Linfadenitis ulcerativa por Mycobacterium fortuitum en paciente con

Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 36, No. Especial, 2005
Micobacteriosis por Mycobacterium fortuitum
en
Paciente con el Virus de Inmunodeficiencia
Humana.
Lilian M. Mederos, Daniel González, Francisco Banderas, Rosabel Falcón, YFJr Jean
Louis, Ernesto H Montoro.
Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), Autopista Novia del Mediodía Km 6 ½, P O Box 601,
Marianao 13, Ciudad de la Habana, Cuba.
Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de Tuberculosis y Micobacterias,
Centro Colaborador OPS/OMS. E-mail: mederos@ipk.sld.cu
RESUMEN: Se reporta el primer caso cubano de linfadenitis ulcerativa causada por Mycobacterium fortuitum
en un paciente infectado por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Paciente que presenta adenomegalia submandibular derecha ulcerada, que a partir del estudio del material
citológico (biopsia aspirativa) y de muestras tomadas directamente a partir de las lesiones ulceradas, se aisló
una cepa no pigmentada de crecimiento rápido perteneciente al grupo IV de Runyon.
La cepa fue clasificada como Mycobacterium fortuitum por pruebas bioquímicas convencionales y como técnica
confirmativa diagnóstica se utilizó la cromatografía en capa delgada bidimensional para el estudio de las
fracciones de ácidos micólicos micobacterianos.
ABSTACT: The first Cuban case of ulcerative lymphadenitis caused by Mycobacterium fortuitum is reported in a
patient infected by the human immunodeficiency virus (HIV).
A non pigmented and rapid grower strain, belonging to the group IV of Runyon was sisolated in a patient
presenting right submandibular ulcerated node infection. We studied samples from cytological material (biopsy)
and samples taken directly starting from the ulcerated lesions.
The strain was classified as Mycobacterium fortuitum by conventional biochemical tests and as confirmative
diagnostic technique two-dimensional thin layer chromatography was used for the study of mycobacterial
mycolic acids patterns.
Palabras
claves:
micobacteriosis, Mycobacterium
linfadenitis ulcerativa.
Key words: mycobacteriosis,
ulcerative lymphadenitis
Mycobacterium
fortuitum,
fortuitum,
virus
human
de
inmunodeficiencia
immunodeficiency
virus
humana,
(HIV),
INTRODUCCIÓN
Durante muchos años la descripción de las enfermedades producidas por micobacterias atípicas o ambientales,
denominadas en su conjunto micobacteriosis, era un hecho ocasional y casi anecdótico, que mayoritariamente
estaba ligado a pacientes con algún tipo de inmunodeficiencia, sin embargo en los últimos 15 años a pasado a
ser una infección relativamente frecuente, sobre todo acondicionada a la aparición de la pandemia del Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) 1.
En una gran mayoría de los países desarrollados se ha descrito un aumento importante en la incidencia de
micobacteriosis en los últimos lustros, incluso en niños, ésto se debe al aumento del reconocimiento clínico de
la enfermedad y de su descripción en pacientes inmunocomprometidos (neoplasias, receptores de trasplantes,
administración de esteroides, etc), en la actualidad se acepta de forma unánime que el SIDA ha producido
también un importante incremento en la incidencia de las enfermedades por micobacterias, tanto en su número
como en las especies micobacterianas implicadas 2,3.
Las formas clínicas de presentación más habitualmente descritas han sido; pulmonar, linfadenitis, abscesos de
piel y partes blandas y osteomielitis, siendo los agentes más frecuentemente involucrados: Mycobacterium
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avium complex, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum, Mycobacterium scrofulaceum,
Mycobacterium fortuitum y Mycobacterium chelonae 4,5.
Podemos decir que es infrecuente encontrar al grupo de especies micobacterianas de crecimiento rápido
asociadas a infecciones incluyendo pacientes VIH+. El aislamiento de Mycobacterium fortuitum en casos de
linfadenitis, adenomegalia o abcesos tanto en adulto como en niños es muy inusual 6. Por lo que el objetivo de
este trabajo, es describir el primer caso de linfadenitis ulcerativa por Mycobacterium fortuitum en paciente
infectado por el virus de inmunodeficiencia humana.
Caso Clínico
Paciente sexo masculino de 30 años de edad, diagnosticado como portador de VIH desde marzo, 1998.
En mayo de 1999 desarrolla una criptococosis meningea, presentado una buena evolución, posteriormente los
niveles de CD4 continuaron bajando de forma progresiva hasta 43 células x mm3 (3%), presentando una
reactivación de la infección por criptococo neoformans.
En junio del 2001 comenzó tratamiento antirretroviral con Zidovudina, Lamivudina e Indinavir, sin embargo el
paciente no presentó una buena adherencia a esta terapia, por lo que tampoco experimentó una buena
respuesta inmunológica, manteniendo siempre niveles de CD4 inferiores a 100 células x mm3. En diciembre del
año 2003 comenzó con aumento de volumen y dolor de la región lateral derecha del cuello, acompañado de
fiebre, por lo que fue ingresado en nuestra institución en el Hospital Nacional de Referencia SIDA, en pocos
días desarrolla adenomegalia submandibular derecha ulcerada de 4 cm de diámetro que excretaba secreción
purulenta. Los complementarios mostraron: CD4 en 60 células x mm3 (5%), hemoglobina en 108 g/l, VSG en 58
mm/h y conteo de leucocitos normal, pero con predominio de neutrófilos en el diferencial. Se estudió el material
citológico de la lesión obtenido a través de biopsia por aspiración con aguja fina, diagnosticándose como una
“adenitis necrotizante”, además se analizaron repetidas muestras tomadas directamente de las lesiones
ulceradas para su cultivo bacteriológico, incluyendo BAAR, para descartar la posibilidad de micobacteriosis.
Toda las muestras fueron procesadas en el Laboratorio Nacional de Referencias e Investigaciones de TB y
Micobacterias, del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), según técnicas descritas para el
aislamiento y cultivo micobacteriano 7.
Las cepas fueron cultivadas en medio Löwenstein Jensen e incubadas a 37oC, las lecturas de los cultivos se
realizaron semanalmente. De 7-10 días se encontró el aislamiento de colonias no pigmentadas de crecimiento
rápido en todos los tubos, la codificación de los cultivos osciló entre 7-9. Para detectar la presencia de bacilos
ácido alcohol resistentes (BAAR) a partir de las colonias aisladas se realizó coloración de Zielh-Neelsen
obteniendo resultado positivo.
Para la clasificación e identificación de la cepas en estudio se utilizó test de pruebas bioquímicas
convencionales según protocolo utilizado en nuestro laboratorio 8.
Para la confirmación diagnóstica se utilizó el estudio de las fracciones de ácidos micólicos micobacterianos por
la técnica de cromatografía en capa delgada bidimensional, según recomienda la literatura consultada 5, 9-11.
La cepa aislada fue identificada como Mycobacterium fortuitum tanto por las pruebas diagnósticas
convencionales empleadas para este estudio , como por el patrón obtenido de las fracciones de ácidos
micólicos, éste estuvo formado por; alfa-micolato y epoxi-micolato, patrón característico de la especie
Mycobacterium fortuitum.
Posterior al diagnóstico micobacteriano el paciente fue sometido a tratamiento con Ceftriazona y Metronidazol
durante 3 semanas, con lo que la adenomegalia disminuyó considerablemente, desaparece la fiebre y el
malestar general del enfermo. A los 3 meses posteriores al tratamiento el enfermo estaba asintomático, con
hemoglobina en 134 g/h, VSG en 13 mm/h, leucograma normal y discreto aumento de las células CD4 (112
células x mm3 )
DISCUSIÓN
Entre las especies micobacterianas de crecimiento rápido (MCR), las más asociadas con patología humana
pertenecen fundamentalmente al complejo Mycobacterium fortuitum que abarca las especies Mycobacterium
fortuitum, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium abcessus, Mycobacterium peregrinum
y Mycobacterium mucogenicum , esta última especie descrita en estudios recientes, realizados a raíz de
algunos brotes de infecciones nosocomiales relacionados con la aplicación de hemodiálisis a pacientes en
California y Louisiana, que permitieron caracterizar una nueva especie de micobacteria no pigmentada de
crecimiento rápido 5, 12,13.
Estos microorganismos suelen ser responsables de infecciones de piel, partes blandas y osteoarticulares, en
muchos casos relacionados con traumatismos, procedimiento quirúrgicos, empleo de materiales contaminados,
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etc, en pacientes inmunocompetentes, en el caso de pacientes imnunodeprimidos la enfermedad suele
desarrollarse de forma multifocal, pudiendo dar lugar incluso a cuadros de infección diseminada hematógena 1420
.
Por todo lo anteriormente expuesto se creemos necesario realizar este reporte clínico, primero en nuestro país
de linfadenitis ulcerativa en paciente VIH positivo por Mycobacterium fortuitum.
Se recomienda poner especial interés a los aislamientos micobacterianos de pacientes inmunodeprimidos, pues
como ya ha sido descrito que en este tipo de paciente, puede ocurrir el fenómeno de “micobacteriosis
diseminada”, no sólo por especies micobacterianas con significación clínica reconocida, por especies que hasta
el momento se conocen como saprófitas o sino por nuevas especies descritas recientemente asociadas a
infecciones de las cuales no hay experiencia clínica-microbiológica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Medina MV, Sauret J, Caminero JA. Enfermedades producidas por micobacterias ambientales. Med Clin
(Barc) 1999; 113:621-630.
2. Guay D. Nontuberculous mycobacterial infections. Pharmacotherap 1996; 30: 819-830.
3. Casal M. Las micobacteriosis como enfermedad emergente. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000;18:55-58
4. Casal M. La aviumosis como infección emergente y su quimioterapia. Rev Española de Quimioterapia
1997;10(2):1-9.
5. Ausina-Ruíz V, Lonca J. Mycobacterium fortuitum
y
otras
micobacterias
no pigmentadas no
pigmentadas de crecimiento rápido. www.seimc.org/control/revi_micobac/mfortu.htm.
6. Butt AA. Cervical adenitis due to Mycobacterium fortuitum in patient with Acquired Immunodeficiency
Syndrome. The Ame J of the Med Scienc 1998;315(1):50-55.
7. Casal M, Guerrero A, Martín N, Moreno S, Nogales MC. Diagnóstico microbiológico de las infecciones por
micobacterias. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 1999;Ed Juan J Picazo.
8. Mederos LM, González D, Pérez D, Paneque A, Montoro EH. Linfadenitis causada por Mycobacterium
malmoense en paciente infectado con
el virus de inmunodeficiencia humana. Rev Chil Infect
2004;21(3):228-230.
9. Valero-Guillén PL, Martín-Luengo F. Cromatografía en capa Delgada y cromatografía de gases en la
identificación de micobacterias de interés clínico. Enf Infec Microbio Clin 1987; 5(6):67-72.
10. Leite CQF, SouzaCWO, Leite SRA. Identificaction of Mycobacteria by Thin layer Chromatography Analisys
of Mycolic Acid and Conventional Biochemical Method: Four Years of Experience. Med Inst Oswaldo Cruz
1998;93(6):801-5.
11. Tortoli E. Impact of Genotypic Studies on Mycobacterial Taxonomy: the New Mycobacteria of the 1990s. Clin
Microbiol Rev 2003;16(2):319-354.
12. Nolte FS, Metchock B. Mycobacterium . En: Murry PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds.
Manual of Clinical Microbiology, 6a ed. Washington DC: American Society for Microbiology, 1995; 400-437.
13. Horowitz EA, Sanders WE. Other Mycobacterium species. En:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.
Principles and Practice of infectious diseases,
14. 4a ed. Nueva York: Churchill Livingstone, 1995; 2.264-2.273.
15. Wallace RJ, Swenson JM, Silcox VA,Good RC, Tschen JA, Stone MS. Spectrum of disease due to rapidly
growing mycobacteria. Rev Infect Dis 1983; 5:657-679.
16. Esteban J, Gegundez MI, Sánchez-Castaño A, Fernández-Guerrero ML, Soriano F. Micobacteriosis durante
el período 1980-1990 en un hospital de Madrid. Enferm Infecc Microbiol Clin 1992;10:611-614.
17. Wallace RJ, Brown BA, Onyi GO. Skin, soft tissue and bone infection due to Mycobacterium chelonae:
importance of prior corticosteroid therapy, frequency of disseminated infection and resistance to oral
antimicrobials other tan clarythromicin. J Infect 1992; 166:405-412.
18. Lin YC, Chiu HC, Hsiao CH, Jee SH, Liao YH. Cutaneous Mycobacterium fortuitum infection mimicking
lupus vulgaris. Br J Dermatol 2002; 147(1): 170-3.
19. Lancour AK, Mantoux F, Roujeau JC, Andre P, Truffot-Pernot C, Ortonne JP. Mycobacterium fortuitum skin
infection occurring after a facelift. Ann Dermatol Venereol 2004; 131(2):198-200.
20. Winthrop KL, Albridge K, outh D, Albrecht P, Abrams M, Samuel MC, Leonard W, Wagner J, Vugía DJ. The
clinical management amd outcome of nail salon-acquired Mycobacterium fortuitum skin infection. Clin Infect
Dis 2004;38 (1):38-44.
Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 36, No. Especial, 2005
21. Azadian BS, Beck A, Curtis JR, Cherrington LE, Gower PE, Phillips M, Eawood JB, Nicholls J.
Disseminated infection with Mycobacterium chelonae in a haemodialysis patients. Tubercle 1981;62:281284.