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M E D I C I NA
P R E V E N T I VA
VOL. XVI Nº 1 2010
ESPECIAL CALENDARIO DE VACUNAS
Sociedad Española
de Medicina Preventiva,
Salud Pública e Higiene
TERCERA PARTE
Calendario de vacunaciones sistemáticas
del adulto y recomendaciones de vacunación
para los adultos que presentan determinadas
condiciones médicas, exposiciones, conductas
de riesgo o situaciones especiales.
Consenso 2009
Comité de Vacunas de la Sociedad Española
de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene
L. Salleras (Coordinador), M. Campins, J. Castrodeza, A. Domínguez, V. Domínguez,
J. Fernández-Crehuet, S. Fernández, J. R. de Juanes, V. Pastor, MC. Sáenz
Incluida en las bases de datos I.M.E. (Índice Médico Española),
Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS),
Elsevier Bibliographic Databases, Medes, Latindex y Scopus
01Staff:01Staff 11/05/10 16:33 Página 1
Medicina
Preventiva
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Dr. J. J. Viñes Rueda (Pamplona)
Dr. J. Yuste Grijalba (Madrid)
Dr. J. Zafra Mezcua
(H. U. Puerta del Mar-Cádiz)
Dr. V. Zanón Viguer
(H. U. Doctor Peset-Valencia)
Sociedad Española de Medicina
Preventiva, Salud Pública e Higiene
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
1
SUMARIO:002-SUMARIO.qxp 11/05/10 17:56 Página 3
Medicina
Preventiva
INDICE DE ARTÍCULOS Y AUTORES
14. Vacunaciones para pacientes trasplantados de progenitores hematopoyéticos
(J. M. Bayas, M. Campins, C. Adell) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
15. Vacunaciones para adultos con insuficiencia renal crónica y en programas
de hemodiálisis (J. M. Bayas, M. Campins) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
16. Vacunaciones para adultos asplénicos (M. Campins, J. M. Bayas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
17. Vacunaciones en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(M. C. Sáenz, A. Gil, P. Carrasco). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
18. Vacunaciones en mujeres en edad fértil y en embarazadas
(A. Domínguez, V. Pastor, C. Sanz, L. Salleras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
19. Vacunaciones frente a exposiciones laborales
(M. C. Saénz, J. Castrodeza, J. R. de Juanes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
20. Vacunaciones en viajeros internacionales (J. Fernández Crehuet, R. López) . . . . . . . . . . . .
41
21. Control de brotes epidémicos mediante la vacunación
(A. Domínguez, V. Pastor, C. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
22. El acto vacunal. El papel de enfermería (J. A. Forcada). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
23. Calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente y adulto recomendado
por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (Comité
de Vacunas de la SEMPSPH). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
3
01-SEMPSPH:07a9-LA CULTURA(Firma) 04/05/10 8:46 Página 5
Medicina
Preventiva
Acuerdo de la Junta Directiva de la Sociedad Española de
Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH)
La Junta Directiva de la SEMPSPH ha decidido presentar Recurso Contencioso Administrativo contra la Resolución del 2
de Febrero de 2010, de la Dirección Gerencia del Servicio Extremeño de Salud (SES), publicada en el DOE nº 19 del 26 de
Febrero de 2010 y por la que se aprueba la estructura funcional de la plantilla del personal estatutario del Organismo Autónomo
(2010060439).
Esta decisión está basada en la falta del requisito de Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública para optar a plazas
singularizadas de esta especialidad, convocadas por aquella Comunidad Autónoma. Este requisito ha sido sustituido por la mera
exigencia de Técnico Titulado Superior, con experiencia de dos años en Administración y Gestión Sanitaria.
La Junta Directiva de la SEMPSPH entiende que entre sus fines fundacionales está la defensa de la especialidad “Medicina
Preventiva y Salud Pública”, sus cometidos y la preparación de sus especialistas para optar a las plazas convocadas como
“Medicina Preventiva y Salud Pública” (Artículo 3º: Fines, Estatutos de la SEMPSPH).
Por todo ello, ha acordado emprender este recurso y estudiar cuantas acciones legales procedan ante los organismos
competentes, en Madrid a 8 de Abril de 2010.
Vicente Pastor y Aldeguer
Presidente de la SEMPSPH
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
5
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Medicina
Preventiva
Capítulo 14
VACUNACIONES PARA ADULTOS
TRASPLANTADOS DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS
J. M. Bayas1, M. Campins2, C. Adell3
Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Clínic Barcelona.
2Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Universitari Vall d’Hebrón.
3Servicio de Medicina Preventiva. Hospital de Vinarós. Castellón.
1
RIESGO DE PADECER DETERMINADAS
ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES O SUS
COMPLICACIONES
Las personas que han recibido un trasplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH) pueden sufrir, en grado variable,
pérdidas en la inmunidad humoral y celular, frente a antígenos
a los que habían sido previamente expuestos de forma natural
(infección por microorganismos salvajes) o artificial
(mediante vacunación). En el TPH se sustituye el sistema
inmunitario del paciente debido a la eliminación casi completa
de su sistema inmune mediante el tratamiento de acondicionamiento. La inmunización de pacientes trasplantados pretende
corregir las deficiencias específicas surgidas como
consecuencia del propio trasplante, así como conseguir un
estatus vacunal correcto.
La mayor parte de los centros que realizan trasplantes de
progenitores hematopoyéticos en niños realizan programas de
reinmunización postrasplante. En el caso de los adultos la
situación es más heterogénea (1, 2). Según datos de una
encuesta realizada en mayo de 1996 (3)por el Grupo Español
de Trasplante Hematopoyético, la mayoría de los pacientes no
recibía reinmunización post-TPH.
Se han desarrollado guías específicas para receptores de
TPH. Las primeras fueron las europeas, realizadas por el
European Group for Blood and Marrow Transplantation
(EBMT) en 1995 (4), las siguieron las recomendaciones
nacionales “Inmunización postrasplante de progenitores
hematopoyéticos: revisión y recomendaciones” publicadas en
1998 en Med Clin (Barc) (3) y realizadas por el Subcomité de
Complicaciones Infecciosas del GETH (Grupo Español de
Trasplante Hematopoyético) y la Sociedad Española de
Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene (SEMPSPH). En
2000, se han publicado las recomendaciones americanas
elaboradas por el CDC (Centers for Disease Control), IDSA
(Infectious Disease Society of America) y el ASBMT
(American Society of Blood and Marrow Trasplantation) (5).
Estas recomendaciones de vacunación (1, 2) pretenden
compaginar los objetivos de alcanzar una respuesta inmune
óptima (que aumenta con el tiempo transcurrido desde el
trasplante), con la necesidad de protección en los momentos de
mayor riesgo (el postrasplante inmediato). La dificultad para
realizar ensayos clínicos controlados es de fácil comprensión.
Por ello, en el mejor de los casos se dispone de estudios
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
observacionales, si bien con frecuencia las recomendaciones
se basan en estudios descriptivos de series de casos y en
opiniones de grupos de expertos.
En este momento, las propuestas más cualificadas
recomiendan el inicio de la revacunación entre los 6 y los 12
meses (EBMT) y a los 12 meses (CDC) del trasplante, excepto
para las vacunas de virus atenuados (sarampión o triple vírica),
que debe posponerse al menos hasta los 18-24 meses del
trasplante.
Las recomendaciones genéricas de vacunación para
pacientes inmunodeprimidos no se pueden aplicar mecánicamente a los pacientes TPH (6). Las recomendaciones para
éstos deben, además, ser matizadas, ya que dentro de los
pacientes candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos se incluyen enfermedades muy distintas con peculiaridades para las distintas vacunas (7). Todo ello hace necesario
la existencia de programas de reinmunización postrasplante
específicos para el TPH (7, 8).
Los TPH se pueden clasificar en varias modalidades,
atendiendo al tipo de donante, fuente de progenitores
hematopoyéticos y tipo de acondicionamiento empleado. El
término “trasplante de médula ósea” (TMO) se utiliza
frecuentemente para referirse al TPH en general, aunque
éste no se realice con médula ósea. De hecho, actualmente el
trasplante con precursores de sangre periférica es de uso
muy frecuente, particularmente en los trasplantes autólogos,
donde ha desbancado a la médula ósea como fuente de
progenitores. Cabe diferenciar el TPH alogénico y el
autólogo, con diferencias importantes en términos de
inmunosupresión y riesgo de infección. La enfermedad del
rechazo del injerto-contra-huésped (EICH) especifica de los
trasplantes alogénicos causa una afectación grave del
sistema inmune que conduce a una inmunosupresión
profunda.
En general parece que los pacientes sometidos a trasplante
autólogo, no padecen los periodos prolongados de inmunodeficiencia presentes en los trasplantes alogénicos.
En algunos casos se ha podido documentar transferencia
pasiva de inmunidad del donante seropositivo al receptor
seronegativo (9), pero parece que esta inmunidad es poco
duradera (10, 11) y los pacientes deben de nuevo ser reinmmunizados. Se ha sugerido además que la transferencia pasiva
para ciertos antígenos requeriría que ambos, donante y
receptor, estuvieran previamente inmunizados (12, 13).
7
07-14 CAPITULO 14 04/05/10 8:42 Página 8
Medicina
Preventiva
A pesar de las anteriores consideraciones, actualmente los
protocolos de reinmunización de pacientes TPH no suelen
distinguir entre el trasplante alogénico y el autólogo.
Se exponen seguidamente las principales recomendaciones
de inmunización.
BENEFICIOS POTENCIALES DE LA VACUNACIÓN
Tétanos
En España, el tétanos sigue teniendo una incidencia relativamente alta (se estima en alrededor de 1 caso anual por
millón de habitantes) (14), afectando predominantemente a la
población adulta debido a su deficiente situación inmune. Por
ello, la mayoría de los adultos que reciben un TPH, y sus
donantes, pueden ser susceptibles. La pérdida de anticuerpos
tras el transplante está bien documentada en el alo-TPH (15) y
menos en el autotrasplante, aunque parece no haber
diferencias significativas (16). Lum et al (17) demostraron que
los pacientes que eran susceptibles antes del trasplante
permanecían seronegativos a pesar del estado serológico del
donante, y que no había diferencias en la capacidad para
conservar la inmunidad entre los pacientes con o sin EICH.
Por el contrario, según Molrine et al (18), la inmunización del
donante antes de la obtención de la médula ósea puede
aumentar la producción de anticuerpos en el receptor.
En cuanto a la vacunación, en un programa de reinmunización con tres dosis de toxoide tetánico la respuesta era del
100% dos años después (15). Un estudio randomizado (19)
comparó la respuesta de una pauta de vacunación de 3 dosis a
los 6, 8 y 14 meses con otra a los 18, 20 y 26 meses después del
trasplante y no se mostraron diferencias significativas entre la
respuesta de los dos grupos (19). Chan et al (20) compararon
la respuesta a la vacuna entre los dos tipos de trasplante (aloTPH y auto-TPH) y los niveles de anticuerpos eran significativamente más altos en los segundos. Estos resultados
concuerdan con la más temprana recuperación de la
inmunidad humoral de los trasplantes autólogos.
La conclusión es que el TPH conlleva pérdida de inmunidad
contra el tétanos y que la respuesta a la vacunación con toxoide
tetánico tras varias dosis es casi del 100% (15, 16, 19), incluso en
pacientes con EICH crónica (19). Esta alta respuesta a la vacuna
está en concordancia con los resultados de un estudio realizado
por Adell et al en pacientes históricos sometidos a TPH, cuya
respuesta a la inmunización con pauta multidosis fue del 93,8%
(21). Probablemente en estos pacientes no sería válida la
recomendación general de ajustar el número de dosis a la edad;
es decir, pauta de tres dosis (0, 1, 6 meses) de vacuna combinada
tétanos-difteria (Td) en los presuntamente no vacunados, o
booster cada 10 años en los ya primovacunados (22), siendo
preferible la vacunación de novo en todos los pacientes.
Difteria
Parkkali et al (23) mostraron que sólo seis de 11 pacientes
(54%) todavía tenían inmunidad contra la difteria un año después
del TPH alogénico, con niveles de antitoxina que eran apenas
protectores. Al menos un 50% de los pacientes pierden los
anticuerpos al año del trasplante (24) y la respuesta inmune tras
la pauta vacunal completa en el TPH según diversos estudios
oscila entre el 67% (21) y el 86% (25). La inmunización contra la
difteria en pacientes adultos se realiza con vacuna combinada Td.
8
Haemophilus influenzae tipo b
En el trasplante alogénico, Haemophilus influenzae es la
principal causa de neumonía a partir del tercer mes postrasplante (26), causando el 35% de los episodios de neumonía de
etiología conocida y el 19% de todas las neumonías
observadas tras esta fecha (27, 28). En los pacientes con
trasplante autogénico, el riesgo de infección por este microorganismo está peor definido, aunque se han descrito infecciones
graves.
Las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae
tipo b (Hib) han mostrado ser eficaces en los pacientes
sometidos a trasplante, produciendo una respuesta del 56%
tras una sola dosis y el 80% tras dos dosis de vacuna (12 y 24
meses) (29, 30). La respuesta no parece estar influida por la
presencia de EICH crónica. La vacunación temprana (a partir
del sexto mes) con 2 dosis ha demostrado ser eficaz (26).
La inmunización del donante antes de la obtención de la
médula ósea, parece que consigue inducir altos títulos
protectores en el postrasplante precoz y aumentar la respuesta
vacunal del receptor (18). Similares resultados se han obtenido
inmunizando al paciente antes de la obtención de la médula
ósea en el trasplante autólogo (31).
Enfermedad neumocócica
Streptococcus pneumoniae es la principal causa de
infección en pacientes supervivientes de más de 6 meses
postrasplante, debido a los bajos niveles de anticuerpos
antineumococo y deficiente actividad opsonizante del suero
(32, 33). Según los estudios publicados, la vacunación del
donante no parece aumentar la respuesta de la vacunación
postrasplante (34-36).
Streptococcus pneumoniae es uno de los patógenos más
importantes en el post-TPH, en particular en el TPH
alogénico (37, 38) y tanto de forma temprana como tardía
(39). El alarmante incremento a escala mundial de
neumococos resistentes a la penicilina (40) hace todavía más
necesaria la prevención de esta infección mediante la
vacunación.
La respuesta a la vacuna es muy pobre si se administra muy
precozmente en el postrasplante, aunque si se administra muy
tardíamente (>24 meses) para conseguir una mejor respuesta,
muchos pacientes habrán sufrido ya infecciones por
neumococo. La administración de la vacuna entre los 7 meses
y los 2 años, que es el intervalo en el que existe mayor riesgo
de infección por neumococo, no ha demostrado producir
respuestas perceptiblemente diferentes (8). Por tanto, parece
razonable iniciar la vacunación lo antes posible en este
intervalo. La respuesta inmune no mejora significativamente
con dos dosis de vacuna comparada con una dosis (29).
La escasa inmunogenicidad de los polisacáridos capsulares
ha sido mejorada mediante la unión covalente a proteínas
transportadoras. Es posible que las vacunas antineumocócicas
conjugadas sean en un futuro útiles para la protección de los
pacientes sometidos a trasplante, al igual que con la vacuna del
Hib. En pacientes sometidos a alotrasplante, la vacuna
conjugada heptavalente demostró ser tan inmunógena como la
23-valente polisacárida (41). Pero la protección contra la
enfermedad neumocócica con la vacuna conjugada dependerá
de los serotipos circulantes en la comunidad. En todo caso, se
necesitan más estudios para realizar recomendaciones al
respecto.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
07-14 CAPITULO 14 11/05/10 16:37 Página 9
Medicina
Consecuentemente, como en el receptor del trasplante el
mayor riesgo de infección por bacterias capsuladas ocurre
durante los primeros 1 ó 2 años postrasplante, las vacunas
antineumocócicas al igual que las de Haemophilus influenzae
tipo b, no deberían administrarse más tarde de 6-8 meses posttrasplante.
Neisseria meningitidis
Se desconoce si los pacientes con trasplante hemopoyético
tienen mayor incidencia de infecciones por N. meningitidis
que la población general. Tampoco existen estudios que
valoren el grado de respuesta a la vacunación de los pacientes
sometidos a trasplante. Por ello, es discutible la justificación
de la vacunación de estos pacientes en nuestro medio. No
obstante, ciertos autores recomiendan la vacunación con un
esquema de 2 dosis (12 y 24 meses) (42). Los enfermos
sometidos a trasplante pueden recibir la vacuna si las circunstancias epidemiológicas concretas así lo aconsejan. Sería el
caso de contactos íntimos de casos de infección por
meningococo C o viaje a países en los que las infecciones por
serogrupos contenidos en las vacunas disponibles sean
endémicas o epidémicas.
Varicela Zóster
La infección producida por el virus de la varicela zoster
(VVZ) es muy frecuente tanto en el TPH autogénico como en
el alogénico. El 52% de los pacientes desarrollan enfermedad
por este virus durante los primeros 5 años post-TPH, aunque la
mortalidad directamente atribuible es baja si se administra
tratamiento adecuado (43).
Saurbrei et al (44) administraron a 15 pacientes pediátricos
la vacuna atenuada entre 12 y 23 meses después del TPH. La
vacuna fue bien tolerada, sin reacciones adversas y no se
observó varicela o herpes zóster en los 2 años posteriores a la
inmunización. Las infecciones usualmente ocurren dentro de
los 18 meses después del trasplante, periodo durante el cual la
vacuna no puede ser administrada.
El intervalo idóneo entre la inmunización y el trasplante no
está bien establecido y los estudios realizados sobre primovacunación son limitados (44). Sin embargo, se podría
considerar la vacunación dos años después del trasplante en
pacientes sin EICH ni tratamiento inmunosupresor, de modo
análogo a las recomendaciones para la vacuna triple vírica.
Poliomielitis
Los avances en la erradicación de la poliomielitis han sido
destacados desde la resolución de la OMS de 1988 (45).
Aunque las predicciones iniciales eran conseguir la erradicación para el año 2000, diversas razones han demorado el
logro de este objetivo (46, 47).
Las personas con inmunodeficiencias de células B tienen
mayor riesgo de desarrollar infecciones por poliovirus, con
periodos de incubación más prolongados y mayor letalidad
que en individuos sin estas carencias (48). Los pacientes
sometidos a trasplante pierden el 30-70% de anticuerpos tras
el trasplante (24, 25, 49) manteniendo mejores títulos
protectores los pacientes con autotrasplante respecto a los
alogénicos (49). Pauksen et al (49) encontraron que
alrededor del 20% de los pacientes sometidos a autotrasplante perdían sus anticuerpos al menos a un tipo de
poliovirus un año después del TPH autólogo (49).
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
La disminución de anticuerpos es tiempo-dependiente y
progresa en el segundo y tercer año. Una alta proporción
(83%) de los pacientes seronegativos respondieron a la
reinmunización con tres dosis de vacuna inactivada (49).
La vacuna del poliovirus inactiva (VPI) ha demostrado ser
segura y eficaz en los receptores de trasplante, precisando
dosis repetidas para obtener una respuesta óptima (24, 25, 49).
Un estudio realizado con la finalidad de encontrar si la
vacunación temprana era tan efectiva como la tardía, concluyó
que una pauta de tres dosis de VPI era igualmente inmunogénica si se iniciaba a los 6 meses (6, 8 y 14 meses) que a los
18 meses (18, 20 y 26 meses) tras el trasplante alogénico (50).
La EICH aguda acelera la pérdida de los niveles de anticuerpos
a poliovirus antes de la vacunación, pero no perjudica la
respuesta a la vacunación.
Sarampión, rubéola y parotiditis
Una proporción sustancial de receptores alo-TPH y también
auto-TPH pierden la inmunidad después de un periodo de
tiempo variable (51, 52). Las vacunas del sarampión, rubéola y
parotiditis son de virus atenuados y no deben usarse en
inmunodeprimidos graves, ya que la replicación del virus
vacunal puede verse potenciada. En inmunocomprometidos se
han producido casos graves de sarampión, incluso mortales,
aunque el número de casos documentados en TPH es bajo
(53). No se han comunicado casos graves de infección por los
virus de la rubéola y de la parotiditis.
En una serie de 64 pacientes receptores de TPH autológo
(51), la pérdida de anticuerpos protectores después del primer
año postrasplante fue de 12% para el sarampión, 18% frente a
la rubéola y 6% frente a la parotiditis, siendo los pacientes
adultos que habían pasado la infección natural los que
permanecían seropositivos. En otro estudio con 57 pacientes
de TPH alogénico, la pérdida de anticuerpos a los 2 años era
del 49% en sarampión, 24% en rubéola y 58% en parotiditis
(52). A largo plazo (5 años), un 73% aproximadamente de los
pacientes previamente seropositivos se hacen seronegativos,
independientemente de la serología del donante (54), y se
concluyó, al igual que en otros estudios posteriores, que la
pérdida de estos anticuerpos es significativamente mayor en
los pacientes en los que el origen de los anticuerpos era
vacunal, respecto a los que habían sufrido la infección natural
(54, 55).
En términos genéricos, las vacunas vivas están contraindicadas en los pacientes inmunodeprimidos (56). Sin embargo,
varios estudios han probado que su administración es segura
en los receptores de un TPH alogénico si han transcurrido al
menos 18 meses desde el trasplante y el paciente no padece
EICH ni recibe tratamiento inmunodepresor (51, 52, 57, 58).
Tras la vacunación, los pacientes con alo-TPH muestran unas
tasas de seroconversión del 71-77% (52, 58), mientras que la
tasa de seroconversión estudiada en el autogénico es del 40%
(51). En el estudio antes mencionado de Adell et al, la
respuesta a la vacunación en pacientes históricos fue del 71%,
70% y 100% para sarampión, rubéola y parotiditis, respectivamente (21).
Como ya ha sido indicado y aunque la experiencia es
limitada, la vacuna podría ser administrada a pacientes
trasplantados (alogénico y autogénico) a los 18-24 meses del
trasplante si no están recibiendo terapia inmunosupresora y no
han presentado enfermedad injerto contra huésped (57, 59, 60).
9
07-14 CAPITULO 14 04/05/10 8:42 Página 10
Medicina
Preventiva
Hepatitis B
Los receptores de TPH, debido a la hemoterapia que
reciben, especialmente en el primer mes postrasplante, tienen
un mayor riesgo de infección por virus de la hepatitis B (VHB)
y aunque con el cribado sistemático de sangre y hemoderivados ha disminuido el riesgo de infección, éste no se ha
eliminado por completo (61, 62). En países como Italia, con
una prevalencia poblacional de antígeno de superficie de la
hepatitis B HBsAg del 3-4%, un 20% de los pacientes
receptores de TPH alogénico presentaron positividad para el
HBsAg antes (6%) o después del trasplante (14%) (61). Se han
descrito reactivaciones fatales de VHB tras el TPH alogénico y
autólogo y casos de eliminación de infección por el VHB en
receptores HBsAg positivo pretrasplante, después de ser
sometidos a un TPH alogénico con un donante inmune frente
al VHB (63, 64).
No se dispone de información sobre la eficacia de la
inmunización pretrasplante de los receptores. La vacunación
pretrasplante de hepatitis B a los donantes puede dar como
resultado una trasferencia (65) de inmunidad adoptiva del
receptor que puede ser de gran utilidad en el postrasplante
temprano (66). Wimperis et al (13) demostraron que la transferencia de inmunidad del donante al receptor sólo se producía
cuando ambos habían sido inmunizados.
Los pacientes que tengan inmunidad frente al VHB por
vacunación previa se deberán considerar no inmunes a medio
plazo tras el trasplante, a pesar de que, como en el sarampión, la
pérdida de anticuerpos postrasplante es significativamente mayor
en los que se habían vacunado (70%) frente a los que tenían
anticuerpos por haber sufrido la infección natural (14%) (67).
Adell et al (21) hallaron tasas de seroconversión del 75%
tras la primovacunación con pautas estándar de vacuna de la
hepatitis B. En un estudio similar realizado también en
España, con inicio más precoz de la vacunación (6 meses
postrasplante), se observaron porcentajes de seroprotección
del 81%, con un 54,5% de pacientes que respondieron tras la
primera pauta vacunal completa, y del 55,6% en los no respondedores que recibieron una segunda pauta (68). Nagler et al
(69) demostraron en 48 receptores de autotrasplante que una
dosis pretrasplante y dos postrasplante (1 y 6 meses) inducía
seroconversión (título de anti-HBs >10 mU/ml) en el 69% de
los pacientes dentro de los primeros 40 días tras el TPH,
momento de mayor riesgo de contagio. No obstante, los títulos
obtenidos fueron bajos y el 37% de los enfermos perdieron los
anticuerpos precozmente.
En los pacientes inmunocomprometidos se aconseja genéricamente administrar dosis más altas de vacuna de la HB (6). El
empleo de dosis de 40 μg de HBsAg puede mejorar la
respuesta en los pacientes con TPH.
Todos estos datos sugieren que la vacuna de la hepatitis B
con dosis múltiples es necesaria. La vacunación del donante
previamente al trasplante podría ser beneficiosa (70, 71) al
permitir la transferencia de la inmunidad al receptor,
consiguiendo anticuerpos a título protector durante el periodo
temprano post-TPH, aunque al menos un 30% pierden sus
anticuerpos durante el seguimiento (2-68 semanas) (72), con
lo que es necesario vacunar también al receptor para obtener
una respuesta inmune mantenida a largo plazo. Existe controversia sobre si la inmunización pretrasplante frente al VHB
debe ser un procedimiento estándar en el trasplante de médula
ósea autólogo (69).
10
Hepatitis A
La susceptibilidad al virus de la hepatitis A (VHA) es alta
en los países desarrollados, en relación con sus condiciones
higiénico-sanitarias y socio-económicas. El incremento
paulatino de población adulta susceptible, en la que la
enfermedad es más grave y se presentan más formas de
hepatitis fulminante (73), aconseja de modo genérico la
protección mediante vacunación. En España, la prevalencia
de anticuerpos frente al virus de la hepatitis A va
disminuyendo progresivamente en todos los grupos de edad
inferior a 50 años (74, 75), al igual que ocurre en otros
países (76).
Se dispone de poca información sobre las consecuencias
de la enfermedad y la eficacia de la vacunación contra el
VHA en los pacientes sometidos a trasplante hemopoyético. Probablemente la vacunación contra la hepatitis A
(con vacunas monovalentes o combinadas hepatitis A+B)
es una buena práctica clínica, aunque no se dispone de
evidencias científicas para esta recomendación. Al tratarse
de vacunas inactivadas, no deben esperarse problemas de
seguridad.
Gripe
Los receptores de trasplante pueden adquirir infecciones
por virus gripales durante las epidemias estacionales comunitarias (77, 78) e infecciones bacterianas secundarias incluida la
neumonía, las cuales pueden tener graves consecuencias (79).
Se han descrito casos graves de gripe (influenza A) en los
enfermos sometidos a trasplante, algunos de ellos con
neumonitis (78). Durante un brote comunitario de gripe se
aisló el virus de la influenza A en el 29% de los pacientes
hospitalizados que recibieron trasplante, desarrollando
neumonía el 75% de los casos (77).
Engelhard et al (80) evaluaron la eficacia de la vacuna en el
TPH alogénico y autogénico y aproximadamente un 25% de
los pacientes sometidos a trasplante desarrollan anticuerpos
protectores tras la vacunación con una dosis y un 35% tras dos
dosis. Aunque la eficacia protectora de la vacunación dentro de
los 6 primeros meses del trasplante está muy cuestionada (80),
a su vez no es lesiva y debe recomendarse si la temporada
gripal es inminente. En otro caso es necesario determinar el
tiempo óptimo de la vacunación.
Se recomienda la inmunización durante el primer año
después del TPH autogénico (81). En alo-TPH aproximadamente el 25% de los pacientes respondían cuando la dosis se
daba entre los 6 meses y los dos años después del trasplante,
mientras que más del 60% respondían cuando se daba a partir
de los dos años del trasplante (80). No ha sido estudiado si la
inmunización del donante (o de donante y receptor) antes del
trasplante contribuye a conferir protección.
En los pacientes trasplantados, la producción de
anticuerpos puede no ser óptima y puede aparecer la gripe,
pero las complicaciones de ésta podrían disminuir con la
vacuna. Por ello, se aconseja la vacunación en la época anual
correspondiente, independientemente del tiempo transcurrido
desde el trasplante.
Es altamente recomendable la vacunación del personal
sanitario y convivientes de pacientes en riesgo de sufrir
complicaciones por la gripe (82, 83). Se ha demostrado que
esta estrategia reduce la mortalidad en los pacientes hospitalizados (84).
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
Preventiva
Tabla I. Calendario de vacunación de pacientes con TPH.
SEMPSPH
Tabla II. Recomendaciones de vacunión de pacientes
con TPH
Visita 1
Mes 6º
Vacuna
Visita 2
Mes 7º
Vacunas
• Td
• Hepatitis A+ B
• Polio Salk
• Gripe*
Vacunas
• Td
• Hepatitis A+ B
• Polio Salk
• H. influenzae b
1ª d
1ª d
1ª d
2ª d
2ª d
2ª d
1ªd
Visita 3
Mes 8º
Vacunas
• Hepatitis A+ B
3ª d
• H. influenzae b
2ªd
• Neumocócica 23**
Visita 4
Mes 18º
Vacunas
• Td
• Polio Salk
• Hepatitis A+ B
Visita 5
Mes 24º
Vacunas
• Triple vírica 1ª d
• Neumocócica 2ª
Visita 6
Mes 25º
Vacunas
• Triple vírica 2ª d
3ª d
3ª d
4ª d
Alogénico
Autólogo
Tiempo recomendado
(meses post-TPH)
Toxoide
tetánico
++
++
12
Toxoide
diftérico
++
++
12
Poliovirus
inactivado
++
++
12
Sarampión
(atenuada)
NR
NR
No antes de 24 meses
Rubéola
(atenuada)
NR
NR
No antes de 24 meses
Parotiditis
(atenuada)
NR
NR
No antes de 24 meses
Gripe
+
+
6 (en temporada gripal)
Haemophilus
influenzae b
++
+
4-6
Hepatitis B
+
+
No especificado
+/-
+/-
No especificado
Neumocócica
• * Si la vacuna no está disponible (periodo junio-septiembre) se
administrará la vacuna antineumocócica 23.
• ** Si la vacuna antineumocócica 23 ya fue administrada en la visita 1
se administrará ahora la vacuna antigripal.
• Se puede considerar la conveniencia de estudiar niveles de anticuerpos
(ver texto) antes, y sobre todo después (30-60 días) del proceso de
reinmunización.
• Debe considerarse la conveniencia de vacunar con vacuna varicelazóster (dos dosis separadas por un intervalo de 30-60 días), a los
pacientes seronegativos a los 24 meses del trasplante, salvo que su
estado inmunitario contraindique la vacunación.
• La vacunación antigripal se repetirá anualmente en el periodo octubre
–mayo (hemisferio norte) preferentemente al inicio del citado período.
• Deberán adoptarse las medidas oportunas (vacunación y otras) para
minimizar el riesgo de que las personas en estrecho contacto con los
pacientes (convivientes, personal sanitario, etc.), puedan actuar como
fuentes de infección de gripe, sarampión y varicela-zóster.
RECOMENDACIONES DE ORGANISMOS
OFICIALES
Recomendaciones de la SEMPSPH
Los pacientes que han recibido un trasplante de
progenitores hematopoyéticos pierden los anticuerpos
protectores frente a enfermedades prevenibles por vacunas.
Aunque el perfil de seguridad y la eficacia de la mayoría de
vacunas es alto, éstas son infrautilizadas y los programas
varían ampliamente, dependiendo de los centros.
Como ya se expuso al principio del presente capítulo, las
directrices europeas recomiendan el inicio de la inmunización a
partir del sexto mes del trasplante si no hay EICH (4). Por el
contrario, las recomendaciones en EEUU (6) y Canadá (85)
señalan el doceavo mes del trasplante como el momento de inicio
de la vacunación. También se indicó que los diferentes calendarios
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
++ (muy recomendado en todos los pacientes); + (recomendado); +/(recomendación individualizada); NR (no recomendada en general).
pretenden compaginar los objetivos de alcanzar una respuesta
inmune óptima (difícil en los primeros meses del trasplante) con la
necesidad de protección cuando el riesgo es mayor.
En 1998, la Sociedad Española de Medicina Preventiva,
Salud Pública e Higiene y Grupo Español de Trasplante
Hematopoyético publicaron recomendaciones de vacunación
en pacientes receptores de trasplantes de progenitores hematopoyéticos (3). Cómo en el calendario europeo, se diferenciaba
la vacunación según tipo de trasplante (alogénico y autólogo).
En 2005, la Sociedad Española de Medicina Preventiva,
Salud Pública e Higiene optó por recomendar un calendario
“europeo” y simplificado (Tabla I), común a las diferentes
modalidades, insistiendo en el examen de anticuerpos
protectores, en aquellos casos en que el nivel protector esté
bien establecido y sea posible su realización. Estas determinaciones de anticuerpos debieran hacerse al menos en dos
momentos: al inicio del calendario de vacunación y al finalizar
el mismo. De este modo, los potenciales defectos del
“calendario europeo precoz” pueden verse compensados por la
monitorización de la respuesta a los antígenos vacunales para
poder actuar en consecuencia, por ejemplo, administrando
dosis adicionales de vacunas.
Se sugiere la determinación de anticuerpos contra tétanos,
difteria, hepatitis B (además de HBsAg y antiHBc), hepatitis
A, sarampión, rubéola, parotiditis y varicela-zóster.
Se ha optado también por incluir la vacuna de la hepatitis A,
administrada como vacuna combinada hepatitis A+B. Se
aprovecha así la logística de la vacuna monovalente de la
hepatitis B, aunque ciertamente ello no permite el empleo de
dosis de 40 µg de HBsAg.
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Medicina
Preventiva
Tabla III. Recomendaciones de vacunación del Grupo Español
para Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (3)
Meses
post-TPH
Alogénico
Autólogo
1
Hepatitis B
Hepatitis B
2
Hepatitis B
Hepatitis B
6
Hepatitis B
Haemophilus influenzae b
Hepatitis B
Haemophilus influenzae b
7
Haemophilus influenzae b
Neumococo
Haemophilus influenzae b
Neumococo
12
Tétanos difteria
Polio inactivada
Tétanos difteria
Polio inactivada
13
Tétanos difteria
Polio inactivada
Tétanos difteria
Polio inactivada
18
Tétanos difteria
Polio inactivada
Tétanos difteria
Polio inactivada
≥ 24
Sarampión
Hepatitis B
Hepatitis B
De acuerdo con directrices del CDC, se incluyen dos dosis
de vacuna antineumocócica 23 valente. La segunda de ellas no
es un booster, es una “segunda oportunidad” para aquellos que
no respondieron a la primera.
Se incluye también una segunda dosis de vacuna triple
vírica, también en concepto de “segunda oportunidad”.
Protocolo de Vacunación de pacientes con trasplante de
progenitores hematopoyéticos. SEMPSPH 2005
Comenzar la vacunación con un lapso mínimo de 6 meses
desde el trasplante, cuando el estado inmunitario del paciente
lo permita (ausencia de enfermedad de injerto contra el
huésped) (Tabla I).
RECOMENDACIONES DEL GRUPO EUROPEO PARA
TRASPLANTE DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS (4)
Inmunizaciones recomendadas para supervivientes a largo
plazo después de un trasplante de médula ósea autólogo y
alogénico (Tabla II).
Recomendaciones de otros organismos y sociedades
Se exponen a continuación los calendarios de inmunización
y reinmunización propuestos por otros organismos y
sociedades, GETH (Tabla III) y CDC (Tabla IV).
Tabla IV. Recomendaciones del vacunación de los CDC para trasplante de progenitores hematopoyéticos
(autólogo y alogénico) (5)
Tiempo después del trasplante
Vacuna
Tétanos-difteria (≥ 7 años)
Td
Td
Td
BIII
Haemophilus influenzae b
Hib
Hib
Hib
BIII
Hepatitis B
HB
HB
HB
BIII
Neumo 23
BIII
Antineumocócica 23v
Neumo 23
No recomendada rutinariamente
Antihepatitis A
Gripe
Administración rutinaria de por vida, a partir de 6º mes del trasplante
No recomendada rutinariamente
Meningocócica
Polio inactivada
Rabia
Enfermedad de Lyme
IPV
IPV
IPV
BII
–
No indicada
–
SRP
Contraindicada
BII
–
No recomendada rutinariamente
Triple vírica, SRP
Varicela
–
BIII
EIII
Categoría de evidencia: A: Buena evidencia para recomendar su uso; B: Moderada evidencia para recomendar su uso; C: pobre
evidencia para recomendar o contraindicar su uso; D: Moderada evidencia para contraindicar su uso; E: Buena evidencia para
contraindicar su uso.
Grado de evidencia: I: Evidencia de al menos un ensayo clínico controlado; II: Evidencia de al menos un ensayo clínico no
controlado, de estudios de cohortes o de casos y controles preferentemente en más de un centro, de múltiples estudios de series
temporales o de contundentes (“dramatic”) resultados en experimentos no controlados; III: Evidencia de opiniones de autoridades
basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos, o informes de comités de expertos
12
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
Preventiva
Capítulo 15
VACUNACIONES PARA ADULTOS
CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Y EN PROGRAMAS DE HEMODIÁLISIS
J. M. Bayas1, M. Campins2
Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Clínic Barcelona.
2Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Universitari Vall d’Hebrón.
1
RIESGO DE PADECER DETERMINADAS
ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES
O SUS COMPLICACIONES
Los pacientes con una función renal limitada pueden tener
mayor riesgo de padecer determinadas procesos infecciosos y
mayores complicaciones. Algunos de estos procesos son
prevenibles mediante vacunación. Idealmente, la vacunación
debiera realizarse en los inicios del declive de la función renal y,
por supuesto, antes del comienzo del tratamiento con diálisis (1).
El principal motivo de la vacunación precoz es adelantarse a la
aparición de posibles complicaciones, así como lograr una mejor
respuesta por parte de un sistema inmune mejor conservado.
El riesgo de padecer enfermedades prevenibles mediante
vacunación varía ampliamente en función del grado de insuficiencia renal. Por un lado, porque la insuficiencia avanzada
comporta un mayor grado de deficiencia inmunológica. Por
otro, porque la mayor instrumentación médica (por ejemplo, la
asociada a hemodiálisis) puede favorecer la exposición a
determinadas infecciones (hepatitis B, etc).
Hepatitis B
La introducción de la hemodiálisis para el tratamiento de la
insuficiencia renal crónica fue acompañado de brotes de
ictericia en pacientes y en personal sanitario (2, 3). Aunque la
mayoría de estas infecciones no eran graves, una buena
proporción de ellas evolucionaba hacia la cronicidad. Pronto
se pudo establecer que el virus de la hepatitis B (VHB), a
menudo adquirido a través de transfusiones, se propagaba con
facilidad en las unidades de hemodiálisis a otros pacientes y a
los sanitarios.
La mayoría de los brotes de hepatitis B en unidades de
diálisis se relacionaban con diversas formas de contaminación
cruzada a través de superficies de trabajo, instrumental o
equipo contaminado, viales multidosis de medicación,
medicamentos inyectables preparados en áreas de manipulación de muestras de sangre o personal sanitario que atendía
simultáneamente a pacientes infectados y susceptibles (4-8).
Diversas recomendaciones (de los Centers for Disease
Control and Prevention y de otros organismos)(9) ,
consiguieron ya en la era prevacunal una drástica reducción
del VHB. Las referidas recomendaciones incluían, entre otras,
vigilancia serológica de pacientes y sanitarios, aislamiento de
los pacientes HBsAg positivo en unidades específicas, equipos
específicos para pacientes infectados, así como aspectos
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
relacionados con la limpieza, desinfección y esterilización
(material, superficies, equipos, etc.) o el uso de guantes. Un ya
clásico estudio de seguimiento de Alter (10) en EEUU halló
una disminución en la prevalencia de HBsAg en pacientes en
hemodiálisis desde 3% en 1977 hasta 0,5% en 1982. El mismo
estudio encontró que la proporción de portadores de HBsAg en
el personal sanitario se redujo durante el mismo periodo de
2,6% a 0,5%. Otros estudios mostraron también una notable
disminución en la incidencia de infección por VHB entre los
pacientes en hemodiálisis (11).
Actualmente, el riesgo de infección por VHB en las
unidades de hemodiálisis es bajo. Las causas fundamentales
son las menores oportunidades de exposición a sangre
contaminada gracias al empleo de eritropoyetina
recombinante, la aplicación consecuente de las precauciones
estándar (12) y la vacunación de sanitarios y pacientes. Todos
estos factores han contribuido a la existencia de una menor
prevalencia de infectados y, por tanto, a una menor
probabilidad de contacto con las fuentes de infección. No
obstante, existe un riego residual, vinculado a trasgresiones de
las precauciones estándar o a otras causas, por lo que resulta
recomendable iniciar la vacunación antes de que la indicación
de hemodiálisis haya sido establecida.
Gripe
Las personas con patologías crónicas que requieren
cuidados médicos continuados, como la insuficiencia renal en
sus diversos grados, pueden tener mayor riesgo de complicaciones cuando sufren procesos de tipo infeccioso. La infección
por virus de la gripe puede exacerbar estas patologías (13).
Como ya fue comentado en el capítulo sobre “Vacunaciones
para adultos inmunocompetentes que padecen enfermedades
crónicas”, la infección gripal favorece, además, el desarrollo
de neumonías bacterianas, fundamentalmente por microorganismos capsulados (Streptococcus pneumoniae y otros).
Enfermedad neumocócica
Las personas con enfermedades de base, incluidos los
diversos grados de disfunción renal, pueden tener mayor
riesgo de desarrollar enfermedades neumocócicas, padecer
formas más graves y sufrir mayores complicaciones. Aunque
no se dispone de ensayos clínicos controlados que hayan
cuantificado este riesgo, se recomienda la vacunación antineumocócica de estos pacientes (14).
15
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Medicina
Preventiva
BENEFICIOS POTENCIALES DE LA VACUNACIÓN
Hepatitis B. Eficacia y efectividad de la vacunación
La inmunogenicidad de la vacuna de la hepatitis B en
pacientes en hemodiálisis es menor que en adultos inmunocompetentes. Con tres dosis de vacuna, la tasa de seroprotección (antiHBs ≥ 10 mUI/ml) es de aproximadamente un
64% (rango 34%–88%) (15-17). Con pautas de cuatro dosis se
alcanza un 86% (rango 40%–98%) (15, 18, 19). La infección
concurrente por virus de la hepatitis C (VHC) no interfiere
demasiado en la respuesta a la vacunación, si bien algunos
estudios han hallado títulos de antiHBs menores en paciente
VHC positivo (20, 21).
La respuesta a la vacunación antihepatítica B es mejor
cuando la función renal está más conservada. Es decir, cuando
todavía no se ha iniciado la hemodiálisis (1, 22).
Ensayos clínicos controlados en pacientes en hemodiálisis
han hallado una eficacia protectora situada entre 53% y 78%
(23, 24). No se han comunicado casos de infección por VHB
en pacientes vacunados que mantienen títulos de antiHBs por
encima de 10 UI/ml, lo cual ha sido fehacientemente
demostrado en el curso de brotes en unidades de hemodiálisis
(4). Un estudio de casos y controles demostró una reducción
del riesgo de infección por VHB del 70% en pacientes en
hemodiálisis que habían sido vacunados (25).
En la Tabla I se muestran las pautas de vacunación
recomendadas en pacientes adultos con insuficiencia renal crónica.
En personas con un estado inmunitario normal que han
respondido a la serie vacunal primaria, la protección contra la
hepatitis B persiste incluso cuando el título de antiHBs se hace
indetectable (26). En los pacientes en hemodiálisis que
responden a la primovacunación, la pérdida de antiHBs puede
permitir un retorno a la susceptibilidad (27). Por este motivo se
recomienda vigilar periódicamente (p. ej. anualmente) la
presencia de antiHBs y administrar una dosis booster cuando
el título caiga por debajo de 10 mUI/ml (15).
Un pequeño porcentaje de personas con un estado
inmunitario normal no responden a la serie vacunal primaria.
Una segunda tanda permite obtener respuesta en aproximadamente el 50%-75% de los casos (28). En pacientes en
hemodiálisis, la proporción de no respondedores es mayor y
proporcional al tiempo de evolución de la enfermedad renal.
Tabla I. Dosis y pautas de vacunación contra la hepatitis B
en pacientes con insuficiencia renal crónica (ver texto)
Vacuna
Engerix-B® (GSK)
Fendrix® (GSK)
HBvaxpro® (SP-MSD)
Prediálisis
Hemodiálisis
20 μg de HBsAg
1 ml
0, 1 y 6 meses
40 μg de HBsAg
2 dosis de 1 ml
0, 1, 2 y 6 meses
20 μg de HBsAg
1 ml
0, 1, 2 y 6 meses
20 μg de HBsAg
1 ml
0, 1 y 6 meses
40 μg de HBsAg
2 dosis de 1 ml
0, 1, 2 y 6 meses
GSK: Glaxo SmithKline. SP-MSD: Sanofi Pasteur - Merck Sharp &
Dohme.
16
Una segunda tanda, con pauta de 3 ó 4 dosis, origina respuesta
protectora en alrededor de un 50% de vacunados (15). La
administración de más dosis en los no respondedores a esta
segunda tanda vacunal no parece deparar ningún beneficio
adicional y no se recomienda de modo rutinario.
Desde hace unos pocos años se dispone de una nueva
vacuna antihepatitis B adyuvada con AS04C (Fendrix®). Se
trata de un novedoso sistema adyuvante que combina el
clásico hidróxido de aluminio con un lipopolisacárido
detoxificado de la pared bacteriana de la Salmonella
Minnesota: el monofosforil lípido A (MPL). La singularidad
de este sistema adyuvante es que posee un efecto inmunomodulador inducido mediante la activación de receptores
celulares de la inmunidad innata, tipo-Toll 4 (TLR4) (29).
Este sistema adyuvante es también empleado en la vacuna
Cervarix® frente al cáncer de cuello de útero y sus lesiones
precursoras, donde ha mostrado alta inmunogenicidad y
protección cruzada contra genotipos virales no incluidos en
la vacuna (30).
Esta vacuna adyuvada con AS04C favorece la respuesta
inmune y el mantenimiento de la protección en pacientes con
insuficiencia renal (31, 32). Actualmente está autorizada para
pacientes en prediálisis y en hemodiálisis de edad ≥ 15 años,
con pauta de 4 dosis (0, 1, 2 y 6 meses).
Gripe. Eficacia y efectividad de la vacunación
Se dispone de escasa información sobre la efectividad de la
vacunación antigripal en personas no ancianas con insuficiencia renal. Un estudio publicado en 2005, realizado en
Holanda en pacientes menores de 65 años afectos de diversas
patologías asociadas a mayor riesgo de infección gripal o sus
consecuencias, halló una reducción en el número de ingresos
hospitalarios del 87% (IC 95%= 39-97%), y del 78% (IC
95%= 39-92%) en la mortalidad por cualquier causa (33). Se
estima que la efectividad de la vacunación antigripal en
pacientes con insuficiencia renal y otras patologías crónicas es
similar a la observada en personas de la misma edad pero sin
comorbilidad (34).
Enfermedad neumocócica. Eficacia y efectividad de la
vacuna antineumocócica 23-valente
En el capítulo sobre “Vacunaciones para adultos inmunocompetentes que padecen enfermedades crónicas” y en la
Tabla I de ese capítulo, se recogen diversos estudios observacionales realizados en pacientes adultos con afecciones
diversas. La mayor parte de ellos han hallado protección frente
a la enfermedad invasora en pacientes inmunocompetentes.
Los pacientes con insuficiencia renal pueden responder
adecuadamente a las vacunas de polisacáridos en los estadios
iniciales de la enfermedad.
RECOMENDACIONES DE ORGANISMOS
OFICIALES
Hepatitis B. Recomendaciones
Hay acuerdo generalizado entre diversos y numerosos
organismos oficiales y sociedades científicas en recomendar la
vacunación antihepatítica B a los pacientes en hemodiálisis y a
los candidatos a ella. Entre muchas otras entidades, la
vacunación ha sido recomendada por los Centers for Disease
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
Control and Prevention (15) de EEUU, el Department of
Health del Reino Unido (35) o el Viral Hepatitis Prevention
Board en Europa (36).
Con el fin de favorecer una mejor respuesta y prevenir
precozmente el riesgo de infección, la vacunación debe
iniciarse en la fase temprana de la enfermedad renal. Tras la
primovacunación debe comprobarse la respuesta (título de
antiHBs≥ 10 mUI/ml). En los respondedores debe realizarse
examen serológico periódicamente y administrar una dosis
booster si el título desciende por debajo del nivel señalado.
Los pacientes en programa de trasplante y los ya trasplantados
deben ser asimismo vacunados si no lo han sido con
anterioridad.
Gripe. Recomendaciones
Numerosos organismos, servicios de Salud Pública y
sociedades científicas de diferentes países recomiendan la
vacunación antigripal a niños y adultos afectos de patología
renal crónica (37). En Europa, el estudio Venice realizado en
colaboración con el European Centre for Disease Prevention
and Control (ECDC) en 2007 (38) encontró que la vacunación
antigripal en los pacientes con insuficiencia renal es
recomendada en 27 de los 29 países analizados.
Enfermedad neumocócica. Recomendaciones
Numerosos organismos, servicios de Salud Pública y
sociedades científicas de diferentes países (14, 39, 40)
recomiendan la vacunación antineumocócica a niños y adultos
afectos de patología renal crónica. Como ya fue señalado en el
capítulo sobre “Vacunaciones para adultos inmunocompetentes que padecen enfermedades crónicas”, los Centers for
Disease Control and Prevention han emitido directrices sobre
el grado de evidencia epidemiológica en la recomendación de
la vacunación y de la revacunación (14). La recomendación de
vacunación antineumocócica en paciente con fracaso renal
crónico o síndrome nefrótico se encuadra en la categoría C (la
vacunación se justifica por el alto riesgo de la enfermedad y
potencial beneficio, aunque la efectividad no haya sido
probada). En pacientes adultos se recomienda una única
revacunación a los 5 años de la primera.
CONCLUSIONES
La vacunación contra la hepatitis B en sujetos susceptibles
debe realizarse tan pronto se inicia el deterioro de la función
renal y antes del inicio de la hemodiálisis. La aplicación
sistemática de esta estrategia hace virtualmente imposible la
infección por VHB en estos pacientes. Al beneficio individual
hay que añadir el colectivo, al prevenirse así brotes en las
unidades de diálisis por la existencia de la inmunidad de
grupo.
La vacunación antineumocócica con las vacunas no
conjugadas, actualmente disponibles, debe realizarse
asimismo precozmente, por los potenciales beneficios que
depara.
La vacunación antigripal debe realizarse anualmente con
las vacunas recomendadas por la OMS.
Como con cualquier persona, sana o enferma, deben
evaluarse otras posibles necesidades de vacunación (tétanosdifteria, sarampión–rubéola-parotiditis, varicela, etc.), para
proceder en consecuencia.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
19-22 CAPITULO 16 03/05/10 11:21 Página 19
Medicina
Preventiva
Capítulo 16
VACUNACIONES PARA ADULTOS
ASPLÉNICOS
M. Campins1, J. M. Bayas2
1
Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Universitari Vall d’Hebrón.
2Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Clínic Barcelona.
RIESGO DE PADECER DETERMINADAS
ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES
O SUS COMPLICACIONES
El bazo es un órgano del sistema reticuloendotelial, que
contiene aproximadamente el 25% de la masa linfoidea total y
gran número de macrófagos. Desempeña un papel importante
en la defensa del huésped frente a la infección, al actuar como
filtro de bacterias circulantes y de parásitos intracelulares, y
facilitar la fagocitosis de bacterias capsuladas mediante su
opsonización. En la Tabla I se indican las principales causas o
enfermedades asociadas con asplenia.
Las personas con asplenia anatómica o funcional son
más susceptibles a padecer infecciones bacterianas graves,
de letalidad elevada (1). Un subgrupo especial, lo
constituyen los enfermos con drepanocitosis, cuya predisposición a las infecciones es elevada y se debe a varios
factores (2):
1. Aumento del turnover de la médula ósea, a consecuencia
de la anemia hemolítica crónica: riesgo de infecciones
por parvovirus.
2. Disfunción y baja perfusión esplénica, con disminución
de la capacidad de opsonización de bacterias capsuladas
y parásitos intracelulares. Aunque en ausencia de bazo, el
hígado puede realizar esta función; se requieren concentraciones elevadas de anticuerpos específicos circulantes
y un sistema del complemento intacto.
3. Escasa perfusion ósea con predisposición a la isquemia y
a los infartos óseos que dan lugar a un mayor riesgo de
osteomielitis.
Tabla I. Causas de asplenia
1. Congénita: síndrome de Ivemark.
2. Posquirúrgica: traumatismos, tumores, enfermedades
hematológicas.
3. Funcional (hipoesplenismo funcional):
– Drepanocitosis.
– Talasemia mayor.
– Esferocitosis.
– Púrpura trombocitopénica idiopática.
– Anemia hemolítica autoinmune.
– linfoproliferativa: linfomas, leucemias crónicas...
– Lipidosis.
– Hipertensión portal.
– Trasplante progenitores hematopoyéticos.
– Miscelánea: enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria
intestinal, dermatitis herpetiforme.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
4. Necesidad de transfusiones frecuentes de sangre, lo que
aumenta el riesgo de infecciones víricas de transmisión
sérica, como la hepatitis B o la hepatitis C.
5. Sobrecarga de hierro debido a las transfusiones, que
aumenta la susceptibilidad a las infecciones por Yersinia
enterocolitica.
S. pneumoniae sigue siendo el agente causal más frecuente
de sepsis y de meningitis en los pacientes con asplenia
anatómica o funcional, a pesar de la disponibilidad de vacunas
efectivas para la prevención de las formas invasoras de esta
infección y de la profilaxis antibiótica sistemática (3). Los
serotipos más frecuentes son el 6, 14, 18, 19 y 23, que son los
responsables del 74% de las bacteriemias en estos enfermos en
los EE.UU. (4). Entre el 50-90% de los episodios de sepsis
fulminante (overwhelming postsplenectomy infection) están
ocasionados por este microorganismo y su letalidad es
superior al 50% (4, 5). Por el contrario, el riesgo de sepsis y
meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (6-8% del total)
ha disminuido considerablemente en muchos países gracias a
la inmunización sistemática y a la reducción secundaria de la
circulación de este microorganismo en la población. La
frecuencia de infección por Neisseria meningitidis no supera
el 3-4% (5).
La frecuencia real de sepsis en estos enfermos no se conoce
con exactitud, debido a la ausencia de estudios de seguimiento
adecuados. Sin embargo, el riesgo de infección probablemente
persiste durante toda la vida, y se estima en una frecuencia
alrededor del 5% (6). La mayoría de infecciones ocurren en los
dos primeros años después de la esplenectomía y hasta un
tercio se manifiestan en los 5 años siguientes, aunque se han
descrito casos de sepsis fulminante hasta 20 años después (4).
Este riesgo es superior en los pacientes con enfermedades de
base hematológicas o inmunológicas que en los traumáticos,
con cifras de incidencia según diferentes estudios de 0,7 a 4
casos por 1.000 pacientes-año en los primeros y de 0,3 a 2,7
por 1.000 en los últimos (7-9). En los pacientes afectos de
drepanocitosis, el riesgo es superior y de aparición muy precoz
(a partir de los 3 meses de vida); la incidencia de sepsis oscila
entre 1,6 y 9,7 por 100 personas-año, dependiendo de la edad
(5,8-8 en niños menores de 5 años, 1,1 en los de 5 a 9 años y
0,6 en los mayores de 10 años) (10).
En los últimos años, diversas publicaciones han llamado la
atención sobre la relevancia de las complicaciones infecciosas
en estos enfermos y la importancia de las medidas preventivas,
que incluyen la profilaxis antibiótica, la inmunización y la
educación sanitaria de los pacientes. Sin embargo, y a pesar de
que muchas de estas infecciones pueden prevenirse de forma
19
19-22 CAPITULO 16 11/05/10 16:40 Página 20
Medicina
Preventiva
eficaz mediante la vacunación, y de que esta estrategia
preventiva es aceptada de forma unánime por los comités
internacionales de expertos (11-15), las coberturas vacunales
siguen siendo bajas, como muestran datos de diferentes
estudios publicados (Tabla II).
En España, Galán y Oliva han realizado una revisión de la
profilaxis antiinfecciosa en pacientes esplenectomizados de
Menorca en el periodo de 1978 a 2000 y han observado que
sólo el 62,7% han recibido la vacuna antineumocócica, el
32,8% la anti-Hib y el 7,5% la antimeningocócica (16).
Estudios similares realizados en diversas regiones de Europa,
Estados Unidos, Canadá y Australia detectan resultados
similares, con porcentajes que oscilan entre el 32 y el 74%, con
tendencia a incrementarse en los últimos años, aunque la
mayoría de pacientes recibieron las vacunas después de la
esplenectomía y sólo en el 15% de los casos constaba esta
información en las historias clínicas (17-22). Waghorn ha
analizado el cumplimiento de las medidas preventivas en una
serie de 77 pacientes con asplenia que padecieron una sepsis
fulminante, con una mortalidad del 50%, y observa que sólo el
31% había recibido la vacuna antineumocócica (4). Según
datos de los pacientes esplenectomizados entre 1995 y 2002 en
un hospital de tercer nivel de Barcelona, la cobertura para la
vacuna antineumocócica fue del 63,6% y las de Hib y antimeningocócica de sólo el 19,6% y el 11,3%, respectivamente
(Campins, comunicación personal).
Es necesario, por tanto, poner en marcha programas
vacunales específicos para estos pacientes que incluyan
registros informatizados de las vacunas administradas, listas
de comprobación (checklist) y sistemas de alerta, tanto para el
profesional como para el propio paciente, para conseguir
incrementar las coberturas actuales.
BENEFICIOS POTENCIALES DE LA VACUNACIÓN
Aunque existen pocos estudios controlados que demuestren
la eficacia de las vacunas indicadas en estos enfermos, la
capacidad de un paciente asplénico de desarrollar una
adecuada respuesta de anticuerpos tras la administración de
una vacuna se relaciona más con la edad en el momento de la
esplenectomía y con la presencia de enfermedades inmunosupresoras, que con la asplenia por sí misma. En los pacientes
esplenectomizados a causa de un traumatismo, la inmunogenicidad vacunal es similar a la observada en controles sanos
(23). Sin embargo, Molrine y colaboradores sugieren que los
pacientes con asplenia presentan una respuesta posvacunal de
tipo IgM inferior a la de los controles sanos, hecho observado
tanto con la vacuna antineumocócica como con la anti-Hib
(24). Además, las concentraciones de anticuerpos con
capacidad opsonizante son inferiores en los vacunados en los 7
primeros días postesplenectomía que en los inmunizados 14
días después (23).
Dos estudios realizados en Dinamarca, uno que incluye 280
niños y otro 200 adultos, sugieren porcentajes elevados de
efectividad de la vacuna antineumocócica 23-valente con
ausencia de casos de sepsis fulminante; los 4 casos de sepsis
neumocócica que se produjeron en un periodo de seguimiento
de 13 años fueron debidos a serotipos no incluidos en la vacuna
(25, 26). Un estudio más reciente, realizado también en
Dinamarca, en una cohorte de 561 pacientes esplenectomizados
entre 1984 y 1993, muestra también una reducción significativa
del riesgo de bacteriemia de cualquier etiología en los
vacunados (efectividad: 75%; IC95%: 37-90) (27). Butler y
colaboradores han sugerido que la efectividad de esta vacuna es
superior en los enfermos con asplenia (efectividad: 77%;
IC95%: 14-95) que en los afectos de otras enfermedades
crónicas en las que está recomendada la inmunización (28). En
la Tabla III se resumen los estudios de efectividad de la
vacunación antineumocócica publicados hasta estos momentos.
La disponibilidad de las vacunas conjugadas, de mayor
inmunogenicidad y eficacia, puede representar un paso notable
en la prevención de estas infecciones en los enfermos con
asplenia. Un trabajo reciente evalúa la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna antineumocócica conjugada 7-valente y
de la revacunación con vacuna 23-valente en niños con
drepanocitosis comparadas con las observadas en niños sanos
y no detecta diferencias significativas en la respuesta entre
ambas cohortes de niños, con un incremento importante y
significativo de las concentraciones de anticuerpos frente a los
serotipos incluidos en la vacuna 7-valente después de la
Tabla II. Principales estudios sobre coberturas vacunales en esplenectomizados
Cobertura vacunal (%)
Autor
País
Año
Neumocócica
Anti-Hib
Meningocócica
Galán
España
1978-2000
62,7
32,8
7,5
Kyaw
Escocia
1988-98
88
70
1
Kind
EE. UU.
1988-91
73,3
–
–
Brigden
Canadá
2000
68
–
–
Siddins
Australia
1990
60
–
–
Ejstrud
Dinamarca
1984-93
62
–
–
Kinnersley
Inglaterra
1975-90
16
–
–
1986-90
35,5
–
–
1995-02
63,6
19,6
11,3
Campins
20
España
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
19-22 CAPITULO 16 03/05/10 11:21 Página 21
Medicina
Preventiva
Tabla III. Estudios de efectividad de la vacunación antineumocócica en pacientes con asplenia
Autor (país, año)
Tipo de estudio
Población (N)
Vacuna
Efectividad % (IC 95%)
Konradsen et al (Dinamarca, 1991)
Cohortes
Niños <15 a. (280)
23-v
No calculada
Butler et al (EE. UU., 1993)
Caso-control
Adultos (N)
23-v
77% (14-95)
Abilgaard et al (Dinamarca, 1994)
Cohortes
Adultos (200)
23-v
No calculada
Ejstrud et al (Dinamarca, 2000)
Cohortes
Todas las edades (561)
23-v
75%(37-90)
revacunación con 23-valente (29). Vernacchio et al observan
resultados similares en un grupo de pacientes de entre 4 y 30
años, con concentraciones superiores de anticuerpos en los
primovacunados con 7-valente y revacunados con 23-valente
que en aquellos que sólo habían recibido vacuna no conjugada
(30). Según un ensayo clínico reciente, la revacunación con
vacuna conjugada heptavelente después de un intervalo
mínimo de 3 años tras la primovacunación con vacuna polisacarídica 23-valente, induce una respuesta significativamente
superior (31). El estudio que incluye un mayor número de
pacientes adultos con asplenia inmunizados con vacuna
conjugada es el realizado por Stanford et al (32) con una buena
inmunogenicidad y seguridad. Se requieren, sin embargo, más
estudios que evalúen la respuesta y seguridad de la vacuna
antineumocócica 7-valente en pacientes primovacunados con
23-valente, la persistencia en el tiempo de concentraciones
adecuadas de anticuerpos, así como la capacidad de generar
memoria inmunitaria para determinar la necesidad y el
momento óptimo de administración de dosis de recuerdo de
vacuna 23-valente en estos enfermos
En relación a las vacunas antimeningocócicas, se dispone
de un único estudio de inmunogenicidad de la vacuna C
conjugada en pacientes con asplenia, con resultados
comparables a los obtenidos en personas sanas (33).
RECOMENDACIONES DE ORGANISMOS
OFICIALES
Se han publicado dos guías de consenso internacionales
para la inmunización de estos pacientes:
• Guía para la prevención de las infecciones en pacientes
con asplenia anatómica o funcional y grado de evidencia
de las recomendaciones (Working Party of the British
Committee for Standards in Haematology Clinical
Haematology Task Force) (11, 12).
• Protocolo de inmunizaciones y profilaxis antinfecciosa en
las personas con drepanocitosis (American Academy of
Pediatrics) (13).
Las recomendaciones vacunales son las siguientes:
1. Vacunación antineumocócica (evidencia A, B): en
adultos y niños mayores de 5 años, la vacuna indicada es
la polisacarídica no conjugada 23-valente. En niños
menores de esta edad se usará la vacuna conjugada
heptavalente con revacunación a partir de los 2 años de
edad con vacuna 23-valente. Los esquemas
recomendados son los siguientes:
• Si el paciente se va a someter o se ha sometido a
esplenectomía quirúrgica, vacunar en los 15 días
previos o lo antes posible después de la intervención, y
siempre antes del alta hospitalaria.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
• Si el paciente está recibiendo tratamiento inmunosupresor, esperar hasta los 6 meses de su finalización y
realizar profilaxis con penicilina oral durante este
periodo.
• Revacunación con vacuna 23-valente a los 5 años de la
primera dosis, o a los 3 años en los pacientes con
enfermedades inmunosupresoras o con drepanocitosis.
2. Vacunación frente a Haemophilus influenzae tipo b
(evidencia A, B): aunque es una vacuna sistemática en la
infancia, indicada en todos los niños menores de 5 años, las
personas con asplenia mayores de esta edad no vacunadas
previamente, deberán recibir una dosis de vacuna conjugada
anti-Hib.
3. Vacunación antimeningocócica (evidencia B): en España,
la vacuna antimeningocócica C conjugada es sistemática en la
infancia. Las personas con asplenia no vacunadas, independientemente de su edad, deberán recibir esta vacuna. La revacunación
no se recomienda por el momento.
4. Vacunación antigripal (evidencia B): se recomienda la
vacunación anual para disminuir el riesgo de infecciones
bacterianas secundarias.
En general, la asplenia per se no contraindica la administración de ninguna vacuna, ni inactivada ni atenuada. La
reactogenicidad vacunal es comparable a la observada en
personas sanas.
CONCLUSIONES
Las personas con asplenia anatómica o funcional tienen un
riesgo elevado de padecer infecciones por bacterias
capsuladas, de elevada letalidad.
Las medidas de control más importantes para la prevención
de las infecciones en estos pacientes son la vacunación, la
profilaxis antibiótica y la educación sanitaria.
La evidencia científica y los comités de consenso
nacionales e internacionales recomiendan la vacunación
antineumocócica, anti-Hib y antimeningocócica en los
pacientes con asplenia. La vacunación antigripal anual es
también una medida adicional indicada.
Se requieren programas vacunales específicos y estrategias
de inmunización para lograr incrementar las coberturas
actuales en estos enfermos.
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23-25 CAPITULO 17 11/05/10 16:42 Página 23
Medicina
Preventiva
Capítulo 17
VACUNACIONES EN PACIENTES
INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
M. C. Sáenz, A. Gil, P. Carrasco
Universidad Rey Juan Carlos. Hospital Clínico. Salamanca
RIESGO DE PADECER DETERMINADAS
ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES
O SUS COMPLICACIONES
A finales del año 2007, el número estimado de personas que
vivían con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en
todo el mundo era de 33,2 millones.
Cada día, más de 6.800 personas contraen la infección por
el VIH y más de 5.700 fallecen a causa del SIDA, en su
mayoría por un acceso deficiente a servicios de prevención y
tratamiento. La pandemia de VIH sigue siendo la más grave de
las enfermedades infecciosas a las que se enfrenta la salud
pública (1).
La infección por VIH sigue siendo un problema de salud
pública relevante en nuestro país. Desde el inicio de la
epidemia en España se han notificado un total de 76.386 casos
de SIDA. Tras alcanzar su nivel más alto a mediados de la
década de los 90, el número de casos notificados de SIDA ha
experimentado un progresivo declive. En el año 2007 se
notificaron 1.176 casos diagnosticados. A pesar del marcado
descenso de la incidencia de SIDA en España desde la
extensión de los nuevos tratamientos antirretrovirales, el
nuestro sigue siendo uno de los países con mayor incidencia de
SIDA en Europa Occidental (2).
En el año 2006 se produjeron en España un total de 371.478
fallecimientos de los cuales 1.315 (3,5 por 1000) fueron por
VIH/SIDA. De éstos, 1.036 (78,8%) se produjeron en hombres
y 279 (21,2%) en mujeres. La tasa de mortalidad global por
VIH/SIDA fue de 3,01 por 100.000 habitantes (3).
Hay otros datos epidemiológicos importantes, como son los
20.000 ingresos hospitalarios anuales que produce la
enfermedad, o el coste que supuso la utilización de antirretrovirales en el año 2000, que fue de 50 mil millones de las
antiguas pesetas.
A pesar de todo esto, en España actualmente los niveles de
transmisión del VIH son mucho menores que en épocas
pasadas, aunque la transmisión sexual sigue siendo elevada, ha
habido un descenso importante de la incidencia y mortalidad
por SIDA y una estabilización del número de personas vivas
infectadas y además las infecciones por VIH no diagnosticadas
impiden una mayor efectividad de la terapia actual.
A la vista de estos datos, la lucha contra el VIH tiene que
estar permanentemente activa y en ella la vigilancia epidemiológica va a ser clave teniendo una función vital en el apoyo a
las actividades de lucha contra el VIH/SIDA como son las
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
intervenciones de prevención y la planificación de recursos
asistenciales y sociales, lo que permite priorizar estrategias de
actuación de acuerdo a la realidad y necesidades de cada lugar,
conducir de forma eficiente los recursos limitados existentes y
evaluar los resultados obtenidos con las intervenciones. Una
de estas medidas va a ser la vacunación, que va a jugar un
papel esencial para evitar la aparición de enfermedades, la
progresión de otras y el mantenimiento de un estado de salud
lo más saludable posible en estos pacientes.
En este contexto conviene destacar que el hecho de ser
portador del VIH no supone una contraindicación para la
vacunación, si bien hay que tener en cuenta ciertas consideraciones.
Estos pacientes, debido al deterioro de su función inmune,
tienen baja respuesta inmunológica tras la administración de
los preparados vacunales, por ello una vacunación temprana
adquiere gran relevancia en estos enfermos, sobre todo
teniendo en cuenta que una de las complicaciones más
comunes de los pacientes VIH + son los procesos infecciosos.
BENEFICIOS POTENCIALES DE LA VACUNACIÓN
Las vacunas atenuadas están generalmente contraindicadas,
a excepción de la vacuna triple vírica, ya que el riesgo de sufrir
complicaciones debidas al sarampión es superior al de la
inmunización (4-7). Según las últimas recomendaciones del
CDC’s Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP), solo se administraría 1 ó 2 dosis de la vacuna a
personas infectadas con un número de linfocitos CD4 ≥ 200
cel/μL.
En lo relativo a la vacuna frente a varicela, actualmente
estaría contraindicada solamente en aquellos pacientes con un
número de linfocitos CD4 <200 cel/μL (7).
Aunque la tuberculosis sea una enfermedad frecuente en
estas personas, no está indicada en ningún caso la vacuna
BCG. En general, el resto de las vacunas vivas (fiebre tifoidea,
fiebre amarilla, polio…) están contraindicadas.
Conviene destacar para la vacunación frente a polio, que
todos los adultos que están sin vacunar o cuyo estado de
vacunación no está documentado, incluidas las personas con
VIH, deben recibir una serie primaria de vacunación con VPI;
sobre todo, aquellas personas que convivan con pacientes
VIH+ deberán ser vacunadas con la vacuna de polio inactivada
(VPI) (5, 6, 8).
23
23-25 CAPITULO 17 03/05/10 11:24 Página 24
Medicina
Preventiva
En cuanto a la administración de vacunas inactivadas,
podemos señalar que son generalmente seguras y beneficiosas
para este tipo de pacientes (6, 7, 9).
Por las propias características de la vacuna del tétanos,
difteria y tos ferina acelular (Td/Tdap), al ser inactivada y
seguramente inocua, podría recomendarse su administración
tanto en VIH sintomáticos como asintomáticos (7). Los
adultos que no puedan comprobar que han recibido la serie
completa de la vacunación primaria con toxoides diftérico y
tetánico o que no la han completado, deben comenzar a recibir
la serie primaria o completarla. La serie primaria para adultos
abarca 3 dosis de vacunas (0,1 y 6-12 meses), la primera dosis
preferiblemente con Tdap. Sustituya con una dosis única de
Tdap la vacuna de refuerzo de Td; después administre
refuerzos con la Td cada 10 años.
La gripe puede causar graves complicaciones en los
individuos infectados por el VIH, incrementándose el número
de hospitalizaciones y la mortalidad. Diversos estudios
señalan que la vacuna antigripal, aunque no induce cambios
significativos en la respuesta inmunológica, es bien tolerada y
puede ser beneficiosa para muchos pacientes afectados por la
enfermedad, recomendando su vacunación (10, 11). Se
recomienda una dosis anual.
La elevada incidencia de infecciones ocasionada por
Streptococcus pneumonie entre los VIH+ y los riesgos
asociados a las mismas hacen recomendable la protección
frente al la neumonía en estos pacientes (12). Recientes
investigaciones sobre la experiencia clínica y la efectividad de
la vacuna antineumocócica polisacarídica 23-valente en
individuos VIH+ realizadas en distintas poblaciones y bajo la
administración de terapia antirretroviral intensa, recomiendan
la vacunación con dicha vacuna para reducir el riesgo de
infección (13, 14). De hecho las indicaciones del ACIP
recomiendan vacunar tan pronto como sea posible después de
un diagnóstico de VIH (7).
Los pacientes con VIH presentan un elevado riesgo frente
a la enfermedad meningocócica. No existen muchos datos
publicados sobre la seguridad y efectividad de las vacunas
antimeningocócicas en adultos infectados con VIH. La
vacuna antimeningococo C o la meningocócica cuatrivalente
ACYW-135 forma parte de los calendarios vacunales en los
países desarrollados. En los adultos jóvenes (<18 -25 años)
que no han sido previamente vacunados, estaría
recomendada la vacunación, incluidos los individuos
infectados por VIH (15).
Es frecuente la infección producida por el VHB entre los
afectados por el VIH, debido a que comparten vías de
transmisión común. En estos pacientes, la replicación del virus
es mayor y la tendencia a la cronificación de la Hepatitis B es
más elevada. Hay que indicar también que los pacientes con
bajo recuento de linfocitos CD4 presentan baja respuesta tras
la administración de la vacuna frente a hepatitis B (16). Se
recomienda la vacunación rutinaria con pautas 0,1 y 6 meses.
Considerar un booster cuando la concentración de anti-HBs
sea < 10mlU/ml (6).
Sin embargo, la respuesta inmunológica tras la administración de la vacuna frente a Hepatitis A, es buena apareciendo
títulos de anticuerpos protectores en un porcentaje elevados en
pacientes VIH+ (17). Se administrará con pauta de 2 dosis. Su
eficacia protectora posiblemente es para toda la vida, aunque
se considera la revacunación cuando los CD4 sean >500
células/mm (3, 6, 7).
Se recomienda la administración de la vacuna contra el
virus del papiloma humano o VPH a todas las mujeres entre
los 11 y 26 años de edad (se puede aplicar desde los 9 años)
que no hayan recibido toda la serie de vacunas. La serie
completa comprende 3 dosis. La segunda dosis debe
administrarse 2 meses después de la primera dosis; la tercera
dosis debe administrarse 6 meses después de la primera
dosis (7).
En la Tabla I se muestran las pautas vacunales de las
vacunas recomendadas en los pacientes adultos VIH+. No
podemos olvidar que el grado de inmunocompromiso de cada
paciente individual determinará en gran medida la respuesta a
la vacunación. Pero siempre hay que tener en cuenta en estos
pacientes una serie de riesgos que comienzan en la propia
vacunación y acaban en las complicaciones derivadas de las
enfermedades (4).
Tabla I. Pauta vacunal para las vacunas inactivadas recomendadas en los adultos con infección por VIH
Pauta vacunal
Vacunas inactivadas
Número de linfocitos T CD4+
≥ 200 células/μL
<200 células/μL
Tétanos, difteria, tos ferina (Td/Tdap)
Sustituya con una dosis única de Tdap la vacuna de refuerzo de Td; después
administre refuerzos con la Td cada 10 años.
Vacuna antigripal
1 dosis TIV anualmente
Vacuna antineumocócica polisacarídica
1 dosis anualmente (revacunar a los 5 años)
Vacuna antimeningococo C o cuatrivalente ACYW-135
1 única dosis
Hepatitis B
3 dosis (0,1 y 6 meses)
Hepatitis A
2 dosis (0 y 6 meses)
Virus del papiloma humano (HPV)
3 dosis a mujeres entre 11 y 26 años de edad
24
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
RECOMENDACIONES DE ORGANISMOS
OFICIALES
Las recomendaciones para la vacunación en personas
infectadas por el VIH se basan en las características especiales
que condicionan su respuesta a las vacunas.
Desde organismos como el CDC’s Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) y el Ministerio de Sanidad y
Consumo no se recomienda la administración de vacunas vivas
en estos pacientes (18). En el caso de la vacuna triple vírica,
debido a la baja incidencia de la enfermedad y el nivel de
anticuerpos protectores en la población adulta, la persona VIH
asintomática y sin evidencias de inmunosupresión grave,
puede ser vacunada. La vacuna frente a varicela estaría
contraindicada solamente en aquellos pacientes con un
número de linfocitos CD4 <200 cel/μL (7).
Se recomiendan las principales vacunas inactivadas
mostradas en la Tabla I.
CONCLUSIONES
Destacamos que el hecho de ser portador del VIH no supone
una contraindicación para la vacunación, aunque debemos
considerar el grado de inmunocompromiso de cada paciente
que determinará su respuesta a la vacuna.
Las vacunas vivas, a excepción de la triple vírica, están
contraindicadas, pero las vacunas inactivadas son
generalmente seguras y beneficiosas para este tipo de
pacientes.
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de la epidemia de Sida Informe anual del ONUSIDA 2007. Disponible en
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Preventiva
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25
26-30 CAPITULO 18 11/05/10 16:45 Página 26
Medicina
Preventiva
Capítulo 18
VACUNACIONES EN MUJERES EN EDAD
FÉRTIL Y EN EMBARAZADAS
A. Domínguez1, 2, V. Pastor3, C. Sanz3, L. Salleras1, 2
Departamento de Salud Pública. Universidad de Barcelona
2CIBER Epidemiología y Salud Pública. Instituto de Salud Carlos III
3Servicio de Medicina Preventiva. Hospital la Princesa-UAM. Madrid
1
RIESGO DE PADECER DETERMINADAS
ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES
O SUS COMPLICACIONES
Las enfermedades inmunoprevenibles que pueden afectar al
feto o al neonato son el tétanos, la rubéola, la varicela, la
parotiditis, el sarampión, la gripe y la tosferina.
Tétanos
El tétanos neonatal es una forma generalizada de
enfermedad que ocurre sólo en niños nacidos de madres
inadecuadamente inmunizadas (1). Habitualmente se
produce a consecuencia de procedimientos obstétricos
inadecuados, cuidados posnatales deficientes o por la
aplicación de determinadas prácticas culturales como
aplicación de heces de animales o de tierra sobre la herida
umbilical. Aunque en los países desarrollados no es
problema, en los países en vías de desarrollo sí lo es, sobreviniendo la muerte por bronconeumonía o hemorragia
pulmonar principalmente, aunque también trastornos como
hepatitis, onfalitis, hemorragia cerebral y trombosis pueden
provocar la muerte. Los recién nacidos que sobreviven a la
enfermedad desarrollan daño cerebral (2).
Rubéola
El virus de la rubéola tiene capacidad para afectar todos los
órganos del feto, variando, en función del momento del
embarazo en que se produce la infección, el tipo de lesiones
producidas (3, 4).
Si la infección se produce en las doce primeras semanas de
embarazo la frecuencia de anormalidades es muy superior que
si se produce después (Tabla I) (5).
Evaluando conjuntamente las series de diversos autores
(Tabla II), se observa que si la infección se produce en las
semanas 13 a 16 de embarazo, el 16,7% de los niños presenta
lesiones, pero cuando la infección se produce entre las
semanas 17 a 20, sólo el 5,9% las presenta y si es después de
la semana 20, el porcentaje disminuye al 1,7% (6).
Las lesiones que presentan los niños que nacen de
madres que han padecido la infección, constituye el
síndrome de rubéola congénita, caracterizado por retrasos
importantes en el crecimiento y desarrollo, microcefalia,
cataratas, hepatoesplenomegalia, defectos cardiacos,
sordera y meningoencefalitis, entre otros signos y síntomas.
En la Tabla III se muestra la distribución de las lesiones
presentes en casos con el síndrome de rubéola congénita en
diversos estudios (7).
26
Tabla I. Edad de gestación cuando se produce la infección
por virus de la rubéola y anormalidades observadas
Mes de embarazo
1
2
3
4
Peso < 2.500 g
9/21
9/21
10/18
0/2
Embarazo < 38 s
5/21
2/21
4/18
0/2
Retraso crecimiento
7/21
5/20
7/17
0/2
Defectos oculares
14/21
9/21
9/18
0/2
Defectos cardiacos
17/21
13/21
6/18
0/2
Sordera
8/18
10/18
11/17
2/2
Retraso mental
7/20
7/20
8/10
0/2
Microcefalia
3/18
2/19
4/17
0/2
Fuente: Plotkin et al (5).
Tras el nacimiento la sordera puede empeorar y puede
aparecer glaucoma, cataratas, desprendimiento de retina y
problemas esofágicos (8), así como también diabetes y
tiroiditis (8, 9).
Algunos autores también relacionan la infección por virus
de la rubéola durante el embarazo con el autismo (10).
Varicela
Puesto que la mayoría de adultos tienen anticuerpos frente a
la varicela, la incidencia de varicela en el embarazo es baja. La
varicela adquirida durante el embarazo puede tener graves
consecuencias para la madre y para el feto.
Puede ocurrir aborto espontáneo, muerte fetal y parto prematuro,
pudiendo también aparecer el síndrome de varicela congénita.
El mayor riesgo de embriopatía grave se sitúa en las
primeras 20 semanas de embarazo, y su frecuencia es inferior
al 2% (11).
Si la infección de la madre está en fase más avanzada del
embarazo, las lesiones consisten en cicatrices cutáneas, atrofia
de extremidades, defectos oculares unilaterales, alteraciones
del sistema nervioso central y trastornos del tracto urinario y
gastrointestinal (12).
Aunque se han comunicado algunos casos de anormalidades fetales si una mujer embarazada padece herpes zóster,
no hay evidencia de que la recurrencia de infección por el virus
de la varicela cause síndrome de varicela congénita o neonatal.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
Tabla II. Incidencia de efectos provocados por la rubéola
en niños infectados en el útero después del primer trimestre
según edad gestacional
Meckham
13-16
semanas
17-20
semanas
> 20 semanas
7/73 (10%)
4/40 (10%)
1/11 (9,1%)
0/4
1/14 (7%)
1/16 (6,2%)
9/26 (35%)
0/10
0/53
Vejtorp and Mansa
Muller et al
4/17 (23%)
2/54 (3,7%)
0/35
20/20 (16,7%)
7/118 (5,9%)
2/115 (1,7%)
Grillner et al
TOTAL
Fuente: Best et al (6).
Tabla III. Frecuencia de manifestaciones clínicas en niños
con síndrome de rubéola congénita en diversos estudios
Nº de estudios
Nº de sujetos
estudiados (%)
Daño auditivo
10
68/113 (60)
Defectos cardiacos
9
45/100 (45)
Microcefalia
3
13/49 (27)
C
3
16/65 (25)
Peso < 2.500 g
2
5/22 (23)
Manifestación clínica
Hepatoesplenomegalia
6
13/67 (19)
Púrpura
5
11/65 (17)
Retraso mental
2
2/15 (13)
Meningoencefalitis
3
5/49 (10)
Huesos radiolúcidos
3
3/43 (7)
Retinopatía
3
2/44 (5)
Fuente: Reef et al (7).
Si la varicela materna ocurre en los últimos cinco días de la
gestación o en los dos primeros días de vida, el riesgo de que
el recién nacido presente varicela neonatal es elevado (tasa de
ataque del 20%) (13, 14).
En estos niños se presenta varicela generalizada, con una
letalidad que alcanza el 30%.
Parotiditis
La infección por el virus de la parotiditis durante el primer
trimestre del embarazo se ha asociado a mortalidad fetal. En
un estudio de casos y controles se puso de manifiesto que en el
27,3% de las mujeres que habían padecido parotiditis se
produjeron muertes fetales frente al 13% en las mujeres que no
padecieron la infección (15).
Además, el virus de la parotiditis se ha aislado en los
productos de abortos espontáneos (16).
La infección por el virus de la parotiditis también se ha
relacionado con la fibroelastosis endocardiaca (17). Aunque
éste ha sido un tema discutido (18), en más del 70% de
pacientes con dichas lesiones mediante técnicas de PCR se ha
detectado la presencia del virus (19).
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
Igualmente, el virus se ha aislado en niños nacidos de
madres con parotiditis, presentando lesiones que pueden ser
leves, como inflamación de la parótida (20), o más graves,
como la neumonía o el distress respiratorio (21).
Sarampión
La infección por el virus del sarampión durante el embarazo
está asociada a aborto espontáneo y muerte fetal (22), así como
bajo peso al nacer (23).
El sarampión congénito parece que es extremadamente
raro, aunque se ha asociado a la panencefalitis esclerosante
subaguda (24).
En las mujeres que padecen sarampión en la fase tardía del
embarazo, los niños pueden presentar exantema congénito
(25) o lo desarrollan durante los diez primeros días de vida
(26). La neumonía es una complicación frecuente en la
embarazada que padece el sarampión (23).
Gripe
La infección por virus de la gripe en embarazadas,
especialmente cuando se hallan en su tercer trimestre de
embarazo, se ha asociado a un mayor riesgo de hospitalización
por problemas cardiorrespiratorios que en mujeres no
embarazadas (27). Este mayor riesgo se explica por el aumento
del consumo de oxígeno, la disminución de capacidad
pulmonar y los cambios en la función inmunológica (28).
Respecto al daño que puede producir la infección en el feto,
algunos estudios señalan que puede producir retraso en el
crecimiento fetal y bajo peso al nacer (29). También se ha
sugerido que la infección por virus de la gripe durante el
embarazo podría ocasionar aborto espontáneo y muerte fetal
(30). Algunos autores relacionan la infección gripal durante el
embarazo con la esquizofrenia (31).
En neonatos, la infección por virus de la gripe puede ser
grave, ocasionando sepsis, neumonía y arritmia cardiaca (32,
33). Además, hay que tener en cuenta que dicha infección
puede presentarse en forma de brotes nosocomiales (34).
También se ha relacionado con la muerte súbita (35).
Tos ferina
La tos ferina es una enfermedad transmisible endémica que
presenta una contagiosidad muy elevada que típicamente antes
de introducir la vacunación ocasionaba picos epidémicos cada
2-5 años (36, 37). La introducción de la vacunación en los
calendarios infantiles no parece haber variado la presentación
epidémica de la enfermedad, lo cual sugiere que la circulación
del virus en la comunidad no se ha visto afectada por los
programas de vacunación (38). La contagiosidad de la
enfermedad es muy elevada: 90% de los convivientes de un
caso que son susceptibles contraen la infección. En personas
que han padecido la enfermedad, se han descrito segundos
ataques de la enfermedad tanto en la era prevacunal (39), como
más recientemente (40).
Los estudios realizados en mujeres embarazadas no muestran
una mayor morbilidad ni mortalidad respecto a mujeres no
embarazadas, ni tampoco han evidenciado muertes fetales ni
alteraciones en el desarrollo fetal. Sin embargo, el riesgo de
muerte o de enfermedad grave es muy elevado en los niños
menores de 6 meses y permanece elevado hasta que los niños no
han recibido las dos primeras dosis de vacuna antipertúsica (41).
27
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Medicina
Preventiva
Por otro lado, a partir de la década de los 70 los padres y
especialmente las madres, se han identificado como la fuente
más importante de tos ferina en lactantes (42).
Modelos matemáticos han sugerido que la vacunación del
90% de contactos convivientes de los recién nacidos junto a la
vacunación del 75% de los adolescentes de la población podría
prevenir el 75% de los casos de tos ferina en menores de 2 años
(43). La vacunación de los padres y del niño antes de salir del
hospital podría prevenir casi el 40% de casos y muertes en
lactantes (44).
BENEFICIOS POTENCIALES
DE LA VACUNACIÓN
Vacunación antitetánica
Para reducir la incidencia y letalidad del tétanos neonatal se
han adoptado diversas estrategias: a) educar a las mujeres
embarazadas en relación al peligro de utilizar material
contaminado para cortar el cordón umbilical y cubrir la herida
umbilical; b) formar a las comadronas en la aplicación de
técnicas asépticas; c) inmunizar a todas las mujeres en edad
fértil, y d) inmunizar a las mujeres embarazadas cuando la
inmunización universal no es posible.
Para prevenir el tétanos neonatal, la mejor estrategia
preventiva es la vacunación universal, y si ello no es posible, la
inmunización de mujeres en edad fértil o embarazadas (45).
Estudios realizados por la Organización Mundial de Salud
han demostrado que dicha inmunización conlleva una
reducción considerable de la incidencia de tétanos neonatal
(46).
Los niños nacidos de madres que han sido inmunizadas
durante el embarazo tienen niveles adecuados de anticuerpos
circulantes y están protegidos frente a la enfermedad.
Las madres que han recibido dos dosis de toxoide tetánico
durante el embarazo transfieren niveles elevados de antitoxina
tetánica a los recién nacidos (47). Por ello, la OMS
recomienda que todas las mujeres embarazadas deben haber
recibido, por lo menos, dos dosis de vacuna (48).
En la actualidad, los CDC recomiendan la administración
de una dosis de recuerdo de vacuna antitetánica y antidiftérica
a todas las embarazadas que no hayan recibido una dosis
durante los últimos 10 años. A las embarazadas que no están
completamente vacunadas frente al tétanos, les recomiendan
completar la serie primaria. Aunque no hay evidencia de que
los toxoides diftérico y tetánico sean teratógenos, se
recomienda esperar al segundo trimestre de embarazo para la
vacunación (49).
Vacunación antirubéola
El principal beneficio que supone la vacunación de las
mujeres en edad fértil seronegativas al virus de la rubéola es
prevenir la infección por el virus de la rubéola durante el
embarazo y, consecuentemente, el síndrome de rubéola
congénita o el aborto.
La vacunación antirubéola induce una respuesta
inmunitaria que es similar a la que produce la infección
natural (50).
La necesidad de una segunda dosis de vacuna no está
probada, aunque los títulos de anticuerpos disminuyen tras la
primovacunación.
28
Sin embargo, dado que para el sarampión sí se ha
demostrado que con una segunda dosis mejora sensiblemente la
protección, que se utiliza la vacuna triple vírica habitualmente,
que la segunda dosis es inocua y que las estrategias nacionales
para eliminar la rubéola con programas de dos dosis han
mostrado éxito, es aconsejable la administración de dos dosis
de vacuna triple vírica durante la infancia (51).
La vacuna triple vírica, al igual que sus componentes, no
debe administrarse a mujeres embarazadas, debiéndose tomar
precauciones para evitar el embarazo durante los 28 días
siguientes a la vacunación (52, 53).
Anteriormente, debido a un caso de transmisión del virus
salvaje a un feto que fue concebido 7 semanas después de la
vacunación antirubéola se estableció la recomendación de
esperar 3 meses tras la vacunación para quedar embarazada
(54). Sin embargo, el paso transplacentario del virus vacunal
es un hecho muy raro y, lo que es más importante, no se ha
demostrado ningún caso de síndrome de Rubéola Congénita
en más de mil embarazadas que recibieron la vacuna (51). Por
estas razones, la vacunación antirubéola a una embarazada ya
no se considera una indicación para el aborto (55, 56).
En la actualidad, los CDC recomiendan que aquellas
mujeres que no están vacunadas reciban una dosis de vacuna
triple vírica y que se les aconseje evitar el embarazo durante
las 4 semanas siguientes. Si la embarazada es susceptible,
debería vacunarse tan pronto como sea posible en el periodo
posparto (49).
Vacunación antivaricela
Aunque no existe evidencia de que se hayan producido
casos de varicela congénita debidos al virus vacunal (57), la
vacunación antivaricela está contraindicada durante el
embarazo. En un estudio en el que se incluyeron 58 mujeres
embarazadas seronegativas que recibieron la vacuna durante el
primer o segundo trimestre, no hubo ningún caso de varicela
congénita (58).
En la actualidad, los CDC consideran que si una
embarazada recibe inadvertidamente la vacuna antivaricela, no
está indicado al aborto.
Las mujeres embarazadas seronegativas que han estado
expuestas al virus de la varicela deberían recibir immunoglobulina específica antivaricela (49).
Vacunación antiparotiditis
La vacuna antiparotiditis se administra como vacuna triple
vírica.
No debe administrarse a mujeres embarazadas por el riesgo
teórico de que se produzca daño fetal. Sin embargo, no hay
evidencia de que el componente antiparotiditis pueda causar
malformaciones en humanos (51).
Las mujeres en edad fértil que se vacunan deberían adoptar
precauciones para evitar el embarazo durante las 4 semanas
que siguen a la vacunación.
Una sola dosis de vacuna antiparotídica proporciona
protección adecuada frente al virus de la parotiditis. Sin
embargo, como que dosis adicionales son inocuas, lo habitual
en muchos países es administrar dos dosis de vacuna triple
vírica en la edad infantil.
A cualquier edad se pueden administrar dos dosis de vacuna
triple vírica separadas por un intervalo de 28 días.
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Medicina
Vacunación antisarampión
El virus atenuado del sarampión que se utiliza para la
vacunación, a diferencia de los virus atenuados de la rubéola y
de la parotiditis, no se ha demostrado que pueda atravesar la
placenta y ocasionar daño fetal (59).
Sin embargo, como cualquier vacuna atenuada, está
contraindicada en mujeres embarazadas.
Las mujeres en edad fértil que se vacunen deberían evitar el
embarazo durante los 28 días que siguen a la vacunación.
Para las mujeres embarazadas que inadvertidamente se
vacunen o que quedan embarazadas antes de que transcurran
28 días, no está indicado el aborto (49).
Los calendarios de vacunaciones sistemáticas de muchos
países incluyen dos dosis de vacuna antisarampión en la edad
infantil. Los adultos susceptibles deberían recibir dos dosis
separadas por un intervalo de 28 días (60).
Vacunación antigripal
La recomendación de que se administre la vacuna antigripal
inactivada a las mujeres embarazadas aunque no tengan
ninguna condición de riesgo que las hiciera candidatas a la
vacunación es relativamente reciente, por lo que se dispone de
pocos trabajos que ilustren el beneficio de dicha práctica (61).
Sin embargo, la inocuidad de la vacuna inactivada para el feto
por un lado y el riesgo de complicaciones cardiacas y
pulmonares de la madre a las que se ha hecho referencia por
otro lado, avalan la recomendación de vacunar (62-65).
Inicialmente la recomendación se limitó a las mujeres que
estuvieran en su segundo o tercer trimestre de embarazo
durante la temporada gripal (66, 67), pero los últimos informes
de los CDC recomiendan la vacunación de las mujeres que
estén embarazadas durante la temporada gripal, pudiendo
administrarse la vacuna inactivada en cualquier trimestre del
embarazo (28, 49, 68).
La vacuna atenuada de la gripe está contraindicada en el
embarazo (69). Un estudio publicado recientemente estima la
efectividad de la vacunación de la madre para prevenir la gripe
en niños menores de 6 meses en un 63% (70).
Vacunación antipertussis
Antes de licenciar la vacuna Tdpa (en el año 2005), no se
realizaron estudios en embarazadas, pero los estudios
posteriores realizados con los registros de reacciones adversas
no han detectado ningún problema relevante.
Por el contrario, sí que se tiene constancia de reacciones
locales frecuentes (algunas graves) en embarazadas con la
administración de vacuna de células enteras (42).
El papel protector de los anticuerpos transferidos por la vía
placentaria está discutido. Los estudios realizados en la era
prevacunal concluían que los niños no tenían inmunidad
adquirida y que eran susceptibles desde el momento del
nacimiento, con la única excepción de que la madre hubiera
tenido tos ferina durante el embarazo. El paso transplacentario de
anticuerpos podría explicar por qué la mortalidad en niños
menores de un mes era inferior a la de los niños de más edad,
pero una explicación alternativa sería que los padres evitaran más
la exposición a casos de enfermedad en el primer mes de vida
(71).También se ha señalado que la vacunación de las
embarazadas podría aumentar el título de anticuerpos en el recién
nacido durante los 6 primeros meses de vida y conferir una cierta
protección, aunque esos anticuerpos interferirían la respuesta de
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
la vacunación en los niños. Por ello, en la actualidad, si no la han
recibido previamente, se recomienda administrar una dosis de
vacuna acelular en el posparto inmediato con el objetivo de que
la madre contraiga la infección y la transmita a su hijo (42, 72).
Correspondencia:
Ángela Domínguez
Departamento de Salud Pública
C/ Casanova 143
08036 Barcelona
e-mail: angela.dominguez@ub.edu
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Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
Preventiva
Capítulo 19
VACUNACIONES FRENTE A EXPOSICIONES
LABORALES
M. C. Sáenz1, J. Castrodeza2, J. R. de Juanes3
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico de Salamanca
2Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico de Valladolid
3Servicio de Medicina Preventiva. Hospital 12 de Octubre. Madrid
1
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades infecciosas constituyen una causa
importante de morbilidad en el ambiente laboral, recogiéndose
un 2,5% de casos del total de las enfermedades profesionales
en la población trabajadora en España y constituyendo el 1,5%
de las muertes por enfermedad laboral (1).
Entre las diversas medidas para el control de infección en el
trabajo, aquellas dirigidas a la protección del trabajador
susceptible incluyen la quimioprofilaxis, la administración de
inmunoglobulinas (inmunización pasiva) y de vacunas
(inmunización activa). En el momento actual, la vacunación
del profesional se considera la medida más efectiva de
prevención primaria.
Por tanto, la vacunación de los profesionales en la empresa
tiene una justificación tanto económica como sociosanitaria,
basándose en las políticas en materia de salud y prevención de
riesgos laborales.
MARCO LEGISLATIVO
En ejecución del mandato contenido en el artículo 40.2 de la
Constitución Española dirigido al desarrollo de una política de
protección de la salud de los trabajadores mediante la prevención
de los riesgos derivados de la exposición laboral, se elabora la
Ley de Prevención de Riesgos Laborales (Ley 31/1995, de 8 de
Noviembre) (2), que en su artículo 15 establece los principios de
las acciones preventivas en el trabajo.
En el ámbito sanitario, la Ley 14/1986 de 25 de abril, Ley
General de Sanidad, en su artículo 21 recoge los aspectos que
integran la actuación sanitaria en el ámbito de salud laboral,
principio al que se refiere el artículo 10 de la Ley de
Prevención de Riesgos Laborales. En su Capítulo IV, dedicado
a la Salud Laboral, establece los criterios fundamentales con
cuyo desarrollo se logrará alcanzar sus objetivos: la
prevención de los riesgos laborales y la promoción de la salud
física y mental de los trabajadores.
La Ley de Prevención de Riesgos Laborales se desarrolla
entre otros por:
– Real Decreto 39/1997, de 17 de enero por el que se
aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención y
modificación posterior.
– Real Decreto 664/1997 de 12 de mayo (3), sobre la
protección de los trabajadores contra los riesgos
relacionados con la exposición a agentes biológicos
durante el trabajo. Establece las disposiciones mínimas
aplicables a las actividades en las que los trabajadores estén
o puedan estar expuestos a agentes biológicos debido a la
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
naturaleza de su actividad laboral. Del mismo modo, en el
anexo VII del apartado 3 del artículo 14, se recoge las
“Recomendaciones prácticas para la vacunación” en
relación con la protección de los trabajadores frente a
riesgos biológicos en el trabajo. A este respecto establece
que cuando la evaluación a la que se refiere en su artículo 4
demuestre la existencia de un riesgo por exposición a
agentes biológicos contra los que existan vacunas eficaces,
el empresario deberá ofrecer dicha vacunación, sin cargo
para el trabajador. Además, según éste, deberá informarse
al trabajador sobre las ventajas e inconvenientes tanto de la
misma como de la no vacunación, y la posibilidad de
elaborarse un certificado de vacunación.
– Real Decreto 1215/1997, de 18 de julio, donde se
establecen las disposiciones mínimas de seguridad y
salud para el uso de los equipos de trabajo.
– Directiva 2000/54/CE del Parlamento Europeo y del
Consejo de 18 de septiembre de 2000, sobre la protección
de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la
exposición a agentes biológicos durante el trabajo
(séptima directiva específica con arreglo al apartado 1 del
artículo 16 de la directiva 89/391/CEE). En ella se
establecen diferentes colectivos de riesgo y agentes
biológicos del empresario y procedimientos de actuación
ante exposiciones (4).
Posteriormente, la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud (Ley 16/2003 de 28 de mayo) considera la
promoción y protección de la salud en el trabajo como una
prestación de salud pública, y la Ley del Estatuto Marco del
personal estatutario de los servicios de salud (Ley 55/2003 de
16 de diciembre) refiere que el trabajador tiene derecho a
recibir una protección en los diferentes aspectos relacionados
con seguridad y salud en el trabajo.
Finalmente, mediante la Ley 54/2003 de 12 de diciembre, se
modifica la regulación de la Ley de Prevención de Riesgos
Laborales, incidiendo directamente en la integración de la
prevención de riesgos laborales en la empresa, estableciendo la
obligación por parte del empresario de garantizar la seguridad
y la salud de los trabajadores en todos los aspectos
relacionados con el ambiente laboral.
GRUPOS DE RIESGO PARA EXPOSICIÓN
OCUPACIONAL A AGENTES BIOLÓGICOS
Un riesgo biológico en el trabajo se define como la
exposición laboral a microorganismos capaces de originar
algún tipo de infección, alergia o toxicidad. Estos riesgos
31
31-40 CAPITULO 19 11/05/10 16:48 Página 32
Medicina
Preventiva
biológicos pueden ser causa de enfermedades transmisibles
consideradas como enfermedades profesionales según el Real
Decreto 1995/1978 de 12 de mayo (BOE 25/08/78) (5). Dada
su antigüedad, recientemente se ha elaborado el Real Decreto
1299/2006 de 10 de noviembre, por el que se aprueba el nuevo
Cuadro de Enfermedades Profesionales en el Sistema de la
Seguridad Social, que ha entrado en vigor el día 1 de Enero
de 2007. Dentro del grupo 3 (Enfermedades profesionales
causadas por agentes biológicos) se incluyen como novedades
las enfermedades infecciosas y parasitarias no contempladas
en otro apartado, como son las micosis y la legionelosis.
En el ámbito laboral, la transmisión de las enfermedades
inmunoprevenibles puede ocurrir por diversas vías:
– Transmisión por inhalación: gripe, varicela, sarampión…
– Transmisión por gotas respiratorias, vía de adquisición de
infecciones como la tos ferina e infección meningocócica.
– Transmisión feco-oral, como es el caso de la infección por
el virus de la hepatitis A tras el contacto con heces del
paciente, o de la infección por poliovirus.
– Transmisión parenteral o por contacto con mucosas o
fluidos corporales, transmisión característica de los virus
de hepatitis B, virus de hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana.
Teniendo en cuenta estos conocimientos epidemiológicos,
se establecen diferentes colectivos sometidos a exposiciones
con mayor riesgo de adquirir cualquiera de las enfermedades
definidas en la legislación vigente como enfermedades
profesionales. Los colectivos que, en función de todos estos
requisitos, deberían ser vacunados, incluyen aquellos
trabajadores expuestos a riesgos biológicos, los que precisan
viajar a zonas geográficas endémicas en alguna enfermedad
inmunoprevenible y los profesionales que trabajan en
colectivos cerrados, lo que hace que algunas enfermedades
sean más fácilmente transmisibles.
En resumen, se pueden englobar como población diana las
siguientes profesiones: personal sanitario, personal de
laboratorio, servicios públicos, personal de residencias de
deficientes mentales o ancianos, veterinarios o cuidadores de
animales, agricultores y ganaderos y por último, aquellos
trabajadores en contacto con alimentos, residuos y basuras
(Tabla I) (4, 6).
Una vez establecidos dichos colectivos de riesgo, se pueden
elaborar programas de prevención, con el fin de conseguir, no
sólo la protección de los trabajadores frente a determinadas
enfermedades infecciosas, sino también evitar que se
conviertan en fuente de infección para otros trabajadores o
para la población general, proteger a aquellos trabajadores que
padezcan alguna inmunodepresión, evitar el absentismo
laboral y la evolución a enfermedad crónica o muertes
consecuencia de algunas de ellas.
Entre las medidas encaminadas hacia la prevención se
incluye la vacunación de los trabajadores expuestos a
infecciones de las que se dispone de vacunas eficaces, y que
ocasionalmente pueden producir complicaciones
potencialmente graves si se contraen en la edad adulta. Otras
medidas importantes son la existencia de un servicio de salud
accesible, evaluación de trabajadores con enfermedades
contagiosas para su debido tratamiento y restricciones
laborales, seguimiento periódico de los trabajadores expuestos
para una posible profilaxis (virus de la hepatitis B) y,
finalmente, educación sanitaria centrada en las recomendaciones universales para el control de la infección, así como
Tabla I. Colectivos profesionales expuestos a riesgos biológicos (6)
Colectivos expuestos a riesgos biológicos
Principales vías de transmisión
Personal sanitario, laboratorios clínicos e investigación microbiológica
Transmisión de persona a persona
Transmisión a través de objetos o material contaminado
Servicios públicos con trabajos claves en la comunidad: bomberos,
policía, protección civil
Transmisión de persona a persona
Trabajadores de instituciones cerradas: cárceles, geriátricos, centros de
discapacitados psíquicos…
Transmisión a través de objetos o material contaminado
Transmisión de persona a persona
Trabajadores no sanitarios expuestos a sangre, pinchazos u otros fluidos
corporales: manicuras, tatuajes, piercings…
Transmisión de persona a persona
Transmisión a través de objetos o material contaminado
Trabajadores docentes, especialmente de guarderías y parvularios
Transmisión de persona a persona
Transmisión a través de objetos o material contaminado
Personal limpieza, lavandería y recogida de residuos, alcantarillados,
vigilancia y saneamiento ambiental
Transmisión a través de objetos o material contaminado
Trabajadores en centros de producción o manipulación de alimentos
Transmisión de animal a persona (zoonosis)
Transmisión a través de objetos o material contaminado
Trabajadores en contacto con animales salvajes
Transmisión de animal a persona (zoonosis)
Trabajadores que por motivos laborales viajen a zonas endémicas
Transmisión a través de objetos o material contaminado
Trabajadores inmigrantes insuficiente o incorrectamente vacunados
Transmisión a través de objetos o material contaminado
Transmisión de persona a persona
32
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
31-40 CAPITULO 19 03/05/10 12:30 Página 33
Medicina
adiestramiento adecuado con el fin de evitar las infecciones
adquiridas por vía parenteral o bien para la prevención de
tuberculosis.
VACUNACIONES EN LOS COLECTIVOS DE RIESGO
A la hora de desarrollar un programa de vacunación en una
empresa se debe incluir tanto la vacunación que se debe aplicar
de forma general a todos los profesionales (vacunación
sistemática), como aquellas vacunas específicas para
determinadas profesiones o situaciones de exposición laboral
(Tabla II) (7, 8, 9).
Vacunación sistemática
Toda la población en edad laboral debe estar correctamente
inmunizada frente a tétanos y difteria, si bien existen ciertas
situaciones laborales en los que esta vacunación está
especialmente indicada: profesionales de los sectores agropecuarios y construcción, trabajadores en contacto con animales,
aguas residuales, depuradoras, basuras, tierra, o trabajadores
con posibilidad de producirse lesiones cutáneas por pequeñas
que sean (bomberos, policía, protección civil, trabajadores
sanitarios…). Si no están vacunados, se debe comenzar en el
momento de su ingreso en la empresa, y en caso de estar
previamente vacunados, administrar una dosis de recuerdo
cada 10 años.
Vacunaciones específicas de profesionales ante
determinadas exposiciones
Existen profesionales sometidos a la exposición de ciertos
agentes biológicos frente a los que se dispone de vacunas
eficaces:
– Vacuna de la gripe: actualmente no se recomienda como
vacunación sistemática a todos los trabajadores a pesar
del gran absentismo laboral que ocasiona. Sólo está
indicada en grupos de riesgo de padecer complicaciones o
en profesionales que puedan transmitirla a personas de
alto riesgo de las mismas (enfermedades crónicas,
inmunodepresiones…):
– Trabajadores en activo mayores de 50 años (como en
población general) (9).
– Personal sanitario (médicos, D.U.E., auxiliar de
clínica..) y otro personal que atienda a personas de alto
riesgo tanto en el medio intra como extrahospitalario.
– Personal de geriátricos o centros de cuidados de
enfermos crónicos que tengan contacto directo con los
residentes.
– Personas que proporcionan cuidados domiciliarios a
pacientes de alto riesgo.
– Trabajadores que prestan servicios comunitarios
esenciales: policías, bomberos, protección civil…
– Vacuna triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis): la
administración de la vacuna triple vírica está
recomendada en trabajadores no vacunados o sin historia
previa de enfermedad y sobre todo, trabajadores
sanitarios susceptibles, personal en contacto con
población infantil (guarderías y parvularios) y, en
especial, mujeres en edad fértil no inmunizadas frente a
rubéola.
– Vacuna frente a varicela: se recomienda la vacunación al
personal sanitario y a profesionales docentes susceptibles
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
con el fin de evitar la transmisión a pacientes de alto
riesgo en el primer caso, y casos de varicela en adultos
con riesgo de complicaciones graves en el segundo.
– Vacunación de tos ferina: la recomendación de la vacuna
y las pautas de vacunación en el medio laboral coinciden
con las de la población adulta general, si bien en España
se recomienda al personal sanitario que atiende a recién
nacidos y prematuros ingresados, así como a aquellos
trabajadores en contacto con niños.
– Vacuna antimeningocócica: recomendada en personal
que trabaja en países de alta endemicidad o en aquellos en
los que se describen epidemias. En este caso, la vacuna
empleada debería ser la vacuna polisacárida de los grupos
A y C.
– Vacuna de la hepatitis A: la vacunación frente al virus de
la hepatitis A se recomienda en algunos colectivos, debido
al cambio epidemiológico en la seroprevalencia de antiVHA en adultos en España:
– Cuidadores en contacto directo con pacientes con
hepatitis A.
– Personal implicado en catástrofes (bomberos,
protección civil, policía…)
– Trabajadores en contacto con aguas residuales.
– Trabajadores de guarderías y parvularios.
– Personal de laboratorio que manipula virus de hepatitis
A, o trabaja con animales infectados.
– Trabajadores en centros de producción o manipulación
de alimentos, con el fin de evitar convertirse en fuente
de infección y provocar brotes alimentarios.
– Profesionales que se desplazan a zonas rurales o de
condiciones higiénico-sanitarias deficientes de países
de media o alta endemicidad, preferentemente nacidos
después de 1966.
Se administrará dos dosis por vía intramuscular con
intervalo de 6 meses (Havrix®1440).
– Vacuna frente a hepatitis B: en España, la infección por el
virus de la hepatitis B se considera enfermedad
profesional según el RD 1995/1978 de 12 de mayo. La
vacunación frente a la misma se recomienda a los
siguientes colectivos con edades superiores a 30 años,
dado que en España, la vacunación sistemática se
introduce en el adolescente en 1996:
– Personal sanitario y parasanitario, incluido personal en
formación que tenga contacto con sangre o instrumentos contaminados con sangre.
– Personal que emplea técnicas que impliquen punción
percutánea de piel o mucosas: acupuntura, tatuajes,
piercings, manicura, pedicura…
– Personal de instituciones penitenciarias o instituciones
cerradas con deficientes mentales o menores acogidos.
– Trabajadores de primeros auxilios o con trabajos de
servicio a la comunidad: policía, bomberos…
– Personal que trabaja en limpieza de jardines, parques,
recogida de basuras.
– Vacuna de la tuberculosis: dada su limitada eficacia, se
recomienda a trabajadores con tuberculina negativa que
trabajan en áreas con elevada prevalencia de M.
tuberculosis multirresistente en casos de no ser posible
medidas de aislamiento.
– Vacuna de la rabia: las indicaciones en el medio laboral
se limitan a personal de laboratorio que trabaje con el
virus de la rabia y a profesionales cuya actividad laboral
33
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Medicina
Preventiva
Tabla II. Recomendaciones de vacunaciones de los adultos con determinadas exposiciones laborales (9)
Vacuna
Tipo
Indicaciones
Vía
Posología
Consideraciones
Enfermedad
meningocócica
Trabajadores que viajan a zonas de
alto riesgo
Trabajadores laboratorio e
investigación
– V. no conjugada A,C
– V. no conjugada
A,C,Y,W135
– V. conjugada C
1 dosis
IM o SC
No evaluada en
embarazadas.
Utilizar si alto
riesgo
Fiebre tifoidea
Personal de laboratorio microbiología
– V. atenuada (Ty21a) VA
– V. inactivada
VA: 3 comp (días
alternos)
VI: 1 dosis
VA (oral)
VI (IM)
VA: contraindicada
en embarazo e
inmunodeprimidos
Gripe
Personal sanitario
Trabajadores instituciones cerradas
Trabajadores primeros auxilios o
trabajadores para la comunidad
(socorristas, militares..)
– Virus fraccionados
– Subunidades de virión
– V. adyuvadas con MF59
– V. adyuvadas con
virosomas
1 dosis anual
IM
Hepatitis A
Trabajadores laboratorios de
investigación
Trabajadores instituciones cerradas
Personal de limpieza en contacto con
residuos
Trabajadores de parvularios y
guarderías
Trabajadores de centros de producción
o manipulación de alimentos
– Virus enteros inactivados
– V. de virus enteros
inactivados adyuvadas con
virosomas
2 dosis 0,6-12 m
IM
No cribado
prevacunal en
menores de 40 años
Utilizar vacunas
combinadas A-B si
se precisan ambas
Hepatitis B
Personal sanitario
Trabajadores de laboratorio clínico y
de investigación
Trabajadores instituciones cerradas
Trabajadores primeros auxilios o
trabajadores para la comunidad
(socorristas, militares...)
Personal de limpieza en contacto con
residuos
Trabajadores expuestos a sangre,
pinchazos accidentales u otros
fluidos (manicura, pedicura,
acupuntura…)
– V. recombinante
3 dosis (0,1,6 m)
4 dosis (0,1,2,12 m)
(0,7, 21 d., y 12 m)
IM
Comprobar
respuesta en
personal de riesgo
Poliomielitis
Trabajadores de laboratorio que
trabajan con poliovirus
– V. inactivada
1 dosis
SC o IM
Rabia
Trabajadores en contacto con animales
salvajes, espeleólogos, zoologos
Trabajadores de laboratorio que
trabajan con el virus de la rabia
– V. inactivada
3 dosis (0,7,21 d.)
IM
Rubéola
Personal sanitario susceptible (mujer
en edad fértil y personal en contacto
con embarazadas)
– Triple vírica (atenuada)
1 dosis
SC
Contraindicada en
embarazo e
inmunodeprimidos
Sarampión
Todo el personal sanitario susceptible
– Triple vírica (atenuada)
2 dosis (0,1)
SC
Contraindicada en
embarazo e
inmunodeprimidos
Tétanos/difteria
Todos los adultos (vacuna sistemática)
– Toxoide
Primovacunación:
3 dosis (0,1,6-12 m)
1 dosis de recuerdo
cada 10 años
IM
Tos ferina
Personal de guardería, personal
sanitario de servicios pediátricos
– V. combinada (dTpa)
1 dosis
IM
No evaluada en
embarazo
Tuberculosis
Trabajadores PPD negativo que
trabajan en zonas de elevada
prevalencia de TBC multirresistente
y sin posibilidades de aplicar
medidas de aislamiento
– V. atenuada (BCG)
1 dosis
Intradérmica
Contraindicada en
embarazo e
inmunodeprimidos
Varicela
Personal sanitarios susceptible
Trabajadores docentes susceptibles
(guarderías, parvularios)
– V. atenuada
2 dosis (0,1 m)
SC
Contraindicada en
embarazo e
inmunodeprimidos
Viruela
Trabajadores de laboratorio que
manipulen Orthopoxvirus
– V. atenuada
1 dosis
SC
(intradérmica)
Contraindicada en
embarazo e
inmunodeprimidos
SC: subcutánea.
IM: intramuscular.
34
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
31-40 CAPITULO 19 03/05/10 12:30 Página 35
Medicina
implica algún riesgo: zoólogos, geólogos, personas que
trabajan en centros de protección animal, sobre todo de
animales salvajes, o personal que se desplaza a zonas
endémicas de rabia. Se debe tener en cuenta la profilaxis
postexposición, que debe ser realizada igualmente, si bien
el número de dosis será inferior a los no vacunados
previamente.
– Vacunas para trabajadores que manipulan específicamente el agente infeccioso: algunas vacunas sólo se
recomiendan a personal de laboratorio que trabaja con
determinados microorganismos o bien trabajadores de
zonas endémicas que puedan estar en íntimo contacto con
la fuente de infección de las mismas como parte de sus
tareas rutinarias: vacuna de fiebre tifoidea, poliomielitis,
peste, fiebre amarilla y viruela.
VACUNACIÓN EN EL PERSONAL SANITARIO
El personal sanitario se define como cualquier persona cuya
actividad implique contacto con pacientes o con fluidos
orgánicos de pacientes en un servicio sanitario, o un
laboratorio.
Si bien se han comentado brevemente las vacunaciones
indicadas en el personal sanitario, conviene incidir en las
mismas, dado el elevado riesgo que presentan, por su actividad
profesional, de padecer alguna de las enfermedades inmunoprevenibles. Además, el desconocimiento de nuevas legislaciones sobre la adopción de medidas de prevención por las
empresas, las bajas coberturas vacunales en el adulto, la
excesiva confianza del trabajador que normalmente trabaja con
enfermos y su entorno, y la escasa formación sobre vacunaciones y sus beneficios, son factores que determinan tanto la
probabilidad de contagios como de accidentes con riesgo
biológico inmunoprevenibles.
Respecto a la prevención de infecciones inmunoprevenibles
en el ambiente sanitario se han establecido tres grupos de
vacunaciones indicadas en el personal sanitario (Tabla III):
a) Vacunaciones generales del adulto: actualmente, todo
adulto debe estar vacunado frente a tétanos y difteria (Td,
3 dosis 0,1, 6-12 meses) recomendándose por el
momento dosis de recuerdo cada 10 años. Dado que se
está observando un desplazamiento de los casos de tos
ferina hacia la adolescencia y edad adulta en países como
España, la ACIP recomienda sustituir la primera dosis de
Td que corresponda a adultos de 19 a 64 años por una
dosis de dTpa (difteria, tétanos, tos ferina acelular),
siempre y cuando hayan sido vacunados correctamente
en la infancia (calendario vacunas infantil desde 1964) y
recibido la última dosis de Td 10 ó más años antes (10).
Puesto que recientemente se han descrito casos de
transmisión nosocomial de tos ferina a partir de personal
sanitario infectado (11), la ACIP (Advisory Committee on
Immunization Practices, CDC) recomienda recibir una
dosis de vacuna dTpa en el trabajador sanitario en
contacto con prematuro, recién nacidos o niños, con el
fin de evitar la transmisión a los mismos, debiendo haber
transcurrido al menos dos años desde la última dosis de
Td recibida (10, 12, 13).
Asimismo, deben vacunarse con una dosis de vacuna
polisacárida 23-valente frente a neumococo, los
trabajadores sanitarios que cumplan los criterios de
indicación del resto de la población general: mayores de
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
65 años, patologías crónicas, infección por VIH,
enfermedades hematológicas…(9).
b) Vacunaciones en función de la susceptibilidad del
trabajador sanitario: algunas de las vacunas
recomendadas para el personal sanitario van a depender
de determinados factores individuales.
Se recomienda la vacunación frente a la hepatitis A con
una pauta de dos dosis separadas 6-12 meses, previo
estudio serológico, a trabajadores de los servicios de
neonatología, pediatría, infecciosas, geriatría y digestivo,
al personal de comedores, cafeterías, laboratorios de
investigación, personal de limpieza, gestión de residuos y
servicios de mantenimiento. En caso de no estar
vacunado frente al virus de la hepatitis B se considerará
administrar la vacuna combinada A+B (14). En caso de
exposición a alimentos contaminados o contacto con
heces de paciente infectado, la profilaxis postexposición
en personal no inmunizado está indicada sólo en casos de
contactos en brotes. Se recomienda la vacunación en los
primeros 7 días y una dosis de inmunoglobulina
intramuscular en los 14 días posteriores al contacto de
riesgo, en inmunodeprimidos o con respuesta incompleta
a la vacunación (14).
La vacuna de la poliomielitis (tres dosis 0,1, 6 meses con
vacuna inactivada de potencia aumentada) debe administrarse a personal sanitario susceptible en estrecho
contacto con personas que pueden estar eliminando
virus, circunstancia extraordinaria, ya que Europa fue
considerada libre de polio en 2002, y a personal de
laboratorio que maneja muestras sospechosas(15).
Dado que la principal medida de prevención de la
meningitis meningocócica es la quimioprofilaxis en los
contactos próximos, sólo se recomienda la vacunación
antimeningocócica en personal sanitario con elevado
riesgo de enfermedad invasora: esplenectomizados,
individuos con déficit del complemento o bien sanitarios
que viajan al cinturón subsahariano de la meningitis. La
inmunización debe realizarse con una dosis de la vacuna
polisacárida A+C, administrando dosis de recuerdo cada
3-5 años, si persiste el riesgo (16).
La vacunación frente a la fiebre tifoidea está indicada a
personal de laboratorio que manipula muestras de
Salmonella typhi. Consiste en la administración de tres
dosis a días alternos (vacuna oral) o una dosis
intramuscular (vacuna parenteral), con revacunaciones
cada 3-5 años para la primera y cada tres años para la
segunda, si persiste el riesgo.
La recomendación de otras vacunas como la BCG,
antirrábica o la vacuna frente a Haemophilus influenzae
b, se realizará en función de otros factores o riesgos
individuales como son viajes a zonas con brotes de
tuberculosis multirresistente o donde existe gran
probabilidad de contagio, manipulación de Rabdovirus, o
inmunodeficiencias, respectivamente. Se debe tener en
cuenta que en el personal sanitario con inmunodeficiencias pueden estar contraindicadas las vacunas vivas,
o estar indicada la administración de vacunas con
mayores dosis de antígenos y evaluación serológica de la
respuesta inmune tras la vacunación.
c) Vacunaciones indicadas por mayor riesgo en personal
sanitario: estas vacunaciones deben aplicarse a todos los
trabajadores sanitarios, tanto al personal con responsa-
35
31-40 CAPITULO 19 11/05/10 16:51 Página 36
Medicina
Preventiva
Tabla III. Vacunación en el personal sanitario
Vacunaciones generales
del adulto
Vacunaciones según
susceptibilidad individual
Vacunaciones indicadas
por mayor riesgo
Enfermedad/vacuna
Indicación*
Administración
Pauta vacunal
Tétanos/difteria
(Td)/(dTpa)1
Todos los adultos
IM
Primovacunación: 3 dosis
(0,1,6-12 m)
1 dosis de recuerdo
cada 10 años
Enfermedad neumocócica
Vacuna polisacárida 23-valente
Adultos > 65 años o con mayor
riesgo de complicaciones por
enfermedades de base
IM.- SC
1 dosis
Revacunación si indicada
Hepatitis A
Vacuna inactivada
Personal de laboratorio que trabaja
con VHA o animales infectados
Personal neonatología, pediatría,
infecciosas, personal de comedores,
limpieza, gestión de residuos
IM
Dos dosis (0,6-12 m)
Fiebre tifoidea
Inactivada (VPI)
Atenuada (Ty21a)
Personal de laboratorio que
manipula muestras con patógeno
IM
VO
1 dosis , con dosis recuerdo
cada 3 años (parenteral)
3 dosis días alternos y
revacunación cada 3-5 años
(oral)
Polio
(VPI potencia aumentada)
(VPO, polio oral)2
Personal de laboratorio que maneja
muestras con sospecha de virus
Personal sanitario en estrecho
contacto con paciente que esté
eliminando virus
IM
3 dosis (0,1,6 m)
Enfermedad meningocócica
Polisacárida (A+C)
Personal sanitario con riesgo de
enfermedad invasora o que viaja a
zonas de elevada endemicidad
IM
1 dosis
Revacunación cada 3-5 años
Tuberculosis
BCG (Calmette-Guérin)
Sanitarios en zonas con alta
frecuencia de multirresistencia o
grandes probabilidades de contagio
Intradérmica
1 dosis
Rabia/
V. inactivada
Personal en contacto con animales
salvajes
Personal de laboratorio que trabaja
con Rabdovirus
IM
3 dosis (0,7,21d)
Antigripal
Todo personal sanitario
IM
1 dosis anual
Sarampión, rubéola, parotiditis
Triple vírica
Todo el personal sanitario no
inmunizado
SC
2 dosis (0,1 m)3
Antivaricela
Todo el personal sanitario no
inmunizado4
SC
2 dosis (0,1 m)
Hepatitis B
Todo el personal sanitario no
inmunizado4
IM
3 dosis ( 0,1,6 m)
No necesario dosis de
refuerzo
* Se deben tener en cuenta las contraindicaciones, reacciones adversas y precauciones generales de las vacunas.
1 En personal que atiende a niños prematuros y recién nacidos que requieren hospitalización.
2 Sólo indicada en caso de brotes.
3 Una dosis en >40 años.
4 Se recomienda determinación serológica previa.
bilidad en la atención del enfermo (médicos, D.U.Es,
auxiliares, fisioterapeutas, personal de emergencias y
urgencias, estudiantes, …), como aquel sin contacto
directo con el paciente (servicios ambientales, personal
de seguridad, servicios de limpieza…).
1. Vacuna de la gripe: se han descrito brotes hospitalarios de gripe a partir de enfermos que ingresan por
procesos gripales o bien a través de personal sanitario
infectado que actúa como fuente de infección. El
36
principal objetivo de la vacunación anual frente al
virus de la gripe en el profesional sanitario es la
reducción de la transmisión de los virus influenza en el
medio sanitario. Las recomendaciones de vacunación
de los CDC incluyen médicos, enfermeras y otro
personal hospitalario de atención a pacientes ambulatorios o ingresados, empleados de geriátricos, centros
de larga estancia, estando especialmente indicada en
aquellos servicios cuyos pacientes presentan elevado
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
riesgo de complicaciones. Además, la vacunación
disminuye una causa importante de absentismo laboral
y ha demostrado ser coste-efectiva (17, 18).
En caso de brote extrahospitalario, debe recomendarse
la vacunación de todo el personal sanitario y la
quimioprofilaxis durante dos semanas para el personal
recientemente vacunado que desarrolle su labor
asistencial con pacientes de alto riesgo, así como la
profilaxis de todo el personal si la cepa es diferente a
las presentes en la vacuna de ese año. Por último, se
puede considerar el uso de amantadina, rimantadina
(influenza A) o zanamivir y oseltamivir (influenza A y
B) en personal no vacunado tras la exposición, si bien
se desconoce por el momento la eficacia de estos
últimos en profilaxis pre y postexposición y, por otro
lado, suelen presentar efectos adversos que en
ocasiones obligan a suspender el tratamiento.
2. Vacuna triple vírica (parotiditis, sarampión, rubéola):
las tres infecciones constituyen un riesgo para el
personal sanitario, dada su transmisión por gotitas o
vía aérea (sarampión), la contagiosidad de las mismas
durante el periodo de incubación y el hecho de que el
antecedente previo de haber padecido alguna de ellas
no es fiable, por lo cual muchos trabajadores creen ser
inmunes y realmente son susceptibles. En España,
desde 1981 se dispuso de la vacuna triple vírica con la
introducción de la segunda dosis en 1988 (a los 11
años) y posteriormente a los 3-6 años. A pesar del
descenso observado tras su empleo, se describen aún
casos, algunos de ellos en el medio sanitario en el que
están implicados trabajadores sanitarios y que ocasionalmente pueden tener una importante trascendencia:
caso de sarampión en una unidad de inmunodeprimidos o rubéola congénita… Por ello, actualmente
en personal sanitario nacido antes de 1966, que
posiblemente posean inmunidad natural, se
recomienda una dosis de triple vírica a aquellos sin
antecedentes clínicos de cuadro sugerente y/o
serológicos. En cambio, el trabajador sanitario nacido
después de 1966, sin constancia de vacunación y sin
antecedentes clínicos, debe ser vacunado con dos
dosis separadas 1 mes (9, 19). No está indicado el
seguimiento serológico tras la vacunación.
No existe una profilaxis postexposición efectiva, por
lo que el personal susceptible y expuesto debe ser
apartado de la atención sanitaria (al menos hasta 21
días después de la última exposición o hasta 5-7 días
tras la aparición del exantema), y seguir las precauciones universales para evitar la transmisión por gotas
(rubéola, parotiditis) o por vía aérea (sarampión).
3. Vacuna antivaricela: aunque suele ser una
enfermedad leve en la edad infantil y prácticamente
el 95% de la población mayor de 14 años está
inmunizada, los casos de varicela en embarazadas,
neonatos, inmunodeprimidos o adultos pueden tener
graves complicaciones (1-2% de los adultos
requieren hospitalización). Por otro lado, con
frecuencia se ha descrito transmisión hospitalaria,
tanto a partir de pacientes como de personal o por
visitantes. Dada la importancia de la infección y la
posibilidad de transmisión aérea sin contacto
directo con el paciente índice, se debe asegurar la
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
inmunización natural o por vacunación de todo el
personal sanitario (21). Se recomienda la determinación serológica previa de anticuerpos, medida
probablemente coste-efectiva en individuos sin
antecedentes de haber padecido una varicela o
historia dudosa, y posterior vacunación con dos
dosis a intervalo mínimo de un mes, al personal
sanitario susceptible con especial interés en mujeres
de edad fértil. Se debe evitar el embarazo en los tres
meses posteriores y, si bien es rara la aparición de
un exantema posvacunal y el riesgo de transmisión
de la cepa vacunal es bajo, en caso de aparecer, ese
trabajador debe ser retirado temporalmente (aproximadamente cinco días) de la asistencia sanitaria,
fundamentalmente en los servicios de atención a
inmunodeprimidos o pacientes con elevado riesgo
de varicela diseminada (22).
Tras la exposición al virus en personal no inmunizado,
dicho personal se considera contagioso desde el día 10
al 21 postexposición, por lo que debe ser retirado de la
atención sanitaria. Puede administrarse una dosis de
vacuna lo antes posible, dado que dicha vacunación en
los 3-5 días postexposición puede modificar el curso
natural de la infección. No obstante, la respuesta es
sólo parcialmente efectiva, siendo además difícil
diferenciar, en caso de la presencia de exantema, una
varicela posvacunal o adquirida tras el contacto con la
fuente de infección. De cualquier forma, se
recomienda la vacunación aunque sea posterior al
quinto día, ya que la exposición no indica infección,
con lo que el trabajador queda inmunizado para
posteriores contactos. Dado que la administración de
inmunoglobulina específica no es totalmente eficaz y
puede prolongar el periodo de incubación de la
infección, sólo se recomienda en personal susceptible
expuesto con alto riesgo (leucemias, inmunodeficiencias congénitas, VIH) en las primeras 72 horas,
desconociéndose su eficacia si se administra por
encima de las 96 horas. Finalmente, en caso de
padecer una infección por virus varicela-zóster, se
recomienda el tratamiento antiviral en las primeras 72
horas desde que se inicia la clínica (valaciclovir,
fanciclovir o aciclovir) (21).
4. vacuna de la hepatitis B: según la legislación vigente,
la infección por el virus de la hepatitis B se considera
enfermedad profesional por su mayor riesgo en el
medio sanitario (RD 1995/1978 de 12 de mayo) (5).
La transmisión del virus de la hepatitis B (VHB)
supone un gran riesgo para el personal sanitario
(seroprevalencia 10 veces mayor que en población
general en los años 70), y continúa siendo frecuente
debido a varios motivos: a) el frecuente contacto
percutáneo con sangre en la actividad asistencial; b) la
elevada estabilidad del virus en ambiente seco (1
semana a 25ºC y 42% de humedad); c) la transmisibilidad notablemente mayor que la del VIH y virus de
la hepatitis C, con tasas entre un 6% y un 30% tras
lesión percutánea con aguja contaminada, siendo
menor en caso de exposición a piel intacta o mucosas;
d) el desconocimiento por parte del personal del estado
infectivo del paciente, y finalmente, e) las coberturas
vacunales variables entre el personal sanitario.
37
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Medicina
Preventiva
Estos hechos, junto con la descripción de brotes
hospitalarios por transmisión a partir de personal
sanitario infectado y, dada la efectividad demostrada
por la vacunación sistemática del personal sanitario en
el descenso de la prevalencia de infección, en la
actualidad hace muy recomendable la inmunización
sistemática de todo trabajador sanitario, mayor de 30
años, susceptible frente a VHB, inicialmente con la
pauta estándar de 3 dosis (0,1,6 meses). Se debe
realizar un estudio serológico posterior de seroconversión entre 1 y 2 meses tras la administración de la
última dosis. Si el título de antiHBs (anticuerpos frente
al antígeno de superficie de VHB) es igual o superior a
10 mUI/ml, se considerará respondedor (algunos
autores consideran baja respuesta si está entre 10 y 100
mUI/ml) y no serán necesarias dosis de recuerdo, ni
controles posteriores (22). En caso de no alcanzar
dicho título, se repetirá la pauta vacunal, con una
probabilidad de 30-50% de respuesta a esta segunda
serie. Si no existe respuesta (AntiHBs<10 mUI/ml), se
considerará “no respondedor”, no indicándose nuevas
dosis, aunque no estará inmunizado.
PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN A PATÓGENOS
DE TRANSMISIÓN PARENTERAL
Los accidentes con riesgo biológico son el principal
problema de los trabajadores sanitarios y, dentro de ellos,
fundamentalmente los de transmisión sanguínea: VIH, VHB y
VHC. La OMS estima que el personal sanitario sufre alrededor
de 2 millones de pinchazos con agujas anualmente, que
resultan en infecciones por VHB, VHI, y VHC, cifras
probablemente subestimadas debido a la falta de sistemas de
vigilancia y subregistro de las lesiones (23).
Debido al elevado riesgo de transmisión, se debe
concienciar al personal sanitario sobre la importancia de la
Exposición accidental
Declaración del accidente a Servicio de Riesgos Laborales, Medicina de Empresa
Detección de anti-VHC FUENTE
Detección de anti-VHC RECEPTOR
NEGATIVO
NEGATIVO
No seguimiento
de receptor
POSITIVO
Determinación de ARN
viral de fuente positiva
POSITIVO
(fuente infecciosa)
Estudios de transaminasas y anti-VHC a
receptor cada 2-3 meses
Positividad para anti-VHC en los 6 meses
POSITIVO
Derivar a servicios médicos
NEGATIVO
Se descarta
infectividad
Negatividad anti-VHC a los 6 meses
(12 meses en caso de coinfección por VIH)
Estudio de ARN viral
No transmisión de la infección por VHC
POSITIVO
NEGATIVO
Infección por VHC
Derivar a servicios médicos
Infección autolimitada
Figura 1. Conducta a seguir tras exposición accidental al VHC.
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Medicina
prevención de transmisión de patógenos hemáticos y el uso de
equipos de protección individual cuado se prevea el contacto
con sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos.
En el ámbito sanitario se considera exposición ocupacional
a patógenos de transmisión sanguínea a cualquier lesión
percutánea (pinchazo o corte con un objeto punzante) o el
contacto con mucosas o piel (no intacta, contacto prolongado
o que implica áreas extensas) con sangre, tejidos o fluidos
orgánicos potencialmente infecciosos (semen, secreciones
vaginales, líquidos estériles…) aunque se desconoce el riesgo
de transmisión a partir de los mismos. Otros, como heces,
secreciones nasales, saliva, esputo, vómitos, lágrimas u orina
no se consideran potencialmente infecciosos.
En caso de exposición de riesgo, existen varios factores que
deben considerarse para evaluar la conducta a seguir:
– Tipo de exposición: percutánea, mucosas o piel no intacta
– Tipo y cantidad de líquido o tejido: sangre, fluidos
potencialmente infecciosos.
– Estado infeccioso de la fuente: determinar, siempre que
sea posible, la presencia de AgHBs, VIH y VHC.
– Situación inmunológica de la persona expuesta:
vacunación frente a VHB, respuesta inmune a la misma e
inmunidad frente a otros patógenos de transmisión
parenteral.
Puesto que actualmente no existe inmunoprofilaxis para la
exposición percutánea frente a VIH y VHC, la principal estrategia
para reducir la infección consiste en la elaboración de protocolos
escritos para la rápida notificación, investigación, asesoramiento,
tratamiento y seguimiento de las exposiciones que puedan poner
en riesgo al personal sanitario. En el caso de exposición
percutánea con sangre de fuente VIH positiva, el riesgo medio de
transmisión es 0,3%, aunque este riesgo puede verse aumentado si
la exposición implica gran volumen de sangre o existe carga viral
elevada en enfermo fuente (24). En exposiciones de mucosas y
piel es de 0,1% y <0,1% respectivamente (25, 26).
Preventiva
Se debe disponer de antirretrovirales para ser administrados
inmediatamente (pautas de dos o tres fármacos, según el caso),
ya que el retraso en su administración disminuye la eficacia de
la profilaxis postexposición, además de otros factores como
carga viral, volumen sanguíneo y duración inapropiada de la
quimioprofilaxis (menos de 4 semanas). Por otro lado, se
recomienda el seguimiento serológico durante al menos 6
meses (momento de exposición, 6 semanas, 3 meses y 6 meses
postexposición), advirtiendo de las precauciones a tomar para
prevenir la transmisión secundaria.
El riesgo medio de seroconversión en exposición
percutánea con fuente de hepatitis C positiva varía entre un
1,8% y 10% según estudios (24).
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP)
concluye que en el momento actual no se justifica el uso de
inmunoglobulinas en la profilaxis tras la exposición, debido,
entre otros motivos, a ausencia de respuesta inmune protectora
tras la infección por VHC (25). Además, no existen ensayos
clínicos sobre la eficacia de interferón o rivabirina en la
profilaxis, no estando aprobados por la FDA para esta
indicación. En ausencia de profilaxis, la conducta clínica
correcta corresponde a la identificación lo más rápidamente
posible de la infección crónica, mediante seguimiento
serológico (al menos 6 meses) y niveles de transaminasas
hepáticas, ya que teóricamente la administración de antivíricos
en el momento de detección de la viremia podría evitar la
infección crónica. Por ello, algunos autores recomiendan
realizar también carga viral a las 2-4 semanas. No obstante, no
existen datos sobre la eficacia del tratamiento en la infección
aguda (ARN positivo desde hace menos de 6 meses y niveles
normales de transaminasas), teniendo en cuenta que entre el
15% y 20% de las infecciones agudas evolucionan hacia la
curación (Figura 1) (25).
Si tras los 6 meses del contacto no existe seroconversión
(anti-VHC negativo), se considerará que no ha existido
Tabla IV. Profilaxis recomendada tras exposición al virus de la hepatitis B (25)
Situación inmunológica de personal expuesto
Estado
de fuente
de infección
No vacunado
Vacunado
respondedor1
AgHBs
positivo
1 dosis de IgHB3
Inicio de vacunación
AgHBs
negativo
Vacunado no respondedor
Estado inmunológico desconocido
Revacunado2
No revacunado
No tratamiento
IgHB (2 dosis)
IgHB (1 dosis)
Inicio revacunación
Determinación de AcHBs
Si ≥10 mUI/ml: No tratamiento
Si <10 mUI/ml: IgHB (1 dosis) y
dosis de recuerdo
Inicio de vacunación
No tratamiento
No tratamiento
Inicio revacunación
No tratamiento
Desconocido
alto riesgo
Inicio de vacunación
No tratamiento
IgHB (2 dosis)
IgHB (1 dosis)
Inicio revacunación
Determinación de AcHBs
Si ≥10 mUI/ml: No tratamiento
Si <10 mUI/ml: dosis de recuerdo y
serología 1-2 meses después
Desconocido
bajo riesgo
Inicio de vacunación
No tratamiento
No tratamiento
Inicio revacunación
AntiHBs ≥ 10 mUI/ml.
Revacunación: nueva pauta de 3 dosis administrada tras la serie primaria.
Dosis de 0,06 ml/kg intramuscular.
IgHB: inmunoglobulina específica para hepatitis B.
AgHB: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B.
AcHBs: anticuerpo frente al antígeno de superficie del virus de la hepatitis B.
1
2
3
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Medicina
Preventiva
Tabla V. Información incluida en los registros vacunales
del Servicio de Prevención (salud laboral)
Nombre del trabajador
Número de identificación del trabajador
Fecha de nacimiento/edad
Fecha de vacunación
Vacuna administrada, fabricante, número de lote
Lugar de vacunación
Complicaciones (si las hubiera)
Nombre, cargo del que administra la vacuna
Consentimiento informado por escrito
transmisión, pero si se positiviza, debe realizarse una carga
viral y niveles de transaminasas. Si el ARN es indetectable, se
interpreta como infección autolimitada por VHC. En cambio,
en caso de carga positiva, se interpretará como infección por
VHC y se derivará para valoración clínica. El seguimiento
serológico se prolongará al año si la fuente era también
seropositiva para VIH, ya que la coinfección puede retrasar la
aparición de anti-VHC.
El riesgo de exposición percutánea con fuente positiva para
el VHB en personal no inmunizado oscila entre el 2% (si el
paciente fuente es HBeAg- y HBsAg +) y el 40% (paciente
fuente con patrón HBeAg +, HBsAg +) (24). La conducta a
seguir, dado que existe una profilaxis tanto pre como postexposición eficaz, va a variar sobre todo según la situación
inmune de individuo expuesto y el estado de la fuente de
infección (Tabla IV) (25).
En cualquier caso, la administración de inmunoglobulina
específica y/o dosis vacunal debe realizarse tan pronto como
sea posible, preferiblemente en las primeras 24 horas tras el
contacto, y no posterior a una semana, teniendo en cuenta que
la administración simultánea de ambas (siempre en lugares
anatómicos diferentes) no disminuye la eficacia de la vacuna.
REGISTROS VACUNALES
Como sucede en el caso de la vacunación sistemática infantil
vigente, en el RD664/1997 se especifica la obligatoriedad de
dejar constancia escrita del ofrecimiento y aceptación de la
vacunación, previa información de ventajas e inconvenientes de
la misma o de la no vacunación. Dentro de los planes de inmunización en el colectivo expuesto se incluye el establecimiento de
un registro individual y colectivo de las vacunas administradas y
las reacciones adversas. Este registro permite conocer toda la
información sobre el estado de inmunización de todos los
trabajadores y debe permanecer en el servicio de salud laboral de
la institución a la que pertenece (Tabla V)
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40
riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo
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Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
Preventiva
Capítulo 20
VACUNACIONES EN VIAJEROS
INTERNACIONALES
J. Fernández Crehuet, R. López
Hospital Universitario de la Victoria, Málaga
INTRODUCCIÓN
El número de personas que realizan viajes internacionales
crece de forma continua, tanto por razones de turismo, humanitarias, profesionales, peregrinaciones, migraciones… Los
desplazamientos son cada vez más largos y rápidos. Crece
también el número de viajeros con mayores riesgos: personas
de edades avanzadas, lactantes y niños pequeños, inmigrantes
que regresan a sus países de origen para visitar a sus
familiares… Los viajeros internacionales, que se desplazan
desde zonas con niveles de protección sanitaria elevados a
zonas más desprotegidas, deberían adoptar una serie de
medidas de prevención antes, durante y después del viaje (1, 2).
Las vacunas constituyen una herramienta básica en la
prevención de numerosos riesgos sanitarios derivados del
viaje. Las consultas a los centros especializados en la atención
a los viajeros deben realizarse con una antelación suficiente (al
menos de 4 a 6 semanas) y las recomendaciones han de ser
personalizadas. En España existen Centros de Vacunación
Internacional de titularidad estatal (dependientes de la
Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior) y
otros dependientes de las CCAA o administraciones locales,
que ejercen la competencia estatal mediante encomienda de
gestión.
Las vacunas destinadas a la inmunización de los viajeros
que se desplazan a regiones con riesgos sanitarios diferentes al
país de residencia pueden agruparse en tres apartados (1):
1. Vacunas que pueden ser obligatorias en determinados
países:
a. Fiebre amarilla
b. Meningitis meningocócica (sólo en peregrinos a
Arabia Saudí)
c. Polio (en viajeros a Arabia Saudí)
2. Vacunas que pueden ser recomendables por razón de
viaje:
a. Cólera
b. Encefalitis Japonesa
c. Encefalitis Centro-Europea
d. Fiebre Amarilla
e. Fiebre Tifoidea
f. Hepatitis A/ Hepatitis A+B
g. Meningitis meningocócica
h. Rabia
3. Vacunas de rutina:
a. Difteria-tétanos-tosferina
b. Gripe estacional
c. Hepatitis B
d. Haemophilus influenza tipo b
e. Neumocócica
f. Polio
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
g. Papilomavirus humano
h. Rotavirus
i. Triple vírica (Sarampión-Rubéola-Parotiditis)
j. Tuberculosis
k. Varicela
Vacunas que pueden ser obligatorias en determinados
países:
La única vacunación obligatoria establecida en el
Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005), elaborado por
la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la que se hace
frente a la fiebre amarilla, y se establece por dos razones:
a. Para proteger a las personas en áreas donde existe riesgo
de transmisión de la enfermedad.
b. Para proteger a los países vulnerables de la importación
del virus de la fiebre amarilla.
Sin embargo, algunos países establecen exigencias
particulares, como Arabia Saudí, que exige la vacunación
frente a la enfermedad meningocócica a los peregrinos que
visitan anualmente La Meca o Medina (Hajj y/o Umrah).
Igualmente, Arabia Saudí requiere que los viajeros
procedentes de países con situación endémica de poliomielitis
(o que han notificado recientemente casos) acrediten una
vacunación antipoliomielítica con al menos 6 semanas de
antelación a la entrada en el país.
Vacunas que pueden ser recomendables por razón de
viaje:
Se recomendarán en base al riesgo individual de cada
viajero, considerando:
• El riesgo de exposición a la enfermedad (geográfico,
estacional, duración del viaje, tipo de alojamiento,
conductas de riesgo…)
• Edad, estado de salud, historia vacunal y tiempo
disponible (desde la consulta hasta el viaje).
• Alergias o reacciones previas a vacunas
• Riesgo de infectar a otros, y
• Coste
Vacunas de rutina
La mayor parte de las vacunas administradas en el
calendario de vacunación infantil requieren dosis de recuerdo
para mantener niveles efectivos de protección en los adultos.
Es muy frecuente el descuido en las dosis de refuerzo tras el
calendario vacunal, particularmente cuando el riesgo de
infección percibido es bajo, así como la posibilidad de que las
personas de mayor edad no hayan sido vacunadas nunca. Los
viajes son una buena ocasión para revisar el estado de inmuni-
41
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Medicina
Preventiva
zación de los viajeros, con independencia de la edad. A los
viajeros no vacunados o vacunados de manera incompleta se
les debe ofrecer las vacunas habituales en los calendarios de
vacunación del país de residencia, además de las específicas
para el viaje. Es importante ser conscientes de que enfermedades
como la difteria y la poliomielitis, que son excepcionales en la
mayoría de los países industrializados, pueden estar presentes
en los países visitados por los viajeros.
VACUNA FRENTE A LA FIEBRE AMARILLA
La Fiebre Amarilla es una enfermedad hemorrágica viral
producida por un arbovirus del género Flavivirus, trasmitida
por la picadura de mosquitos (sobre todo Aedes aegypti), que
constituye un importante problema de Salud Pública en
numerosos países y se estima que causa 200.000 casos y
30.000 muertes en el mundo cada año. La enfermedad cursa de
forma variable, desde simple fiebre a ictericia asociada a
hemorragias difusas, que produce un 20-50% de mortalidad en
los casos graves. Desde 1980 es considerada una enfermedad
reemergente en las regiones de África Subsahariana, donde se
producen el 80% de los casos notificados y en Sudamérica,
cuyos últimos brotes epidémicos se han producido en 2008 y
2009. No existe tratamiento antiviral específico y la
vacunación frente a la Fiebre Amarilla (FA) es la medida más
importante en la prevención de la enfermedad. La vacunación
es obligatoria en 19 países con independencia de la
procedencia del viajero y en 103 países si se procede de países
con riesgo de trasmisión de FA. En 2009, la OMS reconoce
que existe riesgo de transmisión en 22 países africanos y en 11
sudamericano (1).
La FA constituye un riesgo importante para más de 3
millones de viajeros que se desplazan cada año a zonas de
riesgo. En las personas no vacunadas que penetran en zonas
epidémicas de África se estima un riesgo de contraer la FA de
1/267 y de muerte por FA de 1/1.333 para una estancia de 2
semanas en la zona, aunque el riesgo varía estacionalmente;
las cifras para Sudamérica son casi 10 veces menores.
Vacunas
En la década de 1930 se desarrollaron dos vacunas vivas
atenuadas: la vacuna francesa, obtenida por pases del virus
humano en cerebro de ratón (elaborada en 1927 en el Instituto
Pasteur de Dakar), y la vacuna 17D, obtenida por pases de
virus humano (160 pases) en huevos de gallina embrionados.
La primera de ellas ampliamente utilizada en el África
occidental, produjo una gran reducción de la enfermedad
desde 1940 a 1952, pero también encefalitis en menores de 10
años, por lo que se abandonó la vacunación en niños y dejó de
producirse en 1980. La vacuna 17D se elaboró en 1937 y
mostró menos reacciones adversas y una protección del 95%
en un estudio llevado a cabo en Brasil en 1938. Durante 1951
y 1952 se registraron varios casos de encefalitis en lactantes
por lo que se desaconsejó el uso de la vacuna en menores de 6
meses. En 1957, el Comité de Expertos en Fiebre Amarilla de
la OMS concluyó que la elección de la cepa viral utilizada
para la vacunación debería estar bajo el control de las
autoridades sanitarias, expresando la necesidad de poseer
lotes de siembra primarios y secundarios controlados para su
fabricación. En 1976, la OMS estableció los test de seguridad
a los que debe someterse la vacuna y las pruebas de
42
estabilidad. En 1988 la OMS/UNICEF propuso la incorporación de la vacuna de FA en los programas de vacunación
sistemática de los países con riesgo de dicha enfermedad. Se
dispone, por tanto, desde hace más de 70 años de la vacuna
17D (elaborada a partir de un virus salvaje aislado en Ghana
en 1927, la cepa Asibi) (3).
La vacuna de FA es segura y muy eficaz, capaz de producir
anticuerpos neutralizantes en el 90% de los vacunados en 10
días y en el 99% en 30 días; es recomendada por la OMS para
los residentes de áreas afectadas y los viajeros a zonas con
riesgo. La inmunidad se suele prolongar durante decenios (3035 años), aunque la validez del certificado oficial de
vacunación de FA es de 10 años.
El virus vacunal atenuado se presenta en dos formas: la
subcepa 17D-204 y la 17DD, cuyas secuencias son homólogas
en un 99,9%. La diferencia entre el virus salvaje de la cepa
Asibi y los virus vacunales atenuados se reduce a 20
aminoácidos, lo que conlleva modificaciones en la envoltura
del virus, de tal forma que el virus vacunal no es transmisible
por los mosquitos.
Composición de la vacuna disponible en España
La vacuna actualmente comercializada (Stamaril®,Sanofi
Pasteur MSD) contiene:
Principio activo: virus de la Fiebre Amarilla cepa 17D
cultivados en embriones de pollo libres de patógenos
específicos (especialmente de virus de la leucosis aviar) igual
o superior a 1.000 unidades DL50 ratón.
Medio estabilizante: lactosa, sorbitol, clorhidrato de Lhistidina, L-alanina, cloruro sódico, cloruro potásico, fosfato
disódico, fosfato monopotásico, cloruro cálcico, sulfato
magnésico.
Excipientes del disolvente: cloruro sódico (0,4 %), agua
para inyectables.
Pauta de administración
Se administra en una sola dosis de 0,5 ml., por vía
subcutánea (preferible) o intramuscular. La pauta de
vacunación es igual para niños y adultos. No interfiere con
otras vacunas administradas con jeringuillas diferentes en
lugares distintos; sin embargo, las vacunas vivas atenuadas por
vía parenteral deben administrarse simultáneamente o con un
mes de diferencia (antes o después) con respecto a la vacuna
de FA. Esta recomendación se hace en base a la hipótesis de
que el interferón liberado en respuesta a la primera vacunación
podría tener un efecto inhibidor temporal sobre las vacunas
posteriores de virus vivos.
El Reglamento Sanitario Internacional y el Certificado
Internacional de Vacunación que debe acompañar a toda
vacunación de FA, establecen la protección 10 días después de
su administración y dosis de recuerdo cada 10 años. En
España, la vacunación frente a la fiebre amarilla se debe
realizar en un centro autorizado por la Dirección General de
Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Política Social.
Seguridad de las vacunas contra la fiebre amarilla
y efectos adversos
Se han administrado al menos 400 millones de dosis de
vacuna antiamarílica con una seguridad excelente. Se han
registrado efectos adversos banales en el 10-30% de los
vacunados: cefaleas (en las que es frecuente el dolor retroor-
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
bitario), mialgias, astenia, fiebre, malestar… Las reacciones
adversas graves son extremadamente raras y pueden agruparse
en tres tipos:
1. Reacciones de hipersensibilidad
La frecuencia de reacciones alérgicas graves, sobre todo
reacciones anafilácticas, es muy baja. La vacuna está contraindicada en personas con antecedentes de intolerancia oral al
huevo o reacciones alérgicas a los productos con huevo. En
caso de alergia a las proteínas de huevo, las reacciones
alérgicas generalizadas son posibles, aunque raras. La
sensibilidad a la gelatina, utilizada para estabilizar la vacuna,
puede explicar algunos casos.
2. Enfermedad posvacunal neurotrópica
Desde 1945 se conocen al menos 26 casos de encefalitis
posvacunal, de los cuales 16 se han presentado en menores de
7 meses. Entre los 26 casos, 24 se recuperaron sin secuelas. Un
virus vacunal aislado en el encéfalo de un niño de 3 años que
falleció, era portador de mutaciones que afectaban a las
proteínas de la envoltura y mostró un aumento de la neurovirulencia en estudios animales. Se ignora si los otros casos
presentaban mutaciones comparables de la cepa vacunal. Otro
fallecimiento ocurrió en un adulto inmunodeprimido infectado
por VIH.
3. Enfermedad posvacunal viscerotrópica
Se conocen al menos 7 casos de enfermedad viscerotrópica
asociados a la vacuna frente a la FA, de los cuales fallecieron
6; también hay descritos 11 casos probables, de los que dos
fallecieron. El estudio de los 7 primeros casos conduce a
pensar que la gravedad de las reacciones es debida en mayor
medida a una especial susceptibilidad del huésped y no a una
inestabilidad genómica del virus vacunal atenuado.
El riesgo de reacción viscerotrópica a la vacuna frente a la
FA se limita a la primovacunación. La frecuencia se estima en
un caso por cada 10 millones de dosis, considerando todos los
grupos de edad; entre los adultos en general alcanza un caso
entre 200.000-300.000 vacunados y entre los mayores de 60
años, un caso de cada 40.000-50.000 personas vacunadas.
La OMS vigila desde 2001 la seguridad de las vacunas
antiamarílicas, con particular atención a las formas viscerotrópica y neurotrópica de la enfermedad asociadas a dicha
vacuna. Ya se había notificado anteriormente que la edad
avanzada (superior a los 60 años) era un factor de riesgo para
las formas viscerotrópica y neurotrópica de la enfermedad. Se
ha reconocido recientemente que las enfermedades del timo
son un posible factor de riesgo independiente para la forma
viscerotrópica de la fiebre amarilla. No obstante, dada su baja
incidencia, se tiene poca información sobre otros factores de
riesgo de la forma viscerotrópica de la enfermedad. Se
considera que es preciso disponer de mejor información para
pronosticar el riesgo, predecir qué grupos de población son
más vulnerables y qué factores aumentan el riesgo de sufrir los
dos tipos de acontecimientos adversos graves tras la
vacunación. La OMS ha señalado también que existe una
cuestión crítica, y aún no resuelta, relativa a la inocuidad y
eficacia del uso de la vacuna antiamarílica en personas
infectadas por el VIH. El Comité de expertos de FA de la OMS
reitera que es preciso tener un cuidado especial en administrar
la vacuna únicamente a los viajeros que estén expuestos a un
riesgo cierto de exposición al virus natural de la fiebre
amarilla. Además, los médicos que prescriben las vacunas
deben ponderar cuidadosamente los riesgos y las ventajas de la
administración de la vacuna antiamarílica a viajeros de edad
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
avanzada y deben preguntar siempre, con independencia de su
edad, si el paciente ha padecido alguna enfermedad del timo;
si es así, deben considerarse otras medidas de prevención.
Contraindicaciones de la vacunación
La vacuna frente a la fiebre amarilla no debe administrarse
en niños menores de 6 meses, y salvo situaciones de alto
riesgo, tampoco entre los 6 y 8 meses. Igualmente se
contraindica en personas con alergia al huevo y también en
casos de inmunosupresión grave. La vacuna 17D no se
recomienda teóricamente durante el embarazo, pero las
mujeres embarazadas pueden ser vacunadas si el riesgo de
infección es elevado. En caso de embarazo inadvertido, no está
justificado el aborto. Se recomienda evitar el embarazo hasta
30 días después de recibir la vacuna.
Es relativamente fácil evitar la vacunación en menores de 9
meses y en personas con alergia conocida al huevo, sin
embargo, las contraindicaciones durante el embarazo o por
inmunodeficiencias (congénitas o adquiridas), presentan
frecuentes problemas prácticos. Afortunadamente, algunos
casos publicados de infección congénita por el virus 17D no se
han asociado a anomalías fetales. Los viajeros internacionales
infectados por VIH y asintomáticos, con niveles de CD4+>200
mm3 podrían ser vacunados en caso de no poder evitar el viaje
a zonas de riesgo de FA.
En el caso de niños nacidos de madres VIH positivas es
necesario obtener la confirmación de la situación VIH del
niño. La transferencia de anticuerpos IgG anti-VIH maternos a
través de la placenta no permite la interpretación serológica
del niño hasta aproximadamente los 9-10 meses de edad (la
persistencia de anticuerpos maternos ha sido detectada hasta
los 14 meses):
– Si el niño no está infectado: la vacuna puede administrarse de forma normal.
– Si el niño está infectado: consultar al equipo pediátrico
especialista para la evaluación del cociente beneficioriesgo de la vacunación.
Dado que existe un riesgo teórico de transmisión del virus
al neonato a través de la lactancia materna, ésta constituye una
contraindicación, especialmente si el neonato tiene menos de 4
meses de edad. Sin embargo, se puede considerar la
vacunación de una mujer durante el periodo de amamantamiento cuando los beneficios sean superiores a los riesgos
asociados (4).
VACUNA FRENTE A LA ENFERMEDAD
MENINGOCÓCICA
Neisseria meningitidis es una causa importante de
meningitis y otras enfermedades invasivas en todo el mundo.
N. meningitidis dispone de una cápsula polisacárida que
constituye el mayor factor de virulencia de este microorganismo, ya que le protege de la fagocitosis, de la opsonización y de la actividad bactericida del suero. Los
meningococos que carecen de ella y que se encuentran
habitualmente en la orofaringe como comensales, muy rara
vez causan una enfermedad invasiva. La composición
bioquímica de esta cápsula determina el serogrupo. Se han
descrito 13 serogrupos distintos, aunque 5 (A, B, C, W-135 e
Y) son los responsables de más del 90% de las meningitis y
sepsis. La cápsula de estos serogrupos está compuesta de ácido
43
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Medicina
Preventiva
polisiálico, unida a glucosa o galactosa, excepto la del
serogrupo A, que está constituida por N-acetilmanosamina-1fosfato. Los meningococos también se clasifican en serotipos
y serosubtipos en función de la reactividad inmunológica de
las proteínas de membrana externa, PorB y PorA, respectivamente.
La mayoría de los casos de enfermedad meningocócica
están causadas por los serogrupos A, B y C, con menos
frecuencia Y (emergente en Estados Unidos), W135 (particularmente frecuente en Burkina Faso, y también descrito en
Arabia Saudí) y recientemente el serogrupo X, que ha sido
notificado en Nigeria. El serogrupo predominante en las
epidemias africanas es el tipo A. La transmisión se produce por
contacto directo de persona a persona, por aerosoles o gotitas
de la faringe o nariz de personas infectadas, bien pacientes o
bien portadores asintomáticos. No existe reservorio animal ni
vectores. La susceptibilidad a la enfermedad meningocócica
disminuye con la edad, aunque se produce un ligero
incremento entre adolescentes y adultos jóvenes.
Se producen casos esporádicos en todo el mundo durante
todo el año; en las zonas templadas suelen ocurrir durante los
meses de invierno, y se describen brotes en situaciones de
hacinamiento o espacios cerrados en los que conviven
numerosas personas (cuarteles militares, residencias de
estudiantes…). En África tienen lugar grandes brotes y
epidemias durante la temporada seca, de noviembre a junio en
la zona conocida como “Cinturón africano de la meningitis”
que agrupa a la franja de países entre Senegal y Etiopía; en esta
zona, el serogrupo A causa la mayor parte de las epidemias
graves.
La meningitis endémica y epidémica por meningococos del
grupo A sigue siendo una importante causa de morbilidad y
mortalidad en el África subsahariana, pese a la disponibilidad
de la vacuna de polisacáridos de meningococos del grupo A,
que es barata y segura y proporciona protección en todos los
grupos de edad cuando se administra de forma correcta (5).
A nivel mundial se estima que la enfermedad ocasiona 1,2
millones de casos. Incluso con un tratamiento óptimo, la
meningitis meningocócica tiene una tasa de letalidad del 10%
y produce lesiones del sistema nervioso central en alrededor de
un 15% de los pacientes (6).
Arabia Saudí exige la vacunación contra la enfermedad
meningocócica a las personas que peregrinan a las ciudades
sagradas de La Meca y Medina, donde se congregan, en
algunas ocasiones, más de dos millones de musulmanes de
todo el mundo produciéndose una situación de hacinamiento
que favorece la transmisión de enfermedades por contacto de
persona a persona.
Se debe considerar la vacunación frente a la enfermedad
meningocócica en sus distintos serogrupos, en los viajeros (1):
– A los países industrializados con casos esporádicos; se
producen brotes de enfermedad por meningococo C en
escuelas, universidades, cuarteles, campamentos… donde
conviven adolescentes y adultos jóvenes.
– A los países del cinturón subsahariano donde son
frecuentes los brotes de enfermedad del serogrupo A y, en
los últimos años, también el serogrupo W135, durante los
meses de la estación seca (entre noviembre y junio). El
riesgo es mayor si el contacto con la población local es
habitual y la duración de la estancia prolongada.
– A los peregrinos a La Meca o Medina. Tras diversos
brotes como el producido por el serogrupo A en 1987,
44
comenzó a exigirse la vacuna antimeningocócica
bivalente A-C. Más recientemente, en 2000 y 2001 se
detectaron brotes de enfermedad producidos por el
serogrupo W135, por lo que Arabia Saudí, desde el año
2002 hasta la actualidad, exige la vacuna antimeningocócica tetravalente ACYW135 a los peregrinos de la Hajj
o de la Umrah; sin la certificación de esta vacunación no
es posible obtener el visado de entrada para los
peregrinos. Las autoridades sanitarias saudíes exigen que,
antes de la peregrinación, los viajeros hayan recibido al
menos una dosis de esta vacuna en los tres años
anteriores, si son mayores de 2 años, o dos dosis
separadas (con un intervalo de 2 meses) en los menores de
esta edad.
Al margen de los viajes, la vacunación antimeningocócica
se considera recomendable en pacientes con asplenia
anatómica o funcional, en aquellos que tienen déficit de
properdina o fracciones terminales del complemento (C5-C9)
y en casos con enfermedad de Hodgkin u otras neoplasias
hematológicas.
En las últimas décadas, los avances en la inmunoprofilaxis
de la enfermedad meningocócica han sido espectaculares. Se
dispone de diferentes vacunas frente a los serogrupos más
prevalentes de N. meningitidis, y se ha conseguido en bastantes
ocasiones un control muy efectivo de los brotes epidémicos (5).
Vacunas
Las vacunas frente a la enfermedad meningocócica
actualmente comercializadas en el mundo son:
1. OVacunas de polisacáridos simples:
i. Vacuna bivalente AC
ii. Vacuna trivalente ACW135
iii. Vacuna tetravalente ACYW135
2. Vacunas de polisacáridos conjugados:
i. Vacuna monovalente A conjugada
ii. Vacuna monovalente C conjugada
iii. Vacuna tetravalente ACYW135 conjugada
1. Vacunas polisacarídicas
Están compuestas por polisacáridos capsulares liofilizados,
purificados y termoestables de los respectivos serogrupos de
meningococos.
Las primeras vacunas polisacarídicas simples frente a los
serogrupos A y C aparecieron hace casi 40 años en respuesta a
brotes epidémicos en jóvenes residentes en academias
militares norteamericanas.
La inmunogenicidad de las vacunas de polisacáridos varía
según el serogrupo. La vacuna con el polisacárido A, aunque
puede administrarse a partir de los 3 meses de edad, produce
una respuesta inmunitaria inferior y de menor duración en los
menores de 2 años respecto a la observada en niños mayores y
en los adultos.
El polisacárido C, incluido en las primeras vacunas
bivalentes, no genera prácticamente ninguna respuesta
inmunitaria en los menores de 18 a 24 meses, pero, al igual que
el anterior, mejora la respuesta a medida que aumenta la edad
de los vacunados; la segunda dosis no conlleva un aumento de
las concentraciones de anticuerpos con respecto a las
obtenidas en la primovacunación. Además, con las revacunaciones repetidas con el componente C y, en menor medida, con
el A, puede observarse una menor respuesta inmunológica
parcial o tolerancia inmune, cuyo significado clínico no está
claro.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
La inmunogenicidad de los serogrupos W135 e Y es buena
por encima de los 2 años de edad y se observa una importante
elevación de los anticuerpos bactericidas y buen efecto
protector; en edades inferiores está menos estudiada.
La corta duración de la protección y la ausencia de impacto
sobre el estado de portador nasofaríngeo de N. meningitidis
(por lo que carece de efecto en la cadena de transmisión), así
como la posible hiporrespuesta en revacunaciones, han
contribuido al hecho de que no se haya recomendado el uso
sistemático de la vacuna polisacárida bivalente A+C en los
calendarios infantiles.
Desde el punto de vista de los viajeros, la vacuna más
ampliamente recomendada y obligatoria en algunas ocasiones
es la vacuna de polisacáridos tetravalente A,C,Y,W135
(Mencevax ACYW135® producida por GSK y Menomune
ACYW135® de Sanofi Pasteur MSD). Se encuentra disponible
(habitualmente Mencevax ACYW135®) en los Centros de
Vacunación Internacional españoles, a través del Servicio de
Medicamentos Extranjeros (Agencia Española del
Medicamento) del Ministerio de Sanidad y Política Social, y
por el momento no se encuentra comercializada en farmacia.
Si existe opción entre las vacunas polisacarídicas bivalentes
(A, C) o tetravalentes (A,C,Y,W135), en el caso de los
viajeros, la elección debe recaer sobre las vacunas tetravalentes.
Composición de las vacunas polisacarídicas ACYW135
y pauta de administración
La vacuna tetravalente contiene 50 μg de cada serogrupo,
con una solución isotónica de cloruro sódico y se aplica en una
dosis única de 0,5 ml, tras la inmediata reconstitución con el
disolvente, por vía subcutánea o intramuscular. El diluyente en
la presentación de los viales de 10 dosis contiene 0,25% de
fenol como conservante.
La producción anual de esta vacuna se limita aproximadamente a 13 millones de dosis y está destinada sobre todo a
los viajeros que peregrinan a La Meca y a aquellos cuyo
destino sea alguno de los países incluidos en el “cinturón
africano de la meningitis”.
En los países centroafricanos con elevada incidencia de
enfermedad meningocócica, sería conveniente recomendar la
vacunación universal con el polisacárido del meningococo del
grupo A, dos veces durante la lactancia, seguida de la administración de la vacuna tetravalente a los niños de 2 y 6 años;
dicha recomendación se fundamenta en la eficacia de los
polisacáridos capsulares de los grupos A, C, W135 e Y, lo que
permitiría disminuir la enfermedad, tanto epidémica como
endémica, y preparar el terreno para el uso de vacunas
conjugadas cuando estén disponibles.
La vacuna trivalente A,C,W135 producida por GSK en
colaboración con distintas fundaciones, comenzó a utilizarse en
la temporada epidémica de 2003 en Burkina Faso y los datos de
seguridad, de inmunogenicidad y de efectividad publicados
hasta la fecha están en sintonía con los de otras vacunas polisacáridas. Desde entonces, se ha utilizado en otros países
africanos, como Chad, Guinea, Sudán, Uganda y Kenia. Su uso
ha estado restringido al control de la enfermedad meningocócica en los países del «cinturón africano de la meningitis»
causada por los serogrupos incluidos en esa vacuna. El coste,
de 1 euro/dosis, es el doble de la vacuna bivalente polisacárida
y su producción se encuentra muy limitada debido a que se
suministra a los países previo pago del importe.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
La respuesta protectora de estas vacunas de polisacáridos
aparece aproximadamente de 10 a 14 días después de la
administración y se prolonga durante tres años en el 85-95%
de los vacunados, aunque en los niños menores de 4 años los
niveles de anticuerpos específicos descienden rápidamente al
cabo de 2-3 años. La validez de los certificados de meningitis
tetravalente exigidos por Arabia Saudí, comienza 10 días tras
la aplicación de la vacuna y se prolonga durante 3 años, si
bien la duración de la protección en adultos se estima de 3 a
5 años.
Seguridad y efectos adversos de vacunas polisacarídicas
Las vacunas a base de polisacáridos son seguras y de escasa
reactogenicidad; solo ocasionalmente producen reacciones
locales leves (eritema y dolor local en el punto de inyección
durante 1 ó 2 días) y en raras ocasiones, hasta en un 2% de
vacunados, fiebre. Al igual que con otras vacunas, excepcionalmente pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad.
La seguridad y la inmunogenicidad son las mismas en vacunas
de polisacáridos bivalentes, trivalentes o tetravalentes.
Contraindicaciones de la vacunación
Las precauciones y contraindicaciones son las mismas de
las vacunas inactivadas, es decir: reacción anafiláctica a dosis
previas de la vacuna, hipersensibilidad a algún componente,
rango de edad fuera de lo establecido o enfermedad aguda, sin
que existan contraindicaciones específicas.
2. Vacunas conjugadas
Se obtienen mediante la conjugación del polisacárido con
una proteína portadora de alto peso molecular, lo que induce
una respuesta inmunitaria dependiente de las células T, y
conlleva mayor inmunogenicidad en los lactantes y mayor
duración de la protección.
Las vacunas conjugadas monovalentes frente al
meningococo del serogrupo C, se conjugan bien con toxoide
diftérico (Meningitec® de Wyetf Farma y Menjugate® de
Novartis Vaccines), bien con toxoide tetánico (NeisVac-C® de
Baxter), y se encuentran incorporadas a los calendarios
vacunales en numerosos países, tras su autorización en 1999,
ya que a diferencia de las vacunas polisacarídicas del mismo
serogrupo ocasionan respuestas en niños lactantes vacunados a
los 2, 3 y 4 meses de edad.
La vacuna conjugada tetravalente A,C,W135,Y
(Menactra ®, Sanofi Pasteur), se conjuga con el toxoide
tetánico, y se encuentra autorizada en EEUU desde el año
2005, tras la detección de un incremento de casos
producidos por el serogrupo Y, indicándose en adolescentes
y adultos (11-55 años) y niños de 2 a 10 años en situaciones
de riesgo. En Canadá se autorizó en 2007, con indicación en
niños mayores de 2 años y adolescentes. La vacuna
contiene 4µg de cada serogrupo y se administra por vía
intramuscular. Se está estudiando la posible relación causal
de la vacuna tetravalente conjugada con toxoide tetánico
con el Síndrome de Guillain-Barré, aunque por el momento
no es evidente.
En Europa aún no se encuentra comercializada ninguna
vacuna tetravalente conjugada; durante el año 2010, se prevé la
autorización de una vacuna ACYW-CRM (Menveo ® ,
Novartis), compuesta por 10 μg de polisacárido A y 5 µg de C,
Y, W135 ligados covalentemente a un mutante no reactivo del
toxoide diftérico CRM197 mediante una conjugación química
45
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Medicina
Preventiva
selectiva. Los ensayos en Fase III han mostrado que tres dosis
(en los 2, 4 y 6-12 meses de edad) proporcionan respuestas
inmunitarias más elevadas en edades más tempranas (7).
Cuando por diversas razones se combinan las vacunas de
polisacáridos simples con las conjugadas, se tendrá en cuenta
que el intervalo óptimo entre ambas varía según cuál haya sido
la primera vacuna administrada:
• Si se ha administrado primero la vacuna de polisacáridos,
deben transcurrir 6 meses para administrar la vacuna
conjugada.
• Si se ha administrado primero la conjugada, 2 semanas
después ya puede administrarse la vacuna de polisacáridos
simples.
VACUNA FRENTE A LA POLIOMIELITIS
La poliomielitis es una enfermedad aguda del sistema
nervioso central ocasionada por tres enterovirus (poliovirus 1,
2 y 3), que se propagan sobre todo de persona a persona por vía
fecal-oral y menos frecuentemente por agua y alimentos
contaminados; tras un período de incubación de 3 a 14 días,
ocasiona fiebre y malestar, y en una pequeña proporción
invade el sistema nervioso central ocasionando parálisis en
grado variable (la parálisis fláccida aparece en menos del 1%
de las infecciones por poliovirus). La iniciativa de erradicación
surge en 1988 cuando la enfermedad había sido eliminada de
los países más desarrollados, y sin embargo, en los países
menos desarrollados la enfermedad se presentaba sobre todo
en niños menores de 3 años (65-75% de los casos) o de 5 años
(95% de los casos). Se ha avanzado bastante en la erradicación
mundial de la poliomielitis; en el año 1988 al menos 125
países eran considerados endémicos, mientras que en el año
2008 tan sólo en 4 países (Afganistán, India, Nigeria y
Pakistán) circulan ininterrumpidamente los poliovirus
salvajes. En el año 2006 la transmisión del poliovirus tipo 2 se
había interrumpido en todo el mundo y sólo los de tipo 1 y tipo
3 persisten en un número limitado de países (8).
El número de casos de polio notificados durante 2007 en
todo el mundo fue de 1.387 (de ellos, 874 en la India y 353 en
Nigeria) y durante 2008 se confirmaron 1.738 (de ellos, 559 en
la India y 867 en Nigeria) A lo largo del año 2008 y durante la
primera mitad de 2009, algunos países previamente libres de la
enfermedad, es decir que no habían presentado casos en al
menos 12 meses (Angola, Chad, Etiopía, Ghana, Níger,
República Democrática del Congo y Sudán) han importado
poliovirus salvajes de tipo 1 y 3, y notificado casos. Estos
países tienen coberturas vacunales frágiles e infraestructuras
sanitarias deficientes (8).
La infección y la parálisis pueden afectar a personas no
inmunes de cualquier edad, lo que debe ser tenido en cuenta en
los viajeros que se dirigen a países endémicos. Mientras no se
alcance la erradicación mundial, existirá riesgo tanto para los
viajeros que se desplacen a zonas infectadas, como de reintroducción de la enfermedad en zonas libres de polio mediante
viajeros infectados que procedan de países endémicos (9).
Todos los viajeros que se dirigen a zonas infectadas por
poliovirus y todos los que proceden de estas zonas deben tener
actualizada la vacunación contra la poliomielitis con arreglo a
la política de vacunación nacional. Para limitar la propagación
internacional de los virus poliomielíticos a zonas libres de
polio, los viajeros procedentes de los países endémicos deben
comprobar la pauta completa de vacunación o recibir una dosis
46
de vacuna, como mínimo, antes de salir del país de residencia.
Algunos países libres de polio pueden exigir a los viajeros
procedentes de países endémicos un certificado de vacunación
para obtener el visado de entrada.
Desde el año 2005 Arabia Saudí exige a todos los viajeros
menores de 15 años que lleguen a Arabia desde países
afectados por poliomielitis un certificado de vacunación con la
vacuna oral (VPO) 6 semanas antes de solicitar el visado de
entrada en el país. Además, desde el año 2006 todos los
viajeros procedentes de Afganistán, Pakistán, India y Nigeria,
independientemente de la edad y de la historia vacunal previa,
reciben la vacuna VPO en los puntos de entrada a Arabia
Saudí. Los países considerados por Arabia Saudí como
reinfectados en el año 2009 son: Angola, Benín, Burkina Faso,
Eritrea, Etiopia, Nepal, Níger, República centroafricana,
República Democrática del Congo, Somalia, Sudan, Chad y
Yemen (10).
Vacunas
El desarrollo de vacunas efectivas para evitar la polio
paralítica ha sido uno de los grandes logros del siglo XX;
disponemos de dos tipos de vacuna:
• La vacuna oral viva atenuada, desarrollada por el Dr. Albert
Sabin en 1961 (VPO), que se administra oralmente, y
• La vacuna inactivada, desarrollada por el Dr. Jonas Salk
en 1955 (VPI), que se administra de forma inyectada.
Ambas vacunas son muy efectivas sobre los tres tipos de
poliovirus.
Vacuna de polio oral (VPO)
Se prepara con cepas de virulencia atenuada de los tres tipos
de virus, obtenidas por pases sucesivos en cultivos celulares de
células diploides (WI38), con cinco del serotipo 1, uno del
serotipo 2 y tres del serotipo 3. Tras la administración de tres
dosis, produce una elevada inmunidad humoral de larga
duración, e inmunidad en la mucosa intestinal que reduce la
infección efectiva de los poliovirus salvajes y la hace muy
apropiada para interrumpir la transmisión persona-persona en
situaciones de epidemia, reduciendo en gran manera la
circulación del virus salvaje. Es barata y puede ser
administrada sin necesidad de equipos de inyección, por lo que
constituye la vacuna de elección para la erradicación de la
polio.
Aunque es una vacuna muy segura y efectiva, en raras
ocasiones (1 caso por cada 2,5 millones de dosis) puede
producir parálisis: “poliomielitis asociada a la vacuna (PAV)”
en los niños vacunados o en personas en contacto estrecho con
los vacunados; esto es debido a cambios genéticos en el virus
vacunal por mutación o recombinación que ocasionan la
recuperación de la neurovirulencia. Es excepcional, pero ha
ocurrido en algunas ocasiones en las que se ha observado la
circulación de estos virus, produciendo brotes de virus de
polio derivados de la vacuna VPO. Los síntomas son similares
a los de la enfermedad natural, con períodos de incubación de
4 a 24 días en los vacunados y de 11 a 58 días en los contactos
de los vacunados.
Vacuna de polio inactivada (VPI)
Las primeras vacunas inactivadas se prepararon por
propagación de los tres serotipos de poliovirus en cultivos
celulares de riñón de mono, posteriormente inactivados por
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
formol y altamente concentrada, por lo que su coste es más
elevado que la VPO. La menor potencia inmunógena, respecto
a la VPO, condujo a finales de los años 70 a la búsqueda de una
VPI de mayor potencia inmunogénica. Las vacunas
inactivadas de potencia aumentada se desarrollan sobre líneas
celulares VERO de riñón de mono verde africano, purificando
los poliovirus inactivados por formaldehído; cada dosis
contiene 40 U del tipo 1, 8 U del tipo 2 y 32 U del tipo 3. Tras
la administración de tres dosis de VPI de potencia aumentada
se observa al cabo de 2 meses una seroconversión del 95-100%
y una protección muy duradera. Actualmente, todos los países
que utilizan la VPI lo hacen con la de potencia aumentada y se
ha abandonado el uso de las primeras vacunas inactivadas.
Ambas vacunas, VPO y VPI de potencia aumentada son
muy inmunógenas (estudios recientes apuntan que quizás es
superior para la VPI). En España se sustituyó la VPO por la
VPI en los calendarios vacunales en el año 2004, formando
parte de las vacunas combinadas. Los Centros de Vacunación
Internacional españoles disponen de una VPI a través del
servicio de Medicamentos Extranjeros (Imovax Polio® de
Sanofi Pasteur MSD). Es la vacuna de elección para los
viajeros a zonas de riesgo, sin historia de uso de la VPO,
inmunocomprometidos o sus contactos.
Composición de la VPI (Imovax Polio®)
Contiene una suspensión de 0,5 ml de los tres poliovirus
inactivados altamente purificada, inyectable por vía
subcutánea (preferiblemente) o intramuscular, en la región
medio-lateral del muslo en lactantes y niños, y en la región
deltoidea en adolescentes y adultos. Como excipientes
contiene formaldehído, 2 fenoxietanol y medio M-199 de
Hanks (con varios aminoácidos, entre ellos fenilalanina);
además, puede contener trazas de estreptomicina, neomicina y
polimixina, lo que puede ocasionar cuadros de hipersensibilidad en personas alérgicas a los aminoglucósidos (11).
Pauta de administración
En los adultos no inmunizados consiste en administrar 2
dosis de 0,5 ml con un intervalo de al menos 1 mes y preferible
de 2 meses, y una dosis de refuerzo a los seis meses o un año
después; la primovacunación en niños requiere tres dosis
sucesivas con intervalos de 1 a 2 meses, y el refuerzo de la
cuarta dosis al año. En los adultos que se desplazan a zonas de
riesgo de poliomielitis se administran dosis de refuerzo cada
10 años.
Inocuidad y efectos adversos
Generalmente es bien tolerada y presenta escasos efectos
secundarios.
Contraindicaciones
La vacunación con VPI se contraindica en caso de alergia a los
componentes de Imovax polio® o reacciones anafilácticas en
dosis anteriores y debe ser diferida si existe enfermedad aguda
con fiebre. No está contraindicada durante el embarazo, pero es
aconsejable evitar la vacunación durante el primer trimestre, con
el fin de minimizar los posibles riesgos teóricos. En personas con
trastornos del sistema inmunitario (VIH, procesos malignos,
radioterapia, quimioterapia…) VPI produce una respuesta
inmunitaria variable, por lo que debe administrarse en caso de
riesgo, ya que puede proporcionar cierta protección.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
VACUNA FRENTE AL CÓLERA
Enfermedad causada por Vibrio cholerae (serogrupos O1 y
O139) producida por la ingestión de alimentos o agua
contaminada, tras un periodo de incubación variable, desde
unas horas hasta 5 días. El cólera se caracteriza por un
comienzo brusco, diarrea acuosa, indolora y profusa, vómitos
ocasionales, deshidratación rápida, acidosis y colapso
circulatorio. Afecta sólo a las personas, sin que existan
insectos vectores ni reservorios animales. Se detecta, no
obstante, un alto porcentaje de casos leves o inaparentes de
gran trascendencia epidemiológica, dado que los enfermos con
manifestaciones clínicas leves o asintomáticos pueden
comportarse como fuente de infección. Clásicamente no se ha
relacionado con la diarrea del viajero, pero estudios recientes
ponen de manifiesto que V. cholerae se asocia con cuadros
típicos de diarrea en viajeros a países menos desarrollados o
con infraestructuras sanitarias deficientes.
El 80% de las personas que presentan síntomas tienen
episodios leves o de gravedad moderada; el 10-20% restante
sufre diarrea acuosa con signos de deshidratación. Sin
tratamiento, hasta uno de cada dos afectados puede morir. Con
el tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad debería
permanecer por debajo del 1%.
De los 73 serogrupos conocidos actualmente de V. cholerae,
sólo uno, el O1 causa cólera, el resto se denominan V. cholerae
no-O1. Existen dos biotipos de V. cholerae serogrupo O1:
clásico y El Tor; ambos ocasionan un cuadro clínico
semejante. Estos dos biotipos se subdividen antigénicamente
en dos serotipos principales: Ogawa e Inaba, y raramente se
encuentra un tercer serotipo, el Hikojima, con antígenos de
ambos serotipos.
En 1961 se declaró en Indonesia la séptima ola pandémica
de cólera, que se propagó rápidamente a otros países de Asia,
Europa, África y, finalmente, en 1991, a América Latina, que
había estado libre de la enfermedad durante más de un siglo.
La enfermedad se propagó rápidamente en esa región,
causando casi 400.000 casos notificados y más de 4.000
defunciones en 16 países de las Américas durante ese año.
En octubre de 1992 se presentaron simultáneamente en la
India varios brotes de cólera; las cepas aisladas no mostraban
aglutinación con los antisueros O1 ni pudieron ser tipificadas
con ninguno de los 138 antisueros diferentes de V. cholerae
que integran la batería habitual de laboratorio, por lo que se
denominó V. cholerae O139 Bengala. Esta nueva cepa es capaz
de producir la exotoxina y, por tanto, el cuadro clínico de
cólera. V. cholerae O139 ha aparecido en más de 11 países
asiáticos y constituye una amenaza potencial de nueva
pandemia, por lo que requiere una vigilancia internacional
permanente (12).
V. cholerae predomina en India, Indonesia y Bangladesh.
Entre agosto de 2008 y mayo de 2009 se han registrado en
Zimbabue al menos 98.424 casos de cólera, de los que 4.276
fueron mortales. Durante el año 2007, el número de casos
notificados a la OMS fue de 177.963, entre los que fallecieron
4.031 personas. Se calcula que sólo una pequeña proporción
de los casos –menos del 10%- se notifican a la OMS; en
consecuencia, la verdadera carga de la enfermedad sin duda es
muchísimo mayor. Los casos importados por países capaces de
detectarlos durante 2007 fueron 74, sin embargo, es cada vez
más conocido que sólo se diagnostican cuando la diarrea que
ocasiona es grave y requiere atención hospitalaria.
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Medicina
Preventiva
Vacunas frente al cólera
La antigua vacuna anticolérica parenteral ha dejado de
utilizarse y ya no se produce, debido a su baja eficacia
protectora y a la elevada incidencia de reacciones adversas
graves. Numerosos países exigieron en el pasado una certificación de dicha vacuna, sin la que no era posible entrar en
ellos. Desde 1973, los certificados internacionales de
vacunación (modelo establecido en el RSI) incorporaron un
apartado en el que se mencionaba la no obligatoriedad de
presentar certificado de vacunación alguno frente al cólera.
Los modelos actuales de Certificado de vacunación (anexo 6
del RSI-2005) ya no contienen dicha aclaración.
Hasta la actualidad, se ha dispuesto de tres vacunas anticoléricas orales, que han demostrado ser inocuas, inmunógenas y
eficaces. Están autorizadas en numerosos países y se
administran fundamentalmente a viajeros:
– Vacuna WC/rBS
– Variante de la vacuna WC/rBS (sólo autorizada en
Vietnam)
– Vacuna CVD 103-HgR (no se produce en la actualidad)
La única vacuna de la que se dispone actualmente frente al
cólera en la mayor parte del mundo es WC/rBS (Whole
Cell/recombinant B Subunit), Dukoral®, producida por SBL.
Composición de WC/rBS Dukoral®
– Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo clásico inactivado por
calor.
– Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo El Tor inactivado por
formalina.
– Vibrio cholerae O1 Ogawa, biotipo clásico inactivado por
calor.
– Vibrio cholerae O1 Ogawa, biotipo El Tor inactivado por
formalina.
– Subunidad B de la toxina del cólera recombinante (1 mg),
producida en la cepa 213 de V. cholerae O1 Inaba, biotipo
Clásico.
La vacuna actúa induciendo la formación de anticuerpos
tanto frente a componentes bacterianos como frente a la toxina
(TCB). Los anticuerpos frente a las bacterias impiden que
éstas se fijen a la pared intestinal y así evitan la colonización
por V.cholerae O1. Los anticuerpos frente a la toxina impiden
que la toxina colérica se una a la superficie mucosa del
intestino, de forma que previenen los síntomas de diarrea
causados por las toxinas.
Numerosos estudios ponen de manifiesto que, en base a la
conocida semejanza entre la toxina CTB (toxina B no tóxica)
de Vibrio cholerae y la toxina LT, toxina lábil de ETEC
(Escherichia coli enterotoxigénica), la vacuna frente al cólera
WC/rBS (Dukoral)®, además de una elevada protección frente
al cólera proporciona también una protección variable frente a
la diarrea de los viajeros, ya que ETEC es responsable de la
mayor parte de los casos de diarrea entre los viajeros. La
semejanza en aspectos estructurales, funcionales y de
respuesta inmunitaria entre ambas toxinas es responsable de la
reacción cruzada desde el punto de vista inmunológico.
Existe otra vacuna de producción vietnamita, muy
semejante en la composición, de células enteras de V. cholerae
inactivadas, pero carece de la subunidad B de la toxina
colérica. Esto la hace más barata (puesto que son las
cantidades relativamente elevadas de toxina colérica contenida
en Dukoral®, las que elevan el coste la producción) pero
48
también menos efectiva. La utilización de esta vacuna se limita
a unos pocos países en Asia. La protección frente al cólera es
algo inferior y no estaría indicada para la prevención de la
diarrea del viajero por la ausencia de la subunidad B.
La tercera vacuna oral que ha estado disponible en años
recientes es la vacuna CVD 103-HgR (Orochol® Berna) que
contiene una cepa O1 viva, atenuada y genéticamente
modificada de V. cholerae para administración oral. Presenta la
ventaja de requerir una dosis única, y las contraindicaciones de
las vacunas vivas, pero actualmente no se produce.
La vacuna WC/rBS (Dukoral®) se encuentra comercializada en gran número de países occidentales (más de 60),
entre los que se encuentran Canadá, Australia, Nueva
Zelanda y los países de la Unión Europea (UE), con Noruega
e Islandia. La indicación varía según los países, pudiendo
estar autorizada sólo para la prevención del cólera o para el
cólera y la diarrea del viajero por ETEC, como ocurre en la
mayoría de los países; sin embargo, en Australia y los países
de la UE, la indicación de la ficha técnica es, por el momento,
para la prevención del cólera. En España, Dukoral® está
indicada para la inmunización activa frente al cólera en
adultos y niños mayores de 2 años que tienen previsto visitar
áreas endémicas o epidémicas de cólera. Hay que recordar
que la vacunación frente al cólera no debe reemplazar a las
medidas protectoras sobre agua y alimentos, que deberán
llevarse a cabo en todo momento con independencia de la
vacunación.
La vacuna WC/rBS es inocua y eficaz (eficacia del 85-90%
a los seis meses en todos los grupos de edad; desciende al 62%
al año en los adultos). Diversos estudios muestran que la
vacuna provoca respuestas de IgA frente a la toxina colérica a
nivel intestinal en el 70-100% de los individuos vacunados y se
observan anticuerpos séricos vibriocidas frente a los
componentes bacterianos en el 33-55% de los sujetos
vacunados y anticuerpos frente a la toxina en el 78-87% de
dichos individuos. Una dosis de recuerdo ocasiona una
respuesta anamnésica indicativa de la presencia de memoria
inmunitaria, cuya duración se ha estimado en al menos dos
años en los adultos.
La eficacia de WC/rBS frente a ETEC se estudió en un
ensayo de campo en un área endémica, en Bangladesh (1987),
sobre 90000 personas mayores de 2 años, observándose una
eficacia protectora frente a ETEC-LT (LT solo o LT y ST, pero
no sobre ETEC-solo ST) del 67% durante al menos los tres
meses del seguimiento.
En un estudio posterior (1991) sobre 615 turistas fineses
que se desplazaron a Marruecos, se observó una reducción de
la diarrea de los viajeros en general del 23%; la diarrea
producida por ETEC se redujo en el 52% y la asociada a
ETEC-LT en el 60%. Es curioso en este estudio que si la
diarrea está ocasionada por una combinación de ETEC y otro
patógeno la eficacia protectora de la vacuna alcanza el 72%, y
si nos centramos en la asociación ETEC y Salmonella la
protección observada se eleva al 82%.
En 1992 se llevó a cabo un tercer estudio en 502 estudiantes
americanos que se desplazaron a Méjico durante los meses de
verano, y se observó una eficacia protectora frente a ETEC del
50%. Sin embargo, este estudio adolece de limitaciones,
debido a que la vacunación fue administrada en destino
(Méjico) y no como se considera adecuado, de forma que la
segunda dosis sea recibida al menos 7 días antes del viajar al
país de riesgo.
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Medicina
Desde la autorización en España de Dukoral®, en el año
2005, se han llevado a cabo varios estudios en viajeros
mayores de 18 años, atendidos en los Centros de Vacunación
Internacional y vacunados frente al cólera. En estos viajeros a
zonas de riesgo de cólera a los que se recomendó la vacuna
WC/rBS, se estudió mediante encuesta al regreso la incidencia
de diarrea del viajero durante el viaje o en los 7 días
posteriores al retorno. Los resultados de todos los estudios
mencionados son consistentes y se observa una reducción de la
incidencia de diarrea por cualquier causa del 40-45% aproximadamente, en todos ellos, lo que puede ser debido a la
protección frente a gran parte de las ETEC (Escherichia coli
enteroxigénica) y frente diarreas ocasionadas por Vibrio
cholerae que son habitualmente leves y para las que el viajero
vacunado presenta una protección elevada.
Igualmente se comprueba una reducción en la duración de las
diarreas, disminuyendo de un promedio de 4 días a sólo 1-2 días.
Se está intentando establecer un consenso de indicación de
WC/rBS y numerosos autores establecen la recomendación de
la vacunación a diferentes grupos de viajeros:
1. La indicación de WC/rBS (Dukoral®) para vacunar frente
al cólera a turistas, cooperantes y trabajadores o
emigrantes que visiten zonas donde el cólera es
endémico o epidémico. Es especialmente recomendable
entre los profesionales sanitarios y viajeros en general
que prevean pobres condiciones higiénicas durante el
viaje (militares, VRF –visiting friends and relatives–,
mochileros).
2. La indicación frente a la diarrea producida por ETEC
deberá ser considerada en:
2.1. Viajeros con predisposición (aquellos con
disminución o ausencia de la barrera ácida gástrica,
con inmunosupresión y con tendencia a padecer
diarreas de manera recurrente).
2.2. Viajeros en los que la diarrea podría evolucionar de
forma grave (insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca, diabetes, tratamientos
diuréticos…).
2.3. Niños viajeros (la vacuna está autorizada para los
mayores de 2 años).
2.4. Viajeros de mayor edad, en los que las diarreas
podrían producir deshidrataciones más graves.
2.5. Viajeros que prevean dificultades en el consumo de
agua y alimentos seguros, así como estancias
prolongadas.
Por todo ello, se considera que la vacuna WC/rBS se debe
indicar frente al cólera en los viajeros a zonas de riesgo, y
frente a la diarrea por ETEC cuando se estime un incremento
del riesgo de diarreas o cuando exista posibilidad de que ésta
evolucione de forma grave debido a otros factores.
El uso de las vacunas anticoléricas en situaciones de
emergencia se acepta, pero sigue siendo una tarea difícil.
Hasta la fecha, no existen indicaciones concretas para su
empleo en situaciones endémicas, y se están llevando a cabo
estudios de intervención para comprobar su eficacia como
instrumento de salud pública.
Pauta de administración de Dukoral®
1. Vacunación primaria
El ciclo de vacunación primaria estándar frente al cólera
consiste en administrar oralmente dos dosis en los adultos y
niños mayores de 6 años. Los niños de 2 a 6 años deben recibir
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
tres dosis. Las dosis se deben administrar separadas por
intervalos de al menos 7 días. Si han transcurrido más de seis
semanas entre dos dosis, se debe reiniciar el ciclo primario de
inmunización. La inmunización debe haberse realizado por
completo al menos una semana antes de la exposición
potencial al V. cholerae O1.
La vacuna es lábil al ácido. Los alimentos y las bebidas
aumentarán la producción de ácido en el estómago, lo que
puede disminuir el efecto de la misma, por lo tanto, debe
evitarse la ingestión de alimentos y bebidas una hora antes y
una hora después de la administración de la vacuna, así como
de cualquier otra vacuna oral o fármaco durante este periodo.
La presentación contiene 2 sobres con bicarbonato sódico y
dos viales con la suspensión vacunal. El bicarbonato sódico se
presenta en forma de granulado efervescente, que debe
disolverse en un vaso de agua fría (aprox. 150 ml). La
suspensión que contiene la vacuna debe mezclarse entonces
con la solución de bicarbonato sódico e ingerirse en un plazo
máximo de dos horas.
Niños de 2 a 6 años: la mitad de la solución de bicarbonato
sódico se desecha y la parte que queda (aprox. 75 ml) se
mezcla con el contenido íntegro del vial que contiene la
vacuna.
2. Dosis de recuerdo
Para conseguir una protección continuada contra el cólera,
se recomienda administrar una única dosis de recuerdo al cabo
de dos años en el caso de adultos y niños a partir de los 6 años,
y a los 6 meses en niños de edades comprendidas entre los 2 y
los 6 años. No existen aún datos clínicos sobre la eficacia de
administrar dosis de recuerdo de forma repetida. No obstante,
los datos inmunológicos sugieren que, si han transcurrido
hasta dos años desde la última vacunación, se debería
administrar una única dosis de recuerdo. En caso de que hayan
transcurrido más de dos años desde la última vacunación, se
debería repetir el ciclo primario.
Se ha administrado Dukoral ® a niños de edades
comprendidas entre 1 y 2 años en estudios de evaluación de la
seguridad e inmunogenicidad, pero su eficacia protectora no se
ha estudiado en este grupo de edad. Por lo tanto, no se
recomienda el uso de esta vacuna en niños de edad inferior a 2
años.
En los países con la doble indicación de uso de WC/rBS
para cólera y para diarrea por ETEC, la forma de administración es idéntica, pero la duración de la protección frente a
ambos agentes es diferente, de forma que se prolonga durante
dos años cuando se trata de cólera y sólo tres meses en el caso
de ETEC.
Inocuidad y efectos adversos
La seguridad y la inmunogenicidad de Dukoral® están bien
establecidas y los efectos secundarios más frecuentes se
describen como alteraciones gastrointestinales de carácter
leve. También se describen en la ficha técnica efectos como:
diarrea, dolor abdominal, retortijones abdominales, borboteo
gástrico/abdominal (gas), molestias abdominales y cefalea.
Se dispone de pocos datos acerca de la inmunogenicidad y
seguridad de la vacuna en las personas infectadas por el VIH,
por lo que se desconoce la eficacia protectora de la vacuna. La
inmunización en estos pacientes podría dar lugar a
incrementos transitorios de la carga viral. Es posible que
WC/rBS no induzca la producción de niveles protectores de
anticuerpos en personas con enfermedad por VIH avanzada.
49
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Medicina
Preventiva
Contraindicaciones
Se contraindica en el caso de hipersensibilidad a los
principios activos o a alguno de los excipientes.
Se debe posponer la administración de la vacuna en las
personas que padezcan una enfermedad gastrointestinal o
febril aguda.
Durante el proceso de fabricación se emplea formaldehído
y es posible que se encuentren trazas del mismo en el producto
final. Se debe evitar en individuos con hipersensibilidad
conocida al formaldehído.
VACUNA FRENTE A LA ENCEFALITIS JAPONESA (EJ)
La Encefalitis Japonesa es una enfermedad inflamatoria
aguda que afecta al cerebro y a la médula espinal, rara en
nuestro medio y muy frecuente en los países asiáticos, que está
causada por un arbovirus del género Flavivirus perteneciente a
la familia Flaviviridae, conocido como Virus de la Encefalitis
Japonesa (VEJ). Se transmite por la picadura de diferentes
mosquitos del género Culex, principalmente Culex tritaeniorhynchus, que se hacen infectivos al picar a cerdos
domésticos y aves silvestres (reservorios principales).
La mayoría de las infecciones son asintomáticas. Los casos
sintomáticos (aproximadamente el 1%) presentan una
gravedad variable. Las infecciones leves se caracterizan por
dolor de cabeza con fiebre o meningitis aséptica. Los casos
graves (1 de cada 300 infecciones) provocan encefalitis, con
aparición y progresión rápida de fiebre alta, dolor de cabeza,
rigidez de nuca, desorientación, coma y parálisis espástica.
Aproximadamente el 25% de los casos clínicos graves son
mortales y son comunes las secuelas neuropsiquiátricas
permanentes en más de un 50% de los que sobreviven. La
susceptibilidad a la enfermedad es mayor en niños menores de
10 años y en ancianos. La infección por encefalitis japonesa
contraída durante el primer o segundo trimestre del embarazo
puede provocar infección intrauterina y aborto, sin embargo,
las infecciones que se producen en el tercer trimestre de
embarazo no se han asociado con reacciones adversas en los
recién nacidos.
La Encefalitis Japonesa es endémica en zonas del Sudeste
Asiático, Subcontinente Indio y algunas regiones del Norte de
Asia (China y Siberia). También ocurre, pero con menos
frecuencia, en Japón, Taiwán, Singapur, Hong Kong, el Este de
Rusia y Australia. En todas las áreas es sobre todo una
enfermedad rural, especialmente en zonas de arrozales y muy
influenciada por las lluvias y las prácticas agrícolas. En
numerosas áreas, la transmisión es estacional (sobretodo entre
los meses de mayo a octubre), dependiendo de las lluvias (1).
En 2006 se produjeron epidemias en Nepal (al menos 200
casos con 22 fallecidos en Terai Plain), en India (donde se
comunicaron más de 20 fallecidos en el estado de Assan) y
China (437 casos, de los cuales 40 fallecieron, en la provincia
de Henan y 19 fallecidos en la provincia de Shanxi). En el
primer semestre de 2009 la India ha registrado el fallecimiento
por esta enfermedad de 38 personas, en el Estado de Uttar
Pradesh, en el norte del país.
Vacunas
Hasta el año 2009 se disponía de tres tipos de vacunas que
se producían a gran escala: la vacuna inactivada derivada de
cerebro de ratón, la vacuna inactivada derivada de cultivos
50
celulares, y la vacuna viva atenuada derivada del cultivo
celular SA 14-14-2. Con todas ellas se han observado, ocasionalmente, reacciones alérgicas a los componentes de la
vacuna, y las vacunas derivadas de cerebro de ratón han
producido en raras ocasiones efectos neurológicos secundarios
graves, lo que ha dado lugar al desarrollo de nuevas vacunas
como la recién autorizada Ixiaro , que se encuentra disponible
desde agosto de 2009 en los Centros de Vacunación Internacional.
El riesgo de infección de los viajeros al sudeste asiático que
visitan áreas urbanas es bajo, por el contrario, los que van a
vivir en áreas rurales endémicas con actividades agrícolas,
durante periodos de tiempo prolongado, tienen un riesgo
elevado (las estimaciones sugieren que el riesgo de EJ en
zonas altamente endémicas durante la estación de transmisión
puede alcanzar 1 por 5.000 viajeros y por mes de exposición).
A la hora de recomendar la vacunación se deben tener en
cuenta factores como la incidencia de EJ de la zona, la estación
del año, las condiciones de alojamiento, la naturaleza de las
actividades, la duración de la estancia o la edad avanzada. Los
CDC realizan recomendaciones de uso de la vacuna frente a la
EJ en julio de 2009 y consideran indicación para la
vacunación:
– Viajeros con estancias inferiores a 1 mes en áreas
endémicas durante los períodos de transmisión estacional,
si el viaje incluye zonas rurales o no urbanas y se prevé un
incremento del riesgo de EJ (exposición durante el
atardecer y la noche en zonas rurales o agrícolas,
alojamientos sin medidas de protección frente a mosquitos,
camping, senderismo, ciclismo, caza, pesca…).
– Viajeros a áreas en las que se está produciendo una
epidemia de EJ.
– Viajeros a áreas endémicas en los que la duración del
viaje, los destinos específicos o las actividades a
desarrollar no están programadas.
En todo caso y con independencia de la vacunación, se
recomienda a los viajeros que adopten precauciones
personales para reducir la exposición a las picaduras de
mosquito.
Vacuna contra la Encefalitis Japonesa Ixiaro® Novartis
Esta vacuna contiene la Cepa SA14-14-2 inactivada del virus
de la encefalitis japonesa (6 μg por dosis), producida en células
Vero y adsorbida en hidróxido de aluminio hidratado. La vacuna
debe administrarse mediante inyección intramuscular en el
músculo deltoides. En casos especiales, puede administrarse
también por vía subcutánea en los pacientes con trombocitopenia o trastornos hemorrágicos (13, 14).
Pauta de administración
La primovacunación consiste en dos dosis de 0,5 ml cada
una, separadas cuatro semanas. No se dispone de información
sobre la necesidad o no de administrar dosis de refuerzo. Se ha
observado una seroconversión del 29,4% diez días después de
la primera dosis y del 97,3% una semana después de la
segunda. Por consiguiente, la primovacunación debe haberse
completado al menos una semana antes de la posible
exposición al virus de la encefalitis japonesa. La duración de la
protección a largo plazo está todavía en período de
observación.
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Medicina
Seguridad
Por el momento no está recomendado su uso en niños y
adolescentes debido a la ausencia de datos sobre su seguridad
y eficacia. La indicación actual de la vacuna se limita a
mayores de 18 años. También debe evitarse su uso durante el
embarazo y los periodos de lactancia.
La seguridad de la vacuna se ha evaluado en diferentes
ensayos clínicos controlados, en los que participaron más de
4.715 adultos sanos, de los cuales 3.558 recibieron Ixiaro®.
Cabe esperar que aproximadamente el 40% de los vacunados
experimenten reacciones adversas leves que generalmente
ocurren en los tres días siguientes a la vacunación. Las más
frecuentes fueron dolor de cabeza y mialgias, que afectaron
aproximadamente al 20% y al 13% de los sujetos, respectivamente; suelen desaparecer al cabo de pocos días. No se ha
observado ningún aumento del número de efectos secundarios
entre la administración de la primera y de la segunda dosis (15).
VACUNA FRENTE A LA ENCEFALITIS
PRIMAVERO-ESTIVAL RUSA O CENTRO-EUROPEA
(TBE Tick Borne Encephalitis)
La enfermedad está causada por un Arbovirus de la familia
Flaviviridae, Virus de la encefalitis por garrapatas (TBEV),
del que se conocen tres subtipos: Europeo, Extremo Oriente
(responsable de la encefalitis primavera-estival rusa) y
Siberiano. La transmisión se produce por mordedura de
garrapatas (Ixodes) o por consumo de leche de animales
infectados, y sólo excepcionalmente existe transmisión directa
entre personas (por transfusiones).
Dos tercios de las infecciones son asintomáticas. El período
de incubación medio es de 8 días (rango 4 a 28) si la
transmisión se produce por garrapatas y de 3-4 días si se
produce por consumo de leche.
El cuadro clínico cursa, en la primera fase, con sintomatología inespecífica de tipo gripal (mialgias, fatiga,
cefaleas…), de la que se recuperan completamente dos tercios,
y en la segunda fase pueden presentar fiebre (10% de los
casos) y meningitis aséptica, encefalitis o mielitis, que dan
lugar a parálisis, secuelas o muerte. Se observa una relación
directa entre la edad y la severidad de la enfermedad (sobre
todo mayores de 50 años) y también que el subtipo de Extremo
Oriente causa enfermedad con mayor gravedad (20-40% de
casos mortales) y mayor probabilidad de ocasionar secuelas
que el subtipo Europeo (< 2% de mortalidad) y el Siberiano (2
a 3% de casos fatales).
La enfermedad ocasiona anualmente un número estimado
de 10.000 casos en Rusia y de 3.000 casos en países europeos
(Austria, norte de Suiza, sur de Alemania, Finlandia, Suecia,
Noruega, Estonia, Letonia, Lituania, Polonia, República
Checa, Eslovaquia, Eslovenia, Hungría). El subtipo de
Extremo Oriente se extiende desde el noreste de Europa hasta
China y Japón y el subtipo Siberiano desde el norte de Europa
hasta Siberia. Los casos se producen con mayor frecuencia
entre los meses de abril a noviembre; se estima que el riesgo de
adquisición de la enfermedad por los viajeros no vacunados
que visitan áreas endémicas en períodos de transmisión es de 1
caso por 10.000 personas y mes de exposición, si bien la
eficacia de los sistemas de vigilancia y diagnóstico son muy
variables según los países. Las áreas boscosas por debajo de
1.400 metros de altitud y las actividades como caza, pesca,
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
senderismo, recolectores de setas, fresas, flores …, los
viajeros que realizan acampadas, los trabajadores forestales o
los militares en estas áreas son factores predictores del riesgo
de infección.
Vacunas
A mediados del siglo XX se desarrollaron en la URSS
vacunas eficaces frente a la TBE cultivadas en cerebro de
ratón, pero con reactogenicidad vinculada a la presencia de
mielina murina en la vacuna, responsable de numerosos
efectos adversos.
Actualmente se dispone en Europa de dos vacunas
inactivadas, seguras y efectivas en formulaciones pediátricas
(FSME-INMUN 0,25ml Junior de laboratorio Baxter) y de
adultos (Ticovac 0,5 ml® de Laboratorio Baxter); en España se
suministran, a través del servicio de medicamentos
extranjeros, a los centros de vacunación internacional.
Cada dosis de 0,5 ml de Ticovac Adultos® contiene 2,4
microgramos de TBEV inactivados de la cepa Neudörfl
cultivados en células de embrión de pollo y las dosis de 0,25
ml de FSME Junior contienen 1,2 microgramos del mismo
virus. Ambas contienen también hidróxido de aluminio,
albúmina humana, y trazas de formaldehído, neomicina,
gentamicina y sulfato de protamina.
Ticovac Adultos ® se indica en personas de 16 años o
mayores por vía intramuscular en la región deltoidea y FSME
junior, entre 1 y 16 años. La pauta de administración de las dos
vacunas requiere una primera dosis, la segunda entre 1 y 3
meses tras la primera y la tercera, de 5 a 12 meses después de
la segunda dosis. En los viajeros a zonas de riesgo sin tiempo
suficiente para la pauta anterior es posible y muy frecuente
utilizar pautas aceleradas: 0, 7, 21 días más una cuarta dosis a
los 12-18 meses. Las dosis de refuerzo se deben llevar a cabo
cada 3-5 años en función de la situación epidemiológica y de
la edad de vacunación, de forma que en los mayores de 60 años
se recomienda la revacunación cada 3 años.
La inmunogenicidad es muy elevada, especialmente en
niños (4).
Los efectos adversos son poco frecuentes (0,4%) y con más
frecuencia locales que sistémicos. Entre los niños pequeños, la
frecuencia de reacciones adversas, como fiebre, cansancio y
cefaleas, pueden llegar al 20%.
Las contraindicaciones son comunes a las vacunas
inactivadas en general: reacciones anafilácticas a dosis
previas, hipersensibilidad a los componentes de vacuna,
enfermedad febril aguda…
No está bien establecida la seguridad durante el embarazo y
la lactancia, por lo que en estas situaciones se deberá valorar el
nivel de riesgo y la posibilidad de adoptar otras medidas
preventivas.
VACUNAS FRENTE A LA FIEBRE TIFOIDEA
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica de gravedad
variable causada por una enterobacteria patógena:
Salmonella enterica subespecie enterica serotipo Typhi,
abreviada, S. typhi. El reservorio lo constituyen los seres
humanos y, habitualmente, la transmisión se produce por vía
fecal-oral, por la ingestión de alimentos o agua contaminados
con heces u orina de enfermos o portadores asintomáticos de la
bacteria (16).
51
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Medicina
Preventiva
Los síntomas de la enfermedad son múltiples: fatiga,
malestar general, cefalea intensa, fiebre, dolor abdominal,
anorexia, bradicardia relativa, esplenomegalia y estreñimiento
en niños mayores y adultos, mientras que la diarrea es más
frecuente en niños pequeños. En los casos graves, la fiebre
tifoidea puede provocar disfunción cerebral, delirio, shock,
perforaciones intestinales o hemorragias. Estos síntomas son
poco específicos y pueden confundirse con paludismo,
dengue, gripe y otras enfermedades febriles. Las personas
inmunodeprimidas o con aclorhidria son más sensibles a dosis
infectivas más bajas de S. typhi y tienen un mayor riesgo de
enfermedad grave.
Normalmente, padecer la enfermedad confiere una
inmunidad de por vida y las reinfecciones son raras, al menos
en los casos los que la primoinfección no es interrumpida por
una antibioterapia precoz.
La mejora de las condiciones de vida y la aparición de los
antibióticos en la década de los cuarenta supuso una
disminución considerable de la morbilidad y de la mortalidad
debida a la fiebre tifoidea en los países industrializados. En
cambio, en los países en desarrollo de Asia, África y América
Latina, la enfermedad constituye un importante problema de
salud pública. En el año 2004, la morbilidad mundial de esta
enfermedad se estimó en 21 millones de casos, con una
mortalidad de 216.000 a 600.000 casos (1-4%), principalmente en niños y en Asia (90% de los fallecimientos). En
algunas regiones, particularmente en África, las estimaciones
son limitadas por falta de datos. En el año 2006 se han
registrado epidemias en China, Hong Kong, India, Kyrguistán,
Islas Marshall. Papúa Nueva Guinea, Filipinas y en numerosos
países africanos.
La aparición, en los años 1970 y 1980, de cepas de S. typhi
multirresistente (resistentes a los tres antibióticos de primera
línea: el cloranfenicol, la ampicilina y el cotrimoxazol) en el
sur y sudeste de Asia, Oriente medio y el nordeste de África,
constituye un problema creciente. La infección por estas cepas
se asocia a una enfermedad más grave y a unas tasas de
complicaciones y de mortalidad más elevadas, sobre todo en
niños menores de dos años. Por otro lado, comparadas con la
enfermedad causada por cepas sensibles, la tasa de portadores
asintomáticos tras el tratamiento es diez veces más elevada en
las infecciones por S. typhi multirresistente. La existencia de
estas cepas ha conducido a la generalización del uso de fluoroquinolonas, como cirpofloxacino y ofloxacino en los países
donde la multirresistencia constituye un problema. Durante la
década de 1990 se declararon en Tadjikistan y Vietnam
epidemias de fiebre tifoidea producidas por cepas bacterianas
con sensibilidad reducida a las fluoroquinolonas y en el año
2005 se detectaron en Pakistán, y más recientemente en India,
cepas de S. typhi que presentaban una resistencia total a
ciprofloxacino. Las recientes epidemias de fiebre tifoidea
multirresistente ocurridas en numerosos países de África
indican que estas cepas están muy extendidas. Por estas
razones, el uso de la vacuna antifoidea se recomienda en las
zonas de alto riesgo y a los viajeros que se desplazan a ellas.
Todos los viajeros a zonas endémicas tienen riesgo
potencial de adquirir la enfermedad, siendo especialmente
elevado en el subcontinente indio. Además de ser vacunados,
los viajeros deben adoptar las medidas para evitar el consumo
de alimentos y agua potencialmente contaminados, ya que las
vacunas no confieren un 100% de protección.
52
Vacunas
En la actualidad se encuentran comercializados dos tipos de
vacunas frente a la fiebre tifoidea: una inyectable de polisacáridos Vi (inactivada) y otra oral Ty21a (viva atenuada) que
han reemplazado a la vacuna de microorganismos enteros
inactivados por calor, fenol o acetona más reactogénica y aún
disponible en muchos países en desarrollo.
Vacuna polisacárida Vi (Typhim Vi
Pasteur/Tyhperix® GSK)
Esta vacuna fue autorizada por primera vez en Estados
Unidos en 1994. Está constituida por polisacáridos capsulares
Vi de la cepa Ty2 de S. typhi (25 μg por dosis) e induce
inmunidad 7 días después de la inoculación; produce una
respuesta de IgG independiente de los linfocitos T, que no es
reforzada por dosis suplementarias.
Se administra por vía subcutánea o intramuscular. Es
estable durante seis meses a 37ºC y durante dos a 22ºC, aunque
la temperatura de conservación recomendada se encuentra
entre 2 y 8ºC.
Esta vacuna está indicada en niños mayores de dos años (en
niños más pequeños la respuesta inmunitaria es insuficiente, al
igual que con otras vacunas polisacarídicas) y en adultos. Una
sola dosis proporciona protección durante aproximadamente 7
años, sin embargo, para mantener una protección elevada es
recomendable recibir una dosis de refuerzo cada tres años. La
vacuna de polisacáridos Vi se puede administrar con otras
vacunas recomendables en los viajeros internacionales, como
fiebre amarilla, rabia, meningitis, hepatitis A y B, etc., y con
las vacunas de los programas sistemáticos de los niños.
La vacuna inyectable produce una respuesta de IgG sérica
en el 85-95% de los adultos y niños mayores de dos años 15
días después de la administración. Se recomienda una concentración sérica de anticuerpos anti Vi de al menos 1,0 μg/ml
como indicador serológico de protección contra la fiebre
tifoidea. La eficacia estimada es de un 70-80%, y su duración
es de 2-3 años, aunque en diversos estudios realizados en
África del Sur, Nepal y China, se han encontrado concentraciones protectoras de anticuerpos hasta 10 años después de la
vacunación.
Las reacciones adversas, tanto sistémicas leves (mialgias,
cefalea o febrículas) como locales (dolor, eritema e induración
en el lugar de la inyección) son poco frecuentes. Se puede
administrar en personas con alteraciones del sistema inmunológico. En pacientes con infección por el VIH, la inducción de
anticuerpos protectores es directamente proporcional al
número de linfocitos CD4. Sólo está contraindicada en
personas con hipersensibilidad a alguno de sus componentes o
al medio de crecimiento de las bacterias.
Vacuna Ty21a (Vivotif® Berna)
Esta vacuna fue autorizada en Europa en 1983 y en Estados
Unidos en 1989. Está constituida por bacilos de la cepa Ty21a
de S. typhi vivos y atenuados. Se administra por vía oral. La
vacuna se encuentra disponible en dos formas: cápsulas
entéricas (recubiertas de una solución orgánica que le
proporciona resistencia contra el medio ácido del estómago) y
suspensión líquida. Las primeras se utilizan en viajeros que
van a países en desarrollo, mientras que la suspensión líquida
se emplea en los programas de salud pública en los países en
desarrollo ya que puede administrarse desde los dos años.
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Medicina
En España sólo se encuentra comercializada la presentación
de tres cápsulas (VIVOTIF® Berna). Esta formulación se
recomienda a partir de los seis años. La pauta de administración consiste en tomar tres cápsulas, una cada 48 horas o en
días alternos (en Estados Unidos y Canadá la vacuna contiene
cuatro cápsulas, para cuatro dosis). En Europa y Australia se
recomienda tomar la vacuna cada tres años en las personas que
vivan en áreas endémicas bajo condiciones de repetidas o
continuas exposiciones a Salmonellas y cada año en personas
que vivan en países no endémicos y viajen a otros que sí lo son.
En EEUU, la revacunación se recomienda a los 5 años y en
Canadá, cada siete años. Puede administrarse al mismo tiempo
que otras vacunas.
La vacuna produce protección aproximadamente 7 días
después de la administración de la última dosis y se mantiene
en un 67% de los vacunados después de los tres años y en un
62% a los siete años en los residentes en zonas endémicas.
La vacuna Ty21a es bien tolerada y la tasa de manifestaciones indeseables es baja. La aparición de reacciones
secundarias es poco frecuente y estas consisten en molestias
gastrointestinales, como dolor abdominal, nauseas y vómitos.
La febrícula se presenta en menos del 5% de los vacunados y
es de corta duración. Diversos estudios realizados en Chile e
Indonesia han puesto de manifiesto que la frecuencia de
diarreas, vómitos, fiebre y erupciones cutáneas no es
sensiblemente diferente entre los grupos vacunados y los
grupos control.
La administración de fármacos antimicrobianos o antipalúdicos como proguanil o mefloquina debe evitarse durante los
tres días antes y los tres siguientes a la vacunación. La
administración deberá posponerse en niños con diarrea. No
está indicada en casos de inmunodeficiencia congénita o
adquirida, incluyendo tratamientos con medicación inmunosupresora y antimicótico o infección intestinal aguda. Puede ser
administrada sin peligro en pacientes VIH positivos asintomáticos si el recuento de linfocitos CD4 es >200/mm3. La
vacuna Ty21a protege en un 56% de los casos contra la
infección por Salmonella enterica subespecie enterica serotipo
Paratyphi B.
Tal como propone la OMS, se debe recomendar la vacuna
contra la fiebre tifoidea a los viajeros que se dirigen a países
donde el riesgo de la enfermedad es alto, como norte y oeste de
África, sur de Asia, sobre todo India y Pakistán, y Perú. Dicha
recomendación es especialmente importante si la estancia es
mayor de un mes, se prevé que los viajeros estarán expuestos a
malas condiciones higiénicas, o en los viajeros que visitan el
subcontinente indio y destinos donde pueden existir microorganismos resistentes a los antibióticos. Todos los viajeros que
se desplacen a zonas endémicas están expuestos a un riesgo
potencial de fiebre tifoidea, aunque es más bajo en los centros
turísticos y grandes ciudades, donde las normas de
alojamiento, saneamiento e higiene alimentaria suelen ser
adecuadas.
Dada la elevada morbilidad de la fiebre tifoidea, la creciente
resistencia antimicrobiana de S. typhi y la inocuidad, eficacia,
disponibilidad y bajo coste de las dos vacunas homologadas
(Vi y Ty21a), los países deberían considerar el uso en sus
programas de vacunación de estas vacunas antitifoideas. La
elección de la estrategia de vacunación dependerá de factores
locales como la incidencia por edades, los subgrupos más
expuestos, la tasa de escolarización y de las regiones más
afectadas (conocimiento de la situación epidemiológica local).
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Preventiva
VACUNAS FRENTE A LA HEPATITIS A y B
Dado que se estudian separadamente en capítulos
anteriores, sólo señalaremos que estas vacunas deben ser
consideradas para todos los viajeros a zonas con riesgo de
infección y se deben recomendar a todas las personas con alto
riesgo de contraer la enfermedad, independientemente de su
destino (1, 2).
Hepatitis A
Las personas de países desarrollados nacidas antes de 1945
son probablemente inmunes por haberse infectado durante la
infancia. Aunque la hepatitis A suele ocasionar un cuadro
clínico banal en niños, produce la muerte en el 2% de las
personas de más de 40 años que la padecen y del 4% en los
mayores de 60 años. Estos datos, junto la elevada circulación
del virus de la hepatitis A en gran parte de los países en
desarrollo, hacen de la vacuna frente a ella una vacuna prácticamente sistemática para los viajeros, siendo especialmente
recomendable en niños y adultos jóvenes.
Las vacunas actuales son todas ellas de virus inactivados y
son seguras y altamente eficaces. Pueden administrarse a partir
de 12 meses de edad. Los anticuerpos protectores son
detectables dos semanas después de la administración de la
primera dosis y la segunda dosis se administra al menos 6
meses después (de 6 a 24 meses) para conferir protección a
largo plazo. No se recomiendan dosis de recuerdo, ya que se
estima una protección durante 25 años o más. Se contraindica
en caso de hipersensibilidad a dosis anteriores y las reacciones
adversas son muy escasas, leves y de corta duración.
Hepatitis B
El riesgo para los viajeros dependerá de la prevalencia de
infección del virus de la hepatitis B en los países de destino,
del tipo de viaje, duración, conductas de riesgo o contacto con
los sistemas asistenciales. Entre los riesgos más frecuentes se
encuentran la asistencia médica, dental, acupuntura, tatuajes,
recibir transfusiones…
Las vacunas frente a la hepatitis B deben ser consideradas
en todos los viajeros no inmunes que se desplacen a zonas con
riesgo de infección moderado o alto. Pueden administrarse
desde el momento del nacimiento. Son seguras y eficaces. La
serie completa consta de tres dosis, que normalmente se
administra en pauta de o, 1, 6-12 meses, proporcionando una
protección durante al menos 15 años y probablemente
permanente. En los viajeros suelen administrarse en pautas
aceleradas:
– Rápida: tres dosis a los 0,1 y 2 meses, con dosis de
recuerdo a los 6-12 meses.
– Muy rápida: tres dosis a los 0, 7 y 21 días, con una dosis
adicional a los 12 meses.
Están disponibles en el mercado vacunas combinadas de
hepatitis A+B para niños (Twinrix pediátrico®) y adultos
(Twinrix adultos®), con pautas semejantes a la hepatitis B.
Dichas presentaciones resultan muy útiles en los viajeros que
requieren ambas vacunas.
VACUNA FRENTE A LA RABIA
La rabia es una enfermedad zoonótica producida por un
rhabdovirus del género Lyssavirus, que afecta a numerosos
animales domésticos y mamíferos salvajes, incluidos los
53
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Medicina
Preventiva
murciélagos. Se han identificado más de 80 serotipos en
función de los antígenos de superficie, sin embargo, sólo 7
son capaces de afectar al hombre. La infección en las
personas se produce por mordedura de animales infectados,
ya que el virus se encuentra presente en la saliva y, con
menos frecuencia, por arañazos o lameduras sobre piel o
mucosas rasgadas. Ocasiona una encefalomielitis vírica
aguda con elevada mortalidad, que comienza con malestar,
sensación de angustia, cefaleas, fiebre y cambios sensitivos
alrededor de la mordedura. Son frecuentes alucinaciones,
espasmos fóbicos, excitabilidad, delirios y convulsiones; la
muerte suele ser consecuencia de la parálisis de los
músculos respiratorios.
El riesgo de rabia para los viajeros a zonas endémicas
deriva del contacto con mamíferos. Aunque la rabia está
presente en todos los continentes, numerosos países como
Bangladesh, Bolivia, Camboya, China, Ecuador, Colombia,
El Salvador, Guatemala, Etiopía, Méjico, India, Nepal, Sri
Lanka, Filipinas, Indonesia, Vietnam, Laos, Tailandia…
tienen un riesgo alto de transmisión de la enfermedad; tan
sólo en India se producen anualmente 30.000 muertes por
rabia, transmitida por mordedura de perros en la mayor
parte de los casos, afectando sobre todo a varones menores
de 15 años. La información sobre la rabia en África es
escasa.
La OMS estima que anualmente se producen más de 55.000
muertes por esta enfermedad, de las que el 30-50% ocurren en
menores de 15 años y el 95% se producen en Asia y África. En
los últimos años, la rabia de los murciélagos ha reaparecido
como problema de salud pública en las Américas y en Europa.
En 2003, en Sudamérica murieron por primera vez más
personas de rabia por mordedura de animales salvajes (sobre
todo murciélagos) que de perros.
La medida más coste-efectiva para evitar la enfermedad en
las personas es la vacunación de los animales; gran parte de los
países con elevada incidencia están desarrollando esfuerzos en
este sentido, porque la vacunación de las personas postexposición (tras sospecha o conocimiento de exposición al
virus de la rabia) supone un coste elevado. Para los viajeros en
los que es previsible una elevada exposición: larga exposición
rural, viajes en bicicleta o ciclomotor, trabajadores en granjas,
cazadores, mochileros… en países con riesgo de transmisión
de rabia elevado, es recomendable la vacunación preexposición (antes del posible riesgo de exposición al virus de
la rabia).
Vacunas
Las vacunas de primera generación disponibles para uso
humano, se elaboran a partir de tejido nervioso de animales y
se inactivan con fenol, radiaciones ultravioletas o betapropiolactona; requieren numerosas inyecciones por vía subcutánea
y suelen presentar reacciones adversas graves debidas a la
presencia de antígenos neuronales en el 0,1 a 5 por 1.000
vacunados. La OMS ha recomendado el cese de su
producción.
Las vacunas de segunda generación se preparan con virus
obtenidos de cultivos celulares: diploides humanas (HDCV),
células Vero, todas ellas están altamente purificadas y libres de
proteínas heterólogas; inducen una buena respuesta inmune y
son bien toleradas, lo que las hace muy eficaces. Son las
vacunas recomendadas actualmente por la OMS
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Vacuna de rabia Rabipur® Novartis Vaccine
Composición: Virus de rabia inactivados de la cepa Flury
LEP (3) 2,5 UI producidos en células embrionarias de pollo
purificadas. Contiene como excipientes: TRIS-(hidroximetil)aminometano, Cloruro sódico, Edetato disódico (Titriplex III),
L-glutamato potásico, Poligelina, y Sacarosa.
La posología recomendada para todos los grupos de edad
es de 1 ml por vía intramuscular en el músculo deltoides y en
niños en la región antero-lateral del muslo; no debe
inyectarse en el músculo glúteo ni por vía intravascular (si la
vacuna se administra inadvertidamente en un vaso
sanguíneo existe el riesgo de reacciones adversas graves,
incluyendo el shock). En la medida de lo posible, y en
función de la disponibilidad de la vacuna, se recomienda la
utilización de una vacuna del mismo tipo de cultivo celular
durante todo el ciclo de inmunización pre o post-exposición.
No obstante, en el tratamiento post-exposición, se considera
de capital importancia la adherencia a las pautas
recomendadas, aun cuando deba usarse una vacuna de otro
tipo de cultivo celular.
Profilaxis pre-exposición
Inmunización primaria
En personas no vacunadas previamente, el ciclo inicial de
profilaxis preexposición consiste en 3 dosis (de 1 ml cada una)
los días 0, 7 y 21 ó 28.
Dosis de recuerdo
La experiencia demuestra que, generalmente, se necesitan
dosis de refuerzo cada 2-5 años. Sin embargo, puede ser
necesario evaluar las distintas situaciones:
• Se recomienda habitualmente la determinación de
anticuerpos neutralizantes a intervalos de 6 meses si el
riesgo de exposición es alto (p. ej., personal de laboratorio
que trabaja con el virus de la rabia).
• En personas consideradas en riesgo continuo de
exposición a la rabia (p. ej. veterinarios y sus ayudantes,
trabajadores en contacto con animales salvajes,
cazadores), en general deberán someterse a un análisis
serológico al menos cada 2 años; se reducirá dicho
intervalo si se considera adecuado en función del grado de
riesgo percibido.
• En los casos citados previamente, se debe administrar una
dosis de recuerdo si el título de anticuerpos es inferior a
0,5 UI/ml.
• Alternativamente, en función del riesgo percibido, se
pueden administrar dosis de recuerdo a los intervalos
recomendados oficialmente sin la evaluación serológica
previa.
Rabipur® se puede utilizar como vacuna de recuerdo tras la
inmunización previa con vacuna antirrábica cultivada en
células diploides humanas.
Contraindicaciones
Esta vacuna no se debe administrar a personas con antecedentes de reacción de hipersensibilidad grave a cualquiera de
los componentes de la vacuna. La vacuna puede contener
poligelina, trazas de neomicina, clortetraciclina, anfotericina
B y proteínas de pollo.
Se debe retrasar la vacunación en los sujetos que padezcan
una enfermedad febril aguda. Las infecciones menores no
representan una contraindicación para la vacunación.
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Medicina
Tratamiento post-exposición
La inmunización postexposición debe comenzar lo antes
posible después de la exposición y debe acompañarse de las
medidas terapéuticas locales en el punto de inoculación para
reducir el riesgo de infección. Se deben respetar las recomendaciones oficiales relativas a las medidas concomitantes
adecuadas que deben adoptarse para prevenir la aparición de
una infección.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones para la vacunación cuando
está indicado el tratamiento post-exposición. No obstante, los
sujetos con riesgo de una reacción de hipersensibilidad grave
deben recibir una vacuna antirrábica alternativa si se dispone
de un producto adecuado.
Los antecedentes de alergia al huevo o una prueba cutánea
positiva a ovoalbúmina no indican necesariamente que el
paciente sea alérgico a Rabipur®. No obstante, las personas
con antecedentes de reacción de hipersensibilidad grave a los
huevos o a sus derivados no deben recibir la vacuna como
profilaxis preexposición. Dichas personas no deben recibir la
vacuna para el tratamiento post-exposición a menos que no se
disponga de una vacuna adecuada alternativa, en cuyo caso,
todas las inyecciones deben administrarse bajo estrecha
vigilancia en dependencias dotadas para el tratamiento de
emergencia.
Otras recomendaciones
Tras el contacto con animales sospechosos de ser
portadores de la rabia (según la OMS 1997) es recomendable:
a) Tratamiento inmediato de la herida: Para eliminar el
virus de la rabia, limpiar inmediatamente la herida con
jabón e irrigarla con bastante agua. A continuación, tratar
con alcohol (70%) o solución de yodo. En la medida de
lo posible, las lesiones por mordedura no deben suturarse
o sólo suturarse para asegurar la aposición.
b) Vacunación antitetánica y administración de la inmunoglobulina antirrábica Si es necesario, se administrará
profilaxis antitetánica. Si está indicada la inmunización
pasiva, se administrará en el interior y alrededor de la
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Preventiva
herida, tan profundamente como sea posible, la mayor
cantidad anatómicamente posible del total de la dosis
recomendada de inmunoglobulina antirrábica humana.
El resto de la inmunoglobulina se debe inyectar por vía
intramuscular en un lugar separado del punto de
vacunación, preferentemente en el glúteo.
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Medicina
Preventiva
Mapas de distribución de Fiebre Amarilla, Cólera,
Bucefalitis Japonesa, Hepatitis A, Hepatitis B,
Meningitis meningocócica, Poliomelitis,
Rabia y áreas de riesgo de Fiebre Amarilla.
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Preventiva
Capítulo 21
CONTROL DE BROTES EPIDÉMICOS
MEDIANTE LA VACUNACION
A. Domínguez1, 2, V. Pastor3, C. Sanz3
Departamento de Salud Pública. Universidad de Barcelona.
2CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Instituto de Salud Carlos III.
3Servicio de Medicina Preventiva. Hospital La Princesa-UAM. Madrid.
1
Puesto que no todas las personas susceptibles reciben la
vacuna antes de que se produzca un brote de una enfermedad
inmunoprevenible, la vacunación puede contemplarse también
como una actividad de control en situación de brote epidémico
(1). Los términos “epidemia” y “brote epidémico” a menudo
se utilizan de forma intercambiable, pero pueden establecerse
ciertas diferencias entre ellos.
La definición de brote epidémico es siempre un término
relativo (debe conocerse la situación basal para poder detectar
un brote), siendo una definición de brote muy aceptada la que
se contempla en el Diccionario de Epidemiología: “una
epidemia que se limita a un aumento localizado de la
incidencia de la enfermedad”, mientras que la “epidemia” se
define como “la ocurrencia en una comunidad o región de
casos de una enfermedad claramente en exceso respecto a los
valores esperados” (2).
El número de casos que indica la existencia de una
epidemia varía según el agente infeccioso, el tamaño y características de la población expuesta y la experiencia previa de la
población frente al agente en cuestión. Un único caso de una
enfermedad que ha estado ausente de una población durante un
largo período de tiempo o un caso de una enfermedad que no
estaba presente en un área geográfica determinada requiere
una investigación inmediata y dos casos de la misma
enfermedad relacionados en el tiempo y en el espacio
constituyen una evidencia suficiente de que existe transmisión
en un territorio como para que se considere una epidemia (3).
De las distintas vacunas disponibles para utilización en el
adulto, existe evidencia de que son útiles para frenar la
progresión de brotes epidémicos la vacuna antihepatitis A, la
vacuna antimeningocócica y la vacuna triple vírica.
INDICACIONES PARA LA VACUNACIÓN
EN BROTES DE HEPATITIS A
La disponibilidad de una vacuna que ha demostrado una
elevada eficacia (4, 5) y efectividad (6-9) y el relativamente
largo periodo de incubación de la enfermedad (de 15 a 50 días
tras la exposición) hizo pensar que pudiera utilizarse la
vacuna para evitar la enfermedad en personas no
inmunizadas. Los datos disponibles obtenidos en estudios de
inmunogenicidad (10), estudios realizados en animales (11,
12), así como también estudios de intervención realizados en
personas expuestas al virus (13) indicaban ya que la vacuna
antihepatis A cuando se administraba en los días siguientes a
haberse producido la exposición al virus podía evitar la
62
enfermedad. Los resultados de estos estudios que, aunque no
eran ensayos clínicos randomizados, se consideraron
indicativos de que la efectividad de la vacuna en esta
situación no era inferior a la de las inmunoglobulinas inespecíficas, llevaron a que diversas administraciones
recomendaran la vacunación como opción de profilaxis post
exposición en personas no vacunadas (14, 15). En Estados
Unidos, seguían recomendando la profilaxis postexposición
con inmunoglobulinas (16, 17). Sin embargo, sí que
recomendaban la vacunación para el control de brotes
epidémicos comunitarios (16). Diversas experiencias
demostraban que en comunidades en las que el virus
circulaba ampliamente, con la vacunación masiva de niños y
adolescentes se disminuía sensiblemente la incidencia de la
enfermedad (5, 18-23). Por ello, los CDC ya en 1999
recomendaron la vacunación de la población como medida de
control de los brotes epidémicos (16). Victor et al (24)
publicaron en 2007 los resultados de un ensayo clínico aleatorizado en el que se estudiaron un total de 4.525 contactos de
casos de hepatitis A confirmados por laboratorio, a los que se
les asignó aleatoriamente la vacuna o la inmunoglobulina
inespecífica antes de que transcurrieran 15 días. La incidencia
de hepatitis A tanto en los que recibieron la vacuna como en
los que recibieron inmunoglobulina fue siempre inferior al
5%. Aunque las tasas de incidencia fueron ligeramente
superiores en los que habían recibido la vacuna, el riesgo de
hepatitis A no fue nunca más de 1,5% en los que recibieron la
vacuna que en los que recibieron la inmunoglobulina. No se
comparó la vacuna frente a un placebo porque no se consideró
ético, dado que estaba demostrada la eficacia preventiva de la
inmunoglobulina. Asumiendo una eficacia de la inmunoglobulina del 90% para prevenir la hepatitis A en situación de
postexposición, la eficacia de la vacuna en la misma situación
resultó ser del 86% (IC95%: 73%-93%). Los autores de este
importante estudio concluyeron que aunque la eficacia de la
vacuna era ligeramente inferior a la de la inmunoglobulina, la
vacuna debía recomendarse como una opción válida para la
profilaxis postexposición.
Las bases que sustentan la recomendación son las
siguientes:
1. La protección que confiere la vacuna es permanente
frente a una protección muy limitada en el tiempo de la
inmunoglobulina.
2. El volumen de inmunoglobulina que debe administrarse
es muy grande y por ello su administración es dolorosa.
3. La producción de inmunoglobulinas es muy limitada.
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Medicina
Posteriormente, tras considerar estos razonamientos, así
como también el hecho de que la vacuna era de más fácil
administración y que su coste era similar al de las inmunoglobulinas, el Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) de los Estados Unidos, concluyó que la vacuna
utilizada para profilaxis postexposición en:
a) Niños de 12 meses y adultos menores de 40 años sanos si
se administraba antes de 14 días de que se hubiera
producido la exposición. En estas personas, si bien se ha
demostrado que una dosis es suficiente para prevenir la
enfermedad (25) es recomendable administrar una
segunda dosis entre 6 y 12 meses más tarde (26).
a) En inmunodeprimidos, pacientes con hepatopatía
crónica y personas para las que la vacuna está
contraindicada, la inmunoglobulina continuaba
siendo la opción recomendada. Además, la vacuna
se recomienda para otras circunstancias como son:
b) Personal de guarderías cuando ocurre algún caso de
hepatitis A entre los niños o entre el personal.
c) Personal de guarderías cuando se detectan casos en dos o
más familias de los niños que acuden al centro.
d) Miembros de familias que tienen niños con pañales
cuando se detectan casos en tres o más familias.
e) Contactos estrechos de un caso si la investigación
epidemiológica demuestra que ha habido transmisión en
una escuela o en un centro sanitario.
El tema de la vacunación en brotes asociados a manipuladores de alimentos también se ha discutido. Aunque resulta
muy difícil, dada la variabilidad y rango del periodo de
incubación poder detectar estos brotes, se han descrito varios
brotes de hepatitis A asociados a comer en restaurantes en los
que el caso índice ha sido un manipulador de alimentos (2731). Los estudios económicos de la vacunación entre el
colectivo de los manipuladores de alimentos no han mostrado
por el momento que la vacunación sea una medida eficiente
(32). Por ello, en la actualidad la vacunación postexposición
en situación de brote asociado a un restaurante solo se
recomienda cuando el caso índice es un manipulador que
hubiera elaborado platos que no requirieran tratamiento
térmico, se observan deficiencias en su higiene o tiene diarrea
y no han transcurrido más de 14 días desde la exposición (3).
En estas circunstancias debería vacunarse a:
a) Compañeros de un manipulador de alimentos.
b) Los clientes del establecimiento sólo deberían vacunarse
si el manipulador enfermo no respetaba las normas de
higiene debidamente y no han transcurrido más de 14
días desde la exposición.
En brotes comunitarios, la vacunación de los sujetos susceptibles debe hacerse con la primera dosis lo antes posible y
alcanzar coberturas de por lo menos el 70%. Lógicamente, la
planificación de esta actividad debe hacerse teniendo en cuenta
los programas previos de vacunación en la comunidad (3).
INDICACIONES PARA LA VACUNACIÓN
EN BROTES DE ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA
La enfermedad meningocócica continúa siendo un
problema muy importante en salud pública y una de las
infecciones más temidas debido a su rápida progresión y a su
capacidad para originar brotes y epidemias (33). En España, la
enfermad es endémica, con episodios de hiperendemia
(presencia constante de la enfermedad en todos los grupos de
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
edad y elevada incidencia) que se suceden a intervalos
variables de tiempo. El serogrupo predominante es el B, pero
en 1996-1997 se produjo una epidemia por el serogrupo C que
motivó la puesta en marcha en diversas comunidades
autónomas de un programa de vacunación de los niños y
adolescentes entre 2 y 18 años con la vacuna antimeningocócica polisacárida A+C. Aunque las coberturas fueron
variables según comunidades (90% en Galicia y 60% en
Cataluña), los resultados fueron buenos y la epidemia se
mantuvo controlada en los dos años siguientes. La efectividad
de la vacunación ajustada por edad transcurridos dos años se
estimó en 94% (IC 95% 78-98) (34). Se observaron descensos
en todas las comunidades en las que habían hecho la campaña
de vacunación masiva, pero los descensos fueron claramente
superiores en las comunidades que habían vacunado (35).
Pasado este período se volvió a observar un incremento de
casos de enfermedad meningocócica por serogrupo C, hecho
que motivó que a finales del año 2000 se iniciara la vacunación
con vacuna antimeningocócica C conjugada (36, 37) y que a
partir de 2001 se introdujera en los calendarios de vacunaciones sistemáticas en todas las comunidades, siendo los
resultados muy favorables (38).
La decisión de iniciar campañas de vacunación masivas
para controlar brotes requiere una previa valoración de la
situación epidemiológica, ya que son intervenciones caras y
que tensionan en gran medida los efectivos de los servicios de
Salud Pública. Las experiencias en diversos países europeos y
de América del Norte en relación a situaciones de brotes de
enfermedad meningocócica ha motivado que se definiera qué
se entiende por situación epidémica. Los CDC de Atlanta (39)
consideran que existe una situación epidémica si se producen
tres o más casos de enfermedad meningocócica en un periodo
inferior o igual a tres meses entre personas residentes en una
misma área que no tienen relación entre ellos y que no
pertenecen a una misma institución, si la tasa de ataque
primaria es de por lo menos 10 casos/100.000 personas. Para
calcular esta tasa de ataque primaria deben contabilizarse sólo
los casos producidos por el mismo serogrupo y deben
excluirse los casos secundarios (casos que aparecen transcurridas 24 horas del caso primario y que tienen relación estrecha
con éste) y los coprimarios (casos que aparecen antes de 24
horas del caso primario y que tiene relación estrecha con éste).
Estos casos secundarios y coprimarios deben considerarse
como un único episodio de actividad del microorganismo.
Obviamente, para valorar las tasas de ataque resultantes hay
que valorar la validez de los casos del numerador.
Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud (3)
considera que el umbral epidémico debe establecerse con
alguna de estas situaciones:
– Una tasa de incidencia de 10 casos/100.000 habitantes.
– Un incremento del 100% del número de casos en tres
semanas consecutivas.
– Una tasa de 15/100.000 o la aparición de dos casos en
personas refugiadas o desplazadas.
Una vez tomada la decisión de iniciar una vacunación
masiva para controlar una epidemia hay que definir el grupo de
edad que se va a vacunar, para lo cual debe tenerse en cuenta la
epidemiología de la enfermedad en el momento.
En la actualidad, la vacunación con vacuna antimeningocócica polisacárida en situación de brote comunitario o
epidemia, los CDC la recomiendan para las personas
comprendida entre 2 y 29 años, ya que por debajo de los 2 años
63
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Medicina
Preventiva
la vacuna polisacárida no protege y por encima de los 30 años
los casos de enfermedad meningocócica son poco frecuentes
(39). En todo caso, debe ser la epidemiología local la que
marque los grupos de edad a los que hay que vacunar.
En brotes institucionales (tres o más casos de enfermedad
por el mismo serogrupo en menos de tres meses en personas de
la institución), la recomendación de vacunar debe hacerse a las
mismas personas a las que se administra quimioprofilaxis,
porque se considera que están en riesgo. Dado que el efecto
protector de la vacuna está presente a las 2 semanas de su
administración y dura unos años, al administrar la vacuna
además de la quimioprofilaxis, la duración de la protección es
mucho mayor.
Se recomienda la vacunación con dos dosis de vacuna en las
personas susceptibles nacidas después de 1966, si bien el año
de corte puede variar en función de la política de vacunación
que se haya seguido en la comunidad autónoma.
Si no existen limitaciones en el número de vacunas
disponibles, debería vacunarse a todos los nacidos después de
1966 (el punto de corte puede variar según comunidades
autónomas). Si hay limitación en el número de vacunas
disponibles debería priorizarse la vacunación de los
profesionales sanitarios (51, 52) (por su papel como agentes
difusores en los centros sanitarios) además de la población
infantil (la transmisión de la enfermedad es mucho mayor y
compromete más su eliminación cuando se afectan niños que
cuando se afectan adultos) (53-57).
INDICACIONES PARA LA VACUNACIÓN
EN BROTES DE SARAMPIÓN
Clásicamente se ha venido recomendando la vacunación
como medida de profilaxis postexposición individual si no han
transcurrido más de 72 horas desde la exposición (1, 3, 40, 41).
Los estudios que sustentan esta recomendación son estudios
muy antiguos (42-44) y desafortunadamente no se dispone de
estudios más recientes que demuestren la efectividad de la
medida. Se trata de una medida que logísticamente plantea
muchas dificultades para poder ser implementada por lo
reducido del intervalo de tiempo para actuar. Además, algunos
autores la han puesto en entredicho basándose en sus propias
experiencias (45, 46). Sin embargo, lo que no plantea dudas es
que ante la aparición de cadenas de transmisión sostenidas en
una comunidad con elevadas coberturas, la vacunación masiva
de todos los sujetos susceptibles porque aún no tenían la edad
para ser vacunados (habitualmente 12-15 meses) o porque no
habían sido vacunados aunque la tuvieran, está recomendada
(1, 3). Tal como se ha señalado en el capítulo correspondiente,
a pesar de los grandes avances en el incremento de coberturas
vacunales y de la vigilancia agresiva del sarampión, en los
últimos años se han detectado brotes que han afectado a
diversos grupos de edad en diversas comunidades autónomas
de nuestro país y de otros países en los que se había llegado a
interrumpir la transmisión del sarampión a partir de casos
primarios producidos en población inmigrante o viajeros
procedentes de países en los que el virus circula muy
ampliamente (47, 48).
Dadas las características de muy elevada transmisibilidad
del virus del sarampión en población susceptible (49), la
detección precoz de los casos juega un papel fundamental en el
control de los brotes. Una vez detectado un caso, debe llevarse
a cabo el seguimiento de los contactos durante los 18 días
siguientes a la exposición con el fin de que se detecte lo antes
posible la existencia de cadenas de transmisión y se adopten
las medidas adecuadas para controlar el brote (50).
La vacunación para el control de brotes comunitarios debe
hacerse a todas las personas que no acrediten haber recibido dos
dosis de vacuna separadas por un intervalo mínimo de 28 días
después del año de edad, a no ser que acrediten tener anticuerpos
frente a la enfermedad o que se disponga de un documento
clínico que acredite haber padecido la enfermedad. La
vacunación debe realizarse en el tiempo más breve posible. Y,
además, tener en cuenta que cuando se administra una dosis de
vacuna a niños menores de un año, cuando cumplen esta edad
debe administrárseles de nuevo una dosis de vacuna y administrarle una segunda dosis cuando corresponda según calendario.
Correspondencia:
Ángela Domínguez
Departamento de Salud Pública
C/ Casanova, 143
08036 Barcelona
e-mail: angela.dominguez@ub.edu
64
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Medicina
Preventiva
Capítulo 22
EL ACTO VACUNAL
J. A. Forcada1
Enfermero. Coordinador de los Grupos de Trabajo en Vacunaciones y en Riesgo Biológico. Consejo de Enfermería
de la Comunidad Valenciana. Comunidad Valenciana. España
1
INTRODUCCIÓN
Todas las decisiones sanitarias, es decir, las que adoptan los
profesionales de la salud, son en realidad procesos de gestión,
por lo que las personas que toman esas decisiones tienen entre
sus funciones la de gestionar sus recursos. Se puede definir la
gestión clínica como la utilización adecuada de los recursos
para la mejor atención de los pacientes. Esto supone que los
profesionales que toman decisiones clínicas lo hacen en el
marco de una autoridad delegada y pactada; además, asumen
la responsabilidad de sus propias decisiones (1).
La Medicina y la Enfermería basadas en la Evidencia, son
un enfoque metodológico orientado a la revisión de la práctica
y la evaluación sistemática de ésta de cara a realizar solamente
aquellas prácticas de contrastada efectividad (McPherson
1994).
En cuanto a la Protocolización, no es más que la sistematización de prácticas realizadas con pacientes similares en
circunstancias similares, para de esta manera evitar altas cotas
de variabilidad innecesarias. El proceso de atención de
enfermería, no es más que un protocolo en el que se definen las
respuestas de una persona o grupo a una situación, precisando
la responsabilidad y actuación de enfermería para cada una de
ellas (1).
Podríamos definir el Acto Vacunal como el conjunto de
procesos, protocolos y técnicas que se aplican desde el
momento en que se recibe a un usuario del sistema sanitario
demandante de una actuación en relación con las vacunaciones, hasta el momento en que se ha completado esta
actuación.
El Acto Vacunal no se ciñe de forma exclusiva al hecho de
la administración del preparado vacunal, sino que comprende
una serie de procesos diferenciados como son, entre otros, la
comprobación del documento vacunal, la anamnesis, la
elección y preparación del producto biológico, la asepsia de la
piel, la elección de vía y lugar de inyección, la correcta
eliminación de residuos, la prevención de exposiciones
ocupacionales accidentales, la prevención de eventos
adversos, el registro vacunal, etc.
Son mayoritariamente los profesionales de enfermería los
responsables de la actuación en relación al acto vacunal, y es
por ello necesario incrementar la formación e información en
este colectivo, con objeto de conseguir la excelencia y mayor
calidad en la actuación profesional y la mayor calidad en la
atención prestada a los usuarios del sistema sanitario.
Para conseguir esta calidad es imprescindible la unificación
de criterios y la protocolización de los procesos: trabajar por
protocolos. Un protocolo define un plan explícito y detallado
de cómo se debe actuar a la hora de llevar a cabo una técnica,
un tratamiento o una determinada evaluación en un paciente.
Nuestros clientes esperan (2):
66
• Poder obtener un estado de inmunización eficaz
• Que se les proporcione un trato personalizado y amable
• Que siempre se les informe de los procedimientos y
cuidados que se les van a aplicar
• Que demostremos nuestra alta competencia y eficacia en
la práctica clínica
• Que evitemos riesgos en la aplicación de los cuidados y se
realicen en óptimas condiciones
• Que exista una correcta coordinación entre los
profesionales implicados en la atención
• Que los equipos materiales se empleen adecuadamente y
que funcionen correctamente
• Que el profesional tenga una respuesta rápida ante
situaciones imprevistas.
ALMACENAMIENTO, TRANSPORTE
Y CONSERVACIÓN
El almacenamiento, el transporte y la conservación son
elementos fundamentales para el correcto desarrollo de los
programas de vacunaciones. Las vacunas son productos
termolábiles que requieren un mantenimiento adecuado en las
temperaturas de referencia (+2 - +8 º C). La rotura en cualquier
momento de este rango de temperaturas puede producir
efectos negativos en las vacunas, principalmente la pérdida de
su capacidad antigénica y, en ocasiones, aumento de su
capacidad reactogénica, ligada a reacciones adversas locales.
Hoy en día, el transporte desde el laboratorio fabricante hasta
los puntos de distribución no acarrea problemas, pues se utilizan
transportes isotérmicos, tiempos de entrega preestablecidos y
controladores de temperatura en todos los envíos. A pesar de ello,
en todos los centros receptores desde los laboratorios se controlan
estos parámetros según protocolos de control establecidos.
El transporte interno entre los centros locales de distribución
y los puntos finales de utilización (puntos de vacunación),
también está protocolizado a través de instrucciones de las
correspondientes Consejerías y Direcciones de Salud Pública.
Aun así, y contando con profesionales expertos en estas
actividades, hay que extremar precauciones y cumplir estos
protocolos, para detectar cualquier posible anomalía que se
hubiera producido durante este transporte, y a partir de los datos
obtenidos, tomar las decisiones sobre utilidad de las vacunas.
Es la conservación en los puntos de vacunación donde
radican las mayores dificultades logísticas. Los puntos básicos
que debe conocer cualquier sanitario que trabaje en las
vacunaciones son:
• Los frigoríficos de vacunas sólo son para las vacunas y
deben estar en perfecto estado de conservación. Si es
posible, se debería contar con un sistema alternativo de
suministro eléctrico.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
• Debe existir un sistema de alerta en caso de superarse los
rangos de temperatura establecidos, un sistema de control
permanente de temperatura y éste debe ser comprobado
dos veces al día. Los frigoríficos sólo deben ser abiertos
en caso necesario.
• Las vacunas deben colocarse en los frigoríficos en el
orden establecido según protocolos. Las más antiguas
siempre deben estar más accesibles para ser utilizadas
en primer lugar. Nunca deben ser colocadas en las
puertas.
• Las vacunas son especialmente sensibles a la congelación,
por lo que cualquier descenso de la temperatura por
debajo de 0ºC deberá ser especialmente tenido en cuenta.
• Las vacunas caducadas o que deban ser desechadas por
problemas de conservación, deberán seguir el proceso de
eliminación establecido por protocolo en su comunidad
autónoma.
REGISTROS
Comprobar el estado vacunal
El primer paso a seguir en el momento de la recepción de un
usuario es la comprobación de su estado vacunal, a través de la
documentación que aporta.
El carnet vacunal es un documento individual en el que los
profesionales sanitarios anotan las vacunas administradas, que
permite conocer el estado de vacunación del ciudadano. Evita
la especulación sobre posibles vacunaciones anteriores y los
riesgos de exceso de dosis (3).
Las vías de acceso más usuales a la vacunación son:
• Por indicación y derivación desde la consulta médica
• Por captación a través de la consulta de enfermería
• Por seguimiento de un calendario previamente indicado
• Por propia iniciativa
En el caso de que el usuario acceda por el seguimiento de
un calendario previamente indicado habremos conocido con
anterioridad su estado vacunal y la actuación se deberá
limitar a la constatación de que la fecha es la correcta que se
le indicó para seguir con el seguimiento de las dosis a
administrar. También en el caso de proceder derivado desde
la consulta médica existen altas posibilidades de que su
estado vacunal figure en la historia clínica. En caso de que
su estado no figure, deberá iniciarse la anotación en la
historia.
En los otros casos, la posibilidad de que se aporten
documentos vacunales es incierta, pues dependerá mucho de la
edad del usuario y del motivo del acceso a la vacunación.
La carencia de este documento es generalizada, pero cada
vez cobra mayor relevancia, pues constituye una verdadera
biografía inmunitaria del sujeto (3).
El interrogatorio al usuario es poco probable que aporte
datos fiables en el caso de vacunación frente a tétanos y
difteria, un poco más probable en vacunación frente a HB y
bastante más probable en la vacunación antigripal y antineumocócica.
La insistencia del profesional sanitario sobre el posible
recuerdo de algún evento adverso relacionado con la
vacunación puede ayudar a identificar alguna vacuna recibida,
así como la asistencia a servicios de urgencias tras haber
sufrido algún tipo de accidente.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
Registrar la vacunación
Es deber del profesional sanitario que efectúa la vacunación
el constatar mediante un documento que se ha producido el
hecho, y las características de éste.
Actualmente esta constatación se efectúa en muchos
lugares de forma informatizada, por lo que queda constancia
en la historia clínica y en los registros vacunales comunitarios.
Además, se debe anotar en el carnet vacunal de cada usuario,
para que pueda ser utilizado fuera del ámbito de influencia de
ese registro informatizado.
Las ventajas que aportan los registros informatizados es que
pueden ser consultados desde cualquier punto del área de
influencia de éste al que se haya desplazado el usuario. En las
Comunidades Valenciana y Andaluza y en la Región de Murcia
se puede acceder al registro vacunal de cualquier persona
desde cualquier terminal autorizado a través del Registro
Nominal Vacunal. En otras comunidades autónomas se están
desarrollando registros de similares características, que
garantizan el acceso a la información necesaria.
En los lugares en los que no se utilizan todavía sistemas
informatizados, sigue siendo necesario la anotación en fichas o
en la historia clínica, además de en el carnet del usuario. Es,
por tanto, necesario que el usuario aporte su carnet en cada
momento asistencial en el que pudiera ser necesaria la
comprobación vacunal, pues en la mayoría de las ocasiones su
registro en ficha o Hª Cª no estará ubicado en el mismo lugar
en el que se efectúa la asistencia.
Los ítems que debe contemplar el registro son los siguientes (4):
• Identificación personal: apellidos y nombre, fecha de
nacimiento, sexo, DNI o pasaporte, datos postales
(domicilio, localidad, provincia, código postal, teléfonos),
fuente de entrada en el registro y motivo de exclusión del
registro.
• Identificación sanitaria: código de identificación personal
en el sistema sanitario, número de tarjeta sanitaria, médico
de adscripción, centro sanitario de atención primaria de
adscripción.
• Identificación de las vacunas: vacuna administrada, fecha
de administración, fabricante, lote, persona que introduce
la dosis, indicación de la vacuna, reacciones adversas.
• Explotación de datos (en registros informatizados): cartas
de presentación del Programa de vacunaciones; recordatorios para los mal vacunados; listados de mal vacunados;
cálculos de coberturas; controles de distribución y
existencia de vacunas en almacén.
Otros datos a tener en cuenta en el registro deben ser las
vacunaciones en situaciones especiales, las contraindicaciones
permanentes a una vacuna (antígeno o componente vacunal) y
la situación o patología que motiva esta contraindicación.
Asimismo, debe existir constancia en el documento de todas
las reacciones adversas acaecidas, con los datos de fecha, tipos
de vacunas, descripción de la reacción y determinación de si
constituye una contraindicación excluyente o el tipo de
precauciones a adoptar en dosis siguientes (5).
Así pues, el mantener registrados todos los actos vacunales
y aportar estos datos a un registro centralizado aporta siempre
beneficios (4):
• Para las familias
• Para la comunidad
• Para el sistema sanitario asistencial
• Para la Salud Pública
67
66-74 CAPITULO 22 11/05/10 17:18 Página 68
Medicina
Preventiva
ANAMNESIS
El segundo paso en la protocolización del acto vacunal debe
ser la realización de una anamnesis sobre algunas situaciones
que puedan identificar alguna contraindicación referida a la
vacunación, tanto de carácter general como específica.
• Las cuestiones mínimas a investigar sobre el usuario a
vacunar serían (6):
– ¿Padece alguna enfermedad aguda febril?
– ¿Es alérgico a medicamentos, alimentos o a alguna
vacuna?
– ¿Ha tenido alguna reacción importante a alguna vacuna?
– ¿Ha sufrido convulsiones tras alguna dosis de vacuna?
– ¿Tiene cáncer, leucemia, infección por VIH u otro
problema del sistema inmunitario?
– ¿Ha tomado corticoides, o recibido quimioterapia o
radioterapia en los últimos tres meses?
– ¿Ha recibido una transfusión sanguínea o de productos
hemáticos o ha recibido inmunoglobulinas durante el
último año?
– ¿Ha recibido alguna vacuna durante las cuatro últimas
semanas?
– En mujeres en edad fértil, ¿está embarazada o existe la
posibilidad de embarazo en las próximas cuatro
semanas?
Algunas de estas cuestiones pueden haber sido anotadas en
el carnet vacunal del usuario, pero aun así es conveniente
realizar la anamnesis completa, pues se pueden dar circunstancias no anotadas.
Es necesario disponer de estos cuestionarios de forma
impresa, y en francés e inglés como mínimo, pues ante el
aumento de inmigrantes y su acceso a los sistemas sanitarios,
estas dos lenguas nos acercan a una gran mayoría de ellos.
Teniendo en cuenta las zonas de origen de los inmigrantes de
nuestra zona geográfica, será en ocasiones necesario disponer
de estos cuestionarios en otros idiomas (rumano, chino, árabe,
alemán, ruso, etc.).
• Las contraindicaciones permanentes que se deben
descartar en este proceso son:
– Alergia severa (anafilaxia) a una dosis previa o a un
componente de la vacuna
– Encefalopatía posterior a la administración de vacuna
antipertúsica
• Las contraindicaciones temporales serán:
– Embarazo (valorar riesgo)
– Enfermedad aguda o grave
– Alteraciones inmunitarias (vacunas vivas atenuadas)
– Administración de inmunoglobulinas y sangre o derivados
Otro parámetro a tener en cuenta es la aplicación de
vacunas fuera del rango de edad contemplado en la Ficha
Técnica. Esta contempla la autorización de la administración
en base a los estudios presentados por las empresas
fabricantes, por lo que su utilización fuera de estos rangos de
edad puede acarrear, además de las posibles complicaciones
propias del preparado vacunal, algún problema de carácter
legal en el caso de que apareciera alguna de estas posibles
reacciones adversas.
SELECCIÓN DEL PRODUCTO BIOLÓGICO
Quizás pueda parecer obvio, pero es muy importante la
selección correcta de la vacuna a administrar, pues frecuentemente se producen errores en la elección del producto.
Antigripal: dependerá de la edad del usuario a vacunar la
elección de la vacuna antigripal a utilizar, pues disponemos
de vacunas de virus enteros, virus fraccionados, subunidades,
adyuvadas (MF59.C1) y virosomas. Es necesario, en el caso
de cada vacuna, la comprobación de su ficha técnica para
conocer las indicaciones de autorización según edades.
Como norma general debemos seguir el siguiente esquema
(7) (Tabla I).
(a) La fraccionada incluye la vacuna fraccionada, la de
subunidades y la virosomal
(b) Se recomiendan dos dosis cuando la reciben por primera
vez. La vía de administración es intramuscular
La vacunación antigripal frente al virus pandémico AH1N1
en nuestro país se efectúa con dos vacunas adyuvadas:
Focetria® (Novartis), antígenos de superfície, adyuvante
MF59C.1
Pandermix® (GSK), vírus fraccionados, adyuvante AS03
Una tercera vacuna autorizada en estos momentos pero de
la que no se dispondrá en España, denominada Celvapan
(Baxter), contiene virus enteros inactivados desarrollados en
células Vero. (No contiene adyuvante).
Focetria®
Dos dosis de 0’5 ml. a partir de los 6 meses de edad. A partir
de los 18 años, una sola dosis de 0’5 ml. El intervalo entre dos
dosis deberá ser de 3 semanas. Administración intramuscular.
Puede administrarse concomitantemente con una vacuna
antigripal estacional no adyuvada. En caso de haber recibido
una dosis de vacuna antigripal estacional adyuvada, deberá
retrasarse 3 semanas, lo mismo que con otras vacunas. No hay
estudios de utilización en embarazadas.
Pandemrix®
De 6 meses a 9 años, dos dosis de 0’25 ml. Una sola dosis
de 0’5 ml hasta los 60 años de edad. A partir de esa edad, dos
dosis de 0’5 ml. El intervalo entre dos dosis deberá ser de 3
semanas. Administración intramuscular. No existen datos de
Tabla I. Pautas de administración de la vacuna antigripal
68
Edad
Tipo de vacuna (a)
Cantidad
Nº de dosis
Intervalo (semanas)
6-35 meses
Fraccionada
0,25
1 o 2 (b)
4
3-8 años
Fraccionada
0,50
1 o 2 (b)
4
9-12 años
Fraccionada
0,50
1
-
> 12 años
Entera o fraccionada
0,50
1
-
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
co-administración con vacunas antigripales estacionales. Con
otras vacunas deberá respetarse el intervalo de 3 semanas. No
hay estudios de utilización en embarazadas.
Para la inmunización de mujeres embarazadas, se está a la
espera de la autorización de una vacuna denominada Panenza®
(Sanofi Pasteur MSD), vacuna inactivada que no contiene
adyuvante.
Antihepatitis A y B: dado que disponemos de distintas
presentaciones (Antihepatitis A, Antihepatitis B o Antihepatitis A+B) y, dentro de éstas, presentación infantil y de
adultos, deberá verificarse convenientemente cuál es la
indicación de vacunación y qué vacuna utilizaremos,
dependiendo de la administración a un adulto o a un
adolescente.
Antitetánica, antidiftérica y antipertúsica: en cuanto a esta
vacuna, la disponibilidad de la combinación tétanos-difteria
(Td) y la combinación tétanos-difteria-pertusis-adyuvada
(Tdpa) deben ser tenidas en cuenta, pues la vacuna Tdpa tan
sólo se deberá utilizar como dosis de recuerdo en la revacunación cada 10 años de Td. En estos momentos no se
recomienda utilizarla en la primovacunación (8).
Antineumocócica: esta vacuna no presenta problemas a la
hora de su posible selección, pues la vacuna antineumocócica
de polisacáridos 23-valente está indicada a partir de los 2 años
de edad hasta la edad adulta, por lo que en vacunación de
adultos y adolescentes no existe posibilidad de equivocación.
Antimeningocócica C: la podemos encontrar en tres presentaciones; C, A+C y A+C+W135+Y, dependiendo de los
serotipos frente a los que protegen.
Anti Haemophilus influenzae tipo B: Se puede encontrar en
diversas combinaciones vacunales, pero en vacunación de
adultos, la encontraremos monovalente.
Antivaricela: tan sólo en presentaciones monovalentes. En
un futuro, se espera la combinación con Triple Vírica.
La vacuna Varilrix® (GSK) está indicada para la inmunización con dos dosis a partir de los 13 años de edad, con un
intervalo de 8 semanas (6 semanas mínimo).
La vacuna Varivax® (Sanofi Pasteur MSD) está indicada con
dos dosis a partir de los 13 años de edad, con un intervalo de 4-8
semanas. No existen datos de la eficacia protectora, ni de la
respuesta inmune en personas seronegativas mayores de 65 años.
Triple Vírica (antisarampión, antirubéola y antiparotiditis):
en estos momentos se dispone de esta combinación vacunal
triple sin posibilidad de combinación con otros antígenos, por
lo que no puede existir problema en su selección. En un futuro,
se espera la combinación con Varicela.
También, en la elección del producto deberemos tener en
cuenta la observación de la conservación correcta de producto
antes de su administración.
En este punto hay que hacer mención a la gestión de la
cadena del frío. La persona responsable de la gestión vacunal
de cada centro sanitario deberá realizar una comprobación
diaria de los rangos de temperatura máxima y mínima de la
nevera o cámara donde se conservan las vacunas. Estos rangos
deberán estar siempre comprendidos entre +2º y +8º C.
Cualquier alteración de estos rangos deberá ser puesta en
conocimiento de las personas responsables de los programas
de vacunaciones del Área de Salud y aplicar los protocolos
establecidos a tal efecto.
Es necesario que el personal implicado en el almacenamiento, transporte y administración de las vacunas conozca las
características específicas de cada vacuna (3).
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
Se deberá comprobar que el preparado líquido no presente
turbulencias o cuerpos extraños y que la fecha de caducidad no
haya superado el límite establecido.
En las vacunas absorbidas se debe observar siempre su
aspecto externo y es útil realizar el test de agitación para ver si
hay floculación (presencia de partículas granulosas o
flóculos), que en caso de positividad nos indicaría que la
vacuna ha superado el límite de la congelación.
ASEPSIA DE LA PIEL
La asepsia de la piel es un elemento fundamental en la
prevención de la infección de carácter nosocomial.
En primer lugar debemos tener en cuenta que la zona de piel
a aplicar la inyección debe ser una zona en la que no existan
heridas ni efracciones, ni ningún tipo de alteración cutánea. La
piel deberá estar limpia de suciedad y materia orgánica. En
caso de que presente suciedad, deberá procederse al lavado de
la zona con agua y jabón. Tras el lavado, se deberá secar
totalmente.
Tradicionalmente se ha venido utilizando el alcohol de 70º
de forma rutinaria en la asepsia de la piel para inyecciones. En
el caso de las vacunas, la posible interferencia del alcohol
cuando no ha secado de forma total con las vacunas vivas
atenuadas ha hecho que se deban buscar alternativas, ya que la
utilización de otro desinfectante de forma exclusiva para estas
vacunas ha hecho que se produjeran numerosos errores en la
administración.
Si bien la recomendación general para la asepsia de la piel
en la administración de inyectables señala la solución
alcohólica de clorhexidina al 0,5%, nos encontramos con la
problemática señalada anteriormente (9).
La povidona iodada sería el antiséptico sustitutivo. El
problema es la coloración del compuesto iodado, que no nos
permitirá observar las posibles complicaciones locales (10).
Actualmente disponemos de preparados de clorhexidina
acuosa que unen su gran capacidad antiséptica a la desaparición de los problemas mencionados anteriormente. Aun así,
podemos optar por los sustitutivos más sencillos y que
eliminan igualmente estos problemas, como será la utilización
de agua oxigenada o, sencillamente, la limpieza de la piel con
agua estéril (6).
La técnica para proceder a la desinfección de la piel es la
siguiente: aplicar el antiséptico sobre una torunda de algodón,
colocarla en el centro de la zona elegida y con un movimiento
en espiral hacia fuera barrer los gérmenes hacia el exterior de
esa zona de la piel unos 5 cm. Si el movimiento es de arriba
hacia abajo o de derecha a izquierda, no se consigue este
barrido.
Tras la inyección de la vacuna se deberá proceder
nuevamente a realizar esta desinfección con una torunda nueva
impregnada en el antiséptico.
El profesional sanitario debe lavarse las manos antes y
después de administrar cada vacuna (o utilizar soluciones
alcohólicas como sustitutivo cuando no exista materia
orgánica o suciedad).
En caso de presentar lesiones en la piel de las manos, deberá
utilizar siempre guantes, procediendo a su cambio en cada acto
vacunal.
Existen recomendaciones a favor y en contra de la
utilización rutinaria de guantes. La posibilidad de sufrir una
exposición accidental tras la vacunación no es desdeñable, por
69
66-74 CAPITULO 22 03/05/10 13:48 Página 70
Medicina
Preventiva
lo que la introducción en los protocolos de la utilización
rutinaria de guantes debería tenerse en cuenta. Lo realmente
importante es la correcta utilización de los guantes; utilizarlos
en los casos necesarios en los que exista un riesgo de
exposición y no utilizarlos cuando, además de ser innecesarios, supongan una fuente de diseminación de microorganismos y un riesgo de transmisión de infecciones
nosocomiales.
ELECCIÓN DE VÍA Y PUNTO DE INYECCIÓN
Vías y puntos de inyección
Las vacunas deben administrase por la vía recomendada por
el fabricante, pues utilizar una vía distinta podría reducir su
eficacia e incrementar las reacciones adversas.
Las vías de administración de vacunas son: oral y parenteral
(intramuscular, subcutánea e intradérmica).
La vía de administración oral se utiliza en vacuna polio oral
(VPO), fiebre tifoidea Ty21a y cólera (CDV 103-HgRliofilizado). Deben administrase inmediatamente después de
extraerlas del frigorífico.
La vía de administración intramuscular (IM) se utiliza en
las siguientes vacunas: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis A+B,
T, Td, Tdpa, gripe, Hib, neumococo, rabia (VCDH, VRA),
fiebre tifoidea-AgVi, encefalitis centroeuropea y encefalitis
japonesa.
Estas vacunas deben dejarse atemperar durante 5-10
minutos antes de su administración.
Las zonas de administración de medicamentos de forma
intramuscular en el adulto son: dorsoglútea, deltoidea, ventroglútea y cara externa del muslo.
La zona de elección para vacunas intramusculares en
adultos y adolescentes es la zona deltoidea. La administración
intramuscular supone la adición del preparado en la masa
muscular profunda, a través de la piel y del tejido celular
subcutáneo. La inyección en masa muscular profunda pretende
conseguir una rápida absorción del preparado.
El punto correcto de inyección está situado en el espacio
delimitado por el triángulo de base en el borde inferior del
acromion y el vértice, debajo del lugar de inserción del
músculo deltoides.
El ángulo de inserción de la aguja debe ser de 90% (perpendicular a la piel) y ésta se debe efectuar con un movimiento
firme y seguro en un solo acto (como un dardo). El sistema de
inserción se recomienda cerrado (aguja y jeringa conectadas).
Se debe aspirar para descartar la vía venosa. En caso
afirmativo, se debe extraer el agua e inyectar en otro lugar. La
inyección se debe efectuar de forma lenta y uniforme. Tras
finalizar la inyección, esperaremos unos diez segundos antes
de retirar la aguja, con suavidad y rapidez, procediendo a
continuación a una nueva desinfección del punto de inyección.
La utilización de la zona dorsoglútea supone el riesgo de
lesión del nervio ciático y el riesgo de estar inyectando en
tejido celular subcutáneo, con el consiguiente déficit de
absorción del preparado vacunal y el aumento de la reactogenicidad de la vacuna, así como la disminución de su inmunogenicidad.
La inyección de una vacuna en la grasa subcutánea, en la
que la mala vascularización puede comportar una mala movilización y procesamiento del antígeno, produce fracasos en la
vacunación, como ocurre con la HB, rabia y gripe (11).
70
Las inyecciones clásicas en la zona dorsoglútea con la aguja
más usual (38 mm) se estudiaron mediante TAC en 213
personas adultas. Menos del 5% de las mujeres y del 15% de
los varones recibieron la inyección IM dentro del músculo
glúteo. En la mayoría de las ocasiones la inyección se deposita
en el tejido graso (12).
La vía IM debe ser evitada en hemofílicos y personas con
otros trastornos sanguíneos. Si no puede evitarse, se deberá
utilizar una aguja fina y mantener la presión sobre el punto de
inyección sin frotar durante 2 minutos.
La vía de administración subcutánea se utiliza en las
vacunas: triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis), polio
inactivada (VPI), meningococo, varicela, neumococo, fiebre
amarilla, Fiebre tifoidea-AgVi. Estas vacunas también deberán
atemperarse durante 5-10 minutos antes de su administración.
Las zonas de administración de medicamentos de forma
subcutánea en adultos son: 1/3 medio de la cara externa del
muslo, 1/3 medio y superior de la cara externa del brazo, cara
anterior del abdomen y zona superior de la espalda.
La zona de elección para vacunas subcutáneas en adultos y
adolescentes es el 1/3 medio y superior de la cara externa del
brazo. La administración subcutánea supone la adición del
preparado en el tejido celular subcutáneo, a través de la piel y
sin que llegue a la masa muscular. La inyección en tejido
celular subcutáneo pretende conseguir una lenta absorción del
preparado. El ángulo de inserción de la aguja debe ser de 45%
y ésta se debe efectuar con un movimiento firme y seguro en
un solo acto. El sistema de inserción se recomienda cerrado
(aguja y jeringa conectadas). Se debe aspirar para descartar la
vía venosa. En caso afirmativo, se debe extraer el agua e
inyectar en otro lugar. La inyección se debe efectuar de forma
lenta y uniforme. Tras finalizar la inyección, esperaremos unos
diez segundos antes de retirar la aguja, con suavidad y rapidez,
procediendo igualmente a la desinfección del punto de
inyección.
La administración de las vacunas indicadas de administración subcutánea en tejido muscular probablemente no
alterará la respuesta, por lo que si esto ocurre no se deberá
proceder a su repetición (13).
La vía de administración intradérmica se utiliza en las
vacunas BCG y rabia (VCDH). Deben atemperarse 5-10
minutos antes de su administración. Está próxima a su
comercialización una vacuna intradérmica antigripal.
La zona de elección para vacunas intradérmicas en adultos
y adolescentes es el 1/3 medio de la cara externa del brazo. La
administración subcutánea supone la adición del preparado en
la dermis. La inyección en la dermis pretende conseguir una
lenta y local absorción del preparado. El ángulo de inserción
de la aguja debe ser de 15%. La inyección debe ser muy lenta
y debe aparecer una pápula que desaparecerá en 10-30
minutos.
Agujas y jeringas
Para cada vía de administración parenteral se vienen
utilizando unas longitudes y calibres estandarizados de forma
rutinaria (Tabla II).
Para asegurar que la aguja alcance al músculo y que la
vacuna no se dispersará en el tejido celular subcutáneo, la
decisión sobre el tamaño de la aguja y la zona de inyección
deberá tomarse individualmente, según la edad de la
persona, el volumen de material a administrar y el tamaño
del músculo (11).
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
Preventiva
Tabla II. Vías y agujas a utilizar
Vía
Longitud
Calibre
Bisel
Color del cono
Intradérmica
9’5-16 mm
25-26 G (0,5 mm)
Corto
Naranja
Subcutánea
16-22 mm
24-27 G (0,6 mm)
Medio
Naranja
Intramuscular
25 -75 mm
19-23 G (0,8 mm)
Medio
Verde / azul
Intravenosa
25- 75 mm
16-21 G (0,9 mm)
Largo
Amarillo
Aguja de carga
40 -75 mm
14-16 G (1 mm)
Medio
Rosa
Se ha demostrado que existe una amplia variación en el
espesor del panículo adiposo situado por encima del músculo
deltoides y que las mujeres tienen significativamente más
tejido subcutáneo que los varones.
Estudios de ultrasonidos del brazo indican que el rango de
distancia de la piel al músculo varía entre 4-18 mm en varones,
entre 5-21 mm en mujeres de índice de masa corporal (IMC)
normal y entre 18-34 mm en mujeres obesas. Una aguja
estándar de 16 mm no hubiese alcanzado una penetración
muscular suficiente (5 mm) en el 17% de los varones y en casi
el 50% de las mujeres, en la población estudiada. En los
varones de 59-118 Kg y en las mujeres de 60-90 Kg puede ser
más seguro utilizar una aguja de 25 mm. Una mujer de 90 Kg
necesitaría una aguja de 38 mm (11, 14).
Cuando se requiera la administración intramuscular de una
vacuna para asegurar una inmunogenicidad óptima y reducir al
mínimo las reacciones locales, debería disponerse de una
selección de agujas no fijas para permitir a los profesionales
sanitarios seleccionar una aguja de longitud y calibre
apropiados a cada paciente (11).
ELIMINACIÓN DE RESIDUOS
La eliminación de residuos constituye una de los puntos
importantes de la gestión del riesgo biológico en los centros
sanitarios. En el caso que nos ocupa, la administración de
vacunas, hay que mencionar que según la Ley 10/1998 de
Residuos (15), se entiende por residuo cualquier sustancia u
objeto perteneciente a alguna de las categorías que figuran
en el anexo de la Ley, del cual su poseedor se desprenda o
del que tenga la intención u obligación de desprenderse, y
como residuos peligrosos aquellos que figuren en la lista de
residuos peligrosos, aprobada por el Real Decreto
952/1997, así como los recipientes y envases que los hayan
contenido.
Los productos farmacéuticos, medicamentos y productos
veterinarios figuran incluidos en la Tabla nº 3 del mencionado
R.D. 952/1997, como residuos tóxicos y peligrosos (16).
Las vacunas vivas atenuadas son clasificadas dentro del
Grupo III, residuos sanitarios específicos, y por sus características y grado de contaminación biológica requieren un
tratamiento específico y diferenciado de los residuos
municipales, tanto dentro como fuera del centro sanitario.
Dentro de este apartado hay que tener en cuenta que se
incluyen los viales con restos de vacuna y las vacunas que se
deben desechar sin haber sido utilizadas. Los materiales de un
solo uso manchados con restos tendrán otro tratamiento
diferenciado.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
El resto de vacunas, calificadas por la Ley del Medicamento
como productos biológicos, están sujetas al régimen de
especialidades farmacéuticas y como medicamentos, recibirán
el tratamiento diferenciado como Grupo IV, establecido como
específico no incluido en el Grupo III. Nunca deberán ser
desechadas como residuo asimilable a urbano, sino que
deberán seguir el proceso de gestión de residuos establecido en
cada Comunidad Autónoma.
Estos materiales (Grupo III) se recogen en bolsa de polietileno
color identificativo rojo que cumpla la norma UNE 53-147-85,
con galga mínima de 400, tipo 1 y 2 y/o en contenedores con
cuerpo y tapa, construidos con materiales que garanticen su total
eliminación, rígidos e impermeables, resistentes a agentes
químicos y a materiales perforantes y que dispongan de un cierre
hermético provisional que garantice estanqueidad hasta su
llenado y de un cierre hermético definitivo, con una indicación
con símbolo internacional de “Biocontaminante” sobre fondo
amarillo (Norma DIN-V-30-739) (17).
PREVENCIÓN DE EVENTOS Y REACCIONES
ADVERSAS
Un evento adverso consiste en un efecto no deseable
causado por una vacuna, no relacionado con la producción de
inmunidad, que aparece después de su administración y
produce morbilidad e incluso la muerte (18). También se
define como cualquier incidente clínico asociado
temporalmente con una vacunación. La relación temporal
entre la vacunación y el evento adverso no implica necesariamente una relación causal (5). El evento adverso inesperado
es el que no se menciona en la ficha técnica del producto.
Los eventos adversos pueden ser locales y sistémicos y
deberse a múltiples causas:
• Inducidos por la vacuna; asociado a las características de
la vacuna y a la repuesta inmunológica del individuo
• Potenciados por la vacuna; precipitado por la vacuna pero
que podía haber ocurrido sin ella
• Relacionados con la administración de la vacuna; por
errores en la gestión o administración vacunal
• Coincidente; ocurre posteriormente sin evidencias causales
• Por causas desconocidas
Si el proceso de gestión vacunal es el correcto, el riesgo teórico
de que se produzca un evento adverso es prácticamente nulo (19).
Los eventos adversos locales son los más frecuentes y
menos severos.
Los eventos sistémicos son variados e incluyen fiebre, dolor
muscular o articular, cefaleas, anorexia, convulsiones u otros
síntomas relacionados con el SNC.
71
66-74 CAPITULO 22 11/05/10 17:20 Página 72
Medicina
Preventiva
Los eventos alérgicos son infrecuentes y el más temido es la
anafilaxia. Se presentan en menos de un caso cada medio
millón de dosis.
Su presentación puede reducirse y minimizarse con una
anamnesis correcta en busca de antecedentes alérgicos a algún
componente de la vacuna o a dosis previas.
Es muy importante que los eventos adversos se detecten con
precocidad y se notifiquen. El Programa Oficial de Fármacovigilancia (SEFV), tiene como objetivo recoger, evaluar y registrar
las sospechas de reacciones adversas a medicamentos notificadas
por el profesional sanitario y trata de identificar de forma precoz
posibles riesgos asociados con el uso de medicamentos. El
Sistema Español de Farmacovigilancia se basa en la implantación de la notificación voluntaria o espontánea de reacciones
adversas (RA) mediante la Tarjeta Amarilla. Debe ser cumplimentada por el profesional sanitario que sospecha una RA (18).
La persona que ha recibido una vacuna debe permanecer en
observación durante 30 minutos para detectar “in situ” estos
eventos adversos y, en caso de gravedad, poder actuar inmediatamente. Es muy importante esta observación, pues las
reacciones alérgicas, especialmente la anafilaxia, son las que
se presentan más precozmente, y el tratamiento tardío o
inadecuado puede finalizar con el fallecimiento de la persona
afectada.
Todos los puntos de vacunación deberán disponer del
material adecuado para el tratamiento de una reacción
anafiláctica y el personal sanitario debe estar adiestrado en la
actuación y tratamiento de esta reacción.
Anafilaxia
Podemos encontrar varias instauraciones:
• Formas sistémicas leves: prurito, sensación de calor,
hormigueo, congestión y picor nasal, estornudos,
lagrimeo y plenitud orofaríngea
• Formas moderadas: relacionadas con edema de vías
respiratorias superiores y broncoespasmo, apareciendo
dificultad respiratoria
• Formas sistémicas graves: edema laríngeo grave, broncoespasmo intenso, arritmias y colapso vascular,
hipotensión, etc.
Se debe establecer el diagnóstico diferencial con la reacción
vasovagal / lipotimia, en la que suele producirse bradicardia e
hipotensión transitoria. La crisis de broncoespasmo / asma
puede confundir las manifestaciones anafilácticas.
El material necesario mínimo del que se debe disponer son:
fonendoscopio, esfigmomanómetro, jeringas y agujas, plano
duro para reanimación cardiopulmonar (RCP), adrenalina
acuosa 1/1.000, bicarbonato sódico IM y atropina. Es
recomendable disponer también de: equipo de oxigenoterapia,
cánula de Guedel, resucitador, aspirador de secreciones,
material de intubación, equipos de infusión, antihistamínicos y
corticoesteroides.
Actuación ante una reacción anafiláctica:
• Colocar al paciente en posición de Trendelemburg.
• Mantener libres las vías respiratorias (aplicar oxígeno si
se dispone).
• Administrar vía IM o SC adrenalina 1/1.000 (0’01 cc./Kg.
sin superar 0’3 cc. en niños y 0’5 cc. en adultos) en la zona
contralateral donde se aplicó la vacuna. Repetir cada 5-10
minutos si es necesario.
72
• Administrar antihistamínicos IM (clorfeniramina 10-20
mg).
• En reacciones graves o recurrentes o en pacientes con
asma, administrar hidrocortisona 100-500 mg IM o
intravenosa IV lento.
• En caso de shock o hipotensión, administrar líquidos IV.
• Puede ser útil la aplicación de un torniquete proximal para
limitar la absorción del antígeno, liberándolo 1 minuto
cada 3-5 para no comprometer la circulación arterial.
• En caso de parada cardiorrespiratoria, realizar RCP.
PREVENCIÓN DEL RIESGO BIOLÓGICO
Otro de los aspectos fundamentales en la buena praxis
profesional y en la atención de calidad a los usuarios de sistemas
sanitarios es la prevención de la infección nosocomial. Podemos
encontrar dos partes diferenciadas: a) posibilidad de que nuestra
actuación sea un foco de infección de la persona que atendemos,
y b) la posibilidad de resultar infectados a partir de la fuentepaciente. Respecto a la primera, ya hemos mencionado en el
apartado de la asepsia de la piel de todas aquellas medidas
imprescindibles para prevenir esta posibilidad. En la segunda,
nos debemos referir a los datos que aporta el Estudio y
Seguimiento del Riesgo Biológico en el Personal Sanitario –
Proyecto EPINETAC 1996-2002, de la Sociedad Española de
Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (20).
Las infecciones de transmisión sérica son el riesgo laboral
más importante y peligroso para los trabajadores de la salud.
Son las inoculaciones accidentales las que generan mayor
angustia y percepción de riesgo en el colectivo. El principal
riesgo asociado a este tipo de accidentes es la probabilidad de
transmisión sérica de tres microorganismos: virus de Hepatitis
B (VHB), virus de la Hepatitis C (VHC) y virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
El colectivo profesional con mayor tasa de Exposiciones
Ocupacionales Accidentales (EOA) percutáneas ha sido el de
enfermería (7’41 exposiciones por 100 matronas + 7’1 exposiciones por 100 enfermeras). El personal de enfermería declara
el 46’3% de las exposiciones. Los pinchazos son el tipo de
exposición percutánea más frecuente (86’1%). La mayoría de
las exposiciones se localizan en las manos (93’55%). Las
agujas huecas son el material más frecuentemente implicado
(68’7%). Las agujas de jeringas desechables representan el
37’4% de los objetos causantes de inoculación.
Más del 62% de las exposiciones se producen tras la
utilización de las agujas, por un desechado inmediato
inadecuado. Así, estas exposiciones serían fácilmente
prevenibles.
Por otro lado, en el 33’1% de las exposiciones, el trabajador
sanitario no utilizaba guantes.
La actuación post-exposición dista de ser la correcta, pues
en tan sólo el 41’4% de los casos se actuó correctamente
(lavado, sangrado, antisepsia). El 2’3% no realizó ninguna
acción.
Además, siguen sin declararse un gran número de exposiciones, tanto de bajo como de alto riesgo, lo que nos viene a
señalar que la percepción del riesgo por parte de los
profesionales sanitarios dista de ser la adecuada.
Así pues, se debe continuar incidiendo en los aspectos
fundamentales:
• Utilización de precauciones de barrera (lavado de manos,
guantes, etc..)
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
• Correcto desechado de materiales punzo-cortantes
• En caso de exposición, correcta actuación según
protocolos
• Sensibilización y mejora de la notificación de exposiciones
Los punzantes se introducirán sin ninguna manipulación y
se prestará especial atención a no volver a encapuchar las
agujas, e introducirlas cuidadosamente en recipientes de un
solo uso especiales y cuya tapa esté dotada de un mecanismo
adecuado de desactivación de los dispositivos dotados con
elementos cortantes o punzantes insertados en forma de lanza
o roscada (17).
Cada vez más está extendiéndose la política del desechado
completo del conjunto jeringa-aguja, pues el profesional
tiende a separar la aguja de la jeringa con la mano para su
segregación. De esta manera se evitaría este riesgo.
Los contenedores de material punzo-cortante deben situarse
siempre en un lugar de fácil acceso inmediato, para facilitar al
profesional su desechado automático. Los contenedores deben
llenarse hasta 2/3 de su capacidad y nunca se deben efectuar
maniobras para aumentar su capacidad. Hoy se dispone de
contenedores de pequeño tamaño, adecuados para poderse
trasladar fácilmente hasta el lugar donde se efectúe la
inyección (domicilios, habitaciones, etc.).
Hay que recordar la sentencia del Tribunal Superior de
Justicia de Madrid, de 25 de mayo de 1995, que condena al
INSALUD a indemnizar a una trabajadora (enfermera) por el
contagio del VIH como consecuencia de una EOA y en la que
la trabajadora no disponía de un contenedor en la habitación de
una paciente (21).
Otra cuestión a tratar es la responsabilidad del empresario
como consecuencia de los accidentes biológicos que sufran los
trabajadores (22). La Ley establece una serie de obligaciones de
tipo organizativo y material, encaminadas a garantizar el derecho
de los trabajadores a la protección de su salud e integridad. En su
artículo 17, punto 2, la Ley insta al empresario a proporcionar a
los trabajadores equipos de protección individual adecuados para
el desempeño de sus funciones y velar para el uso efectivo de los
mismos cuando, por la naturaleza de los trabajos realizados, sean
necesarios. También en el artículo 29, punto 2, insta a los
trabajadores a utilizar correctamente los medios y equipos de
protección facilitados por el empresario, de acuerdo con las
instrucciones recibidas de éste.
Resumiendo estos apartados, podemos fijar que el
empresario debe poner a disposición de los trabajadores los
medios, formarlos en su utilización y el trabajador utilizarlos
de forma correcta.
La tecnología sanitaria ha avanzado en los últimos años hasta
el punto de disponer en el mercado en la actualidad de
materiales con dispositivos de seguridad biológica que
minimizan de forma efectiva el riesgo de exposición. Así, se
dispone de agujas con protección definitiva activable tras su uso
y de jeringas con aguja retraíble de forma automática tras su uso.
ALGUNOS ASPECTOS FORMATIVOS, LEGALES
Y ÉTICOS RELACIONADOS CON LAS
VACUNACIONES
La formación y actualización de conocimientos de todos los
profesionales sanitarios implicados en el proceso vacunal es
básica y primordial para la consecución de los objetivos
planteados.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
Los profesionales de enfermería son el grupo más
numeroso y que mayor tiempo pasa con el paciente/cliente.
Los pediatras y las enfermeras son los profesionales que más
información transmiten a sus clientes, por lo que su formación
en vacunología debe ser la más adecuada y actualizada.
Además, esta formación y tiempo empleado en la atención
de los clientes, redundará en una mayor calidad en la atención
y en un descenso significativo de los problemas relacionados
con errores sanitarios y seguridad del paciente.
Needleman y colaboradores de la Harvard University han
publicado en N Engl J Med (2002) un artículo sobre la calidad
del cuidado en 799 hospitales de 11 Estados. Los autores
analizaron más de cinco millones de pacientes procedentes de
medicina interna y más de un millón de cirugía en relación con
indicadores de calidad asistencial (infecciones nosocomiales,
prolongación de la estancia hospitalaria, complicaciones,
sangrados, paro cardiaco, trombosis venosas...) (23).
El artículo concluye que el mejor cuidado hospitalario y por
lo tanto el menor grado de error estaba asociado a mayor
formación por parte del personal de Enfermería y al mayor
número de horas de dedicación de la enfermera en el cuidado
del paciente.
Es necesario adoptar medidas y buscar soluciones por parte
de la administración sanitaria para que la información
actualizada y basada en la evidencia científica llegue de forma
directa a los profesionales. Las burocracias administrativas
juegan en contra de esta actualización en conocimientos.
Son varias las experiencias que últimamente contribuyen a
refrendar esta afirmación. El caso de las niñas afectadas en la
Comunidad Valenciana por convulsiones tras la administración de la segunda dosis de vacuna frente a papilomavirus,
y que tantos artículos y comentarios suscitó en los medios de
comunicación, no fue debidamente explicado (por falta de
agilidad y comunicación directa) por las autoridades sanitarias
a sus profesionales, contribuyendo a que la información que
demandaban los padres de las niñas ya vacunadas y las que
estaban pendientes de vacunar a los sanitarios de confianza (su
pediatra y su enfermera de pediatría), no fuera ágil y, en
muchas ocasiones, distorsionada.
El segundo caso en el que nos podemos fijar es en la
vacunación frente a la gripe pandémica, que comenzó el día
16 de noviembre en toda España.
Diferentes encuestas realizadas entre sus colegiados por
parte del Consejo General de Enfermería de España
(www.enfermundi.com) y por el Consejo de Enfermería de la
Comunidad Valenciana (CECOVA, www.portalcecova.es),
muestran que en el primer caso, y a dos días del comienzo de
la vacunación, tan sólo un 10% de los enfermeros que han
participado en la encuesta muestran su interés en ser
inmunizados. En el segundo, es un 17%, tras varias
actividades formativas e informativas desarrolladas desde
este Consejo Autonómico de Enfermería (presenciales y a
través de la web).
Tras la campaña de vacunación se podrán valorar los
resultados, pero la expectativa no resulta alentadora. ¿A qué es
debido esto? Además de ser un colectivo poco proclive a la
vacunación propia (sí que se vacuna a los hijos sin ningún tipo
de restricción), la información circulante a través de medios de
comunicación y modernas redes sociales (Internet), han tenido
más influencia que las oficiales y científicas. Sería muy
interesante poder estudiar esta situación de cara al futuro, pues
estamos ante una demostración de que, o bien los sanitarios no
73
66-74 CAPITULO 22 03/05/10 13:48 Página 74
Medicina
Preventiva
han recibido la información científica directa desde sus
administraciones sanitarias y sociedades científicas, o bien no
han creído en ella.
Por otro lado, el código deontológico (24) de la enfermería
española es claro en el aspecto de la formación de sus
colegiados:
• Será responsabilidad de la enfermera/o actualizar constantemente sus conocimientos personales, con el fin de evitar
actuaciones que puedan ocasionar la pérdida de salud o de
vida de las personas que atiende.
• La enfermera/o será consciente de la necesidad de una
permanente puesta al día mediante la educación
continuada y el desarrollo del conjunto de conocimientos
sobre los cuales se basa su ejercicio profesional.
• La enfermera/o deberá valorar sus propias necesidades de
aprendizaje, buscando los recursos apropiados y siendo
capaz de autodirigir su propia formación.
• La enfermera/o asume la responsabilidad de todas las
decisiones que a nivel individual debe tomar en el
ejercicio de su profesión.
• La enfermera/o debe ejercer su profesión con responsabilidad y eficacia.
• La enfermera/o no solamente estará preparada para
practicar, sino que deberá poseer los conocimientos y
habilidades científicas que la lex artis exige en cada
momento a la enfermera competente.
La lex artis es el conjunto de reglas y criterios que deben
regir la actividad de un buen profesional, en nuestro caso, de
un buen enfermero.
¿Dónde se encuentran esas reglas?
• Normas jurídicas
• Normas recogidas en textos de carácter no normativo
(protocolos, códigos deontológicos…)
• Normas no escritas. El estado actual de los conocimientos
Así pues, se debe exigir esa puesta al día de conocimientos,
y no necesariamente por parte del empleador, sino por
iniciativa de cada profesional.
La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias indica
claramente: los profesionales sanitarios tienen el deber de
prestar una asistencia sanitaria técnica y profesional adecuada
a las necesidades de salud de las personas que atienden, de
acuerdo con el estado de desarrollo de los conocimientos
científicos de cada momento y con los niveles de calidad y
seguridad que se establecen en esta Ley y el resto de normas
legales y deontológicas aplicables (25).
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15. Ley 10/1998, de Residuos (BOE nº 96 de 22 de abril de 1998).
16. Real Decreto 952/1997, de 20 de junio, por el que se modifica el reglamento para la ejecución de la ley 20/1986, de 14 de mayo, Básica de Residuos Tóxicos y Peligrosos, aprobado mediante real decreto 833/1988, de
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el adulto. Guía y Recomendaciones. Segunda Edición. ASFORISP. Madrid,
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Sanitarias. http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2003/21340
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Medicina
Preventiva
Capítulo 23
CALENDARIO DE VACUNACIONES
SISTEMÁTICAS DEL ADOLESCENTE
Y ADULTO RECOMENDADO POR
LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA
PREVENTIVA, SALUD PÚBLICA E HIGIENE
(actualización del año 2009)
Comité de Vacunas de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene1
L. Salleras (Coordinador), M. Campins, J. Castrodeza, A. Domínguez, V. Domínguez, J. Fernández-Crehuet, S. Fernández,
J. R. de Juanes, V. Pastor, MC. Saenz
1
INTRODUCCIÓN
En la reunión constitutiva del Comité de Vacunas de la
Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e
Higiene, celebrada en Madrid el 23 de septiembre de 2004 se
acordó elaborar un calendario de vacunaciones para el
adolescente y adulto en el que se incluirían las vacunaciones
que son de aplicación sistemática a este grupo de población,
salvo en los casos de contraindicación individual. Sería el
equivalente del calendario de vacunaciones infantiles en la
edad adulta. También se acordó que el calendario sería
actualizado períodicamente en función de los avances
científicos que se fueran produciendo.
El primer calendario se elaboró el año 2005 y fue aprobado
en el Congreso de la Sociedad que tuvo lugar en Córdoba
dicho año (1).
El año 2007 se actualizó la recomendación de vacunación
frente a la tos ferina con la vacuna Tdpa (2, 3).
En el presente documento se expone la puesta al día del año
2009, en la que se incluye por primera vez la vacuna frente al
papilomavirus humano en el calendario vacunal (Tabla I).
CRITERIOS SEGUIDOS PARA LA ACTUALIZACIÓN
DEL CALENDARIO DE VACUNACIONES
SISTEMÁTICAS DE LA POBLACIÓN ADULTA
Una vez registrada una vacuna para uso general en la
población, la decisión de su inclusión o no en el calendario de
vacunaciones sistemáticas de un país o región se basa, por lo
general, en los siguientes criterios (4-6): a) carga de la
enfermedad (morbilidad, mortalidad, letalidad, incapacidad)
en el país o región, b) seguridad de la vacuna, c) eficacia
protectora de la vacuna (valor protector en condiciones ideales
de aplicación), medida mediante ensayos clínicos controlados,
d) efectividad de la vacunación (valor protector en condiciones
76
rutinarias de aplicación en la población), medida mediante
estudios epidemiológicos observacionales, e) eficiencia de la
vacunación (coste-efectividad y coste-beneficio de la
aplicación masiva de la vacuna) en la población del país en
cuestión, y f) potencial teórico de eliminación-erradicación de
la infección por la vacunación.
Los criterios b (seguridad de la vacuna), c (eficacia
protectora de la vacuna) y f (potencial teórico de eliminación
de la infección por la vacunación) son universales, no variando
de una población a otra (6). Los demás criterios, en cambio,
son específicos de cada población y explican el por qué los
calendarios de vacunaciones sistemáticas no pueden ser
universales, sino que deben adaptarse a la situación y
necesidades específicas de cada país o región (6).
Estos criterios establecidos inicialmente para las vacunas
a incluir en los calendarios de vacunaciones de la población
infantil son perfectamente aplicables para las vacunas a
introducir en los calendarios de vacunaciones de la población
adolescente y adulta. La única excepción sería el criterio f
(potencial teórico de eliminación-erradicación de la
infección por la vacunación), que es aplicable básicamente a
las vacunas a incluir en los calendarios de vacunaciones
infantiles.
Estos criterios fueron los seguidos por el Comité de
expertos en vacunas de la Sociedad Española de Medicina
Preventiva, Salud Pública e Higiene en la elección de las
vacunas a incluir en el calendario de vacunaciones
sistemáticas recomendado para los adultos españoles el año
2005 (1). También lo han sido para la elaboración de la puesta
al día del calendario el año 2009.
En relación con el primer punto, “carga de la
enfermedad”, se han analizado los datos disponibles en
nuestro país sobre morbilidad, mortalidad, letalidad y
discapacidad de las diferentes enfermedades inmunopreve-
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
Preventiva
Tabla I. Calendario de vacunaciones sistemáticas del adulto recomendado por la Sociedad Española de Medicina Preventiva,
Salud Pública e Higiene. España 2009
Grupo de edad
Vacuna
Tétanos
Difteria
Tos ferina
13-14 años
15-49 años
50-64 años
≥65 años
DTpa
(1 sola dosis)
Td
(1 dosis cada 10 años)
Td
(1 dosis cada 10 años)
Td
(1 dosis cada 10 años)
Sustituir la primera dosis de vacuna Td
a administrar por la vacuna dTpa
Gripe
VAI
(1 dosis anual)*
Antihepatitis B
3 dosis
(0, 1-2, 4-6 meses)#
Antihepatitis A
2 dosis
(0, 6-12 meses)#
Varicela
2 dosis
(0, 1-2 meses)
(No vacunados y con historia
de varicela negativa)
2 dosis
(0, 1-2 meses)
(seronegativos)
Neumocócica polisacárida
23-valente
Papilomavirus humano
Sarampión***
Rubéola
Parotiditis
VAI
(1 dosis anual)
(1 sola dosis)**
3 dosis (solo mujeres)
3 dosis (15-25 años)
(solo mujeres)
1 ó 2 dosis
1 ó 2 dosis
* Incorporar progresivamente la vacuna antigripal inactivada al grupo de de edad de 50 a 64 años, comenzado por el de 60-64 años.
** Revacunar con una sola dosis a los que hayan recibido la primera dosis antes de los 65 años (intervalo mínimo de 5 años).
*** Adolescentes y adultos nacidos después de 1966 sin antecedentes fiables de vacunación o de padecimiento de la enfermedad.
El año de corte puede variar en alguna Comunidad Autónoma en función de la política de vacunación seguida.
# Considerar sólo en adolescentes no vacunados en la infancia.
nibles que afectan a la población adolescente y adulta
española. Para algunas enfermedades (gripe (7, 8),
enfermedad neumocócica (9), hepatitis B (10), hepatitis A
(11) y cáncer de cuello de útero (12), los datos disponibles
muestran una importante carga de la enfermedad en la
actualidad en España, que es susceptible de reducción
mediante la vacunación sistemática. Para otras (difteria y
polio, por ejemplo), la carga de la enfermedad es prácticamente inexistente en la actualidad al haberse conseguido
su eliminación como consecuencia de la vacunación masiva
de la población infantil (13). Sin embargo, hasta que no se
consiga la erradicación a nivel mundial, las enfermedades
que han sido eliminadas o que están prácticamente
eliminadas en una comunidad pueden reintroducirse a partir
de casos importados. Esto es lo que ha ocurrido con el
sarampión y la rubéola, enfermedades de las que se han
presentado importantes brotes en los últimos años en
diversas comunidades autónomas (14-19). La inclusión de
las vacunas frente a estas enfermedades en el calendario de
vacunaciones del adulto forma parte de las estrategias para
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
mantener la eliminación de la enfermedad. Por último, para
algunas (tétanos, tos ferina, parotiditis), si bien se ha
conseguido una importantísima reducción de su incidencia
en los últimos años, todavía persiste una importante
morbilidad en los lactantes, adolescentes y adultos jóvenes
(tos ferina) y ancianos (tétanos) (13). En este caso, las
vacunas se han incluido para intentar reducir al máximo la
morbilidad residual (13).
En cuanto al valor protector de la vacuna, las decisiones se
han tomado en base a los resultados de los ensayos clínicos
controlados llevados a cabo para evaluar su eficacia
protectora (20). Sólo cuando no han existido, como es el caso
de las vacunas comercializadas hace ya muchos años
(difteria, tétanos) se han valorado los resultados de los
estudios observacionales que han evaluado la efectividad de
la vacunación en condiciones rutinarias de aplicación a la
población o los de los estudios descriptivos que han evaluado
el impacto de los programas vacunales en la población (20).
En una vacuna, la neumocócica 23-valente, la decisión se ha
tomado en base a los resultados de los estudios observa-
77
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Medicina
Preventiva
cionales de evaluación de la efectividad, al considerar que,
por problemas metodológicos, los ensayos clínicos
controlados no han aportado conclusiones válidas sobre su
valor protector (21).
VACUNAS INCLUIDAS EN EL CALENDARIO
DE VACUNACIONES PARA ADOLESCENTES
Y ADULTOS
Vacunación frente al tétanos, difteria y tos ferina
En este apartado, se ha ratificado la recomendación de la
incorporación en el calendario de vacunaciones de la vacuna
de la tos ferina acelular a los 13-14 años de edad, recomendándose la utilización de la vacuna triple bacteriana (difteria,
tétanos, tos ferina acelular o dTpa) en sustitución de la vacuna
Td utilizada anteriormente en este grupo de edad (1). Esta
recomendación se justifica por la necesidad de proteger a los
adolescentes y adultos jóvenes frente a la tos ferina, de
incidencia creciente en este colectivo en nuestro país. Además,
con ello se pretende, también, prevenir que los adultos jóvenes
en contacto con niños, principalmente los padres, contraigan la
enfermedad y se constituyan en fuente de infección para sus
hijos (22-24).
Por otro lado, se ha recomendado la sustitución en los
adultos menores de 65 años de la primera dosis booster
decenal de Td por la vacuna dTpa.
En el caso de la tos ferina esta recomendación se justifica en
la duración de la inmunidad vacunal frente a esta enfermedad,
que es de solo 5-7 años. De ahí la necesidad de la vacunación con
dTpa en la dosis de recuerdo a los 14-16 años, o en la edad adulta
joven, ya que muchos casos de tos ferina del lactante tienen su
origen en casos de tos ferina de sus progenitores, que muchas
veces ignoran que padecen esta enfermedad (2, 3). En el caso de
adultos no vacunados previamente, ya que la vacuna dTpa no
está autorizada para primovacunación, sólo para dosis de
recuerdo, el esquema vacunal que se recomienda es la sustitución
de una de las 3 dosis (0, 1, 6-12 meses) por la vacuna dTpa.
En relación con la vacuna antitetánica, algunos autores han
recomendado aumentar los intervalos entre las dosis booster
en los adultos, con el argumento de que ocurren muy pocos
casos entre las personas que han recibido una inmunización
primaria durante la edad infantil con un mínimo de tres dosis y
hasta un total de 5 dosis, y que en estos casos, las muertes son
excepcionales (25-27). También aducen que con ello se
evitarían las situaciones de hiperinmunización, consecuencia
de la medicación defensiva practicada en los servicios de
urgencias traumatológicas de los hospitales y que, a su vez,
comportan una mayor reactogenicidad de las succesivas dosis
administradas (26). Estos argumentos fueron defendidos por
Gardner (25) en Estados Unidos hace unos años, pero no han
encontrado respuesta en los CDC, que siguen recomendando
la revacunación decenal (28-30). Lo justifican en que se han
publicado casos graves de tétanos en personas que han
recibido las tres dosis de la inmunización primaria (31-38), y
en que las encuestas seroepidemiológicas han demostrado que
a pesar de que desde hace 40 años se recomienda la revacunación decenal con vacuna Td, el 20% de la población de 40 a
49 años está desprotegida frente al tétanos y que en las
personas de 70 años el porcentaje de desprotegidos llega al
70% (39). Se da la paradoja, además, de que la mayoría de
casos de tétanos se dan en la población de edad avanzada (31).
78
En España, esta polémica ha ocurrido como consecuencia
del desabastecimiento de la vacuna Td ocurrido en los últimos
años. De hecho, un reciente documento del Ministerio de
Sanidad recomienda claramente la reducción del número de
dosis booster en la edad adulta (40).
El Comité ha analizado a fondo estos puntos y ha
recomendado mantener la vacunación decenal durante toda la
vida adulta con la vacuna Td. Se recomienda que la primera
de las dosis a aplicar, con excepción del grupo de edad de ≥65
años, se sustituya por dTpa. El principal argumento es que en
España todavía una importante proporción de la población
adulta y anciana está desprotegida frente al tétanos. Las
encuestas seroepidemiológicas han mostrado que la
población infantil y adolescente está bien protegida. En
cambio, en la población adulta la situación es claramente
mejorable (41-43). Por ejemplo, en Cataluña el 37% de los
varones de más de 55 años y el 55% de las mujeres de la
misma edad carecen de anticuerpos protectores (43). Además,
si bien la incidencia de la enfermedad ha disminuido de forma
importante en los últimos años (se ha pasado de unos 90 casos
a principios de los 80 del pasado siglo a menos de 20 en la
actualidad y las muertes se han reducido de unas 70 a menos
de 5 al año), todavía queda una morbilidad y mortalidad
residual que se concentra sobre todo en las personas mayores
(44).
El Comité considera fundamental que los adultos que no
hayan recibido una pauta completa de inmunización primaria,
la reciban en el primer contacto que tengan con el sistema
sanitario y, de forma preferente, en la atención primaria. Hay
que tener presente que los nacidos antes de 1964 es
improbable que la hayan recibido. En relación con este punto,
el Comité hace especial énfasis en la recomendación de
utilizar pautas diferentes según la edad en que se aplica la
vacuna por primera vez a las personas adultas con antecedente
de vacunación desconocido. En los adultos de menos de 45
años, nacidos después de la puesta en marcha en España de los
programas de vacunaciones sistemáticas de la población
infantil, se considera que una sola dosis es suficiente (45, 46).
En las personas de más de 45 años se considera que se debe
aplicar una pauta vacunal completa (3 dosis a los 0, 1, 6-12
meses) para que queden correctamente inmunizados (45, 46).
En ambos colectivos se seguirá con 1 dosis cada diez años
durante toda la vida adulta con la vacuna dTpa, con excepción
del grupo de edad de ≥65 años que deberá recibir la vacuna Td
(45, 46).
Una última consideración que justifica el establecimiento
de la revacunación decenal de los adultos con la vacuna Td en
España, es que la inmunidad frente al bacilo diftérico
disminuye más rápidamente que la antitetánica en ausencia de
revacunación (47, 48). La mejor prueba de ello es que en los
países, como Estados Unidos, donde desde hace más de 40
años se revacuna con la vacuna Td, la prevalencia de
anticuerpos antidiftéricos es mucho más baja que la de antitetánicos en un mismo grupo de edad (47, 48).
Muchos expertos opinan que la elevada incidencia de casos
de difteria ocurridos en la población adulta rusa en la epidemia
de los años 90, fue debida en gran parte a la caída de la
inmunidad por ausencia de revacunaciones periódicas en la
edad adulta (49, 50). La mayoría de la población adulta había
recibido la inmunización primaria durante la edad infantil y
aunque los anticuerpos habían desaparecido la administración
de una sóla dosis booster devolvió la inmunidad antidiftérica a
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Medicina
niveles protectores. De hecho, la administración de una sola
dosis booster a todos los grupos de edad condujo al control
rápido de la epidemia (49, 50). La experiencia adquirida con
esta epidemia sugiere la necesidad de la administración de
dosis booster decenales durante toda la vida adulta para
mantener la inmunidad y evitar la introducción y difusión de
bacilos diftéricos toxigénicos en la población. Los CDC
recomiendan encarecidamente esta estrategia (30).
En España, la difteria ha sido eliminada desde hace más de
30 años. Pero los bajos niveles de protección inmunitaria
mostrados por las encuestas seroepidemiológicas hacen
recomendable la estrategia de las revacunaciones decenales
con Td (51).
Vacunación antigripal
En este capítulo, el Comité se ratifica en las recomendaciones efectuadas el año 2005. La principal novedad en este
apartado en el calendario del año 2005 fue la recomendación
de la vacunación sistemática anual del grupo de edad de 50 a
64 años (1). Esta recomendación se justifica por la elevada
prevalencia de personas con condiciones médicas en las que
está indicada la vacunación en este grupo de edad en nuestro
país (alrededor del 40%) (52-54). Dado que las coberturas
vacunales son más elevadas cuando la indicación de la
vacunación antigripal se establece en función de la edad que
cuando se hace en función de la pertenencia a grupos de
riesgo, esta estrategia pretende aumentar indirectamente la
cobertura vacunal en la población en riesgo de este grupo de
edad (52-55). No hay que olvidar, además, que a partir de los
50 años se incrementan ya de forma importante las hospitalizaciones y muertes por complicaciones de la gripe (56,57).
También se han tenido presentes los resultados de varios
estudios experimentales y observacionales que han
demostrado que la vacunación de las personas de 50 a 64 años
de edad proporciona importantes beneficios de salud y
económicos, tanto al individuo como a la sociedad (58-61). Un
último argumento a favor de la decisión está en la línea del
utilizado en Ontario para establecer la vacunación antigripal
de toda la población, infantil y adulta (62, 63): cuanto mayor
sea la proporción de la población vacunada anualmente en los
periodos interpandémicos, más fácil será lograr coberturas
elevadas en caso de la eclosión de una pandemia (62).
Por último, el Comité considera que en los grupos de
población en riesgo en los que la inmunogenicidad de las
vacunas inactivadas clásicas no es óptima, las vacunas de
inmunogenicidad incrementada recientemente comercializadas en nuestro país (vacuna adyuvada con MF59 para las
personas de ≥65 años (64), y las vacunas virosomales para
todos los grupos de edad (65) constituyen una alternativa para
lograr mejores niveles de protección en estos colectivos. Lo
mismo cabe decir de las vacunas administradas por vía
intradérmica de próxima comercialización.
Vacuna frente a la hepatitis B
En este apartado no se produce ninguna novedad en
relación con el calendario aprobado el año 2005.
Se recomienda continuar con la vacunación sistemática
frente a la hepatitis B de los preadolescentes de 12 años en las
escuelas, en tanto no alcancen los 12 años de edad los niños de
la primera cohorte vacunada durante el primer año de vida, lo
cual variará en las diferentes comunidades autónomas (1).
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
En su momento, la recomendación se justificó por la
importante carga de la enfermedad en la población adolescente
y adulta (tasas de incidencia de entre 20 y 30 por 100.000
habitantes y tasas de prevalencia de portadores crónicos de
HBsAg del 1% en España en la época prevacunal) (66, 67), por
los elevados niveles de eficacia protectora de la vacuna (68-71)
y por el gran impacto ocasionado por los programas masivos
de vacunación antihepatitis B en los países en los que se han
implantado (72-74). En la mayoría de las Comunidades
Autónomas, la vacunación se aplicó en las escuelas en forma
de programa de salud pública, ya que éste es el único ámbito
en el que se pueden lograr elevadas coberturas vacunales en los
preadolescentes (75).
Se recomienda aplicar 3 dosis de vacuna a los 0-1 y 6
meses. Se aconseja administrar las dos primeras dosis durante
el primer trimestre del curso escolar y la tercera durante el
tercer trimestre.
El impacto de los programas de vacunaciones ha sido muy
importante y en la actualidad las tasas de incidencia en nuestro
país son relativamente bajas (75). No se recomienda la
aplicación de dosis booster durante la vida adulta, ya que la
memoria inmunológica es muy potente y protege frente a la
exposición al virus, incluso si los anticuerpos han desaparecido (76).
Vacuna antihepatitis A
En este punto, el Comité se ha ratificado en la recomendación efectuada el año 2005 de incorporar la vacunación
frente la hepatitis A en el calendario de vacunaciones
sistemáticas (1).
La carga de la enfermedad, el previsible desplazamiento de
la afección en el futuro hacia la edad adulta cuando la mayoría
de las infecciones son clínicamente aparentes y cursan con
mayor gravedad, y los óptimos niveles de protección
conferidos por las actuales vacunas inactivadas, justifican
ampliamente esta recomendación.
Como en la hepatitis B, la vacunación de los grupos de
riesgo de la población adulta (cuidadoras de guarderías,
viajeros internacionales, varones que practican el sexo con
personas de su mismo género, etc.) sólo permitiría prevenir un
pequeño porcentaje de la carga de esta enfermedad en nuestro
país (67). Sólo la vacunación universal de la población infantil
y, en especial, de los preadolescentes, puede conducir al
control efectivo de esta enfermedad (77).
Aunque continúa siendo importante (tasas de 2,27 por
100.000 habitantes el año 2007), en los últimos años se ha
producido un cierto descenso en la morbilidad declarada por
hepatitis A en España, probablemente como consecuencia de
la importante mejora experimentada por la situación
higiénica sanitaria del país (11). Paralelamente, las encuestas
seroepidemiológicas han puesto de manifiesto un incremento
continuado en la proporción de adolescentes y adultos
jóvenes susceptibles a la enfermedad (78-80). En estas
edades, a diferencia de la edad infantil en la que la mayoría
de las infecciones son asintomáticas, la mayoría de
infecciones suelen ser clínicamente aparentes. Aunque los
casos suelen evolucionar favorablemente, la enfermedad
puede recidivar (8-10% de los casos), evolucionar de forma
fulminante e incluso ocasionar la muerte (letalidad del 0,3%
en el grupo de 15 a 39 años y del 2,1% en el de 40 o más
años), produciendo una importante carga de ingresos
hospitalarios (81, 82).
79
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Medicina
Preventiva
Por otro lado, los ensayos clínicos controlados efectuados
han demostrado elevados niveles de eficacia protectora de la
vacuna, cercanos al 100% (83, 84). Los estudios observacionales han dado resultados semejantes de la vacunación (85).
Por último, en aquellas áreas geográficas en las que se ha
incorporado la vacuna al calendario vacunal, el impacto ha
sido muy grande, produciéndose un importante descenso en la
incidencia de la enfermedad en las cohortes vacunadas y un
descenso menor en los no vacunados, debido, probablemente,
a la inmunidad de grupo proporcionada por la vacunación (86).
Rodríguez et al (87) han comparado recientemente la
evolución de la incidencia de la hepatitis A en las comunidades
autónomas de España que han incorporado la vacuna al
calendario vacunal (Cataluña, Ceuta y Melilla) con la
observada en las demás comunidades autónomas. El resultado
es claramente favorable a las primeras y confirma los
resultados publicados anteriormente sobre la efectividad e
impacto de la vacunación en Cataluña (85, 88).
Los resultados obtenidos en España son similares a los
observados en los países que han introducido la vacuna frente
a la hepatitis A en el calendario de vacunaciones sistemáticas
(86): Estados Unidos (al comienzo sólo en los estados con
incidencia superior a la media y después en todos los estados)
(89-95), Israel (96, 97), Australia (North Queensland) (98) e
Italia (Puglia) (99).
Estos resultados señalan la necesidad de considerar la
introducción de la vacunación universal de la población
infantil frente a la hepatitis A en nuestro país (100-101).
La estrategia más eficiente sería la vacunación combinada
A+B de los preadolescentes en las escuelas (102). Sin
embargo, la elevada incidencia de brotes en guarderías y
escuelas ocurridos en diferentes regiones de España en los
últimos años y la prevista interrupción de la vacunación
antihepatitis B en los adolescentes cuando las cohortes
vacunadas en el primer año de la vida alcancen los 12 años de
edad, hace aconsejable considerar la vacunación en el segundo
año de la vida con la vacuna antihepatitis A simple, aunque el
coste de la intervención sea más elevado (85, 88, 101). En
Israel, la vacunación masiva de los preescolares ha terminado
con los brotes que habitualmente se producían en las escuelas
de este país (103).
No se recomienda la revacunación. Se considera que la
memoria inmunológica generada por la vacunación protege a
los expuestos al virus, aunque los anticuerpos hayan desaparecido (104).
Vacuna de la varicela
En este apartado, el Comité se ratifica en sus recomendaciones del año 2005.
En España, por el momento no se ha introducido la
vacunación universal frente a la varicela en el calendario de
vacunaciones sistemáticas de la población infantil, por lo que el
virus de la varicela-zóster circula intensamente entre los niños,
con el consiguiente riesgo para los adolescentes y adultos
susceptibles en los que las complicaciones son más frecuentes,
incluidas las mujeres embarazadas seronegativas (105-107).
Todo ello hace especialmente necesaria la puesta en marcha
de programas de vacunación de los preadolescentes de 10 o
más años y de los adultos que no hayan padecido la
enfermedad con anterioridad. Tanto uno como otro colectivo
deben recibir dos dosis de vacuna para maximizar la
protección frente a la enfermedad (106, 107).
80
Se recomienda llevar a cabo la vacunación de los adolescentes en las escuelas y la de los adultos en los centros de
atención primaria y en su lugar de trabajo con el fin de
conseguir coberturas vacunales elevadas. Como norma
general no se recomienda el cribado serológico previo, sólo
el interrogatorio sobre el padecimiento previo de la
enfermedad. En todo caso, se puede considerar el estudio de
anticuerpos en los adultos que en el interrogatorio
manifiesten no haber padecido la enfermedad, ya que
muchos de ellos ya habrán sufrido la infección. La excepción
son las mujeres en edad fértil no embarazadas, las cuales
deben ser sometidas a cribado serológico y, en su caso, a la
vacunación en los centros de planificación familiar y visitas
periódicas al ginecólogo.
Se recomienda de forma especial la vacunación de los
adultos con mayor riesgo de contraer la enfermedad por estar
en contacto frecuente con niños: personal sanitario; contactos
familiares susceptibles de pacientes inmunodeprimidos;
personas que viven o trabajan en ámbitos donde existe gran
facilidad de transmisión del VVZ (por ejemplo, guarderías,
escuelas); adultos jóvenes de poblaciones cerradas o semicerradas (estudiantes, reclutas); mujeres no embarazadas en edad
de procrear; inmigrantes procedentes de países tropicales, etc
(106-108).
Estas recomendaciones se justifican por el mayor riesgo de
complicaciones de la enfermedad en la población adolescente
y adulta (106, 107). Las encuestas seroepidemiológicas han
puesto de manifiesto un vacío de inmunidad de alrededor del
5% en el grupo de edad de 15 a 34 años, que desaparece a
partir de los 35 años, lo que es indicativo de que un pequeño,
aunque significativo porcentaje de casos de la enfermedad,
ocurre en la edad adulta, periodo en el que son más frecuentes
las complicaciones (109, 110). De hecho, una varicela
padecida en la edad adulta es 25 veces más probable que
presente un curso grave que una varicela padecida en la edad
infantil (111).
En España, cada año se producen unas 1.500 hospitalizaciones por varicela, de las cuales el 41% corresponden a adolescentes y adultos, dando lugar a 6.350 estancias hospitalarias, de
las cuales 3.333 son de adolescentes y adultos (112, 113). El
coste anual de estas hospitalizaciones ha sido estimado por Gil
et al en 1,2 millones de euros, de los cuales 500.000 corresponderían a las personas de ≥10 años (112, 113).
Por último, los ensayos clínicos controlados efectuados en
niños han demostrado una eficacia protectora del 88 al 100%
para las formas graves durante el primer año después de la
vacunación (114, 115). La efectividad protectora ha oscilado
entre el 83 y el 85% en la prevención de todas las formas de la
enfermedad y entre el 97 y el 100% en la prevención de las
formas moderadas o graves (116-123).
Vacuna neumocócica polisacárida 23-valente
Se recomienda la vacunación sistemática de las personas de
65 o más años, cualquiera que sea su estado de salud, con una
dosis de vacuna neumocócica 23-valente (1).
Esta recomendación se justifica por la elevada carga de la
enfermedad (la incidencia global estimada de enfermedad
neumocócica en España es de 250 a 550 por 100.000 habitantes
y la incidencia de las formas invasoras, de 50 por 100.000) (124)
y porque se considera probado el valor protector de la vacuna
frente a las formas invasoras en base a estudios observacionales
(efectividad protectora del 60 al 80%) (21, 125).
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
Aunque existen todavía bastantes dudas sobre el valor
protector de esta vacuna frente a la neumonía neumocócica no
invasora (21), la efectividad frente a las formas invasoras se
considera probada, por lo que la vacunación se justifica
sobradamente sólo con este efecto protector. Si, además, se
acaba probando un efecto protector frente a las neumonías, el
impacto potencial de la vacunación se incrementará de forma
importante y la eficiencia de los programas de vacunaciones
mejorarán en la misma medida.
Un reciente estudio de casos y controles efectuado en tres
comunidades autónomas de España ha encontrado una
efectividad protectora del 25% de esta vacuna frente a las
neumonías por todas las causas (126).
No se recomienda la revacunación, con excepción de los
adultos que alcancen los 65 años de edad y hubieran sido
vacunados antes, como consecuencia de condiciones médicas
de riesgo127-129. En este caso, la revacunación se efectuará
pasados 5 años de la primera dosis (127-129).
Vacuna del sarampión, rubéola y parotiditis
Tanto para el sarampión como para la rubéola, la carga de la
enfermedad es muy pequeña en la actualidad en España (130,
131), y aunque se había conseguido prácticamente su
eliminación, en los últimos años se han producido brotes que
han afectado a la población autóctona. El año 2007 se
declararon 241 casos de sarampión, 60 de rubéola, la mayor
parte de los cuales ocurrieron en inmigrantes o eran casos
importados, y 10.343 casos de parotiditis.
Estos datos de carga de la enfermedad se corresponden con
las prevalencias de anticuerpos específicos frente a estas
enfermedades en la población adulta española (1996), muy
elevada para el sarampión (98% para ambos sexos) y la rubéola
(98% en la población femenina en edad fértil) y algo más baja
para la parotiditis (90% de los 20 a 24 años, 93% de los 25 a 29
años y 94% de los 30 a 39 años para ambos sexos) (132).
Después de analizar estos datos, el Comité ha recomendado
la vacunación frente al sarampión con 2 dosis de vacuna triple
vírica separadas con un intervalo mínimo de 28 días, de los
adolescentes o adultos nacidos después de 1966 y que no
acrediten estar inmunizados (carnet vacunal o estudio de
anticuerpos). El año de corte puede variar en función de la
política de vacunación seguida por la comunidad autónoma.
Esta recomendación es aplicable especialmente en situación
de brote o de exposición a la infección, en los trabajadores
sanitarios y en los viajeros internacionales (1).
El Comité recomendó especialmente la vacunación con
vacuna triple vírica de las mujeres en edad fértil que tengan
intención de quedar embarazadas y no acrediten estar
inmunizadas (carnet vacunal o estudio de anticuerpos) (1). Se
administraran 2 dosis separadas por 28 días de intervalo. Las
mujeres en edad fértil vacunadas deben evitar el embarazo
durante el mes siguiente a la recepción de la segunda dosis. Las
mujeres embarazadas seronegativas deben ser vacunadas en el
posparto inmediato. El personal sanitario del sexo femenino y
los viajeros internacionales susceptibles deben, también, ser
vacunados con la misma pauta. En caso de brote o de exposición
a la infección se vacunará a los expuestos que no acrediten estar
inmunizados, con excepción de las mujeres embarazadas.
Por último, el Comité recomendó la vacunación de los
adultos que no acrediten estar inmunizados frente a la
parotiditis (carnet vacunal o estudio de anticuerpos) con 2 dosis
de vacuna separadas por un intervalo mínimo de 28 días (1).
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
Preventiva
Vacunas frente al papilomavirus humano (VPH)
Se han identificado más de 150 tipos virales del virus del
papiloma humano (VPH) (133), los cuales, según su tropismo, se
han clasificado como cutaneotrópicos o mucosotrópicos (134, 135).
Los VPH mucosales afectan sobre todo a la región genital y
se transmiten por vía sexual (136, 137). De hecho, la infección
por el VPH es la más frecuente de las enfermedades de
transmisión sexual en los países desarrollados (136, 137).
Los VPH mucosales anogenitales se adquieren rápidamente
después del inicio de las relaciones sexuales (136, 137). Se
estima que entre el 50 y el 75% de las mujeres de los países
occidentales desarrollados se infectan por uno o más VPH
durante su vida sexual activa (138, 139).
Los VPH mucosales pueden ser de bajo o alto bajo riesgo
oncogénico. Los VPH de bajo riesgo, como los VPH 6 y 11,
son responsables de la mayor parte de las verrugas
anogenitales, de algunas lesiones cervicales precancerosas de
bajo grado (CIN 1) y de la papilomatosis respiratoria
recurrente de los lactantes (137, 140-142). Los VPH de alto
riesgo oncogénico”, como los tipos 16 y 18, son responsables
del 70% de las lesiones precancerosas de alto grado (CIN 2 y
CIN 3) del cuello de cérvix, las cuales pueden progresar y
evolucionar a carcinoma in situ y carcinoma invasor. (137,
140-142).
La mayor parte de las infecciones por VPH oncogénicos
son inaparentes y se eliminan espontáneamente en uno o dos
años (136, 137). Pero un pequeño porcentaje cursan en forma
de infección persistente y con el tiempo pueden ocasionar
lesiones precancerosas del cuello de cérvix de diferentes
grados (140, 142). De todas formas, una elevada proporción de
estas lesiones, sobre todo las de bajo grado revierten espontáneamente y no evolucionan a carcinoma in situ o a cáncer de
cérvix invasivo (137).
Aunque los primeros estudios epidemiológicos sobre VPH
en España indicaban una relativa baja prevalencia de
detección de ADN del VPH (1,3% a 5,5 % en mujeres de 1574 años) (134), análisis preliminares del estudio
CLEOPATRE utilizando la técnica de captura de híbridos
(HC2, Qiagen) estiman una prevalencia del VPH estandarizada por edad del 14% en mujeres de 18-65 años y del 29%
en mujeres de 18-25 años. Además, se estima que cada año
ocurren en España unos 2.100 casos de cáncer de cuello de
útero, con una mortalidad anual de 740 muertes. Se estima
que unas 9.000 mujeres se diagnostican cada año de lesiones
precancerosas de alto grado (CIN 2 y CIN 3), las cuales
comportan un elevado coste para el sistema sanitario y son
fuente de angustia para las mujeres afectadas (134). La
extrapolación a nuestro país de los datos disponibles en los
países del norte de Europa, permite estimar que una de cada
8 mujeres sufrirá al menos un episodio de verrugas genitales
antes de alcanzar los 50 años de edad (143).
Muy recientemente se han comercializado dos vacunas
frente al virus del papiloma humano en nuestro país: una
vacuna tetravalente (GardasilTM) del laboratorio Sanofi Pasteur
MSD y otra bivalente (CervarixTM) del laboratorio GlaxoSmithKline. Ambas son vacunas profilácticas a base de
partículas “virus like” (VLP) formadas a partir de las proteínas
L1 autoensambladas. Estas vacunas se diferencian en el
número de tipos virales contenidos en la vacuna (6, 11, 16 y 18
en la tetravalente y 16 y 18 en la bivalente), y en el adyuvante
utilizado (hidrofosfato sulfato de aluminio en la tetravalente y
81
76-86 CAPITULO 23 03/05/10 13:58 Página 82
Medicina
Preventiva
ASO4 en la bivalente) (134, 144). También se diferencian en el
sistema de producción de las VLP, expresadas en levaduras en
la vacuna tetravalente y en un baculovirus en la bivalente.
Ambas vacunas se administran en 3 dosis (0-2-6 meses
GardasilTM y 0-1-6 meses CervarixTM) (134, 144).
Las vacunas VPH profilácticas han demostrado ser muy
seguras y poco reactógenas en los ensayos clínicos
controlados realizados para evaluar seguridad, inmunogenicidad y eficacia clínica (145-150). En la vigilancia
poscomercialización se ha confirmado la buena tolerancia de
estas vacunas. Los efectos adversos más importantes han
sido las reacciones anafilácticas que en general no han
revestido gravedad y han sido muy infrecuentes (alrededor de
un caso por cada millón de dosis administradas en Estados
Unidos) (151-152). En Australia, estas reacciones parecen
haber sido más frecuentes (2,6 por cada 100.000 dosis
administradas), sin que la causa haya sido aclarada hasta el
momento (153, 154).
Las reacciones adversas notificadas en el mes de febrero de
2009 en dos mujeres preadolescentes vacunadas en Valencia y
otra en Baleares con la vacuna tetravalente que debutaron con
convulsiones que requirieron ingreso hospitalario durante
semanas, no fueron finalmente asociadas a la vacuna.
Después de una exhaustiva evaluación de los tres casos por
parte de un comité de expertos creado por la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
en colaboración con la Agencia Europea de Medicamentos y
la red de agencias de estados miembros de la UE, concluyó
que la ausencia de una base biológica que explicara la posible
asociación entre los trastornos paroxísticos presentados y las
vacunas hacía muy improbable que dichos cuadros pudiesen
considerarse como reacciones adversas a las mismas,
afirmando que la relación beneficio-riesgo de las vacunas
frente al VPH se mantenía como favorable. La opinión más
aceptada actualmente es que el patrón convulsivo observado
en las tres preadolescentes, el cual no se acompañó de alteraciones en el electroencefalograma ni de otros hallazgos
sugestivos de alteración orgánica, correspondía
probablemente a un cuadro psicógeno compatible con un
síndrome de conversión neurótica (155).
Las vacunas VPH son altamente inmunógenas y se
acompañan de títulos de anticuerpos neutralizantes frente a
los genotipos incluidos en la vacuna que son hasta 100 veces
superiores a los que siguen a la infección natural (156, 157).
Las tasas de seroconversión en las niñas adolescentes y en las
mujeres jóvenes son similares, pero las concentraciones
geométricas medias de anticuerpos son sensiblemente más
elevados en las niñas que en las mujeres jóvenes, lo que
demuestra la buena respuesta inmunitaria frente a esta
vacuna en la adolescencia (158). Ambas vacunas generan,
además, buenos niveles de memoria inmunológica, lo que
hace prever que la protección inmunitaria conferida será de
por vida (159, 160).
Los ensayos clínicos aleatorizados de fase III efectuados
en mujeres de 15 a 26 años han demostrado en ambas
vacunas una eficacia protectora cercana al 100% en la
prevención de la infección persistente y de las lesiones
precancerosas cervicales (CIN 2/3) de diferentes grados,
producidas por los tipos virales incluidos en la vacuna (145157, 159-165). La vacuna tetravalente ha mostrado también
una eficacia protectora del 100% frente a verrugas genitales,
así como una elevada protección frente a lesiones VIN2/3 y
82
VAIN2/3 producidas por los tipos 16 y 18 incluidos en la
vacuna (148, 149).
La duración de la protección clínica en ambas vacunas se
estima en al menos 5 años (corresponde a la duración de los
ensayos en 2007) (166, 167). La existencia de memoria
inmunológica hace prever que la protección será de por vida
(159, 160). Ambas vacunas han demostrado un cierto grado de
protección cruzada frente a la infección persistente (≥6 meses)
y lesiones precancerosas asociadas a algunos tipos virales
oncogénicos no incluidos en la vacuna (156, 168-172).
Los estudios de evaluación económica, efectuados en
Estados Unidos, de la estrategia de vacunación sistemática de
las niñas adolescentes de 12 a 14 años acompañada de cribado
versus cribado solo (la estrategia actual), han demostrado que
la vacunación no ahorra dinero, pero que las razones costeefectividad son aceptables (coste por año de vida ganado, de
17.802 a 45.000 dólares y coste por año de vida ganado
ajustado por calidad, de 15.000 a 24.000 dólares, en ambos
casos desde la perspectiva de la sociedad) (173-176). En el
estudio efectuado en España desde la perspectiva del
proveedor, el coste por año de vida ganado ha sido de 8.657
euros y el coste por año de vida de calidad ganado, de 6.493
euros (177).
En conclusión, se puede afirmar que las vacunas VPH
reúnen las condiciones necesarias para ser incluidas en el
calendario de vacunaciones sistemáticas en nuestro país: 1) la
carga de la enfermedad es importante, 2) las vacunas son
seguras, inmunógenas y generan buenos niveles de memoria
inmunológica, lo que hace prever una duración larga de la
protección, probablemente de por vida, 3) ambas vacunas han
demostrado ser eficaces en la prevención de la infección
persistente y de las lesiones precancerosas por los tipos virales
incluidos en la vacuna, 4) aunque los tipos virales 16 y 18 sólo
son responsables del 70% de las lesiones precancerosas en
España, la inmunidad cruzada con otros tipos virales
oncogénicos no incluidos en la vacuna hace prever que la
efectividad de la vacunación será superior al 70%, y 5) la
estrategia de vacunación sistemática de las niñas en la adolescencia complementada con el cribado periódico, comparada
con la estrategia actual, es decir, sólo cribado periódico, no
ahorra dinero ni al proveedor ni a la sociedad, pero las razones
coste-efectividad son muy razonables, similares a las de otras
vacunas incluidas en los calendarios de vacunaciones
sistemáticas de nuestro país.
En la vacuna tetravalente, la carga de enfermedad evitada se
incrementa al prevenir el 100% de las verrugas genitales
producidas por los genotipos 6 y 11.
De momento, ambas vacunas sólo están registradas para su
aplicación en las personas del sexo femenino de 9 a 26 años
(Gardasil TM) y de 10 a 25 años (Cervarix TM). Los datos
preliminares de los ensayos clínicos en varones indican que
GardasilTM puede ser también eficaz en la prevención de
infección persistente, verrugas genitales y otras lesiones
anogenitales asociadas al VPH en hombres, pero los datos
finales no están aún publicados. Lo ideal es administrar la
vacuna a las niñas de 12-14 años, antes del inicio de la vida
sexual activa. Para que las coberturas vacunales sean elevadas,
es recomendable administrar la vacuna en las escuelas en
forma de programa de salud pública.
Se recomienda también la vacunación de las mujeres de 16
a 25 años o más con carácter individual en las consultas de
ginecología, planificación familiar y medicina de familia.
Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010
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Medicina
Aunque algunas de ellas ya habrán sido infectadas por alguno
de los tipos virales incluidos en la vacuna, raramente lo habrán
sido por todos. Estas mujeres, además, quedarán también
protegidas de futuras infecciones por tipos vacunales, por lo
que pueden también beneficiarse de los efectos protectores de
la vacuna.
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