Jano Anemia 07.qxd

Curso anemias
1. Macrocitosis y dolor torácico
2. Coluria en primavera
3. Ferropenia y microcitosis persistente
4. Talasemia menor en el curso de un embarazo
5. Varón de 68 años con disnea progresiva, anemia y trombocitopenia
6. Alteración neurológica y trombocitopenia en una paciente joven
7. Varón de 30 años con anemia e ictericia
8. Varón de 73 años con fiebre, disnea y hemoglobinuria
9. Subictericia prolongada 10. Anemias de origen incierto
11. Anemia ferropénica
12. Anemia neonatal en un recién nacido pretérmino
Lección 7
Varón de 30 años con anemia e ictericia
J.M. Sancho, M.E. Márquez y A. Ribera
CASO CLÍNICO
U n varón de 30 años de edad acude a consultas
externas de medicina interna remitido por su médico
de cabecera para estudio de una anemia e ictericia.
Allí es visitado por un médico residente y su tutor
quienes comienzan la anamnesis después de presentarse al paciente.
El enfermo no refería hábitos tóxicos ni alergias
medicamentosas. Entre sus antecedentes destacaban
una urticaria crónica que trata con antihistamínicos,
una hipogammaglobulinemia IgA diagnosticada a los
20 años de edad y bronquiectasias con frecuentes
sobreinfecciones respiratorias tratadas de forma intermitente con antibióticos.
El motivo actual de consulta es un cuadro de astenia, anorexia, febrícula e ictericia cutaneomucosa progresiva de un mes de evolución. No refiere
pérdida de peso. El último episodio de sobreinfección respiratoria sucedió hace 4 meses, y desde
entonces se halla asintomático. En las últimas semanas relata también la emisión de orina de color
oscuro y heces hipocólicas. Acudió a su médico de
El médico residente (R)
y su tutor (T) discuten el caso clínico.
T: Estamos ante un paciente joven que refiere un cuadro de
astenia desde hace un mes y presenta anemia macrocítica e
ictericia. A la vista de los resultados de la exploración física y de los
análisis que aporta el paciente, ¿qué procesos podrían justificar
estos hallazgos?
R: La presencia de anemia con ictericia nos obliga a descartar
una hemólisis aunque existen otros procesos que podrían justificar
a priori esta situación. No hay signos de hemorragia y la
normalidad en la dosificación de cobalamina y de folato descarta
una eritropoyesis ineficaz asociada a anemia megaloblástica. El
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cabecera, que indicó la realización de una serie
analítica. En el hemograma destacaban: hemoglobina, 82 g/l; hematócrito, 0,23 L/L; VCM, 102 fl;
plaquetas, 257 × 1 09 /l, y leucocitos 6,9 × 1 09 /l.
La bioquímica reflejaba un aumento de lactatodeshidrogenasa (LDH) a 622 U/l (normal, 120-270 U/l)
y de bilirrubina total hasta 7 mg/dl, y cifras de bilirrubina directa de 0,4 mg/dl. Las serologías frente
a los virus de las hepatitis A, B y C eran negativas.
Ante estos resultados se había practicado un estudio de anemias en el que destacaban: haptoglobina,
0 g/l (normal, 0,7-2,3 g/l), y reticulocitos, 480 ×
1 09 /l; la dosificación de cobalamina era de 440
pg/ml (normal, 200-850 pg/ml) y la de folato eritrocitario, de 275 ng/ml (normal, 150-575
ng/ml). La prueba de la antiglobulina directa (PAD o
prueba de Coombs directa) era positiva, de tipo IgG
y complemento (C3d).
El estado general estaba conservado. La frecuencia cardíaca era de 88 lat/min; la presión arterial,
130/70 mmHg, y la temperatura axilar, 37,5 °C.
En la exploración física se observó ictericia cuta-
cuadro clínico del paciente, la ausencia de antecedentes familiares,
la negatividad en la serología frente a los virus hepatotropos y la
práctica normalidad de la bioquímica hepática también descartan
que estemos delante de una ictericia de causa obstructiva, algún
tipo de hiperbilirrubinemia familiar o una hepatitis viral. La orina
oscura que refiere el paciente podría corresponder a hemoglobinuria, resultado de la eliminación del exceso de hemoglobina
plasmática libre tras la hemólisis intravascular y no a coluria, que
se debe a la eliminación de bilirrubina y pigmentos biliares. El
aumento de los valores de LDH y el descenso de haptoglobina
apoyan el diagnóstico de hemólisis; la reticulocitosis sería la
respuesta medular a la destrucción acelerada de los hematíes y la
causa del aumento del VCM. Aunque la edad no permite
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Varón de 30 años con anemia e ictericia
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Parámetros indicativos de hemólisis
Hematológicos
Alteraciones en el frotis sanguíneo (policromasia, esferocitos,
esquistocitos en microangiopatías)
Aumento del número de reticulocitos
Disminución de haptoglobina y hemopexina
Hemoglobinemia (en hemólisis intravascular)
Bioquímicos
Suero o plasma
Aumento de bilirrubina no conjugada
Aumento de lactatodeshidrogenasa (LDH)
Orina
Presencia de hemoglobina y/o hemosiderina en hemólisis
intravascular
Aumento de urobilinógeno
descartar una causa congénita de anemia hemolítica, la positividad
de la PAD demuestra que hay IgG y C3d fijados a la superficie
eritrocitaria por lo que probablemente este paciente tenga una
anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI).
T: No olvide que la positividad de la PAD no es sinónimo de
anemia hemolítica. De hecho se calcula que uno de cada 10.000
individuos normales tiene una PAD positiva, sin traducción clínica
ni analítica. Por otra parte, en casi un 10% de los pacientes con
características clínicas y hematológicas de AHAI la PAD es
negativa, entre otras causas, por la falta de sensibilidad en el
método para detectar los anticuerpos unidos a la membrana
eritrocitaria. De todos modos, la positividad de la PAD en el
contexto tanto clínico como analítico de este paciente sustenta este
diagnóstico y descarta otras causas de anemia hemolítica
adquirida. Para confirmar este diagnóstico es necesario demostrar
que la IgG detectada en la superficie de los eritrocitos del paciente
corresponde a un anticuerpo dirigido contra un antígeno
específico de los hematíes. Por este motivo debe realizarse la
separación de estas inmunoglobulinas de la superficie eritrocitaria
(estudio del eluido). En este caso el estudio del eluido ha revelado
la presencia de un autoanticuerpo que reacciona con todos los
hematíes del panel (conjunto de hematíes de fenotipo conocido
utilizado en la identificación de anticuerpos antieritrocitarios).
R: Como en la actualidad no hay antecedentes recientes de
ingesta de fármacos se puede descartar una anemia hemolítica
inmunomedicamentosa. Los síntomas y la forma de presentación
son típicos de una AHAI común, producida por anticuerpos
calientes, que es el tipo de AHAI más frecuente. Aproximadamente en la mitad de los casos la AHAI por anticuerpos
calientes es secundaria a enfermedades hematológicas malignas,
conectivopatías y otros trastornos inmunitarios, infecciones,
hipogammaglobulinemias y otras inmunodeficiencias. En el resto
es idiopática.
T: De todas formas, incluso en los casos catalogados ini-cialmente como idiopáticos el posterior seguimiento del paciente acaba revelando en algunas ocasiones la existencia de una enfermedad
de base. Aunque este paciente tiene hipogammaglobulinemia
completaremos el estudio de otras posibles causas de AHAI. En
cuanto al tratamiento, los glucocorticoides son el tratamiento de
elección en la AHAI por anticuerpos calientes, pues consigue tasas
de remisión del 80-90%. En los casos en que fracasa este tratamiento la alternativa no está clara. Entre los tratamientos que se
han probado están la esplenectomía, el danazol, los inmunosupre(575)
Enfermedades asociadas a anemia hemolítica
autoinmunitaria común
Síndromes linfoproliferativos (leucemia linfática crónica, mieloma
múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, enfermedad de
Hodgkin)
Neoplasias (timoma, cáncer de pulmón, cáncer gástrico)
Conectivopatías y enfermedades autoinmunitarias (lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide, poliarteritis nodosa, esclerodermia,
dermatomiositis, síndrome de Sjögren, miastenia grave, colitis
ulcerosa, enfermedad celíaca, anemia perniciosa, síndrome de
Evans, tiroiditis de Hashimoto)
Infecciones
Otras (infección por el VIH, inmunodeficiencias, enfermedad de
Kawasaki, mielofibrosis, etc.)
Idiopática
sores como azatioprina y ciclofosfamida, la administración de inmunoglobulinas
por
vía intravenosa e incluso la realización de plasmaféresis. En nuestro caso prescribiremos prednisona a dosis de 1 mg/kg/día por vía
oral, ácido fólico para prevenir el déficit de folato que se asocia a la
recuperación eritropoyética y un protector gástrico, y realizaremos
un nuevo control dentro de una semana.
En los siguientes controles realizados se observó una buena respuesta al tratamiento con una progresiva normalización de los parámetros clínicos y
analíticos, por lo que se pudo disminuir de forma
progresiva la prednisona. En una visita de control 6
meses después del diagnóstico, todavía en tratamiento con prednisona, el paciente presenta un deterioro del estado general con empeoramiento de la
astenia. La exploración física revela palidez cutánea, sin más alteraciones que las ya descritas. En
los análisis realizados unos días antes destacan:
hemoglobina, 72 g/l; hematócrito 0,21 L/L; VCM,
90 fl; plaquetas, 324 × 1 09 /l, y leucocitos, 7,6 ×
1 09 /l; la bioquímica es normal. En el estudio de
anemias destacan: reticulocitos, 0 × 1 09 /l; haptoglobina, 0,16 g/l, y eritropoyetina, 179 mU/ml
(normal, 4-14 mU/ml); la dosificación de ácido fólico y cobalamina y los parámetros del metabolismo
del hierro son normales. La PAD continúa siendo
T: Observo que ha habido un empeoramiento de la anemia,
aunque es llamativo que pese, a la positividad de la PAD, no haya
alteración de los parámetros bioquímicos, al contrario que en el
episodio inicial. ¿Qué más le llama la atención?
R: La haptoglobina continúa disminuida, pero no hay
reticulocitos, lo que indica una anemia arregenerativa por alguna
causa adquirida. Los valores de eritropoyetina están aumentados
como respuesta al grado de anemia. No hay ferropenia ni déficit
de cobalamina y folato, y las cifras de plaquetas y leucocitos son
normales, por lo que podríamos estar ante una lesión que afecte
de forma aislada a los precursores de la serie eritrocitaria, es decir,
una eritroblastopenia. Creo que sería conveniente realizar un
mielograma.
T: Estoy de acuerdo. La eritroblastopenia adquirida puede ser
idiopática, asociarse a timoma o nefropatía, o puede ser causada
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J.M. Sancho, M.E. Márquez y A. Ribera
por ingesta de algunos fármacos, por una inmunopatía o por
infecciones. Ingresaremos al paciente para completar el estudio.
Además de la aspiración de médula ósea, solicitaremos un cultivo
in vitro de progenitores de médula ósea, una tomografía
computarizada (TC) de tórax, un estudio inmunológico y serologías frente a los virus habituales y específicamente frente al
parvovirus B19, que se ha descrito típicamente en algunos casos de
eritroblastopenia.
Una vez obtenidos los resultados, tutor y residente valoran de nuevo el paciente para decidir el
tratamiento.
R: El aspirado de médula ósea muestra una celularidad
medular en cantidad normal, pero se observa una ausencia
completa de la serie eritropoyética, lo que confirma el diagnóstico
de eritroblastopenia. El crecimiento de progenitores eritroides en
el cultivo in vitro es normal. En la TC no hay ni evidencia de masa
mediastínica anterior que sugiera timoma ni signos de insuficiencia
renal. Las serologías, incluida la serología frente a parvovirus B19,
son también negativas. Sin embargo, en el estudio inmunológico
hay un descenso en los valores de las fracciones C3 y C4 del
complemento, además de déficit de IgA sérica, IgA secretora e
IgG4.
T: Estas alteraciones sugieren, junto a la normalidad del resto
de las pruebas, la existencia de un trastorno inmunitario como
causa probable de la eritroblastopenia de este paciente.
Habitualmente, el tratamiento de la eritroblastopenia se basa en la
administración de glucocorticoides, anabolizantes, eritropoyetina,
tratamiento inmunomodulador o la práctica de una timectomía en
los casos en que la causa sea un timoma. Puesto que nuestro
paciente ha presentado una crisis de eritroblastopenia durante el
tratamiento de su anemia hemolítica con prednisona, iniciaremos
tratamiento inmunodepresor con ciclosporina A.
Bibliografía general
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Varón de 30 años con anemia e ictericia
J.M. Sancho et al
neomucosa, exoftalmos y acropaquias bilaterales en los
dedos de las manos y los pies. La auscultación cardiorrespiratoria revelaba escasos crepitantes en las bases de
ambos hemitórax. Se halló una hepatomegalia de consistencia
blanda
de
2 cm y una esplenomegalia de 3 cm por debajo del reborde
costal.