anexo a. técnicas de enfermería más frecuentes

ANEXO A. TÉCNICAS DE ENFERMERÍA MÁS FRECUENTES,
INDICACIONES Y PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN (I)
A.1. Higiene del paciente. A.2. Alineación corporal. A.3. Higiene de manos. A.4. Medidas de
aislamiento. A.5. Preparación del paciente quirúrgico. A.6. Administración de medicación.
A.7. Accesos venosos y arteriales periféricos. A.8. Drenajes. A.9. Vendajes. A.10. Piel.
A.11. Técnicas cardiológicas.
A.1.
HIGIENE DEL PACIENTE
A.1.1. Higiene del paciente encamado
La higiene del paciente encamado consiste en los cuidados higiénicos que se les proporciona a los enfermos que no
pueden hacerlo por sí mismos.
Los objetivos que persigue esta higiene son:
• Conservar o restablecer una higiene óptima del cuerpo
en su totalidad.
• Vigilar el estado de la piel del enfermo.
• Conservar la integridad de la piel y sus anejos.
• Mejorar la circulación sanguínea y la hidratación de la
piel.
• Prevenir la aparición de infecciones y de úlceras por presión (UPP). Aumentar la comodidad y la autoestima.
abdomen, piernas, pies, parte posterior del cuello, espalda, nalgas, genitales y zona anal.
10. Cambiar el agua y la esponja cuando sea necesario.
11. Limpiar la nariz con una torunda. Si existen costras, se
reblandecerán durante unos minutos con vaselina antes de retirarlas.
12. Limpiar los ojos desde el ángulo interno al externo con
una gasa humedecida distinta para cada ojo. Si tienen
secreciones purulentas, se lavan con suero fisiológico.
13. Sumergir las manos en una palangana cepillando bien
dedos y uñas.
14. Secar bien, insistiendo en los espacios interdigitales.
Cortar las uñas de forma redondeada.
15. Girar al paciente de lado para lavar la parte posterior del
cuello, ayudándole a mantener la posición.
16. Facilitar los útiles necesarios para que se lave los genitales si puede hacerlo solo.
17. En la mujer, lavar de arriba a abajo en este orden: pubis,
interior de los muslos, labios mayores, labios menores,
hendidura vulvar, ano y pliegue interglúteo.
18. En el hombre, lavar el escroto, pene (descubrir el glande y
volverlo a cubrir después del aseo), ano y pliegue interglúteo.
Procedimiento
Observaciones
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su
consentimiento.
2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente,
destapándole únicamente lo necesario.
3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Fomentar la colaboración del paciente dentro de las posibilidades que permita su estado.
5. Evitar corrientes de aire. La temperatura de la habitación ha de ser agradable (en torno a 25 ºC).
6. Colocarse guantes desechables.
7. Poner la cama en posición horizontal y retirar la ropa
que cubre al paciente. Dejarle tapado únicamente con
la sábana de arriba e ir destapándole a medida que se
le vaya lavando.
8. Retirar también los vendajes, aparatos, etc., que sea posible.
9. Lavar, aclarar y secar en el siguiente orden: ojos, rostro, nariz, oídos, cuello, tórax, brazos, axilas, manos,
• Realizar la higiene del enfermo una vez al día y siempre
que sea necesario porque se haya ensuciado.
• Al secar la piel, poner especial atención en las zonas de
pliegues para evitar que queden húmedas.
• Aprovechar el baño para enseñar al paciente las medidas
higiénicas aconsejables para cuando pueda hacerlo solo.
• Proteger las prominencias óseas susceptibles de úlceras
por pesión, según el protocolo vigente en el hospital.
• Avisar al servicio de peluquería del hospital si es necesario afeitar al paciente.
A.1.2. Higiene de la boca
Suponen los cuidados encaminados a limpiar la cavidad
bucal, cuyos objetivos son los siguientes:
1
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
• Conservar los dientes y encías limpios y en buen estado.
• Mantener hidratada la mucosa bucal.
• Prevenir infecciones.
Procedimiento
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su
consentimiento.
2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente.
3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Proporcionar cepillo y dentífrico a los enfermos que puedan hacerlo solos. Indicarles la forma correcta si es preciso (cepillarse desde la encía a la corona dental por las partes externa e interna de los dientes y también la lengua).
5. Retirar las prótesis dentales y limpiarlas con cepillo y
dentífrico bajo un chorro de agua fría. Colocarlas después en un vaso con agua fría y dejarlas de mano del
enfermo sólo cuando esté suficientemente consciente.
6. Enfermos comatosos o incapacitados:
- Colocar al enfermo semisentado o en decúbito lateral
si es posible.
- Revisar la cavidad bucal ayudándose con el depresor
de lengua. Si hay secreciones, aspirarlas antes del
lavado; si están pegadas, se untan con bicarbonato
1/6 M y se espera unos minutos antes de retirarlas.
- Con una torunda y antiséptico, limpiar en este orden:
interior de la boca, mandíbula superior e inferior de un
lado; después del otro lado, paladar, lengua y labios.
- Si el enfermo está suficientemente consciente, pedirle que se enjuague.
7. Registrar la técnica.
Observaciones
• Untar con vaselina los labios y la mucosa oral si está
deshidratada.
• Realizar la higiene bucal cada 24 horas en enfermos inconscientes.
• Indicar al paciente la importancia de mantener una higiene correcta de la boca y estimularle a que lo realice
después de cada comida.
A.1.3. Higiene de los ojos
La higiene de los ojos consiste en los cuidados de los
ojos en enfermos con reflejo corneal disminuido, disminución del volumen de lágrimas o ausencia de movimientos
automáticos de los párpados.
Sus objetivos son los siguientes:
• Evitar la desecación de la córnea.
• Prevenir la aparición de lesiones.
Procedimiento
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y
consentimiento.
2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente.
3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Girar la cabeza del enfermo en la dirección del ojo a
limpiar.
5. Limpiar los bordes del ojo con una gasa estéril humedecida en suero desde el borde nasal hasta el borde
temporal. Si existe exudado, anotar las características.
6. Separar los párpados con los dedos, evitando tocar las
conjuntivas y sin comprimir el globo ocular.
7. Verter lentamente suero con la jeringa sin tocar el ojo.
8. Secar con gasa estéril. Si para evitar la desecación de
la córnea es necesario tapar los ojos con una gasa,
mantener ésta húmeda.
9. Registrar la técnica.
A.1.4. Higiene de los pies
Figura A.1. Higiene de la boca en un paciente inconsciente
2
Consiste en los cuidados encaminados a mantener los
pies en perfecto estado. Sus objetivos son los que se citan
a continuación:
• Conservar o restablecer una buena higiene de los pies.
• Prevenir las complicaciones del reposo prolongado en
cama: UPP, pie equino, etcétera.
• Prevenir infecciones.
• Estimular la circulación sanguínea.
• Fomentar la comodidad del enfermo.
ANEXO A
Procedimiento
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su
consentimiento.
2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente.
3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Examinar el estado de los pies en los enfermos independientes.
5. En enfermos encamados, realizar los cuidados de los
pies durante el baño:
- Retirar los vendajes y/o apósitos y examinar los pies.
- Sumergirlos en la palangana con agua y lavarlos bien.
- Secar poniendo especial atención en los espacios interdigitales para evitar que queden húmedos.
- Cortar las uñas en línea recta y con bordes lisos.
- Curar las heridas si existen.
- Masajear los pies con crema hidratante o vaselina.
6. En enfermos con movilidad muy limitada, proteger talones y maléolos para evitar la aparición de UPP. Proceder del siguiente modo (según el protocolo vigente en el
hospital):
- Masajear bien con vaselina.
- Vendar con venda de algodón sin apretar, cubriendo
el talón y los maléolos.
- Vendar por encima con venda de malla (Mallafix®).
- Es preferible la utilización de taloneras. Actualmente
existen diferentes modelos comercializados.
7. Registrar la técnica en la gráfica del paciente.
A.1.5. Higiene de los genitales
Consiste en mantener limpios los genitales del paciente
para cubrir las necesidades de higiene y prevenir infecciones.
Procedimiento
1. Realizar el lavado de manos.
2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
3. Informar al paciente para obtener tanto su colaboración
como su consentimiento.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de
aire en la habitación.
6. Proteger al paciente de las caídas.
7. Colocarse los guantes.
8. Ofrecer la cuña o botella si la necesita.
9. Preparar agua a temperatura adecuada.
10. Colocar al paciente en decúbito supino
11. Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con la sábana.
12. Retirar el pañal si lo tuviera.
13. En el varón:
- Retraer el prepucio del pene del paciente y lavar el
glande. Enjuagar, pero no secar, ya que la humedad
lubrica e impide la fricción.
- Devolver el prepucio a su posición para evitar edema
y lesión tisular.
- Limpiar la parte superior y los lados del escroto. Enjuagar y secar.
- Poner al paciente en decúbito lateral.
- Limpiar la parte inferior del escroto y región anal. Enjuagar y secar bien.
En la mujer:
- Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarla
si no puede por sí misma.
- Separar las piernas de la paciente.
- Separar los labios vulvares con una mano y lavar con
la otra, limpiando de adelante hacia atrás el periné
(para evitar contaminar la uretra o la vagina).
- Enjuagar y secar bien con la toalla. Colocar a la paciente en decúbito lateral.
- Limpiar el área rectal desde la vagina hasta el ano en
un solo movimiento.
- Proceder de la misma manera para enjuagar y secar.
Figura A.2. Higiene de los pies
Observaciones
• Colocar un estribo en el piecero de la cama para que
los pies conserven su posición funcional y evitar el pie
equino.
14. Colocar el pañal si lo precisa.
15. Dejar al paciente en posición adecuada y cómoda, permitiendo un fácil acceso al timbre y objetos personales.
16. Recoger el material.
17. Retirarse los guantes.
18. Realizar el lavado de manos.
19. Anotar en los registros de enfermería posibles incidencias.
3
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
A.1.6. Arreglo de la cama del paciente encamado
El arreglo de la cama del paciente encamado tiene como
objetivos los siguientes:
• Mantener limpia la cama.
• Proporcionar comodidad.
Procedimiento
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su
consentimiento.
2. Preservar la intimidad del paciente.
3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Colocar la cama en posición horizontal y retirar las almohadas.
5. Dejar al enfermo tapado con la sábana superior y ayudarle a ponerse en decúbito lateral, procurando evitar desconexiones de los aparatos o sondas y colocarse frente
a él para sujetarle. Mientras, otra persona enrolla la ropa
sucia de abajo a lo largo, junto a la espalda del paciente,
y coloca la ropa limpia en esa mitad de la cama.
6. Ponerla entremetida si es preciso, enrollándola sobre la
sábana bajera de forma que su borde superior quede a
la altura del cuello del enfermo.
7. Poner empapadores si es necesario.
8. Girar al paciente hacia el lado limpio de la cama, por
encima de las sábanas enrolladas.
9. Retirar la ropa sucia sin airearla e introducirla en la bolsa.
10. Terminar de hacer la cama dejando las sábanas bien
estiradas, sin pliegues.
11. Retirar la sábana sucia de arriba y colocar la limpia,
remetiéndola entre el somier y el colchón sólo por la
parte del piecero y las esquinas de abajo, en forma de
escuadra.
12. Ahuecar la ropa en la zona de los pies para que no estén
en una postura forzada.
13. Colocar las almohadas necesarias para que el enfermo
esté cómodo.
14. Poner la manta y la colcha si es preciso.
15. Registrar la técnica.
Observaciones
Figura A.3. Arreglo de la cama del paciente encamado
4
• La cama del enfermo se cambiará en su totalidad diariamente después del baño. Además, se cambiará siempre
que se moje o se manche.
• Evitar meter el carro de la ropa limpia en la habitación
del enfermo. Introducir sólo la bolsa de plástico. Una bolsa para cada habitación.
• A veces hay que cambiar la cama desde la cabecera hacia los pies, porque no se puede girar al enfermo. En ese
caso, ayudar al enfermo a incorporarse y proceder como
en el caso anterior, retirando la ropa sucia y poniendo la
limpia.
ANEXO A
A.1.7. Lavado de cabeza en pacientes encamados
El lavado de cabeza en pacientes encamados tiene como
objetivos los siguientes:
• Conservar o restablecer una higiene óptima en el cabello
y cuero cabelludo.
• Prevenir infecciones.
• Proporcionar comodidad.
Procedimiento
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su
consentimiento.
2. Preservar la intimidad del paciente.
3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Retirar la almohada. Poner la cama en posición horizontal y proteger la parte superior con un empapador de forma que una esquina cuelgue hacia la palangana (en el
suelo). En esa esquina se coloca la cabeza del enfermo.
Poner el otro empapador alrededor del cuello
5. Peinar y secar con secador.
6. Registrar la técnica.
Observaciones
• Limpiar el cabello por mechones, con gasas empapadas
en agua, a los enfermos a quienes no se les puede lavar
la cabeza en la cama.
Figura A.4b. Higiene del cabello del paciente encamado
A.1.8. Arreglo de la cama al paciente con tracción
En el arreglo de la cama al paciente con tracción tiene
entre sus objetivos procurar higiene y comodidad al paciente sin interrumpir el tratamiento ortopédico.
Procedimiento
Figura A.4a. Higiene del cabello del paciente encamado
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.
2. Preservar la intimidad del paciente.
3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Colocar la cama en posición horizontal (siempre que sea
posible).
5. Retirar y colocar la ropa de arriba hacia abajo: incorporar
ligeramente al paciente y bajar la sábana sucia hasta la
mitad de la cama, seguidamente colocar la sábana limpia de igual forma.
6. Elevar la región pélvica del paciente, retirando la sábana
sucia hacia abajo, estirando la limpia a la vez que una
persona se encarga de manejar la férula y el material
de tracción para mantener el miembro en alineación
(evitando la torsión) y mantener la tracción durante esta
maniobra.
7. Si el paciente no colabora, se lateralizará a ambos lados
de la cama con una almohada entre las piernas para favorecer la alineación del miembro.
8. Disponer el resto de la ropa de la cama según la técnica
habitual.
9. Registrar la técnica y firmar su realización.
5
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
Observaciones
• Estirar al máximo la ropa bajera, evitando cualquier tipo
de doblez.
• Observar la correcta colocación y alineación de la extremidad.
A.2.
ALINEACIÓN CORPORAL
A.2.1. Movilización de pacientes
La movilización de pacientes es un conjunto de técnicas
cuyos objetivos son mantener la comodidad del paciente
encamado y prevenir posibles complicaciones (úlceras por
presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios, infecciones, etc.).
Procedimiento
1. Realizar el lavado de manos.
2. Preparar el material y trasladarlo a la habitación del paciente.
3. Preservar la intimidad del paciente.
4. Informar al paciente.
5. Solicitar la colaboración del paciente y su familia.
6. Colocarse los guantes no estériles.
7. Colocar la cama en posición adecuada y frenada.
8. Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que
pueda tener el paciente.
9. Movilizar al paciente a la posición seleccionada evitando fricciones y sacudidas bruscas.
10. Vigilar el estado general del paciente.
11. Dejar al paciente en una postura cómoda y con acceso
al timbre y sus objetos personales.
12. Retirar el material utilizado.
13. Retirase los guantes.
Los movimientos con pacientes totalmente dependientes y que requieren un levantamiento de todo su peso son la
principal causa de lesiones de espalda de los profesionales
de enfermería en su práctica diaria, por lo que es fundamental a la hora de movilizar a estos pacientes seguir los
principios básicos enumerados anteriormente.
Las diferentes posiciones de los pacientes se detallan
a continuación.
• Decúbito supino:
- Seguir las normas generales en la movilización del
paciente.
- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándonos de que está frenada.
- Colocar al paciente tendido sobre su espalda, con las
piernas extendidas y los brazos al lado del cuerpo,
guardando el eje longitudinal.
- Colocar la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y
huecos poplíteos.
- Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la
cama, subirlo hacia la cabecera según el procedimiento de desplazamientos de los pacientes.
- Acomodar la cabecera de la cama según la necesidad
y la comodidad del paciente.
- Vigilar las zonas del occipucio, omóplatos, codos, sacro, cóccix, talones y dedos de los pies.
Principios básicos de mecánica corporal
• Decúbito prono:
- Seguir las normas generales en la movilización del
paciente.
- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que está frenada.
- Colocar al paciente en posición extendida sobre el tórax y el abdomen.
- Descansar la cabeza sobre una almohada pequeña, evitando una excesiva distensión de la columna vertebral.
- Colocar una almohada pequeña debajo del abdomen
por debajo del diafragma.
- Apoyar los brazos en posición flexionada a la altura de
los hombros.
- Colocar una pequeña almohada debajo de la flexura
de los pies para elevar los dedos de los pies.
- Vigilar los dedos de los pies, rodillas, genitales en el
varón y en la mujer, mamas, mejillas y oídos.
El profesional sanitario ha de seguir durante la movilización de pacientes los principios básicos de la citada movilización que son los que se enumeran a continuación:
• Espalda recta.
• Pies separados para ampliar la base de sustentación,
uno de ellos en dirección al movimiento.
• Rodillas flexionadas y glúteos contraídos.
• Carga cerca del cuerpo.
• Contrapeso del cuerpo.
• Utilización de apoyos.
• Decúbito lateral:
- Seguir las normas generales en la movilización del
paciente.
- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que esté frenada.
- Colocar al paciente en posición extendida sobre el
lado derecho o izquierdo.
- Colocar una almohada bajo la cabeza y el cuello.
- Colocar ambos brazos en ligera flexión. El brazo superior se apoya a la altura del hombro, sobre la almo-
6
ANEXO A
-
hada. El otro brazo descansa sobre el colchón, con el
hombro ligeramente adelantado.
Colocar una almohada bajo la pierna superior, semiflexionada desde la ingle hasta el pie.
Colocar una almohada en la espalda del paciente
para sujetarlo.
Elevar la cabecera de la cama según las necesidades
y la seguridad del paciente.
Vigilar las zonas de las orejas, hombros, codos, cresta
ilíaca, trocánteres, rodillas y maléolos.
• Posición de Fowler y semi-Fowler:
- Seguir las normas generales en la movilización de pacientes.
- Colocar al paciente en decúbito supino.
- Elevar la cabecera de la cama entre 45º y 60º.
- Retirar la almohada de la cabeza.
- Colocar una almohada en la zona lumbar, otra bajo
los muslos y una almohada pequeña bajo los tobillos.
- Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquiática, talones y codos.
- La posición de semi-Fowler tiene un grado de inclinación menor de 30º.
• Posición de Trendelemburg:
- Seguir las normas generales en la movilización del
paciente.
- Colocar al paciente en decúbito supino, inclinando el
plano de la cama de tal forma que la cabeza del paciente queda en un plano inferior al de los miembros
inferiores.
- En la posición antitrendelemburg, se inclina el plano
de la cama quedando la cabeza por encima de los
miembros inferiores.
- Vigilar omóplatos, sacro, cóccix, talones, dedos de los
pies, codos y protección de la cabeza.
- Vigilar el estado de consciencia del paciente para evitar aspiraciones en caso de tener vómitos.
Existen otras posiciones, que se detallan a continuación.
• Posición de Sims. Esta posición está indicada cuando
hay que realizarle al paciente alguno de estos cuidados:
- Administración de enemas.
- Medicación.
- Tactos rectales.
- Extracción de fecalomas.
Procedimiento:
- Seguir las normas generales en la movilización del
paciente.
- Situar la cama en posición horizontal, asegurándose
de que esté frenada.
- Colocar al paciente en posición horizontal descansando sobre el abdomen.
- Poner una almohada bajo la cabeza del paciente.
- Situar una almohada bajo el brazo superior, flexionado, apoyando éste a la altura del hombro.
- Colocar una almohada bajo la pierna superior flexionada, a la altura de la cadera.
• Posición de litotomía (ginecológica). Esta posición tiene
como objetivo proporcionar la posición adecuada para:
- Exploración ginecológica.
- Lavado de genitales.
- Sondaje vesical en la mujer.
- Administración de medicamentos.
- Contrastes.
- Toma de muestras.
Procedimiento:
- Seguir las normas generales en la movilización de pacientes.
- Retirar la ropa interior si la tuviera.
- Colocar la cama en posición horizontal.
- Poner al paciente en posición de cúbito supino.
- Pedir al paciente que flexione las rodillas en posición
perpendicular a la cama y que separe las piernas.
- Cubrir el abdomen y el área genital con una sábana
entremetida.
- Elevar la cabecera de la cama con una almohada.
- Dejar al paciente con una posición cómoda al finalizar
la exploración técnica.
• Posición genupectoral. Está indicada para proporcionar
la posición adecuada para examinar:
- Recto.
- Vagina.
- Próstata del paciente.
Procedimiento:
- Seguir las normas generales en la movilización de pacientes.
- Retirar la ropa interior del paciente.
- Colocar al paciente de rodillas sobre la cama.
- Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y el pecho.
- Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los
miembros superiores por encima de la altura de la
cabeza, flexionándolos a la altura de los codos.
- Cubrir al paciente con la sábana entremetida.
- Dejar al paciente en posición cómoda una vez realizada la exploración o técnica.
A.2.2. Movilización del paciente
hacia la cabecera de la cama
La movilización del paciente hacia la cabecera de la
cama tiene como objetivo desplazar al paciente encamado
7
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
a una posición adecuada para favorecer su bienestar y su
comodidad.
Procedimiento
1. Seguir las normas generales en la movilización del paciente.
2. Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la
cama, subirlo hacia la cabecera de la siguiente manera:
- Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los
hombros.
- Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los
pies sobre la cama.
- Indicarle que colabore ejerciendo presión con los
pies a la vez que lo desplazamos hacia la cabecera.
3. En los pacientes que no puedan colaborar:
- Colocar una sábana doblada a modo de entremetida debajo del paciente, desde los hombros hasta los
muslos.
- El personal se situará a cada lado del paciente y con
la ayuda de la sábana, se le desplazará hacia la cabecera de la cama, evitando así los movimientos de
fricción.
4. Subir la cabecera de la cama según necesidad y comodidad del paciente.
A.2.3. Movilización del paciente desde la cama
a otra cama o camilla
El objetivo de esta técnica de movilización es desplazar
al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte
hacia exploraciones, pruebas y traslado a otra unidad u hospital, asegurando su comodidad y bienestar.
Procedimiento
1. Seguir las normas generales en la movilización del paciente.
2. Si hay cuatro personas para la movilización:
- Colocar la cama o camilla junto a la del paciente.
- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que esté frenada.
- Se colocarán dos personas al lado de la cama del paciente y otras dos personas al lado de la camilla o
cama.
- Enrollar los extremos de la sábana que está debajo
del paciente lo más cerca posible de éste.
- A la señal convenida, elevar ligeramente al paciente a
la vez que se desplaza hacia la camilla o cama.
- Dejarle en una posición cómoda y taparlo.
8
3. Si son únicamente tres personas las que realizan la movilización:
- Se colocará una persona a la cabecera, otra a los pies
y otra en el lado de la camilla o cama.
- Situar las manos del paciente cruzadas sobre el tórax, y los pies también cruzados.
- Coger al paciente por debajo de las axilas y sujetarle las muñecas, por los pies, y por la espalda y
nalgas.
- A la señal convenida, elevar y desplazar hacia la camilla al paciente.
- Dejarle en una posición cómoda y tapado.
A.2.4. Movilización del paciente hacia el sillón
o silla de ruedas
Esta técnica consiste en desplazar al paciente de la
cama al sillón o silla de ruedas, garantizando su seguridad
y bienestar.
Procedimiento
1. Seguir las normas generales en la movilización del paciente.
2. Colocar la cama del paciente en posición horizontal, cerciorándose de que se encuentra frenada.
3. Aproximar el sillón o silla de ruedas a la cama, en posición paralela.
4. Cubrir el sillón o silla con una sábana.
5. Retirar las almohadas.
6. Colocar al paciente en posición de Fowler.
7. Poner los brazos del paciente cruzados sobre su tórax.
8. Si la situación del paciente lo permite, éste se ayudará
con el triángulo de apoyo del cuadro Balcánico.
9. Sujetar al paciente pasando los brazos por debajo de
sus axilas.
10. Otra persona se colocará frente a la cama, delante del
sillón, sujetándole las rodillas y tercio inferior de muslos
con los antebrazos.
11. A la señal convenida, levantar al paciente y sentarlo en
el sillón.
12. Colocar elementos de protección y almohadas de apoyo
si fuera preciso.
La postura de decúbito prono está contraindicada en pacientes con lesiones torácicas y cardíacas.
Observaciones
• Evitar el dolor, la ansiedad y la confusión en el paciente.
• Para eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es
imprescindible realizar cambios posturales cada 2 horas, de manera cíclica, las 24 horas del día.
ANEXO A
• En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar
algún movimiento en la cama, se les deberá ayudar y
animar a realizar movimientos activos. Colocar soportes
y asideros necesarios que faciliten su movilización.
• Comprobar la comodidad del paciente.
• Cuando éste es portador de tracción mecánica:
- En las movilizaciones del paciente en cama, una persona debe vigilar los elementos de la tracción para
controlar la tensión, evitar desplazamientos, evitar
contracciones musculares y mantener el alineamiento
del eje de tracción.
- Vigilar las alteraciones locales de la zona afectada:
enrojecimiento, edema, supuración.
A.2.5. Normas básicas para los profesionales
de enfermería
Las reglas básicas a tener en cuenta por los profesionales de enfermería son las siguientes:
• Proporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo separados los pies, uno ligeramente delante del otro. Se sabe
que la estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una
base de sustentación ancha y un centro de gravedad bajo.
• Hacer el máximo uso de su centro de gravedad sosteniendo los objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida
para mantener el equilibrio del cuerpo aumenta conforme la línea de gravedad se aleja del punto de apoyo.
• Proteger la espalda:
- No doblarla incorrectamente.
- Hacer uso de los músculos de las piernas para moverse y levantarse. De este modo, el levantamiento estará a cargo de los músculos más grandes y
fuertes que no se fatigan tan rápidamente como los
pequeños.
- Considerando exclusivamente la fuerza, el ángulo de
tracción óptimo para cualquier músculo es de 90º.
• Contraer los músculos abdominales y glúteos para estabilizar la pelvis antes de movilizar un objeto. Esto protege
los ligamentos y articulaciones contra la tensión y las lesiones. Espirar en el momento de la fuerza.
• Reducir al mínimo el roce entre el objeto en movimiento
y la superficie en que está siendo movida. Esto requerirá
menos energía. Poner a favor del cuidador la fuerza de
gravedad, a ser posible no trabajar en contra de ella.
• Hacer que alguien le ayude, o utilizar un medio mecánico, cuando se tenga alguna sospecha de que la carga
resulte demasiado pesada o difícil.
• Colocar correctamente el pie en dirección hacia donde
debe hacerse el giro para no hacerlo con la columna.
• Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentar la
fuerza aplicada al movimiento.
• Ayudarse con puntos de apoyo exteriores.
• Siempre es mejor empujar que tirar.
• Trabajar, si es posible, a una altura adecuada. Demasiado alto: hipertensión lumbar. Demasiado bajo: espalda
doblada.
• Antes de mover a un enfermo es necesario saber qué
enfermedad o lesión tiene, si se le puede mover y por
dónde se le puede coger.
• Explicarle lo que se le va a hacer y buscar su colaboración.
A.3.
HIGIENE DE MANOS
La higiene de manos es la medida más importante y de
eficacia probada para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas. Tiene como objetivos finales los siguientes:
• Prevenir la transmisión de microorganismos.
• Eliminar los microorganismos patógenos de las manos
antes y después de cualquier procedimiento.
Procedimiento
• Lavado higiénico: es el lavado rutinario que se realiza
antes y después de cualquier técnica.
1. Retirarse los anillos, relojes, pulseras…
2. Humedecerse las manos con agua tibia.
3. Aplicar 5 ml de jabón neutro.
4. Realizar movimientos de rotación y fricción haciendo
especial hincapié en los espacios interdigitales y las
uñas.
5. La duración del proceso será de aproximadamente
15 segundos.
6. Aclarar las manos con los codos por encima de las
manos.
7. Secarse con toalla de papel, cerrando el grifo con la
misma.
• Lavado antiséptico: está indicado antes de realizar cualquier técnica estéril. Se diferencia del lavado de manos
higiénico en la duración del procedimiento, que es de
30 segundos, y en que se sustituye el jabón neutro por
jabón antiséptico.
• Lavado quirúrgico: está indicado antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico. La técnica es igual que las
anteriores, pero se diferencia en los siguientes aspectos:
1. El lavado de manos implica no solamente manos y
muñecas, sino que hay que llegar hasta los codos.
2. El jabón utilizado es antiséptico.
3. Se requiere la ayuda de un cepillo estéril para la higiene de las uñas.
4. El proceso dura aproximadamente 5 minutos.
5. Es necesario aclararse manteniendo las manos por
encima de los codos.
6. Secarse con toallas estériles o con aire caliente.
9
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
La aparición de infección es la principal complicación si
no se realiza adecuadamente este procedimiento.
Entre las normas básicas para los profesionales de enfermería, está indicado realizar el lavado de manos en las
siguientes situaciones:
• Al llegar al trabajo y al terminar la jornada.
• Después de estornudar, toser, limpiarse la nariz, etc., es
decir, después de cualquier acto en el que haya que hacer uso de las manos y pañuelos.
• Después de utilizar los servicios.
• Antes de comer y al terminar.
• Antes y después de realizar la higiene del paciente.
• Después de manipular ropa sucia, cuñas, orinales…
• Antes de servir las comidas y al terminar.
• Antes de realizar una cura y al acabar.
• Antes de administrar medicamentos y después de terminar.
• Antes y después de realizar extracciones de líquidos biológicos, punciones, manejo de sondas, cateterismos...
• Antes y después de hacer aspiración de secreciones.
A.4.
A.4.2. Aislamiento estricto
El objetivo del aislamiento es evitar la transmisión de
enfermedades muy contagiosas o virulentas capaces de
propagarse por vía aérea y por contacto.
MEDIDAS DE AISLAMIENTO
A.4.1. Aislamiento del paciente
El aislamiento del paciente está indicado en las siguientes ocasiones:
• Proteger al personal del hospital de posibles contagios
infecciosos.
• Proteger a los demás pacientes.
• Proteger al paciente de un posible contagio.
PATOLOGÍA
Los principios generales del aislamiento son los siguientes:
• Los guantes, batas y mascarillas se deberán usar una
sola vez, y antes de abandonar la habitación del paciente se depositarán en un recipiente al efecto.
• Las batas, guantes y mascarillas deben estar fuera de la
habitación contaminada.
• Es necesario lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con el paciente, aun cuando se utilicen
guantes para ello.
• Las mascarillas son ineficaces cuando se humedecen,
deben cubrir la nariz y la boca, y no se deben dejar atadas al cuello para luego reutilizarlas.
• Los materiales contaminados se colocarán en una bolsa
limpia e impermeable dentro del área contaminada, y se
cerrarán. Luego, una vez fuera del área contaminada, se
colocarán en una segunda bolsa; ésta se cerrará y se
rotulará como material contaminado.
Los principios generales del aislamiento estricto son los
siguientes:
• Habitaciones separadas (pacientes con la misma infección pueden compartir habitación).
• Para entrar en la habitación se usarán batas, guantes y
mascarilla.
• Después de estar en contacto con el paciente o con material posiblemente contaminado, se lavarán las manos.
• Los artículos contaminados deben ser desechados o enviados a esterilizar usando la técnica de la doble bolsa.
MATERIAL INFECTANTE
TIEMPO DE AISLAMIENTO
Cuadro clínico brotes vesículo/maculopapular con coriza y fiebre
Sarampión
Secreción nasofaringea
Hasta 6 días después de iniciado
el tratamiento y aparecido el brote cutáneo
Varicela
Secreción respiratoria
y lesiones dérmicas
Hasta que todas las lesiones tengan costra
Herpes zóster
Secreción salivar o vesiculopapular
Hasta 24 h después de terminada la terapia
medicamentosa y las lesiones tengan costra
Tuberculosis pulmonar activa y laríngea
Secreción nasofaringea
3 semanas después de haber
iniciado el tratamiento antimicrobiano
Pacientes VIH positivos con cuadro de fiebre
e infiltrado pulmonar
Secreción nasofaringea
Hasta que se descarte tuberculosis
Tos ferina
Secreción nasofaringea
Secreción nasofaríngea 5 días
después de iniciada la antibioticoterapia
Figura A.5. Indicaciones, material infectante y tiempo en el aislamiento estricto
10
ANEXO A
Las enfermedades que exigen aislamiento estricto se
exponen a continuación:
• Herpes zóster diseminado.
• Difteria faríngea.
• Lesiones cutáneas extensas infectadas.
• Carbunco (forma neumónica).
• Fiebres hemorrágicas.
A.4.3. Aislamiento de contacto
El objetivo de este tipo de aislamiento es evitar la transmisión de infecciones altamente contagiosas o epidemiológicamente significativas que no justifiquen un aislamiento
estricto.
Los principios generales del aislamiento de contacto
son los siguientes:
• Habitaciones separadas (pacientes con el mismo microorganismo pueden compartir habitación).
• Los que mantengan contacto estrecho con los pacientes
usarán mascarilla, batas y guantes (según el tipo de infección).
• Lavado de manos antes y después de tocar al paciente
con material contaminado, aunque se usen guantes.
• Los materiales contaminados deben ser desechados por
medio de la técnica de la doble bolsa.
PATOLOGÍA
Es necesario tener en cuenta las siguientes observaciones:
• Todas las enfermedades de esta categoría se diseminan
por contacto estrecho o directo.
• Algunas de las enfermedades no requieren el uso de las
tres barreras.
- No se suelen requerir ni mascarillas ni guantes para
atender a lactantes con virosis respiratorias agudas.
- No es necesaria la bata para atender a niños con conjuntivitis gonocócica.
- No se suele usar mascarilla para atender pacientes
infectados con microorganismos multirresistentes,
con excepción de los que están afectos de neumonía.
• En esta categoría, muchas veces se sobreaísla a los pacientes.
• Las enfermedades que exigen aislamiento de contacto
son las siguientes:
- Infecciones respiratorias agudas en lactantes y niños.
- Conjuntivitis gonocócica en recién nacidos.
- Difteria cutánea.
- Furunculosis estafilocócica en recién nacidos.
- Herpes simple.
- Gripe en lactantes.
- Bacterias multirresistentes (bacilos gramnegativos,
Staphylococcus aureus, Pneumococcus resistentes a
la penicilina, Haemophilus influenzae y otras bacterias que en función del Comité de Infección posean
una relevancia clínico-epidemiológica especial).
MATERIAL INFECTANTE
TIEMPO DE AISLAMIENTO
Infecciones o colonizaciones por gérmenes
multirresistentes
Secreciones
Hasta terminar la antibioticoterapia
y tener 2 hemocultivos negativos
Infecciones gastrointestinales.
Enfermedades entéricas causadas
por Clostridium difficile, E. coli, Shigella spp.
Heces, secreciones
Hasta tener coprocultivos negativos
Hepatitis A, E. Rotavirus
Heces
1 semana después de la ictericia
Infecciones por virus respiratorio sincitial,
parainfluenza o enterovirus
Secreción nasofaríngea, heces
Hasta cuando termine la enfermedad
Infecciones de piel altamente contagiosas
Difteria cutánea
Lesiones cutánea
Hasta terminar la antibioticoterapia
y tener 2 cultivos negativos
Herpes simple neonatal
Secreción cutánea
Hasta 14 días y tener 2 cultivos negativos
24 h después de terminada la antibioticoterapia
Impétigo
Lesiones cutánea
Hasta 24 h después de iniciada la antibioticoterapia
Forunculosis por estafilococo
Secreción cutánea
Hasta que termine la enfermedad
Abcesos
Secreción cutánea
Duración de la enfermedad
Pediculosis
Piojo vivo
Hasta 24 h después de iniciado el tratamiento
Escabiosis
Ácaro
Hasta 24 h después de iniciado el tratamiento
Conjuntivitis viral o gonocóccica
Secreción ocular
Hasta que termine la enfermedad
Fiebres hemorrágicas: Ébola, Lassa,
Marburgo
Secreciones sanguíneas,
orofaríngeas, semen
Hasta tener hemocultivos negativos
Figura A.6. Indicaciones, material infectante y tiempo en el aislamiento de contacto
11
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
- Pediculosis.
- Neumonías (Staphylococcus aureus, Streptococcus
del grupo A).
- Rabia.
- Rubéola congénita.
- Sarna.
A.4.4. Aislamiento respiratorio
El aislamiento respiratorio tiene como objetivo evitar la
transmisión de enfermedades infecciosas por vía de aérea
(transmisión mediante gotitas).
Los principios generales de este tipo de aislamiento son
los siguientes:
• Habitación separada (pacientes con el mismo microorganismo pueden compartir habitación).
• Uso obligatorio de mascarilla, a ser posible no utilizar
mascarillas de papel, ya que su eficacia protectora es
muy breve (no es necesario el uso de bata ni de guantes).
• Lavado de manos antes y después de tocar al paciente o
materiales contaminados.
• Los materiales contaminados se desechan utilizando la
técnica de la doble bolsa.
PATOLOGÍA
Es necesario tener en cuenta las siguientes observaciones:
• El contagio por contacto directo o indirecto sucede en
algunas enfermedades de esta categoría, pero es muy
poco frecuente y, si sucede, se sumarán las medidas
necesarias para evitar la propagación del microorganismo.
• Enfermedades que requieren aislamiento respiratorio:
- Epiglotitis por Haemophilus influenzae.
- Eritema infeccioso.
- Sarampión.
- Meningitis (Haemophilus influenzae, meningocócica).
- Neumonía meningocócica.
- Parotiditis.
- Tos ferina.
A.4.5. Aislamiento entérico o digestivo
Este tipo de aislamiento se emplea para evitar la diseminación a través de materias fecales y, en algunos casos,
de objetos contaminados por determinados microorganismos.
Los principios generales de este tipo de aislamiento son
los siguientes:
MATERIAL INFECTANTE
TIEMPO DE AISLAMIENTO
Enfermedades por Haemophilus influenzae
tipo B (sepsis, meningitis, neumonia,
epiglotitis)
Secreciones nasales y faríngeas
Hasta 24 h después de iniciada la antibioticoterapia
Enfermedades por Neisseria meningitidis
(meningitis, neumonia, sepsis)
Secreciones nasales y faríngeas
Hasta 24 h después de iniciada la antibioticoterapia
Difteria faríngea activa
Secreciones faríngeas
Hasta terminar la antibioticoterapia
y tener 2 hemocultivos negativos
Neumonía por Mycoplasma
Secreciones nasales y faríngeas
Hasta 10 días después de iniciado el tratamiento
Bacteremia, neumonía
y/o meningitis por meningococo
Secreciones nasales y faríngeas
Hasta 24 h después de iniciado el tratamiento
Tos ferina
Secreciones nasales y faríngeas
Hasta 7 días después de iniciado el tratamiento
Faringitis por estreptococo B hemolítico
del grupo A
Secreciones nasales y faríngeas
Hasta terminar la antibioticoterapia
y tener 2 hemocultivos negativos
Fiebre escarlatina
Secreciones nasales y faríngeas
Hasta 2 días después de iniciado el tratamiento
Parvovirus B19
Secreciones nasales y faríngeas
Durante toda la hospitalización
Infecciones virales como influenza
Secreciones nasales y faríngeas
Hasta 4 días después de la iniciación de signos
y síntomas
Adenovirus
Secreciones nasales y faríngeas,
y heces
Durante la hospitalización
Rubéola
Secreciones nasales y faríngeas,
orina, sangre y heces
Hasta 4 días después de iniciado el exantema
Rubéola congénita
Secreciones nasales y faríngeas,
orina, sangre y heces
Durante cualquier hospitalización
hasta cumplir 1 año de edad
Secreciones salivares
Hasta 9 días después de iniciado el edema glandular
Parotiditis
Figura A.7. Indicaciones, material infectante y tiempo en el aislamiento respiratorio
12
ANEXO A
• Se recomiendan habitaciones separadas si la higiene del
paciente es deficiente.
• Se usarán batas si el riesgo de ensuciarse es alto.
• No es necesario el uso de mascarilla.
• Se utilizarán guantes para la manipulación de objetos o
sustancias contaminadas.
• Lavado de manos antes y después de tocar al paciente o
sustancias contaminadas.
• Los materiales contaminados se desechan por el método de la doble bolsa.
Las enfermedades que requieren precauciones entéricas son las siguientes:
• Gastroenteritis bacterianas o víricas.
• Fiebre tifoidea.
• Cólera.
• Giardiasis.
• Enterocolitis pseudomembranosa.
• Amebiasis.
• Poliomielitis.
• Meningitis viral.
A.4.7. Aislamiento de protección o inverso
Este tipo de aislamiento está indicado para proteger a
pacientes gravemente inmunodeprimidos y no infectados.
Los principios generales de este tipo de aislamiento son
los siguientes:
• Habitación individual (flujo de aire laminar).
• Uso de guantes, mascarilla y bata para todas las personas que entren en la habitación.
• Mantener la puerta siempre cerrada.
• Lavado de manos antes y después de atender al paciente.
Las enfermedades que precisan aislamiento inverso son
las siguientes:
• Pacientes gravemente inmunodeprimidos.
• TMO.
• Quimioterapia.
• SIDA.
• Pancitopenias.
A.4.6. Aislamiento parenteral
El objetivo de este tipo de aislamiento es prevenir la diseminación de enfermedades transmitidas por la sangre, por
líquidos orgánicos u objetos contaminados con los mismos.
Los principios generales de este tipo de aislamiento son
los siguientes:
• Se aconseja la habitación individual en caso de que el
paciente presente agitación o desorientación importante
o su higiene sea deficiente.
• No es necesario el uso de mascarilla.
• Se tomarán precauciones especiales con agujas y objetos punzantes que puedan contaminar al personal. Resulta importante contemplar el uso esporádico de guantes, batas y mascarillas si se anticipa la posibilidad de
exposición a la sangre o líquidos contaminados.
• Lavado de manos antes y después de entrar en contacto
con el paciente.
• Los materiales contaminados serán eliminados por el
método de la doble bolsa.
Las enfermedades que precisan aislamiento parenteral
(siempre y cuando no estén producidas por microorganismos multirresistentes o se encuentren seriamente infectadas, ante lo cual no se requerirá el aislamiento de contacto)
son:
• SIDA.
• Hepatitis.
• Sífilis.
• Paludismo.
• Leptopirosis.
A.5.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO
Para la preparación del paciente quirúrgico, antes de
nada y a modo introductorio, conviene tener clara la clasificación de la cirugía que se va a practicar.
Clasificación de la cirugía:
• Diagnóstico-exploratoria: es una cirugía urgente; no
queda más remedio que abrir para ver lo que pasa, pues
se desconoce el diagnóstico del paciente; por ejemplo,
la biopsia.
• Curativa: se practica para erradicar la enfermedad, reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.
• Reparadora: es la cirugía de traumatología. Su finalidad
es reparar una función alterada, injertos, estética, quemados… Devuelve la función perdida o corrige deformidades.
• Paliativa: se sabe que no va a curar, pero algo hay que
hacer. Consiste en la extirpación de tumores, osteomía
de descarga. Disminuye síntomas o retrasa procesos patológicos.
• Estética: su finalidad es conservar o mejorar el aspecto.
Existe asimismo una clasificación de la cirugía según la
Asociación americana de anestesiólogos, que se basa en el
estado físico del paciente (Classification of Physical Status of the American Society of Anesthesiologists):
• Clase I: proceso patológico localizado, sin alteraciones
sistémicas (por ejemplo, quitarse espolones de los pies).
• Clase II: alteración sistémica leve ocasionada por el proceso a tratar quirúrgicamente (por ejemplo, paciente con
13
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
•
•
•
•
piedras en la vesícula, obesidad moderada, fumador que
presenta hipertensión arterial…).
Clase III: grave alteración sistémica que limita, pero que
no resulta incapacitante (por ejemplo, paciente hipertenso; diabético...). Es grave desde el punto de vista quirúrgico. No se puede obviar que un paciente es diabético
para ir al quirófano.
Clase IV: grave alteración sistémica que supone una
amenaza para la vida del paciente (por ejemplo, un paciente con alteración coronaria que hay que operarlo de
otra cosa, insuficiencia renal).
Clase V: pacientes moribundos que su expectativa de
vida es inferior a 24 horas (por ejemplo, aneurisma abdominal roto).
Clase VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos órganos
serán extraídos para donaciones.
Las indicaciones para la preparación del paciente quirúrgico son las siguientes:
• Criterios de inclusión: paciente de cualquier edad que
vaya a ser sometido a cirugía mayor no ambulatoria, programada y no programada.
• Criterios de exclusión: paciente que vaya a ser sometido
a cirugía mayor ambulatoria y cirugía menor.
Los objetivos de la preparación del paciente quirúrgico son:
• Conseguir que el paciente reúna las condiciones óptimas necesarias previas a la intervención quirúrgica.
• Minimizar el riesgo de infección nosocomial en el área
quirúrgica.
• Disminuir el nivel de ansiedad del paciente y de su familia.
El día de la intervención quirúrgica:
1. Eliminación del vello: el rasurado se realizará lo más
cerca posible de la intervención, para evitar la incidencia de infecciones en la herida quirúrgica.
2. Higiene corporal: ducha de todo el cuerpo, incluida la
cabeza, con jabón antiséptico (clorhexidina) para disminuir la flora bacteriana de la piel del paciente.
3. Uñas recortadas y sin esmalte.
4. En pacientes con cirugía de urgencia, lavar la zona operatoria con agua y jabón y antiséptico.
5. Aseo bucal con antiséptico tipo hexetidina.
6. Aplicación de povidona yodada al 10%, con movimientos circulares de dentro a fuera.
7. Cubrir el campo con paño estéril.
8. Vestir con bata quirúrgica, gorro y calzas (el uso del gorro también previene la hipotermia quirúrgica, una de
las complicaciones que pueden surgir en la intervención).
9. Retirar prótesis dental, joyas, gafas y lentes de contacto
si tuviera, en presencia de familiares, a ser posible, entregándoles a estos los objetos.
10. Administrar la premedicación indicada en el tratamiento
médico.
11. Control de constantes vitales.
12. Cumplimentar la hoja de preparación quirúrgica.
13. Enviar copia de dicha hoja de preparación a quirófano.
14. Comprobar que la historia clínica del paciente está completa.
A.6.
ADMINISTRACIÓN
DE MEDICACIÓN
Procedimiento
El día anterior a la intervención quirúrgica:
1. Informar al paciente y su familia sobre los cuidados de
enfermería preoperatorios y normas de higiene a realizar (entregar hoja informativa).
2. Resolver las dudas que se planteen, disminuyendo en
la medida de lo posible la ansiedad del paciente y los
familiares. Nunca proporcionar información sobre el
diagnóstico y pronóstico.
3. Informar al paciente y su familia sobre el día de la intervención, dónde deben esperar y dónde les informará el
cirujano (sala de espera de reanimación).
4. Revisar la historia clínica del paciente.
5. Comprobar que las uñas estén limpias, cortas y sin esmalte.
6. Efectuar una ducha con lavado de cabeza incluido bajo
supervisión de enfermería para asegurar una limpieza
adecuada y correcta. Si hay contraindicaciones para la
ducha, se lavará al paciente en cama.
7. Cena ligera.
8. Ayunas desde las 00:00 horas.
14
A.6.1. Acción de los fármacos en el organismo
La acción de los fármacos en el organismo puede ser
descrita en términos de su vida media o tiempo de eliminación.
A continuación se detallan los siguientes conceptos:
• Comienzo de la acción: se trata del tiempo que pasa
desde que se administra la medicación hasta que el organismo comienza su respuesta a la misma.
• Pico del nivel de plasma: es el nivel plasmático más alto
logrado por una dosis única, cuando la cantidad eliminada de medicación iguala a la cantidad absorbida.
• Vida media de un medicamento, vida media de eliminación: es el tiempo requerido por el proceso de eliminación para reducir la concentración del medicamento a la
mitad de lo que era cuando se administró inicialmente.
• Meseta: la concentración mantenida de un medicamento en el plasma durante una serie de dosis programadas.
ANEXO A
A.6.2. Precauciones previas a la administración
de un fármaco
• Administrar el fármaco correcto: aunque en principio pueda parecer bastante sencillo, sin embargo, cuando se están realizando varias tareas a la vez, aumenta el riesgo de
confundir un medicamento con otro. Además, muchos fármacos tienen nombres similares. Para evitar errores, hay
que tomarse el tiempo necesario para comprobar el nombre de cada fármaco que se administra con los registros
de administración de medicamentos. En caso de que se
tengan dudas sobre un medicamento, hay que aclararlas.
• Administrar el fármaco al paciente correcto: compruebe siempre la identificación del paciente. No hay que
preguntar “¿es usted el señor Campos?”, porque es
posible que conteste sí, sin haberle entendido o incluso
que haya dos señores con ese mismo apellido. Hay que
recordar que preguntar a un niño pequeño su nombre no
es la forma más correcta de verificar.
• Administrar la dosis correcta: son varios los factores
que influyen en la cantidad necesaria para alcanzar una
dosis terapéutica, entre ellos la edad, el sexo... Se debe
comprobar dos veces la dosis farmacológica presente
con la dosis que está a punto de administrarse.
• Administrar el fármaco por la vía correcta: algunos
pacientes cometen el error de partir o masticar tabletas
con protección entérica. De igual modo, aplastar una tableta o cápsula de acción retardada permite que se absorba a la vez una elevada cantidad de fármaco. La vía
parenteral exige prestar una mayor vigilancia. Los medicamentos parenterales actúan tan rápido que un error
puede resultar muy nocivo, incluso letal.
• Administrar el fármaco a la hora correcta: las concentraciones terapéuticas en sangre de muchos medicamentos dependen de la constancia y regularidad de los
tiempos de administración. Una forma de evitar errores
asociados con las horas de administración es consultar
el manual de protocolos farmacológicos del hospital.
• Educar al paciente sobre el fármaco que se le va a administrar: hay que aprovechar cada oportunidad que se
tenga para educar al paciente y a su familia sobre la medicación prescrita. Es conveniente resaltar la necesidad de
una administración constante y oportuna, y asegurarse de
que ellos comprendan la importancia que tiene tomar la
medicación durante todo el tiempo que dure el tratamiento. Hay que proporcionar al paciente instrucciones escritas.
• Obtener una historia farmacológica completa del paciente: la finalidad es conocer todos los fármacos que
está tomando el paciente puede ayudarle a garantizar su
seguridad. Hay que preguntar si lo está tratando más de
un médico, incluidos el dentista y el psiquiatra. No hay
que olvidarse de comprobar si el paciente está tomando
fármacos sin receta. Conviene tener en cuenta la ingesta
de alcohol y si fuma o no.
• Averiguar si el paciente tiene alguna alergia medicamentosa: se debe distinguir también entre reacciones
adversas y alérgicas. Una reacción adversa es un efecto
farmacológico no deseado. El efecto puede ser incontrolable, problemático o peligroso. Una reacción alérgica es
una respuesta física desfavorable ante un efecto químico, no farmacológico.
• Ser consciente de posibles interacciones farmacológicas o de fármaco-alimento: aunque no se van a enumerar aquí todas las posibles interacciones medicamentosas o entre fármacos y alimentos, pueden producirse
muchas. La cuestión es que el personal enfermero debe
ser consciente del peligro y valorar el riesgo que corre su
paciente, realizando una detallada historia y controlándole estrechamente.
• Anotar cada medicamento que se administra.
A.6.3. Efectos de los medicamentos
• Efecto terapéutico: efecto primario pretendido, es decir,
la razón por la cual se prescribe el fármaco.
• Efecto secundario o efecto lateral: aquel que no se
pretende con el uso del fármaco. Es generalmente previsible. Algunos efectos secundarios son tolerados por
los efectos terapéuticos del fármaco y sólo los efectos
dañinos justifican la interrupción de la medicación.
• Toxicidad de un fármaco: es el resultado de la sobredosificación, de la ingestión de un fármaco que estaba
indicado para uso externo, o en acumulación sanguínea
a causa de una alteración en el mecanismo de excreción
(efecto acumulativo).
• Alergia a los fármacos: es una reacción inmunológica
a un medicamento al cual la persona está sensibilizada. Cuando el paciente se expone por primera vez a una
sustancia extraña (antígeno), el organismo reacciona
produciendo anticuerpos. Es la llamada reacción inmunológica. Pueden ser reacciones leves o graves, desde
dos horas hasta dos semanas después de la administración del fármaco.
• Tolerancia a un fármaco: se produce en pacientes con
una actividad fisiológica muy baja en respuesta a dicho
fármaco, lo que requiere incrementar la dosis para mantener el efecto terapéutico deseado.
• Efecto acumulativo: cuando una persona es incapaz de
metabolizar una dosis de un fármaco antes de recibir la
siguiente.
• Efecto idiosincrásico: este efecto es inesperado e individual; un fármaco puede producir un efecto totalmente
normal o causar síntomas impredecibles. Se produce interacción entre fármacos cuando la administración altera el efecto de uno de ellos o de los dos medicamentos.
• La enfermedad yatrogénica: es la causada inintencionadamente por un tratamiento médico.
15
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
Observaciones
A.6.4. Vía oral
La administración de medicación por vía oral es el procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que
tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o efectos
sistémicos, con fines diagnósticos, preventivos o terapéuticos.
Procedimiento
1. Lavarse las manos.
2. Realizar las comprobaciones básicas para la preparación y administración de medicamentos, es decir, los
“cinco correctos”: fármaco correcto, paciente correcto,
dosis correcta, frecuencia correcta y vía de administración correcta.
3. Explicar y enseñar al paciente y su familia, si procede,
todo lo referente a la técnica y medicación que va a administrar.
4. La posición correcta para la administración de medicación por vía oral, salvo que esté contraindicada, es la
bipedestación, la sedestación o la posición de Fowler,
con la cabeza en posición anatómica
5. Comprobar antes de la administración que no se han
producido cambios en el nivel de consciencia, ni en la
capacidad de deglución. Si se tienen dudas sobre la
capacidad del paciente para ingerir la medicación oral,
habrá que controlar los reflejos deglutorio, tusígeno y
nauseoso. Si alguno de ellos está alterado, retirar la
medicación y avisar al médico.
6. Proporcionar al paciente el vaso de medicación con todo
lo que debe tomar y ofrecerle agua o zumo para tragar
la medicación, si es posible.
7. Si éste tiene dificultad para tragar, decirle que coloque
la medicación en la parte posterior de la lengua antes
de tomar el agua o el zumo. La estimulación de la parte
posterior de la lengua desencadena el reflejo de deglución.
8. Permanecer con el paciente hasta que haya ingerido totalmente cada uno de los medicamentos. El personal
enfermero es responsable de asegurar que el paciente
recibe el medicamento y la dosis prescrita.
9. Tras la administración, advertir al paciente que permanezca en posición de Fowler o sobre el lado derecho,
con el cabezal elevado 30º durante 30 minutos, para
evitar el reflujo.
10. Desechar el material utilizado.
11. Lavarse las manos.
12. Registrar la medicación administrada y firmar la orden
médica.
Entre los posibles efectos adversos y complicaciones
se encuentran las siguientes:
• Aspiración.
• Alteraciones gastrointestinales.
16
• En caso de que el paciente presente disfagia, la administración de medicamentos por vía oral nunca es un
procedimiento seguro. Si tiene paralizado únicamente
un hemicuerpo y está despierto y colabora, es posible
que lo ingiera.
• Hay que intentar administrar mejor medicamentos sólidos.
• Se trituran los comprimidos y se mezclan con alimento
blando. Nunca se debe realizar esta operación con un
derivado lácteo, porque estimula la salivación y aumenta
el riesgo de aspiración.
• Jamás se ha de triturar una gragea, ya que se perdería
la cubierta entérica, disminuyendo o perdiendo su efecto
terapéutico.
A.6.5. Vía sublingual
Es el procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tiene efectos sistémicos sobre los vasos
sanguíneos de la superficie inferior de la lengua, con fines
diagnósticos, preventivos y terapéuticos.
Procedimiento
1. Colocar al paciente en posición de Fowler o semisentado.
2. Indicarle que coloque la medicación bajo la lengua y deje
que se disuelva totalmente.
3. Avisarle que no debe tragar saliva ni tampoco la medicación, puesto que si se traga, el medicamento se destruye
en el estómago. Tampoco debe fumar.
En esta vía de administración es imprescindible recordar
que no se pueden administrar líquidos con la medicación
sublingual al mismo tiempo.
A.6.6. Sonda nasogástrica
La administración de medicación por sonda nasogástrica (SNG) es el procedimiento encaminado a proporcionar un
medicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o efectos sistémicos, con fines diagnósticos, preventivos o terapéuticos, a través de una sonda nasogástrica.
Procedimiento
Hay que realizar los pasos del 1 al 3 descritos en la técnica de administración de medicación por vía oral.
1. La posición correcta para la administración de medicación por SNG es la sedestación o Fowler, si no está contraindicada, ya que evita el reflujo.
ANEXO A
2. Comprobar, antes de la administración de la medicación, la posición y permeabilidad de la SNG:
- Aspirar el contenido del estómago, registrar el volumen y devolver el aspirado al paciente, para prevenir
la pérdida de electrólitos y ácido clorhídrico.
- Si se observa un gran volumen de aspirado, 100 ml
o más, readministrar el líquido al paciente y avisar al
médico antes de administrar la medicación. La aspiración de grandes volúmenes puede contribuir a la
distensión gástrica, al reflujo esofágico y al vómito, lo
que incrementa el riesgo de aspiración.
3. Pinzar la SNG y retirar la jeringa del extremo distal de la
sonda.
4. Retirar el émbolo de la jeringa y reinsertar la punta
nuevamente en la SNG. Utilizando un vaso calibrado
instilar 10 ml de agua en la SNG. Despinzar la sonda y
permitir que fluya por gravedad.
5. Administrar la primera dosis de medicación. Añadir
otros 10 ml de agua tras la medicación.
6. Si el agua o la medicación no fluye libremente y se ha
descartado obstrucción, se dará un suave empujón con
el émbolo de la jeringa para favorecer el flujo del líquido.
7. Tras la última dosis de la medicación, añadir entre 30-60
ml de agua. Esto mantiene la permeabilidad de la sonda
y asegura la entrada de la medicación en el estómago.
8. Pinzar la sonda, retirar la jeringa y poner un tapón de
SNG en su extremo.
9. Tras la administración, advertir al paciente que permanezca en posición de Fowler o sobre el lado derecho,
con el cabezal elevado 30º durante treinta minutos,
para evitar el reflujo.
10. Desechar el material utilizado.
11. Lavarse las manos.
12. Registrar la medicación administrada y firmar la orden
médica.
- Si continúa obstruida habrá que triturar un comprimido de bicarbonato sódico, mezclarlo con enzimas
pancreáticas y 5 ml de agua estéril. Se inyectará la
mezcla y se clampará durante 5 minutos. Posteriormente lavar con agua hasta que salga limpia.
A.6.7. Vía rectal
Los medicamentos administrados por vía rectal pueden
ejercer efectos locales sobre la mucosa gastrointestinal,
como estimulación de la defecación, o efectos sistémicos
como el control de las náuseas o la analgesia. Asimismo,
es una vía alternativa cuando la medicación oral está contraindicada.
Procedimiento
1. Lavado de manos y uso de guantes no estériles.
2. Comprobar los cinco correctos.
3. Informar al paciente de la técnica a realizar y educar si
procede.
4. Proporcionarle la intimidad necesaria.
5. Colocar al paciente en la posición adecuada: decúbito
lateral izquierdo con ambas rodillas flexionadas, manteniendo la superior por encima de la inferior.
6. Examinar el estado del ano y realizar la higiene de la
región anal si procede.
Efectos adversos y complicaciones
• Aspiración.
• Alteraciones gastrointestinales.
Observaciones
• Cuando se administra alimentación continua con bomba
de infusión, hay que pararla durante 15 minutos antes
de la administración de la medicación. Posteriormente,
habrá que mantener la alimentación parada durante una
hora, así se evita que interaccione el medicamento con
la alimentación y permita su adecuada absorción. En
caso de obstrucción de la SNG habrá que proceder de la
siguiente manera:
- Inyectar 5 ml de agua caliente en la sonda, clampar
durante 5 minutos. Lavar con agua hasta que salga
limpia.
Figura A.8. Tacto rectal
7. Lubricar la punta del supositorio o de la cánula y el dedo
índice con guante, antes de la inserción.
17
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
8. Con la mano no dominante separar las nalgas del paciente, para visualizar el ano.
9. Indicarle que respire profundamente varias veces por la
boca (relaja el esfínter anal y reduce la ansiedad de inserción).
10. Con el dedo índice introducir el supositorio, por su parte
cónica, o cánula en dirección al ombligo unos 7 cm, hasta sobrepasar el esfínter anal.
11. Mantener apretadas las nalgas del paciente hasta que
ceda el tenesmo fecal.
12. Solicitar al paciente que retenga el supositorio durante unos
10 minutos, permaneciendo en decúbito supino o lateral.
13. Quitarse los guantes, introduciendo uno dentro del otro,
y desecharlos en un lugar apropiado.
14. Dejar al paciente cómodo y proporcionarle el máximo
bienestar, indicándole que avise ante cualquier molestia, dolor, calambres o malestar.
15. Recoger y limpiar el material utilizado.
16. Al finalizar la técnica, registrar según proceda y firmar
Efectos adversos y complicaciones
• Lesión de la mucosa rectal.
• Reacción vagal.
Observaciones
• En el caso de supositorios con efecto laxante, conviene
insertarlos alrededor de 30 minutos antes de las comidas, ya que la ingestión de líquidos y alimentos estimula
el peristaltismo intestinal.
• Las medicaciones rectales están contraindicadas en pacientes sometidos a cirugía rectal o con sangrado rectal
activo, así como en los que presentan riesgo de arritmias
cardíacas.
1.
2.
3.
4.
5.
Examinar el estado de la piel.
Limpiar la piel, si fuera necesario, con jabón neutro.
Aclarar con una gasa impregnada en suero fisiológico.
Secar la piel con una gasa con toques suaves, sin frotar.
Aplicar el medicamento, con un aplicador o gasa o guante desechable, sobre la zona de manera uniforme.
6. Extender el medicamento en la dirección del vello, con
movimientos suaves hasta su completa absorción.
7. Cubrir la zona con un apósito si fuera necesario.
Para la aplicación de parches transdérmicos:
1. No aplicar el parche en pieles quemadas, lesionadas,
con cortes o irritadas.
2. Abrir el envoltorio y retirar el parche.
3. Separar la lámina dejando al descubierto la superficie
adhesiva, sin tocarla.
4. Aplicar el parche sobre un área seca y libre de vello, evitando las zonas de pliegues cutáneos y articulaciones.
Estas zonas hacen que la absorción sea irregular y su movimiento puede provocar el desplazamiento del parche.
5. Presionar con firmeza con la palma de la mano durante
10 segundos. Asegurarse de que quede bien adherido.
6. Para retirarlos y desecharlos, colocar los parches doblados por la mitad y con las caras adhesivas en contacto.
Efectos adversos y complicaciones
• Dermatitis alérgica.
• Efectos adversos sistémicos.
Observaciones
• Evitar que el medicamento entre en contacto con los
ojos o las mucosas.
• Restringir la aplicación del medicamento a la zona afectada.
A.6.8. Vía tópica
A.6.9. Vía oftálmica
Los medicamentos tópicos se aplican directamente sobre la superficie de la piel. Comprenden lociones, pastas,
ungüentos, cremas, polvos, champús, parches.
Es la administración de medicación en el saco conjuntival.
Procedimiento
Procedimiento
1. Lavado de manos y uso de guantes no estériles.
2. Comprobar los cinco correctos.
3. Informar al paciente de la técnica a realizar y educar, si
procede.
4. Colocarle en la posición adecuada: con el área que se
va a tratar a la vista. Cuidando su intimidad.
Para la aplicación de cremas, pomadas y geles el procedimiento será el siguiente:
18
1. Lavarse las manos y ponerse unos guantes.
2. Informar al paciente de la técnica a realizar.
3. Colocarle en una posición adecuada: decúbito supino o
sedestación con la cabeza ligeramente hiperextendida.
4. Realizar higiene de los ojos.
5. Mantener el ojo abierto, sujetando ambos párpados.
6. Solicitarle que mire hacia arriba; disminuye la estimulación del reflejo palpebral.
7. Instilar el colirio sujetando el cuentagotas 1 o 2 centímetros por encima del saco conjuntival. Si el paciente
ANEXO A
cierra el ojo o si la gota se derrama por fuera de los
bordes del párpado, repetir el procedimiento. El efecto
terapéutico de las gotas sólo se obtiene cuando entran
en el saco conjuntival.
8. Indicar al paciente que parpadee suavemente, esto distribuye uniformemente la medicación a lo largo del ojo.
9. Para administrar una pomada ocular: aplicar un delgado
cilindro de pomada uniformemente sobre la conjuntiva
a lo largo del borde interno del párpado inferior, desde
el ángulo interno hacia el externo. Indicar al paciente
que tenga el párpado cerrado y que frote suavemente,
ejerciendo un movimiento circular.
10. Quitarse los guantes, desechar el material, lavarse las
manos y anotar la actuación realizada.
A.6.10. Vía nasal
Es la administración de medicación a través de la mucosa nasal. La forma más frecuente de instilación nasal consiste en un nebulizador o gotas descongestionantes.
Efectos adversos y complicaciones
• Quemazón o dolor: el colirio se ha instilado sobre la córnea o el cuentagotas ha tocado la superficie ocular.
• Efectos secundarios locales: cefalea, enrojecimiento
ocular, irritación.
• Efectos secundarios sistémicos: FC, TA, tras la administración de un colirio de adrenalina.
Figura A.10. Aplicación de gotas nasales
Procedimiento
Figura A.9. Irrigación ocular
Observaciones
• Determinadas medicaciones oculares, como midriáticos y ciclopéjicos, borran temporalmente la visión del
paciente. Su utilización errónea puede prolongar estos
efectos indeseables.
• Extremar las medidas de asepsia por la gran facilidad de
contaminación.
1. Lavarse las manos y ponerse los guantes.
2. Comprobar los cinco correctos de administración de medicación.
3. Informar al paciente de la técnica a realizar.
4. Para la administración de gotas, colocar al paciente en
decúbito supino con la cabeza inclinada hacia atrás.
5. Pedirle que se suene la nariz con suavidad a menos que
esté contraindicado.
6. Administrar las gotas nasales. Ayudar al paciente a adoptar el decúbito supino.
7. Sujetar la cabeza del paciente con la mano no dominante, esto previene la distensión de los músculos del
cuello. Indicarle que respire por la boca, ya que esto disminuye la posibilidad de aspirar las gotas nasales hacia
la tráquea y pulmones.
8. Sujetar el cuentagotas 1 cm por encima de las narinas
e instilar el número de gotas prescritas hacia la línea
media del hueso etmoides (facilita la distribución de la
medicación sobre la mucosa nasal).
9. Indicar al paciente que permanezca en decúbito supino
durante 5 minutos. Informarle de que puede limpiarse
19
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
el líquido que gotea por la nariz, pero no sonarse durante algunos minutos.
10. Retirar el material en un contenedor adecuado, quitarse los guantes y lavarse las manos. Anotar la actuación
realizada.
Es importante recordar que los frascos de la medicación
son individuales. Nunca deben intercambiarse.
auricular para ayudar a retener la medicación cuando el
paciente se levante.
Efectos adversos y complicaciones
• Rotura timpánica.
• Vértigos o náuseas.
Observaciones
A.6.11. Vía ótica
Consiste en la administración de medicación en el conducto auditivo.
Si el paciente tiene cerumen impactado, habrá que instilar 1 o 2 gotas de aceite mineral, o del ablandador disponible, en cada oído 2 veces al día durante 2-3 días antes de
la irrigación. Esto disuelve el cerumen y asegura una fácil
extracción del tapón.
Procedimiento
1. Lavarse las manos y ponerse los guantes.
2. Informar al paciente de lo que se va a realizar.
3. Colocarle en decúbito lateral, con el oído que hay que
tratar hacia arriba.
4. Colocar una toalla bajo la cabeza y el hombro del paciente. Poner la batea por debajo del oído afecto.
5. Limpiar suavemente el pabellón auricular y la parte externa del canal auditivo.
En la irrigación el procedimiento es el siguiente:
1. Vaciar la solución para irrigación en una batea estéril y
llenar la jeringa de irrigación aproximadamente 50 ml, ya
que es necesario líquido suficiente para aplicar un ritmo
de irrigación continuo.
2. Sujetar suavemente el pabellón auricular y alinear el canal auditivo traccionando hacia atrás y hacia fuera (en
niños, tirar hacia atrás y abajo).
3. Instilar lentamente la irrigación manteniendo la punta de
la jeringa a 1 cm por encima de la apertura del canal auditivo. Permitir que el líquido drene y continúe hasta que
el canal esté limpio o la solución se acabe.
4. Secar el exterior del canal auditivo y dejar colocado un
algodón, sin apretarlo, durante 5-10 minutos (absorbe el
exceso de humedad en el canal).
5. Dejar al paciente en una posición cómoda. Si estuviese encamado colocarle en decúbito lateral sobre el lado
irrigado para facilitar el drenaje. Retirar el material a un
lugar adecuado y quitarse los guantes.
6. Lavarse las manos y anotar la actuación realizada.
En la aplicación de gotas hay que proceder de la siguiente manera:
1. Instilar el número de gotas prescrito a la temperatura
corporal sobre la pared lateral del conducto auditivo sin
tocarlo.
2. Pedir al paciente que permanezca en decúbito lateral
durante 5 minutos y colocar un algodón en el pabellón
20
A.6.12. Vía inhalatoria
Esta vía se utiliza para administrar un vapor fino de medicación, líquidos pulverizados o para humidificar a un paciente.
Procedimiento
1. Lavado de manos y uso de guantes no estériles.
2. Comprobar los cinco correctos.
3. Colocar al paciente en la posición adecuada: Fowler o
sedestación.
4. Al finalizar la técnica en concreto, registrar y firmar.
En la administración por cartucho en aerosol hay que
proceder de la siguiente manera:
1. Sujetar el cartucho con los dedos índice y pulgar y agitarlo suavemente.
2. Pedir al paciente que se coloque la boquilla del cartucho
en la boca.
3. Solicitarle que haga una respiración profunda y que espire.
4. Decirle que inspire por la boca muy lentamente y que al
mismo tiempo pulse una sola vez el cartucho.
5. Pedirle que retenga unos 10 segundos la respiración y
retire posteriormente el cartucho de la boca.
6. Si es necesaria más de una dosis, indicarle que espere
un mínimo de 30 segundos para administrarla. Repetir
el procedimiento.
7. Enseñarle a extraer el bote de medicación y a limpiar el
inhalador con agua caliente, ya que la acumulación de
aerosol alrededor del extremo bucal puede interferir en
una distribución adecuada durante su uso.
8. En el caso de utilizar dispositivos espaciadores o cámaras aéreas, para facilitar la administración del inhalador, indicar al paciente, que tras los “puff” indicados de
medicación dentro de la cámara, no debe separar los
labios de la boquilla, hasta respirar varias veces por la
boca y completar así la dosis prescrita.
ANEXO A
Los niños con edades comprendidas desde 5 años o
más se adaptan fácilmente a los inhaladores de polvo
seco, pero necesitan instrucciones cuidadosas y vigilancia
para asegurarse de que los usen correctamente.
Los inhaladores de polvo seco administran el medicamento sin necesidad de usar propulsores químicos. Se utilizan por niños grandes, y no requieren el uso de espaciadores. Los medicamentos administrados por esta vía son
menos susceptibles de generar efectos secundarios.
Los inhaladores de polvo seco (Turbohaler® y Accuhaler®) a diferencia de los aerosoles presurizados, no requieren una sincronización de la inspiración con la liberación
de la dosis, puesto que la propia inspiración activa el depósito.
Los inhaladores con el polvo en cápsulas (inhaletas)
contienen el fármaco en forma de polvo en el interior de
una cápsula.
En la administración por inhaladores de polvo seco el
procedimiento es el siguiente:
1. Introducir la cápsula en el inhalador.
2. Al presionar un botón se perfora la cápsula quedando
así la sustancia disponible para la inhalación.
3. A continuación se aprieta la boquilla con los labios y
se inspira despacio pero profundamente, para hacer
que el polvo sea arrastrado fuera de la cápsula por la
corriente de aire y pase a los pulmones.
En la administración por nebulización hay que proceder
de la siguiente manera:
1. Preparar el medicamento que se va a administrar en la
jeringa seleccionada.
2. Abrir la tapa del recipiente nebulizador y verter la dosis
del medicamento, añadiendo, si es preciso, suero fisiológico.
3. Cerrar la tapa del recipiente nebulizador y adaptar la
mascarilla a la cara del paciente con el máximo ajuste.
4. Enseñarle a mantener el nebulizador en posición vertical. Impide que se vierta el contenido.
5. Conectar la mascarilla a la fuente de gas presurizado
(5-7 litros) y regular el flujo deseado. En caso de administración a pacientes con EPOC, el gas presurizado
será aire comprimido y no oxígeno a alta concentración,
por peligro de depresión respiratoria, ya que la hipoxia
dejará de ser un estímulo para respirar.
6. Comprobar la salida de un vaho a través de los orificios
laterales de la mascarilla.
7. Controlar la tolerancia del paciente y el normofuncionamiento del sistema.
8. Cerrar el flujo de gas presurizado.
9. Retirar el sistema de nebulización una vez finalizado y
proceder a su limpieza y secado correctos.
Efectos adversos y complicaciones
• Sobredosis.
• Alteración de la mucosa oral, que favorece la aparición
de hongos.
• Retraso en la aparición del efecto terapéutico.
Este proceso se debe repetir dos veces, con lo que normalmente la cápsula se vacía por completo.
Observaciones
Las ventajas son las siguientes:
• Facilidad de empleo debido a su fácil manejo (no requieren coordinación pulsación-inspiración).
• Tienen un indicador que muestra la cantidad de medicamento que queda en el inhalador.
• No utilizan gases propelentes contaminantes.
• Su reducido tamaño los hace manejables y fáciles de
transportar.
• Indicar al paciente que realice un enjuague bucal tras la
administración de corticoides (evita la aparición de hongos en la mucosa bucal).
• Explicarle que puede notar una sensación nauseosa en
la garganta, debido a la presencia de restos de medicación en la faringe o en la lengua.
• Tras la administración de aerosoles, mantener la piel de
la cara limpia y seca para evitar la irritación cutánea.
Los inconvenientes se citan a continuación:
• Aumentan los efectos secundarios a escala orofaríngea.
• Algunas personas no aprecian la inhalación del fármaco.
• Si se espira en la boquilla, se dispersa la dosis preparada para ser inhalada.
Para realizar el mantenimiento y la limpieza:
• Guardar el inhalador en un lugar seco.
• Vigilar el indicador del nivel de fármaco que queda en
el inhalador.
• Limpiar la boquilla con un paño y taparlo. No lavarlo con
agua.
A.6.13. Vía vaginal
Es la administración de medicación prescrita en la vagina.
Procedimiento
1.
2.
3.
4.
Realizar el lavado de manos.
Informar a la paciente y preservar la intimidad.
Colocarla en posición de litotomía y ponerle la cuña.
Realizar la higiene de los genitales.
21
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
5. Separar los labios mayores con una gasa y localizar el
orificio vaginal.
6. Introducir el óvulo vaginal lubricado, o el aplicador, de 5 a
7 cm.
7. Retirar la cuña y dejar una compresa perineal y dejar a
la paciente en una posición cómoda.
8. Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar la
técnica.
Efectos adversos y complicaciones
Uso excesivo de duchas o irrigaciones medicinales pueden producir irritación vaginal.
Observaciones
Las cremas, gelatinas y espumas vaginales se aplican
utilizando un aplicador tubular con un émbolo.
A.6.14. Vía parenteral
En la administración de medicamentos por vía parenteral se distinguen las siguientes técnicas: vía intradérmica,
vía subcutánea, vía intramuscular, vía intravenosa y la administración de hemoderivados.
VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
(ángulo de inserción)
DIÁMETRO Y LONGITUD
Caloga/
pulgada
mm/mm
COLOR
CONO
Intradérmica (15º)
· Antebrazo
26 G 3/8
10 x 0,45
Marrón
Subcutánea (45º)
· Deltoides
25 G 5/8
16 x 0,5
27 G 3/4
18 x 0,4
Naranja
Gris
25 G 5/8
16 x 0,5
Naranja
25 G 5/8
23 G 1
23 G 1
16 x 0,5
25 x 0,6
25 x 0,6
Naranja
Azul
Azul
Intramuscular (90º)
· Niño bajo peso
(vastoexterno)
· Niño (vastoexterno)
· Niño (deltoides)
· Adulto (deltoides)
3. Seleccionar la zona de punción. Las localizaciones ideales son: la cara interna del antebrazo, la región subescapular y parte superior del tórax.
4. Limpiar la zona con antiséptico y dejar secar.
5. Estirar la piel sobre la zona de punción con los dedos
pulgar e índice.
6. Insertar la aguja conectada a la jeringa con el bisel hacia arriba, formando un ángulo de 15º.
7. Introducir la aguja unos 3 mm por debajo de la epidermis, asegurando que el bisel queda dentro de la
epidermis.
8. Introducir lentamente la sustancia formando un habón
o botón dérmico.
9. Retirar la aguja mientras se aplica suavemente una
gasa.
10. No se deben dar masajes sobre la zona puncionada, podría dispersar la medicación hacia tejidos subyacentes
y alterar los resultados.
11. Marcar con el rotulador un círculo alrededor de la vesícula, y si fuera necesario, observar alguna reacción.
12. Indicar al paciente que no se lave, ni se toque la zona de
punción.
13. Recoger el material, retirarse los guantes, lavarse las
manos y registrar el procedimiento.
Figura A.11. Calibre de las agujas
Vía intradérmica
Consiste en administrar al paciente un fármaco debajo
de la piel, en la dermis, con fines diagnósticos generalmente. Esta vía no se utiliza con fines terapéuticos.
A. Procedimiento
1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.
2. Colocar al paciente en una posición cómoda (sentada o
Fowler).
22
Figura A.12. Acceso intradérmico
B. Efectos adversos y complicaciones
• Dolor.
• Reacción anafiláctica.
• Infección. Advertir al paciente que no se rasque en la
zona de inyección ya que podría infectarse.
• Irritación tisular.
ANEXO A
C. Observaciones
• Las zonas en las que se realizará la punción intradérmica tienen que estar libres de lesiones y vello.
• Se utiliza sobre todo en el test de la tuberculina (Mantoux) y para la realización de pruebas de alergia. A pesar de que con este tipo de inyección se administran
pequeñas cantidades de medicación (0,01-0,1 ml), es
conveniente tener preparado el carro de reanimación si
el paciente fuera alérgico al antígeno inyectado.
• En el test de la tuberculina se inyectan 5 U (0,1 ml) de tuberculina y se realiza la lectura entre las 48 y 96 horas siguientes a la inyección. Se mide el diámetro transversal de
la induración, y si es menor de 5 mm, la prueba es negativa.
Vía subcutánea
Una inyección subcutánea (s.c.) se utiliza para administrar medicación en el tejido subyacente a la dermis.
A. Procedimiento
1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.
2. Colocar al paciente en una posición cómoda.
3. Seleccionar la zona de punción adecuada (abdomen,
parte externa de los brazos, parte externa de los muslos, glúteos). Para la administración de heparina la zona
de de elección es el abdomen a la altura de las crestas
ilíacas. Tras la inyección se aconseja ejercer un suave
masaje para prevenir los hematomas.
7. Aspirar (si aparece sangre, retirar la aguja y repetir el
procedimiento) y posteriormente introducir el medicamento lentamente.
8. Retirar la aguja y la jeringa y aplicar una suave presión
con algodón sobre la zona de punción sin friccionar.
9. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las
manos y registrar el procedimiento.
B. Efectos adversos y las complicaciones
• Formación de abscesos estériles por soluciones concentradas o isquemia y necrosis por sustancias irritantes.
• La inyección repetida en el mismo punto crea una zona
de fibrosis que provoca irregularidades en la absorción y
favorece la aparición de lipodistrofias.
• Dolor.
• Formación de granulomas y nódulos, al administrar sustancias con microcristales.
C. Observaciones
• La heparina se administrará en el abdomen y no requiere aspiración previa. Tras la inyección se practicará un
ligero masaje para prevenir la aparición de hematomas.
• La cantidad de tejido adiposo del paciente determina la
elección del ángulo de inyección. Así, en pacientes obesos, se elegirá el ángulo de 90º, y en pacientes caquécticos y con poco tejido subcutáneo, será el ángulo de 45º.
• En tratamientos prolongados por vía subcutánea es preciso rotar las zonas de punción para evitar lipodistrofias.
Vía intramuscular
Este procedimiento va encaminado a proporcionar un
medicamento en el tejido muscular, con fines preventivos
o terapéuticos.
Figura A.13. Inyección subcutánea
4. Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar.
5. Sujetar con la mano no dominante la zona de inyección:
pellizcar sujetando la piel o estirarla (facilita la inserción
de la aguja y disminuye la sensación de dolor).
6. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un
ángulo de 45º a 90º y soltar la piel.
A. Procedimiento
1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.
2. Colocar al paciente en una posición cómoda según la
zona de punción.
3. Seleccionar la zona de punción adecuada:
- Dorsoglúteo (glúteo mayor).
- Vasto lateral externo.
- Deltoides.
- Ventroglúteo.
4. Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar.
5. Realizar la punción en un movimiento rápido y seguro en el
punto seleccionado, empleando una técnica cerrada (puncionar sin retirar la aguja de la jeringa), con un ángulo de 90º.
6. Antes de inyectar la medicación, aspirar para asegurarse de no haber puncionado una vena o arteria. Si esto
ocurre, retirar la aguja y repetir el procedimiento.
23
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
7. Inyectar lentamente y de forma suave la medicación
para disminuir el dolor.
8. Sujetar la jeringa firmemente cuando la aguja se encuentra en los tejidos, para evitar la lesión tisular.
9. Retirar suavemente la aguja con el mismo ángulo utilizado para la inserción.
10. Aplicar una suave presión sobre la zona ya que favorece
la absorción del fármaco evitando su acumulación y aliviando el dolor.
11. Desechar el material, retirarse los guantes, lavarse las
manos y registrar el procedimiento.
B. Efectos adversos y las complicaciones
• Abscesos estériles por irritación del tejido cutáneo y subcutáneo al utilizar medicamentos irritantes o soluciones
concentradas.
• Infección local.
• Lesión nerviosa.
• Hemorragia local.
• Dolor.
C. Observaciones
• La administración de medicación por vía intramuscular
está contraindicada en aquellos pacientes que presentan alteraciones en la coagulación sanguínea o tratamiento anticoagulante, por el riesgo de formación de
hematomas.
• La localización de los puntos de punción es la siguiente:
- Dorsoglúteo: también llamada zona de Barthelemy.
Se localiza dividiendo el glúteo en cuadrantes. La
inyección se administra en el cuadrante superior externo. Es preciso elegir el punto de inyección cuidadosamente por el gran riesgo de puncionar el nervio
ciático, arteria glútea o hueso.
- Vasto lateral externo: está situada en la cara anterolateral del muslo. La zona a puncionar se extiende
desde un palmo por debajo del trocánter mayor del
fémur hasta un palmo por encima de la rodilla, en la
cara anterolateral del muslo. Es una zona de punción
segura, ya que no existen vasos sanguíneos ni nervios adyacentes.
- Deltoides: se localiza en la cara lateral de la parte superior del brazo. Se utiliza para pequeños volúmenes
de medicación. Se localiza la zona de punción a 5 cm
o 3 traveses de dedos por debajo del acromion.
- Ventroglúteo: también llamada zona de Von Hochsteter. Es una zona de punción segura en todos los
pacientes por estar alejada de los grandes vasos sanguíneos y de los nervios principales.
Hay que establecer el punto exacto de punción colocando la palma de la mano sobre el trocanter mayor del fémur,
con los dedos apuntando hacia la cabeza del paciente. Se
debe utilizar la mano derecha para la cadera izquierda y la
mano izquierda para la cadera derecha. Con el dedo índice
sobre la espina ilíaca anterosuperior del paciente, desplazando el dedo medio hacia atrás, siguiendo la cresta ilíaca.
El triángulo formado por el dedo índice, el dedo medio y la
cresta ilíaca es la zona de inyección.
Figura A.14. Acceso intramuscular a zonas corporales
24
Técnica en “Z”. Cuando el medicamento que se tiene
que administrar es irritante y puede causar tinciones en la
piel, se puede utilizar esta técnica, que consiste en:
• Efectuar un desplazamiento lateral de la piel y el tejido
subcutáneo sobre el músculo antes de la inyección.
ANEXO A
• Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formar un trayecto en zigzag. Esto proporciona un
sello sobre la medicación inyectada, evitando así su salida.
• No masajear la zona de punción.
7. Retirar el tapón de la llave de tres pasos y conectar el
sistema de goteo.
8. Abrir y regular la velocidad del goteo a través del dispositivo existente en el sistema.
- Cálculo del ritmo de goteo:
Vía intravenosa
La administración de medicación por vía intravenosa
puede realizarse de las siguientes formas: en bolus y en
infusión permanente.
Volumen total x 20*
Tiempo de infusión (minutos)
= gotas/minuto
* Factor de goteo (en sistemas de Microgoteo 60).
A. En bolus
Consiste en la administración de un tratamiento prescrito directamente y de una sola vez en la circulación sistémica. Normalmente se administra a través de una vía venosa
previamente canalizada.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Procedimiento:
Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.
Colocar al paciente en una posición cómoda.
Comprobar los cinco correctos.
Retirar el tapón de la llave de tres pasos y colocarlo en
una gasa estéril.
Limpiar la entrada de la llave con antiséptico.
Insertar la jeringa y girar la llave de tres pasos para abrirla.
Aspirar para verificar la permeabilidad de la vía y administrar la medicación (la velocidad de administración
vendrá determinada por el tipo de fármaco, la dilución,
el estado del paciente, etc.).
Limpiar el catéter con 2-3 ml de suero fisiológico, girar la
llave para cerrarla y colocar el tapón.
Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las
manos y registrar el procedimiento.
Es el método más peligroso de administración de medicación, ya que no da tiempo a corregir errores. Los efectos
terapéuticos y nocivos son casi instantáneos.
B. En infusión permanente (sueroterapia)
Consiste en la administración de medicación directamente a la circulación sistémica con dos objetivos principales:
• Conservar o reemplazar líquidos y electrólitos.
• Mantener niveles constantes de fármacos en el organismo.
Procedimiento:
Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.
Colocar al paciente en una posición cómoda.
Comprobar los cinco correctos.
Preparar la dilución según la prescripción e identificar el
preparado para evitar errores.
5. Conectar el sistema de goteo al suero o dilución preparada.
6. Purgar el sistema asegurándose que no existe aire en su
recorrido.
1.
2.
3.
4.
9. Vigilar la zona de inserción del catéter y verificar el correcto funcionamiento del sistema.
10. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las
manos y registrar el procedimiento.
Para el cálculo de la dosis hay que guiarse por la siguiente fórmula:
D
H
=xQ
D: dosis que se desea administrar.
H: dosis disponible.
Q: cantidad.
Esta técnica presenta dos tipos de efectos adversos y
complicaciones:
• Locales:
- Infiltración (inflamación, frialdad, palidez, decoloración, tensión en piel y tejidos, fuga).
- Flebitis. Tromboflebitis.
• Sistémicas:
- Sobrecarga de líquidos.
- Infección.
- Embolismo aéreo.
- Shock anafiláctico.
- Toxicidad farmacológica aguda.
Entre las observaciones hay que tener en cuenta lo siguiente:
• Controlar periódicamente el ritmo de goteo.
• Vigilar y observar al paciente mientras se administra la
medicación para valorar la aparición de posibles reacciones adversas.
• En caso de extravasación de fármacos agresivos e irritantes (quimioterapia):
- Interrumpir la perfusión, dejando la cánula.
- Aspirar a través de la cánula.
- Aplicar hielo, elevar el brazo y aplicar crema de esteroides (en el caso de la vinca, aplicar calor y no administrar corticoides).
25
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
- No aplicar presión sobre la zona.
- Aplicar antídotos, si los hubiera, para el fármaco extravasado.
A.6.15. Administración de hemoderivados
La administración de hemoderivados es el conjunto de
actividades encaminadas a administrar al enfermo sangre
o hemoderivados por vía endovenosa:
• Hematíes. El objetivo es restituir el volumen de sangre o
aumentar el transporte de oxígeno en la sangre.
• Plaquetas. La finalidad consiste en restaurar o aumentar el nivel de plaquetas en la sangre.
• Plasma. El objetivo es proporcionar o aumentar los factores de coagulación y reponer el volumen plasmático.
Los antígenos eritrocitarios de la sangre son los que determinan la compatibilidad de ésta. Los sistemas de grupo más importantes son los sistemas AB0 y Rh. La sangre
del grupo 0 no tiene antígenos eritrocitarios, pudiendo ser
transfundida al resto de los grupos con seguridad, se le considera “dador universal”. Las personas con el grupo AB (tienen antígenos A y B) sólo pueden dar sangre a individuos
del mismo grupo AB. Las personas con Rh positivo poseen
el antígeno D, por ello, aun siendo del mismo grupo pero
con Rh diferente, no es compatible la sangre. La sangre de
un grupo diferente al del receptor, independientemente del
Rh, no es compatible, a excepción del 0 negativo que se le
considera el “dador universal”.
Procedimiento
1. Lavarse las manos, ponerse guantes y preparar el material necesario.
2. Informar del procedimiento al paciente, de los signos y
síntomas de alarma que pueden aparecer en casos de
reacción transfusional.
3. Colocar al paciente en posición cómoda.
RECEPTOR
4. Comprobar la identidad del paciente. Verificar que los
datos corresponden con la bolsa de sangre, así como la
compatibilidad del grupo sanguíneo.
5. Comprobar el estado de conservación de la bolsa (color,
aspecto, temperatura, etc.).
6. Comprobar la existencia de consentimiento informado.
7. Tomar las constantes antes de iniciar la transfusión.
8. Purgar el sistema con cuidado de no perforar la bolsa de
sangre.
9. Agitar la bolsa de sangre suavemente.
10. Utilizar un acceso venoso de gran calibre.
11. El ritmo de infusión los 10 primeros minutos debe ser
más lento para detectar posibles reacciones adversas
(reacción hemolítica aguda). La administración completa no debe sobrepasar las 2 horas.
12. Valorar los signos vitales del paciente.
13. Al finalizar la transfusión hay que lavar la vía con suero
salino.
14. Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos.
15. Nunca debe mezclarse la sangre con otro tipo de fármacos.
16. Registrar la técnica realizada.
Efectos adversos y complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
Reacción hemolítica aguda.
Fiebre.
Reacciones alérgicas.
Sobrecarga circulatoria.
Embolia gaseosa.
Infecciones.
Hipotermia.
Observaciones
• En caso de reacción transfusional:
- Detener la transfusión inmediatamente.
- Iniciar perfusión de suero salino.
- Controlar las constantes y estado general del paciente.
DONANTE
0 (-)
0 (+)
AB (+)
•
•
AB (-)
•
A (+)
•
A (-)
•
B (+)
•
B (-)
•
0 (+)
•
0 (-)
•
B (-)
B (+)
•
•
•
A (-)
A (+)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Figura A.15. Compatibilidad sanguínea
26
AB (-)
AB (+)
•
•
•
•
ANEXO A
- Informar al equipo médico.
- Poner en marcha el protocolo de reacción transfusional de cada centro (remitir bolsa y sistema al banco
de sangre).
• Mantener en todo el procedimiento las normas de asepsia para evitar infecciones.
• La transfusión de plasma y plaquetas no precisa un acceso venoso de gran calibre, ya que es más fluido que
los hematíes.
• La administración de las plaquetas debe ser rápida (1
unidad cada 10 minutos).
A.7.
ACCESOS VENOSOS
Y ARTERIALES PERIFÉRICOS
A.7.1. Catéter venoso periférico
Esta técnica consiste en la canalización de una vena periférica del paciente con fines diagnósticos o terapéuticos.
Procedimiento
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su
consentimiento.
2. Preservar la intimidad del paciente.
3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible
4. Preparar el material necesario.
5. Elegir y valorar la vía de acceso. Son características de
elección de la vía las siguientes: firme, elástica, congestionada y redonda. Por su localización se seleccionan
los que se citan a continuación:
- Red venosa dorsal de la mano.
- Cubital media.
- Basílica.
- Cefálica.
- Red venosa dorsal del pie. Sólo cuando los vasos de
los brazos son inaccesibles.
- Safena interna.
6. Lavarse las manos con solución antiséptica y colocarse
guantes estériles.
7. Situar el compresor por encima de la zona elegida para
la punción.
8. Limpiar y desinfectar la zona de punción.
9. Fijar la piel de la zona (sujetar la vena colocando el pulgar sobre ésta y traccionar la piel en dirección opuesta
a la inserción).
10. Realizar la punción de la vena elegida con el catéter
periférico existente en el equipo. Tras comprobar la salida de sangre hacia el depósito de la aguja-guía, retirar
ésta manteniendo el catéter plástico como vía de acceso a la circulación venosa.
11. Liberar el torniquete y extraer la aguja del interior del
catéter, conectar la llave de tres pasos y comprobar la
permeabilidad, aspirando con una jeringa y lavando el
catéter después. Fijar la vía con apósito.
12. Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos.
13. Registrar la técnica realizada.
Se debe evitar usar extremidades con hemiparesias, zonas con rash cutáneo, fístulas arteriovenosas, brazo homolateral en una mastectomía, infección y cualquier solución
de continuidad.
A.7.2. Catéter venoso central de acceso central
Es la inserción percutánea de un catéter venoso central
desde la fosa antecubital hacia la vena cava superior (VCS).
El objetivo que se persigue es:
• Conseguir una vía venosa central segura para la administración de líquidos, medicación y nutrición parenteral.
• Medición de la presión venosa central (PVC).
• Obtención de muestras de sangre.
Procedimiento
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su
consentimiento.
2. Preservar la intimidad del paciente.
3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Preparar el material necesario.
5. Elegir la vía de acceso. Son de elección la vena basílica
o la cefálica. Ambas son dos grandes venas de los brazos palpables en la fosa antecubital. La basílica es más
profunda y medial, lo que permite una mayor tasa de
éxitos de entrada en la vena cava superior que la cefálica. La segunda plantea más problemas, debido a que el
catéter debe sortear el ángulo casi recto en que la vena
cefálica penetra en la vena axilar.
6. Lavarse las manos con solución antiséptica y colocarse
guantes estériles.
7. Situar el compresor por encima de la zona elegida para
la punción.
8. Realizar la punción de la vena elegida con el catéter periférico existente en el equipo. Tras comprobar la salida
de sangre hacia el depósito de la aguja-guía, retirar ésta
manteniendo el catéter plástico como vía de acceso a la
circulación venosa.
9. Conectar el tambor al extremo exterior del catéter periférico introducido y retirar el compresor.
10. El catéter central se encuentra enroscado dentro del
tambor.
27
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
11. Avanzar el catéter mediante giros del tambor que lo van
desenroscando para su progresión.
12. Colocar el brazo del paciente en ángulo recto con el
cuerpo y la cabeza girada hacia el lugar de punción, favoreciendo así el avance a la vena cava superior.
13. La introducción no debe ser forzada; en caso de encontrar problemas de progresión, se puede vencer la resistencia masajeando el tramo del miembro recorrido.
14. Detener el avance del catéter una vez introducida la longitud necesaria para que se halle en VCS.
15. Si el paciente está monitorizado, vigilar la posible aparición de extrasístoles por progresión excesiva hacia
ventrículo derecho. El punto de inserción ideal sería en
vena cava superior aproximadamente a 2 cm de la aurícula derecha.
16. Abrir y retirar el tambor que guardaba la vía.
17. Retirar el fijador. Deslizar el catéter periférico a través
del catéter hasta enroscarlo en el extremo distal del catéter externo.
18. Conectar el sistema de perfusión verificando que se
puede infundir líquido y aspirar sangre con facilidad.
19. Limpiar la zona de punción y fijar el catéter. Después
situar de la forma más cómoda para el paciente dicho
catéter y las llaves de tres pasos.
20. Tapar con apósito estéril la zona de punción.
21. Verificar la localización por control radiológico.
22. La correcta inserción sólo se verificará de forma precisa por control radiológico posterior; también podemos
confirmar la situación si, al conectarlo a un manómetro
de columna líquida, se producen pequeñas oscilaciones
del nivel de esa columna que corresponden al ciclo respiratorio. Esta caída será más notoria en la respiración
forzada.
23. Registrar la técnica.
Figura A.16. Material para la inserción de catéter central de
acceso central
28
Observaciones
• En un paciente monitorizado, la aparición de arritmias
puede suponer una excesiva progresión del catéter. Si es
así, retirar el catéter hasta una posición adecuada.
• Un catéter poco progresado (que no llegue a VCS) sólo
vale a efectos de vía periférica.
• Evitar desconexiones de sistemas.
• Vigilar la permeabilidad del catéter.
• Vigilar la aparición de flebitis o inflamación en zona de
punción.
• Mantener la asepsia en su manipulación.
A.7.3. Catéter arterial
Esta técnica consiste en la inserción percutánea de un
catéter en la luz de la arteria radial, con el fin de obtener
una vía arterial abierta, mantenida mediante un sistema
de presiones (lavado-monitor-registro continuo). El objetivo
que se persigue es el siguiente:
• Monitorización continua de la presión arterial.
• Extracción de gasometrías arteriales y analítica.
Procedimiento
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su
consentimiento.
2. Preservar la intimidad del paciente.
3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Realizar el test de Allen para comprobar la irrigación del
arco palmar al compromiso de la arteria radial y cubital
alternativamente.
5. Rasurar la zona y aplicar el antiséptico de forma amplia.
Figura A.17. Material para la inserción de catéter arterial
ANEXO A
6. Lavarse las de manos con solución desinfectante.
7. Localizar de la arteria radial por palpación.
8. Una vez localizada la luz arterial, la sangre refluirá a través del catéter “a golpes” cuya frecuencia coincidirá con
la del pulso.
9. Avanzar el catéter deslizándolo sobre la aguja guía.
10. Retirar la aguja guía.
11. Mantener la presión sobre la arteria puncionada, para
evitar la salida de sangre y conectar el catéter con la
llave de tres pasos, colocada en el extremo distal del
sistema de presiones.
12. Si se utiliza el sistema que incorpora fiador, cuando se
localiza la luz arterial por punción percutánea se debe
introducir en primer lugar el fiador, para posteriormente
deslizar el catéter sobre éste.
13. Fijar el catéter al nivel del punto de inserción con esparadrapo estéril a modo de lazo.
14. Tapar el punto de inserción con apósito estéril.
15. Registrar la técnica y firmar su realización.
Para extraer sangre el procedimiento es el siguiente:
1. Conectar la jeringa a la llave de tres pasos y abrir el paso
hacia ella, cerrándolo para el sistema de presiones.
2. Desechar 5 ml de sangre en la primera extracción.
3. Extraer la sangre válida para la analítica.
4. Cerrar la llave a la jeringa y abrirla al sistema de presiones.
5. Lavar el sistema mediante la válvula de flujo continua
de bajo volumen.
6. Colocar el tapón.
Observaciones
• Vigilar la desconexión del catéter del sistema.
• Una bolsa de presión o manguito mantiene la solución
bajo presión, de tal manera que antes de realizar lecturas
de la presión arterial se debe proceder a la calibración.
• Técnica aséptica.
• Evitar la entrada del microémbolo o burbujas de aire en
el árbol circulatorio (purga total del sistema).
• No perfundir sueros ni administrar medicación por la arteria, pues se podría provocar isquemia en los tejidos de
las zonas distales del miembro, así como de los puntos
de inserción.
• Fijar el sistema con firmeza para evitar acodaduras y salidas accidentales.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
Extravasación.
Flebitis.
Infección local.
Hemorragia en la zona de punción.
Embolismo aéreo.
Obstrucción.
A.7.4. Mantenimiento de catéter venoso central
(yugular, subclavia, basílica y femoral)
Este procedimiento tiene como objetivo mantener el catéter venoso central permeable y aséptico para la administración terapéutica, la medición de presión venosa central y
la extracción de sangre para analítica.
Procedimiento
1. Uso del catéter venoso central:
- Informar al paciente.
- Lavarse las manos.
- Preparar el campo y el material estéril.
- Comprobar la permeabilidad del catéter con solución
salina.
- Conectar el sistema de perfusión.
- Cambiar los sistemas de perfusión cada 48 horas y
los de alimentación parenteral cada 24 horas..
- Anotar en el registro de enfermería el procedimiento
realizado.
2. Sellado del catéter venoso central:
- Lavarse las manos.
- Retirar las gasas de protección de los obturadores si
las hubiese.
- Preparación de la solución de suero heparinizado: 9 ml
de suero fisiológico y 1 ml de heparina sódica al 1%.
- Ponerse guantes estériles.
- Limpiar con povidona yodada el obturador o el terminal del catéter.
- Introducir 5 ml de la solución de suero salino heparinizado por cada vía del catéter.
- Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter
para prevenir el reflujo sanguíneo y la formación de
coágulos.
- Extraer la aguja del tapón y proteger con un apósito
estéril.
- El sellado se realizará tras ser utilizado, y si no va a
ser usado durante un tiempo.
- Si la vía sellada no se utiliza, repetir el “sellado” semanalmente.
- Anotar el procedimiento realizado en el registro de
enfermería.
3. Extracción de sangre:
- Informar al paciente.
- Lavarse las manos.
- Preparar el campo y el material estéril.
- Ponerse guantes estériles.
- Desechar 5 o 10 ml de sangre.
- Extraer el volumen de sangre deseado.
- Limpiar el catéter inmediatamente después de la extracción, con 5 ml de solución heparinizada.
29
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
- Es imprescindible hacer la extracción de la vía del
catéter por donde no pasa medicación, pues según
qué tipo, puede ser contaminante del catéter (ciclosporina y metotrexato).
- Anotar procedimiento en el registro de enfermería.
4. Cambio de apósito:
- Informar al paciente y colocarlo en la posición adecuada.
- Lavarse las manos.
- Preparar el campo y el material estéril.
- Al retirar el apósito, observar si hay enrojecimiento,
inflamación, dolor o supuración; son síntomas de infección y debe consultarse con el facultativo.
- Se tendrá especial cuidado al retirar el apósito si el
catéter no está sujeto a la piel con puntos de sutura,
para evitar su movilización.
Limpiar la zona de punción con gasas estériles empapadas en suero fisiológico, desde dentro hacia fuera para arrastrar restos de exudado, bacterias…
- Limpiar con povidona yodada la zona de punción, y
tapar con un apósito limpio.
- Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método
más cómodo para el paciente y más seguro para el
catéter.
- Evitar el acodamiento y el estiramiento del catéter.
- En caso de salida involuntaria de parte del catéter no
volver a introducirlo, y comunicárselo al facultativo.
Observaciones
• Si se encuentra resistencia al infundir la solución de heparina, no se debe intentar forzar la infusión.
• Si se presenta la resistencia anterior o aparecen escalofríos con fiebre tras el lavado, es necesario informar al
facultativo.
• Evitar la punción en el látex del sistema de perfusión,
para ello hay que utilizar siempre la llave de tres vías o la
zona indicada para ello.
• Vigilar que el catéter esté “siempre” cerrado con obturador o llave de tres vías con “tapones”.
• Ante fuga en el catéter, se debe suspender la perfusión
y comunicárselo al facultativo; y/o proceder a cambiar
dicho catéter.
• En el área de pediatría o en catéteres de luz muy pequeña, se tiene que mantener una perfusión continua de
suero heparinizado (por cada 100 ml de suero, 0,1 ml de
heparina sódica al 1%).
A.7.5. Mantenimiento de catéter central
con reservorio subcutáneo
Este procedimiento tiene como objetivo mantener el acceso venoso central e interno permeable y aséptico.
30
Procedimiento
1. Acceso:
- Informar al paciente del procedimiento.
- Lavarse las manos (agua jabón y cepillo).
- Preparar el campo y el material estéril.
- Localizar y palpar la zona de punción.
- Ponerse guantes estériles.
- Desinfectar la zona de punción (en sentido circular
de dentro hacia fuera).
- Esperar a que se seque la zona.
- Purgar el equipo de extensión y la aguja Gripper.
- Inmovilizar el reservorio con los dedos de la mano
no dominante.
- Introducir la aguja a través de la piel y perpendicular
al reservorio, hasta tocar el fondo de la cámara.
- Comprobar la permeabilidad, aspirando.
- Si es permeable, lavar con 10 ml de suero fisiológico
heparinizado.
- Clampar el equipo de extensión y conectar el obturador.
- Asegurar la aguja Gripper a la piel con apósito estéril.
2. Uso:
- Examinar y palpar el reservorio y el conducto del catéter.
- Vigilar los síntomas de eritema, hinchazón o hipersensibilidad (porque son indicación de fugas del catéter).
- Limpiar el obturador con povidona yodada.
- Conectar el sistema de administración del fluido, según el protocolo general del hospital.
- Fijar las conexiones con esparadrapo y gasas.
- Iniciar la infusión.
- Cuando se inyecten o infundan medicamentos, es
necesario irrigar minuciosamente con una solución
adecuada, antes y después de cada infusión.
- Al terminar la infusión, clampar el equipo de extensión, desconectar el sistema y colocar el obturador.
- Colocar la jeringa, abrir la pinza e irrigar con 5 ml,
de suero fisiológico.
- Infundir 10 ml de solución heparinizada.
- Cerrar la pinza del equipo de extensión mientras se
inyectan los últimos 0,5 ml, para establecer una barrera de heparina.
- Cambiar el apósito según el protocolo, o siempre
que esté sucio o húmedo.
3. Sellado:
- Explicar el procedimiento al paciente.
- Lavarse las manos.
- Ponerse guantes estériles.
- Limpiar el obturador con povidona yodada y esperar
a que se seque.
ANEXO A
- Infundir 20 ml de suero fisiológico en emboladas,
posteriormente infundir 5 ml de solución heparinizada. Mantener una presión positiva, sujetando con
pinzas el tubo del equipo de extensión mientras se
inyectan los últimos 0,5 ml.
- Extraer la aguja Gripper o Hubber, sujetando el reservorio para evitar su movilización.
- Anotar en el registro de enfermería el procedimiento
realizado.
Se recomienda usar sólo jeringas de 10 o de 20 ml
para evitar hacer presión excesiva.
4. Extracción de sangre:
- Seguir las instrucciones que ya se han explicado en el
apartado de acceso.
- Desechar 5 ml de sangre.
- Extraer el volumen de sangre deseado.
- Limpiar el catéter inmediatamente después de la extracción con 5 ml de suero salino.
- Sellar el catéter con suero salino heparinizado
A.7.6. Mantenimiento de catéter de Hickman
Este procedimiento tiene como objetivo mantener el catéter de Hickman permeable y aséptico.
Procedimiento
1. Cambio de apósito. Debe realizarse a diario por el propio
paciente.
- Secar la piel de la zona de alrededor del catéter con
una toalla limpia, que será distinta de la del resto del
cuerpo.
- Al retirar el apósito, observar si hay enrojecimiento,
inflamación, dolor o supuración (son síntomas de infección y deben consultarse con el facultativo).
- Limpiar la zona con gasas estériles empapadas en
suero fisiológico, desde dentro hacia fuera para arrastrar bacterias, restos de exudado, etcétera.
- Limpiar con povidona yodada el lugar de salida y tapar con un apósito limpio (gasas y esparadrapo hipoalergénico).
- Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método
más cómodo para el paciente.
2. Sellado del catéter. Se hará semanalmente por el personal de enfermería.
- Lavarse las manos.
- Retirar las gasas de protección de los obturadores.
- Lavarse las manos (con agua, jabón y cepillo).
- Preparar el suero heparinizado: 9 ml de suero fisiológico y 1 ml de heparina sódica al 1%.
- Ponerse guantes estériles.
- Limpiar el obturador con povidona yodada.
- Introducir 5 ml de la solución salina heparinizada por
cada vía del catéter.
- Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter
para prevenir el reflujo sanguíneo y la formación de
coágulos.
- Extraer la aguja del tapón y proteger con un apósito
estéril.
- Cambiar el obturador una vez al mes o cada cuatro
punciones.
- Anotar en el registro de enfermería el procedimiento
realizado si el paciente está ingresado, y en la cartilla
personalizada, si el paciente está tratado de forma
ambulatoria.
Conviene tener en cuenta las siguientes observaciones:
• Si se encuentra resistencia al infundir la solución de heparina, no se debe intentar forzar la infusión.
• Si se presenta la resistencia anterior o escalofríos con
fiebre tras el lavado, habrá que informar al facultativo.
A.7.7. Complicaciones en los accesos venosos
y arteriales perifericos
Entre las complicaciones que se pueden presentar en
este conjunto de procedimientos destacan las siguientes:
• Flebitis: inflamación de la vena utilizada, caracterizada
por la presencia de la tétrada inflamatoria.
• Hematoma: extravasación sanguínea en el sitio de punción que aparece durante o después de la colocación del
catéter. Se debe a la perforación de la vena.
• Infiltración: extravasación al tejido celular subcutáneo
de la sustancia instilada a través del catéter.
• Trombosis: es la oclusión total o parcial de un vaso sanguíneo por un coágulo de sangre.
• Celulitis: es la inflamación aguda del tejido conectivo de la
piel que resulta de una infección generalmente por estafilococos, estreptococos u otras infecciones bacterianas.
A.8.
DRENAJES
Los drenajes están indicados para favorecer la salida de
líquido y/o material orgánico al exterior.
A.8.1. Sistemas de aspiración
El objetivo de de los sistemas de aspiración es favorecer
la salida de líquido y/o material orgánico al exterior.
31
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
Procedimiento
Observaciones
1. Comprobar el sistema de aspiración y su funcionamiento.
2. Valorar la cantidad y calidad del líquido drenado y cambiar si el receptáculo está lleno o el fuelle de la botella de
vacío está expandido.
3. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la localización del drenaje:
- Decúbito supino.
- Decúbito prono.
- Sedestación.
• Mantener únicamente descubierta la zona de inserción
del drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del
cuerpo.
• Colocar la botella de vacío en una bolsa opaca de asas si
el paciente se muestra reacio a que los demás le vean.
• Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser
portador de un drenaje.
• Mojar el apósito con agua, alcohol o acetona para desprenderlo con facilidad, en especial en las zonas de vello.
• Manipular el drenaje con cuidado evitando tirones que
pueden producir dolor.
• Comprobar que el drenaje está correctamente sujeto a la
piel para evitar movimientos que podrían provocar dolor
y salidas accidentales del mismo.
• Mantener las medidas de asepsia durante la técnica,
así como la esterilidad de los materiales para evitar la
infección.
4. Cambiar el sistema colector:
- Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión
con una pinza de Kocher.
- Desconectar la botella de vacío o el aspirador.
- Medir la cantidad y valorar las características del drenado.
- Conectar una nueva botella de vacío o el aspirador.
- Antes de conectar la botella de vacío observar que la
pinza está cerrada y el fuelle retraído, o que el aspirador está cerrado.
- Retirar la pinza de Kocher y abrir la pinza de la botella
de vacío o poner en marcha el aspirador regulando el
flujo de aspiración.
5. Cuidado del punto de inserción:
- Preparar el material necesario.
- Retirar el apósito de forma suave, mojarlo si es preciso sujetando el tubo de drenaje con la mano dominante.
- Desechar el apósito sucio.
- Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orificio del drenaje.
- Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.
- Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una
torunda empapada en solución isotónica realizando
movimientos circulares.
- Utilizar diferentes torundas en cada pasada y desecharlas.
- Secar la piel con una gasa estéril.
- Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la
ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en
antiséptico de la misma manera que en el punto.
- Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo
de drenaje y otra por encima.
- Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo o
mediante un apósito comercial.
Complicaciones
•
•
•
•
32
Dolor.
Lesión.
Infección.
Deterioro de la integridad cutánea.
Figura A.18. Redón
ANEXO A
• Evitar corrientes de aire al realizar la cura ya que los microorganismos están en suspensión y la herida puede
contaminarse.
• Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorando de forma periódica el grado de dolor que pueda presentar el paciente.
• Mantenerse a una distancia prudencial de la herida para
evitar respirar sobre ella y contaminarla.
• Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento provoca salpicaduras del líquido de drenaje.
• Verificar que en los drenajes conectados a aspiración
hay una entrada de aire para evitar que se puedan colapsar y dañar el tejido.
• Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar
lesionar la piel debido a maceración.
A.8.2. Sistemas de declive
Figura A.19. Drenaje de Kher
Procedimiento
1. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la localización del drenaje:
- Decúbito supino.
- Decúbito prono.
- Sedestación.
2. Comprobar que el declive es correcto.
3. Valorar la cantidad y calidad del líquido drenado.
4. Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión
con una pinza de Kocher. Valorar signos y síntomas
de intolerancia. En los drenajes de Kher, en caso de
obstrucción, la bilis vuelve al torrente circulatorio, por
lo que aparecerán síntomas de ictericia, dolor en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, heces pálidas,
etcétera.
5. Desconectar la bolsa colectora.
6. Medir la cantidad de líquido drenado y valorar sus características.
7. Conectar una nueva bolsa colectora.
8. Retirar la pinza de Kocher y comprobar que no quedan
acodamientos que puedan impedir el drenado.
9. Retirar el apósito suavemente, mojándolo si es preciso,
y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje.
10. Colocar el apósito sucio en la batea.
11. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orificio de drenaje.
12. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.
13. Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una
torunda empapada en solución isotónica, realizando
movimientos circulares.
14. Utilizar torundas diferentes en cada pasada y desecharlas en la riñonera.
15. Secar la piel con una gasa estéril.
16. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la
ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico, de la misma forma que la descrita en el punto
número 13.
17. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de
drenaje y otra por encima.
18. Aplicar otra gasa encima y fijar el apósito con esparadrapo, o bien utilicar un apósito comercial.
Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes:
• Dolor.
• Lesión.
• Infección.
• Deterioro de la integridad cutánea.
Observaciones
• Mantener únicamente descubierta la zona del drenaje al
realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo.
• Colocar la bolsa colectora en una bolsa opaca con asas
para evitar molestias al paciente si no acepta su imagen.
• Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser
portador de un drenaje.
• Para retirar el apósito sin dolor, mojarlo con agua, alcohol o acetona, en especial en las zonas de vello.
• Manipular el drenaje con cuidado para evitar tirones que
pueden provocar dolor o la salida accidental del mismo.
• Fijar con cuidado el drenaje para evitar tirones y la salida
accidental del mismo.
• Mantener las normas de asepsia durante la técnica, así
como la esterilidad de los materiales para evitar la infección.
• Evitar las corrientes de aire para no contaminar la herida
con los gérmenes en suspensión.
33
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
• Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorando de forma periódica el grado de dolor que pueda presentar el paciente.
• Mantenerse a una distancia prudencial de la herida para
evitar respirar sobre ella y contaminarla.
• Evitar que la bolsa colectora toque el suelo, especialmente
las que tienen un sistema de vaciado en su parte inferior.
• Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento provoca salpicadura del líquido de drenaje.
• Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar
la maceración de la piel.
• Planificar la periodicidad de las curas para valorar el aspecto de la herida.
A.8.3. Sistema de capilaridad
Procedimiento
1. Informar al paciente del procedimiento a realizar.
2. Colocale en la posición adecuada, dependiendo de la localización de la herida:
- Decúbito supino.
- Decúbito prono.
- Sedestación.
3. Colocar en una batea el material necesario.
4. Retirar el apósito de forma suave, mojándolo si es necesario, y sujetando el tubo de drenaje con la mano no
dominante.
5. Desechar el apósito sucio en la batea.
6. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orificio de drenaje.
7. Cambiarse los guantes desechables y proceder a preparar el material estéril.
8. Ponerse los guantes estériles.
9. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.
10. Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una
torunda empapada en solución isotónica, realizando
movimientos circulares. Utilizar una torunda diferente
en cada pasada.
11. Secar la piel con una gasa estéril.
12. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la
ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en solución isotónica de igual forma que la descrita en el punto
número 10.
13. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de
drenaje y otra por encima.
14. Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo o mediante un apósito comercial.
15. Recortar la placa de la bolsa de ostomía a la medida de
la herida del drenaje.
16. Pasar el drenaje por la abertura, retirar el papel protector y adherir la placa a la piel.
34
Complicaciones
• Dolor.
• Infección.
• Lesión.
Observaciones
• Colocar apósitos pequeños en las zonas visibles.
• Mantener únicamente descubierta la zona de inserción del
drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo.
• Colocar la botella de vacío en una bolsa opaca de asas si
el paciente se muestra reacio a que los demás le vean.
• Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser
portador de un drenaje.
• Mojar el apósito con agua, alcohol o acetona para desprenderlo con facilidad, en especial en las zonas de vello.
• Manipular el drenaje con cuidado evitando tirones que
pueden producir dolor.
• Comprobar que el drenaje está correctamente sujeto a la
piel para evitar movimientos que podrían provocar dolor
y salidas accidentales del mismo.
• Mantener las medidas de asepsia durante la técnica,
así como la esterilidad de los materiales para evitar la
infección.
• Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorar
de forma periódica el grado de dolor que pueda presentar el paciente.
• Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento provoca salpicaduras del líquido de drenaje.
• Verificar que en los drenajes conectados a aspiración
hay una entrada de aire para evitar que se puedan colapsar y dañar el tejido.
• Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar
lesionar la piel debido a maceración.
A.9.
•
•
•
•
•
•
•
VENDAJES
Los vendajes están indicados para:
Inmovilizar articulaciones.
Favorecer el retorno venoso de las extremidades.
Asegurar férulas.
Asegurar apósitos.
Aplicar presión.
Proteger quemaduras y zonas lesionadas.
Proteger prominencias óseas.
Procedimiento
1. Lavarse las manos.
2. En caso de herida, hay que protegerla asépticamente
antes del vendaje.
ANEXO A
3. La piel sobre la que se aplica el vendaje debe estar limpia y seca.
4. Colocar la parte del cuerpo a vendar en correcta alineación.
5. En caso de proteger prominencias óseas, aplicar almohadillas debajo del vendaje.
6. Empezar el vendaje desde la parte más distal hacia la
proximal.
7. Asegurarse de que la presión que se haga al realizar el
vendaje sea uniforme.
8. Vendajes básicos:
- Circular: cada vuelta de la venda sobrepasa ligeramente la vuelta precedente.
- Espiral: cada vuelta de la venda cubre ligeramente
la vuelta precedente para crear una progresión proximal de la extremidad.
- Vendaje en 8: sirve para vendar articulaciones. Se
fija bajo la articulación por medio de varias vueltas
en espiral. Luego se da una vuelta por arriba de la
articulación. Y posteriormente por debajo, y así alternativamente.
- En espiga: igual que en el anterior, pero cubriendo
un área mayor.
- Recurrente: en caso de muñones, cabeza y dedos.
Se fija primero por medio de dos vueltas circulares.
Se hace pasar luego el rollo de venda en dirección
perpendicular a las vueltas circulares de la parte
posterior a la anterior y de ésta a la posterior, sobreponiendo cada vuelta hasta que la zona quede
cubierta. Esto se asegura por medio de vueltas circulares sobre las vueltas iniciales.
Procedimiento
1. Comprobar el estado de la piel del paciente donde se va
a aplicar la venda, si hay presencia de edema, drenaje,
heridas, etc.
2. Seleccionar la venda adecuada según la zona a vendar.
3. Comprobar posibles alergias del paciente.
4. Colocar al paciente en una posición cómoda y relajada,
en función de la zona que se ha de vendar:
- Decúbito supino.
- Sedestación.
5. Colocar la extremidad en posición funcional.
6. Facilitar al paciente un soporte para la zona que se va a
vendar.
7. Sujetar el rollo de la venda hacia arriba, con la mano
dominante.
8. Aplicar el extremo de la venda en la zona del cuerpo que hay
que vendar, sosteniéndolo con el pulgar de la otra mano.
9. Desenrollar la venda unos 15 cm de la zona que se ha
de vendar para mantener el control de la venda.
10. Cubrir la zona realizando vueltas circulares, recurrentes, oblicuas o en 8, en función de la zona, aplicando
una presión homogénea suficiente para cubrir la zona o
sostener el apósito.
11. Si es necesario, cortar la venda con unas tijeras.
12. Fijar el extremo de la venda con esparadrapo, excepto
en las vendas cohesivas.
13. Vigilar la extremidad tratada para detectar de forma precoz parestesias, frialdad, hormigueos o tumefacción.
Complicaciones
9. Preguntar al paciente si le molesta el vendaje.
10. Lavarse las manos.
• Deterioro de la integridad cutánea.
• Dolor.
Complicaciones
Observaciones
•
•
•
•
Síndrome compartimental.
Deterioro de la integridad cutánea.
Dolor.
Deterioro de la movilidad física.
Se debe detectar de forma precoz la aparición de signos
de compromiso circulatorio como palidez, eritema, cianosis,
adormecimiento, edema y frialdad de los tejidos.
A.9.1. Vendajes de contención
Los vendajes de contención están indicados en los siguientes casos:
• Sujetar apósitos.
• Proteger una zona.
• Realizar la manipulación del vendaje de manera aséptica, especialmente en presencia de heridas abiertas.
• Mantener el vendaje limpio y seco; en presencia de heridas exudativas, aplicar un vendaje más voluminoso.
• Asegurarse que la venda no tiene pliegues o dobleces.
• Realizar el vendaje de las extremidades en posición funcional o en la adecuada a la lesión.
• Almohadillar las zonas de pliegues o huecos naturales
que van a quedar cubiertos por el vendaje.
• Vendar de sentido distal a proximal para favorecer el retorno venoso.
• Siempre que sea posible, dejar al descubierto las zonas
distales de la extremidad (los dedos).
• Cubrir los apósitos con la venda al menos 5 cm más allá
del borde de los mismos, incluyendo la articulación más
próxima para evitar el deslizamiento del vendaje.
• Elevar la extremidad, si está indicado.
35
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
A.9.2. Vendajes compresivos y homeostáticos
Los vendajes compresivos y homeostáticos están indicados en los siguientes casos:
• Prevenir o reducir la inflamación.
• Proporcionar una inmovilidad relativa.
• Favorecer el retorno venoso (hemostático).
Procedimiento general
1. Comprobar el estado de la piel del paciente: presencia
de edema, drenaje, heridas.
2. Comprobar el tipo de lesión (inflamación articular) o enfermedad (déficit circulatorio venoso) para determinar la
presión que hay que aplicar según el vendaje a realizar.
3. Seleccionar el tamaño de la venda en función de la zona
a vendar.
4. Comprobar las posibles alergias del paciente.
El procedimiento en el vendaje compresivo es el siguiente:
1. Facilitar al paciente un soporte adecuado para la extremidad que se va a vendar.
2. Mantener la zona elevada, en relajación muscular y en
posición funcional.
3. Aplicar abundante venda de celulosa o algodón alrededor de la extremidad, sin apretar y de manera uniforme.
Cubrir la zona comprendida entre la articulación superior y la inferior de la lesión, dejando libres los dedos de
los pies o de las manos.
4. Sujetar la venda de algodón/celulosa en el rollo hacia
arriba y cerca de la zona que se va a vendar.
5. Desenrollar la venda unos 15 cm, conforme va cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la
capa anterior.
6. Una vez alcanzado el grosor necesario, aplicar sobre el
almohadillado una venda de gasa con vueltas circulares y
tensándola ligeramente, sin apretar, en una primera capa.
7. Sujetar la venda de gasa con el rollo hacia arriba y cerca
de la zona que se va a vendar.
8. Desenrollar la venda unos 15 cm de la zona, ejerciendo una fuerte presión de la zona de la parte distal a la
proximal y cubriendo entre la mitad y los dos tercios de
la anchura de la capa anterior.
9. Realizar la vuelta contraria de proximal a distal, ejerciendo una ligera presión y cubriendo entre la mitad y
los dos tercios de la anchura de la capa anterior.
10. Utilizar la venda necesaria hasta que el vendaje realice
una compresión uniforme en toda la extremidad. Fijar el
extremo final con un esparadrapo.
11. Al finalizar, comprobar la compresión dando golpecitos
con los dedos sobre el vendaje.
12. Verificar la integridad neurovascular distal y valorar la
percepción del paciente.
36
El procedimiento en el vendaje homeostático es el siguiente:
1. Colocar al paciente en decúbito supino.
2. Mantener la zona en relajación muscular y en posición
funcional.
3. Iniciar el vendaje con la venda elástica, sujetando la
venda con el rollo mirando hacia arriba y cerca de la
zona que se va a vendar.
4. Proceder desde la parte distal a la proximal, realizando vueltas circulares: sobre las articulaciones, realizar
vueltas en 8.
5. Desenrollar la venda unos 15 cm conforme va cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura
de la capa anterior.
6. Tensar la venda aplicando una presión uniforme.
7. Fijar el extremo final con esparadrapo.
8. Al finalizar, comprobar que se puede introducir un dedo
bajo el vendaje.
9. Verificar la integridad neurovascular distal y valorar la
percepción del paciente.
Complicaciones
•
•
•
•
Alteración de la integridad cutánea.
Disfunción neurovascular periférica.
Deterioro de la movilidad física.
Dolor.
Observaciones
• Valorar de forma periódica el estado neurovascular de la
extremidad.
• Valorar de forma periódica la compresión ejercida por el
vendaje.
• Asegurarse de que no hay pliegues ni dobleces producidos por la venda.
• Realizar el vendaje de las extremidades en posición funcional.
• Vendar en sentido distal a proximal (vendaje hemostático).
• Dejar al descubierto los dedos de los pies o de las manos para realizar la valoración neurovascular.
• Realizar el vendaje hemostático, preferentemente antes
de levantarse de la cama.
• Retirar el vendaje hemostático cuando el paciente se
vaya a dormir si no hay contraindicación.
• Indicarle que realice la ducha/baño diario después de la
retirada de la venda elástica, por la noche.
A.9.3. Férulas de yeso y fibra de vidrio
Las férulas de yeso y fibra de vidrio están indicadas en
los siguientes casos:
ANEXO A
• Inmovilizar las extremidades para:
- Mantener la alineación ósea.
- Resolver lesiones ligamentosas.
- Disminuir el dolor.
- Prevenir una mayor lesión de partes blandas por movimientos de fragmentos de la fractura.
- Disminuir el riesgo de embolia grasa clínicamente significativa.
• Dejar que se produzca una hinchazón de partes blandas
sin afectación circulatoria, a diferencia de las escayolas
circulares de yeso y fibra de vidrio.
Procedimiento (véase Figura A.20)
1. Colocar al paciente en una posición cómoda dependiendo de la localización de la lesión:
- Extremidad superior: vertical.
- Extremidad inferior:
› Decúbito prono (no recomendable), para férulas
cortas posteriores de la pierna.
› Decúbito supino: para férulas largas de la pierna.
2. Preparar un cubo de agua tibia (21- 29 ºC) para el yeso.
Para las férulas de fibra de vidrio únicamente se utiliza
una pequeña cantidad de agua, por lo que una botella o
un atomizador pueden ser suficientes.
3. Si es posible, medir la férula sobre la extremidad sana.
4. Cortar las férulas, los rollos o las hojas sueltas preparados para medir la longitud. La anchura se determina en
la superficie más grande a proteger.
5. Con las hojas sueltas de la férula de yeso, el número de
capas depende del tamaño de la extremidad, variando
entre 8 y 20 hojas. Cuando se utilizan hojas sueltas o
yeso, se acolcha toda el área a entablillar.
6. Si se incorporan dedos a la férula, se pone una capa de
acolchado entre ellos para prevenir la maceración tisular.
7. Activar los rollos prefabricados de fibra de vidrio con un
mínimo de agua, una única línea de agua hacia el centro
en las férulas menores de 7,5 cm de anchura o de agua
en zig-zag en férulas más anchas.
8. Enrollar la férula humedecida en una toalla y presionarla de forma suave para eliminar el exceso de humedad
(no estrujar), repetir sobre el lado seco de la toalla.
9. Sumergir y mantener las férulas de yeso en el cubo de
remojo hasta que desaparezcan las burbujas, sacarlas
del cubo y escurrirlas suavemente para eliminar la humedad, y luego alisarlas para unir las capas.
10. Aplicar el material activado y alisado y formar y moldear
con la superficie palmar de la mano y una venda elástica.
11. Aplicar el vendaje en sentido circular, envolviendo en
sentido distal a proximal, buscando una presión y adaptación uniformes.
12. Evaluar y documentar el estado neurovascular antes de
aplicar la férula.
Figura A.20. Técnicas de inmovilización con férula
palmar-antebraquial
37
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
13. Elevar sobre una superficie lisa, dejar secar durante 15
minutos antes de retirarla.
14. No poner la férula sobre una superficie de plástico para
el secado, porque el plástico refleja el calor producido
por el proceso de vulcanización del yeso o la fibra de
vidrio y la férula podría calentarse demasiado.
15. En caso de lesión de la extremidad inferior, si la férula
es adecuada, aplicarla una vez vulcanizada hasta que
esté firme.
9. Quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.
Efectos adversos y complicaciones
• Hemorragia.
• Infección.
• Dolor.
Observaciones
Complicaciones
•
•
•
•
Úlceras por decúbito.
Quemaduras por yeso.
Mala alineación de la lesión y/o afectación neurovascular.
Síndrome compartimental.
• En la limpieza de las heridas se debe utilizar la mínima
fuerza mecánica al limpiarlas, así como el secado posterior. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada
por la gravedad.
• Hay que evitar el uso de antisépticos en la limpieza de
las heridas.
Observaciones
• En niños y ancianos el tamaño de las férulas y el vendaje elástico debe coincidir con la anchura de la extremidad a entablillar.
• En los pacientes pediátricos y geriátricos la piel tiende a ser
más fina y, por tanto, tiene un mayor riesgo de maceración,
de úlceras por decúbito y de quemaduras exotérmicas.
A.10.
PIEL
A.10.1. Limpieza de heridas
El principal objetivo de la limpieza de las heridas es la de
retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión.
Procedimiento
1. Realizar el lavado de manos.
2. Colocarse los guantes.
3. Colocar al paciente en la posición adecuada según la
zona de localización de la lesión.
4. Retirar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios
en la herida.
5. Limpieza del lecho de la lesión con suero salino isotónico, facilitando la retirada de restos de piel, exudados,
residuos de apósitos, etcétera.
6. Limpiar a chorro, por arrastre, desde el centro de la herida hacia los extremos, y desde la zona más limpia a la
menos limpia.
7. Secar la herida con gasas estériles.
8. Aplicar el apósito o producto indicado para la lesión.
38
Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afectada
con agua y jabón, aclarar abundantemente con agua y secar
bien. Este proceso de lavado previo es importante, porque
tanto los restos de jabón como de pus, sangre etc., pueden
hacer que disminuya la actividad de muchos productos.
La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando
la mínima fuerza mecánica eficaz. Suele realizarse con una
gasa empapada en suero fisiológico o bien irrigando la herida con suero a presión. Para que el lavado sea efectivo, la
presión ejercida debe ser suficiente para arrastrar los detritus y bacterias, pero sin dañar el tejido sano ni empujar las
bacterias hacia el interior de la herida (limpiando desde el
interior hacia la periferia).
En este sentido, el método que parece más eficaz es el
lavado por gravedad, por medio de una jeringa de 35 ml con
una aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión
de 1-4 kg/cm2. Se desaconseja la limpieza rutinaria de la
herida utilizando limpiadores cutáneos o antisépticos locales
(povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito sódico, etc.) ya que son citotóxicos
para el nuevo tejido, y su absorción sistémica puede causar
problemas.
A.10.2. Desbridamiento
Consiste en retirar los tejidos desvitalizados de una lesión con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización
de la herida. Está indicado en presencia de necrosis, esfácelos o detritus. Existen diferentes tipos de desbridamiento:
• Cortante.
• Enzimático.
• Autolítico.
• Osmótico, etc.
ANEXO A
Procedimiento (desbridamiento cortante)
1. Realizar el lavado de manos.
2. Colocarse los guantes.
3. Colocar al paciente en la posición adecuada según la
zona de localización de la lesión.
4. Limpiar la herida con antiséptico.
5. Aplicar anestésicos locales tópicos en el lecho de la herida 30 minutos antes, si se prevé presencia de dolor.
6. Retirar el tejido desvitalizado con ayuda de pinzas y bisturí desde la zona central, más débil, y acceder lo antes
posible a uno de los bordes por donde continuar hasta
encontrar territorio sano y, con ello, sangrante.
7. Limpieza con antiséptico y aplicar del apósito o producto
indicado para la lesión.
8. Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el
procedimiento.
Efectos adversos y complicaciones
• Hemorragia.
• Infección.
• Dolor.
Observaciones
• Pueden utilizarse distintos tipos de desbridamiento de forma combinada, haciendo más rápido y efectivo el proceso.
• El desbridamiento cortante es el método más rápido de
eliminar el tejido desvitalizado de una herida, también
el más cruento y no siempre es el más apropiado o sin
complicaciones.
• En heridas localizadas en talones no está indicado el
desbridamiento cortante.
• Extremar las medidas de asepsia, ya que se trata de una
fase de especial proliferación bacteriana.
Apósitos de poliuretano hidrofílicos o hidrocelulares
Tienen una importante capacidad de absorción de exudados y es posible utilizarlos junto a cualquier producto
(agentes enzimáticos, hidrogeles, antibacterianos, etc.). Están indicados en úlceras superficiales o profundas con poco
exudado. Mantienen húmedo el entorno de la herida y repelen los contaminantes. Pueden usarse bajo compresión.
Son fáciles de aplicar y retirar. Hay que proteger la piel de
alrededor para que no se macere, y necesitan ser cubiertos
con otro apósito o con una malla (ya que no se adhieren a la
piel). Conviene cambiarlos con una frecuencia de 1 a 5 días.
Los apósitos de poliuretano de alta tecnología, no adherentes y permeables a gases, son muy dinámicos, útiles
en la protección del tejido de granulación y epitelización, y
se pueden utilizar en heridas infectadas; manejan bien el
exudado de moderado a abundante.
Los apósitos de espuma de poliuretano también reciben
el nombre de hidrocelulares e hidropoliméricos. Son apósitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado
una estructura hidrofílica.
Presentan una alta capacidad de absorción del exudado
y no se descomponen en presencia de éste, manteniendo
la piel perilesional intacta. Tienen capacidad autolítica para
la eliminación de la capa necrótica, y algunos de ellos pueden manejar la presión por lo que resultan útiles en la prevención. Pueden combinarse con otros productos. No dejan
residuos ya que no forman gel.
La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del borde del apósito.
Este tipo de apósitos está indicado en todas aquellas
lesiones de cualquier etiología, de moderada a altamente
exudativa, en todas las fases del proceso de cicatrización.
En caso de infección puede utilizarse recomendándose la
supervisión médica.
Existen presentaciones en placa adhesivas (que no se
adhieren al lecho de la herida) y no adhesivas (indicadas
para lesiones cavitadas y especiales para talones y sacro)
A.10.3. Cura en ambiente húmedo
Es una técnica que utiliza para la cicatrización de una
lesión, unas condiciones determinadas de humedad y temperatura establecidas por un material que hace las veces
de interfase entre la lesión y el medio ambiente exterior.
Procedimiento (Figura A.21)
1. Realizar el lavado de manos.
2. Colocarse los guantes.
3. Colocar al paciente en la posición adecuada según la
zona de localización de la lesión.
4. Retirar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios
en la herida.
5. Limpieza el lecho de la lesión con suero salino isotónico.
6. Limpiar a chorro, por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos, y desde la zona más limpia a la
menos limpia.
7. Aplicar el producto y el apósito de cura húmeda. La elección del apósito debe basarse en el conocimiento de su
funcionamiento y prestaciones, así como en las características de cada herida.
8. La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características específicas del producto
seleccionado.
39
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
9. Quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.
• Es preciso rellenar parcialmente (entre la mitad y tres
cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
Efectos adversos y complicaciones
Apósitos basados en la cura húmeda
• Cierre en falso.
• Infección.
• Alergia.
A. Alginatos
• Composición: son polímeros de cadena larga procedentes de las algas.
1
2
4
5
• Propiedades:
- Absorben el exudado, hidratándose, intercambiando
iones calcio por iones sodio y transformándose en un
gel traslúcido. Éste crea un medio húmedo que favorece la cicatrización, a la vez que pueden retener gérmenes en su estructura. Precisan del exudado para
actuar.
- Tienen propiedades de hemostasia.
- Se retiran fácilmente de la lesión. Requieren de un
apósito secundario de fijación.
• Indicaciones:
- Útiles en UPP en estadio III, IV y úlceras vasculares de
exudado moderado o alto, así como en úlceras infectadas, cavitadas y necrosis húmedas.
- No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas
no exudativas.
B. Hidrogeles
3
6
Figura A.21. Cura en ambiente húmedo
Observaciones
• Existe una amplia gama de apósitos de cura húmeda
que permiten cubrir y adaptarse a las diferentes necesidades y requerimientos de cada herida.
• Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la
herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente
húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar
exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar
la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional
y ser de fácil aplicación y retirada.
40
• Composición: son compuestos formados por sistemas
cristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos, con
un contenido de agua del 70% al 90%.
• Propiedades:
- Favorecen la granulación y el desbridamiento por hidratación, por lo que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles.
- En utilización conjunta con la colagenasa, potencian
la acción de esta última.
- No son adherentes, por lo que presentan una retirada
sencilla e indolora, precisando de un dispositivo secundario de sujeción.
• Indicaciones:
- Útiles en úlceras infectadas, en necrosis secas y en
heridas en fase de granulación.
C. Hidrocoloides
• Composición: son compuestos de carboximetilcelulosa
sódica (CMC) junto otros hidrocoloides, sustancias adherentes y, en ocasiones, con compuestos hidroactivos
que le dotan de su potencial de absorción, y una capa de
poliuretano que le da la oclusividad o semioclusividad.
ANEXO A
• Propiedades:
- Junto con el exudado forman un gel de color y olor
característicos.
- Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la
capa necrótica en ambiente húmedo. Además, ejercen una moderada absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión, creando un gel y un medio ligeramente
ácido que le da carácter bacteriostático. Pueden dejar
residuos en la lesión, y desprender un olor desagradable. Se retirarán cuando el gel sobrepase el perímetro de la lesión, para evitar macerar los bordes.
• Indicaciones:
- Útiles en UPP en estadio I, II y III y en protección frente
a fricción.
- Únicamente son combinables con alginatos y CMC.
- No son recomendables en úlceras con exposición de
estructuras nobles, ni en úlceras infectadas.
• Indicaciones:
- En todas aquellas lesiones de cualquier etiología, de
moderada a altamente exudativa, en todas las fases
del proceso de cicatrización.
- En caso de infección puede utilizarse recomendándose la supervisión médica.
Apósitos de plata:
• Composición: son productos bioactivos que contienen
plata en diferentes porcentajes.
• Propiedades:
- La plata actúa bloqueando el sistema de obtención
de energía de las bacterias que se encuentra en la
pared celular, sin producir daño alguno a las células
humanas.
- Hay evidencias científicas de que la plata es efectiva
frente a un amplio espectro de gérmenes, incluyendo
los multirresistentes, no produce efectos secundarios,
no interfiere con antibióticos sistémicos y produce escasas resistencias.
D. Poliuretanos
Apósitos de película (film) de poliuretano:
• Composición: apósitos formados por una lámina de poliuretano transparente.
• Propiedades:
- Son planos, transparentes, autoadhesivos y elásticos
(que favorecen la movilidad y comodidad del paciente).
- Crean una película protectora que aísla la herida del
medio externo pero no tienen capacidad de absorber
el exudado.
• Indicaciones:
- Útiles en prevención, protección ante la fricción, UPP
en estadio I y lesiones superficiales.
- También se pueden usar como apósito secundario de
fijación.
- Resultan de fácil aplicación y retirada. No se debe utilizar en heridas infectadas.
Apósitos de espuma (foam) de poliuretano: también reciben el nombre de hidrocelulares e hidropoliméricos.
• Composición: son apósitos derivados del poliuretano a
los que se les ha asociado una estructura hidrofílica.
• Propiedades:
- Presentan una alta capacidad de absorción del exudado y no se descomponen en presencia de éste, manteniendo la piel perilesional intacta.
- Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la
capa necrótica y, algunos de ellos, pueden manejar la
presión, por lo que resultan útiles en la prevención.
- Pueden combinarse con otros productos.
- No dejan residuos ya que no forman gel.
- La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del borde del apósito.
• Indicaciones:
- Utilización en la fase de limpieza del proceso de cicatrización para disminuir la carga bacteriana.
- Muy eficaces en heridas infectadas y heridas tórpidas
sin signos de infección local.
A.10.4. Cuidado de las quemaduras
El tratamiento local de las quemaduras dependerá de
las características y de la valoración de la lesión: profundidad, extensión, localización, etc.
Procedimiento
1. Realizar el lavado de manos.
2. Colocarse los guantes.
3. Colocar al paciente en la posición adecuada según la
zona de localización de la lesión.
4. Enfriar la quemadura con agua a temperatura ambiente
durante un periodo de 10 a 15 minutos.
En las quemaduras de primer grado:
5. Aplicar crema hidratante abundante tantas veces como
sea necesaria (cada 2-3 horas).
6. Proteger la zona de la acción del sol.
En las quemaduras de segundo grado:
5. Limpiar la zona perilesional, y posteriormente la quemadura con suero fisiológico.
6. Desbridar el tejido desvitalizado, así como las flictenas
(ampollas). No retirar aquellos restos que estén fuertemente adheridos a la dermis.
41
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
7. Aplicar el apósito de cura en ambiente húmedo.
8. Frecuencia de curas: segunda cura a las 24 horas, siguientes cada 2-3 días (en función de la cantidad de exudado, y del riesgo de infección).
9. Una vez que la quemadura esté cerrada (10-12 días) se
puede dejar la zona expuesta al aire. Aplicar protección
contra golpes y crema hidratante.
En las quemaduras de tercer grado:
5. Se realiza la misma técnica que en las quemaduras de
segundo grado. Sin embargo, el cierre de la herida pasa
siempre por el tratamiento quirúrgico.
Efectos adversos y complicaciones
• Infección.
• Dolor.
Observaciones
• Extremar las medidas de asepsia durante todo el procedimiento.
• En quemaduras que afecten a articulaciones, éstas deben
mantenerse en hiperextensión para evitar retracciones.
• Si afectan a extremidades, éstas deben mantenerse en
posición elevada durante todo el proceso de cicatrización.
• El enfriamiento nunca se realizará con agua helada o
con hielos.
• En las quemaduras de primer grado no es recomendable
la utilización de antisépticos ni pomadas antibióticas.
9. Realizar la limpieza y la desinfección de la herida.
10. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las
manos y registrar el procedimiento.
Efectos adversos
• Infección de la herida.
• Dehiscencia de sutura.
• Evisceración.
Observaciones
• Retirar las suturas en el momento oportuno. En primer
lugar, retirar de forma alterna para evitar dehiscencias.
• Cortar la sutura de manera que al retirarla no se introduzca a través de la piel la parte que ha estado en el
exterior, ya que se considera contaminada.
• Mantener las normas de asepsia durante el procedimiento y la esterilidad de los materiales.
LOCALIZACIÓN
·
·
·
·
·
Cara
Cuero cabelludo
Resto de cuerpo
Articulaciones
Cierre retrasado
INTERVALO (días)
3-4
5-7
7-10
10-14
8-12
Figura A.22. Criterios de retirada de suturas
según su localización
A.10.6. Eliminación de grapas
A.10.5. Eliminación de suturas
La eliminación de suturas es la técnica de retirada de los
puntos de sutura no reabsorbibles de la herida de un paciente.
• Suturas no absorbibles: seda, nylon, polipropileno, poliéster.
• Suturas absorbibles: catgut, ácido poliglicólico, polidioxanona.
Procedimiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
42
Realizar el lavado de manos.
Preparar el campo estéril y colocarse los guantes estériles.
Realizar la técnica de limpieza y desinfección de la herida.
Valorar la herida y determinar si es posible retirar todos
los puntos o sólo puntos alternos.
Sujetar el nudo de la sutura con las pinzas, con la mano
no dominante, y separarlo de la piel.
Cortar la sutura cerca de la superficie de la piel.
Tirar y sacar la sutura con cuidado hasta retirarla.
Aplicar puntos de aproximación adhesivos en heridas
con tendencia a la separación de bordes.
Esta técnica consiste en la eliminación de grapas cutáneas insertadas con el objetivo de cerrar las heridas.
Procedimiento
1. Realizar el lavado de manos.
2. Preparar el campo estéril y colocarse los guantes estériles.
3. Realizar la técnica de limpieza y desinfección de la herida.
4. Valorar la herida y determinar si retirar todos los puntos
o sólo puntos alternos.
5. Sujetar con la mano dominante el quitagrapas.
6. Colocar la parte inferior del extractor de grapas bajo el
centro de una de éstas y oprimir el quitagrapas de forma
que el centro de la grapa se deprima.
7. Comprobar que la grapa se haya abierto en su totalidad
y elevar el quitagrapas hacia arriba, manteniéndolo cerrado y sin dejar de sujetar la piel con la mano no dominante.
8. Desechar la grapa en un contenedor apropiado.
9. Realizar la limpieza y la desinfección de la herida.
ANEXO A
10. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las
manos y registrar el procedimiento.
Efectos adversos
• Infección de la herida.
• Dehiscencia de sutura.
• Evisceración.
Observaciones
• Retirar las grapas en el momento oportuno. En primer
lugar, retirar de forma alterna para evitar dehiscencias.
A.10.7. Cuidados al paciente con hipotermia
Consiste en aplicar medios físicos y/o administrar medicación para conseguir que la temperatura del paciente se
eleve hasta su valor normal.
Procedimiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Realizar el lavado de manos.
Preparar el material y trasladarlo al lado del enfermo.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Preservar su intimidad.
Tomar la temperatura para confirmar la hipotermia.
Mantener la ropa de cama limpia y seca.
Cambiar y mantener secos los apósitos, vendajes, pañales...
8. Aplicar los medios físicos externos:
- Manta, manta eléctrica si la hubiera.
- Foco o flexo de calor.
- Compresas calientes.
- Bolsa de agua caliente.
- Aumentar la temperatura ambiente.
- Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines,
vendajes con algodón...
9. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la
deshidratación y, por tanto, la pérdida de calor, proporcionando bebidas calientes ricas en hidratos de carbono, que no contengan alcohol ni cafeína (son potentes
diuréticos).
10. Administrar la medicación prescrita, entre la que se puede
incluir prefundir líquidos por vía intravenosa templados.
11. Extremar las medidas de prevención de UPP.
12. Vigilar la perfusión tisular de las zonas distales.
13. Controlar la temperatura corporal, frecuencia cardíaca,
FR, la presión arterial y la diuresis con frecuencia.
14. Recoger el material.
15. Realizar el lavado de manos.
16. Anotar en los registros de enfermería.
Observaciones
• Tener en cuenta la localización de la medición de la temperatura, reflejándolo en los registros.
• En pacientes pediátricos se vigilará frecuentemente el
pañal y se cambiará si es necesario.
• No se aplicarán los medios físicos directamente sobre la
piel, se pondrá ropa de cama entre estos y el paciente.
• Se controlará el tiempo de exposición a los medios físicos eléctricos para evitar quemaduras.
• Se le retirarán al paciente todos los objetos metálicos
(joyería...), pues se calientan muy rápido y pueden ocasionar quemaduras.
A.10.8. Cuidados al paciente con hipertermia
La fiebre y la hipertermia son fisiopatológicamente dos
procesos distintos. En la fiebre y en la hiperpirexia (término éste que suele reservarse para fiebres muy elevadas,
superiores a 41,1 ºC) el punto de ajuste de la temperatura
interna a escala hipotalámica está elevado, conservándose
los mecanismos del control de la temperatura. En la hipertermia, en cambio, fallan los mecanismos de control de la
temperatura, de manera que la producción de calor excede
a la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos.
Los cuatro síndromes hipertérmicos mayores son el golpe de calor, la hipertermia maligna por anestésicos, el
síndrome neuroléptico maligno y la hipertermia inducida
por drogas. El reconocimiento precoz de estos síndromes
es de capital importancia puesto que un retraso diagnóstico implica un notable incremento de la mortalidad. La
historia clínica juega habitualmente un papel importante,
pero además existen algunos aspectos que pueden alertar
al clínico.
De forma característica, la hipertermia no responde a
los antipiréticos. Otros aspectos que orientan a hipertermia
son la falta de sudoración en un paciente con temperatura
elevada y la ausencia de variación circadiana de la temperatura.
La presencia de hipertermia en un paciente joven sin
antecedentes de ejercicio físico intenso debe hacer sospechar la existencia de consumo de drogas, como anfetaminas, cocaína, fenciclidina o derivados del ácido lisérgico
(LSD). En menor medida que los cuatro síndromes hipertérmicos mayores, el hipertiroidismo, los agentes farmacológicos que bloquean la sudoración o la vasodilatación
como los fármacos anticolinérgicos, incluso el abrigo excesivo de los niños o ancianos, también pueden elevar la
temperatura central en presencia de un punto de equili43
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
brio hipotalámico normal, por lo que serían formas menores de hipertermia.
Consideración aparte merece la fiebre hipotalámica o
central. La mayoría de los pacientes con daño hipotalámico
tienen hipotermia o no responden adecuadamente a cambios térmicos ambientales leves; pero es posible que en algunos pacientes, el punto de equilibrio hipotalámico esté
elevado debido a un traumatismo local, hemorragia, infarto,
tumor, enfermedades degenerativas o encefalitis. La fiebre
hipotalámica se caracteriza por la ausencia de variación
circadiana, anhidrosis (que puede ser unilateral), resistencia a los antipiréticos con respuesta exacerbada ante las
medidas de enfriamiento externo y disminución del nivel de
consciencia. En los pocos pacientes en los que se sospeche
fiebre hipotalámica, el diagnóstico dependerá de demostrar
otras funciones hipotalámicas anormales, como la presencia de diabetes insipida.
Los cuidados al paciente con hipertermia consisten en
aplicar medios físicos y/o administrar medicación para conseguir que la temperatura del paciente disminuya hasta su
valor normal.
Procedimiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Realizar el lavado de manos.
Preparar el material y trasladarlo al lado del enfermo.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Preservar su intimidad.
Tomarle la temperatura para confirmar la hipertermia.
Destapar al paciente.
Aplicar medios físicos externos:
- Compresas frías en axilas, frente, ingles, huecos poplíteos, flexura del codo...
- Baño con esponja.
- Bolsa con hielo.
- Mantener la temperatura ambiente aproximadamente entre 20-22 ºC.
8. Administrar la medicación prescrita.
9. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la
deshidratación procurando que no contengan hidratos
de carbono.
10. Vigilar la temperatura, FC, FR, presión arterial, diuresis y
el nivel de consciencia con frecuencia.
11. Mantener la ropa de cama, apósitos, vendajes, pañales,
limpios y secos.
12. Realizar el lavado de manos.
13. Anotar en los registros de enfermería.
Observaciones
• Tener en cuenta la localización de la medición de la temperatura, reflejándolo en los registros.
44
• En pacientes pediátricos la hipertermia puede producir
convulsiones. Evitar descensos bruscos en la temperatura, ya que pueden provocar el mismo efecto.
• No aplicar las bolsas de hielo directamente sobre la piel,
se cubrirán con ropa de cama y no permanecerán más de
30 minutos en la misma zona para evitar quemaduras.
A.11.
TÉCNICAS CARDIOLÓGICAS
A.11.1. Marcapasos
La colocación de un marcapasos tiene los siguientes objetivos:
• Tratamiento de la bradicardia sintomática atropinorresistente.
• Tratamiento del bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo y tercer grado.
• Sostén del ritmo cardíaco antes y durante la inserción
del marcapasos (MP) permanente.
• Tratamiento de la asistolia tras la administración de
adrenalina y de atropina.
Procedimiento
1. Administrar atropina para evitar la aparición de otra bradicardia.
2. Monitorizar al enfermo mediante el carro de parada,
aunque esté ya monitorizado mediante telemetría.
3. Encender el monitor, observar el ECG, ajustar el tamaño
y fijar las alarmas.
4. Colocar los electrodos del MP, manteniendo la piel limpia
y seca. No rasurar el vello del tórax.
- Electrodo negativo: región paraesternal izquierda o
en el ápex (V6).
- Electrodo positivo: región subescapular izquierda o
derecha o región paraesternal derecha.
- Ambos electrodos forman un sándwich cardíaco.
5. Seleccionar la frecuencia (entre 40-170 lpm según modelos).
6. Comprobar que con cada QRS aparece una marca de detección; si no, buscar una derivación donde aparezca y/o
ajustar la amplitud para que la detección sea óptima.
7. Activar la estimulación mediante el mando de inicio-paro. Aparece una espícula.
8. Seleccionar el umbral de estimulación para lo que hay
que aumentar de forma progresiva hasta que haya captura (espícula seguida de QRS). Entre 40-70 mAm.
9. Patrón ECG de bloqueo de rama izquierda con eje izquierdo.
ANEXO A
Observaciones
• El marcapasos NO funciona si:
- Está cargado el desfibrilador.
- Se selecciona la derivación palas.
- Si el paciente no está monitorizado con el generadormonitor.
• Los movimientos espasmódicos de estimulación muscular no significan estimulación cardíaca.
• Puede producir sensación de ruido sordo o sacudida.
• Es preciso evitar la exposición a campos electromagnéticos (microondas, RM, etc.).
A.11.2. Reanimación cardiopulmonar
La reanimación cardiopulmonar (RCP) tiene como objetivo conseguir que el paciente recupere su condición anterior
a la parada cardiorrespiratoria, sin deterioro.
Figura A.23. Colocación de los electrodos del marcapasos
Complicaciones
• Quemaduras en el tórax y en la espalda.
• Dolor, molestias.
• Falta de captura del impulso.
Procedimiento
1. Valorar la situación del paciente; nivel de consciencia,
respiración y pulso.
2. Tras realizar la valoración, si el paciente no respira y no
tiene pulso, solicitar ayuda.
3. Colocar al paciente en decúbito supino y sobre una superficie dura. Establecer una vía respiratoria permeable
Figura A.24. Secuencia de la reanimación cardiopulmonar
45
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
inclinando la cabeza del paciente hacia atrás y elevando
la mandíbula (con la hiperextensión de la mandíbula se
consigue que la lengua no se deslice hacia atrás, obstruyendo la vía respiratoria).
4. Insertar el tubo orofaríngeo según la técnica descrita.
- Adaptar la mascarilla del ambú conectado al oxígeno,
ajustándola bien con una mano e insuflando el balón
del ambú con la otra.
5. Ventilar al paciente con dos insuflaciones.
6. Situar el talón de la mano no dominante en el borde
inferior del esternón del paciente, dos dedos por encima
del apéndice xifoides.
7. Colocar la otra mano sobre la mano apoyada, asegurar
la colocación de las manos antes de comenzar el masaje para evitar fracturas.
8. Comenzar a comprimir firmemente, deprimiendo el esternón entre 3 y 5 cm, si se realiza a adultos.
9. Las últimas recomendaciones son de 2 ventilaciones
por cada 30 compresiones.
10. Evaluar la eficacia de la RCP.
En caso de disponer de carro de parada, el procedimiento será el siguiente:
1. Monitorizar al paciente.
- Establecer acceso venoso (utilizar un catéter de gran
calibre, si es posible).
A.11.3. Desfibrilación
La desfibrilación consiste en el paso de una corriente
eléctrica continua durante un espacio breve de tiempo (412 ms) a través del corazón. La descarga se administra a
través de la placa metálica, ya sea a la pared torácica externa o directamente al miocardio durante una intervención
quirúrgica cardíaca.
El objetivo de la técnica consiste en finalizar una fibrilación ventricular para provocar una despolarización simultánea de todas las células miocárdicas, interrumpiendo todos
los circuitos eléctricos, y permitiendo así que los marcapasos cardíacos fisiológicos comiencen su despolarización y
repolarización de forma ordenada.
Procedimiento
1. Despejar el pecho del paciente, retirar cadenas, medallas y parches de nitroglicerina, si los hubiese.
2. Encender el aparato desfibrilador.
3. Preparar las placas aplicando gel conductor, y en su defecto, gasas impregnadas de suero fisiológico.
4. Seleccionar la carga (360 J).
5. Poner el mando en posición asincrónica.
2. Administrar fármacos según prescripción facultativa, llevando el control de la medicación suministrada para su
posterior registro.
3. Ayudar en la intubación endotraqueal según la técnica
descrita.
4. Ayudar en caso preciso en la desfibrilación según la técnica descrita.
5. Valorar la efectividad de la RCP.
6. Finalizar las maniobras según prescripción.
7. Registrar en la historia del paciente.
Observaciones
• Vigilar los movimientos torácicos y la presencia de dolor
a la inspiración (sospecha de lesión) tras la realización
de RCP al paciente.
• Valorar la presencia de disnea, cianosis (sospecha aspiración).
- Monitorizar las constantes vitales y la saturación de
oxígeno.
• Insertar una sonda nasogástrica y vesical para controlar
los líquidos.
• Valorar el estado mental del paciente.
46
Figura A.25. Colocación de las palas del desfibrilador
6. Aplicar las palas sobre el tórax firmemente. La posición
será la siguiente:
- La 1 (negra, negativa) en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón.
- La 2 (roja, positiva, ápex) en el quinto espacio intercostal, en la línea medio-clavicular, a la izquierda del
esternón.
- Si las palas no estuvieran señaladas, pueden colocarse indistintamente. Comprobar que la pasta o
compresas con suero salino no contactan entre sí.
ANEXO A
Evitar colocar las palas directamente sobre generadores de marcapasos implantados.
7. Confirmar el diagnóstico de fibrilación ventricular (FV)
en el monitor ECG.
8. Cargar (apretando el botón de carga) con el voltaje ya
seleccionado.
9. Avisar de la descarga y comprobar que el área alrededor
del paciente está despejada y que nadie está en contacto con él.
10. Oprimir simultáneamente los dos interruptores de descarga de ambos polos.
11. Comprobar que la descarga se ha producido al provocar
un movimiento de contracción musculoesquelética en
el paciente.
12. Confirmar el ritmo en el monitor.
13. Repetir el procedimiento si es necesario. La serie de
tres descargas se administrará en menos de 90 segundos.
14. Registrar la técnica.
Figura A.26. Algoritmo de soporte vital básico y desfibrilación semiautomática del European Resuscitation Council (ERC) 2010
47
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
Figura A.27. Algoritmo de soporte vital avanzado en el adulto del European Resuscitation Council (ERC) 2010
Observaciones
• La fibrilación ventricular tiende a convertirse en asistolia transcurridos unos minutos. En la FV, la actividad
eléctrica no genera actividad necesaria cardíaca, lo
que implica riesgo de muerte definitiva y exige de inmediato técnicos de soporte vital avanzado con desfribilación inmediata. Es por ello que el personal de
enfermería de servicios determinados como las UCI,
Urgencias, Reanimación, deberá estar preparado y au48
torizado para realizar esta técnica cuando el médico
no esté presente.
• Si tras los tres primeros choques no se consigue el restablecimiento del pulso y no se dispone de RCP avanzada,
se llevará a cabo RCP básica durante 60 segundos, volviendo a analizar el ritmo.
• Administración de oxígeno con mascarilla ambú, retirándose cuando se administra la descarga.
• Si se dispone de RCP avanzada, tras los tres choques se
procede a asegurar las vías aérea y venosa.
ANEXO A
• Evitar la aplicación excesiva de gel conductor sobre las
placas para evitar formación de arcos eléctricos.
• Evitar colocar las palas directamente sobre generadores
de marcapasos implantados.
• Evaluar el nivel de consciencia y el estado respiratorio
del paciente.
• Realizar una monitorización continua.
• Explorar la piel del tórax para detectar la presencia de
quemaduras.
13. Preparar las placas, aplicando gel conductor.
14. Cargar el cardioversor con el voltaje ya seleccionado.
15. Colocar las placas firmemente y presionar sobre el tórax
con una fuerza aproximada de 10 kilos.
- La negra (negativa) en el segundo espacio intercostal, a la derecha del esternón.
- La roja (positiva, ápex) en el quinto espacio intercostal en la línea medio clavicular, a la izquierda del esternón.
Complicaciones
16. No tocar la cama y/o al paciente y ordenar al resto del
personal que se mantenga, también, sin tocar.
17. Apretar los botones de descarga simultáneamente, hasta que se administre la corriente eléctrica.
18. Evaluar el ritmo postcardioversión para comprobar si ha
cedido la arritmia.
19. Repetir el procedimiento, si fuera necesario.
20. Registrar la técnica.
• Asistolia tras desfibrilación (se iniciará RCP).
• Necrosis miocárdica.
• Quemaduras de la piel o la pared torácica.
A.11.4. Cardioversión
Observaciones
La cardioversión es la administración de una carga de
corriente continua sincronizada al corazón. El término “corriente continua sincronizada” implica que el aparato generador de corriente capta la actividad eléctrica del paciente
(QRS) y envía la descarga coincidiendo ésta con el complejo ventricular (pico de la onda R) para evitar que coincida en la fase vulnerable (onda T) y desencadene arritmias
más graves.
Tiene como objetivo el convertir las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares seleccionadas en un ritmo
sinusal.
Procedimiento:
1. Se explicará al paciente con palabras claras y sencillas,
para que comprenda la técnica que se le va a realizar, los
motivos y los resultados esperados. Se tratará, en lo posible, de tranquilizarle y guardar al máximo su intimidad.
2. Se obtendrá un ECG de 12 derivaciones.
3. Canalizar una vía intravenosa.
4. Colocar al paciente en decúbito supino.
5. Extraer las prótesis dentales, si las tuviera.
6. Administrar oxígeno antes de la cardioversión, interrumpiéndolo en el momento de la misma.
7. Evaluar al paciente incluyendo los signos vitales, el ritmo cardíaco, los pulsos periféricos y el nivel de consciencia.
8. Preparar el equipo de cardioversión.
9. Conectar al paciente al monitor de ECG, seleccionando
una derivación con una onda R clara y alta, y una onda
T de pequeña magnitud.
10. Encender el aparato varios minutos antes de utilizarlo.
11. Apretar el botón de sincronizado.
12. Administrar la medicación necesaria prescrita por el
médico, para sedar al paciente.
• Asegurarse de que la cardioversión se lleva a cabo en
un contexto en el que se disponga inmediatamente de
material de resucitación y de apoyo respiratorio.
• Asegurarse de que el equipo a utilizar se encuentra apropiadamente conectado a tierra para evitar la pérdida de
energía.
A.11.5. Dolor precordial. Actuación de enfermería
La actuación de enfermería consiste en proporcionar
atención inmediata al paciente con dolor torácico para facilitar el diagnóstico de las causas del dolor.
Procedimiento
1. Valorar las características del dolor y los síntomas
acompañantes.
2. Colocar al enfermo en posición cómoda, en reposo absoluto.
3. Avisar al facultativo.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Tranquilizarle.
6. Aflojar la ropa ceñida y descubrir el tórax.
7. Tomar las constantes vitales (FC, TA).
8. Administrar vasodilatadores coronarios sublinguales si
está prescrito con anterioridad o protocolizado.
9. Administrar oxigenoterapia (D-1) a 2 o 3 l/m.
10. Monitorizar con ECG si se dispone de monitor.
11. Canalizar una vía venosa si no la tuviera.
12. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio
13. Preparar la medicación de urgencia en espera de las
órdenes médicas.
49
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
14. Aliviar la ansiedad del paciente, si su estado lo permite,
informándole de los procedimientos que se le realicen.
15. Ofrecer apoyo emocional y tranquilidad. Pedirle que informe de cualquier cambio en las características del dolor o cualquier síntoma que presente.
16. Si el paciente requiere atención en UCI, preparar el traslado según el procedimiento.
17. Recoger el material.
18. Anotar en los registros de enfermería:
- Inicio, duración y características del dolor.
- Estado general del paciente.
- Constantes vitales.
- Cuidados proporcionados y medicación administrada.
- Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
Observaciones
Ante cualquier dolor torácico o epigástrico agudo hay
que considerar la posibilidad de la existencia de infarto agudo de miocardio (IAM).
A.11.6. Reacciones anafilácticas agudas
En las reacciones anafilácticas agudas, el personal de
enfermería tiene como objetivo prestar al paciente una asistencia inmediata que frene la acción de la hipersensibilidad
anafiláctica.
Procedimiento
1.
2.
3.
4.
Solicitar ayuda y avisar al facultativo.
Suspender toda la terapia en curso.
Tranquilizar al paciente, acostarlo y aflojarle la ropa.
Tomar la FC del paciente y monitorizarla si se dispone
de monitor.
5. Mantener permeables las vías aéreas.
6. Administrar oxígeno para suplir la hipoxemia.
7. Canalizar la vía venosa, si no la tuviera, y mantenerla
con un suero.
8. Preparar fármacos específicos (adrenalina, corticoides
y/o antihistamínicos) y administrarlos por orden facultativa.
9. Controlar las constantes vitales.
10. Actuar según el protocolo de RCP si se produce parada
cardiorrespiratoria.
11. Investigar las posibles causas desencadenantes de la
crisis.
12. Trasladar al paciente a la UCI si fuera necesario.
13. Anotar en los registros de enfermería:
- Inicio, duración y características de la reacción.
- Estado general y constantes vitales.
- Pauta seguida y medicación administrada.
- Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
50
A.11.7. Shock. Actuación de enfermería
La actuación de enfermería en los pacientes con shock
tiene como objetivo prestarles una asistencia urgente para
recuperar las funciones vitales.
Procedimiento
1. Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitación, estado de consciencia, FC, TA, sudoración, palidez...).
2. Solicitar ayuda y avisar al facultativo.
3. Tomar la FC y TA del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor.
4. Administrar oxígeno para suplir la hipoxemia.
5. Canalizar una o dos vías venosas con catéteres de calibre grueso y mantenerlas con un suero.
6. Extraer sangre para análisis aprovechando la misma
punción, esta analítica será:
- Hematimetría.
- Bioquímica.
- Pruebas cruzadas.
- Estudio de coagulación.
Estas muestras se cursarán por orden del facultativo.
7. Perfundir SSF o el indicado por el facultativo.
8. Administrar los fármacos prescritos.
9. Vigilar las constantes vitales para valorar la situación
hemodinámica.
10. Elevar los miembros inferiores del paciente si su estado
lo permite.
11. Realizar sondaje vesical.
12. Controlar la diuresis y el balance hídrico.
13. Actuar según el protocolo de RCP, si se produce parada
cardiorrespiratoria.
14. Trasladar al paciente a la UCI si fuera necesario.
15. Anotar en los registros de enfermería:
- Inicio, duración y características de la reacción.
- Estado general, constantes vitales y balance hídrico.
- Pauta seguida y medicación administrada.
- Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
A.11.8. Hemorragia aguda. Cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería en pacientes con hemorragia tienen como objetivo proporcionar de forma urgente los
cuidados necesarios para detener o disminuir la hemorragia, así como recuperar la volemia.
Procedimiento
1. Valorar el estado del paciente (sudoración, palidez, frialdad).
ANEXO A
2. Pedir ayuda y avisar al facultativo.
3. Tranquilizar al paciente y colocarlo en la cama en la posición más cómoda.
4. Comprimir el punto de sangrado si fuera externo, con
apósitos o gasas estériles, y si la hemorragia fuera de
una extremidad, elevarla.
5. Informar al paciente de los procedimientos que se le
realicen.
6. Controlar o monitorizar los constantes vitales.
7. Administrar oxigenoterapia según el estado del paciente.
8. Canalizar una o dos vías periféricas con catéteres intravenosos gruesos.
9. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio aprovechando la misma punción: hemograma, estudio de
coagulación y pruebas cruzadas.
10. Perfundir el suero prescrito a ritmo rápido en espera de
la transfusión.
11. Preparar los fármacos específicos y administrarlos según prescripción facultativa.
12. Realizar el sondaje vesical.
13. Preparar y colaborar con el médico en la canalización de
CVC si fuese necesario.
14. Si fuera necesario intervenir al paciente, se le preparará
para su traslado al quirófano.
15. Aplicar el procedimiento de RCP si fuera necesario.
16. Anotar en los registros de enfermería:
- Localización, cantidad y aspecto de la hemorragia.
- Constantes vitales y balance hídrico.
- Cuidados proporcionados y medicación administrada.
- Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
BIBLIOGRAFÍA
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2005.
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2006.
• Doenges M. Planes y cuidados en enfermería. McGrawHill, 2008.
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McGraw-Hill, 2008.
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2011.
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• Smith Temple J, Young Johnson J. Guía de procedimientos para enfermeras. 2.a ed. Panamericana, 1995.
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