manual de protocolos - Area de Salud de Merida

HOSPITAL DE MÉRIDA
MANUAL DE PROTOCOLOS
DE ENFERMERÍA DEL
HOSPITAL DE MÉRIDA.
Dirección de Enfermería.
Área de Calidad y Docencia
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
1
HOSPITAL DE MÉRIDA
"La observación indica cómo está el
paciente; la reflexión indica qué hay que
hacer; la destreza práctica indica cómo
hay que hacerlo. La formación y la
experiencia son necesarias para saber
cómo observar y qué observar; cómo
pensar y qué pensar".
(Nightingale, 1882).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
PRÓLOGO
Como Director de Enfermería es un honor poner estas pocas
palabras, a modo de prólogo, en el manual de protocolos del
Hospital.
El nacimiento de este manual de protocolos como documento
institucional y oficial, no quiere decir, que no existan ni hayan
existido
protocolos
de
actuación
en
nuestras
Unidades
de
Enfermería, pero es verdad que estos eran parciales de Unidad, y
en ocasiones contradictorios. Poco útiles para darle a la práctica
enfermera de nuestro hospital la coherencia, normalización y
estandarización, que hoy día es imprescindible en una asistencia de
calidad.
Por ello lo primero es expresar mi agradecimiento a todos los
compañeros que han participado en la recopilación y elaboración de
este manual de protocolos, al conjunto de los Enfermeros y
Auxiliares de Enfermería del Hospital. Por otra parte recordar que
esto es solo el primer paso, que la calidad en los tiempos actuales
implica
trabajar
de
forma
normalizada
y estandarizada, los
protocolos serán valiosos en tanto sean seguidos en el trabajo
diario y por tanto animaros a trabajar en base a ellos, con la
seguridad que ello redundara en beneficio de los pacientes, de la
profesión de enfermería y de los propios profesionales.
Gracias.
Mérida, 24 de Junio de 2.009
EL DIRECTOR DE ENFERMERÍA
Fdo: Juan CALLE MATAMOROS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
En el Hospital de Mérida existe una Subcomisión de Calidad
dependiente de la Dirección de Enfermería y formada por
profesionales pertenecientes a esta división( enfermeras y auxiliares
de enfermería).
Dicha subcomisión a instancias de la Dirección de Enfermería decidió
hacer una guía de protocolos de las actividades e intervenciones de
enfermería en respuesta a la necesidad de contar con los elementos
estructurales necesarios para el desarrollo de nuestra profesión, y
quién mejor para hacerla que los mismos profesionales que trabajan
en nuestro Hospital para que nos aporten sus experiencias y
conocimientos.
Esta necesidad de La Dirección de Enfermería surge con la idea
prioritaria de unificación de criterios para la multitud de profesionales
que trabajan en nuestro Hospital ya
que
la utilización de
procedimientos y protocolos ha venido a convertirse en un
instrumento imprescindible en la práctica asistencial diaria. La actual
complejidad de la asistencia y procesos sanitarios obliga a disponer
de definiciones que permitan la estandarización de actividades, la
regulación de circuitos y unificación de las normas de funcionamiento
y organización de las instituciones.
Los protocolos como guía de actuación son esenciales por:
1.
2.
3.
4.
Documentar la asistencia que debe proporcionar la enfermería.
Sirven como documentación ante la asistencia prestada.
Sirven como canal de comunicación entre profesionales.
Son signos de calidad en nuestro trabajo, porque nos
determinan con rigor científico lo que debemos hacer.
5. También son importantes en el ámbito de la legalidad ya que
nuestra profesión dispondrá de la documentación necesaria
para justificar sus actuaciones
La actualización de esta guía será continua al igual que el avance en
el campo de la ciencia, el desarrollo tecnológico o el distinto enfoque
científico que nos permitirá la modificación de los existentes por otros
nuevos que contemplen las últimas innovaciones y publicaciones
científicas que afecten a los distintos campos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
Deseamos desde la subcomisión que este manual sirva a nuestros
profesionales.
Quisiera expresar mi agradecimiento a todos los profesionales de
nuestro Hospital que de una manera desinteresada y altruista han
colaborado en la confección del Manual.
Isabel Vasco González
Supervisora de Área de Calidad y Coordinadora del Proyecto.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
Miembros de la Subcomisión de Calidad del Hospital
de Mérida:
Arias González Mª Consuelo . Auxiliar de Enfermería del
Servicio de Urgencias.
Caballero
Barroso
Mª
Concepción.
Enfermera
Hospitalización del Servicio de Toco-Ginecología.
de
Carracedo Molina Magdalena del
Hospitalización, Medicina Interna.
de
Mar.
Enfermera
Carrillo García Ana Mª. Enfermera del Servicio de Urgencias.
De Llanos Carroza
Medicina Interna.
Ana.
Enfermera
de
Hospitalización,
Farrona
Moreno Purificación. Auxiliar de Enfermería del
Servicio de Urgencias.
González Manchón
Medicina Interna.
Mª José. Enfermera de Hospitalización,
González Méndez Mª Cruz. Supervisora de área de Servicios
Especiales.
González Rubio Pilar. Coordinadora General de Auxiliares de
Enfermería.
Herrero Eugenio Mª Irene. Auxiliar de Enfermería del Servicio
de Urgencias.
Ididier Irene. Enfermera del Servicio de Urgencias.
Ledo Blanco Mª Inmaculada. Enfermera de Hospitalización del
Servicio de Cirugía.
Molina Ruiz Ana Mª. Supervisora de Esterilización y Medicina
Preventiva.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
Moreno Ana Isabel. Enfermera de Hospitalización, Medicina
Interna.
Pérez Rosado Filomena.
Servicio de Urogine.
Enfermera
de
Hospitalización.
Romero Valdeón Manuela. Supervisora de Análisis clínicos y
Hematología.
Santiago Blázquez Amelia. Auxiliar de Enfermería
Hospitalización del Servicio de Traumatología..
de
Vasco González Isabel. Supervisora de Área de Calidad y
Docencia. Coordinadora del Proyecto.
Nuestro agradecimiento a todos los profesionales del Hospital
por su aportación en el mismo, sin el cual hubiese sido
imposible plantearnos la elaboración de este Manual.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
ÍNDICE
PRÓLOGO...........................................................pag.3
1.-ACTIVIDAD / MOVILIDAD............................pag.20
1.1.-CAMBIOS POSTURALES...........................................pag. 21
1.2.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO SUPINO........pag.23
1.3.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO PRONO.........pag.23
1.4.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO LATERAL.......pag.24
1.5.-POSICIÓN DEL PACIENTE: FOWLER........................ pag.24
1.6.-POSICIÓN DEL PACIENTE: TRENDELEMBUR... .........pag.25
1.7.-POSICIÓN DEL PACIENTE: ANTITRENDELEMBURG...pag.25
1.8.-POSICIÓN DEL PACIENTE: SIMS............................. pag.26
1.9.-POSICIÓN DEL PACIENTE: LITOTOMÍA.................. .pag.26
1.10.-POSICIÓN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL......... .pag.27
1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE....................................... pag.28
1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIÓN.. pag.30
1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIÓN...pag.32
1.14.-DEAMBULACIÓN CON AYUDA.............................. ..pag.34
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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2.-REPOSO- SUEÑO / OCIO
2.1.-VALORACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO...............pag.37
2.2.-VALORACIÓN DEL INSOMNIO.............................pag.39
2.3.-VALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE OCIO...........pag.41
2.4.-TÉCNICAS DE RELAJACIÓN..................................pag.42
3.-ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN
3.1.-ALIMENTACIÓN ORAL: CUIDADOS BÁSICOS............pag.44
3.2.- ALIMENTACIÓN POR SNG...................................... pag.45
3.3.- PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN...........................pag.47
3.4.- NUTRICIÓN ENTERAL.............................................pag.50
3.5.-NUTRICIÓN PARENTERAL..................................... ..pag.52
4.-COMUNICACIÓN / RELACIÓN
4.1. ACOGIDA DEL PACIENTE AL INGRESO......................pag.55
4.2. PRESENTACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA.................pag.58
4.3. INFORMACIÓN, COMUNICACIÓN Y APOYO AL PACIENTE Y
FAMILIA.........................................................................pag.59
4.4. VALORACIÓN Y ENTREVISTA INICIAL..................... pag.61
4.5. ACTUACIÓN ANTE UNA SITUACIÓN DE DUELO........ pag.63
4.6. RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE TERMINAL..pag.65
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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4.7. RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE CRÓNICO... pag.70
5.-ELIMINACIÓN
5.1.- SONDAJE VESICAL.................................................pag 76.
5.2.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
SONDAJE
VESICAL.........................................................................pag 79.
5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL..........................pag 81.
5.4.-IRRIGACIÓN VESICAL CONTINUA.......................... pag 82.
5.5.-COLOCACIÓN
Y
MANTENIMIENTO
DEL
COLECTOR
URINARIO......................................................................pag 84.
5.6.- MEDICIÓN DE LA DIURESIS...................................pag 85.
5.7.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA.................................pag 86.
5.8.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA POR COLOSTOMÍA....pag 89.
5.9.-SONDAJE RECTAL...................................................pag 90.
5.10.-SONDAJE NASOGÁSTRICO....................................pag 92.
5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG...........pag 95.
5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)..pag 96.
5.13.-ASPIRACIÓN GÁSTRICA CONTINUA......................pag 99.
5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.....................pag 101.
5.15.-CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL.................pag 103.
5.16.-CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO....................pag 105.
5.17.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
DRENAJE
PLEURAL......................................................................pag 108.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.18.-RETIRADA DEL TUBO PLEURAL..........................pag 110.
5.19.-BALANCE Y EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS...............pag 112.
5.20.-COLOCACIÓN
Y
RETIRADA
DE
CUÑAS
Y
BOTELLAS....................................................................pag 114.
6.-HIGIENE / CONFORT
6.1.-HACER LA CAMA DESOCUPADA..............................pag 118
6.2.-HACER CAMA OCUPADA.........................................pag 119
6.3.-HIGIENE GENERAL DEL PACIENTE.........................pag 121
6.4.- HIGIENE DEL PACIENTE AUTONOMO DEPENDIENTE...122
6.5.- HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO....................pag 124
6.6.- HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO..........pag 127
6.7.- HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS MANOS Y PIES...129
6.8.-HIGIENE Y CUIDADO BUCAL Y PRÓTESIS DENTAL.....130
6.9.-HIGIENE Y CUIDADO DE LOS OJOS.....................pag 132
6.10.- LAVADO DE CABEZA EN PACIENTE ENCAMADO.pag 133
6.11.-HIGIENE
Y
CUIDADO
PERINEAL
FEMENINO
Y
MASCULINO.............................................................. ..pag 134
6.12.-GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL................pag 136
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7.-RESPIRACIÓN / OXIGENACIÓN
7.1-.OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA / GAFAS
NASALES........................................................................pag 139
7.2..- ASPIRACIÓN DE SECRECIONES..........................pag 141
7.3.- ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO
ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMÍA..............................pag 143
7.4.- CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA CÁNULA
DE TRAQUEOTOMÍA......................................................pag 145
7.5. –AEROSOLTERAPIA..............................................pag 147
7.6.- CLAPPING- DRENAJE POR PERCUSIÓN Y
VIBRACIÓN...................................................................pag 149
7. 7.-VENTILACIÓN CON AMBÚ..................................pag 151
7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA..............pag 153
8.-SEGURIDAD
8.1.-PREVENCIÓN DE CAÍDAS.......................................pag 157
8.2. -PROTOCOLO TRAS UNA CAÍDA..............................pag 164
8.3.-SUJECIÓN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE....... pag 165
8.4.-SUJECIÓN DEL TRONCO DEL PACIENTE................ pag 167
8.5.-SUJECIÓN DEL PACIENTE......................................pag 169
8.6.-PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN............. pag 171
8.7.-TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.. pag 1174
8.8.-PREVENCIÓN DE INFECCIONES ......................... pag 1181
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8.9.-VALORACIÓN DEL DOLOR .................................. pag184
8.10.-VALORACIÓN Y CONTROL DE LA SEGURIDAD
AMBIENTAL................................................................pag 186
8.11.-HIGIENE DE LAS MANOS DEL PERSONAL
SANITARIO...............................................................pag
9.-PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
9.1.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.V................pag 196
9.2.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.M................pag 199
9.3.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN SUBCUTÁNEA O
INTRADÉRMICA............................................................pag 202
9.4.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.ORAL..........pag 204
9.5.-ADMISTRACION
DE
MEDICACIÓN
POR
SONDA
NASOGASTRICA............................................................pag 206
9.6.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.RECTAL .....pag 208
9.7.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. ÓTICA.......pag 209
9.8.- ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. OFTÁLMICA pag
211
9.9.-ADMINISTRACIÓN
DE
MEDICACIÓN
POR
INHALACIÓN.................................................................pag 213
9.10.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN TÓPICA.......pag 215
9.11.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA SECA.................pag 217
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9.12.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA HÚMEDA............pag 219
9.13.-RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS........................pag 221
9.14.-COLOCACIÓN DE FÉRULA DE YESO.......................pag 223
9.15.- COLOCACIÓN DE FÉRULA METÁLICA...................pag 227
9.16.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DE
LAS
TRACCIONES.................................................................pag 229
9.17.-INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO....pag 230
9.18.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSO
PERIFÉRICO..................................................................pag 234
9.19.-RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO....pag 237
9.20.-INSERCIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE ACCESO VENOSO
PERIFÉRICO..................................................................pag 239
9.21.-INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL.........pag 242
9.22.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSO
CENTRAL.......................................................................pag 245
9.23.-RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL.........pag 247
9.24.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DE
LA
FLUIDOTERAPIA...........................................................pag 249
9.25.-ADMINISTRACIÓN
DE
HEMODERIVADOS
Y
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.....................................pag 252
9.26.-PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA.........................pag 262
9.26.1.-PREPARACIÓN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRÚRGIO EN
UROLOGÍA.............................................................................pag 269
9.26.2.-PREPARACIÓN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRÚRGIO EN
TRAUMATOLOGÍA..................................................................pag 277
9.26.3.-PREPARACION PREQUIRURGICA SERVICIO DE
OBSTETRICIA.....................................................................pag 284
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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9.26.-PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA
9.27.-CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA
TERMORREGULACIÓN...................................................pag 287
9.28.-COLOCACIÓN DEL TUBO DE GUEDEL....................pag 290
9.29.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
CONVULSIONES............................................................pag 292
9.30.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
DOLOR
PRECORDIAL.................................................................pag 295
9.31.-CUIDADOS EN EL PUERPERIO..............................pag 298
9.32.-PERIODO DE DILATACIÓN...................................pag 301
.
9.33.-ACTUACIÓN EN ANALGESIA EPIDURAL OBSTÉTRICA
.....................................................................................pag 305
9.34.-CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILÁCTICAS..pag 308
9.35.-CUIDADOS ANTE EL SHOCK.................................pag 309
9.36.-CUIDADOS ANTE HEMORRAGIAS AGUDAS...........pag 310
9.37.-CUIDADOS ANTIÁLGICOS....................................pag 311
9.38.-REANIMACIÓN CARDIO- PULMONAR...................pag 313
9.39.-CUIDADOS PRECATETERISMO..............................pag316
9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO...........................pag 318
9.41.-PROTOCOLO PRE- ANGIOPLASTIA CORONARIA.......pag
319
9.42.-PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA.pag 320
9.43.-CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH.......pag 321
9.44.-CATETERISMO CARDIACO.....................................pag324
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA
ENDOSCÓPICA .............................................................pag 327
9.46.-PREPARACION
DEL PACIENTE PARA DONACIÓN DE
ÓRGANOS.....................................................................pag 329
9.47.-PREPARACION
DEL
ENFERMO
CARDIACO
PARA
TRASLADO....................................................................pag 334
9.48.-GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCÁRDICA.......pag335
9.49.-RADIOLOGÍA
VASCULAR
INTERVENSIONISTA
ARTERIOGRFÍA..............................................................pag336
10.-PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
10.1. -PUNCIÓN LUMBAR..................................................pag 339
10.2.- TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA.......................... pag 342
10.3.-PARACENTESIS Y DRENAJE.................................... .pag 345
10.4.- TOMA DE PVC........................................................ .pag 347
10.5.-TOMA DE FC............................................................ pag 349
10.6.-TOMA DE TA.............................................................pag 351
10.7.-TOMA DE FR.............................................................pag 352
10.8.-TOMA DE Tª AXILAR................................................pag 355
10.9.-TOMA DE Tª RECTAL................................................pag 357
10.10.-REALIZACIÓN DE ECG............................................pag 359
10.11.-GLUCEMIA BASAL POR PUNCIÓN PERCUTÁNEA.... pag 361
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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10.12.-EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA........................pag 363
10.13.-EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL PARA GASESpag 368
10.14.-EXTRACCIÓN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO DE
ADULTOS..........................................................................pag 372
10.15.-EXTRACCIÓN
DE
SANGRE
PARA
HEMOCULTIVO
PEDIÁTRICO................................................................... .pag 376
10.16.-EXTRACCIÓN DE SANGRE CAPILAR........................pag 380
10.17.-OBTENCIÓN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
CULTIVO......................................................................... pag 383
10.18.-OBTENCIÓN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
ANALÍTICA.......................................................................pag 387
10.19.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS......................................................... ...pag 389
10.20.-RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS.................... pag 394.
10.21.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA COPROCULTIVO. pag 396.
10.22.-OBTENCIÓN
DE
MUESTRA
PARA
DETECCIÓN
DE
PARÁSITOS EN HECES..................................................... pag 399
10.23.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓN DE SANGRE
OCULTA EN HECES........................................................... pag 402
10.24.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO...................pag 404
10.25.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS ( ADULTOS).................................... pag 406
10.26.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE JUGO GÁSTRICO PARA
ESTUDIO DE MICOBACTERIAS...........................................pag 409
10.27.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE EXUDADO DE HERIDAS
PARA CULTIVO.................................................................pag 412
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
10.28.-OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE
MUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBILÓGICOS...........pag 415
10.29.10.29.-VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA............pag 428
11.-ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE
1.-PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE.......................pag 432
2.-ELABORACIÓN DEL INFORME DE CONTINUIDAD DE
CUIDADOS....................................................................pag 434
3.-PROTOCOLO DE ALTA VOLUNTARIA..........................pag 437
4.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD..............pag 438
5.-TRASLADO DEL PACIENTE PARA PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS.............................................................pag 440
6.-TRASLADO DEL PACIENTE A QUIRÓFANO................PAG 443
7.-COMITÉ DE RCP- HOSPITAL DE MÉRIDA CARRO DE
PARADA........................................................................pag 446
8.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO HOSPITAL...........pag 448
9.-RECEPCIÓN DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIONES O
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.......................................pag 447
8.-CUIDADOS POST- MORTEM.......................................pag 449
12.-PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES
1.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
PARADA........................................................................pag 455
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
18
HOSPITAL DE MÉRIDA
2.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
CURAS..........................................................................pag 458
3.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE FÁRMACOS..........pag 460
4.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DE
MATERIAL
FUNGIBLE....................................................................pag 461
5.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN UNIDADES
DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN....pag 463
8.-LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL.
ELECCIÓN, PETICIÓN Y REPARTO DE DIETAS
13.-ESTERILIZACIÓN
13.1.-PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJAS
PERFORADAS VAPOR.....................................................pag 467
13.2.-PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOS TEXTILES –
QUIRÚRGICOS..............................................................pag 468
13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DE
VAPOR..........................................................................pag 470
13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL
STERRAD.......................................................................pag 471
13.5.-PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DE
ETILENO..................................................................... ..pag 472
13.6.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORES
QUIRÚRGICOS DE VAPOR..............................................pag 477
13.7.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORES
QUIRÚRGICOS DE E.T.O.................................................pag 478
13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORES
QUIRÚRGICOS DE STERRAD...........................................pag 479
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL
OXIDO DE ETILENO........................................................pag 481
13.10.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN
UNIDADES DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN.....pag 482
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
20
HOSPITAL DE MÉRIDA
1.-ACTIVIDAD / MOVILIDAD
1.1.-CAMBIOS POSTURALES............................................pag.21
1.2.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO SUPINO........pag.23
1.3.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO PRONO.........pag.23
1.4.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO LATERAL.......pag.24
1.5.-POSICIÓN DEL PACIENTE: FOWLER........................ pag.24
1.6.-POSICIÓN DEL PACIENTE: TRENDELEMBUR... .........pag.25
1.7.-POSICIÓN DEL PACIENTE: ANTITRENDELEMBURG...pag.25
1.8.-POSICIÓN DEL PACIENTE: SIMS............................. pag.26
1.9.-POSICIÓN DEL PACIENTE: LITOTOMÍA.................. .pag.26
1.10.-POSICIÓN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL......... .pag.27
1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE....................................... pag.28
1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIÓN.. pag.30
1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIÓN...pag.32
1.14.-DEAMBULACIÓN CON AYUDA.............................. ..pag.34
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
1.-ACTIVIDAD/ MOVILIDAD
1.1.-CAMBIOS POSTURALES
Definición: son las movilizaciones realizadas en la postura corporal al paciente
encamado.
OBJETIVOS:
La colocación apropiada en la cama, los cambios posturales y los ejercicios de
movilización, son medidas que tienen por objetivo alterar las áreas de presión,
evitar la aparición de contracturas, deformidades, lesiones en la piel y tejidos
subyacentes, y favorecer la comodidad y bienestar del paciente.
EL PLAN DE CAMBIOS POSTURALES DEBE DE CONTEMPLAR:
Realizarlos cada 2 – 3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación
programada e individualizada.
En periodos de sedestación se efectuaran movilizaciones horarias. Si puede
realizarlo autónomamente, enseñar al paciente a movilizarse cada 15 minutos
(cambios de postura y/o pulsiones).
En la realización de los cambios posturales se debe tener en cuenta los siguientes
puntos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
Seguir las recomendaciones europeas sobre manejo de pesos y cargas.
Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del
paciente.
Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si.
Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas
tangenciales y de fricción.
En decúbito lateral, no sobrepasar los 30º.
Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo
30º) y durante el mínimo tiempo.
No utilizar flotadores.
Completar la acomodación y favorecer las posiciones deseadas con la
utilización de almohadas, cojines, sabanas o toallas enrolladas, cuñas-tope,
soporte para los pies, sacos de arena u otros accesorios.
Cuando el paciente no pueda realizar por sí mismo los cambios, será ayudado,
teniendo en cuenta las normas de mecánica corporal.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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Las posiciones más frecuentes en la realización de cambios posturales son:
decúbito supino, posición de Fowler y semi-Fowler, decúbitos laterales derecho e
izquierdo, decúbito prono y posición de Sims.
RECOMENDACIONES GENERALES
•
•
•
•
•
•
•
•
Comprobar que el usuario no tiene contraindicada ninguna de las
posiciones empleada para los cambios posturales.
Comprobar que el enfermo esté cómodo en la nueva postura.
La utilización de colchones antiescaras, cojines de silicona u otras
superficies especiales, ayudan a prevenir las úlceras por presión, pero en
ningún caso sustituyen a los cambios posturales.
No efectuar maniobras bruscas.
Aprovechar los cambios posturales para dar masajes u otras actividades
necesarias.
Vigilar la aparición de dolor durante la movilización y avisar si así fuera.
Evitar las costuras y la ropa excesiva que pueden lesionar la piel.
Estimular al paciente para que realice movimientos en la cama: girar los
pies, etc.…
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1.2.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECUBITO SUPINO
Tumbado sobre la espalda con los brazos y las piernas en extensión y cerca del
cuerpo.
Para exploración médica y postoperados.
1.3.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECUBITO PRONO
Tumbado sobre el abdomen, piernas extendidas y la cabeza girada hacia un lado.
Los brazos pueden estar extendidos a lo largo del cuerpo o a ambos lados de la
cabeza.
Para operados de la zona lateral.
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1.4.- POSICIÓN DEL PACIENTE: DECUBITO LATERAL
Recostado sobre un lateral de su cuerpo. Su espalda está recta y la pierna inferior
en extensión o ligeramente flexionada, mientras que la pierna superior está
flexionada hacia adelante.
Para administrar enemas, exploraciones, higiene, masajes,…
1.5.- POSICIÓN DEL PACIENTE: POSICIÓN DE
FOWLER
Semisentado con las rodillas ligeramente flexionadas y el respaldo de la cama
con una inclinación de 45º.
Para pacientes con problemas cardiacos, respiratorios, o también para comer o
leer.
• SemiFowler 30º
• Fowler alta 90º
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1.6.-POSICIÓN DEL PACIENTE: TRENDELEMBURG
En decúbito supino sobre la cama o camilla con una inclinación de 45º, con la
cabeza más baja que los pies, con el fin de favorecer el riego en el cerebro.
Para tratamientos quirúrgicos de zona pelviana, lipotimias, etc.
1.7.-POSICIÓN DE ANTITRENDELEMBURG
Similar a la anterior pero invertida.
Para pacientes con hernia de hiato o problemas respiratorios, etc.
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1.-8.- POSICIÓN DEL PACIENTE: POSICIÓN DE SIMS,
SEMIPRONO O DE SEGURIDAD
Entre decúbito lateral y decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo
con la cabeza ligeramente ladeada, brazo inferior atrás y extendido, y el
superior flexionado hacia delante y hacia arriba. Las piernas flexionadas la
superior más que la inferior; también llamada de pronación ¾ o inglesa.
1.9.- POSICIÓN DEL PACIENTE:
GINECOLÓGICA
DE LITOTOMÍA O
En decúbito supino, con la pelvis apoyada en el borde de la mesa. Las extremidades
inferiores están flexionadas y apoyadas en las perneras, separadas.
Para exploraciones e intervenciones ginecológicas, partos, sondaje vesical y lavados
genitales.
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1.10.-POSICIÓN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL
El paciente se apoya sobre sus rodillas con el tronco inclinado hacia delante, los
brazos cruzados sobre la superficie de apoyo y la cabeza sobre ellos.
Para exploraciones rectales y administración de enemas.
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1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE
DEFINICIÓN
Acto mediante el cual facilitamos la incorporación, levantamiento y toma de asiento
desde la cama al paciente que necesita ayuda.
OBJETIVOS
•
•
•
•
Facilitar la necesidad de movilización del paciente.
Ofrecer seguridad al paciente, además de evitar accidentes.
Suplir su limitación.
Mejorar la circulación sanguínea y evitar U.P.P.
MATERIAL
•
•
•
Manivela
Sábanas
Grúa
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
• Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
Frenar las ruedas de la cama.
Colocar la cama en posición horizontal.
Asegurarnos de que la patología del paciente no le impide levantarse.
Pedir colaboración al paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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•
Si el paciente no colabora, nos colocaremos de forma que el celador agarre
al paciente por el torso a través de las axilas en la cabecera de la cama y
uno o dos personas de enfermería al paciente por las piernas.
•
Una vez que el paciente esté bien sujeto, llevarlo hasta el sillón en un
esfuerzo sincronizado.
•
Si el paciente colabora y se puede mantener en pie, sacar las piernas del
paciente de la cama, sujetar por la axila y hombro, invitar al paciente a que
nos agarre por la cintura y a que flexione el cuello y hacer esfuerzo hasta
incorporarlo al filo de la cama. Una vez aquí, esperar unos minutos para
evitar que el paciente pueda sufrir mareos, bajarlo de la cama y mantenerlo
de pie, sujetándolo por hombros y axilas, pedirle que mueva sus piernas
girando hacia el sillón e indicarle que flexione el tronco y las rodillas hasta
sentarse.
•
Anotar en la hoja de enfermería hora de levantamiento, actividad del
paciente e incidencias si las hubiera.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
•
Ajustarse a la técnica de ejecución.
•
Si el paciente es portador de vías, sondajes, cánulas u oxígeno, extremar las
precauciones para evitar arrancamientos y tirones.
•
El personal debe adquirir una postura sana, flexionando las rodillas,
separándolas, manteniendo la espalda lo más recta posible y el cuerpo lo
más cercano a la cama para realizar menor esfuerzo físico y evitar posibles
lesiones.
•
Anotar en la hoja de enfermería hora de levantamiento, actividad del
paciente e incidencias si las hubiera.
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1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIÓN
DEFINICIÓN
Acto mediante el cual pasamos a la cama al paciente que precisa ayuda.
OBJETIVOS
• Proporcionar confort y bienestar además de ayuda al paciente para satisfacer su
necesidad de reposo/sueño.
• Evitar accidentes.
MATERIAL
• Manivela.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
• Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)
PROCEDIMIENTO
• Frenar las ruedas de la cama. Colocar la cama en posición horizontal.
• Mantener al paciente en pié de espaldas a la cama, sujetándolo por las axilas y los
hombros.
• Sentarle en el filo de la cama y a continuación ayudarle a echarse sobre ella de
espaldas.
• Cogerle ambas piernas y ayudarle a llevarlas sobre la cama.
• Colocarnos a ambos lados de la cama a la altura de la cabecera.
• Indicar al paciente que flexione las rodillas y apoye los talones, a la vez que
sujetándolo por las axilas, lo llevamos hacia arriba en un esfuerzo sincronizado.
• Incorporar la cama.
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• Tapar al paciente.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
• Ajustarse a la técnica de ejecución.
• Extremar precauciones si el paciente presenta vías, sondas, cánulas, oxígeno, etc.
• Anotar hora e incidencias si las hubiera en la hoja de enfermería.
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1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIÓN
DEFINICIÓN
Llevar desde el sillón hasta la cama al paciente que no presta colaboración alguna.
OBJETIVO
• Proporcionar confort y bienestar para que el paciente satisfaga su necesidad de
reposo/sueño.
MATERIAL
• Sábana.
• Manivela.
• Grúa.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
• Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)
PROCEDIMIENTO
• Si el paciente está consciente, informarle sobre el procedimiento a realizar.
• Frenar las ruedas de la cama.
• Colocar la cama en posición horizontal.
• Colocar el sillón paralelo y pegado a la cama.
• Asegurarnos si el paciente tiene algún drenaje, sondaje o sueroterapia, para evitar
tirones y arrancamientos. Si las tiene, extremar las precauciones.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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• Colocarnos por la cabecera y los pies del paciente y asirle por el torso a través de las
axilas, a la vez que otra persona agarra ambas piernas y un tercero está pendiente de
drenajes y sueros.
• Llevarle hasta la cama en un esfuerzo sincronizado.
• Una vez en la cama acomodar al paciente, taparlo e incorporar la cama dependiendo
de su patología.
• Acomodar sueros y sondajes a la cama si los tuviera.
• Colocar barandillas de seguridad.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
• Es importante valorar las cualidades antropométricas del paciente para que en
función de éstas, se determine el número de personas necesarias para la realización
del procedimiento.
• Adoptar una postura sana para evitar lesiones (personal sanitario):
o Flexionar las rodillas, separándolas.
o Mantener la espalda lo más recta posible.
o Mantener el cuerpo lo más cercano posible al paciente para realizar
menor esfuerzo físico.
• Anotar en la hoja de enfermería la hora y posibles incidencias, además del tiempo
total que ha permanecido sentado.
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1.14.- DEAMBULACIÓN CON AYUDA
DEFINICIÓN
Acto mediante el cual facilitamos al paciente su necesidad de movimiento, apoyado por
personas y usando materiales de apoyo.
OBJETIVOS
•
•
•
•
•
Evitar accidentes.
Proporcionar seguridad al paciente.
Ayudar a satisfacer su necesidad de movimiento.
Mejorar circulación sanguínea y adquirir tonicidad y fuerza muscular
Mejorar autoestima del paciente.
MATERIAL
• Andador.
• Bastón.
• Muletas.
PERSONAL
• Personal de la unidad.
REQUISITOS PREVIOS
• Identificar al paciente
•
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PROCEDIMIENTO
• En primer lugar, asegurarnos que el paciente pueda caminar teniendo en cuenta su
patología y su situación física. (Tonicidad muscular, presencia de heridas o úlceras,
etc.).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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• En el caso de que la deambulación sea con ayuda de recursos materiales tales como
muletas, bastón o andador, debemos asegurarnos de la fortaleza de los músculos de
las piernas y abdomen, así como los de manos, brazos y hombros, porque gran parte
de su peso debe ser apoyado por estos músculos.
• Transmitir paciencia y evitar prisas. El lugar debe estar bien iluminado, sin
obstáculos, ser suficientemente amplio, el suelo debe estar seco.
• Si el paciente padece disminución de la agudeza visual, recomendar el uso de sus
gafas.
• Debemos sujetar, si es necesario, al paciente de forma segura por los hombros y
axilas, o bien, invitar al paciente a que nos agarre a nosotros por el hombro a la vez
que le sujetamos por la cintura.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
• Ajustarse a la técnica de ejecución de forma estricta.
• Implicar a los familiares, si los vemos aptos para el procedimiento.
• Anotar en la hoja de enfermería la hora y el tiempo que ha permanecido el paciente
deambulando, así como la actitud de este último y si ha habido algún incidente.
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2.-REPOSO – SUEÑO / OCIO
2.1.-VALORACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO............ ......pag.37
2.2.-VALORACIÓN DEL INSOMNIO..................................pag.39
2.3.-VALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE OCIO...............pag.41
2.4.-TÉCNICAS DE RELAJACIÓN......................................pag.42
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2.1.-VALORACION DEL PATRON SUEÑO
DEFINICION
Conjunto de actividades encaminadas a conseguir datos acerca de los hábitos de sueño
del paciente a través de la entrevista y la observación.
OBJETIVOS
Obtener la máxima información acerca de los hábitos de sueño del paciente.
MATERIAL
♦ Registros de enfermería.
♦ Historia del paciente.
REQUISITOS PREVIOS
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar al paciente y/o familia de la entrevista, explicándoles los motivos de la
misma y tratar de minimizar su ansiedad.
♦ Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
♦ Entrevista personal con el paciente, preguntándole:
1.
2.
3.
4.
¿Tiene dificultad para dormir?.
¿Cuántas horas duerme habitualmente?.
¿Se despierta frecuentemente durante la noche?.
Si se despierta, ¿tarda en volverse a dormir?.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.
6.
¿Tiene usted alguna costumbre para dormir?. ¿Cuál?.
¿Toma alguna medicación para dormir?.
♦ Anotar en la historia del paciente todos los datos extraídos de la entrevista.
OBSERVACIONES
♦ Intentar respetar las costumbres de sueño del paciente en la medida de lo
posible.
♦ Si duerme con un objeto personal, solicitar que se lo faciliten desde su domicilio.
EDUCACION PARA LA SALUD
Aconsejar al paciente y/o familia sobre hábitos correctos para conseguir un buen
descanso.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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2.2.-VALORACION DEL PACIENTE EN EL INSOMNIO
DEFINICION
Conjunto de actividades encaminadas a combatir el insomnio y favorecer el descanso y
el sueño del paciente.
OBJETIVOS
Prestar los cuidados necesarios para favorecer el sueño.
MATERIAL
♦ Registros de enfermería.
♦ Historia del paciente.
REQUISITOS PREVIOS
♦ Crear un entorno “ideal” para el descanso, evitando estímulos ambientales tales
como quitar la TV., evitar ruidos, apagar luces, cerrar la puerta, asegurar una
temperatura agradable en la habitación,…
♦ Cumplir medidas de seguridad tales como luces de noche, timbre al alcance de la
mano del paciente y barandillas protectoras.
♦ Proporcionar comodidad al paciente asegurándonos que ha recibido una buena
higiene personal, facilitando ropa cómoda, cerciorándonos de que la ropa de la
cama está limpia y seca, proporcionar mantas si hiciera frío, estimular a que
evacue la vejiga antes de acostarse.
♦ Valorar estado anímico del paciente e intentar disminuir la ansiedad, los miedos,
etc. En el caso de que existieran, ofrecer infusiones o bebidas calientes.
♦ Evitar que duerma durante el día e intentar que lleve una vida lo más activa
posible dentro de lo que permita la patología.
♦ Evitar cenas copiosas.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ Si persiste el insomnio, consultar con el médico por si fuera necesaria la
prescripción y administración de hipnóticos.
♦ Anotar en los registros de enfermería cómo ha pasado la noche el paciente y si
las medidas tomadas han sido efectivas.
EDUCACION PARA LA SALUD
Aconsejar al paciente y/o familia sobre hábitos correctos para conseguir un buen
descanso.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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2.3.-VALORACION DE LAS NECESIDADES DE OCIO.
DEFINICIÓN.
Se define como la obtención de datos a través de la entrevista, acerca de las
actividades ociosas, hobby o aficiones del paciente.
OBJETIVOS.
Obtener la información necesaria para conocer las necesidades del paciente.
Conseguir detectar a tiempo posibles problemas que puedan presentarse en el
paciente, provocados por no satisfacer sus necesidades.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
Identificar al paciente.
Completar protocolo de entrevista y valoración del enfermo.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevará a cabo una enfermera/o.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
En el caso de no poder satisfacer las necesidades de ocio del paciente por
razones obvias, habrá que ofrecer alguna alternativa que su patología le permita
realizar.
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2.4.-TECNICAS DE RELAJACION
DEFINICIÓN.
La relajación es el estado natural del ser humano cuando no tiene dolor y sus
necesidades básicas están cubiertas, este estado no suele ser habitual.
El dedicar unos minutos diarios a lograrla aportaría grandes beneficios.
OBJETIVOS.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disminuir la ansiedad.
Aumentar la capacidad de enfrentar situaciones estresantes.
Estabilizar la frecuencia cardiaca y respiratoria.
Aumentar la velocidad de reflejos.
Aumentar la capacidad de aprendizaje.
Aumentar la capacidad de conocerse a si mismo.
Aumentar la disposición del organismo para curarse a sí mismo.
Aumentar la facilidad de pensar en positivo.
Disminuir la tensión arterial.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevará a cabo el mismo paciente, solo necesitara un
mínimo conocimiento de alguna técnica de relajación.
PROCEDIMIENTO
Hay diferentes técnicas, por tanto en cada una se procederá de una forma
distinta, lo importante será conseguir los objetivos.
Entre los distintos tipos señalamos:
•
•
•
•
•
•
•
•
Relajación larga.
Dibujar el cuerpo.
El arco iris.
Inducción cinestésica 1 y 2 .
Cenizas
Chakras.
Pluma.
Rosa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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3.-ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN
3.1.-ALIMENTACIÓN ORAL: CUIDADOS BÁSICOS................pag.44
3.2.- ALIMENTACIÓN POR SNG.......................................... pag.45
3.3.- PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN............................. .pag.47
3.4.- NUTRICIÓN ENTERAL.............................................. ..pag.50
3.5.-NUTRICIÓN PARENTERAL......................................... ..pag.52
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3.1.-ALIMENTACIÓN EN LOS PACIENTES
PREPARACIÓN Y AYUDA AL PACIENTE
DEFINICIÓN
La nutrición es el conjunto de procesos fisiológicos mediante el cual los alimentos
ingeridos se transforman y se asimilan, es decir, se incorporan al organismo de los
seres vivos, que deben ...
OBJETIVOS
• Facilitar al paciente la ingesta de alimentos.
• Asegurar una correcta nutrición.
• Promover su autocuidado.
RECURSOS MATERIALES
•
•
•
•
•
•
•
Comida.
Bandeja.
Cubiertos.
Vaso.
Platos.
Servilleta.
Agua.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lávese las manos.
Informe al paciente.
Facilite el lavado de manos al paciente.
Ayude al paciente a colocarse en posición adecuada.
Coloque la bandeja sobre mesa auxiliar.
Ayude al paciente en su alimentación o en la preparación de los alimentos.
Retire bandeja usada.
Ayude al paciente en la higiene posterior y vuelva a colocarlo en la posición
adecuada.
9. Registre ingesta y observaciones si las hubiere.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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3.2.-ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA Y
DE LA PEG
DEFINICIÓN
Introducción de nutrientes en el estómago mediante una sonda que se
introduce por una fosa nasal y que pasando por el esófago llega al estómago, en el
caso de la PEG se colocará la sonda en el estómago o en el intestino delgado
(duodeno o yeyuno) Estas técnicas son empleadas cuando existe dificultad o
incapacidad para realizar la deglución.
OBJETIVO
• Nutrir al paciente que no ingiere por vía fisiológica.
PRECAUCIONES
• Asegurarse de la permeabilidad de la sonda.
• Comprobar temperatura del alimento.
RECURSOS MATERIALES
•
•
•
•
•
•
•
•
Dieta.
Sonda nasogástrica de Levin, sonda especial de nutricia, PEG.
Bolsa o jeringa de alimentación.
Vaso con agua.
Una pinza Kocher.
Servilleta.
Guantes desechables.
Bomba para nutrición enteral.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Informe al paciente.
Lávese las manos.
Compruebe la correcta colocación de la sonda.
Ayude al paciente a colocarse en posición adecuada. (Semisentado
durante la toma y después).
Pince la sonda.
Conecte jeringa vacía a la sonda.
Suelte la sonda y aspire.
Pince sonda y conecte jeringa o bolsa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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9. Despince y administre lentamente el alimento. Tómese el mismo tiempo
que para la comida en condiciones normales.
10. Vigile la aparición de nauseas.
11. Ayude con el émbolo, si no desciende el contenido por gravedad.
12. Introduzca 50 cc. De agua para permeabilizar la sonda.
13. Coloque tapón en sonda.
14. Realice lavado higiénico de manos.
15. Registre datos del procedimiento.
Además de la sonda de levin actualmente se utiliza principalmente para la
nutrición enteral una sonda nasogastrica Flocare de poliuretano con fiador, es una
sonda mas blanda, maleable y resulta mas cómoda para el paciente.
Existe también una sonda que se inserta directamente a estomago a través
de la pared abdominal, que se debe insertar en aquellos pacientes que se prevee no
van a utilizar la vía oral durante mucho tiempo se llama PEG (sonda gastrostomia
percútanla)
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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3.3.- PREVENCION DE LA ASPIRACIÓN
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a evitar la broncoaspiración durante la
alimentación oral del paciente que pueda presentar disfagia.
OBJETIVOS
Prevenir la broncoaspiración de paciente que pueda tener disfagia, durante la
alimentación oral
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dieta prescrita.
Empapador-cubrecamas.
Jabón neutro.
Registros.
Servilletas.
Toallitas de celulosa.
Bandeja.
Palangana.
Mesa.
Toalla
Utensilios de vajilla (cubierto, plato, vaso).
Alimentos pastosos.
Espesantes.
•
Gelatinas.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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PERSONAL
•
Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Realizar lavado de manos
Comprobar la dieta prescrita. Si existen alergias o intolerancias a algún
alimento, verificar su ausencia en la dieta.
Revisar los artículos de la bandeja comparándolos con la tarjeta de la dieta.
Informar al paciente.
Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si es necesario.
Colocar al paciente en posición Fowler y con la cabeza ligeramente hacia
delante.
Cubrir el pecho del paciente con un empapador-cubrecamas.
Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad al tragar.
Evitar la ingesta de líquidos.
Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en pequeña cantidad.
Insistir a los pacientes con hemiplejia que mastiquen con el lado no afecto.
Valorar la aparición de signos de dificultad como: tos, disnea, babeo...
Inspeccionar con suavidad la boca comprobando que no haya restos de
alimentos.
Ayudar o proporcionar el resto de la dieta si no se observan signos de
dificultad.
Estimular la ingesta creando un clima de comunicación.
Mantener o pedirle al paciente que continúe incorporado de 30 a 60 minutos
después de la ingesta para evitar el reflujo gastro-esofágico.
Observar y anotar la cantidad ingerida.
Retirar la bandeja y dejarla en el lugar adecuado.
Ayudar al paciente después de la ingesta en el lavado de manos e higiene
bucal .
Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, con fácil acceso al
timbre y objetos personales.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de Enfermería.
PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN DURANTE LA ALIMENTACIÓN
POR SONDA:
Es probable que las personas que aspiran alimentos durante la alimentación oral
también lo hagan con la alimentación por sonda, ya sean sondas nasogástricos o de
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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gastrotomía Por lo tanto, la tendencia creciente es evitar el uso de la alimentación
por sonda sólo con el fin de evitar la aspiración. No obstante, existen situaciones en
que la alimentación por sonda es necesaria, especialmente durante períodos de
enfermedad aguda. Cuando la alimentación por sonda es necesaria, las siguientes
actividades pueden ayudar a reducir la aspiración:
• Mantenga el respaldo de la cama elevado al menos a 30º durante las
alimentaciones continuas.
• Cuando la persona alimentada por sonda puede comunicarse, pregúntele si tiene
alguno de los siguientes síntomas de intolerancia gastrointestinal: náuseas,
sensación de lleno, dolor abdominal o calambres. Estos síntomas son señales de
vaciado gástrico lento que puede, a su vez, aumentar la probabilidad de
regurgitación y aspiración de contenidos gástricos.
• Mida los volúmenes residuales gástricos cada 4 a 6 horas durante las
alimentaciones continuas inmediatamente antes de cada alimentación intermitente.
Esta evaluación es de especial importancia cuando la persona alimentada por sonda
es incapaz de comunicar los síntomas de intolerancia gastrointestinal. Aunque no
hay información de investigación convincente respecto de qué se considera
volumen residual gástrico excesivo, una cantidad elevada persistente (por ejemplo,
mayor de 200 ml) debería causar preocupación .
• Puede indicarse la colocación pospilórica de la sonda de alimentación
(yeyunostomía) si el vaciado gástrico lento se torna un problema . Existe
controversia sobre la eficacia de esta opción.
• La alimentación por bomba puede estar asociada con menos casos de aspiración
que la alimentación por gravedad controlada en pacientes postrados con sondas de
gastrotomía .
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
•
Para facilitar la ingesta de líquidos se podrán añadir sustancias espesantes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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3.4.-NUTRICIÓN ENTERAL.
DEFINICIÓN
Nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cuál se aportan
sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas
implantadas por vía nasal o enterostómica.
OBJETIVOS
Conseguir un correcto estado nutricional.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Jeringa de 50 c.c.
Alimento preparado según fórmula.
Guantes u.s.u estériles.
Un vaso de agua caliente.
Sonda gástrica Levin.
Gasas.
Toalla.
Kocher.
Tapón sonda nasogástrica.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar a la paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o auxiliar responsables del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lavarse las manos con agua y jabón.
Trasladar todo el material junto al paciente e informar al mismo de lo que
vamos a realizar.
Elevar la parte superior de la cama del enfermo, si este puede movilizarse, para
colocarlo en la posición Fowler y colocarle una toalla bajo su mentón.
Si esta contraindicado colocarlo en la posición de Fowler, colocarlo de lado(
decúbito lateral), manteniéndolo con una almohada en su espalda.
Colocarse los guantes y comprobar la correcta colocación de las sonda.
Aspirar con una jeringa para extraer el líquido residual del tubo de la sonda.
Conectar la jeringa de 50c.c. a la sonda gástrica.
Verter alimento en la jeringa hasta llegar a administrar la cantidad indicada.
Al terminar hay que limpiar la sonda con unos 30 o 40 c.c. de agua y
seguidamente pinzar la sonda para quitar la jeringa y después taparla para que
no entre aire.
Sería conveniente fijar la sonda a la ropa del paciente con objeto de impedir
que se salga.
Procederemos a lavar la boca del enfermo y su nariz, ya que con frecuencia se
producen irritaciones en la misma y pueden formarse costras.
Recogeremos el material, nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las
manos.
El paciente deberá permanecer en la posición de Fowler entre 45 minutos y una
hora después de alimentarlo por la sonda para evitar vómitos o que tenga
aspiraciones.
En caso de que estuviera acostado, lo dejaremos colocado en decúbito lateral.
Debe registrarse en los registros de enfermería la cantidad de alimento y de
agua que se le ha administrado asi como las incidencias que se hayan
producido.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
•
•
•
Broncoaspiración.
Peritonitis.
Solamente a la obstrucción intestinal se considera contraindicaciones absoluta
para la administración de NE.
EDUCACION PARA LA SALUD
•
•
•
Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera que los labios se
resecan y fisuran.
Se animará al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda y para
impedir que los labios se fisuren, se les puede aplicar vaselina.
Se les ayudará a cepillarse los dientes una vez al día.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
52
HOSPITAL DE MÉRIDA
3.5.-TITULO: ALIMENTACIÓN PARENTERAL TOTAL.
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar alimentación al paciente vía
intravenosa.
OBJETIVOS
Proporcionar al paciente las sustancias nutritivas a través de una vía central cuando
no pueda tolerar la alimentación oral o enteral.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Agujas u.s.u. estériles.
Bolsa de nutrición parenteral.
Esparadrapo antialérgico.
Gasa estériles
Guantes u.s.u estériles.
Hoja de tratamiento.
Jeringas u.s.u. estériles.
Llave de tres pasos.
Medicación prescrita(insulina…)
Registros de enfermería.
Sistema de bomba de perfusión.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar a la paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
53
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
Colocar la bolsa de la alimentación elaborada en farmacia según la
prescripción médica..
Lavado de manos.
Limpiar tapones con solución antiséptica.
Preparar campo estéril y abrir bolsa de nutrición.
Colocarse los guantes estériles.
Colocar la bomba de perfusión para marcar el ritmo pautado al que se
deberá suministrar dicha alimentación..
Anotar en una etiqueta: fecha y hora de comienzo, identificación del
paciente y ritmo de la infusión.
Cambiar el sistema en cada cambio de alimentación.
Administración de NP.
•
•
•
•
Informar al paciente del procedimiento.
Comprobar la perfecta colocación del catéter central, la asepsia del punto
de inserción, detectando signos y síntomas de contaminación antes de
conectar la alimentación.
Dejar el paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil
acceso al timbre y objetos personales.
Anotar en el registro de enfermería la actuación, hora de comienzo de la
nutrición y las incidencias ocurridas.
Observaciones:
-
-
La alimentación parenteral no se debe interrumpir bruscamente. Si ocurriera
por algún motivo se administrará un suero glucosado al 10% al mismo ritmo
que la NP para evitar hipoglucemias.
Se realizarán controles de glucemias según prescripción facultativa.
No administrar fármacos o sueros por la misma vía que la NP.
Evitar manipulaciones del sistema y extracciones de sangre por el mismo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
54
HOSPITAL DE MÉRIDA
4.-COMUNICACIÓN / RELACIÓN
4.1. ACOGIDA DEL PACIENTE AL INGRESO.........................pag.55
4.2. PRESENTACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA....................pag.58
4.3. INFORMACIÓN, COMUNICACIÓN Y APOYO AL PACIENTE Y
FAMILIA.............................................................................pag.59
4.4. VALORACIÓN Y ENTREVISTA INICIAL......................... pag.61
4.5. ACTUACIÓN ANTE UNA SITUACIÓN DE DUELO............ pag.63
4.6. RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE TERMINAL......pag.65
4.7. RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE CRÓNICO....... pag.70
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
55
HOSPITAL DE MÉRIDA
4.1 RECEPCION Y ACOGIDA DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE
HOSPITALIZACION
DEFINICION:
Es el conjunto de acciones que debe llevar a cabo el personal de enfermería para
proporcionar una correcta acogida y apoyo al paciente y familiar en su ingreso en la
Unidad.
FINALIDAD:
- Proporcionar al paciente y familiar información básica y pertinente.
- Crear el ambiente apropiado para que se sienta lo más cómodo y seguro posible.
-Obtener del paciente(o familia) la información necesaria para valorar sus
necesidades básicas que permitirán hacer los planes de cuidados.
RESPONSABLE DE LA INDICACION:
- Servicio de Enfermería
RESPONSABLE DE LA EJECUCION:
- La enfermera y/o auxiliar
MATERIAL NECESARIO:
- Termómetro
- Documentación de interés sobre funcionamiento del hospital/ unidad, siendo esta
tanto de forma oral como escrita.
OBJETIVOS:
1. CONSEGUIR QUE EL PACIENTE Y SU FAMILIA IDENTIFIQUEN A LAS
PERSONAS RESPONSABLES DE SU CUIDADO EN LA UNIDAD.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
56
HOSPITAL DE MÉRIDA
ACCIONES ESENCIALES:
a) Recibir al paciente con amabilidad
b) Identifíquese correctamente
c) Acompáñele a su habitación y explíquele su ubicación respecto al resto del
hospital.
OBSERVACIONES :
- Explíquele las funciones de los integrantes del equipo, que serán los responsables
de sus cuidados, reduciendo en lo posible su estado de ansiedad ante las
modificaciones del entorno.
- Esto permitirá la mayor participación del paciente y su familia.
2. EL PACIENTE DISPONDRA DE TODO LO NECESARIO PARA SENTIRSE
COMODO Y SEGURO.
ACCIONES ESENCIALES:
a) Explíquele el funcionamiento de la cama, timbre, luces, enchufes y otros aparatos
si los hubiese, y compruebe que lo ha comprendido.
b) Muéstrele los utensilios que están a su disposición: armario, mesita, etc., y todo
lo necesario para su arreglo personal.
c) Proporciónele toallas, bata, camisón o pijama a no ser que desee utilizar los
suyos propios.
d) Si es necesario, ayúdele a desvestirse y a guardar la ropa en el armario,
respetando en todo momento la intimidad del paciente.
e) Recomiéndele que no conserve consigo objetos de valor. La familia deberá
hacerse cargo de ellos.
f) Ofrézcase a aclararle a él o su familia cualquier aspecto relacionado con las
normas generales de la unidad / hospital, visitas, comidas, información medica,
prótesis dentales, llamadas telefónicas, etc..,
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
57
HOSPITAL DE MÉRIDA
OBSERVACIONES:
a) Una información densa y rápida puede agravar el estrés. El timbre y la luz deben
estar siempre al alcance del paciente.
f) Se facilitara la documentación existente si esta no ha sido proporcionada por
el servicio de admisión al ingreso.
g) La información será recogida del paciente y si no es posible de la familia.
3. CONSEGUIR QUE EL PACIENTE COLABORE CON EL PERSONAL DE LA
UNIDAD EN LA ELABORACION Y EJECUCION DEL PLAN DE CUIDADOS.
ACCIONES ESENCIALES:
a) Registre los datos de la valoración en la documentación de enfermería
b) Anote en el registro de entrada el ingreso del paciente.
c) Compruebe la llegada de la documentación. Deberá estar completa y ordenada.
(realizado en algunos servicios como Urgencias)
OBSERVACIONES:
a) Evite duplicar datos. Comprobara en la documentación clínica que datos ya han
sido obtenidos.
ACTITUD Y TRATO AL PACIENTE :
• Respetar la intimidad y dignidad del paciente lo más posible.
• Respetar y reforzar su independencia.
• Llamar al paciente por su nombre. Aquí hay que recordar que a algunos de
ellos NUNCA les han llamado de tú, sino de Usted.
• Hablarles en el tono de voz adecuado, con claridad, despacio y siempre con
respeto. No todos oyen mal, así que no hay por qué gritarles al dirigirse a
ellos. Si hablándoles en un tono normal no nos oyen, será el momento de
elevar progresivamente el volumen de la voz hasta llegar al que necesitan
para oír bien.
• Mantener frente a ellos una actitud positiva y alegre.
• Tener gestos de afecto habitual, pero siempre con respeto.
• Escucharles con paciencia.
• Animarles a que estén activos el máximo tiempo posible.
• Potenciar la colaboración de la familia en los cuidados siempre que sea
positivo para el paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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4.2.-PRESENTACIÓN AL PACIENTE Y/ O FAMILIA
OBJETIVO
Establecer una vía de comunicación para informar al paciente y/ o familia con un
trato personalizado y humano.
PERSONAL
Lo realiza el equipo asistencial.
MATERIAL
•
Boletín informativo.
PROCEDIMIENTO
Lo efectuará cada miembro del equipo de enfermería al ingreso.
Informar sobre el equipo médico y de enfermería que le atenderá, comprobando
que le ha sido entregado el boletín informativo del hospital.
Se le informará de cómo podemos ayudarles con nuestros cuidados.
El supervisor /a se presentará al paciente o familia lo antes posible, con el fin de
reforzar la información a la vez que detectar posibles necesidades no cubiertas.
REGISTRO
Anotar en el registro de valoración de enfermería indicando quien recibe la
información así cómo el día y hora.
PRECAUCIONES
Dirigirnos al paciente y / o familia con el máximo respeto, evitando el tuteo
y apelativos (abuelo, etc)
Crear un ambiente de confianza con el fin de incrementar el grado de
adaptación al medio hospitalario.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE MERIDA
4.3.-INFORMACIÓN COMUNICACIÓN
ENFERMO / FAMILIA
Y
APOYO
AL
OBJETIVO
Satisfacer las necesidades de información del paciente / familia sobre el
funcionamiento de la unidad de enfermería y sobre los procedimientos y
actuaciones , con el fin de facilitar y potenciar la adaptación de la persona enferma/
familia tras su ingreso en el centro hospitalario.
PERSONAL
El enfermero / a de unidades de hospitalización junto con el equipo asistencial.
PROCEDIMIENTO
Dar tiempo con nuestra presencia para abrir el proceso de comunicación.
El proceso de comunicación e información se lleva a cabo en cada una de las
unidades de hospitalización, a todo paciente / familia que ingresa en ellas.
Presentar al equipo (enfermero/ a, auxiliares de enfermería, médicos, celador ) y
las funciones de cada uno .
Informar sobre las normas y horarios del servicio.
Ofrecer nuestra disponibilidad ante cualquier necesidad de información o dudas
sobre su proceso.
Establecer una relación de confianza con el paciente / familia que facilite la
expresión de pensamientos y sentimientos, desvelando temores infundados y falsas
concepciones tanto de la situación real como potencial.
OBSERVACIONES
Evitar crear una dependencia mayor de la necesaria con el equipo de salud
que le atiende.
Considerar que la enfermedad y la hospitalización son situaciones
demandantes y amenazadoras que provocan ansiedad y miedo y que se
incrementa con la falta de información.
Evitar caer en la monotonía de no informar.
No olvidar que la enfermedad es un evento estresante que puede alterar la
dinámica de la familia, que puede ponerla en situación de máxima
vulnerabilidad.
Considerar siempre a la familia como sistema de apoyo del enfermo.
REGISTROS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MERIDA
Debemos dejar constancia escrita del proceso de información / educación que
hemos mantenido con el paciente / familia , en la hoja de evolución de enfermería.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO DEL PACIENTE
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
61
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4.4.-VALORACION Y ENTREVISTA INICIAL.
DEFINICIÓN.
Es el procedimiento por el cual se obtiene información del enfermo, a su
llegada al servicio.
OBJETIVOS.
Obtener la información necesaria para confeccionar un plan de cuidados
acorde a cada enfermo.
Conseguir que el paciente y su familia identifiquen a las personas
responsables de sus cuidados.
Que el paciente disponga de lo necesario para sentirse cómodo.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Preservar la intimidad del paciente.
Completar protocolo de entrevista y valoración del enfermo.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevará a cabo una enfermera/o.
PROCEDIMIENTO
•
Elegiremos un buen momento para ser escuchados.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
•
•
•
•
Nos presentaremos al paciente.
Aclararemos dudas e informaremos sobre pautas, normas, horarios,
etc del servicio donde se encuentra.
Informar al paciente de cómo ponerse en contacto con el personal
del servicio en caso de necesitarlo.
Mostrarse tranquilo y relajado.
Escuchar al paciente, demostrando interés por lo que nos quiere
comunicar.
Hablar siempre en primera persona.
Preguntar ordenadamente.
Hablar siempre con unos términos que el paciente nos entienda.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Hemos de cerciorarnos de que la información recibida tanto por el enfermo,
como en algunos casos por los familiares, es real para que la elaboración del plan de
cuidados sea lo más apropiado posible para el enfermo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
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4.5.-ACTUACIÓN ANTE UNA SITUACION DE DUELO.
DEFINICIÓN DUELO.
Es el estado emocional desencadenado a raíz de la pérdida de un ser querido. Es
universal y no tiene que ver con nivel cultural o socioeconómico, aunque sí pueden
variar las expresiones de mismo.
TIPOS DE DUELO
Hay un duelo normal y otro patológico y no siempre es clara la diferenciación. También
se habla de duelo complicado y no complicado. Al duelo normal hay que acompañarlo,
pero no interferirlo ni tratarlo.
La duración de la expresión normal del duelo es muy variable según influencias
culturales, pero es más importante la naturaleza de los síntomas. Pasados 6-12 meses
será sospechoso de carácter patológico:
A.- En el duelo normal podemos encontrar sintomatología como:
.
-
Sentimientos de culpa.
Síntomas somáticos, depresivos y ansiosos.
Irritabilidad y reacciones hostiles.
Identificación con rasgos o actitudes del difunto.
Temores hipocondríacos a padecer la misma enfermedad
Este duelo no complicado suele dar un síndrome depresivo típico, con síntomas
asociados del tipo de la pérdida de apetito, de peso e insomnio.
B.- El duelo patológico o complicado puede presentar:
- Reacciones tardías después de negación prolongada.
- Hiperactividad sin sentimientos de pérdida.
- Síntomas delirantes hipocondríacos de los que tenía el
paciente.
- Ideas delirantes paranoides o de negación de la muerte del
ser querido.
- Patología psicosomática.
- Pérdida continuada de las relaciones sociales.
- Depresión severa con síntomas de agitación.
- Conductas autodestructivas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
El duelo aparentemente resuelto puede dejar huellas que se van a manifestar a lo
largo de toda la vida.
No se debe diagnosticar de depresión mayor antes de los dos meses, aunque la clínica
corresponda a ella.
El tipo de duelo que se va a desarrollar va a estar influido por:
- La personalidad del sujeto.
- La relación con el fallecido: más próxima; de tipo simbiótica y
dependiente o no.
- Historia de duelos anteriores.
- Edad del fallecido.
- El medio sociocultural.
- El que haya sido un proceso brusco e inesperado, o largo y
previsible.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
4.6.-RELACIÓN CENTRADA EN PACIENTE TERMINAL.
1 - CUIDADOS EN LA SITUACION DE AGONIA
Esta última fase de la enfermedad, a la que llamamos agonía, es la más profunda y
difícil experiencia que cualquier ser humano debe afrontar, provocando un conjunto de
situaciones emocionales y psicológicas de gran fuerza y complejidad.
La situación de agonía se define como aquel estado que precede a la muerte, en
aquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente.
2- CARACTERISTICAS DE LA SITUACION DE AGONIA
2.1.- SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE
- Deterioro evidente y progresivo del estado físico, con disminución del nivel de
conciencia, desorientación y trastornos de la comunicación, que pueden agravarse
progresivamente hasta la situación de coma.
- Dificultad o incapacidad de ingesta, provocada por la debilidad y la disminución del
estado de conciencia.
- Alteración de los esfínteres, sobre todo en los pacientes tratados con psicotrópos.
- Síntomas físicos variables, según sea la patología de base, y el control previo de los
síntomas. Es frecuente la presencia de fiebre, ocasionada muchas veces por
infecciones secundarias.
- Síntomas psicoemocionales variables, como angustia, agitación, crisis de miedo o
pánico, manifestados verbalmente o no, según su estado.
- Necesidad de estar acompañado por aquellas personas que le son más afines.
- Demandas, de seguir siendo atendido por el equipo terapéutico, sobre todo si el
paciente está en el domicilio.
- Evidencia o percepción emocional, verbalizado o no, de la realidad de la situación y
que en algunas ocasiones de madurez y aceptación humana son muestra de una gran
dignidad.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
2.2.- SIGNOS QUE EXPRESAN LOS FAMILIARES
- Estrés psicoemocional por la cercanía de la pérdida.
- Gran demanda de atención y soporte.
- Reivindicaciones terapéuticas poco realistas, y que deben contemplarse como signo
de estrés emocional, o de falta de conocimiento concreto de la situación, normalmente
en familiares llegados a última hora.
- Necesidad de información concreta sobre la probable evolución, el tiempo disponible, los
trámites necesarios, etc.
3.- CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE TERMINAL
Tengamos siempre presente:
"EL PRINCIPIO DE CONFORT COMO OBJETIVO BASICO".
3.1.- HIGIENE
Muchos pacientes terminales se resisten al aseo diario, pues consideran que en su
estado, la higiene, más que un beneficio, no les reporta más que un esfuerzo enorme.
No tienen ganas de ser molestados e incluso pueden reflejar en esta negativa, la
agresividad contenida, por su estado de enfermedad.
Debemos, con cariño, pero con cierta dosis de firmeza, conseguir que su aseo se
convierta en un momento grato del día, utilizando para ello las técnicas y maneras más
adecuadas para cada caso.
Se practicará diariamente un baño, si es posible, o en su defecto, un aseo en la propia
cama, por un lado para mantener el cuerpo confortablemente limpio y libre de olores
desagradables, debido a la existencia de lesiones malolientes, secreciones,
incontinencias, etc., y por otro, porque la propia enfermedad o los diversos
tratamientos a los que se ven sometidos estos pacientes, provocan una excesiva
sudoración que les incomoda.
Pondremos especial atención en el secado de los pliegues de la piel, para evitar
maceraciones de la misma. Resulta muy beneficioso finalizar el aseo con un ligero
masaje con una crema hidratante.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
67
HOSPITAL DE MÉRIDA
El baño o aseo diario nos permite valorar la condición física del paciente, los cambios
que experimenta en su movilidad, posibles edemas o inflamaciones, el desarrollo de
escaras, el estado de la piel, Antes de cambiar la cama, aprovecharemos para realizar
las curas que precise.
Si es posible, se le levantará de la cama a un sillón cómodo con respaldo, y un
banquillo para mantener en alto las extremidades inferiores. Si no, se colocará al
paciente en una posición adaptada a su patología: cama elevada en cuadros
respiratorios y de disfagia. En posición lateral, con una almohada metida en la zona
dorso lumbar en caso de pacientes con historia de vómitos frecuentes y posible estado
confusional.
Si el paciente permanece encamado largos periodos de tiempo, es fundamental realizar
cambios posturales frecuentes, junto con un pequeño arreglo de la cama: estirar las
sábanas, cambio de pañales de incontinencia, ahuecar las almohadas, refrescarle con
alcohol o colonia...
Pondremos especial atención en el cuidado de la boca, precioso caldo de cultivo de
múltiples infecciones, ulceraciones. La boca se lavará cuidadosamente después de cada
comida, con un cepillo suave, para mantener la mucosa bien limpia. En el caso de
pacientes inconscientes se eliminará la placa bacteriana con una torunda o bastoncillo
impregnado en un antiséptico suave o con el dedo protegido por una gasa o guante.
Pondremos especial cuidado en la limpieza de las prótesis dentarias y observaremos la
posible existencia de piezas dentarias en mal estado, recomendando su extracción si
fuera preciso.
Es importante también mantener los labios limpios y suaves, aplicando, por ejemplo,
una fina capa de vaselina o manteca de cacao. Para humedecer la boca reseca se
recomienda hacer enjuagues con manzanilla templada, que sirve de anestésico local y
estimula la producción de saliva.
Es de gran ayuda la utilización de anestésicos locales (Xilocaína viscosa o Topicaína)
sobre úlceras dolorosas, aplicados en la boca antes de las comidas. Aunque el paciente
esté inconsciente, explicarle el procedimiento, hablándole conforme llevamos a cabo
las maniobras de higiene bucal. Nos ayudaremos con un depresor y procederemos al
cepillado de dientes si los tuviera, encías y lengua, con suavidad, utilizando los
bastoncillos allí donde no llegue el cepillo. Aclarar la boca y aplicar seguidamente con
una torunda una solución antiséptica apropiada.
3.2.- ALIMENTACION
En la situación de enfermedad terminal es frecuente que enfermos y familiares refieran
problemas relacionados con la alimentación. Debemos conseguir entre todos, que el
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
68
HOSPITAL DE MÉRIDA
acto de comer no suponga de ningún modo un problema añadido a su ya delicada
situación, sino, por el contrario, un beneficio para su estado.
4- PRINCIPIOS GENERALES
l.- Reconocer los deseos del paciente, sabiendo y aceptando que está en su derecho de
decidir si quiere o no comer, sin obligación, críticas o deseos de disuadirle.
Teniendo en cuenta la ANOREXIA, DEBILIDAD Y SENSACION DE PLENITUD que
sufren dichos pacientes, podemos establecer unas normas orientativas:
A- Es recomendable fraccionar la dieta en 6 - 7 tomas, y flexibilizarr mucho los
horarios según los requerimientos y deseos del paciente.
B- Hay que adaptar la cantidad de cada toma al enfermo, sin presionar para
que realice una ingesta mayor, que va a inducir una sensación de fracaso.
C- También se debe adaptar el gusto a los deseos del paciente y es
aconsejable la adición de algunas salsas.
D- En cuanto a la composición, no debemos insistir en la composición
hipercalórica o hiperproteíca, ni en dietas especificas ricas en fibras, para la
prevención y tratamiento del estreñimiento, porque disponemos de recursos
específicos más eficaces.
E- La adición de complejos vitamínicos o hierro oral es de muy dudosa eficacia.
F- La presentación de la dieta, la adecuación del tamaño del plato a la cantidad
de comida..., son aspectos importantes para mejorar la tolerancia, aunque son
frecuentemente olvidados.
2.- El paciente tiene permiso par dejar de comer cuando quiera, mientras se le da la la
comida. Eso hace que con el tiempo, vuelva a tomar lo que le pueda apetecer.
3.- Hay que evitar que los familiares fuercen al paciente a comer, ya que esto crea
muchas veces una gran tensión y hace que el momento de las comidas se convierta en
un verdadero conflicto entre los familiares y el enfermo.
4.- No hay que darle demasiada importancia a la pérdida de peso. Se deben de quitar
de la vista las balanzas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
69
HOSPITAL DE MÉRIDA
5.- La medida final consiste en estimular a los familiares a que compren ropas
adecuadas a su nuevo estado. Nada es más doloroso, para recordar el peso perdido,
que el uso de prendas que ahora parecen ser de dos o tres tallas mayores.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
70
HOSPITAL DE MÉRIDA
4.7.-RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE CRÓNICO.
1- DEFINICIÓN ENFERMEDAD CRÓNICA: proceso incurable, con una gran carga
social tanto desde el punto de vista económico como desde la perspectiva de
dependencia social e incapacitación. Tiene una etiología múltiple y con un
desarrollo poco predecible.
2-ACTUACIÓN EN EL CUIDADO ENFERMERO:
A- La enfermería debe ayudar y confortar al moribundo, así como proporcionar
consuelo y comprensión a sus familiares, en un momento difícil y de
necesidad de apoyo humano.
B- “Espíritu de equipo” entre los profesionales sanitarios, lo cual va a incidir en
la calidad de los cuidados, optimizando la satisfacción de sus necesidades.
C- Preparación del equipo enfermero en el tema de la muerte y enfermo
moribundo.
D- Escuchar a los pacientes a los pacientes que deseen hablar de sus miedos y
temores.
E- Relación franca y sincera entre el Equipo y los pacientes y familiares.
F- No ser demasiados estrictos con las normas y protocolos de la institución a
la hora de aplicarlos, sino adaptarlos a las necesidades del paciente,
evitando así la perdida de autocontrol en el paciente y evitar los efectos
estresantes, depresivos y de indefensión.
G- Mayor información por parte del facultativo respecto al estado físico,,
emocional y psicológico del paciente.
H- En cuanto a dar información al paciente respecto de su pronóstico, no se
debe negar al paciente el derecho de conocer la verdad como el derecho de
no querer.
I- Agilizar si el paciente y/ o familia lo desean y resulta conveniente, el alta
voluntaria.
3-TIPOS DE CUIDADOS:
La valoración funcional y cognitiva de los pacientes permitirá identificar los individuos y
seleccionar el tipo de cuidados precisos en función del tipo y fase de los problemas de
salud que presentan:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
71
HOSPITAL DE MÉRIDA
A- CUIDADOS AGUDOS: en fase aguda, estos cuidados tienen una duración
limitada en el tiempo y la finalidad es que el paciente retornea su estado de salud y
funcional previo al proceso agudo. Serían aquellos cuidados que requieren técnicas
diagnósticas, recursos y dispositivos altamente especializados y complejos que deben
prestarse en régimen de internamiento en el Hospital.
B- CUIDADOS DE RECUPERACIÓN: la finalidad es conseguir la mejora del estado
funcional del paciente en un marco temporal establecido. Esto requiere una valoración
inicial del estado funcional a través de una medida de valoración y un plan de
rehabilitación individualizado. Estos cuidados se pueden dar en:
- En régimen de internamiento: con rehabilitación en Hospitales de
Convalecencia o sin rehabilitación en Hospitales de Convalecencias.
- En régimen Ambulatorio y de Hospital de Día: con rehabilitación en
Unidades de Hospitales de Convalecencias, Hospital de Día y Atención Primaria. O sin
rehabilitación en Centros de Salud y Hospitales de Día.
C- CUIDADOS DE MANTENIMIENTO: los cuidados que se prestan a pacientes
afectos de enfermedades crónicas debilitantes, con el fin de mantener su estado de
salud y funcional si es posible, será una prestación de cuidados mantenida en el
tiempo. Serán servicios de tratamientos, cuidados básicos y de soporte psicológico.
Tipos de cuidados de mantenimiento:
- Cuidados de mantenimiento básicos: supervisión del paciente para la
detección precoz de riesgos.
- Cuidados de mantenimiento continuados: implica asistencia sanitaria
frecuente junto con seguimiento continuado.
D- CUIDADOS PALIATIVOS, asistencia integral, activa y continuada a los pacientes y
sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa médica no es la
curación. La finalidad principal del tratamiento y cuidados es proporcionar la mejor
calidad de vida posible. La mayoría de los procesos que requieren cuidados paliativos
se caracterizan por el dolor y por el proceso de duelo, tanto en el paciente como en su
familia, no limitándose al paciente, sino que alcanzan a las personas a él vinculadas
por razones familiares. Por ello, el proceso de cuidados no siempre finaliza con el
fallecimiento del paciente. Pueden ser:
- En el domicilio del paciente.
- Hospitalización.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
72
HOSPITAL DE MÉRIDA
4-ATENCIÓN PSICOLOGICA, ofrecer atención psicológica a los pacientes, familiares
y cuidadores directos de una manera integral. Esto nos ayudará a encontrar e
identificar estrategias para afrontar:
- Problemas de relación y comunicación.
- Conflictos no resueltos.
- Procesos de cambio.
- Pérdidas y duelos.
- Ansiedad, estrés, depresión.
TERAPIA DE DUELO, se entiende por duelo y proceso de duelo el conjunto de
emociones, conductas vinculadas con la pérdida, la frustración o el dolor. No incluye
únicamente la ausencia de vida, también se denomina proceso de duelo a la ausencia
de salud, autoimagen, rol social y familiar y todas las perdidas que debe ir aceptando
una persona durante su proceso dentro de una enfermedad. Líneas de actuación:
-AINTERVENCIÓN
EN
EL
DUELO
DURANTE
ENFERMEDAD ( TANTO AL PACIENTE COMO A LA FAMILIA):
LA
- PACIENTE:
* Trabajar los miedos.
* Ayudar a identificar las propias necesidades para que
puedan ser satisfechas.
* Trabajar los bloqueos emocionales entre los miembros
de la familia para poder cerrar etapas. Reconocimiento de las propias
emociones durante la enfermedad, las pérdidas, el duelo, etc.
* Facilitar recursos para mejorar la calidad de vida del
paciente.
* Trabajar el cambio de rol familiar del paciente como consecuencia de
la enfermedad.
-
FAMILIA:
* Evaluar sus
dificultades y miedos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
debilidades,
fortalezas,
necesidades,
73
HOSPITAL DE MÉRIDA
* Identificar factores de riesgo que puedan llevar a un
duelo complicado o patológico.
* Intervenciones específicas para facilitar el proceso de
duelo.
B- INTERVENCIÓN EN EL DUELO POSTERIOR A LA MUERTE:
- Ayudar a identificar y expresar emociones y
sentimiento.
- Ayudar a que sea capaz de resolver sus problemas
cotidianos sin el ser perdido.
-Favorecer la recolocación emocional de la pérdida.
- Facilitar tiempo para el dolor.
- Evitar los formulismos.
- Interpretar la conducta propia del duelo como normal.
- Permitir diferencias individuales.
- Ofrecer soporte continuado.
- Estilos de afrontamiento ante los sentimientos que
genera la pérdida para prevenir complicaciones.
- Trabajar creencias.
- Ayudar a encontrar las propias estrategias de
afrontamiento.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
74
HOSPITAL DE MÉRIDA
5-ELIMINACIÓN
5.1.- SONDAJE VESICAL.....................................................pag 76.
5.2.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
SONDAJE
VESICAL............................................................................pag 79.
5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL..............................pag 81.
5.4.-IRRIGACIÓN VESICAL CONTINUA.............................. pag 82.
5.5.-COLOCACIÓN
Y
MANTENIMIENTO
DEL
COLECTOR
URINARIO.........................................................................pag 84.
5.6.- MEDICIÓN DE LA DIURESIS.......................................pag 85.
5.7.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA.....................................pag 86.
5.8.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA POR COLOSTOMÍA.......pag 89.
5.9.-SONDAJE RECTAL.......................................................pag 90.
5.10.-SONDAJE NASOGÁSTRICO........................................pag 92.
5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG..............pag 95.
5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)......pag 96.
5.13.-ASPIRACIÓN GÁSTRICA CONTINUA..........................pag 99.
5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.........................pag 101.
5.15.-CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL.....................pag 103.
5.16.-CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO........................pag 105.
5.17.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
DRENAJE
PLEURAL......................................................................... pag 108.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
75
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5.18.-RETIRADA DEL TUBO PLEURAL...............................pag 110.
5.19.-BALANCE Y EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS.................. pag 112.
5.20.-COLOCACIÓN Y RETIRADA DE CUÑAS Y BOTELLAS.pag 114.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
76
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5.1.-SONDAJE VESICAL
DEFINICIÓN:
El sondaje vesical consiste en la introducción , de manera aséptica, de una sonda
hasta la vejiga urinaria, a través del meato uretral, con fines diagnósticos y/o
terapéuticos.
OBJETIVOS:
Los objetivos del sondaje permanente son:
-Control de diuresis.
-Cicatrización de las vías urinarias tras cirugía.
-Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa de la
distensión de la vejiga.
Los objetivos del sondaje temporal son:
-Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina.
-Obtención de una muestra de orina estéril.
-Determinación de la cantidad de orina residual después de una micción.
MATERIAL:
-Guantes estériles y no estériles.
-Agua y jabón.
-Solución antiséptica.
-Gasas estériles.
-Dos paños estériles, uno de ellos fenestrado.
-Sonda vesical de calibre y tipo adecuado:
—Hombres : 16-18 french.
—Mujeres : 14-16 french.
-Lubricante urológico.
-Jeringa 10 ml.
-Agua destilada (1 ampolla de 10 ml.).
-Bolsa colectora de circuito cerrado con grifo y soporte para bolsa. Se considera
sistema de circuito cerrado cuando consta de :
Cámara graduada para medir la cantidad de orina.
Válvula antirreflujo.
Zona para la toma de muestras por punción.
Sistema de vaciado en la parte inferior.
-Esparadrapo hipoalérgico.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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REQUISITOS PREVIOS:
-Identificar al paciente.
-Informar al paciente del motivo del sondaje, explicándole la técnica y la importancia
de su colaboración.
-Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL:
Enfermera/o y Auxiliar de Enfermería.
PROCEDIMIENTO:
-Colocar al paciente en decúbito supino.
En mujeres:
•
•
•
•
•
Colocar a la paciente en posición ginecológica.
Lavado de manos.
Colocación de guantes no estériles.
Lavado exhaustivo de los genitales de la paciente con agua y jabón (en
dirección de
meato urinario hasta periné).
Secar los genitales con gasas estériles y aplicar solución antiséptica sobre la
zona.
En varones:
•
•
•
•
•
•
•
•
Colocar al paciente en decúbito supino.
Colocarse guantes no estériles.
Lavado exhaustivo de los genitales externos del paciente, retrayendo el
prepucio y limpiando el surco balano-prepucial con agua y jabón.
Secar con gasas estériles y aplicar solución antiséptica sobre la zona.
Lavado quirúrgico de manos, colocación de guantes estériles y preparación de
campo estéril con todo el material necesario.
Colocación de paño fenestrado sobre los genitales externos del paciente.
Comprobar el buen funcionamiento del balón de la sonda inyectando de 8 a 10
ml de agua destilada esperar unos segundos tras los que se retirará el agua.
Aplicar lubricante urológico en el extremo distal de la sonda.
-Realizar el sondaje:
En mujeres:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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•
Separar los labios menores con dos dedos, y, con la mano dominante,
introducir la sonda por el meato, a través de la uretra, hasta la vejiga, hasta
comprobar que fluye la orina.
En varones:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sujetar el pene con firmeza estirándolo ligeramente hacia delante y abajo para
corregir las curvaturas de la uretra.
Comprobar que comienza a fluir la orina.
Conectamos la sonda vesical a la bolsa colectora.
Inflar el balón de la sonda con 8-10 ml de agua destilada.
Tirar suavemente de la sonda para comprobar que queda fijada.
No olvidar en varones colocar el prepucio en su posición original para evitar
parafimosis.
Colocar la parte externa de la sonda de manera que se mantenga sin
angulaciones, fijándola con esparadrapo en la cara interna del muslo, de
manera que impida tracciones de la uretra y al mismo tiempo permite la
movilidad del paciente.
Colocar la bolsa colectora en un soporte.
Recoger todo el material.
Anotar en la hoja de registro de enfermería la técnica realizada, día, hora, tipo,
nº de sonda, ml de agua que se han utilizado para llenar el globo y
observaciones que se crean necesarias.
PRECAUCIONES:
-Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga sin tocar el suelo, para
evitar el reflujo y las infecciones.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.2.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DEL CATETERISMO
VESICAL
OBJETIVO
• Prevenir posibles infecciones urinarias.
PRECAUCIONES
• Evitar tirones de la sonda en el momento de movilizarla, lavado de la misma o
cambio.
RECURSOS MATERIALES
•
•
•
•
•
Guantes desechables.
Agua y jabón.
Pinza
Material para sujeción de la sonda
Bolsa de orina de circuito cerrado o circuito abierto.
PROCEDIMIENTO
1. Lave el meato externo con jabón y agua cada 24 horas y siempre que se
precise. La sonda se fijará con una mano, presionado hacia la uretra para evitar tirones
al enjabonarla
2. Revise el sitio de sujeción, por debajo del muslo evitando pinzamientos y
curvaturas. En personas obesas o muy edematizados se colocara por encima del muslo
para evitar pinzamientos de la misma y prevenir ulceras por presión.
3. Vacíe, o mida y registre la eliminación cada turno o según pauta médica.
4. Cuelgue siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga. Las
bolsas utilizadas actualmente son de circuito cerrado o circuito abierto
Circuito cerrado: Por recomendación de M. Preventiva y para evitar las
infecciones de vías urinarias, se ha comprobado que una de las medidas
preventivas es la utilización de un sistema cerrado de drenaje urinario.
Este sistema es el que debe utilizarse en todo paciente que se considere que va
a necesitar un cateterismo urinario superior a 24 horas.
El cambio del circuito se realizara cada 15 días o siempre que precise.
Se tienen que cumplir 3 Requisitos para ser un equipo cerrado:
- Válvula antirreflujo.
- Zona de toma de muestras por punción.
- Grifo de vaciado de bolsa localizado en la parte distal.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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Circuito abierto: Tiene alguno de los requisitos anteriormente citados, pero no
todos. Los hay de dos tipos, con grifo y sin grifo. Se utilizaran cuando no se
sospeche un cateterismo urinario inferior a 24 horas y su cambio será diario o
cuando se llene la bolsa.
5. Para el cambio del circuito cerrado, se pinza sonda se retira el circuito y se
desinfecta la conexión sonda-bolsa antes de colocar el nuevo circuito.
6. Anote las observaciones correspondientes en los registros de Enfermería
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL
DEFINICIÓN:
Conjunto de maniobras encaminadas a la retirada de la sonda vesical.
OBJETIVOS:
Retirar la sonda cuando el paciente ya no la necesite, cuando esté obstruida o cuando
se encuentre colocada incorrectamente.
MATERIAL:
Guantes de un solo uso, no estériles.
Empapador.
Jeringa de 10 ml.
Agua y jabón.
Hoja de registro.
PROCEDIMIENTO:
Explicar al paciente el procedimiento a realizar, y preservar su intimidad.
Lavado de manos.
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Colocación de guantes.
Colocar al paciente en decúbito supino.
Con la jeringa, vaciar completamente el contenido del balón.
Retirar la sonda suavemente.
Realizar limpieza de los genitales con agua y jabón.
Recoger todo el material y acomodar al paciente.
Anotar en la hoja de registro fecha y hora de la retirada de la sonda.
PRECAUCIONES:
Controlar la diuresis tras la retirada de la sonda por si apareciera alguna complicación.
Aumentar la ingesta de líquidos si no está contraindicado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.4.-IRRIGACIÓN VESICAL CONTINUA
OBJETIVO
Mantener la permeabilidad de la sonda uretral a pacientes que presentan hematuria,
con el fin de impedir que se formen coágulos capaces de obstruir el drenaje de la
orina.
MATERIAL
-
Sonda de Foley de 3 vías
Material de sondaje vesical
Solucion de irrigación
Equipo de irrigación esteril
Sistema de drenaje cerrado, con bolsa de orina
Tapon esteril
Jeringa de 50cc
Pie de gotero
Guantes estériles
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
Identificar al paciente
Explicar al paciente el proceso a realizar
Sondaje vesical, con sonda de 3 vías según protocolo de servicio
Lavado de manos y colocación de guantes estériles
Conectar el sistema a la bolsa de irrigación , colgar este en el pie de gotero
y purgar el sistema
6.
Mediante técnica aséptica conectar el sistema de irrigación a la sonda (en
su vía correspondiente)
7. Conectar la bosa de diuresis a la sonda, debiendo quedar esta por debajo del
nivel de la vejiga
8. Dejar que la solución de irrigación fluya por gravedad, regulando el ritmo de
irrigación con la llave del sistema
9. Para impedir la entrada de aire en vejiga deberemos cambiar la bolsa de
irrigación antes de que se vacie por completo
10. Cambiar la bolsa de diuresis con frecuencia
11. Medir la diuresis, mediante entrada/salida del suero
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
83
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12. Anotar la técnica realizada y la coloración del lavado saliente para ajustar el
ritmo de la irrigación ya que si la hematuria es importante el ritmo del suero
será rápido
13.Lavado de mano
PRECAUCIONES
-
-
Controlar la permeabilidad de la sonda, para evitar una posible obstruccion de la
misma, interrumpiendo la irrigación y realizando un lavado manual para
desobstruir la sonda ya que el dolor del paciente es característico de una
obstruccion pudiendo producir una distensión vesical
Controlar a cada momento el aspecto del liquido drenado
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.5.-COLOCACIÓN DEL COLECTOR URINARIO
OBJETIVO
Permite la recogida de la orina para evitar fugas y olores y mejorar la aceptacion del
paciente. Evita también la colocación de una sonda con todas sus consecuencias.
MATERIAL
-
Colector con las medidas adecuadas a las características del paciente
Material de limpieza y rasurado, si procede
Bolsa de orina
Guantes de un solo uso
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
Informar al paciente de la técnica
Instalación del paciente en decúbito supino
Poner guantes
Se procederá a realizar una correcta y extensiva limpieza del pene,
recordando que se debe retraer y limpiar el esmegma que suele tener
5. Seguidamente se realizará una inspección de posibles lesiones tanto en el
propio pene como en las zonas cercanas
6. Si es necesario, se hará un rasurado para mejorar su adherencia
7. La piel debe estar bien seca y desengrasada
8.
Debe quedar un espacio de al menos de 2cm entre el glande y el final del
colector
9. El área correspondiente al adhesivo es de 2 o 3 cm por detrás del glande
10. Si el colector es demasiado largo, deberá recortarse el material sobrante a
nivel de la base del pene para que no quede anillado ya que podría causar
lesiones por presión
11. Si se utiliza adhesivo de pasta o spray deberán retirarse previamente a cada
cambio de colector con un disolvente para una mejor adhesión
12. Conectar la bolsa de orina sin ejercer distensión ya que el colector se podría
quitar con facilidad
13. Anotar en el registro
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.6.-MEDICIÓN DE LA DIURESIS
OBJETIVO:
Controlar la cantidad de orina emitida por un paciente.
MATERIAL:
•
•
•
•
•
•
•
Guantes de un solo uso.
Bolsa recolectora de sonda vesical.
Soporte para bolsa.
Cuña (para mujer) ó botella (para hombre).
Copa graduada.
Pañal (pediátrico o de adulto).
Hoja de registro de enfermería.
PROCEDIMIENTO:
•
•
•
•
•
•
Informaremos al paciente que tenemos que controlar la cantidad de orina, que
no orine en el W.C..
Le proporcionaremos una cuña o botella.
Nos lavaremos las manos y nos colocaremos guantes.
Verteremos la orina de la cuña o de la botella en una copa graduada para medir
la cantidad (luego la vaciaremos en el W.C.).
Nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las manos.
Anotaremos en la hoja de registro la cantidad de orina emitida.
Nota:
-Si el paciente estuviera sondado, vaciaríamos la bolsa de orina y lo anotaríamos.
-Si el paciente es un niño que no controla esfínteres, se realizaría la doble pesada del
pañal:
Pesar el pañal en seco.
Pesar el pañal mojado y restar el 1º del 2º.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.7.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el que se introduce un líquido en el colón a través del recto.
OBJETIVOS
Facilitar la evacuación de las heces mediante la introducción de una solución a través
del recto del paciente o para administrar algún medicamento.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
Guantes.
Bata.
Lubricante hidrosoluble.
Gasas.
Sonda rectal, recipiente con tubo irrigador o enema preparado, pinza de
cierre, conexión para tubo y sonda, o equipo completo desechable.
Bandeja o batea.
EQUIPO
•
•
•
•
•
•
Cuña.
Protector de cama.
Papel higiénico.
Soporte de gotero.
Material de aseo del paciente (si fuera necesario).
Bolsa de plástico para desechos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
87
HOSPITAL DE MÉRIDA
REQUISITOS PREVIOS
-
Elija el calibre adecuado de la sonda rectal (si no se usa el equipo completo,
donde este es estándar)
Elija los guantes adecuados.
Prepare el tipo de enema prescrito a una temperatura aproximada de 37 grados
centígrados.
Coloque todo el material descrito en la bandeja y transpórtelo a la habitación
del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
PERSONAL
-
Auxiliar de Enfermería.
Celador, si es necesario.
PROCEDIMIENTO
-
Realizar lavado de manos.
Preparar la solución prescrita con el agua a temperatura templada.
Trasladar el material al lado del paciente.
Informar al paciente del procedimiento.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con ambas piernas flexionadas.
Colocar el cubre-cama debajo del paciente, entre la cintura y la rodilla.
Colocarse los guantes.
Realizar higiene de los genitales y de la zona anal, si es necesario.
Colocar el sistema de enema sobre el soporte a una altura de 35cm por encima
del ano.
Conectar la sonda rectal al sistema de irrigación.
Pulgar y pinzar el sistema.
Introduzca la sonda en el recto unos 5 o 10cm, previamente lubricada, y muy
suavemente.
Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente.
Despince el tubo y haga fluir el líquido lentamente. Regule la velocidad del flujo
según la tolerancia del paciente.
Indicar al paciente que retenga el líquido de 10 a 15 minutos.
Una vez terminada la administración del enema cierre el tubo y retire
suavemente la sonda, desechándola en la bolsa de plástico.
Facilitar el acceso al cuarto de baño o colocarle la cuña.
Observar el aspecto de las heces.
Ayudar al paciente a realizar el aseo de la zona anal, si es necesario.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
-
Asegúrese de que el paciente quede en posición cómoda y correcta, y ordene o
cambie la ropa de la cama si fuera necesario.
Retire el equipo de la habitación. Limpie y desinfecte o deseche el material
utilizado.
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de enfermería y comunicar al enfermero/a los resultados del
procedimiento, indicándole la hora, tipo, cantidad de enema, resultados y
aspecto de la evacuación así como las reacciones del paciente.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
Mientras está pasando la solución tenemos que tener en cuenta:
-
-
Si el paciente se queja de calambres o plenitud, cerraremos la llave de paso
durante unos 30 segundos ó descenderemos el recipiente del enema para
disminuir la velocidad.
Ante cualquier indicativo de reacción vagal (sudoración, malestar, palidez facial,
etc.) detenemos el paso del enema.
Si en algún momento se para la entrada del enema, realizaremos una rotación
con la sonda.
La longitud de la sonda a introducir será:
-
-
Adultos: de 7,5 a 10 cm.
Niños: de 5 a 7,5 cm.
Lactantes: de 2,5 a 3,75 cm.
La altura del irrigador en niños y lactantes será de 7,5 a 15 cm.
Los preparados comerciales se administran directamente con la cánula
lubrificada, comprimiendo el envase hasta su total vaciado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.8.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA POR COLOSTOMÍA.
IRRIGACIÓN
Es el método de regulación del intestino por medios mecánicos.
OBJETIVOS
Conseguir el vertido de heces por la colostomía.
MATERIAL
•
•
•
Guantes.
Lubricante.
Enema (hay diferentes tipos).
TÉCNICA
•
•
•
Se efectúa un tacto por la colostomía, para dilatar el estoma.
Se prepara el enema a temperatura ambiente, y se introduce por el
estoma la cánula o cono, dependiendo del enema que utilicemos.
Cuando el agua haya entrado en el colon, tras 10 o 15 minutos,
comienza la expulsión de heces.
CONTRAINDICACIONES
•
•
•
•
•
•
•
En íleos ostomizados.
En pacientes que presenten complicaciones en su ostomía.
En aparición de diarreas.
Existencia de metástasis.
Portadores de colostomía ascendente o transversa y de doble boca.
Pacientes con diverticulitis.
Pacientes con colon irritable.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
90
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5.9.-SONDAJE RECTAL
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el que se introduce una sonda en el colon a través del recto.
OBJETIVOS
Conseguir mediante la introducción de una sonda por vía rectal la evacuación de heces
líquidas o flatulencias y la administración de enemas.
MATERIAL
-
Sonda rectal (diferentes tipos y calibres).
Guantes.
Gasas.
Lubricante hidrosoluble.
Pinzas de clamp.
Cuña.
Bolsa colectora.
Solución antiséptica.
Esparadrapo hipoalérgico.
Empapador-cubrecamas.
Registros.
EQUIPO
-
Batea.
REQUISITOS PREVIOS
Informar al paciente de la técnica a realizar.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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PERSONAL
-
-
Enfermera/o responsable del paciente, si precisa.
Auxiliar de enfermería.
Celador.
PROCEDIMIENTO
-
Comunicar e informar al paciente de la técnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Realizar lavados de manos.
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Colocarse los guantes.
Colocar al paciente en posición de Sims, siempre que sea posible.
Realizar higiene de los genitales y de la zona anal, si es necesario.
Colocar el empapador-cubrecamas debajo de las nalgas y cuña.
Lubricar la punta de la sonda rectal en abundancia.
Separar suavemente las nalgas y localizar el ano.
Indicar al paciente que respire profundamente.
Introducir suavemente la sonda, aproximadamente 10cm en adultos y 5cm en
niños, asegurándose de que ha sobrepasado el esfínter anal interno.
Colocar al paciente de forma confortable y que permita la efectividad del
sondaje.
Retirar la sonda, si es preciso y/o mantenerla el tiempo indicado dependiendo de
su finalidad.
Lavar la zona anal al retirar la sonda y siempre que sea necesario.
Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza o eliminación
Retirarse los guantes.
Realizar lavados de manos.
Registrar en hoja de comentarios de enfermería: día y hora de la colocación,
resultado del procedimiento y tiempo de permanencia de la sonda.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
-
-
La sonda rectal no debe permanecer puesta más de 30 min.
En caso de que la sonda no se pueda colocar por presentar resistencia,
comunicarlo al facultativo.
Extremar las precauciones en caso de hemorroides, actuando con suavidad y
delicadeza.
El calibre de la sonda rectal varia según la edad:
-
Adultos de 22-30 French.
Niños de 12-18 French.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.10.-SONDAJE NASOGÁSTRICO
OBJETIVOS
Establecer una vía de acceso al estómago del paciente a través de las fosas nasales
con fines diagnósticos, terapéuticos o para alimentación.
MATERIAL.
•
Apósito transparente estéril
•
Bolsa de residuos.
•
Depresor de madera.
•
Esparadrapo antialérgico.
•
Gasas no estériles.
•
Jeringa de 50 c.c estéril.
•
Lubricante hidrosoluble.
•
Guantes de un solo uso no estériles.
•
Registros de enfermería.
•
Sonda nasogástrica adecuada según motivo del sondaje ( Salem, Levin...).
•
Toallitas de celulosa.
•
Vaso de un solo uso.
•
Agua.
EQUIPO
•
Batea.
•
Fonendoscopio.
•
Paño limpio.
•
Pinza de clamp o tapón de SNG.
•
Sistema de aspiración. ( E-6).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
•
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado de manos.
2. Preparar el material y trasladarlo al lado de paciente.
3. Colocar al paciente en posición de Fowler.
4. Colocarse los guantes.
5. Colocar paño sobre el tórax del paciente.
6. Comprobar que la SNG no presenta defectos y es permeable.
7. Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz al
lóbulo de la oreja y el apéndice xifoides. Señalar con esparadrapo o rotulador.
8. Lubricar sonda con agua o lubricante hidrosoluble.
9. Inclinar la cabeza del paciente hacia atrás e insertar la sonda a través de la fosa
nasal, hacia la zona posterior de la garganta (nasofaringe posterior). Esta
maniobra puede producir náuseas. Si esto ocurre, retirar y avanzar la SNG
hacia el oído.
10. Flexionar la cabeza del paciente hacia el tórax, una vez que la sonda
nasogástrica ha pasado la nasofaringe.
11. Facilitar el procedimiento, solicitándole al paciente que beba pequeños sorbos
de agua, s no es posible, insistir en la necesidad de respirar por la boca y
deglutir durante la técnica.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
94
HOSPITAL DE MÉRIDA
12. Introducir la sonda hasta la señal sin forzar el paso de la misma. Si se
encuentra alguna resistencia, el paciente tose, se ahoga o se pone cianótico,
interrumpir la maniobra y retirarla.
13. Comprobar la correcta colocación de las siguientes formas:
a) Aspirar suavemente con la jeringa para extraer contenido gástrico ( si lo
hay, se confirma la buena colocación de la sonda).
b) Introducir 20 c.c de aire con la jeringa por la sonda y auscultar con el
fonendoscopio en el epigastrio ( la ausencia de ruido indica mala
colocación).
c) Confirmar la colocación mediante Rx de tórax / abdomen.
16. Conectar el extremo de la sonda al sistema de drenaje (bolsa colectora o
aspirador) al equipo de alimentación, o pinzar la sonda con la pinza de clamp
según prescripción médica.
17. Dejar al paciente en postura cómoda y adecuada permitiéndole fácil acceso al
timbre y objetos personales.
18. Retirar el material utilizado.
19. Retirar guantes.
20. Realizar lavado de manos.
21. Anotar en registros de Enfermería el procedimiento realizado, así como las
características de líquido drenado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
95
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5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG.
•
Observar si la sonda sufre movimientos de su posición inicial.
•
Limpiar cada día la sonda por fuera con una gasa, agua y jabón suave. Después
secar.
•
Limpiar los orificios nasales y cambiar la fijación tantas veces como sea
necesario. Mínimo una vez al día para evitar úlceras por presión.
•
Cambiar el punto de apoyo de la sonda diariamente, que se consigue retirando
de 5 a 7 cm la sonda y volviéndola a introducir. Esta maniobra no debe
realizarse cuando esté contraindicada la movilización de la misma.
•
Cambiar la sonda como mínimo cada 8 días, y a ser posible colocarla cada vez
por un orificio nasal diferente.
•
Mantener una buena higiene oral, ya que sin el efecto de arrastre de la comida
y la bebida las bacterias se acumulan en la cavidad oral y faringe, con el
consiguiente riesgo de infección.
•
Lubricar los labios con vaselina para evitar la sequedad bucal.
•
Mantener siempre permeable la sonda, si se obstruye
hacer lavados de la
misma con solución salina controlando el líquido introducido y aspirado.
OBSERVACIONES
En prematuros y neonatos, medir la distancia desde el puente nasal hasta el extremo
inferior del esternón. Para comprobar la colocación de la SNG, introducir entre 2 c.c y
5 c.c de aire con la jeringa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
96
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5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)
OBJETIVOS
Extraer la SNG cuando el paciente no la necesite, esté obstruida o en posición
incorrecta, evitando posibles complicaciones.
MATERIAL
•
Bolsa de residuos.
•
Empapador.
•
Esparadrapo antialérgico.
•
Gasas no estériles.
•
Guantes de u. s. u. no estériles.
•
Material para la higiene bucal.
•
Jeringuilla de 10 ml.
•
Registros de enfermería.
•
Toallitas de celulosa.
EQUIPO
•
Batea.
•
Equipo para la higiene bucal ( 5. Higiene y cuidado bucal )
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
•
Informar al paciente que puede sufrir alguna molestia nasal o náuseas al
realizar el procediemiento.
•
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
97
HOSPITAL DE MÉRIDA
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Realizar lavado de manos
Preparar el material y trasladarlo al lado de paciente.
Colocar al paciente en posición de semi- Fowler.
Colocarse los guantes.
Colocar un empapador sobre el tórax del paciente.
Desconectar la sonda del sistema de aspiración si lo hibiera.
Introducir 10 ml. de aire o agua por la sonda para que no tenga
contenido gástrico al retirarla ( en pacientes pediátricos de 3 a 5 ml. de
agua).
Retirar el esparadrapo que fija la sonda a la nariz y otras sujeciones que
hubiera.
Pinzar la sonda doblándola con la mano.
Pedir al paciente que retenga la respiración para cerrar la epiglotis.
Retirar la sonda suavemente pero sin pausa, limpiándola con gasa a
medida que se va retirando, ( puede retirarse más rápidamente cuando
llega a la nasofaringe).
Depositar la sonda en la bolsa de residuos
.Limpiar los residuos adheridos a la nariz.
Proporcional material y/o ayudar para la higiene bucal.
Mantener al paciente en posición semi- Fowler
uno 30 minutos para
prevenir aspiración.
Retirar el material utilizado.
Retirar guantes.
Realizar lavado de manos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
98
HOSPITAL DE MÉRIDA
Anotar en registros de Enfermería.
OBSERVACIONES
Valorar, una vez retirada la sonda posibles alteraciones gastrointestinales, vómitos,
diarrea, distensión abdominal, intolerancia a los alimentos... y comunicarlo al
facultativo
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
99
HOSPITAL DE MÉRIDA
5.13.-ASPIRACIÓN GÁSTRICA CONTINUA
OBJETIVOS
Vaciar o descomprimir el estómago del paciente mediante aspiración suave o por
gravedad de gases o contenido gástrico.
MATERIAL.
•
Agua o Suero Fisiológico
•
Bolsa de orina.
•
Bolsa para sistema de aspiración.
•
Conexión recta.
•
Guantes de un solo uso no estériles.
•
Jeringa de 50 c.c estéril.
•
Material del procedimiento de Sondaje Nasogástrico.
•
Registros de enfermería.
•
Tubo de aspiración.
EQUIPO
•
Aspirador eléctrico intermitente.
•
Equipo del procedimiento de Sondaje Nasogástrico.
•
Soporte para sistema de aspiración.
•
Toma de vacío.
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
100
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
•
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Realizar el procedimiento del Sondaje Nasogátrico según procedimiento
2. Ajustar el manómetro a la presión adecuada, en caso de que se utilice
aspirador.
3. Conectar la sonda al equipo de aspiración o a bolsa de caída libre.
4. Vigilar la permeabilidad de la sonda: el líquido fluye lentamente por la sonda.
5. Movilizar
en
caso
de
detectar
obstrucción
por
posibles
adherencias
o
acodamientos.
6. Hacer lavados de la sonda en caso de obstrucción ( introducir agua o Suero
Fisiológico ).
7. Comprobar la permeabilidad con la jeringa.
8. Recoger el material.
9. Retirarse los guantes.
10. Anotar en registros de Enfermería el procedimiento realizado, así como las
características y cantidad del líquido drenado.
OBSERVACIONES
Si el contenido gástrico aspirado presenta aspecto en posos de café se comunicará al
facultativo de inmediato.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
101
HOSPITAL DE MÉRIDA
5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.
DEFINICIÓN
Es la pérdida involuntaria de orina, demostrable objetivamente.
OBJETIVOS
-
Mantener una buena higiene y cuidados de la piel.
Evitar inmovilizaciones o encajonamientos.
Evitar el estreñimiento.
Evitar la sedación y los excitantes.
Evitar la administración de diuréticos por la noche.
MATERIAL
-
Guantes.
Papel higiénico
Colectores.
Absorbentes.
Pañales.
Sistemas de recolección externa.
Dispositivos de cierre uretral.
Presarios.
Sondaje vesical.
EQUIPO
-
Cuña.
Todo para el aseo del paciente.
Bolsa de basura.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
102
HOSPITAL DE MÉRIDA
REQUISITOS PREVIOS
Informar al paciente de la técnica que se va a realizar.
PERSONAL
Auxiliar de Enfermería.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
Las intervenciones de enfermería varían en función del tipo de incontinencia.
Se establecerán metas que sean aceptables y que sean alcanzables para el
paciente. Muchos pacientes incontinentes experimentan frustración.
Los objetivos se centrarán en intentar resolver la incontinencia a través de
intervenciones de enfermería necesarias.
Es importante que el paciente conozca los mecanismos básicos de producción
de orina, ya que pueden sentir temor al creer que el único tratamiento es la
cirugía.
Si la incontinencia no se puede remediar, el cuidado de enfermería puede
desempeñar un factor clave en el manejo de la rutina diaria de un individuo, ya
que puede ayudarle a mantener el nivel de bienestar y dignidad con una
mínima alteración en sus actividades.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
-
-
-
Existe riesgo de infección.
Alteración de la autoestima.
Riesgo de lesiones cutáneas. La ropa de cama y de vestir irrita y escoria la piel
cuando se halla impregnada en orina, con la consiguiente formación de úlceras
por decúbito.
Aislamiento social.
Déficit de cuidados personales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
103
HOSPITAL DE MÉRIDA
5.15.- CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL
DEFINICIÓN
Cuidados y limpieza de una apertura artificial realizada en el colon o el íleon en
contacto con la pared abdominal.
OBJETIVOS
Mantener el estoma limpio,y la piel sana sin irrritaciones.
MATERIAL:
•
•
•
•
•
•
•
•
Dispositivo para el estoma.
Palangana
Agua y jabón neutro
Esponja suave
Toalla o papel.
Gasas y compresas.
Tijeras.
Bolsa para recoger el material de deshecho.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
Auxiliar responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
Informar al paciente.
Procurar la intimidad del paciente.
Lavar las manos y ponerse guantes.
Retirar el dispositivo usado, despegándolo con suavidad evitando tirones.
Limpiar la zona periestomal con agua.
Secar con gasa o compresa cuidadosamente la piel para facilitar la perfecta
adhesión del dispositivo.
Colocar el dispositivo elegido.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
104
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
Mantener la piel periestomal en perfectas condiciones para lo cuál ha de estar
siempre limpia y seca.
Registrar en la hoja de evolución de enfermería: aspecto y cantidad de
deposiciones, gases, tamaño y color del estoma( debe presentar color rojo, en
caso contrario deberá revisarlo su médico) aspecto cutáneo de la piel
periestomal.
OBSERVACIONES
•
•
•
Utilizar el dispositivo abierto y transparente los primeros días del postoperatorio con el fin de facilitar los cuidados de enfermería, cambiarlo
por otro cerrado y con filtro en los días previos al alta hospitalaria.
Si la piel periestomal presenta irritación, sera tratada con algún
protector cutáneo.
Elegir el tipo de dispositivo más adecuado teniendo en cuenta:
Forma.
Localización.
Tamaño.
Sensibilidad cutánea por posibles alergias.
Es importante recordar que el dispositivo se adaptarla máximo al
diámetro del estoma, sin que lo comprima y para prevenir
irritaciones cutáneas.
Es importante observar además del estado físico del paciente su
estado psicológico, para que en caso de que sea necesario,
aportar algún tipo de ayuda.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
105
HOSPITAL DE MÉRIDA
5.16.- CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO
DEFINICIÓN
Un estoma urinario es una apertura artificial realizada en la pared abdominal a
través de la cual se elimina la orina. Normalmente se localiza en la zona inferior
derecha del abdomen, en algunas ocasiones se localiza en la parte izquierda o en
ambos lados.
OBJETIVOS
Mantener el estoma limpio,y la piel sana sin irritaciones.
MATERIAL:
•
•
•
•
•
Dispositivo para el estoma urinario
Palangana
Agua y jabón neutro
Esponja suave
Toalla o papel
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
TIPOS DE DISPOSITIVO
•
•
•
Bolsas de una pieza (disco y bolsa de una sola unidad )
Bolsas de dos piezas (disco independiente de la bolsa )
Ambas se les puede acoplar una bolsa de drenaje para la noche.
LIMPIEZA DEL ESTOMA URINARIO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
106
HOSPITAL DE MÉRIDA
-Despegar el adeshivo de arriba a abajo, sin tirones, sujetando la piel de alrededor
del estoma.
-Limpiar el estoma y la piel de alrededor, con agua y jabón neutro,utilizando una
esponja suave.
-Limpiar bien con toalla o papel, sin frotar.
-No alarmarse si al pasar la esponja, o al secar se mancha con un poquito de sangre
( la mucosa está muy vascularizada).
-Puede ducharse sin el dispositivo. Si prefiere baño, es aconsejable con el
dispositivo.
CUÁNDO Y CÓMO CAMBIAR EL DISPOSITIVO
-Si el dispositivo es de una pieza se cambiará cada 24/48 horas y se vaciará cuando
esté por la mitad.
-Si el dispositivo es de dos piezas, la pla bolsa debe cambiarse cada 24/48 horas y
se vaciará cuando esté por la mitad.
-El mejor momento del día para realizar un cambio de bolsa o placa puede ser a
primera hora de la mañana. La emisión de orina a esa hora es mínima, lo que favorece
un cambio más seco y menos complicado.
-Vigilar que el diámetro del dispositivo sca se cambiará cada tres o cuatro días ( o
cuando crea que es necesario9. Laea unos milímetros mayor que el diámetro del
estoma.
-Si el dispositivo es de dos piezas: coloque la placa como se indica y luego adapte la
bolsa al aro de la placa, asegurándose mediante un tirón de la bolsa que se ha
acoplado perfectamente.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Se puede comer todo lo que se comía antes de la intervención teniendo
cuenta estos consejos:
en
-Evite un aumento excesivo de peso.
-Tome yogures naturales e infusiones.
-Beba de 1,5 a 2 litros de agua al día.
-Evite las bebidas carbonatadas.
-En el caso de que vaya de viaje, es conveniente que lleve en su equipaje de mano
dispositivos de cambio, asi como papel para el secado.
-Procurar no acumular dispositivos en el domicilio.tener sólo la reserva suficiente.
-Rasurar el vello alrededor del estoma, en sentido de su crecimiento.
-No utilizar cremas hidratantes que dificulten la adherencia del dispositivo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
107
HOSPITAL DE MÉRIDA
-Evitar ponerse prendas muy ajustadas.
-Evitar deportes que puedan dañar el estoma como el kárate,boxeo...
-En la playa o en la piscina, el baño debe ser con la bolsa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
108
HOSPITAL DE MÉRIDA
5.17.- CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL DRENAJE
PLEURAL.
DEFINICIÓN
Cuidado y mantenimiento del sistema utilizado para extraer la acumulación de líquido
y/o entre las capas de la membrana que recubre los pulmones y la cavidad torácica.
OBJETIVOS
Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correcta
evacuación de los fluidos de la cavidad pleural(aire y/o líquidos) consiguiendo con ello
su reexpansión pulmonar y mejora del patrón respiratorio.
MATERIAL:
Sistema de vacío.
Sistema de drenaje torácico( campana, Pleur-evac, Neumovent).
Pinzas de Kelly(dos pinzas por tubo torácico).
Pinzas de rodillo para compresión y estiramiento.
Equipo de curas completo( gasas, apósitos, etc..)
Guantes estériles.
Resto de material se adaptará a las necesidades del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
Auxiliar responsable del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
109
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Informar al paciente.
Proporcionar intimidad.
Lavar manos y poner guantes estériles.
Hacer cura diaria de la zona de punción, vigilando los posibles
signos de infección, enfisema subcutáneo, etc.
Fijar tubo de tórax a la piel del paciente mediante esparadrapo,
cerciorarse de que el tubo no presenta acodaduras y no
obstaculiza los movimientos del paciente.
Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, asi
como el nivel del agua en las cámaras rellenándolas si fuera
preciso( Protocolo de Toracocentésis).
Mantener una intensidad de aspiración suave( en el sistema de
Pleu-evac), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar
burbujeo intenso que favorezca pérdidas de agua con el sistema
de aspiración y descenso de sus niveles.
Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje( ordeño
manual o mecánico en dirección al sistema de aspiración).
Valorar y medir como mínimo cada 24 horas el volumen de líquido
drenado, rotulando con la fecha a la altura del nivel del mismo.
Valorar movilidad del líquido de la cámara de seguridad con los
movimientos respiratorios del paciente, indicativo de la
persistencia o no del aire en la pleura, así como del estado de
permeabilidad del tubo.
Retirar guantes.
Lavar manos.
Mantener siempre el sistema de drenaje por debajo del nivel
pleural del paciente.
Utilizar medidas de fijación adecuadas al sistema de drenaje para
evitar caidas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
110
HOSPITAL DE MÉRIDA
5.18.- RETIRADA DEL TUBO PLEURAL
DEFINICIÓN
Consiste en la retirada del dispositivo por haber resuelto ell problema que provocó su
inserción.
MATERIAL
1
2
3
4
5
6
Guantes
Vaselina estéril.
Hoja de bisturí.
Gasas estériles.
Apósito estéril.
Pinzas de clampar.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Preparación del material necesario.
Colocación adecuada del paciente
Indicar al paciente que debe inspirar profundamente durante la retirada del tubo.
Colaborar con el médico en la retirada del tubo.
Colocar el apósito compresivo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
111
HOSPITAL DE MÉRIDA
OBSERVACIONES
-Ajustarse a la técnica de ejecución.
-Observar al paciente con posterioridad al procedimiento por la posibilidad de
aparición de neumotórax.
REGISTROS
Anotar la realización del procedimiento y si ha ocurrido alguna incidencia durante el
mismo.
Anotar cualquier observación relativa al estado del paciente tras la retirada del tubo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
112
HOSPITAL DE MÉRIDA
5.19.-BALANCE Y EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a conocer la cantidad de líquidos administrados
(ingeridos e intravenosos) y eliminados por el paciente en un tiempo determinado.
OBJETIVOS
Hacer una correcta valoración del equilibrio hidroelectrolítico.
MATERIAL
Báscula.
Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
♦ Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermero/a y auxiliar de enfermería responsables del paciente.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
Medir y registrar todas las entradas de líquido: ingeridas con la comida,
medicación oral, líquidos parenterales (iv. o im.), hemoderivados, NPT…
Medir y registrar todas las salidas de líquido: orina, drenajes,
deposiciones líquidas, sudor, vómitos, aspiración gástrica…
Pesar al paciente para valorar pérdidas insensibles, si su estado lo
permite cada 24 horas.
Añadir como salidas las pérdidas insensibles. Estas se calcularán según la
siguiente fórmula:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
113
HOSPITAL DE MÉRIDA
Peso x nº de horas
P.I.=---------------------------------2
5.
6.
Restar las salidas a las entradas y anotar en la gráfica. Al cerrar balance,
contabilizar la cantidad prefundida y la que queda por perfundir.
Anotar fecha y hora de comienzo y finalización del control.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ Valorar el estado de la piel y mucosas, color de la orina, y valorar la aparición
de edemas.
♦ Como norma general, el balance se hará en un tiempo de 24 horas, salvo
criterio del médico.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Instruir a la familia para que nos ayude a conocer la cantidad de líquido que ha
entrado por vía oral y la que ha salido a través de orina, sudor, vómitos…
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
114
HOSPITAL DE MÉRIDA
5.20.-COLOCACIÓN Y RETIRADA DE CUÑAS Y
BOTELLAS.
DEFINICIÓN
Es la tarea que realiza uno o dos auxiliares de enfermería, en función de la movilidad
del paciente, se debe respetar su pudor, actuando con delicadeza, y proporcionándole
la mayor intimidad posible durante la eliminación, pues son procedimientos que
producen inquietud por la presencia de otras personas, falta de comodidad, etc.
OBJETIVOS
Facilitar la eliminación urinaria e intestinal del paciente encamado.
MATERIAL
-
-
Empapador-cubrecamas.
Esponjas.
Guantes.
Jabón neutro.
Papel higiénico.
Toallitas de celulosa.
Registros de Enfermería.
EQUIPO
-
Copa graduada.
Cuña.
Botella (sólo eliminación urinaria en el paciente varón)
Palangana.
Toalla.
Biombo.
REQUISITOS PREVIOS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
115
HOSPITAL DE MÉRIDA
Explicarle el procedimiento y pedir al paciente su colaboración. Siempre que el
paciente pueda utilizar el baño aunque sea con nuestra ayuda, es conveniente que lo
haga.
PERSONAL
-
Auxiliar de Enfermería.
PROCEDIMIENTO
-
-
-
Preparar el material necesario y lavarse las manos.
Aislar la cama del paciente con el biombo.
Ponerse los guantes.
Cuña: destapar al paciente, descubrir la pelvis y colocar la cuña. Para ello, si el
paciente colabora bastará con que el auxiliar de enfermería introduzca su brazo
derecho bajo la cadera del paciente mientras éste eleva la pelvis, haciendo
fuerza sobre sus talones, para facilitar la colocación de la cuña la parte plana y
alargada de ésta se sitúa bajo la región sacra del paciente y la cóncava se
orienta hacia sus talones.
Si el paciente no colabora, esta maniobra la realizarán dos auxiliares de
enfermería, elevando la pelvis del paciente para permitir la entrada de la cuña.
Puede también colocarse al paciente en decúbito lateral y dejar la cuña sobre la
cama, a la altura adecuada, y volver al paciente sobre ella en decúbito supino.
Si no existe contraindicación, puede elevarse el cabecero del paciente para
facilitar la eliminación.
Botella: si el paciente puede, se colocará él la botella; si no es así, el auxiliar
introducirá el pene en la botella.
Observar la correcta colocación.
Tapar al paciente con la ropa de la cama.
Es mejor salir de la habitación o alejarse de la cama para proporcionar mayor
intimidad.
Preguntar al cabo de unos minutos si terminó, y en ese caso facilitarle el papel
higiénico para que se limpie o hacerlo en su lugar, con movimientos de delante
hacia atrás.
Retirar la cuña pidiendo al paciente que eleve ligeramente las caderas.
Realizar el aseo genitoanal, si fuera preciso.
Acomodar al paciente.
Observar las excretas.
Verter la orina en la copa graduada y medir, si es necesario. Desechar en el W.C.
Realizar limpieza y desinfección de cuñas y botellas.
Recoger el material.
Retirarse los guantes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
116
HOSPITAL DE MÉRIDA
- Realizar lavados de manos.
- Comunicar lo observado a la enfermera y anotar la excreta y sus características
en la historia de enfermería, u otro documento específico.
- Anotar también en registros de enfermería, la diuresis y características de la
orina, si es necesario.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
- En pacientes pediátricos, ancianos, personas discapacitadas….. sujetar la botella
hasta que se realice la micción, para evitar el derrame.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
117
HOSPITAL DE MÉRIDA
6-HIGIENE Y CONFORT
6.1.-HACER LA CAMA DESOCUPADA.............................pag 118.
6.2.-HACER CAMA OCUPADA..................................... .pag 119.
6.3.-HIGIENE GENERAL DEL PACIENTE...................... .pag 121.
6.4.HIGIENE
DEL
PACIENTE
AUTONOMO
DEPENDIENTE.............................................................pag 122.
6.5.- HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO.................. pag 124.
6.6.- HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO......... pag 127.
6.7.- HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS MANOS Y
PIES........................................................................... pag 129.
6.8.-HIGIENE Y CUIDADO BUCAL Y PRÓTESIS DENTALpag 130.
6.9.-HIGIENE Y CUIDADO DE LOS OJOS..................... pag 132.
6.10.- LAVADO DE CABEZA EN PACIENTE ENCAMADO..pag 133.
6.11.- -HIGIENE Y CUIDADO PERINEAL FEMENINO Y
MASCULINO.................................................................pag 134.
6.12.-GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL............... ..pag 136.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
118
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.1. -CAMA DESOCUPADA.
OBJETIVOS:
• Favorecer la higiene y bienestar del paciente.
• Evitar arrugas y pliegues que le ocasionen molestias.
PRECAUCIONES:
• Comprobar que el mueble, colchón y almohada, están en condiciones de ser
ocupados.
• No airear la ropa de cama.
RECURSOS MATERIALES:
• Juego completo de lencería que consta de:
�
�
�
�
�
�
Funda de colchón impermeable.
Sábana bajera.
Sábana encimera.
Funda almohada impermeable.
Funda de almohada.
Empapador. ( Según unidades)
PROCEDIMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Informe al paciente.
Coloque la cama en posición horizontal.
Coloque funda de colchón.
Coloque sábana bajera en el centro de la cama.
Estire sábana bajera, sujetando las esquinas en forma de pico.
Coloque empapador extendido en el centro de la cama.
Coloque entremetida.
Coloque sábana encimera en el centro de la cama.
Coloque colcha dejando el borde superior a un palmo del colchón y de la
sábana encimera sobre ella.
10. Coloque la funda de almohada impermeable.
11. Coloque funda almohada.
12. Ponga almohada completa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
119
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.2.-HACER CAMA OCUPADA
OBJETIVOS:
• Proporcionar seguridad y bienestar al paciente.
• Facilitar la higiene.
• Evitar úlceras por presión.
RECURSOS MATERIALES:
• Equipo de ropa limpia completo:
� Sábana bajera.
� Sábana encimera.
� Empapador.
� Entremetida.
� Funda de almohada.
� Colcha.
� Manta.(Si precisa)
� Pijama o camisón limpio.
� Recipiente de ropa sucia.
PROCEDIMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lávese las manos.
Prepare ropa de cama en el lugar destinado a ello.
Informe al paciente.
Aísle al paciente para proteger su intimidad.
Realice su higiene.
Coloque la cama en posición horizontal o vertical (según patología del
paciente).
7. Afloje ropa de cama.
8. Ayude al paciente a colocarse en decúbito lateral.
9. Retire sábana bajera y estire funda de colchón, estirar la sábana de arriba
hacia los pies.
10. Coloque sábana limpia en centro de la cama.
11. Estire sábana bajera ajustando los extremos en forma de pico.
12. Ayude al paciente a colocarse del lado opuesto.
13. Repita la misma operación en el otro sentido.
14. Cambie descubriendo al paciente por partes, la ropa de encima.
15. Cambie funda de almohada.
16. Revise si está toda la ropa estirada.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
120
HOSPITAL DE MÉRIDA
17. El carro de la ropa tanto limpio como sucio deben quedar fuera de la
habitación.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
121
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.3.-HIGIENE GENERAL EN EL PACIENTE
OBJETIVOS
• Conservar la piel en perfecto estado de limpieza.
• Colaborar en el mantenimiento de su estado de bienestar físico y psíquico.
OBSERVACIONES
•
•
•
•
•
Observar y valorar el estado psíquico y físico del paciente
Autonomía funcional.
Estado de cansancio o fatiga.
Costumbres.
Opciones de higiene o baño.
RECOMENDACIONES GENERALES
• Informar al paciente de los actos a realizar y mantener la comunicación verbal
durante la higiene.
• La higiene se realizara diariamente.
• La temperatura de la habitación debe ser agradable y la luz apropiada.
• Tener todos los elementos a utilizar preparados de antemano.
• Para respetar su intimidad, no dejar al enfermo totalmente descubierto y evitar la
presencia de personas que no colaboren en la higiene.
• En un principio ayudar a realizar las tareas de baño, aseo y progresivamente
implicarlo en ellas, desarrollando así su independencia.
• Valorar las dificultades reales que le impidan el autocuidado.
• Ayudarle a incorporar hábitos de aseo si los que tienen son defectuosos:
� Utilización de pañuelos.
� Manejo de excretas y esputos.
� Uso de cuña y botella.
� Lavado frecuente de manos.
� Equipo mínimo de higiene.
� Promover el aspecto aseado como forma de ser mejor aceptado por los
demás.
� Reforzar positivamente las conductas de autocuidados y limpieza.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
122
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.4.-HIGIENE DEL PACIENTE AUTONOMO DEPENDIENTE
NECESIDADES
• Necesidades previas:
PERSONAL:
A.E.
MATERIAL:
• Se acomodará a las necesidades del paciente
• En general: esponja, jabón, toalla, crema hidratante, colonia , peine y ropa.
Preparación del personal
• Lavado de manos.
• Guantes.
Preparación del paciente
• Informarle e instruirle de la importancia de la higiene corporal.
• Valorar con él la autonomía del lavado en aquello que él pueda realizar solo o con
ayuda.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
Comprobar el material.
Acompañarle al servicio, si es necesario.
Dejar todo el material a su alcance.
Si es preciso, ayudarle e incidir en las zonas difíciles: perineal, pies, etc.
Ayudarle a salir de la ducha, secarse y vestirse.
PUESTA EN ORDEN
• Recoger, limpiar y ordenar el material.
• Ordenar la habitación.
• Lavarse las manos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
123
HOSPITAL DE MÉRIDA
• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
124
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.5.-HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO
PRECAUCIONES
•
•
•
•
•
•
Baño del paciente encamado:
Respetar en todo momento la intimidad del paciente. Correr la cortina.
Extremar la higiene en las zonas de apoyo.
Colocar la cama en posición horizontal, si su condición lo permite.
Mantener la piel seca y en perfecto estado de aseo.
Valorar la situación del paciente (fatiga, cansancio,…) para evitar un aseo
excesivamente largo.
• Comprobar temperatura ambiental y corrientes de aire.
• Comprobar la temperatura del agua.
• Cambiar de agua si es preciso.
NECESIDADES
• Baño del paciente encamado. Necesidades previas:
PERSONAL:
• 2 personas. Auxiliar de enfermería, Enfermero/a y si precisa el Celador
(movilización)
MATERIAL:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Esponjas jabonosas.
Palanganas.
Tetera de agua.
Guantes.
Batea.
Gasa, depresor, vaso.
Solución antiséptica.
Peine.
Toallas.
Ropa limpia de cama y personal.
Bolsa de ropa y basura
Secador (si precisa).
Crema hidratante.
PREPARACIÓN DEL PERSONAL
• Lavado de manos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
125
HOSPITAL DE MÉRIDA
• Guantes.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
• Informar de la atención que se le va a prestar, para su comprensión y facilitar
su participación en lo posible.
• Negociar su colaboración en el aseo (manos, cara,…).
• Invitar e implicar a su familia en la colaboración del aseo e higiene.
PROCEDIMIENTO
• Valorar la necesidad de realizar el proceso de afeitado por parte del barbero
y/o del propio paciente o familiar.
• Realización de la higiene bucal:
o Es necesario cuidar la higiene bucal del paciente, para ello podemos
realizarla de dos formas:
o Dilución en un vaso de Oraldine + agua; o con cepillo de dientes.
o Si el enfermo no puede por si mismo, (esta estuporoso o
comatoso). Se almohadilla un extremo del depresor con una gasa
formando una torunda y se moja con la dilución que tenemos en el
vaso, pasándola por toda la cavidad bucal, encías, paladar,
eliminando sarro, costras, etc...Lo mismo vamos a poder realizar con
un cepillo de dientes de cerdas blandas, realizando el mismo
procedimiento que con la torunda.
o Si el enfermo puede por si mismo, le colocaremos una toalla debajo
del mentón le daremos el vaso con la dilución para que se enjuague
bien la boca; o cepillarse los dientes y la lengua con pasta dentífrica
2 veces al día como mínimo, intentando no tragar agua.
o Se recomienda también efectuar enjuagues con agua o con una
solución antiséptica para refrescar la boca, y el aliento.
• Retire la ropa de encima del paciente y deje sólo la sábana encimera (Con
consentimiento del enfermo, se puede retirar también la sabana encimenra).
• Lave, enjuague y seque: cara, orejas y cuello.
• Retire la almohada y mantenga incorporado al paciente.
• Lave los ojos con torundas desechables humedecidas en agua templada (sin
jabón).
Utilizando una para cada ojo, se procederá siempre a lavar desde la parte
externa hacia la parte interna del ojo y hacia abajo.
• Después del enjuagado de la cara con agua templada, se procederá siempre al
secado cuidadoso.
• Si fuera preciso limpiar el conducto auditivo y las aletas de la nariz, se
utilizará una torunda de algodón humedecida en agua templada.
• Descubra el tórax, quitando el pijama ó camisón. Cubrir el resto del cuerpo.
• Lavar el tronco. En las mujeres, lavar, enjuagar y secar (sin frotar)
cuidadosamente las regiones submamarias.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
126
HOSPITAL DE MÉRIDA
• Lavar los brazos desde la muñeca hasta la axila. Secar bien.
• Cubra el tórax con la sábana.
• Cuide esmeradamente los pliegues de la región abdominal manteniéndolos
secos.
• Siempre que sea posible coloque las manos del paciente en la palangana.
• Colocarle de lado y lavarle la espalda, friccionando suavemente con
movimientos circulares para estimular la circulación.
• Lave, enjuague y seque piernas y pies. Si es preciso introduzca los pies en la
palangana de agua colocando debajo de los muslos una almohada para
mantener las piernas flexionadas.
• En determinados casos valorar la necesidad de lavar y cortar las uñas de los
pies, siempre horizontalmente.
• Especial atención en espacios interdigitales. Séquelos con esmero.
• Realice el aseo perineal según procedimiento.
• Lave el cabello si fuera preciso, según procedimiento.
• Realice el cambio de ropa de la cama.
• Vista al paciente.
• Ayude al paciente a colocarse en una postura cómoda y adecuada a sus
necesidades.
PUESTA EN ORDEN
•
•
•
•
•
Recoja, limpie y ordene todo el material utilizado.
Deje la habitación completa y en orden.
Ponga al alcance del paciente todo aquello que solicite y necesite.
Lávese las manos.
Anote en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
127
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.6.-HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO
NECESIDADES
• Baño en el cuarto de baño con ayuda auxiliar. Necesidades previas:
PERSONAL:
1 o 2 personas, (celador, auxiliar y/o enfermera), dependiendo de la autonomía del
paciente.
MATERIAL:
•
•
•
•
•
Esponja jabonosa.
Toallas.
Crema hidratante.
Peine y colonia.
Ropa (camisón-pijama-bata).
PREPARACIÓN DEL PERSONAL
• Lavado de manos.
• Guantes.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
• Informarle de la atención que se le va a prestar y valorar con él la autonomía del
lavado en aquello que él pueda realizar solo o con ayuda.
• Solicitar su colaboración.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
Vigilar la temperatura y las corrientes de aire.
Preparar el material.
Respetar su pudor.
Acompañarle al servicio si es preciso, en función de las condiciones físicas del
paciente y de la estructura física de las instalaciones, se procederá a su
movilización bien mediante carros, andadores, sillas o grúa.
• Baño o ducha con agua y jabón incidiendo en zonas especiales.
• Proceder a su secado y vestido. Insistir en el secado de los pliegues cutáneos y
pies evitando frotar en zonas sensibles de ulceración.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
128
HOSPITAL DE MÉRIDA
• Acomodarle en la cama o en la silla.
PUESTA EN ORDEN
•
•
•
•
•
Recoger y limpiar el material utilizado.
Dejar la habitación completa y en orden.
Poner a su alcance todo aquello que solicite o necesite.
Lavarse las manos.
Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
129
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.7.-HIGIENE Y CUIDADO DE UÑAS, MANOS Y PIES
OBJETIVOS:
• Mantener higiene y buen aspecto de manos y pies.
• Evitar infecciones.
RECURSOS MATERIALES:
• Palangana con agua caliente.
•
•
•
•
•
•
•
•
Guantes.
Cepillo de uñas.
Jabón.
Tijeras.
Toalla y empapador o hule.
Crema hidratante.
Acetona.
Algodón.
PROCEDIMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Informe al paciente de lo que se va a realizar solicitando su colaboración.
Lávese las manos según procedimiento higiénico.
Colóquese los guantes.
Proteja la cama con hule o empapador.
Retire el esmalte de las uñas si lo hay.
Sumerja las manos o pies del paciente en agua jabonosa.
Limpie bien las uñas con el cepillo.
Séquelas con la toalla.
Corte las uñas, de los pies en línea recta y ovalada en las manos, sin apurar
demasiado.
10. Ponga crema hidratante.
11. Recoja y limpie el material.
12. Deja al paciente en posición adecuada.
13. Deseche los guantes y lávese las manos.
14. Registre el procedimiento realizado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
130
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.8.-HIGIENE DE LA BOCA Y DE LA PRÓTESIS DENTAL
DEL PACIENTE
RECOMENDACIONES GENERALES
• Lavar la boca y la prótesis dental después de cada comida y al acostarse.
MATERIALES
•
•
•
•
•
•
•
Cepillo y pasta de dientes.
Batea.
Vaso con agua.
Torundas.
Antiséptico.
Vaselina.
Toalla.
PROCEDIMIENTO
1. PACIENTE CAPACITADO:
•
•
•
•
•
•
Colocar una toalla en el tórax.
Se le acerca el cepillo, la pasta y un vaso con agua.
Colocar una batea debajo de la barbilla.
Lavar y enjuagar la boca.
Secar la cara y retirar la toalla.
Si es necesario, dar vaselina en los labios.
2. PACIENTE DISCAPACITADO:
•
•
•
•
Lavarse las manos y ponerse guantes.
Colocar al paciente en posición lateral.
Humedecer una torunda en antiséptico.
Limpiar el interior de la boca: deprimiendo la mandíbula en la mano izquierda,
con la derecha, introducir la torunda y limpiar en sentido transversal para
evitar náuseas.
Limpiar todo el interior de la boca y dientes.
• Secar alrededor de la boca.
• Hidratar los labios.
• Acomodar al paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
131
HOSPITAL DE MÉRIDA
DENTADURAS:
•
•
•
•
Cepillarlas con dentífrico y cepillo después de cada comida.
Enjuagar la boca con antiséptico.
Si es necesario asear la boca con torunda.
Siempre que haga falta y al acostarse se dejará sumergida en el recipiente
específico para dentaduras, con agua y antiséptico.
PUESTA EN ORDEN
• Recoger, ordenar y limpiar el material utilizado.
• Lavarse las manos.
• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se derivan.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
132
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.9.-HIGIENE DE LOS OJOS DEL PACIENTE
MATERIALES
• Gasas.
• Suero salino.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
1. Lave los ojos con una gasa humedecida en agua templada (sin jabón,) o
suero fisiológico.
2. Utilizar siempre una gasa para cada ojo.
3. Proceder siempre a limpiar desde la parte externa hacia la parte interna del
ojo y hacia abajo.
4. Secar cada ojo por separado.
PUESTA EN ORDEN
• Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
• Lavarse las manos.
• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
133
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.10.-HIGIENE DEL CABELLO DEL PACIENTE ENCAMADO
MATERIALES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Guantes.
Lava-cabezas.
Palangana.
Jarra.
Empapador.
Jabón.
Toallas.
Torundas para los oídos.
Secador de pelo.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Informar y solicitar del paciente su colaboración en la medida de lo posible.
Ponerse los guantes.
Colocar la cabeza en el lateral de la cama o retirar cabezal.
Colocar la palangana en el desagüe del lava-cabezas.
Colocar un empapador debajo de los hombros.
Colocar el lava-cabezas debajo de la nuca.
Colocar torundas en los oídos.
Lentamente con una jarra se echa agua en la cabeza, el jabón y se fricciona
suavemente con la yema de los dedos el cuero cabelludo.
Aclarar y repetir el proceso.
Secar con una toalla y después con secador.
Colocar al paciente cómodamente.
Valorar el curar las heridas si las hubiese.
PUESTA EN ORDEN
• Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
• Lavarse las manos.
• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
134
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.11.-HIGIENE DE LA ZONA PERINEAL EN LOS
PACIENTES
MATERIALES
•
•
•
•
•
•
Palangana con agua templada.
Tetera con agua templada.
Esponja jabonosa.
Cuña.
Toallas de papel.
Guantes.
PROCEDIMIENTO
Hombre:
•
•
•
•
•
•
•
Colocar la cuña.
Empezar por lavar los genitales externos.
En el pene se retira el prepucio y se lava el glande.
Se aclara echando agua con la jarra.
Secar suavemente.
Colocar el prepucio hacia delante para evitar edema de glande.
Posteriormente se realiza el aseo de la región anal.
Mujer:
• Colocar en posición ginecológica con la cuña.
• Se enjabona y se aclara echando agua con la jarra.
• Se seca de arriba abajo por orden: pubis, labios mayores, labios menores,
vestíbulo perineal y región anal.
Pacientes con sonda vesical:
• Observar el área alrededor del meato urinario para ver si existe
inflamación, olor o supuración.
• Después de limpiar la zona perineal, se limpia la sonda con movimientos
circulares, empezando por el meato y extendiéndose unos 10 cm.
• Aplicar una solución antiséptica en esta zona.
PUESTA EN ORDEN
• Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
• Lavarse.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
135
HOSPITAL DE MÉRIDA
• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que
del mismo se deriven.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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136
HOSPITAL DE MÉRIDA
6.12.-GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades en materia de responsabilidad para prevenir, mitigar y
contener sobre materia de salubridad, higiene y temas importantes tanto al
tradicional ambiente micro como al macro ambiente.
OBJETIVOS
Asegurar la protección del medio ambiente y proporcionar el marco en el que deben
desarrollarse sus actividades para garantizar a las partes interesadas el
cumplimiento de los requisitos definidos en el Sistema de Gestión Ambiental.
1. El Hospital Universitario de Mérida se debe comprometer al cumplimiento de
la legislación y reglamentación ambiental aplicable en los ámbitos europeo,
nacional, autonómico y local, así como a otros requisitos a los que la
Organización se someta, garantizando así un compromiso con todas las
partes interesadas, especialmente con las distintas Administraciones.
2. El Hospital debe
adquirir un compromiso de mejora continua en la
segregación de los residuos, el reciclado, el consumo de recursos naturales,
la contaminación del medio ambiente y en todas las actividades que lleva a
cabo en el desarrollo de la actividad sanitaria y las actividades de apoyo.
Para ello, debe establecer , programas y revisión de los objetivos y metas
ambientales.
3. Llevar a cabo sus actividades con el criterio del ahorro de los recursos
naturales y la prevención y control de la contaminación atmosférica, de las
aguas de la red de saneamiento y del suelo, estableciendo procedimientos
documentados, tanto durante el desarrollo de la actividad normal del
Hospital como en casos de incidentes, accidentes y situaciones de
emergencia. Además el Hospital identifica y valora los efectos ambientales
asociados a sus actividades, para prevenir y controlar aquellos que sean
perjudiciales para el medio ambiente y los estudia para disminuir su efecto
perjudicial.
4. El Hospital, siendo consciente del volumen de residuos que se producen en
sus instalaciones y a partir de los principios de su Sistema de Gestión
Ambiental, establece los mecanismos necesarios para realizar una
segregación adecuada y una disminución en el volumen y la peligrosidad de
los mismos.
5. El Hospital se compromete a promover la eficacia energética en el desarrollo
de sus actividades, así como promocionar el uso de productos y tecnologías
ecológicas capaces de mejoras ambientales dentro de sus instalaciones y
para los fines asistenciales que lo son propios.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
137
HOSPITAL DE MÉRIDA
6. El Hospital apoyará el trabajo con proveedores y contratistas que apliquen
normas ambientales coherentes con la Política Ambiental, promoviendo de
esta forma comportamientos respetuosos con el medio ambiente.
7. El Hospital forma y educa a los trabajadores del mismo en la sensibilización
ambiental y en la importancia de su actuación con respecto al medio
ambiente.
8.
El Hospital pone esta Política Ambiental a disposición del público que la
requiera: los empleados del Hospital, los usuarios y partes interesadas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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138
HOSPITAL DE MÉRIDA
7.-RESPIRACIÓN / OXIGENACION
7.-RESPIRACIÓN / OXIGENACIÓN
7.1-.OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA / GAFAS
NASALES......................................................................pag 139
7.2..- ASPIRACIÓN DE SECRECIONES..........................pag 141
7.3.- ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO
ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMÍA.............................pag 143
7.4.- CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA CÁNULA
DE TRAQUEOTOMÍA....................................................pag 145
7.5. –AEROSOLTERAPIA..............................................pag 147
7.6.- CLAPPING- DRENAJE POR PERCUSIÓN Y
VIBRACIÓN.................................................................pag 149
7. 7.-VENTILACIÓN CON AMBÚ....................................pag 151
7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA.................pag 153
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
139
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7.1.-OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA/GAFAS NASALES
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminada a la administración de oxigeno mediante
mascarilla/gafas nasales.
OBJETIVOS
Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un
intercambio gaseoso adecuado.
MATERIAL
Material para mascarilla:
Conexión recta.
Humidificador con adaptador aquapak ( o frasco humidificar en su defecto)
Mascarilla de oxígeno de concentración variable.
Tubo de oxígeno
Toma de oxígeno ó bala.
Registro de enfermería.
Material para gafas nasales:
Aposito quirúrgico transparente.
Conexión recta.
Gafas nasales
Humidificador con adaptador aquapak( o frasco humidificador en su defecto)
Gafas nasales.
Tubo de oxígeno.
Caudalimetro.
Registro de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
• Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
140
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENTO
Oxigenoterapia mascarilla:
Colocar al paciente en la postura más adecuada elevando la cabecera de la cama.
Comprobar permeabilidad de las vías aéreas, coloración piel y mucosas y observar
la frecuencia respiratoria.
Comprobar y ajustar la concentración de oxígeno prescrito.
Comprobar la efectividad del sistema.
Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, evitando presiones
excesivas.
Evitar fugas de oxígeno hacia los ojos para impedir la posible aparición de
conjuntivitis.
Mantener higiene diaria de la mascarilla.
Anotar en registro de enfermería.
Oxigenoterapia gafas nasales:
Ajustar la concentración de oxigeno prescrito para gafas nasales.
Comprobar las salida de oxigeno por los vástagos de las gafas.
Introducir los vástagos de las gafas por los orificios nasales, fijándolos de la forma
mas cómoda para el paciente, para evitar irritación de la mucosa y prevenir
decúbitos.
Vigilar que el paciente respire por la nariz y no por la boca.
Limpiar y humedecer la nariz del paciente si precisa.
Anotar en registros de enfermería.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
Desconexión del sistema.
Concentración de oxigeno no sea la prescrita.
Toma de oxigeno mala conexión.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Enseñar y estimular al paciente y/o familia a humedecer periódicamente la nariz.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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141
HOSPITAL DE MÉRIDA
7.2.-ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la introducción de una sonda de aspiración
estéril a través de la cavidad bucal, nasofaringea o endotraqueal.
OBJETIVOS
Mantener permeable la vía aérea mediante la extracción de secreciones acumuladas
en el tracto respiratorio.
MATERIAL
•
•
•
•
Aspirador o sistema de vacío central.
Sonda de aspiración.
Guantes estériles.
Tubo guedel, si precisa.
REQUISISTOS PREVIOS
•
•
•
Identificación del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera y auxiliar de enfermería.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
Lavado de manos.
Colocar en posición correcta al paciente en ángulo 45º o sentado.
Indicar que respire profundamente y suba el flujo de oxígeno unos minutos.
Colocar tubo de guedel, si fuera necesario.
Conectar sonda de aspiración a la conexión del aspirador.
Introducir la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como
sea posible.
El periodo de aspiración no superior a los 10 segundos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
•
•
•
•
•
•
Emplear siempre técnica aséptica.
Asegurarse del buen funcionamiento de aspirador, antes de empezar el
procedimiento.
No introducir la sonda aspirando.
No repetir el procedimiento más de 3 veces seguidas.
Asegurarse de conectar el oxigeno al flujo prescrito, una vez finalizado el
procedimiento.
Anotar aspecto secreciones y cantidad.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Aconsejar al paciente evitar movimientos bruscos en el momento del aspirado.
Instruir al paciente de la necesidad de la técnica correctamente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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143
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7.3.-ASPIRACIÓN
DE
SECRECIONES
ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMÍA
POR
TUBO
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la aspiración de secreciones a través del tubo
endotraqueal o traqueotomía.
OBJETIVOS
Mantener permeables las vías aéreas en pacientes intubados o traqueostomizados.
MATERIAL
•
•
•
•
Aspirador o sistema de vacío central.
Sondas de aspiración.
Guantes desechables.
Compresas y gasas.
•
•
•
Recipiente con antiséptico a muy baja concentración.
Guía u obturador.
Cinta de sujeción.
Tijeras.
•
PERSONAL
Enfermera y auxiliar de enfermería
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lavado de manos.
Preparar material.
Colocar al paciente en posición incorporada a 45º.
Regular el manómetro de presión para que la aspiración sea suave.
Comprobar con el antiséptico que la aspiración es suave.
Mediante técnica estéril conectar la sonda de aspiración.
Introducir la sonda suavemente lo mas profundo posible sin aspirar.
Tapone con el dedo pulgar, de forma intermitente, el extremo libre de la
conexión para producir el vacío.
Retire la sonda suavemente con movimiento de rotación
Utilizar una sonda estéril para cada aspiración.
Cerrar la aspiración y desconectar la sonda.
Colocar al paciente en posición cómoda.
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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144
HOSPITAL DE MÉRIDA
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
Cada aspiración no debe exceder de 10 segundos.
Observar al paciente después de cada aspiración y repetir el procedimiento si es
preciso.
Si se encuentra dificultad al introducir la cánula, recurrir a la guía u obturador y
lubricar muy ligeramente el borde inferior de la cánula.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Aconsejar al paciente que interrumpa la respiración durante la aspiración, si es
posible.
Instruir al paciente la necesidad de la técnica en su proceso.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
7.4.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA
CÁNULADE TRAQUEOSTOMIA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la conservación permeable de la vía aérea
en los pacientes que tienen una traqueotomía
OBJETIVO
Conservar la vía aérea permeable en el paciente traqueostomizado, evitar
infecciones respiratorias y mantener el estoma en condiciones óptimas.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Registros de enfermería
Bolsa de residuos
Guantes de u.s.u estériles
Bata de un solo uso
Cánula de traqueotomía o laringectomía del nº adecuado
Cinta de algodón baberola de plástico estériles.
Jeringas de 5cc esteriles
Material para aspiración
Solución antiséptica
Suero fisiológico
Batea
Escobilla limpia tubos
Paño verde estéril
Set de curas estéril
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lavado de manos según protocolo
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Informar al paciente.del procedimiento
Preservar la intimidad del paciente.
Colocarse los guantes no estériles, la bata y la mascarilla.
Preparar el sistema de aspiración.
Colocar al enfermo semisentado
Retirar la baberola sucia.
Colocar una toalla sobre el pecho del paciente.
Aspirar las secreciones
Instilar de 3 a 5 c.c. de SSF si las secreciones son espesas, para
humidificarlas y estimular la tos
Aspirar secreciones (D-3.1), limpiar alrededor del estoma y de la cánula
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
146
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Preparar campo estéril
Colocarse los guantes estériles.
Fijar con una mano la cánula de traqueotomía, y con la mano dominante,
retirar la cánula interna ( macho ) y sustituirla por una limpia estéril. Este
procedimiento deberá realizarse cada 8h
. Utilizar técnica estéril para curar el estoma:
a) Limpiar con SSF y secar con las gasas.
b) Colocar las gasas sin cortar y la baberola alrededor de la cánula
Cambiar la cánula completa cada 7 días. Los primeros días tras la
intervención, cambiar cada tres días
Cambiar diariamente la cánula si hay infección.
Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil
acceso al timbre y objetos personales
Recoger el material.
Retirarse la bata, la mascarilla y los guantes.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de Enfermería.
OBSERVACIONES
•
El cambio de cánula completa la efectuara el facultativo, salvo que este lo
delegue en el personal de enfermería
PERSONAL
•
•
Facultativo
Enfermero/a y AE
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
147
HOSPITAL DE MÉRIDA
7.5.- AEROSOLTERAPIA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a administrar fármacos en forma de aerosol
,por via inhalatoria con fines terapéuticos y/o diagnósticos.
OBJETIVOS
Utilización correcta de los distintos métodos de aerosolterapia
Conseguir fluidificar las secreciones bronquiales del paciente para favorecer su movilización y
posterior expectoración.
Administrar medicación por vía respiratoria.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fármacos a administrar.
Atomizador o aerosol.
Gasas
Jeringas
Batea
Cámara de inhalación
Mascarilla con Nebulizador.
Suero
Toma de Oxigeno
Guantes
Suero fisiológico
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar a la paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
•
Preservar la intimidad del paciente
PERSONAL
Medico responsable: prescripción fármaco
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Lavarse las manos y colocarse los guantes
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
148
HOSPITAL DE MÉRIDA
Sacar el frasco del nebulizador del antiséptico lavarlo y secarlo. Utilización del
nebulizador nuevo.
Coger la medicación prescrita. Esta se completara con suero fisiológico hasta
5ml.
Limpiar la mascarilla del nebulizador y secar acoplar la mascarilla al frasco.
Conectar la alargadera a la toma de oxigeno.
Abrir la válvula de oxigeno hasta que nebulice aproximadamente 5l
Poner la mascarilla al paciente y animarle a respirar profundo.
Mantenerlo durante 15 minuto ( no es estándar si no hasta que se acabe)
Retirar el nebulizador, desmontarlo y colocar el frasco y la mascarilla en su
respectivos recipientes con antiséptico.
Indicar al paciente que tosa.
Realizar fisioterapia respiratoria si está prescrita.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
Observar posibles reacciones en el paciente al que se administra por 1ª vez el
tratamiento.
Vigilar que la cazoleta del nebulizador contenga líquido mientras dure el
procedimiento.
Enjuague bucal.
Cambio de mascarilla del nebulizador cada 72 horas.
Lavar perfectamente el nebulizador para que no queden restos de antiséptico
ya que el paciente los inhalaría.
Lavar correctamente la mascarilla para no irritar la piel de la cara del
paciente.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Indicar al paciente que debe efectuar respiración diafragmáticas antes,
durantes y después de la toma de aerosolterapia.
Advertir que es imprescindible que respire por la boca.
Instruirle sobre la necesidad de que realice higiene bucal una vez terminada la
sesión aerosol.
Adiestrar al paciente o familiar en la correcta limpieza del equipo(lavado con
agua+jabón,aclarado abundante y secado) a fin de prevenir el crecimiento
bacteriano.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
149
HOSPITAL DE MÉRIDA
7.6.-CLAPPING DRENAJE POR PERCUSION
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración de clapping
para conseguir que las secreciones del paciente se movilicen para favorecer su
expulsión
OBJETIVO
Desprender o desplazar manualmente las secreciones adheridas alas paredes
bronquiales del paciente, para que puedan ser movilizadas y expulsadas.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
Registros de enfermería
Bolsa de residuos
Guantes de u.s.u no estériles
Toallita de celulosa
Almohadilla o almohada
Entremetida
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificación del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Realizar lavado de manos (P.M.P.)
Ver el procedimiento :
Poner un paño verde en la zona a tratar para no efectuar el clapping sobre la
piel.
Colocar al paciente de la forma mas cómoda dependiendo de la zona a
drenar.
Colocar las manos ahuecadas con los dedos flexionadas y unidas.
Realizar
una percusión de forma rítmica, sobre el área deseada con
movimientos de las manos en las bases de los pulmones.
Realizar esta técnica durante 3-4 minutos, descansar y repetir. Se aplicara
cuantas veces sea necesario.
Evitar la percusión sobre la columna vertebral, esternon, área renal ,hígado
y zonas de lesión cutánea o fractura
Anotar la técnica aplicada y efectividad de la misma en los registros de
enfermería.
OBSERVACIONES
•
•
Este procedimiento debidamente realizado no debe producir dolor
Esta contraindicado en los siguientes casos :
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
150
HOSPITAL DE MÉRIDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Cirugía cardiovascular
Cirugía torácica
Derrame pleural
Durante las primeras 24h tras broncoscopias
Enfermedades con bullas enfisematosas
Enfermedades con osteoporosis
Fracturas costales
Hemoptisis
Neumotórax
PERSONAL
•
•
Enfermero/a
A.E.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
151
HOSPITAL DE MÉRIDA
7.7.-VENTILACION
CON
RESUCITADOR (AMBU)
MASCARILLA
Y
BALON
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a suplir la ventilación y oxigenación
espontánea del paciente que por cualquier patología deja de producirse
OBJETIVO
Suplir la ventilación y oxigenación espontánea del paciente a través de mascarilla
de oxigenación y/ o ambu
PERSONAL
•
•
•
Medico
Enfermero/a
A.E
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conexión de oxigeno (alargadera).
Guantes no estériles.
Mascarillas faciales de varios tamaños.
Material de aspiración.
Registros de Enfermería.
Tubos de Guedel de tamaño adecuado.
Balón resucitador (Ambú).
Batea.
Equipo de aspiración.
Humidificador.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Realizar lavado de manos si la situación del paciente lo permite (situación de
urgencia...)
Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente.
Colocarse los guantes siempre que sea posible
Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no está alerta.
Retirar las prótesis dentales al paciente si las tuviera.
Colocar al paciente en decúbito supino
Aspirar secreciones si precisa
Colocar tubo de Guedel si precisa.
Situarse por detrás de la cabeza del paciente.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
152
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conectar la mascarilla al balón resucitador
verificar el ajuste de la mascarilla.
Conectar el balón a la fuente de oxígeno.
Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando la boca y la nariz.
Sujetar la posición nasal de la mascarilla con el pulgar y la parte mentoniana
con el índice de la mano no dominante.
Mantener la hiperextensión de la cabeza, traicionando de la mandíbula hacia
arriba y atrás con los dedos de la misma mano.
En pacientes pediátricos la hiperextesión del cuello será menor o nula, ya
que ésta puede cerrar la vía aérea por las características anatómicas de
éstos pacientes.
Ventilar con compresiones del balón firmes y suaves.
Comprobar la elevación del tórax con cada insuflación, si esto no ocurre
carilla o la permeabilidad de la vía aérea.
OBSERVACIONES
•
•
•
Evitar la hiperextesión del cuello en pacientes con lesiones cervicales.
Observar a través de la mascarilla (transparente) si hay vómitos; en caso de
que los hubiera suspender el procedimiento, levantar la mascarilla limpia y
aspirar.
Volver a reiniciar las compresiones del balón resucitador.
.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
153
HOSPITAL DE MÉRIDA
7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA.
OBJETIVO
Higiene del enfermo.
Mantener la vía aérea permeable.
MATERIAL NECESARIO
Aspirador y sondas de aspiración de varios números (dependiendo del nº de
cánula que tenga puesta).
Guantes.
Gasas.
Suero fisiológico.
Betadine o similar (si tuviera aún puntos en el traqueostoma).
Venda (10 x 10) si estuviera recién intervenido y hubiera que realizar vendaje
esto en las laringectomías.
Cánula del nº correspondiente con babero e hiladillo y cánula de Mª inferior.
Vaselina o lubricante.
Guantes estériles del nº necesario.
Batea.
TÉCNICA
Tener todo el material preparado en la mesilla.
Sentar al enfermo en el sillón de ORL o en la cama si estuviera en la habitación.
Aspirar secreciones.
Desinflar el balón de la cánula (sí tuviera cánula de baja presión.
Retirar cánula.
Limpiar traqueotomía y ver si la herida y traqueostoma están bien.
Una vez limpia la zona (con más o menos rapidez, según la intervención), se le
Coloca la cánula limpia (si es necesario se le aplica un poco de vaselina).
Se le coloca al cuello con una lazada que no le apriete.
ANOTACIONES
Reflejar en las incidencias de enfermería el cambio de cánula con las observaciones
necesarias:
-Tipo de cánula y Nº.
-Si es dificultosa la técnica o no.
-Si tuviera algún faringostoma etc...
CUIDADOS DEL MATERIAL
Desmontar la cánula que se ha retirado y colocarla en una batea con una solución
desinfectante (tipo Instrunet)
Una vez limpia se coloca en un sobre con el nombre del enfermo preparada para
El siguiente cambio.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
154
HOSPITAL DE MÉRIDA
TIPOS DE CANULAS
Todas las cánulas están compuestas por tres partes: una parte fija, macho o
camisa y un fiador. El fiador se utiliza como guía cuando el cambio de cánula es
dificultoso.
Existen varios tipos de cánulas, que se utilizan según la intervención:
1-De baja presión: Se utilizan durante las primeras 24 horas de post-operatorio
O en aquellos enfermos que tienen riesgo de sangrado para evitar aspiraciones.
Estas cánulas tienen un balón hinchable en el extremo que queda colgando
sobre el pecho del enfermo, se infla con aire.
2-Fenestradas: Se utilizan en las traqueotomías, laringectomías parciales o casi
Totales. Tienen un orificio o varios en la cánula que permiten el paso de aire en la
Espiración, lo que facilita la fonación.
3-Sin Fenestrar o Metálicas: Se utilizan en las laringectomías totales.
4-También existen cánulas de silicona que se suelen utilizar cuando no se toleran
Las cánulas metálicas o cuando el enfermo se está poniendo radioterapia
COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones más frecuentes de las traqueotomías tenemos:
-Enfisema subcutáneo cervical: Se soluciona inflando un poco más el balón de la
cánula. El aire del cuello se suele reabsorber sólo.
-Hemorragia: Hay que buscar la causa. Mientras se le colocará una cánula con
balón para evitar una aspiración.
Infecciones bronquiales.
-Disnea: La causa suele ser un tapón mucoso dentro de la cánula. Se actuará de
la siguiente forma:
1-Se retirará el macho y se aspiraran las secreciones, si sigue se le
retirará la cánula pues hay veces que el tapón queda por debajo.
2-Tendremos preparada la otra cánula y la pinza trivalva o el
rinoscópio por si es necesario abrir.
3-Instilaremos por la cánula o por el traqueostoma, si fuera necesario,
unas gotas de Muco fluid, el paciente toserá expulsando el tapón o aspirándoselo
nosotros. Esta operación se puede repetir varias veces hasta que lo expulsa.
4-En pacientes obesas o con cuello corto la cánula con los movimientos
puede salirse de su sitio, por lo que se comprobará colocando la mano delante del
traqueostoma y vemos si sale aire.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
155
HOSPITAL DE MÉRIDA
CUIDADOS DE LA TRAQUEOTOMIA
Debido a que la abertura de la traquea predispone a tener mas secreciones y éstas
a acumularse y formarse tapones debemos tener los siguientes cuidados:
-Humidificación: para ello le colocaremos en la habitación un humidificador.
-Higiene diaria del traqueostoma y cambio de cánula.
-Aspiraciones traqueales: se realizará con la máxima asepsia. La frecuencia
dependerá de la cantidad de secreciones.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
156
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.-SEGURIDAD
8.1.-PREVENCIÓN DE CAÍDAS
8.2. -PROTOCOLO TRAS UNA CAÍDA
8.3.-SUJECIÓN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE
8.4.-SUJECIÓN DEL TRONCO DEL PACIENTE
8.5.-SUJECIÓN DEL PACIENTE
8.6.-PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
8.7.-TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
8.8.-PREVENCIÓN DE INFECCIONES
8.9.-HIGIENE DE LAS MANOS DEL PERSONAL SANITARIO.
8.10.-VALORACIÓN Y CONTROL DE LA SEGURIDAD AMBIENTAL
8.11.-VALORACIÓN DEL DOLOR
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
157
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.1.-PROTOCOLO DE CAIDAS
INTRODUCCION
La prevención de las caídas de los pacientes hospitalizados es un componente
básico de seguridad en la atención de enfermería.
La enfermera, en virtud de su acceso directo y responsabilidad ante el cuidado del
paciente, es quien mejor puede identificar tanto los factores de riesgo potenciales,
como aquellas situaciones reales que pueden ocasionar un efecto negativo sobre los
pacientes.
Las causas que provocan las caídas son múltiples y se pueden agrupar en factores
del entorno y factores del paciente.
El índice de caídas es un indicador para evaluar la “calidad” de la atención de
enfermería, es por ello que la enfermera debe estar capacitada para la correcta
identificación del “paciente con riesgo” y aplicar los criterios establecidos.
OBJETIVO
Unificar medidas preventivas de caída de pacientes hospitalizados y protocolarizar
el proceso una vez que ha ocurrido una caída. Para ello se valoraran los factores de
riesgo tanto intrínseco como extrínseco, que influyen en las caídas y /o
traumatismos y que son de susceptible prevención..
EXTRINSECOS
A. AMBIENTALES
Barandillas de la cama.
Freno de la cama.
Iluminación del entorno.
Timbre de llamada accesible o no.
Mobiliario del entorno
Aseos.
Suelos (deslizantes, mojados)
Desorden
Ropa y calzado adecuados
Movilización transporte: escaleras, desniveles, movimientos
bruscos, prisas....
B. SOCIALES
•
Soledad, aislamiento
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
158
HOSPITAL DE MÉRIDA
INTRÍNSECOS
A. FISIOLÓGICOS
•
•
•
•
•
•
•
Edad superior a 75 o inferior a 5 años
Cambios en el sistema neurológico.
Cambios en la marcha.
Cambios en el sistema visual.
Cambios en el sistema vestibular.
Postoperatorio inmediato
Pacientes con déficit de movilidad
B. PATOLÓGICOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
C.
Sincope, hipotensión ortostatica
Hipoglucemias.
Sedacion
Trastornos del estado de animo
Enfermedades cardiacas
Enfermedades neurológicas (epilépticas, convulsión)
Enfermedades respiratorias
Patología Aguda
Dolor
Consumo de tóxicos
Portadores que pueda interferir en la movilidad (sueros, sondas,
drenajes, andadores, bastones....)
YATROGÉNICOS
•
•
Fármacos
Movilizaciones, asistencia y manejos incorrectos
VALORACIÓN
Los datos para la evaluación del riesgo de padecer caídas se obtiene de la
evaluación de factores y con la aplicación de la escala Downton
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
159
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- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
160
HOSPITAL DE MÉRIDA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Valorar los riesgos de caída a través de la evaluación de los factores de riesgo en
todos los pacientes a su ingreso y documentarlos en la hoja de valoración clínica de
enfermería y plan de cuidado. A todo paciente cuya valoración indique alto riesgo,
debe aplicarse el protocolo de prevención de caídas y se debe informar al paciente
y al familiar.
CUIDADOS PREVENTIVOS GENERALES
•
•
•
•
•
•
•
Valorar y detectar la presencia de signos o factores de riesgos.
Eliminar los factores de riesgo extrínsecos y de yatrogenia .
Valorar el efecto del tratamiento pautado.
Comprobar periódicamente el estado de autonomía y dependencia del
paciente.
Informarle que debe levantarse de forma lenta y progresivamente de la
cama o sillón, sin brusquedad.
Asegurar que tenga sus prótesis debidamente colocadas y en buen estado
de funcionamiento.
Observar una buena higiene postural y estimular a la realización de
movilizaciones y ejercicios.
CUIDADOS ESPECIFICOS
•
En la Habitación:
-Valorar la necesidad de usar barandillas explicando el objetivo de
su uso.
-Verificar que el freno de la cama esta puesto
-Mantener una buena iluminación
-Mantener alguna iluminación nocturna.
-Asegurar que el timbre de llamada esta a su alcance, así como los
dispositivos de ayuda y enseres personales.
-Retirar todo el material que pueda producir caídas (mobiliario,
cables, líquidos... )
-Evitar los suelos húmedos y encerados
•
En el baño:
- Facilitar que el servicio este accesible y sin asideros
- El suelo de la ducha será antideslizante.
- Acompañar al paciente que lo necesite en su aseo
•
Con la ropa:
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
161
HOSPITAL DE MÉRIDA
-
•
Promover el uso de ropa y calzado con suela antideslizante
En alteraciones de la conducta, deficiencias cognitivas etc . :
- Acompañar al enfermo ayudándole a caminar.
- Conocer los límites de movilidad y déficit para realizar sus AVD
(actividades de la vida diaria ) de autocuidado
Evitar las inmovilizaciones y contenciones que aumentan la
agitación
CUIDADOS PREVENTIVOS EN LA UNIDAD INFANTIL
- Todo el tiempo que el niño deba permanecer en su cuna, los laterales de la misma
estarán en posición elevada. Se instruirá a los familiares para que no abandonen la
habitación sin comprobar previamente que los laterales están elevados.
- Cuando sea necesario realizar una técnica que requiera ser transportado fuera de
la cuna, permanecerá en compañía de un miembro de la plantilla o un familiar.
- No permanecerá sólo en el baño.
CUIDADOS PREVENTIVOS EN EL AREA QUIRÚRGICA
- Todo el tiempo que el paciente deba permanecer en el área quirúrgica, las
barandillas de la cama estarán en posición elevada.
- Cuando no esté protegido de caídas por barandillas, permanecerá vigilado por
personal del área.
- Se asegurará convenientemente al paciente antes de realizar ningún cambio de
cama a camilla o viceversa.
- Se asegurará convenientemente al paciente antes de realizar ningún movimiento
de cambio de posición del paciente o de la mesa quirúrgica.
EDUCACIÓN SANITARIA
Enseñar al paciente y a su familia:
- Cuidar de forma optima y adaptadas a las necesidades y características
del paciente
-
El riesgo que conlleva el desorden o sobrecarga de movilización.
Las ayudas mecánicas o prótesis que necesite el paciente.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
162
HOSPITAL DE MÉRIDA
EVALUACIÓN
•
•
•
Evaluar periódicamente el grado de aprendizaje y la efectividad de nuestros
cuidados y enseñanzas.
Valorar la necesidad de cambiar nuestra pauta de cuidados.
Valorar la necesidad de reforzar los conocimientos adquiridos por el paciente
y su familia.
DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO DE LA CAIDAS
Se registrará en la Historia de Enfermería la situación del paciente, los factores de
riesgo y las necesidades y medidas preventivas generales y especificas a tomar.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
163
HOSPITAL DE MÉRIDA
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
164
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.2.-PROTOCOLO TRAS UNA CIAIDA.
Se registrara en la Historia de Enfermería la situación del paciente, los factores de
riesgo y las necesidades y medidas preventivas generales y especificas a tomar.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
165
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.3.-SUJECIÓN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a conseguir la completa seguridad del
paciente, incluso cuando el personal cuidador no se halle en el mismo lugar que
dicho paciente.
OBJETIVOS
Conseguir la sujeción del paciente a nivel de extremidades para evitar que se
lesione a sí mismo o a los demás.
MATERIAL
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Cama.
Correas de sujeción.
Férulas.
Tijeras.
Algodón.
Compresas blancas 50x50 no estériles.
Esparadrapo.
Vendas.
Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
♦ Preservar la intimidad del paciente.
♦ Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección
hayan fracasado.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de
enfermería y el celador/a.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
166
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Realizar lavado de manos.
Trasladar el material al lado del paciente.
Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los
motivos de la misma.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en la posición anatómica correcta.
Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presión moderada
sobre las articulaciones.
Atar las sujeciones al marco de la cama o somier; nunca a la
barandilla, comprobando que el paciente no pueda alcanzar el
nudo.
Utilizar férulas si se precisa inmovilizar alguna articulación.
Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y
sensibilidad de la piel por debajo de las sujeciones.
Vigilar con regularidad y aflojar sujeciones, controlando el estado
de la piel y las posibles alteraciones neurovasculares.
Realizar ejercicios pasivos.
Mantener las regiones inmovilizadas en posición anatómica para
evitar lesiones funcionales posteriores.
Recoger el material.
Realizar lavado de manos.
Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de las sujeciones.
Anotar en registros de enfermería.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ En algunos pacientes como pediátricos, psiquiátricos o simplemente que en
ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, será necesario la
colaboración de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermería o celador).
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para así
evitar que se haga daño al intentar soltarse.
♦ Instruir a la familia en las técnicas adecuadas para la correcta sujeción del
paciente, a fin de evitar que se lesione.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
167
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.4.-SUJECIÓN DEL TRONCO DEL PACIENTE
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a conseguir la completa seguridad del
paciente, incluso cuando el personal cuidador no se halle en el mismo lugar que
dicho paciente.
OBJETIVOS
Conseguir la sujeción del paciente a nivel del tronco para evitar que se lesione a sí
mismo o a los demás.
MATERIAL
♦
♦
♦
♦
♦
Cama.
Sillón.
Cinturón de tronco.
Sábanas.
Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
♦ Preservar la intimidad del paciente.
♦ Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección
hayan fracasado.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de
enfermería y el celador/a.
PROCEDIMIENTO
Realizar lavado de manos.
Trasladar el material al lado del paciente.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
168
HOSPITAL DE MÉRIDA
Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la
misma.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en la posición anatómica correcta.
Sujetar al paciente a nivel de la cintura o del tórax, por debajo de las
axilas.
Poner la sujeción por encima del pijama (evitando que forme arrugas, que
presione sobre los botones…) y nunca sobre la piel.
Asegurarse de que el paciente puede respirar correctamente.
Vigilar con regularidad que el paciente conserve la posición anatómica.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de enfermería.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ En algunos pacientes como pediátricos, psiquiátricos o simplemente que en
ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, será necesario la
colaboración de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermería o celador).
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para así
evitar que se haga daño al intentar soltarse.
♦ Instruir a la familia en las técnicas adecuadas para la correcta sujeción del
paciente, a fin de evitar que se lesione.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
169
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.5.-SUJECIÓN DEL PACIENTE
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a conseguir la completa seguridad del
paciente, incluso cuando el personal cuidador no se halle en el mismo lugar que
dicho paciente.
OBJETIVOS
Proteger al paciente para evitar que se lesione a sí mismo o a los demás.
MATERIAL
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Esparadrapo antialérgico de tela.
Algodón.
Compresas.
Vendas.
Barandillas.
Cama articulada.
Correas de sujeción.
Férulas.
Sábanas.
Tijeras.
Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
♦ Preservar la intimidad del paciente.
♦ Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección
hayan fracasado.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de
enfermería y el celador/a.
PROCEDIMIENTO
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
170
HOSPITAL DE MÉRIDA
Realizar lavado de manos.
Trasladar el material al lado del paciente.
Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la
misma.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en la posición anatómica correcta.
Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presión moderada.
Atar las sujeciones al marco de la cama o somier; nunca a la barandilla,
comprobando que el paciente no pueda alcanzar el nudo.
Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y
sensibilidad de la piel adecuados por debajo de las sujeciones.
Vigilar con regularidad y aflojar las sujeciones, controlando el estado de la
piel y la posible existencia de alteraciones neurovasculares.
Realizar ejercicios pasivos.
Mantener las regiones inmovilizadas en posición anatómica para evitar
lesiones funcionales posteriores.
Retirar el material.
Realizar lavado de manos.
Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de la sujeción.
Anotar en registros de enfermería.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ En algunos pacientes como pediátricos, psiquiátricos o simplemente que en
ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, será necesario la
colaboración de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermería o celador).
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para así
evitar que se haga daño al intentar soltarse.
♦ Instruir a la familia en las técnicas adecuadas para la correcta sujeción del
paciente, a fin de evitar que se lesione.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
171
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.6.-PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERAS POR
PRESION
DEFINICIÓN
Las úlceras por presión (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis que
aparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida en
tejidos blandos sometidos a compresión entre las prominencias óseas del propio
paciente y una superficie externa.
Se producen como consecuencia de la presión y de la fricción .
Las zonas de localización mas frecuentes son la región sacra, los talones, las
tuberosidades isquiáticas y las caderas.
ESTADÍOS.
•
Estadío I.- Afecta a epidermis (piel intacta). Eritema (piel rosada) que no
recupera el color normal después de retirar la presión.
•
Estadío II.- Afecta a epidermis y dermis. Piel con pérdida de continuidad,
vesículas o flictemas.
•
Estadío III.- Pérdida de tejido que se extiende en profundidad afectando a
nivel subcutáneo. Puede haber tejido necrosado.
•
Estadío IV.- Pérdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido o lesión
en músculo, hueso o estructuras de sostén. Presenta lesiones con cavernas
o trayectos sinuosos.
Se define prevención como el conjunto de cuidados que planifica el enfermero/a
para la no formación de ulceras por presión en pacientes con riesgo de padecerlas.
OBJETIVOS
•
•
•
•
•
•
•
Evitar la aparición de ulceras por presión.
Manteniendo la integridad de la piel.
Evitando las posibles causas que den lugar a la aparición
de las ulceras por presión entre las que cabe destacar :
Humedad de la piel.
Aumento de la presión en determinadas zonas.
La fricción.
El cizallamiento.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
172
HOSPITAL DE MÉRIDA
MATERIAL
•
•
•
•
•
Colchones antiescaras(presión alterna, agua, silicona y latex).
Taloneras.
Cojines antiescaras.
Productos hidratantes.
Apósitos de protección.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente de riesgo.
Conocimiento de todo el material a nuestra disposición para su uso.
Informar al paciente de todas las pautas a seguir.
PERSONAL
Requiere la intervención tanto del enfermero/a, como auxiliares de enfermería y
celadores.
PROCEDIMIENTO
Para llevar a cabo la prevención de las ulceras por presión hay que tener en cuenta:
•
Cuidados de la piel.
•
Higiene diaria con jabón neutro.
•
Secado meticuloso y sin fricción especialmente en aquellas
zonas con pliegues cutáneos.
•
Mantener un buen estado de hidratación en la piel usando
aceites minerales, glicerina, lanolina…
•
No utilizar ni alcoholes, ni colonias.
•
Observar la integridad de la piel tanto en cada higiene como
en cada cambio postural.
•
No dar nunca masajes en prominencias óseas.
•
Hay que tener especial cuidado en aquellos pacientes con
incontinencia urinaria, fecal o ambas.
•
Cambios posturales.
•
•
•
Hay que realizarlos cada 2 o 4 horas dependiendo del riesgo de
cada paciente, los haremos de forma rotatoria.
Si el paciente está en sedestación los haremos cada hora y si el
paciente consiguiera movilizarse le diremos que intente moverse
cada 15 minutos.
Debemos mantener una buena alineación corporal manteniendo la
distribución del peso, equilibrio y estabilidad del paciente.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
173
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
Evitaremos el contacto directo entre las prominencias óseas.
Evitaremos si es posible mantener el cabecero elevado, y si
hemos de mantenerlo procuraremos que no exceda de los 30
minutos.
Colocaremos directamente al paciente sobre el trocánter femoral.
No usaremos flotadores para proteger tanto la zona sacra como la
occipital.
Utilizaremos colchones y cojines antiescaras, almohadas, y
protecciones locales, poniendo especial atención en talones y
rodillas.
Mantendremos la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Vigilar sondas, mascarillas, gafas nasales, drenajes, vías centrales
y vendajes evitando una presión constante en una misma zona.
•
•
•
•
•
•
Nutrición, que influirá tanto por exceso como por defecto.
•
•
•
•
•
•
•
•
Anotar el numero de comidas para llevar un control dietético.
Control de peso periódico.
Incentivar para que realice ejercicio de acuerdo a sus
limitaciones.
Asegurarnos de que la dieta cubre un aporte protéico e hídrico
adecuado respetando las preferencias alimentarias del paciente.
Si es necesario debemos incluir en la dieta un suplemento
protéico, calórico y multivitamínico (vitaminas A , C y E).
Dar de comer varias veces al día con poca cantidad en cada una
de ellas.
Evitar en la dieta aquellos alimentos que produzcan gases y
diarrea y dar aquellos que le den una consistencia normal a las
heces.
Mantener la hidratación correcta.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
La mayor complicación que se nos presentará en la prevención de la aparición
de ulceras por presión, será precisamente la aparición de ellas, teniendo en cuenta
que no aparecen solo por el estado del paciente sino por una mala praxis del
personal que se encarga del cuidado de estos pacientes, ocasionando un gran
problema para el paciente, la familia, el sistema sanitario y el personal sanitario.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Extremar las medidas preventivas en todos los pacientes especialmente en
aquellos con mayor probabilidad de sufrir una úlcera por presión
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
174
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.7.-PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE ULCERAS POR
PRESION
DEFINICIÓN
Las úlceras por presión son lesiones isquémicas, es decir, por falta de riego
sanguíneo, que provocan la muerte de tejidos y posterior necrosis, comenzando en
la piel. En general se producen en sitios donde existen prominencias de los huesos,
que al comprimir la zona de apoyo entre éste y el resto de cuerpo situado
superficialmente provocan la disminución o la suspensión del flujo de sangre, con el
consiguiente daño a los tejidos. Dichos sitios pueden ser sometidos a presión
intensa durante un período corto o a presión menos intensa, durante un tiempo
más prolongado, siendo ambas alternativas potencialmente dañinas para la piel.
La frecuencia con la que se presenta esta enfermedad varía de acuerdo a la
edad del paciente, siendo más alta mientras mayor es el enfermo. También
depende del tipo de institución en que este se encuentra, produciéndose cerca de
dos tercios de ellas en los hospitales de agudos, y del resto una parte en las
residencias y una menor proporción en sus propios hogares.
El tratamiento y la detección precoz acelera la recuperación y disminuye las
complicaciones.
Existe una clasificación diagnóstica de las úlceras por decúbito según su
severidad.
ESTADIO I
Limitada a las capas superficiales de la piel, se manifiesta a través de
enrojecimiento y no está rota la barrera cutánea y se mantiene la integridad
de la piel.
ESTADIO II
Afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porción
del tejido graso subyacente, y se manifiesta con erosiones, ampollas y/o
desgarros superficiales.
ESTADIO III
Se extiende más profundamente a través de estructuras superficiales, afecta
a la grasa subcutánea, produciendo necrosis del tejido comprometido y
alcanza, pero sin llegar a comprometer, los músculos.
ESTADIO IV
Destrucción de todo el tejido blando desde la piel hacia el hueso, el nivel de
ulceración llega a músculo, hueso, articulaciones, cavidades orgánicas
adyacentes y estructuras de sostén.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
175
HOSPITAL DE MÉRIDA
OBJETIVOS
Una vez que la ulcera por presión ya ha hecho su aparición el objetivo es
que los grados de la ulcera no vayan en aumento sumando para ello los cuidados al
paciente y la cura más idónea para que el problema se resuelva lo antes posible.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
•
Identificar al paciente de riesgo.
Identificar el estadío de la ulcera por presión.
Explicar al paciente todo el proceso de la cura que le vamos a realizar para
que él esté tranquilo y colabore.
Conocimiento de todo el material para que utilicemos lo mejor para cada
caso concreto.
PERSONAL
Requiere la intervención tanto del enfermero/a, como auxiliares de enfermería y
celadores.
MATERIAL.
•
Observación directa, entrevista.
•
Hoja de Valoración/Registro de Úlceras por presión.
•
Guantes estériles
•
Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo
•
Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras.
•
Vaselina pomada
•
Absorbentes, salvacamas, etc
•
Apósito hidrocoloide extrafino
•
Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales, almohadillados,
•
etc.
•
Paños.
•
Guantes estériles.
•
Compresas y gasas estériles.
•
Set de curas con: pinzas de disección dentadas, mango de bisturí, hoja de
•
bisturí.
•
Solución salina.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
176
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Vendas, almohadillados,...
•
Desbridantes enzimáticos.
•
Gel de lidocaína 2%
•
Apósitos basados en la cura húmeda:
•
Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos, en pasta.
•
hidrofibra.
•
Alginatos.
•
Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa.
•
Poliuretanos.
•
Apósitos Hidropoliméricos.
•
Material necesario para la recogida de cultivo.
PROCEDIMIENTO
•
Utilizar técnicas de posición (encamado o sentado) y elegir una adecuada
superficie de apoyo, para disminuir el grado de rozamiento, presión y
cizallamiento.
• Mantener la zona seca (medidas de prevención).
• Crear un campo estéril para la limpieza de la herida.
• Usar guantes estériles.
• Limpiar las lesiones inicialmente y con suero salino fisiológico, usando la
mínima fuerza mecánica para la limpieza así como para su secado posterior
la proporcionada por la gravedad -. No aplicar suero fisiológico a presión con
jeringa.
• No limpiar la herida con antisépticos locales ( povidona yodada, clorhexidina,
agua oxigenada, ácido acético), tóxicos para los fibroblastos humanos.
• Proteger la zona periulceral con un preparado a base de zinc.
• El apósito elegido para ocluir la úlcera deberá siempre sobrepasar en 2,5 – 4
cm los bordes de la misma.
• El plan de tratamiento de la úlcera por presión dependerá de la valoración
de la lesión:
• Si son lesiones de grado I aplicar apósito hidrocoloide/hidrorregulador de
baja absorción (transparente/ extrafino) en placa. Si la zona lesionada es el
talón utilizar siempre protección y dispositivo (almohadas) que evite la
presión.
• Si son lesiones de grado II aplicar apósitos hidrocoloides en placa
favorecedores de la limpieza rápida de la herida, que atrapan la secreción
cargada de gérmenes.
• En la parte profunda de la úlcera aplicar gel, pasta o gránulos, además de la
placa superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudación,
olamente la placa.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
177
HOSPITAL DE MÉRIDA
En lesiones de grado III y IV si la úlcera está limpia o tuviera esfacelos pero
tras la limpieza quedara libre de ellos, aplicar apósito hidrocoloide/hidrorregulador
en laca.
Si se observa en el lecho de la lesión tejido necrótico o esfacelos utilizar
métodos de desbridamiento, estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo
que es aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados:
1. Debridamiento quirúgico: Recortar por planos y en diferentes sesiones,
siempre empezando por el área central - salvo en el desbridamiento radical
en quirófano. Es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de
lidocaína 2%, etc.). Si sangrara aplicar compresión directa o apósitos
hemostáticos. Requiere conocimientos, destreza y una técnica y material
estéril.
2. Desbridamiento enzimático: Aplicar productos enzimáticos del tipo de la
colagenasa; umentando el nivel de humedad con suero fisiológico. No
utilizar como método único si ya existe placa necrótica seca. No asociar a
hidrocoloides/hidrorreguladores.
3. Desbridamiento autolítico: Aplicar cualquier apósito capaz de producir
condiciones de cura húmeda. Para evitar que se formen abscesos o “se
cierre en falso” la lesión, será necesario rellenar parcialmente - entre la
mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones con productos
basados en el principio de la cura húmeda, además de la placa superficial.
Estos productos reblandecen y separan la necrosis y placas secas
absorbiéndolos en la estructura gelatinosa, además de retener la secreción
cargada de gérmenes (fase de limpieza). Así mismo, crean un equilibrio
dinámico que se caracteriza por un ambiente húmedo estable en la herida y
que aporta las condiciones ideales para la granulación y la epitelización. Los
apósitos basados en cura húmeda son:
Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos o en pasta
(sólo ejercen su acción cuando se convierten en gel al absorber las
secreciones de la herida).
Hidrogeles en estructura amorfa o en placa (por su acción hidratante,
facilitan la eliminación de tejidos no viables en el caso de las heridas
con tejido esfacelado. Se tratan de geles acabados) y de rápida
acción desbridante.
Alginatos (El alginato de calcio, igualmente, en contacto con las sales
sódicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secreción de las
heridas, se transforma en un gel hidrófilo con un poder absorbente
también muy elevado).
Hidrofibra de hidrocoloide.
Poliuretanos.
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinado por el nivel de
exudado.
Si estamos utilizando el apósito correcto, según el nivel de exudado, realizar
los cambios según las características del apósito.
Si existen fugas con el apósito seleccionado, es signo de que éste debía
haber sido cambiado por un apósito de mayor poder absorbente.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
178
HOSPITAL DE MÉRIDA
Un apósito hidrocoloide se cambiará cuando el abombamiento producido al
absorber las secreciones de la herida se aproxima a 1,5 o 1 cm del borde del
apósito.
Ante la presencia de signos de infección local o sistémica deberá de
intensificarse la limpieza y el desbridamiento y procederemos al uso de antibiótico
bajo prescripción médica. En pacientes con varias úlceras comenzar siempre por la
menos contaminada.
No utilizar antisépticos locales.
Evitar las curas oclusivas si hay exposición de hueso o tendones.
No realizar nunca curas oclusivas si hay signos de infección.
Distintos tipos de apósitos para cura de úlceras.
•
Cadexómero iodado.
Es un hidrogel biodegradable de almidón modificado, indicado en ulceras
exudativas e infectadas por sus propiedades antisépticas y antifúngicas. Además de
sus propiedades antibacterianas, es muy buen desbridante con gran capacidad
absorbente.
En contrapartida puede ocasionar dolor y está contraindicado en pacientes
alérgicos al yodo.
•
Alginatos.
Son sales mixtas sódico-cálcicas que forman geles indicados en ulceras por
presión en estadío III y IV muy exudativas por su gran absorción proporcionando
un ambiente húmedo y templado.
Por su propiedad hemostática es muy usado en pacientes anticoagulados.
No es tóxico ni produce alergias. No usar en placas secas ni escaras
necróticas ya que producen irritación.
Solo debemos cubrir la ulcera para evitar la maceración. Su acción es antiinfecciosa y deberemos cambiarlo unas 3 veces a la semana.
•
Poliuretanos.
Los hay en laminas y en espumas (op-site). Son semipermeables a gases y
vapor de agua. Se usa para aquellas ulceras que presentan un exudado mínimo.
Pueden incluir carbón activado.
Se recomienda su uso en ulceras de grado II y III no infectadas, nunca en
secas, ni con placas necróticas.
Alivian el dolor y además pueden usarse con desbridantes enzimáticos,
hidrogeles, antibacterianos. Su efecto cicatrizante es menor
que
el
de
los
hidrocoloides.
•
Hidrocoloides.
Existen muchas variedades con distintas composiciones(pectina, gelatina,
poli-isobutileno). Pueden causar reacciones alérgicas.
Ayudan a desbridar la ulcera, se usa en estadío I, II, III debiendo adherirse
completamente ya que si se despega la ulcera se seca y puede infectarse, además
favorece la proliferación de vasos sanguíneos en el tejido de granulación. No se
recomienda se uso en lesiones infectadas.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
179
HOSPITAL DE MÉRIDA
Se usa tanto en ulceras secas como exudativas, aunque con un exudado no
muy abundante.
•
Hidrofibras.
Aquacel es el único que existe. Mezcla la acción de los hidrocoloides y de los
alginatos, es muy absorbente y no es impermeable por lo que hay que usarlo con
un apósito secundario.
•
Hidrogel.
Hay dos tipos(amorfo y en laminas). Compuesto por gran cantidad de agua
mas diferentes sustancias (intrasite).
Se usa en úlceras con exudado mínimo o moderado de grado II y III
(laminares) y de grado IV (gránulos).
Poseen casi las características del apósito ideal ya que hidratan, alivian el
dolor y son desbridantes autoliticos, aunque precisen de un segundo apósito.
Tienen como inconveniente que secan, dan mal aspecto y hedor al exudado.
•
Absorbente de olores.
Usado con exudado abundante y purulento debido a la infección de la ulcera
a causa de las bacterias
El carbón activado más la plata es de los más usados. Tradicionalmente se
ha usado el azúcar granulado que actúa compitiendo por el agua de la herida con
las células bacterianas.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor, anemia e infección (local o
sistémica):
•
•
•
•
Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su
manipulación (curas, desbridamiento, cambios de posición o de ropas).
Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado
general y facilita la movilidad y la cooperación en los cuidados.
La anemia será con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local
en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crónicos, y derivada de
extracciones múltiples.
La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación
habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y
celulitis. Se debe sospechar en toda úlcera que llega a fascia profunda o
en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clínicos de
infección: inflamación, aumento de exudado, de dolor o de tamaño.
No debe olvidarse la vacunación antitetánica en UP que alcanzan la
fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfección por
Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatías con
riesgo
de
endocarditis,
debe
hacerse
profilaxis,
al
realizar
manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos).
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
180
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
Otras
complicaciones
sistémicas
potenciales
son:
amiloidosis,
endocarditis, formación de hueso heterotópico, infestación por parásitos,
fístula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis séptica, tractos
fistulosos o absceso, carcinoma de células escamosas en la UP y
complicaciones derivadas del tratamiento tópico (toxicidad por yodo,
pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica).
Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: pérdida de
calidad de vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor
yatrogenia.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
•
•
Unificación de criterios para que todo el personal sanitario actúe con
un mismo plan de actuación.
Preparación del personal para alcanzar los objetivos, con un
programa de formación continuada.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
181
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.8.-PROTOCOLO DE PREVENCION DE INFECCIONES
DEFINICIÓN
Definimos infección cuando un organismo se ve invadido por un agente
patógeno vivo, como por ejemplo un virus o una bacteria.
Las infecciones pueden ser leves , o pueden incluso llegar a ocasionar la muerte.
También pueden ser localizadas o generalizadas.
Los conceptos básicos que debemos manejar en cuanto a la infecciones son:
Herida contaminada es aquella con presencia de bacterias en
superficie, considerándose contaminada toda herida crónica.
Herida colonizada se llama así cuando en una herida aparecen
gérmenes contaminantes que se multiplican sin producir infecciones.
Herida infectada cuando los microorganismos que se producen en ella
invaden los tejidos vivos que rodean la lesión( generalmente se admite la presencia
de 100000 microorganismos por gramo de tejido), y producen alteraciones en los
mismos.
Se diagnostica una infección cuando aparece inflamación, dolor, olor y
exudado purulento.
OBJETIVOS
Todas las úlceras por decúbito están contaminadas por bacterias pero no
quiere decir que estén infectadas. En la mayor parte de los casos una buena
limpieza imposibilita que la colonización bacteriana progrese hacia una infección
clínica.
Por tanto el objetivo primordial es controlar la infección si no ha aparecido y
si ya está instaurada aplicar el tratamiento oportuno cuanto antes para evitar que
la infección se generalice.
MATERIAL.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Observación directa, entrevista.
Hoja de Valoración/Registro de Úlceras por presión.
Guantes estériles
Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo
Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras.
Vaselina pomada
Absorbentes, salvacamas, etc
Apósito hidrocoloide extrafino
Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales,
almohadillados,
etc.
Paños.
Guantes estériles.
Compresas y gasas estériles.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
182
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
•
•
•
•
Set de curas con: pinzas de disección dentadas, mango de bisturí, hoja de
bisturí.
Solución salina.
Vendas, almohadillados,...
Desbridantes enzimáticos.
Gel de lidocaína 2%
Apósitos basados en la cura húmeda:
Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos, en pasta.
hidrofibra.
Alginatos.
Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa.
Poliuretanos.
Apósitos Hidropoliméricos.
Material necesario para la recogida de cultivo.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
•
•
Identificar al paciente de riesgo.
Identificar el estadío de la ulcera por presión.
Explicar al paciente todo el proceso de la cura que le vamos a realizar para
que él esté tranquilo y colabore.
Conocimiento del grado de infección de la herida para poder aplicar el
tratamiento.
Todo el material para que utilicemos lo mejor para cada caso concreto.
PERSONAL
Requiere la intervención tanto del médico, enfermero/a, como auxiliares de
enfermería y celadores.
PROCEDIMIENTO
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
183
HOSPITAL DE MÉRIDA
Ante la presencia de signos de infección hay que:
-intensificar la limpieza y el desbridamiento.
-si pasadas 1 o 2 semanas la ulcera no evoluciona favorablemente o
-si lo anterior no resulta y no hay presencia de osteomielitis, celulitis
septicemia deberá implantarse un antibiótico específico, aunque previamente
hemos de hacer un cultivo bacteriano.
-se deberá considerar la reparación quirúrgica en aquellos pacientes con úlceras
por decúbito en estadío III y IV que no respondan a tratamiento antibiótico.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
La infección en las úlceras por presión puede llegar en ocasiones a comprometer la
vida del paciente que las sufre. Entre las complicaciones más importantes cabe
destacar.
•
•
•
•
Infección caracterizada por la aparición de fiebre, leucocitosis, inflamación o
induración perilesional con aumento del exudado y mal olor. Es
recomendable el hacer una biopsia profunda o punción aspirativa para
cultivo y antibiograma.
Osteomielitis en úlceras profundas las radiografías darán positivo en la
afectación, aunque lo más fiable es la biopsia de hueso que no siempre es
aconsejable.
Bacteriemia es una afectación muy rara, pero en el 50% de los casos es
mortal en pacientes mayores de 65 años, y en la mayoría de los casos es
polimicrobiana.
Amiloidosis en úlceras de larga evolución hay presente afectación renal.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
•
•
•
Unificación de criterios para que todo el personal sanitario actúe con un
mismo plan de actuación.
Preparación del personal para alcanzar los objetivos, con un programa de
formación continuada.
Colaboración de todo el equipo multidisciplinar.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
184
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.9.-TITULO: VALORACIÓN DEL DOLOR.
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a averiguar el grado de dolor del paciente.
OBJETIVOS
Conocer etiología, intensidad, localización, comienzo y duración del dolor del paciente.
MATERIAL
•
Registro de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
•
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
•
•
Preservar la intimidad del paciente
Obtener la información del paciente para detectar las características del dolor
de forma objetiva y subjetiva
A) Valoración subjetiva:
a) Registrar:
- Intensidad del dolor.
- Localización e irradiación.
- Causa probable.
- Aumento o disminución con el ejercicio.
b) Escuchar al paciente y observar la conducta ante el dolor
c) Detectar déficit de conocimiento sobre su dolor e incapacidad
para controlarlo.
d) Detectar signos de ansiedad.
e) Preguntar por el efecto analgésico de la medicación.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
185
HOSPITAL DE MÉRIDA
B) Valoración Objetiva:
a) Cambios en la tensión arterial, pulso y respiración.
b) Dilatación de las pupilas.
c) Sudoración, nauseas, vómitos, cambios de temperatura.
d) Expresión de dolor (ojos sin brillo, palidez).
e) Alteración del tono muscular (musculatura en posición de
defensa…).
f) Conducta desordenada como lamentos, llantos, deambulación
incontrolada, nerviosismo, irritabilidad, ansiedad.
g) Debilidad, agotamiento, insomnio.
•
Anotar en el registro de enfermería los datos observados.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
186
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.10.-GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades en materia de responsabilidad para prevenir, mitigar y
contener sobre materia de salubridad, higiene y temas importantes tanto al tradicional
ambiente micro como al macro ambiente.
OBJETIVOS
Asegurar la protección del medio ambiente y proporcionar el marco en el que deben
desarrollarse sus actividades para garantizar a las partes interesadas el cumplimiento
de los requisitos definidos en el Sistema de Gestión Ambiental.
•
El Hospital de Mérida se debe comprometer al cumplimiento de la legislación y
reglamentación ambiental aplicable en los ámbitos europeo, nacional,
autonómico y local, así como a otros requisitos a los que la Organización se
someta, garantizando así un compromiso con todas las partes interesadas,
especialmente con las distintas Administraciones.
•
El Hospital debe adquirir un compromiso de mejora continua en la segregación
de los residuos, el reciclado, el consumo de recursos naturales, la
contaminación del medio ambiente y en todas las actividades que lleva a cabo
en el desarrollo de la actividad sanitaria y las actividades de apoyo. Para ello,
debe establecer , programas y revisión de los objetivos y metas ambientales.
•
Llevar a cabo sus actividades con el criterio del ahorro de los recursos naturales
y la prevención y control de la contaminación atmosférica, de las aguas de la
red de saneamiento y del suelo, estableciendo procedimientos documentados,
tanto durante el desarrollo de la actividad normal del Hospital como en casos de
incidentes, accidentes y situaciones de emergencia. Además el Hospital
identifica y valora los efectos ambientales asociados a sus actividades, para
prevenir y controlar aquellos que sean perjudiciales para el medio ambiente y
los estudia para disminuir su efecto perjudicial.
•
El Hospital, siendo consciente del volumen de residuos que se producen en sus
instalaciones y a partir de los principios de su Sistema de Gestión Ambiental,
establece los mecanismos necesarios para realizar una segregación adecuada y
una disminución en el volumen y la peligrosidad de los mismos.
•
El Hospital se compromete a promover la eficacia energética en el desarrollo de
sus actividades, así como promocionar el uso de productos y tecnologías
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
187
HOSPITAL DE MÉRIDA
ecológicas capaces de mejoras ambientales dentro de sus instalaciones y para
los fines asistenciales que lo son propios.
•
El Hospital apoyará el trabajo con proveedores y contratistas que apliquen
normas ambientales coherentes con la Política Ambiental, promoviendo de esta
forma comportamientos respetuosos con el medio ambiente.
•
El Hospital forma y educa a los trabajadores del mismo en la sensibilización
ambiental y en la importancia de su actuación con respecto al medio ambiente.
•
El Hospital pone esta Política Ambiental a disposición del público que la
requiera: los empleados del Hospital, los usuarios y partes interesadas.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
188
HOSPITAL DE MÉRIDA
8.11.-LAVADO DE MANOS
DEFINICIONES :
El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente
enjabonadas, seguida de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la
suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente, y así evitar la transmisión de
estos microorganismos de persona a persona.
Flora residente: también llamada colonizante. Son microorganismos que se
encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.
Flora transitoria: también llamada contaminante o “no colonizante”. Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Su
importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la
mayoría de las infecciones nosocomiales.
TIPOS DE LAVADOS DE MANOS :
1. LAVADO DE RUTINA HIGIÉNICO
OBJETIVO:
• Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria de las manos.
MATERIAL:
• Jabón líquido ordinario, en dispensador desechable, con dosificador.
• Toalla de papel desechable.
TÉCNICA:
• Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada.
• Aplicar jabón líquido con dosificador
• Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y
muñecas durante al menos 10 segundos.
• Secar las manos con toallas de papel.
• Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada para el secado (los lavabos con
sistema de cierre de codo o de pedal ahorran este paso).
INDICACIONES:
• Antes y después del contacto con cada paciente.
• Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminación
de las manos.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
189
HOSPITAL DE MÉRIDA
• Después del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos
corporales, mucosas, piel no intacta…) y objetos contaminados con suciedad.
• Después de quitarse los guantes.
2. LAVADO ESPECIAL O ANTISÉPTICO
OBJETIVO:
• Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria y parte de la flora
residente de las manos, consiguiendo además cierta actividad antimicrobiana
residual.
MATERIAL:
• Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina al 4% o
povidona yodada al 7.5%), en dispensador desechable, con dosificador.
• Toalla de papel desechable.
TÉCNICA:
• Igual que en el lavado higiénico. Sólo cambia el tipo de jabón.
INDICACIONES:
• Antes de realizar o ayudar en los procedimientos invasivos como inserción de
catéteres, sondas vesicales, etc.
• Antes y después del contacto con pacientes que se sabe o sospecha están
infectados o colonizados por microorganismos epidemiológicamente
importantes.
• Antes del contacto con pacientes inmunodeprimidos en situaciones de fundado
riesgo de transmisión.
3. LAVADO QUIRÚRGICO
OBJETIVO:
• Eliminar la flora transitoria y al máximo la flora residente de las manos previo a
un procedimiento invasivo que por su especificidad o su duración requiere un
alto grado de asepsia y un efecto residual.
MATERIAL:
• Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina al 4% o
povidona yodada al 7.5%), en dispensador desechable, con dosificador.
• Cepillo de uñas desechable (preferiblemente impregnado en solución antiséptica).
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
190
HOSPITAL DE MÉRIDA
• Toalla o compresa estéril.
TÉCNICA:
• Abrir el grifo (sólo lavabos con sistema de codo o pedal).
• Aplicar jabón antiséptico.
• Lavado mecánico de manos y antebrazos y limpiar debajo de las uñas con cepillo
desechable.
• Aclarar con agua corriente abundante.
• Aplicar de nuevo jabón antiséptico en manos y antebrazos friccionando al menos
2 minutos.
• Aclarar con agua abundante.
• Secar por aplicación, sin frotar, con un compresa o toalla desechable estéril,
comenzando con los dedos y bajando hasta los codos.
• Durante todo el proceso, mantener las manos por encima de los codos.
INDICACIONES:
• Antes de una intervención quirúrgica.
• Antes de cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia.
4.LAVADO
POR
HIDROALCOHOLICA.
FRICCION
CON
SOLUCION
Es un antiséptico para manos que su aplicación es por fricción.
VENTAJAS.
• Unen su rapidez de acción a su eficacia antimicrobiana.
• Tienen cierto poder de efecto residual (dependiendo del antimicrobiano que se
añada).
• Producen menor irritacion dermica que los jabones habituales, ya que se pueden
añadir sustancias emolientes.
• Rapidez en la aplicación.
• Posibilidad de tener un frasco en la cabecera proximo al enfermo o llevarlo en el
carro de curas.
• Todo ello hace que el cumplimiento pueda mejorar por parte de todos los
profesionales sanitarios.
INDICACIONES.
1. Cuando se pase de un paciente a otro para realizar alguna actividad o tecnica,
que por la urgencia o rapidez de la misma no podemos ir al lavabo.
2. Estando con el mismo paciente y cambiamos de actividad o de la zona del
cuerpo.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
191
HOSPITAL DE MÉRIDA
3. Como medida suplementaria a las habituales en pacientes aislados.
TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS:.
• Aplicar al menos 3 ml del producto y frotar las manos durante 30 - 60 segundos.
(Revisado en Enero 2006) Hospital “Verge dels Lliris” ALCOI 10
Técnica de Lavado prequirúrgica de las manos
• Aplicar al menos 10 ml de la solución y friccionar las manos y antebrazos durante
3 minutos asegurándose que la piel no quede seca durante este periodo.
PRECAUCIONES
• De uso externo.
• Inflamable
• Evitar el contacto con los ojos (si tienen contacto lavarlos inmediatamente y con
abundante agua), mucosas y zonas sensibles de la piel .
RECOMENDACIONES
• Mantener las uñas cortas y limpias. Las uñas largas son más difíciles de limpiar y
aumentan el riesgo de rotura de guantes. No llevar uñas artificiales.
• No usar anillos, relojes ni pulseras. Estos elementos pueden actuar como
reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos.
• El uso de emolientes y lociones protectoras de la piel, después de la actividad
laboral, se considera deseable e incluso recomendable en la práctica diaria,
porque pueden aumentar la resistencia de la piel a los gérmenes y, por tanto,
disminuir la infección cruzada. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
algunos antisépticos se inactivan en presencia de algunos de estos productos.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
192
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.-PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
9.1.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.V...................pag 196
9.2.-ADMINISTRACIÓN
199.
DE
MEDICACIÓN
I.M...................
pag
9.3.-ADMINISTRACIÓN
DE
MEDICACIÓN
SUBCUTÁNEA
O
INTRADÉRMICA............................................................... pag 202
9.4.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.ORAL............. pag 204
9.5.-ADMISTRACION
DE
MEDICACIÓN
POR
SONDA
NASOGASTRICA............................................................... pag 206
9.6.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.RECTAL ....... .pag 208
9.7.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. ÓTICA...........pag 209
9.8.- ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. OFTÁLMICA pag 211
9.9.-ADMINISTRACIÓN
DE
MEDICACIÓN
POR
INHALACIÓN................................................................... pag 213
9.10.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN TÓPICA.......... pag 215
9.11.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA SECA.....................pag 217
9.12.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA HÚMEDA.............. pag 219
9.13.-RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS.......................... pag 221
9.14.-COLOCACIÓN DE FÉRULA DE YESO......................... pag 223
9.15.- COLOCACIÓN DE FÉRULA METÁLICA..................... pag 227
9.16.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DE
LAS
TRACCIONES.................................................................. pag 229
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
193
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.17.-INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO.... pag 230
9.18.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSO
PERIFÉRICO.................................................................... pag 234
9.19.-RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO.......pag 237
9.20.-INSERCIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE ACCESO VENOSO
PERIFÉRICO....................................................................pag 239
9.21.-INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL.......... pag 242
9.22.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSO
CENTRAL......................................................................... .pag 245
9.23.-RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL............ pag 247
9.24.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DE
LA
FLUIDOTERAPIA...............................................................pag 249
9.25.-ADMINISTRACIÓN
DE
HEMODERIVADOS
Y
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS....................................... pag 252
9.26.-PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA.............................pag 262
9.27.-CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA
TERMORREGULACIÓN.......................................................pag 287
9.28.-COLOCACIÓN DEL TUBO DE GUEDEL...................... pag 290
9.29.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
CONVULSIONES............................................................... pag 292
9.30.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
DOLOR
PRECORDIAL.................................................................... pag 295
9.31.-CUIDADOS EN EL PUERPERIO..................................pag 298
9.32.-PERIODO DE DILATACIÓN.......................................pag 301
.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
194
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.33.-ACTUACIÓN EN ANALGESIA EPIDURAL OBSTÉTRICA
.........................................................................................pag 305
9.34.-CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILÁCTICAS......pag 308
9.35.-CUIDADOS ANTE EL SHOCK.................................... pag 309
9.36.-CUIDADOS ANTE HEMORRAGIAS AGUDAS...............pag 310
9.37.-CUIDADOS ANTIÁLGICOS........................................pag 311
9.38.-REANIMACIÓN CARDIO- PULMONAR.......................pag 313
9.39.-CUIDADOS PRECATETERISMO..................................pag316
9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO...............................pag 318
9.41.-PROTOCOLO PRE- ANGIOPLASTIA CORONARIA.......pag 319
9.42.-PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA.....pag 320
9.43.-CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH...........pag 321
9.44.-CATETERISMO CARDIACO........................................pag324
9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
........................................................................................pag 327
9.46.-PREPARACION
DEL
PACIENTE
PARA
DONACIÓN
DE
ÓRGANOS.........................................................................pag 329
9.47.-PREPARACION
DEL
ENFERMO
CARDIACO
PARA
TRASLADO........................................................................pag 334
9.48.-GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCÁRDICA...........pag335
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
195
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.49.-RADIOLOGÍA
VASCULAR
INTERVENSIONISTA
ARTERIOGRFÍA.................................................................pag336
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
196
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.1.-ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA
INTRAVENOSA
DEFINICIÓN
La vía intravenosa es una de las cuatro vías parenterales que existen para la
administración de medicamentos, se suele llevar a cabo de dos maneras:
•
Directa. Es la administración del medicamento en forma de bolo, ya sea solo o
diluido (normalmente en una jeringuilla de 10 ml, la cual contendría la
sustancia a inyectar junto con suero fisiológico hasta completar los 10 ml). Se
usa pocas veces por las complicaciones a que puede dar lugar, ya que en
general los medicamentos necesitan un tiempo de infusión más amplio que el
que se obtiene con este procedimiento.
•
Por goteo intravenoso, canalizando una vía venosa. Es la forma de
tratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas (crisis asmática,
cólico nefrítico, etc.) o bien para permitir la derivación hospitalaria en unas
condiciones adecuadas
OBJETIVO
Administrar medicamentos por vía parenteral con fines terapéuticos, preventivos y
diagnósticos.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medicación.
Jeringuilla para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero. La cantidad
de fármaco que hemos de cargar será la que determine su capacidad.
Aguja para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero. Emplearemos
una aguja de carga (longitud de 40-75 mm, calibre de 14-16G y bisel medio) o,
en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos.
Antiséptico.
Recipiente con la solución a perfundir.
Aguja de venopunción: tipo palomilla o tipo catéter endovenoso.
Sistema de perfusión.
Pie de suero.
Gasas o algodón.
Guantes (no es necesario que sean estériles).
Torniquete.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
197
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
•
•
•
Sistema de fijación.
Jeringas.
Contenedor para material punzante
Batea.
Fármacos prescritos
Guantes u.s.u. estériles.
Registros.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Realizar lavado de manos
• Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
• Colocarse los guantes.
• Elegir la vena.
• Colocar el compresor.
• Dar un pequeño masaje en la vena elegida, en dirección ascendente, para
facilitar su llenado.
a.Seleccionar la zona de punción adecuada.
b.Colocar al paciente en posición cómoda según la zona de punción:decúbito lateral
derecho o izquierdo,si se inyecta en glúteo; y decúbito supino si se inyecta en
muslo.
palpar la zona de punción para descartar las áreas que presenten hematomas,
induración o signos de infección.
c. Limpiar la piel con antiséptico y dejar secar.
d. Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ángulo de 90º en un
movimiento rápido y seguro. La técnica se puede hacer mediante sistema abierto con
aguja y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas.
e.. Aspirar suavemente antes de inyectar el fármaco, para comprobar que estamos
en vena.
f. Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover la aguja e
introducir lpequeñas burbujas, esto evitará que al retirar la aguja se deposite
medicamento en otros tejidos no deseados.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
198
HOSPITAL DE MÉRIDA
g.. Deshechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes.
h.Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al
timbre y objetos personales.
i. Recoger el material.
j. Retirarse los guantes.
k. Realizar lavado de manos.
lj. Anotar en registros de enfermería.
OBSERVACIONES
1. La administración de medicamentos por vía parenteral es siempre una prescripción
médica escrita.
2. Asegurarse de la correcta comprensión de la orden y aclarar dudas si las hubiera.
3. Comprobar el medicamento (fecha de caducidad y características organolécticas),
la dosis y la vía de administración.
4. La persona que prepara el medicamento será siempre la que lo administre, excepto
con aquellos medicamentos que vengan preparados en sistemas de unidosis de las
farmacias.
5. Identificar al paciente con el nombre, para evitar confusiones.
6. Realizar la técnica de forma aséptica.
7. En los niños la vía parenteral más comúnmente utilizada es la vía intramuscular,
debido a la mayor certeza y al mejor cálculo de la dosis administrada. La
administración intramuscular debe realizarse en neonatos y lactantes con sumo
cuidado a causa de la menor masa muscular. No es correcto realizar la inyección en
los glúteos por el riesgo de producir una neuropatía ciática, con atrofia permanente
del desarrollo de la pierna y de posibles lesiones vasculares. La zona de elección es
el lateral del muslo (vaso externo) ya que no existen plexos nerviosos ni
vasculares.
8. Registrar
la
administración.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
199
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.2.-ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA
INTRAMUSCULAR
DEFINICIÓN
La vía intramuscular es una de las cuatro vías parenterales que existen para la
administración de medicamentos, en este caso, la medicación se inyecta dentro del
músculo.
OBJETIVO
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por via
intramuscular en dosis y horarios indicados con la asepsia adecuada.
MATERIAL
- Aguja.
- Solución antiséptica.
- Jeringas.
-Contenedor para material punzante.
- Batea.
-Fármacos prescritos
-Guantes u.s.u. No estériles.
-Registros.
-Algodón o gasa.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
Realizar lavado de manos
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Colocarse los guantes.
Seleccionar la zona de punción adecuada.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
200
HOSPITAL DE MÉRIDA
5. Colocar al paciente en posición cómoda según la zona de punción: decúbito
lateral derecho o izquierdo, si se inyecta en glúteo; y decúbito supino si se inyecta
en muslo.
6. palpar la zona de punción para descartar las áreas que presenten
hematomas, induración o signos de infección.
7. Limpiar la piel con antiséptico y dejar secar.
8. Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ángulo de 90º en un
movimiento rápido y seguro. La técnica se puede hacer mediante sistema abierto
con aguja y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas.
9. Aspirar suavemente antes de inyectar el fármaco, si se aspira sangre cambiar
de plano o desechar la aguja y pinchar en otro punto.
10. Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover la
aguja e introducir la pequeña burbuja que se aspiró, esto evitará que al retirar la
aguja se deposite medicamento en otros tejidos no deseados.
11. Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y aplicar un ligero
masaje para ayudar a la distribución del medicamento si no está contraindicado.
12. Cuando el medicamento a inyectar vía intramuscular es irritante del tejido
adiposo o puede causar tinciones en la piel, puede emplearse otra técnica
conocida como administración en “Z” y que varía de la anteriormente descrita
en los siguientes pasos:
a) Hay que efectuar un desplazamiento lateral de la piel y el tejido subcutáneo
sobre el músculo de al menos 2.5 cm antes de la inyección.
b) Una vez introducida la medicación, antes de retirar la aguja, esperaremos
unos diez segundos para asegurar que se dispersa el medicamento.
c) Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formar
un trayecto en zigzag.
d) No masajear el punto de punción.
13. Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes.
14.Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso
al timbre y objetos personales.
15.Recoger el material.
16. Retirarse los guantes.
17. Realizar lavado de manos.
18. Anotar en registros de enfermería.
OBSERVACIONES
−
Las zonas de punción son:
- Músculo Glúteo Mayor (adultos)...................0.1 a 5 ml.
- Músculo Vasto Lateral Externo (adultos)........0.1 a 5 ml.
- Músculo Vasto Lateral Externo (niños)...........0.1 a 1 ml.
- Músculo Deltoides (adultos).........................0.1 a 2 ml.
- Músculo Ventroglúteo ( mayor de 7 meses)....0.1 a 5 ml.
Engloba a los glúteos menor y mediano.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
201
HOSPITAL DE MÉRIDA
−
Cuando la medicación supera los 5 ml de líquido se cambiará de plano.
−
Localización de los puntos de punción:
-Vasto externo: 1/3 medio.
-Glúteo mayor: por encima y hacia fuera de la linea que une la espina ilíaca
posterosuperior y el trocánter mayor del fémur ( cuadrante supero externo del
glúteo).
-Ventroglúteo:
Colocar la palma de la mano sobre el trocánter mayor de la cadera con la
muñeca perpendicular al fémur.
Orientar el pulgar hacia la ingle y los demás dedos hacia la cabeza del fémur
con el índice apuntando a la espina ilíaca antero superior.
Pinchar en el centro del triángulo invertido formado por el pulgar y el índice.
- Deltoides: zona comprendida desde el acromion hasta cuatro traveses de dedo
por debajo de éste.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
202
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.3.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VIA
CUTANEA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración al paciente
el tratamiento prescrito por vía cutánea en dosis y horarios indicados.
OBJETIVO
Administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativo en dosis y
horarios indicados, con una correcta higiene.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Realizar lavado de manos (P.M.P.).
Ver el procedimiento (RT - 1).
Trasladar el material al lado del paciente.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocarse los guantes.
Valorar el estado de la piel del paciente.
Lavar la zona a tratar con agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar, si es
necesario.
Extraer la medicación del envase o aplicar directamente, dependiendo del
fármaco, y extender sobre la superficie cutánea afectada en la dirección del
vello para prevenir la irritación de los folículos pilosos.
Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos y las mucosas.
Cubrir la zona con apósito y/o vendaje si está indicado.
Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil
acceso al timbre y objetos personales.
Recoger el material.
Retirarse los guantes.
Anotar en registros de Enfermería
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
203
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENT0
•
•
•
•
Identificación del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Realizar lavado de manos (P.M.P.)
Ver el procedimiento descrito
OBSERVACIONES
•
•
•
Administrar los medicamentos transdérmicos siempre a la misma hora,
alternando las zonas de aplicación con el fin de no provocar irritación
cutánea.
Aplicar la medicación transdérmica en las zonas corporales que indique el
prospecto del medicamento, o la prescripción médica.
Determinar la cantidad de sustancia requerida para su aplicación, valorando
el área afectada, revisando la orden de prescripción y leyendo
cuidadosamente las instrucciones de aplicación ( generalmente es suficiente
con una capa fina).
PERSONAL
•
A.E
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
204
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.4.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VIA ORAL
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a administrar al paciente por vía oral el
tratamiento prescrito por el facultativo, en dosis y horarios indicados
.. OBJETIVO
•
Preparar y administrar al paciente los medicamentos prescritos por vía oral
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
Pajitas
Fármacos prescritos
Guantes de U.S.U no estériles (opcional)
Jeringas dosificadoras
Toallitas de celulosa
Vasos de u.s.u para líquidos
Vasos unidosis medicación
Registros
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
•
•
Identificación del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a
realizar.
Respetar la intimidad.
Colocar en posición adecuada:
Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento.
•
Anotación en los registro
•
Carro o bandeja de medicación
•
Mortero o triturador de pastillas
PERSONAL
•
Enfermero/a y Auxiliar de enfermería
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
205
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Realizar lavado de manos
Ver el procedimiento antes
Informar al paciente
Colocación del paciente en posición Fowler o semisnetado
Valorar la capacidad de deglución del paciente
Dar la medicación al paciente proporcionándole agua u otro liquido en
cantidades suficientes para que la medicación llegue al estomago.
Asegurarse que la medicación administrada al paciente ha sido ingerida por
el paciente
Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil
acceso al timbre y objetos personales.
Registrar el tratamiento administrado en la hoja de medicación y en la hoja
de enfermería las posibles incidencias
Recoger y ordenar el material utilizado.
Lavado de manos.
CONTRAINDICACIONES
•
. Valorar la tolerancia y los posibles efectos adversos y comunicarlo al
facultativo si los hubiera
COMPLICACIONES
•
Que tenga capacidad de deglución anulada. En caso de estar disminuida, se
notificara para elegir otra vía de Administración
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
206
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.5.-ADMISTRACION DE MEDICACIÓN POR SONDA
NASOGASTRICA
OBJETIVO
Preparar. Y administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativo
a través de una sonda nasogástrica en dosis y horarios indicados, con una correcta
higiene.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fármacos prescritos.
Guantes de u.s.u no estriles
Jeringas de alimentación de 50cc
Sonda nasogástrica,
Toallitas de celulosa
Vaso de medicación unidosis
Vasos de un solo uso
Batea
Estetoscopio
Pinzas de Clamp
Triturador de pastillas,o mortero
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Realizar lavado de manos ,según protocolo
Ver el procedimiento antes. Triturar la medicación y diluirla con agua
(mínimo de 30 cc), si no esta contraindicado. En niños, la medicación se
diluirá en un máximo de 20cc dependiendo de su edad
Colocación de guantes
Trasladar la medicación al lado del paciente..
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Colocar al paciente en posición de Fowwler o semisentado, siempre que sea
posible
Comprobar la colocación y permeabilidad de la S.N.G
Pinzar la sonda nasogástrica y conectar a su extremo la jeringa de 50cc sin
embolo (a modo de embudo )
Llenar la jeringa con 10cc de agua templada (de 2 a5 cc en niños pequeños
Despinzar la S.N.G y permitir que el agua entre por gravedad.
Vaciar el contenido del vaso con la medicación diluida en la jeringa, permitiendo
que esta pase por gravedad.
Añadir de 10 a20 cc de agua (de5 a10cc en niños, tras la medicación. Si el
agua o la medicación no pasara libremente por la sonda nasogástrica ,nos
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
207
HOSPITAL DE MÉRIDA
ayudaremos del embolo de la jeringa ejerciendo una presión, suave para favorecer
el paso.
•
•
•
•
•
Pinzar la sonda nasogástrica y retirar la jeringa.
Mantener pinzada la S.N.G durante una hora como mínimo, para que se
absorba la medicación
Retirar el material
Retirarse los guantes y realizar el lavado de manos.
Dejar constancia en los Registros de Enfermería del procedimiento realizado.
OBSERVACIONES
•
•
En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar y/o diluir
por sus características propias, se comunicará al facultativo par una posible
sustitución de la medicación o cambio de vía de administración.
En caso de obstrucción de la S.N.G :
_ Retirar la solución remanente en el tubo.
_Inyectar 5 ml de agua caliente en la sonda y clampar durante 5 minutos,
lavar con agua hasta que salga limpia.
_ Si sigue la obstrucción: Triturar 1 comprimido de bicarbonato sodico,
mezclado con enzimas pancreáticas (Kreon, Pancrease) y 5ml de agua
estéril.
_Inyectar la mezcla en el tubo y clampar durante 5 minutos, lavar con agua
hasta que salga limpia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
208
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.6.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VIA
RECTAL
OBJETIVO
• Administración terapéutica.
PRECAUCIONES
• Administrar siempre por prescripción facultativa.
• Constatar fármaco, dosis, frecuencia y nombre del paciente.
• Aplique medicación preferentemente después de defecar.
RECURSOS MATERIALES
• Batea.
• Guantes.
• Gasas.
PROCEDIMIENTO
1. Preparación medicación a administrar.
2. Compruebe el nombre del paciente y medicación prescrita.
3. Informe al paciente de la técnica que va a realizar solicitando su
colaboración.
4. Coloque al paciente en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo). Si
esta
posición estuviese contraindicada se utilizará la posición ginecológica.
5. Proporcione intimidad al paciente.
6. Lávese las manos según procedimiento higiénico.
7. Póngase los guantes.
8. Introduzca la medicación suavemente. Colocarlo por la parte recta no
por la punta.
9. Indique al paciente que debe retener el medicamento de 20 a 30
minutos.
10. Deseche los guantes.
11. Retire y ordene el material.
12. Deje al paciente en posición cómoda.
13. Lávese las manos.
14. Todo ello se realizará bajo la supervisión y coordinación del
enfermero/a.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
209
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.7.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VIA ÓTICA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración por vía
ótica del tratamiento prescrito en dosis y horarios indicados al paciente Las gotas
óticas son preparados líquidos destinados a ser aplicados en el conducto auditivo
externo para ejercer una acción local. El fácil acceso al oído hace que muchos
procesos otológicos sean susceptibles de ser tratados tópicamente.
OBJETIVO
•
Administrar al paciente por vía ótica el tratamiento prescrito en dosis y
horarios indicados.
MATERIAL
Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se
va a emplear, que en este caso consiste en:
•
•
•
•
•
Medicamento.
Guantes.
Gasas estériles.
Suero fisiológico.
Batea.
PROCEDIMIENTO
Lávese las manos y enfúndese los guantes.
Explíquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.
Ayude al paciente a colocarse en la posición adecuada: sentado o en decúbito y con
la cabeza girada o inclinada hacia el lado que no se va a tratar.
Limpie suavemente el pabellón auricular y el meato del conducto auditivo externo
con una gasa impregnada en suero fisiológico. Así se evita que cualquier
supuración penetre en el conducto auditivo.
Atempere el envase frotándolo entre las manos o introduciéndolo en agua tibia
durante unos minutos. La medicación debe administrarse a la temperatura
corporal, ya que de lo contrario actuaría como un estímulo térmico sobre el
laberinto y provocaría un episodio de vértigo agudo.
Abra el envase que contiene el fármaco y deje la tapa boca arriba (evitar que se
contaminen sus bordes).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
210
HOSPITAL DE MÉRIDA
Con los dedos índice y pulgar de su mano no dominante coja la parte superior y
posterior del pabellón auricular y tire suavemente de ella hacia arriba y hacia atrás
en los pacientes adultos, hacia atrás en los niños y hacia atrás y hacia abajo en los
lactantes.
Mientras tira del pabellón auricular, instile en el meato el número de gotas
prescrito, de tal manera que caigan sobre la pared lateral del conducto auditivo
externo. No aplique las gotas dentro del conducto ya que, según cuál sea el
proceso de base, se puede producir dolor. Para evitar la contaminación, procure
que el extremo del recipiente no toque la piel del paciente.
Presione suavemente en el trago para facilitar que el medicamento avance por el
conducto auditivo externo.
Pídale al paciente que permanezca en la posición adoptada otros cinco minutos
más. Con ello se evita la salida del medicamento y se favorece que el oído externo
se impregne adecuadamente.
Transcurrido este tiempo, el paciente ya puede abandonar la postura indicada.
Tenga la precaución de informarle de que, una vez administrado el tratamiento, no
debe de colocarse gasas o algodones en el conducto. Si lo hiciera, estos apósitos
absorberían por capilaridad parte de la medicación, con lo cual disminuirá su
eficacia.
PERSONAL
•
Enfermero/a y/o Auxiliar
PRECAUCIONES
Antes de aplicar las gotas óticas es imprescindible conocer el estado de la
membrana timpánica ya que, en caso de estar perforada, la medicación pasaría al
oído medio y se podrían producir las siguientes consecuencias:
•
•
Estimulación del sistema cócleo-vestibular.
Reagudización de un proceso otítico previo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
211
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.8.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VIA
OFTALMICA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración por vía
oftálmica del tratamiento prescrito en dosis y horarios indicados al paciente
OBJETIVO
•
Administrar al paciente por vía oftálmica el tratamiento prescrito en dosis y
horarios indicados.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
Batea
Apósitos oculares
Bolsa para residuos
Esparadrapo antialérgico
Gasas estériles
Jeringa de u.s.u
Medicación prescrita
Suero fisiológico
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificación del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Ver el procedimiento que se va a realizar
Traslado del material al lado del paciente.
Utilizar de forma individualizada todo fármaco oftálmico, etiquetando el
envase con identificación del paciente y fecha de apertura.
Colocar al paciente sentado o en decúbito supino, con la cabeza
inclinada hacia atrás, si se aplica pomada y lateralizada si es colirio o
irrigación.
Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento.
Colocación de guantes.
Retírese el apósito oftálmico, si lo tuviera
Realizar higiene de los ojos
Desechar la primera gota antes de instilar el tratamiento.
Colocar el dedo índice en el pómulo y tirar suavemente de la piel hacia
abajo para descubrir el saco conjuntival.
Indicar al paciente que mire hacia arriba
Aplicar el medicamento:
a) COLIRIO : Instilar él numero de gotas prescritas el saco conjuntival
,indicar al paciente que cierre suavemente los ojos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
212
HOSPITAL DE MÉRIDA
b) POMADA: aplicar un cordón fino de pomada sobre la conjuntiva, a lo largo
del borde interno del párpado inferior, desde el Angulo interno del ojo hasta
el externo. Indicar al paciente que mantenga el ojo cerrado y frote
suavemente el párpado, si no esta contraindicado, para que se distribuya la
medicación sin lesionar el ojo.
c) DISCO INTRAOCULAR: abrir el envase que contiene el disco. Presionar
suavemente la yema del dedo contra el disco de forma que se adhiera a
este. Colocar la cara convexa del disco sobre el dedo.
Colocar el disco en el saco conjuntival de manera que flote encima de la
esclerótica, entre el iris y el párpado inferior.
Cubrir el disco con el párpado inferior del paciente y pedirle que parpadee
varias veces.
Para retirar el disco, tirar hacia abajo del párpado inferior del paciente, y
par extraer el disco, Utilizar los dedos pulgar e índice de la mano opuesta
para pellizcar el disco de medicación intraocular y sacarlo del ojo del
paciente.
•
•
•
•
•
•
Limpiar el exceso de fármaco con una gasa estéril, desde el angulo interno
hacia el extremo.
Colocar un apósito oftálmico si esta prescrito.
Dejar al paciente en oposición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil
acceso al timbre y objetos personales.
Retirarse los guantes
Realizar el lavado de manos.
Anotar en registros de enfermería.
PERSONAL
•
Enfermero/a
COMPLICACIONES
•
•
•
Extremar medidas de asepsia por la gran facilidad de contaminación..
No aplicar ningún medicamento en los ojos si la etiqueta no indica
específicamente “para uso oftálmico “
Mantener bien cerrado los colirios y/o pomadas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
213
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.9.-ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN POR VIA
INHALATORIA
OBJETIVO
Preparar y administrar al paciente la medicación prescrita por vía inhaladora en las
dosis y horarios indicados.
MATERIAL
-
Bolsa para residuo
Cámara para inhalación o un cartucho persuado
Inhalador prescrito
Registros
Batea
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Realizar lavado de manos
Trasladar el material al lado del paciente
Informar al paciente
Colocar al paciente de pie, sentado o en posición de Doler para permitir la
máxima expansión torácica
Agitar el inhalador para mezclar su contenido
Destapar el inhalador para mezclar su contenido
Colocar el inhalador en posición invertida en forma de L
Pedir al paciente que haga una espiración profunda y lenta
INHALADOR PRESURIZADO
•
•
•
•
Explicar al paciente que introduzca la boquilla del inhalador dentro de la
boca y cierre los labios a su alrededor
Indicar al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrás
Pedir al paciente que inspire lentamente por la boca a la vez que
presione el inhalador una sola vez. El paciente tiene que seguir tomando
aire lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones.
Retirar el dosificador de la boca e intentar mantener apnea de 10
segundos y espirar lentamente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
214
HOSPITAL DE MÉRIDA
CÁMARA ESPACIADOR
•
•
•
•
Acoplar el cartucho en la cámara
Colocar la mascarilla totalmente en la boca, cerrándola a su
alrededor adaptando la mascarilla a la nariz y boca en niño
sobretodo
Efectuar una pulsación del dosificador y pedir al paciente que
realice una inspiración profunda del aire de la cámara (mas en
niños o ancianos que no controlan bien el proceso inspiratorio)
Retirar la cámara de la boca e indicar al paciente que realice
una inspiración profunda para aprovechar la dosis administrada.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
215
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.10.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VIA
CUTÁNEA
OBJETIVO
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía cutánea en dosis
y horarios indicados.
MATERIAL
-
Aplicador o depresor
Apósitos
Bolsa para residuos
Esponja de uso único
Gasas no estériles
Guantes un solo uso no estéril
Jabón neutro
Vendas
Fármaco prescrito : polvo, loción, crema, pomada, ungüento, pasta, gel,
espuma y parche transdérmico…
Batea
Pinza de disección con o sin dientes
Toalla
Bolsa para residuos
-
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Realizar lavado de manos
Informar al paciente de la técnica a realizar
Preservar la intimidad del paciente y instalarlo en posición cómoda
Valorar el estado de la piel
Colocar los guantes
Lavar la zona a tratar con agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar, si
necesario
7.
Extraer la medicación del envase o aplicar directamente, dependiendo del
fármaco, y extender sobre la superficie cutánea afectada en dirección del
vello para prevenir la irritación de los folículos pilosos
8.
Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos y las mucosas
9. Cubrir la zona con apósito y/o vendaje si está indicado
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
216
HOSPITAL DE MÉRIDA
10. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil
acceso al timbre y objetos personales
11. Recoger el material
12. Retirar los guantes
13. Anotar en registro de enfermería la evolución de la piel con detalle con el fin
de seguir o reajustar el tratamiento prescrito
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
217
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.11.-CURA DE HERIDAS. TECNICA SECA
OBJETIVO
Facilitar al paciente la cicatrización de la herida, evitando la infección.
MATERIAL
- Antiséptico (povidona yodada)
-
Apósitos quirúrgicos estériles.
Bolsa para residuos.
Empapador cubrecamas u.s.u.
Esparadrapo.
Gasas estériles.
Guantes estériles u.s.u.
Guantes no estériles u.s.u.
Registros
Suero salino fisiológico.
EQUIPO
- Carro de curas.
-
Entremetida ( si no se dispone de empapadores).
Riñonera.
Set de curas.
Paños estériles.
PROCEDIMIENTO
1. Preparar el carro de curas con todo el material necesario.
2. Realizar lavado de manos (P.M.P.).
3. Trasladar el carro de curas al lado del paciente.
4. Informar al paciente.
5. Preservar intimidad.
6. Colocarse guantes no estériles.
7. Colocar al paciente en la posición más cómoda posible, dejando accesible la
zona a curar.
8. Colocar empapador-cubrecamas o entremetida debajo de la zona a curar.
9. Retirar apósitos en la dirección del vello, usando SSF si estuvieran muy
adheridos a la piel.
10. Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.
11. Retirar los restos de adhesivo.
12. Retirarse guantes.
13. Preparar campo estéril con el material necesario para la cura.
14.Colocarse guantes estériles.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
218
HOSPITAL DE MÉRIDA
15. Limpiar la herida con SSF desde el centro de la herida hacia el exterior.
16. Secar la herida con gasa estéril seca
17. Aplicar antiséptico siguiendo la misma pauta anterior.
18. Colocar apósito estéril del tamaño adecuado sobre la herida.
19. Retirarse guantes.
20. Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos
personales.
21. Retirar el material.
22. Anotar en registros de Enfermería las características de la herida.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
- Si el exudado es abundante se valorará la aplicación de gasas bajo el apósito.
- Se cambiará el apósito siempre que esté húmedo.
- Se avisará al facultativo si se observan signos de infección.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
219
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.12.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA HÚMEDA.
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades de Enfermería, encaminadas a promover la cicatrización de
heridas, mediante la utilización de productos que generan un ambiente húmedo que
favorece la absorción y retención del exudado controlando la cantidad del mismo,
favoreciéndose así la cicatrización.
OBJETIVOS
Facilitar al paciente la cicatrización de la herida evitando la infección.
MATERIAL
a) MATERIAL:
-
Antiséptico( Povidona Yodada).
Apósitos quirúrgicos estériles.
Bolsa para residuos.
Empapador cubre camas.
Esparadrapo.
Gasas estériles.
Guantes estériles.
Guantes no estériles.
Registros.
Suero salino fisiológico
b) EQUIPO:
- Carro de curas.
-
Empapadores.
Riñonera.
Set de curas.
Paños estériles.
REQUISITOS PREVIOS
1
2
3
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
220
HOSPITAL DE MÉRIDA
PERSONAL
1
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Preparación del carro de curas con el material necesario.
Colocar carro de curas cerca del paciente.
Lavado de manos.
Colocarse guantes no estériles.
Colocación del paciente en la posición más cómoda posible, dejando
accesible la zona a curar.
Colocar empapador debajo de la zona a curar.
Retirar apósitos en dirección del vello, utilizando suero fisiológico si estuviera
muy adherido a la piel.
Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.
Retirar restos de adhesivo.
Retirarse guantes.
Preparar campo estéril con el material necesario para la cura.
Colocarse guantes estériles.
Limpiar la herida con suero fisiológico desde el centro de la herida hacia el
exterior.
Secar la herida con gasa estéril seca.
Aplicar pomada, gel, apósitos de gasa impregnados según el tipo de herida.
Colocar apósito estéril del tamaño adecuado sobre la herida.
Retirarse guantes.
Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos
personales.
Retirar el material.
Anotar en registros de Enfermería las características de la herida.
PRECAUCIONES
1. Si el exudado es abundante se valorará la aplicación de gasas bajo el
apósito.
2. Se cambiará el apósito siempre que esté húmedo.
3. Se avisará al facultativo si se observan signos de infección.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
1. Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección:
fiebre, temblores, exudado, etc.
2. Necesidad de máxima higiene.
3. Continuidad en las curas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
221
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.13.-RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS.
OBJETIVOS
Retirar los puntos de sutura no reabsorvibles para ayudar a completar el proceso de
cicatrización de la herida.
MATERIAL
a) MATERIAL:
-
Antiséptico( Povidona Yodada).
Apósitos quirúrgicos estériles.
Bolsa para residuos.
Empapadores.
Esparadrapo.
Gasas estériles.
Guantes estériles.
Guantes no estériles.
Registros.
Suero salino fisiológico.
b) EQUIPO:
-
Carro de cura.
Empapadores.
Riñonera.
Set de curas ( incluyendo tijeras quita- agrafes).
Paños estériles.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
1
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Preparar carro de curas con todo el material necesario.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
222
HOSPITAL DE MÉRIDA
2.
3.
4.
5.
Trasladar carro de cura cerca del paciente.
Realizar lavado de manos.
Colocarse guantes no estériles.
Colocar al paciente en la posición más cómoda posible, dejando accesible
la zona a curar.
6. Colocar empapadores debajo de la zona a curar.
7. Retirar apósitos en dirección del vello, utilizando suero fisiológico si
estuviera muy adherido a la piel.
8. Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.
9. Retirar restos de adhesivo.
10. Retirarse guantes.
11. Preparar campo estéril con el material necesario para la cura.
12. Colocarse guantes estériles.
13. Limpiar la herida con suero fisiológico desde el centro de la herida hacia
el exterior.
14. Secar la herida con gasa estéril seca.
15. Aplicar antiséptico siguiendo la misma pauta anterior.
16. Observar y valorar la herida: si ésta presenta buen aspecto ( sin
enrojecimiento, supuración, inflamación, etc), comenzar a retirar los
puntos de sutura entre el 7º y el 10º día. Si no existe contraindicación se
retirarán de forma alterna la mitad de los puntos y la otra mitad a las 24
horas.
17. Valorar la retirada de puntos y su cierre por segunda intención, si la
herida presenta signos de maceración, tensión, exudados, etc.
18. Sujetar el punto de sutura por no de los extremos con la pinza de
disección y cortar la sutura cerca de la superficie de la piel.
19. Tirar con cuidado del punto hasta retirarlo. Si la sutura es metálica,
colocar la punta inferior del quita agrafes bajo la grapa, cerrando la tijera
de forma que la parte superior de la misma extraiga la grapa.
20. Aplicar antiséptico sobre la herida y secar.
21. Colocar apósito estéril del tamaño adecuado sobre la herida.
22. Retirarse guantes.
23. Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos
personales.
24. Retirar el material.
25. Anotar en registros de Enfermería las características de la herida.
PRECAUCIONES.
- Se avisará al facultativo si se observan signos de infección.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD.
- Cuidados tras la retirada de los puntos de sutura.
- Evitar exposición solar de la cicatriz.
- Hidratación de la cicatriz.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
223
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.14.-COLOCACIÓN DE FÉRULAS DE YESO.
DEFINICIÓN
Es una ortesis temporal que sirve para enderezar o inmovilizar una articulación de
una forma relativamente rígida, mayor que un vendaje pero menor que un yeso
cerrado.
OBJETIVOS
Enderezar o inmovilizar una articulación de una forma relativamente rígida,
carga o presión.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
Venda tubular
Venda de algodón
Venda de yeso
Venda de Crepé o de Ace
Esparadrapo
Guantes
Tijeras
Cubeta de agua tibia
Las vendas de yeso están constituidas por varias capas
medidas.(5, 10, 15, 20 cms de ancho por 2,7 m de largo).
y tienen distintas
REQUISITOS PREVIOS
1-Informar al paciente de lo que vamos a hacer
2-Descubrir la zona a inmovilizar
3-Preguntarle donde le duele y tener cuidado con la zona
4-Comprobar que la extremidad esta limpia y seca
PERSONAL
Enfermera/o y auxiliar responsables del paciente.
PROCEDIMIENTO
Al colocar una férula de yeso, el modelado y corrección de posiciones articulares
son acciones simultáneas, que deben ser realizadas con rapidez y seguridad.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
224
HOSPITAL DE MÉRIDA
Transcurridos los 2 a 5 minutos de fragüe, el yeso pierde su maleabilidad y no
tolera cambios de posición. El pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a costa
de quebrarlo en su estructura.
Su secado dura hasta 48 horas, durante las cuales no puede aplicarse
REGLAS FUNDAMENTALES EN LA COLOCACIÓN DE FÉRULAS
Cuidado de la piel del paciente antes, durante y después. Si tiene una pequeña
herida o erosión, antiséptico + gasa limpia.
1º.Herida de cierta importancia: ¡¡No pondremos la férula!! Si no es posible su
revisión. Limpiaremos la piel para evitar irritación
2º. Valoraremos el estado neurovascular antes y después de colocar una
inmovilización
3º. Retiraremos la ropa, anillos, pulseras y quitaremos el esmalte de las uñas de la
extremidad afecta.
4º. Se inmovilizará el menor número de articulaciones posibles. Siempre los dedos
libres
5º.La piel debe protegerse. Colocar vendaje tubular, vendaje de algodón o algodón
en rollo. Usar las capas necesarias según material, sobre todo en prominencias
óseas.
6º. El ancho de la venda de yeso tendrá que cubrir la mitad de la circunferencia del
miembro (parte dorsal)
7º. La longitud necesaria se calcula midiendo a modo de sastre
8º.La venda de yeso que se pliega sobre sí misma (≈12 capas).El grosor de la
férula dependerá del tipo de vendas de yeso que usemos y de la actividad que va a
tener el paciente.
9º.Sumergir las vendas de yeso en agua templada o a temperatura ambiente (1-2
seg.), a mayor temperatura del agua, mayor rapidez de fraguado) Nunca usar agua
caliente para humedecer el yeso ¡¡QUEMA!!
10º. Escurrir el agua sobrante y modelar de forma rápida e ininterrumpida.
El vendaje de yeso, una vez endurecido no se une bien con nuevas
11º. Ajustar al miembro sin dejar rugosidades. No impactar los dedos durante la
realización. Usar la palma de la mano con los dedos juntos
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
225
HOSPITAL DE MÉRIDA
12º.Durante la realización de la técnica se mantendrá la posición elegida. Evitar
microfisuras
13º. Fijar con venda:
o Venda de hilo: deberemos mojarla previamente para evitar que encoja, colocando
encima una venda seca.
O Venda elástica.
POSICIONES DE INMOVILIZACION
Cualquier inmovilización debe realizarse:
� En la posición más funcional posible.
� Cercana a la actitud anatómica.
� Permitiendo en lo posible la comodidad del paciente
Hombro: codo en flexión adosado al tórax.
Codo: Flexión de 90º.
Muñeca: extensión de 20º (20-30º).
Metacarpofalángicas: flexión de 50º (50-90º).
Interfalángicas: flexión de 10-20º.
Cadera: flexión de 20-30º.
Rodilla: flexión de 5-20º.
Tobillo: Flexión de 90º.
EDE COD
EDUCACIÓN PARA LA SALUD.
1- La inflamación en la zona lesionada es común al principio (primeras 48
horas) es normal la sensación de presión. Elevación de la extremidad + hielo = edema.
Elevación de la extremidad + hielo =
edema.
Aplicar frío durante 20 minutos, 4 veces/24h. Hielo adaptado al miembro y con
toalla.
2- Reducir al mínimo los efectos de la inmovilidad. Elevación de la
extremidad + hielo =
edema.
• Ejercicios isométricos para los músculos de la extremidad inmovilizada.
•Ejercicios de ángulo de movimiento activos (a intervalos regulares y frecuentes).
3- Tal vez requieran profilaxis contra tromboembolia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
226
HOSPITAL DE MÉRIDA
Alto riesgo: ancianos y personas con antecedentes de tromboembolias, obesidad,
insuficiencia cardiaca congestiva o traumatismos múltiples.
4- Proteger la inmovilización hasta que seque completamente.
No se apoye sobre la inmovilización tiempo de secado 2-3 días
Mantenerlo descubierto y seco sobre u
5- Ancianos. Férula menos pesada y apretada Pérdida de equilibrio
6- Niños. Propensos a meterse objetos dentro del yeso para rascarse. Advertir a
los padres
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
227
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.15.-COLOCACIÓN DE FÉRULAS METÁLICAS.
DEFINICIÓN
Férula digital especial de aluminio utilizada en dedos de la mano, principalmente del
segundo al quinto, para lesiones de esguinces interfalángicos que conllevan la
rotura parcial de los elementos de sostén, fisuras y epifisiolisis no desplazadas..
OBJETIVOS
Enderezar o inmovilizar una articulación de una forma relativamente rígida,
carga o presión.
MATERIAL
•
•
•
•
•
Tiras de esparadrapo.
Férula de aluminio.
Venda elástica,
Venda de Crepé o de Ace.
Venda tubular.
PERSONAL
Enfermera/o y auxiliar responsables del paciente.
PROCEDIMIENTO
Para su colocación se modelan para conseguir la postura adecuada del dedo a
inmovilizar y se sujetan con tiras de esparadrapo al dedo y con una venda al
antebrazo y mano
1. Preparar el material: 2. Medir longitud adecuada de la férula desde punta de
dedo hasta 3 cm por debajo de flexura de codo del
brazo sano.
3. Recortar las puntas de la férula para evitar lesiones.
4. Dar forma a la férula utilizando el dedo homólogo de la mano sana como modelo.
5. Colocar venda de algodón desde raíz de dedos hasta el antebrazo.
6. Fijar la férula por la parte no metálica al dedo afectado con la articulación en 30°
de flexión, mediante
tiras de esparadrapo.
7. Colocar venda elástica sujetando la férula con vuelta circular o en espiga,
manteniendo la flexión dorsal
de la muñeca en 30º.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
228
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8. Fijar la venda con esparadrapo.
ULA DE CO
EDUCACIÓN PARA LA SALUD.
1- La inflamación en la zona lesionada es común al principio (primeras 48
horas) es normal la sensación de presión. Elevación de la extremidad + hielo = edema.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
229
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.16.-TRACCIONES PARTES BLANDAS
TRACCIÓN PERCUTANEA
OBJETIVO
Inmovilización y reducción
fragmentos de las fracturas.
progresiva
para
favorecer
la
alineación
de
los
MATERIALES
•
•
Equipo de tracción ( tracción percutánea, venda de algodón y venda elástica
Polea, pesas, soporte de pesas (peso normal 2,5 o 3 Kg ) y esparadrapo.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
•
Identificación del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Respetar la intimidad.
Colocar al paciente en posición adecuada.
PERSONAL
Enfermera
Auxiliar de enfermería
PROCEDIMIENTO
Mantener al enfermo tapado con una sabana, dejando al descubierto solo la zona a
tratar.
Colocar el pie en flexión dorsal (punta del pie mirando al paciente )
Una persona cogerá la pierna por el tobillo elevándola y la otra persona colocara la
tracción.
Se cubre la pierna con venda de algodón dejando los dedos libres hasta cubrir 2/3
del muslo y después se coloca la venda de crepe, hasta cubrir la venda de algodón.
Procedemos a colocar la tracción, colocando la goma-espuma cubriendo los
maléolos y dejando libre el talón, llegando con la cinta adhesiva hasta 3 o 4cm por
encima del vendaje(adherido a piel), a continuación descendemos con la venda de
crepe hasta cubrir maléolos. Pasar la cuerda por la polea colocando el peso
adecuado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
230
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.17.-INSERCIÓN DE CATÉTERES VENOSOS
PERIFÉRICOS
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a introducir un catéter en una vía periférica
mediante punción.
OBJETIVOS
•
•
•
Administrar líquidos, medicación y/o nutrición.
Administrar sangre o hemoderivados.
Mantener una vía canalizada, ante posibles situaciones de emergencia.
MATERIAL
Batea con:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Guantes y gasas estériles. Esparadrapo antialérgico.
Solución antiséptica.
Compresor, tijeras y rotulador.
2 Catéteres de inserción adecuado a la vena y 1 de calibre inferior.
Llave de paso con alargadera purgada con suero salino o heparinizado.
Apósito transparente estéril.
Tiras de esparadrapo de papel estériles.
Jeringa de 5cc con suero fisiológico.
Foco de luz ( si se precisa).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
231
HOSPITAL DE MÉRIDA
Si se instaura sueroterapia:
•
•
•
•
Equipo de infusión purgado.
Solución a infundir.
Soporte de suero.
Regulador de flujo.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
•
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Punción:
•
•
•
Realizar lavado de manos.
Colocar al paciente en la posición mas adecuada y cómoda según la zona
que hemos elegido para la punción.
Elegir la vena a canalizar, dejando, en lo posible, el brazo dominante libre.
Comenzar por las parte dístales de los miembros superiores. No usar los
inferiores si no es preciso.
VENA MEDIANA CUBITAL,
BASILICA Y CEFALICA
•
•
•
•
Situadas en la fosa antecubital.
Mediana cubital situada al
centro.
Basílica en el interior, la mejor
para el DRUM.
Cefálica en el interior.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
232
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Colocar el paño, entremetida o celulosa, bajo la zona a puncionar para no
manchar la ropa de cama del paciente.
Desinfectar con solución antiséptica la zona de punción y esperar a su secado.
Colocar el compresor 10 cm por encima de la zona de punción, aplicando la
presión suficiente para impedir el retorno venoso y se mantenga el pulso
arterial.
Ponerse unos guantes.
Desenfundar el catéter.
Coger el catéter con la mano dominante.
Estirar la piel con la yema de los dedos de la mano contraria a la que vaya a
manejar la aguja, sin tocar la zona desinfectada.
Poner el bisel de la aguja hacia arriba. O hacia abajo en venas muy tortuosas
para favorecer su fijación.
Perforar la piel y dirigir la aguja hacia la vena.
Comprobar que la sangre fluye hacia la parte distal de la cánula.
Retirar 1 cm la aguja guía y progresar la cánula por la vena.
Retirar el compresor.
Retirar la aguja y colocar la llave de paso.
Comprobar que existe el flujo de sangre y que la vía está permeable.
Conectar el equipo de infusión al catéter, abrir la llave de goteo y comprobar la
permeabilidad regulando posteriormente el ritmo de la infusión, o bien lavando
el catéter con 2 o 3 cm de suero fisiológico.
Fijación:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Limpiar la zona de punción con solución antiséptica.
Almohadillar la zona de apoyo de la parte distal de la cánula en la piel con una
gasa estéril.
Fijar la cánula con apósito estéril e identificarlo adecuadamente: fecha de
inserción y fecha de cambio.
Fijar la alargadera de la llave de paso con esparadrapo hipoalergénico para
evitar tracciones.
Desechar la aguja o guía en el contenedor para material punzante.
Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiéndole el fácil acceso al
timbre y a sus objetos personales.
Recoger, ordenar y/o retirar el material usado
Lavado antiséptico de manos.
Anotar en la hoja de enfermería la fecha y hora de la canalización, así como la
zona, el nº de cánula y las incidencias acontecidas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
233
HOSPITAL DE MÉRIDA
PRECAUCIONES
•
•
•
•
•
•
•
•
En pacientes pediátricos se utilizarán las venas de cuero cabelludo y pies.
Evitar las prominencias óseas, las áreas de flexión y las venas de las
extremidades inferiores, siempre que sea posible.
Utilizar en primer lugar las partes mas dístales de las venas.
No colocar una vía en el brazo dominante del paciente, si es posible.
No pinchar en venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estén en un área
con extravasación o flebitis.
No rasurar la zona porque puede causar abrasión, en lugar de esto, cortar el
vello con tijeras.
Utilizar un catéter nuevo en cada intento de inserción.
Una misma enfermera no debería de realizar mas de tres intentos.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
•
•
•
•
•
Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,
temblores, drenaje en el sitio de punción..)
Instruir al paciente y/o familia en las técnicas de heparinización y administración
de medicamentos, si procede.
Instruir al paciente y a la familia en las técnicas de cambio de vendajes, si
resulta oportuno.
Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción en
declive para evitar edemas dístales.
Aconsejar al paciente el evitar movimientos bruscos del miembro de la punción.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
234
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.18.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CÁTETER
VENOSO PERIFÉRICO.
DEFINICIÓN
Conjunto de cuidados de Enfermería Protocolizados para el cuidado y mantenimiento
encaminados a la prevención de posibles infecciones.
OBJETIVOS
Mantener el catéter del paciente permeable y aséptico evitando complicaciones
( Flebitis, decúbitos, obstrucción y extravasación).
MATERIAL
MATERIAL:
-
Aguja.
Llave de tres vías.
Antiséptico: Povidona Yodada.
Apósitos estériles.
Bolsa para residuos.
Contenedor de objetos punzantes.
Equipo de infusión.
Esparadrapo hipoalergénico.
Gasas estériles.
Guantes estériles.
Guantes no estériles.
Jeringas.
Sistema regulador del flujo.
Suero fisiológico heparinizado.
EQUIPO:
- Batea.
REQUISITOS PREVIOS
1
2
3
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
PERSONAL
1
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1
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3
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Preparar el material y llevarlo cerca del paciente.
Realizar el lavado de manos.
Colocarse los guantes para la manipulación del sistema y los guantes
estériles para los cambios del apósito.
Mantener bien fijado el catéter para evitar tracciones, acodamientos y
flebitis.
Cambiar el apósito cada 48-72 horas, o cuando esté húmedo, manchado o
despegado.
Vigilar el punto de punción, observando que no haya signos de infección:
rubor, calor, tumor y/o exudado.
Limpiar con antiséptico el punto de punción, con movimientos circulares de
dentro hacia fuera.
Colocar una gasa debajo de la conexión catéter- equipo para evitar
decúbitos.
Utilizar llave de tres pasos con alargadera para que la manipulación sea
menos traumática.
Mantener la llave de tres pasos bien cerrada ( con sus tapones).
Desinfectar las entradas de las llaves con antiséptico siempre que se utilice.
Evitar las desconexiones con el sistema intravenoso.
Cambiar el sistema cada 48- 72 horas y la llave de tres pasos o antes si está
contaminado, presenta fugas, etc.
Mantener los catéteres heparinizados.
Cambiar el catéter siempre que exista flebitis, extravasación, obstrucción o
sospecha de infección en el punto de punción.
Anotar en registros de Enfermería.
PRECAUCIONES
-
Se recomienda la utilización de apósitos de gasa estéril, ya que se previene
mejor la aparición de riesgo de infección.
Los apósitos transparentes de poliuretano tienen la ventaja de que se
visualiza el punto de punción, pero deben vigilarse constantemente por el
riesgo de acumulación de humedad debajo de él y por lo tanto de
colonización e infección.
En caso de fiebre de origen desconocido, se cambiará el equipo completo(
catéter- sistema-equipo-suero).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
1
El paciente deberá estar puesto al corriente en lo que se refiere a los
procedimientos y tratamientos que va a recibir.
2 Información del uso del que se quiere hacer de la vía endovenosa, y el por qué
de su indicación.
3 Asesorar en los aspectos higiénicos y cuidados que debe tener el paciente
portador de la vía:
- No mojar la vía a la hora de asearse, en caso de que
se moje, avisar al personal de Enfermería para que
cambie los apósitos y fijaciones.
- Evitar la flexión de las extremidades, en el caso en
que la vía haya sido insertada en alguna de ellas.
- Inmovilización, en la medida de lo posible del
miembro en el que ha sido canalizada la vía.
4
Informar al paciente de los signos y síntomas, sugestivos de flebitis,y aviso
inmediato al personal de Enfermería.
5
Cuando se proceda a su retirada, se le indicará que debe comprimirse
durante cinco minutos, vigilando que no exista sangrado del punto de
inserción durante la compresión.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
237
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.19.-RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO.
DEFINICIÓN
Retirada del catéter venoso periférico de manera segura y cómoda para el paciente.
OBJETIVOS
Extraer el catéter después de concluido el tratamiento o cuando exista extravasación,
obstrucción o sospecha de infección.
MATERIAL
MATERIAL:
-
Apósitos.
Esparadrapo.
Gasas estériles.
Guantes estériles.
Guantes no estériles.
Registros.
Solución antiséptica.
Frasco estéril.
EQUIPO:
- Batea.
- Tijeras estériles.
REQUISITOS PREVIOS
1
2
3
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
1
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Preparar el material y llevarlo cerca del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
2
3
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16
17
Realizar el lavado de manos.
Pinzar el equipo de suero si lo hubiera.
Colocarse los guantes no estériles.
Retirar con suavidad el apósito.
Valorar la zona de inserción por si hubiera signos de infección.
Retirarse los guantes.
Colocar los guantes estériles.
Limpiar con antiséptico el punto de inserción desde dentro hacia fuera, con
movimientos circulares.
Extraer el catéter lentamente sin rozar la piel.
Aplicar presión firme sobre el punto de punción durante tres minutos
aproximadamente.
Limpiar el área y colocar un apósito estéril.
Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada para el paciente,
permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.
Recoger el material.
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de Enfermería el motivo de la retirada.
PRECAUCIONES.
•
Mandar a cultivar la punta del catéter ( Microbiologia) si se observan
signos de infección( exudado, enrojecimiento), para ello abrir el frasco de
cultivo e introducir sin tocarlo, la punta del catéter y cortar con las tijeras
estériles, tapar el frasco y etiquetar.
• Si existiera exudado purulento, se podrá tomar una muestra de este con
un hisopo y mandarlo también a Microbiología.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
239
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.20.-INSERCIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE ACCESO
VENOSO PERIFÉRICO.
DEFINICIÓN
El procedimiento consiste en la canalización de una vía central a través de un a vía
periférica con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
OBJETIVOS
A) Objetivo General: Conocer de manera global cuales son los
procedimientos y cuidados utilizados por la Enfermería en la inserción y
mantenimiento de estos dispositivos intravasculares.
B) Objetivos Específicos:
- Disminuir los riesgos tanto en la colocación, como en el
- Evitar la infección Nosocomial ligada al catéter.
- Mantener la permeabilidad del catéter alargando su duración.
- Evitar complicaciones por movilización del catéter.
MATERIAL
MATERIAL:
-
Alargadera con llave de tres vías.
Apósitos estériles.
Catéter Central tipo tambor ( Drum).
Contenedor para material punzante.
Esparadrapo.
Gasas estériles.
Guantes estériles.
Guantes no estériles.
Mascarilla u.s.u.
Material de Fluidoterapia.
Registros.
Solución antiséptica.
Toallita de celulosa.
Vendas.
EQUIPO:
-
Batea.
Compresor.
Equipo de fluidoterapia.
Paños estériles.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
REQUISITOS PREVIOS
1
2
3
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente y AE.
PROCEDIMIENTO
Se deberá realizar con la colaboración de otro miembro del equipo.
1 Realizar lavado de manos.
2 Preparar la solución a infundir, el resto del material y trasladarlo al lado del
paciente.
3 Colocar al paciente en decúbito supino, con el brazo extendido, formando un
ángulo con el cuerpo de 45º a 90º.
4 Elegir la vena a puncionar que será preferentemente la basílica o cefálica a
la altura de la flexura del codo.
5 Colocar una entremetida de celulosa debajo de la zona a puncionar ( para
evitar manchar ropa de cama).
6 Colocarse mascarilla y guantes estériles.
7 Desinfectar la zona con solución antiséptica y dejar actuar durante dos
minutos.
8 Colocar paños estériles debajo de la zona a puncionar.
9 Preparar el campo estéril y colocar material sobre él.
10 Colocar compresor de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, para
interrumpir la circulación venosa, pero que permita palpar el pulso radial
(se realizará por la persona que colabora).
11 Comprobar la integridad y el buen estado del catéter.
12 Fijar la piel como en los catéteres cortos.
13 Insertar el catéter con el bisel de la aguja hacia arriba, con un ángulo de
15º a 30º para atravesar la piel, en dirección a la vena.
14 Retirar el compresor( por la persona que colabora), una vez refluya la
sangre en el catéter.
15 Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el brazo donde se ha realizado la
punción para evitar que el catéter ascienda hacia la vena yugular.
16 Girar el tambor ( donde están alojados el catéter y la guía) en sentido de
las agujas del reloj, hasta introducir la longitud deseada.
17 No ejercer fuerza en caso de resistencia, retirar el catéter y volver a
comenzar.
18 Retirar la guía una vez introducido el catéter. Con esta guía mediremos la
longitud del catéter introducido, colocándola desde el principio del catéter a
lo largo del brazo hasta el hombro donde la curvaremos en dirección a la
Aurícula. Esto nos servirá de orientación hasta la comprobación con una
radiografía de tórax.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
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Conectar el equipo de infusión comprobando la permeabilidad de la vía ( la
solución a infundir será de suero salino fisiológico o glucosalino sin
medicación, hasta la comprobación radiológica).
Limpiar la zona de punción con antiséptico.
Colocar unas gasas impregnadas en antiséptico y enrollar el catéter
sobrante encima de ellas, evitando que se acode.
Colocar un apósito estéril y fijar con una venda elástica si es preciso,
dejando la conexión libre.
Sujetar el sistema de infusión a la piel para evitar tracciones.
Desechar la guía en el contenedor para material punzante.
Colocar al paciente en posición adecuada permitiendo el acceso al timbre y
efectos personales.
Recoger el material.
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de Enfermería:
- Fecha y hora.
- Tipo de catéter.
- Nº de intentos de venopunción.
PRECAUCIONES
- Tras la comprobación radiológica, si el catéter se encuentra muy
introducido, se retirará unos cm. Si su ubicación no fuera correcta ( cava
superior) se retirará y se volverá a realizar la técnica.
- Este tipo de catéteres permite la medición de la presión venosa central,
administración de fármacos irritantes, soluciones hiperosmolares,etc. Así
como una mayor movilidad del paciente y la administración de
tratamientos de larga duración.
- Puede provocar extrasístoles ventriculares si se encuentra muy
introducido.
- Utilizar un catéter en cada intento de inserción. Una misma enfermera/o
no debería realizar más de tres intentos.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
1
2
3
4
5
Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,
temblores, drenaje en el sitio de punción..)
Instruir al paciente y/o familia en las técnicas de heparinización y administración
de medicamentos, si procede.
Instruir al paciente y a la familia en las técnicas de cambio de vendajes, si
resulta oportuno.
Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción en
declive para evitar edemas dístales.
Aconsejar al paciente el evitar movimientos bruscos del miembro de la punción.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
242
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.21.- INSERCIÓN DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL.
DEFINICIÓN.
El catéter venoso central, es un catéter central interno insertado con técnica tunelizada.
Suele ser de una o dos luces, y se sitúa por debajo del tejido subcutáneo. Se utiliza
para la administración endovenosa, de medicación, nutrición, hemoderivados y
extracción sanguínea.
OBJETIVO
Describir las normas de implantación y mantenimiento de un cvc para la administración
de terapia intravenosa o aplicar el tratamiento con las menores consecuencias para el
paciente, tanto a nivel nosocomial como hemodinámica.
MATERIAL
-
Agujas.
Anestésico local.
Apósitos estériles.
Catéter central.
Contenedor para material punzante.
Esparadrapo.
Esponja.
Gasas estériles.
Guantes u.s.u estériles.
Guantes u.s.u. no estériles.
Hoja de bisturí.
Jabón neutro.
Jeringas.
Llave de tres pasos.
Mascarilla u.s.u.
Material de Fluidoterapia.
Obturadores.
Registros.
Seda con aguja recta o curva.
Solución antiséptica.
Suero heparinizado.
EQUIPO
- Bata estéril.
- Batea.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
243
HOSPITAL DE MÉRIDA
- Equipo de Fluidoterapia.
- Paños estériles (3 Uds.).
- Set de curas ( tijeras, porta y mango de bisturí).
REQUISITOS PREVIOS.
-
Verificar la necesidad de implantar cvc.
Informar al paciente del procedimiento.
Verificar la existencia del consentimiento informado.
Canalizar vía periférica si procede.
Realizar la preparación de la zona según protocolo.
PERSONAL.
-
Enfermera/o responsable del paciente y Ae.
PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado de manos.
2. Preparar la solución a infundir y el resto del material y trasladarlo al lado del
paciente.
3. Informar al paciente de la técnica a realizar.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Colocar al paciente en la posición adecuada según la vía elegida para canalizar
6. Ayudar al médico a colocarse la ropa estéril.
7. Colaborar con el médico en la preparación del campo estéril y suministrar todo el
material con técnica estéril.
8. Realizar la higiene de la zona elegida con agua y jabón si precisa.
9. Colocarse los guantes estériles.
10. Aplicar el antiséptico en la zona a puncionar con movimientos circulares de dentro
hacia fuera.
11. Facilitar al facultativo el material que precise en el desarrollo del procedimiento.
12. Colocar el sistema de Fluidoterapia , limpiar con antiséptico la zona de punción y
colocar un apósito estéril.
13. Lavar con suero fisiológico heparinizado las vías que no se utilicen ( en caso de que
haya más de una) y cerrar bien el sistema.
14. Fijar bien el sistema de infusión a la piel para evitar tracciones.
15. Desechar los objetos punzantes en el contenedor.
16. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al
timbre y objetos personales.
17. Recoger el material.
19.
Retirarse los guantes.
20. Cursar Rx de Tórax para comprobar la posición del catéter.
21. Realizar lavado de manos.
22. Anotar en registros:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MÉRIDA
- Fecha y hora.
- Tipo de catéter.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
245
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.22.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE UN CATÉTER
VENOSO CENTRAL
OBJETIVO.
Mantener el CVC permeable y aséptico evitando complicaciones (flebitis, decúbitos,
obstrucción, extravasación...).
MATERIAL.
- Agujas.
-
Apósitos estériles.
Bolsa para residuos.
Contenedor para material punzante.
Esparadrapo.
Gasas estériles.
Guantes u.s.u estériles.
Guantes u.s.u. no estériles.
Jeringas
Llave de tres pasos.
Material de Fluidoterapia (RT-19).
Obturadores.
Registros.
Solución antiséptica.
Suero heparinizado.
EQUIPO
- Batea.
- Equipo de Fluidoterapia.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
1- Cuidados Posinserción: observar al paciente posibles signos de neumotórax
hasta que se interprete la Rx de tórax. Auscultar los sonidos respiratorios cada
30 minutos; informar al médico de la disminución o ausencia de los sonidos
respiratorios.
2- Cuidados continuados:
- Control de la TA, FC, T, Resp. Con continuidad.
- Auscultación de los sonidos respiratorios.
- Mantener un sistema cerrado.
- Mantener el sistema libre de aire.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
246
HOSPITAL DE MÉRIDA
-
-
Valoración regular de cada luz a fin de comprobar su
permeabilidad.
Antes de utilizar una luz al aire, pinzarla.
Poner un tapón en cada luz no utilizada.
Mantener la permeabilidad de la luz no utilizada.
Lavar también cada luz con suero fisiológico después de
extraer una muestra sanguínea o administrar un fármaco.
Inspeccionar la zona de inserción del catéter en busca de
signos de infección, enrojecimiento, sensibilidad, drenaje y
edema.
Al extraer el catéter, remitir la punta al Laboratorio para su
cultivo.
PERSONAL.
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO.
El procedimiento será el mismo que “Cuidados y mantenimiento del catéter periférico”,
teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Para curar el punto de punción se realizará con técnica estéril.
2. Realizar con técnica estéril todos los cambios de sistemas y accesorios.
3. Evitar las desconexiones del sistema y limitar el uso de llaves de tres pasos y otras
conexiones estrictamente a lo necesario.
4. Aplicar antiséptico en la entrada de las llaves cuando se cambien los sistemas o se
administre medicación en bolo.
5. Se recomienda envolver las conexiones en gasas impregnadas en povidona yodada.
6. Heparinizar las luces que no se utilicen en los catéteres multilumen y cada vez que
se utilicen intermitentemente para administrar medicación y
hemoderivados.
7. Restringir las extracciones de sangre a través de estas vías; en caso de que se
utilicen se lavaran tras la extracción de la muestra.
8. Cambiar el apósito: cada día si es de gasas, cada cinco días si es apósito
transparente salvo si el apósito se encuentra sucio, húmedo o despegado.
9. Cambiar tapones y equipo intravenoso cada 48 horas
10. Fijar el equipo a la piel para evitar que se ejerza presión sobre el catéter.
11. Registrar todos los procedimientos y observaciones.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
247
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.23.-RETIRADA DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES.
DEFINICIÓN.
El criterio de retirada del catéter es médico en base a la valoración hecha por
Enfermería, del estado del punto y zona de punción, así como de la posible existencia
de signos de infección sistémica sin foco.
Si en base a la valoración realizada se decide la retirada del catéter se procederá a
toma de muestra del extremo distal del mismo para cultivo a fin de confirmar el
diagnóstico.
OBJETIVO
Extraer el catéter después de concluido el tratamiento o cuando exista extravasación,
obstrucción o sospecha de infección.
MATERIAL
-
Apósitos.
Bolsa para residuos.
Esparadrapo.
Gasas estériles.
Guantes u.s.u no estériles.
Guantes u.s.u. estériles.
Hisopo estéril.
Registros.
Solución antiséptica.
Vaso estéril con tapadera.
EQUIPO
- Batea.
- Pinza de disección sin dientes.
- Tijeras estériles.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Realizar lavado de manos.
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Colocar al paciente en la posición más cómoda y adecuada.
Pinzar el equipo de suero si lo hubiera.
Colocarse guantes no estériles.
Retirar con suavidad el apósito.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
248
HOSPITAL DE MÉRIDA
9. Valorar la zona de inserción por si presentara signos de infección (ver
observaciones).
10. Retirarse los guantes.
11. Colocarse guantes estériles.
12. Limpiar con solución antiséptica el punto de inserción desde dentro hacia fuera, con
movimientos circulares.
13. Retirar puntos de sutura si los hubiera.
14.Coger el catéter cerca de la zona de inserción y retirarlo muy lentamente para
prevenir un espasmo venoso.
15. Aplicar presión firme sobre el punto de punción durante tres minutos
aproximadamente
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
249
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.24.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA
FLUIDOTERAPIA.
DEFINICIÓN.
Método terapéutico destinado a mantener o a restaurar por vía endovenosa el volumen
y la composición normal de los fluidos corporales.
OBJETIVO.
Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratación y de
perfusión hística con equilibrio electrolítico.
MATERIAL
-
Agujas.
Alargadera con llave de tres pasos.
Contenedor para material punzante.
Equipo de infusión con o sin aire.
Equipos de bomba de infusión.
Esparadrapo.
Filtro antibacteriano de 22 micras.
Fluidoterapia prescrita.
Gasas estériles.
Guantes u.s.u estériles.
Guantes u.s.u no estériles.
Jeringas.
Microgoteros.
Obturador.
Registros.
Reguladores de flujo.
Solución antiséptica.
EQUIPO
- Batea.
- Bomba de Perfusión Volumétrica.
- Soporte de suero.
PERSONAL.
La Enfermera/o responsable del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
250
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENTO.
1. Realizar lavado de manos.
2. Ver el procedimiento.
3. Preparar el material:
a) Introducir de forma aséptica los medicamentos prescritos en la solución
intravenosa.
b) Comprobar el color y la claridad de la solución IV una vez preparada.
c) Etiquetar la solución con los siguientes datos: nombre del paciente, medicación, hora
de comienzo y finalización.
d) Abrir el equipo de infusión manteniendo estéril ambos extremos.
e) Colocar la pinza de rueda del equipo por debajo de la cámara de goteo, en posición
cerrada.
f) Quitar la cubierta protectora del equipo infusor e insertar este extremo
dentro de la bolsa o frasco de infusión ( con la toma de aire cerrada).
g) Comprimir la cámara de goteo permitiendo que se llene de la solución
entre un tercio y la mitad de su capacidad ( abrir la toma de aire).
h) Abrir la pinza lentamente permitiendo que el líquido cebe todo el sistema, eliminando
todo el aire.
i) Conectar al final del equipo el regulador de flujo y la alargadera con llave de tres
pasos ( purgarlas).
j) Trasladar el material al lado del paciente.
k). Informar al paciente de la técnica a realizar.
l) Preservar la intimidad del paciente.
ll) Canalizar la vía IV según el procedimiento , si no la hubiera.
n) Conectar el extremo (estéril) del equipo al catéter IV de manera aséptica.
ñ) Abrir con la pinza el sistema y permitir que pase la solución comprobando la
permeabilidad del catéter.
o) Ajustar el ritmo de goteo prescrito y comprobar éste con frecuencia.
p) Fijar el sistema de infusión con esparadrapo para evitar tracciones.
q) Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al
timbre y objetos personales
r) Recoger el material.
s) Retirarse los guantes.
t) Realizar lavado de manos.
u) Anotar en registros de Enfermería.
OBSERVACIONES.
- Cuando se precise prefundir líquidos con mucha precisión ( Pacientes
pediátricos, drogas vasoactivas, cantidades pequeñas en periodos largos,
nutriciones parenterales...), se utilizarán bombas de perfusión volumétricas.
En este caso se purgará el sistema de infusión de acuerdo con las instrucciones del
fabricante y se insertará en la bomba, prefijando el ritmo deseado.
- Reglas para ajustar el ritmo de perfusión:
1 gota = 0,05 ml. (dependiendo del equipo de infusión).
Por tanto 1ml= 20 gotas
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
251
HOSPITAL DE MÉRIDA
.
Regla de los 7: para los sistemas calibrados como se indica anteriormente.
Ej.: 500 ml/ 24h = 7 gotas/min.
1000 ml/ 24h= 500 ml/ 24h x 2= 7 gotas / min. x 2= 14 gotas/ min.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
252
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.25.-TRANSFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES
DEFINICIÓN
Tratamiento que consiste en hacer pasar sangre o alguno de sus derivados de un
donante a un receptor
OBJETIVOS
Garantizar la seguridad en el acto transfusional y evitar posibles efectos adversos del
mismo.
LÍMITES DEL PROCEDIMIENTO
Comienza: Con la solicitud de transfusión que se realizará siempre por prescripción
facultativa.
Finaliza: Con la entrega en el Banco de Sangre de la hoja transfusional del paciente al
terminar la transfusión.
MATERIAL
1. Guantes de un solo uso
2. Alcohol
3. Algodón
4. Abbocath
El calibre del acceso venoso debe ser igual o mayor a 18G (1,2 mm) para que la sangre
pase sin dificultad y sin precisar la aplicación de presión que pudiera dañar los
hematíes. Sólo en casos justificados se podrá emplear un acceso venoso de menos de
18G o presión de la unidad de sangre.
5. Tensiómetro
6. Termómetro
7. Sistemas para la transfusión
Cualquier componente sanguíneo se administrará con los equipos suministrados por el
Banco de Sangre para tal fin. El equipo de transfusión contiene una cámara de goteo
con un filtro de 170-260 µm y una pinza para regular el flujo. Es conveniente no llenar
la cámara de goteo más de la mitad para un correcto funcionamiento y purgar
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
253
HOSPITAL DE MÉRIDA
posteriormente el resto del equipo. Todos los equipos se deben usar de acuerdo con la
instrucciones del fabricante.
Se utilizará un equipo de transfusión distinto para cada unidad
de concentrado de
hematíes o plasma, para reducir el riesgo de contaminación bacteriana.
Los concentrados de plaquetas pueden transfundirse con un único equipo.
8. Calentadores de sangre
La infusión rápida de grandes volúmenes de sangre fría puede disminuir la temperatura
del nodo sinoauricular por debajo de los 30ºC, punto en el que se producen la arritmias
ventriculares. No hay evidencia que los pacientes que reciben de una a tres unidades de
sangre en varias horas tengan un riesgo comparable de
arritmias, por lo que no se
recomienda el calentamiento rutinario de la sangre. Existen en el mercado equipos
diseñados expresamente para este fin, que deben estar correctamente calibrados y
controlados
para
su
funcionamiento.
Dichos
calentadores
no
deben
elevar
la
temperatura de la sangre por encima de los 42ºC y deben tener un termómetro visible
y una alarma audible.
En ningún caso se utilizarán estufas ni baños para calentar la sangre que no
estén específicamente diseñados para este fin.
9. Bombas de infusión
Las bombas de infusión con velocidad controlada son útiles para la transfusión a
velocidades muy reducidas, como las que se usan en los pacientes pediátricos.
10.
Dispositivos de presión
Las situaciones de transfusión urgentes pueden requerir flujos más veloces que el
aportado
por
la
gravedad.
Existen
dispositivos
de
compresión
que
encierran
completamente la bolsa de sangre para acelerar el ritmo de infusión. Estos equipos
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
254
HOSPITAL DE MÉRIDA
aplican una presión homogénea sobre la bolsa, no debiendo superar nunca presiones
mayores a 330mm Hg. Siempre hay que seguir las recomendaciones dadas por el
proveedor para evitar la hemólisis del producto transfundido.
TIPOS DE HEMODERIVADOS
Concentrado de hematíes
Tiene un volumen de 250-300 ml, con un hematocrito del 45-75%.
Deben transfundirse sin demora. Si por algún motivo no se puede, la unidad debe
devolverse al Banco de Sangre, bajo ningún concepto debe guardarse en neveras de
hospitalización. La duración de la transfusión debe ser entre 60- 120 minutos
( siempre en menos de 4 horas) a un ritmo de 30-60 gts/min.
En cualquier caso la velocidad de la transfusión dependerá del volumen sanguíneo del
paciente, del estado cardíaco y del estado hemodinámico, y deberá ser indicada por el
médico que la prescribe.
Concentrado de plaquetas
Existen dos tipos de concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones de
sangre total:
- Individual: contiene una cantidad aproximada de 6x10¹º plaquetas suspendidas en un
volumen de plasma que varía entre 50 y 70 ml. No necesita Pruebas Cruzadas, para su
transfusión solo es necesario conocer el grupo sanguíneo del paciente. Se mezclan en
el momento de la transfusión precisándose aproximadamente un concentrado por cada
10 Kg de peso del paciente, transfundiendo los concentrados necesarios uno tras otro.
- Pool de plaquetas: contiene una cantidad de 2,5x10¹¹ plaquetas en un volumen de
250-300 ml de plasma. Transfundir un pool por paciente. La duración de la transfusión
debe ser entre 20-30 min. aun ritmo de 125-175 gotas/min.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
255
HOSPITAL DE MÉRIDA
En cualquier caso la velocidad de la transfusión dependerá del volumen sanguíneo del
paciente, del estado cardíaco y del estado hemodinámico, y deberá ser indicada por el
médico que la prescribe.
Plasma fresco congelado inactivado
Volumen de 200-250 mL. No necesita Pruebas Cruzadas, para su transfusión solo es
necesario conocer el grupo sanguineo.
Su conservación se realiza a –30ºC, por lo que es preciso solicitarlo con 15 minutos de
tiempo para proceder a su descongelación. La duración de la transfusión debe ser entre
20-30 min a un ritmo de 125-175 gotas /min.
En cualquier caso la velocidad de la transfusión dependerá del volumen sanguíneo del
paciente, del estado cardíaco y del estado hemodinámico, y deberá ser indicada por el
médico que la prescribe.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente y / o enfermera/o de Banco de Sangre .
PROCEDIMIENTO
ACTO TRANSFUSIONAL
•
Antes de iniciar la transfusión de cualquier componente sanguíneo la enfermera
/o deberá :
1. Revisar las órdenes médicas para confirmar la transfusión y la forma en la que
debe realizarse: componente, cantidad, ritmo, y si se ha de administrar alguna
premedicación.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
256
HOSPITAL DE MÉRIDA
2. Establecer el acceso venoso. Si ya existe una vía periférica o central, debe
verificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos de posible
infección y la compatibilidad de la transfusión de componentes sanguíneo con
otros fluidos. En el caso de la vías periféricas, es preferible colocarlas en las
extremidades superiores.
En el caso de las vías centrales con varios accesos la transfusión puede
administrarse previa limpieza con
solución salina por uno de ellos, mientras
se realiza infusión de otros fluidos por los otros accesos.
El receptor debe estar en la posición más cómoda posible antes de iniciar la
transfusión, pues ésta puede durar varias horas.
Establecer el acceso venoso antes de solicitar el producto a transfundir
3. Solicitar hemocomponente. Una vez que el médico indica la transfusión de un
hemoderivado, previamente cruzado, la enfermera responsable del paciente
solicitará su entrega al Banco de Sangre. Para ello rellenará la Solicitud de
Hemoderivado ( ANEXO 4 ), donde debe constar de forma clara la filiación del
paciente con el número de historia incluido, así como el hemoderivado solicitado,
la identificación de la /el enfermera /o que lo solicita y que será la /el encargada
/o y responsable de dicha transfusión. El personal de enfermería de Banco de
Sangre según normas
establecidas subirá a iniciar la transfusión del
concentrado de hematíes siempre que sea la primera unidad de una nueva
muestra, o bien entregará a la Auxiliar de Enfermería el producto solicitado
como se venía haciendo hasta ahora.
4. Informar al
paciente sobre la transfusión y racionalizar los potenciales
miedos y ansiedades que el acto transfusional pueda provocar. También
informará al paciente de la necesidad
de comunicarle
cualquier
incidencia
observada en el curso de la transfusión.
No es necesario restringir la ingesta oral durante la transfusión de cualquier
componente sanguíneo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
257
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Secuencia del Acto Transfusional
La /el enfermera /o encargada de la transfusión deberá ( ver ANEXO 7 ) :
1. Identificar activa e inequívocamente al receptor solicitando que le diga su
nombre, dos apellidos.
Cuando no sea posible, constatará que la fuente de información sea la correcta,
preguntando a familiares, mirando su muñequera...
Nunca será exagerada la insistencia en este punto, ya que la mayoría de los
accidentes transfusionales graves se producen por errores en la identificación del
receptor y /o del producto.
2. Verificar que el componente sanguíneo indicado va ser administrado al
receptor correcto. Para ello revisará y comprobará que el receptor, el
etiquetado del producto y la hoja de transfusión coinciden y son correctos.
3.
Comprobar el componente sanguíneo. Observar el aspecto ( que no haya
agregados o hemólisis en los concentrados de hematíes, que exista el efecto de
remolino en la unidades de plaquetas, en el caso del plasma que esté totalmente
descongelado), la integridad y la caducidad del producto a transfundir.
4. Controlar la tensión arterial, pulso y temperatura y anotarla
en el
Formulario de Transfusión (ANEXO 5)
5. Si la enfermera de Banco de Sangre inicia la transfusión, hacer
comprobación de grupo de cabecera cuando el paciente no esté registrado
en el Sistema Informático del Banco de Sangre “Delphi” .
En Quirófano: ante la imposibilidad de identificar activa e inequívocamente al
paciente hacer grupo
de cabecera siempre, para ello
sangre a la enfermera de la Unidad
entregar
y
una vez
solicitar una muestra de
realizada
la comprobación
el concentrado de hematíes para ser transfundido.
En Neonatos: ante la imposibilidad de identificar activa e inequívocamente al
paciente hacer grupo
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
258
HOSPITAL DE MÉRIDA
de cabecera siempre,
y entregar el concentrado de hematíes a la enfermera
responsable del paciente para ser transfundido.
En UCI: hacer comprobación de grupo de cabecera si el paciente
no está
registrado en el Sistema Informático del Banco de Sangre “Delphi” y entregar el
concentrado de hematíes a la enfermera responsable del paciente para ser
transfundido.
6. Firmar el formulario de la transfusión, indicando con letra legible quién inició la
transfusión y a qué hora. (ANEXO 5)
7. Homogeneizar suavemente el contenido de la bolsa.
8. Purgar el equipo y conectarlo a la vía seleccionada para realizar la transfusión.
9. Iniciar la transfusión lentamente ( 10-15 gotas /min ) en los primeros 10
minutos. Durante este tiempo la enfermera /o permanecerá con el paciente,
puesto que es en este momento cuando se manifiestan las reacciones
transfusionales más graves por hemólisis aguda, anafilaxia o contaminación
bacteriana. Transcurrido este tiempo sin incidencias ya puede aumentar la
velocidad de infusión a la especificada por el médico que indicó la transfusión (
habitualmente a un ritmo de 45 gts / min.)
10. Completar el Formulario de Transfusión al finalizar la transfusión de cada unidad,
poniendo la fecha y la hora de la finalización, firma legible de la enfermera /o
encargada /o de retirar la unidad transfundida, así como si ha habido alguna
incidencia. Este Formulario debidamente cumplimentado debe ser devuelto al
Banco de Sangre. No es necesario devolver al Banco la bolsa vacía después de
transfusiones sin complicaciones.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
259
HOSPITAL DE MÉRIDA
PRECAUCIONES
•
En la transfusión de componentes sanguíneos, no se debe hacer nunca:
- añadir medicaciones o soluciones simultáneamente por la misma vía, la única
excepción es el Cloruro Sódico al 0,9%.
- suministrar simultáneamente Ringer Lactato u otros productos que contengan
calcio.
- colocar entrada de aire.
COMPLICACIONES
•
PROBLEMAS EN EL RITMO DE INFUSIÓN
Es habitual que el ritmo de la transfusión sea más lento que el deseado, esto depende
de:
El calibre del acceso utilizado.
La viscosidad el componente.
La diferencia de presión hidrostática entre el equipo y la presión venosa central
del paciente.
Un posible venoespasmo producido por la infusión rápida de hematíes fríos.
Para mejorar las condiciones de administración del componente podemos:
Disponer de un acceso adecuado.
Colocar la unidad a mayor altura.
Ayudarnos de sistemas de presión y /o bombas de infusión. Es importante seguir las
recomendaciones del sistema utilizado por el riesgo de hemólisis.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
260
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
ACTITUD ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL AGUDA
La mayoría de las transfusiones tienen lugar sin complicaciones, pero éstas deben
sospecharse si se presentan una serie de signos o síntomas, de los cuales los más
frecuentes son:
-
dolor torácico / lumbar
-
escalofríos
-
cianosis
-
disnea
-
rubor facial
-
fiebre
-
sangrado anormal
-
cefalea
-
calor en el sitio de la infusión
-
hemoglobinuria
-
hipotensión arterial
-
urticaria.
Medidas a tomar en caso de reacción transfusional
1.- INTERRUMPIR LA TRANSFUSIÓN
2.- Mantener la vía venosa con suero fisiológico.
3.- Revisar todas las etiquetas, formularios, e identificación del paciente para confirmar
que todo es correcto.
4.- Notificarlo al médico encargado del paciente para que decida instaurar el
tratamiento necesario.
5.- Notificar al Banco de Sangre la Reacción Transfusional, enviando relleno por el
médico encargado del paciente el Impreso de Reacción Transfusional (ANEXO 6), junto
con:
El resto de sangre que quede en la bolsa y el sistema de transfusión.
Una muestra de sangre en EDTA.
Una muestra de sangre en tubo de bioquímica.
Si es posible, enviar una muestra de orina recogida tras la reacción.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
261
HOSPITAL DE MÉRIDA
En los casos de urticaria o de sobrecarga de líquidos no es preciso realizar nueva
extracción de sangre, ni recoger orina tras la reacción transfusional.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
262
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.26.-PREPARACIÓN PREQUIRUGICA DE CIRUGIA GENERAL
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas ala preparación del campo quirúrgico del paciente
que va a ser intervenido de una cirugía general
OBJETIVO
Preparar correctamente al paciente física y psíquicamente para ser intervenido en la
unidad quirúrgica.
Mejorando como consecuencia, la calidad de la atención de los pacientes.
MATERIAL
• rasuradora
• solución antiséptica povidona yodada o clorhexidina alcohólica 0,5
• paños estériles
• gasas estériles
• compresas estériles
• esparadrapo
• guantes estériles
• historia completa del paciente
•
•
PROCEDIMIENTO
1. MEDIDAS GENERALES
a. RETIRADA DEL VELLO
•
Se retirará el vello sólo si se considera esencial para la aplicación de la
técnica quirúrgica correspondiente. Únicamente se eliminará el vello si
interfiere con la cirugía.
•
De ser necesario, el vello se eliminará lo más cercano posible, en el
tiempo, a la incisión quirúrgica y se realizará con maquinilla eléctrica que
corte el pelo. Nunca se rasurará con cuchillas.
•
Posteriormente se realizará una ducha e higiene prequirúrgica según la
norma establecida.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
263
HOSPITAL DE MÉRIDA
b.
•
LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIÓN.
Se lavará y limpiará cuidadosamente la zona de incisión y su entorno
para la eliminación de contaminantes gruesos antes del pintado con
antiséptico.
b. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO
•
•
•
Se realizará el pintado del área de incisión extendiéndolo a áreas donde
se prevean nuevas incisiones o colocación de drenajes.
El pintado se realizará en círculos concéntricos del centro a la periferia.
El antiséptico a utilizar será: Povidona yodada en solución acuosa al
10% o en casos de contraindicación de los compuestos yodados se
usará Clorhexidina en solución alcohólica 0,5% (1/200).
2. ÁREAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISÉPTICO.
1. CIRUGÍA DE TIROIDES Y PARATIROIDES
Retirada del vello: No se considera necesario. Únicamente se procederá en
hombres al afeitado de la barba.
Pintado: Cara anterior del cuello y tórax, desde la línea del mentón hasta la
altura de los pezones. Se incluirá también axilas, cara posterior del cuello y
superior de los hombros. Para los casos de intervención de paratiroides
(apertura esternal) extender hasta el ombligo.
Nota: Para todos los esquemas, el área sombreada en
rojo es la zona de retirada del vello y en azul la de
pintado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
264
HOSPITAL DE MÉRIDA
2.
•
•
CIRUGÍA DE MAMA.
Retirada del vello: Únicamente se procederá a la retirada del vello axilar del
lado a intervenir.
Pintado: Cara anterior del cuello. Cara anterior del tórax y abdomen del lado
ipsilateral en una zona que abarca desde el cuello a la cresta iliaca y hasta
una línea que pasa por el pezón del lado contralateral. Se incluirá espalda
hasta la línea media, axila y brazo ipsilateral hasta el codo.
3.
CIRUGÍA ESOFÁGICA (toracotomía lateral)
•
Retirada del vello: Únicamente se procederá a la retirada del vello axilar del
lado a intervenir.
• Pintado: Cara anterior del cuello. Cara anterior del tórax y abdomen del lado
ipsilateral en una zona que abarca desde el cuello a la cresta iliaca y hasta
una línea que pasa por el pezón del lado contralateral. Se incluirá espalda
hasta unos 4-5 cm más allá de la línea media, axila y brazo ipsilateral hasta el
codo
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
265
HOSPITAL DE MÉRIDA
4. CIRUGÍA ABDOMINAL.
a. CIRUGÍA ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA.
•
Retirada del vello: Se
abdominal. Únicamente
una banda de 10 cm de
• Pintado: Desde unos 6
cresta ilíaca.
deberá valorar la existencia de vello en la zona
en el caso de existencia de mucho vello, se retirará
ancho por debajo del arco costal.
cm por encima de la línea de los pezones hasta la
b. LAPAROTOMÍA MEDIA.
•
•
•
Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zona
abdominal. Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirará
una banda de 10 cm de ancho centrada en la línea media abdominal desde
apófisis esternal-reborde costal hasta la sínfisis púbica.
En todos los casos,se retirará el vello pubiano, sin incluir genitales.
Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta la
parte superior de los muslos incluyendo el pubis.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
266
HOSPITAL DE MÉRIDA
c. LAPAROTOMÍA CON INCISIÓN SUBCOSTAL.
•
•
•
Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zona
abdominal.
Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirará
una banda por debajo del arco costal y que llegue hasta el ombligo.
Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta la
cresta ilíaca.
e. HERNIORRAFIA
•
Retirada del vello: Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se
retirará una banda de 10 cm de ancho por encima del pliegue inguinal y
hasta la mitad del vello pubiano, sin incluir genitales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
267
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo,
incluyendo la zona púbica
4. CIRUGÍA ANAL.
•
Retirada del vello: Se retirará el vello en un círculo de 5-10 cm alrededor del
ano.
• Pintado: Desde la línea de la cintura por la espalda hasta unos 6 cm por
debajo de los glúteos. Incluir pubis, zona perineal y área perianal.
5. SINUS PILONIDAL.
•
Retirada del vello: Si existe vello, se retirará una zona de unos 15 cm de
diámetro desde la última vértebra lumbar hasta la zona perianal (zona
interglútea).
• Pintado: Desde la línea a unos 5 cm por debajo de las escápulas hasta unos
6 cm por debajo de los glúteos. Incluir pubis, zona perineal y área perianal.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
268
HOSPITAL DE MÉRIDA
PERSONAL
A.E. y Enfermera
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
269
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.26.1.-PREPARACIÓN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRÚRGIO
EN UROLOGIA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas ala preparación del campo quirúrgico del
paciente que va a ser intervenido de la especialidad urológica
OBJETIVO
Preparar correctamente al paciente física y psíquicamente para ser intervenido en la
unidad quirúrgica.Mejorando como consecuencia, la calidad de la atención de los
pacientes.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
rasuradora
solución antiséptica povidona yodada o clorhexidina alcohólica 0,5
paños estériles
gasas estériles
vendas estériles
esparadrapo
guantes estériles
historia completa del paciente
PROCEDIMIENTO
1. RETIRADA DEL VELLO
•
•
•
•
Se retirará el vello sólo si se considera esencial para la aplicación de la
Técnica quirúrgica correspondiente.
Únicamente se eliminará el vello si interfiere con la cirugía.
De ser necesario, el vello se eliminará lo más cercano posible, en el
tiempo, a la incisión quirúrgica y se realizará con maquinilla eléctrica que
corte el pelo. Nunca se rasurará con cuchillas.
Posteriormente se realizará una ducha e higiene prequirúrgica según la
norma establecida.
2. LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIÓN.
•
Se lavará y limpiará cuidadosamente la zona de incisión y su entorno
para la eliminación de contaminantes gruesos antes del pintado con
antiséptico.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
270
HOSPITAL DE MÉRIDA
3. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO
•
•
•
•
•
Se realizará el pintado del área de incisión extendiéndolo a áreas donde
se prevean nuevas incisiones o colocación de drenajes.
El pintado se realizará en círculos concéntricos del centro a la periferia.
El antiséptico a utilizar será: Povidona yodada en solución acuosa al
10% o en casos de contraindicación de los compuestos yodados se
usará Clorhexidina en solución alcohólica al 0,5% (1/200).
•
OBSERVACIONES
ÁREAS DE PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA EN UROLOGÍA
ÁREAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISÉPTICO.
1. LUMBOTOMÍA (Cirugía renal)
Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zona
Torácica y abdominal. Únicamente en el caso de existencia de mucho vello,
se retirará una banda oblicua hacia atrás de unos 15 cm que comienza, por
la parte anterior, debajo de apófisis xifoides y debajo de la escápula en la
posterior.
Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta la
cresta ilíaca en la zona anterior y desde la línea axilar hasta la cresta ilíaca
por la posterior. Incluir unos 6 cm más allá de la línea media tanto por la
zona anterior como posterior.d espués poner un paño verde
Nota: Para todos los esquemas, el área sombreada en rojo es la zona de
retirada del vello y en azul la de pintado
2.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
271
HOSPITAL DE MÉRIDA
CIRUGÍA ABDOMINAL
a. Laparotomía media (Cirugía renal por vía anterior, cistectomía y
Linfadenectomía retroperitoneal, ...).
Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zona
abdominal. Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirará
una banda de 10 cm de ancho centrada en la línea media abdominal desde
apófisis esternal-reborde costal hasta la sínfisis púbica. En todos los casos,
se retirará el vello pubiano, sin incluir genitales.
Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta la
parte superior de los muslos incluyendo el pubis.
b. Laparotomía con incisión subcostal (Chevron).
Retirada del vello: Se
abdominal. Únicamente
una banda de 10 cm de
Pintado: Desde unos 6
iliaca
deberá valorar la existencia de vello en la zona
en el caso de existencia de mucho vello, se retirará
ancho por debajo del arco costal.
cm por encima de la línea de los pezones hasta la cresta
.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
272
HOSPITAL DE MÉRIDA
c. Cirugía del trasplante renal y del uréter inferior
Retirada del vello: Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se
retirará una zona del lado afecto por la cara anterior y que empieza en la
línea subcostal y baja hasta el pubis llegando hasta la línea media del
abdomen.
Pintado: Desde la línea de los pezones hasta debajo de la raíz del muslo,
abarcando hasta unos 5 cm mas allá de la línea media del abdomen.
d. Prostatectomía abierta.
Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zona
abdominal. Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirará
una banda de 10 cm de ancho centrada en la línea media abdominal desde
el ombligo hasta la sínfisis púbica. En todos los casos, se retirará el vello
pubiano y de los genitales (por la vasectomía que se realiza).
Pintado: Desde la línea de los pezones hasta la parte superior de los muslos
incluyendo el pubis.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
273
HOSPITAL DE MÉRIDA
e. RTU de próstata y vejiga. Uretrotomía interna.
Retirada del vello: Únicamente se retirará el vello púbico sin incluir genitales.
Pintado: Desde el ombligo y hasta aproximadamente la mitad del muslo,
incluyendo la zona púbica y genitales.
2. CIRUGÍA DE INCONTINENCIA
Retirada del vello: Únicamente se retirará el vello púbico y de los genitales.
Pintado: Desde el ombligo y hasta aproximadamente la mitad del muslo,
incluyendo la zona púbica y genitales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
274
HOSPITAL DE MÉRIDA
4. CIRUGÍA GENITAL.
a. Varicocele y orquiectomía inguinal.
Retirada del vello: Se retirará una banda de 10 cm de ancho por encima del
pliegue inguinal y hasta la mitad del vello pubiano e incluyendo los genitales.
Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo,
incluyendo la zona púbica
c. Circuncisión y Cirugía del pene (excepto prótesis).
Retirada del vello: Únicamente retirar con tijera el vello largo pubiano. Esto
puede ser realizado por el paciente en su domicilio.
Pintado: Zona del pubis y genitales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
275
HOSPITAL DE MÉRIDA
5. CIRUGÍA DE URETRA. ESFÍNTERES ARTIFICIALES Y
PRÓTESIS DE PENE.
Retirada del vello: Se retirará el vello de pubis, genitales y periné. En los
casos de Prótesis de pene la retirada el vello deberá realizarse
inmediatamente antes de la intervención en el propio ante quirófano.
Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo,
incluyendo la zona púbica, genitales y periné.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
276
HOSPITAL DE MÉRIDA
PERSONAL
•
•
Enfermero/a
A.E
.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
277
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.26.2.-PREPARACIÓN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRÚRGIO
EN TRAUMATOLOGIA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas ala preparación del campo quirurgico del
paciente que va a ser intervenido de la especialidad traumatológica
OBJETIVO
Preparar correctamente al paciente física y psíquicamente para ser intervenido en la
unidad quirúrgica. Mejorando como consecuencia, la calidad de la atención de los
pacientes.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
Rasuradora.
solución antiséptica povidona yodada o clorhexidina alcoholica 0,5
paños estériles
gasas estériles
vendas estériles
esparadrapo
guantes estériles
historia completa del paciente
PROCEDIMIENTO
a. RETIRADA DEL VELLO
•
•
•
•
•
•
Se retirará el vello sólo si se considera esencial para la aplicación de la
técnica quirúrgica correspondiente
Únicamente se eliminará el vello si interfiere con la cirugía.
De ser necesario, el vello se eliminará lo más cercano posible, en el
tiempo, a la incisión quirúrgica y
Se realizará con maquinilla eléctrica que corte el pelo. Nunca se rasurará
con cuchillas.
Posteriormente se realizará una ducha e higiene prequirúrgica según la
norma establecida.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
HOSPITAL DE MÉRIDA
b. LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIÓN.
•
Se lavará y limpiará cuidadosamente la zona de incisión y su entorno
para la eliminación de contaminantes gruesos antes del pintado con
antiséptico.
c. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO
•
•
•
Se realizará el pintado del área de incisión extendiéndolo a áreas donde
se prevean nuevas incisiones o colocación de drenajes.
El pintado se realizará en círculos concéntricos del centro a la periferia.
El antiséptico a utilizar será: Povidona yodada en solución acuosa al
10% o en casos de contraindicación de los compuestos yodados se
usará Clorhexidina en solución alcohólica 0,5% (1/200).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
HOSPITAL DE MÉRIDA
OBSERVACIONES
ÁREAS DE PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA EN
TRAUMATOLOGIA
ÁREAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISÉPTICO.
1. CIRUGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL.
Retirada del vello: Nada. Únicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará una banda de unos 5
centímetros a ambos lados de la línea media (inter espinosas).
Pintado: Incluirá la cara posterior del cuello y hombros. Toda la espalda y
glúteos hasta la mitad de la cara posterior de los muslos. Se incluirá la axila.
Nota: Para todos los esquemas, el área sombreada en
rojo es la zona de retirada del vello y en azul la de pintado antiséptico.
2. CIRUGÍA DEL HOMBRO.
Retirada del vello: Nada. Únicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará el existente en la zona del
músculo deltoides. No incluir el vello axilar.
Pintado: Incluirá la cara anterior y posterior del cuello desde la línea media
ipsilateral. Hombros. Cara anterior del tórax y espalda, desde la línea media
ipsilateral y hasta el reborde costal. La extremidad superior por ambas caras
hasta la punta de los dedos e incluyendo la axila.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
280
HOSPITAL DE MÉRIDA
3. CIRUGÍA DEL HÚMERO.
Retirada del vello: Nada. Únicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará una banda de unos 3-5
centímetros en la zona de incisión.
Pintado: Incluirá la cara anterior y posterior del cuello ipsilateral desde la
línea media. Hombros. Cara anterior del tórax y espalda ipsilateral, desde la
línea media y hasta el reborde costal. La extremidad superior por ambas
caras hasta la punta de los dedos, incluyendo la axila.
4. CIRUGÍA DEL ANTEBRAZO Y CODO.
Retirada del vello: Nada en la cirugía del codo. Para el antebrazo, se
retirará una banda de unos 3-5 centímetros a ancho por unos 15 centímetros
de largo sobre la zona de incisión, en zona media y siguiendo los bordes de
ambos huesos. No se retirará el vello si este no dificulta la técnica quirúrgica.
Pintado: La extremidad superior por ambas caras, desde el hombro hasta la
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
281
HOSPITAL DE MÉRIDA
punta de los dedos, incluyendo la axila.
5. CIRUGÍA DE LA MANO.
Retirada del vello: Para el abordaje por vía dorsal y con existencia de vello
que dificulte la cirugía, se retirará todo el vello de dicha zona.
Pintado: La extremidad superior por ambas caras, desde el hombro hasta la
punta de los dedos, SIN incluir la axila.
6. CIRUGÍA DE LA CADERA.
Retirada del vello: Nada. Únicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará el existente en una banda
que se extienda 3 centímetros a cada lado de la zona de incisión.
Pintado: Por la cara anterior desde la línea de los pezones, extendiéndose
6-7 centímetros más allá de la línea media e igual por la cara posterior
ipsilateral. Extremidad inferior por ambas caras hasta la punta de los dedos.
Incluir zona púbica y genitales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
282
HOSPITAL DE MÉRIDA
9. CIRUGÍA DE LA PIERNA.
Retirada del vello: Nada. Únicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará el existente en una banda
de 5 centímetros de ancho por 10 de largo en la zona de incisión.
Pintado: Extremidad inferior por ambas cara hasta la punta de los dedos.
NO incluir zona púbica y genitales.
10. CIRUGÍA DEL TOBILLO Y PIE.
Retirada del vello: Nada. Únicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará el existente en la zona de
incisión.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
283
HOSPITAL DE MÉRIDA
Pintado: Extremidad inferior por ambas cara desde unos 5-6 centímetros por
encima de la rodilla hasta la punta de los dedos.
PERSONAL
•
Enfermero/a y AE
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
284
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.26.3.-PREPARACION PREQUIRURGICA SERVICIO
DE OBSTETRICIA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la preparación prequirúrgica el paciente de
obstetricia
OBJETIVO
Suplir la ventilación y oxigenación espontánea del paciente a través de mascarilla
de oxigenación o ambu
MATERIAL
•
•
•
•
•
Registros de Enfermería.
Antisépticos
Toalla
Camisón y ropa de cama
PROCEDIMIENTO
1. CIRUGÍA PROGRAMADA:
1.1
•
•
EL DÍA ANTERIOR A LA INTERVENCIÓN:
Uñas de pies y manos recortadas y desprovistas de esmalte.
Si no puede realizarse la ducha con jabón antiséptico el mismo día de la
intervención, ésta se realizará como máximo la víspera.
1.2 EL DÍA DE LA INTERVENCIÓN:
•
Ducha con antiséptico
• Se recomienda utilizar gluconato de clorhexidina 4% en base detergente.
• La ducha debe incluir lavado de cabeza.
• Como norma general debe evitarse el rasurado preoperatorio del campo
quirúrgico, a menos que el vello alrededor de la incisión interfiera con la
intervención.
• Si es necesario rasurar deberá hacerse inmediatamente antes de iniciar la
intervención, preferiblemente con maquinilla eléctrica que corte el vello.
•
Indumentaria del paciente:
• Proporcionar un camisón limpio y un gorro para cubrir la cabeza.
• Aseo bucal con antiséptico (Hexetidina)
• Antes de acudir al quirófano, al paciente deberá supervisarse si está
correctamente preparado (con especial cuidado en zona de pliegues y
ombligo),
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
285
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
1.3
Que va sin ningún objeto metálico, prótesis dental e implantes.
Al retirar los ornamentos que perforan la piel, la zona perforada deberá
limpiarse
minuciosamente antes de la preparación prequirúrgica.
ACTUACIÓN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA:
Preparación de la piel
Antes de realizar la preparación de la piel, se limpiará la zona de incisión, para
eliminar la contaminación grosera
Aplicación de antiséptico:
•
Se utilizará clorhexidina alcohólica al 0,5% sobre la piel de la zona a
intervenir, aplicándola lo más cerca posible de la intervención quirúrgica. (La
Povidona yodada al 10% está contraindicada en gestantes y/o parto por
cesárea)
• La aplicación se realizará desde el centro hasta la periferia, en círculos
concéntricos, abarcando un área que permita al cirujano trabajar sin
contactar
con la piel sin antiséptico (zona quirúrgica más margen de piel que permita
la manipulación y extensión de la incisión o la colocación de drenajes si fuera
necesario).
• Es muy importante no volver al lugar previsto de la incisión con él
aplicador (gasa) utilizado.
1.4
•
•
PREPARACIÓN ESPECÍFICA EN FUNCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO.
CIRUGÍA VAGINAL E HISTERECTOMÍA.
Descontaminación vaginal con clorhexidina al 0,1%.
2. CIRUGÍA URGENTE:
•
•
•
Lavado de la zona operatoria con agua y jabón.
Rasurado sólo si se considera imprescindible.
Lavar y limpiar cuidadosamente la zona de la incisión y su entorno y aplicar
antiséptico (povidona yodada al 10% o clorhexidina alcohólica al 0,5%)
sobre la piel de la zona a intervenir, inmediatamente antes de la operación
.
3. ÁREAS DE PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA
APLICACIÓN DE ANTISÉPTICO.
4.
DE
LA
PIEL:
•
Mastectomía: Desde la parte superior del cuello hasta la cresta ilíaca,
desde la línea que pasa por el pezón del lado no afectado hasta la línea
media de la espalda (lado afectado): incluir axila y brazo del lado afectado
hasta el codo.
• Cirugía abdominal: Desde 6-7 cm. por encima de la línea de los pezones
hasta la parte superior de los muslos incluyendo pubis.
• Cirugía abdominal baja: Desde el arco costal y hasta aproximadamente la
mitad del muslo, incluyendo la zona púbica.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
286
HOSPITAL DE MÉRIDA
OBSERVACIONES
•
•
•
•
Registrar en la historia dela paciente
Preguntar las alergias
Comprobar antes de quirófano que esta en ayunas
Comprobar sí la paciente esta informada sobre su proceso quirúrgico
PERSONAL
•
•
Enfermero/a y
A.E
.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
287
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.27.-CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE
LA TERMORREGULACIÓN.
DEFINICIÓN
La temperatura corporal es la resultante de un balance entre la producción y la
eliminación de calor. La hipotermia y la hipertermia
La hipotermia, se define como un descenso de la temperatura central del organismo
por debajo de los 35 ºC.
La fiebre e hipertermia, es el aumento de la temperatura corporal.
OBJETIVOS
Aplicar medios físicos y/o administrar medicación para conseguir
temperatura del paciente se eleve o disminuya hasta su valor normal.
que
la
MATERIAL
Hipotermia:
-
Bebidas calientes.
Compresas.
Medicación prescrita.
Registros.
Fiebre e Hipertermia:
-
Compresas.
Medicación prescrita.
Registros.
EQUIPO
Hipotermia:
-
Bolsa de agua caliente.
Lámpara o foco de calor.
Mantas.
Mantas térmicas.
Ropa de cama.
Termómetro clínico.
Termómetro rectal.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
288
HOSPITAL DE MÉRIDA
Fiebre e Hipertermia:
-
Termómetro clínico.
Agua fría.
REQUISITOS PREVIOS
Debe procurarse que el paciente esté en una habitación a Tª ambiente confortable.
PERSONAL
Auxiliar de Enfermería.
PROCEDIMIENTO
-
Realizar lavado de manos.
Preparar material y trasladarlo al lado del enfermo.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Mantener la ropa de cama limpia y seca.
Cambiar y mantener secos los apósitos, vendajes, pañales, etc.
Comprobar la temperatura personalmente.
Hipotermia:
- Grado I: Hipotermia leve la Tª 32-35 ºC.
- Grado II: Hipotermia moderada la Tª 28-32ºC.
- Grado III: Hipotermia grave la Tª es inferior a 28ºC.
- Aplicar medios físicos externos:
- Mantas, mantas eléctricas si la hubiera.
- Foco o flexo de calor.
- Compresas calientes.
- Bolsa de agua caliente.
- Aumentar la Tª ambiente.
- Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines, vendajes de
algodón.
por
por
Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación y
tanto la pérdida de calor.
Administrar la medicación prescrita, que puede incluir prefundir líquidos
vía intravenosa templados.
- Vigilar la perfusión tisular de las zonas distales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
289
HOSPITAL DE MÉRIDA
Fiebre e Hipertermia:
- Aportarle líquidos en cantidad suficiente para prevenir el desequilibrio
hidropónico y favorecer así la pérdida térmica por evaporación.
- Enfriamiento cutáneo, mediante compresas humedecidas en agua fria o
ventilador.
- Administración de antitérmicos
- Cuando la Tª de un enfermo > 38ºC, avisaremos al médico.
- Valores normales de Tª.
- Tª Oral: 37ºC.
- Tª Rectal: 37,5ºC.
- Tª Axilar: 36,5ºC.
-
Variaciones de la Tª.
- Fiebre.
- Infecciones.
- Hipertermia.
- Golpe de calor.
- Fármacos.
- Síndrome neurológico maligno.
- Endrocrinopatías.
-
Controlar la Tª, FC, FR, P.Arterial y Diuresis con frecuencia.
Recoger el material.
Realizar lavados de manos.
Anotar en registros de enfermería.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
-
Tener en cuenta la localización de la medición de la temperatura, reflejándolo
en los registros.
En pacientes pediátricos se vigilará frecuentemente el pañal y se cambiará si
es necesario.
No se aplicarán los medios físicos directamente sobre la piel, se pondrá ropa
de cama entre éstos y el paciente.
Se controlará el tiempo de exposición a los medios físicos eléctricos para
evitar quemaduras.
Se le retirarán al paciente todos los objetos metálicos (joyería….), éstos se
calientan muy rápido y pueden ocasionar quemaduras.
Es más eficaz evitar el enfriamiento que calentar a un paciente hipodérmico.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
290
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.28.-COLOCACIÓN DEL TUBO DE GUEDEL
OBJETIVO.
Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias del paciente, evitar la
obstrucción y facilitar la aspiración bucofaríngea.
MATERIAL
- Depresor lingual.
-
Gasas o compresas.
Guantes no estériles.
Mascarilla facial si es necesario.
Material de aspiración .
Registros de Enfermería.
Tubo de Guedel de tamaño adecuado: adultos y pediátrico.
EQUIPO
- Batea.
- Equipo de aspiración.
PERSONAL.
Personal de Enfermería.
PROCEDIMIENTO.
1. Realizar lavado de manos si la situación del paciente lo permite (situación de
urgencia...)
2. Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente.
3. Colocarse los guantes y la mascarilla siempre que sea posible.
4. Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no está alerta.
5. Retirar las prótesis dentales al paciente si las tuviera.
6. Seleccionar el tamaño del tubo de Guedel adecuado:
a) Colocar la cánula sobre la mejilla del paciente con la placa plana en los labios.
b) El extremo de la cánula debe quedar en el ángulo de la mandíbula del paciente.
7. Colocar al paciente en decúbito supino.
8. Mantener la hiperextensión de la cabeza del paciente.
9. Introducir la cánula en la boca con la concavidad en el paladar.
10. Deslizar la cánula por el paladar hasta introducirla aproximadamente hasta la
mitad (paladar blando)
11. Girar 180º mientras se avanza suavemente hacia la faringe, hasta hacer tope
con la pared posterior o los dientes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
291
HOSPITAL DE MÉRIDA
12. Aspirar secreciones si precisa .
13. Realizar la higiene de la cara del paciente.
14. Anotar en registros de Enfermería.
OBSERVACIONES.
- Si el paciente presenta traumatismo facial, la técnica de colocación será
Introducir el tubo de Guedel con el extremo distal hacia abajo ayudándonos con un
depresor para retirar la lengua.
- Un tubo demasiado largo puede provocar irritación o lesión local, facilitando la
aparición de laringoespasmo o edema de glotis.
- Un tubo corto puede producir obstrucción de la vía aérea produciendo un
efecto contrario al que buscamos.
- Una técnica de colocación incorrecta puede empujar la lengua hacia atrás y
provocar obstrucción.
- La colocación en pacientes conscientes puede producir reflejo nauseoso, vómitos y
broncoaspiración.
- Si por las condiciones del paciente la cánula va a permanecer durante un plazo
prolongado, se procederá a su extracción periódica para llevar a cabo su limpieza y
cuidados de la boca .
- Retirar la cánula cuando el paciente esté consciente y no la tolere.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
292
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.29.-CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE
CON CONVULSIONES
OBJETIVOS
Controlar la actividad convulsiva del paciente y prevenir la aparición de lesiones
secundarias a esta situación.
MATERIAL
•
Agujas IV.
•
Fármacos específicos
•
Guantes estériles y no estériles.
•
Jeringas.
•
Material de canalización venosa.
•
Material de Colocación de Guedel.
•
Registros de enfermería.
EQUIPO
•
Almohada.
•
Barandillas.
•
Batea.
•
Equipo de aspiración.
•
Equipo de canalización venosa.
•
Equipo de colocación de Guedel.
•
Soporte de gotero.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
293
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENTO
1. Solicitar ayuda y avisar al facultativo.
2. Colocar al paciente en el suelo si está de pie o sentado en el momento de la
crisis.
3. Retirar los muebles y objetos de alrededor.
4. Proteger la cabeza con una almohada para evitar lesiones.
5. Si el paciente está en la cama, colocarle en posición horizontal y colocar la
barandillas.
6. Colocar el tubo de Guedel según el procedimiento, cuando la mandíbula del
paciente esté relajada durante la actividad convulsiva.
7. Proporcionar intimidad al paciente si es posible.
8. Aflojar la ropa apretada y no sujetar ni restringir los movimientos corporales
durante la crisis.
9. Colocar al paciente en decúbito lateral(según procedimiento), si es posible,
con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante para facilitar el drenado
de saliva y vómitos.
10. Aspirar secreciones(según procedimiento), si precisa, procurando el mínimo
de estimulación
11. Canalizar una vía venosa periférica y preparar 10 mg. Diluidos en 10 cc de
suero Fisiológico de Diazepam en espera de la orden médica, si no está
protocolizado.
12. Permanecer junto al paciente y valorarlo constantemente durante la crisis
convulsiva.
13. Ofrecer seguridad y proporcionar un entorno tranquilo y silencioso en el
periodo postcrítico.
14. Anotar en los registros de enfermería:
d) Cómo y cuando comenzó la crisis.
e) Duración.
f)
Número de crisis.
g) Tipo de movimientos y parte del cuerpo afectada.
h) Conducta postcrisis.
i)
Cambios pupilares y mirada conjugada, si la hubiera.
j)
Incontinencia urinaria y / o fecal.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
294
HOSPITAL DE MÉRIDA
OBSERVACIONES
•
Cuando el paciente despierte reorientarlo y tranquilizarlo.
•
Preguntarle sobre el aura o las actividades que precedieron a la convulsión
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
295
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9.30.-CUIDADOS ANTE UN PACIENTE CON DOLOR
PRECORDIAL
OBJETIVOS
Proporcionar atención inmediata al paciente con dolor precordialpara facilitar el
diagnóstico de las causas del dolor.
MATERIAL
•
Guantes u.s.u.
•
Material de oxigenoterapia (según procedimiento).
•
Material de sueroterapia (según procedimiento).
•
Material de canalización venosa (según procedimiento).
•
Material para extracción de sangre (según procedimiento).
•
Medicamentos específicos.
•
Registros de enfermería.
EQUIPO
•
Carro de parada.
•
Electrocardiógrafo.
•
Equipo de oxigenoterapia (según procedimiento).
•
Equipo de sueroterapia (según procedimiento).
•
Equipo de canalización venosa (según procedimiento).
•
Equipo para extracción de sangre (según procedimiento).
•
Esfingomanómetro.
•
Fonendoscopio.
•
Monitor de ECG si lo hubiera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
296
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENTO
1. Valorar las características del dolor (según procedimiento) y los síntomas
acompañantes.
2. Colocar al paciente en posición cómoda en reposo absoluto.
3. Avisar al facultativo.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Tranquilizar al paciente.
6. Aflojar la ropa ceñida y descubrir el tórax.
7. Tomar constantes vitales (FC, TA ) según procedimientos.
8. Administrar vasodilatadores coronarios sublinguales si está prescrito con
anterioridad o protocolizado.
9. Administrar oxigenoterapia según procedimiento.
10. Monitorizar E.C.G. si se dispone de monitor.
11. Canalizar una vía venosa si no la tuviera (según procedimiento).
12. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio (según procedimiento).
13. Preparar medicación de urgencia en espera de las órdenes médicas.
14. Aliviar la ansiedad del paciente informándole, si su estado lo permite, de los
procedimientos que se le realicen .
15. Ofrecer apoyo emocional y tranquilidad. Pedirle que nos informe de
cualquier cambio en las características del dolor o cualquier síntoma que
presente.
16. Si el paciente requiere atención en U.C.I. preparar el traslado según
procedimiento.
17. Recoger el material utilizado.
18. Anotar e los registros de Enfermería:
k) Inicio, duración y características del dolor.
l)
Estado general del paciente.
m) Constantes.
n) Cuidados proporcionados y medicación administrada.
o) Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
297
HOSPITAL DE MÉRIDA
OBSERVACIONES
Ante cualquier dolor torácico o epigástrico agudo, hay que considerar la posibilidad
de la existencia de I.A.M.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
298
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.31.CUIDADOS EN EL PUERPERIO
DEFINICIÓN
El término “puerperio” define un periodo de tiempo que transcurre desde el
alumbramiento hasta la aparición de la primera menstruación.
Su duración aproximada es de 6 semanas, y se caracteriza por:
• La involución de las modificaciones anatomo-fisiológicas que se producen durante
el embarazo y el parto.
• La instauración de la secreción láctea.
• El reajuste psicológico de la madre.
• El establecimiento de la relación de los padres con el nuevo hijo.
FASES:
• Puerperio inmediato: desde el parto hasta las primeras 24 horas.
• Puerperio intermedio: hasta los 10 días.
• Puerperio tardío: hasta los 40 días o la primera menstruación.
En este protocolo nos queremos centrar en la atención a la mujer en el puerperio
inmediato (primeras 24 horas) por lo que este periodo implica una serie de
cambios:
• Cambios físicos: que competen a mamas, altura uterina, loquios y
suturas.
• Cambios psíquicos: acomodo a la nueva situación y adaptación al
rol materno.
• Cambios familiares: adaptación a un nuevo miembro en la familia,
con posibles cambios en la relación de pareja y con respecto a los
hijos anteriores (si existieran), pues se debe compaginar su atención
con la del R.N.
OBJETIVOS
1) Conseguir que la paciente adquiera los conocimientos necesarios para su
AUTOCUIDADO y ATENCIÓN Al R.N.
2) UNIFICAR los criterios de actuación en el puerperio inmediato de todo el
personal de Enfermería de la Unidad.
3) PREVENIR y/ o DETECTAR precozmente las posibles complicaciones.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
299
HOSPITAL DE MÉRIDA
PERSONAL
• Personal responsable: Enfermeras
• Personal participante: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería de nuestra Unidad.
PROCEDIMIENTO
Al regresar la paciente a nuestra Unidad, procedente de “Recuperación de
Paritorio”, y después de conocer la evolución y desarrollo del parto mediante el
Partograma e Historia Obstétrica, procederemos a las siguientes actuaciones:
1) CONTROL DE SIGNOS VITALES:
• T.A.
• Pulso
• Temperatura
2) VALORACIÓN DE LA METRORRAGIA, ALTURA Y CONTRACCIÓN UTERINA:
• Valoración de la metrorragia (loquios):
Tendremos que valorar los loquios atendiendo a las siguientes características:
- Cantidad: consideraremos excesiva la pérdida hemática de más de
una compresa empapada por hora.
- Color: durante las primeras 24 horas el color debe ser hemático.
- Olor: será de olor “fuerte”, pero en ningún caso debe ser “ofensivo”
o “fétido”.
• Valoración de la altura y contracción uterina:
Esta valoración se realiza para determinar si es correcto el desarrollo involutivo del
útero. Deberá hacerse después de vaciar la vejiga urinaria.
Palparemos el útero a través de la pared abdominal y observaremos la distancia
que dista del ombligo. Se mide por traveseá de dedos y en este momento debemos
encontrar el útero a nivel umbilical o infraumbilical.
3) POTENCIAR LA MICCIÓN
SIGUIENTES AL PARTO:
ESPONTÁNEA
DENTRO
DE
LAS
HORAS
La vejiga llena de orina impide las contracciones involutivas del útero, y ocasiona la
elevación de la altura uterina lo que conlleva a un aumento de la pérdida hemática.
Palparemos la distensión y si es necesario realizaremos un sondaje vesical para su
evacuación.
4) VALORAR EL ESTADO DE LA EPISIOTOMÍA:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
300
HOSPITAL DE MÉRIDA
Buscaremos signos de edema, equimosis, supuración y aproximación de los bordes
de la herida.
Aplicaremos hielo local si presentara inflamación.
5) FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA:
• Valoraremos la disposición de la paciente e identificaremos las dificultades que
pudieran tener.
• Valoraremos el estado de las mamas.
• Informaremos de los beneficios de la lactancia materna. Explicaremos la técnica
de la L.M.
• Informaremos acerca del auto cuidado de las mamas.
6) PREVENCIÓN DE LA HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA:
En las primeras horas, la mujer se encuentra cansada por el esfuerzo físico, pero
debemos animarla a levantarse de la cama sin brusquedades y con ayuda. La de
ambulación precoz previene otras complicaciones.
7) HIGIENE:
Recomendaremos ducha diaria y limpieza genital y perineal 2 ó 3 veces al día,
siempre de delante hacia el ano y nunca al revés usando jabones neutros.
Aconsejaremos que cambie con frecuencia de compresa durante las primeras horas
para mantener la zona lo más seca posible y así favorecer la cicatrización de la
episiotomía si la tuviera y prevenir la infección.
8) ALIMENTACION:
Al regreso de la puérpera a la planta se le ofrecerán alimentos, aconsejando una
alimentación equilibrada y con abundantes líquidos. Al principio y debido al esfuerzo
físico, algunas mujeres prefieren una dieta más líquida o blanda hasta que
recuperen su apetito.
9) INICIO DEL VINCULO MATERNO-FILIAL:
Cuando la mujer llega a nuestra planta debemos llevar al R.N. con ella. Estimular
que lo coja en brazos e inicie la L.M. cuanto antes mejor, favoreciendo así la
comunicación madre-hijo.
La mujer necesita información, ayuda y apoyo para fortalecer este vínculo.
Si el R.N. se ingresa en Servicio de Neonatos, remitir allí para información.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
301
HOSPITAL DE MÉRIDA
10) ALIVIO DEL DOLOR
A menudo las mujeres presentan molestias en el posparto como dolor en periné,
hemorroides, entuertos y dolor en mamas.
Estas molestias se pueden aliviar con analgesia oral como paracetamol, ibuprofeno
o nolotil que no interfieren en la L.M.
11) COMPLETAR LA INFORMACIÓN VERBAL CON FOLLETOS Y HOJAS
INFORMATIVAS PROPIAS DEL SERVICIO.
PROBLEMAS POTENCIALES
1. Alteración de signos vitales, avisar al obstetra si aumento o disminución de TA,
fiebre, etc.
2. Desgarro de membranas en el parto: se indicará ecografía en las primeras 24
horas.
3. Metrorragia abundante en puerperio inmediato: comprobar atonía uterina,
cantidad de las pérdidas y avisar a obstetra.
4. Ausencia de micción espontánea: si en la 6-8 horas después del parto no se
produce dicha micción es aconsejable evacuar la vejiga mediante sondaje.
5. Grietas en mamas: valorar y aconsejar técnica correcta.
6. Inflamación en episiotomía: hielo local en periné.
7. Problema Social: avisar a los servicios sociales del hospital.
INDICADORES DE EVALUACIÓN Y REGISTROS
Se anotarán siempre en la hoja de DIARIO DE ENFERMERIA, con hora, fecha y
firma de la enfermera responsable, los siguientes datos:
-
Signos vitales,
Micción espontánea,
Estado de membranas,
Metrorragia,
Episiotomía,
Actitud ante la lactancia materna,
Educación para la salud.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
302
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.32.-PERIODO DE DILATACIÓN
DEFINICIÓN
Las matronas en las salas de dilatación, valoran y actúan en la atención de la
finalización del embarazo, este periodo se extiende desde el inicio de las
contracciones uterinas y la dilatación cervical de dos o más cm. hasta que
alcanza la dilatación cervical completa.
Siempre con un proceso integrado y especializado donde la participación de
todo el personal de la unidad es fundamental.
Con unos protocolos propios de enfermería materno infantil, (planes de
cuidados estandarizados) poniendo de manifiesto que no son normas rígidas e
infranqueables si no orientaciones que la matrona debe valorar en el momento
de toma de decisiones y que frecuentemente se pueden aplicar en su totalidad,
dado las características de los embarazos, que no sean de alto riesgo.
OBJETIVOS
Controlar y dirigir el proceso de dilatación, para obtener los mejores resultados
maternos/ fetales en un entorno humanizado.
INDICACIONES
Las inducciones para ingreso en el área de dilatación son:
• Parto en curso, con o sin patología asociada
• Cesáreas electivas entre las indicaciones posibles se encuentran:
• Presentación fetal de nalgas
• Embarazo múltiple con primer gemelo en podálica
• Situación transversa
• Desproporción
• Cesárea iterativa
• Placenta previa
• Interés fetal, .....
• Inducción del parto
• RPM > de 12 horas.
• Embarazo cronológicamente prolongado.
• Feto muerto.
• Embarazo con oligogoánios o hidranios.
• Crecimiento intrauterino retardado (CIR).
• Hipertensión inducida en el embarazo.
• Gestante diabética.
• Prueba de sobrecarga de oxitocina positiva.
• Colestasis materna.
• Liquido teñido.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
303
HOSPITAL DE MÉRIDA
PERSONAL
•
•
•
•
•
Facultativos especialistas en Obstetricia- Ginecología (Tocólogo)
Facultativos especialistas en anestesia.
Enfermera especializada en Obstetricia- Ginecología (Matrona)
Auxiliar de enfermería
Celador.
MATERIAL NECESARIO
Mobiliario inventariable:
•
•
•
•
Camas articuladas, con su correspondiente manivela, sistema de oxigeno,
aparato de luz fría, flexo, bomba de perfusión, cardiotocografo con trasducer
externo e interno y papel termosensible.
Sillones, estanterías, vitrinas, mesas de exploración y mesas auxiliares,
equipos de pulsioximetria materna y fetal, portarrollos (para el papel de
secarse las manos), equipo de gasometría fetal.
Ordenador con impresora en su mesa correspondiente y silla giratoria
Material no fungible amnioscopios, especulos metálicos, tensiometro,
fonendoscopio, termómetros, tijeras, pinzas, bandejas, ligaduras, cuñas,
cafetera.
Material desechable:
•
Jeringas, agujas y abocad, guantes,especulos, tubos
de analíticas, bolsas y sondas de orina, papel ( secar manos), compresas,
gasas, entremetidas impermeables, lancetas, sistemas de sueros, llaves de
tres pasos, cuchillas, bolsas de plástico de todos los tamaños y colores de
identificación, contenedores material punzante y desechable.
• Farmacia; sueros, tiras reactivas para la determinación de glucosa en
sangre, Cloruro de etilo, aposito plástico en aerosol, esparadrapo de
distintos modelos y tamaños, vendas elásticas, apositos adhesivos,
enemas, lubricante urológico, vaselina, medicación, clorisidina, gel de
contacto.
Lencería;
• sabanas, entremetidas, camisones, pijamas, correas elásticas de
sujeción de trasducer, cortinas de separación de pacientes.
Material de oficina;
• impresos específicos del servicio (documentos de la
paciente, peticiones de analíticas), etiquetas adhesivas, rotuladores, sobres,
grapadoras, carpetas archivadoras, rollos de tinta y folios para impresora.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
304
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENTO
PREPARACIÓN DE LA GESTANTE EN DILATACIÓN
• Presentación con nombre y titulación del profesional responsable,
Dando una información comprensible, completa y periódica a la gestante
y acompañante.
• Establecer una dinámica de confianza y tranquilidad, resolviendo las
dudas planteadas, con un lenguaje sencillo, cuidando las expresiones
que generen miedo e inseguridad.
• Realizar oferta explicita si desea acompañamiento, de la persona que
ella designe, tanto en dilatación como en paritorio.
• Ofertar las diferentes técnicas de analgesia, incluida la epidural, al 100 %
de las gestantes.
• Información clara sobre el protocolo de Identificación del Recién Nacido,
al 100% de las Gestantes.
• Comprobar que la paciente esta bien informada de los consentimientos
que debe firmar.
TÉCNICAS Y ACTIVIDADES
• Estudio exhaustivo de la Hª clínica de la gestante, para poder realizar
correctamente todos los protocolos.
• Monitorización cardiotocográfica con registro completo y evaluable.
• Comprobar disponibilidad y fecha de las pruebas: EGB, coagulación,
serologías y grupo RH, para extracción de las muestras si precisa.
• Instaurar perfusión endovenosa.
• Aplicar protocolos de SGB, si se precisa.
• Valoración del estado de hidratación, dinámica, y bienestar fetal en todo
momento y en caso de alguna anomalía o alteración, lo pondremos en
conocimiento del facultativo.
• Tomar constantes vitales periódicamente.
• Realizar y controlar amniorrexis artificial, si es conveniente
• Información clara sobre su evolución, realizando exploraciones clínicas
periódicamente en función del progreso del periodo de dilatación cervical.
• Supervisar que estén cumplimentados tanto el protocolo de identificación
del R.N. como los consentimientos informados de la analgesia epidural,
asistencia al parto vaginal, cesárea y ligadura de trompas, confirmando
que están firmados.
• Aplicar plan de cuidados de la epidural, si se solicita.
• Comprobaremos medidas higiénicas selectivas.
• Reforzaremos sus conocimientos de E. Maternal y Lactancia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
305
HOSPITAL DE MÉRIDA
OBSERVACIONES
En todo el proceso de dilatación, aparte de información, se le trasmitirá a la
gestante y acompañante apoyo emocional, confortabilidad e intimidad.
Evitar en lo posible ruidos puertas abiertas, luces desagradables.
Controlar la temperatura, para hacer la estancia más agradable y acogedora.
REGISTRO
• En el partograma se reflejara por escrito todas las actividades, cuidados
y procedimientos realizados, con letra clara, precisa y sin errores.
• Historia del RN.
• Complementación de identificación, protocolo de metabolopatias del
RN.
• Dejar constancia de las muestras enviadas al laboratorio y las recibidas
con fecha y hora, comprobando que todos los datos son correctos.
CUIDADO DEL MATERIAL
• Mantenimiento de limpieza del instrumental y Aparataje.
• Comprobaremos periódicamente el stock del almacén, tanto de farmacia
como del material fungible.
• Supervisar el buen funcionamiento del Aparataje.
Utilización de contenedores del material contaminado y desechable
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
306
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.33.-ACTUACIÓN
EN
ANALGESIA
EPIDURAL
OBSTÉTRICA
DEFINICIÓN
La analgesia epidural es una técnica de anestesia regional central, en la cual se
inyecta una solución anestésica en el espacio epidural lumbar.
Esta técnica ha sustituido casi por completo a los otros métodos de analgesia
obstétrica por estar considerada como la única forma eficaz para tratar el dolor del
trabajo de parto.
OBJETIVOS
•
Alivio del dolor que provocan las contracciones durante el proceso de
parto.
Disminuir el temor y la ansiedad de la parturienta relacionados con el
dolor del trabajo de parto.
•
MATERIAL
Inventariable:
•
Monitor de registro cardiotocográfico
Monitor de control de constantes maternas: tensión arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría.
•
Mesa para situar a la gestante, con sistema hidráulico para su
nivelación
•
Mesa para material de realización de la técnica
•
Banquetas
•
Luz direccionable
•
•
•
Respirador
Carro de paradas
Recipientes para recogida de desechos
•
Fungible:
•
Material habitual para recogida de muestras sanguíneas, instauración
de vía venosa periférica, sueroterapia y realización de la técnica.
•
Material desechable habitual para asistir a necesidades maternas:
compresas ginecológicas, empapaderas, entrmetidas de tela.
Bolsas de plástico para recogida de desechos
Medicación:
•
•
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
307
HOSPITAL DE MÉRIDA
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Sueros: ringer lactato (500 cc), glucosado 5% y 10% (500 cc)
Atropina
Efedrina
Viales de 10 cc de agua destilada y suero fisiológico
Ropivacaína: 7,5 mg/ml (10 cc), 2 mg/ml (10cc), 2mg/ml (100cc)
Mepivacaína 1% (10cc), 2% (10cc)
Levobupivacaína: 1,25 mg/ml (100cc), 0,25% (10cc), 0,5%,
0,75%(10cc)
Bupivacaína 0,25% (10cc), 0,50% (10cc), 0,75% (10cc) con
vasoconstrictor y sin vasoconstrictor
Lidocaína
Fentanilo
Adrenalina
Bicarbonato
Solumoderin 125 mg
Cloruro potásico
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
•
Comprobar la existencia de la historia de consulta de preanestesia de la
gestante: firma de consentimiento, hematología, estudio de coagulación y
bioquímica correctas.
Valorar el bienestar fetal por el R.C.T.G., la dinámica uterina y la exploración
cervical adecuadas.
Canalizar vía periférica (nº 18 f) y administrar 500 cc de suero Ringer
Lactato y medicación preanestésica ( Ranitidina 50 mgs y Metoclopramida
10 mgrs)
Preparar el material para la realización de la técnica.
PERSONAL
•
•
•
Anestesista responsable de realizar la técnica.
Matrona y auxiliar de enfermería responsables de la paciente.
Celador
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
El celador trasladará a la gestante a la sala donde se realizará la técnica y
ayudará a la colocación de posición sentada con flexión de espalda, barbilla
al pecho e hiperextensión de la zona lumbar.
Monitorizar constantes vitales de la gestante.
Colaborar con el anestesista en la técnica.
Regresar a la sala de dilatación donde permanecerá la gestante hasta el
momento del parto con monitorización de constantes vitales maternas y
registro cardiotocográfico.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
308
HOSPITAL DE MÉRIDA
COMPLICACIONES
Son poco frecuentes, pero entre ellas podemos destacar:
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipotensión materna.
Inyección intravascular.
Inyección subaracnoidea.
Punción de la duramadre.
Lesiones neurológicas.
Hematoma o absceso epidural.
Bloqueo epidural incompleto.
Retención urinaria.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
•
•
•
•
Enseñar a la gestante a detectar signos de alarma: sensación de mareo,
naúseas, sudoración, sabor metálico, imposibilidad de mover las
extremidades inferiores, etc.
Aconsejar a la gestante el evitar movimientos que favorezcan la salida del
catéter.
Instruir a la gestante acerca de la disminución del dolor, la posibilidad de la
no percepción de la contracción, la pesadez de miembros inferiores y la
pérdida del reflejo de pujo en el momento del expulsivo.
Recomendaciones relacionadas con la analgesia epidural para cuando la
puérpera pase a planta:
o No iniciar la deambulación hasta no asegurarse de la completa
sensibilidad en las extremidades inferiores.
o La primera vez que se levante debe estar acompañada por un
familiar o personal de enfermería de planta.
o Instruir a la gestante de la importancia de mantener vacía la vejiga
urinaria
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
309
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.34.-CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILACTICAS
AGUDAS
OBJETIVO
Prestar al paciente una asistencia
hipersensibilidad anafiláctica.
inmediata
que
frene
la
acción
de
la
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Guantes no estériles.
Material de oxigenoterapia
Material de sueroterapia
Medicamentos específicos.
Registros de Enfermería.
Carro de parada
Esfingomanómetro.
Fonendoscopio.
Monitor de F.C.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Solicitar ayuda y avisar al facultativo.
Suspender toda la terapia en curso.
Tranquilizar al paciente, acostarlo y aflojarle la ropa.
Tomar la F.C. del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor.
Mantener permeables las vías aéreas.
Administrar oxigeno para suplir hipoxemia
Canalizar vía venosa si no la tuviera y mantenerla con un suero
Preparar fármacos específicos (Adrenalina, corticoides y/o antihistamínicos)
y administrarlos por orden facultativa (RT-16).
Controlar las constantes vitales (RD-1, RD-2, RD-3, RD-4).
Actuar según protocolo de R.C.P. (RT-28), si se produce parada cardio respiratoria.
Investigar las posibles causas desencadenantes de la crisis.
Trasladar al paciente a la U.C.I. si fuera necesario (A-3).
Anotar en los registros de Enfermería :
Inicio, duración y características de la reacción.
Estado general y constantes vitales.
Pauta seguida y medicación administrada.
Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
310
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.35.-CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE EL SHOCK.
OBJETIVO
Prestar al paciente una asistencia urgente para recuperar las funciones vitales.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Guantes no estériles.
Material de oxigenoterapia
Material de sueroterapia
Material para extracción de sangre
Material para sondaje vesical
Medicamentos específicos.
Registros de Enfermería.
Carro de parada
Fonendoscopio.
Monitor de ECG.
PROCEDIMIENTO
Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitación, estado de conciencia, FC,
T.A., sudoración, palidez...)
Solicitar ayuda y avisar al facultativo.
Tomar la F.C. y T.A del paciente y monitorizarla si se dispone de
monitor.
Administrar oxigeno para suplir hipoxemia
Canalizar vía una o dos vías venosas con catéteres de calibre grueso y
mantenerla con un suero
Extraer sangre para análisis aprovechando la misma punción:
• Hematimetría.
• Bioquímica.
• Pruebas cruzadas.
• Estudio de coagulación.
Estas muestras se cursarán por orden del facultativo.
Perfundir SSF o el indicado por el facultativo.
Administrar fármacos prescritos .
Vigilar las constantes vitales para valorar la situación
hemodinámica.
Elevar miembros inferiores del paciente si su estado lo permite.
Realizar sondaje vesical
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
311
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.36.-CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE
HEMORRAGIA AGUDA
OBJETIVO
Proporcionar de forma urgente los cuidados necesarios para detener o disminuir la
hemorragia, así como recuperar la volemia.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Compresas y gasas estériles.
Guantes no estériles.
Material de oxigenoterapia
Material para canalización venosa , sueroterapia y transfusión
de hemoderivados .
Material para extracción de sangre
Medicamentos específicos ( sangre y hemoderivados).
Registros de Enfermería.
Carro de parada.
Esfingomanómetro.
Fonendoscopio.
Presurizador (manguito de presión para infundir líquidos con rapidez)
PROCEDIMIENTO
Valorar el estado del enfermo (sudoración, palidez, frialdad)
Pedir ayuda y avisar al facultativo.
Tranquilizar al paciente y colocarlo en la cama en la posición más cómoda.
Comprimir el punto de sangrado si fuera externo, con apósitos o gasas estériles,
y si la hemorragia fuera de una extremidad, elevarla.
Informar al paciente de los procedimientos que se le realicen.
Controlar o monitorizar los ctes. Vitales (T.A.,F.C.,F.R.)
Administrar oxigenoterapia según el estado del paciente
Canalizar una o dos vías periféricas con catéteres intravenosos gruesos.
Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio (RD-6) aprovechando la misma
punción: hemograma, estudio de coagulación y pruebas cruzadas.
Perfundir el suero prescrito a ritmo rápido en espera de la transfusión
Preparar los fármacos específicos y administrarlos según prescripción facultativa
Realizar sondaje vesical
Preparar y colaborar con el médico en la canalización de CVC si fuese necesario
Si fuera necesario intervenir al paciente, se preparará para su traslado al
quirófano
Aplicar el procedimiento de RCP si fuera necesario
Anotar en registros:
Localización, cantidad y aspecto de la hemorragia.
Constantes vitales y balance hídrico.
Cuidados proporcionados y medicación administrada.
Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
312
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.37.-TITULO: CUIDADOS ANTIÁLGICOS.
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a reducir el dolor y/o mejorar el bienestar del
paciente.
OBJETIVOS
Controlar el dolor del paciente.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
Registro de enfermería.
Analgésicos prescritos.
Almohada, almohadillas, protectores …
Bolsas de hielo.
“
de agua caliente.
Foco de calor.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
•
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
•
•
Valorar el dolor.
Eliminar factores que pueden aumentar el dolor.
a) Prendas que opriman
b) Vendajes compresivos.
c) férulas.
d) Posiciones inadecuadas y/o prolongadas
e) Dispositivos o drenajes mal colocados.
•
Aplicar medidas psicológicas:
a) Dar información veraz y honesta sobre los cuidados de enfermería para
evitar temor y ansiedad.
b) Ofrecer conversación, distracción, lectura, actividades…
c) Promover la visita de familiares y amigos cuando sea posible.
d) Hacer que confíe en el personal de enfermería que le atiende,
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
313
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
haciéndole entender que nos preocupa su dolor.
e) proporcionar un entorno limpio y agradable, sin ruidos excesivos, con
buena ventilación y atmósfera adecuada.
f) Fomentar la autoestima y la independencia.
Aplicar medidas físicas:
a) Utilizar calor para aliviar los dolores musculares.
b) Utilizar frió para tratar las inflamaciones.
c) Masajear las zonas dolorosas para evitar contracturas y favorecer la
circulación sanguínea.
d) Favorecer posturas antialgicas con cambios posturales.
Aplicar analgésicos:
a) Administrar la analgesia prescrita sin omitir ninguna dosis, aunque el
paciente no tenga dolor o esté dormido.
b) Observar el efecto del analgésico y la duración del mismo.
c) Observar y anotar los efectos adversos...
Anotar en el registro de enfermería la eficacia de las medidas tomadas. En
caso negativo, comunicarlo al facultativo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
314
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.38.-REANIMACIÓN CARDIO PULMONAR
OBJETIVO
Revertir el estado de parada cardio – respiratoria (P.C.P.) sustituyendo primero,
para intentar instaurar después, la respiración y la circulación espontaneas,
encaminadas a recuperar las funciones cerebrales de forma completa.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Guantes u.s.u. no estériles.
Material de aspiración
Material de oxigenoterapia
Material de sueroterapia
Material para extracción de sangre
Medicamentos específicos.
Registros de Enfermería.
Bombas de infusión.
Carro de parada
Desfibrilador.
Esfigmomanómetro.
Fonendoscopio.
Monitor de ECG.
Tabla de parada.
PROCEDIMIENTO
Confirmar que el paciente está en parada cardio – respiratoria siguiendo los
siguientes criterios:
• Comprobar estado de conciencia: (gritar y sacudir al paciente
preguntándole:
¿Se encuentra bien? ).
• Comprobar ventilación: Acercar la cara a la boca del paciente con la vía
aérea suficiente abierto, observar movimientos respiratorios de la caja
torácica, escuchar y notar en la mejilla la posible salida de aire ( ver, oír y
sentir).
• Comprobar circulación: buscar la presencia del latido de la arteria carótida
y femoral (pulso braquial en lactantes).
Anotar mentalmente la hora del inicio de la parada.
Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo.
Aislar con un biombo al paciente que comparte habitación.
Trasladar el carro de parada junto al paciente.
Colocar al paciente en decúbito supino sobre la tabla de parada.
Puño – percusión (dar dos o tres golpes con el puño cerrado sobre el esternón).
Monitorizar al paciente si se dispone de monitor.
Permeabilizar la vía aérea:
• Retirar prótesis y aspirar secreciones (D-3).
• Elevar manualmente la mandíbula e inclinar la frente ligeramente hacia
atrás (maniobra frente – mentón).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
315
HOSPITAL DE MÉRIDA
Coordinar el masaje cardiaco con la ventilación de modo que por cada 5
compresiones se realice una insuflación.
Si se dispone de desfibrilador y el médico lo indica, aplicar pasta conductora a
las palas para realizar la desfibrilación e indicar a todo el personal que se
aparte de la cama del paciente mientras se desfibrila.
Canalizar una vía venosa si el paciente no la tuviera y administrar los
fluidos y medicamentos prescritos por el facultativo
Comprobar la efectividad del masaje con la palpación del pulso cada 2 ó 3
minutos.
Preparar el material y ayudar al facultativo a la intubación endotraqueal si
fuera necesario.
Realizar gasometría arterial si nos lo solicita el facultativo
Interrumpir la RCP cuando el facultativo lo decida.
Preparar el traslado del paciente a la UCI si procede
Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza.
Reponer el material utilizado del carro de parada, dejándolo completamente
1ª persona.
Ventilar al paciente:
• -Conectar ambú a fuente de O2.
• Ventilar con mascarilla y ambú (RT
si el paciente no respira comenzando con dos insuflaciones y dejando salir el aire
de forma pasiva.
Si el paciente conserva el pulso, continuar con dos insuflaciones/ minuto.
2ª persona.
Iniciar masaje cardiaco externo si no existe pulso:
• El lugar de la compresión torácica en adultos será de dos traveses de
dedo por encima de la apófisis xifoides.
• Colocar sobre el punto indicado el talón de una mano y sobre el dorso de
ésta la otra, con los dedos entrelazados sin que estén en contacto con el
tórax.
• Colocar los brazos perpendiculares al punto elegido y cargar el peso sobre
ellos sin flexionar los codos.
• La compresión deprimirá el esternón unos 4-5 cm. ;y el ritmo de compresión
será de 80-100/ min.(nunca < 80). dotado para su posterior uso.
Anotar en los registros de Enfermería:
• Hora de inicio y duración .
• Medicación administrada y respuesta a la misma.
• Cuidados de Enfermería realizados.
• Hora del traslado a la UCI e incidencias del mismo si las hubiera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
316
HOSPITAL DE MÉRIDA
CONSIDERACIONES EN PEDIATRÍA.
En pacientes pediátricos, debemos tener en cuenta una serie de consideraciones
especiales en la aplicación del procedimiento:
• Punto de compresión:
Lactantes: 1 dedo por debajo de la línea intermamaria. Se utilizarán los
dedos medio y anular de una mano.
Niños: Similar al adulto; pero con el talón de una sola mano (niños pequeños).
• Frecuencia de compresión:
Lactantes: > 100/ minuto.
Niños: 80 -100/ minuto.
• Profundidad de la compresión:
Lactantes: 2 cm.
Niños: 3 cm
• Volumen de ventilación:
Los volúmenes de ventilación dependerán de la edad y se evitarán que sean
excesivos por el riesgo de barotrauma. Se insuflará hasta ver elevarse el
tórax.
• Frecuencia de ventilación:
Lactantes: 20 -25/ minuto.
Niños: 15 -20/ minuto.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
317
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.39.-CUIDADOS PRE-CATETERISMOS
El paciente va a ser sometido a la realización de un cateterismo
cardiaco para diagnóstico o tratamiento de una lesión coronaria. El paciente
subsidiario de dicha prueba se clasifica, según su procedencia, en:
•
•
Paciente ingresado: Paciente que ingresa en cualquier unidad de
hospitalización a cargo, preferentemente de Cardiología o Medicina Interna,
con una dolencia coronaria, y que su médico le solicita la realización de esta
prueba.
Paciente ambulante: Paciente que desde consultas externas, su médico le
solicita esta prueba, y tiene que ingresar para realizársela el mismo día de la
cita.
La actuación de Enfermería en los cuidados que requiere el paciente antes y
después de la realización del cateterismo cardiaco va en función de los dos tipos de
pacientes anteriormente expuestos:
1.- Paciente ingresado:
a. Su médico le solicitará la prueba en el volante de Petición de Cateterismo
Cardiaco. Este volante se remitirá a la unidad de Hemodinámica, donde se le
asignará una cita. Junto con el volante irá la hoja de Consentimiento
Informado debidamente firmada por el médico y el paciente.
b. A la unidad donde esté el paciente ingresado, llegará una hoja con el día y la
hora aproximada para la realización del mismo. Esta hoja llegará el día
anterior a la cita, por lo que se podrá avisar al peluquero antes de las 14
horas para que rasure al paciente. Se procurará tener preparados a todos
los pacientes antes de las 8 horas por si hubiera algún cambio en la
programación.
c. El paciente debe ir rasurado (ambas ingles) y duchado o realizada higiene en
cama, según nivel de dependencia del paciente, y retirado el esmalte de
uñas si fuera necesario.
d. Así mismo, irá desprovisto de joyas y de cualquier tipo de prótesis externa.
e. El paciente acudirá en ayunas, con la medicación habitual tomada. Si es
diabético, consultar con su médico.
f. La enfermera le tomará las constantes vitales. Llevará la historia clínica
completa, incluida la de Enfermería. Es preciso que lleve las radiografías.
Irán incluidas las pegatinas de identificación.
g. El celador trasladará al paciente a la sala de Hemodinámica en cama o silla.
h. Una vez finalizada la prueba, y tras el periodo correspondiente de
recuperación, el paciente será trasladado a su habitación de origen.
i. La enfermera de la unidad donde esté ingresado el paciente, lo recibirá y
seguirá las pautas indicadas en los cuidados post-cateterismo.
j. Si al paciente le han realizado una ANGIOPLASTIA, la enfermera verificará si
el paciente precisa CLOPIDOGREL, y si ha recibido alguna dosis. Será el
médico responsable del paciente el que prescriba la medicación en la orden
de tratamiento.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
318
HOSPITAL DE MÉRIDA
2.- Paciente ambulante
a. Este paciente ingresa en la unidad de Hemodinámica (situada en la segunda
planta zona centro), previa cita en Admisión de dicha unidad, donde le
entregarán un documento con el día y la hora de citación, información
general e instrucciones a seguir el día de la cita.
b. El paciente ingresará en la habitación destinada para estos pacientes, a las
8.00 horas. Si no estuviera disponible, se le acompañará a la sala de espera
de Hemodinámica, donde permanecerá hasta que esté disponible.
c. La enfermera de la unidad lo recibirá según Protocolo de Acogida al
Paciente, establecido en las unidades de hospitalización. Dentro de este
protocolo está incluida la historia de Enfermería.
d. La enfermera comprobará que el paciente se ha duchado y rasurado
siguiendo las instrucciones facilitadas en Admisión, dejando constancia de
ello en la historia de Enfermería. Además, de comprobar que no lleva
esmalte de uñas si fuera el caso.
e. Así mismo, irá desprovista de joyas y de cualquier tipo de prótesis externa.
f. Se asegurará que el paciente está en AYUNAS y se ha tomado su medicación
habitual si es el caso.
g. La enfermera le tomará las constantes vitales y le pesará y le tallará,
anotándolo en la gráfica del paciente.
h. El paciente irá a la unidad de Hemodinámica andando y con pijama
i. Llevará la Historia Clínica completa, incluida la de Enfermería. Es preciso que
lleve las radiografías. Irán incluidas las pegatinas de identificación.
j. Una vez finalizada la prueba, y tras el periodo correspondiente de
recuperación, el paciente será trasladado a la sala destinada a ello.
k. La enfermera de la Unidad lo recibirá y seguirá las pautas indicadas en los
cuidados post-cateterismo incluidos en la parte posterior de la hoja de
Registro de Enfermería, enviada desde la Unidad de Hemodinámica y
cumplimentada por la enfermera durante la realización del cateterismo.
l. Si al paciente le han realizado una ANGIOPLASTIA, la enfermera verificará si
el paciente precisa CLOPIDOGREL, y si ha recibido alguna dosis.
m. En el momento del alta, la enfermera le entregará el documento de
“Cuidados al alta hospitalaria del paciente sometido a cateterismo cardiaco”
o el documento de “Cuidados al alta hospitalaria del paciente sometido a
cateterismo cardiaco + Angio- SealÒ”, según técnica realizada, explicándole
los cuidados que deberá realizarse y lo que debe hacer en caso de
complicación.
n. Según la técnica empleada (vía de acceso, procedimiento, características
especiales,…) la enfermera le retirará el vendaje compresivo de la zona de
punción y se procederá finalmente al alta del paciente por el médico que
corresponda.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
319
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO
1.-Dejar en reposo durante 24 horas, evitando que movilice la pierna
intervenida durante las primeras 4-6 horas.
2.-Si se le hubiera realizado cierre percutáneo (tanto cierre de colágeno
como perclose ), el reposo y retirada del vendaje será de 2-4 horas en el caso de
que el cateterismo ha sido diagnóstico, y 4-6 horas si ha sido angioplastia.
3.-Si la vía de acceso ha sido la arteria radial se elevará el miembro superior
intervenido, y se retirará el vendaje compresivo 2-4 horas después de la prueba, o
a tras 6 horas en el caso de que el paciente tome sintron.
4.-Vigilar pulso, color y Tª pedios.
5.-Dar abundantes líquidos durante las primeras 24 horas, 1,5 a 2 litros.
6.-Si el enfermo presentara nauseas, vómitos o tos insistente se deberá
presionar fuertemente en la zona de punción hasta que cedan dichos síntomas.
7.-Vigilar zona del vendaje. Si en el trayecto el paciente sangrara o se le
abultase el punto de punción, hay que comprimir en zona de punción unos 20
minutos, y volver a colocar otro vendaje. Si no cede acudir al Centro Sanitario más
próximo lo más rápidamente posible.
8.-Vigilar cualquier complicación , (angina, hipotensión,...)
9.-El enfermo puede comer a la hora de finalizar la prueba.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
320
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.41.- CUIDADOS PRE -ANGIOPLASTIA CORONARIA.
Medidas generales:
1.- El paciente permanecerá en dieta absoluta desde la noche anterior. Tomara su
medicación correspondiente. Si es diabético consultar con su medico.
2.- Se deberán rasurar las dos ingles hasta la mitad de los muslos. El paciente
deberá acudir a la sala de hemodinámica duchado y en caso de incapacidad aseado
por el personal sanitario.
3.- Si es portador de prótesis dentarias se retirarán antes de ir a la Unidad de
Hemodinámica. Tampoco deberá llevar otros objetos como reloj, cadenas,
pendientes, anillos, etc. No llevara ningún tipo de maquillaje o esmalte de uñas. El
paciente ira a la sala solo con pijama o camisón, a su elección, y sin ropa interior.
4.- Si es alérgico a Contrastes Iodados se le administrará la medicación de pretratamiento según el protocolo adjunto.
5.- La anticoagulación oral (SINTROM) se suspenderá 48 horas antes del
procedimiento y en el caso de pacientes portadores de prótesis cardiacas se
sustituirá por heparina. En el resto de pacientes se valorará la necesidad de tal
sustitución por su médico. La heparina se suspenderá a las 8 h del día del
cateterismo en caso de ser en perfusión continua, y en caso de Heparinas de bajo
peso molecular la última dosis se administrara a las 24 horas de la noche anterior.
6.- Se cogerá una vía venosa ( 20-22G) que como norma general durante su
estancia en planta se mantendrá heparinizada. La vía debe ser canalizada en el
brazo izquierdo como primera elección, y en cualquier caso dejando lo más libre
posible la zona de la arteria radial por si el procedimiento se realiza por este punto.
7.- Acudirá a la Unidad de Hemodinámica con la historia clínica, ECG (del día) y
constantes recientes. El paciente debe tener una analítica reciente con función renal
y coagulación, así como placa de tórax.
8.- El paciente será acompañado hasta la sala por el celador de hemodinámica, así
como por su familia, para ser informados tras el procedimiento. En caso de estar
ingresado en la U.C.I. lo acompañará su enfermera. Si el paciente esta con
ventilación mecánica u otra situación que lo requiera también su medico lo
acompañara a la sala.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
321
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.42.-PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA
Medidas generales:
1.- Se tomarán constantes cada 8 horas. Y a su llegada a planta o unidad
coronaria. Vigilar zona de punción, así como pulsos distales, color y temperatura de
la extremidad cada 4h (respetar sueño)
2.- Deberá ingerir abundantes líquidos desde su llegada a la habitación y alimentos
sólidos una hora después.
3.- Se realizará ECG y analítica (enzimas) a las 8 horas de finalizada la ACTP.
4.- Mantener vía venosa permeables al menos 24 horas tras el procedimiento.
5.- Si tuviese angor, realizar ECG y tomar Tensión Arterial, administrar NTG y
avisar al médico responsable del paciente o al medico de guardia.
6.- Retirar apósitos igual que en el cateterismo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
322
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.43.-CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH.
DEFINICIÓN.
Manejo del paciente con acceso venosos prolongado mediante catéteres perforados
y no perforados y los implantados.
OBJETIVOS.
•
•
•
Mantener el catéter permeable y aséptico.
Minimizar el riesgo de infección relacionada con el catéter.
Prevenir las posibles complicaciones
MATERIAL
Paño estéril
- Guantes estériles
- Apósito y Gasas estériles
- Jeringas de 10 y 20 cc
Las de menor calibre generan mas presión pudiendo dañar el sistema.
- Suero fisiológico
- Povidona yodada solución antiséptica
- Agujas de carga
- Heparina sódica al 1%
- Contenedor de agujas
- Equipo Gripper o agujas tipo Cytocan o tipo Huber de 19 a 22 gauge
REQUISITOS PREVIOS
1) Determinar si el paciente y/o la familia entienden el propósito,cuidados y
mantenimiento del DAV.
2) Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter
venoso.
3) Mantener las precauciones universales
4) Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica
(rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).
5) Observar si hay signos de oclusión del catéter. A estas actividades debemos
añadir:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
323
HOSPITAL DE MÉRIDA
a) Evaluar la integridad del reservorio y catéter antes de cualquier manipulación.
Examine y palpe la bolsa del reservorio en busca de eritema, edema, inflamación,
sensibilidad excesiva.
b) Lavado del equipo de punción con suero fisiológico (purgar) en jeringa de 10cc,
pinzar tubuladora y mantener jeringa conectada.
c) Localización mediante palpación y fijación del reservorio con los dedos índice y
pulgar de una mano, sin presionar excesivamente.
d) Con la mano libre sujetar el equipo y puncionar el reservorio, en el centro, en
ángulo recto con respecto a la base, hasta notar el impacto de la aguja con el fondo
rígido del reservorio.
e) Verificar que la posición de la aguja es correcta comprobando la presencia de
retorno venoso, desechando siempre unos 6 ml de sangre,con el fin de limpiar el
suero heparinizado del sistema.
f) No movilizar ni manipular la aguja una vez colocada, podría provocar fugas y/o
dañar la membrana
PERSONAL
Este procedimiento lo llevarán a cabo una enfermera/o y una auxiliar de
enfermería.
PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
Se detallan a continuación las diversas actividades a realizar de manera exclusiva al
procedimiento requerido, estas se sumarán a las ya especificadas en el
procedimiento general:
a) Administración de medicación en bolo
Se recomienda la utilización de la intervención:
Administración de medicación: intravenosa (IV)
Antes de iniciar el tratamiento endovenoso limpiar con unos 5 ml de suero
fisiológico.
Instaurar la medicación prescrita lavando entre una y otra (si las hubiera), con 20
ml de suero salino para evitar precipitaciones.
Después heparinizar.
b) Toma de muestras
Se recomienda la utilización de la intervención:
Flebotomía: muestra de sangre venosa
A estas actividades debemos añadir:
Para extracción de sangre utilizar jeringas de 10 ml o el sistema de vacío.
Tras tomar la muestra necesaria lavar con 20 ml de suero fisiológico
Heparinizar
c) Perfusión continua
Se recomienda la utilización de la intervención:
Administración de productos sanguíneos
Administración de nutrición parenteral total
Terapia intravenosa (IV)
A estas actividades debemos añadir:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
324
HOSPITAL DE MÉRIDA
1) Conectar el sistema de infusión para la administración de la perfusión
(sueroterapia, hemoderivados, nutrición parenteral, tratamiento quimioterápico,
etc.). La perfusión no debe ser dolorosa.
2) Colocar una torunda bajo la aguja para estabilizarla durante la perfusión, y
cubrir con un apósito. Puede utilizarse un apósito transparente durante la perfusión
y cambiarse cada 6-7 días si no hubiera ningún problema, observándolo
diariamente.
d) Lavado y heparinización.
La heparinización está indicada después de cada utilización, independientemente
del procedimiento de uso y cuando no se utiliza al menos una vez al mes.
1) Lavar con suero fisiológico (muchos fármacos precipitan con la heparina y
pueden producir obstrucción permanente).
2) Administrar (con una jeringa de 10 ml) 4 ó 4.5 ml de dilución compuesta por:
- 9 ml de suero fisiológico
- 1 ml de heparina sódica al 5%
3) Al terminar la técnica extraer la aguja y la jeringa al mismo tiempo que se
mantiene la presión de infusión (o clampar el sistema a la vez que finalizamos la
introducción), para crear presión positiva y evitar reflujos.
4) Estabilizar el dispositivo manteniendo sujetos los bordes del portal mientras
retiramos la aguja.
5) Hacer presión sobre el punto de punción (seguir presionando si el sangrado no
cesa) durante unos minutos para evitar formación de hematoma sobre el septum
6) Colocar apósito estéril durante 24 horas
7) Si el dispositivo no se utiliza o solo esporádicamente, es preciso lavarlo y
heparinizarlo cada 28 días para mantener la permeabilidad.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Las contraindicaciones de la colocación de este tipo de catéteres son las
siguientes:
• Fiebre de origen desconocido.
• Curso o sospecha de infección.
• Bacteriemia o septicemia.
• Radioterapia previa en la zona elegida para la colocación.
• Reacción alérgica conocida a los materiales.
• Anatomía del paciente no adecuada.
.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
325
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.44.-CATETERISMO CARDIACO
DEFINICIÓN
Es una intervención que involucra la introducción de un catéter (un tubo fino
y flexible) dentro del lado derecho o izquierdo del corazón. Generalmente este
procedimiento se realiza para obtener información diagnóstica sobre el corazón o
los vasos sanguíneos, o para brindar tratamiento en ciertos tipos de enfermedades
cardíacas.
El cateterismo cardíaco se puede emplear para determinar la presión y el
flujo sanguíneo en las cámaras del corazón, tomar muestras de sangre dentro del
mismo y examinar las arterias por medio de una técnica de rayos X llamada
fluoroscopia. La fluoroscopia permite la visualización inmediata ("en tiempo real")
de las imágenes de rayos X en una pantalla y suministra un registro permanente
del procedimiento.
OBJETIVO
Evaluar la localización y el grado de estrechamiento de las arterias
coronarias. A veces es necesario estudiar la función de las válvulas o bomba
cardiaca, así como otros defectos estructurales.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL TRASLADO
1.-Informar al paciente de la prueba que se le va a realizar.
2.-Comprobar que están rasuradas ambas ingles.
3.- Comprobar que esta hecho el preoperatorio.
(Hemograma, coagulación, bioquímica, Rx. Tórax, E.K.G.,).
4.-Comprobar que tiene la vía cogida.
5.-Comprobar si tiene hecho informe médico.
6.-Dejar en ayunas, excepto si el paciente es diabético, que se le dará un
vaso de leche y se le administrará su insulina correspondiente.
La medicación, especialmente la cardiaca y antihipertensiva,, siempre hay
que dársela, con un poco de agua.
En los pacientes diabéticos con ADO, principalmente aquellos que toman Dianben
, se aconseja suspender el antidiabético oral 48 horas antes, sustituyéndolo por insulina.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
326
HOSPITAL DE MÉRIDA
7.-En los pacientes en tratamiento con sintron , hay que suspenderlo 72 horas
antes, sustituyéndolo por heparina de bajo peso, (controlado por
hematología).
8.-En los casos de endocarditis bacteriana hay que poner profilaxis
antibacteriana.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA POSTCATETERISMO
1.-Dejar en reposo durante 24 horas, evitando que movilice la pierna
intervenida durante las primeras 4-6 horas.
2.-Si se le hubiera realizado cierre percutáneo (tanto cierre de colágeno
como perclose ), el reposo y retirada del vendaje será de 2-4 horas en el caso de
que el cateterismo ha sido diagnóstico, y 4-6 horas si ha sido angioplastia.
3.-Si la vía de acceso ha sido la arteria radial se elevará el miembro superior
intervenido, y se retirará el vendaje compresivo 2-4 horas después de la prueba, o
a tras 6 horas en el caso de que el paciente tome sintron.
4.-Vigilar pulso, color y Tª pedios.
5.-Dar abundantes líquidos durante las primeras 24 horas, 1,5 a 2 litros.
6.-Si el enfermo presentara nauseas, vómitos o tos insistente se deberá
presionar fuertemente en la zona de punción hasta que cedan dichos síntomas.
7.-Vigilar zona del vendaje. Si en el trayecto el paciente sangrara o se le
abultase el punto de punción, hay que comprimir en zona de punción unos 20
minutos, y volver a colocar otro vendaje. Si no cede acudir al Centro Sanitario más
próximo lo más rápidamente posible.
8.-Vigilar cualquier complicación , (angina, hipotensión,...)
9.-El enfermo puede comer a la hora de finalizar la prueba.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
327
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA
ENDOSCÓPICA (C.P.R.E)
DEFINICIÓN:
Consiste en introducir un pequeño tubo flexible por boca hasta llegar a
duodeno, introduciendo después contraste radiológico para poder visualizar vías
biliares, como el páncreas.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL TRASLADO
1.-Debe permanecer en ayunas desde las doce de la noche anterior. Puede
beber agua hasta las 4.00 de la madrugada.
2.-Comprobar que está correctamente hecho el informe médico.
3.-Comprobar que tiene hecho analítica completa, (Hemograma, coagulación,
bioquímica hepática)
4.-Llevar también estudios radiológicos realizados, (TAC, Eco.)
5.-Asegurarse de que tiene el paciente firmado el consentimiento de la
prueba.
6.-Avisar si el paciente toma algún tipo de medicación, presenta alergias
medicamentosas, enfermedad o posibilidad de estar embarazada.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA DESPUÉS DE LA PRUEBA
1.- No debe comer ni beber durante al menos 12 horas. Posteriormente
puede realizar una dieta normal, aunque es normal que sienta molestias al tragar
durante uno o dos días.
2.-No debe beber alcohol durante 24 horas.
3.- Vigilar si aparece fiebre, dolor abdominal, vómitos con sangre, heces
negras o dificultad para tragar.
4.-Control de constantes cada 2 horas durante las primeras 8 horas.
Posteriormente cada 6 horas.
5.-Pasar toda la medicación oral imprescindible a vía intravenosa.
6.-Si
el
paciente
estuviese
anticoagulado,
no
se
debe
reintroducir
Dicumarínicos ni heparina Sódica a dosis plenas hasta pasados 5 días de la
esfinterotomía.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
328
HOSPITAL DE MÉRIDA
7.-En caso se dolor abdominal, fiebre, melenas, hematemesis o hipotensión
avisar al médico de guardia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
329
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.46.-.-PREPARACION DEL PACIENTE PARA
DONACIÓN DE ORGANOS
DEFINICIÓN
El trasplante es una alternativa eficaz en el tratamiento de un número cada vez
mayor de enfermedades terminales. Hoy en día, la escasez de órganos es la
principal limitación al trasplante. Una alternativa para paliar esta escasez es el
aprovechamiento como donantes de personas que fallecen por parada cardiaca y
que cumplen los criterios generales para la donación, son los llamados donantes a
corazón parado.
Clasificación de donantes.- Los donantes a corazón parado se detectan
principalmente en las unidades de cuidados intensivos y en los servicios de
urgencias. Recientemente se ha propuesto una clasificación de este tipo de
donantes en cuatro grupos:
a.-Ingresados cadáver.- Son cadáveres expresamente traídos al hospital para
donación y que no han recibido maniobras de RCP. En situaciones normales serían
trasladados al depósito de cadáveres judicial.
b.-Resucitación sin éxito.- Pacientes que sufren una parada cardiaca dentro o fuera
del hospital y los intentos de resucitación son infructuosos.
c.-Pacientes con parada cardiaca controlada.- Son aquellos pacientes con lesiones
neurológicas graves que no cumplen los requisitos de muerte cerebral y a quienes
se les retiran las medidas de soporte vital, con lo que se produce la muerte,
iniciándose la preservación.
d.-Parada cardiaca durante el diagnóstico de la muerte cerebral.- El donante sufre
la parada cardiaca durante el proceso de diagnóstico de la muerte cerebral o los
trámites legales, pero antes de llegar a quirófano.
PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIÓN
1.- Selección de donantes
Los donantes deben cumplir las condiciones generales de los donantes respecto a
enfermedades sistémicas, neoplásicas o trasmisibles. La edad máxima para
la donación es de 50 años..
Las condiciones especiales que han de cumplir los posibles donantes son:
• Causa de muerte conocida, descartándose heridas por arma de fuego y
agresiones.
• No sospecha de lesiones sangrantes en abdomen y/o tórax.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
330
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
Instauración de masaje cardíaco externo y ventilación asistida en menos de 15
minutos desde la hora de muerte.
Valoración de los tiempos de asistencias ( incluida RCP si se ha hecho) y
traslado al hospital para que el tiempo total no exceda los 90 minutos.
Tiempo total desde el inicio de la parada cardiaca definitiva hasta el inicio del
by-pass inferior a 120 minutos.
Posibilidad de localizar a un familiar allegado en menos de 4 horas.
2.-Proceso
Una vez diagnosticada la muerte según los criterios clásicos de parada cardiaca
irreversible y comprobando que cumple los criterios de selección antes
mencionados, se mantendrá o reinstaurará el masaje cardíaco externo, la
ventilación mecánica y la perfusión de líquidos como métodos de
preservación hasta la llegada al hospital. El equipo que detecta el posible
donante da el aviso a la central, que lo comunica a la coordinación de
trasplantes del hospital, que a su vez pone en aviso al equipo de médicos y
enfermeras que va a realizar el proceso.
El traslado del cadáver se realiza en la ambulancia a velocidad constante,
con la intención de mantener el masaje cardíaco externo, en la mayor parte de las
veces escoltado por la policía. La policía también es la encargada de la localización
de la familia del fallecido.
A su llegada al hospital al hospital, el cadáver es recibido en el servicio de
urgencias, previamente alertado, donde se comprueba el fallecimiento y se
firma el certificado de defunción. Valorado por el equipo de coordinación de
trasplantes y cumpliendo todos los requisitos para la donación, se traslada al
quirófano para iniciar el bypass cardiopulmonar en espera de cumplir los
condicionantes legales.
Como en todo proceso de donación, la entrevista familiar es uno de
los puntos fundamentales y se realiza habitualmente una vez que el posible
donante se encuentre en bypass cardiopulmonar.
En aquellos casos en los que la familia esté presente en el momento del diagnostico
de la muerte, se realizará la entrevista antes de iniciar cualquier
procedimiento. La localización de la familia del difunto se debe realizar en el
menor tiempo posible, para informarles de la muerte de su familiar y
preguntarles, cuando el momento lo permita, sobre los deseos del difunto
acerca de la donación.
La información sobre la muerte la dará el médico que haya firmado el certificado de
defunción.
Se dejará un pequeño espacio de tiempo entre la información de la muerte y la
solicitud de la donación.
En los casos en los que se requiera autorización judicial para la extracción, ésta se
solicitará una vez obtenida la autorización del familiar, informando entonces
al forense del procedimiento.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
331
HOSPITAL DE MÉRIDA
Se informará a la familia sobre el inicio y el final de bypass.
REIMPLANTES DE MIEMBROS
DEFINICIÓN
Entendemos por amputación , la separación aguda por mecanismo de corte
más o menos traumático de una parte del cuerpo, separándose, por un lado, el
tronco o parte proximal, y por otra, y por otra, la parte distal.
Grados de amputación
•
Amputación completa.- Existe una separación completa entre el segmento
proximal y el segmento distal. Por un lado el muñón, y por otro el segmento
amputado.
•
Amputación incompleta.- mecanismo lesional que, produciendo un corte, no
llega a separarlo completamente del tronco o segmneto proximal.
•
Miembro no viable.- Segmento distal amputado completa o incompletamente
pero que, por un mecanismo añadido (aplastamiento, arrancamiento, etc..),
hace no viable ni anatómica ni funcionalmente la técnica quirúrgica.
PREPARACION DEL PACIENTE Y DEL MIEMBRO
AMPUTADO
PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL TRASLADO
Ocurrido el accidente, hora 0, existe una secuencia de actuaciones que, del
correcto funcionamiento de todas ellas, dependerá el éxito o el fracaso de la técnica
realizada.
La evolución secuencial correcta y el trato adecuado del paciente y del
segmento amputado en el lugar del accidente, harán más fácil la indicación de la
intervención. El tratamiento correcto del foco lesional y del segmento amputado
facilitarán el proceso.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
332
HOSPITAL DE MÉRIDA
CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE DURANTE EL
TRASLADO
Atención al estado general, constantes, analgesia y medidas encaminadas
a mantenerle de forma correcta, estabilizado cardio- hemodinámicamente.
•
Control de constantes vitales, (FC , TA, FR, Tª...)
•
Vía periférica de perfusión y/o reposición.
•
Analítica completa.
•
EKG
•
Dieta absoluta.
•
Analgesia, Profilaxis antitrobótica, Profilaxis antitetánica,
•
RX de tórax y del segmento proximal y distal. antibioterapia.
•
Fotografías si precisa.
ATENCIÓN AL MIEMBRO
AMPUTACION COMPLETA
•
Muñón
•
Lavado con suero.
•
Vendaje oclusivo-compresivo.
•
En caso de hemorragia, manguito.
Segmento amputado
•
Lavado con suero.
•
Envolverlo con compresas.
•
Introducirlo en bolsa de plástico.
•
Introducirlo en recipiente isotérmico con hielo alrededor, evitar el contacto
directo.
AMPUTACION INCOMPLETA
•
Lavado con suero.
•
Vendaje oclusivo compresivo moderado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
333
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Alineación correcta: evitar torsión o rotaciones.
•
Férula adecuada a nivel lesional.
•
Evacuación
Evacuación:
•
La evacuación debe de ser rápida pero no precipitada.
•
En todo momento debe vigilarse el estado del paciente y prima la atención a
éste sobre el miembro amputado.
•
Rara vez se recurre a medios extraordinarios de evacuación (aéreos), debido a
la incapacidad o descoordinación actual de los mismos
•
El tiempo con isquemia fría (4º C aproximadamente) para un micro implante
puede durar 10 a 12 horas, para un macro implante de 6 a 8 horas. Quiere
decir que hay tiempo, pero no se debe perder en actos inútiles.
•
Cuidados del paciente.
•
Comprobar que llevamos la historia clínica correcta del paciente.
•
Avisar telefónicamente al centro receptor.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
334
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.47.-.-PREPARACION DEL ENFERMO CARDIACO PARA
TRASLADO
CUIDADOS DE ENFERMERIA
A.- Valoración
Percepción del dolor por el paciente, síntomas asociados , recogida de datos,
antecedentes personales y familiares, etc..
B.- Actuación
•
Tranquilizarlo.
•
Acostarlo en una cama.
•
Quitarle la ropa.
•
Evitar que no haga esfuerzos. Mantenerlo en reposo.
•
Monitorizarlo.
•
EKG.
•
Control de constantes, Tª , TA, FR.
•
Coger vía venosa de gran calibre, si es posible vía central (DRUM).
•
Sacar analítica completa, especificando enzimas cardíacas.
•
Poner la medicación que precise, (Nitroglicerina, lincaína, mórfico,...)
•
Administrar Oxigeno.
•
Colocar SV y control de diuresis, si precisa.
•
Vigilar arritmias cardíacas, y otras complicaciones cardíacas.
•
Rx de tórax, a ser posible con portátil.
•
Controles de TA frecuentes.
•
Abstenerse de medicaciones intramusculares.
•
Facilitar un ambiente tranquilo.
•
Contestar las preguntas del paciente y los miembros de la familia.
•
Avisar al centro receptor.
•
Asegurarse de que se lleva todo el informe médico.
Trasladarlo lo más confortable posible.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
335
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.48.-.-GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCÁRDICA
DEFINICIÓN
Prueba en la cual se utiliza una pequeña cantidad de radioactividad para
obtener imágenes.
Las sustancias que se inyectan no son tóxicas, no suelen producir reacciones
alérgicas y son indoloras.
Previamente le habrán informado que el primer día precisa de una
prueba de estrés cardiaco que será realizado por un cardiólogo. La
otra
parte del estudio será realizada en condiciones basales (sin estímulos) en un
día diferente.
Si está embarazada o la posibilidad de ello, o si está amamantando hay que
comunicárselo al personal de Medicina Nuclear.
A partir de 45 minutos de la inyección se procede a la toma de imágenes.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Los dos días de la prueba deberá acudir en ayunas de al menos 4 horas
Evitar tomar las 48 horas previas a la cita café, café descafeinado, té, chocolate,
coca-cola, medicamentos excitantes,...
La medicación que esté tomando, incluido su insulina, se la llevará consigo y
se la tomará en el momento de la prueba que le den un bocadillo.
SOLO suspender aquella medicación que le haya dicho el cardiólogo.
LLEVAR INFORME MEDICO CON SU TRATAMIENTO ACTUAL. SI NO
ESTUVIERA HECHO EL INFORME DETALLANDO EL TTO ACTUAL HAY QUE
LLEVARSE LA HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE.
CUIDADOS DESPUÉS DE LA PRUEBA
•
Puede continuar sus actividades normales
•
Beber mucho agua para eliminar la radiación
•
Evitar el contacto próximo y prolongado con los niños durante 6-8 horas
•
Las imágenes gammagráficas con el informe correspondiente son enviadas
directamente al médico en el trascurso de 7-14 días.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
336
HOSPITAL DE MÉRIDA
9.49.-RADIOLOGÍA VASCULAR INTERVENSIONISTA
ARTERIOGRAFÍA
DEFINICIÓN
Consiste en la introducción de catéteres de pocos milímetros para progresar a
través de un vaso sanguíneo hasta llegar a órganos diana o ver una
perspectiva de la anatomía vascular del paciente para realizar un diagnostico
y/o tratamiento.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Informar al paciente de la prueba que le vana realizar
Comprobar que tiene realizado el preopeatorio.(Analítica,
Hemograma y estudio de coagulación, )
principalmente
Comprobar que el paciente tiene rasurado ambas ingles.
Comprobar que si tiene hecho informe médico.
En los pacientes en tratamiento con sintron , hay que suspenderlo 72 horas antes,
sustituyéndolo por heparina de bajo peso, (controlado por hematología).
Dejar en ayunas.
CUIDADOS
DE
ENFERMERIA
VASCULAR INTERVENSIONISTAS
POST-EXPLORACION
El Paciente debe ir acostado en la camilla con las piernas estiradas.
Vigilar zona de punción, comprobar efectividad del vendaje.
Si en el trayecto el paciente sangrara o se le abultase el punto de punción, hay que
comprimir en zona de punción unos 20 minutos, y volver a colocar otro vendaje. Si
no cede acudir al Centro Sanitario más próximo lo más rápidamente posible.
Si el enfermo presentara nauseas, vómitos o tos insistente se deberá
presionar fuertemente en la zona de punción hasta que cedan dichos síntomas.
El paciente permanecerá inmóvil durante 6 horas.
Se le palparan los pulsos periféricos.
Al paciente se le aconsejará movilidad moderada durante 12 horas.
No cogerá peso ni hará esfuerzos bruscos las 24 horas posterior a la exploración.
Debe beber abundantes líquidos para eliminar el contraste introducido.
El vendaje se retirará al día siguiente a la exploración. Lo puede hacer el mismo
paciente, mojándolo, previamente, muy bien con agua.
Control de constantes cada hora durante las seis primeras horas.
A las 48 horas posteriores a la prueba puede hacer una vida normal.
La dieta y la medicación será la que el paciente tome habitualmente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
337
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.-PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
10.1. -PUNCIÓN LUMBAR..................................................pag 339
10.2.- TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA.......................... pag 342
10.3.-PARACENTESIS Y DRENAJE.................................... .pag 345
10.4.- TOMA DE PVC........................................................ .pag 347
10.5.-TOMA DE FC............................................................ pag 349
10.6.-TOMA DE TA.............................................................pag 351
10.7.-TOMA DE FR.............................................................pag 352
10.8.-TOMA DE Tª AXILAR................................................pag 355
10.9.-TOMA DE Tª RECTAL................................................pag 357
10.10.-REALIZACIÓN DE ECG............................................pag 359
10.11.-GLUCEMIA BASAL POR PUNCIÓN PERCUTÁNEA.... pag 361
10.12.-EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA........................pag 363
10.13.-EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL PARA GASESpag 368
10.14.-EXTRACCIÓN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO DE
ADULTOS..........................................................................pag 372
10.15.-EXTRACCIÓN
DE
SANGRE
PARA
HEMOCULTIVO
PEDIÁTRICO................................................................... .pag 376
10.16.-EXTRACCIÓN DE SANGRE CAPILAR........................pag 380
10.17.-OBTENCIÓN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
CULTIVO......................................................................... pag 383
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
338
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.18.-OBTENCIÓN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
ANALÍTICA.......................................................................pag 387
10.19.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS......................................................... ...pag 389
10.20.-RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS.................... pag 394.
10.21.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA COPROCULTIVO. pag 396.
10.22.-OBTENCIÓN
DE
MUESTRA
PARA
DETECCIÓN
DE
PARÁSITOS EN HECES..................................................... pag 399
10.23.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓN DE SANGRE
OCULTA EN HECES........................................................... pag 402
10.24.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO...................pag 404
10.25.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS ( ADULTOS).................................... pag 406
10.26.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE JUGO GÁSTRICO PARA
ESTUDIO DE MICOBACTERIAS...........................................pag 409
10.27.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE EXUDADO DE HERIDAS
PARA CULTIVO.................................................................pag 412
10.28.-OBTENCIÓN,
TRANSPORTE
Y
CONSERVACIÓN
DE
MUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBILÓGICOS...............pag 415
10.29.10.29.-VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.............. pag 428
.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
339
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.1.-PUNCION LUMBAR.
DEFINICIÓN.
Es el procedimiento por el cual se extrae líquido céfalo raquídeo mediante
punción con aguja en columna lumbar.
OBJETIVOS.
El líquido se extrae con fines diagnósticos y terapéuticos.
DIAGNOSTICOS.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Meningitis.
Hemorragias meníngeas.
Encefalitis.
Neuropatías.
Sífilis nerviosas.
Epilepsia.
Demencias de origen metabólico.
Síndrome de Gillain-Barré.
Esclerosis múltiple y sus variantes.
Linfomas, leucemias y otros tumores que involucran al cerebro y
al sistema nervioso central.
Hidrocefalia.
Hipertensión intracraneal benigna.
Vasculitis.
Sarcoidosis.
Poliomielitis.
TERAPEUTICOS.
•
Para disminuir la presión intracraneal.
Para administrar fármacos.
Para administrar contrastes.
•
Paños estériles.
•
•
MATERIAL
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
340
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Guantes estériles y de un solo uso .
Agujas de punción lumbar.
Gasas.
Agujas intramusculares para inyectar el anestésico.
Anestésico local.
Antiséptico.
Jeringas.
Apósitos.
Tubos de analítica.
Contenedor de material fungible.
Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole
todo lo que se le va a realizar para tranquilizarlo.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevarán a cabo un facultativo, una enfermera/o y un
celador.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
Colocar al paciente en posición fetal, acercando el mentón hacia
el tórax y las rodillas al abdomen, en decúbito lateral. También
puede hacerse con el enfermo sentado, poniendo las manos sobre
una mesa.
Decir al paciente que no se mueva durante la realización de la
prueba.
Nos lavaremos la manos.
Preparar un campo estéril con el material que vamos a utilizar.
Limpiaremos la zona de punción con el antiséptico.
Proporcionar al médico todo el material que vaya a utilizar.
Tener preparados los botes para analizar el líquido si fuera
preciso.
Colocar el apósito una vez haya terminado el procedimiento.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
341
HOSPITAL DE MÉRIDA
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Como precaución hemos de vigilar al paciente por si apareciera alguna
reacción adversa.
Como complicación la que con más frecuencia suele aparecer es la cefalea
post-punción, aunque puede aparecer también dolor de espalda transitorio y
parestesias.
Es muy extraño que aparezcan algunas como la meningitis, herniación del
cerebro, hemorragias por lesión de vasos sanguíneos, síndrome de hipertensión
intracraneal, inestabilidad hemodinámica, infección local, lesión espinal,
coagulopatía y trombocitopenia.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
•
•
•
Indicar al paciente que se mantenga el decúbito supino durante
unas horas.
Aconsejar que se hidrate para evitar la cefalea.
Advertir tanto al paciente como a la familia que avise al personal
de enfermería lo más rápido posible si nota cualquier alteración
neurológica.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
342
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.2.-TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA.
DEFINICIÓN.
También llamada punción pleural, consiste en la extracción de líquido de la
cavidad pleural.
OBJETIVOS.
El líquido se extrae con fines diagnósticos y terapéuticos.
DIAGNOSTICOS.
•
•
•
•
Derrame pleural de causa desconocida o de evolución tórpida.
Insuficiencia cardiaca con fiebre, derrame pleural y dolor torácico.
Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico.
Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.
TERAPEUTICOS.
•
•
•
•
•
•
Cultivo para bacterias, micobacterias y hongos.
Citología.
Proteínas, LDH, glucosa y amilasa.
Hemoglobina, hematocrito y células rojas.
Leucocitos y recuento diferencial.
Colesterol y Ph.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Paños estériles.
Guantes estériles y de un solo uso .
Agujas.
Gasas.
Llave de tres pasos.
Anestésico local.
Antiséptico.
Jeringas.
Apósitos.
Tubos de analítica.
Contenedor de material fungible.
Alargadera.
Catéteres.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
343
HOSPITAL DE MÉRIDA
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole
todo lo que se le va a realizar par tranquilizarlo.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevarán a cabo un facultativo, una enfermera/o y un
celador.
PROCEDIMIENTO
Colocaremos al paciente sentado en el borde de la cama, apoyando los brazos
sobre una mesa auxiliar.
•
Le diremos al paciente que no se mueva durante la realización de
la prueba, estornude o tosa, con el fin de evitar una posible
punción en pleura, o en pulmón.
•
Nos lavaremos la manos.
•
Tendremos preparado un campo estéril con el material que vamos
a utilizar.
•
Limpiaremos la zona de punción con el antiséptico.
•
Le proporcionaremos al médico todo el material que vaya a
utilizar.
•
Hemos de tener preparados los botes para analizar el líquido si
fuera preciso.
•
Colocaremos el apósito una vez haya terminado el procedimiento.
•
Controlaremos el manchado del apósito .
•
Mantendremos al paciente en reposo durante un tiempo e iniciara
la marcha de forma progresiva dependiendo del estado del
enfermo.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Vigilaremos al paciente ya que puede aparecer como complicación:
•
Neumotórax.
•
Hemotórax.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
344
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
•
Edema pulmonar.
Hipotensión.
Bradicardia o taquicardia.
Tos.
Dolor torácico.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
•
Aviso rápido en cuanto aparezca alguna alteración de la función
respiratoria.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
345
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.3.-PARACENTESIS Y DRENAJE.
DEFINICIÓN.
También conocida como drenaje peritoneal, es el procedimiento por el cual
se extrae líquido de la cavidad abdominal, con fines tanto diagnósticos como
terapéuticos.
OBJETIVOS.
El objetivo principal es aliviar el dolor y la acumulación de líquidos, al
extraer la gran cantidad de líquido que puede acumularse en la cavidad abdominal.
Está indicada en pacientes que:
•
Presentan episodio de ascitis.
•
Tienen cirrosis.
•
Presentan ascitis con signos o síntomas de infección.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Paños estériles.
Guantes estériles y de un solo uso .
Agujas.
Gasas.
Anestésico local.
Antiséptico.
Jeringas.
Apósitos.
Tubos de analítica.
Contenedor de material fungible.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole
todo lo que se le va a realizar par tranquilizarlo.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevarán a cabo un facultativo, una enfermera/o y un
celador.
PROCEDIMIENTO
•
Pedir al paciente que vacíe la vejiga antes de comenzar, en caso
necesario colocaremos una sonda vesical.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
346
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Le diremos al paciente que no se mueva durante la realización de
la prueba.
Nos lavaremos la manos.
Tendremos preparado un campo estéril con el material que vamos
a utilizar.
Colocaremos al paciente en posición de semi-fowler.
Mediremos el perímetro abdominal.
Tomaremos la tensión arterial.
Limpiaremos la zona de punción con el antiséptico.
Le proporcionaremos al médico todo el material que vaya a
utilizar.
Hemos de tener preparados los botes para analizar el líquido si
fuera preciso.
Vigilaremos que la salida del líquido sea lenta y continua.
Controlaremos la tensión arterial durante el procedimiento.
Colocaremos el apósito una vez haya terminado el procedimiento.
Mediremos nuevamente el perímetro abdominal.
Mediremos el líquido drenado.
Retiraremos todo el material usado.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES.
Pueden aparecer:
•
Infecciones.
•
Hemorragias secundarias a lesión vascular.
•
Shock hipovolémico.
•
Perforación de la vejiga.
•
Perforación intestinal.
•
Depleción de proteínas.
La contraindicación puede ser la coagulopatía en pacientes con cirrosis.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
•
•
Le diremos al paciente que se mantenga en la cama dependiendo
de su estado.
Advertiremos al paciente y a la familia que avisen al menor
síntoma de hemorragia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
347
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.4.-TOMA DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a introducir un catéter en una vía periférica
mediante punción.
OBJETIVOS
Evaluar el estado hemodinámico del corazón derecho, así como detectar anomalías
cardíacas y alteraciones de la volemia.
MATERIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Soporte de suero.
Suero.
Sistema de gotero de PVC.
Manómetro o regla de PVC (escala graduada en cm H2O).
Guantes estériles.
Gasas.
Antiséptico.
Llave de tres pasos.
Vía central (incluido aquí cualquier catéter que alcance la vena cava o
aurícula derecha; tipo Drum, Cavafix).
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar a la pacienta.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
•
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
Lavar las manos según procedimiento de lavado de manos rutinario.
Conectar el equipo de PVC al suero y purgarlo.
Fijar el sistema de PVC a la escala del manómetro o regla.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
348
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Fijar la escala al árbol del gotero de manera que el cero de la escala coincida
a nivel de la aurícula derecha.
• Ajustar la llave del sistema a la parte inferior de la escala, estirando el tubo
del sistema para tensarlo.
• Desinfectar el punto de conexión del sistema con el catéter con antiséptico y
colocar guantes estériles.
• Comprobar la permeabilidad del catéter.
• Conectar el sistema de PVC al catéter insertado en el paciente (si el catéter
tiene varias luces, conectar al extremo distal).
• Interrumpir el paso de cualquier infusión a través de dicho catéter.
• En el equipo de PVC:
• Cerrar el paso suero-catéter y abrir la llave suero-manómetro, dejando fluir
la
solución hasta 30 cm de la escala graduada.
• Cerrar el paso suero-manómetro y abrir la llave manómetro-catéter.
• Realizar la lectura de la PVC cuando se estabilice el nivel de la solución en la
escala graduada. Una vez estabilizada la solución debe fluctuar en el punto
en el que se equipara con la presión de la aurícula derecha, esta es la
presión venosa central (PVC), en caso contrario indique al paciente que tosa
o haga una inspiración profunda.
• Reajustar las llaves de manera que se reanuden las infusiones
interrumpidas.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
•
•
•
•
•
•
Asegurarse de que el catéter esté correctamente insertado, previa
comprobación mediante Rx.
Manipular el catéter con guantes estériles, antiséptico y gasas; previo lavado
de manos.
Colocar al paciente, siempre que sea posible, en decúbito supino sin
almohada.
Si la vía es de acceso periférico, el brazo correspondiente debe de estar en
hiperextensión.
La PVC se mide en cm de H2O: los valores normales son entre 0-10 cm de
H2O.
No utilizar nunca sueros hipertónicos.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
•
•
•
•
Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,
temblores, drenaje en el sitio de punción..)
Instruir al paciente y a la familia en las técnicas de cambio de vendajes, si
resulta oportuno.
Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción
en declive para evitar edemas distales.
Aconsejar al paciente el evitar movimientos bruscos del miembro de la
punción.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
349
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.5 TOMA DE PULSO ARTERIAL
DEFINICIÓN
Dilatación transitoria de la arteria que se produce con cada contracción del corazón,
susceptible de ser palpadas cuando la arteria se presiona sobre una superficie dura.
OBJETIVOS
Conocer la frecuencia y el ritmo cardiacos del paciente.
MATERIAL
Bolígrafo azul.
Registros de enfermería.
EQUIPO
Reloj con segundero.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
-
Realizar lavados de manos.
Informar al paciente.
Elegir el lugar de palpitación: radial, carótida, temporal ó femoral.
Apoyar la yema de los dedos índice, mediano y anular sobre la arteria(
preferentemente radial) haciendo una pequeña presión.
Contar las pulsaciones durante un minuto.
Anotar en Registros de enfermería:
a). Número de pulsaciones por minuto.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
350
HOSPITAL DE MÉRIDA
b). Ritmo (regular o irregular).
c). Intensidad (fuerte o débil).
d). Hora.
OBSERVACIONES
- Variaciones Fisiológicas: La frecuencia del pulso varía con la edad, talla,
ejercicio
Físico, excitación, emociones, etc.
-
Variaciones Patológicas:
-
Hemorragias.
Infecciones.
Fiebre.
Dolor.
- Valores normales de pulso arterial.
GRUPO ETÁREO
FETOS
NEONATOS
LACTANTES MENORES
LACTANTES MAYORES, PREESCOLARES
Y ESCOLARES
ADOLESCENTES
ADULTOS
ANCIANOS
ADULTOS (RANGO NORMAL)
PULSO (Lat/min)
120 – 160
130 – 140
110 – 130
90 – 110
80
75
70
60 – 100
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
Si el pulso es débil en las arterias elegidas, auscultar con fonendoscopio
colocándolo sobre el diafragma entre el lll y lV espacio intercostal izquierdo,
contando el número de latidos durante un minuto.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
351
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.7.-CONTROL DE PRESION ARTERIAL
OBJETIVO
Conocer y valorar la presión ejercida por la sangre contra las paredes de las
arterias del paciente durante un ciclo cardiaco
MATERIAL
-
Estetoscopio
Esfigmomanómetro conforme al diámetro del brazo
Registro
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
Identificar al paciente.
Revisar el perfecto funcionamiento del equipo
Informar al paciente de la técnica a realizar
Preservar la intimidad del paciente
Colocar al paciente sentado durante al menos cinco minutos antes de la
toma
6. El brazo del paciente estará libre de ropa, apoyado en una superficie con la
fosa antero cubital a nivel del corazón
7. Colocar el manguito del esfigmomanómetro 2cm por encima de la fosa
antero cubital y rodear el brazo
8. Palpar la arteria braquial y colocar el estetoscopio encima
9. Inflar el manguito unos 30mmde Hg por encima del punto en que se deje de
palpar el pulso radial
10. Abrir la válvula de salida de aire lentamente manteniendo hasta la
finalización de la técnica
11. El primer latido que se escucha indica la presión sistólica o máxima y la
desaparición de latido o su cambio de intensidad la presión diastólica o
mínima
12. Retirar el manguito y el estetoscopio
13. Dejar al paciente en posición cómoda
14. Anotar en Registro de Enfermería
15. Si los valores obtenidos están fuera de los rangos de normalidad actuar
según prescripción facultativa
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
352
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.7.-TOMA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
INTRODUCCION
La FR es el número de veces que una persona respira por minuto.
Se suele medir cuando la persona está en reposo, y consiste simplemente en contar
el número de respiraciones durante un minuto observando las veces que se eleva
su pecho.
La FR puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condiciones
médicas.
Cuando se miden las respiraciones también es importante tener en cuenta si la
persona tiene dificultad para respirar.
La FR normal de un adulto que está en reposo oscila entre 15-20 r.p.m. Cuando
la FR es mayor de 25r.p.m. o menor de 12 (en reposo ) se podría considerar
anormal.
OBJETIVO
Cuantificar en el paciente el número de respiraciones por minuto,así como
las características de las mismas.
MATERIAL
Gráfica para registro
Estetoscopio
Reloj con segundero
Bolígrafo
Registros de enfermería.
PROCEDIMIENTO
Identificar al paciente.
Lavado de manos.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad. El paciente debe estar en reposo.
Observar y contar las elevaciones del tórax y/o abdomen del paciente durante 1
minuto.
Poner la mano o fonendoscopio sobre el pecho del paciente,si no se pueden
observar los movimientos torácicos,para contabilizar la frecuencia.
Observar al mismo tiempo la regularidad,tipo y características de las respiraciones.
Anotar en los registros de enfermería.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
353
HOSPITAL DE MÉRIDA
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
OBSERVACIONES
-Al valorar la frecuencia respiratoria,comprobar si el paciente tiene hipertermia
o presenta dolor.
-Observar si la piel se hunde entre las costillas,si el paciente tiene dificultad
para respirar o si le silba la respiración.
TABLA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA POR EDAD
EDAD
FRECUENCIA RESPIRATORIA (r.p.m.)
0-6 meses
30-50
6meses-1año
20-40
1-2 años
20-30
2-6 años
15-25
6-10 años
15-20
más de 10 años
13-15
PRECAUCIONES
- Se recomienda la utilización de apósitos de gasa estéril, ya que se previene
mejor la aparición de riesgo de infección.
Los apósitos transparentes de poliuretano tienen la ventaja de que se
visualiza el punto de punción, pero deben vigilarse constantemente por el
riesgo de acumulación de humedad debajo de él y por lo tanto de
colonización e infección.
- En caso de fiebre de origen desconocido, se cambiará el equipo completo(
catéter- sistema-equipo-suero).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
354
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.8.-TOMA DE TEMPERATURA AXILAR
DEFINICION
Conjunto de actividades encaminadas a tomar la temperatura de un
paciente.
OBJETIVO
Conocer la temperatura corporal de un paciente.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
Antiséptico.
Guantes desechables.
Bolígrafo rojo.
Gasas no estériles.
Registros gráficos.
Batea.
Termómetro clínico electrónico.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o Auxiliar de Enfermería.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
Realizar lavado de manos.
Comprobar que la axila del paciente este seca y libre de ropa.
Mantener el termómetro durante de tres a cinco minutos.
Retirar y leer.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
355
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
Una vez retirado limpiar en agua fría y antiséptico.
Secar
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de enfermería.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
•
Aplicar los cuidados correspondientes si la necesidad de termorregulación
esta alterada.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
356
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.9.-TOMA DE TEMPERATURA RECTAL
DEFINICION
Conjunto de actividades encaminadas a tomar la temperatura de un
paciente.
OBJETIVO
Conocer la temperatura corporal de un paciente.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
Antiséptico.
Lubricante.
Guantes desechables.
Bolígrafo rojo.
Gasas no estériles.
Registros gráficos.
Batea.
Termómetro clínico electrónico.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o Auxiliar de Enfermería.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
Realizar lavado de manos.
Colocar guantes.
Preservar la intimidad del paciente, correr cortinas alrededor de la cama,
cerrar la puerta de la habitación, mantener cubiertas la parte superior del
cuerpo y las piernas del paciente.
Ayudar al paciente a colocarse en la posición de Sims, con la pierna de
arriba flexionada. Los niños pueden estar en decúbito prono.
Humedecer el extremo del termómetro en lubricante hidrosoluble, cubriendo
de 2,5 a 3,5 cm para adultos y de 1,2 a 2,5 cm. Para bebés o niños.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
357
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
•
•
•
•
•
•
Descubrir el área rectal del paciente, con la mano no dominante eleve el
glúteo superior del paciente para exponer el ano. Retirar de inmediato si hay
resistencia.
Mantener el termómetro durante dos minutos.
Siempre sostenga el termómetro rectal mientras este colocado, los
movimientos súbitos del paciente pueden hacer que este rompa en el recto.
Retirar y leer.
Una vez retirado limpiar en agua fría y antiséptico.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de enfermería
.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
•
•
Aplicar los cuidados correspondientes si la necesidad de termorregulación
esta alterado.
El registro de la temperatura rectal esta contraindicado en el RN, pacientes
con cirugía o trastornos rectales, pacientes con tracción o yeso en la pelvis o
extremidades inferiores y pacientes con infarto agudo de miocardio.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
358
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.10.-TITULO: REALIZACIÓN DE UN ECG.
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a obtener un ECG.
OBJETIVOS
Obtener una representación gráfica de los impulsos eléctricos generados por el
corazón del paciente durante el ciclo cardiaco.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
Compresas con alcohol.
Electrodos.
Guantes no estériles.
Papel de registro.
Rasuradora.
Electrocardiógrafo.
Registro de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
•
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
Realizar lavado de manos.
Colocar al paciente en decúbito supino.
Pedir y/o ayudar al paciente a descubrirse el pecho, tobillo y muñecas.
Limpiar la piel con alcohol en las zonas de colocación de los electrodos.
Rasurar si existe abundante vello.
Colocar electrodos y conectar derivaciones:
• A) Tórax. Derivaciones precordiales:
V1 - Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho.
V2 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.
V3 – Entre V2 y V4.
V4 – Quinto espacio intercostal, línea medio-clavicular izquierda.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
359
HOSPITAL DE MERIDA
V5 – Línea anterior axilar izquierda a la misma altura de V4.
V6 – Línea axilar media izquierda a la misma altura que V4.
•
B) Extremidades
R – (Rojo) Muñeca derecha.
A – (Amarillo) Muñeca izquierda.
N – (Negro) Tobillo derecho.
V – (Verde) Tobillo izquierdo.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm/ seg y el voltaje a un
mV. Seleccionar filtro y modalidad manual o automática.
Efectuar el trazado y controlar que el registro de todas las
derivaciones sea el correcto.
Retirar electrodos.
Eliminar el exceso de gel del tórax y extremidades del paciente.
Ayudar a vestirse al paciente dejándolo en posición cómoda y
adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.
Recoger el material.
Realizar lavado de manos.
Rellenar los datos de filiación, fecha, hora y si existe o no dolor
precordial o disnea.
Anotar en el registro de enfermería.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
•
•
El paciente deberá estar relajado, quieto y evitará hablar durante el
procedimiento.
Si existe imposibilidad de colocar algún electrodo en la zona indicada, situar
este lo más cercano al lugar idóneo.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
•
Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de dolor precordial o
disnea y avisar inmediatamente a enfermería.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
360
HOSPITAL DE MERIDA
10.11.-GLUCEMIA POR PUNCIÓN PERCUTÁNEA.
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a averiguar el valor de la glucemia de un
paciente.
OBJETIVOS
Conocer la glucemia de un paciente.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
Lanceta U.S.U.
Algodón + Alcohol.
Contenedor de objetos punzantes.
Guantes de un solo uso.
Tiras reactivas.
Glucómetro.
Registro de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
Identificar a la pacienta.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
•
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
Realizar lavado de manos.
Colocarse los guantes.
Comprobar higiene de las manos del paciente.
Masajear y presionar la yema del dedo elegido.
Desinfectar la zona a puncionar.
Tomar la muestra.
Presionar con algodón el dedo puncionado.
Anotar en el registro de enfermería el resultado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
361
HOSPITAL DE MÉRIDA
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
•
•
En lactantes y neonatos se puncionara el talón, calentándolo antes.
No obtener la sangre de zonas frías, cianóticas o edematosas, si las
condiciones del paciente lo permiten.
.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
362
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.12.-EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la punción de una vena periférica para
obtener sangre venosa del paciente con fines diagnósticos.
OBJETIVOS
Obtener muestras de sangre venosa de forma aséptica
con la menor molestia
posible para el paciente.
MATERIAL
♦ Batea.
♦ Compresor o torniquete.
♦ Contenedor de objetos punzantes.
♦ Esparadrapo antialérgico.
♦ Algodón.
♦ Guantes u.s.u.
♦ Alcohol al 70%.
♦ Método de tubo con vacío:
-
Agujas estériles de doble bisel.
-
Soporte para las agujas.
♦ Método con jeringa:
-
Agujas intravenosas.
-
Jeringas.
♦ Tubos (tipo y cantidad adecuada según pruebas solicitadas).
♦ Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados ( nombre,
apellidos y localización del paciente ).
♦ Etiquetas de identificación.
♦ Registros de enfermería.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
363
HOSPITAL DE MÉRIDA
REQUISITOS PREVIOS
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
♦ Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
2. Comprobar las condiciones necesarias antes de la toma de la muestra
sanguínea, según normas del laboratorio (ayunas, picos máximos y mínimos
de un fármaco, etc.).
3. Realizar lavado de manos.
4. Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) y trasladarlo junto
al paciente.
5. Colocar el brazo del paciente en hiperextensión (el paciente nunca debe
estar de pie).
6. Colocar el compresor de 7 a 10 cm. por encima de la zona de punción
elegida.
7. Localizar la vena más adecuada por calibre y movilidad, preferentemente en
la fosa antecubital.
8. Ponerse los guantes.
9. Limpiar la zona de punción con alcohol y dejar que se seque.
Método de tubo de vacío:
a) Colocar la aguja en el soporte o adaptador.
b) Aplicar una ligera tensión con el pulgar en la piel distal.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
364
HOSPITAL DE MÉRIDA
c) Introducir la aguja en la vena con un ángulo de 20-30 grados.
d) Sujetar bien el adaptador y la aguja con una mano.
e) Introducir el tubo en el soporte.
f)
Colocar el pulgar de la otra mano en la parte inferior del tubo y los
dedos índice y medio en las aletas del adaptador, presionando con el
pulgar y el dedo índice el uno contra el otro, se forzará al tapón de la
goma a deslizarse dentro de la aguja. La sangre fluirá dentro del tubo.
g) Mantener estabilizado el adaptador tras haber rellenado el tubo y
retirar éste. Rellenar los tubos que sean necesarios.
h) Sacar el último tubo del adaptador.
♦Método con jeringa:
a) Colocar la aguja en la jeringa.
b) Aplicar una ligera tensión con el pulgar en la piel distal.
c) Introducir la aguja en la vena con un ángulo de 20-30 grados.
d) Utilizar la mano no dominante para estabilizar la aguja y la jeringa.
Tirar del émbolo con la mano dominante y extraer la sangre necesaria,
aspirando suavemente para evitar hemólisis y colapso de las venas.
10. Retirar el compresor.
11. Llenar cada uno de los tubos hasta que haya suficiente cantidad de sangre
(llenar primero los tubos con las muestras coaguladas y terminar con los
tubos con anticoagulantes. Los tubos con anticoagulante deben llenarse
hasta consumir todo el vacío para mantener la proporción correcta de
anticoagulante y sangre. Una vez llenos, invertir varias veces los tubos para
que sangre y anticoagulante se mezclen.).
12. Retirar la aguja y ejercer presión sobre la zona de punción con el algodón
hasta que deje de sangrar.
13. Desechar las agujas y material contaminado en el contenedor de objetos
punzantes.
14. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil
acceso al timbre para que pueda avisar al personal de enfermería en caso de
sangrado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
365
HOSPITAL DE MÉRIDA
15. Rotular o identificar con etiquetas los distintos tubos, preguntándole al
paciente nombre y apellidos completos para evitar errores.
16. Recoger el material.
17. Retirarse los guantes.
18. Realizar lavado de manos.
19. Adjuntar los impresos de petición debidamente cumplimentados y cursar al
laboratorio correspondiente.
20. Anotar en los registros de enfermería.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ Si el paciente estuviera con fluidoterapia en la mano , muñeca o antebrazo,
tuviera un hematoma en la zona elegida o haya sido sometido a una
mastectomía, se elegirá el brazo opuesto.
♦ No pinchar nunca las fístulas arteriovenosas de pacientes sometidos a
hemodiálisis.
♦ Valorar si el paciente puede presentar algún riesgo con la punción venosa:
tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la
hemostasia, etc.
♦ Las muestras programadas se recogerán puntualmente. Esto es importante
para el control de fármacos en sangre, concentraciones de glucosa en
sangre, etc. En caso contrario puede dar lugar a valoraciones erróneas de la
coagulación, de la eficacia de un fármaco, etc.
♦ El método del tubo de vacío no es aconsejable si el paciente tiene las venas
frágiles, ya que pueden colapsarse por la presión del vacío (pacientes
pediátricos, ancianos, etc.).
♦ No realizar presión sobre la zona de punción antes de retirar la aguja para
así evitar dolor o traumatismo innecesario en la vena.
♦ En algunos pacientes como pediátricos, psiquiátricos o simplemente que en
ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, será necesario la
colaboración de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermería o celador).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
366
HOSPITAL DE MÉRIDA
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,
temblores.
♦ Informar al paciente de la conveniencia de realizar presión sobre la zona de
punción sin doblar el brazo hasta que deje de sangrar para evitar posibles
hematomas.
♦ Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción
en declive para evitar edemas distales.
♦ Aconsejar al paciente que
evite movimientos bruscos del miembro de la
punción.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
367
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.13.-EXTRACCIÓN
GASOMETRÍA
DE
SANGRE
ARTERIAL
PARA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la extracción de sangre capilar para
conocer los valores de intercambio gaseoso en la ventilación y su equilibrio ácidobase con fines diagnósticos.
OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre de forma aséptica con la menor molestia posible
para el paciente.
MATERIAL
♦ Batea.
♦ Contenedor de objetos punzantes.
♦ Esparadrapo antialérgico.
♦ Algodón.
♦ Guantes u.s.u.
♦ Alcohol al 70%.
♦ Jeringa de gasometría.
♦ Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados( nombre,
apellidos y localización del paciente).
♦ Etiquetas de identificación.
♦ Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
368
HOSPITAL DE MÉRIDA
♦ Preservar la intimidad del paciente.
♦ Comprobar las condiciones necesarias antes de la toma de la muestra
sanguínea, como sería retirar el oxígeno durante 15 ó 20 minutos antes de la
extracción en caso de que en el impreso de petición de gases figure sin
oxígeno. No olvidar poner de nuevo el oxígeno al paciente cuando se termine
de realizar la extracción hasta nueva orden médica, ya que dependiendo de
los resultados el flujo administrado variará.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
•
Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
•
Realizar lavado de manos.
•
Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) y trasladarlo junto
al paciente.
•
Colocar el brazo del paciente en una posición cómoda tanto para el paciente
como para
el profesional de enfermería y de manera que se pueda abordar
la arteria (el paciente nunca debe estar de pie).
•
Palpar la arteria elegida con los dedos índice y medio. Realizar el test de
Allen (*) en caso de elegir la arteria radial.
•
Ponerse los guantes.
•
Limpiar la zona de punción con alcohol y dejar que se seque.
•
Colocar el émbolo de la jeringa en la señal correspondiente a 1ml.
•
Colocar la mano en hiperextensión ayudándose del borde de la cama o de un
rodillo.
•
Puncionar la arteria distalmente a los dedos con un ángulo de 30 a 45º hacia
la mano del paciente.
•
Dejar que entre en la jeringa de 1-2 ml. de sangre, no aspirar.
•
Retirar rápidamente la aguja y ejercer presión firme sobre la zona de
punción con el algodón durante 5 minutos como mínimo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
369
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Dejar un algodón sobre el lugar de punción y fijarlo con esparadrapo
ejerciendo una ligera presión.
•
Retirar la aguja utilizada de la jeringa y cerrar ésta con el tapón que viene
incluido
en el kit de gasometría, eliminando primero las burbujas de aire
que hayan quedado en su interior.
•
Desechar la aguja y material contaminado en el contenedor de objetos
punzantes.
•
Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil
acceso al
timbre para que pueda avisar al personal de enfermería en caso de sangrado.
•
Rotular o identificar con una etiqueta la jeringa, preguntándole al paciente
nombre y apellidos completos para evitar errores.
•
Recoger el material.
•
Retirar los guantes.
•
Realizar lavado de manos.
•
Adjuntar los impresos de petición de gases debidamente cumplimentados y
cursar
inmediatamente al laboratorio correspondiente. Si no fuera posible
hacerlo tan rápido,
•
mantener la muestra a baja temperatura.
Anotar en los registros de enfermería. Si el paciente tuviera O2 anotar el
flujo.
(*) Test de Allen: consiste en evaluar el suministro sanguíneo de las
arterias colaterales de la arteria radial, y para ello seguiremos los siguientes pasos:
♦ El paciente deberá cerrar el puño mientras se ocluyen las arterias radial y
cubital.
♦ Abrir la mano.
♦ Dejar de presionar la arteria cubital.
♦ El color debe volver a la mano del enfermo en 15 segundos.
♦ En caso contrario elija otro sitio para realizar la punción arterial.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
370
HOSPITAL DE MÉRIDA
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ Si el paciente estuviera con fluidoterapia en la mano, muñeca o antebrazo,
tuviera un hematoma en la zona elegida o haya sido sometido a una
mastectomía, se elegirá el brazo opuesto.
♦ No pinchar nunca las fístulas arteriovenosas de pacientes sometidos a
hemodiálisis.
♦ En pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante o con trastornos de
coagulación mantener la presión durante al menos 10 minutos al finalizar , e
incluso cubrir el lugar de la punción con un vendaje.
♦ No realizar presión sobre la zona de punción antes de retirar la aguja para
así evitar dolor o traumatismo innecesario en la arteria.
♦ En algunos pacientes como pediátricos, psiquiátricos o simplemente que en
ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, será necesario la
colaboración de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermería o celador).
♦ En caso de elegir la arteria radial o femoral, pinchar entre los dedos índice y
medio.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,
temblores.
♦ Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción
en declive para evitar edemas distales.
♦ Informar al paciente de la conveniencia de realizar presión sobre la zona de
punción para evitar posibles hematomas.
♦ Aconsejar al paciente que evite movimientos bruscos del miembro de la
punción.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
371
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.14.-EXTRACCIÓN
DE
SANGRE
PARA
HEMOCULTIVOS EN ADULTOS
DEFINICIÓN
Es un medio diagnóstico que se realiza para la detección e identificación de
microorganismos en la sangre utilizando el examen directo y cultivo, y definir los
patrones de susceptibilidad de las bacterias por medio del antibiograma.
OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre de forma aséptica con la menor molestia posible
para el paciente.
MATERIAL
♦ Campos estériles.
♦ Compresor o torniquete.
♦ Contenedor de objetos punzantes y contaminados.
♦ Esparadrapo antialérgico.
♦ Gasas estériles.
♦ Guantes u.s.u. estériles.
♦ Alcohol al 70%
♦ Povidona yodada.
♦ Material necesario para el lavado de manos (povidonayodada al 10% o
clorhexidina al 2%).
♦ Jeringas de cono fino de 20 ml (para adultos).
♦ Agujas intravenosas de 0´8 mm x 0´25 mm.
♦ 4 frascos para hemocultivos: 2 FA ( medio de cultivo aerobio, etiqueta verde)
y 2 FN
( medio de cultivo anaerobio, etiqueta naranja) suministrados por
Microbiología, ya que se realizarán dos hemocultivos por cada paciente y cada
uno de ellos consta de 2 frascos uno FA y otro FN.
♦ 2 impresos de petición de Microbiología debidamente cumplimentados (
nombre y localización del paciente ).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
372
HOSPITAL DE MÉRIDA
♦ Etiquetas de identificación del paciente.
♦ Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
♦ Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
•
Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
•
Realizar lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al
2% antes y después de realizar el procedimiento.
•
Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) junto al
paciente.
•
Preparar un campo estéril.
•
Retirar los tapones naranja y verde de los viales de hemocultivos.
•
Limpiar los tapones de goma con alcohol dejándolos secar un minuto.
•
Colocar el brazo del paciente en hiperextensión (el paciente nunca debe
estar de pie).
•
Localizar
la
vena
más
preferentemente en la fosa
•
adecuada
por
su
calibre
y
movilidad,
antecubital, venas Cefálica o Basílica.
Limpiar la zona de venopunción con alcohol al 70%, realizando círculos
concéntricos.
•
Desinfectar con povidona yodada dejando secar 1 MINUTO.
•
Colocar el compresor de 7 a 10 cm por encima de la zona de punción
elegida.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
373
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Colocarse los guantes estériles manteniendo la técnica aséptica.
•
Extraer 10 ml sangre tocando lo menos posible el campo desinfectado.
•
Retirar la aguja y ejercer presión sobre la zona de punción con la gasa
hasta que deje de sangrar.
•
Inocular 5ml de sangre en cada frasco, siempre primero en el frasco de
tapón naranja.
•
Desechar las agujas y material contaminado en el contenedor de objetos
punzantes.
•
Identificar cada vial con el nombre del enfermo, localización y número
de orden de hemocultivo ( es decir 1º o 2º ).
•
Retirar de cada botella la pegatina que contiene su código de barras y
pegarlo en el volante correspondiente, de tal manera que cada volante
debe tener dos pegatinas de código de barras ( una de la botella verde y
otra de la botella naranja ).
•
Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil
acceso al timbre para que pueda avisar al personal de enfermería en
caso de sangrado.
•
Repetir proceso descrito anteriormente 2 veces más.
•
El intervalo para las extracciones debe ser de 15-20 minutos.
•
Enviar los viales de hemocultivos a Microbiología junto con los volantes.
•
Retirar los guantes.
•
Realizar lavado de manos.
•
Anotar en los registros de enfermería.
•
En Microbiología introducir los viales en los huecos libres de la máquina
de hemocultivos. y cerrar el cajón utilizado(el aparato está en la Sala de
Recepción de muestras de Microbiología).
•
No dejar nunca los viales en otras estufas puesto que la máquina realiza
lecturas de índice de crecimiento desde el momento en el que se
introducen los viales.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ Si el paciente estuviera con fluidoterapia en la mano, muñeca o antebrazo,
tuviera un hematoma en la zona elegida o haya sido sometido a una
mastectomía, se elegirá el brazo opuesto.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
374
HOSPITAL DE MÉRIDA
♦ Obtener la muestra antes de iniciar la terapia antimicrobiana.
♦ Evitar la contaminación externa.
♦ Identificar los frascos en la habitación del paciente, inmediatamente antes de
la toma de la muestra, teniendo la precaución de no tapar, escribir
ni
deteriorar el código de barra de los viales.
♦ NO TAPAR LOS TAPONES DE LOS VIALES.
♦ Mantener los frascos a temperatura ambiente hasta su envío a Microbiología.
NUNCA REFRIGERAR.
♦ Valorar si el paciente puede presentar algún riesgo con la punción venosa:
tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la
hemostasia, etc.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,
temblores.
♦ Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción
en declive para evitar edemas distales.
♦ Aconsejar al paciente que evite movimientos bruscos del miembro de la
punción.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
375
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.15.-EXTRACCIÓN
DE
SANGRE
PARA
HEMOCULTIVOS PEDIÁTRICOS
DEFINICIÓN
Es un medio diagnóstico que se realiza para la detección e identificación de
microorganismos en la sangre utilizando el examen directo y cultivo, y definir los
patrones de susceptibilidad de las bacterias por medio del antibiograma.
OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre de forma aséptica con la menor molestia posible
para el paciente.
MATERIAL
♦ Campos estériles.
♦ Compresor o torniquete.
♦ Contenedor de objetos punzantes y contaminados.
♦ Esparadrapo antialérgico.
♦ Gasas estériles.
♦ Guantes u.s.u. estériles.
♦ Alcohol al 70%
♦ Povidona yodada.
♦ Material necesario para el lavado de manos (povidonayodada al 10% o
clorhexidina al 2%).
♦ Jeringa de cono fino de 5 ml.
♦ Agujas intravenosas de 0´8 mm x 0´25 mm.
♦ 1 frasco PF (etiqueta amarilla) para hemocultivos.
♦ 1 impreso de petición de Microbiología debidamente cumplimentado ( nombre,
apellidos y localización del paciente ).
♦ Etiquetas de identificación.
♦ Registros de enfermería
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
376
HOSPITAL DE MÉRIDA
REQUISITOS PREVIOS
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar a la familia del procedimiento a realizar, explicándoles los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
♦ Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
Si fuera necesario solicitar la ayuda de la Auxiliar de Enfermería o Celador.
PROCEDIMIENTO
•
Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
•
Realizar lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al
2% antes y después de realizar el procedimiento.
•
Preparar el material junto al paciente.
•
Preparar un campo estéril.
•
Retirar el tapón amarillo del vial de hemocultivo.
•
Limpiar el tapón de goma con alcohol dejándolo secar un minuto.
•
Colocar el brazo del paciente en hiperextensión.
•
Localizar
la
vena
más
preferentemente en la fosa
•
adecuada
por
su
calibre
y
movilidad,
antecubital, venas Cefálica o Basílica.
Limpiar la zona de venopunción con alcohol al 70%, realizando círculos
concéntricos.
•
Desinfectar con povidona yodada dejando secar 1 MINUTO.
•
Colocar el compresor de 7 a 10 cm por encima de la zona de punción
elegida.
•
Colocarse los guantes estériles manteniendo la técnica aséptica.
•
Extraer entre 1 y 3 ml de sangre, tocando lo menos posible el campo
desinfectado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
377
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Retirar la aguja y ejercer presión sobre la zona de punción con la gasa
hasta que deje de sangrar.
•
Inocular toda la sangre extraída en el frasco.
•
Desechar las agujas y material contaminado en el contenedor de objetos
punzantes.
•
Identificar el vial con el nombre del enfermo y localización.
•
Retirar de la botella la pegatina que contiene su código de barras y
pegarlo en el volante correspondiente.
•
Colocar al paciente en posición cómoda.
•
Enviar el vial de hemocultivo
a Microbiología junto con el impreso de
petición.
•
Retirar guantes.
•
Realizar lavado de manos.
•
Anotar en los registros de enfermería.
•
En Microbiología introducir el vial en los huecos libres de la máquina de
hemocultivos. y cerrar el cajón utilizado(el aparato está en la sala de
Recepción de muestras de Microbiología).
•
No dejar nunca el vial en otras estufas puesto que la máquina realiza
lecturas de índice de crecimiento desde el momento en el que se
introducen los viales.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ Obtener la muestra antes de iniciar la terapia antimicrobiana.
♦ Evitar la contaminación externa.
♦ Identificar el frasco en la habitación del paciente, inmediatamente antes de
la toma de la muestra, teniendo la precaución de no tapar, escribir
ni
deteriorar el código de barra del vial
♦ NO TAPAR EL TAPÓN DEL VIAL.
♦ Mantener el frasco a temperatura ambiente hasta su envío a Microbiología.
NUNCA REFRIGERAR.
♦ Valorar si el paciente puede presentar algún riesgo con la punción venosa:
tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la
hemostasia, etc.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
378
HOSPITAL DE MÉRIDA
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Enseñar al familiar a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,
temblores.
♦ Instruir al familiar en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción en
declive para evitar edemas distales.
♦ Evitar en lo posible movimientos bruscos del miembro de la punción.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
379
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.16.-EXTRACCIÓN DE SANGRE CAPILAR PARA
GASOMETRÍA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la extracción de sangre capilar para
conocer los valores de intercambio gaseoso en la ventilación y su equilibrio ácidobase con fines diagnósticos.
OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre de forma aséptica con la menor molestia posible
para el paciente.
MATERIAL
♦ Batea.
♦ Aguja o lanceta.
♦ Contenedor de objetos punzantes.
♦ Esparadrapo antialérgico.
♦ Algodón.
♦ Compresa caliente.
♦ Guantes u.s.u.
♦ Alcohol.
♦ Barrita de hierro.
♦ Capilar heparinizado ( consultar al Servicio de Análisis Clínicos el tipo de
capilar a utilizar).
♦ Imán.
♦ Registros de enfermería
♦ Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados ( nombre,
apellidos y localización del paciente).
♦ Etiquetas de identificación.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
380
HOSPITAL DE MÉRIDA
REQUISITOS PREVIOS
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
♦ Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.
Si fuera necesario solicitar la ayuda de la Auxiliar de Enfermería o Celador.
PROCEDIMIENTO
•
Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos
de petición de analítica.
•
Realizar lavado de manos.
•
Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) y trasladarlo
junto al paciente.
•
Calentar la zona a punzar con la compresa caliente o mediante
fricción.
•
Ponerse los guantes.
•
Limpiar la zona de punción con alcohol y dejar que se seque.
•
Pinchar con lanceta o aguja.
•
Comprimir hasta obtener suficiente sangre para llenar el capilar sin
aire.
•
Poner el capilar horizontal e introducirle el hierro.
•
Colocar el dedo meñique y el pulgar en los extremos del capilar y
friccionar el capilar con el imán, hasta introducir en el gasómetro.
Eliminar el hierro antes de introducir la muestra.
•
Ejercer presión firme sobre la zona de punción con el algodón y fijar
con esparadrapo.
•
Desechar la aguja o lanceta y el material contaminado en el
contenedor de objetos punzantes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
381
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Identificar correctamente con una etiqueta la muestra, preguntándole
al paciente y / o
•
familiar nombre y apellidos completos para evitar errores.
•
Recoger el material.
•
Retirar los guantes.
•
Realizar lavado de manos.
•
Adjuntar los impresos de petición de sangre capilar debidamente
cumplimentados y
•
cursar inmediatamente al laboratorio correspondiente.
•
Anotar en los registros de enfermería.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ Valorar si el paciente puede presentar algún riesgo con la punción capilar:
tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la
hemostasia, etc., tomando entonces la precaución de mantener presionada
la zona durante al menos 5 minutos al finalizar la técnica, e incluso cubrir el
lugar de la punción con un vendaje.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
382
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.17.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA
CULTIVO
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de orina del paciente para
realizar un cultivo con fines diagnósticos.
OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de orina de forma aséptica con la menor molestia
posible para el paciente.
MATERIAL
♦ Contenedor estéril de orina ( boca ancha ) de 100 cc.
♦ Bolsa de orina pediátrica o neonatal, en casos en el que el paciente sea un
niño pequeño
o un neonato respectivamente.
♦ Gasas estériles.
♦ Guantes u.s.u. estériles.
♦ Alcohol 70%, jeringa y agujas en caso de pacientes con catéter permanente.
♦ Material para realizar el lavado de genitales.
♦ Impreso
de
petición
de
analítica
de
Microbiología
debidamente
cumplimentados
( nombre, apellidos y localización del paciente ).
♦ Etiquetas de identificación del paciente.
♦ Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
383
HOSPITAL DE MÉRIDA
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
♦ Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Orina obtenida por micción media:
1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Preparación del material (mejor por exceso que por defecto) junto al
paciente.
4. Colocarse los guantes.
5. Explicar al paciente cómo debe realizar el lavado de genitales y como debe
recoger la muestra (primera orina de la mañana), o ayudarle si es necesario.
( Ver ANEXO 1).
6. Recoger el contenedor estéril con la orina y tapar bien.
7. Limpiar las paredes exteriores del contenedor de restos de orina.
8. Rotular
o
identificar
correctamente
con
etiquetas
el
contenedor,
preguntándole al paciente nombre y apellidos completos para evitar errores.
9. Recoger el material sobrante.
10. Quitar guantes.
11. Realizar lavado de manos.
12. Adjuntar el impreso de petición y cursar la muestra a Microbiología en el
menor tiempo posible.
13. Anotar en los registros de enfermería.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
384
HOSPITAL DE MÉRIDA
14. En niños pequeños utilizar bolsa estériles tras lavado de genitales ( Ver
ANEXO 1).
15. En Microbilogía colocar la orina en la nevera habilitada para tal fin, situada
en la sala de recepción de muestras.
Orina obtenida en pacientes con sonda permanente:
1. Realizar lavado de manos.
2. Preparación del material (mejor por exceso que por defecto) junto al
paciente.
3. Colocarse los guantes.
4. Limpiar el catéter con una gasa humedecida en alcohol.
5. Pinchar directamente con jeringa y aguja el catéter, preferentemente en la
zona del cono, para evitar la punción del sistema de llenado del globo
vesical.
6. Introducir la orina en el recipiente estéril y cerrar.
7. Recoger el material sobrante.
8. Quitar guantes.
9. Realizar lavado de manos.
10. Adjuntar los impresos de petición y cursar la muestra a Microbiología en el
menor tiempo posible. En la hoja de petición anotar “muestra recogida por
punción de catéter vesical”.
11. Anotar en los registros de enfermería.
12. En Microbilogía colocar la orina en la nevera habilitada para tal fin, situada
en la sala de recepción de muestras.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
385
HOSPITAL DE MÉRIDA
OBSERVACIONES
Para realizar urocultivos es suficiente un volumen de 5-10 ml.
Cuando se desee la investigación de anaerobios es necesario que la orina se
obtenga por punción suprapúbica (muestra recogida por urólogo o pediatra).
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ No tocar el interior del contenedor ni de la tapa.
♦ Conservar la orina en el frigorífico si se demora el transporte a Microbiología.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Aconsejar al paciente el lavado de manos y genitales una vez finalizado el
proceso de recogida de la muestra.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
386
HOSPITAL DE MÉRIDA
10.18.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA
ANALÍTICA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a obtener una muestra de orina para el
análisis de sus componentes.
OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de orina de forma aséptica con la menor molestia
posible para el paciente.
MATERIAL
•
Guantes de un solo uso.
•
Vaso de plástico o cuña limpia (en pacientes encamados).
•
Jeringuilla especial para recogida de la muestra, suministrada por el
Almacén del Hospital.
•
Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados ( nombre,
apellidos y localización del paciente ).
•
Etiquetas de identificación.
•
Registros de enfermería
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
•
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
•
Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería responsable del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
387
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENTO
•
Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
•
Pedir al paciente que orine en un receptáculo limpio.
•
Realizar lavado de manos.
•
Colocarse los guantes.
•
Recoger la orina del receptáculo con la jeringuilla, para ello tirar del émbolo
hasta llegar al tope y en este momento romper y desechar. Colocar el tapón
a la jeringuilla.
•
Rotular o etiquetar
correctamente la muestra con el nombre y los dos
apellidos del paciente.
•
Enviar al Servicio de Análisis Clínicos junto con el impreso de petición
debidamente cumplimentado.
•
Retirar guantes
•
Realizar lavado de manos.
•
Anotar en los registros de enfermería.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
•
Enviar tan pronto como sea posible la muestra al laboratorio (para evitar
alteraciones por la demora).
•
Tomar nota del color y aspecto de la orina y anotar en los registros de
enfermería.
•
Observar cualquier dificultad para orinar.
•
En caso de no poder orinar
(inconsciencia, etc.…) realizar sondaje vesical
estéril según procedimiento.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
388
HOSPITAL DE MERIDA
10.19.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA
ESTUDIO DE MICOBACTERIAS
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de orina del paciente para
realizar un estudio de micobacterias con fines diagnósticos.
OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de orina de forma aséptica con la menor molestia
posible para el paciente.
MATERIAL
♦ Contenedores estériles de orina ( boca ancha ) de 100 cc.
♦ Gasas estériles.
♦ Guantes u.s.u. estériles.
♦ Alcohol 70%, jeringa y agujas en caso de pacientes con catéter permanente.
♦ Material para realizar el lavado de genitales.
♦ Impresos
de
petición
de
analítica
de
Microbiología
debidamente
cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente ).
♦ Etiquetas de identificación del paciente.
♦ Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
♦ Identificar al paciente.
♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
♦ Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
389
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Orina obtenida por micción media:
•
Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
•
Realizar lavado de manos.
•
Preparación del material (mejor por exceso que por defecto) junto al
paciente.
•
Colocarse los guantes.
•
Explicar al paciente cómo debe realizar el lavado de genitales y como debe
recoger la muestra (primera orina de la mañana), o ayudarle si es necesario.
( Ver ANEXO 1).
•
Recoger el contenedor estéril con la orina y tapar bien.
•
Limpiar las paredes exteriores del contenedor de restos de orina.
•
Rotular
o
identificar
correctamente
con
etiquetas
el
contenedor,
preguntándole al paciente nombre y apellidos completos para evitar errores.
•
Recoger el material sobrante.
•
Quitar guantes.
•
Realizar lavado de manos.
•
Adjuntar los impresos de petición y cursar la muestra a Microbiología en el
menor tiempo posible.
•
Anotar en los registros de enfermería.
•
En Microbilogía colocar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,
situada en la sala de recepción de muestras.
Orina obtenida en pacientes con sonda permanente:
•
Realizar lavado de manos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
390
HOSPITAL DE MERIDA
•
Preparación del material (mejor por exceso que por defecto) junto al
paciente.
•
Colocarse los guantes.
•
Limpiar el catéter con una gasa humedecida en alcohol.
•
Pinchar directamente con jeringa y aguja el catéter, preferentemente en la
zona del cono, para evitar la punción del sistema de llenado del globo
vesical.
•
Introducir la orina en el recipiente estéril y cerrar.
•
Recoger el material sobrante.
•
Quitar guantes.
•
Realizar lavado de manos.
•
Adjuntar los impresos de petición y cursar la muestra a Microbiología en el
menor tiempo posible.
•
Anotar en los registros de enfermería.
•
En Microbilogía colocar la orina en la nevera habilitada para tal fin, situada
en la sala de recepción de muestras.
OBSERVACIONES
RECOGER LA ORINA DURANTE 3 DÍAS CONSECUTIVO (una cada día), ENTRE
40-50 ML (aproximadamente ¾ partes del contenedor).
ENVIAR LA MUESTRA A MICROBIOLOGÍA CADA DÍA ,ANTES DE LAS 12 DE
LA MAÑANA, YA QUE EL PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA ES LARGO (23H.).
ACOMPAÑAR
LA
MUESTRA
DE
SU
CORRESPONDIENTE
VOLANTE,
INDICANDO EN EL FRASCO NOMBRE DEL PACIENTE Y FECHA DE LA
RECOGIDA.
NO RECOGER ORINA PARA DETECCIÓN DE MICOBACTERIAS DESDE EL
VIERNES POR LA TARDE HASTA EL DOMINGO.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
♦ No tocar el interior del contenedor ni de la tapa.
♦ Conservar la orina en el frigorífico si se demora el transporte a Microbiología.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
391
HOSPITAL DE MERIDA
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Aconsejar al paciente el lavado de manos y genitales una vez finalizado el
proceso de recogida de la muestra.
ANEXO 1
Técnica para mujeres:
La paciente deberá quitarse la ropa interior.
Se lavará las manos cuidadosamente con agua y jabón, las enjuagará con
agua y las secará con una toalla limpia.
Con una mano separará los labios mayores y menores, que mantendrá
separados en todo momento hasta que haya recogido la orina.
Con una gasa enjabonada lavará bien la vulva pasándola de delante atrás.
Tras cada pasada cambiará de gasa hasta un total de 4 veces.
Enjuagar cuidadosamente con agua para eliminar los restos de jabón.
Una vez hecho esto, se le indicará a la paciente que orine durante 30-60
seg. en el WC, tras lo cual, y sin detener la micción, recogerá 40-50 ml. de
orina en un contenedor estéril (aproximadamente ¾ partes del frasco).
El contenedor debe sujetarse de forma que no tome contacto con las
piernas, vulva ó ropa de la paciente. Los dedos no deben tocar el borde del
frasco ó su superficie interior.
Técnica para varones:
Lavado de las manos con agua y jabón, secándolas con una toalla limpia.
Retraer completamente el prepucio, que se mantendrá así en todo
momento, hasta que se haya recogido la orina.
Limpiar el glande con gasas y jabón neutro.
Eliminar los restos de jabón enjuagándolo con agua.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
392
HOSPITAL DE MERIDA
Una vez hecho esto, se le indicará al paciente que orine durante 30-60 seg.
en el WC, tras lo cual, y sin detener la micción, recogerá 30-40 ml. de orina
en un contenedor estéril (aproximadamente ¾ partes del frasco).
Los dedos no deben tocar el borde del frasco o su superficie interior.
Técnica para niños:
En niños y niñas que controlan la micción la orina se recogerá de forma
similar a los adultos con la supervisión y ayuda de sus padres.
En niños y niñas que no controlan la micción no es habitual el estudio de
micobacterias en orina, ya que este tipo de infecciones son muy raras en
estas edades.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
393
HOSPITAL DE MERIDA
10.20.-RECOGIDA DE ORINA DE 24H
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a obtener
orina de 24 horas del paciente
para su posterior análisis.
OBJETIVOS
Obtener toda la orina excretada en 24 horas con la menor molestia posible para el
paciente.
MATERIAL
•
Cuña o recipiente destinado a ese uso (botella).
•
Recipiente grande para muestra de 24 h. suministrado por el Almacén del
Hospital.
•
Guantes u.s.u.
•
Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados ( nombre,
apellidos y localización del paciente).
•
Etiquetas de identificación.
•
Registros de enfermería
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
•
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
•
Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería responsable del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
394
HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
2. Iniciar la recogida a las 8 horas.
3. Vaciar la vejiga sin recoger esa orina y anotar la hora en el recipiente.
4. Recoger íntegramente las sucesivas micciones en dicho recipiente, incluida
la emitida al cumplirse exactamente las 24 horas de la anotada.
5. Colocarse guantes.
6. Rotular o etiquetar el frasco
( nombre,
apellidos y localización
del
paciente).
7. Enviar
la
muestra
junto
con
el
impreso
de
solicitud
de
analítica,
debidamente cumplimentado, al laboratorio.
8. Realizar lavado de manos.
9. Anotar en los registros de enfermería.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
•
Indicar al paciente que guarde la máxima limpieza posible.
•
Conservar el lugar fresco el bote de recolección durante el procedimiento.
•
Anotar la cantidad total de orina en el volante de petición de analítica.
•
Dependiendo de los parámetros que queramos medir se seguirá una dieta
los días anteriores y durante el día de la recolección, consultar con Servicio
de Análisis Clínicos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
395
HOSPITAL DE MERIDA
10.21.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA
COPROCULTIVO
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a obtención de muestra de heces
para
cultivo.
OBJETIVOS
Obtener la muestra
con la menor molestia posible para el paciente evitando su
contaminación.
MATERIAL
•
Depresor lingual estéril.
•
Frasco estéril con tapa hermética.
•
Guantes u.s.u. estériles.
•
Impresos
de
petición
de
analítica
de
microbiología
correctamente
cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente ).
•
Etiquetas de identificación del paciente.
Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
•
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
396
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
•
Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería.
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos
de petición de analítica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Permitir que el paciente evacue su intestino en una cuña limpia.
5. Recoger con un depresor lingual estéril una pequeña cantidad de las heces.
Seleccionar, si las hubiera, zonas de moco, pus o sangre.
6. El volumen de la muestra será el equivalente al tamaño de una nuez
en el caso de heces formadas y pastosa. Si las heces son líquidas se
recogerán entre 5 y 10ml.
7. Introducir la muestra en el frasco estéril y cerrarlo.
8. Identificar el recipiente con todos los datos del paciente.
9. Retirar guantes.
10. Realizar lavado de manos.
11. Adjuntar impreso de petición y cursar a Microbiología en el menor
tiempo posible.
12. Anotar en los registros de enfermería.
13. En Microbilogía colocar la muestra en la nevera habilitada para tal
fin, situada en la sala de recepción de muestras.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
•
Evitar contaminar las paredes del recipiente.
•
Refrigerar el frasco hasta su llegada al laboratorio de Microbiología.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
397
HOSPITAL DE MERIDA
•
Aconsejar al paciente el lavado de manos una vez finalizado el proceso de
recogida de la muestra.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
398
HOSPITAL DE MERIDA
10.22.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓN
DE PARÁSITOS EN HECES
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de muestras para determinar
la existencia de parásitos en heces.
OBJETIVOS
Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, evitando su
contaminación.
MATERIAL
3 recipientes estériles con cucharilla y medio conservante, suministrado por
el Laboratorio de Microbiología.
Guantes u.s.u.
Cuña limpia.
3 impresos de petición de analítica
de
Microbiología correctamente
cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente) uno por
cada una de las muestras recogidas.
Etiquetas de identificación del paciente.
Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
•
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
399
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
•
Enfermera /o o Auxiliar de enfermería.
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
2. En los tres días previos y durante el tiempo de recogida de las muestras, el
enfermo seguirá una dieta en la que no podrá tomar: VERDURAS, PATATAS,
LEGUMBRES Y FRUTA (ya que la emisión de restos de estas sustancias con
las heces, impide la visualización al microscopio de los quistes u otras
formas parasitarias).
3. Indicar al paciente que efectúe la deposición sobre la cuña limpia.
4. Realizar lavado de manos.
5. Colocarse los guantes.
6. Tomar la muestra de zonas donde haya pus, moco, sangre o parásitos.
7. Destapar el contenedor y con la cucharilla que lleva el tapón introduzca en el
una porción de las heces hasta que el líquido llegue al nivel indicado en
dicho contenedor (raya negra).
8. Mezclar bien la deposición con el líquido ayudándose con la cucharilla.
9. Rotular o etiquetar el frasco con el nombre del paciente y día de recogida, y
enviarlo al Laboratorio de Microbiología, con su correspondiente volante.
10. Retirar guantes.
11. Realizar lavado de manos.
12. Anotar en los registros de enfermería.
13. Remitir tres muestras ( tres frascos) recogidas en días sucesivos o alternos,
con la única condición de que correspondan a deposiciones diferentes.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
•
Evitar que la heces se contaminen con orina o agua ya que el examen se
altera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
400
HOSPITAL DE MERIDA
•
No coger las muestras de la taza del retrete.
•
Mantener el frasco a temperatura ambiente hasta que se envíe al
Laboratorio de Microbiología.
•
ENVIAR LAS MUESTRAS ANTES DE LAS 12 DE LA MAÑANA DE LUNES A
JUEVES.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
401
HOSPITAL DE MERIDA
10.23.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓN
DE SANGRE OCULTA EN HECES
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de una muestra para
determinación de sangre oculta en heces.
OBJETIVOS
Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, procurando la
mayor fiabilidad del resultado.
MATERIAL.
Jeringa de recolección de muestras (suministrada por el servicio de Análisis
Clínicos).
Guantes u.s.u.
Cuña limpia.
Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados ( nombre,
apellidos y localización del paciente).
Registros de enfermería.
Etiquetas identificativas.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
•
Enfermera o Auxiliar de enfermería.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
402
HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocar guantes.
4. Escribir el nombre del paciente y la fecha en la etiqueta de la jeringa de
recolección de muestras.
5. Desenroscar la parte superior de la jeringa de recolección de muestras que
contiene la sonda para la obtención de la muestra.
6. Recoger la muestra fecal con la parte superior del dispositivo desenroscado
(sonda), introduciéndolo en tres lugares diferentes de la misma muestra
fecal
7. Volver a colocar la sonda con la muestra recogida en el dispositivo y
enróscarlo bien.
8. Guardar la jeringa en nevera (temperatura entre 4º C y 8ºC).
9. Repetir el proceso con el mismo dispositivo durante tres días.
10. Llevar el dispositivo al Servicio de Análisis Clínicos, una vez realizada las
tres tomas, junto con el impreso de solicitud.
11. Realizar lavado de manos.
12. Anotar en los registros de enfermería.
PRECAUCIONES
Evitar la contaminación de las heces con orina y/ o sangre menstrual.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
403
HOSPITAL DE MERIDA
10.24.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA
CULTIVO
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de muestra de esputo para su
análisis.
OBJETIVOS
Obtener la muestra de esputo con la menor molestia posible para el paciente,
evitando su contaminación.
MATERIAL.
•
Recipiente estéril de boca ancha con tapa hermética.
•
Guantes u.s.u. estériles.
•
Impresos
de
petición
de
analítica
de
microbiología
correctamente
cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente ).
•
Etiquetas de identificación del paciente.
•
Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
•
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
•
Enfermera o Auxiliar de enfermería.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
404
HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos
de petición de analítica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Proporcionar recipiente estéril para la recolección del esputo.
5. Indicar al paciente que debe enjuagarse la boca con agua.
6. Pedir
al
paciente
que
realice
una
expectoración
profunda,
preferentemente matinal.
7. Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del
paciente, indicando la fecha de recogida.
8. Retirar guantes.
9. Realizar lavado de manos.
10. Adjuntar impreso de petición y cursar a Microbiología en el menor
tiempo posible.
11. Anotar en los registros de enfermería.
12. En Microbilogía colocar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,
situada en la sala de recepción de muestras.
PRECAUCIONES
Cerciorarse de que el paciente no expectora solo saliva.
No tocar el interior del contenedor ni de la tapa.
Conservar la muestra en el frigorífico si se demora el transporte a
Microbiología.
OBSERVACIONES
Para realizar cultivos de esputos es suficiente un volumen de 2-10 ml.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Aconsejar al paciente el lavado de manos una vez finalizado el proceso de
recogida de la muestra.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
405
HOSPITAL DE MERIDA
10.25.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA
ESTUDIO DE MICOBACTERIAS ( ADULTOS )
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de una muestra de esputo del
paciente para realizar un estudio de micobacterias con fines diagnósticos.
OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de muestra de esputo de forma aséptica con la
menor molestia posible para el paciente.
MATERIAL.
•
Recipiente estéril de boca ancha con tapa hermética.
•
Guantes u.s.u. estériles.
•
Impresos
de
petición
de
analítica
de
microbiología
correctamente
cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente ).
•
Etiquetas de identificación del paciente.
•
Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
•
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
406
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
•
Enfermera o Auxiliar de enfermería.
PROCEDIMIENTO
•
Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
•
Realizar lavado de manos.
•
Colocarse los guantes.
•
Proporcionar recipiente estéril para la recolección del esputo.
•
Indicar al paciente que debe enjuagarse la boca con agua.
•
Pedir al paciente que realice una expectoración profunda, preferentemente
matinal.
•
Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del
paciente, indicando la fecha de recogida.
•
Retirar guantes.
•
Realizar lavado de manos.
•
Adjuntar impreso de petición y cursar a Microbiología en el menor tiempo
posible.
•
Anotar en los registros de enfermería.
•
En Microbilogía colocar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,
situada en la sala de recepción de muestras.
PRECAUCIONES
Cerciorarse de que el paciente no expectora solo saliva.
No tocar el interior del contenedor ni de la tapa.
Conservar la muestra en el frigorífico si se demora el transporte a
Microbiología.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
407
HOSPITAL DE MERIDA
OBSERVACIONES
EL VOLUMEN DE MUESTRA NECESARIO ES DE 10ML.
RECOGER LA MUESTRA DE ESPUTO DURANTE 3 DÍAS CONSECUTIVOS, UNA
CADA DÍA.
ENVIAR LA MUESTRA A MICROBIOLOGÍA CADA DÍA ,ANTES DE LAS 12 DE
LA MAÑANA, YA QUE EL PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA ES LARGO (23H.).
ACOMPAÑAR
LA
MUESTRA
DE
SU
CORRESPONDIENTE
VOLANTE,
INDICANDO EN EL FRASCO NOMBRE DEL PACIENTE Y FECHA DE LA
RECOGIDA.
NO RECOGER MUESTRAS DE ESPUTO PARA DETECCIÓN DE MICOBACTERIAS
DESDE EL VIERNES POR LA TARDE HASTA EL DOMINGO.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
♦ Aconsejar al paciente el lavado de manos una vez finalizado el proceso de
recogida de la muestra.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
408
HOSPITAL DE MERIDA
10.26.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE JUGO GÁSTRICO
PARA ESTUDIO DE MICOBACTERIAS
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de una muestra de jugo
gástrico para estudio de micobacterias con fines diagnósticos, en pacientes que no
colaboran en la expectoración y en niños pequeños.
OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de muestra
de forma aséptica con la menor
molestia posible para el paciente.
MATERIAL.
•
Material
y
equipo
necesarios
según
procedimiento
de
sondaje
nasogástrico y aspiración gástrica.
•
Recipiente estéril de boca ancha con tapa hermética.
•
Guantes u.s.u. estériles.
•
Impresos
de
petición
de
analítica
de
Microbiología
correctamente
cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente ).
•
Etiquetas de identificación del paciente.
•
Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
•
Recoger la muestra tras un periodo mínimo de ayuno de 8 horas.
•
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
409
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
•
Enfermera responsable del paciente.
Si fuera necesario solicitar la ayuda de la Auxiliar de Enfermería o Celador.
PROCEDIMIENTO
•
Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
•
Realizar lavado de manos.
•
Colocarse los guantes.
•
Preparar el material
junto al paciente y proceder según se indica en el
procedimiento de sondaje nasogástrico.
•
Realizar aspiración gástrica según procedimiento y recoger la máxima
cantidad posible.
•
Introducir la muestra en el frasco estéril.
•
Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del
paciente, indicando la fecha de recogida.
•
Retirar el material utilizado.
•
Retirar guantes.
•
Realizar lavado de manos.
•
Adjuntar impreso de petición y cursar a Microbiología inmediatamente
después de la recogida, ya que el ácido del aspirado gástrico interfiere con la
viabilidad de las mocobacterias y hay que neutralizarlo rápidamente.
•
Anotar en los registros de enfermería.
PRECAUCIONES
No tocar el interior del contenedor ni de la tapa.
No demorar el envío de la muestra a Microbiología ya que el ácido clorhídrico
impide el crecimiento de las micobacterias.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
410
HOSPITAL DE MERIDA
OBSERVACIONES
RECOGER
LA
MUESTRA
DE
JUGO
GÁSTRICO
DURANTE
3
DÍAS
CONSECUTIVOS, UNA CADA DÍA.
ENVIAR LA MUESTRA
A MICROBIOLOGÍA CADA DÍA (inmediatamente
después de la recogida) ,ANTES DE LAS 12 DE LA MAÑANA, YA QUE EL
PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA ES LARGO (2-3H.).
ACOMPAÑAR
LA
MUESTRA
DE
SU
CORRESPONDIENTE
VOLANTE,
INDICANDO EN EL FRASCO NOMBRE DEL PACIENTE Y FECHA DE LA
RECOGIDA.
NO RECOGER MUESTRAS
PARA DETECCIÓN DE MICOBACTERIAS DESDE EL
VIERNES POR LA TARDE HASTA EL DOMINGO.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
411
HOSPITAL DE MERIDA
10.27.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE EXUDADO DE
HERIDAS PARA CULTIVO.
DEFINICIÓN
Técnica de recogida de muestra por mediación de una torunda del exudado de
superficie de una úlcera o herida, para proceder al aislamiento
de gérmenes. No
es el procedimiento ideal para determinar una infección.
OBJETIVOS
Obtener una muestra de exudado de una úlcera o herida de forma aséptica con la
menor molestia posible para el paciente.
MATERIAL
Torunda tapón azul oscuro con medio de transporte.
Solución salina estéril.
Paños de campo estériles.
Gasas estériles.
Guantes u.s.u. estériles.
Instrumental de cura estéril.
Impresos
de
petición
de
analítica
de
Microbiología
correctamente
cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente ).
Etiquetas de identificación del paciente.
Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
412
HOSPITAL DE MERIDA
•
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera responsable del paciente
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Preparar el material junto al paciente
4. Colocar guantes estériles.
5. Poner paños estériles alrededor de la úlcera.
6. Lavar la lesión con solución salina y desde el centro hacia los bordes.
7. Desprecintar la torunda en el momento de la toma.
8. Pasar la torunda con movimientos de rotación para hacer un barrido por
distintas zonas de la superficie de la lesión, principalmente en aquellas que
puedan presentar signos de infección.
9. Una vez terminado, colocar inmediatamente la torunda en el medio de
transporte.
10. Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del
paciente.
11. Continuar con la cura.
12. Retirar el material utilizado.
13. Retirar guantes.
14. Realizar lavado de manos.
15. Adjuntar impreso de petición y cursar a Microbiología en el menor tiempo
posible.
16. Anotar en los registros de enfermería.
17. En Microbiología
guardar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,
situada en la sala de recepción de muestras.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
413
HOSPITAL DE MERIDA
OBSERVACIONES
No es el procedimiento ideal para diagnóstico en contaminación crítica o
infecciones.
Los datos que obtenemos son de gérmenes de superficie.
Si la lesión presenta celulitis de más de 2 cm en la piel perilesional, es
recomendable realizar otro procedimiento ( punción/ aspiración ) en la toma de
muestras, en vial de anaerobios (tapón rojo).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
414
HOSPITAL DE MERIDA
10.28.-OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN
DE MUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBILÓGICOS
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de muestras para enviar a
Microbiología y su posterior estudio.
OBJETIVOS
Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, evitando su
contaminación.
MATERIAL
Guantes u.s.u. estériles.
Impresos de petición de analítica
de
Microbiología correctamente
cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente).
Etiquetas de identificación del paciente.
Registros de enfermería.
Dependiendo del tipo de muestra a recoger serán necesario torundas,
recipientes estériles, placas de Petri, bisturí, lancetas, depresores linguales,
papel celo, portaobjetos de vidrio, pinzas y tijeras estériles... que serán
especificados a continuación.
REQUISITOS PREVIOS
•
Identificar al paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
415
HOSPITAL DE MERIDA
•
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
•
Enfermera /o y/o Auxiliar de enfermería.
PROCEDIMIENTO
Como
norma
general
a
realizar
en
todos
los
procedimientos
descritos
a
continuación deberemos:
1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de
petición de analítica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Rotular o etiquetar el frasco con el nombre del paciente y día de recogida, y
enviarlo al Laboratorio de Microbiología, con su correspondiente volante.
5. Retirar guantes.
6. Realizar lavado de manos.
7. Anotar en los registros de enfermería.
OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN SEGÚN TIPOS
DE MUESTRAS
1. MUESTRAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
416
HOSPITAL DE MERIDA
MUESTRA
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
TORUNDAS
-Introducir torunda pasando el esfínter anal, Una torunda
TRANSPORTE
Y
CONSERVACIÓN
Torunda con medio de
RECTALES
rotar y tomar de criptas anales, dejar 10-30”
transporte Amies (torunda
(absorción de los microorganismos) y retirar.
con palo de plástico) (A
-Indicaciones:
TEMPERATURA
Infección por N.gonorrhoeae. PROCESAR
AMBIENTE) o con medio
INMEDIATAMENTE
específico
Portador anal de Streptococcus pyogenes y
PMTV001(VIRCELL,S.L.)
en embarazadas de S. agalactiae
(REFRIGERAR).
VOLUMEN
para
Infección por virus del herpes simple.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
417
virus
HOSPITAL DE MERIDA
2. MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
MUESTRA
OBTENCIÓN DE LA
MUESTRA
EXUDADO
-Tocar
FARINGOAMIGD
con
(CON
la
VOLUMEN
torunda Una
DE medio de transporte
PALO
PLÁSTICO) en las zonas
ALINO
torunda
TRANSPORTE Y
CONSERVACIÓN
con REFRIGERAR 4-8º
Amies
(palo
de
plástico ).
de exudado, membranas o
inflamación.
Se
deben
frotar las criptas tonsilares
y la faringe posterior.
-Buscar Streptococcus pyogenes
FROTIS
-Pasar torunda (alambre flexible Una
torunda
con REFRIGERAR 4-8º
de tapón azul), a través de la medio de transporte
NASOFARÍNGEO
nariz, hasta llegar a nasofaringe. (alambre
Rotar y extraer.
flexible
y
tapón azul)
-Indicaciones: Infecciones por B.
Pertussis,
M.
pneumoniae,,C.
difteriae Portadores nasales de S.
aureus y N. meningitidis.
ASPIRADO
NASOFARÍNGEO
Aspirar moco pasando tubo de Todo lo posible
teflón o catéter conectado a una
jeringa
por
vía
pernasal
(=torunda).
-Indicaciones: = frotis + VRS.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
418
HOSPITAL DE MERIDA
3. MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR
MUESTRA
ASPIRADO
TRAQUEAL
OBTENCIÓN DE LA
VOLUMEN
TRANSPORTE
Y
MUESTRA
CONSERVACIÓN
Obtención con sonda de De 2 a 10 ml.
Recogida
aspiración en pacientes
estéril, hermético.
intubados
Conservar REFRIGERADO
o
traqueotomizados
en
recipiente
4-8º hasta su procesamiento.
4. MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO
MUESTRAS
VULVA
OBTENCIÓN
DE
LA VOLUMEN
TRANSPORTE
MUESTRA
CONSERVACIÓN
-Desinfección de piel (alcohol y -Una torunda.
Torunda: Refrigerar.
povidona) y mucosas (con agua -Abscesos: al menos 1 Abscesos:
estéril)
-Frotar lesiones con torunda.
ml
Portagerm.
Temperatura ambiente y
obscuridad.
-Si abscesos, aspirar con jeringa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
Y
419
HOSPITAL DE MERIDA
5. MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL MASCULINO
MUESTRAS
OBTENCIÓN
DE
LA VOLUMEN
MUESTRA
TRANSPORTE
Y
CONSERVACIÓN
EXUDADOS
-Recoger antes de la primera Dos
torundas(Tapón Torunda con medio de
URETRALES
micción de la mañana o una naranja)
transporte
horas después de haber orinado.
TEMPERATURA
-Limpiar la mucosa circundante
AMBIENTE.
con gasas.
como máximo a las 6-12
-Si exudado franco, recoger
horas
Amies
a
Procesar
directamente con la torunda.
-Si no, introducir torunda (fina,
con
varilla
excesivamente
de
alambre
flexible,
no
de
alginato cálcico o Dracon)con
un movimiento de rotación hasta
penetrar 2 cm dentro de la uretra
MUESTRAS
INVESTIGACIÓN
PARA -Tomar muestras endocervicales Una torunda especial.
DE o de zonas lesionadas (afecta a
CHLAMYDIA
-Torundas
NO
alginato
de
cálcico
las células escamo-columnares,
(toxicidad
para
y a las células del epitelio de
Chlamydia).
transición del cerviz.
-Pueden
conservarse
REFRIGERADAS hasta
24 h. Para periodos más
prolongados, congelar a
–70ºC.
MUESTRAS
INVESTIGACIÓN
PARA Igual que para Chlamydia.
DE
Una
torunda(Tapón -Torunda (da igual de
naranja)
algodón
MICOPLASMAS
cálcico).
UROGENITALES
-Pueden
o
alginato
conservarse
REFRIGERADAS hasta
24 h. Para periodos más
prolongados, congelar a
–70ºC.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
420
HOSPITAL DE MERIDA
6. EXUDADOS OCULARES
MUESTRAS
OBTENCIÓN
DE
LA VOLUMEN
MUESTRA
TRANSPORTE
Y
CONSERVACIÓN
FROTIS
-Obtener
antes
de
CONJUNTIVALES
instilación de analgésicos
transporte
locales,
TEMPERATURA
colirios
la Una torunda para cada ojo.
o
antibióticos.
Torunda con medio de
Amies
a
AMBIENTE.
- Con una torunda (de
alginato cálcico o Dracon
con medio de transporte
Amies) mojada en suero
fisiológico frotar sobre la
conjuntivatarsal inferior y
el fornix.
7. EXUDADOS ÓTICOS
MUESTRAS
OBTENCIÓN
DE
LA VOLUMEN
MUESTRA
OIDO EXTERNO
TRANSPORTE
Y
CONSERVACIÓN
-Limpieza de oído externo Una torunda para cada oído Torunda de algodón con
con
antiséptico
suave.
Tomar frotis con torunda,
medio
de
transporte
Amies. REFRIGERAR
raspado o aspiración de
fluidos en caso de abscesos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
421
HOSPITAL DE MERIDA
8. CATÉTERES INTRAVASCULARES
MUESTRAS
OBTENCIÓN
DE
LA VOLUMEN
TRANSPORTE
Y
MUESTRA
CONSERVACIÓN
CATÉTER
-Desinfectar la zona de la 5 cm de la porción distal
Enviar la muestra en el
INTRAVASCULAR
piel correspondiente a la
recipiente estéril antes
zona de entrada del catéter.
de 30′, si no es posible
-Retirar el catéter con la
REFRIGERAR.
máxima asepsia.
-Cortar los 5 cm. dístales
que corresponden con la
porción intravascular ( con
pinzas y tijeras estériles) e
introducir en un recipiente
estéril.
9. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
MUESTRAS
OBTENCIÓN
DE
LA VOLUMEN
MUESTRA
EXANTEMAS
-Tras
limpieza,
TRANSPORTE
CONSERVACIÓN
aspirar Máximo volumen posible
directamente el contenido
Igual que para úlceras y
abscesos.
de las lesiones con jeringa y
aguja.
-Cuando no sea suficiente,
instilar
una
pequeña
cantidad de suero salino
estéril y aspirarlo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
Y
422
HOSPITAL DE MERIDA
ABSCESOS
Tras
desinfectar
piel, Entre 1-5 ml
CERRADOS
realizar
SUPERFICILAES
aspiración del absceso
-Introducir parte de la
punción
muestra en un vial con
medio de transporte para
anaerobios.
A
TEMPERATURA
AMBIENTE
hasta
su
procesamiento
FÍSTULAS
Y -Limpiar
superficie Volumen óptimo: 1-5 ml
Enviar
muestras
antes
al
TRACTOS
cutánea con alcohol y
laboratorio
SINUSALES
povidona yodada.
horas en la jeringa. Si no,
SUPERFICIALES
-Aspirar exudado de la
REFRIGERAR.
parte profunda de la
fístula con jeringa
y
aguja
10. INVESTIGACIÓN DE MICROORGANISMOS ESPECIALES
10.1. ANAEROBIOS
En general, son muestras válidas cualquier fluido o tejido procedente de
localizaciones habitualmente estériles y no son válidas las tomas superficiales.
Existen
sistemas
de
transporte
específicos
para
el
estudio
de
anaerobios
R
Portagerm flacons(PORT-F) de bioMérieux s.a..
Conservar a temperatura ambiente en oscuridad.
10.2. HONGOS
Las muestras más comunes para el estudio de hongos y donde observamos
mayores particularidades son las de piel.
Como medida general,
limpiar la piel con alcohol etílico o isopropílico al 70% y
antes de la toma asegurarse que no haya sido aplicado ningún producto antifúngico
por vía local o general, al menos en los cuatro días precedentes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
423
de
2
HOSPITAL DE MERIDA
10.2.1.
•
ESCAMAS
Lesiones cutáneas secas:
raspar las escamas con lanceta o bisturí, sobre
todo en la periferia de la lesión, zona donde el hongo generalmente tiene
mejor vitalidad. Si la lesión es pequeña, se raspa en su totalidad. Las
escamas se hacen caer en una placa de Petri.
•
Ptiriasis versicolor: el hongo está localizado en las células epidérmicas
superficiales. Aplicar sobre la lesión un trozo de cinta adhesiva transparente,
tirar enérgicamente, y adherir sobre un portaobjeto.
•
Lesiones cutáneas rezumantes: toma con una torunda estéril, humedecida
con solución salina.
10.2.2.
•
CABELLOS Y PELOS
Los cabellos enfermos (rotos o contorneados deben ser arrancados del
folículo piloso.
•
Recoger el material en una placa de Petri.
10.2.3.
•
FRAGMENTOS DE UÑA Y TEJIDO PERIUNGUEAL
Micosis ungueales: elegir la zona donde se ha de hacer la toma (la base de
la uña, surco periungueal o extremidad de la misma). Hay que coger las
escamas por debajo de las uñas introduciendo un bisturí o lanceta en el
lecho
subungueal
anterior,
que
suele
estar
despegado,
raspando
suavemente hasta llegar a la zona dolorosa, donde se extrae el material de
mejor calidad. Posteriormente se cortan con unas tijeras finas y curvas
fragmentos de la uña afectada. El material obtenido se recoge en una placa
de Petri.
•
Perionixis: Extraer el pus mediante presión y recoger con una torunda
estéril.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
424
HOSPITAL DE MERIDA
10.2.4.
•
PUS DE ABSCESOS
Elegir abscesos cerrados (en los abiertos hay contaminación bacteriana). La
toma se realiza por punción con jeringa y aguja gruesa, transportándolo al
laboratorio en la jeringa.
•
El resto de las muestras se recogen de igual manera que las descritas en el
apartado
9.
PIEL
Y
TEJIDOS
BLANDOS
(ABSCESOS
CERRADOS
SUPERFICIALES).
•
El transporte y conservación de las muestras para el estudio de hongos es
igual que la descrita en el apartado 9. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
(ABSCESOS CERRADOS SUPERFICIALES).
•
Las escamas, cabellos y uñas se deben mantener a TEMPERATURA
AMBIENTE hasta su procesamiento.
10.3
PARÁSITOS
10.3.1
PARÁSITOS INTESTINALES
Descrito en el Procedimiento de Obtención de muestras para detección de
parásitos en heces.
10.3.2
INVESTIGACIÓN DE OXIUROS. TEST DE GRAHAM (CELOFAN)
El mejor procedimiento para la demostración de oxiuros es la visualización de
huevos o larvas adheridas a los márgenes del ano, mediante el llamado “test del
celofán”.
MATERIAL NECESARIO
•
Tres depresores linguales o espátulas (palos) de madera.
•
Papel celo (tres tiras de 6 – 7 cm).
•
Tres portaobjetos de vidrio (cristales).
•
Todo este material podrá obtenerse en el Laboratorio de Microbiología.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
425
HOSPITAL DE MERIDA
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
•
Retirar el papel celo de uno de los cristales, procurando no manchar con los
dedos la parte adherente central de la tira.
•
Colocar el papel celo sobre uno de los extremos del depresor (palo de
madera) con la parte adhesiva hacia fuera.
•
Separar ambas piernas para dejar el ano expuesto y aplicar el palo de
madera con el celo hasta apoyar la cinta en el orificio anal (NO
INTRODUCIRLA EN EL ANO).
•
Comprimir las dos piernas para hacer que los márgenes del ano se adhieran
al papel celo.
•
Retirar la cinta del palo de madera volviendo a pegarla sobre el cristal.
•
Lo ideal es realizar las tomas en diferentes momentos, especialmente por las
mañanas antes de hacer deposición y lavarse (hasta 3 tomas diferentes).
•
Una vez que se ha realizado la obtención de la muestra, los cristales pueden
ir almacenándose dentro de un sobre hasta completar las tres o enviarse,
dentro de un sobre adecuadamente identificado con el nombre del enfermo,
al Laboratorio (Microbiología) de uno en uno. Cada cristal debe ir
acompañado de su correspondiente volante (uno por cada cristal).
•
10.4.
Los cristales no requieren cuidados especiales para su conservación.
VIRUS
10.4.1 Muestras recomendadas para el aislamiento de los diferentes virus:
o
Adenovirus: Torunda faríngea, conjuntival, orina.
o
VHS: líquido vesicular, torunda faríngea, LCR.
o
VVZ: líquido vesicular y LCR.
o
CMV: orina, sangre, torunda bucal, biopsias, LCR.
o
Enterovirus: heces, torunda faríngea, LCR.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
426
HOSPITAL DE MERIDA
o
Rubéola: torunda faríngea y nasal, LCR y orina.
o
Influenza: torunda faríngea, aspirado nasofaringeo.
o
VRS: torunda faríngea, aspirado nasofaringeo.
o
Sarampión: torunda faríngea, orina y sangre.
o
Parainfluenza: torunda faríngea, aspirado nasofaringeo.
o
Parotiditis: torunda bucal, LCR, orina.
10.4.2
Transporte y conservación.
Medios de transporte:
1. Medio Eagle con 2% de suero fetal de ternera.
2. Medio comercial “MTV001 (VIRCELL,S.L.)
Las muestras deben mantenerse refrigeradas durante su transporte.
Transporte específico según el tipo de muestra:
1. Muestras de faringe, nasales, conjuntivales y otras muestras
respiratorias: torunda con medio de transporte de virus Ref. MTV001
(VIRCELL, S.L.).
2. Muestras vaginales, endocervicales y uretrales: torunda con medio
de transporte de virus Ref. MTV001.
3. Vesículas: capilares en contenedores cerrados o punción aspiración en
un frasco con medio de transporte de virus Ref. MTV001.
4. LCR: recipiente estéril con tapón de rosca.
5. Heces y torundas rectales: en medio de transporte de virus Ref.
MTV001.
6. Biopsias: en medio de transporte de virus Ref. MTV001.
7. Orina: contenedor estéril.
10.5.
MICOBACTERIAS
Descrito en los procedimientos:
•
Obtención de muestra de orina para estudio de micobacterias.
•
Obtención de muestra de esputo para estudio de micobacterias.
•
Obtención de muestra de jugo gástrico para estudio de micobacterias.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
427
HOSPITAL DE MERIDA
10.29.-VALORACION DEL NIVEL DE COSCIENCIA
DEFINICIÓN
Es la valoración de los signos que muestra el paciente, según la escala de
Glasgow, obteniendo asi la función neurológica del mismo.
OBJETIVOS
Determinar el nivel de consciencia del paciente.
MATERIAL
Escala de Glasgow
Registros.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
OBSERVACIONES
-La escala debe utilizarse con precaución en pacientes con déficits sensoriales.
En estos casos, el paciente puede estar alerta,pero puede ser incapaz de
sentir
estímulos dolorosos en determinadas zonas del cuerpo.
-Si un paciente presenta una disminución brusca de la puntuación de la
escala de Glasgow, notificar de inmediato al facultativo.
-Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado de la escala
de glasgow. El nivel normal es de 15 (4+5+6) Corresponde a un individuo
sano.
El valor mínimo es 3 ( 1+1+1 )
-La puntuación obtenida es empleada para determinar el estado clínico del
paciente, pronóstico, indicaciones terapeúticas y realizar un seguimiento del
estado neurológico.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
428
HOSPITAL DE MÉRIDA
TCE Leve.................14-15 puntos
TCE Moderado............9-13 puntos
TCE Severo.....................8 puntos (requiere intubación)
ANEXO 1
ESCALA DE GLASGOW.
Acción
Apertura de ojos
Respuesta verbal
Respuesta motora
Respuesta
Puntuación
Espontánea
Al sonido
Al habla
Ausente
4
3
2
1
Orientado
Confuso
Incoherente
Ininteligible
Ausente
5
4
3
2
1
Obedece órdenes
Localiza el dolor
Reflejo de retirada
Flexión anormal
Extensión anormal
Ausente
6
5
4
3
2
1
ESCALA DE GLASGOW EN PEDIATRÍA
Acción
Respuesta ocular
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
Respuesta
Espontánea
Al habla
Al dolor
Ninguna
Puntuación
4
3
2
1
HOSPITAL DE MERIDA
Respuesta verbal
Respuesta motora
Ruidos y gorgojeos
Irritable
Llora ante el dolor
Gime ante el dolor
Ninguna
Mtos. Espontáneos normales
Retirada al contacto
Retirada al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ninguna
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
430
HOSPITAL DE MERIDA
11.-ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE
1.-PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE.......................pag 432
2.-ELABORACIÓN DEL INFORME DE CONTINUIDAD DE
CUIDADOS....................................................................pag 434
3.-PROTOCOLO DE ALTA VOLUNTARIA..........................pag 437
4.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD..............pag 438
5.-TRASLADO DEL PACIENTE PARA PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS.............................................................pag 440
6.-TRASLADO DEL PACIENTE A QUIRÓFANO................PAG 443
7.-COMITÉ DE RCP- HOSPITAL DE MÉRIDA CARRO DE
PARADA........................................................................pag 446
8.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO HOSPITAL...........pag 448
9.-RECEPCIÓN DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIONES O
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.......................................pag 447
8.-CUIDADOS POST- MORTEM.......................................pag 449
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
431
HOSPITAL DE MERIDA
11.1.-PROTOCOLO DE ALTA
DEFINICIÓN
Se denomina alta a la desocupación de una cama hospitalaria ya sea por curación,
fallecimiento, traslado a otro lugar o por decisión voluntaria.
OBJETIVO
Reincorporar al paciente a su medio habitual procurando la continuidad de los
cuidados.
PERSONAL
•
•
•
Enfermería
Auxiliar
Celador
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
Informe de Alta de enfermería.
Informe médico de Alta.
Impreso para ambulancia o taxi(si precisa).
Medicación (si precisa).
Registros de enfermería.
Medio de traslado adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.)
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
Informar del alta al paciente, familia y/o asistente social con suficiente
antelación.
Cursar impreso de medio de transporte si precisa.
Realizar una valoración de enfermería sobre la evolución y estado del
paciente en el momento del alta.
Entregar el informe de ALTA DE ENFERMERÍA revisando con el paciente,
familia y/o asistente social los cuidados que deberá continuar fuera del
hospital.
Informar al paciente y/o familia de la necesidad de acudir a las citaciones o
revisiones señaladas en el informe médico de alta.
Ayudar al paciente (si precisa) a vestirse y a recoger sus pertenencias.
Trasladar al paciente hasta el medio de transporte que le llevará a su lugar
de procedencia, despidiéndose de él y de su familia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
432
HOSPITAL DE MERIDA
•
•
•
•
•
Asegurarse que el paciente ha recogido todas sus pertenencias, entregando
en el departamento administrativo correspondiente cualquier objeto
personal olvidado.
Anotar el alta en el libro de registro de la unidad y en la hoja de evolución
de enfermería.
Dejar la habitación en condiciones óptimas para poder recibir un nuevo
ingreso(ver protocolo de Preparación de la cama para el ingreso del
paciente).
Ordenar y guardar toda la documentación de enfermería en la Historia
Clínica del paciente para enviar al servicio de archivo.
Avisar al servicio de Admisión de la disponibilidad de la cama para un nuevo
paciente.
OBSERVACIONES
La enfermera le explicará los cuidados que debe continuar en su domicilio para
mantener un adecuado estado de salud, y comodidad y le entregará, cuando
corresponda, un impreso con las recomendaciones de cuidados y el alta de
enfermería.
Si al alta precisa medicación, instruir en la técnica adecuada para su correcta
administración.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
433
HOSPITAL DE MERIDA
11.2.-ELABORACIÓN DEL INFORME DE CONTINUIDAD
DE CUIDADOS
DEFINICIÓN
Proceso sistemático de valoración preparación y coordinación que se hace para
facilitar la administración de los cuidados antes y después del alta.
OBJETIVO
Este informe tiene como objetivo servir de soporte documental a la
continuidad de los cuidados en aquellos pacientes que una vez dados de alta,
precisan de una atención continuada y cuidados enfermeros en Atención Primaria,
siendo pues el documento apropiado para recoger aquella información necesaria
para la planificación de cuidados en el ámbito extrahospitalario, acorde con el
estado de salud y las necesidades del paciente, cuidador y/o familia, en el
momento del alta. Se pretende conseguir la seguridad del paciente evitando a la
vez complicaciones y posibles reingresos.
MATERIAL:
Registro del informe de continuidad de cuidados aprobados por la comisión de
calidad de los cuidados y consensuados por la comisión del Área de Enfermería.
Registro identificativo de la asignación de responsables para la coordinación entre
el Hospital y Atención Primaria.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1 Datos de filiación
Vienen recogidos, por lo general, en la etiqueta autoadhesiva. En su defecto,
será necesario registrar el nombre, apellidos, Nº de Hª clínica y Nº único de la
seguridad social.
2
Datos relativos al ingreso y datos sociales
-Será necesario registrar la unidad de ingreso para asegurar, en caso de
necesidad, el contacto entre enfermeras/os de primaria y la unidad de
hospitalización.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
434
HOSPITAL DE MERIDA
-Motivo de ingreso: aquel que originó su ingreso hospitalario.
-Diagnóstico médico: el emitido al alta médica.
-Fechas de ingreso y alta: las fechas de dichos incidentes en el hospital.
-Situación social
-Domicilio.
-Cuidador habitual: persona de referencia que asume los cuidados o
vigilancia en domicilio.
-Teléfonos de contacto: del cuidador habitual o persona de referencia.
-Centro de salud: el de referencia del paciente por su residencia; necesario
para la remisión del documento y la comunicación con el equipo de Atención
Primaria.
3
Diagnósticos de enfermería
-El informe de cuidados al alta será obligado en aquellos pacientes que, en el
momento del alta, presenten o tengan riesgo de desarrollar los problemas ya
reflejados o cualquier suplencia para la higiene, alimentación, eliminación o
movilización.
Aquí debe subrayarse el problema presente en el paciente, delos ya
predeterminados en el registro o cualquier otro que el profesional considere bajo su
juicio clínico, que precise atención y cuidados posteriores al alta.
4
Problemas de colaboración
-Se reflejan los problemas más frecuentes que generan necesidad de
vigilancia, control y/o cuidados al alta del paciente:
*Alteraciones de la integridad cutánea: UPP, úlceras vasculares, heridas
quirúrgicas, problemas en las mamas...
*Riesgos derivados de procedimientos invasivos: catéter vesical, venoso,
enteral.
5
Problemas de autonomía
-Se recoge la situación del paciente, en el momento del alta, con respecto a
su autonomía para satisfacer las necesidades de Higiene, Alimentación, Eliminación
y Movilidad, especificando si es SP ( suplencia parcial) ST (suplencia total) y A ( si
es autónomo).
6
Análisis enfermero
-Se registrarán los datos, anotaciones u observaciones de interés en la
evolución del estado de salud del individuo, pudiendo aclarar o especificar lo
relativo a los problemas referidos en los apartados anteriores( Diagnósticos
Enfermeros, Problemas de colaboración y de Autonomía. )
7
Nombre y firma de enfermera
-Debe identificarse la enfermera responsable de los cuidados , firmando el
documento, aportando si lo cree necesario la extensión telefónica de la unidad de
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
435
HOSPITAL DE MERIDA
hospitalización para facilitar la comunicación con la enfermera de enlace o de
primaria.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
436
HOSPITAL DE MERIDA
11.3.-ALTA VOLUNTARIA
OBJETIVO
Facilitar al paciente la documentación legal necesaria para su salida del centro
hospitalario cuando éste demande el alta.
MATERIAL
-Bolsa para residuos
-Impreso de alta voluntaria por triplicado
-Registro de Enfermería
EQUIPO
-Carro de ropa sucia
-Avisar al personal de limpieza la desocupación de la cama
PROCEDIMIENTO
1. Avisar el médico responsable
2. Cumplimentar impresos de alta
3. Entregar el impreso de alta voluntaria al enfermo o familiar más
para su firma.
4. Despedir al paciente y/o familia
5. Anotar en el registro de Enfermería la hora del Alta y la fecha
6. Anotar en registro de la unidad
7. Cursar baja a Cocina y Farmacia
8. Cursar impreso de alta voluntaria al servicio de admisión
9. Recoger y limpiar la habitación
10. Hacer cama
11. Comunicar al servicio de Admisión la disponibilidad de la cama
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
directo
437
HOSPITAL DE MERIDA
11.4.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a realizar el traslado del paciente a otra
Unidad del Hospital.
OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital en condiciones de
seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.
MATERIAL
-
Bolsa para residuos.
Historia del Paciente.
Impreso de traslado.
Impreso para Ambulancia.
Impresos para Cocina y Farmacia.
Material de Cama cerrada.
Material de oxigenoterapia si precisa.
Material de sueroterapia si precisa.
EQUIPO
-
Carro de ropa sucia.
Enseres del Paciente.
Equipo de Cama cerrada.
Equipo de oxigenoterapia, si precisa.
Equipo de sueroterapia, si precisa.
Libro de registro de la Unidad.
Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según estado del paciente.
REQUISITOS PREVIOS
-
Identificación del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
438
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
-
Enfermera/o responsable del paciente, si precisa.
Auxiliar de Enfermería, si precisa.
Celador encargado del traslado.
PROCEDIMIENTO
-
Comunicar al paciente y familiares del traslado y causas del mismo con
suficiente antelación.
Comunicar del traslado al Servicio de Admisión.
Cursar el impreso de ambulancia, si precia.
Recopilar Historial Clínico y anotar en Registro de Enfermería las Pruebas
complementarias pendientes de realizar o recibir resultados.
Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte.
Comprobar el buen estado de higiene del paciente y cama. Revisar drenajes,
sondas, sueros, etc. Si los tuviera.
El Celador trasladará al paciente acompañado por el personal de Enfermería,
según prescripción facultativa.
Entregar Historia Clínica en la Unidad receptora.
Cumplimentar el libro de registro de la Unidad de procedencia.
Cursar la baja en la planilla de cocina y en la hoja de medicación de
monodosis, si la hubiera
Verificar la devolución de los medios utilizados para el traslado del paciente.
Recoger y limpiar la habitación.
Realizar procedimientos de cama cerrada.
Comunicar al Servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
439
HOSPITAL DE MERIDA
11.5.-TRASLADO DEL PACIENTE PARA PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a realizar el traslado del paciente para
pruebas diagnósticas.
OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarán
pruebas complementarias, exploraciones y demás pruebas diagnósticas) en
condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.
MATERIAL
-
Autorización para la prueba solicitada.
Historia clínica completa.
Impreso de petición de ambulancia, si precisa.
Impreso de solicitud de la prueba.
Material de oxigenoterapia, si precisa.
Material de sueroterapia, si precisa.
Monitor de transporte, si precisa.
Respirador, si precisa.
Ambú , si precisa.
Bolsa de transporte, si precisa:
Laringo
TOT.Desde el número 6 a 9 ambos incluidos.
Fijador.
Venda de algodón.
Lubrispray
Jeringa (5cc y 10cc)
Agujas
Suero fisiológico en ampollas.
Adrenalina 1mg/ml.
Atropina 1mg/ml.
Propofol ampollas.
Midazolam 15mg/3ml.
Cloruro mórfico.
Relajantes musculares.
Sondas de aspiración.
Cánulas Guedel ( una por tamaño)
Cánula de traqueotomía, si procede (una del mismo número y otra más
pequeña)
Guantes estériles.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
440
HOSPITAL DE MERIDA
EQUIPO
-
Equipo de oxigenoterapia, si precisa.
Equipo de sueroterapia, si precisa.
Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según el paciente.
REQUISITOS PREVIOS
-
Comprobación del correcto estado del material:
-
Monitor de transporte. Estado de batería , cables ECG, manguito TA,
pulxiosimetria, presiones invasivas (si procede)
Respirador portátil. Estado de bala de oxigeno, circuito limpio, correcto
montaje y ciclado.
Bolsa de transporte.
Retirada de sueros y diferentes dispositivos no imprescindibles para el
traslado:
PVC
PIA
Dieta enteral.
Retirada de dispositivos antiulceras(cambios posturales)
Plantillas neumáticas.
Drenajes.
Colocación de material de transporte en la cama.
Monitor
Respirador. Cabeza de la cama (arco). Bala de oxigeno (cabeza de la cama,
entre colchón y cabecero)
Respirador y monitor (arco cabecero cama)
Comprobación del correcto estado del paciente.
Constantes dentro de la normalidad.
Si procede, explicación del procedimiento con el fin de aumentar su
seguridad y disminuir ansiedad.
Si procede, sedación y/o analgesia y/o relajación según pauta médico
responsable.
Comunicación con la familia antes de salir de la unidad y con el servicio
receptor.
-
PERSONAL
-
Enfermera responsable del paciente, si precisa.
Auxiliar de Enfermería, si precisa.
Celador, tanto el de la unidad como el servicio receptor.
Facultativo, si precisa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
441
HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
-
-
Verificar los datos de identificación del paciente con los de la prueba
solicitada.
Informar al paciente y/o familia.
Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba.
Cursar impreso de ambulancia, si precisa.
Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.
Preparar al paciente para su traslado.
Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de
perfusión.
Observar la correcta posición del catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si
fuera necesario.
Adjuntar documentación precisa según protocolo de la prueba.
El celador trasladará al paciente acompañado del personal de enfermería,
según prescripción facultativa.
El personal del Servicio o Unidad de recepción asumirá la responsabilidad de
los cuidados del paciente durante la realización de la prueba. Registrará los
cuidados realizados durante la misma.
Comprobar las condiciones de higiene, posición de catéteres, drenajes, etc, a
la vuelta del paciente a la unidad.
Una vez recibido al paciente en la unidad de origen tras la realización de la
prueba, se registrará en la hoja de Enfermería las incidencias y evolución del
paciente durante la realización de la misma (comunicadas por el personal de
la unidad donde se ha realizado la prueba). Ej.: alergias a contrastes,
desfallecimientos….
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
-
Durante el traslado:
Vigilar constantes.
Vigilar integridad y funcionamiento de los diferentes dispositivos. Sondas,
drenajes, vías, TOT, etc….
Colaborar en el paso y acomodación final del paciente.
Comprobación del correcto estado del paciente y de funcionamiento del
aparataje (respirador, monitor).
Actividades post traslado:
Recolocar al paciente en su box (conexión a respirador, motorización, etc.)
Reposición de material y medicación usada en el traslado.
Limpieza de monitor y conexión a la red.
Limpieza de respirador y cambio de circuito.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
442
HOSPITAL DE MERIDA
11.6.-TRASLADO DEL PACIENTE A QUIRÓFANO.
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a realizar el traslado del paciente a
quirófano.
OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a la Unidad de Quirófano del Hospital en
condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.
MATERIAL
-
Autorización para la prueba solicitada.
Historia clínica completa.
Impreso de petición de ambulancia, si precisa.
Impreso de solicitud de la prueba.
Material de oxigenoterapia, si precisa.
Material de sueroterapia, si precisa.
Monitor de transporte, si precisa.
Respirador, si precisa.
Ambú , si precisa.
Bolsa de transporte, si precisa:
Laringo
TOT.Desde el número 6 a 9 ambos incluidos.
Fijador.
Venda de algodón.
Lubrispray
Jeringa (5cc y 10cc)
Agujas
Suero fifsiologico en ampollas.
Adrenalina 1mg/ml.
Atropina 1mg/ml.
Propofol ampollas.
Midazolam 15mg/3ml.
Cloruro mórfico.
Relajantes musculares.
Sondas de aspiración.
Cánulas Guedel ( una por tamaño)
Cánula de traqueostomia, si procede (una del mismo número y otra más
pequeña)
Guantes estériles.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
443
HOSPITAL DE MERIDA
EQUIPO
-
Equipo de oxigenoterapia, si precisa.
Equipo de sueroterapia, si precisa.
Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según el paciente.
REQUISITOS PREVIOS
-
Comprobación del correcto estado del material:
-
Monitor de transporte. Estado de batería , cables ECG, manguito TA,
pulxiosimetria, presiones invasivas (si procede)
Respirador portátil. Estado de bala de oxigeno, circuito limpio, correcto
montaje y ciclado.
Bolsa de transporte.
Retirada de sueros y diferentes dispositivos no imprescindibles para el
traslado:
PVC
PIA
Dieta enteral.
Retirada de dispositivos antiulceras(cambios posturales)
Plantillas neumáticas.
Drenajes.
Colocación de material de transporte en la cama.
Monitor
Respirador. Cabeza de la cama (arco). Bala de oxigeno (cabeza de la cama,
entre colchón y cabecero)
Respirador y monitor (arco cabecero cama)
Comprobación del correcto estado del paciente.
Constantes dentro de la normalidad.
Si procede, explicación del procedimiento con el fin de aumentar su
seguridad y disminuir ansiedad.
Si procede, sedación y/o analgesia y/o relajación según pauta médico
responsable.
Comunicación con la familia antes de salir de la unidad y con el servicio
receptor.
-
-
PERSONAL
-
Enfermera responsable del paciente, si precisa.
Auxiliar de Enfermería, si precisa.
Celador, tanto el de la unidad como el servicio receptor.
Facultativo, si precisa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
444
HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
-
-
Verificar los datos de identificación del paciente con los de la prueba
solicitada.
Informar al paciente y/o familia.
Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba.
Cursar impreso de ambulancia, si precisa.
Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.
Preparar al paciente para su traslado.
Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de
perfusión.
Observar la correcta posición del catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si
fuera necesario.
Adjuntar documentación precisa según protocolo de la prueba.
El celador trasladará al paciente acompañado del personal de enfermería,
según prescripción facultativa.
El personal del Servicio o Unidad de recepción asumirá la responsabilidad de
los cuidados del paciente durante la realización de la prueba. Registrará los
cuidados realizados durante la misma.
Comprobar las condiciones de higiene, posición de catéteres, drenajes, etc, a
la vuelta del paciente a la unidad.
Una vez recibido al paciente en la unidad de origen tras la realización de la
prueba, se registrará en la hoja de Enfermería las incidencias y evolución del
paciente durante la realización de la misma (comunicadas por el personal de
la unidad donde se ha realizado la prueba). Ej.: alergias a contrastes,
desfallecimientos….
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
-
Durante el traslado:
Vigilar constantes.
Vigilar integridad y funcionamiento de los diferentes dispositivos. Sondas,
drenajes, vías, TOT, etc….
Colaborar en el paso y acomodación final del paciente.
Comprobación del correcto estado del paciente y de funcionamiento del
aparataje (respirador, monitor).
Actividades post traslado:
Recolocar al paciente en su box (conexión a respirador, motorización, etc.)
Reposición de material y medicación usada en el traslado.
Limpieza de monitor y conexión a la red.
Limpieza de respirador y cambio de circuito.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
445
HOSPITAL DE MERIDA
11.7.-COMITÉ DE RCPCARRO DE PARADA
•
•
•
HOSPITAL DE MÉRIDA
El carro de parada debe encontrarse situado en un lugar prefijado. Tanto la
ubicación del carro como su contenido debe ser conocido por todo el
personal de enfermería de la planta.
El carro de parada debe ser revisado cada vez que se utilice, con reposición
del material utilizado. El desfibrilador debe dejarse conectado a la red
eléctrica.
La revisión del carro debe realizarse semanalmente. Dos veces al año se
deben revisar también las caducidades y se cambiará el material que
caducará en los 6 meses siguientes.
A continuación se enumera el material indispensable que debe existir en el carro
de parada. Se indica como material adicional el que debe ser incluido en el carro
de aquellas plantas donde dicho material no esté cerca y disponible.
A)- PARTE SUPERIOR DEL CARRO
•
•
Desfibrilador manual o semiautomático y sus complementos: gel o
parches de gel, pegatinas para monitorización, tijera, rasuradora.
Tabla para RCP.
B)- CAJÓN CON MATERIAL PARA SOPORTE RESPIRATORIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mascarillas facial de adulto para ventilación manual de 2 tamaños (Nº 4
y 5)
Mascarilla laríngea de adulto 2 tamaños (Nº 3 y 4).
Ambú completo con bolsa reservorio y conexión para toma de 02.
Cánulas orofaríngeas (guedel) Nº 1, 2 , 3 y 4.
Laringoscopio con juego de palas. Pilas y bombillas de repuesto.
Tubos orotraqueales de los números 5, 6, 7, 7.5 y 8.
Fiadores para tubo orotraqueal.
Pinzas de Magill
Lubricante anestésico hidrosoluble
Sondas de aspiración de varios tamaños y sonda de aspiración rígida.
Jeringas de 10 ml y las necesarias para las mascarillas
Vendas para fijación de tubo orotraqueal
Material adicional:
• Conexiones de 02 para TOT y filtro
• Mascarillas de 02 con reservorio.
C)-CAJÓN DE MEDICACIÓN:
•
•
•
Adrenalina
Atropina
Amiodarona
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
446
HOSPITAL DE MERIDA
•
•
Lidocaína
Sulfato de magnesio.
Medicación adicional:
• Adenosina, aleudrina, verapamil, propanolol.
• Naloxona y anexate
• Cloruro cálcico
• Actocortina
• Glucosmón
• Solinitrina
• Seguril
• Morfina
• Dopamina
• Diazepam, midazolam, ketamina y propofol.
• Anectine y atracurio o cisatracurio (nevera)
• Agua de inyección
• Anestésicos locales
D)- CAJÓN DE VÍAS:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abocat
Sistemas para sueros de goteo y microgoteo
Llave de 3 pasos.
Esparadrapo
Algodón y gasas estériles
Vendas
Seda
Apósitos
Bisturí
Guantes estériles
Compresores venosos elásticos
Solución antiséptica
Fonendoscopio
Esfignomanómetro
Agujas IV y tipo mariposa
Jeringas de 2, 5, 10, 20 y de 50 ml.
Material adicional:
• Vía central.
• Paños estériles.
• Agujas IM
• Tubos para analítica y jeringas para gasometría.
E)- SUEROS:
•
Fisiológico.
Material adicional:
• Voluven
• Bicarbonato 1 M.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
447
HOSPITAL DE MERIDA
11.8.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO HOSPITAL
OBJETIVO
•
Realizar el traslado a otro hospital en condiciones de seguridad y comodidad
, evitando complicaciones potenciales Identificación del paciente.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
•
•
•
Informar al paciente del traslado y a sus familiares
Coordinar su salida con el enfermero y medico si precisa
Coordinar con el servicio de ambulancia la hora de salida
Preparar todos informes de alta y otros informes que sean del paciente
Silla de ruedas y/o camilla para su transporte
Aplicar solución antiséptica. Elegir sonda de calibre adecuado
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bolsa de residuos
Carro de la ropa sucia
Informe del alta medica
Informe del alta de enfermería
Impreso de la solicitud de
ambulancia.
Impreso del medico y enfermera
si se precisa
Guantes desechables.
Material de oxigenoterapia si
precisa.
Material de sueroterapia si precisa
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
448
HOSPITAL DE MÉRIDA
PERSONAL
•
•
•
Enfermero/a y Auxiliar de Enfermería.
Enfermero y Medico de transporte sanitarios si lo precisa
Celador
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Comprobar la identidad del paciente
Comunicar al paciente y a los familiares el traslado con anticipación.
Confirmar con la unidad de transporte sanitario si necesita del medico y
enfermera la hora de salida y reopción en el otro Hospital
Confirmar con la unidad de ambulancia la solicitud de traslado
Confirmar la necesidad del paciente en cuanto a la oxigenación y
sueroterapia
Preparar al paciente para el traslado
Recoger sus efectos personales
Entregar al paciente / familiar /enfermera el informe del alta, tanto medica
como las recomendaciones al alta de enfermería
Verificar la devolución de los equipos que se necesitaron durante su traslado
Dar de baja en el servicio de cocina su dieta
Notificar su traslado al servicio de farmacia
Notificar al servicio de admisión el traslado para la disponibilidad de la cama
Realizar el procedimiento de cama cerrada
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
450
HOSPITAL DE MERIDA
11.9.-RECEPCION DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIÓN O
INTERVENCIONES QUIRURGICAS
OBJETIVO
•
Recibir al paciente manteniendo la continuidad de los cuidados
MATERIAL
•
•
•
•
•
Registros del paciente de las pruebas realizadas / o intervención quirúrgica
Historia clínica completa
Material de oxigenoterapia (si precisa )
Material de sueroterapia
Material de drenajes (si lo precisa)
EQUIPOS
•
•
Equipos de oxigenoterapia ( si precisa )
Equipos de aspiración(si precisa
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificación del paciente.
Informar al paciente l y a sus familiares del procedimiento que se le va a
realizar
Coordinar con el enfermero si precisa una preparación especial para la
prueba /o intervención
Mantener en ayunas si precisa
Notificar al paciente y/o familiares de los horarios de las pruebas y/o
intervención
Preparar todos informes y historia del paciente
Silla de ruedas y/o camilla para su transporte
Retirar el día antes la anticuagulacion (si precisa )
PERSONAL
•
Enfermero/a y Auxiliar de Enfermería.
Protocolos y procedimientos de Enfermería -450
HOSPITAL DE MÉRIDA
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Recepción del paciente por la enfermera/o que tuviera asignada/o
Comprobar la identidad del paciente
Comunicar al paciente y a los familiares el traslado que ya le han realizado
las pruebas y/o intervención.
Acompañar al paciente a su habitación y pedir a los acompañantes que
esperé fuera hasta que acabemos con el procedimiento
Disponer de los soportes, conexiones etc. que sea necesarios dé todos los
elementos terapéuticos
Revisar la sueroterapia para garantizar el buen ritmo de percusión
Observar la correcta posición de los catéteres , drenajes y apósitos,
fijándolos si fuese necesario
Revisar la historia clínica para ajustar los tratamientos y cuidados específicos
Realizar la valoración de las necesidades y hacer una comparación con la
valoración al ingreso adecuando los cuidados a las alteraciones detectadas
Observar la coloración del paciente y su estado neurológico
Tomar las constantes vitales si precisa
Controlar, medir y anotar los débitos de los drenajes si los tiene
Facilitar el acceso a los familiares de forma reglada si las condiciones del
paciente lo permiten
Registrar todo los procedimientos en la historia de enfermería
Mandar a farmacia el nuevo tratamiento
Notificar a cocina el cambio de dieta si lo precisa
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
451
HOSPITAL DE MÉRIDA
11.10.- CUIDADOS POST-MORTEN
OBJETIVO
Asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cadáver, así como
la atención a la familia en el proceso de duelo hasta su traslado al Tanatorio.
PERSONAL
Auxiliar enfermería, celador, enfermero/a si fuera necesario.
MATERIAL
Algodón.
Bata u.s.u. no estéril.
Bolsas para residuos
Esparadrapo de tela.
Esponja.
Guantes u.s.u. no estériles.
Jeringas de 10 cc.
Sudario.
Biombo
Palangana.
Pinzas.
Tijeras.
Toalla.
PROCEDIMIENTO
Notificar al médico de guardia.
Solicitar a la familia que abandone la habitación, proporcionándole los cuidados que
precise en el proceso del duelo y facilitándole los servicios religiosos que requiera.
Trasladar al paciente que comparte la habitación con el fallecido a otra habitación.
si no es posible, aislarlo mediante un biombo.
Realizar lavado de manos.
Preparar todo el material y trasladarlo a la habitación.
Colocarse guantes. Cubrir el cadáver según las normas del hospital. Si la familia lo
demanda, se facilitará que puedan vestir con sus ropas al cadáver.
Realizar higiene del cadáver, retirando sondas, catéteres, drenajes...
Taponar suficientemente los orificios naturales, heridas y cavidades
Retirarse los guantes.
Recoger y entregar todas las pertenencias del fallecido a los familiares y permitirles
si lo desean permanecer junto al difunto durante unos minutos.
Realizar lavado de manos.
Anotar en hoja de Enfermería la fecha y hora exacta del éxitus.
Retirar la historia clínica completa para su envío al servicio de Archivos.
Identificar el cadáver con: nombre, fecha, hora y unidad de procedencia.
Preparar el traslado al mortuorio.
Cumplimentar baja a Cocina y Farmacia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
452
HOSPITAL DE MÉRIDA
Recoger y limpiar la habitación. Hacer cama cerrada.
Comunicar al servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.
OBSERVACIONES
En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de. Medicina
Preventiva.
En caso de solicitud de necropsia, no retirar catéteres, sondas ni drenajes.
Adjuntar autorización a la Hª. clínica.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
453
HOSPITAL DE MÉRIDA
12.-PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES
1.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
PARADA........................................................................pag 455
2.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
CURAS..........................................................................pag 458
3.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE FÁRMACOS..........pag 460
4.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DE
MATERIAL
FUNGIBLE....................................................................pag 461
5.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN UNIDADES
DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN....pag 463
8.-LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL.
ELECCIÓN, PETICIÓN Y REPARTO DE DIETAS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
454
HOSPITAL DE MÉRIDA
12.1.-MANTENIMIENTO DE CARROS DE PARADAS
DEFINICIÓN
Mantenimiento del orden de la limpieza del carro de paradas, así como asegurar su
reposición.
OBJETIVO
Preparar y mantener el carro de parada dispuesto para su utilización en cualquier
momento.
MATERIAL
A)- PARTE SUPERIOR DEL CARRO
•
•
Desfibrilador manual o semiautomático y sus complementos: gel o
parches de gel, pegatinas para monitorización, tijera, rasuradora.
Tabla para RCP.
B)- CAJÓN CON MATERIAL PARA SOPORTE RESPIRATORIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mascarillas facial de adulto para ventilación manual de 2 tamaños (Nº 4
y 5)
Mascarilla laríngea de adulto 2 tamaños (Nº 3 y 4).
Ambú completo con bolsa reservorio y conexión para toma de 02.
Cánulas orofaríngeas (guedel) Nº 1, 2 , 3 y 4.
Laringoscopio con juego de palas. Pilas y bombillas de repuesto.
Tubos orotraqueales de los números 5, 6, 7, 7.5 y 8.
Fiadores para tubo orotraqueal.
Pinzas de Magill
Lubricante anestésico hidrosoluble
Sondas de aspiración de varios tamaños y sonda de aspiración rígida.
Jeringas de 10 ml y las necesarias para las mascarillas
Vendas para fijación de tubo orotraqueal
Material adicional:
• Conexiones de 02 para TOT y filtro
• Mascarillas de 02 con reservorio.
C)-CAJÓN DE MEDICACIÓN:
•
•
•
•
•
Adrenalina
Atropina
Amiodarona
Lidocaína
Sulfato de magnesio.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
455
HOSPITAL DE MÉRIDA
Medicación adicional:
• Adenosina, aleudrina, verapamil, propanolol.
• Naloxona y anexate
• Cloruro cálcico
• Actocortina
• Glucosmón
• Solinitrina
• Seguril
• Morfina
• Dopamina
• Diazepam, midazolam, ketamina y propofol.
• Anectine y atracurio o cisatracurio (nevera)
• Agua de inyección
• Anestésicos locales
D)- CAJÓN DE VÍAS:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abocat
Sistemas para sueros de goteo y microgoteo
Llave de 3 pasos.
Esparadrapo
Algodón y gasas estériles
Vendas
Seda
Apósitos
Bisturí
Guantes estériles
Compresores venosos elásticos
Solución antiséptica
Fonendoscopio
Esfignomanómetro
Agujas IV y tipo mariposa
Jeringas de 2, 5, 10, 20 y de 50 ml.
Material adicional:
• Vía central.
• Paños estériles.
• Agujas IM
• Tubos para analítica y jeringas para gasometría.
E)- SUEROS:
•
Fisiológico.
Material adicional:
• Voluven
• Bicarbonato 1 M.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
456
HOSPITAL DE MÉRIDA
PERSONAL
Enfermera/Auxiliar de enfermería
OBSERVACIONES
•
•
•
•
El carro de parada debe encontrarse situado en un lugar prefijado. Tanto la
ubicación del carro como su contenido debe ser conocido por todo el
personal de enfermería de la planta.
El carro de parada debe ser revisado cada vez que se utilice, con reposición
del material utilizado. El desfibrilador debe dejarse conectado a la red
eléctrica.
La revisión del carro debe realizarse semanalmente. Dos veces al año se
deben revisar también las caducidades y se cambiará el material que
caducará en los 6 meses siguientes.
Todo el material requerido para la PCR (descrito en la siguiente tabla)
deberá mantenerse fácil y rápidamente disponible con las adecuadas
revisiones para su actualización. Es muy importante no cambiar nada de su
sitio.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
457
HOSPITAL DE MÉRIDA
12.2.-MANTENIMIENTO DE CARROS DE CURAS
DEFINICIÓN
Mantenimiento del orden de la limpieza del carro de curas, así como asegurar su
reposición.
OBJETIVO
Preparar y mantener el carro de cura dispuesto para su utilización en cualquier momento.
MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Carro
material de cura
Instrumental
Antisépticos y medicación habitual en las curas
Apósitos
Vendajes
Esparadrapos
Contenedor de objetos corto-punzantes
Bolsas para residuos.
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
•
En la batea inferior, colocar el material estéril y de un solo huso las bolsas
de drenajes, vendas, etc.
Dividir la batea superior en dos partes, la mas cercana a la bolsa de residuos
debe incluir el recipiente para instrumental usado y el contenedor de objetos
corto-punzantes. En la parte mas alejada, colocar los antisépticos,
medicamentos, apósitos, etc.
Una vez utilizado el carro se procederá a su limpieza.
Asegurar que todos los frascos de antisépticos y medicamentos Colocar
están correctamente tapados (o desecharlos si no lo están )
PERSONAL
Auxiliar de enfermería
OBSERVACIONES
•
•
•
Desechar el instrumental en cada cura y no llevarlo a otra habitación.
No rellenar nunca los frascos de antiséptico.
Comenzar a curar siempre por las heridas mas limpias, finalizando por las
mas contaminadas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
458
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Rotular la fecha de apertura en todos frascos de antiséptico y medicamentos
desechándolos a la semana de su desprencintado y siempre que nos lo
encontremos destapados.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
459
HOSPITAL DE MÉRIDA
12.3.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE FARMACOS
DEFINICIÓN
Ordenación y distribución de los medicamentos en la unidad.
OBJETIVO
Mantener el orden, la limpieza y la disponibilidad de medicamentos y material de
uso habitual en la unidad.
MATERIAL
Material de limpieza
REQUISITOS PREVIOS
•
•
•
•
•
•
•
Comprobar que la estantería esta limpia y seca.
Limpiar el exterior del material recibido, si fuese necesario
Los medicamentos se ordenaran por orden alfabetico y por via de
administración.
Comprobar que la cantidad servida coincide con la solicitada.
Colocar el material según fecha de caducidad.
Los sueros se ordenaran según fecha de caducidad.
La clasificación de la medicación que necesite permanecer en frio, debe
llevar orden alfabético en el interior del frigorífico
PERSONAL
Auxiliar de enfermería
OBSERVACIONES
•
Devolver a Farmacia todos aquellos preparados que vengan sin etiqueta o
esta sea borrosa.
• Desechar cualquier envase roto o deteriorado
• Temperatura ambiente.
• No mezclar los estupefacientes con el resto de medicamentos.
La cantidad repuesta de cualquier material, debe atenerse a las necesidades reales
de la unidad
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
460
HOSPITAL DE MÉRIDA
12.4.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DEL MATERIAL
FUNGIBLE
OBJETIVO
Programar instrucciones de mantenimiento de todos los equipos y material fungible
MATERIAL
•
•
•
•
•
Formato de registro de caducidades
Describir en un dossier todos los productos
Estanterías de doble cajón.
Almacenamiento en lugar con ambiente seco
Optimizar al máximo los recursos materiales disponibles
PROCEDIMIENTO
•
Participar en el plan de almacenamiento, reposición y adquisición del material
fungible e instrumental utilizado en cada área de trabajo.
• Se establecen las cantidades mínimas necesarias de producto a partir de las
cuales debe reponerse de inmediato.
• La solicitud de productos y la recepción de los mismos se registran según las
normas establecidas.
• Colaborar en el desarrollo de la garantía de calidad
• Colaborar en la programación y el mantenimiento del equipo interpretando la
información científica y técnica de los materiales y los procedimientos de
utilización de los mismos, de manera que
se posibilite la ejecución de las actividades
• Fijar plazos de revisión de caducidades y el personal responsable de llevarlo a
cabo
• Proteger el contenido de los paquetes del material fungible, de todos los daños
físicos ( rotura del envoltorio perforación etc.)
PERSONAL
•
Auxiliar de Enfermería
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE MÉRIDA
PRECAUCIONES
•
•
El personal sanitario es el responsable de l mantenimiento del fungible para
minimizar el riesgo al paciente, para que estos se encuentren libres de
contaminación cuando sean utilizados
La practica basada en la observación es la base de la seguridad del paciente
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
462
HOSPITAL DE MÉRIDA
12.5.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN
UNIDADES DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN
OBJETIVOS
•
Comprender la importancia de la limpieza como paso previo a la desinfección y
esterilización.
•
Conocer las fases a seguir en la limpieza de materiales e instrumentos.
•
Comprender la importancia y características de la desinfección.
•
Concienciar ala auxiliar de enfermeria del uso racional de los desinfectantes.
•
Conocer los distintos desinfectantes y antisépticos y sus métodos de aplicación.
LIMPIEZA
•
Es la remoción física de materia orgánica o suciedad de los objetos.
Generalmente se realiza utilizando agua, con o sin detergentes.
MATERIAL
•
•
•
•
•
Utilizar el detergente-jabonoso (INSTRUNET enzimatico)
Agua destilada y/o corriente
Cepillo fuerte
Estrpajo verde
Paño de algodón para el secado
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
•
Sumergir el material lo antes posible después de la utilización.
Cepillar intensamente las ranuras y articulaciones.
Asegurarse de que no queden rastros de materia orgánica.
Enjuagado interno y externo. Al ser posible con agua destilada
Secar intensamente para evitar corrosiones. Con paño de algodon
En los materiales termosensibles, vigilar la luz interna y seguir las instrucciones
del fabricante.
• Mandar secos (tanto interno como externo). a la central de Esterilización
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
463
HOSPITAL DE MÉRIDA
DESINFECCIÓN
•
Sustancia que destruye los gérmenes o microorganismos presentes, a
excepción de las esporas bacterianas. Se utiliza este término en sustancias
aplicadas sobre objetos inanimados
MATERIAL
•
•
•
•
Desinfectante (INSTRUNET F.A )
Agua destilada o esteril
Cepillo fuerte
Paño de algodón
PROCEDIMIENTO
• Sumergir el material un tiempo de actuación de 10 mtos
• Cepillar intensamente las ranuras y articulaciones.
• Enjuagado interno y externo. Al ser posible con agua destilada /o esteril
• Secar intensamente para evitar corrosiones. Con paño de algodon
• En los materiales termosensibles, vigilar la luz interna y seguir las instrucciones
del fabricante.
• Mandar secos (tanto interno como externo). a la central de Esterilización
PRECAUCIONES.
• No utilizar lejía. Por su poder corrosivo
CLASIFICACIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL MATERIAL:
•
•
•
•
Colocar en batea el instrumental que se necesite mandar a esterilizar
Anotar en el libro del Servicio el material que se remite a Esterilización.
Llevar a la central de esterilización.
En el libro del Servicio remitente firmarán las dos personas, una que lo entrega y
otra como recibido.
• El personal de la central lo anotará en las hojas de recepción y lo firmará
devolviendo una doble hoja para la recogida del material por parte del servicio
remitente
• El servicio de Esterilización al envasar se imprime la fecha de esterilización y la
de caducidad
• Recoger el material ya estéril y firmar en la hoja de control de la central según
horario del servicio de Esterilización.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
464
HOSPITAL DE MÉRIDA
ALMACENAMIENTO EN LAS UNIDADES:
•
•
•
•
•
•
Antes de su almacenamiento el material estéril debe ser revisado, en cuanto a
los paquetes para comprobar su integridad y los indicadores químicos para
comprobar que a pasado por un sistema de esterilización , tanto a vapor como a
oxido de etileno ,o gas plasma
Si el envoltorio está roto o húmedo los consideraremos contaminados volviendo
a esterilizarlos, embolsándolos de nuevo.
El almacenaje de productos estériles debe hacerse en cada Unidad en el sitio
ubicado para ello, evitando la libre circulación de aire y acumulación de polvo.
Toda mercancía ha de ser fácilmente accesible y localizable de un golpe de vista.
Todas las áreas, zonas y estanterías han de estar perfectamente identificadas en
función de su contenido.
El material almacenado debe manipularse lo menos posible.
Revisión caducidad con periodicidad mensual.
Caducidad: el tiempo de caducidad para los artículos procesados en nuestro centro es
de 6 meses. tanto para el instrumental procesado en vapor ,oxido de etileno ,y gas
plasma
PERSONAL
•
Auxiliar de enfermería
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
465
HOSPITAL DE MÉRIDA
13.-ESTERILIZACIÓN
13.1.-PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJAS PERFORADAS
DE VAPOR.......................................................................pag 467
13.2.-PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOS TEXTILES –
QUIRÚRGICOS..............................................................pag 468
13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DE
VAPOR..........................................................................pag 470
13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL
STERRAD.............................................................pag 471
13.5.-PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DE
ETILENO.........................................................................PAG 472
13.6.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORES
QUIRÚRGICOS DE VAPOR.............................................pag 477
13.7.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORES
QUIRÚRGICOS DE E.T.O...............................................pag 478
13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORES
QUIRÚRGICOS DE STERRAD.........................................pag 479
13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL
OXIDO DE ETILENO.............................................pag 481
13.10.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN
UNIDADES DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN.....pag 482
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
466
HOSPITAL DE MÉRIDA
13.1.-PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJAS
PERFORADAS DE VAPOR
DEFINICIÓN
Elaboración de las cajas perforadas por ambos lados de material quirúrgico para
garantizar una buena estanqueidad para su esterilización a vapor.
MATERIAL NECESARIO
Cajas quirúrgicas perforadas, tiras indicadoras de control química, cinta de
control química, papel kinguar (azul), paños de tela verdes sin esterilizar.
MODO DE PREPARACIÓN
•
•
•
•
Revisión de la caja quirúrgica, por si estuviese sucia o deteriorada o
faltase alguna pieza.
Se introduce el indicador químico
Se forra con el papel filtro kimguar (azul) en forma de sobre, sellándolo
con la cinta de control químico por todos los lados, garantizando así la
completa estanqueidad del paquete.
Posteriormente se envuelve en un paño de tela verde sin esterilizar para
su transporte, se pone también cinta de control en los laterales y la
etiqueta que trae de quirófano para identificar la caja quirúrgica, (esto se
pone para garantizar las posibles roturas del filtro en su transporte y
almacenaje.)
ESTERILIZACIÓN
•
•
•
Se pone el autoclave de vapor, donde previamente hemos hecho todos
los controles establecidos en los protocolos de unidad.
Debemos elegir el tipo de ciclo dependiendo lo que sé esta esterilizando.
Cuando se haya completado el ciclo de esterilización se verificara que
este todo correcto y se mandara a los quirófanos correspondientes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE MÉRIDA
13.2.-PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOS
TEXTILES – QUIRÚRGICOS
DEFINICIÓN
Adecuar a cada acto quirúrgico el equipo mas apropiado, asegurando un control
de calidad al área quirúrgica del hospital.
MATERIAL NECESARIO
•
EQUIPO TEXTIL ESTÁNDAR DE QUIROFANO
Una sabana cerrada
Una sabana abierta
Seis paños verdes de 90 x 90
Tres batas quirúrgicas
Tres toallas de celulosa seca manos
Una sabana cerrada para envolverlos
Un paño verde de 90 x 90
Dos láminas de papel crepado 100 x 100
Cinta control de vapor
Tira control químico de vapor
•
EQUIPO TEXTIL DE LEGRADO
Cinco paños verdes de 90 x 90
Dos batas quirúrgicas
Dos toallas de celulosa seca manos
Una sabana cerrada para envolver
Un paño verde de 90 x 90
Dos láminas de papel crepado 100 x 100
Cinta control de vapor
Tira control químico de vapor
•
EQUIPO TEXTIL DE OFTALMOLOGÍA
Cuatro paños verdes de 90 x90
Un paño blanco fenestrado
Dos batas quirúrgicas
Dos toallas celulosa para mano
Un paño verde de 90 x 90
Dos láminas de papel crepado 100 x 100
Cinta control de vapor
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
468
HOSPITAL DE MÉRIDA
Tira control químico de vapor
•
EQUIPO TEXTIL DE PARTO
Cuatro paños verdes de 90 x 90
Una bata quirúrgica
Una toalla de celulosa seca manos
Un paño verde de 90 x 90
Dos láminas de papel crepado 100 x 100
Cinta control de vapor
Tira control químico de vapor
•
EQUIPO TEXTIL DE MARCAPASOS
Una sabana cerrada
Tres paños verdes de 90 x 90
Dos batas quirúrgicas
Un paño verde de 90 x 90
Dos láminas de papel crepado 100 x 100
Cinta control de vapor
Tira control químico de vapor
MODO DE PREPARACIÓN
Es la misma para todos los equipos quirúrgicos, diferenciándose solo en su contenido.
•
•
•
•
Se envuelve el contenido de cada equipo en una sabana cerrada de forma
rectangular, colocando la tira de control químico
Después se coloca en un paño verde de 90 x 90, cerrándolo en forma de sobre
para un mejor manejo en el acto quirúrgico
Finalmente se pone el papel crepado también en forma de sobre y se sella con
la cinta de control de vapor por todas las esquinas para garantizar su
esterilidad.
Anotar fecha de esterilización y de que equipo se trata en un lugar visible.
OBSERVACIONES
•
•
•
•
Revisar la ropa quirúrgica que se recibe de lencería, desechando la que viene
manchada o no cosida.
Doblar y separar la ropa para los distintos equipos.
Hacer el número de equipos establecidos según el stock de cada unidad
quirúrgica.
Realizar el número de stock de cestas de ropa quirúrgica individual con el textil
sobrante.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
469
HOSPITAL DE MÉRIDA
13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE
SUELTO DE VAPOR
MATERIAL
DEFINICIÓN
Elaboración del instrumental quirúrgico suelto para ser sometido a un proceso de
esterilización a vapor.
MATERIAL NECESARIO
El instrumental suelto ,control químico de vapor, sobres de esterilpapel mixto.
MODO DE PREPARACIÓN
•
•
Instrumental quirúrgico suelto que debe disponerse dentro del sobre de esteril
papel mixto con las puntas hacia arriba y con los dientes de cierre abiertos
Si son puntiagudos se protegerán las puntas para que no perforen los sobres
poner un control químico de vapor dentro del sobre en un sitio visible, para
poder verificar después.
•
•
Después se procede a su sellado, identificando de qué unidad o bloque
quirúrgico es.
Se verificara que se impreso en su sellado la fecha de envasado y caducidad.
ESTERILIZACIÓN
•
Se colocaran en una cesta para pasar a un proceso de esterilización por vapor.
•
Cuando dicho proceso se haya realizado tendremos que verificar si todos los
parámetros han sido los correctos para su posterior entrega.
Se entregaran por medio de los montacargas o carros herméticos al bloque
quirúrgico o alas distintas unidades de hospitalización o consultas
En este sistema de esterilización debemos hacer un control biológico cada 24h
lo hacemos en el primer ciclo de instrumental. cultivándolo 24h, 48h, 72h.
•
•
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
470
HOSPITAL DE MÉRIDA
13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE
SUELTO DEL STERRAD
MATERIAL
DEFINICIÓN
Elaboración del instrumental quirúrgico suelto para ser sometido a un proceso de
esterilización a peroxida de hidrógeno.
MATERIAL NECESARIO
El instrumental suelto, control químico de peroxido de hidrogeno, sobres de
tayvec sterrad
MODO DE PREPARACIÓN
•
•
•
•
•
•
Instrumental quirúrgico suelto que debe disponerse dentro del sobre de TAYVEC
con las puntas hacia arriba y con los dientes de cierre abiertos
Si son puntiagudos se protegerán las puntas para que no perforen los sobres
Poner un control químico de peroxido de hidrógeno dentro del sobre en un sitio
visible, para poder verificar si se ha procesado.
Después se procede a su sellado, identificando de que unidad, o bloque
quirúrgico es.
Se verificara que esta impreso en su sellado la fecha de envasado y caducidad
En este sistema de esterilización no se puede poner doble bolsa, ni papel, tela,
algodón etc.
ESTERILIZACIÓN
•
•
•
•
Se colocaran en una cesta para pasar a un proceso de esterilización por peroxido
de hidrogeno
Cuando dicho proceso se haya realizado tendremos que verificar si todos los
parámetros han sido los correctos para su posterior entrega
Se entregaran, por medio de los montacargas o carros herméticos al bloque
quirúrgico o alas distintas unidades de hospitalización o consultas.
En este sistema de esterilización tenemos que poner un control biológico en
cada ciclo.cultivándolo 24h,48h,72h
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
471
HOSPITAL DE MÉRIDA
13.5.-PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DE
ETILENO
DEFINICIÓN
Esterilizador por gas / aireador 8xl
MÉTODO DE FUNCIONAMIENTO
•
Paso 1º: Poner en marcha
Conecte el interruptor de corriente o
verifique que esta encendido (situado
al lado izquierdo del esterilizador), es
aconsejable mantenerlo encendido.
•
Paso 2º: Preparación y empaquetado del material
Comprobar que el material que vamos a
esterilizar esta bien limpio , bien seco y
debidamente empaquetado con
materiales adecuados para la
esterilización por O.E.
•
Paso 3º: Preparación de la carga del esterilizador
Cuando carguemos las cestas
debemos dejar un pequeño espacio
entre cada articulo. Las bolsas deben
estar colocadas papel, plástico,
papel, plástico, sucesivamente.
•
Paso 4º: Indicador biológico
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
472
HOSPITAL DE MÉRIDA
Cada carga debería incluir un
indicador biológico (IB). Debe
colocarse en el centro de la carga.
•
Paso 5º: Abrir la puerta del esterilizador
Gire el tirador en sentido contrario
a las agujas del reloj.
•
Paso 6º: Insertar el cartucho de gas
Colocar el cartucho en el soporte
del interior de la cámara. Empujar
el cartucho hacia abajo y
ligeramente hacia dentro hasta
que suene un chasquido.
PELIGRO
No fuerce el cartucho. Él forzarlo excesivamente podría dar lugar a una perforación del
cartucho y a la consiguiente exposición al óxido de etileno.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
473
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Paso 7º: Colocar las cestas en la cámara
Coloque las cestas en la cámara,
cerrar la puerta y girar el tirador
de la puerta en la dirección de las
agujas del reloj hasta que este en
posición vertical.
•
Paso 8º: Seleccionar la temperatura
Presionar el interruptor de
selección de la temperatura hasta
llegar a la temperatura de
esterilización / aireación deseada.
•
Paso 9º: Tiempo de aireación
Presionar las flechas de control de
tiempo, sé ira incrementando de
una hora en una hora ,hasta ver el
tiempo deseado.
•
Paso 10º: Encender
la impresora
Presionar el interruptor “ON” de la
impresora antes de iniciar el ciclo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
474
HOSPITAL DE MÉRIDA
•
Paso 11º: Inicio del ciclo
Presiona el interruptor START
para iniciar el ciclo.
Interrupción del ciclo de esterilización
Presione el interruptor de STOP en cualquier momento para
interrumpir el ciclo.
AVISO
Si se interrumpe el ciclo antes de la exposición al gas, la
puerta se desbloqueara inmediatamente.
Si de interrumpe el ciclo una vez que el cartucho de gas
esté perforado, el aparato debe continuar hasta el bombeo
de vacío y la purga finales antes de q la puerta se
desbloquee.
Esterilizador por Gas / Aireador 8XL
Extracción del material esterilizado
•
Paso 1º: Abrir la puerta
La aparición del símbolo “puerta no
bloqueada” indicara cuando se puede
abrir, gire el tirador en el sentido
contrario de las agujas del reloj,
dejando aproximadamente 1 minuto
para que la presión de la cámara se
equilibre.
•
Paso 2º: Descarga del esterilizador
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
475
HOSPITAL DE MÉRIDA
Extraer las cestas de la cámara.
Extraer y airear el cartucho de gas
vacío con la carga. El cartucho una vez
aireado se puede tirar a la basura
urbana
AVISO
Para minimizar la exposición al EO
cuando trasfiera una carga no aireada:
• Trasfiera la carga rápidamente
• Reduzca al mínimo la manipulación
o selección
• El flujo de aire de las cestas
deberá dirigirse lejos del operador
• Tirar de la carga nunca empujar el
carro
•
Paso 3º: Para volver a empezar
Después de haber extraído la carga
presionar STOP mientras la puerta esta
abierta de modo que el esterilizador
quede en espera, listo para el próximo
ciclo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
476
HOSPITAL DE MÉRIDA
13.6.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORES
QUIRÚRGICOS DE VAPOR
DEFINICIÓN
Preparar los contenedores quirúrgicos para pasar por un proceso de esterilización de
vapor.
MATERIAL NECESARIO
Cajas quirúrgicas, filtros, tiras indicadoras de control químico, cinta de control
químico, cierres de plástico, tarjetas identificativas.
MODO DE PREPARACIÓN
•
•
•
Revisamos la caja quirúrgica por si estuviera sucia o faltase alguna pieza,
Se cambia el Filtro de papel o de tela (según sea la caja)
Se le introduce la tira de control químico
• Si es de las cajas antiguas, se le pone para cerrar la cinta de control
químico externo, donde se especificara de que quirófano es, la fecha de esterilización,
y el código de la persona que realiza dicha caja.
• Si son cajas nuevas levan un sistema de cierres de plástico y una
cartulina con control químico externo, donde se pone el quirófano que es y la fecha de
esterilización, mas el código de persona que lo realiza.
ESTERILIZACIÓN
•
•
•
Se pone el autoclave de vapor, donde previamente hemos hecho todos
los controles establecidos en los protocolos de unidad.
Debemos elegir el tipo de ciclo dependiendo lo que sé esta esterilizando
Cuando se haya completado el ciclo de esterilización se verificara que
este todo correcto y se mandara a los quirófanos correspondientes
* Si viniera algún material o caja quirúrgica sucia o deteriorada debemos apuntarlo
para notificarlo en el cuadro de mando.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
477
HOSPITAL DE MÉRIDA
13.7.-PROTOCOLO
DE
PREPARACIÓN
CONTENEDORES QUIRÚRGICOS DE E.T.O
DE
DEFINICIÓN
Preparar los contenedores quirúrgicos para pasar por un proceso de esterilización de
E.T.O
MATERIAL NECESARIO
Cajas quirúrgicas, filtros, tiras indicadoras de control químico, cinta de control
químico, cierres de plástico, tarjetas identificativas, y son cajas perforadas se
embolsan doble, con papel mixto.
MODO DE PREPARACIÓN
•
•
•
Revisamos la caja quirúrgica por si estuviera sucia o faltase alguna
pieza, se cambia el Filtro de papel o de tela (según sea la caja)
Se le introduce la tira de control químico.
Si es de las cajas antiguas, se le pone para cerrar la cinta de control
químico externo, donde se especificara de que quirófano es, la fecha de
esterilización, y el código de la persona que realiza dicha caja.
•
Si son cajas nuevas llevan un sistema de cierres de plástico y una
cartulina externa, donde se pone el quirófano que es y la fecha de
esterilización, mas el código de persona que lo realiza.
ESTERILIZACIÓN
Se pone el autoclave de E.T.O. donde previamente hemos hecho todos los
controles establecidos en los protocolos de la unidad.
Debemos elegir el ciclo dependiendo lo que sé esta esterilizando
programando las horas de aireación que este establecido en la unidad
( 7 h)
Cuando se haya completado el ciclo de esterilización se verificara que este todo
correcto y se mandara el material que haya a los quirófanos correspondientes
* Si viniera algún material o caja quirúrgica sucia o deteriorada debemos apuntarlo
para notificarlo en el cuadro de mando
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
478
HOSPITAL DE MÉRIDA
13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE
CONTENEDORES QUIRÚRGICOS DE STERRAD
DEFINICIÓN
Preparar los contenedores quirúrgicos para
esterilización de peroxido de hidrógeno gas plasma.
pasar
por
un
proceso
de
MATERIAL NECESARIO
Cajas quirúrgicas, filtros de tayvec, tiras indicadoras de control químico de
peroxido de hidrogeno, cinta de control químico de peroxido de hidrogeno.
MODO DE PREPARACIÓN
•
•
•
•
Revisamos la caja quirúrgica por si estuviera sucia o faltase alguna pieza.
Se cambia el Filtro de Tayvec.
Se le introduce la tira de control químico de peroxido de hidrógeno.
Si es de las cajas antiguas, se le pone para cerrar la cinta de control químico
externo de peroxido de hidrogeno, donde se especificara de que quirófano es,
la fecha de esterilización, y el código de la persona que realiza dicha caja.
•
•
Si son cajas nuevas van con bolsas de Tayvec porque están perforadas donde
se pone el quirófano que es y la fecha de esterilización, mas el código de
persona que lo realiza.
Las cajas metálicas no pueden rozar ninguna pared de la cámara del
esterilizador.
NO PONER EN ESTE SISTEMA:
PAPEL, ALGODÓN, TELA. (NADA QUE SEA ABSORBENTE)
ESTERILIZACIÓN
•
•
•
•
Se abre la cámara de peroxido de hidrógeno, colocamos las cajas sin que rocen
las paredes, haciendo una carga mixta es decir cajas y material suelto
Debemos elegir el tipo de ciclo dependiendo lo que sé esta esterilizando
Verificar que hay cassette introducido, que hay rollo de papel en la impresora
Poner en cada ciclo un control biológico, con una tira de control
químico
cultivandolo 24h,48,72h
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
479
HOSPITAL DE MÉRIDA
Cuando se haya completado el ciclo de esterilización se verificara
que este todo
correcto, el control biológico se pone a incubar en su estufa para su lectura
posterior y se mandara el material a los quirófanos correspondientes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
480
HOSPITAL DE MÉRIDA
13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE
SUELTO DEL OXIDO DE ETILENO
MATERIAL
DEFINICIÓN
Elaboración del instrumental quirúrgico suelto para ser sometido a un proceso de
esterilización de oxido de etileno puro
MATERIAL NECESARIO
El instrumental suelto, control químico de oxido de etileno, sobres de
esterilpapel mixto.
MODO DE PREPARACIÓN
•
•
•
•
•
Instrumental quirúrgico suelto que debe disponerse dentro del sobre de
esterilpapel mixto con las puntas hacia arriba y con los dientes de cierre
abiertos
Si son puntiagudos se protegerán las puntas para que no perforen los sobres
Poner un control químico de peroxido de hidrógeno dentro del sobre en un sitio
visible, para poder verificar si se ha procesado.
Después se procede a su sellado, identificando de que unidad, o bloque
quirúrgico es.
Se verificara que esta impreso en su sellado la fecha de envasado y caducidad
ESTERILIZACIÓN
•
•
•
•
Se colocaran en una cesta para pasar a un proceso de esterilización por oxido de
etileno
Cuando dicho proceso se haya realizado tendremos que verificar si todos los
parámetros han sido los correctos para su posterior entrega
Se entregaran, por medio de los montacargas o carros herméticos al bloque
quirúrgico o a las distintas unidades de hospitalización o consultas.
En este sistema de esterilización tenemos que poner un control biológico cada
24 h ,se hace en el primer ciclo de instrumental, y se cultivara 24h,48h,72h
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
481
HOSPITAL DE MÉRIDA
13.10.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN
UNIDADES DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN
LIMPIEZA Y SECADO:
• Utilizar el detergente-jabonoso (INSTRUNET SOBRE ROJO) con una temperatura
fría o caliente indistintamente se diluyen en una garrafa 1 sobre en TRES litros
de agua o 2 sobres en SEIS litros.
• Al utilizar los tres litros se tiene la dilución diaria para la limpieza del material
• Si ha sobrado dilución se aconseja guardarla un máximo de 30 días, anotando la
fecha de preparación.
• Sumergir el material lo antes posible después de la utilización.
• Cepillar intensamente las ranuras y articulaciones.
• Asegurarse de que no queden rastros de materia orgánica.
• Enjuagado interno y externo.
• Secar intensamente para evitar corrosiones.
• Se introduce en las bolsas de esterilización existentes, donde se colocara la fecha
de envió y servicio de procedencia.
• En los materiales termosensibles, vigilar la luz interna y seguir las instrucciones
del fabricante.
• Bajar secos a Esterilización (tanto interno como externo).
PRECAUCIONES.
• No utilizar lejía.
CLASIFICACIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL MATERIAL:
• Colocar en bolsas mixtas (papel/plástico) adecuadas al tamaño de las piezas.
• Identificar el Servicio de procedencia con bolígrafo o rotulador indeleble en la
parte posterior (papel).
• Anotar en el libro del Servicio el material que se remite a Esterilización.
• Llevar a la central de esterilización.
• En el libro del Servicio remitente firmarán las dos personas, una como entregado
y otra como recibido.
• El personal de la central lo anotará en las hojas de recepción y lo firmará.
• El servicio de Esterilización imprimirá la fecha que se ha esterilizado en los
paquetes para tener constancia de su caducidad.
• Recoger el material ya estéril y firmar en la hoja de control de la central según
horario del servicio de Esterilización.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
482
HOSPITAL DE MÉRIDA
ALMACENAMIENTO EN LAS UNIDADES:
1. Antes de su almacenamiento el material estéril debe ser revisado, en
cuanto a los paquetes para comprobar su integridad y en cuanto a los indicadores
químicos para comprobar que su esterilización ha sido correcta.
Si el envoltorio está roto o húmedo los consideraremos contaminados
volviendo a esterilizarlos, embolsándolos de nuevo.
2. El almacenaje de productos estériles debe hacerse en cada Unidad en el
sitio ubicado para ello, evitando la libre circulación de aire y acumulación de polvo.
Toda mercancía ha de ser fácilmente accesible y localizable de un golpe de vista.
Todas las áreas, zonas y estanterías han de estar perfectamente identificadas en
función de su contenido.
3. El material almacenado debe manipularse lo menos posible.
4. Controlar siempre la colocación de todo el material, procurando tener
delante lo de fecha más antigua para conseguir optimizar el proceso.
5. Revisión material/caducidad con periodicidad mensual.
6. Caducidad: el tiempo de caducidad para los artículos procesados en
nuestro centro es de 6 meses.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
483
HOSPITAL DE MERIDA
BIBLIOGRAFÍA
1.
American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic position
statement on the institutional use of 0.9% sodium chloride injection to maintain
patency of peripheral indwelling intermittent infusion devices. American Journal of
Hospital Pharmacy. 2006.
2. Andrés A, Rodicio JL. Donantes y receptores de trasplante renal. En: Llach F,
Valderrábano F. Insuficiencia Renal Crónica: diálisis y trasplante. Madrid: Norma;
1997;Volumen 2.
3.
Atención de enfermería
oncológicas.autor/es: ed. mad
a
las
úlceras
por
presión,
vasculares
y
4.
Atención de enfermería al enfermo terminal. cuidados paliativos autor/es:
ed. Mad
5.
A-Rahman A, Spencer D. Dispositivos de acceso vascular totalmente
implantables
6.
Berdonces Gago, A; Cabezas Cardeñosa, C. “Recomendaciones en el uso y
mantenimiento del dispositivo port-a-cath” Revista AgInf (ágora de enfermería)
enero-marzo 2007.
7.
B Flores; M F Candel; V Soria; F Ayala; T García; J L Aguayo. Dispositivos de
acceso venoso totalmente implantables para quimioterapia. Resultados y
complicaciones. Cirugía Española Mayo 2003. Volumen 73 - Número 05 p. 288
8. Carrero Caballero, Mª Carmen. Accesos vasculares. Implantación y
cuidados enfermeros. DAE S.L. (Difusión avances de Enfermería). 2002.
8.
“Complicaciones de los sistemas venosos de acceso subcutáneo. Actuación y
labor de enfermería” Enfermería Radiológica julio-septiembre 1999. Año XI (42):
9.
Comunicación Terapéutica en Enfermería autor/es: Ed. Madº
10.
"Enciclopedia práctica de enfermería".Eds. Planeta 1986. Brunner Sudarth
11.
"Enfermería práctica".Eds. Marin 1987 (Barcelona).Gladys B. Lipkin/Roberta
G. Cohen
12.
Guia de Prevención de Infecciones Relacionadas con Catéteres
Intravasculares. Versión española adaptada 2003, de Guidelines for the prevention
of Intravascular Catheter-Related Infections 2002. CDC- USA.
13.
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections
Centres for Disease Control. Recommendations and Reports, August 9, 2002.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA .
484
HOSPITAL DE MERIDA
14.
Inisterra Zerón, J; López-Menchero Minués, G; Pinilla Muñoz, P; Pardos
Gallego,
15. Manual Atención de Necesidades del Paciente: Higiene, Eliminación y Cuidados
en las Úlceras por presión. Colección Formación Continuada. EDITORIAL CEP
16. Manual de Protocolos y Procedimientos.del Reina Sofía
17."Manual práctico de alergia a medicamentos".Eds. CEA. 1990 (Madrid). Pág...
10.Hernández García, J.
18.Protocolos
de diaz agea, j.l.
de
actuacion
en
enfermeria
19.Protocolo de catéter periférico. Complejo
Albacete.1999. Consultado el 17/02/2008.
Hospitalario
de
urgencias
Universitario
de
20 .Rguez Camacho, CM; Rozas Cordero, MT; “Protocolo de reservorio subcutáneo
de acceso venoso permanente”. Área Hospitalaria Juan Ramón Jiménez.
Huelva.España. Noviembre 2003.
21. The Joanna Briggs Institute. Management of Peripheral Intravascular Devices.
Best Practise: evidence-bases practice information sheets for the health
professionals.2008.
22. The Joanna Briggs Institute. Management of Peripheral Intravascular Devices.
Best Practise: evidence-bases practice information sheets for the health
professionals (Traducido).
23. T. Rol Jiménez, P. Miranda Alonso, T. Soto Mera; Urticaria y Anafilaxia en:D.
Carnevali Ruiz, Eds
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA .
485