Infeccion urinaria e..

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Dr. Jorge Vega Stieb
INFECCION URINARIA EN ADULTOS
2008. Dr. Jorge Vega Stieb Nefrólogo.
Contextos de la ITU
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Cistitis no complicada en la mujer*
Cistitis complicada en la mujer*
Infección urinaria en el hombre
Cistitis en la mujer embarazada*
ITU recurrente en mujeres
ITU en portadores de S. Foley
ITU en dañados en la médula espinal
Bacteriuria asintomática*
Pielonefritis aguda
Bacteriemia y sepsis de foco urinario
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Dr. Jorge Vega Stieb
Importancia
• En USA anualmente hay 8
millones de visitas al Dr. por
ITU’s sintomáticas (la mayoría
cistitis)
• Hay > 100.000 hospitalizaciones
por ITU’s (la mayoría PNA)
Importancia
• Entre un 50 a 60% de las mujeres han
tenido una ITU en su vida.
• Un 10% de las mujeres menopáusicas
han tenido una ITU el año precedente.
• En hombres jóvenes o en edad media
5 a 8 x 10.000 tienen una ITU en al
año.
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Caso 1
Una mujer de 18 años, sana,
universitaria, cursando su primer
año de universidad fuera de su
ciudad, lo consulta a Ud. muy
angustiada...
Desde hace dos dias presenta
disuria durante e inmediatamente
después de la micción, con una
frecuencia miccional aumentada,
dolor suprapúbico y urgencia.
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Caso 1...
No ha tenido fiebre, dolor lumbar, náuseas,
leucorrea ni ardor en los genitales.
Siete dias antes tuvo una relación sexual
casual.
Nunca había tenido algo similar y está
muy asustada.
Al examen físico solo hay dolor a la
palpación suprapúbica.
¿qué haría a continuación?
Escoja solo una alternativa...
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P1
• A) Solicitar un examen de orina y urocultivo y
citarla a control en 72 horas.
• B) Rp Fenazopiridina 200 mg x 3 veces y citarla
con los resultados de exámenes en 72 horas.
• C) Obtener una muestra de orina y testarla con
una tira reactiva para nitritos y esterasas.
• D) Rp cotrimoxazol forte 1 tableta c/12 horas
por 3 dias y solicitar un ex orina + urocultivo 7
a 10 dias después de terminado el tratamiento.
• E) Rp Nitrofurantoína macrocristales 100 mg
c/8 h por 7 dias y citarla a control solo si está
sintomática.
?
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LA MAS CORRECTA ES:
E) Rp Nitrofurantoína
macrocristales 100 mg c/8 h por
7 dias y citarla a control SOLO
si persiste sintomática.
E)
• La probabilidad de una cistitis es > 90%
cuando hay disuria + frecuencia y no hay
leucorrea o irritación genital. Por ello es
innecesario hacer un urocultivo.
• En una mujer joven sin patologías previas, con
alta probabilidad se trata de una cistitis no
complicada (CNC)*
• Los gérmenes responsables son predecibles.
• En > 80% a 85% de los casos es E. Coli. Le
sigue el Staphilococcus saprofiticus.
• El Proteus, Klebsiella, enterococo y otros
patógenos son menos frecuentes en CNC.
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E)
• La resistencia a NF de E.Coli es < 5%
• La NF es útil para E.Coli, S. Saprofiticus y
enterococo (no para Klebsiella, Proteus ni
Enterobacter).
• En las mujeres no embarazadas asintomáticas
después de un episodio de cistitis no es
necesario hacer urocultivo de control, pues es
caro y si se encuentra una bacteriuria
asintomática no ha sido demostrado que
tratarla es útil.
• La NF por 7 dias está demostrada como
efectiva en la terapia de CNC tanto como las
quinolonas.
A) Solicitar un examen de orina y
urocultivo y citarla a control en 72 horas.
• En mujeres jóvenes sanas con CNC está
demostrado que la terapia empírica es útil.
• El solicitar un examen de orina y urocultivo
encarece la enfermedad innecesariamente.
• El esperar 72 horas para iniciar el tratamiento
la expone a un mayor riesgo de sufrir una PNA.
• Los resultados habitualmente están disponibles
cuando los síntomas han desaparecido con el
tratamiento.
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B) Rp Fenazopiridina 200 mg x 3 veces y citarla
con los resultados de exámenes en 72 horas.
• La Fenazopiridina es un analgésico de las vías
urinarias útil si la disuria es intensa. Se usa por
1 a 3 dias ASOCIADO a la terapia antibiótica.
• No tiene efecto antibacteriano.
• El quitar los síntomas puede hacer que la
paciente no vuelva a control y no se trate la
infección, pudiendo complicarse de una PNA.
C) Obtener una muestra de orina y testarla
con una tira reactiva para nitritos y
esterasas.
• Las Enterobacteriaceas transforman los nitratos
en nitritos. Las tiras los detectan cuando el
recuento de colonias es > 100.000 UFC/ml. En
recuentos menores pueden ser negativos.
• La Fenazopiridina o betarragas dan falsos
positivos.
• La esterasa de los leucocitos es positiva si hay 10
o mas leucocitos/campo.
• Sensibilidad: 75-96% y especificidad 94-98%.
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D) Rp cotrimoxazol forte 1 tableta c/12 horas por
3 dias y solicitar un ex orina + urocultivo 7 a 10
dias después de terminado el tratamiento.
• El cotrimoxazol forte por 3 dias es muy útil en
CNC cuando la resistencia de la E. Coli en la
población es < a 10 a 20%.
• En Chile su resistencia es alta por lo que debe
usarse solo cuando se conoce que el germen es
sensible.
• El solicitar urocultivo 7 a 10 dias post
tratamiento si la mujer está asintomática es
innecesario.
P2
¿qué otro tratamiento empírico
pudiera haberse indicado?
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Terapias empíricas
Terapias
empíricasde
deCNC
CNC
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•
Ciprofloxacino 250 mg x 2 por 3 dias
Ciprofloxacino XR 500 mg x 1 por 3 dias
Levofloxacino 250 mg x 1 por 3 dias
Amoxicilina/clavulánico 850 x 2 por 7 dias
Cefadroxilo 500 mg x 2 por 7 dias
P3
¿Tendrá que ver la relación
sexual previa en la cistitis de la
paciente?
Recordar:
¡¡en la elección de la terapia
ATB en mujeres sexualmente
activas considerar la
posibilidad de embarazo!!
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ITU’s y SEXO
• En un estudio en universitarias las mujeres
sexualmente activas tuvieron 2.6 veces mas
cistitis que las inactivas.
• Las que tuvieron relaciones diariamente tuvieron
9 veces mas cistitis.
• El uso de diafragmas con espermicidas aumenta
el riesgo (altera la flora vaginal, elimina el
lactobacilo, sube pH favoreciendo la colonización
por uropatógenos)
• La ITU se produce por colonización del introito
vaginal por gérmenes patógenos y su entrada a la
vejiga, lo que se facilita por la actividad sexual.
P4
¿cuándo entonces solicitar
urocultivo?
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¿cuándo solicitar urocultivo?
• Si se sospecha ITU complicada.
• Si los síntomas no son característicos de
ITU.
• Si persisten los síntomas de ITU a pesar
del tratamiento (y se cambiará el ATB).
• Si los síntomas recurren en menos de 1
mes de terminado el tratamiento y no se
hizo urocultivo en la ITU anterior.
P5
¿qué es una ITU complicada?
La que se asocia a una condición en
que aumentan los riesgos de:
• fracaso de la terapia,
• infección con gérmenes resistentes,
• complicaciones.
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ITU’s complicada
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Sexo masculino
Ancianos o niños pequeños
Patología obstructiva o funcional la la vía urinaria
Instrumentación urinaria reciente
Sonda Foley
Embarazo
Uso reciente de ATB o infección intrahospitalaria.
Diabetes mellitus o Inmunosupresión
Infección intrahospitalaria (germ. multiresistentes)
Síntomas por > 7 días previo a la consulta.
ITU complicada
No hacer tratamientos cortos
Usar ATB de amplio espectro
El espectro de gérmenes es mayor
(Pseudomonas Aeruginosa, Serratia,
Providencia, estafilococos, etc) y a
menudo son multiresistentes.
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Tratamiento cistitis complicada
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Oral (si no hay síntomas GI):
Ciprofloxacino 500 mg x 2 x 7 a 14 dias
Ciprofloxacino XR 1 gramo x dia x 7-14 d
Levofloxacino 500 mg x 1 x 7 a 14 d
NO USAR : Ampicilina/CTX/NF por la
alta posibilidad de resistencia.
Tratamiento Cistitis
complicada
• En intolerantes a las quinolonas orales
usar:
• Levofloxacino e.v. 500 mg/dia
• Ciprofloxacino 200 mg e.v. c/12 horas
• Ceftriaxona 1 gramo e.v./dia
• Gentamicina 3-5 mg/kg/dia
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Recuento de colonias...
• Si hay disuria y aumento de la
frecuencia miccional + piuria y ...
100 colonias/ml : es ITU en el 88%
de las enfermas.
• Las mujeres con síntomas pero sin
piuria y > 100 colonias/ml
...responden a ATB.
Disuria (otras causas)
• Uretritis por Clamidias ( no aparece bruscamente, onoff, pareja sexual reciente, parejas múltiples, no
tienen hematuria macroscópica, tienen piuria pero no
bacteriuria).
• Uretritis por gonococo (historia previa de gonorrea,
partner con secreción uretral, piuria sin bacteruria,
indigentes).
• Otras uretritis (cándida, tricomonas, herpes simple)
• Vaginitis (cándida, tricomonas, vaginosis bacteriana.
No hay urgencia ni frecuencia miccional. No hay
hematuria.
• Vaginitis atrófica (en menopáusicas. Usar estrógenos
locales o TRH cortas)
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Caso 2
• Una mujer de 70 años, previamente sana y
asintomática, se hace un chequeo, ya que se han
muerto varias amigas de edades semejantes el
último año.
• El hemograma y perfil bioquímico es normal
pero un examen de orina reveló bacterias y un
urocultivo mostró > 100.000 colonias/ml de una
E. Coli polisensible.
¿Que hacer?
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P6
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A) Rp NF 100 mg c/8 horas por 7 dias
B) Rp Ciprofloxacino 500 mg x 2 x 3 dias
C) Repetir el urocultivo
D) No Rp nada y recomendarle que solo
consulte si aparecen síntomas
• E) Solicitar una ecotomografía renal y
vesical.
?
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La correcta...
D) No Rp nada y recomendarle que
consulte si aparecen síntomas
Bacteriuria asintomática
(B.A.)
Presencia de un
urocultivo (+) a
> 100.000 colonias/ml
en una persona
asintomática
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Bacteriuria asintomática
• Su prevalencia en mujeres jóvenes o de edad
mediana es 3 a 6%.
• En ancianos su prevalencia es 18% en
mujeres y 6% en hombres.
• La mayoría de los episodios son transitorios.
• Al repetir el cultivo solo el 42% tiene un
nuevo cultivo positivo >100.000 y solo un 26%
tiene el mismo germen.
Bacteriuria asintomática
• No se ha demostrado que el tratar con
ATB a las mujeres con B.A. las beneficie.
• Las B.A. recurren en un 50% dentro del
año.
• Las mujeres con B.A. tienen > riesgo de
ITU’s sintomáticas en el futuro.
• Pero el tratarlas no reduce reduce el
número de ITU’s sintomáticas a futuro.
• No deteriora la función renal ni produce
HTA.
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Bacteriuria asintomática
• Son comunes en diabéticos,
portadores de sonda vesical,
ancianos, postrados y en
portadores de daño medular.
• El tratarlas no tiene beneficio y
no reduce la mortalidad.
No se recomienda el screening de B.A.
en la población general salvo :
• mujeres embarazadas (12 a 16 semanas)
• antes de un procedimiento urológico que
pueda originar sangramiento (BpP)
• después de remover una Foley
(urocultivo + a las 48 hr) ... 15% hacen ITU’s sintomáticas en
las 2 semanas siguientes.
• niños con reflujo vesicoureteral
• cálculos de estruvita
• si tienen obstrucción del tracto urinario
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B.A. y EMBARAZO
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Ocurre en el 6 a 7% de los embarazos.
Usualmente en el primer trimestre.
Un 20 a 40% progresa a una PNA.
Produce mas partos prematuros y RN
con bajo peso.
• El tratarlas reduce esos riesgos
considerablemente.
Cistitis y embarazo
• Ocurren en 1% de los
embarazos.
• En una mujer con síntomas
agudos + piuria y un
urocultivo con > 100
colonias/ml es una ITU.
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Tratamiento
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Amoxicilina 500 mg c/8 h x 3-7 días.
Amoxi/Clavulánico 850 c/12 x 3-7 días.
Nitrofuratoína 50 mg c/6 horas por 7 dias.
Cefalexina/cefadroxilo 500 c/12 por 7 días.
Cefpodoxima 100 c/12 por 3-7 días.
Cefixima 200 mg c/12 horas por 7 días.
Fosfomicina 3 g x 1 vez.
Tratamiento en embarazo
• No usar quinolonas en el embarazo por
riesgo de daño articular en los fetos.
• Se pueden usar sulfas en el segundo
trimestre (1º: antifolico, 3ero: kernicterus).
• Si hay cilindros leucocitarios tratar
por 2 semanas (es PNA).
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Seguimiento...
• Urocultivo 7 dias post tratamiento.
• Urocultivo mensualmente hasta el parto.
• La recurrencia es habitualmente dentro
de las 2 semanas de finalizada la terapia.
• Si recurre usar terapia supresora (NF 50100 mg b.t. o una cefalosporina oral Ej:
cefalexina 250-500 nocturna) durante
todo el embarazo.
FIN
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Referencias
• Meiland R et al. Asymptomatic bacteriuria in
women with diabetes mellitus. Arch Intern
Med 2006; 166:2222-2227.
• Screening for asymptomatic bacteriuria in
adults: U.S. preventive services task force
reaffirmation recommendation statement. Ann
Intern Med 2008;149:43.
• Urinary tract infection, pyelonephritis, and
reflux nephropathy.Brenner and Rector’s The
kidney, 8th ed.
24