Infección por VIH en Pediatría

Infección por VIH en Pediatría
Infección por VIH
en Pediatría
Dra. Stella Gutierrez
Profesora Agregada de Pediatría. Facultad de Medicina.
Universidad de la República. Montevideo, Uruguay
RESUMEN: La transmisión vertical de VIH en
países desarrollados ronda actualmente el 1%.
En Uruguay las cifras de transmisión vertical VIH
son más elevadas, especialmente en población más
vulnerable.
Uruguay cuenta con un centro de referencia pediátrica
en VIH que dispone de todas las herramientas para
un adecuado manejo de la infección, personal muy
comprometido donde se ofrece asistencia al sector
público y privado, pero aún las fallas en prevención
y educación adecuada de la población no permiten
lograr los resultados obtenidos a nivel mundial.
ABSTRACT: Vertical HIV transmission in developed countries is currently around 1%.
In Uruguay, vertical HIV transmission numbers are
higher, especially in the most vulnerable population.
Uruguay has a pediatric referral center for HIV
which has all the tools for proper management of
HIV infection, besides it has a highly committed staff
that provides assistance to public and private sector,
however, the failures in primary prevention and proper public education does not allow accomplishing
worldwide results.
Palabras clave: VIH, transmisión vertical, ARV.
Key words: HIV, vertical transmission, ARV.
Introducción
En Uruguay, el primer caso diagnosticado de in-
al triple plan de fármacos en el embarazo logrando
descender la transmisión vertical al 1%.(3)
fección por el Virus de Inmunodeficiencia humana
(VIH) en un adulto se realizó en 1983 y de infecSituación en Uruguay
ción por VIH en un niño por transmisión vertical Lamentablemente, estas últimas cifras citadas no
en 1990.
son las que se describen en Uruguay, registrándose
En los primeros años, previo a la quimioprofilaxis de
(4)
la mujer embarazada, la infección por transmisión en los últimos años cifras del 5-6%.
vertical ascendía a un 50% en nuestro país.(1) Se Si bien para un gran grupo de mujeres embarazatrataba de madres con enfermedad avanzada donde das que controlan su embarazo en forma adecuala única medida preventiva que podía aplicarse era da, la transmisión oscila entre un 1 a 2%, existe
simultáneamente otro grupo que por diferentes
evitar el amamantamiento.
En 1994, Connor et al publican su ensayo clínico motivos no controla su embarazo, o lo controla
controlado que revolucionará la historia de la trans- mal, o la paraclínica solicitada (Elisa para VIH)
misión vertical descendiendo las cifras del 30% al llega tarde a la historia clínica, o al médico que
5% en su cohorte de estudio.(2)
la solicitó perdiéndose la oportunidad de evitar
La administración de zidovudina (AZT) a la madre la infección en un niño. Estos casos son los que
durante el embarazo, el parto y al recién nacido los aumentan la tasa de transmisión, generalmente
primeros 42 días de vida disminuía el riesgo de trans- en mujeres más vulnerables.
misión vertical en un 70%. Posteriormente, se llegará En un trabajo realizado entre los años 2005 y 2007
en Uruguay, de los 264 niños de madres portadoras
E-mail: maressol@chasque.net
del VIH, 13 resultaron infectados (4.9%).
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De las 13 mujeres:
• 11 no habían recibido antirretrovirales (ARV) por
no control del embarazo,
• 2 no recibieron AZT I/V en sala de partos durante
el nacimiento a pesar del diagnóstico de infección
por test rápido al ingreso y
• 4 recién nacidos no recibieron AZT v/o y amamantaron.(5)
Para dar respuesta a esta problemática desde el año
2002, la maternidad del Centro Hospitalario Pereira
Rossell en Montevideo incorporó el test rápido para
diagnóstico de VIH y posteriormente su utilización
se generalizó al primer nivel de atención.
Centro de referencia VIH en Pediatría
El primer servicio que dio respuesta a esta nueva
enfermedad pediátrica, de la cual poco se sabía y que
producía temor en el personal de salud, fue en 1990
la policlínica generada en el propio hospital pediátrico. Su creador fue el Profesor Dr. Jorge Quian, y a lo
largo de los años se fueron incorporando diferentes
técnicos de la salud unidos por un fin común, el
apoyo técnico y humano al niño y su familia.
En el año 2005, la policlínica logra un adecuado
espacio físico donde trabajan pediatras, ginecólogo,
médico infectólogo de adolescentes, asistente social,
educadora comunitaria, nutricionista, enfermera,
psicólogo, psiquiatra y odontólogo.
La extracción de sangre para los exámenes diagnósticos y de control se realiza en el propio lugar y la
vacunadora también ocupa su consultorio.
Se realiza asistencia tanto del sector público como
privado, se realiza también docencia e investigación
constituyendo el gran Centro de Referencia Obstétrico Pediátrico del país.
Se controlan en el Centro unos 110 niños y unas
53 mujeres por mes. Desde el año 1990 a la fecha
se han controlado 1545 niños, de los cuales 212 se
infectaron (13.7%).
Los niños infectados por el VIH llegan de 2 maneras
diferentes.
• Seguimiento de recién nacidos hijos de madres
VIH positivas, a los cuales se diagnostica infección mediante PCR (2 PCR positivas para
VIH).
• Niños de mayor edad (mayores de 2 años) diagnosticados por pediatras con examen de Elisa
positivo por haber presentado diferentes signos
clínicos a saber: desnutrición, síndrome mononucleósico, candidiasis, infecciones bacterianas
reiteradas. La vía de transmisión es vertical en
su mayoría existiendo también el abuso sexual,
la transfusión o el amamantamiento por mujeres
infectadas.
Cuando la infección se diagnostica en el primer año
de vida se inicia siempre el tratamiento antirretroviral con 3 fármacos.
Se utiliza la combinación de 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa (zidovudina y lamivudina) asociados a un inhibidor de la proteasa
(lopinavir) o a un inhibidor no nucleosídico de la
transcriptasa (efavirenz) según la edad y estado
clínico del paciente.(6)
El objetivo del tratamiento farmacológico es lograr
la supresión de la carga viral en forma sostenida preservando o restaurando la función inmunológica.
El tratamiento se cambia en caso de fracaso terapéutico ya sea clínico, inmunológico o virológico
para lo cual se espera un mínimo de 6 meses. En
estos casos se realiza un test de resistencia para el
diagnóstico certero de probable selección de cepas
resistentes. La historia clínica y el conocimiento de
la familia permiten en la mayoría de los casos diagnosticar el fracaso terapéutico por falta de adherencia
al tratamiento.(6)
SPEFAR
CLINDA CAP
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GUTIÉRREZ S
La única herramienta para lograr el objetivo terapéutico es lograr una adherencia máxima al tratamiento
ARV, con una secuencia racional de fármacos que
permita preservar opciones terapéuticas futuras en
caso de aparición de resistencia.
Más allá del tratamiento
Pero no todo es tratamiento farmacológico.
El ambiente donde crece y se desarrolla el niño
debe ser adecuado, sus vacunas y las de los que lo
rodean deben estar al día, el acceso a su médico
de cabecera, viva en Montevideo o en el Interior
del país debe ser rápido y posible. Sin embargo, el
niño enfrenta varios sucesos vitales estresantes. La
orfandad o abandono materno, paterno o de ambos
es un problema prevalente.
En el año 2009, se entrevistaron 170 familias de niños que concurrieron alguna vez o que concurren a la
policlínica. De ellas, 110 tenían niños en situación de
orfandad y a su vez el 14% estaba institucionalizado
en hogares dependientes del Instituto de la Niñez y
Adolescencia del Uruguay (INAU) siendo la mayoría infectados por el VIH. El resto de los niños vivía
con algún miembro de su familia biológica y muchos
habían rotado por más de una familia.(7)
El silencio de su enfermedad frente a sus pares en
la escuela o el liceo, el secreto que no puede compartirse es pesado de llevar.
La adherencia al tratamiento se trabaja en cada
control clínico. La misma se logra con tratamientos
suspender o cambiar la medicación. Las reacciones
de hipersensibilidad y las dislipemias son problemas
frecuentes.
La adolescencia se vuelve una etapa problemática
como en toda enfermedad crónica.
En los últimos años, se han agregado “los nietos
del VIH”. Algunas niñas infectadas por transmisión vertical controladas desde los años 90 se han
vuelto madres. En el momento actual, se controlan
9 niños hijos de esas mujeres, de los cuales 1 está
infectado.
Uruguay dispone de todas las herramientas para un
adecuado manejo médico de la infección y personal
de salud comprometido en esta tarea. Sin embargo
fallan todavía la prevención y la educación de la
población. No todas las mujeres embarazadas tienen
acceso a las mismas posibilidades de control, y la
infección por el VIH afecta a la mujer joven.
Mientras que siga existiendo “esta fuga” de embarazos, no se podrá alcanzar la cifra del 1-2% de
transmisión vertical registrada en los países desarrollados.
Agradecimientos
A Jorge, Virginia (Vicky), Anita, Elena, Silvia,
Marta, Miriam, Liset, Nora, Virginia G, Alba y
Sandra, a los niños/adolescentes, sus padres y
abuelos y todos los que alguna vez nos acompañaron y apoyaron en determinados momentos
de este camino.
fáciles de 2 veces por día que no interfieren con la
escuela o liceo o vida cotidiana, con fármacos de
tamaño adecuado o sabor agradable que no siempre están disponibles. En algunos casos los efectos
adversos o interacciones medicamentosas obligan a
Recepción y aprobación del Artículo
Fecha de recepción: 11 de abril de 2012.
Fecha de aprobación: 7 de mayo de 2012.
Bibliografía
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