Revista Dental de Chile 2014; 105 (1) 17-20 Trabajo de Investigación Autores: Cobertura sanitaria universal, un tema ético sanitario: Caso chileno en odontología. Verónica Vargas Sanhueza.1 Claudia Krause Muñoz.2 Víctor Díaz Narváez.3 Kinesióloga, Universidad de Chile. PhD. en Salud Pública. Prof. Titular Universidad Finis Terrae. Chile. 1 Universal health coverage, a medical ethical issue: Chilean case in dentistry. 2 Odontóloga, Universidad de Chile. Magister en Desarrollo Organizacional y Gestión de personas (c). Universidad Finis Terrae. Chile. Biólogo. Universidad de la Habana. Doctor en Genética. Universidad Finis Terrae. Chile. 3 Resumen La invitación de la Organización Mundial de la Salud a avanzar hacia la cobertura sanitaria universal, obliga a los países miembros, como Chile, a dialogar e investigar sobre los vínculos y relaciones existentes entre la salud pública, la economía de la salud, la ética y responsabilidad social de los estados, respecto al bienestar de su población. Este artículo muestra a través de indicadores nacionales y de la OCDE, brechas de protección sanitaria invisibilizadas en el discurso nacional y que afectan el bienestar de la población chilena. Se muestra particularmente el caso de odontología donde la desprotección financiera de la población, reflejada a través del gasto bolsillo asociado a prestaciones de salud oral, fluctúan entre $ 33.489.- (prestaciones preventivas) y $ 298.300.- (prestaciones de apoyo). A través de esta información, se espera abrir un espacio de diálogo para el cambio en la forma de medir y priorizar los estados de salud de los chilenos. Palabras claves: Cobertura, ética económica, odontología, Chile. Summary The invitation to the World Health Organization to move toward universal health coverage, requires member countries, such as Chile, dialogue and research on the links and relationships between public health, health economics, ethics and social responsibility of the states , for the welfare of its population. This paper shows through national indicators and the OECD, health protection invisible gaps in national discourse and affecting the welfare of the Chilean population. The case of dentistry where the financial vulnerability of the population , reflected through spending pocket associated with benefits oral health, ranging from $ 33.489.- (preventive services) and $ 298.300.- (support services) particularly shown . Through this information, is expected to open a space for dialogue for change in how to measure and prioritize the health states of Chileans. Key words: Coverage, economic ethics, dentistry, Chile. Introducción Las libertades humanas y el bienestar humano y su relación con la justicia y equidad del mundo, no pueden reducirse a la simple medición del PIB y la tasa de crecimiento, así lo expresa en el Informe de Desarrollo Humano 2013(1). Estas palabras son acogidas a nivel mundial, donde existe conciencia cada vez mayor, de abordar los problemas de salud y sus condicionantes a nivel macro y micro, de manera conjunta, colaborativa y centrada en la investigación cuantitativa/ cualitativa. Para ello, inicialmente, se levanta información, se elaboran informes, se definen metas/indicadores mundiales y se establece un diálogo internacional que comprende y evidencia la humanidad y el planeta como un todo interrelacionado e interdependiente(1,2,3,4,5). Dentro de estos informes, se encuentran “Los objetivos del Milenio”, de Naciones Unidas 2013(2); “El Informe de Salud del Mundo” de la Organización Mundial de la Salud(3) y el “Informe de la OCDE”(5), entre otros. Cada uno de estos documentos, entrega visiones complementarias que además de aportar una mirada global sanitaria, aporta a los países miembros, orientaciones para la evaluación y construcción de política pública a nivel nacional. Según el Informe Objetivos de desarrollo del Milenio, de Naciones Unidas 2013, una de las herramientas más exitosa en la historia para luchar contra la pobreza, son “Los Objetivos de Desarrollo del Milenio” (ODM). En dicho informe se presentan notables avances, a nivel mundial, contra el paludismo, la tuberculosis y el acceso al agua potable, entre otros. El lado menos favorable, muestra que hay temas pendientes relacionados con instalaciones sanitarias, pérdida de flora y fauna, el cambio climático, la desigualdad de género Revista Dental de Chile 2014; 105(1) 17 en la toma de decisiones, etc.(2). Siendo la pobreza, la condicionante de salud estructural que transversalmente afecta el bienestar humano, los ODM, consideran ocho metas: 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre. 2. Lograr la enseñanza primaria universal. 3. Promover la igualdad de género y empoderamiento de la mujer. 4. Reducir la mortalidad infantil. 5. Mejorar la salud materna. 6. Combatir VIH/SIDA, paludismo y otras enfermedades. 7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente. 8. Fomentar la alianza global para el desarrollo. Otra forma de aproximación y análisis de los problemas de salud, es la expuesta por el “ Informe sobre la salud en el mundo 2013: Investigaciones para una cobertura sanitaria universal, de la Organización Mundial de la Salud (OMS)”, donde se define cobertura universal como pleno acceso a servicios de calidad en materia de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación, cuidados paliativos y protección contra riesgos económicos, donde la investigación es considerada instrumento poderoso para alcanzar las mejoras en salud, bienestar y desarrollo humano(3). Distinta es la mirada de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), dentro de los cuales Chile, desde el 2010, es uno de los 34 países miembros, donde se promueve el intercambio de experiencias y la adopción de políticas que permitan un crecimiento sostenido de las naciones en términos de sus economías y calidad de vida. Para ello, fija estándares internacionales en un rango amplio de políticas públicas(4). La composición mundial del gasto en salud se distribuye en aporte estatal (33%), seguro social (26%), seguro privado (19%), otros (4%) y gasto bolsillo (18%)(3). Los países de la OCDE representan el 18% de la población mundial, constituyen el 86% del gasto sanitario del mundo(3). En el Informe OCDE 2011, muestra que el tipo de financiamiento promedio para salud de los países miembros, corresponde al 9,5% del PIB, del cual el 72% corresponde a gasto público, a diferencia de Chile que destina un 8% PIB a salud y donde el gasto público corresponde al 47 %.(5) 18 Estas cifras miradas desde el gasto per cápita público y privado en salud, arrojan que en promedio, los países miembros de la OCDE 2010, destinan US$ 3.268, versus Chile con US$ 1.202.-(5). Al profundizar en la composición del gasto en salud (gasto público, gasto seguros y gasto bolsillo), se encuentra que el gasto bolsillo, definido como aquel que realizan las personas de manera directa al momento de requerir servicios de salud, es decir, para los afiliados a los servicios de salud, es la diferencia que se cancela a los prestadores y que se denomina copago(6), para el grupo de países OCDE es 19,2%, versus el 34% de Chile, ocupando el penúltimo lugar , superado solo por México.(5) ANTECEDENTES NACIONALES, SEGÚN CENSO 2012. Chile es un país de 16.634.603.habitantes (51,29% mujeres), con 97,76% de alfabetismo; 67,37% de población católica, promedio de fecundidad de 1,45; tamaño promedio de los hogares de 3,28 personas, con jefas de hogar en el 36,38%; 14% de los hogares son unipersonales; de la estructura de fuerza laboral el 44,1% son mujeres; 12,74 % con una o más discapacidades; 63% puede buscar información en internet; 11,11% de 5 años o más, se considera perteneciente a algún pueblo indígena y donde los inmigrantes de los últimos 5 años corresponden al 1%; 99,25% con alumbrado eléctrico. El ingreso promedio mensual por hogar es $ 884.743.(US$ 1.474.-, cambio US$= 600.- pesos), donde las mujeres alcanzan el 67,28% de los ingresos promedio de los hombres.(7) Gasto de bolsillo, un indicador de desprotección financiera en salud: El sistema de salud chileno es mixto. La población beneficiaria del subsector público es de 13.202.753.- personas, lo que representa alrededor del 80% de la población(8). Los beneficiarios puede acceder a la red asistencial propia o en convenio a lo largo del país a través de las modalidades atención Institucional (MAI) o la modalidad libre elección (MLE). Los afiliados al Fondo Nacional de Salud, FONASA, son categorizados, según ingresos/cargas en 4 grupos (A, B, C y D), los cuales determinan el copago y gasto de bolsillo de cada beneficiario cuando requiere una prestación sanitaria (4,6,9). “Las normas técnico administrativas para la aplicación del arancel del Régimen Revista Dental de Chile 2014; 105(1) de Prestaciones de Salud del Libro ll del DFL Nº1 de 2005, del Ministerio de Salud, en la Modalidad de Atención Institucional, Resolución Exenta Nº 50, publicada en el Diario Oficial de 07.02.09 dictó lo siguiente:(4,6,8) Según el nivel de ingreso, las personas se clasifican en: Grupo A: Personas indigentes o carentes de recursos, a que se refiere el decreto supremo Nª 110. De 2004, de Salud y Hacienda; beneficiarios de pensiones asistenciales a que se refiere el decreto ley Nº 869, de 1975, y causantes de subsidio familiar establecido en la ley Nº 18.020. Grupo B: Afiliados cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mínimo mensual aplicable a los trabajadores mayores de 18 años de edad y menores de 65 años de edad. Grupo C: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior al ingreso mínimo mensual aplicable a los trabajadores mayores de 18 años de edad y menores de 65 años de edad y no exceda 1,46 veces dicho monto, salvo que los beneficiarios que de ellos dependan sean tres o más, caso en el cual serán considerados en el Grupo B. Grupo D: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior en 1,46 veces el ingreso mínimo mensual aplicable a los trabajadores mayores de 18 años de edad y menores de 65 años de edad, siempre que los beneficiarios que de ellos dependan no sean más de dos. Si los beneficiarios que de ellos dependan son tres o más, serán considerados en el Grupo C. La Contribución del Estado al Financiamiento de las prestaciones de la MAI del Régimen de Prestaciones Médicas Curativas que se otorguen ambulatoriamente o en atención cerrada y que están contenidas en el Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud de la Modalidad de Atención Institucional, para los grupos de afiliados y beneficiarios que se indican, el Estado contribuirá como se señala a continuación: Grupo A: 100% contribución. Grupo B: 100% contribución. Grupo C: 90% contribución. Grupo D: 80% contribución. Las prestaciones que se otorguen a las personas de 60 años o más de edad tendrán una contribución estatal de un 100% para todos los grupos (A, B, C y D). Lo anterior se aplicará igualmente en el caso de las prótesis y órtesis que no estén incluidas en el valor de la prestación de acuerdo al arancel”. de fiscalizar las Isapres, Fonasa y el Régimen de Garantías en Salud y de la Intendencia de Prestadores de Salud (fiscalizar a todos los prestadores de salud públicos y privados). (9) A partir del año 1981, DFL N°3, como parte de las reformas al sistema previsional efectuadas por el gobierno militar, se crean las ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional), fundamentalmente perseguían aumentar la libertad de opción en salud de las personas, la eficiencia del sistema de salud y su sensibilidad a las necesidades de las personas.(10) El subsector de salud privado (ISAPRE), funciona como un sistema de capitalización individual, donde el afiliado accede a través de su cotización obligatoria del 7% del ingreso imponible, a una amplia gama de planes de salud, pudiendo mejorar la cobertura del plan elegido, aumentando voluntariamente su cotización mensual. Las prestaciones de salud se realizan en redes asistenciales propias o con prestadores institucionales o individuales en convenio. La contribución financiera depende del aporte y de características propias del afiliado y sus cargas, por ejemplo, edad y número de beneficiarios del grupo familiar, patologías definidas como preexistentes, edad fértil de la mujer, entre otras. Lo anterior representa un descreme por riesgo, donde los incentivos están en concentrar población de hombres jóvenes, solteros y sanos.(3,4,6,8,9,10) La Superintendencia de Isapres, fue creada en 1990 a partir de la Ley 18.933, siendo su misión institucional 1997-2000, “Contribuir al perfeccionamiento del sistema ISAPRE en términos de equidad, transparencia y estabilidad en el largo plazo…”. Luego, el 1 de enero 2005, conforme a la Ley de autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937) se crea el sucesor legal y organismo público: La Superintendencia de Salud, cuya estructura orgánica considera la existencia de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, encargada Una de las mayores deudas del sistema sanitario chileno, público y privado, dice relación con el acceso a la atención dental, pues a pesar del indicador COPD chileno de 3,76(11), muy por sobre la OCDE, la cobertura clínica en el sector público se centra en prestaciones de atención primaria(sólo odontología básica: Obturaciones, exodoncias simples, acciones preventivas entre otras donde no se incluyen atenciones odontológicas de nivel secundario), atenciones de urgencia y atenciones ambulatorias relacionadas con protocolos garantizados de atención en salud oral que forman parte de las exigencias de garantías explícitas en salud (GES), obligatorias para el sector público y privado, a partir de la Reforma de Salud que se está implementado en forma progresiva desde el año 2005. Estos protocolos son:(9) “Salud integral oral de la embarazada.” “Salud integral oral para el niño de 6 años.” “Urgencia odontológica.” “Salud oral integral a los 60 años.” “Excepcionalmente, los planes de salud pueden ofrecer cobertura dental. En el caso de beneficios adicionales, el precio de los mismos será indicado en el documento contractual.”(9) Material y Método Esta investigación, determinó la carga financiera de los beneficiarios de isapres abiertas, en aquellas que tienen cobertura adicional odontológica. Los datos fueron entregados por la Superintendencia de Salud de Chile, en forma codificada y resguardando al secreto estadístico y derechos de los pacientes. La población-muestra fue el total de registros de prestaciones odontológicas adicionales informadas por el sistema ISAPRE (N=1.582.818), en el período 2007-2011excepto prestaciones preventivas (2008-2011). Las prestaciones se categorizaron en: •Preventivas. •Laboratorio. •Apoyo diagnóstico. •Curativas. •Quirúrgicas. •Urgencia. Las prestaciones preventivas fueron: Controles y consultas; sellantes; flúor ; higiene - técnica de cepillado. Las prestaciones de laboratorio incluyeron: Prótesis, placas, coronas, puentes, entre otras. Las prestaciones de apoyo odontológico: radiografías de tipo total, Bitewing, panorámica, retroalveolar y oclusal. Las prestaciones curativas, incluyeron: Obturaciones, periodoncia, endodoncia y ortodoncia. Las prestaciones quirúrgicas incluyeron: Exodoncias, tratamientos de alveolitis, fenestraciones, implante endodóntico intraóseo, gingivectomía, cirugía injertos, entre otras. Las prestaciones de urgencia consideraron: Extracciones y trepanaciones. Los datos fueron analizados según estadígrafos de tendencia central. Además, en cada grupos de atención, se determinó el gasto bolsillo total y gasto bolsillo promedio por prestación. Resultados Prestaciones Preventivas: Durante el período, se realizaron 49.052.- prestaciones preventivas, donde controles y consultas representó el 74,95% de los casos, seguida de sellantes 24,85%; flúor 0,13%; higiene - técnicas de cepillado 0,059%, respectivamente. La facturación total 2008-2011 alcanzó los $ 3.153.624.991. El gasto promedio por año fue $ 788.406.248.- y el gasto promedio por prestación $64.291. El gasto bolsillo total, arrojó $1.642.951.513. (52.09% de facturación total). Cada prestación odontológica preventiva en el sistema ISAPRE, alcanzó como gasto bolsillo promedio de los beneficiarios, $ 33.489. Prestaciones de Apoyo: Durante el período, se realizaron 5.740 prestaciones adicionales. La facturación 2008-2011 alcanzó los $3.208.395.275. El gasto total promedio por año fue $ 802.098.819. El 94,41% de las prestaciones se concentró en rx oclusal (48,9%) y rx panorámica (45,5%), el gasto bolsillo total 2008-2011 fue $ 1.712.241.596.- (53,34% de facturación total). Revista Dental de Chile 2014; 105(1) 19 Prestaciones de Laboratorio: Entre los años 2007-2011, se realizaron 701.911 prestaciones de laboratorio, alcanzando una facturación total de $24.013.349.951, de los cuales fueron bonificados $ 14.056.953.816, siendo el total del gasto bolsillo $14.056.953.816, lo que representa un gasto promedio por prestación de $ 20.027. Prestaciones Curativas: Las prestaciones curativas fueron (n= 26.474) fueron subclasificadas en obturaciones, periodoncia, endodoncia y ortodoncia. Entre los años 2007-2011 se realizaron 11.588 obturaciones, cuyo valor facturado total fue $ 3.570.630.575.- y el gasto bolsillo total $ 490.755.727. El gasto bolsillo promedio por prestación alcanzó los $ 42.350. bolsillo promedio alcanzó $ 13.650. Prestaciones Quirúrgicas: Durante los años 2007-2011, se registraron 793.459 prestaciones quirúrgicas, donde el valor facturado fue $ 58.512.312.617. El gasto bolsillo total fue $ $39.750.914.880 y el gasto bolsillo promedio por prestación quirúrgica alcanzó $ 50.098. En periodoncia, los registros corresponden al período 2008-2011. La frecuencia fue de 7.195 prestaciones, siendo el valor facturado total $99.588.711. El valor bonificado $72.280.839.- y el gasto bolsillo promedio por prestación fue $ 3.795. En endodoncia, los registros corresponden al período 2008-2011. La frecuencia de prestaciones fue 6.187. El valor facturado $ 111.625.287.- y el gasto bolsillo promedio $ 15.080. En ortodoncia, los registros correspondieron al período 2008-2011. La frecuencia de prestaciones fue 1.504, alcanzando un valor facturado total de $ 55.855.513, donde el gasto Prestaciones de Urgencia: Superintendencia de Salud de Chile. El gasto bolsillo promedio de las prestaciones alcanzó el menor valor en las prestaciones preventivas ($ 33.489), seguido de las prestaciones de laboratorio ($ 42.350), prestaciones de urgencia ($ 42.534), prestaciones quirúrgicas ($ 50.098), prestaciones curativas ($ 74.875) y el mayor valor en las prestaciones de apoyo ($ 298.300). sanitarias, desarrollo de competencias en investigación y formación en ética y gestión sanitaria-social y distribución de los mismos, a lo largo del territorio nacional. de conocimiento y valor para mejorar la conciencia global de la población a partir de los cuales se debieran construir los consensos necesarios para el cambio. En cuanto a la población, es fundamental el compromiso-educación con el autocuidado y los estilos de vida saludables. En el caso de la salud oral de la población chilena, el primer paso es crear conciencia, de la necesidad de protección odontológica, como parte de la salud de la población. La deuda de las políticas públicas nacionales con la salud oral es importante. Avanzar hacia indicadores promedios de la OCDE, requerirá un gran esfuerzo país, sin embargo, el bien mayor, el bienestar todos, es una exigencia ética irrenunciable. Las prestaciones de urgencia incluyen exodoncias y trepanaciones. Durante el período 2007-2011 se realizaron 6.182 prestaciones. El valor facturado total fue $ 1.104.732.994. El gasto bolsillo total alcanzo $ 262.945.523, siendo el gasto bolsillo promedio por prestación de urgencia $ 42.534. Conclusión Se analizaron 1.582.818 prestaciones adicionales, asociadas a odontología en las Isapres abiertas en Chile, durante el período 2007-2011, según registros de la Comentarios Avanzar hacia la cobertura universal, además de un aumento del % PIB destinado a salud, requiere solidaridad social para permitir una protección financiera eficaz, lo que pasa por el compromiso político y social con conciencia por parte de la población respecto a las desigualdades aceptables.(3) Así también se requiere que el sistema estadístico se centre más en las mediciones del bienestar de la población que de la producción económica (12). Desde la mirada del recurso humano que trabaja en salud, el desarrollo debe potenciarse desde la formación de pregrado, creación de especialidades en todas las disciplinas El desafío de transitar hacia una sociedad más justa, donde el crecimiento económico sustentable esté al servicio de las personas y su bienestar, precisa de todos los actores sociales, por ello, instalar y visibilizar la relación entre bienestar humano, economía y ética, constituye una herramienta poderosa Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 20 PNUD: Informe de Desarrollo Humano 2013. Naciones Unidas. 2013. PNUD: Los objetivos del Milenio de Naciones Unidas 2013. Naciones Unidas. 2013. OMS: Informe sobre la Salud en el Mundo 2013: Investigaciones para una cobertura sanitaria universal, de la Organización Mundial de la Salud. OMS. 2013. Ministerio de Salud. 2013. http://www.minsal.cl OCDE: Informe de la OCDE 2011. OCDE. 2011. Urriola, R.: Cuentas de Salud de Chile. FONASA. 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