HOUSING AUTHORITY OF THE COUNTY OF SAN BERNARDINO

Este documento puede ser entregado en un formato accesible para personas con discapacidades, a pedido.
Vales en base a proyecto - Región 4 Pre-aplicación de lista de espera en sitios varios
P.O. Box 1787, San Bernardino, CA 92402
Se están aceptando solicitudes para las familias que califican para departamentos de dos (2) y tres (3) dormitorios para la Región 4 departamentos
en sitios varios ubicados en la ciudad de Barstow. La Autoridad de Vivienda asignará una habitación para dos (2) personas, sin importar edad,
género o relación.
Instrucciones: Por favor escriba toda la información y asegúrese de que la solicitud está completa, legible y firmada. Devuelva la pre-solicitud a la
Unidad de Lista de Espera HACSB a la dirección anterior. Una vez que su nombre es colocado en lista de espera, usted recibirá una carta de
confirmación de recibo que debe mantener en sus archivos. Las solicitudes incompletas serán devueltas a usted sin ser añadido a la lista de
espera.
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Número de seguro social:
Dirección:
________________________________________________________
________________________________________________________
Número de teléfono:
Tamaño de la familia:
Número de adultos: __________
Número de niños: ________
Ciudad, estado, código postal:
________________________________________________________
________________________________________________________
Dirección de correo electrónico:
__________________________________________
Raza:  Caucásico  Negro/Afroamericano  Nativo americano o Alaska
Asiático Nativo de Hawáii / de las Islas del Pacífico
Etnia:  Hispánico  No-Hispánico  Declinar
Ingreso total mensual del hogar:
$ ___________X 12 $ __________
Tipo de ingreso:
 TANF
 Seguro social
 SSI
 Empleo
 Otro
Por favor circule su respuesta de todas las siguientes preguntas:
¿Es usted o su cónyuge un veterano o se encuentra actualmente sirviendo en el ejército?
¿Su familia incluye un cónyuge compañero de la cabeza de familia?
¿Usted o un miembro de su familia tiene una discapacidad que requiera que la Autoridad de Vivienda le proporcione
instalaciones razonables para que pueda utilizar este programa?
¿Alguien de la casa recibe un ingreso permanente por discapacidad?
 De ser así, ¿quién en su casa se encuentra discapacitado permanentemente?
 Cabeza de familia
 Cónyuge
 Otro adulto
 Niño
¿Usted o algún miembro de su familia requieren características de accesibilidad a la unidad con el fin de utilizar este programa?
 De ser así, especifique cuáles características requiere:
 Pasamanos en el baño  Rampa para silla de ruedas  Unidad en planta baja  Otro (por favor
especifique):
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
Certificación: Por la presente certifico bajo pena de perjurio, que al mejor de mi conocimiento, toda la información que he proporcionado en esta
pre-solicitud es verdadera y correcta y autorizo la verificación de los elementos anteriores, incluyendo pero no limitado a, la obtención de un informe
de crédito. La Autoridad de Vivienda del condado de San Bernardino (HACSB) ha adoptado la política de realizar una revisión de antecedentes
penales para todos los miembros adultos del hogar. Entiendo que proporcionar información falsa puede ser la razón para la negación a mi
aplicación. También comprendo que se requerirá que entregue al (HACSB) o sus representantes designados con una verificación y/o prueba de
apoyo de todas las declaraciones que he hecho en esta pre-aplicación.
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Nombre impreso de la cabeza de familia
Firma de la cabeza de familia
Fecha
1
Bajo el Programa de vales en base al proyecto, la Autoridad de Vivienda celebra un contrato de asistencia con el propietario para unidades
específicas y por un tiempo determinado. Una vez que la familia es designada elegible, la familia entra en un contrato de obligaciones familiares con
el fin de acceder a la unidad subsidiada. La Autoridad de Vivienda remite a las familias de su lista de espera con el propietario del proyecto para
cubrir las vacantes. Debido a que la ayuda está vinculada a la unidad, una familia que se muda (voluntariamente o por expulsión) de la unidad no
tiene ningún derecho a la asistencia continua de vivienda en base a proyectos.
Los solicitantes serán colocados en el orden en base al momento de la recepción de la pre-solicitud y las preferencias especificadas. Cambios en
su dirección postal, composición familiar e ingresos deben ser presentadas por escrito ya sea: por correo a la dirección que aparece en la parte
superior de la página 1; fax al (909) desde 890 hasta 5333, o enviando un correo electrónico a AIB@hacsb.com. Usted será contactado por correo
cuando su aplicación sea sacada de la lista de espera.
Límites de ingresos del programa 2012
Para este programa el ingreso familiar no puede exceder los montos siguientes:
Tamaño familiar
1 persona
2 personas
3 personas
4 personas
5 personas
6 personas
Límite de ingreso
$ 37,550
$ 42,900
$ 48,250
$ 53,600
$ 57,900
$ 62,200
Instalaciones Razonables: Si usted o un miembro de su familia tiene una discapacidad y cree que podría querer o necesitar un ajuste razonable
puede solicitarlo en cualquier momento.
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