® • NO • JUNE 2013 VOL. VOL XXIIXXI • N.º 3 • 1OCTUBRE DE 2014 Cannabis medicinal yVol. XXI, Issue 1 dolor P Editorial Board ocos aspectos en el ámbito Editor-in-Chief del tratamiento del dolor Jane C. Ballantyne, MD, FRCA gozan de tanta popularidad Anesthesiology, Pain Medicine y generan tanta controversia USA como el uso del cannabis (marihuana) para Advisory Board tratar el dolor. Con una gran resonancia Michael J. Cousins, MD, DSC mediática, el uso médico del cannabis se Pain Medicine, Palliative Medicine ha convertido Australia en un anatema en la crónica política, económica y social. A menudo, se observa una gran polarización en las VOL XI NO• 1 JUNE • 2013 complementarias en el contexto de las cannabis para diversos fines terapéuticos2. del dolor con el fin de apoyar con mayor estas preparaciones, el aumento del interés eficiencia a los pacientes que sufren dolores en analgésicos sintéticos y la prohibición Psychosocial Aspects of Chronic Pelvic Pain estrategias multimodales para tratamiento Sin embargo, la falta de normalización de no aliviados. Aun así, elisuso médico del common, mundial del cannabis a mediados del Pain is unwanted, unfortunately and remains essential for survival (i.e., cannabis no danger) se enseñaand del facilitating modo adecuado siglo XX paralizaron la investigación y el of evading medical diagnoses. This complex amalgamation sensation, emotions, thoughts manifests itself as behavior. Pain is a del motien los programas médicos and de formación desarrollo de pain aplicaciones terapéuticas - 1 and for emergency department visits and is vating consultations debido a la factor escasezfor de physician evaluaciones clínicas cannabis y sus componentes. y ensayos controlados aleatorizados (ECA). Este número de Pain: Clinical Updates opiniones y, dentro de la profesión médica revisa la historia, la ciencia básica, la —más concretamente, en la comunidad del epidemiología y los datos clínicos del uso tratamiento del dolor—, abundan los debates del cannabis en el tratamiento del dolor, y sobre el papel (si lo tuviera) del cannabis en sugiere estrategias para aquellos clínicos la medicina moderna. especializados en dolor que puedan La comunidad de tratamiento del June 2013 encontrarse en una situación en la que se dolor, en plena lucha con el uso racional les pregunte sobre un tema para el que, a de opioides en el tratamiento del dolor menudo, no se sienten preparados. crónico, está cada vez más sensibilizada Los cannabinoides entran en la escena científica En la década de los 60, tuvieron lugar dos cambios paradigmáticos significativos. En 1964, los científicos israelíes Mechoulam y Gaoni identificaron al delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) como el ingrediente psicoactivo principal del cannabis, extraído del hachís (forma concentrada de las resinas activas extraídas con ciertos aspectos como el potencial de Perspectiva histórica abuso, la diversión, la seguridad a largo Marihuana es el nombre popular de la plazo, el reconocimiento médico de los Este descubrimiento condujo al aislamiento hierba Cannabis sativa. El cannabis es la pacientes y la supervisión de los resultados de una serie de compuestos únicos del tercera droga más consumida en el mundo, funcionales; muchos de los cuales son cannabis denominados cannabinoides; en la después del alcohol y el tabaco1. El cultivo, igualmente válidos para las inquietudes actualidad, se cree que el cannabis contiene la posesión y la distribución de cannabis acerca del uso médico del cannabis. Muchos más de 100 de dichos compuestos, algunos están regidos por normas internacionales médicos están considerando el uso del de los cuales se continúan sometiendo a de control de narcóticos, si bien los estados cannabis y los cannabinoides como terapias evaluaciones clínicas. y las naciones han realizado diversas Mark A Ware, MBBS MSc Alan Edwards Pain Management Unit McGill University Health Centre 1650 Cedar Avenue Montreal (Quebec) Canadá H3G 1A4 mark.ware@mcgill.ca Dra. Julie Desroches Faculty of Medicine Université de Montréal 2900 Édouard-Montpetit Montreal (Quebec) Canadá H3T 1J4 julie.desroches@umontreal.ca PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014 en la superficie de la flor del cannabis)3. Mientras se aislaban los componentes interpretaciones de estas normas. Algunos activos del cannabis, la sociedad occidental países han descriminalizado la posesión fue testigo de un aumento del interés en el de cannabis (los Países Bajos y Portugal) uso recreativo del cannabis como parte de y, recientemente, Uruguay y dos estados un movimiento contracultural en el ámbito de EE. UU. (Colorado y Washington) han de la política, la música y la libertad de decidido legalizar y regular el uso del expresión. El uso del cannabis se convirtió cannabis con fines recreativos. en una declaración de desobediencia El potencial médico del cannabis civil e inició un experimento social de se ha descrito de varias formas en el gran envergadura. En este contexto, el transcurso de la historia y, a finales del resurgimiento del uso médico del cannabis siglo XIX, se utilizaban extractos crudos fue una mera cuestión de tiempo. En 1971, y tinturas de flores, hojas y raíces de el psiquiatra de Harvard Lester Grinspoon 1 publicó un libro de casos prácticos de expandía en la década de los 90, el potencial de hasta el 90 % de las autorizaciones de pacientes con enfermedades refractarias a terapéutico de la hierba del cannabis, junto cannabis. quienes, supuestamente, el uso del cannabis con la prohibición de la posesión, pasó a ayudó a conseguir resultados positivos y ser el origen de retos jurídicos dirigidos identificado el SEC como un objetivo válido convincentes4. por pacientes en varios países. En última y prometedor para el desarrollo de fármacos instancia, estos esfuerzos dieron lugar a analgésicos terapéuticos. El receptor CB1 está Desarrollo de fármacos cannabinoides programas de uso compasivo en Holanda, ubicado estratégicamente en las regiones Canadá e Israel, que se sirvieron de varios del sistema nervioso periférico y central, Aunque se realizaron esfuerzos para mecanismos reguladores para eximir a los allí donde la señalización del dolor se reconsiderar la prohibición de la posesión pacientes de buena fe de la persecución controla de modo intrincado, incluidos los de cannabis (p. ej., el Le Dain Commission por posesión de cannabis y autorizaron extremos distales de las neuronas aferentes de Canadá en 1973), la posibilidad de que programas de cultivo de cannabis para primarias, el asta posterior de la médula los principios activos del cannabis pudieran brindar acceso a productos normalizados y espinal, la materia gris periacueductal, el tener valor terapéutico dio lugar, en la de calidad controlada obtenidos a partir de tálamo ventroposterolateral y las regiones década de los 80, al desarrollo de fármacos la hierba del cannabis. En Estados Unidos, corticales asociadas al procesamiento basados en la molécula del THC para el en el momento de redactar el presente central del dolor, incluidas la corteza tratamiento de la ansiedad, las náuseas, la artículo, 22 estados han aprobado iniciativas anterior cingulada, la amígdala y la corteza anorexia y el dolor. Dos de estos primeros de votantes y referendos para permitir prefrontal10. Los estudios preclínicos han compuestos, el dronabinol (THC sintético) el uso médico del cannabis, a pesar de la desvelado las propiedades analgésicas y el nabilone (análogo del THC sintético), resistencia federal y la negativa a retirar el de los agonistas de CB1 en numerosos aprobados a mediados de la década de los cannabis de la Lista 1, en la que se considera modelos de dolor con animales, y los 80, permanecen en su forma genérica en que esta sustancia carece de valor médico y estudios por imágenes han demostrado formularios de fármacos de todo el mundo. que su uso es demasiado peligroso incluso los efectos disociativos del cannabis en la bajo supervisión médica. matriz neuronal del dolor11. El potencial No fue hasta principios de los 90 cuando se identificó el objetivo para estos Resulta conmovedor que los esfuerzos En el nivel más básico, se ha terapéutico de los receptores CB2 también fármacos “cannabinoides”. El descubrimiento de los pacientes hayan sido uno de los merece atención porque la modulación de de los receptores cannabinoides acoplados aspectos fundamentales en el desarrollo de estos receptores, además de la acción directa a proteínas G tipo 1 y 2 (CB1 y CB2 fármacos cannabinoides. Los informes sobre sobre la liberación de neurotransmisores, respectivamente) dio lugar a la búsqueda los efectos del cannabis en síntomas como disminuye la liberación de los mediadores de los ligandos y mecanismos endógenos la ansiedad, el insomnio, las náuseas, la proinflamatorios que participan en los cannabinoides y, en la actualidad, se sabe pérdida del apetito, el dolor y la espasticidad efectos antinociceptivos, lo que fortalece que el sistema endocannabinoide (SEC) tiene dieron lugar al desarrollo y la evaluación su papel como compuestos endógenos una función fisiológica en la modulación de clínicos de los fármacos cannabinoides con propiedades inmunomodulatorias y una amplia gama de funciones neurológicas que, hasta cierto punto, han validado estas neuroinflamatorias12. e inmunológicas. El SEC parece estar afirmaciones originales. 5,6 notablemente bien conservado desde una Ahora, los que se buscan son agentes farmacéuticos nuevos para dirigirse de La perspectiva del tratamiento del dolor modo selectivo a receptores periféricos En una época en la que escasos mecanismos El dolor crónico es el motivo más frecuente metabolismo de cannabinoides endógenos nuevos para el tratamiento del dolor han entre los pacientes para informar sobre en tejidos identificados en donde se desean generado agentes terapéuticos, el SEC ofrece el uso médico del cannabis. Entre clínicas niveles más altos de endocannabinoides, un valioso argumento mecanicista para las de dolores crónicos, las estimaciones de la para aprovechar las sinergias opioides acciones terapéuticas de los medicamentos prevalencia del consumo oscilan entre el y cannabinoides, y para suministrar cannabinoides. Hoy en día, se siguen 12 % y el 15 %8, mientras que los estudios cannabinoides mediante mecanismos realizando esfuerzos para aprovechar el SEC de población de pacientes con fibromialgia, nuevos de entrega, incluidos los parches con instrumentos farmacológicos, genéticos artritis, lesiones de la médula espinal y cutáneos y los pulverizadores oromucosales. y de química medicinal. esclerosis múltiple (EM) han descrito el uso perspectiva evolutiva7 y se encuentra en numerosas especies, incluida la humana. El “movimiento” del cannabis médico Mientras el campo científico de estudio se 2 CB1 y CB2, y así inhibir la captación y el En el nivel clínico, la base de pruebas del cannabis para aliviar los dolores9. Los se va acumulando. Un número creciente datos obtenidos en programas de cannabis de ECA publicados durante los últimos 10 médico en Europa y Estados Unidos años con diversos fármacos cannabinoides sugieren que las condiciones de dolor mostró signos prometedores en varios declaradas por el paciente son responsables trastornos del dolor13. Se han redescubierto PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014 los primeros fármacos cannabinoides asociado a riesgos de bronquitis crónica16. están restringidos a la periferia no tendrían antieméticos dronabinol y nabilone debido Aunque algunos de estos acontecimientos efectos centrales. a su potencial analgésico y, en Canadá, se adversos se han establecido con un nivel ha aprobado el extracto de la hierba del relativamente alto de confianza17, muy extractos del cannabis están disponibles cannabis nabiximols como analgésico para pocas, si no ninguna, de estas asociaciones como medicamentos expedidos con receta, el dolor neuropático asociado a la esclerosis se han evaluado prospectivamente en el estudio clínico de los cannabinoides múltiple y para el dolor del cáncer avanzado. poblaciones clínicas, en las que los factores inhalados (fumados o vaporizados) está El cannabis inhalado (fumado y vaporizado) confusos potenciales incluyen edad de uso, limitado por el acceso restringido a material ha demostrado tener propiedades afecciones de comorbilidad, polifarmacia y de grado clínico, falta de incentivos de analgésicas, en particular, en los dolores gravedad de la enfermedad. Sin embargo, propiedad intelectual e inquietudes acerca neuropáticos relacionados con el VIH/SIDA, en los ensayos clínicos, los acontecimientos de que el estudio de las ventajas médicas los traumatismos y la EM. No obstante, los adversos asociados a los cannabinoides son del cannabis va en contra de las estrategias ensayos suelen ser de tamaño reducido y de similares en calidad y en cantidad a aquellos mundiales contra las drogas y el tabaco. duración corta y, actualmente, las pruebas de muchos otros analgésicos convencionales Hasta que no se aborden dichos aspectos, es de su eficacia a largo plazo se limitan a dos de actuación central, y las reacciones poco probable que veamos el tipo de ensayos estudios de extractos de cannabis orales14, 15. adversas graves de fármacos frente a los a gran escala de fase III necesarios para cannabinoides son muy infrecuentes18. establecer definitivamente la eficacia de la Preocupaciones sobre la seguridad Si bien los análogos purificados y los hierba del cannabis. Los estudios pequeños Con frecuencia, el perfil de seguridad de El futuro de la investigación del cannabis los cannabinoides se considera una barrera Debido a que las fibras aferentes primarias para su uso clínico o un motivo para su uso son un objetivo importante para el más generalizado. Esta paradoja se deriva desarrollo de nuevas terapias analgésicas, de interpretaciones diferentes de los datos; se continúan investigando compuestos los estudios de población del uso recreativo cannabinoides restringidos periféricamente. del cannabis sugieren que la toxicidad del Los nociceptores contienen moléculas cannabis es sumamente baja (en parte, funcionalmente importantes que no se a causa de la falta de receptores CB en encuentran en otras células, como el canal regiones importantes del tallo cerebral que de sodio activado por voltaje Nav1.842. Solo de prueba de concepto, como se describió anteriormente, siguen siendo la mejor evidencia disponible. En jurisdicciones en las que el uso médico del cannabis es legal, se están llevando a cabo esfuerzos para implementar programas de vigilancia que permitan informar acerca de la seguridad y la efectividad del uso médico del cannabis a largo plazo en escenarios reales. Por lo tanto, en términos de desarrollo de fármacos, hemos sido testigos del salto de este complejo fármaco botánico de la fase II controlan la actividad respiratoria), si bien una subpoblación de nociceptores parece se ha informado sobre la asociación entre el contribuir al desarrollo de una afección uso recreativo del cannabis y el comienzo patológica determinada; por lo tanto, los precoz de la psicosis, el infarto de miocardio, analgésicos que actúan periféricamente el accidente cerebrovascular, los problemas pueden reducir la entrada de señales para conducir y el mayor riesgo de del dolor en el sistema nervioso central. Debido al enorme interés público y accidentes; fumar la hierba del cannabis está Además, los analgésicos cuyos efectos mediático en la marihuana y a la percepción a la fase IV. ¿Qué debe saber el clínico especializado en dolor? Tabla I Ensayos controlados aleatorizados de cannabinoides en trastornos relacionados con el dolor entre 2004 y 2014 Nabilone Dolor neuropático (Frank et ál.19) Dolor por fibromialgia (Skrabek et ál.20) y sueño (Ware et ál.21) Lesión en la médula espinal (Pooyania et ál.22) Neuropatía diabética (Toth et ál.23) Dronabinol (cápsula oral) Espasticidad en EM (Svensen et ál.24) Dolor crónico + opioides (Narang et ál.25) Lesión en la médula espinal (Rinatala et ál.26) Dolor crónico + opioides (Issa et ál.27) Cannador (cápsula oral; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD) Espasticidad en EM (Zajicek et ál.14,28,29) PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014 Nabiximols (pulverizador oromucosal; 2,5 mg THC + 2,5 mg CBD) Lesión en plexo braquial (Berman et ál.30) Artritis reumatoide (Blake et ál.31) Dolor neuropático en EM (Rog et ál.32) Espasticidad en EM (Novotna et ál.33) Dolor oncológico (Portnoy et ál.34) Hierba de cannabis (1,8–9,4 % de THC) Neuropatía por VIH (Abrams et ál.35, Ellis et ál.36) Dolor neuropático (Wilsey et ál.37,38) Neuropatía postraumática (Ware et ál.39) Espasticidad en EM (Corey-Bloom et ál.40) Enfermedad de Crohn (Naftali et ál.41) 3 generalizada de que el cannabis es eficaz aumento en el riesgo de infarto de miocardio en el control del dolor, muchos clínicos tras el consumo recreativo de cannabis45. están recibiendo preguntas acerca del También se deben tomar precauciones dolor y el uso del cannabis. Dada la base de con mujeres embarazadas o lactantes y conocimiento científico existente sobre el con pacientes con enfermedades hepáticas cannabis y los cannabinoides que, en parte, o renales graves. El uso del cannabis en Dr. Michael J. Cousins, DSC el paciente puede conocer (los pacientes pacientes de edad avanzada implica una Medicina del dolor y medicina paliativa Australia pueden presentar a su médico copias de dosificación más cautelosa y consideraciones documentos científicos para comentar su sobre la interacción con fármacos; en caso), responder a los pacientes que “no hay jóvenes de menos de 25 años, se recomienda suficiente información” sería, en el mejor tomar precauciones. Los clínicos deben estar de los casos, una hipocresía y, en el peor, seguros de que otros especialistas médicos una abnegación de responsabilidad clínica. apropiados y los familiares participan Negarse a hablar con sinceridad sobre el activamente y están al tanto de que se está Dra. Patricia A. McGrath cannabis medicinal con un paciente tiene considerando dicho uso. Como sucede con Psicología y dolor pediátrico Canadá dos consecuencias: 1) socava la relación los opioides, resulta prudente realizar un entre el médico y el paciente, y 2) hace que reconocimiento médico cuidadoso en busca el paciente recurra a fuentes en las que la de factores de riesgo de abuso de sustancias información puede ser menos veraz y a ya que, además, este puede ayudar en la “documentos sobre la marihuana” en los toma de decisiones y en las estrategias de que la evaluación clínica y las relaciones seguimiento. Consejo editorial Jefe de redacción Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA Anestesiología y medicina del dolor EE. UU. Comité asesor Dra. Maria Adele Giamberardino Medicina interna y fisiología Italia Dr. Robert N. Jamison Psicología y evaluación del dolor EE. UU. Dr. M. R. Rajagopal Medicina del dolor y medicina paliativa India Dra. Maree T. Smith Farmacología Australia Dra. Claudia Sommer Neurología Alemania Dra. Harriët M. Wittink, PT Fisioterapia Países Bajos Edición Daniel J. Levin, Director de publicaciones Elizabeth Endres, Asesora editorial Se han seleccionado asuntos de interés relacionados con la investigación y el tratamiento del dolor para su publicación, pero la información y las opiniones ofrecidas no han implicado la verificación de los hallazgos, conclusiones y opiniones por parte de IASP. Por consiguiente, las opiniones expresadas en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan necesariamente las opiniones de IASP, de sus consejeros ni de sus asesores. La IASP no asume responsabilidad alguna por daños y/o perjuicios a las personas o bienes por motivos de responsabilidad civil, negligencia o derivados del uso de los métodos, productos, instrucciones o ideas incluidos en la presente información. Debido a los rápidos avances de las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de los diagnósticos y las pautas posológicas de los fármacos. © Copyright International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), 2014. Todos los derechos reservados. Si desea obtener permiso para reimprimir o traducir este artículo, póngase en contacto con: International Association for the Study of Pain 1510 H Street NW, Suite 600, Washington, D.C. 20005-1020, EE. UU. Tel.: +1-202-524-5300 Fax: +1-202-524-5301 Correo electrónico: iaspdesk@iasp-pain.org www.iasp-pain.org 4 de buena fe pueden ser mínimas o no existentes. El primer paso para los clínicos que se El tercer paso para los clínicos es explorar todos los enfoques terapéuticos convencionales que resulten razonables, enfrenten a estas preguntas es examinar farmacológicos y no farmacológicos, su propia perspectiva acerca del cannabis. antes de sugerir el uso del cannabis. El Este sustancia lleva suficiente tiempo entre uso médico del cannabis no es un fin en sí nosotros como para que la mayoría de los mismo; el paciente que solicita el cannabis clínicos tenga alguna experiencia —personal, y rechaza otras opciones puede tener otras profesional, social o de cualquier otro motivaciones además del alivio del dolor y la tipo— sobre la que basar su actitud frente al mejora de la calidad de vida. uso social o medicinal del cannabis. Como Cualquier decisión de incorporar el ejercicio reflexivo, merece la pena explorar cannabis en el tratamiento dependerá cómo esas actitudes positivas, negativas o de la gravedad del dolor subyacente neutrales podrían influir en el encuentro y del resultado de otros enfoques que clínico y en la decisión de autorizar el se hayan probado o considerado. Los uso de esta sustancia43. Se presupone que clínicos que consideren el tratamiento los clínicos pueden separar sus propios cannabinoide deben conocer las alternativas prejuicios (en cualquier dirección) y basar cannabinoides expedidas con receta y las sus decisiones terapéuticas en la necesidad estrategias de reducción del daño, como los clínica, los riesgos y las ventajas conocidos y vaporizadores que eliminan la necesidad el contexto en el que ocurre la consulta. de fumar, así como el uso posible de otras El segundo paso es apreciar los factores preparaciones que no es necesario fumar importantes de riesgo en el uso del cannabis. (como las “comestibles”). Estas alternativas Las contraindicaciones más importantes dependen de la disponibilidad local, del son un historial personal o familiar de coste, y de los mecanismos existentes de psicosis o esquizofrenia y cardiopatía apoyo al paciente. Los cannabinoides se han isquémica inestable. Estas preocupaciones incluido en la lista como agentes de tercera se basan en estudios epidemiológicos que o cuarta línea para el dolor neuropático han demostrado asociaciones entre el uso crónico46 y llegan al tratamiento de segunda recreativo del cannabis en la adolescencia y línea en el caso del dolor neuropático la aparición de esquizofrenia44, así como el central causado por la EM47. Los clínicos que PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014 corteza cerebral toma de decisiones, cognición y comportamiento emocional núcleo caudado sistemas de aprendizaje y memoria putamen regula movimientos e influye en varios tipos de aprendizaje globo pálido regula movimientos voluntarios amígdala responsable de la ansiedad y el estrés, las emociones y el miedo, el dolor hipotálamo complejo dorsal vago temperatura corporal, alimentación, función neuroendocrina emesis hipocampo memoria y aprendizaje sustancia negra función importante en el refuerzo, la adicción y el movimiento cerebelo control y coordinación motores Fig. 1. Distribución de los receptores CB1. Imagen cortesía de Canadian Consortium for the Investigation of Cannabinoids (www.ccic.net). inicien un tratamiento cannabinoide deben gradual mediante mecanismos de entrega funcionales son criterios esenciales en la explicar la clase de fármaco (qué son los que no impliquen la necesidad de fumar, medición del progreso terapéutico; además, cannabinoides y cómo actúan), la indicación productos de calidad controlada y el nivel si no es posible demostrar resultados relevante (es posible que el tipo de dolor del de THC más bajo necesario para conseguir positivos en un periodo razonable, es preciso paciente no esté cubierto por la indicación los objetivos terapéuticos y reducir al reconsiderar y, posiblemente, suspender la estándar del fármaco) y la dosificación. mínimo los acontecimientos adversos. La terapia. La dosificación para los cannabinoides función del cannabidiol no psicoactivo, expedidos con receta es más fácil de aunque es potencialmente anxiolítica consumido también es importante. Es difícil comentar que la de la hierba del cannabis, ya y antiinflamatoria, no se ha evaluado obtener datos brutos sobre la dosis media que los cannabinoides expedidos con receta adecuadamente en el tratamiento del dolor. de la hierba del cannabis, pero resulta tienen dosis normalizadas; siempre resulta En cualquier programa de tratamiento Vigilar la cantidad de cannabis razonable una estimación de una dosis prudente comenzar el tratamiento con dosis del dolor, se hacen esenciales un plan de diaria media de entre uno y tres gramos48. pequeñas e incrementarlas gradualmente tratamiento elaborado cuidadosamente Sin duda, dosis de cinco o más gramos al día en función de la tolerancia del paciente y una estrategia de seguimiento, y el uso requieren precaución y revisión cuidadosa; para aumentar al máximo los beneficios médico del cannabis no es una excepción. no cabe duda de que los riesgos de mientras se mantienen los acontecimientos Además del alivio del dolor, los objetivos desviación aumentan con el incremento de adversos al mínimo. Con la hierba del de tratamiento acordados mutuamente la posología. Hay informes de pacientes que cannabis, se recomienda una estrategia (como la reducción de otros medicamentos), usan y toleran cantidades mucho mayores, y de comienzo con niveles bajos y avance las expectativas realistas y los resultados el perfil de seguridad del cannabis no sugiere PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014 5 Tabla II Formas diferentes de cannabinoides para el tratamiento de las afecciones de dolor Cannabinoide Formas Indicaciones Posología Farmacocinética Comentarios Cannabis Fumado o inhalado mediante vaporización Sin aprobación formal; ampliamente utilizado para afecciones de dolor Individual. Dosis media: 1–3 g/día Aparición de los efectos: 5 min. Duración: 2–4 h Autorizado por médicos allí donde la marihuana médica es legal Dronabinol (Marinol®) Cápsula oral de 2,5, 5 o 10 mg Náuseas y vómitos graves asociados a la quimioterapia para el cáncer; anorexia relacionada con el sida y asociada a la pérdida de peso 2,5 a 5 mg q 12 h. Máx. 20 mg/día Aparición de los efectos: 30–60 min. Duración: 4–6 h También utilizado para el tratamiento de afecciones de dolor crónico Nabilone (Cesamet®) Cápsula oral de 0,25, 0,5 y 1 mg Náuseas y vómitos graves asociados a la quimioterapia para el cáncer 0,25 a 2 mg q 12 h. Máx. 6 mg/día Aparición de los efectos: 60– 90 min. Duración: 8–12 h También utilizado para el tratamiento de afecciones de dolor crónico Nabiximols: Tetrahidrocannabinol (THC)/ Cannabidiol (CBD) y otros cannabinoides, terpenoides y flavonoides (Sativex®) Pulverizador oromucosal con 2,7 mg de THC + 2,5 mg de CBD por 100 µL Tratamiento complementario para el alivio sintomático de la espasticidad en pacientes adultos con esclerosis múltiple que no han respondido de forma adecuada a otros tratamientos 1 pulverización cada 4 h. Dosis media: 5 pulverizaciones/ día. Máx. 16 pulverizaciones/día Aparición de los efectos: 15–40 min. Duración: 2–4 h También comercializado (con condiciones) como tratamiento complementario para el alivio sintomático del dolor neuropático en adultos con EM y como analgésico complementario en pacientes adultos con cáncer avanzado que ocurran efectos tóxicos significativos más reconocida49, y los pacientes cuyo uso y mejorar la calidad de nuestros cuidados, con dosis altas ni que se desarrolle del cannabis no esté controlado y no siga mientras esperamos nuevos ECA a largo una tolerancia a los medicamentos la normalización terapéutica deben acudir plazo para obtener pruebas más definitivas. cannabinoides. No obstante, los clínicos a especialistas en abuso de sustancias Hay muchas posibilidades, ya que el estudio que sugieran dosis altas entran en terreno para someterse a evaluación y posible del sistema cannabinoide está aumentando desconocido, por lo que se recomienda tratamiento. rápidamente, y los estudios clínicos no han actuar con precaución. Lo mismo sucede El cannabis no es la panacea y, sin hecho más que comenzar a caracterizar con el uso de cannabinoides orales, ya que duda, hay pacientes cuyo uso del cannabis y explotar este sistema. Durante los un ECA reciente mostró que el dronabinol afecta a su capacidad para mejorar su próximos años, se definirá mejor la función oral produce efectos psicoactivos similares a calidad de vida en general. Se trata de una y la importancia de los cannabinoides y se aquellos del cannabis fumado en pacientes cuestión de juicio clínico astuto, pero las evaluará su potencial terapéutico en varias con dolores crónicos no provocados por el respuestas se deben basar en conocimientos patologías que, actualmente, no se pueden cáncer27. adecuados y en la evaluación del paciente. tratar adecuadamente. Nuestros pacientes La consideración cuidadosa del uso del no se merecen menos. Finalmente, como sucede con el uso de sustancias controladas, los clínicos deben cannabis como medicamento para el dolor ser conscientes de los límites de su propio ofrece una oportunidad para aumentar conocimiento y experiencia, y deben estar y refinar nuestros instrumentos para el preparados para rechazar el acceso de tratamiento del dolor, comprender las acuerdo con las consideraciones anteriores. necesidades y los deseos de nuestros La dependencia del cannabis está cada vez pacientes, fortalecer nuestras relaciones Referencias bibliográficas 1. Degenhardt L, Hall W. Extent of illicit drug use and dependence, and their contribution to the global burden of disease. Lancet 2012;379:55–70. 2. Mechoulam R. The pharmacohistory of Cannabis sativa. In: Mechoulam R, editor. Cannabinoids as therapeutic agents. Boca Raton: CRC Press; 1986. p. 1–19. 6 3. Gaoni Y, Mechoulam R. Isolation, structure and partial synthesis of an active constituent of hashish. J Am Chem Soc 1964;86:1646–7. 4. Grinspoon L. Marijuana reconsidered, 1st ed. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1971. 5. Munro S, Thomas KL, Abu-Shaar M. Molecular characterization of a peripheral receptor for cannabinoids. Nature 1993;365:61–5. PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014 6. Matsuda LA, Lolait SJ, Brownstein MJ, Young AC, Bonner TI. Structure of a cannabinoid receptor and functional expression of the cloned cDNA. Nature 1990;346:561–4. 30. Berman JS, Symonds C, Birch R. Efficacy of two cannabis based medicinal extracts for relief of central neuropathic pain from brachial plexus avulsion: results of a randomised controlled trial. Pain 2004;112:299–306. 7. Elphick MR. The evolution and comparative neurobiology of endocannabinoid signalling. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2012;367:3201–15. 31. Blake DR, Robson P, Ho M, Jubb RW, McCabe CS. Preliminary assessment of the efficacy, tolerability and safety of a cannabis-based medicine (Sativex) in the treatment of pain caused by rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2006;45:50–2. 8. Ware MA, Doyle CR, Woods R, Lynch ME, Clark AJ. Cannabis use for chronic non-cancer pain: results of a prospective survey. Pain 2003;102:211–6. 9. Ware MA, Adams H, Guy GW. The medicinal use of cannabis in the UK: results of a nationwide survey. Int J Clin Pract 2005;59:291–5. 10. Herkenham M, Lynn AB, Little MD, Johnson MR, Melvin LS, de Costa BR, Rice KC. Cannabinoid receptor localization in brain. Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:1932–6. 11. Lee MC, Ploner M, Wiech K, Bingel U, Wanigasekera V, Brooks J, Menon DK, Tracey I. Amygdala activity contributes to the dissociative effect of cannabis on pain perception. Pain 2013;154:124–34. 12. Rom S, Persidsky Y. Cannabinoid receptor 2: potential role in immunomodulation and neuroinflammation. J Neuroimmune Pharmacol 2013;8:608–20. 13. Lynch ME, Campbell F. Cannabinoids for treatment of chronic noncancer pain; a systematic review of randomized trials. Br J Clin Pharmacol 2011;72:735–44. 14. Zajicek JP, Sanders HP, Wright DE, Vickery PJ, Ingram WM, Reilly SM, Nunn AJ, Teare LJ, Fox PJ, Thompson AJ. Cannabinoids in multiple sclerosis (CAMS) study: safety and efficacy data for 12 months follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1664–9. 15. Wade DT, Makela PM, House H, Bateman C, Robson P. Long-term use of a cannabis-based medicine in the treatment of spasticity and other symptoms in multiple sclerosis. Mult Scler 2006;12:639–45. 16. Hall W, Degenhardt L. Adverse health effects of non-medical cannabis use. Lancet 2009;374:1383–91. 17. Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med 2014;370:2219–27. 18. Wang T, Collet JP, Shapiro S, Ware MA. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ 2008;178:1669–78. 19. Frank B, Serpell MG, Hughes J, Matthews JN, Kapur D. Comparison of analgesic effects and patient tolerability of nabilone and dihydrocodeine for chronic neuropathic pain: randomised, crossover, double blind study. BMJ 2008;336:199–201. 20. Skrabek RQ, Galimova L, Ethans K, Perry D. Nabilone for the treatment of pain in fibromyalgia. J Pain 2008;9:164–73. 21. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010;110:604–10. 22. Pooyania S, Ethans K, Szturm T, Casey A, Perry D. A randomized, doubleblinded, crossover pilot study assessing the effect of nabilone on spasticity in persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:703–7. 23. Toth C, Mawani S, Brady S, Chan C, Liu C, Mehina E, Garven A, Bestard J, Korngut L. An enriched-enrolment, randomized withdrawal, flexibledose, double-blind, placebo-controlled, parallel assignment efficacy study of nabilone as adjuvant in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain 2012;153:2073–82. 24. Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW. Does the cannabinoid dronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ 2004;329:257–8. 25. Narang S, Gibson D, Wasan AD, Ross EL, Michna E, Nedeljkovic SS, Jamison RN. Efficacy of dronabinol as an adjuvant treatment for chronic pain patients on opioid therapy. J Pain 2008;9:254–64. 26. Rintala DH, Fiess RN, Tan G, Holmes SA, Bruel BM. Effect of dronabinol on central neuropathic pain after spinal cord injury: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil 2010;89:840–8. 27. Issa MA, Narang S, Jamison RN, Michna E, Edwards RR, Penetar DM, Wasan AD. The subjective psychoactive effects of oral dronabinol studied in a randomized, controlled crossover clinical trial for pain. Clin J Pain 2014;30:472–8. 28. Zajicek JP, Hobart JC, Slade A, Barnes D, Mattison PG. Multiple sclerosis and extract of cannabis: results of the MUSEC trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:1125–32. 29. Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A, Thompson A. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;362:1517–26. PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014 32. Rog DJ, Nurmikko TJ, Young CA. Oromucosal delta9tetrahydrocannabinol/cannabidiol for neuropathic pain associated with multiple sclerosis: an uncontrolled, open-label, 2-year extension trial. Clin Ther 2007;29:2068–79. 33. Novotna A, Mares J, Ratcliffe S, Novakova I, Vachova M, Zapletalova O, Gasperini C, Pozzilli C, Cefaro L, Comi G, Rossi P, Ambler Z, Stelmasiak Z, Erdmann A, Montalban X, Klimek A, Davies P. A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, enriched-design study of nabiximols (Sativex®), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J Neurol 2011;18:1122–31. 34. Portenoy RK, Ganae-Motan ED, Allende S, Yanagihara R, Shaiova L, Weinstein S, McQuade R, Wright S, Fallon MT. Nabiximols for opioid-treated cancer patients with poorly-controlled chronic pain: a randomized, placebocontrolled, graded-dose trial. J Pain 2012;13:438–49. 35. Abrams DI, Jay CA, Shade SB, Vizoso H, Reda H, Press S, Kelly ME, Rowbotham MC, Petersen KL. Cannabis in painful HIV-associated sensory neuropathy: a randomized placebo-controlled trial. Neurology 2007;68:515–21. 36. Ellis RJ, Toperoff W, Vaida F, van den Brande G, Gonzales J, Gouaux B, Bentley H, Atkinson JH. Smoked medicinal cannabis for neuropathic pain in HIV: a randomized, crossover clinical trial. Neuropsychopharmacology 2009;34:672–80. 37. Wilsey B, Marcotte T, Deutsch R, Gouaux B, Sakai S, Donaghe H. Lowdose vaporized cannabis significantly improves neuropathic pain. J Pain 2013;14:136–48. 38. Wilsey B, Marcotte T, Tsodikov A, Millman J, Bentley H, Gouaux B, Fishman S. A randomized, placebo-controlled, crossover trial of cannabis cigarettes in neuropathic pain. J Pain 2008;9:506–21. 39. Ware M, Wang T, Shapiro S, Robinson A, Ducruet T, Huynh T, Gamsa A, Bennett G, Collet J. Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial. CMAJ 2010;14:694–701. 40. Corey-Bloom J, Wolfson T, Gamst A, Jin S, Marcotte TD, Bentley H, Gouaux B. Smoked cannabis for spasticity in multiple sclerosis: a randomized, placebo-controlled trial. CMAJ 2012;184:1143–50. 41. Naftali T, Bar Lev L, Dotan I, Lansky EP, Sklerovsky BF, Konikoff FM. Cannabis induces a clinical response in patients with Crohn’s disease: a prospective placebo-controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1276–80. 42. Agarwal N, Pacher P, Tegeder I, Amaya F, Constantin CE, Brenner GJ, Rubino T, Michalski CW, Marsicano G, Monory K, Mackie K, Marian C, Batkai S, Parolaro D, Fischer MJ, Reeh P, Kunos G, Kress M, Lutz B, Woolf CJ, Kuner R. Cannabinoids mediate analgesia largely via peripheral type 1 cannabinoid receptors in nociceptors. Nat Neurosci 2007;10:870–9. 43. Kondrad E, Reid A. Colorado family physicians’ attitudes toward medical marijuana. J Am Board Fam Med 2013;26:52–60. 44. Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, Lewis G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007;370:319–28. 45. Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE. Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation 2001;103:2805–9. 46. Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, Ware MA, Watson CP, Sessle BJ, Coderre T, Morley-Forster PK, Stinson J, Boulanger A, Peng P, Finley GA, Taenzer P, Squire P, Dion D, Cholkan A, Gilani A, Gordon A, Henry J, Jovey R, Lynch M, Mailis-Gagnon A, Panju A, Rollman GB, Velly A. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2007;12:13–21. 47. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13:1153–69. 48. Hazekamp A, Heerdink ER. The prevalence and incidence of medicinal cannabis on prescription in The Netherlands. Eur J Clin Pharmacol 2013;69:1575–80. 49. van der Pol P, Liebregts N, de Graaf R, Ten Have M, Korf DJ, van den Brink W, van Laar M. Mental health differences between frequent cannabis users with and without dependence and the general population. Addiction 2013;108:1459–69. 7 READ FASTER. SPEND LESS. With IASP eBooks you can now get the information you need from IASP Press online, any time, in a browser on any kind of device— a computer, tablet, or phone. Buying an IASP eBook is easy! 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