CASO CLÍNICO: TRASTORNO DELIRANTE NO DIAGNOSTICADO

CASO CLÍNICO: TRASTORNO DELIRANTE NO DIAGNOSTICADO EN EL
ANCIANO.
Crespo-Iglesias JM*, Páramo M*, Mateos R**
* Unidad de Hospitalización de Psiquiatría. Hospital de Conxo. Complejo Hospitalario Universitario
de Santiago (CHUS). Santiago de Compostela (A Coruña) España.
**Unidad de Psicogeriatría. Hospital Psiquiátrico de Conxo. Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago (CHUS).
Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de
Compostela (A Coruña) España.
E-mail: mrmateos@usc.es
PALABRAS CLAVE: ancianos, trastorno delirante, diagnóstico diferencial.
RESUMEN:
La presencia de desconfianza patológica en la población anciana (mayores de 65 años) supera el
15%, y entre un 2-4% cumple criterios diagnósticos para algún tipo de trastorno paranoide, siendo
la prevalencia un poco superior en mujeres. El trastorno de ideas delirantes es una enfermedad
psiquiátrica grave y con una evolución tendente a la cronicidad, que suele aparecer en individuos
predispuestos con alteraciones previas de la personalidad de tipo paranoide. El diagnóstico en
ocasiones está dificultado debido a la escasa conciencia de enfermedad de estos pacientes y la
tendencia a ocultar información, sobre todo en individuos con escaso apoyo familiar o social. Se
presenta el caso de una mujer de 71 años, con un trastorno delirante de evolución mayor a 2 años.
Durante este periodo se manifestó psicopatología psicótica activa sin que fuera detectada por
diferentes médicos generales y psiquiatras, realizándose por fin el diagnóstico al cabo de sucesivas
revisiones y una hospitalización breve en una unidad psiquiátrica. Un número indeterminado de
pacientes de la comunidad presentan enfermedades psiquiátricas graves sin que estos sean
diagnosticados o tratados hasta años después de su aparición. Estos errores diagnósticos pueden
minimizarse mediante una minuciosa entrevista y exploración psicopatológica adecuada, si bien
ello puede constituir un desafío en el manejo de la demanda asistencial que se formula en ciertos
dispositivos asistenciales.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
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INTRODUCCION.
El Trastorno de Ideas Delirantes es una patología psiquiátrica grave y crónica. Se caracteriza por la
presencia de ideas delirantes persistentes que no afectan significativamente a las actividades
cotidianas que no tienen relación con el sistema delirante, pero producen diversos problemas
sociales, laborales, conyugales, etc., en función del tema delirante. [1,2]
La edad media de comienzo en varones es de 40-49 años y en mujeres de 60-69 años. Esto refleja
la impacto de la enfermedad no sólo en la edad adulta, sino también a lo largo de la edad
avanzada.
El porcentaje, dentro de la población psiquiátrica, que sufre síntomas paranoides se estima entre
un 2% y 8% [3]. El magno estudio epidemiológico ECA se ha centrado en los grandes síndromes
delirantes (Esquizofrenia y T. Esquizofreniforme), pero ha servido para documentar que un 3,3% de
la población general y un 8,5% de la población institucionalizada ha experimentado alguna vez en
su vida síntomas paranoides [4].
Según los estudios de Kendler [5]y en determinados textos, se extrae que la prevalencia de
Trastorno Delirante en la población general es de un 0.03% [6,7].
En estudios epidemiológicos en población anciana, Copeland publica resultados similares, con una
prevalencia del 0.04% [8]. En los ancianos, al igual que en la edad adulta, el tema más frecuente
de ideación delirante suele ser el persecutorio, destacando también las ideas de tipo somático
(interpretaciones delirantes de problemas físicos ya frecuentes a estas edades) o de tipo
erotomaníaco [9].
Debe hacerse un diagnóstico diferencial con la esquizofrenia, la reacción paranoide, el trastorno
paranoide de la personalidad. Igualmente, debe descartarse una causa secundaria: enfermedad
somática, consumo de tóxicos o abusos de medicación, o puede presentarse como manifestación
de otra enfermedad psiquiátrica, por ejemplo en la demencia, que llega a aparecer en un 20% a 70
% de los pacientes. [10]
CASO CLINICO.
La paciente es una mujer de 71 años que acude a la consulta externa de la Unidad de
Psicogeriatría, derivada desde el servicio de urgencias. Procede de una amplia familia de 11
hermanos, y actualmente vive sola, con el cuidado parcial de una amiga, que es con quien acude a
consulta. Su estado civil es soltera. Antes de su jubilación, a los 65 años, ejerció un trabajo
semicualificado.
Entre sus antecedentes figura una hipercolesterolemia, y alergia a la penicilina. Ha sido intervenida
por una extirpación de un pólipo laríngeo y en otra ocasión por un traumatismo en el miembro
superior derecho. Como antecedentes psiquiátricos personales refiere que toma un antidepresivo
(paroxetina 20 mg/ día) desde hace más de un año, prescrito por un médico no psiquiatra, debido a
la sintomatología ansiosa y depresiva que presentaba. Los antecedentes familiares son confusos, y
es posible que alguno de sus familiares próximos muestre personalidad paranoide.
Aunque con este tratamiento mejoró en un principio, consulta de nuevo por ansiedad y depresión, y
al ser valorada por un psiquiatra en urgencias es remitida a la unidad especializada. Se constata la
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mejoría de síntomas de ansiedad desde su visita a urgencias, donde se indicó la asociación de
paroxetina a mirtazapina a dosis de 30 mg por la noche. En la primera consulta se queja de
"molestias en la boca" y ha acudido a distintos servicios de urgencias por este motivo, siendo
diagnosticada de candidiasis. Presenta movimientos orobucales de tipo discinésico, pero niega
haber recibido tratamiento neuroléptico. Demanda un tratamiento para este problema y no acepta
el diagnóstico de infección emitido por urgencias y tampoco el tratamiento antifúngico. En
sucesivas revisiones se mantiene estable en cuanto a su sintomatología afectiva.
A los dos meses de seguimiento y ante la imposibilidad de adelantar una cita de revisión, acude de
nuevo a urgencias presentando un cuadro de angustia y relatando, por vez primera, toda una
elaboración delirante de perjuicio bien sistematizada centrada en dos de sus familiares. En su
relato se evidencia la existencia de ideas de robo, envenenamiento, e interpretaciones delirantes
tales como mantener la creencia de que mientras ella dormía, estos familiares le mordían las uñas
y le "daban la vuelta a los dientes". Efectivamente presentaba una leve alteración trófica de las
uñas. No se apreciaron alteraciones sensoperceptivas. La paciente ingresa voluntariamente y se
completa su estudio.
Se realizan pruebas complementarias: bioquímica, coagulación, hemograma con resultado normal.
El ECG y una radiografía de tórax son normales. En el EEG se demuestra un trazado
moderadamente lentificado. Se aplica el MEC (versión española del MMSE) obteniendo 25/35
puntos, con fallos en los ítems de concentración y cálculo, memoria, lenguaje y concentración. En
el test de retención visual de Benton obtiene una puntuación inferior a la esperada, lo que puede
indicar un deterioro cognitivo.
Durante su ingreso se descubre un uso subrepticio de haloperidol, que ocultamente le administraba
un familiar médico de profesión, con el fin de controlar su estado en los momentos más agudos,
pues esta psicopatología era conocida por su familia años antes, aunque en ningún momento
consultó con un especialista. Es muy probable que los movimientos orobucales tuvieran un origen
iatrogénico, pues cedieron a los pocos días de estar ingresada.
Se ensayó tratamiento con risperidona y ansiolíticos, sin lograr eliminar su ideación delirante,
aunque se rebajó su intensidad y se minimizó su compromiso afectivo. Al cabo de un mes recibe el
alta con tratamiento neuroléptico depot, ya que existían dudas sobre el futuro cumplimiento
terapéutico, y debido a la falta de supervisión familiar.
DISCUSION.
El tiempo de evolución de la enfermedad en la paciente de este caso es indeterminado,
estimándose en cualquier caso en algo superior a dos años, auque no sería extraño la presencia
de síntomas delirantes en periodos anteriores. En pacientes de esta edad, determinados factores
sociales dificultan la obtención de información: la falta de relaciones y apoyo social, el desinterés
familiar, la soledad... Se aprecian aquí estas características. La misma paciente estuvo ocultando
activamente su patología y cuando consultaba únicamente refería su psicopatología secundaria
(manifestaciones depresivas y ansiedad) y no acudía a facultativos especialistas. El temor a la
estigmatización por padecer a una enfermedad mental juega en este caso un papel determinante,
pues alguno de sus familiares llega a aconsejarla para que "no hable a los médicos de esas cosas".
La enfermedad paranoide requiere una minuciosa exploración para intentar minimizar la ocultación
de datos por parte del paciente y de hecho puede revelarse una total normalidad en el examen
psiquiátrico en el que no siempre aflora ni se descubre la sintomatología delirante durante la
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primera entrevista. [7,9] Nos hace reflexionar este caso sobre la limitación del psiquiatra para
diagnosticar el trastorno al final de la primera entrevista e incluso durante las sucesivas. Por ello se
debe tener una actitud clínica abierta a la posibilidad de realizar un cambio de diagnóstico, lo cual
requiere capacidad de autoevaluación y autocrítica. No es un error rectificar un diagnóstico y
posteriormente el tratamiento, si procede. Es lamentable, no obstante, mantener un tratamiento
ineficaz debido a una mala evaluación diagnóstica prolongada en el tiempo.
El diagnóstico propuesto en el informe de alta de la paciente es de Trastorno de Ideas Delirantes
Persistentes (CIE 10ª F22). La sospecha de posible demencia incipiente es descartada ya que el
resultado de los tests aplicados y la evaluación cognitiva se obtienen en un momento en el que se
administraban dosis elevadas de neurolépticos, lo que por sí mismo justifica un menor rendimiento
que en condiciones estables. Se ha descrito igualmente que el trastorno delirante puede provocar
alteraciones pasajeras de la memoria en pacientes ancianos [11]. Es oportuno, sin embargo,
realizar evaluaciones repetidas en un futuro para controlar la posible aparición de un deterioro
cognitivo. En estos aspectos el caso ilustra como el diagnóstico de demencia suele requerir más de
una entrevista, así como un prudente tiempo de seguimiento [12].
El diagnóstico de esquizofrenia requiere la presencia de otras alteraciones que no emergen en este
caso, tales como alucinaciones, síntomas negativos o alteraciones en el curso del pensamiento. El
contacto emocional, por otra parte, estaba conservado.
Algunos autores valoran la posibilidad de que se sobrediagnostique el trastorno delirante en
detrimento del trastorno delirante orgánico, y expone factores que caracterizan a este último, como
la aparición en edad más tardía y la ausencia de antecedentes familiares. [13]
La evolución del trastorno delirante puede ser de desaparición del delirio en un 53% casos, mejora
en un 10%, y no se modifica en un 31% [7]. En cualquier caso la evolución tiende a la cronicidad, y
no es inusual que se produzca un "enquistamiento " del delirio, permaneciendo inactivo en cuanto
al compromiso sobre la funcionalidad diaria, pero detectable tras una valoración adecuada.
Actualmente el tratamiento de elección son los antipsicóticos atípicos [14], con menor riesgo de
efectos secundarios, siendo esto más importante en este grupo de edad, pues existe mayor riesgo
de efectos extrapiramidales como la discinesia tardía. En los casos de mal cumplimiento
terapéutico la disponibilidad actual en nuestro país se reduce por ahora a formulaciones depot con
considerables efectos secundarios, a la espera todavía de la comercialización de presentaciones
farmacéuticas de liberación retardada de los nuevos antipsicóticos.
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