FIBROMIALGIA RODILLA DOLOROSA Defecto Postural Hombro
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FIBROMIALGIA Los contenidos de la charla de FM son: •Definición •Epidemiología •Etiología •Fisiopatología •Diagnóstico •Impacto •Tratamiento •Conclusiones •Rol de la Rehabilitación RODILLA DOLOROSA El dolor de la rodilla, como síntoma, está dentro de los primeros motivos de consulta en Rehabilitación, después de los problemas de espalda y Síndrome de Hombro Doloroso. En esta presentación se hará un enfoque sobre el abordaje inicial del paciente que consulta por gonalgia. El examen físico, la exploración de la articulación de la rodilla, los pasos a seguir para su evaluación, cómo identificar las lesiones y qué estructuras podrían verse afectadas y el seguimiento posterior del paciente. La anamnesis, el examen físico detallado y la evaluación adecuada de los estudios radiológicos, y otros son la clave para realizar un abordaje adecuado y brindar el tratamiento, determinar la evolución y de ser el caso, realizar la referencia adecuada a la especialidad pertinente. Defecto Postural La postura correcta es la alineación correcta de todos los segmentos corporales, la postura relaciona a las partes del cuerpo con la línea del centro de gravedad. El Control Postural consiste en la coordinación de información sensitiva, reacciones posturales, experiencias personales, actividad muscular, movimiento articular y SNC Una buena postura incluye: - Equilibrio músculo-esquelético - Relaciones anatómicas dentro de límites normales ya establecidos Los defectos posturales son las alteraciones de la postura normal, toda postura que afecte el alineamiento corporal y que origina una tensión innecesaria que afecta los huesos, articulaciones, ligamentos y músculos , los cuales son frecuentes en la población infantil, ya que la mayoría de cambios morfológicos y funcionales ocurren a esta edad y pueden afectar el correcto desarrollo músculo-esquelético. Los tipos de defecto postural ocurren a nivel de columna, caderas, rodillas, tobillos y marcha, por lo cual es importante en la exploración realizar un examen físico completo y realizar un adecuado examen neurológico para descartar cualquier tipo de enfermedad neuromuscular. Hombro doloroso La articulación del hombro es la más móvil del cuerpo humano. El complejo del hombro o cintura escapular está compuesto por siete articulaciones, las cuales se agrupan en dos unidades funcionales: 1. La unidad escapulotorácica, compuesta por esternoclavicular, esternocostal y escápulocostal. las articulaciones costovertebral, 2. La unidad escápulohumeral, compuesta por las articulaciones acromioclavicular, suprahumeral y glenohumeral (Figura 10.1). 7 3 5 6 2 1 4 Figura 10.1 Esquema de la cintura escapular 1= Glenohumeral 2= Suprahumeral 3= Acriomioclavicular 4= Escapulocostal 5= Esternoclavicular 6= Costoesternal 7= Costovertebral La estructura del hombro, por su diseño, facilita una mayor movilidad y una menor estabilidad. La articulación glenohumeral está compuesta por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea, la cual es completada por el rodete glenoideo, alrededor de la cual se inserta la cápsula. Esta última es reforzada en su porción anterior por los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior, los cuales ayudan a suspender la cabeza humeral y a limitar los movimientos excesivos de la articulación. La cápsula es reforzada, además, por el ligamento coracohumeral y por el músculo subescapular. El manguito rotador, por su parte, está compuesto por los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y teres menor, los cuales junto con la cápsula forman una estructura fuerte y homogénea que recubre la articulación. De los cuatro, el más importante es el tendón del músculo supraespinoso, ya que es el principal estabilizador de la cabeza humeral. Este tendón tiene una fuerza rotacional, que realiza la abducción y otra estabilizadora, la cual aplica la cabeza humeral sobre la glenoides y actúa cuando la persona está en reposo con el brazo colgando al lado del cuerpo. Este trabajo impone una sobrecarga y es fatigante. Los músculos infraespinoso y subescapular, ayudan también a estabilizar la articulación. El subescapular es además rotador interno; mientras que el infraespinoso y el redondo menor son rotadores externos. El ritmo escápulo humeral es el movimiento suave y sincronizado del húmero, la escápula y la clavícula. Así, por ejemplo, si existe una abducción de 90 del brazo; 60 ocurren en la articulación glenohumeral y 30 por rotación de la escápula; esta relación de dos a uno del húmero con la escápula existe durante toda la abducción. En relación con la movilidad normal del hombro, esta tiene: Tipo de movimiento Arco de movilidad Flexión Extensión Aducción Abducción Rotación externa Rotación interna 180º 60º 30º 180º 90º 90º Inervación Los músculos deltoides y teres menor están inervados por el nervio axilar, el supraespinoso y el infraespinoso por el nervio supraescapular, y el redondo mayor y el subescapular por el nervio subescapular. La articulación glenohumeral está inervada por los nervios; axilar, supraescapular, pectoral y por el tronco secundario posterior del plexo braquial y por fibras simpáticas procedentes del ganglio estrellado y de los ganglios adyacentes. Causas más frecuentes de dolor de hombro Tendinitis del supraespinoso Este tendón sufre algún tipo de proceso degenerativo alrededor de los 50 a 60 años de edad. Afecta más a mujeres, en el brazo dominante y en un 15 por ciento puede ser bilateral. Estos cambios tendinosos modifican la disposición de colágena, normalmente ordenada en haces paralelos, de modo que se desgastan, se vuelven irregulares y se calcifican, proceso que se acompaña con poca o ninguna reacción inflamatoria. Un número importante de estos pacientes desarrolla síntomas como consecuencia de irritación e inflamación de la superficie parietal de la bursa subdeltoidea (subacromial), o bien por la franca ruptura y descarga del contenido calcificado hacia la bursa constituyendo una franca bursitis subdeltoidea o subacromial. (Figura 10.2). Bursa subacromial Tendón del supraespinoso Acromion Membrana sinovial Labrum del glenoide Músculo deltoides Cavidad glenoidea de la escápula Receso axilar Figura 10.2 Relación anatómica entre la bursa subacromial y el manguito rotador. El síndrome puede ser agudo, subagudo o crónico. El Síndrome agudo se puede relacionar con traumatismo o exceso de actividades que esfuercen el hombro sobre la horizontal de ella. En este caso el dolor en el hombro con frecuencia irradia a la base del cuello, la inserción deltoidea y en algunos casos, se extiende hacia abajo por el brazo. El dolor es fuerte y se exacerba casi con cualquier movimiento de la cintura escápulo humeral, especialmente al realizar abducción activa o resistida, más intenso entre los 80º - 120º (arco doloroso. La Prueba de Neer, conocida como signo de pinzamiento resulta positiva; la maniobra se realiza al desencadenar dolor cuando se abduce el hombro en rotación interna, lo cual comprime la tuberosidad mayor contra la superficie acromial inferior. El dolor se localiza en la región anterior o anterolateral del hombro. La prueba de Hawkin también es positiva y en ella se desencadena el dolor al flexionar el hombro a 90º y rotarlo internamente, lo cual comprime el tendón del supraespinoso contra la superficie antero inferior del acromion. El dolor nocturno es un rasgo característico y los pacientes se quejan de dificultad para introducir el brazo en las mangas de la ropa Las formas subagudas y crónicas de esta enfermedad presentan síntomas y signos prácticamente similares, pero en general son mucho menos acentuados. La amplitud de movimientos puede estar limitada por dolor, sobre todo en posiciones extremas y este puede ser mínimo. El estudio radiográfico puede ser normal y a veces descubre una masa calcificada en el área subdeltoidea en disposición paralela al tendón y en ocasiones con un patrón de “encaje” que indíca el “escape” del material calcáreo hacia la bolsa subdeltoidea. Desgarro del manguito de los rotadores Los tendones del manguito rotador con la edad y posiblemente con la tensión crónica, sufren cambios degenerativos. Las rupturas pueden ser parciales o incompletas, en el cual las alteraciones de la función son más sutiles con síntomas ligeros, pueden encontrarse una atrofia de los músculos de la región del hombro y una leve disminución de la fuerza de abducción. En las rupturas totales o completas, el paciente se verá imposibilitado de abducir más allá de 30, aunque el brazo puede mantenerse elevado una vez que alcance los 90 o más (por acción del músculo deltoides). El ultrasonido diagnóstico de partes blandas realizado por personal experimentado puede detectar estas rupturas o la presencia de calcificación en el tendón del supraespinoso. En las rupturas completas la artrografía con contraste, demuestra una comunicación entre la articulación glenohumeral y la bursa subdeltoidea. Tendinitis bicipital La porción larga del bíceps se origina en la cara superior glenoidea y discurre por el interior de la articulación para alojarse en un surco, entre las tuberosidades mayor y menor, cubierta por el ligamento transverso del húmero y desciende a lo largo de la cara anterolateral de la cabeza y del cuello del húmero. En algunos pacientes puede existir una tenosinovitis del tendón bicipital en el interior de su surco. Esta lesión se manifiesta por dolor en la región anatómica. También es posible desencadenar los síntomas pidiéndole al paciente que realice la supinación forzada contra resistencia con el codo flexionado a 90 (signo de Yergason) o con el codo en extensión completa (signo de Speed). En la ruptura completa del tendón largo del bíceps, el paciente va a mostrar un descenso del vientre muscular del bíceps, conocido como signo de Popeye, acompañado de dolor, equimosis e impotencia funcional. (Figura 10.3) Se recomienda tratamiento conservador y fisioterapia. La tenorrafia se indica solo en pacientes jóvenes. Figura 10.3. Signo de Popeye Paciente de 70 años de edad con ruptura del tendón largo del bíceps derecho, lo cual produce un abultamiento distal del bíceps Síndrome del hombro congelado También se le denomina capsulitis adhesiva o pericapsulitis. Puede tener su origen en causas locales y presentarse incluso como un reflejo secundario a afecciones alejadas del hombro (v. g. infarto del miocardio, bronconeumonía, postoracotomía, tumor de Pancoast, hemipléjicos, etc). Sin embargo, todos ellos se caracterizan por una profunda y a veces completa limitación de la movilidad glenohumeral; por lo general muestra una abducción, rotación externa y rotación interna menores de 70. La artrografía muestra un borramiento de los pliegues capsulares y fibrosis de los tejidos capsulares y pericapsulares. Al intentar introducir un medio de contraste este no permite sobrepasar un volumen de 5 cm. Los diabéticos y los pacientes que toman isoniacida y fenobarbital tienen una incidencia aumentada de padecer este síndrome. Tratamiento El tipo de tratamiento dependerá del diagnóstico que clínicamente se establecerá. En los procesos tendinosos inflamatorios agudos se recomienda el uso de analgésicos antiinflamatorios, reposo, uso de cabestrillo, aplicación de compresas frías y corrientes eléctricas analgésicas. En las calcificaciones de la bursa o del tendón del supraespinoso se puede aspirar el material calcáreo bajo control fluoroscópico. En fases subagudas o crónicas se enfatizará en la recuperación de los arcos de movilidad y de la fuerza muscular mediante los ejercicios de Codman, escalerillas de pared, timón de pared, ejercicios con pesas o poleas y otros. (Figura 10.4 ,10.5 y 10.6) A Figura 10.4 Ejercicios de rotación del hombro (A) Paciente realizando ejercicio en el timón de pared, mejorando la rotación interna del hombro. (B) Paciente realizando ejercicio en el timón de pared, mejorando la rotación externa del hombro. B Figura 10.5. Escalerilla de pared Paciente realizando ejercicios en la escalerilla de pared, para mejorar la abducción del hombro. Ejercicios recomendados para recuperar la movilidad del hombro (A) (B) (C) (D) Figura 10.6. (A) Utilice un cilindro de plástico o de madera y llévelo de un extremo a otro tanto arriba como abajo de la cabeza. (B) Ejercicios pendulares de Codman (C) Ejercicios de poleas (D) Trepar por la pared para mejorar la flexión anterior y la abducción. La infiltración con xilocaína al 2 por ciento combinada con esteroides de depósito, como el acetónido de triamcinolona o el acetato de metilprednisolona son útiles en los procesos subagudos o crónicos. La diatermina o el calor profundo, especialmente el uso del ultrasonido térmico es de gran utilidad. Hemos aplicado la técnica de la sonoforesis con gel de diclofenaco dietilamonio, o hidrocortisona al 10 por ciento en una cantidad de cinco centímetros lineales como sustancia de acoplamiento con buen resultado. La láserterapia también es de utilidad. Cuando exista una ruptura completa del manguito rotador la intervención quirúrgica está indicada. En los casos resistentes al tratamiento convencional o en el hombro congelado se puede bloquear el nervio supraescapular con una combinación de lidocaína al uno o dos por ciento (1 ml) más bupivacaína al 0,5 por ciento (4 ml). El sitio de bloqueo se determina dividiendo la espina de la escápula en dos mitades y el sitio de inyección se ubica aproximadamente a 1,5óo 2 centímetros arriba y afuera de esta división. En los casos que cronifican o hay un evidente estrechamiento del espacio subacromial se recomienda la acromiectomía parcial y la sección del ligamento coracoacromial. Bibliografía Cailliet, René. 1983. Síndromes dolorosos hombro. México Ed. El Manual Moderno. 2da Ed. Hans U. 1998. Diagnóstico en Ortopedia. 6ta. Edición corregida y aumentada. Editores Medicos S.A. Gabriela Mistral, Madrid. Kottke, F.J. ; Lehmann, J.F. Krusen. 2000. Medicina Física y Rehabilitación. 4ta Ed. Argentina, Editorial Médica Panamericana. Restrepo, Lugo et al. 1995. Rehabilitación en Salud. Colombia. Ed. Univerdsidad de Antioquia- 1era. Ed. Rodman, Shumacher et al. 1983. Compendio de las enfermedades reumáticas. 8va edición. The Arthritis Fundation. Atlanta, Ga. PARALISIS FACIAL Es una afectación del 7 par craneal que afecta la hemicara facial, la gran mayoría es idiopática en un 85 %, el resto puede ser por otras causas. También conocida como parálisis de bell, del 7 par. Hay un bloqueo en la conducción del nervio en el conducto auditivo interno dándonos la parálisis de la cara. TUNEL CARPAL Es una afectacion del nervio mediano con un atrapamiento en el tunel del carpo que ocaciona debilidad manos y con parestesias, puede ocacionar mucha limitacion funcional en manos si existiera mucha afectacion de dicho nervio. Lumbalgia y lumbociática El síndrome doloroso lumbar, conocido también como lumbalgia, dolor de “cintura”, dolor bajo de espalda, lumbago, o lumbodinia, se caracteriza por dolor en la región lumbar, que si bien desde el punto de vista anatómico corresponde específicamente a la localización de las vértebras lumbares, compromete estructuras osteomusculares y ligamentosas. Desde el punto de vista clínico el dolor comprende desde el borde inferior de la parrilla costal hasta la región glútea inferior, acompañado generalmente de contractura muscular. Por otro lado, la lumbociática se refiere al dolor lumbar que irradia a la extremidad inferior, usualmente por la cara posterior. Frecuencia El 80 por ciento de las personas van a tener una crisis de lumbalgia en algún momento a lo largo de la vida Existe un pico de afección entre los 25-45 años Es más frecuente en hombres, en una proporción de 3 a 1 Provoca ausentismo laboral, de unos 5 días por cada evento agudo Factores biomecánicos La columna vertebral está compuesta por cinco vértebras lumbares, separadas entre sí por el disco intervertebral. El segmento anterior, que contiene los cuerpos vertebrales separadas por un disco intervertebral sirve para dar sostén, soportar los pesos y absorber los choques. El segmento posterior que está constituido por los pedículos, apófisis transversas, láminas, facetas articulares y apófisis espinosa sirve ante todo como guía direccional y no tiene función alguna en la acción de soportar peso. (Figura 7.1). Ligamentos longitudinales anterior y posterior Cuerpo vertebral Foramen Disco intervertebral ( A) Pedículo Ligamento longitudinal anterior Anillo fibroso Raíz nerviosa NUCLEO PULPOSO Pedículo Apófisis transversa Ligamento longitudinal posterior Foramen intervertebral Faceta articular Figura 7.1 Vista sagital y transversal de la unidad vertebral (B) Apófisis espinosa (A) Vista anteroposterior de la unidad vertebral. (B) Corte transversal de una vértebra y sus componentes. El segmento de la región lumbar es el principal sostén de la columna vertebral, pues ayuda en la transmisión de la carga a las extremidades inferiores, por medio de las articulaciones sacroilíacas. Composición estructural del disco intervertebral Cada disco intervertebral posee un núcleo pulposo rodeado por una gruesa cápsula denominada anillo fibroso. Las placas terminales de cartílago hialino lo separan del cuerpo vertebral. La relación única entre el núcleo pulposo, anillo fibroso y placas terminales le otorgan cualidades al disco para soportar fuerzas de compresión, rotación y deslizamiento. El núcleo pulposo se sitúa en el centro del disco intervertebral, excepto en la columna lumbar donde se coloca ligeramente por detrás de la unión de los tercios medio y posterior del diámetro sagital (AP). Está compuesto de una laxa red de finas hebras fibrosas dentro de una matriz gelatinosa que contiene glucosaminoglucanos unidos a agua; el número de estos con la edad se reducen y, por tanto, la hidratación del núcleo pulposo disminuye. En anillo fibroso es la porción externa circular del disco y consta de fibrocartílago y tejido fibroso; se localiza dentro de una serie de bandas laminares concéntricas. Por ùltimo, en el centro del disco la fibras de colágeno del anillo fibroso se unen a las placas terminales cartilaginosas y en la periferia las fibras se unen al hueso del cuerpo vertebral mediante las fibras de Sharpey. Clasificación de la lumbalgia según evolución En relación con el tiempo de evolución, la podemos clasificar en tres formas: Lumbalgia aguda (menos de seis semanas). Lumbalgia subaguda ( de seis semanas a tres meses). Lumbalgia crónica (mayor de tres meses). Clasificación etiológica La lumbalgia es un síntoma que puede corresponder a una gran cantidad de causas y por ello existen diversas formas de clasificarla, una de ellas es la que se detalla a continuación: 1. Lumbalgia mecánica Esta es la causa mas frecuente de lumbalgia, corresponde a un 80 por ciento de los casos. Se debe fundamentalmente por sobrecarga funcional o postural por ejemplo como ocurre en el embarazo, en la mujer posparto inmediato, sedentarismo, obesidad y en la hipotonía muscular abdominal. En estos casos usualmente existe una hiperlordosis con un Àngulo de Ferguson aumentado (normal hasta 38 grados) El ángulo está formado por la plataforma superior de S1 y la horizontal, en una Radiografía lateral de columna lumbosacra con el paciente de pie. (Figura 7.1). 45 º 2. Figura 7.1 Ángulo de Fergusson En la radiografía lateral de columna Lumbosacra con el paciente de pie, se determina el Ángulo de Ferguson que en este caso es de 45º. Causas viscerogénicas Ocurren en lesiones correspondientes a las vísceras, v.gr. Tumores renales, quistes gigantes de ovario, endometriosis, litiasis renal, etc. 3. Causas Vasculogénicas En casos de aneurisma disecante de aorta. 4. Infecciosas Tuberculosis vertebral, discitis por estafilococos, por estreptococos o por gram negativos posteriores a procedimientos genitourinarios, por ejemplo, después de legrados o citoscopia. 5. Inflamatorias Artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante. 6. Traumáticas Fracturas osteoporoticas, especialmente L1 y L2. La espondilolistesis que consiste en el desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior, secundaria por diversos procesos, entre ellos; trauma, fracturas o a una lisis del arco posterior; En caso de producirse dicho desplazamiento por patología degenerativa, se habla de pseudoespondilolistesis. La espondilolistesis se describe en grados de acuerdo con el desplazamiento anteroposterior entre vértebra y vértebra, así por ejemplo: (Figura 7.2). Grado I = Desplazamiento de 0º – 25% Grado II = Desplazamiento de 25% – 50%. Grado III = Desplazamento de 50% al 75% Grado IV = Desplazamiento mayor del 75% Figura 7.2 espondilolistesis L5 – S1 Radiografía lateral de columna lumbosacra que muestra una espondilolistesis grado I, entre L5 – S1 7. Causas Tumorales Sean primarios o metastáticos (carcinoma de mama, carcinoma de próstata, cáncer de riñón, etc.). 8. Defectos del alineamiento Ocurre fundamentalmente en escoliosis o cifosis severa. 9. Discrepancia de longitud de miembro inferior Son de valor en acortamientos mayores a 10 mm y se deben de compensar con una plantilla o tacón. (Figura 7.3). Figura 7.3 Acortamiento del miembro inferior izquierdo Radiografía AP de columna lumbar, con paciente de pie, con escoliosis lumbar izquierda. Observe la discrepancia de ambas crestas iliacas donde el lado izquierdo tiene un acortamiento de 14 mm. 10. Lesiones músculo ligamentosas Desgarros o distensiones músculo ligamentosas, por sobrecarga, por levantar pesos con mala técnica, lesiones en la práctica deportiva, etc. 11. Degenerativas Esta es característica en personas mayores de 60 espondiloartrosis o artrosis de las facetas articulares. años en las cuales hay una 12. Causas psiquiátricas En pacientes con depresión, histeria o con intensión de ganancia secundaria. 13. Hernia discal Las más frecuentes se ubican entre L5 – S1 (45-50%) y entre L4 – L5 (40-45%) y en menor grado entre L3 y L4. (5%). (Cuadro 7.1). Cuadro 7.1 Semiología de las hernias discales HERNIA RAÍZ AFECTADA FUERZA L3 – L4 L4 Disminución fuerza del cuádriceps L5 Disminución fuerza dorsiflexora del 1er ortejo Disminuido cara antero-lateral de la pierna y dorso del pie y de los primeros 3 ortejos Normales S1 Disminución gastrocnemios ( dificultad para caminar de puntillas) Disminuido cara posterior de la pierna y últimos 2 ortejos Aquileano disminuido o ausente L4 – L5 L5 – S1 SENSIBILIDAD Disminuido cara interna de la pierna y el pie REFLEJOS OSTEONTENDINOSOS Rotuliano disminuido o ausente Existen diversos grados de hernia de disco intervertebral, la cual tiene importancia desde el punto de vista clínico y terapéutico: 1. Protrusión: cuando hay ruptura de algunas fibras internas del anillo fibroso, el cual se hace incompetente y se abomba (bulging) hacia atrás. No es frecuente encontrar compresión radicular. 2. Extrusión: subligamentosa, cuando hay ruptura del anillo fibroso, con salida hacia atrás del núcleo pulposo, el cual todavía es retenido por el ligamento longitudinal posterior intacto. 3. Extrusión extraligamentosa con ruptura del ligamento longitudinal posterior: permite que una parte del núcleo pulposo se proyecte dentro del canal raquídeo. 4. Migración o “secuestro”, cuando el núcleo pulposo extruìdo queda libre dentro del canal y migra en sentido cefálico o caudal. 5. 14. Causas misceláneas Fibrosis retroperitoneal, patología coxofemoral, úlcera duodenal o bien en simuladores, neuralgia por herpes zóster, etc. (Figura 7.4). Figura 7.4 Herpez zóster del pie izquierdo Paciente con herpes zóster en el pie izquierdo, que lo describe como lumbociática izquierda. Evaluación clínica En la evaluación inicial se debe incluir un interrogatorio completo y un examen físico dirigido, enfatizando en evaluar la fuerza muscular, la presencia o ausencia de déficit neurológico y la identificación de signos de alarma. La presencia de signos de alarma se traduce en enfermedades sistémicas y en la necesidad de profundizar en los estudios. (Cuadro 7.2). En la evaluación neurológica se recomiendan los siguientes componentes semiológicos, que se detallan a continuación: Cuadro 7.2 Signos De Alarma SIGNOS DE ALARMA 1) Dolor en reposo especialmente nocturno que progresa en intensidad 2) Historia personal de cáncer 3) Fiebre superior a 38º C 4) Pérdida inexplicable de peso 5) Trauma lumbar reciente 6) Déficit neurológico progresivo 7) Pacientes que usan esteroides Signo de Lasègue Con el paciente en decúbito dorsal, se eleva pasivamente la pierna con la rodilla extendida. El dolor debe aparecer a menos de 45º. El dolor posterior en más de 45º no es concluyente, ya que podría deberse a retracción de los músculos isquiotibiales. El dolor aparece en la cara posterior del muslo y en la pierna. Está en relación a afección de raíz L5 y/o S1. Si la rodilla está flexionada la elevación es fácil, signo que distingue la ciática de las afecciones articulares. Signo de Lasègue contralateral Al levantar pasivamente la pierna no dolorosa, se induce el dolor ciático en el otro miembro inferior. Es sugestivo de hernia discal grande o extruida. Signo de Braggard Con el paciente en decúbito supino se realiza elevación del miembro inferior y dorsiflexión pasiva del pie, se considera positivo cuando se reproduce el dolor ciático al realizar la maniobra. (Figura 7.5). Figura 7.5 Signo de Braggard El médico eleva ligeramente la pierna sin provocar dolor, súbitamente realiza una dorsiflexión pasiva del pie, es positivo cuando se desencadena el dolor ciático Signo de Cavazza Existe el signo de Cavazza interno y externo, el signo de Cavaza interno consiste en la presión en el primer espacio intermetatarseano del pie, lo cual es sugestivo de una radiculopatia L5 y el signo de Cavaza externo se realiza mediante la compresión en el cuarto espacio intermetatarseano, el cual es sugestivo de una radiculopatia S1. Signo de Wassermann Consiste en colocar al paciente en decúbito ventral, se coloca la mano debajo de la rodilla, se eleva el muslo con la rodilla flexionada, provocando el dolor en la cara anterior del muslo, en caso de compromiso de la raíz L4. Signo de Valleix Consiste en realizar digitopresión sobre el trayecto del nervio ciático especialmente a nivel de la escotadura isquiática, en la región posterior del muslo y en el hueco poplíteo; antes de la bifurcación del tronco ciático. Reflejos osteotendinosos Se evalúan los reflejos rotulianos y aquileanos que valoran los arcos reflejos de L4 y S1 respectivamente. Sensibilidad Se deben evaluar los dermatomas correspondientes a L4, L5 y S1 fundamentalmente. (Figura 7.6). Figura 7.6 Exploración sensorial del pie Exploración del dermatoma L5 por medio de la rueda de alfileres de Wartenberg Signo de Babinski Es la extensión del dedo gordo obtenida por estimulación de una zona que no sea el pulpejo del dedo, en la zona plantar del pie, de atrás hacia adelante con un objeto que produzca una molestia moderada sin llegar a ser doloroso, expresa disfunción piramidal y puede estar presente en lesiones del cono medular o en niveles superiores. Clonos del pie Es un reflejo tendinoso involuntario que consiste en la flexión y extensión repetida del pie (al realizar la extensión brusca y pasiva del tendón aquileano). Está presente en lesiones de la vía piramidal. Por otro lado, el clínico podrá realizar exámenes de laboratorio o gabinete, de acuerdo con la evolución y la sospecha clínica que tenga. (Cuadro 7.3). Cuadro 7.3 ¿Cómo se estudia la lumbalgia? Laboratorio: Hemograma completo Hemocultivo V.E.S Pruebas reumáticas (F.R., HLA - B27) Proteína de Bence Jones Orina general Radiología simple (A.P. - Lat. col. lumbosacra, A.P. de crestas ilíacas con paciente de pie) Electromiografía Gamagrafía ósea Densitometría ósea TAC RMN Tratamiento Reposo en cama No se recomienda en la fase aguda del cuadro ya que puede retrasar la recuperación del paciente. Se recomienda que el paciente continúe con las actividades habituales livianas, evitando esfuerzos mayores o evitando los movimientos corporales bruscos de flexión, giro y estiramiento. Anti-inflamatorios no esteroideos Son efectivos para la mayoría de los pacientes con síndrome doloroso lumbar al ser comparados con placebo. La escogencia del anti-inflamatorio depende de la experiencia del clínico en su elección, debe considerarse el riesgo de producir efectos secundarios, principalmente gastrointestinales. El principal mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos es la inhibición de la cicloxigenasa (COX) - enzima encargada de la síntesis de prostaglandinas , las cuales se expresan en dos formas COX-1, presente en todas las células normales y la COX-2, inducida en casos de inflamación por acción de las citoquinas y mediadores de la inflamación. Los AINES se clasifican de acuerdo con la inhibición del tipo de cicloxigenasa. Los de mayor riesgo por su efecto sobre la mucosa gástrica e inhibición plaquetaria son los inhibidores de COX-1 cuyos principales representantes son los derivados de salicilatos, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam y dicoflenaco. Los inhibidores selectivos de COX-2, están representados por diferentes medicamentos como el celecoxib, valdecoxib, etoricoxib y lumiracoxib entre otros. La duración del tratamiento dependerá de la evolución del cuadro clínico, oscilando entre 2 y 14 días. Relajantes musculares Podemos utilizar el diazepam, a razón de 5 mg tres veces al día; ciclobenzaprina de 5 a 10 mg, tres veces al día, tizanidina, de 2-4 mg tres veces al día o Carisoprodol, a razón de 175 mg tres veces al día. Es importante que los pacientes que toman miorelajantes no utilicen maquinaria peligrosa o conduzcan vehículos durante el consumo de estos medicamentos. Uso de esteroides Está indicado en pacientes con lumbociática con afección radicular. Su potente efecto antiedematoso produce alivio de los síntomas radiculares, principalmente en caso de hernias discales. Se puede administrar por vía oral o intramuscular, por periodos de 5 a 10 días. Uso de vitaminas B1, B6 y B12 El uso de vitaminas del complejo B, especialmente por vía parenteral, es muy difundido. Se considera por tener efectos antineuríticos y analgésicos. Cinturones o corsé lumbosacro Se recomienda en los casos de lumbalgia crónica o en casos de artrosis facetaria para que el paciente los use por periodos intermitentes durante el día, ya que de lo contrario el abuso de este implemento puede producir debilitamiento muscular. Fisioterapia Podemos aplicar algunos métodos físicos como el calor húmedo o ultrasonido térmico en el área dolorosa. La electroterapia a base de corrientes diadinámicas tiene resultados comparables al masaje en el alivio del dolor y la mejoría de la función. El ejercicio terapéutico no se recomienda en el alivio del dolor en la fase aguda de la lumbalgia; pero se puede utilizar en la fase subaguda o crónica, pues alivia el dolor y el estado funcional; sin embargo, no existe consenso acerca del tipo de ejercicio (flexión, extensión y estiramiento), más efectivo en el tratamiento. Los ejercicios de Williams, o de flexión, están recomendados en los pacientes con Síndrome doloroso lumbar crónico, conjuntamente con las técnicas sobre los cuidados posturales de la columna, su realización debe ser progresiva y debe ser realizado de tres a cuatro veces por semana para conseguir beneficio. Los ejercicios de flexión de columna; conocidos como los ejercicios de Williams, los cuales fueron descritos en 1937, donde se describieron los beneficios de los ejercicios de flexión y se refiere a que con este programa se logra la reducción de la lordosis lumbar, incrementando la fuerza muscular en abdomen y glúteos, disminuyendo también la hiperlordosis lumbar, evitando de esta manera el riesgo de lumbalgia. (Figura 7.4). 1. Acostado boca arriba, con una pierna flexionada, eleve la otra con la rodilla recta. 2. Acostado boca arriba con las piernas flexionadas, llevarlas hacia el pecho ayudadas con la mano y retornar a su posición inicial. 3. Acostado boca arriba, flexione la cadera y rodilla a 90º y comience a hacer movimientos circulares en ambos sentidos. 4. Acostado boca arriba, con las piernas flexionadas, realice abdominales. 5. Acostado boca arriba con las rodillas flexionadas levantar los glúteos despegándolos de la cama, contar hasta 5 y descender. 6. Hiperflexión de tronco. Paciente arrodillado sobre el piso, apoyando las palmas de la mano, se debe arquear dorsalmente la espalda, aumentando la flexión del tronco. Figura 7.4. Ejercicios para lumbalgia Escuela de columna Usualmente se reúnen en pequeños grupos y que tienen como objetivo concienzar y educar al paciente sobre aspectos generales como anatomía, biomecánica corporal, reeducación postural, técnicas de relajación y estiramiento. También se enfatiza en el fortalecimiento de músculos abdominales y extensores de columna, el buen uso de la mecánica corporal y en el manejo del dolor y el estrés. (Figura 7.5). 1. Al levantar un peso, recuerde doblar las piernas manteniendo recta su columna. 2. Es confortable dormir en un colchón suave, pero no es bueno para su espalda. Use siempre un colchón firme, de preferencia ortopédico y evite dormir boca abajo. 3. Sentarse en un sillón muy suave pareciera ser muy confortable, es mejor sentarse en un sillón recto y más firme. 4. Cargar cosas pesadas en un solo brazo daña la espalda, distribuya sus cargas igualmente para cada lado manteniendo la espalda recta. 5. Maneje su carro no inclinado hacia atrás, la postura correcta es sentarse cerca del volante, espalda recta y piernas ligeramente flexionadas. 6. Cuando se levante de su cama no lo haga bruscamente, primero gire su cuerpo de medio lado y luego saque sus piernas para quedar sentado a la orilla de la cama y esté listo para empezar un gran día. Figura 7.5 Cuidados para prevenir la lumbalgia Cirugía Las indicaciones quirúrgicas para las hernias discales (menos del 5% de los casos requieren cirugía) no están bien delineados, pero se proponen cuando existe: Síndrome de cauda Equina Déficit neurológico progresivo Presencia de ciática persistente a pesar del manejo conservador por un periodo de 6 semanas. La cirugía consiste básicamente en la descompresión o liberación de la raíz correspondiente, hemilaminectomía, más discectomía. Existen algunas variaciones como la discectomía percutánea, mediante técnica endoscópica que ha adquirido popularidad. Otras alternativas menos invasivas incluyen la ozonoterapia que disminuyen la actividad de radicales libres y tienen un efecto antiinflamatorio y antiedematoso. Algunos utilizan la quemonucleólisis en el cual se introducen sustancias que reabsorben el núcleo pulposo. Bibliografía Brancós Cunill MA. 1993. Valoración y tratamiento del paciente con dolor lumbar crónico. Focus on Therapy, junio: 36-43. Brancos MA, Sanmartí R y Larrosa M. 1990. “Dolor lumbar”, En: Brancós MA, Sanmartí R y Larrosa M, eds. Técnicas de exploración y diagnóstico en reumatología. Barcelona, Salvat Editores SA,; 135-141. Frank A. Low back pain. BMJ 1993; 306: 901-909. Porter RW. 1993. “The causes of back pain etiology”. En: Porter RW, eds. Management of low back pain. Nueva York, Churchill Livingstone, 19-27. Restrepo R., Lugo L. 1995. Rehabilitación en Salud – Una mirada médica necesaria. Colombia. Editorial Universidad de Antioquia. Sahrakan K. Melicharck M. Lumbar disc disease. www.Emedicin.com (Actualizado 06 setiembre 2002). Schaffer JL. 1991. Percutaneous postlateral lumbar diskectomy on descompression with 69 mm Canula. J.B.Bone joint Surg.;73A (6): 822-31 Skinner H. 1998. Diagnóstico y Tratamiento en Ortopedia. México. Editorial El Manual Moderno. Sociedad Española de Reumatología. Manual de enfermedades reumáticas. 1996. España. Editorial Clamades, S.l. Toro J. Yépez M. Palacios E. 2001. Neurología. 3era Ed. Bogotá. Ed Me Graw–Hill.
