your hearing rights - the County of Santa Clara

SUS DERECHOS DE AUDIENCIA
Usted sólo tiene 90 días para solicitar una audiencia. Los 90 días
comienzan ya sea:
1. El día después que le dimos personalmente la notificación del
Plan de salud mental de la decisión sobre su apelación, O
2. El día después de la fecha del matasello en esta notificación del
Plan de salud mental de la decisión sobre su apelación.
Audiencias estatales aceleradas
Normalmente se tardan 90 días desde la fecha en que usted solicita tener
una decisión de la audiencia. Si usted cree que este tiempo provocará
problemas a su salud mental, incluyendo problemas en su habilidad para
obtener, mantener o recuperar funciones vitales importantes, puede
solicitar una audiencia estatal urgente. Para solicitar una audiencia
urgente, por favor marque el primer casillero en la columna derecha
de esta página bajo SOLICITUD DE AUDIENCIA e incluya el
motivo por el cual está solicitando la audiencia. Si su solicitud de
audiencia urgente es aprobada, se emitirá una decisión de la audiencia
dentro de tres días laborables a partir de la fecha en que la División de
audiencias estatales recibió su solicitud.
Para mantener los mismos servicios mientras espera la audiencia
Debe solicitar una audiencia dentro de 10 días a partir de la fecha en
que le fue enviada por correo o entregada personalmente la
notificación del Plan de salud mental de la decisión sobre su
apelación, o antes de la fecha efectiva del cambio de servicios, lo
que ocurra último.
Los servicios de salud mental Medi-Cal permanecerán iguales hasta
que en la audiencia se llegue a una decisión desfavorable para usted,
que usted retire la solicitud de audiencia, o se venza el período de
tiempo o los límites del servicio de sus servicios actuales, lo que
ocurra primero.
Reglamentaciones estatales disponibles
Reglamentaciones estatales, incluyendo las que cubren audiencias
estatales, están disponibles en su oficina local de asistencia social del
condado.
Para obtener ayuda
Usted puede obtener ayuda legal gratuita en la oficina de ayuda legal
local u otros grupos. Puede consultar por sus derechos a una audiencia o
por ayuda legal gratuita ante la Unidad de preguntas y respuestas del
público (Public Inquiry and Response Unit):
Llame al número gratuito:
1-800-952-5253
Si es sordo y usa TDD, llame:
1-800-952-8349
Representante autorizado
Usted se puede representar a sí mismo en la audiencia estatal. También
puede ser representado por un amigo, abogado o persona que elija. Usted
debe hacer los arreglos para la representación.
Notificación del Decreto de divulgación de información (Sección del
Código civil de California 1798, et. seq.) La información que se le pide
escriba en este formulario es necesaria para procesar su solicitud de
audiencia. El proceso puede retrasarse si la información es incompleta.
La División de audiencias estatales del Departamento de servicios sociales establecerá un archivo del caso. Usted tiene derecho a examinar el
material que compone este registro para su decisión y puede ubicarlo
comunicándose con la Unidad de preguntas y respuestas del público
(números telefónicos figuran arriba). Cualquier información que brinde
puede compartirse con el Plan de salud mental, los Departamentos estatales de servicios de salud y con el Departamento estadounidense de
Servicios humanos y de salud (Autoridad: Código de asistencia social e
instituciones, Sección 4100.2)
NOA-BACK (Revisado 1-6-06)
CÓMO SOLICITAR UNA AUDIENCIA ESTATAL
La mejor manera de pedir una audiencia es llenando esta
página. Haga una copia del frente y dorso para su registro.
Luego envíe esta página a:
State Hearings Division
California Department of Social Services
P.O. Box 944243, Mail Station 19-37
Sacramento, CA 94244-2430
Otra manera de pedir audiencia es llamar al 1-800-952-5253.
Si usted es sordo y usa TDD, llame al 1-800-952-8349.
SOLICITUD DE AUDIENCIA
Quiero una audiencia debido a una acción relacionada con Medi-Cal por el Plan de salud mental del condado de Santa Clara.
Marque aquí si desea una audiencia estatal urgente e incluya el motivo a continuación.
Aquí está el motivo:
Marque aquí y agregue una página si necesita más espacio.
Mi nombre: (imprenta)
Mi número de seguro social:
Mi dirección: (imprenta)
Mi número de teléfono: (_______)
Mi firma:
Fecha:
Necesito un intérprete sin costo. Mi idioma o dialecto es:
Quiero que la persona nombrada a continuación me
represente en esta audiencia. Le doy permiso a esta persona
para que vea mis registros y vaya a la audiencia por mí.
Nombre:
Dirección:
Número de teléfono:
Spanish version 1/12/06