1Sistema cardiovascular

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Sistema cardiovascular
ACCESO ARTERIAL
•
Concepto
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Técnica que consiste en llegar hasta el interior de una arteria con una aguja.
Del paciente
Se promoverá su máxima intimidad. Una vez elegida la zona para el acceso,
se le colocará en la posición más adecuada. Las posibles zonas para llevar a
cabo la técnica son aquéllas en las que las arterias sean fácilmente detectables por palpación y en las que resulte sencillo efectuar compresión tras el
pinchazo. Las arterias para el acceso, la posición del paciente, los ángulos para
introducir la aguja respecto a la piel y el tiempo de compresión tras la punción, según la arteria, son:
Objetivo
Acceder al interior de una arteria para la extracción de sangre con fines de
diagnóstico.
Contraindicaciones y precauciones
Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de salud y
los tratamientos que está recibiendo que pudieran contraindicar la técnica o
hiciesen tomar determinadas precauciones, como sería un aumento en el
tiempo de compresión tras la técnica en el caso de que estuviera tomando
anticoagulantes.
Hay que hacer previamente una inspección y palpación de la zona donde se
decida realizar la técnica en busca de hematomas, edemas, induraciones o
signos de infección que la excluirían como opción para el pinchazo. Si se va a
pinchar la arteria radial, se llevará a cabo previamente el test de Allen, explicado más adelante.
•
•
•
Si el paciente estuviese recibiendo oxigenoterapia en el momento de realizar
la técnica, habría que dejarlo reflejado para tenerlo en cuenta a la hora de valorar los resultados.
Hielo para conservar la muestra si no va a ir inmediatamente al laboratorio.
Venda enrollada para facilitar el acceso radial o humeral.
Arteria radial: paciente sentado, en semi-Fowler o en decúbito supino,
con el antebrazo extendido y en ligera rotación externa. Es posible colocar una venda enrollada debajo de la muñeca para mantenerla en hiperextensión. El ángulo de la aguja respecto a la piel será de 45º. Tras
la punción, se comprimirá entre 5 y 10 minutos (Ver Imagen 1).
Arteria humeral: paciente en decúbito supino o en semi-Fowler, con el
brazo extendido y en rotación externa. Se puede colocar una venda enrollada debajo del codo para mantenerlo en hiperextensión. El ángulo
de la aguja respecto a la piel será de 60º. Tras la punción, se comprimirá
entre 10 y 15 minutos (Ver Imagen 2).
Arteria femoral: paciente en decúbito supino con ligera abducción y rotación externa de la pierna. El ángulo de la aguja respecto a la piel será
de 90º. Tras la punción, se comprimirá entre 10 y 20 minutos (Ver Imagen 3).
Una vez elegido el punto de punción se desinfectará la zona con antiséptico.
Información al paciente
Realización del procedimiento
Preparación
Del material
• Orden médica firmada.
• Guantes estériles de un solo uso.
• Batea, set para acceso arterial de jeringa con anticoagulante, aguja y
tapón.
• Antiséptico, gasas estériles, esparadrapo hipoalergénico.
• Contenedor para el desecho de material punzante.
Como material opcional, destacar:
• Anestésico local sin vasoconstrictor.
• Jeringa y agujas subcutáneas para anestesia.
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Lavarse las manos.
Dar al paciente la información pertinente.
Preparar el entorno preservando la intimidad.
Elegir la zona de punción y colocar al paciente en la posición adecuada.
© J.A. Mariana
Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar y por qué
se va a llevar a cabo y las precauciones posteriores que debe tener. Asimismo,
se le comunicará la sensación de dolor que puede experimentar y se le explicarán las posibles zonas en las que se pueda efectuar la técnica para que él
también participe en la elección de la que le resulte más cómoda.
Imagen 1. Punción en arteria radial
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© J.A. Mariana
© J.A. Mariana
técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
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© J.A. Mariana
Si se va a pinchar en la arteria radial habrá que asegurarse de que la
arteria cubital es permeable para irrigar la mano por sí sola, ya que con
la técnica se podría alterar el riego por la arteria radial y, si la cubital no
fuese permeable, se comprometería el riego de la mano. Si se va a pinchar en la arteria cubital el procedimiento a seguir sería el mismo. Para
ello, se llevará a cabo el test de Allen:
− Pedir al paciente que, con la mano elevada, cierre el puño y apriete
fuertemente con el objeto de vaciarla de sangre.
− Localizar las arterias radial y cubital y con los dedos presionar
ambas hasta que cese la circulación a la mano (Ver Imagen 4).
− Pedir al paciente que abra la mano y constatar la palidez de la
misma, fruto de la isquemia a la que se está sometiendo (Ver Imagen 5).
− Soltar la presión sobre la arteria cubital y comprobar que la coloración sonrosada normal de la mano regresa a ésta antes de cinco
segundos (Ver Imagen 6).
− Repetir la operación con la arteria radial. Si en cualquiera de los dos
casos la coloración tardara más de cinco segundos en volver, seleccionar otra arteria para realizar la técnica.
Desinfectar la zona con el antiséptico.
Ponerse los guantes estériles.
Si se fuese a anestesiar la zona, éste sería el momento de hacerlo.
Eliminar el aire y el anticoagulante de la jeringa.
Con la mano no dominante, localizar la arteria palpando con los dedos
segundo y tercero.
Con el ángulo detallado anteriormente, según la arteria, introducir la
aguja de manera firme y segura buscando el trayecto de la misma.
Una vez en el interior de la arteria, la jeringa se llenará de sangre arterial sin necesidad de aspirar (Ver Imagen 7). Dejar que la jeringa se llene
con entre 1 y 2 ml de sangre.
Retirar la jeringa y la aguja con un movimiento firme.
Inmediatamente a la extracción de la aguja, presionar con una gasa du-
Imagen 5. Pedir al paciente que abra la mano y constatar la palidez de la misma
© J.A. Mariana
Imagen 3. Punción en arteria femoral
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Imagen 4. Localizar la arteria radial y cubital y con los dedos presionar ambas
Imagen 6. soltar la presión de la arteria cubital y comprobar que la coloración de la
mano regresa
© J.A. Mariana
© J.A. Mariana
Imagen 2. Punción en arteria humeral
Imagen 7. Una vez en el interior de la arteria, la jeringa se llenará de sangre sin necesidad de aspirar
rante el tiempo especificado según la arteria. Antes de retirar la presión
directa sobre el vaso habrá que asegurarse de que no sangra el punto
de punción y se dejará colocada una gasa con esparadrapo ejerciendo
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una ligera presión. Lo antes posible se retirará la aguja de la jeringa, se
eliminarán las burbujas de aire que pudiera contener y que podrían alterar el resultado, se pondrá el tapón pertinente y, tras etiquetarla, se enviará al laboratorio. Si no es posible mandarla inmediatamente, se
colocará en un recipiente con hielo, donde permanecerá hasta que llegue al laboratorio.
La aguja que se ha retirado de la jeringa, sin reencapsular, se depositará
en el contenedor de desechos punzantes.
Recoger y desechar el resto del material utilizado.
Quitarse los guantes.
Lavarse las manos.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
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Cuidados posteriores
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Posibles complicaciones
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Dolor: es normal que aparezca un cierto nivel de dolor; para evitarlo se
puede elegir la opción de anestesiar la zona.
Reacción vagal por el dolor: si fuese necesario, se abandonaría la técnica y se colocaría al paciente en posición de Trendelemburg.
Sangrado en la zona de punción: puede ocurrir sobre todo en pacientes tratados con anticoagulantes; para solucionarlo se aumentará, por
encima del aconsejado, el tiempo de presión sobre la zona y únicamente se cesará dicha presión cuando haya finalizado el sangrado.
•
Evaluar el estado general del paciente al acabar la técnica por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada, como podría ser una reacción vagal.
Hacer una valoración neurológica de la zona inervada por los nervios
que pasen cercanos a la zona puncionada para verificar que no han sido
dañados.
Valorar el pulso cada diez minutos en la media hora posterior a la punción para evaluar el buen funcionamiento de la arteria.
Si el paciente estuviese recibiendo oxigenoterapia al realizar la técnica,
habría que dejarlo apuntado para tenerlo en cuenta a la hora de valorar los resultados.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Te conviene recordar...
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El acceso arterial es una técnica que consiste en llegar hasta el interior de una arteria con una aguja.
Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de salud y los tratamientos que está recibiendo que pudieran contraindicar la técnica o hiciesen tomar determinadas precauciones.
Una vez elegida la zona para el acceso, se colocará al paciente en la posición más adecuada. Las posibles zonas para llevar a
cabo la técnica son aquéllas en las que las arterias sean fácilmente detectables por palpación y en las que resulte sencillo efectuar compresión tras el pinchazo.
Es normal que aparezca un cierto nivel de dolor o cierto sangrado en la zona de punción.
Será necesario evaluar el estado general del paciente al acabar la técnica por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada.
ACCESO INTRAVENOSO CENTRAL CON CATÉTER POR
VÍA PERIFÉRICA
narse y quedar un fragmento, en forma de émbolo, en la circulación. Hay que
sacar la aguja y el catéter a la vez.
Concepto
Al ser una cateterización venosa central, la técnica ha de realizarse de una
manera estéril.
Técnica que consiste en llegar con un catéter desde una vena periférica hasta
la desembocadura de la vena cava.
Contraindicaciones y precauciones
Respecto al punto de punción
• Se hará previamente una inspección y palpación de la piel de la zona
que cubre la vena en busca de hematomas, induraciones, quemaduras
o signos de infección que la excluiría como opción para el pinchazo. Está
contraindicado el uso de venas con infección, infiltración o trombosis.
• Nunca se utilizará un miembro en el que existan problemas de drenaje
linfático, como ocurre en mastectomías, ya que es más probable la existencia de edema que dificultará la técnica, además de ser un miembro
predispuesto a la infección.
Generales
Es necesario obtener del paciente la información acerca de su estado de salud,
alergias y tratamientos que está recibiendo y que pudieran contraindicar la
técnica. En pacientes agitados o confusos se debe contar con la colaboración
de un ayudante que inmovilice la extremidad.
Respecto al compresor
La distancia del compresor al punto de punción debe ser de, aproximadamente, 10 cm. El compresor nunca se anudará, simplemente se pasará un extremo sobre el otro para facilitar su posterior retirada con una sola mano (Ver
Imagen 8).
Una vez que el catéter ha sido introducido en la circulación venosa nunca se
extraerá, ni parcial ni totalmente, a través de la aguja, ya que podría seccio-
El objetivo del compresor es interrumpir el retorno venoso y, con ello, lograr la
repleción de las venas, pero no interrumpir el flujo arterial. Por lo tanto, una
Objetivo
Acceder al interior de la circulación venosa central (vena cava o aurícula derecha) con la finalidad de mantener abierta una vía para realizar procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
vez puesto, se palpará el pulso distal por debajo del mismo para verificar que
está presente. No se debe mantener puesto el compresor más de tres minutos.
•
Información al paciente
Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar, por qué
se va a llevar a cabo y las precauciones posteriores que debe tener. Además,
se le avisará de la sensación de dolor o escozor que puede experimentar a la
hora de realizar la punción y se le comunicará la limitación de movimientos
a la que debe someter la extremidad en la que se deje alojado el catéter para
evitar su salida accidental.
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Preparación
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Del material
• Prescripción médica firmada.
• Guantes estériles de un solo uso, mascarilla, bata estéril, paño estéril,
paño fenestrado estéril.
• Catéteres intravenosos tipo tambor.
• Suturas cutáneas adhesivas.
• Compresor de goma (torniquete).
• Antiséptico, gasas estériles, esparadrapo hipoalergénico.
• Equipo de perfusión, con suero montado.
• Seguir las instrucciones de utilización de la casa comercial que suministra el catéter.
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Realización del procedimiento
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© J.A. Mariana
Lavarse las manos.
Dar al paciente la información pertinente.
Preparar el entorno preservando la intimidad.
Elegir la zona de punción y colocar al paciente en la posición adecuada.
Poner el compresor en situación correcta, cerca de la axila.
Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces para una mejor
repleción venosa. Otras medidas para lograrlo son: colocar la extremidad en declive varios segundos, friccionar el trayecto de la vena de dis-
Imagen 8. Precauciones con respecto al compresor
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Desinfectar ampliamente la zona de punción y colocar de nuevo el compresor.
Ponerse la mascarilla, la bata estéril y los guantes estériles.
Colocar el paño fenestrado sobre la extremidad dejando preparado el
campo estéril.
Intentar que el paciente se relaje e insistir en que no mueva el miembro en el que se le va a pinchar.
Palpar el trayecto de la vena entre 2 y 3 cm por debajo del punto de
punción con el segundo y tercer dedo de la mano no dominante y fijar
la piel con ellos, o con el primer dedo, para facilitar el acceso.
Introducir la aguja del catéter, con un movimiento suave y seguro, en la
dirección del flujo sanguíneo, en un ángulo de entre 30º y 45º con la piel
y siempre con el bisel hacia arriba, hasta que aparezca sangre en el trayecto del catéter, lo que indicará que se está en la luz de la vena. Una
vez que se ha entrado en la vena, poner la aguja prácticamente paralela a la piel e introducirla unos 5 mm más (Ver Imagen 10).
Ya efectuado el acceso, con la mano no dominante se retirará el compresor. Para no perder la esterilidad se usarán gasas estériles al retirarlo.
Pedir al paciente que gire la cabeza mirando hacia el punto de punción
y con la mandíbula inclinada sobre el pecho (para cerrar la yugular interna y evitar su canalización accidental).
Colocar su brazo en ángulo de 90º respecto al cuerpo para facilitar el
paso del catéter por las venas en la zona axilar (Ver Imagen 11).
Introducir ahora el catéter de manera suave hasta la longitud deseada.
Retirar la aguja y guardarla en el soporte plástico correspondiente (Ver
Imagen 12).
Retirar el mandril del catéter.
Conectar el sistema de suero al catéter y comprobar la permeabilidad
del mismo.
Sujetar el catéter a la piel del paciente con las suturas cutáneas adhesivas y cubrirlo con un apósito estéril sobre el que se apuntará el día y
la hora de colocación (Ver Imágenes 13, 14 y 15).
Se tendrá que realizar una comprobación radiológica para verificar la
correcta colocación del catéter.
© J.A. Mariana
Del paciente
• Se promoverá su máxima intimidad.
• Elegir la vena para realizar la punción. Las venas de elección para llevar
a cabo la técnica son, a la altura de la flexura del codo, la vena basílica
y la cefálica. La basílica del brazo derecho es preferible porque tiene un
trayecto más directo a la vena cava (Ver Imagen 9).
• Colocar al paciente en la posición más adecuada: decúbito supino con
la extremidad extendida, en rotación externa, ligera abducción y apoyada sobre una superficie plana.
•
tal a proximal, aplicar calor a la extremidad y dar golpes suaves con el
dedo sobre la vena, lo que favorece la dilatación venosa.
Una vez elegida la vena en la que se va a realizar el acceso, se soltará
momentáneamente el compresor para preparar el campo de punción
de una manera estéril.
Preparar sobre el paño no fenestrado todo el material estéril a utilizar:
− Catéter.
− Gasas estériles impregnadas en antiséptico.
− Gasas estériles secas.
− Bata, guantes, paño fenestrado, estériles.
− Suturas cutáneas adhesivas.
Imagen 9. Las venas de elección son la basílica y la cefálica
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© J.A. Mariana
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
© J.A. Mariana
© J.A. Mariana
Imagen 10. Poner la aguja prácticamente paralela a la piel e introducirla
Imagen 12. Guardar la aguja en el soporte de plastico correspondiente
© J.A. Mariana
Imagen 11. Colocar el brazo en ángulo de 90º respecto al cuerpo
Imágenes 13, 14 y 15. Sujetar el catéter con las suturas cutáneas adhesivas y cubrirlo con un apósito estéril
•
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•
Recoger y desechar el resto del material utilizado.
Verificar la velocidad de perfusión.
Quitarse la mascarilla, los guantes y la bata.
Lavarse las manos.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Posibles complicaciones
Si, una vez canalizada la vena, al deslizar el catéter aparece resistencia, se deberá parar la técnica para no forzar la entrada del mismo, ya que se podría
romper la vena. Para intentar finalizar la introducción del catéter se podrá masajear el recorrido de la vena; si aun así no progresara, habrá que abandonar
la técnica e intentarlo de nuevo. Nunca se retraerá el catéter a través de la
aguja metálica por el riesgo de crear un émbolo. Para retirar el dispositivo se
tirará simultáneamente del catéter y de la aguja.
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En caso de arritmias cardiacas, éstas pueden deberse a la excesiva introducción del catéter, que estimulará tejido miocárdico provocando las arritmias.
Será útil tener monitorizado al paciente a la hora de realizar la técnica; si
aparecen arritmias, cesar la introducción y, siempre habiendo quitado la
aguja metálica de la vena, retirar ligeramente el catéter. Si se produjese reacción vagal por el dolor o por la impresión de ver la sangre, y si fuese necesario, se abandonaría la técnica y se colocaría al paciente en posición de
Trendelemburg.
Cuidados posteriores
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•
Valorar el estado del paciente durante y al acabar la técnica por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada, como podría ser una reacción vagal o arritmias cardiacas.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
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Te conviene recordar...
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El acceso intravenoso central con catéter por vía periférica es una técnica que consiste en llegar con un catéter desde una vena
periférica hasta la desembocadura de la vena cava.
Es necesario obtener del paciente la información acerca de su estado de salud, alergias y tratamientos que está recibiendo y
que pudieran contraindicar la técnica. Está contraindicado el uso de venas con infección, infiltración o trombosis.
El objetivo del compresor es interrumpir el retorno venoso y, con ello, lograr la repleción de las venas, pero no interrumpir el
flujo arterial.
Si al deslizar el catéter aparece resistencia, se deberá parar la técnica para no forzar la entrada del mismo, ya que se podría romper la vena.
ACCESOS VENOSOS CENTRALES
Concepto
El reservorio consiste en un portal de titanio con una membrana de silicona
comprimida a alta presión. Esta membrana es de silicona y permite múltiples punciones. Tipo Port-a-Cath (Ver Imágenes 16 y 17), es decir, todo el dispositivo completo que se utiliza como catéter central con reservorio
subcutáneo.
El portal se conecta a un catéter de silicona y la base posee orificios para su
fijación a los tejidos (Ver Imagen 18). Es el dispositivo o cámara de titanio
con una membrana de silicona autosellante unida a un catéter tunelizado
bajo la piel (Ver Imagen 19).
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Contraindicaciones
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Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción.
Imposibilidad de poder realizar una técnica estéril (aun en los casos de
emergencia deben seguirse los pasos de antisepsia).
Edematización en la zona de punción.
Dolor durante la perfusión de líquidos a través del catéter.
© M.C. Gallego
Objetivos
Administración rápida de líquidos y drogas.
Monitorización de la presión venosa central.
Administración de medicamentos incompatibles.
Disminución de venopunciones.
Facilidad de canalización de múltiples y continuas muestras de laboratorio.
Administración de:
− Citostáticos.
− Drogas.
− Hemoderivados.
− Nutriciones parenterales.
− Sueroterapia.
− Otros fluidos, como contrastes para pruebas diagnósticas.
© DAE
Imagen 18. Portal
Imágenes 16 y 17. Reservorio
Imagen 19. colocación del reservorio
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Inflamación al prefundir líquidos.
Resistencia o imposibilidad de perfusión.
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Tener todo el material preparado para la técnica.
Realización del procedimiento
Precauciones
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Minimizar el riesgo de infección relacionada con el catéter.
Mantener el catéter permeable y aséptico.
Prevenir las posibles complicaciones.
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Situar al paciente cómodamente.
Explicarle la técnica.
Lavado de manos.
Colocar un paño estéril.
Colocar en el paño:
− Aguja especial para punción de reservorio.
− Gasas estériles.
− Jeringa de 10 cm3 cargada con suero fisiológico.
− Jeringa de 10 cm3 cargada con 6 cm3 de heparina diluida.
− Gasas con povidona yodada.
− Tapón de heparina.
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•
•
Ponerse los guantes estériles.
Poner tapón de heparina en aguja especial para punción.
Purgar dicha aguja con parte de los 10 cm3 de suero fisiológico y clamparla (Ver Imágenes 20 y 21).
Dejar conectada la jeringa en la aguja.
Pintar con povidona yodada la zona de punción.
Siempre extender la povidona de dentro hacia fuera.
Con la mano no dominante sujetar el reservorio subcutáneo, con los
dedos pulgar e índice.
Con la mano dominante coger la aguja especial purgada con suero fisiológico y la jeringa.
Indicar al paciente que coja aire profundamente.
Insertar la aguja en el centro del reservorio, sujetado a la vez con la
mano no dominante, hasta notar un tope y un sonido metálico, que es
el tope del reservorio.
Desclampar la aguja especial e introducir los 10 cm3 de suero fisiológico.
Antes de introducir el suero total, aspirar una pequeña cantidad para
ver si el catéter tiene buen retorno venoso.
Terminar de introducir todo el suero fisiológico y clampar.
Retirar la jeringa de 10 cm3.
Colocar un apósito con gasa de povidona yodada alrededor de la aguja
especial de punción.
Sujetar con apósito transparente (Ver Imágenes 22 a 31).
Información al paciente
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Explicar al paciente que notará un pinchazo en la zona de colocación del
catéter.
Notificar a la enfermera cualquier molestia.
Procurar no tocar la zona de punción.
Evitar tirones bruscos o enganchones con algún objeto para evitar que
la aguja rasgue la piel al salirse.
No realizar ejercicios bruscos.
Preparación
Del material
• Paño estéril.
• Guantes estériles.
• Gasas estériles.
• Dos jeringas de 10 cm3.
• Povidona yodada.
• 10 cm3 de suero fisiológico.
• 6 cm3 de heparina diluida de 20 UI vial.
• Aguja especial para punción de reservorio.
• Tapón de heparina.
Del paciente
• Colocarle sentado cómodamente y con la espalda recta.
• Informarle de la técnica.
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Del personal
• Lavado de manos.
• Guantes estériles.
Imagen 20. Situar el tapón de heparina para punción
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Imagen 21. Purgar la aguja
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Imagen 26. Desclampar la aguja
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Imagen 28. Introducción de todo el suero fisiológico y clampaje
Imagen 30. Colocar un apósito con gasa alrededor de la aguja
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Imagen 25. Inserción de la aguja en el centro del reservorio
© M.C. Gallego
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Imagen 24. Cojer aguja especial en el centro del reservorio
Imagen 23. Sujección del reservorio subcutáneo
Imagen 27. Aspirar una pequeña cantidad por el catéter
© M.C. Gallego
© M.C. Gallego
Imagen 22. Cubrir la zona de punción con povidona yodada
Imagen 29. Retirada de la jeringa
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Imagen 31. Sujeción del apósito transparente
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Para extracción de analítica
• Pasar los 10 cm3 de suero fisiológico.
• Aspirar hasta 10 cm3 de sangre, clampar y desechar.
• Conectar otra jeringa de 10 cm3 limpia y desclampar.
• Extracción del volumen de sangre necesario para analítica y clampar.
• Conectar otra jeringa con 10 cm3 de suero fisiológico y desclampar.
• Introducir los 10 cm3 íntegros de suero fisiológico y clampar.
• Conectar jeringa de 10 cm3 cargada con 6 cm3 de heparina diluida y
desclampar.
• Introducir los 6 cm3 de heparina diluida y clampar.
• Terminada la extracción, retirada de la aguja:
− Sujetar con la mano no dominante el reservorio subcutáneo.
− Sujetar con la mano dominante la aguja especial de punción.
− Tirar de la aguja especial a la vez que se sujeta el reservorio.
•
Colocar un apósito hemostático (Ver Imágenes 32 a 35).
Para sellado de catéter
• Pasar los 10 cm3 de suero fisiológico, clampar.
• Conectar otra jeringa de 10 cm3 con 6 cm3 de heparina diluida y desclampar.
• Introducir los 6 cm3 íntegros de heparina diluida y clampar.
• Retirada de la aguja:
− Sujetar con la mano no dominante el reservorio subcutáneo.
− Sujetar con la mano dominante la aguja especial de punción.
− Tirar de la aguja especial a la vez que se sujeta el reservorio.
•
Colocar un apósito hemostático.
Posibles complicaciones
Problema
Resistencia no habitual a la administración o imposibilidad de extracción de
muestras de sangre.
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Posibles causas
• La aguja no ha penetrado completamente la membrana.
Imagen 32. Aspirar sangre, clampar y desclampar
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•
El catéter puede estar bloqueado debido a:
− Movimiento del portal o del catéter.
− El extremo del catéter está apoyado en la pared o vena.
− Acodamiento del catéter.
− Formación de fibrosis.
− El catéter está ocluido.
Soluciones
• Rectificar la posición de la aguja y verificar que su emplazamiento es correcto inyectando solución salina normal.
• Cambiar la posición del paciente moviendo el torso y los brazos para
movilizar el catéter.
• Revisar si existe una obstrucción externa, cierre del tubo de extensión
o acodamiento.
• Limpiar el sistema con 20 ml de solución salina normal para verificar la
situación.
• Notificar al facultativo, que indicará desobstrucción con uroquinasa si
fuera preciso.
• Dosis de uroquinasa:
− Uroquinasa de 100.000 unidades.
− Diluirla con 10 cm3 de suero fisiológico.
− Coger 0,5 cm3 y volver a diluirla en 2 cm3 de suero fisiológico.
•
•
Dejar puesto en reservorio durante 15 minutos y comprobar el retorno
venoso. Dicha operación se puede hacer hasta tres veces.
Comunicar al facultativo si no ha sido efectiva la desobstrucción y seguir sus pautas.
Cuidados posteriores
•
•
•
•
•
•
Vigilar la aparición de signos de infección o inflamación en la zona de
inserción, así como la aparición de edemas.
Vigilar la aparición de edema en el brazo del lado donde esté colocado
el catéter por posible trombosis.
Heparinización de catéter, por lo menos una vez al mes.
Dar pauta de heparinización para realizarse en centros de salud en caso
de no poder asistir a un centro hospitalario.
Facilitar material en casa para la posible heparinización en cualquier
centro.
Informar al paciente de que avise ante cualquier síntoma o signo de
nueva aparición.
© M.C. Gallego
Para perfusión de medicación o cualquier otro fluido
Conectar directamente el fluido pertinente tras los pasos anteriores.
Desclampar e iniciar perfusión.
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•
Imagen 33. Extraer sangre necesaria para analítica
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© M.C. Gallego
© M.C. Gallego
técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Imagen 34. Introducción del suero fisiológico y clampaje
Imagen 35. Colocar la jeringa con heparina diluida
Te conviene recordar...
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✔
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El reservorio consiste en un portal de titanio con una membrana de silicona comprimida a alta presión. Esta membrana es de
silicona y permite múltiples punciones.
El portal se conecta a un catéter de silicona y la base posee orificios para su fijación a los tejidos.
Algunas contraindicaciones para esta técnica pueden ser las lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción, la imposibilidad de poder realizar una técnica estéril, la edematización en la zona de punción, el dolor durante la perfusión de líquidos,
la inflamación al prefundir líquidos o la resistencia o imposibilidad de perfusión.
PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) (EIR 95-96, 68;
97-98, 20, 41; 98-99, 48; 00-01, 51; 03-04, 101)
Concepto
La presión venosa central (PVC) es la presión que hay en los grandes troncos venosos intratorácicos (venas cavas) o en la aurícula derecha. Refleja de forma
directa la presión de esta aurícula y de forma indirecta la presión de llenado
del ventrículo derecho y la capacidad de éste para recibir y expulsar sangre. Por
tanto, puede ser un indicador indirecto de la volemia. Sus valores están íntimamente relacionados con el volumen de retorno (volemia), el tono venoso, la
presión intratorácica y la función ventricular derecha. La elevación de los tres primeros aumentará los valores de la PVC. Asimismo, una función ventricular deprimida también elevará los valores de PVC al no ser capaz de eyectar el
ventrículo toda la sangre recibida. Normalmente, la PVC se lee como un valor
medio que oscila entre 2-8 mmHg, es decir, 2,7 y 10,8 cm H2O positivos.
Objetivos
•
•
•
•
Conocer la presión en la vena cava o la aurícula derecha.
Evaluar la volemia y el estado de hidratación del paciente.
Valorar la capacidad funcional del corazón derecho.
Valorar la respuesta al tratamiento pautado.
Contraindicaciones
La única contraindicación de la medición de la PVC es cuando su determinación demore una actividad asistencial urgente, puesto que la PVC no es un
parámetro vital de primer orden y su determinación no es urgente.
Precauciones
•
Comprobar la correcta tolerancia del paciente al decúbito, desconexión
de la ventilación mecánica o drogas (en caso de poder realizarse) durante la medición.
•
•
Mantener la asepsia y la intimidad en todo momento.
Idealmente tiene que existir una luz de la vía venosa central dedicada
exclusivamente a la medición de la PVC. Dicha luz podrá mantenerse
permeable con la infusión continua de sueroterapia o heparinizándola.
Cuando se estuviera utilizando para infundir medicación u otras soluciones habrá de tenerse en cuenta:
− Antes de efectuar la medición de la presión venosa central deberá
lavarse dicha luz con suero salino.
− Si por dicha luz se estuviera administrando medicación potencialmente peligrosa (p. ej.: catecolaminas) no se llevará a cabo un lavado
enérgico de la vía con la finalidad de no introducir un bolo de medicación en el paciente. Consultar el protocolo de la unidad en ese caso.
Información al paciente
El paciente será informado del propósito, el procedimiento y los posibles efectos adversos de la medición. Se incidirá en señalar que la técnica es indolora,
rápida, segura y de muy sencilla realización.
Preparación
Del material (Ver Imagen 36)
• Equipo desechable de presión venosa central con llave de tres vías (llave
en forma de T que presenta permeables tres de sus extremos).
• Manómetro o regla de medición (longitud de 30 cm y graduada en
centímetros) que se acopla al pie de gotero con equipo nivelador (nivel
de burbuja o escuadra de 90º).
• Suero fisiológico (las soluciones glucosadas pueden artefactar la medición al ser viscosas).
• Sistema de suero convencional (a menudo ya viene incorporado en el
sistema de PVC).
• Pie para infusiones IV.
• Gasas estériles.
• Guantes estériles.
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•
Cerrar la llave del sistema de suero de purgado.
Del paciente
Idealmente se colocará al paciente en decúbito supino sin almohada y
con la cama a 0º. De no ser tolerada esta posición, se variará la misma
anotándola siempre junto con el nivel de PVC que se corresponde con
dicha medición (si se varía la posición del paciente será necesario variar también el nivel del 0 en la escala del manómetro para una correcta
medición).
• Localización del nivel de la aurícula derecha: este nivel se corresponde
con el cuarto espacio intercostal de la línea media axilar y representa el
0 en la escala del manómetro (Ver Imagen 39).
• Para la medición de la PVC es necesario que el paciente tenga insertado un catéter que llegue a la altura de las venas cavas o la aurícula derecha. Este catéter podrá ser una vía central o bien una vía periférica
tipo Drum® que alcance el nivel comentado. La correcta colocación de
dicho catéter deberá ser comprobada con radiografía de tórax (el extremo más distal del catéter es radiopaco). Si el catéter consta de varias
luces, la medición normalmente se hará por la vía más distal.
• Deberá comprobarse la permeabilidad del catéter por el cual se va a
efectuar la medición e idealmente se cerrarán todas las infusiones que
van al paciente durante la medición.
• Durante la medición de la PVC habrá que desconectar al paciente de
la ventilación mecánica si estuviera conectado a la misma, siempre
que sea posible. De no serlo, se anotará en el registro de enfermería
•
© A. Herráiz
Imagen 36. Material necesario para PVC
− Girar la llave de tres pasos a la posición que conecta el sistema de
suero con la prolongación que va al paciente y abrir el suero para
purgarlo. Ahora todos los sistemas se encuentran purgados (Ver
Imagen 38).
© A. Herráiz
© A. Herráiz
Del personal
• Lavado de manos.
• Instalar la regla graduada en el pie de goteo de tal forma que la escala
numerada quede situada en un eje vertical y la escuadra o sistema de
nivel queden paralelos al plano del suelo (Ver Imagen 37).
• Insertar el equipo desechable de presión venosa central en la escala
graduada para que la llave de tres vías quede situada en la parte inferior.
• Purgado del sistema de PVC: conectar el sistema de suero a la parte izquierda de la llave de tres vías (la parte derecha de la llave presenta un
sistema que es el que se conecta con el catéter del paciente por donde
se realizará la medición):
− Verificar que la llave de la escala vertical de medición está abierta.
− Girar la llave de tres pasos a la posición que conecta el suero con
el manómetro y abrir el sistema hasta alcanzar un nivel en el manómetro de más de 20 cm aproximadamente. Es importante que
no haya burbujas porque esto artefactaría la medición.
© A. Herráiz
Imagen 38. Llave de tres vías: conexión suero-manómetro
Imagen 37. Instalar manómetro en el pie de goteo con llave de tres pasos en la
parte inferior
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Imagen 39. Punto cero de la escala coincidiendo con la línea axilar media del usuario
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•
que la medición se realizó con el paciente conectado a ventilación mecánica (la ventilación mecánica se hace con presión positiva que eleva
la PVC).
Durante la medición de la PVC el paciente no debe moverse, pues la
medición se ve alterada en 2-3 cm H2O.
© M.J. Díaz
técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Realización del procedimiento
•
•
•
•
•
•
Conectar el extremo del sistema de PVC del paciente con la vía central
del mismo por donde se va a llevar a cabo la medición. Previamente se
le pedirá que haga una inspiración profunda seguida de una maniobra
de Valsalva para crear presión positiva intratorácica y evitar una embolia gaseosa durante la desconexión. Realizarlo con ayuda de los guantes y gasas estériles. Abrir la llave del sistema de suero con la llave de
tres vías en posición suero-paciente (Ver Imagen 40) e infundir unos
ml de suero para poder valorar la permeabilidad de la vía por donde se
efectuará la medición.
Hacer coincidir el punto cero del manómetro con el nivel de la aurícula
derecha (cuarto espacio intercostal línea medio axilar) con ayuda de la
escuadra o sistema de nivel presente en el equipo de PVC.
Medición de la PVC (para facilitar la mejor visualización de la imagen
el suero ha sido teñido de rojo):
− Situar la llave en la posición manómetro-paciente. El nivel de fluido
caerá primero rápidamente. Posteriormente se estabilizará y oscilará con los movimientos respiratorios.
− La ausencia de fluctuación puede indicar acodamientos o que el
catéter esté pegado a la pared venosa. Se pedirá al paciente que
tosa o que haga una inspiración profunda para variar la posición
del catéter.
− Un descenso rápido de la columna de agua puede indicar fugas en
el sistema. Se comprobará la estanqueidad de las conexiones.
El nivel de la PVC se lee cuando el descenso de la columna de agua se
ha estabilizado y normalmente al final de una espiración (colocar los
ojos en el mismo plano del menisco de la columna de agua del manómetro). Este valor se corresponde con la PVC medida en centímetros
de agua.
Actualmente es posible la medición de la PVC a través de manómetros
digitales que se conectan directamente al catéter del paciente. Éstos
miden en mmHg, con una relación de 1 mmHg igual a 1,36 cm H2O.
Repetir la lectura para conseguir mayor precisión en la medición.
Imagen 40. Situación del catéter
•
Girar la llave a la posición suero-paciente e iniciar la perfusión a la velocidad prescrita si estuviese indicado.
Posibles complicaciones
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•
•
•
Infección del catéter: se requiere una rigurosa asepsia durante el proceso,
puesto que se va a acceder a una vía central.
Movilización del catéter central: si accidentalmente se introduce la vía
central, existe el riesgo teórico de lesionar estructuras cardiacas del corazón derecho: aurícula, válvula tricúspide o ventrículo. Esta complicación se puede sospechar por la presencia de extrasístoles auriculares o
ventriculares en la monitorización del ECG del paciente.
Embolia gaseosa: se evitará pidiendo al paciente que realice una inspiración profunda y posterior maniobra de Valsalva (para crear presión
positiva intratorácica) antes de proceder a la conexión de la vía central
y el sistema de PVC, evitando así la entrada de aire.
Riesgo de hipervolemia/hipovolemia: se evitará comprobando la velocidad
de la perfusión de sueros al nivel pautado una vez efectuada la medición.
Cuidados posteriores
•
•
•
Colocar al paciente en una posición cómoda.
Reiniciar la perfusión de sueroterapia y/o medicación a la velocidad pautada.
Registrar la medición con fecha, hora, posición del paciente, velocidad
de sueroterapia o drogas si las hubiere, valores de ventilación mecánica
si la hubiera y valor de PVC.
Te conviene recordar...
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La presión venosa central (PVC) es la presión que hay en los grandes troncos venosos intratorácicos (venas cavas) o en la aurícula derecha.
La única contraindicación de la medición de la PVC es cuando su determinación demore una actividad asistencial urgente.
Es importante comprobar la correcta tolerancia del paciente al decúbito, la desconexión de la ventilación mecánica o las drogas durante la medición, mantener la asepsia y la intimidad del paciente en todo momento.
Idealmente se colocará al paciente en decúbito supino sin almohada y con la cama a 0º. De no ser tolerada esta posición, se
variará la misma anotándola siempre junto con el nivel de PVC que se corresponde con dicha medición.
Después del procedimiento habrá que colocar al paciente en una posición cómoda, reiniciar la perfusión de sueroterapia y/o
medicación a la velocidad pautada y registrar todos los datos significativos en las hojas correspondientes.
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BIBLIOGRAFÍA
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Sistema digestivo
ENEMA DE LIMPIEZA (EIR 93-94, 64; 99-00, 52; 0203, 62; 05-06, 40)
en presentaciones comerciales y, en ese caso, habrá que seguir las instrucciones adjuntas del preparado.
Concepto
Información al paciente
Técnica que consiste en la administración de una solución en el recto y el colon
sigmoideo con el propósito de eliminar heces y flatos. Dicha solución es el
enema que, en el caso que aquí ocupa, el de limpieza, actúa estimulando el
peristaltismo por dos mecanismos: irritación y distensión intestinal.
Se explicará al paciente la técnica que se le va a realizar, los pasos que se van
a seguir, así como el motivo por el que se va a hacer. Se le explicará la sensación de plenitud que puede notar mientras se le administra el enema. Se le
pedirá que informe de todas las sensaciones que experimente durante el procedimiento, como podrían ser calambres, espasmos, etc., para detener, si es
preciso, la técnica. De la misma manera se le detallará el tiempo que debe
retener el enema.
Dentro de los enemas de limpieza se pueden distinguir dos variedades: el
enema bajo (para la limpieza del recto y el colon sigmoideo) y el enema alto
(cuya finalidad es la de limpiar el colon completamente). La composición de
estos enemas puede venir pautada por el médico, ser un preparado comercial o regirse por los protocolos del centro sanitario.
Se instruirá al paciente y a la familia para que una vez terminado el procedimiento informen de cualquier molestia o malestar que pudiera experimentar.
Objetivos
•
•
Preparación
Eliminar el acúmulo excesivo y patológico de heces y flatos, aliviando
con ello el dolor o las molestias abdominales.
Estimular el peristaltismo para instaurar un patrón de evacuación intestinal normal.
Limpiar el intestino para realizar alguna técnica diagnóstica o alguna intervención.
Contraindicaciones y precauciones
Se debe obtener una anamnesis detallada en cuanto al patrón de eliminación fecal del paciente. Se detallará su estado general poniendo especial interés en la existencia de complicaciones cardiacas o renales, ya que el
procedimiento puede provocar reacciones vagales que produzcan complicaciones cardiacas, así como alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico sanguíneo que afecten la función renal. En estos casos se llevará a cabo una
especial vigilancia del paciente durante todo el procedimiento y, al menos,
30 minutos después del mismo. Se obtendrá información en cuanto a la dieta
seguida, la medicación que está tomando y los antecedentes en el uso previo de enemas o laxantes.
Del material (Ver Imagen 1)
• Bolsa para preparar la solución, o bien con ella ya preparada, de 700 a
1.000 ml.
• Sonda rectal de 22 a 30 Fr de calibre.
• Pinza de clampar.
• Lubricante hidrosoluble para la sonda.
• Termómetro de baño para medir la temperatura del enema.
• Guantes desechables.
• Empapador.
• Cuña.
• Palangana.
• Jabón.
• Toalla.
• Pie de suero.
© J.A. Mariana
•
No hay que olvidarse de valorar el estado del ano y la piel circundante por si
existiesen irritaciones, hemorroides, laceraciones o una cirugía reciente, que
exigirían un especial cuidado al realizar la técnica o incluso podrían contraindicarla.
Se obtendrá un registro de los signos vitales antes, durante y después de la
prueba para ver la evolución hemodinámica del paciente.
En el caso de tener pautada la administración de “enemas hasta la limpieza”
o “hasta que la solución salga clara”, no se recomienda la repetición de la técnica más de tres veces por el riesgo de complicaciones que ello conlleva, sobre
todo en pacientes con problemas cardiacos o renales. Algunos enemas vienen
Imagen 1. Material necesario para enema de limpieza
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
•
•
•
Antes de administrar el enema hay que calentarlo, para evitar molestias como calambres y espasmos intestinales, a una temperatura entre
40 y 43 ºC. Temperaturas superiores pueden lesionar la mucosa intestinal.
Purgar la sonda con la solución del enema para no introducir aire en el
intestino del paciente.
Lubricar el extremo de la sonda para facilitar su introducción.
Del paciente
• Después de explicarle la técnica que se le va a realizar, cómo se llevará a cabo y las sensaciones que puede sentir, se le colocará en la posición adecuada, decúbito lateral izquierdo, con la pierna derecha
flexionada. Se pondrá un empapador bajo sus nalgas (posición de
Sims).
• Se promoverá su máxima privacidad, ya que puede ser una técnica en
la que sienta invadida su intimidad. Para ello, además de aislarlo del
entorno en la medida de lo posible, se dejará expuesta únicamente la
zona de las nalgas, indispensable para realizar la técnica.
• Se le pedirá que mientras dure el procedimiento intente mantener una
respiración tranquila y profunda, ya que ello facilitará la relajación de la
musculatura intestinal y rectal, facilitando el proceso.
•
•
•
•
•
•
Realización del procedimiento
•
•
•
© J.A. Mariana
•
Imagen 2. Purgar la sonda con la solución
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•
© J.A. Mariana
•
Lavarse las manos.
Obtener un registro de los signos vitales antes del procedimiento.
Se intentará lograr un entorno lo más íntimo posible para el paciente.
Colocar un empapador en la cama, bajo las nalgas del paciente, para que
recoja el posible reflujo de la solución que se pudiera producir.
Situar al enfermo en decúbito lateral izquierdo para favorecer, mediante
la gravedad, la introducción del enema hacia el colon sigmoideo y descendente. Se le pedirá que flexione la pierna derecha todo lo que pueda
para tener una exposición adecuada del ano. Hay que proporcionarle
privacidad y fomentar su intimidad haciendo que sólo quede expuesta
la región glútea.
Colocarse guantes no estériles para realizar todo el proceso.
Calentar la solución hasta una temperatura adecuada, aproximadamente entre 40 y 43 ºC.
Purgar la sonda con la solución para extraer el aire, evitando así introducirlo en el intestino, y dejarla pinzada hasta que esté introducida en
el recto (la solución del enema se ha teñido artificialmente con colorante
rojo para que las imágenes sean gráficamente más explícitas) (Ver Imagen 2).
Lubricar la sonda rectal unos 5 cm (Ver Imagen 3).
Imagen 3. Lubricar la sonda
© J.A. Mariana
•
•
•
•
Exponer el ano del paciente con la ayuda, si fuese necesario, de la mano
no dominante para elevar la nalga derecha.
Introducir la sonda lenta y suavemente a través del ano, con dirección
hacia el ombligo, a una profundidad de 7 a 10 cm para librar así el esfínter anal y dejarla alojada en el recto (Ver Imagen 4).
Mantener la bolsa con el enema justo por encima del recto del paciente
y despinzar la sonda. A medida que se va introduciendo la solución se
va elevando lentamente la bolsa hasta una altura aproximada de 30
cm por encima del ano, dejándola colgada de un pie de suero (Ver Imagen 5). Se trata, de esta manera, de que el líquido entre lentamente en
el paciente para evitar una rápida distensión intestinal que le provocaría molestias, así como la posible lesión de la mucosa intestinal.
La introducción de la solución puede durar de 10 a 15 minutos.
En el caso del enema alto, se pedirá al paciente que, mientras le está entrando la solución, cambie de posición desde el decúbito lateral izquierdo al decúbito supino y, finalmente, al decúbito lateral derecho
para lograr que la solución se distribuya por todo el intestino grueso
(Ver Imágenes 6, 7 y 8). La presión que tiene que llevar la solución para
entrar ha de ser mayor que en el enema bajo, por lo cual la altura a la
que se elevará la preparación del enema por encima del ano será de
aproximadamente 45 cm.
Una vez introducida toda la solución o, si antes de hacerlo, el paciente
expresara el deseo incontenible de defecar, esto último indicará que la
cantidad introducida es la correcta, se pinzará de nuevo la sonda y se retirará suave y lentamente del ano.
Durante todo el proceso hay que vigilar al paciente atendiendo a los
signos y síntomas que puedan alertar sobre la aparición de una reacción
vagal o cualquier otra complicación.
Imagen 4. Introducir la sonda lenta y suavemente en dirección al ombligo
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
•
•
•
•
•
Hay que recordarle que durante los cinco o diez minutos que tiene que
retener el enema de limpieza ha de estar en reposo y debe colocarse en
decúbito supino, ya que estas medidas facilitan la retención.
Una vez pasado el tiempo necesario se le pedirá que evacue la solución y es la posición de sentado la que más facilita dicha evacuación.
Cuando se haya producido la expulsión hay que valorar tanto la cantidad como el aspecto de las heces, así como el estado del paciente.
Recoger y limpiar el material utilizado.
Si el paciente no puede realizar el aseo de la zona perianal lo llevará a
cabo la enfermera y promoverá, antes de abandonar la habitación, la
máxima comodidad posible.
Terminado el proceso hay que volver a lavarse las manos.
Dejar todo apuntado en la hoja de registro de enfermería.
Posibles complicaciones
•
Aparición de dolor u otras molestias durante el proceso: se detendrá el
flujo de la solución durante aproximadamente un minuto para continuar
después más lentamente, de manera que dé tiempo a la musculatura
intestinal a adaptarse al volumen introducido.
Incapacidad del paciente para retener el enema: si éste sufriera incontinencia fecal, el enema se administraría en decúbito supino con la cuña
bajo sus nalgas para que vaya drenando. Podría servir de ayuda una segunda persona presionando las nalgas para evitar, en la medida de lo
posible, la salida del enema.
Aparición de reacciones vagales: la estimulación del recto promueve la
aparición de reacciones vagales debido a la estimulación del nervio
vago, que se manifestarán en el paciente como bradicardia, hipotensión,
palidez, sudoración, náuseas y/o vómitos y malestar general. Hay que
realizar la técnica prestando atención a la aparición de estos signos y sín-
•
•
© J.A. Mariana
•
Resistencia a la entrada de la sonda: pedir al paciente que haga una
respiración profunda para relajar la musculatura del recto y poder continuar la progresión de la sonda. Dicho avance se realizará en espiración,
ya que es cuando hay menor presión abdominal y, por tanto, la facilidad para progresar la sonda será mayor. Si la resistencia continúa no se
forzará la entrada de la misma, sino que se abandonará el proceso y se
informará del incidente y se dejará, asimismo, registrado.
Resistencia a la entrada de la solución: si una vez introducida la sonda
y comenzada la introducción de la solución ésta dejase de fluir, girar
lentamente la sonda o retirarla 1 o 2 cm, ya que puede haber quedado
obstruido el extremo distal de la misma por material fecal.
•
© J.A. Mariana
•
Imagen 5. Elevar la sonda por encima del ano dejándola colgada en un pie de suero
Imágenes 6, 7 y 8. En el enema alto se pedirá al paciete que cambie de posición
para lograr que la solución se distribuya por todo el intestino
grueso
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
tomas, en especial en aquellos pacientes con alteraciones cardiacas previas. Si apareciesen estas reacciones, se suspenderá automáticamente
la técnica y se evaluará el estado del paciente prestando especial atención al pulso y la tensión arterial del mismo.
Cuidados posteriores
•
•
•
•
•
Valorar los signos vitales.
Evaluar la eficacia de la prueba en cuanto a los objetivos planteados.
Evaluar el estado del paciente comparándolo con el que presentaba
antes de la prueba y verificando el alivio o no de las molestias.
Valorar la cantidad de heces evacuadas, así como sus características.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Te conviene recordar...
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✔
✔
✔
✔
El enema es una técnica que consiste en la administración de una solución en el recto y el colon sigmoideo con el propósito de
eliminar heces y flatos.
Dentro de los enemas de limpieza se pueden distinguir dos variedades: el enema bajo y el enema alto.
Se debe obtener una anamnesis detallada en cuanto al patrón de eliminación fecal del paciente.
No hay que olvidarse de valorar el estado del ano y la piel circundante por si existiesen irritaciones, hemorroides, laceraciones
o una cirugía reciente.
Después de explicarle la técnica, se colocará al paciente en la posición adecuada, decúbito lateral izquierdo, con la pierna derecha flexionada y se pondrá un empapador bajo sus nalgas (posición de Sims).
HEMORRAGIA OCULTA EN HECES Y JUGOS
GÁSTRICOS
•
Concepto
Información al paciente
Se trata del estudio de una muestra de heces que se obtienen al azar, a menos
que se trate de un estudio cuantitativo (grasa o urobilinógeno fecal).
Se deberá informar al paciente o supervisar, en el caso de paciente ingresado:
El estudio básico consiste en inspeccionar el espécimen en cuanto a consistencia y color y buscar sangre oculta, que es muy frecuente y permite detectar diversos trastornos. Las muestras cuantitativas, durante 24-72 h, han de
refrigerarse hasta el momento del envío.
•
•
•
Si antes de las dos horas no es posible el envío de la muestra habrá que
guardarla en la nevera.
Restricción, 72 h antes de la recolección de la muestra, de carnes rojas y
otros alimentos, como vegetales ricos en peroxidasa (rábano, nabo, alcachofa, setas, raíces, brócoli, frijoles, coliflor, naranja, manzana, plátano, uvas).
Evitar medicamentos, como la vitamina C y antiinflamatorios no esteroideos.
Evitar la ingesta de alcohol, Aspirina® y otros irritantes gástricos.
En algunos casos se recomienda una dieta especial para la recogida y hasta se
puede suspender la toma de determinados medicamentos.
Preparación
Objetivos
•
•
•
•
•
•
Determinar microorganismos o sustancias presentes en las heces con
fines diagnósticos.
Detectar la presencia de sangre, pus, moco, bilis y grasa.
Detección de determinadas presencias de parásitos y huevas.
Detección de fármacos ingeridos.
Diagnosticar trastornos como hemorragias y esteatorrea.
Detección temprana de cáncer.
Del material
• Recipiente tipo cuña o similar para recoger las heces.
• Recipiente estéril de boca ancha con cierre hermético y preferiblemente
con espátula.
• Espátulas, depresores o cucharillas.
• Guantes no estériles.
Del personal
Lavado minucioso de manos.
Colocación de guantes estériles.
Contraindicaciones y precauciones
•
•
•
Realización del procedimiento
•
•
•
•
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La utilización de guayacolato (Hematest®) es la prueba más utilizada
para buscar sangre en heces, no es costosa ni cruenta y no conlleva riesgos para el paciente.
No se debe practicar en caso de hemorragia hemorroidal.
La cuña no ha de contener restos de detergentes, jabón o cualquier desinfectante, ya que pueden inhibir el crecimiento de algunos microorganismos.
Se debe evitar la contaminación externa del recipiente.
Se evitará la contaminación cruzada.
•
•
•
•
•
Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar y su utilidad.
Colocarle la cuña limpia.
Evitar la presencia de orina en heces.
Recoger con una espátula, cucharilla o depresor la cantidad de heces necesarias del recipiente donde el paciente las ha depositado.
Elegir partes que no sean sanguinolentas y que no contengan ni mucosidad ni pus.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
•
•
•
Introducir la muestra en recipiente estéril y taparlo.
Quitarse los guantes y lavarse las manos.
Identificar la muestra correctamente.
Antes de las dos horas enviar la muestra al laboratorio con el correspondiente volante.
coprocultivo deberá tomarse necesariamente antes de que el paciente instaure el tratamiento antidiarreico o antimicrobiano.
Si las heces son líquidas, la cantidad de muestra tomada deberá ser de 5-10
ml. Si las heces son pastosas o formadas será necesaria una muestra de al
menos 1-2 g.
Posibles complicaciones
Se rechazarán todas aquellas pruebas que tras dos horas no hayan sido convenientemente refrigeradas y conservadas. Si se trata de una muestra para
Para realizar estudios virológicos las muestras se enviarán sin medio de cultivo, pues éste diluye las partículas virales y además disminuye la sensibilidad.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
El estudio de una muestra de heces, que se obtienen al azar, consiste en inspeccionar el espécimen en cuanto a consistencia y
color y buscar sangre oculta, que es muy frecuente y permite detectar diversos trastornos.
Permitirá, entre otras cosas, determinar microorganismos o sustancias presentes en las heces con fines diagnósticos.
La utilización de guayacolato (Hematest®) es la prueba más utilizada para buscar sangre en heces, no es costosa ni cruenta y
no conlleva riesgos para el paciente.
Se rechazarán todas aquellas pruebas que tras dos horas no hayan sido convenientemente refrigeradas y conservadas.
LAVADO GÁSTRICO (EIR 95-96, 17; 00-01, 32; 0405, 85)
Concepto
Es el conjunto de actividades encaminadas a la introducción de un volumen
de líquido y la extracción posterior de este volumen, ya sea solo o con restos
hemáticos u otras sustancias tóxicas (medicamentos, etc.) a través de una
sonda nasogástrica u orogástrica.
Objetivos
•
•
•
•
Vaciar el contenido gástrico tras la ingesta de sustancias tóxicas (fármacos o alimentos).
Impedir parte de la absorción de los productos anteriormente mencionados.
Comprobar la posibilidad de hemorragia digestiva alta (HDA) y favorecer la hemostasia.
Extraer muestra de contenido gástrico para analizar.
Contraindicaciones y precauciones
•
•
•
•
•
•
El lavado está contraindicado si el paciente está obnubilado o comatoso, hasta que se realice el aislamiento de la vía respiratoria mediante
la intubación endotraqueal.
También se contraindica en pacientes que han ingerido sustancias cáusticas (alcalinas o ácidas) o destilados del petróleo, así como en presencia de convulsiones.
En pacientes politraumatizados no hay que flexionar la cabeza, para no
provocar una posible lesión de la columna cervical.
Tampoco se deberá realizar en el embarazo avanzado.
El calibre de la sonda depende del objetivo. Por ejemplo, para lavados
por posible HDA las más apropiadas son las sondas de Levin o Salen de
18-32 Fr; para el lavado por intoxicación las sondas de Ewald, Foucher
y Kaslow de 32-36 Fr.
La sonda de lavado se retirará cuando el líquido de drenaje aparezca
limpio.
Información al paciente
Hay que explicarle en qué consiste la técnica que se va a realizar para conseguir que se encuentre lo más relajado posible y comentarle que será necesaria su colaboración.
Preparación
Del material
• Sonda del calibre y el tipo adecuados.
• Lubricante hidrosoluble.
• Jeringa de 50 cm3.
• Pinzas.
• Guantes desechables.
• Gafas y mascarilla.
• Esparadrapo antialérgico.
• Fonendoscopio.
• Sustancias inactivadoras, si fuera necesario.
• Suero salino o agua corriente. En las HDA no está demostrado que el lavado con suero frío ofrezca más beneficios.
• Equipo de irrigación.
• Batea desechable.
• Empapadores.
• Equipo de aspiración de secreciones.
• Material necesario para la canalización de una vía periférica.
• Pulsioxímetro.
Del paciente
• Explicarle la técnica que se va a realizar y que será muy importante su
colaboración.
• Colocarle en posición Fowler para introducir la sonda, después se colocará en decúbito lateral izquierdo.
• Valorar su nivel de consciencia.
• Estabilización de las constantes vitales: canalizar una vía si fuera necesario.
• Retirar las prótesis dentarias si las hubiera.
• Asegurar su intimidad.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
•
Cubrirle con un empapador por si se produce algún vómito al introducir la sonda.
Decirle que se suene las fosas nasales para comprobar qué orificio nasal
es más permeable.
Del personal
• Será necesario para la realización del procedimiento una enfermera y un
auxiliar.
• Lavado de manos higiénico y colocación de guantes no estériles.
• Asegurarse de que el equipo de aspiración de secreciones funciona correctamente.
• Asegurarse de que el paciente tiene una vía periférica por posibles complicaciones de la técnica.
Realización del procedimiento
En primer lugar habrá que valorar la introducción de la sonda vía nasal u orogástrica. Es recomendable la vía orogástrica en la inserción de sondas de gran
calibre porque facilitará su inserción y se evitarán lesiones importantes de la
mucosa nasal.
Asimismo, se deberá medir la longitud a introducir (nariz-lóbulo de la orejaapéndice xifoides/boca-ángulo de la mandíbula-apéndice xifoides) y lubricar
el extremo distal de la sonda e introducir por la vía decidida según el caso a
tratar mediante la técnica del sondaje. Una vez comprobada su colocación se
procederá a la técnica, que se puede dividir según se trate de una HDA o de
una intoxicación.
En HDA
Se realizará un sondaje nasogástrico y, una vez comprobada la colocación de
la sonda, se pinzará ésta y se conectará una jeringa de 50 cm3 con una solución salina o agua corriente a temperatura de 37 ºC para evitar la hipotermia
del paciente. Se instilarán entre 150 y 300 cm3 en los adultos; se deja en el estómago durante unos minutos y a continuación se aspira o se deja drenar. La
cantidad de líquido que se recupera debe ser similar a la que se introdujo. Realizar el lavado hasta que el líquido salga claro. Una vez terminada la técnica
se registrará en las observaciones de enfermería y se tratará de dejar al paciente lo más cómodo posible.
En intoxicaciones
Se llevará a cabo un sondaje orogástrico y, una vez comprobada la colocación
de la sonda, se pinzará la misma y se conectará una jeringa de 50 cm3 con una
solución salina o agua corriente a una temperatura de 37 ºC para evitar la hipotermia del paciente. Se instilarán entre 150 y 300 cm3 en los adultos; se deja
en el estómago durante unos minutos y a continuación se aspira o se deja drenar. Al igual que en la HDA, la cantidad de líquido que se recupera debe ser similar a la que se introdujo. La agitación manual del estómago, antes de extraer
el líquido administrado, puede incrementar la recuperación del material tóxico; para ello se realiza una compresión suave de la pared abdominal sobre el
epigastrio. Es recomendable un volumen de lavado total óptimo de uno a dos
litros después de que el líquido recuperado sea claro. Una vez terminado el lavado puede estar indicada la administración de un medicamento quelante o catártico como carbón activado o sulfato de magnesio a través de la sonda
gástrica. Cuando ésta ya no se necesita, se extrae pinzada para evitar el escurrimiento del contenido gástrico hacia la vía respiratoria (Ver Imagen 9).
•
taxis, o de faringe, esófago o estómago al realizar la introducción de la
sonda por vía nasal o durante el avance de la sonda.
El paciente puede presentar laringoespasmo.
Relacionadas con el lavado
• Alteración en la función cardiorrespiratoria: taquicardia y taquipnea, así
como disminución de la saturación de oxígeno. El excesivo estímulo
vagal ocasionado por el reflejo nauseoso puede originar bradiarritmias.
• Alteración hidroeléctrica por la gran cantidad de líquido que se emplea
durante el procedimiento.
• Este problema se puede encontrar más en los niños.
• Hipotermia como complicación durante el lavado gástrico con líquidos
fríos o como agravante de la condición del paciente por su patología.
• Aspiración del contenido gástrico o líquido de lavado a los pulmones:
en pacientes que presentan disminución del nivel de consciencia y del
reflejo nauseoso, por lo cual se recomienda protección de la vía aérea,
buena colocación de la sonda orogástrica y posición adecuada del paciente. La aspiración puede producir neumonía. Esta complicación no es
fatal, pero lleva a una alta morbilidad e incremento en los costos del
manejo asistencial.
• Sobredistensión, cuando se administra un exceso de líquido dentro del
estómago.
• Sangrado: puede ocurrir como el resultado de una succión agresiva durante el procedimiento.
• Lavado pulmonar: esta complicación suele ser inusual y ocurre cuando
la sonda queda mal colocada o se desplaza de su posición.
• Perforación: puede ser del esófago o del estómago. Es la más rara de las
complicaciones.
Cuidados posteriores
•
•
•
El paciente debe quedar cómodo y con el máximo bienestar posible.
Es necesario explicarle a él y la familia la posibilidad de vómito, mareo,
molestias o dolor.
Se registrará en la historia clínica la técnica ejecutada, el tipo de solución utilizada, el balance de entrada y salida de líquido, las características del drenaje, la respuesta del paciente y los problemas presentados
durante el procedimiento.
© A.B. Izquierdo
•
Posibles complicaciones
Relacionadas con la colocación de la sonda
• Lesión de los cornetes nasales o de la mucosa nasal, que produce epis434
Imagen 9. Carbón activado
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Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
El lavado gástrico es el conjunto de actividades encaminadas a la introducción de un volumen de líquido y la extracción posterior de este volumen, ya sea solo o con restos hemáticos u otras sustancias tóxicas (medicamentos, etc.) a través de una
sonda nasogástrica u orogástrica.
En HDA se realizará un sondaje nasogástrico y, una vez comprobada la colocación de la sonda, se pinzará ésta y se conectará
una jeringa de 50 cm3 con una solución salina o agua corriente a temperatura de 37 ºC para evitar la hipotermia del paciente.
En intoxicaciones se llevará a cabo un sondaje orogástrico y, una vez comprobada la colocación de la sonda, se pinzará la misma
y se conectará una jeringa de 50 cm3 con una solución salina o agua corriente a una temperatura de 37 ºC para evitar la hipotermia del paciente.
Se registrará en la historia clínica la técnica ejecutada, el tipo de solución utilizada, el balance de entrada y salida de líquido,
las características del drenaje, la respuesta del paciente y los problemas presentados durante el procedimiento.
NUTRICIÓN ENTERAL (EIR 97-98, 32)
Concepto
La nutrición enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional consistente en
la administración de mezclas nutritivas definidas directamente en el estómago o intestino a través de una sonda u ostomía. La administración oral de
fórmulas artificiales no se acepta conceptualmente como nutrición enteral.
•
La NE proporciona la posibilidad de nutrir adecuadamente a pacientes con
diversos procesos patológicos que no pueden alimentarse de modo convencional. A diferencia de la nutrición parenteral total (NPT), permite conservar
la absorción intestinal, manteniendo la integridad anatómica y funcional de
su mucosa. Además, posee menos complicaciones metabólicas, es más barata, no presenta las complicaciones asociadas a la inserción y permanencia
de los accesos vasculares y es más fácil de preparar, administrar y controlar.
•
− Fórmulas modulares: contienen separadamente los nutrientes por
módulos (envases comerciales separados). Tienen la ventaja de
poder individualizar la dieta del paciente en función de sus distintos requerimientos nutricionales. Hay módulos de hidratos de
carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales.
− Fórmulas especiales: intentan adaptarse a necesidades nutricionales específicas, existiendo fórmulas renales, hepáticas, pediátricas,
inmunomoduladoras y para diabetes, estrés e insuficiencia respiratoria.
− Suplementos nutricionales: sirven para complementar una nutrición oral insuficiente.
Requiere tres condiciones básicas del tracto digestivo:
•
•
•
Presencia de peristaltismo.
Ausencia de impedimento mecánico distal al yeyuno.
Capacidad de absorción intestinal suficiente.
Existen dos tipos globales de preparados nutricionales:
•
Dietas culinarias o artesanales: se componen de mezclas de alimentos
debidamente triturados y homogeneizados. Presentan los siguientes
inconvenientes: composición de la dieta difícil de precisar, pudiendo
dar lugar a deficiencias nutricionales, necesidad de una sonda de gran
calibre que es poco confortable y puede dar lugar a complicaciones mecánicas, necesidad de un sistema digestivo normofuncionante y mayor
riesgo de contaminación de la NE. Actualmente, debido al gran número
de fórmulas comerciales, su utilización es anecdótica.
Dietas fórmula: se clasifican a su vez en:
− Fórmulas de homogeneizados de alimentos naturales: se asemejan a las dietas culinarias ya mencionadas, pero en su proceso de
elaboración se han evitado inconvenientes derivados de las mismas, resultando más equilibradas nutricionalmente, más homogéneas y menos viscosas. Pueden emplearse con sondas de menor
calibre. Aun así, su uso es escaso.
− Dietas fórmula de composición definida: en su composición hay hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales en su
forma química. Dependiendo del grado de polimerización de los
macronutrientes se dividen en:
• Fórmulas poliméricas: los nutrientes se encuentran en forma
La elección de los distintos tipos de fórmulas para nutrición enteral se hará en
función de la edad, funcionamiento del tracto digestivo, enfermedad de base
y forma de administración en el paciente (Ver Imagen 10).
© A. Herráiz
•
de grandes polímeros, no estando, por tanto, hidrolizados.
Los macronutrientes se presentan como proteínas, triglicéridos de cadena larga y media y maltodextrinas. Además,
pueden contener vitaminas, minerales y fibra.
Fórmulas oligoméricas: los nutrientes se encuentran en
forma de polímeros menores porque están parcialmente
hidrolizados. Los macronutrientes se presentan como dipéptidos y tripéptidos, triglicéridos de cadena media y maltodextrinas. Están indicadas ante una capacidad digestiva limitada.
Fórmulas monoméricas o elementales: los nutrientes están
totalmente hidrolizados en forma de aminoácidos, monosacáridos y ácidos grasos esenciales, lo que les da una alta
osmolaridad. Se introdujeron porque teóricamente sólo precisaban de una mínima funcionalidad intestinal, pero actualmente han sido superadas por las oligoméricas.
Imagen 10. Tipos de nutrición enteral
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Por otra parte, existen distintas vías de acceso para nutrición enteral. El
nivel del tracto gastrointestinal donde se administra la NE dependerá de
la anatomía y funcionalidad del tracto digestivo del paciente, tipo de enfermedad y nivel de consciencia (más distal al píloro en comatosos para
Imagen 11. Valoración de la función intestinal
436
evitar broncoaspiración). La elección entre sondaje u ostomías dependerá
mayormente del tiempo programado para la NE, estando el punto de corte
en 6-10 semanas según autores (Ver Imagen 11). Así, se pueden distinguir:
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
•
Sondas: pueden ser colocadas a través de boca o nariz, siendo estas últimas las más usadas. Son empleadas generalmente en nutrición a corto
plazo. Las hay:
− Nasogástrica: se introduce desde nariz hasta estómago.
− Nasoduodenal: se introduce desde nariz hasta duodeno.
− Nasoyeyunal: se introduce desde nariz hasta yeyuno.
•
Ostomías: se utilizan en nutrición a largo plazo, encontrando:
− Faringostomía y esofagostomía: son poco usadas actualmente.
− Gastrostomía: se implanta desde el abdomen del paciente un tubo
que conecta directamente con su estómago.
− Yeyunostomía: se implanta desde el abdomen del paciente un
tubo que conecta directamente con el yeyuno.
Precauciones
La inserción de las enterostomías se realiza a través de dos técnicas:
•
•
Endoscopia percutánea: de elección por ser una técnica más fácil y más
cómoda para el paciente.
Técnica quirúrgica.
La NE, si no hay contraindicación, debe perfundirse a nivel del estómago, para
respetar la función de vaciado gástrico, regulada a nivel del píloro. La perfusión directa en intestino puede ocasionar distensión abdominal y diarrea,
siendo necesaria NE en su modalidad continua y estando contraindicadas las
soluciones hiperosmolares.
Indicaciones
En primer lugar hay que indicar la necesidad de un soporte nutricional específico para el paciente y posteriormente se indicará la nutrición enteral si fuera
necesario. La indicación de soporte nutricional se hará en función de la enfermedad de base y estrés metabólico, valoración nutricional y edad del paciente.
•
•
•
•
•
•
Regurgitaciones y vómitos: se valorará el riesgo de broncoaspiración y
se usarán sondas transpilóricas y en la modalidad de NE continua.
Diarreas severas.
Fístulas digestivas proximales: está contraindicada la NE por sonda endogástrica pero puede ser útil la sonda de yeyunostomía.
Malabsorción severa.
Control de la velocidad, temperatura, aspecto y caducidad de la fórmula a administrar. Vigilar estrechamente posibles complicaciones de
la NE presentando especial cuidado con las broncoaspiraciones. Se mantendrá la posición del paciente a 35-45º de inclinación de la cabecera
durante la NE y tras una hora de su administración en la modalidad de
NE intermitente.
No intentar desobstruir las sondas de NE con el fiador.
No mezclar medicación con la NE. Se deberá detener 20 minutos antes
la bomba de NE (en NE continua) y lavar la sonda antes y después de
la administración de fármacos con 20 ml de agua sanitaria.
Cuidados de la fórmula:
•
•
•
•
•
•
•
Manejo de todo el material con la mayor higiene posible.
Almacenar la NE en lugar seco y protegido de la luz.
Comprobar fecha de caducidad.
Anotar la fecha de apertura y hora en el envase.
Una vez abierto el envase, utilizar inmediatamente o guardar en nevera no más de 24 h.
No mantener una NE conectada al paciente más de 24 h debido al riesgo
de contaminación y pérdida de estabilidad de la fórmula.
Emplear el envase propio siempre que sea posible con el fin de reducir
la manipulación.
Información al paciente
La nutrición enteral está indicada en aquellos procesos en los que se requiere
soporte nutricional individualizado y el paciente no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos, siempre que su tracto gastrointestinal sea funcionante. Comprende las siguientes situaciones clínicas:
•
•
•
Tracto gastrointestinal que no es capaz de utilizar los nutrientes de forma
óptima si se administran por vía oral: diarrea grave, malabsorción, síndrome de intestino corto, fístulas digestivas, algunas cirugías digestivas.
Suele estar indicada la administración continua de la fórmula.
Necesidades nutricionales muy aumentadas que no se cubren con la
ingesta: quemados, malnutrición, procesos oncológicos, pancreatitis,
sepsis, politraumatizados. Es útil la administración continua nocturna.
Incapacidad para la deglución: procesos neurológicos, coma, pacientes
psiquiátricos, anorexia nerviosa avanzada, enfermedades oncológicas,
obstrucciones esofágicas, traumas faciales. Se suele usar la toma fraccionada (4-5 tomas/día).
La nutrición ha de ser siempre un proceso individual y dinámico, es decir, ha
de adaptarse a las necesidades del paciente en cada momento.
Contraindicaciones
La nutrición enteral está contraindicada en pacientes con:
•
•
Obstrucción intestinal completa e íleo gastrointestinal.
Perforación gastrointestinal y hemorragia digestiva alta.
El paciente y familia serán informados del propósito, procedimiento y posibles
efectos adversos de la técnica. En el caso de plantearse nutrición enteral domiciliaria (NED) se proporcionarán al paciente y cuidadores los conocimientos y habilidades prácticas antes de ser dado de alta para la realización de su
autocuidado.
Preparación
Del material
• Sondas:
− Silicona y poliuretano: son de larga duración, teniendo las últimas
mayor diámetro interno para un mismo calibre externo (de importancia en sondas con calibres muy pequeños empleadas en
pediatría). Son blandas, no se endurecen tras su colocación, resultando confortables. Como inconvenientes cabe destacar su fácil
obstrucción al aspirar, que son expulsadas fácilmente tras vómitos
y que son caras. Se colocan con ayuda de guías rígidas que se extraen tras su colocación, presentando algunas puntas lastradas
con material pesado y radiopaco que ayudan a su progresión por
el tubo digestivo y control radiológico posterior. Presentan longitudes de 76-110 cm, calibres entre 5 y 16 Fr y volumen intraluz de
20 ml aproximadamente.
− Polivinilo: son duras, se endurecen tras su colocación y precisan
recambios más frecuentes. Tienen la ventaja del precio y no colapsarse con la aspiración.
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sistemas de infusión en función del tipo de NE.
Jeringas de 50 ml con conexión de cono.
Sistemas para goteo por gravedad.
Bombas y sistemas compatibles para administración por bomba.
Depósito de la fórmula: para las fórmulas presentadas en forma de polvo
existen en el mercado distintos tipos de bolsas o contenedores con diferente capacidad y diseño de llenado y cierre. Son de un solo uso. Idealmente tendrán un volumen de 2.000 ml que permite que la solución
sólo deba ser cambiada cada 24 horas. Las fórmulas líquidas se presentan en botellas de 500 ml o envases plásticos de 1.000 ml incluyendo habitualmente un sistema con línea de administración.
Fórmulas de NE.
Guantes, que no necesariamente han de ser estériles.
Toalla o una sabanilla.
Gasas no estériles o bien algunos pañuelos de papel.
•
•
•
Realización del procedimiento
La nutrición enteral se puede administrar de manera continua o intermitente:
•
Continua: administración de la dieta sin interrupción, permitiendo administrar mayor volumen de alimentos y favoreciendo la tolerancia digestiva. Se puede utilizar a lo largo de todo el día o durante 12-16 horas
en función de las necesidades del paciente. Se efectúa de dos formas:
− Goteo por gravedad que se regula con el regulador del equipo de
infusión: no permite infusiones continuas estables, existiendo el
riesgo de administración excesivamente rápida.
− Bomba: aseguran un flujo constante, reducen el volumen del residuo gástrico y el riesgo de aspiración. Son de elección en infusión a nivel duodenal o yeyunal, capacidad intestinal limitada,
dietas hiperosmolares y pacientes comatosos.
•
•
Realizar lavados de la sonda tras la administración de la fórmula según
protocolo.
Conectar el tapón de cierre de la sonda en caso de la NE intermitente.
Anotar en la gráfica el procedimiento, con especial atención a los volúmenes infundidos, volúmenes por infundir, ritmo de infusión, método
Intermitente o fraccionada: es un método rápido, proporciona mayor
libertad al paciente y es más fácil de usar. Sólo debe emplearse en pacientes con tracto digestivo sano y con vaciado gástrico normal por existir un mayor riesgo de vómitos y broncoaspiración. Idealmente la punta
de la sonda ha de encontrarse en el estómago, siendo el esfínter pilórico el que regula el paso de los nutrientes al intestino. Se lleva a cabo
de dos formas:
− Jeringas: habitualmente de 50 ml, suministrando volúmenes variables de 100-400 ml cada 4-6 horas de forma lenta (10-15 minutos) con el objetivo de asemejarse a un patrón horario de ingesta
normal.
− Goteo por gravedad: es mejor tolerada por el paciente, ya que la
infusión se hace en periodos de 20-30 minutos.
Procedimiento
• Lavado de manos y colocación de guantes no estériles.
• Colocación del paciente en posición cómoda a 35-45º de inclinación
en el momento de dar el alimento y hasta una hora después en caso de
NE intermitente.
• Control de la posición de la sonda, si existe indicación, según protocolo.
Es de elección el método radiológico, no estando aconsejados otros métodos como la auscultación del burbujeo del aire insuflado a través de
la sonda o el análisis de aspirado a través de la sonda. Tras el primer
control radiológico se puede realizar una marca de referencia en la sonda
con rotulador permanente que servirá posteriormente para comprobar
su correcta colocación.
• Previo a la administración de NE es necesario comprobar si existe distensión abdominal que contraindique la técnica.
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•
© A. Herráiz
•
Valorar el débito o residuo gástrico (en caso de sondaje nasogástrico o
gastrostomía). Si existiese residuo (retención gástrica mayor de 100200 ml), el mismo será reintroducido en el tracto digestivo, se suspenderá la nutrición durante una hora y se comprobará si persiste. Valorar
el empleo de fármacos procinéticos asociados a la nutrición enteral.
Preparar la solución a administrar vigilando su temperatura (temperatura ambiente), la inexistencia de precipitados o cambios de color y caducidad que indiquen alteración de la fórmula.
Instilación:
− Jeringa: se suministran volúmenes variables de 100-400 ml cada
4-6 horas de forma lenta (10-15 minutos).
− Goteo por gravedad: conectar la bolsa de NE o el envase con el
sistema de infusión y purgar de aire el sistema. Conectar el sistema con la sonda del paciente. Colocar la bolsa o envase más alto
que el nivel del paciente. Abrir el regulador y regular el ritmo de
infusión.
− Bomba de infusión: conectar la bolsa de NE o el envase con el sistema de infusión compatible con la bomba y purgar de aire el sistema. Conectar el sistema con la bomba de infusión y con el
paciente. Programar los parámetros de la bomba: velocidad, volumen a infundir, alarmas, etc. (Ver Imagen 12).
Imagen 12. Administración de nutrición enteral por bomba
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
de administración, existencia o no de residuo gástrico y presencia de
complicaciones.
•
La hipernatremia también puede aparecer y suele deberse a un exceso
en las pérdidas de agua o a una diabetes insípida transitoria en pacientes neurológicos.
Posibles complicaciones
Cuidados posteriores
Mecánicas:
•
•
•
•
Cuidados de la sonda (si existiese):
Perforaciones esofágicas (divertículos).
Perforaciones gástricas o de intestino delgado.
Sangrado en pared abdominal o intraperitoneal y perforaciones intestinales relacionadas con gastrostomías o yeyunostomías percutáneas.
Heridas nasales.
Gastrointestinales:
•
•
•
•
•
•
Malabsorción.
Destrucción de la flora intestinal.
Diarrea por osmolaridad elevada, infusión rápida o abundante.
Intolerancia a algún nutriente.
Náuseas y vómitos.
Estreñimiento por bajo contenido en fibra.
•
Cuidados de la piel perisonda:
•
•
Se rotará diariamente la sonda introduciéndola o sacándola 1 cm para
evitar adherencias y decúbitos.
Valorar permeabilidad: se realizarán lavados si existe indicación según
protocolo.
Cuidados de la ostomía (si existiese), piel y mucosas:
•
•
Infecciosas: la neumonía por aspiración es sin duda la complicación más grave.
La posición corporal durante la nutrición, así como el control de residuos, son
cuidados fundamentales para minimizar el riesgo de aspiración.
Metabólicas:
•
•
•
Vigilar su estado y necesidad de recambio: polivilino cada 7-14 días,
poliuretano cada 2-3 meses y silicona cada 3-6 meses.
Déficit o exceso de líquidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos.
Hiper o hipoglucemia.
La hiponatremia es una complicación frecuente que se asocia al desarrollo de edemas.
Recambio de las líneas de administración y envases según protocolo
(habitualmente cada 24 horas).
Valorar el estado nutricional del paciente periódicamente según protocolo con ayuda de:
− Antropometría: peso, talla, pliegues cutáneos y circunferencia del
brazo.
− Parámetros bioquímicos: creatinina, balance nitrogenado, proteínas plasmáticas, glucemia, electrolitos, colesterol y triglicéridos,
hemoglobina y hematocrito.
− Balance hídrico diario.
− Escala de valoración subjetiva global nutricional.
− Índices nutricionales como el “índice pronóstico nutricional” y el
“índice de riesgo nutricional”.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
✔
La nutrición enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional consistente en la administración de mezclas nutritivas definidas directamente en el estómago o intestino a través de una sonda u ostomía.
La nutrición enteral está contraindicada en pacientes con obstrucción intestinal completa e íleo gastrointestinal, perforación
gastrointestinal y hemorragia digestiva alta, regurgitaciones y vómitos, diarreas severas, fístulas digestivas proximales y malabsorción severa.
En el caso de plantearse nutrición enteral domiciliaria (NED) se proporcionarán al paciente y cuidadores los conocimientos y
habilidades prácticas antes de ser dado de alta para la realización de su autocuidado.
La nutrición enteral se puede administrar de manera continua o intermitente (por goteo, con bomba o con jeringas).
Hay que prestar especial cuidado a las posibles complicaciones y a los cuidados posteriores, tanto relacionados con la sonda,
como con la ostomía, según el caso.
SONDAJE GÁSTRICO
Objetivos
Concepto
El sondaje gástrico se usa fundamentalmente para:
El sondaje gástrico es una técnica que consiste en la introducción de un tubo
flexible (sonda de silicona, poliuretano o teflón) en el estómago del paciente
a través de las fosas nasales (sondaje nasogástrico) o a través de la boca
(sondaje orogástrico). Su finalidad puede ser diagnóstica, preventiva o terapéutica.
•
•
Administrar alimentación enteral: se emplea en aquellos pacientes que
conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por vía oral.
Administrar fármacos: se utiliza para pacientes en los que se quiere conseguir los efectos de la medicación por vía oral (absorción lenta, ente439
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
•
•
ral, fácil y cómoda de usar) minimizando las reacciones adversas de la
vía parenteral, pero que por su estado tienen problemas de deglución.
Realizar lavados gástricos: se debe emplear sólo en casos de:
− Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos.
− Sospecha de hemorragia digestiva alta.
− Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis.
Drenar el contenido gástrico para:
− Prevenir la broncoaspiración en pacientes intubados o con disminución del nivel de consciencia.
− Descomprimir y evacuar el aire o líquido del estómago para asegurar el reposo digestivo y evitar la distensión abdominal.
− Favorecer la cicatrización de las anastomosis en pacientes sometidos a cirugía gástrica.
− Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.
− Analizar el contenido gástrico.
des francesas (French) y que los números más habituales para adultos son
14, 16 y 18 (a mayor número, mayor calibre). Algunos modelos tienen una
línea radiopaca que sirve para comprobar su emplazamiento. Hay varios tipos
de sondas y su elección depende del objetivo del sondaje. Las más utilizadas
son:
•
•
Sonda de Levin: posee una sola luz y varias perforaciones en el extremo
distal. El extremo proximal tiene un adaptador que facilita la conexión
y está indicada, fundamentalmente, cuando el objetivo es la toma de
muestras y la administración de la dieta enteral (Ver Imagen 13).
Sonda de Salem: tiene características similares, pero posee doble luz. La
segunda vía sirve para facilitar la entrada de aire y evitar el decúbito
durante la aspiración. También se emplea para realizar lavados gástricos sin necesidad de desconectar la sonda del aspirador. Es la más adecuada para conectarla a un aspirador de función intermitente (Ver
Imagen 14).
Otros materiales necesarios son:
Contraindicaciones y precauciones
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•
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•
•
•
© I. del Puerto
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En caso de fractura de la base del cráneo, rotura de huesos de la cara y
taponamiento nasal, está contraindicada la inserción de la sonda por
la nariz. Se utilizará la vía oral.
Sospecha o evidencia de perforación esofágica.
Coagulopatía severa no controlada.
Ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias cáusticas o derivados del petróleo: no se realizará nunca un lavado gástrico.
La presencia de varices esofágicas o de esofagitis grave no es una contraindicación absoluta, pero exige valorar muy bien su indicación y extremar las precauciones para evitar la perforación.
La disminución del nivel de consciencia es una contraindicación relativa
por el incremento del riesgo de aspiración. Si es necesario se puede
hacer con visualización directa con laringoscopio o intubación endotraqueal.
Si el paciente presenta alguna alteración nasal, como tabique desviado,
que impide introducir la sonda por esta vía, debe colocarse por la boca
tras la retirada de prótesis dentales y/o piercings.
El lubricante, que ha de ser hidrosoluble. Hay que evitar que tengan
base oleosa, como la vaselina.
Los guantes, no necesariamente estériles.
El esparadrapo, a ser posible hipoalergénico.
Jeringa de 50 o 100 ml de cono ancho, adaptable a la sonda (jeringa de
Gullón).
Fonendoscopio.
Batea.
Una toalla o una sabanilla.
Un tapón para la sonda, una bolsa colectora adaptable o un aspirador
(según el objetivo del sondaje).
Gasas estériles.
Información al paciente
Imagen 13. Sonda de Levin
© I. del Puerto
Antes de llevar a cabo el procedimiento habrá que explicar al paciente, de
manera clara y sencilla, en qué consiste y por qué es necesario colocarle una
sonda, para intentar conseguir su colaboración y disminuir, en la medida de
lo posible, su temor o ansiedad. La falta de información y el desconocimiento
del proceso provocan desconfianza, nerviosismo e inquietud. Hay que enseñarle la sonda y decirle que el procedimiento puede resultar molesto y, por ello,
se necesita su cooperación para realizarlo con mayor facilidad, puesto que su
falta de colaboración dificulta el mismo.
Preparación
Del material
La sonda gástrica es un tubo de material plástico más o menos flexible que
normalmente se coloca por vía nasal, aunque también se puede colocar por
vía oral. Las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el polietileno. Las primeras son más rígidas, por lo que son muy útiles para la succión. Las de silicona y las de poliuretano son más finas y elásticas, preferibles
para sondajes de larga duración. Su longitud aproximada es de unos 90 cm.
Con respecto a su calibre, hay que decir que es variable y se mide en unida440
Imagen 14. Sonda de Salem
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Cánula de Guedel en las inserciones orales.
Pinzas de Maguill en inserciones orales.
Realización del procedimiento
© DAE
Sondaje nasogástrico (SNG)
• Preparación del material e información al paciente.
• Proporcionar intimidad, colocando un biombo o cortinilla que lo aísle
del entorno.
• Lavarse las manos, efectuando un lavado higiénico.
• Situar al paciente en posición de Fowler, si no existe contraindicación;
si existe, se le situará en decúbito lateral izquierdo. Disponer la talla o
sabanilla protectora sobre el tórax.
• Colocarse en el lado derecho, si es diestro, o en el izquierdo, si es zurdo,
para facilitar la manipulación de la sonda.
• Ponerse los guantes.
• Retirar las prótesis dentales y los piercings, si los tuviera, y comprobar
la permeabilidad de las fosas nasales. Para comprobar la permeabilidad
se pedirá al paciente que respire alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se ejerce presión externa sobre el otro. Escoger el orificio por el que respire mejor.
• Realizar el cálculo aproximado de la longitud de sonda que se ha de introducir; para ello hay que medir, evitando tocar la piel y la ropa del paciente,
desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde éste al apéndice xifoides. Marcar la longitud para no perder la referencia (Ver Imagen 15).
• Lubricar el extremo de la sonda con ayuda de una gasa.
• Introducir la sonda por el orificio de la nariz elegido, suavemente y siguiendo el conducto nasal hasta notar una resistencia, entonces retirar
unos milímetros la sonda y cambiar la dirección descendiendo con movimientos rotatorios hacia la nasofaringe (Ver Imagen 16). Al llegar a la
nasofaringe suelen aparecer náuseas. Se le dirá que respire con la boca
•
•
•
•
abierta, que incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se
cierra la vía aérea) y que a continuación intente tragar saliva.
Aprovechando los momentos en que hace la deglución se hará descender la sonda con leves movimientos rotatorios, hasta la marca realizada.
Observar sus reacciones durante el sondaje. La aparición de tos, disnea
o cianosis indicará que se ha introducido la sonda en la vía respiratoria,
por lo que hay que proceder inmediatamente a retirarla para, tras unos
minutos de descanso, reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede
suceder es que la sonda se enrolle sobre sí misma y no avance, con lo
cual se procederá de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar. Si
hay dificultad durante la colocación, retirarla unos centímetros e intentarlo de nuevo. Nunca debe forzarse el paso de la sonda.
Verificar que la sonda está en el estómago, por alguno de los siguientes métodos (Ver Imagen 17):
− Aspirar con la jeringa de 50/100 ml y comprobar si drena jugo
gástrico.
− Colocar el fonendoscopio en el epigastrio e introducir a través de
la sonda una embolada de aire de 20 o 30 cm3 con la jeringa. La
entrada de aire en el estómago produce un sonido burbujeante.
− Control radiológico en los casos de duda.
Fijar la sonda con esparadrapo hipoalergénico, teniendo en cuenta que
no ejerza presión en ninguna zona para que no se produzcan lesiones
en la mucosa nasal o en la piel. Se puede hacer de la siguiente manera:
coger una tira de esparadrapo de unos 5 o 7 cm de largo y cortar longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no está dividido se fija
a la nariz. Los extremos que están divididos se enrollan alrededor de la
sonda, primero uno y luego el otro en sentido contrario (Ver Imagen
18). Posteriormente, se tirará suavemente de la sonda para comprobar
que no se desplaza. Deben evitarse limitaciones de la visión o del movimiento del paciente.
© DAE
•
•
© DAE
Imagen 15. Medida de la sonda nasogástrica
Imagen 16. Inserción de la sonda nasogástrica
Imagen 17. Maniobras de comprobación
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•
•
•
Conectar, tapar o pinzar la sonda, según el objetivo del sondaje: pinzar
o poner un tapón cuando sea para alimentación.
Conectar al aspirador, controlando la presión para que no supere los 30
mmHg y evitar así lesiones en la mucosa digestiva.
Colocar una bolsa para drenaje por gravedad. Ésta se mantendrá por
debajo del nivel del estómago.
Anotar en el registro de enfermería: día y hora de colocación, tipo y calibre de la sonda, incidencias del procedimiento y características y cantidad del drenaje.
Sondaje orogástrico (SOG)
• Situar al paciente en la misma posición anterior.
• Calcular la longitud de sonda que se ha de introducir, midiendo de manera aproximada la distancia boca-ángulo de la mandíbula-apéndice xifoides. Marcar la longitud para no perder la referencia (Ver Imagen 19).
• Colocar un tubo orofaríngeo de Mayo o Guedel para evitar que el paciente muerda la sonda si no coopera.
• Lubricar la punta de la sonda y pasarla a través de los labios (o a través
del tubo orofaríngeo), sobre la lengua, dirigiéndola hacia abajo y atrás
hacia la faringe, con la cabeza del paciente flexionada hacia delante.
• Seguir los mismos pasos que en el sondaje anterior.
• Fijar la sonda con esparadrapo hipoalergénico a la mejilla o utilizar una
cinta para ello.
Imagen 18. Fijación de la sonda nasogástrica
© I. del Puerto
•
© DAE
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Retirada de la sonda
La sonda, sobre todo en pacientes que han mantenido un sistema de aspiración, se retirará después de comprobar que:
Se ha instaurado el peristaltismo intestinal.
Tolera la sonda pinzada, sin presentar náuseas, vómitos o distensión
abdominal. La sonda se pinzará a intervalos regulares, aumentando el
tiempo de pinzado según lo admita el paciente.
Una vez comprobado que no hay contraindicaciones, se procederá a la retirada
de la sonda de la siguiente manera:
•
•
•
•
•
•
•
Se colocará al paciente en posición de Fowler, explicándole que la extracción puede ser un poco desagradable pero no dolorosa.
Lavarse las manos y ponerse guantes no estériles.
Situarse al lado derecho del enfermo si se es diestro o al lado izquierdo
si se es zurdo, para un manejo más fácil de la sonda.
Desconectar del aspirador o de la bolsa y pinzar o tapar la sonda para
evitar una broncoaspiración del contenido durante la extracción.
Quitar la fijación y proceder a la extracción de la sonda de manera suave y continuada. Se puede pedir al paciente que realice una inspiración profunda y durante la espiración retirar la sonda con suavidad (Ver Imagen 20).
Facilitar al paciente pañuelos o gasas para limpiarse, ya que la irritación de la sonda aumenta la secreción nasal. Proporcionarle el material
necesario para una buena higiene bucal o realizársela. Estas medidas
contribuyen a mejorar su comodidad.
Anotar en el registro de enfermería la fecha y hora de la retirada y las
incidencias de la misma.
Posibles complicaciones
•
•
•
•
•
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Erosión de la mucosa nasal-epistaxis.
Erosión o perforación esofágica.
Esofagitis por reflujo gastroesofágico.
Erosión de la mucosa gástrica: hemorragia gástrica.
Desequilibrio hidroelectrolítico secundario a hipopotasemia o alcalosis
Imagen 19. Cálculo de la longitud de la sonda
© I. del Puerto
•
•
Imagen 20. Extracción de la sonda
•
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•
•
•
•
metabólica por pérdida de electrolitos si el drenado gástrico es muy
abundante.
Obstrucción de la sonda.
Úlceras por presión en las fosas nasales, por una inadecuada fijación de
la sonda.
Náuseas en exceso y distensión abdominal.
Neumonía por aspiración del contenido gástrico.
Hiperventilación por aumento de la ansiedad en pacientes conscientes.
Bradicardia por estimulación de los reflejos vagales.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Cuidados posteriores
•
El paciente que porta una sonda gástrica tiene que sentirse cómodo y seguro
durante el tiempo que permanezca con ella, para ello se debe:
•
•
•
•
Indicarle cómo ha de moverse para evitar tirones y desplazamientos de
la sonda y decirle cuáles serán las sensaciones, más o menos desagradables, que puede tener, tales como sequedad de garganta, dificultad
para tragar o sensación de cuerpo extraño.
Realizar una higiene estricta de la boca y las fosas nasales, manteniéndolas hidratadas para evitar lesiones.
•
Movilizar la sonda cada 24 h, siempre que no haya contraindicación expresa, para variar las zonas de apoyo y prevenir así lesiones de la mucosa gástrica y nasal.
Cambiar el esparadrapo de fijación al menos cada 24 h y siempre que
esté manchado o mojado.
Mantener siempre la sonda permeable y la vía de aire libre, comprobando el funcionamiento del sistema de aspiración, la cantidad del drenaje y las características del mismo. Medir siempre el líquido drenado
para poder realizar un balance hídrico correcto.
Vigilar la aparición de náuseas, vómitos o distensión abdominal, que
pueden indicar obstrucción de la sonda.
Te conviene recordar...
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✔
✔
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El sondaje gástrico es una técnica que consiste en la introducción de un tubo flexible en el estómago del paciente a través de
las fosas nasales o a través de la boca. Su finalidad puede ser diagnóstica, preventiva o terapéutica.
El sondaje gástrico se usa fundamentalmente para administrar nutrición enteral, fármacos, lavados gástricos y drenaje del
contenido gástrico.
Hay varios tipos de sondas y su elección depende del objetivo del sondaje.
Será necesario realizar el cálculo aproximado de la longitud de sonda que se ha de introducir; para ello hay que medir desde
la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde éste al apéndice xifoides.
Una vez comprobado que no hay contraindicaciones, se procederá a la retirada de la sonda.
El paciente que porta una sonda gástrica tiene que sentirse cómodo y seguro durante el tiempo que permanezca con ella.
SONDAJE RECTAL
Información al paciente
Concepto
Técnica que consiste en la inserción de una sonda rectal para aliviar la flatulencia y la distensión intestinal que ésta conlleva.
Se explicará al paciente la técnica que se le va a realizar, los pasos que se van
a seguir, así como el motivo por el que se va a hacer y se le pedirá que informe de todas las sensaciones que experimente durante el procedimiento
para que se detenga, si es preciso, la técnica.
Objetivo
Preparación
Eliminar el acúmulo excesivo de flatos y aliviar con ello la distensión abdominal y las molestias que ocasiona.
Del material (Ver Imagen 21)
• Guantes desechables.
• Sonda rectal de entre 22 y 30 Fr de calibre.
En primer lugar, se obtendrá información de la presencia de molestias y de distensión abdominales y se constatará mediante percusión y auscultación la
presencia excesiva de flatos.
© J.A. Mariana
Contraindicaciones y precauciones
Se revisará el estado general del paciente, poniendo especial interés en la
existencia de complicaciones cardiacas, ya que el procedimiento puede provocar reacciones vagales que podrían producir dichas complicaciones o agravar las existentes. En estos casos se tendrá una especial vigilancia del paciente
durante todo el proceso.
Se obtendrá un registro de los signos vitales del paciente antes, durante y
después de la prueba para ver su evolución hemodinámica. Habrá que valorar su patrón respiratorio, puesto que la distensión abdominal puede alterarlo.
No hay que olvidar valorar el estado del ano y la piel circundante por si existiese la presencia de irritaciones, hemorroides, laceraciones o cirugía reciente,
que exigirían un especial cuidado al realizar la técnica o incluso podrían contraindicarla.
Imagen 21. Material necesario para el sondaje rectal
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Del paciente
• Se le explicará la técnica que se le va a realizar, cómo se va a hacer y las
sensaciones que puede sentir.
• Se le colocará en la posición más adecuada, decúbito prono lateralizado (posición de Sims).
• Se promoverá su máxima privacidad, ya que puede ser una técnica en
la que sienta invadida su intimidad. Para ello, además de aislarlo del
entorno en la medida de lo posible, se dejará expuesta únicamente la
zona de las nalgas indispensable para efectuar la técnica.
• Se le pedirá que, mientras dure el procedimiento, intente mantener una
respiración tranquila y profunda.
Realización del procedimiento
•
•
•
•
•
•
© J.A. Mariana
•
•
Lavarse las manos.
Obtener un registro de los signos vitales antes de empezar el procedimiento.
Se tendrá en cuenta lograr un entorno lo más íntimo posible.
Colocar un empapador bajo las nalgas del paciente para evitar manchar la cama.
Situarle en decúbito lateral izquierdo para favorecer la expulsión de
gases.
Proporcionarle privacidad y fomentar su intimidad haciendo que sólo
quede expuesta la región glútea.
Colocarse guantes no estériles para realizar todo el proceso.
Lubricar la sonda rectal unos 5 cm (Ver Imagen 22).
© J.A. Mariana
Imagen 22. Lubricar la sonda
Imagen 24. Sujetar la sonda a la piel del muslo y conectar el extremo distal a la
bolsa colectora
444
•
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•
•
Se expondrá el ano del paciente ayudándose, si fuese necesario, de la
mano no dominante para elevar la nalga derecha.
Pedirle que, mientras dure el procedimiento, intente mantener una respiración lenta y profunda, ya que ello ayudará a la relajación de la musculatura intestinal y rectal y facilitará el proceso.
Con la mano dominante se introducirá la sonda lenta y suavemente a
través del ano, con dirección hacia el ombligo, a una profundidad de
entre 10 y 15 cm (Ver Imagen 23).
Una vez introducida, sujetar la sonda a la piel del muslo, bien con esparadrapo, bien con la cinta, y conectar el extremo distal de la misma
a la bolsa colectora (Ver Imagen 24) o ponerla sobre un empapador
que se doblará sobre este extremo para que recoja el material que se
pueda expulsar (Ver Imagen 25).
Durante todo el proceso se vigilará al paciente, atendiendo a los signos
y síntomas que puedan alertar sobre la aparición de una reacción vagal.
Advertirle que deberá mantener la posición unos 30 minutos, que es
el tiempo recomendable, ya que mantener la sonda introducida en el
intestino un tiempo superior podría lesionar la mucosa.
Tras 30 minutos se retirará la sonda y se valorará el estado del paciente.
Recoger y limpiar el material utilizado.
Si el paciente no puede realizar el aseo de la zona perianal, lo efectuará
la enfermera, que promoverá, antes de abandonar la habitación, la máxima comodidad posible.
Terminado el proceso, lavarse las manos.
Dejar todo apuntado en la hoja de registro de enfermería.
Posibles complicaciones
Resistencia a la entrada de la sonda
Pedir al paciente que haga una respiración profunda para relajar la muscula© J.A. Mariana
Lubricante hidrosoluble para la sonda.
Empapadores, bolsa colectora.
Esparadrapo o cinta para sujetar la sonda.
Palangana, jabón, toalla.
Imagen 23. Introducir la sonda a través del ano en dirección al ombligo
© J.A. Mariana
•
•
•
•
Imagen 25. Se puede poner la sonda sobre un empapador para que recoja el material que pueda expulsar
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
tura del recto y poder continuar la progresión de la sonda. Dicho avance se hará
en espiración, ya que es cuando hay menor presión abdominal y, por tanto,
la facilidad para progresar la sonda será mayor. Si la resistencia continúa, no
se forzará la entrada de la misma, se abandonará el proceso y se informará del
incidente dejándolo, asimismo, registrado.
Aparición de reacciones vagales
La estimulación del recto promueve la aparición de reacciones vagales debido a
la estimulación del nervio vago, que se manifestarán en el paciente como bradicardia, hipotensión, palidez, sudoración, náuseas y/o vómitos y malestar general.
Se hará la técnica prestando atención a la aparición de estos signos y síntomas, en
especial en aquellos pacientes con alteraciones cardiacas previas. Si apareciesen
estas reacciones, se suspenderá automáticamente la técnica y se evaluará el estado del paciente, prestando especial atención al pulso y la tensión arterial.
Cuidados posteriores
•
•
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•
•
•
•
Valorar los signos vitales.
Evaluar la eficacia de la prueba en cuanto a los objetivos planteados.
Evaluar el estado del paciente comparándolo con el estado que presentaba antes de la prueba, verificando el alivio o no de las molestias.
Valorar el grado de distensión abdominal, comparándolo con el anterior al del procedimiento.
Valorar la presencia de ruidos intestinales que indiquen un buen funcionamiento del mismo.
El proceso se podría repetir a las dos o tres horas, si fuese necesario.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Te conviene recordar...
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El sondaje rectal es una técnica que consiste en la inserción de una sonda rectal para aliviar la flatulencia y la distensión intestinal que ésta conlleva.
No hay que olvidar valorar el estado del ano y la piel circundante por si existiese la presencia de irritaciones, hemorroides, laceraciones o cirugía reciente, que exigirían un especial cuidado al realizar la técnica o incluso podrían contraindicarla.
Durante todo el proceso se vigilará al paciente, atendiendo a los signos y síntomas que puedan alertar sobre la aparición de
una reacción vagal.
Si se presenta resistencia a la inserción de la sonda, no se forzará la entrada de la misma, se abandonará el proceso y se informará del incidente.
La estimulación del recto promueve la aparición de reacciones vagales.
El proceso se podría repetir a las dos o tres horas, si fuese necesario.
GLUCEMIA CAPILAR
− Número de código incorrecto de las tiras reactivas en uso: antes
de emplear el medidor por primera vez, y cada vez que se estrene un envase, debe codificarse con el número del código
nuevo.
− Actualmente, esta codificación es más fácil gracias a la existencia
de medidores que la realizan automáticamente con la tira reactiva.
− Tiras reactivas caducadas: como la mayoría del material sanitario,
éste tiene una fecha de caducidad que ha de verificarse antes de
su utilización.
Concepto
Es la determinación de los niveles de glucosa sanguínea a partir de una
gota de sangre capilar extraída de la yema del dedo o sitios alternativos.
Objetivo
Conocer los valores de la glucemia como medida de soporte que ayude al
control glucémico dentro de los valores normales.
•
Precauciones
Se puede producir error en los resultados relacionados con la técnica:
•
Por muestra de sangre insuficiente:
− Falta de masaje previo y posterior a la punción.
− La lanceta no ha atravesado la piel por ser ésta gruesa y dura. Deberá valorarse cambiar la profundidad de punción y se revisará la
excesiva reutilización de la lanceta del paciente.
•
Por falta de higiene de la piel: no haberla realizado en las manos previamente a la punción o no haber desestimado la primera gota de sangre obtenida. Es posible la contaminación, sobre todo en el caso de
efectuar glucemias postprandiales.
Problemas con las tiras reactivas:
•
•
Conservación inadecuada del material: las tiras reactivas deben conservarse bien cerradas en el envase original, guardadas sin humedad y
a temperatura ambiente. Si están expuestas a la luz directa prolongadamente puede que el reactivo se altere. Si alguna tira cae al suelo,
tiene que desecharse y utilizar otra nueva.
Problemas con el medidor:
− Batería agotada: la mayoría de los medidores actuales avisan con
antelación de que la batería se está agotando y que ha de reemplazarse en breve espacio de tiempo.
− Medidor mal colocado: en la mayoría de los casos debe mantenerse el medidor sobre una superficie plana mientras está realizando la lectura.
− Es necesario tener en cuenta la temperatura ambiental, ya que el
frío puede interferir en la lectura o el funcionamiento correcto.
− La limpieza del medidor es una condición indispensable para su
correcto funcionamiento, por lo que se deben seguir las instrucciones de limpieza aconsejadas por el fabricante.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
•
Resultados confusos:
− Si existen resultados confusos se comprobará que el medidor está
calibrado correctamente.
− Se debe repetir la realización de la técnica y si los datos no se corresponden con el estado general del paciente, llevar a cabo una
extracción de sangre venosa y enviarla a laboratorio.
− Si existe vía venosa con administración de fluidoterapia, hacer la
punción capilar en el miembro superior contrario, ya que puede
haber glucemias erróneas por exceso (en caso de administración
de glucosa intravenosa) o por defecto (en caso de hemodilución),
lo que conllevaría un tratamiento posterior erróneo y fatales resultados para el estado general del paciente.
Realización del procedimiento
•
•
•
•
Información al paciente
•
Informar al paciente del procedimiento y su utilidad. Su interés radica en:
•
•
•
•
•
•
•
Se trata de una técnica sencilla.
Permite ser realizada por el propio paciente o sus cuidadores.
Permite obtener un control diabetológico más exacto, disminuye el
riesgo de hipoglucemias importantes y objetiva la calidad del tratamiento sin interferir la actividad normal del individuo.
Aporta información necesaria para poder hacer pequeñas variaciones en
el tratamiento insulínico.
El autoanálisis de glucemia capilar constituye una parte imprescindible
en la educación del paciente diabético relacionada con la dieta, el ejercicio físico y el tratamiento médico.
Preparación
Del material
• Medidor de glucemia capilar.
• Sistema automático de punción.
• Lancetas.
• Tiras reactivas.
• Algodón o celulosa.
• Guantes no estériles.
• Hoja de registro de enfermería para el control glucémico.
•
•
•
•
•
•
•
Preparar el material necesario mencionado anteriormente.
Calibrar el medidor con el código de las tiras reactivas a usar o verificar
que el número del código del medidor corresponde con el de las tiras
reactivas a utilizar.
Seleccionar la zona de punción teniendo en cuenta que se pueden utilizar todos los dedos de la mano, manteniendo una correcta rotación de
manera repetida, ya que la piel se espesará y se hará menos sensible y
dolorosa a la punción.
Se debe hacer la punción, si es en el dedo de la mano, en la parte lateral de la última falange evitando el pulpejo, que es la zona más dolorosa.
El pulgar y el cuarto dedo tienen más vascularización y han de ser los
preferidos.
Como sitio alternativo de punción se puede extraer la gota de sangre del
lóbulo de la oreja o del talón, si el paciente es lactante.
Favorecer el riego sanguíneo del dedo aplicando un pequeño masaje
desde la falange proximal a la distal.
Preparar el dispositivo de punción. Se usan microagujas introducidas
en un cartucho de plástico, que son accionadas por pistolas automáticas que limitan la penetración de la aguja a una profundidad de 3 mm,
con lo que disminuye la sensación dolorosa.
Pinchar en el lateral del dedo apoyando el dispositivo de punción con
firmeza contra la piel y presionando el botón.
Exprimir el dedo desde la raíz al pulpejo para conseguir una gota de
sangre suficiente para cubrir la zona destinada a ello en la tira reactiva
ya calibrada en el medidor. Desestimar la primera gota de sangre para
evitar contaminación y posibles errores en los resultados.
Presionar con un trozo de algodón o celulosa en la zona de punción.
Esperar el tiempo fijado por el medidor para obtener el resultado de la
glucemia.
Anotar el resultado en la “Hoja de control de glucemia de enfermería”,
la fecha, la hora en que se ha realizado (preprandial, postprandial) y
las incidencias en el procedimiento o en la técnica.
Retirar la tira reactiva del medidor y desecharla en un contenedor de
material biocontaminante; apagar seguidamente el medidor, así se conserva la batería durante más tiempo.
Del paciente
• Realizar la higiene de las manos con agua tibia y jabón y secar posteriormente; con el agua templada aumenta el flujo sanguíneo.
• No es necesaria la utilización de alcohol, ya que reseca la piel.
Cuidados posteriores
Del personal
La técnica la llevará a cabo una enfermera y, en caso de autoanálisis, el propio paciente o el cuidador principal adiestrado mediante educación sanitaria:
•
•
•
Lavado de manos.
Colocación de guantes no estériles.
•
•
En posteriores realizaciones del procedimiento, rotar las punciones en
los dedos de las manos de manera repetida, así se engrosará la piel y se
hará menos sensible al dolor.
Realizar higiene de manos del paciente con agua y jabón antes de la
punción, aunque es una técnica sencilla y poco agresiva, se deben mantener los principios universales de asepsia.
Instruir al paciente diabético para su autoanálisis y educar para que
consiga interpretar los resultados, facilitar la capacidad de resolución y
decisión en determinaciones glucémicas extremas.
Te conviene recordar...
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La glucemia capilar es la determinación de los niveles de glucosa sanguínea a partir de una gota de sangre capilar extraída de
la yema del dedo o sitios alternativos.
Se trata de una técnica sencilla que puede ser realizada por el propio paciente o sus cuidadores y permite obtener un control
diabetológico más exacto, disminuye el riesgo de hipoglucemias importantes y objetiva la calidad del tratamiento sin inter-
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Te conviene recordar... (continuación)
✔
ferir la actividad normal del individuo. Además, aporta información necesaria para poder hacer pequeñas variaciones en el tratamiento insulínico.
El autoanálisis de glucemia capilar constituye una parte imprescindible en la educación del paciente diabético relacionada con
la dieta, el ejercicio físico y el tratamiento médico.
MEDIDA DE LA GLUCOSURIA
Concepto
•
•
Examen para medir la cantidad de glucosa en orina. Se empieza a detectar
glucosa en orina cuando la glucemia supera 180 mg/dl.
Objetivos
•
•
•
Es crucial valorar la posible presencia de diabetes.
Vigilar cómo se está controlando la diabetes.
Diagnosticar casos de glucosuria renal.
Contraindicaciones y precauciones
La glucosuria varía entre distintos individuos e incluso dependiendo de las
circunstancias en el propio individuo. Así, puede aumentar con la edad, encontrándose importantes hiperglucemias con glucosurias negativas y, por lo
contrario, en niños y embarazadas ocurre el fenómeno inverso, presentándose glucosurias positivas con normoglucemias.
Existen enfermedades como la insuficiencia renal y algunos fármacos (por
ejemplo salicilatos, penicilinas y vitamina C), que alteran la glucosuria.
Por todo ello el autoanálisis de la glucosuria es considerado mal método para
el control de la diabetes.
Información al paciente
•
•
El examen implica únicamente la micción normal y no produce ninguna molestia.
Se le explica al paciente que es un examen que se utiliza para rastrear
la posible presencia de diabetes.
•
•
Suspender todos los medicamentos que se estén tomando que puedan interferir en los resultados. Entre ellos, el ácido acetilsalicílico, cefalosporinas, estreptomicina, estrógenos, diuréticos, etc.
La orina se mide como una prueba rápida con una tira reactiva que contiene una almohadilla sensible al color. En los bebés se debe lavar el
área alrededor de la uretra y luego colocar la bolsa colectora. Por su
parte, en los adultos se han de seguir los siguientes pasos:
− Orinar para vaciar la vejiga completamente y beber un vaso de
agua.
− Esperar media hora.
− Volver a orinar y mojar la tira directamente en el chorro de la
orina o sumergirla rápidamente (1-2 seg) en el recipiente con la
orina.
Eliminar el exceso de orina sacudiendo la tira.
Esperar exactamente el tiempo marcado para la reacción de la tira y
comparar el color en la escala de colores que figure en el envase.
Realización del procedimiento
•
•
•
•
•
•
•
•
Preparación
Explicar al paciente que debe orinar para vaciar la vejiga completamente y beber un vaso de agua.
Esperar media hora.
Volver a orinar y mojar la tira directamente en el chorro de la orina o sumergirla rápidamente (1-2 seg) en el recipiente con la orina.
Eliminar el exceso de orina sacudiendo la tira.
Esperar exactamente el tiempo marcado para la reacción de la tira y
comparar el color en la escala de colores que figure en el envase.
Anotar los resultados.
Existen tiras reactivas que pueden medir la glucosuria cualitativamente,
anotando el resultado en forma de cruces y otras de forma semicuantitativa, dando el resultado en porcentaje de glucosa en orina.
Cuando se encuentra glucosuria en la primera orina de la mañana hay
que realizar otro análisis al día siguiente utilizando la segunda orina de
la mañana (30-45 min después de la primera micción).
Del material
• Agua y jabón.
• Guantes desechables.
• Gasas estériles.
• Contenedor de orina estéril.
• Bolsas colectoras para niños.
• Tiras reactivas para glucosuria.
Posibles complicaciones
Del paciente
No se precisan actividades posteriores, excepto anotar los resultados.
•
•
No conlleva ningún riesgo para el paciente.
La glucosa usualmente no se encuentra en la orina, pero si se presenta
se autorizan pruebas adicionales.
Cuidados posteriores
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Te conviene recordar...
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✔
La medida de la glucosuria es un examen para medir la cantidad de glucosa en orina.
Se empieza a detectar glucosa en orina cuando la glucemia supera 180 mg/dl.
La orina se mide como una prueba rápida con una tira reactiva que contiene una almohadilla sensible al color.
No conlleva ningún riesgo para el paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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448
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Sistema hematológico
TRANSFUSIONES. ADMINISTRACIÓN DE
COMPONENTES SANGUÍNEOS (EIR 99-00, 32)
y determinar su grupo sanguíneo. Dependiendo del lugar en el que aparezca
la aglutinación, y según el orden de los reactivos usados, la sangre será de un
grupo u otro. Es muy importante la conservación y la administración de la
misma una vez extraída (Ver Tabla 2).
Concepto
Técnica que se utiliza para restaurar el volumen sanguíneo, mejorar la hemoglobina o corregir niveles séricos. Los componentes que pueden administrarse
por separado son los concentrados de hematíes, los de granulocitos, plaquetas, plasma y derivados.
Objetivos
•
•
•
•
Algunos centros hospitalarios utilizan pulseras que identifican el grupo sanguíneo del paciente una vez determinado (Ver Imagen 1).
© E.M. Villarta
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Restablecer el déficit de alguno de los componentes sanguíneos.
Administrar factores de la coagulación deficitarios.
Reponer de volemia.
Mejorar el transporte de oxígeno.
Precauciones
Para realizar transfusiones deben tomarse medidas y asegurar la compatibilidad de los grupos sanguíneos del donante y el receptor, para evitar reacciones hemolíticas de extrema urgencia (Ver Tabla 1).
En primer lugar hay que determinar el grupo sanguíneo de la persona receptora. Antes de proceder a la transfusión es necesario hacer pruebas cruzadas
entre la sangre del donante y del receptor, observar si se da o no aglutinación
Imagen 1. Pulseras de identificación del grupo sanguíneo
Tabla 1. Compatibilidad sanguínea
Tipo de sangre
Puede donar a
Puede recibir de
A+
AB+
BAB+
ABO+
O-
A+ AB+
A+ A- AB+ ABB+ AB+
B+ B- AB+ ABAB+
AB+ ABA+ B+ AB+ O+
Todos
O+ O- A+ A
O- AO+ O- B+ BO- BTodos
AB- O- A- BO+ OO-
Tabla 2. Tipos de componentes sanguíneos, forma y tiempo de conservación
Componente
Conservación
Administración
Tiempo de perfusión
Sangre total y concentrado de hematíes
Plaquetas
4 ºC
21-22 ºC en movimiento continuo para
evitar agregación
Antes de 21 días
Entre 3 y 5 días
No más de 4 h
1h
Granulocitos
Plasma y derivados (albúmina, factores
proteicos y factores de la coagulación)
Entre -30 y -40 ºC
Lo antes posible tras la extracción
Antes de un año
300 cm3, 0,5 h
600 cm3, 1 h
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Hay que administrar al paciente el componente sanguíneo específico para
disminuir el riesgo de complicaciones y obtener un mayor aprovechamiento
de la sangre del donante. No se devolverá al banco de sangre, ni se transfundirá sangre que haya permanecido a temperatura ambiente más de 30 minutos (Ver Imagen 2).
Realización del procedimiento
Información al paciente
•
Existen dos grupos: donante y receptor. Tanto la información como la recogida de datos serán distintas según a quién vaya dirigida.
•
Donante
• Edad comprendida entre 18 y 65 años.
• Mínimo de cuatro meses entre cada donación.
• Sin intervenciones quirúrgicas recientes.
• Sin embarazos o periodos de lactancia.
• Sin antecedentes de enfermedades infecciosas o transmisibles (VIH,
hepatitis, etc.).
• Sin enfermedad crónica.
• Sin existencia de tratamiento farmacológico.
Receptor
• Explicar el procedimiento y comunicar que la sangre ha sido analizada
meticulosamente para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas.
• Respetar la negación según las creencias.
• Preguntar si ha recibido transfusión anteriormente y la existencia de
complicaciones.
Del paciente
• Transmitir tranquilidad y resolver cualquier duda.
• Canalizar una vía periférica para la transfusión.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Preparación
© E.M. Villarta
Del material
• Producto sanguíneo a transfundir.
• Guantes, gasas estériles.
• Compresor.
• Aguja tipo Abbocath®, de calibre grueso, si es posible.
• Esparadrapo.
• Sistema de suero provisto de filtro (Ver Imagen 3).
Explicar al paciente y pedirle que notifique cualquier molestia que sienta
durante la transfusión o en las horas siguientes a ella.
Comprobar que el componente sanguíneo a transfundir corresponde al
paciente, verificando que consten sus datos en la etiqueta de la bolsa.
Revisar la fecha de caducidad y el aspecto del preparado. No debe contener coágulos en caso de administración de sangre total o concentrado
de hematíes.
Vigilar las constantes vitales y el estado del paciente antes, durante y
después de la transfusión.
Conectar el sistema a la bolsa del preparado, purgar con el componente
sanguíneo y conectar al paciente.
Administrar lentamente durante los primeros diez minutos y observar
al paciente; si no aparecen complicaciones, regular el ritmo de goteo.
Respetar el tiempo de administración del preparado.
Mezclar suavemente el preparado durante su administración. La sangre
total puede sedimentar y enlentecer el ritmo. Los concentrados de plaquetas pueden agregarse.
No administrar medicamentos por la misma vía intravenosa mientras
dure la transfusión para evitar incompatibilidades o contaminación.
No mezclar la sangre con una solución de glucosa, debido a que hemoliza los hematíes y produce microémbolos.
La única solución compatible con la sangre es la solución salina. En el
caso de tener que transfundir varias unidades, mantener la vía permeable con suero salino y retirar al comenzar la siguiente transfusión, utilizando un nuevo sistema de suero.
Posibles complicaciones
•
•
•
•
© E.M. Villarta
•
Reacción a pirógenos: debido a contaminación de la sangre por procedimientos incorrectos en la conservación o en la administración.
Reacción alérgica urticariforme: debida a la presencia de anticuerpos
en el receptor que reaccionan frente a antígenos del plasma del donante.
Reacción febril: se produce cuando reaccionan los anticuerpos del receptor contra los antígenos de los leucocitos y/o las plaquetas del donante.
Reacciones hemolíticas retardadas: generalmente aparecen a las dos o
tres semanas de la transfusión. La reacción antígeno-anticuerpo se establece contra los antígenos de los hematíes del donante.
Sobrecarga circulatoria: se da en pacientes con problemas renales o cardiacos debido a la administración rápida o de un volumen importante
de sangre.
Imagen 2. Almacenamiento de preparados sanguíneos
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Imagen 3. Sistema de suero provisto de filtro
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
Enfermedades transmisibles: existen diferentes enfermedades que se
transmiten, siendo las más importantes la hepatitis y el SIDA, aunque
también pueden transmitirse otras infecciones.
Cuidados posteriores
•
Vigilar constantemente al paciente para detectar rápidamente la aparición de reacciones adversas.
•
•
•
•
Cuando se observen signos y síntomas que indiquen su presencia
debe interrumpirse inmediatamente la transfusión y avisar al médico.
Toma de constantes.
Vigilar diuresis.
Si hay sospecha de reacción grave, llevar al laboratorio el resto de la
bolsa, obtener nuevas muestras de sangre del paciente para analizarlas y realizar de nuevo las pruebas de compatibilidad.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
Una transfusión es una técnica que se utiliza para restaurar el volumen sanguíneo, mejorar la hemoglobina o corregir niveles
séricos.
Los componentes que pueden administrarse por separado son los concentrados de hematíes, los de granulocitos, plaquetas,
plasma y derivados.
En primer lugar hay que determinar el grupo sanguíneo de la persona receptora. Antes de proceder a la transfusión es necesario hacer pruebas cruzadas entre la sangre del donante y del receptor, observar si se da o no aglutinación y determinar su
grupo sanguíneo.
HEMOCULTIVO
Información al paciente
Concepto
Debe explicársele que la punción es sencilla, aunque puede ser ligeramente
dolorosa y que se precisará mantenerla durante el tiempo que se manejen
los diferentes frascos de muestra.
Técnica bacteriológica de cultivo de sangre para identificar los gérmenes
presentes en la misma y contribuir al diagnóstico en una situación de infección.
Objetivos
Conocer de forma rápida y precisa el agente causante de la bacteriemia o
fungemia en el paciente para instaurar el tratamiento antibiótico específico.
Contraindicaciones y precauciones
•
•
•
•
•
No deben extraerse muestras del catéter ni de cánulas intravasculares, solamente en caso de sospecha de colonización bacteriana del catéter, ya que pueden estar colonizadas por bacterias que no estén
presentes en el torrente circulatorio del paciente (falsos positivos),
como ocurre en accesos venosos centrales permanentes tipo Hickman o Port-a-cath, a través de los cuales se instaura el tratamiento
antibiótico.
En vías venosas centrales temporales, ya sea de acceso periférico o central, con sospecha de colonización bacteriana, se extraerá una muestra
a través del catéter y otras de diferentes venas para determinar si la bacteriemia es debida al catéter y si éste debe ser retirado. Si se confirma
la sospecha, se enviará al laboratorio la punta del catéter a cultivar para
determinar el microorganismo causante de la infección.
La venopunción tiene que realizarse por debajo de una vena por la que
se está transfundiendo cualquier fluido intravenoso para evitar la dilución de la muestra.
Evitar posibles contaminaciones mediante una minuciosa preparación
de la piel y efectuar las tomas de muestras en diferentes venas.
Los factores que influyen negativamente en el rendimiento de los hemocultivos son:
− Técnica defectuosa de la extracción.
− Número insuficiente de tomas.
− Extracción realizada durante el tratamiento antibiótico.
Preparación
Del material
• Frascos de hemocultivos: aerobios (2-3) y anaerobios (2-3).
• Antiséptico: povidona yodada y alcohol de 70º.
• Compresor de goma.
• Jeringa de 10 ml.
• Agujas de punción intravenosa.
• Gasas estériles.
• Guantes estériles.
• Paños estériles.
Pautas a seguir
• Retirar la tapa externa de los frascos.
• Desinfectar los tapones de goma con povidona yodada.
• Dejar secar, el antiséptico hará su efecto.
• Preparar un campo estéril con todo el material necesario, si no se tiene
la ayuda de un auxiliar de enfermería.
Del paciente
Las muestras deben tomarse cuando el paciente presente fiebre o tiritona,
pues influye positivamente en el rendimiento del hemocultivo, ya que los microorganismos a detectar circulan por el torrente circulatorio.
Preparación de la zona de punción
• Desinfectar la zona elegida de piel para la punción de aproximadamente 10 cm de diámetro con gasas estériles impregnadas con
alcohol de 70º, con movimiento circular desde el centro a la periferia.
• Dejar secar de 30 a 60 segundos.
• Aplicar povidona yodada de la misma forma.
• Dejar secar de 30 a 60 segundos.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
•
•
En pacientes alérgicos a la povidona yodada se desinfectará dos veces
la zona de punción con alcohol de 70º.
No tocar la zona desinfectada en ausencia de esterilidad.
Del personal
• Lavado minucioso de manos.
• Colocación de guantes estériles.
Realización del procedimiento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Explicación del procedimiento y su utilidad al paciente.
La zona de punción será de fácil acceso, a ser posible en los miembros
superiores. Las venas del antebrazo son las más utilizadas.
Si las venas no son accesibles, puede obtenerse la muestra mediante
punción arterial.
Colocar el compresor de goma en el tercio medio del brazo elegido.
Localizar por palpación la vena que se va a puncionar antes de la desinfección de la piel y antes de la colocación de los guantes estériles.
Insertar la aguja con jeringa en la vena seleccionada y extraer la cantidad de sangre necesaria: 10- 20 ml para adultos; en niños, 1-5 ml para
cada frasco; y en neonatos y lactantes, de 1 a 5 ml en un solo frasco (la
cantidad de sangre a introducir en cada frasco viene determinada por
el fabricante).
Aflojar el compresor.
Retirar la aguja y la jeringa mientras se aplica una gasa sobre la zona de
punción del paciente, haciendo presión para evitar la aparición de hematomas. Por norma general es adecuado mantener una proporción
1:10 con el medio de cultivo.
Inocular 5-10 ml de sangre en cada frasco con la aguja en posición ver-
•
•
•
•
•
•
•
•
tical, primero en el de anaerobios y después el de aerobios, y evitando
la entrada de aire, sobre todo en el frasco de anaerobios.
Cambiar de aguja cada vez que se tenga que cambiar de frasco para
asegurar una mayor asepsia.
Mover suavemente los frascos para mezclar la sangre con el medio de
cultivo.
Desechar las agujas en contenedores de material biocontaminante.
Retirarse los guantes y lavarse las manos.
En general, se realizarán 2-3 extracciones en 24 h con un intervalo entre
ellas superior a hora y media, pero habitualmente suele acortarse hasta
15 minutos cuando es preciso iniciar lo antes posible un tratamiento
antimicrobiano por septicemia.
Identificar los frascos con el nombre y los apellidos del paciente, el número de historia, su ubicación, la fecha, la hora y el número del orden
en el que se han extraído, en el caso de que fueran más de una muestra las que se solicitan.
Procurar que las siguientes punciones fueran en otra zona distinta si
fuera posible, ya que aumenta la posibilidad de detectar algún microorganismo.
Enviar inmediatamente al laboratorio con su petición correspondiente
y debidamente cumplimentada e incubar en estufa a 35-37 ºC de temperatura; cuando no sea posible su envío, conservar a temperatura ambiente, no refrigerar la muestra.
Posibles complicaciones
La complicación más común es el hematoma postvenopunción. Se vigilará el punto de acceso, comprimiendo mientras sea necesario para evitarlo.
Te conviene recordar...
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El hemocultivo es una técnica bacteriológica de cultivo de sangre para identificar los gérmenes presentes en la misma y contribuir al diagnóstico en una situación de infección.
Su principal objetivo es conocer de forma rápida y precisa el agente causante de la bacteriemia o fungemia en el paciente.
Las muestras deben tomarse cuando el paciente presente fiebre o tiritona, pues influye positivamente en el rendimiento del
hemocultivo.
La complicación más común es el hematoma postvenopunción.
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Sistema nefrourológico
SONDAJE VESICAL (EIR 01-02, 30; 05-06, 26)
Información al paciente
Concepto
•
El sondaje vesical consiste en la inserción de una sonda a través del tracto urinario hasta la vejiga para drenar orina.
•
La sonda vesical es un tubo que puede tener consistencias variadas (rígido,
semirrígido o blando) dependiendo de su composición (látex, plástico, silicona o cuerpos rígidos en su interior a modo de fiadores). Su tamaño está
calibrado en unidades francesas que miden la circunferencia externa (existen sondas desde el calibre 8 al 30 para adultos) y pueden ser rectas o presentar un acodamiento en su extremo (estas últimas están indicadas para
pacientes con uretras tortuosas o prostatismos). Puede constar de una, dos
o tres luces:
•
•
•
Una para la salida de la orina.
Una segunda para hinchar el balón situado en el extremo interno; de
esta manera la sonda queda fijada en la vejiga. Suele inflarse con agua
bidestilada, aunque siempre deben seguirse las instrucciones del fabricante.
La tercera es opcional y se recurre a ella para irrigar la vejiga en caso de
que esto fuese necesario.
Las indicaciones del sondaje vesical quedan resumidas en la Tabla 1.
•
Explicar al paciente el procedimiento de forma sencilla y clara, exponiendo las causas y los beneficios del sondaje y pidiendo su colaboración.
Advertirle que es una técnica que produce molestias, pero que tratará
de minimizarlas.
No hay que olvidar que se manipula la zona genital y esta razón puede
producir turbación.
Preparación
Del material
• Para el lavado de la zona genital:
− Guantes limpios.
− Empapadores, toalla, palangana, jabón neutro, agua.
•
Para la inserción de la sonda:
− Solución antiséptica (apta para la zona genital o diluida para evitar irritaciones) y gasas estériles.
− Lubricante hidrosoluble.
− Guantes y paños estériles.
− Jeringa estéril, agua bidestilada o solución indicada por el fabricante para hinchar el balón.
•
Bolsa o sistema de recogida de la orina y dispositivo para sujetarla al paciente, la cama o el sillón.
Objetivos
•
•
•
•
Controlar la eliminación de orina.
Recoger muestras estériles para su análisis.
Prevenir infecciones tras una cirugía urológica.
Evacuar la vejiga en situaciones de retención urinaria.
Contraindicaciones
Cirugías, enfermedades o malformaciones que conllevan atrofias del tracto
urinario que impiden la inserción de la sonda.
Del paciente
• Tomar medidas para proteger su intimidad: cerrar la puerta de la habitación, pedir que salgan las visitas o el resto de pacientes, correr las cortinas, poner un biombo, etc.
• Colocarle en decúbito supino, salvo contraindicación; si, por cualquier
motivo, no tolera esta posición, se recurre al decúbito lateral con la
pierna superior levantada y la rodilla cerca del pecho (posición de Sims).
En caso de que el paciente sea un hombre, se puede insertar la sonda
de pie o sentado.
• Realizar el lavado de la zona perineal:
Tabla 1. Indicaciones del sondaje vesical
Tipo de sondaje
Puntual
Permanente
Permanente/puntual
Indicaciones
Recogida de muestras
Determinación de orina residual
Aliviar la retención urinaria de forma puntual
Recogida de muestras
Determinación de orina residual
Aliviar la retención urinaria de forma puntual
Irrigación vesical
Tipo de sonda
Una luz con punta redonda o acodada
Dos luces con punta redonda o acodada
Tres luces
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
− En mujeres: separar los labios mayores con la mano no dominante
y lavar con agua y jabón con movimientos descendentes (de arriba
abajo). Aclarar de la misma manera y secar sin frotar.
− En hombres: retraer el prepucio con la mano no dominante y lavar
el glande en primer lugar con movimientos circulares y el resto
del pene seguidamente hasta llegar a la base. Aclarar y secar siguiendo esta misma técnica. El pene puede quedar escondido
entre pliegues de grasa, ante lo cual se deberá formar una V con
los dedos índice y pulgar y aplicar presión hacia dentro y hacia
arriba desde la base del pene. Esta maniobra forzará su salida.
− En niños: será necesario seguir las pautas descritas anteriormente
en función del sexo y, además, mantener sujetas las extremidades
inferiores para evitar cualquier movimiento a la hora de introducir la sonda (Ver Imagen 1).
•
•
Realización del procedimiento
•
•
•
© DAE
•
Ponerse guantes estériles.
Preparar un campo estéril con los paños para colocar el resto del material sobre él.
Limpiar el meato urinario con gasas y el antiséptico de arriba abajo en
mujeres y desde el glande a la base en hombres. Para visualizarlo, ayudarse de la mano no dominante.
Tomar la sonda vesical con la mano dominante e impregnar la punta con
lubricante urológico utilizando gasas estériles.
•
•
•
•
•
•
•
•
Insertar la sonda por el orificio del meato, no forzar su paso en ningún
momento. Si el paciente siente molestias, animarle a que respire profundamente y, mientras inspira, hacer avanzar la sonda, ya que una inspiración profunda relaja el músculo externo del esfínter. Si persisten las
dificultades, probar con una sonda de calibre más pequeño (Ver Imagen 2). En hombres, para proceder a la inserción se sostendrá el pene
en un ángulo de 90º con respecto a los muslos (Ver Imagen 3). Tras introducir unos 5-10 cm, bajar el pene hasta un ángulo de 60º (esta posición cambia la forma de la uretra de una S a una curva más suave, lo
que facilita el paso de la sonda). Hacerla progresar durante inspiraciones profundas. Si se encuentran resistencias, sospechar agrandamiento
de la glándula prostática. En estos casos se intentará aumentar la tracción sobre el pene y reducir su ángulo, pero nunca se deberá introducir
la sonda haciendo presión para intentar salvar el obstáculo.
Cuando la sonda penetra en la vejiga y la orina empieza a fluir, se podrán tomar las muestras correspondientes (si esto era el fin del sondaje). En caso de precisar sondaje vesical permanente, se avanzará unos
5 cm más para asegurar que el extremo se encuentra en la vejiga y se
conecta a la bolsa colectora.
Se hincha el balón de la sonda con solución estéril (el tipo de sonda y
su fabricante marcan el volumen, que oscila en torno a los 10 ml). Para
ello se acopla la jeringa cargada al orificio de insuflación del balón con
una suave presión para vencer el tapón antirreflujo. Si el paciente experimenta dolor, el balón puede haber quedado emplazado en la uretra,
se deshinchará y se hará avanzar la sonda unos centímetros más antes
de volverlo a inflar.
Cuando se está seguro de que el balón está bien colocado en la vejiga,
tirar con suavidad de la sonda; se notará resistencia. Desconectar entonces la jeringa del orificio de insuflación y comprobar que no existan
fugas.
Cuando el paciente debe permanecer encamado es recomendable fijar
el tubo de la bolsa colectora al muslo con esparadrapo o cinta adhesiva
hipoalergénica, evitando acodamientos o tensiones y siempre por debajo del perineo. Usar la menor cantidad de cinta posible para evitar
irritaciones en la piel.
La orina recogida en la bolsa colectora puede tener un elevado recuento
bacteriano. Para evitar reflujos, siempre se mantendrá por debajo de la
altura de la vejiga y, si por traslados o movilizaciones ésta ha de ser elevada, se pinzará momentáneamente el tubo cerca de su unión a la
sonda y se despinzará tras la maniobra.
Sujetar la bolsa a la cama del paciente. Nunca dejarla en el suelo o atarla
a las barandillas, ya que podría quedar por encima de la vejiga al subirlas.
Examinar las características de la orina y el volumen excretado. En caso
de que tras el sondaje fluyan más de 400 ml de orina, se está ante una
retención urinaria, se pinza la sonda vesical durante veinte minutos y,
pasado este tiempo, se despinzará para liberar la salida del volumen
restante. Con esta maniobra se evitan cambios bruscos de presión en la
vejiga.
Si el paciente deambula, llevará consigo la bolsa y se le indicará que
siempre la mantenga por debajo del nivel de la vejiga.
Registrar las acciones realizadas, el volumen y el aspecto de la orina en
la historia de enfermería.
Posibles complicaciones
Imagen 1. En niños hay que mantener sujetas las extremidades inferiores
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•
•
•
•
•
Infección del tracto urinario.
Estenosis de las vías urinarias.
Erosión uretral.
Epididimitis.
Dificultad para la micción tras la retirada.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Cuidados posteriores
•
•
•
•
•
•
Lavarse las manos antes y después de manipular la sonda y/o la bolsa.
Limpiar la zona periuretral con agua y jabón neutro al menos una vez
al día y siempre que sea necesario; no frotar ni usar pomadas antisépticas irritantes.Vigilar el estado de la piel y rotar el punto de sujeción
del sistema.
Evitar tensiones y acodamientos.
Vigilar las características de la orina y la permeabilidad de la sonda vesical.
Si fuese necesario, administrar medicación o realizar lavados vesicales,
mantener normas de asepsia en todo momento.
Para llevar a cabo el lavado vesical deberá introducirse el suero, bien
utilizando un sistema de goteo en perfusión continua que se conectará
al extremo de la sonda de tres luces (según se ha indicado anteriormente), o bien administrando muy lentamente 20-30 ml de suero salino estéril con una jeringa de 50 ml por el extremo de la sonda de tres
luces y, posteriormente, se pinzará la sonda entre 15-20 minutos y se
•
•
•
•
•
•
•
despinzará pasado este tiempo. Nunca se desconectará la sonda del
sistema recolector para hacer los lavados, si fueran necesarios.
Vaciar la bolsa de recogida siempre que sea necesario y, al menos, una
vez cada ocho horas.
Asegurar un adecuado aporte de líquidos para prevenir el estancamiento de orina residual, que fomenta el crecimiento bacteriano.
Cambiar la sonda periódicamente, siguiendo las indicaciones del fabricante (las de látex deben cambiarse cada 7-10 días; las de silicona cada
30 aproximadamente).
Para retirar la sonda siempre ha de desinflarse el globo antes y es recomendable iniciar educación vesical unas horas antes de la retirada. Para
ello se pinzará hasta que el paciente note plenitud vesical o pasadas 23 h, se despinzará entonces durante unos diez minutos y se repetirá el
proceso tantas veces como sea necesario. Vigilar la aparición de la primera micción espontánea.
Recogida de muestras.
Determinación de orina residual.
Aliviar la retención urinaria de forma puntual.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
El sondaje vesical consiste en la inserción de una sonda a través del tracto urinario hasta la vejiga para drenar orina.
La sonda vesical es un tubo que puede tener consistencias variadas dependiendo de su composición.
Las contraindicaciones para esta técnica son: cirugías, enfermedades o malformaciones que conllevan atrofias del tracto urinario que impiden la inserción de la sonda.
Cuando la sonda penetra en la vejiga y la orina empieza a fluir, se podrán tomar las muestras correspondientes (si esto era el
fin del sondaje).
BIBLIOGRAFÍA
•
•
•
•
De la Fuente Ramos M (coord.). Enfermería médico-quirúrgica. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.
Díaz Valenzuela A, Ortiz Morales MA, Granadino Cruz R. Instauración, mantenimiento y retirada del sondaje vesical. Metas de Enferm 2002; 5(42):26-30.
Hernández Vián O, González Vázquez E, Dern Garriga O, Lluis Solas J. Efectividad de los enemas mediante sonda rectal versus sonda vesical. Metas de Enferm 2000;
3(25):10-16.
Long BC, Phipps WJ, Cassmeyer VL. Enfermería médico-quirúrgica. 3ª ed. Madrid: Harcourt: 2002.
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Sistema respiratorio
AEROSOLTERAPIA (EIR 06-07, 75)
Paciente con respiración espontánea
Concepto
Del material
• Toma de oxígeno.
• Caudalímetro.
• Guantes.
• Medicación prescrita.
• Suero fisiológico.
• Nebulizador.
• Alargadera para conectar el nebulizador a la toma de oxígeno.
• Pipa o mascarilla (Ver Imágenes 1 y 2).
Técnica que permite aplicar un fármaco mediante la inhalación, de forma que
el principio activo actúe localmente.
Objetivos
•
•
•
•
Conseguir fluidificar las secreciones bronquiales del paciente para favorecer su movilización y posterior expectoración.
Administrar medicación por vía respiratoria.
Favorecer la broncodilatación.
Mejorar el intercambio gaseoso.
Del paciente
• Sentado o en decúbito supino con el cabecero elevado (35-40º), siempre que sea posible.
Contraindicaciones
•
•
Paciente con respiración asistida
No administrar en caso de taquicardia, vómitos, irritabilidad, temblores
o convulsiones.
Utilizar equipos individuales.
Vigilar al paciente durante la administración.
Información al paciente
•
•
•
•
Explicar que debe respirar profundamente para que la medicación penetre bien.
Avisar de la salida de vapores para evitarle sobresaltos.
Orientar sobre el tiempo de duración (10-15 minutos).
Informar de la importancia de su colaboración y la colocación de las
manos en el caso de utilizar pipa en vez de mascarilla.
Preparación
© E.M. Villarta
Hay que diferenciar entre el paciente con respiración espontánea y el paciente
con respiración asistida.
Imagen 1. Pipa
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Del material
El mismo que para la respiración espontánea más un respirador que disponga
de un dispositivo para nebulizadores.
Del paciente
En decúbito supino con cabecero elevado (30-40º), salvo contraindicaciones.
Realización del procedimiento
Paciente con respiración espontánea
• Lavado de manos.
• Colocación de guantes.
• Conectar la alargadera del nebulizador a la toma de O2.
• Incorporar el fármaco al nebulizador.
• Colocar la mascarilla o pipa al paciente (Ver Imágenes 3 y 4).
© E.M. Villarta
•
Imagen 2. Mascarilla
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© E.M. Villarta
© E.M. Villarta
técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Imagen 3. Colocación de mascarilla al paciente
Imagen 4. Colocación de pipa al paciente
•
•
•
•
•
•
Abrir la válvula de O2 hasta que nebulice (5-7 litros).
Esperar 10-15 minutos hasta que se agote el contenido.
Retirar.
Animar al paciente a que expectore.
Realizar fisioterapia respiratoria (si procede).
Posibles complicaciones
•
•
•
Permanecer siempre alerta en cuanto a la frecuencia cardiaca del paciente. Retirar si empezara con taquicardia.
Desadaptación de la ventilación mecánica.
Presencia de vómitos o aumento excesivo de secreciones. Detener el
procedimiento.
Cuidados posteriores
•
•
Dejar limpio el material para aplicaciones posteriores.
Hidratar la piel y las mucosas del paciente.
© E.M. Villarta
Paciente con respiración asistida
• Conectar la alargadera del nebulizador al dispositivo del respirador (Ver
Imágenes 5 y 6).
• Añadir el fármaco al nebulizador.
• Presionar para nebulizar en el respirador, éste se encarga del volumen
y los litros que son necesarios.
• Esperar a que se agote el contenido o que el respirador desactive la función.
• Retirar.
Proceder al aspirado de secreciones, si se precisa.
Imágenes 5 y 6. Conectar la alargadera del nebulizador al dispositivo del respirador
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
La aerosolterapia es una técnica que permite aplicar un fármaco mediante la inhalación, de forma que el principio activo actúe
localmente.
Se utiliza en general para conseguir fluidificar las secreciones bronquiales del paciente, administrar medicación, favorecer la
broncodilatación y mejorar el intercambio gaseoso.
No administrar en caso de taquicardia, vómitos, irritabilidad, temblores o convulsiones.
Para su preparación hay que diferenciar entre el paciente con respiración espontánea y el paciente con respiración asistida.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
ESPIROMETRÍA
Concepto
La espirometría es la técnica de exploración de la función respiratoria que
mide los flujos y los volúmenes respiratorios útiles para el diagnóstico y el seguimiento de patologías respiratorias. Puede ser simple o forzada:
•
•
La espirometría simple consiste en pedir al paciente que, tras una inspiración máxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el
tiempo que necesite para ello. Así se obtienen volúmenes y capacidades (Ver Tabla 1).
La espirometría forzada es aquélla en que, tras una inspiración máxima,
se le pide al paciente que realice una espiración de todo el aire, en el
menor tiempo posible. Es más útil que la anterior, ya que permite establecer diagnósticos de la patología respiratoria. Con ella se obtienen
flujos y volúmenes (Ver Tabla 2).
Imagen 7. Espirometría simple
Su representación gráfica refleja el valor de los datos anteriores (Ver Imágenes 7, 8 y 9).
Objetivos
Imagen 8. Espirometría forzada. Curva volumen-tiempo
•
•
•
•
•
•
•
•
Estudiar signos y síntomas respiratorios (disnea, tos crónica, tos con el
esfuerzo, etc.).
Evaluar la disfunción pulmonar (tipo de alteración ventilatoria y cuantificación de su gravedad).
Valorar la evolución en enfermedades respiratorias crónicas.
Diagnosticar estenosis de vía aérea superior.
Identificar problemas respiratorios en personas con factores de riesgo:
fumadores y trabajadores de riesgo.
Valorar en el preoperatorio a pacientes con síntomas respiratorios y pacientes asintomáticos mayores de 50 años que hayan sido sometidos a
cirugía mayor.
Evaluar una incapacidad laboral.
Comprobar la eficacia de determinados fármacos.
Imagen 9. Espirometría forzada. Curva flujo-volumen
Tabla 1. Espirometría simple
Volumen total normal o corriente (VT): aire utilizado en cada respiración normal
Volumen de reserva inspiratorio (VRI): máximo volumen inspirado a partir del VT
Volumen de reserva espiratorio (VRE): máximo volumen espirado a partir del VT
Capacidad vital (CV): volumen total que movilizan los pulmones, es decir, VT+VRI+VRE
Volumen residual (VR): volumen de aire que queda tras una espiración máxima.
La espirometría no lo determina, sería necesaria la técnica de dilución de gases o la plestimografía corporal
Capacidad pulmonar total (TLC): es la suma de CV+VR
Tabla 2. Espirometría forzada
Capacidad vital forzada (FVC): se expresa en mililitros. Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima. Su valor normal es
mayor del 80% del valor teórico*
Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV 1): se expresa en mililitros. Volumen que se expulsa en el primer segundo de una expiración
forzada. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico
Relación FEV1/FVC: indica el porcentaje del volumen total espirado durante el primer segundo. Su valor normal es mayor del 70-75%**
Flujo espiratorio máximo entre el 25% y el 75% (FEF 25-75%): expresa la relación entre el volumen espirado entre el 25% y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en
hacerlo. Su alteración expresa patología de las vías aéreas
*Valor de referencia o teórico: valores considerados normales para personas de similares características
**Porcentaje del valor real u observado (no confundir con el porcentaje del valor de referencia o teórico)
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Contraindicaciones
•
•
•
•
Pacientes con deterioro mental o físico que les impida realizar correctamente una maniobra espiratoria forzada (ancianos, personas con demencias, niños menores de seis años).
Pacientes con enfermedades en las que una hiperpresión torácica pueda
representar riesgos (neumotórax, angina inestable, desprendimiento
de retina).
Pacientes con abundantes secreciones, traqueostomía, hemiparesias
faciales, lesiones bucales.
Náuseas provocadas por la boquilla del espirómetro.
•
•
Boquillas desechables.
Termómetro de temperatura ambiente (a temperatura menor de 17 ºC
y mayor de 40 ºC se recomienda no realizar espirometrías).
Del paciente
• Medirlo y pesarlo.
• Pedir que se quite la ropa que le pueda apretar (cinturón, faja, etc.).
• Si tiene dentadura postiza, será conveniente que se la quite.
• Acomodarlo en posición de sentado, es más cómodo para él; pero también
es correcto realizar la prueba de pie, además se consiguen 70 ml más de FVC.
• Colocar un clip en la nariz.
Precauciones
Realización del procedimiento
Mantener al paciente sentado mientras se realiza la prueba para evitar posibles mareos.
•
•
Información al paciente
•
•
•
•
•
•
Comunicar al paciente que es una técnica sencilla, no dolorosa.
Es aconsejable que se encuentre en ayunas.
Si es fumador, no deberá haber fumado durante al menos los 20 minutos previos a la prueba.
Será de gran ayuda que el profesional sirva de modelo antes del inicio
de la prueba, simulando los ejercicios respiratorios que el paciente debe
hacer durante la misma (Ver Imagen 10).
Explicar que el espirómetro capta mediante la boquilla su función respiratoria, por ello, todo el aire ha de ser expulsado por la boca y es necesario tapar la nariz con un clip para evitar datos falsos.
Si está en tratamiento con fármacos o broncodilatadores, comunicarle
que no se los tome durante las seis horas previas a la prueba.
•
•
•
La sala donde se lleva a cabo la prueba tiene que permanecer cerrada,
libre de ruidos y se debe evitar cualquier interrupción.
Avisar con voz clara y firme cuándo ha de inspirar y cuándo espirar, animando durante el tiempo que dure la espiración forzada, que como
mínimo será de seis segundos.
Vigilar que expulsa todo el aire y que mantiene un flujo constante.
Evitar pérdidas de aire a través de la boquilla.
Registrar y valorar las gráficas.
Posibles complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
Náuseas o vómitos durante y al finalizar la prueba.
Síncope.
Dolor torácico.
Accesos de tos paroxística.
Broncoespasmo.
Neumotórax.
Aumento de la presión intracraneal.
Preparación
Cuidados posteriores
Imagen 10. Es aconsejable que la enfermera simule los ejercicios respiratorios de
la prueba
•
•
•
Observar y vigilar al paciente (mareo, palidez facial, etc.).
Preguntar si ha aparecido algún síntoma tras la prueba (dolor torácico,
en la cabeza, visión borrosa, etc.).
Esperar el tiempo necesario para que abandone la consulta. No debe irse
si hay sospecha de algún síntoma.
© E.M. Villarta
© E.M. Villarta
Del material
• Toma de luz.
• Espirómetro (Ver Imagen 11).
• Báscula.
• Tallímetro.
• Clip nasal.
Imagen 11. Espirómetro
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
✔
La espirometría es la técnica de exploración de la función respiratoria que mide los flujos y los volúmenes respiratorios útiles
para el diagnóstico y el seguimiento de patologías respiratorias.
Hay que mantener al paciente sentado mientras se realiza la prueba para evitar posibles mareos.
Será de gran ayuda que el profesional sirva de modelo antes del inicio de la prueba, simulando los ejercicios respiratorios que
el paciente debe hacer durante la misma.
La sala donde se lleva a cabo la prueba tiene que permanecer cerrada, libre de ruidos y se debe evitar cualquier interrupción.
Esperar el tiempo necesario para que abandone la consulta. No debe irse si hay sospecha de algún síntoma.
GASOMETRÍA ARTERIAL (EIR 05-06, 34)
Concepto
Obtención mediante punción arterial de una muestra de sangre para su posterior análisis e interpretación de los valores de gases circulantes tras el intercambio gaseoso pulmonar.
Objetivos
•
•
•
Realizar de forma aséptica la técnica de punción arterial.
Mantener la muestra en condiciones favorables hasta su llegada al laboratorio para su estudio.
Valorar el estado de oxigenación y ventilación del paciente.
Contraindicaciones y precauciones
•
•
No se debe realizar la punción en una arteria en la que esté comprometida la circulación sanguínea colateral.
Evitar obtener la muestra de la arteria femoral, ya que la circulación colateral por debajo del ligamento inguinal es insuficiente; solamente se
hará como última opción.
Información al paciente
•
•
•
•
•
•
•
•
Del paciente
• El paciente tiene que permanecer en reposo al menos diez minutos
antes de la prueba.
• Proporcionar un ambiente adecuado, promoviendo su intimidad.
• A ser posible se evitarán factores externos que puedan influir en los resultados, tales como tabaco, vasodilatadores, broncodilatadores, oxigenoterapia, aerosolterapia.
• Si no se puede evitar algún factor de los anteriormente mencionados,
se deberá especificar en la documentación clínica del paciente, para su
revisión por el médico que valorará los resultados.
• Preferentemente hay que llevar a cabo la punción con el paciente sentado, exceptuando a los que necesariamente deban estar encamados.
Realización del procedimiento
•
Detallar de forma clara y comprensible para el paciente la técnica y las
razones por las que se debe llevar a cabo la punción.
Explicar que se intentará minimizar al máximo la sensación dolorosa y
pedir su colaboración para que la probabilidad de éxito en la punción
sea mayor.
Preparación
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Elegir la zona de punción adecuada, intentando escoger aquélla que sea
menos dolorosa para el paciente. Como norma general se realizará la punción en la arteria radial, en el túnel carpiano. Previamente se comprobará
la circulación colateral mediante la prueba de Allen, consistente en presionar la arteria radial y cubital tras la localización del pulso (Ver Imagen 13)
y pedir al paciente que abra y cierre la mano en varias ocasiones, hasta
que se observe palidez palmar. En este momento hay que indicarle que
deje la mano abierta, liberar la presión de la arteria cubital y, con la arterial radial presionada, medir el tiempo que tarda la mano en recuperar su
color normal. Esto es indicativo de que hay circulación en la arteria cubital. Un resultado normal debe ser un tiempo menor a 15 segundos.
© J.L. Párraga
© J.L. Párraga
Del material (Ver Imagen 12)
Imagen 12. Material para gasometría arterial
Guantes desechables.
Jeringa específica para punción arterial.
Aguja de calibre adecuado a la zona de punción.
Povidona yodada.
Algodón o gasas estériles.
Esparadrapo hipoalergénico.
Imagen 13. Prueba de Allen
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
•
•
•
•
© J.L. Párraga
•
Colocarse guantes desechables.
Desinfectar la piel con povidona yodada.
Esperar unos segundos para iniciar la técnica.
Si se cree conveniente, se puede utilizar un anestésico local sin adrenalina si el paciente no es alérgico al mismo.
Localizar la arteria a puncionar mediante la palpación directa con el
segundo y el tercer dedo de la mano no dominante (Ver Imagen
14).
Puncionar entre los dedos anteriormente descritos de forma que la aguja
y la jeringa formen un ángulo de 45º en la arteria radial y pedia, 60º en
la arteria humeral y 90º en la femoral.
En el momento de introducir la aguja en la arteria, en condiciones normales, se obtiene un reflujo sanguíneo lo suficientemente potente para
empujar el émbolo de la jeringa de forma vertical (Ver Imagen 15). Extraer la suficiente cantidad para poder analizar la muestra.
Tras retirar la aguja, extraer las posibles burbujas de aire que se encuentren en la jeringa, desechar la aguja y colocar un tapón en la conexión
Luerlock para evitar que se alteren los resultados de la prueba.
Agitar la jeringa de forma que se pueda mezclar el anticoagulante con
la muestra.
Presionar la zona de punción durante cinco minutos para evitar la formación de hematomas.
•
•
Enviar la muestra antes de los 15 minutos siguientes a la extracción e
intentar realizar la medición de los valores antes de los 30 minutos, independientemente del método de conservación de la misma. Existen
estudios en los cuales se demuestra que no hay grandes diferencias
entre conservar la sangre, antes de su análisis, en hielo triturado, nevera
o temperatura ambiente.
Registrar la actividad en los documentos de enfermería.
Posibles complicaciones
•
•
•
•
•
Hematomas.
Isquemia.
Trombosis arterial.
Rotura arterial.
Lesión en el nervio.
Cuidados posteriores
•
•
•
Mantener la presión en la zona de punción durante el tiempo adecuado.
Aplicar pomadas y calor local para favorecer la reabsorción de los hematomas.
Movilizar el miembro afectado.
© J.L. Párraga
•
•
•
•
Imagen 14. Localización de la arteria mediante palpación directa
Imagen 15. Empujar el émbolo de la jeringa verticalmente
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
Se trata de la obtención mediante punción arterial de una muestra de sangre para su posterior análisis e interpretación de los
valores de gases circulantes tras el intercambio gaseoso pulmonar.
Habrá que elegir la zona de punción adecuada, intentando escoger aquélla que sea menos dolorosa para el paciente.
Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: hematomas, isquemia, trombosis arterial, rotura arterial y lesión en
el nervio.
TÉCNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL
•
Concepto
•
La limpieza bronquial se puede llevar a cabo en pacientes con desórdenes
que se asocien con:
La obstrucción de las vías aéreas por moco se produce por existir un desequilibrio entre la producción de secreciones y/o las propiedades del moco y la
capacidad de evacuación del sistema de depuración.
•
•
•
La hipersecreción (bronquitis crónica, etc.).
Alteración de las propiedades morfológicas del moco (fibrosis quística, etc.).
Alteración del aclaramiento mucociliar (discinesia ciliar primaria, etc.).
Deficiencia en los mecanismos fisiológicos de depuración, como la tos
(debilidad muscular, etc.).
Defectos estructurales de las vías aéreas (bronquiectasia, etc.).
La acumulación de estas secreciones en el árbol bronquial tiene como consecuencia un aumento del riesgo de aparición de infecciones y, si se asocian
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
otros factores como el edema y el broncoespasmo, se puede producir una reducción de la luz de las vías, ocasionando un incremento de la resistencia al
paso del aire y del trabajo respiratorio.
Las técnicas de higiene bronquial surgen, por lo tanto, como una respuesta a
la incapacidad del sistema respiratorio para realizar correctamente la depuración o limpieza de las vías respiratorias.
Dentro de las técnicas de este tipo existe una gran variedad: drenaje postural, percusión, vibración, técnicas que usan aumentos del flujo espiratorio
(presiones, tos dirigida, técnica de espiración forzada, aumento del flujo espiratorio, espiración lenta total a glotis abierta en laterodecúbito –ELTGOL–,
drenaje autógeno, etc.). Además existen numerosas ayudas instrumentales,
de forma directa o indirecta, en la higiene bronquial, como son la aerosolterapia, la espirometría incentivada, el Flutter, la máscara de presión positiva
espiratoria, etc. Parece claro que la asociación adecuada de varias técnicas
para un paciente dado es más adecuada que la estandarización de una elección única para todos los pacientes.
Las técnicas de higiene bronquial que se abordan en este capítulo se desarrollarán aplicando las recomendaciones de los expertos publicadas a raíz de la
Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria, celebrada en Lyon en
1994, y las Jornadas Internacionales de Fisioterapia Respiratoria Instrumental, celebradas también en Lyon en el año 2000.
En el momento actual, los efectos de estas técnicas no farmacológicas a largo
plazo, medidas como calidad de vida relacionada con la salud, o el número de
exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad no se conocen. Desde numerosos foros y comités de expertos en la materia se recomienda que las investigaciones futuras midan estos parámetros en pacientes no sólo con fibrosis
quística, que es una de las patologías donde más estudios existen, sino también en otro tipo de población con bronquiectasis, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y en enfermedades neuromusculares.
La elección y la adecuación de las técnicas de higiene se basan lógicamente
en una evaluación previa del paciente y en los siguientes factores:
•
•
•
•
•
•
Naturaleza y cualidades reológicas de las secreciones.
Localización de la acumulación de secreciones.
Existencia o no de un síndrome obstructivo.
Disnea y alteración de los gases sanguíneos.
El contexto médico (episodio agudo o fase estable de una enfermedad
crónica).
Capacidades de drenaje autónomo del paciente.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
La limpieza bronquial se puede llevar a cabo en pacientes con desórdenes que se asocien con hipersecreción, alteración de las
propiedades morfológicas del moco, alteración del aclaramiento mucociliar, deficiencia en los mecanismos fisiológicos de depuración, como la tos y defectos estructurales de las vías aéreas.
Las técnicas de higiene bronquial surgen como una respuesta a la incapacidad del sistema respiratorio para realizar correctamente la depuración o limpieza de las vías respiratorias.
Dentro de las técnicas de este tipo existe una gran variedad: drenaje postural, percusión, vibración, técnicas que usan aumentos del flujo espiratorio, etc.
MANTOUX, PRUEBA CUTÁNEA DE LA TUBERCULINA
Concepto
La prueba de la tuberculina se conoce también como Mantoux, por el nombre de su creador, y consiste en la inoculación de tuberculina purificada para
comprobar que aparece una reacción dérmica en el paciente y así asegurar
que hay una respuesta positiva del organismo a la tuberculina.
•
•
•
•
•
Aguja de 16 x 0,5 y jeringa de 1 ml graduada.
Regla transparente y milimetrada, rotulador.
Gasas estériles.
Solución desinfectante.
Guantes no estériles.
Del personal
• Lavado de manos.
• Colocación de guantes no estériles.
Objetivos
Realización del procedimiento
Conocer con seguridad las personas que están infectadas por el bacilo de
Koch, bacilo que provoca la enfermedad de la tuberculosis, para así poder
tomar las medidas necesarias.
Información al paciente
•
•
Informarle de todo el procedimiento.
Explicarle que una vez que la tuberculina purificada ha sido inoculada,
no debe mojar ni friccionar el área de punción.
Preparación
Del material
• Tuberculina purificada (a la concentración necesaria).
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
Informar al paciente del procedimiento y de su utilidad.
Preparar el material necesario expuesto anteriormente.
Cargar 0,1 ml de tuberculina purificada a la dilución que corresponda (1
UT o 5 UT).
Elegir la zona de inoculación; la zona de elección es la parte central de
la cara anterior del antebrazo.
Desinfectar el área y esperar a que se seque.
Estirar la piel de la zona de punción con la mano no dominante.
Con la mano dominante sujetar el bisel de la aguja unida a la jeringa con
el bisel hacia arriba.
Introducir la aguja en la dermis casi paralelamente a la piel.
Inyectar la tuberculina purificada lentamente, de manera que aparezca una
discreta elevación de la piel en forma de habón (5-10 mm de diámetro).
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
•
•
•
•
Retirar la aguja y la jeringa sin comprimir ni frotar el habón.
Hacer una marca con el rotulador en forma de círculo de unos 5 cm de
diámetro alrededor del habón.
Una vez transcurridas 48-72 h, realizar la lectura de la prueba midiendo
con una regla transparente el diámetro del área de induración, no el
eritema, por su parte más ancha.
Registrar el resultado en mm, especificando si es positivo o negativo. Si
no existe induración anotar 0 mm.
Si la reacción es menor de 5 mm el resultado será negativo. Si está entre
5 y 9 mm el resultado será dudoso. Si es mayor de 10 mm será positivo.
− Por administración defectuosa del preparado.
− Por una interpretación incorrecta de la reacción.
− Por una respuesta inmunológica deficiente de la tuberculina.
•
Puede haber problemas con la inyección subcutánea:
− Puede aparecer un resultado falso.
− Pueden generarse reacciones si el paciente es sensible.
•
Hay que tener especial cuidado con las personas sobre las que se sabe
que son sensibles a la tuberculina, pues puede llegar a necrosarse la
zona de punción.
Posibles complicaciones
•
•
Cuidados posteriores
Puede haber falsos positivos:
− Por errores en la lectura.
− En pacientes vacunados con BCG la reacción se considera positiva
cuando el diámetro del habón es mayor de 14 mm.
•
•
•
Puede haber falsos negativos:
•
El miembro inyectado podrá lavarse y secarse con suavidad.
Si tiene picor, no rascar el brazo, colocar una compresa o paño frío.
No vendar ni cubrir con vendas o con cualquier otro tipo de apósito en
el lugar en el que se ha hecho la punción.
No frotar.
Te conviene recordar...
✔
La prueba de la tuberculina se conoce también como Mantoux, por el nombre de su creador, y consiste en la inoculación de tuberculina purificada para comprobar que aparece una reacción dérmica en el paciente y así asegurar que hay una respuesta positiva del organismo a la tuberculina.
OXIGENOTERAPIA (EIR 94-95, 25)
•
•
Registros de enfermería.
Toma de oxígeno o bala portátil (Ver Imagen16).
Administración de oxígeno (O2) suplementario a pacientes que tengan alterada la ventilación y, por lo tanto, la oxigenación sanguínea.
© J.L. Párraga
Concepto
Objetivos
Proporcionar mediante equipos fijos o portátiles la concentración de oxígeno
necesaria para que se mantenga el intercambio gaseoso dentro de la normalidad según la situación previa del paciente.
Contraindicaciones y precauciones
•
•
•
•
Evitar altas concentraciones de oxígeno que pueden producir toxicidad
o atelectasias de absorción.
Revisar las zonas de contacto de los sistemas de administración para
prevenir la aparición de úlceras o traumatismos.
Mantener constante la humedad para evitar la sequedad de las mucosas.
No fumar cerca de la fuente de oxígeno, ya que es un gas inflamable y
se puede provocar una explosión.
Información al paciente
Detallar de forma clara y comprensible el procedimiento y el motivo por el
cual se utiliza la técnica.
Preparación del material
Del material
• Guantes desechables.
Imagen 16. Bala portátil
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•
•
•
•
Caudalímetro (Ver Imagen 17).
Frasco humidificador.
Tubo de conducción de oxígeno.
Mascarilla (Ver Imagen 18), gafas nasales, conexiones para cánula de
traqueotomía o tubo endotraqueal (Ver Imágenes 19 y 20), filtro humidificador (Ver Imagen 21), carpa de O2.
© J.L. Párraga
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Del paciente
Proporcionar un ambiente adecuado, promoviendo su intimidad.
•
•
•
•
•
Imágenes 19 y 20. Cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal
© J.L. Párraga
© J.L. Párraga
•
Colocar al paciente de forma cómoda.
Comprobar la permeabilidad de la vía aérea.
Observar la coloración de piel y las mucosas, así como la frecuencia respiratoria.
Conectar el sistema comprobando su estanqueidad y efectividad.
Comprobar y aplicar las indicaciones médicas de oxigenoterapia prescritas en los registros de tratamiento.
Métodos de administración:
− Mascarilla: mantenerla colocada sobre la boca y la nariz del paciente.
− Gafas nasales: introducir los vástagos de las mismas en los correspondientes orificios nasales y procurar que el paciente respire por
la nariz. Humedecer la nariz de forma constante (Ver Imagen 22).
− Traqueotomía o tubo endotraqueal: colocar tubo en T para oxigenoterapia, filtro o adaptador para tubuladura de ventilación, según
sea necesario.
− También se puede administrar oxígeno mediante sondas de pequeño calibre que son introducidas en la luz de la cánula o tubo.
Mantener la vía aérea libre de secreciones.
− Carpa: ajustar la carpa de manera que cubra la cabeza del paciente.
Imagen 18. Mascarilla
© J.L. Párraga
Realización del procedimiento
© P. Serrano
Imagen 21. Filtro humidificador
Imagen 17. Caudalímetro
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Imagen 22.Introducción de las gafas nasales
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Abrir las ventanas de la misma para evitar una concentración excesiva de CO2 y evitar que el flujo de oxígeno revierta directamente
en los ojos, produciendo irritación y sequedad.
•
•
© J.L. Párraga
técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Monitorizar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría (Ver Imagen 23).
Anotar la actividad en los registros de enfermería.
Cuidados posteriores
•
•
•
•
Inspeccionar periódicamente todo el sistema de administración.
Valorar la correcta humidificación de la vía aérea del paciente.
Observar los valores de oximetría monitorizados.
Informar al médico ante cualquier cambio o complicación tras el procedimiento.
Imagen 23. Monitorización de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
La oxigenoterapia consiste en la administración de oxígeno suplementario a pacientes que tengan alterada la ventilación y, por
lo tanto, la oxigenación sanguínea.
Hay que evitar altas concentraciones de oxígeno que pueden producir toxicidad o atelectasias de absorción.
Es importante proporcionar un ambiente adecuado, promoviendo la intimidad del paciente.
Existen diversos métodos de administración: mascarilla, gafas nasales, traqueotomía, sondas o carpa.
BIBLIOGRAFÍA
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•
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Paciente quirúrgico
DRENAJES QUIRÚRGICOS. USO E INSTAURACIÓN
(EIR 93-94, 69; 94-95, 51,54; 96-97, 56; 97-98, 43;
05-06, 50; 06-07, 47)
•
•
Lesiones traumáticas: en traumatismos se pueden introducir bacterias
u otros agentes contaminantes. Los drenajes previenen la acumulación
de líquidos contaminados.
Evacuación de la cavidad torácica.
Concepto
Objetivos
El drenaje es el sistema o dispositivo para obtener una evacuación eficaz de
líquidos orgánicos sépticos y asépticos y aire, estableciendo una comunicación
con el exterior. Debe ser suave, plegable, no irritativo ni descomponerse en
contacto con el líquido que se drene.
El primero en utilizar drenajes y tener constancia de ello fue Hipócrates. Más
tarde (1895), Kellog describió y empleó el drenaje aspirativo. Poco después,
Heaton aplicó drenajes aspirativos y Yatres lo usó en la cavidad abdominal
(Ver Imagen 1).
Indicaciones
•
•
•
•
© M.J. Martínez
•
Cavidades con abscesos: el drenaje evita que la cavidad se cierre prematuramente.
Heridas abdominales inseguras: una curación inadecuada (trastornos
nutricionales, radioterapia) puede provocar una rotura de las suturas
abdominales internas. El drenaje desvía las secreciones lejos de esta
zona mientras la herida está en fase de cicatrización.
Previsión de fugas después de la cirugía. Especialmente abdominales:
los pequeños conductos secretores (pancreático, hepatobiliar) pueden
presentar fugas. El drenaje reduce las secreciones y previene su acumulación.
Peligro potencial de peritonitis: se puede dejar colocado un drenaje para
limpiar la cavidad durante el postoperatorio.
Cirugía radical: la resección de grandes zonas provoca exudado linfático y
hemático que puede ser eliminado mediante un drenaje.
•
•
•
Promover la cicatrización y reducir el riesgo de infección.
Contener y aislar el drenado de las heridas infectadas y no infectadas a
fin de reducir el riesgo y contaminación cruzada.
En intervenciones de urgencias si se sospecha la existencia de una infección. Con drenaje se reduce la fase exudativa y de reabsorción.
Contraindicaciones y precauciones
•
•
No son recomendables cuando el acceso a la zona de punción pueda
dañar tejidos y estructuras que comprometan la vida del paciente.
Vigilar la zona de punción del drenaje, su contenido, cantidad, densidad
y color, registrándolo en la gráfica del paciente.
Información al paciente
Se informará del procedimiento, las ventajas y los inconvenientes, el funcionamiento y la posición más adecuada para favorecer el drenado y los cuidados.
Preparación
Del material
• Paños.
• Gasas.
• Pinzas (disección, Kocher, clanes, tijeras, porta).
• Guantes estériles.
• Povidona yodada.
• Seda.
• Esparadrapo.
• Sistemas de drenaje según necesidades (Ver Imagen 2).
Del personal
• Lavado de manos.
• Colocación de guantes.
Realización del procedimiento
•
Imagen 1. Drenajes aspirativos dependiendo de la empresa que los comercialice y
el tipo de aspiración
466
•
•
•
•
Colocar al paciente en posición adecuada, dependiendo del lugar donde
se inserte.
Limpiar la zona de la punción con antiséptico local.
Preparación del material necesario.
Lavado de manos y colocación de guantes.
Localizar la zona a drenar.
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© M.J. Martínez
técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
•
•
Colocación de un apósito.
Colocar al paciente en una postura cómoda.
Sujetar el sistema y el soporte a la cama.
Posibles complicaciones
En una punción simple las complicaciones no son más de un 2%, entre las que
se encuentran hemorragias, bacteriemias, derrame pleural y perforación intestinal.
Cuidados posteriores
Imagen 2. Tipos de drenajes
•
•
•
Sujetar la parte distal con una pinza de Kocher y la parte próxima con
una pinza de disección, introduciendo lentamente.
Fijar bien el drenaje, dejando unos 10-15 cm fuera de la piel para una
mejor vigilancia.
Conectar a un sistema colector o evacuador, según se precise.
•
•
•
•
•
•
Cambio de apósito según se precise.
Vigilar la permeabilidad del sistema.
Registrar el aspecto del líquido drenado diariamente.
Vigilar el nivel de llenado del sistema colector y cambiarlo si es necesario.
Enseñar al paciente posiciones que le resten molestias y faciliten el drenado.
En sistemas de drenaje de larga duración, enseñarle el mantenimiento
y los cuidados.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
✔
El drenaje es el sistema o dispositivo para obtener una evacuación eficaz de líquidos orgánicos sépticos y asépticos y aire, estableciendo una comunicación con el exterior.
Debe ser suave, plegable, no irritativo ni descomponerse en contacto con el líquido que se drene.
Sus objetivos son: promover la cicatrización y reducir el riesgo de infección, y contener y aislar el drenado de las heridas infectadas y no infectadas a fin de reducir el riesgo y la contaminación cruzada.
No son recomendables cuando el acceso a la zona de punción pueda dañar tejidos y estructuras que comprometan la vida del
paciente.
En sistemas de drenaje de larga duración, hay que enseñar al paciente el mantenimiento y los cuidados que debe llevar a cabo.
LAVADO QUIRÚRGICO
•
Concepto
•
El lavado quirúrgico es el proceso de eliminación de la mayor cantidad de microorganismos posible de las manos y los brazos mediante un lavado mecánico y una antisepsia química antes de participar en cualquier intervención
quirúrgica.
•
•
Ajustar la mascarilla desechable, bien apoyada y cómoda sobre la nariz
y la boca.
Ajustar la temperatura del agua. Si se usa agua muy caliente, se eliminan los aceites naturales que protegen la piel.
Evitar mojarse la vestimenta quirúrgica.
Limpiarse las gafas, si se llevan. Ajustar cualquier protección ocular o
pantalla facial cómodamente con respecto a la mascarilla.
Preparación
Objetivos
Precauciones
Del material
• El lavabo quirúrgico debe ser profundo, amplio y lo bastante bajo para
evitar salpicaduras.
• Utilizar cepillos quirúrgicos desechables.
• Productos antimicrobianos de limpieza cutánea.
Las precauciones relativas al lavado quirúrgico son:
Realización del procedimiento
•
•
Reducir la flora bacteriana, disminuyendo el riesgo de transmisión de infección.
•
•
Las uñas estarán limpias, cortadas y sin esmalte; no se utilizarán uñas
artificiales.
Retirar las joyas de los dedos y las muñecas. Las joyas alojan microorganismos.
Asegurarse de que el gorro cubre todo el pelo.
•
•
Mojarse por completo las manos y los antebrazos. Accionar los grifos con
sensores automáticos de control o grifos accionados con el pie o el codo.
Las manos deben mantenerse más arriba que los codos para evitar que
el agua contaminada caiga de los brazos a las manos.
Aplicar antiséptico con movimientos circulares desde la punta de los
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
•
•
•
•
•
dedos hasta el codo. Repetir el proceso con la otra mano y el otro antebrazo.
Limpiar las uñas con un cepillo.
Mantener durante 3-5 min el lavado.
Enjuagar con abundante agua cada mano y antebrazo por separado,
empezando por la punta de los dedos hasta el codo y manteniendo
siempre los brazos hacia arriba.
Durante el lavado quirúrgico la mano no ha de tocar ningún objeto que
no sea estéril. Si esto ocurre, hay que repetir todo el procedimiento.
Retirar de la mesa quirúrgica una compresa estéril para el secado de
dedos, manos y antebrazo, evitando que el agua caiga sobre el campo
•
estéril, utilizando una cara distinta para cada brazo. Terminado el procedimiento, desechar la compresa.
Mantener las manos por encima de la cintura y no tocar nada antes de
ponerse la bata y los guantes quirúrgicos.
Indicaciones
•
•
El lavado quirúrgico de manos debe ser hecho por todos los miembros
del equipo quirúrgico antes de la cirugía.
El anestesista realizará el lavado quirúrgico de manos cuando aplique
anestesias regionales.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
El lavado quirúrgico es el proceso de eliminación de la mayor cantidad de microorganismos posible de las manos y los brazos
mediante un lavado mecánico y una antisepsia química antes de participar en cualquier intervención quirúrgica.
Su objetivo es reducir la flora bacteriana, disminuyendo el riesgo de transmisión de infección.
El lavado quirúrgico de manos debe ser hecho por todos los miembros del equipo quirúrgico antes de la cirugía.
POSICIONES QUIRÚRGICAS (EIR 94-95, 49; 95-96,
31; 97-98, 33; 98-99, 30; 99-00, 38)
•
Concepto
•
Posición en que se coloca al paciente en la mesa de operaciones en función
del procedimiento quirúrgico.
Preparación del material
•
•
Conseguir la máxima seguridad del paciente.
Facilitar, mediante la posición del paciente, el abordaje de la zona quirúrgica.
Precauciones
•
•
•
•
Conservar una buena función respiratoria: para ello es necesario que el
cuello, el tórax y el abdomen estén libres de compresiones.
Conservar una buena función circulatoria: para evitar trastornos circulatorios que podrían ocasionar graves consecuencias en el postoperatorio es necesario mantener la presión arterial, facilitar el retorno
venoso y prevenir la formación de trombos y alteraciones circulatorias. Los accesorios de la mesa quirúrgica deben estar bien protegidos y acolchados, evitando zonas de presión sobre los vasos
sanguíneos.
Evitar presión sobre ningún nervio: la presión prolongada sobre nervios periféricos puede originar pérdidas sensitivas y motoras leves o incluso lesiones graves. Las extremidades y el tronco han de estar
colocadas en todo momento de la forma más anatómica posible. Los accesorios en contacto con la piel tendrán que estar bien almohadillados.
Deberán sujetarse los miembros superiores e inferiores, evitando que
pueda ser lesionado algún miembro al caer laxamente.
Accesibilidad del campo quirúrgico: la posición del paciente viene determinada por el tipo de intervención.
Los miembros del equipo quirúrgico, para trabajar en buenas condiciones,
deberán tener un acceso adecuado para disminuir al mínimo el traumatismo
y el tiempo quirúrgico.
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Mesa quirúrgica
La mayor parte de las mesas quirúrgicas consisten en un tablero rectangular
que descansa sobre una base de levantamiento eléctrico o hidráulico. Algunos modelos tienen tableros intercambiables para las diversas especialidades. Los tableros generalmente se dividen en varias secciones acolchadas o
almohadilladas articuladas entre sí. Básicamente, éstas corresponderían a las
secciones de la cabeza, el tronco y las piernas. Cada sección puede ser manipulada por separado, flexionarse o extenderse de tal manera que se obtenga
la posición deseada (Ver Imagen 3).
La mesa está cubierta por un colchón de caucho conductor de electricidad y
que se adhiere por sí mismo, es antideslizante, permeable a los Rx y resistente a los desinfectantes.
Las mesas operatorias poseen lateralmente guías de deslizamiento para colocar los accesorios necesarios según requiera la posición quirúrgica.
© A. García
Objetivos
Accesibilidad para la administración de la anestesia: el anestesista podrá
conectar los electrodos para la monitorización del paciente y administrar perfusiones intravenosas manteniendo su permeabilidad.
Seguridad y comodidad máxima: ésta es la precaución más importante
y compendio de todas las demás.
Imagen 3. Mesa quirúrgica
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Accesorios de la mesa quirúrgica (Ver Imagen 4)
© A. García
técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Arco de anestesia
Supone una separación entre la zona donde se encuentra el anestesista y el
campo quirúrgico. Se coloca después de la inducción y de la correcta colocación del paciente.
Cinturón de seguridad (algunas veces llamado banda para fijación de rodillas)
Se pone alrededor de las piernas del paciente, siempre que sea necesario, para
limitar los movimientos y evitar que no caigan bruscamente o que estén en
posición forzada. El material puede ser de nailon o caucho.
Soporte para brazos
Se utilizan para mantener los brazos en la posición correcta cuando no están
colocados a los lados del paciente. Estos soportes son metálicos y deben estar
protegidos. Se emplean para administrar soluciones intravenosas; en pacientes muy obesos, cuando no hay espacio adecuado en la mesa, para el brazo;
cuando el brazo de un lado interfiere con el acceso a la zona quirúrgica o porque se vaya a trabajar sobre dicho campo.
Soportes para el cuerpo
Se usan para estabilizar al paciente en aquellas posiciones en las que tiene una
posición forzada, apoyando principalmente la parte lateral de su cuerpo.
Accesorio de Pillé
Siempre que se necesite conseguir una hiperextensión que facilite el abordaje de la intervención que se vaya a realizar es necesaria la utilización de
este accesorio.
Estribos o perneras
Se colocan uno a cada lado de la mesa de operaciones para sostener las piernas y los pies. Es necesario su uso en toda cirugía de acceso perianal.
Almohadillas
Existen de diversos tamaños y formas, son suaves y duras. Se utilizan para
apoyar o inmovilizar y se emplean para las diferentes estructuras anatómicas.
Procedimiento: posiciones quirúrgicas
Para los procedimientos quirúrgicos se emplean muchas posiciones. En cirugía general las posiciones quirúrgicas más utilizadas son:
Posición en decúbito supino
• Casi todos los pacientes son anestesiados y la mayoría son sometidos a
cirugía en posición supina. El paciente está acostado con la espalda
recta, boca arriba, con los brazos a lo largo del cuerpo, las palmas de las
manos hacia abajo. También puede estar colocado en cruz, apoyado
sobre soportes almohadillados y sujeto a ellos, cuidando que nunca la
extensión sea superior a los 90º para prevenir la lesión nerviosa o vascular, como la del plexo braquial. Las piernas están rectas y paralelas y
alineadas en relación a la columna y la cabeza; las caderas están paralelas a la misma y se coloca un cinturón de seguridad por encima de los
muslos, 5 cm por encima de las rodillas (Ver Imagen 5). Se pueden situar bajo la cabeza, la curvatura lumbar y el área poplítea pequeñas almohadillas para aliviar la presión sufrida por la columna. Los talones
se protegen de la presión con una almohada o un donut.
• La posición en decúbito supino se utiliza para los procedimientos quirúrgicos en la superficie anterior del cuerpo, abdominotorácicos y en
algunos de las extremidades inferiores.
• Existen modificaciones de esta posición para áreas específicas del
Imagen 4. Accesorios de la mesa quirúrgica
•
cuerpo. Además de todo lo dicho para la posición supina, se puede hiperextender el cuello ligeramente bajando la sección de la cabeza de la
mesa de operaciones o colocando un rollo para hombros.
Esta posición se usa en intervenciones del cuello y de la cara.
Posición de Trendelemburg
• El paciente se apoya sobre la espalda y, con una angulación de la mesa, se
hace que su cabeza quede más baja que el tronco y los pies (Ver Imagen 6).
• Las rodillas deben estar dobladas exactamente sobre la división de la
mesa de operaciones para prevenir que haya presión en los nervios y
venas de las piernas.
• Esta posición se utiliza para intervenciones de abdomen inferior y pelvis, especialmente en laparoscopias, consiguiendo inclinar el paquete
visceral abdominal y apartarlo del área pélvica para que haya una mejor
exposición. Aunque se incrementa la accesibilidad quirúrgica, disminuye el volumen pulmonar y aumenta la presión intracraneal.
• Consecuentemente, el paciente ha de permanecer en esta posición el
menor tiempo posible y volver a la posición horizontal, elevando primero la sección de las piernas con lentitud para continuar equilibrando
toda la mesa de operaciones.
• En caso de shock hipovolémico también se sitúa al paciente en Trendelemburg, pero sin flexionar las rodillas.
Posición de Trendelemburg invertida o anti-Trendelemburg
• Con el paciente en decúbito supino sobre la mesa, se eleva ésta de 30 a
40º, de modo que la cabeza quede más alta que los pies (Ver Imagen 7).
• Para prevenir que el paciente se deslice en la dirección de la inclinación se
coloca un soporte almohadillado para sus pies. El cinturón de seguridad
se sitúa sobre los muslos unos 5 cm por encima de las rodillas. Se pueden
poner pequeñas almohadas bajo las rodillas y en la curvatura lumbar. Para
estabilizar la cabeza se coloca una pequeña almohada o donut.
• Se utiliza esta posición para la tiroidectomía, para disminuir el riego
sanguíneo y evitar el estancamiento de sangre en la zona operatoria.
También para procedimientos endoscópicos de la vesícula biliar y el estómago, consiguiendo que las vísceras abdominales se desplacen del
epigastrio, obteniendo un mejor campo quirúrgico.
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© DAE
Imagen 6. Posición de Trendelemburg
Imagen 7. Posición de Trendelemburg invertida
Posición de Fowler
• El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa, apoyado sobre
su espalda. Se eleva 45º la sección del cuerpo, convirtiéndose en el respaldo donde reposa la espalda, y se bajan un poco las piernas a partir
de las rodillas.
• Los brazos estarán sobre una almohada grande situada en su abdomen, o fijados en unos soportes de brazos paralelos a la mesa de operaciones. El cinturón de seguridad se abrocha 5 cm por encima de las
rodillas. Los pies deben descansar sobre una tabla almohadilla para prevenir la caída del pie (Ver Imagen 8).
• Esta posición se utiliza para intervenciones en la cabeza, ya que, al estar
más alta que el corazón, disminuye la hemorragia. Se emplea también
en cirugía de nariz, garganta, faciales y reconstrucción de mamas.
Posición de litotomía
• La posición de litotomía se usa en la mayor parte de los procedimientos ginecológicos perineales y en muchos de los procedimientos genitourinarios.
• En esta posición se sitúan los estribos a cada lado de la mesa; se flexionan ambas piernas del paciente hasta la cadera y la rodilla y se ponen
en los estribos o en los soportes de las piernas al mismo tiempo. Se
comprobará que las piernas están colocadas adecuadamente, evitando
la abducción y la rotación externa innecesarias. Se desciende la sección
podálica de la mesa para que no estorbe, después de asegurarse de que
las nalgas no sobrepasan el borde de la mesa de operaciones, lo cual forzaría los músculos y ligamentos lumbosacros si el peso del cuerpo descansara en el sacro (Ver Imagen 9).
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El regreso desde la posición de litotomía a la posición supina requiere
la misma secuencia de maniobras en orden y dirección invertido.
Posición de decúbito prono
• Cuando se usa la posición prona el paciente es anestesiado e intubado
en la camilla, antes de pasarlo a la mesa de operaciones y situarlo en decúbito prono. Para esto último, se coloca la camilla y la mesa en paralelo, los brazos del paciente alineados a lo largo del cuerpo y se le rota
en bloque de modo que quede boca abajo. Es necesario un equipo de
al menos cuatro personas para mantener el cuerpo alineado durante
esta transferencia. El anestesista controla su cabeza y su vía aérea mientras el resto del equipo le mueve el cuerpo.
• El peso del cuerpo del paciente se eleva y separa del abdomen y el tórax
por rollos situados entre las clavículas y las espinas ilíacas anterosuperiores a cada lado. Se consigue así que el peso del abdomen se aleje del
diafragma y disminuya la presión que se hubiera aplicado sobre la vena
cava y la aorta abdominal, facilitando la ventilación.
• Los brazos se colocan cómodamente sobre la cabeza en los soportes. Se
ponen almohadillas en ambos codos y se flexionan ligeramente para
prevenir la extensión excesiva. Las palmas se sitúan hacia abajo.
• La cabeza puede estar vuelta hacia un lado o colocada boca abajo sobre
una pequeña almohadilla. El objetivo es estabilizarla mientras se evita
la presión indebida en los tejidos de la cara, orejas y ojos. Habrá que
comprobar el correcto funcionamiento de la vía aérea.
• La colocación de material almohadillado bajo el dorso de los pies y los
tobillos evita que los dedos de los pies sufran presión y los eleva, favoreciendo el retorno venoso. Para evitar presión sobre las rótulas se le
colocarán unos donuts bajo las rodillas. Como precaución se puede
poner un cinturón de seguridad en la parte posterior de los muslos.
• Esta posición se emplea para todos los procedimientos quirúrgicos que
requieren una aproximación dorsal o posterior.
• Como se puede comprobar una vez descrita la posición prona, es francamente contranatural, por lo que requiere una revisión minuciosa del
paciente antes de colocar el campo estéril.
© DAE
© DAE
Imagen 5. Posición de decúbito supino
•
Imagen 8. Posición de Fowler
© DAE
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Imagen 9. Posición de litotomía
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Posición renal
• Una variante de la posición lateral es la posición renal. El paciente se
coloca en posición lateral, pero de modo que la región renal coincida con
la división de la mesa de operaciones. Se flexiona ligeramente la mesa
al nivel de la cresta ilíaca para que el elevador del cuerpo se pueda subir
tanto como se desee para aumentar el espacio entre las costillas inferiores y la cresta ilíaca.
• Se colocará una correa sobre la cadera para estabilizar al paciente. El
brazo de arriba se apoya en un soporte de brazos doble estilo aeroplano. La pierna de abajo está más flexionada que la de arriba, situando
una almohada entre las mismas (Ver Imagen 12).
• Esta posición se emplea sobre todo en intervenciones del riñón, ya que
se consigue elevar el punto quirúrgico.
Las complicaciones que con más frecuencia se aprecian en el postoperatorio
son:
•
© DAE
•
Neurológicas: dolor, entumecimiento, debilidad, lesión del tronco cerebral, etc.
No neurológicas: enfermedades tromboembólicas, oclusión arterial/arteriopatía previa, traumatismos, distensión ligamentosa, ulceraciones postcompresivas, etc.
Imagen 10. Posición de Kraske
© DAE
Posición de decúbito lateral
• El paciente es anestesiado e intubado en decúbito supino y después se
gira hacia el lado contrario al que va a ser intervenido. Es indispensable contar con un número suficiente de personas para rotarle manteniendo su alineación corporal y su estabilidad. A continuación se
desplaza la espalda hacia la orilla de la mesa de operaciones.
• La pierna inferior se flexiona ligeramente para proporcionar estabilidad
y la superior se flexiona para equilibrar el cuerpo. Entre ambas piernas,
y a lo largo de éstas, se situará una almohada de gran tamaño para disminuir la presión que soporta la parte superior de la cadera y la inferior
de la pierna, previniendo las complicaciones circulatorias y la presión
sobre el nervio perineal. Se coloca sobre la cadera y sobre el tobillo y el
pie de la pierna de arriba un cinturón de seguridad para proporcionar
estabilidad y prevenir la caída del pie.
• Los brazos del paciente se pueden situar sobre un soporte de brazos
dobles almohadillados con la palma del brazo inferior hacia arriba y el
brazo superior ligeramente flexionado con la palma hacia abajo.
• La cabeza tiene que estar en alineación con la columna y apoyada en
una almohada situada entre el hombro y el cuello para evitar una tensión excesiva en el tejido conectivo del cuello o sobre el oído y para
mantener la vía aérea. Los hombros deben estar alineados (Ver Imagen 11).
• Esta posición es útil para intervenciones del tórax, el riñón o el espacio
retroperitoneal.
Posibles complicaciones
Imagen 11. Decúbito lateral
© DAE
Posición de Kraske
• Es una modificación de la posición prona. La mesa se flexiona en un
ángulo que puede ser moderado o severo, según el abordaje quirúrgico
que sea necesario. Hay que almohadillar muy bien las zonas de la cresta
ilíaca y la cadera, ya que la mesa se angula en dicha zona. Todos los
demás accesorios serán iguales que los descritos para la posición prona
(Ver Imagen 10).
• Se utiliza para procedimientos en la zona rectal y coccígea. Debido a la
postura descendente se produce un estancamiento venoso de la zona
cefálica y caudal. Es muy importante regresar lentamente al paciente a
la posición horizontal, de esta forma se evitarán problemas secundarios.
Imagen 12. Posición para intervenciones de riñón
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Posición quirúrgica es aquella posición en que se coloca al paciente en la mesa de operaciones en función del procedimiento
quirúrgico, con el fin de conseguir la máxima seguridad para el paciente y facilitar al mismo tiempo el acceso a la zona de intervención.
Para los procedimientos quirúrgicos se emplean muchas posiciones. En cirugía general las posiciones quirúrgicas más utilizadas son: decúbito supino, Trendelemburg, Trendelemburg invertida, Fowler, litotomía, Kraske, decúbito lateral y posición para
intervenciones de riñón.
Las complicaciones que con más frecuencia se aprecian en el postoperatorio son: dolor, entumecimiento, debilidad, tromboembolismo, oclusión arterial, traumatismos, distensión ligamentosa y ulceraciones postcompresivas.
BIBLIOGRAFÍA
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Chocarro González L, Venturini Medina C. Procedimientos y cuidados en enfermería médico-quirúrgica. Madrid: Elsevier; 2006.
De la Fuente Ramos M (coord.). Enfermería médico-quirúrgica. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.
De Pablo Hernández C. Perfeccionamiento en quirófano para personal sanitario. Barcelona: Formación Alcalá; 2007.
García García MA, Hernández Hernández V, Montero Arroyo R, Ranz González R. Enfermería de quirófano. Serie Cuidados Avanzados. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2005.
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Phillps N. Técnicas de quirófano. 10ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.
Rodríguez Montes JA. Fundamentos de práctica quirúrgica. Madrid: Universitaria Ramón Areces; 2005.
Roewer N, Thiel H. Atlas de anestesiología. Madrid: Masson; 2003.
Ruiz Campa R, García García JA, Fernández Estrada J. Guía práctica de anestesiología y reanimación. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2003.
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Sistema neurológico
ESCALA DE GLASGOW PARA VALORACIÓN DEL COMA
− Ante una orden verbal: 3 puntos.
− En respuesta al dolor: 2 puntos.
− No los abre: 1 punto.
Concepto
Es un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de consciencia. Permite valorar el estado de consciencia de forma cuantitativa mediante una escala numérica.
Es útil para evitar diferencias en la valoración entre varios observadores y evaluar la progresión del deterioro del estado de consciencia. Se debe realizar a
la llegada del paciente a la sala de urgencias y de forma frecuente, de acuerdo
con la gravedad del cuadro clínico.
•
Respuesta verbal (máximo 5 puntos):
− Orientado (reconoce su nombre, fecha, etc.): 5 puntos.
− Conversación confusa: 4 puntos.
− Habla incoherente, pero se le reconocen palabras: 3 puntos.
− Sonidos incomprensibles: 2 puntos.
− No habla: 1 punto.
•
Mejor respuesta motora (máximo 6 puntos):
− Obedece las órdenes: 6 puntos.
− Localiza y se moviliza hacia un estímulo doloroso: 5 puntos.
− Retira el miembro ante un estímulo doloroso: 4 puntos.
− Postura de decorticación: 3 puntos.
− Postura de descerebración: 2 puntos.
− No se mueve: 1 punto.
Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalúan la
respuesta de apertura de los ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5
y la respuesta motora sobre 6, siendo la puntuación máxima y normal 15 y la
mínima 3.
Estos componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza
cerebral como del troncoencéfalo, principales responsables de las conductas
de vigilia, pero la escala no incluye otras formas de medida de función del
troncoencéfalo y profundidad del coma, como son los reflejos pupilares y movimientos oculares. La escala comprende la observación sencilla de los siguientes parámetros:
•
Respuesta de apertura ocular (máximo 4 puntos):
− Espontánea: 4 puntos.
Puntos a tener en cuenta a la hora de aplicar la escala
de Glasgow
Cuando se aplique la escala deberán explicitarse aquellas situaciones propias
del paciente que pudieran evitar/alterar la valoración de alguno de los parámetros, tales como intubación del enfermo, problemas de salud psiquiátricos,
etc. (Ver Tabla 1).
Tabla 1. Aplicación de la escala de Glasgow
Tipo de respuesta
Apertura ocular
Verbal
Motora
Manifestación
Puntuación
Espontánea
Ante una orden verbal
En respuesta al dolor
No los abre
Orientado (persona, tiempo, lugar)
Conversación confusa
Lenguaje inapropiado, habla incoherente, pero se
le reconocen palabras
Sonidos incomprensibles (quejidos, gemidos)
No hay respuesta, no habla
Obedece las órdenes
Localiza y se moviliza hacia un estímulo doloroso
Retira el miembro ante un estímulo doloroso
Flexión (postura de decorticación)
Extensión (postura de descerebración)
No hay respuesta, no se mueve
Total
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Máximo 15*
* Interpretación: 15 a 13 leve afectación cerebral, 12 a 9 moderado, < 9 severo compromiso central
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La escala de Glasgow es un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de consciencia.
Permite valorar el estado de consciencia de forma cuantitativa mediante una escala numérica.
Es útil para evitar diferencias en la valoración entre varios observadores y evaluar la progresión del deterioro del estado de
consciencia.
Se debe realizar a la llegada del paciente a la sala de urgencias y de forma frecuente, de acuerdo con la gravedad del cuadro
clínico.
Cuando se aplique la escala deberán explicitarse aquellas situaciones propias del paciente que pudieran evitar/alterar la valoración de alguno de los parámetros.
VALORACIÓN PUPILAR
•
Si está inconsciente, mantener todas las medidas de seguridad para
evitar daños.
Concepto
Realización del procedimiento
La actividad pupilar se explora a través de la observación del tamaño, la simetría y la reacción pupilar a la luz y aporta información sobre el par craneal
motor ocular común (III), que parte del tronco cerebral a la altura del mesencéfalo. Por tanto, aquellas enfermedades que afecten al mesencéfalo (tumores, accidentes cerebrovasculares, hematomas, coma, etc.) o al motor ocular
común (compresión, parálisis, etc.) tendrán como respuesta una alteración
de la actividad pupilar.
El tamaño pupilar se valora a través de la inspección de la pupila. El explorador debe situarse a un lado de la camilla y pedir al paciente que mantenga los
ojos abiertos y que mire al infinito o a un punto que le indique. Si está inconsciente, el explorador le levantará ambos párpados. Se han de valorar las
pupilas de ambos ojos, observando la forma, la posición y el tamaño (con la
regla). Se utilizará una linterna de exploración, enfocando a ambos ojos de
forma indirecta.
Tamaño y simetría pupilares
Consideraciones
El tamaño pupilar depende del equilibrio entre la inervación simpática y parasimpática. En condiciones normales, ambas pupilas son redondeadas y están
situadas en la línea media del ojo. El diámetro de ambas oscila entre 2-3 mm
(isocóricas: mismo tamaño), si bien es cierto que pueden observarse diferencias mínimas en el tamaño de ambas pupilas al menos en el 25% de la población (Ver Imagen 1).
En la valoración del tamaño y la simetría pupilares se pueden encontrar los siguientes resultados:
•
Preparación
Del material
• Camilla para el paciente.
• Foco de luz brillante (linterna).
• Regla con escala.
• Es conveniente que en la sala de examen no haya excesiva intensidad
lumínica.
•
Imagen 1. Pupilas isocóricas, en posición media
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© DAE
© DAE
Del paciente
• Explicar el procedimiento de forma sencilla.
• Si está consciente, se le pedirá que se tumbe en la camilla. Puede estar
en posición de Fowler o semi-Fowler (valorar postura de acuerdo a las
posibles patologías).
Midriasis: dilatación/aumento del tamaño pupilar (por dominio de la
inervación simpática). Puede deberse a una lesión grave del mesencéfalo (si va acompañada de arreactividad), lesión en la vía parasimpática
del III par craneal, ingestión de fármacos o drogas con actividad anticolinérgica, utilización de colirios midriáticos con fines diagnósticos o terapéuticos, así como los traumatismos oculares directos (Ver Imagen 2).
Miosis: disminución del tamaño pupilar (por dominio de la inervación
parasimpática). Frente a una exposición a la luz o un intento de convergencia, el tamaño pupilar disminuye rápidamente en condiciones normales. La miosis bilateral (de 1 a 2,5 mm) se observa con mayor
frecuencia en los cuadros por encefalopatía metabólica y en las lesiones hemisféricas bilaterales y profundas como la hemorragia talámica
o la hidrocefalia, afectación del tronco cerebral o del III par craneal. Las
pupilas puntiformes bilaterales (diámetro menor de 1 mm) y reactivas
indican una sobredosis por narcóticos, aunque puede observarse también en lesiones extensas de la protuberancia, producidas por hemorragia (Ver Imagen 3).
Imagen 2. Midriasis bilateral
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Anisocoria: diferencia de tamaño entre ambas pupilas. Por lo general,
el aumento unilateral de una pupila indica la presencia de una masa
ipsilateral (lesión mesencefálica intrínseca) (Ver Imagen 4).
En el síndrome de Horner se detecta una miosis unilateral asociada a arreactividad a la luz (es más perceptible en un ambiente oscuro).
primero situado a corta distancia (las pupilas tienen que contraerse), después
se aleja el dedo (las pupilas tienen que dilatarse).
© DAE
•
En las hemorragias cerebrales extensas que afecten al tálamo puede observarse miosis unilateral (en el ojo del mismo lado afectado).
Reactividad pupilar
Se valora cómo reaccionan las pupilas ante el estímulo luminoso:
•
•
•
Reflejo fotomotor: al iluminar un ojo con una fuente de luz, en condiciones normales, se observará la contracción de la pupila del mismo.
Reflejo consesuado: se valora al mismo tiempo que el reflejo fotomotor, observando, en condiciones normales, la contracción de la pupila del
ojo que no está iluminado.
Reflejo de conjugación de la mirada: valora la sincronía de ambos ojos
durante el seguimiento de una luz en movimiento (hacia arriba, abajo,
derecha e izquierda).
Reflejo de acomodación: se basa en la variación del tamaño pupilar
ante la visión de un objeto cercano y, seguidamente, otro lejano.
Ante la cercanía del objeto, las pupilas deben contraerse y, ante la lejanía, dilatarse. Para explorar este reflejo el explorador muestra un dedo al paciente,
Imagen 3. Miosis bilateral
© DAE
•
Imagen 4. Anisocoria
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La actividad pupilar se explora a través de la observación del tamaño, la simetría y la reacción pupilar a la luz y aporta información sobre el par craneal motor ocular común (III), que parte del tronco cerebral a la altura del mesencéfalo.
El tamaño pupilar depende del equilibrio entre la inervación simpática y parasimpática. En condiciones normales, ambas pupilas son redondeadas y están situadas en la línea media del ojo.
El tamaño pupilar se valora a través de la inspección de la pupila. El explorador debe situarse a un lado de la camilla y pedir al
paciente que mantenga los ojos abiertos y que mire al infinito o a un punto que le indique.
Ante la cercanía del objeto, las pupilas deben contraerse y, ante la lejanía, dilatarse. Para explorar este reflejo el explorador muestra un dedo al paciente, primero situado a corta distancia (las pupilas tienen que contraerse), después se aleja el dedo (las pupilas tienen que dilatarse).
BIBLIOGRAFÍA
•
•
•
•
•
•
Bardají Fandos T, Navarro Gómez MV. Master de enfermería. Enfermería médico-quirúrgica: necesidad de movimiento. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2003.
Bermejo Pareja J, Porta-Etessam J, Díaz Guzmán J. Cien escalas de interés en neurología clínica. Barcelona: Prous Science; 2001.
De la Fuente Ramos M (coord.). Enfermería médico-quirúrgica. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.
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Smeltzer S, Bare B. Tratado de enfermería médico-quirúrgica de Brunner y Suddarth. Vol. II. 10ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
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Recogida de muestras
COPROCULTIVO
Preparación
Concepto
Del material
• Guantes.
• Contenedor estéril de boca ancha.
• Espátula, depresor o cucharilla estéril.
• Cuña o pañal.
Técnica bacteriológica de cultivo de heces que requiere una recogida de la
muestra que asegure el resultado correcto.
Objetivos
Aporta información acerca del agente causal para instaurar el tratamiento específico más idóneo en cada caso.
Esta prueba también se realiza en aquellas personas que por su trabajo son
consideradas manipuladoras de alimentos, con la finalidad de detectar si son
portadoras de agentes infecciosos y que puedan causar gastroenteritis como
consecuencia de la ingestión de los alimentos que manipulan.
Contraindicaciones y precauciones
La realización de este procedimiento está sometida a posibles alteraciones en
cuanto a resultados que la enfermera valorará en cada situación, como puede
ser:
•
•
Cuando previamente se hayan tomado medicamentos de efecto antidiarreico y/o antibióticos, ya que los resultados obtenidos pueden ser
erróneos.
Cuando se haya utilizado medicación de efecto antiácido digestivogástrico, así como contrastes radiológicos digestivos.
Información al paciente
•
•
•
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Informar al paciente del procedimiento y su utilidad, explicando que se
trata de una técnica sencilla y no agresiva.
La muestra puede ser recogida por él o por sus cuidadores.
Antes de recoger la muestra han de tenerse en cuenta las siguientes
instrucciones:
− Se utilizarán heces recientes en un recipiente estéril de boca ancha
y cierre hermético, con un volumen mínimo de 2 a 4 g de heces
pastosas y de 5 a 10 ml de heces líquidas. Si se observa presencia
de mucosidad, sangre o restos celulares en heces conviene coger
una muestra de esas zonas.
− Las muestras recogidas deben entregarse al laboratorio lo antes
posible, preferentemente dentro de las doce horas siguientes a su
obtención.
Del paciente
• Las muestras tienen que recogerse de heces recién emitidas y antes de
la toma de antibióticos o antidiarreicos.
• Desde la recogida de la muestra hasta su entrega en el laboratorio no
han de pasar más de doce horas; se deberá guardar en frigorífico.
• Una vez se haya obtenido la muestra, el paciente no precisa llevar a
cabo ningún cuidado específico en relación con el procedimiento, pudiendo realizar su vida habitual o empezar el tratamiento prescrito por
su médico.
• Si con la primera muestra no se detecta presencia de enteropatógenos
y la diarrea persiste, es necesario enviar dos muestras más de diferentes días.
Del personal
• Lavado de manos.
• Colocación de guantes.
Realización del procedimiento
•
•
•
•
•
•
•
•
Explicación del procedimiento y su utilidad.
Lavado de manos y puesta de guantes.
Los pacientes que no puedan colaborar serán colocados (sedestación o
decúbito supino sobre la cuña).
Mantener su intimidad.
Pedirle que miccione antes de recoger la muestra de heces, evitando
que se pueda contaminar la muestra con orina o papel higiénico.
La deposición se debe hacer en cuña o pañal para las personas incontinentes.
Recoger la muestra de la cuña o pañal con una espátula o una cucharilla estéril e introducirla en un frasco estéril de boca ancha. Hay que
recoger suficiente cantidad para su posterior examen (de 2 a 4 g de
heces pastosas y de 5 a 10 ml de heces líquidas).
Rotular correctamente el frasco y enviarlo seguidamente al laboratorio, acompañado de la petición de coprocultivo debidamente cumplimentada, donde se hará referencia a si el paciente ha tomado
antibióticos antes de la obtención de la toma.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Te conviene recordar...
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El coprocultivo es una técnica bacteriológica de cultivo de heces que requiere una recogida de la muestra que asegure el resultado correcto.
Aporta información acerca del agente causal para instaurar el tratamiento específico más idóneo en cada caso. También se realiza en aquellas personas que por su trabajo pueden ser consideradas portadoras de agentes infecciosos.
Se utilizarán heces recientes en un recipiente estéril de boca ancha y cierre hermético.
Las muestras recogidas deben entregarse al laboratorio lo antes posible.
ESPUTO ESPONTÁNEO
Concepto
El esputo es una secreción que se produce en los pulmones y en los bronquios
y se expulsa cuando se presenta tos profunda. Esta secreción con apariencia
de moco puede llegar a infectarse, teñirse de sangre o contener células anormales que pueden llevar a un diagnóstico.
Objetivos
•
•
Confirmar el diagnóstico de infección.
Identificar el germen causante de la infección y cuál es el antibiótico
más indicado para su tratamiento.
Contraindicaciones
No existe ninguna contraindicación derivada de esta prueba, aunque en casos
de sangrado por la vía aérea se aconseja no realizar esfuerzos hasta que el
sangrado esté controlado.
Del material
• Recipiente estéril.
• Boca del recipiente ancha y con cierre hermético.
• Muestra perfectamente identificada.
• Enviarse al laboratorio con prontitud. Conservar refrigerado a 4 ºC y protegido de la luz para evitar error en el resultado.
Del paciente
• Esta prueba no necesita preparación previa. Es conveniente un lavado
bucal a priori, así como realizar la toma en ayunas, sin haber ingerido
alimentos ni agua.
• Se realizará la toma con el primer esputo de la mañana, preferentemente.
• Es necesario mantener la mayor asepsia de la muestra para un correcto
cultivo.
• Se pedirá la colaboración del paciente para obtener una muestra de
buena calidad que contenga más de 25 leucocitos y menos de diez células epiteliales por campo.
Realización del procedimiento
•
Precauciones
Las muestras designadas como esputo pocas veces contienen sólo secreciones de las vías respiratorias bajas, con frecuencia se hallan contaminadas por
la saliva y el exudado de la nasofaringe.
•
Se solicita a la persona toser profundamente y depositar el esputo en un
recipiente estéril para transportarlo al laboratorio. El aumento de la ingestión de líquidos durante la noche anterior al examen puede facilitar
la obtención de la muestra.
Se toman tres muestras consecutivas en tres días para cultivo.
Posibles complicaciones
Información al paciente
•
•
•
•
Recoger la muestra preferentemente en la mañana, en ayunas. El aumento de la ingestión de líquidos durante la noche anterior al examen
puede facilitar la obtención de la muestra.
No usar antisépticos bucales antes de la recogida de la muestra porque
pueden alterar el resultado.
No recoger saliva, muestra no válida.
No fumar seis horas antes de la recogida de la muestra.
Preparación
La prueba no implica riesgos reseñables y se considera prácticamente inocua. En ocasiones puede provocarse un sangrado por la vía aérea, producto del
esfuerzo empleado en arrancar la muestra de esputo.
Cuidados posteriores
Hay veces que durante la emisión del esputo puede notarse mareo o náuseas con el esfuerzo. Si aparece sangrado en la vía aérea se aconseja actuar con moderación y, si es posible, intentar fluidificar el esputo con
aerosoles.
Te conviene recordar...
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El esputo es una secreción que se produce en los pulmones y en los bronquios y se expulsa cuando se presenta tos profunda.
No existe ninguna contraindicación derivada de esta prueba, aunque en casos de sangrado por la vía aérea se aconseja no realizar esfuerzos hasta que el sangrado esté controlado.
Las muestras designadas como esputo pocas veces contienen sólo secreciones de las vías respiratorias bajas, con frecuencia se
hallan contaminadas por la saliva y el exudado de la nasofaringe.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Te conviene recordar... (continuación)
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Hay veces que durante la emisión del esputo puede notarse mareo o náuseas con el esfuerzo. Si aparece sangrado en la vía aérea
se aconseja actuar con moderación y, si es posible, intentar fluidificar el esputo con aerosoles.
ESPUTO INDUCIDO
•
Concepto
•
Es una muestra de secreción de origen bronquial obtenida de pacientes que
no expectoran espontáneamente y a quienes, por tanto, se les induce a producirlo con suero salino.
Preparación
Objetivos
Estudio del recuento celular en las secreciones bronquiales a través del esputo inducido. Puede ser de gran utilidad en el tratamiento de pacientes con
tos crónica, asma o limitación crónica al flujo aéreo.
Selección de los sujetos: diagnóstico, edad, tabaquismo, capacidad de
producir esputo de forma espontánea.
Estadio de la enfermedad: exacerbación, tratamiento de base.
Del material
• Bronco dilatación (Ventolin® o Terbasmin®).
• Preparar el equipo de nebulizador conectado a fuente de oxígeno.
• Administrar suero salino dentro del equipo de nebulizador.
• Nebulizarlo durante 15 o 20 minutos.
Del paciente
Enjuagarse la boca con agua antes de comenzar.
Información al paciente
•
•
•
Realización del procedimiento
El equipamiento es sencillo y no doloroso.
El método es seguro y bien tolerado.
Se pide la colaboración del paciente para un mejor resultado.
Contraindicaciones
Contraindicado en pacientes con asma bronquial.
Precauciones
Tanto la eficacia como los resultados de la inducción de esputo pueden estar
influidos por diferentes factores:
Factores técnicos
• Nebulizador: tipo, output, tamaño de las partículas.
• Salino isotónico o hipertónico.
• Concentraciones de salino y el tiempo de inhalación.
• Uso previo de broncodilatadores.
• Método de dispersión celular empleado.
• Tratamiento de la muestra.
Factores no técnicos
•
•
•
•
•
•
•
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posición de sentado o semisentado.
Verificar que no tiene secreciones en la nariz.
Desenroscar el reservorio e introducir el medicamento y suero fisiológico
a nebulizar.
Conectar el nebulizador a la fuente de oxígeno.
No dejar al paciente solo por si comienza con complicaciones.
Toma de la muestra de esputo y envío al laboratorio.
Posibles complicaciones
Parar la prueba si el paciente comienza con tos intensa, sibilancia, disnea u
opresión torácica.
Cuidados posteriores
•
•
•
•
Enviar al laboratorio con prontitud o conservar refrigerado a 4 ºC y protegido de la luz.
No es útil para anaerobios.
Recoger la muestra antes de la instauración del antibiótico.
Un esputo de calidad ha de contener 25 leucocitos por campo.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
EXUDADOS
Concepto
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El esputo inducido es una muestra de secreción de origen bronquial obtenida de pacientes que no expectoran espontáneamente
y a quienes, por tanto, se les induce a producirlo con suero salino.
Está contraindicado en pacientes con asma bronquial.
Se deberá parar la prueba si el paciente comienza con tos intensa, sibilancia, disnea u opresión torácica.
El exudado es un líquido orgánico que se deposita en los espacios intersticiales, orificios naturales o cavidades en el organismo. Puede ser de naturaleza
inflamatoria, purulenta, serosa, hemorrágica, mucosa o fibrinosa.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Objetivos
Determinar el agente causal de la inflamación o infección para instaurar un
posterior tratamiento si procede.
Contraindicaciones
La mayor parte de lesiones con signos de infección local no complicada se resolverán con la limpieza del exudado, no siendo necesaria de forma sistemática la realización del cultivo de la muestra.
Precauciones
Las precauciones generales en la recogida, conservación y envío de la muestra son:
•
•
•
•
•
Mantener durante todo el procedimiento las precauciones universales
de manejo de líquidos orgánicos.
Una vez obtenida la muestra en la torunda, introducirla en su recipiente
sin rozar bordes u otros tejidos circundantes para evitar la contaminación de la muestra.
Identificar posteriormente de manera correcta la muestra.
Envío al laboratorio con su volante correspondiente; si se retrasara el
envío, la muestra se conservará a temperatura ambiente.
Registrar el procedimiento e incidencias de la recogida de la muestra en
la historia clínica y de enfermería del paciente.
ción o infección, procurando no rozar las pestañas ni los párpados para evitar
la contaminación de la muestra.
Exudado ótico
• Limpiar el oído externo con gasas estériles y suero fisiológico.
• Frotar la torunda contra las zonas que presenten exudado o secreciones
y extraer.
• Habitualmente se toma una muestra ótica bilateral.
Exudado nasal
• Introducir la torunda con suavidad a unos 2 cm del orificio nasal.
• Girar la torunda contra la mucosa de la fosa nasal y extraer.
Exudado nasofaríngeo
• Introducir la torunda con suavidad desde el orificio nasal hasta la nasofaringe.
• Rotar la torunda para recoger muestra de las secreciones y extraer.
Exudado faringoamigdalino
• Indicar al paciente que abra la boca, con un depresor lingual se observará la cavidad bucal.
• Si está intubado o inconsciente, aspirar las secreciones bucales y proceder de la misma forma.
• Introducir la torunda y tomar muestra de aquellas zonas que presenten
exudado, membranas o signos inflamatorios.
• Evitar el contacto de la torunda con la lengua, la úvula o la mucosa oral
para evitar la contaminación de la muestra.
Información al paciente
•
•
•
Informar al paciente de la importancia del procedimiento de la recogida de la muestra en su beneficio.
Enseñarle, si procede, a recoger y conservar la muestra, si se realiza de
forma ambulatoria.
Proporcionarle el recipiente requerido para el tipo de muestra a recoger.
Preparación
Del material
• Guantes desechables o estériles según el procedimiento.
• Torunda seca en recipiente estéril.
• Gasas estériles.
• Suero fisiológico según el procedimiento.
Del paciente
• Explicación del procedimiento y su utilidad al paciente.
• Colocarle en una posición cómoda y adecuada para la recogida de la
muestra.
• No iniciar tratamiento antibiótico previo a la obtención de la muestra
para cultivo, ya que pueden aparecer en los resultados falsos negativos.
Del personal
• La obtención de la muestra la realizará la enfermera.
• Lavado minucioso de manos y colocación de guantes según el procedimiento.
Realización del procedimiento
Exudado ocular
Impregnar la torunda seca en suero fisiológico y frotar suavemente sobre la
conjuntiva inferior o sobre aquellas zonas que presenten signos de inflama-
Exudado vaginal
• Colocar a la paciente en posición ginecológica.
• Introducir el espéculo en la cavidad vaginal para no contaminar la muestra con el orificio vaginal y visualizar correctamente el saco vaginal.
• Tomar muestra de aquellas zonas más exudativas y/o que presenten signos
de infección o inflamación o, en su defecto, del fondo del saco vaginal.
• Se deben obtener dos muestras, una para cultivo y otra para estudio citológico.
• En este caso, la recogida suele realizarla el facultativo especialista.
Exudado uretral
• Colocación del paciente:
− Mujer: en posición ginecológica.
− Varón: en decúbito supino o semi-Fowler.
•
•
Lavado minucioso de manos y colocación de campo y guantes estériles.
Limpiar la zona genital con suero fisiológico y gasas estériles:
− En la mujer, separar los labios mayores y menores para visualizar
correctamente el orificio uretral.
− En el varón, retirar el prepucio y dejar el glande al descubierto.
•
Introducir la torunda suavemente 2 cm girándola en el interior de la
uretra y extraer.
Se deben obtener dos muestras, una para cultivo y otra para estudio
citológico.
•
Exudado de úlceras y heridas
• Retirar el apósito de la herida o úlcera.
• No aplicar ningún antiséptico antes de la recogida de la muestra.
• Introducir o frotar la torunda en la herida o úlcera y tomar la muestra de
aquellas zonas más exudativas y/o que presenten signos de inflamación
o infección y extraer.
• Posteriormente, aplicar cura de la herida según prescripción.
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Posibles complicaciones
Cuidados posteriores
•
•
•
•
La fiabilidad y validez del resultado del análisis microbiológico de la
muestra depende del método de recogida.
En presencia de antibioterapia no se obtendrán resultados válidos.
En presencia de lavado intensivo con antisepsia antes de la recogida de
la muestra el análisis no será fiable.
•
•
Posterior a la recogida de la muestra, proceder a realizar una limpieza
de la lesión u orificio natural según protocolo.
El manejo de la toma del exudado a analizar ha de ser realizado con las
máximas condiciones de asepsia que eviten contaminación por bacterias exógenas.
Muestras correctamente identificadas acompañadas de su volante de
petición.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
El exudado es un líquido orgánico que se deposita en los espacios intersticiales, orificios naturales o cavidades en el organismo.
Puede ser de naturaleza inflamatoria, purulenta, serosa, hemorrágica, mucosa o fibrinosa.
La mayor parte de lesiones con signos de infección local no complicada se resolverán con la limpieza del exudado, no siendo
necesaria de forma sistemática la realización del cultivo de la muestra.
La fiabilidad y validez del resultado del análisis microbiológico de la muestra depende del método de recogida.
Posterior a la recogida de la muestra, proceder a realizar una limpieza de la lesión u orificio natural según protocolo.
UROCULTIVO
Preparación
Concepto
Del material
• Guantes y gasas estériles.
• Frasco recolector estéril.
• Material para la higiene genital.
• Bolsa colectora en niños y lactantes.
• Si el paciente está sondado, se necesitará:
− Jeringa con aguja montada.
− Pinza de Kocher.
− Torunda de gasa.
− Antiséptico (puede ser povidona yodada).
Técnica bacteriológica del cultivo de orina que determinará si existe infección
de las vías urinarias. Se investiga la presencia de bacterias en la orina mediante análisis del sedimento urinario, que es el depósito de material que se
obtiene al centrifugar la orina.
Objetivos
Determinar la existencia de gérmenes en la orina para instaurar un tratamiento adecuado. Ello evita la administración de antibióticos cuando no es necesario y permite aplicar la terapéutica adecuada.
Precauciones
•
•
•
•
Evitar posibles contaminaciones mediante una minuciosa preparación
de la zona genital.
Para garantizar que no se contamine la muestra durante el transporte o la
conservación, la orina debe llegar al laboratorio en el menor plazo posible.
Si se prevé alguna demora, tiene que refrigerarse a 4 ºC durante un máximo
de 24 h. El laboratorio ha de controlar el transporte, garantizándose que las
muestras han sido refrigeradas desde el momento de su toma.
Si hay que efectuar sondaje para la obtención de la muestra, hay que
realizarlo con la máxima asepsia.
Factores que influyen negativamente en el resultado del urocultivo:
− Técnica defectuosa de obtención de la muestra.
− Extracción efectuada durante el tratamiento con antibióticos.
Información al paciente
Hay que informar al paciente de la técnica a realizar, ya que existen tres métodos para recoger orina estéril:
•
•
•
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Orina de micción media.
Orina vesical.
Orina por sonda.
•
Si el paciente es incontinente, sondas desechables.
Del paciente
• Si el paciente puede colaborar, indicarle que realice una higiene genital previa a la recogida de la muestra.
• En pacientes que no pueden colaborar:
− Lavado higiénico de manos y puesta de guantes.
− Colocar al paciente en posición adecuada: decúbito supino con las
piernas flexionadas.
•
Realizar un lavado genital:
− Mujeres: limpiar la vulva de delante hacia atrás para no contaminar el meato con flora fecal o vaginal.
− Varones: limpiar el meato y el glande haciendo un movimiento
circular del meato hacia fuera.
•
En pacientes con sonda vesical permanente hay que pinzar la sonda 30
minutos para acumular orina reciente en la vejiga.
En bebés y lactantes realizar la higiene genital y colocar la bolsa colectora:
− Si el bebé es niña, abrir bien los labios genitales y limpiar cualquier resto de suciedad, talco o crema. Secar bien con gasas estériles.
− Si es niño, corriendo el prepucio para limpiar internamente el
glande, secar bien con gasas estériles.
•
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Del personal
• Lavado minucioso de manos.
• Colocación de guantes.
•
Realización del procedimiento
Si se trata de recoger una muestra a un bebé
• Una vez realizada la higiene, colocar el colector de orina, despegando
primero la cubierta adhesiva. Si es niña, se deben abrir los labios genitales para pegar la bolsita, teniendo cuidado de no tocar con los dedos
la parte interior de la misma ni la zona genital. Si es varón, hay que
hacer una ligera presión en la piel que queda por encima del pene para
introducirlo en la bolsita, asegurándose de que la bolsita queda bien
pegada.
• Si en 20 minutos no ha orinado el bebé, hay que retirar la bolsita y realizar todo el procedimiento anterior para colocar una nueva bolsa colectora de orina con el fin de asegurar la esterilidad de la muestra.
• Cuando el bebé haya orinado se debe quitar la bolsita con mucho cuidado, evitando contaminar la orina y doblando inmediatamente sobre
la parte adhesiva para que quede bien cerrada. La bolsita se puede
meter en un frasco colector para su traslado al laboratorio, debidamente
identificado.
Orina de micción media
• El frasco estéril debe ser destapado sólo en el momento de la micción,
sin tocar su interior. Colocar la tapa con el lado plano hacia abajo.
• Empezar a orinar en el inodoro. Se tiene que desechar el primer chorro
de orina, recogiendo sólo la muestra del chorro medio. También hay
que desechar la última parte del mismo. El frasco ha de sujetarse para
que no tenga contacto con las piernas, la piel o la ropa del paciente.
Los dedos no han de tocar el borde del frasco o su superficie interna.
• Tapar bien el frasco, rotular con el nombre, llevar al laboratorio lo antes
posible (no más de cuatro horas) y en un recipiente con hielo si la muestra se toma en domicilio.
• En pacientes con sonda vesical permanente:
− Pinzar la sonda 30 minutos.
− Desinfectar la zona de punción en la sonda con antiséptico y dejar
tres o cuatro minutos.
− Puncionar con la jeringa y la aguja formando un ángulo de entre
30 y 45º por el lado opuesto a la luz correspondiente al inflado
del balón.
− Extraer la cantidad necesaria de orina y depositarla en un recipiente estéril sin tocar el interior.
− Cerrar el recipiente, rotularlo correctamente y mandarlo al laboratorio lo antes posible.
− Retirar la pinza de Kocher de la sonda.
•
En pacientes con incontinencia:
− Sondaje vesical.
− Desechar la primera parte de la orina, situar el recipiente estéril
bajo el flujo de la orina, sin tocar los genitales ni la parte interna
del recipiente para no contaminar la muestra.
•
Una vez recogida la orina, tapar inmediatamente el recipiente, retirar la
sonda e identificar la muestra con los datos del paciente.
Enviarla al laboratorio.
Orina vesical
• Es la orina obtenida por punción suprapúbica o citoscopia.
• La punción suprapúbica requiere un buen conocimiento de la técnica y
de las precauciones que hay que adoptar, con rigurosa asepsia, descartando problemas de hemostasia y con la vejiga palpable y previa desinfección y anestesia local. Se punciona a 1,5 cm de la sínfisis pubiana,
en la línea media, con el paciente en decúbito supino y con una jeringa
de 10 ml y aguja larga (calibre 19) se aspira el contenido vesical.
• En caso de orina obtenida por punción suprapúbica se enviará al laboratorio lo antes posible en la misma jeringa de la extracción, tras expulsar el aire de su interior y con el cono tapado con un tapón.
• Se indicará en un volante adjunto la procedencia de la muestra o la técnica empleada para su recogida (dato importante a la hora de valorar
el recuento de colonias).
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
El urocultivo es una técnica bacteriológica del cultivo de orina que determinará si existe infección de las vías urinarias.
Se investiga la presencia de bacterias en la orina mediante análisis del sedimento urinario, que es el depósito de material que
se obtiene al centrifugar la orina.
Su principal objetivo es determinar la existencia de gérmenes en la orina para instaurar un tratamiento adecuado, lo que evita
la administración de antibióticos cuando no es necesario y permite aplicar la terapéutica adecuada.
RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS Y FRACCIONADA
Precauciones
Concepto
•
La técnica de la recogida de la orina de 12 o 24 h consiste en recoger la orina
emitida en ese periodo de tiempo.
Objetivos
•
•
Medir el volumen de orina eliminado por el paciente en 12 o 24
horas.
Recoger la orina con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
•
•
No debe desecharse ninguna micción en el inodoro una vez iniciado el
procedimiento de recogida, esta prueba solamente es válida si la recogida de la orina incluye un periodo determinado, de 12 o 24 h. Si por
alguna razón no entra en el recipiente alguna cantidad de orina emitida
durante este periodo, puede que la prueba no sea exacta y tenga que
repetirse, por lo que sería necesario emplear otro día.
Muchos protocolos de recogida de muestras necesitan que se añadan
ciertos preservantes químicos a los recipientes, previamente a la recogida de la orina.
El empleo de una u otra sustancia va a depender de los metabolitos
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
que van a ser analizados en la muestra. Así, por ejemplo, los ácidos se
utilizan cuando hay que mantener la orina en condiciones estables ácidas; por el contrario, en el caso de las profirinas, que son estables en
orina alcalina, se emplea carbonato sódico.
•
•
Durante las 12 h siguientes se recogerá toda la orina en el recipiente
adecuado. Al cumplirse ese tiempo, se deberá proceder a recoger esa última micción.
Enviar al laboratorio haciendo constar en el volante la hora de comienzo y
finalización de la recogida, así como el volumen total de la orina recogida.
Información al paciente
•
•
•
Explicación del método de recogida y finalidad del mismo.
Establecer el horario de recogida de la orina.
Informarle de que durante el periodo de tiempo establecido (12 o 24 h)
no debe desechar ninguna micción.
Preparación
Del material
• Frasco graduado de boca ancha y gran capacidad.
• Guantes desechables.
• Cuña o botella.
• Sonda Foley y bolsa colectora si es preciso.
• Bolsas colectoras para niños y lactantes.
• Hoja de diuresis.
• Volante de petición de analítica.
Del paciente
• Mantener su actividad física habitual.
• Mantener su dieta habitual los días previos, salvo indicación de su médico.
Orina de 24 horas
• El horario suele ser desde la primera hora de la mañana hasta el día siguiente a la misma hora.
• El procedimiento es el mismo que en 12 h.
Recogida en niños lactantes
• En niños no continentes y lactantes es necesario colocar bolsas adhesivas en la zona genital. Es muy importante prevenir arrugas al poner
la parte adhesiva de la bolsa para evitar escapes. Al retirar la bolsa hay
que despegarla con cuidado para no causar lesiones en la piel.
• En niños que ya controlan los esfínteres el procedimiento a realizar es
idéntico al de los adultos.
• El sondaje vesical en niños y lactantes es una técnica que apenas se
practica por el gran riesgo de infección que entraña.
• En caso de estar el paciente ingresado, es importante colocar un distintivo en la cama o la mesilla para que todo el personal sepa que debe recogerse la orina, rotular el frasco, el número de habitación, la cama y la
hora de comienzo. En caso de requerirlo, añadir el conservante:
− Anotarlo en la hoja de enfermería.
− Lavado previo de manos y genitales.
− Comenzar el periodo de recogida a una hora exacta (p. ej.: 9 h).
Del personal
• Lavado minucioso de manos.
• Colocación de guantes.
•
Realización de procedimiento
•
Orina de 12 horas
• Indicar al paciente que orine a una hora determinada, desechando esa
primera micción. El periodo más adecuado es desde la tarde hasta la
mañana siguiente.
•
•
Orinar entonces y tirarla, puesto que se había formado antes de que
empezara el periodo de recogida.
A partir de este momento, recoger toda la orina emitida durante las 24 h
hasta las 9 h del día siguiente.
A esta hora exacta (9 h) orinar de nuevo y añadirla al frasco finalizando
la recogida de muestra. Esta orina se ha producido en el periodo de recogida. Si se ha de hacer de vientre, orinar antes para evitar que se
pierda orina. Conservarla en lugar fresco.
Enviarla al laboratorio o bien, en caso de ser factible, medir el volumen
total y remitir una muestra representativa, anotando la diuresis.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
La técnica de la recogida de la orina de 12 o 24 h consiste en recoger la orina emitida en ese periodo de tiempo, para medir el
volumen de orina eliminado por el paciente en 12 o 24 horas, o bien con otros fines diagnósticos y/o terapéuticos.
No debe desecharse ninguna micción en el inodoro una vez iniciado el procedimiento de recogida, esta prueba solamente es
válida si la recogida de la orina incluye un periodo determinado, de 12 o 24 h.
Muchos protocolos de recogida de muestras necesitan que se añadan ciertos preservantes químicos a los recipientes, previamente a la recogida de la orina.
El empleo de una u otra sustancia va a depender de los metabolitos que van a ser analizados en la muestra.
BIBLIOGRAFÍA
•
•
•
•
482
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Belda J. El esputo inducido como procedimiento diagnóstico y de seguimiento en enfermedades respiratorias. Arch Bronconeumol 2001; 37(6):271-273.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
BIBLIOGRAFÍA (continuación)
•
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•
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•
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•
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•
•
•
•
•
•
Castillo de la Rosa E. Obtención de muestras de orina. Metas de Enferm 2000; 3(23):20-24.
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Administración de medicamentos
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA
INTRAMUSCULAR (EIR 96-97, 34)
•
Concepto
•
Técnica que consiste en la administración de fármacos en un determinado
músculo estriado atravesando la piel y el tejido subcutáneo con una aguja.
Se le advertirá de la sensación de dolor o escozor que puede experimentar, así como de que tiene que mantener el músculo lo más relajado posible para minimizar estas molestias.
Se le comunicarán las posibles zonas en las que realizar la técnica para
que él también participe en la elección de la que le resulte más cómoda.
Preparación
Objetivos
Proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco
por vía intramuscular.
Contraindicaciones y precauciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de
salud, alergias y los tratamientos que está recibiendo que pudieran contraindicar la técnica.
Es necesario tener la prescripción médica convenientemente detallada
con el nombre del fármaco, el del paciente, la dosis, la vía y la hora, así
como la firma.
Obtener toda la información necesaria acerca del fármaco a administrar,
la dosis prescrita, la frecuencia con que ha de administrarse, la caducidad y las posibles interacciones con otros fármacos o con otros tratamientos.
Informarse del estado de los músculos que son susceptibles para efectuar el depósito del fármaco, llevando a cabo previamente una inspección y palpación de los mismos en busca de hematomas, induraciones
o signos de infección que los excluirían como opción para el pinchazo.
Una vez que se ha accedido al músculo y antes de introducir el fármaco,
siempre se debe tener la precaución de aspirar para asegurarse de que
no sale sangre, es decir, de que no se está en una vía vascular, ya que
se podría introducir el fármaco directamente en el torrente sanguíneo.
El volumen máximo a introducir en cada músculo es de 5 ml, excepto
en el deltoides, en el que, al tener menor masa muscular, admite como
máximo 2 ml.
Si se tuviese que introducir más de 5 ml en algún músculo habría que
cambiar de plano.
Si el paciente fuese muy sensible al dolor, o éste le provocara reacciones vagales con facilidad, se podría aplicar hielo local antes del pinchazo, ya que disminuye la sensación de dolor.
Si el fármaco a administrar es irritante del tejido subcutáneo o puede
producir tinción de la piel, es preferible usar la técnica en Z descrita en
el capítulo correspondiente.
Información al paciente
•
484
Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar, el
porqué se va a llevar a cabo y las precauciones posteriores que debe
tener según el fármaco inyectado.
Del material
• Prescripción médica firmada.
• Fármaco prescrito.
• Sierra para abrir ampollas (opcional).
• Guantes de un solo uso no estériles.
• Batea.
• Jeringa, aguja de carga, aguja para acceso intramuscular.
• Algodón, antiséptico.
• Contenedor para el desecho de material punzante.
Del paciente
• Se promoverá su máxima intimidad.
• Una vez elegido el músculo en el que se realizará el acceso se le colocará en la posición más adecuada.
• Se le pedirá que relaje lo máximo posible el músculo en el que se le va
a pinchar.
• Desinfectar la zona.
Realización del procedimiento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lavarse las manos.
Ponerse los guantes.
Preparar la medicación a administrar.
Desechar la aguja utilizada para cargar la medicación, ya que se ha podido despuntar y dañaría más de lo necesario los tejidos al introducirse
en ellos.
Colocar unas gasas cubriendo el fondo de la batea y sobre ellas la jeringa
cargada, la aguja para el acceso intramuscular y el algodón con antiséptico.
Una vez preparada la medicación hay dos maneras de realizar la técnica
para pinchar al paciente:
− Sistema abierto: jeringa y agujas separadas. Primero se pincharía
únicamente con la aguja y posteriormente se uniría a la jeringa.
− Sistema cerrado: se pincharía al paciente con la aguja y la jeringa
unidas.
Dar al paciente la información pertinente.
Preparar el entorno preservando la intimidad.
Elegir la zona de punción y colocar al paciente en la posición adecuada.
Pedirle que relaje el músculo en el que se le va a pinchar.
Desinfectar la zona.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
Introducir la aguja, que se sujetará con el primer y segundo dedo de la
mano dominante, formando un ángulo de 90º con la piel, con un movimiento rápido, firme y seguro. Para contribuir a que el músculo se relaje y a la vez disminuir la sensación dolorosa, justo antes de introducir
la aguja se pueden dar unos golpecitos al lado de la zona de punción,
cuidando siempre de no darlos sobre la zona desinfectada previamente
para no contaminarla. Los golpes se darán con el dorso de los dedos
tercero, cuarto y quinto de la mano dominante, mientras que con el primer y segundo dedo se sujeta la aguja de punción.
Si se está realizando la técnica con sistema abierto, éste es el momento
de conectar la jeringa a la aguja.
Antes de introducir la medicación se aspirará suavemente para asegurarse de que no sale sangre por estar en un lecho vascular.
Si no se aspira sangre, se inyectará el fármaco de forma lenta y se evitará mover la aguja.
Durante la inyección hay que atender a las reacciones del paciente.
Terminada la inyección del fármaco se esperarán diez segundos antes
de retirar la aguja para que la medicación se distribuya en el músculo.
Retirar la aguja con un movimiento rápido y realizar con el algodón un
suave masaje apretando en la zona de incisión para favorecer la absorción del fármaco.
Una vez retirada la aguja del paciente, sin reencapsular, se depositará en
el contenedor de desechos punzantes.
Recoger y desechar el resto del material utilizado.
Quitarse los guantes.
Lavarse las manos.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Posibles complicaciones
•
•
•
•
•
Al aspirar, antes de introducir la medicación, aparece sangre en la jeringa: habría que sacar la aguja, cambiarla y elegir otra área de inyección.
El paciente se mueve durante el procedimiento: se tendría que aspirar
de nuevo para ver si con el movimiento se ha canalizado accidentalmente algún vaso sanguíneo.
Dolor: es normal que aparezca una cierta sensación del mismo; para
evitarlo en la medida de lo posible se administrará el fármaco de manera lenta.
Reacción vagal por el dolor: si fuese necesario, se abandonaría la técnica y se colocaría al paciente en posición de Trendelemburg.
Sangrado en la zona de punción: puede ocurrir sobre todo en pacientes tratados con anticoagulantes. Para solucionarlo se presionará en la
zona hasta que haya cesado.
Cuidados posteriores
•
•
•
Valorar el estado del paciente al acabar la técnica y media hora después por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada, como podría
ser una reacción alérgica o vagal.
Informar de las reacciones posteriores que puede experimentar
según el tipo de fármaco administrado, por ejemplo, el dolor que
notará en la zona de inyección los días posteriores a la vacunación
antitetánica.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
Esta técnica consiste en la administración de fármacos en un determinado músculo estriado atravesando la piel y el tejido subcutáneo con una aguja para proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco por vía intramuscular.
Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de salud, alergias y los tratamientos que está recibiendo que
pudieran contraindicar la técnica.
Es normal que aparezca una cierta sensación de dolor; para evitarlo en la medida de lo posible se administrará el fármaco de
manera lenta.
Se deberá valorar el estado del paciente al acabar la técnica y media hora después por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada, como podría ser una reacción alérgica o vagal.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA
INTRADÉRMICA (EIR 94-95, 85; 05-06, 32, 33)
•
Concepto
•
Técnica que consiste en la administración de fármacos en el interior del tejido
dérmico con una aguja.
•
Objetivos
Proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco
por vía intradérmica.
•
Contraindicaciones y precauciones
•
•
Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de
salud, alergias y tratamientos que está recibiendo que pudieran contraindicar la técnica.
•
Es preciso tener la prescripción médica convenientemente detallada
con el nombre del fármaco, el del paciente, la dosis, la vía y la hora, así
como la firma.
Obtener toda la información necesaria acerca del fármaco a administrar,
la dosis prescrita, la frecuencia con que debe administrarse, la caducidad, las posibles interacciones con otros fármacos o con otros tratamientos.
Hacer previamente una inspección y palpación de la zona en la que se
va a realizar la técnica en busca de hematomas, edemas, induraciones
o signos de infección que la excluirían como opción para el pinchazo. Se
buscará una zona libre de vello, lesiones o manchas.
Esta técnica admite únicamente la administración de pequeñas cantidades de fármaco, de entre 0,1 y 0,5 ml.
La técnica se utilizará principalmente con fines diagnósticos (pruebas de
alergia, tuberculina, etc.), para lo cual se marcará la zona de la inyección con un círculo a su alrededor hecho con un rotulador indeleble.
Tras la técnica no se presionará ni se friccionará el punto de inyección,
bastará con una suave pasada del algodón impregnado en antiséptico.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
•
Cerciorarse de que no sale sangre del punto de inyección tras la técnica.
Información al paciente
•
•
•
•
Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar, por
qué se va a llevar a cabo y las precauciones posteriores que ha de tener
según el fármaco inyectado.
Se le advertirá de la sensación de dolor o escozor que puede experimentar.
Se le informará de las posibles zonas en las que se puede realizar la técnica para que él también participe en la elección de la que le resulte
más cómoda.
Se le comunicará que después de la inyección no debe lavarse, ni rascarse, ni presionarse sobre la zona marcada con el rotulador para no alterar la absorción del fármaco ni el resultado de la prueba diagnóstica,
si fuera el caso.
Preparación
Del material
• Prescripción médica firmada.
• Fármaco prescrito.
• Sierra para abrir ampollas (opcional).
• Guantes de un solo uso no estériles.
• Batea.
• Aguja para cargar la medicación, aguja intradérmica, jeringa.
• Algodón, antiséptico incoloro.
• Rotulador indeleble.
• Contenedor para el desecho de material punzante.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
cargada, la aguja para el acceso intradérmico y el algodón con antiséptico.
Dar al paciente la información pertinente.
Preparar el entorno preservando la intimidad.
Elegir la zona de punción y colocar al paciente en la posición adecuada.
Desinfectar la zona con el antiséptico incoloro y dejar secar.
Montar la aguja intradérmica con la jeringa.
Con la mano no dominante mantener tersa la piel de la zona de punción tirando de ella para facilitar la introducción de la aguja y disminuir
la sensación de dolor.
Introducir la aguja no más de 3 mm por debajo de la epidermis formando un ángulo de entre 5º y 15º con la piel y con el bisel hacia arriba
(Ver Imagen 1).
Inyectar el fármaco de forma lenta y continua, evitando mover la aguja,
constatando que se forma una vesícula.
Durante la inyección, atender a las reacciones del paciente.
Retirar la aguja.
Asegurarse de que no sangra el punto de inyección.
Realizar, con el algodón empapado en el antiséptico incoloro, una suave
pasada sobre la zona de incisión sin apretar ni friccionar.
Marcar con un rotulador indeleble alrededor de la zona de la inyección
un círculo o unas rayas (Ver Imagen 2).
Recordar al paciente que ni se lave ni se toque en la zona marcada.
Una vez introducido el fármaco y retirada la aguja, se depositará ésta,
sin reencapsular, en el contenedor de desechos punzantes.
Recoger y desechar el resto del material utilizado.
Quitarse los guantes.
Lavarse las manos.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Posibles complicaciones
Del paciente
• Se promoverá su máxima intimidad.
• Una vez elegida la zona en la que se realizará el acceso, se le situará en
la posición más adecuada.
• Desinfectar la zona elegida con antiséptico incoloro.
Si al introducir el fármaco no aparece la vesícula, se tendría que volver a realizar la técnica. Ésta no será válida porque se habría introducido el fármaco a
mayor profundidad del tejido dérmico.
Cuidados posteriores
•
•
•
© J.A. Mariana
•
Lavarse las manos, ponerse los guantes.
Preparar la medicación a administrar.
Desechar la aguja utilizada para cargar la medicación, ya que se ha podido despuntar y dañaría más de lo necesario los tejidos al introducirla
en ellos.
Colocar unas gasas cubriendo el fondo de la batea y sobre ellas la jeringa
Imagen 1.Introducir la aguja por debajo de la epidermis y con el bisel hacia arriba
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•
•
•
Valorar el estado del paciente al acabar la técnica por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada, como podría ser una reacción alérgica
o vagal.
Informarle de las reacciones posteriores que puede experimentar según
el tipo de fármaco administrado, por ejemplo, la induración que puede
aparecer tras la prueba de la tuberculina.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
© J.A. Mariana
Realización del procedimiento
Imagen 2. Marcar la zona de inyección con un rotulador indeleble
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
La vía intradérmica consiste en la administración de fármacos en el interior del tejido dérmico con una aguja con el objetivo
de proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco por vía intradérmica.
Es preciso tener la prescripción médica convenientemente detallada con el nombre del fármaco, el del paciente, la dosis, la vía
y la hora, así como la firma.
Si al introducir el fármaco no aparece la vesícula, se tendría que volver a realizar la técnica. Ésta no será válida porque se habría introducido el fármaco a mayor profundidad del tejido dérmico.
Se valorará el estado del paciente al acabar la técnica por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA
INTRAVENOSA EN BOLO CON AGUJA
Concepto
Técnica que consiste en la administración de fármacos en el lecho vascular
accediendo a la vena directamente con aguja y jeringa.
•
•
•
•
•
•
Aguja de carga, aguja intravenosa, jeringa.
Compresor de goma (torniquete).
Algodón, antiséptico, gasas estériles para el apósito, esparadrapo hipoalergénico.
Rotulador indeleble.
Contenedor para el desecho de material punzante.
Batea.
Objetivos
Contraindicaciones y precauciones
Respecto al fármaco a administrar, se tomarán las siguientes precauciones:
•
•
Tener la prescripción médica convenientemente detallada con el nombre del fármaco, el del paciente, la dosis, la vía, la hora, si es bolo rápido
o lento (p. ej.: “a pasar en 60 segundos”), así como la firma.
Obtener toda la información necesaria acerca del fármaco a administrar,
la dosis prescrita, los efectos secundarios, la caducidad y las posibles
interacciones con otros fármacos o con otros tratamientos.
Información al paciente
•
•
•
•
Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar, por
qué se va a llevar a cabo, el fármaco que se va a administrar, el efecto
que se quiere lograr, las sensaciones que puede experimentar, los posibles efectos secundarios y las precauciones posteriores a seguir.
Se le explicará la sensación de dolor o escozor que puede experimentar a la hora de realizar la punción o de introducir el fármaco.
Se le comunicará que durante la técnica debe mantener la extremidad
inmóvil.
Se le informará de las posibles zonas para efectuar la técnica para que
también participe en la elección de la que le resulte más cómoda. Normalmente, si se elige uno de los miembros superiores, es aconsejable
hacer la técnica en el no dominante, ya que producirá menos molestias
al paciente.
Del paciente
• Se promoverá su máxima intimidad.
• Elegir la vena para realizar la punción. Las venas de elección, por orden
de preferencia para llevar a cabo la técnica, son:
− Antebrazo (preferible la zona inferior): vena cefálica antebraquial
y vena basílica antebraquial.
− Dorso de la mano: venas del dorso de la mano.
− Fosa antecubital: vena mediana del codo, cefálica y basílica.
− Brazo: vena cefálica y basílica.
− Venas de miembros inferiores (si las anteriores no fuesen adecuadas): vena del dorso del pie y vena safena interna.
•
•
•
Colocar al paciente en la posición más adecuada: decúbito supino o
semi-Fowler. En ambos casos se pondrá la extremidad extendida y apoyada sobre una superficie plana.
Pedirle al paciente que relaje la zona de inyección.
Desinfectar la piel.
Realización del procedimiento
•
•
Lavarse las manos, ponerse los guantes.
Preparar la medicación a administrar y cargarla en la jeringa.
© J.A. Mariana
Proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco
por vía intravenosa.
Preparación
Del material (Ver Imagen 3)
• Prescripción médica firmada.
• Fármaco prescrito.
• Sierra para abrir ampollas (opcional).
• Guantes de un solo uso no estériles.
Imagen 3. Material necesario para administración de medicamentos por vía IV en
bolo accediendo con aguja
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
Posibles complicaciones
•
488
El paciente se mueve durante el procedimiento: se tendría que aspirar
de nuevo para cerciorarse de que con el movimiento no se ha perdido
la luz del vaso sanguíneo. Si la aguja se hubiera extravasado, se tendría
que retirar y repetir el procedimiento.
Imagen 4. Colocar en la batea la jeringa cargada y con la aguja montada para el acceso IV, el compresor, el algodón con antiséptico, gasas estériles y esparadrapo
© J.A. Mariana
•
•
Sin reencapsular, desechar al contenedor de material punzante la aguja
utilizada para cargar la medicación, ya que se ha podido despuntar y dañaría los tejidos más de lo necesario al introducirse en ellos.
Montar la aguja de inyección en la jeringa.
Retirar el aire que pudiera contener la jeringa a la vez que se purga la
aguja.
Rotular la jeringa con el nombre del fármaco y el nombre del paciente.
Colocar unas gasas cubriendo el fondo de la batea y, sobre ellas, la jeringa
cargada con la aguja montada para el acceso intravenoso, el compresor, el
algodón con antiséptico, gasas estériles y esparadrapo (Ver Imagen 4).
Preparar el entorno preservando la intimidad del paciente.
Darle la información pertinente.
Elegir la zona de punción y colocar al paciente en la posición adecuada.
Para elegir dicha zona puede ser necesario ubicar el compresor en los
distintos miembros para ver cuál presenta las mejores venas para realizar la técnica.
Una vez elegida la zona, reubicar el compresor para dejarlo unos diez
centímetros por encima del punto elegido para la punción.
Intentar que el paciente se relaje e insistirle en que no mueva el miembro en el que se le va a pinchar.
Pedirle que abra y cierre la mano varias veces para una mejor repleción
venosa. Otras medidas para lograrlo son: colocar la extremidad en declive varios segundos, friccionar el trayecto de la vena de distal a proximal, aplicar calor a la extremidad y dar golpes suaves con el dedo sobre
la vena (favorece la dilatación venosa).
Desinfectar la zona de punción.
Quitar el capuchón de la aguja.
Palpar el trayecto de la vena entre 2 y 3 cm por debajo del punto de punción con el segundo y tercer dedo de la mano no dominante y fijar con
ellos, o con el primer dedo, la piel para facilitar el acceso (Ver Imagen 5).
Introducir, con un movimiento suave y seguro, entre 3 y 5 mm la aguja
conectada a la jeringa, en la dirección del flujo sanguíneo, en un ángulo
de entre 15º y 30º con la piel y siempre con el bisel hacia arriba.
Aspirar ahora suavemente para constatar que se ha realizado el acceso
correctamente, ya que se llenará la jeringa de sangre (Ver Imagen 6).
Una vez hecho el acceso, con la mano no dominante se retirará el compresor.
Administrar el fármaco de manera lenta y continua, según la velocidad
que esté prescrita.
Aspirar de vez en cuando con el fin de verificar que sale sangre para
cerciorarse de que se sigue en la luz de la vena.
Para extraer la aguja, con la mano no dominante, colocar el algodón
impregnado en antiséptico sobre la misma, sin hacer presión, y retirar
ésta de la vena con un movimiento firme y seguro. Inmediatamente
después, presionar con el algodón entre tres y cinco minutos, hasta verificar que cesa el sangrado.
Dejar puesto un pequeño apósito con una gasa estéril sujeta con esparadrapo.
Una vez retirada la aguja del paciente, sin reencapsular, depositarla en
el contenedor de desechos punzantes.
Recoger y desechar el resto del material utilizado.
Quitarse los guantes.
Lavarse las manos.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Imagen 5. Palpar el trayecto de la vena y fijar la piel para facilitar el acceso
© J.A. Mariana
•
© J.A. Mariana
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Imagen 6. Aspirar para constatar que se ha realizado el acceso correctamente
•
•
•
•
Reacción vagal por el dolor o por la impresión de ver la sangre: si fuese
necesario, se abandonaría la técnica y se colocaría al paciente en posición de Trendelemburg.
Dolor o escozor a la administración del fármaco: se disminuirá la velocidad de inyección para que la irritación que le puede provocar el fármaco sea menor al diluirse mejor en la sangre.
Sangrado en la zona de punción: puede ocurrir, sobre todo en pacientes tratados con anticoagulantes, que tarde más en realizarse la hemostasia. Lo único que hay que hacer es aumentar el tiempo de presión
sobre la zona hasta verificar el cese del sangrado.
Infiltración: se produce por una extravasación del líquido fuera de la
vena. Se manifiesta por piel fría, tumefacción en la zona de punción y
ausencia de flujo retrógrado a la aspiración. Se tendría que cesar inmediatamente la inyección de líquido, retirar la aguja y reanudar el tratamiento en otra vena.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Cuidados posteriores
•
•
•
Valorar el estado del paciente durante la técnica, al acabarla y 15 minutos después, por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada,
como podría ser una alérgica o vagal.
•
Informarle de las reacciones posteriores que puede experimentar según
el tipo de fármaco administrado.
Instruirle para que sea él mismo el que lleve a cabo la presión sobre el
punto de punción.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
La administración de medicamentos por vía intravenosa en bolo con aguja es una técnica que consiste en la administración de
fármacos en el lecho vascular accediendo a la vena directamente con aguja y jeringa, para proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco por vía intravenosa.
Será importante obtener toda la información necesaria acerca del fármaco a administrar, la dosis prescrita, los efectos secundarios, la caducidad y las posibles interacciones con otros fármacos o con otros tratamientos.
Habrá que valorar el estado del paciente durante la técnica, al acabarla y 15 minutos después, por si pudiese aparecer alguna
reacción inesperada, como podría ser una alérgica o vagal.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA
SUBCUTÁNEA (EIR 05-06, 37)
•
Concepto
•
Técnica que consiste en la administración de fármacos en el tejido subcutáneo del paciente atravesando la piel con una aguja.
•
Objetivos
•
Proporcionar al paciente el tratamiento prescrito administrando un fármaco
por vía subcutánea.
Información al paciente
Contraindicaciones y precauciones
•
•
•
•
•
•
•
•
Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de
salud, alergias y tratamientos que está recibiendo que pudieran contraindicar la técnica.
La prescripción médica tiene que estar convenientemente detallada con
el nombre del fármaco, el del paciente, la dosis, la vía y la hora, así como
la firma.
Obtener toda la información necesaria acerca del fármaco a administrar,
la dosis prescrita, la frecuencia con que debe administrarse, la caducidad,
las posibles interacciones con otros fármacos o con otros tratamientos.
Informarse del estado de las zonas susceptibles para el acceso llevando
a cabo previamente una inspección y palpación de las mismas en busca
de hematomas, edemas, induraciones o signos de infección que las excluirían como opción para el pinchazo.
Una vez que se ha accedido al tejido subcutáneo y antes de introducir
el fármaco (exceptuando la heparina) hay que tener la precaución de aspirar para que no salga sangre, es decir, que no se esté en una vía vascular pues, en caso de no cerciorarse, se podría introducir el fármaco
directamente en el torrente sanguíneo.
La heparina siempre se inyectará en la zona abdominal y no es recomendable aspirar ya que, al hacerlo, se aumenta la posibilidad de producir equimosis. Igualmente, las dosis de heparina para inyección
subcutánea no son peligrosas aunque se administren accidentalmente
en vía venosa.
El tejido subcutáneo es sensible al dolor, por lo cual sólo se inyectarán
preparados farmacológicos de poco volumen, no más de 2 ml, y que no
sean irritantes.
•
•
•
Si el paciente fuese muy sensible al dolor, o éste le provocara reacciones vagales con facilidad, se podría aplicar hielo local antes del pinchazo, ya que disminuye la sensación de dolor.
En pacientes a los que se administre medicación subcutánea de manera crónica (p. ej.: insulina) se debe rotar la zona de inyección para
evitar lipodistrofias.
Tras administrar la medicación, no se friccionará la piel para no aumentar el riesgo de hematomas ni acelerar la absorción del fármaco.
Si se van a usar medicaciones con jeringas precargadas, habrá que seguir las instrucciones del fabricante.
Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar, por
qué se va a llevar a cabo y las precauciones posteriores que debe tener
según el fármaco inyectado.
Se le advertirá de la sensación de dolor o escozor que puede experimentar.
Se le comunicarán las posibles zonas en las que realizar la técnica para
que él también participe en la elección de la que le resulte más cómoda.
Si fuese a necesitar la administración de una medicación de manera crónica, como por ejemplo insulina, se le enseñará a él y a su familia, para
favorecer su autonomía, la técnica de la inyección subcutánea, así como
la importancia de llevar a cabo una rotación en las zonas de punción.
Preparación
Del material
• Prescripción médica firmada.
• Fármaco prescrito.
• Sierra para abrir ampollas (opcional).
• Guantes de un solo uso no estériles.
• Batea.
• Gasas.
• Jeringa.
• Aguja de carga.
• Aguja para acceso subcutáneo.
• Algodón.
• Antiséptico.
• Contenedor para el desecho de material punzante.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Del paciente
• Se promoverá su máxima intimidad.
• Una vez elegida la zona en la que se realizará el acceso, se le situará en
la posición más adecuada.
• Pedirle que relaje la zona de inyección.
• Desinfectar la piel.
Realización del procedimiento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lavarse las manos.
Ponerse los guantes.
Preparar la medicación a administrar.
Desechar la aguja utilizada para cargar la medicación, ya que se ha podido despuntar y dañaría más de lo necesario los tejidos al introducirse
en ellos.
Colocar unas gasas cubriendo el fondo de la batea y sobre ellas la jeringa
cargada, la aguja para el acceso subcutáneo y el algodón con antiséptico.
Dar al paciente la información pertinente.
Preparar el entorno preservando la intimidad.
Elegir la zona de punción y colocar al paciente en la posición adecuada.
Pedirle que relaje la zona en la que se le va a pinchar.
Desinfectar la piel.
Montar la aguja en la jeringa para realizar la técnica.
Con la mano no dominante, mantener tersa la piel de la zona de punción, bien tirando de ella o bien cogiendo un pliegue con el índice y el
pulgar. Ambas maniobras facilitan la introducción de la aguja y disminuyen la sensación de dolor. No soltar la piel hasta justo antes de retirar la aguja.
Introducir la aguja formando un ángulo de 45 o 90º, dependiendo de
la longitud de la misma. En agujas subcutáneas cortas se accederá con
ángulo de 90º.
Antes de introducir la medicación se aspirará suavemente para asegurarse de que no sale sangre por estar en un lecho vascular; no aspirar en
caso de administrar heparina cálcica.
Si no se aspira sangre, se inyectará el fármaco de forma lenta y continua evitando mover la aguja.
•
•
•
•
•
•
•
•
Durante la inyección se atenderá a las reacciones del paciente.
Una vez que se haya introducido el fármaco, soltar la piel que se mantenía tersa con la mano no dominante.
Retirar la aguja con un movimiento rápido y presionar, sin friccionar,
con el algodón en la zona de incisión.
Una vez introducido el fármaco y retirada la aguja del paciente, sin reencapsular, se depositará ésta en el contenedor de desechos punzantes.
Recoger y desechar el resto del material utilizado.
Quitarse los guantes.
Lavarse las manos.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Posibles complicaciones
•
•
•
•
•
Al aspirar, antes de introducir la medicación, aparece sangre en la jeringa: habría que sacar la aguja, cambiarla y elegir otra área de inyección.
El paciente se mueve durante el procedimiento: se tendría que aspirar
de nuevo para ver si con el movimiento se ha canalizado algún vaso
sanguíneo.
Dolor: es normal que aparezca un cierto nivel del mismo; para evitarlo,
en la medida de lo posible, se administrará el fármaco de manera lenta.
Reacción vagal por el dolor: si fuese necesario, se abandonaría la técnica y se colocaría al paciente en posición de Trendelemburg.
Sangrado en la zona de punción: puede ocurrir sobre todo en pacientes tratados con anticoagulantes. Para solucionarlo, se presionará en la
zona hasta que haya cesado.
Cuidados posteriores
•
•
•
Valorar el estado del paciente al acabar la técnica y 15 o 30 minutos
después por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada, como podría ser una reacción alérgica o vagal.
Informar de las reacciones posteriores que puede experimentar según
el tipo de fármaco administrado.
Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
La vía subcutánea es una técnica que consiste en la administración de fármacos en el tejido subcutáneo del paciente atravesando la piel con una aguja.
Será necesario informarse del estado de las zonas susceptibles para el acceso llevando a cabo previamente una inspección y
palpación de las mismas en busca de hematomas, edemas, induraciones o signos de infección que las excluirían como opción
para el pinchazo.
Una vez que se ha accedido al tejido subcutáneo y antes de introducir el fármaco (exceptuando la heparina) hay que tener la
precaución de aspirar para que no salga sangre, es decir, que no se esté en una vía vascular pues, en caso de no cerciorarse, se
podría introducir el fármaco directamente en el torrente sanguíneo.
El tejido subcutáneo es sensible al dolor, por lo cual sólo se inyectarán preparados farmacológicos de poco volumen, no más
de 2 ml, y que no sean irritantes.
VÍA ENTERAL
Objetivos
Concepto
•
Administración de medicación a través de sonda nasogástrica.
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Introducir el fármaco en el organismo a través de la sonda nasogástrica
para ser absorbido en el estómago, pasando así al torrente sanguíneo
y ejerciendo su acción terapéutica.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
Educar al paciente y la familia respecto a la correcta administración de
medicación por vía enteral.
Del paciente
• Informarle de la utilidad del medicamento.
• Colocarle en la posición adecuada evitando el reflujo: Fowler o semi-Fowler.
Contraindicaciones y precauciones
Para la correcta administración de medicamentos por sonda nasogástrica se
han de tener algunas precauciones, entre las que cabe destacar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alergias medicamentosas que contraindicarían la administración.
Medicamentos gastroerosivos.
Riesgo de aspiración.
Influencia de alimentos sobre la absorción de algunos fármacos.
Comprobar siempre la correcta colocación de la sonda nasogástrica.
No deben diluirse ni triturarse las formas de liberación controlada ni
con cubierta entérica, por lo que no será posible administrar estas formas farmacéuticas por vía enteral.
No es recomendable la administración de medicamentos sublinguales
por sonda nasogástrica.
Las cápsulas de gelatina dura (contenido en polvo) pueden abrirse y
disolver su contenido en agua para administrarse. En caso de principios
activos muy irritantes no es recomendable.
Las cápsulas de gelatina dura (contenido en microgránulos de liberación
retardada) pueden abrirse pero no deben triturarse los microgránulos.
Las cápsulas de gelatina blanda (contenido líquido) podrían abrirse y cogerse con una jeringa, siempre y cuando el principio no sea muy irritante. En este caso se debe tener en cuenta que la dosificación puede
ser incorrecta y además el fármaco puede adherirse a las paredes de la
sonda.
Del personal
• Lavado de manos.
• Colocación de guantes no estériles.
Realización del procedimiento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asegurarse de que se administra al paciente la medicación prescrita y
la dosis adecuada.
Informarle sobre qué fármaco se le administra y para qué sirve.
No retirar el envoltorio del medicamento hasta no administrarlo al paciente, así se podrá identificar en todo momento.
Si el comprimido puede triturarse, se hará hasta conseguir una mezcla
homogénea.
Si la cápsula puede abrirse, verter su contenido en un vaso de agua.
Agitar el medicamento y el agua hasta conseguir que se mezclen.
Comprobar que la sonda está bien puesta, es decir, que se encuentra en
el estómago.
Aspirar el contenido del preparado con la jeringa de 50 ml y conectar
al extremo distal de la sonda (la jeringa tiene que ser de cono ancho
para que quede bien sellada con la sonda).
Si se tienen que administrar varios medicamentos, no se mezclarán en la
misma jeringa. Limpiar la sonda con unos 10 ml de agua entre uno y otro.
Cuando se termine de administrar los medicamentos, lavar la sonda
con 30-50 ml de agua.
Información al paciente
Posibles complicaciones
Hay que educar al paciente y/o a la familia en lo referente a:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acción y posibles efectos adversos del fármaco.
Dosis, vía de administración y horarios correctos.
Administración correcta según la forma farmacéutica.
Si el fármaco está asociado a las comidas (administrarlo antes, durante
o después).
Conservación del medicamento, si lo precisa.
Cuidados específicos de la sonda.
Dónde deben acudir ante cualquier duda.
Riesgo de aspiración.
Aparición de efectos secundarios.
Obstrucción de la sonda nasogástrica.
Mala colocación de la sonda nasogástrica.
Cuidados posteriores
Del material
• Recoger y reponer el material utilizado.
• Lavarlo para la siguiente toma. No es necesario usar una jeringa nueva
en cada administración.
Preparación
Del material
• Prescripción médica firmada.
• Fonendoscopio.
• Medicación prescrita.
• Batea.
• Guantes.
• Jeringa de 50 cm3.
• Agua y/o zumo.
• Tapón de sonda.
• Servilletas.
• Dispositivo para triturar.
Del paciente
• Proporcionarle el máximo bienestar.
• Colocarle en posición de Fowler al menos durante 30 minutos para evitar el reflujo.
• Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Comprobar, tras media hora, los efectos del fármaco administrado.
• Cuidados específicos de la sonda nasogástrica.
Del personal
• Lavarse las manos.
• Registrar el fármaco administrado, la dosis, la vía de administración y
la hora.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Te conviene recordar...
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✔
✔
✔
✔
La vía enteral se emplea para introducir el fármaco en el organismo a través de la sonda nasogástrica para ser absorbido en el
estómago, pasando así al torrente sanguíneo y ejerciendo su acción terapéutica.
Habrá que tener en cuenta la influencia de ciertos alimentos sobre la absorción de algunos fármacos.
No deben diluirse ni triturarse las formas de liberación controlada ni con cubierta entérica, por lo que no será posible administrar estas formas farmacéuticas por vía enteral.
No es recomendable la administración de medicamentos sublinguales por sonda nasogástrica.
Si se tienen que administrar varios medicamentos, no se mezclarán en la misma jeringa, pero se podrá limpiar la sonda entre
uno y otro sin necesidad de utilizar una nueva.
VÍA INHALATORIA (EIR 06-07, 75)
Preparación
Concepto
Del material
• Prescripción médica firmada.
• Medicación prescrita.
• Dispositivo de muestra para enseñar al paciente.
• Equipo para nebulizadores.
• Mascarilla con vaso nebulizador.
• Fuente de oxígeno.
• Pañuelos de papel.
• Jeringa.
• Un vaso de agua.
• Registro de administración de medicamentos.
Inhalación de medicamentos a través de la boca y/o la nariz para que, incorporándolos al aire inspirado, se depositen en la superficie interna de las vías
respiratorias inferiores donde ejercerán su acción.
Objetivos
•
•
•
Introducir el fármaco directamente en el tracto respiratorio consiguiendo
efectos terapéuticos en esta zona del organismo.
Educar al paciente y/o a la familia respecto a la correcta administración de medicamentos por vía inhalatoria. No hay que olvidarse de
la dificultad que la técnica de inhalación representa para una correcta administración. Es imprescindible que la prescripción de inhaladores se acompañe de unas instrucciones claras de cómo
utilizarlos.
Si el paciente conoce adecuadamente la técnica se logrará que el fármaco consiga altas concentraciones en las vías respiratorias y el efecto
local será más rápido.
Del paciente
• Informarle de la utilidad del medicamento.
• Colocarle en la posición adecuada: bipedestación, sedestación o Fowler
alto.
Del personal
Lavado de manos.
Contraindicaciones
Realización del procedimiento
•
Existen varios dispositivos para la administración de medicamentos por vía
inhalatoria:
•
La vía inhalatoria es la de elección en el tratamiento de enfermedades
respiratorias. Como contraindicación destaca la no colaboración del paciente.
Alergias medicamentosas.
•
Precauciones
•
•
•
Cerciorarse de que el paciente está utilizando bien el dispositivo recomendado.
Vigilar los efectos locales que pueden aparecer como, por ejemplo, la
candidiasis oral.
Guardar el inhalador en un lugar seco.
Información al paciente
Es necesario educar al paciente y/o a la familia en lo referente a:
•
•
•
•
•
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Acción y posibles efectos adversos del fármaco.
Dosis, vía de administración y horarios correctos.
Conservación del medicamento, si lo precisa.
Administración correcta del fármaco según su forma farmacéutica.
Dónde deben acudir ante cualquier duda.
•
Nebulizadores: son dispositivos que transforman el líquido en aerosol.
Se emplean para administrar soluciones o suspensiones farmacológicas inhalándolas a través de una mascarilla facial o una boquilla. Este
dispositivo no necesita la colaboración del paciente.
Inhalador en cartucho presurizado:
− Cartuchos presurizados de dosis controlada (MDI).
− MDI con cámara de inhalación.
− Inhalador en cartucho presurizado activado por la inspiración.
− Sistema jet.
− Inhaladores de polvo seco: estos dispositivos se activan con la inspiración.
Se explicará a continuación la realización del procedimiento según el dispositivo que se utilice:
Nebulizadores
• Asegurarse de que se administra al paciente la medicación prescrita y
la dosis adecuada.
• Informarle sobre qué fármaco se le administra y para qué sirve.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
MDI con cámara de inhalación: se componen de una boquilla, una carcasa, una válvula dosificadora y una cámara de inhalación (Ver Imagen
10). Al acoplar la cámara al dosificador se aumenta el espacio entre el
cartucho y la boca del paciente, consiguiendo así, entre otras cosas, que
la salida del aerosol disminuya.
– Fijar el frasco de fármaco dentro del cartucho.
– Agitar el cartucho concienzudamente para que se mezclen los
gases y las partículas de fármaco.
– Destapar el cartucho y ponerlo verticalmente en forma de L.
– Acoplar al cartucho la cámara de inhalación por una de sus boquillas.
– Sujetar el cartucho con los dedos índice y pulgar. El índice hacia
arriba y el pulgar hacia abajo.
– Sellar con los labios la boquilla que ha quedado libre de la cámara.
Imagen 8. Sujetar el cartucho con el dedo índice hacia arriba y el pulgar hacia abajo
© M. Ayuso
Inhaladores en cartucho presurizado
• Cartuchos presurizados de dosis controlada (MDI): se componen de una
boquilla, una carcasa y una válvula dosificadora.
– Fijar el frasco de fármaco dentro del cartucho.
– Agitar el cartucho concienzudamente para que se mezclen los
gases y las partículas de fármaco.
– Destapar el cartucho y ponerlo verticalmente en forma de L.
– Sujetar el cartucho con los dedos índice y pulgar. El índice hacia
arriba y el pulgar hacia abajo (Ver Imagen 8).
– Sellar con los labios la boquilla del cartucho (Ver Imagen 9).
– Espirar lentamente.
– Inspirar lentamente y accionar la válvula dosificadora.
– Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiración durante
diez segundos.
– Espirar lentamente.
– Si se repite la dosis, se debe esperar al menos 30 segundos para
volver a hacer una nueva inhalación.
– Tapar el inhalador una vez que finalice la administración del fármaco.
– Enjuagarse la boca tras la administración del medicamento para
prevenir así la aparición de candidiasis.
•
© M. Ayuso
•
•
•
Preparar el fármaco que se va a administrar en una jeringa.
Abrir la tapa del recipiente del nebulizador y verter la dosis del fármaco.
Añadir también suero fisiológico si está indicado.
Cerrar el recipiente y adaptar la mascarilla al paciente.
Conectar la mascarilla a la fuente de oxígeno y regular el flujo de tal
forma que el fármaco se convierta en aerosol, es decir, hasta que se nebulice saliendo en forma de vaho a través de los orificios de la mascarilla (Ver Imagen 7).
Controlar cada cierto tiempo el funcionamiento del sistema.
Comprobar la tolerancia del paciente.
Retirar la mascarilla una vez finalizado y desconectar la fuente de oxígeno.
Pasados unos 20 minutos, comprobar si el efecto ha sido el deseado, escuchando los ruidos respiratorios.
© M. Ayuso
•
•
•
•
•
© M. Ayuso
Imagen 9. Sellar con los labios la boquilla del cartucho
Imagen 7. Conectar la mascarilla a la fuente de oxígeno y regular el flujo para que
el fármaco se convierta en aerosol
Imagen 10. MDI con cámara de inhalación
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
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–
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–
–
–
•
•
494
Espirar lentamente.
Inspirar lentamente y accionar la válvula dosificadora. Este dispositivo con cámara de inhalación permite que la inspiración y la
pulsación del dosificador no sean sincronizadas.
Retirar la cámara de la boca y aguantar la respiración durante diez
segundos.
Espirar lentamente.
Si se repite la dosis habrá que esperar al menos 30 segundos para
volver a hacer una nueva inhalación.
Retirar la cámara del inhalador.
Tapar el inhalador una vez que finalice la administración del fármaco.
Enjuagarse la boca tras la administración del medicamento.
Inhaladores en cartucho presurizado activado por la inspiración: son
como los dispositivos anteriores, pero en este caso la válvula no libera
el fármaco por presión, sino cuando se produce una corriente de aire
en la boquilla, es decir, cuando el paciente realiza una inspiración a través de la misma.
– Fijar el frasco de fármaco dentro del cartucho.
– Agitar el cartucho concienzudamente para que se mezclen los
gases y las partículas de fármaco.
– Destapar el cartucho y ponerlo verticalmente en forma de L.
– Levantar la palanca superior.
– Sujetar el cartucho con los dedos índice y pulgar. El índice hacia
arriba y pulgar hacia abajo.
– Sellar con los labios la boquilla del inhalador.
– Espirar lentamente.
– Inspirar lentamente sin detenerse cuando se dispare.
– Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiración durante
diez segundos.
– Espirar lentamente.
– Si se repite la dosis hay que esperar al menos 30 segundos para
volver a hacer una nueva inhalación.
– Bajar la palanca y tapar el inhalador.
– Enjuagarse la boca tras la administración del medicamento.
Sistema jet: es un inhalador de cartucho presurizado que lleva acoplada
una pequeña cámara circular de pequeño volumen que hace de espaciador.
– Fijar el frasco de fármaco dentro de la cámara circular.
– Agitar el cartucho minuciosamente para que se mezclen los gases
y las partículas de fármaco.
– Destapar el cartucho y ponerlo verticalmente en forma de L.
– Sujetar el cartucho con los dedos índice y pulgar. El índice hacia
arriba y el pulgar hacia abajo.
– Sellar con los labios la boquilla de la cámara.
– Espirar lentamente.
– Inspirar lentamente y accionar la válvula dosificadora. Este dispositivo con cámara de inhalación permite que la inspiración y la
pulsación del dosificador no tengan que ser necesariamente sincronizadas.
– Retirar el dispositivo de la boca y aguantar la respiración durante
diez segundos.
– Espirar lentamente.
– Si se repite la dosis se debe esperar al menos 30 segundos para
volver a hacer una nueva inhalación.
– Tapar el inhalador una vez que finalice la administración del fármaco.
– Enjuagarse la boca tras la administración del medicamento.
Inhaladores de polvo seco
Estos dispositivos se activan con la inspiración, por tanto, no necesitan sincronización entre la salida del fármaco y la inhalación del mismo. Se dividen en
dos grupos:
•
Sistemas unidosis: existen varios sistemas de este tipo pero el procedimiento para la administración del medicamento es el mismo (Ver Imagen 11):
− Abrir la tapa del inhalador.
− Colocar la cápsula en el orificio.
− Cerrar la tapa del inhalador.
− Apretar el pulsador para romper la cápsula.
− Espirar antes de colocarse el inhalador en la boca.
− Sellar con los labios el inhalador e inspirar profundamente para
vaciar la cápsula.
− Levantar la tapa del inhalador, sacar la cápsula vacía y cerrar.
•
Sistemas multidosis: proporcionan una cantidad específica de fármaco
cada vez que se activan. Existen varios sistemas de este tipo:
− Accuhaler®: contiene 60 dosis. El dispositivo lleva un contador de
dosis, por lo que el paciente sabe el número de dosis inhaladas y
las que quedan para finalizar el envase. El contador va de 0 a 60 y
cuando llega al número 5 los números son rojos para advertir de
que son las últimas dosis.
• Abrir la tapa del inhalador corriéndola hacia abajo.
• Cargar: bajar la pestaña que queda a la izquierda.
• Espirar suavemente antes de poner el inhalador en la boca.
• Sellar con los labios la boquilla del inhalador.
• Inspirar intensamente.
• Retirar el dispositivo de la boca y aguantar la respiración durante diez segundos.
• Espirar lentamente.
• Si se repite la dosis habrá que esperar al menos 30 segundos
para volver a hacer una nueva inhalación.
• Tapar el inhalador una vez que finalice la administración del
fármaco.
• Enjuagarse la boca tras la administración del medicamento.
• Enjuagar la tapa del inhalador.
• No olvidar tapar el inhalador una vez que finalice la administración del fármaco.
− Turbuhaler®: contiene 100-200 dosis del fármaco. Este dispositivo
está provisto de un disco que hace de dosificador (Ver Imagen 12).
• Abrir la tapa del inhalador desenroscando la tapa blanca.
© M. Ayuso
–
–
Imagen 11. Sistema unidosis de inhalador de polvo seco
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© S. Lozano
técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
•
Enjuagar la tapa del inhalador.
No olvidar tapar el inhalador una vez que finalice la administración del fármaco.
Posibles complicaciones
•
•
Imagen 12. Turbuhaler®
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Girar la base primero hacia la derecha y luego hacia la
izquierda hasta oír un clic.
Espirar suave y profundamente antes de poner el inhalador
en la boca.
Sellar con los labios la boquilla del inhalador.
Inspirar intensamente.
Retirar el dispositivo de la boca y aguantar la respiración durante diez segundos.
Espirar lentamente.
Si se repite la dosis se debe esperar al menos 30 segundos
para volver a hacer una nueva inhalación.
Tapar el inhalador una vez que finalice la administración del
fármaco.
Enjuagarse la boca tras la administración del medicamento.
Técnica de inhalación inadecuada: es una de las mayores complicaciones en la administración por vía inhalatoria. La técnica de inhalación
determina la eficacia del fármaco; si ésta falla, el medicamento no será
eficaz. Por ello, es importante elegir el dispositivo adecuado dependiendo de las características del paciente.
Efectos adversos: candidiasis oral.
Cuidados posteriores
Del material
• Recoger y reponer el material utilizado.
• Lavarlo si es necesario.
Del paciente
• El paciente se enjuagará la boca después de cada inhalación para evitar la aparición de efectos adversos.
• Proporcionarle el máximo bienestar.
• Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Comprobar, tras media hora, los efectos del fármaco administrado.
Del personal
• Lavarse las manos.
• Registrar el fármaco administrado, la dosis, la vía de administración y
la hora.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
Inhalación de medicamentos a través de la boca y/o la nariz para que, incorporándolos al aire inspirado, se depositen en la superficie interna de las vías respiratorias inferiores donde ejercerán su acción.
Existen varios dispositivos para la administración de medicamentos por vía inhalatoria: nebulizadores, inhaladores en cartucho presurizado (cartuchos presurizados de dosis controlada –MDI–, MDI con cámara de inhalación, inhalador en cartucho presurizado activado por la inspiración, sistema jet e inhaladores de polvo seco).
La técnica de inhalación determina la eficacia del fármaco; si ésta falla, el medicamento no será eficaz. Por ello, es importante
elegir el dispositivo adecuado dependiendo de las características del paciente.
Puede provocar candidiasis oral.
VÍA OFTÁLMICA
•
Concepto
Administración de medicamentos de forma local a través de la conjuntiva o
la mucosa ocular.
Objetivos
•
Administrar el fármaco de forma local con diferentes propósitos:
− Dilatar la pupila para poder examinar las estructuras del ojo.
− Paralizar los músculos del cristalino.
− Aliviar la irritación local.
− Tratar afecciones oculares.
− Lubricar la córnea y la conjuntiva, etc.
Educar al paciente y la familia respecto a la correcta administración de
medicamentos por vía oftálmica.
Contraindicaciones y precauciones
El ojo es un órgano muy sensible; por ello, entre las precauciones que se han
de tener se encuentran:
•
•
•
•
Alergias medicamentosas que contraindicarían la administración.
No realizar la aplicación directa de las gotas sobre la córnea, evitando
molestias al paciente.
Extremar el cuidado al administrar el medicamento para no tocar el ojo
con el aplicador, es fácil causar lesiones de este modo.
Una vez que se ha abierto el envase de la medicación ocular, se consi495
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
•
derará contaminado, se usará de forma individualizada y se desechará
a los siete días de haberlo abierto.
Hay que ocluir el conducto nasolagrimal si se quieren evitar efectos sistémicos.
•
•
•
•
Información al paciente
Lavarse las manos y ponerse los guantes.
Lavar el ojo al paciente antes de la aplicación del fármaco, si lo precisa.
En el caso de haber tenido que realizar el lavado del ojo, cambiarse los
guantes.
Poner la gasa sobre el pómulo del paciente justo por debajo del párpado
inferior tirando de éste hacia abajo y pedirle que mire hacia arriba.
Es vital educar al paciente y la familia en lo referente a:
La aplicación será distinta según la forma farmacéutica:
•
•
•
•
•
•
Gotas:
− Con la mano no dominante, sostener la gasa como se describe en
el punto anterior.
− Coger el aplicador-cuentagotas con la mano dominante y aplicar
las gotas prescritas en el saco conjuntival (Ver Imagen 13).
− Después de la aplicación, pedir al paciente que parpadee suavemente varias veces.
− Poner un apósito oclusivo si está indicado.
•
Pomada:
− Mientras se sostiene la gasa con la mano no dominante, se aplicará con la mano dominante la pomada oftálmica a lo largo del
borde interno del párpado inferior (Ver Imagen 14).
− Pedir al paciente que cierre el ojo suavemente y se haga un suave
masaje en el párpado con el fin de extender la pomada.
− Poner un apósito oclusivo si está indicado.
Acción y posibles efectos adversos del fármaco.
Dosis, vía de administración y horarios correctos.
Conservación del medicamento.
Administración correcta del fármaco según su forma farmacéutica.
Dónde deben acudir ante cualquier duda.
Preparación
Del material
• Prescripción médica firmada.
• Medicación prescrita.
• Guantes no estériles.
• Batea.
• Gasas estériles, esparadrapo.
• Suero fisiológico, jeringa.
• Registro de administración de medicamentos.
Del paciente
• Informarle de la utilidad del medicamento y de las posibles molestias
que pudiera sufrir: escozor, lagrimeo, etc.
• Colocarle en la posición adecuada: decúbito supino con una ligera hiperextensión del cuello.
• Si existen legañas o costras, humedecer con una gasa antes de la aplicación del medicamento.
Posibles complicaciones
Del personal
• Lavarse las manos.
• Ponerse los guantes.
Del material
• Recoger y reponer el material utilizado.
• Escribir la fecha de apertura en el envase de la medicación para saber
cuándo se debe desechar.
•
•
Aparición de efectos secundarios: dolor, picor, escozor, lagrimeo intenso,
etc.
Efectos sistémicos no deseados como reacciones alérgicas.
Cuidados posteriores
Realización del procedimiento
© J.A. Mariana
•
Asegurarse de que se le administra la medicación prescrita y la dosis
adecuada.
Informarle sobre el fármaco que se le administra y para qué sirve.
Imagen 13. Coger el aplicador-cuentagotas con la mano dominante y aplicar las
gotas prescritas en el saco conjuntival
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Del paciente
• Proporcionarle el máximo bienestar.
• Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Enseñar cuidados del apósito oclusivo.
© J.A. Mariana
•
Imagen 14. Con la mano dominante se aplicará la pomada oftálmica a lo largo del
borde interno del párpado inferior
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
La vía oftálmica consiste en la administración de medicamentos de forma local a través de la conjuntiva o la mucosa ocular.
El ojo es un órgano muy sensible, por lo que hay que tener especial precaución con: alergias, no realizar la aplicación directa
de las gotas sobre la córnea, extremar el cuidado al administrar el medicamento para no tocar el ojo con el aplicador, una vez
que se ha abierto el envase de la medicación ocular, se considerará contaminado, se usará de forma individualizada y se desechará a los siete días de haberlo abierto, hay que ocluir el conducto nasolagrimal si se quieren evitar efectos sistémicos.
Posibles efectos secundarios: dolor, picor, escozor, lagrimeo intenso, etc.
VÍA ORAL (EIR 96-97, 7)
Preparación
Concepto
Del material
• Prescripción médica firmada.
• Medicación prescrita.
• Batea, vaso desechable.
• Dispositivo para dividir la medicación si fuera necesario.
• Registro de administración de medicamentos.
Administración de medicación por la boca.
Objetivos
•
•
Introducir el fármaco en el organismo a través de la vía oral, para ser absorbido en algún tramo del tubo digestivo, pasando así al torrente sanguíneo y ejerciendo su acción terapéutica.
Educar al paciente y/o a la familia respecto a la correcta administración
de medicación oral.
Contraindicaciones
La vía oral es la vía de elección por ser la más natural, segura, cómoda, barata,
sencilla y no invasiva. Sin embargo, existen algunas contraindicaciones:
•
•
•
•
Paciente inconsciente o con confusión severa.
Dificultad para deglutir.
Náuseas y vómitos.
Alteración del funcionamiento gastrointestinal.
Del paciente
• Informarle de la utilidad del medicamento.
• Situarle en la posición adecuada: bipedestación, sedestación o Fowler alto.
Del personal
Lavado de manos.
Realización del procedimiento
La administración de medicamentos por vía oral es diferente según la forma
farmacéutica:
•
Comprimidos (fármaco + excipiente/s):
− No dividir el comprimido si no está ranurado.
− No diluir ni triturar las formas de liberación controlada, ni las que
tengan recubrimiento entérico (éste protege al fármaco de su destrucción en el medio ácido del estómago para así poder absorberse).
− Proporcionar agua al paciente.
•
Grajeas y cápsulas (fármaco + cubierta):
− No triturar ni quitar la cápsula protectora, pueden provocarse efectos no deseados.
− Administrar con mucha cantidad de agua y con el estómago vacío,
así se asegurará un tránsito rápido hacia el intestino.
− No administrar con leche o alcalinos, pueden desintegrar antes de
tiempo la cápsula protectora.
− No deben perforarse las cápsulas, ni siquiera cuando se administren por vía sublingual.
•
Comprimidos efervescentes: por razones de estabilidad, administrar inmediatamente después de su completa disolución.
Jarabes (fármaco + azúcar + agua):
− Si se administran varios medicamentos hay que dar siempre el jarabe en último lugar.
− En pacientes diabéticos se debe tener en cuenta su contenido en azúcar.
Precauciones
•
•
•
•
Asegurarse de que se le administra al paciente la medicación prescrita
y la dosis adecuada.
No retirar el envoltorio del medicamento hasta no administrarlo al paciente, así se podrá identificar en todo momento.
En caso de medicamentos gastroerosivos, cerciorarse de que es adecuada su administración para el paciente.
Tener en cuenta la influencia de alimentos sobre la absorción de algunos fármacos.
Información al paciente
Educar al paciente y/o a la familia en:
•
•
•
•
•
•
•
Acción y posibles efectos adversos del fármaco.
Dosis, vía de administración y horarios correctos.
Si se administra el medicamento por vía sublingual se le explicará que
éste debe disolverse por completo debajo de la lengua.
Si el fármaco está asociado a las comidas (administrarlo antes, durante
o después).
Conservación del medicamento, si lo precisa.
Administración correcta del fármaco según su forma farmacéutica.
Dónde deben acudir ante cualquier duda.
•
•
Suspensiones (fármaco insoluble o parcialmente soluble en agua):
− Agitar antes de administrar.
− Las suspensiones antiácidas no han de diluirse.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Posibles complicaciones
•
•
Riesgo de aspiración.
Aparición de efectos secundarios, según los fármacos y las condiciones
del paciente.
Cuidados posteriores
Del material
Recoger y reponer el material utilizado.
Del paciente
• Proporcionarle el máximo bienestar.
• Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Comprobar, tras media hora, los efectos del fármaco administrado.
Del personal
• Lavarse las manos.
• Registrar el fármaco administrado, la dosis, la vía de administración y
la hora.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
Administración de medicación por la boca. Se introduce el fármaco en el organismo a través de la vía oral para ser absorbido
en algún tramo del tubo digestivo, pasando así al torrente sanguíneo y ejerciendo su acción terapéutica.
La vía oral es la vía de elección por ser la más natural, segura, cómoda, barata, sencilla y no invasiva. Sin embargo, existen algunas contraindicaciones (paciente inconsciente o con confusión severa, dificultad para deglutir, náuseas y vómitos o alteración del funcionamiento gastrointestinal).
Habrá que tener en cuenta la influencia de alimentos sobre la absorción de algunos fármacos.
VÍA ÓTICA (EIR 96-97, 57; 98-99, 33; 01-02, 48)
Hay que educar al paciente y la familia en lo referente a:
Concepto
•
•
•
•
•
Administración de medicamentos de forma local en el conducto auditivo externo.
Acción y posibles efectos adversos del fármaco.
Dosis, vía de administración y horarios correctos.
Conservación del medicamento, si lo precisa.
Administración correcta del fármaco según su forma farmacéutica.
Dónde deben acudir ante cualquier duda.
Objetivos
•
•
Preparación
Introducir el fármaco a través del oído para conseguir su acción terapéutica de forma local en el conducto auditivo externo, desprendiendo cera
del canal auricular, como tratamiento de otitis externas (antibióticos o
antisépticos) o como fármaco anestésico.
Educar al paciente y la familia respecto a la correcta administración de
medicación por vía ótica.
Contraindicaciones
•
•
Alergias medicamentosas.
Si hubiera perforación del tímpano, la medicación podría pasar al oído
medio y reagudizar el proceso previo, así como estimular el sistema cocleovestibular.
Precauciones
•
•
•
•
•
•
Su utilización debe ser individual.
El fármaco ha de estar a temperatura ambiente.
No se taponará el oído con ninguna gasa, algodón o similar; estos apósitos absorberían parte del medicamento.
No permitir el contacto del aplicador con el oído del paciente, evitando
así la contaminación del mismo.
Si el oído está infectado es necesario utilizar guantes.
En el caso de aplicación de geles, pomadas o cremas se tendrán que
aplicar cantidades pequeñas para no conseguir efectos sistémicos no
deseados.
Información al paciente
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Del material
• Prescripción médica firmada.
• Medicación prescrita.
• Batea.
• Suero fisiológico.
• Gasas estériles.
• Guantes.
• Registro de administración de medicamentos.
Del paciente
• Informarle de la utilidad del medicamento.
• Situarle en la posición adecuada: decúbito supino con la cabeza hacia
el lado contrario del oído a tratar.
• Limpiar suavemente con una gasa impregnada de suero el pabellón
auricular.
Del personal
• Lavarse las manos.
• Ponerse los guantes.
Realización del procedimiento
•
•
•
Asegurarse de que se le administra al paciente la medicación prescrita
y la dosis adecuada.
Informarle sobre qué fármaco se le administra y para qué sirve.
Comprobar el estado del tímpano antes de administrar la medicación.
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La administración de medicamentos por vía ótica es diferente según la forma
farmacéutica:
•
•
Gotas óticas:
− Templar el frasco de medicación con las manos.
− Llenar el cuentagotas para administrar la cantidad prescrita.
− Con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante coger la
parte superior y posterior del pabellón auricular y tirar suavemente
de ella hacia arriba y hacia atrás en los pacientes adultos. Con ello
se consigue ensanchar el diámetro del orificio y alinear el conducto auditivo externo.
− Instilar el número de gotas prescritas de tal manera que caigan sobre
la pared lateral del conducto auditivo externo (Ver Imagen 15).
− Presionar suavemente el trago para facilitar que la medicación
avance por el conducto auditivo externo.
− Pedirle que permanezca en decúbito lateral de tres a cinco minutos.
− Indicarle que no debe ponerse gasas o algodones en el conducto,
puesto que estos apósitos absorberían parte de la medicación.
Geles, pomadas y cremas:
− Ponerse los guantes.
− Limpiar la zona del pabellón auricular.
− Aplicar una pequeña cantidad en la zona afectada y masajear hasta
su total absorción.
− Indicar al paciente que no se ponga gasas o algodones en el conducto.
Posibles complicaciones
•
•
Dolor.
Reacción sistémica por perforación timpánica.
© DAE
técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Imagen 15.Administración de gotas óticas
Cuidados posteriores
Del material
• Recoger y reponer el material utilizado.
Del paciente
• Proporcionarle el máximo bienestar.
• Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Comprobar tras media hora los efectos del fármaco administrado.
Del personal
• Lavarse las manos.
• Registrar el fármaco administrado, la dosis, la vía de administración y
la hora.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
Administración de medicamentos de forma local en el conducto auditivo externo.
Si hubiera perforación del tímpano, la medicación podría pasar al oído medio y reagudizar el proceso previo, así como estimular el sistema cocleovestibular.
La administración de medicamentos por vía ótica es diferente según la forma farmacéutica (gotas, geles, pomadas o cremas).
VÍA RECTAL
Además, existen algunas contraindicaciones:
Concepto
Administración de medicamentos a través del recto.
•
•
•
Objetivos
Precauciones
•
•
•
•
Introducir el medicamento a través del recto para conseguir su acción
terapéutica de forma local y/o sistémica. Algunos preparados, como
ciertos supositorios, sólo pretenden ejercer una acción local, como es estimular la defecación.
Educar al paciente y/o la familia respecto a la correcta administración
de medicamentos por vía rectal.
Contraindicaciones
La vía rectal es una vía en desuso, ya que puede ser molesta para el paciente.
•
•
Paciente con rectorragia.
Paciente con cirugías rectales previas.
Alergias medicamentosas.
Si se trata de un enema se debe comprobar la temperatura del mismo.
Puede ser necesario mantener juntos los glúteos del paciente durante
unos minutos para evitar la urgencia de defecar y la consiguiente expulsión del fármaco.
Un supositorio blando puede adherirse al envoltorio y es más difícil
de administrar. Para aumentar la consistencia del medicamento se
puede colocar unos minutos en el frigorífico o bajo un chorro de agua
fría.
En caso de que haya que administrar medio supositorio, éste se partirá
siempre en sentido longitudinal. Los supositorios tienen una forma có499
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
nica u ovoidea alargada, de tal manera que si se partiera de forma transversal no se estaría administrando la dosis adecuada.
•
•
Información al paciente
•
Es necesario educar al paciente y/o a la familia en lo referente a:
•
•
•
•
•
•
•
Acción y posibles efectos adversos del fármaco.
Dosis, vía de administración y horarios correctos.
Conservación del medicamento, si lo precisa.
Administración correcta del fármaco según su forma farmacéutica.
Dónde deben acudir ante cualquier duda.
•
•
Informarle sobre qué fármaco se le administra y para qué sirve.
No retirar el envoltorio del medicamento hasta no administrárselo, así
se podrá identificar en todo momento.
Cubrir al paciente con una sábana de manera que se respete su intimidad tanto como sea posible.
Ponerse los guantes y sacar el supositorio del envoltorio.
Con la mano no dominante separar los glúteos y pedir al paciente que
respire profundamente.
Con el dedo índice de la mano dominante introducir el supositorio por
su parte cónica unos 7 cm en dirección al ombligo, hasta sobrepasar el
esfínter anal.
Mantener apretadas las nalgas del paciente o recomendarle a él que lo
haga unos segundos, hasta que ceda el tenesmo fecal.
Pedirle que mantenga el supositorio dentro al menos diez minutos.
Preparación
•
Del material
• Prescripción médica firmada.
• Medicación prescrita.
• Guantes, batea, gasas.
• Registro de administración de medicamentos.
Posibles complicaciones
Del paciente
• Informarle de la utilidad del medicamento.
• Colocarle en la posición adecuada: decúbito lateral izquierdo, con la
pierna derecha flexionada por encima de la izquierda, hacia delante.
Con esta postura el ano queda expuesto más fácilmente.
Cuidados posteriores
Del personal
• Lavarse las manos.
• Ponerse los guantes.
Realización del procedimiento
•
Asegurarse de que se administra al paciente la medicación prescrita y
la dosis adecuada.
•
•
•
Reacción vagal por la excesiva estimulación anal.
Deterioro de la integridad cutánea.
Dolor.
Del material
Recoger y reponer el material utilizado.
Del paciente
• Proporcionarle el máximo bienestar.
• Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Comprobar, tras media hora, los efectos del fármaco administrado.
Del personal
• Lavado de manos.
• Registrar el fármaco administrado, la dosis, la vía de administración y
la hora.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
Administración de medicamentos a través del recto.
La vía rectal es una vía en desuso, ya que puede ser molesta para el paciente. Además, existen algunas contraindicaciones, como
la rectorragia, las cirugías rectales previas o las alergias farmacológicas.
Será conveniente cubrir al paciente con una sábana de manera que se respete su intimidad tanto como sea posible.
Puede provocar reacción vagal, deterioro de la integridad cutánea o dolor.
VÍA TÓPICA
Contraindicaciones y precauciones
Concepto
•
Administración de medicamentos a través de la piel.
•
Objetivos
•
•
•
•
500
Aplicar un fármaco sobre la piel para conseguir su acción terapéutica de
forma local y/o sistémica.
Educar al paciente y/o a la familia respecto a la correcta administración
de medicamentos por vía cutánea.
•
•
Alergias medicamentosas que contraindicarían la administración.
Limpieza y secado exhaustivo de la zona donde se aplica el medicamento para su correcta absorción.
Si el fármaco se aplica en una herida la técnica debe ser estéril.
Es necesario limitar la aplicación de la medicación tópica únicamente
a la zona afectada.
Evitar el contacto de la medicación tópica con los ojos y las mucosas.
En caso de parches transdérmicos, realizar una rotación de las zonas de
aplicación.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Información al paciente
Se ha de informar al paciente y/o a la familia en lo referente a:
•
•
•
•
•
La administración de medicamentos por vía tópica es diferente según la forma
farmacéutica:
•
Cremas, geles y pomadas:
− Ponerse los guantes.
− Limpiar y secar la zona.
− Asegurarse de que la piel está íntegra.
− Si se aplica el fármaco en una herida la técnica debe ser estéril:
campo estéril, guantes estériles, equipo de cura estéril, etc.
− Aplicar el fármaco con los guantes, gasas o algún otro tipo de aplicador, según se precise.
− Cubrir la zona con un apósito, si está indicado.
•
Parches transdérmicos:
− Evitar las zonas con vello, así como las húmedas y con pliegues.
− Limpiar y secar la zona exhaustivamente.
− No tocar con las manos la parte adhesiva.
− Colocar el parche.
Acción y posibles efectos adversos del fármaco.
Dosis, vía de administración y horarios correctos.
Conservación del medicamento, si precisa condiciones especiales.
Administración correcta del fármaco según su presentación farmacéutica.
Dónde deben acudir ante cualquier duda.
Preparación
Del material
• Prescripción médica firmada.
• Medicación prescrita.
• Agua y jabón.
• Torundas y gasas estériles.
• Guantes estériles y no estériles.
• Apósito.
• Registro de administración de medicamentos.
Del paciente
• Informarle de la utilidad del medicamento.
• Situarle en la posición adecuada: la que permita tratar la zona afectada
y sea al mismo tiempo confortable para él.
• Limpieza y secado de la piel.
Del personal
• Lavado de manos.
• Puesta de guantes estériles o no estériles, según precise.
Realización del procedimiento
•
•
Asegurarse de que se administra al paciente la medicación prescrita y
la dosis adecuada.
Informarle sobre el fármaco que se le administra y para qué sirve.
Posibles complicaciones
•
•
Aparición de efectos secundarios.
Deterioro de la integridad cutánea.
Cuidados posteriores
Del material
Recoger y reponer el material usado.
Del paciente
• Proporcionarle el máximo bienestar.
• Advertirle de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Comprobar, tras media hora, los efectos del fármaco administrado.
Del personal
• Lavarse las manos.
• Registrar el fármaco administrado, la hora, la dosis y la vía de administración.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
✔
Administración de medicamentos a través de la piel.
La principal contraindicación es la alergia al medicamento que se vaya a administrar.
Si el fármaco se aplica en una herida la técnica debe ser estéril.
Es necesario limitar la aplicación de la medicación tópica únicamente a la zona afectada, así como evitar el contacto de la medicación tópica con los ojos y las mucosas.
Podría provocarse deterioro de la integridad cutánea y otros efectos secundarios.
VÍA VAGINAL
•
Educar a la paciente y/o a la familia respecto a la correcta administración de medicamentos por vía vaginal.
Concepto
Contraindicaciones
Administración de medicamentos a través de la vagina.
•
Objetivos
•
Administrar un fármaco de forma local con el fin de tratar infecciones o inflamaciones localizadas en la zona.
•
Este tipo de medicación puede estar contraindicada en caso de
haber un deterioro de la mucosa vaginal, así como si se detecta
la existencia de un deterioro de la integridad cutánea de la
zona.
Alergias medicamentosas.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Precauciones
− Aplicar lubricante en el extremo del supositorio.
− Con la mano no dominante separar los pliegues labiales y pedir
a la paciente que respire profundamente.
− Con el dedo índice de la mano dominante introducir el supositorio por su parte cónica unos 7-10 cm en la vagina, con
un movimiento hacia abajo (hacia el recto) y después hacia
atrás.
− Pedirle que esté acostada durante 10-20 min.
− Proporcionarle una compresa.
− Quitarse los guantes.
− Lavarse las manos.
Preservar la intimidad de la paciente.
Información a la paciente
Se ha de educar a la paciente y/o a la familia en lo referente a:
•
•
•
•
•
Acción y posibles efectos adversos del fármaco.
Dosis, vía de administración y horarios correctos.
Conservación del medicamento, si lo precisa.
Administración correcta del fármaco según su forma farmacéutica.
Dónde deben acudir ante cualquier duda.
•
Preparación
Del material
• Prescripción médica firmada.
• Medicación prescrita.
• Batea.
• Gel lubricante, aplicador de plástico.
• Gasas y compresas, guantes.
• Registro de administración de medicamentos.
De la paciente
• Informarla de la utilidad del medicamento.
• Situarla en la posición adecuada: posición ginecológica o decúbito supino.
Del personal
• Lavarse las manos.
• Ponerse los guantes.
Crema vaginal:
− Llenar el aplicador de crema.
− Con la mano no dominante separar los pliegues labiales y pedir a
la paciente que respire profundamente.
− Con la mano dominante introducir el aplicador unos 7-10 cm con
un movimiento hacia abajo y después hacia atrás.
− Apretar el émbolo para depositar la crema.
− Sacar el aplicador y desecharlo.
− Limpiar la crema que se haya extravasado.
− Pedir a la paciente que esté acostada durante 10-20 min.
− Proporcionarle una compresa.
− Quitarse los guantes.
− Lavarse las manos.
Posibles complicaciones
•
•
Deterioro de la integridad cutánea.
Dolor.
Cuidados posteriores
Realización del procedimiento
•
•
•
Asegurarse de que se administra a la paciente la medicación prescrita
y la dosis adecuada.
Informarla sobre el fármaco que se le administra y para qué sirve.
Cubrirla con una sábana de manera que se respete su intimidad tanto
como sea posible.
La administración de medicamentos por vía vaginal es diferente según la
forma farmacéutica:
•
Supositorio:
− Ponerse los guantes y sacar el supositorio del envoltorio
Del material
• Recoger y reponer el material utilizado.
De la paciente
• Proporcionarle el máximo bienestar.
• Advertirla de las posibles reacciones adversas, si está indicado.
• Comprobar, tras media hora, los efectos del fármaco administrado.
Del personal
• Lavarse las manos.
• Registrar el fármaco administrado, la dosis, la vía de administración y
la hora.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
✔
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Administración de medicamentos a través de la vagina.
Este tipo de medicación puede estar contraindicada en caso de haber un deterioro de la mucosa vaginal, así como un deterioro
de la integridad cutánea de la zona.
Se cubrirá a la paciente con una sábana de manera que se respete su intimidad tanto como sea posible.
La administración de medicamentos por vía vaginal es diferente según la forma farmacéutica (supositorio o crema vaginal).
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
BIBLIOGRAFÍA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantación y cuidados enfermeros. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2002.
Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003.
Fernández Ayuso RM, Fernández Ayuso D. Manual de ayuda a la oxigenación. Dispositivos y procedimientos. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2007.
Hospital Universitario Reina Sofía. Dirección de Enfermería. Unidad de Docencia, Calidad e Investigación de Enfermería. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. Córdoba: Servicio Andaluz de Salud; 2001.
Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Enfermería fundamental: conceptos, procesos y práctica. 7ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
Kozier B, Erb G, Blais K, Johnson JY, Temple JS. Técnicas en enfermería clínica. Vol. II. 4ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000.
Pradillo García P. Farmacología en enfermería. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.
Putz R, Pabst R (eds.). Atlas de anatomía humana Sobotta. Vol. II. 22ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2006.
Zabalegui A, Mangues I, Molina JV, Tuneu L. Administración de medicamentos y cálculo de dosis. Barcelona: Masson; 2005.
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Miscelánea
TIPOS DE AISLAMIENTO
Concepto
Medidas de separación de un individuo que padece una enfermedad infecciosa
del resto de las personas, sin incluir los profesionales sanitarios.
Objetivos
Evitar la transmisión de enfermedades infecciosas de pacientes contagiados
a pacientes sanos.
Contraindicaciones y precauciones
•
•
•
•
•
•
Tener especial cuidado cuando los objetos que se estén utilizando sean
cortantes o punzantes y desecharlos siempre en los contenedores especiales para dicho uso.
Tener especial cuidado con los pacientes inmunodeprimidos por el alto
riesgo que tienen para contraer todo tipo de infecciones.
Recordar que el aislamiento es solamente para la enfermedad y procurar que el paciente no se sienta rechazado.
El enfermo no deberá compartir los utensilios de uso personal, sea cual
sea el tipo de aislamiento.
Recordar al paciente y a su familia que todo el que entre en contacto con
él deberá seguir las normas de aislamiento, utilizando mascarilla, guantes, etc., cuando sea necesario.
El paciente no podrá salir de la habitación salvo por prescripción del facultativo.
Información al paciente
El paciente tiene que recibir una información clara sobre las causas por las
cuales es necesario el tipo de aislamiento al que se le ha sometido. Debe saber
cuáles son las complicaciones que podrían aparecer si no se siguieran las pautas del aislamiento correctamente. Una vez tomada la decisión de instalar el
aislamiento, es preciso asegurar que tanto el paciente como la familia hayan
entendido cuáles son las normas a seguir, las apoyen y las lleven a cabo.
Preparación
Del material
• Mascarilla.
• Guantes.
• Bata.
• Calzas.
• Bolsas de basura de color rojo.
• Contenedores especiales.
Del paciente
• La preparación del paciente será especialmente psicológica, ya que
504
•
habrá que explicarle claramente el procedimiento, aclarándole todas
sus dudas y ayudándole a afrontar la nueva situación.
Es preciso exponerle los motivos y las características del aislamiento de manera comprensible, tratando en todo momento que no se sienta rechazado.
Del personal
Dependiendo del tipo de aislamiento que se precise, el profesional enfermero
llevará a cabo unas normas u otras, cumpliendo siempre lo establecido y llevando a cabo el procedimiento sin error alguno.
Realización del procedimiento
Aislamiento estricto
Se realiza para prevenir la transmisión de enfermedades contagiosas que pueden transferirse a través del contacto directo o a través del aire.
Normas a seguir
• Colocar al paciente en una habitación individual o, en su defecto, podrá
compartir habitación con otro paciente que esté infectado con el mismo
microorganismo.
• Señalizar el aislamiento en la puerta restringiendo las visitas. Mantener
la puerta de la habitación cerrada.
• Antes y después de entrar en contacto con el paciente o con el ambiente contaminado, el personal sanitario deberá lavarse las manos de
forma correcta.
• En este tipo de aislamiento es obligatorio el uso de mascarilla, guantes,
bata y calzas para toda persona que entre en contacto con el paciente
infectado.
• Todos los objetos contaminados deberán desecharse en bolsas de color
rojo y rotularse o etiquetarse para su posterior descontaminación.
• Una vez que el aislamiento estricto ya no es necesario se efectuará la
desinfección de la habitación.
Enfermedades que requieren aislamiento estricto
• Varicela.
• Difteria faríngea.
• Herpes zóster.
• Peste neumónica.
• Fiebre de Lassa y otras fiebres hemorrágicas virales.
• Viruela.
Aislamiento de contacto
Se lleva a cabo para prevenir la transmisión de enfermedades contagiosas
que no requieren un aislamiento estricto.
Normas a seguir
• Será necesaria una habitación individual para el paciente. Los que estén
infectados con el mismo microorganismo podrán compartir estancia.
• Señalizar el aislamiento, mantener las puertas cerradas y restringir las
visitas.
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
•
•
•
•
•
•
Realizar el lavado de manos antes y después de entrar en contacto con
el paciente o con su entorno.
Es necesario que toda persona que entre en contacto con el paciente
use mascarilla.
Se usarán batas si hay riesgo de mancharse.
Los guantes se usarán cuando haya que manipular material infectado.
Desechar todo el material contaminado en bolsas de color rojo, rotulándolas para su posterior desinfección.
Una vez que el aislamiento de contacto ya no es necesario, habrá que
desinfectar la habitación.
Enfermedades que requieren aislamiento de contacto
• Difteria cutánea.
• Conjuntivitis causada por gonococos en recién nacidos.
• Endometritis causada por estreptococos del grupo A.
• Forunculosis estafilocócica en neonatos.
• Herpes simple, diseminado, primario severo o neonatal.
• Impétigo.
• Infecciones respiratorias agudas en bebés y niños pequeños, incluyendo
la difteria laríngea, los resfriados, las bronquitis y bronquiolitis causadas por virus sincitial respiratorio, adenovirus, coronavirus, virus de la
gripe y rinovirus.
• Bacterias multirresistentes, infección o colonización con cualquiera de
los siguientes microorganismos:
– Bacilos Gram- resistentes a todos los aminoglucósidos probados.
– Staphilococcus aureus resistente a la meticilina.
– Pneumococcus resistentes a la penicilina.
– Haemophilus influenzae resistentes a la ampicilina y cloramfenicol.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pediculosis.
Faringitis infecciosa en bebés y niños pequeños.
Neumonía viral en bebés y niños pequeños.
Neumonía por Staphilococcus aureus o Streptococcus del grupo A.
Rabia.
Rubeola congénita u otras.
Escabiosis.
Enfermedad de Ritter.
Infecciones importantes de la piel, de heridas o quemaduras. Se incluyen las infectadas con Staphilococcus aureus o Streptococcus del grupo
A.
Vaccinia.
Aislamiento inverso
Se hace para proteger al paciente inmunodeprimido.
Normas a seguir
• Se requiere una habitación individual.
• Se realizará el lavado de manos antes y después de entrar en contacto
con el paciente o con su entorno.
• Antes de entrar en la habitación habrá que colocarse guantes, bata,
mascarilla, gorro y calzas.
• Desinfectar la habitación para la posterior llegada de otros pacientes.
• En definitiva, se trata de un aislamiento estricto aunque el motivo que
lo genera es distinto.
Situaciones que requieren aislamiento inverso
• Quemados de más del 25% del cuerpo.
• Trasplantados.
• Inmunodeprimidos por otras causas.
Aislamiento respiratorio
Se realiza para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas mediante
la vía aérea.
Normas a seguir
• Se lleva a cabo en habitación individual, aunque los pacientes con la
misma enfermedad infecciosa pueden compartirla.
• Todo el que entre en contacto con el paciente deberá ponerse mascarilla, que será desechada con frecuencia.
• No es necesario el uso de bata ni de guantes.
• Las manos han de lavarse antes y después de entrar en contacto con el
paciente o con su entorno.
• Todo el material contaminado deberá desecharse en bolsas especiales
de color rojo rotuladas.
• Una vez que el aislamiento respiratorio ya no es necesario habrá que
desinfectar la habitación.
Enfermedades que requieren aislamiento respiratorio
• Sarampión.
• Tos ferina.
• Eritema infeccioso.
• Epiglotis por Haemophilus influenzae.
• Neumonía por meningococo.
• Meningitis por Haemophilus influenzae o meningococo.
• Meningococemia.
• Paperas.
• Neumonía por Haemophilus influenzae en bebés y niños.
Aislamiento entérico
Se realiza para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas por contacto directo o indirecto con las heces.
Normas a seguir
• El paciente podrá compartir habitación con pacientes infectados con el
mismo germen, siempre y cuando sus prácticas higiénicas sean correctas.
• No es necesario el uso de mascarilla.
• Emplear bata cuando haya riesgo de ensuciarse.
• Usar guantes cuando haya que manipular material infectado.
• Lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con material
contaminado.
• Depositar los objetos contaminados en bolsas especiales de color rojo
para su posterior descontaminación.
Enfermedades que requieren aislamiento entérico
• Hepatitis vírica tipo A.
• Fiebre tifoidea.
• Pericarditis, miocarditis o meningitis vírica.
• Cólera.
• Diarrea aguda con sospecha de etiología infecciosa.
• Encefalitis.
• Enterocolitis producida por Clostridium difficile o Staphilococcus aureus.
• Poliomielitis.
• Disentería amebiana.
• Enterocolitis necrotizante.
• Infección enteroviral.
• Pleurodinia.
• Herpangina.
• Enfermedades por ecovirus.
• Gastroenteritis causada por cualquier agente infeccioso.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Aislamiento para líquidos corporales y sangre
Se efectúa para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas por contacto
directo o indirecto con líquidos corporales o sangre que pertenece a un paciente infectado.
•
Normas a seguir
• El paciente podrá compartir habitación con otros pacientes infectados
por el mismo germen, siempre y cuando sus prácticas higiénicas sean
correctas.
• No es necesario el uso de mascarilla.
• Se utilizará bata cuando haya que manipular líquidos corporales o sangre.
• Lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con el paciente.
• Tomar precauciones para evitar el contagio por pinchazos con agujas
contaminadas, desechándolas en contenedores especiales.
•
•
•
Usar guantes y bata cuando se entre en contacto con material infectado que pueda manchar a la enfermera.
Lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con el paciente.
Desechar los materiales contaminados en bolsas de color rojo, etiquetándolas para su posterior desinfección.
Desinfectar la habitación para la posterior llegada de otros pacientes.
Enfermedades que requieren este tipo de aislamiento
• Quemaduras infectadas.
• Conjuntivitis.
• Abscesos.
• Úlceras por presión infectadas.
• Heridas infectadas.
• Infecciones cutáneas.
Estas infecciones se engloban dentro de esta categoría si:
Enfermedades que requieren este tipo de aislamiento
• Sida.
• Hepatitis C y B.
• Malaria.
• Fiebre por mordedura de rata.
• Sífilis.
• Fiebres virales producidas por artrópodos.
• Babesiosis.
• Enfermedad de Creutzfeld-Jacob.
• Fiebre recidivante.
• Leptospirosis.
Aislamiento para secreciones y drenajes
Se realiza para evitar transmisiones de enfermedades infecciosas por contacto directo o indirecto con material infectado o drenajes que se encuentran
en zonas del cuerpo del paciente que están infectadas.
Normas a seguir
• No es preciso que el paciente esté solo en una habitación.
• No es necesario el uso de mascarilla.
•
•
•
No son causadas por microorganismos multirresistentes.
No son infecciones oculares gonocócicos en recién nacidos.
Las quemaduras, heridas o infecciones cutáneas no son graves.
Posibles complicaciones
•
•
•
Empeoramiento de la situación del paciente por mala praxis tanto de los
familiares como del personal sanitario y del propio paciente.
Transmisión de la infección del paciente aislado a pacientes sanos.
Transmisión de infecciones del paciente a las personas que están en su
entorno.
Cuidados posteriores
•
•
•
Hasta que el germen infeccioso no haya desaparecido, habrá que seguir
con las normas de aislamiento oportunas.
Cuando el aislamiento ya no es necesario, el paciente podrá llevar una
estancia hospitalaria normal, como el resto de los pacientes.
Favorecer la vuelta a la normalidad.
Te conviene recordar...
✔
✔
✔
El aislamiento son medidas de separación de un individuo que padece una enfermedad infecciosa del resto de las personas,
sin incluir los profesionales sanitarios.
El paciente tiene que recibir una información clara sobre las causas por las cuales es necesario el tipo de aislamiento al que se
le ha sometido. Debe saber cuáles son las complicaciones que podrían aparecer si no se siguieran las pautas del aislamiento
correctamente.
Hasta que el germen infeccioso no haya desaparecido, habrá que seguir con las normas de aislamiento oportunas.
CUIDADOS POST MORTEM
cuerpo y atendiendo a la familia en el proceso del duelo, basándose siempre
en el respeto y la comprensión.
Concepto
Contraindicaciones y precauciones
Son los cuidados que se proporcionan a una persona después de su muerte.
Se llevan a cabo una vez que el médico ha firmado el certificado de defunción
del paciente.
Objetivos
Mantener la integridad del cadáver, asegurando los cuidados necesarios del
506
En este apartado se describen los procedimientos habituales que se llevan a
cabo en los casos de población de origen español. En todo caso, hay que estar
muy atentos a las opiniones, creencias y deseos de la familia de la persona fallecida e incluso a los hábitos funerarios de personas de otras creencias o culturas. Por ejemplo, en la religión islámica el lavado del cuerpo debe ser
realizado por un musulmán que represente al resto de la comunidad; entre los
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técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
judíos el cuerpo ha de ser lavado por una asociación llamada Jevrá Kadishá,
debiendo ser sepultado lo antes posible, sin que sea exhibido. Los budistas,
por su parte, acostumbran a que la familia haga una meditación al lado del
cuerpo, inmediatamente después del fallecimiento, y tienen la costumbre de
mantener inmóvil el cadáver durante 72 horas.
•
•
•
•
•
•
•
•
En caso de que el fallecido haya padecido un proceso infeccioso habrá
que seguir el procedimiento dispuesto por el departamento de medicina preventiva.
Si se solicita una necropsia, no se retirarán al cadáver los catéteres, sondas, tubos, etc., que porte.
Adjuntar la autorización a la historia clínica del paciente.
Hasta que el médico no haya certificado la defunción, no hay que llevar a cabo el procedimiento de los cuidados post mortem.
•
•
•
Preparación
•
Del material
• Mortaja o sudario (en ocasiones traje o vestido) según deseo de la familia.
• Esparadrapo.
• Vendas.
• Palangana.
• Esponja.
• Peine.
• Jabón.
• Guantes no estériles.
• Toalla.
• Material para curas.
• Bolsas de basura.
• Algodón.
• Jeringa de 10 cm3.
• Pinzas.
• Tijeras.
• Bolígrafo.
• Etiquetas para la identificación del cadáver.
• Guantes, bata, mascarilla y gorro si hay riesgo de contagio.
•
Del paciente
• Se deberán tener en cuenta cuáles son las creencias religiosas del difunto
para poder así realizar el procedimiento de la manera más oportuna,
respetando su ideología y nacionalidad.
• El paciente, tras su muerte, se convierte en un cadáver, por lo que su preparación se expone en el apartado de “Realización del procedimiento”.
Realización del procedimiento
•
•
•
Verificar y confirmar el exitus del paciente por parte del facultativo.
Solicitar a la familia que abandone la habitación proporcionándoles la
atención que precisen durante todo el proceso.
Trasladar al paciente que comparte habitación con el fallecido a otra. Si
no fuese posible, hacer una división entre ambos con una cortina o
biombo.
•
•
•
•
•
•
Realizar un lavado de manos y colocarse los guantes.
Colocar el cuerpo del fallecido en decúbito supino y alineación recta.
Colocar una almohada bajo su cabeza para evitar el estancamiento de
sangre y, así, los cambios de color del cadáver.
Retirar todos los apósitos, catéteres, tubos y demás utensilios que porte
el fallecido. Cubrir cualquier herida abierta con un apósito limpio.
Realizar la higiene de todo el cuerpo.
Taponar con algodón todos los orificios naturales del cuerpo y aquéllos
por los que pueda salir sangre u otras secreciones.
Colocarle la dentadura, si tuviera, y sujetar después la mandíbula con
un vendaje que rodee el mentón y la parte superior de la cabeza, para
que así mantenga cerrada la cavidad bucal.
Cerrarle los ojos ejerciendo una suave presión sobre los párpados. Si no
fuera posible que los mantuviera cerrados colocar sobre ellos una torunda húmeda.
Colocarle los brazos en cruz sobre el pecho y anudar las muñecas y los
tobillos con vendas.
Colocarle la identificación en los tobillos anotando nombre, fecha, hora
y unidad de procedencia.
Entregar a la familia los objetos personales del fallecido previamente
colocados en una bolsa.
Cubrir el cuerpo con una sábana o mortaja doblando la parte superior
en forma de toca. Si la familia lo pidiera, ponerle su propia ropa.
Situarle de forma visible otra tarjeta identificativa sobre la mortaja, en
la cintura o en los tobillos.
Cubrir el cuerpo del fallecido con otra sábana y colocarlo en otra camilla
con ruedas para facilitar su traslado. El traslado del cuerpo debe realizarse de forma discreta y con respeto.
Recoger y limpiar la habitación para su posterior desinfección. Después
prepararla para la llegada de otros pacientes.
Registrar en la historia del paciente todos los datos de interés.
Posibles complicaciones
Para evitar posibles complicaciones, los cuidados post mortem tendrán
que llevarse a cabo inmediatamente después de la muerte, para evitar así
que aparezca el rigor mortis (rigidez del cuerpo y de las extremidades),
que se manifiesta entre 15 minutos y siete horas después de la muerte y
que desaparece al comenzar la putrefacción, a los seis días aproximadamente.
Cuidados posteriores
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Los cuidados posteriores están dirigidos a la familia, brindando
apoyo desde el proceso de enfermedad hasta después del fallecimiento.
Es importante prestar todos los cuidados necesarios a la misma tratándola siempre con respeto y comprensión.
Tras el óbito, el cuerpo debe tratarse de manera respetuosa y sin brusquedades.
Se mantendrá una constante comunicación con la familia, ofreciéndoles ayuda para los cuidados que necesiten y proporcionándoles el mayor
bienestar posible.
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Te conviene recordar...
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Los cuidados post mortem son los cuidados que se proporcionan a una persona después de su muerte para mantener la integridad del cadáver, asegurando los cuidados necesarios del cuerpo y atendiendo a la familia en el proceso del duelo, basándose siempre en el respeto y la comprensión.
Hay que estar muy atentos a las opiniones, creencias y deseos de la familia de la persona fallecida e incluso a los hábitos funerarios de personas de otras creencias o culturas.
En caso de que el fallecido haya padecido un proceso infeccioso habrá que seguir el procedimiento dispuesto por el departamento de medicina preventiva.
Si se solicita una necropsia, no se retirarán al cadáver los catéteres, sondas, tubos, etc., que porte.
Para evitar posibles complicaciones, los cuidados post mortem tendrán que llevarse a cabo inmediatamente después de la
muerte, para evitar así que aparezca el rigor mortis.
Los cuidados posteriores están dirigidos a la familia, brindando apoyo desde el proceso de enfermedad hasta después del fallecimiento.
TRASLADO DEL PACIENTE DE LA CAMA A LA SILLA
DE RUEDAS
Concepto
La movilidad es una necesidad del ser humano, suele ser garantía de salud,
ya que produce efectos beneficiosos sobre su organismo, tanto a nivel físico
(aumenta el tono muscular, mantiene e incrementa la movilidad articular,
mejora la circulación sanguínea, evita la aparición de úlceras por presión, mejora las funciones urinaria y respiratoria, etc.) como a nivel psicológico (aumenta la actividad social, la estimulación mental, el estado de relajación y el
bienestar).
Algunos de los principios que se han de tener en cuenta son:
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Adoptar una postura correcta.
Tener una buena base de apoyo, con los pies algo separados.
Mantener las rodillas semiflexionadas.
Mantener la espalda lo más recta posible.
Procurar realizar el esfuerzo con los músculos mayores y más fuertes
(los muslos y las piernas).
Acercarse lo máximo posible a la cama del enfermo para que el esfuerzo
sea menor; la columna vertebral debe estar erguida.
Es preferible deslizar y empujar que levantar.
Asimismo, será necesario:
Las personas discapacitadas tienen dificultad para llevar a cabo esta necesidad y requieren ayuda para moverse, desplazarse y realizar actividades de la
vida cotidiana. La actividad que se describe consiste en pasar al paciente de
la cama a la silla de ruedas para su posterior desplazamiento.
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Objetivos
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Movilizar al paciente.
Trasladarse a otras dependencias de la unidad, del centro hospitalario
o de su domicilio.
Preparación
Del material
• Silla de ruedas.
• Bata o vestimenta del paciente.
• Zapatillas o zapatos antideslizantes.
• Almohadas.
• Cinturón de seguridad.
• Tabla de transferencia.
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Valorar la edad, el peso, la estatura, la capacidad física (fuerza muscular, movilidad articular, nivel de tolerancia al ejercicio, existencia de parálisis u otras lesiones que dificulten la movilidad, hipotensión
ortostática) y la situación mental del paciente (nivel de consciencia, capacidad para comprender las instrucciones, coordinación, etc.). Ello sirve
para conocer la necesidad de que actúe más de una persona y efectuar
el traslado con mayor seguridad, aminorando los riesgos al profesional
sanitario, preservando al paciente de caídas y otras lesiones, además
de favorecer su comodidad.
Observar la existencia de drenajes, heridas, sueroterapia, inmovilización de algún miembro, etc., que dificultarían el traslado.
Evaluar el espacio físico para llevar a cabo las maniobras del traslado.
Eliminar obstáculos que impidan el traslado.
Respetar la intimidad, cerrando la puerta o corriendo la cortina, si es
una habitación compartida.
Informar al paciente del procedimiento del traslado.
Pedir su colaboración, explicándole previamente la forma de hacerlo y,
durante el traslado, decirle paso a paso lo que debe hacer para facilitarlo.
Realización del procedimiento
Del paciente
La movilización de un paciente puede requerir un esfuerzo intenso de la espalda, incluso cabe el riesgo de sufrir lesiones. Para reducirlo, los movimientos deben ser efectuados siguiendo los principios de mecánica corporal, que
consisten en el uso coordinado y eficaz del sistema músculo-esquelético, con
el objeto de prevenir la sobrecarga, la fatiga y las lesiones, tanto de la enfermera como del paciente.
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Sentar al paciente en el borde de la cama
• Frenar la cama.
• Elevar la cabecera hasta situar al paciente en posición de Fowler, con lo
que se disminuirá la distancia de traslado para sentarlo en el borde de
la cama.
• Retirar las almohadas, destaparlo.
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Pasar al paciente de la cama a la silla de ruedas
• Bajar la cama lo máximo posible de forma que el paciente, al estar sentado, apoye los pies en el suelo.
• Frenar las ruedas de la silla. Si aun así hay peligro de que la silla se
mueva, harán falta dos personas, una de las cuales sujetará la silla por
el respaldo para evitar su movimiento.
• Retirar el apoyabrazos del lado de la cama, levantar o retirar las plataformas de los pies.
• Colocar la silla paralela a la cama y lo más cerca de ésta.
• Antes de iniciar el traslado, comprobar si existe hipotensión ortostática.
• Situarse frente al enfermo con el pie que está más próximo a la silla por
delante del otro. Esto va a aumentar la base de sustentación y favorecerá el equilibrio.
• El paciente se sujetará con las manos a los hombros de la enfermera.
• Flexionar las rodillas y las caderas, fijando todo el tiempo las rodillas y
los pies del paciente. La flexión de las rodillas y las caderas baja el centro de gravedad de la enfermera hacia el objeto que debe levantarse.
• Sujetar la espalda del paciente colocando los brazos por debajo de sus
axilas y desplazarlo hacia adelante, incorporándolo hasta ponerlo de pie.
También se le puede sujetar rodeando su cintura con los brazos. Para tener
un punto de agarre más firme se puede usar el cinturón de seguridad.
• Mantenerlo de pie unos momentos para asegurarse de que se encuentra bien antes de separarlo de la cama.
• Realizar un pequeño giro de los pies del paciente y hacia el lado en el
que éste tenga más fuerza y situarlo de espaldas junto a la silla.
• Poner sus piernas junto al asiento, lo que disminuye el riesgo de caída
al sentarse.
• Flexionar las caderas y las rodillas a medida que el enfermo se inclina
hacia la enfermera.
• Bajarlo lenta y cuidadosamente hasta sentarlo en la silla de ruedas (Ver
Imagen 18).
• Otra persona puede estabilizar la silla de ruedas o al paciente desde atrás.
• Bajar las plataformas de los pies y situarlos encima de ellas.
• Asegurarse de que el paciente mantenga el alineamiento corporal sentado en la silla.
• Poner el cinturón de seguridad abrochado en la parte trasera de la silla,
en pacientes débiles, para evitar que se caiga hacia delante.
• Proporcionar material de apoyo de extremidades paralizadas, como almohadas, férulas, cabestrillos, etc.
Imagen 16. Posición inicial de traslado
© DAE
•
Situarse frente a la cama y en el lado hacia el que se quiera desplazar
al paciente.
La enfermera debe separar los pies, el más cercano a la cabecera de la cama
por delante del otro, para ampliar la base de apoyo y favorecer el equilibrio.
Pasar el brazo más cercano a la cabecera de la cama, bajo el cuello y la
cabeza del paciente, sosteniendo su hombro con la mano. Ello le permite apoyar la cabeza e impide que el paciente se caiga hacia atrás durante la maniobra de sentarse (Ver Imagen 16).
Colocar el otro brazo debajo de los muslos, cerca de las rodillas del paciente, con lo que se aumenta la fuerza del movimiento y se aminora el
roce o la fricción sobre la cama.
En un solo movimiento, elevar sus hombros y rotar su cuerpo moviendo
con el brazo sus piernas y rodillas hasta que quede sentado; al mismo
tiempo, desplazar el peso hacia la pierna trasera, lo que permite trasladar la carga en la dirección del movimiento (Ver Imagen 17).
Prevenir la aparición de hipotensión ortóstatica. Tomar el pulso. En caso
de hipotensión, permanecer frente al paciente hasta que se recupere
para evitar caídas.
Ponerle la bata y las zapatillas.
Imagen 18. Posición de elevación del paciente
© DAE
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© DAE
técnicas y procedimientos habituales en cuidados de enfermería
Imagen 18.Colocación en silla de ruedas
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Otros procedimientos
Traslado con cinturón de seguridad
• El cinturón de seguridad es un recurso seguro para sujetar al enfermo. Realizar el traslado con él ayuda a controlar los movimientos del paciente, permite mantener su estabilidad durante el traslado y reduce el riesgo de caídas.
• Una vez sentado el paciente en el borde de la cama, colocar el cinturón
de seguridad bien sujeto rodeando su cintura.
• Comprobar que está bien abrochado. Rodear con los brazos su cintura
y sujetar por la espalda el cinturón de traslado. Los pasos siguientes son
iguales a los descritos anteriormente.
Traslado de un paciente con inmovilización en un miembro
inferior
• Colocar la silla en el lado contrario al del miembro inmovilizado. Poner
una tabla sobre el asiento de la silla para apoyar el miembro inmovilizado.
• Situar al paciente de pie apoyándose con la pierna sana.
• Girar con el pie sano, mientras la enfermera sujeta el miembro inmovilizado, hasta ponerse delante de la silla.
• Sentar al paciente y situar la pierna inmovilizada sobre el tablero de
apoyo.
Traslado con tableros de transferencia
• Los pacientes que no pueden ponerse de pie pueden utilizar uno de
estos tableros para trasladarse de la cama a la silla de ruedas. Este procedimiento favorece la independencia del paciente, pues requiere
menos ayuda para moverse. Incluso puede realizarlo sin la ayuda de la
enfermera, con lo que se reduce el esfuerzo de ésta.
• Puede ser rígido, por una cara antideslizante y por la otra deslizante, o
con raíl para conducir un disco giratorio.
Cuidados posteriores
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•
Mantener al paciente siempre en una postura cómoda y manteniendo el alineamiento corporal, utilizando material de
apoyo.
Cubrir las piernas con una manta para evitar enfriamientos.
Dejar a su alcance los objetos que pueda necesitar: timbre de llamada, luz, teléfono, etc.
Te conviene recordar...
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La movilidad es una necesidad del ser humano, suele ser garantía de salud, ya que produce efectos beneficiosos sobre su organismo, tanto a nivel físico como psicológico.
Las personas discapacitadas tienen dificultad para llevar a cabo esta necesidad y requieren ayuda para moverse, desplazarse
y realizar actividades de la vida cotidiana.
La movilización de un paciente puede requerir un esfuerzo intenso de la espalda, incluso cabe el riesgo de sufrir lesiones. Para
reducirlo, los movimientos deben ser efectuados siguiendo los principios de mecánica corporal, que consisten en el uso coordinado y eficaz del sistema músculo-esquelético, con el objeto de prevenir la sobrecarga, la fatiga y las lesiones, tanto de la
enfermera como del paciente.
Será necesario mantener al paciente siempre en una postura cómoda y manteniendo el alineamiento corporal, utilizando material de apoyo.
BIBLIOGRAFÍA
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