Tuberculosis extrapulmonar

Tubeculosis Extrapulmonar
Definición y Generalidades Epidemiológicas
Denominado tisis o peste blanca, es una enfermedad infecciosa crónica, localizada en cualquier parte del
organismo, fuera de los conductos respiratorios inferiores y del parénquima pulmonar, causada por diferentes
especies de Mycobacterium, denominadas colectivamente bacilos tubeculosos (Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti y Mycobacterium avium), con
presentaciones clínicas variables y de amplia distribución mundial. En seres humanos el patógeno más común
es el M. tuberculosis o bacilo de Koch, y en menor medida M. bovis. El M. microti no es patógeno en el ser
humano, el M. avium afecta usualmente a pacientes inmunodeprimidos, y el M. africanum sólo se encuentra
en África. La infección por Mycobacterium tuberculosis causa clásicamente la enfermedad de tubeculosis en
seres humanos. La tuberculosis también puede afectar al ganado vacuno y porcino, y a las aves. Es uno de los
padecimiento más antiguamente conocidos y estudiados.
Desde el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis por Robert Koch en 1882, no fue sino hasta la década de
1950 cuando se contó con una terapia antifímica efectiva, reduciendo la incidencia de la tuberculosis en la
mayoría de los países desarrollados en 1960 y 1970. En Panamá se redujeron importantemente las tasas de
infección por el bacilo de Koch gracias a la administración de medicamentos bajo la supervisión directa del
paciente, mejoramiento del nivel de higiene y alimentación, y cierto alivio del hacinamiento.
La Organización Mundial para la Salud (O.M.S.) estima que actualmente un tercio de la población mundial,
aproximadamente 2000 millones de personas, están infectadas por M. tuberculosis. Los índices de infección
son máximos en Asia, China, India, África y Latino América. Hay una elevada prevalencia en poblaciones
sometidas a malnutrición, sobrepoblación, inapropiada asistencia sanitaria y desplazamiento. En adultos, un
tercio de los casos son en varones, en la infancia hay un discreto predominio en mujeres. Los índices son
máximos en personas de edad avanzada.
Ha habido un aumento en la incidencia infantil desde 1987 a 1993 debido al virus de la inmunideficiencia
humana (VIH) y limitación en la atención a poblaciones de alto riesgo. El resurgimiento de la enfermedad en
adultos se debe principalmente a la deprivación social, que conduce a hacinamiento en las grandes urbes, y la
pandemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ya que el VIH afecta el sistema inmune de
las personas, haciéndolas vulnerables al ataque del M. tuberculosis.
Por regla general, los individuos infectados por el bacilo de Koch tienen un riesgo del 10% de adquirir la
enfermedad para toda su via. Sin embargo, en pacientes infectado con VIH, los riesgos pueden acanzar niveles
superiores al 10% por año, acompañándose de una alta tasa de mortalidad.
Otro factor contribuyente al resurgimiento de la tuberculosis es la aparición de cepas de Mycobacterium
tuberculosis multirresistentes a fármacos, cepas que han emergido de las fallas terapéuticas de los antifímicos,
es decir, monoterapia o terapia secuencial en vez de una terapia agresiva con una combinación de drogas.
Antecedentes Históricos y Generalidades
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El bacilo tubeculoso fue descubierto e identificado por el médico alemán Robert Koch en el año de 1882.
Históricamente la tuberculosis ha sido una enfermedad bien conocida, de la que se tienen las primeras
descripciones en papiros egipcios, en los que los sanadores de la época describieron lesiones características
compatibles con lesiones tuberculosas de la columna vertebral.
De la misma forma hay descripciones de lesiones extrapulmonares de tuberculosis en la literatura, como son
el caso del Talmud y el libro de Las Mil y Una Noches.
Hipócrates y otros médicos de las sociedades urbanas de ese tiempo conocian bien la enfermedad. Galeno
escribe en sus tratados sobre diferentes formas de tisis y su naturaleza infecciosa, pensamiento que es
representativo del creer médico de doce siglos.
En 1609, André De Laurens publica un texto a cerca de la contagiosidad de la escrófula y su naturaleza
microbiana. Richard Wiseman (1625 − 1686) descubre lesiones articulares con características de tisis
pulmonar. Theophilus Bonetus (1628 − 1689) describe claramente la tuberculosis miliar, que describe siembra
de minúsculos tubérculos en el parénquima pulmonar y otro órganos. También escribe a cerca de la
tuberculosis en los ganglios linfáticos y articulaciones. Jean Jacques Monget hace descripciones de
tuberculosis miliar en hígado, riñón, intestinos y ganglios linfáticos mesentéricos.
Laennec (1781 − 1826) y Gaspard − Laurent Bayle (1774 − 1816) escriben a cerca de las características
histopatológicas de la lesión tuberculosa. En 1791 inicia el tratamiento quiúrgico de la tuberculosas en
Morgate, Inglaterra, en el Royal Sea−Bathing Infirmary for Scrofula. Richard Bright (1789 − 1858) reportó
por primera vez lesiones características de laringits tubeculosa.
Armand Trousseau (1801 − 1867) pionero de la intubación y toracocentesis, publica en 1837 Laringeal Tisis.
Sir Samuel Wilks (1824 − 1911) describió en 1862 la tuberculosis subcutánea de Laennec.
Julius Friederich Cohenheim (1839 − 1884), pupilo de Rudolf Virchow y pionero en la patología
experimental, ayudó a determinar los cambios de morbilidad en el tejido animal afectado por el proceso
inflamatorio y la tuberculosis mediante la introducción de tuberculosis en la cámara anterior del ojo de un
conejo, lo que un año después llevaría a Koch a la histórica demostración del bacilo tuberculoso.
Lydia Maria Adams DeWitt (1859 − 1928) patóloga estadounidense, experimenta e investiga la quimioterapia
de la tubeculosis. Es conocida por sus estudios en la patología de la tuberculosis. Analizó los nexos entre
tintes y metales tóxicos como tratamientos potenciales de la tuberculosis, y sus estudio de investigación
establecieron los estándares para estudios posteriores que llevaron al tratamiento exitoso de la enfermedad.
Autora de Chemotherapy of Tuberculosis (1893) y The Chemistry of Tuberculosis (1923).
Paul Ehrlich (1854 − 1915), médico y científico alemán conocido por su trabajo pionero en hematología,
inmunología y quimioterapia, y por el descubrimiento del primer tratamiento efectivo para la sífilis. Junto a
Elie Metchnikoff, ganó el Premio Nobel para Fisiología o Medicina en 1908. Fue investigador invitado en el
Hospital de Charité en Berlin donde inventó una nueva técnica de tinción para el bacilo de la tubeculosis,
probando ser de importancia decisiva para el diagnóstico microscópico de la tuberculosis.
Robert (Heinrich Hermann) Koch inició su trabajo en la Oficina Alemana de Salud en Berlín, donde
estableció un laboratorio de bacteriología. Junto a colaboradores inventó nuevos métodos de investigación
biológica. Para obtener un cultivo puro fuera del cuerpo, Koch mezcló oganismos en gelatina derretida, que al
solidificarse permitiría el crecimiento de colonias de organismos. Concentró sus esfuerzos en el estudio de la
tubeculosis, en el que su objetivo principal fue encontrar o aislar la causa. Aunque sabía que la tuberculosis se
debía a un agente infeccioso, en la época no se había identificado. Al modificar métodos de tinción descubrió
el bacilo y estableció su presencia en preparados con material tuberculoso. El 24 de marzo de 1882, Koch
anunció ante la Sociedad de Fisiología de Berlín que había aislado y cultivado el bacilo tubeculoso, que
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consideraba, era la causa de todas las formas de tuberculosis.
Eugene Lindsay Opie (1873 − 1971), patólogo estadounidense, condujo investigaciones de la causa,
transmisión y diagnóstico de la tuberculosis, así como la inmunización contra la misma. Graduado de la
Universidad de Johns Hopkins en 1897, obtuvo un puesto como patólogo en la misma institución . En 1923
fue director del Instituto Henry Phipps para el estudio de la tuberculosis en la Universidad de Pennsylvania.
Opie condujo un estudio en el que demostró que la enfermedad se transmitía por contacto, principalmente en
familias donde pasaba de un miembro a otro, de una generación a la siguiente. Encontró que los rayos−X
podian utilizarse para detectar la tuberculosis asintomática, y también descubrió que el exámen del esputo
podía utilizarse para predecir la probabilidad de transmisión de la tuberculosis. En sus estudios descubrió que
el bacilo tuberculoso podía matarse con calor e inocularse a personas vivas para prevenir la infección.
Albert Léon CharlesCalmette (1863 − 1933), bacteriólogo francés, pupilo de Louis Pasteur, desarrolló junto a
Camile Guérin la vacuna antituberculosa (BCG). También describió la prueba diagnóstica para la
tuberculosis, conocida como Reacción de Calmette. Graduado en medicina en 1886 en París, funda en 1891 el
Instituto Pasteur en Saigón, Indochina, donde descubrió un suero protector contra el veneno de serpientes.
Posteriormente regresa a Francia donde funda y dirige el Instituto Pasteur en Lille. Es ahí donde, en 1908,
descubre el bacilo tuberculoso bovino, que se torna menos virulento cuando es cultivado en un medio que
contiene bilis. Estos bacilos atenuados aún eran capaces de conferir un cierto grado de inmunidad contra la
infección por bacilos tuberculosos, bovino o humano. Una cepa avirulenta se utilizó para hacer la BCG, que se
introdujo quince años después para vacunas a los niños contra la tuberculosis.
Camille Guérin (1872 − 1961), médico veterinario francés, se une a Calmette en el Instituo Pasteur en Lille en
1807, dedicandose a la investigación de vacunas. En 1906 demuestra que la resistencia a la tuberculosis estaba
relacionada a la presencia de bacilos vivos en el cuerpo. Durante trece años Calmette y Guérin produjeronn
sucultivos progresivamente menos virulentos de cepas bovinas del bacilo tuberculoso. En 1921 los dos
investigadores creyeron que el bacilo que ellos produjeron no era dañino para los humanos, pero mantenía su
capacidad para estimular la formación de anticuerpos. En 1922 utilizan su bacilo para vacunas por primera
vez a los recién nacidos en el Hospital Charité en París.
Selman Abraham Waksman (1888 − 1973), bioquímico estadounidense nacido en Ukrania, fue una de las
autoridades a nivel mundial en el campo de la microbiología. Después del descubrimiento de la penicilina,
jugó un papel importante en iniciar una búsqueda calculada y sistemática de antibióticos entre los microbios.
Su descubrimiento conquistador de la estreptomicina, primer agente específico efectivo en el tratamiento de la
tuberculosis, le hizo ganar el Premio Nobel para Fisiología o Medicina en 1952. La estreptomicina, en
combinación con otros agentes quimioterapéuticos, se convirtió en un factor importante para el control de la
tuberculosis. También fue responsable del aislamiento y desarrollo de diversos antibióticos, entre los que se
encuentra la neomicina. Publicó sus experiencias en una autobiografía My Life with the Microbes (1954).
En la literatura, la descripción de la tubeculosis ha sido plasmada en diferentes obras como La Dame aux
Camélias (La Dama de las Camelias), escrita por Alexander Dumas hijo(1824 − 1895) en 1848, en la que se
describe a Margarita Gautier como típico cuadro tísico de la época, y en La Máscara de la Muerte Roja de
Edgar Allan Poe (1809 − 1849), en la que escribe a cerca de la tubeculosis, enfermedad responsable de la
muerte de su madre, su madrastra, su hermano Henry y su esposa Virginia.
Patogénesis y Características del Mycobacterium tuberculosis:
Microbiología
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Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriae y órden Actinomycetae. Son bacilos débilmente
gram positivos, aerobios estrictos u obligados, no encapsulados, no formadores de esporas, no mótiles y
pleomórficos. Dentro de este grupo se incluyen especies patógneas para el ser humano, oportunistas y
saprófitos. No producen endotoxinas, ni exotoxinas, ni enzima histolícas conocidas.
El Mycobacterium tuberculosis es generalmente un bacilo delgado, recto o ligeramente encorvado, pero en
muestras clínicas o en medios de cultivo aparcen de forma cocoide o filamentosa, individuales, apilados o
agrupados en grumos, mientras que en citoplasma dan la apariencia de una cadena de cocos pequeños y en
biopsias de tejidos suele ser más largo. Tienen una longitud de 1 a 4 micrómetros y un ancho de 0.2 a 0.6
micrómetros de ancho.
Crecen en medios de cultivo sintéticos que contengan glicerol como fuente de carbono, lípidos y agentes
inhibitorios, y sales de amoníaco como fuente de nitrógeno. Obtienen su energía mediante la oxidación de
compuestos de carbono. Sintetizan niacina, reducen nitratos, produce urea y catalasa, carecen de pigmentacón
y dan pruebas positivas de aril − sulfatasa, sin otras características bioquímicas particulares. La temperatura
ideal para su crecimiento es de 32 a 37 °C, y su pH óptimo está entre 6.5 y 6.8. Al umentar la presión parcial
de dióxido de carbono se estimula su crecimiento. Las formas saprófitas crecen más rápido a 22 o 23 °C,
producen más pigmento y resisten menos al ácido.
El hierro es esencial para su crecimiento, por lo que cuenta con un mecanismo único de transporte, el
mycobactín, que es un quelador liposoluble con gran afinidad por el hierro. Sobreviven intracelularmente por
lo que pueden cultivarse en líneas de macrófagos, donde inhiben la fusión de los lisosomas al fagosoma y
neutralizan la actividad bactericida.
Son resistentes a agentes químicos y a la desecación, pero son altamente sensibles a las radiaciones
ultravioleta.
Tienen una velocidad de crecimiento mucho menos que el resto de las bacterias, con un tiempo de duplicación
celular de 14 a 20 horas, aunque en cultivos se puede acortar hasta 8 horas, por lo que se requiere de seis
semanas para observar los primeros indicios de colonias.
No tiñen con facilidad, pero resisten decoloración por alcohol o ácido una vez teñidas, por lo que se conocen
como bacilos alcohol − ácido resistentes. Esta característica está dada por la integridad de una pared celular
lipídica, hidrófoba, que la hace más resistentes que otras bacterias. Su alcohol − ácido resistencia se debe a su
capacidad de formar complejos estables de micolato con las tinciones de arilmetano (Violeta cristal,
carbolfucsina, auramina y rodamina), por lo que una vez teñidos resisten decoloración por etanol, ácido
clorhídrico u otros ácidos.
La cubierta de las micobacterias consiste en dos partes, la membrana plasmática y la pared celular, estructuras
que proveen protección osmótica y transporte de iones y moléculas para el mantenimiento celular. La
membrana plasmática se observa como una bicapa lipídica clásica con dos partes electrodensas, separadas por
una sección electrotransparente.
Esta membrana contiene lipoarabinosa, lipomanosa y fosfatidilinositolmanosa. La pared celular de las
micobacterias es rica en lípidos, estructura que representa el 40% del peso seco de la bacteria. Los lípidos de
la pared incluyen ácidos micólicos (ácidos grasos de cadena larga, C78 − C90), ceras y fosfátidos. El
complejo micolato − péptidoglicano − arabinogalactan forma el esqueleto de la pared, en asociación con
glicolípidos y lipoproteínas. El muramil dipéptido, en combinación con los ácidos micólicos, pueden
ocasionar la formación de granulomas; mientras tanto, los fosfolípidos inducen necrosis caseosa. Estos lípidos
causan resistencia a ácidos y alcohol. Los lípidos se eliminan con ácido caliente. El análisis de lípidos por
cromatografía de gas revela la clasificación por especie.
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Su pared celular rica en lípidos es responsable también de la resistencia a la acción bactericida de los
anticuerpos y complemento del huesped.
Hay factores de virulencia intrínsecos del bacilo de Koch, que permite su sobrevivencia intramacrofágica,
entre los que se encuentran:
• Factor formador de cordones: Es un glucopéptido de superficie que hace que el M. tuberculosis crezca
formando hileras o cordones serpentinos microscópicos, ordenando las micobacterias en cadenas paralelas.
El factor formador de cordones (Trehalosa − 6,6´− dimicolato) se extrae con éter de petróleo. El
denominado factor formador de cordones está asociado con la inhibición de la migración de leucocitos, la
formación de granulomas crónicos y actúa como coadyuvante inmunitario.
• Sulfátidos glicolipídicos de alto peso molecular: Glucopéptidos de superficie que contienen azufre. Sólo
presentes en cepas virulentas. Previenen la fusión de fagosomas en los macrófagos, que contienen M.
tubeculosis, con los lisosomas, permitiéndole escapar a la respuesta del huesped por enzimas intracelulares.
• LAM: Heteropolisacárido de estructura similar a endotoxinas de bacilos gram negativos. Inhiben la
activación de los macrófagos por interferón gamma. Induce secreción de factor de necrosis tumoral gamma
por los macrófagos, lo que da lugar a fiebre, pérdida de peso y lesión tisular, y de interleukina 10, que
suprime la proliferación de células T inducidas por micobacterias.
• Proteínas de Shock Térmico: Proteína de 65 kd, altamente inmunogénica, similar a la proteína de shock
térmico humana, y puede desempeñar un papel en la reacción autoinmunitaria inducida por M. tuberculosis.
• Bombeo de amonio.
Las proteínas unidas a la fracción cérea son responsables de la reacción al derivado protéico purificado y
provocan la formación de anticuerpos en el organismo inmunocompetente infectado. Los polisacáridos
inducen hipersensibilidad inmediata y sirven como antígenos en la formación de anticuerpos. Los
constituyentes de su pared celular inducen hipersensibilidad retardada.
Colorantes o agentes antibacterianos son bacteriostátis para otras bacterias, pero no inhiben el crecimiento del
bacilo tuberculoso.
Los ácidos y alcalis permiten la sobrevivencia de las micobacterias expuesta, eliminando otros
microorganismos, y concentras las muestras clínicas. Las micobacterias resisten la desecación y sobreviven
largos periodos en el esputo seco.
Los bacilos alcohol − ácido resistentes son identificados por la técnica de Ziehl − Neelsen. En frotis de esputo
o cortes de tejido se de muestras las micobacterias por fluorescencia amarillo − naranja después de teñir con
colorantes derivados de fluorocromo.
Es un parásito intracelular que también puede crecer extracelularmente. Su potencial de patogenicidad reside
en su capacidad de eludir la destrucción por fármacos e hipersensibilidad de tipo retardada, celular o tipo IV.
Hay cuatro poblaciones que se diferencian unas de otras por su localización, tamaño de la población y
velocidad de multiplicación del bacilo:
• Población A: Metabólicamente activa, extracelular y de crecimiento rápido y contínuo. Es la flora
emergente y representa la mayor parte de la población bacilar (108 gérmenes). Se situan en las paredes de
las cavernas abiertas, en los restos de las células inflamatorias y en el parénquima pulmonar, lugares de
condiciones propicias para el bacilo por las altas presiones de oxígeno, pH neutro o ligeramente alcalino.
Necesitan eliminarse homogéneamente, porque producen fracasos terapéuticos y resistencia bacteriana. La
isoniacida tiene una elevada actividad bactericida precoz. La rifampicina, estreptomicina e isoniacida son
fármacos bactericidas por excelencia. Comúnmente esta población produce mutantes resistentes a drogas.
La resistencia a isoniacida va acompañada de la pérdida de la capacidad de producir catalasa.
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• Población B: Gérmenes extracelulares, de crecimiento lento o intermitente, en fase de inhibición ácida. Es
una población poco numerosa (105 microorganismos), con un crecimiento inhibido por pH ácido dentro de
los fagolisosomas macrofágicas, en áreas de necrosis caseosa o en paredes cavitarias pobremente
oxigenadas. Su actividad no puede ser eliminadas por los fármacos. Es la responsable de las recidivas. El
fármaco más activo frente a esta población es la pirazinamida.
• Población C: Bacilos intracelulares en fase de multiplicación esporádica o crecimiento lento. Pululan en el
caseum sólido, dentro de los macrófagos, manteniendose en un medio con pH neutro o ácido. Permanece
durante largos periodos durmiendo y con periodos de actividad metabólica muy limitada. Tiene un tamaño
de 105 gérmenes, y son responsables de recaídas. La rifampicina es el fármaco de elección para iniciar la
destrucción bacteriana de esta población.
• Población D: Es la población persistente, latente o completamente durmiente. Sin multiplicación o con
mínima capacidad reproductiva, permaneciendo en focos previamente "controlados" durante años. No hay
capacidad destructiva por parte de fármacos. Sólo puede ser eliminado por el sistema inmune del paciente.
Causan reactivaciones endógenas.
Proceso Fisiopatológico
La enfermedad clásica es producida por el Mycobacterium tuberculosis y en menor medida por el
Mycobacterium bovis en el ser humano. La vía de infección usualmente es respiratoria, pero puede ser
digestiva en casos de ingestión de leche no pasteurizada de vacas infectadas por M. bovis, contacto en caso de
personas que manipulan productos animales o enfermos de tuberculosis, y rara vez congénita.
Por vía respiratoria la infección se debe a la inhalación de pequeñas gotitas mucosas de 2 a 10 micrómetros de
diámetro, que salen, en forma de aerosol, de personas infectadas al hablar, toser, cantar o estornudar,
permitiendo la entrada de 1 o 2 mycobacterias. Claro está que el desarrollo de la enfermedad está dada por el
establecimiento y proliferación de microorganismos virulentos y su interacción con el huesped. La resistencia
del huesped mediante hipersensibilidad influyen en el curso de la enfermedad. La probabilidad de producir y
desarrollar una infección y sus correspondientes lesiones se determina por el número de micobacterias en el
inóculo y su multiplicación, así como el tiempo de contacto. La probabilidad aumenta con la falta de
ventilación. Gotas de más de 10 micrómetros quedan atrapadas en las vías aéreas superiores y son eliminadas.
Los bacilos avirulentos (BCG) sólo sobreviven meses o años en el huesped de inmnunidad normal.
Hay dos tipos de lesiones en los tejidos:
• Exudativa: Reacción inflamatoria aguda, con líquido de edema, leucocitos polimorfonucleares, y
posteriormente mononucleare, alrededor de los bacilos tubeculosos. Se observa en el tejido pulmonar,
donde asemeja pneumonía bacteriana. Puede curarse por resolución, absorbiendo todo el exudado, o puede
producir necrosis masiva del tejido, o puede evolucionar hacia un tipo de lesión productiva. Con esta lesión
hay positivización de la prueba de tuberculina.
• Productiva: Lesión completamente desarrollada, granuloma necrótico. Consta de tres zonas. Una zona
central de células gigantes multinucleadas grandes tipo Langhans que contienen bacilos tuberculosos. Una
zona media de células pálidas epitelioides orientadas radialmente. Y una zona periférica de fibreoblastos,
linfocitos y monocitos. Hay desarrollo de tejido fibroso periférico y centro de materia caeosa dada por
necrosis tisular incompleta (Tubérculo). Un tubérculo caseoso en el pulmón puede romperse en un
bronquio, drenando su contenido y formando una cavidad, curando posteriormente por fibrosis o
calcificación. En el ojo, el tubérculo esta compuesto de cérlulas multinucleadas y epiteliodes.
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Las micobacterias residen en el interior de los monocitos, células retículosnedoteliales y células gigantes, y es
esta localización intracelular la que dificulta la quimioterapia y favorecen su persistencia.
En la periferia del pulmón, el Mycobacterium tuberculosis es reconocido por macrófagos alveolares que
destruyen el germen. El gérmen dentro del macrófago produce interleukina 1, conduciendo a inflamación
local inicialmente inespecífica, y con el avance del proceso los linfocitos se convierten en un componente
celular predominante al final de la primera semana.
Posteriormente el macrófago alveolar le presenta los antígenos al linfocito T por aposición de membranas,
mediado por antígenos de histocompatibilidad, produciendo linfokina 2 o factor activador de macrófagos.
Las linfoquinas estimulan a los macrófagos, promoviendo la afluencia y activación de otros linfocitos. Es así
como los macrófagos obtienen la capacidad de destruiri micobacterias.
La activación mutua de macrófagos y linfocitos induce la acumulación de células en el sitio de ingreso del
bacilo. La fusión de macrófagos produce células epiteliales y células gigantes multinucleadas. La
acumulación nodular de células inflamatorias de predominio mononuclear producen el tubérculo, lesión
característica de la tisi.
En bajo grado de sensibilidad tisular (niños o inmunodeprimidos) la reacción es difusa y la infección no se
contiene adecuadamente, conduciendo a la diseminación y destrucción tisular local.
El desarrollo de hipersensibilidad tardía en la mayoría de los sujetos infectadospor el bacilo tuberculoso, hace
útil la prueba cutánea de tuberculina (Prueba de punción múltiple, prueba de Mantoux y derivado protéico
purificado o PPD) en el diagnóstico de infección por Mycobacterium tuberculosis.
Histológicamente el tubérculo es un granuloma que se forma entre la tercera y sexta semana desde el ingreso
del gérmen, y coincide con la positivización de la prueba de tubeculina y la aparición de la capacidad celular
para limitar la multiplicación y destruir el bacilo.
La lisis celular conduce a las enzimas lisosomales a producir un grado variable de lesión, e incluso necrosis
tisualr, incluyendo caseificación, produciendo el granuloma con necrosis caseosa.
La diseminación linfática y hematógena alcanza órganos linforreticulares (Ganglios linfáticos, hígado y bazo),
pulmón, hueso, meninges, riñón, médula ósea y cualquier otro órgano.
En la primoinfección, los bacilos diseminan a partir del sitio inicial por vía linfática a los ganglios linfáticos
regionales. Puede haber diseminación hematógena, produciendo distribución miliar al erosionar una vena por
un tubérculo o ganglio linfático caseoso. Una lesión caseosa que descargue en un bronquio puede aspirarse y
distribuirse a otras partes del pulmón, o puede ser deglutido dirigiéndose a estómago e intestinos. El complejo
de Gohn es la lesión tisular primaria, junto a los ganglios linfáticos afectados.
El complejo primario o de Gohn es el foco parenquimatoso primario con compromiso ganglionar regional a
partir de la tercera semana. El 95% de los casos cambian de curso. Los macrófagos limitan la replicación del
bacilo o lo destruyen iniciando el proceso de cicatrización por fibrosis o calcificación o desaparición
completa.
Los focos extrapulmonares desaparecen casi todos por completo, sin embargo, en sitios propicios para la
multiplicación, como lo son el hueso, el riñon, glándulas suprarrenales y los ápices pulmonares, quedan como
focos residuales que conservan los bacilos vivos.
El 95% de estos casos no desarrollan la enfermedad, pero permanecen positivos a la prueba de tuberculina. El
5% restante de los pacientes tiene una respuesta inmune insuficiente. La infección progresa a enfermedad
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(Tuberculosis primaria progresiva). Una vez establecida la enfermedad la curación puede ser de 10 a 20%. Lo
usual es curación por quimioterapia con antifímicos.
La tubeculosis diseminada y la meningea suelen aparecer entre 2 y 6 semanas de la infección. La tuberculosis
clínicamente significativa en ganglios linfáticos o tuberculosis endobronquial aparecen de 3 a 9 semanas. Las
lesiones óseas y articulares tardan años en desarrollarse, mientras que las lesiones renales se hacen evidentes
decenios después de la infección.
Hay tubeculosis diseminada cuando hay un aumento en el número de bacilos circulantes y deficiente reacción
del huesped, dejando focos metastásicos clínicamente silentes en diferentes órganos. Éstos focos se pueden
encapsular u originar tuberculosis extrapulmonar como reactivación de la tuberculosis previamente sembrada.
Hallazgos Clínicos
Clínicamente, la tuberculosis extrapulmonar, se manifiesta con fatiga, debilidad, malestar, pérdida de peso y
fiebre. La diseminación sanguínea implica tuberculosis miliar con lesiones múltiples difíciles de erradicar.
La tubeculosis extrapulmonar se presenta más frecuentemente en personas de raza negra y orientales, en
mujeres y niños luego de la infección primaria. Las infecciones delas mucosas y serosas se deben a la
diseminación de las secreciones respiratorias. Las infecciones por extensión linfohematógena son posteriores
a la infección primaria.
La diseminación de la infección inicial se produce por la falta de desarrollo de una respuesta inmune
adecuada, dando lugar a una enfermedad con múltiples lesiones en distintos órganos del cuerpo, pero su
presentación clínica puede ocurrir posteriormente a la infección inicial.
La linfadenitis y osteomielitis de las vértebras y costillas, son unas de las presentaciones clínicas más
frecuentes de la tubeculosis extrapulmonar. Los ganglios linfáticos cervicales, principalmente la cadena
cervical anterior, son los que se afectan más comúnmente. A partir de nódulos linfáticos mediastínicos, los
más afectados son los del grupo paratraqueal derecho.
Tuberculosis miliar: Es una forma más significativa de la diseminación linfohematógena masiva del bacilo
tuberculoso. Hay compromiso activo de dos o más órganos. Obtiene su nombre según dos descripciones
anecdóticas. La primera describe las lesiones macroscópicas en cualquier órgano comprometido como granos
de millo, y la segunda describe miles o millones de lesiones sembradas en todos los órganos afectados.
Frecuente en lactantes y niñoes pequeños, adultos y adolescentes malnutridos o inmunosuprimidos.
Posteriormente estas siembras progresan de focos primarios pulmonares (Tuberculosis primaria masiva),
pasando a ganglios que drenan a venas pulmonares, después a corazón izquierdo, de ahí a órganos
extrapulmonares y/o vasos linfáticos. Posteriormente a corazón derecho y por último a ápices pulmonares. Las
cavernas pueden generar diseminación hematógena pulmonar.
Inicialmente hay hallazgos radiográficos normales durante las dos o tres primeras semanas del cuadro. Es más
frecuente en niños y ancianos, inmunosupridos, alcohólicos y enfermos con neoplasias, particulamente
linforreticulares.
Su aparición es más rápida que en otras formas de tuberculosis. El paciente manifiesta fiebres altas e
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intermitentes o febrículas, malestar y pérdida de peso, triada que conforma un síndrome febril prolongado,
sudoraciones nocturnas, escalosfríos, tos seca, disnea, dolor toráxico, cefalea y dolor abdominal, anorexia. La
cefalea debe sugerir meningitis (30% de los casos).
Al exámen físico el paciente se encuentra febril, taquipnéico, con adenomegalias, hepatomegalia y/o
esplenomegalia, linfadenitis superficiales o profundas, y tuberculides papulonecróticas cutáneas. No son
comunes las anormalidades auscultatorias en el pulmón. Puede haber derrame pleural, peritonitis, meningitis,
hepatitis y coagulación intravascular diseminada. Un niño puede presentar solamente fiebres altas, pérdida de
peso y aumento de tamaño del hígado, junto a orina algo oscura; sus exámenes de laboratorio pueden estar
completamente normales a excepción de las pruebas de función hepática.
Puede haber afección de huesos y articulaciones, y riñones. La afección pulmonar precoz es leve, pero
después de varias semanas los pulmones se llenan de tubérculos, con lo que el paciente presenta disnea, tos,
estertores y estridor.
La meningitis por tuberculosis se da en la fase taría de la enfermedad y está caracteriza por cefalea crónica o
recurrente, y afección de pares craneales, principalmente el nervio oculomotor, produciendo signos bizarros.
Al exámen de fondo de ojo se obsevan lesiones blancas nacaradas (Tubérculos coroideos) de
aproximadamente un milímetro de diámetro, específicos para ell diagnóstico de tuberculosis miliar.
Posteriormente las radiografías muestran nódulos de 0.5 a 1.5 milímetros de diámetro, ampliamente
diseminadas, simétricas en ambos campos pulmonares, así como derrame pleural unilateral o bilateral. En
niños los estudios radiográficos de pulmón pueden revelar un patrón miliar o retículo nodular difuso. Un
ultrasonido abdominal puede reflejar un agrandamiento de los riñones.
El diagnóstico absoluto se hace con broncoscopía con lavado y biopsia transbronquial para estudio directo y
cultivo, biopsia hepática y de médula ósea; muestras de líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido
peritoneal o líquido pericárdico. Se deben tomar en cuenta hallazgos de coagulación intravascular diseminada,
como trombocitopenia y/o leucopenia, de orígenes no claros, sugestivos de tuberculosis miliar.
En niños el análsis de la médula ósea y líquido cefalorraquídeo puede orientar hacia el diagnóstico.
Puede haber una prueba de tubeculina negativa en el 40% de los casos.
Buen pronóstico tras tratamiento.
Tuberculosis crónica hematógena: Se origina a través de la diseminación de focos extrapulmonares crónicos
y silenciosos. Es más freucente en pacientes con edad avanzada que se presentan con fiebres intermitentes de
orígen desconocido, aunque el 30% pueden estar afebriles, y en ocasiones presentar trastornos hematológicos
como anemia refractaria al tratamiento, leucopenia, trombocitopenia, reacciones mieloleucémicas y
agrandamiento del bazo.
Tuberculosis pleural: Se considera extrapulmonar debido a su comportamiento epidémico. Toda tuberculosis
no comunicada directamente con la vía aérea pierde su capacidad de trasnmisión. Puede presentarse de dos
formas:
Pleuresia asociada con tubeculosis primaria: Un foco de primoinfección localizado a nivel subpleural progresa
hasta comprometer la pleura. No hay invasión micobacteriana importante de la cavidad, pero sí una reacción
de hipersensibilidad marcada que se manifiesta con derrame. Sólo el 50% de los cultivos son positivos. El
cuadro clínico se caracteriza por fiebre, pérdida de peso y dolor pleurítico del lado comprometido. Las
radiografías muestran derrame de magnitud variable, con lesiones parenquimatosas poco comunes. Al drenar
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el líquido se observa amarillo cetrino, excepcionalmente hemorrágico, de exudado linfocítico.
Empiema tubeculoso: Respuesta de ruptura de lesiones parenquimatosas cavitarias hacia la cavidad pleural. Es
fácil de identificar por bacteriología. Se complica usualmetne con fístulas broncopleurales o broncocutáneas.
Se trata con quimioterapia antítuberculosa y drenaje de la pus.
En niños, usualmente el derrame pleurales asintomático, frecuente en la tubeculosis primaria. Es poco
frecuente en pacientes menores de 6 años, y muy aro en pacientes menores de dos años. Suelen ser
unilaterales, pero en ocasiones bilaterales. Casi nunca se asociación con lesión pulmonar segmentaria y raros
en tuberculosis diseminada. La instauración de pleuritis tuberculoisa suelen ser brusca, caracerizada por fiebre
o febrícula, respiración entrecortada, dolor toráxico con inspiración profunda y aumento de los ruidos
respiratorios.
La prueba de tuberculina es positiva en el 70 a 80% de los casos. La escoliosis es una complicación rara en los
derrames de larga duración.
El estudio del líquido pleural y de la misma pleura dan el diagnóstico absoluto. El líquido pleural suele tener
una densidad de 1012 a 1025, con 2 a 4 g/dL de proteínas y valores de glucosa normales o disminuídos (20 a
40 mg/dL), con varios cientos a miles de leucocitos por milímetro cúbico, con predominio de
polimorfonucleares y un aumento en el porcentaje de linfocitos. Las tinciones en busca de bacilos alcohol −
ácido resistentes nunca son positivas, mientras que los cultivos son positivos en el 30 a 70% de los casos.
Tuberculosis ganglionar: Es generalmente asintomático, e involucra predominantemente las cadenas
ganglionares cervicales y supraclaviculares. Por lo general se detecta un sólo ganglio linfático con
fistulización espontánea. La escrofulodermia consiste en una reactivación de la tuberculosis en el tejido
subcutáneo, con extensión local y fístulas drenantes o ulceraciones color rojo sucio, induración y fibrosis. Es,
junto a la tuberculosis pleural, la forma más común de tisis. Común en niños y adultos jóvenes. El 50% de los
pacientes tienen compromiso de ganglios cervicales. Hay crecimiento ganglionar y fiebre.
A la exploración física se encuentran grandes masas ganglionares, dolorosas, con drenaje y fistulización
(Escrófula). Hay compromiso ganglionar cuando en el hilio pulmonar, mediastino o cavidad abdominal hay
compresiones y retracciones de estructuras vecinas.
Atelectasia, broncolitiasis y fibrosis mediastinal producen lesiones ganglionares tuberculosas.
Diagnóstico por biopsia de ganglio comprometido para cultivo y tipificación.
La tuberculosis de los ganglios linfáticos superficiales o escrófula es la forma más frecuente de tubeculosis en
niños. También se pueden observar al exámen físico adenopatías tonsilares, cervicales anteriores,
submandibulares y supraclaviculares (En caso de tuberculosis en campos pulmonares superiores y abdómen),
adenopatías inguinales, adenopatías epitrocleares o axialres (En caso de tubeculosis cutánea o del aparato
osteoarticular). Los ganglios se palpan de consistencia firme, no indurados, discretos y no dolorosos. Se
pueden percibir adheridos a los tejidos suprayacentes o subyacentes. Suelen ser unilaterales, pero pueden ser
bilaterales por drenaje linfático cruzado en tórax y la parte inferior del cuello.
Con la evolución de la enfermedad y avance de la enfermedad, se forma un bloque de ganglios enmarañados.
No hay síntomas sistémicos, aunque puede haber discreta febrícula. Hay prueba de tubeculona reactiva.
En los estudios radiográficos, el tórax puede aparecer normal en el 70% de los casos. Los cuadros suelen
resolverse sin tratamiento, pero pueden progresar a caseificación y necrosis, rompiendo la cápsula del ganglio
y así favoreciendo la propagación a ganglios adyacentes.
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El tratamiento puede ser quirúrgico o farmacológico.
Tuberculosis pericárdica y peritoneal: En todo paciente con signos de pericarditis se debe excluir
tuberculosis mediante estudio bacteriológico y biopsia. En la cavidad pericárdica se observa exudado
linfocítico que se asocia a evolución subaguda, lo que debe sugerir tubeculosis. La constricción pericárdica
puede ser temprana por adhesión y fibrosis, por lo que se debe administrar corticoides. En la tuberculosis
peritoneal lo común es encontrar ascitis con dolor abdominal y fiebre, aunque también se puede encontrar la
presencia de masas o cuadros de abdómen agudo que no deben excluir una impresión diagnóstica de
tuberculosis. El diagnóstico sólo se logra por laparoscopía con biopsia.
La peritonitis tuberculosa tiempre debe considerarse entr las patologías abdominales. Pueden haber hallazgos
o antecedentes de enfermedad tubeculosa previa, como nódulos pulmonares calcificados o tuberculosis
antigua de la columna vertebral. En casos avanzados puede haber nauseas, vómitos y dolor abdominal de tipo
cólico asociado a un episodio de diarrea acuosa seguido de constipación. Síntomas como sudoraciones
nocturnas, anorexia, pérdida de pes, ascitis progresiva y fiebre, junto a heces de aspecto sanguinolento son
indicativos de tuberculosis peritoneal.
La peritonitis tuberculosa es más frecuente en varones y jóvenes, poco habitual en adolescentes y rara en
niños. Es generalizada como consecuencia de la diseminación hematógena de la tubeculosis. Es localizada por
propagación directa desde una adenopatía abdominal infectada, foco intestinal o tubeculosis génitourinaria. La
afección de los ganglios linfáticos abdominales, epiplón y peritoneo suele palparse como una masa pastosa no
dolorosa e irregular.
Se acompaña de enteritis tubeculosa por diseminación hematógena o deglusión de secreciones pulmonares
cargadas de bacilos. Afecta más frecuentemente yeyuno e íleon terminal (Placas de Peyer) y apéndice cecal.
Se caracteriza por úlceras planas que producen dolor, diarrea o estreñiminto, périda de peso y febrícula. Suele
complicarse con adenitis mesentérica. Las adenopatías provocan obstrucción intestinal o erosión de la pared
del epiplón originando peritonitis generalizada.
En niños, la pericarditis tuberculosa constituye una causa frecuente del cuadro clínica de falla cardíaca
congestiva. Clínicamente se presenta con tos, dolor toráxico precordal agudo (Aunque es raro) y fiebre alta.
Pueden haber síntomas menos específicos como febrícula, malestar general y pérdida de peso. El criterio
diagnóstico incluye síntomas de actividad física reducida y cortedad de la respiración.
La pericarditis es rara en la tuberculosis infantil. Puede darse por invasión directa o drenaje de ganglios
linfáticos subcarinales.
Al exámen físico puede hallarse un aumento en la presión venosa yugular, pulso arterial paradójico,
taquicardia, hepatomegalia, derrame pericárdico y ascitis por derrame peritoneal. El líquido del derrame es de
alto contenido leucocítico, con un 90% de leucocitos y pH alcalino. Se puede auscultar roce pericárdico seco o
tonos cardíacos lejanos.
Las tinciones para bacilos alcohol − ácido resistentes no suelen mostrar la presencia de tubeculosis
pericárdica. Los cultivos son positivos en el 30 a 70% de los casos. Las biopsias de serosas suelen ser más
sensibles para el diagnóstico.
El tratamiento en niños puede ser pericardectomía parcial o total en caso de que se presente pericarditis
constrictiva.
Tuberculosis hepática: El absceso hepático tuberculoso es una entidad infrecuente que, comúnmente, se
origina como consecuencia de la tubeculosis miliar primaria, pero también como afección
parenquimatosa difusa del hígado (Tuberculosis miliar primeria del hígado). Puede originar dolor
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contínuo en el hipocondrio derecho, agrandamiento del hígado y fiebre asociada a sudoraciones
nocturnas, aunque pudiera semejar un tumor primerio o secundario del hígado.
Tuberculosis oesteoarticular: Afección de tejidos óseos y articulaciones (Grandes e intervertebrales). La
espondilitis tubeculosa o mal de Pott es más frecuente en niños. Compromete dos o más vertebras contíguas
con destrucción ósea y del disco intervertebral. Tiene predilección principalmente por la región dorsal baja o
lumbar de la columna vertebral.
Inicia por diseminación hematógena y en menor grado por diseminación linfática o por extensión directa.
El paciente se queja de fiebre y dolor local. Las radiografías muestran ensanchamiento del huso de los tejidos
paravertebrales y destrucción de dos o más vértebras contíguas, principalmente en su parte anterior,
provocando colapso anterior de la columna. La destrucción de las vértebras hacia el espacio anterior da lugar a
la diseminación de líquido caseoso infectante por los planos musculares, provocando migración de la
infección a sitios distales como el triángulo supraclavicular, glúteos, ingles y fosa poplítea.
En casos menores se trata con inmovilización parcial por corsé. Puede requerir cirugía de limpieza, resección
y fusión anterior en caso de alteraciones neuronales y destrucción exensa.
Representa el 5% de todos los casos de tuberculosis, y entre un 15 y 20% de los casos de tubeculosis
extrapulmonar.
En los huesos largos las lesiones aparecen en la metáfisis, con reabsorción interna del hueso y deposición
interna del hueso y deposición aumentada en el exterior del periostio, principalmente en caderas y rodilla.
Comúnmente los síntomas son síntomas comunes son fiebre, sudoración, toxicidad, dolor localizado con
signos de edema y fijación articular.
En los casos de fijación articular sacroilíaca, el inicio es insidioso, sin fiebre, con pobre localización del dolor
en el área glútea, con limitación del movimiento y dolor en casos de maniobras de compresión pélvica y de
Patrick. Esta afección ocasiona al paciente interrupción de su sueño nocturno por mucho dolor (Signo del
grito), produce cojera e incapacidad para levantar peso del lado afectado, pérdida de peso y fatiga.
Meningitis tubeculosa: La tuberculosis en el sistema nervioso central puede ser secundario a tubeculosis
miliar. Se origina por la ruptura de un granuloma subependimal o a través de diseminación hematógena. En
niños existe compromiso pulmonar.
La infección en niños (Entre 6 meses y 4 años) se localiza en la base del cerebro, que al progresar produce
exudado viscoso que cubre los nervios craneales, arterias periféricas y crerbral media, y obstrucción de las
cisternas basales o de las foráminas ventriculares.
Cuando se trata de tubérculos múltiples intraparenquimatosos con edema circundante, los hallazgos semejan
lesiones expansivas. Los síntomas más frecuente con cefalea progresiva e intensa, y alteración del estado de
conciencia. Los signos están dados por la alteración de la función de los pares craneales, principalmente el
oculomotor, hemiplejía, hemiparesia, vómitos, signos de focalización, rigidez nucal y signos de disfunción
cerebelosa. Suele acompañarse de tubeculosis milair.
El diagnóstico inicial puede estar dado por el compromiso del nervio motor ocular externo, pleocitosis
linfocítica con aumento de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo. En niños se debe iniciar tratamiento
empírico junto con corticosteroides (En etapa temprana).
La meningitis tubeculosa suele ser más gave en niños, y mortal de no administrarse el tratamiento adecuado.
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Se puede observar un exudado gelatinoso que corresponde al infiltrado de los vasos sanguíneos corticales y
meningeos. También puede haber inflamación del nervio facial. Puede haber interferencia en el flujo normal
de líquido cefalorraquídeo dentro y fuera del sistema ventricular, dentro y fuera de las cisternas, produciendo
hidrocefalia comunicante.
En casos graves hay vasculitis e infarto, con edema cerebral e hidrocefalia con daño cerebral. La alteración
del metabolismo electrolítico, por consumo, de sodio o síndrome de secreción inapropiada de la hormona
antidiurética, también puede constituir parte de la fisiopatología de la meningitis tubeculosa.
Hay una enfermedad de curso rápido en lactantes y niños pequeños, presentando síntomas sólo días antes de la
aparición de hidrocefalia aguda, convulsiones y edema cerebral.
Para esta enfermedad hay tres etapas:
• Primera etapa: De una a dos semanas. Hay irritabilidad, mareo y malestar. No se encuentran signos
neurológicos de focalización. Los lactantes pueden estancarse o paralizarse en su desarrollo.
• Segunda etapa: Letargo, rigidez nucal, convulsiones, signos de Kernig y Brudzinski, hipertonía, vómitos,
parálsis de los pares craneales y otros signos de focalización. Hay progreso de la enfermedad en relación
con hidrocefalia, aumento de la presión intracraneal y vasculitis. A veces no hay signos de irritación
meníngea, pero pueden mostrar signos de encefalitis (Desorientación, trastornos del movimiento y
alteración del lenguaje).
• Tercera etapa: Coma, hemiplejía o para plejía, hipertensión arterial, postura de descerebración, deterioro de
los signos vitales y muerte.
El pronóstico estpa dado según la etapa de la enfermedad, la edad del paciente e inicio del tratamiento. Puede
haber ceguera, cordera, paraplejía, diabetes insípida o retraso mental.
Se considera tratamiento farmacológico antifímico obligatorio en todo niño con meningitis basilar e
hidrocefalia sin causa aparente.
El diagnóstico se logra por prueba de tubeculina (Positiva sólo en el 50% de los casos) y mediante
radiografúas de tórax (Negativas en el 20 a 50% de los casos). El líquido cefalorraquídeo para su estudio
directo y cultiovo, con 10 a 500 células/mm3 compredominio de mononucleares, con niveles de glucosa
menores a 40 mg/dL, proteínas de 400 a 5000 mg/dL en el líquido cefalorraquídeo. Se hace tinción de los
bacilos alcohol − ácido resistentes del sedimento del líquido cefalorraquídeo.
Estudios de imágen por CAT o MRI son de gran utilidad para observar afección basilar e hidrocefalia con
signos de edema cerebral o isquemia focal precoz (Uno o más tubeculomas silentes en la corteza cerebral o
tálamo). Otras manifestaciones de la tuberculosis en el sistema nervioso central es el tuberculoma que tiene
una presentación clínica de efecto de masa o tumor cerebral. Estos tumores se muestran en forma de anillo
con realce de contraste. La arteriografía pone en manifiesto los tuberculomas como masas avasculares.
Los tuberculomas son más comunes a nivel supratentorial en adultos y a nivel infratentorial y de la base de
cráneo junto a cerebelo en niños. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples. Se manifiesta con cefalea, fiebre
y cunvulsiones. Pueden haber tubeculomas asintomáticos.
El tratamiento quirúrgico requiere la extirpación de los tuberculomas, hecho que también provee el
diagnóstico absoluto. El tratamiento farmacológico incluye antifímicos inicialmente y posteriormente se
incluyen corticosteroides. Puede haber desarrollo de los tuberculomas aún con terapia antifímica produciendo
signos neurológicos, por lo que los corticoides alivian estos signos y síntomas graves.
Tuberculosis del aparato urogenital: La tuberculosis del tracto urinario ocurre por diseminación
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hematógena, casi siempre a la corteza renal y posteriormente a la médula renal por extensión. La salida de
material infeccioso a la orina causa infección de los uréteres y vejiga, con engrosamiento y estenosis de los
uréteres, así como inflamación de la mucosa vesical, con úlceras y fibrosis. Estas lesiones causan
hidrouréteres e hidronefrosis, directamente responsables de daño renal y no por lesión directa por la
tuberculosis. Las lesiones renales y ureterales son silenciosas con síntomas vesicales como nicturia, ardor
urinario y frecuencia urinaria, con hematuria macroscópica.
Es posible aislar bacilos tuberculosos en la orina de pacientes con tuberculosis miliar y algunas tuberculosis
pulmonares primarias sin enfermedad del parénquima renal. En la tuberculosis renal verdadera hay pequeños
focos caseosos en el parénquima renal que liberan M. tuberculosis a los túbulos. Se observa una gran masa
junto a la corteza renal, con dilatación proximal de los uréteres que libera bacterias por medio de una fístula a
la pelvis renal, propagandola hacia los uréteres, próstata o epidímico.
Inicialmente puede ser silente, pero puede encontrarse piuria estéril, además de la hematuria macroscópica
previamente mencionada. El paciente refiere disuria, dolor en flanco o abdómen, y hematuria. Con frecuencia
hay sobreinfección por otras bacteras, pudiendo ocasionarsíntomas agudos que enmascaren la tuberculosis
subyacente.
La tuberculosis genital, en el varón, coexiste con la infección renal, afectando próstata, glándulas seminales,
epidídimo y testículos. Las lesiones son generalmente asintomáticas, detectándose por exámen físico de la
próstata y vesículas seminales dolorosas e induradas, o una masa escrotal indurada, ocasionalmente dolorosa,
que fistuliza. En la mujer la infección llega por vía hematógena a las trompas de Falopio y de ahí, por
extensión, a ovarios y endometrio. Puede haber historia de mestruaciones irregulares, dolor pélvico y dolor
abdominal con complicaciones como la enfermedad inflamatoria pélvica, asociada a esterilidad y peritonitis.
La infección urinaria o enfermedad inflamatoria persiste, acompañándose de hematuria, metorragias y fiebre.
El diagnóstico se realiza por estudio bacteriológico y cultivo. Los urocultivos son positivos en el 80 a 90% de
los casos, se realiza tinción de los bacilos alcohol − ácido resistentes del sedimento urinario (Positivo en el 50
a 70% de los casos). La prueba de tubeculiona puede ser negativa en el 20% de los pacientes.
La tubeculosis renal es rara en niños. Hay un periodo de incubación de varios años como mínimo, por lo
general por diseminación linfohematógena. Puede haber diseminación a intestino o huesos.
Insuficiencia suprarrenal: Puede haber compromiso suprarrenal con pigmentación progresiva, hipotensión ,
hipoglicemia, dolor abdominal, vómito, hiponatremia e hiperkalemia.
Tuberculosis cutánea: Enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium tubeculosis, generando
formas fijas o habitadas y hematógenas o hiperérgicas. La localización depende de la forma clínica. Las
lesiones dermatológicas son variadas, con nódulos, gomas y úlceras, así como placas verrugosas y vegetantes.
Se relaciona con bajo nivel socioeconómico, afectando más a mujeres que a hombres (En relación de 3:1),
entre los 11 y 30 años, y en un 95% de los casos antes de los 50 años. Las formas clínicas más frecuentes son
la luposa, verrugosa, colicuativa, nodular profunda y nodulonecrótica.
La aparición de la tubeculosis en la piel depende de las propiedades del microorganismo (virulencia y número
de bacterias), del estado general y reactividad del huesped, y del mecanismo de introducción en la piel.
Una vez en la piel se estimulan la producción de linfocitos y linfokinas, interleukinas e interferones, que
producen acumulación de macrófagos y la formación de granulomas. La infección usualmente es secundaria,
por reinfección (Como en tuberculosis verrugosa) o reactivación (Como en la escrofulodermia). La
primoinfección cutánea es excepcionalmente inusual y se observa en pacientes sin inmunidad natural o
adquirida.
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La tuberculosis se manifiesta con un nódulo cutáneo, linfangitis y adenopatías. Dentro de un organismo el
bacilo se multiplica progresivamente originando formas fijas o habitadas, pero cuando el huesped controla la
infección se originan formas no habitadas o hiperérgicas (Tuberculides), que usualmente se observan en
personas de moderada o alta inmunidad.
El contacto con el bacilo se detecta con la positivización de la prueba de la tuberculina o derivado protéico
purificado, aunque ésta no mide actividad o graedad.
Las tuberculosis cutáneas verdaderas, formas fijas o habitadas, son normogénicas a la PPD, y clínicamente se
manifiestan como las tubeculosis colicuativa (Escrofulodermias y gomas), luposa y verrugosa. Las
tuberculides, formas hematógenas, recidivantes o no habitadas con hiperérgicas a la PPD, y clínicamente se
manifiestan como la tubeculosis nodular profunda y nodularnecrótica.
El complejo tuberculoso primario o chancro tuberculosos primario es una forma rara de infección exógena,
más frecuente en niños y jóvenes, con predilección por el rostro y las extremidades. La lesión inicial es un
nódulo doloroso que se ulcera rápidamente, acompañado de 3 a 8 adenopatías regionales, curando por sí sola
en 2 a 5 meses. Esta es una enfermedad profesional adquirida por la manipulación de productos animales o
seres humanos con tuberculosis activa.
La tuberculosis colicuativa o escrofulodermia es la más frecuente. Afecta a niños y jóvenes desnutridos.
Aparece por extensión de un foco tubeculoso en ganglios, huesos o articulaciones, por lo que se observan
principalmente en el cuello, las axilas o en las ingles. Hay nódulos no dolorosos o gomas que pueden abrirse
drenando pus espesa y amarillenta, dejando fístulas o ulceraciones, o cicatrices retráctiles o queloides. De
lenta evolución, puede presentar síntomas sistémicos de febrícula y pérdida de peso. Su diagnóstico debe
descartar actinomicosis cervicofacial, coccidiomicosis, esporotricosis, micetoma, sífilis tardía, osteomielitis o
tumores ganglionares.
La tubeculosis luposa o lupus vulgar es consecutiva a una reinfección endógena. Puede presentarse junto a la
tubeculosis colicuativa. Aparecen más frecuentemente en la parte central de la cara y pabellones auriculares,
aunque también pueden aparecer en el tronco y las extremidades. Se observan placas eritematoescamosas y
verrugosas, de crecimiento centrífugo, dejando un centro ulcerado con cicatrices atróficas o queloides. La
lesión elemental es el lupoma, un nódulo pequeño que a vitropresión se aprecia de color amarillento, como
una lenteja trasparente. Debe diferenciarse de lupus eritematoso discoide, esporotricosis, coccidiomicosis,
leishmaniasis y tumores malignos.
La tuberculosis verrugosa es por reinfección exógena. Se observa en personas que manipulan material
contaminando con el bacilo. Aparece en las extremidades, manos, pies y glúteos. Las lesiones son nódulos y
verrugas de diferentes tamaños y formas agrupadas en placas con crecimiento hacia la periferia, cicatrizando
en la parte central. Las placas pueden confluir produciendo elefantiasis por linfostasis en los casos crónicos.
Debe diferenciarse de cromomicosis, esporotricosis, epitelioma espinocelular y verrugas vulgares.
La tuberculides nodulonecrótica es más frecuente en niños y jóvenes. Tiene predilección por los codos,
rodillas, muslos, glúteos y tronco. Aparecen como nódulos de menos de 0.5 centímetros de diámetro,
eritematovioláceos, con una zona necrótica central y de color negruzco. Al desprenderse dejan una cicatriz
varioliforme. Su diagnóstico debe tener en cuanta el prúrico, foliculitis, parapsoriasis y la enfermedad de
Mucha − Habermann.
La tuberculides nodular profunda o eritema indurado de Mazin predomina en mujeres jóvenes, afectando
pantorrillas y ascendiendo a los muslos, casi siempre bilateral. Se manifiesta como nódulos eritematosos,
profundos y dolorosos. En países templados se presentan por brotes, principalmente en la época fría. Cuando
hay necrosis se forma el eritema indurado de Hutchinson en el que hay úlceras cubiertas por exudado
prurulento, dejando una cicatriz atrófica. Debe diferenciarse de eritema nudoso, ectima y vasculitis odular.
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Tuberculosis de las vías respiratorias superiores: En niños de países en vías de desarrollo con tubeculosis
laríngea presentan tos tipo crup, ronquera y disfagia, la mayoría asociados a tubeculosis extensa del lóbulo
pulmonar superior. Puede originarse por vía hematógena y por secreciones pulmonares. Las lesiones son
úlceras dolorosas en epiglotis y glotis, con ronquera y odinofagia. También pueden haber úlceras en la
mucosa, paladar o amigdalas, con aumento de los ganglios linfáticos regionales.
También puede haber implantación de bacilos tuberculosos en la nasofaringe, con la tos, en pacientes adultos
con tuberculosis pulmonar.
La tuberculosis del oído se da por aspiración de secreciones infectadas o por diseminación hematógena. Hay
otorrea indolora, tinitus, hipoacusia, parálisis facial y perforación del tímpano. También hay aumento de los
ganglios linfáticos en las cadenas periauriculares y cervical anterior, casi siempre unilaterales.
En adultos, la tuberculosis del oído cursa como una otitis media crónica de difícil diagnóstico. Se observan
perforaciones múltiples que tienden a confluir. El paciente presenta historia de supuración ótica resistente a
tratamientos convencionales en ausencia de historia otorréica previa. En las exploraciones de imágen se
muestra ausencia del antro y celdillas preantrales. Hay déficit sensorial, desequilibrio y parálisis facil. Hay
excesivos daños tisulares. No se asocia a dolor, pero sí a enfermedad tuberculosa pulmonar.
Afecta vasos y ganglios linfáticos regionales de la mucosa del oído medio. Puede propagarse a faringe,
principalmente a la mucosa que rodea al ostium tubárico, avanzando por vasos linfáticos de la submucosa.
Hay abundante tejido de
La tuberculosis esofágica es rara en niños, pero puede asociarse a fístula traqueoesofágica en lactantes. Suelen
asociarse a enfermedad pulmonar extensa y deglusión de secreciones respiratorias infecciosas, también por
propagación desde los ganglios linfáticos del mediastino o peritoneo.
Tuberculosis del ojo: La tuberculosis ocular es el resultado de la propagación endógena de la enfermedad, a
partir de focos sistémicos. Tiene una incidencia de menos del 1% en pacientes con conocida tubeculosis
pulmonar. Puede haber panuveítis granulomatosa y abscesos fríos retinianos.
En el tracto uveal se produce iritis (Uveítis anterior), que tiene un inicio incidioso, no doloroso, con leve
fotofobia, visión borrosa acentuada, leve inyección circuncorneal, grandes precipitados queratíticos grisáceos
(Grasa de carnero), pupilas pequeñas e irregulares, y algunas veces sinequeas posteriores y nódulos en el iris,
a nivel de la úvea posterior y anterior, con evolución crónica y algunas recidivas.
La uveítis tubeculosa difusa se localiza de manera característica bajo la forma de una coriorretinitis
granulomatosa necrotizante intensa. El paciente se queja de visión borrosa y ojo congestionado de manera
moderada, afectando el segmento anterior, sobre todo coroides y retina, donde se observa una mas
amarillenta, localizada y oscurecida pacialmente por el humor vítreo entubercido.
Tuberculosis congénita: Es rara dada la infrecuencia de la tuberculosis en el aparato genital. La transmisión
congénita a partir de una lesión de la placenta, a través de la vena umbilical. La infección primaria de la madre
es inmediatamente antes o durante el embarazo, pero hay mayor probabilidad de producir tuberculosis
congénita por reactivación.
Los bacilos tuberculosos alcanzan primero el hígado fetal, donde forman un foco primerio con afección de
ganglios linfáticos periportales. Atraviesa el hígado hasta la circulación fetal principal, infectando otros
órganos. En pulmón permanecen inactivos hasta que haya un aumento en la perfusión y oxigenación
significativas.
También puede deberse a aspiración o ingesta del líquido amniótico infectado. La vía de infección más
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frecuente en el neonato es la trasnmisión aérea posnatal a partir de un adulto con tuberculosis pulmonar
infecciosa.
Es más frecuente a las 2 o 3 semanas de vida, con signos y síntomas de dificultad respiratoria, fiebre,
hepatosplenomegalia, dificultad para alimentarse, letargo, irritabilidad, linfadenopatías, distensión abdominal,
fallo de edro, otorrea y lesiones cutáneas.
Hay alteraciones radiográficas y clínicas importantes. Frecuentes adenopatías mediastínicas e hiliares, e
infiltrado pulmonar. El 30 a 50% de las linfadenopatías son generalizadas y cursan con meningitis. Su
presentación es similar a sepsis bacteriana e infección congénita de sífilis, toxoplasmosis y citomegalovirus.
Puede sospecharse en caso de falla terapéutica con antibióticos.
Tuberculosis en VIH: Es una tuberculosis más grave, con mayores posibilidades de diseminarse. Hay
síntomas fulminantes acompañados con fiebre y pérdida de peso. Prueba de tuberculina positiva o negativa.
Es común encontrar Mycobacterium avium y Mycobacterium intracelullare.
Exámenes de Laboratorio y Gabinete
Medios de cultivo: El cultivo de las micobacterias se puede realizar en medios selectivos o no selectivos.
Medios de Agar Semitintético (Middlebrook 7H10 y 7H11): Contienen sales definidas, vitaminas,
cofactores, ácido oléico, albúmina, catalasa, glicerol, glucosa y verde malaquita. Se utilizan para obervar la
morfología de las colonias y practicar pruebas de sensibilidad y antibióticos.
Medios con Huevo Inspisado (Löwenstein − Jensen): Contienen sales definidas, glicerol y sustancias
orgánicas complejas (Huevos frescos o yemas de huevo, y harina de papa). Se incluye verde malaquita para
inhibir el crecimiento de otras bacterias. Inóculos pequeños en muestras de pacientes proliferan de 3 a 6
semanas.
Medios de Caldo (Middlebrook 7H9 y 7H12): Utilizado para inóculos pequeños. Las bacterias crecen en
acúmulos o masas por el caracter hidrófobo de sus superficies celulares. Al agregar Tweens (ésteres
hidrosolubles de ácidos grasos), se moja la superficie, permitiendo el crecimiento disperso en medio líquido.
El crecimiento de las micobacterias en este medio es más rápido que en medios complejos.
BACTEC: Utiliza como base 7H12 junto a antibióticos y suplementos, más ácido 14CO − palmítico,
liberando 14CO2, que es detectado por un aparato. Tiene un periodo de duración mínimo de dos semanas.
El cultivo en caldo selectivo es el método más sensible y rápido (Löwenstein − Jensen o Middlebrook
7H10/7H11 en placa doble con antibiónticos). La incubación es de 37°C en tensión de CO2 5 a 10% hasta 8
semanas. Cultivo negativo, BAAR positivo: micobacterias típidas de crecimiento lento, se debem incubar a 24
− 33°C durante 12 semanas.
En los cultivos y tejidos, M. tubeculosis tiende a formar agrupaciones lineales (Cuerdas) y se ha logrado aislar
en sistancias lipídicas responsables de esta propiedad (factor de acordonamiento).
En medios líquidos selectidos dotados con nuetrientes radiomarcados (BACTEC), se determina el crecimiento
de 1 a 3 semans, y sensibilidad a fármados en 3 a 5 días más.
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En medios de cultivo artificiales presentan cierto grado de pleo morfismo, con la presencia de formas
filamentosas delgadas, gruesas y cocoides. Las colonias de Lowenstein − Jensen son de coloración blanco
amarillentas, grandes, secas, nodulares con bordes irregulares y de aspecto rugoso. Se tiñe con carbol −
fucsina, mediante la técnica de Zielh − Neelsen, observándose la célula de color rojizo ante un fondo azul,
debido a que el azul de metileno es el colorante de contraste. Al teñirse con auramina, se observa de un color
amarillo brillante que se adhiere a los ácidos micólicos y se observa bajo una luz ultravioleta suave.
Las muestras respiratorias (Esputo espontáneo por la mañana, esputo inducido por nebulización o fluído
broncoalveolar por broncoscopía), contenido gástrico, hisopado laríngeo, tejido obtenido por biopsias, orina
de la mañana, heces frecas o fluídos corporales estériles (Sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial y
líquido peritoneal) para el estudio bacteriológico son extendidas en placas y teñidas por el método de Zielh −
Neelsen (Fijar el frotis al calor en la llama de un mechero, cubrir la placa con fucsina básica y calentar
suavemente. Lavar con agua, decolorar con alcohol − ácido, lavar con agua, y aplicar azul de metileno durante
dos minutos y lavar con agua) o de Kinyon para la baciloscopía (El mejor medio de cultivo para la
baciloscopía es el de Löwenstein − Jensen). Las bacterias aparecen de color rojo oscuro ente un contraste
celeste − azulado.
La tinción con fluorocromo, auramina − rodamina, tiene mejor sensibilidad y permite revisar rápidamente el
frotis en microscopía de fluorescencia a bajo poder. Las bacterias aparecen de color amarillo fluorescente bajo
un contraste oscuro.
Las muestras no estériles deben licuarse con N − acetil − L − cisteína, descontaminarse con hidróxido de
sodio, neutralizarse con un amortiguador y concentrarse por centrifugación. Después se pueden usar para
tinciones alcohol − ácido resistentes y para cultivos. Las muestras estériles se centrifugan y se cultivan
directamente.
Frotis de esputo y exudado mediante técnica de Ziehl − Neelsen. Los lavados gástricos y orina producen
tinción positiva por micobacterias saprófitas.
La microscopía con fluorescencia, con tinción de auramina − rhodamina es más sensible que la tinción alcohol
− ácido resistente. Se deben hacer tinciones para bacilos alcohol − ácido resistentes si la fluorescencia es
positiva.
Las micobacterias fotocroomógenas producen pigmento en la luz pero no en la oscuridad, mientras que las no
fotocromógenas producen grados variables de pigmentacioón sin relación con la luz.
Las sondas moleculares de DNA específicas para secuencias de rRNA de las bacterias se usan en pruebas por
procedimiento de hibridación, amplificando la señal, y acortando el tiempo de identificación.
La reacción en cadena de la polimerasa detecta M. tubeculosis en unas horas, utilizando sonda de DNA
complementaria del DNA o ARN de las micobacterias, logrando una detección rápida y directa, con una
sensibilidad de 80 a 85% y una especificidad del 99%.
La cromatografía líquida de alto funcionamiento (HLPC) se aplica en la especiación, en base del desarrollo
de perfiles de ácidos micólicos.
Prueba de tuberculina: En 1908 Mantoux describe la técnica de aplicar intradérmicamente el antebrazo o la
región interescapulovertebral (En personas de edad avanzada) de la prueba de tuberculina. En 1934 Seibert
produjo un derivado protéico purificado que desde 1941 se producen de una cepa única de bacilo tuberculoso.
La tuberculina vieja (OT) es un filtrado concentrado del caldo en el que el bacilo ha crecido durante seis
semanas. Además de las tubérculo proteínas reactivas, el material contiene otros componentes del bacilo
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tuberculoso y del medio de cultivo. El derivado protéico purificado (PPD) se obtiene por fraccionamiento
químico de la OT. La PPD está estandarizada según reactividad biológica en unidades de tuberculina (TU).
La TU se define por acuerdo internacional como la actividad contenida en un peso especificado del lote No.
49608 del PPD de Seibert, en un amortiguador específico. El PPD−S debe establecerse por la potencia de los
productos de análisis biológico, o sea, por reacción de tamaño en humanos. PPD con potencia de primera es
equivalente a 1 TU; segunda potencia 250 TU. La bioequivalencia se basa en la actividad comparativa y no en
el peso del material.
La inoculación de una gran dosis de PPD en un paciente hipersensibilizado puede dar reacciones locales
intensas y exacerbación de la inflamación y necrosis en el foco de la infección (reacciones focales).
En investigaciones colectivas se utilizan 5TU. En pacientes con hipersensibilidad extrema se inicia con 1TU.
Se utilizan 250 TU sólo si 5TU es negativo.
Inóculo intradérmico de 0.1 ml. Se debe estabilizar PPD con polisorbato−80 para prevenir la absorción en el
vidrio de la ampolleta. Un paciente sin contacto con micobacterias no reacciona a PPD−S. Un paciente con
primoinfección previa reacciona de 24 a 48 horas con induración de 10 mm o más de diámetro que persiste
durante varios días. Las reacciones débiles desaparecen rápidamente.
La PPD se positiviza después de 4 a 6 semanas. Puede ser negativa por anergia debido a TBC masiva,
sarampión, Hodgkin, sarcoidosis o fármacos inmunosupresores. Una PPD positiva se negativiza después de
tratamiento con isoniacida. Después de BCG la PPD se positiviza durante 3 a 7 años. Sólo la eliminación
negativiza PPD. Puede haber reforzamiento de PPD por dos pruebas cosecutivas (Reforzamiento). La
reactividad a PPD se transmite por las células no por el suero, de un paciente PPD positivo a uno PPD
negativo.
Una PPD positiva indica infección previa y micobacterias viables en los tejidos;, no implica fase activa o
inmunidad.
El término viraje tuberculino se refiere al cambio de tamaño de la reacción de PPD de un valor menor de 10
milímetros a uno mayor de 10 milímetros, con una diferencia de más de 6 milímetros en dos años o menos,
indicando infección reciente. El efecto de refuerzo o Booster es el aumento de tamaño de una segunda prueba
de PPD, aplicada entre una semana y un año después de la primera.
Las reacciones falsas positivas a PPD se deben a sensibilidad cruzada frente a antígenos de las micobacterias
no tuberculosas (Aumentando cerca del ecuador) y BCG.
Diagnóstico
El laboratorio diagnostica tuberculosis con la demostración de los bacilos en muestras de esputo fresco,
lavado gástrico, orina, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, biopsia de tejido, sangre u
otro material sospechoso. La sangre se debe anticoagular, centrifugar con lisis, e inocular en caldo de cultivo
(hemocultivo), centrifugación de la sangre e inoculación de capa eritrociataria con o son lisis en desoxicolato
de las células en el caldo de cultivo. Se debe identificar la especie por observación de la velocidad de
crecimiento, morfología de la colonia, pigmentación y perfiles bioquímicos (requiere 6 a 8 semans)
Radiografía diagnóstica de tubeculosis en pulmón, huesos y articulacioes.
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Criterios absolutos de diagnóstico: BAAR positivo en Ziehl − Neelsen, aislamiento en Löwnesteisn − Jensen
en 3 a 4 semanas, inoculación positiva en 6 a 7 semanas. Sugieren diagnóstico granuloma tuberculoide en
biopsia y PPD positiva.
Tratamiento
La estreptomicina fue el primer antimicrobiano que mostró acción efectiva contra los bacilos de la
tuberculosis, y continúa siendo un fármaco importante en el control de la tuberculosis grave. Aislada en 1944
por Waksman y colaboradores. Actúa de igual manera que los demás aminoglicósidos.
La isoniacida se puso en venta en 1952, y es el primer fármaco activo para el tratamiento de los pacientes que
la pueden tolerar y en quienes las micobacterias son susceptibles. La isoniacida (INH) es la hidracida del
ácido isonicotínico. Es una molécula pequeña, de 137 gramos por mol, simple y soluble en agua. Se asemeja
estructuralmente con la piridoxina. Inhibe la síntesis de ácidos micólicos y paredes celulares de las
micobacterias.
La rifampicina es un derivado complejo semisintético de gran tamaño de la rifamicina, antibiótico obtenido
del Streptomyces mediterranei. Se fija fuertemente al RNA polimerasa dependiente de DNA, inhibiendo la
síntesis de RNA micobacteriana sin afectar la RNA polimerasa humana.
El etambutol es un compuesto sintético, hidrosoluble y termoestable, dextroisómero de la estructura que se
compercializa como sal diclorhidratada. Se desconoce su mecanismo de acción.
La piracinamida es un derivado de la nicotinamida, es estable y poco soluble en agua.
Los fármacos de primera línea en el tratamiento de la tuberculosis son isoniacida, rifampicina, etambutol y
piracinamida, con la estreptomicina como una alternativa. De segunda línea son estreptomicina, kanamicina,
capreomicina y ciprofloxacina.
Uno de cada 106 a 108 bacilos tuberculosos es un mutante espontáneo resistente a los antifímicos de priemra
línea. Los bacilos tuberculosos resistentes emergen rápidamente con el uso independiente de fármacos. Los
regímenes de tratamiento en combinación producen índices de curación de más del 95%.
El tratamiento se basa en la presencia de BAAR en fluídos corporales o tejidos, y puede darse de manera
empírica en pacientes en que se sospeche tuberculosis sin un diagnóstico absoluto. Debe darse tratamiento
pronto y eficaz a pacientes con tuberculosis activa, con seguimiento cuidadoro de los contactos mediante
PPD, rayor S y tratamiento apropiado como bases unfamentales.
El tratamiento de personas asintomáticas con PPD positiva en grupos etáreos con mayor tendencia a
desarrollar complicaciones y PPD positiva inmunodeprimidas, disminuyendo la reactivación. La inanición,
gastrectomía e inmunosupresión celular como VIH aumentan el riesgo. La BCG sustituye la primoinfección.
Sólo para personas altamente expuestas. Erradicar la tuberculosis en el ganado bovino y pasteurizar la leche,
disminuyen las infecciones po M. bovis. En tuberculosis ocular el tratamiento se basa en antifímicos,
corticosteroides y dilatación pupilar con atropina.
Pautas terapéuticas:
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Isoniacida (INH)
5 mg/kg/día
Rifampicina (RMP) 10 mg/kg/día
15 a 30
Pirizinamida (PZA)
mg/kg/día
Estreptomicina (SM) 15 mg/kg/día
Etambutol (EMB)
25 mg/kg/día
Entre los efectos secundarios de los fármacos antifímicos tenemos que la rifampicina produce coloración de la
orina y epigastralgia; la piracinamida produce nauseas, anorexia, artralgia y síndrome gotoso; la isoniacida
produce euforia, insomnio, epilepsia y polineuritis; la estreptomicina produce nauseas, vómitos, vértigo y
sensación de constricción; y el etambutol produce neuritis óptica retrobulbar.
Todos los antifímicos tienden a producir hipersensibilidad. La rifampicina y la estreptomicina producen
púrpura y hemolisis, y anuria. La isoniacida, rifampicina y piracinamida producen hepatitis. La rifampicina, la
isoniacida y la piracinamida son hepatotóxicos, mientras que la piracinamida y el etambutol producen
insuficiencia renal.
Los criterios de curación son 26 semanas de tratamiento regular y BAAR negativo desde el cuarto mes de
tratamiento.
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