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SOCIEDAD BOLIVIANA DE GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPÍA DIGESTIVA
ENFERMEDADES APARATO DIGESTIVO
NOMINACION
13.- CIRROSIS Y COMPLICACIONES
CIE 10
K 74
NIVEL DE RESOLUCION
III
DEFINICIÓN:
"Enfermedad Hepática en la que la microcirculación normal, la anatomía vascular macroscópica y la arquitectura hepática ha sido
destruida y alterada con septos de tabiques fibrosos rodeando nódulos parenquimatosos regenerados o en regeneración".
ETIOLOGIA
Viral
VHB, VHC, VHD
Toxica
Alcohol
Drogas
Autoinmunes
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis autoinmune
Síndrome de sobreposición
Colangitis esclerosante primaria
Hereditaria
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Porfiria
Metabólica
Enfermedad por hígado graso no alcohólico
Vascular
Síndrome de Budd Chiari
Enfermedad veno oclusiva del hígado
Cirrosis biliar secundaria
Fármacos
Metrotexate
Amiodarona
Alfa metil dopa
Nitrofurantoina
Otros
Criptogénica
Misceláneas
CLASIFICACION:
De acuerdo a la sobrevida y desarrollo de complicaciones
Cirrosis compensada. Sobrevida de 12 años
Estadio I: No ascitis, no varices
Estadio II: Varices, no ascitis
Cirrosis descompensada. Sobrevida a 2 años
Estadio III: Ascitis con o sin varices
Estadio IV: Ascitis y sangrado por varices
En los estadios III y IV se presenta la encefalopatía hepática.
Clasificación de Child Pugh: De acuerdo a la función hepática y pronóstico.
Variable
Bilirrubina (mg)
En colestasis
1 punto
<2
<4
2 puntos
2a3
4 a 10
3 puntos
>3
> 10
Albúmina sérica (g/dl)
>3,5
2,8 a 3,5
<2,8
Protrombina
> 60
<4
>1,7
40 a 60
4a6
1,7 a 2,3
< 60
>6
>2,3
no
leve a moderada
severa/refractaria
Encefalopatía hepática
no
grados 1- 2
grados 3 - 4
Sobrevida
Child A Enfermedad compensada
Child B Compromiso funcional
significativo
Puntos
5a6
Child C Enfermedad descompensada
10 a 15
(%)
segundos
INR
Ascitis
7a9
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COMPLICACIONES
Se presentan cuando la hipertensión portal se hace manifiesta
CORTO CIRCUITOS O SHUNTS PORTO SISTEMICOS:
Desarrollo de colaterales: Varices esofágicas y/o gástricas – hemorroides (con o sin hemorragia), cabeza de medusa,
gastropatía hipertensiva.
Encefalopatía hepática:Es un síndrome neuropsiquiátrico secundario a insuficiencia hepática.
Terminología
Tipo A: Asociada a Falla Hepática Aguda
Tipo B: Asociada a Bypass portosistémico y sin enfermedad hepatocelular intrínseca
Tipo C: Asociada a Cirrosis e hipertensión portal
EH episódica: Precipitada, espontánea, recurrente
EH persistente: Leve, grave, tratamiento dependiente
EH mínima
Diagnostico: Criterios de West Haven
Grados Características
0
I
II
III
IV
Normal
Insomnio o somnolencia. Euforia o ansiedad.
Incapacidad de sumar o restar. Flapping tremor
Apatia. Desorientación témporo espacial. Cambios de
caracter. Flapping tremor evidente
Estupor. Gran desorientación témporo espacial.
Cambios de caracter. Flapping tremor intenso
Coma. No respuesta al dolor. Flapping tremor ausente
INCREMENTO DE LA PRESION DE LOS CAPILARES PERITONEALES:
Hidrotórax hepático
Ascitis y complicaciones Es la descompensación más frecuente.
Clasificación clínica:
Grado 1. Ascitis ecográfica no detectable por exploración clínica.
Grado 2. Ascitis detectable por exploración clínica
Grado 3. Ascitis a tensión
Refractaria: Aquella que no puede ser eliminada o cuya recidiva no puede evitarse
Ascitis resistente a diuréticos (con dosis máximas)
Ascitis intratable con diuréticos (por complicaciones)
Peritonitis bacteriana espontanea: Es la infección espontánea del líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso
intraabdominal. El microorganismo más común es la E. coli.
Diagnóstico clínico: Fiebre, dolor abdominal, vómitos, confusión, encefalopatía, falla renal.
Síndrome hepato renal: Es la falla renal funcional que ocurre en pacientes con cirrosis debido a vasoconstricción severa
de la circulación renal.
Criterios diagnósticos:
•
Cirrosis + ascitis
•
Filtrado glomerular disminuido: Creatinina > 1.5 mg/dl
•
Ausencia de shock
•
Ausencia de drogas nefrotóxicas
•
Proteinuria < 500 mg/d, ausencia de microhematuria y ecografía renal normal
•
Falta de respuesta a la interrupción de diuréticos y a la expansión de volumen con Albumina
1 g/k/d por 2 días
Formas clínicas: Tipo 1 Rápido deterioro de la función renal en menos de 2 semanas, duplicación de la creatinina sérica
inicial, > 2.5 mg/dl o disminución de 50% del clearance de la creatinina < 20 ml/min. Sobrevida de semanas
Tipo 2 Deterioro renal más lento (Creatinina entre 1.5 y 2.5 mg/dl). Sobrevida de meses.
ESPLENOMEGALIA Por hiperesplenismo se produce: Plaquetopenia, anemia y leucopenia
SINDROME HEPATO PULMONAR Se caracteriza por: Vasodilatación pulmonar, incremento del gradiente alveolo/arterial de
oxígeno, disnea – cianosis, Pº de O2< 60 mmHg.
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DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS:
Anamnesis
Una historia clínica exhaustiva es
imprescindible para determinar la etiología
Síntomas generales
Astenia, adinamia e hiporexia
Nauseas
Pérdida de peso y de masa muscular
Dolor abdominal
Prurito (en colestasis)
Alteraciones endócrinas (estrógenos)
Disminución de la líbido
Atrofia testicular
Ginecomastia
Disminución de vello axilar y púbico
Trastornos del ciclo menstrual
Estigmas físicos:
Ictericia
Signos cutáneos: Arañas vasculares
en territorio de vena cava superior,
telangiectasias, eritema palmar; uñas
frágiles, blanquecinas, en vidrio de reloj y
estriaciones longitudinales; piel seca y
atrófica
Hipertrofia parotidea y retracción palmar
de Dupuytren
Hepatomegalia inicial
Esplenomegalia
Circulación colateral
Ascitis
Edema de miembros inferiores
Fetor hepático
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio.
Hemograma, glicemia, plaquetas, grupo sanguíneo y Rh, perfil renal y
electrolitos, Na urinario de 24 horas (en ascitis)
Pruebas de función hepática: Bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina,
GGT, albumina, actividad de protrombina/INR
Laboratorio especifico.
Serología viral inicial: HBsAg, AntiHBc, Anti HCV
Perfil imunológico*: AMA, ANA, AML, IgG, IgM,
Perfil metabólico*: específico.
Alteraciones de la coagulación
Petequias, equimosis, hematomas,
epistaxis, gingivorragias
Cuadros infecciosos
Más frecuente: Infección
urinaria
Más grave: Peritonitis bacteriana
espontanea y bacteremia
espontánea.
Gabinete
Ecografía hepato biliopancreático esplénica.
Endoscopía alta.
Eco doppler de eje esplenoportal.*
TAC abdominal.*
Colangiografia por RMN* (en Colangitis
esclerosante primaria)
* Si hay disponibilidad
Paracentesis y estudio del liquido ascítico
Indicaciones: Ascitis diagnosticada por primera vez, cada internación de pacientes cirróticos, sospecha de PBE.
Contraindicaciones relativas: Actividad de protrombina < 40% y plaquetas < 40.000.
Contraindicación absoluta: Signos de coagulación intravascular diseminada.
Solicitud en liquido ascítico: Bioquímica rutinaria (recuento celular total, glicemia, albumina), electivo (LDH, amilasa
triglicéridos, bilirrubina, ADA o PCR BK). Cultivo en frasco de hemocultivo.
GASA gradiente sero - ascítico de albumina: (Albumina sérica g/dl – albumina del L. Ascítico g/dl) = > 1,1 g/dl , es hipertensión
portal.
Diagnóstico de PBE: Recuento de polimorfonucleares (PMN) ≥250/mm3
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
I Nivel
Dieta hiposódica leve a moderada
Aporte de proteínas de 1 a 1,5 mg/kp/día a predominio de origen vegetal. Suplemento nutricional
Suspender la administración de medicamentos hepatotoxicos.
Referencia a II y III Nivel
MEDIDAS ESPECIFICAS:
II y III Nivel
El tratamiento está orientado hacia la causa subyacente y a las complicaciones ocasionadas por la misma.
Encefalopatia hepatica: Lactulosa, L Ornitina, L aspartato (LOLA)
Descompensacion ascítico edematosa
Grado 1: Dieta hiposódica 2.5 g ó 90 mmoL/día
Grado 2:Dieta hiposódica + diuréticos. Espironolactona (100 a 400 mg/dia)
Furosemida (40 a 160 mg/dia) A dosis ascendente según respuesta clínica cada 3 a 4 días.
Grado 3:Paracentesis+Dieta hiposódica + diuréticos
En pacientes con ascitis y edema uso combinado de espironolactona y furosemida desde un inicio.
Ascitis refractaria: Paracentesis terapéutica repetida
Respuesta IDEAL según pérdida de peso:
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No edemas: 200 y 500 g/día
Edemas: 500 y 1000 g/día
Restringir ingesta de líquidos (1L/dia) en hiponatremia dilucional (Na < 130 mEq/dia),
Indicación de paracentesis terapéutica: Ascitis a tensión (dolor abdominal, insuficiencia respiratoria).
Menor a 5 litros (uso de expansores sintéticos)
Mayor a 5 litros (albúmina de 6-8 g por litro de de ascitis evacuada).
Contraindicación: peritonitis bacteriana espontánea, hemoperitoneo.
Peritonitis bacteriana espontanea:
Cefotaxime 2 gr c/8horas por 5 a 10 días, Quinolonas, Ceftriaxona.
1,5gr/Kg de peso de albumina cuando se hace el diagnóstico y luego 1gr/Kg a las 48 horas
En pacientes con hemorragia digestiva: Ceftriaxona IV por 7 días o norfloxacina /12h durante 7 días.
Síndrome hepatorenal: * Si hay disponibilidad de medicación.
CRITERIOS DE REFERENCIA:
Tod os l os p aci en t es c on ci rr osi s en estad ios I
a IV .
•
CRITERIOS DE RETORNO:
Para tratamiento ambulatorio y seguimiento para detección
oportuna de complicaciones
OBSERVACIONES Y PRONOSTICO:
Todo paciente con complicaciones secundarias a la hipertensión portal deben ser enviados a nivel III
PRONÓSTICO
Escala MELD (model for end stage liver disease): Determina la sobrevida a corto plazo (3 meses) y categoriza riesgo de morbi mortalidad quirúrgica. Las variables utilizadas son bilirrubina, INR y creatinina. (cálculo: http://hepagastro.org/Scores/Meld.htm).
El rango posible de valores se encuentra entre 6 y 40; 90% para el valor mínimo y 4% para o máximo.
Riesgo quirúrgico en puntos: bajo < 10, intermedio 10-15 y alto > 15.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Control estricto en pacientes con factores de riesgo o hallazgo de hipertransaminasemia de duración mayor a 6 meses
Diagnostico de síndrome metabólico para detección de esteatohepatitis no alcohólica.
BIBLIOGRAFÍA
1. The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club. HEPATOLOGY,
Vol. 38, No. 1, 2003.
2. Kevin P. Moore, 1 Florence Wong, 2 Pere Gines, 3 Mauro Bernardi, 4 Andreas Ochs, 5 Francesco Salerno, 6 Paolo Angeli, 7
Michael Porayko, 8 Richard Moreau, 9 Guadelupe Garcia-Tsao, 10 Wladimiro Jimenez, 11 Ramon Planas, 12 and Vicente Arroyo.
Hepatology, Vol. 38, No. 1, 2003.
3. Documento de consenso sobre el tratamiento de la ascitis, la hiponatremia dilucional y el síndrome hepatorrenal en la cirrosis
hepática. P. Ginèsa, J. Cabrerab, M. Guevaraa, R. Morillasc, L. Ruiz del Árbold, R. Solàe y G. Sorianof. Gastroenterol Hepatol
2004;27(9):535-44.
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