formulario

Formato de Inscripción de Miembros
nHAGASE SOCIO HOY EN LINEA EN: www.isa.org/joinisa, o,
nEnvíe por CORREO este formulario a ISA, PO Box 12277
Research Triangle Park, NC 27702-3561, USA, o,
nEnvíe un FAX +1 919-549-8288 (se necesita tarjeta de crédito), o,
nLLAME Servicio al Cliente de ISA +1 919-549-8411, o,
nCORREO ELECTRONICO Servicio al Cliente de ISA info@isa.org
Programa de premios por reclutamiento:
(no aplica para miembros estudiantiles)
Nombre del patrocinador de ISA: _____________________
No. de miembro del patrocinador ISA: __________________
1. Información del miembro: Por favor escriba cláramente.
❏ Sr. ❏ Sra. ❏ Dr. Nombre: Apellido______________________________________________________ Nombre__________________ Inicial del medio_______
(incluya sufijo o designación profesional)
❏ PE ❏ CSE ❏ CCST® ❏ CAP® ❏ CMRT
Compañía __________________________________________________ _ Posición/Título__________________________________________________________
La Correspondencia será enviada a esta dirección: Esta es su: ❏ Casa ❏ Oficina
Para incluir una seguda dirección en el registro, ingrese a www.isa.org.
Calle / PO Box ________________________________________________________________________________ Parada de correo _______________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad____________________________________________________ Estado/Provincia_____________________ Código Postal_________________________
País ______________________________________________________ _Correo Electrónico_______________________________________________________
(Una dirección de correo electrónico se requiere para votar en las elecciones de líderes de la Asociación.)
Teléfono______________________________________________________________ Fax_______________________________________________________ (incluya código de área o país y código de ciudad)
Fecha de nacimiento _______ /_______ /_______
mm
dd
aaaa
(incluya código de área o país y código de ciudad)
Usuario de Twitter ______________________ URL de LinkedIn_____________________________________
¿Ha sido miembro de ISA anteriormente? ❏ No ❏ Sí No. de miembro ____________________________
Nivel de educación:
❏ Secundaria
❏ Asociado/Vocacional
❏ Profesional ❏ Maestría
❏ Doctorado
ISA lo asignará a la Sección local más cercana. Si tiene preferencia por algua Sección, indíquela:_________________________________________________________
Sólo para estudiantes: Institución de educación__________________________________ Obligatorio: Fecha esperada de graduación (mm/dd/aaaa)__________
2. Información laboral sector industrial
Seleccione su clasificación estándar de industria (SIC): (seleccione sólo una)
❏ 0000
❏ 1000
❏ 1300
❏ 1700
❏ 2000
❏ 2100
❏ 2200
❏ 2600
❏ 2800
❏ 2830
❏ 2900
❏ 3000
❏ 3200
❏ 3300
❏ 3400
Otra ______________________________
Minería de metales
Extracción de petróleo y gas
Construcción
Alimentos
Tabaco
Textil
Pulpa, papel y productos relacionados
Químicos
Farmaceúticos
Refinación de petróleo e industrias relacionadas
Caucho y plásticos misceláneos
Piedra, arcilla, vidrio, y concreto
Metales primarios
Válvulas, accesorios, y productos fabricados de metal
❏ 4910 Utilidades-Electricidad
❏ 4920 Utilidades-Gas Natural
❏ 4930 Utilidades-Combo (Nuclear / Combustibles Fósiles, etc.)
❏ 4940 Utilidades-Aueductos / Alcantarillados
❏ 5000 Ventas y servicos de Instrumentación y dispositivos de Control
❏ 7370 Integración de Sistemas
❏ 8200 Educación
❏ 8710 Servicios de Ingeniería
❏ 8730 Investigación, desarrollo y pruebas
❏ 8740 Concultoría de Gestión
❏ 9100 Gobierno
❏
❏
3500 Maquinaria industrial y equipos, includyendo computadores
3600 Electrónica y otros equipos eléctricos
3660 Equipos de comunicación
3670 Semiconductores y componentes electrónicos
3700 Transporte
3710 Transporte-Automotriz
3720 Transporte-Aeronáutica
3760 Transporte-Aeroespacial
3800 Instrumentación / Medición / Analítica y Dispositivos de Control
3840 Instrumentación y sistemas médicos
4600 Ductos de utilidades, excepto para transporte de gas natural
4810 Comunicaciones
4900 Utilidades
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
AN Ingeniería de Instrumentación
AO Ingeniería de Procesos
AP Redes / Sistemas de Comunicaciones
AQ Productos OEM / Ingeniería de Sistemas
AS Gerente de Proyectos
AT Ingeniería (Otra)
AU Estudiante
B Ingeniería de Sistemas de Control
D Ingeniería de Producción
E Ingeniería de Planta, Operaciones, y Mantenimiento
F Ingeniería de Software
❏ G Sistemas de Información de Planta
❏ H Integración de Sistemas
❏ I Medición, Pruebas, Calidad o Estándares de Ingeniería
❏ J Investigación y Desarrollo
❏ K Técnico o Soporte a Ingeniería
❏ M Compras
❏ N Educación
❏ O Mercado o Ventas
❏ S Ingeniería de Diseño de Sistemas
❏ P Otra _________________________________
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Selccione su función principal: (seleccione sólo una)
❏ 1 Ingeniería para diseño de productos, incluyendo I+D aplicada
❏ 3 Gerencia de Ingeniería
❏ 4 Integrador / Distribuidor
❏ A Gerente General o Corporativo
❏ AB Sistemas de Gestión de la Información
❏ AD Sistema de Automatización en Fábrica
❏ AG Consultoría en Ingeniería
❏ AH Gerente de Cadena de Suministros
❏ AI Controles Ambientales
❏ AJ Ingeniería de Sistemas de Seguridad de Procesos
❏ AK Ingeniería de Automatización
3. Firma Este formulario no será procesado sin su firma.
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Firma: ________________________________________________________________________ Fecha: ______________________________
SPOL16
4. Cuota de Membresía
Tipos de Membresía (Seleccione una)
q Membresía ISA — 1 año................................................ $120 USD
❏ Membresía ISA países con cuota reducida* — 1 año........$60 USD
*Contacte a ISA para el listado actualizado de países.
q Membresía ISA — 2 años...........................SAVE $15! $225 USD
q Membresía ISA — 3 años...........................SAVE $45! $315 USD
q Membresía Estudiantil ISA — 1 año................................. $10 USD
q Membresía Estudiantil Virtual — 1 año............................... $5 USD
❏ Membresía como Automation Affiliate para Miembros de la
Automation Federation — 1 año......................................$60 USD
Organización afiliada: ___________________________________
❏ Membresía como Automation Community — 1 año............ GRATIS
Beneficios Opcionales (Multiplique el precio por el número de años de membresía de ISA.)
❏ InTech — Para recibir la edición digital de InTech en vez de la edición impresa, indíquelo aquí............................................................ GRATIS
❏ InTech Opción de Correo Aéreo — Para recibir InTech por correo aéreo para miembros fuera de USA:
Europa, Canadá, India, Centroamérica y Suramérica, y Japón................................................................................................$120 USD/año**
❏ ISA Transactions Suscripción Impresa — Publicación de los mejores artículos técnicos en su profesión; 6 ediciones.....$99 USD/año**
**No disponible para miembros Automation Affiliate y Automation Community.
NOTA: La membresía de ISA incluye la suscripción a InTech para lo cual una asignacion anual no deducible de $9,52 USD se hace para miembros profesionales, y de
$0,87 para miembros estudiantiles.
INDIQUE LA CUOTA TOTAL AQUÍ
$
5. Membresía a las Divisiones
Dos divisiones son gratuitas—una de cada Departamento. Las divisiones adicionales tienen un costo de $10 USD cada una.
Para miembros Automation Affiliate y Automation Community, cada división tiene un costo de $10 USD.
Departamento de Industrias y Ciencias:
Departamento de Automatización y Tecnología:
❏ Industria Aeroespacial (B)
❏ Sistemas de Automatización de
Edificios (I)
❏ Industria Química y Petróleo (G)
❏ Construcción y Diseno (K)
❏ Educación (E)
❏ Análisis (A)
❏ Controles Automáticos y Robótica
(M)
❏ Communicaciones (D)
❏ Gerencia (W)
❏ Alimentos e Industria Farmacéutica
(R)
❏ Minería e Industria del Metal (V)
❏ Industria Energética (O)
❏ Industria de Pulpa y Papel (L)
❏ Industria de Acueducto y
Alcantarillado (X)
Grupos de Interes Técnicos: (sin costo)
❏ Vidrio y Ceramica
Número de divisiones adicionales
❏ Textiles
❏ Medición y Control de Procesos (H)
❏ Seguridad de Procesos y
Ciberseguridad (S)
❏ Medición de Ensayos (J)
❏ Detección y Reparacion de Fugas
x Años de Membresía ISA
x $10 = $
USD
INDIQUE LA CUOTA TOTAL POR DIVISIONES AQUÍ
$
6. Donaciones
q Fundación para la Educación: $ ________USD*
q Fundación para Estándares: $ ________USD*
q Fondo para competencia internacional de estudiantes: $ ____USD q Fondo General: $ ____USD q Fondo para miembros Life: $ ____USD
Todas las donaciones son deducibles de impuestos en USA. (*Donaciones de $25 USD o más son igualadas por ISA.)
INDIQUE EL TOTAL DE LA DONACIÓN
$
7. Forma de Pago
❏ MasterCard
❏ Visa
❏ American Express
❏ Discover
❏ Dine (Diners Club)
No. de tarjeta de crédito: ______________________________________________ Fecha de vencimiento: (mm/aaaa) _________________
Firma: ________________________________________________________________ Fecha:_________________________
❏ Cheque a nombre de ISA
❏ Giro Postal ❏ Transferencia bancaria—Por favor contacto al Servicio al Cliente de ISA +1 919-549-8411.
INDIQUE EL MONTO TOTAL AQUÍ
$
Diligenciando este formato usted reconoce que ISA necesita la información para brindarle los servicios de su membresía. Ocasionalmente, le damos acceso a esta información a
compañías cuyos productos o servicios pueden ser de su interés. Revise la declaración de privacidad de ISA en www.isa.org/privacy o solicte una copia llamando a +1 919-549-8411.
❏ No entreque mi nombre y datos de contacto a compañías que venden productos o servicios.
❏ No llamarme para acitvidades de ISA.
EP60-5920-0216
SPOL16