Formulario Hoja Pedido MFR - Ministerio de Agricultura

HOJA DE PEDIDO DE ESTAQUILLAS
MINISTERIO DE AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN Y MEDIO AMBIENTE
DIRECCIÓN GENERAL DE DESARROLLO RURAL Y POLÍTICA FORESTAL
SERVICIO DE MATERIAL GENÉTICO
Avenida Gran Vía de San Francisco, 4-6, 28005 Madrid - Tlf.: 91 347 59 09; bzn-semillas@magrama.es
DATOS DE ENTREGA (1)
DATOS DE FACTURACIÓN
Nombre:
Nombre:
Dirección:
Dirección:
Población:
Población:
Provincia:
C.P.:
E-mail:
Provincia:
E-mail:
C.I.F./N.I.F.:
Tfno.:
Tfno.:
(1)
Fax:
Forma de entrega
A retirar en almacén
(2)
C.P.:
Fax:
En caso de ser diferente a los datos de facturación
Ag. Transportista (2):
Mediante envío
Cumplimentar unicamente en caso de interés particular del peticionario
ESPECIE
CLON
CANTIDAD
(Uds)
Suma Uds.
Observaciones:
Borrar todos los datos del formulario
En
a
1
de
(Firma del peticionario)
Seleccione el mes
de 2.014
0