Medicina - Hernias de la Pared Abdominal
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Medicina Hernias de la Pared Abdominal Las h. de la pared abdominal incluyen A. Hernias inguinales. B. Hernia umbilical. C. Hernia epigástrica. D. Hernia de Spiegel. E. Hernia lumbar. F. Hernia pélvica. G. Hernia parastomal. H. Hernias incisionales. TERMINOLOGÍA: Hernias de la pared abdominal: Protrución anormal de contenido intrabdominal a través de un defecto o abertura de la facia de la pared abdominal. Generalmente la masa hernial esta compuesta de una cubierta de piel o tejido subcutáneo, saco peritoneal y cualquier víscera intrabdominal. . Clínicamente, la parte importante de la definición es la protrusión, porque sin que salga un órgano es prácticamente imposible el diagnóstico de hernia. Anilloherniario : Es un defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen. Saco Herniario : Es una evaginación del peritoneo. Hernia externa : Salida completa del saco a través de la pared del abdomen. Hernia intraparietal : Si esta contenida dentro de la pared abdominal. Hernia interna : Si se encuentra en la cavidad visceral. Hernia reductible : Es la cual el contenido del saco vuelve al abdomen espontáneamente o con presión manual y cuando el pte. esta recostado. Hernia irreductible o incarcerada: La cual no puede ser devuelta al abdomen, usualmente por atrapamiento dentro del saco herniario estrecho Hernia estrangulada : Es la cual se compromete la vascularidad del órgano que sale por lo general en el cuello. Es más probable que ocurra una estrangulación en hernias con orificios pequeños y sacos relativamente voluminosos. Esta alteración siempre es importante, incluso mortal, y es la principal razón para reparar una hernia. Taxis: Maniobras manuales para reducir víscera atrapada en el saco herniario. Hernia de Richter: Es aquella en el que el contenido del saco sólo consiste en un lado de la pared del intestino . GENERALIDADES Las hernias de la pared abdominal son el trastorno más común que requiere cirugía mayor. A pesar de la frecuencia de su reparación quirúrgica, los cirujanos aún no logran resultados perfectos y el índice de fracaso quirúrgico (recurrencia) continua siendo elevado Si el cuello del saco es estrecho, el lúmen intestinal pude obstruirse. Cuando el lumen del segmento del intestino se obstruye puede comenzar a interferir con el aporte sanguíneo. De esto resulta una estrangulación que luego puede terminar en gangrena contenida dentro del saco hernial. Es necesario recalcar, que la encarceración no implica obstrucción, inflamación o isquemia de los órganos herniados . La hernia de Richter estrangulada puede reducir espontáneamente y la pieza gangrenada del intestino puede ser inadvertido en la operación. Subsecuentemente el intestino puede perforarse con peritonitis resultante. ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINAL "Ninguna enfermedad del cuerpo humano, que corresponda al ámbito de los cirujanos, requiere para su tratamiento mayor combinación de conocimiento anatómico preciso con habilidad quirúrgica que la hernia en todas sus variedades." Siendo fiel a lo anterior y debido a su importancia, abarcaremos en forma general la anatomía de la pared abdominal y en mayor profundidad la anatomía de la ingle como de su hernia, debido a su gran complejidad e importancia. M. Recto abdominal: Son 2 músculos verticales, separados por la línea alba. Tiene su origen en la sínfisis púbica y la cresta púbica y se inserta en el proceso xifoides y en el 5 y 7 cartílago costal. Este músculo esta cubierto por la vaina del recto, que es compartimiento fibroso formado por la fusión de las aponeurosis de los 3 músculos abdominales. En el plano anterior esta formada por la fusión aponeurosis de oblicuo mayor y menor. El plano posterior esta formado por la fusión de la aponeurosis del oblicuo mayor y meno. El plano posterior esta formado por fusión de la aponeurosis del oblicuo menor y transverso. En el 4º inferior y plano anterior esta formado por fusión de la aponeurosis de los tres músculos y plano posterior por la fascia del transversalis. Oblicuo mayor: El más superficial de los tres músculos. En la región inguinal es siempre apoeurótico y su límite muscular, es una línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior al punto medio de la arcada costal del mismo lado. La dirección de sus fibras es oblicua, abajo y hacia adentro, son compactas y homogéneas. Desde el dorso y la espina ilíaca anterosuperior se inserta en el pubis. En la línea alba se fusionan con el tendón conjunto (del Oblicuo menor y transverso), formando la vaina anterior del recto. Esta cubierto por una fascia externa de Gallaudet o Inominada (continúa para formar la fascia espermatica superficial). En la espina del pubis, sus fibras comienzan a diverger formando una abertura triangular: Orificio inguinal Superficial. Se forma un pilar externo e interno y por detrás de ellas pasan unas fibras perpendiculares, del oblicuo mayor opuesto, denominado Lig. de Colles o Reflejo. El intersticio más frecuente y causa de herniación es en el pilar interno. Lig. Inguinal de Poupart: ( Arcada femoral crural o lig Iliopúbico) Es un Pliegue aponeurótico formado sobre sí mismo del oblicuomayor. Se extiende desde de la espina ilíaca anterosuperior del ilion hasta el pubis, que luego forma el anillo inguinal. Descansa sobre el músculo psoas y sobre los vasos femorales. Lig. de Gimberart: ( Lig. Lacunar) Reflexión de la inserción pubiana del lig. Inguinal hacia atrás y afuera, que se inserta en la parte proximal de la cresta pectinea del pubis, formando un borde arqueado cortante. Lig. de Cooper : Es un engrosamiento del periostio de la rama superior del pubis, que se ve reforzado por la inserción en los Lig. Colles y Gimberart, el tendón conjunto, el músculo transverso, fascia transversalis y el lig de Henle. Esto significa que casi todos los planos de la región confluyen allí, lo que determina la base para una reparación anatómica. Oblicuo menor: Es la capa media de la capa músculoaponeurótico. En la región inguinal, está compuesto por fibras musculares, que a veces forman defectos por acúmulos adiposos en obesos. Los fascículos provienen de de la inserción en la espina ilíaca anterosuperior y la mitad externa del Lig Inguinal, hasta la línea alba y la espina del pubis, donde se fusiona con el transverso formando el Tendón Conjunto. En el orificio inguinal profundo; el músculo se arquea sobre el cordón espermático y descienden al testículo para formar el Músculo Cremaster. La porción tendinosa del O. menor, se une con la similar del transverso, y se insertan en la espina pubis ( Tendón Conjunto). Músculo transverso: La más importante, en relación a las hernias Inguinales. Su integridad asegura la No formación de hernias. (Capa del transverso se refiere a l tendón y su fascia.) La línea de conversión mioaponeurótica del transverso o Línea de Spieguel , es curva y va desde el orificio inguinal profundo hasta casi el ángulo costo-xifoideo, en la región situada por fuera del borde de la vaina del recto, formando una línea continua y convexa hacia adentro. Por tanto a partir de los vasos epigástricos hacia adentro, es sólo aponeurosis. El Arco Transverso Abdominal, se forma del borde inferior del transverso, al ir a insertarse en el pubis. Es un arco curvo, bajo el O. mayor y la Fascia transversalis. Constituye el borde superior de las hernias directas. Fascia transversalis: Ligada al plano transverso. Cubre todo el músculo y su aponeurosis por detrás. Además separa la pared abdominal músculoaponeurótica de la grasa preperitoneal subyacente. Al continuar al arco transverso se inserta en el lig. de Cooper.Para observarla vía anterior es necesario cortar reflejar, o quitar parcialmente, el O. mayor, Lig. Inguinal y O. menor. Para su exposición posterior sólo se debe reflejar el peritoneo. Existen zonas de la fascia más condensadas que forman tractos fibrosos como: Cintilla iliopúbica: Banda transversa en el borde superior de la vaina femoral, estrecha, situada al interior de la fascia transversalis, sobre los vasos ilíacos, desde la fascia iliaca a la rama superior del pubis, Esta porción de la fascia aponeurótica transversa se constituye en el pilar inferior del anillo profundo, cuyo pilar superior está formado por la porción de la aponeurosis transversa, este tracto divide el plano profundo en 2 zonas, una superior y otra inferior o femoral. Hacia afuera se une a la fascia iliaca. Tendón del recto abdominal : Produce un área débil,. La porción del tendón del músculo recto que se curva hacia esta última se conoce como ligamento de Henle, es la expansión lateral de la inserción púbica del recto anterior, que refuerza las fibras internas de la fascia transversalis HERNIAS Consideraciones generales. La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared del abdomen y el sitio más común de herniación abdominal. Afecta ambos sexos en todas las edades, pero es 25 veces más probable que los varones padezcan una hernia inguinal; se estima que su frecuencia es de 3%, lo que determina que constituyan un problema económico mayor ( Currentt). Las hernias que se forman arriba del pliegue abdominocrural son inguinales (latín, ingle) y las que surgen abajo del mismo son femorales (latín, muslo) o crurales (latín, pierna). Las hernias inguinales pueden ser directas o indirectas. El saco de las últimas pasa en forma oblicua o indirecta al escroto y termina en el mismo, en cuyo caso se conoce como hernia escrotal. El saco de una hernia inguinal directa sale directo hacia afuera y adelante. Con frecuencia no es posible diferenciarlas clínicamente y tiene poca importancia ya que se reparan con la misma operación. Las hernias femorales suelen considerarse una entidad sepa-rada, pero en realidad son una forma de herniación inguinal directa. En general son raras y en varones excepcionales. Ocurren en ocasiones en mujeres, en especial de edad avanzada, pero no con tanta frecuencia como las inguinales. El 10% de mujeres y 50% de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollarán. Las hernias femorales casi siempre aparecen como una masa irreducible del tamaño aproximado de una nuez en la base interna del triángulo femoral de Scarpa. Al parecer no se reducen, aunque el saco puede estar vacío por la grasa y ganglios linfáticos del conducto femoral que rodean el saco. Un ganglio linfático crecido aislado o un quiste sinovial pueden simular exactamente una hernia femoral. Es posible que las reducibles, raras, se confundan con una varice safena. Las hernias femorales tipo Richter estranguladas son relativamente frecuentes y conllevan una morbilidad y mortalidad importantes. Su diagnóstico siempre se retrasa porque se presentan sin obstrucción intestinal y con manifestaciones locales mínimas hasta que se gangrena el nudillo de intestino delgado atrapado. Un soplo sobre la vena femoral indica que la hernia femoral adyacente está incarcerada o estrangulada porque la hernia comprime la vena. Las hernias femorales e inguinales indirectas son el doble de frecuentes en el lado derecho. En las segundas ello se atribuye a un retraso en la atrofia del proceso vaginal que sigue al des-censo normalmente más lento del testículo derecho al escroto. En las femorales al taponamiento del conducto femoral izquierdo por el colon sigmoide. HERNIAS INGUINALES Consideraciones anatómicas. Anatomía de la ingle: La ingle es el área de unión del abdomen bajo y el muslo, formando un arco sobre la transición abdomen- extremidad inferior. Lo más importante desde el punto de vista estructural de la ingle es la capa aponeuroticofascial que contiene Anatomía de la hernia inguinal. El saco de una hernia I. indirecta es en realidad un proceso vaginal persistente dilatado . Pasa a través del anillo profundo, se encuentra dentro del cordón espermático y sigue el trayecto indirecto del mismo al escroto. En el anillo profundo el saco ocupa el lado anteroexterno del cordón. Con frecuencia el saco de una hernia indirecta se acompaña de grasa preperitoneal y se conoce como lipoma del cordón, aunque la grasa no es un tumor. Los lipomas del cordón espermático pueden simular con exactitud al primero. El saco de una hernia indirecta es completo si desciende a los testículos y llena el lado del escroto e incompleto cuando no sucede. Si el proceso vaginal permanece abierto por completo, el testículo se encontrará dentro del saco. Este tipo de hernia se conoce como hernia congénita o hidrocele comunicante. Es común en lactantes y rara en adultos. Los órganos retroperitoneales, como colon sigmoide, ciego y uréteres, pueden deslizarse al interior de un saco indirecto y en consecuencia formar parte de su pared y son susceptibles a lesionarse durante una hernioplastia. Estas hernias por desliza-miento con frecuencia son grandes y parcialmente irreducibles. Los sacos de una hernia inguinal directa se originan a través del piso del conducto inguinal, es decir, el triángulo de Hesselbach; salen directamente y los reprime la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Sólo rara vez crecen lo bastante para forzar una vía a través del anillo superficial y descender al escroto. Las hernias directas suelen ser difusas e incluir la totalidad del piso del conducto inguinal; las discretas, menos comunes, tienen orificios pequeños y sacos de forma diverticular. Las hernias inguinales directas también se originan laterales a los vasos epigástricos inferiores y se presentan por el anillo profundo o intersticialmente a través de deslizamientos por zonas de atrofia musculoadiposa de los músculos que obturan el anillo profundo . Estos tipos de hernia inguinal directa son raros y por lo general se denominan erróneamente indirecta extrafunicular e indirecta intersticial, respectivamente. No siguen el cordón espermático y crecen interparietalmente. Los vasos epigástricos inferiores no son un límite anatómico propia-mente dicho que diferencia en todos los casos una hernia directa de una indirecta, como piensan algunos cirujanos. Es común que la vejiga sea un componente por deslizamiento del saco de una hernia directa. Los sacos de la hernia femoral se originan del conducto femoral a través de un defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre. El conducto femoral contiene uno o dos ganglios linfáticos, de los cuales al mayor lo denominan de Cloquet los franceses y de Rosenmuller los alemanes. Estas estructuras se expulsan del conducto femoral por una protrusión peritoneal y con frecuencia originan una masa palpable. Las hernias femorales también ocurren a través de la vaina femoral anterior; las prevasculares son raras y se encuentran con mayor frecuencia como recurrencias después de una hernioplastia inguinal en la cual se ha utilizado en la reparación la vaina femoral o el fascículo iliopúbico. Orificio miopectineo de Fruchaud. Tradicionalmente, las hernias inguinales se han definido como entidades separadas. Esta opinión crea confusión. Es importante el concepto de Fruchaud (1956) de la anatomía de las hernias inguinales. En lugar de considerarlas por su presentación clínica (es decir, indirecta, directa, femoral, prevascular, intersticial), Fruchaud unificó su origen al resaltar que todas se inician dentro de un área débil que denominó orificio miopectíneo. El orificio miopectíneo es el área inguinal limitada en la parte superior por los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen, en la externa por el psoasiliaco, en la línea media por el músculo y la vaina del recto y abajo por la cresta pectínea del pubis. Este marco osteomuscular está unido y dividido en dos partes iguales por el ligamento inguinal, que atraviesan el cor-dón espermático y los vasos femorales, y sellado como un tambor en su superficie interna sólo por la fascia transversal (endo-pélvica). En consecuencia la integridad del orificio miopectíneo depende de esta última. La protrusión de un saco peritoneal a través de la fascia transversal abarcando el orificio miopectineo define una hernia inguinal. Por dicha razón la causa fundamental de todas las hernias de esta zona es la falla de la fascia transversal para retener el peritoneo. El ligamento inguinal y su inserción medial ancha y curva en forma de laguna en la cresta pectínea del pubis sólo está unido laxamente al fascículo iliopúbico y a la fascia transversal adyacentes. No obstante, abrazan con firmeza el orificio miopectíneo y de esa manera separan la herniación inguinal de la femoral y definen el borde medial o interno del orificio del conducto femoral. En varones, el paso del testículo a través de la pared del abdomen durante la etapa embrionaria debilita y alarga el orificio miopectíneo arriba del ligamento inguinal y los predispone a hernias inguinales indirectas y directas. En mujeres, el diámetro mayor de la pelvis verdadera comparado con los varones ensancha de manera proporcional el conducto femoral y tal vez las predispone a una herniación femoral. Vasos de la región inguinal La arteria ilíaca externa, sigue por el espacio retroperitoneal, el borde externo del psoas y bajo el tracto iliopúbico, penetra la vaina femoral y cruza bajo el arco de Poupart hacia la pierna ( A. Femoral). La arteria epigástrica inferior, se dirige hacia arriba y adentro, por dentro del anillo inguinal profundo y se dirige oblicuo al recto abdominal. Los vasos cremasterianos se originan de los epigástricos inferiores y pasan a través de la pared posterior del conducto inguinal por un orificio propio. Se acompañan del nervio genital y riegan el músculo cremáster y la túnica del testículo. No son parte del cordón espermático y pueden cortarse sin dañar a este último para exponer el piso del conducto inguinal durante una hernioplastia. Las condensaciones fasciales en la región de los vasos epigástricos inferiores se conocen como ligamento interfoveolar de Hesselbach y no siempre se ven. La ateria Púbica u obturatriz puede lesionarse al bajar el tendón conjunto al lig. de Cooper. Conducto inguinal El trayecto del conducto inguinal a través de la pared del abdomen es oblicuo. Por allí descienden el cordón espermático, hacia el espacio subcutáneo del escroto. Es más bien un trayecto. Tiene 4 cms. de longitud, desde el orificio profundo hasta el superficial. La pared anterior es la aponeurosis del músculo oblicuo mayor del abdomen y lateralmente reforzada por el O. menor. La pared inferior esta integrada por la aponeurosis del O. mayor, que se refleja bajo el cordón, por la superficie del lig. inguinal y lacunar. La posterior es la más compleja, por sus variaciones. Esta constituida por la fascia transversal y reforzado por el tendón conjunto. Hesselbach , describió una zona débil como triángulo que tendría por fuera los vasos epigastricos, por dentro el límite del músculo recto del abdomen y por abajo el lig. inguinal. Se denomina Triángulo de Hesselbach. El ángulo de entrada del anillo profundo es agudo medialmente y obtuso hacia afuera, en el penetran los elementos del cordón, que serán envueltos por la fascia transversalis. La aponeurosis transversa y la fascia transversal comprimen el borde interno del anillo profundo. Es fibroso, puede definirse y palparse y es el borde que reparan los cirujanos durante una hernioplastia. El borde externo del anillo profundo está formado por el músculo transverso del abdomen. Es blando, elástico, muscular e impreciso. El músculo oblicuo menor del abdomen cubre el anillo profundo y forma el mecanismo de cerrojo. Este músculo impide observarlo y palparlo por la vía anterior. Más aún, el borde externo del anillo profundo es tan obtuso que no se distingue ni se reconoce incluso desde la cara posterior. Cordón Espermático. El cordón espermático se inicia en la región preperitoneal, en el anillo profundo, con la confluencia de la arteria y vena testiculares, conducto deferente, vasos cremasentéricos, art. deferencial y la rama genital del n. genitocrural. Dentro del cordón espermático estan: El conducto deferente y su arteria concurrente, la arteria y venas testiculares, linfáticos, nervios autónomos y una cantidad variable de grasa. Distalmente al cordón, después de la espina del pubis, se encuentran las venas del plexo pampiniforme. Una vez dentro del cordón, se cubren de una vaina que se origina en la fascia transversalis, pero se denomina fascia espermática profunda. Cuando el cordón emerge del anillo profundo, pasa bajo el arco que forma el O. menor, que en su prolongación formará el cremaster, cuyas fibras en abanico abrazan el cordón, hasta rodearlo por completo en el cuello del escroto. Al llegar al anillo superficial, el cordón recibe una envoltura de la fascia de revestimiento del O. Mayor, la fascia innominada. Nervios de la región inguinal. Hay tres nervios de interés quirúrgico: - Abdominogenital Mayor. - Abdomino genital menor. - Genitocrural. Los dos primeros, que se entremezclan, proporcionan la sensibilidad a la piel inguinal, la base del pene y la parte superointerna del muslo. La posición de estos nervios, que surgen de T12 y L1, es variable. En su posición anatómica típica, el abdominogenital mayor se encuentra en la parte superior del conducto espermático sólo en 60% de los pacientes. Cuando es aberrante, su curso y posición es atrás o adelante del músculo cremáster. Con frecuencia no se encuentra o sus fibras son muy pequeñas para observarse. El nervio genital es motor y sensorial e inerva el músculo cremáster y la piel del lado del escroto y los labios. Surge de L1 y L2 y puede sustituir al nervio abdominogenital menor cuando éste es deficiente. En el conducto inguinal, el nervio genital se encuentra en el fascículo iliopúbíco y acompaña a los vasos del cremáster para formar un haz neurovascular que suele cortarse durante una hernioplastia inguinal anterior. SITIOS DE HERNIACIÓN Las hernias de la pared del abdomen sólo ocurren en áreas en que la aponeurosis y. la fascia están desprovistas del apoyo protector del músculo estriado. Normalmente existen muchos de estos sitios, pero algunos pueden ad-quirirse por atrofia muscular o cirugía. Sin una fuerza oponente, las áreas aponeuróticas desnudas están sujetas a los estragos de la presión intraabdominal y ceden si se deterioran o tienen irregularidades anatómicas. En consecuencia, cabe predecir que los Sitios comunes de herniación son la ingle, el ombligo, la línea blanca, la línea semilunar de Spiegel, el diafragma e incisiones quirúrgicas. Otros Sitios similares, pero muy raros, de herniación son perineo, triángulo lumbar superior de Grynfelt, triángulo lumbar inferior de Petit, y los agujeros obturador y ciático de la pelvis. Clasificación. Estas clasificaciones asignan números y letras a los diversos tipos y tamaños de hernias inguinales y tienen como fin promover un conocimiento quirúrgico común. Hasta la fecha, son incomple-tas y carecen de unanimidad. En tanto no se llegue a un acuerdo, las hernias deben describirse por su tipo, localización Causa: Las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas, y en ambas suele haber un antecedente familiar positivo. En consecuencia, la mayor parte de ellas se transmite genéticamente. Todas las indirectas son congénitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal con el que nace el paciente. En 80% de recién nacidos y 50% de niños de un año se encuentra persistencia del proceso vaginal. Su cierre continúa hasta los dos años de edad. La frecuencia de persistencia del proceso vaginal en adultos es de 20%. El tener la posibilidad de una hernia no significa que se desarrollará. Deben existir otros factores que originen la incapacidad de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio miopectíneo. La postura erecta del hombre promueve la herniación al estirar y exponer la ingle y, cuando existe una hernia, permitir que los intestinos caigan por gravedad al saco herniario. La deficiencia muscular contribuye a la herniación. Las insuficiencias congénitas o adquiridas de los músculos oblicuos internos del abdomen en la ingle exponen el anillo profundo y el piso del conducto inguinal a los estragos de la presión intraabdominal . La destrucción del tejido conjuntivo que resulta del esfuerzo físico de la presión intraabdomínal, el tabaquismo, la edad, enfermedades del tejido conjuntivo y afecciones sistémicas reducen la fuerza de la aponeurosis y la fascia transversales. Se han demostrado en las estructuras de tejido conjuntivo de la ingle de pacientes con hernias la fractura de fibras elásticas y alteraciones en la estructura, cantidad y metabolismo de la colágena. En ocasiones son importantes diversos elementos. La distensión abdominal y el aumento constante de la presión intraabdominal por ascitis y diálisis peritoneal pueden dañar el orificio miopectíneo y originar la dilatación de un proceso vaginal persistente. Se conocen bien las deformaciones por fracturas de la pelvis y la desnervación del mecanismo obturador después de una incisión baja cosmética para apendectomía, pero son causas raras de herniación inguinal. Las hernias inguinales de todos los tipos ocurren por igual en varones sedentarios y físicamente activos. La actividad física enérgica no es una causa por sí misma de herniación inguinal, aunque un esfuerzo intenso puede agravar factores predisponentes y precipitarla. No es correcto pensar que el carcinoma del colon es una causa de hernia inguinal. HERNIA UMBILICAL. El ombligo es una de las áreas débiles del abdomen y un sitio común de herniación. Las hernias umbilicales son más frecuetes en mujeres. Entre los factores predisponentes se encuentran: Mutiples embarazos con labor prolongada, ascitis, la obesidad y tumores intrabdominales grandes. En adultos son adquiridas y no se relacionan con la hernia umbilical de niños. Es muy común que contengan omento y se estrangulen colon y epiplón, presentando un saco herniario con lobulaciones. Suelen romperse en la cirrosis crónica ascítica en cuyo caso se requiere una vía urgente para descompresión. Las hernias umbilicales son comunes en lactantes y cierran solas sin tratamiento especial si el defecto aponeurótico tiene 1.5 cm o menos. Sin embargo, está indicado repararlas en lactantes con defectos herniarios mayores de 2.0 cm de diámetro y en todos los niños que aún la tienen a los tres o cuatro años. Las hernias con un anillo estrecho, generalmente se asocian a dolor agudo con la tos y la tensión muscular. El tratamiento, en adultos es necesaria antes de la estrangulación. El orificioumbilical debe preservarse y la fascia aproximada con sutura no absorbible. Las hernias más extensas, requieren de mucha tensión, por lo tanto es conveniente usar mallas protésicas (Marlex). Es necesario corregir cualquier patología de base, como la ascitis, antes de tratar las hernias umbilicales. Además, estos pacientes están más sujetos a la incarceración y estrangulación. El pronóstico, en individuos sano es buenos resultados con mínima recurrencia. La reparación clásica de hernias umbilicales es la hernioplastia de Mayo. La operación consiste en imbricar los segmentos aponeuróticos superior e inferior . Las grandes se tratan de preferencia con una prótesis similar a la de la reparación de una hernia incisional con prótesis. HERNIA EPIGASTRICA. Es una protrusión de grasa preperitoneal y peritoneo a través de la decusación de las fibras de la vaina del recto en la línea media (línea blanca) entre el xifoides y el ombligo. Frecuentemente pueden desarrollarse a través de orificios de pequeños nervios de la línea media o vasos, en áreas de debilidad congénita. En un 20 % son hernias múltiples, produciendo molestias desproporcionadas a su tamaño y con frecuencia no pueden reducirse. Entre los síntomas, en la mayoría son indolorosas y se encuentran en la exploración rutinaria. Las hernias sintomáticas presentan dolor epigástrico , quemante con irradiación a la espalda o abdomen bajo. Puede asociarse a distensión abdominal, náuseas o vómitos. Los síntomas se presentan luego de una comida abundante y se alivian al reclinarse, debido a que la posición supina causa la reentrada dentro de la pared abdominal. Si la masa es palpable, se puede confirmar con maniobras que aumenten la presión abdominal. El diagnóstico es difícil cuando el paciente es obeso, ya que es más difícil palpar y es necesario usar Ultrasonido y TAC. El tratamiento es reparación, aunque no estén incarceradas o asintómatica. HERNIA DE SPIEGEL. Son hernias adquiridas, ventrales y ocurren a lo largo de la porción subumbilical de la línea semilunar de Spiegel y a través de la fascia del mismo nombre. Son raras y difíciles de diagnosticar porque son intraparietales y están contenidas por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor .siempre. Con frecuencia, los sonogramas y TC revelan hernias de Spiegel sintomáticas muy pequeñas para detectarse con un estudio clínico. Las grandes pueden confundirse con sarcomas de la pared del abdomen. La presentación clásica es dolor, en el sitio de la hernia, que aumenta con maniobras. Con el tiempo el dolor se hace más difuso. El atrapamiento de los nervios cutáneos anteriores de T10 a T12 produce molestia similar a estas hernias. Aunque las hernias de Spiegel ocurren en cualquier parte de la línea semilunar, son más comunes en donde la fascia de Spiegel es más ancha y débil; es más ancha en el área entre el ombligo y la línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores, y más débil en la zona que se localiza justo abajo del ligamento arqueado y arriba de los vasos epigástricos inferiores. Estas hernias pueden ocurrir abajo de estos últimos, en cuyo caso son una variante de la inguinal directa. El cuello de las hernias de Spiegel crece hacia afuera y separa los músculos anchos del abdomen; el recto y su vaina impiden su crecimiento a la línea media. Las pequeñas se cierran simple-mente, pero en las grandes que se encuentran entre los músculos se necesitará una prótesis. Las hernias de Spiegel tienen una alta incidencia de incarceración. HERNIA LUMBAR. A través de los triángulos lumbares superior de Grynfeltt e inferior de Petit ocurren herniaciones congénitas, espontáneas y traumáticas. Son muy raras e imposibles de reparar con éxito sin una prótesis o un colgajo mioaponeurótico. El triángulo de Petit es vertical y limitado por el dorsal ancho, el oblicuo mayor del abdomen y la cresta iliaca. Está recubierto sólo por fascia super-ficial; el de Grynfeltt es invertido, está formado por la l2ava. costilIa y los músculos oblicuo menor del abdomen y sacrospinal. Está recubierto por el dorsal ancho. Las hernias lumbares difusas, grandes, que ocurren después de una nefrectomía resultan, en parte, de parálisis muscular y defectos aponeuróticos por lo general no identificables. Se tra-tan como una hernia incisional. HERNIA PELVICA. Ocurren hernias en la fosa del obturador (las más comunes de estas y casi siempre está estrangulada), los agujeros ciáticos mayor y menor y el perineo. Todas son muy raras y se presentan principalmente en pacientes de edad avanzada caquécticos, en especial mujeres. La presión en el nervio obturador causa dolor en la región de la cadera, rodilla y cara interna del muslo. Este dolor característico ocurre en casi la mitad de los pacientes y se conoce como signo de HowshipRomberg. En ocasiones se nota una masa palpable en un examen ginecológico o rectal o en la parte superiorinterna del muslo. Suele requerirse y es preferible una reparación con prótesis, a menos que haya algún trastorno séptico. Las hernias perineales ocurren a través del diafragma pélvico y pueden ser anteriores o posteriores al músculo superficial transverso del perineo. La hernia perineal anterior sólo se observa en mujeres y sigue hacia los labios mayores, en tanto que las posteriores penetran en la fosa isquiorrectal en varones y cerca de la vagina en mujeres. HERNIA PARASTOMAL. Estas hernias interfieren con las irrigaciones de colostomías y la aplicación de dispositivos para estomas. Las hernias paracolostomía son más comunes que las paraileostomía, y es más probable que ambas ocurran cuando el estoma sale a través de la línea semilunar en lugar de la vaina del recto. En consecuencia, las hernias parastomales suelen ser laterales a la ostomía. Es preferible mover el estoma a un sitio nuevo que una reparación local, que con frecuencia fracasa porque los músculos en cinturón laterales a la ostomía carecen de suficiente aponeurosis. En las técnicas en que se implantan prótesis alrededor del estoma en los tejidos subcutáneos y la pared del abdomen puede haber complicaciones sépticas. El método de elección, cuando es necesario reparar una hernia parastomal y no puede situarse en otro lugar, consiste en reparar el defecto fascial desde el interior del abdomen con una prótesis, porque no altera el estoma ni implica el peligro de contaminación séptica. HERNIAS INCISIONALES. Estas hernias implican problemas quirúrgicos importantes. Tienen una tendencia poco común a crecer; con frecuencia es muy difícil repararlas y suelen acompañarse de trastornos concurrentes importantes. Los factores más comunes, responsables de herniación son: Técnica quirúrgica pobre, con gran tensión en la pared, Infección postoperatoria, La edad, es factor determinante en la cicatrización, Debilidad general ( cirrocis, etc.) Los pacientes con hernias incisionales por lo general son obesos y este trastorno, aunado a las infecciones, son las dos causas principales de esta alteración. El peso del tejido adiposo subcutáneo separa literalmente la incisión quirúrgica, y la infección impide la cicatrización de la herida. La obesidad suele acompañarse de hipertensión, trastornos cardíacos y renales, diabetes e intertrigo purulento que aumentan la morbilidad de la reparación. Eventración. La pérdida de la integridad de la pared del abdomen reduce la presión intraabdominal y causa alteraciones Importantes ("enfermedad por eventración"). La característica notable del síndrome es una disfunción respiratoria (cuando es grande --> movimiento respiratorio paradójico). El desprendimiento de la inserción tendinosa de los músculos anchos del abdomen en cinturón agrava las hernias incisionales de la línea media. Los músculos se retraen, apartan el defecto parietal y determinan que el vientre del músculo recto, que normalmente es horizontal, tome una posición vertical. A continuación, la contracción de estos músculos expulsa, en lugar de conservar, las vísceras del abdomen. Por último, se presentan atrofia, degeneración grasa y fibrosis de los músculos laterales y dificultan la reinserción tendinosa de los músculos en cinturón por aproximación a la parte media de la línea blanca. En algunas hernias de la línea media puede haber una pérdida real de la pared del abdomen por infecciones, traumatismos y laparotomías repetidas. Sin embargo, en casi todos los casos, la pérdida de sustancia es más aparente que real. En hernias incisionales grandes de larga duración,la reducción de las vísceras durante la operación puede causar la muerte por compresión de la vena cava inferior e insuficiencia respiratoria por la elevación forzada e inmovilización del diafragma. La presión intraabdominal reducida por la hernia también causa edema del mesenterio y éxtasis en el sistema venoso esplácnico y la vena cava inferior. Hay distensión y atonía de las vísceras huecas y aunada a una disminución de la capacidad para aumentar la presión intraabdominal produce dificultades para la micción y defecación. Una molestia común es dolor de espalda y se debe a la lordosis que resulta de la retracción de los músculos en cinturón y disminución de la eficiencia del músculo recto. El tratamiento debe ser rápido, ya que puede causar dolor y obstrucción intestestinal. Los defectos asintomáticos grandes pueden ser dejados sin cirugía, hasta que se incarceren. Las hernias pequeñas, requieren solo de reparación directa fascia a fascia. La sutura debe ser no absorbible. Las suturas con mucha tensión, predisponen a la recurrencia. Las hernias de mayor tamaño, se consideran grandes cuando el defecto fascial, no puede ser aproximado con tensión. El saco herniario debe ser disecado de la capa músculo-aponeurótica.. Si no hay adherencias, el saco puede ser invertido, y sobre él, hacer la reparación. Cuando hay adherencias o incarceración, el contenido abdominal debe disecarse fuera del saco y devuelto al abdomen. Luego se repara la fascia, procurando disminuir la tensión. La piel y tejidos subcutáneos que recubren hernias incisionales grandes se estiran y dañan. La piel se torna atrófica, hipóxica y sin grasa subcutánea. Se presentan ulceraciones espontáneas. De manera característica son solitarias, ocurren en el vértice de la hernia y se interpretan erróneamente como una úlcera por presión. Son resistentes a la cicatrización y requieren tratamien-to antimicrobiano local y sistémico intensivos para evitar com-plicaciones sépticas durante la hernioplastia. Los pacientes obesos con hernias incisionales grandes tienen un riesgo especial de complicaciones sépticas, disfunción respiratoria y embolias pulmonares posoperatorias. Es esencial la profilaxis preoperatoria y posoperatoria de estos problemas. El neumoperitoneo progresivo es una técnica útil para preparar enfermos que requieren hernioplastia incisional porque supera algunos de los trastornos de la enfermedad por eventración. Estira la pared del abdomen y las adherencias intraabdominales, facilita el retorno de las vísceras al abdomen y mejora la función diafragmática. Se inyecta aire en la cavidad peritoneal a través de un aguja de neumoperitoneo que se inserta con anestesia local. Se insufla aire hasta que el paciente presenta un acortamiento de la respi-ración o dolor en el hombro. Al inicio es posible que el enfermo sólo tolere volúmenes pequeños de aire; a veces pueden insuflarse desde el inicio hasta 2 a 4 L. Más adelante se añade aire, según se requiera, a intervalos de uno a tres días. El neumoperito-neo se conserva 10 a 20 días. El paciente está listo para operarse cuando los flancos están fláccidos a la palpación. Cuando el neumoperitoneo no se tolera, la hernioplastia incisional está contraindicada. HERNIA COMPLICADA Hernia estrangulada : Es el accidente más grave que puede acontecer en la hernia (mortalidad 11% aprox.). El peligro que se presente es siempre posible , y nunca es posible asegurar que no exista ni hay nada que permita preverlo. Una hernia debe tener un tratamiento urgente cuando se hace irreductible , tensa , dolorosa y le acompaña un cuadro evolutivo de oclusión intestinal (no todos los síntomas y signo coinciden). Muchas veces se denomina a la hernia estrangulada como h. de tratamiento urgente y es la cual el enfermo consulta por que se hizo irreductible y provoca cuadro de abdomen agudo La estrangulación se produce a causa de un esfuerzo abdominal que ensancha el anillo inguinal profundo y luego, al contraerse éste, aprisiona el contenido que ha salido por él. Esto provoca un edema por dificultades de retorno venoso que dificulta aún más la reducción, por lo que se origina un círculo vicioso que puede acabar com-prometiendo el aporte arterial. En la exploración podemos encontrar los Signos de oclusión intestinal (náuseas, vómitos, dolor, cólico abdominal, etc.), y además una tumoración en la zona inguinal o crural tensa, dolorosa y que no responde al impulso de la tos. La palpación del cuello resulta, en general, más dolorosa aún. Ante este cuadro, la intervención quirúrgica inmediata es la única indicación acertada. +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++ Apendicitis Hernaria Es cuando en la apendicitis la apendice se aloja en un saco herniario, incluso la causa de la apendicitis puede ser la estrangulación del órgano. La hernia puede ser muy dolorosa, pero no suele estar tensa. CLÍNICA DE LA HERNIA INCIDENCIA A. Varones : Mujeres = 9:1. B. Riesgo a lo largo de la vida de desarrollar hernias, varones 5%, mujeres 1%. C. La enfermedad quirúrgica más corriente en los varones. D. La hernia inguinal más frecuente en cualquiera de los sexos es la hernia inguinal indirecta (varones 2:1); sin embargo, las hernias femorales son más frecuentes en mujeres (40% de las mujeres herniadas). E. La incidencia de estrangulación es mayor en las hernias femorales que las inguinales , pero ocurre en cualquier tipo de hernias (Currentt). F. El 10% de mujeres y 50% de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollarán. G. Las hernias femorales e inguinales indirectas son el doble de frecuentes en el lado derecho.55-60 % de las hernias inguinocrurales son al lado derecho. Solo la h. por desplazamiento son más frecuentes al otro lado. H. Bilateralidad de las h. inguinocrurales 20% I. 10 % de las operaciones abdominalesresultan en hernia insicional. J. 3-5% de la población tienen hernias epigástricas. Son más comunes en hombres, entre los 20 y 50 años. K. 2 - 5 % son hernias recurrentes de las h. insicionales. L. 25% de los enfermos con h. inguinal presenta dilatación del anillo contralateral. M. de todas las h. inguinocrurales la edad de máxima incidencia esta entre 40-50 años. N. El 2% de c/niño presentan un tipo de hernia y la quinta parte de estos tienen un antec. familiar Ñ La h. inguinales 10 veces más frecuente en el niño que en la niña. O.El 25% de los niños con H. acaban realizando una crisis de incarseración o estrangulación P. De la h. inguinocrural : 70% son h. Inguinales indirectas. El 20 % son directas. menos del 10 % son crurales. menos del 2 % son por delizamiento. Q. Las hernias femorales son las que más peligro presentan en las maniobras de taxis. EXAMEN FISICO. Anamnesis : - Dolor en la región de la masa hernaria e hipersensibilidad (Sobre todo enla h. estrangulada). Muchas veces sensación de tirantez - Son más intensas al final del día y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta (se reducen). - Aparición de masa al toser o al levantar peso. - Cambio de color en Tej. superficiales (h. irreductibles) - Las inguinales no causan dolor testicular. - El dolor inguinal sin una hernia demos-trable por lo general ,no indica ni anuncia su inicio. - Casi todas las hernias se desarrollan de manera insidiosa, pero algunas, en especial en pacientes con la posibilidad de una compensación, se precipitan por un acontecimiento muscular forzado aislado. El examen de los orificios herniarios debe constituir una rutina en todos los enfermos visitados por un médico. En ocasiones la hernia se consi-dera como una afección tan banal, que el enfermo no señala su existencia cuando acude a consulta por otra causa y se pueden diagnostica con facilidad en el examen físico. Otras veces la hernia puede manifestarse bruscamente con un cuadro de estrangulación, sin que el enfermo conociera su exisistencia. Así pués, las circunstancias que acompañan al examen de la her-nia inguinal pueden ser muy dispares: 1. Un enfermo que ha visto aparecer un tumor inguinal y reclama un tratamiento 2. Una hernia soportada durante muchos años y que ahora obliga a la consulta médica por haberse hecho molesta, haber aumentado de tamaño o incarcerarse con facilidad. 3. A veces se trata de una hernia cuya existencia es conocida y que se ha estrangulado. 4. En ocasiones, la estrangulación puede ser el primer síntoma de su existencia. 5. Un enfermo puede acudir por un punto doloroso inguinal y, al ser explorado, se encuentra una hernia. 6.Finalmente, puede ser un hallazgo en una exploración rutinaria efectuada por otra causa. EXAMEN DEL PACIENTE Interrogatorio El interrogatorio debe ser minucioso acerca de cada síntoma. Respecto al dolor, hay que saber : -Si es mínimo, casi imperceptible o si existe una sensación de peso y/o tirantez. No producen dolor testicular. -Si es al esfuerzo o sólo cuando la hernia está exte-riorizada. Se debe localizar el punto de hipersensibilidad. -Si conlleva trastornos digestivos. -Si la masa aumenta al toser o levantar peso Debe interrogarse sobre la forma de aparición de estos síntomas (si ha sido brutal y dolorosa o, por el contrario, progresiva e insi-diosa). Además, es importante determinar, si se hace más intensa al final del día y se alivia en la noche al acostarse, o bien si ha habido cambio de coloración en la piel. Un aspecto importante son las condiciones de vida del paciente (sedentarios ,ascitis, neoplasias de colon). No se debe olvidar preguntar al paciente si ha llevado braguero; encaso afirmativo, se examinará el tipo de aparato y su eficacia. (Muchas veces, el braguero produce molestias al «pellizcar» el contenido del saco herniario que logra deslizarse por su lado). Inspección Debemos recordar que siempre se debe hacer en forma comparativa. - debe existir buena iluminación. - el paciente debe estar de pie. - el examinador debe estar sentado de-lante del paciente. -observar la musculatura abdominal. pídale al pte. que tosa Palpación Objetivo : hay que hacer siempre el diagnóstico de ausencia o presen-cia de un tumor herniario, un diagnóstico del tipo de hernia y fi-nalmente, si es posible, de su contenido. - Con el enfermo de pie y en decúbito, para observar si se reduce en posición supina. - Debe ser en forma metódica : En primer lugar, hay que detectar bien la línea de Malgaigne.Si la inspección no ha mostrado tumor visible, antes de efectuar el examen clásico de los oriticios y del canal inguinal puede proce-rse a un método indicado por Hamilton Bailey: El médico se coloca detrás del paciente (que está de pie) algo a la derecha si se trata de este mismo lado y algo a la izquierda si es el otro, empleando la mano correspondiente al lado que debe ser examinado y colocándola de tal forma que el dedo medio quede so-bre el canal inguinal. Así, el índice se halla sobre el triángulo de Hesselbach y el anular sobre la fosita crural. Manteniendo los de-dos en esta posición se indica al paciente que tosa o se suene de este modo se notará la sensación de protrusión del saco. Caracteristicamente, el saco herniario crece y el impulso se transmite cuando el paciente tose. Al contrario, las h. estranguladas no crecen ni transmiten el impulso al toser. Se debe palpar también el testículo del lado correspondiente y el cordón hasta el anillo inguinal superficial. Los hidroceles pueden simular una h. inguinal irreductible. Des-pués, se palpará el conducto inguinal, que debe realizarse invaginando a través de él la piel del escroto con el dedo meñique y debe recorrer todo el trayecto hasta el orificio profundo. Si el orificio inguinal superficial no esta permeable aquí terminaría la explorción (el agrandamiento del aníllo inguinal superficial no tiene ningun significado patológico especial.) Si el orificio inguinal superficial es permeable se prosigue la ascensión a través del canal hasta llegar al orificio inguinal profundo. Entonces se rota el dedo de manera que el pulpeio contacte con este orificio, e incluso se insinúe en su interior .Seguidamente hacemos toser al enfermo y, si hay hernia, notare-mos la propulsion de una tumoración blanda contra el dedo. Si el impulso choca con la punta del dedo a través del orificio profundó -la hernia será indirecta, mientras que si choca con su cara palmar sera directa Si el canal esta vacío y la turnoración aparece por debajo, se tratará de una heinia crural. En las mujer solo se realizará palpación externa de los orificios, Después debe continuarse la exploración con el enfermo en decúbito. Cuando existe una tumoración, hay que tomarla entre el índice y el pulgar tratar de encontrar su límite superior. Si esto es po-sible, la tumoración, evidentemente, no sale del canal inguinal. Para reducir la tumoración herniaria es también mejor proce-der con el paciente en decúbito, y a veces con el muslo flexionado (sin abducción) para relajar la región inguinal. Si el enfenno dice que él frecuentemente se reduce la hernia, es mejor que lo haga por sí mismo. Una vez reducida hay que efectuar la pal-pación del canal inguinal, ver su diámetro, su tono muscular, etcétera. Al reducir la hernia hay que intentar diagnosticar su contenido. La estrangulación produce dolor intenso con hipersensibilidad, obstrucción intestinal y luego sepsis. El epiplón da una sensación “pastosa” “granulosa” caracterís-tica a la palpación. En cambio, las asas intestinales son más lisas y renitentes. Si existe epiplón, la primera parte se reduce fácilmente, y la última con más dificultad debido a las adherencias. En caso de que el contenido sea intestinal, el signo es inverso .En las hernias voluminosas, puede emplearse percusión . Hay que efectuar un buen examen general en busca de enfermedades concomitantes que contraindiquen la intervención u obliguen adoptar medidas concretas para disminuir la mortalidad y la morbilidad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hidrocele v/s h. inguinoescrotal Si se puede pasar por encima de la tumoración y palpar allí el cordón espermático en su grosor normal, es que se trata de un hidrocele. Si no, estamos ante una hernia inguinoescrotal. La translucidez, no su-pone una buena prueba, porque una hernia de saco tenue y que contenga un asa de intestino delgado puede ser también traslúcida. La punción diagnóstica debe desaconsejarse, Quiste de cordón Un signo importante es el de traccionar el testículo. Con esta maniobra, el quiste desciende. pero no la hernia. Lipoma de cordón El diaítnóstico diferencial sólo puede y debe ser quirúrgico. Vasitis (Deferentitis) Existe también un punto de dolor selectivo en el trayecto del cordón,. Al no encontrar tumoración ni impulso, debe palparse el epidídimo, la decisión debe entonces posponerse para exámenes posteriores Varices de la safena interna Es posible confundirla con una hernia crural, pero el tono más azulado, más blando, y la coexistencia con varicosida-des del trayecto de la safena, hacen pensar en la variz. En este último caso. la percusión sobre la dilatación más próxima se transmite por lo general a la variz del cayado de la safena. Finalmente, existe el signo de Cruveilhier, que es la sensación de un chorro de líquido que llena la tumoración al toser el enfermo. Adenopatia crural El diagnóstico resulta a veces dificilísimo cuando el ganglio de Cloquet aumenta de tamaño puede ser idéntico clinicamente a una hernia crural estrangulada y conteniendo epiplón. Debe buscarse un foco de infección en pene, escroto, ano y pierna. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HERNIAS HIDROCELE El explorador no puede palpar del el cordón por encima de la masa No transluminan HEMATOCELE Suelen palparse las estructuras normales cordón por encima. Se transluminan . Nota : Recuerde que el hidrocele es una masa escrotal intrinseca frecuente , producida por acomulación excesiva de liquido esteril dentro de la túnica vaginal debida a una superproducción o una disminución de la reabsorsorción. El Hematocele en general secundario a un traumatismo es una acomulación de sangre dentro de la túnica vaginal. Diagnóstico por imágenes : Diagnóstico imageniológico en h. no detectábles al examen físico. Sonografia TAC RNM Herniografia TRATAMIENTO Siempre son reparadas a menos que exista contraindicación particular, como hiperplasia prostática, en que el riesgo de retención urinaria o infección es muy alta. En toda edad las complicaciones son incarceración, obstrucción y estrangulación. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO El tratamiento no quirúrgico se refiere al uso del braguero (faja). Esta sólo indicado en aquellos pacientes que se reúsan a la intervención o en aquellos que esta totalmente contra indicado y no se usan en pacientes con h. femoral. El objetivo es que provea una adecuada compreción extrínseca del defecto de la pared. Debería sacarse en la noche y ponerse antes de levantarse. Los defectos más importantes del uso del braguero son : - Retrasa la intervención - Molestia por mala contención de la hernia (se pellizca). - Su presión produce fibrosis de la región con formación de adherencia y atrofia de los tejidos. - Se han descrito atrofias testiculares y trombosis ilíacas. Por otra parte , el enfermo tendría que operarse más tarde y por lo tanto con más molestias, con una hernia mayor y tras haber soportado las molestias del braguero por años. En conclusión nos atrevermos a decir tras nuestra revisión bibliográfica que todo tratamiento de hernia debe ser quirúrgico y que se practique con la mayor prontitud posible. TRATAMIENTO QUIRURGICO Indicaciones para cirugía. En general todas las hernias de-ben repararse a menos que el estado local o sistémico del pacien-te impida un resultado final seguro. La posible excepción a esta norma es una hernia con cuello ancho y un saco superficial que se anticipa crecerá con lentitud. REPARACION DE LA HERNIA INGUINAL Las reconstituciones se dividen en 2 capas de la pared abdominal: 1) Posterior: Que corresponde a la fascia transversalis. En la reducción se debe conservar la anatomía del conducto y anillo inguinal profundo. Mediante una insición en el abdomen, se exponen directamente los orificios herniarios o se penetra directamente por el espacio peritoneal. Se sutura la fascia con los mismos derivados de ella y no capas del conducto inguinal, ya que el defecto herniario esta en capas profundas. 2) Anterior: Capa de oblicuos mayor y menor. No se hace distinción entre superficial y profundo. Se hace incisión inguinal, cortando estructuras del conducto y alrededor, hasta llegar a la capa aponeurótico fascial más interna. Se utilizan estructuras superficiales (oblicuo mayor ) y ligamento inguinal como fijación para reparar el anillo profundo y piso del conducto. BASES DE LA HERNIOPLASTIA INGUINAL. Tto. del saco herniario Principios fundamentales Tto. del anillo inguinal profundo Tto. de la pared posterior Hernioplastia inguinal clásica. Actualmente se utilizan sólo 3 tipos: 1) Cierre simple del anillo de Marcy: Se hace una insición inguinal combinado con reforzamiento del anillo interno. La reparación en adultos puede realizarce con éxito con un acercamiento abdominal, properitoneal o inguinal, a través de la reparación inguinal. La mayoría de los métodos, para h. indirecta, enfatiza la ligadura del saco y en niños la reducción de éste. 2) Operación de Bassini: Es el método más usado, aproximando el Tendón Conjunto al Lig de Poupart y dejando el cordón espermático en posición anatómica normal, bajo la aponeurosis del O. Externo. 3) Reparación del del ligamento de Cooper: o Lotheiseen- Mc Vay. Aproxima tendón conjunto a ligamento de Cooper. A diferencia de Bassini, es efectiva para la h. femoral, pero siempre requiere insición de relajación, para disminuir la tensión . Todas tienen resultados satisfactorios, en hernias primarias y se practican con facilidad con anestesia local en adultos. Aún así existen otras técnicas como: 4) Reparación de Halsted: Sitúa el Oblicuo externo bajo el cordón. 5) Reparación de Shouldice: Disminuye el riesgo de recurrencia, no es muy usado, debido a que su insición es muy extensa y requiere de mucha destreza. La fascia transversal, primero se divide y lugo se superpone al lig. de Poupart. Finalmente el tendón Conjunto y el oblicuo interno, son aproximados al lig. Inguinal. 6) Acercamiento Properitoneal: Expone la ingle, de entre la fascia transversal y el peritoneo, por insición baja, para cerrar el defecto fascial. Seasocia a una alta morbilidad y recurrencia, por la incisión inicial mayor. La hernioplastía clásica, tiene 3 partes: ?Disección completa del conducto inguinal :Se abre el conducto inguinal, conservando el nervio abdominogenital menor, corta el músculo cremáster, expone el anillo profundo. Luego diseca el cordón espermatico, hasta la aponeurosis del transverso y se elimina el saco peritoneal. La disección debe ser lo menos traumática posible. El saco de una hernia directa, se invierte y no se abre. ?Reparación del orificio miopectineo : Reconstitución del anillo profundo . Se usa la reparación de Marcy, la reparación de Bassini- shouldice repara el orificio miopectíneo superior al ligamento inguinal, al anillo profundo y triángulo de Hesselbach (para hernias directas o indirectas). Esta técnica incluye la reparación por aproximación del oblicuomenor y el transverso y la fascia transversa. La crítica se orienta por la no reparación del conducto crural, causando hernias femorales . Así, tambien no es anatómica, ya que sutura la aponeurosis transversal al lig. inguinal. La hernioplastía del lig. de Cooper, repara las tres áreas más vulnerables, esto es, anillo profundo, triángulo de Hesselbach y condocto crural. La aponeurosis del transverso debe suturarse al lig. de Cooper, en donde se inserta normalmente y no al lig. inguinal. en la reparación de Mc Vay se sutura el arco aponeuroticotransverso al lig. de Cooper en la línea media y a la vaina femoral afuera. Es obligación hacer insiciones de relajación. ?Cierre del conducto inguinal : Se aproxima la aponeurosis del oblicuo mayor , para ensamblar nuevamente de manera incidental el anillo superficial. El muñón distal del músculo cremáster seccionado debe fijarse al anillo superficial para tirar hacia arriba el testículo. HERNIOPLASTIA CON PROTESIS DE MALLA SINTETICA Las prótesis sintéticas, son prótesis no degradables y con tolerancia bológica. Ellas remplazan los inconvenientes de los injertos biológicos como el de la fascia lata autóloga. Disminulle el riesgo de recurrencia, insertando la malla al anillo profundo y se refuerza la reparación. Existen distintos tipos de materiales: MARLEX Y PROLENO (Polipropileno) SURGRIPO (polipropileno) MARSILENE blanda, Malla de monofilamentos, porosa, poco elásticas blanda, semirrígidas, relativamente fuertes, con memoria plástica. Filamentos trenzados, con características similares a las anteriores. Malla anudada, abierta, de fibras trenzadas. Porosa , ligera, dócil, elástica, sin memoria plástica, textura granulosa que evita deslizamiento. GORE -TEX inerte Material teflón, dócil, liso, con poros microscópicos , con poros microscópicos, inerte, no causa fibroplastía ni inflamación, no se adhiere al intestino Las prótesis de polipropileno y poliester incitan una respuesta rápida de fibroblastos, se integra fácil al cuerpo con inflamación mínima, auque producen adherencias a las visceras. GORE-TEX tiene fijación e integración tardía. Es importante prevenir infecciones con profilaxis antibiótica. Herniplastia inguinal anterior con prótesis ( de Linchtenstein sin tensión). Se implanta la prótesis sin reparación formal, que evita la tensión. La técnica consiste en un tapón de prótesis, cilíndrico o cónico que obstruye el defecto aponeurotico, con MARLEX, PROLENO y SUGRIPO. La prótesis se sutura al lig. inguinal y a la vaina de del recto, extendiendose más alla de la espina del pubis., por fuera del anillo profundo, alrededor del cordón espermático. Su uso no se recomienda en hernias recurrentes. Herniplastia posterior con prótesis preperitoneal ( de Stoppa). Se implanta la prótesis, bajo anestesia general en el espacio preperitoneal, que se sostiene por presión intraabdominal,lejos de tejidos subcutáneos. Se usa una prótesis no reabsorbible que reemplaza la fascia transversa. La prótesis de elección es MERSILENE se adhiere al saco visceral, el peritoneo no se extiende no pudiendo salir por el orificio miopectíneo. Este procedimiento es de elección en pacientes obesos y herniplastías bilaterales. CIRUGIA LAPAROSCOPICA. La reparación laparoscópica, se realiza posterior, generalmente se usan procedimientos derivados de Stoppa. El acceso puede ser transperitoneal o extraperitoneal. En el primero se necesita un neumo peritoneo, no así en el segundo, y el espacio preperitoneal se despegapor insuflación de dióxido de carbono. Al entrar por las vías establecidas, se exponen el espacio preperitoneal de la ingle y el orificio miopectíneo. Los sacos de hernias indirectas se cortan en el cuello y se deja el saco distal. Se implanta la malla para cubrir el orificio miopectíneo. Se usan prótesis semirrígidas y transparentes. Una desventaja importante, es que no es tan eficaz para el costo como la convencional, pero tiene menos molestias incisionales. COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA HERNIAS A.Preoperatorias B.Operatoria C. Postoperatoria. A. Complicaciones preoperatorias : a1. Errores en el diagnóstico : a1.1. No diagnosticar una hernia : confundirla con otro proceso que no precisa intervención. a1.2. Diagnóstico de una hernia y operar un proceso que no lo es: a1.3. Confundir incarceración, estrangulación y oclusión intestinal a1.4. Confundir hernia inguinal con hernia crural a1.5 No diagnosticar la enfermedad subyacente , concomitante o fundamental. a1.6. No diagnosticar una pequeña hernia, en caso de oclusión intestinal a2. Uso de braguero : aumenta la psibilidad de estrangulación a3. Complicaciones en la taxis de la hernia estrangulada a3.1. Estallido del asa estrangulada-->peritonitis. a3.2. Peritonitis difusa si el asa reintroducida tiene foco de gangrena. a3.3. Estenosis cicatrizal circular B. Complicaciones Operatorias b1. Complicaciones de la anestesia b1.1 Anestesia general b1.2. Anestesia local b1.2.1. Inyección del anestesico a una vena : hipotensión , Shock b1.2.2. Sobredosis b1.2.3. Lesión de los elementos del saco (por la aguja) b1.3. Anestesia raquidea b.2. Vía de acceso inadecuada. b.3. Lesión de elementos del cordón espermáticos. b3.1.Sección del conducto deferente. b3.2. Lesión de la arteria Testicular. b4. Lesión de los nervios regionales b5. Hemorragia b6. Lesión de la vejiga. b7. Lesión intestinal C. Complicaciones posoperatoria c1. Comp. postoper. Inmediata c1.1 Hemorragia secundaria y hematomas de la heridas. c1.2 Seroma c1.3 Infección c1.4 Hemorragia intraperitonial c2. Comp.postoper. Tardías : c2.1. Atrofia testicular. c2.2. Hidrocele c2.3. Anestesia cutánea c2.4 Dolor en la cicatriz. RECIDIVIDA HERNIARIA EN LA H. INGUINOCRURALES Es la aparición de una nueva hernia cerca de la cicatriz de una herniorrafia. - 5-10 % en oblicua externas - 8-15% Hernia directa con técnica clásica (con tecnicas de Mc Vay reduce la recidivida a menos del 3% La recidividas se deben principalmente por las sgtes. causas : A.La dilación en el tratamiento. B. Tipos de Hernias : Hernias inguinal directas peor pronóstico en cuanto a la recidivida que la h. I. indirecta . En general tiene mayor tasa de recidividas las hernias ya recidivadas C. La edad : la edad más corriente se de en los mayores de 50 años. D. La ocupación, el esfuerzo : El sedentarismo, esfuerzo bruzco son factores que aumentarían la recidivida y no así el ejercicio muscular habitual (forma de prevención) E. Disección defectuosa del saco : Saco que pasa inadvertido, en general porque ya se enconto otro. F. La tensión. G. Las Suturas. H. La infección de la hernia. TIPO Y ASIENTO DE LA RECIDIVIDA. Más del 50 % de los casos en el orificio inguinal profundo como h.I. Indirecta. En las h.I.directas el nuevo saco herniario se localiza junto a la espina del pubis en el angulo más interno de la herida (importancia de reforzar la sutura). A veces existe falla en toda la sutura “ eventración inguinal” --> h.Inguinal directa. No es raro encontra recidivida como h. crural luego de una reparación de una inguinal ( debido al uso del lig.de Poupart (arco crural). http://www.loseskakeados.com
