protocolo para realizar la tercera consulta por sospecha o

Tercera Consulta por Sospecha
o Diagnóstco Reciente de HTA
PROTOCOLO PARA REALIZAR LA TERCERA
CONSULTA POR SOSPECHA O DIAGNÓSTICO
RECIENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SUBJETIVO
· Completar historia de Factores de Riesgo Cardiovasculares: Historia Familiar (Hipertensión, Diabetes, Obesidad, Eventos Cardiovasculares en hombres menores de 55 años o mujeres menores de
65 años), Estilo de Vida (Consumo de Alcohol, Tabaquismo, Ejercicio Físico, presencia y manejo de Estrés Laboral y No Laboral),
Problemas Cardiovasculares (evolución y tratamiento).
· Completar datos acerca del consumo promedio de: Grasas saturadas, sal, comidas procesadas industrialmente, consumo de frutas
y verduras.
· Complementar la anamnesis según los factores de riesgo y otros
problemas cardiovasculares que se identifiquen.
· Si es cotizante, preguntar por situaciones o eventos estresantes
para el paciente en su entorno laboral y no laboral
OBJETIVO
· Medir presión arterial con técnica estándar (ver anexos)
· Revisar el resultado de paraclínicos solicitados en consultas previas
ANÁLISIS
· Hacer diagnóstico de Hipertensión Arterial si el paciente presenta
presión arterial sistólica igual o mayor que 160 mmHg o presión
arterial diastólica igual o mayor que 100 mmHg.
· Hacer diagnóstico de Hipertensión Arterial si se identifica Lesión
de Órgano Blanco y presión arterial sistólica igual o mayor que 140
mmHg y/o presión arterial diastólica igual o mayor que 90 mmHg.
· Calcular Depuración de Creatinina con la fórmula Depuración de
Creatinina = (140 - Edad) x Peso (Kg) / 72 x Creat. Sérica. En
mujeres por 0.85. En mayores de 75 años, o con IMC mayor que 35
ó amputados no usar esta fórmula
· Sospechar Enfermedad Renal Crónica si el uroanalisis muestra Proteinuria y/o Hematuria y/o Leucocituria sin otra explicación.
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Año 2005. No. 6. Versión 1
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· Considerar Enfermedad Renal Crónica si presenta Creatinina igual
o mayor que 1.5 mg/dL, Depuración de Creatinina igual o menor
que 60 mL/min/m 2
· Calcular LDL con fórmula LDL = CT - HDL - TG/5. Si Triglicéridos
mayor que 400 no usar la fórmula.
· Considerar Dislipidemia si presenta: LDL igual o mayor que 130
mg/dL, Colesterol Total igual o mayor que 200 mg/dL o HDL menor
que 40 mg/dL.
· Considerar Riesgo Cardiovascular aumentado si además de presentar Hipertensión Arterial el paciente es hombre mayor que 55
años o mujer mayor que 65 años, o presenta alguna de las siguientes condiciones: Diabetes, Historia Familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura, Dislipidemia, Tabaquismo, Sedentarismo,
Obesidad o Lesión de Órgano Blanco.
· Considerar Hipertrofia de Ventriculo Izquierdo si en el Electrocardiograma presenta:
1. S en V1 + R en V5 > 35 mm;
2. S en V2 + R en V6 > 35 mm;
3. Hombres: S en V3 + R en aVL > 28 mm;
4. Mujeres: S en V3 + R en aVL > 20 mm.
· Sospechar Estenosis de Arteria Renal si el paciente presenta cualquiera de los siguientes:
1. Elevación de Creatinina sérica y el paciente está recibiendo IECA
o ARA.
2. Inicio súbito de la Hipertensión Arterial y el paciente es menor
que 30 años de edad o mayor que 55 años de edad.
3. Presencia de soplo abdominal.
4. Edema pulmonar recurrente asociado a elevaciones súbitas de
la presión arterial.
5. Hipertensión resistente a tres o más medicamentos.
· Sospechar Hiperaldosteronismo si el paciente presenta cualquiera
de los siguientes:
1. Hipocalemia espontánea (<3.5 mEq/L).
2. Hipocalemia inducida por diaurético (<3.0 mEq/L).
3. Adenoma Adrenal encontrado incidentalmente.
4. Sospecha de Estenosis de Arteria Renal descartada.
· Considerar Estrés Laboral si el paciente es cotizante y refiere situaciones o eventos estresantes en su entorno laboral
· Si se considera Estrés Laboral registrar en la historia:
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1. Condiciones Ambientales: Temperatura, Humedad, Ventilación
2. Carga de Trabajo: Horarios, Esfuerzo.
3. Tipo de Mando y Responsabilidad.
PLAN DIAGNÓSTICO
· Si presenta Creatinina igual o mayor que 1.5 mg/dL o Depuración
de Creatinina igual o menor que 60 mL/min/m2 solicitar Ecografía
Renal y de Vías Urinarias.
· Discutir con interconsultor plan diagnóstico para Hipertensión Secundaria cuando se sospeche Estenosis de Arteria Renal o Hiperaldosteronismo.
· Si luego de hacer diagnóstico de Hipertensión Arterial, se considera presencia de Estrés Laboral y no se sospecha Hipertensión Secundaria solicitar evaluación del caso por Medicina del Trabajo
· Si no se ha hecho diagnóstico de Hipertensión Arterial y presenta
presión arterial sistólica igual o mayor que 140 mmHg y/o presión
arterial diastólica igual o mayor que 90 mmHg, además presenta
dos o más factores de riesgo y no presenta lesión de órgano blanco, indicar toma de presión arterial con técnica estándar cada semana por cuatro semanas.
· Si no se ha hecho diagnóstico de Hipertensión Arterial y presenta
presión arterial sistólica igual o mayor que 140 mmHg y/o presión
arterial diastólica igual o mayor que 90 mmHg, además presenta
uno o ningún factor de riesgo, solicitar (si no tiene de los últimos 6
meses): Glicemia en ayunas, Creatinina sérica, Colesterol total,
HDL, Triglicéridos, Potasio sérico, Uroanálisis.
PLAN DE TRATAMIENTO
· Enviar inmediatamente al servicio de urgencias al paciente si presenta cualquier signo o síntoma de: Encefalopatía (incluye cefalea), Accidente Cerebrovascular, Edema Pulmonar Agudo, Falla
Cardíaca Congestiva, Falla Ventricular Izquierda, Disección de
Aorta, Infarto Agudo de Miocardio, Angina Péctoris Inestable, Insuficiencia renal progresiva.
· Si se hace diagnóstico de Hipertensión Arterial, presión arterial sistólica está entre 160 y 199 mmHg y/o la presión arterial diastólica está
entre 100 y 119 mmHg, sin Lesión de Órgano Blanco o cualquier cifra
de presión arterial con Lesión de órgano Blanco, iniciar tratamiento
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con Hidroclorotiazida más Enalapril (a menos que los antecedentes
y/o los hallazgos actuales indiquen otro antihipertensivo).
Si con Hidroclorotiazida más Enalapril no se ha logrado reducir la
presión arterial luego de completar una semana de tratamiento,
considerar:
1. Aumentar hasta dosis máxima.
2. Adicionar tercer medicamento (Metoprolol o Amlodipino)
Si presenta efectos adversos que deterioren significativamente el
bienestar del paciente considerar:
1. Seguir igual si los efectos no deseados son leves y tolerables.
2. Reducir dosis.
3. Suspender medicamento.
4. Cambiar a otro de grupo diferente.
5. Combinar medicamentos de grupos diferentes.
6. Enseñar al paciente que algunos efectos adversos son transitorios, tolerables y no representan un riesgo adicional para su
salud.
7. Verificar que el paciente y su familia comprendan los riesgos y
los beneficios de cada opción.
Si el Potasio sérico resulta menor que 3.5 mEq/L reducir dosis de
Hidroclorotiazida a la mitad, insistir en aumento en el consumo de
frutas y verduras, ajustar dosis de otros antihipertensivos.
Si presenta LDL mayor que 130 mg/dL y el paciente presenta 2 ó
más factores de riesgo, Retinopatía Hipertensiva o Hipertrofia de
Ventrículo Izquierdo iniciar Lovastatina.
Advertir al paciente sobre los efectos no deseados más frecuentes de los medicamentos prescritos.
Corregir, evitar o suspender cualquier condición o situación potencialmente asociada al aumento de las cifras de presión arterial
(uso de equipos dañados o descalibrados, medicamentos, sustancias químicas, hábitos)
Asesorar al paciente sobre los riesgos de usar medicamentos que
se asocian con aumento o mal control de la presión arterial.
Comunicar al paciente el Riesgo Cardiovascular estimado y las
metas que se esperan lograr.
Preguntar al paciente sobre sus conceptos, ideas y temores acerca de la Hipertesión Arterial y su tratamiento.
Prescribir ejercicio físico aeróbico durante 30 minutos al menos 3
veces por semana.
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· Recomendar consumo de al menos una porción diaria de frutas y
verduras.
· Recomendar reducir el consumo de alimentos procesados industrialmente y sal.
· Si hay tabaquismo recomendar suspender este hábito.
· Si se considera o sospecha Enfermedad Renal Crónica aplicar protocolo correspondiente.
PLAN DE SEGUIMIENTO
· Si se encuentra presión arterial sistólica igual o mayor que 200
mmHg y/o presión arterial diastólica igual o mayor que 120 mmHg
y no presenta signos ni síntomas que indiquen enviar inmediatamente al servicio de urgencias, hacer consulta siguiente a las 24
horas
· Si se encuentra presión arterial sistólica entre 180 y 199 mmHg y/
o presión arterial diastólica entre 110 y 119 mmHg hacer siguiente
consulta a la semana.
· Si se encuentra presión arterial sistólica entre 160 y 179 mmHg y/
o presión arterial diastólica entre 100 y 109 mmHg, o cifras de
presión arterial menores con Retinopatía Hipertensiva o Hipertrofia
de Ventrículo Izquierdo hacer siguiente consulta a las dos semanas.
· Si se ha diagnosticado Hipertensión Arterial y se encuentra presión arterial sistólica igual o menor que 159 y/o presión arterial
diastólica igual o menor que 99 mmHg hacer siguiente consulta al
mes.
· Luego que el paciente presente presión arterial sistólica menor que
140 mmHg y presión arterial diastólica menor que 90 mmHg en
dos consultas seguidas, hacer consulta en tres meses con Protocolo Para Realizar la Primera Consulta de Seguimiento a Pacientes
con Hipertensión Arterial Controlada.
· Si no se hace diagnóstico de Hipertensión Arterial, ni de Lectura
Elevada de la Presión Arterial y la presión arterial sistólica está
entre 120 y 139 mmHg y/o la presión arterial diastólica está entre
80 y 89 mmHg, hacer consulta en seis meses con Protocolo para
Realizar la Primera Consulta por Sospecha o Diagnóstico Reciente
de Hipertensión Arterial.
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