1 - Binasss

Rev. Med. Hosp. Na!. Niños Costa Rica(2): 189-214,1980.
ESTUDIO DE LA RESERVA HIPOFISARIA EN GH
MEDIANTE TRES PRUEBAS DE ESTIMULO EN
NIÑOS NORMALES Y DE BAJA TALLA*
Dra. Yadira Estrada**
Dra. Alba Rosa Loría** Dra. Cármina Fuscaldo**,
Dr. Luis Diego Calzada** y Dr. Allan Bogantes**
INTROOUCCION
El desarrollo de un radioinmunoanálisis para cuantificar hormona de crecimiento (16, 17,20,42,57,581 Y la demostración de la elevación de los niveles
ante el esHmulo de factores que provocan su liberación, han dado lugar a la introducción de métodos que permiten determinar la reserva hipofisaria en hormona de
crecimiento (GH). Esto ha constituido un avance muy importante en el estudio
de niños con retraso estatural, al permitir la diferencia clara entre los que tienen
déficit de GH y aquellos endocrinológicamente normales cuyo único problema es
la pequeña talla.
El presente estudio tiene como objetivo, valorar la reserva hipofisaria en GH
utilizando tres diferentes estrmulos: hipoglicemia insul(nica, perfusión de arginina y el esfuerzo frsico, en un grupo de niños que han llegado a nuestro servicio
referidos por pequeña talla.
MATERIAL Y METOOOS
Entre 1976 Y 1979 se estudiaron 62 de los niños referidos al Servicio de Endocrinolog(a del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera por baja talla
ylo velocidad de crecimiento lenta (VCL), las edades de estos pacientes estaban
comprendidas entre 1 año 2 meses y 18 años; 27 eran del sexo masculino y 34
del femenino.
En todos los casos se investigaron los antecedentes neonatales, personales y familiares, y se efectuó exploración física sistema por sistema, fondo de ojo y compimetría cuando la edad lo permitra, estudio radiológico de cráneo comprendiendo silla turca. La edad Ósea se valoró en radiografía de la mano izquierda, según el
Atlas de Greulich & Pyle (19). En todos aquellos pacientes en quienes se sospechó
etiologCa tumoral Se efectuó estudio neuro-radiológico (neumoencefalograffa y/o
arter io~af (a) .
la talla y la velocidad de crecimiento fueron valoradas utilizando los abaques
de Lelong et al. (36) y las normales del Centro Internacional de la Infancia. La
velocidad de crecimiento se expresó en centrmetros por año y se consideró lenta
cuando el incremento anual fue inferior a 5 cm; retraso estatural cuando el déficit
fue inferior o igual a - 8% «-20S) y enanismo cuando fue inferior a -15%
( -<,-3 OS). La talla normal se encuentra entre ±. 7% ( <±. 20S).
"
,,*
Trabajo realizado con la colaboración del CONICIT.
Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera". Caja Costarricense
de seguro Social.
189
190 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI~OS DR. CARLOS SAENZ HER RERA
De acuerdo a la talla los pacientes se distribuyeron en tres grupos:
Grupo A: Niños normales.
Se trata de niños de talla normal referidos por VCL, en quienes el seguimie,nto durante un año demostró la normalidad de la misma. No presentaban patología endocrina u otra asociada; eran por 10 tanto niños normales. Nueve eran varones de 6 años 4 meses a 13 años y cuatro niñas de 8 años 1 nles a 10 años 10 meses.
Grupo B: Retraso estatura!.
22 ~iños con edades entre 2 años 6 meses y 14 años 6 meses, 11 de sexo masculino y 10 del femenino.
Grupo C: Enanismo.
27 niños con edades entre 1 año 2 meses y 18 años, 7 del sexo masculino y 20
del sexo femenino.
La reserva hipofisaria en GH se estudió en todos ellos luego de un ayuno de 10
a 12 horas, mediante:
Prueba de insulina: 0,1 U/kg de insulina simple endovenosa diluida en 0,25 rol de
suero fisiológico, para obtener descenso de la glicemia al 50%
Prueba de arginina: clorhidrato de arginina al 10% , 200 ml/m 2 en perfusión de
30 minutos. Para ambas pruebas se tomaron muestras de sangre a los 0,30,60 y
90 minutos. Antes de iniciar la prueba se procedra a colocar una aguja pericraneal
de 0,9 mm de espesor, la cual era utilizada para mantener una vía permeable con
solución salina isotónica, perfusión del fármaco, toma de muestras y para su uso
en caso de hipoglicemia severa sintomática.
Durante la prueba de insulina se extrajeron muestras de sangre para determinar
glicemia y hormona de crecimiento. La glicemia se procesó de inmediato por el
método de Somogyi·Nelson. En el transcurso de la prueba de arginina se extrajeron muestras para glicemia e insulinemia además de GH. En cada extracción se
desecharon los primeros 0,25 mI de sangre por estar diluidos con el suero fisiológico.
Durante el transcurso de la prueba el paciente era vigilado estrechamente por
uno de los miembros del Servicio, asegurándose de tener disponible antes de la
perfusión, suero glucosado hipertónico o glucagón para utilizar en caso de accidente hipoglicémico.
Prueba de esfuerzo: Consiste en subir y bajar 16 escalones de 17 cm de alto cada
uno, durante 20 minutos seguidos de un reposo de 10 minutos. Las muestras de
sangre se obtienen antes de iniciar el esfuerzo y al finalizar los 10 minutos de reposo. Estas muestras se centrifugan de inmediato a la extracción y se conservan a
-700 C hasta el momento de realizar el ensayo. La determinación de GH se
efectuó en triplicado mediante un método de radioinmunoensayo de doble anti- .
cuerpo modificado del de Morgan (Kit comercial de la casa leN) (22). La sensibilidad del método tiene un rango de 1-64 ng/ml. La técnica requiere 1 mi de suero.
La respuesta al estímulo se consideró normal en cualesquiera de las pruebas
Estrada, Yadira et al: RESERVA HIPOFISARIA
191
cuando se obtuvo un valor igualo superior a 7 ng/ml. Se consideró anormal o
respuesta negativa cuando los niveles alcanzados fueron inferiores a 5 ng/ml. El
resultado fu.e dudoso cuando los niveles oscilaron entre 5 y menos de 7 ng/ml. Se
aceptó como déficit en GH la respuesta negativa en 3 pruebas.
La insulinemia se determinó mediante radioinmunoensayo de doble anticuerpo
de acuerdo al método Morgan & Lazarow, (cit. en 1,22). Estos resultados fUeron
analizados en otro trabajo (38).
La función toriodea se valoró mediante determinación de tiroxina sérica total
por radíoinmunoensayo con doble anticuerpo (22), y hormona tiroestimulante de
acuerdo a la técnica modificada de Odell (23,24).
La función corticotropa se determinó mediante perfusión de metopirona intravenosa (8), con determinación de 17 cetosteroides (reacción de Zimmerman) y 17
hidroxiesteroides reacción de Porter y Silver <cit. en 43). La funció" posthipofisaria se valoró mediante prueba de restricción hídrica. Se utilizó el test de Student
para el análisis de los resultados a195% de probabilidad.
RESULTADOS
Grupo A. Niños normales.
1. Prueba de estCmulo con insulina. (Cuadro 1, Gráfico 1 ).
En ayunas, al tiempo O, la dosificación de GH mostró un nivel x de 3,36- ng/
mi (SEM = 0,62; 1 a 8 ng/mlL La glicemia varió de 55 a 100 mgfdl hr: 75,23
mg/dl; SEM: 4,84).
A los 30 mino el x de GH fue de 12,95 ng/ml (SEM ;:: 2,42; 1 a 25 ng/ml).
glicemia osciló entre 10 y 52 mg/dl (x 34 mg/dl; SEM: 4,37).
A los 60 mino el nivel;r de GH fue 18,58 ng/ml (SEM: 3,29; 6,6 a 40 ng/nil).
glicemia varió entre 10 y 120 mg/dl (X': 53,08; SEM 4,06).
A los 90 mino el nivel ;r de GH fue 17,93 ng/ml (SEM: 3,9; 2 a 64 ng/ml).
glicemia varió entre 30 a 90 mg/dl (x: 63,92; SEM 4,06).
De 13 pacientes, 8 presentaron el aumento máximo de GH a los 90 min.; 4 a
60 mino y 2 a los 30 mino
La
La
La
los
Un paciente presentó niveles elevados de GH (8 ng/ml) al tiempo O y otros 2
presentaron niveles dudosos en ese mismo tiempo (5,6 y 6 ng/mll alcanzando todos ellos respectivamente picos de 19-32 y 30 ng/mlluego del esHmulo.
El descenso de la glicemia fue al menos el 50% de los valores iniciales en todos
los casos, excepto dos, en que se obtuvo descenso del 25% y 43% . siendo el pico de respuesta máxima de GH de 46 ng/ml en el primero de ellos y 64 ng/ml en el
otro.
El ;r de la respuesta máxima para GH fue de 25,92 ng/ml (SEM 4,20; rango 13
y 64 ng/m/).
El x del incremento de GH fue de 22,56 ng/ml (SEM: 4,02; rango 10, 8-60L
El análisis del
del pico máximo y del incremento no mostró diferencia significativa (p> 0.05).
x
192 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NIKlOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
CUADRO 1
Pruebas de est(mulo de la secreci6n de GH en niños normales. Grupo A
Prueba de INSULINA
1- a
O
30
60
90
GH
ng/ml'1l (0=13)
3,36
12,95
18,58
17,93
25,92
SEM
0,62
2,42
3,29
3,9
4,2
53,08
63,92
8,21
4,06
Glicemia
mg/dll"
75,23
SEM
4,89
1-b
34
4,37
Pico
22,56
4,02
Prueba de ARGININA
O
30
60
90
ng/mll" (n= 13)
3,79
11,77
20,23
25,60
30,72
26,65
SEM
0,76
2,77
3,31
4,37
3,7
3,37
Pico
GH
1-c
Prueba de ESFUERZO
6
O
30
ng/mll" (n=11)
2,66
14,19
10,58
SEM
0,36
1,59
1,09
GH
GH
ng/ml
70
n= 13
,
60
50
40
30
20
10
o
BASE
GRAFICA
IINSULlNAI
PICO
BASE
IARGININtI/
PICO
BASE /ESFUERZol
1-NIÑOS NORMALES, GRUPO A: RESPUESTA MAXIMA DE GH EN LAS
DIFERENTES PRUEBAS.
PICO
Estrada, Yadira et al.: RESERVA HIPOFISARIA
193
2. Prueba de estímulo con arginina. (Cuadro 1b, Gráfico 1).
- En ayunas, al tiempo O, el nivel x de GH fue de 4,08 ng/ml (SEM: 0,73 rango 1
a 10 ng/mU.
- A los 30 mino el nivel
de GH fue ",77 ng/ml (SEM: 2,77; rango 3,4 a 30
x
ng/ml.
- A los 60 mino la concentración plasmática de GH fue de 20,23 ng/ml (SEM:
3,31 rango 6 a 40 ng/mlL
- A los 90 mino la concentración
de GH fue 25,6 ng/ml (SEM: 4,37; rango 7 a
56 ng/ml).
x
El pico máximo de respuesta de GH se obtuvo en iO pacientes a los 90 min.; en
dos a los 60 yen 1 a los 30 mino
Tres pacientes (Nos. 6, 12 Y 13) presentaron niveles basales de G H elevados
(7·6-10 ng/ml respectivamente).
El ~ de la respuesta máxima (pico) para GH fue 30,72 ng/m! (SEM: 3;7; rango
7,4 a 56 ng/mll y el x" del incremento 26,65 ng/ml (SEM: 3,37; rango 6,9 a 49
ng/ml), no encontrándose diferencia significativa entre ambos (p::> 0,05) (Gráfico 11.
3. Prueba de esfuerzo. (Cuadro 1c, Gráfico 1).
x
- En ayunas, al tiempo O, se obtuvo un
de· GH de 2,66 nglml (SEM: 0,36;
rango 1 a 4,5 ng/mll.
A los 30 mino el x de GH fue 14,19 ng/ml (SEM: 1,59; rango 7 a 24 ng/mll.
Incremento
10,58 ng/ml (SEM: 1,09; rango 3,7 a 19 ng/mU. No se encontró diferencia significativa entre ambos (p > 0,05). Se excluyeron dos paciontes, 1 varón de 7 años y 11 meses y 1 niña de 8 años y medio, quienes no co!aboraron, negándose a correr.
El análisis del pico e incremento de las 3 pruebas entre sí no mostró diferencia
significativa para ninguna de ellas (p> 0,05).
x:
Grupo B, Retraso estatura\.
De este grupo, 17 pacientes tenran velocidad de crecimiento normal (VeN),
11 varones de 3 años y 9 meses a 14 años 6 meses, 6 niñas de 2 años 6 meses a 14
años 6 meses y 5 también VCL (1 varón y 4 niñas de 4 años 6 meses a 15 años
5 meses).
a. Retraso estatural con VCN (Cuadro 2, Gráfico 2L
1. Prueba de estímulo con insulina (Cuadro 2al.
- Se excluyeron del análisis 2 pacientes (Nos. 27 y 33) con respuesta negativa por
no haber descendido la glicemia. Sin embargo, la positividad de la prueba de
arginina en ambos, demostró una reserva hipofisaria normal en GH.
- Tiempo O. la dosificación de GH mostró un x de 1,98 ng/ml (SEM: 0,23; rango 1 a 3,2). la glicemia osciló entre 63 y 1 'JO mg/dl (x 81, 33 mg/dl; SEM:
3,39).
- A los 30 mm. del
de GH fIJe de 7,91 ng/ml (SEM: 1,33; rango: 2,4 a 19
ng/dU, La glicemia varió entre 22 y 50 mgldl (sr 34,5 mg/dl; SEM: 2,1).
x
194 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
CUADRO 2
Prueba de estímulo de la secreción de GH en niños con retraso
estatural y VCN. Grupo B
Prueba de INSULI NA
2- a
GH
ng/ml
x (n= 15)
SEM
Glicemia
mg/ml
x
SEM
2- b
Pico
~
11,02
16,17
14,19
1,92
1,93
60
90
12,5
30
O
1,98
7,91
0,23
1,33
1,83
2,37
81,33
34,53
61,87
74,36
3,39
2,1
4,97
4,79
Prueba de ARGININA
GH
ng/ml
x (n= 15)
SEM
2- e
O
30
60
90
Pico
2,27
8,01
12,74
16,81
19,6
0,38
1,59
2,0
3,38
2,76
17,33
2,61
Prueba de ESFUERZO
GH
ng/ml
x (n=91
SEM
6
O
30
2,53
10,98
8,44
0,47
1,29
1,14
601::
n:
f
I~
n:
15
I
GH
rglml
20
10
o -=-BASE=-"llcNSU="'L==IN==A'i"'"\--=pt=ro:---::BASE=-r=\ARG~IN:::INA=:=11 -=PICO=-~ElAS-=E=--TI:::ES::=FlE::::::::RZO:::;I"'--::PICO
GRAFICA2
Retraso estatural con VCN. Respuesta máxima de GH en las diferentes pruebas
Estrada, Yadira et al.: RESERVA HIPOFISARIA
195
x
- A los 60 mino el nivel
de GH fue 12,5 ~/ml (SEM: 1,83; rango: 4." 24 ng/
mI). La glicemia varió entre 32 y 100 mg/dl (x 61,8 mg/dl; SEM: 4,97L
- A los 90 mino el x de GH fue 11,02 ng/ml (SEM: 2,37; rango: 1-32 ng/mU. La
glicemia estuvo entre 40 y 105 mg/dl (x 74,3 mg/dl; SEM: 4,79),
Todos los pacientes presentaron niveles bajos de GH en el tiempo O. La glicemia descendi6 al menos el 50% en todos ellos, excepto un niño (No. 1) en quien
descendió el 46 % , siendo el pico de respuesta máxima para G H de 32 ng/ml. De
los 15 pacientes, el pico máximo de respuesta de GH se observó a los 30 mino f:!n 4
pacientes: a los 60 mino en 6 pacientes y a los 90 mino en 6. Un paciente mantuvo
un pico de 24 ng/ml a los 60 mino y 90 mino
El x de respuesta máxima de GH fu~ 16,17 ng/ml (SEM: 1,92; rango: 7·32 og/
mi y el incremento X 14,19 ng/ml (SEM: 1,93; rango 4,5 ng/ml), no apreciándose
diferencia significativa (p> 0,05).
2.
-
Prueba de arginina (Cuadro 2b).
Tiempo O. El nivel
de GH fue 2,27 ng/ml (SEM: 0,38; rango: 1-4,5 ng/ml).
A los 30 mino e! de GH fue 8,01 ng/ml (SEM: 1,59; rango 1-24 ng/mlL
A los 60 mino el x de GH fue 12,74 ng/ml (SEM; 2,0; rango 5-32 ng/mi).
- A los 90 min. el x de GH fue 16,81 og/ml (SEM: 3,38; rango: 2-48 ng/ml).
Ei pico máximo de GH se obtuvo en 9 pacientes a los 90 min.; en 8 a los 60
mino y en 3 a los 30 mino El pico máximo se mantuvo invariable en 5 pacientes
a los 60 y 90 mino Dos pacientes (Nos. 11 y 18) que no fueron incluidos en el
análisis, presentaron una respuesta de GH dudosa al estímulo con arginina (6,4 y
5,8 ng/mll. La prueba de insulina demostró en ambos reserva hipofisaria normal
en GH.
x
x
3. Prueba de esfuerzo (Cuadro 2c).
Dos niños de 3 años y 9 meses y 13 años y 1 mes se negaron a correr. En 4 pacientes (Nos. 27, 33, 21 Y 40) el pico de respuesta de GH fue negativo (4,4,8,3,8
4,5 ng/ml) y dudoso (6-5,5 ng/ml) en dos (Nos. 3,18). En todos ellos las pruebas
farmacodinámicas demostraron reserva hipofisaria normal en GH.
El análisis de los 9 pacientes con respuesta positiva muestra un x de GH de
2,53 ng/ml para el tiempo O (SEM: 0,47; rango: '-4,5 ng/mU, y 10,98 ng/ml como X" de GH a los 30 mino (SEM: 1,29; rango: 7-16 bg/mU. El Y del incremento
fue 8,44 ng/ml (SEM: 1,14; rango: 4,8 - 13 ng/ml).
No se demostró diferencia significativa entre el pico y el incremento (p> 0,05)
El análisis del pico e incremento de las 3 pruebas entre s(, no mostró diferencia
significativa para ninguna de ellas. (p> 0,05).
b. Retraso estatural con VCL
Dos de estos 5 pacientes presentaron respuesta negativa éll estimulo en las tres
pruebas, lo que permitió afirmar el déficit en GH. los otros tres respondieron en
forma normal, estando la VCL en relación a: síndrome de Turner, retraso de crecimiento intrauterino dismórfi-;o y púrpura trombocitopénica crónica con síndrome de Cushing iatrogénico (Cuadro 5).
196 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKfOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
CUADRO 3
Prueba de estímulo de la secreción de GH en niños con enanismo y VeN. Grupo e
Prueba de INSULINA
3- a
O
GH
ng/ml
x (n= 12)
SEM
Giicemia
mg/dl x
SEM
3-b
30
Pico
8,55
11,84
12,35
16,68
13,15
0,77
1,91
1,8
3,07
2,66
2,53
69,23
32,08
50,77
56,92
6,35
5,28
5,98
5,91
60
90
16,52
18,27
Prueba de ARGININA
x (n= 14)
30
4,08
SEM
0,25
Pico
22,64
22,14
4,01
4,99
0,71
3-c
GH
ng/ml
90
3,39
O
GH
ng/ml
60
Prueba de ESFUERZO
x (n= 11)
SEM
O
30
2,73
16,36
0,47
2,12
Ih
60t
40
L
13,64
2,2
l
12
I
I
r1:
IIj
/,
//
lí/í
1/
30
GH
1/
ng/ml
/;
ro
n
\0
o
BASE IINSULINAI
GRAFIGA
PIOJ
BASE
[ARGININA\
PICO
BASE
¡ESFUERZO
3- ENANISMO CON VCN RESPUESTA MAXIMA DE GH EN LAS
DIFERENTES PRUEBAS
I
PiCO
= tI
Estrada, Yadira et al.: RESERVA HIPOFISARIA
197
Grupo C. Enanismo.
14 pacientes de este grupo tenian VCN (8 niñas de 4 años y 9 meses a 12 años
y 5 meses y 6 varones entre 1 año 2 meses y 9 años 11 meses). 15 presentaron
VCL (14 niñas de 5 años 7 meses a 18 años y un varón de 8 años y 9 meses.
a. Enanismo con VCN (Cuadro 3, Gráfico 3).
1. Prueba de estfmulo con insulina (Cuadro Ja).
No se incluyeron en el análisis 2 pacientes, uno con respuesta negativa al estrmulo y otro dudosa, en quienes no se apreció descenso de la glicemia, pero cuya
reserva hipofisaria en GH fue normal como lo demostró la respuesta positiva a la
prueba con arginina.
- Tiempo O. El de GH fue 3,53 ng/ml (SEM: 0,74; rango 1-8,9 ng/ml). la glicemia varió entre 65 y 90 mg/dl (x 69,23 mg/dl; SEM: 6,35)
A los 30 mino el x de GH fue 8,55 ng/ml (SEM: 1,91; rango: 2,2 - 21 ng/mO.
La glicemia osciló entre 15 y 70 mg/dl (x 32,08 mg/dl: SEM: 5,281.
- A los 60 mino el X de GH fue 11,84 ng/ml (SEM: 1,8; rango: 5,4 -18ng/mO.
La glicemia estuvo entre 35 y 70 mg/dl (x 50-77 mg/dl; SEM: 5,98).
- A los 90 mino el
de GH fue de 12,35 ng/ml (SEM: 3,07; rango: 1,2 y 40 ng
/mll. la glicemia varió entre 43 y 84 mg/dl (x 59,92; SEM: 5,911.
La glicemia descendió al menos un 50% en 10 de los 12 pacientes. En uno
descendió sólo el 30% (No. 26) y en otro no varió, pero en ambos se alcanzó un
pico de GH de 10 y 24 ng/ml respectivamente.
El pico máximo de respuesta se obtuvo en 4 pacientes a los 30 min.; en 7 a los
60 mino y en 6 a los 90 mino
En 4 pacientes el pico máximo se mantuvo invariable entre 60 y 90 mino Sólo
un paciente presentó la basal elevada (8,9 ng/mll, alcanzándose en él un pico de
respuesta de GH de 19 ng/ml.
la respuesta máxima de x de GH fue 16,68 ng/ml (SEM: 2,66; rango 8 - 40
ng/ml) y el incremento x de 13,15 ng/ml (SEM: 2,53; rango: 5 - 36 ng/mO. No se
constató diferencia significativa entre ambos (p> 0,051.
x
x
3. Prueba de arginina. (Cuadro 3bl.
Tiempo O. El x de GH fue de 4,08 ng/ml (SEM: 0,71: rango: 1·10 ng/mU.
A los 30 mino el x de GH fue 9,25 ng/ml (SEM: 8,63; rango: 3,19 ng/ml).
A los 60 mino el x de GH fue 16,52 ng/ml (SEM: 12,16; rango: 7,48 ng/ml).
de GH fue 18,27 ng/ml (SEM: 16,21; rango 7 y 64 ng/mU.
A los 90 mino el
La respuesta máxima de GH se obtuvo en 12 pacientes a los 90 min. en 6 a los
60 mino y sólo en uno a los 30 mino Cinco pacientes mantuvieron el pico entre 60
y 90 mino Dos niños presentaron basales de GH elevadas (7 y 10 ng/ml). En ellos
la respuesta al estímulo fue de 16 y 19 ng/ml respectivamente.
La respuesta máxima
de G H fue 22,64 ng/ml (SEM: 4,01; rango 7 y 64 ng/
mI) y el incremento x de 22.74 ng/ml (SEM: 4,99; rango 6,5 - 59 ng/mU, no existiendo diferencia significativa) (p> 0,051.
-
x
x
198 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKiOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
3. Prueba de esfuerzo (Cuadro 3c),
a. Una niña de 4 años 9 meses se negó a correr. la respuesta al estímulo de GH
fue dudosa en dos pacientes (6 y 6,6 ng/m/) pero el estímulo con insulina yar·
ginina demostró en ambos reserva hipofisaria normal en GH.
los 11 pacientes con respuesta positiva de GH tuvieron un basal de 2,73 ngl
mi (SEM: 0,47; rango: 1-6 ng/ml) y 16,36 ng/ml (SEM: 2,12; rango: 7 - 30 ng/mO
como respuesta x a los 30 mino El x del incremento fue 13,64 ng/ml (SEM: 2,20;
rango 4,2 . 28 ng/mlL No se comprobó diferencia significativa entre pico e incre·
mento (p.> 0,05),
x
CUADRO 4
Reserva hipofisaria de GH normal. Niños de pequeña talla y
VCL con patología asociada
Prueba INSULINA
B
GH
ng/ml
P
1,8
D
14,3512,44
x (n=9)
Rango
SEM
*
0,5-2,5 7-24 4-21
0,39 2,09 2,0
Prueba ARGININA
B
1,6
0,5-2,2
0,2
P
L
Prueba ESFUERZO *
B
p6,
16,24 14,64
1,77
14,57
8,2.25 7,7-22
2,06
2,0
0,5-2 10-21
0,58 1,32
12,8
8,5-19,4
1,42
n= 7
60h
40
30
GH
ng/ml
\INSULINA \
PICO
BASE
IARGININA
I
PICO
B.I\SE
¡ESFUERZO I
GRAFICA 4
Niños de pequeña talla y VCL con patología asociada.
Respuesta máxima de GH en las diferentes pruebas
PICO
Estrada, Yadira et al.: RESERVA HIPOFISA RIA
199
b. Enanismo con VCL
Seis de 13 pacientes presentaron respuesta negativa al estímulo en las 3 pruebas
realizadas, lo que permitió efectuar diagnóstico de déficit en GH. Siete de ellos
presentaron respuesta de GH positiva ante el estímulo con insulina, arginina yesfuerzo. El análisis de las basales, pico e incremento del conjunto de niños (retraso
estatural y enanismo) con VCL y reserva hipofisaria normal en GH, no mostró diferencia significativa con respecto al grupo A. (Cuadro 4, Gráfico 4). La VCL en
todos ellos estaba en relación a patología sistémica de fondo como: lupus eritematoso diseminado, toxoplasmosis, síndrome de Turner, diabetes pitreso sensible,
retraso de crecimiento intrauterino, trastorno funcional del centro de la sed, displasia epifisaria múltiple (Cuadro 5),
Grupo D. Total de niños con VCN (Cuadro 6),
Todos los pacientes estudiados, independientemente de la talla pero con valocidad de crecimiento normal (Grupo A, Grupo B, Grupo C), presentaron respuestas
normales a las tres pruebas de estímulo. Ninguno de ellos presentaba 'patología
endocrina u otra asociada. El estudio estadístico de los valores basales, picos e incrementos no mostró diferencia significativa ni entre los grupos (A-B-C) ni entre
las diferentes pruebas entre sr. Podemos por lo tanto aceptarlos como normales.
Los valores x de hormona de crecimiento (± SEM) y rango para cada uno de
los tiempos de las diferentes pruebas de estímulo de este nuevo grupo de pacientes
se resumen en los cuadros 6-a, 6-b y los gráficos 5, 6, 7.
El análisis dlel conjunto de niños con VCL en relación a patología asociada de
los grupos B y C (Cuadro 4, Gráfico 4) con respecto ai grupo D, tampoco reveló
diferencia significativa para basales, picos e incrementos, en ninguna de las 3 pruebas realizadas.
CUADRO 5
Patología asociada en niños de pequeña talla y VC L con
reserva hipofisaria normal en GH
Nombre Sexo
EC
EE
Talla
VC
F
M
F
F
M
F
M
M
4a6
5a6
13a 4
8a9
8a9
8 a 11
11 a 4
11 a 7
2
4
10
5a6
6a4
5a6
7a3
6a6
-13
-81/2
·12
-15
·19
-15
-15
-18
L
L
L
L
L
L
L
L
M
12
7a
-17
L
Patología Asociada
%
Rosa
Arturo
AnaV.
María Z.
Berman
Lisbeth
Eloisa
Yalile
Turner
RCI - Dismórfico
PTC - Cushing latrogénico
Toxoplasmosis
Displasia epifisaria múltiple
Polidipsia funcional*
Turner
Diabetes insípida
pitreso sensible*
Led + Corticoterapia
200 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE N l/'JOS DR. CARLOS SAENZ HERRER (,
GL.ICEMIA 90
mg/dl
1
n=40
eo
70
60
50
40
30
20
10
O
GH
ng/ml
60
20
90
TIEMPO EN MINUTOS
18
16
14
12
10
8
6
4
2
O
t
INSULINA
30
60
90
TIEMPO EN MINUTOS
GRAFICA5
Reserva hipofisaria de GH. Total de niños con VCN sin patología
Grupo O. Prueba de Insulina (x!.. SEM)
201
Estrada, Yadira et al.: RESERVA HIPOFISARIA
Grupo E. Déficit hipofisario de GH (Cuadros 7 y 8, Gráfico 8).
El caso No. 23 fue excluido. Se trata de una niña con hipotiroidismo primario
en relación a eetop(a tiroidea, quien estando asintomática fue valorada por VCL.
La respuesta de GH fUe negativa en las 3 pruebas pero al iniciar la pubertad a
los 14 años y 3 meses (5= 2),la VC se normalizó y presentó un pico de GH de 32
ng/ml en la prueba de esfuerzo. Se trata por lo tanto de una pubertad retrasada,
una de las causas de falsos negativos en las pruebas.
En 7 de los 62 pacientes estudiados se demostró déficit de GH. Dos de ellos
tenran retraso estatural y 5 enanismo. Sus edades en el momento del estudio oscilaron entre 5 años 7 meses y 18 años. Todos pertenec(an al sexo femenino. La
causa de este déficit fue en un caso el sfndrome primario de silla turca vacfa, en
dos casos fue secundario a tumor: un cráneo-faringioma y un adenoma cronófobo.
En los 4 pacientes restantes no se demostr6 causa pudiendo considerárseles idiopáticos. En ninguno de ellos se encontr6 antecedente de hipoxia neonatal o parto
podálico, pera dos fueron de pretérmino.
En tres niños el déficit de G H no se acompañó de déficit de ninguna de las
otras estimulinas hipofisarias. Otro niño presentó déficit asociado en ACTH. En
CUADRO 6
Reserva Hipofisaria de GH. Total de niños con VCN
sin patología asociada. Grupo D
Prueba de INSULI NA
6- a
GH
ng/ml
x (n= 40)
SEM
Glicemia
mg/dl x
SEM
GH
ng/ml
x (n=42)
6-c
SEM
60
90
2,94
10,21
14,47
15,08
19,49
16,60
0,32
1,11
1,36
2,21
1,84
1,76
56,95
66,95
3,46
2,53
77,45
34,3
2,13
Prueba de ARGININA
SEM
GH
ng/ml
30
2,20
6- b
Pico
O
O
30
60
90
3,42
13,23
17,83
21,06
23,64
20,63
0,37
1,56
1,60
2,3
2,15
1,97
Prueba de ESFUERZO
x (n=31)
6
O
30
2,65
14,03
11,37
0,24
1,06
1,01
Pico
202 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIr'lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
n= 31
15
I - - - - -........
ESFUERZO
~
..
GH
ng/ml
10
oJ
. I
20
TIEMPO EN MINUTOS
24
30
n=
22
GH
ng/ml
20
---.{ ARGININA
18
16
14
12
10
8
6
4
:j
30
60
90
TIEMPO EN MINUTOS
GRAFICA6
Reserva hipofisaria de GH. Total de niños con VeN sin patología asociada
Grupo D. Prueba de esfuerzo. Prueba de Arginina (x 1. SEMl;
42
Estrada, Yadüa et aL: RESERVA HIPOFISAR1A
203
dos se comprobó déficit en ACTH y FSH. Una niña tenía déficit en ACTH, TSH,
FSH. Ninguno de los pacientes presentó déficit en ADH (Cuadro 7).
El análisis estadístico de este grupo con respecto al grupo D (niños con reserva
hipofisaria normal en GH) no mostró diferencia sígnificativa para basales (p>O,05)
pero sí para picos e incrementos (p < 0,05). (Cuadro 8, Gráfico 8) con respecto a
los valores basales.
CUADRO 7
Deficit hipofisario en GH. Grupo E
203
Nombre
EC
EE
Talla
O.l.Q.A
A.C.R.
R.S.V.
A.R.Ch.
C.G.F.
S.A.C.
R.L.C.S.
5a7
8a9
9 a 10
15a10
14al0
15 a 5
18
3a
3a4
8a
8a2
7a4
10 a 6
9a6
-18
-25
-81/2
-22
-24
-14
-17
%
n" 40
6O~
40
DE FICITS ASOCIADOS
TSH ACTH FSH ADH VC
+
+
+
+
+
+
+
+
l
L
L
l
l
l
L
Patología
asociada
R.N.P
R.N.P.
Cra neofaringi oma
Craneofaringioma
Silla turca vacía
n" 42
30
GH
ng/ml
n= 31
20
10
O=:--~~;::::;::::::;-==--~=---¡:::~~,-----==-----:=:--r:;;:~==::l-=
BASE
¡INSULlNAI PICO
BASE
IARGININA I
PICO
BASE
IESFUER20 I
GRAFICA 7
Total de niños con VCN sin patología asociada. Grupo D:
Respuesta máxima de GH en las diferentes pruebas
PICO
204 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE N II\IOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
CUADRO 8
Déficit hipofisario en GH. Grupo E
Pruebas de estímulo de GH basal. Pico. Incremento
B
Prueba ESFUERZO
Prueba ARGININA
Prueba I NSU LI NA
P
B
p6
B
P
GH
ng/ml
(n=7)
0,78
1,97
1,18
0,65
1,24 1,45 1,17
2,38
1,21
Rango 0,5-1,250,5-50-3,750-1,150-40-30,5·2,50,5 -4 0-3,5
x
60).
40
30
n= 7
GH
ng/ml
20
10
O BASE UNSUUNAI
PICO
BASE
IARGININAI
PICO
BASE
I ESFUERful
GRAFICA8
Déficit hipofisario en GH. Grupo E. Respuesta máxima de GH
en las diferentes pruebas
PICO
Estrada, Yadira et al.: RESERVA HIPOFISARIA
205
COMENTARIO Y DISCUSION
La dosificación plasmática de la hormona de crecimiento mediante radioinmunoanálisis eS posible desde 1961 (57), luego de la introducción de esta metodolog(a (59). Esto ha constituIdo un avance muy importante en la valoración de los
niños con pequeña talla, pues al facilitar la evaluación de la función pituitaria permite definir ante un retraso estatural aparentemente esencial si existe o no déficit
en somatotropina (GH),
La secreción de GH es controlada por el hipotálamo a través de 2 hormonas:
la somatostatina o GH-IH (Growth Hormone Inhibiting Hormone) que la inhibe,
y un factor que la estimula, el GH-RF (Growth Hormone Realesing Factor) aún
no aislado pero cuya existencia ha sido establecida. la secreción hipofisaria de
GH es influenciada fisiológicamente por numerosos factores como el ayuno, sueño, emociones y la actividad muscular que la estimulan, mientras que la elevación
de glicemia la frena. la secreción de GH a su vez es estimulada por un mecanismo
. neurohormonal en el que intervienen las catecolaminas, los proCésos alfa-adrenérgicos, los bloqueadores beta-adrenérgicos, la l-Dopa y la serotonina. Por el contrario esta secreción es inhibida por la glucosa, cortisol, medroxiprogesterona (un
progestágeno), los ácidos grasos y los inhibidores alfa-adrenérgicos Hentolaminal.
Los estrógenos y las hormonas tiroideas tienen un efecto estimulante sobre la secreción de GH. la secreción de GH es por otra parte pulsátil, debido a la liberación intermitente de GH-RF (10,21,30,34). Todos estos factores condicionan
las variaciones que se aprecian en los niveles plasmáticos de GH en los individuos
normales en el transcurso de las 24 horas. los Ifmites de estas variacioneS en los
niños normales son tan amplios que no es posible detectar el déficit en somatotropina mediante una determinación aislada (10,29,30).
El análisis de los niveles basales de GH en nuestros pacientes no mostró ninguna diferencia entre niños normales y aquellos con hipopituitarismo o enfermedades sistémicas asociadas, lo que concuerda con lo reportado en la literatura (12,
13,16,18,19,26,29,30,31). Existe consenso en que con una sola determinación en muestra de sangre en ayunas, nO eS correcto establecer el diagnóstico de
déficit en GH.
Nuestros valores basales son semejantes a los reportados para la infancia por diversos autores (10, 16, 18, 26, 29, 31, 54). Estos resultados son superiores a los
del adulto e inferiores a los del recién nacido como ha sido previamente reportado
(6,10,30).
Ha sido necesario recurrir al uso de diferentes estrmulos para valorar la reserva
hipofisaria en hormona de crecimiento (12). De estos estímulos dos son clásicos:
lahipoglicemia insulinica y la infusión de arginina. Roth at al. (52) demostraron
en 1963 que la hipoglicemia insuHnica eleva el nivel sangu Ineo de somatotrofina.
Posteriormente Knopf et al. (33) asf como Merinée et al. (40) demostraron que la
arginina aumenta el nivel plasmático de hormona de crecimiento. Esto dio lugar a
la introducción de una serie de nuevos y diversos métodos de estímulo para valorar la función hipofisaria en hormona de crecimiento, como es el caso de pirógenos (14), glucosa (53), glucagón (2), diferentes aminoácidos (33), sueño profundo
(55), levadopa (4), vasopresina (15), esfuerzo físico (35), etc. los valores obteni-
206 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE N IJ'lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
dos en individuos normales, cualquiera que sea el esdmulo empleado, son diferentes y de gran dispersión, lo que dificulta establecer I{mites de variación. Por esta
razón los diferentes autores, al no poder interpretar en forma válida el conjunto de
la curva, habitualmente se conforman con analizar en cada prueba el pico o valor
máximo alcanzado de somatotropina plasmática (26, 29, 31,57).
Por otra parte, debemos tener presente que los resultados pueden variar con la
técnica de la cuantificación lo que explica que ese pico mínimo no sea el mismo
en lOdos los laboratorios. Sin embargo generalmente existe acuerdo en considerar
que 5 ng/ml es el límite por debajo del cual se puede hablar de respuesta negativa
y que un pico entre 5 y menos de 7 ng/ml corresponde a una respuesta dudosa; 7
ng/ml seda el I{mite inferior de la normal (29).
De nuestros pacientes con secreción hipofisaria normal en somatotropina (55
niños), en el transcurso de la prueba de insulina hubo 5 falsos negativos (9,1 % ),
4 por no haberse obtenido descenso adecuado de la glicemia y uno en relación a
pubertad retrasada. Es importante tener presente, al interpretar una respuesta
negativa en la prueba de insulina, que el descenso de la glicemia fue';;:;:: 50% de
los valores basales; así se podrían eliminar los falsos negativos. Por supuesto que
un resultado positivo es aceptado aunque las cifras de glicemia no hayan descendido, Como sucedió en 6 de nuestros pacientes. Se alcanzó un pico de G H
7
ng/ml en 50 pacientes (90,9% L Resultados similares han sido reportados por
otros autores. Frohman et al. (14) reportó un pico ;; 7 ng/ml de GH en el 82%
de normales. Root et al. (51), Raiti et al. (46), Job (3), Parker et al. (44), reportaron elevación de G H ante la hipoglicemia insulfnica en niños sin déficit de GH en
el 92% ,85% , 80% y 74% respectivamente. Stimmler & Brown (56), reportaron
una respuesta ~ 10 ng/ml en el 86% de los pacientes normales estudiados. Frasier (11) reportó 100 % de respuestas positivas, al haber tomado = 5 ng/ml como pico máximo de respuesta. Al igual que en nuestra casu ística todos los pacientes con déficit en GH presentaron respuestas máximas de GH inferiores a 5 ng/ml.
La hipoglicemia insulínica fue bien tolerada por nuestros pacientes, no habiendo presentado ninguno de ellos manifestaciones clínicas mayores, pero sí sudoración profusa, palidez, decaimiento y algunos somnolencia.
La prueba de arginina fUe mejor tolerada, observándose como único problema
en algunos niños la dificultad en mantener una vea permeable. El porcentaje de
falsos negativos fue menor (5,5% ) (2 respuestas dudosas y una ner,ativa en relación a la pubertad retrasada). El 94,5% de los pacientes con secreción normal de
hormona de crecimiento alcanzún un pico 7 7 ng/ml. Raiti et al. (46) y Root
et al. (50) reportaron una positividad de 78% y 93% en niños con secreción normal de hormona de crecimiento para un pico de GH ¡;¡ 5 ng/ml, mientras que frohman et al. (14) para un pico de GH :;; 7 ng/ml reportó sólo un 45% de positividad, pero Job (3) obtuvo un 78% de positividad. La respuesta a la arginina es tan
efectiva como la hipoglicemia insulínica en el diagnóstico de déficit hipofisario en
GH, desde el punto de vista de' porcentaje de positividad como en lo referente a
los promedios de respuesta máxima alcanzada, sin presentar riesgos similares. Sin
embargo, la prueba de insulina tiene la ventaja de permitir la determinación de la
cortisolemia y de esta forma valorar la función corticotropa de la hipófisis.
Con respecto a la prueba de esfuerzo, si bien los promedios de respuesta máxima de secreción de GH son inferiores a los alcanzados con la hipoglicemia insulí-
Estrada, Yadira et al.: RESERVA HIPOFISARIA
207
nica y perfusión de arginina, estadísticamente no se demos~ró diferencia significativa con respecto a las pruebas antes mencionadas. El 8% (5/62) de los pacientes
se negó a correr y del total de niños con secreción normal en hormona de crecimiento (57/62), el porcentaje de falsos negativos fue del 15,8% (4 respuestas negativas y 4 dudosas), siendo 84,2 % el porcentaje de respuestas positivas.
El análisis estadístico comparativo de las 3 pruebas entre sí demostr6 qUe todas
son igualmente eficaces. Esto concuerda con lo reportado por Frohman et al. (14),
Job (29), Parker et al. (44), Raiti et al. (46) y Root et al. (49) para insulina yarginina.
Una respuesta positiva a cualquier estímulo nos indica que la reserva hipofisaria
en GH es norma 1.
Como los niños normales pueden responder en forrna disociada o inconstante á
los diferentes estrmulos existiendo siempre cierto porcentaje de falsos negativos,
se acepta el diagn6stico de déficit en GH s610 cuando se aprecia ausencia de respuesta al menos en dos pruebas de estímulo farmacodinámicas (6,7,30), luego de
haber eliminado las causas de falsos negativos como son la obesidad (53), intolerancia al gluten (3), hipercorticismo y corticoterapia (3), hipotiroidismo (25,27,
32,39), pubertad retrasada (3), y enanismo por deprivaci6n psicosocial (47).
La existencia de casos dudosos o respuestas negativas en niños normale, es la
razón que nos obliga a multiplicar las extracciones de sangre en el mismo individuo y en caso de duda a repetir la prueba o de preferencia utilizar otra antes de
afirmar el diagn6stico de insuficiencia en somatotropina. La administración previa
de etiril estradiol sensibiliza la respuesta hipofisaria al estímulo normal, lo que
permite obtener una respuesta adecuada en GH al estfmulo en los casos de respuesta negativa sin déficit de GH (3, 7,37,41). Sin embargo, en estas condiciones
de estimulo exigimos un pico normal más elevado (9-10 ng/mU. El análisis de
nuestros pacientes pone en evidencia la importancia de la velocidad de crecimiento
(VC) como un parámetro muy sensible del estado de salud del niño. Aquellos
niños con VC normal son niños sanos mientras que la velocidad de crecimiento
lenta (VCL) nos indica que nos encontramos ante un niño enfermo con déficit en
hormona de crecimiento, o con reserva hipofisaria normal en GH pero con patología de fondo asociada. De ahí la importancia del empleo sistemático de los gráficos de velQcidad del crecimiento por parte de los pediatras, para conocer así la
velocidad a la cual crecen los niños en un lapso mínimo de un año.
La evidencia de una velocidad de crecimiento lenta, obliga a la investigaci6n
exhaustiva de Ids diversos factoreS que intervienen normalmente en el crecimiento
tanto intrínsecos como extrínsecos, mediante una anamnesis meticulosa de sistema
por sistema y exploración trsica completa, que orienten hacia el tipo de exámenes
complementarios que el niño requiere a fin de detectar en forma temprana una
causa factible de tratamiento (5,9,28,30,45,48,51).
El elemento cHnico fundamental del déficit en somatotropina es la pequeña talla independientemente del grado de la misma, asociada a una velocidad de crecimiento lenta. Al poner en evidencia un déficit en GH se debe investigar la existencia asociada de anomalras en la secreción de otras estimulinas hipofisarias, asr
como la presencia de un tumor hipafisario.
208 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKioS DR. CARLOSSAENZ HERRERA
CONCLUSIONES
1. Las pruebas utilizadas en este trabajo son todas igualmente eficaces, aunque el
porcentaje de falsos negativos haya sido: 5,5% con arginina, 9,1 % con insulina y 14% con esfuerzo.
2. la prueba de esfuerzo es muy valiosa como método de detección rápida del
déficit en GH (Screening Test).
3. Una respuesta positiva a cualquier esHmulo indica reserva hipofisaria normal en
GH.
4. Las determinaciones basales de GH, realizadas en forma aislada, no tienen valor
diagnóstico.
5. Para afirmar déficit de secreción de G H es necesario~ luego de eliminar las causas de falsos negativos, tener falta de respuesta al menos en dos pruebas de
estímulo farmacodinámico.
6. La curva de crecimiento como parámetro de salud en el niño es de gran valor.
7. Ante la pesencia de una VCL se debe investigar patología de fondo, endocrina
u otra.
8. Consideramos de la mayor importancia la valoración exhaustiva de niños con
pequeña talla a fin de detectar en forma temprana una causa factible de tratamiento.
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es valorar la reserva hipofisaria en hormona de crecimiento en un grupo de niños referidos por pequeña talla o velocidad de crecimiento lenta, mediante estímul~ con insulina, arginina y el esfuerzo muscular. Se
estudiaron 62 de los niños referidos al Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera entre 1976 y 1979. Se distribuyeron en
tres grupos:
Grupo A.: Niños de talla normal (± 7%; ± 2 OS) en quienes el seguimiento durante un año demostró VC normal, compuesto por 13 pacientes: 9 de 6 a 4 m. a 13
años y 4 niñas de 8 a 6 m. a 10 a 4 m.
Retraso estatural. 2 niños con déficit estatural
~ 8 % hasta
- 14~~' « - 2 OS a
3 OS>'
Grupo C.: Enanismo 27 niños con déficit estatural
15% (
3 OSI.
La VC se considera lenta (VCL) cuando el incremento anual es
5 cms. Se determinó GH mediante RIE por doble anticuerpo. Pruebas de estímulo con el niño
en ayunas: 1/ INSULINA 0,1 u/kg de insulina simple IV para obtener descenso de
la glicemia 50 % 2/ ARG IN INA. Clorhidrato de arginina al10 % ,200 ml/m 2 en
perfusión de 30 min.; las muestras se obtuvieron en ambos estímulos a los O', 30',
60',90'. 3/ ESFUERZO. Subir y bajar 16 escalones de 17 cm durante 20'. Reposo de 10'. Muestras a los O', 30'. Se aceptó como respuesta normal niveles de GH
/' 7 ng/ml en cualquier tiempo de cualquier prueba. Déficit en GH: niveles
5 ng/ml, en 3 peubas.
Función tiroidea se valoró mediante determinación de T4 y TSH (R lA de doble
anticuerpo). Función corticotropa: prueba a la metopirona IV. Se utilizó ~eacGrupo B.:
<
<-
<-
<
<-
Estrada, Yadira et al.: RESERVA HIPOFISARIA
209
ción de Zimmermann para 17 CS y reacción de Porter y Silber para 17 OH. Secreción post~hipofisaria: prueba de restricción hfdrica. Edad ósea se valoró mediante
Atlas de Greulich y Pyle.
Resultados
Grupo A.: Análisis del pico e incremento de las tres pruebas entre sf NO demostró diferencia significativa.
Grupo B.: 17/22 presentaron VCN y respuesta normal al estímulo de GH. Défi·
cit de G H 5/22 con VCL. Dos de ellos presentlron déficit de G H en
tres pruebas. Los otros tres presentaron respuesta normal de GH. Su
VCL está en relación a la patología asociada.
Grupo C.: 14/27 presentaron VCN con respuesta normal al estímulo de GH. 131
27 presentaron VCL. 6 de estos 13 ten ían déficit en G H y 7 reserva
normal. Estos 7 presentaron patología asociada. El análisis de los ni·
ños con VCN y respuesta normal al estímulo de los grupos B y no
mostró diferencia significativa con el grupo A para basales, pico e incremento, lo que nos permitió aumentar el grupo de niños NORMAlES a 40.
e
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