Humanización en los servicios de salud:

ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Año VII • Volumen 2 • Marzo 2008
Humanización en los servicios de salud:
PP-475
Programa “CALIDEZ” de la CCSS
En Persona:
- Marco Antonio Salazar Rivera
Informe Financiero
y de Presidencia 2007
Foto: Jeffrey Arguedas
DEL PRESIDENTE
Dr. Minor Vargas
Baldares
Médico cirujano
especialista en
Anatomía Patológica
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
2 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008
Frente a los procesos
de humanización de los
servicios en salud,
el Colegio de Médicos insta:
UÊ A los trabajadores en salud, y de manera
especial a los médicos, a poner todo su
conocimiento al servicio de los demás, sin
diferencia del nivel en que se encuentren,
anteponiendo la sensibilidad y ética en el
acto médico resaltando la dignidad humana,
y ofreciendo una adecuada atención, comunicación e información a los usuarios, los
pacientes y los profesionales involucrados en
nuestro sistema de salud.
UÊ A las instituciones del Sector Salud a proveer a su personal profesional y técnico de
las herramientas e insumos para que puedan cumplir apropiadamente sus funciones.
Buscar permanentemente los mecanismos
para motivarlos e incentivarlos para que sientan gusto y placer de ejercer su profesión, así
como la supresión de barreras organizativas
y administrativas innecesarias, para una resolución eficiente y de alta excelencia.
UÊ A las instituciones universitarias formadoras
a inculcar los valores morales y éticos como
eje transversal a través de toda una carrera
de medicina, de la mayor excelencia y con
el mejor adiestramiento posibles.
UÊ A la población a participar de las decisiones
en salud, a través de la educación médica
y la organización multidisciplinaria y reconocer en el médico a un ser humano con
limitaciones pero líder, al fin y al cabo, de
los equipos de salud y responsable último
de la salud integral.
UÊ A los medios de comunicación del país para
que participen activamente en los programas
de educación de pacientes y de la población
en general, bajo la guía de los equipos de
salud debidamente organizados.
UÊ A los Poderes de la República para que, a través de leyes y decretos, faciliten el accionar del
médico y de los equipos de salud en procura
del bien común, familiar y comunitario.
Para hablar de humanización de los servicios
es importante no solamente considerar las deficiencias en la formación y relaciones interperso-
nales, sino también las limitaciones y carencias
de infraestructura y equipos que influyen en una
atención de calidad y que se unen a la falta de
preparación y actualización médica, influyendo
en el logro de los resultados, objetivos y metas.
El Colegio de Médicos como institución
apoya la labor que las instituciones públicas y
privadas han venido realizando en este sentido,
sobre todo cuando estas incluyen atenciones
prioritarias a los sectores de más escasos recursos. Esta labor conjunta es indispensable para
que nuestro país continúe su ascendente ruta
hacia el progreso. El estado de salud no sólo
es un derecho reconocido por la Constitución
Política, sino que es a su vez “un medio para el
logro del bienestar común y un fin como elemento sustantivo para el desarrollo humano”.
Si bien es cierto, como lo hemos mencionado, que esta es una labor conjunta desde
varios ejes, en este editorial quiero recalcar la
labor central del médico, como ente consolador,
curador, sanador, por un lado y como científico,
artista, administrador y ejecutivo por otro lado.
Es decir, que aquí cuenta tanto la aptitud (ser
buenos médicos) como la actitud (ser médicos
buenos).
Los médicos del país debemos realizar
todos los esfuerzos que sean necesarios para
superar el ejercicio tradicional de la medicina,
y con él los errores que se cometen a diario en
la atención del paciente tanto en los servicios
públicos como privados.
La humanización y la calidad de la atención
en salud son una misma entidad a la cual nos
debemos en nuestro ejercicio profesional todos
los médicos y profesionales en salud.
El pilar fundamental en este proceso de
humanización de la medicina y de los servicios
de salud sigue y seguirá siendo la relación médico-paciente óptima y justa, representada por un
acto médico que incluya la excelencia científica
y técnica, el mejor adiestramiento y habilidad
especializados y la máxima formación moral y
ética del médico.
CARTA DE LA DIRECTORA
La ciencia y la tecnología
ante la humanización de
los servicios de salud
“L
Dra. Ilse CerdaDra.
Montero
Daisy
Corrales, Msc
Médica cirujana especialista
en Informática Médica
Coordinadora
del
Directora
y Editora
Comité
Científico
General
RMVS
Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica
direccionmvs@medicos.sa.cr
(Invitada Especial)
a salud es hoy la principal preocupación de hombres y mujeres. El
desarrollo de nuevas tecnologías y
la aplicación de novedosos métodos al mundo
socio-sanitario han mejorado las condiciones de los enfermos. Sin embargo, ninguna
máquina puede suplir el efecto sanador de
una mirada, de unas manos, de la palabra
adecuada o el silencio oportuno. La presencia
humana es insustituible en los procesos de
enfermedad, dolor y muerte.” (Centro de
humanización de la salud. España, Memoria
2005)
La aplicación apropiada de los avances
científicos y tecnológicos ha contribuido a
una mejor calidad de vida, así como a mejorar
los indicadores de salud de las poblaciones.
No obstante, un uso inapropiado puede llevarnos a creer que solo con ello es suficiente
para alcanzar una vida satisfactoria y duradera, más allá de los principios éticos y morales
que deben privar en el ejercicio profesional
de la medicina, cayendo en una despersonalización y deshumanización de la relación
médico-paciente.
Estos avances en la tecnología han disminuido considerablemente la necesidad de
interrogatorios clínicos detallados o exámenes
físicos exhaustivos, lo que implica que el contacto personal del médico con el paciente ya
no es tan importante. La relación se establece
prioritariamente a través de procedimientos
y aparatos, los cuales parecen ser ahora los
responsables de los resultados que se obtengan en la atención médica y se sobrevaloran
las posibilidades de la tecnología, y esta se
convierte en un elemento mediador entre
el paciente y el médico, deshumanizando y
mecanizando la relación, perdiendo la esencia
humanista y social de la medicina.
Por otra parte, en la literatura se reconoce
cómo esta tecnocratización de la medicina
conduce a la práctica mercantilista y pragmática, lo que también se contradice con el
sentido humano de nuestra profesión.
Es necesario que, además de dar tantas
pruebas de modernidad y de avance tecnológico, no perdamos la sensibilidad al dolor,
la “CALIDEZ”. Utilicemos la tecnología para
mejorar la comunicación, para informar, para
capacitarnos, para investigar, para divulgar,
para lograr mejores diagnósticos y tratamientos, sin abandonar la relación médicopaciente como una relación persona-persona.
Otro aspecto que debe recalcarse es que,
ante la creciente tecnificación de la atención,
se presenta el inconveniente de enfocarlo
exclusivamente hacia la enfermedad como
la prioridad, en cuanto los mayores beneficios se obtendrán cuanto más pongamos la
tecnología al servicio de la prevención, para
evitar la aparición de procesos patológicos,
endémicos y epidémicos.
No existe incongruencia entre el uso de
la tecnología y las cualidades humanistas
del médico, pero debe tenerse claro que el
progreso tecnológico, por tanto, se debe
presentar como una herramienta fundamental para el aumento de la calidad asistencial
y para facilitar el cumplimiento de la labor
profesional, pero debe ser siempre eso: un
medio, no un fin.
“Ninguna máquina puede suplir el efecto
sanador de una mirada, de unas manos, de
la palabra adecuada o el silencio oportuno.”
(Centro de humanización de la salud. España, Memoria 2005)
Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 3
DE PORTADA
La calidez en la Caja Costarricense
de Seguro Social
MsC. Alexandra Eduarte Ramírez
“Nunca dejemos que alguien se acerque a
nosotros y no se vaya mejor y más feliz…”
Madre Teresa de Calcuta
Coordinadora Comisión de Calidez CCSS
Colaboración: Miembros
Comisión de Calidez
H
“el que no vive
para servir,
no sirve para vivir”.
Cardenal Oscar Andrés
Rodríguez Maradiaga
4 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
ablar de la calidez y el buen trato
es como volver a nuestros orígenes.
Nuestros abuelos y padres, de la
forma más simple, nos decían que debíamos
ser educados, saludar, decir gracias, por
favor…
El mundo actual se caracteriza por un
constante cambio en todos los órdenes de
la vida. Los ciudadanos del mundo y las
organizaciones para las cuales trabajamos
deben incrementar su competitividad y crear
ambientes que incentiven el esfuerzo creativo y productivo de los trabajadores y, a la
vez, facilitar su adaptación y participación
responsable en los procesos de cambio.
Esos ambientes de trabajo agradables se
caracterizan por el respeto a los demás, por
un clima de confianza y motivación y por
el deseo de servir. Después de todo, como
lo dijo el Cardenal Oscar Andrés Rodríguez
Maradiaga en su visita a Costa Rica en el
2005 con motivo del Foro Internacional:
La Seguridad Social, principios y valores
en tiempos modernos, “el que no vive para
servir, no sirve para vivir”.
El mundo ha pasado por diferentes etapas de modernización que nos han llevado
a perder de vista el desarrollo humano por
darle importancia al diseño mismo de las
organizaciones y a la eficiencia de los procesos de trabajo y los resultados.
Una institución como la Caja
Costarricense de Seguro Social, que nació al
calor de la necesidad de llevar un servicio de
salud a la población y darles protección económica al enfermo, a la viuda y al huérfano,
no puede sucumbir a la frialdad del mundo.
Por eso es que ha vuelto los ojos hacia la
corriente de pensamiento del “desarrollo
humano” que encierra temas tan importantes como la calidez, la humanización y la
espiritualidad.
No es posible lograr esos tres elementos de la noche a la mañana, es un proceso
continuo que debe, poco a poco, encarnarse
en la cultura organizacional. Por lo tanto,
se trata de una espiritualidad propia, probablemente diferente a la de otro tipo de
organizaciones.
La institución ha logrado índices de
salud (en materia de prestaciones en salud)
y de protección económica (en materia de
pensiones) que sólo son comparables a los
de países poderosos y desarrollados, lo cual
nos llena de orgullo, pero debemos pensar
que el complemento de todo eso es la disposición de servir con alegría, con amabilidad
y con amor.
El reto para la institución es lograr la
calidez, la humanización y la espiritualidad
en sus servicios. Eso solo se logra si hay
voluntad y compromiso. Lo que ha sucedido es que existe conciencia pero ha faltado
acción. Por lo tanto, la institución no debe
temer hablar de estos temas, proyectar sus
principios y sus valores y realizar todos
los esfuerzos posibles para que el mensaje
llegue a todos los rincones del país. De
hecho, la institución hace esfuerzos para
recuperar y anclar los valores en empleados, jefaturas, autoridades y en los mismos
usuarios y comunidad, lo cual procura
coadyuvar también en el buen trato y calidez del servicio.
DE PORTADA
Trabajemos desde nuestros más
nobles sentimientos y regalemos
en cada servicio, una verdadera
ayuda. Es una oportunidad que
tenemos, no es solo un deber.
Por tal razón, y como respuesta a todas
estas necesidades, la Junta Directiva y la
Presidencia Ejecutiva han emanado directrices concretas, entre ellas el fortalecimiento
de la Comisión de Calidez, con el fin de que
el tema se promueva y se fomente una cultura organizacional orientada hacia el usuario.
Esta comisión creó el Decálogo de la
Calidez, que no es más que un conjunto
de principios programáticos de actuación:
1. Procura, en cada atención,
ofrecer una esperanza
2. Nuestra mejor actitud, escuchar y
mirar a quien damos un servicio
3. Haz siempre tu mayor y mejor esfuerzo
4. Nadie es más o menos, todos
somos importantes
5. Sonríe siempre, cuesta poco
y produce mucho
6. Sirvamos con alegría y
gentileza: seamos afables
7. Practica la paciencia
8. Servir es la oportunidad de ayudar
9. Tolerancia ante todo
10. Respetemos a los demás y
ellos nos respetarán
Estos sencillos principios son los que
la comisión enarbola desde hace 4 años y a
ellos nos referiremos a continuación.
1.
Procura, en cada
atención ofrecer
una esperanza
No cabe duda que la esperanza es una
virtud. Es esa virtud que nos hace querer
ser mejores para poder dar lo mejor de nosotros. No importa si el servicio que damos
es pequeño o grande, bonito o feo, cómodo o
incómodo, no perdamos de vista que nuestra
misión es llevar alivio en el dolor.
2.
Nuestra mejor actitud,
escuchar y mirar a
quien damos un servicio
Este segundo principio se relaciona con
dos aspectos fundamentales, la capacidad
de escuchar y la capacidad de servir. Desde
1692, la Desiderata, aquel pergamino anónimo que todos conocemos y que está lleno
de frases profundas, señala: “escucha a los
demás, incluso al torpe e ignorante; también
ellos tienen su propia historia…”. Si no
hemos aprendido a escuchar, no podemos
pretender aprender.
En ambientes como los de un centro de
salud, una actitud generosa, la disposición de
escuchar y mirar a quien damos un servicio,
sean probablemente un consuelo para el que
sufre y una forma de expresarles nuestra solidaridad en momentos de dificultad.
3.
Haz siempre tu mayor
y mejor esfuerzo
Esta frase tiene que ver con nuestra
actitud interior. Cuando el trabajo que desempeñamos no llena nuestras expectativas,
hay que encontrar la forma en que nos satisfaga. De lo contrario, se generan conflictos
emocionales y finalmente se pone en juego
nuestro prestigio y futuro profesional. Por
eso, si estamos en esta situación, lo mejor
que podemos hacer es encontrar placer en
el trabajo. Es cuestión de actitud y visión.
Es cuestión de actitud porque para disfrutar
algo hay que hacerlo bien y para hacerlo
bien hay que poner entusiasmo y esfuerzo.
Es cuestión de visión porque el trabajador
debe tener conciencia de que la labor que
desempeña no es solo un servicio sino que lo
Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 5
DE PORTADA
trasciende. Esta es la diferencia entre trabajar por dinero o trabajar por gusto. ¿Usted,
por qué trabaja?
4.
Nadie es más o menos:
todos somos
importantes
Lo dice Juan 13:16: “De cierto, de cierto
os digo: el siervo no es mayor que su señor,
ni el enviado es mayor que el que le envió”.
Así pues, como hijos de Dios, nadie es más
o menos, todos ocupamos un lugar en el
mundo y si estamos en él es porque tenemos
una misión que cumplir. Ningún ser humano puede vivir ni trabajar solo, el vivir en
comunidad, en sociedad, es una necesidad
de las personas. Por eso debemos respetarnos y darle a cada quien el lugar que merece,
sin mirar condición económica, sexo, edad,
color u otros aspectos que nos diferencian
como personas pero que al mismo tiempo
nos hacen especiales y únicos.
5.
Sonríe siempre, cuesta
poco y produce mucho
Los efectos físicos y sicológicos que la
sonrisa produce en el organismo son múltiples pero todos positivos. La sonrisa no
puede ser comprada, pedida o prestada, ni
robada, porque es algo que no rinde beneficio
a nadie, a menos que sea ofrecida espontánea,
gratuita y desinteresadamente. Se sabe que
la sonrisa:
UÊ Ilumina el rostro
UÊ Embellece hasta al más feo
UÊ Abre puertas
UÊ Roba corazones
UÊ Rompe el hielo
UÊ Alegra el día
UÊ Hace más corta la espera
UÊ Facilita la conversación
UÊ Consuela
UÊ Comunica respeto
UÊ Enriquece a quien las recibe, sin empobrecer a quien las da
Aprendamos a sonreír: ¡Es urgente!
6.
Sirvamos con
alegría y gentileza:
seamos afables
Cada día podemos escoger entre vivir
con alegría o dejar que los acontecimientos
se apoderen de nuestra actitud y caigamos
doblegados en el enojo, la desesperación,
la tristeza… Si decidimos vivir con alegría,
podemos ser gentiles y servir con amor a
quien requiere de nosotros. Nuestra misión
diaria es ser acogedores, gentiles y cálidos.
Recordemos que debemos tratar a los demás
como queremos que nos traten a nosotros
mismos.
La sonrisa no puede
ser comprada, pedida
o prestada, ni robada,
porque es algo que
no rinde beneficio
a nadie, a menos
que sea ofrecida
espontánea, gratuita y
desinteresadamente.
6 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
7.
Practica la paciencia
No cabe duda de que la paciencia es un
valor y además es un don de Dios. La persona que vive el valor de la paciencia posee
la sensibilidad para afrontar las contrariedades conservando la calma y el equilibrio
interior; eso, a su vez, hace que genere paz
y armonía a su alrededor. “La paciencia
consiste en tolerar todos los males, con
ánimo tranquilo y en no tener ningún
resentimiento con el que nos lo causa” (San
Gregorio Magno). Si no tenemos paciencia
hay ejercicios importantes que nos pueden
ayudar, por ejemplo jugar ajedrez, aprender
alguna manualidad o artesanía, etc. No
esperemos más, practiquemos la paciencia
en todo momento.
8.
Servir es la oportunidad
de ayudar
La Caja Costarricense de Seguro Social
es una institución de servicio, eso la hace
ostentar los más nobles principios humanos. Cada actividad que realizamos tiene
como fin último brindar un servicio, dirigido a resolver una necesidad. Ese servicio
puede ofrecerse mecánicamente, fríamente,
o puede enriquecerse con nuestra proyección personal.
Si la atención al usuario emana de un
ser humano íntegro, consciente de sus capacidades, indudablemente conlleva el calor
humano que tanto bien nos hace a todos, al
que lo da como al que lo recibe. Trabajemos
desde nuestros más nobles sentimientos y
regalemos en cada servicio, una verdadera
ayuda. Es una oportunidad que tenemos, no
es solo un deber.
9.
Tolerancia ante todo
La tolerancia es “indulgencia, respeto y
consideración” hacia las maneras de pensar,
de actuar y de sentir de los demás, aunque
sean diferentes a las nuestras. ¡Qué cualidad
tan deseable! ¿No? La tolerancia es como
el azúcar del café: la dosis justa añade un
toque de dulzura a la vida. Es por eso que
la tolerancia exige equilibrio, algo nada fácil,
pues somos como el oscilante péndulo de un
reloj, unas veces pecamos por defecto y otras
por exceso.
DE PORTADA
Qué tal si practicamos un acróstico:
T
Trate a los demás como
quisiera que lo traten a usted
O
Oriente sus relaciones
pensando en el bien común
L
Limpie su mente y corazón
de las ideas negativas
E
Empiece siempre escuchando
la opinión de la otra persona
R
Recuerde que no siempre
usted tiene la razón
A
Aprenda a aceptar a
las personas con sus
debilidades, dando más
valor a sus cualidades
N
Nunca menosprecie
a la otra persona
C
Concéntrese en buscar
soluciones, no en
poner obstáculos
I
Imagínese que usted es
la otra persona. ¿Cómo
reaccionaría en su lugar?
A
Aprenda a ceder cuando las
circunstancias lo permiten
10. Respetemos a
los demás y ellos
nos respetarán
Respetar es tener respectus, palabra en
latín que significa “mirada hacia atrás”, pero
que podemos transformar en una mirada
atenta, reflexiva, considerada. El respeto
encierra tres ideas juntas: inteligencia, admiración y compasión. Así, el respeto es un
asunto de bien mirar, de caer en la cuenta, de
descubrir a la otra persona, de descubrirme
en ella y en mí también.
Respetar, pues, no es alejarse, sino saber
acercarse. Pedir respeto no es darse importancia, sino saber expresarse, expresar la vida
de modo que sea visible a la otra persona.
Volviendo al inicio de este artículo,
hablar de calidez y buen trato, es como
volver a nuestros orígenes, al principio de
todo: “la vida” y quien nos dio la vida fue
Dios y Dios es amor. A nosotros nos da
miedo, nos da pereza o nos incomoda hablar
del tema, por eso le ponemos un poquito
de maquillaje. Pero hablar de calidez, buen
trato y humanización no es más que hablar
de amor.
Dentro de este contexto, la Comisión de
Calidez de la CCSS ha elaborado una “Política
permanente de humanización en los servicios”, con un Plan de Trabajo, cuyo objetivo
general es:
Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 7
DE PORTADA
“Promover la humanización como el eje
transversal en la prestación de los servicios,
con el fin de lograr el mejoramiento continuo en la atención de las personas usuarias
y en la imagen institucional.”
Este plan se fundamenta
en tres líneas de acción
fundamentales:
1. Capacitación/ Sensibilización
Objetivo:
Desarrollar actividades de capacitación
y sensibilización orientadas a promover el
desarrollo de una actitud positiva en los
funcionarios, hacia la prestación de los
8 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
servicios tanto a los usuarios internos como
externos.
2. Fomentar una cultura de servicio
orientada al usuario
Objetivo:
Sensibilizar a las jefaturas para que desarrollen estrategias tendientes a fomentar la
cultura de servicio orientada tanto al usuario cliente interno como externo.
3. Información y comunicación
Objetivos:
3.1 Difundir el tema de la humanización
mediante campañas de divulgación,
utilizando todos los medios informativos disponibles.
3.2 Concienciar a los funcionarios y a los
usuarios sobre la responsabilidad de
respetar y dar a conocer los derechos
y deberes con respecto a los servicios
de salud que otorga la Institución.
3.3 Promover la simplificación de trámites y requisitos para mejorar los servicios que se otorgan a los usuarios.
Para cumplir con estos
objetivos se requiere de la
participación de todos los
sectores de la población.
¡Es una labor de todos!
MVS
MEDICINA,
VIDA & SALUD
Todos para uno...
Crianza generosa
Hay muchas historias de madres que han criado hijos ajenos
y los casos van desde las abejas reinas hasta las elefantes
matriarcas. Pero también hay machos que asumen esa posición,
lo mismo que otros parientes cercanos altruistas. La antropóloga Sarah
Blaffer Hrdy sostiene que también nuestros antepasados fueron criadores
cooperativos –un estilo de vida que les permitió sobrevivir en ambientes
muy diversos-. Actualmente, afirma Hrdy, nuestra habilidad para criar niños
emocionalmente saludables podría depender de nuestra comprensión
en cuanto a ese aspecto cooperativo de nuestra herencia evolutiva.
10 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
MEDICINA, VIDA & SALUD
MVS
María del Mar Cerdas R.
Q
uienes analizan las ventajas de las familias
extendidas, latinas y asiáticas, por ejemplo,
en las cuales las abuelas y tías ayudan en el
cuidado y crianza de los menores, no siempre han
tenido claro que esta práctica es muy antigua. Tanto
así, que se sabe que desde el Pleistoceno (desde hace
unos 1.6 millones de años hasta unos diez mil años
atrás), nuestras antepasadas podrían haber tenido un
grado significativo de ayuda en el cuido de sus hijos,
tanto de los machos que creían ser los padres de las
criaturas, como de las abuelas y tías abuelas y de los
hijos mayores.
Pero la crianza cooperativa de las crías no ocurre
solo en nuestra especie. Unos cientos de otras en
todo el mundo muestran en su conducta social esos
mismos patrones. Por ejemplo, entre más de doscientas aves (el 8%), individuos distintos a las parejas de
macho y hembra ayudan a crecer a los polluelos de
un solo nido.
Entre los mamíferos, el número de especies en las
que esto ocurre llega a ciento veinte. Entre ellas están
los perros salvajes africanos, los chimpancés y los
leones. En muchos casos, quienes ayudan llegan hasta
a posponer tener crías propias en aras de prestar su
cooperación al núcleo familiar.
“Este sistema se da también en peces e insectos,
pero es un sistema reproductivo bastante raro”, señala el investigador europeo Vittorio Baglione. “En los
estudios de comportamiento -explica- hablamos de
formación de una familia cuando los hijos mantienen
relaciones con los padres y comparten el hogar o el
territorio más allá de los límites temporales de estricta dependencia”.
Aprendizaje significativo
L
os niñeros y las niñeras del reino animal entran en un proceso de aprendizaje significativo, útil desde el punto de vista
evolutivo también, cuando ayudan a criar a sus familiares
menores.
El biólogo Paul Sherman, también de Cornell, explica que
“al parecer, cuando las oportunidades para dispersarse y procrear
independientemente son limitadas, los individuos se mantienen
en el hogar. Así se forman las familias extendidas. Al dar asistencia
a sus progenitores en la crianza de sus hermanos menores, las
niñeras del reino animal están ayudando a perpetuar sus propios
genes, en un momento de sus vidas en el que no pueden tener
descendencia propia. También podrían estar aprendiendo destrezas de cómo ser padres, que les vendrán bien cuando finalmente
puedan procrear”.
Fuente: Declaraciones publicadas en Cornell News.
El bienestar de los pequeños
Según datos de la Facultad de Ciencias Exactas
y Naturales de la Universidad de Buenos Aires
(Departamento de Ecología, Genética y Evolución),
en los mamíferos pueden darse la cría cooperativa y
la comunal, entre otras.
El primer tipo incluye a grupos en los que hay individuos adultos que tienen comportamientos parentales hacia crías que no son sus descendientes directos,
y que ayudan a cuidar a bebés y cachorros que no
son los propios. La condición, sin embargo, es que
solamente se reproduzca una pareja y los demás sean
ayudantes. Pueden ser también adultos en edad reproductiva, pero que no se están reproduciendo (machos
subordinados que ayudan a alimentar y proteger a los
cachorros de una hembra alfa); adultos poco fértiles
o infértiles (como las castas trabajadoras en especies
Aunque nadie sabe con
certeza por qué se dan
diferencias en el estilo
de crianza entre mismas
especies, unos sugieren que
puede involucrar condiciones
como la disponibilidad de
territorio y alimento.
Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 11
MVS
MEDICINA,
VIDA & SALUD
sociales de insectos); adultos en etapa post-reproductiva
(abuelas humanas que cuidan a sus nietos); o ejemplares
jóvenes de algunas aves, que permanecen con sus padres
uno o dos años, como ayudantes en el nido, antes de
partir para aparearse.
En caso de que haya más de una pareja reproductiva,
se le conoce como cría comunal. Hay casos de adultos
en edad reproductiva que son activos ayudantes (leonas
que tienen cría y al mismo tiempo amamantan y cuidan
de los cachorros de otras de manera comunitaria). Este
sistema reproductivo implica cooperación (crías atendidas por todos los miembros del grupo) y conflicto (cada
pareja, en caso de que exista una, intenta maximizar su
representación en el intento reproductivo).
El cuido biparental, en el que un macho deja pasar
la búsqueda de oportunidades de apareamiento adicionales para servir como madre sustituta y ayudar a
cuidar a pequeños que probablemente son suyos, comparte muchas características con la crianza cooperativa,
por lo que algunos lo consideran una forma del mismo
proceso.
Paternidad compartida
Entre los anglosajones y otros pueblos occidentales
ha prevalecido por siglos el modelo de cría de niños centrado en la madre, así como la familia nuclear simple, en
la que la madre cría a los niños y el padre tiene el rol de
proveedor. Sin embargo, en otras latitudes se han dado
y se dan otros tipos de crianza.
Entre los que los biólogos sociales llaman “alomadres” (del griego: “otro, además de”) -personas distintas
a la madre que cuidan a los menores- se encuentran a
veces los papás. Entre los primates, una estrategia de
supervivencia consiste en apuntar en las labores de
crianza a múltiples papás. Entre algunas especies de
monos pequeños, las hembras se aparean con varios
machos, todos los cuales ayudan a sacar adelante a los
bebés.
El especialista Charles T. Snowdon señala que, en
algunos grupos, cuantos más machos adultos del grupo
cooperen, mayores son las posibilidades de supervivencia de los pequeños. En muchas de esas especies, las
hembras vuelven a ovular casi inmediatamente después
de dar a luz, quizás para animar a los machos a permanecer cerca después del parto. En un caso, los machos
hasta muestran cambios hormonales que los preparan
para el cuido al momento del alumbramiento. Entre los
lobos y los chacales, los cachorros de una misma camada pueden ser vistos como crías propias por diferentes
machos.
Las madres humanas, en cambio, no ovulan inmediatamente después de dar a luz, ni traen al mundo
bebés con más de un padre biológico presumible.
No obstante, eso no evita que las madres se aseguren la ayuda de varios machos adultos. En algunas
culturas, se parte de un concepto llamado por los
antropólogos “paternidad compartida”, que sostiene que el feto se construye mediante la contribución del semen de todos los hombres con quienes
las mujeres hayan tenido relaciones sexuales
en los diez meses anteriores al parto. La costumbre de que las mujeres tengan relaciones
con varios hombres, además de sus maridos,
John Hoogland, especialista en
perritos de la pradera de Dakota del
Sur, encontró que un beso es la clave
para identificar a los miembros de un
grupo de parientes, los mismos que
atacan y ahuyentan a intrusos.
12 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
MEDICINA, VIDA & SALUD
MVS
aceptada socialmente en tribus matrilineales de
Suramérica, les provee a los recién nacidos padres
honorarios múltiples, lo que les permite mayor
chance de sobrevivir en condiciones de clima y
subsistencia de gran severidad. Entre los barti
de Venezuela, los niños con más de un padre tienen más posibilidades de salir adelante. Por eso,
tan pronto una mujer se da cuenta de que está
embarazada, acepta los galanteos de los mejores
cazadores y pescadores de la tribu, lo que les
asegurará a los bebés – a través de la paternidad
compartida- más alimento y mejor protección.
En otras latitudes, las madres humanas se
garantizan esa necesaria ayuda extra de otras
maneras, tales como otorgarles a los hijos mayores un papel importante en el cuido de los
pequeños.
En ciertos grupos, como los pigmeos efe y
aka del África Central, los y las “alomadres” no
solo protegen y alimentan a los pequeños. Ellos
alzan a los niños y los cargan de un sitio a otro
constantemente, lo que puede ser pesado por las
distancias que se recorren diariamente en busca
de alimento. Esas comunidades, que en algunos de sus
hábitos de subsistencia siguen haciendo lo mismo que
realizaban nuestros ancestros hace miles de años, los
hermanitos mayores, tíos y tías, padres y abuelas, alzan
a los bebés desde el primer día de nacidos.
Paula Ivey, antropóloga de la Universidad de Nuevo
México, preguntó en una oportunidad a una mujer efe
acerca de quién se encargaba del cuidado de los niños
y la respuesta inmediata fue: “todos lo hacemos”. A las
tres semanas de nacidos, los niños están ya en contacto
con las alomadres el cuarenta por ciento del tiempo. A
las dieciocho semanas, los infantes pasan más tiempo
con esas personas que con sus madres biológicas. Los
pequeños de esa etnia tienen un promedio de catorce
cuidadores distintos, la mayoría parientes cercanos. En
cuanto a las akas, según el antropólogo Barry Hewlett,
de la Universidad Estatal de Washington, los bebés
pasan más de mediodía cerca de sus padres.
Esto no sorprende a los biólogos sociales, acostumbrados a hacer estudios comparativos entre las especies.
Se trata, entre humanos también, del fenómeno de la cría
cooperativa. Durante los últimos veinticinco años, tanto
ellos como los antropólogos se han llevado la sorpresa
de descubrir la enorme frecuencia de esos procesos, no
solo entre grupos humanos muy variados, sino entre los
animales en general.
La antropóloga Sarah
Blaffer sostiene que el
parentesco genético,
por sí mismo, es
muy poco confiable
como anticipo de una
relación de amor. Lo
que importa son los
estímulos y cómo
son procesados
emocionalmente
por los infantes.
Opción a largo plazo
Retrasar el tener hijos propios para ayudar a cuidar
los de otros, era un componente de la imagen de las “tías
solteronas” de décadas pasadas, y visto desde el punto
de vista de la reproducción de la especie, de primera
Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 13
MVS
MEDICINA,
VIDA & SALUD
Entre animales
como lobos y
perros salvajes,
una hembra
subordinada
puede demostrar
una fascinante
flexibilidad
fisiológica al
experimentar
transformaciones
hormonales
similares a las de un
embarazo. Gracias a
ellas puede amamantar
a los cachorros de la
pareja dominante.
entrada no parecería una buena decisión. Lo interesante es que muchos
animales, como los estorninos africanos, han adoptado esa estrategia,
debido al clima impredecible de su
hábitat, según un estudio realizado
por científicos de la Universidad
de California en Berkeley y de la
Universidad de Cornell, publicado
en agosto del año pasado en la revista “Current Biology”.
En ese estudio, el ecologista
conductual y biólogo evolucionista
Dustin Rubenstein (Miller Fellow
en el Departamento de Biología
Integrativa y del Museo de Zoología
Vertebrada de la Universidad de
California en Berkeley), asegura que
“al enfrentar un ambiente incierto e
impredecible, desde el punto de vista
evolutivo es ganancia vivir y criar en
grupos amplios, que pueden ayudar a sobrepasar los
malos tiempos y a sacar provecho a las buenas épocas.
Vivir en grupos familiares cooperativos puede ser una
especie de seguro contra lo impredecible del ambiente,
ya que les permite a los individuos maximizar su éxito
reproductivo durante el curso de sus vidas”.
Entre los estorninos soberbios, las hembras a menudo dejan el grupo cuando son jóvenes, pero la mayoría
de los machos viven toda su vida con sus familias y se
relacionan a menudo con los polluelos (hijos, nietos,
primos, tíos...). “Ayudándolos a sobrevivir, aseguran la
supervivencia y transmisión de sus genes familiares”,
afirma Rubenstein.
De manera que esa crianza cooperativa puede responder a una buena táctica evolutiva. Esto ha sido
analizado ya en cuanto a los resultados escolares y
empresariales de los hijos de inmigrantes hispánicos y
asiáticos en los Estados Unidos, que gracias al apoyo
de la familia extendida, consiguen mejores resultados
que los provenientes de otras etnias que no cuentan
con ese recurso.
Fuentes: Sarah Blaffer Hrdy, “Mothers and Others”, American
Museum of Natural History, mayo de 2001. Vittorio Baglione. “Los
recursos alimenticios incrementados de forma experimental en el
territorio natal promueven la filopatría de las crías y la ayuda en la
cría cooperativa entre las cornejas negras”. Revista “Proceedings
of the Royal Society” (Biological Science), marzo de 2007.
14 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008
EN PERSONA
Marco Antonio Salazar Rivera
Siempre
con el
paciente
en la mira
Fotografía: Yessenia Montero
María del Mar Cerdas R.
S
El recién electo
Vicepresidente del
Colegio de Médicos
reúne una larga lista
de experiencias en
el área de la salud
y es dueño de una
visión realista con
la que logra aquello
que se plantea.
16 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008
in lugar a dudas, Marco Salazar siempre
tuvo muy clara su inclinación hacia las
ciencias médicas. Simplemente, nunca
tuvo dudas. Desde la escuela lo supo y al ingresar a la universidad el norte de ser médico estaba
trazado. Si bien se convirtió en el primer médico
de su familia, ahora su hijo le sigue los pasos.
Describe los años de carrera como duros y
de estudio intenso pero, a la vez, recuerda que
sabía disfrutar de los momentos que quedaban
libres. “De ahí salí con grandes amigos entre los
colegas”, comenta.
Llevó a cabo el servicio social en la Clínica
de San Pablo de León Cortés, lugar de donde
guarda gratos recuerdos. Tan es así, que aún
hoy visita el sitio periódicamente y conserva
grandes amistades allí.
Primeros pasos
Tras concluir esa etapa, laboró dos años en
la Clínica Carlos Durán, experiencia que describe como “muy enriquecedora”. Siguieron algo
más de diez años en el Servicio de Emergencias
del Hospital de Grecia, de donde también tiene
agradables memorias. “El paso por Grecia me
dejó un cúmulo de experiencias. Conocí mucha
gente y guardo un gran cariño por el hospital, la
gente del pueblo y sus alrededores”, explica.
Después de dejar la ciudad de Grecia,
ingresó a la Clínica Jorge Volio en San Joaquín
de Flores. En ese puesto, fue llamado a ocupar
la Dirección Regional de Servicios de Salud de la
Región Central Norte. Este ofrecimiento representó un reto enorme, más aún por ser esta la
región más numerosa del país, con 23 áreas de
salud y cuatro hospitales.
“Ahí me encontré con un equipo de trabajo
y un cuerpo gerencial altamente calificado,
en el que tengo que destacar la figura del Dr.
Guillermo Santiesteban. Bajo su dirección y
consejo trabajamos cuatro años intensos, con
una gran inclinación y compromiso con las
zonas más necesitadas y desposeídas”, explica.
Durante esos cuatro años se realizó una
enorme labor en infraestructura y equipamiento. Solo en el cantón de Sarapiquí se construyeron más de 15 obras de infraestructura,
entre EBAIS y Consultorios de Visita Periódica.
Algunas incluso se hicieron en la margen de
los ríos Sarapiquí y San Juan, donde antes era
impensable que se pudiera tener obras de esa
naturaleza y sobre todo, equipos de personas
brindando los servicios.
Cambio importante
El cambio que lo llevó a dejar la atención directa de pacientes representó un reto.
Reconoce que siempre extraña esa parte de la
medicina y que por eso, cuando tiene la oportunidad, encuentra la forma de hacerlo. Ese viraje
fue un desafío y representó una nueva faceta.
“Uno siempre tiene que aceptar esas oportunidades; y me gustó”, afirma con una sonrisa.
Luego de esa Dirección Regional se le
ofreció la Subgerencia Médica de Servicios de
Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social
(CCSS) y, posteriormente, la Gerencia. Debido a
que esto ocurrió en el año 2004, esa posibilidad
se le presentó en una de las épocas más duras y
críticas en la historia de la institución.
Comenzó una reestructuración de esa
gerencia, con la que se logró que más de 64
profesionales que trabajaban en las oficinas centrales se trasladaran a hospitales y clínicas de la
EN PERSONA
Por la representación
CCSS. Aunque la labor fue dura y las reacciones
no se hicieron esperar, el objetivo se cumplió.
También se crearon cuatro direcciones y se
aplanó la estructura organizacional. Pero hubo
temas aún más difíciles.
“Junto con los otros gerentes y el Presidente
Ejecutivo, Alberto Sáenz, nos tocó enfrentar la
crisis de credibilidad que tenía la institución en
esos momentos y el estigma de la corrupción.
Debimos trabajar para lograr que la sociedad
creyera en los funcionarios de la Caja”, advierte. Le correspondió hacerle frente al trágico
incendio en el Hospital Calderón Guardia, a las
severas inundaciones en Sarapiquí y Limón, y al
terremoto en Quepos.
Se inició una serie de transformaciones que
actualmente continúan en desarrollo y, según
asegura, “han contribuido a sentar las bases para
que siga adelante este gran proyecto que es la
CCSS; ese gran continuum”.
No duda en decir que salió de ahí muy
satisfecho y con la frente en alto, convencido
aún más de que la Caja juega un papel preponderante en el desarrollo, estabilidad y paz social
del país. Dice estar agradecido con Dios, su
familia y con los más de cuarenta mil empleados, por su esfuerzo y trabajo diario.
A finales de año pasado, junto con el
Dr. Gutiérrez Pimentel y la Dra. Yancy Uribe,
surgió el nuevo reto de aspirar a los puestos de Vicepresidente, Primer Vocal y Fiscal,
respectivamente.
Alcanzar el triunfo les permitirá trabajar
para lograr sus objetivos. Entre ellos, destaca
una inquietud por proyectar el Colegio hacia
las zonas rurales, en una forma más intensa y
efectiva, y acercar a los médicos de esas zonas al
Colegio. También quieren fortalecer la fiscalía,
“para que haya una lucha más frontal contra
el ejercicio ilegal e inmoral de la profesión”.
Buscan que el Colegio, poco a poco, retome el
liderazgo que, según afirma, debe tener dentro
del sector salud del país. Claro está que todo lo
anterior engloba otros planes y proyectos que
conforman un todo mucho más ambicioso.
El médico no duda en aclarar que todos
los retos que se le han presentado, así como
los puestos que ha ocupado, no hubieran sido
posibles sin el respaldo de su familia. “Siempre
han estado detrás apoyándome. Eso es fundamental; si no, no se mete uno en estas locuras”,
advierte.
Visión
Momento definitivo
Terminada su labor como Gerente Médico
de la CCSS, asumió su actual puesto en la
Dirección del Área de Salud de Santo Domingo
de Heredia, la cual busca que llegue a ser un
actor clave en el desarrollo social y económico
del cantón y no un mero espectador.
Entre los proyectos que lo ocupan ahí, destacan varios relacionados con el adulto mayor.
Según informa, Santo Domingo es uno de los
cantones con mayor cantidad proporcional de
adultos mayores, así que el área de salud debe
prepararse y enfocarse para hacerle frente a este
innegable hecho, al igual que el resto del país.
Quieren también conformar una clínica del
dolor y cuidados paliativos, para así darle soporte, no solo al cantón mismo, sino a los alrededores, ya que “es una realidad que el Hospital
de Heredia no puede asumir eso solo”. Como
si fuera poco, a mediados del mes de febrero se
inauguró el servicio de rayos X.
Así es
• Nombre: Marco Antonio Salazar
RiveraEdad:
52 años
• Estudios: Médico cirujano,
UCR; Maestría en Economía
de Salud y Políticas Sociales,
primera generación, UCR.
• Puesto actual: Director del Área
de Salud de Santo Domingo
• Estado civil: Casado.
• Hijos: Dos
• En su tiempo libre: Primero que
todo, compartir con su familia; es
lo que más disfruta. También salir,
pasar, viajar, ya sea al campo o a la
playa. La lectura también lo ocupa,
sea el género que sea. “Todo lo
que caiga en las manos”, afirma.
• Algo que no haya hecho y quisiera
hacer: “Todavía no se me ha ocurrido.
Casi todo lo que me he propuesto,
lo he podido lograr. Algunas cosas
antes, otras después, pero con la
ayuda de Dios y la fe puesta en que
uno puede alcanzar las metas”.
Fotografía: Yessenia Montero
La vida del Dr. Salazar tuvo un alto forzoso
hace unos años, cuando se encontró postrado en
una cama de la Unidad de Cuidados Intensivos,
en estado de coma. Asegura que “coquetear
con la muerte” le hizo valorar lo que tiene, ver
la vida de otra forma, enfrentar las situaciones
desde otra perspectiva y darle importancia a
cosas que otros, que no han pasado por experiencias de ese tipo, quizás no valoren.
“Esto lo hace a uno más humano y lo acerca a Dios. Ayuda a discriminar por qué y por
quiénes vale la pena vivir y luchar; y por qué
y quiénes no. Fue una experiencia durísima
para mí y mi familia, pero salí fortalecido y
con otra visión. Esa experiencia también me
ayudó a que no me asusten las cosas. Si no me
asustó la muerte, menos me van a asustar las
situaciones y los conflictos del día a día. Esa
es la realidad”.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 17
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
El manejo médico perioperatorio
del paciente diabético
Dr. Agustín Arguedas Quesada
Médico cirujano internista
Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com
Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de
Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica
El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad
de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de
Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.
Introducción
E
l cuidado médico de los pacientes
diabéticos sometidos a algún tipo
de procedimiento quirúrgico representa un reto frecuente, pues implica la
prevención y el tratamiento de múltiples
alteraciones metabólicas y de posibles complicaciones que aumentan la morbilidad
y la mortalidad relacionadas con el acto
quirúrgico. De hecho, la presencia de diabetes ha sido incluida como un factor de
riesgo en varios sistemas de clasificación del
riesgo quirúrgico, pues se ha estimado que
el peligro de sufrir un evento cardiovascular
o de mortalidad perioperatoria aumenta más
de 3 veces en los pacientes que sufren esa
enfermedad.
Definición del problema
Debido a las serias consecuencias neurológicas de un episodio prolongado de
hipoglicemia, el abordaje tradicional de los
pacientes diabéticos sometidos a cirugía se
dirigía de manera casi exclusiva a evitar la
hipoglicemia transoperatoria, tratando luego
de corregir, en el período postoperatorio, la
hiperglicemia resultante en la mayoría de
los casos.
Si bien sigue siendo una prioridad evitar
la hipoglicemia transoperatoria, existen también evidencias adicionales de que la hiperglicemia durante el período perioperatorio
se asocia con consecuencias no deseables.
Más importante aún, un estudio prospectivo
controlado publicado en el año 2001 demostró que en los pacientes de cuidados intensivos, la mayoría de los cuales eran pacientes
post-quirúrgicos, un control estricto de la
glicemia (la meta era mantener las cifras
de glicemia entre 80 y 110 mg/dL) redujo
18 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008
significativamente la mortalidad en comparación con el manejo tradicional (glicemia
meta entre 180 y 200 mg/dL). Basado en
esos resultados, la recomendación actual
es tratar de mantener un nivel de glicemia
cercano a lo normal durante todo el período
perioperatorio.
Pero aunque esas alteraciones metabólicas agudas no dejan de ser muy importantes,
pareciera que es el daño a órganos blanco,
más que la diabetes por sí misma, lo que más
se relaciona con el aumento de la morbimortalidad perioperatoria.
Por todo lo anterior, la meta para el adecuado manejo perioperatorio de los pacientes diabéticos incluye estrategias de evaluación y de terapia antes, durante, y después
del acto quirúrgico.
Implicaciones
Es bien sabido que un período prolongado de hipoglicemia puede ocasionar lesiones
neurológicas serias y permanentes. Durante
el acto quirúrgico esta situación se complica
un poco más debido a que en la mayoría de
las cirugías se requiere de un período previo
de ayuno de varias horas que aumenta el
riesgo de sufrir una hipoglicemia, y a que sus
manifestaciones clínicas pueden no percibirse mientras el paciente está bajo los efectos
de la anestesia, por lo que, a menos que se
midan los niveles de glicemia transoperato-
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
diabéticos parece ser mediado más por las
complicaciones específicas de la diabetes
que por un defecto del metabolismo de los
carbohidratos.
Evaluación
riamente, puede no ser posible la detección
ni el tratamiento de esos episodios.
Por otra parte, la hiperglicemia es también frecuente, llegando incluso en ocasiones hasta un estado hiperosmolar. Múltiples
factores, tales como la administración excesiva de glucosa, la liberación de hormonas
hiperglicemiantes tales como catecolaminas,
cortisol, glucagon y hormona de crecimiento, el aumento de la producción hepática
de glucosa y de la resistencia a la insulina
asociado con la liberación de citoquinas, la
deficiencia relativa o absoluta de insulina,
la depleción de volumen, la hipotermia, la
hipoxia, la sepsis, etc., pueden influir en
este tipo de alteración metabólica durante el
período perioperatorio.
Además del desequilibrio hidroelectrolítico y metabólico, se han detectado otras
consecuencias que acompañan a la hiperglicemia y que adquieren especial relevancia
en este período, tales como la disminución
de la actividad inmunológica por disfunción
de los leucocitos debido al deterioro de su
capacidad de adhesión, de la quimiotaxis,
de la fagocitosis y de la actividad bactericida,
así como un efecto inflamatorio mediado
por la hiperglicemia, y la afección de la
formación de colágeno, y por ende, de la
reparación apropiada de las heridas.
Sin embargo, como se mencionó antes,
el riesgo aumentado de morbilidad y de
mortalidad perioperatorias en los pacientes
Más que el diagnóstico de diabetes, en
la valoración preoperatoria es fundamental
detectar la presencia de disfunción de los
órganos blanco, principalmente enfermedad cardiovascular, neuropatía autonómica
y nefropatía, todos los cuales pueden afectar
la evolución post-quirúrgica.
La isquemia miocárdica silente es relativamente frecuente en los diabéticos. Como
mínimo, la evaluación preoperatoria debe
incluir un electrocardiograma de reposo;
con frecuencia se justifica una prueba de
esfuerzo si existe sospecha de la presencia de
enfermedad cardiovascular. Se ha sugerido
incluso que la combinación de diabetes con
pobre tolerancia al ejercicio o con un procedimiento quirúrgico de alto riesgo es una
indicación para realizar pruebas de función
cardiovascular no invasivas; sin embargo, no
es claro si la estrategia con pruebas adicionales ayuda a mejorar el pronóstico perioperatorio. Lo que sí es claro es que la presencia
de otros factores de riesgo cardiovascular
debe intensificar la estrategia de evaluación.
Taquicardia en reposo, hipotensión
ortostática y neuropatía periférica pueden
indicar la presencia de neuropatía autonómica cardiovascular, que puede predisponer
a hipotensión perioperatoria.
Debe también medirse la creatinina sérica, pero debido a la pobre sensibilidad de
esta prueba en estadios tempranos de la disfunción renal, es preferible estimar o medir
el aclaramiento de la creatinina. La proteinuria o la disminución del aclaramiento de
creatinina aumentan el riesgo de desarrollar
insuficiencia renal aguda perioperatoria en
los pacientes diabéticos.
El nivel sanguíneo de potasio debe
“Las auto evaluaciones de
este texto se encuentran
en las publicaciones
originales en el sitio:
www.ampmd.com
Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 19
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
medirse por lo menos antes y después de la
cirugía.
En las cirugías electivas es importante
establecer un buen control de la glicemia
y de otras condiciones metabólicas a nivel
ambulatorio antes de la cirugía. Para ello
se requiere generalmente de mediciones frecuentes de la glicemia y del ajuste del tratamiento de base.
Para los casos de emergencia es indispensable determinar y mejorar las alteraciones
de la glicemia, del equilibrio ácido-base, de
los electrolitos séricos y del estado de hidratación antes de la cirugía.
Abordaje terapéutico
Las primeras consideraciones terapéuticas se relacionan con el tratamiento usual
que el paciente recibe a nivel ambulatorio
para el manejo crónico de la diabetes.
En los pacientes tratados con insulina
que serán sometidos a una cirugía electiva
se ajusta la dosis o se recurre a un esquema
mixto, con insulina de acción corta o ultracorta, más insulina de acción intermedia o
larga, para mejorar el control glicémico preoperatorio. Las insulinas de acción prolongada pueden continuarse hasta el día previo a
la cirugía; la mayoría de los pacientes tratados con insulina de acción corta requerirán
de este preparado el día de la cirugía, como
se explicará más adelante.
20 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008
Los hipoglicemiantes orales se suspenden antes de la cirugía. Las sulfonilureas
de acción larga deben suspenderse desde 2
ó 3 días antes de la cirugía, mientras que
las de acción corta, otros secretagogos de
insulina y metformín pueden continuarse
hasta la noche anterior a la cirugía. No se
han establecido pautas específicas para las
tiazolidinedionas.
En el caso de las cirugías de emergencia,
es prioritario corregir las alteraciones en la
glicemia, en los electrolitos séricos y en el
estado de hidratación antes de la cirugía.
El segundo aspecto terapéutico que debe
considerarse es el manejo durante el período trans y postoperatorio inmediato. Los
pacientes diabéticos tipo 2 que tienen un
buen control metabólico y que van a ser
sometidos a un procedimiento quirúrgico
relativamente pequeño y breve pueden no
requerir tratamiento hipoglicemiante el día
de la cirugía.
Todos los pacientes con diabetes tipo 1
y muchos de los diabéticos tipo 2 requieren
del uso de insulina intraoperatoriamente para
mantener un adecuado control metabólico.
Tradicionalmente, esto se ha conseguido con
la administración, en la mañana del día de la
cirugía, de la mitad de la dosis usual que el
paciente recibe de insulina de acción prolongada y, en caso de que ocurra hiperglicemia,
con dosis adicionales de insulina de acción
corta o un análogo de acción ultracorta por
la vía subcutánea. Además, se administra
una infusión de dextrosa (aproximadamente
100 a 125 mL por hora de una solución de
dextrosa al 5%) para prevenir la hipoglicemia
y evitar la cetosis y la degradación proteica
durante la cirugía.
Varios estudios han mostrado que un
estricto control glicémico perioperatorio se
asocia con una reducción de las complicaciones, tales como menos infecciones de
la herida quirúrgica, menos episodios de
isquemia miocárdica, estadía intrahospitalaria más corta, e incluso mayor sobrevida a 2
años plazo. No se ha podido establecer con
certeza si esos beneficios se deben a un mejor
control de la glicemia o si están específicamente asociados al uso de la insulina.
Debido a lo anterior, aunque no se
ha determinado estrictamente el método
óptimo, en la actualidad la mayoría de los
expertos recomienda la administración de
la insulina por infusión intravenosa, ya que
la absorción y la magnitud de la respuesta
son más predecibles que por la vía subcutánea, facilitando un control glicérico más
estricto; para ello, puede seguirse alguno
de los algoritmos que señala la dosis inicial
dependiendo del peso del paciente y del tipo
de diabetes, y que permite ajustar cada hora
la velocidad de infusión de la insulina de
acuerdo con el nivel de la glicemia. En estos
casos también se recomienda complementar
con una infusión intravenosa de dextrosa
similar a la mencionada antes.
Independientemente del método de
administración de insulina que se escoja, lo
más importante es el seguimiento cuidadoso,
con mediciones de la glicemia a intervalos
de cada 1 ó 2 horas, para detectar y corregir
cualquier alteración antes de que se torne
severa. La meta es mantener una glicemia
entre 120 y 180 mg/dL durante el período
perioperatorio.
Por otra parte, con frecuencia se necesita
de la administración intravenosa de potasio,
especialmente en el paciente que requiere
de dosis altas de insulina. Debe recordarse
que una kalemia normal no necesariamente
refleja un nivel adecuado de potasio corporal
total, por los desplazamientos de este electrolito hacia el espacio intracelular. Por lo
tanto, suele recomendarse agregar potasio
a la solución de dextrosa que se administra
durante la cirugía a los pacientes diabéticos
que tengan función renal normal y normokalemia o hipokalemia.
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Por su parte, la profilaxis con antibiótico por un período corto, generalmente sólo
una dosis antes de la cirugía, es recomendable en las cirugías limpias-contaminadas,
es decir, cuando exista penetración a los
tractos respiratorio, gastrointestinal o genitourinario sin contaminación significativa
del campo quirúrgico, y en algunos tipos
de cirugía limpia, especialmente cuando
se implanta material protésico o cuando
haya factores asociados con alto riesgo de
infección.
Finalmente, el uso de algunos fármacos específicos ha mostrado resultados
variables en términos de su eficacia para
prevenir complicaciones perioperatorias en
los diabéticos. Por ejemplo, el uso preoperatorio de beta-bloqueadores parece no ser
apropiado para todos los pacientes diabéticos, independientemente de la estratificación del riesgo. Al contrario, el análisis
de subgrupos de algunos ensayos clínicos
ha sugerido que el uso de una estatina se
asocia con una disminución significativa de
los eventos cardiacos perioperatorios.
En el período postoperatorio es mejor
mantener la administración de insulina, ya
que esto permite ajustar fácilmente la dosis
dependiendo de la glicemia. Se reinicia el
uso de los hipoglicemiantes orales hasta que
la ingesta calórica sea adecuada.
Conclusión
Los pacientes diabéticos tienen un mayor
riesgo de complicaciones y de mortalidad
perioperatoria, que obligan a un cuidado
médico especial. El adecuado manejo de
un paciente diabético que será sometido a
un procedimiento quirúrgico debe basarse fundamentalmente en un buen control
metabólico y en una apropiada evaluación
preoperatoria del daño a los órganos blanco,
así como de un estricto control glicémico
durante el período trans y postoperatorio
inmediato.
Bibliografía complementaria
1.
Boersma E, Kertai MD, Schouten O,
et al. “Perioperative cardiovascular
mortality in noncardiac surgery:
validation of the Lee cardiac risk index”.
Am J Med 2005; 118: 1134-41.
2.
Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH,
et al. “Perioperative glycemic control
and the risk of infectious complications
in a cohort of adults with diabetes”.
Diabetes Care 1999; 22: 1408-14.
3. Marks JB. “Perioperative
management of diabetes”. Am Fam
Physician 2003; 67: 93-100.
4. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall
GM. “Anaesthetic management of
patients with diabetes mellitus”. Br
J Anaesth 2000; 85: 80-90.
5. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian
BR. “Stress-induced hyperglycemia”.
Crit Care Clin 2001; 17: 107-24.
6. Tuttnauer A, Levin PD. “Diabetes
mellitus and anesthesia”. Anesthesiology
Clin 2006; 24: 579-97.
7. Van den Berghe G, Wouters PJ,
Weekers F, et al. “Intensive insulin
therapy in the critically ill patients”. N
Eng J Med 2001; 345: 1359-67.
8. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon
R, et al. “Outcome benefit of intensive
insulin therapy in the critically ill:
insulin dose versus glycemic control”.
Crit Care Med 2003; 31: 359-66.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 21
APUNTES SOBRE CALIDAD
Médicos, sí;
pero administradores
y clínicos, también.
Dr. Fernando Nassar Guier
Médico cirujano especialista en
Medicina Física y Rehabilitación
Máster en Gerencia para la calidad
E-mail: fnassarg@gmail.com
S
abemos que la calidad es el “grado en
el que un conjunto de características
inherentes cumple con los requisitos”1.
También sabemos que la gestión de la calidad
puede representarse mediante el Ciclo PHVA
y definirse como las “actividades coordinadas
para dirigir y controlar la organización en lo
relativo a la calidad”2. Por otro lado, puesto
que la calidad es condición fundamental de
todo acto y cuidado médico o tratamiento,
cuya garantía sólo es posible lograr –en la
mayoría de los casos- dentro del proceso de
la atención médica y no únicamente desde el
propio acto y cuidado médico o tratamiento
aislados3, podemos suponer que si todos y
cada uno de nosotros somos responsables de
la calidad de aquellos, de algún modo también
lo somos de la gestión de esta. ¿Cuál sería,
entonces, nuestro papel en el Ciclo PHVA?
Dudo que exista una respuesta definitiva.
De cualquier forma, antes de intentar alguna
propongo modificar la representación usual
1
2
3
Instituto de Normas Técnicas de Costa
Rica. INTE-ISO 9000: 2000. Sistemas
de gestión de la calidad. Conceptos y
vocabulario. San José: INTECO, 2001,
p.18. Ver los “Apuntes sobre calidad” del
número de noviembre 2007 de esta revista).
Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica.
ibid, p.19. Ver los “Apuntes sobre calidad”
del número anterior de esta revista.
Ver los “Apuntes sobre calidad” del número
de diciembre 2007 de esta revista.
22 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008
del Ciclo –por cierto, un “círculo virtuoso”4,
en el sentido usado por Jorge Wagensberg–
de tal modo que nos facilite su aprehensión.
El resultado aparece en la figura 1, donde el
“ciclo mayor” (PHVA) reflejaría el quehacer de
la organización en lo que respecta a la gestión
de la calidad y el “ciclo menor” (phva), del
individuo.
Figura 1.
En esta nueva representación, el ciclo
PHVA viene a ser el escenario de los colegas
dedicados a la administración y el “ciclo
menor” lo es del médico o la médica dedicados a la clínica –es decir, “los trabajadores”5
–. De este modo, la respuesta que buscamos
parece encontrarse más bien en dos preguntas:
4
5
Jorge Wagensberg. Ideas sobre la
complejidad del mundo. Tusquets
Editores: Barcelona, 2003, p.14.
Masaki Imai. Kaizen. La clave de
la ventaja competitiva japonesa.
CECSA: México, 1989, pp.96-101.
¿cuál es el rol de los primeros?, ¿cuál de los
segundos?
Conviene enfocarnos en los colegas dedicados a la clínica y recordar la vehemente declaración hecha por el Dr. Avedis Donabedian
de que “(…) deben ser capaces de descubrir
las debilidades (del sistema) y llamar la atención de la gente que puede corregirlas”6. De
este modo, su papel sería el de detectar todo
aquello que en el “ciclo mayor” dificulte o
impida su quehacer en el “ciclo menor”. En
otras palabras, los clínicos vendrían a ser algo
así como “sensores” de la calidad. Dada la configuración profesional de las organizaciones
de salud, supongo que usted, lector o lectora,
estará de acuerdo conmigo en la pertinencia de
esta obligación. De hecho, creo que el artículo
19 del nuevo Código de Moral del Colegio de
Médicos y Cirujanos de Costa Rica respalda
nuestra complicidad.
Ahora bien, según los hallazgos de una
interesante revisión7 acerca de la enseñanza de
6
7
Fitzhugh Mullan. “A founder of quality
assessment encounters a troubled system
firsthand. Health Affairs 2001”; 20(1): p.139.
Último acceso el 04/01/08. Disponible
en: http://content.healthaffairs.org.
Romsai T. Boonyasai et al. “Effectiveness
of teaching quality improvement to
clinicians. A systematic review”. Journal
of American Medical Association 2007;
298(9): 1023-1037. Último acceso el
04/01/08. Disponible en: www.jama.com.
APUNTES SOBRE CALIDAD
la calidad, tal capacidad está lejos de ser una
característica implícita de nosotros los médicos y otros profesionales. Es decir, debemos
aprender ese conocimiento y para hacerlo, nos
lo deben antes enseñar. Parece, además, que el
impacto de este aprendizaje sobre la atención
médica –refiriéndonos tanto al proceso como a
sus resultados- depende de varias condiciones:
el acceso a los datos del desempeño previo,
un paquete de herramientas y métodos para
el mejoramiento, su aplicación a proyectos
de corto alcance –¡qué mejor contexto que
el “ciclo menor”!– y un acompañamiento o
“coaching” simultáneo e individualizado.
Si nos fijamos bien, tales condiciones –u
otras, según la evidencia que se cite- solo
pueden ser garantizadas por la organización y,
más importante aún, al reflejar algunas de las
necesidades de los colegas dedicados a la clínica en lo que respecta a la gestión de la calidad
de su quehacer diario, es lógico considerarlas
como requisitos del “ciclo mayor”. Tal conclusión no es arbitraria pues se respalda en uno
de los capítulos de la norma INTE-ISO 9001:
2000, donde la Organización Internacional de
Estandarización ha establecido que “la organización debe: (a) determinar la competencia
necesaria para el personal que realiza trabajos
que afectan a la calidad del producto, (b) proporcionar formación o tomar otras acciones
para satisfacer dichas necesidades, (c) evaluar
la eficacia de las acciones tomadas…”8.
8
En otras palabras, la
calidad del “ciclo menor”
–la gestión hecha por los clínicos- depende de la calidad
del “ciclo mayor” –la gestión
hecha por los administradores-, pero, al mismo tiempo,
las demandas de aquellos
determinan las obligaciones
de estos. Desde la perspectiva de la gestión de la calidad, entonces, los quehaceres de ambos están entrelazados. ¡Cómo podrían no
estarlo, si al fin y al cabo su
cliente principal y final es el
mismo!
Al inicio nos hicimos una pregunta, “¿cuál
es el papel de los médicos y las médicas en la
gestión de la calidad?”. Luego la replanteamos mejor en otras dos: “¿cuál es el rol de
los médicos dedicados a la clínica?, ¿cuál
de aquellos dedicados a la administración?”.
Finalmente, obtuvimos las respuestas para
unos –aprender, y después enseñar a los
administradores- y para otros –enseñar, después aprender de los clínicos-. Sin embargo,
ahora nos preguntamos: ¿es suficiente con
ello? Pero esta vez, estimable colega, creo que
es usted quien nos lo puede responder.
San José: INTECO, 2001, p.18.
Instituto de Normas Técnicas de Costa
Rica. INTE-ISO 9001: 2000. Sistemas
de gestión de la calidad. Requisitos.
Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 23