marcapasos cardiovertores y desfibriladores implantables (icd)

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MARCAPASOS CARDIOVERTORES Y
DESFIBRILADORES IMPLANTABLES (ICD)
1RA PARTE
TUTORIAL DE LA SEMANA # 299
NOVIEMBRE 25, 2013
Dr. Md. Rajib Pervez, Trainee in Anaesthesiology
Bangladesh Medical College Hospital (BMCH), Torbay Hospital,
Torquay, Bangladesh
Correspondencia a rpervez@live.com
En el primero de estos dos tutoriales se discutirá la tecnología de los marcapasos e ICDs y las indicaciones para su uso. En la
parte dos se se discutirán las consideraciones anestésicas para los pacientes con estos dispositivos.
PREGUNTAS
Las respuestas y sus explicaciones se publicarán al final del segundo tutorial.
1. Cuáles de los siguientes enunciados son correctos respecto a los marcapasos preoperatorios?
a. Si el paciente está programado para cirugía electiva y se diagnostica un bloqueo bifascicular con un bloqueo
AV de primer grado el paciente requiere un marcapasos transvenoso antes de la cirugía independiente de los
síntomas cardiovasculares.
b. Si el paciente está programado para cirugía de emergencia y tiene un bloqueo AV de tercer grado sintomático,
el paciente requiere un marcapasos permanente para poder ser llevado a cirugía.
c. Un bloqueo AV tipo II de segundo grado no es una indicación de un marcapaso preoperatorio antes de cirugía
electiva.
d. Un bloqueo AV de primer grado asintomático es muy improbable que progresen a segundo grado en el
perioperatorio. Por lo tanto no requieren de marcapaso perioperatorio.
2. Enumere cinco potenciales eventos adversos que pueden suceder si un paciente con marcapaso se expone a resonancia
nuclear magnética.
3. Cuál de los siguientes enunciados es verdadero respecto al manejo preoperatorio de marcapasos e ICDs?
a. La colocación de un imán sobre el marcapaso es la alternativa recomendada en vez de reprogramar el
dispositivo antes de una cirugía que requiera electro bisturí.
b. Si en el intraoperatorio aparece un ritmo shockable sin pulso en un paciente con un ICD desactivado el primer
paso debe ser llamar al tecnólogo para que reactive el ICD.
c. Si en el intraoperatorio aparece un ritmo shockable en un paciente con marcapaso, el paciente debe ser
desfibrilado utilizando niveles de corriente estándar.
d. Con una radiografía se puede distinguir claramente entre un ICD y un marcapaso observando el dispositivo
generador.
INTRODUCCIÓN
Los dispositivos electrónicos implantables han revolucionado el tratamiento de los pacientes con arritmias cardíacas. En Canadá
hay en la actualidad más de 200,000 pacientes con estos dispositivos, mientras en los Estados Unidos se insertan más de 100,000
al año. Los pacientes con estos dispositivos representan un reto único para el anestesiólogo. Una vez identifiqué que el paciente
tiene un dispositivo cardíaco implantable la evaluación preoperatoria debe resolver las siguientes preguntas:
1. El tipo de dispositivo y el modo de programación
2. Si el dispositivo está funcionando adecuadamente
3. La dependencia del paciente del dispositivo
4. La probabilidad de interferencia electromagnética en el quirófano como minimizar el riesgo
El anestesiólogo debe formular un plan de manejo en conjunto con los cirujanos y cardiólogos para evitar morbilidad,
mortalidad prevenible. Se han publicado recomendaciones recientes para ayudarle al anestesiólogo con el manejo
perioperatorio de los pacientes con estos dispositivos (Healey JS et al. 2012 and ASA Taskforce, 2011)
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MARCAPASOS CARDÍACOS IMPLANTADOS
Los marcapasos externos fueron desarrollados en los años 50. En los años sesentas aparecieron los marcapasos transvenosos
implantables. Los marcapasos permanentes fueron inicialmente concebidos para el manejo de los ataques sincopales (StokesAdams) en los pacientes con bloqueo cardíaco completo. Con los avances en la tecnología y en cardiología las indicaciones para
marcapaso permanente se han ampliado (tabla 1).
Tabla 1: indicaciones para la inserción de un marcapaso permanente. El marcapaso artificial está generalmente
indicado para el tratamiento de la bradicardia sintomática de cualquier origen.
1. Síndrome del seno enfermo, taqui o bradi arritmia , bradicardia sinusal sintomática, síndrome del seno
carotideo hipersensible, o síncope vasovagal
2. Bloqueo AV de segundo grado sin importar el sitio del bloqueo pero con bradicardia sintomática
3. Bloqueo AV de tercer grado en cualquier nivel anatómico asociado a bradicardia, arritmia, asístole (> 3
segundos) y después de ablación por catéter (Epstein AE et al, 2008)
4. Bloqueo bi fascicular crónico (Epstein AE et al, 2008)
5. Bloqueo de rama derecha (BRD) y hemibloqueo anterosuperior izquierdo con síntomas hemodinámicos
6. BRD y hemibloqueo posterosuperior izquierdo con síntomas hemodinámicos
7. Bloqueo alternante de rama izquierda y rama derecha
8. Síndrome de Q-T largo: con Torsade de Pointes documentada inducida por bradicardia en pacientes de
bajo riesgo con LQT3
9. Síncope sin diagnóstico electrocardiográfico
10. Pacientes con cardiomiopatía médicamente refractaria como cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, o
falla cardíaca descompensada en pacientes con cardiomiopatía dilatada a pesar de una terapia médica
óptima (marcapaso biventricular)
Un sistema permanente de marcapaso consiste en:
1. Un generador: el dispositivo que generan los impulsos eléctricos
2. Cables y electrodos conectados al corazón utilizados para detectar y disparar
Los cables y electrodos pueden estar conectados al corazón por vía intravenosa (cables endocárdicos) o por vía subcostal (cables
epicárdicos o miocárdicos). Los cables se conectan al generador y se implantan bajo la piel del paciente. Pueden también ser
colocados profundamente debajo de capas musculares. El dispositivo se alimenta por una batería de lítio – iodo. La estimulación
eléctrica del generador produce la contracción cardiaca.
CÓDIGOS DE LOS MODOS DE MARCAPASO
La información esencial requerida para comprender el comportamiento del marcapaso es el código de este. Los códigos de
(NASPE/BPEG) se utilizan actualmente para describir los tipos de marcapasos y su función. La tabla 2 describe todos los
códigos de marcapaso.
Tabla 2. Códigos de North American Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology
Group (NASPE/BPEG) pacemaker codes (2002). La quinta letra es la más recientemente incluida por ejemplo
DDDRV y representa un marcapaso con Doble disparo, Doble detección, Doble respuesta, bi Ventricular, sensible a
la frecuencia..
LETRA I
LETRA II
LETRA III
LETRA IV
LETRA V
Programabilidad de la
modulación de la
frecuencia
Disparos en
varios sitios
Cámara de disparo
Cámara de detección
Modo de respuesta a la
detección
O= ninguna
O= ninguna
O= ninguna
A= aurícula
A= aurícula
T= disparado
V= ventrículo
D= dual (A+V)
V= ventrículo
D= dual (A+V)
I=inhibido
D= dual (T+I)
O= ninguna
R= modulación de la
frecuencia
O= ninguna
A= aurícula
V= ventrículo
D= dual
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Modos de disparo
Los marcapasos actuales se pueden programar en cuatro modos de disparo:
1. Disparo asincrónico
2. Disparo a demanda de una cavidad
3. Disparo a demanda a dos cavidades con secuencia auriculoventricular
4. Disparo adaptable a la frecuencia
1. Modo asincrónico o de frecuencia fija:
Estos modos disparan a una frecuencia establecida independiente de la frecuencia cardiaca intrínseca. Pueden ser auriculares
(AOO), ventriculares (VOO), o bicameral es (DOO). La competencia entre el corazón y el marcapaso y la fibrilación ventricular
(FV) son las complicaciones potenciales cuando aparece la actividad cardiaca normal. Si un impulso se genera al mismo tiempo
que la onda T del paciente, en teoría esto podría inducir VF (el fenómeno de R en T).
2. Disparo a demanda de una cavidad:
Este modo dispara a una frecuencia preestablecida únicamente cuando la frecuencia cardiaca cae por debajo del valor
preestablecido. El modo de disparo inhibido por el ventrículo (VVI) es el tipo más popular y está suprimido por la actividad
eléctrica normal de los QRS del paciente.
3. Disparo a demanda a dos cavidades con secuencia auriculoventricular:
Este requiere dos cables para disparar uno en la aurícula derecha y otro en el ventrículo derecho. La aurícula se estimula para que
se contraiga primero; y después de un período PR ajustable el ventrículo es estimulado. El modo común es el DDD. Los
marcapasos de dos cavidades proporcionan beneficios importantes para mantener la sincronía auriculoventricular.
4. Disparo adaptable a la frecuencia:
Los marcapasos adaptativos a la frecuencia se consideran para los pacientes que carecen una respuesta cronotrópica apropiada al
ejercicio (“incompetencia cronotrópica”). Este síndrome puede ser debido a medicamentos con efecto cronotrópico negativos
como los betabloqueadores o debido a procesos patológicos como el síndrome del seno enfermo.
SELECCIÓN DEL MODO DE DISPARO
La selección del modo disparo depende de la indicación primaria del marcapaso. La guía simple se muestra abajo.
1. Si el paciente tiene enfermedad del nodo sino auricular y no tiene evidencia de enfermedad en el nodo
auriculoventricular o el haz de His, se debe colocar un disparador auricular (AAI).
2.
Si además hay enfermedad del nodo auriculoventricular se requiere sistema de dos cavidades (DDD) o (DDI).
3.
Los pacientes con enfermedad del nodo sinusal, enfermedad del nodo auriculoventricular o del sistema inferior de
conducción cuya frecuencia cardiaca no responda al aumento de la demanda metabólica deben ser considerados
como candidatos para la inserción de un dispositivo adaptable la frecuencia.
4.
Los pacientes que presenten episodios de bradicardia sintomática debido a la enfermedad del nodo SA o AV se
pueden beneficiar de la colocación de un marcapaso de una cavidad (VVI).
5.
El síncope neuro cardiogénico (debido a la hipersensibilidad del seno carotideo), síncope vasovagal y
cardiomiopatía hipertrófica puede ser tratados con marcapasos de dos cámaras.
6. La asincronía electromecánica y el bloqueo de conducción intraventricular pueden ser tratados con terapias de
resincronización cardíaca usando disparadores biauriculares o biventriculares.
Es imperioso que el anestesiólogo reconozca los pacientes que requieren marcapasos profilácticos antes de cirugía. La tabla 3
resume los requerimientos para marcapasos preoperatorios.
Nota: en cirugía de emergencia donde se indica el marcapaso pero no hay tiempo suficiente para la inserción temporal o
permanente de electrodos, el paciente debe tener los parches para marcapaso externo transcutáneo antes de la cirugía
Tabla 3. Tipo de anormalidades electrocardiográficos y la inserción profiláctica de marcapasos antes de
anestesia. (Modificado de Epstein AE et al, 2008)). IAM = infarto agudo del miocardio
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Anormalidad Indicación de marcapaso Bloqueo AV de primer grado asintomático
Bloqueo AV de segundo grado con bradicardia
sintomática independiente del tipo y sitio de
bloqueo
Bloqueo AV de segundo grado tipo I con o sin
síntomas
No se indica
Indicado
Bloqueo AV de segundo grado tipo II sin síntomas
con un QRS angosto
Razonable
colocar
Bloqueo AV de segundo grado tipo II sin síntomas
con un QRS ancho
Bloqueo AV de segundo grado tipo II con síntomas
Indicado
Controvertido
Indicado
Bloqueo bi fascicular con o sin bloqueo AV de
primer grado sin síntomas
No indicado
Bloqueo bi fascicular con o sin bloqueo AV de
primer grado con síntomas
Indicado
Bloqueo bi fascicular crónico con bloqueo AV de
segundo grado
Bloqueo bi fascicular con IAM
Indicado
Bloqueo AV de tercer grado
Bradicardia con pausas sinusales frecuentes que
producen síntomas
Cualquier grado de bloqueo AV con o sin síntomas
en enfermedades neuro musculares por ejemplo
distrofia muscular miotónica, distrofia de Erb y
atrofia de los músculos peroneros
Taquicardia supra ventricular recurrente cuando la
ablación por catéter o las drogas falla
La progresión a un bloqueo AV
completo es infrecuente; hay evidencia
que la inserción de marcapasos
profilácticos en pacientes mayores a 44
años mejora la sobrevida (Shaw et al
2004)
Controvertido; las guías del ACC/AHA
sugieren que el beneficio de colocarlo es
superior al riesgo
Hay más acuerdo en colocarlo
Sin un marcapaso los bloqueadores
muscarínicos pueden tener muy poco
efecto.
Los
medicamentos
simpaticomiméticos pueden ser los
cronótropos más efectivos
Bajo riesgo de progresión. La
disponibilidad de medicamentos y
marcapaso externo es prudente
Usualmente
se
requiere
mayor
evaluación, si es sintomático puede
tener bloqueos de mayor grado
paroxísticos
puede
considerarse
Indicado
Indicado
existe un alto riesgo de necesidad
marcapaso cuando se asocia con IAM
casi siempre sintomático
Puede
considerarse
Es incierta el riesgo de progresión del
bloqueo AV
Razonable
si los episodios se demuestra que
pueden ser terminados por el marcapaso
cuando las otras medidas falla producen
efectos colaterales intolerables
Taquicardia ventricular sostenida dependiente de
pausas con o sin prolongación del QT
Fibrilación auricular en pacientes sin ninguna otra
indicación de marcapaso
Fibrilación auricular en pacientes con enfermedad
coexistente del nodo sinusal
Indicado
Actividad ventriculares ectópica frecuente
compleja sin taquicardia ventricular sostenida
no indicado
o
Comentarios no indicado
puede
considerarse
la fibrilación auricular debe ser
sintomática,
refractaria
los
medicamentos o recurrente
mientras no exista un síndrome de QT
largo
CARDIO DESFIBRILADOR IMPLANTABLE (ICD)
Un ICD responde a la arritmia disparando un choque eléctrico antes de 15 segundos. El sistema ICD consiste en un generador y
electrodos para la detección de arritmia y conducción del choque eléctrico. Además de la desfibrilación interna un ICD puede
producir disparos anti taquicardia, anti bradicardia y cardioversión sincronizada. Los datos diagnósticos detallados de los
electrogramas intracardiacos y eventos ocurridos se almacenan en la memoria dispositivo y pueden ser transmitidos para análisis.
Los ICD modernos tienen muchas opciones programables pero esencialmente bien el intervalo R-R y categorizar la frecuencia
como, muy rápida (intervalo R-R corto) o muy lenta. Cuando el dispositivo identifica un número suficiente de intervalos R-R
cortos en un período de tiempo, diagnostica un episodio de taquicardia. El computador interno decidirá entre un disparo anti
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taquicardia o shock basado en su algoritmo programado.
Código (NBD) de desfibrilador genérico NASPE/BPEG
Como los marcapasos los ICD tienen un código genérico que indican donde están colocados los electrodos y su función. El
código NBD se documenta en la tabla 4.
Tabla 4. Código (NBD) de desfibrilador genérico NASPE/BPEG LETRA I
LETRA II
LETRA III
LETRA IV
Cámara de shock
Cámara de disparo
antitaquicardia
Detección de
taquicardia
Cámara de disparo
antibradicardia
O= ninguna
O= ninguna
O= ninguna
A= aurícula
A= aurícula
E= electrograma
H= hemodinámico
(aun no disponible)
V= ventrículo
D= dual (A-V)
V= ventrículo
D= dual (A-V
A= aurícula
V= ventrículo
D= dual (A-V
Indicación para los ICDs
Aunque inicialmente los ICDs eran indicados para la taquicardia o fibrilación ventricular (TV / FV) hemodinámicamente
significativa hoy se han agregado nuevas indicaciones y esta lista continúa evolucionando (Goldberger Z and Lampert R 2006):
1. Paro cardiaco producto de TV / FV que no sea por una causa transitoria o reversible
2. TV sostenida espontánea con enfermedad estructural cardiaca
3. Síncope origen indeterminado con TV / FV clínicamente relevante, hemodinámicamente significativa inducida en
estudios de electro fisiología
4. Cardiomiopatía isquémica (FE <= 30%) sin infarto miocárdico reciente (en las últimas cuatro semanas) o
revascularización en los últimos tres meses
5. Cardiomiopatía dilatada isquémica o no isquémica (FE <= 35%) con una clase de síntomas de falla cardíaca NYHA II
o III estables por los últimos nueve meses
6. Síndrome de Brugada: bloqueo de rama derecha y elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V3
7. Displasia ventricular derecha arritmogénica
8. Paciente de alto riesgo con síndrome Q-T: los pacientes de alto riesgo se definen como aquellos con paro cardiaco
manejado o eventos cardiaco recurrentes (por ejemplo síncope o torsade de pointes) a pesar de la terapia convencional
(por ejemplo betabloqueadores) y en aquellos con intervalos QT muy prolongados (> 500 ms)
9. Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica
REFERENCIAS Y LECTURAS ADICIONALES
1. Healey JS et al. Society position statement: Canadian Cardiovascular Society/Canadian Anesthesiologists
Society/Canadian Heart Rhythm Societyjoint position statement on the Perioperative management of patients with
implanted pacemakers, defibrillators, and neurostimulating devices. Can J Anesth 2012; 59: 394-407.
2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac
Implantable Electronic Devices. Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with
Cardiac Implantable Electronic Devices: Pacemakers and Implantable CardioverterDefibrillators.
Anesthesiology 2011; 114 (2): 247-261.
3. Yao FSF, Fontes ML, Malhotra V. Anesthesiology: Problem oriented patient management. 6th ed. New Delhi:
Lippincott Williams & Wilkins (India); 2008.
4. Goldberger Z, Lampert R. Implantable cardioverter-defibrillators: expanding indications and technologies.
JAMA 2006;295:809-818
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5. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. eds. Braunwald’s heart disease, a textbook of cardiovascular medicine,
6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2005:787-802.
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Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in
collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation
2008;117:e350–408
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