Comentarios articulo Kovacs

G.F.J.
Creo que los Colegios Profesionales de Fisioterapeutas y las Escuelas Universitarias deberían
tomar una respuesta clara, contundente e inmediata ante la divulgación de esta noticia en los
medios de comunicación. Y creo que deberían hacerlo en dos aspectos.
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Por un lado, criticando la forma en la que los medios de comunicación han dado la
noticia, pues han tergiversado completamente las conclusiones del estudio. Hablan de
terapias inútiles, incluso perjudiciales, timo…
Por otro lado, criticando el trabajo de investigación al que se hace referencia
(Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain
within the Spanish National Health Service: a cross-sectional study. BMC
Musculoskeletal Disorders 2011, 12:287) en los puntos que describo a continuación:
COMENTARIOS ACERCA DEL ESTUDIO
El estudio toma como muestra a todos los pacientes, derivados a centros concertados del
sistema canario de salud entre 2004 y 2007 para realizar tto. fisioterápico, mayores de 18
años, diagnosticados de dolor crónico inespecífico cervical, lumbar y de hombro, y que
iniciaron tto. al menos 12 semanas después de su diagnóstico. Sería interesante saber qué
personal aplica en los centros concertados las técnicas de electroterapia, onda corta,
ultrasonidos a los pacientes (¿auxiliares de enfermería?...)
Se aplicaron siempre 35 sesiones en caso de dolor crónico inespecífico de hombro y 30
sesiones en caso de dolor cervical o lumbar.
El tipo y el número de terapias empleadas se conoce por una base de datos; hay una media de
4,5 técnicas por sesión. Sin embargo los autores reconocen que los terapeutas pueden ajustar
o modificar los tratamientos en función de la respuesta clínica de cada paciente, que el tipo de
terapia física utilizada varía de un paciente a otro, y que fue imposible estimar la cantidad
pagada por el servicio nacional de salud para cada tratamiento particular.
Para determinar el coste de cada técnica tienen en cuenta el coste del personal y del
equipamiento, utilizando los datos proporcionados por las clínicas concertadas.
Aparte, realizan una búsqueda electrónica de guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas
de: dolor crónico inespecífico cervical, lumbar y de hombro, publicadas entre 2004 y 2007 en
determinadas bases de datos. Llama la atención que entre estas bases de datos no se
encuentra PeDro.
La calidad de estas guías clínicas y de las revisiones sistemáticas ha sido valorada por dos
asesores independientes en base a AGREE para las guías de práctica clínica y en base a OXMAN
para las revisiones sistemáticas.
De acuerdo con estas conclusiones, las terapias físicas se han clasificado en 4 categorías:
Efectivas (E), efectividad no demostrada (IE), inefectivas (I), evaluación insuficiente (IA). Pero,
¿a qué parámetros hace referencia esta efectividad?, ¿efectivas en cuanto al dolor?, ¿la
movilidad?, ¿la función en general?, ¿la fuerza?, …
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Encontraron 806 referencias en revisiones sistemáticas, de las cuales sólo 63 eran relevantes
sólo 19 superaban el 70% de los criterios de OXMAN. Encontraron 385 referencias a guías
clínicas, de las cuales 34 eran relevantes y sólo 12 superaban el 70% de los criterios AGREE. Por
tanto, para hacer este trabajo sólo tienen en cuenta 19 revisiones sistemáticas y 12 guías
clínicas.
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En el dolor de hombro reconocen no tener datos acerca de la efectividad de: masaje,
termoterapia, tens, compresas calientes, estimulación eléctrica, tracción, iontoforesis y
magnetoterapia.
Sólo tienen datos de los ejercicios, de la movilización manual, el ultrasonidos (¡1 estudio!),
de la onda corta (¡2 estudios!) y del láser cutáneo (¡1 estudio!). ¿se pueden extraer
conclusiones con esta pobre documentación?


En el dolor cervical sólo cuentan con la referencia de 10 artículos. No tiene datos del
masaje, de la iontoforesis y de la magnetoterapia.
En el dolor lumbar no tienen datos de la termoterapia, de las compresas calientes, y de la
onda corta.
Tienen datos de la magnetoterapia (¡1 estudio!), la iontoforesis (¡1 estudio), del láser
cutáneo (¡1 estudio!), la tracción (¡1 estudio!), la estimulación eléctrica (¡1 estudio!), los
ultrasonidos (¡1 estudio!), el TENS (¡1 estudio!), masaje (¡2 estudios!) ¿se pueden extraer
conclusiones con esta pobre documentación?,, movilización manual (4 estudios), ejercicios
(7 estudios).
Además, muchas de las revisiones sistemáticas y las guías clínicas consultadas están sin
identificar, pues la referencia bibliográfica está equivocada.
Los autores valoran la efectividad de las distintas técnicas fisioterápicas por separado. Pero no
tienen en cuenta la eficacia de su posible combinación (p.e. utilización de la termoterapia
como preparatorio para una movilización,…)
En el apartado de Discusión:
Textualmente dicen que: “todas las revisiones sistemáticas y las guías de práctica clínica
concluyen que la calidad de muchos de los ensayos clínicos en las terapias físicas es baja”. Y
aún así sacan conclusiones. De hecho, continua el texto más adelante diciendo que “los
resultados de este estudio sugieren la necesidad de estudios de alta calidad que valoren la
eficacia y relación coste eficacia de las diferentes formas de terapia física, individual y en
combinación”. Por tanto, reconocen que este estudio no es suficiente para sacar conclusiones
de eficacia.
La búsqueda de las revisiones sistemáticas y las guías clínicas se limita al periodo 2003-2007.
Afirman que “es posible que artículos publicados posteriormente cambien las evidencias en el
uso de los procedimientos incluidos en el estudio. Sin embargo, el estudio está enfocado a la
cuantificación de los costes de los procedimientos utilizados en la práctica cotidiana, a pesar de
la inexistencia de evidencias en el momento de su utilización” . ¡Qué forma de tergiversar!: en
2
realidad el estudio está enfocado para cuantificar los costes de las técnicas que ellos dicen que
son ineficaces!.
En base a las conclusiones, proponen la desinversión en tecnologías que no están basadas en
la evidencia y la incorporación al sistema público de salud de técnicas que sí han probado su
eficacia y su relación coste/eficacia para el dolor cervical y lumbar, tales como la
neuroreflejoterapia… Más adelante los autores afirman no tener conflicto de intereses; yo no
sé si Kovacks puede seguir afirmando esto.
Finalmente, y lo que me parece más grave, son las conclusiones. Pues afirman que: “el 60% de
los recursos del sistema canario de salud empleados en tratamientos físicos de dolor lumbar,
cervical y de hombro en clínicas privadas, han sido empleados en formas terapéuticas que han
probado ser inefectivas o en las cuales no hay evidencia de efectividad”. O sea, que lo no
probado como eficaz (IE) y lo no estudiado (IA) es considerado como ineficaz (el 60% sale de la
suma de I+IE+IA). Si se observan los porcentajes de la fig. 1, sólo han demostrado la
inefectividad en: un 16,55% de las técnicas aplicadas en el dolor de hombro, un 18,47% en el
dolor cervical y un 38,63% en el dolor lumbar (en total 23,06%). Por tanto, las conclusiones de
los costes varían también ostensiblemente.
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