Tratamiento conservador en la recuperación funcional del

13" Jornadas· 64·66,1999
Tratamiento conservador en la recuperación funcional del
síndrome subacromial (tendinitis del supraespinoso)
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Profesor Asocíado. Escuela Universitaria de Fisioterapia de la U.L.P.G.c.. Médico Rehabilitador. Jefe de Sección del Servicio de Rehabilitación de
la Casa del Mar (C.A.E. Las Palmas Norte).
Profesora Asociada. Escuela Universitaria de Fisioterapia de la U.L.P.G.c. Fisioterapéuta del Servicio de Rehabilitación de la Casa del Mar
(C.A.E. Las Palmas Norte).
Profesora Colaboradora. Escuela Universitaria de Fisioterapia de la U.L.P.G.c.. Fisioterapéuta del Servicio de Rehabilitación de la Casa del Mar
(C.A.E. Las Palmas Norte).
Profesor Titular de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la U.L.P.G.c. Jefe del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital
Universitario Insular de Gran Canaria
Profesor Titular de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Médico Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte.
Departamento de Educación Física. RC.A.RD.
Leda. en Educación Física. Profesora del Departamento de Educación Física de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultad de
Ciencias de la Actividad Física y del Deporte.
desintegración de los núcleos celulares. De este modo se fibrosa y aumenta el
riesgo de rotura parcial o total.
Introducción
La incidencia de esta patología es cada vez mayor en nuestro servicio, y por el
carácter progresivo e invalidante , su tratamiento debe ser minuciosamente
estudiado, y ante todo individualizado.
Neer y Walsh describieron este síndrome degenerativo, el impingement sign,
como el compromiso de ciertas estructuras blandas ( manguito rotador, tendón
largo del bíceps y bolsa subacromio . deltoidea) dentro del espacio subacromial. En
este síndrome se establece un efecto de compresión y rozamiento de las partes
blandas antes mencionadas, contra el arco coracoacromial.
Etiología
Existen dos hechos determinantes en la aparición de esta patología. Por un lado
la morfología vascular de la zona. El aporte vascular no parece estar asegurado por
igual en los cuatro músculos que conforman el manguito rotador (supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular). El tendón del supraespinoso, según
demostraron Rathbon y Macnab, posee una zona "crítica" de avascularidad,
isquemia, en la proximidad de su inserción en el troquíter, concretamente un
centímetro bajo su inserción . La nutrición celular en esta área parece estar
asegurada por difusión de los fluídos, y esta capacidad empeora progresivamente
con el envejecimiento.
El segundo aspecto relevante en la patología del manguito rotador, parece ser el
mecánico, concretamente los microtraumatismos de repetición.
El movimiento del complejo articular del hombro por encima de la horizontal,
produce un efecto de roce o cizalla entre las estructuras musculares y.las óseas,
concretamente entre el troquíter y el tercio anterior de la superficie inferior del
acromion y articulación acromio - clavicular. Esta etiología mecánica puede
agravarse por alteraciones estructurales tales como anomalías morfológicas del
acromion, presencia de espolones acromiales anteriores, osteofitosis
acromioclaviculares, etc.
Anatomía patológica
La lesión, que se inicia por la abrasión entre las zonas de deslizamiento y
necrosis celular localizada, produce en primera instancia una reacción inflamatoria,
que se caracteriza por edema y hemorragia.La bolsa subdeltoidea también se verá
afectada, hipertrofiándose , fibrosándose y finalmente en un estadío más avanzado
pierde su función de lubricación y disminución de las fuerzas de fricción.
Progresivamente, si persisten las causas, el tendón irá degenerándose aún más,
produciéndose una degeneración hialina de las fibras de colágeno y progresiva
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Clínica
Por lo descrito anteriormente, se clasifican en tres los estadíos de la evolución de
la tendinitis del supraespinoso. En función de los cambios histológicos que se van
produciendo y su manifestación clínica, podemos diferenciar:
Estadío 1:
Se produce en primera instancia la reacción inflatoria caracterizada por
microhemorragias, edema e inflamación. Se afecta el tendón y parcialmente la
bolsa.
Se caracteriza por el dolor focal izado en la zona de inserción (troquíter) , tercio
subacromial del supraespinoso,y con posible irradiación hacia zona de la v
deltoidea.
El dolor se presenta inicialmente durante la realización repetitiva de gestos en
abducción y flexión, progresivamente se instaura durante la realización del gesto y
posteriormente aparece incluso durante el reposo nocturno. Es muy característico
en estos pacientes, la costumbre de dormir en decúbito lateral sobre el hombre
afecto, y el hecho de que durante esta fase, ya no puedan hacerlo por la aparición
del dolor, que los obliga a cambiar de posición, durante la noche.
.
La exploración, mediante la pueba de Jobb, evidencia la lesión del supraespinoso. E
tendón podrá afectarse en su extremo distal caudal, en la unión tenoperióstica, en SL
faceta profunda, y se evidencia por la existencia de un arco doloroso en los últimm
grados de abducción. La lesión del extremo distal craneal, (entre el acromion y lé
tuberosidad mayor) reproduce el dolor en torno a los 80 - 90 Q • Si la lesión está junto a
músculo tendinoso, el dolor aparecerá durante la realización de una ABO . contrarrestida
Estadío 2:
A este estadío se llega tras episodios repetitivos de tendinitis. La bolsé
subacromio - deltoidea está afectada.
Dentro de los hallazgos patológicos encontramos además de los de los de
primer estadío, fibrosis en el espacio subacromial y limitación activa y pasiva de le
articulación.
Estadío 3:
Rotura del manguito rotador.
El paciente arratra una historia de larga evolución, con dolor insidioso, sobrE
todo nocturno, y parece ser característico en pacientes de 50 años o más.
Las roturas pueden ser agudas, existe un a historia de traumatismo previo, cor
dolor sobre troquíter y gran debilidad para iniciar la abducción y /0 rotación externa.
XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DR. A. EGEA CORTÉSI; M. E. MEDINA RODRÍGUEZ2; A.GIL BOLAÑOS3; DR. R NAVARRO GARCÍA 4 ;
DR. J.A. RUIZ CABALLEROs; M 3 E. BRITO OJEDA6
El otro tipo, crónicas y concretamente las degenerativas, suelen ser las más
frecuentes.
Recuperación funcional
Todos los pacientes con esta patología son susceptibles de recibir tratamiento
conservador. Las técnicas serán elegidas en función de la fase en la que se
encuentre el paciente.
Fase aguda:
. Nuestros objetivos en primera fase serán:
Disminuir el dolor y la reacción inflamatoria
Preservar la movilidad articular para evitar futuras complicaciones del tipo de
la capsulitis retráctil
Educar al paciente para evitar los gestos de la vida diaria (incluso deportivos y
laborales) que reproducen el mecanismo de lesión, con la finalidad de evitar
recidivas. Deberá evitar la posición protectora en add. y es aconsejable el uso
de una almohada bajo el brazo durante el descanso.
Las técnicas que empleamos para la consecución de tales objetivos son:
- Crioterapia. Mediante la aplicación de cold - packs en períodos de 20 minutos
, para lograr la analgesia y vasodilatación reactiva.
También es posible, y beneficiosa la alternancia de la crioterapia y la
termoterapia para lograr una mayor evacuación del edema en la zona.
Masoterapia decontracturante de la región cérvico - dorsal. A menudo
encontramos un deltoides ,angular, romboides y trapecio hipertónicos y
contracturados.Ello evita la sobrecarga del manguito rotador en su función
fijadora.
Electroterapia: La electroterapia nos brinda la posibilidad de elección entre
numerosos tipos de corrientes.
• lE.N.S. analgésico con una frecuencia de 80 Hz. y aplicado durante un
período no inferior a los 20' . La pauta se repetirá dos o tres veces al día.
• Corrientes diadinámicas de Bernard. Con la finalidad de evacuar el edema y
lograr un efecto analgésico.
• Láser infrarrojos con una frecuencia de 200 Hz ,( 2 minutos) para lograr
efectos antinflamatorios y analgésicos
• Ultrasonoterapia. Aplicada lo más selectivamente posible sobre la zona
lesionada. La modalidad elegida preferentemente en esta etapa aguda debe
ser la pulsátil y las dosis de aplicación de 0,8 a 1W/cm.
• Interferenciales.4000 Hz. con un espectro de 100 a 50 .
- Cinesiterapia: Deben realizarse movilizaciones pasivas y activo asistidas para
evitar la pérdida de recorridos articulares normales. Siempre teniendo en cuenta
evitar la ascención de la cabeza humeral, que exacerbaría la sintomatología.
Estiraremos subescapular y pectoral mayor, por debajo de los 90 º.
Fase subaguda:
En esta fase, los objetivos seguirán siendo los destacados en la fase anterior,
además se perseguirá una buena fijación escapular e introduciremos
progresivamente el trabajo excéntrico y ejercicios globales con similitud a los
empleados en la actividad laboral y/o deportiva.
La hidrocinesiterapia, es decir la ejecución de los ejercicios dentro del agua
puede ser más que beneficiosa en esta fase, para evitar las complicaciones por el
desuso de ciertas amplitudes articulares que produce el dolor.
El trabajo de estiramiento será selectivo sobre el supraespinoso y bíceps.
Pueden ser beneficiosos en esta etapa también los ejercicios pendulares de
Codman , que permiten el movimiento analítico de la articulación gleno- humeral,
sin producir impactos sobre las estructuras tendinosas.
Mediante el reforzamiento muscular lograremos:
- Asegurar la fijación escapular. Los desequilibrios musculares a nivel de la
musculatura periescapular, implican un sobreesfuerzo en el manguito rotador,
concretamente en su función estabilizadora de la cabeza humeral.
- Descomprimir el tendón, a su paso bajo el arco acromio-clavicular. Reforzaremos
ante todo los decoaptadores de la cabeza humeral, para realizar una tracción de la
cabeza humeral y disminuir las fuerzas de rozamiento sobre el tendón. Los
músculos a potenciar serían los serratos,pectorales, dorsal ancho, etc.
Lograr un buen equilibrio muscular entre los rotadores. Los rotadores internos
serán potenciados progresivamente, para aumentar su resistencia a la fatiga,
en decúbito prono mientras que los externos serán reforzados de manera
iso métrica a 30 º de abd.
Electroterapia:
- El biofeedback puede ser beneficioso en esta etapa, para que el paciente integre
con mayor facilidad los movimientos que coaptan la articulación del hombro, y
los que producen una separación del espacio subacromial y descomprimen al
supraespinoso. El reforzamiento será positivo para los decoaptadores
(descenso y adducción del hombro: dorsal ancho, pectorales respectivamente)
y negativo para los coaptadores (movimiento de abd y rotación externa :
supraespinoso).
- En caso de persistir el dolor puede recurrirse a la gama de las analgésicas
descrita anteriormente, pero especialmente al lE.N.S. y ultrasonidos.
Fase final:
El planteamiento de esta última fase irá enfocado a lograr una reeducación global
del complejo articular del hombro dentro del M.M.S.S. en las actividades de la vida
diaria y deportiva, con el menor compromiso posible para el supraespinoso.
Cinesiterapia:
Se analizarán los gestos deportivos y se comenzará con el entrenamiento del
control excéntrico de la cabeza humeral por los rotadores. En posición neutra los
rotadores internos deben estar a un 44 % con respecto al 66% de los externos. Los
porcentajes deben variar en posición de ABD a 90 º , en la que los rotadores
externos deberán estar a un 78 u 80 %.
En caso de restricción de los últimos grados articulares, estos deben ser
recuperados mediante cinesiterapia pasiva.
La técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva (KABAT), será utilizada
para integrar el movimiento de la articulación del hombro dentro de los patrones de
la extremidad superior de una manera global. En definitiva reforzaremos la
capacidad propioceptiva de esta articulación, incluso mediante técnicas
desestabilizadoras de la misma.
Conclusión
Crioterapia:
El paciente puede hacer uso domiciliario de ella, y nosotros la emplearemos una
vez concluida la sesión, para evitar en la medida de lo posible una reacción
inflamatoria indeseable.
Masoterapia:
En esta fase podremos introducir el masaje transverso profundo de Cyriax. Para
poder acceder con mayor facilidad al tendón del suprespinoso, se requerirá que el
paciente coloque su M.M.S.S. en rotación interna por detrás de su dorso. El masaje
de este tipo tiene la finalidad de mejorar la vasodilatación, producir analgesia y
permitir una buena regeneración celular en caso de pequeñas roturas.
Cinestiterapia:
Los objetivos a lograr con esta técnica, serán por un lado el estiramiento y por
otro el reforzamiento muscular.
Cada vez más son los pacientes que acuden a nuestro centro, con patología del
manguito de los rotadores, concretamente con tendinitis crónicas del supraespinoso
de larga evolución. La edad de estos pacientes parece estar en un rango preferencial
entre los 45 y 60 años.
El paciente acude tras una larga evolución de estos problemas mecánicos, en un
estadío en el que las limitaciones articulares, la capsulitis retráctil y el dolor son
severos. El riesgo de rotura está aumentado y la recuperación funcional se vuelve
más ardua.
Es necesario un diagnóstico lo más precoz posible de la patología del manguito
rotador, para poder comenzar con los protocolos de recuperación funcional.
Estimamos que la patología del manguito rotador, por su frecuencia y por las
severas repercusiones (impotencia funcional, roturas, largas bajas laborales,
alejamiento de la actividad deportiva) que puede ocasionar, es una entidad que
requiere un tratamiento precoz y bien reglado.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Tratamiento conservador en la recuperación funcional del síndrome subacromial (tendinitis del supraespinoso)
DR. A. EGEA CORTÉS; M. E. MEDINA RODRÍGUEZ; A.GIL BOLAÑOS; DR. R NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; Ma E. BRITO OJEDA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
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