada completa sin
medidas especiales, con acumulación de varios déficit, generalmente con compromiso muy grave de un SF
5.5 Capaz de caminar 100 metros sin ayuda, impedido en parte de las actividades cotidianas
6.0 Ayuda intermitente o constante (bastón, muletas) requeridas para caminar 100 metros
6.5 Ayuda bilateral constante para caminar 20 metros
7.0 Incapaz de caminar 5 metros aún con ayuda, principalmente en silla de ruedas, capaz de trasladarse en
silla de ruedas 12 horas al día
7.5 Incapaz de subir pocos peldaños, en silla de ruedas, tiene dificultades para trasladarse sin ayuda en ella
8.0 En cama o silla de ruedas, puede encargarse de su cuidado personal, generalmente conserva el uso
efectivo de brazos
8.5 En cama o silla, conserva algo de uso efectivo de brazos, conserva algunas funciones de cuidado
personal
9.0 Paciente postrado en cama, puede comunicarse o comer
9.5 Paciente totalmente imposibilitado, incapaz de comunicarse efectivamente o deglutir.
10.0 Fallecimiento por EM
*Sistemas funcionales: piramidal, cerebeloso, tronco, sensitivo, cognitivo, digestivo, urinario, visual.





Se recomienda evitar exposición a elevadas
temperaturas por tendencia al agravamiento en algunos
pacientes.
Mayor tendencia de osteoporosis: evitar importante
sobrecarga mecánica ósea.
Epilepsia: evitar actividades de riesgo.
Salvo periodos de reagudización, no esta indicado el
reposo laboral. Evitar cambios de ritmo horario.
Salvo profesiones con importantes requerimientos
físicos, es siempre deseable una situación de trabajo
frente a la inactividad prolongada.
EDSS: Escala de discapacidad de Kurtzke
0 Examen neurológico normal
1.0 Sin incapacidad, mínimos signos en un sistema funcional (SF)*
1.5 Sin incapacidad, mínimos signos en más de un SF.
2.0 Mínima incapacidad en un SF
2.5 Mínima incapacidad en dos SF
3.0 Moderada incapacidad en un SF o leve incapacidad en 3 ó 4 SF
3.5 Totalmente ambulante, pero con moderada incapacidad en un SF y leve incapacidad en uno o
dos SF; o moderada en dos SF, o leve en cinco SF
4.0 Completamente ambulante, autosuficiente, a pesar de compromiso grave de un SF o moderado
de varios, camina sin ayuda 500 metros
4.5 Completamente ambulante, autosuficiente, puede tener alguna limitación laboral, con
compromiso grave de un SF o moderado de varios, camina sin ayuda 300 metros
5.0 Ambulante, capaz de caminar sin ayuda ni apoyo 200 metros; impedido de trabajar jornada
completa sin medidas especiales, con acumulación de varios déficit, generalmente con compromiso
muy grave de un SF
5.5 Capaz de caminar 100 metros sin ayuda, impedido en parte de las actividades cotidianas
6.0 Ayuda intermitente o constante (bastón, muletas) requeridas para caminar 100 metros
6.5 Ayuda bilateral constante para caminar 20 metros
7.0 Incapaz de caminar 5 metros aún con ayuda, principalmente en silla de ruedas, capaz de
trasladarse en silla de ruedas 12 horas al día
7.5 Incapaz de subir pocos peldaños, en silla de ruedas, tiene dificultades para trasladarse sin
ayuda en ella
8.0 En cama o silla de ruedas, puede encargarse de su cuidado personal, generalmente conserva el
uso efectivo de brazos
8.5 En cama o silla, conserva algo de uso efectivo de brazos, conserva algunas funciones de
cuidado personal
9.0 Paciente postrado en cama, puede comunicarse o comer
9.5 Paciente totalmente imposibilitado, incapaz de comunicarse efectivamente o deglutir.
10.0 Fallecimiento por EM
*Sistemas funcionales: piramidal, cerebeloso, tronco, sensitivo, cognitivo, digestivo, urinario, visual.




Ligero: 0-1,5 (no incapacitante).
Moderado: 2-4,5 (incapacidad para trabajos
con carga física importante y en relación a las
exigencias profesionales).
Severo: 5-6,5 (incapacidad para cualquier
actividad profesional).
Muy severo: > 6,5 (ayuda para las actividades
básicas de la vida diaria).


Trastornos graves de memoria y perdida de
capacidades intelectuales, con olvidos,
desorientación temporal y espacial, alteraciones
del comportamiento y del lenguaje, que va
interfiriendo progresivamente en las actividades
cotidianas del paciente hasta hacerle
completamente dependiente.
DSM IV y CIE: no debe existir alteración de la
conciencia, deben estar comprometidas la
memoria y otra función superior, debe interferir
con la actividad social y laboral.
 La CIE incluye un periodo mínimo de 6 meses de clínica para
el diagnostico.



Diagnostico diferencial para descartar causas
reversibles
Tiempo de evolución sintomática suficiente para su
diagnostico (mínimo 6 meses).
Una vez diagnosticada, la demencia impide o
interfiere por definición la capacidad laboral de
forma permanente con el actual pronostico de este
tipo de enfermedades.
◦ En caso de diagnostico firme serán candidatos para
instar la valoración de incapacidad laboral por parte
del INSS.




Meningitis. Encefalitis. Mielitis.
Valoración de la capacidad laboral: Tras finalización del
tratamiento y estabilización de las posible secuelas.
Tiempo estimado de duración de la IT: 2 meses para
procesos agudos y en los casos mas crónicos
(tuberculosis) se debe esperar a conseguir un control de
los parámetros analíticos y que no exista riesgo infectocontagioso.
Cabria la consideración de Enfermedad Profesional,
encuadrada dentro del Grupo 3 del Real Decreto
1299/2006, de 10 de noviembre, en aquellos casos
causados por el trabajo en los que quede probado un
riesgo de infección.









1ª causa de muerte e incapacidad en <40a.
Causa de muerte en el 70% de todos los
traumatismos
Tráfico: causa de un 25% del total de TCE
Otras causas: caídas, deportivos, armas de fuego
Pacientes hombres jóvenes. 3:1
Incidencia: 200 casos x 100000/h-a
◦
◦
◦
◦
Leves 80%
Moderados 10%
Graves 10%
Muy grave
Grandes secuelas
Repercusión social
Consumo de alcohol y drogas.
Formas de herniación
cerebral:
 1) Herniación del
cíngulo por debajo de la
hoz del cerebro.
 2) Herniación di
encefálica con descenso
del tallo encefálico
 3) Herniación
transtentorial, sobre la
tienda del cerebelo
 4) Herniación
amigdalina a través del
agujero occipital



Mayor posibilidad de secuelas en <2 años y >65 años.
Enfermedades previas (DM, HTA…) o abuso de alcohol y drogas.
Tipo de traumatismo y gravedad:
◦ PdeC <30 min. y GCS 13-15: TCE menor (si no penetrante).
◦ Peor si hay edema cerebral, contusiones múltiples y daño axonal difuso.
◦ Otras lesiones en órganos diferentes al SN (shock, hipoxia, alteraciones de la
coagulación, hipertermia), o aceleración-desaceleración, peor pronóstico.



Raro déficits cognitivos graves a los 2 años del TCE si GCS >8 a
las 24 horas del accidente.
Amnesia postraumática: si TCE menor y la duración de la
amnesia es <60 min: reincorporación laboral en pocas semanas.
Si trastornos de consciencia <1 mes:
◦ 75% de los pacientes buena recuperación
◦ 50% se reintegra al trabajo

Si >1 mes de coma, casi nunca buena recuperación.








AT: causa frecuente de TCE graves.
Síndrome funcional post-traumático: Evolución independiente del
tratamiento. A veces incapacidad para profesiones que exijan
requerimientos importantes intelectuales.
Epilepsia postraumática: No hay tratamiento preventivo. Causaran
incapacidades para determinadas profesiones.
Las lesiones de los pares craneales y del tallo hipofisario dependen que
sean reversibles o no; la sordera neurosensorial no tiene tratamiento.
Fistulas carotido-cavernosas, del liquido cefalorraquídeo y meningitis
recidivantes suelen evolucionar favorablemente.
Demencia y otros defectos neurológicos crónicos: IP.
Estado vegetativo crónico: los pacientes precisan alimentación por sonda
nasogastrica y cuidados generales permanentes.
TCE repetidos: pérdida de memoria, parkinsonismo y demencia.



La importancia de la lesión aguda medular
deriva de las graves alteraciones en las
funciones corporales CAUDALES a la lesión,
incluyendo los sistemas MOTOR, SENSORIAL,
SEXUAL, AUTÓNOMICO y de control de
ESFÍNTERES.
TETRAPLEJIA: Parálisis de las 4
extremidades.
PARAPLEJIA: Parálisis MMII
 TRAUMÁTICA

NO TRAUMATICA
◦ Infecciosa
 Mielitis transversa
 Absceso epidural
◦ Tumoral
◦ Vascular
 Hemorragia
 Isquemia


TRAUMÁTICA
NO TRAUMATICA
◦ Infecciosa
 Mielitis transversa
 Absceso epidural
◦ Tumoral
◦ Vascular
 Hemorragia
 Isquemia



La sección o degeneración
nerviosa medular no puede
recuperarse y la lesión es
permanente.
Si se empiezan a recuperar funciones en la
primera semana post-traumatismo >>
CONMOCIÓN
La disfunción que persiste después de 6
meses, es probable que sea permanente.




SECCIÓN MEDULAR COMPLETA
Síndrome de COMPRESIÓN ANTERIOR
Síndrome CENTRAL
Síndrome de HEMISECCIÓN
MEDULAR (Brown-Séquard)
12%
12%
12%
64%
Completa
Anterior
Central
Hemisección

1ª FASE: SHOCK ESPINAL
◦
◦
◦
◦
◦
◦

Parálisis fláccida
Anestesia
Arreflexia
Inmediatas bajo el nivel de la lesión
Duración: Horas (leves)>> 3 días a 6 semanas
Retorno: de caudal a proximal.
2ª FASE: EXALTACIÓN de la ACTIVIDAD REFLEJA

PARAPLEJIA ESPÁSTICA
◦ Espasmos musculares flexores y extensores
◦ Recuperación de R.O.T. profundos

DOLOR
◦ Radicular
◦ En el lugar de la lesión
◦ Desaferentación bajo el nivel lesional (“miembro
fantasma”)

TRASTORNOS AUTÓNOMOS



PARAPLEJIA ESPÁSTICA
DOLOR
TRASTORNOS AUTÓNOMOS
◦ Regulación de la temperatura
◦ Regulación de la Tensión Arterial, en relación a la
distensión vesical/rectal: Hipotensión o elevaciones
paroxísticas
◦ Control de esfínteres
◦ Disfunción sexual
LESIÓN MEDULAR
FORMAS CLÍNICAS


Parálisis y analgesia bajo el nivel lesional
Mayor o menor preservación del tacto y la
propiocepción


Parálisis y alteración de la sensibilidad
propioceptiva ipsilateral
Pérdida de la
sensibilidad termoanalgésica
contralateral.


Afectación motora de MMSS
Defecto sensorial muy variable





Nivel MOTOR: Último nivel motor normal.
Nivel SENSITIVO: Último nivel sensitivo
normal.
Nivel NEUROLÓGICO: Último normal
(sensitivo y motor)
Nivel OSEO o ESQUELÉTICO: Nivel
radiológico de la vértebra más afectada
Zona de PRESERVACIÓN PARCIAL:
Dermatomas caudales con inervación
parcial






0 = Ausente. Parálisis total
1 = Contracción palpable, visible
2 = Movimiento activo en todo el arco de
movimiento con gravedad eliminada
3 = Movilidad activa contra gravedad
4 = Movilidad activa contra resistencia
5 = Músculo normal
 Explorar con aguja y algodón
 0 = No intacto
 1 = Parcialmente intacto. Hipoestesia
 2 = Intacto
 3 = NT (no testable)
 Puntuación sensitiva total: Suma de
sensibilidad fina (algodón) + suma de la
sensibilidad con aguja en los dermatomas
explorados





A = Lesión completa. No hay preservación sensitiva
ni motora en los segmentos sacros S4-S5
B = Incompleta sensitiva; incompleta motora por
debajo del nivel lesional, incluyendo S4-S5
C = Incompleta motora con mayoría de los “músculos
clave” bajo el nivel lesional, a menos de 3
D = Incompleta, con mayoría de los músculos clave a
3 o más
E = Normal sensitiva y motora







C4: Lesiones graves por encima de C4:
Tetraplejia
Parálisis respiratoria. Mortales a menudo.
C5: Flexores del codo (biceps)
C6: Extensores del carpo
Paraplejia MMII
C7: Extensores del codo (triceps)
C8: Flexores de dedos (flexor profundo)
T1: Intrínsecos de la mano (abducción pulgar)
Por encima de T1: MIOSIS y ANHIDROSIS (a veces
ptosis parpebral) por afectación cadena simpática.






L2: Flexores de la cadera (ileopsoas)
L3: Extensores de rodilla (cuadriceps)
L4: Dorsiflexores del pie (tibial anterior)
L5: Extensores 1er dedo (extensor largo)
S1: Flexores plantares (triceps sural)
S2-S5: Se usa el nivel sensitivo y esfinter anal
para localizar el nivel mas bajo



T11-T12 vertebral: Afectación de músculos
por encima de la rodilla
T12-L1: Afectación por debajo de la rodilla
Cola de CABALLO: Lesiones mas bajas de L1
◦ Paresia hipo o arreflexica de MMII
◦ Dolor e hiperestesia en el territorio de las raices
afectadas
◦ Pérdida del control vesical e intestinal


Funciones de conducción de impulsos motores,
sensoriales y viscerales.
Déficit motor: Bipedestación, marcha, utilización de
extremidades superiores, alteración de la
respiración, función de la vejiga y función
anorectal.
◦ Se deben combinar los porcentajes de deficiencias.

Alteraciones sensoriales: tacto, dolor, temperatura,
vibración, posición articular, parestesias,
disestesias, miembro fantasma.
◦ Discapacidad según interfiera en AVD.

La capacidad para mantener la bipedestación y caminar de
forma segura es el criterio que se aplica para la evaluación de
diversos síndromes neurológicos que afectan al
prosencéfalo, el tronco del encéfalo, la médula espinal y el
sistema nervioso periférico.
Criterios de valoración de DISCAPACIDAD por alteración de la
BIPEDESTACIÓN y la MARCHA
% DISCAPACIDAD
Puede levantarse a la posición de bipedestación y caminar,
pero tiene dificultades con las elevaciones, desniveles,
escaleras, sillas profundas y para caminar largas distancias
1-15
Puede ponerse en pie y caminar cierta distancia con
dificultad y sin ayuda, pero sólo en las superficies a nivel
16-25
Puede levantarse a la posición de bipedestación y
mantenerla con dificultad, pero no puede caminar sin
ayuda
26-40
No puede levantarse sin la ayuda de otras personas, un
soporte mecánico o una prótesis
41-65



Las ABVD dependen de la destreza de MMSS.
Si se afectan los 2, la discapacidad es mayor que la
combinación de ambas.
Si hay diferencias, se valoran por separado y se combinan los
valores.
CRITERIOS para la EVALUACIÓN de la DISCAPACIDAD por alteración de
UNA EXTREMIDAD SUPERIOR
% DISCAPACIDAD
Puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, las
actividades diarias y para sujetar, pero tiene dificultades con
la destreza de los dedos
1-9
Puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, para
la prensión y para sujetar objetos con dificultad, pero no
tiene destreza con los dedos
10-20
No puede utilizar el miembro afectado para las AVD y tiene
dificultad para algunas de las de autocuidado
21-39
No puede utilizar el miembro afectado para las actividades
de autocuidado y diarias
40-49


Las ABVD dependen de la destreza de MMSS.
Si se afectan los 2, la discapacidad es mayor que la
combinación de ambas. Si hay diferencias, se valoran por
separado y se combinan los valores.
CRITERIOS para la EVALUACIÓN de la DISCAPACIDAD por alteración de las
DOS EXTREMIDADES SUPERIORES
% DISCAPACIDAD
Puede utilizar las dos extremidades superiores para el
autocuidado, para la prensión y para sujetar objetos, pero tiene
dificultades con la destreza de los dedos
1-24
Puede utilizar las dos extremidades superiores para el
autocuidado, para la prensión y para sujetar objetos con dificultad,
pero no tiene destreza con los dedos
25-49
No puede utilizar las extremidades superiores para las AVD y tiene
dificultad con algunas de las actividades de autocuidado
50-70
No puede utilizar las extremidades superiores para las actividades
de autocuidado y diarias
75



Lesiones cuya biología, pronostico y tratamiento
son diferentes en cada uno de los casos.
Los tumores cerebrales primarios representan una
amplia variedad histológica siendo los gliomas
(astrocitomas y oligodendroglioma), meningiomas
y adenomas hipofisarios las variantes mas
frecuentes.
Las metástasis cerebrales representan alrededor de
un 50% de todos los tumores del SNC. Los tumores
que mas comúnmente se diseminan al SNC son:
pulmón, mama, colon.
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el pronostico es, en general, algo mejor si: no se
trata de un glioma, si el diagnostico es precoz, si
existen posibilidades de resecabilidad completa, si
el estado general del paciente es bueno.
Tumores SNC mas frecuentes del adulto:
Glioblastoma multiforme: muy anaplásico. Muy mal pronostico.
Astrocitoma anaplásico: maligno. Mal pronostico.
Linfoma cerebral primario: elevada malignidad.
Meningiomas: típicamente benignos, encapsulados y de
crecimiento lento.
◦ Astrocitomas: mal pronostico: tumores infiltrantes.
◦ Oligodendrogliomas: crecimiento lento. La variedad anaplasica es
de peor pronostico.
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antonio_delgado@fremap.es