república bolivariana de venezuela universidad

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE GUAYANA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN GENERAL DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
ESPECIALIDAD EN SALUD OCUPACIONAL
MENCION: MEDICINA DEL TRABAJO.
BIOMARCADORES DE EXPOSICIÓN A BENCENO, TOLUENO Y XILENO
EN TRABAJADORES DE UNA PLANTA DE MEJORAMIENTO DE
PETROLEO CRUDO DEL ESTADO ANZOÁTEGUI.
Tutor: Dr. Francisco Rosa A.
Trabajo Final de Grado presentado por:
Francia M Cermeño T
Como requisito para optar el Titulo de:
Especialista En Salud Ocupacional.
Mención: Medicina del Trabajo.
PUERTO ORDAZ, JULIO DE 2009
BIOMARCADORES DE EXPOSICIÓN A BENCENO, TOLUENO Y XILENO
EN TRABAJADORES DE UNA PLANTA DE MEJORAMIENTO DE
PETROLEO CRUDO DEL ESTADO ANZOÁTEGUI.
REALIZADO POR: Francia M, Cermeño T.
TRABAJO FINAL DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARCIAL
PARA OPTAR EL TÍTULO ACADÉMICO DE ESPECIALISTA EN SALUD
OCUPACIONAL. MENCIÓN: MEDICINA DEL TRABAJO.
TUTOR: Dr. Francisco Rosa A.
PUERTO ORDAZ, JULIO DE 2009
Universidad Nacional Experimental de Guayana
Vicerrectorado Académico
Coordinación General de Investigación y Postgrado
ACTA DE EVALUACIÓN DE TRABAJO DE GRADO
DEDICATORIA
Este trabajo de Especialización es una parte de mi vida que representa un
esfuerzo por superarme tanto en la vida profesional como en la personal, por
esto y más, la dedico a mi Madre que en paz descanse, esa gran mujer que
me formo en mis principios y valores hacia la excelencia que nunca olvidaré.
ii
AGRADECIMIENTO
A Dios todopoderoso por ser mi guía y apoyo espiritual, por permitir que este
Postgrado se iniciara en el momento indicado para el desarrollo de mi vida
profesional.
A la Universidad Nacional Experimental de Guayana, UNEG y a FUNDAUDO
por esta oportunidad tan valiosa de formarnos como Especialistas, en
especial a la Dra. Sol Castillo, quien con perseverancia y fortaleza supero las
barreras para ofrecernos la oportunidad de realizar esta Especialización.
A la Dra. Mariela Rico, por su confianza y apoyo en permitirme realizar esta
investigación en sus instalaciones.
A mi Tutor de Tesis, Dr. Francisco Rosa, por su supervisión entusiasta y
dirección en el trabajo de investigación. El trabajo fue creciendo gracias a su
constante impulso, mediante cuestionamientos y cometarios críticos que me
ayudaron a debelar la riqueza de mi tema y me fueron acercando a la meta.
Sus concejos de cómo interpretar los resultados de mi investigación, de
cómo editar y de cómo utilizar un lenguaje más preciso, contribuyeron
directamente en este trabajo, permitiéndome descubrir los puntos relevantes
de mi propuesta. Estaré siempre agradecida por aceptarme como tesista, su
supervisión y sugerencias han sido esenciales para la culminación de este
trabajo.
Finalmente quiero agradecer a la familia: mi padre, hermanos (as), sobrinos y
esposo, de quienes recibí todo el apoyo.
iii
UNIVERSIDAD EXPERIMENTAL DE GUAYANA
ESPECIALIZACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL
MENCIÓN MEDICINA DEL TRABAJO
BIOMARCADORES DE EXPOSICIÓN A BENCENO, TOLUENO Y XILENO
EN TRABAJADORES DE UNA PLANTA DE MEJORAMIENTO DE
PETROLEO CRUDO DEL ESTADO ANZOÁTEGUI.
Autor: Francia María Cermeño Tirado
Tutor: Dr. Francisco Rosa A
Fecha: Julio 2009
RESUMEN
Los trabajadores de plantas de mejoramiento de petróleo están potencialmente
expuestos a derivados del petróleo como el benceno, tolueno y xileno (BTX) debido
a la utilización de estos compuestos como materia prima en los procesos de la
industria. La exposición crónica a BTX puede generar daño en los sistemas
hematopoyético, neurológico, hepático y renal.
Objetivo. Evaluar la exposición a BTX, a través de parámetros clínicos,
hematológicos y de biomarcadores de exposición (fenol, acido hipúrico y acido
metilhipúrico) en orina, en trabajadores potencialmente expuestos en una planta de
mejoramiento de petróleo de crudo en el estado Anzoátegui, periodo enero-agosto
2008.
Materiales y Métodos. Se realizó un estudio descriptivo, transversal, con diseño de
campo, en una muestra de 40 trabajadores: 20 trabajadores expuestos y 20
trabajadores no expuestos; se realizó una historia clínica con enfoque medico
ocupacional y un examen físico integral. Se determinó la excreción urinaria de fenol,
acido hipúrico y acido metilhipúrico, así como los parámetros hematológicos y
bioquímicos en sangre en los grupos estudiados.
Resultados. En los trabajadores expuestos no se evidenció sintomatología de
intoxicación, no hubo diferencias significativas en los parámetros hematológicos
evaluados entre los grupos estudiados. (p>0,05) Sin embargo, presentaron
concentraciones significativamente mayores de fenol, acido hipúrico y acido
metilhipúrico en orina, que el grupo control. (p< 0,05).Estos niveles resultaron ser
inferiores a los valores de referencias que se usan para evaluar la exposición a
riesgos potenciales a la salud. Los parámetros bioquímicos evidenciaron diferencias
significativas en las fosfatasas alcalinas (FA) entre los grupos estudiados (p<0,05).
Conclusiones. Los bajos niveles en sangre de
BTX no desarrollaron
sintomatología ni efectos hematológicos o de enzimas hepáticas, pero si se
expresaron niveles mayores de sus metabolitos en orina. Estos resultados nos
permiten usar estos metabolitos como biomarcadores para monitorizar
permanentemente a los trabajadores expuestos a este tipo de sustancias tóxicas.
Palabras claves. Benceno, Tolueno, Xileno, biomarcadores.
iv
CONTENIDO
pag.
DEDICATORIA
ii
AGRADECIMIENTO
iii
RESUMEN
iv
LISTA DE CUADRO Y GRAFICOS
vii
INTRODUCCION
1
CAPITULO
I
EL PROBLEMA
3
Planteamiento del Problema
Objetivos de la Investigación
II
Objetivo General
5
Objetivos Específicos
5
Justificación e Importancia
6
MARCO CONCEPTUAL
Antecedentes de la Investigación
7
Bases Teórico
10
III METODOLOGIA
Diseño
32
Población y Muestra
32
Técnica e Instrumento de Recolección
34
Análisis de Datos
35
III RESULTADOS
Presentación, Análisis y Discusión De Los Resultados
v
36
 IV CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
 Conclusiones
49
 Recomendaciones
50
 REFERENCIAS
52

ANEXOS
 Anexo A: Siglas y Abreviaciones
62
 Anexo B: Historia Biopsicosocial Ocupacional
64
vi
LISTA DE TABLAS Y GRAFICOS
CUADRO
1 Características sociodemográficas de los trabajadores estudiados. 36
2 Síntomas más frecuentes en los trabajadores estudiados.
237
3 Antecedentes patológicos en los trabajadores estudiados.
38
4 Valores de hematología y química sanguínea en los diferentes
grupos en estudio.
39
GRAFICOS
1 Concentración de fenol en orina en los trabajadores estudiados.
41
2 Valores de ácido hipúrico en orina en los trabajadores estudiados. 42
3 Valores de ácido metilhipúrico en orina en los trabajadores
estudiados.
43
4 Valores de hemoglobina en los trabajadores estudiados.
44
5 Concentraciones plasmáticas de las enzimas hepáticas en los
diferentes trabajadores estudiados de la empresa.
45
vii
INTRODUCCIÓN
La exposición a hidrocarburos aromáticos utilizados en numerosos procesos
industriales, se considera un riesgo ocupacional que confrontan millones de
trabajadores en el mundo. (Rodríguez, 2003)
Las principales fuentes de hidrocarburos aromáticos son la destilación de
la hulla y una serie de procesos petroquímicos, en particular la destilación
catalítica, la destilación del petróleo crudo y la alquilación de hidrocarburos
aromáticos de las series más bajas. (Stellman, y col., 2001)
De los hidrocarburos aromáticos existen tres considerados más peligrosos
y significativos: el benceno, tolueno y xileno (BTX), ya que son agentes de
carácter lipofílico y presentan propiedades nocivas de tipo tóxicos,
mutagénicos y carcinogénicos. (International Agency for Research on Cancer
(IARC), 1989; Pérez y col., 2007)
Con respecto a la exposición a estos compuestos en la industria petrolera,
en las refinerías se procede a la separación en fracciones volátiles y pesadas
o de punto de ebullición más elevado, así como a la conversión de
hidrocarburos de bajo interés comercial en otros más ventajosos como
solventes, combustibles, aceites lubricantes y materias primas para la
industria petroquímica. Por lo tanto, la exposición a estos compuestos en
refinerías de petróleo incluye la inhalación de vapores y el contacto dérmico.
Pérez y col., 2007
Desde el punto de vista toxicológico estos tres compuestos (BTX) son de
relevante importancia por los efectos agudos y crónicos que sobre la salud
tienen. Entre los efectos crónicas se pueden citar los efectos en los sistemas
neurológicos, hematopoyéticos y aberraciones cromosómicas, en el caso
del benceno. El tolueno se ha asociado con ataxia cerebelar, cuadros
hepatotóxicos,
nefrotóxicos
y
cardiovasculares;
(Agency
for
Toxic
Substances and Disease Registry (ATSDR) Tolueno, 2000) y el xileno con
cuadro neurotóxicos (irritabilidad, insomnio, pérdida de Memoria, anemia,
efectos ototóxicos, problemas menstruales y durante el embarazo., (Agency
for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) Xilene 2007;
Ronserberg, 2005; Stellman y col., 2001)
La Industria Petrolera constituye la columna vertebral de la economía para
Venezuela, donde se produce, mejora y comercializa el petróleo. En razón de
la importancia de esta industria para nuestro país consideramos muy
importante investigar el grado de exposición y los efectos biológicos que
pueden ejercer este grupo de químicos sobre la salud de los trabajadores,
mediante la determinación de biomarcadores para detectar los niveles de
estos tóxicos en el organismo, así como el impacto biológico que produce la
exposición al BTX (benceno, tolueno y xileno) en los trabajadores de una
Industria Petrolera, Ubicada en el Estado Anzoátegui, en el lapso enero/
agosto 2008.
Para alcanzar estos objetivos, se recabó la información pertinente del
personal que labora en la mencionada empresa a través de una historia
clínica ocupacional; se determinaron los metabolitos en orina de benceno,
tolueno y xileno (fenol, acido hipúrico y acido metil hipúrico) en los
trabajadores expuestos, así como, la presencia de alteraciones en el sistema
hematopoyético y hepático, compatibles con intoxicación por estos
compuestos orgánicos.
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
En muchos países industrializados, la exposición a hidrocarburos
aromáticos se ha catalogado como un problema de Salud Pública, por la
gran utilización en la industria, las formas inapropiadas de manipulación y la
disposición de estos productos, los cuales generan contaminación ambiental,
laboral y efectos sobre la salud.(Torres y col., 2006).
La exposición más frecuente a estos compuestos y con mayores
consecuencias, es la que se produce por inhalación de los denominados
compuestos orgánicos volátiles; entre ellos, existen tres, considerados los
más peligrosos y significativos: benceno, tolueno y xileno (BTX), ya que son
agentes de carácter lipofílico y presentan propiedades nocivas. (Pérez y col.,
2007)
La exposición profesional aguda a los tres compuestos (BTX), producen
alteraciones neurotóxicas. El benceno, durante largos períodos de tiempo de
exposición puede afectar el sistema hematológico, incluyendo el sistema
inmunológico, causando depresión de la médula ósea y probablemente
tumores hematológicos. (Lan, 2004; Qu, 2002; Horowitz, 2001 Ronserberg,
2005). Estos autores señalan, que los estudios clínicos y epidemiológicos no
han logrado establecer una relación directa entre la exposición crónica del
tolueno y xileno con la génesis de neoplasias.
3
Los efectos del tolueno se ejercen fundamentalmente en: el sistema
nervioso, hígado, riñones y los pulmones. (Agency for Toxic Substances and
Disease Registry (ATSDR) Toluene. 2000) Los efectos del xileno se centran
sobre el sistema nervioso con trastornos neuroconductuales, cefalea, falta de
coordinación muscular, mareos, confusión y pérdida del sentido del equilibrio.
Esta sintomatología neurológica ocasionada por el tolueno y xileno,
probablemente esté relacionada con las características lipofílica de estos
compuestos y su capacidad de atravesar con facilidad la barrera
hematoencefálica. (Horowitz, 2001; Ronserberg, 2005)
Los
diversos
estudios
en
poblaciones
expuestas
ambiental
u
ocupacionalmente, han sentado las bases para el establecimiento de límites
permisibles en el ambiente. Sin embargo, el establecimiento de un valor
límite de exposición a BTX en el ambiente laboral no implica que en
concentraciones por debajo de este valor, no se produzcan efectos adversos
en los trabajadores expuestos, sino que dicho valor debe considerarse como
guía o referencia para proteger a los trabajadores. (González y col., 2005;
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), 2008).
Por estas razones, la potencial exposición ocupacional al benceno,
tolueno y xileno, hace necesaria la consideración de los efectos que sobre la
salud ejerce este grupo de químicos, mediante la determinación de
biomarcadores, que permite detectar los niveles de estos tóxicos en el
organismo de los trabajadores expuesto, del Área Operacional Destilación,
de una Planta de Mejoramiento de Crudo de la industria Petrolera, ubicada
en el Estado Anzoátegui, en el lapso enero/agosto 2008.
Durante el desarrollo de esta investigación también se evaluó el impacto
del benceno, tolueno y xileno (BTX) en la salud de la población laboral en
estudio, a través de alteraciones en el hemograma y hepatograma en los
individuos que componen la muestra.
4
OBJETIVOS
Objetivo General
Evaluar el impacto de la exposición crónica de Benceno, Tolueno y Xileno,
en los trabajadores del Área Operacional Destilación, de una Planta de
Mejoramiento de Crudo de la Industria Petrolera, Ubicada en el Estado
Anzoátegui, enero/agosto 2008.
Objetivos Específicos
1. Determinar las variables generales de los trabajadores
2. Evaluar clínicamente a los trabajadores expuestos a BTX
3. Examinar el perfil hematológico
4. Determinar la función hepática de los trabajadores a través de las
principales enzimas hepáticas en los trabajadores expuestos a BTX.
5. Determinar biomarcadores de exposición para BTX, en los trabajadores
expuesto.
5
Justificación e Importancia
La exposición ocupacional a hidrocarburos aromáticos utilizados en la
industria petrolera en Venezuela no ha sido estudiada en profundidad. Esto
se evidencia, por las pocas referencias que se tiene del problema en los
últimos 8 años, en el país.
El desconocimiento de los trabajadores y la inespecifidad general de los
efectos de estos compuestos, así como la circunstancia, modulada por
factores como la edad, la sensibilidad individual, el tiempo efectivo de
exposición, entre otros, de que sus manifestaciones puedan cursar
subclínicamente durante largos períodos, exigen de los estudios dirigidos a
identificar individuos o grupos afectados, con el fin de obtener un diagnóstico
de la situación y definir futuras líneas de acción preventiva.
Es por ello, que surge la iniciativa de evaluar la exposición al benceno,
tolueno y xileno, a través de la determinación de sus metabolitos en orina,
así como el desarrollo de alteraciones orgánicas, especialmente a nivel
hematopoyético y hepático, en los trabajadores del Área Operacional
Destilación de una Planta de Mejoramiento de Crudo de la Industria
Petrolera, ubicada en el Estado Anzoátegui, en el lapso enero/agosto 2008.
El objetivo principal de este trabajo de investigación, fue evaluar la
exposición crónica del benceno, tolueno y xileno, a través, de una evaluación
clínica, la determinación y estudio de los biomarcadores y la valoración de los
parámetros hematológicos y hepáticos en los trabajadores estudiados. Con
los resultados obtenidos, se pretende contribuir al conocimiento médico en la
región, interesando a Médicos Ocupacionales, para estudiar las afectaciones
derivadas de los hidrocarburos (BTX). A su vez, estos conocimientos son de
interés, para impulsar un programa preventivo de vigilancia, para la
protección industrial a estos agentes y reducir sus efectos biológicos.
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación
Múltiples estudios en humanos y animales de experimentación se han
realizado a nivel internacional para demostrar los efectos adversos de los
hidrocarburos aromáticos sobre los sistemas hematopoyético, hepático
neuroconductual y renal.
Mohtashamipur y col., (1990) estudiaron en Alemania, los efectos
genotóxicos de solventes industriales aromáticos ampliamente utilizados, el
etilbenceno, el metilbenceno (tolueno) y el p-dimetilbenceno (xileno), sobre
las células de la médula de los ratones masculinos, usando prueba de
micronúcleo. De los productos químicos mencionados, sólo el tolueno dio un
aumento en la frecuencia de eritrocitos policromáticos micronucleados.
Mirtcheva (1998), en Bulgaria, estudió los cambios en la sangre periférica
de 171 trabajadores con exposición ocupacional a hidrocarburos aromáticos
(BTX). De los trabajadores evaluados, 95 (55,5%) presentaron desviaciones
de las diferentes células sanguíneas; 50 (29,6%) presentaron anemia
hipocrómica y el 20% leucocitosis con neutropenia y linfocitosis. En 11
trabajadores (6,4%), se detectó alteración en la hematopoyesis, manifestada
en anemia, trombocitopenia y leucocitosis, con disminución de la actividad de
la enzima fosfatasa alcalina de los granulocitos. No se encontró relación
definida entre los cambios en sangre periférica y la antigüedad laboral de los
7
trabajadores con más de 20 años de exposición a hidrocarburos aromáticos
sufrían formas más graves de anemia.
Khuder, y col., (1999), investigaron en trabajadores petrolero en Ohio
Toledo, USA, los efectos del benceno sobre los glóbulos blancos, recuento
de glóbulos rojos, nivel de la hemoglobina, volumen corpuscular medio
(MCV), y recuento plaquetario. A excepción de los glóbulos blancos, el resto
de los valores disminuyeron significativamente. La antigüedad laboral (mayor
a 10 años) estaba significativamente relacionada con los cambios de MCV y
el recuento de plaquetas. Los resultados de este estudio sugieren que
niveles bajos de exposición al benceno pueden afectar los valores
hematológicos, y que estos pueden servir como herramienta útil para el
control biológico para los trabajadores con la exposición baja del benceno.
Wong y col., (2000). Evaluaron estudios sobre el número de muertes por
Linfoma no Hodgkin’s (LNH), en 26 cohortes de los trabajadores del petróleo
en los Estados Unidos, el Reino Unido, Canadá, Australia, Italia, y Finlandia.
Los datos de estos estudios fueron revisados individualmente así como, en
un análisis combinado (meta-análisis). Los resultados de los estudios
individuales, así como del análisis combinado, indicaron que los trabajadores
del petróleo no estaban en un riesgo creciente de LHN como resultado de su
exposición al benceno o a otros productos petrolíferos que contenían
benceno en su ambiente del trabajo.
Fernández y col., (2001) Con el objeto de determinar si las alteraciones de
la función hepática en los trabajadores ocupacionalmente expuestos a
solventes orgánicos mixtos, en una Industria Petroquímica en Venezuela,
eran debidas a la exposición o a factores de confusión, realizaron un estudio
en operadores y supervisores de las Plantas de Olefinas I y II, concluyendo
que las actividades séricas de las enzimas hepáticas, la concentración de los
ácidos biliares totales en suero y los fenoles urinarios no fueron influenciadas
por la exposición, sino que estaban influenciados por otros factores externos.
8
Finkelstein, (2000) en Canadá, realizó un estudio de caso-control sobre el
riesgo de la leucemia en referencia al patrón temporal de las exposiciones
del benceno, usando datos del instituto nacional de la seguridad y sanidad
ocupacional. Los resultados determinaron que el riesgo de padecer leucemia
por repetida exposición al benceno, varió con el tiempo de una forma similar
a la exposición repetida a la radiación ionizante.
Szucs y col., (2002) en Hungría, determinaron metabolitos en orina de
estireno, tolueno, y xileno, concluyendo que el control biológico para la
determinación del fenol en orina, del ácido hipúrico, y del metilhipúrico, es
requerido o por lo menos recomendado en caso de trabajadores expuestos
por estos compuestos químicos por el método espectrométrico de
cromatografía gaseosa.
Rodríguez y col., (2003), evaluaron los potenciales efectos a la salud de
algunos solventes orgánicos, entre ellos el tolueno, en 36 trabajadores de
una empresa de calzado en Valencia, Venezuela. El promedio de tolueno en
sangre fue 0,16 mg/L, significativamente superior (P< 0,01) a los valores
límites establecidos en el estudio; en cuanto a los indicadores de efectos, se
estableció una relación directa entre los valores de tolueno y los de fosfatasa
alcalina (r= 0,348; P< 0,05).
Kirkeleit y col., (2006) en Noruega, investigaron asociaciones entre la
exposición del benceno y las alteraciones de proteínas y de células del
sistema inmune. La exposición individual al benceno, el benceno en sangre,
los factores de complemento C3 y C4 y la concentración del suero de
inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM e IgE), fueron analizadas en trabajadores
expuestos a tanque de petróleo. El estudio demostró una disminución en la
IgM e IgA y en células T CD4.
Pérez y col., (2007), en la Universidad de Coruña, España, realizaron un
estudio para determinar cómo afecta la exposición de los trabajadores de
una refinería a los hidrocarburos aromáticos presentes en el ambiente de esa
9
instalación, entre ellos el benceno, el tolueno y el xileno. Los resultados
obtenidos en este estudio apuntan a que la exposición a BTX, incluso a bajos
niveles, ocasiona efectos genotóxicos.
Cárdenas y col., (2007), en el Instituto Nacional de Salud, Bogotá,
investigaron la exposición a solventes orgánicos y los efectos genotóxicos,
en una fábrica de pintura, mediante la determinación de fenol, ácidos hipúrico
y metilhipúrico en orina y monitoreo citogenético, encontrando alteraciones
en la frecuencia de micronúcleos (MN) los cuales permiten detectar
aneuploidía o clastogenicidad en linfocitos, así como el daño del ADN por el
ensayo en trabajadores de fábricas de pinturas en Bogotá.
Bases Teóricas
Los hidrocarburos aromáticos, son aquellos hidrocarburos que poseen
propiedades especiales asociadas con el núcleo o anillo del benceno, en el
cual hay seis grupos de carbono-hidrógeno unidos a cada uno de los vértices
de un hexágono. (Stellman y col., 2001)
Desde una perspectiva histórica, este conjunto de moléculas formaron una
parte fundamental de la fracción ligera del alquitrán, producido en la
destilación seca de la hulla y recibieron la denominación genérica de
aromáticos, constituyendo la materia prima básica de la industria
carboquímica. A fines de los años 40, en EE.UU. se obtuvieron por primera
vez hidrocarburos aromáticos procedentes del petróleo al inventarse el
reformado catalítico de naftas. Actualmente, la petroquímica basada en
naftas de petróleo aporta más del 96% de la producción mundial de BTX.
(Bosia, y col. 2005)
10
Origen de los hidrocarburos aromáticos BTX
Las principales fuentes de hidrocarburos aromáticos (BTX) son la
destilación de la hulla y una serie de procesos petroquímicos, en particular la
destilación catalítica, la destilación del coque, destilación de petróleo crudo y
la alquilación de hidrocarburos aromáticos. (Stellman y col., 2001)
El benceno se conoce comúnmente como “Benzol” cuando se encuentra
en forma comercial (mezcla de benceno y sus homólogos). (Stellman y col.,
2001) El tolueno ó también conocido como metilbenceno, también se origina
en el árbol tolú. (ATSDR Tolueno, 2000; Registro Estatal de Emisiones y
Fuentes Contaminantes (PRTR) España, 2008) El xileno o dimetilbenceno;
según la posición relativa de los grupos metilo en el anillo de benceno, se
diferencia entre orto-, meta-, y paraxileno. (Lauwerys, R., 1984)
Propiedades fisicoquímicas de los hidrocarburos aromáticos BTX
Los hidrocarburos aromáticos BTX, son en general líquidos, incoloros o
ligeramente amarillos a temperatura ambiente (20 °C), que poseen olor
característico (aromático). El benceno solidifica a temperatura igual o inferior
a 5,5 °C como prismas romboédricos; el p-xileno se presenta en placas o
prismas incoloros a temperatura mayor o igual a 13 °C. Son insolubles
(tolueno y xileno) o ligeramente solubles en agua (benceno). Son líquidos
inflamables, (categoría 3 según las Naciones Unidas -ONU); sus vapores son
más densos que el aire, pueden desplazarse a ras del suelo y alcanzar sitios
distantes de ignición con peligro de inflamación. Reaccionan con sustancias
oxidantes y halógenos causando peligro de fuego y explosión. El benceno
11
líquido puede emitir vapores a temperaturas tan bajas como 11°C. (Agency
for Toxic Sustances and Disease Registry - ATDSR Benzene, 2007; Kirkeleit,
2007; Stellman, 2001)
El tolueno puede generar cargas electrostáticas y ser detectado en el aire
cuando su concentración es de 8 ppm. (ATSDR Toluene, 2000) El xileno
puede ser detectado en el aire a concentraciones de 0.08 a 3.7 ppm.
(Agency for Toxic Sustances and Disease Registry (ATSDR) Xylene, 2007)
Fuentes de exposición de los hidrocarburos aromáticos BTX
Se reconocen las siguientes fuentes de exposición a los hidrocarburos
aromático BTX: 1) Áreas de destilación del petróleo; 2) Emanaciones de la
combustión de los supercarburantes; (gasolina, llenado y limpieza de los
camiones, vagones y cisterna, en estacionamientos o garajes); 3) Ambientes
industriales donde se sintetizan algunos productos químicos (Fenol,
nitrobenceno, clorobenceno, etc.) y 4) El humo de los cigarrillos, emisiones
volcánicas y los incendios forestales. (ATDSR Benzene, 2007; Horowitz,
2001; Lauwerys, 1994)
En la industria petrolera los trabajadores de producción (perforación y
extracción) y refinerías de petróleo tienen la mayor probabilidad de
exposición a los hidrocarburos aromáticos, en las tareas de monitoreo,
mantenimiento, muestreo, coquización y operaciones de control de calidad.
(Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia
para Trabajadores Expuestos a Benceno y sus derivados [GATISO-BTX-EB],
2007)
12
Uso industrial de los hidrocarburos aromáticos BTX
El benceno, debido a su efecto cancerígeno fue prohibido para uso como
disolvente industrial en varios países, por recomendación de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT) en el 1976. También en otros países, se ha
prohibido su uso como componente de productos de uso doméstico y de los
líquidos de limpieza en seco. El benceno se ha utilizado ampliamente en la
fabricación de estireno, caucho sintético, nylon y fibras sintéticas; pinturas,
pegamentos, detergentes, pesticidas, explosivos, productos farmacéuticos,
reactivo químico, agente de extracción para semillas y frutos secos, perfumes
y colorantes. En combustibles como la gasolina, el benceno se encuentra
como impureza. La gasolina para automóviles puede contener de 0-7% de
benceno, comúnmente de 2 a 3 %. En derivados del petróleo el contenido de
benceno generalmente es menor a 1%. (ATSDR Benzene, 2007; IARC 1989;
Stellman y col., 2001)
El tolueno es un contaminante universal por su presencia en las mezclas
de los disolventes orgánicos como los adelgazadores o “thinners”,
desengrasantes, y en las gasolinas comerciales. Es ampliamente usado
como diluyentes de pinturas, en barniz para las uñas, lacas, adhesivos,
caucho, en la imprenta, el curtido de cueros y un gran número de colorantes.
(ATSDR Toluene, 2000; Mercado, 2004)
El xileno, se utiliza como disolvente en la pintura, impresión, caucho y
artículos de cuero; en la fabricación de gomas y resinas; en lacas, barnices,
tintas, colorantes, adhesivos y líquidos de limpieza; como soporte en la
producción de resinas epoxicas, desengrasante y agente de limpieza; en la
síntesis química, en la fabricación de osciladores de cristal de cuarzo,
perfumes y repelentes de insectos. En los laboratorios de hospitales se utiliza
en los laboratorios de histopatología. (ATSDR Xilene, 2007; Horowitz, 2001)
13
Toxicocinética y toxicodinamia de los hidrocarburos aromáticos BTX
Toxicocinética del Benceno (C6H6)
Los vapores que desprende el benceno, incluso a temperatura ordinaria,
penetra al organismo a través de la inhalación, por lo tanto la principal vía de
penetración del benceno al organismo, es la respiratoria; siguiendo la vía
cutánea y gastrointestinal (en estado líquido). (González, 2005; Lauwerys,
1994; Martí, J.A. 1993)
La absorción oscila entre el 70 y el 80% en los primeros 5 minutos y luego
disminuye aproximadamente a 50%, lo cual depende de: (a) el gradiente de
concentración entre el aire alveolar y la sangre venosa, (b) de la
concentración de benceno y (c) de la duración de la exposición; siendo
máxima al principio de la inhalación y disminuye progresivamente a medida
que los tejidos se cargan de solventes. (ATSDR Benzene, 2007; Nomiyama,
1974; Pekari, 1992)
Según Blank, 1985 y Kalnas, 2000, el benceno penetra por la piel; no
obstante, su absorción por la piel no es extensa, porque se evapora
rápidamente debido a una alta presión de vapor. Por lo tanto, en condiciones
normales de trabajo, la absorción cutánea de benceno por contacto directo
con los residuos de petróleo crudo o de vapor, son probablemente de menor
importancia. (Kezic, 2000; Vermeulen, 2006) Ahora bien, la exposición aguda
por vía oral es infrecuente y resulta generalmente de la ingestión accidental o
del suicidio frustrado. (ATSDR. Benzene, 2007; Burgess, 1993)
Debido a las propiedades liposolubles que presenta el benceno, tiende a
acumularse en órganos ricos en tejido adiposo, los cuales son de especial
importancia el Sistema Nervioso Central (SNC) y la Medula Ósea, lugares
donde se produce la acción toxica principal en los cuadros crónicos. El efecto
14
reservorio del tejido adiposo, hace más susceptibles a la intoxicación en
personas obesas y a las mujeres más que a los hombres. (Instituto de Salud
e Higiene en el Trabajo (INSHT), 2005)
Menos del 1% del benceno es eliminado inalterado en la orina y del 10 a
50% en el aire expirado; el resto (50%) es biotransformado básicamente en
el hígado y la médula ósea, por la intervención de la familia de enzimas
oxidasas citocromo P450. Estos compuestos se metabolizan por reacciones
no sintéticas (oxidación, hidroxilación, reducción e hidrólisis) y sintéticas
(conjugación
con
compuestos
endógenos),
resultando
generalmente
compuestos hidrosolubles, de fácil excreción por la orina. (González, 2005)
La primera reacción catalizada por el sistema monooxigenásica (citocromo
P4502E1) es la transformación del benceno en benceno-epoxi, que puede
transformarse en fenol, sin la intervención de enzimas. Por acción
enzimática, el fenol puede ser glucuronoconjugado o sulfoconjugado para ser
eliminado por la orina. El fenol (libre o conjugado) constituye el principal
metabolito urinario del benceno. El epoxi puede reaccionar por la acción de
una transferasa con el glutatión para formar S-(1,2- dihidro-2-hidroxifenil)glutatión. Por la acción ulterior de una glutationasa, origina el acido
premercapturico [S-(1,2-dihidro-2-hidro-xifenil)-acetil-L-cisteína]. Cuando la
orina está acidificada, el acido premercapturico se transforma en ácido
mercapturico, otro metabolito que se elimina por la orina. (Lauwerys, 1994)
Por la acción de la enzima epoxihidrasa, el benceno-epoxi da lugar a
trans-1,2-dihidro-1,2-dihidrobenceno
(benceno
dehidrodiol),
que
se
transforma rápidamente en catecol, bajo la acción de una deshidrogenasa
citosolica o en muconaldehído, también podría fijarse al ADN y ejercer una
acción mielotóxica. Esta ultima sustancia puede dar lugar a acido mucónico
(otro metabolito urinario) y CO2. (Lauwerys, 1994)
Los productos de oxidación con las quinonas forman aductos de ADN e
inducen el daño directo del ADN; incrementan el estrés oxidativo y alteran la
15
diferenciación y el crecimiento celular en el compartimiento mieloide. Esta
combinación de efectos genéticos y epigenéticos sobre las células
progenitoras de la medula ósea conducen a la producción de leucemia en
algunos individuos expuestos. (González, 2005; Horowitz, 2001)
Las principales defensas contra estos productos de quinonas toxicas
incluyen reducción vía NAD(P)H: oxidoreductasa quinona (NQO1) o
conjugación con glutatión. (González, 2005)
La acción indirecta del benceno, es el resultado de conjugaciones que
provocan carencias: expoliación azufrada, descenso de la reserva de acido
ascórbico, carencia de vitamina B, etc., que limitan los procesos de
oxidoreducción, especialmente en las células jóvenes de la médula, con
subsiguiente alteración en la hamotopoyesis. (Martí, J.A. 1993)
La vida media por inhalación del benceno en el ser humano, no parece
seguir un modelo y se estima alrededor de 1 hora a 24 horas después de la
inhalación. La eliminación del benceno biotransformado es por vía urinaria,
en forma de fenoles libres, sulfa y glucuro- conjugados. (González, 2005) Por
lo tanto, hay excreción de azufre que ocasiona la acción toxica indirecta del
benceno. (Martí, J.A. 1993)
Toxicodinamia del Benceno
El benceno puede producir anemia aplásica, leucemia y eritroleucemia.
(Lauwerys, 1983).
El sistema hematopoyético y las células de la médula ósea son los
órganos diana más sensibles de la exposición al benceno. La hidroquinona,
p-benzoquinona, catecol y muconaldehído, solos o en combinación, han sido
reportados como los más potentes en la producción de metabolitos tóxicos
sobre el sistema hematopoyético. (Lauwerys, 1994; Snyder, 1996)
16
La toxicidad del benceno, en su etapa inicial, puede manifestarse como
una alteración paradójica de tejido sanguíneo, encontrándose alteraciones
como
policitemia,
anemia,
leucocitosis,
leucopenia,
trombocitosis
y
trombocitopenia. Sin embargo, en la exposición continua, la tendencia es
hacia la disminución de las células sanguíneas. Al intensificarse la
enfermedad, los niveles de células sanguíneas disminuyen más, apareciendo
la pancitopenia. (Lauwerys, 1983).
Toxicidad aguda. Se origina cuando el trabajador permanece más de una
hora en un ambiente de trabajo cuya atmosfera contenga de 10 a 15 mg/l de
vapores de benceno. (Martí, J.A. 1993) La exposición aguda al benceno, por
inhalación, ejerce sus efectos sobre el sistema nerviosos central. (ATSDR.
Benzene, 2007) Sus efectos narcóticos puede resulta en euforia, cefaleas,
alteraciones psicomotoras (ataxia), confusión mental y hasta en depresión
respiratoria. Después de una alta concentración puede aparecer edema
pulmonar, neumonitis hemorrágica, arritmias cardiacas, colapso cardiaco,
coma y casos de muerte han sido reportados. (Horowitz, 2001)
Toxicidad crónica. Ampliamente es conocido que la exposición crónica al
benceno causa depresión de la médula ósea en apariencia por un efecto
citotóxico
directo
sobre
las
líneas
celulares
progenitoras
de
la
hematopoyesis, aunque también existe evidencia de daño sobre las células
del estroma de la misma médula, lo que ha llevado a considerarla como una
hematotoxina. (Cuauhtémoc y col 2008)
En el periodo de impregnación puede producirse síntomas subjetivos como
astenia y trastornos digestivos poco precisos, así como, un olor especial en
el aliento. En las mujeres pueden aparecer trastornos menstruales. (Martí,
J.A. 1993) Si la exposición persiste, se agravan los síntomas subjetivos y
aparecen manifestaciones objetivas: anemia, síndromes hemorrágicos
(petequias, contusiones, sangrados), anorexia, palidez, disnea esfuerzo,
fatiga, dolores óseos, hepatoesplenomegalia, etc. (Horowitz, 2001; Martí, J.A.
17
1993; Qu, 2002;). Se afectan con mayor o menor intensidad las series
hemáticas blanca, roja y las plaquetas. La afección puede llegar a
panmielotisis o a leucemia hemorrágica. La anemia puede ser muy
importante, hasta de 1.000.000 de hematíes, hipercromía o hipocromía
ligera. Se trata, por encima de todo, de una anemia aplásica. (Martí, J.A.
1993)
La leucopenia puede ser inferior a 2000 leucocitos por mm 3, incidiendo
especialmente sobre los polinucleares polimorfos. Las plaquetas disminuyen
notablemente cuando el cuadro se ha establecido. Las fosfatasas alcalinas
leucocitarias están por debajo de lo normal, por un mecanismo aun
desconocido. (Martí, J.A. 1993)
La aplasia medular, llamada también bencenismo o benzolismo, puede
aparecer varios años después de haber cesado la exposición, su pronóstico
es grave, con una mortalidad entre el 10 y el 50%. Existe una relación entre
la exposición al benceno y la leucemia mieloide crónica, la enfermedad de
Hodgkin y la hemoglobinuria paroxística nocturna. También se describe un
aumento del número de aberraciones cromosómicas en trabajadores
expuestos a benceno, pudiendo esto ser precursor de riesgo para desarrollar
leucemia. Las anomalías cromosómicas se hallan presentes varios años
después de cesar la exposición al benceno. (Bosia, 2005)
El sistema inmune, incluye los componentes innatos y adquiridos. Estos
efectos incluyen una disminución de las inmunoglobulinas del suero, (Lange,
1973; Moszczynsky, 1993) una respuesta de anticuerpos anti-benceno,
(Dimitrova, 2005) una disminución del nivel de complemento (Moszczynsky,
1996) y de los niveles de glóbulos blancos, (Bogadi, 2000) así como,
alteraciones en sub-poblaciones de linfocitos. (Moszczynsky, 1996; Qu,
2002; Lan, 2004)
Los signos y síntomas pueden ocurrir rápidamente, pero la latencia de
hasta 30 años se han descrito entre la última exposición conocida, y la
18
toxicidad clínica. (Horowitz, 2001) Actualmente no existen pruebas claras de
un nivel de umbral por debajo del cual el benceno no cause hematotoxicidad
en los seres humanos. (Kirkeleit, 2007)
A nivel de la piel se produce irritación y las zonas constantemente
expuestas desarrollan dermatitis que con facilidad se complican con cuadros
alérgicos. (González, 2005)
La Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales
(ACGIH), propuso en la última revisión de los TLVs, clasificar al Benceno
como cancerígeno (A1), demostrado en humanos. (Rendiles, 2000) Los
estudios epidemiológicos proporcionan evidencias para una asociación
causal entre la exposición al benceno y la leucemia mielógena aguda.
(Navarro, 2005; Kirkeleit, 2007) Los datos sobre los efectos reproductivos de
la exposición ocupacional al benceno sugieren que puede perjudicar la
fertilidad en la mujer; sin embargo, los resultados no son concluyentes,
porque los estudios son limitados. El benceno atraviesa libremente la barrera
placentaria; sin embargo, en experimentos realizados con animales, a dosis
incluso tóxicas para la madre, no se ha demostrado que tenga efectos
teratógenos. (Burgess, 1993)
Toxicocinética del Tolueno (C6H5CH3)
La inhalación es la principal vía de exposición del tolueno, sin embargo, el
tolueno puede ser absorbido a través de la ingestión y absorción cutánea. La
cantidad de tolueno absorbido por inhalación depende del volumen minuto
respiratorio, por lo que la actividad física afecta a la tasa de absorción de
tolueno. En reposo, los pulmones absorben alrededor del 50% de una dosis
inhalada. Diferentes autores señalan que se absorbe entre el 40 y 60% del
tolueno inhalado. (Mercado, 2004)
19
Una vez absorbido el tolueno se distribuye rápidamente en el organismo
observándose una mayor concentración en el tejido adiposo, seguido por la
médula ósea, glándulas suprarrenales, riñones, hígado, cerebro y sangre.
(Horowitz, 2001; Mercado, 2004; ATSDR Toluene, 2000) La cantidad de
tolueno retenida en el organismo está en función del porcentaje de grasa
presente. Las personas obesas retienen más tolueno que las delgadas.
(Mercado, 2004)
La principal vía metabólica del tolueno es la formación de alcohol
bencílico, una reacción catalizada por el sistema citocromo microsomal P450. Alrededor del 80% de tolueno absorbido es oxidado en el hígado a
ácido benzoico, que luego se conjuga con glicina para formar ácido hipúrico
o con ácido glucurónico para formar glucuronato benzoilo. Una pequeña
cantidad de tolueno se somete a la oxidación del anillo aromático para formar
orto-y para-cresoles. (World Health Organization [WHO], 1985; Löf, 1993;
ATSDR Toluene, 2000)
La mayoría del tolueno inhalado o ingerido se elimina en la orina dentro de
las 12 horas después de la exposición; una pequeña cantidad (hasta un
20%) se elimina en aire espirado como tolueno libre y menos del 2% del total
de metabolitos del tolueno se excretan en la bilis. (ATSDR Toluene, 2000)
Después de una exposición única, la eliminación de tolueno y sus
metabolitos es casi completa en 24 h. (Stellman y col., 2001; Horowitz, 2001)
Toxicodinamia del Tolueno
La toxicidad aguda del tolueno es ligeramente más intensa que la del
benceno. La inhalación de tolueno, puede ocasionar lesiones cerebrales
permanentes, depresión y hasta la muerte. Por lo que la toxicidad del
tolueno, es más prominente en el sistema nervioso central después de la
20
exposición aguda y crónica. (ATSDR Toluene, 2000; International Agency for
Research on Cancer, IARC (1999a)
Toxicidad aguda Los síntomas son poco probable que se produzca
después de la exposición a las concentraciones en suspensión en el aire por
debajo
del
umbral de
olor.
(ATSDR Toluene,
2000.) Las
típicas
manifestaciones agudas por intoxicación al tolueno incluyen irritación de las
mucosas, euforia, cefalea, vértigo, ataxia, náuseas, pérdida de apetito e
intolerancia al alcohol. Otros efectos incluyen confusión, desorientación,
alucinaciones, e irritabilidad. Exposiciones más profundas pueden producir
depresión del SNC, resultando en letargia, coma narcótico, depresión
respiratoria o la muerte. El mecanismo de muerte es desconocido en la
mayoría de los casos, aunque el colapso cardiovascular, arritmias cardiacas
fatales y asfixia han sido señaladas. (Horowitz, 2001; Stellman y col., 2001)
Toxicidad crónica. La naturaleza lipofílica del tolueno puede dar lugar a
lesión con preferencia en tejido mielinizado rico en lípido del sistema
nervioso central, los cuales son
estables
puede
dar
lugar
a
por sus características relativamente
secuelas
neurológicas
prolongadas o
permanentes. (Horowitz, 2001)
Los efectos neurológicos más frecuentes posterior a la exposición crónica
al tolueno, se manifiestan en: a) alteraciones cognitivas como: confusión,
demencia y deterioro de la función mental; b) alteraciones neuropsíquicas
como: labilidad emocional, psicosis, encefalopatías, insomnios y cambios de
personalidad; c) alteraciones de los nervios craneales, como: anosmia,
trastornos oculomotoras, neurosensorial de la audición, alteraciones del
nervio óptico y de la función vestibular; d) a nivel cerebelar: ataxia, disartria,
nistagmus y signos piramidales; y e) disfunción del sistema nervioso
periférico y autónomo: la debilidad (laxitud) persistente, alteración de la
función neuromuscular, y neurastenia. (WHO, 1985; Horowitz, 2001; ATSDR
Tolune, 2000)
21
Las alteraciones hepáticas pueden producir desde disfunción hepática
subclínica hasta necrosis hepática masiva. En trabajadores con exposiciones
prolongadas se pueden observar alteraciones como: hepatomegalia,
aumento del tiempo de protrombina, esteatosis hepática no alcohólica,
insuficiencia hepática aguda y un riesgo aumentado de tumores hepáticos
primarios. (Bosia, 2005)
La Esteatosis Hepática No Alcohólica (EHNA) se asocia con la exposición
ocupacional a tóxicos. (Harrinson, 2005) Se ha observado en trabajadores
expuestos a benceno, tolueno, xileno, entre otros tóxicos. En estudios
realizados sobre trabajadores expuestos, se ha demostrado la mejoría de las
lesiones hepáticas al ser removidos del área industrial (Cotrim y col., 1999).
La extensión del daño hepático depende de la dosis, duración de la
exposición, actividad y metabolismo de las enzimas hepáticas y de la
susceptibilidad individual. (Farrell, 2002) Un estudio en una industria
petroquímica de Brasil concluyó que la EHNA constituyó la condición más
frecuentemente hallada en los trabajadores. Los cambios histológicos
hepáticos hallados en este estudio fueron: esteatohepatitis con fibrosis y
presencia de megamitocondrias con depósitos de lipofucsina, signos
sugestivos de un mecanismo hepatotóxico. (Cotrim y col., 1999)
La determinación de aminotransferasas es la prueba más utilizada para
detectar enfermedad hepática en trabajadores expuestos a sustancias
tóxicas. (Harrison, 2005)
En el área renal y metabólica, el tolueno puede desarrollar hipercloremia
reversible, acidosis metabólica con profunda hipocalemia e hipofosfatemia,
resultante de alteraciones en el túbulo renal distal reversibles al cesar la
inhalación de tolueno. Las lesiones en el túbulo proximal se manifiesta con
glucosuria,
aminoaciduria,
hipofosfatemia.
Otras
hipouricemia,
anomalías
hipocalcemia;
reversibles
22
hipocalemia
documentadas
e
incluyen
insuficiencia renal moderada, hematuria, piuria, proteinuria y casos de
nefrolitiasis recurrentes. (Horowitz, 2001; ATSDR Toluene, 2000)
Efectos cardiovasculares como las arritmias cardiacas incluyendo las
contracciones prematuras multifocales y taquicardia supraventricular, se han
descrito. Estos efectos pueden ser debido a disturbios electrolíticos, la
hipoxia y acidosis causada por la hipoventilación mediada por el sistema
nervioso central o por la toxicidad directa sobre las células cardiacas.
(Horowitz, 2001; ATSDR Toluene, 2000)
En cuanto al sistema musculoesquelético, el tolueno puede tener efectos
tóxicos directo sobre la membrana del músculo. La hipocalemia y la
hipofosfatemia pueden producir debilidad en los músculos. Casos de
rabdomiolisis también puede estar presente. (Horowitz, 2001)
La naturaleza lipofílica del tolueno permite su paso fácil a través de la
placenta. El retardo del desarrollo y crecimiento intrauterino, parto prematuro,
(Donald, 1991) anomalías congénitas, acidosis neonatal y muerte perinatal,
han sido asociado con el abuso de tolueno en la gestación. Las
embriopatologías
como
la
microcefalia,
características
craneofaciales
dismórficas y retardo en el desarrollo han sido descritas por la inhalación del
tolueno durante el embarazo. (Horowitz, 2001) El tolueno no ejerce acción
alguna sobre la médula ósea. Los casos registrados se debieron a una
exposición simultánea a tolueno y benceno. (Horowitz, 2001) Tampoco hay
suficientes pruebas de la carcinogenicidad del tolueno en seres humanos y
en animales de experimentación. (IARC, 1999a)
Toxicocinética del Xileno (C8H10)
El vapor del xileno se absorbe rápidamente en los pulmones; en su forma
líquida, el xileno se absorbe lentamente a través de la piel (Riihimaki y Pfaffli,
23
1978). La absorción pulmonar de los vapores es similar para todos los
isómeros del xileno. Aproximadamente el 60-65% de xileno inhalado es
absorbido. (Ŝedivec, 1976)
La retención proporcional no cambia con la intensidad y duración de la
exposición sino con la capacidad ventilatoria. (Lauwerys, 1994; Ŝedivec,
1976) Las propiedades lipofílicas permiten el paso a través de la membrana
alveolar y su acumulación en el SNC. (Horowitz, 2001)
Del xileno absorbido, el 95% se metaboliza en el hígado a ácidos
metilbenzoicos. (Langman, 1994) Estos ácidos se conjugan con la glicina
para formar los ácidos orto, meta o parametilhipúricos, que son excretados
por vía urinaria. (Lauwerys, 1994; Ogata, 1970) 70-80% de los metabolitos se
excretan en la orina en 24 h (Langman, 1994). Solamente del 3 al 6% se
excreta inalterado por el aire espirado. La vida media de eliminación está por
encima del las 20 - 30 horas. (Lauwerys, 1994)
Toxicodinamia del Xileno
Intoxicación aguda. La exposición aguda al xileno causa irritación en los
ojos, mucosas de tracto respiratoria y síntomas de depresión del SNC
incluyendo narcosis y anestesia, euforia, mareos, ataxia y dolor de cabeza.
Otros efectos incluyen trastornos para articulación la palabra, confusión,
pérdida momentánea de la memoria, desorientación, temblor e irritabilidad.
La depresiones del SNC pueden resultar en letargia, insuficiencia respiratoria
y en muchos casos la muerte. (Stellman y col., 2001; Horowitz, 2001)
Efectos gastrointestinales como nauseas, vómitos, hematemesis y dolor
abdominal son quejas comúnmente presentadas en pacientes con exposición
aguda por inhalación al xileno. Elevación transitoria de las pruebas de
24
función hepática también se han reportado (Horowitz, 2001; Stellman y col.,
2001)
Toxicidad crónica. La exposición ocupacional crónica al xileno se ha
asociado a disfunción neurofisiológica, anemia, trombocitopenia, leucopenia,
anomalías en el ECG, disnea y cianosis. (Langman, 1994) En el sistema
nervioso se manifiesta con debilidad general, mareo, cefalea, irritabilidad,
insomnio, cansancio extremo, temblores, deterioro de la concentración,
pérdida de la memoria a corto plazo y zumbidos en los oídos. En la piel el
xileno también puede causar alteraciones cutáneas, particularmente eczema.
(Stellman y col., 2001)
Las mujeres pueden sufrir alteraciones en los ciclos menstruales
manifestando menorragia o metrorragia. Durante el embarazo, puede
presentarse toxicosis, amenaza de aborto y hemorragias durante el parto;
también puede ocasionar esterilidad. (Horowitz, 2001; Stellman y col., 2001)
Las alteraciones hematológicas se manifiestan en forma de anemia,
poiquilocitosis, anisocitosis, leucocitosis con linfocitosis relativa y, a veces,
una trombocitopenia muy pronunciada. (Stellman y col., 2001) Sin embargo,
estos efectos no pueden atribuirse únicamente a xileno, sino a la exposición
a mezclas de disolventes que contengan benceno. (ATSDR Xylene, 2007)
No hay evidencia de carcinogenicidad en humanos o animales; (IARC
Xylene, 1999b.) tampoco datos que sustente los efectos endocrinos, renales
y hepáticos, por la exposición a isómeros de xileno. (Uchida, 1993)
Factores que modificación la Toxicocinética de BTX
Después de una exposición, los niveles de BTX y sus metabolitos en los
medios biológicos, así como la sensibilidad a efectos tóxicos, difieren entre
25
las personas y también en diferentes situaciones para la misma persona. La
variabilidad es causada por factores biológicos como: polimorfismos
genéticos, la cantidad de tejido adiposo, el género y la etnia; los factores
ambientales están relacionados con la vía de exposición, la actividad física,
competitiva e interacción metabólica, el consumo de tabaco, consumo de
alcohol y habito dietético. (Löf, 1998)
Algunos estudios han reportado que la absorción y metabolismo del
benceno es influidas por la co-exposición a tolueno. (Kirkeleit, 2007) La coadministración de benceno a ratas de experimentación resultó en la
reducción de la excreción de ácido hipúrico. El etanol es un inhibidor
competitivo del metabolismo tolueno. No se han observado interacciones
metabólicas entre tolueno y xileno en los seres humanos (Huang, 1994)
La experiencia llevada a cabo por Riihimaki 1982 en voluntarios con dosis
moderada de etanol antes de la inhalación de xileno durante 4 horas,
pusieron de manifiesto que el acido metilhipúrico en orina descendía casi en
un 50%, mientras que el nivel de xileno en sangre subía 1,5- 2 veces. Esto
sugiere que el etanol disminuye el aclaramiento del metabolismo del xileno
aproximadamente a la mitad. (Lauwerys, 1984)
Tardif, 1994, reporto en un estudio que el efecto de la inducción de las
enzimas en el metabolismo de m-xileno, después de la ingestión de
fenobarbital y etanol, dependen de la concentración de la exposición del
xileno, siempre y cuando las concentraciones de exposición al xileno
permanezca bajo los limites máxima admisible (100 ppm ) en el lugar de
trabajo.
La actividad física es otro factor que aumenta la absorción de BTX en los
seres humanos a través de todas las rutas y modifica la distribución y la
biotransformación de estos. Esta situación es válida para concentraciones
bajas de gases y vapores inhalados y rápidamente metabolizados. (Csanády
2001)
26
Los falsos positivos se pueden producir en la medición de estos
compuestos (BTX) en orinas debido a la ingesta de medicamentos como los
cloraséptico, Pepto-bismol, fenobarbital y aspirina. También los alimentos
altamente proteicos, enlatados y el consumo de cigarrillos y alcohol;
(Horowitz, 2001; González y col., 2005) Stine y col., 2006, al estudiar la dieta
proteica en individuos expuestos al benceno, demostraron que a mayor
consumo de proteínas aumentaba la excreción de fenol libre en orina.
El humo del cigarrillo también es una fuente conocida de exposición a BTX
(Darrall y col., 1998; Pekari, 1992) y es un potencial de confusor en el control
biológico de BTX. (Darrall y col., 1998; Pekari, 1992)
Evaluación de la exposición a BTX por control o monitoreo biológico
El control biológico o monitoreo es la evaluación de sustancias químicas o
sus metabolitos en medios biológicos (aire exhalado, orina, sangre), en
trabajadores expuestos. El control biológico tiene una ventaja potencial en
comparación con el muestreo de aire, ya que se evalúa la exposición por
todas las rutas y, por lo tanto, considera las variaciones individuales en la
absorción, así como la variación individual en el metabolismo, excreción y
biodisponibilidad de los agentes químicos. (Kirkeleit, 2007)
Los Índice Biológico de Exposición (IBE), son valores de referencia que se
usan para evaluar la exposición a riesgos potenciales a la salud en el campo
de la higiene ocupacional. La medición de índices biológicos de exposición
(IBE) para BTX, en la sangre o de sus metabolitos en la orina, pueden usarse
para pronosticar la ocurrencia de efectos adversos a la salud relacionados
con la exposición. (Norma Venezolana Covenin 2253, 2001)
27
Los indicadores biológicos para el benceno son: el benceno en sangre y
los metabolitos urinarios. De los metabolitos urinario son de importancia la
determinación de la relación entre los sulfatos orgánicos e inorgánicos en
orina (valor de referencia entre 0,05 a 0,10); (Lauwerys, 1983; Gisbert, 2004)
fenol, ácido trans, trans-mucónico, y el ácido S-fenilmercapturico. (Kirkeleit,
2007; INSHT, 2008) El fenol urinario se ha utilizado tradicionalmente para
supervisar los niveles de exposición ocupacional del benceno, siendo su
valor de referencia 20mg/g de Creatinina; (Lauwerys, 1994) sin embargo, en
la actualidad el fenol urinario no se utiliza para el monitoreo de exposición a
bajas concentraciones, (Ghittori, 1995) sino, cuando las concentraciones
ambientales están por encima de los 10 ppm. (Horowitz, 2001)
Los índices biológicos en orina más sensibles para la exposición de
niveles bajos de benceno (concentraciones inferiores a 1 ppm), son los
metabolitos ácido trans, trans-mucónico y ácido S- fenil-mercapturico.
(Ghittori y col., 1995; Kirkeleit, 2007; Qu, 2002)
En Venezuela, la Norma Covenin 2253 del 2001, recomienda como
indicadores de exposición para el benceno el ácido trans, trans-mucónico y
ácido S-fenil-mercapturico. Para el tolueno el indicador biológico de
exposición del tolueno es el acido hipúrico y el o-cresol en orina; y para el
xileno es el acido metilhipúrico en orina. El fenol es opcional debido a la baja
sensibilidad en concentraciones bajas de benceno.
Valores Límites biológicos de exposición
Los valores límites de Exposición Profesional son valores de referencia
para la evaluación y control de los riesgos inherentes a la exposición. Varios
países y organizaciones han establecido valores límites biológicos de
28
exposición para los metabolitos urinario, con el fin de valorar los riesgos
debidos a la exposición profesional a agentes químicos. En Venezuela los
valores de referencia para BTX son: Acido S-fenil-mercapturico 25 μg/g
creatinina, el t, t-mucónico 500 ug/g creatinina y para el fenol de 250mg/g
Creatinina, cuando investigamos benceno. Cuando evaluamos metabolitos
del tolueno los valores de referencia son para el acido hipúrico 1,6 g/g de
Creatinina y para el o-cresol, 0,5 mg/L; para evaluar el xileno, el acido
metilhipúrico tiene un valor de referencia de 1,5 g/g de creatinina. (Norma
Covenin 2253, 2001; INSHT, 2008)
Según Lauwerys, (1994) si los LME (Límites Máximos de Exposición) para
una exposición a benceno son de 10 ppm, para una jornada de 8 horas, los
la concentración de fenoles totales urinarios equivalen a 50 mg/g de
Creatinina; e inferior a 20 mg/g de Creatinina, para concentraciones
ambientales menores de 1 ppm.
Actividades en la planta de Mejoramiento de Crudo de Petróleo
En las instalaciones de la plantas de mejoramiento y refinerías de petróleo
se producen una variedad de productos que contienen BTX, dentro de los
que se incluye la nafta, aceites combustibles destilados, aceites residuales
de combustible entre otros. Estos productos se producen a través de una
serie de procesos como: la desalación, destilación atmosférica, tratamiento,
coquización retardada (craqueo), recuperación de gas, tratamiento del gas
licuado de petróleo (GLP), entre otros. (Manual de Procedimientos de la
Planta de Mejoramiento de Petróleo Crudo PZ, 2000)
En la etapa de destilación, área operacional de los trabajadores en
estudio, se realizan las siguientes actividades:
29
1. Recorrido del área (chequeo del desalador, hornos torres de
destilación, bombas, recipientes, apertura y cierre de válvulas de
control,
intercambiadores,
ventiladores
químicos
y
lectura
de
parámetros de procesos).
2. Toma de muestras rutinarias y especiales (requerimiento operacional)
3. Medición del pH en aguas agrias/ acidas según proceda
4. Preparar equipos (bombas, válvulas y filtros) para entrega a
mantenimiento de acuerdo a la programación o posible falla. (Manual
de Descripción de Puesto de Trabajo del Especialista de Operaciones
de Procesos, PZ, 2005)
Durante el funcionamiento normal de la planta, los procesos se realiza en
un sistema cerrado, y la exposición se piensa que es baja. Sin embargo,
cuando el sistema está abierto (durante la toma de muestras, paradas de
revisión y mantenimiento del sistema) o se producen fuga o emanación, los
trabajadores pueden tener una potencial exposición a los componentes del
crudo. (Kirkeleit, 2007)
Componentes del Proceso de destilación que implican riesgos al
trabajador
En la etapa de chequeo de los desaladores (cuatro en total), se realiza la
apertura de los visores (dos visores por cada desalador) y se verifica el nivel
de interface (drenaje abierto), momento donde emana crudo o vapores del
mismo. La actividad se realiza diariamente; el tiempo de esta actividad es de
5 minutos por visor (total ocho).
Una de las principales fugas de vapores del crudo dentro de la planta, es
debido a los escapes por empaquetaduras en las uniones de bombas,
válvulas y dispositivos, durante la apertura para la toma de las muestras, así
30
como, durante el chequeo de bombas de aceites y de los químicos usados
en el proceso, donde se miden el flujo y los niveles.
En la recuperación de residuos, cuando se abre la válvula de escape y las
condiciones climatológicas son favorables, la exposición en el área de trabajo
es considerable. Adicionalmente los tanques donde se depositan estos
residuos están abiertos en su parte superior, constituyendo otra fuente
importante de exposición a vapores orgánicos.
Durante las actividades de muestreo, se toman entre nueve y 12 muestras
de rutina, desde la llegada de la materia prima (crudo de petróleo) hasta los
productos finales (gaseoles, Aceites, nafta, residuos, etc.), pudiendo
aumentar el número de acuerdo a los requerimientos de control de calidad.
El tiempo aproximado de cada muestreo está entre los 5 -10 minutos. La
toma de muestra se podría considerar la mayor fuente de exposición, ya que
al realizar dicha operación, existen escapes de vapor a través de los sellos
de las válvulas, del contaminante que se llega a caer en el suelo y llega a
evaporar o al conducirse por las canaletas que reciben y transportan los
residuos.
Los trabajadores cuentan con su equipo de protección respiratoria tipo
media mascara facial, el cual en algunas ocasiones no lo utilizan
correctamente, debido a que resultan incomodas o no les han proporcionado
entrenamiento sobre su uso y los cambio de cartuchos que pudieran estar
saturados. Otra causas a considerar es el exceso de confianza debido al
“tiempo corto” de las operaciones que realizan.
La documentación previa sobre la exposición a BTX en la industria del
petróleo en Venezuela es escasa, y no hay buenas estimaciones de
exposición para las diferentes categorías de empleo existentes. Por lo tanto,
la exposición potencial a estos compuestos en refinerías de petróleo,
demandan la necesidad de mantener un monitoreo exhaustivo en los
trabajadores.
31
CAPÍTULO III
MATERIALES Y METODOS.
Lugar y diseño
Se realizó un estudio de tipo descriptivo transversal con un diseño de
campo, en el Área Operacional de Destilación de una Empresa de
Mejoramiento de Crudo de la Industria
Petrolera, Ubicada en el Estado
Anzoátegui.
Población y muestra
La población estuvo constituida por los trabajadores potencialmente
expuestos al benceno, tolueno y xileno en la planta de mejoramiento de
petróleo crudo seleccionada, del área operacional de destilación en el lapso
enero/agosto 2008. Se seleccionaron dos muestras, una constituida por un
grupo de 20 trabajadores que laboran en las áreas operacionales, donde se
procesa el petróleo crudo, los cuales han sido considerados para efectos del
estudio como grupo expuestos (GE); otro grupo constituido por 20
trabajadores que realizan trabajo en la sala de control, área cerrada donde
no existe químicos relacionados al proceso, a los cuales se han considerado
grupo no expuestos (GNE) y que fueron considerados controles.
32
El tamaño de la muestra fue intencionada, de acuerdo a los criterios de
inclusión y exclusión establecidos. De 40 trabajadores, 20 trabajadores
considerados grupo expuestos (GE), del sexo masculino, con edades
comprendidas entre los 28 y 44 años. Los trabajadores expuestos cumplieron
con los siguientes criterios de inclusión:
1. Trabajadores de sexo masculino.
2. Grupo etario comprendido entre 28 a 44 anos.
3. Que laboraran en la planta de proceso (destilación).
4. Que tuvieran 4 días consecutivos de trabajo con potencial exposición, con
un mínimo de ocho horas diarias.
1. Como criterios de exclusión se consideraron los siguientes:
2. Antigüedad menor a 5 años en la empresa
3. Que posean obesidad mórbida.
4. Que refieran tabaquismo.
5. Con enfermedades hepáticas previas
6. Con enfermedades degenerativas del sistema nervioso central
7. Pacientes con diabetes mellitus y nefropatía diabética
8. Trabajadores que hayan recibido transfusiones recientes.
9. Trabajadores que estén recibiendo tratamiento con medicamentos como
ácido acetilsalicilico, u otros hepatotóxicos y nefrotóxicos.
10. Trabajadores con trastornos en la esfera neuroconductual o que estén
recibiendo tratamiento psiquiátrico.
Como grupo control se seleccionó una muestra de 20 trabajadores que
cumplían con los criterios de inclusión y exclusión pero que no estaban
expuestos al benceno, tolueno y xileno. Estos trabajadores realizan
actividades de supervisores y panelistas de la sala de control de la misma
Planta.
33
Métodos y Técnica para la recolección de datos
Historia médica Ocupacional
A todos los trabajadores se les realizó una historia médica ocupacional,
que incluyó antecedentes ocupacionales, antigüedad en el puesto de trabajo,
antecedentes personales, consumo de alcohol, tabaco y medicamentos
hepatotóxicos y neurotóxicos las últimas dos semanas previas al estudio. Se
realizó un examen físico con énfasis en la exploración neurológica, renal,
hepática
y
signos
mucocutáneos
relacionada
con
alteraciones
hematológicas.
Determinación de biomarcadores
Se
determinaron
los
biomarcadores
de
exposición,
mediante
la
determinación en orina de los metabolitos de benceno, tolueno y xileno como
lo son: fenol, acido hipúrico y metil hipúrico. La técnica analítica consistió en:
Recolectar una muestra única de orina de 50 ml post-exposición,
recolectada el cuarto día de la semana de trabajo, al finalizar la jornada
laboral, Las muestras de orina fueron debidamente identificadas y
refrigeradas hasta el momento de entrega al laboratorio para su análisis. El
análisis se hizo mediante técnica cromatográfica (cromatografía de gases y
liquida). Los limites de referencia establecidos por el laboratorio para los
metabolitos estudiados se describen a continuación: fenol hasta 20 mg/ g de
Creatinina, ácido hipúrico hasta 1,6 g/g de creatinina y acido metilhipúrico
hasta 1,5 g/g de creatinina.
34
Determinación de parámetros hematológicos y bioquímicos
Los análisis hematológicos analizados fueron: hemoglobina, cuenta blanca
y plaquetas. Los análisis bioquímicos analizados fueron: Transaminasas
(alaniltransferasa (TGP) y aspartotransferasa (TGO), bilirrubina total,
fosfatasa alcalina y Creatinina. Los valores de referencias considerados para
estos parámetros fueron: Hemoglobina 14 a 16 g/dl; Leucocito 4500 a 10500
por mm3 y Plaquetas 130 a 450000 por mm3. TGO hasta 38 U/L; TGP hasta
40 U/L; Bilirrubina total hasta 1,2 mg% y Fosfatasa alcalina 40-150U/L.
La
técnica
analítica
para
la
determinación
de
los
parámetros
hematológicos y bioquímicos consistió en: Instruir a los trabajadores de no
ingerir alcohol ni cometer transgresiones dietéticas la noche anterior a la
realización de la prueba. Se obtuvo la muestra sanguínea mediante la
extracción de 12 ml de sangre venosa. La muestra se dividió en 2 alícuotas
(3 y 6 ml). La alícuota de 3 ml se destinó para hematología y la de 6 ml sin
anticoagulante para obtener el suero y realizar las pruebas de química
sanguínea. Todas las pruebas fueron procesadas con aparatos de
laboratorio totalmente automatizados de gran precisión.
Análisis de resultados
Los datos están expresados como el promedio ± error estándar (±EEM).
Se utilizó el programa de EXCEL® para la realización de las tablas y gráficos.
Se utilizó las pruebas de t de Student para datos no pareados y ANOVA para
la comparación entre grupos. El nivel de significación aceptado fue p < 0,05.
Con el objetivo de agilizar los cálculos estadísticos se empleó el programa
GRAPHPAD-INSTAT®).
35
RESULTADOS
Este estudio tuvo como objetivo fundamental establecer como algunos
biomarcadores poseen una importancia particular para poder detectar en
etapas tempranas la exposición a ciertos hidrocarburos como benceno,
tolueno y xileno.
Al evaluar las características generales de los trabajadores, el total de los
trabajadores corresponden al sexo masculino. Las edades estaban
comprendidas entre 29 y 44 años, siendo la edad promedio 32,75 ± 4,038
años para el grupo expuesto y 35,85 ± 5,11 años para el no expuesto. En
cuanto a la antigüedad no se presentaron diferencias significativas entre los
grupos expuestos y los grupos no expuesto, siendo el promedio de 7,45 años
para el grupo no expuesto y 7 años para el grupo expuesto. En la tabla N° 1
se puede observar la distribución de los trabajadores según edad, y
antigüedad.
Tabla N° 1
Características Sociodemográficas de los Trabajadores Estudiado.
Enero/Agosto 2008
Característica
GNE (N=20)
GE (N=20)
p
Edad (años)
35,85 ±1,143
32,75 ± 0,9028
0,0399
Antigüedad (años)
7,45 ± 0,3449
7,0± 0,3403
0,3582
Las cifras expresan valores de media ± el error estándar. GNE= Grupo no expuesto. GE=
Grupo expuesto. Fuente: Datos obtenidos de la historia clínica de los trabajadores
estudiados. *p < 0,05.
36
Los trabajadores potencialmente expuestos afirmaron usar equipos de
protección personal (lentes de seguridad, protectores auditivos, bragas,
guantes, botas de seguridad y mascarillas con filtro para vapores y gases,
(3M, pieza facial media mascara, filtros recambiables, Serie 6000), como
cumplimiento obligatorio a las normas de la empresa.
La información recabada mediante la historia clínico-ocupacional reportó
que los síntomas de mayor frecuencia referidos por los trabajadores, fueron:
cefalea, odinofagia y dolor o molestias en la espalda; no se observaron
diferencias significativas al analizar cada uno de los síntomas referidos entre
los grupos de expuestos y no expuestos. (Tabla 2)
Tabla N° 2
Síntomas más Frecuentes
Enero/Agosto 2008
en
los
Trabajadores
Estudiados.
Síntomas
GNE (N=20)
%
GE (N=20)
%
Cefalea
12
60
9
45
Odinofagia
6
30
3
15
MME
15
75
11
55
GNE= Grupo no expuesto. GE= Grupo expuesto. MME= Molestias músculo esqueléticas.
. Fuente: Datos obtenidos de la historia clínica de los trabajadores estudiados.
Al investigar los antecedentes patológicos referidos por los trabajadores
evaluados, el 17,5% (03 expuestos y 04 no expuestos) manifestó presentar
hipertensión arterial; 42,5% (06 expuestos y 11 no expuestos) tenían
antecedente de infecciones virales; 27,5% (07 expuestos y 05 no expuestos)
37
manifestó afecciones osteomioarticular; el 17,5% (03 expuestos y 04
expuestos) infecciones bacterianas (03 expuestos y 04 no expuestos) y el
10% reportó haber padecido litiasis renales (02 expuestos y 02 no
expuestos). En relación a los antecedentes toxicológicos el 67,5% (13
expuestos y 14 no expuestos) consume algún tipo de bebida alcohólica
mensualmente. Tabla N° 3
Tabla N° 3
Antecedentes
patológicos
Enero/Agosto 2008
en
los
Trabajadores
estudiados.
Enfermedad
GNE
(N=20)
%
GE
(N=20)
%
Total
(%)
Hipertensión Arterial
3
15
4
20
17,5
Infecciones virales
6
30
11
55
42,5
Infecciones bacterianas
3
15
4
20
17,5
MME
5
25
6
30
27,5
Litiasis renal
2
10
2
10
10,0
GNE= Grupo no expuesto. GE= Grupo expuesto. MME= Molestias músculo
esqueléticas. . Fuente: Datos obtenidos de la historia clínica de los trabajadores estudiados.
En el examen físico, se observó un índice de masa corporal (IMC)
promedio de 29,5 kg/m² en el grupo expuestos y de 30,5 kg/m² en el grupo
no expuestos; no presentaron alteraciones aparentes de tipo hematológica,
hepática ni neurotóxica, relacionadas con la exposición a BTX.
38
En la Tabla N° 4 se encuentran descritos los principales valores de
hematología y química sanguínea. Como se puede observar no se
presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes
grupos estudiados (p > 0,05).
Tabla 4
Valores de Hematología y Química Sanguínea en los Diferentes Grupos
en Estudio. Enero/Agosto 2008.
Parámetro
GNE
GE
p
Hemoglobina
14,54 ± 0,2395
13,97± 0,2424
0.0997
Leucocitos
7670.0 ± 184,2
7315,0 ± 214.98
0.2173
Plaquetas
297100 ± 9672,04
280350 ± 7163.8
0.1682
Creatinina
0,832 ± 0,022
0,801 ± 0,033
0.4354
TGO
20.15 ± 4,574
20.10 ± 2,063
0,4983
TGP
23,8 ± 4,574
22,41,1± 3,039
0,945
Fosfatasa
Alcalinas
96,2 ± 8,234
121,0± 9,610
0,0349
Bilirrubina Total
0,67 ± 0,03854
0,7 ± 0,03854
0,8297
Las cifras expresan valores de media ± el error estándar. GNE= Grupo no expuesto. GE=
Grupo expuesto. Fuente: Datos obtenidos de la historia clínica de los trabajadores
estudiados.
Al estudiar los valores de fenol en la orina de los trabajadores pudimos
detectar
que
los
trabajadores
expuestos
presentaban
niveles
significativamente más elevados que los no expuestos (p < 0,05). (Figura 1)
39
Cuando se realizó la determinación de ácido hipúrico en orina como índice
de exposición para el
tolueno se demostró diferencias estadísticamente
significativas entre los diferentes grupos de estudio (p < 0,05). (Figura 2)
Al evaluar la posible contaminación de los trabajadores por el xileno a
través de su biomarcador el metilhipúrico en orina se pudo comprobar que
los trabajadores expuestos presentaron niveles más elevados de este
biomarcador, presentando diferencias significativas entre los diferentes
grupos estudiados (p < 0,05). (Figura 3)
Está bien establecido el efecto del benceno sobre el sistema
hematopoyético en el cual este compuesto ejerce un efecto depresor de la
médula ósea. Con la finalidad de evaluar este posible efecto se determinaron
los valores de hemoglobina en ambos grupos de trabajadores. Como se
puede apreciar en la figura 4, no se observaron diferencias significativas
entre ambos grupos estudiados. (p > 0,05).
Al evaluar las principales enzimas hepáticas, como índice de efectos por
exposición al tolueno, se pudo demostrar diferencias significativas en las
fosfatasa alcalinas entre los grupos controles y expuestos estudiados; no se
observaron diferencias significativas entre las otras enzimas. (p>0,05).
(Figura 5)
40
5
*
CONCENTRACION DE FENOL EN ORINA
(mg/g de Creatinina)
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
GRUPO DE TRABAJADORES
Expuestos
Controles
Figura 1. Concentración de fenol en orina en los trabajadores
estudiados. Enero/Agosto 2008.
*(p < 0,05).
41
CONCENTRACION DE ACIDO
HIPURICO EN ORINA (g/g de
Creatinina)
0,7
*
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
GRUPO DE TRABAJADORES
Expuestos Controles
Figura 2. Valores de ácido hipúrico en orina en los trabajadores
estudiados. Enero/Agosto 2008.
* (p < 0,05)
42
CONCENTRACION DE ACIDO
METILHIPURICO EN ORINA (g/g de
Creatinina)
0,6
*
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
GRUPO DE TRABAJADORES
Expuestos
Controles
Figura 3. Valores de ácido metilhipúrico en orina en los trabajadores
estudiados. Enero/Agosto 2008.
* (p < 0,05)
43
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA
(g/dl)
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
GRUPO DE TRABAJADORES
Expuestos
Controles
Figura 4. Valores de hemoglobina en los trabajadores estudiados.
Enero/Agosto 2008.
* (p < 0,05)
44
*
CONCENTRACIÓN PLASMATICA (UI/dL)
140
120
100
80
60
40
20
0
Controles
Expuestos
GRUPOS DE TRABAJADORES
TGP
TGO
F. Alcalinas
Figura 5. Concentraciones plasmáticas de las enzimas hepáticas en los
diferentes trabajadores estudiados de la empresa. Enero/Agosto 2008.
BT= Bilirrubina Total. TGO= Transaminasa Glutámico Oxalacético;
Transaminasa Glutámico Pirúvico; FA= Fosfatasa Alcalina.
* (p < 0,05).
45
TGP=
DISCUSIÓN
Durante el proceso de mejoramiento de crudo de petróleo, sus
componentes son separados, purificados y químicamente modificados,
produciendo muchas sustancias químicas que puede contaminar el medio
ambiente de trabajo, por la liberación de vapores orgánicos volátiles como la
nafta, gaseoles, benceno y sus homólogos.
En el presente trabajo, se evaluó la exposición ocupacional al benceno,
tolueno y xileno y el impacto a la salud a trabajadores de una empresa de
mejoramiento de crudo de petróleo, área destilación, a través, de la historia
clínica ocupacional, exámenes de de laboratorio clínico que incluían
hematología, y perfil hepático, así como también, la determinación de los
biomarcadores o metabolitos en orina para esas sustancias. Nos basamos
en el protocolo estándar de la empresa para la vigilancia de exposición al
benceno, tolueno y xileno, la cual contempla como indicadores biológicos de
exposición en orina, el fenol, acido hipúrico y metil hipúrico.
Al evaluar los datos de la historia clínica ocupacional de los trabajadores
estudiados, los resultados obtenidos muestran, que el grupo expuesto no
presenta diferencias significativas en relación a las variables edad, peso, talla
y antigüedad. Tampoco se observaron diferencias relacionadas con los
antecedentes ocupacionales de ambos grupo.
Los síntomas predominantes en ambo grupos fueron cefalea, odinofagia, y
molestias o dolores en la espada, los cuales pueden ser considerados
síntomas inespecíficos y comunes. Los trabajadores no reportaron
enfermedades crónicas que puedan asociarse a la exposición a BTX, ni
hematológicos y o bioquímicos así como los biomarcadores evaluados.
46
Los hallazgos encontrados en el examen físico no reflejaron alteraciones
específicas relacionadas a la exposición con solventes orgánicas (palidez
cutáneomucosa, petequias, sangrado, pérdida de peso, hepatomegalia,
alteración en los reflejos, temblores, etc.). Estos resultados son consistentes
con estudios similares como el de Guevara y col., 1997, así como, el de
Cárdenas O, y col. 2007, quienes no encontraron patologías relevantes en la
evaluación médica.
Los niveles de fenol en orina en el grupo expuesto eran más elevados que
los del grupo control. Sin embargo, los valores encontrados en nuestros
trabajadores son inferiores a los valores límites biológicos establecido por la
ACGIH, 1996. (20 mg/g creatinina). Al evaluar los niveles de ácido hipúrico
en orina en los trabajadores expuestos pudimos detectar que eran
significativamente más elevados que los controles. Sin embargo, estos
valores se encuentran dentro de los valores máximos establecido por las
normas Covenin del 2001 y la ACGIH, 1996. Cuando se determinaron los
niveles
del
ácido
metilhipúrico,
se
pudo
comprobar
que
eran
significativamente más elevados que los del grupo control. Sin embargo,
estos valores se encontraban por debajo del límite biológico recomendado
por las normas Covenin del 2001 y la ACGIH, para este indicador biológico
(1.5 g/g creatinina).
Estos resultados coinciden con los reportados en estudios de diseños
similares por Kirkeleit y col, 2006 y 2007, Bråtveit M y Steinsvåg, 2007,
quienes encontraron un comportamiento similar.
Una posible explicación de que nuestros biomarcadores de exposición
(fenol, acido hipúrico y metil hipúrico, se encontraran por debajo de los
valores de índices biológicos de exposición (IBE) recomendado, puede
deberse a la presencia de sistemas automatizados cerrados del proceso de
mejoramiento de crudo, que durante las actividades ordinarias solo se abren
brevemente para las actividades de muestreo y monitoreo de condiciones, el
47
cumplimiento de las normas de protección, la rotación interna continua de los
trabajadores en las actividades realizadas y el tiempo que transcurre entre
exposiciones a corto plazo y muestreo biológico al final del turno de trabajo.
También podría haber contribuido a una reducción de los efectos de esas
exposiciones sobre la absorción de estos compuestos (BTX), que los
sistemas del proceso están situados al aire abierto, diluyendo eficientemente
emisiones generados del proceso.
Varios tipos de discrasias sanguíneas, incluyendo pancitopenia, anemia
aplásica, trombocitopenia, granulocitopenia
y linfocitopenia han sido
reportados posterior a la exposición crónica al benceno. Sin embargo, en
nuestro estudio los valores de hematológicos reportados se encontraron
dentro de los valores normales. Existen factores que deben ser
considerados, tales como el tiempo de exposición, el uso de equipos de
protección personal y la susceptibilidad individual, los cuales pueden ser los
responsables de la ausencia de efectos que a nivel hematológicos se
esperaban.
En
este
estudio
se
pudo
observar
diferencias
estadísticamente
significativas en los valores de fosfatasa alcalina entre los trabajadores
expuestos y el grupo control, lo cual sugiere una probable disfunción
bioquímica hepática. En toda la literatura revisada no encontramos hallazgos
similares de incremento de fosfatasa alcalina en trabajadores expuesto a
estos compuestos.
48
CONCLUSIONES
Los síntomas y antecedentes patológicos reportados por los trabajadores
no se relacionan con enfermedades crónicas derivadas de la exposición a
BTX.
Los hallazgos encontrados en el examen físico no reflejaron alteraciones
específicas relacionadas a la exposición a BTX.
Los niveles de los indicadores de exposición fenol, ácido hipúrico y ácido
metil-hipúrico en orina en el grupo expuesto eran mas elevados que los del
grupo control.
Los valores del fenol, ácido hipúrico y ácido metilhipúrico evaluados se
encontraban por debajo del límite biológico recomendado por las normas
Covenin del 2001 y la ACGIH 1996.
Los valores de hematológicos reportados se encontraron dentro de los
valores normales.
Los valores de TGO, TGP y bilirrubina se encontraron dentro de los
parámetros normales.
Se presento una mayor concentración plasmática de fosfatasa alcalina en
el grupo de trabajadores expuestos.
Los resultados obtenidos en esta investigación, establecen las bases para
continuar estudio de monitoreo biológico de exposición y de efecto,
exhaustivo, a fin de detectar signos y síntomas precoces, antes
manifestación de evidente
daños por
de la
los efectos de los hidrocarburos
aromáticos BTX, e impulsar programa preventivo de vigilancia a corto,
mediano y largo plazo.
49
RECOMENDACIONES
A corto plazo
Informar a empleadores y trabajadores sobre los resultados de este
estudio.
Monitorización permanente de los trabajadores, a través de la historia
clínica y recursos técnicos disponibles en la empresa, haciendo énfasis en la
esfera hematológica y hepática, de signos y síntomas precoces.
Evitar el ingreso a la planta a trabajadores sin previa evaluación médica a
trabajadoras embarazadas o en periodo de lactancia, trabajadores con
afectación sanguínea o hepática, indistintamente de su causa.
Establecimiento de programas permanentes de educación en riesgo
químico para los trabajadores, con el fin de promover las buenas prácticas de
trabajo que permitan realizar el trabajo en forma segura.
Educación del trabajador en normas de higiene y protección personal,
importancia de hábitos nutricionales, consumo de medicamentos, tabáquicos
y alcohólicos que pueden afectar el curso metabolismo de estas sustancias.
Vigilancia y exigencia sobre el uso de los elementos de protección
personal en los ambientes laborales con posible contaminación.
Capacitación para el uso, mantenimiento y beneficios de la protección
respiratoria.
A mediano plazo
Evaluación continua de los riesgos en los procesos de mejoramiento de
petróleo crudo a través del monitoreo ambiental y la dosimetría.
50
Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica de los trabajadores
expuestos, con presencia de niveles de biomarcadores para benceno,
tolueno y xileno.
Evaluación médica anual fundamentada en la anamnésicos, examen físico
que oriente hacia la búsqueda de datos que indiquen el uso de BTX y otros
tóxicos y exámenes paraclínicos que incluyan serie hematológica, pruebas
de coagulación y química sanguíneas, así como, ecosonograma hepático
cuando el caso lo requiere.
Revisión de los programas de vigilancia de la exposición a agentes
químicos peligrosos de la empresa, a fin de establecer metodologías
analíticas actuales y sensibles para la determinación de los indicadores
biológicos de exposición.
Se recomienda utilizar los siguientes Índices de Exposición Biológicos
(BEIs) de la ACGIH (2006) y Norma Covenin 2253 (2001) para los agentes
químicos del grupo BTX:
• Benceno: Ácido S-Fenil-mercaptúrico y ácido t-t-mucónico en orina.
• Tolueno: o-Cresol en orina; ácido hipúrico en orina, Tolueno en sangre.
• Xilenos: Ácidos metilhipúrico en orina.
A largo plazo
Responsabilidad social empresarial:
Mantener vigilancia médica gratuita después de finalizar la relación laboral
por jubilación o discapacidad, debido al tiempo de latencia para que
aparezcan efectos carcinogénico por exposición previa a BTX.
Establecer programa de rehabilitación para los discapacitados y jubilados.
Cumplir con las indemnizaciones correspondientes a enfermedades
ocupacionales.
51
REFERENCIAS
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Benzene. ATSDR minimal risk levels (MRLS). Atlanta, Public Health
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60
ANEXO A
SIGLAS Y ABREVIATURAS
61
Siglas y abreviaturas utilizadas
ACGIH: Conferencia Americana de Higienistas Industriales de Gobierno.
ATSDR: Agency for Toxic Substances and Disease Registry.
BTX: Benceno, tolueno, xilenos.
IARC: International Agency for Research on Cancer. ICSC: International
Chemical Safety Cards.
IBE: Índice Biológico de Exposición
INSHT: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo (España).
NIOSH: National Institute for Occupational Safety and Health. Instituto
Nacional de Salud y Seguridad del Trabajo de los EEUU
OIT: organización Internacional del Trabajo.
OSHA: The US Occupational Safety & Health Administration.
Administración de Salud y Seguridad del Trabajo de los EEUU
WHO: World Health Organization
62
ANEXO B
HISTORIA MÉDICA BIOPSICOSOCIAL
OCUPACIONAL
63
HISTORIA MÉDICA BIOPSICOSOCIAL
FECHA:
/
/
/
HORA__________________
03. SEXO
I. DATOS DE IDENTIFICACION
04. FECHA NAC.
DIA
01. APELLIDOS:
MES
05. LUGAR DE
NACIMIENTO:
AÑO
06. EDAD
07. CEDULA DE
IDENTIDAD:
02. NOMBRE S:
8. DIRECCION DE RESIDENCIA PERMANENTE
09. ESTADO CIVIL: SOLTERO
CASADO
CONCUBINO
DIVORCIADO
OTRO
.
10. N° DE HIJOS FEM
_______
MASC
_______
11. TELEFONO PERSONAL
13. GRADO DE INSTRUCCIÓN:
LETREADO
INCE
PRIMARIA
SUPERIOR
GRADO APROBADO:
12. TELEFONO FAMILIAR
SECUNDARIA
V IUDO
TECNICO
II. DATOS LABORALES
14. PROFESION:
15 ANTIGÜEDAD EN EL DEPARTAMENTO O
LA EMPRESA
16 HORARIO:
17 ROTACIÓN
18 TURNOS
19. Departamento:
AMBIENTE: Oficina:
Campo
PREVENCION Y CONTROL DE INCENDIO
TECNICA: ING DE PROCESO
CONTROL DE PROCESO
OPERACIONES: PLANIFICACION
MANTENIMIENTO: MECANICO
SERVICIOS GENERALES
20. MANO UTIL: ZURDO
PROCESO
DESTILACION
EQUIPOS ROTATIVOS
PCP
ALMACEN
SEGURIDAD
CONFIABILIDAD
LABORATORIO
TRATAMIENTO
INSTRUMENTACION
OFICINA
Servicios Médicos
HIDROTRATAMIENTO
SERVICIOS INDUSTRIALES v MOVIMIENTO DE CRUDO
ELECTRICIDAD
PLANIFCIACION
MARINA
PARADA DE PLANTA
Comedor
24. GRUPO SANGUINEO:
DERECHO
21. POSICIÓN ACTUAL:
III. MOTIVO DE CONSULTA:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. ENFERMEDAD ACTUAL:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
V.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: Vivo Si No Portador de alguna patología crónica: Si No Especifique: _______________________________________________
MADRE: Viva Si No Portador de alguna patología crónica: Si No Especifique: _______________________________________________
N° HERMANOS: ________. Portador de alguna patología crónica: Si No Especifique: ___________________________________________
N° HIJOS: ______ Alguno Portador de alguna patología crónica: Si  No  Especifique: __________________________________________
Esposa(o): Vivo Si NoPortador de alguna patología crónica: Si No Especifique: _______________________________________________
Otros familiar cercano con enfermedad crónica (hipertensión arterial, diabetes, obesidad, insuficiencia renal crónica; hereditarias; epilepsias; sífilis,
alergias, cáncer, cardiopatías, hernias discales, tuberculosis, trastornos mentales, fármaco dependencia (drogas). otras: Si NoEspecifique:
1
64
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (ULTIMOS TRES TRABAJOS FUERA DE PZ)
EMPRESA/Lugar
CARGO
DURACIÓN
Desde - Hasta
EQUIPOS DE°
PROTECCIÓN
RIESGOS*
TURNO
ACCIDE NTE
* Riesgos: 1= Ruido, 2= Frió, 3=Calor, 4=Polvo, 5= Levantamiento y Manejo de Carga, 6= Stress Laboral, 7= Sustancias Químicas, 8=Heridas 9=Caídas,
10=Disergonomicos; 11=Otros.
° Equipos de Protección Personal: BS= Botas de Seguridad, TA= Tapón Auditivo, O = orejeras, M=Mascarilla, LS=Lentes de Seguridad. G=Guantes g =
gorro.
Turno: N=Normal (diurno), R =Rotatorio, FN=Fijo Nocturno.
ANTECEDENTES DE ACCIDENTE DE TRABAJO: Tipo (en ocasión del trabajo, en el trabajo, vehicular de la casa la trabajo); Describir brevemente: fecha, mecanismo, tipo
de lesión, conducta (incorporación inmediata, trabajo restringido, tratamiento, reposos-tiempo); deficiencias, rehabilitación):
ANTECEDENTES PERSONALES DE ENFERMEDADES (marque los positivos DESDE NACIMIENTO HASTA HACE 6 MESES y describa fecha y
complicaciones en caso de aplicar)
1. Alergias a medicamentos, picada de insectos, plantas y/o Alimentos  2. Lesiones en piel (eczemas, acné, alergias, infecciones etc.) 3. Anemia
4. Otras Enf. Hematológicas 5. Asma 6. Otitis/faringo-amigdalitis + de 3 episodios al año  7. Rinitis / sinusitis 8. Artralgias / Artritis  9.
Neumonitis / neumonía / derrame pleural/ bronquitis 10. Tuberculosis 11. Patologías tiroideas / endocrinas 12. Hepatitis Mononucleosis
infecciosa 13. Ulcera duodenal / gástrica/ esofagitis / gastritis 14. Estreñimiento 15. Hemorroides. 16. Convulsiones / epilepsia 17.
Litiasis o calculo Renal 18. Litiasis o calculo en la Vesicular 19. Hiperuricemia / gota 20. Cirugías 21. Fracturas en la infancia 22.
Fracturas adulto / lesiones osteoarticulares 23. Hernias inguinales / umbilicales/epigástricas 24. Lesiones de la columna vertebral
diagnosticada 25.Episodios de Lumbalgia  - 26.Episodios de Cervicalgia 27. Enf. Venéreas 28. Varices 29. Cefaleas o dolor de cabeza
frecuente 30. Trastornos emotivos/ansiedad/depresión/fobias/manías 31. Vacunación: Hepatitis B Hepatitis A TBC ATT  Toxoide
Tetanico  Fiebre amarilla:  Sarampión:  32. Prueba de HIV positiva 31. Prueba de Sífilis positiva 33. Accidentes y/o T.C.E (traumatismo
craneoencefálico)  34. Otros :
OBSERVACIÓN(llenado por médico)
REPOSO MEDICO DESDE INGRESO A LA EMPRESA:
Sí
No
Fecha de Ultimo reposo:
Motivo:
VI. EVALUACION FUNCIONAL
HIPERTENSION ARTERIAL: Si  No  Tiempo de Evolución: ______ Ultimo control: < 6 meses  = ó > 6 meses . Recibe tto: Si  No . Lo cumple en forma:
Regular Irregular DIABETES MELLITUS: Si No  Tiempo de Evolución: _____ Ultimo control: < 6 meses  = ó > 6 meses  Recibe tto: Si  No .
Lo
cumple en forma: Regular Irregular. DISLIPIDEMIA (colesterol y triglicéridos): Si No  Tiempo de Evolución: _____ Ultimo control: < 6 meses = ó > 6 meses
Recibe tto: Si  No. Lo cumple en forma: Regular Irregular ANTECEDENTES FAMILIARES: CON HIPERTENSION ARTERIAL Si  No . DE INFARTO O
MUERTE SUBITA ANTES DE LOS 55 ANOS Si  No . HABITO DE FUMAR CIGARRILLOS/PIPA: Si No . CIGARRILLOS AL DIA:
21-30
1-5
6-10
11-20
31 y más Tiempo fumando: __________ Ex fumador desde hace: __________________ Fumó por (tiempo): _________________ Masca tabaco, chimo o
chicle de nicotina: Si
No . SUEÑO TRANQUILO: Si
Vegetales y frutas
. CAFÉ: Si
OCACIONALES
TODOS LOS DIAS.
QUINCENAL
No
No
. DIETA BALANCEADA: Si
TAZAS / DIA: ___________. LICOR: SI
NO .
RARAS VECES.
MENSUAL. ¿CUANTOS TRAGOS TOMA?
1a5
4a5
Proteínas .
DOMINGOS
8 a 10
MAS DE 10. Indique el tipo de bebida más frecuente:
No . MEDICAMENTOS: ¿Cuales y cuantos?
_________________________________________________. ACTIVIDAD DEPORTIVA: Si
No
actividad:_______________________________ Tiempo que se lleva realizando el deporte: < 30 minutos
No
SABADOS
Grasas
SEMANAL
___________________________________________ DROGAS ILÍCITAS: Si
ACTIVIDAD SEXUAL: Sí
No . Predomino: Carbohidratos
Cuantas veces a la semana/mes:_____________ Tipo de
- > 30 minutos
Número de Parejas sexuales en el último año: _______ Protección durante los contactos sexuales Sí
Uso de medicación para el acto sexual Si  No  Cual?___________________________________-.
2
65
No . Forma de protección.
PSICOSICIAL
Cansancio o agotamiento frecuente SI
NO
.
Cansancio o agotamiento al levantarse en la mañana: SI
facilidad : SI
NO
.
Se altera con facilidad: SI
facilidad: SI
NO
.
Problemas para conciliar el sueño: SI
NO
Pensamientos repetitivos difíciles de controlar: SI
NO
piensa en el futuro y le preocupa mucho: SI
.
NO
.
amigos: SI
Prefiere trabajar solo: SI
NO
.
NO
NO
.
.
.
Se siente triste y llora con facilidad: SI
Cambio de estado de ánimo con
Se siente angustiado /ansioso con
NO
.
Sensación de oler , sentir o ver cosas raras que otros no perciben: SI
NO
.
.
A menudo
Las cosas malas o buenas que le suceden son debido a que Ud. Hace o deja de hacer cosas: SI
Tiene dificultada para acogerse a las normas: SI
NO
.
.
Deseos incontrolables de hacer cosas repetitivamente: SI
NO
Participa regularmente de alguna actividad con la comunidad: SI
cambiado de trabajo mas de dos veces: SI
NO
NO
NO
NO
.
Tiene buenas relaciones con su familia: SI
.
Prefiere disfrutar su tiempo libre con sus
Cambia de trabajo frecuentemente: SI
NO
.
Ha
NO
DATOS EXTRALABORAL: Tipo de Vivienda: (construcción) Techo: __________________Paredes ________________ Piso: _________________ Propia
Alquilada
Cuántas personas habitan en la vivienda: ___________ Otro trabajo u oficio fuera de la empresa: Si
___________________________________________________ Sostén del hogar: 1. Ud. solo
2. Ud. y su pareja
No
Especifique:
3. Ud. y otro.
Especifique: _________
SINTOMATOLOGIA ACTUAL: Responda las siguientes preguntas marcando la casilla “SI” o “NO”, según corresponda. Lea cuidadosamente y solicite orientación en caso
de dudas. Al final de la encuesta deberá usted firmar la hoja como constancia de la veracidad de las respuestas dadas. INDIQUE SI HA TENIDO EN EL ULTIMO AÑO
CUALQUIERA DE LOS SÍNTOMAS O AFECCIONES QUE SE MENCIONAN A CONTINUACIÓN.
01.
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04.
05.
06.
07.
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09.
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36.
37.
38.
SINTOMAS
Dolor en los oídos, secreciones o sensación de oídos tapados
Sensación de ruido (pitos o zumbidos) en los oídos, sobre todo luego de estar en zonas ruidosas.
Usa lentes correctivos
Secreción por las fosas nasales.
Obstrucción de la nariz.
Dificultad para sentir los olores.
Sangramiento por la nariz.
Ronquera frecuente o persistente.
Tos con expectoración o flema.
Expectoración o flema con o sin sangre.
Asma, dificultad para respirar o sensación de ruidos al respirar.
Cansancio anormal (fácil) al hacer esfuerzos físicos, correr, subir escaleras, calles inclinadas o al hacer deporte.
Dolor u opresión en el pecho o palpitaciones.
Hipertensión arterial (tensión alta).
Infartos en el corazón.
Arritmias
¿Se le hinchan los pies?
Várices, hemorroides o varicocele.
Náuseas o vómitos con frecuencia.
Diarreas, estreñimiento frecuente.
Vómitos o evacuaciones con sangre.
Heces de color negro intenso.
Eructos o gases intestinales frecuentes.
Digestión pesada.
Acidez (ardor) estomacal.
Aumentan las molestias estomacales durante algunos turnos.
Heces de color negro intenso.
Fracturas, luxaciones, esguinces (torceduras).
Dolores en las articulaciones o artritis.
Dolores de espalda o cintura.
¿Tiene usted algún impedimento para usar el calzado de seguridad?
Ardor o dolor para orinar.
Necesidad de levantarse de noche o en la madrugada a orinar.
Necesidad de hacer fuerza para orinar.
Chorro de orina sin fuerza o por gotas.
Cálculos o arenilla en las vías urinarias.
Sangre o color oscuro en la orina.
Eliminación de secreciones genitales.
663
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57.
58.
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60.
Ulceraciones o lesiones de los genitales.
Enfermedades de transmisión sexual.
Dificultad para realizar el acto sexual.
Dolores de cabeza frecuentes.
Mareos, vértigo o visión borrosa.
Adormecimiento u hormigueo de manos, brazos, piernas o pies.
Parálisis en alguna parte del cuerpo.
Disminución de la fuerza en los brazos o las piernas.
Convulsiones (“Ataques”).
Picazón en los ojos, nariz o garganta.
Estornudos frecuentes.
Hinchazón de los labios.
Ronchas en la piel.
Infecciones de la piel.
Resequedad o picazón en la piel.
Micosis (hongos) en la piel.
Azúcar elevada en la sangre u orina.
Enfermedades de Tiroides.
Dificultad para dormir o sueño excesivo.
Aumento o disminución de peso durante el último año.
¿Ha sido hospitalizado u operado?
¿Le han diagnosticado o tratado por alguna enfermedad o intoxicación debida al trabajo que realizaba?
OBSERVACIONES(PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO)
VII.
EXAMEN FISICO(para ser llenado por el Médico)
Aspecto: _________________ Marcha_________________ Estatura ____________ cm. Peso ____________Kg. IMC: ___________.
Grasa/Hidratación: _____________ Pliegue adiposo: dorso______________ abdomen_______________ Perímetro en cadera: ______________
Perímetro abdominal____________ cm.
Temperatura: __________ Tensión arterial __________________ Acostado
1.
PIEL
2.
CABEZA
3.
OJOS:
4.
OIDOS
5.
NARIZ
6.
Boca / garganta
7.
DIENTES
8.
CUELLO
9.
TORAX(MAMAS)
10.
PULMONES
11.
CORAZON
12.
ABDOMEN
13.
HERNIAS
14.
COLUMNA
15.
EXT. SUP
16.
EXT. INF.
17.
ARTERIO-VENESO
18.
LINFATICO
O.D
OI
4
67
Sentado
De pié
Pulso________ Frec Respiratoria:
____
19.
NEUROLOGICO
20.
GENITURINARIO
21.
ANO-RECTAL
22.
PROSTATA
23.
GINECOLOGICO
24.
OTRO
Características que describen al sujeto:
RIGIDO
ESTABLE
LABIL
DESATENTO
TRANQUILO
INQUIETO
APATICO
NORMAL
IRRITABLE
MUY AMABLE
COOPERADOR
ANTAGONISTA
DEPRIMIDO
NORMAL
EUFORICO
LENTO
NORMAL
RAPIDO
DIAGNÓSTICOS:___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
REFERENCIAS. 1. NUTRICION  2. CARDIOLOGIA  3. TRAUMATOLOGIA  4. CIRUGIA  5. OFTALOMOLOGIA  6.
GINECOLOGÍA  7 UROLOGÍA
. 8. PSIQUIATRIA – PSICOLOGIA  9. REHABILITACION  10. OTORRINOLARINGOLOGIA 
11. ODONTOLOGIA 
12. OTROS
. ________________.
Por medio de la presente doy fe que los datos suministrados en la Historia Médica son fidedignos y no padezco
ninguna otra enfermedad que las manifestadas. Así como también autorizo a la empresa a realizar los exámenes
médicos especiales que requiera para complementar dicha evaluación.
___________________________
__________________________
Firma y Sello del Médico
Firma del Trabajador*
C.I.
68
5