Memorias - Universidad Veracruzana

Universidad
Veracruzana
ISBN: 970-9939-02-5
Memorias
Foro Intrauniversitario
de Investigación en Salud
2008
Instituto de Salud Pública
Universidad Veracruzana
Primera edición, Xalapa, Ver.
El contenido de los artículos es
responsabilidad de los autores.
La edición se basó en los trabajos
originales proporcionados por ellos.
Se admite la reproducción parcial
o total de esta publicación con la
condición de que sea mencionada
la fuente.
Correspondencia:
Instituto de Salud Pública.
Universidad Veracruzana.
Av. Castelazo Ayala s/n. Col. Industrial Ánimas.
C.P. 91190, Xalapa, Ver.
Universidad Veracruzana
Comité Evaluador 2008
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Secretario de la Rectoría
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Estrella Flores Collins
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Comité Organizador 2008
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Coordinación de Especialidades Médicas
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Dirección General de Investigaciones
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Instituto de Salud Pública
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Dirección General de Investigaciones
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Servicios de Salud de Veracruz
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Servicios de Salud de Veracruz
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IMSS-Sur
Dra. Elizabeth Soler Huerta
IMSS-Norte
Dr. Héctor Hernández Gutiérrez
ISSSTE
Administradora ISP
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Diseño Editorial ISP
Lic. María Elena López Vázquez
Correción de estilo
Lic. Adriana Patricia Córdoba Cabral
Contenido
Trabajos orales
11 Estudio de mestizaje
genético con marcadores
AB0-RH en dos poblaciones
de Veracruz;antesala de un
estudio genético de salud.
17 Alteraciones en los
resultados del examen
general de orina, en los
alumnos universitarios que
acudieron al Examen de
Salud Integral (ESI) 2004.
20 Causas y prevalencia de
depresión en adultos mayores
hospitalizados de la Clínica
Hospital ISSSTE Orizaba.
26 Control Metabólico
de los Pacientes de la
Clínica de Diabetes.
34 Efecto inhibitorio de la
hormona de crecimiento sobre
la formación de neuroesferas
en cultivo primario de
estriatum de embrión de ratón.
42 Estado nutricional
de los pacientes con
insuficiencia renal crónica.
47 Evaluación de la calidad
de la carne de res fresca.
57 Valor pronóstico de la
Glucosa sérica en pacientes
con pancreatitis aguda
como predictor de severidad
al ingreso en el Hospital
Regional de Veracruz.
63 Evolución del paciente
con quemaduras frente a
infecciones bacterianas,
durante su estancia en el
Hospital Regional de Alta
Especialidad de Veracruz.
73 Muestreo biológico
de autoclaves dentales.
79 Prevalencia de
ansiedad en universitarios.
86 Tipificación de VPH
de alto riesgo en biopsias
cervicales por el método
de Hibridación in situ.
97 Trastornos del sueño
en universitarios de
ciencias de la salud.
108 Utilización de almidón
de papa y gel de pectina
en la preparación de
salchicha baja en grasa.
117 Vigilancia
Epidemiológica de Riesgos
Laborales, en Trabajadores de
la Industria Eléctrica en México.
Elementos Comprensivos para
Retomar Acciones olvidadas
en Salud Pública (laboral).
Trabajos cartel
126 Estudio de nutrición
en trabajadores de la
Clínica Hospital ISSSTE
Orizaba, Veracruz.
133 Evaluación del apego
a la Guía Clínica de Diabetes
en la UMF No.66 del IMSS.
140 Factores que
intervienen en el suicidio de
adolescentes en bachillerato
de 15 a 18 años.
149 Platícame: para
decir no a la diabetes en
México. Estudio nutriciotranseccional en Veracruz.
155 Presencia del Síndrome
de Burnout en el personal de
enfermería de un hospital de
la región Córdoba-Orizaba.
162 Prevalencia de
anticuerpos IgG de
helicobacter pylori en
voluntarios de comunidades
rurales del municipio de
Ixtaczoquitlán, Veracruz.
170 Prevalencia del
lavado de manos en un
hospital de segundo nivel.
179 Universitarios
sedentarios, cómodo peligro.
Presentación
María Cristina Ortiz León
Instituto de Salud Pública
Del 3 al 5 de diciembre del 2008, en la USBI de
Ixtaczoquitlán, Zona Orizaba, se llevó a cabo el II Foro
Intrauniversitario de Investigación en Salud y el 5 Foro
Interinstitucional de Investigación en Salud 2008, en el
cual se presentaron trabajos en modalidad oral y cartel,
enfocados en las áreas de investigación de Biomedicina,
Clínica y de Salud Pública.
Derivado de este Foro se hizo una recopilación de los
trabajos ganadores -tanto en modalidad oral como
cartel-, conformando el Libro que ahora se presenta.
Cabe mencionar que a pesar de que hubo 24 premios en
modalidad oral, sólo se recibieron 15 y de los 10 trabajos
que ganaron en cartel se recibieron 8.
De estos trabajos seleccionados, se puede constatar
la riqueza y diversidad que existe dentro del estado
relacionada con la investigación en salud, tanto a nivel
básico como a nivel aplicado. Algo que llamo la atención
es el hecho de que se realizan varias investigaciones
relacionadas con la Promoción a la Salud y sobre todo
con los estilos de vida, hecho que es importante debido
a las altas tasas de mortalidad relacionadas con las
enfermedades crónico degenerativas.
Como en otros años la participación más entusiasta
fue la de los estudiantes de licenciatura, que con gran
profesionalismo presentaron sus trabajos -tanto en
modalidad oral como en cartel-, hecho que se comprueba
con el premio especial dentro del área de la Salud Pública
que fue para una estudiante de licenciatura quien forma
parte de un equipo de trabajo liderado por un docente de
la Facultad de Medicina de la zona de Veracruz.
Trabajos Orales
Estudio de mestizaje
genético con
marcadores AB0-RH en
dos poblaciones de
Veracruz;antesala de un
estudio genético de salud
AB0-RH en dos poblaciones de Veracruz tiene como
objetivo dar utilidad médica a los resultados obtenidos en
el estudio antropológico de la región de Orizaba, con el fin
de comparar el genoma de estas comunidades en relación
con los grupos sanguíneos AB0-RH con la epidemiología
y los estilos de vida de estas dos comunidades elegidas:
indígena y mestiza de la región de Orizaba, Veracruz.
Descripción de las comunidades
Se estudió la frecuencia de los haplotipos sanguíneos
AB0 y Rh entre pobladores de la comunidad indígena
nahua de Necoxtla, municipio de Camerino Z. Mendoza,
localizada en la parte alta del cañón de Río Blanco, y la
comunidad indígena nahua de Ixhuatlancillo, localizada
en las cercanías a las faldas del volcán Citlaltepetl, con
la comunidad mestiza de Orizaba, localizada entre estas
dos, todas ellas en la región centro del estado de Veracruz
(Mapa 1). Necoxtla es una comunidad constituida por
483 familias con una población de 2,231 habitantes
(UMR IMSS-Necoxtla 2005), todos hablantes de lengua
autóctona (nahua), teniendo antecedentes históricos
de fundación por la migración en el siglo XII de grupos
toltecas que poblaron algunas partes altas del cañón de
Río Blanco (García-Márquez 1998:19); sus principales
actividades son la agricultura, el comercio del carbón y
la fabricación de muebles rústicos de madera, así como
el trabajo doméstico de las mujeres en las comunidades
urbanas como Ciudad Mendoza y Orizaba (BlancoBalderas 1986:12). Sus relaciones comerciales han
sido especialmente con Orizaba desde el siglo XVIII,
por la venta de muebles de madera (Naredo 1998:55).
Ixhuatlancillo es una comunidad nahua constituida por
10,000 habitantes (Larios, 2003:117). Originada por
migraciones tlaxcaltecas en el siglo XII (García, 2003:19).
La mayor parte de los hablantes son nahuas, y han tenido
migraciones recientes de grupos indígenas de Soledad
Atzompa y más recientemente, con la construcción de
unidades habitacionales, el ingreso de mestizos de Orizaba
y algunos otros más, como centroamericanos asentados en
la región. Sus actividades económicas están relacionadas
con el comercio de flores, artesanías, juguetes, muebles u
otros objetos comercializados en Orizaba, en la ciudad de
México, en Veracruz y otras poblaciones. Orizaba es una
población mestiza originada por la mezcla de españoles
que migraron a esta región en el siglo XVI con indígenas
locales; también han ocurrido migraciones japonesas,
árabes, francesas e inglesas. Su población actual cuenta
con 120,000 habitantes y conforma un centro político,
social, cultural y comercial que influye en las poblaciones
mestizas e indígenas vecinas (Rocha et al 2007:8). Tuvo
presencia de población negra esclava registrada hasta el
siglo XIX. Es una población históricamente conservadora,
y autoconsiderada en la categoría de criolla.
Ramón C. Rocha-Manilla; Leonor Buentello-Malo;
Carlos Serrano-Sánchez, Sandra Romero-Hidalgo.
Introducción
La historia migratoria en el actual territorio veracruzano
data de más de 20,000 años; durante este tiempo han
cruzado numerosas migraciones tanto indígenas como
de otros orígenes euroasiáticos africanos, las cuales han
generado mestizajes tanto biológicos como culturales que
les han dado una consistencia especial expresada tanto
en sus estilos de vida como en la expresión fenotípica de
la salud y la enfermedad. El estudio de mestizaje genético
en poblaciones humanas ha sido un tema de trabajo de la
antropología física; para el caso de Veracruz, éste data de
los trabajos publicados por la Dra. Johann Faulhaver en los
años 50s., del siglo XX, y de ahí hasta principios del siglo
XXI con el proyecto Antropología de la Región de Orizaba.
Población, cultura y salud (proyecto PAPIIT, DGAPA-UNAM,
IN 307603). Los marcadores genéticos mas frecuentes
para estudios de antropología física son el AB0, RH y ADN
mitocondrial. Estos estudios ofrecen no solamente una
fuente de referencia sobre el origen de las poblaciones, sino
también dan datos de mestizajes biológicos comparables
con el mestizaje cultural de las mismas. La enfermedad
puede entenderse con base en estos estudios, ya que
aproximadamente el 50% de las patologías existentes se
originan por herencia poligénica, de la cual depende para
su expresión, no sólo los estilos de vida de la comunidad,
el medio ambiente o las exposiciones toxicológicas, sino
también, el genoma presente en los individuos de esas
comunidades. El estudio de mestizaje con marcadores
Ramón C. Rocha-Manilla, Médico y Sociólogo, Maestro en Desarrollo
Comunitario. Coordinador de Enseñanza e Investigación Clínica del
ISSSTE Orizaba, Profesor de la Universidad Veracruzana Intercultural.
ramonrocha72@yahoo.com.mx.
Leonor Buentello-Malo, Médico genetista, Investigador IIA - UNAM.
Carlos Serrano-Sánchez, Doctor en Antropología Física, Director del
IIA-UNAM.
Sandra Romero-Hidalgo, Doctora en Estadística aplicada a la Genética,
Jefa del Programa Nacional de Medicina Genómica ISSSTE.
11
descrito que Necoxtla se ha mantenido étnicamente más
aislada del centro cultural y comercial de Orizaba, por
lo que siendo así, también se han mantenido aislados
genéticamente con Orizaba y con otros grupos humanos,
pero no así Ixhuatlancillo el cual se ha demostrado que
tiene mestizaje genético similar al existente en Orizaba;
ante esto planteamos la siguiente hipótesis: la población
de Necoxtla genéticamente no se ha mestizado con la
población de Orizaba a pesar de mantener por más de
3 siglos relaciones comerciales, debido a la idiosicracia
cultural de Necoxtla de no mestizaje, a diferencia de la
comunidad de Ixhuatlancillo la cual se ha mestizado por
su idiosincrasia cultural.
Mapa 1. Ubicación geográfica de
Necoxtla, Ixhuatlancillo y Orizaba.
Objetivo general
Estudiar marcadores génicos en la población de
Necoxtla e Ixhuatlancillo con los de la población mestiza
de Orizaba, descubriendo el mestizaje o individualidad
genética en estas poblaciones, como antesala a un
estudio genético de salud.
El sistema AB0 - RH
Los grupos sanguíneos se transmiten bajo patrón
de herencia mendeliana. Los grupos del sistema ABO
se heredan por el gen (9q34.1-34.2), a través de tres
formas alélicas: O, A y B. El sistema Rh está formado por
45 antígenos; los cinco antígenos mayores son D, C, c,
E y e; no existiendo antígeno con actividad d (minúscula)
expresándose este gen como la falta de D (mayúscula).
El locus del Rh está localizado en el cromosoma 1p34p36, compuesto por dos genes homólogos Rh-D y RhCE, el primero codifica el antígeno D y el segundo los
antígenos Cc y Ee. Estos antígenos se heredan en
los haplotipos DCE, Dce, dCE, DcE, DCe, dcE, dCe,
y dce. Los haplotipos del sistema Rh más frecuentes
en la población mexicana general son CDe, y cDE,
mientras que los fenotipos ccDDee y ccddee son poco
frecuentes en los grupos indígenas y en algunos no
hay ccddee expresado en Rh negativo (Lisker 1986).
Es importante notar que el haplotipo CDE, poco común
en grupos humanos, tiene una frecuencia relativamente
elevada entre purépechas, mixtecas, zapotecos y mixe
de Guelatao. Esta alta incidencia sólo se ha reportado
en quechuas de Perú (0.219) (Best et al. 1962:321),
en los papares y macushi de Venezuela (0.120-0.118
respectivamente) (Layrisse et al. 1955: 132), por lo cual
es un marcador más frecuente en los grupos amerindios
que en otras poblaciones.
Metodología
El
estudio
es
observacional,
transversal,
comparativo; es etnográfico y fue realizado entre dos
grupos poblacionales y comparando en estas los
grupos sanguíneos AB0 y Rh. Las muestras de sangre
fueron obtenidas en las mismas comunidades por
punción venosa, con Vacutainer conteniendo EDTA
como anticoagulante, y mantenidas entre 4-8ºC hasta
ser llevadas al laboratorio de Genética del Instituto de
Investigaciones Antropológicas UNAM para su análisis.
Los grupos sanguíneos fueron tipificados mediante
técnicas de aglutinación con antisueros específicos para
los grupos sanguíneos AB0, Rh (C,-c,-D, -E, -e) de los
laboratorios Organon Teknika. Se tomaron 73 muestras
en Necoxtla, 40 de Ixhuatlancillo y 84 en Orizaba, bajo
los siguientes criterios:
1. Ser vecino de Necoxtla/Ixhuatlancillo/Orizaba.
2. Ser hablante nahua como primera lengua en
Necoxtla/Ixhuatlancillo y de español en Orizaba.
3. Tener padres y abuelos originarios de la misma
comunidad.
Los participantes otorgaron consentimiento informado.
Se calculó la frecuencia de los genes del sistema AB0 y
las esperadas a partir de las frecuencias génicas. Para
el análisis estadístico se empleó chi-cuadrada (X2). Se
analizaron las distancias génicas por el programa Mixture.
Se realizaron entrevistas a los pobladores, relacionadas
con los estilos de vida (alimentación y actividad física) y
se efectuó análisis cualitativo por medio de matrices. Se
consultó la epidemiología de los dos grupos poblacionales.
Se compararon los resultados con los obtenidos por
Buentello, Serrano, Peñaloza (2002) para indígenas
Planteamiento del problema
Con base en los antecedentes comerciales de las
poblaciones de Necoxtla, Ixhuatlancillo y Orizaba por más
de 3 siglos, se supondría que habría un mestizaje genético
y cultural. Sin embargo, estudios lingüísticos de Andrés
Hasler, y culturales que realizamos en el IIA-UNAM han
12
nahuas de Ixhuatlancillo, y con los mismos de la población
mestiza de Orizaba obtenidos de la misma manera por
Buentello y Rocha (2006), con los indígenas nahuas de
Necoxtla por Buentello y Rocha (2005), así como con los
reportados en otras poblaciones nahuas por Lisker (1981)
y por Peñaloza y Lisker (1994) y con los obtenidos en
muestras de población mestiza mexicana.
Resultados
Frecuencia N
Frecuencia
Frecuencia
La distribución de los marcadores eritrocíticos
estudiados en la población de Necoxtla se muestra en
el Cuadro 1. Los resultados se compararon con los
reportados en Ixhuatlancillo, comunidad Nahua del
Centro de Veracruz (Buentello et al. 2005:79) y un grupo
de mestizos, 2,794 para AB0 y 1,143 para Rh, de varias
poblaciones mexicanas (Lisker 1981).
Las frecuencias observadas de los grupos sanguíneos
ABO fueron en orden decreciente: O, A, B y AB en todos
los grupos estudiados, pero con distribuciones diferentes
entre ellos.
En el análisis de la variación del sistema AB0
encontramos una alta frecuencia del tipo sanguíneo O
en los tres grupos estudiados, lo que está acorde con lo
reportado para las poblaciones indígenas originales que,
como se sabe, muestran una frecuencia muy elevada del
grupo sanguíneo O. En orden decreciente encontramos
las frecuencias de A, B y AB lo que está dentro del rango
descrito para las poblaciones amerindias. (Buentello et
al. 1999; 520; Peñaloza et al. 1993:188).
En el Cuadro 1 se muestra que el haplotipo CDE del
sistema Rh tiene una mayor frecuencia en la comunidad
nahua de Ixhuatlancillo (0.144), que en la de Necoxtla
(0.062) y en la mestiza (0.065); mientras que cde y
especialmente cDe que es un marcador de población
africana, muestran una frecuencia menor en Necoxtla
(0.041) que en Ixhuatlancillo (0.089) y significativamente
menor que en la población mestiza.
De acuerdo con los estudios realizados por Lisker
(1981 y 1986) (Cuadro 2, Gráfica 1), los haplotipos
del sistema Rh más frecuentes en la población
mexicana general son CDe, y cDE, mientras que los
fenotipos ccDDee y ccddee son poco frecuentes en los
grupos indígenas y en algunos no hay ccddee (d= Rh
negativo).
O
A
B
AB
Total
Rh-CDE
CDE
CDe
cDE
cDe
Cde
Total
73
0
0
0
73
N
9
81
50
6
0
146
100
0
0
0
0.8106
0.137
0.0524
0
0.821
0.13
0.049
Frec. %
0.062
0.549
0.348
0.041
0
30
11
4
0
45
n
13
43
26
8
0
90
Mestiza** N
Ixhuatlancillo*
ABO
Necoxtla
Cuadro 1. Frecuencia de los grupos sanguíneos
ABO y de los haplotipos del sistema Rh.
N= 2790
Frec. %
0.065
0.482
0.259
0.035
0.159
N= 1143
Frec. %
0.144
0.478
0.289
0.089
0
X2 =50.70*Comparación entre Necoxtla e Ixhuatlancillo: P <0.001 la
diferencia es significativa
*Buentello y Rocha 2005 **Lisker 1981
Cuadro 2. Frecuencia de los haplotipos del sistema
Rh en varias poblaciones. Lisker y Peñaloza, 1993.
Población
CDE
CDe
cDE
cDe
cde
Blancos
Africanos
Asiáticos
Mestizos
mexicanos
Mestizos de la
costa
Indígenas
mexicanos
0.006
0.002
0
0.064
0.398
0.122
0.635
0.481
0.123
0.094
0.262
0.258
0.048
0.436
0.02
0.037
0.424
0.346
0.083
0.159
0.045
0.468
0.261
0.062
0.164
0.049
0.519
0.355
0.077
0
Es importante notar que el haplotipo CDE que es
el menos frecuente en otros grupos humanos, tiene una
frecuencia relativamente elevada entre purépechas,
mixtecas, zapotecos y mixe de Guelatao, semejante a lo
que encontramos entre los nahuas de Ixhuatlancillo. Esta
alta incidencia sólo se ha reportado en quechuas de Perú
(0.219) (Best et al. 1962:321), en los papares y macushi
de Venezuela (0.120 y 0.118 respectivamente) (Layrisse
et al. 1955: 132), por lo cual puede interpretarse como
un marcador más frecuente en los grupos indígenas de
América que en otras poblaciones.
13
Con respecto a los haplotipos para el grupo sanguíneo
AB0 se encontró que en Necoxtla correspondió el grupo
0 al 100% de la población; en el caso de Ixhuatlancillo
hubo una prevalencia de 80% para el 0; sin embargo, fue
menos la frecuencia de A en Ixhuatlancillo que en Orizaba
y mucho menor la prevalencia de B en Ixhuatlancillo que
en Orizaba. Sólo en Orizaba hubo la prevalencia de AB,
lo que denota su carácter más mestizado en comparación
con Ixhuatlancillo y sin datos de mestizaje el caso de
Necoxtla (Cuadro 4, Gráfica 3).
Gráfica 1. Frecuencia de los haplotipos del sistema
Rh en varias poblaciones. Lisker y Peñaloza 1993.
frEcuENcIA HAPlotíPIcA dE rh EN vArIAS PoBlAcIoNES
CDE
0.7
CDe
0.6
cDE
cDe
0.5
cde
0.4
0.3
0.2
0.1
Cuadro 4.Frecuencia de haplotipos de los
grupos sanguíneos AB0 en 3 poblaciones.
0
Blancos
Africanos
Peñaloza y Lisker 1993
Asiáticos
Mestizos Mestizos de Indígenas
mexicanos la costa
mexicanos
Grupo
O
A
B
AB
La comparación de Necoxtla con población
mestiza de Orizaba no fue similar a los resultados
encontrados con población mestiza anteriormente
descrita. El compuesto cde correspondiente a Rh- no
fue encontrado ni en indígenas estudiados por Lisker,
ni en los de Ixhuatlancillo, ni en los de Necoxtla, mas
sí en los de Orizaba comprobando su raíz caucásica
descrita históricamente. Sin embargo, el complejo negro
cDe poco observado en los de Ixhuatlancillo y Necoxtla,
es más frecuente en los de Orizaba, completando con
este marcador negro se encuentra el complejo cDE, que
se muestra poco frecuente en Orizaba en comparación
con Necoxtla, siendo su infrecuencia relacionada con
presencia negra (Cuadro 3 y Gráfica 2).
Orizaba
0.060
0.018
0.005
0.001
Necoxtla
0.100
0.000
0.000
0.000
Ixhuatlancillo
0.081
0.014
0.000
0.000
Gráfica 3.-Frecuencia de haplotipos de los
grupos sanguíneos AB0 en 3 poblaciones.
Cuadro 3. Frecuencias polimórficas
de Rh en 4 poblaciones.
CDE
Indígenas 1994
Ixhuatlancillo
2002
Necoxtla 2005
Orizaba 2006
CDe
cDE
cDe
Cde
En la población de Necoxtla, el haplotipo CDE del
sistema Rh (0.062) tiene una frecuencia más parecida
a la reportada por Lisker (0.049) en población indígena;
mientras que cde y especialmente cDe, que es un marcador
de población africana, muestran una frecuencia menor en
Necoxtla (0.041) que en Orizaba (0.286) demostrando
mayor mestizaje en esta última. El compuesto cde
correspondiente a Rh-, no fue encontrado ni en indígenas
estudiados por Lisker, ni en Ixhuatlancillo, ni Necoxtla,
mas sí en Orizaba comprobando su raíz caucásica. Sin
embargo, el complejo negro cDe poco observado en los
de Ixhuatlancillo y Necoxtla, es más frecuente en Orizaba,
lo que demuestra mestizajes con población negra libre o
esclava y del cual, persiste el genotipo, mas no el fenotipo;
el complejo cDE se muestra poco frecuente en Orizaba
en comparación con Necoxtla, ya que su frecuencia es
relacionada con indígenas. Con respecto a los haplotipos
para el grupo sanguíneo AB0 se encontró que en Necoxtla
correspondió el O al 100%; en Orizaba prevaleció el AB,
lo que denota su carácter más mestizado en comparación
Cde
0.049 0.519 0.355 0.077 0.000 0.000
0.114 0.478 0.289 0.089 0.005 0.000
0.062 0.549 0.348 0.041 0.000 0.000
0.077 0.435 0.019 0.286 0.000 0.012
Gráfica 2. Comparación gráfica de las frecuencias
polimórficas Rh en 4 poblaciones.
14
con Ixhuatlancillo y sin datos de mestizaje el caso de
Necoxtla. Epidemiológicamente estas dos comunidades
mostraron notoria diferencia entre la frecuencia de DM2,
Necoxtla con 1% y Orizaba con 13%.
En cuanto al análisis de distancia génica, el programa
estima para la población de interés, la proporción de
componente español y amerindio que mejor se ajusta
a los datos. Como es una estimación, tiene un error
estandar (s.e.) asociado que no tiene una interpretación
práctica, pero que idealmente debe ser pequeño, aunque
para fines prácticos también es difícil definir pequeño.
Los valores de model fitting statistics sirven para
darnos cuenta si las estimaciones se ajustan bien a los
datos, particularmente el valor de R-square. El valor
de R-square varia entre 0 y 1, donde 1 indica un ajuste
perfecto que en la práctica es difícil de encontrar.Para el
caso de Orizaba, la proporción de componente español
se estima en 23.58% y la proporción de componente
amerindio en 76.42%, con un valor de R-square de
=0.9654. Para el caso de Necoxtla, la proporción de
componente español se estima en 0.02% y la proporción
de componente amerindio en 99.98%, con un valor de Rsquare de =0.000027.
Los resultados tienen sentido aun cuando el
valor de R-square de Necoxtla diga que lo datos no
se ajustan a las estimaciones, esto es porque las
frecuencias de esta población son casi idénticas a las
de la población amerindia y, por lo tanto, muy alejadas
de las frecuencias de la población española; esto hace
que el valor de R-square sea casi cero. Para el caso de
Orizaba, las frecuencias, al menos para Rh, están en un
punto intermedio entre las frecuencias de las otras dos
poblaciones y la estimación siempre va a estar en un
punto medio, es por esto que en este caso se dice que la
estimación es muy buena (Cuadro 5).
Los estilos de vida orizabeños tienen que ver con el
efecto impactante de la comercialización contemporánea de
alimentos ricos en carbohidratos y lípidos. La vida urbana
de sus pobladores provoca el alto consumo de alimentos
callejeros y expedidos en minisúper que ofrecen como
los más consumidos: refrescos, papas, frituras, sopas
Maruchan, pastelitos, dulces; también es frecuente la
ingesta de alimentos en puestos ambulantes o semifijos en
comales, con memelas, los cuales son abundantes afuera
de edificios públicos o en las zonas populares de la ciudad.
Los pobladores de Necoxtla e Ixhuatlancillo comparten estos
hábitos en sus constantes visitas a la ciudad de Orizaba con
el fin de comercializar sus productos. La festividad local en
estas comunidades está relacionada con la ingesta amplia
de refrescos, memelas preparadas con manteca de cerdo,
y sopa Maruchan la cual ha alcanzado en los últimos años
gran popularidad entre sus habitantes por su bajo costo
económico. El ejercicio entre estas comunidades representa
más sedentarismo en el campo que en el medio urbano; sin
embargo, la diferencia no es significativa, pues los pobladores
indígenas habitan comunidades pequeñas en donde las
distancias son cortas y en su arribo a la ciudad lo hacen en
vehículos públicos o particulares, en la ciudad caminan varias
calles ofreciendo sus productos en algunos casos, y en otros
se instalan en un solo lugar céntrico y se disponen a ofrecer
sus mercancías todo el día. Este panorama muestra pocas
diferencias en los estilos de vida de la población indígena
con la mestiza en relación con la alimentación y el ejercicio;
sin embargo, la expresión epidemiológica de la DM2 es más
alta en Orizaba con un 13%, proporción similar se observa
en Ixhuatlancillo con 10%, a diferencia de la proporción en
Necoxtla donde se muestra sólo 1%.
Discusión
Las observaciones realizadas en este estudio nos
permitieron hacer las siguientes consideraciones:
El cálculo de la frecuencia génica permite una mejor
comparación de la distribución de los grupos sanguíneos en
diferentes poblaciones, así como determinar la frecuencia de los
diferentes genotipos esperados en una muestra determinada.
Si bien las frecuencias de los marcadores eritrocíticos
demuestran que sigue habiendo un importante
componente amerindio en la población actual del país,
los resultados revelan claramente que la población de
Necoxtla tiene mayor componente indígena ya que
presenta los haplotipos cDE y CDe con mayor frecuencia
y que, como ocurre en la mayor parte de las poblaciones
amerindias, no se encontró el haplotipo Cde.
La población de Ixhuatlancillo tiene mayor mestizaje
con la población caucásica como lo demuestran la
frecuencias de los genes tanto del sistema AB0 (A
=0.137, B =0.052) como en los haplotipos cDE y CDe
del sistema Rh. Llama la atención que la frecuencia
Cuadro 5. Análisis programa Mixture
p3Necoxt
p1Espana
p2Amerin
p0Orizaba
2
#
ABO 03
RH
07
13
#
.9999 .0000
11
#
.6500 .2900
12
.9999 .0000
10
.9999 .0000
23
.0620
21
.0640
22
.0000
20
.0770
#
#
# población de interés
población ancestral 1
población ancestral 2
numero de marcadores
# nombre y numero de alelos del marcador 1
# nombre y numero de alelos del marcador 2
marcador 1, poblacion 3
.0000
# frecuencias alelicas
marcador 1, poblacion 1
.0600
# frecuencias alelicas
.0000
.0000
.5490 .3480 .0410 .0000 .0000 .0000
.4090 .0680 .0560 .3830 .0180 .0020
.4850 .4130 .1020 .0000 .0000 .0000
.4350 .1900 .0286 .0000 .0120 .0000
15
de los marcadores analizados es muy diferente a la
reportadas para los africano-americanos, a pesar de
que históricamente hubo durante la colonia, población
esclava de origen africano (García Márquez, 1998:19).
Las poblaciones consideradas como nahuas tienen
importantes diferencias genéticas y la población de
Necoxtla mantiene mayor aislamiento genético, incluso
que la población nahua de Ixhuatlancillo, situadas ambas
en el centro del Estado de Veracruz.
El resultado obtenido con los marcadores genéticos
estudiados tiene apoyo en las investigaciones lingüísticas
ya que en Necoxtla los hablantes de náhuatl son
significativamente más numerosos.
Históricamente Orizaba había sido reconocida
por su mestizaje caucásico, mas se ha omitido, en las
referencias, mencionar el posible mestizaje negro. El
trabajo muestra claramente cómo se dio este fenómeno,
lo cual en su divulgación, ha causado incomodidad de
algunos sectores sociales de Orizaba.
Es muy evidente notar el carácter genético puro de
la población de Necoxtla y los rasgos de mestizaje similar
que existe en la población indígena de Ixhuatlancillo y más
aún, la de Orizaba. A pesar de las relaciones comerciales
necoxtecas con Orizaba, no han presentado mestizajes
genéticos, como lo que ocurre en Ixhuatlancillo donde,
manteniendo relaciones comerciales con Orizaba, presentan
importantes grados de mestizaje, a pesar de que étnicamente
se mantienen puros, como se mantienen los Necoxtecos.
Necoxtla, genéticamente, no es mestizada, sin
embargo Ixhuatlancillo y Orizaba sí, tan siquiera en estos
marcadores; comparten hábitos dietéticos similares
pues por las relaciones comerciales necoxtecas, en la
ciudad consumen alimentos chatarra-hipercalóricos; sin
embargo, tienen niveles muy bajos para la frecuencia de
la DM2 a diferencia de Ixhuatlancillo y Orizaba con mayor
frecuencia de esta enfermedad y en las cuales se nota un
mayor mestizaje genético a diferencia de Necoxtla donde
el mestizaje es limitado. Notamos así, que las diferencias
epidemiológicas para la DM2 en estas comunidades está
en proporción directa a su grado de mestizaje; es decir,
entre más mestizados genéticamente, más propensos a
padecer diabetes mellitas. Por tal motivo, hemos propuesto
al fondo sectorial del CONACYT el apoyo para el estudio
del gen ABCA1 en ambas poblaciones, ya que la expresión
de este gen está relacionada con la expresión de la DM2.
2. Blanco Balderas, Armando.1986. Necoxtla un pueblo
donde pervive el orgullo mexica, Tesis de Licenciatura
en Historia, Universidad Veracruzana, Xalapa, p. 12.
3. Buentello, M. L., P. García Sánchez, F. Salamanca y
R. Peñaloza.1999. Blood groups and red cell acid
phosphatase types in a Mixteca population migrated
to Mexico City. American Journal of Human Biology,
Vol 11-4:525-530 .
4. Buentello, M. L., L. Vega, R. Peñaloza, F. Salamanca.
2003. Estudio de marcadores genéticos en poblaciones
de origen nahua Estudios de Antropología Biológica,
11:31-48.
5. Buentello Malo, Leonor, Peñaloza Rosenda, Sanabria
Waleska y Salamanca, Fabio. 2005. Estudio
de
la estructura genética de una comunidad nahua
del centro de Veracruz, Estudios de Antropología
Biológica, 12:79-91.
6. García Márquez, A. 1998. “Ahuilizapan y las guerras
aztecas en el centro de Veracruz”. En: Contribuciones
a la historia prehispánica de la región Orizaba y
Córdoba. Carlos Serrano (ed.), UNAM. Instituto de
Investigaciones Antropológicas, México, p.19.
7. 2003. Raíz y razón de Ixhuatlancillo. INI, 1ª. Edición,
Xalapa-Veracruz, P. 19.
8. Larios Pastrana, Antonio. 2003. Diócesis de Orizaba
(investigación estadística). Orizaba, Veracruz. P. 117.
9. Layrisse M., T. Arends, R. Sisco. 1955. Nuevo grupo
sanguíneo encontrado en descendientes de indios.
Acta Médica Venezolana 3:132.
10. Lisker, Rubén. 1981. Estructura genética de
la población mexicana. Aspectos genéticos y
antropológicos. Ediciones Salvat. México.
11. Lisker R, R. Pérez, J. Granados, V. Babinsky, J de
Rubens, S. Armendares y L. Buentello.1986. Gene
frecuencies and admixture estimates in Mexico City
population. American Journal of Physical Anthropology
71:203.
12. Naredo, José María. 1898. Orizaba. Tomo Imprenta
del Hospicio, Orizaba, Veracruz. P. 55.
13. Peñaloza, R. y R. Lisker. 1994. “Polimorfismos
genéticos, importancia antropológica y biomédica”.
En: Genética Clínica, 2ª edición, Manual Moderno
Eds., México, pp. 188-206.
14. Rocha-Manilla, Ramón C.; Serrano-Sánchez, Carlos;
Buentello-Malo, Leonor.
15. 2007. Polimorfismos genéticos (AB0 y RH) en la
población nahua de Necoxtla, sierra de Zongolica,
Veracruz. Estudios de Antropología Biológica,
Volumen XIII. p. 8.
Referencias bibliográficas
1. Best W, M. Layrisse, R. Bermejo. 1962.
Blood group
antigens in Aymara and Quechua speaking tribes
from near Puno, Perú. American Journal of Physical
Anthropology 20:321.
16
Alteraciones en los
resultados del examen
general de orina, en los
alumnos universitarios que
acudieron al Examen de
Salud Integral (ESI) 2004
Summary
Introduction. The careful implementation of the
ego, by the laboratory to aid differential diagnosis of
many diseases of the urinary system, often without
the patient showing symptoms, as in the urine are
the first signs of developing a pathological condition.
Objetive. Determine possible urinary tract infections in the
new intake of students at the Universidad Veracruzana.
Material and Methods. It was a cross-descriptive
study. We reviewed the database and records of
students who attended the 3136 ESI OctoberNovember 2004, held at the School-Hospital of
the
Universidad
Veracruzana,
Xalapa
region.
Results. The largest number of students who
had abnormalities in the general urine, were
from
the
faculties
of Law and
Education,
being the dominant female in both cases.
Conclusions. 139 (4.4%) students showed alterations
in the parameters of the general examination of urine,
requires a longer follow-up to students who obtained a
positive result.
Key words: AIHE (Annual Integral Health Exam),
G.E.U. (General Exam of Urine).
Q.C. Eloisa Domínguez Trejo, M.H.D. José de Jesús
Daniel López Muñoz, M.A.S.S. Carlos R. Blázquez
Domínguez, Q.C. José Fernando Ruíz Ruíz.
Resumen
Introducción. La realización cuidadosa del EGO, por
parte del laboratorio ayuda al diagnóstico diferencial de
numerosas enfermedades del sistema urinario, muchas
veces sin que el paciente demuestre síntomas, ya que
en la orina se presentan las primeras manifestaciones de
un estado patológico en desarrollo.
Objetivo. Determinar posibles infecciones en
vías urinarias en los estudiantes de nuevo ingreso a la
Universidad Veracruzana.
Material y Métodos. Fue un estudio de tipo
descriptivo transversal. Se revisó la base de datos y
expedientes de 3,136 alumnos que asistieron al ESI de
octubre a noviembre del 2004, realizado en el Hospital
Escuela de la Universidad Veracruzana región Xalapa.
Resultados. El mayor número de alumnos que
presentaron alteraciones en el Examen General de
Orina (EGO), fueron los de las facultades de Derecho y
Pedagogía, siendo predominante el género femenino en
ambos casos.
Conclusiones. 139(4.4%) alumnos presentaron
alteraciones en los parámetros del EGO; se requiere de
un mayor seguimiento a los alumnos que obtuvieron un
resultado positivo.
Palabras clave: ESI (Examen de Salud Integral),
EGO (Examen General de Orina).
Hospital Escuela de la Universidad Veracruzana. Laboratorio Clínico.
Facultad de Bioanálisis. Región Xalapa. Universidad Veracruzana.
Hospital Escuela de la Universidad Veracruzana.
INTRODUCCIÓN
El examen general de orina (EGO), es una prueba
muy importante, ya que aporta indicadores útiles en el
estudio del proceso salud-enfermedad.1
La realización cuidadosa del EGO, por parte del
laboratorio ayuda al diagnóstico diferencial de numerosas
enfermedades del sistema urinario, muchas veces sin
que el paciente demuestre síntomas, ya que en la orina
se presentan las primeras manifestaciones de un estado
patológico en desarrollo2.
El EGO ha evolucionado desde sus inicios, en
cuanto a su forma de realizarlo, ya que hoy en día
se cuenta con equipos semiautomatizados que nos
ayudan a obtener un resultado más eficaz. Este examen
proporciona información valiosa para la detección,
diagnóstico diferencial y valoración de alteraciones nefrourológicas, y desórdenes estructurales (anatómicos)
como desórdenes funcionales (fisiológicos) del riñón y
del tracto urinario inferior. Ocasionalmente, puede revelar
elementos de enfermedades sistémicas que transcurren
silenciosas o asintomáticas. Su interpretación data desde
los albores de la medicina, y gracias al desarrollo de
técnicas bioquímicas aplicadas a la orina, la información
que aporta, así como su exactitud, están en continuo
crecimiento. Las características a estudiar del EGO
son: físico químicas (apariencia, gravedad específica y
la medición de los constituyentes químicos por medio
de tiras reactivas), microscópica del sedimento urinario,
Hospital Escuela de la Universidad Veracruzana. Laboratorio
Clínico.
17
MARCO EMPÍRICO
El urocultivo es la prueba de laboratorio
estándar para el diagnóstico de la infección del
tracto urinario. Debido a que es una prueba que
tarda aproximadamente 48 horas en dar el resultado,
es deseable una prueba rápida para iniciar un plan
de atención inmediata; la tira reactiva en orina
(esterasa leucocitaria y nitritos), así como la lectura
al microscopio del sedimento urinario, son pruebas
satisfactorias para la determinación de bacteriuria.
Para obtener evidencia de bacteriuria se utiliza
la prueba de nitritos. El nitrato es reducido a nitritos
por todos los miembros de las enterobacterias
(Escherichiacoli, Proteus, etcétera) y Pseudomonas.
La esterasa leucocitaria es el mejor detector de
bacteriuria y descubre infección por bacterias Gram
positivas, las cuales producen leucocituria pero no
nitrituria. Así, el examen general de orina, se convierte
para verificar hematuria, piuria, cilindruria, cristaluria, y
otros signos; esta última parte del estudio, nos da la
posibilidad de obtener información sobre muchas
funciones metabólicas importantes de nuestra fisiología,
al ser un método de laboratorio simple y rápido.
Los elementos que constituyen la orina son dinámicos
y pueden variar con la dieta, actividad, consumo de
medicamentos y otras variables. 3
El presente proyecto se enfoca principalmente en
posibles infecciones de vías urinarias.
Las Infecciones en Vías Urinarias (IVU), son ocasionadas
por bacterias que invaden el sistema urinario y se multiplican.
La infección puede ocurrir en cualquier parte de este sistema,
aunque generalmente se inicia en la uretra.4
Las IVU pueden afectar uretra y vejiga (tracto
urinario inferior), así como los uréteres, pelvis renal,
cálices y el parénquima renal (tracto urinario superior).
La mayoría de las IVU, se caracterizan por la presencia
de un número significativo de bacterias en la orina. Las
IVU afectan a todos los grupos de edad desde el RN
hasta los ancianos. 5
Respecto a las infecciones de vías urinarias se
puede decir que con el hallazgo de leucocitos mayor de
10 cel/camp, bacterias más de 2 (+) y nitritos positivos,
se puede considerar una infección, pero para descartar se
debe de realizar un urocultivo, si en el cultivo arroja una
cifra inferior a 10,000 bacterias por ml., la infección urinaria
no es probable. Entre 10,000 y 100,000 es probable y por
encima e 100,000 es prácticamente segura.
El Examen de Salud Integral (ESI), se realiza cada
año a los estudiantes de nuevo ingreso en la Universidad
Veracruzana; se encuentra avalado por el HospitalEscuela de la UV (HEGOUV), y se aplica con el apoyo de
todas las dependencias del Área Académica de Ciencias
de la Salud. Los alumnos que acuden a realizarse las
distintas pruebas del ESI, al final de éste, cuentan
con un expediente integral de salud. Las pruebas que
comprenden el ESI son: un examen médico completo,
un examen odontológico y un análisis de laboratorio que
incluye biometría hemática, examen general de orina,
química sanguínea, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL
y VIH, este último sólo cuando el universitario lo solicita,
examen psicológico y una prueba de esfuerzo físico.
La finalidad de aplicar el ESI es identificar los factores
de riesgo que puedan presentar los jóvenes de nuevo
ingreso, para planear estrategias que permitan prevenir
o remediar de manera oportuna las condiciones de salud,
con el objetivo de que el estudiante pueda concentrarse
100% en sus actividades académicas.
en una prueba muy útil mientras llega el resultado del
urocultivo, o en algunas ocasiones se puede evitar la
realización de este último.6
En estudio realizado en pacientes de La Mancha
Centro, observó que en las infecciones extrahospitalarias,
los microorganismos que se aislaron con mayor frecuencia
fueron microorganismos gramnegativos, grampositivos y
levaduras.7
Palabras clave: ESI (Examen de Salud Integral),
EGO (Examen General de Orina).
MATERIAL Y MÉTODOS
El tipo de estudio fue descriptivo transversal. Se revisó
la base de datos y expedientes de 3,136 alumnos que
asistieron al ESI de octubre a noviembre del 2004, realizado
en el Hospital Escuela de la Universidad Veracruzana,
Región Xalapa; se revisaron 3,130 expedientes debido a
que se encontraron los resultados completos del EGO. Se
anotaron los datos y se elaboró un análisis descriptivo,
basándose en los parámetros que se encuentran en el
EGO, indicativos para determinar posibles infecciones los
cuales son: leucocitos, nitritos, pH, y hemoglobina.
RESULTADOS
Se analizaron un total de 3,130 muestras de orina
de los cuales 2,991, no presentaron ninguna alteración
y 139, presentaron alteraciones. El mayor número de
alumnos que presentaron alteraciones en el Examen
General de Orina (EGO), fue de las facultades de Derecho
y Pedagogía, siendo predominante el género femenino;
23 y 15 casos respectivamente, lo que representa el
16.5% y 10.8%.
El mayor porcentaje por género lo ocupa el femenino
con el 74%, mientras que los varones sólo representan
el 26% del total de los alumnos estudiados.
OBJETIVO. Determinar posibles infecciones en
vías urinarias en los estudiantes de nuevo ingreso en la
Universidad Veracruzana.
18
CONCLUSIONES
De los 3,136 alumnos que acudieron al Examen
de Salud Integral se analizaron 3,130, mismos que se
sometieron al examen general de orina.
Del total de la población estudiada que fue de 3, 130
(100%), se obtuvo que 139(4.4%) alumnos, presentaron
alteraciones de los parámetros del EGO, indicativos para
determinar infección de vías urinarias; 10 estudiantes
fueron hombres (4%), mientras que 129 correspondieron
al género femenino con un (74%).
En cuanto a edad, 18 años fue la predominante,
siguiendo la de 19 y 17 años. En las facultades de
Derecho y Pedagogía, se encontraron las mayores
alteraciones.
Debido a que el EGO sólo aporta resultados
presuntivos, indicadores de infección en el tracto urinario,
se sugiere que en el futuro, se lleve un control más estricto
de los estudiantes que muestren un resultado positivo
en el EGO, indicando la realización del urocultivo, esto
es con la finalidad de que reciban el tratamiento más
adecuado, de acuerdo con el microorganismo aislado.
Las edades registradas oscilan entre los 17 y 34
años, siendo predominante la edad de 18 años, tanto en
hombres como en mujeres.
Gráfica 1. Porcentaje de Alumnos que Asistieron al ESI.
muestras con
Alteraciones, 139
(4%)
muestras sin
Alteraciones, 2991
(96%)
Gráfica 2. Distribución de estudiantes por facultades.
28
24
20
16
12
Referencias bibliográficas
8
1. Angeri-Lopardo. Análisis de Orina. Fundamentos y
Prácticas. Edit. Panamericana. Argentina 1993.
2. Tortora, Grabowski. Principios de Anatomía y
Fisiología. Edit. Harcourt Brace, 7ª Edición, Cap.
Aparato Urinario. Pág. 863-900.
3. Graff, E. L. Análisis de Orina Atlas de Color. Edit.
Médica Panamericana Argentina 1987. Introducción
al análisis de orina. Pág 19- 22.
4. Stavoli, B.A. Manual para el Programa de Química
Clínica. Edit. Universidad Veracruzana - Primera
Edición, 2000.
5. Talaska-Fischbach. Manual de Pruebas Diagnósticas.
Edit. McGraw – Hill Interamericana 5ª Ediciòn1997.
Capítulo 3 Pruebas Urinarias. Pág157, 158,159.
6. Aguilar Arenas, G, Díaz Burke, Y. El uroanálisis
como tamizaje previo al urocultivo. Rev. Mexicana de
Patología Clínica. 52(1) 7-15, 2005.
7. Izquierdo, MR., Carranza González, R., Valenzuela
Gámez, JC., Fernández Censor, J. Etiología y
resistencia bacteriana de las infecciones urinarias
extrahospitalarias. Semergen 25 (1): 11-14, 1996.
4
Rel.Ind.
Q.F.B.
Prótesis Dental
Psicología
Pedagogía
Odontología
Neg.Int.
Nutrición
Medicina
Matemát.
Lengua y Lit.Hisp.
Lengua Ingl.
Inst.Elect.
Ing.Amb.
Ing.Mec.Elect.
Ing.Civil
Ing.Quim.
Inf.
Historia
Filosof.
Est.
Economía
Derecho
C.P.
Bioa.
Admón.Emp.
Arq.
Número de observaciones
0
MASC
FEM
TOTAL
Gráfica 3. Porcentaje por género.
Varones, 10 (26%)
Mujeres, 129 (74%)
Gráfica 4. Distribución por edades de los estudiantes.
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
Número de observaciones
20
15
10
MASC
5
0
FEM
17
18
19
20
21
22
23
24
27
28
34
TOTAL
Edades
19
Causas y prevalencia
de depresión en adultos
mayores hospitalizados
de la Clínica Hospital
ISSSTE Orizaba
clinical hospital ISSSTE Orizaba. Application of surveys,
test of Yesavage, consultation of clinic files, interviews
and anthropological observation made in first half of year
2007. The results evidence depression in the old age
people hospitalized and show the sociocultural factors
that influence it.
Introducción
El presente es un estudio observacional, transversal,
y descriptivo por medio del cual se determinó la prevalencia
y el tipo más frecuente de depresión en los adultos mayores
hospitalizados en la Clínica Hospital ISSSTE 300700
Orizaba, Veracruz-México, estudiados en la primera mitad
del año 2007. Esta unidad médica ofrece servicios de salud
a aproximadamente 30,000 derechohabientes distribuidos
en diversas localidades urbanas y rurales de la zona centro
del estado de Veracruz – México. Por ser una institución
de seguridad social para trabajadores al servicio del
gobierno federal, los derechohabientes adultos mayores
en su mayoría son jubilados del magisterio, de la policía,
de la administración pública, del sistema de salud estatal,
de telégrafos y de correos y otras paraestatales ligadas
con el gobierno federal, los cuales, por la naturaleza de
sus trabajos vivieron diversos estados de estrés y distrés
laboral y estilos de vida relacionados con alimentaciones
dispersas, aceleradas dinámicas familiares, capitalización
económica, sedentarismo y un sentido burócrata del
deber social. El estudio busca los factores funcionales
y estructurales contenidos en una unidad hospitalaria y
su influencia en la depresión del adulto mayor. Para tal
estudio se midió la depresión en una muestra poblacional
hospitalizada mayor de 65 años de edad, por medio de la
encuesta de la escala de depresión geriátrica de Yesavage.
También se realizaron entrevistas, historias clínicas e
historias de vida y de enfermedad a pacientes. Este estudio
ofrece un acercamiento a un tema poco diagnosticado
en las estancias médicas hospitalarias: la depresión.
Se revisarán los significados sociales en los pacientes
con respecto al hospital, el significado de un campus
hospitalario y las implicaciones a los hábitus, no sólo de
los pacientes, sino también de sus familiares. El trabajo
ofrece información sobre la contribución de la estructura
del hospital para la depresión del enfermo y la contribución
del funcionamiento del mismo para acrecentar la imagen
depresiva y motivadora de duelo, ante los enfermos crónico
degenerativos en edades mayores, bajo la visión de la teoría
de la práctica de Pierre Bordieu y de la visión cualitativa del
test de Yesavage.
Anel Alfaro-Alvarado, Ramón C. RochaManilla, Lorenzo Pozos-Guzmán.
Resumen:
Palabras Clave:
hospitalización.
Depresión,
adulto
mayor,
El medio hospitalario contiene una estructura y
funcionalidad deprimente para el adulto mayor; los
factores socio-culturales acompañantes de los adultos
mayores hospitalizados, influyen en la depresión de
los mismos y su enfrentamiento ante la enfermedad.
Nuestro objetivo es determinar la prevalencia y los
factores socio-culturales que deprimen a los adultos
mayores hospitalizados en la Clínica hospital ISSSTE
Orizaba. Se aplicaron encuestas, test de Yesavage,
se revisaron expedientes, se realizaron entrevistas y
observación antropológica durante la primera mitad
del año 2007. Los resultados muestran depresión en el
adulto mayor hospitalizado y los factores socioculturales
que lo influyen.
Abstract
Key
words:
hospitalization.
Depression,
greater
adult,
The hospitable means contain a structure and
depressing functionality for the greater adult. The social
and cultural factors that accompany to the people in the
third age influence such depression and its confrontation
before the disease when they are hospitalized. To
determine the sociocultural prevalence and factors
that get depressed to the hospitalized greater adults in
Estudiante del 3er semestre de la Facultad de Sociología SEA, U.V.;
Oriente 6 y Calzada Ojo de Agua, Orizaba, Ver.
Marco teórico
Coordinador de Enseñanza e Investigación de la Clínica Hospital
ISSSTE 300700; Calle de las Gardenias s/n. Col. El Espinal, Orizaba,
Ver.
La vejez es el momento de mirarse a sí mismo,
observarse y especular sobre el propio yo, analizar
la experiencia acumulada y el tiempo transcurrido,
Médico Interno de Pregrado, Clínica Hospital ISSSTE 300700; Calle
de las Gardenias s/n. Col. El Espinal, Orizaba, Ver.
20
percibirse y formarse un autoconcepto. El envejecimiento
humano es un fenómeno universal e inevitable.
Estudios demográficos revelan un aumento significativo
de la población mayor de 65 años, tanto en países
desarrollados, donde el aumento es del 12 al 15 %, como
de los países en vías de desarrollo.
El siglo pasado fue testigo de un sorprendente
crecimiento en la población mundial, paralelamente con
un descenso en la fecundidad en algunas regiones, el
incremento absoluto de la población mayor de 65 años
se hizo evidente. La Organización de Naciones Unidas
(ONU) plantea que este grupo poblacional asciende a
600 000 000 y aumentará hasta 1 100 000 000 en el año
2025 (Varela: 2005). De igual manera la esperanza de vida
aumenta y es por ello que garantizar una vida saludable a
los ancianos es un desafío para los servicios de salud.
La población de América Latina está envejeciendo
a ritmo acelerado. Las tasas de fecundidad, combinadas
con las mejoras constantes en la esperanza de vida, han
dado lugar a un notable aumento del envejecimiento de
la población y uno de los problemas más frecuentes del
aumento de la edad es la depresión.
La depresión es un trastorno emocional que se
presenta como un estado de abatimiento e infelicidad que
puede ser transitorio o permanente. El término médico
hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas
que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza
patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del
humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o
limitar la actividad vital habitual (Martínez: 2002).
El origen de la depresión es complejo, ya que en
su aparición influyen factores genéticos, biológicos y
psicosociales. Existen evidencias de alteraciones de los
neurotransmisores, citoquinas y hormonas que parecen
modular o influir de forma importante sobre la aparición
y el curso de la enfermedad. La psiconeuroinmunología
ha evidenciado trastornos en el eje hipotálamohipofisario-adrenal relacionados con las citoquinas,
así como alteraciones inmunológicas asociadas a
neurotransmisores en el trastorno depresivo mayor. Esto
parece apuntar a una fuerte relación entre la serotonina y
el sistema inmune en esta patología (Hernández: 2002).
La persona enferma y deprimida se siente apática y
sin deseos de atender sus propias necesidades físicas, lo
cual prolonga el periodo de recuperación. La pérdida de
un ser querido, los problemas en una o en muchas de sus
relaciones interpersonales, los problemas económicos o
cualquier situación estresante en la vida también puede
precipitar un episodio depresivo. Las causas de los trastornos
depresivos generalmente incluyen una combinación de
factores genéticos, psicológicos y ambientales.
Actualmente con los cambios en el estilo de vida
los índices de depresión van en aumento afectando
indiscriminadamente a todos los grupos de edad. Según
datos de la OMS la depresión en el 2020 será la segunda
causa de años de vida saludable perdidos a escala
mundial y la primera en países desarrollados.
Los adultos mayores, por su vulnerabilidad,
presentan 4 discapacidades predominantes: la motriz,
la visual, la auditiva y la mental. La depresión es la
discapacidad mental de mayor ocurrencia en los adultos
mayores (Bello: 2005).
Se calcula que entre el 10 y el 45% de las personas
de más de 65 años tendrán en algún momento al menos
un síntoma depresivo. Las cifras de prevalencia en el
anciano son alrededor del 13 al 15%, aumentan hasta
dos o tres veces en el caso de enfermedad médica
asociada e incluso mayor en pacientes hospitalizados
hasta alcanzar un 26%.
El inicio clínico de la depresión en el anciano puede
cursar con una pobre alteración del estado de ánimo;
incluso puede aparecer enmascarada con otros síntomas
principales, tales como la pérdida de apetito, alteraciones
de la memoria, insomnio, síntomas somáticos, ansiedad
o irascibilidad. La depresión en el anciano también puede
ser efecto directo de distintos medicamentos necesarios
para el alivio de otras enfermedades. En el caso de
enfermedades crónicas que requieren numerosos
internamientos hospitalarios la depresión es el resultado
del clima emocional negativo del hospital así como del
sentimiento de ser solo una “carga” para los familiares.
Cuando un anciano se deprime, a veces su depresión
se considera erróneamente un aspecto natural de esa
etapa de la vida. Cuando la persona de edad avanzada
acude con el médico, puede describir únicamente
síntomas físicos. Esto ocurre porque el anciano puede
mostrarse reacio a hablar de sus sentimientos de tristeza
y desesperanza.
Otro factor importante es la construcción cultural
que se tenga de la vejez; cada sociedad va a definir de
manera diferente qué es ser viejo, significando el rol y el
estatus que el adulto mayor debe desempeñar, por lo que
este refuerza y reproduce el imaginario social asignado.
En el sistema neoliberal una de las principales causas
de pérdida de autonomía en el adulto mayor está ligada
a la disminución o pérdida de ingresos económicos, pues
son los familiares quienes tienen que cubrir los gastos
de manutención del adulto mayor.
El diagnóstico de la depresión es clínico, teniendo
como base la historia clínica completa y minuciosa,
para detectar el inicio y tipo de los síntomas, si estos se
habían presentado con anterioridad, si se había recibido
tratamiento, identificando su tipo. Se debe indagar sobre
el consumo de drogas y/o alcohol, y, si algún familiar
ha tenido depresión. Inicialmente se deben descartar
causas orgánicas, tóxicas y medicamentosas.
21
De acuerdo con los criterios del Manual Diagnóstico
y Estadístico de los trastornos mentales en su cuarta
revisión (DSM-IV), el sujeto debe experimentar al menos
cuatro síntomas en el episodio depresivo mayor, en un
periodo de al menos dos semanas, en cuya duración
estos deben mantenerse la mayor parte del día, en el
cual presenta un decaimiento del ánimo o pérdida de
interés o placer en casi todas las actividades; debe
acompañarse de un malestar clínico significativo o de un
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
Existen diversos tipos de test o cuestionarios
estandarizados que son una valiosa ayuda para
determinar si existe o no un cuadro de depresión.
Entre estos instrumentos, los más utilizados son los
siguientes: Escala de Depresión de Yesavage, la Escala
de Depresión de Zung, el Inventario de Depresión de
Beck, el Test de Depresión de Goldberg, o el Test de
Depresión de Hamilton.
y con una sensibilidad del 80-84% y especificidad del 95100%, que consta de 30 ítems de respuesta dicotómica,
útil para diagnosticar un trastorno depresivo.
Se consideró una muestra mínima de 138 personas,
con base en la fórmula n=(z²·p·q)/d².
Se entrevistó a los pacientes siguiendo como eje
temático los significados de la enfermedad, la relación
de la familia, los capitales simbólicos, sociales, culturales
y económicos que representa el estar hospitalizado, así
como parte de la historia de vida.
El análisis y organización de los resultados se
realizó mediante pruebas de estadística descriptiva
a través de relaciones porcentuales de las variables a
investigar. Primero se hizo un análisis comparativo entre
la población deprimida (puntuación mayor de 14) y la
que no lo estaba (puntuación menor de 14); de manera
posterior se analizaron únicamente los datos de la
población deprimida, mediante medidas de frecuencia
y de tendencia central, para análisis de la información;
estimador ORP, que mide el factor de riesgo; IC 95%, que
nos habla del índice de confiabilidad de las variables; X²,
para establecer diferencias entre variables; y P<0.05, que
nos habla de la significancia o importancia estadística.
Objetivo
Determinar la prevalencia y el tipo más frecuente
de depresión en adultos mayores hospitalizados en la
Clínica Hospital ISSSTE 300700 Orizaba, Veracruz,
durante el período comprendido entre el 1 de marzo y el
30 de junio del año 2007.
Resultados
De los 153 adultos mayores evaluados con la escala
Geriátrica de Yesavage, se encontró que el 50% cursaban
con un problema de depresión. El grupo de edad con
mayor porcentaje de depresión (25%), oscilaba entre los
65 y 69 años, y el de menor porcentaje (3%), entre los
90 y 94 años; siendo la media de 75.94, la mediana de
76 y la moda de 70. La depresión es más frecuente en
la población femenina con un 54%.
El tipo más frecuente de depresión encontrado fue
el Trastorno Depresivo Mayor con un 54 %; seguido con
un 21% de trastornos depresivos debidos a enfermedad
médica; el trastorno distímico presentó un 18% de
prevalencia y el trastorno depresivo, debido a una
sustancia, fue de un 7%.
Los datos obtenidos nos revelan que los
adultos mayores hospitalizados se encuentran subdiagnosticados; y con una prevalencia de depresión
mayor (50%) que lo reportado por la literatura nacional
(10-20%).
Con base al test aplicado, la mayor frecuencia en los
adultos mayores hospitalizados, se dio en los parámetros
depresivos como insatisfacción sobre la satisfacción del
paciente; la renuncia a su vida social y sus costumbres
contra una escasa no renuncia a las mismas por el
hecho de enfermarse y hospitalizarse; el vacío personal
también fue frecuente en una proporción muy alta, al
igual que el aburrimiento por el entorno hospitalario; fue
escasa la esperanza ante la alta desesperanza, siendo
Metodología
Es un estudio observacional y descriptivo. Llevado a
cabo en la Clínica Hospital ISSSTE 300700, en Orizaba,
Ver., durante el primer semestre del año 2007.
Se realizó barrido bibliográfico en literatura
médica, así como en Internet para conocer los trabajos
relacionados con el tema. Se encontró abundante material
respecto a la prevalencia de depresión en adultos
mayores; situándose en un 15 % y pudiendo llegar a
un 26% en pacientes hospitalizados (Flores: 2005). Se
encontró muy poca información sobre estudios dirigidos
a adultos mayores hospitalizados y su prevalencia de
depresión, puesto que este grupo de edad se incluye
en los estudios realizados para medir la prevalencia de
depresión en la población en general (Márquez: 2005).
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores
de 65 años o más que ingresaron al hospital durante
el tiempo de estudio, y que aceptaron ser parte de
la investigación. Se excluyó a los pacientes que no
cumplieran con el requisito de la edad, o que ingresaron
antes o después de la fecha señalada, y aquellos que
no quisieron participar. El protocolo se sometió ante el
comité local de bioética para su validación.
Previo consentimiento informado y aceptado, se
aplicó a 153 adultos mayores, una encuesta que incluye
la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage, validada
22
frecuente la molestia por estar dentro del hospital contra
la no molestia que fue mínima. El desánimo se valoró
muy frecuente, al igual que el miedo, la infelicidad y el
abandono, los cuales presentaron prevalencias altas;
los pacientes se mostraron intranquilos, aislados,
preocupados y en el olvido, en contraposición de otro
tipo de sentimiento (Tabla 1.1).
Distracción
SI
NO
Vitalidad
SI
NO
Antisocial
SI
NO
Decisión
SI
NO
Claridad
Mental
SI
NO
Tabla 1.1 Análisis bivariado. Factores asociados
a depresión en ancianos hospitalizados.
VARIABLE
Satisfacción
SI
NO
Renuncia
SI
NO
Vacío
SI
NO
Aburrimiento
SI
NO
Esperanza
SI
NO
Molestia
SI
NO
Ánimo
SI
NO
ORP
0.1
10.06
7.418
0.06
81.25
0.01
40.74
0.02
0.03
31.2
14.01
0.07
0.02
47.80
VARIABLE
Miedo
SI
NO
Felicidad
SI
NO
Abandono
SI
NO
Intranquilidad
SI
NO
Aislamiento
SI
NO
Preocupación
SI
NO
Olvido
SI
NO
ORP
12.35
0.08
69.78
0.01
22.53
0.04
20.03
0.05
5.46
0.18
21.77
0.05
Tabla 1.2 Análisis bivariado. Factores asociados
a depresión en ancianos hospitalizados.
ORP
23.14
0.04
10.27
0.10
VARIABLE
Melancolía
SI
NO
Inutilidad
SI
NO
32.49
0.03
0.09
11.71
0.05
19.18
Estimulación
SI
NO
Indecisión
SI
NO
Energía
SI
NO
Desesperación
SI
NO
21.81
0.05
0.02
60.55
16.88
0.06
0.03
36.11
21.16
0.05
La depresión puede intervenir de manera negativa
en el tratamiento de las enfermedades concomitantes,
dificultando la pronta resolución o restablecimiento de las
mismas. Una de las causas directas que se pudo relacionar
con la depresión en pacientes con Diabetes Mellitus 2,
hospitalizados en proceso de diálisis peritoneal, fue la
desnutrición e inmunodepresión, y finalmente la muerte.
El medio intrahospitalario tiene factores estructurales
y funcionales que deprimen a sus pacientes. Los
internamientos largos y frecuentes generan rompimientos
en la dinámica social y cultural de sus enfermos
incidiendo en su depresión. La depresión se expresa no
sólo en los pacientes, sino también en su cuidador. Con
base en las entrevistas, hemos diferenciado diversos
factores funcional – estructurales que ofrece el sistema
médico intrahospitalario al paciente contribuyendo a su
depresión:
a)Ideología sobre la enfermedad del médico y del
paciente.- Las ideas contenidas sobre la enfermedad
ofrecen información sobre diversas etapas de la vida; hay
enfermedades propias de los viejos y hay etapas de la
enfermedad que son propias de la antesala de la muerte…
Yo no quiero dializarme por que ese ya es el último
paso antes de morirme… (Paciente 1), pero la dinámica
médica institucional genera resentimientos y culpas en los
pacientes incidiendo en su depresión; hay médicos que
no consideran otra alternativa de tratamiento por reforzar
la idea cultural de que el médico es portador de la verdad
en medicina. El consejo médico, desde este enfoque, es
unilateral y tajante con respecto a los pasos a seguir: si el
paciente no sigue sus consejos, no podrá tener la salud.
El determinismo de lo que considera un bien el médico
en el tratamiento, está alejado de la disposición mental
de los pacientes, ignora las construcciones culturales de
los enfermos y los significados que encierra el encuentro
enfermo – enfermedad – médico…La doctora dice que si
no estoy convencida de la diálisis, no me la va a realizar…
(Paciente 2).
0.03
33.13
Los
sentimientos
observados
relacionados
con depresión fueron frecuentes en los adultos
hospitalizados. Fue común encontrar preocupación,
llanto y distracción en los internamientos. La vitalidad
se observó disminuida y la actitud antisocial aumentada;
los encuestados presentaban poco sentido de decisión
y escasa claridad mental; los pacientes se encontraron
altamente melancólicos, y con alto sentido de inutilidad,
alto sentido de inferioridad y con baja estimulación
personal. Se mostraron además indecisos, con falta
de energía y con sentimientos de desesperación, en la
mayoría (Tabla 1.2).
VARIABLE
Preocupación
SI
NO
Llanto
SI
NO
41.85
0.02
0.03
32.34
Inferioridad
SI
NO
ORP
247.9
0.00
63.11
0.02
23
b) Reglamento y restricción social del enfermo.- El
aislamiento del enfermo ofrece un duelo entre éste y su
medio social. Las actividades rutinarias generan la idea
al enfermo que las cosas están bien, es mejor para un
adulto mayor pasar su enfermedad en la casa que en
el hospital, pues en su casa tiene la disponibilidad de
continuar con su dinámica y mantener su tejido social, por
el acceso de la comunidad al domicilio, tanto geográfico
como reglamentario…Me gustaría que mis familiares me
visitaran mas continuamente…(Paciente 3); el entrar al
hospital ofrece un rompimiento momentáneo entre el afuera
y el adentro, desde el momento en que la familia decide
quien acompañará al paciente y como distribuirán los
roles de guardia y compañía. En la práctica hemos notado
cómo muchas familias burlan o simpatizan con el guardia
de hospital para lograr el acceso de más familiares que
acompañen a su paciente; en una ocasión se metieron 6
familiares y un sacerdote. Los pacientes en sus entrevistas
refieren su deseo de estar en su casa, pues hay familiares,
vecinos, amigos que los rondan …El simple hecho de
escuchar el ruido de los camiones que pasan afuera de la
casa me da tranquilidad...(Paciente 4).
c) La estructura hospitalaria.- Los cuartos de las
unidades médicas de seguridad social mantienen
sobriedad y limitación de recursos culturales que los vistan.
Los adultos mayores hospitalizados refieren tristeza por las
condiciones de los cubículos para enfermos…El color del
cuarto deprime…(Paciente 5); sin embargo, las autoridades
hospitalarias, por requerimientos del cumplimiento en los
procesos de certificación de calidad, no se arriesgan a darles
más atractivo cultural a los cubículos para enfermos. Para
los médicos, no se considera importante darles motivos
culturales populares a los espacios para enfermos, ya que
se requiere de absoluta sobriedad y limpieza. Los pacientes
se quejan y desean ver otras cosas….No hay nada aquí que
lo anime a uno... (Paciente 6). Los pacientes quieren ver en
el cuarto de hospital, lo que ven en su cotidianeidad, pero la
cotidianeidad no es evaluada en los procesos de valoración
de calidad. Los médicos y directivos consideran que el
hospital debe de ser distinto a la casa: el paciente debe de
comprender que esta no es su casa, este es un hospital
donde debe tener una actitud distinta. Algunos pacientes se
quejan de la incomodidad del hospital, consideran indignas
algunas circunstancia como que sus cuidadores duerman
en bancas …Me deprime que mi hija duerma en el suelo
por cuidarme… (Paciente 7), la depresión aumenta en los
pacientes al verse en incomodidades, refieren que no les
gustan las condiciones en las que están sus familiares
acompañándolos…Estas bancas son bien incómodas, ya
me dio tortícolis, es el colmo que en un hospital haya estas
condiciones…(Paciente 8). Otro elemento que deprime
a los adultos mayores es la falta de insumos en algunos
aspectos; en ocasiones, los hospitales del sector público
se ven limitados en su cuadro básico de medicamentos
por lo que los pacientes deben de comprarlos de su propio
bolsillo, devengando una cantidad de dinero que influye
en su capital económico, aunque el costo de este no sea
elevado…No hay del medicamento que necesita mi mamá
y nosotros lo tenemos que comprar y cuesta más de
$1,000.00 M/N así como otros medicamentos que necesita
y no es la primera vez que nos pasa... (Paciente 9).
d) Funcionalidad hospitalaria.- La dinámica en el
servicio hospitalario suele deprimir a los pacientes,
quienes perciben que al ingresar a un nosocomio deben
de recibir numerosas atenciones. La mayoría de los
pacientes consideran que la atención es lo primero que
deben recibir, ser atendidos por médicos, enfermeras y
otros trabajadores de la salud, sin embargo, con base en
las entrevistas, se observó la saturación en los servicios,
la poca atención de algunos médicos por atender con
suficiente tiempo a los pacientes, el ausentismo y otros
factores que hacen no atender de manera eficiente al
adulto mayor, influyendo esto para su depresión… La
tarde de ayer, ningún doctor me vino a ver…se pidió
una interconsulta con neurología desde hace 2 días y
no ha llegado el doctor…(Paciente 10). Otros factores
que deprimen al adulto mayor es la poca funcionalidad
de algunos servicios, como es el caso del baño, la luz,
las cortinas, los muebles de hospital, entre otros. Las
entrevistas coincidieron que, aunque algunos pacientes
tienen pocas comodidades en sus casas, ellos esperan
encontrar comodidades de servicios en el hospital en la
comida, el baño, el cuarto, en la ropa de cama o en las
batas para enfermos, perciben la falta de almohada para
cama, entre otras cosas. Un fenómeno parecido ocurre
en el diferimiento quirúrgico, el cual hace deprimir a los
pacientes al tener que esperar para la realización de una
cirugía, sobre todo en los adultos mayores con fractura
de cadera, en medio de todo el tiempo pre operatorio, la
incertidumbre y las opiniones familiares y vecinales sobre
la operación para la prótesis de cadera son diversas,
deprimiendo algunas al adulto mayor hospitalizado. El
diferimiento deprimente también se da por los auxiliares
diagnósticos, los cuales, en ocasiones por la capacidad
resolutiva de las unidades médicas, no se pueden dar; el
hecho de esperar varios días para recibir algún estudio
de gabinete deprime al enfermo …Según quedaron de
mandarme a hacer una endoscopia a México o Veracruz
desde el lunes, es viernes y sigo aquí…(Paciente 11).
e) Recursos familiares del enfermo.- El hecho de
continuar con un procedimiento terapeútico que involucre
la intervención familiar deprime al adulto mayor, cuando
no cuenta con los recursos humanos familiares para ello.
En el caso específico de los pacientes que deben de
ser sometidos a diálisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA) cuando padecen insuficiencia renal crónica, los
24
Referencias bibliográficas
deprime la idea de no tener un cuidador o cuidadores
suficientes para ello …No quiero la diálisis porque
soy yo sola, porque mis hijos trabajan y están lejos
además de que mi mamá tuvo diálisis y sufrió mucho
y al final terminó muriéndose… La idea cultural sobre
ciertas enfermedades y ciertos tratamientos en los que
intervienen cuidadores ocasionan estrés en los enfermos
y con ello su depresión.
1. Varela, Luis. 2004. Características del deterioro
cognitivo en el adulto mayor hospitalizado a nivel
nacional. Rev. Soc. Per. Med. Inter.: 37-42.
2. Martínez, María J.2002. Depresión y estado de salud
en el adulto mayor en el servicio de geriatría.
3. Hernández, E., Lastra, S., Urbina, M., Carreira I.
2002. Serotonin, 5-hidroxiindoleacetic acid and
serotonin transporter in blood peripheral lymphocytes
on patients with generalized anxiety disorder. J. Int.
Immunopharmacol, 2(7):893-900.
4. Bello, Mariana. 2005.Prevalencia y diagnóstico de
depresión en población adulta en México. Salud
Pública de México: S4-11.
5. Castro-Lizarraga, Marcos. 2006. Factores de riesgo
asociados a la depresión del adulto mayor. Revista
de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría: 132-7.
6. Flores-Valenzuela, IG., Cura, VA. 2005. Prevalencia
de la Depresión en pacientes geriátricos derivados
a la consulta externa de psiquiatría. NL, México:
Departamento de Medicina Interna y Psiquiatría,
Hospital General de Zona No. 17. IMSS
7. Márquez-Cardozo, E., Soriano, SS, García HA.,
Falcón GMP. 2005. Depresión en el adulto mayor:
frecuencia y factores de riesgo asociados. Rev. Aten
Primaria Esp. 36(6): 345-6.
Discusión
Los resultados encontrados demuestran que el
aspecto cultural y social de los adultos mayores enfermos
y los hospitales es, indispensable para mantener el ánimo
en cualquier paciente hospitalizado. Los resultados
pueden causar polémica en los justificantes normativos
y protocolarios médicos en relación con la restricción
de elementos culturales que debe tener un paciente
hospitalizado por el hecho de no contaminar ni interferir en el
tratamiento establecido; sin embargo, el trabajo refuerza el
hecho de poder valorar la posibilidad de integrar elementos
culturales que estimulen el ánimo en los pacientes adultos
mayores, para poderlos hacer inmunológicamente más
fuertes ante el tratamiento de su enfermedad.
Conclusión
El sub-diagnóstico de depresión del adulto mayor
hospitalizado es un tema que debe integrarse a las
acciones intrahospitalarias de diagnóstico y tratamiento.
Es importante incluir en los sistemas hospitalarios, más
apoyo psicoterapeútico para evitar la depresión en
los adultos mayores hospitalizados. La estructura de
las unidades médicas deben vincularse más hacia la
animación sociocultural por el bien de los pacientes, en
vez de cumplir lineamientos fríos de los procesos de
certificación; es cierto que estos lineamientos obedecen
a restricciones de tipo aséptico, sin embargo, no incluyen
aspectos emocionales y de las culturas locales. Los
hospitales deben ser diseñados desde el fundamento
cultural local, manteniendo la restricción biológica
universal para evitar las infecciones nosocomiales, y
permitir el buen desempeño terapéutico occidental; sin
embargo, deben incluir elementos del recurso cultural que
en las comunidades grandes o pequeñas dan significados
inmuno estimulantes a los enfermos y sus cuidados.
La probabilidad de tener espacios hospitalarios
más generosos para el aspecto emocional con base
en el uso de elementos culturales y de organización
social está lejos; sin embargo, existen experiencias
contemporáneas en algunas otras partes del mundo que
proporcionan espacios de salud para pacientes de todo
tipo, aprovechando los recursos naturales y culturales
posibles; como en la antigüedad se dio en algunas
culturas como la griega o la prehispánica.
25
Control Metabólico de
los Pacientes de la
Clínica de Diabetes
Llama la atención una alta proporción en la existencia
de enfermedades concomitantes, como obesidad e
hipertensión arterial.
Es importante considerar que resulta necesario
utilizar más de 2 parámetros para valorar el control
metabólico de un paciente diabético o prediabético, por
las diferencias que pueden presentarse, dependiendo del
parámetro empleado para establecer el grado de control
metabólico. Cabe destacar que entre las evaluaciones
realizadas se observaron variaciones importantes en
los datos registrados, y aunque en ciertos casos la
categoría del control metabólico de algunos pacientes
no se modificó, se presentó en muchas ocasiones
una reducción significativa en el valor de las variables
analizadas.
Diana Paulina Mora García.
RESUMEN
La Diabetes Mellitus es una enfermedad sistémica,
crónico degenerativa, con grados variables de
predisposición hereditaria y participación de diversos
factores ambientales en su desarrollo. Al considerarse uno
de los principales motivos de muerte, discapacidad y altos
costos requeridos para su cuidado, sin duda la diabetes es
un creciente problema de salud pública, representando un
gran reto para los servicios de salud de cualquier país.
El incremento de casos de diabetes y la posibilidad
de evitarla, hacen necesario poner en marcha programas
preventivos, de educación y promoción de estilos de vida
saludable, destinados a modificar la prevalencia de los
factores de riesgo de la enfermedad.
La integración, manejo y supervisión de grupos de
población con diabetes, o con alto riesgo a padecerla,
permite lograr que estas personas tomen conciencia del
problema que la enfermedad representa.
Implementado el Programa de la Clínica de Diabetes
en la Clínica Hospital del ISSSTE en la ciudad de Jalapa,
Ver., es fundamental comprobar que las acciones
realizadas cumplan con los planes establecidos; evaluar su
impacto a través del control metabólico de los pacientes es
una manera objetiva de estimar los resultados obtenidos y
una herramienta para tratar de identificar los factores que
pudieran interferir con el desarrollo del programa.
Por tanto, se realizó un estudio clínico, comparativo,
descriptivo y retrospectivo. Se estudiaron 37 historiales
clínicos de pacientes prediabéticos y diabéticos tipo 2. Se
estableció el grado de control metabólico inicial y en una
segunda evaluación mediante Índice de Masa Corporal
(IMC), Glucemia en ayunas, Glucemia posprandial,
Presión arterial, Colesterol, Triglicéridos y Hemoglobina
glucosilada (HbA1c), se categorizó a la población por
variables epidemiológicas, diagnóstico, tiempo de
evolución, complicaciones, comorbilidad e intervalo de
tiempo comprendido entre las evaluaciones.
En el grupo de estudio predomina el hecho de que
los pacientes sean diabéticos, mayores de 50 años y del
sexo femenino.
1. INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus tipo 2 es un padecimiento de
tipo crónico, considerado actualmente como un grave
problema de salud pública. Su atención se centra tanto en
la prevención de su aparición como en mejorar su control,
tratamiento y pronóstico. Este padecimiento reviste especial
importancia por las dificultades que enfrenta el diabético
para llevar a cabo su tratamiento y lograr el adecuado
control metabólico; para ello, además de la ingesta de
medicamentos, se requiere un ajuste en la alimentación,
control de peso y una actividad física adecuada, con lo cual
ayudaría a prevenir sus múltiples complicaciones.
La diabetes es una de las principales causas
de muerte en nuestro mundo actual, además de ser
un motivo común de discapacidad, muerte prematura
y consumo de recursos para la salud. Su costo de
atención y la saturación de los servicios, como resultado
del aumento en la incidencia de la misma, se vuelven
sumamente elevados tanto en el tratamiento de la
enfermedad misma como de sus complicaciones.
La participación de diversos factores de riesgo en su
aparición provocan que en este padecimiento no pueda
establecerse una causa especifica para su desarrollo,
por el contrario se sabe que pueden existir tanto grados
variables de predisposición hereditaria como factores de
riesgo personales y ambientales, modificables o no.
El equipo de salud debe poner especial atención y
crear estrategias para actuar sobre los factores de riesgo
modificables, ya que representan la única forma de
disminuir la posibilidad de que la enfermedad se presente
o al menos retarde su aparición y/o evolución natural.
En México, en el IMSS se han sumado esfuerzos
para la atención integral de la población derechohabiente
con factores de riesgo para diabetes mellitus. En 1998
se puso en práctica el Programa Institucional para la
Vigilancia, Prevención y Control de la Diabetes Mellitus,
el cual quedó integrado en una Guía Técnica actualizada
Pasante de la Licenciatura en Nutrición; Clínica Hospital ISSSTE
300400 Jalapa, Veracruz.
26
en el tema de diabetes, en particular respecto de la
DM2, que representa 90% de todas las formas de
diabetes padecidas en nuestro país. Con el propósito de
incorporar de manera activa a las personas con diabetes
en el autocuidado de su padecimiento, y facilitar su
capacitación, se ha fomentado la creación de grupos de
ayuda mutua en las unidades de atención del Sistema
Nacional de Salud. Estos grupos deben servir para
estimular la adopción de estilos de vida saludable como
actividad física, alimentación idónea, automonitoreo y
cumplimiento de las metas del tratamiento y promover
además la participación de los familiares de los
pacientes.2 El ISSSTE sigue este modelo a través de
la puesta en marcha del programa de la Clínica de
Diabetes, integrado por un grupo multidisciplinario de
profesionales de la salud.
Los encargados de estos grupos por parte de
las instituciones del Sector Salud, vigilarán que sus
actividades se desarrollen de conformidad con los
lineamientos establecidos por la Secretaria de Salud y su
normatividad; y para determinar que los grupos cumplan
con los propósitos señalados, se fijarán procedimientos
de evaluación, para comprobar su impacto benéfico en
el control de la diabetes. 3
Este trabajo tiene como objetivo general comparar el
grado de control metabólico de los pacientes atendidos en
la Clínica de Diabetes, a través de la valoración bioquímica,
de presión arterial y del Índice de Masa Corporal al momento
de ingresar al programa y en una segunda evaluación,
entre noviembre del 2007 y julio del 2008.
Los resultados de este estudio servirán para estimar
los efectos del programa sobre el control metabólico de
los pacientes. Al tener conocimiento de esto, el personal
de salud involucrado puede buscar alternativas para
mejorar el servicio prestado, revalorando los lineamientos
establecidos y corrigiendo posibles errores en las
actividades desempeñadas para optimizar el manejo
integral de los pacientes, mejorar su calidad de vida y
disminuir, en cierta medida, los costos institucionales por
tratamientos y complicaciones de la diabetes.
La heterogeneidad de este trastorno, implica
que existan diferencias congénitas, ambientales e
inmunológicas entre grupos de pacientes en cuanto a
etiología y patogenia, así como en la evolución y en la
respuesta al tratamiento. De tal forma, la diabetes no
es una simple enfermedad, sino un síndrome que debe
considerarse desde un punto de vista integral. 4
Se caracteriza por hiperglucemia persistente en
ayuno; en situaciones de descontrol metabólico pueden
manifestarse complicaciones de tipo agudo y, en la mayoría
de los pacientes con larga evolución de la enfermedad,
se presentan complicaciones crónicas microangiopáticas
(insuficiencia renal y retinopatía) y macroangiopáticas
(con afección de las arterias coronarias, enfermedad
vascular periférica y neuropatía). 5
La diabetes mellitus es un padecimiento cuyo progreso
es silencioso, resulta común que en sus etapas iniciales,
curse asintomática e inadvertida. Entre 30 y 50% de los
pacientes desconoce su enfermedad; en muchas ocasiones,
cuando se le diagnostica es debido a la aparición de alguna
complicación, pero para entonces muchos de ellos han
vivido ya de 3 a 5 años con la enfermedad.
2.1 Epidemiología de la Diabetes Mellitus
La DM pertenece al grupo de enfermedades
crónico degenerativas con mayor incidencia entre la
población mundial, es un trastorno que puede desarrollar
devastadoras complicaciones en los pacientes y producir
un impacto socioeconómico importante a nivel mundial,
no sólo en su tratamiento sino también en la pérdida
de años de vida útil. Ha adquirido dimensiones de
pandemia con tendencia a la alza en el número de casos
reportados al año por los Ministerios de Salud de todo
el orbe, este incremento se correlaciona estrechamente
con el incremento de la obesidad.2
Conforme con las cifras de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), existen alrededor de 140 millones
de personas con diabetes en el mundo, y se prevé que
para los próximos 25 años esta cifra se eleve a un poco
más del doble. Puede considerarse que el aumento será
de casi 40% en los países desarrollados, y de 70% en
países en vías de desarrollo.
En Latinoamérica se estima una prevalencia global
de 5.7%. Las proyecciones indican que en el año
2025 sea de 8.1%. El país latinoamericano con mayor
incremento de la prevalencia es México, con 7.7%.6
Para 1995, en México existía una población de 3.8
millones de adultos con DM. Este país ocupaba entonces
el lugar nueve entre los 10 países con mayor número de
pacientes con DM. Es probable que esta incidencia se
eleve de manera sustancial para 2025, año para el que
se prevé la existencia de 11.7 millones de diabéticos en
México con lo cual el país podría alcanzar el lugar siete
2. ANTECEDENTES
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad
sistémica, crónico degenerativa, de carácter heterogéneo,
con grados variables de predisposición hereditaria y
con participación de diversos factores ambientales. En
su desarrollo se registran varios procesos patogénicos
que van desde la destrucción autoinmune de las células
beta del páncreas con la consecuente deficiencia
en la producción de la insulina, hasta trastornos que
resultan en resistencia a la acción de la propia hormona
(alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, las
grasas y las proteínas).
27
en el orden de frecuencia de la enfermedad. Actualmente,
cada año se registran alrededor de 180,000 casos nuevos
y 36 000 defunciones producidas por la enfermedad o
sus complicaciones. 2
De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (ENSANUT 2006) la prevalencia de diabetes
por diagnóstico médico previo en los adultos a nivel
nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%)
que en los hombres (6.5%). En el grupo de 50 a 59
años, dicha proporción llegó a 13.5%, 14.2% en mujeres
y 12.7% en hombres. En el grupo de 60 a 69 años, la
prevalencia fue de 19.2%, 21.3% en mujeres y 16.8% en
hombres. 7
A nivel estatal, Veracruz es el estado con mayor
prevalencia de Diabetes Mellitus en la República
Mexicana, 16.1% de la población mayor de 20 años
padece la enfermedad.
En la entidad, la edad promedio de muerte por
diabetes es de 66 años. Es la tercera causa de muerte
(17.17%) después de las enfermedades del corazón y
los tumores malignos; también es la tercera causa de
muerte en edad productiva y la segunda causa en edad
postproductiva. En 2003, tres mil 799 personas murieron
por diabetes, de las cuales poco más de dos mil fueron
mujeres. 8
Las cifras presentadas son alarmantes, puesto
que, si no se ponen en práctica a tiempo las medidas
pertinentes para prevención, educación del paciente y
anticipación al desarrollo de los años inducidos por el
trastorno, es casi seguro que la incidencia se duplique en
el transcurso de los próximos 10 años. A esta incidencia
le acompañan cambios demográficos sustanciales,
además de alteraciones en los patrones culturales, y ello
en conjunto repercute en la alimentación y estilo de vida
de las personas.
En relación con los indicadores fundamentales
de incidencia y prevalencia, una percepción de las
dimensiones del problema que constituye la DM se
encuentra limitada, en México y el resto del mundo, por
aspectos metodológicos fundamentales. Entre estos
aspectos se ubica la falta de organización en los criterios
de estudio y diagnóstico de los pacientes, lo cual
resta validez a la comprobación de frecuencias entre
diferentes poblaciones. Desde otro punto de vista, la
información acerca de esta y otras enfermedades crónicodegenerativas se fundamenta en datos estadísticos
recabados por los servicios de salud susceptibles de
diversas interpretaciones.
El hecho de no contar con registros de esta
enfermedad aplicados a una población constante o fija
hace que sea difícil calcular su incidencia y, más aún,
determinar su comportamiento en el transcurso del
tiempo; es por ello que ha debido recurrirse a encuestas,
las cuales, en cierto modo, son útiles por permitir formarse
una idea acerca de la prevalencia de DM.
Sin duda, la diabetes es un creciente problema de
salud pública y uno de los principales motivos de muerte,
discapacidad y altos costos requeridos para su cuidado.
De acuerdo con órganos informativos científicos de la
Organización Panamericana de la Salud, la DM es la
causa más frecuente de polineuropatía, y alrededor de
50% de los pacientes diabéticos presenta alteraciones
neuropáticas en los 25 años posteriores al diagnóstico.
La DM es responsable, asimismo, de poco más de 90%
de todas las amputaciones no traumáticas. La diabetes
ha llegado a alcanzar el primer plano como causa de
insuficiencia renal terminal y de ceguera en el adulto. La
DM ocupa el segundo lugar en demanda de consultas en
las unidades de medicina familiar, y el primero en la consulta
de especialidades del IMSS. Este fenómeno ha generado
un incremento considerable en el otorgamiento de días
de incapacidad temporal y de pensiones por invalidez,
además de que la DM es una de las principales causas
de ingreso y egreso hospitalarios. En 1984, los médicos
familiares del IMSS otorgaron 897,000 consultas a causa
de DM; para 1999, dicha cifra se elevó a cinco millones, lo
cual involucra un alarmante incremento de 498%. También
en el año de 1999, por cada 19 pacientes hospitalizados
por diabetes, uno de ellos egresaba por defunción; ello
permite percatarse de que la DM es, hoy por hoy, una de
las principales causas de muerte en México.
En nuestro país no se cuenta con un sistema de
información que permita dar respuesta, entre muchas
otras, a interrogantes, tales como la prevalencia de
los factores de riesgo para diabetes entre la población
mexicana, el índice de cobertura de casos sospechosos,
el número de casos confirmados, la prevalencia general
de diabetes por sexo, grupo etario y tipo de diabetes,
el grado de avance de la enfermedad en el momento
del diagnóstico, el número de pacientes diabéticos
controlados y el de no controlados, la frecuencia de
internamientos de acuerdo con el tipo de complicación y
el desarrollo de secuelas. 2
El apropiado control de los pacientes diabéticos tipo
2 exige un apoyo importante del equipo de salud y del
grupo familiar para que lo auxilie en la vigilancia de la
enfermedad, en la toma de decisiones y en la ejecución
de acciones adecuadas.
Varios estudios efectuados en esta década han
comprobado que la educación sobre diabetes reduce
el riesgo de complicaciones del paciente. Más aun, la
educación a la población general determina una mayor
demanda a las instituciones de salud para la detección
precoz y el tratamiento adecuado de la enfermedad. 6
En una investigación realizada por Díaz, Valenciaga
y Domínguez en Cuba, en el 2002, se encontró un
28
- Patrón de actividad física, que incluya la actividad
laboral.
- Historia de complicaciones agudas.
- Historia o presencia de infecciones (piel, pies, dental,
genitourinaria).
- Búsqueda de complicaciones tardías.
- Exploración de fondo de ojo.
- Pulsos en miembros inferiores.
- Soplos carotídeos.
- Examen de los pies.
- Neuropatía somática (parestesias, alteraciones en la
sensibilidad profunda).
- Neuropatía visceral (impotencia, diarrea, mareo al
cambio de posición, taquicardia persistente).
- Consumo de otros medicamentos que pudiesen
alterar la concentración de glucosa y/o lípidos.
- Búsqueda de otros factores de riesgo cardiovascular
- Antecedentes gineco-obstétricos.
- Participación en programas de educación en
diabetes.
predominio de diabetes en el sexo femenino, tanto en el
número de casos como en las tasas en todos los años
analizados9. Un estudio publicado por Untiveros, Núñez y
Zegarra en Lima (Perú) en el 2004, encontró que la edad
promedio de los pacientes diabéticos fue de 64.56 años,
con una desviación estándar de ±11.6 años. El 10.8 %
tenía un IMC normal, el 15% presentaba sobrepeso y el
74.2% obesidad10. Otro estudio prospectivo de cohortes,
efectuado en el 2000 en Inglaterra, que incluyó a 12,.550
adultos, mostró que la diabetes mellitus tipo 2, se asocia
notablemente con la obesidad (50% en hombres y 70%
en mujeres). En términos generales, se considera que el
60% de los diabéticos tipo 2 tiene un control insuficiente
de su enfermedad y de las complicaciones asociadas. 11
2.2 Tratamiento y Control de la Diabetes
Mellitus
En el IMSS se han creado estrategias para atender no
sólo a la población con DM, sino a los derechohabientes
con factores de riesgo para desarrollar la enfermedad.
Desde hace ya 10 años se puso en práctica el Programa
Institucional para la Vigilancia, Prevención y Control de
la Diabetes Mellitus con el propósito de proporcionar al
médico familiar y al especialista elementos metodológicos
y técnicos para identificar pacientes portadores de
factores de riesgo con el fin de establecer las medidas
de prevención específicas. Con ello se pretendió definir
los parámetros diagnósticos en forma temprana para
favorecer el tratamiento oportuno, junto con el manejo
de los síndromes relacionados con DM. Por medio
del Control Metabólico constante se intenta evitar, en
la medida de lo posible, el desarrollo temprano de las
complicaciones microvasculares y macrovasculares de
la diabetes 2. Según lo que establece la Norma Oficial
Mexicana 015-SSA2-1994, el tratamiento de la Diabetes
Mellitus tiene como propósito aliviar los síntomas,
mantener el control metabólico del paciente, prevenir las
complicaciones agudas y crónicas, mejorar la calidad de
vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por
sus complicaciones.
El médico, en colaboración con el equipo de salud,
tiene bajo su responsabilidad la elaboración y aplicación
del plan de manejo integral del paciente, el cual deberá
ser adecuadamente registrado en el expediente clínico.
Para el propósito anterior, en la visita inicial se deben
registrar los datos de una historia clínica debidamente
elaborada y además recopilar la siguiente información:
La evaluación del paciente se completará con las
siguientes pruebas: glucemia de ayuno, colesterol,
triglicéridos, colesterol HDL, albuminuria (en caso
negativo microalbuminuria), creatinina, examen general
de orina y electrocardiograma.
El plan de manejo debe incluir el establecimiento de
las metas de tratamiento, el manejo no farmacológico, el
tratamiento farmacológico, la educación del paciente, el
automonitoreo y la vigilancia de complicaciones.
Las metas básicas del tratamiento incluyen el
logro de niveles normales de glucosa, colesterol total,
triglicéridos, presión arterial, control de peso, y la HbA1c.
Estas metas serán objeto de vigilancia médica, y deberán
contar con la participación informada del paciente para
su consecución (Tabla 1).
2.2.1 Vigilancia Médica: “Control Metabólico
para la Prevención de Complicaciones”
Al inicio del manejo médico, se debe tener contacto
frecuente con el paciente y evaluar en cada visita el control
metabólico y la presencia de complicaciones. La frecuencia
de las consultas de seguimiento dependerá del grado de
cumplimiento de las metas del tratamiento, de los ajustes
- Tiempo de evolución clínica de la enfermedad.
- Historia familiar de diabetes y complicaciones
cardiovasculares.
- Descripción de la alimentación habitual del paciente.
- Tratamiento empleado previamente.
29
necesarios al manejo farmacológico y no farmacológico
y de la evolución clínica de la enfermedad. Se registra el
peso, la presión arterial y el resultado de la exploración
de los pies; es recomendable realizar al menos una vez al
año la medición de colesterol total, triglicéridos, colesterolHDL, HbA1c y examen general de orina.
El control de la diabetes requiere una modificación
de los estilos de vida, por lo que la educación del
paciente es parte indispensable del tratamiento. Reforzar
la educación del paciente y, en donde sea posible,
estimularlo a participar en un grupo de ayuda mutua
resulta favorecedor para el manejo de la enfermedad.
Para garantizar la adecuada educación del enfermo
adulto se establecen los procedimientos y métodos
apropiados, y se evalúan sus resultados. La educación
incluirá los aspectos básicos relativos a la diabetes y
sus complicaciones, factores de riesgo, componentes
y metas del tratamiento, el automonitoreo, así como la
prevención y vigilancia de complicaciones.
Es de gran importancia extender la educación a
los familiares, no sólo para que apoyen al paciente a
efectuar los cambios necesarios en su estilo de vida,
sino porque comparten factores de riesgo. La prevención
de los factores de riesgo y sobre todo la promoción y
educación para la salud, parecen ser las mejores armas
disponibles para capacitar al paciente con diabetes y a la
población en general.
fin de mejorar el manejo ambulatorio.
2.Educar al paciente y a su núcleo familiar para manejar
su enfermedad y modificar sus hábitos.
3.La motivación y la confianza del paciente son aspectos
importantes, y así la familia, el centro de trabajo y la
institución de salud pueden ayudar.
4.Fijar metas en cada paciente y ayudarlo a cumplirlas
5.Implementar un plan nutricional individual.
6.Valorar y elaborar un plan de ejercicio y actividad física.
7.Vigilar y controlar los factores de riesgo
cardiovascular.
8.Indicar medidas de prevención en personas en
riesgo.
9.Promover el automonitoreo de las cifras de glucosa.
10.Vigilar que el paciente acuda a su control
puntualmente, o motivarlo a no abandonarlo.
11.Indicar un tratamiento farmacológico adecuado.
12.Diagnosticar y tratar complicaciones.
13.Apoyar siempre que sea necesario, a través del
grupo que integra la clínica, a los pacientes en las
dudas que surjan sobre su tratamiento o cualquier
otro aspecto.
2.3.1 Relatoría de la Clínica de Diabetes
Una vez canalizado el paciente por el médico familiar
se programa la consulta de primera vez, dedicando a
esta 1 hora, para elaborar el expediente o historial clínico
del paciente; se hace la evaluación inicial, en línea con
el médico asistido por la enfermera, trabajo social,
psicología y nutrición, explicando a la persona el plan de
manejo de su enfermedad; para las citas subsecuentes
se destina sólo media hora.
La clínica ha tenido ciertas limitaciones para cumplir
el desarrollo de sus actividades, al principio no existía
un área física adecuada, teniendo que atender a los
pacientes en el consultorio que estuviera desocupado
llevando el equipo de un lado a otro para buscar un lugar
disponible; fue hasta enero del año 2008 que se destinó
un espacio para la consulta médica.
Actualmente no se cuenta con diapasón para
explorar sensibilidad superficial; el perfil de lípidos que
se solicita sólo reporta colesterol total y triglicéridos. No
se reporta albuminuria ni BUN. La HbA1c sí se determina
en los pacientes porque la Secretaría de Salud donó el
equipo y los reactivos necesarios para hacerlo.
Está pendiente programar consulta de oftalmología para
la valoración del fondo de ojo. En cuanto a medicamentos,
no es suficiente el surtimiento de tiazolidinedionas,
metformina, estatinas y fibratos, antihipertensivos y demás
medicamentos que se requieren.
A la fecha el grupo de estudio ha crecido, atendiendo
pacientes prediabeticos que presentan resistencia a la
2.3 Clínica de Diabetes de la Clínica Hospital
ISSSTE; Jalapa, Veracruz
Inicia el 5 de noviembre del 2007 con una población
en protocolo de estudio de 50 pacientes diabéticos tipo
2, elegidos a conveniencia de todos los consultorios
del primer nivel de atención. El equipo de trabajo esta
integrado por:
- Doctora Leticia Morán Trejo.
- Enfermera Mirna Leticia Hernández Alarcón.
- Licenciada en Psicología Martha Beatriz Ramírez.
- Trabajadora Social Verónica Blanco González.
- Pasantes en Servicio Social de la Licenciatura en
Nutrición.
Basándose en lo que establece la Norma Oficial
Mexicana 015-SSA2-1994 para la Prevención,
Tratamiento y Control de la Diabetes; la Guía Mexicana
de Diabetes del Doctor Joel Rodríguez Saldaña y la Guía
Rápida para la Prevención, Detección y Tratamiento de
la Diabetes en Adultos, el programa de la Clínica de
Diabetes se fundamenta en los siguientes puntos:
1.La clínica debe estar integrada por un grupo
multidisciplinario de profesionales de la salud con el
30
insulina e intolerancia a la glucosa de reciente diagnóstico,
así como diabéticos con distintos tiempos de evolución
de la enfermedad y con complicaciones crónicas; los
primeros manejados a nivel preventivo para evitar
que desarrollen la enfermedad, y en el segundo caso,
atendidos para ayudarlos a controlar su padecimiento y
mejorar así su calidad de vida.
La recolección de datos se llevó a cabo a través
de la revisión de los historiales clínicos de la población
estudiada. El procesamiento de la información se efectuó
empleando hoja de cálculo de Excel como software de
apoyo. El análisis de las variables de tipo cualitativo se
realizó mediante porcentajes; para las variables de tipo
cuantitativo se efectuó el cálculo de diferencias y se
determinó mínimo, máximo, media, mediana, moda y
desviación estándar.
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es la diferencia del grado de control metabólico
de los pacientes atendidos en la Clínica de Diabetes
comparando, al ingresar y en consulta de seguimiento,
la evaluación bioquímica, la presión arterial y el Índice de
Masa Corporal de los mismos?
5. RESULTADOS
El 86% de los pacientes estudiados fueron mujeres.
El promedio de edad de todos los casos fue 58 años;
el 81% fue diagnosticado con diabetes mellitus, el resto
con prediabetes, con una media en tiempo de evolución
de 6.5 años.
Se encontró que en 64.86% de los pacientes no
existe ninguna complicación y de las complicaciones
presentes, 35.13% presenta neuropatía diabética.
En 56.76% concurren 2 ó más trastornos, además de
la diabetes o prediabetes diagnosticada; la obesidad
(75.68%) y la HTA (56.76%) son los padecimientos que
aquejan en mayor medida a la población.
En la evaluación inicial, el grado de control metabólico
según las diferentes variables fue:
Malo de acuerdo al IMC (promedio de 29.02kg/
m2); Bueno en relación a Presión arterial (promedio de
117/80mm/Hg); Malo respecto al nivel de Glucemia en
ayunas (promedio de 160.65mg/dl); Regular según nivel
de Glucemia posprandial (promedio de 169.03mg/dl);
Bueno en relación con datos de Colesterol (promedio
de 190.76mg/dl); Regular según nivel de Triglicéridos
(promedio de 173.46mg/dl), Regular al estudiar la HbA1c
(promedio de 6.54%).
En la segunda evaluación el grado de control
metabólico de los pacientes se catalogó de la siguiente
manera: Malo respecto al IMC (promedio de 28.41kg/
m2); Bueno en relación a Presión arterial (promedio de
119/80mm/Hg); Regular de acuerdo al nivel de Glucemia
en ayunas (promedio de 130.78mg/dl); Regular según
nivel de Glucemia posprandial (promedio de 152.68mg/
dl); Bueno en relación con los datos de Colesterol
(promedio de 167.16mg/dl); Bueno según nivel de
Triglicéridos (promedio de 142.73mg/dl) y, Bueno al
evaluar la HbA1c (promedio de 6.32%). El intervalo de
tiempo comprendido entre cada evaluación del grupo
estudiado fue, en promedio, de 3 meses.
4. METODOLOGÍA
Se realizó un estudio clínico, comparativo, descriptivo
y retrospectivo dirigido a los pacientes atendidos en la
Clínica de Diabetes del Hospital ISSSTE de la ciudad de
Jalapa, Ver.; constituyéndose el grupo de estudio por los
historiales clínicos de los pacientes.
Los criterios de inclusión fueron: Historial de
paciente que ingresó a la Clínica de Diabetes durante
los meses de noviembre 2007 a Mayo de 2008 y que
contara al menos con 2 evaluaciones, bioquímica,
de presión arterial y de índice de masa corporal. Se
excluyeron aquellos historiales de pacientes adscritos
fuera del periodo señalado, los que no contaban con la
información necesaria para la realización del estudio y
los que a pesar de contar con la información completa,
el registro de los datos era ilegible.
La población accesible al momento de la investigación
estuvo constituida por 103 individuos inscritos en el
programa. La población elegible o muestra seleccionada,
al aplicar los criterios de inclusión y exclusión fue de 37
personas.
Para comparar el grado de control metabólico de los
pacientes, éste se categorizó como Bueno, Regular y Malo
en cada evaluación de acuerdo al análisis de variables
bioquímicas, presión arterial e índice de masa corporal
(IMC), según lo que establece el Apéndice normativo E de
la NOM-015-SSA2-1994 para la Prevención, tratamiento
y control de la diabetes mellitus.
Se
examinaron
las
siguientes
variables:
Características
epidemiológicas
(edad,
sexo),
características de la enfermedad (diagnóstico -diabetes o
prediabetes-, tiempo de evolución a partir del diagnóstico,
complicaciones, comorbilidad), grado de control metabólico
determinado por datos antropométricos (peso, talla, IMC),
bioquímicos (glucemia en ayunas, posprandial, colesterol,
triglicéridos, HbA1c) y de presión arterial; además de
tomar en cuenta el intervalo de tiempo comprendido entre
la primera y segunda evaluación de los pacientes.
6. DISCUSIÓN
El promedio de edad fue de 58 años, menor en
comparación con lo encontrado por Untiveros, Núñez
y Zegarra en su estudio (64.56 años). El 78.37% de
los pacientes eran mayores de 50 años; en el caso
31
de la diabetes, la edad actúa como un factor de riesgo
acumulativo para su desarrollo, al igual que en otras
enfermedades crónicas no transmisibles6.
Se encontró que el 86% de los pacientes fueron del
sexo femenino, similar a lo reportado por Díaz, Valenciaga
y Domínguez; pero rebasando el dato expuesto por Ariza,
Camacho, Londoño, Niño, Sequeda, Solano y Borda
(63.1%). En comparación con el estudio de los últimos
investigadores mencionados, alrededor del 56.76% de
los pacientes padecen hipertensión arterial y 21.2%
dislipidemia, mientras que ellos encontraron que el 69.4% de
la población estudiada padecía HTA y 10.1% dislipidemia.
En la primera evaluación, el 22% tenía un IMC
normal, 22% presentaba sobrepeso y 56% obesidad;
en la segunda evaluación, 22% continuó con un IMC
normal, 32% presentaba sobrepeso y 46% obesidad;
en ambas evaluaciones, los datos fueron diferentes a
lo publicado por Untiveros, Núñez y Zegarra (10.8 %
tenía un IMC normal, el 15% presentaba sobrepeso y el
74.2% obesidad); aunque considero que la información
coincide con los datos epidemiológicos a nivel mundial,
en los cuales se ha demostrado la estrecha relación
entre diabetes mellitus y obesidad.
El control metabólico según las variables analizadas
fue en ambas evaluaciones:
a todas las variables estudiadas en esta investigación;
pero de acuerdo con la comparación de los porcentajes
obtenidos en cada evaluación, en mayor y menor nivel
se observaron cambios favorables en todas las variables,
respecto al grado de control metabólico de los pacientes.
7. CONCLUSIONES
De acuerdo con los resultados obtenidos, en el grupo
de estudio predomina el hecho de que los pacientes sean
diabéticos, mayores de 50 años y del sexo femenino.
Existe un bajo porcentaje según la presencia de
complicaciones de la diabetes, reportando que en 64% del
total aún no existen complicaciones crónicas, a pesar de
que los casos estudiados con prediabetes sólo representan
el 19% de la población; contrariamente, llama la atención
una alta proporción en la existencia de enfermedades
concomitantes, hablando sobre todo de Obesidad (75.68%)
e Hipertensión Arterial (56.76%), las cuales se convierten en
uno de tantos obstáculos que pueden entorpecer el logro de
las metas del tratamiento médico y nutricional que se ofrece
en la Clínica de Diabetes.
Por otro lado, en cuanto al control metabólico,
existen diferencias dependiendo del parámetro utilizado
para establecer el grado de control de los sujetos. Con
los niveles de Glucemia en ayunas y de IMC se obtiene
una mayor proporción de pacientes con mal control
metabólico (49 y 56% respectivamente en la primera
evaluación; 30 y 46% en la segunda); mientras que de
acuerdo con los valores de Triglicéridos, Colesterol y
Presión Arterial se logran mejores resultados en relación
con el control adecuado, obteniendo según el orden de
las variables mencionadas que 49, 52 y 75% en la primera
evaluación y 62,78 y 79% de los sujetos en la segunda,
entraron en la categoría de Buen control metabólico.
Por tanto, resulta necesario utilizar no sólo uno o
dos parámetros para valorar el control metabólico de un
paciente diabético o prediabético.
Cabe mencionar que entre las evaluaciones
realizadas se observaron variaciones importantes en
los datos registrados, y aunque en ciertos casos la
categoría del control metabólico de algunos pacientes
no se modificó, se presentó en muchas ocasiones una
reducción en el valor de las variables analizadas.
Pueden destacarse ciertas limitaciones a las
cuales se enfrenta el estudio realizado; por ejemplo,
las características de la población adscrita a la Clínica
de Diabetes no pueden generalizarse, los resultados
expuestos son válidos para el grupo de pacientes ya
mencionados, aunque los datos obtenidos pueden ser
representativos en cierta medida, y útiles para comparar
con otras investigaciones similares.
Los resultados del estudio pueden ayudar a delimitar
y corregir si fuera necesario, las estrategias de promoción,
- Malo, según el promedio de IMC, pero el porcentaje
de pacientes con un control regular se incrementó en
la evaluación final, reduciéndose aquellos que tenían
mal control.
- Bueno, según promedio de Presión Arterial.
- Regular según nivel promedio de glucemia posprandial,
presentándose en la segunda evaluación un ligero
aumento en el porcentaje de pacientes con un control
Bueno y Regular.
- Bueno, en relación con el promedio de colesterol.
Por otro lado, el control metabólico de acuerdo
con las variables que presentaron cambios entre las
evaluaciones fue: Regular en la valoración inicial de
los pacientes y Bueno en la segunda evaluación, en
ambos casos tomando como base el nivel promedio de
triglicéridos y HbA1c. Respecto a glucemia en ayunas,
la categoría del control metabólico pasó de Malo a
Regular.
A diferencia de lo reportado por Ariza, Camacho,
Londoño, Niño, Sequeda, Solano y Borda, se encontró
que el 57% de los pacientes en la primera evaluación y
49% en la segunda alcanzó, según el nivel de HbA1c, un
Buen control metabólico.
Resulta importante considerar que en la literatura
consultada no se encontraron publicaciones en las que
se analizara el grado de control metabólico con respecto
32
prevención, tratamiento y seguimiento de la enfermedad.
Además, la investigación puede contribuir como base para
futuros estudios de seguimiento o de intervención para los
mismos individuos u otros grupos de población.
14. Villalba, Y. Metas para el manejo del paciente
diabético. Actualización en Medicina Interna. ACMI
2003; 62-68.
Referencias bibliográficas
1. Organización Panamericana de la Salud. 130ª Sesión
Comité Ejecutivo. La respuesta de salud pública a las
enfermedades crónicas. Junio, 2002.
2. Dorantes C., A. Y., Martínez S., C. y Guzmán B., A.
(2005). Endocrinología clínica (2ª edición). México:
Manual Moderno.
3. Secretaría de Salud (2000). Norma Oficial Mexicana
NOM-015-SSA2-1994,
para
la
prevención,
tratamiento y control de la diabetes. México: SSA.
Disponible en http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/
nom/015ssa24.html.
4. Islas A., S. (2005). Diabetes mellitus (3ª edición).
México: McGraw-Hill Interamericana.
5. Shils, M., Olson J., Shike M. y Ross C. (2002). Nutrición
en salud y enfermedad (9ª edición). México: McGrawHill Interamericana.
6. Ariza E., Camacho N., Londoño E., Niño C., Sequeda
C., Solano C., Borda M. Factores asociados a control
metabólico en pacientes diabéticos tipo 2, Salud
Uninorte. Barranquilla. Col. 2005; 21: 28-40.
7. Instituto Nacional de Salud Pública (2006). Encuesta
nacional de salud y nutrición 2006 (ENSANUT 2006).
México: INSP. Disponible en http://www.insp.mx/
ensanut/ensanut2006.pdf.
8. Federación Mexicana de Diabetes A.C. (2007). Los
números de la diabetes en México. México: FMD.
Disponible en:
http://www.fmdiabetes.com/www/
diabetes/dnumeros.asp.
9. Díaz, O, Valenciaga, J, Domínguez E,. Comportamiento
epidemiológico de la diabetes mellitus en el
municipio de Guines. Revista Cubana de Higiene y
Epidemiología 2004;41(1).
10. Untiveros, Ch. Diabetes mellitus tipo 2 en el hospital
II Essalud-Cañete: Aspectos demográficos y clínicos.
Revista Médica Herediana 2004; 15:1.
11. Girone, MG. Monitorización clínica del paciente
diabético. Actualización en medicina interna. ACMI
2005: 14-19.
12. Brito C., G. X., Aguilar S., C.A., Rull R., J.A y Gómez
P., F.J. (2004). Alimentación en la diabetes. México:
McGraw-Hill Interamericana.
13. Organización Mundial de la Salud (2005).
Estimaciones de diabetes en el mundo 1995-2025.
WHO/OMS. Disponible en http://www.who.int/topics/
diabetes_mellitus/es/.
33
Efecto inhibitorio de la
hormona de crecimiento
sobre la formación de
neuroesferas en cultivo
primario de estriatum
de embrión de ratón
núcleos cerebrales responsables del aprendizaje del
canto, observando que el proceso se aceleraba en las
estaciones en las que las aves adultos aprendían nuevas
melodías.3,4 A partir de este trabajo, la posibilidad de la
capacidad regenerativa en el cerebro adulto se reavivó.
No fue sino hasta 1992, cuando Reynolds y colaboradores
observaron que precursores celulares aislados de la
región telencefálica (parte anterior cerebral), podían
diferenciarse en neuronas bajo condiciones in vitro.5,6 A
partir de estas evidencias, la existencia de neurogénesis
adulta se ha reportado en el cerebro de vertebrados tales
como anfibios, peces, reptiles, aves y mamíferos tales
como roedores, caninos y en primates, incluyendo al
ser humano.7 De esta manera, el descubrimiento de una
población de células madre o “stem cells” en el cerebro
embrionario y en el adulto ha estimulado el estudio de
los procesos de proliferación y diferenciación neuronal.
Durante el desarrollo del SNC en mamíferos,
es evidente que el que las “stem cells” neuronales
permanezcan quiescentes, inicien su proliferación o se
comprometan a un determinado camino de diferenciación
neuronal depende de la regulación de una compleja serie
de mecanismos celulares intrínsecos, receptores celulares,
factores de transcripción y de proteínas solubles8,9,, entre
los que se incluyen esencialmente a los factores de
crecimiento peptídicos. Diversos estudios han analizado
el papel de diferentes factores de crecimiento sobre la
proliferación y diferenciación de las “stem cells” neuronales.
10 -13
Concretamente, estas poblaciones celulares se
caracterizan por responder de manera específica al efecto
de dos factores de crecimiento: el factor de crecimiento
epidermal y el factor de crecimiento de fibroblastos (EGF
y FGF, por sus siglas en inglés, respectivamente). Estos
factores pueden actuar de manera sinérgica sobre una
misma población de “stem cells” neuronales favoreciendo
la adquisición de sensibilidad a un factor específico en la
población estudiada.14 Específicamente, una población
de “stem cells” inicialmente estimulada con el FGF puede
adquirir sensibilidad al efecto estimulante del EGF al cual
era inicialmente insensible. Estos resultados sugieren que la
proliferación y diferenciación de las “stem cells” neuronales
requieren más de la acción coordinada de diversos factores
de crecimiento que de su acción independiente. Por ejemplo,
se ha reportado que múltiples factores de crecimiento
controlan la proliferación en el sistema hematopoyético
en el cual varias interleucinas son mitogénicas para una
población de stem cells “inmaduras”.15,16 De la misma
manera, “stem cells” musculares poseen receptores para
diversos factores de crecimiento relacionados con la
insulina.17,18 De esta forma, la regulación de la biología de
las “stem cells” no puede atribuirse al efecto de un solo
factor de crecimiento, sino más bien a la interacción de
varios de ellos.
Citlalli Regalado Santiago, Enrique Juárez Aguilar.
ARGUMENTACIÓN TEÓRICA
Neurogénesis
En el siglo pasado, una de las ideas que prevalecían
en torno a la biología del desarrollo del cerebro, era que
este órgano no era capaz de regenerarse en la etapa
adulta. Esta idea fue conocida como el dogma de la
estática cerebral, el cual establecía que la generación de
neuronas y células glía comenzaba en la etapa embrionaria
y finalizaba en la etapa postnatal temprana. Así mismo, se
pensaba que el cerebro del organismo adulto era un órgano
carente de capacidad regenerativa después de la pérdida
fisiológica natural o por daño tisular. Sin embargo, no fue
sino hasta mediados del siglo XX en que se comenzó
a documentar una serie de reportes sobre neurogénesis
procedente del cerebro en desarrollo y en el organismo
adulto. Las primeras evidencias sobre la neurogénesis
en vertebrados adultos fueron presentados por Altman en
1962 mediante el uso de timidina titriada como marcador
mitótico. Con esta técnica, Altman demostró que la
neurogénesis ocurría tanto en el hipocampo como en
el bulbo olfativo del cerebro de los roedores adultos.1
También, Kaplan (1981) empleó el mismo marcador
mitótico para replicar los resultados de Altman, seguido de
la identificación, por criterios morfológicos de las nuevas
células como posibles neuronas, mediante el uso de
microscopia de fluorescencia. No obstante, dado que en
esa época se carecía de un marcador inmunocitoquímico
específico para neuronas, ambos resultados tuvieron
poca aceptación 2.
Posteriormente, en 1983 Nottebohm y colaboradores
describieron la existencia del reemplazo neuronal
en el cerebro de canarios, específicamente en los
a
Investigador Titular. Laboratorio de Cultivo Celular. Instituto de
Ciencias de la Salud. Universidad Veracruzana. Estudiante del
Doctorado en Ciencias Biomédicas. Universidad Veracruzana.
b
Enrique Juárez Aguilar. Investigador Titular . Laboratorio de Cultivo
Celular Instituto de Ciencias de la Salud.
34
Hormona de Crecimiento.
La Hormona de Crecimiento (HC), es una hormona
proteica no glicosilada, que se sintetiza en la glándula
hipófisis. Estructuralmente esta proteína está formada
por 191 aminoácidos y cuatro alfa hélices antiparalelas y
conectadas entre sí a través de lazos o “loops”, además
de puentes disulfuro intramoleculares (Figura 1). La
HC posee dos sitios de unión con los cuales une dos
moléculas de su receptor, proceso conocido como
dimerización e indispensable para la expresión de sus
efectos biológicos.19
detecta inmunológicamente a la hormona. La presencia
de la HC y de su receptor en áreas especificas del cerebro
durante el desarrollo, sugiere fuertemente un papel de
esta hormona sobre la neurogénesis y la gliogenésis.
Otras evidencias del papel de la HC en el SNC provienen
de modelos animales con deficiencia en esta hormona.2225
Así, se ha reportado que la administración de HC
bovina a ratones lit y snell, deficientes en esta hormona,
durante los primeros meses de vida postnatal, restauró
el crecimiento neuronal. Además, estudios in vitro han
demostrado un efecto neurotrófico de la HC al estimular la
proliferación de células cerebrocorticales embrionarias.22
Estos resultados sugieren fuertemente un papel activo
de la HC en el desarrollo y funcionamiento del SNC.
Figura 1. Estructura de la hormona de crecimiento.
Modificado de Juárez-Aguilar y cols. (1999)
Argumentación empírica
En cultivo, las “stem cells” crecen en suspensión
como agregados esféricos no adherentes conocidos
como “neuroesferas” (NE) en un medio de cultivo libre
de suero animal (MLS) conteniendo una mezcla de
medio DMEM y medio Hamm F12 en una proporción 1:1
y suplementado con: insulina, transferrina, putrescina,
progesterona, selenito de sodio y factor de crecimiento
epidermal (EGF), este último factor es indispensable
para la formación de las neuroesferas. Las neuroesferas
contienen una población heterogénea compuesta por
“stem cells” y precursores de neuronas y células glía.
Debido a estas características, el cultivo de neuroesferas
constituye un excelente modelo para el estudio de los
procesos de proliferación y diferenciación neuronal.4-6
Los primeros reportes del cultivo in vitro de las “stem
cells” neuronales fueron presentados por Reynolds
y cols., (1992), quienes describieron las condiciones
para su aislamiento a partir del estriatum de cerebros
de embriones de ratón de aproximadamente 14 días de
desarrollo (E14).26 El aislamiento de esta población in
vitro se inicia con la disociación del tejido estriatal y su
posterior incubación bajo condiciones controladas durante
7 a 10 días. Desde las primeras 24 horas se observa
la muerte de la mayor parte de las células sembradas,
excepto de una población sensible al estímulo del EGF,
la cual comienza a proliferar a partir del 4º o 5º día de
cultivo hasta formar estructuras esféricas denominados
“neuroesferas”.27,28 Las esferas primarias individuales
generadas por el EGF se regeneran y expanden para
dar lugar a esferas secundarias que también contienen
precursores de neuronas, astrocitos y oligondendrocitos29.
Reynolds y cols. (1992), demostraron que el cultivo serial
de las neuroesferas generadas por el EGF incrementa el
porcentaje de estas desde el 1% en cultivo primario hasta
cerca del 20% en cultivo secundario. Posteriormente,
con el objeto de confirmar la naturaleza “stem” de
esta población sobreviviente, Reynolds y cols. (1996),
La actividad biológica de esta proteína está
relacionada con el crecimiento corporal y con el
metabolismo de lípidos. Adicionalmente, la HC estimula
la diferenciación de varios tipos celulares entre los que
se encuentra al tejido adiposo, cartílago y muscular. In
vivo, esta hormona ejerce una gran variedad de efectos,
algunos de los cuales son mediados de manera indirecta
por el Factor de Crecimiento Similar a la Insulina I (IGF-I,
por sus siglas en inglés), mientras que otros son directos,
como los ejercidos sobre el metabolismo de la glucosa
en adipocitos19-21.
A pesar de que la mayor parte de la HC presente
en el organismo es sintetizada en la glándula hipófisis;
esta hormona se ha detectado además en el SNC de
varias especies, incluyendo a los roedores. La HC es
inmunológicamente detectable a partir del décimo día
de gestación en el cerebro fetal, incluso antes de su
detección en la glándula hipófisis. La detección de la HC
no es afectada por la extirpación de la hipófisis sugiriendo
la síntesis extra-glandular. Más aun, el RNAm de la HC se
encuentra presente en las regiones del cerebro donde se
35
llevaron a cabo un análisis clonal de la misma. Estos
investigadores lograron sembrar de manera aislada
una célula proveniente de una neuroesfera y cultivarla
durante varios días al término de los cuales ésta fue
capaz de originar nuevas neuroesferas con la mínima
población inicial, es decir precursores de neuronas,
glía, oligodendrocitos y “stem cells”. A partir de este
análisis, Reynolds y cols. (1996), confirmaron que las
neuroesferas provenientes de la zona subventricular del
cerebro contienen una población de “stem cells”26-28.
El aislamiento de las “stem cells” neurales
procedentes del estriatum del embrión de ratón de
14 días (E14) en un medio definido y suplementado
con EGF las mantiene en un estado indiferenciado,
formando neuroesferas a lo largo de varios subcultivos.
El mantenimiento del potencial proliferativo en las
neuroesferas depende de: a) una baja densidad
celular, b) ausencia de suero animal, c) suplemento con
factores de crecimiento (EGF y/o FGF-2) y d) ausencia
de un sustrato de adhesión tisular. Por otra parte,
el retiro del EGF y el sembrado de las neuroesferas
sobre un cubreobjeto recubierto con poli L- ornitina
o L-lisina, estimula la migración y diferenciación de
los tres principales fenotipos primarios: neuronas,
astrocitos y oligodendrocitos. Estos fenotipos se
identifican mediante la técnica de inmunocitoquímica.
La presencia de β- tubulina III y de la proteína 2
asociada a microtúbulos (MAP-2) en células presentes
en las neuroesferas permite identificar a la población
de neuronas; mientras que la presencia de la proteína
acídica fibrilar glial (GFAP) revela a las células glía.
Finalmente, la detección de las proteínas O4 y MBP
evidencia la presencia de oligodendrocitos. Además,
la población de “stem cells” se identifica mendiante
inmuno reactividad para los marcadores de nestina,30
proteína Musashi de unión al RNA,31 así como a los
factores de transcripción Sox 1 y 2.32,33 De esta manera,
el establecimiento de las condiciones de cultivo para la
expansión de las “stem cells” neurales procedentes del
sistema nervioso central en mamíferos ha sido un paso
importante para investigar la actividad y la regulación
de esta población celular.
El aislamiento y expansión de neuroesferas constituye
no sólo un modelo para el estudio del desarrollo del sistema
nervioso, sino una fuente accesible de regeneración tisular.
Las estrategias para desarrollar las terapias adecuadas
para el tratamiento de procesos neurodegenerativos
utilizando las neuroesferas o a células provenientes de las
mismas, requiere determinar las señales extracelulares que
estimulan la proliferación celular y regulan el destino final
de las “stem cells” neuronales. Aun cuando actualmente se
han empezado a definir algunas de las señales que regulan
la biología de estas células, todavía no es clara la secuencia
de eventos necesarios para estimular la expansión y
diferenciación de un tipo celular específico. Este último
punto es de vital importancia cuando se considera que
en los procesos neurodegenerativos existe la pérdida de
un tipo celular específico, por lo que el transplante de una
población heterogénea de “stem cells” y precursores no es
de utilidad para el tratamiento de estas enfermedades. De
esta manera, el desarrollo de terapias celulares eficaces
en el tratamiento de los procesos neurodegenerativos,
depende del análisis detallado de la biología de las “stem
cells” neuronales presentes en las neuroesferas.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A pesar de las evidencias que sugieren un papel de
la HC en el desarrollo del sistema nervioso central, la
función de esta hormona, en este sistema, no ha sido
lo suficientemente aclarada. Previamente, nosotros
reportamos el efecto mitogénico de la HC sobre el
aislamiento de las neuroesferas a partir de cultivos
primarios de estriatum de embrión de ratón a altas
densidades celulares (150,000 cels/cm2)34. En el presente
trabajo, realizamos un análisis más detallado del efecto
de la hormona sobre este modelo utilizando una menor
densidad celular (50,000 células/cm2). La definición
del papel principal de la HC en la proliferación de las
neuroesferas permitirá establecer condiciones óptimas
para el aislamiento de estas y su posible uso en el
desarrollo de terapias de transplante para el tratamiento
de enfermedades neurodegenerativas.
OBJETIVO GENERAL
Analizar el efecto de la hormona de crecimiento
sobre la formación de neuroesferas en cultivos primarios
de estriatum de embrión de ratón.
MATERIAL Y MÉTODOS
Cultivo primario de NE
Se utilizaron embriones de ratón de aproximadamente
14 días de gestación de la cepa Balb/c. Todos los animales
fueron proporcionados por el Bioterio de la Unidad de
Ciencias de la Salud de la Universidad Veracruzana.
Las hembras preñadas se sacrificaron por inhalación
de éter y dislocación cervical. Mediante microcirugía,
se obtuvo el tejido estriatal de cada cerebro embrionario
para posteriormente ser incubado en una solución de
Tripsina-EDTA al 0.05% (Gibco, México) durante 90
minutos a 37ºC. El número total de células obtenidas
se determinó mediante conteo directo en la cámara de
Neubauer. Las células obtenidas se sembraron a una
densidad de 5 x 104 células/cm2 (multiplato de 48 pozos,
Corning, México) en medio MLS sin o con diferentes
concentraciones de HC (1, 10, 50, 100, 200, 500 y
36
1000 ng/ml). Los cultivos fueron incubados a 37°C en
una atmosfera de 5% de bióxido de carbono. El MLS se
compone de DMEM/F-12 (Dulbecco’s modified Eagle’s
medium / F-12 nutrient, GIBCO, México) en proporción
1:1, suplementado con Putrescina (1mM), selenito de
sodio (1mM), progesterona (1mM), Apo-transferrina
humana (10.42 µg/ml), Insulina bovina (25 µg/ml) y
EGF (20 ng/ml) EGF. Todos los suplementos fueron
proporcionados por Sigma-Aldrich,México.
Figura 2. Efecto de la HC sobre el número de NE
procedentes del estriatum de embrión de ratón. Cultivos
primarios de estriatum embrionario se incubaron
a diferentes concentraciones de la HC. Seis días
después se contó el número total de neuroesferas. Se
observa una respuesta bifásica al estímulo de la HC.
Determinación del número de neuroesferas
El efecto de la HC sobre la formación de las NE
se evaluó a apartir del 5º y hasta el 7º día en cultivo
mediante el conteo directo del número de NE en cada
condición (n=6). Para cada concentración de HC, se
obtuvo la media y la desviación estándar. La diferencia
en el número de neuroesferas producidas se analizó
mediante la utilización de la prueba t de Student, un valor
de p< 005 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados y discusión
La HC presenta un comportamiento dual en la
formación de neuroesferas
Previamente, se había evaluado el efecto de la HC
sobre el reclutamiento de la población que da origen a las
neuroesferas del estriatum de embrión de ratón. En esos
primeros experimentos demostramos que la incubación
de cultivos primarios con esta hormona en ausencia
del EGF no estimula la formación de neuroesferas,
demostrando con ello que la HC no es capaz de
reclutar a la población de “stem cells” neuronales34.
Posteriormente, se demostró un efecto mitogénico de la
HC sobre neuroesferas obtenidas mediante incubación
simultánea con el EGF.34 En el presente trabajo, se
ha continuado el análisis de este efecto mitogénico
disminuyendo la densidad celular a la que originalmente
se realizaron los primeros experimentos (1 x 105 células/
cm2). Bajo estas nuevas condiciones se logró confirmar el
efecto mitogénico inicial de la HC sobre las neuroesferas
reclutadas por el EGF (Figura 2).
El efecto mitogénico es estadísticamente significativo
a partir del 6º día de cultivo en las concentraciones
de 1, 10 y 50 ng/ml (Figura 3A), con incremento en
la proliferación de neuroesferas de 23, 35 y 12%,
respectivamente. Este efecto fue inhibido a partir de
los 100 ng/ml hasta llegar a conteos entre 50 y 60%
menores que el control con 1000 ng/ml de HC (Figura
3B). La respuesta bifásica observada en la curva dosisrespuesta de la HC es característica de esta hormona.
Este comportamiento, se ha interpretado como parte del
mecanismo de activación del receptor de la HC, el cual
requiere de la unión de una molécula de la hormona con
2 moléculas de su receptor (HCR). Este mecanismo de
dimerización plantea que bajas concentraciones de la
HC generan un número limitado de complejos diméricos
HC:2HCR y por lo tanto una débil respuesta biológica.
Al aumentar la concentración de la HC el número de
complejos diméricos aumenta, potenciando la respuesta.
La respuesta biológica es óptima cuando el número de
complejos diméricos alcanza un máximo. A partir de
esta concentración, el aumento de la HC en el sistema
disminuye el número de complejos diméricos inhibiendo
la respuesta35-40. Bajo estas condiciones la respuesta
biológica a altas concentraciones de la HC es igual a la
observada en el grupo control.
37
concentraciones inhibitorias de HC. Resulta interesante
que los cultivos tratados con diferentes concentraciones
del EGF y con HC mostraron una disminución en el
número total de NE producidas, sugiriendo fuertemente,
que este efecto es mediado por una interacción entre
estas dos moléculas (Figura 4). La curva control de
EGF muestra un efecto sobre el número de NE a partir
de 1 ng/ml con un máximo de actividad de 20 ng/ml y
una inhibición a 100 ng/ml. La presencia de la HC en
las curvas de EGF produjo un desplazamiento hacia
abajo de las mismas, fortaleciendo la hipótesis de que
el efecto inhibitorio de la HC, observado previamente, es
mediado por interacción de esta hormona con el EGF.
Se requieren más experimentos antes de confirmar esta
hipótesis.
Figura 3. La HC aumenta el número de NE a bajas
concentraciones y lo inhibe al incrementarse. Después
de 6 días en cultivo, la HC aumenta significativamente
el número de NE a partir de 1 ng/ml (a); sin embargo,
este efecto comienza a disminuir a partir de 100 ng/ml
de esta hormona (b). El número de NE en los cultivos
con concentraciones inhibitorias de la HC es incluso
entre 50 y 60 % menor que el control (*p <0.05).
a
Figura 4. Efecto inhibitorio de la HC sobre la formación
de NE a diferentes concentraciones del EGF. Curvas
dosis-respuesta de EGF (1-100 ng/ml) se incubaron
simultáneamente con concentraciones inhibitorias
de HC (50, 100 y 500 ng/ml). Se observa un
desplazamiento hacia abajo de las curvas incubadas
con las concentraciones inhibitorias de la HC.
b
Contrario a lo anteriormente mencionado, se
observó una inhibición en la formación de neuroesferas
por debajo de los valores alcanzados por el grupo control
(Figura 3b), sugiriendo un mecanismo diferente al de la
dimerización del receptor de la HC. En este sentido,
Huang y colaboradores (2004), han reportado un efecto
inhibitorio de la HC sobre la afinidad del EGF a su receptor
en concentraciones similares donde observamos la
inhibición en la formación de neuroesferas, sugiriendo
un posible mecanismo de inhibición de la HC a través
del bloqueo de la actividad del EGF.41 Dado que el EGF
es el factor que recluta a la población de “stem cells” en
el tejido estriatal, sugerimos que el efecto inhibitorio de
la HC puede estar relacionado con una alteración en
el funcionamiento del EGF. Con el objeto de iniciar la
caracterización del efecto inhibitorio de HC observado
sobre la formación de las NE, preparamos una serie de
curvas dosis-respuesta de EGF a las que se les agregaron
Efecto de la HC sobre la adhesión y proliferación
de NE incubadas crónicamente
Normalmente, el proceso de formación de las NE
consiste en la proliferación de una célula adherida al
sustrato de cultivo hasta formar un conglomerado que
posteriormente se despegará, dando lugar a la NE como
tal. Este proceso se desarrolla a lo largo de los 6 ó 7 días
de cultivo, tiempo en el que, como hemos determinado,
ya no hay mayor formación de estas estructuras. Un
efecto interesante observado en los cultivos de los
experimentos de dosis respuesta de HC en MLS
estándar, fue la adhesión de las neuroesferas después
de 10 días en cultivo. La adhesión de las NE formadas
38
no es dependiente de la HC, ya que los cultivos sin esta
hormona también se adhirieron. Sin embargo, las NE
incubadas con HC mostraron proliferación a partir de sus
bordes en las concentraciones inicialmente mitogénicas
(1-50 ng/ml. Figura 4, b-d).
En correspondencia,
las concentraciones inicialmente inhibitorias de HC
bloquearon la proliferación a partir de los bordes de las
neuroesferas adheridas (200-1000 ng/ml. Figura 5, e-h).
Estos resultados sugieren que la HC es capaz de seguir
actuando de manera crónica sobre la población.
Referencias bibliográficas
1. Altman, J. Are new neurons formed in the brain of
adult mammals? Science. 1962; 135: 1127-29.
2. Kaplan, MS. Neurogenesis in the 3–month–old rat
visual cortex. J. Comp .Neurol. 1981;195 (2):323–38.
3. Nottebohm F. Are some neurons replaced in adult
brain? J. Neurosci. 1983; 22(3): 624-28.
4. Goldman, SA, Nottebohm F. Neural production,
migration, and differentiation in a vocal control
nucleus of the adult female canary brain. Proc. Natl.
Acad. Sci. 1983; 80: 2390-94.
5. Weiss, S, Dunne, C, Hewson, J, Wohlc, Peterson, AC,
Reynolds BA. Multipotent CNS stem cells are present
in the adult mammalian spinal cord and ventricular
neuro axis. J .Neurosci. 1996; 16(23): 7599-609.
6. Weiss, S, Reynolds, BA, Vescovi, AL, Morshead, C,
Craig C, van der Kooy D. Is there a neural stem cell
in the mammaliam forebrain? Trends Neurosci. 1996;
19:387-393.
7. Hinsch, K, Zupanc, GK. Isolation, cultivation and
differentiation of neural stem cell from adult fish brain.
J. Neurosci methods. 2006; 158(1): 75-88.
8. Widera, D, Mikenberg, I, Kaus, A, Kaltschmidt, B.
Nuclear Factor-kB controls the aggregation of 3D
neurospheres cultures in vitro. Eur. cell. Mater. 2006;
11:76-85.
9. Alexson, TO, Hitoshi, S. Coles, BL, Bernstein, A, Van
der Kooy D. Notch signaling is required to maintain all
neural stem cell populations--irrespective of spatial or
temporal niche. Dev. Neurosci. 2006; 28 (1-2):34-48.
10.Santa-Olalla, J, Covarrubias, L. Basic Fibroblast
growth factor promotes epidermal growth factor
responsiveness and survival of mesencephalic neural
precursor cells. J. Neurobiol. 1999; 40 (1):14-27.
11.Gritti, A, Parati, EA, Cova, L, Frolichsthal, P, Galli, R,
Vescovi, AL. Multipotential stem cells from the adult
mouse brain proliferate and self-renew in response to
basic fibroblast growth factor. J. Neurosci.1996; 16
(3): 1091-100.
12.Maric, D, Maric, I, Chang, YH, Barker, JL. Prospective
cell sorting of embryonic rat neural stem cells and
neuronal and glial progenitors reveals selective
effects of basic fibroblast growth factor and epidermal
growth factor on self-renewal and differentiation. J.
Neurosci. 2003; 23(1):240-51.
13.Kuhn, HG, Winkler, J, Kempermann, G, Thal, LJ, Gage,
FH. Epidermal growth factor and fibroblast growth
factor-2 have different effects on neural progenitors in
the adult rat brain. J. Neurosci. 1997; 17 (15): 5820-9.
Figura 5. Adhesión y proliferación de NE con 10
días en cultivo. Las neuroesferas generadas con
o sin HC se adhirieron después de más de 7 días
en cultivo. Las NE en presencia de la HC con
concentraciones mitogénicas presentaron una mayor
proliferación a partir de los bordes de las NE (b-d).
Las NE con concentraciones inhibitorias de la HC no
presentaron proliferación a partir de los bordes (e-h).
CONCLUSIÓN
Los resultados presentados demuestran un papel
de la HC sobre la biología de las “stem cells” neuronales.
Su actividad es dependiente de la dosis y del tiempo de
estimulación de la población. Es importante ahondar en
el mecanismo de inhibición de la HC en el número de NE
producidas, así como evaluar el efecto de esta hormona
sobre la diferenciación de los precursores, presente en
las NE. El efecto mitogénico de la HC sugiere su posible
uso en la optimización del aislamiento de la población de
“stem cells” con miras a la utilización de esta población
en estudios de transplante.
Agradecimientos
Este trabajo se realiza con apoyo del donativo de
PROMEP-103.5/03/2536 (PTC-55) y de la beca para
la realización de estudios de doctorado de CONACyT
número 235106. Agradecemos el apoyo de la Q.C.
Eva Luz Montoya Hernández del Laboratorio de Cultivo
Celular, por su apoyo técnico en la preparación de los
experimentos.
39
14. Ciccolini, F, Svendsen, CN. Fibroblast growth factor
2 (FGF-2) promotes acquisition of epidermal growth
factor (EGF) responsiveness in mouse striatal
precursor cells: Identification of neural precursors
responding to both EGF and FGF-2. J. Neurosci.
1998; 18 (19): 7869-80.
15.Bodine, DM, Crosie,r PS, Clark, SC. Effects of
hematopoietic growth factors on the survival of
primitive stem cells in liquid suspension culture.
Blood.1991; 78 (4): 914-20.
16.Bodine, DM, Orlic, D, Birkett, NC, Seidel, NE, Zsebo,
KM. Stem cell factor increases colony-forming unitspleen number in vitro in synergy with interleukin-6,
and in vivo in Sl/Sld mice as a single factor. Blood.
1992; 79 (4): 913-9.
17.Dodson, MV, Allen, RE, Hossner, KL. Ovine
somatomedin, multiplication-stimulating
activity,
and insulin promote skeletal muscle satellite cell
proliferation in vitro. Endocrinology. 1985; 117(6):
2357-63.
18.Allen, RE, Boxhorn, LK. Regulation of skeletal
muscle satellite cell proliferation and differentiation by
transforming growth factor-beta, insulin-like growth
factor I, and fibroblast growth factor. J. Cell .Physiol.
1989; 138 (2): 311-5.
19.Juárez-Aguilar, E, Muñozledo-Castro, F, RodríguezGuerra, NE, Reséndez-Pérez, D, Martínez-Rodríguez
,HG, Barrera-Saldaña, HA. Functional domains of
human growth hormone necessary for the adipogenic
activity of hGH/hPL chimeric molecules. J. Cell. Sci.
1999; 112(18): 3127-35.
20.Juárez-Aguilar, Castro-Muñozledo F. 22-kDa and
20-kDa hGH isoforms show differential effects
when assayed in 3T3-F442A and 3T3-F442A/CA
adipocytes. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1995;
217(1): 28-33.
21.Ajo, R, Cacicedo, L, Navarro, C, Sánchez-Franco,
F. Growth hormone action on proliferation and
differentiation of cerebral cortical cells from fetal rat.
Endocrinology; 144 (3): 1086-97.
22.Palacios, N, Sánchez-Franco, F, Sánchez, L, SánchezGrandes, M, Cacicedo, L. Acciones neurotróficas
de la hormona de crecimiento durante el desarrollo
y envejecimiento cerebral. Mapfre Medicina. 2005;
16:195-208.
23.Nyberg, F. Growth hormone in the brain: characteristics
on specific brain targets for the hormone and their
functional significance. Front Neuroendocrinol. 2000;
21(4): 330-48.
24.Ransome, MI and Turnley, AM. Analysis of neuronal
subpopulations in mice over-expressing suppressor of
cytokine signaling-2. Neuroscience. 2005; 132(3): 673-87.
25.Cooke, NE, Ray, J, Watson, MA, Estes, PA, Kuo, BA,
Liebhaber, SA. Human growth hormone gene and
the highly homologous growth hormone variant gene
display different splicing patterns. J. Clin. Invest.
1988; 82(1): 270-75.
26.Reynolds, BA, Tetzlaff, W, Weiss, S. A multipotent
EGF-responsive striatal embryonic progenitor cell
produces neurons and astrocytes. J. Neurosci. 1992;
12(11): 4565-74.
27.Svendsen, CN, Borg, MG, Armstrong, RJ, Rosser,
AE, Ostenfeld, T, Caldwell, MA. A new method for the
rapid and long term growth of human neural precursor
cells. J. Neurosci Methods. 1998; 85(2):141-52.
28.Louis ,SA, Rietze, R, Eleyroll, L, Wagey, R, Thomas, T,
Eaves, A, Reynolds, A. Enumerations of Neural stem
and progenitor cells in the Neural Colony Forming cell
Assay. Stem cells. 2007.1-15.
29. Mytilineou, C, Park, TH, Shen, J. Epidermal growth
factor-induced survival and proliferation of neuronal
precursor cells from embryonic rat mesencephalon.
Neurosci Lett. 1992; 135(1): 62-6.
30.Bao-Feng, Ma, Xiao-Mei, L, Xing-Mei, X, Ai-Xia, Z,
Jia-Qing, Z, Shun-Nong, L. Slower cycling of nestinpositive cells in neurospheres culture. Dev. Neurosci.
2006; 17(4): 377-79.
31.Sakakibara, S, Nakamura, Y, Yoshida, T, Shibata, S,
Kioke, M, Takano, H, Ueda, S, Uchiyama, Y. Noda, T,
Okano, H. RNA-binding protein Musashi family: roles for
revealed by targeted disruption and antisense ablation.
Proc. Natl. Acad. Sci.2002; 99(23): 15194-99.
32. Pevny, LH, Sockanathan, S, Placzek, M, LovellBadge, R. A role for SOX1 in neural determination.
Development. 1998; 125 (10): 1967-78
33.Widera, D, Mikenberg, I, Kaus, A, Kaltschmidt, B.
Nuclear Factor-kB controls the aggregation of 3D
neurospheres cultures in vitro. Eur. cell. Mater. 2006;
11:76-85.
34.Juárez Aguilar, E, Regalado, Santiago C, Mendoza
Balderas, M. 2007: Efecto de la Hormona de
Crecimiento sobre el aislamiento de Neuroesferas
de Estriatum de Embriones de Ratón”. L Congreso
Nacional de la Sociedad Mexicana de Ciencias
Fisiológicas.
35.Wells, JA. Biding in the growth hormone receptor
complex. Proc Natl Acad Sci. 1996; 938(1): 1-6.
36.Cunningham, BC, Ultsch, M, De Vos, AM, Mulkerrin,
MG, Clauser, KR, Wells, JA. Dimerization of the
extracellular domain of the human growth hormone
receptor by a single hormone molecule. Science.
1991; 254(5033): 821-25.
40
37.Fuh, G, Cunningham, BC, Fukunaga, R, Nagata, S,
Goeddel, DV, Wells, JA. Rational design of potent
antagonists to the human growth hormone receptor.
Science. 1992; 256(5064): 1677-80.
38.Brown, RJ, Adams, JJ, Pelekanos, RA, Wan, Y,
McKinstry, WJ, Palethorpe, K. Model for growth
hormone receptor activation based on subunit rotation
within a receptor dimer. Nat .Struct. Mol. Biol. 2005.
12: 814-21.
39.Frank, SJ. Receptor dimerization in GH and
erythropoietin action –it takes two to tango, but how?
Endocrinology. 2002; 143(1): 2-10.
40.Waters, MJ, Hoang, HN, Fairlie, DP, Pelekanos, RA,
Brown, RJ. New insights into growth hormone action.
J. Mol. Endocrinol. 2006; 36: 1-7.
41.Huang, Y, Chang, Y, Wang, X, Jiang, J, Stuart, JF.
Growth Hormone alters epidermal growth factor
receptor binding affinity via activation of extracellular
signal-regulated kinases in 3T3-F442A cells.
Endocrinology. 2004;145:3297-3306.
41
Estado nutricional
de los pacientes
con insuficiencia
renal crónica
La prevalencia de malnutrición entre los pacientes
con IRC varía de un estudio a otro dependiendo de la
cronicidad y gravedad del proceso renal, del tipo de
pacientes en cada serie y de los parámetros utilizados
para su diagnóstico. En un estudio realizado en seis
hospitales de Europa y Norteamérica, encontraron
que 40.2% de 224 pacientes con tratamiento dialítico
presentaban desnutrición7; en México, en un estudio se
encontró desnutrición de diversos grados en 91% de los
pacientes con diabetes mellitus y 76% en pacientes no
diabéticos con IRC, en tratamiento sustitutivo con diálisis
peritoneal ambulatoria8. En Estados Unidos se reporta
como un factor que contribuye a la elevada mortalidad
en este grupo de pacientes.9-10 Varios estudios realizados
en población pediátrica con IRC también establecen
el deterioro nutricional con falta de crecimiento y
desarrollo.11,12 Se estima que entre el 18 y el 75% de los
pacientes en diálisis están malnutridos; sin embargo, el
deterioro suele iniciarse antes de que el paciente entre
en la fase terminal. 13,14
El estado nutricional de los pacientes con
diálisis puede evaluarse por ensayos bioquímicos,
antropometría, y encuestas dietéticas; para algunos
autores los marcadores nutricionales que tienen mayor
importancia son la albúmina, prealbúmina, colesterol y
creatinina sérica, se consideran como predictores de la
supervivencia.15-16 También se asocia la desnutrición
como un factor predictor de la mortalidad en estos
pacientes, al igual que la asociación con el proceso
inflamatorio a través del síndrome MIA (Malnutrición,
inflamación, arteriosclerosis). 17,18.
Por tanto, es deseable una evaluación nutricional
temprana y eficaz, que evite la aparición de malnutrición
en estos enfermos y que permita una dietoterapia acorde
con las necesidades individuales de cada paciente,
manteniéndose a lo largo de la enfermedad renal.19 En
resumen, debe hacerse todo lo posible para evitar el
desarrollo de la malnutrición en los pacientes sometidos
a diálisis peritoneal. El estado nutricional tiene que
ser controlado periódicamente, y debe iniciarse un
tratamiento precoz en el curso de la enfermedad.
Luis Pereda Torales, Rafael Alvarado Palestino,
Ramiro Utrera Sandoval, Karina Ortega Ortiz.
ARGUMENTACIÓN EMPÍRICA
El riñón juega un papel importante en la regulación
interna del organismo a través de las funciones
excretoras, metabólicas y endocrinas. Los riñones filtran
fluidos y solutos, y selectivamente reabsorben y secretan
agua, electrólitos y minerales.1 El volumen y la excreción
de solutos se ajustan para mantener la composición
del espacio extracelular, la osmolaridad y el volumen
intravascular en equilibrio constante. Los riñones
también regulan la concentración de aminoácidos, el
equilibrio acido-básico y el metabolismo y excreción
de hormonas. Además, hidrolixa la vitamina D, que es
el inhibidor indirecto de la paratohormona y produce
eritropoyetina.2
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define
como un descenso de la función renal menor de 70%
de la función renal normal para la edad por un periodo
de tres meses o más. La National Kidney Foundation
ha establecido un grupo de trabajo, la Kidney Disease
Outcome Quality Initiative, la cual creó unas guías
prácticas para clasificar los diferentes estadios de la falla
renal crónica en la estratificación de la tasa de filtración
glomerular3. La IRC origina un conjunto de alteraciones
metabólicas y nutricionales, que favorecen el desarrollo
de malnutrición; el tratamiento dialítico corrige total o
parcialmente estas alteraciones, pero induce catabolismo
y pueden empeorar el estado nutricional, lo cual influye
en forma adversa sobre la evolución y pronóstico de
estos pacientes.4 Las causas de la malnutrición son
múltiples y complejas, intervienen factores nutricionales,
las alteraciones endocrinas y metabólicas originadas por
la uremia, el aumento de los requerimientos nutricionales,
la acción catabólica del procedimiento dialítico y las
enfermedades intercurrentes.5-6
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Debido a la escasez de estudios sobre el estado
nutricional de los pacientes con IRC bajo tratamiento
dialítico, se formula la siguiente pregunta: ¿Cuál es
el estado nutricional de los pacientes con IRC bajo
tratamiento de diálisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA), versus diálisis peritoneal automatizada (DPA),
adscritos al Hospital General de Zona con Medicina
Familiar No 36 del IMSS?
Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud.
Jefe del Departamento Clínico de Medicina Familiar.
Jefe de Servicio de Nutrición.
Pasante en Servicio Social de Nutrición, Universidad Veracruzana.
Hospital General de Zona con Medicina Familiar 36 IMSS.
Cardel,Veracruz.
42
OBJETIVO GENERAL
El estado nutricional incluyó las siguientes
medidas antropométricas: talla en centímetros, peso en
kilogramos, índice de masa corporal (IMC),así como el
pliegue cutáneo del tríceps (PCT), circunferencia brazo
(CB) en milímetros y el porcentaje de masa muscular del
brazo (AMB). Se registraron los siguientes parámetros:
bioquímicos, la albúmina, proteínas totales, colesterol,
triglicéridos, glucosa, hemoglobina, hematocrito, el
volumen corpuscular medio, la hemoglobina corpuscular
media y la concentración de hemoglobina corpuscular
media. Y por último se realizó una evaluación dietética,
mediante técnicas de recordatorio de 24 horas con
valores de adecuados, insuficientes y excesiva ingesta
calórico-proteica.
Evaluar el estado nutricional de los pacientes con
IRC bajo tratamiento de DPCA versus DPA adscritos al
Hospital General de Zona con Medicina Familiar 36 del
IMSS.
METODOLOGÍA
• TIPO DE ESTUDIO
Observacional,
comparativo.
prospectivo,
transversal,
• UNIVERSO DE ESTUDIO
Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica, que
incluidos en el programa de diálisis peritoneal en su dos
modalidades (DPCA y en DPA), y que no presentaran
complicaciones agudas inherentes a la enfermedad o el
procedimiento dialítico adscritos al Hospital General de
Zona con Medicina Familiar 36 del Instituto Mexicano del
Seguro Social, durante el periodo de 1 de abril a 31 junio
del 2008.
• PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN
DE LA INFORMACIÓN
Previa autorización por escrito de los pacientes, y a
través de los instrumentos de medición y para la valoración
nutricional, se recolectaron los siguientes parámetros, la
medición del peso mediante una báscula marca BAME,
la talla con estadímetro, los pliegues cutáneos con un
Plicómetro tipo Lange, realizando tres medidas consecutivas
dando espacios de 3 segundos en cada toma. Se utilizó
una cinta métrica metálica de 0.6 mm de anchura para la
medición de la circunferencia de brazo. El PCT y la CMB
se determinaron en el punto medio entre el acromion y el
olécranon. Los resultados se compararon con las cifras de
referencia basadas en la Health Examination Survey y la
primera National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) de los Estados Unidos, según la Organización
Mundial de la Salud (OMS).
Los estudios bioquímicos y hematológicos se
midieron con métodos rutinarios de laboratorio, en
sangre obtenida del acceso vascular, en el momento de
realizar la evaluación antropométrica y dietética.
La evaluación dietética se obtuvo mediante el registro
con el método de frecuencia alimentaria y recordatorio de
24 horas, el cual nos indica el valor calórico total consumido
habitualmente y utilizando para ello el programa de cómputo
NutriKcalVO, el que evalúa el aporte nutrimental de la dieta
y emite un dictamen de su adecuación con respecto al
consumo de alimentos (en equivalentes), y la cobertura de
las recomendaciones de nutrimentos energéticos, vitaminas
y nutrimentos inorgánicos, con base en los requerimientos
alimentarios para la población mexicana; además analiza
las medidas antropométricas y bioquímicas, y emite un
diagnóstico de riesgo.
• VARIABLES DEL ESTUDIO
Independiente: Pacientes con IRC en tratamiento
con diálisis peritoneal ambulatoria.
Dependiente: Estado nutricional.
• DEFINICIONES OPERACIONALES
Pacientes con IRC en tratamiento con diálisis
peritoneal donde existen dos modalidades, la DPCA que se
practica en la casa y no requiere máquina o instalaciones
especiales, la puede hacer el propio paciente o puede ser
asistido por un familiar. Se colocan 2 litros de solución de
diálisis en la cavidad abdominal y se dejan ahí de 4 a 5
horas. Posteriormente se drena dicho líquido y se desecha,
colocando de nuevo solución, se practican 4 recambios al
día. Después del último cambio en la noche, el dializante
permanece en la cavidad peritoneal durante toda la noche.
El paciente puede realizar sus actividades diarias con el
líquido en la cavidad abdominal. Y la DPA, donde el paciente
utiliza una máquina cicladora de Diálisis peritoneal también
llamada unidad de Diálisis Peritoneal Automatizada, la cual
consiste en un equipo cuya función principal es suministrar
el dializante al peritoneo a la temperatura adecuada y
manejar los ciclos de drenado y permanencia del mismo
por la noche, mientras el paciente duerme. La máquina
cicladora realiza de 4 a 6 recambios automáticamente
durante ese periodo. En la DPA, el paciente no drena el
último cambio que se infundió por la noche, sino que éste
permanece en la cavidad peritoneal durante todo el día
y al iniciar la terapia nuevamente lo drena, esto le ofrece
el beneficio de una diálisis continua, logrando una mejor
depuración con la misma dosis de tratamiento.
• PROCEDIMIENTOS PARA EL ANÁLISIS DE LA
INFORMACIÓN
Se utilizó estadística descriptiva, medias y
desviación estándar de los parámetros antropométricos.
43
La prueba t de Student para comparación de medias
entre los pacientes sometidos a DPCA y DPA, y prueba
Chi cuadrada para comparación de las variables
cualitativas.
un proceso de desnutrición proteica. Lo anterior, por la
pobre ingesta de alimentos ricos en proteínas, y también
puede deberse a que el proceso de la diálisis está mejor
controlado por la máquina cicladora y con ello hay menor
pérdida de proteínas; sin embargo, no hubo diferencias
significativas en cuanto a los parámetros de albúmina y
proteínas totales séricas en ambos grupos, manteniéndose
en niveles normales para su edad. Existe un mejor nivel
de hemoglobina en los pacientes sometidos a DPA que a
DPCA; aunque ambos están por debajo de los parámetros
normales, llama la atención que en ambos grupos presenta
una anemia normocítica normocromica, que no es habitual
en este tipo de pacientes.
Es de suma importancia enseñar a los pacientes con
IRC, y sometidos a diálisis peritoneal, las necesidades
básicas de nutrición para conseguir una dieta adecuada
para su enfermedad, así como ayudar en el cambio
de sus hábitos alimenticios para asegurar una dieta
equilibrada. Algunos pacientes aceptan las restricciones
de una dieta con bastante facilidad, pero otros están
menos dispuestos al cambio; esto ocurre por una falta de
comprensión de por qué es necesario. Es indispensable
que el grupo interdisciplinario conformado por el médico
nefrólogo, nutricionista, enfermera y trabajadora social
explique las razones de determinada dieta o restricción,
tomando en cuenta los factores socio-económicos y
culturales del paciente y los integrantes de la familia.
Por último se hace necesario realizar un programa
nutricional encaminado a mejorar las condiciones de
sobrepeso en este grupo de pacientes.
RESULTADOS
Se incluyeron 62 pacientes con insuficiencia renal
crónica, que corresponde al total de la población en
control en el programa sustitutivo de diálisis peritoneal
del Hospital General de Zona con Medicina Familiar
36 del IMSS, 27 en DPCA y 35 en DPA. 37 del género
masculino y 25 del femenino, la principal patología que
dio origen a la IRC fue la Diabetes mellitus y sólo hubo
diferencias significativas en ambos grupos con respecto
al promedio de edad de los pacientes, siendo más
jóvenes los sometidos a DPA. (Ver Cuadro 1) .
En el Cuadro 2 se describe la clasificación de los
pacientes de acuerdo con el índice de masa corporal,
donde el 34% sometidos a DPA presenta de IMC
normales; mientras tanto, en el grupo de los pacientes
en DPC, tan sólo el 37% son normales. En lo referente
al AMB, los pacientes con DPA tienen un porcentaje
mayor que el grupo con DPCA, siendo esta diferencia
significativa.
En cuanto al promedio de los parámetros
antropométricos observamos que sólo existe diferencia
significativa entre ambos grupos en lo que respecta a la
circunferencia de brazo y porcentaje de área muscular
de brazo, siendo mayor en los pacientes sometidos a
DPA. (Ver Cuadro 3).
En lo que respecta a los parámetros bioquímicos:
en DPA nivel de triglicéridos con media 216 ±125 mg/dl
y DPCA media 305±336 mg/dl, con p <0.05 en nivel de
hemoglobina, en DPA media de 8.6±1.6 mg/dl y DPCA
media 9.1±1.5 mg/dl; en los demás parámetros no hubo
diferencias significativas. (Ver Cuadro 4).
En la evaluación dietética se puede observar
que existe una mayor ingesta de carbohidratos en los
pacientes sometidos a DPCA en comparación con el
grupo con DPA; sin embargo, en el resto de las variables
exploradas no encontramos diferencias significativas.
(Ver Cuadro 5).
Referencias bibliográficas
1. Molina, FM, Riella, MC. Nutritional support in the
patient with renal failure. Crit. Care. Clin. 1995; 11:
685-704.
2. Brenner, RM, Brenner, MB. Trastornos del riñón
y las vías urinarias. En Braunwald, E, Hauser, SL
Fauci, AS, Longo, DN, Kasper, DL, Jameson, JL.
Principios de Medicina Interna. 15 Ed. Mc Graw Hill
Interamericana. Editores Mexico 2002. 1797-1804.
3. Borghi, L, Schianchi, T: Comparasion of two diets
for the prevention of recurrent stones in idiophatic
hypercalciuria. New Engl J Med 2002; 346: 77-84.
4. Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic
Renal Failure. Am. J. Kidney. Dis. 2000; 35 (6 Suppl.
2):S1-140.
5. Bergström, J. Nutrition and adequacy of dialysis
patients. Kidney Int 1993;43 (Suppl. 41):261-67.
6. Kalantar-Zadeh, K, Ikizler, A, Block, G, Avram,
M, Kopple ,JD. Malnutrition-Inflamation complex
syndrome in dialysis patients: causes and
consequences. Am J Kidney Dis. 2003;42:864-81.
DISCUSIÓN
En el presente estudio, encontramos un porcentaje alto
de pacientes con sobrepeso en ambos grupos, reflejo del
incremento de la ingesta de carbohidratos, sobretodo en los
pacientes sometidos a DPCA. En lo que respecta al AMB,
que es un indicador de la evaluación del estado de reserva
de proteínas somáticas más específico, encontramos que
los pacientes con DPA están en mejor estado nutricional que
los DPCA en lo que respecta al estado proteico, aunque se
encuentra por debajo de la percentil normal, lo que denota
44
Cuadro 1.Variables sociodemográficas de
los pacientes con Diálisis Peritoneal.
7. Young, GA, Kopple, JD, Lindho, B. Nutritional
assessment of continuous ambulatory peritoneal
dyalisis patients: an international study. Am. J. Kidney.
Dis. 1991; 17: 462-7.
8. Espinoza, A, Cueto-Manzano, AM, Velázquez-Alva, C,
Hernández, A, Cruz, N, Zamora B et al. Prevalence of
malnutrion in Mexican CAPD diabetic and nondiabetic
patients. Adv. Perit. Dial. 1996; 12: 302-6.
9. Marckmann, P. Nutritional status of patients on
hemodialysis and peritoneal dialysis. Clin Nephrol
1988; 29: 75–78.
10.Acchiardo, SR, Moore, LW, Latour,PA. Malnutrition as
the main factor in morbidity and mortality of dialysis
patients. Kidney Int Suppl 1983; 24: S199–S203.
11.Romero-Velarde, E, Plácito-Bravo, A, Pérez-Cortés
,G, Vázquez-Garibay, EM: Estado de nutrición en
niños con insuficiencia renal crónica en fase terminal
en tratamiento sustitutivo. Bol Med Hosp Infant Mex
2002; 59: 104-11.
12.Cano, SF, Marín, BV. Azócar, PM, Delucchi, BM,
Rodríguez, SE, Díaz, BE et al. Comportamiento
de parámetros dialíticos y nutricionales en
peritoneodiálisis pediátrica. Arch Pediatr Uru 2005;
76 (3): 257-64.
13.Kalantar-Zadeh, K, Ikizler, A, Block, G, Avram,
M, Kopple, JD. Malnutrition-Inflamation complex
syndrome in dialysis patients: causes and
consequences. Am J Kidney Dis. 2003; 42:864-81.
14.Kopple, JD, Greene, T, Chumlea, WC, Hollinger, D,
Maroni, BJ, Merrill, D, et al. Relationship between
nutritional status and GFR: results from the MDRD
study. Kidney Int. 2000; 57:1688-703.
15.Avram, MM, Goldwasser, P, Erroa, M et al. Predictors
of survival in continuous ambulatory peritoneal
dialysis patients: the importance of prealbumin and
other nutritional and metabolic markers. Am J Kidney
Dis 1994; 23: 91– 8.
16.Avram, MM, Mittman, N, Bonomini, L et al. Markers
for survival in dialysis: a seven year prospective study.
Am J Kidney Dis 1995; 26: 209–19.
17.Hee, ChS, Lindholm, B, Bahl, L H. Is malnutrition
an independent predictor of mortality in peritoneal
dialysis patients? Nephrol Dial Transplant (2003) 18:
2134–2140.
18.Pecoits-Filho, R, Lindholm, B, Stenvinkel, P. The
malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA)
syndrome -the heart of the matter. Nephrol Dial
Transplant 2002, 17 (Suppl. 11):28-31.
19.Ollero, D, Riobó, P, Sánchez-Vilar, O, Ortiz, A.
Soporte nutricional en la insuficiencia renal crónica.
Endocrinol. Nutr. 2005; 52(Supl 2):56-64.
VARIABLE
DPA
DPCA
p
GÉNERO
Masculino
Femenino
Total
n
19
16
35
%
54
46
100
n
18
9
27
%
66
34
100
Diabetes Mellitus
tipo 2
Hipoplasia renal
11
31
9
33
10
29
7
26
Glomerulonefritis
crónica
8
23
1
4
Otras
Total
6
35
Media
17
100
DE
10
37
27
100
Media DE
0.1**
EDAD EN AÑOS
DURACIÓN DE
LA DIÁLISIS EN
MESES
43
33
±17
±25
51
27
0.033***
0.091***
0.360*
PATOLOGÍA DE
BASE
* X2
±15
±34
** Fisher *** t Student
Cuadro 2. Índice de Masa Corporal de los
pacientes con diálisis peritoneal.
DPCA
Masculino
Femenino
Total
45
Obesidad
II
35 a <40
Total
Obesidad I
30 a <35
Femenino
Sobrepeso
25 a <30
DPA
Masculino
Normal
18.5 < 25
IMC
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
7
37
5
31
12
24
5
26
5
31
10
28
5
26
4
25
9
26
2
10
2
6
4
12
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
6
33
4
45
10
37
8
44
3
33
11
41
2
11
1
11
3
11
2
11
1
11
2
11
Cuadro 5. Evaluación dietética de los
pacientes con diálisis peritoneal
VARIABLE
0.460
IMC (%)
CB (mm)
PCB (mm)
27
28
12
±6
±6
±7
27
28
13
±4
±5
±4
0.359
0.409
0.436
PCT (mm)
16
±7
17
±5
0.424
FEMENINO
Peso (Kg)
68
±16
64
±19
0.300
IMC (%)
CB (mm)
29
29
±7
±6
26
24
±6
±9
0.212
0.049
PCB (mm)
PCT (mm)
15
20
±5
±7
16
22
±7
±7
0.276
0.261
AMB (%)
42
±18
34
±19
0.050
Núm.
7
27
1
4
19 4
%
20
77
3
15
70 15
0.53
Carbohidratos
Núm.
%
16
46
5
14
14
20
11
40
12 4
45 15
0.05
Lípidos
Núm.
6
22
7
6
12 9
%
17
63
20
22
45 33
Núm.
16
19
0
15
12 0
%
46
54
0
55
45 0
Kcal
Proteínas
*X2
*t Student
IMC= Índice de masa corporal
CB= Circunferencia de brazo
B= Pliegue cutáneo bicipital PCT= Pliegue cutáneo tricipital
AMB= Porcentaje de área muscular de brazo
Cuadro 4. Parámetros bioquímicos de los
pacientes con diálisis peritoneal.
DPA
DPCA
p*
Media DE
Media DE
Glucosa (mg/dl)
146
±74
116
±15
0.064
Colesterol (mg/dl)
211
±47
200
±54
0.198
Triglicéridos (mg/dl)
216
±125 305
±185
0.048
Albumina (gr/dl)
3.9
±0.7
4
±1
0.217
Proteínas totales
(gr/dl)
Hemoglobina (gr/dl)
7
±1
6
±1
0.261
8.6
±1.6
9.1
±1.5
0.116
Volumen corpuscular 90
medio (µm3)
±6
8
±13
0.309
Hemoglobina
corpuscular media
(pg/cel)
30
±2
32
±12
0.171
Concentración
de hemoglobina
corpuscular media
(gr/dl)
33
±1
32
±1
0.029
*t Student
46
Insuficiente
±12
Adecuado
76
Insuficiente
±22
p*
Excesivo
DE
77
DPCA
Adecuado
Media
Peso (Kg)
MASCULINO
VARIABLE
DPA
p*
DE
DPCA
Media
DPA
Excesivo
Cuadro 3. Evaluación antropométrica de
pacientes con diálisis peritoneal.
0.28
0.44
Evaluación de la calidad
de la carne de res fresca
o sin grasa, así como porciones de hueso, piel, tendones,
aponeurosis, nervios y vasos sanguíneos que normalmente
acompañan al tejido muscular y que no se separan de
éste en el proceso de preparación de la carne. Presentará
un olor característico, y su color debe oscilar del blanco
rosáceo al rojo oscuro, dependiendo de la especie animal,
raza, edad, alimentación, forma de sacrificio y periodo de
tiempo transcurrido desde que fue sacrificado.
Los valores medios para la composición y el contenido
energético de la fracción comestible de la carne fresca
se muestran en la Tabla 1. La eliminación de pequeñas
cantidades de grasa del músculo magro se manifiesta en
un aumento de los niveles de proteína y humedad y en un
descenso significativo en las cantidades de grasa y energía.
Un músculo magro, cuidadosamente seleccionado y
resecado, puede tener sólo un 3-5% de grasa. La carne
comercial no posee prácticamente carbohidratos (menos
del 1%), ni tampoco contiene fibra.
La concentración de proteínas de la carne es muy
superior a la de la mayoría de los alimentos de origen
vegetal, a no ser que estos últimos hayan sido sometidos
a algún proceso de manipulación.
Didier Mijangos Villanueva, Marina Guevara Valencia,
Carlos Díaz Ramos, Ma. Del Rocío Bulás Mendoza.
Marco Teórico
Argumentación teórica
Es el tejido animal, principalmente muscular, que se
consume como alimento. Se trata de una clasificación
coloquial y comercial que sólo se aplica a animales
terrestres (normalmente vertebrados: mamíferos, aves y
reptiles), pues, a pesar de poder aplicarse tal definición
a los animales marinos, estos entran en la categoría de
pescado, especialmente los peces, crustáceos, moluscos
y otros grupos suelen recibir el nombre de marisco. Más
allá de su correcta clasificación biológica, otros animales,
como los mamíferos marinos, se han considerado a
veces carne y a veces pescado.
La mayor parte del consumo de carne de los seres
humanos proviene de mamíferos, si bien apenas nos
alimentamos de una pequeña cantidad de las 3 000
especies que existen. Consumimos sobre todo carne
de animales ungulados, domesticados para proveer
alimento.
Las especies de abasto básicas para el consumo
son el ganado ovino, bovino, porcino y las aves de
corral, mientras que las especies complementarias son
el ganado caprino, equino y la caza (mayor y menor).
La industria cárnica es la industria de alimentación que
mayor volumen de ventas mueve1,2.
Sin embargo, en el uso común, el término se
refiere a aquellas partes de los animales que se usan
como alimento, es decir, a la parte comestible de las
reses, ovejas, y cerdos. La mayor parte de la carne en
el mercado proviene de animales machos y jóvenes,
castrados, llamados novillos; otra parte, de hembras
jóvenes llamadas vaquillas; una cantidad limitada de
calidad más baja proviene de hembras maduras (vacas),
mientras que la ternera se refiere a animales que no
alcanzaron la madurez3,5,6.
La carne debe ser limpia, sana, e incluirá los músculos
del esqueleto y los de la lengua, diafragma y esófago, con
Tabla 1. Composición de la carne.
Carne fresca
Carne Magra
Proteína
17%
20%
Grasa
20%
9%
Humedad
62%
70%
Cenizas
Contenido
energético
1%
250 Kcal/100 g
1%
160 Kcal/100 g
(Valores adecuados para carnes con un recubrimiento graso de
aproximadamente 1 cm de espesor).
En general, la carne y los productos cárnicos
tienen un 95-100% de digestibilidad, mientras que la
correspondiente a alimentos vegetales es tan sólo del
65-75%. Es notable su contenido en lípidos, minerales
y vitaminas, aunque el mayor interés se relaciona con el
hierro y el papel de la carne como fuente de ese mineral,
con una disponibilidad mayor que la hallada para otros
alimentos como cereales y leguminosas. El hierro hemo
de la carne presenta una excelente absorción y, además,
incrementa la absorción del hierro procedente de otras
fuentes alimenticias7,13.
Un corte de carne consiste de tejido magro, el cual,
además de agua, es principalmente proteína, con cierto
tejido graso y hueso. La parte magra de la carne es
de uno o más músculos, cada uno de los cuales está
formado por muchas bandas de fibras musculares; que
son la unidad estructural básica de la carne magra.
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47
Las fibras musculares son estructuras delgadas
y muy largas, cubiertas por una delicada membrana
transparente, el sarcolema. Este último, contiene un sol
proteico, gelatinoso y viscoso, el sarcoplasma. Son de
forma cilíndrica y de tamaño microscópico; varían de
diámetro desde 10 hasta 100 micrómetros y en longitud
desde unos cuantos milímetros hasta varios centímetros.
A lo largo de la fibra muscular, se encuentran
las bandas oscuras y claras alternantes conocidas
como estriaciones transversales. Esto se debe a la
forma en que están estructuradas las miofibrillas, que
están compuestas de subestructuras denominadas
miofilamentos. Estos últimos son de dos tipos: gruesos
(con diámetro de 100 °A) y delgadas (diámetro de 50 °A).
Las hileras de miofilamentos gruesos alternan con hileras
de miofilamentos delgados a todo lo largo de la miofibrilla.
El eje a lo largo de ambas miofibrillas y los miofilamentos
son paralelos al eje mayor de la fibra muscular1,7,8.
Para Hamm (1960) el término Capacidad de
Retención de Agua (CRA) se define como la propiedad
de una proteína cárnica para retener el agua tanto
propia como añadida, cuando se somete a un proceso
de elaboración. Otros autores distinguen la CRA como
capacidad de retener el agua propia y la CLA (Capacidad
de Ligar Agua) como capacidad para retener el agua
añadida. De esta propiedad dependen otras como
el color, la dureza y la jugosidad de la carne y de los
productos cárnicos.
La CRA determina dos importantes parámetros
económicos: las pérdidas de peso y la calidad de los
productos obtenidos. El primero se produce en toda
la cadena de distribución y transformación y puede
alcanzar al 4-5% del peso inicial; en cuanto a la calidad,
las pérdidas pueden ser del 1,5 al 2%. Por ello, el
estudio de esta propiedad es muy importante a la hora
de caracterizar la calidad de una carne.
No se sabe con total certeza cómo se encuentra
el agua en el músculo, aunque mediante estudios de
resonancia magnética nuclear, se ha concluido que
existe un 5% imposible de separar y el 95% restante
está considerada como agua libre, capaz de migrar. En
la década de los 70, Fennema (1977) lanzó una teoría,
generalmente aceptada, que supone que el agua está
unida al músculo en tres formas diferentes: 1) Agua de
constitución, el 5% del total. Forma parte de la misma
carne y no existe forma de extraerla; 2) Agua de interfase,
unida a la interfase proteína-agua. A su vez se subdivide
en agua vecinal, más cercana a la proteína, formando
dos, tres o cuatro capas, y agua multicapa, que está más
alejada de las proteínas y, 3) Agua normal. Se subdivide
en dos tipos: agua ocluida, que está retenida en el
músculo envuelta en las proteínas gelificadas, y agua
libre, que es la que se libera cuando se somete la carne
a tratamiento térmico externo.
Existen diversos factores que afectan a la capacidad
de retención de agua (CRA) de una carne; de ellos,
los más destacados se citan a continuación. Todos
estos factores deben tenerse en cuenta al explicar las
relaciones de esta propiedad con otras propiedades que
influyen en la calidad de la carne.
La influencia del pH en el valor de la CRA ha sido
observada por numerosos autores y acopiada en diversas
revisiones. Este parámetro tiene una importancia práctica
muy grande, porque el almacenamiento y el procesado
de la carne van asociados a variaciones en el pH. El
agua ligada de la carne se muestra mínima en torno a
valores de pH de 5,0-5,1. Este es el valor medio de los
puntos isoeléctricos de las proteínas miofibrilares más
importantes (actina 4,7; miosina 5,4) e indica el pH al que
la carga neta de las moléculas proteicas es mínima11.
En el punto isoeléctrico, los filamentos gruesos y
finos de las miofibrillas se mueven para aproximarse
y reducen así el espacio disponible para el agua entre
los mismos. En este momento, las fibras musculares
han agotado su ATP y sus membranas ya no consiguen
retener el agua celular, afectando al color (se aclara),
la textura (se ablanda) y el grado de exudación de la
carne (aumenta). Por encima y por debajo de este valor,
los miofilamentos exhiben carga creciente y se repelen
mutuamente resultando un aumento de volumen. El
cambio en la CRA debido a cambios en el pH en el
rango de 5.0-6.5 es completamente reversible, mientras
que en el rango de 4.5<pH<10.0 los cambios son
irreversibles4,15.
La unión de los cationes divalentes (los más
importantes son el calcio y el magnesio) reduce
la repulsión electrostática entre los grupos de las
proteínas cargados negativamente, por tanto ocurre un
acercamiento de las fibras de la proteína, disminuyendo
el espacio para retener agua. El efecto de estos cationes
divalentes es mínimo en el punto isoeléctrico de la
miosina, y aumenta según se incrementa el pH, porque
la fuerza de la unión de los cationes a las proteínas
miofibrilares aumenta. Esto sugiere que los cationes
divalentes presentes en el músculo reducen su CRA y
que, secuestrándolos o intercambiándolos por iones
monovalentes, se incrementará.
La estimulación eléctrica en ovino o vacuno se
utiliza para prevenir el efecto negativo de un enfriamiento
rápido sobre la terneza de la carne, que produciría un
acortamiento por el frío. Este acortamiento se evitaría
con un enfriamiento lento, pero con la estimulación
eléctrica se mejora la terneza y el color de la carne.
Algunos autores han observado un incremento en la
CRA durante el almacenamiento de la carne después
del desarrollo del rigor mortis ( Anon y Calvelo, 1980).
48
Por otro lado, otros autores no han observado ningún
incremento de la CRA durante el almacenamiento post
rigor a temperatura de refrigeración.
La carne debe ser congelada de manera que
se minimicen las pérdidas de agua durante la
descongelación. Estas pérdidas provocan perjuicios
económicos por la pérdida de peso, por la apariencia
desagradable de la carne y porque la superficie húmeda
favorece la proliferación bacteriana. También se produce
una pérdida de nutrientes en el exudado.
El almacenamiento de músculo congelado puede ir
acompañado de un crecimiento, más o menos pronunciado,
de cristales de hielo en los espacios extracelulares,
además de una agregación de las fibras musculares, lo
que, en principio, provocaría un aumento en la cantidad
de agua perdida al descongelar. A las temperaturas de
almacenamiento comercial, el crecimiento de los cristales
extracelulares ocurre siempre.
Muchos autores afirman que la cantidad de agua
exudada al descongelar una carne se incrementa con el
aumento del tiempo que dicha carne pasa almacenada
y congelada. Esto sería debido al daño producido en las
membranas celulares por el crecimiento de los pequeños
cristales intracelulares de hielo formados durante una
congelación rápida. Sin embargo, otros autores no han
observado una influencia significativa de este parámetro
sobre la CRA.
Esto podría deberse a que los grandes cristales de
hielo extracelulares formados durante una congelación
lenta no pueden crecer mucho más durante el
almacenamiento, y los efectos de la recristalización
durante este periodo no serían de importancia para la
CRA de la carne.
Sin embargo, los cambios más drásticos en las
proteínas del músculo son debidos al calentamiento.
Los mayores efectos se observan en las proteínas
miofibrilares entre 30 y 50ºC y se completan a 60ºC,
conduciendo a una coagulación de estas proteínas. En
la primera fase del descenso de la CRA (entre 30 y 50ºC)
los cambios se deben a la coagulación por el calor del
complejo actomiosina. En el rango de temperatura entre
50 y 55ºC los cambios son inapreciables y en la segunda
fase de la disminución de la CRA (entre 60 y 90ºC), estos
parecen ser debidos a la desnaturalización del colágeno.
El colágeno se solubiliza y se forman uniones nuevas
y estables con el complejo actomiosina coagulado. Las
pérdidas por cocinado aumentan al incrementarse el
tiempo de éste15.
Tras el sacrificio, debido al fenómeno conocido como
rigor mortis los músculos aparecerán consistentes como
resultado de la formación de enlaces cruzados entre sus
filamentos gruesos y delgados. Sin embargo, la formación
de un exceso de enlaces cruzados puede provocar dureza
en la carne. El largo periodo que transcurre durante
la conversión de los músculos en carne es llamado
acondicionamiento o maduración, y durante el mismo se
liberan las propias enzimas de la carne.
El proceso bioquímico hasta el comienzo de la rigidez
cadavérica o rigor mortis puede dividirse en dos fases:
Primera fase, donde la flexibilidad y la elasticidad del
músculo permanecen inalteradas. La carne es blanda y
elástica. Esta fase tiene una duración variable, de 1 a
20 horas, dependiendo de la reserva de glucógeno y
creatinfosfato, así como de la temperatura del músculo.
La hidrólisis del ATP aumenta como consecuencia de
la disminución progresiva del pH, pero permanece
compensada por la capacidad de resíntesis del ATP.
Segunda fase, en la que la extensibilidad y
elasticidad disminuyen rápidamente, en unas 2 ó 3
horas. Esto es debido a la desaparición del ATP y al
incremento de la concentración de calcio, que conduce a
la unión irreversible de actina y miosina, dando lugar a la
instauración de la rigidez cadavérica.
El periodo que transcurre hasta la aparición de la
rigidez cadavérica depende, como ya se ha mencionado,
de ciertos factores internos y externos. Los factores
internos más importantes son la cuantía de la reserva
de glucógeno y de creatinfosfato. Cuanto mayor sean
los niveles de estos compuestos del músculo, en el
momento del sacrificio, más tarde aparecerá la rigidez
cadavérica y viceversa.
Como factor externo ejerce una gran influencia la
temperatura. La glicólisis y la consiguiente caída del
pH, transcurren más lentamente cuanto menor es la
temperatura de la carne. Con el enfriamiento rápido de
la carne los procesos post mortem son retardados y la
rigidez cadavérica aparece más tarde que cuando la
temperatura de la carne es mayor.
Los procesos bioquímicos se detienen, casi por
completo, cuando la carne se congela antes de la
aparición de la rigidez cadavérica. De esta forma el rigor
mortis se presenta sólo cuando la carne se descongela,
dando lugar al fenómeno denominado rigor de la
descongelación o “thaw rigor”. Este fenómeno causa
excesivas pérdidas de agua por goteo en los tejidos,
tras la descongelación. Por otro lado, el enfriamiento
rápido de la carne después del sacrificio a temperaturas
inferiores a los 14ºC provoca una contracción irreversible
de la musculatura de bóvidos y óvidos, denominada
acortamiento por el frío o “cold shortening”, que supone
un incremento de la dureza de la carne.
En términos generales, la composición de la carne
se establece completamente durante la vida del animal,
mientras que su calidad se ve fuertemente afectada por
factores tanto ante mortem como post mortem. Todos los
procesos que se producen tras el sacrificio son de gran
49
importancia para los productos de calidad, porque la canal
es mucho más susceptible que el animal vivo a tratamientos
que puedan fomentar sus atributos de palatabilidad. Por
ello, en este apartado sólo mencionaremos los factores
ante mortem y nos extenderemos más en los post mortem,
ya que este trabajo está planteado desde el punto de vista
de la carne.
La calidad es un término muy complejo que tiene
diversas acepciones dependiendo de cuál sea la etapa
del proceso (producción, comercialización, etc.), en que
nos encontremos. La calidad higiénica es lo primero que
debe tener la carne, libre de agentes bacterianos y de
residuos que constituyan un riesgo para su consumo.
Existe una legislación al respecto con unos parámetros
mínimos de calidad. La calidad bromatológica hace
referencia al valor nutritivo de la carne. La calidad
tecnológica se relaciona con las propiedades de la carne
que determinan su aptitud, para la transformación y
conservación. También existen otras acepciones como
la calidad simbólica, relacionada con prohibiciones
religiosas, imágenes ligadas a campañas publicitarias,
etc., o la calidad de presentación, que hace referencia a
las modificaciones de los cortes tradicionales, a nuevos
productos con nuevas presentaciones, etc., que pueden
variar la intención de compra.
Sin embargo, el aspecto que más nos interesa,
objeto de nuestro estudio, es la calidad organoléptica o
sensorial, que puede definirse como las características
percibidas por los sentidos en el momento de la compra
o del consumo, que influyen en la satisfacción sensorial.
La caracterización de los factores determinantes
de la calidad de la carne, está adquiriendo una
importancia creciente, en gran parte debida al interés
de los consumidores por adquirir productos de calidad
controlada, lo que ha desembocado en el incremento
de las denominaciones de origen o de los distintivos
de calidad en los productos alimenticios, que aseguran
unas condiciones de producción y obtención controladas
por instituciones oficiales5.
son: disminución de peso, oxidación, contaminación
microbiana y deterioro por proceso enzimático.
La merma del peso es proporcional al tiempo de
almacenamiento y se produce por pérdida de agua
que altera la estructura de la carne. La carne fresca se
vende al consumidor cuando posee el color rojo claro o
rojo brillante (debido a la presencia de la oximioglobina
derivada la mioglobina) que depende de la concentración
de oxígeno y la temperatura. Es necesario manejar la
temperatura de almacenamiento y la implicación que
esta tiene sobre los procesos enzimáticos; de igual forma
el control del pH y la humedad, mejoran la apariencia y
conservan las características sensoriales del producto.
La carne de res fresca que se vende en los mercados
permanece sin refrigeración largos periodos expuesta
para su venta, de manera que se plantea un diseño
experimental que permita reconocer si hay cambios en
la calidad del producto considerando únicamente los
cambios químicos que ocurran durante este periodo.
Planteamiento del problema
Elegir una muestra de carne en canal libre de grasa
y de tejido conjuntivo para analizar químicamente post
mortem con un intervalo de 24 horas.
Objetivo General
Evaluar químicamente una muestra representativa
de carne en canal post mortem con un intervalo de 24
horas para valorar la calidad del producto.
Metodología
La presente investigación se realizó con la
colaboración del Rastro Municipal de la ciudad de
Orizaba, Ver., que proporcionó las muestras para
investigación inmediatamente después del sacrificio y
los análisis se realizaron en el laboratorio de Química
de Alimentos de la Facultad de Ciencias Químicas de
la Universidad Veracruzana de Orizaba, Ver., durante el
periodo comprendido a partir del 20 de Febrero al 30 julio
de 2008.
Argumentación empírica
El estudio del contenido nutricional de la carne, por
su alta fuente de proteína y su alto grado de consumo en
el mundo entero, ha motivado a estudiar los diferentes
procesos que están relacionados con este alimento.
Es necesario trabajar higiénicamente desde el
momento de la matanza y regirse por las normas sanitarias
de tratamiento de carnes para obtener productos de calidad.
Una buena sangría y la desinfección de grupos de trabajo
garantizarán un menor desarrollo de microorganismos al
igual que una buena calidad de las carnes.
Los factores que pueden originar el deterioro o
disminución de la calidad de la carne y sus derivados
50
En la Figura 1 se presenta el plan de trabajo que se
siguió en el desarrollo del análisis experimental.
picadora Moulinex, libre de grasa y tejido conjuntivo
para después llevarse a la estufa en donde se secaron
durante 30 minutos a 102 ± 2ºC se hicieron tres réplicas
por cada muestra.
Figura 1. Metodología Experimental.
toma de muestra
Inmediatamente después del
sacrificio
Análisis de la muestra
post morten
%humedad =
0
donde: Pº = peso en g de la cápsula, P1 = peso en g
de cápsula + muestra antes del secado, P2 = peso en g
de cápsula + muestra después del secado.
Cálculo de la Capacidad de Retención de Agua
(CRA). Método de presión en papel filtro (Grau y Hamm,
1953). Se determinó, por el método de compresión o del
jugo exprimible, midiendo el agua eliminada al someter
a la carne a una fuerza externa. Este es uno de los
métodos más ampliamente utilizados por su sencillez y
rapidez. Se basa en que el área del papel mojado por el
jugo que queda fuera de la carne es proporcional al agua
liberada, y en que la presión ejercida comprimiendo las
placas es tan grande, que las diferencias de presión no
afectan a dicha área.
Se tomaron exactamente 0.30g de carne picada,
libre de grasa y tejido conjuntivo. Se colocó la muestra
entre dos papeles de filtro Whatman Nº uno de 25cm2,
previamente desecados, situados entre dos placas de
vidrio de 9 x 12cm que se presionaron mediante un peso
2.5kg. Después de 5min se separaron las placas, se
separó el papel superior y sobre el inferior se marcó con
un rotulador de punta fina el perfil que dejó la carne y
el perfil que dejó el agua expulsada. Se realizaron tres
réplicas por cada muestra.
Posteriormente, se midió la superficie de la mancha
del agua expulsada y la de la carne con un calibrador
Vernier. Por diferencia entre el valor de ambas superficies,
se obtuvo el valor del anillo de líquido (RZ). La cantidad de
agua extraída se calculó según la siguiente ecuación:
Análisis Químico
% de Pérdida de peso
por cocción
pH
(P − P )
1
Análisis de la muestra
24h post morten
capacidad de
retención de agua
[(P1 − P2 )100]
% de Humedad
resultados
Análisis Estadístico
Para realizar estas pruebas se utilizó una base
muscular homogénea, con un músculo de tamaño
suficiente que procede de la res. Este músculo deberá ser
representativo de la calidad de la carne en canal (cuerpo
de la res al cual se le ha retirado, durante su beneficio,
la piel, las manos, las patas y las vísceras). El músculo
que se utilizó fue el que se encuentra entre el diafragma
y el estómago de la res, ya que se extrae rápidamente,
se puede filetear con mucha facilidad, y por tanto, es
representativo del valor comercial de la carne.
Los análisis químicos realizados se indican a
continuación.
Determinación del pH. Se utilizó un pHmetro marca
Denver Intrument provisto de un electrodo que se insertó
en una hendidura practicada en el músculo, se midió
inmediatamente tras el sacrificio y a las 24 h post mortem.
Determinación del % de humedad. El método
empleado para la determinación de humedad fue el de
la estufa de aire; se basa la eliminación de agua de una
muestra previamente pesada.
Empleando pesafiltros previamente puestos a peso
constante se pesaron 5g de muestra picada en una
[(RZcm )100]
CRA =
2
(0.01185)
donde: 0.01185 es el factor de conversión de área
a peso del agua liberada por el músculo, (Wierbicki y
Deatherage, 1958). La capacidad de retención de agua
(CRA) se expresa como porcentaje de jugo expulsado.
Determinación de las Pérdidas de Peso por Cocción
(PPC). Este método también se denomina “pérdidas
por cocinado” o “cooking loss”. Se determina el fluido
liberado tras el calentamiento de la carne, sin aplicar
fuerzas externas.
Durante el calentamiento de la carne, hasta una
temperatura de 75ºC, sus proteínas se desnaturalizan.
Este efecto produce cambios estructurales como son la
51
destrucción de membranas celulares, el encogimiento
longitudinal y transversal de las fibras, la agregación
de las proteínas sarcoplásmicas y el encogimiento
del tejido conjuntivo. Todos los fenómenos citados, y
especialmente el último, originan pérdidas por cocción
en la carne al someterla al calor.
Se pesaron aproximadamente 5g del músculo en
una balanza con precisión de ± 0.05g y se hicieron tres
réplicas. Una vez pesada la muestra, se introdujo en una
bolsa de polipapel sin cerrar, colocándola en un baño
con agua a 90ºC, cuidando que el agua no penetrara
en las bolsas. En cada muestra se midió la temperatura
en el centro de cada pieza mediante un termómetro,
sacándolas del baño una vez que alcanzaron 80ºC. Se
dejaron enfriar durante 15 minutos en agua corriente a
15ºC. Las muestras se sacaron de las bolsas, secándolas
ligeramente con papel de filtro (sin presionar en absoluto)
y se pesaron. El resultado de esta técnica se expresa
como el porcentaje que supone el peso perdido respecto
del peso inicial de la muestra.
El análisis estadístico se realizó empleando el
programa estadístico MINITAB 15 aplicando el análisis de
varianza para determinar la significancia de los efectos
del % de Humedad, Capacidad de Retención de Agua y
de las Pérdidas de Peso por Cocción.
en las 9 muestras analizadas. El pH de los animales
vivos se sitúa en un rango entre 7.08 y 7.30. Tras la
muerte del animal se produce un descenso del mismo
hasta valores entre 5.4 y 5.6 por medio de los fenómenos
ya comentados en el apartado sobre la conversión
del músculo en carne. Existen diferentes factores que
influyen en la caída del pH y en el valor final alcanzado.
Esto resultados obtenidos en la carne de res fresca,
también los refieren Tarrant y Sherinton, 1980; Orcutt,
1984; Osoro, 1995; Barriada, 1995; Beltrán, 1997.
Para la determinación de humedad de la carne de
res fresca, se hicieron 3 repeticiones por cada muestra.
El análisis de varianza indica que, para un nivel de
significancia de 5%, el factor muestra no tiene efectos
significativos sobre la humedad (P>0.05); en cambio
la variable post mortem sí afecta significativamente
a la humedad (P<0.05). Del mismo modo, el efecto
de la interacción “muestra-post mortem” no afecta
significativamente a la humedad.
Figura 3. Verificación de la adecuación del modelo
matemático para la variable de respuesta “humedad”.
Residual Plots for Humedad
Normal Probability Plot
Versus Fits
99
Resultados
4
Percent
Residual
90
Descripción de características organolépticas. La
pieza de carne empleada en cada una de las repeticiones
realizadas fue extraída inmediatamente después del
sacrificio con un peso aproximado de entre 500g,
presentaba una coloración roja intensa como se muestra
en la Figura 2, de olor característico, de textura suave,
limpia de grasa y de tejido conjuntivo.
2
50
1
0
3A
10
-2
0
2
3B
-2
4
74
75
Residual
Histogram
Residual
Frequency
78
Versus Order
12
2
8
0
3C
4
Figura 2. Muestra analizada tomada del canal de la res.
77
4
16
0
76
Fitted Value
3D
-2
-2
-1
0
1
Residual
2
3
4
1
5
10
15
20 25 30 35 40
Observation Order
45
50
En el diagrama de probabilidad normal de la Figura
3, se aprecia que la distribución de los residuales 2A es
aproximadamente normal, ya que la mayoría de los puntos
se encuentran cerca de la línea recta. Los diagramas de
residuales 2B, 2D y el histograma 2C también indican
que la suposición de normalidad es aceptable.
La Figura 4 muestra el cambio observado en la
humedad promedio cuando los factores “muestra” y
“post mortem” cambian de nivel. En esta gráfica se
puede ver que la humedad promedio aparentemente se
ve afectada por el factor muestra. Esto se debe a que
en el análisis de varianza la probabilidad P (0.150) se
encuentra muy cerca del nivel de significancia de 0.05.
En la Figura 4, también encontramos que la humedad
cambia drásticamente cuando el factor “post mortem”
pasa a “post mortem” 24h después”.
El valor del pH = 8, post mortem cambió a un pH de
6, transcurridas 24h, estos resultados no se modificaron
52
En análisis de varianza indica que el factor “muestra”
tiene efectos significativos sobre la retención de agua
(P=0.00<0.05); asimismo, el factor “post mortem” afecta
significativamente a la retención de agua (P=0.045<0.05).
La interacción “muestra-post mortem” también afecta a
la variable de respuesta (P=0.00<0.05). Todo lo anterior
es válido para un nivel de significancia de 5%.
Figura 4. Diagrama de efectos principales
para la variable “humedad”.
Main Effects Plot for Humedad
Fitted Means
Muesta
76.50
Post mortem
76.25
Figura 6. Adecuación del modelo para
la respuesta “retención de agua”.
Mean
76.00
75.75
75.50
Residual Plots for Retención
75.25
Normal Probability Plot
Versus Fits
99
75.00
10
Percent
Residual
90
50
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
1
La interacción muestra-post mortem no afecta
significativamente a la humedad. Esto se puede ver en la
Figura 5, ya que las nueve líneas que corresponden a los
niveles de la variable “muestra” son aproximadamente
paralelas, es decir sus pendiente no son muy diferentes
entre sí.
Mean
20
30
40
Fitted Value
50
Versus Order
Residual
Frequency
10
10
6C
5
0
0
6D
-10
-10
-5
0
5
Residual
10
15
1
5
10 15 20 25 30 35 40
Observation Order
45
50
La Figura 6 presenta un conjunto de diagramas de
los residuales del modelo. El diagrama de probabilidad
normal (6A) sugiere que la validez del modelo es
aceptable, debido a que los puntos se encuentran muy
cerca de la línea recta. Esta conclusión se complementa
con lo observado en los tres diagramas restantes
(6B, 6C y 6D), ya que en ellos se comprueba que la
suposición normalidad es aceptable; por tanto, el modelo
es adecuado.
La significancia de los factores principales (muestra
y post mortem) se puede apreciar en la Figura 7. Aquí
podemos detectar que la retención de agua promedio
cambia sustancialmente cuando el factor “muestra”
cambia de nivel. Asimismo, la retención de agua
promedio no es la misma cuando el factor “post mortem”
cambia de nivel 1 a nivel 2. Por consiguiente, los dos
factores afectan a la variable de respuesta “retención de
agua”, lo fortalece las conclusiones dadas en el análisis
de varianza.
Muesta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
75
74
1
10
15
Fitted Means
76
0
Residual
Histogram
Interaction Plot for Humedad
77
6B
-10
-10
20
Figura 5. Efecto de la interacción “muestrapost mortem” sobre la humedad.
78
0
6A
10
2
Post mortem
Para la determinación de la CRA de la carne de res
fresca, se hicieron 3 repeticiones por cada muestra.
La CRA es un parámetro físico-químico importante
por su contribución a la calidad de la carne (fue asociada
ya por Wierbicki et al., 1957; Wierbicki y Deatherage,
1958 y Hamm, 1960) y la de sus productos derivados. La
CRA de la carne está relacionada con la textura, terneza
y color de la carne cruda, y jugosidad y firmeza de la
carne cocinada. Dicha retención de agua se produce a
nivel de las cadenas de actino-miosina. La mayor parte
de los músculos post-rigor contienen sobre un 70% agua,
dependiendo primeramente del contenido lipídico y de la
madurez fisiológica del músculo (Kauffman et al., 1964).
53
cambio en la estructura tridimensional. La mayoría de
los autores consultados señalan mayores pérdidas en
la carne en un cocinado lento (Abougroun et al., 1985;
Brady y Penfield, 1981; Dinardo et al., 1984; Seuss et al.,
1986; Pospiech y Honikel, 1991), mientras otros tienen
una opinión opuesta (Appel y Löfqvist, 1978; Choun et
al., 1986). Finalmente existe otra postura que señala
que el grado de cocinado no afecta la CRA del tejido
muscular (Tyszkiewicz et al., 1966). Sin embargo, es
preciso destacar también el factor tipo de cocinado (no
sólo tiempo) en función de la temperatura, presencia de
agua, calor directo, tamaño, grosor y preparación previa
de la pieza (Sierra, 1977).
Para la variable de respuesta “pérdida por cocción”
la significancia de los factores y de la interacción es
mayor que para las variables de respuesta “humedad”
y “retención de agua”. Esto se manifiesta en la tabla
de resultados del análisis de varianza (ANOVA) por los
siguientes motivos: la probabilidad P para los factores
“muestra”, “post mortem” y para la interacción “muestrapost mortem”, llegó a su nivel mínimo (P=0); los valores
del estadístico de prueba F para los tres casos se alejan
mucho de sus valores críticos correspondientes. Esto
prueba su significancia a cualquier nivel de probabilidad.
Figura 7. Efectos principales de los
factores sobre la “retención de agua”.
Main Effects Plot for Retención
Fitted Means
Muesta
Post mortem
50
Mean
45
40
35
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
El cambio que se detecta en las pendientes de las
líneas de la Figura 8, nos llevan a concluir que la interacción
es significativa, ya que las nueve líneas que corresponden
a los niveles de la variable “muestra” no son paralelas, es
decir, sus pendientes son muy diferentes entre sí.
Los cambios en la CRA son un indicador muy
sensible de los cambios en la estructura de las proteínas
miofibrilares (Hamm, 1972, 1975a; Honikel et al., 1986).
Así la desnaturalización de las proteínas disminuye la
CRA.
Figura 8. Efectos de la interacción de los
factores sobre la retención de agua.
Figura 9. Adecuación del modelo para la variable
de respuesta “pérdida de peso por cocción”.
Residual Plots for Pérdida
Normal Probability Plot
Interaction Plot for Retención
40
0
50
9A
10
1
-3.0
-1.5
0.0
Residual
1.5
3.0
25
Histogram
Frequency
35
30
9
0
6
0
20
2
Post mortem
35
Versus Order
9C
3
25
30
Fitted Value
2
12
1
9B
-2
Residual
Mean
45
Residual
Percent
Muesta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
50
2
90
Fitted Means
55
Versus Fits
99
9D
-2
-2
-1
0
Residual
1
2
1
5
10
15
20 25 30 35 40
Observation Order
45
50
En la Figura 9 se pueden apreciar: el diagrama
de probabilidad normal de los residuales (9A), el
diagrama de residuales contra valores ajustados (9B),
el histograma de residuales (9C) y el diagrama de
residuales contra el orden de las observaciones. En el
diagrama de probabilidad normal se aprecia un gran
acercamiento de todos los puntos a la línea recta, lo que
demuestra la validez de las suposiciones de normalidad;
en los diagramas 9B y 9D se observa el comportamiento
aleatorio de los puntos, esto conduce a la misma
conclusión; finalmente, en el histograma de residuales
se puede detectar que la distribución de los residuos es
El agua más fácil de extraer es el agua extracelular
y de hecho es la que origina el llamado “drip loss” o
“pérdida por goteo”. Si se aplica una fuerza sobre el
sistema, parte del agua inmovilizada se libera como agua
perdida; mediciones de esta agua liberada son usadas
como indicador de las propiedades de ligar el agua de
las proteínas (Vadehra et al., 1973; Chou y Morr, 1979;
Regenstein et al., 1979).
En las “pérdidas por cocinado” son responsables
la rotura de la membrana celular, y además las
modificaciones de las proteínas en relación con el
54
normal. Todo esto nos lleva a la conclusión de que el
modelo es adecuado.
Los diagramas de efectos principales de la Figura
10 indican la gran variación que se tiene en la pérdida
promedio por cocción cuando el factor “muestra” cambia
de nivel. De igual manera, la pérdida por cocción
promedio cambia drásticamente con el cambio de nivel
del factor “post mortem”. Así que tanto un factor como el
otro, afectan fuertemente a la pérdida por cocción.
resulto idónea con respecto a la cantidad, de fácil
manejo, libre de grasa y de tejido conectivo; sin embargo,
se considera que no es totalmente representativa de la
carne de res en canal, debido a que otros cortes tienen
mayor cantidad de grasa y/o tejido conectivo.
• La revisión bibliográfica permitió elegir la metodología
analítica apropiada para determinar la calidad de la
carne post mortem y después de 24 h post mortem,
lo que se logró por medio de la determinación de CRA
(Hamm 1986).
• Los resultados obtenidos de los métodos químicos
ensayados avalados por el análisis estadístico,
indicaron que la calidad de la carne post mortem con
respecto a las muestras analizadas 24 h post mortem
no muestran diferencias significativas, por lo que puede
concluirse que se conserva la calidad del producto de
acuerdo con las variables estudiadas en este periodo
de tiempo; los valores de estos parámetros así como
el manejo que se dé al producto, arroja como resultado
cortes de calidad.
• Sería conveniente complementar este trabajo
analizando otras muestras de la carne en canal, de
manera que se comparen los resultados entre ellas.
Figura 10. Efectos principales sobre la
respuesta “pérdida por cocción”.
Main Effects Plot for Pérdida
Fitted Means
Muesta
34
Post mortem
33
32
Mean
31
30
29
28
27
26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Referencias bibliográficas
2
1. Aberle, ED, Forrest, JC ,Gerrard, DE, Mills, EW ,
Hedrick, HB, Judge, MD, Merkel, RA. Principles of
meat science. Fourth Edition. Kendall/Hunt Publishing
Compañy, Dubuque, Iowa; 2001.
2. Boles, J A, Swan, JE. Processing and sensory
characteristics of cooked roast beef. Effect of breed,
age, gender and storage conditions. 2002. Meat
Science 62: 419-427.
3. Ciria, J, Asenjo, B. Condiciones y técnicas para
controlar la calidad del producto. Factores a considerar
en el presacrificio y postsacrificio. En: Metodología
para el estudio de la calidad de la canal y de la carne
en rumiantes. Coords. V. Cañeque y C. 2000.
4. Elton, D, Aberle, Kendall, Hunt A B C. Principles of
Meat Science. 2001.
5. García, MD. Introducción. En: Metodología para
el estudio de la calidad de la canal y de la carne
en rumiantes. Coords. V. Cañeque y C. Sañudo.
Monografías INIA: Ganadera Nº1, 11-16; 2000.
6. Garrido, MD, Bañón, S. Determinación instrumental
de la calidad de la carne. 2000.
7. Garriz, CA. Calidad organoléptica de la carne vacuna,
influencia de factores biológicos y tecnológicos. Cia.
Ita. INTA: Dicertación Jornada Ganadería Vacuna,
Fac. Agr. Y Vet. URNC. 2001.
En la Figura 11 se ve que una línea del gráfico tiene
una pendiente bastante diferente a las pendientes de las
demás líneas. Esto indica que la interacción entre los
dos factores bajo estudio afecta significativamente a la
pérdida por cocción.
Figura 11. Efectos de la interacción “muestra-post
mortem” sobre la Pérdida de peso por cocción.
Interaction Plot for Pérdida
Fitted Means
36
Muesta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
34
Mean
32
30
28
26
24
22
1
2
Post mortem
Conclusiones
• La elección del corte de carne (músculo) empleado
para la realización de los métodos químicos ensayados,
55
8. Kerr, WL, Toledo, RT. Dynamic mechanical analysis
of marinated chiken breast meat. Jourdal of Texture
Studies 31: 421-436; 2000.
9. Kurosu, H. Biochemical studies on collagen and
connection from human skeletal muscle. Seikeigeka
Gakkai Zasshi 53, 1641-1650. 1979.
10.Tan, LiJ, Shatadal, P. Classification of tough and
tender beef by image texture analysis. 2001. Meat
Science 57: 341-346.
11.Olivan, M, Martínez, A, Osoro, K, Sañudo, C, Panea,
B, Olleta, JL, Campo, MM, Oliver, MA, Serra, X,
Gil, M, Piedrahita, J. Effect of muscular hypertrophy
on physico-chemical, biochemical and texture traits
of meat from yearling bulls. 2002. Meat Science 68:
567-575.
12.Peluffo, M, Rodríguez, M. Terneza: una característica
a tener en cuenta. Instituto Plan Agropecuario,
Uruguay. 2002.
13.Pietrasik, Z, Shand, PJ. Effect of blade tenderization
and trumbling time on the processing characteristics
and tenderness of injected cooked roast beef. 2004.
Meat Science 66: 871-879.
14.Piironen, V, Torvo, Lampi, AM. New data for
cholesterol contents in meat, fish, milk, eggs, and
their products consumed in Finland. 2002 Journal of
Food Composition and Analysis. 15: 705-713.
15.Pla, M. Determinación instrumental de la calidad de
la carne. Medida de la capacidad de retención de
agua. En: Metodología para el estudio de la calidad
de la canal y de la carne en rumiantes. Coords. V.
Cañeque y C. Sañudo. Monografías INIA: Ganadera
Nº1. 2000.
56
Valor pronóstico de
la Glucosa sérica
en pacientes con
pancreatitis aguda
como predictor de
severidad al ingreso
en el Hospital Regional
de Veracruz
en su primer evento de pancreatitis. Se registraron los
valores de Glucosa al ingreso; el puntaje de Ranson al
ingreso y 48hrs y APACHE II. Para el análisis estadístico
se empleó Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo
Positivo (VPP), Valor Predictivo Negativo (VPN) y Razones
de Verosimilitud para Glucosa, Ranson y APACHE II.
Resultados. Se registraron 31 casos de pancreatitis
aguda en el periodo julio 2007 – agosto 2008 que cumplían
los criterios de inclusión. Se ingresaron 21 hombres y
10 mujeres, con una edad promedio de 49 años (en un
rango de 21 a 38 años). Las causas de pancreatitis fueron
alcohólica, litiásica y por hipertrigliceridemia en 8 casos
cada una, hiperparatiroidismo en 1 caso y 6 casos de causa
desconocida. Se presentaron 13 casos de pancreatitis
aguda grave, con complicaciones sistémicas, 1 de ellos
con complicaciones locales. La glucosa ≥180mg/dl al
ingreso tuvo una sensibilidad de 76.9%, especificidad de
90%, VPP 83.3, VPN 85.7. El puntaje Ranson ≥3 tuvo una
sensibilidad de 92.3%, especificidad de 83.3%, VPP 80,
VPN 93.8. El puntaje APACHE II ≥8 tuvo una sensibilidad
de 61.5%, especificidad de 88.9%, VPP 80, VPN 76.2.
Dr. Eustaquio Garcés García, Dra. Judith A.
Sánchez Hernández, Dr. Roberto Fco. López
Meneses, Dra. Xóchitl A. Lira Cambrón.
Resumen
Introducción. La pancreatitis aguda es una
enfermedad común, caracterizada por inflamación y
destrucción parcial del páncreas. Se acompaña de una
reacción inflamatoria sistémica que puede ocasionar
complicaciones graves y es necesario identificar el
grupo de pacientes con alto riesgo por lo que se han
desarrollado diversos sistemas para predecir el curso
de la enfermedad. Algunos estudios demuestran que
la medición de glucosa al ingreso en pacientes con
pancreatitis aguda, ofrece una mejor capacidad predictiva
que la obtenida con sistemas más complejos.
Conclusión. La glucosa sérica ≥180mg/dl al ingreso
es un predictor de gravedad en la pancreatitis aguda.
Con la ventaja de ser una prueba accesible, de bajo
costo, y con un resultado sin retraso en su medición, que
demuestra mejor capacidad predictiva que la obtenida
con sistemas más complejos.
Abstract
Background. Acute pancreatitis is a common
disease characterized by inflammation and partial
destruction of the pancreas. It is accompanied by a
systemic inflammatory reaction that can cause serious
complications and it is necessary to identify the group
of patients at high risk, so various systems to predict the
course of the disease have been developed. Some studies
show that the measurement of glucose at admission in
patients with acute pancreatitis, offers a better predictive
capability than obtained with more complex systems.
Objetivo. Comparar el valor pronóstico de la glucosa
al ingreso para predecir Pancreatitis Aguda grave con el
de las escalas APACHE II y Ranson.
Material y métodos. Estudio prospectivo, longitudinal,
comparativo y observacional. Se incluyeron pacientes que
ingresaron a los servicios de Medicina Interna y Unidad
de Cuidados Intensivos de julio 2007 a Agosto 2008, con
diagnóstico de Pancreatitis Aguda, mayores de 16 años,
Objective. To compare the predictive value of
glucose at admission to predict severe acute pancreatitis
with the scales of APACHE II and Ranson.
Médico Internista. Residente del Curso Universitario de la Especialidad
en Medicina Interna 2005 – 2009 Hospital Regional de Veracruz.
SESVER – Universidad Veracruzana.
Methods. We performed a prospective, longitudinal,
comparative, observational study. We included patients
who were admitted to the services of internal medicine
and intensive care unit in July 2007 to August 2008,
diagnosed with acute pancreatitis, aged over 16 in his
first event of pancreatitis. There were reports of glucose
values at admission, Ranson score at admission and
Gastroenteróloga. Adscrita al servicio de Gastroenterología,
Departamento de Medicina Interna. Hospital Regional de Veracruz.
SESVER.
Coordinador de Investigación. Hospital Regional de Veracruz.
SESVER.
Residente del Curso Universitario de la Especialidad en Medicina
Interna 2007 – 2011. Hospital Regional de Veracruz. SESVER.
57
48hrs and APACHE II. The statistical analysis was used
sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and
negative predictive value (NPV) for Glucose, Ranson
and APACHE II.
clínico en nuestro hospital para ratificar esta evidencia y
comparar con los resultados de las escalas complejas y
de los reportes publicados.
Results. Recorded 31 cases of acute pancreatitis in
the period July 2007 - august 2008 that met the inclusion
criteria. Entered 21 men and 10 women, with an average
age of 49 (from 21 to 83 years). The causes of pancreatitis
were alcoholic, lithiasis and hypertriglyceridemia in 8
cases each, hyperparathyroidism in 1 case and 6 cases
of unknown cause. Presented 13 cases of severe acute
pancreatitis with systemic complications, 1 of them with
local complications. Glucose ≥ 180mg/dl at admission had
a sensitivity of 76.9%, specificity of 90%, PPV 83.3, 85.7
VPN. The Ranson score ≥ 3 had a sensitivity of 92.3%,
specificity of 83.3%, PPV 80, VPN 93.8. The APACHE II
score ≥ 8 had a sensitivity of 61.5%, specificity of 88.9%,
PPV 80, VPN 76.2.
La pancreatitis aguda es una enfermedad común,
con una incidencia de 50 a 500 casos por millón de
habitantes1 se caracteriza por inflamación y algunas
veces destrucción parcial del páncreas.
En la mayoría de los pacientes cursa de forma leve y
autolimitada, pero aproximadamente el 20% de los casos
sufren ataques severos asociados con hospitalización
prolongada y morbilidad significativa2-4. El proceso
se inicia por activación de cimógenos pancreáticos,
ocasionando autodigestión pancreática y una respuesta
inflamatoria mediada por el sistema inmune. La reacción
inflamatoria se inicia en el sitio de la lesión y puede llevar
a un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SRIS).
La respuesta inmune es independiente del proceso
que inicia la activación de las enzimas digestivas y el
daño pancreático agudo, pero influye mucho para la
subsiguiente lesión.
Además, a esta respuesta inflamatoria sistémica se
le atribuye la mayor parte de la morbilidad y mortalidad,
así como del grado de lesión del parénquima pancreático.
Por tanto, las citocinas parecen desempeñar un papel
crítico en la patogénesis de la pancreatitis como
mediadoras de esta respuesta inflamatoria.
Una apropiada intervención médica puede reducir la
morbilidad y mortalidad en un subconjunto de pacientes
que desarrollan un curso severo de la enfermedad.
El 80% de los pacientes con PA cursa con pocas
horas de dolor abdominal y elevados niveles de
enzimas pancreáticas en sangre y orina. El 20% de
estos pacientes tienen un curso más severo, con una
prolongada hospitalización o muerte. Aproximadamente
el 50% de las muertes en sujetos con PA severa ocurren
dentro de la primera semana, siendo las causas primarias
de muerte un elevado SRIS y el resultante fallo orgánico
multisistémico5.
Es difícil establecer un pronóstico precoz en sujetos
con PA, por lo que es de gran utilidad la búsqueda de
herramientas objetivas que predigan la severidad en el
momento del ingreso.
Se han estudiado numerosos parámetros para
evaluar la severidad en la PA, incluyendo determinaciones
clínicas, sistemas de puntuación fisiológicos clínicos,
técnicas de imagen y marcadores bioquímicos en
diferentes fluidos corporales.
Ya en 1974, John Ranson presentó un sistema de
puntuación que podría ayudar a predecir la severidad
de la PA6. Desde entonces, se han buscado marcadores
ANTECEDENTES
Conclusion. The serum glucose ≥ 180mg/dl at
admission is a predictor of severity in acute pancreatitis.
With the advantage of being a test accessible, affordable,
and with an outcome without delay in measurement,
which showed better predictive capability than obtained
with more complex systems.
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda es una enfermedad que se
caracteriza por inflamación y algunas veces destrucción
parcial del páncreas. En su evolución puede cursar de
forma leve y autolimitada, pero aproximadamente el
20% de los casos sufren ataques severos asociados con
hospitalización prolongada y morbilidad significativa.
La apropiada intervención médica es necesaria
para poder reducir la morbilidad y mortalidad en un
subconjunto de pacientes que desarrollan un curso severo
de la enfermedad. Es difícil establecer un pronóstico
precoz en sujetos con PA, por lo que es de gran utilidad
la búsqueda de herramientas objetivas que predigan
la severidad en el momento del ingreso. Es por ello
que diversos sistemas se han propuesto para predecir
el curso de la enfermedad, basados en la evaluación
clínica, marcadores séricos y tomografía. Sin embargo,
estos sistemas pueden ser complejos, no accesibles
en todos los medios, de mayor costo y con retraso en
su medición, por lo que se requiere la evaluación de un
marcador único, accesible a bajo costo y disponible en la
mayoría de los centros de atención médica.
Diversos estudios demostraron que la medición de
glucosa al ingreso en pacientes con pancreatitis aguda,
ofrece mejor capacidad predictiva que la obtenida
con sistemas más complejos. Condujimos un estudio
58
predictivos objetivos de severidad en el momento del
ingreso. El ideal debería ser rápido, reproducible, barato
y mínimamente invasivo7, siendo deseable un marcador
que fuera capaz de ayudar en la monitorización del
progreso de la enfermedad.
El puntaje APACHE III fue desarrollado por Knaus
en 1991, y representa una versión refinada del puntaje
APACHE II. Ambos utilizan variables fisiológicas, edad,
y estado de salud crónico del paciente para calcular
un pronóstico (8). Estas escalas difieren en el número
de variables fisiológicas (12 para APACHE II y 17 en
APACHE III), y en la forma de valorar el estado de salud
crónico.
Estudios mexicanos han evaluado las escalas y
factores pronósticos en pancreatitis aguda9 encontrando
que los mejores resultados en cuanto a Sensibilidad, se
obtuvieron con los criterios tomográficos de Balthazar
97%; en cuanto a la Especificidad, los resultados más
altos fueron para el calcio sérico y la escala de Ranson
con 95 y 94% respectivamente. Para los valores
predictivos, la escala APACHE II obtuvo el mejor
resultado para el valor predictivo positivo con el 81%, y
los criterios tomográficos de Balthazar obtuvieron 99%
de valor predictivo negativo.
También se destaca que actualmente se utilizan
algunos otros factores pronóstico, los cuales han
demostrado su eficacia. Entre ellos destaca la medición
de interleucinas, factor de necrosis tumoral, péptidos en
fase aguda, y citocinas10-14. Sin embargo, estos factores
no pueden obtenerse de forma rutinaria en todos los
servicios hospitalarios de nuestro país debido a los
costos elevados y a la alta tecnología que se requiere,
por lo que debemos continuar la búsqueda de factores o
escalas que sean eficaces y que tengan dentro de sus
características el ser accesibles, económicos, y de fácil
realización en cualquier sitio del país.
El origen de la hiperglucemia en la Pancreatitis
Aguda se ha explicado de diversas maneras. Así, se
menciona que puede deberse a los siguientes factores:
lesión de las células de los islotes que provoca alteración
de la secreción de insulina, incremento de la liberación de
hormonas contrarreguladoras a la insulina o disminución
de la utilización de glucosa por el hígado o los tejidos
periféricos15.
La hiperglucemia se ha utilizado como un marcador
de gravedad y/o mortalidad en la pancreatitis aguda.
Ranson incluye a los niveles de glucosa por arriba de
200mg/dl dentro de sus criterios de peor pronóstico.
Otros autores encontraron que valores por arriba de 180
mg/dl indican mayor gravedad del ataque, mientras que
valores normales descartan pancreatitis necrotizante.
Un estudio informó que la hiperglucemia puede ser de
utilidad diagnóstica para detectar necrosis pancreática
con una sensibilidad de 83%, especificidad de 49% y
valor predictivo negativo de 92%, por lo que los autores
concluyen que es poco probable que un paciente con
glucosa normal al ingreso tenga necrosis pancreática
y requiera TAC para investigarse, a menos que se
sospechen otras complicaciones locales16.
Recientemente varios estudios han sugerido que
en la pancreatitis aguda, el valor de la glucosa sérica
al ingreso ofrece al menos tan buen poder predictivo
como el de otras escalas más complejas. Rajaratnam y
Martin17 reportan que el valor de glucosa ofreció mayor
sensibilidad que APACHE II y Ranson en las variables
de desarrollo de complicaciones locales y en el ingreso a
UCI, siendo tan sensible como APACHE II en la variable
de Mortalidad.
Meek y cols., reportaron que sólo la glucosa de
ingreso de 8.3mmol/L (150mg/dl) o mayor fue predictivo
para una complicación mayor con una sensibilidad de
79%, especificidad de 79%, valor predictivo positivo
de 41% y valor predictivo negativo de 95% (18). Ellos
concluyen que el nivel de glucosa es superior a APACHE
II, Glasgow y Ranson en esta serie.
Fan evaluó el valor de los niveles de glucosa y
urea en un estudio prospectivo, incluyendo pacientes
con pancreatitis de todas las etiologías19. Un nivel de
glucosa mayor a 11mmol/L (200mg/dl) fue comparado
con sistemas multifactoriales. Las variables fueron la
presencia de complicaciones locales o sistémicas y
muerte. Demostrando que el valor de glucosa tenia
una sensibilidad para predecir pancreatitis severa de
79% y especificidad de 67%, lo cual es comparable a
los resultados de Rajaratnam y Martin, quienes sólo
incluyeron pacientes con pancreatitis biliar.
Estos estudios coinciden en la utilidad del nivel
de glucosa como marcador en pancreatitis aguda,
pero puede no ser cierto para todas las etiologías
de pancreatitis. Ranson sugiere que la exactitud del
pronóstico puede incrementarse si los subgrupos
etiológicos son considerados por separado, pero
depende de la determinación temprana de la etiología.
En tal caso podría ser una limitación potencial del uso de
la glucosa sérica como marcador pronóstico.
En estudios previos se ha supuesto que la
preexistencia de Diabetes Mellitus reduce la exactitud
pronóstica de la glucosa sérica. Ranson, deliberadamente,
excluyó los niveles de glucosa de pacientes diabéticos
como consideración pronóstica. Esta consideración evita
aumentar los falsos positivos en el resultado pronóstico.
JUSTIFICACIÓN
La pancreatitis aguda es una enfermedad común,
caracterizada por inflamación y algunas veces destrucción
parcial del páncreas. Se acompaña en la mayoría de los casos
59
de una reacción inflamatoria sistémica que puede ocasionar
complicaciones graves en un 15 a 25% de los casos.
La capacidad de predecir el curso de la pancreatitis,
idealmente en las primeras 24 horas, permite identificar
el grupo de pacientes con alto riesgo de complicaciones
que requerirán un abordaje terapéutico más agresivo,
logrando con lo anterior reducir la morbimortalidad de
este padecimiento, que alcanza un 35% en el grupo de
pacientes con enfermedad grave.
Se han desarrollado diversos sistemas para predecir el
curso de la enfermedad, basados en la evaluación clínica,
sistemas de puntos, marcadores séricos y tomografía.
Sin embargo, estos sistemas pueden ser complejos, no
accesibles en todos los medios, de mayor costo y con
retraso en su medición, por lo que se requiere la evaluación
de un marcador único, accesible a bajo costo y disponible
en la mayoría de los centros de atención médica.
Diversos estudios demuestran que la medición de
glucosa al ingreso en pacientes con pancreatitis aguda,
ofrece una mejor capacidad predictiva que la obtenida
con sistemas más complejos.
La realización de un estudio clínico en nuestro
hospital, que ratificara esta evidencia, y la comparara con
los resultados de las escalas complejas y de los reportes
publicados, era necesaria y posible, ya que el estudio del
paciente en nuestros servicios permite el cálculo de riesgo
por las escalas mencionadas, no requiriendo estudios
además de los habitualmente realizados en su atención.
Para cada ingreso se incluyeron los datos
demográficos edad y sexo, etiología de la pancreatitis,
fecha de ingreso al hospital. Se tomaron como datos
de admisión los exámenes realizados en las primeras
6 horas al ingreso hospitalario, recolectando los datos
necesarios para los índices pronósticos de APACHE II
y Ranson en su sección al ingreso. Y posteriormente
los datos requeridos para el puntaje de 48 horas para
Ranson.
La recolección de datos se realizó en la hoja
diseñada para tal propósito.
En la hoja se anotaron en los espacios asignados
los datos demográficos (edad, sexo), etiología de la
pancreatitis; el valor de la glucosa sérica al ingreso del
paciente y el cálculo de las escalas Ranson y APACHE II.
Se registró la presencia de complicaciones
sistémicas y cuando ocurrieron se describió cuál o cuáles
se presentaron.
Los resultados considerados fueron complicaciones
sistémicas y complicaciones locales como definición de
Pancreatitis Grave de acuerdo con la clasificación de
Pancreatitis Aguda del Consenso de Atlanta.
Para el análisis estadístico se utilizaron tablas de
probabilidad para determinar la eficacia de cada una
de las pruebas a través del cálculo de su Sensibilidad,
Especificidad, Valor Predictivo Positivo (VPP), Valor
Predictivo Negativo (VPN) y Razón de Verosimilitud.
RESULTADOS
OBJETIVOS
Se registraron 31 casos de Pancreatitis Aguda en
el periodo julio 2007 – agosto 2008 que cumplían los
criterios de inclusión.
Se ingresaron 21 hombres (67.64%) y 10 mujeres
(32.26%), con una edad promedio de 49 años ( en un
rango de 21 a 83 años).
Las causas de pancreatitis fueron alcohólica, litiásica
y por hipertrigliceridemia en 8 casos cada una (25.8%),
hiperparatiroidismo en 1 caso (3.22%) y 6 casos de
causa desconocida (19.35%).
Se presentaron 13 casos de Pancreatitis Aguda
Grave, con complicaciones sistémicas, 1 de ellos con
complicaciones locales.
Se admitió en la unidad de cuidados intensivos a 7
pacientes, y se reportó 1 defunción por complicaciones
sistémicas.
GENERAL
Comparar el valor pronóstico de la glucosa al
ingreso para predecir Pancreatitis Aguda Grave con el
de las escalas APACHE II y Ranson.
ESPECÍFICOS
a. Determinar el valor pronóstico de la glucosa al
ingreso para predecir Pancreatitis Aguda Grave.
b. Determinar el valor pronóstico de la escala
APACHE II para predecir Pancreatitis Aguda Grave.
c. Determinar el valor pronóstico de la escala de
Ranson para predecir Pancreatitis Aguda Grave.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal,
comparativo y observacional.
Se incluyeron pacientes que ingresaron a los servicios
de Medicina Interna y Unidad de Cuidados Intensivos de
julio 2007- agosto 2008, con diagnóstico de Pancreatitis
Aguda, mayores de 16 años, en su primer evento de
pancreatitis, excluyendo a los pacientes diabéticos y
pacientes referidos de otra unidad hospitalaria.
60
Figura 1. Etiología de Pancreatitis Aguda.
Cuadro 3. Escala pronóstica APACHE II.
GRAVE
8
5
13
APACHE ≥8
APACHE ‹ 8
NO GRAVE
2
16
18
10
21
Glucosa ≥
76.9% 88.9%
180 mg/dl
Ranson ≥3 92.9% 83.3%
APACHE ≥8 61.5% 88.9%
ANÁLISIS
a.Glucosa ≥180mg/dl al ingreso: Sensibilidad 76.9%,
Especificidad 90%, Valor Predictivo Positivo 83.3,
Valor Predictivo Negativo 85.7. Razón de Verosimilitud
Positiva (RV+) 6.923 , Razón de Verosimilitud Negativa
(RV-) 0.260.
b.Ranson ≥3: Sensibilidad 92.3%, Especificidad 83.3%,
Valor Predictivo Positivo 80, Valor Predictivo Negativo
93.8, Razón de verosimilitud positiva (RV+) 5.530,
Razón de Verosimilitud Negativa (RV-) 0.092.
c.APACHE II ≥8: Sensibilidad 61.5%, Especificidad
88.9%, Valor Predictivo Positivo 80, Valor Predictivo
Negativo 76.2. Razón de Verosimilitud Positiva (RV+)
6.923, Razón de Verosimilitud Negativa (RV-) 0.433.
Cuadro 1. Glucosa ≥180mg/dl.
GRAVE
10
3
13
NO GRAVE
2
16
18
12
19
Cuadro 2. Escala pronóstica de Ranson.
RANSON ≥3
RANSON ‹ 3
GRAVE
12
1
13
RV- (LR-)
RV+ (LR+)
VPN
0.833 0.842 6.923 0.260
0.800 0.938 5.538 0.092
0.800 0.762 5.538 0.433
Después de analizar los datos obtenidos en nuestro
estudio, encontramos que para la glucosa sérica al ingreso
son similares a los reportados en la literatura mundial,
considerando los estudios de Meek y cols., (sensibilidad
de 79%, especificidad de 79%, valor predictivo positivo de
41% y valor predictivo negativo de 95%18 que sólo incluyó
pacientes con pancreatitis biliar; Fan19 reportó con un punto
de corte de 200mg/dl sensibilidad para predecir pancreatitis
severa de 79% y especificidad de 67%.
En nuestro estudio Glucosa sérica al ingreso ≥180 mg/dl
tuvo mejor especificidad que Ranson y APACHE II y el mejor
Valor Predictivo Positivo, comparativamente. Lo que permite
identificar el subgrupo de pacientes que desarrollarán un
evento grave.
Los criterios de Ranson tuvieron una mayor sensibilidad
de la reportada, y fueron mejores que glucosa al ingreso y
APACHE II. Estos criterios se originaron de un estudio de 1982
que incluyó solo 14 pacientes con pancreatitis de origen biliar
y 74 inducidos por alcohol de un total de 100 casos, y se ha
sugerido que por esto la prueba tiene una mejor aplicación en
los pacientes con pancreatitis de etiología no litiásica. Nuestro
estudio incluyó 74% de pacientes con esta característica, lo
que explica un valor más elevado. Además, una característica
de la prueba es que requiere de una evaluación a las 48 horas,
por lo que no ofrece un pronóstico inmediato.
La exclusión de los pacientes diabéticos en nuestro
estudio es deliberada, buscando una precisión pronóstica,
ya que en otros estudios la preexistencia de diabetes ha
demostrado aumento de los falsos positivos en la evaluación.
Se destaca el resultado de la Razón de Verosimilitud (RV
o LR Likehood Ratio) de la glucosa en nuestro estudio, siendo
de 6.923, superior a los resultados de Ranson y APACHE II
(5.538). Los valores predictivos de una prueba determinada
no son una característica o una propiedad intrínseca de la
Los resultados obtenidos para evaluar las escalas
y parámetros pronóstico en Pancreatitis Aguda Grave
fueron los siguientes:
GLUCOSA ≥180
GLUCOSA ‹ 180
VPP
Figura 2. Clasificación de la Pancreatitis.
Especificidad
Prueba
Sensibilidad
Cuadro 4. Resultado de parámetros pronósticos.
NO GRAVE
3
15
15
16
18
61
prueba, ya que dependen de la sensibilidad, la especificidad
y la prevalencia de la enfermedad en la población que está
siendo evaluada. Como los valores predictivos se modifican
con la prevalencia de la enfermedad no se puede asumir que
el rendimiento de la prueba sea igual en otras poblaciones. La
razón de verosimilitud (RV) no es influida por la prevalencia
de la enfermedad y, por tanto, es la medida de exactitud
que se prefiere en la actualidad cuando se interpretan los
resultados de un paciente individual.
Actualmente se utilizan algunos otros factores pronósticos,
los cuales han mostrado su eficacia (interleucinas, factor de
necrosis tumoral, péptidos de fase aguda, citocinas, proteína C
reactiva, etc.); sin embargo, estos factores no pueden obtenerse
de forma rutinaria debido a los costos y a la tecnología que
se requiere, por lo que debemos continuar la búsqueda de
factores o escalas que sean más eficaces y que tengan dentro
de sus características el ser accesibles, económicas y de fácil
realización en cualquier centro hospitalario.
Un criterio pronóstico debe ser simple, preciso, disponible
al momento del diagnóstico, no invasivo y aplicable sin
importar la etiología de la pancreatitis. Idealmente debe ser
un marcador único de medición barata y reproducible.
Nuestros resultados coinciden con los de otros estudios
relacionados al sugerir que el nivel de glucosa plasmática al
ingreso puede ser un marcador ideal. Una serie con mayor
número de pacientes será necesaria para fortalecer los
resultados presentados.
3. Bhatia, M, Brady, M, Shokuhi, S, Christmas,S,
Neoptolemos, JP, Slavin, J. Inflammatory mediators in
acute pancreatitis. J Pathol 2000; 190: 117-25.
4. Neoptolemos, JP, Raraty, M, Finch, M, Sutton, R. Acute
pancreatitis: the substantial human and financial costs.
Gut 1998; 42(6): 886-91.
5. Bhatia, M, Brady, M, Shokuhi, S, Christmas, S,
Neoptolemos, JP, Slavin, J. Inflammatory mediators in
acute pancreatitis. J Pathol 2000; 190: 117-25.
6. Ranson, JHC, Rifkind, KM, Roses, DF, et al. Prognostics
signs and the role of operative management in acute
pancreatitis. Surgery, Gynaecology, and Obstetrics 1974;
139: 69-81.
7. Windsor, JA. Search for prognostic markers for acute
pancreatitis. Lancet 2000; 355: 1924-5.
8. Knaus, WA, Wagner, DP, Draper, EA, et al. The APACHE
III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality
for critically ill hospitalized adults. Chest 1991; 100:1619–
36.
9. Rosas, F, Gaxioloa, W, Ibañez, G, y cols. Evaluación de
las escalas y factores pronósticos en Pancreatitis Aguda
Grave. Cir. Gen. 2005; 27(2): 137-143
10. Domínguez-Muñoz, JE, Carballo, F, García, MJ, de Diego,
JM, Rábago, L, Simon, MA, et al. Clinical usefulness of
polymorphonuclear elastase in predicting the severity
of acute pancreatitis: results of a multicentre study. Br J
Surg 2001; 78: 1230-4.
11. Buchler, M, Malfertheiner, P, Uhl, W, Beger, HG.
Diagnostic and prognostic value of serum elastase 1 in
acute pancreatitis. Klin Wochenschr 1999; 64: 1186-91.
12. Chen, CC, Wang, SS, Lee, FY, et al. Proinflamatory
cytokines in early assessment of the prognosis of acute
pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 213-8.
13. Heresbach, D, Letourneur, JP, Bahon, I, et al. Value of
early blood Th-1 cytokine determination in predicting
severity of acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol
1998; 33: 554-60.
14. Díaz-Rubio JL y cols. Diabetes mellitus en pancreatitis
aguda. Rev. Mex. Gastr. 2002; 67(4): 278-284.
15. Lankish, PG, Blum, T, Bruns, A, et al. Has blood glucose
level measured on admission to hospital in a patient with
acute pancreatitis any prognostic value? Pancreatology
2001; 1: 224-9.
16. Rajaratnam, SG, Martin, IG. Admission Serum Glucose
Level: An Accurate Predictor of Outcome in Gallstone
Pancreatitis. Pancreas 2006; 33(1): 27-30,
17. Meek, K, Toosie, K, Stabile, BE, et al. Simplified admission
criterion for predicting severe complications of gallstone
pancreatitis. Arch Surg. 2000; 135:1048-1054.
18. Fan, S, Lai, ECS, Mok, FPT, et al. Prediction of the severity
of acute pancreatitis. Am J Surg. 2003; 166:262-268.
CONCLUSIÓN
La Pancreatitis Aguda continúa siendo una importante
causa de morbilidad y mortalidad. La búsqueda del marcador
ideal está en curso, ya que es necesario identificar a los
pacientes en riesgo de complicaciones.
Este estudio con pacientes con Pancreatitis Aguda
de diversas etiologías demuestra que la glucosa sérica
≥180mg/dl al ingreso es un predictor de gravedad en la
pancreatitis aguda. Con la ventaja de ser una prueba
accesible, de bajo costo, y con un resultado sin retraso en
su medición, que demuestra mejor capacidad predictiva
que la obtenida con sistemas más complejos.
Una muestra con mayor número de pacientes permitirá
la confirmación de estos resultados y un análisis por
etiología para poder afirmar que es una prueba diagnóstica
eficaz independientemente de la causa de pancreatitis.
Referencias bibliográficas
1. Rosas, FM, Gaxiola, WR, Ibáñez, GO, Bonifaz, CIJ, Meza,
VM, Vargas, TE, et al. Experiencia de 5 años en el Hospital
General de México. Cir Gen 2002; 24(Supl 1): S28-9.
2. Isenmann, R, Beger, HG. Natural history of acute
pancreatitis and the role of infection. Best. Pract. Res.
Clin. Gastroenterol. 1999; 13: 291-301.
62
Evolución del paciente
con quemaduras frente a
infecciones bacterianas,
durante su estancia en el
Hospital Regional de Alta
Especialidad de Veracruz
Palabras
Claves:
Infección,
Nosocomial, Pseudomonas aeruginosa.
Quemadura,
Abstract
Bacterial infections are a danger to the patient’s
life burned. It is important to identify the bacteria in
a wound infection thermal to provide an adequate
antibiotic treatment. Strains were isolated from patients
hospitalized in the burn unit of the hospital Regional
High Specialty Veracruz, in the period from January to
April 2008. The study group was 35 patients. Provided
crops injury at the start of treatment, during the hospital
stay and before his discharge. Samples were sent to
microbiological culture for isolation and identification,
took place seeding in blood agar, agar salt and mannitol,
Biggy agar, Mac Conkey agar and thereafter was used
Sensititre Microscan for identification of bacteria. In
relation to the evolution of the bacterial infection that
was obtained with 37.1% admission and discharge from
hospital infection with it. Of the crops 57.2% showed the
positive development of gram-positive bacteria. In terms
of gender Pseudomonas found that 97.2% corresponded
to P. aeruginosa. In the microbiota found mixed variety
of general species such as Staphylococcus aureus.
Streptococcus, Enterobacteria. Finally 11.4% died
because of the infection in his heat injury. This allows
us to conclude that P. aeruginosa is the main microbial
agent identified in samples from patients with burns. It
highlights the need for health control in the burn unit with
the purpose of preventing the development of infections.
Miguel Ángel Ortiz Gil, Javier Paul Mora
Domínguez, Alexander Aguilera Alfonso.
Resumen
Las infecciones bacterianas constituyen un peligro
para la vida del paciente quemado. Es importante
determinar las bacterias de una infección de la herida
térmica para proporcionar un adecuado tratamiento
antimicrobiano. Se aislaron cepas de pacientes
hospitalizados en la unidad de quemados del Hospital
Regional de Alta Especialidad de Veracruz, en el periodo
enero – abril del 2008. El grupo de estudio fue de 35
pacientes. Se realizaron los cultivos de la lesión, al inicio
del tratamiento, en el transcurso de la estancia hospitalaria
y antes de su egreso. Las muestras fueron remitidas a
cultivo microbiológico para el aislamiento e identificación;
se realizó la siembra en agar sangre, agar sal y manitol,
agar Mac Conkey y agar Biggy; posteriormente, se utilizó
Sensititre Microscan para identificación de bacterias.
En relación con la evolución de la infección bacteriana
se obtuvo que el 37.1% ingresó con infección y egresó
del hospital con la misma. De los cultivos positivos el
57.2% mostró desarrollo de bacterias Gram positivas.
En cuanto al género Pseudomonas se encontró que el
97.2% correspondió a P. aeruginosa. En la microbiota
mixta se encontró variedad de géneros y especies como:
Staphylococcus aureus. Streptococcus, Enterobacterias.
Finalmente el 11.4% falleció por infección en su lesión
térmica. Esto nos permite concluir que la P. aeruginosa es
el principal agente microbiano identificado en muestras
de pacientes con quemaduras. Se pone de manifiesto la
necesidad de control sanitario en la unidad de quemados
con la finalidad de impedir el desarrollo de infecciones.
Key words: Infection,
Pseudomonas aeruginosa.
Introducción
Burn,
Nosocomial,
La mayoría de los gérmenes del medio hospitalario
que actualmente causan enfermedad no pueden ser
eliminados sólo con técnicas de higiene ambiental. Por lo
tanto, los esfuerzos recientes han sido enfocados hacia
la manera de prevenir la transmisión de estos agentes y
disminuir la susceptibilidad del paciente.1
La infección en términos epidemiológicos significa
la penetración, multiplicación e invasión de un agente
infeccioso en el cuerpo del hombre o de los animales.
El término Nosocomial procede del griego Nosokomeain,
“Hospital”, que a su vez, se deriva de la palabra griega
Nosos “varias enfermedades.”. En la infección se
interrelaciona con 3 factores importantes: el agente
etiológico, la transmisión y el huésped.2
Se considera que la edad del paciente y la extensión
de la quemadura son los principales factores pronósticos,
aunque existen además algunos otros factores como la
profundidad, las lesiones por inhalación, la patología
Químico Clínico, Universidad Veracruzana, Facultad Bioanálisis
Campus Veracruz.
Máster en Ciencias Microbiológicas Médicas, Jefe del Departamento
de Microbiología del Hospital Regional de Alta Especialidad de
Veracruz.
Doctor en Ciencias, Catedrático de Bacteriología de la Universidad
Veracruzana, Facultad Bioanálisis Campus Veracruz.
63
asociada y el consumo crónico de alcohol y tabaco. 3
El tejido quemado posee condiciones favorables
para la colonización bacteriana, como presencia de
tejidos no viables ricos en proteínas coaguladas y
trasudado de suero y sangre, además de que al carecer
de vascularidad, la escara no permite la difusión de
antimicrobianos sistémicos y peor aún si las proteínas
séricas se encuentran bajas. Las fuentes de infección en
el paciente quemado son el propio tejido quemado, los
gérmenes del medio ambiente, intra y extrahospitalario, las
bacterias saprofitas del propio paciente (piel, orofaringe,
recto, vagina, etc.), la vía intestinal por el mecanismo
de translocación bacteriana, la vía respiratoria por un
mecanismo similar, los sitios de introducción de sondas:
catéteres, cánulas, venoclisis, etc., y la contaminación
cruzada del personal tratante y sus visitas. 4
Cuando se produce la lesión por quemaduras
la población microbiana se esparce y en su mayoría
sobrevive a las quemaduras; inmediatamente después
del daño, la población microbiana predominante es
Gram positiva, por lo general es eliminada por la terapia
contra ellas. En los días siguientes los microorganismos
oportunistas (M.O.) Gram negativos colonizan la escara
convirtiéndose en predominantes después de transcurrida
la primera semana de la lesión. Los microorganismos
oportunistas que pueden infectar la lesión son:
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Proteus, Streptococcus y Serratia; los cuales junto a
otros M.O Gram positivos, hongos y virus constituyen el
ecocauma de las unidades de quemados.5
Las lesiones de quemaduras severas imponen un
riesgo alto para el desarrollo de infecciones oportunistas
y las complicaciones asociadas pueden retardar la
curación de la herida, y prolongar la hospitalización,
ocasionando a la sepsis, y mortalidad en aumento. La
pérdida de la barrera protectora proporcionada por la piel,
es principalmente responsable para la susceptibilidad a
las infecciones después de las quemaduras. Además,
numerosas alteraciones inmunológicas, inducidas por la
quemadura, lesionan y dañan las inmunidades innatas
y adquiridas y disminuyen la habilidad de pacientes para
controlar la quemadura y eliminar las infecciones.6
En los pacientes quemados, se produce una serie
de fenómenos que favorecen la infección.
piel y mucosas) que inhibe por competencia nutritiva,
bacteriocinas, etc., la implantación de otra flora
distinta.
• Pérdidas proteicas. Estas barreras destruidas
permiten pérdida de proteínas, anticuerpos, factores
de coagulación, etc., y además, sus restos constituyen
un buen caldo de cultivo de los microorganismos.
• Disminución de inmunoglobulinas, aunque la más
afectada es la IgG, bien por acumulación de ésta en
el epitelio quemado tras su extravasación, bien por
pérdida, etc. Además también están alteradas en su
funcionalidad, con buena respuesta a unos antígenos,
pero no a otros. 7
La extensión de la lesión se mide como el porcentaje
de superficie corporal quemada. Varía en cuanto a
profundidad desde superficial hasta la totalidad de la
capa de piel, con la posibilidad de destrucción masiva
de músculo y hueso en última instancia. La quemadura
de 1er grado es superficial. Las de 2o grado son más
profundas, involucran epidermis y cantidad variable
de dermis, así como apéndices epidérmicos. La piel,
así como los nociceptores cutáneos son destruidos
completamente en las quemaduras de 3er grado. La
zona de una quemadura de 3er grado a menudo no
es dolorosa, pero sí lo son las zonas de 2o grado que
la rodean. Contribuyen al dolor la estimulación directa
y química de los nociceptores periféricos, así como la
sensibilización central y periférica. La mayor parte del
dolor por quemaduras es el resultado del daño parcial
de los receptores sensoriales nociceptivos que son
preferencialmente sensibles a la lesión tisular. Puede
ocurrir sumación temporal en el área quemada y en la piel
que rodea la lesión y que aparentemente es normal.(8,9)
El desafío mayor para un equipo de quemadura es la
infección nosocomial en la quemadura de los pacientes
que causan encima de 50% de muertes. Los patógenos
comúnmente aislados en las quemadura del paciente
incluyen la Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Klebsiella spp, y varios bacilos coliformes.10
Las infecciones, causadas por Gram positivas
resistentes a antibióticos, y las bacterias Gram negativas,
como la Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus
aureus, multiresistente a la metaciclina (MRSA); afectan
a los pacientes con heridas de quemadura cuyo sistema
inmunológico innato se daña localmente; si la barrera de
epitelios se daña, la protección no funciona. 11
Los pacientes con la lesión térmica seria requieren
el cuidado especializado inmediato para minimizar la
mortalidad. La herida colonizada por las levaduras y los
hongos, normalmente ocurre después del uso de terapia
con antibiótico de amplio espectro. Los microorganismos
• Destrucción de las barreras mecánicas (piel y
mucosas) a los microorganismos. Barreras que
no sólo actúan mecánicamente, sino que también
impiden o, dificultan la adherencia y multiplicación
de los gérmenes, mediante descamación, emisión
de ácidos grasos (que inhiben el crecimiento de los
microorganismos, sobre todo si son Gram positivos).
• Destrucción de la flora residente (flora de nuestra
64
transmitidos del ambiente del hospital tienden a ser
más resistentes a agentes antimicrobianos que aquéllos
originados de la flora normal del paciente. El programa
de control de infección para los centros de quemadura
requiere el control estricto con varias medidas del medio
ambiente, que incluyen estrictamente el lavado de manos
y el uso universal del equipo de protección personal (es
decir, vestidos, guantes, y máscaras).Todo el equipo de
cuarto de aislamiento debe limpiarse regularmente con
los desinfectantes apropiados.12
de esa especie bacteriana. Se reconocen, oficialmente
por el Sistema Internacional de Tipificación Antigénica
[ITASS (siglas en inglés)], 17 serotipos de P. aeruginosa,
aunque otros autores consideran la existencia de 20
serotipos. Se considera que de 7 a 10 de estos serotipos,
están involucrados en más del 90% de las enfermedades
clínicas. Actualmente, no existe una terapia completamente
efectiva contra esta enfermedad, aunque se mantiene
una terapia con gammas hiperinmunes comerciales que
de forma combinada con los antibióticos contribuyen a
eliminar la infección. 17
Para un patógeno oportunista como P. aeruginosa,
la infección comienza luego de la alteración de los
mecanismos normales del sistema inmune del hospedero
y se caracteriza por su invasividad. Su habilidad de
invadir los tejidos una vez implantada depende de su
resistencia al sistema inmune del hospedero, y a las
enzimas extracelulares y toxinas que ella produce
en su metabolismo, rompiendo las barreras físicas y
contribuyendo a la invasión bacteriana. Los polisacáridos
nativos le permiten a la bacteria adherirse a tejidos
epiteliales, le confiere resistencia a la fagocitosis, a la
acción de anticuerpos y el sistema de complemento.
Las endotoxinas (LPS) son tóxicas para la mayoría de
los mamíferos y a pesar de ser fuertemente antigénicos
rara vez producen una respuesta inmune que dé una
completa protección al individuo. 18
La patogenicidad de esta bacteria se ha asociado
con numerosos factores, algunos son parte estructural
de la célula y otros son sintetizados por ella y excretados
al tejido circundante donde se desarrolla la infección.
Los factores de virulencia son: Exotoxina A, la cual es
muy letal, ya que ejerce un papel inmunosupresor sobre
los linfocitos B y T humanos; Exoenzima S, también
es una enzima muy virulenta que media la fijación
bacteriana a las células del hospedador y actúa como
inmunosupresora; Proteasas que producen necrosis
en piel, pulmón, córnea, además de la inactivación
proteolítica del interferón gamma humano y del factor
de necrosis tumoral (TNF); Elastasa, capaz de producir
hemorragia; Fosfolipasa C, hemolisina termolábil que
induce la liberación de mediadores inflamatorios; Pili,
que aumenta la virulencia al mediar la adherencia a
las células epidérmicas tanto normales como aquellas
provenientes de piel quemada; y Exomucopolisacárido
(Slime), que tiene la capacidad de alterar marcadamente
la motilidad, endocitosis y formación del fagosoma de los
granulocitos neutrófilos humanos normales.19
Agentes bacterianos causantes de infecciones
en quemaduras
Pseudomona aeruginosa
La P. aeruginosa es un Bacilo Gram Negativo
aerobio, posee forma de bastón, se presenta en forma
aislada, en pares o cadenas, no esporulado. Móvil
con flagelos monotricos polares, produce pigmentos
fluorescentes difusibles: pioverdina, y pigmento soluble:
piocianina. Este último es producido por la mitad de
las cepas clínicas, le da el nombre “aeruginosa”. Es
nutricionalmente versátil, no requiere de factores de
crecimiento orgánicos. Crece en forma óptima a 37º
C y 42º C, pero no a 4º C. No fermenta carbohidratos,
oxida glucosa y xilosa, pero no maltosa, es positivo
para indofenol oxidasa y no produce H2S. Olor dulzón
en cultivo, es una cualidad característica para confirmar
presencia de P. aeruginosa.13
Este bacilo infecta a cuatro de cada 1 000 pacientes
hospitalizados en EUA y representa 10% de todas las
infecciones hospitalarias en dicho país. En México es el
segundo agente etiológico en las infecciones adquiridas
en el hospital y representa 10% de las infecciones
nosocomiales. En un reporte del programa de vigilancia
antimicrobiana SENTRY, se hace referencia a las
variaciones geográficas en la actividad de antibióticos
betalactámicos de amplio espectro contra P. aeruginosa,
y muestra que cepas de éste de América Latina fueron
generalmente las más resistentes a todas las clases de
antimicrobianos comparadas con las cepas de EUA y
Asia. 14
La herida de la quemadura representa un sitio
susceptible y oportuno para la
colonización de
la Pseudomonas
aeruginosa; es particularmente
problemática por la resistencia a muchas clases de
droga,15 como piperacillin, cefoperazone, ceftazidime,
aztreonam, el imipenem, cefepime, cefpirome, el ofloxacin,
el ciprofloxacin, minocycline, y aminoglycosides.16
Dentro de los principales determinantes antigénicos
de P. aeruginosa se encuentra el lipopolisacárido (LPS), el
cual representa la base química de su seroespecificidad
somática y uno de los principales partícipes de la virulencia
Staphylococcus aureus
S. aureus forma parte de la familia Microccocaceae,
género Staphylococcus, el cual contiene más de 30
especies diferentes y muchas de éstas son habitantes
65
naturales de la piel y las membranas mucosas del
hombre. Es un coco gram-positivo, no móvil. No forma
esporas, puede encontrarse solo, en pares, en cadenas
cortas o en racimos. Es un anaerobio facultativo, pero
crece mejor en condiciones aerobias.20 El S. aureus es
un microorganismo positivo a la coagulasa, que se aísla
con mayor frecuencia en infecciones de piel. 21
Al microscopio de luz se le observa formando
agrupaciones en forma de racimos. Se diferencia de
otros Staphylococcus por la pigmentación dorada de
sus colonias dada por la producción de compuestos
carotenoides; S. aureus también es un patógeno
oportunista, responsable de un gran espectro de
infecciones en humanos y otros mamíferos. Dichas
infecciones ocurren cuando se pierde la integridad
de la piel y mucosas que constituyen la primera línea
de defensa, o también por el uso en condiciones
inadecuadas de dispositivos invasivos como catéteres,
sondas y líneas arteriales, entre otros.22
Staphylococcus aureus es la principal especie
patógena de su género y la causa común de diversas
infecciones de origen nosocomial y comunitario.23 Los
Staphylococcus producen muy diversos síndromes,
con manifestaciones clínicas que van desde una simple
pústula hasta la sepsis y la muerte. Esta bacteria coloniza
la piel y las fosas nasales en niños y en adultos del 20 al
30%. 24 Su frecuencia es alta y se estima en 28,4 casos
por cada 100.000 personas de todas las edades.25
El S. aureus relativamente es un agente casual de
patogenicidad en los humanos y se encuentra en la piel
y mucosa en un 40% de toda la población. Se infectan las
lesiones de quemadura con el S. aureus en un 30% de los
casos; sin embargo, en muchos casos las lesiones sanan
sin la terapia antibiótica, solamente aplicando soluciones
antisépticas, el temprano removimiento del tejido necrótico
y cubriendo la lesión con un injerto superficial.26
EL S. aureus se ha encontrado como patógeno,
frecuentemente aislado de las infecciones del torrente
sanguíneo causando por infecciones en la piel y tejido
suave, y pulmonía. Desgraciadamente este patógeno
ha sido particularmente eficaz a la resistencia de
agentes antimicrobianos. Desde el primer aislamiento
de S. aureus fue resistente a meticiclina (MRSA).
Recientemente, se creía que la vancomicina había
retenido la actividad contra todas las infecciones de S.
aureus; por consiguiente, se había llevado a cabo el uso
de vancomicina y la presión selectiva aumentada para
el desarrollo de la resistencia.27
En particular en el período neonatal y senectud, o
durante las etapas terminales de otras enfermedades,
en inmunosupresión, exposición a catéteres venosos o
uretrales permanentes donde las bacterias pueden llegar a
la sangre produciendo sepsis. Se encuentran ampliamente
distribuidos en las plantas y los suelos, y son capaces
de sobrevivir en los recodos húmedos de los equipos
de asistencia. Son causa de neumonía, bacteremia y
endocarditis, sobre todo en los sujetos dependientes de
narcóticos. Suele ser multiresistente a aminoglucósidos y
penicilinas. Es causa de brotes intrahospitalarios en países
en desarrollo reportándose en Caracas, Venezuela como
la primera causa etiológica en el servicio de la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCIN).29
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli es un bacilo que reacciona
negativamente a la tinción de Gram, es anaerobio
facultativo, móvil por flagelos peritricos (que rodean su
cuerpo), no forma esporas, es capaz de fermentar la
glucosa y la lactosa. Klebsiella es un género de bacterias
no mótiles, Gram-negativas, con una prominente cápsula
de polisacáridos. Estas especies patógenas están
significativamente asociadas a infecciones nosocomiales
cuyas alternativas terapéuticas cada vez son menores,
por ser importantes fuentes de resistencia antibiótica
transferible.30
Ya que son las principales especies
productoras de BLEE, su prevalecía de aislamiento
a partir de muestras clínicas varía de país a país y de
hospital a hospital.31
Estos patógenos están asociados con infecciones
en infantes prematuros y pacientes de las unidades
de cuidado intensivo, son causantes de neumonías,
bacteriemias, infecciones del tracto urinario e infecciones
de herida quirúrgica. Los factores de riesgo para la
adquisición de K. pneumoniae y E. coli productores
de BLEE por parte de los pacientes incluyen estancia
hospitalaria prolongada, terapia antimicrobiana previa
con céfalosporinas y permanencia en unidades de
cuidado intensivo. Uno de los principales problemas en los
hospitales de Latinoamérica han sido los microorganismos
multirresistentes productores de Beta-lactamasas de
espectro extendido (BLEE). En un estudio realizado
por el Programa de Vigilancia Antimicrobiana Sentry, se
encontró que los aislamientos de K. pneumoniae con
un fenotipo BLEE fueron prevalentes en América Latina
(45.4%), seguidos por la región Pacífica (24.6%), Estados
Unidos (7,6%), Europa (22.6%) y Canadá (4.9%). 32
Serratia marcescens
Serratia marcescens es un bacilo gram-negativo de
vida libre, patógeno oportunista causante de enfermedad
cuando las defensas del huésped son insuficientes.28
66
Material y Método
Figura No. 2. Algoritmo bacteriano para monitoreo
de infecciones en pacientes quemados.
La investigación se realizó a partir de cultivos de
lesión térmica (quemadura) de pacientes hospitalizados
en la unidad de quemados del Hospital Regional de
Alta Especialidad de Veracruz, durante el periodo
comprendido de enero – abril del 2008. El cual es un
estudio transversal retrospectivo – longitudinal. Se
estudió a todos los pacientes que ingresaron al Hospital
por causa de una quemadura y que presentaron
sintomatología o sospecha de una infección bacteriana.
De una muestra de 35 pacientes, se realizaron los cultivos
de la lesión, al inicio del tratamiento, en el transcurso de
la estancia hospitalaria y antes de su egreso. Los cuales
fueron transportados al laboratorio en medio Stuart y
procesados utilizando medios de cultivo: agar sangre,
Mac Conkey y Sal manitol con incubación de 24 horas a
37°C, la identificación bioquímica se realizó utilizando el
método automatizado sistema Sensititre Microscan.
Identificación bacteriana procedente de infecciones
en pacientes con quemaduras.
1.- Se realizó cultivo de la lesión térmica por medio
de técnica aséptica, utilizando material estéril.
2.- Se tomó la muestra por arrastre mecánico
con suero fisiológico de la herida. Utilizando un hisopo
estéril humedecido con solución salina fisiológica,
del punto medio de la herida y por las orillas internas
en un movimiento en zigzag, y se colocó en medio de
transporte Stuart.
3.- Se verificó que el tubo se encontrara
perfectamente etiquetado y se remitió a laboratorio para
su análisis microbiológico de acuerdo con el protocolo
que se detalla en las Figuras 1 y 2.
Fuente: Ortiz Gil M.A, “Algoritmo bacteriano para monitoreo de
infecciones en pacientes quemados del Hospital Regional de Alta
Especialidad de Veracruz.”
Protocolo de trabajo e inoculación de las placas
combo MEXPC1, para identificación y susceptibilidad
a organismos Gram-positivos
• Se realizó el encendido del autoinoculador y se calibró
con el estándar de Mc Farland de 0.5.
• Se tomaron de dos a tres colonias aisladas y de las
mismas características coloniales (previa verificación
de ser bacterias Gram-positivas) de una placa de Agar
Sangre y se suspendieron en el caldo estandarizado
para inóculo y se ajustó al estándar de Mc Farland de
0.5 en el autoinoculador.
• Una vez ajustado el caldo para inóculo al estándar de
0.5, transferir 10 μl con micropipeta y punta estéril al
caldo de Muller-Hinton y homogenizó.
• Inmediatamente después se colocó al caldo MullerHinton en condiciones de asepsia una tira con sustrato
fluorogènico.
• Se homogenizó.
• En el autoinoculador se colocaban el caldo
67
estandarizado para inóculo y con el patrón 22 /
sample 1, el equipo dispensaba 50 μl del mismo en los
primeros 32 pocillos los cuales contenían las pruebas
bioquímicas.
• Después se colocó el caldo de Muller-Hinton y
con sample 2, el equipo inoculó el resto de los
pocillos, dispensando 100 μl para las pruebas de
susceptibilidad.
• Finalmente con sample 3, el equipo dispensaba aceite
mineral en el primer pocillo.
• Leer las placas a las 24 horas.
mujer, es decir, existe una relación (1:1), que permite
hacer más homogénea la discusión y descripción de
los resultados obtenidos. Una vez clasificados los
pacientes por sexo, se diferenciaron por grupo de edad,
encontrándose que el 54.2 % de los pacientes quemados
oscilaban entre las edades de 1 a 10 años, seguido del
14.3 % entre 41 y 50 años, el 11.4% se encontró entre
los 11 y 20 años, sin considerar pacientes quemados con
más de 60 años.
Los días de estancia hospitalaria son de suma
importancia dado el costo por día hospitalario que causa
el paciente; se obtuvo que el 62.8% de los hospitalizados
permaneció de 1 a 9 días. Seguidos de un 11.4% que
permaneció entre 10 y 14 días, sin dejar de considerar
el 8.5 % que se encontró de pacientes entre los 15 y 19
días, y con más de 30 días.
La estancia hospitalaria guarda una relación con la
ubicación anatómica y tipo de la quemadura, así como
también el porcentaje de superficie corporal quemada.
Se encontró que el 37.1% de los pacientes mostró
quemaduras en extremidades superiores, seguido del
31.4% que mostró quemaduras mixtas (diversas partes
anatómicas del cuerpo) y por último el 17.1% presentó
quemaduras en extremidades inferiores. En cuanto al
tipo de quemadura se obtuvo que el 57.1% presentó
quemaduras de 2o grado y 31.4% quemaduras mixtas
(es decir, presentaron quemaduras tanto de 2o y 3er
grado), sin dejar de considerar el 11.4% obtenido de
pacientes con quemadura de 3er grado.
La resolución de una quemadura de manera
favorable y su relación con la estancia hospitalaria
guarda una asociación directa con el porcentaje de
superficie corporal quemada (SCQ) teniéndose que el
37.1 % de los pacientes estudiados mostró de 1 a 10 %
de SCQ, seguido de un 22.6% que mostró de 11 a 20 %
de SCQ, es importante mencionar que aunque en bajos
porcentajes hubo pacientes que presentaron arriba de
un 50 % SCQ de su cuerpo.
En relación con la evolución de la infección
bacteriana en los pacientes quemados durante su
estancia hospitalaria se obtuvo que el 37.1% ingreso
con infección y egresó del hospital con la misma, esto
se debe a que el paciente no requería de intervención
quirúrgica y podría ser tratado de manera ambulatoria.
Es importante destacar que el 25.7% aunque adquirió
infección intrahospitalaria egreso con cura total,
finalmente tenemos que el 11.4% de los pacientes
presentaron infección al ingreso y egresaron con cura
total (Gráfica 1).
Protocolo de trabajo e inoculación de las
placas combo MEXNC1F, para identificación y
susceptibilidad a organismos Gram-negativos
• Se realizó el encendido del autoinoculador y se calibró
con el estándar de Mc Farland de 0.5 .
• Tomar de dos a tres colonias aisladas y de las
mismas características coloniales (previa verificación
de ser bacterias Gram-negativas) de una placa de
Agar Sangre o Agar Mc Conkey y se suspendieron
en el caldo estandarizado para inóculo y se ajustó al
estándar de Mc Farland de 0.5 en el autoinoculador.
• Una vez ajustado el caldo para inóculo al estándar de
0.5, transferir 10 μl con micropipeta y punta estéril al
caldo de Muller-Hinton y homogenizó.
• Homogenizar.
• En el autoinoculador se colocaban el caldo
estandarizado para inoculó y con el Patrón 21/Sample
1, el equipo dispensaba 50 μl del mismo en los
primeros 32 pocillos los cuales contenían las pruebas
bioquímicas.
• Después se colocó el caldo de Muller-Hinton y
con sample 2, el equipo inoculó el resto de los
pocillos, dispensando 50 μl para las pruebas de
susceptibilidad.
• Finalmente con sample 3, el equipo dispensaba aceite
mineral en dos pocillos.
• Leer las placas a las 24 horas.
NOTA:
Esta placa no
requiere la adición de tira
fluorogénica
Resultados
A continuación se detallan los resultados obtenidos
del estudio de evolución del paciente con quemaduras
frente a infecciones bacterianas durante su estancia
hospitalaria.
Primeramente se tiene que el 54.3 % de los pacientes
incluidos en el estudio corresponden al sexo femenino
mientras que 45.7 % al sexo masculino, lo anterior nos
muestra que por cada varón estudiado se incluyó a una
68
Gráfica 1. Evolución de la infección bacteriana en los
pacientes quemados durante su estancia hospitalaria
n = 35 pacientes.
Gráfica 3. Especies del género pseudomonas
aislados e identificados en cultivo de quemadura.
n = 12 Aislamientos.
11%
2.80%
37%
26%
6%
20%
Con infección inicial al ingreso y egreso con cura total.
97.20%
Sin infección inicial pero con infección intrahospitalaria y egreso con cura total.
Sin infección inicial pero egreso con infección.
Sin infección.
Con infección a su ingreso hasta su egreso.
Pseudomonas aeruginosa.
En relación con aislamiento de agentes bacterianos
a partir de la lesión térmica se obtuvo que el 80% de los
pacientes fueron positivos al cultivo bacteriano, mientras
que el 20% fue negativo. De estos cultivos positivos el
57.2% mostró desarrollo de bacterias Gram positivas
y el 42.8% fueron bacterias Gram negativas. La flora
bacteriana en general, cambia según la etapa de evolución
de la quemadura, pues en los primeros días se aíslan
bacterias Gram positivas y a partir de la segunda semana
predominan bacterias Gram negativas (Gráfica 2).
Pseudomonas flourecens.
Finalmente el 88.6% de los pacientes egresó sin
infección durante el tratamiento de su lesión térmica
mientras que el 11.4% falleció por sepsis bacteriana
causado por P. aeruginosa (Gráfica 4).
Gráfica 4. Evolución del paciente quemado
durante su tratamiento hospitalario.
n = 35 pacientes
Gráfica 2. Evolución de especies gram positivas
y negativas aisladas en cultivos de lesión térmica
durante la estancia hospitalaria del paciente.
n = 159 Aislamientos
11.40%
40%
Porcentaje de Gram Positivas
35%
Porcentaje de Gram Negativas
33.85%
32.98%
PorcENtAjES
30%
27.69%
25%
23.40%
88.60%
20.21% 20.00%
20%
15.96%
13.85%
15%
10%
5%
Cura de la infección en la lesión.
7.45%
Fallecimientos.
4.62%
0%
Muestreo al ingreso.
Primer muestreo
intrahospitalario.
Segundo muestreo
intrahospitalario.
Tercer muestreo
intrahospitalario.
Muestreo al egreso.
tIEmPo dEl muEStrEo
En cuanto a la microbiota mixta se encontró una
gran variedad de géneros desde el Staphylococcus,
Streptococcus y Enterobacterias; hasta género Candida
(Gráfica 5).
De las bacterias tanto Gram positivas como negativas
el 25% correspondió a la especie P. aeruginosa, el 57.1%
correspondió a otros géneros bacterianos y el 17.8% a
infecciones mixtas, es decir, corresponden a infecciones
bacterianas causadas por 2 ó más géneros de bacterias.
De manera particular en cuanto al género Pseudomonas
se encontró que el 97.2% correspondió a P. aeruginosa
y el 2.8% a P. flourecens (Gráfica 3).
69
sin dejar de considerar aislamientos importantes no
bacterianos como Aspergillus spp. Candida albicans y
otros hongos.
Estudios similares realizados en población pediátrica
como el de Arrollo y colaboradores del Hospital Regional
Ignacio Zaragoza del ISSSTE, encontró 32% de cultivos
positivos, de los cuales 10% mostró aislamiento de P.
aeruginosa, seguido de otros géneros bacterianos.
Sin embargo, la evolución del paciente con quemadura
frente a infecciones bacterianas durante su estancia
hospitalaria varía entre los estudios realizados, ya que estos
dependen de muchos factores asociados al alta de paciente
quemado con cura total de la lesión. En el presente trabajo
pareciera alentador que el 11.4% de los pacientes egresa
con cura total y el 25.7% adquiere infección intrahospitalaria
y egresa sin infección de la lesión térmica; sin embargo,
permanece el estado de alerta del 37.1% que egresan con
infección de la lesión térmica.
Gráfica 5. Frecuencia de aislamientos
de diferentes especies microbianas en el
cultivo de lesiones de quemaduras.
n = 178 Aislamiento
Conclusión
Discusión
La P. aeruginosa es el principal agente microbiano
aislado e identificado en muestras de pacientes con
quemaduras del Hospital Regional de Alta Especialidad
de Veracruz, durante el periodo enero - abril del 2008.
La infección constituye la causa principal de
mortalidad en pacientes con quemaduras. El deterioro
de las defensas específicas e inespecíficas del huésped
es el determinante fundamental de su presentación
más que la virulencia de los agentes microbianos. La
infección es la complicación más frecuente e importante,
tanto por bacterias Gram positivas, Staphylococcus
y Streptococcus, como Gram negativas. Las endo y
exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock.
Por otra parte la flora bacteriana en general, cambia
según la etapa de evolución de la quemadura, pues en
los primeros días se aíslan bacterias Gram positivas y a
partir de la segunda semana predominan bacterias Gram
negativas. Por lo tanto se presentan infecciones mixtas
representadas por diferentes géneros microbianos como
el Streptococcus, Enterobacterias y Candida spp.
Además no existe una manera simple de hacer el
diagnóstico de infección bacteriana en una quemadura,
por lo que deben analizarse los datos clínicos y
laboratoriales al lado del paciente.
La evolución del paciente quemado frente a las
infecciones bacterianas durante su estancia hospitalaria
no fue satisfactoria, considerando que el 37.1% de los
pacientes egresaron con infección de la lesión térmica.
Los resultados ponen de manifiesto la importante
necesidad de medidas de control sanitario en la unidad
de quemados durante el manejo de los pacientes con
la finalidad de impedir el desarrollo de enfermedades
nosocomiales.
El tejido quemado posee condiciones favorables para
la colonización bacteriana, lo cual favorece el desarrollo
de microorganismos resistentes al tratamiento y por lo
tanto la curación de la lesión térmica.
En la presente investigación es importante destacar
que el grupo de edad con mayor presencia de quemaduras
fueron niños entre 1 y 10 años de edad, seguido de un
grupo diferente de 31 a 40 años de edad; en el primer caso
se podría asociar a descuidos en la atención rutinaria de los
niños en el hogar, escuela o en actividades extraescolares.
En el segundo grupo de edad se asocia con gente productiva
laboralmente, y que es precisamente en su espacio laboral
donde se propician los accidentes con quemadura.
Por otro lado, es importante destacar que la estancia
hospitalaria favoreció la colonización por agentes
microbianos tanto por Gram positivos y Gram negativos,
teniéndose que el 25% de los pacientes permaneció entre
15 y 30 días dentro del hospital; lo anterior, aunado al tipo
de quemadura, favoreció el desarrollo de microorganismos
en la lesión térmica en un 80% de los pacientes, aislándose
e identificándose P. aeruginosa en el 97.2% de los casos y
2.8% P. flourecens.
Sin
embargo estas lesiones presentaron
contaminación por diferentes géneros incluyendo
Streptococcus, Enterobacterias, Staphylococcus y
Candida. Los resultados anteriores guardan relación con
diferentes estudios realizados en México. Rangel y cols.,
publicaron en el 2005 “Los microorganismos aislados
e identificados con mayor frecuencia en la unidad de
quemados del Hospital Victoria de la Fuente del IMSS”,
encontrando un 25.3% de cultivos positivos y donde la P.
aeruginosa fue el patógeno aislado con mayor frecuencia,
70
Por lo cual recomendamos, que no se debe abusar
del uso de antibióticos sistémicos, y cuando se decide
usarlos deberá favorecerse el agente más específico
posible, emplear la dosis máxima y el menor tiempo
posible de administración. Se debe acatar el protocolo
de diagnóstico y manejo seguido por todo el personal de
salud involucrado que debe ser revisado y actualizado
por el comité de control de infecciones nosocomiales.
Además de educar a la población más vulnerable en:
medidas preventivas para evitar quemaduras y primeros
auxilios en quemaduras.
8. S.Abdi y Yili Zhou. “Manejo del dolor en pacientes
quemados”. Current Opinion in Anaesthesiology
2002; 15:563-567.
9. Achauer, BM. Atención del Paciente Quemado.Editorial
El Manual Moderno SA de CV. México DF, 1988.
10. Alireza Ekrami and Enayat Kalantar. Bacterial
infections in burn patients at a burn hospital in Iran.
Kurdestan, Irán. Indian J. Med. Res. 126, December
2007, pp 541-544.
11. F. Jacobsen, A. Baraniskin, J. Mertens, D. Mittler,
A. Mohammadi-Tabrisi, S. Schubert, M. Soltau, M.
Lehnhardt, B. Behnke, S. Gatermann, H. U. Steinau1
and L. Steinstraesser. Activity of histone H1.2 in
infected burn wounds. Bochum, Germany. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy (2005) 55, 735–741.
12. Meera Sharma and Neelam Taneja. Burns, antimicrobial
resistance & infection control. India. Indian J. Med.
Res. 126, December 2007, pp 505-507.
13. Moraga, M. “Patógenos oportunistas: Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumanni”. Microbiología
Medica - Química y Farmacia, 2004, pp 1-9.
14. Morales A, Andrade V. “Factores asociados a
mortalidad y patrones de susceptibilidad antibiótica
en bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa”. Bol
Méd Hosp Infant Mex 2006, Vol. 63, pp 291- 300.
15. Jean-Paul Pirnay, Daniel De Vos, Christel Cochez,
Florence Bilocq, Jean Pirson, Marc Struelens,
Luc Duinslaeger, Pierre Cornelis, Martin Zizi, and
Alain Vanderkelen. Molecular Epidemiology of
Pseudomonas aeruginosa Colonization in a Burn
Unit: Persistence of a Multidrug-Resistant Clone
and a Silver Sulfadiazine-Resistant Clone. Brussels,
Belgium. Journal of clinical microbiology, Mar. 2003,
p. 1192–1202 Vol. 41, No. 3.
16. Po-ren Hsueh, Lee-jene Teng, Pan-chyr Yang, Yu-chi
Chen, Shen-wu Ho, and Kwen-tay Luh. Persistence of a
Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa Clone in an
Intensive Care Burn Unit. Taipei, Taiwán. Journal of clinical
microbiology. May 1998, p. 1347–1351 Vol. 36, No. 5.
17. Hernández J, Alfonso J, Almenares J, Moya A,
Pérez J, Esnard S. “Reconocimiento de antígenos
lipopolisacarídicos de Pseudomonas aeruginosa por
sueros humanos”. VacciMonitor 2004 México, No. 1, pp
14-20.
18. Moya, A, Joó, L, Rodrígruez, A, Hernández,
J, Hernández, J, Cádiz,
A. “Preparado de
inmunoglobulina contra LPS de Pseudomonas
aeruginosa serotipo O11”. VacciMonitor 2002 México,
No. 1. pp 11-17.
Agradecimientos
Nuestro especial agradecimiento al personal de
Enfermería, Médicos y Químicos Clínicos, así como al
director del Hospital al Dr. José Raúl Zamora Hernández
Jáuregui y a la Jefa de Laboratorio Clínico a la QC.
Elide Bravo Sarmiento del Hospital Regional de Alta
Especialidad de Veracruz por su inestimable cooperación
en la realización del presente trabajo. De igual modo,
expresamos nuestro reconocimiento a la Facultad
de Bioanálisis Campus Veracruz de la Universidad
Veracruzana, por su apoyo para esta investigación.
Referencias bibliográficas
1. Delgado, P, Rodríguez, P, Moreno, C, Debrosse, B.
“Determinación de antibiotipos de Pseudomonas
aeruginosa”. Mexicana Patología Clínica 2004, Vol.
51, Núm. 4, pp. 226-230.
2. Lebeque, P, Morris, Q, Calás, V. “Infecciones
nosocomiales: incidencia de la Pseudomonas
aeruginosa”. Revista Cubana Médica 2006; 45(1).
3. Delgado, G, Ochoa, P, Ramírez, H, López, S, Dia, G.
“Experiencia clínica en quemaduras en el Hospital Central
Militar”. Sanidad Militar México 2007; 61(2) ,4-78.
4. Rangel, G. “Infección en quemaduras”. Cirugía plástica
2005, Vol. 15, Núm. 2, pp. 111 – 117.
5. Moya, A, Berrios, D, Almenares, J, Ibáñez, L, Hernández,
J, Rodríguez A. “Serotipificación y susceptibilidad
antibacteriana de cepas de Pseudomonas aeruginosa
aisladas de pacientes quemados infectados”.
VacciMonitor 2003 No. 2. pp 13-18.
6. Tracy, E. Toliver-Kinsky, Weihua Cui, Erle D. Murphey,
Chengyie Lin and Edward R. Sherwood. Enhancement
of Dendritic Cell Production by Fms-Like Tyrosine
Kinase-3 Ligand Increases the Resistance of Mice to
a Burn Wound Infection. Galveston, TX. The Journal
of Immunology, 2005, 174: 404–410.
7. R. Herruzo Cabrera, R. Pintado Otero, J. Rey Calero,
V. García Torres. “Complicaciones infecciosas de
los enfermos quemados”. Cirurgía Plástica IberoLatinoamericana 1988, Vol. 14 - Núm. 4.
71
19. Polanco D, Moronta R, O’Daly J. “Variabilidad en
los exoproductos de Pseudomonas aeruginosa
aislada de diferentes muestras clínicas”. Academia
Biomédica Digital, Venezuela 2006, no. 27.
20. Bustos Martínez, J. A., Hamdan Partida, A.,
Gutiérrez Cárdenas, M. Staphylococcus aureus: la
reemergencia de un patógeno en la comunidad. Rev
Biomed 2006 México; 17:287-305.
21. Bonino, A, Gnesetti, A., Pujadas, M., Broggi, A.
Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino
resistente adquirido en la comunidad: análisis de la
población pediátrica asistida en el Hospital Policial de
Uruguay, 2004 Arch Pediatr Urug 2007; 78(1): 41-47.
22. Cruz, C., Castañeda, E. Staphylococcus aureus,
su éxito como patógeno y las implicaciones de la
resistencia a los antimicrobianos. Médicas UIS
Colombia 2006; 19:27-39.
23. Muñoz Mendoza, D, Cavazos Elizondo, M. E.,
Loera Reyna, A., Zapata Castilleja, C., Treviño
Salinas, M. B., Pérez Chávez, A. Bacteriemia por
Staphylococcus aureus en pacientes pediátricos del
Hospital Universitario. Medicina Universitaria México
2006;8(31):79-83
24. González Alemán, M, Juárez Gámez, I, González
Mesa, L, Nadal Becerra, L. Frecuencia de colonización
de Staphylococcus aureus resistente a meticilina
en un grupo de niños en edad escolar. Revista de
enfermedades infecciosas en pediatría 2007 Cuba.
Vol. XX Núm. 80. p.p. 86-91
25. Paganini, H., Verdaguer, V., Rodríguez, A. C., Della
Latta, P., Hernández, C., Berberian, G and cols.
Infecciones causadas por Staphylococcus aureus
resistentes a la meticilina en niños provenientes de
la comunidad en niños de la Argentina. Arch Argent
Pediatr 2006; 104(4):295-300.
26. Rokas Bagdonas, Algimantas Tamelis, Rytis
Rimdeika. Staphylococcus aureus infection in the
surgery of burns. Kaunas, Lithuania. MEDICINA
(2003) 39 tomas, Nr. 11.
27. Frédérique Randrianirina, Jean-Louis Soares, Elisoa
Ratsima, Jean-François Carod, Patrice Combe,
Pierre Grosjean, Vincent Richard and Antoine
Talarmin. In vitro activities of 18 antimicrobial agents
against Staphylococcus aureus isolates from the
Institut Pasteur of Madagascar. Madagascar. Annals
of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2007, 6:5.
28. Romano Mazzotti, L., Murguía Peniche, T., Perez
Robles, V. M., Santos Preciado, J. I., Alcantar Curiel,
D., Alpuche Aranda C. M. Brote de bacteriemia
nosocomial y colonización por Serratia marcescens
en una unidad de cuidado intensivo neonatal. Bol
Med Hosp. Infant Mex 2007; 64: 9-17.
29. Cano-González, S. B., Romero Vázquez, A.,
Santamaría Muñoz, R. Factores de riesgo asociados
a sepsis por Serratia marcescens una unidad de
cuidados intensivos neonatales. Salud en Tabasco
2004, México; 10 (1-2), 214-220.
30. Calderón, E. R., Sacsaquispe, C R., Pasterán, F.
G., Galas, M. F., Soto, P. J., Riveros, Q. J., and cols.
Caracterización molecular de klebsiella pneumoniae
y enterobacter cloacae productoras de ß-lactamasas
de Espectro extendido tipo SHV-5 en una unidad de
cuidados intensivos neonatal de Lima. Rev. Perú
MED. Exp salud publica 2003; 20 (3), 121-127.
31. Navarro Navarro, M., Moreno Noriega, B. O., López
Munguía, B. E., Fragoso Carmelo, M. C. Sánchez
Padilla, J. A. Detección de cepas de Escherichia coli y
Klebsiella pneumoniae productoras de Β-lactamasas
de espectro extendido (βLEE) en el hospital infantil
del Estado de Sonora. Bol. Clin. Hosp. Infant. Edo.
Son. 2005; 22(2): 64-70.
32. Martínez Ramos, P. J., Espinal Marín, P. A., Bustos,
G. Á., Mattar Velilla, S. Prevalencía de Klebsiella
pneumoniae y Escherichia coli productoras de βlactamasas de espectro extendido (BLEE), en el
Hospital San Jerónimo de Montería. Med. UNAB
2005, Colombia.8 (1): 15-22.
72
Muestreo biológico de
autoclaves dentales
rutinaria de IB incrementa la seguridad de los pacientes
que reciben atención odontológica; el uso y aplicación
de los IBs son ampliamente desconocidos en la
población estudiada, son frecuentemente confundidos
con indicadores de calentamiento (cintas testigos).
Christian Adán Reyes Toto , Juana María
Castillo Rodal , María Isabel Aranda Grijalva,
Dulce Damiana Galán Jiménez , María de la
Paz Martínez Nuño, Jorge Hipólito Sánchez
Rivera. Víctor Lagunes-Holte Víctor .
PALABRAS CLAVE
Indicador biológico,
esterilización.
INTRODUCCIÓN
Resumen
Pasante de Cirujano Dentista, Facultad de Odontología, Universidad
Veracruzana- Región Veracruz.
Catedrática UV- Facultad de Odontología Región Veracruz.
Catedrática UV- Facultad de Odontología Región Veracruz.
Catedrática UV- Facultad de Odontología Región Veracruz.
Catedrática UV- Facultad de Odontología Región Veracruz.
de
infecciones,
Los Indicadores Biológicos (IB) para autoclaves
dentales, son dispositivos empleados para evaluar la
eficacia de los ciclos de esterilización, son la única
prueba aceptada por organismos internacionales. Su uso
está fundamentado en los conceptos de esterilización,
como el definido por la OMS que establece que: “la
esterilidad es la ausencia de todos los microorganismos,
inclusive las resistentes esporas bacterianas”.1, 2,3
Están diseñados para confirmar la presencia o
ausencia de microorganismos viables después del
proceso de esterilización. Contienen una variedad
de endoesporas que son las más resistentes a las
condiciones esterilizantes. En México la NOM SSA-0131994 “Para la Prevención y Control de Enfermedades
Bucodentales”, recomienda que se evalúen con IB
los equipos de esterilización una vez al mes, este
procedimiento es obligatorio desde 1994.4, 5,6
En Estados Unidos la ADA, OSAP y la CDC
recomiendan aplicarlos una vez a la semana. El uso de
IB ha demostrado deficiencias en los procedimientos
de esterilización hasta en un 51% de los consultorios
dentales en EU, en la Ciudad de México 7,4% y San
Luis Potosí 17,7%, atribuible a fallas de proceso de
esterilización. Actualmente, algunos dentistas lo emplean
y la medida no está bien reforzada.1, 2,12
El primer antecedente de la aplicación de esporas
termófilas como IB de esterilización corresponde a
Pasteur en 1866, quien demostró que el B. subtillis
resiste a la ebullición a 100ºC.Este descubrimiento dio
inicio a las investigaciones con vapor a temperaturas
mayores de 120 ºC. Actualmente, se emplea como
control biológico aplicable a esterilizacion en hornos de
calor seco, Ervin Von Esmarch en 1888 recomendó el
uso de IB para la validación del proceso de esterilización.
En la era moderna su uso se inicia en la industria de
alimentos enlatados.7
Según sea el método de esterilización varían en
su presentación y envase, las hay en tiras con esporas,
ampolletas y monitor completo autocontenido, de
lectura rápida y enzimática. Negroni propuso en 1996
un IB alternativo que consistía en frasquitos de tierra
tratada. Las tiras con esporas son una presentación
Introducción: Los Indicadores Biológicos (IB) para
autoclaves dentales son dispositivos empleados para
evaluar la eficacia de cada ciclo de esterilizació: su uso
está fundamentado en los conceptos de esterilizacion
como el definido por la OMS, que establece que “la
esterilidad es la ausencia de todos los microorganismos
viables, inclusive las resistentes esporas bacterianas”.
El muestreo con IBs ha permitido demostrar que hasta
el método más seguro de esterilización puede fallar. El
objetivo de este estudio fue comprobar la eficacia de
autoclaves dentales aplicando IB elaborados ex profeso
para este estudio y comparar los resultados con las
características de tiempo, presión y temperatura que
emplearon. Materiales y métodos: Estudio observacional,
descriptivo, prospectivo y transversal. Se aplicaron IBs
elaborados ex profeso para este estudio, conteniendo
B. Stearothermophilus ATTC 7953, a cada autoclave
de una muestra aleatoria de consultorios dentales;
posteriormente fueron, cultivados
e incubados y
al término de 7 días se observaron cuáles tuvieron
desarrollo bacteriano; fueron confirmados por tinción
de esporas Wirtz-Cortitlin y microscopía. Resultados: Se
evaluaron 19 autoclaves con IBs, de los cuales el 37 % (7)
revelaron turbidez del medio de cultivo que es evidencia
de desarrollo bacteriano positivo. Conclusiones: La
aplicación de estos IBs permitió identificar que el 37% de
las autoclaves evaluadas no fueron capaces de destruir
las esporas contenidas en el IB.
La ineficacia del método de esterilizacion favorece
potencialmente infecciones cruzadas. La aplicación
control
Técnico de Laboratorio de Ciencias Básicas, UV- Facultad de
Odontología.
Químico Clínico Analista .Centro de estudios y Servicios de Salud,
Universidad Veracruzana.
73
en tiras de papel filtro impregnada con una suspensión
de endoesporas bacterianas que puede ser: Bacillus
Stearothermophilus, Bacillus Subtilis o ambas a una
concentración conocida. 8,9,17
Existen tiras que contienen las variedades de
endoesporas de B, Subtilis y B. Stearothermophilus,
que permite versatilidad de aplicación a todo método de
esterilización, para este estudio hubieran sido ideales,
pero adquirirlas no fue posible por costo y acceso.
Para el B.Stearotermóphilus en su forma esporulada
o de reposo, es tres veces más resistente que los B.
Subtilis, capaz de soportar mucho tiempo, hasta siglos
en ausencia de nutrientes.16,17,23
Estas
endoesporas
son más resistentes a
las condiciones esterilizantes que otras bacterias
vegetativas, incluyendo Mycobacterium tuberculosis y
virus transmitidos por sangre como VIH y Hepatitis B,
de hecho es la forma bacteriana más resistente a calor,
desecación, luz UV, etc. En 1970 Perkins estableció que
el IB que contenía estas esporas es el adecuado para
la autoclave.5, 25, 25, 26,27,
El IB debe ser colocado en el interior de un bulto o
paquete a esterilizar por un ciclo completo, siguiendo las
indicaciones del fabricante, después debe ser llevado a
un laboratorio para su cultivo e incubación. Generalmente
requiere un tiempo de incubación de 7 días a 57 ºC. Para
descartar la probabilidad de gérmenes sobrevivientes la
FDA en EU señala un mínimo de 72 horas de Incubación
para tener el 100% de certeza de negatividad.16, 28,29
La observación de las esporas se realiza a través
microscopio óptico, en fresco (sin teñir), aparecen como
cuerpos esféricos, ovoides e incluso en algunas especies,
cilíndricos, muy refringentes, libres, o aún incluidos en
la célula vegetativa (célula madre).El tamaño relativo de
la espora, y su situación en el esporangio, son criterios
taxonómicos importantes en las bacterias esporulantes.
No se tiñen por los colorantes normales. Hay que
forzar por calor y/o mordientes, por ejemplo; tras teñir
reforzadamente con fuchsina, resisten decoloración por
alcohol-ClH. Otra tinción muy empleada es la reforzada
con verde de malaquita y calor contrastado con safranina
(Wirtz Cortitlin).10, 11, 13,22.
La autoclave es el método de esterilización de
primera elección, ampliamente recomendado para
esterilizar todo el instrumental y material odontológico que
lo permita, emplea vapor húmedo presurizado, destruye
los microorganismos por coagulación del citoplasma
célular. Para ello se requieren temperaturas no menores
de 121ºC y humedad relativa del 100%, a esto se le llama
vapor saturado. Bajo estas circunstancias las esporas
bacterianas son menos resistentes; al aumentar la
temperatura e inyectarse a presión el vapor, penetra en
los materiales porosos, permaneciendo en contacto con
estos. La efectividad del proceso de esterilización por vapor
depende principalmente de tres parámetros: temperatura,
presión y tiempo. Lo recomendado es de 121ºC 1Kg/
cm2 por 20 ó 30 minutos según las especificaciones del
fabricante. Otros métodos de esterilización son el horno
de calor seco, gas óxido de etileno, peróxido de hidrogeno
y soluciones químicas.13, 16, 20,22.
El objetivo de este estudio fue comprobar la eficacia
de autoclaves dentales aplicando indicadores biológicos
elaborados ex profeso y comparar los resultados con las
características de tiempo, presión y temperatura que
aplican.
MATERIALES Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, comparativo,
prospectivo, transversal y experimental, se aplicaron IB
elaborados ex profeso a cada autoclave de una muestra
seleccionada aleatoriamente de un listado nominal de
50 consultorios dentales de la zona conurbada VeracruzBoca del Río ,todos con las mismas probabilidades de
participar. En el periodo comprendido del 1 al 21 de
diciembre del 2007. Los odontólogos que aceptaron
participar fueron asesorados sobre el manejo y modo de
aplicación del IB, como colocar el IB reactivo dentro de
los paquetes cargados en las charolas de esterilización,
debido a que es más difícil la penetración del agente
esterilizante y permitir fuera procesado el IB un ciclo
completo de esterilización sin modificar las condiciones
de tiempo, presión y temperatura que emplea durante el
uso cotidiano. El IB testigo no se aplica, su existencia está
diseñada para hacer comparaciones con el IB reactivo
en el laboratorio.Se incluyeron todas las autoclaves
operadas por odontólogos, que contaron con termómetro,
manómetro y cronómetro legibles, que el propietario
aceptara participar por escrito, que regresaran los IB
y hayan sido aplicados correctamente. Se excluyeron
todas las autoclaves que no estaban en funcionamiento
y/o el odontólogo no regresó el IBs, y/o aplicaron en
otro método que no fue autoclave. Se eliminaron todas
las autoclaves que el odontólogo no pudo localizar o
los IB mostraron signos de contaminación durante
la incubación. El estudio fue considerado de riesgo
mínimo y el investigador se comprometió en mantener la
confidencialidad. 8
Los IB se realizaron con la cepa B, Stearothermphylus
ATTC 7953 obtenida de un IB autocontenido
comercialmente disponible (Attest 3M), se activó el
dispositivo plástico sin haberse aplicado a la autoclave,
doblándolo para romper la ampolleta.
Medio de cultivo en su interior para mezclarse con el
liofilizado de esporas, para tener la certeza que existiría
desarrollo bacteriano, permaneció en incubadora por 7
días a 57º C.19
74
Con asa bacteriológica se realizaron 3 siembras
consecutivas en tubos de ensayo con 3 ml de caldo
de cultivo glucosado enriquecido con peptona de carne
(Bioxon CAT 103-1, hecho en Oaxaca. México).A los 3
días se observó una turbidez homogénea en el caldo,
con nefelómetro se determinó la densidad bacteriana
estableciéndola a 105/ ml. 21
En tiras de papel filtro estériles de 0.5 x 4 cm, de
manera aséptica, se sumergieron en la suspensión
bacteriana estandarizada para inocularlas, se dejaron
secar a temperatura ambiente sobre una gradilla estéril
colocada en una superficie previamente desinfectada
con glutaraldehido al 2% y técnica de flameado. Al
término del secado se les aplicó con gotero etilo al 95%
como fijador y se esperó secaran por completo las tiras
por periodo de 15 min. Para envasarlas se colocó cada
una dentro de bolsitas para esterilización en autoclave
grado quirúrgico de 5.7 x 13 cm (Medicom) que fueron
cerradas. Una vez listos se etiquetaron 50 IB con la
leyenda reactivo y otras 50 testigo. Se colocó un par en
un sobre de papel bond de 6.3 x 10.2 cm., con membrete
foliado, conteniendo un IB reactivo y un IB testigo. Este
es un sistema de verificación biológica que emplean los
IB comerciales en tiras de esporas.16
Se entregó a cada participante un sobre con los IB
elaborados, para aplicarlos como previamente se les
indicó. Una vez realizado el procedimiento, la persona
responsable de la esterilización de instrumentos, registró
en el membrete los datos del ciclo efectuado (tiempo,
presión, temperatura) en las unidades de medida
establecidas por su equipo. Después aviso al investigador
para trasladar los IB en una caja de plástico cerrada al
Laboratorio de Ciencias Básicas de la FO-UV-Veracruz
para su cultivo junto con el testigo no procesado, donde
bajo condiciones asépticas, ambas tiras (testigo y
reactivo) fueron sembradas por separado en tubos de
ensayo con 3 ml de caldo nutritivo de glucosa y peptona
de carne (Bioxon CAT 103-1, Oaxaca. México), durante
7 días se incubaron a 57º C.
Se observó cuales cultivos presentaban turbidez,
se compararon con su respectivo testigo, que los tubos
presentaban crecimiento bacteriano positivo fueron
confirmados por microscopia aplicando tinción de esporas
Wirtz-Cortitlin, de verde de malaquita contrastada con
safranina Merck el colorante se preparó con técnica
de Shaeffer y Fulton13,los frotis se observaron con
microscopio óptico monocular con aceite de inmersión
DIN ISO 803-1. 10,11
Los resultados se informaron de manera personal
y confidencial a cada profesionista en un promedio
de 7 días. De los ciclos de esterilización evaluados
se consideró aplicaban características adecuadas de
tiempo, temperatura y presión a los que correspondían;
15 min a 30 min de tiempo de esterilizado, 15 a 30 min
de tiempo de secado, temperatura en grados C de
121º y 134 º C y presión en 1.20 PSI ,30 bar y 20 Lbs.
/ pulg 2 .Todos los ciclos que estaban ± 1 cifra fuera
de estos rangos de tiempo, presión y temperatura se
consideraron como características inadecuadas para el
ciclo de esterilización.
Para el análisis estadístico: se aplicó el paquete
SPSS 15.0, estadística descriptiva de moda y mediana,
estimaciones, porcentuales, frecuencias y prueba X2
aplicable a variables cualitativas para determinación de
significancia estadística entre los autoclaves que tuvieron
desarrollo bacteriano y las características adecuadas e
inadecuadas de temperatura, presión y tiempo de los
ciclos de esterilización. Se aceptó como significativo el
valor de p< 0.05 a intervalo de confianza de 95%.18
RESULTADOS
Se evaluaron 19 autoclaves,
26 consultorios
dentales se interesaron en participar, se excluyeron 7
que aplicaron el IB en un método de esterilización
diferente o no enviaron el IB al laboratorio para su
cultivo. Los odontólogos estaban en un rango de edad
de 22 a 65 años, 14 (73.7 %) fueron de masculino y
5(26.3 %) femenino. De 19 cultivos de IB realizados, en
7 (37 %) se observó turbidez homogénea del medio de
cultivo que corresponde a desarrollo bacteriano positivo,
se realizó microscopía confirmatoria de estas muestras
con frotis examinados al microscopio e inmersión a 100x
aumentos (Cuadro 1).
Cuadro 1 .Resultados de desarrollo bacteriano en
cultivo de IB aplicados a autoclaves dentales.
N = 19
cultivos
de IB
n
%
Positivo
7
36.8
Negativo
12
63.2
En 7 ciclos de esterilización (57.9 %) aplicaron
características adecuadas de tiempo de esterilización,
temperatura y presión que corresponden; 15 min (17%)
a 30 min (83%) de tiempo de esterilizado, 15 a 30 min
de tiempo de secado, temperatura en grados C de 121
(83%) y 134 (17%).Presión en 1.20 PSI (68%), 30 bar
(16 %) y 20 Lbs. / pulg 2 (16%).Todos los ciclos que
estaban < 1 fuera de estos rangos de tiempo, presión
y temperatura, se consideran como características
inadecuadas del ciclo de esterilización y fueron 8 ciclos
encontrados( 42,1%).
75
DISCUSIÓN
Cuadro 2. Características de tiempos, temperatura
y presión de los ciclos de esterilización evaluados.
N = 19 ciclos de
esterilizacion
ade cuadas
11
57.9
8
42.1
In adecua das
La ineficacia del método de esterilización favorece
potencialmente infecciones cruzadas. La aplicación
rutinaria de IB incrementa la seguridad de los pacientes
que reciben atención odontológica; el uso y aplicación
de los IBs son ampliamente desconocidos en la
población estudiada; son frecuentemente confundidos
con indicadores de calentamiento (cintas testigos).
Esta investigación demostró que 37 % de la
muestra de Cirujanos Dentistas de la Zona Conurbada
Veracruz -Boca del Río utilizan autoclaves que por algun
factor físico, técnico o humano no fue capaz de destruir
las esporas termófilas contenidas en el IB, este hecho
representa un riesgo latente que es ignorado por los
profesionales de la salud.
Sin ser objetivo de esta investigación, se observó
que en algunos consultorios dentales que tienen IB,
no los aplican periódicamente, los conservan intactos
para cumplir con los requisitos durante sus revisiones
sanitarias como lo requiere la Norma Oficial Mexicana
NOM-SSA-013-1994. Sólo 3 cirujanos dentistas
contrataron con alguna empresa para la realización
de las verificaciones biológicas a sus equipos de
esterilización y aplican IB en estos ciclos, aunque no
con la frecuencia que recomiendan los organismos
nacionales e internacionales como la ADA, CDC, OSAP,
de acuerdo con las tasas de mortalidad y morbilidad de
las enfermedades infecciosas.6,12
La comparación entre grupos de cultivos que
presentaron desarrollo bacteriano positivo y negativo,
con los grupos que aplicaron características del ciclo
de esterilización adecuadas, e inadecuadas tuvieron
una distribución con un comportamiento dentro de la
normalidad, este no era un resultado esperado; relaciona
que la causa de ciclos de esterilización fallidos sugiere
estar asociada con la falta de frecuencia de uso de
controles de calidad y la inconsistencia en la aplicación
de indicaciones del fabricante y el conocimiento sobre
manejo de la autoclave. De esta forma se corroboró
lo descrito en la literatura odontológica publicada que
refiere es el factor humano.14, 15
En este estudio la causa de los ciclos fallidos de
esterilización en autoclave, no está relacionada con
su funcionamiento (presión, temperatura y tiempo de
esterilización y secado), pero sí puede estar relacionada
con la manipulación inadecuada durante el procedimiento
de esterilización.
El experimento de elaborar IB en tiras para
autoclaves, resultó una alternativa económica que
permitió la realización de este estudio, su funcionamiento
fue clínicamente similar a los comercialmente disponibles;
en estudios posteriores se sugiere medir su especificidad
y sensibilidad en comparación con el estándar de oro,
La agrupación por contingencias de los resultados
de los 19 cultivos de IB y los 19 ciclos de esterilización
evaluados fue: en 4(21 %) cultivos con desarrollo
bacteriano positivo
aplicaron características de
esterilización adecuadas y 3 (15.7%) inadecuadas; en
7 (36.8%) cultivos con desarrollo bacteriano negativo
aplicaron características de esterilización adecuadas y
5(26.3%) inadecuadas. Con una significancia estadística
de X2 = .960, P= .003. (Cuadro 3).
Cuadro 3. Cuadro comparativo entre el resultado
de desarrollo bacteriano en cultivo de IB aplicados
a autoclaves dentales con las características
específicas del ciclo de esterilización.a
N= 19
Desarrollo bacteriano
b
Positivo
n
Características de
tiempo, presión y
temperatura. ª
a.
c
%
Negativo
n
%
Adecuadas
4
21.0
7
36.8
Inadecuadas
3
15.7
5
26.3
X2= .960, P = ..003
b. Confirmados con microscopía
c. Se consideraron adecuadas los estándares recomendados por el fabricante dela autoclave
La comparación entre los grupos de cultivos de IB
positivos y negativos con los grupos de características
del ciclo de esterilización adecuadas e inadecuadas en
19 autoclaves evaluados, tuvieron un comportamiento
de distribución sin tendencias, estadísticamente
homogéneo, con normalidad significativa entre los
grupos, corroborada con p=0.00 de Shapiro Wilk. Estos
datos corresponden a un hallazgo en el estudio.
CONCLUSIONES
La aplicación de estos IBs permitió identificar que el
37% de las autoclaves evaluadas no fue capaz de destruir
las esporas contenidas en el IB. La prueba X2 determinó
como estadísticamente significativo este resultado con
una probabilidad p = .003. Contrasta con los resultados
reportados por la literatura que consisten en 51% en EU,
Ciudad de México 7,4% y San Luis Potosí 17,7%. Sin
embargo, las diferencias en los grupos positivos y negativos
con los grupos que aplicaron características de esterilización
adecuadas e inadecuadas tuvieron un comportamiento de
distribución homogénea de p=.000 de Shapiro-Wilk.
76
para explotar su utilidad. Se observó también frecuente
ausencia de verificación con IB de esterilizadores en
general, en los consultorios participantes; este fenómeno
puede estar relacionado con factores como, el nivel de
conocimiento sobre el uso y funcionamiento de IB, la
actitud o apertura a la aplicación rutinaria de este recurso
y a la limitada disponibilidad para adquirir estas pruebas.
Este muestreo representativo es evidencia del
riesgo de exposición a microorganismos que incrementa
la posibilidad de adquirir enfermedades como HVB,
HVI, en el consultorio dental, por una inadecuada
esterilización del instrumental, y por un desconocimiento
de la población en estudio, sobre el uso, funcionamiento
e importancia de los IBs como instrumento de control de
calidad de la esterilización del autoclave, como medida
de seguridad para el control de infecciones.
Este trabajo de investigación sugiere como resultado
del análisis:
Elaborar protocolos de Higiene y Bioseguridad.
Capacitar a todos los Cirujanos Dentistas y trabajadores
del Área de Esterilización de la FOUV-VERACRUZ
sobre la Aplicación de Indicadores Biológicos, como
una herramienta para evidenciar fallas en los ciclos de
esterilización de instrumental odontológico tal como lo
establece la NOM 013-SSA2-1994.
Establecer un Programa de Verificación Biológica
a los equipos de esterilización de carácter permanente,
que ofrezca el servicio de monitoreo a la comunidad
odontológica que lo demande y los autoclaves del CEYE
de la FOUV-Veracruz.
Reforzar en los estudiantes del MEIF y en
los Cirujanos Dentistas los conocimientos sobre el
procedimiento de manejo del instrumental odontológico
antes de ser esterilizados.Emplear al menos dos IBs para
reducir la interpretación falsa negativa de la población de
estudio.
Ampliar la muestra y universo de trabajo. Incluir en
el estudio de verificación biológica todo tipo de método de
esterilización desarrollando un instrumento de medición
aplicable validado.
Difundir en la comunidad odontológica la importancia
de la aplicación de precauciones universales
y
controles de calidad de los procesos de esterilización y
desinfección. Para la Facultad de Odontología colaborar
en el desarrollo de IB, que permitan otorgar los beneficios
a la comunidad que asiste a consulta en las Clínicas de
la FOUV-Veracruz.
Gestionar una vinculación entre instituciones del
sector salud y odontólogos, con consultorios particulares,
para ofertar el servicio de validación periódica en forma
permanente a los equipos de esterilización.
Referencias bibliográficas
1. Acosta, G.Verificación biológica de los ciclos de
esterilización. Práctica Odontológica .Vol. 21 Nº 4; 25
(1) ,2003.
2. Patiño, MN, Loyola, RJ, Tova,r RL. Verification and
utilization of sterilizing equipment by dentists in San
Luis Potosí, México. Salud Pública de México/ Vol.
43, nº 5 sep.-oct. 2001, Mexico, 2001.
3. Norma Oficial Mexicana SSA2-013-1994.Para la
prevención y control de enfermedades bucodentales.
Diario Oficial de La Federación. Ciudad de
México.1995. Actualizada el 21 de enero de 1999.
4. Diario Oficial de la Federación (Primera Sección) 41.
Viernes 19 de mayo de 2006.
5. Acosta-Gio et al. Biologic monitoring of dental office
sterilizers in México. AJIC 2002.Vol. 30, Nº 153-7, 2002.
6. Perkins. Thermal destruction of microorganisms,
principles of steam sterilization, dry heat sterilizations
and sterilization control, sterilization indicator and
culture test in. Principles of methods of sterilization in
health sciences.2and Ed Springfield (Jl): Thomas CH:
1970; 500-63.
7. INEGI 2006.Casos acumulados de SIDA e incidencia
por Entidad Federativa, datos al 15 de noviembre del
2006. INEGI 2006.
8. Registro Nacional de Casos de SIDA. CONASIDA
Nov. 2006/www.ssa.gob.mx.
9. CDC, Centro de Control de Enfermedades y
Prevención.Recomendaciones sobre Control de
Infecciones para la Práctica de la Odontologia.1993;
MMRW. Morb. Mort. Wkly. Rep. 1993; 41(RR-8):112.EUA, 1993.
10.Kolstad R .The emergency of load-oriented sterilization
J ADM 1994; 125 (1):51B-4.
11.Aguirre, A. Sánchez, TLn, Acosta, E.Verificación
Biológica de los ciclos de esterilización.Rev ADM
1999; 56,234-237.
12.Merck KGaA 64271, Técnicas de microscopía, Verde
de Malaquita. Darmstadt, German. Sep 2004.
13.Negroni,
M.
Microbiología
estomatológica.
Fundamentos y guía práctica. Edit Panamericana.
Argentina. 1999; 535-539.
14.Manual de Laboratorio. Universidad Autónoma
Metropolitana-Azcapotzalco:
www-amc.mx/cbi/química/ microbiología/op_b.pdf: consultado el 21 de
Dic. 2007.
15.Garza, G, AM.Control de infecciones y seguridad
ocupacional en odontología.1ª parte.Departamento
de Control de Infecciones. Documento oficial interno,
Facultad de Odontología UANL, 1ª Edic .Monterrey,
México, 2006.
77
16.Garza, G.AM Control de infecciones y seguridad
ocupacional en odontología 2ª parte. Departamento
de Control de Infecciones. Documento oficial
interno, Facultad de Odontología UANL,1ª Edic.
Monterrey,Mexico,2006.
17.Parra-Pérez LM, Acosta-Gio, E. Análisis de algunos
Indicadores Biológicos disponibles comercialmente
en México.ADM; Vol LVI Nº 4, Julio-Agosto 1999, pp
151-154.
18.Montesano D. Manual del Protocolo de investigación.
Edit Auroch. México.1999.
19.Nolte, Williams. Microbiología Odontológica, Edit.
Interamericana. 3ª Edic, México, 1985.
20.Barriga Angulo, Gustavo Dr.; Castillo Torres, Noemí
Patricia Dra. Seguridad en el laboratorio. Rev. Méx.
Patol. Clin. 34(1):12-16. 129-37.
21.Branson, D.Methods in Clinical Bacteriology.
Springfield:Charles C. Thomas.1992;106. (Análisis
nefelométricos de McFarland).
22.Kralovic RC, STERIS Corp.; Mentor, OH 44 0601868, Use of Biological Indicators designed for
steam or ethylene oxide to monitor a liquid quemical
sterilization process, Infect Control Hosp Epidemiol
1994, May; 15(5) 294,296.
23.Hohlt WF, Sheldrake MA ,Miller CH. Sterilization.Eficacy
of forced-air,dry heat sterilizer. Department of Oral/Facial
Development, Indiana University School of Dentistry,
Indianapolis: Am J Dent 1994 Aug:7(4): 220-2.
24.Molinari, JA,Gleason, MJ, Merchant, VA; Sexteen
years of experience with sterilization monitoring;
Department of Biomedical Sciences, University Of
Detroit Mercy, School of Dentistry, Michigan, USA;
Compendium 1994 Dec;15(12) 1422-4, 1426-8
passim; quiz 1432.
25.Scheutz, F, Reinholdt, J; Outcome of sterilization
by steams autoclaves in Danish dental offices.
Departament of Child Dental Health and Community
Dentistry, Royal Dental College,Aarhus,Denmark;
Scand. J. Dent. res,1988 Apr; 96(2):167-70.
26.Nikerson, A, Bhuta, P, Orton, G, Alving B. Monitoring
dental sterilizers´effectiveness using biological
indicator. J. Dent. Hyg.1990 eb; 64(2). 69- 73.
27.Scoville, JR Jr;False negative interpretation of biological
indicator or the importance of using two biologic
indicator test strips; Regulatory Affairs and Quality
Assurance,Englewood,Colorado,USA: Compendium
1994 Dec;15(12);1472-4,1476,1478;quiz 1478.
28.McErlane B, Rosebusch, WJ, Waterfield JD;
Assessment of the effectiveness of dental sterilizers
using biological monitors, Department of Oral Biology
University Of British Columbia;J Can Dent Assoc.
1992 jun;58(6);481-3.
78
Prevalencia de ansiedad
en universitarios
intensa, autónoma, desproporcionada a los estímulos que
la causan y genera conductas evitativas o retraimiento,
se la incluye entre los trastornos mentales. La diferencia
básica entre la ansiedad normal y la patológica, es que
ésta última se basa en una valoración irreal o distorsionada
de la amenaza, los cuadros de ansiedad ante situaciones
bien definidas o ante objetos externos no amenazantes
se denominan fóbicos. Definitivamente la ansiedad y
sus efectos traen consigo un desgaste emocional y del
comportamiento, demasiado serio y complicado.
La ansiedad es una parte de la existencia humana,
todas las personas sienten un grado moderado de
la misma, siendo ésta una respuesta adaptativa. La
ansiedad alude a un estado de agitación e inquietud
desagradable caracterizado por la anticipación del
peligro, el predominio de síntomas psíquicos y la
sensación de catástrofe o de peligro inminente, es decir,
la combinación entre síntomas cognitivos y fisiológicos,
manifestando una reacción de sobresalto, donde el
individuo trata de buscar una solución al peligro, por lo
que el fenómeno es percibido con total nitidez.1
La ansiedad es un mecanismo adaptativo natural que
nos permite ponernos alerta ante sucesos comprometidos.
En realidad, un cierto grado de ansiedad proporciona un
componente adecuado de precaución en situaciones
especialmente peligrosas. Una ansiedad moderada
puede ayudarnos a mantenemos concentrados y afrontar
los retos que tenemos por delante.
En ocasiones, sin embargo, el sistema de respuesta a
la ansiedad se ve desbordado y funciona incorrectamente.
Más concretamente, la ansiedad es desproporcionada con
la situación e incluso, a veces, se presenta en ausencia de
cualquier peligro ostensible. El sujeto se siente paralizado
con un sentimiento de indefensión y, en general, se
produce un deterioro del funcionamiento psicosocial y
fisiológico. Se dice que cuando la ansiedad se presenta
en momentos inadecuados o es tan intensa y duradera
que interfiere con las actividades normales de la persona,
entonces se le considera como un trastorno.
Varios estudios indican que la frecuencia de los
cuadros depresivos es mayor en la población estudiantil
que en la general, y que en ese primer grupo predominan
las mujeres y los estudiantes de licenciaturas “difíciles”.
María Guadalupe Rosete Mohedano (2003) investigó
la relación entre salud mental y rendimiento académico
en estudiantes universitarios, en las carreras de medicina,
psicología y odontología, bajo la premisa de que “Los
problemas de salud mental en las últimas décadas
representan un reto para la Salud Pública”. Sin precisar
cifras, es por todos conocidos, el incremento en las tasas
de depresión, suicidios, hogares desintegrados, violencia
intrafamiliar, drogadicción, en sus diferentes modalidades.
Es sabido que toda persona, evidentemente, reacciona
Ortiz García Roberto, Torres Zamudio
Araceli, Rodríguez Barrios Janeth, Rodríguez
Illezcas María de Jesús, Trujillo García
José Ubaldo, Huerta Martín Patricia.
INTRODUCCIÓN
La ansiedad es una vivencia universal, es una
reacción emocional normal implicada en los procesos
de adaptación ante eventos aversivos y peligrosos, un
estado complejo que incluye reacciones cognitivas,
emocionales, de comportamiento y fisiológicas, puede ser
producido por situaciones que debemos vivir o evocadas
por la mente, la ansiedad normal es aquella que todos
los seres humanos necesitamos en una dosis moderada.
Un joven ansioso experimenta una sensación general de
aprehensión afectiva de la que se desconoce el origen
preciso. Las respuestas de ansiedad están integradas a
modo de reacciones defensivas innatas en el repertorio
de conductas de los jóvenes y, en general de todas
las personas. Suele ser transitoria y percibida como
nerviosismo y desasosiego; ocasionalmente como terror
o pánico. La ansiedad tiene dos formas de ser medida.
Una es la Ansiedad Rasgo, definida como la disposición
o característica de respuesta que posee la persona
ante el estímulo ansioso, depende en gran medida
de las diferencias individuales relativamente estables
entre los individuos en la tendencia a corresponder a la
situaciones de elevada intensidad en la ansiedad estado.
Y Ansiedad Estado que se define como la intensidad
o estado emocional transitorio del organismo como
respuesta ante un estímulo caracterizado por presentar
sentimientos de tensión, debido a un aumento de la
actividad del sistema nervioso autónomo. Estos estados
de ansiedad se expresan en términos de conductas
ansiosas como: intranquilidad y cambios en la conducta
habitual, inadecuación y rebeldía. Si se hace persistente,
Estudiante de séptimo semestre de la Licenciatura de Medicina de la
Universidad Veracruzana.
Estudiante de séptimo semestre de la Licenciatura de Medicina de la
Universidad Veracruzana.
Estudiante de séptimo semestre de la Licenciatura de Medicina de la
Universidad Veracruzana.
Estudiante de séptimo semestre de la Licenciatura de Medicina de la
Universidad Veracruzana.
Director de la Facultad de Medicina Campus Cd – Mendoza de la
Universidad Veracruzana
Catedrática de la Facultad de Medicina Campus Cd – Mendoza de la
Universidad Veracruzana.
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ante cualquier cambio importante de la vida; pero cuando
estas reacciones alcanzan determinado grado de impacto
y no son resueltas por los canales adecuados, propios
de una personalidad madura, pueden considerarse como
trastornos emocionales y, por consiguiente, de salud
mental.2
La mayoría de estudiantes experimenta una
elevada ansiedad en época de exámenes. Esta elevada
activación puede repercutir negativamente, no sólo en el
rendimiento ante las evaluaciones, sino que puede llegar
a desequilibrar la salud de los alumnos ante este tipo de
situaciones. Mucho antes de que comiencen los exámenes
propiamente, comienzan a padecer trastornos físicos muy
diversos (insomnio, dolores de cabeza, náuseas, vómitos,
etc.), agravándose conforme se van acercando los días
para el examen.
Los efectos que la ansiedad tiene sobre el rendimiento
son bastante claros y se producen fundamentalmente ante
determinadas condiciones: cuando las instrucciones son
amenazantes (p. ej: de este examen depende tu futuro, si
repruebas tendrás que repetir...); cuando hay presión de
tiempo, sobre todo, cuando el tiempo para su realización
es corto; o cuando la tarea es compleja y requiere de un
alto nivel de concentración. Ante estas condiciones el
estudiante ansioso presentará una reducción considerable
de su rendimiento.3
En el ámbito universitario existe una serie de factores
estresantes que pueden generar depresión, ansiedad
y comportamiento suicida. Los siguientes son algunos
de esos factores: pruebas de evaluación académica,
autoritarismo
pedagógico,
pérdidas
académicas
(asignaturas, semestres, años), dificultad para dar
cumplimiento a las expectativas que el estudiante tiene
respecto a la universidad y su carrera, falta de apoyo
económico para responder a las demandas como
estudiante, pérdidas afectivas, problemas de adaptación a
la universidad, a otra ciudad y a otras familias, separación
de la familia de origen y asunción de nuevas y complejas
responsabilidades académicas y personales.
Las edades en que se encuentra el mayor número
de los estudiantes universitarios corresponden a la
adolescencia y adultez temprana. Campo-Cabal y
Gutiérrez, de la Universidad del Valle, realizaron una
investigación sobre psicopatología en estudiantes
universitarios y encontraron un 66,6% de depresión o
ansiedad, con alta comorbilidad de estos trastornos.4
La ansiedad normal existe en todas las personas
(variación individual), las que experimentan “una
sensación de aprensión difusa, desagradable y vaga”, que
suele estar acompañada por sintomatología autónoma
como dolores de cabeza, palpitaciones, opresión en
el pecho, molestias gástricas, inquietud, como indica la
incapacidad de mantenerse sentado o de pie durante
un rato, en un mismo sitio. Además de diarrea, mareos,
desvanecimientos, excesiva transpiración, hiperreflexia,
hipertensión, midriasis, síncope, taquicardia, hormigueo,
temblores, mayor frecuencia urinaria, dubitación. Consiste
en un estado de malestar psicofísico caracterizado por
una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad
o desasosiego ante lo que se vive como una amenaza
inminente y de causa indefinida, es una emoción básica
inherente al ser humano.
Existen también, combinaciones de problemas
conductuales que coinciden con concepciones de trastornos
ansiosos en estudiantes. Al mismo tiempo, cada estudiante,
niño, adolescente y cada adulto, muestran distintos
síntomas ansiosos y con diversa intensidad. Pueden variar
también tanto en su persistencia como en el período en
el que se presentan, obedeciendo a tres sistemas de
respuestas: motoras, fisiológicas y subjetivas. Altos niveles
de ansiedad reducen la eficiencia en el aprendizaje, ya que
disminuyen la atención, la concentración y la retención, con
el consecuente deterioro en el rendimiento escolar. Los
muy ansiosos tienen dificultades para poner atención, se
distraen con facilidad. Utilizan pocas de las claves que se
otorgan en las tareas intelectuales.
A medida en que van procesando la información, no
organizan ni elaboran adecuadamente los materiales y
tienden a ser poco flexibles para adaptarse a los procesos
de aprendizaje. Aquellos con una inteligencia promedio
sufren mayormente de dificultades académicas, ya que los
mejores dotados intelectualmente pueden compensar la
ansiedad. Por su misma naturaleza, la ansiedad depende
del concepto que el estudiante tiene de las demandas
que se le formulan en relación con la capacidad de
comprensión y de control que encuentra en sí mismo.
El estudiante enfrenta constantemente situaciones
académicas cuyas exigencias debe comparar con sus
propios medios. Cuando su evaluación de las demandas
de la escuela lo lleva a concluir que son más de lo que
él puede rendir, afronta una situación de peligro, de
humillación, a veces, suficientes para justificar el rechazo
a ese estudio. La disminución en el rendimiento académico
tiene consecuencias negativas tanto en las calificaciones
como en la autoestima de los estudiantes. Cogniciones
específicas pueden desarrollar la percepción de situaciones
como algo hostil y amenazador; pueden provocar que
el estudiante corra el riesgo de desarrollar o mantener
trastornos ansiosos. Si la ansiedad es intensa, el estudiante
muestra excesiva sensibilidad y temores, incluyendo temor
a la escuela, vergüenza, timidez, sensaciones importantes
de inseguridad y síntomas somáticos.
Los alumnos intensamente ansiosos padecen de una
extraordinaria tendencia a preocuparse excesivamente
por su competencia cognoscitiva y rendimiento escolar,
exteriorizando intranquilidad, trastornos del sueño, dolores
80
de estómago, alteraciones conductuales, etc. Asimismo,
sienten temor de no gustarle a los demás, sufren la
sensación de que sus compañeros se ríen de ellos y
se muestran aprensivos frente a actividades que otros
alumnos realizan con entusiasmo. Un estado ansioso
intenso provoca que el alumno se altere fácilmente por
experiencias de la vida cotidiana y especialmente ante la
tarea escolar, ya que muestra un comportamiento y un
rendimiento escolar distintos al resto de sus compañeros.
Exhibe desasosiego y un miedo exagerado y constante
a actuar de una manera vergonzante o sorprendente
en situaciones o actividades donde se reúnen varias
personas, el estudiante que sufre ansiedad está en
alto riesgo de trastornos conductuales asociados a su
inestabilidad emocional.5
La falta de previsibilidad es una variable clave en
el origen y el mantenimiento de los estados crónicos de
ansiedad. La identificación de la vulnerabilidad a peligros
imprevisibles puede esclarecer la psicofisiología del
trastorno de angustia mientras que también se describen
disfunciones de circuitos neuronales específicos.6
Para los tipos de trastornos donde la ansiedad
aparece como un principal componente es importante
distinguir entre la ansiedad y medio adaptativos por
un lado y ansiedad patológica por el otro, la diferencia
básica entre la ansiedad normal y la patológica, es
que esta última se basa en una valoración irreal o
distorsionada de la amenaza. Miedo y ansiedad tienen
tres componentes: Físico (sensaciones físicas), cognitivo
(creencias temerosas, predicciones, interpretaciones), y
conductuales.7
Estudios realizados sobre la relación de distintas
variables con el rendimiento académico muestran que los
alumnos con autoestima positiva, altas expectativas y con
motivación intrínseca para aprender, obtienen mejores
logros escolares que aquellos con autoestima baja,
expectativas escasas y una motivación extrínseca para el
estudio. La autopercepción positiva se ha vinculado con
la salud mental a largo plazo y con el equilibrio emocional.
Aquellos individuos cuya autoestima no se ha desarrollado
suficientemente pueden mostrar signos somáticos de
ansiedad.8
Los estudiantes ansiosos a menudo presentan
problemas en su socialización, porque su dependencia
en figuras de autoridad y sus propias aprehensiones
los hacen aparecer disminuidos ante compañeros. La
ansiedad tiene implicaciones negativas en el ámbito
psicosocial, ya que está asociada con significativos
deterioros en sus relaciones con sus pares y en su
competencia social. El fracaso es fuente de frustración
en una escuela que estimula la competitividad en sus
estudiantes. La frustración es uno de los factores que
pueden llevar a la conducta agresiva, ya que fomenta la
hostilidad entre los estudiantes. La competencia por las
calificaciones académicas aumenta la tensión emocional.
La competencia entre los estudiantes genera hostilidad
y está vinculada con la agresión, de tal manera que cuando
los estudiantes compiten por el rendimiento académico la
violencia intraescolar y la ansiedad aumentan.9
Por lo tanto, el estudiante que sufre de ansiedad
superior a la normal está en alto riesgo de trastornos
conductuales asociados a su inestabilidad emocional.
Evidencias empíricas muestran que, independientemente
de los antecedentes familiares y de las características
de la institución, se observan cambios positivos en el
rendimiento, conducta y relaciones personales en los
alumnos de profesores organizadores y mediadores en el
encuentro del estudiante con el conocimiento.
Como la ansiedad es una respuesta al peligro o a
una amenaza, científicamente la ansiedad inmediata o de
corto plazo es denominada respuesta de lucha o huida.
Por lo tanto el primer propósito de la ansiedad es proteger
al organismo.
La respuesta de lucha/huida genera cambios
inmediatos en el organismo, que le permiten una mejor y
más rápida respuesta física ante el peligro.
Cuando alguna señal de peligro es percibida o
anticipada, el cerebro envía mensajes a una parte de su
sistema nervioso autónomo, que se encarga del control
de los niveles de energía del cuerpo y de la preparación
para la acción. La respuesta de lucha/huida resulta en una
activación general de todo el metabolismo corporal.10
Spielberger sostiene la naturaleza anticipatoria de la
ansiedad hace que ésta sea en determinados momentos a,
pero en otros no y diferencia la ansiedad como respuesta
normal y necesaria de la ansiedad desadaptativa o
ansiedad clínica. En el primer caso, la ansiedad leve o
moderada puede cumplir una función útil o favorecedora
para al individuo, en cuanto genera un estado de alerta de
tensión que puede mejorar el rendimiento.
La ansiedad puede conceptualizarse como rasgo,
cuando se expresa como respuesta emocional crónica,
relativa propensión ansiosa y tendencia marcada a percibir
las situaciones como amenazadoras, manifestando efectos
en cualquier tipo de situación; como estado, es decir
como la susceptibilidad transitoria a presentar reacciones
emocionales sólo en determinadas situaciones específicas
(Spielberger, 1997; Bermúdez, 1986). Se ha encontrado
que las personas con una orientación hacia el aprendizaje
manejan la ansiedad de una manera diferente de aquellos
que están motivados por la búsqueda de juicios positivos
o por el miedo al fracaso. 11, 12
La ansiedad activa el sistema nervioso, consecuente
con estímulos externos o como resultado de un trastorno
endógeno de las estructuras o de la función cerebral.
La activación se traduce como síntomas periféricos
81
derivados del sistema nervioso vegetativo (aumento
del tono simpático) y del sistema endocrino (hormonas
suprarrenales), que dan los síntomas de la ansiedad. Por
otro lado, los síntomas en estimulación del sistema límbico
y de la corteza cerebral que se traducirán en síntomas
psicológicos de ansiedad.
Las Teorías Cognitivistas consideran a la ansiedad
como resultado de “cogniciones” patológicas. Se puede
decir que el individuo “etiqueta” mentalmente la situación y la
afronta con un estilo y conducta determinados. Por ejemplo,
cualquiera de nosotros podemos tener una sensación física
molesta en un momento determinado, si bien la mayoría
de nosotros no concedemos ningún significado a esta
experiencia. No obstante existen personas que interpretan
ello como una señal de alarma y una amenaza para su
salud física o psíquica lo cual provoca una respuesta
neurofisiológica desencadenando así la ansiedad.
Las Teorías Conductistas se basan en que todas las
conductas son aprendidas y en algún momento de la vida se
asocian a estímulos favorables o desfavorables adoptando
así una connotación que va a mantenerse posteriormente.
Según esta teoría, la ansiedad es el resultado de un proceso
condicionado de modo que los sujetos que la padecen han
aprendido erróneamente a asociar estímulos en un principio
neutros, con acontecimientos vividos como traumáticos y por
tanto amenazantes, de manera que cada vez que se produce
contacto con dichos estímulos se desencadena la angustia
asociada a la amenaza. La teoría del aprendizaje social
dice que se puede desarrollar ansiedad no sólo a través
de la experiencia o información directa de acontecimientos
traumáticos, sino a través del aprendizaje observacional de
las personas significativas al entorno.
Los síntomas característicos de los Trastornos de
Ansiedad difieren de los sentimientos habituales de
nerviosismo e inquietud en que se manifiestan externamente
como reacciones desproporcionadas y/o injustificadas ante
estímulos o situaciones ambientales cotidianas; reacciones
que escapan del control voluntario de la persona, tienen
un carácter intenso y recurrente, generan incomodidad y
malestar e interfieren significativa y negativamente en la
vida de la persona en múltiples niveles.
Es importante mencionar que la ansiedad no es
propia de un escenario, ya que se puede manifestar en
el hogar, eventos sociales, deportivos, en empresas y
en instituciones educativas. Resulta importante tomar
en cuenta la existencia de una serie de estresores
externos que intervienen y pueden complicar la situación:
Relaciones familiares, problemas legales, problemas
económicos, etc.13
Con la entrada al mundo universitario, los estudiantes
se encuentran con la necesidad de establecer un cambio
de perspectiva en su comportamiento para adaptarse
al nuevo entorno. Esto, en muchos casos, trae consigo
la necesidad de que los estudiantes adopten una serie
de estrategias de afrontamiento muy distintas a las que
disponían hasta ese momento para superar con éxito las
nuevas exigencias que se les demandan. Sin embargo,
una gran parte de los nuevos estudiantes universitarios
carecen de esas estrategias o presentan unas conductas
académicas que son inadecuadas para las nuevas
demandas. Considera que la entrada en la Universidad
(con los cambios que esto supone) representa un
conjunto de situaciones altamente estresantes debido a
que el individuo puede experimentar, aunque sólo sea
transitoriamente, una falta de control sobre el nuevo
ambiente, potencialmente generador de ansiedad y,
en último término, potencial generador, junto con otros
factores, del fracaso académico universitario.
El cambio o transición de un ambiente a otro son
características habituales de la vida; sin embargo, en
la mayoría de los casos, estos cambios se asocian a
ansiedad e, incluso, pueden tener efectos poderosamente
negativos sobre algunas personas, afectando a su
bienestar personal y a su salud en general. Por otro lado,
el estilo de vida de los estudiantes se ve modificado
según se acerca el período de exámenes, convirtiéndose
así sus hábitos en insalubres, exceso en el consumo de
cafeína, tabaco, sustancias psicoactivas como excitantes
e, incluso, en algunos casos, ingestión de tranquilizantes,
lo que, a la larga, puede llevar a la aparición de trastornos
de salud (Hernández, Pozo y Polo, 1994).14
La prevalencia del problema de la ansiedad a hablar en
público entre los estudiantes universitarios es de, al menos,
un 20-30% (Bados, 1992; Gil, 1981; Granell y Feldman,
1987; Lane, y Borkovec, 1984; Lang, Levin, Miller, y Lozak,
1983), siendo una población especialmente afectada,
dado que sus actividades académicas habituales, tales
como la participación en clases, exposición de trabajos
o intervención en congresos, frecuentemente requieren
enfrentarse ante una audiencia.
Otra de las situaciones calificadas como ansiógenas
por las personas con ansiedad de evaluación es la
realización de exámenes. Se estima que aproximadamente
el 15-25% de los estudiantes presentan elevados niveles
de ansiedad ante los exámenes (Escalona, y MiguelTobal, 1992). La activación producida en una situación de
evaluación, en principio es positiva, porque facilita y motiva
el logro de una adecuada actuación. Sin embargo, si esta
ansiedad llega a ser excesiva en frecuencia o intensidad
se puede convertir en un serio obstáculo.15
Muchos estudios se han centrado en la población
universitaria, llegando a concluir, sobre la alta prevalencia
de la ansiedad en esta población y el efecto de dicha
sintomatología sobre variables como el rendimiento
académico, la deserción y el abandono, y el bienestar
emocional, entre otras.16
82
La publicación del Maslach Burnout Inventory-Student
Survey (MBI-SS) por Schaufeli et al. (2002), hizo posible
estudiar el ‘burnout’ fuera del ámbito ocupacional al
definir sus dimensiones en referencia al ‘estudio’. De este
modo, a través de la investigación empírica se ha podido
demostrar que los estudiantes también se queman por sus
estudios, demostrando niveles de agotamiento, cinismo y
falta de eficacia respecto a sus actividades académicas
(Agut, Grau y Beas, 2001; Martínez, Marques-Pinto,
Salanova y Lopez da Silva, 2000-2001, 2002; Salanova,
Schaufeli, Llorens, Peiró, y Grau, 2000; Schaufeli et al.
2002, y Schaufeli, Martínez, Marqués-Pinto, Salanova y
Bakker, 2002b).17
Ha sido muy recientemente cuando el “burnout” ha
comenzado a estudiarse en ámbitos no profesionales
como es el caso de los estudiantes. También se ha
puesto de manifiesto que los estudiantes con altos
niveles de “burnout” se sienten agotados en virtud de las
exigencias del estudio, tienen una actitud cínica y distante
hacia el estudio y se sienten ineficaces como estudiantes
(Martínez, Marques Pinto & Lopez da Silva, 2001; Martínez,
Marques-Pinto, Salanova & Lopes da Silva, 2002).18
Los niveles altos de ansiedad contribuyen a desarrollar
enfermedades cardiacas, parte de la evidencia al respecto
se demuestra en un seguimiento realizado durante un
período de 18-20 años en individuos normotensos, reveló
que los hombres que padecían un nivel elevado de
ansiedad tenían una probabilidad dos veces mayor, que
los hombres con niveles de ansiedad poco elevados, para
desarrollar hipertensión durante una edad intermedia. El
realizar ejercicio ayuda a controlar el peso, a normalizar el
metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos. Desde
el punto de vista psicológico, reporta beneficios tales como
la reducción de los sentimientos del estrés y la ansiedad.
El realizar ejercicio contribuye a la estabilidad emocional,
fruto de la reducción de la ansiedad, la depresión y la
tensión y mejora el autoconcepto.19
como rasgo (propensión ansiosa relativamente estable
que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las
situaciones como amenazadoras). Consta de un total de 20
ítems por cada concepto, el marco de referencia temporal es
en el caso de la ansiedad como estado “ahora mismo, en este
momento”, y en la ansiedad como rasgo “en general, en la
mayoría de las ocasiones”, se trata de una escala auto aplicada
y es útil tanto en población normal como en pacientes.
Procedimiento
Octubre – Diciembre 2006. Previa autorización de la
secretaria académica de la facultad, los estudiantes fueron
informados sobre el estudio, solicitando a nivel grupal su
consentimiento para participar y recibiendo instrucciones
estándar y grupales de la forma de responder el cuestionario.
Análisis
Estadística descriptiva y para diferencia en grupos
prueba de H. Kruskal Wallis.
Resultados
Por medio del estudio realizado en tres facultades de
la región Córdoba – Orizaba, en las carreras de medicina,
ciencias químicas y odontología, se obtuvieron los
siguientes resultados.
El promedio de edad es de 20 años, 42% (81
estudiantes) de la muestra presentaban ansiedad como
rasgo en diversos grados. 59% (48 estudiantes) hombres
y 41% (33 estudiantes) mujeres, de los estudiantes que
presentan ansiedad, 44% presentaban ansiedad como
rasgo normal, 22% como rasgo leve y 33% con ansiedad
como rasgo moderada, no fueron encontrados estudiantes
que presentaran ansiedad como rasgo alta.
La prueba de H para valorar la diferencia en grupos
fue no significativa. A pesar de que se encontró mayor
presencia de ansiedad en la carrera de odontología
(35%), seguida de los estudiantes de ciencias químicas
(47%). En la carrera de medicina se encontró en un 44%
de los estudiantes.
Material y métodos
Estudio transversal comparativo
Muestra de 191 estudiantes universitarios de la
Facultad de Ciencias Químicas, Odontología y Medicina
de la región Córdoba – Orizaba.
Instrumento
Inventario de Ansiedad Estado – Rasgo de Spielberger,
Gorsuch y Lushene (State – Trait Anxiety Inventory,
STAI), un inventario diseñado para evaluar dos conceptos
independientes de la ansiedad: la ansiedad como estado
(condición emocional transitoria, sentimientos subjetivos,
conscientemente percibidos, de atención y aprensión y por
hiperactividad del sistema nervioso autónomo) y la ansiedad
83
Conclusiones
De los estudiantes que presentaban ansiedad en
algún grado, 41% eran mujeres, y 59% hombres.
La utilidad de este tipo de estudios con muestra
universitaria es de gran relevancia porque permite
identificar la prevalencia de la ansiedad que afecta
en gran medida a los estudiantes y los lleva a adoptar
comportamientos poco adaptativos que repercuten en su
desempeño en general, aunque es de señalar que en este
estudio dichos comportamientos no fueron evaluados.
Se encontró un porcentaje elevado de ansiedad en
estudiantes universitarios, mayor porcentaje en primeros
periodos en comparación de últimos periodos y un mayor
porcentaje de ansiedad en el género masculino.
Finalmente, insistir en la necesidad de investigar sobre
los factores que favorecen la aparición de sintomatología
ansiosa, con el objetivo de trabajar en programas de
prevención de factores de riesgo.
Referencias bibliográficas
La ansiedad tenía mayor presencia en el primer
periodo de la carrera de odontología, lo contrario en
ciencias químicas y sin diferencias en medicina.
1. Sierra, J. C., Ortega, V., Zubeidat, I. 2003. Ansiedad,
angustia, y estrés: tres conceptos a diferenciar.
REVISTA
MAL-ESTAR
E
SUBJETIVIDADE.
FORTALEZA. Vol 3. N. 1. P. 10 – 59.
2. Riveros, Q. M., Hernández, V. H., Rivera B. J. 2007.
Niveles de depresión y ansiedad en estudiantes
universitarios de Lima Metropolitana. Revista de
Investigación en Psicología - vol. 10, nº 1.
3. Bausela Herreras, E. 2005.Ansiedad ante los exámenes:
evaluación e intervención psicopedagógica. La
Revista Venezolana de Educación (Educere), Vol.9,
no.31, p.553-557. ISSN 1316-4910.
4. Amézquita Medina, M.E., González Pérez, R. E.
Zuluaga Mejía, D. 2003. Prevalencia de la depresión,
ansiedad y comportamiento suicida en la población
estudiantil de pregrado de la Universidad de Caldas,
año 2000. Revista Colombiana de Psiquiatría, vol.
XXXII / No. 4.
5. Gonzales Torrecillas, J. L. et al. 2002. Fobia social:
estudio comparativo entre dos grupos de población
adulta joven. Psiquiatria.com; 6(2).
6. Grillon, Lissek, Rabin, et Al. 2008. Mayor ansiedad
durante la predicción de estímulos aversivos
imprevisibles pero no ante los previsibles como
marcador psicofisiológico del trastorno de angustia.
Am J Psychiatry 2008; 165:898-904.
7. Pérez Álvarez,. M. Fernández Hermida J R. 2001.
Fobias y Regresión Psíquica. Revista Psicothema, 3:
523 – 529.
8. Rodríguez, L A. 1996. Artículo especial: fobias. Revista
Médica Chile. 58 – 63.
9. Gallardo, A R, Rozados, C R, Bertoni, M R. 2005.
Agorafobia, acerca de un caso clínico, Interpsiquis.
De los estudiantes que presentaban ansiedad como rasgo
normal, 44% fueron mujeres y 56% hombres, los estudiantes
que presentaron ansiedad como rasgo leve tuvieron las
mismas proporciones, de los que presentaron ansiedad como
rasgo moderada 33% fueron mujeres y 67% hombres.
84
10. Lopes, F, Nardi, A, Nascimento, I, Valen­­ca, A, Zin, W.
Ataques de pánico nocturnos.
11. Contreras, F., Espinosa, J. C., Esguerra, G., Haikal, A.
2005. Autoeficacia, ansiedad y rendimiento académico
en adolescentes. Diversitas, julio- diciembre. Año/Vol
No. 2 pp. 183 – 194.
12. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Lushene, R.E.
1970. Manual for the State –Trait Inventory. Palo Alto:
Consulting Psychological Press.
13. Virues Elizondo, R. 2005. Estudio sobre ansiedad.
Universidad Autónoma de Nuevo León Monterrey,
Nuevo León – México. Revista electrónica
psicologiacientifica.com. Disponible en: http://www.
psicologiacientifica.com/bv/psicologiapdf-69-estudiosobre-ansiedad.pdf.
14. Polo, A, Hernández, J M, Poza, C. 1996. Evaluación
del estrés académico en Estudiantes universitarios.
Ansiedad y estrés. 2(2). P 156.
15. Iruarrizaga, I, Salvador Manzano, M E. 1999.
Intervención cognitivo-conductual en los problemas
de ansiedad de evaluación. Tratamiento de un caso.
REVISTA ELECTRÓNICA DE PSICOLOGÍA. 1. Vol.
3. ISSN 1137-8492.
16. Agudelo Vélez, D M, Casadiegos Garzón, C P,
Sánchez Ortiz, D L. 2008.
Características de
ansiedad y depresión en estudiantes universitarios.
International Journal of Psychological Research
2008. Vol. 1, No. 1, pp. 34 – 39.
17. Salanova Soria, M., Martínez Martínez, I M., Bresó
Esteve, E., et al. 2005. Bienestar psicológico
en estudiantes universitarios: facilitadores y
obstaculizadores del desempeño académico. Anales
de la psicología. Vol 21. No 1. (Junio); 170 – 180.
18. Martínez Martínez, I M., Marques Pinto, A. 2005.
Burnout en estudiantes universitarios de España
y Portugal y su relación con variables académicas.
Aletheia. Vol 21. Jan/jun. p. 21 – 30.
19. Hernández, M A., García, H L. 2007. Factores de riesgo
y protectores de enfermedades cardiovasculares
en población estudiantil universitaria. Revista de la
Facultad de Medicina, Vol 30; 2, (119-123).
85
Tipificación de VPH de
alto riesgo en biopsias
cervicales por el método
de Hibridación in situ
Los VPH de tipo genital se clasifican de acuerdo con
el potencial para provocar cambios malignos en el epitelio
cervical en 3 tipos. De alto riesgo: (16, 18, 31, 33, 35,39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82). De riesgo intermedio:
(26, 53 y 66) y De bajo riesgo:(6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,
70, 72, 81 y CP6108) .
Entre los virus de alto riesgo, los más conocidos son
los 16 y 18 que se observan en un 50% y 20% de los
casos de carcinoma epidermoide respectivamente . No
obstante, tan sólo una minoría de los casos infectados
con los VPH de alto riesgo se transformará en cáncer6.
Cristal de los A. Cadena Molina, Guadalupe Melo
Santiesteban, Ida Soto Rodríguez, Patricia Trujillo
Mariel, Xavier Casas Rosado, Hugo Arana Vidal.
PANORAMA DEL VPH
Existe una fuerte asociación entre la forma invasiva
del cáncer cervicouterino (CaCu) y los virus del papiloma
humano, el VPH-16 tiene mayor proporción en el cáncer
escamoso, mientras que el VPH-18 se encuentra más
relacionado con el adenocarcinoma7.
Entre los factores asociados a Cáncer Cervicouterino
(CaCu) invasor, se encontró una serie de factores que
se asociaron con un incremento en la probabilidad de
desarrollar CaCu entre los cuales la presencia de VPHAR incrementa en 78 veces la probabilidad de desarrollar
la enfermedad8.
En México, el CaCu es un problema grave, su tasa
de mortalidad es de 9.5/100,000 mujeres8.El impacto del
cáncer cervicouterino (CaCU) en el mundo es devastador.
En el informe anual de la Federación Internacional
de Gineco-Obstetricia (FIGO) representa 5% de las
neoplasias genitales femeninas, ubicándose en el cuarto
lugar a nivel mundial9,10,11.
Se realizó un estudio descriptivo en el que se calcularon
las tasas anuales de mortalidad por cáncer cervicouterino
de 1991 a 2005, con base en las defunciones de mujeres
mayores de 24 años registradas por el Sistema de
Mortalidad del IMSS, que identifica las muertes ocurridas
en la población derechohabiente usuaria de los servicios
de salud del Instituto. Se comparó la tendencia en tres
periodos: 1991 a 1995 (reorganización del programa
original), 1996 a 2000 (transición) y 2001 a 2005
(consolidación); entre 1991 y 2005, la tasa de mortalidad
por 100 mil mujeres mayores de 24 años disminuyó
45.1% al pasar de 16.2 a 8.9. Entre 1991 y 1995, la tasa
se elevó 4.9 %; entre 1996 y 2000 disminuyó 27%; entre
2001 y 2005 disminuyó 29.4%. Las diferencias solamente
fueron significativas entre el periodo de transición y el de
consolidación. El cambio más visible se registró cuando el
proceso de captura para cáncer cervicouterino (PCCaCu)
dejó de tener carácter vertical para incorporarse a la
estrategia PREVENIMSS12.
En México, el cáncer cervicouterino asociado a
VPH se ha mantenido como la segunda neoplasia más
importante entre la población y como la primera causa en
MARCO TEóRICO
DEFINICIÓN
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es el agente
etiológico más importante para desarrollar CaCu la
persistencia de VPH-AR incrementa en 78 a 99% el riesgo
a desarrollar esta neoplasia1. La infección por el virus del
papiloma humano es frecuente en la especie humana.
Existe una gran variedad de enfermedades asociadas con
éste, desde la muy común pero benigna verruga vulgaris
causada por VPH de bajo riesgo (VPH-BR), hasta el
cáncer cervical causado por VPH de alto riesgo2.
Los VPH son un grupo heterogéneo de virus
que constituyen la subfamilia Papovavirinae y junto
con la subfamilia Polyomavirinae forman la familia
Papovaviridae3.
Los VPH son partículas icosahédricas sin envoltura,
con un diámetro aproximado de 55 nm, que contienen un
genoma de ADN de doble cadena, circular, covalentemente
cerrado, de 7,500 a 8,000 pares de bases y se completa
con histonas celulares. Vulgarmente éstos son conocidos
como los virus de las verrugas y la mayor parte de la
población, incluso algunos profesionales, sólo los asocian
a los condilomas genitales4.
En la década de los 60 se pensaba que sólo existía
un tipo viral y que la naturaleza del epitelio infectado
era probablemente la responsable de las características
morfológicas y el comportamiento de las verrugas5.
Con el correr de los años, se han descrito más de 200
tipos de VPH y estos han sido clasificados en 16 grupos.
Lic. en Química Clínica. Egresada de la Facultad de Bioanálisis.
kabhu409@hotmail.com.
Investigador de tiempo completo en el Instituto de Medicina Forense.
gmelo41@hotmail.com.
Técnico Académico de la Facultad de Bioanálisis. idasoto56@hotmail.com.
Directora del Instituto de Medicina Forense.
Clínica de Displasias No. 71. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Lic. en Química Clínica. Egresado de la Facultad de Bioanálisis. hugo_
av@hotmail.com.
86
4) Estudio histopatológico: consiste en la detección
morfológica del virus en la célula para determinar el
daño exocervical.
5) Microscopía electrónica de transmisión: esta técnica
nos permite visualizar las partículas virales en las
lesiones por VPH en 10 a 50% de los casos, pero la
morfología es idéntica en todos los tipos de VPH por lo
que no es útil para tipificarlos, por lo que además deben
aplicarse técnicas de inmunoelectromicroscopía.
6) Estudios serológicos: determinación de la presencia
de anticuerpos específicos para VPH.
7) Técnicas de biología molecular, las más precisas y
modernas utilizadas actualmente. Entre las técnicas
de biología molecular más utilizadas para determinar
la presencia de VPH se encuentran:
• La reacción en cadena de polimerasa(PCR)
• Las técnicas de hibridación molecular “Dot-Blot”
(hibridación en mancha), “Southern blotting”y la
hibridación in situ, éstas se pueden aplicar a: células
y tejidos frescos o congelados a -20ºC y en tejidos
desparafinados20.
8)También
han
sido
utilizadas
técnicas
inmunohistoquímicas (con el empleo de kits
“DAKO”) para determinar la presencia de VPH
en epitelio esofágico e intestinal normal, en
papilomas y carcinomas esofágicos, en adenomas y
adenocarcinomas de colon21.
Hoy se han clasificado los tipos VPH-16 y VPH18 como «carcinógenos humanos conocidos. Con el
entendimiento que el CaCu sólo se presenta en mujeres
infectadas por tipos específicos de VPH «de alto riesgo»
o «carcinogénicos» (16,18) que causan la mayoría (70%)
de los cánceres cervicales en comparación con los tipos
VPH-31 y VPH-33 de las cuales existe poca evidencia
en relación con la carcinogenicidad que puedan llegar a
provocar22. Se han perfeccionado las técnicas en biología
molecular sensibles para la tipificación y detección de
VPH, actualmente utilizadas para la identificación de
lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL)
precursoras del CaCu23.
la población femenina13. La edad promedio al momento
del diagnóstico es de 45 años, pero la enfermedad puede
ocurrir inclusive en la segunda década de la vida y,
ocasionalmente, durante el embarazo14,15.
En el puerto de Veracruz se realizó un estudio de
la prevalencia de la infección por VPH de alto riesgo,
se incluyeron a 200 pacientes de 15 a 60 años con
diagnóstico de VPH o neoplasia intraepitelial cervical, las
muestras fueron procesadas por el sistema de captura de
híbridos.
La prevalencia de VPH de alto riesgo, a través del
sistema de captura de híbridos fue de 29.5%; como un
factor relacionado fue el mayor número de embarazos16.
DIAGNÓSTICO
George N. Papanicolaou desarrolló la técnica para la
toma de muestra, procesamiento y lectura de la citología
cervical. Después de varios estudios, esta técnica se
modificó hasta el punto de lo que hoy se conoce como
detección oportuna de cáncer (DOC) o papanicolaou.
Estas modificaciones mejoraron la efectividad de la prueba
para la detección temprana del cáncer del cérvix17.
El valor del DOC, como prueba de tamizaje, radica
en el diagnóstico temprano, ya que está asociado al
tratamiento oportuno que contribuye a la curación de la
enfermedad. Trágicamente, un número importante de
mujeres acude en etapas avanzadas de la enfermedad,
cuando aún conserva su capacidad diagnóstica, sin ser
capaz de reducir a mortalidad debido al estadio de la
lesión neoplásica al momento del diagnóstico18.
El vertiginoso desarrollo de las modernas técnicas
de biología molecular, fundamentalmente las técnicas de
reacción en cadena de polimerasas (PCR) ha permitido
avanzar a pasos agigantados y actualmente se conocen
216 tipos de VPH18.
Los tipos 16, 18 y 31 están más frecuentemente
asociados con cáncer cervicouterino y anal. Los tipos 6
y 11 se relacionan más con verrugas genitales benignas
(condilomas acuminados y planos)19.
Existen varios métodos de diagnóstico para detectar
la infección por VPH:
TÉCNICAS MOLECULARES PARA DIAGNÓSTICO
DE VPH
El uso de sondas moleculares, basadas en la
secuencia de los ácidos nucleicos de los organismos,
es una de las herramientas más sensibles y específicas
disponibles actualmente y por ello se ha empleado
extensivamente en la detección, genotipaje y evaluación
de la carga viral de VPH. Estas metodologías moleculares
pueden emplearse en muestras biológicas de distintas
entidades: piel, mucosas, semen, moco cervical y orina.
La incorporación de las pruebas de VPH como análisis de
rutina en la práctica clínica permitirá un mejor diagnóstico
1) Examen físico u observación de la lesión a simple
vista.
2) Endoscopia: la más usada con el objetivo de
diagnosticar lesiones por VPH es la colposcopia en
ginecología.
3) Estudio citopatológico: el diagnóstico citológico en
las lesiones por VPH con el empleo de microscopio
óptico está dado por la presencia de coilocitos (células
escamosas, generalmente de las capas intermedias,
con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo
hipercromático y retraído), y otras atipias celulares.
87
y seguimiento de los procesos malignos asociados
a este virus, principalmente en los países en vías de
desarrollo24.
El método convencional para la pesquisa de cáncer
cérvicouterino ha sido la citología cérvico-vaginal y su
interpretación se basa en la clasificación de Papanicolaou.
Una evaluación anual de manera óptima permitiría prevenir
hasta un 70% de las neoplasias cervicales. Sin embargo,
el método tiene limitaciones importantes entre las cuales
se encuentra el impedimento de una automatización
completa de la técnica, variaciones constantes para
mejorar su sensibilidad y la sobre valoración de los
hallazgos citológicos, sobre todo en las evaluaciones
de los cambios morfológicos, aunado a que la citología
únicamente permite sugerir la presencia de una infección
por VPH pero hasta ahora no es posible hacer la detección
certera del virus, indicar si hay infección mixta viral y los
genotipos correspondientes25.
La sensibilidad para detectar secuencias de ADN viral
de alto riesgo en secciones de tejido incluídas en parafina
o en biopsias de áreas genitales con este sistema de
sondas con marcaje no radioactivo, es comparable a la
obtenida con aquellas marcadas con 35S en la localización
de híbridos a nivel celular28.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La infección por virus del papiloma humano de
alto riesgo es una de las principales causas de cáncer
cervical. En un estudio previo realizado en Veracruz, Ver.,
se encontró que la prevalencia de la infección por VPH
de alto riesgo a través de la captura de híbridos fue del
29.5% Por lo que es importante realizar la tipificación del
virus por el método de hibridación in situ.
¿Cuál es el tipo viral más frecuente en los diferentes
tipos oncogénicos de VPH, en biopsias cervicales
diagnosticadas por el método de hibridación in situ?
JUSTIFICACIÓN
Lo anterior ha conllevado a:
Actualmente el Virus del Papiloma Humano es una
patología de interés en salud pública por ser una de las
principales causas de cáncer cérvico uterino, lo cual es
una situación preocupante, ya que esta enfermedad tiene
el segundo lugar a nivel nacional como causa de muerte
en mujeres, mientras que en Veracruz ocupa el segundo
sitio; de acuerdo con las estadísticas del país, cada 45
minutos muere una mujer a causa del Cáncer Cervico
Uterino (CACU). Con base en los datos estadísticos antes
mencionados se justifica la necesidad de implementar
técnicas específicas que permitan identificar los tipos de
alto riesgo en nuestra población.
Por esta razón se considera a la técnica de
hibridación in situ como una alternativa importante para
la identificación de tipos de alto riesgo, tanto de manera
general como específica, ya que a través de esta técnica
se puede tipificar al virus y determinar si una paciente es
candidata o no para aplicarse la vacuna que contrarresta
el virus que sólo es efectiva para algunos tipos.
1. Diagnóstico de cambios atípicos ambiguos que no
pueden ser confirmados;
2. Tratamientos excesivos por Papanicolaou dudosos,
y
3. Manejo inadecuado de pacientes con lesiones
cervicales cuyo Papanicolaou fue negativo.
La clasificación de Papanicolaou no comunica de
manera totalmente confiable la información de relevancia
clínica, además que no se corresponde con los puntos de
vista actuales de las lesiones preinvasoras, la distribución
de VPH y las pautas vigentes del manejo clínico25.
Por medio de las técnicas de hibridación in situ de los
ácidos nucleicos utilizando sondas radioactivas (HP, y S)
específicas para las secuencias de ADN viral, es posible
identificar y localizar al virus en las células o tejidos
infectados. Las sondas radioactivas en general, aunque
muy útiles tienen sus desventajas: el tiempo de exposición
en la autorradiografía es largo, la resolución morfológica
puede ser pobre y el uso de material radioactivo requiere
condiciones especiales en el laboratorio; aunque el uso
de sondas marcadas con S han mostrado tener una
resolución y una sensibilidad excelente.
Es preferible utilizar las técnicas de hibridación in situ
por métodos no radioactivos utilizando para ello la sonda
de ADN viral marcada con biotina o digoxigenina, misma
que después de ser hibridizada con la muestra de ADN
por analizar, es detectada inmunológicamente incubando
con un complejo formado por estreptavidina acoplado con
fosfatasa alcalina o peroxidasa y sustancia cromógena
para revelar la hibridación27.
HIPÓTESIS
Hipótesis de Investigación
Los tipos de VPH 16, 18, 31 y 33 son los tipos más
frecuentes en pacientes positivas a tipos oncogénicos de
VPH, su frecuencia es mayor o igual al 29.5%.
Hipótesis Nula
Los tipos de VPH 16,18, 31 y 33 no son los tipos más
frecuentes en pacientes positivas a tipos oncogénicos de
VPH, su frecuencia es menor al 29.5%.
88
OBJETIVOS
n = Tamaño de muestra
*P = prevalencia del fenómeno(30%)
V = error máximo aceptable (.05)
sustitución:
n= 1- P =__1 - .30_ =
PV
30 (.05)
= _.70_ =
.015
n = 47
Objetivo general
Determinar la presencia de los tipos de VPH
oncogénicos en biopsias cervicales por el método de
hibridación in situ en pacientes diagnosticadas previamente
positivas a VPH.
Objetivo específico
Tipificar los casos de pacientes positivas a virus
oncogénicos más frecuentes de VPH como son: 16, 18,
31, y 33.
Determinar la frecuencia de tipos oncogénicos de
VPH según grupos de edad, consumo de anticonceptivos,
tabaquismo, multiparidad, edad de inicio de vida sexual y
número de parejas sexuales.
Tamaño Mínimo de Muestra (TMM) = n= 47
*El valor de la prevalencia se tomó del trabajo previo
realizado por Melo y colaboradores 2004-2006 16.
Selección de la muestra
Muestreo probabilístico selectivo.
MATERIAL Y MÉTODOS
VARIABLES
Tipo de estudio
Prospectivo de prueba diagnóstica.
Dependiente
• Prevalencia de VPH de alto riesgo.
Tiempo
Del 10 de Agosto al 12 de Noviembre 2008.
Independiente
• Edad.
• Anticonceptivos.
• Tabaquismo.
• Multiparidad.
• Inicio de vida sexual activa.
• Número de parejas sexuales.
Lugar
Veracruz, Ver.
Universo
Mujeres con diagnóstico de virus de papiloma humano
o neoplasia intraepitelial cervical.
• Pacientes positivas a VPH en estudio previo 16.
• Sexo femenino.
• Edad de 15 a 65 años.
Prevalencia de
VPH de alto
riesgo.
No inclusion
• Pacientes que no deseen participar en el estudio.
• Pacientes histerectomizadas.
Exclusión
• Invalidación de la muestra durante su procedimiento.
Tamaño mínimo de muestra
Formula:
n= 1- P
PV
donde:
89
Expresión
porcentual de
incidencia de
infecciones por
VPH de alto riesgo
oncogénico,
respecto a
una población
diagnosticada
con cáncer
cervicouterino.
Definición Operativa
Escala
VARIABLE DEPENDIENTE
Variable
Definición
Se obtendrá a partir
de la aplicación
de la técnica de
Hibridacion in
situ en biopsias
cervicales de
las mujeres
previamente
diagnosticadas
que integren
la población,
cuantificando los
casos positivos a
VPH de alto riesgo
en relación con el
total de la muestra.
Continua
Inclusión
Tipo
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Cuantitativa
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
• Esperar mínimo 30 días en caso de haberse efectuado
una toma de biopsia y/o terapias locales.
• Si se ha recibido tratamiento: Crioterapia, Coonización
por asa diatérmica (LEEP), Conización, esperar 60 días.
• Posteriormente se citaron las pacientes que
voluntariamente aceptaron participar un determinado
día. Fué un día hábil, entre semana, en la clínica de
displasias No. 71 del IMSS, para realizar la toma
de muestra. Se les pedía como requisito, a quienes
participaron en el estudio que asistieran ese día
habiendo cumplido los criterios para la toma de
muestra mencionados antes.
• Ese día se les realizó una encuesta mediante la cual se
requerían algunos datos personales de la paciente.
• Ya contestada la encuesta se les indicó pasar al
consultorio del Doctor (a) que les tomaría la muestra,
inmediatamente obtenida cada muestra fue colocada
en un recipiente adecuado con formol neutro para su
conservación.
• La muestra fue llevada a las instalaciones del
Instituto de Medicina Forense donde se encuentra el
Laboratorio de Patología equipado para llevar a cabo
el proceso de las muestras.
• Por último los resultados fueron capturados en una
base de datos y se reportaron de manera individual
para entregárselos a cada participante en un plazo no
mayor a 3 semanas.
Inicio de vida
sexual activa
Edad en la que
una persona
comienza a
sostener relaciones
sexuales.
No. De parejas
sexuales
Cantidad de
personas con las
que un individuo
ha sostenido
relaciones
sexuales.
Se le preguntará a
la persona, a través
de una encuesta,
la edad en la cual
tuvo por primera
vez relaciones
sexuales.
Se le preguntará a
la persona, a través
de una encuesta
la cantidad de
personas con las
que ha sostenido
relaciones
sexuales.
Tipo
Cuantitativa
Cualitativa
Nominal
Nominal
Cualitativa
Se le preguntará a
la persona, a través
de una encuesta,
si alguna vez ha
tenido el hábito de
fumar tabaco en su
vida.
Se le preguntará a
la persona, a través
de una encuesta, el
número de partos
que ha tenido y se
agruparán entre las
que han tenido 3 ó
más y las que han
tenido menos.
Discreta
Condición en la
cual una persona
ha tenido 3 ó más
partos.
Se le preguntará
a la participante,
a través de una
encuesta, si alguna
vez se ha sometido
a terapia con
anticonceptivos.
Cuantitativa
Multiparidad
Se tomará la que la
participante señale
a través de una
encuesta.
Discreta
Tiempo expresado
en años a partir del
nacimiento de la
persona, hasta el
día de la toma de
muestra.
Anticonceptivos Condición en la
cual una persona
se ha sometido
a terapias con
anticonceptivos
en alguna ocasión
desde que inicio su
vida sexual.
Tabaquismo
Condición en la
cual una persona
tiene o ha tenido
el hábito de fumar
tabaco alguna vez
en su vida.
Cuantitativa
Edad
Definición Operativa
Discreta
Definición
Cuantitativa
Variable
Discreta Escala
VARIABLES INDEPENDIENTES
RECURSOS MATERIALES
Material para la toma de muestra
-Guantes.
-Espejo vaginal.
-Pinzas para biopsia.
Material para hibridación “in situ”
-Cubreobjetos.
-Termómetro.
-Micropipetas.
-Puntas para micropipetas.
-Lápiz hidrofóbico.
-Gasas.
Equipo
-Cronómetro.
-Baño María.
-Microscopio óptico.
- Hibridizador DAKO.
Reactivos /sustancias
-Alcohol al 50%, 70%,96% y 100%.
-Proteinasa K o Pepsina (DAKO) cat. S3020.
-PBS IX.
-Kit de detección HIS (DAKO) del catálogo K0601.
-Sol. de astringencia (1:50).
-Sonda biotilinada para VPH de amplio espectro (DAKO)
cat. Y1404.
DESCRIPCIÓN
DEL
PROCEDIMIENTO
METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN
• El estudio se realizó en pacientes que acudieron a la
clínica de displasias No. 71 del IMSS con diagnóstico
previo de VPH a través de citología, colposcopía y
diagnóstico histopatológico.
• Se comenzó por localizar a las pacientes con VPH
a través de la trabajadora social de dicha institución,
y se les comentó acerca del proyecto. Se les invitó
a participar y a las pacientes que aceptaron se les
explicó que la muestra que se les tomaría sería
una biopsia, y se les entregó una tarjeta donde se
explicaron los criterios para la toma de muestra donde
se especificaron las condiciones siguientes:
• Abstinencia sexual de 72 hrs como mínimo.
• No exámenes digitales, colposcópicos, lavados,
medicación local, ni estudios vaginales previos.
• Seis días anteriores o posteriores al inicio o final de la
menstruación.
90
- Sonda biotilinada para VPH Tipos oncogénicos (DAKO)
cat. Y1443.
-Resina entellan.
2.Lavar con agua destilada en dos recipientes
distintos.
3.Colocar en vaso Koplin con solución para la
recuperación antigénica.
4.Recuperar con la olla Pascal a 125 °C durante 5m.
5.Pasando el tiempo se saca y se deja enfriar a
temperatura ambiente.
6.Se lava con buffer.
7.Se fija en alcohol al 70% durante 2 minutos.
8.La laminilla se seca a tempertura ambiente cuidando
que no queden residuos de agua.
9.Se colocan las sondas.
10.Se precalienta el horno a 100°C.
11.Se le coloca sobre la laminilla un cubreojetos y
se asegura con pegamento para que quede bien
sellado.
12.Se deja reposar a una temperatura de 36 a 37 °C de
14 a 16 hrs. aproximadamente.
13.Se retira el cubreobjetos y se lava con buffer quitando
el residuo del pegamento.
14.Se coloca la streptavidina primaria con la ayuda de
una pipeta automática cubriendo bien la muestra.
15.La laminilla se coloca en la cámara de incubación
durante media hora. Con agua destilada para que no
se seque la muestra.
16.Pasando la media hora se lava con buffer y se coloca
la tiramida.
17.La laminilla se coloca en cámara de incubación
durante media hora.
18.Pasado el tiempo se lava con buffer.
19.Se coloca la streptavidina secundaria y se deja en la
cámara de incubación con agua destilada 30m.
20.Se lava con buffer.
21.Se coloca el cromógeno y se deja sobre la muestra
10m.
22.Se lava con agua destilada sobre un recipiente con
cloro puro.
23.Se pasa la laminilla por un baño de hematoxilina.
24.Se pasa por baños de 2 alcoholes de 96, 2 alcoholes
absolutos y 2 xiloles.
25.Se cubre con resina y cubreobjetos.
TÉCNICA DE LABORATORIO HIBRIDACIÓN
IN SITU.
FUNDAMENTO
DE
LA
PRUEBA
DE
LABORATORIO
Este método utiliza sondas específicas para VPH
de distintos tipos y puede realizarse tanto en muestras
citológicas como histológicas y así determinar el tipo
viral presente. Puede realizarse de manera individual
o automatizada, mediante el empleo de un sistema
apropiado que controla las condiciones de hibridización
y permite realizar varias muestras de manera simultánea.
Su empleo es laborioso.
SONDAS BIOTINILADAS PARA VPH DE ALTO RIESGO
La digestión proteolítica de tejidos fijados con
formalina facilita el acceso a las secuencias de ADN del
tejido y permite una mejor penetración de la sonda en el
tejido. En el caso de la inmunohistoquímica, la digestión
proteolítica de tejidos fijados con formalina expone algunos
epítopes que pudieran ser ocultados durante la fijación.
METODOLOGÍA DE LABORATORIO
Las muestras fueron obtenidas con la ayuda de un
asa diatérmica para biopsia cervical.
Inmediatamente las muestras se colocaron
en un recipiente adecuado con formol neutro para
su conservación y poder así ser transportada a las
instalaciones del Instituto de Medicina Forense donde se
encuentra el laboratorio equipado para llevar a cabo el
proceso de las muestras.
La muestras se colocaron en el equipo Histokinette
para llevar a cabo la deshidratación del tejido, este
proceso tiene una duración de 12 horas y al término se
llevó a cabo el proceso de inclusión de la biopsia en
parafina histológica.
Al terminar obtuvimos bloques de parafina que fueron
cortados en el micrótomo para obtener así delgados y
delicados cortes de la biopsia que serían colocados en el
baño de flotación para su estiramiento; posteriormente,
cada corte fue colocado en una lámina portaobjetos y se
desparafinaron a 56°C durante varias horas para aplicar
sobre estos cortes de tejido la técnica de hibridación in situ.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
La interpretación de resultados se llevó a cabo a
través de una reacción colorimétrica, si la prueba es
positiva la reacción dará como resultado una coloración
obscura que se observa mediante la lectura de las láminas
en los núcleos de las células que resultan positivas a VPH
de alto riesgo. Esta interpretación es la misma tanto para
la detección como para la tipificación del virus.
Procedimiento Hibridación in situ
1.Desparafinar introduciendo la laminilla en 2 xiloles, 2
alcoholes absolutos y 2 alcoholes de 96 durante 5m
en cada uno.
91
Dentro de las variables estudiadas el tabaquismo y
la multiparidad no fueron variables significativas, en la
muestra de 47 pacientes que participaron en este estudio
ya que como se muestra en las gráficas siguientes sólo
el 13% presentaron datos de tabaquismo y menos de la
mitad de la población presentó datos de multiparidad.
Figura No. 1 Ejemplo: Lámina positiva a VPH-31 se
pueden observar los núcleos de la mayoría de las
células con una coloración muy obscura lo cual indica
que son positivos.
rESultAdoS
El presente estudio se realizó en una muestra
integrada por 47 pacientes de la clínica de displasias
No. 71 del IMSS previamente diagnosticadas a VPH de
alto riesgo a través de citología, colposcopía , estudio
Histopatológico e Hibridación in situ. La edad de la mayoría
de las pacientes osciló entre los 21 y 31 años de edad.
En las siguiente gráfica observamos que la mayoría
de las pacientes inician vida sexual activa antes de los 20
años lo cual también es un dato importante porque al tener
IVSA a una edad temprana son las más susceptibles al
contagio con un virus de alto riesgo debido a la inmadurez
del epitelio endocervical.
La utilización de anticonceptivos se observó en el
70% de las pacientes que integran la muestra estudiada
recalcando una vez más que la toma de anticonceptivos
es uno de los factores de riesgo que favorecen el contagio
por VPH en este caso virus de alto riesgo.
92
En esta gráfica se demuestra que la mayoría de las
pacientes han tenido más de una pareja sexual, lo cual
es uno de los factores de riesgo más importantes que
determinan la probabilidad de contagio por VPH .
Esta gráfica representa el No. De casos de personas
infectadas por los distintos tipos de VPH (16,18,31 y 33)
en comparación con el diagnóstico Histopatológico de las
pacientes en la cual observamos que en las pacientes
con lesión de bajo grado existe una mayor incidencia y
variabilidad de los tipos de virus
Esta gráfica demuestra los resultados obtenidos en la
tipificación de VPH de alto riesgo:
28 pacientes positivas a VPH-16
27 pacientes positivas a VPH-31
22 pacientes positivas a VPH-33
16 pacientes positivas a VPH-18
Por último en esta gráfica observamos la asociación
de más de un tipo de virus en cada una de las pacientes de
acuerdo con el diagnóstico Histopatológico, observamos
que en 34 de las pacientes estudiadas se detectó más
de un tipo viral con predominio en las pacientes que
presentaron lesión de bajo grado.
Observamos que los tipos de VPH que predominan
en la población Veracruzana son los tipos 16 y 31
La siguiente gráfica nos ofrece datos del diagnóstico
Histopatológico de las pacientes estudiadas, observamos
que la mayoría de las pacientes positivas a VPH-AR
presenta lesión de bajo grado, lo cual demuestra la
importancia de confirmar el diagnóstico a través de
técnicas moleculares altamente específicas y sensibles
como la Hibridación in situ que nos ofrecen un diagnóstico
confiable y certero.
dIScuSIóN
En general este estudio permite tener una idea
acerca de los tipos de VPH oncogénicos que más
predominan en la ciudad de Veracruz ya que no se
cuentan con referencias previas de estudios similares
en esta zona, por lo cual creo que sirve como base
para iniciar investigaciones futuras más concisas que
cada vez nos ofrezcan más y mejores datos acerca de
93
este virus en las mujeres veracruzanas para desarrollar
mejores alternativas de tratamientos y prevención.
Los resultados aquí obtenidos coinciden con la
literatura y un ejemplo comparativo sería el estudio
realizado por Jaime Berumen Campos publicado en la
Gaceta Médica de México sobre “Nuevos virus de papiloma
humano descubiertos en México y su asociación a la alta
incidencia de cáncer de cérvix”, este estudio al igual que el
antes mencionado reafirma la prevalencia y persistencia
del tipo 16 en la población estudiada, lo cual es importante
porque se describe que existe una subtipificación del tipo
16 de acuerdo con sus proteínas de iniciación, este dato
es importante porque está confirmado que de acuerdo
con la variante de subtipos 16 es la probabilidad de una
paciente a desarrollar cáncer.
Tomando esta información en cuenta creo que es
importante enfocar la investigación para desarrollar
tratamientos más específicos, y por qué no, también
sugerir a una paciente que ya ha sido previamente
diagnosticada que se realice un estudio de los tipos más
comunes para tener un mejor diagnóstico y hacer un
análisis sobre el tratamiento que más convenga a ésta,
desafortunadamente en nuestro país es muy difícil debido
a que el gran número de personas afectadas por este
virus no cuenta con el recurso necesario para sufragar el
gasto que representa realizarse este tipo de pruebas.
Es preocupante el panorama del VPH en Veracruz
señalando como un dato muy llamativo el hecho de que en
este estudio la mayoría de las pacientes tenían lesiones de
bajo grado con una alta incidencia y variabilidad de virus
de alto riesgo; esto es alarmante debido a que en el sector
salud comúnmente los medios empleados para detectar el
virus del papiloma humano no permiten al médico ofrecer
un diagnóstico preciso y concreto , a veces al observar
una lesión de bajo grado se puede pensar que se trata de
un virus de bajo riesgo; sin embargo, a través de estudios
más precisos como la técnica de Hibridación in situ en
este estudio podemos comprobar realmente que quizás a
muchas pacientes se les está diagnosticando de manera
equivocada y no se les está proporcionando el tratamiento
adecuado, lo que conlleva a incrementar el número de
casos de CaCu por VPH.
En este estudio no influye la paridad, el tabaquismo ni
la toma de anticonceptivos pero sí el inicio de vida sexual
activa antes de los 20 años y la presencia de datos de
promiscuidad sexual.
Cabe señalar que las pacientes con lesiones de bajo
grado fueron las que presentaron una mayor variedad e
incidencia de los tipos oncogénicos de VPH, datos como
este ponen en manifiesto la necesidad de utilizar técnicas
altamente específicas y sensibles de biología molecular
como la Hibridación in situ que cumple con estos requisitos
para ser utilizada en el diagnóstico de VPH, utilizando
sodas oncogénicas de amplio espectro para detectar si la
paciente tiene o no virus de alto riesgo.
La utilidad de la tipificación viral de VPH de alto riesgo
radica en la importancia de saber qué tipo de virus persiste más
en una población determinada para desarrollar tratamientos
y vacunas eficaces que contrarresten principalmente a los
tipos más frecuentes, así como saber también, en el caso
del diagnóstico clínico de una paciente, la probabilidad que
tiene de desarrollar Cáncer de cuello de útero ya que existen
trabajos de investigación en los que se ha demostrado
evidencia suficiente para confirmar la carcinogenicidad de
los VPH 16 y18 en 70% de los casos de CaCu y evidencia
limitada en relación con la carcinogenicidad de los VPH 31
y 33, estos datos nos permiten estimar el riesgo en una
paciente para desarrollar CaCu asociado a la presencia de
tipos específicos de VPH.
Referencias bibliográficas
1.Tirado Gómez, L L, Mohar Betancourt, A, López
Cervantes, M, García Carrancá, A, Franco Marina, F,
Borges, G. Factores de riesgo de cáncer cervicouterino
invasor en mujeres mexicanas. Rev. Salud Pública de
México, Octubre 2005,47 (5):342-350. http://redalyc.
uaemex.mx/redalyc/pdf/106/10647504.pdf.
2. García Tamayo, J, Actualización sobre la historia del virus
del papiloma humano en Venezuela y su relación con el
cáncercervical,Academiabiomédicadigital.2006,27:1,2,4.
http://www.bioline.org.br/request?va06009.
3. Cañadas, M P, Lloveras, B, Lorincz, A, Ejarque, M,
Font, R, Bosch, F X, De San José, S. Evaluación de
las técnicas de detección de VPH en los programas
de cribado para cáncer de cuello uterino. Revista
Salud Pública de México, septiembre-octubre 2006,
48
(5):373-376.
http://scielo.unam.mx/pdf/spm/
v48n5/32095.pdf.
4. Gutiérrez-Trujillo, G, Martínez Montañez, O G , Fernández,
Gárate I H, Mejía Rodríguez, I, Alvarado, I, Reyes
Morales, H. Análisis del descenso de la mortalidad por
cáncer cervicouterino en el IMSS 1991-2005, Revista
Médica del IMSS. 2006, 44, 129-134. http://www.
medigraphic.com/pdfs/imss/im-2006/ims061m.pdf.
Conclusión
El virus más frecuente en la población de mujeres
veracruzanas, detectado a través de la técnica de
Hibridación in situ, es el tipo VPH-16 detectado en 28
pacientes seguido por el tipo VPH-31 detectado en 27
pacientes, sin restar importancia a los tipos de VPH 18 y
33 detectados en 16 y 22 pacientes respectivamente.
En 34 de una muestra de 47 pacientes que se
sometieron al estudio, se detectó más de un tipo de virus
de alto riesgo.
94
5. Mandado Pérez, S, Haedo Quiñones, W, Gra Oramas,
B, Domínguez Álvarez, C, Lazo Del Vallín, S, Elvírez
Gutiérrez, A. Virus del papiloma humano Actualización
y presentación de un caso de carcinoma esofágico
asociado a VPH. Rev. Médica de Patología Clínica.
Enero-Marzo 2003. 50 (1):12-19. http://www.
medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2003/pt031c.pdf.
6. Cortés Gutiérrez, E I, Witvrun Ávila, J N, Sánchez
Rodríguez, G, Gaspar Belmonte, J A, Hernández
Garza F, Cerda Flores, R M. Detección molecular del
virus del papiloma humano en mujeres con condilomas
cervicales tratadas con ácido tricloroacético. Rev
Ginecología y obstetricia de México, marzo 2005,
73 (3):111-116. http://www.medigraphic.com/pdfs/
ginobsmex/gom-2005/gom053b.pdf.
7. Rodríguez Frausto, M, Lunar, T, Lara Martínez, G
M, López Gómez, Y. Detección oportuna del cáncer
cervicouterino. Rev Médica de Patología Clínica. Oct–
dic 2006. 53 (4):229-234. http://www.medigraphic.
com/pdfs/patol/pt-2006/pt064e.pdf
8. Tirado Gómez, L L, Mohar Betancourt, A, López
Cervantes, M, García Carrancá, A, Franco Marina, F,
Borges, G. Factores de riesgo de cáncer cervicouterino
invasor en mujeres mexicanas. Rev Salud Pública de
México. Octubre 2005.47 (5):342-350. http://redalyc.
uaemex.mx/redalyc/pdf/106/10647504.pdf.
9. Sánchez Hernández, J A, Huerta Pineda, M I, Rivera
Tapia, J A, Rosales Pérez, M. Infección por VPH y
cáncer cervicouterino. Rev. Médica de Patología
Clínica, , Dic 2005, 52 (4): 222-233. http://www.
medigraphic.com/espanol/e-htms/e-patol/e-pt2005/
e-pt05-4/em-pt054c.htm.
10. Campos Lara, M G, Palma Aguirre, J A. Lo que los
clínicos deben saber acerca de las vacunas contra el
virus del papiloma humano. Gaceta Médica de México,
2003, 139 (2):173-183. http://www.medigraphic.com/
pdfs/gaceta/gm-2003/gm032n.pdf.
11. Berumen Campos, J. Nuevos virus del papiloma
humano descubiertos en México. Gaceta Médica de
México, 2003,139,53-59. http://www.medigraphic.
com/pdfs/gaceta/gm-2003/gms034b.pdf.
12. López Graniel, C M, Soler Valdovinos, I, Chanona
Vilchis, G, González Enciso, A, Cantú de León, D.
Opciones de tratamiento en cáncer cervico uterino
estadío clínico IVA. Rev del Instituto Nacional de
Cancerología , junio 2000,46 (2):93-98. http://www.
medigraphic.com/espanol/e-htms/e-cancer/eca2000/e-ca00-2/em-ca002e.htm.
13. Hernández Girón, C, Smith, J, Lorincz, A, Arreola
Cháidez, E, Lazcano E, Hernández Ávila, M, Salmerón
J. Prevalencia de infección por virus de papiloma
humano (VPH) de alto riesgo y factores asociados
en embarazadas derechohabientes del IMSS en el
estado de Morelos. Revista Salud Pública de México,
noviembre-diciembre de 2005, 47(6) : 423-429. http://
dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1442584.
14. Vargas Hernández, V M, Acosta Altamirano G. Vacunas
para virus del papiloma humano, Enfermedades del
Tracto Genital Inferior 2007; págs 36-44. http://www.
medigraphic.com/pdfs/enftrac/et-2007/et071h.pdf.
15. Hinojosa García L M, Dueñas González A. Papel
de la quimioterapia en el tratamiento del carcinoma
cervicouterino. Rev del Instituto Nacional de
Cancerología, Enero-Febrero 2000, 46,(1):47 – 57.
http://www.medigraphic.com/pdfs/cancer/ca-2000/
ca001g.pdf.
16. Melo, S, Méndez, M G, Mohar, A, Carrancá, A,
Trujillo, P, Toxtle, T. Prevalencia de la infección por
virus del papiloma humano de alto riesgo, a través de
la captura de híbridos. Revista de Epidemiología, En
Proceso 2004-2006.
17. Bermúdez Morales, V H, Peralta Zaragoza, O, Madrid
Marina, V. Terapia génica con citocinas contra cáncer
cervicouterino. Salud Pública de México, noviembrediciembre de 2005. 47(6): 458-468. http://siid.insp.
mx/textos/com-1651587.pdf.
18. Hernández Quijano, T, Llanes Aguiar, B, Salas
Linares, N, Alarcón Romero, L C, Hernández Valencia,
M. Evaluación del tratamiento con imiquimod en
infección persistente por el virus del papiloma
humano con el método de reacción en cadena de la
polimerasa. Rev Ginecología y Obstetricia de México,
2006; 74:317-26. http://nietoeditores.com.mx/enviar.
php?type=2&id=2161.
19. Curiel Valdés, J J. El diagnóstico del virus del
papiloma humano en el contexto de la vacuna. Rev
Cirugía y Cirujanos. Enero-febrero, 76, (1):1-3. http://
www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-circir/ecc2008/e-cc08-1/em-cc081a.htm.
20. Toro, M, Llombart Bosch, A. Detección
inmunohistoquímica de la proteína L1 de Virus
Papiloma Humano (HPV) de alto riesgo en citologías
y biopsias de cuello uterino. Rev Española de
Patología, 2005;38, (1): 8-13. http://patologia.es/
volumen38/vol38-num1/38-1n03.htm.
21. Vargas Hernández, V M. Virus del papiloma humano.
Aspectos
epidemiológicos,
carcinogenéticos,
diagósticos y terapéuticos, Ginecol. Obstet. Méx,
1996;
64(9):
411-417.
http://bvssida.insp.mx/
articulos/3625.pdf.
95
22. Marín, Héctor M, Gorodner, Jorge O, Lucero, Raúl H,
Schelover, Eduardo R Deluca, Gerado D. Prevalencia
de genotipos de Virus Papiloma Humano (HPV) en
población hospitalaria de la ciudad de Corrientes,
Universidad Nacional del Nordeste Comunicaciones
Científicas y Tecnológicas 2004. http://www.unne.
edu.ar/med_regional/boletin/2005/boletin01.pdf.
23. Gonzáles Yebra, B. Prevalencia del virus de
papiloma humano tipo 16 en cáncer cervicouterino
y lesiones precursoras en pacientes del Hospital
General Regional de León Guanajuato. http://
energia.guanajuato.gob.mx/gaceta/Gacetaideas/
Archivos/18042006_PREVELANCIA_VIRUS_
PAPILOMA_HUMANA_TIPO16.pdf.
24. Concha, R M. Diagnóstico y terapia del virus papiloma
humano, Infectología Médica. 2007;24: 209-214.
http://www.scielo.cl/pdf/rci/v24n3/art06.pdf.
25. Lise, T, Gutierrez, J P, Torres, P, Luna, G. El sexo
recompensado: una práctica en el centro de las
vulnerabilidades (ITS/VIH/SIDA) de las jóvenes
Mexicanas. Salud Pública Méx, 2004; 46:104-112.
http://bvssida.insp.mx/boletin/sex_recom.pdf.
26. Díaz Flores, F, Estévez, J A, Saavedra, Martínez
Barona, Pérez Cejas, A, Hernández Calzadilla,
C. Estudio de la prevalencia de los subtipos del
virus del papiloma humano mediante el análisis de
fragmentos de restricción por la reacción en cadena
de la polimerasa, Química Clínica, 2000 ,19:195-198.
http://www.ifcc.org/ria/div/2000a1.pdf,
27. Cavazza, E, Correnti, M. Pruebas moleculares
para la detección de virus de papiloma humano.
Dermatología Venezolana, 2004,43 (3):7. http://svdcd.
org.ve/revista/2004/42/3/DV-3-04-Rev1-DetVPH.pdf.
28. Leal Garza, C H, Cortés Gutierrez, E I. Detección
molecular de virus de papiloma humano en mujeres
con cáncer cervico-uterino. Gaceta Médica de México.
2003; 132:296-300.
96
Trastornos del sueño
en universitarios de
ciencias de la salud
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional retrospectivo
transversal, aplicando una encuesta a un muestra de
170 estudiantes universitarios pertenecientes al Área
de Ciencias de la Salud de la Universidad Veracruzana;
pertenecientes a la Facultad de Medicina de Ciudad
Mendoza, Facultad de Odontología de Tenanco y
Facultad de Enfermería de la ciudad de Orizaba, durante
el periodo noviembre-diciembre del año 2006. Se aplicó
un cuestionario de 16 ítems, basado en el índice de
calidad del sueño de Pittsburgh donde se recabó: edad,
sexo, lugar de residencia, estado civil, rendimiento
académico, problemas familiares, problemas con la
pareja, tipo de alimentación, traumas psicológicos
previos, problemas para dormir, concentrarse, fatiga
después del sueño y dolor en extremidades. Análisis con
estadística descriptiva con utilización de media, mediana,
moda y Chi2.
Gerardo Iván Warneros Camacho, Tonatiuh
Vargas Partida, José Ubaldo Trujillo Garcia.
Resumen
Un proceso importante en la vida diaria de cualquier
persona es el sueño. Este ciclo está regulado por el
sistema nervioso vegetativo y algunas veces por el
central, tiene en su haber centros de sueño y sustancias
que inducen a éste (por medio de neurotransmisores),
permite descansar, recuperarse y producir la homeostasis
de todo el sistema. En los adultos se manifiestan 4 etapas
en las que se concilia el sueño en una noche. Pero, ¿qué
pasa cuando no se puede dormir?, o más aun, cuando se
duerme pero no se descansa. Los factores que inducen
a no dormir, descansar o no conciliar el sueño pueden
ser producidos por causas internas y externas. En la
etapa de la juventud se debe a los grandes cambios
que se presentan y que el joven suele tomar con gran
importancia, lo que en ocasiones no le permite conciliar un
descanso pleno. Entre los diferentes tipos de trastornos
en el sueño, se pueden destacar principalmente las
parálisis del sueño y apneas. La parálisis del sueño se
define como una incapacidad para realizar movimientos
voluntarios durante la transición entre el sueño y la
vigilia. Estos episodios pueden aparecer al acostarse
(hipnagógicos) o al despertar (hipnopómpicos) y suelen
asociarse con una ansiedad extrema y, en algunos
casos, con una sensación de muerte inminente. En
los adultos el problema relacionado con las apneas va
generalmente acompañado por ronquidos, especialmente
hablando de pacientes con problemas de obesidad. Los
problemas para dormir y no descansar pueden deberse
a que nuestro cuerpo no tiene la condición para poder
descansar, por un exceso de peso corporal, hipertensión
arterial, apnea o hipopnea del sueño (que es un colapso
de las vía aéreas superiores). 8 de 10 estudiantes de
medicina padecen problemas de sueño.
Antecedentes Científicos
Para empezar, los seres humanos pasamos la
tercera parte de nuestras vidas dormidos1, se debe definir
el sueño como un estado fisiológico que todos los
animales tienen como forma de adaptación a su medio,
por ejemplo hay animales nocturnos y otros diurnos.
Consta de ciclos de actividad y descanso y tiene, por ser
un ciclo, fallas o interrupciones que se ven reflejadas en
la vigilia del ser humano1; o también para mejor definición;
es un proceso cerebral, reversible y cíclico, es global,
posee procesos activos que requieren integración a nivel
cortical. El sueño y la vigilia se alternan durante nuestro
referente temporal de 24 horas, resultando uno de los
indicadores más sensibles de la homeostasis. Se ha
dicho que ocupa la tercera parte de la vida de los seres
humanos jugando un papel central como: (a) una
respuesta adaptativa, o bien, (b) proporcionando un
período de restauración. Entre los mecanismos
responsables de la regulación del sueño se incluyen: (a)
el balance en el sistema nervioso autónomo (decremento
de la actividad simpática y aumento de la parasimpática),
(b) conducción de un sueño homeostático (a mayor
tiempo despierto hay mayor tiempo de somnolencia, la
deprivación del sueño incrementa la liberación de
catecolaminas y se incrementan los niveles de cortisol) y
(c) los ciclos circadianos (en los períodos de vigilia
prolongada, existen incrementos y decrementos en la
somnolencia, los reguladores del ciclo circadiano son:
elementos localizados a nivel del núcleo supraquiasmático
y la temperatura corporal). Los datos anatómicos y
farmacológicos dan sustento al papel que tienen las
neuronas parabraquiales (PB) en la integración del
procesamiento nocioceptivo sensorial y visceral, esto es
aunado al papel que tienen en la regulación autonómica
Investigador estudiante de pregrado, Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina Ciudad Mendoza.
Investigador estudiante de pregrado, Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina Ciudad Mendoza.
Médico ginecobstetra del HGRO Ignacio Téllez, Director de la
Facultad de Medicina Ciudad Mendoza Universiodad Veracruzana.
97
y homeostática para la generación de una respuesta
afectivo-emocional (miedo, memoria de agresión),
motivacional-conductual y autonómicas neuroendocrinas.
El área PB recibe una gran cantidad de proyecciones
aferentes que provienen de las neuronas de la corteza
cerebral, las cuales expresan neurocinina 1 (NK1).
Existen dos puntos de impacto para las neuronas PB: (a)
el núcleo central de la amígdala y (b) la región ventromedial
del hipotálamo. Proyecciones menos densas, pero
significativas, se observan desde el área PB hacia el
cerebro medio y la sustancia gris ventromedial
periacueductal, así como a la médula ventrolateral. Estas
últimas modulan las vías monoaminérgicas descendentes
desde las porciones límbico-pontinas y regulan el proceso
nociceptivo espinal. De forma importante estos sistemas
monoaminérgicos se encuentran implicados en controles
del sueño, ansiedad, del estado de ánimo y sensoriales2.
Ahora bien, no se tiene en sí una clara y sustentada
respuesta de para o ¿por qué dormimos? Pero se sabe
(por lo definido anteriormente) que es una acción
indispensable para el organismo1, dado que el proceso
del sueño es complejo y depende del sistema nervioso
central y más que todo del vegetativo, se deben tener en
cuenta sus alteraciones. De las cuales una de las más
comunes es el insomnio, que se define como: un estado
de sueño interrumpido o que es imposible conciliar el
sueño, se debe a algún estado de ansiedad o tensión,
factor biológico, físico o ambiental. Está dividido por su
naturaleza en: (a) insomnio de conciliación (dificultad
para iniciar o conciliar el sueño), (b) insomnio de
mantenimiento (despertares frecuentes o prolongados),
(c) despertar temprano (pacientes que se levantan más
temprano de lo que quisieran) y (d) sueño no restaurador
a pesar de haber dormido un número adecuado de
horas3. Es importante señalar que la mayoría de las
personas que padecen insomnio sufren más de una
categoría. Pero también, en cuanto a sus condiciones
del individuo en: (a) Insomnio psicofisiológico; es una de
las causas más frecuentes de insomnio. Generalmente
tiene su inicio entre los 20 y 30 años; en esta condición
el paciente no percibe que ha vivido durante un periodo
prolongado de tensión o ansiedad, que tiende a
mantenerlo más despierto y lo condiciona a empezar a
dormir más tarde y de manera superficial. Este estado de
ansiedad comúnmente tiende a manifestarse por
somatizaciones y frecuentemente los sujetos se quejan
de inquietud, cefalea, palpitaciones, lumbalgias y dolores
musculares. Habitualmente evoluciona hacia la
cronicidad, desarrollan malos hábitos de higiene del
sueño y se complica con el uso excesivo de hipnóticos.
(b) Percepción equivocada del sueño (pseudo insomnio):
esta alteración se caracteriza porque se capta dormir
menos; sin embargo, cuando se les realiza un estudio
polisomnográfico (PSG) los resultados son los normales
para su edad y sexo. (c) Insomnio idiopático; rara
condición comienza en la infancia y parece estar causada
por alteraciones en los mecanismos neurobiológicos que
inician y mantienen el sueño. (d) Movimientos periódicos
de los miembros durante el sueño. Esta anormalidad se
caracteriza por movimientos súbitos y repetitivos de los
miembros, como por ejemplo la extensión del pie, lo cual
genera frecuentes despertares muy breves que ni
siquiera el paciente recuerda pero que da como resultado
un sueño fragmentado y experimentado como no
reparador. (e) Síndrome de piernas inquietas; Se
caracteriza por experimentar sensaciones peculiares en
las piernas (“picazón”, “comezón”, “cosquilleos”), que
conllevan a tenerlas en movimiento constante; es más
frecuente antes del dormir, impidiendo que se ingrese
normalmente al sueño. Es frecuente durante el embarazo
o en presencia de anemia y uremia. (f) Higiene del sueño
inadecuada; se llevan a cabo actividades que no son
acordes con los horarios de vigilia y sueño necesarios
para tener un adecuado rendimiento (ver TV, escuchar
música, leer, platicar, o pensar en el día transcurrido) y
que incluso son referidos como medidas para tratar de
dormir más fácilmente. En este caso se encuentran
también el beber café, refrescos de cola o consumir
tabaco. (g) Otros factores del medio ambiente (frío, calor,
ruido, ronquidos) o alguna situación de estrés agudo. El
uso crónico de sustancias psicoactivas (alcohol,
benzodiacepinas, etc.), o la interrupción abrupta de las
mismas genera con frecuencia disminuciones en la
duración del sueño. El insomnio es un síntoma muy
frecuente en los trastornos depresivos (80%)1. Otro
punto es, la apnea (detención) del sueño, la cual es una
detención o más bien un colapso de la vía aérea superior
que resulta en ronquidos, somnolencia diurna excesiva,
cefalea nocturna, impotencia y trastornos psiquiátricos;
afecta a los hombres y mujeres de entre 30 y 40 años4.
Como consecuencia de los despertares, el sueño se
fragmenta y el paciente suele presentar irritabilidad,
ansiedad, agresividad o depresión. También puede
observarse compromiso del nivel cognitivo como
dificultad en la concentración, pérdida de la memoria y
déficit de atención. Asimismo, es una enfermedad que
compromete significativamente la calidad de vida del
paciente5. Por lo que se refiere a las consecuencias que
tienen estas afecciones, es muy común que en las
personas mayores de 25 años sean más frecuentes y
por tanto se deduce que estas personas están: bajo
mucha presión emocional o llevan un estilo de vida no
adecuado para tener una calidad de sueño. Una
consecuencia del insomnio es un deterioro en su
rendimiento cotidiano, cansancio, dificultades para
concentrarse, problemas de memoria y trastornos en el
98
estado de ánimo. El insomnio está asociado a mayor
riesgo de tener dificultades en los estudios, el trabajo y
relaciones interpersonales3. Los tratamientos para este
padecimiento, se deben dirigir más que todo a tratar los
trastornos depresivos y de ansiedad con fármacos y
cuando son por malos hábitos, pues procurar mejorarlos.
Para la apnea hipopnea de sueño se tienen tratamientos
farmacológicos para controlar la hipertensión arterial,
obesidad (dieta) y abstinencia del alcohol5. Una de las
mejores técnicas para estudiar el sueño es la poligráfica.
Mediante ella se registran los cambios que se presentan
en el electroencefalograma, el movimiento de los ojos, el
tono muscular, el electrocardiograma, así como los
movimientos respiratorios, el flujo de aire en las vías
aéreas, los movimientos de las extremidades e incluso la
tumescencia del pene. Todos ellos importantes en la
evaluación del sueño y sus trastornos. En su conjunto,
estas mediciones constituyen el polisomnograma para el
cual existe ya una aceptación internacional estándar
para su registro y lectura. Basados en los hallazgos con
este procedimiento, el sueño se divide en Fase 1, Fase
2, Fase 3, Fase 4, Sueño de Movimientos Oculares
Rápidos (SMOR) y Vigilia. Las fase 1 y 2 son de sueño
superficial, la 3 y 4 actualmente tienden a evaluarse de
forma conjunta como sueño delta. Las fases 1 a 4 son
también llamadas Sueño no MOR y se alternan con el
SMOR en un ciclo de aproximadamente 90 minutos de
duración. “El uso de sustancias estimulantes luego de
las 20 horas ejerce un efecto negativo para la calidad del
sueño”. Ejerce un gran impacto en la vida de las personas
y sus efectos no se limitan al propio organismo (necesidad
de restauración neurológica) sino que afectan al
desarrollo y funcionamiento normal de un individuo en la
sociedad5. Al abordar los trastornos del sueño, sólo hay
que considerar tres síntomas básicos o grupos de
síntomas: el insomnio, la dificultad para iniciar o mantener
el sueño; la hipersomnolencia, que incluye un sueño
excesivo y excesiva somnolencia durante el día; y las
alteraciones episódicas del sueño. El insomnio, es con
mucho, el síntoma más común, y es también el más
frecuentemente observado por los psiquiatras. En
muchos casos, la exploración de las causas del insomnio
y la hipersomnolencia conduce a enfermedades médicas
y psiquiátricas bien conocidas como factores causales6.
Criterios para el diagnóstico de insomnio: (a) El síntoma
predominante es la dificultad para iniciar o mantener el
sueño, o la falta de sueño reparador (sueño aparentemente
adecuado en cantidad, pero que deja al sujeto con la
sensación de no haber descansado). (b) La alteración se
presenta por lo menos tres veces a la semana durante
un mes y es lo suficientemente grave como para dar
lugar a cansancio diurno o a la observación por parte de
los demás de otros síntomas atribuibles a una alteración
del sueño, como irritabilidad o deterioro de la actividad
diurna. (c) El trastorno no aparece solamente en el curso
de un trastorno del ritmo sueño - vigilia o de una
parasomnia. La parálisis del sueño se define como la
incapacidad para realizar movimientos voluntarios
durante la transición entre el sueño y la vigilia. Estos
episodios pueden aparecer al acostarse (hipnagógicos)
o al despertar (hipnopómpicos) y suelen asociarse a una
ansiedad extrema y, en algunos casos, a una sensación
de muerte inminente6. La parálisis del sueño tiene una
considerable prevalencia, entre el 5 y el 62%, según
diferentes estudios, aunque la mayoría de los pacientes
no consultan por este trastorno a no ser que los episodios
sean frecuentes. El rango tan amplio de prevalencia
puede deberse, en parte, a los diferentes términos
empleados para definir el trastorno en los cuestionarios
de salud. En un estudio realizado en Japón se comprobó
que si se denominaba como “parálisis transitoria” se
detectaba un 26,4% y si se recurría al término popular
kanashibari, la cifra ascendía a un 39%7. En diferentes
países del mundo, el mismo trastorno es conocido con
diferentes denominaciones, según las peculiaridades
culturales de cada lugar. La mayoría de los individuos
afectados presentan episodios aislados o, incluso, un
único episodio, pero puede suceder de forma recurrente
o presentarse asociado al síndrome narcoléptico8. Se ha
descrito la asociación entre parálisis del sueño aislada
(es decir, sin narcolepsia) y trastornos de ansiedad como
el trastorno de pánico y la agorafobia, y parece que la
actividad de los campos geomagnéticos también puede
estar relacionada con una mayor influencia de la parálisis
del sueño aislada8,7. En algunos casos puede encontrarse
una presentación familiar. La asociación de la parálisis
del sueño con la narcolepsia fue descrita por Adie en
1926. Fueron Yoss y Daly, en 1957, quienes concibieron
la narcolepsia como una tétrada de síntomas
(somnolencia, cataplejía, alucinaciones y parálisis del
sueño). Este síndrome es, probablemente, la causa más
frecuente de parálisis del sueño7. El síndrome narcoléptico
se caracteriza por la aparición recurrente e irresistible de
sueño reparador, cataplejía e intrusiones recurrentes de
elementos característicos de la fase REM en el período
de transición entre el sueño y la vigilia, y que se traducen
en parálisis de los músculos voluntarios o alucinaciones
de carácter onírico. La prevalencia del síndrome es del
0,03 al 0,05%9. La mayoría de los clínicos consideran
que los criterios principales para el diagnóstico de la
narcolepsia son la excesiva somnolencia diurna y la
cataplejía, apoyados en hallazgos de laboratorio como
una latencia del sueño acortada, comienzo del sueño
con actividad. REM y positividad de diversos antígenos
HLA6,7,8. La somnolencia diurna es casi siempre el primer
síntoma de narcolepsia, y suele presentarse en la
99
primeros síntomas). Otros, probablemente, tendrían el
genotipo de la narcolepsia, pero con un fenotipo no
asociado a la expresión de la cataplejía. Un tercer grupo
podría tener un genotipo y un fenotipo distintos del de la
narcolepsia y, finalmente, algunos pacientes podrían
incluirse entre otros trastornos del sueño. Del mismo
modo, el síndrome de hipersomnia idiomática constituiría
también una entidad heterogénea en la que un subgrupo
de pacientes tendría un síndrome clínico con parálisis
del sueño, que sería indistinguible de la narcolepsia sin
cataplejía, salvo por la ausencia de anormalidades en el
sueño REM9,10. Bien, como recordamos el sueño es un
estado fisiológico activo y rítmico que aparece cada 24
horas en alternancia con otro estado de conciencia
básico que es la vigilia. Ejerce un gran impacto en la vida
de las personas y sus efectos no se limitan al propio
organismo (necesidad de restauración neurológica), sino
que afectan al desarrollo y funcionamiento normal de un
individuo en la sociedad, aclararon los miembros del
equipo médico a cargo del relevamiento. Al parecer, las
necesidades individuales de sueño varían ampliamente
y si bien algunos adultos mayores sanos pueden llegar a
dormir tan sólo 4 horas diarias, lo ideal para jóvenes
universitarios es al menos seis como mínimo y 9 horas
como máximo. Una mala calidad del sueño es un síntoma
que con frecuencia aparece asociado a fatiga, la
disminución de las capacidades cognitivas y motoras
durante el día y una mayor incidencia de accidentes de
tránsito y laborales. El estudio descriptivo implementado
a través de un instrumento de medición como el índice
de calidad del sueño de Pittsburg, le proporcionó a los
especialistas una puntuación global y consideraciones
parciales en siete componentes distintos: calidad
subjetiva del sueño, latencia (cantidad de tiempo que
lleva conciliar el sueño), duración, eficiencia habitual,
alteraciones, uso de medicación hipnótica y disfunción
diurna8. La hipersomnolencia incluye dos grupos de
síntomas: quejas por la cantidad excesiva de sueño
(hipersomnia) y quejas por una somnolencia excesiva
durante el día (somnolencia). En algunas situaciones,
ambos síntomas están claramente separados, pero
muchas de las enfermedades responsables de la
hipersomnolencia pueden producir ambos síntomas a la
vez. Al igual que con los síntomas de insomnio, hay
condiciones límite y situaciones difíciles de clasificar, así
como casos idiopáticos. Sin embargo, la idea principal
es la misma: la hipersomnolencia debe considerarse un
síntoma con muchas causas, y deben investigarse
éstas10. Para los adultos la clasificación más aceptada
es la de Rechtechaffen y Kales que designa etapas con
un significado funcional, en vigilia y en etapas de sueño,
que son útiles para estimar el grado de maduración con
respecto a la edad11. La vigilia tiene una muestra
adolescencia, principalmente entre los 15 y los 25 años9.
No es frecuente la aparición de estos trastornos pasados
los 40 años de edad. En un 50% de los casos, parecen
actuar
como
desencadenantes,
situaciones
psicológicamente estresantes o alteraciones agudas del
ritmo circadiano6,9. La cataplejía puede ir asociada con la
somnolencia, pero suele hacerlo en un 70% de casos,
meses, años o incluso décadas después. Un 20-30% de
los individuos con narcolepsia presentan, asimismo,
alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas, la mayoría
de carácter visual, que incorporan elementos del entorno
real. Las alucinaciones pueden ser también de carácter
auditivo o cinético10. Alrededor del 30-50% de los sujetos
con narcolepsia experimentan parálisis del sueño justo
en el preciso momento de dormirse o despertarse. Las
alucinaciones relacionadas con el sueño y la parálisis del
sueño aparecen a veces de forma simultánea, dando
lugar a una experiencia a menudo terrorífica, como
consecuencia de ver o escuchar objetos inusuales y no
poder escapar. Ambos fenómenos duran generalmente
segundos o minutos y terminan de forma espontánea,
considerándose elementos disociativos del sueño REM
que han irrumpido en la vigilia9. Los pacientes con
síndrome narcoléptico tienen una mayor probabilidad de
presentar también otros trastornos del sueño como el
sonambulismo o los terrores nocturnos, y es más
frecuente que hablen o tengan espasmos musculares
estando dormidos. La etiopatogenia es aún hoy
desconocida, aunque los trabajos actuales señalan la
posibilidad de que exista una producción o utilización
disminuida de la norepinefrina, dopamina y serotonina a
nivel cerebral, así como receptores colinérgicos
excesivamente numerosos o hipersensibles en el
cerebro. Parecen existir factores hereditarios ligados a
diversos genes, asociados a distintos factores
ambientales7,10. En alrededor del 10% de los pacientes
con narcolepsia, la sintomatología se desencadena a
raíz de alguna enfermedad neurológica, entre las que se
encuentran los tumores cerebrales, accidentes
cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos,
esclerosis múltiples, encefalitis, etc. En la mayoría de los
casos se encuentra afectado fundamentalmente el tallo
cerebral o el diencéfalo. Debe realizarse el diagnóstico
diferencial entre la narcolepsia y otros trastornos del
sueño, tales como la privación del sueño, la hipersomnia
primaria y los trastornos del sueño relacionados con la
respiración, con traumatismos o con otros trastornos
mentales (depresión, consumo de sustancias)8. Aldrich
considera que la etiología de la narcolepsia sin cataplejía
probablemente es heterogénea: algunas personas
tendrían un síndrome narcoléptico en el que aún no se
habría expresado la cataplejía (existen pacientes que
desarrollan cataplejía más de 20 años después de los
100
electroencefalográfica en las regiones parieto-occipitales
entre 8 y 10 Hz. Con una actividad alta y baja amplitud y
movimientos oculares. En la etapa 1 (sin movimientos
oculares rápidos) se manifiestan movimientos oculares
lentos, su duración pende entre algunos segundos y 10
minutos, representando entre el 5 y 10% del tiempo total.
Cuando se despierta el sujeto en esta fase, tiene la
sensación de que estaba despierto. En la etapa 2 no hay
movimientos oculares o son muy lentos, representa el 45
ó 50% del tiempo total. El sujeto puede aún despertarse
fácilmente con estímulos sonoros. En la etapa 3 hay más
de 50% de ritmos lentos, durante ella se requiere de
fuerte estimulación sonora para despertar a un sujeto; el
tono muscular disminuye significativamente, la respiración
es regular, la presión sanguínea comienza a disminuir.
En la etapa 4 el ritmo es lento y corresponde de 10 a un
20% del tiempo total. El sujeto no despierta fácilmente y
si se logra despertar, su respuesta sería lenta a cualquier
estímulo; hay en ella una atonía muscular y disminuye la
frecuencia respiratoria. Existe un sueño paradójico y se
caracteriza por movimientos oculares rápidos (MOR), y
dura desde unos segundos hasta 30 minutos, presenta
atonía, variaciones en la frecuencia cardiaca, respiratoria
y la presión arterial. Si el sujeto se despierta en esta fase
recordará lo que estaba soñando, pero si se encuentra
cansado o esta privado de sueño, presentará un rebote
hasta que recupere suficiente sueño de ondas lentas y
sueño MOR. En los recién nacidos a término se
distinguen cuatro estadios electroencefalográficos:
sueño activo (SA) o de movimientos oculares rápidos
(REM), sueño quieto (SQ) o no movimientos rápidos (no
REM), vigilia-despertares y sueño indeterminado (SI)11.
En el sueño activo hay un patrón de bajo voltaje, irregular,
de aproximadamente 15 a 30 microvoltios, y ocupa 50%
del tiempo total en los recién nacidos de término. En el
sueño quieto hay un patrón de alto voltaje, continuo, de
50 a 150 microvoltios. La vigilia-despertares es una
mezcla de bajo voltaje y una actividad rápida superpuesta.
El sueño indeterminado (discontinuo) se da en periodos
de corta duración, van de 3-8 segundos y son separados
por periodos de baja amplitud. Una vez vistas las etapas
normales del sueño es necesario conocer algunos de los
trastornos que afectan este proceso. En los niños
encontramos el síndrome de hipoventilación congénita
que es un síndrome, de presentación rara, afecta por
igual a ambos sexos y a niños prematuros y recién
nacidos a término, sin que éstos tengan algún antecedente
asociado. Se manifiesta en las primeras 24 horas de
vida, en 68% de los casos y en la primera semana en
28% de ellos. El signo principal es paro respiratorio
transitorio que se puede acompañar de cianosis, con o
sin bradicardia. Hay otras formas de presentación que se
conocen como: difterias o retrasadas; ocurren después
de la primera semana de vida; en tal caso el cuadro
puede asociarse a síndrome de muerte súbita, abortada
o recuperada. Por lo regular no se documentan problemas
cardiacos o pulmonares, ni trastornos endocrinos o
neurológicos. El examen clínico y los estudios de
laboratorio son negativos y excepcionalmente los niños
muestran hipotonía moderada. Otro de los padecimientos
son los síndromes a de apneas y se presentan
principalmente en niños prematuros, como consecuencia
de la inmadurez de los centros respiratorios; las pausas
respiratorias pueden ser centrales u obstructivas. En los
recién nacidos de término las apneas se acompañan de
cianosis e hipotonía, son prolongadas y ponen en riesgo
de muerte a los niños. Las apneas obstructivas del recién
nacido se caracterizan por episodios repetidos de
obstrucción, durante la respiración. A pesar de los
esfuerzos diafragmáticos no se escuchan ronquidos,
aunque sí se puede notar respiración ruidosa o laboriosa,
estridor o retracción torácica. Para confirmar estos datos
es necesaria la poligrafía o polisomnografía. Las apneas
más prolongadas se observan durante el SA que equivale
al MOR. El registro polisomnográfico pone en evidencia
las dificultades respiratorias fuera de los episodios
propios de la apnea e hipopnea. Una respiración
paradójica torácica inspiratoria en el sueño activo, puede
persistir durante toda la fase; en las formas graves
ocurren también durante el sueño quieto. La respiración
es identificable por la depresión esternal en la inspiración.
La poligrafía o polisomnografía muestran regularmente
fragmentación del sueño, desorganización y frecuentes
despertares. Dentro de las apneas de RN en los nacidos
a término (más de 37 semanas de gestación), es poco
frecuente que ocurran episodios de apnea durante los
primeros días de vida postnatal; cuando éstos ocurren
se debe buscar una enfermedad subyacente que pudiera
alterar el control ventilario o del flujo de aire. La apnea
puede ser obstructiva, central o mixta. Entre los factores
que favorecen a la obstructiva, se encuentran:
inestabilidad de la musculatura faringea, mayor
susceptibilidad a la obstrucción de la laringe y la tráquea
en procesos inflamatorios leves, oclusión nasal. Los
factores que favorecen la apnea central son: edad de
gestación, estadio del sueño, temperatura ambiental,
función quicio-receptora, volumen pulmonar, reflejos
“gatillos” de las vías aéreas superiores, adenosina como
depresor respiratorio y la deglución. Entre el padecimiento
más común en los adultos son las apneas obstructivas
del sueño y la roncopatía y se complican en pacientes
obesos. Hablando de la roncopatía encontramos que el
ronquido puede ser definido como ruido inspiratorio o
espiratorio, producido por la vibración del tejido blando
de la bucofaringe y su presencia significa que hay
obstrucción en la vía respiratoria alta y ocurre debido a
101
una disminución del tono de los músculos de la vía aérea
alta, los cuales en el estado de vigilia la mantienen
abierta durante la inspiración. En el roncador, se presenta
una disminución en la actividad de estos músculos,
además de un aumento en la presión endotorácica
negativa. El aumento de peso corporal es el factor que
más comúnmente se asocia con 16% de las personas
delgadas, y 45% de los obesos reportan roncar
habitualmente. La obesidad, particularmente los
depósitos de grasa en la región submentoniana,
favorecen el ronquido debido al estrechamiento del
lumen de la vía aérea. Se ha reportado que el 24% de los
hombres y el 24% de las mujeres son roncadoras
habituales15. Lugaresi y cols., han propuesto cuatro
estadios respecto al curso clínico de la roncopatía:
estadio 0, preclínico, caracterizado por ronquido continuo
y apneas esporádicas presentes únicamente durante
sueño ligero o sueño MOR, especialmente cuando el
paciente yace decúbito dorsal; estadio 1, o inicial, en el
que se presenta somnolencia diurna ligera y apneas
persistentes durante el sueño ligero y sueño MOR;
estadio 2, manifiesto, cuando la somnolencia diurna
viene a ser marcada y las apneas persisten durante todo
el periodo de sueño; estadio 3, grave, cuando la
somnolencia diurna es severa, y durante el sueño MOR
se presentan persistentemente episodios de hipoxia
acompañando a cada apnea obstructiva y durante la
vigilia se puede presentar hipoventilación. Continuando
hablaremos de la apnea obstructiva de sueño que se
define como el cese de la respiración por al menos 10
segundos durante el sueño15. El síndrome se diagnostica
si, durante el periodo de sueño se presentan 5 ó más
eventos por hora de sueño y si se presenta somnolencia
excesiva diurna que no sea explicada por otros factores
o si dos o más de los siguientes síntomas se presentan:
ahogo o sofoco durante el sueño, despertares recurrentes,
sueño no reparador, fatiga diurna y deterioro en la
concentración16. Existen tres tipos de apnea, un episodio
de apnea obstructiva es aquel en el cual el esfuerzo
respiratorio persiste a pesar de una vía aérea ocluida,
los movimientos de los músculos respiratorios del tórax y
del abdomen persisten a pesar de un cese en el flujo
aéreo. Cuando el esfuerzo respiratorio no está presente
el episodio se denomina apnea central. La apnea mixta
inicia con una apnea central y es seguida por un intervalo
obstructivo. En el paciente obeso las apneas obstructivas
y mixtas son las que predominan. La sociedad industrial
ha favorecido la aparición de condiciones laborales
especiales que se han asociado a una alta prevalencia
de trastornos mentales y físicos. El sueño de ondas
lentas se caracteriza por una disminución en el
metabolismo, disminución en el flujo sanguíneo cerebral,
disminución en la mayoría de la actividad neuronal,
disminución en la frecuencia cardíaca y presión arterial y
disminución de temperatura. El sueño MOR es muy
diferente, el flujo sanguíneo, metabolismo y temperatura
aumentan y la mayoría de las neuronas en el cerebro
aumenta su actividad. Hay hipotonía de la musculatura
esquelética y mayor variabilidad en el sistema autónomo.
Los mecanismos que controlan la respiración se
modifican durante el sueño. En este periodo se pierde
una serie de mecanismos que influyen en el control
respiratorio durante la vigilia como son: una adecuada
sensibilidad a la estimulación química, control voluntario,
capacidad compensadora y eficacia mecánica ante
diversas cargas y estímulos. Antes de iniciar un
tratamiento sintomático específico de estas alteraciones
deben considerarse algunas etiologías, por ejemplo, una
infección del tracto urinario o la polifarmacia podrían
conducir a una disrupción conductual nocturna16.
Adicionalmente, un paciente puede tener un trastorno
específico del sueño, por ejemplo un síndrome de piernas
inquietas o apnea del sueño. En ausencia de tal trastorno
específico del sueño o de una causa secundaria bien
determinada, se deben intentar inicialmente medidas no
farmacológicas, como restricción del sueño diurno,
actividad física liviana y luminoterapia17. En caso de
respuesta insuficiente a esas medidas cabe iniciar un
tratamiento con drogas de propiedades hipnóticas. El
trastorno del sueño que motiva más consultas en nuestra
práctica médica es el insomnio (INM), definido como la
dificultad para iniciar y/o mantener el sueño. Se divide en
transitorio o persistente de acuerdo con su duración y
puede asociarse con factores estresantes crónicos,
acontecimientos vitales negativos, como secuela de
alguna experiencia ansiógena, o como anticipación de la
misma. Otros autores describieron una alta incidencia de
trastornos del sueño en pacientes con insuficiencia renal
crónica en hemodiálisis (HD); entre los cuales además
del insomnio se encuentran: apnea del sueño y síndrome
de piernas inquietas, que conllevan a una disminución
en la calidad de vida16,17. Existen otros trastornos del
sueño como lo son el síndrome de apnea obstructiva del
sueño y el trastorno de déficit atencional con
hiperactividad. El síndrome de apnea obstructiva del
sueño (SAOS) que afecta a 1-2% de los niños, puede ser
causa de importante morbilidad, como problemas
conductuales y de rendimiento escolar. El comportamiento
infantil como indicador de trastornos de estrés
postraumáticos y la disociación en normatividad,
psiquiatría, y niños abusados sexualmente, esto nos
puede dar otra pauta para entender los trastornos a nivel
infantil. La depravación de sueño en los pacientes críticos
tiene consecuencias graves, que pueden contribuir al
empeoramiento de los pacientes. En el niño, las
parasomnias más habituales son el sonambulismo, los
102
terrores nocturnos y la enuresis funcional tipo nocturno18.
Estos transtornos presentan varias características
comunes. Así: a) Son mucho más frecuentes en los niños
que en las niñas. b) A menudo coexisten en un mismo
paciente (Tríada, enuresis, sonambulismo, terrores
nocturnos). Esto sugiere cierto componente genérico. c)
Se presentan con mayor prevalencia en las familias de
los enfermos que en la población general. d) Son
trastornos de despertar parcial desde los niveles más
profundos del sueño NREM y se presentan una vez cada
noche (en constante con las parasomnias de origen
epiléptico, que a menudo ocurren más de una vez por la
noche), habitualmente durante las dos o tres primeras
horas desde el inicio del sueño. e) Son benignas, en el
sentido de que no es habitual que estén asociadas con
psicopatología y en general desaparecen al llegar la
adolescencia. No está indicado el tratamiento
farmacológico de estos trastornos, a no ser que se trate
de una alteración persistente o grave. En estos casos el
sonambulismo y los terrores nocturnos a menudo
mejoran con pequeñas dosis de benzodiacepinas o
imipramina. No obstante, habitualmente es suficiente
informar y tranquilizar a los padres. Para evaluar las
parasomnias no está indicada la exploración de sueño
en el laboratorio, a no ser que deba realizarse un
diagnóstico diferencial con la epilepsia nocturna16,18. La
persistencia de la epilepsia o de los terrores en el adulto
impone una evaluación neurológica y psiquiátrica
cuidadosa. Por ejemplo, la probabilidad de que exista
psicopatología asociada es mucho mayor en las
parasomnias del adulto que en las del niño. De forma
parecida, si se parte únicamente de los datos clínicos,
puede ser difícil distinguir de forma clara entre crisis de
angustia nocturnas, manifestaciones conductuales de
los trastornos respiratorios del sueño y las parasomnias
de origen epiléptico. Para aclarar el diagnóstico diferencial
entre estas enfermedades a menudo puede ser necesaria
una exploración del sueño en el laboratorio, con
monitorización de la respiración y un registro simultáneo
del EEG y de la conducta en circuito cerrado de
televisión19. El clínico, debe saber también que además
de las alteraciones vinculadas con la epilepsia, pueden
intensificarse también durante el sueño, otras alteraciones
de tipo orgánico. Serían ejemplos de ello, el angor
nocturno y, las cefaleas relacionadas con el sueño REM.
Enuresis: hasta la edad de 5 ó 6 años, cabe considerarla
normal. Su presencia es lo que le confiere valor
patológico. Se atenúa y frecuentemente desaparece en
la pubertad. Terrores nocturnos: se trata de un fenómeno
que también aparece en el sueño profundo (fase III y IV)
y por tanto más frecuente en la primera parte de la noche.
Se produce más a menudo en niños comprendidos entre
5 y 7 años y se presenta infrecuentemente después de la
pubertad. Los cambios en el sueño de las personas en
edad avanzada. La mayoría de los adultos en edad
avanzada padecen enfermedades relacionadas con el
sueño porque en esta etapa necesitan dormir por lo
menos ocho horas para reestablecer todas sus funciones
y sentirse completamente alerta cuando despiertan. Pero
a medida que envejecemos tenemos mayor facultad
para dormir. Un gran número de cosas puede causar
problemas del sueño; para cuando el adulto es mayor de
los 65 años de edad, su ciclo para dormirse y levantarse
no parece funcionar muy bien. Algunos hábitos, como
tomar y fumar pueden modificar nuestra conducta de
sueño20. Los problemas de sueño pueden ser provocados
por enfermedad que involucre dolores intensos o por
medicamentos que mantengan a la persona despierta.
En la actualidad no hacemos lo suficiente para tener un
buen descanso por el tipo de vida tan estresada que
llevamos, y aunque los médicos han identificado más de
70 desórdenes de sueño, los más comunes son:
Insomnio, es la inhabilidad de dormir o quedarse dormido,
que puede ser resultado del estrés. Desorden del
movimiento periódico de un miembro, esto envuelve a
los movimientos periódicos involuntarios, como son las
sacudidas de sueño, que ocurren en intervalos de 30
segundos. Alrededor de un 20% de personas le atribuye
su insomnio a su inhabilidad de dormir y al desorden de
movimiento periódico de un miembro. Para esto se
recomienda que todos los días se duerma casi a la
misma hora y a no pasar más de 30 minutos tratando de
concebir el sueño, poniendo como intervalos periodos de
distracción para el relajamiento de nuestro cuerpo.
Diagnóstico de su desorden de sueño, los pacientes se
quedan una noche en el Centro del Sueño, donde un
técnico coloca censores pequeños en varias partes del
cuerpo para documentar las ondas del cerebro y la
actividad de los músculos durante el sueño. Los censores
le permiten al técnico supervisar el sueño del paciente
desde otra habitación. Esta prueba se usa comúnmente
para pacientes quienes exhiben síntomas de sueño de
apnea. Una vez que se diagnostiquen correctamente, la
mayoría de los desórdenes del sueño pueden ser
tratados con efectividad. Por ejemplo, para los pacientes
con el sueño obstruido por la apnea, a veces les ayuda
una máscara que se usa de noche que emite presión
positiva por las vías de aire. Pero para otros, el tratamiento
óptimo es la cirugía para corregir las obstrucciones de
nariz o garganta para seguir con su vida normal17,20.
Además de la terapia con medicamentos, el insomnio se
puede atender a través de un número de técnicas de
conducta, incluyendo la biorretroalimentación, la
restricción del sueño, terapia leve y terapia cognitiva.
Con frecuencia, los medicamentos estimulantes son
usados en el tratamiento de la narcolepsia. Estos incluyen
103
Ritalin, Dexedrine y la nueva droga Provigil. El Centro
del Sueño está dedicado a proveerles a los pacientes un
diagnóstico correcto de su desorden del sueño, al igual
que un tratamiento apropiado y efectivo. Los servicios se
suministran en un ambiente basado en equipos, con un
grupo multidisciplinario de especialistas del desorden del
sueño, que además proporcionan una excelente atención
humana, personalizada, para su mayor conformidad. La
población industrial ha favorecido la aparición de
enfermedades laborales que se han asociado con gran
prevalencia de trastornos físicos y mentales. Así, surge
la médicina del trabajo como especialidad específica
medica. La cual responde no sólo llevando a cabo sus
funciones con tecnopatía, sino con el compromiso de
incorporarse a la estructura misma de la empresa como
parte de sus funciones administrativas; de esta manera,
contribuye a la ejecución de posprogramas de salud
ocupacional, que deberían llamar la atención de la
dirección para coordinar en completo un plan de
productividad20. El trabajo es un riesgo potencial para la
salud, y este riesgo no radica en la presencia de uno de
los agentes, sino que tiene que ver con las relaciones y
la dinámica de acción entre las capacidades y las
limitaciones del hombre. Para ello, la valoración del
individuo y el grupo, de la capacidad de adaptación al
riesgo, debe ocupar el primer lugar de la determinación
de la etiología y en la medición del grado de riesgo para
la salud. Si bien el sentido común sugiere que la inversión
en los ritmos de sueño/vigilia, o el repentino cambio del
mismo, condiciona alteraciones en la economía humana
responsable de la patología, lo cierto es que, para
identificar y comprender las razones que se presentan
como posibles causas de accidentalidad, ausentismo y
fallas en el desempeño físico, no debemos olvidarnos de
la fisiología del trabajo y de todos los factores que
contribuyen para mantener una capacidad de desempeño
adecuado. La prevención para estos problemas es clave
en este asunto, por ello, como ya se había mencionado
es importante la disminución de la exposición de los
factores, y así también conocer la interacción del estilo
de vida como patrón de conducta de la vida diaria21, El
verdadero origen del desequilibrio del sueño se basa no
sólo en una causa sino en varias, aquí entra la
participación de otras disciplinas que ayudarán al
individuo a tener una vida mas armónica y por lo tanto el
resultado será una buena salud y condiciones óptimas
para laborar. Y como factor principal, para evaluar a la
población laboral es conocer su estilo de vida; hay que
evaluar todos los factores para obtener un “patrón de
conducta de vida diaria”. Se piensa en primera instancia,
que el consumo de bebidas alcohólicas y de tabaco son
factores determinantes de este patrón, pero no es así, ya
que se incluyen también otros factores como la
alimentación, el ejercicio, el sueño y el descanso, son
factores que por lo regular se encuentran deficientes en
las personas que presentan trastornos de sueño o de
fatiga. Muchos se preocupan por determinar sólo los
factores de riesgo laborales, pero es necesario también
estudiar el estilo de vida de los trabajadores, y descuidan
así el enfoque epidemiológico del campo de la salud, por
lo que es impresindible atender las necesidades del
estilo de vida y tomar medidas para modificarla. El campo
de salud está integrado por cuatro dimensiones, estas
son: medio ambiente, estilo de vida, biología humana y
sistema organizativo de la atención, los cuales se deben
de mantener en constante equilibrio. Regularmente se le
da menos importancia a la atención del estilo de vida,
que a las otras tres. Es necesario para todo profesional
de salud reconocer la interacción del patrón del estilo de
la vida diaria con los problemas de salud de los
trabajadores, localizar a la población con un estilo de
vida que incluye pocas horas de sueño y poco tiempo de
descanso es frecuente. Por lo tanto, es indispensable
enfatizar mucho en que los profesionales de la salud,
identifiquen patrón de vida del trabajador y el equilibrio
del campo de la salud, y no sólo se enfoque a los factores
de riesgo laborales como la única causa de las patologías,
puesto que en su mayor parte estas tienen una etiología
basada en una mala protección de la salud y en la falta
de adecuado aprovechamiento del descanso y del
sueño22. Ya sea que se deba a la carga de trabajo, a
tener en empleos adicionales para lograr más ingreso o
por actividades pos laborales, los resultados son los
mismos: muchos trabajadores llegan al trabajo demasiado
cansados o privados de sueño. La privación del sueño o
la fatiga puede afectar su capacidad manual, el tiempo
de reacción y lo alerta que esté. La fatiga del trabajador
o la falta de sueño pueden afectar el juicio y la seguridad.
Y los ellos no son los únicos que sufren las consecuencias
del desvelo en el trabajo: esto les cuesta dinero a los
empleadores y, en algunos casos, ponen la seguridad
del público en riesgo. Los estudios muestran que los
empleados no sólo están durmiendo menos de lo que
deberían; están durmiendo menos de lo que lo dormían
antes. El principal peligro surge cuando los no se dan
cuenta de que están cansados y van al trabajo como si
estuvieran bien. Aquellos que tratan de funcionar sin
dormir lo suficiente, tienen una capacidad reducida para
reconocer o evitar los riesgos. Tienen un tiempo reducido
de reacción y no responden adecuadamente. Su calidad
y cantidad de trabajo se reducen. Tienen un peor historial
de seguridad y contribuyen a elevar los costos de los
programas de compensación. Para agregar importancia
a este dato, se menciona que en el 2003 el costo
económico de accidentes laborales en Latinoamérica
ascendió al 2% del producto interno bruto de dichos
104
productiva. La situación en México es poco favorable
debido a la falta de inversión en el mantenimiento de
vías de comunicación, la inseguridad vial, la educación y
la poca voluntad de cumplir ciertas normas básicas por
parte de los conductores. Los accidentes se deben a la
combinación de diversos factores, que pueden estar
fuera del dominio del conductor -como la situación de las
calles y carreteras, las fallas mecánicas, etcétera, y los
que se dan a causa de las distracciones momentáneas
involuntarias del conductor; muchos de estos problemas
son causados por trastornos del sueño a causa de
imprudencias del conductor por no ir a su médico a
diagnosticarse antes de poner en peligro a los miembros
de su familia. También es conveniente descansar en los
trascursos del manejo, ya que lo recomendable es
descansar después de haber manejado 8 horas en un
intervalo de por lo menos 8 horas25. El sueño está
integrado en el adulto por cuatro etapas principales,
clasificadas por Rechtechaffen y Kales, donde la primera
fase se caracteriza por ser la introducción hacia todo el
proceso y dura poco tiempo, ni siquiera es captado; la
segunda etapa representa el 45 ó 50% del tiempo total
del sueño pero el sujeto puede despertarse fácilmente;
en la tercera etapa la tonalidad de los músculos disminuye
y resulta más difícil despertar al sujeto; en la última etapa
se nota la dificultad para respirar y el sujeto reacciona
lento al incorporarse del sueño23,24,25. Dentro de los
trastornos que pueden encontrarse relacionadas con el
sueño la más común son las apneas, estas son fácilmente
presentes en niños recién nacidos prematuros, esto
porque su sistema respiratorio no ha madurado
totalmente; este padecimiento se caracteriza por pausas
respiratorias, cianosis e hipotonía, no se escuchan
ronquidos pero sí hay respiración ruidosa o laboriosa. En
cambio en los adultos son llamadas apneas obstructivas
del sueño y se definen como el cese de la respiración por
al menos 10 segundos durante el sueño, este síndrome
es diagnosticado si se presenta 5 ó más veces durante
una hora de sueño, si presenta sofoco o ahogo durante
el sueño o sueño no reparador, lo que causa
principalmente es somnolencia excesiva diurna y falta de
concentración en las actividades diarias, generalmente
se manifiestan con mayor número de incidencia en los
pacientes obesos, y son acompañadas de roncopatía25.
Este es definido como un ruido inspiratorio o espiratorio
producido por la vibración de tejido blando de la
bucofaringe debido a la disminución de tonalidad
muscular en la vía aérea alta. Se manifiesta más en
pacientes obesos.
países23. El sueño cumple un rol importante en la
manutención de la salud física y mental. Aproximadamente
un tercio de nuestra vida transcurre durmiendo. Sin
embargo, el insomnio (esa impresión generalizada de no
dormir bien) ocurre cuando un individuo reporta uno o
más déficits de sueño, pueden ser al iniciar el sueño o en
la manutención del mismo. Por otra parte, el insomnio es
el problema de sueño más común que se encuentra en
la población general. Se estima que entre un 10 y un 35
por ciento de la población general lo padece. Este
trastorno del sueño tiene una influencia negativa en la
etapa de vigilia de las personas ya que impide un
desempeño adecuado tanto social como laboral. Estos
rendimientos deficitarios significan costos tanto en el
nivel personal como en el de las organizaciones. De este
modo, es de suma importancia para la salud pública
comprender y saber cuáles son los factores asociados
con el insomnio. Se ha relacionado al insomnio con un
gran número de factores, tales como salud mental,
somáticos, estilo de vida y sociodemográficos. Los
factores sociodemográficos incluyen el aumento de la
edad, el género femenino, nivel bajo de educación, nivel
bajo de ingresos y trabajo en turnos. El estilo de vida y
las conductas asociadas con el insomnio; incluyen el
sedentarismo, el cigarrillo, ingesta de alcohol y cafeína,
sobrepeso. El dolor es un factor precipitante de insomnio,
asimismo, las incapacidades que se suman a las
condiciones de salud como alergias, enfermedades
circulatorias, diabetes, enfermedades del aparato
digestivo, jaquecas, enfermedades respiratorias y
desórdenes reumáticos. Igualmente, se relacionan al
insomnio trastornos mentales como la ansiedad,
depresión y el estrés. Muchos estudios clínicos han
comprobado estos factores; sin embargo, sólo unos
pocos estudios han examinado otros factores potenciales
asociados24. La somnolencia diurna juega un importante
rol en la frecuencia de los accidentes vehiculares en
carreteras de alta velocidad, con serias consecuencias
para conductores y pasajeros, lo que conlleva una alta
tasa de mortalidad. Y en el caso de los accidentes
automovilísticos el índice de síndrome de apnea en el
sueño aumento de 1980 al 2004 de 2.5% al 20% en
poblaciones urbanas, y en conductores profesionales se
presenta somnolencia de 2 a 3 veces al manejar. Se
encontró que el 25% de estas personas tienen síndrome
de apnea por obstrucción de sueño. Es importante por
esto y más tratar estas patologías antes de que se
generen otras más graves. Las estadísticas de los
accidentes automovilísticos son alarmantes. Si bien en
países desarrollados, los índices de mortalidad en
carretera se han reducido, México sigue ocupando los
primeros lugares, sobre todo en la población joven y
105
Resultados
grupo de una respuesta afirmativa 22.03% (38), en el
grupo de una respuesta negativa 65.54% (115), y en
el grupo de una respuesta indecisa 10.17% (17); en el
apartado referente a la presencia de ataques de sueño,
se encontraron en el grupo de una respuesta afirmativa
26.55% (46), en el grupo de una respuesta negativa
31.64% (55), y en el grupo de una respuesta indecisa
34.55% (69); en el apartado referente a la presencia de
dolor en las extremidades, se encontraron en el grupo de
una respuesta afirmativa 6.68% (11), en el grupo de una
respuesta negativa 67.79% (119), y en el grupo de una
respuesta indecisa 23.16% (40); en el apartado referente
a los problemas para dormir por la noche, se encontraron
en el grupo de una respuesta afirmativa 5.8% (8), en
el grupo de una respuesta negativa 67.79% (118), y en
el grupo de una respuesta indecisa 25.99% (44); en el
apartado referente a la apnea del sueño, se encontraron
en el grupo de respuestas afirmativas a 2.26% (3), en
el grupo de respuesta negativas 90.39% (158), y en el
grupo de respuestas indecisas a 5.65% (10).
De 180 personas evaluadas, se descartaron los
resultados de 10 de ellos, debido a la inutilidad de sus
respuestas. De 170 personas evaluadas, se encontraron
con trastorno del sueño grave 1.18% (2), con trastorno
de sueño leve 92.65% (156), y sin trastorno del sueño
12 (6.78%). De las personas con trastorno del sueño
grave, de acuerdo con el sexo, el sexo femenino
arrojó el 100%, y no se encontraron personas del sexo
masculino con este trastorno del sueño. De las personas
con trastorno del sueño leve 156 (100%), son del sexo
femenino 70.41% (115), son del sexo masculino 26.63%
(41). De las personas sin trastorno de sueño, son de
sexo femenino 75% (9), son de sexo masculino 25% (3).
El promedio de edad de toda la muestra es de 21.96
años. De acuerdo con su lugar de origen, en el grupo
de Mendoza se encontraron 22.59% (39), en el grupo
de Orizaba se encontraron 35.02% (61), en el grupo
de Córdoba se encontraron 7.34% (12) en el grupo de
Nogales se encontraron 1.13% (2), en el grupo de Río
Blanco se encontraron 31.07% (53), en el grupo de Fortín
se encontró 0.56% (1), en el grupo de Martínez de la
Torre se encontró 0.56% (1), en el grupo de Huatusco se
encontró 0.56% (1). De acuerdo con el nivel académico,
en el grupo de 1er semestre se encontraron 15.82% (27),
en el grupo de 3er semestre se encontraron 62.71%
(109), en el grupo de 5° semestre se encontraron 6.21%
(10), en el grupo de 7° semestre se encontraron 10.73%
(18), en el grupo de 9° semestre se encontraron 3.39%
(6). Para evaluar si la muestra tenía indicios de trastorno
del sueño se tomaron en cuenta los siguientes aspectos,
en el apartado referente a su rendimiento académico,
se encontraron en el grupo de bueno 38.98% (67),
en el grupo de regular 53.11% (91) y en el grupo de
malo 7.91% (12); en el apartado referente al nivel de
concentración al estudiar, se encontraron en el grupo
de una respuesta afirmativa 38.98% (69), en el grupo
de una respuesta negativa 9.6% (17) y en el grupo de
una respuesta indecisa a 46.84% (84); en el apartado
relacionado con el trabajo y estudio, se encontraron en el
grupo de la respuesta afirmativa 7.91% (13), en el grupo
de una respuesta negativa 84.18% (147), y en el grupo
de una respuesta indecisa 6.21% (10) ; en el apartado
referente al número de ingestas alimenticias al día, se
encontraron en el grupo de respuestas a afirmativas
35.59% (62), en el grupo de respuestas negativas se
encontraron 29.38% (51), y en el grupo de una respuesta
indecisa 32.77% (57); en el apartado referente al estado
de ánimo, se encontraron con una respuesta afirmativa
19.77% (34), en el grupo de una respuesta negativa
48.59% (85), y en el grupo de una respuesta indecisa
29.38% (51); en el apartado referente a la presencia
de algún trauma psicológico, se encontraron en el
Conclusiones
En este estudio se pudo comprobar que aunque no
es muy común un trastorno del sueño grave. Los factores
que influyen en el desarrollo de este padecimiento
son muy frecuentes en la población universitaria de
ciencias de la salud de la región de Orizaba, Río Blanco
y Ciudad Mendoza, Veracruz. Uno de los factores más
influyentes es el estado de ánimo en el que se encuentra
el estudiante; otro es si ha sido víctima o ha padecido
un trauma psicológico. La mala alimentación genera
descompensación del estado de vigilia. El mayor índice
de este trastorno se hace más notable en estudiantes del
tercer semestre. Se debe notar que la mayor frecuencia
de estudiantes con trastorno grave son del sexo femenino
con un 100% de la muestra.
Referencias bibliográficas
1. Genchi, A, Díaz, M. 2000. El insomnio en la práctica
médica. Rev. Fac. Med. UNAM. 43(2).
2. Covarrubias, A, Guevara, U, Betancourt, J, et al.
2005. Evaluación del sueño en el dolor crónico no
maligno. Soc. Mex. Anest. 28(3):130-8.
3. Pacheco, G, Castro, J. 2003. Insomnio en pacientes
adultos ambulatorios de medicina interna del Hospital
Nacional Arzobispo Loayza. Rev. Med. Hered.
14(2): 63-68.
4. Valverde, J, Ramírez, A, Villarreal, E, et al. 2002.
Evaluación económica del tratamiento del síndrome
de apnea obstructiva del sueño grave con presión
positiva continua aérea. Med. Int. Mex 18(6):283-8.
106
5. Castro, J, Vizcarra, D. 2003. Frecuencia de síntomas
del Síndrome Apnea hipopnea del sueño e insomnio
en médicos de una clínica privada peruana. Rev.
Med. Hered. 14(2):53-58.
6. Bocca, Xavier. 2003. Insomnio. Rev. Luch. Vid.
6(19).
7. Revista Médica Herediana. ISSN 1018-130X. Versión
impresa.
8. Revista Cubana de Pediatría. ISSN 0034-7531 versión
on-line. Rev. Cubana. Pediatr. V.72 n.1 Ciudad de la
Habana.
9. Revista
Panamericana
de
Salud
Pública.
Print ISSN 1020-4989. Rev. Panam. Salud Pública, Washington. 1999; 5 (6).
10.César H. González C. 2004. Trazodone en trastornos
del sueño en un nivel de atención primaria 23(5).
11. Hernández, J, García, G. 2004. Equivalencias
electroencefalográficas del sueño en los niños. Rev.
Mex. Ped. 71(2).
12.Collado, M, Loredo, A, Serrano J, et al. 2005.
Alteraciones del sueño en niños víctimas de abuso
físico o sexual. Cir Cir 73 (4),
13.2003. Conocimientos generales de los profesionales
de salud en el trabajo sobre el estilo de vida de sus
trabajadores: estudio piloto (segunda parte). Rev.
Lat. Ame. Sal. Trab. 3(1).
14.Macedo, L, Nava, R, Valdés, B. 2001. Turno de noche
y salud: posibles factores de riesgo asociados al bajo
desempeño físico. Rev. Fac. Med. UNAM. 1(1).
15.Eguía, A, Balders, C, Gonzáles, L. 2001. Apnea del
sueño en el paciente obeso. Rev. Endo. Nutr. 9(2).
16.Leslie, S, William, N, Hobart, D, et al. 2005.
El comportamiento infantil como indicador de
trastornos de estrés postraumáticos y la disociación
en normatividad, psiquiatría, y niños abusados
sexualmente. Journal of Traumatic Stress. 18(6).
17.María A. Rodríguez D, Merino, M, et al. 1999.
Trastornos del sueño en pacientes en hemodiálisis
Alcmeon. Rev Arg Clí Neurops 8(2):209-12.
18.Carolina, C, Fernández, P, Mobarec, S, et al. 2003.
Relación entre el síndrome de apnea obstructiva
del sueño y el trastorno de déficit atencional con
hiperactividad. Estudio en una población de escolares
chilenos. Rev. Chil. Pediatr. 74(1).
19.Calvete, V, García, R, Latorre, U, et al. 2000. El
sueño de los pacientes ingresados en una Unidad
de Cuidados Intensivos y los factores que lo alteran.
Enferm Intensiva. 11(1):10-16.
20.Martínez, D, Avila, M, Lemini, C. 2004. Hormonas
sexuales y sueño. Rev. Fac. Med. UNAM. 47(2).
21.Eguía, A, Balderas, C, González, L. 2004. Turno de
noche y salud: análisis para determinar los posibles
factores de riesgo asociados al bajo desempeño
físico. Rev Pan Sal Trab 7:37-43.
22.Maceda, L, Nava, R. 2003. Conocimientos de los
profesionales de la salud en el trabajo sobre el estilo de
vida de sus trabajadores. Rev Pan Sal Trab 3:11-5.
23.Maceda L, Nava, R. 2001. El estilo de vida factor
de riesgo en la causalidad de las enfermedades del
trabajo. Rev. Pan. Sal. Trabajo. 2:14-27.
24.Maceda L, Nava. 2001. Factores de riesgo en el
trabajo. Rev. Pan. Sal. Trab. 2:14-27.
25.Torre, B, Castoreña, M, Meza, V. 2005. Otras
consecuencias de los trastornos al dormir. A propósito
de los accidentes vehiculares. Rev. Nac. Enf. Resp.
Mé.x 18:162-9.
107
Utilización de almidón de
papa y gel de pectina
en la preparación de
salchicha baja en grasa
están constantemente enfocados en la necesidad de
ejercer control sobre sus procesos, de tal modo que la
separación de grasa sea mínima. La terneza y jugosidad
de los embutidos cocidos son también afectadas por
su contenido de grasa; ésta puede integrarse en los
embutidos de manera individual o incluida en los cortes
de res y puerco.
Dentro de los ingredientes no cárnicos se destacan:
sal, azúcar, nitritos y nitratos, pigmentos, fosfatos,
ascorbatos, especias y condimentos, ácidos y humo
líquido, hielo o agua, ligantes y tripas.
La sal es el ligante más común adicionado a los
embutidos. Sus principales funciones son: 1) dar sabor,
2) sirve como conservador ya que retarda el crecimiento
bacteriano actuando como agente bacteriostático y 3)
es de vital importancia en la elaboración de embutidos
debido a su habilidad para solubilizar las proteínas
miofibrilares. Estas proteínas solubilizadas sirven para
envolver partículas de grasa y ligar el agua logrando una
mejor emulsión.
El azúcar es una sustancia común empleada en la
mezcla de curado; su adición tiene diversos propósitos.
Sirve como fuente de energía en el metabolismo de los
microorganismos de maduración que en el curso del
proceso los desdoblan principalmente hasta la fase de
ácido, y con ello contribuyen a la aparición de sabor
ligeramente ácido; junto con este fenómeno se da el
descenso del pH que ayuda a que se dé un intenso y
rápido enrojecimiento. No obstante, se evitará incorporar
cantidades excesivas de azúcar, puesto que entonces
el pH desciende demasiado rápido hasta valores
excesivamente bajos, produciéndose alteraciones del
sabor (agrio, picante); a la vez se crean condiciones
óptimas para la proliferación de microorganismos
indeseables14.
Los nitritos y nitratos, son aditivos incorporados de
tal manera que el producto final no contenga más de
200 ppm de nitrito de sodio. Las funciones relacionadas
con el curado de la carne son: 1) estabilizar el color de
los tejidos magros, 2) contribuir a las características de
sabor de las carnes curadas, 3) inhibir el crecimiento
de microorganismos contaminantes principalmente
Clostridium botulinum y 4) retardar el desarrollo de
rancidez.
En el músculo hay un gran número de pigmentos como
son: mioglobina, hemoglobina residual, citocromos, enzimas
que contienen flavina, catalasas y otros12. Sin embargo,
Egan8 indicó que la mioglobina es el pigmento más abundante
presente en la carne y es responsable del color de la carne
tanto en efectos deseables como indeseables.
Los fosfatos son permitidos en embutidos en niveles
máximos de 0.5% en el producto final; son adicionados
en el curado para incrementar la capacidad de atar agua
Marina Guevara Valencia, Ma. del Carmen
Vázquez Muñoz y Ma. del Rocío Bulás Mendoza.
Marco Teórico
Argumentación teórica
La obesidad es un riesgo de salud asociado a
enfermedades metabólicas, ésta puede predisponer
a los individuos a hiperlipidemia, hipercolesterolemia,
diabetes e hipertensión1. Una dieta recomendable
es aquella en la cual no más del 30% de las calorías
provienen de las grasas. También Fuman11 recomendó
que menos del 10% de la energía provenga de grasas
saturadas y que el consumo de grasas poliinsaturadas
no deberá exceder al 10% del total de la energía. El
13% restante de la energía o menos deben proveerse de
grasa monoinsaturada.
Los embutidos son definidos como productos
alimenticios de carne molida preparados con uno o
más tipos de carne que contiene agua, usualmente
sazonados con condimentos y frecuentemente sometidos
a un proceso de curado. Pueden contener ligantes y
extendedores tales como cereal, almidón, harina de
soya, concentrado de soya, aislado de proteína, sólidos
no grasos de leche o leche en polvo2.
La selección de la carne es básica e importante
en la manufactura de los embutidos. La carne magra
esquelética obtenida principalmente de res y cortes
magros de puerco es ideal para estos productos. Las
regulaciones de inspección de la carne clasifican los
tejidos animales, usados en la preparación de embutidos,
como carne y subproductos de carne.
Se debe destacar que únicamente la carne de
animales sanos y que estuvieron en reposo antes del
sacrificio, sirve para la producción de embutidos; de lo
contrario proporcionarán carnes con elevado pH.9
La grasa contribuye de manera importante a la
palatibilidad de embutidos, pero es también una fuente de
problemas en el proceso. Los productores de embutidos
Universidad Veracruzana, Facultad de Ciencias Químicas.
Prolongación de Oriente 6 N° 1009, Col. Rafael Alvarado. C.P 94340,
Orizaba, Ver. Tel. (272) 724-0120. E-mail: mgvfcq@hotmail.com.
Universidad Veracruzana, Facultad de Ciencias Químicas. E.mail:
chiobulas@yahoo.com.mx.
108
y mantenerla en dicho producto; también retardan el
desarrollo de rancidez en productos cárnicos. Otro efecto
importante de los fosfatos es que también incrementan la
capacidad emulsificante de las proteínas miofibrilares. El
incremento en la capacidad emulsificante es el resultado
de la solubilización de los polifosfatos y la disociación
de actimiosina en actina y miosina, que en sus formas
disociadas pueden emulsificar más grasa. Hay dos
desventajas al adicionar polifosfatos alcalinos a los
embutidos: 1) pueden impartir sabor a jabón y 2) puede
producir textura gomosa o elástica.
Los ascorbatos fueron usados para mejorar el color
de la carne, su acción aparece por medio de la reducción
de metamioglobina a mioglobina, otro papel importante es
frenar el desarrollo de N-nitrosamina que se forma en
productos curados. Además presenta efectos de sabor y
olor. Aunque se ha demostrado que bajos niveles de ácido
ascórbido (100 ppm) catalizan el desarrollo de la oxidación
en productos cárnicos cocidos; también se ha demostrado
que el ácido ascórbido en combinación con los fosfatos,
protegen sinergísticamente contra la rancidez14.
Los ácidos y el humo líquido han sido muy usados
especialmente para embutidos pequeños como las
salchichas. El ácido es rociado sobre la superficie de los
productos antes del ahumado o cocinado. Esto disminuye
el pH de la superficie y permite la coagulación de las
proteínas en esta zona, dándose así, lo que se conoce
como formación de la piel. Igualmente ayuda al desarrollo
del color en la superficie. El ácido acético y el vinagre
son usados ampliamente; sin embargo, son volátiles y su
olor es inadmisible para algunos individuos.
El humo líquido imparte sabor y mejora el color.
Comparado con el ahumado natural presenta algunas
ventajas: 1) no requiere la instalación de un generador
de humo, 2) el proceso es más reproducible debido a
que la composición del humo líquido es más constante,
3) pueden evitarse posibles problemas con sustancias
carcinogénicas12.
Dada la variedad de tipos, tamaños, etc., en las
salchichas de la oferta de mercado, es difícil dar cifras
sobre el aporte nutrimental de este producto. Sin
embargo, tomando promedios de los diferentes tipos
de proteínas (12.5 a 23.1g) y grasas (14.1 a 43.6g), se
puede considerar que las salchichas tienen un rango de
calorías entre 210 a 512; las proteínas en las salchichas,
dependen de la naturaleza de la carne utilizada como
base. Las grasas que las salchichas contienen, son
grasas cárnicas, con ácidos grasos saturados, que
tienen a la formación de colesterol LBD. Las salchichas
en promedio, tienen 57 mg de colesterol por cada 100 g,
por lo que su consumo debe ser moderado.
Esta es una de las causas por las que se ha estudiado
ampliamente sobre sustitutos de grasa en los embutidos.
Estos productos han propiciado la búsqueda de procesos
para reducir el contenido de grasa, y la meta final ha sido
lograrlo reteniendo sus características sensoriales como
sabor y textura.
Para conservar estas características cuando el
contenido de grasa es reducido, se usan ligantes y
extendedores; los cuales pueden ser adicionados a las
formulaciones cárnicas para mejorar las propiedades
de atado de agua y grasa, así como rendimientos en
la cocción y sus características de rebanado, cortado y
sabor. Esta es una de las razones para disminuir la grasa
de los embutidos sustituyendo ésta por almidón de papa
y gel de pectina logrando retener sus características
sensoriales como sabor y textura.
Argumentación empírica
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
la obesidad y el sobrepeso han alcanzado caracteres
de epidemia a nivel mundial. Más de mil millones de
personas adultas tienen sobrepeso y, de ellas, al menos
300 millones son obesas.
La preocupación por la prevalencia que la obesidad
está adquiriendo a nivel mundial se debe a su asociación
con las principales enfermedades crónicas de nuestro
tiempo, como las enfermedades cardiovasculares,
diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y ciertos
tipos de cáncer. A mayor obesidad, mayores cifras de
morbilidad y mortalidad por estas enfermedades.
En el mundo mueren 57 millones de personas al año.
Según el Informe Sobre la Salud en 2002, el aumento de
las enfermedades crónicas es el responsable de las dos
terceras partes de estas muertes y del 46% de la morbilidad
global. Estos porcentajes van en aumento, por lo que si no
invertimos esta tendencia, en el año 2020 las enfermedades
no transmisibles serán la causa del 73% de las defunciones
y del 60% de la carga mundial de enfermedad.
De los diez factores de riesgo identificados por la
OMS como claves para el desarrollo de las enfermedades
crónicas, cinco están estrechamente relacionados
con la alimentación y el ejercicio físico. Además de la
ya mencionada obesidad, se citan el sedentarismo,
hipertensión arterial, hipercolesterolemia y consumo
insuficiente de frutas y verduras.
Como puede verse, la alimentación poco saludable
y no practicar actividad física con regularidad son las
principales causas de las enfermedades crónicas más
importantes, y ambas son susceptibles de modificarse.
En los adultos, la obesidad está asociada también a
otras patologías, como las enfermedades respiratorias
y la artrosis. Pero es en los niños y adolescentes
donde el problema se hace más grave ya que, de no
tomar medidas a tiempo sobre sus hábitos, hay una alta
probabilidad de que el niño obeso se convierta en un
109
adulto obeso. En la población más joven las enfermedades
asociadas a la obesidad incluyen la hipertensión arterial,
hiperinsulinemia, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 (DM
tipo 2), agravamiento de enfermedades respiratorias
como el asma, así como problemas psicosociales.
Todas las enfermedades descritas anteriormente
acortan la vida. La obesidad puede llegar a reducir la
esperanza de vida de una persona hasta en diez años.
Además, suponen una elevada carga económica para
los sistemas de salud. Por ejemplo, en nuestro país se
calcula que los costes directos e indirectos asociados a la
obesidad suponen un 7% del gasto sanitario total, lo que
representa unos 2.500 millones de euros anuales. Por
estas razones, puede afirmarse que las consecuencias
de la obesidad hacen de esta enfermedad uno de los
mayores retos de la salud pública para el siglo XXI.
Las salchichas se han convertido en un alimento
común entre la población infantil y de adolescentes, por
lo que sustituir el porcentaje de la grasa presente en
este producto contribuirá a evitar en los consumidores el
riesgo de enfermedades metabólicas.
Figura 1. Metodología experimental.
Selección de muestras en
el comercio
caracterización física y
Química
Evaluación sensorial
(Prueba de preferencia)
Elaboración de muestra estándar
Sustitución del % de
grasa
Evaluación física, Química y sensorial del
producto sustituido
Análisis Estadístico
Planteamiento del problema
Sustituir en salchichas, que son consideradas
alimentos de elevado consumo, los altos niveles de grasa
por sustitutos vegetales sin modificar las características
fisicoquímicas y organolépticas del producto.
El diseño experimental consta de los siguientes pasos:
1. Se seleccionan 6 marcas de salchichas comerciales.
2. La caracterización fisicoquímica de las seis marcas
de salchichas comerciales se lleva a cabo con los
siguientes análisis: Aw (Actividad de agua), cenizas,
cloruros, color, fosfatos, grasa, humedad, nitritos,
proteína, textura.
3. La determinación del orden de preferencia de las
salchichas analizadas en el punto anterior se evalúa
sensorialmente con una prueba de ordenamiento.
4. Elaboración de una formulación estándar que
se analiza fisicoquímicamente y se compara
sensorialmente con la marca comercial que resultó
preferida en el punto anterior.
5. Sustitución del 25, 50 y 75% de grasa en la
formulación estándar y evaluación a productos
sustituidos por medio de los siguientes análisis: Aw,
color, grasa, humedad, rendimiento y textura; además
de la evaluación sensorial, mediante prueba de
preferencia.
6. Comparación de las formulaciones sustituidas con la
salchicha elegida en el punto número tres.
7. El análisis estadístico de los resultados.
Objetivo General
Elaborar salchichas en las que se sustituya parte de
los ingredientes cárnicos que aportan grasa por almidón
de papa y gel de pectina evaluando el producto mediante
análisis bromatológico y organoléptico.
Metodología
Se presenta un estudio de tipo cuantitativo; de
asociación causal: descriptivo, comparativo y analítico.
La metodología aplicada se presenta en la Figura 1.
Se seleccionaron seis marcas comerciales de
salchichas eligiendo entre ellas productos de varios
precios y de fabricación nacional. Las marcas empleadas
fueron: Parma, Zwan, Fud, Kir, Riojano y Los Angeles.
110
La caracterización fisicoquímica se lleva a cabo con
los análisis anteriormente mencionados de acuerdo
con los métodos de AOAC. La evaluación de color se
efectuó empleando el sistema CIElab, el perfil de textura
se realizó por el método considerando pruebas de
penetración y perfil de textura.
Con el propósito de conocer la preferencia entre las
salchichas comerciales, se realizó la evaluación sensorial
aplicando una prueba de ordenamiento, los resultados
obtenidos permitieron elaborar una formulación estándar
a la que se sustituye el 25, 50 y 75% de grasa empleando
almidón de papa y gel de pectina.
La materia prima empleada para la formulación
estándar y sustituida se presenta en el Cuadro 1, lo que
permite identificar las diferencias entre las formulaciones
estudiadas.
uniformemente en toda la emulsión. Tan pronto se
terminan de adicionar las especias se agrega hielo en
pequeñas porciones durante el tiempo restante hasta
terminar el proceso con el propósito de mantener la
temperatura por abajo de 15oC.
Embutido. La emulsión se embute en una tripa de
acetato de celulosa previamente sumergida en agua
durante 30 minutos. Posteriormente al embutido se
anuda en porciones de 12cm.
Madurado. Después del anudado las salchichas se
sumergen en una solución de ácido acético en agua al 4%
(vinagre), esto se hace durante un tiempo de 20 minutos
y con la finalidad de favorecer la formación de la piel
de la salchicha y el desarrollo del color. Posteriormente
se retira el ácido enjuagando el producto con agua
corriente. Para terminar el madurado, las salchichas se
dejan en reposo durante 24 horas a 5oC en un recipiente
que permita drenar el agua que pierde el producto.
Cocción. Se lleva a cabo una cocción con
vapor indirecto de 100 a 105°C durante 17 minutos.
La temperatura interna del sistema es de 85ºC, y la
temperatura interna de la salchicha oscila de 70 y 80 º C.
El proceso de elaboración para la salchicha
sustituida es el mismo, con excepción de que se añade
gel de pectina o de almidón de papa a 5oC antes de la
adición del hielo durante el proceso de cortado. Cada
uno de los geles se adiciona por separado en la cantidad
necesaria para lograr sustituciones de 25, 50 y 75% de
grasa.
Las muestras para las evaluaciones sensoriales se
preparan mediante la cocción en agua hirviendo durante
5 minutos y cortando porciones de aproximadamente 3
cm. Con el propósito de conocer la preferencia entre
las salchichas comerciales, así como las semejanzas
y diferencias entre ellas se aplicó una prueba de
ordenamiento. La población a quien fue dirigido el
muestreo es de diferentes edades fluctuando de 18 a
20 años aproximadamente, los jueces fueron entrenados
durante 2 semanas, previas a la prueba, de manera que
tuvieran la capacidad de distinguir los atributos de los
productos a evaluar.
Los
productos
sustituidos
son
evaluados
fisicoquímica y sensorialmente mediante la aplicación de
una prueba de comparación con la salchicha elegida en
la prueba de ordenamiento.
La evaluación estadística se realizó empleando el
programa estadístico MINITAB 15 con un análisis de
varianza.
Cuadro 1. Comparación de materia
prima de las salchichas.
INGREDIENTE
Recorte de res
Recorte de cerdo
Carne de res
ORIGINAL %
21.10
21.10
---------
SUSTITUÍDA %
25.47
-------16.74
Lardo de cerdo
Almidón de papa
34.15
---------
19.15
10.0
Gel de pectina
Hielo
Sal cura
Azúcar
Pimienta blanca
Nuez moscada
Jengibre
Fosfato
Ác. ascórbico
Glutamato monosódico
Humo líquido
--------19.60
0.16
1.00
0.20
0.10
0.10
0.50
0.05
0.09
0.04
5.0
19.54
0.16
1.00
0.20
0.10
0.10
0.50
0.05
0.09
0.04
El proceso de elaboración consideró las siguientes
etapas:
Preparación de la materia prima. La carne y los
recortes de res y cerdo, congelados a -4oC, se pasan por
el molino dos veces, con el propósito de formar pequeñas
porciones que permitan una buena homogenización lo
que facilita el proceso de cortado. Después del molido
y homogeneizado, las materias primas se congelan
nuevamente a -10°C hasta su utilización. Considerando
que el tiempo de congelación afecta a la pigmentación.
Cortado. Este proceso se realiza en un tiempo
total de 25 minutos. En primer lugar se coloca la carne,
los recortes de res y cerdo en la cortadora, dos minutos
después se añaden 100 ml de agua helada y 13 minutos
más tarde se adicionan las especias distribuyéndose
Resultados
Los resultados obtenidos del análisis bromatológico
y algunos datos composicionales obtenidos de literatura
se presentan en la Cuadro 2.
111
El contenido de carbohidratos totales obtenido en
el análisis bromatológico, de las diferentes marcas
comerciales estudiadas, varían entre 28.43 y 39.18%,
este rango es mayor que el porcentaje de 11.5% reportado
por Egan8. Esto puede deberse a la adición de diversos
carbohidratos, utilizados como ligantes o extendedores
a las salchichas comerciales y son reportados como
fécula en la etiqueta de los productos, con el propósito
de incrementar rendimientos y disminuir costos.
Por otro lado los resultados de la determinación de
proteínas varía de 9.49 a 12.75% y son menores que
el valor reportado de 15.2%10. Los valores obtenidos
experimentalmente del contenido de cenizas, humedad,
grasas, fosfatos, nitritos y cloruros; se presentan en
el Cuadro 2 y se observa que son aproximados a los
reportados por la bibliografía.
El sistema de representación del color más adecuado
es el CIELab (CIE, 1986), (Comisión Internacional de
la Iluminación). Este sistema emplea las coordenadas
tricromáticas L* (luminosidad), a* (índice rojo) y b*
(índice de amarillo), de manera que a partir de la
relación entre ellas se pueden obtener las coordenadas
calorimétricas, la intensidad de color o saturación y el
tono. La coordenada L* es la más relacionada con la
valoración visual del consumidor (Murria, 1989).
Depende de varios factores como el pH, la capacidad
de retención de agua, la humedad, la integridad de la
estructura muscular y, en menor medida, el grado de
oxidación de los hemopigmentos.
También influye el contenido en grasa, las materias
primas con mayor contenido de grasa presentan mayores
valores de L*. La coordenada a* (eje, rojo-verde),
está relacionada con el contenido de mioglobina. La
coordenada b* (eje, amarillo- azul) ha sido relacionada
con los distintos estados de la mioglobina. Los resultados
del análisis de color muestran que en tres coordenadas
medidas, el valor de “a” es el que refleja de mejor forma
el color real del producto, ya que este parámetro indica
la variación en los rojos, los valores obtenidos en este
mismo parámetro reflejan que 5 de las 6 salchichas
analizadas son semejantes, con excepción de la
salchicha marca Los Angeles que tiene una coloración de
un rojo más intenso debido a la adición de un colorante.
Los resultados del análisis de color se muestran en el
Cuadro 3.
Valores de
Lh
Valores de
ah
Valores de
bh
ah
bh
Lh
43.23 +
2.22
43.23 +
2.22
11.73+
2.18
11.73+
2.18
10.19 +
2.28
10.19 +
2.28
Fud
53.31
12.43 12.24
Zwan
49.81
13.10 10.45
43.23 +
2.22
11.73+
2.18
10.19 +
2.28
43.23 +
2.22
43.23 +
2.22
11.73+
2.18
11.73+
2.18
10.19 +
2.28
10.19 +
2.28
43.23 +
2.22
11.73+
2.18
10.19 +
2.28
proteínas
(% b.h.)
12.73 12.08
nitritos
(ppm)
humedad
(% b.h.)
grasa
(% b.h.)
fosfatos
(% b.h.)
cloruros
(% b.h.)
56.36
azúcares
(% b.h.)
Parma
Salchichas
cenizas
(% b.h.)
Cuadro 2. Composición de salchichas
comerciales y datos bibliográficos(9,10,11).
salchichas
Cuadro 3. Parámetros de color en escala
CIELab de salchichas comerciales.
Parma
28.43 3.39 2.31 0.29
14.07 58.75 75.82
12.75
Fud
30.92 3.23 2.90 0.33
14.33 62.92 142.73 9.92
Riojano
52.39
11.77
Zwan
38.13 2.82 2.21 0.19
10.77 63.81 177.82 12.03
Los
Angeles
47.39
19.52 13.42
Riojano
35.99 2.97 2.49 0.31
12.57 64.40 182.00 9.56
Kir
50.06
14.90 11.19
Los
Angeles
36.56 2.50 2.47 0.23
8.93
Kir
39.18 2.23 1.76 0.17
12.76 63.65 74.85
9.49
Hart
--
3.10 --
--
14.00 64.00 --
15.20
Huffman
--
--
--
0.50
--
--
200.00 --
Frey
--
--
2.50 --
--
--
--
--
Giese
--
--
2.00 --
--
--
--
--
59.62 196.04 11.51
14.60
La textura es otro de los atributos primarios que junto
con el color, sabor y olor, conforman la calidad sensorial
de los alimentos. Existen dos maneras de determinar la
textura de un alimento, una de ellas es subjetiva; que
para poder obtener resultados reproducibles implica el
entrenamiento de un panel y la estandarización de las
medidas6.
Szczesniak, establece el método de “Análisis de perfil
de Textura” (TPA) para medir objetivamente la textura. Este
se basa en la imitación de la masticación por medio de
un texturómetro el cual realiza una doble compresión, que
al graficar la fuerza contra el tiempo llevan a la extracción
112
de 7 parámetros medibles (textura, dureza, cohesividad,
masticabilidad, penetrabilidad, elasticidad). Entre estos
los más importantes se evaluaron: Dureza. Es el valor
más alto de la primera compresión del producto. No es
necesario que la dureza ocurra en el punto mas profundo
de compresión, aunque en la mayoría de los productos es
lo que suele suceder; y Cohesividad. Es la relación del
área del segundo ciclo de compresión sobre la del primer
ciclo, expresada en porcentaje.
En esta investigación se presenta la medición
sensorial e instrumental de los atributos de
textura:
dureza,
cohesividad
y
masticabilidad
realizada
en
salchichas
elaboradas
con
formulaciones tipo comerciales y seleccionadas.
La evaluación sensorial se realizó con 50 jueces
consumidores habituales de esta clase de producto,
los cuales recibieron capacitación acerca de la forma
en que deben ser evaluados los atributos de interés,
por medio de escalas de referencia con diversas clases
de alimentos; la prueba sensorial utilizada fue la escala
hedónica de cinco5 puntos, la cual se realizó para cada
producto por formulación y por tres3 repeticiones en
forma independiente los atributos.
La medición instrumental se realizó por medio de un
texturómetro universal TAX-T2 con el cual se realizaron
pruebas iniciales para determinar las condiciones de diámetro
de sonda y velocidad de evaluación apropiadas para esta
clase de productos; el método empleado es el TPA por medio
del cual se obtienen lecturas de siete (7) parámetros de
textura (incluidos los de interés); este análisis fue realizado
por producto, por formulación y por tres3 repeticiones; se
tomaron 5 mediciones para cada uno de ellos.
Se realizó un análisis de homogeneidad del panel
sensorial mediante un ANOVA de los datos correspondientes
a cada prueba en cada repetición, cuando se encontraron
diferencias significativas, estas se evaluaron mediante
una prueba de rango múltiple por medio de la cual se
determinó que para las salchichas comerciales no existe
homogeneidad dentro de las repeticiones.
Los datos instrumentales se analizaron mediante un
ANOVA en donde se compararon pruebas y repeticiones,
evaluando las diferencias existentes mediante prueba
de rango múltiple de Duncan, por medio de la cual se
demostró la homogeneidad de los datos y se identificó
una diferencia significativa en los valores de dureza y
masticabilidad de las seis (6) formulaciones de salchichas;
sin embargo, se encontró que la cohesividad presenta
rangos de valor muy similares, con lo cual se establece
que no debe ser considerado un parámetro de control.
Los valores del TPA obtenidos de las salchichas
comerciales se muestran en la Cuadro 4 y en el Cuadro
5, se presentan los valores obtenidos para los parámetros
del análisis de penetración.
Cuadro 4.
SALCHICHA
Parma
Fud
Zwan
Riojano
Los Angeles
Kir
Parámetros de textura utilizando TPA.
DUREZA (g)
5449
5438
3449
2250
4130
3799
MASTICABILIDAD (g)
4711
1698
2485
3410
2340
2156
Velocidad de compresión: 1 mm/s
Compresión: 10 mm
Cuadro 5. Análisis de penetración en
marcas comerciales de salchicha.
SALCHICHA
Parma
Fud
Zwan
Riojano
L.A.
Kir
FUERZA
PIEL (g)
438
201
325
160
261
190
ROMPIMIENTO
PIEL (mm)
6.76
7.27
5.29
6.86
7.50
5.00
FUERZA
FINAL (g)
201
129
166
106
202
123
Velocidad de compresión: 1 mm/s
Compresión: 10 mm
Al observar los valores que presentan los parámetros
de textura de las salchichas comerciales y analizar el
resultado de la evaluación sensorial (escala hedónica)
efectuada con las 6 marcas de salchichas comerciales,
se puede concluir que la textura no es la característica
más importante para los encuestados en la elección
de una de las salchichas, ya que fueron preferidas y
consideradas iguales salchichas con valores de los
parámetros de textura diferentes.
Un mayor valor de masticabilidad es mejor, ya que
se refiere a la combinación de una mejor textura y
rompimiento de la piel.
El resultado obtenido para la evaluación sensorial
aplicando la prueba de ordenamiento indica que Parma,
Kir y; obtuvieron las calificaciones mayores sin diferencia
significativa y con un nivel de confianza del 99%. Se
decidió utilizar Zwan, para continuar con el desarrollo
del plan del trabajo, ya que es una marca de amplia
circulación y de un precio intermedio.
Para estudiar el efecto de la sustitución de grasa
en un 25, 50 y 75% con geles de pectina y almidón de
papa, se realizaron análisis de humedad y grasas, esto
es debido a que dicha sustitución afecta principalmente
a estos parámetros; los resultados de estos análisis se
presentan en el Cuadro 6.
113
semejantes a las salchichas comerciales; a medida que
aumenta la cantidad de sustituto, aumenta el valor de
humedad y se aleja de los límites establecidos por el
análisis de las formulaciones comerciales.
Cuadro 6. Contenido de grasa y
humedad en salchichas sustituidas.
Comerciales
Estándar
Almidón 25%
Almidón 50%
Almidón 75%
Pectina 25%
Pectina 50%
Pectina 75%
HUMEDAD
(% b.h.)
58.75-64.4
62.06
61.45
66.87
67.83
62.97
69.67
70.33
GRASA
(% b.h.)
8.93-14.33
15.31
13.03
8.62
6.75
13.21
7.82
5.05
Figura 3. Efecto de la sustitución de grasa
por geles de pectina y almidón de papa en
el contenido de grasa de la salchicha.
16
14
% grasa
Salchichas
Al comparar la sustitución de salchichas con cada
uno de los geles se puede observar que: el porcentaje
de humedad que presentan las salchichas sustituidas
con almidón de papa al 25, 50 y 75% es menor que las
sustituciones respectivas elaboradas con gel de pectina
Cuadro 6. Este efecto también se observa claramente
en la Figura 2.
La cantidad de grasa que presentan las salchichas
sustituidas con gel de almidón de papa al 50 y 75%
es mayor que la que presentan las sustituidas en la
misma proporción con gel de pectina; por otro lado,
en la sustitución al 25% el efecto es inverso, es decir,
el contenido de grasa de la salchicha sustituida con
almidón de papa es menor que el de la sustituida con
gel de pectina; esta diferencia no es significativa, como
se observa en la Figura 3, con sustituciones al 25% los
contenidos de grasa son similares.
Es importante observar, al comparar éstas dos
figuras, que al aumentar el nivel de sustitución de grasa
el contenido de humedad aumenta.
6
4
% Sustitución
Almidón
70
% de Humedad
Pectina
Estándar
Al comparar el contenido de grasa de las salchichas
sustituidas contra la formulación estándar es evidente
que la cantidad de grasa de las salchichas sustituidas es
menor que en la formulación estándar; al aumentar el nivel
de sustitución, las concentraciones de grasa disminuyen y
se alejan del valor obtenido en la formulación estándar.
Al comparar los resultados obtenidos del análisis de
color en salchichas sustituidas con 25% y 50% almidón,
la salchicha estándar, se observa que las salchichas
sustituidas presentan coordenadas muy aproximadas
a las determinadas para las formulaciones estándar; en
cuanto a la salchicha sustituida con un 75% de almidón
presenta un color rojo más suave, comparado con las
salchichas estándar. Cuadro 7.
Los valores de dureza que fueron obtenidos de las
salchichas sustituidas son mayores que los obtenidos
para las diferentes marcas de salchichas comerciales.
Sin embargo, los valores de masticabilidad obtenidos en
las formulaciones sustituidas se encuentran dentro del
rango de resultados presentados en las formulaciones
comerciales, con excepción de las salchichas sustituidas
al 25% con gel de almidón.
72
68
66
64
62
60
% de Sustitución
Pectina
10
8
Figura 2. Efecto de la sustitución por geles de pectina
y almidón de papa en la humedad de la salchicha.
Almidón
12
Estándar
Al comparar los valores de humedad para las
salchichas sustituidas contra las formulaciones comerciales
con respecto al % de humedad; las salchichas sustituidas
al 25% con cada uno de los geles, presentan resultados
114
Almidón 50 %
Estándar
Almidón 75 %
Estándar
Cuadro 7. Parámetros de color en salchicha sustituida.
47.39-56.36
46.73
52.80
52.22
54.95
53.24
48.18
46.30
11.77-14.90
11.06
11.65
12.97
3.21
9.69
13.02
14.58
10.45-14.60
10.31
9.97
9.69
9.46
9.82
9.78
9.70
Cuadro 9. Resultados estadísticos de
la Prueba de preferencia.(N = 50).
Las salchichas sustituidas muestran una constitución
más elástica y una mejor formación de la piel. La fuerza
final aplicada a las salchichas para lograr la penetración
completa fue mayor para todos los niveles de sustitución,
comparados contra las salchichas comerciales y la
formulación estándar.
Al analizar los valores de Aw obtenidos se observa
que, con excepción de la sustitución realizada con gel
de almidón al 25%, todas las salchichas sustituidas
presentan valores de Aw mayores que los obtenidos
en las salchichas comerciales.
Los resultados de las evaluaciones sensoriales,
realizadas para comparar las formulaciones sustituidas
contra la estándar, se muestran en los Cuadros 8 y 9.
En estas pruebas se utilizaron 50 encuestados.
La prueba de preferencia indicó que las formulaciones
sustituidas con gel de almidón de papa al 25, 50 y 75%
contra la formulación estándar, no presentó diferencias
significativas en relación al estándar.
Los resultados de la comparación de las formulaciones
con gel de pectina en relación con la salchicha estándar,
señalaron que no hay diferencia significativa con respecto
a la salchicha sustituida con 25% con ambos geles; sin
embargo en la sustitución de pectina al50 y 75%, sí se
encontró diferencia significativa
La prueba sensorial señaló a las salchichas
sustituidas con gel de pectina como las de menor
preferencia; en los Cuadros 8 y 9, se muestran los
valores obtenidos.
MEDIA
DESVIACIÓN
ESTÁNDAR
t
0.32
0.17
0.3903 31.08 %
No hay diferencia
1.92
1.87
3.10
1.87
4.50
1.87
0.32
0.17
0.31
0.17
0.21
0.17
0.9757
67.30 %
No hay diferencia
99.99 %
Si hay diferencia
99.99 %
Si hay diferencia
24.600
68.83
Se obtuvieron productos con características
fisicoquímicas semejantes al estándar, por lo que
se considera factible la sustitución de las salchichas
empleando gel de pectina y almidón de papa.
A medida que se incrementa el nivel de sustitución
de grasa por los geles, la formación del color rojo en las
salchichas es más intenso y hay una mejor formación de
la piel.
El porcentaje de humedad que se obtuvo de las
salchichas sustituidas con gel de pectina fue mayor que
el obtenido para las sustituidas con gel de almidón al
mismo nivel de sustitución.
Al comparar sensorialmente las salchichas
sustituidas con gel de pectina (50% y 75%), contra la
formulación estándar, éstas resultaron desagradables.
La sustitución de ingredientes cárnicos en las salchichas
con almidón de papa (25%, 50% y 75%) cumplen con lo
valores establecidos con la NOM(19) y fueron aceptadas
satisfactoriamente en la evaluación sensorial.
Referencias bibliográficas
1.Altshul, AM. Low-Calorie Foods, Food Technology.
2002; Vol. 49 (4); pp 153-155.
2. Aurand, L. Food Composition and Analysis. USA: Van
Nostrand Reinhol; 2002.
3. Badui Salvador, Química de los Alimentos, Editorial.
Alhambra Mexicana.
4. Beiken, S. Sensory and Mechanical Assesment of the
Quality of Frankfurters. Journal of Texture Studies.
1999; Vol. 21(6); pp 385-409.
PROBABILIDAD
DE DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
TIPO DE
SALCHICHA
1.89
1.87
Pectina 25 %
Estándar
Pectina 50 %
Estándar
Pectina 75 %
Estándar
Conclusiones:
Cuadro 8. Resultados estadísticos de la
Prueba de preferencia. (N = 50).
Almidón 25 %
Estándar
PROBABILIDAD
DE DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
Comerciales
Estándar
Almidón 25%
Almidón 50%
Almidón 75%
Pectina 25%
Pectina 50%
Pectina 75%
t
bh
DESVIACIÓN
ESTÁNDAR
ah
0.7349 54.08 %
No hay diferencia
1.1160 73.72 %
No hay diferencia
MEDIA
Lh
0.45
0.17
0.34
0.17
TIPO DE
SALCHICHA
SALCHICHA
1.92
1.87
1.93
1.87
115
5. Belitz, HD. Grosh W. Química de los Alimentos 2ª ed.
Editorial: Acribia, S.A. Zaragoza España.
6. Bourne, M. Texture Profile Analysis. Food Technology.
2001; Vol. 43(5); pp 62-67.
7. Bravermanm, JBS. Introducción a la Bioquímica
de los Alimentos. 3ª ed. Omega, S. A. Casanova
Barcelona.
8. Egan, H. Análisis Químico de los Alimentos de
Pearson. México: Compañía Editorial Continental
S.A.; 2002.
9. Frey, W. Fabricación fiable de embutidos. España:
Editorial Acribia; 2003.
10. Hart, L., Fisher, H. Análisis Moderno de los
Alimentos. España: Editorial Acribia; 2001.
11. Huffman, J., Connor, S. and Connor, W. Position of
the American Diet Association: fat replacements.
Journal of the American Dietetic Association. 2003;
Vol. 91(10); pp 1285-1288.
12.Kramlich, W., Pearson, M., Tauber,
W. Meat,
Processing. The Avi Publishing Company, Inc.; 2004.
13. Ley General de Salud. Última actualización, al 18 de
Diciembre; 2007.
14.Price, J., Schweigert, B. The Science of meat and
meat products. Third Edition. Food and Nutrition
Press Inc; 2005.
15. Pszczola, E. Pectin’s Functionality Finds Use in FatReplacer Market Food Technology. 2004; Vol. 45 (12);
pp 116 y 117.
16.A.O.A.C. Official Methods of Analysis of AOAC
International.
Bibliografía Electrónica
17.A.O.A.C. Association of Official Analytical Chemists.
Hydroxiproline in meat and meat products. En: Official
Methods of Analysis of the Association of Official
Analytical Chemists. 1996 Vol. 39, pp 13.
18.Anega Pagador, María Esther. Evaluación de la calidad
de carnes frescas: Aplicación de técnicas analíticas,
instrumentales y sensoriales. [Tesis Doctoral]. Madrid
España; 2003.
19. NOM-122-SSA-1994 - Productos cárnicos curados y
cocidos. Especificaciones sanitarias.
116
Vigilancia Epidemiológica
de Riesgos Laborales,
en Trabajadores de
la Industria Eléctrica
en México. Elementos
Comprensivos para
Retomar Acciones
olvidadas en Salud
Pública (/laboral)
ese espacio de competencia y definió reglas de
operación que actualmente no siempre están al alcance
del trabajador promedio; 5) la atención a la salud está
confinada a la enfermedad y esta última se encuentra
polarizada y lejana del trabajador y del trabajo mismo,
y es de esta forma en que la prevención secundaria
no tiene el rendimiento esperable desde el ámbito de
la salud pública; 6) si bien, se cuenta con alternativas
modernas, estas se encuentran fuera de la realidad y
cotidianidad del trabajador.
Desde la visión epidemiológica integral, el abordaje
en la salud laboral también puede verse sesgado por
la comprensión y aplicación irreflexiva de criterios del
“efecto del trabajador sano”, ya que si bien se considera
que los problemas de salud en los grupos de trabajo
pueden ser menores que en la población general, eso
no implica que las condiciones de trabajo sean siempre
beneficiosas para su salud y es entonces que se
subestima un estado de enfermedad utópico. Por tanto,
es necesaria la comprensión interpretativa del trabajador
mexicano contemporáneo, en su contexto histórico –
social y a través de una visión de múltiples posibilidades
de incorporación laboral global en un entorno más
incluyente y ofertado en la modernidad (aún cuando este
no sea justo ni equitativo)1.
El presente trabajo constituye una evaluación
epidemiológica “indirecta” y paralela de acciones de
auditoría en salud, a un año de implementación de
una estrategia institucional de Vigilancia y Control de
Riesgos a la Salud y Accidentes de Trabajo (VICORSAT)
desarrollada por el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) y la Comisión Federal de Electricidad (CFE) en
México, que tiene como base tecnológica de análisis un
software, orientado fundamentalmente a evaluar el estado
de salud de los trabajadores, por medio de indicadores
fisiológicos y antropométricos, la aplicación de estrategias
de intervención y su seguimiento consecuente2.
El objetivo definido para este trabajo fue, desarrollar
una evaluación epidemiológica para determinar el
estado de salud-enfermedad de la población laboral
blanco, conocer la evolución de la enfermedad y evaluar
el estado actual, comparado con la medición basal.
Mendoza-González, MF. Cárdena-Bozziere, IM.
Introducción
La vigilancia en salud pública con enfoque
epidemiológico permite desarrollar acciones de
monitoreo, análisis y control de daños individuales
y colectivos, lo cual aporta criterios predictivos y de
anticipación, que cobran especial relevancia para la salud
poblacional; fundamentalmente, puede ser esto evidente
en el ámbito laboral, donde orienta la atención hacia
una población altamente expuesta, restringida-cautiva y
frecuentemente desvinculada de ciertas acciones de los
servicios de salud.
Son diversas las alternativas de comprensión, pero
hay premisas que son predecibles de su importancia en
los diferentes espacios de trabajo posibles de los países
periféricos: 1) los factores de riesgo, la enfermedad y
los accidentes son más frecuentes de lo que se supone
o de lo que se conoce; 2) conceptualmente la salud no
es motivo prioritario de atención y es entonces que la
medicina preventiva deja de ser la alternativa de mayor
rendimiento, convirtiéndose la opción más bien en una
oferta de servicios de salud por la demanda individual
percibida, más que por una necesidad integral real; 3) la
vigilancia sanitaria en el trabajo, nació por una necesidad
de productividad sentada en la economía de mercado y
bajo la consideración de fuerza de trabajo insuficiente
para la actividad obrera; 4) la seguridad social retomó
Metodología
El presente trabajo se realizó mediante un diseño
de encuesta de prevalencia3,4, a través de un censo,
aplicado a la población evaluada e intervenida en el
estudio basal en el año 2007 y trabajadores de nuevo
ingreso, lo cual consideró para su aplicación una función
de sustitución laboral normal entre la población que
había entrado al proceso de jubilación y los de reciente
ingreso en el último año. Mediante la aplicación de un
cuestionario epidemiológico, para evaluar indicadores
Trabajo presentado en el V Foro Interinstitucional de Investigación en
Salud, Veracruz, diciembre 2008.
Académico de Carrera Investigador Tiempo Completo. Instituto de
Salud Pública, Universidad Veracruzana. Av. Luis Castelazo Ayala
S/N Col. Industrial Animas, CP. 91190, Xalapa, Veracruz, México.
mmendoza@uv.mx.
Alumna de la Maestría en Salud Pública. Instituto de Salud Pública,
Universidad Veracruzana.
117
de salud, y una valoración médica y antropométrica;
instrumentos validados ex profeso para el estudio basal,
y criterios clínicos y nutricionales estándar.
Se colectó información de 86 trabajadores adscritos
a una subdirección de transmisión de la ciudad de Xalapa
en el estado de Veracruz, México, de la Comisión Federal
de Electricidad, durante el primer semestre del año 2008.
Estas mediciones consistieron en pruebas de laboratorio
y gabinete, evaluaciones clínicas de medicina interna
y nutrición. En esta etapa del proyecto, se analizaron
variables demográficas, clínicas y antropométricas. El
criterio analítico de valoración medida para indicadores
fisiológicos estuvo circunscrito a la utilización de valores
internacionales estándar, para las diferentes variables
aplicadas 5, 6,7,8,9,10,11,12.
Fueron establecidos criterios de aplicación valorativa
según grupo etáreo y sexo, menores de 40 años y de 40
años y más; mujeres y hombres. La batería de exámenes
de laboratorio seleccionada y la valoración clínica integral
por medicina interna fue aplicada indistintamente a toda
la población, así como la toma de una radiografía de
tórax y otra de columna vertebral; densitometría ósea,
electrocardiografía, prueba de esfuerzo y valoración
nutricional a la población de 40 años y más, y; colposcopía
cervical diagnóstica a todas las mujeres. Estos criterios
de estratificación fueron determinados en analogía de
los grupos determinados en la evaluación basal.
La base complementaria de comprensión implicó el
hecho de evaluar en forma paralela una estrategia en
salud laboral considerada de alto impacto, desde la visión
de una institución de derechohabiencia a la seguridad
social mexicana (IMSS), en un periodo en el cual ya se
había realizado la valoración basal y la definición de
prioridades y factores de riesgo, así como el desarrollo
de un programa de prevención y acción específicas a los
problemas detectados.
El resultado basal podía concluirse en la evidencia
de panorama epidemiológico de una dependencia de la
CFE con predominio de patología crónica y la necesidad
urgente de estrategias de intervención para modificar
riesgos de enfermedad y muerte prematura. Así como un
resultado incierto de las estrategias empleadas (medidas
de prevención) y del impacto observado a consecuencia
de dicha intervención (incertidumbre de la dependencia
beneficiaria de las acciones).
Esta experiencia implicó un rescate a prácticas
tradicionales, sencillas pero no simples y frecuentemente
olvidadas en la salud pública, ante hechos institucionales
aparentemente suficientes para beneficio de la población.
A partir de la codificación de variables, estas
fueron capturadas y analizadas utilizando el programa
informático de evaluación epidemiológica EpiInfo
versión 6.04 (CDC/USA). El tratamiento de las variables
se realizó en dos etapas, primeramente un análisis
univariado que consistió en la obtención de medidas de
tendencia central y frecuencias; en la segunda un análisis
de contraste de variables; en este trabajo, un valor de p
menor o igual a 0.05 fue considerado estadísticamente
significativo. Los resultados se presentan en tablas y
gráficas. Las conclusiones discusión y recomendaciones
se plantearon basándose en los objetivos propuestos.
Resultados
Ochenta y seis trabajadores fueron incluidos en el
estudio; el 78 por ciento correspondió a hombres y el 22
por ciento a mujeres, la edad promedio fue de 41 años
con un rango (R) de 19 a 66 años. En los hombres la edad
promedio fue de 42 años (R =19-65) y en las mujeres
de 38 años (R =24-66). Según la distribución etárea la
población menor de 40 años en las mujeres correspondió
al 73 por ciento, 39 por ciento en los hombres y 44 por
ciento para la población general (Figura 1).
Figura 1. Distribución de frecuencia
poblacional por sexo, por sexo y edad.
De las diferentes áreas laborales de la subdirección
de transmisión evaluada, fueron incluidos en el estudio
el 100 por ciento de los trabajadores (n =86), el mayor
porcentaje correspondió al departamento de trabajo en
líneas eléctricas (26.7%), seguido por el departamento
de recursos humanos (16.3%), el personal de
confianza (14.0%) y el resto de las áreas con menor
porcentaje: subestaciones (9.3%), protecciones (8.1%),
comunicaciones (7.0%), control (7.0%), administración
(5.8%), calidad (3.5%) y jefatura (2.3%).
Antecedentes de enfermedad
Del total de participantes 1 de cada 2 refirieron
tener algún antecedente hereditario familiar de
enfermedad crónica con importancia clínica, siendo lo
más sobresaliente los antecedentes a diabetes mellitus
(25%), hipertensión arterial (19%) y cáncer (14%).
La prevalencia global referida y conocida fue de 41
por ciento, siendo las patologías de mayor frecuencia
118
determinada, la hipertensión arterial sistémica (15%),
alcoholismo (13%), tabaquismo (10%) y enfermedades
metabólicas diversas (10%), en esta última categoría se
incluía la diabetes mellitus (4%).
El 11.3 por ciento mencionó haber padecido alguna
enfermedad importante en la infancia; en lo que respecta
a las intervenciones quirúrgicas, el 36.3 por ciento había
sido someto a alguna de las siguientes: cirugía de alguna
extremidad y otras cirugías diversas (20.7% c/u), cesáreas
(17.2%), amigdalectomía (13.8%) y apendicectomía
(13.8%), el resto cirugías menores. El 6.3% refiere alguna
alergia a medicamentos y 3.8% a algún alimento.
Hipertensión Arterial
En lo que se refiere a la hipertensión arterial se
estimó una prevalencia de 12.7 por cien en la población
general, 12.9 por cien en hombres y 11.8 por cien en
las mujeres; sin embargo, estos valores se suponen
potencialmente incrementados cuando fueron incluidos
valores de la categoría de presión arterial normal alta
(sistólica 130-139 mmHg / diastólica 85-89 mmHg), que
en estudios clínicos específicos son motivo estricto de
valoración, de esta forma la prevalencia global reportada
potencial podía suponerse de 27.9 por cien, 27.4 por
cien en hombres y 29.4 por cien en mujeres.
Diabetes mellitus
Cuatro de cada cien se sabían y habían sido
diagnosticados como diabéticos (tipo II), sin embargo
la prevalencia determinada de diabetes mellitus fue de
14.6 por cien. No obstante, 28 trabajadores (32.5%)
fueron motivo sugerido de una segunda valoración por
presentar cifras de glucosa en ayunas mayores a 90 y
hasta el límite de 99mg/dl (prevalencia potencial total de
riesgo 46.5% para la población general).
Normal
(18.5 a
24.9)
Sobrepeso
(25.0 a
29.9)
Obesidad
Clase I
(30.0 a
34.9)
Obesidad
Clase II
(35.0 a
39.9)
Normal
19
23.8 12
18.8
7
43.8
Incrementado
38
47.5 32
50.0
6
37.5
Moderada21
mente incrementado
26.3 19
29.7
2
12.5
Gravemente 2
incrementado
2.5
1.6
1
6.3
Total
80
1
64
%
%
Frecuencia
MUJERES
(n=16)
HOMBRES
(n=64)
Frecuencia
%
Frecuencia
POBLACIÓN
GENERAL
(n = 80)
CRITERIO DE RIESGO
específicas
CLASIFICACIÓN DE OBESIDAD
SEGUN IMC
Prevalencia de enfermedades
seleccionadas y condición de riesgo
Tabla 1 .Clasificación de Obesidad y Riesgo de
enfermedades crónicas por el Índice de Masa
Corporal (IMC). Población general y sexo.
16
Nota: Los números totales de individuos incluidos para cada medición
pueden variar de la totalidad de personas estudiadas con base
enlos diferentes criterios de estratificación establecidos para cada
valoración.
El promedio de la circunferencia de cintura (CC) fue
de 97.9 centímetros en la población general, cifras que
tanto para hombres (98.4 cm) como para mujeres (94.8
cm) se ubicaron dentro de valores de riesgo potencial
para el desarrollo de diferentes enfermedades crónicas
degenerativas y muerte prematura.
El índice de cintura cadera (ICC) de igual
manera presentó un comportamiento similar a la
CC, encontrándose un valor promedio de 0.98 en la
población general, valores que para mujeres estarían
representando un riesgo para el desarrollo de un
potencial acontecimiento cardiovascular (0.99), y los
hombres fueron ubicados en un valor limítrofe (0.97).
Sobrepeso / obesidad
En lo referente al peso corporal actual y el peso ideal
se observaron diferencias promedio que en la población
general permitió observar cifras de sobrepeso estimados
en 8.5 kilogramos, 8.9 kilogramos en los hombres y 6.9
kilogramos en las mujeres.
El análisis de sobrepeso y obesidad mediante
la determinación del índice de masa corporal (IMC)
permitió estimar que el 47 por ciento de la población se
encontraba en sobrepeso, 26.3 por ciento en obesidad
clase 1 y el 2.5 por ciento en obesidad clase 2, con valores
particulares según sexo y con la interpretación de riesgo
para el desarrollo de enfermedad crónica (Tabla 1).
119
El índice de cintura estatura (ICE) si bien no se
encuentra relacionado directamente con la clasificación
de obesidad, es útil para la determinación de valores de
distribución corporal y con ello se constituye en predictor
de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas.
Los valores promedio de este indicador para la población
general determinaron que existe un riesgo para la salud
bajo la consideración de ubicarse en un valor superior
a 0.55.
El porcentaje de grasa corporal (%GC) es otro
indicador que se utilizó para clasificar a la obesidad en
función del contenido de masa grasa. Así se estableció
que el 91.7% de los hombres y el 100% de las mujeres
evaluadas podían ser ubicadas en un nivel de obesidad.
De
esta forma y utilizando puntos de corte
establecidos para diferentes indicadores se determinaron
porcentajes de población en riesgo; así se observó que
el mayor porcentaje de riesgo para el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares determinado por el ICC
lo presentaron los varones de la población mayor de 39
años en un 84 por ciento mientras que el 16.7 por ciento
de las mujeres se ubicaron en esa situación. Mediante
el ICE el riesgo de desarrollo de enfermedades crónicas
es potencial para 3 de cada 4 personas, valores que en
hombres y mujeres representaron el 76.3 por ciento y
66.7 por ciento respectivamente (Figura 2).
77.5
49
105.8
69.1
42
8.5
Valor
máximo
Valor
medio
170
Valor
mínimo
Valor
máximo
Valor
medio
Valor
mínimo
Valor
máximo
182
PESO ACTUAL (kg)**
MUJERES
HOMBRES
Valor
mínimo
142
ICE*** IMC (kg/ ICC***
CC DIFERENCIA PESO IDEAL
m2)****
(cm)***
PESO (Kg)
(kg)*
INDICADOR
ESTATURA
(cm)*
167.45
%GC*****
Valor
medio
POBLACION
GENERAL
Tabla 2 .Indicadores antropométricos de
valoración corporal para obesidad y predictores
de riesgo. Población general y sexo.
156
182
157
142
170
80.5
60 105.8
66
49
93
83.93
71.5
56
83.9
59.6
42
74.8
-8
33
8.9
-8
33
6.9
-5
19.1
97.9
84
114
98.4
85
114
94.8
84
105
0.98
.80
1.00
0.99
0.90
1
0.97
0.80
1
27.72 21.35
36.00
27.95
22
36
26.85
21.35
36
0.61
.50
1.00
0.62
0.50
1
0.58
0.50
0.70
32.26
24
46
30.8
24
40
42.8
41
46
Resultados
Gabinete
de
Laboratorio
y
Los resultados promedio de un alto número de
indicadores metabólicos se encuentran dentro de los
parámetros normales a excepción de los valores de
HDL-Colesterol (colesterol de alta densidad), cuya
media tanto en hombres como en mujeres (50.4 y 60.3
respectivamente) se encuentra por abajo de los límites
recomendados. El promedio de los triglicéridos tanto en
la población general como en los hombres (188.53 y
197.2 respectivamente) se encuentra por arriba de los
valores normales. La interpretación del Índice de Riesgo
Aterogénico para Colesterol/HDL (IRA COL/HDL) y para
LDL/HDL (IRA LDLHDL) se encuentra por arriba del
promedio poblacional esperado.
Nota: Los números totales de individuos incluidos para cada medición
pueden variar de la totalidad de personas estudiadas con base en
los diferentes criterios de estratificación establecidos para cada
valoración.
*Población general ( n = 80); ** Población general (n = 82); ***Mayores
de 39 años (n = 44) ; ****Población general (n = 80); Hombres (n = 64)
y Mujeres ( n = 16) ; *****Mayores de 39 años (n = 41).
CC Circunferencia de Cintura / ICC índice de Cintura Cadera / IMC
Índice de Masa Corporal / ICE Índice de Cintura Estatura / %GC
Porcentaje de Grasa Corporal.
120
en un 25 por ciento (n=1), el resto (n=77) se encontró
en límites normales. El 15.1 por ciento (n=11) de la
población general se ubicó en estado de normalidad a la
interpretación de la radiografía de columna, el 84.9 por
ciento (n=62) restante presentó algún tipo de alteración,
entre las más frecuentes con un porcentaje de 90.3
por ciento (n=56) se diagnosticó escoliosis, seguida de
rectificación lordosis lumbar y espondilolistesis en el 3.2
por ciento (n=2) y con 1.6 por ciento (n=1) compresión
radicular y lordosis lumbar.
La colposcopia realizada a todas las mujeres y la
mastografía sólo a las mayores de 39 años, reportaron
los siguientes resultados: para la colposcopia sólo una
mujer (5.9%) reportó resultado normal, las restantes 16
mujeres (94.1%) presentaron alguna alteración, entre
las más importantes por su frecuencia se encuentran las
displasias leves (NIC-1) en el 23.5 por ciento (n=4), al igual
que la cervicovaginitis aguda bacteriana (endocervicitis);
seguido de alteraciones inflamatorias inespecíficas en el
17.6 por ciento (n=3), por último 1 mujer (5.9%) presentó
atipia leve endocervical. El 100% de las mastografias
realizadas (n=6) se reportaron como normales.
Fueron seleccionados resultados específicos
entre la primera medición del año 2007 y la actual,
para establecer diferencias estadísticas en los valores
promedio de indicadores clave, de esta forma se pudo
observar que entre la evaluación basal y la actual no
hubo diferencias significativas tanto en los resultados de
prevalencia para diabetes mellitus, hipertensión arterial u
obesidad por índice de masa corporal, así como tampoco
hubo diferencias en ciertos resultados de indicadores
pronósticos de riesgo cardiovascular o de desarrollo de
enfermedades crónicas.
Figura 2. Clasificación de riesgo cardiovascular
y riesgo potencial para el desarrollo de
enfermedades crónicas a través del Índices de
Cintura Cadera el Índice de Cintura Estatura.
En lo que respecta a los resultados del examen general
de orina, el 13.4 por ciento presentó alguna alteración,
siendo en mayor porcentaje la presencia de cristales
de oxalato de calcio (45.5%) seguido de glucosuria e
infecciones en las vías urinarias (18.2% c/u) y, por último
albuminuria y eritrocituria (9.1% c/u). Los resultados del
examen coproparasitoscópico: en el 100 por ciento no se
encontró presencia de microorganismos patógenos.
Las pruebas de función hepática (PFH) resultaron
alteradas en el 39.15 por ciento (n=18) de 46 individuos
que corresponde a la población mayor de 39 años; de
éstos, el 55 por ciento presentó alteraciones tanto en la
transaminasa glutámico oxaloacética (TGP), como de
la transaminasa glutámico pirúvica (TGO), el 33.3 por
ciento en la TGP y el 11.1 por ciento en la TGO.
Los
marcadores
tumorales
antígeno
carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 con resultados
negativos en el 100 por ciento de la población mayor
de 40 años (n=45). El antígeno prostático realizado
únicamente a los varones mayores de 39 años resultó
negativo en el 100 por ciento (39) de ellos.
Se presentó alteración del electrocardiograma en
una persona (2.2%) de la población mayor de 39 años.
La prueba de esfuerzo fue negativa para isquemia
miocárdica en el 97.8 por ciento (45) de la población
mayor de 40 años, el 2.2 por ciento (n=1) fue positiva a
esta prueba.
Osteoporosis y osteomalacia se presentó en el
32.6 por ciento (15 de 45) de la población mayor de 39
años, cifra que corresponde al 38.5 por ciento (n=15)
del sexo masculino; las mujeres en su totalidad (n=7) se
encuentran normales.
Cuatro radiografías de tórax fueron reportadas con
alteraciones, 3 en hombres y 1 en mujeres, 75 por ciento
(n=3) cardiomegalia, seguida de derrame intercisural
Discusión
La presente evaluación epidemiológica se
circunscribió al análisis de diferentes valores clínicos,
fisiológicos y antropométricos que pueden ser observados
y vigilados permanentemente y en forma consuetudinaria
en la población laboral, ya que son un buen punto de
auditoría del impacto que pudieran tener las acciones
en salud establecidas en este grupo específico de
población. La mayoría de las observaciones aducen a
riesgos vinculados a enfermedades no transmisibles
crónicas y degenerativas, propias del grupo poblacional
de adultos y de una población que tiende a envejecer.
No obstante, también se incorporan riesgos diversos que
están directamente vinculados con prácticas personales
y relacionales con los servicios de salud.
Las cifras son de tomarse en consideración y
análogas a estándares internacionales predictivos de
riesgo, hoy se sabe por ejemplo que en el mundo ocurren
aproximadamente 56 millones de muertes anualmente, de
121
las cuales el 60 por ciento son debidas a enfermedades no
transmisibles; 29 por ciento resultantes de enfermedades
cardiovasculares (cardiopatía isquémica coronaria y
enfermedad cerebrovascular), 13 por ciento a cáncer, 3 por
ciento por enfermedad respiratoria crónica y 2 por ciento por
diabetes. En su mayoría son debidas a factores de riesgo
modificables, cuya prevalencia y efecto en poblaciones es
susceptible de cambio substancial (sobrepeso-obesidad,
tabaquismo, consumo de alcohol, dieta alta en grasas
saturadas y azúcares e inactividad física).
La tendencia en países como México, es hacia lo que
sucede en los países en desarrollo, propensa al aumento
en los factores de riesgo causales de enfermedades
crónicas degenerativas, enfrentamos un fenómeno de
observancia de poblaciones enteras enfermas o con
prevalencias combinadas de alta frecuencia. En México
actualmente, cerca del 75 por ciento de las muertes
son debidas a enfermedades crónicas degenerativas,
principalmente
diabetes
mellitus,
enfermedades
cardiovasculares y cáncer, signo claro de los procesos
de transición epidemiológica, demográfica y social.
De acuerdo con resultados de la última Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT, 2006) el
sobrepeso y obesidad son problemas que afectan
a cerca del 70% de la población (mujeres, 71.9%,
hombres, 66.7%) entre los 30 y 60 años de edad, en
ambos sexos13.
La prevalencia de diabetes por diagnóstico médico
previo en los adultos en el ámbito nacional fue de 7 por
ciento y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los
hombres (6.5%). En el grupo de 50 a 59 años, dicha
proporción llegó a 13.5 por ciento, 14.2 por ciento en
mujeres y 12.7 por ciento en hombres. En el grupo de
60 a 69 años, la prevalencia fue de 19.2 por ciento, 21.3
por ciento en mujeres y 16.8 por ciento en hombres. Ya
desde el año 2000 en la Encuesta Nacional de Salud
(ENSA2000) de ese año, el estado de Veracruz ocupaba
el primer lugar con una prevalencia superior a 16%. El
presente trabajo evidencia valores globales superiores a
lo observado en la encuesta nacional.
En la ENSANUT 2006 la prevalencia de hipertensión
arterial en la población de 20 años o más resultó en
30.8 por ciento. En las mujeres, el porcentaje obtenido
por diagnóstico médico previo fue mayor (18.7%) que
el mismo tipo de diagnóstico realizado en los hombres
(11.4%). Más de 50 por ciento de los hombres a partir
de los 60 años presentó hipertensión arterial, mientras
que, en las mujeres, la afección se presentó en casi 60
por ciento para el mismo grupo de edad. Una relación
inversa se observó en el hallazgo de hipertensión por
la encuesta, con 20.1 por ciento en hombres y 12.1
por ciento en mujeres. Según la ENSA 2000, Veracruz,
presentó una prevalencia de 33.8%.
Dichas cifras parecen y son alarmantes; sin embargo,
si se aprecia resultados del presente trabajo observamos
que el 12.7 por ciento de los encuestados arrojaron cifras
de hipertensión arterial (12.9% en hombres y 11.8%
en mujeres), con un estrato de hipertensión potencial
que deberá ser motivo de observación minuciosa, que
representa el 15.7 por ciento más.
Si bien el promedio de algunos valores fisiológicos
o antropométricos pareciera no manifestar riesgo, cifras
de corte empleadas en la presente evaluación nos
permitieron observar que el 17 por ciento presentó cifras
de colesterol que fueron francamente patológicas, 38 por
ciento con valores que deben ser considerados de riesgo
potencial; el 44.7 por ciento presentó cifras de triglicéridos
de franco riesgo cardiovascular, especialmente en los
hombres quienes se sitúan en 48.7 por ciento versus las
mujeres en 25 por ciento. Cifras alteradas en los criterios
de riesgo para Colesterol de Alta Densidad (HDL) 82
por ciento y en el 11.1 por ciento para el Colesterol de
Baja Densidad (LDL), lo cual permite observar índices
aterogénicos combinados de riesgo en el 100 por ciento
de la población.
En lo que se refiere a los valores de glucosa en
ayunas, el 50 por ciento de la población presenta cifras
que requieren valoración permanente, siendo esta
en los hombres de 54 por ciento y en las mujeres de
37 por ciento; máxime y basándose en lo anterior, si
observamos que 3 de cada cuatro personas evaluadas
presentan cifras de IMC que debe ser consideradas de
riesgo, donde 47.5 por ciento están en sobrepeso (Riesgo
incrementado), 26.3 por ciento en obesidad clase I
(Riesgo moderadamente incrementado) y 2.5 por ciento
en obesidad clase II (riesgo gravemente incrementado).
Así mismo, es de considerar algunas constantes
que se constituyen en criterios de alarma y motivo de
atención inmediata; el 84.9 por ciento de la población
observó alteraciones en la radiografía de columna,
82.8 por ciento en los hombres y el 100 por ciento de
las mujeres, en diferentes grados de afectación; hubo
alteración en la densitometría ósea, pero esto solamente
en los hombres quienes presentaron 38.5 por ciento
de población afectada; alteraciones en el examen
general de orina en el 13.4 por ciento y en las pruebas
de funcionamiento hepático en el 39.1 por ciento de
la población mayor de 39 años; el 94.1 por ciento de
las colposcopias realizadas a mujeres se observaron
alteradas y en todos los casos no había manifestaciones
clínicas francas de patología aparente ni antecedente de
diagnósticos presuntivos previos.
El presente trabajo puede ser visto como una fase
de auditoría del estado de salud de una población blanco
de suma importancia desde el punto de vista laboral
para nuestro país, de vigilancia y seguimiento de una
122
Referencias BIBLIOGRÁFICAS
medición basal y de acciones que supone ya debieron
haber sido aplicadas, pero que al observar valores clave
de algunas constantes fisiológicas y antropométricas
pareciera que no han tenido gran impacto. Deberá ser
un instrumento permanente de medición y seguimiento,
que permita revertir factores de riesgo y aminorar el daño
que algunas cifras vitales presentan.
Es urgente el rescate de la práctica social/
multidisciplinaria/acción de la salud pública, con criterios
reales de interpretación y acción sobre los colectivos,
haciendo hincapié en grupos específicos de riesgo,
priorizando en promover la salud y la prevención de
enfermedades; y en acciones intensivas en la reducción
de riesgos y apoyo en la intervención terapéutica y de
rehabilitación.
Las transformaciones conceptuales, tecnológicas,
sociales, políticas y culturales de este mundo globalizado
han causado “desórdenes” al interior de disciplinas
aplicativas como la salud pública; que requieren acciones
aplicadas de orden y certeza, que permitan la movilización
del “statu quo” observado, por un “quo vadis” efectivo,
hacia la solución de problemáticas particulares.
Se sugirió a las autoridades institucionales de la CFE
con los resultados del presente trabajo, la intervención
inmediata, decidida y efectiva, con acciones que partieran
desde los trabajadores mismos, considerando que la
mayor certeza está en ellos mismos; con alternativas
viables y con un alto grado de sustentabilidad, y que en
ninguno de los casos, se permita la aplicación aislada
de acciones remediales temporales; después de todo,
se está ante una colectividad homogénea y autogestiva
desde el punto de vista laboral, que debe ser informada
de sus alternativas ante el riesgo y los múltiples caminos
hacia resultados, que vistos en este sentido de deriva,
pudieran ser catastróficos para los individuos, sus
familias, entornos sociales y para el ámbito laboral
mismo.
Se sugiere el rescate de prácticas tradicionales de
la salud pública con un alto sentido de aproximación
epidemiológica, que si bien parecieran ser de la acción
rutinaria de los servicios de salud, estas parecen haber
perdido algún sentido de vigencia o de importancia;
después de todo la información está ahí, el problema
es evidente y la alternativa está en utilizarla para
realizar acciones claras hacia la reducción del riego y
la prevención de la enfermedad, la discapacidad o la
muerte prematura.
1. Gil-Hernández, F. Tratado de Medicina del Trabajo.
Edit. Elsevier. ISBN 8445814966. España. 2007;p
970.
2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico
situacional de los trabajadores de la Comisión
Federal de Electricidad del Programa VICORSATPREVENIMSS. Delegación Veracruz Norte. Jefatura
de Prestaciones Médicas. Hospital General de zona
no. 11 AMGD 117. 2007 (Informe mimio).
3. Hernández, B. Velasco-Mondragón, HE. Encuestas
transversales. Salud Púb Mex. 2000;42:5: 447-55.
4. Hernández-Ávila, M. Garrido-Latorre, F. LópezMoreno, S. Diseño de estudios epidemiológicos.
Salud Púb. Mex. 2000;42:2:144-54.
5. World Health Organization. Internacional Society of
Hypertension Guidelines for the management of
hypertension. Guidelines Subcomittee. J. Hypertens.
1999, 17(2):151-183.
6. Organización Mundial de la Salud. El estado físico:
Uso e interpretación de la antropometría. Informe de
un Comité de Expertos de la OMS. Serie de Informes
Técnicos. 1995; 854:470-538.
7. Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinación
de Programas Integrados de Salud. PREVENIMSS.
México. 2008.
8. Aguilar-Salinas, CA. Adiposidad abdominal como factor
de riesgo para enfermedades crónicas. Congreso de
Investigación en Salud Pública. Salud Pública de
México 2007; vol. 49, edición especial, XII.
9. Jensen, MK, Chiuve, SE, Rimm, EB, Dethlefsen, C, et
al. Obesity, Behavioral Lifestyle Factors, and Risk of
Acute Coronary Events. 2008; 117:3062-3069.
10. Yen-Hung, L, Kuan-Yin, P, Wei-Shiung, Y, Vin-Cent, W,
et al. Waist-to-hip-ratio correlates with homocysteine
levels in male patients with coronary artery disease.
Clinical Chemistry & Laboratory Medicine. 2008;
46(1):125-130.
11. Zeller, M, Steg, PG, Ravisy, J, Lorgis, L, et al. Relation
Between Body mass Index, Waist Circumference, an
Death Alter Acute Myocardial Infarction. Circulation.
2008;118.
12. Rosas, M. Guías clínicas para la detección,
prevención, diagnóstico y tratamiento de hipertensión
arterial sistémica en México (2008). Arch Cardiol Mex
2008;78:S2 5-57).
13. Olaiz, FG, Rivera, DJ, Shamah, LT, Rojas, R, et
al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.
Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública,
2006.
123
Trabajos Cartel
Estudio de nutrición en
trabajadores de la
Clínica Hospital ISSSTE
Orizaba, Veracruz
abundan comerciantes de alimentos formales e informales
que ofrecen, en su mayoría, comida envasada y no envasada
casera, ricas en grasas y carbohidratos, a precios bajos y
accesibles, lo que contribuye a la distribución desmedida
de comidas desproporcionadas con el modelo del plato del
bien comer, en el cual se refiere la necesidad de ingresar
a la dieta, mayor proporción de alimentos como verduras
y frutas, suficiente cantidad de cereales y leguminosos y
pocos alimentos de origen animal (Prevenissste 2008).
El sobrepeso y la obesidad se han clasificado de
acuerdo con el índice de la masa corporal (IMC) y es
calculado conforme a los criterios de la Norma Oficial
Mexicana para el manejo de la obesidad NOM-172-1SSA1998; si el IMC es entre los 18.5 y los 24.9, el individuo
tiene una masa normal, pero si el IMC es entre los 25
y los 26.9 el individuo tendrá sobrepeso, y si el IMC es
mayor a los 27, el individuo tendrá una alta probabilidad
de ser obeso (Olaiz, 2003). Sin embargo, para nuestra
opinión el IMC no puede medir el nivel de tejido adiposo,
siendo así, la medición de este índice es insuficiente
para determinar el grado de obesidad en un individuo,
por lo que el mecanismo de clasificación que propone la
NOM 172 no es idóneo. Sin embargo, para este trabajo
lo tendremos de referencia con el fin de estandarizar a
los criterios vigentes para este tema.
Ramón C. Rocha-Manilla, María Olivia de la
Rosa-Romero, Anel Alfaro-Alvarado, Mario
Juárez Reyes, Wendy Borromeo Concha.
I. INTRODUCCIÓN
El sobrepeso y la obesidad constituyen padecimientos
de alta prevalencia a escala mundial. México ocupa el
segundo lugar internacional en proporción poblacional
en este problema de salud. El sobre peso y la obesidad
son padecimientos crónicos caracterizados por una
prevalencia en el almacenamiento excesivo de tejido graso
en el organismo (NOM-172-1SSA-1998); se acompaña
de alteraciones metabólicas y se asocia con patología
cardiovascular, endocrina, y músculo-esquelética. Se
relaciona a factores psicológicos, genéticos, sociales y
culturales, siendo de esta manera un patrón de etiología
poligénica. En esencia, la obesidad se debe a la ingestión
de alimentos de alto contenido energético en cantidades
mayores a las que se absorben, produciendo acumulación
en forma de grasa (Servín, 2005:187). Existen dos líneas
de investigación basadas en la etiología biológica y en la
etiología sociocultural para el sobre peso y la obesidad;
sin embargo, se ha demostrado que ambas coinciden y
contribuyen a explicar de manera integral este problema
de salud. Los estilos de vida urbanos, vinculados con la
falta de esfuerzo físico, la alta contaminación, las dietas
hipercalóricas, y el bajo gasto calórico, son elementos
fundamentales de la vida social contemporánea de
profesionistas, obreros, comerciantes y empleados. En
México, en los centros de aglomeración urbana, como son
escuelas, mercados, empresas, oficinas públicas u otras,
Clasificación
IMC
Normal
18.5 a 24.9
Sobrepeso
25 a 26.9
Obesidad
27 y más
De acuerdo con los informes de la Organización
Mundial de la Salud, existen en el planeta alrededor
de 250 millones de personas con obesidad, lo que
representa 7% de la población mundial. Se ha estimado
que una de cada tres personas tiene algún problema de
salud relacionado con la obesidad.
Existen algunos antecedentes relacionados al
estudio; por ejemplo la prevalencia de sobrepeso y
obesidad en personal de enfermería de ISSSTECALI de
Ensenada (Fong-Mata 2006: 81-84) donde la prevalencia
con sobrepeso fue de 18% y obesidad del 37%.
En un estudio de sobrepeso y obesidad realizado en
una unidad de medicina familiar del área metropolitana
de la Ciudad de México (Palacios-Rodríguez 2006: 451)
se encontró que un 54% tuvo un índice de masa corporal
normal, 1 % presentó sobrepeso y 31%, obesidad. Por
sexo, el masculino fue el más afectado: 17% presentó
sobrepeso y 37% obesidad. Por categorías, los médicos
familiares y estomatólogos revelaron mayor sobrepeso
(20%) seguidos de los laboratoristas (18%). Respecto a
la obesidad, los laboratoristas mostraron más afectación,
seguidos de los médicos familiares y estomatólogos.
Ramón C. Rocha Manilla, Médico y Sociólogo, Especialista
en Psicología Comunitaria y Maestro en Desarrollo Comunitario.
Coordinador de Enseñanza e Investigación Clínica Hospital
ISSSTE Orizaba y Profesor Universidad Veracruzana Intercultural.
ramonrocha72@yahoo.com.mx
María Olivia de la Rosa Romero, Médico Pediatra, Profesor de
Médicos Internos, Clínica Hospital ISSSTE Orizaba.
Anel Alfaro Alvarado, Médico cirujano y estudiante de Sociología del
SEA, UV.
Mario Juárez Reyes, Médico Interno de Pregrado 2006, C. Hospital
ISSSTE Orizaba, Fac. Medicina UV.
Wendy Borromeo Concha, Médico Interno de Pregrado 2006. C.
Hospital ISSSTE Orizaba, Fac. Med. UV.
126
Este trabajo estudia el estado de nutrición de los
trabajadores de la Clínica Hospital ISSSTE Orizaba en
cuando a sus parámetros corporales: peso, talla e índice
de la masa corporal y se comparan estos resultados con
sus estilos de vida intrahospitalarios en relación con la
dieta y ejercicio.
entrevistados se representaron en el formato códigos en
vivo, que son frases u oraciones literales que dicen los
entrevistados y que refieren su opinión con respecto a
los temas tratados en la entrevista.
IV.Consideraciones éticas
Los resultados presentados no indican la identidad
de los participantes. Estos accedieron a colaborar
permitiendo ser medidos y entrevistados, y los que no
deseaban participar no se les insistió. Se considera
importante que la comunidad conozca los resultados para
incidir en la reflexión y redireccionalidad de sus estilos
de vida, con el fin de mejorar sus estados nutritivos, lo
que influirá no solamente en ellos, sino también en sus
familias y derechohabientes en general.
II. Propósito
Estudiar el estado de nutrición de los trabajadores
de salud de la Clínica Hospital ISSSTE Orizaba de
acuerdo con su antropometría y sus hábitos alimenticios
intrahospitalarios.
III. Material y métodos
Es un estudio observacional tomando como muestra
aleatoria un aproximado del 50% del universo laboral (N:
310) de la Clínica Hospital de Orizaba, considerando
58 enfermeras, 25 médicos y 68 miembros del personal
administrativo de todos los turnos (N: 151) tomados al
azar en las visitas a los diversos servicios midiendo peso,
estatura, perímetro de la cintura y calculando el IMC. Se
le pidió consentimiento a los participantes, informando
que los resultados serían anónimos y confidenciales. El
cálculo de sobrepeso y obesidad se da con la aplicación
de la ecuación para medir Índice de la Masa Corporal,
el cual se define como la relación del peso corporal
en kilogramos entre la estatura en metros elevada al
cuadrado (kg/m2). Tres médicos internos de pregrado
adiestrados realizaron las mediciones de estatura y peso:
en una báscula con estadímetro ajustado con escuadra,
calibrada, se cuantificó el peso en gramos, con el
trabajador de pie, sin calzado, vestido con lo básico, sin
abrigos, batas o suéteres y sin peso extra como carteras,
cinturones, libretas u otras cosas. La estatura se midió
en centímetros, con el individuo de pie, lo más erguido
posible, en posición de firmes, colocando su cabeza en
plano de Frankfurt, sin zapatos, con los talones juntos
y los brazos a los lados del cuerpo (Vargas 2008). Los
criterios de inclusión tomaron en cuenta a trabajadores
de ambos sexos, de categorías de contratación por base
o confianza, con más de un año de servicio y de todos los
turnos: matutino, vespertino, nocturno alterno y jornada
acumulada. Se realizaron entrevistas a trabajadores de
todas las áreas y vendedores de comida alrededor del
hospital. Se consultó la Norma Oficial Mexicana para el
manejo integral de la obesidad NOM-172-1SSA-1998 y
se hizo barrido bibliográfico de estudios relacionados. El
análisis de los resultados se hizo de manera cualitativa
por programa estadístico Excel. Los resultados de las
entrevistas se clasificaron en una matriz que separó los
datos en categorías relacionadas con la alimentación
y el ejercicio en el hospital, y la alimentación fuera del
hospital y el ejercicio. Las ideas más frecuentes de los
V.Resultados
Los más obesos fueron los trabajadores
administrativos con un IMC promedio de 29.73,
siguiendo las enfermeras con 29.4 promedio y en
tercer término los médicos con 27.62 promedio. Estas
cifras tan elevadas están relacionadas con las prácticas
culturales alimentarias. Un 85% de los trabajadores de
esta comunidad consumen alimentos provenientes de la
calle, encontrándose en mayor frecuencia aquellos con
altos contenidos grasos y carbohidratos. Se observaron
prácticas ritualísticas de desayuno y cena en los diversos
servicios, con dieta hipercalórica, al igual que apatía para
el deporte y en algunos casos, rechazo de la realidad
sobre su estado de mal nutrición. Se observaron las
estrategias de vendedores de alimentos para llegar a los
trabajadores. A pesar de contar con acceso a información
y educación sobre obesidad, diabetes e hipertensión, la
mayoría de los trabajadores no se mostraron sensibles
a la misma considerando que esto repercute en la
educación en salud a la derechohabiencia que ellos
mismos deben de brindar.
1.Perfil profesional
a)Enfermeras
De acuerdo con el perfil profesional, el personal de
enfermería medido (N=58) que representa el 65% del
personal de esta categoría, ofreció una moda: 26.5 de
IMC, por lo que consideramos que está dentro de los
límites del sobrepeso, pero tendiente a la obesidad.
En cuanto a la medición general del IMC, este varió
encontrándose el más bajo en una enfermera con 21.7 lo
que se considera como normal; sin embargo, el IMC más
alto correspondió a una enfermera con 37.4 lo que se
considera obeso y bajo una clasificación especial, dentro
de la obesidad mórbida. No se encontraron enfermeras
con niveles debajo de lo normal, inversamente
127
b)Médicos
De acuerdo con el perfil profesional, el personal
médico medido (N=25) representando el 45% del
personal total de su rama, arrojó una moda: 24.5 de IMC,
considerando así que está dentro de los límites normales
de peso. En cuanto a la medición general del IMC, este
varió encontrándose el más bajo en un médico con 21.6
lo que se considera como normal; sin embargo, el IMC
más alto correspondió para un médico con 33.3 lo que se
considera obeso y bajo una clasificación especial, dentro
de la obesidad mórbida. La media para el personal
médico fue de 27.62 de IMC, correspondiendo esta
media a obesidad, tendiente al sobre peso. La mediana
evaluada en la muestra de médicos correspondió a 27,
también dentro de primeros parámetros de obesidad, en
el punto de inicio de esta categoría.
La proporción de IMC para el personal médico
con base en la clasificación de la NOM-172-1SSA1998 estuvo relacionada con que un 16% del personal
presentara un estado nutricional en masa corporal
normal; sin embargo, el 32% presentó sobrepeso y un
52% obesidad, en proporción general menor al personal
de enfermería (Cuadro 2).
proporcional a encontrar enfermeras sobre los límites
permisibles. La media para el personal de enfermería
correspondió a 29.04 de IMC, colocando esta media
en obesidad. La mediana evaluada en la muestra de
enfermeras correspondió a 28.8, también dentro de los
parámetros de obesidad.
La proporción de IMC para el personal de
enfermería con base en la clasificación de la NOM-1721SSA-1998 estuvo relacionada con que un 14% del
personal presentara un estado de masa corporal normal;
sin embargo, el 21% presentó sobrepeso y un 65%
obesidad (Cuadro 1).
Cuadro 1. Proporción de IMC en
personal de enfermería.
Normal
Sobrepeso
Obesidad
14%
21%
65%
La proporción de estado de nutrición con base en
masa corporal normal fue muy bajo, considerando que
este debería ser mayor según las recomendaciones
de salud; para este caso el que ocupó mayor peso
estadístico fue la obesidad, no siendo acorde con las
recomendaciones de salud nutricional (Gráfica 1).
Cuadro 2. Proporción de IMC en personal médico.
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Gráfica 1. Proporción de IMC en
personal de enfermería.
16%
32%
52%
La proporción de estado nutricio en masa corporal
normal fue muy bajo, considerando que este debería ser
mayor según las recomendaciones de salud, para este
caso el que ocupó mayor peso estadístico fue la obesidad
en casi la mitad de las ocurrencias (Gráfica 2).
Gráfica 2. Proporción de IMC en personal médico.
Es conveniente comentar que algunas enfermeras
no concedieron ser pesadas por el personal destinado
a ello, no obstante haberles informado que los
resultados son anónimos. A consideración de los
médicos antropometristas, este personal nota un grado
de sobrepeso e incluso obesidad; sin embargo, estos
datos no fueron registrados, por lo que, seguramente los
resultados serían mayores en la tendencia a obesidad
– sobrepeso. Hubo otras enfermeras que buscaron a los
antropometristas para ser pesadas, mostrando interés
en el proyecto; a consideración de los antropometristas
estas notaban masa corporal normal.
Es conveniente comentar que dos médicos no
concedieron ser pesados por el personal destinado a
ello, no obstante haberles informado que los resultados
son anónimos; los médicos en su mayoría rehuían a
ser pesados, incluso algunos corrían y se escondían
al ver a los medidores. A consideración de los médicos
128
antropometristas, este personal nota un grado de
sobrepeso; sin embargo, estos datos no pudieron ser
registrados, por lo que, seguramente los resultados serían
mayores en la tendencia a obesidad – sobrepeso.
El personal administrativo accedió en todos los casos
a ser medido, por lo que no se omitieron mediciones. A
nivel general, la media de índice de masa corporal en las
tres categorías de personal hospitalario fue tendiente a
la obesidad y en ningún caso al sobrepeso; notándose
más obeso el personal administrativo, siguiendo el
personal de enfermería y finalmente el personal médico
(Cuadro 4). La media general fue de 28.76 dentro de los
parámetros de obesidad.
c)Personal administrativo
De acuerdo con el perfil profesional, el personal
administrativo medido (N=68), representando el 60% del
personal total de su rama, produjo una moda: 27.7 de
IMC, considerando que está dentro de los límites para la
obesidad. En cuanto a la medición general del IMC, este
varió encontrándose el más bajo en un administrativo
con 21.1 lo que se considera como normal; sin embargo,
el IMC más alto correspondió a un trabajador con 49.3
lo que se considera obeso y bajo una subclasificación
especial, dentro de la obesidad mórbida. La media para
el personal administrativo correspondió a 29.62 de IMC,
correspondiendo ésta a obesidad. La mediana evaluada
en la muestra de médicos correspondió a 27, también
dentro de primeros parámetros de obesidad, en el punto
de inicio de esta categoría.
La proporción de IMC para el personal
administrativo con base en la clasificación de la NOM172-1SSA-1998 estuvo relacionada con que un 13% del
personal presentó un estado nutricional de masa corporal
normal; sin embargo, el 18% presentó sobrepeso y un
69% obesidad, en proporción general mayor al resto del
personal (Cuadro 3).
Cuadro 4. Proporción de IMC en general.
IMC GENERAL
Médicos
Enfermeras
Administrativos
IMC
27.62
29.04
29.62
28.76
Hay una diferencia significativa entre la media de
IMC entre médico y administrativos. Es más cercana la
proporción de la media entre enfermeras y administrativos,
que entre enfermeras y médicos (Gráfica 4).
Gráfica 4.- Proporción de la media para
las tres categorías en cuanto a IMC.
Cuadro 3. Proporción de IMC en
personal administrativo.
Normal
13%
Sobrepeso 18%
Obesidad 69%
La proporción del estado nutricio de masa corporal
normal fue muy bajo, considerando que este debería ser
mayor según las recomendaciones de salud, para este caso
el que ocupó mayor peso estadístico de las tres categorías
fue la obesidad de manera alarmante (Gráfica 3).
2. Prevalencia por género
a) Proporción para el IMC
En promedio, la media de IMC en el total de las tres
categorías fue de 29.32 para las mujeres, mientras que
para hombres fue de 28.72, siendo muy parecida para
los dos casos, pero dentro del parámetro de la obesidad.
La proporción de la media para hombres y mujeres
correspondió a 29.32 de IMC para mujeres y 28.72
de IMC para hombres (Gráfica 5). Aunque los sujetos
femeninos son más tendientes a la obesidad, ambos se
encuentran en la misma categoría.
Gráfica 3. Proporción de IMC en administrativos
129
3. Estilos de vida intrahospitalarios
Gráfica 5.- Proporción de la media evaluada
para hombres y mujeres en cuanto al IMC
a)Dieta
Los estilos de vida urbanos están vinculados con el
acceso a comida rápida, pero de pocos nutrimentos, con
exceso de carbohidratos y lípidos. En las entrevistas los
participantes refirieron que consumen los alimentos que
se ofrecen afuera de la clínica. El personal, sobre todo
administrativo, desconoce los valores nutritivos de los
alimentos y piensa que el jugo de naranja no tiene aportes
calóricos, que es sano y recomendable para no subir de
peso. El personal de enfermería y médico conocen mejor
estas características alimenticias, sin embargo mantienen
dietas hipercalóricas. Se notan los hábitos tradicionales para
hacer comidas intrahospitalarias con base en los alimentos
de servicios ambulantes, los cuales por la descripción,
tienen contenidos hiperlipídicos e hipercalóricos. Hay poca
costumbre de llevar al hospital alimentos preparados en la
casa, y en la mayoría de los casos, estos no tienen una
lógica nutricional. Las reuniones comunitarias que hacen
unos servicios para desayunar, en algunos casos se
reparten los días en que el trabajador lleve desayuno para
todos, teniendo en su mayoría desayunos de alto contenido
calórico (Matriz 1).
El 85.41% del personal femenino presentó sobrepeso
(> 25 IMC), mientras que el 87.5% del personal masculino
exibió este mismo estado de nutrición mostrando mayor
sobrepeso para hombres en comparación con las mujeres,
pero siendo ésta de poca diferencia (Gráfica 6).
Gráfica 6.- Proporción de personal
por género con sobrepeso.
Matriz 1. Representa los códigos en vivo de
trabajadores en relación con la alimentación
que llevan fuera y dentro del hospital
Alimentación
extrahospitalaria
Hace falta mencionar que para la categoría de
enfermeras, el 100% fueron mujeres, pues en ese
momento, solamente había un enfermero en servicio, el
cual por la selección aleatoria no fue considerado; en
cuanto a la categoría de médicos, la mayor parte de la
plantilla laboral es masculino, siendo una proporción
de 3:1 hombre-mujer. En cuanto a la categoría de
administrativo, la tendencia es para el personal femenino,
sobre el masculino, con una proporción de 2:1.
b) Proporción para el perímetro de la cintura
El perímetro de la cintura en mujeres de las tres
categorías varió de 65 a 135 cms., teniendo para este
caso una media de 92.2 cms., en el caso de los hombres
varió de 83 a 122 cms., teniendo una media de 96.8 cms.
Estos límites sobrepasan lo considerado en la NOM para
la prevención de la diabetes en la que se refiere que el
límite saludable para la mujer debe de ser hasta los 80
cms. y para el caso del hombre, hasta los 94 cms. (IMSS
2006).
130
a) Enfermera 1.- No me da tiempo de
desayunar, entramos muy temprano al
hospital.
b) Administrativo 1.- Llego a la casa después
de las 5 de la tarde, no es posible comer
normalmente entre semana.
c) Enfermera 2.- Las cenas son variadas,
a veces son tortas, a veces unos antojitos
como garnachas o tamales, a veces sólo
café con un pan.
d) Administrativo 2.- En mi casa cocina mi
suegra, ahí comen mis hijos y yo llego a
comer, pero muy poco por que ya comí en el
hospital.
e) Enfermera 3.- Sólo como normal el fin de
semana.
f) Administrativo 3.- Les dejo la comida
hecha a mis hijos, desde la noche anterior.
g) Médico 1.- Desayuno en la casa y no
vuelvo hasta la noche.
h) Médico 2.- Casi siempre me da tiempo
de regresar a la casa a comer, si no tengo
pacientes que atender.
Alimentación
intrahospitalaria
Matriz 2. Representa los códigos en vivo de
trabajadores en relación con la alimentación que llevan
fuera y dentro del hospital.
a) Enfermera 1.- Siempre hay puestos que
venden comida afuera del hospital.
b) Administrativo 1.- Desayunamos variado,
a veces tortas, a veces pambazos o unas
memelitas…el personal de cocina casi
siempre manda a traer memelitas para
desayunar.
c) Enfermera 2.- Hay un señor que nos trae
comida desde hace muchos años…algunas
veces desayuno o como en el comedor del
hospital, dependiendo qué hay de menú.
d) Administrativo 2.- Me preparo un sandwich
o me traigo un jugo con frutas, a veces unos
tacos del guiso y lo comemos como a las 10.
e) Enfermera 3.- Traigo algo de comida para
desayunar o comer y lo demás lo completo
con lo que venden afuera.
f) Administrativo 3.- Nos organizamos
y cada quien una vez a la semana trae
desayuno para todas…pueden ser taquitos,
enmoladas, fruta, jugos.
g) Médico 1.- A veces desayuno algo fuera
del hospital.
h) Médico 2.- Desayuno a veces en el
comedor del hospital.
Ejercicio
extrahospitalario
Ejercicio
intrahospitalario
b) Ejercicio
Los hábitos relacionados con el ejercicio son poco
frecuentes tanto dentro y fuera del hospital. Así como la
mayoría no desayuna en sus domicilios por entrar a las 7:00
o a las 8:00 hrs. a la unidad, no les da tiempo de ejercitarse
antes o después de asistir al hospital. Los trabajadores
muestran algunas oportunidades para hacer ejercicio, sin
embargo no son constantes, ni serias. El hospital no ofrece
oportunidad y sólo tienen actividad física en las vísperas
de los juegos del sindicato que se relizan anualmente, sin
embargo los entrenamientos son limitados. Sólo hay un
trabajador que es maratonista y para ello entrena por su
cuenta. El ejercicio se realiza de acuerdo con las diferencias
profesionales, los médicos muestran más oportunidad para
ejercitarse en clubes o asociaciones deportivas, mientras
que las enfermeras y los administrativos lo hacen en
parques públicos (Matriz 2).
a) Enfermera 1.- No me da tiempo.
b) Administrativo 1.- A veces el fin de semana.
c) Enfermera 2.- No hay lugar para hacer
ejercicio…algunas se meten a los aerobics.
d) administrativo 2.- trato de caminar, pero no
hay tiempo.
e) Enfermera 3.- Trabajo en el hospital y en
la tarde debo atender a los hijos, no me da
tiempo de hacer ejercicio.
f) Administrativo 3.- Desde hace muchos años
no hago ejercicio.
g) Médico 1.- Hay compañeros que juegan
futbol el fin de semana, a veces, otros nadan,
corren en las mañanas o practican squash,
pero no en todos los casos hacen ejercicio.
h) Médico 2.- Con tanto trabajo no me da
tiempo.
a) Enfermera 1.- No hay oportunidad.
b) Administrativo 1.- El único ejercicio es el
que hacemos en el mismo trabajo.
c) Enfermera 2.- Tenemos que cargar
pacientes, caminar muchas veces, ese es el
ejercio que hacemos.
d) Administrativo 2.- No hay esos programas
en el hospital.
e) Enfermera 3.- No se me hace que
hagamos ejercicio, imagínese, todas sudadas
atendiendo a los pacientes.
f) Administrativo 3.- A veces y en temporadas
entrenamos para los juegos deportivos
sindicales en básquet o volibol.
g) Médico 1.- No se puede hacer ejercicio.
h) Médico 2.- Hay cirugías que nos hacen
hacer ejercicio.
VI.Discusión
De acuerdo con la comparación de estudios previos,
es más impactante el sobre peso y la obesidad en
trabajadores de esta unidad médica en comparación con
otras estudiadas, estando esto relacionado por los estilos
de vida ajenos al ejercicio, al igual que el acceso fácil a
alimentos hipercalóricos que se distribuyen de manera
ambulante. Con base en los resultados ofrecidos por la
encuesta nacional de salud por entidad federal realizada
en el año 2006 (Rodríguez 2007:76) el 77.9% de las
mujeres y el 66.7% de los hombres mayores de 20 años
tienen sobrepeso en el estado de Veracruz. Los datos
encontrados en este estudio superan los valorados a
nivel general en el estado de Veracruz correspondiendo
8% más en las trabajadoras del ISSSTE y 21% más para
los trabajadores. Estas diferencias son más significativas
de acuerdo con los perfiles profesionales, los cuales
reproducen dietas más nutritivas para el personal médico
y menos nutritivas para el personal administrativo. Con
base en estos resultados es importante reconsiderar
la estructura comercial que circundan los hospitales,
pues la influencia de comida hipercalórica no solamente
131
VIII. Referencias BIBLIOGRÁFICAS
impacta en los trabajadores, sino también en los
cuidados de enfermos quienes entran a la dinámica
alimenticia del alto contenido energético. Se requiere
ampliar el estudio para considerar la influencia del
perfil nutritivo de los trabajadores del ISSSTE con la
epidemiología local relacionada con las enfermedades
crónico degenerativas; es decir, no solamente saber que
tienen obesidad y qué factores la están promoviendo,
si no también qué impacto repercute en su salud. Se
debe considerar la necesidad de promover el ejercicio
como una forma de estilo de vida, proporcionando las
facilidades para este, al igual que su reconocimiento.
Las formas de socialización local a través de la comida
requieren modificaciones, y la información nutricia que
tienen los trabajadores de salud necesita ser mejor
orientada, delimitando el conocimiento popular que se
tiene sobre lo que es nutritivo, ya que en la mayoría de
las ocasiones es errónea esa información.
1. Fong Mata, Efrén Ricardo; Zazuela Castañeda Mónica;
Fletes González Dalia;
Pérez Hernández Cristina.
2006. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en el
personal de enfermería. Med. Int. Mex. 2006; 22 (2):
81-84.
2. Olaiz, G., Rojas, R., Barquera, S., et al.(2003) Encuesta
Nacional de Salud. Tomo 2.
La salud de los adultos. Cuernavaca, Mor.: Instituto
Nacional de Salud Pública. 2003.
3. Palacios-Rodríguez, Raul Gabriel et al. 2006.
Sobrepeso y obesidad en personal de salud Rev Med
Inst. Mex. Seguro. Soc. 44 (5): 449-453.
4. Rodríguez, Mario H., et al. 2007. Encuesta nacional
de salud y nutrición por estado (Veracruz), Instituto
Nacional de Salud Pública, p. 76.
5. Secretaría de Salud. Norma oficial mexicana NOM 174SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad.
Rev. Med. IMSS. 2000; 38(5):397-403.
6. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM015-SSA2-1994 para la prevención, tratamiento y
control de la diabetes mellitus.
7. Servín Rodas, María del Carmen. 2005. Nutrición
básica y aplicada. Universidad Nacional Autónoma
de México. p. 187 www.issste.gob.mx/aconseja/
nutricion.htmlwww.imss.gob.mx/salud/nutricion/
circunferencia_cintura.htm
8. Vargas, Luis Alberto. (2008). Apuntes sobre
antropometría. IIA UNAM.
VII. Conclusiones
Este trabajo muestra información alarmante con
respecto a los estilos de vida urbana y su influencia en
relación con el sobrepeso y la obesidad. Es necesario
analizar las formas de distribución y acceso a alimentos
considerando que en las que actualmente se estructuran,
contribuyen de manera inquietante en la incidencia
de la obesidad y del sobre peso en los trabajadores,
quienes por sus dinámicas laborales, condicionan la
economía alimenticia y la discriminación hacia esta. Es
importante dar seguimiento para poder comparar estos
resultados con el impacto en la salud en relación con las
complicaciones del sobrepeso y la obesidad en cuanto
a enfermedades crónico degenerativas metabólicas,
cardiovasculares y musculoesqueléticas.
132
Evaluación del apego
a la guía clínica de
diabetes en la UMF
No.66 del IMSS
año 20053 y sobre si el llenado del expediente clínico de
pacientes diabéticos en el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS) Colima se apegaban a la Norma Oficial
Mexicana Núm. 015-SSA2-2000, en el 2006.4
Objetivo General: Evaluar el apego de los médicos
familiares de la UMF No. 66 del IMSS a la Guía Clínica para
el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.
Metodología: Estudio con diseño mixto, con un
universo de 4,347 expedientes clínicos electrónicos de
pacientes diabéticos, se obtuvo una muestra de 168
expedientes, los cuales fueron seleccionados a través de
un muestreo aleatorio simple de 17 de los 28 consultorios
del turno matutino.
Las variables consideradas durante la evaluación
fueron: apego, paciente controlado, ítem, ítem evaluable
e ítem obtenido y los indicadores analizados fueron los
porcentajes de: apego general, pacientes controlados,
apego general a la guía por consultorio, apego general a
la guía por apartado de la cédula de evaluación, apego
por cada ítem contenido en las cédulas global y por
consultorio.
Los parámetros de evaluación fueron: apego
satisfactorio igual a 80% o más de registro de los ítems
considerados, de 60 – 79% aceptable y menor a 60% no
aceptable.
Resultados: Se encontró que en los expedientes
evaluados con notas de primera vez, más de la mitad
presentaron apego no aceptable (menor al 60%), y para
los de consultas subsecuentes el 54.2% presentaron
apego no aceptable (menor al 60%), siendo los
apartados de registro de interrogatorio y registro de
plan de tratamiento, en los que se encontró mayor
problemática.
Conclusiones: El mayor porcentaje de las acciones
realizadas durante la atención a pacientes diabéticos no
es apegado a las GPC. De esta evaluación se desprende
que las oportunidades de mejora se encuentran en
concientizar a los médicos sobre los beneficios del uso
de las GPC; y resaltar que no basta con implantarlas, se
debe evaluar su uso y actualizarlas constantemente.
Pérez Navarro Lucia Monserrat, Contreras Sánchez
Francisco, Verdalet Olmedo Monserrat, Suárez
Tepetla Claudia, Martínez Bonilla Georgina
Elizabeth, Saínz Vázquez Luis, Ladrón de Guevara
Morales Elsa, Figueroa-Saavedra Ruíz Miguel.
RESUMEN
Introducción: La evaluación de la calidad es un
juicio para determinar si la atención médica tiene dicha
propiedad y, de ser así, en qué medida.5 Las Guías
de Práctica Clínica (GPC) surgen ante la necesidad de
reducir la variabilidad injustificada en la práctica clínica
y mejorar la calidad del proceso de atención médica.
Se considera que las GPC elaboradas con base en la
metodología de Medicina Basada en Evidencia (MBE)
cumplen con los requisitos base para este cometido,
pero esto no es suficiente, ya que requieren también
un abordaje sistematizado que considere las fases de:
Desarrollo, Implantación y Evaluación-Actualización1.
Desafortunadamente la fase de Evaluación-Actualización
ha sido descuidada en las experiencias mexicanas,
encontrándose únicamente algunos esfuerzos aislados
no sistematizados de evaluación.
Marco empírico: A mediados de los noventa, un
grupo de investigadores de trece países desarrolló un
instrumento llamado Appraisal of Guidelines Research
and Evaluation (AGREE), con el fin de evaluar los
componentes claves que determinan la calidad de las
guías de práctica clínica.2 En México se han desarrollado
estudios sobre la eficacia de la GPC en la atención a
diabéticos en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, en el
La calidad es una propiedad que la atención médica
puede poseer en grados variables. La evaluación de la
calidad es un juicio para determinar si la atención médica
tiene dicha propiedad y, de ser así, en qué medida.
En términos de evaluación Donabedian en 1986,
señalaba la importancia de:
“Aquellas actividades que periódica o continuamente
se dirigen a revisar las condiciones bajo las cuales se
proporciona atención médica, la que es monitorizada y los
resultados son seguidos de manera que las deficiencias sean
descubiertas y se hagan las correcciones necesarias”5
Estudiante de Maestría en Salud Pública, Universidad Veracruzana.
Estudiante de Maestría en Salud Pública, Universidad Veracruzana.
Estudiante de Maestría en Salud Pública, Universidad Veracruzana.
Estudiante de Maestría en Salud Pública, Universidad Veracruzana.
Estudiante de Maestría en Salud Pública, Universidad Veracruzana.
INTRODUCCIÓN
Dr. Jefe de Enseñanza de la UMF No.66 del IMSS.
Dra. Académica de la Maestría en Salud Pública, Universidad
Veracruzana.
Dr. Académico de la Maestría en Salud Publica, Universidad
Veracruzana.
133
Así, para él existe un elemento central: el
monitoreo, entendido como la medición sistematizada
del comportamiento de una o más variables durante
periodos establecidos y con frecuencias determinadas5.
La evaluación de la calidad surgió de la necesidad
de la verificación, es decir, de constatar el cumplimiento
de estándares que asegurarán niveles adecuados
de calidad6. El objetivo de la revisión de la calidad en
la atención médica es el mejoramiento continuo de la
calidad de los servicios que se ofrecen a los pacientes
y a la población, por lo que es necesario conocer y
establecer las condiciones y procedimientos bajo los
cuales se realiza el desempeño de las tareas. Los que
atienden pacientes tienen que especificar las condiciones
que necesitan para realizar un trabajo de buena calidad
y supeditarse a la evaluación de dicho trabajo.7
Los profesionales de la salud deben tener
posibilidades de mantener y aumentar sus conocimientos
y experiencia. Las recomendaciones y las normas
clínicas deben estar a su disposición por lo que los
establecimientos de salud necesitan crear sistemas de
calidad para uso propio y asegurarse de que se sigan las
instrucciones contenidas en dichos sistemas; puesto que
para corregir riesgos se requiere seguir normas y guías,
además de conseguir adherencia en su cumplimiento.
La optimización en el proceso de atención médica se
logra mejorando a los operadores y al sistema.8
La calidad de la atención médica puede ser evaluada
con el historial clínico de los pacientes, registrado por
escrito o de forma electrónica. Este debe ser preservado
cuidadosamente, tomando en cuenta su estado de
confidencialidad. Los procedimientos, decisiones y
otros asuntos relacionados con los pacientes deben ser
anotados de manera que la información pueda servir
para medir condiciones específicas su tratamiento. Éstos
deben estar ampliamente aprobados y los métodos
utilizados deben estar generalmente aceptados y
basados en investigaciones o conocimientos científicos.
Las instituciones de salud tienen la responsabilidad de
establecer las herramientas que propicien la evaluación
de la atención de los servicios de salud, respondiendo
efectivamente a las metas de salud y al reto de la
competitividad mediante actividades continuas de
revisión interna, y de observación de los métodos de
examen y tratamiento.9
Pero la calidad de la atención médica y su evaluación
se encuentran inmersas dentro de un proceso mayor y
más complejo que se lleva a cabo a nivel institucional,
éste es el proceso de administración, por medio del
cual se realiza la planeación, organización, dirección,
y control de la institución y se busca el logro de los
objetivos organizacionales establecidos. Dicho proceso
de administración se refiere a planear y organizar la
estructura de las empresas o instituciones, durante el
cual se ejecutan además las etapas de dirección y control
para darle seguimiento a los procesos, es decir son las
actividades que el administrador debe llevar a cabo para
aprovechar los recursos humanos, técnicos, materiales,
etc., con los que se cuenta.
Considerando todo lo anterior, es que surgen las
Guías de Práctica Clínica (GPC), las cuales pueden
ser definidas como instrumentos donde se establecen
lineamientos para la atención óptima de los pacientes.
Se desarrollan con la finalidad de que el médico cuente
con información actual y con sustento científico, que le
permitan brindar mejor atención.
El uso de las guías de práctica clínica disminuye la
posibilidad de que los pacientes sean diagnosticados
erróneamente, reciban medicamentos innecesarios
o sean sometidos a procedimientos diagnósticos o
terapéuticos injustificados. Además garantiza una
atención médica integral, con la menor variabilidad
posible, con calidad, equidad y eficiencia.10
En el IMSS desde el año 2003 se desarrollaron GPC,
para servir de apoyo al personal médico institucional,
buscando garantizar una atención médica integral, con
menor variabilidad, calidad, equidad y eficiencia, en
el caso de las doce patologías más frecuentes de la
consulta externa.
En el IMSS se ha estructurado la siguiente definición
de las Guías de Práctica Clínica (GPC).11
“Son Instrumentos técnico médicos que describen los
procedimientos estandarizados, explícitos, reproducibles
y objetivos para el diagnóstico; útiles para sistematizar
la conducta a seguir en la atención de determinados
problemas de salud y guiar la definición del plan de
tratamiento respectivo mediante protocolos y algoritmos
que permitan proporcionar una asistencia correcta y
factible de ser evaluada”.
Las decisiones médicas no sólo tienen efecto en
la calidad de la atención médica, sino también en sus
costos. De modo esquemático, las guías representan
gráficamente la secuencia lógica del pensamiento
médico que permite a este profesional elegir, con base
en la valoración de riesgo-beneficio, la mejor alternativa,
tomando en cuenta los recursos existentes para la
atención a la salud.
La evaluación de la calidad es un juicio para
determinar si la atención médica tiene dicha propiedad y,
de ser así, en qué medida.5Las Guías de Práctica Clínica
(GPC) surgen ante la necesidad de reducir la variabilidad
injustificada en la práctica clínica y mejorar la calidad
del proceso de atención médica, se les define como
“declaraciones desarrolladas de forma sistemática para
ayudar a los médicos y pacientes en la toma de decisiones
apropiadas en circunstancias clínicas concretas”.2
134
Se considera que las GPC elaboradas con base en la
metodología de Medicina Basada en Evidencia (MBE)
cumplen con los requisitos base para este cometido,
pero esto no es suficiente, ya que requieren también
un abordaje sistematizado que considere las fases de:
Desarrollo, Implantación y Evaluación-Actualización.3
Desafortunadamente la fase de Evaluación-Actualización
ha sido descuidada en las experiencias mexicanas,
encontrándose únicamente algunos esfuerzos aislados
no sistematizados de evaluación en las diferentes
unidades donde se estén usando las guías y por lo
tanto se desconoce la existencia de una metodología de
evaluación del uso de las GPC.
A mediados de los noventa, un grupo de
investigadores de trece países desarrolló un instrumento
llamado Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
(AGREE), con el fin de evaluar los componentes claves
que determinan la calidad de las guías de práctica clínica.4
En México se han desarrollado estudios sobre la eficacia
de la GPC en la atención a diabéticos en el Centro
Médico Nacional Siglo XXI, en el año 20055 y sobre si el
llenado del expediente clínico de pacientes diabéticos en
el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Colima
se apegaban a la Norma Oficial Mexicana Núm. 015SSA2-2000, en el 2006.6 Pero hasta el momento no
se ha diseñado un instrumento que permitiera evaluar
el apego por parte del personal médico a las guías de
práctica clínica.
Es importante citar que de acuerdo con RuelasBarajas y Reyes-Zapata, la evaluación puede ayudar
a reorientar los procesos, utilizando cinco elementos
fundamentales: evaluación, monitoreo, diseño, desarrollo
y cambio organizacional; siendo la evaluación un pilar
fundamental, para conocer los logros alcanzados y
detectar los cambios que sea necesario realizar. Ésta es
la medición de los resultados pasados y presentes en
relación con los esperados, ya sea parcial o integralmente,
con la finalidad de modificar, afinar, mejorar y formular
nuevos planes.
A través de diferentes mecanismos de evaluación
se ha hecho énfasis en establecer juicios de valor
relacionados con la eficiencia en el funcionamiento de
las instituciones de salud, con base en la consecución de
objetivos, logros de metas y administración racional de
los recursos asignados.5
Si bien es difícil evaluar todos los aspectos
involucrados en una guía clínica, es posible seleccionar los
que se consideren críticos, y transformarlos en indicadores
cuantitativos. La utilización de estos indicadores permite
medir niveles de cumplimiento que pueden ser comparados
con estándares predefinidos. Si el cumplimiento es menor
que lo considerado como satisfactorio, deben elaborarse
programas de corrección.
Debido a lo anterior, se seleccionó la Guía clínica para
el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo
2, ya que de acuerdo con el diagnóstico epidemiológico
de la unidad, está enfermedad ocupa el primer lugar en
la jerarquización de los problemas de salud, aunado a
que dentro de los motivos de demanda de consulta de
medicina familiar, representa 13.9% del total de consultas,
con la subsecuencia más alta de todos los padecimientos.
Además ocupa el quinto lugar de la demanda del servicio
de urgencias hospitalarias del Hospital General de Zona
(HGZ) No.11 y su principal complicación, la insuficiencia
renal crónica, ocupa el lugar 12° con una tasa de 1.85
por cada mil derechohabientes.
A lo largo de los cinco años de la implementación
de dicha guía, no se ha completado el proceso de
evaluación, sólo se realiza una revisión bimestral
parcial por medio de una cédula, la cual incluye algunos
puntos referentes al manejo de pacientes diabéticos
sin contemplar todas las recomendaciones de la guía
clínica; por tanto, los resultados obtenidos a través de
dicha revisión no permiten evaluar su uso por parte de
los médicos familiares.
De este modo, en la UMF No. 66 del IMSS, unidad de
primer nivel de atención que se localiza en la ciudad de
Xalapa, se requería un proceso de evaluación del apego
a las GPC, particularmente a la Guía para el diagnóstico
y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.
Objetivo General: Evaluar el apego de los médicos
familiares de la UMF No. 66 del IMSS a la Guía Clínica
para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio con diseño mixto, usando dos abordajes
complementarios, cuantitativo para evaluar el nivel
de apego del personal médico a la Guía de diabetes,
y cualitativo para identificar la perspectiva del personal
médico sobre el uso de dicha guía. Identificándose como
principal fuente de información el expediente clínico
electrónico de los pacientes diabéticos, que acuden a la
consulta de medicina familiar.
A partir de un universo de 4,347 expedientes
clínicos electrónicos de pacientes diabéticos que acuden
a consulta de medicina familiar del turno matutino, se
realizó la selección de la muestra representativa, con el
programa Epidat Versión 3.0, los datos utilizados fueron:
Porcentaje promedio de apego a la guía de evaluación
37%, tamaño poblacional de 4,347 expedientes,
desviación estándar esperada 16.5, nivel de confianza de
95.0%, efecto de diseño 1.0. Obteniéndose una muestra
de 168 expedientes, los cuales fueron seleccionados a
través de un muestreo aleatorio simple resultando 17 de
135
los 28 consultorios del turno matutino, de los cuales diez
contaban con nota inicial donde se les diagnosticaba
como diabéticos. Se realizó la distribución equitativa
de los 168 expedientes a evaluar en cada uno de los
17 consultorios seleccionados, mediante el uso de una
tabla de muestreo en Microsoft Office Excel 2007®,
correspondiéndole a cada uno, una proporción de nueve
o diez expedientes.
Las variables que se definieron fueron apego, paciente
controlado, paciente descontrolado, ítem, ítem evaluable,
ítem obtenido, los indicadores fueron: porcentaje de
apego general, porcentaje de no pego general, porcentaje
de pacientes controlados y descontrolados, porcentaje
de apego general a la guía por consultorio, porcentaje
de apego a la guía por cada apartado de la cédula de
evaluación, porcentaje de apego por cada ítem contenido
en las cédulas en general, y porcentaje de apego por cada
ítem contenido en las cédulas por consultorio; también se
establecieron estándares de uso de la guía por parte del
personal médico, los cuales fueron: satisfactorio, cuando el
porcentaje obtenido era igual o mayor del 80% de apego a la
guía por parte de los médicos familiares; se consideró como
Aceptable cuando el porcentaje obtenido se encontraba
entre 60 a 79%; y No aceptable, para porcentajes iguales
o menores de 59%. Los estándares de control metabólico
establecidos fueron: Satisfactorio cuando el porcentaje
de pacientes controlados obtenido era igual o mayor de
80%, Aceptable para porcentajes de pacientes controlados
iguales o mayores de 80% y No aceptable para pacientes
controlados igual o menor a 59%.
Se verificó que todos los puntos establecidos en
la guía de práctica clínica de diabetes tipo 2 fueran
evaluables en función de los recursos disponibles en
la UMF. Se elaboró una cédula de cotejo para registrar
el equipo médico con el que se cuenta en la UMF para
la exploración del paciente diabético, realizándose
observación sistemática en los consultorios; dicha
cédula contenía los siguientes puntos: estetoscopio,
baumanómetro, oftalmoscopio y martillo para reflejos, la
cual fue validada por los responsables de la Jefatura de
la Consulta Externa.
Para la evaluación de los expedientes, se elaboraron
dos cédulas de cotejo de la información registrada en
ellos, basadas en las acciones planteadas por la guía;
una para evaluar el apego a la guía durante la consulta de
primera vez la cual contenía 56 ítems y otra para consulta
subsecuente con 36 ítems. Para lo que se consideraron:
las acciones sugeridas en el tratamiento inicial del
paciente con diabetes mellitus tipo 2 y las acciones
sugeridas en el tratamiento del paciente subsecuente, y
en los diagramas de flujo contenidos en la guía. Que se
encontraban distribuidos en los siguientes apartados:
Interrogatorio al paciente, resultados de la exploración
física, resultados de laboratorio realizados, tratamiento
farmacológico indicado de acuerdo al IMC y niveles de
glucosa en sangre, tratamiento farmacológico indicado en
caso de pacientes diabéticos con hipertensión, otras acciones
realizadas en el paciente, tales como examen anual de fondo
de ojo y revisión anual de pies así como la próxima cita de
acuerdo con el control o tratamiento indicado.
Buscando garantizar la validez de dichos
instrumentos, se solicitó la revisión y validación a expertos
en el tema así como a los jefes de la Consulta Externa
de la UMF No. 66; además, previo a su aplicación y con
la finalidad de disminuir la probabilidad de sesgo entre
los observadores, se realizó una correlación de Kappa
entre los responsables de su aplicación. Debido a que
no se encontró algún otro instrumento que pudiera
ser considerado como estándar de oro para realizar
la comparación entre lo medido por uno y otro, no
fue posible medir la sensibilidad y especificidad del
instrumento. Una vez que fue recolectada la información,
para su procesamiento y análisis se diseñó para cada
cédula una base de datos con el programa estadístico
SPSS versión 15, la cual fue probada previamente para
descartar problemas y determinar su funcionalidad.
Para el abordaje cualitativo y con la finalidad de
identificar las causas del problema desde la perspectiva
del personal médico, se llevó a cabo una entrevista con
los médicos del turno matutino de la unidad, mediante la
técnica de grupo focal. Esta técnica busca esencialmente
obtener información sobre conocimientos, actitudes,
sentimientos, creencias y experiencias, las cuales
saldrán a la luz a partir de la discusión e interacción
de los participantes del grupo y tendrán que ver con el
contexto social en el que se desenvuelven éstos. 12
Lo que interesaba recuperar a partir de esta técnica,
eran las posibles explicaciones a la problemática
encontrada a través de los propios médicos involucrados
en el proceso de atención al paciente diabético.
Tomando en cuenta que la conformación de un
grupo focal se da a partir de un grupo representativo de
la población con la que se trabaja, se decidió convocar
a una muestra de los médicos de Medicina Familiar,
considerando dos elementos de importancia:
• Por su calidad de usuarios directos de la guía clínica
de diabetes, dado que de manera cotidiana están
atendiendo un gran número de pacientes diabéticos.
• Por su calidad de expertos capacitados en la consulta
de medicina familiar, debido a su formación y la
experiencia adquirida.
De los 28 médicos de base de consulta externa del
turno matutino de la UMF No. 66 del IMSS, se seleccionaron
136
mediante un procedimiento aleatorio intencionado, un
número pequeño de casos a incluir (14 de los 28 consultorios
del turno matutino) con el fin de profundizar con ellos el tema;
sin embargo, por razones ajenas al proyecto, el muestreo de
este estudio fue por conveniencia, el cual según Canales13
al igual que en la investigación cuantitativa, consiste en
seleccionar los casos que se encuentren disponibles o por
comodidad para el investigador.
Para asegurar la participación de los médicos se
estableció un acuerdo sobre las fechas y tiempos de
duración del grupo focal con la Dirección de la UMF, así
como con la Jefatura de Consulta Externa, quienes fueron
los encargados de realizar la convocatoria y asegurar la
asistencia de los médicos, de manera continua se visitó
tanto a la Dirección como a la Jefatura con la intención
de dar seguimiento a la gestión y convocatoria para la
realización del grupo focal.
El objetivo del grupo focal de médicos de la UMF
No. 66 del IMSS fue:
Conocer la percepción y postura que tienen los
médicos familiares de la guía de diabetes, así como
darle posibles explicaciones a los resultados que se
obtuvieron de la revisión de expedientes clínicos de
paciente diabéticos.
Los aspectos que se consideraron explorar durante
el evento fueron:
Se contó con apoyo de equipo digital de audio y
video para la recolección de la información, de la cual se
hizo la transcripción fiel; esto se realizó inmediatamente
después, de la sesión del grupo focal, para iniciar el
análisis de los resultados.14
La información se procesó a través del análisis
taxonómico, el cual permitió organizar la información de
acuerdo con el discurso generado por los participantes
en el grupo focal.
La taxonomía se entiende como un conjunto de
categorías relacionadas sobre la base de una relación
semántica, esto es, con sentido. La taxonomía nos
permitió identificar la relación entre todos los objetos
discursivos a partir de los tópicos agrupados por
relación.15
Primero se seleccionaron los objetos discursivos
de los datos proporcionados por los participantes y los
tópicos incluidos en ellos, es decir, se ordenaron las ideas
y se conceptualizaron de acuerdo con lo mencionado por
los médicos.
En segundo lugar, se buscaron similitudes basadas
en la misma relación semántica hasta contar con un
conjunto de tópicos agrupados por familia, es decir, se
agruparon de acuerdo con las ideas emitidas por los
actores sociales.
En tercer lugar, se realizó un modelo gráfico basado
en llaves para agrupar los objetos discursivos con sus
respectivos tópicos, organizando y estructurando los datos.
• Utilidad de la guía.
• Capacitación en el uso de la guía.
• Aspectos difíciles para el manejo de la guía.
• Aspectos importantes de la guía.
• Registro del interrogatorio que hace el médico al
paciente diabético.
• Registro de los estudios de laboratorio.
• Tratamiento integral del paciente diabético.
RESULTADOS
De acuerdo con los resultados encontrados en los
expedientes evaluados con notas de primeras vez (10),
más de la mitad (60%) de éstos presentaron apego menor
al 60%. (Tabla1). En lo que respecta a los apartados de
la cédula en la consulta de primera vez, el registro del
tratamiento no farmacológico prescrito al paciente fue el
que presentó menor apego a las indicaciones sugeridas
por la guía (35%), así como el registro de los resultados
del interrogatorio realizado al paciente (46%). (Tabla 2).
Mientras que para los de consultas subsecuentes
el 54.2% presentó apego no aceptable (menor al 60%),
(Tabla 3). Siendo los apartados de registro de interrogatorio
(43%) y registro de plan de tratamiento (43%), en los que
se encontró mayor problemática. (Tabla4).
En relación con el control metabólico, sólo 27% de
los pacientes estaba controlado.
Se elaboraron dos pautas para el desarrollo del
grupo focal; una de preguntas sobre aspectos a destacar
respecto a la guía clínica de atención al paciente diabético,
en la que se abordaron elementos como: su utilidad, la
postura ante la capacitación para su uso, aspectos difíciles
y aspectos importantes; de igual manera la búsqueda de
interpretaciones a los resultados obtenidos en el análisis
de los expedientes clínicos de pacientes diabéticos. La
segunda pauta, fue de observación, la cual se centró en
las actitudes y el lenguaje no verbal de los participantes,
así como en el desempeño de los facilitadores.
*** Al no contar con la presencia de los médicos convocados, la
Jefatura decidió seleccionar a los médicos que estuvieran dispuestos
a participar según su carga de trabajo, que para la hora de realización
del evento ya habían concluido las consultas del día. De igual manera
se integró una persona que se desempeña en la Jefatura de Consulta
Externa en el turno vespertino.
137
Los médicos refirieron durante la realización del
diagnóstico participativo, que las GPC resultan prácticas
y que su contenido es completo, pero que requieren
actualización continua. Resaltaron la dificultad de aplicar
todos los puntos que en ellas se proponen por la brevedad
de los tiempos de consulta y la complejidad del expediente
clínico electrónico empleado en la institución. Además de
mencionar que regularmente realizan las acciones, pero al
no considerar sus resultados relevantes, no las registran en
el expediente.
La Jefatura, pone en evidencia la falta de disposición
que existe entre los médicos para realizar procedimientos
que fueron parte de su formación como médicos familiares
y que ahora prefieren que se encarguen los especialistas,
en particular, la revisión anual de fondo de ojo, entre los
pacientes diabéticos. Por su parte el grupo de médicos
destaca todas aquellas dificultades que les rodean para
la no realización de dicha revisión, estos argumentos
van desde la falta de instrumental, hasta la ausencia de
condiciones físicas, de esto surge como propuesta un
proceso de capacitación que permita a los médicos contar
con elementos para su ejecusión.
En cuanto a los pacientes, el grupo menciona como
punto importante la colaboración activa en su tratamiento,
basado en el autocuidado y en el seguimiento oportuno de
las indicaciones médicas, se observa en la práctica que
los pacientes desatienden las recomendaciones de los
médicos, además de realizar modificaciones al tratamiento
farmacológico, lo que da como resultado un desapego al
tratamiento integral de la diabetes mellitus.
Sobre los servicios de apoyo de la UMF, el grupo destaca
la saturación que se presenta debido a la gran demanda, lo
que impide que los servicios sean oportunos, los principales
que se mencionan son Oftalmología y Optometría que no
cuentan con fechas para citas de consulta la mitad del año,
lo que hace que los paciente no sean atendidos en cuanto a
la revisión anual de ojos; si además de esto consideramos
los motivos que expone el grupo para no realizar este
examen, se presenta un problema difícil de resolver, de ahí
que se sugiere sólo canalizar aquellos casos que reúnan
requisitos mínimos para su atención en segundo nivel. Dos
áreas que se mencionan por su importancia son laboratorio
y farmacia en el tratamiento del paciente diabético, de éstas
no se mencionan puntos necesarios para su atención.
Tabla 1. Porcentajes de apego general en los
expedientes con notas de consulta de primera
vez UMF No. 66 del IMSS. Mayo 2008.
80% y más
60- 79%
<60%
Total
0
4
6
10
0
40
60
100
Satisfactorio
Aceptable
No aceptable
Fuente: Cédula de cotejo del expediente clínico.
Tabla 2.Porcentaje de apego por apartado de
la cédula de evaluación, en los expedientes
con notas de consulta de primera vez. UMF
No. 66 del IMSS. Mayo del 2008.
Valoración de resultados de exámenes de laboratorio.
Resultados de interrogatorio.
Resultados de la exploración.
Tratamiento no farmacológico.
Tratamiento farmacológico prescrito.
Pacientes diagnosticados previamente que asisten
por primera vez a la UMF y con presencia de
complicaciones crónicas.
51
46
61
35
70
80
Fuente: Cédula de cotejo del expediente clínico.
Tabla 3. Expedientes evaluados de pacientes
con consulta subsecuente según rango de apego
general (%). UMF No. 66 del IMSS. Mayo 2008.
80% y más
60- 79%
<60%
Total
11
66
91
168
6.5
39.3
54.2
100.0
Satisfactorio
Aceptable
Noceptable
Fuente: Cédula de cotejo del expediente clínico.
Tabla 4. Expedientes según porcentaje de apego por
apartado de la cédula de evaluación, en consultas
subsecuentes. UMF No. 66 del IMSS. Mayo 2008.
Apartados de la cédula
Registro de interrogatorio al paciente.
Registro de exploración física del
paciente.
Registro de exámenes de laboratorio
realizados con la periodicidad
recomendada .
Registro de plan de tratamiento indicado.
Registro de tratamiento farmacológico
indicado de acuerdo con el IMC y
glucemia.
Registro de otras acciones.
Registro de próxima cita.
% de apego
43
94
66
CONCLUSIONES
43
68
Las guías de práctica clínica fueron elaboradas con la
finalidad de disminuir la heterogeneidad en los tratamientos
médicos que se les brinda a los pacientes, además de
constituir una herramienta valiosa debido a que ofrecen
orientación sobre el manejo adecuado de los pacientes
y ser un elemento importante en cuanto capacitación de
recursos humanos en salud.
56
95
Fuente: Cédula de cotejo del expediente clínico.
138
Además de la elaboración e implantación de las
GPC, es necesario realizar la actualización y evaluación
del uso de las mismas, con la finalidad de detectar
problemas en su aplicación así como el impacto que
estas tienen sobre la atención médica y la salud del
paciente.
Al realizar la evaluación al apego de la GPC, se
pudo observar que el mayor porcentaje de las acciones
realizadas durante la atención a pacientes diabéticos
no está apegado a las GPC. De esta evaluación
se desprende que las oportunidades de mejora se
encuentran en concientizar a los médicos sobre los
beneficios del uso de las GPC y resaltar que no basta
con implantarlas, se debe evaluar su uso y actualizarlas
constantemente; así como posicionar la importancia del
registro de las acciones realizadas por el personal de
salud durante la consulta, ya que de lo contrario no es
posible evaluarlas, y en el ámbito de la calidad: acción
no registrada es acción no realizada. Es notorio el bajo
impacto de las guías, el cual se refleja en un deficiente
control metabólico de los pacientes, por lo que se sugiere
como importante la introducción de acciones de mejora
continua en la búsqueda de un mayor apego y con ello
un mejor control metabólico de los pacientes.
6. Ramírez, A, García, J, Fraustro, S. Definición del
problema de la calidad de la Atención Médica y su
Abordaje Científico: Un modelo para la Realidad
Mexicana. Cad. Saúde Públ [Internet]. 1995 Jul/Sep
[citado 2008 Jul 11] 11(3): 456-62.
7. 49ª Asamblea General de la AMM. Declaración de
la Asociación Médica Mundial con Normas para el
Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención
Médica. Alemania; 1997 Noviembre.
8. Agrest, A. Calidad en la atención médica como
recurso de seguridad del paciente. [Internet] Buenos
Aires: Academia Nacional de Medicina; 2007 Sep.
[actualizado 2008 Abr; citado 2008 Jul 11). Disponible
en URL: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/.
9. Roldan, P, Vargas, C, Giraldo, C, Valencia, G, García,
L, Salamanca, L. Evaluación de la calidad en la
atención en salud. Un estudio de caso. Colombia
Médica 2001; 32: 14-18.
10. Instituto Mexicano del Seguro Social. Guías de
práctica clínica una orientación para su desarrollo,
implantación y evaluación. Fascículos de apoyo
a la gestión [Internet]. México: IMSS Dirección de
Prestaciones Médicas Coordinación de Planeación
y Desarrollo División de Innovación en Sistemas
de Salud. 2004 Jun 2 [actualizado 2008 May 7;
citado 2008 Abr]. Disponible en: www.imss.gob.
mx/NR/rdonlyres/A822ED5F-67F9-4021-BD57354253612352/0/GUIASDEPRACTICACLINICAFP.
pdf.
11. Instituto Mexicano del Seguro Social. Glosario del
Instituto Mexicano del Seguro Social. 2ª edición.
México: IMSS; 1997.
12. Aigneren, Miguel. La técnica de recolección de
información mediante los grupos focales. Centros
de estudio de opinión. Universidad de Antioquia.
Medellín, Colombia. 2002. Artículo publicado en
CEO, Revista Electrónica no. 7, http://huitoto.udea.
edu.co/~ceo/.
13. Canales, F. Metodología de la investigación. Manual
para el desarrollo de personal de salud. Organización
Panamericana de la Salud, Washington D.C. PALTEX;
1994.
14. Díaz Guillermo. Los grupos focales. Su utilidad para
el médico de familia. Revista Cubana de Medicina
General Integral versión on-line v.21 n.3-4 Ciudad de
La Habana may.-ago. 2005.
15. Krueger, R. Grupos focales: Una guía práctica para
investigación aplicada.2ª ed. California: Sage; 1988.
Referencias BIBLIOGRÁFICAS
1. Oviedo, M, Trejo, J, Reyes, H, Flores, S, Pérez,
R. Lineamientos para la construcción y vigencia
de las guías clínicas. [Internet]. México: IMSS;
[actualizado 2008 Abr; citado 2008 Jul] Disponible
en:http://www.imss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/
marcoConceptual.html.
2. Archivo en línea de The AGREE Collaboration [Internet].
London: St George’s Hospital Medical School. June
2001 - [citado 2008 Jul]. Disponible en: http://www.
agreecollaboration.org.
3. Pérez, R. Reyes, H. Flores, S. Wacher, N. Efecto
de una guía de práctica clínica para el manejo de la
diabetes tipo 2. Centro Médico Nacional Siglo XXI.
2006 Nov 14.
4. Urueta, F. Leticia del M. Evaluación del manejo de los
expedientes clínicos de los pacientes diagnosticados
con diabetes mellitus en el HGZ y MF No. 1. [Internet].
Colima: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2006
[actualizado 2008 May; citado 2008 Jul]. Disponible
en:
http://digeset.ucol.mx/tesis_posgrado/Pdf/
Leticia%20_del_Mar_Urueta_Ferraez.pdf.
5. Donabedian, A. La calidad de la atención médica,
definición y métodos de evaluación. Edición 1996.
México: Ediciones Copilco; 1996.
139
Factores que intervienen en
el suicidio de adolescentes
en bachillerato de
15 a 18 años
embargo, se sugiere realizar estudios posteriores con
una muestra mayor para estar en condiciones de valorar
la influencia de estos factores en el intento de suicidio.
Palabras clave: Factores, suicidio, adolescentes.
INTRODUCCIÓN
Mediante el presente trabajo, se pretende dar a
conocer los factores psicológicos que intervienen en
los actos de suicidio en adolescentes. Para los más
destacados científicos y psicoanalistas ha sido un
desafío importante profundizar acerca de los orígenes
del trastorno mental y el posterior suicidio. Por esta
razón, este trabajo procura hacer una breve descripción
de lo que se consideran como causas, características,
síntomas y tipos de las patologías mencionadas. Dentro
de los factores encontramos, que existen algunos que
condicionan esta actitud o acciones, como: psicológicos,
sociales, económicos, laborales, dentro de los más
comunes. Comenzaremos el desarrollo del trabajo
mediante una breve descripción de los trastornos
mentales en general y culminaremos con el análisis de
una de las formas más frecuentes de autodestrucción:
el suicidio. Para la realización del presente informe nos
basamos en el estudio de obras de diversos autores,
material extraído de la Internet, de modo que este trabajo
está cimentado en investigaciones profesionales.
Fernández Rosas Eliezer.Crisostomo Morfines
Eva. Guarneros Meza Maribel. Aguilar Carrada
Gabriela.Trujillo García José Ubaldo.
RESUMEN
Existen trastornos mentales que son afecciones
o síndromes psíquicos y conductuales, perjudicando
el equilibrio emocional, el rendimiento intelectual y
la adaptación social. El concepto de suicidio se va
adquiriendo mediante diálogos con compañeros de su
propia edad. En sus concepciones sobre el suicidio,
se entremezclan creencias racionales e irracionales,
articuladas y lógicas y poco coherentes y comprensibles.
Identificar los factores que intervienen en el suicidio de
adolescentes de preparatoria con edades de 15 a 18
años. Se presentan datos de una investigación llevada a
cabo en las escuelas preparatorias “Santa Rosa” la cual
se encuentra localizada en el municipio de Mendoza,
Veracruz y; en el COBAEP plantel 22 del municipio de
Serdán, Puebla. La muestra quedó conformada por
100 personas de 15 a 18 años a quienes se aplicó un
cuestionario, previamente evaluado por expertos en
el método de la psicología, con la plena intención de
conocer los potenciales factores que llevan al acto de
suicidio.De los 100 adolescentes encuestados se hallaron
20 personas (20%) que en algún momento intentaron
suicidarse y 80 personas (80%) que no muestran
intento de suicidio. Dentro de los principales resultados
encontramos que predominaron las personas que tienen
una mala relación familiar (75%). De acuerdo con el nivel
económico, el 25% manifestó tener una mala economía;
en cuanto al pasatiempo predominaron las personas que
gustan de música, lectura y deporte (30%), al igual que
las que gustan sólo de música (30%). Más de la mitad
de la muestra (65%) reportó autoestima desequilibrada.
Los resultados presentan tanto congruencia como
incongruencia con los resultados esperados; sin
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Existen trastornos mentales que son afecciones o
síndromes psíquicos y conductuales, causa de angustias
y deterioro en importantes áreas del funcionamiento
psíquico; afectando equilibrio emocional, el rendimiento
intelectual y la adaptación social. Los trastornos psíquicos
también son considerados como una tensión emocional
de larga duración. 1
El concepto de suicidio se va adquiriendo mediante
diálogos con compañeros de su propia edad que han
tenido familiares suicidas o por conversaciones que
escuchan a los adultos. En sus concepciones sobre el
suicidio, en el niño se entremezclan creencias racionales
e irracionales, articuladas y lógicas y poco coherentes y
comprensibles. Hay niños y niñas que adquieren ambos
conceptos, muerte y suicidio a una edad más temprana
y otros más tardíamente, creyendo estos últimos que la
muerte es una continuidad de la vida o que es un estado
parecido al sueño del cual es posible ser despertado.
Otras veces lo que se transmite es la predisposición
genética, no para el suicidio, sino más bien para alguna
de las enfermedades en las que este síntoma es
frecuente. Entre estas enfermedades se encuentran las
depresiones y las esquizofrenias en cualquiera de sus
formas clínicas.2
También esta condicionado por trastornos de
Investigadores. Estudiantes de Medicina de la UV. de Cd. Mendoza, Ver.
Investigadores. Estudiantes de Medicina de la UV. de Cd. Mendoza, Ver.
Investigadores. Estudiantes de Medicina de la UV. de Cd. Mendoza, Ver.
Investigadores. Estudiantes de Medicina de la UV. de Cd. Mendoza, Ver.
Asesor. Catedrático de la Facultad de Medicina.
140
ansiedad. Diversas investigaciones han demostrado la
correlación existente entre los trastornos de ansiedad y
el intento de suicidio en adolescentes varones.3
Las Manifestaciones del Trastorno de Ansiedad
son las siguientes: físicas que incluyen pulso acelerado,
palidez facial o rubor, incremento de la frecuencia
respiratoria y sensación de falta de aire, sudoración de
manos y pies, temblor, tensión muscular generalizada,
saltos musculares, dolor de cabeza, náuseas, dolores
abdominales, diarreas, micciones u orinas frecuentes,
salto de estómago, piel de gallina, frialdad de manos
y pies, etc. Manifestaciones psicológicas entre las
que sobresalen el temor, la tensión, el nerviosismo,
la sensación de estar esperando una mala noticia, la
incapacidad para mantenerse quieto en un lugar y de
relajarse. Manifestaciones conductuales consistentes
en timidez, aislamiento, evitación de aglomeraciones
y actividades sociales, dependencia, intranquilidad
motora, hiperactividad afanosa o necesidad de
mantenerse ocupado. En la adolescencia son frecuentes
los sentimientos de culpabilidad, tendencia a mantener
en secreto lo ocurrido, cuando esto es posible, conducta
oscilante entre agresividad, violencia y deseos de
venganza, actitudes de inhibición, pasividad y excesiva
complacencia ante el medio ambiente; y en ocasiones,
episodios de aparente repetición del trauma con ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos con lagunas de
memoria. Además de los trastornos depresivos y de
ansiedad, el abuso de alcohol constituye un importante
factor de riesgo de suicidio.Trastorno de la Alimentación.
Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa que se caracteriza
por: Atracones recurrentes. 4
El trastorno esquizofrénico es una enfermedad
devastadora que puede en su debut, tener como primer
y único síntoma evidente el suicidio del adolescente.
Se piensa que la asistencia al derrumbe psicológico,
a las diversas sensaciones y percepciones anómalas,
el cambio del mundo circundante y del propio Yo,
cuando aún se conserva algún lazo con el mundo
no esquizofrénico, explicaría este desenlace en un
adolescente “aparentemente normal”. 5
Los problemas socioeconómicos, los bajos niveles
educacionales y el desempleo son factores de riesgo para
el comportamiento suicida pues limitan la participación
social activa del adolescente, impiden la satisfacción de
las necesidades más elementales y coartan la libertad
de quienes los padecen. Los factores asociados a la
cultura adquieren una importancia capital en la conducta
suicida entre las minorías étnicas, quienes se ven
sometidos a un proceso de coloniaje cultural con pérdida
de la identidad y sus costumbres. Los adolescentes con
aislamiento social, trastornos de ansiedad, tienen riesgo
de imitación si el suicidio lo comete un amigo. Se sugiere
que la imitación desempeña un papel importante como
factor de riesgo en algunos grupos de adolescentes,
principalmente cuando hay coexistencia de trastornos
psiquiátricos En general los pacientes suicidas están
dispuestos a hablar de sus intenciones y para algunos
la necesidad de desahogarse con alguien que les toma
en serio es terapéuticamente positivo. Para algunos
adolescentes, el divorcio, la formación de una nueva
familia con padrastros y hermanastros, o las mudanzas
a otras nuevas comunidades pueden perturbarlos e
intensificarles las dudas acerca de sí mismos. 6
Los mitos sobre el suicidio son criterios equivocados
que entorpecen la prevención de dicha conducta, por
lo que se hace necesario difundirlos para que sean
erradicados y se faciliten las acciones preventivas. La
depresión es mucho más común entre las mujeres que
entre los hombres. Sin importar la región del mundo,
raza, etnicidad y clase social, las mujeres tienen casi
el doble de probabilidad de sufrir depresión que los
hombres. Las mujeres tienden a amplificar sus estados
de ánimo depresivos y los hombres encuentran medios
de minimizar los mismos. El problema central de la
depresión”, en el mundo contemporáneo, no sólo se funda
en la extensión creciente del fenómeno, principalmente
en las ultimas décadas, ni en el reconocimiento de que “
la depresión es el síntoma universal de la psicopatología
y la clínica psiquiátrica. Debemos saber que la depresión
va más allá de la voluntad; por ello cuando se trate de
familiares no se deben poner metas difíciles de alcanzar,
tampoco reclamar su conducta, sino asimilar que es el
proceso de una enfermedad que rompe con los hábitos.
Hay gente que se abraza a la depresión y la hace una
forma de vivir; es entonces cuando la familia se separa
y quién no conoce la naturaleza de esta patología dice y
hace cosas que lastiman al enfermo. 7
El suicidio es una conducta que se ha analizado
desde diferentes perspectivas, de acuerdo con el
momento histórico y con las características de las
sociedades en las que éste tiene lugar. Actualmente es
visto como un fenómeno complejo, en el que influyen
diversos factores biopsicosociales. 8
Los intentos de suicidio son poco frecuentes antes
de la pubertad, su incidencia aumenta entre los 12 y 13
años y alcanzan un pico entre los 17 y los 24 años de
edad. 9
En la etapa adolescente se generan cambios
psicosociales referidos a la adaptación e integración
de una nueva estructura corporal, al desarrollo del
pensamiento y juicio crítico, a la reestructuración de la
identidad y la anticipación de un futuro a través de la
construcción de un proyecto de vida. Para el adolescente
una de las tareas más importante la constituye la
adquisición de autonomía, en donde el principal elemento
141
de la misma consiste en una separación o distanciamiento
gradual -en todos los sentidos- con relación a sus padres.
Representa un periodo crítico, ya que se incrementa la
carga de presiones o responsabilidades individuales, a
la vez que la inexperiencia y la falta de madurez pueden
generar tropiezos que se traducen en momentos de
angustia, soledad y frustración; esto puede traer consigo
depresión hasta llegar algunas veces a una tentativa
de suicidio. Las dificultades económicas son un factor
que puede favorecer el aumento de situaciones de
tensión y estrés al obligar al adolescente a desempeñar
actividades remuneradas. Las dificultades económicas
repercuten en los padres que tienden a deprimirse, lo que
puede ocasionar o en su caso, incrementar el conflicto
matrimonial, perturbando la capacidad de cada progenitor
para ser un padre apoyador y comprometido, generando
estilos de crianza relativamente distantes y coercitivos.
Es importante mencionar que el adolescente, durante
sus estados depresivos, percibe esta situación familiar
en forma exagerada, lo que aunado a las idealizaciones
que puede tener acerca de su rol socioeconómico, hace
que la situación se perciba aún más difícil. Esto puede
tener como consecuencia la molestia y la demanda
económica constante del adolescente, así como la
frustración, molestia y desesperación de los padres.
Evidencias obtenidas sugieren que la exposición a
desventajas socioeconómicas o educativas incrementa
la susceptibilidad de los jóvenes a las conductas
suicidas. 10
En la actualidad, se acepta que las situaciones de
privación socioeconómica constituyen un factor de riesgo
de morbilidad psiquiátrica, de intentos de suicidio y de
repetición de conductas autolesivas, especialmente si la
situación de desempleo dura más de un año. Además,
cuanto más prolongado es el período de desempleo,
mayor es el riesgo suicida. Sin embargo, paradójicamente,
se encuentran altas tasas de suicidio en países con
tasas de paro muy bajas como Suiza y la pérdida del
empleo no parece importante como acontecimiento
vital desencadenante. Por lo tanto, la relación factores
socioeconómicos-suicidio es compleja y probablemente
influida por muchos factores de confusión. Además,
en los últimos años parece haber disminuido el riesgo
suicida asociado al desempleo y varios estudios de las
últimas décadas no encuentran una asociación clara
entre ambos factores. 11
Una reciente investigación publicada en el American
Journal of Psychiatry trata el riesgo del suicidio
relacionándolo con el efecto de factores como son la
estructura familiar, socioeconómicos, demográficos, las
enfermedades mentales, y los antecedentes familiares
de suicidio y de enfermedades mentales, así como las
diferencias de género en los factores de riesgo. Los datos
fueron obtenidos a partir de cuatro registros longitudinales
daneses. La interacción del género con los factores de
riesgo fue examinada utilizando la prueba del registro de
la probabilidad. La cohabitación o el estado civil soltero,
el desempleo, los bajos ingresos económicos, el retiro,
la incapacidad, los antecedentes familiares de suicidio
y/o de trastornos psiquiátricos eran también factores de
riesgo significativos para el suicidio. 12
El intento de suicidio, junto al suicidio, son las dos
formas más representativas de esta conducta, aunque
no las únicas. Desgraciadamente existen muchos
textos que sólo tienen en cuenta estos dos aspectos,
los que, por demás son los más graves, y no otros que
detectándolos y tomándolos en consideración de forma
oportuna, evitarían que ambas ocurrieran. El espectro
completo del comportamiento suicida está conformado
por la ideación de autodestrucción en sus diferentes
gradaciones: las amenazas, el gesto, el intento y el
hecho consumado. La ideación suicida abarca un amplio
campo de pensamiento que puede adquirir las siguientes
formas de presentación: el deseo de morir (“la vida no
merece la pena vivirla”, “yo lo que debiera es morirme”).
La representación suicida (“me he imaginado que me
ahorcaba”). La idea de autodestrucción sin planeamiento
de la acción (“me voy a matar”, y al preguntarle cómo lo
va a llevar a efecto, responde: “no sé cómo, pero lo voy
a hacer”), etc. Son indicadores de un intento de suicidio,
representando un riesgo para la vida de esa persona. 13
Las conductas autolíticas constituyen la vía final
común en la que desemboca una serie de problemas del
adolescente. El conocimiento de estos problemas, así
como un manejo terapéutico adecuado de ellos, puede
conducir a evitarlas; no obstante, en muchos casos pasan
desapercibidas o permanecen ocultas hasta que surge,
de un modo explosivo, una conducta autolítica más o
menos grave. Este tipo de conductas se manifiesta de
diversas formas, desde el suicidio consumado hasta la
simple verbalización de ideas de muerte.14
Todas las manifestaciones de la ideación de
autodestrucción deben ser exploradas por un especialista,
si el paciente no las manifiesta, pues la comunicación
y el diálogo abierto sobre el tema no incrementa el
riesgo de desencadenar el acto, como erróneamente se
considera y es una valiosa oportunidad para iniciar su
prevención. Existen varias formas de afrontar el tema.
Son sugeribles las siguientes: la primera variante sería
abordar al paciente diciendo “evidentemente usted no se
siente bien y quisiera saber cómo ha meditado resolver
su situación actual”; la segunda variante: “usted me ha
manifestado que apenas duerme y quisiera saber en
qué piensa cuando eso le ocurre, pues sé que en esos
casos se idean muchas cosas”; la tercera variante seria:
“y durante este tiempo que usted se ha sentido así, ha
142
tenido pensamientos malos?”; cuarta variante: “bien,
yo quisiera saber si en su familia alguien se ha matado,
es decir, se ha suicidado o ha atentado contra su vida”
(esperar respuesta y preguntar): “usted ha atentado
alguna vez contra su vida o lo ha pensado?”, “y ahora,
lo ha meditado?; la quinta variante: “ha pensado usted
quitarse la vida?”. Estas son formas de abordar el tema
y resolver así las dudas sobre el diagnóstico que se le
puede dar al paciente respecto al tema del suicidio. Las
respuestas afirmativas a cualquiera de estas variantes
para explorar la ideación suicida deben ser consideradas
con seriedad y recabar ayuda del personal especializado
para valorar en conjunto la conducta que se debe
seguir de forma inmediata. Las amenazas suicidas son
expresiones verbales o escritas del deseo de matarse
y deben tenerse en cuenta, pues es un error frecuente
pensar: “el que lo dice, no lo hace” o “el que se mata, no
avisa que lo va a hacer”. 15
En el ámbito laboral, además de los factores de
riesgo mencionados en la niñez, hay que tener en cuenta
aquellos que lo abandonan de manera permanente antes
de los 15 años; las dificultades socioeconómicas están
ligadas a las laborales, éstas se encuentran en jóvenes
con necesidades económicas muy fuertes, que igualmente
se involucra con el aspecto social, pues es por medio de
las actividades que realiza a diario, el trabajo, la escuela,
que el adolescente se va a relacionar con mucha más
gente, que influye indudablemente en su forma de pensar,
en la autoestima que desarrolla, por las satisfacciones y
frustraciones que vive a diario; el riesgo suicida puede
incrementarse a través del contacto con personas que le
dan al joven noticias sensacionalistas, por el rumor popular,
cuando el adolescente los identifica con la amistad, el amor,
el heroísmo o cualquiera otra cualidad positiva. 16
Un episodio depresivo mayor se define por un
síndrome formado por al menos cinco de los síntomas
que a continuación se relacionan: ánimo deprimido,
disminución del interés o pérdida del placer por las
actividades laborales, aumento o pérdida de peso (5 % en
un período de un mes) o cambios en el apetito, insomnio
o hipersomnia casi diarias, agitación psicomotora o
lentitud, fatiga o pérdida de energía, sentimientos
inadecuados de culpa o inutilidad, disminución de la
capacidad de concentración o indecisión. 17
Las ideas de suicidio o de muerte se llegan a
considerar un trastorno distímico, consistente en
un estado de ánimo deprimido o irritable, que se
prolonga diariamente durante un año, se caracteriza
por acompañarse de dos de los siguientes síntomas:
descenso o aumento del apetito, insomnio, fatiga o
pérdida de energía, disminución de la autoestima, falta
de concentración o dificultad para tomar decisiones, así
como sentimientos de desesperanza. 18
Entre los elementos que se consideran estresores
crónicos que acompañan al factor laboral para tomar
la decisión de suicidio se citan otros de gran influencia
e importancia como la disfunción familiar, los fracasos
escolares, el abuso sexual y el consumo de alcohol o
drogas, entre otros; mientras que los agudos pueden ser
peleas entre amigos, conflictos amorosos, reprimenda de
los padres que, como se evidencia, pueden y de hecho
forman parte de la rutina de la adolescencia, pero que
en un joven con problemas emocionales pueden llevar
al acto suicida. El factor laboral se considera importante
como causa de suicidio en jóvenes por los otros factores
que encierra, pues se relacionan todos estos para formar
la mentalidad final del adolescente. 19
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño: Transversal y comparativo. Tiempo y lugar:
Del 25 de octubre al 25 de noviembre en COBAEP plantel
22 de Cd. Serdán Puebla y el Colegio de Bachilleres
Santa Rosa en Cd. Mendoza, Veracruz. Población y
muestra: Muestreo probabilístico, tomando como base
la prevalecia de intento de suicidio 7% que nos da una
muestra de 100.Selección de la muestra: Se seleccionó
de forma probabilística una muestra de 100 estudiantes
de preparatoria mayores de 15 años y menores de 18,
excluyendo a aquellos que no se encuentran cursando
la preparatoria y a quienes no aceptaron contestar el
cuestionario. Procedimiento: El instrumento de medición
después de ser diseñado y posteriormente validado, se
aplicó a la muestra. El proceso de validación se efectuó
por tres expertos. Tras la recolección de los datos en
las escuelas preparatorias Santa Rosa de Cd. Mendoza,
Veracruz y en el COBAEP plantel 22 del municipio de
Serdán, Puebla, se hizo un análisis para concluir en
los factores más relevantes, que tienen que ver con los
jóvenes que han intentado suicidarse, y así dar algunas
alternativas para el mejoramiento de los factores que
rodean a un adolescente tratando de evitar los conflictos
que causan sus ideas de suicidio.
RESULTADOS
De 100 jóvenes entrevistados, de entre 15 y 18
años se encontraron 20 personas (20%) que alguna vez
han intentado suicidarse y 80 personas (80%) que no
presentaron intento de suicidio. De las 20 personas con
intento de suicidio 3 (15%) tienen 15 años de edad, y de
las 80 personas sin intento de suicidio 10 (12.5%) tienen
15 años. De las 20 personas con intento de suicidio 3
(15%) tienen 16 años y de las 80 personas sin intento de
suicidio 22 (27.5%) son de 16 años.
De las 20 personas con intento de suicidio 6 (30%)
tienen 17 años y de las 80 con intento de suicidio 25
(31.25%) tienen 17 años. De las 20 personas con intento
143
de suicidio 8 (40%) tienen 18 años y de las 80 sin intento
de suicidio, 23 (28.75%) tienen 18 años. De acuerdo
con el género, de los que han presentado intento de
suicidio 9 (45%) son de sexo femenino y 11 (55%) son
de sexo masculino. De las 80 que no se han intentado
suicidar, 38 (47.5%) son de sexo femenino y 38 (47.5%)
de sexo masculino. En relación con el estado civil de
los entrevistados se encontró que de las 20 personas
que se han intentado suicidar, 18 (90%) son solteras y 1
(5%) persona es casada. Y de las 80 que no han tenido
intento de suicidio 71 (88.75%) son solteras y 1 (1.25%)
persona es casada.
En cuanto a la relación familiar de los entrevistados
se encontró que de las 20 personas que se han intentado
suicidar, 1 (5%) lleva una buena relación con su familia,
15 (75%) tienen mala relación familiar y 4 (20%) tienen
una relación familiar regular. (Figura 1).
De las 80 personas que no se han intentado suicidar
alguna vez, 42 (52.5%) tienen buena relación familiar, en
6 (7.5%) es mala y en 32 (40%) es regular.
De los 20 entrevistados con intento de suicidio
14 (70%) son católicos, 5 (25%) son ateos y 1 (5%)
pertenece a otra religión diferente a la católica. De las
80 que no han tenido un intento de suicidio 74 (92.5%)
son católicos, 4 (5%) son ateos y 1 (1.25%) es de una
religión diferente a la católica.En el nivel económico de
las personas entrevistadas, se obtuvo que de las 20 que
se han intentado suicidar, 10 (50%) tienen un buen nivel
económico, 5 (25%) tienen mala economía y 5 (25%)
con economía regular. (Figura 2).
De los que no se han intentado suicidar, 31 (38.75%)
tienen buen nivel económico, 9 (11.25%) con mala
economía y 39 (48.75%) con una economía regular.En
ocupación, de las 20 personas que se intentaron suicidar,
17 (85%) son estudiantes y 3 (15%) son trabajadores.
De los que no se han intentado suicidar 75 (93.75%) son
estudiantes y 3 (3.75%) trabajan.
En la frecuencia de consumo de medicamentos,
del total de jóvenes que se han intentado suicidar, 4
(20%) no consumen ningún medicamento, 1 (5%) casi
nunca los consume, 11 (55%) ocasionalmente y 4 (20%)
siempre los consumen. De los que no se han intentado
suicidar, 47 (58.75%) nunca consumen medicamentos,
12 (15%) casi nunca, 15 (18.75%) ocasionalmente y 3
(3.75%) siempre los consumen.Los tres pasatiempos
predominantes que se encontraron en los entrevistados
son escuchar música, hacer deporte y la lectura. Del
total de jóvenes que se han intentado suicidar, 6 (33%)
practican las tres actividades frecuentemente (música,
deporte, lectura), 2 (10%) suelen escuchar música y leer,
6 (30%) sólo escuchan música, 2 (10%) la lectura y 4
(20%) practican deporte. (Figura 3).
De los 80 jóvenes que no se han intentado suicidar
20 (25%) practican las tres actividades como pasatiempo
(música, deporte, lectura), 17 (21.25%) la música y la
lectura, 4 (5%) los deportes y la música, 23 (28.75%)
escuchan música, 5 (6.25%) la lectura, 11 (13.75%) los
deportes.
De las 20 personas que se han intentado suicidar
8 (40%) padecen alguna enfermedad, 12 (60%) no
padecen ninguna enfermedad. De las 80 personas
que no se han intentado suicidar, 17 (21.25%) sufren
alguna enfermedad, y 63 (78.75%) no sufren ninguna
enfermedad. En relación al género musical preferido, en
las encuestas se obtuvieron los siguientes resultados: De
las 20 personas que han intentando suicidarse 8 (40%)
prefieren escuchar rock, 2 (10%) la música pop, 2 (10%)
prefieren la música romántica, 8 (40%) escuchan de
todo tipo de música. Del total de personas que no se han
intentado suicidar,15 (18.75%) prefieren escuchar rock,
12 (15%) prefieren el pop, 7 (8.75%) la música romántica
y 45 (56.25%) escuchan todo tipo de música. Del total de
jóvenes que se han intentado suicidar, 2 personas (10%)
leen novelas, 12 personas (60%) leen comics, 1 persona
(5%) prefiere los textos científicos y 5 personas (25%) no
practican ningún tipo de lectura. De los 80 que no se han
intentado suicidar, 18 (22.5%) leen novelas, 13 (16.25%)
comics, 19 (23.75%) científicos y 28 (35%) no leen de
ningún tipo.
Lógicamente, del grupo de 20 personas que
se han intentado suicidar, las 20 (100%) han tenido
pensamientos suicidas, y del grupo de 80 personas
que no han intentado suicidarse, 16 (20%) han tenido
algún pensamiento suicida y 64 (80%) nunca han tenido
algún pensamiento de este tipo. Al analizar el grado
de autoestima de los jóvenes cuestionados, se obtuvo
que de los 20 que no se han intentado suicidar, 7 (35%)
tienen una buena autoestima, y 13 (65%) tienen mala
autoestima. (Figura 4).
De las 80 personas que no han tenido intento de
suicidio, 73 (91.25%) tienen buena autoestima, 7 (8.75%)
tienen mala autoestima. En relación con la frecuencia
en que los jóvenes practican deporte, se sabe que del
total de personas que se han intentado suicidar, 9 (45%)
hacen deporte frecuentemente, 7 (35%) los practican
pocas veces y 4 (20%) nunca hacen deporte. De los
80 jóvenes que no se han intentado suicidar 32 (40%)
hacen deporte frecuentemente, 42 (52.5%) lo practican
poco y 6 personas (7.5%) nunca hacen deporte. Al
evaluar a los 100 adolescentes en busca de los factores
que intervienen en el intento de suicidio, se obtuvo que
los que tienen 15 años presentan un RR de 1.92, con
IC 0.45-8.22, Chi² 0.77, P de 0.3806934; de los que
tienen 16 años un RR de 0.62, IC 0.17-2.23, Chi² 0.55,
P 0.4603298; en los de 17 años un RR de 0.75, IC 0.29144
1.91, Chi² 0.36, P 0.5467922; en los que tienen 18 años
RR de 1.12, IC de 0.35-3.56, Chi² 0.06, P de 0.8504133.
En relación al género al que pertenecen se obtuvo en
sexo femenino un RR de 0.85, IC de 0.39-1.87, Chi2 de
0.16, P de 0.6906320; en los de sexo masculino un RR
de 1.17, IC de 0.53-2.57, Chi2 de 0.16 y P de 0.6906320.
En la relación familiar se encontró que los que tienen una
buena relación su RR es de 0.03, IC de 0.00-0.23, Chi2
de 35.37, P de 0.0000000 en comparación con los que
presentan una mala relación en los que tuvieron RR de
6.43, IC de 2.45-16.84, Chi2 de 21.33, P 0.0000039. En
religión, los que son creyentes un RR de 0.29, IC de 0.130.61, Chi2 8.06, P de 0.0045150; los que son ateos un
RR de 1.25, IC 0.81-1.94, Chi2 1.00, P de 0.3173105. En
el factor económico se obtuvo en los que tienen buena
economía un RR de 0.68, IC de 0.28-1.66, Chi2 0.66, P
0.4156941; en los de mala economía un RR de 3.14, IC
de 1.06-9.29, Chi2 de 4.34, P 0.0372825. En el factor
pasatiempo se encontró que varios jóvenes realizan 3
actividades diferentes (escuchar música, la lectura y los
deportes) con un RR de 2.19, IC de 0.50-9.70, Chi2 1.16,
P de 0.2821528 en comparación con los que realizan
una sola actividad (escuchar música) un RR de 0.72, IC
de 0.18-2.85, Chi2 0.20, P 0.6571172. Los jóvenes que
presentan alguna enfermedad tienen un RR de 2.00, IC
0.92-4.33, Chi2 3.00, P 0.0832645. En comparación con
los que no tienen ninguna enfermedad que tienen un
RR de 0.50, IC de 0.23-1.08, Chi2 3.00, P 0.0832645.
En cuanto a la influencia del tipo de lectura preferida los
que gustan más de las novelas tienen un RR de 0.21, IC
O.05-0.83, Chi2 7.32, P de 0.0068198 y los que prefieren
los cómics un RR de 9.60, IC de 1.36-67.71, Chi2 9.78,
P 0.0017658. Otro factor relevante fue la autoestima; los
que tienen buena autoestima presentan RR de 0.13, IC
0.06-0.29, Chi2 3.64, P 0.0000000 y los que tienen una
mala autoestima un RR de 7.47, IC de 3.41-16.16, Chi2
31.64, P 0.0000000. (Tabla 1).
Figura 1. Relación familiar en jóvenes
que han intentado suicidarse. n=20.
1 Persona que equivale al 5% tiene una buena relación familiar.
15 Personas que equivalen al 75% tienen mala relación
familiar.
4 Personas que equivalen al 20% tienen regular relación
familiar.
Fuente: encuestas.
Figura 2. Nivel económico en jóvenes que
han intentado suicidarse. n= 20.
10 Personas que equivalen al 50% tienen buen nivel
económico.
5 Personas que equivalen al 25% tienen mala
economía.
5 Personas que equivalen al 25% tienen regular
economía.
Fuente: encuestas.
145
Figura 3. Pasatiempos de jóvenes que
han intentado suicidarse. n=20.
Tabla 1. Factores que intervienen en el suicidio de
estudiantes de preparatoria. n= 100.
6 Personas que equivalen al 30% gustan de la música,
lectura y deporte.
2 Personas que equivalen al 10% gustan de música y
lectura.
6 Personas que equivalen al 30% gustan de la música.
2 Personas que equivalen al 10% gustan de la lectura.
4 Personas que equivalen al 20% gustan del deporte.
Fuente: encuestas.
Figura 4. Autoestima de jóvenes que
han intentado suicidarse. n=20.
RR: Riesgo relativo
Fuente: Encuesta
7 Personas que equivalen al 35% tienen buena
autoestima.
13 Personas que equivalen al 65% tienen mala
autoestima.
IC 95%: Intervalo de Confianza
Valor P: Significancia Estadística
CONCLUSIONES
De 100 jóvenes encuestados 80 no han intentado
suicidarse, sólo 20 fueron los que confirmaron haberlo
intentado; por lo tanto la mayoría no lo intenta, sólo una
minoría del 20%. Los resultados obtenidos indicaron
que los jóvenes mayores de 16 años tienen más riesgo
que los menores de dicha edad.
El sexo masculino demostró más intentos de
suicidio en comparación con el sexo femenino, por lo
que concluimos que la mujer piensa en el suicidio como
una alternativa mientras que el hombre es tienen más
posibilidades de llegar a ejecutarlo.
Obtuvimos que el estado civil, en específico, estar
casado, no es un factor importante para el suicidio de
adolescentes ya que estos por lo regular son solteros.
La relación familiar se considera un factor realmente
significativo, ya que sólo uno de los jóvenes que ha
intentado el suicidio tiene buena relación familiar, en
cambio, del grupo de 20 jóvenes que nunca lo ha
Fuente: encuestas.
146
intentado, se obtuvo que por lo general viven en un buen
ambiente familiar. En cuanto a la religión se encontró
que la mayoría de ateos están dentro del grupo que sí
se ha intentado suicidar que es del 25% en comparación
con el 5% del grupo de los que no se han intentado
suicidar. Esto nos lleva a pensar en jóvenes que no
tienen una religión se encuentran menos orientados en
cuanto a sus expectativas de vida y caen con mayor
facilidad en la desesperación. En el factor económico
se pudo observar que el grupo con riesgo de suicidio
tiene una buena economía (el 50%), en cambio del grupo
de los que no han intentado suicidarse sólo el 38.75%
tienen un buen nivel económico, por lo que se piensa
que no vivir con limitaciones no asegura una estabilidad
emocional si esta se ve afectada con una mala relación
familiar. Debido a que la mayoría de las encuestas fueron
realizadas en Cd. Mendoza, Ver., predominaron los
intentos en jóvenes de este lugar, el lugar de residencia
no fue determinante, en cuanto al suicidio.
Trabajar o realizar actividades extraescolares para
ganar dinero fue un factor que no se consideró influyente
para el intento de suicidio, pues en ambos grupos la
mayoría son estudiantes. En cuanto al consumo de
medicamentos fue más amplio el porcentaje de los que
no consumen ningún medicamento en el grupo de los que
no piensan en suicidarse que el porcentaje del grupo de
los que sí lo han intentado. El consumo de medicamentos
no tiene relación con enfermedades graves si no con
malestares pasajeros. En ambos grupos el pasatiempo
que predomina es escuchar música y se puede observar
también que del grupo de los que no lo han intentado
prefieren el rock y en el otro grupo todo tipo de música. El
género musical preferido no es un factor predominante,
sin embargo se concluye que la personalidad de los que
escuchan rock podría ser más cercana a la que tienen la
mayoría de los jóvenes que se podrían suicidar, esto, en
muy bajo porcentaje, lo cual no nos hace asegurarlo.
El tipo de lectura que prefieren los jóvenes no
influye en sus pensamientos suicidas, pues en ambos
grupos (los que sí y los que no se suicidarían), practican
regularmente la lectura, con mayor influencia de cómics
en los que han pensado en el suicidio, y en menor grado
los textos científicos. Pero un dato relevante es que suelen
leer más los adolescentes que han intentado el suicidio
que los jóvenes que nunca lo han intentado. La baja
autoestima es uno de los factores importantes ya que sólo
el 35% de los que han intentado suicidarse presentaron
buena autoestima y el 65% restante demostraron una
baja autoestima. Los jóvenes con tendencias suicidas
afirmaron practicar deporte frecuentemente, mientras
que el otro grupo asegura practicarlo pocas veces. Es un
dato curioso, pero hay que tomar en cuenta que fueron
los varones los que tuvieron mayor índice de intento
de suicidio, y al ser ellos quienes practican con mayor
frecuencia deportes (como el football), se estima que es
ese el motivo de tal resultado.
ALTERNATIVAS
Al resultar el factor familiar y el ambiente en el
que vive el adolescente como influyente para pensar
e intentar el suicidio, un acercamiento por parte de los
padres hacia sus hijos, procurando tener un criterio
amplio y flexible para una mayor comprensión de la
situación del adolescente es muy recomendable, además
de indispensable en cada familia.
No restar importancia
a los problemas del
adolescente por el solo hecho de creer que los propios
son de mayor trascendencia, pues para el joven, en
ese momento, son nuevas las situaciones a las que
se enfrenta y el apoyo de un adulto que ya ha vivido, le
ayudaría mucho.
Conocer bien las amistades que rodean al
adolescente, saber que es lo que le agrada y corregir con
argumentos, no de una manera autoritaria y prepotente.
Y lo más importante, demostrar amor hacia el joven ya
que es la carencia de éste lo que lleva a un individuo a
creer que la existencia no tiene relevancia.
Referencias BIBLIOGRÁFICAS
1. Su, D, Sue, S. Comportamiento anormal, 4a. Edición,
Mc Graw-Hill, 1996:382-389.
2. González Forteza, Catalina, Tello Granados, Ana Ma.,
Facia Flores, Dulce, Medina Mora Icasa, Ma. Elena.
Ideación suicida en adolescentes.
3. http://www.insp.mx/salud/40/405-7.html.
4. Vallejo Najera, J.Ante la depresión. Salud Pública,
México 1998, XL(5) :430-437.
5. Christmans, Andrea. El suicidio en los adolescentes.
http:www.unam.mx/rompan/24/.
6. Borges, G. Epidemiología del suicidio en México
de 1970-1994. Revista de Salud Pública México
1994;38:197-206.
7. Guzmán-Yahira, Cáceres-Rubio, Heidi, SánchezPedraza, Ricardo. Estudio de la imitación como
factor de riesgo para ideación suicida en estudiantes
universitarios adolescentes, revista colombiana de
psiquiatría, 2005; XXXIV(13).
8. Janet-Meehan,. Navneet-Kapur,. Isabelle-M. British
Journal of Psychiatry. Febrero 2006;188:129-134.
9. Ricardo Sánchez Pedraza, Yahira Guzmán, Heidy
Cáceres Rubio. Estudio de la imitación como factor
de riesgo para ideación suicida en estudiantes
universitarios adolescentes. Revista Colombiana de
Psiquiatría, 2005. 34.13.
147
10.
Gómez-Restrepo, Carlos, Rodríguez Malagón,
Nelcy, Bohórquez P., Adriana, Diazgranados F,
Nancy, Ospina García, María Beatriz, Fernández,
Cecilia. Factores asociados al intento de suicidio
en la población colombiana. Revista colombiana de
psiquiatría.31. 275.
11. Valadez-Figueroa, I, Amezcua-Fernández, R,
Quintanilla-Montoya, R, González-Gallegos, N.
Familia e intento suicida en el adolescente de
educación media superior. Archivos de Medicina
Familiar. Septiembre-Diciembre 2005;7: 70.
12. Vega Piñero, Blasco Fontecilla, Baca García, Díaz
Sastre. El suicidio. Salud mental, atención primaria,
2002; 4.
13. Cabasés-Sebastián, F.J. Sicología del suicidio con
referencias en jóvenes. Psiquiatría Infanto-juvenil de
enlace. 2002; 15: 123-5.
14. Mardomingo-Sanz, M.J y M.L. Características de
personalidad, medio familiar y rendimiento escolar
en los intentos de suicidio en niños y adolescentes.
Pediatrika. Enero-febrero, España 1992. 12; 5-10.
15. De Dios-De Vega, J.L. Manejo de las tentativas
de suicidio en niños y adolescentes en el ámbito
hospitalario. Psiquiatría Juvenil. 2002; 17: 37-9.
16. Sánchez-Lacay, A.C., Parrilla-Cruz, Pagán-Castro.
Intentos suicidas en adolescentes. Bol. Asoc. Med.
Julio 1995; 77: 273-77.
17. Allebeck P.C., Allgulander L.L., Fisher. Predictors
of completed suicide in cohort of 50465 young men:
Role of personality and deviant behaviour. B.M.J. jul.
1998; 297:176-8.
18. Grossman, D.C., Milligan, R.A. “Risk factor for suicide
attempts among navajo adolescents. Am Public
Health. Jul. 1991; 81: 870-4.
19. Gómez, A., Barrera, A. Evaluación Clínica y
Psicológica de la conducta suicida. Revista Chilena
de Neuro-Psiquiatría. 1993; 34: 19-22.
148
Platícame: para decir
no a la diabetes
en México. Estudio
nutricio transeccional
en Veracruz
La obesidad se asocia a una aumentada secreción
de insulina e hiperinsulinismo relacionado con la
resistencia periférica a la hormona (intolerancia a la
glucosa) lo que parece deberse a una disminución del
número de receptores insulínicos, a una disminución
del aclaramiento hepático de la insulina, y a defectos
postrreceptor, sin que se puedan descartar alteraciones
favorecedoras como aumento de la secreción del péptido
inhibidor gástrico (GIP). 6
La prevalencia de hiperlipidemias es más elevada
en los sujetos obesos que en la población general.
En numerosos estudios realizados, se ha puesto de
manifiesto la existencia de una relación positiva entre el
peso corporal y los niveles de triglicéridos, colesterol total,
colesterol LDL y colesterol VLDL plasmáticos así como
una correlación negativa entre el peso y el colesterol
HDL. La hipertrigliceridemia de los obesos es debida a
un aumento de la secreción hepática de VLDL secundaria
en parte al hiperinsulinismo. Estas alteraciones suelen
mejorar con la pérdida de peso. 6, 7
La hipertensión arterial del paciente que presenta
una obesidad se desarrolla preferentemente en los
sujetos con una morfología androide y en las mujeres tras
la menopausia. Este aumento de la presión sanguínea
probablemente resulta del incremento de la resistencia
arteriolar periférica. 6
En las génesis de la hipertensión ligada a la
obesidad, intervienen probablemente el hiperinsulinismo
y la intolerancia a la glucosa. El incremento del tono
simpático y la aumentada retención renal de sodio por el
hiperinsulinismo, contribuirían también al desarrollo de
la hipertensión. Sin embargo, se ha observado que los
pacientes que presentan un tumor secretor de insulina
no desarrollan hipertensión, por lo que la etiopatogenia
de la hipertensión arterial del paciente obeso es muy
controvertida. 6,7
En general, un aumento del peso del 20% respecto
al peso ideal se asocia a un riesgo relativo ocho
veces mayor de presentar hipertensión. La pérdida
ponderal conlleva una reducción de la tensión arterial
independientemente de la reducción de la ingesta de sal,
secundaria o no, a la restricción calórica. Cualesquiera
que sean los mecanismos implicados, no hay ninguna
duda en que una pérdida de peso mejora en muchos
casos la hipertensión del paciente obeso. 6,7
La obesidad produce un aumento del volumen
circulante, del volumen diastólico del ventrículo izquierdo
y del gasto cardíaco, responsable a medio-largo plazo
de la hipertrofia y dilatación ventricular izquierda. La
insuficiencia cardíaca es por ello más frecuente en
pacientes obesos hipertensos. Por otra parte, los
pacientes que sufren obesidad presentan una mayor
prevalencia de várices, estasis venosa, edemas y
Ma. de Lourdes Malpic Carlína, Diana Marquinez
Tress, Guadalupe del Pilar Victoria Gómez Díaz.
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
En los países en transición, como el nuestro, la
obesidad está alcanzando proporciones significativas en
la población adulta y se asocia con un aumento en la
morbilidad de enfermedades crónicas no transmisibles
como la Diabetes Mellitus y las dislipidemias. 1, 2
Los estudios realizados por distintas instituciones
públicas y privadas, que van desde las grandes
compañías de seguros americanas hasta centros de
investigación, muestran que la obesidad se relaciona
con una mayor morbimortalidad independientemente de
las diversas patologías que se asocian.
En México, la prevalencia de obesidad en
los adultos se ha incrementado en la última década,
según los resultados de las diferentes encuestas de
salud realizadas: Encuesta Nacional de Enfermedades
Crónicas 1993 (ENEC) la cual mostró que la prevalencia
de obesidad en adultos fue de 21.5%; Encuesta de Salud
2000 (ENSA) reveló que el 24% de los adultos padecía
obesidad y para el 2006 la Encuesta Nacional de Salud
y Nutrición (ENSANUT)
registró obesidad cerca de
30% de la población mayor de 20 años (mujeres 34.5 %,
hombres, 24.2%). 3
El sobrepeso y la obesidad son problemas
que afectan aproximadamente a 70% de la población
(mujeres, 71.9 %, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60
años, en ambos sexos. No obstante, entre las mujeres
existe un mayor porcentaje de obesidad –índice de masa
corporal igual o mayor a 30– que entre los hombres. 4,5
Maestra en Docencia Universitaria, Directora de la Facultad de
Nutrición, Campus Veracruz, Universidad Veracruzana. Carmen
Serdán s/n esquina Mina.
Maestra en Nutrición y Dietética, Técnico Académico de la Facultad
de Nutrición, Campus Veracruz, Universidad Veracruzana. Carmen
Serdán s/n esquina Mina.
Licenciado en Nutrición, Técnico Académico de la Facultad de
Nutrición, Campus Veracruz, Universidad Veracruzana. Carmen
Serdán s/n esquina Mina.
149
cambios tróficos de la piel en las extremidades inferiores.
La obesidad se asocia a un riesgo especial de padecer
enfermedad tromboembólica. 6
La presencia de obesidad exacerba las anormalidades
metabólicas de la Diabetes Mellitus tipo 2, incluyendo
la hiperglicemia, la hiperinsulinemia y la dislipidemia.
Aumenta la resistencia a la insulina y la intolerancia a
la glucosa. La obesidad puede contribuir a una elevada
morbilidad y mortalidad en los diabéticos. 8, 9, 10
La obesidad también puede entenderse desde la
perspectiva del desequilibrio entre el aporte de grasas
y la oxidación lipídica, es decir, como el resultante de
un desbalance graso. Tiene en gran medida una base
genética; sin embargo, sobre este factor predisponente
resaltan factores de tipo ambiental y/o cultural, siendo
esto, condición necesaria para la instauración de la
obesidad. 5, 8, 9
La predisposición genética para la obesidad está
asociada tanto con la ingesta como con el gasto. Los genes
pueden determinar señales aferentes y eferentes así
como mecanismos centrales implicados en la regulación
del peso corporal. El número de genes o marcadores
relacionados con la obesidad pueden ser más de 200.
Algunos genes están implicados específicamente en el
control de la ingesta (neuropéptido, leptina, POMC, CCK,
MCH, etc.); o la regulación de la termogénesis (receptores
adrenérgicos β2 y β3, proteínas desacoplantes, leptina,
etc.), mientras que la expresión de algunos otros genes
influyen diferentes vías de señalización como por ejemplo
en adipogénesis que podrían afectar a la ecuación
energética. 10, 11, 12
La grasa acumulada en la región abdominal es
metabólicamente activa, ya que es la responsable de
la liberación de múltiples hormonas relacionadas con
las complicaciones de la obesidad abdominal, entre
las cuales encontramos: Leptina (se encarga de enviar
señales al cerebro respecto a la formación adiposa del
cuerpo, regulación del apetito y la síntesis energética);
TNF Factor de Necrosis Tumoral (Interfiere con las
señales de los receptores de la insulina y es una posible
causa de la resistencia a la insulina en los obesos); IL6 Interleucina – 6 (Implicado en el metabolismo de la
glucosa y los lípidos), Angiotensinógeno (Precursor de la
angiotensina II. Regulador de la presión sanguínea y la
homeostasis electrolítica); AdipoQ/apM1/ Adiponectina/
Acrp (es probable que juegue un papel en la patogénesis
de la familia de las hiperlipidemias combinadas y están
asociadas a la resistencia a la insulina), entre otras; en
este sentido, se considera que la secreción hormonal del
tejido adiposo abdominal es el responsable de la mayoría
de las complicaciones de la obesidad. 10
En este contexto epidemiológico nacional, la nutrición
juega un papel fundamental para incidir en las políticas
gubernamentales de prevención y control de la obesidad
y sus factores de riesgo, a través de la participación de
organismos, instituciones y asociaciones enfocadas al
abordaje de este problema de salud pública.
ARGUMENTACIÓN EMPÍRICA
La Fundación “Platícame” nace en el año 2000 como
una iniciativa del joven Emilio Fernández quien desde
entonces ocupa el cargo de Presidente, encabezando
todas sus acciones, no sólo para su crecimiento propio
sino para el servicio a los demás.
A Emilio Fernández, desde los 8 años de edad, le
detectaron diabetes y es su vocero principal promoviendo
la Educación en Diabetes como el arma más poderosa
para evitar las complicaciones de la enfermedad y en su
caso prevenirlas.
El objetivo principal es concientizar y educar a
la población para decir “No a la Diabetes” en México,
difundiendo contenidos éticos de educación, prevención
y control que permitan a las personas alcanzar una mejor
calidad de vida.
En la medida posible procura apoyar a personas
que viven con Diabetes y no cuentan con recursos
económicos suficientes para su atención médica, y para
ello se vincula con instituciones de Salud Públicas y
Privadas a nivel nacional.13
Campaña Nacional Vamos por el Control 2006
La campaña ¡Vamos por el Control! es ideada y
desarrollada por la Fundación “Platícame” cuyo principal
objetivo es el de concientizar y educar a la población
para decir No a la Obesidad y la Diabetes, a través de
un esquema educativo que permita cuidar la salud y así
idear un futuro libre de obesidad y de complicaciones
diabéticas, ya que la Diabetes no respeta edades.
La Fundación “Platícame” inició esta campaña
gratuita en el mes de marzo del 2004, con la
participación y apoyo de Empresas Líderes en la
Industria Farmacéutica y Alimentaría, así como con
la participación de Gobiernos Estatales y Municipales,
OMS, Secretaría de Salud y DIF Nacional. Viaja por la
República, ofreciendo Gratuitamente:
Conferencias de Actualización Médica para
el Diagnóstico Control y Tratamiento Oportuno de
la Diabetes, Obesidad, así como las principales
enfermedades Cardiovasculares en México.
Igualmente Ofrece en Forma Gratuita para Pacientes y
Población Abierta, Pláticas y Talleres que Informan y Ayudan
en la Prevención y Control de estas Enfermedades.
Además un Taller de Orientación Alimentaría
para Niños donde se les alerta sobre la existencia
de enfermedades como la Diabetes y se les motiva a
mejorar sus hábitos de alimentación.
150
Simultáneamente, también en forma Gratuita,
se Ofrecen Chequeos y Detecciones de: Glucosa,
Colesterol, Presión arterial e Índice de Masa Corporal
entre otros; Conferencias y Jornadas Educativas
en Diabetes, Síndrome Metabólica y Enfermedades
Cardiovasculares, impartidos por especialistas en el
tema; dirigidas a pacientes y público en general, así
como a médicos y profesionales de la salud de primer
contacto; incorporando este año un módulo de
orientación alimentaría dedicado a la población escolar.
Además, aprovechando la oportunidad de
comunicación que brindan estas Jornadas de Educación
y Prevención, Fundación “Platícame”, inicia con un
programa de Pláticas de Prevención sobre Virus de
Papiloma Humano, que está íntimamente relacionado
con el Cáncer-Cervicouterino, otra de las primeras
causales de muerte en México.13
Este estudio se realizó durante la Campaña
“Vamos por el control, para decir no a la Diabetes en
México” llevado a cabo en Veracruz, Veracruz, en
octubre de 2008, en coordinación con la Secretaría de
Salud y la Facultad de Nutrición, Campus Veracruz,
de la Universidad Veracruzana, con la participación de
estudiantes, académicos y personal de salud.
de 25 a 29.9 para sobrepeso y mayor de 30 para
obesidad.13
Glucosa: 80 – 110 mg/dl.
Colesterol: menos de 200 mg/dl.
Triglicéridos: menos de 150 mg/dl.
Presión arterial: 60 - 90 / 100 - 135.
PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN
DE LA INFORMACIÓN
Los datos de peso y talla fueron obtenidos por
exploración física y las pruebas plasmáticas se tomaron
con equipo especializado de Bayer Shering. La presión
arterial se obtuvo por medio de baumanómetro y
estetoscopio.
PROCEDIMIENTOS PARA EL ANÁLISIS DE
LA INFORMACIÓN
Con los datos antropométricos se obtuvo el IMC y
se clasificó con los puntos de corte establecidos por la
OMS, posteriormente se analizaron estadísticamente los
datos plasmáticos y de presión arterial con el programa
SPSS 16.0. 15
RESULTADOS
Se evaluaron 157 sujetos, 92% del género femenino
y 8% masculino. Las edades estuvieron comprendidas
entre 23 y 86 años con una media de 56.31, una mediana
de 58, una moda de 60 y una desviación típica de 12.556.
Con respecto a la evaluación del estado nutricio, que
en este caso se realizó por medio del Índice de Masa
Corporal (IMC), se destaca que el 81% de las personas
evaluadas se encontraron por arriba de lo normal (37%
sobrepeso y 44% obesidad) como se observa en el
Gráfico I.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La obesidad condiciona un riesgo para desarrollar
Diabetes Mellitus, en este estudio relaciona el Índice de
Masa Corporal con los niveles plasmáticos de glucosa,
colesterol y triglicéridos, así como con la presión
arterial.
OBJETIVO GENERAL
Relacionar el Índice de Masa Corporal y los niveles
plasmáticos de glucosa, colesterol y triglicéridos y la
presión arterial.
TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo, Transeccional.
UNIVERSO DE ESTUDIO
Grupos de población participante durante la
campaña 2008 “Platícame: vamos por el control, decir
no a la obesidad y a la diabetes” en Veracruz, Veracruz.
VARIABLES
Las variables utilizadas fueron Índice de Masa
Corporal (IMC), los niveles plasmáticos en ayunas de
glucosa, colesterol, triglicéridos y presión arterial.
Del total de la población asistente al evento (157)
el Gráfico II muestra que el 45% tiene un diagnóstico
previo de Diabetes Mellitus, en cuanto a la hipertensión
arterial el 22.6% tenían un diagnóstico previo de esta
DEFINICIONES OPERACIONALES
IMC= peso / talla (metros) elevada al cuadrado.
Los puntos de corte fueron de 18.5 a 24.9 normal,
151
enfermedad, en contraposición con el 77.4% que no
presentaban diagnóstico previo.
alteración en la presión arterial eran obesos, el 35.8%
con sobrepeso, diferencia marcada con sólo el 5.6%
con estado nutricio normal, reiterando que el 92.4%
de la población evaluada con cifras anormales de
presión sanguínea mantienen un peso por arriba del
recomendado para su estatura.
Tomando en cuenta sólo a la población con niveles
alterados de glucosa, colesterol, triglicéridos o presión
arterial, en la Tabla I y el Gráfico III se observa una
asociación altamente significativa p< 0.05, entre el
IMC y los valores plasmáticos de glucosa, triglicéridos
y colesterol, así como la presión arterial, por lo que
indica que a mayor peso, mayor concentración de
niveles séricos de glucosa, triglicéridos y colesterol y en
consecuencia presión arterial.
Respecto a los sujetos evaluados con diagnóstico
previo de Diabetes o Hipertensión se observa
nuevamente que un incremento en el IMC eleva la
incidencia de estas patologías, ya que el 51.4% de
las personas con diagnóstico previo de hipertensión
obtuvieron un IMC en rango de obesidad, a diferencia del
20% de los individuos en normalidad. Cabe destacar que
en cuanto al diagnóstico previo de Diabetes Mellitus no
se encontró diferencia entre el sobrepeso y la obesidad
con una incidencia de 40% en ambos casos, a diferencia
del 15.7% de pacientes con diagnóstico de Diabetes
Mellitus y estado nutricio normal, tal como se observa
en el Gráfico IV.
De los individuos con glucosa alterada, el 17.8%
se encontraron con IMC normal, a diferencia del 39.7%
y 38.35% con sobrepeso y obesidad respectivamente.
En cuanto a niveles plasmáticos elevados de colesterol
cabe destacar que el sobrepeso tuvo el mayor porcentaje
(44.8%) a diferencia del 39.6% de obesidad notando
nuevamente que el bajo peso y normalidad mantienen
porcentajes bajos (15.5% y 0% respectivamente). En
relación con los triglicéridos la tendencia es linealmente
marcada, pasando de 3.2% en bajo peso, a 43.4% en
obesidad.
La situación más notable en cuanto a la relación
ente el IMC y las complicaciones es el caso de la presión
arterial elevada en la cual, como se observa en la Tabla
I y Gráfico III el 56.6% de los individuos evaluados con
DISCUSIÓN
Resulta alarmante la prevalencia de sobrepeso y
obesidad encontrada en este grupo de estudio, tomando
152
en cuenta que el sobrepeso se relaciona con una elevada
morbilidad y mortalidad, destacando las dislipidemias,
diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades en vesícula biliar, así como enfermedad
digestiva, pulmonar y cáncer.
En este estudio se observa una relación intensa
entre obesidad, diabetes mellitus, dislipidemias
(hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia) e hipertensión
arterial. De hecho la obesidad puede considerarse
el determinante “ambiental” de más importancia
en la manifestación de la diabetes, por su parte la
hipertrigliceridemia puede vincularse con la resistencia a
la insulina y la hiperinsulinemia secundaria a la obesidad,
que incrementan la síntesis hepática y la secreción de
triglicéridos.
Se cuenta con mucha menos evidencia respecto
a la elevación del colesterol en la obesidad. Sólo se
demuestran correlaciones marginalmente significativas,
como se refleja en el estudio realizado, en el cual no
se encontró diferencia significativa en los valores
plasmáticos de colesterol en los individuos con sobrepeso
y obesidad, no obstante, con respecto a la normalidad sí
se reporta diferencia.
La elevación de la presión arterial es un fenómeno
concomitante común en la obesidad. La reducción
de peso en pacientes con hipertensión disminuye la
presión arterial y su recuperación la eleva. La caída de
la presión arterial con la pérdida ponderal se relaciona
con disminución del volumen sanguíneo, gasto cardiaco
y actividad simpática.7
La obesidad es una enfermedad frecuente, grave,
difícil de tratar y que afecta a toda la sociedad. Es un
reto de primera categoría para la salud pública y el
personal de salud incluyendo nutriólogos, médicos,
psicólogos, instructores físicos, deben tener un papel
prioritario, tanto en la prevención y tratamiento como
en la concienciación a la sociedad, uniendo esfuerzos
de instituciones, colegios, medios de comunicación,
y demás sectores públicos y privados para conseguir
frenar esta epidemia emergente.
Referencias BIBLIOGRÁFICAS
1. Tapia, R. Obesidad, Capítulo 3 en El Manual de Salud
Pública, 2ª. Edición (2006) México, pp.643 -686.
2. Casanueva, E., Kauffer-Horwitz, M., Pérez, A., Arroyo,
P. (2001) Nutriología Médica, México, Fundación
Mexicana para la Salud, pag. 284.
3. Instituto Nacional de Salud Pública. (2006). Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición. México. Consultado
el 1 de febrero 2007 http://www.insp.mx/ensanut/
ensanut2006.pdf.
4. Russolillo, G.Astiasarán, I., Martínez,J.(2003)
Intervención dietética en la obesidad. España.
Valoración Nutricional en el Paciente Obeso. pp 2941.
5. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Obesidad.
Vol.25, Suplemento 1, (2002) España. Prevalencia
de la obesidad en América Latina. pp. 109-115.
6. Mataix Verdú, José. Nutrición y Alimentación Humana.
2002 Vol. II pp. 1095. Ed. Océano / ergon.
7. Shils, Maurice, et. al. Nutrición en Salud y Enfermedad,
2002, Vol II, pp. 1622 – 1625. Ed. Mc. Graw-Hill.
8. Tan, CE, Ma, S, Wai, D, Chew, SK, Tai, ES. Can we apply
the National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel definition of the metabolic syndrome
to Asians? Diabetes Care. 2004; 27:1182–6.
9. Ariza, R. El síndrome metabólico cardiovascular y sus
otros componentes. Libro de Conferencias Plenarias
VI Jornadas Internacionales de Medicina Interna - X
Jornadas de Medicina Interna del Litoral Argentino
(2003) (pp. 17 – 26) Rosario, Argentina.
10. Case, C.; Palma, A.; Brito, S.; Lares, M.; Pérez, E.
(2006). Factores de riesgo asociados a Diabetes
Mellitus tipo 2 en indios Waraos del Delta Amacuro.
Red de Revistas Científicas de America Latina y el
Caribe, España y Portugal. Venezuela.
11. Scarsella, C.; Después, J. (2003). Tratamiento de
la obesidad: necesidad de centrar la atención en
los pacientes de alto riesgo caracterizados por la
obesidad abdominal. Cuadernos de Salud Pública.
Vol.19 suppl.1. Rio de Janeiro.
CONCLUSIÓN
En este estudio se observa claramente que el
sobrepeso y la obesidad condicionan un factor de riesgo
para desarrollar alteraciones metabólicas incluyendo
Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y la síntesis
y utilización alterada de Colesterol y Triglicéridos,
considerando también resistencia a la insulina.
La prevalencia de sobrepeso y obesidad encontrada
en los participantes y el porcentaje bajo que se encontró
dentro de la normalidad, determinan las consecuencias
a la salud que condiciona este estado, que es un
factor de riesgo para presentar enfermedades crónico
degenerativas.
La creación de fundaciones como “Platícame”,
motivan a la población a realizarse estudios preventivos
de monitoreo a la salud, así mismo a las instituciones
con el fin de realizar trabajos de investigación a través
de valoraciones gruesas de tamizaje con los cuales es
posible monitorear el desarrollo de las enfermedades
crónico degenerativas, su prevalencia y complicaciones,
y con ello diseñar programas y proyectos de promoción
a la salud.
153
12.
GEMA FRu HBECK,1,2 JAVIER GÓMEZAMBROSI,2, FRANCISCO JOSÉ MURUZÁ BAL,3
AND MARÍA ANGELA BURRELL “The adipocyte:
a model for integration of endocrine and metabolic
signaling in energy metabolism regulation” Metabolic
Research Laboratory and Department of Histology and
Pathology, University of Navarra, 31008 Pamplona,
Spain.
13. National Center for Health Statistical (NCHS) Center for Disease Control and Prevention (CDC)
2002 y 2000. Consultado el 28 de febrero de 2007
http://www.cdc.gov/growthcharts.
14. Fundación Platícame: http://www.platicameconemilio.
org.mx.
15. Programa estadístico SPSS 16.0.
154
Presencia del síndrome
de burnout en el
personal de enfermería
de un hospital de la
región Córdoba-Orizaba
sufría una progresiva pérdida de energía, hasta llegar
al agotamiento, síntomas de ansiedad y depresión, así
como desmotivación en su trabajo y agresividad con
los pacientes y lo definió como “un estado de fatiga o
frustración que se produce por la dedicación a una causa
o forma de vida, que no produce la suficiente gratificación
o refuerzo”.
Edelwich y Brodsky describieron el proceso del
Síndrome de Burnout señalando 4 etapas de desarrollo:
Entusiasmo: este aspecto denota ciertas
características predisponentes de la personalidad del
profesional. Sin embargo, este entusiasmo aporta la
energía necesaria para desarrollar la tarea difícil o
emprender un nuevo proyecto.
Desilusión: en esta etapa, el entusiasmo de los
ideales se enfrenta a la realidad.
Frustración: el personal se encuentra insatisfecho.
Aparecen sentimientos de impotencia, inseguridad y
trastornos del humor.
Apatías: se produce la indiferencia acompañada de
un cuadro depresivo.
Estas etapas pueden producirse en un espacio
de tiempo distinto para cada persona, el cuadro puede
durar varios años antes de llegar a la última etapa,
dependiendo todo ello del sistema de apoyo y de los
recursos disponibles del profesional.
El Burnout se considera un Síndrome tridimensional
que se desarrolla en aquellas profesiones cuyo objeto de
trabajo son personas y tiene tres componentes:
Esther Bautista Huerta, Alina Isabel Castillo
Rodríguez, Ma. Del Rocio Ibáñez Hernández, Gabriela
Ojeda Álvarez, Elohim Ortíz Alatorre, Ángeles Lucila
Ramos Rodríguez. Norma Nash Campos, José Ubaldo
Trujillo García, Miguelina Reyes Hernández, Ma. Luisa
Robles Salazar.
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
El estudio del Síndrome de Burnout, inicia en
Estados Unidos a mediados de la década de los años
´60 como una explicación al proceso de deterioro en
los cuidados y la atención profesional a los usuarios
en organizaciones de servicios. Se caracteriza por una
respuesta psicosocial afectiva ante diversos factores
de estrés laboral crónico, manifestado por actitudes y
sentimientos negativos hacia las personas con las que se
trabaja y hacia el propio rol profesional, generalmente por
la vivencia de encontrarse emocionalmente agotado.
Los psicólogos hablan del Síndrome de Burnout
desde los años ´70. Ellos hacen referencia al deterioro
profesional y estrés producido por el desgaste que
se da entre las expectativas de cada profesional y la
realidad misma del trabajo. Cuando no se consiguen los
resultados y objetivos propuestos, a pesar de haberse
intentado por todos los medios y de acuerdo con sus
posibilidades, hace su aparición el sentimiento que
puede desencadenar el “estar quemado”.
El término Burnout es descrito originalmente en 1974
por Herbert Fredeunberger, psiquiatra, que trabajaba en
una clínica para toxicómanos en Nueva York, observó
que al año de trabajar, la mayoría de los voluntarios
•Agotamiento emocional: este se caracteriza por
la pérdida progresiva de energía, el desgaste, el
agotamiento, cansancio, fatiga, que puede manifestarse
física y psíquicamente. Es la sensación de no poder dar
más de sí mismo a los demás. Esta primera fase del
proceso esta caracterizada por una progresiva pérdida
de energía vital y una desproporción creciente entre
el trabajo realizado y el cansancio sufrido. En este
primer periodo las víctimas de Burnout se vuelven más
irritables, se quejan constantemente por la cantidad de
trabajo realizado y dejan de disfrutar de las tareas.
•Despersonalización: se caracteriza por la irritabilidad,
actitudes negativas y respuestas frías e impersonales
hacia las personas (clientes, pacientes, usuarios
y alumnos, etc.). En el sentido de la impotencia,
indefensión o desesperanza, en la segunda fase del
periodo, el individuo ya se encuentra inmerso en un
espiral sin final. En lugar de expresar su impotencia
y resolver los motivos que la originan, muestra una
fachada hiperactiva que incrementa su sensación de
agotamiento, en este momento, se alteran la depresión
y la hostilidad hacia el medio.
Estudiante de la Facultad de Enfermería de Orizaba, Universidad
Veracruzana.
Estudiante de la Facultad de Enfermería de Orizaba, Universidad
Veracruzana.
Estudiante de la Facultad de Enfermería de Orizaba, Universidad
Veracruzana.
Estudiante de la Facultad de Enfermería de Orizaba, Universidad
Veracruzana.
Docentes de Tiempo Completo de las Facultades.
Docentes de Tiempo Completo de las Facultades.
155
le permita identificar las necesidades afectadas de sus
pacientes, para priorizarlas y buscarles soluciones.
Por lo que una buena comunicación, ya sea verbal
o extraverbal es vital, pues a través de ella revelamos
nuestro yo real al mismo tiempo que conocemos a las
personas que nos rodean, sin olvidar que de manera
extraverbal se emiten informaciones subyacentes que
poseen importante peso en la comunicación, pero esto,
en ocasiones, resulta difícil de mantener y puede generar
conflictos.
La comunicación es sumamente importante dentro
de la relación con el paciente porque no siempre el nivel
de necesidad emocional de las personas a las cuales
se asiste es el mismo. Mientras más intensas sean las
demandas emocionales de esas personas y más alto
su grado de dependencia del trabajo del enfermero(a),
mayor probabilidad existe para que aparezca toda una
serie de alteraciones en la esfera psíquica.
También las condiciones personales del profesional
pueden aumentar la vulnerabilidad a esas alteraciones,
sobre todo, en un profesional con una elevada
autoexigencia, baja tolerancia al fracaso y excesiva
necesidad de perfección; sin olvidar cuán nocivas son
para el enfermero(a) las condiciones físicas y sociales
del trabajo que realiza, con tareas que en general están
poco jerarquizadas.
Investigadores han señalado que algunas
características positivas pueden formar parte de la
etiología del Burnout para el personal de Enfermería. Entre
estas características tenemos: entusiasmo, idealismo y
gran nivel de implicación personal con el trabajo. Ejemplo
de ello es que, en el caso del personal de enfermería se
constató que los enfermeros más comprometidos con la
organización y más satisfechos con su trabajo pueden
ser los más afectados. Además, se plantea el uso de los
avances científicos técnicos como una fuente potencial
generadora del Burnout a tener muy en cuenta.
Otros investigadores consideran que los factores
asociados a la aparición del Síndrome son la insatisfacción
marital, las relaciones familiares empobrecidas, la falta
de tiempo de ocio y la sobrecarga laboral. Todos estos
elementos, sin olvidar la edad y el tiempo de experiencia
profesional del enfermero, representan factores propicios
para el desarrollo del Síndrome de Burnout.
Coincidiendo con Sariego, en el caso del
enfermero(a), estos factores pueden ser favorecidos
o contrarrestados durante el proceso de formación
profesional, si a los estudiantes se les dota de los valores
éticos, de una esmerada educación formal, además de
diversos estilos de afrontamiento.
En cuanto a su forma de aparición, existen diferentes
opiniones; algunos investigadores plantean que la
despersonalización no es mediadora, sino que unida a
Bajo logro personal: surge cuando se verifica que
las demandas que se hacen, exceden las capacidades
para atenderlas de forma competente. Supone respuestas
negativas hacia uno mismo y hacia su trabajo. Se
caracteriza por una desilusión y fracaso en dar sentido
personal al trabajo, experimentando sentimientos de
fracaso e insatisfacción con respuestas negativas hacia
sí mismo y el trabajo.
Bajo la tercera fase el abandono de la realización
personal, consiste en el progresivo retiro de todas
las actividades que no sean laborales, vinculadas
con las actividades que generan estrés crónico.
A diferencia del estrés simple, el Síndrome de Burnout
no desaparece tras un periodo de descanso y reposo.
El perfil de las enfermeras propensas al Burnout se
caracteriza por elementos como la elevada autoexigencia,
baja tolerancia al proceso, necesidad de excelencia y
perfección, necesidad de control y un sentimiento de
omnipotencia hacia la tarea.
Según Gil-Monte y Peiró (1997), el rol de enfermería
genera bastante incertidumbre, ya que los profesionales
experimentan dudas con relativa frecuencia sobre hasta
qué punto deben implicarse con los pacientes, sobre
cómo tratar sus problemas, e inseguridad, sobre si están
haciendo las cosas de manera adecuada o no.
Es por ello que el personal de enfermería en su
actuar diario debe dirigir sus esfuerzos a establecer
una relación cargada de humanismo y sensibilidad con
sus pacientes; para ganar su confianza la discreción
es otro elemento importante en esta relación, además
del respeto tanto a ese paciente como a sus familiares
pues el objetivo es aumentar su bienestar y brindar una
atención encaminada a su restablecimiento y alejada del
daño; afianzado en el trabajo de equipo en el que se
manifieste el conocimiento del enfermero en su lucha por
mejorar la condición humana.
La relación enfermero-paciente (REP) es un
proceso afectivo, que puede potenciar más o menos al
medicamento; ejemplo de ello es el efecto placebo, pero
se habla también de nuevos paradigmas en este campo,
paradigmas específicos de decisiones de conciencia
como factor estresante en la REP.
Por lo que una vez establecidas las condiciones
en la relación con el paciente, el enfermero debe ser
capaz de colocarse en su lugar y mostrarse cooperativo;
debe prodigar una entrega sin esperar nada a cambio,
teniendo en cuenta las características individuales de
cada paciente y sus familiares; así como su nivel cultural,
la ideología, la procedencia, las creencias religiosas y el
estado económico.
En esta relación hay una interacción constante;
el paciente busca la recuperación de su salud, y la
enfermera (o) requiere de una buena comunicación que
156
la falta de realización profesional son consecuencias del
agotamiento emocional.
Otros dicen que la falta de realización profesional
y el agotamiento emocional surgen paralelamente
y que la despersonalización es una estrategia de
afrontamiento, pero que la secuencia comenzará por
el agotamiento emocional, frente a la cual el individuo
reacciona aislándose a través de la despersonalización;
el trabajador pierde el entusiasmo por lo que disminuye
su realización profesional.
tiene un nivel alto de agotamiento emocional y 23.9%
obtuvieron un nivel alto de despersonalización.
Otro estudio realizado por Hernández, Espino
y Cols. (2003), en Hermosillo, Sonora, en una
Universidad Pública del Estado, se buscaba analizar
si con la prevención primaria de enfermería se podía
disminuir el Síndrome de Burnout en los profesores
universitarios; el estudio arrojó que, en la dimensión de
despersonalización sólo se registra un 27.8% de riesgo
medio para el grupo experimental y 5.6% para el grupo
de control en la prueba, presentando una disminución de
este riesgo en el grupo experimental al convertirse en
16.7% en la segunda medición; en falta de realización
personal resulta con 66.7% de riesgo alto.
En el Distrito Federal se estudió al personal de
enfermería de una institución de salud para establecer
la relación entre el Burnout y síntomas somáticos
cardiovasculares en el 2005; éste fue dirigido a 109
enfermeras, mismas que se les evaluó el nivel de Burnout
con el cuestionario MBI. En 67 % de las enfermeras
predominó el Burnout en nivel medio, los niveles bajo
y alto se presentaron en 19% y 14% respectivamente.
Hernández (2005).
López y cols., en el 2007, estudiaron a los médicos
residentes con jornadas laborales prolongadas en el
Instituto Mexicano de Seguro Social en el Estado de
Veracruz y encontraron que las jornadas laborales
prolongadas se asocian significativamente con la
presencia de síndrome de desgaste profesional, ya que
existió mayor frecuencia en los residentes que por semana
trabajan ≥ 80 horas o tienen tres o más guardias.
Así mismo, también se pudo asociar el tipo de
especialidad, siendo más frecuente el síndrome en las
quirúrgicas; sin embargo, no sucedió así con el sexo,
la edad o el estado civil. No se realizaron estudios de
familia para identificar otros factores determinantes.
Con base en los diferentes análisis se han realizado
modificaciones en los horarios de las actividades
académicas clínicas, con apego a las normas laborales
y de educación. En el futuro se valorará el impacto de
estos cambios para identificar si redundan en menor
agotamiento emocional, mejor aprendizaje y desempeño
laboral, y mayor realización personal.
En un estudio realizado en Jalisco, se estableció
la relación entre el Burnout y los trastornos del sueño
en las enfermeras, la muestra la constituyeron 114
enfermeras de un Hospital público en Cd. Guzmán,
Jalisco, donde se encontró que el 79.8% tiene un nivel
de afectación moderado y alto, correspondiendo el 34% a
la despersonalización; en las consecuencias del Burnout
se encontró afectación en el ámbito psicológico 30% y en
el aspecto somático con el 40%.Mejines y Meda (2006).
En Colombia en la región Del Cauca también se han
ARGUMENTACIÓN EMPÍRICA
Estudios realizados por; Coreat, 1992, OMS 1995,
Lee Ash Forth, 1996, Melchior, Van Der Verg, Halfens y
Cols., 1997 encontraron que la gravedad del problema se
ve reflejada cuando el personal de salud utiliza a manera
de evasión una alta rotación laboral, la falta de asistencia
al servicio o la necesidad de buscar incapacidades
injustificadamente.
Así mismo se determinó que el exceso de trabajo
la alta competitividad, la ambigüedad de rol, el contacto
con la muerte, el trato con el paciente y con los parientes,
la falta de organización en el servicio, los conflictos entre
los compañeros, los cuidados de los enfermos críticos,
son variables que aumentan el riesgo de presentar el
Síndrome de Burnout.
En Venezuela se realizó un estudio donde se buscaba
la prevalencia de estrés y Burnout en los trabajadores de
salud en un hospital ambulatorio; en éste el 82% de los
sujetos estudiados pertenecían al sexo femenino, 42%
eran casados y 49% solteros. Los grupos de edad más
destacados fueron el de 35 a 39 años (23%) y el de 45 a
49 (18%). Pando y Cols. (2003).
La media de edad fue de 37.5 años. El 25.6% (20
sujetos) de los participantes calificó como estresado (8 ó
más puntos Epistres). Un 10.3 % (8 sujetos) presentó un
nivel medio en el síndrome de Burnout y 6.4 % obtuvo un
nivel alto (5). De la muestra, 83.3 % de ellos (65 sujetos)
tuvo un puntaje bajo.
En Barcelona España López, Rodríguez y Cols.
(2005) y un equipo de investigadores realizaron el
estudio intitulado “Síndrome de desgaste profesional
en el personal de asistencia pediátrica”, utilizando una
muestra de 93 miembros del personal (83% mujeres
y 17% hombres) la media de edad fue de 38.6 años,
y la mediana de años de trabajo fue de 10. 29% de la
muestra fueron pediatras; 50.5% fueron enfermeras y
20.5% fueron enfermeras asistentes.
Encontraron que en total 20.8% tiene un nivel alto
de síndrome de Burnout, 19.8% un nivel moderado
y 59.4 tiene un nivel bajo. Cuando las sub-escalas
fueron aplicadas, los resultados mostraron que los 67.7
presentaron un nivel bajo de realización personal, 14.5
157
realizado estudios sobre el síndrome, el más reciente fue
el denominado “Síndrome de Burnout, aproximaciones
teóricas” los resultados arrojaron para la dimensión
de despersonalización, prevalencias entre el 17.5% y
el 22.3%; para la dimensión de cansancio emocional,
entre el19.3% y el 23.0%; y para la dimensión de baja
realización personal, entre el 25.7% y el 28.1%.
Para cada una de las dimensiones se definieron
los posibles perfiles del trabajador de la salud o médico
interno que sufrirá el síndrome. Éste Síndrome constituye
un problema grave de salud pública, puesto que por
su poder incapacitante, afectaría entre el 17.5% y el
28.1% de la población trabajadora que atiende público
o médicos internos. Comparando las prevalencias con
los estudios revisados, se observa que los resultados
se encuentran dentro de los rangos referenciados.
Además se definieron los perfiles por cada una de las
dimensiones. Llera (2006).
evalúa los tres aspectos del SB que son: agotamiento
emocional, despersonalización y bajo logro personal.
De acuerdo con la bibliografía revisada su presencia
repercute de una manera u otra en la tarea laboral del
personal de enfermería, provocando un trato inhumano
a los pacientes, faltas frecuentes al trabajo, cinismo,
negación a las cosas y un ambiente hostil, debido a
diversos factores relacionados con aspectos personales,
relaciones interpersonales, condiciones y contenido del
trabajo; lo cual conlleva a un déficit en la prestación de
los servicios de salud hacia el usuario, disminuyendo de
forma considerable la calidad y calidez de los mismos.
En este Síndrome lo ideal es aplicar de manera
oportuna y continua estrategias de intervención
individuales, grupales y organizacionales, pero muchas
de las veces la idiosincrasia (entendida para los efectos
de este estudio como el temperamento, carácter,
educación, cultura), no permite establecer un cambio
para el beneficio y desarrollo de su profesión en el medio
laboral donde se desempeñan.
La investigación pretendió determinar si este
Síndrome está presente o no, en el personal de enfermería
que labora en los diferentes turnos del Hospital General
de Córdoba; tomando en cuenta que dicho personal es
joven y es más vulnerable al síndrome de acuerdo con
los fundamentos que proponen los diferentes autores,
por lo que se plantearon las siguientes interrogantes:
¿Está presente en Síndrome de Burnout en el personal
de enfermería? Y si, ¿Es posible que la edad, sexo,
antigüedad laboral y la sobre carga de trabajo sean
factores que determinen la presencia del Burnout en
este grupo?
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Síndrome de Burnout (SB) es también conocido
como Síndrome del trabajador, quemado o del desgaste
profesional por el trabajo o agotamiento profesional. El
término Burnout es descrito originalmente en 1974 por
Fredeunberger, quien lo definió como “un estado de
fatiga o frustración que se produce por la dedicación a
una causa o forma de vida, que no produce la suficiente
gratificación o refuerzo”.
Sus componentes son agotamiento emocional,
despersonalización y bajo logro profesional, es una
patología frecuente en el personal médico y de
enfermería, investigaciones recientes nos muestran
que en enfermeras españolas la prevalencia es del
10%(Chacón R.,1997); otro estudio muestra que la falta
de realización personal es el componente más alterado
del Síndrome (M. Solano, Hernández, et al. 2002).
En América Latina estudios previos han demostrado
que largas jornadas de trabajo, el sexo femenino o la
antigüedad se asocian con agotamiento emocional
(Andrette, 2001); en nuestro país, se encontró que
un 10.9% de los trabajadores presentaron cansancio
emocional (CE), 19.6% despersonalización (DP) y 74.9%
falta de realización personal; el cual refiere a menor
edad más cansancio emocional y a mayor edad menor
cansancio emocional. Por lo cual se concluyó: mayor edad,
protección contra Burnout (Franco-Bontempo, 1999).
Los últimos estudios en el 2004, respecto al
Síndrome, reportan que está presente en el área de
trabajo y es una causa importante de desmotivación y
aumento de los conflictos interpersonales (Thomas,
2004). Para determinar el desgaste profesional se utiliza
el cuestionario de Maslach Burnout Inventory (MBI). El
MBI es un cuestionario constituido por 22 preguntas y
OBJETIVO GENERAL
Identificar la presencia del Síndrome de Burnout en
sus tres componentes en el personal de enfermería que
labora en los diferentes turnos; y que una vez identificados
se apliquen de manera oportuna y continua estrategias de
intervenciones individuales, grupales y organizacionales
para la disminución del desgaste profesional.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio
El tipo de estudio fue descriptivo ya que en éste
sólo se pretendió conocer si estaba presente o no el
síndrome en el personal de enfermería e identificar si
es mayor la frecuencia de éste en el personal con mayor
antigüedad laboral; retrospectivo, porque los datos se
registraron conforme se fueron realizando las encuestas;
y de acuerdo con el periodo y secuencia del estudio, es
transversal; las variables se estudiaron simultáneamente
haciendo un corte en el tiempo.
158
Universo
El universo de la presente investigación lo
constituyeron 122 enfermeras (os) que laboran en los
diferentes turnos, (de las cuales sólo 89 contestaron el
cuestionario) , así como en los distintos servicios que
integran esta institución de salud (Consulta Externa,
Cirugía, Urología, Otorrinolaringología, Oftalmología,
Pediatría, Ginecología, Medicina Interna, Traumatología,
Quirófanos, y Urgencias).
El personal de enfermería está distribuido en
diferentes categorías, niveles de estudios, así como
diversas formas de contratación, organizadas como
sigue: 1 jefa de enfermeras, 3 supervisoras, 15
licenciadas con curso post-básico de las cuales 12
son de base; 35 licenciadas en enfermería, 33 son de
contrato; 7 enfermeras generales con curso post-básico,
6 de contrato; 59 enfermeras generales, 47 de contrato,
12 de base; 23 auxiliares de enfermería de contrato.
Realización Personal
(RP)
Técnicas, procedimientos e instrumentos para
la recolección de la información
La ejecución del estudio se inició con el proceso de
recolección de datos, donde se utilizó como técnica la
entrevista, el cual tuvo un tiempo previsto de 6 meses,
que abarcó su planificación, organización y la revisión
del instrumento utilizdo para recabar la información
necesaria para identificar la presencia del síndrome de
Burnout y conocer cuál de sus tres dimensiones es la
más afectada.
Para poder realizar el estudio se solicitó la
colaboración de las enfermera(os) que laboran en los
diferentes turnos del Hospital, previo oficio de aceptación
emitido por las autoridades de la institución hospitalaria.
La aplicación del instrumento estuvo a cargo de los
responsables del estudio, entrevistando al personal de
enfermería.
El instrumento de apoyo lo constituyó el cuestionario
Maslach Burnout Inventory (MBI) creado por Maslach y
Jackson en 1981, apareciendo su versión definitiva en
1986 y adaptado a una versión en castellano por Moreno
y colaboradores en 1991; consta de 22 items con 7
opciones de respuesta (escala likert de 0-6). Nunca,
pocas veces al año, o menos; una vez al mes, o menos;
pocas veces al mes; una vez a la semana; varias veces
a la semana; diariamente.
Este cuestionario mide la frecuencia e intensidad
del Burnout, la relación entre puntuación y grado de
Burnout es dimensional, es decir, no existe un punto de
corte que indique si existe o no existe tal enti­dad; lo que
se ha hecho es distribuir los rangos de las puntuaciones
tota­les de cada subescala en tres tramos que definen un
nivel de Burnout expe­rimentado como Bajo (AE = o < 18;
DP = o < 5; RP = o > 40), Medio (AE 19-26; DP 6-9; RP
34-39) o Alto (AE = o > 27; DP = o > 10; RP = < 33).
VARIABLE
Definición operacional
Presencia del Síndrome de Burnout en el
personal de enfermería
Estado de fatiga o frustración que se produce por la
dedicación a una causa o forma de vida, que no produce
la suficiente gratificación o refuerzo se presenta con
mayor frecuencia en personal de enfermería, debido a
que se encuentra en interacción continua con el usuario.
Su presencia repercute de una manera u otra en la tarea
laboral, provocando un trato inhumano a los pacientes,
faltas frecuentes al trabajo, cinismo, negación a las
cosas y un ambiente hostil, debido a diversos factores
como: personales, condiciones y contenido del trabajo,
así como las relaciones interpersonales.
Descripción de la variable
Variable
Dimensiones
Agotamiento
Emocional (AE)
Despersonalización
(DP)
• Comprensión hacia el estado del
paciente.
• Trato eficazmente los problemas
del paciente.
• Influencia positiva en la vida de los
pacientes.
• Me siento muy activo.
• Ambiente relajado con los
pacientes.
• Estimulación después del trabajo
con el paciente.
• He conseguido muchas cosas
útiles en mi profesión.
• Trato los problemas emocionales
con calma.
Presencia del Síndrome de Burnout
en el personal de enfermería.
Indicadores.
• Agotamiento por el trabajo.
• Cansancio al final de la jornada.
• Fatiga al inicio de la jornada.
• Trabajar todo el día con personas.
• Frustración por trabajo.
• Exceso de trabajo.
• Estrés por contacto con personas.
• Trató a pacientes como objetos.
• Insensibilidad hacia la gente
desde el inicio de la profesión.
• Preocupación por endurecimiento
emocional.
• Desinterés hacia lo que les ocurre
a los pacientes.
• Sentimiento de culpa.
Agotamiento Emocional (AE): conformado por los
ítems 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16 y 20. Su puntuación es
directamente proporcional a la intensidad del síndrome;
es decir, a mayor puntuación en esta subescala mayor
159
es el nivel de Burnout experimentado por el sujeto.
Despersonalización (DP): constituida por los ítems 5,
10, 11, 15 y 22. También su puntuación guarda proporción
directa con la intensidad del síndrome.
presentaron nivel alto con una media de 8.75 y una
desviación estándar ±10.60. En los grupos de 1-10
años, 8(72.72%), 11-20, 2(18.18%), presentaron un nivel
medio con una media de 6 y desviación estándar ±6.82.
El porcentaje restante corresponde a los encuestados
que omitieron la respuesta (9.09%).
En los grupos de 1-10, 45 (64.28%), 11-20, 12
(17.14%), 21-30, 2 (2.85%), 31-40, 6 (8.57%), 41-50,
2 (1.42%) presentaron nivel bajo con una media de
9.84 y una desviación estándar ±11.47. El porcentaje
restante corresponde a los encuestados que omitieron
la respuesta (5.71%). Respecto al estado civil 6 (75%)
solteras, 2 (25%) casadas presentaron nivel alto, 3
(27.27%) solteras, 8 (72.72%) casadas presentaron
nivel medio; y 45(64.28%) solteras, 25(35.71%) casadas
presentaron nivel bajo.
De acuerdo con el nivel de estudios 4(50%) tienen
licenciatura, técnica 1(12.5%), auxiliares 1(12.5%)
presentaron nivel bajo, el porcentaje restante corresponde
a los encuestados que omitieron su respuesta 2 (25%).
Respecto al nivel medio del Síndrome se encontró que
4(36.36%) tienen licenciatura, 5(45.45%) técnicas, 1
(9.09%) auxiliar, 1 (9.09%), no respondió. En el nivel
bajo resultaron 4(5.71%) especialistas, 36 (51.42%) con
licenciatura, 24(34.28%) técnicos y auxiliares 6(8.57%).
Respecto al número de hijos, 3 (37.5%) no tienen,
1(12.5%) tiene un hijo, 4 tienen 2 (50%) presentaron nivel
alto, con una media de 0.99 y desviación estándar ±0.99.
En el nivel medio 3 (27.27%) no tienen, 2 (18.18%) tienen
1, y 6 (54.54%) tienen 2 con una media de 1.27 y una
desviación estándar de 0.90. En el nivel bajo 28 (40%) no
tienen, 22 (31.42%) tienen 1, 14 (20%) tienen 2, 4 (5.71%)
tienen 3, 1 (1.42%) tiene 4 y 1 (1.42%) tiene 5 hijos con
una media de 1.01 y desviación estándar ±1.09
El salario para el personal no satisface sus
necesidades personales, económicas ni profesionales,
encontrando una alta presencia del síndrome en el
personal. En el nivel medio 11 (100%) contestaron que
no; y el nivel bajo 24(34.28%) respondieron que sí, 46
(65.71%) respondieron que no.
El número de pacientes asignados también evidenció
un nivel alto del síndrome, en el nivel alto 3(37.5%) dijeron
que sí, 5(62.5%) que no. En el nivel medio 1(9.09%)
señaló que sí, 10 (90.9%) que no. En el nivel bajo
18(25.71%) dijo sí, 52 (74.28%) respondió que no.
Al efectuar el análisis inferencial, donde se evaluó
la asociación de factores con el Síndrome de Burnout,
se encontró que: el sexo femenino presenta menor
riesgo de padecerlo en comparación con el masculino
que presentó un mayor riesgo con 6.6 veces más de
probabilidad, sin diferencias significativas. De acuerdo
con la edad, el grupo donde se encontró mayor riesgo
fue en el de 39-48 años. Respecto a la antigüedad
Realización Personal (RP): La conforman los ítems
4, 7, 9, 12, 17, 18, 19 y 21. En este caso la puntuación es
inversamente proporcional al grado de Burnout; es decir,
a menor puntuación de realización o logros personales
más afectados está el sujeto.
Este sistema de evaluación ha demostrado cumplir
adecuadamente los cri­terios sobre validez convergente
y validez divergente exigidos a los instru­mentos de
medición.
Procedimientos para el análisis de la
información
Para el análisis se utilizaron técnicas descriptivas
como la media aritmética y desviación estándar. Para
determinar la relación significativa entre los factores y
la presencia del síndrome, se utilizó la Chi2 y la ORP
(Razón de momios de prevalencia), en conjunto con el
paquete estadístico Epi info 6 el cual nos dio los valores
de las siguientes medidas: IC (Intervalo de confianza),Chi
cuadrada, P (significancia estadística).
RESULTADOS
El síndrome se evaluó en sus tres dimensiones
(despersonalización, agotamiento
emocional,
y realización personal) en las 89 enfermeras(os)
encontrando en nivel bajo 70 (78.65 %), con nivel medio
11(12.35%) y con nivel alto 8 (8.9%). El componente más
afectado respecto al nivel alto fue la despersonalización
19(21.3%), al igual que en el nivel medio 29(32.6%)
contrariamente al nivel bajo en el cual fue Agotamiento
Emocional 77(86.5%).
De acuerdo con el sexo femenino se encontró que
8 (9.75%) presentaron nivel alto, 11 (13.53%) nivel
medio, y 63 (76.82%) nivel bajo. De acuerdo con el sexo
masculino 7 (100%) presentaron nivel bajo. Respecto a
la edad en los grupos de 19-28 años, 4 (50%), 29-38
años, 2 (25%), 49-58 años, 1 (12.5%), 59-68 años, 1
(12.5%), presentaron nivel alto, con una media de 34.87
y desviación estándar ± 11.3.
En los grupos de 19-28, 4 (36.36%), 29-38, 6
(54.54%) y 49-58, 1 (9.09%), presentaron nivel medio
con una media de 31.90 y desviación estándar ± 3.
En los grupos de 19-28 28, (40%), 29-38, 14
(31.42%), 39-48, 5 (7.14%), de 49-58, 11 (15.71%), 5968, 4 (5.71%), presentaron nivel bajo, con una media de
35.1 y desviación estándar ± 11.5.
De acuerdo con la antigüedad laboral los grupos
de 1-10 años, 7 (87.5%), de 31-40 años, 1 (12.5%),
160
laboral el grupo de mayor riesgo fue de 21-30 años. En
lo que se refiere a estado civil los solteros tienen mayor
riesgo que los.
4. López Franco, M, Rodríguez, Núñez A., et al. Síndrome
de desgaste profesional en el personal asistencial
pediátrico. Barcelona España.2005.
5. Hernández, E., Espino, M. Prevención primaria de
enfermería para disminuir el Síndrome de Burnout en
los profesores universitarios. Desarrollo científico de
enfermería. Vol. 13 N°, 2 marzo, 2005. Págs. 67-75.
6. Hernández, C y Cols. Burnout y síntomas somáticos
cardiovasculares en enfermeras de una institución de
salud en el D.F. 2003 En la Revista de Enfermería,
IMMS. Págs. 125-131.
7. Bejines, M., Meda, R. Relación entre Burnout
y trastornos del sueño en enfermeras. Revista
Desarrollo Científico.Vol.4 No 9, octubre, 2006. Págs.
20-45.
8. Llera, D. Síndrome de Burnout, aproximaciones
teóricas. Resultado de algunos estudios en Popayán.
Septiembre del 2006.
9. Albar, M., Albar, J., et al. Apoyo Social; características
sociodemográficas y Burnout en enfermeras y
auxiliares de hospital. En la Revista Enfermería
Clínica. Vol. 14 No.5. Septiembre –octubre, Barcelona
2004.Págs. 32-48.
10. Gonzales, A, Oramas A, et al. El síndrome de
Burnout. Un desafío ético para alcanzar la excelencia
en enfermería. www.ucmh.s/dcu/rhab/volumen5_
DISCUSIÓN
El componente más afectado es la despersonalización.
El personal de enfermería refleja bajos sentimientos
de realización personal, paralelos a altos sentimientos
de agotamiento emocional. La edad influye de manera
significativa en padecer el síndrome; la correlación
encontrada entre la variable estado civil y la presencia
del síndrome fue significativa con mayor probabilidad en
las solteras.
En la antigüedad laboral algunos autores consideran
que a mayor antigüedad, protección contra el síndrome,
los resultados de este estudio demuestran que en el nivel
alto se encuentran los de menor antigüedad; la relación
significativa entre el salario, aunado a la sobrecarga
laboral, influyen en el desarrollo del síndrome teniendo
más probabilidad de padecerlo.
La correlación encontrada entre la variable estado
civil y la presencia del síndrome fue significativa con
mayor probabilidad en las solteras. El nivel de estudios
de acuerdo con la correlación obtenida muestra que
los que tienen mayor probabilidad de padecerlo son
los especialistas, por lo que se concluyó que a mayor
preparación en el personal de enfermería existen más
factores estresantes ante los cuales el personal no está
posibilitado de responder, originando un mayor estrés.
Los hallazgos sólo podrán atenderse desde el nivel
institucional. Recomendar actuaciones eficaces a través
de la práctica de técnicas de relajación, hacer pequeños
descansos durante la jornada y aprender a equilibrar los
objetivos de una empresa, sin renunciar a los valores
humanos, compatibilizándolo y reforzándolo con lo
técnico. Hacer un seguimiento del comportamiento del
síndrome en el personal de enfermería de la institución
estudiada.
num4/rhcm10406.htm-52k.
11. Melchior, A. A. , Van den Berg, R. , Halfens, H. , AbuSaad., H., Philipsen, H. y
12. Gassman, P. (1997). Burnout and the work
environment of nurse in psychiatric long-stay care
settings. Soc. Psychiatry Epidemiol., 32:158-164.
13. Navel, G., Lluch, M. Enfermería Psicosocial y salud
mental. Estrés profesional o Burnout síndrome. Edit.
Masson, Barcelona 2000.Págs. 170-173.
14. Pineda, A., Trujillo, B.,Alcaraz, C. Frecuencia y factores
de riesgo asociados al síndrome de Burnout en un
Hospital de segundo nivel. Febrero,2006,Colima.
15. Digeset.ucol.mx/tesis-postgrado/pdf/carlos_david_
alcaraz_ramos.pdf.
16. Retos en la salud del siglo XXI en la Atención Primaria.
¿Cómo se detecta y mide el Burnout?, 2005.
17. López, C. ,López, G., Síndrome de Burnout en
enfermeras de primer y segundo nivel de atención
en la Ciudad de México. Vol.22. Agosto 2005.www.
Referencias BIBLIOGRÁFICAS
1. Maslach, C, Jackson, S. The Maslach Burnout
Inventory. 2nd ed. Palo Alto Consulting Psychologist
Press, 1986.
2. Gil-Monte, R., Peiró, J. “Desgaste psíquico en el
trabajo: El síndrome de quemarse”. Madrid (1997).
Síntesis. Págs.12-20.
3. Pando, M., y cols. Prevalencia de estrés y burnout
en los trabajadores de la salud en un hospital
ambulatorio. En la revista Psicología y Salud. Vol. 13,
No.1. Enero-junio, 2003. Págs. 52-60.
dgepi.salud.gob.mx/boletin/2005/sem33/pdf/
edit3305.pdf.
161
Prevalencia de anticuerpos
IgG de helicobacter
pylori en voluntarios de
comunidades rurales
del municipio de
Ixtaczoquitlán, Veracruz
H pylori es un bacilo multiflagelado gram negativo
y microaerofílico que habita en la capa de moco del
estómago, donde está parcialmente protegida del ácido
clorhídrico. H. pylori también se ha presentado en una
forma cocoide viable pero no cultivable. Se piensa que
la forma cocoide sea una forma de resistencia capaz de
soportar el ambiente adverso que encuentra H. pylori
en el medio ambiente, reversible a la forma espiral en
el momento en que vuelvan a darse las condiciones
óptimas2.
Este microorganismo es reconocido como
agente causal de gastritis crónica y úlcera péptica. La
infección con este microorganismo está asociada con el
adenocarcinoma gástrico y con el desarrollo de linfoma
gástrico de células B del tejido linfoide asociado a
mucosa (Linfoma tipo MALT). La Organización Mundial
de la Salud (OMS) ha declarado recientemente a la H.
pylori como carcinógeno clase 1, considerado como un
factor altamente riesgoso en el desarrollo de cáncer de
estómago4-6.
La forma de transmisión no se conoce con exactitud.
Hay datos que hacen pensar que se transmite de
persona a persona y que el contagio es mayor cuanto
mayor sea la proximidad y el contacto; en este sentido, el
contagio en la escuela no parece importante y sí lo es el
ambiente familiar. Se ha investigado H. pylori en el agua
y los alimentos con resultados casi siempre negativos.
El hallazgo de fragmentos de ADN de H. pylori en
ejemplares de la mosca doméstica ha hecho pensar en
la posibilidad de su papel como agente de contagio7.
La infección por H. pylori afecta aproximadamente
al 50% de la población mundial, sin embargo, el área
geográfica y las condiciones socioeconómicas son
condicionantes para la infección en edades más
tempranas, a pesar de esto sólo 20% de estos pacientes
desarrollarán enfermedad gastroduodenal8.
La mayoría de las infecciones se adquieren en
edades tempranas de la vida y cuando esto ocurre
generalmente cursan asintomáticas. Cuando la infección
es adquirida en la juventud, la sintomatología es aguda,
con presencia de úlceras ya sea gástrica o duodenal o
bien de gastritis superficial. La prevalencia en niños se
encuentra entre 10 y 80%8-13.
La prevalencia de la infección por H. pylori se ha
estimado en 80 a 90% en los países en desarrollo.
Generalmente la adquisición ocurre en cerca de un
10% de niños por año, por consiguiente, la mayoría se
encuentra infectado en la adolescencia 7, 9, 14.
La elevada prevalencia de infección por H. pylori
está visiblemente relacionada con condiciones higiénicosanitarias deficientes y socioeconómicas bajas. En México
se han realizado estudios serológicos en diferentes
poblaciones (lactantes, niños y adolescentes, personal
Jesús Ortíz-Martínez, Antonio Hernández-Palestino,
José Felipe Velázquez-Hernández, Luz María JuárezCastro, Araceli Aquino-Arteaga, Emma Virginia
Herrera-Huerta.
MARCO TEÓRICO
A finales del siglo XIX Bizzozero1 describió la
presencia de bacterias en el estómago de perros y
gatos; sin embargo, no adquirió verdadera importancia
hasta 1983, cuando Marshall y Warren publican en The
Lancet la identificación de Helicobacter pylori (H. pylori),
antes conocida como Campylobacter pylori o pyloridis,
una bacteria capaz de producir una patología a nivel de
la mucosa gastroduodenal2.
Goodwin et al., (1989) estudiando la ultraestructura de
la bacteria encuentran características, fundamentalmente
en relación con los ácidos grasos celulares, que la
diferencia de las bacterias del género campylobacter,
surgiendo el nombre de Helicobacter (del griego,
“bacteria espiral”) pylori, denominación con la que se le
conoce hasta la actualidad, creándose además un nuevo
género bacteriano3.
Estudiante de Q.F.B. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad
Veracruzana. Orizaba, Ver., México. hombredenegro02@hotmail.com.
Médico del DIF Municipal de Ixtaczoquitlán, Ver., México.
Maestro en Ciencias Químico-Biológicas. Facultad de Ciencias
Químicas. Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México. switterion@
yahoo.com. aIntegrante del Cuerpo Académico UVER-CAEC-214
“Farmacología Clínica y Molecular”. Facultad de Ciencias Químicas.
Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México.
Maestra en Docencia Universitaria. Facultad de Ciencias Químicas.
Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México. luzma_1997@
yahoo.com. Integrante del Cuerpo Académico UVER-CAEC-214
“Farmacología Clínica y Molecular”. Facultad de Ciencias Químicas.
Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México.
Maestra en Farmacología. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad
Veracruzana. Orizaba, Ver., México. aryra_99@yahoo.com. aIntegrante
del Cuerpo Académico UVER-CAEC-214 “Farmacología Clínica y
Molecular”. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Veracruzana.
Orizaba, Ver., México.
Doctora en Farmacia. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad
Veracruzana. Orizaba, Ver., México. emherrera@uv.mx. aIntegrante
del Cuerpo Académico UVER-CAEC-214 “Farmacología Clínica y
Molecular”. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Veracruzana.
Orizaba, Ver., México.
162
médico, y pacientes atendidos en servicios médicos)
encontrando que la prevalencia de anticuerpos IgG antiH. pylori varía de 24.6 a 87%, dependiendo del grupo
estudiado. Sólo un estudio reporta un 33.3% de anticuerpos
IgM anti-H. pylori en población asintomática15-20.
Otros factores de riesgo durante la niñez además
del bajo nivel socioeconómico, la edad, la contaminación
en el hogar, bajo nivel de educación y la raza han sido
descritos como características que incrementan el riesgo
de infección por H. pylori, principalmente21-23.
En México se determinó la seroprevalencia
encontrando que 20% de los niños al año de edad ya
habían desarrollado anticuerpos Ig G contra H. pylori y 50%
es positivo a los 10 años de edad. La mayor prevalencia
se alcanza entre los 25 y 30 años de edad8, 10-13.
La OMS ha sugerido iniciativas para ser implementadas
por el profesional farmacéutico en las diferentes partes
del mundo. Desafortunadamente, en los países en vías
de desarrollo no han podido ser implementadas estas
iniciativas; sin embargo, se ha elegido “adoptar” algunas
estrategias de otros países que tienen avances en las
políticas de servicio farmacéutico en su asistencia sanitaria
tales como Estados Unidos, España, Inglaterra y Francia,
entre otros.
La educación farmacéutica a nivel mundial está
cambiando para formar a un profesional más involucrado
con el paciente, y estos cambios son originados por
necesidades sociales y tecnológicas, entre las que se
podrían citar: las dificultades de acceso de la mayoría de
la población a los servicios de salud, la saturación de los
escasos servicios de salud disponibles por pacientes con
necesidades que pueden ser atendidos a otros niveles,
tales como la farmacia comunitaria, y los elevados
costos de los medicamentos desperdiciados en muchas
ocasiones por un uso inadecuado por falta de la información
pertinente para su uso racional. De ahí la importancia de
que el farmacéutico le preste asesoramiento al paciente
para optimizar el uso del medicamento y el cumplimiento
de la terapia24.
La Atención Farmacéutica (AF), se refiere a las
actividades relacionadas con la farmacoterapia del
paciente, la OMS reunidos en Tokio, Japón en 1993 para
definir el Papel del Farmacéutico en el Sistema de Atención
a la Salud, extiende el carácter de beneficiario de la AF al
público en su conjunto y reconoce asimismo al farmacéutico
como un profesional de la salud que puede participar
activamente en la prevención de las enfermedades y en
la promoción de la salud. Los programas de AF se refieren
a la participación activa del farmacéutico conjuntamente
con el equipo de salud, con el propósito de mejorar la
calidad de salud de los pacientes25, 26.
Las principales características de la AF son: gestión
con las autoridades, dispensación del medicamento que
se provee de información para asegurar el uso racional,
almacenamiento y transporte de los medicamentos y
SFT para lograr resultados definidos en su salud. Estos
resultados tienen el propósito de mejorar la calidad
de vida de ese paciente, y el farmacéutico acepta la
responsabilidad personal de dichos resultados27.
Con base en lo anterior, el farmacéutico debería
aprovechar su condición de ser el profesional de la salud
más accesible al público para realizar actividades de
AF, donde se incluye la dispensación, el Seguimiento
Farmacoterapéutico (SFT), la Farmacovigilancia (FV), el uso
racional de los medicamentos, actuando como educador de
salud y participando en labores preventivas28-30.
Puesto que los problemas de salud obedecen a
causas multidisciplinarias, es importante implementar el
servicio de AF en México, principalmente en comunidades
rurales y poblaciones vulnerables, es decir, los pacientes
pediátricos, diabéticos, hipertensos, etc., que no cuentan
con servicios médicos y/o farmacéuticos para solucionar
sus problemas de salud.
El propósito de este estudio fue determinar de
manera cualitativa la prevalencia de anticuerpos IgG de
H. pylori en suero humano empleando el método de flujo
lateral, cromatográfico de Inmunoensayo en voluntarios
de comunidades rurales de Ixtaczoquitlán. Además se
plantearon otros objetivos particulares como la posible
relación entre algunos hábitos y la infección por H. pylori
y por la parte farmacéutica la dispensación activa, el SFT
y la FV. Para lograrlo se propusieron estrategias en los
cambios de estilo de vida (tratamiento no farmacológico)
y del tratamiento farmacológico o medicamentoso.
PLATEAMIENTO DEL PROBLEMA
La infección se encuentra distribuida universalmente,
afectando más a los países en vías de desarrollo,
principalmente en comunidades rurales Es por ello que
su prevalencia varía de acuerdo con el país y el tipo de
población que se estudie, estimándose que en países
desarrollados es menor la prevalencia que en países
vías en desarrollo.
El municipio de Ixtaczoquitlán es uno de los
municipios más grandes de Veracruz, con una extensión
de 114.33 km². Cuenta con 32 comunidades dispersas
en 16 kilómetros cuadrados, su población se dedica
primordialmente a las actividades agropecuarias,
sembrando preferentemente caña de azúcar, café,
chayote, floricultura, etc.
Las viviendas en su totalidad están hechas a base de
madera y con techos de láminas de cartón y de zinc, los
pisos de estas viviendas a veces llegan a ser de tierra,
algunas familias de estas comunidades cuentan con
casas hechas de concreto. No existe un buen servicio de
drenaje, llegando a ser nulo, lo cual puede ser fuente de
163
METODOLOGÍA
infección para la transmisión de algunas enfermedades.
El nivel socioeconómico de estas comunidades es muy
bajo ya que no se cuenta con fuentes subalternas de
empleos lo cual hace trabajar a las personas en el
campo dedicándose a la agricultura principalmente; así
el ingreso monetario en su mayoría para estas familias
es bajo; no hay oportunidades de desarrollo para mejorar
sus condiciones y su calidad de vida ni su salud; derivado
de esto a veces en una sola vivienda de poco espacio,
llega haber hasta dos familias viviendo bajo el mismo
techo, tomando en cuenta que entre ellos se transmitan
distintas enfermedades se forma un ciclo de infecciones
a veces producido por el hacinamiento.
En estas comunidades del municipio de Ixtaczoquitlán
las familias tiene animales y mascotas de traspatio como
perros, gatos, cerdos, ovinos y equinos, entre otros, los
cuales pueden ser un foco de infección aumentando
así la posibilidad de adquirir infecciones y asi contraer
alguna enfermedad. Además no cuentan con un servicio
de recolección de basura, lo cual hace que las personas
tengan que tirar sus desechos a los ríos de donde muchas
veces obtienen el agua para aseo personal, para consumo
humano o bien la utilización de la misma para realizar
algunas otras actividades, lo cual puede ser un medio de
infección para la adquisición de H. pylori.
Considerando la problemática de salud que aqueja a
estas comunidades, a través de la AF se pretende dar el
seguimiento al tratamiento farmacoterapéutico oportuno
a cada uno de los pacientes, según lo establecido en
el diagnóstico médico, todo esto para lograr resultados
óptimos con lo cual se pretende mejorar las expectativas
de salud de los voluntarios de las comunidades de
Ixtaczoquitlán, Ver.
El tipo de estudio fue prolectivo, descriptivo,
prospectivo, longitudinal y experimental. Consistió en dos
fases: a) la realización de la Primera Campaña de salud
y b) la identificación de H. pylori y la AF a los pacientes
que resultaron positivos a este microorganismo.
Para la realización del presente estudio se convocó
a personas voluntarias de comunidades rurales del
Municipio de Ixtaczoquitlán, mediante la participación
y colaboración del DIF, quien giró oficios dirigidos a los
diferentes agentes municipales para promover y realizar
la Primera Campaña de Salud 2008. Cabe mencionar que
durante dicha campaña de salud también se realizaron
pruebas clínicas para determinar detección de otras
enfermedades como Diabetes mellitus y Dislipidemias. Y
se contó con personal de enfermería para la medición de
presión arterial según la NOM-03031.
En primera instancia se les explicó a los participantes
que la finalidad de la campaña era identificar a las
personas que presentaran anticuerpos IgG para la
identificación de H. pylori, y una vez que fueran obtenidos
los resultados de laboratorio se les proporcionaría
atención farmacéutica que consiste en dar dispensación
activa, SFT, FV y educación sobre la salud para cada uno
de los pacientes con base en el diagnóstico y tratamiento
prescrito por el médico del DIF.
También se les dio a conocer, mediante una
plática y con apoyo de un tríptico, las causas por las
que podría adquirirse la infección de la bacteria de H.
pylori, las posibles patologías que puede causar este
microorganismo si no es erradicado médicamente a
tiempo, así como la explicación de la manera de no
contraer la infección por H. pylori
Las personas que decidieron participar en dicha
campaña fueron atendidas en las instalaciones del
DIF durante el periodo junio-julio de 2008. Se les
proporcionó una carta de consentimiento informado y
se les sensibilizó con información para la firma de dicho
consentimiento informado a todos ellos; a los sujetos sin
distingo de género que aceptaron participar en el estudio
se les elaboró un expediente farmacoterapéutico.
En la campaña se registraron a todos los participantes
y se les asignó un número de folio para tener un control
sobre sus expedientes farmacoterapéuticos, una vez
registrados, pasaron al área de recepción en donde se
les abrió el expediente y donde también firmaron la carta
de consentimiento informado, después pasaron al área
de toma de muestra sanguínea, posteriormente al área
de enfermería donde se les midió la presión arterial, talla
y peso y finalmente se les hizo pasar con el médico del
DIF para que les realizará un diagnóstico primario.
Los especímenes sanguíneos fueron trasladados
inmediatamente al LADISER Clínicos de la FCQ
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de anticuerpos IgG de
Helicobacter pylori en voluntarios de comunidades
rurales del municipio de Ixtaczoquitlán, Veracruz.
OBJETIVOS PARTICULARES
1. Determinar de manera cualitativa la prevalencia
de anticuerpos IgG de H. pylori en suero humano
empleando el método de flujo lateral, cromatográfico de
inmunoensayo, en los voluntarios de las comunidades
rurales de Ixtaczoquitlán.
2. Establecer si la presencia de H. pylori tiene
relación con el hábito de fumar, consumo de alcohol,
café y presencia de trastornos gastrointestinales.
3. Brindar atención farmacéutica a voluntarios de
comunidades rurales del municipio de Ixtaczoquitlán,
Veracruz.
164
en contenedores a temperatura controlada, para su
procesamiento y determinación de H. pylori mediante la
prueba comercial en tira para la detección rápida cualitativa
de anticuerpos IgG de H. pylori en suero humano.
Material biológico
Suero humano. A los sujetos de estudio se les
solicitó una muestra de sangre en ayunas, en tubos BD
Vacutainer ® SSTTM REF 368159, con tapón color oro,
esto es para la rápida separación del suero sanguíneo y
su procesamiento inmediato.
Resultados altamente positivos aparecen dentro
de los primeros 5-10 minutos. Resultados débilmente
positivos tardarán de 10 a 15 minutos, esto depende de
la concentración de IgG que contenga cada muestra. No
interpretar resultados después de transcurridos 15 minutos.
Reactivos
Se emplearon dos Kits comerciales “Bio-pylori” del
Grupo MexLab; código: 3001031, con 50 tiras cada uno
para la Detección Rápida Cualitativa de Anticuerpos
Específicos IgG de H. pylori en suero humano, empacadas
individualmente en un sobre metalizado con desecante.
2.- Procedimiento del ensayo.
El suero sanguíneo se separó inmediatamente
después de la obtención de la muestra, empleando una
centrífuga Hettich, modelo EBA 20; después, se realizó
la prueba a temperatura ambiente. Se abrió el sobre
metalizado que contiene cada tira hasta el momento de
utilizarse, se identificó con el nombre de cada sujeto;
posteriormente, se sumergió la zona de muestra de la
tira en el suero sanguíneo hasta antes de la zona de las
flechas.
Los resultados positivos de pacientes con H.
pylori se proporcionaron por escrito al médico del DIF,
para la confirmación del diagnóstico y prescripción del
tratamiento farmacológico y no farmacológico para cada
paciente.
Después de que el médico confirmara el diagnóstico
y entregara la receta a cada uno de ellos se le brindó
la dispensación activa por parte del LADISER Ciencias
Farmacéuticas.
Durante el tratamiento, según cada caso, se les
realizó el SF y FV, los cuales consistieron en una serie
de preguntas acerca de las reacciones secundarias y/o
adversas posibles que pudiera presentar debido a el o los
medicamentos, se hizo la búsqueda de alguna interacción
que pudiera ocurrir si es que estaban ingiriendo otros
medicamentos, se les cuestionó si estaban tomando
el medicamento correctamente y el tiempo que duró el
tratamiento.
Método
Se empleó el método de Inmunoensayo
Cromatográfico de fluido lateral con doble antígeno.
1.- Principio de la prueba.
La prueba de H. pylori contiene una membrana
microporosa cubierta con antígenos de H. pylori y oro
coloidal conjugado, unido molecularmente con antígenos
H. pylori.
Resultados positivos
Resultados negativos
RESULTADOS
Se efectuó el estudio en 100 voluntarios de los
cuales 81 eran mujeres (81%) y 19 hombres (19%) como
se muestra en el Gráfico 1. Esta diferencia significativa
se debe probablemente a que la mayoría del género
femenino, realiza labores del hogar, situación que les
permite participar en estas campañas.
Resultados inválidos
165
Una de las variables de importancia son las personas
que presentan trastornos gastrointestinales (TGI), ya que
esta pudiera ser considerada como un factor de riesgo
para desarrollar gastritis u otra enfermedad diagnosticada
clínicamente y por ende relacionarse con la infección de
H. pylori, pero al observar el Gráfico 3, y los resultados
obtenidos por estadística, nos podemos dar cuenta que
no existe relación; también se observan los resultados
de los casos positivos y negativos a los anticuerpos
IgG contra H.pylori que presentan TGI, muestra que
ambos presentan la bacteria, tanto negativos como
los positivos, por lo que podemos establecer en parte
que esta variable no se relaciona directamente con la
infección del microorganismo. Esto hace suponer que
deben existir otros factores que influyen en la presencia
de H. pylori.
Respecto a la AF, se inició con la dispensación
de los medicamentos prescritos por el médico, estos
fueron principalmente una combinación de un antibiótico
(claritromicina o amoxicilina) con un antiulceroso
(omeprazol o ranitidina) según cada caso.
Ing.: Ingerir; Alc: Alcohol; TGI: Trastornos
Gastrointestinales.
Gráfico 1. Distribución de la población en
estudio de acuerdo con el género.
Hombres
19%
Mujeres
81%
Otras respuestas a las preguntas del expediente
farmacoterapéutico arrojaron datos como que el 47% no
tiene acceso a algún centro de salud, y el 98% no conoce
esta bacteria ni las enfermedades que puede ocasionar
si no es detectada a tiempo.
Los resultados finales indicaron que el 23% (n=23)
de los voluntarios mostraron resultados positivos a
la prueba. De éstos, el 30.4% (7) fueron del género
masculino y el 69.6% (16) del femenino (Gráfico 2).
El promedio de edad de los voluntarios con resultado
positivo fue de 40 años.
Gráfico 3. Relación de las variables analizadas y
los voluntarios con resultado positivo y negativo
de la prueba cualitativa de H. pylori.
Gráfico 2. Resultados finales de los voluntarios cuya
prueba fue positiva de acuerdo con el género.
90
No. de voluntarios
80
100
81
90
70
80
60
Total de Voluntarios
70
Voluntarios con
resultado positivo
50
50
40
30
20
16
13
11
40
19
30
20
0
Mujeres
21
60
7
10
21
10
Hombres
0
9
25
69
49
Para establecer si la prevalencia de anticuerpos IgG
de H. pylori, pudiera estar asociada con el consumo de
bebidas alcohólicas, café, hábito de fumar y la presencia
de trastornos gastrointestinales, se elaboró una tabla de
contingencia de 2 x 8, con 7 grados de libertad, en donde
los valores obtenidos con la fórmula estadística (x2) al
compáralos con el valor crítico, el cual se obtiene con la
fórmula prueba chi inversa, indica si las variables están
relacionadas entre sí. Cuando el valor (x2) es < o igual
que el valor crítico nos refiere que no hay asociación entre
las variables, pero si es mayor que el valor crítico, existe
una relación. En el presente estudio, se establece que
no existe relación alguna entre las variables utilizadas en
nuestras condiciones de estudio, debido a que (x2) es >
que el valor crítico.
H. pylori Negativo
59
36
38
1
15
1
5
Ing. No Ing. Fuma
Alc.
Alc.
H. pylori Positivo
11
No
Fuma
TGI
No TGI Ing. No Ing.
Café Café
La dosificación de los medicamentos32-35 prescritos
por el médico a los pacientes que resultaron positivos a
la prueba de H. pylori se muestra en el Cuadro 1.
166
valores arrojados en nuestro estudio son similares a los
resultados reportados en otros trabajos relacionados con
la prevalencia de anticuerpos IgG contra H. pylori .
De acuerdo con la estadística empleada basada en
la tabla de contingencia de 2 x 8, se llegó a la conclusión
de que no existe ninguna relación entre la presencia de
anticuerpos IgG contra H. pylori y el consumo de alcohol,
café, hábito de fumar y presencia de TGI, en los sujetos
en estudio, por lo que pueden ser otros factores de riesgo
los implicados en la infección de este microorganismo,
uno de los cuales podrían ser la falta de higiene y hábitos
alimenticios deficientes.
Finalmente, se brindó tratamiento farmacoterapéutico
y dispensación activa al 100% de los pacientes que
resultaron positivos en el estudio. Cabe hacer mención
que el tratamiento fue principalmente la claritromicina,
este fármaco se utilizó en pacientes que refirieron haber
abusado de antibióticos. Y para aquellos pacientes
que han sido respetuosos de una automedicación y
cumplimiento de anteriores tratamientos con antibióticos,
se les prescribió amoxicilina.
También ha sido recomendado para el tratamiento
del H. pylori la administración de metronidazol, pero
debido al abuso indiscriminado de este fármaco en la
infancia y a veces en la edad adulta como tratamiento
contra las parasitosis, se ha creado una resistencia, por
ello no se pensó conveniente prescribirlo.
En cuanto al antiulceroso, las terapias indican que es
más efectivo el omeprazol, sin embargo en este trabajo
de investigación también se manejó la prescripción y
dispensación de ranitidina, en ambos casos no se reportó
ninguna sospecha de RAM o PRM.
Respecto a la efectividad de los tratamientos, ésta
será analizada una vez que se realice nuevamente
la prueba de H. pylori, y así observar si los pacientes
que resultaron positivos la primera vez, después del
tratamiento medicamentoso lo siguen estando o son
negativos, de este modo también podrá compararse
la efectividad de cada una de las combinaciones
realizadas.
Para finalizar, a los pacientes con H. pylori se
les proporcionó información sobre el tratamiento
farmacológico y no farmacológico en el cual se abarcaron
los siguientes aspectos: uso racional de medicamentos,
acción de los fármacos sobre el organismo de manera
clara, ilustrativa y sencilla, así como una breve explicación
de las causas en las que podría adquirirse la infección de
esta bacteria. La información también se les brindó en
formatos impresos tales como trípticos y folletos, en los
cuales se explicaba de manera clara los síntomas de la
patología, factores de riesgo y medidas preventivas.
Cuadro 1.- Medicamentos prescritos
para el tratamiento de H. pylori.
Intervalo de
dosificación
Duración del
tratamiento
Vía de
administración
Claritromicina
Amoxicilina
Ranitidina
Omeprazol
Dosis
Fármaco
500 mg
1000 mg
300 mg
20mg
12 hrs.
12 hrs.
12 hrs.
12 hrs.
7 días
7 días
7 días
7 días
Oral
Oral
Oral
Oral
La combinación amoxicilina-ranitidina fue prescrita
a 9 pacientes, los cuales refirieron no haber abusado
de antibióticos; la combinación claritromicina-omeprazol
fue prescrita a los pacientes restantes (14), ya que ellos
refieren en el expediente farmacoterapéutico haber
utilizado en varias ocasiones antibióticos prescritos y/o
no prescritos por un médico.
Cabe hacer mención que se volverá a muestrear a
los pacientes que hayan salido positivos en un período de
6-9 meses, según el caso (infección primaria, reinfección
o erradicación), para confirmar la erradicación de la
bacteria. Así mismo durante el SFT se les preguntó
si tenían dudas respecto al tratamiento y si habían
presentado alguna sospecha de reacción adversa (RAM)
o problema relacionado con el medicamento (PRM). En
cuanto a la FV no se reportó ninguna sospecha de RAM
de acuerdo a la NOM-02030.
Los medicamentos necesitados por el total de los
participantes en este estudio fueron proporcionados de
forma gratuita gracias al apoyo de la Farmacia de la FCQ.
El porcentaje de dispensación realizada fue de un 96%.
El SFT mostró una adherencia terapéutica al 100% y no
se reportó ningún PRM. La FV también fue considerada
en todos los casos sin embargo, no se refirió ninguna
sospecha de RAM. Cabe mencionar que en parte el éxito
de la AF fue debido a que el tratamiento para la infección
por H. pylori es muy corto (entre 7 y 15 días), según
cada paciente, esto ayudó a llevar un control sobre cada
uno de ellos durante todo el tratamiento hasta finalizarlo
satisfactoriamente.
DISCUSIÓN
En esta investigación la prevalencia de anticuerpos
IgG contra H. pylori por el método de cromatografía
en flujo lateral fue de 23% de casos positivos, dicho
porcentaje es similar al obtenido por Fernández-Tilapa
et al., (2005)36, quien obtuvo el 20.9% de resultado
positivo para IgG en un estudio llevado a cabo en la
ciudad de Chilpancingo, Guerrero, por lo tanto los
167
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
13. Torres, J, Leal-Herrera, Y, Pérez-Pérez ,G, Gómez, A,
Carmolinga-Ponce, M, Cedillo-Rivera, R, Tapia-Conyer,
R, Muñoz, O. A community-based seroepidemiologic
study of Helicobacter pylori infection in Mexico. J.
Infect. Dis. 1998; 178:1089-94.
14. Shashidar, H, Peters, J, Lin, Ch, Rabah, R, Thomas,
R, Tolia, V. A prospective trial for Pediatric Helicobacter
pylori infection. J Ped Gastroenterol Nutr 2000;30:276282.
15. Herrera, YL, Torres, J, Pérez- Pérez, G, Gómez, A, et
al. Serologic IgG response to urease in Helicobacter
pylori infected persons from Mexico. Am J Trop Med
Hyg 1999;60:587-592.
16. Méndez, N, Ramírez-Mayans, J, CervantesBustamante, R. Diagnóstico de Helicobacter pylori en
niños con dolor abdominal recurrente. Gastroenterol
Latinoamérica 1994;24(3):74-169.
17. Ley, C, Mohar, A, Guarner, J, Herrera, R. Screening
markers for chronic atrophic gastritis in Chiapas,
México. Cancer. Epidemiol. Biomarkers. Prev.
2001;10:107-112.
18. Belkind-Gerson, J, Basurto, G, Ávila-Figueroa, C, Del
Río, C. Incidencia de infección por Helicobacter pylori
en una cohorte de lactantes en el estado de Morelos.
Salud Pública Méx 2001;43:122-126.
19. Camargo, MC, Lazcano-Ponce, E, Torres, J, et al.
Determinats of Helicobacter pylori seroprevalence
in mexican adolescents. Salud Pública Méx.
2004;9:106.
20. Garza-Yado, MA, López-García, A, Paz-Martínez, D.
et al. Prevalencia de seropositividad a anticuerpos
IgG e IgM contra Helicobacter pylori en el personal
residente del hospital universitario de Puebla. Alergia
Méx. 2006;53(2):69-72.
21. Gamboa-Figueredo, JL. Infección por Helicobacter
pylori y enfermedad ulcerosa péptica. Univ. Diag.
2003;3:20-24.
22. Harris, A, Misiewicz, JJ. Management of Helicobacter
pylori infection. BMJ 2001; 323:1047-1050.
23. Blasser, JM, Atherton, CJ. Helicobacter pyori
persistence: biology and disease. Sci Med
2004;113:321-333.
24. Justificación de la Atención Farmacéutica.
[Documento en línea]. [Consultado 5 diciembre
2008]. También disponible desde URL: http://abello.
dic.uchile.cl/~hechavez/atfar/atfar1.html.
25. La Declaración de Tokio. Federación Farmacéutica
Internacional. Tokio, Japón. Septiembre, 1993.
[Documento en línea]. [Consultado 29 agosto 2008].
También disponible desde URL: http://www.opas.org.
br/medicamentos/site/UploadArq/ops-hss-hse-9501.pdf.
1. Bizzozero, G. Sulle ghiandole tubulari del tube
gastroenterico a sui rapporti del loro collépitelio de
revestimiento Della mucosae. Atti R Accad Sci, Torino
1892-1893;23:233-51.
2. Marshall, BJ, Warren, JR. Unidentified curved bacili
in the stomach of patients with gastritis and peptic
ulceration. Lancet 1983; i:1311-5.
3. Goodwin, CS, McConnell, W, et al. Cellular fatty
acid composition of Campylobacter pylori from
primates and ferrets compared with those of other
Campylobacyters. J Clin Microbiol 1989;27:938-43.
4. Mobley, HLT, Mendz, GL, Hazell, SL. Helicobacter
pylori Physiology and genetics. Washington, DC.
Editorial ASM Press, 2001; 1:53-78.
5. Suzuki, H, Masaoka, T, Nomura, S, Hoshino, Y,
Kurabayashi, K, Minegishi, Y, et al. Current consenss
on the diagnosis and treatment of H. pylori – associated
gastroduodenal disease. Keio J Med 2003;52:163173.
6. Aguilar, GR, Ayala, G, Fierros-Zarate, G. Helicobacter
pylori: Recent advances in the study of its pathogenicity
and prevention. Salud Pública Méx 2001;43:237244.
7. Sherman, P, Czimm, S, Drumm, B, Coltrand, F,
Kawakami, E, Machazo, A, Oderda, G, Seo, J-K,
Sulliva, P, et al. Helicobacter infection in children and
adolescents: Working Group Report of the First World
Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002;
35:S128-S133.
8. Madrazo-de la Garza, JA, González-Ortiz, B.
Helicobacter pylori en niños. Bol. Med. Hosp. Infant.
Mex. 2001;58:656-62.
9. Malaty, HM, El-Kasabany, A, Graham, DY, Millar, Ch C,
Reddy, SG, Srinivasan, SR, Yasmaoka, Y, Berenson,
GS. Age at acquisition of Helicobacter pylori infection:
a follow-up study from infante to adulthood. Lancet
2002; 359:931-935.
10. Go, MF. Natural history and epidemiology of
Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther
2002;16:3-15.
11. Ashorn, M, Miettren, A, Russka, T, Laippala, P, Maki,
M. Seroepidemiological study of Helicobacter pylori
infection in infancy. Arch Dis Child Fetal & Neonatal
1996;74(2):F141-2.
12. Pounder, RE. The prevalence of Helicobacter pylori
infection in different countries. Aliment Pharmacol
Ther 1995;9(Suppl. 2):33-5.
168
26. Hepler, C. D., Strand, L. M. “Opportunities and
Responsibilities in Pharmaceutical Care” Am J Hosp.
Pharm. 1990; 47:553-43.
27. Peretta, M., Ciccia, G. Reingeniería de la Práctica
Farmacéutica. Argentina Panamericana, 1998.
28. Seguimiento farmacoterapéutico personalizado.
[Documento en línea]. [Consultado 7 agosto 2008].
También disponible desde URL: http://www.farmacare.
com/revista/revista.php.
29. Gutierrez-Godinez, J, Torres-Jácome, J, Herrera, EV,
Albarado, A, Poce, D, López-López, JG. Seguimiento
farmacoterapéutico de antiparasitarios para pacientes
pediátricos de Santa María Acuexcomac-México.
Seguimiento Farmacoterapéutico 2005;3(3):150153.30. [Consultado 3 noviembre 2008]. También
disponible desde URL: http://www.farmacare.com/
revista/n_10/150-153.pdf.
30. Diario Oficial de la Federación. Norma Oficial Mexicana
NOM-220-SSA1-2002, Instalación y Operación de la
Farmacovigilancia. [serie de internet]. [Consultado
16 septiembre 2008]. También disponible desde:
URL:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/
020ssa24.html.
31. Diario Oficial de la Federación. Norma Oficial
Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevención,
tratamiento y control de la hipertensión arterial. [Serie
de internet]. [Consultado 28 octubre 2008] También
disponible desde URL: http://www.salud.gob.mx/
unidades/cdi/nom/030ssa29.html.
32. Base de datos Thomson Micromedex. Volumen 125.
Edición 2005.
33. Goodman-Gilman A, et al. Las bases farmacológicas
de la terapéutica. Novena edición. México: McGrawHill, 1997:965-67, 973-75, 1058-60.
34.- Velasco, A, et al. Farmacología Fundamental. Primera
edición. España: McGraw-Hill- Interamericana, 2003:
551-560.
35. Fernández-Tilapa, G, Díaz-Mata, D, SánchezTacuba, C, Flores-Alfaro, E, Salgado-Bernab,é
A, Román-Román, A. Prevalencia de anticuerpos
IgG e IgM antihelicobacter pylori en personas sin
sintomatología gástrica de la ciudad de Chilpancingo,
Guerrero. 2º Congreso Nacional de Química Médica
(2006). Revista Salud Pública y Nutrición, 2007; 7
[Documento en línea]. [Consultado 30 abril 2008].
También disponible desde URL: www.respyn.uanl.mx/
especiales/2007/ee-07-2007/documentos/trabajos_
libres/24_fernandez-tilapa_y_col..pdf.
169
Prevalencia del lavado
de manos en un hospital
de segundo nivel
Ignaz Semmelweis (médico húngaro) en 1846, demostró
la importancia de la higiene de las manos en la prevención
de infecciones nosocomiales.
Una infección nosocomial es una infección
asociada con un hospital o con una institución de
salud3, 4. Nosocomial proviene del griego Nosokomein
que significa nosocomio, o lo que es lo mismo hospital,
y que a su vez deriva de las palabras griegas nosos,
enfermedad, y Komein, cuidar, o sea, “donde se cuidan
enfermos3.
El origen de las infecciones nosocomiales, se
remonta al comienzo mismo de los hospitales en el año
325 de nuestra era, cuando estos son creados como
expresión de caridad cristiana para los enfermos; por lo
tanto no es un fenómeno nuevo sino que ha cambiado
de cara3,4.
Se dice que la primera causa de infección
nosocomial es el propio hospital, en franca contradicción
con la máxima que rige la práctica médica: primum non
nosere (primero no dañar), y es que durante más de
1000 años, los hospitales han mezclado toda clase de
pacientes en sus salas. De esta forma las epidemias
entonces existentes, o sea, tifus, cólera, viruela, fiebres
tifoidea y puerperal, fueron introducidas y propagadas
a los enfermos afectados de procesos quirúrgicos y de
otra índole. A medida que han ido transcurriendo los
años, se observa el carácter cambiante y creciente de
las infecciones nosocomiales3,4.
Años después, la Organización Mundial de la Salud
define a la infección nosocomial, como “aquella que
se presenta en un paciente, internado en un hospital
o en otro establecimiento de atención de salud, en
quien la infección no se había manifestado ni estaba
en período de incubación en el momento del internado.
Comprende las infecciones contraídas en el hospital,
pero manifiestas después del alta hospitalaria y también
comprende a las infecciones ocupacionales del personal
del establecimiento”5.
Por otro lado la Norma Oficial Mexicana NOM045-SSA2-1998, para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de las infecciones nosocomiales,
refiere que una infección nosocomial, es definida como
“la multiplicación de un organismo parasitario dentro del
cuerpo y que puede o no dar sintomatología y que fue
adquirido durante la hospitalización de un paciente”6.
El término infección nosocomial es genérico y
comprende enfermedades infecciosas producidas no sólo
por bacterias sino también por virus, hongos, clamidias,
rickettsias y parásitos; dentro de los agentes bacterianos
más frecuentes están: escherichia coli, pseudomona
aeruginosa, klebsiella pneumoniae, staphyloccocus
aureus, enterococos, estafilococos coagulasa negativos,
enterobacterias y proteus mirabilis; su frecuencia varía
Alicia Martínez Flores
Montejo Briceño María Cristina; Ramírez Aburto
Nancy ; Rojas Rodríguez Aurelio; Rubí García
Alberto; Aguilar Lendechy Cluni Rafael ; Vargas
Merino Gustavo Adolfo ; Morales Romero Jaime.
Introducción
Diversos hospitales en todo el mundo han aplicado
estrategias para conseguir que el personal de salud realice
un cuidadoso lavado de manos de acuerdo con protocolos
establecidos, por lo que esta simple práctica, constituye
un pilar fundamental en la lucha contra las infecciones
nosocomiales, siendo que, las manos del personal de
salud son el principal vehículo de contaminación exógena;
por lo tanto, se considera el más simple, económico e
importante procedimiento para su prevención1 logrando
reducir su incidencia hasta en un 50% cuando se realiza
de manera adecuada2.Por lo que la higiene de manos
debe ser un hábito en el personal de salud y un reto para
los comités de infecciones nosocomiales la adhesión del
personal a este procedimiento.
Marco Teórico
Antecedentes
La higiene de las manos se constituye en una de
las prácticas de antisepsia más importantes. Desde que
Alumno del Área de Epidemiología de la Maestría de Salud Pública
del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.
Alumno del Área de Epidemiología de la Maestría de Salud Pública
del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.
Alumno del Área de Administración en Servicios de Salud de
la Maestría en Salud Pública del Instituto de Salud Pública de la
Universidad Veracruzana.
Alumno del Área de Epidemiología de la Maestría de Salud Pública
del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.
Alumno del Área de Epidemiología de la Maestría de Salud Pública
del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.
Especialista en Salud Pública; Jefe del departamento de Enseñanza
de la Clínica Hospital ISSSTE Xalapa.
Maestro en Salud Pública; Catedrático del Instituto de Salud Pública
de la Universidad Veracruzana.
Doctor en Ciencias de la Salud Pública; Coordinador del Área
de Epidemiología del Instituto de Salud Pública de la Universidad
Veracruzana; Investigador Académico de tiempo completo del Instituto
de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.
170
de un país a otro y de un hospital a otro dependiendo,
del nivel de desarrollo, los recursos disponibles, la
epidemiología local y los servicios que se prestan7.
La ocurrencia de infecciones nosocomiales está
representada por infección de vías urinarias, infección
de piel y tejidos blandos, de sitio de herida quirúrgica
y bacteremias, neumonías y flebitis. Las fuentes de
infección pueden ser: fluidos (soluciones, medicamentos,
desinfectantes); equipos, aparatos, materiales e
instrumental (catéteres, sondas, ventiladores mecánicos);
sin embargo la más importante es el ser humano8,9.
con múltiples interconexiones, por lo que la prevención
de la enfermedad va a depender de la eliminación de un
elemento troncal de dicha red causal10.
Los modelos causales como el de multicausalidad son
de utilidad para planificar y ejecutar acciones sanitarias
que, actuando sobre uno o varios componentes causales,
prevengan o disminuyan la enfermedad, pretendiendo con
ello utilizar adecuadamente los recursos para conseguir la
mayor efectividad en las intervenciones en salud10.
Comprender qué es lo que motiva a las personas
a adoptar o no conductas saludables, ha constituido
un tema de investigación en muchas disciplinas desde
los años 60. Entre las teorías usadas frecuentemente
para explicar este proceso se encuentran aquellas
relacionadas con las teorías de la persuasión y modelos
de cambio conductual10.
Teorías para explicar el origen de la infección
nosocomial
Existen diversas teorías para explicar el origen de las
infecciones nosocomiales, durante el presente trabajo se
revisaron la teoría de la multicausalidad, la historia natural
de la enfermedad y la teoría del proceso salud/enfermedad,
presentadas a continuación. Es importante mencionar que
este trabajo se basó en la teoría de la multicausalidad.
Historia natural de la enfermedad
Las infecciones resultan de la interacción del
hospedero (paciente anfitrión) y el agente infeccioso.
La forma en que agente y hospedero se relacionan se
denomina transmisión. En conjunto, agente, mecanismos
de transmisión y hospedero, representan los eslabones
de la cadena de la infección. Las modificaciones en
algunos de estos eslabones podrán interrumpir la cadena
y en consecuencia la infección11.
La transmisión es la forma en que el agente y el
hospedero entran en contacto y puede ocurrir por cuatro
diferentes caminos: por contacto, por vehículo común,
por vía aérea o por vectores. En el caso de infecciones
nosocomiales la transmisión por contacto es, desde
luego, la más importante. Debe quedar claro que un
mismo agente puede ser trasmitido por más de una
forma11.
El contacto puede ser directo, indirecto o por gotas.
Es directo, como en el caso de contaminación de las
conexiones de líneas intravenosas, al manipularlas, o la
contaminación fecal de las manos al cambiar pañales en
cuneros al trasmitir enteropatógenos de un niño a otro.
Puede ser también indirecto, cuando participan objetos
inanimados, como es el caso de endoscopios que se
contaminan y puede entonces transmitir la infección al
próximo paciente si no son desinfectados apropiadamente.
Otro tipo de transmisión por contacto es por gotas, como
es el caso del sarampión o la faringitis por estreptococo.
Las gotas son expelidas al toser o al hablar11.
La capacidad de los microorganismos para producir
enfermedad se denomina patogenia y tiene dos
componentes: la virulencia, que es la capacidad para
ocasionar enfermedad (a mayor virulencia, la enfermedad
es más grave), y la invasividad que se refiere a la
capacidad para invadir los tejidos. Un factor importante
relacionado con el agente es la cantidad del inóculo o
Teoría de la multicausalidad
Esta teoría es la que sustenta las acciones que se
llevaron a cabo en el proyecto. Postula que la relación
causal en epidemiología implica que los sujetos sobre
los que actúa el factor de riesgo, tienen una mayor
probabilidad de desarrollar la enfermedad, siendo
dicho factor, el que hace la manifestación temprana
de la enfermedad; sin embargo, se habla de factor de
riesgo como aquel que puede ser controlado, precede
al comienzo de la enfermedad y tiene responsabilidad
en su producción. Se pretende descubrir las relaciones
entre variables estableciendo la relación causal entre un
factor de riesgo y su efecto, por lo que dichos factores
son los que más interés tienen en la salud pública siendo
que, con su posible modificación, se puede interrumpir el
desarrollo de la enfermedad10.
La mayoría de las enfermedades transmisibles tienen
diversos factores causales en su etiología, así en gran
parte de las enfermedades infecciosas, la presencia del
agente microbiano (causa necesaria) no se acompaña
siempre de los síntomas o signos característicos de la
enfermedad y, por lo tanto, no es causa suficiente, por lo
que se requieren de otros factores10.
La gran cantidad de pruebas empíricas y
justificaciones teóricas para aceptar la etiología
multifactorial de las enfermedades (como las infecciosas)
y la interconexión de las complejas redes de factores
causales da origen al modelo multicausal y en donde
se dice que todo suceso, en rigor, es producido por una
cantidad importante de factores, o cuando menos el
principal esta acompañado por otros que se relaciona con
él, estableciendo un conjunto de sistemas interactuantes
171
dosis de la cantidad infectante, que se refiere al número
de organismos requeridos para ocasionar enfermedad;
hay organismos que requieren un gran inóculo, mientras
que para otros, basta con unos pocos para causarla11.
Todo lo anterior, en el caso de una infección
nosocomial, se relaciona de una manera particular
dentro del hospital. De esta forma, el agente, con sus
propiedades características de virulencia e invasividad; el
ambiente que proporciona los mecanismos de transmisión
descritos, y el hospedero, que pone a funcionar sus
mecanismos de defensa habitualmente disminuidos por
las enfermedades subyacentes, ocasionados por los
dispositivos utilizados para su diagnóstico y tratamiento,
se relaciona en forma de una ecuación que resultará o
no en un episodio de infección11.
de salud desarrollaron este modelo para comprender y
predecir la conducta de los individuos en relación con la
prevención de las enfermedades, el uso de servicios de
salud, retrasos en la búsqueda de cuidados de la salud y
cumplimiento de las recomendaciones médicas12.
De acuerdo con el Modelo de Creencias en Salud,
la conducta de un individuo es determinada por la
forma en que éste comprende o entiende la gravedad
de la enfermedad, la susceptibilidad a la enfermedad o
condición y la creencia de que una acción es eficaz para
reducir la gravedad o su susceptibilidad a la enfermedad
o condición, y avisos para tomar acción12.
Este modelo sugiere que si las personas poseen la
información sobre la severidad de la enfermedad y su
propia susceptibilidad a la misma, adoptarán la conducta
saludable si perciben que la conducta recomendada es
efectiva12.
Teoría del proceso salud-enfermedad
A través del tiempo, el proceso salud – enfermedad
ha sido explicado de formas diversas, entre estas
encontramos la que nos da el modelo causal de la
enfermedad y que se explica desde una perspectiva
biologicista, sea ésta unicausal, como por ejemplo la
infección por una bacteria, o de causalidad múltiple,
donde la persona enferma por la infección y por la
conjugación de factores asociados a las condiciones de
áreas de trabajo y las acciones de las personas, entre
otros10.
Los postulados de Koch, que parten de la teoría
biologicista, se aplicaron para establecer la etiología de
la tuberculosis, pero han sido generalizados para el resto
de las enfermedades infecciosas10.
1. El agente debe estar presente en cada caso de
la enfermedad en las condiciones apropiadas y ausente
en las personas sanas.
2. El agente no debe aparecer en otra enfermedad
de manera fortuita o saprófita.
3. El agente debe ser aislado del cuerpo en un
cultivo puro a partir de las lesiones de la enfermedad.
4. El agente debe provocar la enfermedad en un
animal susceptible al ser inoculado.
5. El agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones
producidas en los animales de experimentación.
Según la explicación ecológica de la enfermedad,
ésta resulta de un desequilibrio entre el huésped
(individuo) y el agente (microorganismo u otro), que
depende de las características del huésped y del agente;
y de su interacción entre ambos y el medio10.
Teoría de la Acción Razonada
Esta
teoría
está
diseñada para hacer
generalizaciones estadísticas que predicen el
comportamiento de la gente13.
La gente toma decisiones conscientes basadas en
dos factores13:
1. Qué tan fuerte ellos perciben las ventajas para
conducir a un resultado positivo.
2. Las normas sociales, riesgos, y recompensas que
ellos asocian con aquella opción.
Esta teoría predice las actitudes y los comportamientos
de los grupos grandes de personas14. Trata sobre las
creencias, actitudes, intenciones y conductas. Asume
que la mayoría de las conductas están determinadas por
creencias ocultas que se derivan de, y están sostenidas
por el patrón cultural y social de las sociedades en las
que se vive13.
Se asume que los individuos por lo general
actuarán guiados por sus intenciones; estas intenciones
específicas comprenden dos atributos principales:
la actitud de un individuo hacia un comportamiento,
básicamente si este está bien o mal; y las creencias de
un individuo en cuanto a presiones sociales para realizar
o no el comportamiento13.
La Teoría de Acción Razonada, distingue entre las
actitudes hacia una enfermedad o condición, tal como
VIH/SIDA o embarazo y actitudes hacia conductas
recomendadas para enriquecer la salud, tales como
el uso de condones o pastillas anticonceptivas. La
teoría propone que las personas se comprometerán
con una conducta dependiendo de sus intenciones de
compromiso en dicha conducta, y que su intención a la
vez depende de13:
Teorías para explicar la conducta de los
individuos
Modelo de Creencias en Salud
Durante los últimos 40 años, los investigadores
172
implementaron una estrategia de mejora en el proceso
de lavado de manos17.
Cuellar, L. y colaboradores, para conocer la eficacia
de un programa de medidas generales para control y
prevención de infecciones nosocomiales en el personal
de salud del Instituto de Enfermedades Neoplásicas
(INEN) en Lima, Perú, realizaron una evaluación durante
el año 2000 en relación con conocimientos, práctica y
actitud sobre medidas generales de control y prevención
de infecciones nosocomiales; donde se encontró que la
aplicación de un programa de intervención ha logrado
promover los índices del cumplimiento de las medidas
generales de control y prevención en los trabajadores
de salud, como una de las mejores estrategias para
lograrlo18.
• La percepción que tenga la gente de lo que es
importante para él o ella sobre su conducta –la norma
subjetiva (es la creencia que el individuo tiene de lo
que las personas que le son importantes desearían
que él hiciera).
• La actitud del individuo hacia la conducta de
enriquecimiento de la salud.
De acuerdo con esta teoría, la intención de adoptar
una conducta saludable está equilibrada por:
• La actitud del individuo sobre si la conducta de
enriquecimiento de la salud le será personalmente
beneficiosa.
• Su interpretación de lo que percibe que la gente
importante en su vida desearía que él hiciera.
Objetivo
La Teoría de Acción Razonada es una de las más
significativas y más usadas en el área de salud, lo mismo
que en áreas no relacionadas con la salud13.
Determinar la prevalencia del lavado de manos en
un hospital de segundo nivel.
Metodología
Teoría del juicio social
La teoría del juicio social indica, que si se recibe un
mensaje, se acepta o rechaza basándose en el propio
modelo cognoscitivo. Se acepta o rechaza un mensaje
basado en su propio modelo ego implicativo y si cae
dentro de su zona de la aceptación15. Es decir, predice
que la gente oye un mensaje y decide inmediatamente si
lo acepta o rechaza.
Diseño de estudio
Las características más importantes de la arquitectura
de este estudio se resumen en tres ejes principales19.
• Control de la asignación de los factores de estudio:
El presente estudio es observacional ya que la
exposición ocurre sin la participación del investigador
y con variables que están fuera de su control.
Marco empírico
• Secuencia temporal: De acuerdo con el número de
mediciones que se realizó en cada sujeto de estudio
para determinar la ocurrencia del evento o cambios
en la variable de exposición a lo largo del tiempo, es
transversal; ya que sólo se realizó una medición para
determinar la ocurrencia del evento.
Peña y colaboradores, en el Hospital General
Regional 72 del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), determinaron el nivel de conocimientos, nivel de
contaminación y conductas sobre el lavado de manos
del personal en un servicio de urgencias; a través de
un trabajo de sombra, toma de cultivos de las manos
del mismo personal y la aplicación de un cuestionario
sobre conocimientos de las precauciones universales
en el manejo de pacientes hospitalizados y de actitud
sobre el lavado de manos, concluyendo que la práctica
del lavado de manos en el servicio de urgencias es bajo
y se asocia a cultivos de las manos altamente positivos
con gérmenes patógenos16.
Hernández y colaboradores, en el Instituto
Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” evaluaron
el procedimiento de lavado de manos, para unificar
y reafirmar los conocimientos sobre la técnica, para
mejorar la calidad de atención que se otorgaba a los
pacientes, ellos aplicaron también un estudio de sombra
en cuatro servicios críticos en los tres turnos y los cuales
obtuvieron resultados no satisfactorios, por lo que
• Finalidad del estudio: El presente estudio es descriptivo,
ya que sólo hace referencia a lo observado durante el
mismo.
Diseño muestral
El universo de estudio fue el total de eventos
observados de lavado de manos en 3 zonas del área
de hospitalización durante 3 hrs. en la clínica hospital
ISSSTE, Xalapa.
Se ha considerado a la observación como el
procedimiento empírico por excelencia, el más antiguo
y a la vez el más moderno. Mediante este proceso
se intenta captar los aspectos más relevantes del
fenómeno a estudiar. Kaplan afirma que la observación
173
tiene validez desde el punto de vista metodológico, por
medio de una percepción intencional de un objetivo
deliberado, e ilustrada mediante la guía de un cuerpo
de conocimiento20. La primera etapa de la observación
está constituida por la elección del entorno en donde se
realizará, dependiendo del interés del investigador o de
la facilidad del acceso a determinado sitio. Si esta se
realiza en equipo, es necesario un entrenamiento previo
de todas las personas que participan en su grupo con
el propósito de definir criterios mínimos. La observación
deberá continuar hasta que se logre la saturación, es
decir, cuando lo observado tienda a repetirse o a ser
igual en cada observación o en cada grupo21.
La caracterización de la observación utilizada se
clasifica en la Tabla 1.
Marco teórico
referencial
Tener lista guía o de
control
Determinar
instrumentos
Tabla 1. Clasificación de las características de la
Norma
Resolución de
problemas prácticos
observación realizada en el estudio.
Modalidad
Según los medios
utilizados.
Según el papel
o modo de
participación del
observador.
Según el número
de observadores.
Según el lugar
donde se realiza.
Diseño
Estructurada
No participante
En equipo
Efectuada en la vida real (trabajo de
campo)
Fuente: Elaboración propia.
El diseño de la observación se basó en las normas
para realizar una observación sistemática y controlada
que estipula Ander Egg48. En la Tabla 2 se presenta la
aplicación de estas normas en el esquema de trabajo.
Responsabilidad y
sistematización
Tabla 2. Diseño de la observación con base en las
normas de observación sistemática y controlada.
Norma
Objetivo bien
determinado
No llamar la atención
Diseño
Qué: Observación de las principales
medidas de prevención y control
de infecciones nosocomiales
(lavado de manos, uso de guantes y
cubreboca).
Para qué: Obtener un indicador
exploratorio del grado en que se lleva
a cabo las medidas de prevención
y control de las infecciones
nosocomiales por el personal
operativo del área de hospitalización
y quirófano del turno matutino.
Personas claves
Explicación de las
tareas a realizar
174
Manual de prevención de la OMS,
Proyecto de NOM 045, Manual de
procedimientos del CODECIN de la
Clínica Hospital ISSSTE, Xalapa.
La observación se llevó a cabo en
la zona de hospitalización en la
técnica de lavado de manos y uso
de indumentaria de protección, y en
general de aspectos relacionados
con las medidas de prevención
y control de las infecciones
nosocomiales.
Se diseñaron tres tipos de registro:
Lavamanos (exclusivamente para
lavado de manos), hospitalización
(comprendía el lavado de manos,
el uso de guantes, cubreboca y
accesorios) y quirófano (que incluía
el uso de la vestimenta adecuada y
el lavado de manos quirúrgico).
Diseño
Se tenía que solicitar permiso
para observar las áreas, por lo
que el asesor externo presentó al
equipo con los jefes de servicio
cercano al medio día; sin embargo,
se pospuso para realizarla al día
siguiente al inicio de las actividades.
Otra problemática al momento de
iniciar la observación fue el cambio
de turno, y la presentación con
la encargada tuvo que realizarse
después de haberlo concluido.
En la Clínica la zona de
hospitalización no se divide por
áreas, sino que los pacientes
de medicina interna, ginecoobstetricia y cirugía se distribuyen
azarosamente en los distintos
cuartos, por lo cual la división de los
observadores se realizó por pasillos
y no por área.
Se llevó a cabo un proceso
de planeación previo a la
observación, la cual se realizó lo
más meticulosamente posible y se
registró el mismo día.
Era evidente para los observados
que éramos agentes externos
y probablemente ajustaron su
conducta a ésta condición; a pesar
de eso, la información obtenida
es útil para indicar el grado en
que se siguen las medidas de
prevención y control de infecciones
nosocomiales, puesto que a
pesar de la deseabilidad social, el
personal realizaba las medidas a
estudiar de manera incorrecta.
Mtro. Cluni Rafael Aguilar Lendechy
y Jefes de Departamento del
turno matutino de las áreas de
Hospitalización y Quirófano.
Se dieron explicaciones generales
que no evidenciaran el objetivo del
estudio ni las conductas a evaluar.
¿Porta accesorios?
Ninguno 1
Reloj A
Anillo B
Pulsera C
Estado de las uñas
Sin esmalte 1
Largas A
Con esmalte B
¿Usa jabón
suficiente?
¿Se frota las
palmas entre sí?
¿Frota la palma
contra el dorso,
entrelazando sus
dedos?
¿Frota las palmas
entrelazando sus
dedos?
¿Se frota el dorso
de los dedos con la
palma, agarrándose
los dedos?
¿Frota con un
movimiento de
rotación el pulgar?
¿Se frota la punta
de los dedos contra
la palma en un
movimiento de
rotación?
¿Se enjuaga las
manos?
Se las seca con:
Sanitas 1
Trapo A
En la propia ropa B
Cierra con el grifo
con:
La misma sanita
con la que se secó
1
Otra sanita 2
La mano A
OBSERVACIONES
Fuente: Elaboración propia.
La observación sistemática se llevó a cabo el día
29 de abril de 2008, con una duración aproximada de
3 horas. Los integrantes de nuestro equipo, observaron
por separado en ciertas áreas del hospital tales como: el
área de la central de enfermeras (específicamente en la
zona del lavamanos), el área de hospitalización y la zona
de comedor del hospital.
Variable
Se considera como variable aquella característica
presente en el objeto de estudio a la cual se puede medir
en un lugar y tiempo determinado22. Se consideró como
variable a la aplicación de la técnica correcta del lavado
de manos con agua y jabón.
Definición conceptual: es el grado en el que se
lleva a cabo todos los pasos contemplados en la técnica
correcta de lavado de manos con agua y jabón.
Definición operacional: Se considerará que realizan
correctamente la técnica de lavado de manos sí al
observar mediante una lista de cotejo que los pasos y su
secuencia se cumplen con al menos el 80%.
Indicador: Porcentaje de pasos y su secuencia,
realizados de acuerdo con la lista de cotejo.
Técnica de obtención de datos
La recolección de la información de los eventos
observados se realizó mediante una guía de observación
diseñada con base en los lineamientos propuestos por la
OPS para la técnica correcta del lavado de manos.
Técnicas y procedimientos para la captura y
análisis de la información
Una vez aplicados los cuestionarios se procedió
a la codificación asignándole valores a las variables.
Posteriormente se realizó una limpieza de la base de
datos. Después se elaboró una base de datos en el
programa Excel de Office 2007. Para el análisis se utilizó
estadística descriptiva.
175
S11
S12
Fecha:
Hora término:
S10
Pasos
Hora inicio:
S9
Observador:
Lugar:
S8
Asegurar validez y
fiabilidad
Universidad Veracruzana
Instituto de Salud Pública
Guía de Observación de Lavado de manos
S5
S6
S7
Poner por escrito lo
antes posible
A la par de la observación
sistemática se hizo observación no
estructurada, la cual toma como
base a la revisión bibliográfica
sobre el tema, y se puso atención a
detalles que no se contemplaban en
los registros. (Anexos 3 y 4 ).
El registro y análisis de las
actividades se llevó a cabo el
mismo día.
Los miembros del equipo integraron
sus registros de observación, en
algunos momentos la observación
hacia el mismo objeto se hacía de
manera grupal.
S1
S2
S3
S4
Capacidad para
usar indicios y
percepciones
VIResultados
23.8% lo hacía con sanitas y un 47.6% con el trapo. De
estos, el 9.5% se secó además en la ropa. Se observó
que el personal iba de un área a otra sin un lavado de
manos previo.
Resultados por área
Lavamanos del área del comedor
Descripción: Se encontró que en el lavamanos del
comedor, ubicado en la esquina izquierda del mismo, no
contaba con lo indispensable para realizar un adecuado
lavado de manos; por ejemplo: el jabón proporcionado
era en polvo y estaba almacenado inadecuadamente
en un vaso de plástico; además no existía ningún
aditamento para secar el exceso de agua posterior al
lavado. El lavabo, de porcelana blanca, tenía grifos de
cierre manual.
Llegaron 42 personas a desayunar en el lapso de
7:30 am a 8:30 am, todas llevaban su taza y cubiertos.
De éstas, sólo 15 personas (38.7%) lavaron sus tazas
y/o cubiertos, tres exclusivamente con agua, sin utilizar
jabón. Sólo una de ellas se lavó las manos al inicio, como
parte del lavado de sus utensilios. Una de las enfermeras
acudió a lavar dos mandarinas y se marchó.
Área de hospitalización
Descripción: El área de hospitalización estaba
comprendida por 43 camas censables distribuidas en 13
cuartos. El porcentaje de ocupación de esta área fue de
72%. Cada cuarto contaba con baño propio. De estos
baños, en el 61.5% se tenía jabón en barra disponible,
el 92.3% carecía de papel para secarse las manos.
Se contaba además con 2 baños en los pasillos, uno
de hombres y otro de mujeres. Cada uno de éstos con
4 inodoros, 2 lavabos y 4 regaderas (para uso de los
pacientes). El de varones además tenía dos mingitorios,
los cuales se encontraban sucios al momento de la
observación.
La observación se efectuó de las 7:30 am a 8:30
am; se observaron 44 eventos. El 92.3% de los lavabos
carecían de papel para secarse las manos, el 97.7% del
personal portaba uniforme, el 100% portaba reloj u otros
accesorios (por ejemplo aretes, pulseras), en ninguno de
los eventos había un lavado de manos previo o posterior
a la manipulación del paciente; así mismo, ninguno
usaba cubreboca durante la exploración.
Lavamanos de Central de Enfermería
Descripción: Se ubica detrás de la central de
enfermeras, era un lavabo de acero inoxidable con
grifos de cierre manual. Contaba con jabón antibacterial
de la marca “Dial”, el que por cierto, en visitas previas
no estaba. Además no había papel para el secado de
manos (en ese momento), aunque poco tiempo después
de nuestra visita (9:17 am), se colocó un rollo de papel
(que no usaron durante todo el tiempo de la observación)
y a las 9:27 am, surtieron sanitas, ambos se pusieron
encima del portapapel. Tenían un trapo para secarse las
manos. Era un área de tráfico de personal constante.
Resultados de la observación no sistematizada
Una de las enfermeras pasó por el pasillo con una
jeringa fuera de su empaque y un elemento inyectable,
presumiblemente camino a inyectar a un paciente. El
movimiento de entrada y salida de las enfermeras por
los cuartos de los pacientes fue muy frecuente.
Se observó en el séptico la existencia de tarjas, de
las cuales, sólo una de ellas tenía un grifo y llave de
agua, por ésta se desechaba la orina de los pacientes,
el agua derivada del lavado de los cómodos, el agua
sucia utilizada para la limpieza de las salas donde se
encontraban las camas. En la parte inferior de la tarja
existía una fuga considerable por la que se escapaban
los líquidos.
Secado de manos en la central de
enfermería Clínica Hospital I SSSTE
Xalapa. Mayo 2008
47.6%
28.6%
No se secó
Utilizó toallas de
papel
Discusión
Utilizó un trapo
La realización de la técnica de lavado de manos entre
los prestadores de servicios de salud se ve afectada por
muchas razones. Algunos autores23, 24, 25, 26, 27 comentan que
las más importantes son la complejidad del procedimiento
mismo, la falta de insumos, capacitación insuficiente,
la sobrecarga de trabajo y los efectos secundarios
al lavado constante de las manos, como la irritación
o sequedad de la piel, fisuras, grietas, dermatitis de
contacto y reacciones alérgicas o tóxicas. Otros autores
consideran que el personal de salud no le ha dado la
23.8%
Cada vez que el personal acudió a lavarse las manos
fue considerado como un evento. En total se observaron
(8:48 am a 9:45 am) 21 eventos. En promedio, el tiempo
de lavado de manos fue de 12 segundos, con un máximo
de 35 y un mínimo de 2. En el 95.2% de las veces, se
utilizó detergente, el 28.6% no se secaba las manos, un
176
importancia debida, ya que a pesar de los esfuerzos
realizados para mejorar su cumplimiento, no se han
logrado cambios perdurables o duraderos28, 29, 30, 31. Lo
cual nos sugiere que estas intervenciones se deben dar
de manera continua. Cabe mencionar que en la Clínica
Hospital ISSSTE Xalapa, los insumos necesarios para el
lavado de manos (toallas de papel y jabón líquido), no se
suministran de manera regular. Por ello se concluye que,
a la par de un suministro constante, es necesario resaltar,
como parte de un proceso de capacitación y promoción
recomendado por diversos autores32, 33, la importancia
del uso de los mejores materiales disponibles para la
realización de la técnica adecuada de lavado de manos.
de capacitación. México: Editorial Trillas; 1986.
13. Organización Panamericana de la Salud. Manual de
Comunicación Social para Programas de Promoción
de la Salud de los Adolescentes. Washington, DC;
2001.
14. Administración de procesos [Página principal en
internet]. México: Asociación Civil de Escuelas
Particulares; [consultado 15 mar]. Disponible en [una
pantalla]. Disponible en: http://www.cnep.org.mx/
Informacion/resenas/admonprocesos.htm.
15. Universidad de la Habana. Tendencias pedagógicas
en la realidad educativa actual. Editorial Universitaria.
Tarija (Bolivia). 2000. Disponible en: http://cepes.
uh.cu/bibliomaestria/tendenciaspedagogicas/
LIBRO%20DE%20TENDENCIAS.pdf .
16.Peña, R, Rodríguez, J, López, J, Martìnez, M,
Naranjo, O. Conocimientos y conductas del personal
de salud sobre el lavado de manos en un servicio de
emergencias. Rev. Mex. Med. Urg. 2002; 1(2):43-47.
17.Hernández,
L,
Hernández,
M.
Infecciones
Nosocomiales. Asoc. Mex. Infec. y Micr. Clí .AC.
2003; 23 (3): 83-87.
18.Cuellar, L, Rosales, R, Aquiño, F. Comité de Control
y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias. INEN.
Eficacia de un programa de medidas generales para
control y prevención de infecciones intrahospitalarias
en el personal de salud del Instituto de Enfermedades
Neoplásicas Lima (Perú). Disponible en: http://www.
scielo.org.pe/scielo.php?pid=S17264634200400010
0007&script=sci_arttext .
19.Argimon, J, Jiménez, J. Métodos para la investigación
clínica y epidemiológica. 3ra. Ed; 2004. 393 páginas.
20. Ander-Egg, E. Técnicas de investigación social.
México: El Ateneo; 1997.
21.Álvarez, J. Cómo hacer investigación cualitativa.
Fundamentos y metodología. México: Paidós
educador; 2003.
22. McGuigan, F. Enfoque metodológico. Psicología
experimental. Distrito Federal (Mx); Ed. Trillas; 2001.
23. Bermejo, B, García, I. Vigilancia y control de las
Infecciones Nosocomiales: EPINE, VICONOS,
PREVINE, ENVIN-UCI. Surveillance and control of
nosocomial infections: EPINE, VICONOS, PREVINE,
ENVIN-ICU [monografìa en Internet]. Navarra
(España): Gobierno de Navarra; 2000 [citado jun
2008]. Disponible en: www.cfnavarra.es/salud/anales/
textos/vol23/suple5a.html.
24. Dubbert, M, Doice, J, Richter, W, Miller, M, Chapman,
W. Increasing ICU staff handwashing: Effects of
education and group feedback. Infect. Control. Hosp.
VIII Referencias bibliográficas
1. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las
Infecciones Nosocomiales. Guía Práctica. 2a ed.
Malta: OMS; 2002.
2. Hospital de Alta Especialidad. “Pte. Juan Domingo
Perón”. [página principal en internet]. Glosario
de Términos Médicos. [citado 23 jul 2008].
Disponible en: http://www.hacfsa.gov.ar/es/index.
php?mod=glosario_abc&pagina=3&buscar=s.
3. Nodarse, R. Visión actualizada de las Infecciones
Intrahospitalarias. Hosp. Rev. Cub. Med. Milit. 2002;
31(3):201-8.
4. Salazar, H, Mirles, HM, Moreno, DM, Martínez, BL.
Infecciones Nosocomiales en un hospital de segundo
nivel. Rev. Med. IMSS. 2002; 40(1):43-51.
5. Organización Mundial de la Salud. Prevención de
las Infecciones Nosocomiales. Guía práctica. 2a ed.
Malta: OMS; 2002.
6. Secretaría de Salud. Proyecto de norma Oficial
Mexicana NOM-045-SSA2-2005 para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de las infecciones
nosocomiales. Diario Oficial de la Federación (07 ago
2006).
7. Peredo, M. Guía para la prevención y control de las
infecciones intrahospitalarias. México: Bristol-Myer
Squibb de México.
8. Navarrete, S. Rancel, S. Las infecciones nosocomiales
y la calidad de la atención médica. Salud Pública Mex.
1999; 41(1):64-68.
9. Martínez, R. La salud del niño y del adolescente. 2a
ed. México: Salvat; 1993.
10.Gálvez-Vargas, R, Rodríguez-Contreras, P. Teorías
de la causalidad en epidemiología. En: Piédrola-Gil,
editor. Medicina Preventiva y Salud Pública. 8a ed.
Barcelona: Editorial Salvat; 1988; p. 89-95.
11. Cano, F. Bioética: Temas humanísticos y jurídicos.
México DF: UNAM; 2005.
12. Mendoza, A. Manual para determinar necesidades
177
Epidemiol. 1990;11:191-93.
25.Doebbeling, N, Stanley, L, Sheetz, T. Comparative
efficacy of alternative handwashing agents in reducing
nosocomial infections in intensive care units. N Engl J
Med. 1992;327:88-93.
26.Anaya, V, Ortíz S, Hernández, V, García, A, Jiménez,
M, Ángeles, U. Prevalencia de lavado de manos y
factores asociados al incumplimiento. Rev Enferm
Inst Mex Seguro Soc. 2007;15(3):141-46.
27. Pittet, D, Simon, A, Hugonnet, S, Pessoa-Silva,
C, Sauvan, V, Pemeger, T. Hand hygiene among
physicians: Performance, beliefs, and perceptions.
Ann. Intern. Med. 2004;141(1):1-8.
28. Ministerio de Salud de Perú. Guía para lavado de
manos. Cusco: Dirección Regional de Salud del Cusco;
2006. Disponible en: http://www.diresacusco.gob.
pe/inteligencia/epidemiologia/asis/ASIS%202006/
GUIAS%20IHH/GUIA%20DE%20LAVADO%20DE%
20MANOS.pdf.
29. Teare, L, Cookson, B, French, G, Jenner, A, Scott,
G, Pallet, A, et al. UK handwashing initiative. J. Hosp.
Infect. 1999; 43(1):1-3.
30. Albert, K, Condie, F. Hand-washing patterns in medical
intensive-care units. N. Engl. J. Med. 1981;304:146566.
31.Pitett, D. Improving compliance with hands hygiene
in hospitals. Infect. Control Hospital Epidemiol.
2002;21:381-86.
32.Navarrete, S. Rancel, S. Las infecciones nosocomiales
y la calidad de la atención médica. Salud Pública Mex.
1999; 41(1):64-68.
33.Sánchez, J, Fuster, M, García, C, Gracia, P, García,
S, San Juan, R, et al. Evaluación de un programa de
actualización de las recomendaciones sobre la higiene
de manos. An. Sist. Sanit. Navar. 2007;30(3):343-52.
178
Universitarios sedentarios,
cómodo peligro
(66.6% para mujeres y 67.6% para hombres), esto según
datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006
(ENSANUT 2006). Esto quiere decir que seis de cada
10 adultos mayores de 20 años en Veracruz presentan
exceso de peso (IMC≥25)6.
La vida sedentaria, la modificación acelerada en
patrones de dieta y estilo de vida, junto con una probable
susceptibilidad genética propia de poblaciones con origen
amerindio, han impactado de forma importante en el
aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la
población mexicana. Estos cambios se han acompañado
de un incremento en la prevalencia de enfermedades
crónicas asociadas con la obesidad como diabetes
mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia y algunos
tipos de cáncer (especialmente cáncer de mama) (6).
La palabra obesidad proviene del latín, obesitas,
que significa “a causa de que yo como”11. Los términos
de sobrepeso y obesidad se usan recíprocamente,
el sobrepeso se refiere a un exceso de peso corporal
comparado con la talla, mientras que la obesidad se
refiere a un exceso de grasa corporal en relación con la
talla12.
El Comité Internacional de Expertos sobre Obesidad
ha determinado que ocurre acumulación anormal de
tejido adiposo cuando hay un excedente de peso de 30
por ciento o más del peso corporal total en las mujeres
y del 25% o más en los hombres. Sin embargo, el
mismo grupo de expertos sugiere que estos límites sean
interpretados con sumo cuidado en cada caso debido a
las variaciones en las características de cada sujeto13.
Tanto en los adultos como en los niños, la obesidad
se asocia con la mayor prevalencia de factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2.
Las personas con sobrepeso y obesas tienen mayores
probabilidades de sufrir hipertensión, dislipidemias como
elevación del colesterol total, triglicéridos, lipoproteínas
de baja densidad y descenso de las lipoproteínas de alta
densidad y resistencia a la insulina. También es mayor
la probabilidad de que presenten dos o más de estos
factores de riesgo14,16.
Dado que entre 25 y 50% de los niños y adolescentes
obesos lo son también de adultos, la obesidad durante
la juventud puede asimismo aumentar el riesgo de las
enfermedades asociadas a ésta que se manifiesta en la
edad adulta14. La probabilidad de que la obesidad persista
en la adultez parece incrementarse con el mayor grado
de trastorno y cuanto más tarde haya aparecido en la
adolescencia.
La Organización Mundial de la Salud ha reportado
que más de mil millones de adultos tienen sobrepeso
y más de 300 millones padecen obesidad17. Las tasas
de sobrepeso y obesidad han alcanzado proporciones
epidémicas en todo el mundo; en América Latina la
Gloria Luz Noriega Riande*; Anel Navarrete
Villamil*; María del Carmen Hernández García*
MARCO TEÓRICO
Fundamentos teóricos
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
considera a la obesidad como un problema de salud
pública de primer orden, pendiente de resolver; de
carácter epidémico, es una enfermedad crónica, de
etiología no definida, reincidente y de origen multifactorial
resultante de la interrelación entre los factores genéticos,
metabólicos, conductuales y ambientales, que deriva
de la acumulación excesiva de grasa corporal con su
prevalencia que se incrementa día a día, acarreando
graves consecuencias sobre la salud de quienes la
padecen1. Consecuencias particularmente evidenciadas
por la predisposición a presentar enfermedades tales
como las cardiovasculares, osteoarticulares, diabetes,
hipertensión, alto colesterol, hiperlipidemias, algunos
tipos de cáncer y afecciones respiratorias, por citar
algunas2.
El riesgo de complicaciones aumenta en las personas
con índice de masa corporal (IMC) >25 kg/m23. Por encima
de 30 kg/m2, el riesgo de muerte por cualquier causa,
especialmente por enfermedades cardiovasculares,
aumenta entre un 50% y un 100% respecto a las personas
con un IMC de 20 a 25 kg/m24. La obesidad representa un
punto a partir del cual los riesgos para la salud comienzan
a aumentar y la esperanza y calidad de vida se reducen
notoriamente5.
La obesidad es el resultado de un desequilibrio entre
la ingestión y el gasto energético7. Este desequilibrio es
frecuentemente consecuencia de la ingestión de dietas
con alta densidad energética y bajas en fibra, y de bebidas
azucaradas, en combinación con una escasa actividad
física. Esta última se ha asociado a la urbanización, al
crecimiento económico y a los cambios en la tecnología
para la producción de bienes y servicios, así como a los
estilos de vida y de recreación6.
El incremento porcentual de la obesidad y el
sobrepeso mundial es alarmante. En el estado de
Veracruz la prevalencia de sobrepeso más obesidad
fue de 67% en los adultos mayores de 20 años de edad
*
Facultad de Nutrición, Campus, Veracruz. Universidad Veracruzana.
Iturbide s/n. Carmen Serdán.C.P. 91700, Veracruz, Ver.
179
epidemia trasciende las fronteras socioeconómicas y
aqueja por igual a ricos y pobres, así como a personas
de todas las edades18.
En nuestro país el sobrepeso y la obesidad son
problemas que afectan a cerca de 70% de la población
(mujeres, 71.9%, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60
años, en ambos sexos. Sin embargo, entre las mujeres
existe un mayor porcentaje de obesidad –índice de masa
corporal igual o mayor a 30– que entre los hombres (6).
La prevalencia de obesidad en los adultos mexicanos ha
ido incrementando con el tiempo. En 1993, resultados de
la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC
1993) mostraron que la prevalencia de obesidad en
adultos era de 21.5%, mientras que con datos de la ENSA
2000 se observó que 24% de los adultos en nuestro país
la padecían y, actualmente, con mediciones obtenidas
por la ENSANUT 2006, se encontró que alrededor de
30% de la población mayor de 20 años (mujeres, 34.5 %,
hombres, 24.2%) tiene obesidad6.
En México la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
20066 describió que en el ámbito nacional, la prevalencia
de sobrepeso fue más alta en hombres (42.5%) que en
mujeres (37.4%, 5 pp mayor); en cambio, la prevalencia de
obesidad fue mayor en mujeres (34.5%) que en hombres
(24.2%, 10 pp mayor). Al sumar las prevalencias de
sobrepeso y de obesidad, 71.9% de las mujeres mayores
de 20 años de edad (alrededor de 24 910 507 mujeres en
todo el país) y 66.7% de los hombres (representativos de
16 231 820 hombres) tienen prevalencias combinadas
de sobrepeso u obesidad6.
Seis de cada 10 adultos mayores de 20 años en
Veracruz presentan exceso de peso (IMC≥25), esto lo
describe la ENSANUT 2006 (19). Cifras alarmantes que
se traducen en el incremento de las altas prevalencias
de los diagnósticos médicos de estas enfermedades:
62.3% de incremento para diabetes (de 5.3 a 8.6%),
9% de incremento para hipertensión arterial (de 12.2 a
13.3%) y 23.5% de incremento para hipercolesterolemia
(de 8.1 a 10%), comparado con lo reportado en la ENSA
200020.
Uno de los principales factores de riesgo asociado
con el perfil epidemiológico actual del país es el problema
creciente de sobrepeso y obesidad en las diferentes
etapas de la vida19.
La prevalencia de sobrepeso más obesidad en
Veracruz fue de 67% en los adultos mayores de 20 años
de edad (66.6% para mujeres y 67.6% para hombres).
Al desagregar por tipo de localidad de residencia, la
prevalencia en las localidades rurales fue de 62.8% y en las
urbanas 69.2%, con diferencias entre géneros. En el caso
de las localidades rurales la prevalencia fue mayor para las
mujeres 66.9% que para los hombres 57.7 por ciento.
La prevalencia de sobrepeso y obesidad en el
estado de Veracruz fue elevada en los diversos grupos
de edad. Alrededor de una cuarta parte de los niños en
edad escolar, un tercio de los adolescentes y poco más
de dos tercios de los adultos la presentan (19). Dado
que el sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de
enfermedades crónicas, es urgente aplicar estrategias
y programas dirigidos a la prevención y control de la
obesidad en estos grupos de edad.
El gráfico presentado a continuación muestra una
visión acerca de la participación de los factores de riesgo
y determinantes de la obesidad y las probabilidades de
modificarlos. Es importante identificar cuáles pueden
ser modificados para actuar sobre ellos en el intento de
mejorar las condiciones de salud ya sea en la prevención
o control. Al mismo tiempo, considerar seriamente cada
uno los factores no modificables al momento de tratar al
paciente con obesidad (9).
DETERMINANTES Y FACTORES DE RIESGO DE LA
OBESIDAD Y
POSIBILIDADES DE MODIFICARLOS
Determinantes y factores de riesgo.
Modificable
Factores demográficos.
Edad.
No
Sexo.
No
Raza.
No
Circunstancias socioeconómicas.
Escasamente
Geografía:
Escasamente
País de residencia, urbanización,
industrialización, migración
Factores familiares
Herencia: poligénica, gen(es) aislado(s) con No
efecto importante.
Ambientes compartidos (herencia cultural). Sí
Interacción entre susceptibilidad genética y Sí
exposición ambiental.
Factores personales.
Sobrepeso pasado o presente.
Sí
Edad de inicio de la obesidad.
Sí
Hábitos alimentarios.
Sí
Inactividad física/ estilo de vida sedentario. Sí
Características metabólicas.
Sí
Tabaquismo.
Sí
Factores psicológicos.
Sí
Embarazo.
Sí
Enfermedades concomitantes o
Sí
discapacidad.
Adaptada de: Epstein14.
La mayor actividad física puede ayudar a perder
peso debido al incremento del gasto energético y al
mantenimiento de la masa corporal magra y, por lo tanto,
de la tasa metabólica en reposo. El incremento de la
actividad física contribuye en forma modesta a la pérdida
de peso en los adultos y niños15.
180
Argumentación empírica
El día mundial de la salud 2002 fue dedicado a
reflexionar sobre los beneficios de la actividad física, y
promover un estilo de vida activo. De esta manera, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo hincapié
en la dramática necesidad de abandonar el sedentarismo
y elegir formas de vida más saludables22.
Está ampliamente comprobado que los estilos
de vida sedentarios son una importante causa de
mortalidad, morbilidad y discapacidad. Según las
conclusiones preliminares de un estudio de la OMS
sobre factores de riesgo, los modos de vida sedentarios
son una de las 10 causas fundamentales de mortalidad y
discapacidad en el mundo. El sedentarismo aumenta las
causas de mortalidad, duplica el riesgo de enfermedad
cardiovascular, de diabetes de tipo II y de obesidad.
Aumenta el riesgo de hipertensión arterial, problemas de
peso, osteoporosis, depresión y ansiedad.
En la siguiente tabla se muestra el Gasto Energético
aproximado de actividades físicas habituales divididas
en recreativas y ocupacionales13.
Gasto
energético
Actividad
Recreativas
1.5-3 METS
Jugar cartas.
4-10 Ml O2 x
Armar rompecabezas.
kg x min
Realizar ejercicios
2.5 kcal/min
acostado.
Caminar (velocidad:
1.6-4.7 km/hr)
3 a 5 METs
Hacer calistenia
11-20 mL O2 x (leve).
kg x min
Jugar tenis.
5-7 kcal/min
Practicar el tiro con
arco.
Jugar voleibol (no
competitivo).
Caminar (velocidad:
4.8-6.4 km/hr).
Andar en bicicleta
(velocidad: 10-12
km/hr).
6-8 METs
Andar en bicicleta
20-25 Ml O2 x (velocidad: 14-20
kg x min
km/hr).
7-9 kcal/min
Jugar futbol (no
competitivo).
Caminar (velocidad:
6.5-8 km/hr).
Practicar tenis
(singles).
Bailar (reguee).
> 8 METs
Jugar basketbol.
>25-35 mL O2 Andar en bicicleta
x kg x min
(velocidad: más de 21
>9 kcal/min
km/hr).
Correr (velocidad:9
km/hr).
Jugar futbol
(competitivo).
Practicar squash
(social).
Bucear en agua fría.
Platón afirmó –“La falta de actividad física destruye
la buena condición humana mientras que el movimiento
y el ejercicio físico metódico la salva y conserva”. En
nuestros días el ejercicio físico se está volviendo cada
vez más importante como una medida para prevenir e
incluso tratar muchas enfermedades crónicas que afligen
a las sociedades. Además de la variedad y grandes
beneficios que ofrece a la salud. En esencia los individuos
físicamente activos disfrutan de una mayor calidad de
vida, debido a que tienen menos probabilidades de sufrir
sistemas incapacitantes comúnmente vinculados con las
enfermedades crónicas, incrementa el tiempo de vida9.
Lamentablemente los avances tecnológicos han
acabado por restringir las oportunidades para hacer
actividad física en ambientes laborales y domésticos.
Incluso durante el tiempo libre, muchos individuos
permanecen inactivos8. Dipietro y otros revisores, como
Saris, observaron que la actividad física y el ejercicio son
factores importantes en la prevención del sobrepeso y la
obesidad. Además, de Groot y Van Staveren indican que
una vez que una persona se vuelve obesa, disminuye
su actividad física, lo que establece un círculo vicioso de
peso corporal creciente y menos actividad física9.
Claude Bouchard, una autoridad internacionalmente
prominente en obesidad y control de peso, observó que
en este momento no existe un acuerdo común sobre los
determinantes específicos de la obesidad, y hace énfasis
en que numerosos factores están correlacionados con el
contenido de grasa corporal. En general, la mayoría de
los científicos líderes en obesidad, como Grundy, apoyan
la teoría multicausal que comprende la interacción de un
número de factores genéticos y ambientales9.
La obesidad en la adultez y en la infancia se asocia
con un aumento de la mortalidad por todas las causas y
por causas cardiovasculares. Se supone que la verdadera
relación entre el IMC y la mortalidad muestra una forma
de “U” o de “J”, pues la mortalidad aumenta tanto entre
los individuos con bajos IMC como entre aquellos con
índices altos15. Sin embargo, en el extremo superior de la
curva, se observa que la mortalidad es entre 50 y 100%
mayor en los individuos con un IMC ≥ 30 respecto de
las otras personas con un IMC de 20 a 2515. Lo mismo
se verifica en el caso de los niños. Sobre la base de
una revisión de seis estudios, Must y Strauss calcularon
que el sobrepeso durante la infancia se asocia con un
aumento del 50% en la mortalidad por todas las causas
y, en los adultos 100% en la mortalidad por cardiopatías
de origen cardiovascular8.
Aunque la herencia puede predisponer a la obesidad,
los factores ambientales también están involucrados
fuertemente. Wadden y otros, indicaron que el aumento
de la obesidad en el mundo entero es atribuible a un
Ocupacionales
Efectuar trabajo de
escritorio.
Lavar platos.
Trabajar con una
computadora.
Realizar carpintería
ligera.
Efectuar trabajo
en una línea de
ensamblado.
Limpiar ventanas.
Pintar paredes.
Hacer trabajo.
industrial pesado.
Conducir vehiculos
pesados.
Hacer trabajos
exteriores de
carpintería.
Cargar objetos
pesados (de 20 a
30 kg).
Cortar leña.
Cargar objetos muy
pesados (más de
30 kg).
Tensionar cables.
Hacer mudanzas.
Subir escaleras con
objetos que pesen
más de 9 kg.
Adaptada de: American College of Sports Medicine13.
181
ambiente tóxico de alimentos con alto contenido de
grasa y azúcar9.
Aunque un exceso de ingreso calórico sobre el
gasto llevara a un aumento de peso, los investigadores
indican que el principal culpable en la dieta que lleva al
exceso de peso es la grasa dietética. Por varias razones,
la National Academy of Sciences concluyó que la ingesta
más elevada de grasa está acompañada de un aumento
de ingesta de energía, y por lo tanto un aumento de
riesgo de subir de peso, estas razones son; primera, la
grasa dietética contiene más calorías por gramo, y tal
vez no proporcione la misma saciedad que la proteína
o los carbohidratos. Segundo, la grasa dietética puede
almacenarse como grasa más eficientemente en
comparación con el carbohidrato y la proteína9. Tercero,
Behme indica que la ingesta crónica de una dieta con
alto contenido en grasa llevará a una resistencia a la
leptina en el hipotálamo y a cambios fisiológicos en el
cuerpo, analizados previamente, que pueden llevar a un
aumento del depósito de grasa corporal9.
Con el exceso de calorías dietéticas, Melby y Hill
indican que es posible que una persona se vuelva obesa
con una dieta baja en grasa debido a que el cuerpo se
ajusta rápidamente a oxidar el exceso de carbohidratos
y proteínas de la dieta para satisfacer sus necesidades
energéticas, y así economiza el uso de las reservas de
grasa; Jacobs y otros, también indican que cantidades
significativas de grasa corporal pueden generarse por el
exceso en el consumo de carbohidratos en la dieta. El
Centers of Disease Control informó recientemente que,
comparado con hace 30 años, la mujer estadounidense
promedio consume 353 Kcal más diariamente; la cifra
para los hombres es de 168 kcal. Estas calorías se
derivan principalmente de carbohidratos como galletas
y refrescos9.
En una revisión reciente, DiPietro indicó que varios
estudios transversales han informado de una relación
inversa entre la actividad física y el peso corporal; es
decir, aquellas personas que eran inactivas físicamente
pesaban más. DiPietro y otros revisores, como Saris,
observaron que la actividad física y el ejercicio son
factores importantes en la prevención del sobrepeso y la
obesidad. Además, de Groot y Van Staveren indican que
una vez que una persona se vuelve obesa, disminuye
su actividad física, lo que establece un circulo vicioso de
peso corporal creciente y menos actividad física9.
En una revisión reciente de ensayos controlados
aleatorizados, un panel de expertos de los Institutos
Nacionales de Salud de los Estados Unidos determinó
que los tratamientos farmacológicos en combinación con
intervenciones en el estilo de vida, como la dieta y el
ejercicio, durante 6 a 12 meses provocan una pérdida de
peso de 2 a 10 kg en individuos obesos15. Como estos
fármacos pueden tener efectos colaterales, actualmente
sólo se los recomienda para quienes presentan riesgo
médico a causa de su obesidad15.
Hipócrates dijo “Todas aquellas partes del cuerpo que
tienen una función, si se usan con moderación y se ejercitan
en el trabajo para el que están hechas, se conservan
sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero
si no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en
enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen
antes de hora”. El sedentarismo es una forma de vida que
va en contra de la vida misma del ser humano.
Es importante enfatizar que los niveles de actividad
física requeridos para la prevención de enfermedades
cardiovasculares no necesariamente deben ser
de elevada intensidad. No es necesario tener el
entrenamiento de un atleta para lograr resultados y las
personas sedentarias pueden mejorar su aptitud física
comenzando con breves períodos de ejercicios livianos
como las caminatas diarias. Lo importante en una
persona inactiva es comenzar a ponerse en movimiento,
aunque sólo lo haga pocos minutos al día. Tal vez este
sea el punto más importante para iniciar un cambio en el
estilo de vida21.
Platón afirmó “La falta de actividad física destruye
la buena condición de cada humano mientras que el
movimiento y el ejercicio físico metódico la salva y
la conserva”9. Estas sabias palabras nos indican la
necesidad de activarnos.
Una de las conclusiones importantes de los estudios de
Paffenbarger está relacionada con el beneficio del ejercicio
actual y no el histórico. Los alumnos que habían sido muy
deportistas en su época universitaria no mantenían la
reducción de riesgo si se transformaban en sedentarios
(24). Por lo tanto, se debe adoptar la actividad física como
parte de nuestra vida, la constancia y la disciplina aportarán
cambios importantes en nuestra salud.
Planteamiento del problema
La problemática creciente del sobrepeso y obesidad
que estamos viviendo día a día, afecta a nuestra
población. Y decae en dos factores principales; los malos
hábitos alimentarios y el sedentarismo. Dichos factores
se encuentran relacionados con el deterioro de la calidad
de vida de quienes forman parte y en conjunto cobran un
gran número de vidas. Esta adopción de estilos de vida,
dentro del aspecto nutricional, es alarmante, debido a
las complicaciones que conllevan. Dicha situación, cada
vez más común entre la población mexicana, se traduce
en incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad
por enfermedades crónicas, en las que se relaciona la
obesidad y el sobrepeso.
El manejo de la obesidad y el sobrepeso debe ser
integral, esto se refiere al conjunto de acciones a realizar
182
que derivan del estudio completo e individualizado del
paciente, incluye el manejo médico, nutricio, psicológico
y régimen de ejercicio, que conducen principalmente a
un cambio conductual en beneficio de su salud10.
La nutriología como disciplina encargada de la
atención alimentaria del paciente obeso o con sobrepeso,
maneja estrategias e intervenciones que protejan,
promuevan y restauren la salud del paciente. Algunas de
ellas son: elaboración del plan alimentario, orientación
alimentaria, asesoría nutriológica y recomendaciones
para el acondicionamiento físico y para los hábitos
alimentarios10.
Desde nuestra Institución Educativa, (Universidad
Veracruzana, Facultad de Nutrición, Campus Veracruz)
como forjadora de profesionales en Nutrición, debemos
dar claro y vivo ejemplo de lo que como Lic. en Nutrición
vamos a profesar, sugiriendo ideas o aportaciones que
se crean pertinentes, que contribuyan a la construcción
y el reforzamiento de la nutriología.
De lo anterior, quiero dar pie a este trabajo de
investigación, que fue apoyado con el Sistema de
Vigilancia Alimentaria y Nutricional para Estudiantes
(SISVANE), efectuándose de manera constante en
la Facultad de Nutrición, el cual tiene como propósito
recolectar, analizar y divulgar en forma oportuna, continua,
permanente y cuidadosa la información del estado de
salud y nutricional, del grupo específico con el fin de poder
planificar oportunamente medidas de prevención.
En este trabajo se incluye a la comunidad
universitaria de la Licenciatura de Nutrición como una
estadística más, inmersa en la creciente problemática
del sedentarismo y la adopción de inadecuados hábitos
alimentarios, que conllevan al sobrepeso y obesidad.
Analizando el sedentarismo, la actividad física y los
factores de riesgo existentes o no, en relación con el IMC
alto presente en los alumnos de esta institución; y a la vez
se busca reconocer los beneficios de la actividad física
en la salud, evidenciando la necesidad de implementar
programas encaminados a la incorporación de algún
tipo de actividad física, como estrategia de intervención
en el manejo del sobrepeso y la obesidad en nuestra
Institución primeramente, así como para el resto de la
población.
- Analizar la asociación entre incidencia de sedentarismo
y presencia de IMC alto.
- Descartar y/o sumar otro tipo de factor de riesgo
asociado al IMC alto.
- Identificar y medir el sedentarismo y la actividad física,
presentes o no, a través de un instrumento.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio
El diseño del estudio fue descriptivo-correlacional
transversal. Describe y relaciona los factores de riesgo
que promueven el desarrollo de obesidad y sobrepeso,
ubicando al sedentarismo como principal causa.
Universo de estudio
La Facultad de Nutrición Campus Veracruz es una
institución educativa de nivel superior la cual cuenta con
una población estudiantil de 400 alumnos de entre 18 y
25 años.
Este trabajo de investigación se deriva de un
Programa de Vigilancia Alimentaria y Nutricional en
Estudiantes (SISVANE) que se efectúa de manera
constante en la Facultad de Nutrición. Con apoyo
de este proyecto, se pretende dar evidencia de la
necesidad de implementar programas de actividad física
como intervención en la problemática del sobrepeso y
obesidad28.
Variables
Las variables involucradas fueron el IMC (índice de
masa corporal) y el NAF (nivel de actividad física).
Selección de la muestra
Para la elección de los estudiantes se manejaron
dos diferentes criterios:
a) Haber estado inscritos en el periodo Febrero –
Agosto 2008, y
b) Haber participado en la
evaluación del
SISVANE.
De los estudiantes participes del SISVANE, se
eligió una muestra, limitada a un criterio: presentar en su
valoración IMC arriba de lo normal (> 25 kg/m2), esto quiere
decir que con base en los parámetros establecidos por la
OMS, el IMC correspondiera a sobrepeso u obesidad. Por
lo tanto se excluyó la participación de los estudiantes que
presentaron IMC por debajo de 24.9 kg/m2.
Objetivos
General:
Identificar el sedentarismo de los estudiantes como
principal factor de riesgo para tener un IMC por arriba de
la normalidad.
Específicos:
- Verificar, a través de la valoración antropométrica,
el IMC de alumnos de la Facultad de Nutrición de ambos
sexos entre 18-25 años.
Procedimiento para la recolección de la
información
Con el apoyo del SISVANE se recolectaron las
medidas antropométricas directas, incluido el peso
183
y la talla. Los equipos utilizados para llevar a cabo
la valoración antropométrica fueron una balanza y
estadímetro de precisión.
Con los datos de peso y talla se obtuvo el Índice de
Masa Corporal (IMC).
IMC = peso / estatura (metros al cuadrado)
Utilizando los criterios de la OMS, con los siguientes
puntos de corte:
Clasificación
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad Mórbida
de alimentos ingeridos, en el consumo habitual. Y
se consideró que la dieta estaba equilibrada cuando
presentó las siguientes características: Carbohidratos:
cubrir del 50 al 65% del valor calórico total, Proteína:
como mínimo 10% del valor calórico total, sin superar
el 15%. Grasas: su ingesta no debe superar el 30%
del valor calórico total, considerando un 25% como
ideal (Posadas, 1995).
• Actividad física, se clasificará de acuerdo con los
lineamientos propuestos por la USDA.
Punto de corte
< a 18.49
18.5 – 24.99
25.0 – 29.99
30.0- 39.99
> a 40
Adecuado, se realizan actividades físicas (ejercicio
o deporte) de 4 a 7 veces por semana, con duración
mayor a 30 minutos por día.
Moderado, si realiza actividades físicas (ejercicio o
deporte) de 1 a 3 veces por semana, con duración menor
o igual a 30 minutos por día.
Sedentarismo, si no realiza ejercicio o deporte, o si
se realiza con duración menor a 30 minutos.
Para este trabajo de investigación, los hábitos
alimentarios, fueron contemplados con base en los
resultados expuestos por el SISVANE, clasificándose en
adecuados o inadecuados. Y del último apartado, sólo se
consideró la actividad física y el sedentarismo presente o
no, en los estudiantes.
Estrategia mundial sobre régimen alimentario,
actividad física y salud. Resolución WHA 55.23. OMS,
200428.
Recordando que la elección de la muestra se
restringió a estudiantes que presentaron un IMC por
arriba de 25 kg/m2, considerando según parámetros
establecidos por la OMS, al sobrepeso de 25 Kg/m2 29.9 kg/m2 y a la obesidad ≥ 30 kg/m2. La muestra final
fue de 35 estudiantes, de la cual 22 fueron mujeres y 13
fueron hombres, de entre 18 – 25 años de edad.
FACTORES DE RIESGO
ACTIVIDAD E INACTIVIDAD FÍSICA
Mediante un instrumento elaborado para la
evaluación en el SISVANE38, previamente validado, se
pudieron recolectar e identificar los siguientes factores
asociados al sobrepeso y obesidad:
Estas variables se midieron con un cuestionario de
Actividad/Inactividad Física. El cuestionario de Actividad
Física (AF) utilizado, también ha sido adaptado de las
cohortes de Harvard School of Public Health (Anexo
1), estando diseñado para cuantificar la cantidad de
ejercicio físico que se realiza en el tiempo libre y estilo
de vida más o menos sedentario, que tiene la población.
Para ello cada individuo declara su participación en las
actividades propuestas y el tiempo dedicado a cada
una25.
El objetivo de esta encuesta es calcular el nivel de
actividad física. La actividad física fue estimada a través
de un índice metabólico equivalente (MET), asignando
un múltiplo de la tasa metabólica a cada actividad
realizada durante la semana25. Los METs asignados
a cada actividad física fueron los recomendados por
el cuestionario de Paffenbarguer y el compendio de
actividades físicas25,27.
El tiempo en horas consumido en la realización
de cada una de las actividades fue multiplicado por el
número de METs específicos a cada actividad y sumados
para todas las actividades, obteniéndose así el valor de
METs-horas semanales. (Anexo, Figura 1).
Esta medida (METs-horas semanales) informa
sobre la cantidad y la intensidad relativa de ejercicio en
• Edad.
• Género.
• Antecedentes Hereditarios (Diabetes Mellitus (DM),
Obesidad, Hipertensión Arterial (HTA) Enfermedades
Cardiovasculares (ECV).
• Tabaquismo, considerado tabaquismo, cuando el
consumo sea mayor de 1 cigarrillo al día; ocasional,
cuando el consumo no es de manera constante.
• Consumo de alcohol, se consideró positivo cuando se
reporta el consumo regular por semana o por mes y
negativo cuando se reportó la opción menos de una
vez al mes.
• Hábitos
alimentarios,
medidos
mediante
el
componente de Consumo Alimentario, según el método
prospectivo de Dieta Habitual (Aguirre, 1996). Donde
se involucraron los indicadores: Consumo habitual
de alimentos y Dieta equilibrada, para obtener una
información más amplia y completa. Posteriormente,
se utilizó el sistema mexicano de equivalentes de
Pérez – Lizaur (1995), para conocer las cantidades
184
el tiempo libre durante una semana para cada individuo.
Otro objetivo de este cuestionario de inactividad es
medir el nivel de sedentarismo en el tiempo libre. (Anexo
Figura 1, segunda parte).
Para ello cada individuo declara las horas al día
que dedica como término medio en las siguientes
actividades propuestas: ver televisión - video, sentado
ante la computadora, conduciendo, estar sentado (en
total), dormir por las noches, dormir la siesta, tomando
el sol, salir con los amigos, de pie en el trabajo, tareas
domésticas, y actividad en el trabajo más intensa que
estar de pie; en un día normal de trabajo entre semana y
en un día típico de fin de semana 26.
La interpretación de los datos de los cuestionarios
se basó en la estimación de dos índices: el índice de
actividad física y el índice de sedentarismo.
El índice de actividad física se estableció como la
sumatoria de las horas/semana (expresado en METS)
empleadas en andar, realizar tareas domésticas, estar
de pie en el trabajo y efectuar actividades más intensas
que estar de pie (Figura 2). Y el índice de sedentarismo
consistió en la sumatoria de las horas/semana sentado
en total, viendo televisión o video, sentado frente al
ordenador y durmiendo la siesta.
El instrumento se aplicó a la muestra seleccionada
de estudiantes que presentaron IMC alto
(≥25),
identificados con base en el número de Matrícula, y los
nombres se obtuvieron por medio del SISVANE para una
mejor identificación.
El tiempo estimado de resolución será en 5 min
como mínimo; extendiéndose o acortándose, a la
capacidad de la persona cuestionada, se auxilió en la
resolución del cuestionario para mayor seguridad de los
datos recolectados, y así evitar confusiones y al mismo
tiempo solucionar dudas. Esperando que la atención y la
dedicación en la resolución reflejaran un resultado más
real y preciso.
estadísticos descriptivos como son medidas de tendencia
central (media, moda, máximo y mínimo), distribución de
frecuencias y medidas de variabilidad representadas
a la vez en gráficas o histogramas según la variable a
presentar.
Procedimientos para el análisis de la
información
Los datos obtenidos por medio del SISVANE fueron
concentrados en una hoja de datos del programa para
computadora EXCEL 2007. Siendo los siguientes:
Matrícula, peso, talla e IMC, así como los factores
de riesgo identificados, como: antecedentes heredo
familiares, tabaquismo, alcoholismo, hábitos alimentarios,
actividad física y sedentarismo.
Los valores obtenidos en el cuestionario de
actividad/inactividad física, se capturaron también en
una hoja de cálculo (EXCEL 2007), haciendo así, una
matriz de datos para su análisis.
El análisis de los resultados de este trabajo de
investigación se realizará por medio de métodos
Gracias al apoyo del SISVANE se pudieron identificar
los factores de riesgo modificables y no modificables
(Tabla 1.2). Se encontró que de factores de riesgo no
modificables, como son los heredo-familiares; el 66%
presentaba antecedentes de obesidad, 60% de HTA,
40% de ECV y 60% de Diabetes Mellitus II. (Gráfico 2).
Asimismo, dentro de los Factores de riesgo
modificables se observó que el 37% presentaba
tabaquismo, 46% alcoholismo, 43% malos hábitos
alimentarios y 60% sedentarismo, esto según datos de
la evaluación realizada en el SISVANE (Gráfico 3).
RESULTADOS
Características de la población
La muestra estudiada estuvo constituida por 35
estudiantes universitarios con una edad de entre 18-25
años de ambos sexos. De los 35 alumnos estudiados
22 (63%) fueron mujeres y 13 hombres (37%). Todas
las personas estudiadas presentaban valores de IMC
> 25 kg/m², con una media de IMC de 28.7 Kg/ m². La
prevalencia de obesidad fue de 17% mientras que de
sobrepeso fue de 83% (véase Tabla 1.1 y Gráfico 1).
1.1 Tabla de distribución de frecuencias según género
IMC > 25.
N
Media Max
Min
Muestra 35 28.70 36.31 26.26
Total
Mujeres 22 28.37 36.31 26.26
Hombres 13 29.25 33.13 26.72
Obesidad Sobrepeso
n
%
n %
6
17% 29 83%
1
5
3% 21 60%
14% 8 23%
sobrepeso
25
20
15
10
5
0
sobrepeso
obesidad
mujer es
hombres
185
1.4 Tabla de frecuencia de factores de riesgo presentes.
1.2 Tabla de frecuencia de factores de riesgo presentes.
Factor de riesgo
HEREDO
FAMILIARES
N
23
21
14
21
13
16
15
21
Obesidad
HTA
ECV
DMII
TABACO
ALCOHOL
MALOS HÁBITOS ALIMENTARIOS
SEDENTARISMO
MODA
Media
mediana
máximo
mínimo
%
66
60
40
60
37
46
43
60
4
3.9
4
8
2
La prevalencia de sedentarismo fue de 60% en los
universitarios y para las personas activas, de 40% del
total de la muestra (Gráfico 4).
heredo-familiares
70
sedentarios
act ivos
60
50
40
40%
30
60%
20
10
0
PORCENTAJE
OBESIDAD
HTA
ECV
DMII
66
60
40
60
El nivel de actividad física fue medido mediante un
cuestionario, en donde las actividades realizadas se
expresaron en METs, la media de horas dedicadas a la
actividad fue de 5.5 hrs por semana y de 42.67 en Hrs/
METs/ semanales (Tabla 1.5 y Gráfico 5 y 6).
MODIFICABLES
25
20
1.5 Nivel de Actividad.
15
10
Hrs de actividad/semana
Hrs en METs/sem
Media
5.5
41.67
Max
9.2
73.6
Mín
1.5
4.5
Moda
7
42
5
TABACO
ALCOHOL
MALOS HAB
SEDENTARISM
En cuanto a la frecuencia de factores de riesgo
identificados en los estudiantes se notó que al menos 2
factores de riesgo aparecen; sin embargo, hubo quienes
tienen hasta 8 factores de riesgo. Se pudo observar que
la media de frecuencia de factores de riesgo presentes
en los estudiantes fue de 4, que se muestra en un 40%
del total de los estudiantes (Tabla 1.3 y 1.4).
10
9
8
7
6
5
1.3 Tabla de distribución de frecuencia de Factores de Riesgo.
4
3
horas semanales
0
2
Núm. FR presentes
4
6
2
3
8
5
total
N
14
4
5
8
1
3
35
1
%
40
11.4
14.2
22.8
2.8
8.6
100
0
186
media
max
min
80
e individuos de mayor riesgo. Por ello, el objetivo de este
trabajo consistió en relacionar al sedentarismo como
factor principal en la presencia de IMC alto.
El grupo de estudiantes que participaron en este
estudio fue constituido por 22 mujeres y 13 hombres,
con una media de IMC de 28.7 kg/m2, podría clasificarse
como un grupo con sobrepeso según el criterio de la OMS
(16). Los factores de riesgo presentes en los estudiantes,
modificables o no, fue de una media de 4 por individuo,
lo que nos habla de una gran predisposición a desarrollo
de obesidad y/o enfermedades crónicas. De los cuales
destacaron los factores de riesgo Heredo-Familiares en
un 55%, y el sedentarismo con un 60%.
Por lo contrario, los casos de estudiantes activos
(40%) reportaron una media 5.5 horas de actividad a la
semana, y una media en el nivel de actividad física de
41.67 hrs/METs semanales, nuestra literatura señala que
la prescripción es de 30 min diarios mínimo, se habla de
3.5 hrs a la semana con una intensidad moderada de (36 METs) (23), esta situación implica detenerse a razonar
la relación negativa que existe entre la presencia de IMC
por arriba de lo normal en estos estudiantes activos. El
uso del IMC para evaluar sobrepeso y obesidad tiene
como principal limitación la incapacidad para distinguir
entre la masa grasa y masa libre de grasa. A este
respecto, estos estudiantes pudieron presentar IMC
alto debido al desarrollo de masa muscular por ejercicio
físico. Podría decirse también que la influencia de otros
factores de riesgo, en estos estudiantes, es mayor que
en los estudiantes sedentarios, como por ejemplo, los
malos hábitos alimentarios. Inclusive podría decirse
que la prescripción de actividad física, en cuanto a
tiempo, actividad e intensidad no es la adecuada para su
persona.
Los datos arrojados en el cuestionario de inactividad
física, en primera instancia nos dicen que el 60% de los
estudiantes son sedentarios. Al medir el sedentarismo
en el tiempo libre, se obtuvieron dos índices; el índice
de actividad nos arrojó una media de 103.6 hrs/METs
semanales, y 116.89 para el índice de inactividad, estos
datos nos hablan del tiempo dedicado a actividades
sedentarias y más o menos sedentarias en el tiempo
libre. Se muestra que aún así en el tiempo libre, las horas
dedicadas a la actividad como: estar de pie, andar, realizar
tareas domésticas y efectuar actividades más intensas
que estar de pie como subir escaleras, están todavía
ligeramente debajo de las actividades completamente
sedentarias: dormir la siesta, sentado total, ver televisión
o video, sentado frente al computador.
La baja participación en actividades deportivas, la
falta de interés en la práctica de ejercicio y un gran número
de horas sentado a la semana en el trabajo o escuela, son
predictores significativos de sobrepeso y obesidad29.
(Hrs/METs/semanales)
70
s
e
al
n
a
m
se
/s
TE
/M
rs
h
60
50
40
30
20
10
0
hrs/METs
media
max
min
moda
41.67
73.6
4.5
42
El cuestionario de inactividad física ayudó a medir el
sedentarismo en el tiempo libre estimando dos índices,
la media del índice de actividad fue de 101.32 hrs/METs/
semanales y 116.89 hrs/semanales para el índice de
sedentarismo (Tabla 1.6).
El índice de actividad física se estableció como la
sumatoria de las horas/semana (expresado en METS)
empleadas en andar, realizar tareas domésticas, estar
de pie en el trabajo y efectuar actividades más intensas
que estar de pie. El índice de sedentarismo consistió
en la sumatoria de las horas/semana sentado en total,
viendo televisión o video, sentado frente al ordenador y
durmiendo la siesta (Gráfico 7).
s
le
a
an
m
e
s
asr
o
h
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
indice de actividad
101.32
indice de sedentarismo
116.89
max
200
159
min
39
66
media
1.6 Inactividad física en el tiempo libre.
media
max
min
moda
Hrs sedentarias
116.89
159
66
121
Hrs actividad
103.6
246
39
90
CONCLUSIÓN Y DISCUSIÓN
Los factores implicados en el desarrollo y
mantenimiento de un problema de salud como la obesidad y
el sobrepeso son múltiples. El conocimiento de los factores
de riesgo de obesidad y sobrepeso es relevante, ya que
permite elaborar estrategias preventivas en poblaciones
187
14. OMS. Obesidad: previniendo y manejando la
epidemia global. Geneva: WHO, 1998.
15. National Institutes of Health. Clinical guidelines on the
identification, evaluation, and treatment of overweight
and obesity in adults: the evidence report. Bethesda,
MD: 1998.
16. Pi- Sunyer, FX. Medical Hazards of obesity. Ann.
Intern. Med. 1993;119:655-60.
17. Organización de las Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentación, Op.cit.
18. Obesidad, alimentación y actividad física.
Organización Panamericana de la Salud; 2003.
19. Instituto Nacional de Salud Pública. 2006. Encuesta
Nacional de Salud-2006 Regional Veracruz.
20. Rivera-Dommarco, J, Shamah-Levy, T, VillalpandoHernández, S, González-de Cossio, T, HernándezPrado, B, Sepúlveda, J. Encuesta Nacional de
Nutrición 1999. Estado nutricio de niños y mujeres en
México. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de
Salud Pública, 2001.
21. Vázquez Blanco, Manuel. Curso Precongreso. Control
de los factores de riesgo cardiovascular ¿Cuáles son
las metas y por qué? 8° Congreso Internacional de
Medicina Interna del Hospital de Clínicas. Buenos
Aires, 28-31 agosto 2000.
22. Día Mundial de la Salud 2002, OMS (www.paho.org/
spanish/hpp/hpn/whd2002.htm).
23. Paffenbarger, R, Hyde, R, Wing, A, Min Lee, I et
al. Some inter - relationships of physical activity,
physiological fitness, health and longevity. In: Physical
activity, fitness and health. Ed. Bouchard, Shephard
and Stephens. Champaign, IL: Human Kinetics
Publishers. USA, 1993.
24. Chasan Taber, S., Rimm, E.B., Stampfer, M.J.,
Spiegelman, D., Colditz, G.A., Giovannucci, E.,
Ascherio, A., Willett, W.C. (1996). Reproducibility
and validity of a self-administered physical activity
questionnaire for male health professionals.
Epidemiology 7: 81-86.
25. Martínez-Gonzalez, M.A., Martínez, J.A., Hu, F.B.,
Gibney. M.J., Kearney, J. (1999). Physical inactivity,
sedentary lifestyle and obesity in the European Union.
Int. J. Obes. 23:1-10.
26. Paffenbarger, R.S., Jr., Wing, A.L., Hyde, R.T. (1978).
Physical activity as an index of heart attack risk in
college alumni. Am. J. Epidemiol. 108, 161-175.
27. SISVANE. Sistema Integral de Salud alimentaria
y nutricional para estudiantes. Gloria Luz Noriega
Riande.
28. Martínez, J.A., Kearney, J.M., Kafatos, A., Paquet,
S. & Martínez-González, M.A. (1999). Variables
independently associated with self reported obesity in
the European Union. Public Health Nutr. 2: 125- 133.
El sedentarismo se relaciona positivamente con la
presencia de IMC por arriba de lo normal, es un factor
de riesgo modificable, un cambio en este estilo de vida
puede llegar a ofrecer importantes beneficios a la salud.
Algunos estudios que utilizan indicadores indirectos de
actividad física, como ver la televisión, número de coches
y número de horas sentado en el tiempo libre, o actividad
física en el tiempo libre29, son consistentes con la idea de que
una reducción en el gasto energético podría ser uno de los
mayores determinantes de la actual epidemia de obesidad.
Los resultados obtenidos en este estudio muestran que
el sedentarismo puede contribuir a la explicación de la
epidemia actual del sobrepeso y la obesidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Comas Samper, José Manuel, Ana de Santiago
Nocito y Rosa Piñeiro Guerrero. Abordaje global
en el síndrome metabólico. La obesidad 7/03/06
Documentos clínicos SEMERGEN.
2. Sánchez Castillo, CP, E. Pichardo Onteveros y P. López
2004. Epidemiología de la obesidad. Gaceta Médica
Mexicana. Vol. 140 Suplemento No. 2: S3-S20.
3. Forga L., E. Petrina y J.J. Barbería 2002. Complicaciones
de la obesidad. Anales Sis. San. Navarra. 25: 117-126.
4. Must A., J. Spadano and E.H. Coakley. 1999. The
disease burden associated with overweight and
obesity. JAMA. 282:1523-9.
5. Medina Jiménez, Eduardo. Actividad física y salud
integral. Edit. Paidotribo. Barcelona. 2003. Cap. 3. La
Obesidad pag. 47.
6. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 http://
www.insp.mx/ensanut/.
7. Taitz, L. The obese child. London: Blackwell Scientific
Publications, 1983.
8. Galuska y Khan, La Obesidad desde la perspectiva de
la Salud Pública. Cap. 48. Causas del sobrepeso y la
obesidad. Pág. 584.
9. H.Williams, Melvin. Nutrición para la salud, la condición
física y el deporte. Edit. Mc Graw-Hill. 2005. Cap. 1
¿Cuál es el papel del ejercicio en la promoción de la
salud? Pág.5.
10. NORMA Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998.
Para el manejo integral de la obesidad.
11. Braier Leonardo Oscar. Aumento de peso, obesidad y
salud pag. 392. FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA DE LA
NUTRICIÓN. Editorial Panamericana /Buenos Aires
1988. Cap 8. OBESIDAD.
12. Sánchez–Castillo, CP y cols. Epidemiología de la Obesidad.
Gac. Med. Mex. Vol.140, Suplemento No. 2, 2004.
13. CASANUEVA ESTHER. Nutriología médica. EDIT.
PANAMERICANA. SEGUNDA EDICIÓN ENERO
2001. NUTRICIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA, 175.
188
Instituto de
Salud Pública