OTAS CIENTÍFICAS DE LA CLÍNICA DE MARLY

Diciembre de 2008
Notas Científicas de la Clínica de marly
N
otas Científicas de
la Clínica de marly
Volumen II • N° 4, Diciembre de 2008
SERVICIO DE HEMODINAMIA E INTERVENCIONISMO CARDIOVASCULAR
CONTENIDO
Editorial
El servicio de hemodinamia y cirugía
cardiovascular de la Clínica de Marly
inició labores el 1 de septiembre de
2001. Como todos los servicios de la
Clínica, fue creado, vinculando especialistas de las más altas calidades
humanas y científicas y contando con
equipos de tecnología de punta, para
garantizar desde un principio, el mayor éxito en los procedimientos.
Desde su puesta en funcionamiento
se viene laborando con una disponibilidad permanente las 24 horas del
día los 365 días del año, para brindar
atención oportuna tanto de urgencia como para procedimientos programados. Se han realizado hasta la
fecha más de 5000 procedimientos
diagnósticos y terapéuticos y 300 procedimientos de electrofisiología, con
resultados comparables a los obtenidos en centros de renombre nacional
e internacional, con un alto índice de
satisfacción de los pacientes gracias
a la cualidades humanas y científicas
de nuestro personal medico, paramédico y administrativo. En la Tabla No 1
se relacionan los procedimientos realizados en el servicio.
En los casos en que se requiere el
concurso de otros especialistas, tales
como radiólogos intervencionistas,
cirujanos vasculares y cardiovasculares o de cualquier rama de la medicina quirúrgica y no quirúrgica, la
Clínica cuenta con la fortaleza de
Editorial
Germán Gómez Segura MD............1
Germán Gómez Segura, MD
Jefe Servicio de Hemodinamia
Clínica de Marly
tener vinculados igualmente los mejores especialistas en estas ramas
de la medicina; de hecho, todos los
procedimientos en que se considere
necesario contar con su pericia y experiencia, se realizan logrando así los
mejores resultados.
Las patologías cardiovasculares que
con mayor frecuencia se abordan de
manera conjunta son la angioplastia
carotidea , renal y periférica, al igual
que el tratamiento percutáneo de los
aneurismas de aorta abdominal y torácicos; muy pronto se implementará
el tratamiento percutáneo o a través
de ápex cardiaco, de la estenosis aórtica del anciano mediante el implante de prótesis, casos en los cuales la
unión de los conocimientos del cirujano cardiovascular y del hemodinamista son totalmente necesarios.
A medida que se incremente la complejidad de los tratamientos indicados, será mas frecuente la necesidad
de realizar estos procedimientos “híbridos” y la Clínica no tendrá ningún
problema en emprender con éxito
1
Directorio del servicio............2
Tromboaspiración
coronaria durante
angioplastia coronaria
primaria en el curso
de infarto agudo del
miocardio con elevación
del segmento ST.
Germán Gómez Segura, MD...........2
Revisión de tema
• Stent: un ”aliado en
evolución ” para el
tratamiento de la
enfermedad coronaria
severa.
Germán Gómez Segura, MD
Darío Echeverri A., MD. ................5
• Biopolímeros: El Futuro.
Darío Echeverri A., MD. ................6
• Estenosis Aórtica del
Anciano.
Germán Gómez Segura, MD........7
Copyright ©2008
Notas Científicas de la Clínica de marly
Volumen II • N° 4
Tabla 1
DIRECTORIO DEL SERVICIO
HEMODINAMIA
Hemodinamistas
Dr. Germán Santiago Gómez Segura
Dr. Darío Echeverry Arcila
Tel.: 343 6600 Exts. 1742/1743
Enfermeras Jefes
de Hemodianamia
Lic. Aileth Pilar Guerrero Castañeda
Lic. Cristina Beltrán Beltrán
Lic. Andrea del Pilar Pinzón Arias
Lic. Sandra Jimena Sinisterra Caicedo
Lic. Amanda Lucía Moreno Monsalve
Lic. Leydi Johana Zuluaga Alzate
Tel.: 343 6600 Exts. 1229/2229/1743
Tecnólogo
Salim David Sánchez Meza
Tel. 343 6600 Ext. 1743
Coordinadora Administrativa
del Servicio de Hemodinamia
Camila Rodríguez Tello
Tel. 343 6600 Ext. 1742
Fax Ext. 2742
PROCEDIMIENTOS DE HEMODINAMIA
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Ablación septal para tratamiento de cardiomiopatía hipertrófica obstructiva
Angioplastia carótidea con dispositivo de protección distal
Angioplastia coronaria
Angioplastia coronaria primaria en infarto agudo del miocardio
Angioplastia renal
Angioplastia vascular periférica
Aterectomía rotacional (rotablator)
Balón de contrapulsación intraaórtico
Biopsia endomiocárdica
Cateterismo cardiaco derecho e izquierdo
Cateterismo para estudio de hipertensión pulmonar
Cateterismo transseptal
Cierre de comunicación interauricular con dispositivo amplatzer
Cierre de comunicación interventricular con dispositivo amplatzer
Cierre percutáneo de ductus arterioso persistente
Coartoplastia con implante de stent
Coronariografía
Correccion percutanea de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal.
Corrección percutanea de aneurisma disecante de aorta torácica tipo b.
Estudios de cardiopatías congénitas del adulto
Implante de stents coronarios convencionales y medicados
Pruebas de vasoreactividad pulmonar en hipertensión pulmonar
Ultrasonido intravascular
Valvuloplastia aórtica con balón
Valvuloplastia mitral con balón
Valvuloplastia pulmonar con balón
estos retos por la características multidisciplinarias de su personal y sus
magníficas relaciones interpersona-
les, donde la prioridad siempre ha
sido y será, el lograr los mejores resultados para el paciente.
Germán Gómez Segura, MD
Jefe Servicio de Hemodinamia
Clínica de Marly
hemocardio@marly.com.co
Presentación de caso
Tromboaspiración coronaria durante angioplastia
coronaria primaria en el curso de infarto agudo del
miocardio con elevación del segmento ST.
Germán Gómez Segura, MD • Jefe Servicio de Hemodinamia
Clínica de Marly
Paciente de 64 años de edad, sexo
masculino, consultó a urgencias de la
Clínica de Marly por cuadro de dolor
precordial opresivo, de iniciación durante el sueño, tres horas antes de su
ingreso, acompañado de disnea, náuseas, diaforesis y sensación de muerte
inminente. Niega episodios de dolor
similar previos. Tiene antecedentes
de tabaquismo crónico (1 paquete/
día) por más de 30 años y dislipidemia
no controlada; no hay antecedentes
de hipertensión arterial ni diabetes.
2
Al examen físico se encontró en regulares condiciones generales, diaforético, pálido e inquieto, con TA 70/40
mmHg, FC 48 /min, FR 14/ min, ingurgitación yugular severa, ruidos cardiacos rítmicos, velados, sin soplos ni galope. Auscultación pulmonar normal.
Abdomen blando normal. Extremidades normales.
El electrocardiograma anormal: 3 mm
de supradesnivel del segmento ST en
las derivaciones de la pared inferior y
Diciembre de 2008
Notas Científicas de la Clínica de marly
zado el catéter de tromboaspiración.
El resultado clínico y angiográfico fue
óptimo con flujo TIMI III y tinción endocárdica grado III. (Figura 3B).
El paciente tuvo una evolución muy satisfactoria con resolución total del dolor
en forma inmediata después de terminar la angioplastia con implante de
stent, hubo normalización del segmento ST y aparición rápida de ondas Q en
las derivaciones de la pared inferior; se
logró traslado a pisos 24 horas después
de su ingreso, ausencia de complicaciones mecánicas del infarto y preservación de la función ventricular.
lateral, e infradesnivel del ST en derivaciones V1 a V3. Con estos hallazgos se hizo el diagnóstico de infarto
ínfero-posterior y lateral en evolución, razón por lo que se solicitó de
inmediato interconsulta al servicio de
hemodinamia para considerar la posibilidad de realizar angioplastia primaria. La Coronariografía, practicada 10
minutos después, mostró un puente
muscular en el tercio medio de la
arteria descendente anterior, arteria
circunfleja sin lesiones obstructivas; la
coronaria derecha es dominante, de
gran calibre, se encuentra ocluida en
su tercio medio y se observa imagen
de trombo intraluminal de gran tamaño; la visualización del lecho distal es
pobre. (Figura 1A)
En vista de los hallazgos angiográficos se colocó un catéter guía 6 Fr de
coronaria derecha, a través del cual se
pasó una guía de angioplastia hasta la
arteria posteroventricular. La angiografía de control, después del paso de la
guía, demostró la presencia de trombo
obstructivo que ocupaba 4 cms de la
coronaria derecha en su segmento distal; el diámetro luminal vascular a ese
nivel era 4 mm. (Figura 1 B). En vista
de lo anterior se decidió el paso del
catéter de tromboaspiración a través
de la guía de angioplastia y se realizaron 2 pasos del mismo bajo aspiración
continua con jeringa de 20 cc, obteniendo abundante material trombóti-
Figura 1A
Figura 2
Figura 3A
Figura 1B
Figura 3B
co (Figura 2). Después de retirado el
trombo se practicó un nuevo control
angiográfico que mostró permeabilización de la arteria, con evidente
disminución de la carga trombótica
(Figura 3A), situación que facilitó la
inserción de un stent con una longitud menor del que hubiera sido necesario utilizar si no se hubiera utili-
3
Notas Científicas de la Clínica de marly
Discusión
El infarto agudo del miocardio con
elevación del ST es causado por la
ruptura o erosión de una placa ateroesclerótica en una arteria coronaria, lo que inicia el proceso de trombosis intraluminal que conlleva a la
obstrucción total o subtotal del vaso
afectado.
En la actualidad existen medidas terapéuticas efectivas para recanalizar
la arteria si se implementan durante
las primeras horas de evolución del
infarto del miocardio con elevación
del ST. Estas son la trombolisis farmacológica y la angioplastia primaria,
las cuales tienen como finalidad lograr la permeabilización de la arteria
responsable del infarto a la mayor
brevedad posible. En manos expertas, la angioplastia coronaria primaria, ha demostrado mayor efectividad que la trombolisis en lograr este
fin lo cual se traduce en beneficios
sobre la función ventricular, menor
tiempo de hospitalización, menores
costos y menor morbimortalidad.
Sin embargo, la carga trombótica
intravascular limita en muchas ocasiones los resultados terapéuticos de
la angioplastia primaria, ya que durante la misma es posible que ocurra
embolismo de material trombótico
a las arterias epicárdicas dístales y
con mayor frecuencia a la micro circulación, lo que evita una adecuada
reperfusión miocárdica con el consecuente daño miocárdico y mayor
morbimortalidad.
Para evitar la embolización distal de
fragmentos del trombo causante de
la oclusión coronaria durante la angioplastia, se han adoptado varias
modificaciones de la técnica convencional. En general se trata de evitar
al máximo la excesiva manipulación
mecánica del sitio de la oclusión.
Con frecuencia se intenta obviar la
angioplastia con balón con el fin de
prevenir la fragmentación del trombo, por lo que una vez se logra la recanalización vascular con la guía de
angioplastia, se procede a implantar
directamente el stent coronario con
la pretensión de lograr capturar el
trombo entre el stent y la pared vascular. Con esta técnica se corre el
riesgo de no poder valorar adecuadamente el diámetro vascular distal
a la oclusión ni la longitud de la obstrucción. Se han utilizado los filtros
de protección distal con el ánimo
de atrapar los trombos embolizados
durante la angioplastia, sin embargo
los resultados de esa técnica no son
concluyentemente benéficos, posiblemente por la embolización durante el paso del mismo dispositivo
el cual puede causar por sí mismo,
fragmentación mecánica del trombo. Por otro lado los poros del filtro
permiten el paso distal de partículas
hasta de 100 micras, las cuales son
de suficiente tamaño para causar taponamiento de la micro circulación
en un grado variable.
Recientemente se han desarrollado
dispositivos de tromboaspiración,
los cuales teóricamente pueden disminuir la carga trombótica intraarterial al ser avanzados aspirando a
través del trombo. Los resultados de
estos dispositivos han sido muy diferentes y su efectividad depende de
múltiples variables, entre las cuales
cabe destacar: la técnica del operador, el diámetro arterial, la composición y localización del trombo obstructivo, el tiempo de evolución de
la trombosis arterial, el tamaño de
los orificios de aspiración del catéter
y muchos otros factores individuales
de cada caso.
En la Clínica de Marly la Angioplastia Primaria con implante de Stent,
es considerada la técnica de primera
elección en el tratamiento durante
las primeras 4 horas de evolución del
infarto agudo del miocardio con elevación del ST, por lo que cuenta con
un servicio de hemodinamia con
posibilidades de realizar este procedimiento las 24 horas del día por
parte de especialistas con la mayor
idoneidad.
4
Volumen II • N° 4
El tamaño y longitud del trombo
oclusivo es considerado uno de los
factores más importantes en la predicción del éxito de la angioplastia
primaria. Por lo anterior en el último
mes se ha incluido dentro del arsenal terapéutico del servicio de hemodinamia, el catéter de tromboaspiración “DIVER EC®” como elemento
coadyuvante de la angioplastia primaria durante el infarto agudo con
elevación del ST, logrando resultados
positivos tanto angiográficos como
clínicos.
Conclusión
Se considera que en los servicios de
Hemodinamia en los que se realiza intervencionismo coronario y en
especial en aquellos que se realiza
angioplastia primaria en las primeras horas de evolución del infarto
del miocardio, se debe contar con
un sistema específico de tromboaspiración coronaria, el cual puede ser
efectivo en la reducción de la carga
trombótica, situación de gran importancia para mejorar los índices de
éxito del procedimiento.
Referencias
1. Primary angioplasty vs. intravenous thrombolitic therapy for
acute myocardial infarction: a
quantitative review of 23 randomized trials. Lancet 2003,361:1320
2. Incidence and clinical significance of distal embolization during
primary angioplasty for acute
myocardial infarction. Eur Heart J
2002; 23: 1112-1117
3. Intracoronary Thrombectomy improves myocardial reperfusion in
patients undergoing direct angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003; 42:
1395-1402
4. Thrombus Aspiration during Primary Coronary Intervention. N
Engl J Med2008; 358:557-567
Diciembre de 2008
Notas Científicas de la Clínica de marly
Revisión de tema
Stent: un “aliado en evolución “ para
el tratamiento de la enfermedad
coronaria severa.
Germán Gómez S. • Darío Echeverri A.
Servicio de Hemodinamia.
Clínica de Marly
Cuando Charles Stent (1845 - 1901)
un dentista inglés del siglo XIX, desarrolló un molde con el cual podría
formar una impresión del diente en
la cavidad oral, él nunca se imaginó
que su nombre sería el seudónimo
del dispositivo más empleado y con
mayor impacto para manejar la enfermedad vascular obstructiva un
siglo mas tarde. Stent, en cardiología
y enfermedad vascular, hace alusión
a un dispositivo de uso intravascular
que ayuda a mantener la posición del
tejido arterial, a soportar estructuras
tubulares anastomosadas, a favorecer
el lumen sanguíneo y a evitar obstrucciones vasculares.
Desde la década de los años sesenta, en el siglo pasado, la técnica de
revascularización miocárdica que
predominó para el tratamiento de la
enfermedad coronaria fue la cirugía
de puentes coronarios (“bypass”) que
ofrece una revascularización arterial
completa con una durabilidad a largo
plazo comprobada. Sin embargo, es
un procedimiento invasivo, con una
morbimortalidad significativa, recuperación prolongada y costosa.
A partir de 1980, la angioplastia coronaria transluminal percútanea (ACTP) demostró ser una técnica menos invasiva,
con recuperación corta, menos traumática para el paciente y a un menor
costo. Sus limitaciones, como la oclusión aguda, la necesidad de reintervenciones por reestenosis y los costos
a largo plazo, hacían que la cirugía continuara siendo la técnica más realizada.
Con el advenimiento de los stents, a
inicios de los años 80, como una respuesta para mejorar los resultados
Germán Gómez S., MD
Darío Echeverri A., MD
Servicio de Hemodinamia
Servicio de Hemodinamia
de la ACTP, se logró casi elimiClínica de Marly
Clínica de Marly
nar por completo la oclusión
aguda, reducir la restenosis
coronaria de manera importante, las
alta resolución, nuevos fármacos antireintervenciones, los eventos coronatrombóticos y anti-proliferativos y la
rios clínicos y los costos a largo plazo,
mayor experiencia obtenida, hacen
cambiando dramáticamente las conde esta técnica, la más utilizada en la
ductas terapéuticas y revolucionando
actualidad para procedimientos de
en muy corto tiempo el manejo de
revascularización coronaria.
los pacientes con enfermedad coronaria severa.
Desde la pasada década, el uso de
stents ha sido una práctica médica
La ACTP ha evolucionado de manera
común durante los procedimientos
importante. Era una técnica que inide intervención coronaria percútanea,
cialmente estaba limitada a pacientes
especialmente después que los grancon enfermedad de un vaso, en condes estudios clínicos demostraron la
diciones estables e ideales; hoy en día,
reducción significativa de la reestenoel intervencionismo percutáneo se
sis cuando se comparan con la angioextiende a pacientes inestables, aun
plastia con balón. Aunque los stents
durante el infarto agudo del miocardio
reducen significativamente la reestey choque cardiogénico, permite internosis, su incidencia continúa entre un
venir lesiones en condiciones adversas
15 y 40% a los seis meses. Esta restecomo en puentes venosos con tromnosis obedece principalmente a una
bos, calcificación, bifurcaciones, lesiorespuesta de proliferación y migración
nes ostiales largas, vasos pequeños y
celular (células de músculo liso vascuen oclusión total. Además, gracias a
lar) con gran capacidad de síntesis de
los resultados satisfactorios y reprodumatriz extracelular (colágeno, elastina
cibles, esta técnica se ha extendido a
y proteoglicanos), favoreciendo a que
otras partes del sistema cardiovascular
la arteria vuelva a presentar obstruccomo carótidas, aorta, renales, extreción al flujo sanguíneo por un fenómidades, venas etc., con utilidad en
meno fisiopatológico diferente a la
el manejo de ateroesclerosis, cardioaterosclerosis y que es mas frecuente
patías congénitas, fístulas, vasculitis,
en individuos diabéticos.
displasia fibromuscular, disecciones
iatrogénicas etc. Se realizan más de
Recientemente, el concepto de usar
cinco millones de procedimientos de
stents liberadores de medicamento
revascularización miocárdica percútaha emergido con gran fuerza, por el
nea anualmente en el mundo.
potencial de inhibir la respuesta neointimal y por ende la reestenosis. EsEl gran interés tecnológico en desatos stents incluyen materiales biorrollar elementos que permitan incompatibles, con medicamentos que
tervenir por vía percútanea arterias
tienen un gran efecto anti-proliferacoronarias con lesiones complejas,
tivo y anti-inflamatorio respaldados
disponibilidad de equipos de cineancon una abundante evidencia básica
giografía de última tecnología con
experimental y clínica.
5
Notas Científicas de la Clínica de marly
A pesar de toda la tecnología disponible
y el conocimiento científico, no es posible predecir con exactitud que arteria
o lesión, presentará reestenosis luego
de ser sometida a implante de un stent.
Sin embargo, el implante de stent es la
técnica de elección en el tratamiento
de la enfermedad coronaria obstructiva.
El 90% de las intervenciones coronarias
van acompañadas de stents. Existen
más de 50 stents disponibles para uso
coronario en el mundo, y más de 30 se
encuentran registrados en el INVIMA de
Colombia.
Entre los años 2003 a 2007, una de las
principales causas de demandas por tutelas en nuestro país, fueron aquellas solicitando stents coronarios. Colombia, y
otro país en Suramérica, eran los únicos
países que no tenían cobertura del stent
coronario por parte de la seguridad social. Por estos motivos, sin duda, la inclusión y cobertura de los stents por parte
del POS en nuestro país, ha sido un gran
avance en salud con una importante
repercusión en los pacientes con enfermedad coronaria (Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud. Acuerdo
número 00254 de 2003 diciembre 22)
Volumen II • N° 4
Sin embargo este acuerdo fue incompleto ya que no incluyó la cobertura de
stents en casos de utilización en otros
vasos diferentes a las arterias coronarias
y tampoco cuando estos son necesarios
en otras estructuras tubulares corporales a pesar de su comprobada utilidad.
Tampoco se incluyeron los stents medicados por su aparición en el mercado
posterior a la fecha del acuerdo. Hoy en
día, en Colombia, se estima que en 20
ciudades existen 75 Servicios de Hemodinamia e Intervencionismo Cardiovascular, donde se realizan más de 20.000
procedimientos de revascularización
miocárdica por vía percútanea, de los
cuales entre el 80-90% van con implante de stents. Estas cifras hacen que Colombia se encuentre entre los 3 países
con mayor cobertura en intervenciones
coronarias en Latinoamérica.
Prestadoras de Salud (EPS) permitiendo
una racionalización de la técnica.
De otra parte, con el uso tan frecuente
de los stents y la rápida evolución de la
especialidad, es cuando se debe volver
al análisis integral e interdisciplinario de
cada paciente en forma individual bajo
un marco académico y científico en
Instituciones que ofrezcan estas características a los pacientes y a las Empresas
El futuro está lleno de retos, que sin
duda serán superados en beneficio de
los pacientes. Se están haciendo grandes esfuerzos para lograr reducción de
costos, implementar los stents liberadores de medicamento en el POS, realizar
en un futuro la terapia génica y utilizar
materiales bioabsorbibles.
Dada la complejidad que existe en el
implante de stents coronarios, el éxito
no solo va a depender del tipo y características de los stents empleados. Existen otra serie de criterios que a nuestro
juicio, deben predominar: 1. El buen criterio médico en la indicación de la mejor forma de revascularización en cada
paciente, 2. Una adecuada preparación
del paciente previo al procedimiento, 3.
Utilización de una técnica apropiada, 4.
los procedimientos deben ser realizados
por profesionales con experiencia, 5. Disponibilidad de adecuada tecnología y 6.
Un seguimiento clínico estrecho para
el control de la terapia anti-trombótica,
de los factores de riesgo e identificación
temprana de posibles reoclusiones.
Biopolímeros: El Futuro.
Darío Echeverri A. MD
Servicio de Hemodinamia
Clínica de Marly
Durante los pasados 20 años se han
producido grandes avances en el conocimiento científico, en la tecnología disponible y se cuenta con nuevos
dispositivos para el tratamiento de la
enfermedad coronaria. A pesar de los
avances en la tecnología de los stents
se hacen esfuerzos multidisciplinarios en la investigación para obtener
mejores diseños, nuevos materiales y
técnicas que permitan el transporte
de drogas (“coated stent”), como propuestas para mejorar el desempeño
de las prótesis endovasculares que
permitan la misma fuerza radial, con
mínimos efectos trombogénicos y de
proliferación neointimal.
Ha surgido la pregunta: Cuales son
los beneficios de no tener un stent
permanente? Algunas respuestas
tales como que no impide la necesidad de nuevos procedimientos
de revascularización y entre ellos la
cirugía, además, podría servir como
plataforma temporal para la administración de terapia local de drogas o
terapia génica. Los stents biodegradables podrían ser la respuesta a esta
necesidad.
Los polímeros son moléculas de cadena larga que consisten en pequeñas unidades repetidas. Han sido
evaluados polímeros previamente
6
Darío Echeverri Arcila, MD
Servicio de Hemodinamia
Clínica de Marly
utilizados en humanos para cubrir
los stents. 1. Polímeros sintéticos no
biodegradables polyurethane, poly
(dimethyl) silixone (silicone) y polyethylene terepthalate (Dacron),
polyorgano phosphazane (POP). 2.
Polímeros sintéticos biodegradables:
co-polímero ácido polyglycolic/polylactic, polycaprolactone, copolí-
Diciembre de 2008
meropolyhydroxy-butyrate/valerate
(PHBV), polyorthoester y co-polímero
polyethyleneoxide/polybutylene terephtalate (PEO/PBTP).
Tamai y Col, describieron por primera
vez en julio del 2000, los resultados
intrahospitalarios y de seguimiento
a 6 meses de un stent biodegradable de ácido poly-l-Lactic (PLLA) en
Notas Científicas de la Clínica de marly
arterias coronarias humanas. Quince
pacientes sometidos a implante de
stent de PLLA Igaki-Tamai®, hecho
de monopolímeros de PLLA, con un
grosor de 0.17 mms, y un diseño de
patrón helicoidal en zigzag. Se utilizó
un sistema de expansión con balón.
Veinticinco stents fueron colocados
en 19 lesiones y 15 pacientes. No se
registró trombosis, ni eventos cardia-
cos mayores. La RIS fue del 10.5%. El
retroceso elástico no fue significativo.
Este estudio ha abierto la puertas a
un futuro muy cercano: uso de stents
biodegradables, que permitan el manejo local de la aterosclerosis y otras
enfermedades cardiovasculares con
una alta posibilidad de éxito y superando las limitaciones de los Stents
actuales.
Estenosis Aórtica del Anciano.
Germán Gómez S. MD
Servicio de Hemodinamia
Clínica de Marly
La estenosis válvular aórtica del anciano es causada por un proceso degenerativo similar a la ateroesclerosis
que conlleva engrosamiento, endurecimiento, fibrosis y calcificación de las
valvas. El proceso de calcificación es
el que está mayormente involucrado,
localizándose predominantemente en
las caras superiores de las valvas ocupando los senos de valsalva limitando
progresivamente la apertura valvular.
Los factores de riesgo independientes encontrados para la enfermedad
degenerativa válvular aórtica en un estudio multicéntrico que incluyó 5201
pacientes mayores de 65 años fueron:
edad, sexo masculino, tabaquismo,
hipertensión arterial, baja estatura, hipercolesterolemia con elevación del
LDL. Es muy frecuente la presencia
concomitante de enfermedad coronaria, carotidea y vascular periférica.
Tratamiento
Definitivamente el tratamiento quirúrgico de cambio valvular aórtico es el
tratamiento de elección en el paciente
anciano con estenosis valvular aórtica
sintomática , sin embargo, es claro que
el riesgo quirúrgico de este grupo de
pacientes es mayor que el general, especialmente en aquellos con comorbilidades tales como severa disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo, enfermedad coronaria, enfermedad carotidea severa, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, insuficiencia renal,
diabetes mellitus, desnutrición, etc.
Todos estos factores adversos, que se
encuentran frecuentemente en este
grupo de pacientes ancianos, son los
que condicionan la negación del cardiólogo clínico del ofrecimiento de la
opción quirúrgica y en muchos otros
casos el rechazo por parte de los grupos quirúrgicos, quedando sin opción
terapéutica efectiva un numero importante de pacientes cuyo tamaño
numérico se incrementará cada vez
más ante la creciente expectativa de
vida de la población mundial.
Como alternativas a la cirugía, fuera del
limitado manejo farmacológico, se tienen la valvuloplastia aórtica con balón
y el cambio valvular aórtico percutáneo
o transapical. La valvuloplastia aórtica
con balón puede ser un procedimiento
salvador en casos de choque cardiogénico secundario a severa disfunción sistólica por estenosis aórtica severa como
un “puente” antes del cambio valvular, y
en ningún caso debe considerarse un
procedimiento definitivo, por la alta incidencia de reestenosis temprana antes
de los 6 meses, mayor del 50%, con una
inaceptable mortalidad secundaria cercana al 80%.
El cambio valvular aórtico percutáneo o transapical, es hoy en día posible debido al desarrollo de prótesis
7
Germán Gómez Segura, MD
Servicio de Hemodinamia
Clínica de Marly
biológicas montadas en stents tanto
autoexpandibles como liberables con
balón, como una alternativa a la cirugía convencional y se encuentra hasta
el momento en estudio en casos de
rechazo para cirugía de cambio valvular por considerarlos de pronóstico
quirúrgico prohibitivo. Es muy posible
que en un futuro cercano se vayan
ampliando sus indicaciones, pero aun
existen limitantes en cuanto al sistema
de liberación, e interrogantes en cuanto a la durabilidad de la prótesis y las
alternativas terapéuticas si estas fallan.
Referencias
1. Grube E. Buellesfield L, Mueller R,
et al. Progress and current status
of percutaneous aortic valve repalcement: Results of three device generations of the Core Valve
Revalving system. Circ Cardiovasc
Intervent 2008;1:167-175
2. Hermann HC, Transcatheter aortic
valve implantation: past, present
and future. Circ Cardiovasc Intervent 2008;1:159-160.
Notas Científicas de la Clínica de marly
Volumen II • N° 4, Diciembre de 2008
Editor
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departamentomedico@marly.com.co
Editor Invitado
Germán Gómez Segura, MD
Jefe Servicio de Hemodinamia
Clínica de Marly
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de la Clínica de Marly
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Coordinador
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Clínica de Marly S.A.
Oficina Atención al Cliente 343 6600 Ext.: 1900
Relaciones Públicas 343 6600 Ext.: 1316
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La responsabilidad por las opiniones expresadas corresponde a sus
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Volumen II • N° 4