Análisis de la resistencia al cambio en los trastornos de la conducta

Análisis de la resistencia al cambio en los trastornos de la conducta alimentaria:
la teoría del control de la acción de Khul.
FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2004; 8(1)
Olmos Jiménez, Carmen María; Hospital Moreno, Ana; Herrero García, José Angel; Calvo Sagardoy,
Rosa.
Sección de Psicología Clínica. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario “La Paz”.
Madrid
Dirección:
Carmen María Olmos Jiménez
Servicio de Psiquiatría (sec. Psicología Clínica)
Hospital “La Paz”
Paseo Castellana 261
Madrid 28046
E-mail: anahospital@mixmail.com
PALABRAS CLAVE: Trastornos de la Conducta Alimentaria, Control de la acción, Procesos de cambio, Cronicidad, Cuasiexperimento.
KEYWORDS: Eating Disorders, Action control, Processes of change, Chronicity.
[artículo original] [3/3/2004]
Resumen
En el tratamiento y evolución de los TCA aparecen factores cognitivos que interfieren en el cambio terapéutico. El
presente trabajo pretende el estudio de tales factores, aplicando para ello el modelo de Control de la Acción
planteado por Khul (1994), y cuyo principal constructo es “Orientación a la acción vs. Orientación al estado”. Así,
observamos que las pacientes más resistentes al cambio se caracterizan por una orientación al estado. En
consecuencia, uno de los objetivos en el tratamiento de estos pacientes irá encaminado al logro de una orientación
centrada en la acción; es decir, a la posibilidad de realizar procesos de interiorización emocional y al
comportamiento guiado internamente.
Abstract
Treatment and development of Eating Disorders are affected by cognitive factors, that interferece with
psychotherapy change. This paper trys to study these factors using Khul´s Action Control Theory (1994), whose
main construct is “Action vs. State Orientacion”. In this way, patients who have more resistance to change are
characterized by State Orientation. As a result of this, a treatment´s goal with these patients will be to get an
Action Orientation; it means, to get a choice to achieve emotional internalization processes and internal guided
behavioral processes.
Introducción
Uno de los aspectos más relevantes de cara al tratamiento de los TCA es la gran resistencia al cambio que se
produce en muchos de estos pacientes. En este sentido, las investigaciones sobre el tema han mostrado que
juegan un importante papel una gran variedad de factores: cognitivos, biológicos, familiares, sociales, etc. Con el
presente trabajo, se pretende analizar alguno de los factores cognitivos que influyen en que este tipo de pacientes
se queden fijados en un proceso de estancamiento y cronicidad en su enfermedad o por el contrario inicien un
proceso de cambio que facilite la recuperación. Para desarrollar dicho análisis, hemos tomado como modelos de
referencia la teoría del control de acción de Khul.
Khul (1994), desde una perspectiva motivacional general, plantea una teoría que estudia la existencia de factores
que median entre la elección de la conducta y la ejecución de ésta, dentro del estudio de los procesos de cambio.
Su investigación sobre la orientación motivacional parece prometedora para clarificar los procesos que median el
paso del reconocimiento del problema a la toma de decisiones y de ésta a la acción transformadora. Se define el
Control de la Acción como el conjunto de procesos que mediatizan el mantenimiento y puesta en práctica de las
intenciones.
Así, define dos estilos personales de control: Orientación a la acción vs. Orientación al estado. La Orientación al
Estado se define como un estilo cognitivo caracterizado por la tendencia a experimentar rumiaciones intrusivas
acerca de fallos pasados y por la falta de habilidad para desengancharse de metas poco realistas. Es decir, la
atención se orienta a la reevaluación continuada del fracaso conductual del sujeto; a entender sus causas, sus
consecuencias, etc. de forma reiterada. Este estilo de pensamiento dificulta tanto la toma de decisiones como el
inicio del comportamiento intencionado.
Por el contrario, la Orientación a la Acción es un estilo cognitivo que facilita al sujeto decidir y emprender
comportamientos dirigidos a metas. Los sujetos que utilizan primordialmente este estilo de pensamiento se
caracterizan porque son capaces de dirigir la atención hacia los medios y procedimientos necesarios para llevar a
cabo una acción y no solamente hacia las consecuencias negativas que pueden derivarse de éstas. Se definiría
como una destreza que facilita al sujeto el conseguir lo que pretende.
La Orientación al Estado vs. Orientación a la Acción modula de forma importante la influencia de factores
motivacionales sobre la activación de intenciones. Un individuo orientado al estado tiene un modo de control
caracterizado por la preocupación sobre simulaciones mentales de acciones alternativas o sobre el análisis y la
evaluación de sucesos pasados en los cuales no hay posibilidad de cambio o elección de un curso diferente de
acción. En contraste, la Orientación a la Acción se caracteriza por procesos que reemparejan percepción y acción
en orden a realizar las intenciones elegidas y sus esquemas de acción son concordantes con una intención
determinada.
Método
Sujetos
La muestra la componen 82 sujetos de sexo femenino. Toda ellas han cumplido o cumplen criterios completos de
anorexia o bulimia nerviosa según DSM-IV y han estado o están en tratamiento en la Unidad de Psicología Clínica,
dentro del Servicio de Psiquiatría de el Hospital Universitario “La Paz”, entre los años 1995 y 2000.
Diseño
Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo correlacional intergrupo, en el cual se dividió a la muestra en función
de dos variables con dos niveles cada una:
1. Inicio de cambio terapéutico: Se clasificó a las pacientes teniendo en cuenta si habían iniciado o no la
recuperación. Se consideró que las pacientes que habían introducido cambios eran aquellas que ya no cumplían
criterios de anorexia o bulimia nerviosa. Se obtuvo un índice de acuerdo interjueces K=0,87
2. Cronicidad del trastorno. En función de los años de evolución del trastorno, se establecieron dos grupos:
pacientes de larga evolución (7 años o más) y pacientes de media/corta evolución (menos de 7 años)
Instrumentos
Se han utilizado las siguientes medidas de autoinforme:
1. Entrevista semiestructurada para recogida de datos demográficos y de conducta alimentaria. En ella se recogían
los criterios diagnósticos de dichos trastornos.
2. Escala ACS-90 adaptada al castellano (Kuhl, 1994). Es una escala de 12 ítems desarrollada para analizar las
diferencias individuales que afectan a la habilidad para mantener y poner en práctica las intenciones. Proporciona
medidas del estado de orientación motivacional del sujeto (Acción vs. Estado ) a través de 3 índices diferentes: OF
(orientación a fallos), OD (orientación a la decisión) y OM (orientación al mantenimiento).
3. Cuestionario sobre trastornos alimentarios (EDI-2) (Garner, 1998). Evalúa 11 escalas todas ellas relacionadas
con los trastornos de la conducta alimentaria y principalmente Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa.
Procedimiento
Para todas las pacientes se siguió el mismo protocolo de administración (entrevista semiestructurada, ACS 90 y
EDI II). No se proporcionaba información especifica referente a cada prueba, tan sólo se planteaba la batería como
una serie de pruebas de evaluación relacionadas con su problema de alimentación a la que podían responder si
deseaban colaborar con un estudio destinado a buscar nuevas formas de ayuda para personas en situaciones
similares. El análisis de los datos obtenidos se ha realizado utilizando el sistema de análisis estadístico SPSS y
llevando a cabo distintas pruebas de diferencia de medias (prueba T, U de Mann-Whitney).
Resultados
Los datos más relevantes en la descripción de la muestra se recogen en la figura 1. El rango de BMI oscila entre
12,9 y 31,2. y la media de edad de inicio del trastorno es de 17,2 años. En cuanto al diagnóstico, el más frecuente
es el de anorexia nerviosa (51,2%).
Figura 1
En relación a las variables utilizadas para el estudio de la muestra, se observa que el 67,07% de las pacientes
habían iniciado la recuperación total o parcial de la patología alimentaria y el 48,78% eran pacientes de larga
evolución.
El índice de masa corporal es mayor en aquellas pacientes que han iniciado cambios en relación a la percepción de
su imagen corporal, tipo de alimentación etc., independientemente de que su diagnóstico fuera de anorexia o de
bulimia nerviosa (ver Figuras 2, 3, 4). Sin embargo, las diferencias en cuanto al índice de masa corporal sólo son
estadísticamente significativas en las pacientes con bulimia nerviosa o bien cuando el grupo de pacientes es
considerado en su conjunto. Si se considera la duración del trastorno, se observa que las pacientes definidas como
crónicas tienen un índice de masa corporal inferior a aquellas que llevan menos de siete años con los desórdenes
alimentarios, pero, al igual que ocurría con la variable anterior, estas diferencias no son estadísticamente
significativas si se considera a las pacientes con anorexia nerviosa de forma aislada.
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Al estudiar los resultados obtenidos con la escala ACS, se observan resultados relevantes. Tal y como ilustra la
Figura 5, aparece una mayor orientación a fallos en aquellas pacientes que no han iniciado cambios en su modelo
de pensamiento, siendo dicha diferencia significativa, mientras en la escala orientación a la decisión, variable
implicada en la Orientación a la Acción, no se observan diferencias en ambos grupos.
Figura 5
Los resultados obtenidos considerando la variable duración del trastorno muestran que tanto la orientación a fallos
como la orientación a decisiones es mayor en aquellas pacientes en las que el trastorno se ha cronificado (Figuras
5 y 6).
Figura 6
Al estudiar la interacción entre nuestras dos variables clasificadoras (Figura 7), se objetiva una mayor orientación
a fallos en aquellas pacientes que no han iniciado cambios y llevan más tiempo con un trastorno de la conducta
alimentaria.
Figura 7
Discusión
Nuestro objetivo principal ha sido el estudio de las características que interfieren con el cambio terapéutico en las
pacientes con un trastorno de la conducta alimentaria. Khul, en su Teoría de Control de Acción, postula que
aquellos pacientes Orientados al Estado, es decir, con un estilo cognitivo basado en la rumiación de fallos pasados,
tendrán más dificultades para iniciar cambios destinados a la recuperación de su trastorno. Los resultados
obtenidos indican que aquellas pacientes que no han iniciado el proceso de cambio terapéutico, tienen un estilo de
pensamiento perseverante con una mayor focalización en sus errores. Parece que, tal y como postula Kuhl, en este
tipo de pacientes su modelo de pensamiento es una barrera a la flexibilización de su conducta. Esta dificultad para
llevar a cabo sus intenciones y pasar a la acción, sería consecuencia de la intensidad en la que están actuando dos
procesos que “degeneran” la intención: la preocupación que surge tras las experiencias de fracaso y que agota el
potencial cognitivo para ocuparse de otros temas, y la indecisión (demora en la toma de decisiones), la cual
difícilmente termina en acción. Por otro lado, esta dificultad para iniciar comportamientos intencionados parece
aumentar según aumenta el número de años que la paciente lleva con el trastorno.
Una vez iniciado el proceso de cambio la tendencia a mantenerlo es mayor en aquellas pacientes con pocos años
de evolución frente a las más cronificadas. Es decir, cuando una paciente crónica inicia el cambio es más probable
que abandone el nuevo modelo de funcionamiento.
Consideramos que una de las principales limitaciones de nuestro estudio ha sido el establecimiento de sólo dos
niveles dentro de la variable cambio, puesto que esto ha dificultado entender con una mayor precisión la influencia
del estilo cognitivo en la recuperación terapéutica de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, en especial en el
estudio de las variaciones diacrónicas del cambio. Para futuras investigaciones, sería necesario ampliar los estilos
cognitivos estudiados de cara a potenciar las intervenciones terapéuticas destinadas a elicitar dichos estilos, así
como una mejor definición de los diferentes estadios existentes dentro de la recuperación en los Trastornos de la
Conducta Alimentaria.
La principal conclusión que, como clínicos, podemos obtener tras estos resultados, es que debemos ayudar a
nuestras pacientes a pasar de la orientación al estado a la orientación a la acción. Es decir, debemos fomentar en
ellas, no la preocupación sobre los fracasos ni la indecisión, tampoco el temor a las consecuencias externas, sino la
autoconcienciación, la búsqueda de nuevas alternativas autogeneradas, el reconocimiento y la actuación según
señales internas, etc. Es decir, debemos ayudarlas a pasar de un estado en el que sus intenciones dependen de
factores externos y ellas son pasivas conductualmente hasta otro estado en el que sean capaces de realizar
procesos de interiorización y experimentación emocional, facilitando así la puesta en práctica de los procesos de
cambio efectivos.
Bibliografía
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