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Informe sobre la 47a. Reunión Anual de la Sociedad Europea de
Endocrinologia Pediatrica (ESPE) – Estambul, Turquía – 20-23
Septiembre 2008.
Drs. Marco A. Rivarola y Alicia Belgorosky
Servicio de Endocrinología, Hospital de Pediatría Garrahan, Buenos Aires, Argentina
Tal como lo anunciara el Presidente de ESPE, Dr. Atilla Büyükgebiz, fue la primera vez
en la historia de ESPE que la Reunión Anual tiene lugar en una ciudad con tierra en dos
continentes, Europa y Asia, y que tiene conferencistas de China e India, así como una
Conferencia conjunta de las Sociedad Japonesa de Endocrinología Pediátrica (JSPE)/ESPE.
El tema del Congreso fue Endocrinología Pediátrica y Salud Pública. El Dr. Büyükgebiz
dijo que los sistemas de salud eficientes son aquellos que permiten una detección precoz y
un manejo adecuado de enfermedades infantiles severas que pueden comprometer la salud
futura: enfermedades pediátricas endocrinas que resulten en muerte o en consecuencias
físicas y neuropsicológicas severas que pueden ser prevenidas mediante un diagnóstico
precoz y un manejo adecuado. Por otra parte, la obesidad de la niñez y de la adolescencia es
una preocupación esencial de la salud pública que fue discutido en la ESPE 2008. El
Simposio Estambul estuvo dedicado a la calidad del cuidado y salud del niño en países con
varios niveles de desarrollo y al desafío que varios países enfrentan para poder brindar a
cada niño que ha nacido el mejor cuidado endocrino. Fueron presentados en la Reunión
más de 800 Resúmenes provenientes de 60 países diferentes.
Las diversas actividades, que fueron dirigidas a médicos clínicos, así como a investigadores
clínicos y básicos, incluyeron 6 Conferencias Plenarias, 10 Simposios, 14 Sesiones de 6
Comunicaciones Libres cada una (total 84), 3 Sesiones de Presentación de Paneles (en total
750 Paneles), 6 Simposios Satélites, 6 Sesiones de Grupos de Trabajo de ESPE, 2 Sesiones
Interactivas, 2 Sesiones de Presentación del Year Book of Pediatric Endocrinology, 2
Sesiones de Nuevas Tecnologías, y 7 (x2) Encuentros con el Experto. Como en años
anteriores la Reunión Anual de la ESPE fue el evento internacional más importante del
campo de la Endocrinología Pediátrica.
A continuación se presentan y comentan algunas de Presentaciones importantes.
CONFERENCIAS PLENARIAS
Siguen a continuación resúmenes y comentarios de la mayoría de las Conferencias
Plenarias, algunos Simposios y Comunicaciones Libres:
PL1 Genes y Medio Ambiente
PL1-1 – Herencia Epigenetica en medicina
Eva Jablonka
Tel-Aviv University, The Cohn institute, Tel-Aviv, Israel
Resumen.
En los últimos años se ha comenzado a tener en cuenta a la herencia epigenética. Se
revisarán brevemente algunas de las líneas de investigación existentes enfocándose
especialmente en los efectos de los factores ambientales, tales como la nutrición anormal,
los disruptores endócrinos y el estrés crónico sobre las enfermedades crónicas. Cuando
estos factores se introducen durante los períodos críticos del desarrollo temprano de los
mamíferos, se producen frecuentemente enfermedades crónicas que pueden transmitirse a
las generaciones descendentes. Aunque muchos de los estudios existentes son sobre
modelos animales, obviamente tienen implicancias para la salud humana. El estudio de los
mecanismos epigenéticos que son causa de efectos persistentes sobre el desarrollo es
importante para comprender la distribución y las causas de muchas enfermedades, y para
nuestras posibilidades de intervenir y controlarlas.
Comentario.
La Dra. Jablonka explicó que en la teoría de la evolución, la herencia fue identificada con la
genética, y sus variaciones fueron vistas como el resultado de combinaciones randomizadas
de mutaciones genéticas. Dijo que ahora este punto de vista está cambiando porque está
claro que la idea de que las variaciones hereditarias son solamente secundarias a
combinaciones de genes al azar, y que no son afectadas por las condiciones del desarrollo,
es una base inadecuada para las teorías de la evolución. Este punto de vista no solamente
fracasa en proveer una explicación satisfactoria a muchos fenómenos evolutivos, sino que
también debe plantear supuestos que no son consistentes con los datos que están surgiendo
de disciplinas tan diversas como la biología molecular o estudios culturales. Estos datos
demuestran que el genoma es muchos más respondiente al medio ambiente de lo que se
suponía previamente, y que no todas las variaciones transmisibles se deben a diferencias
genéticas. En la publicación Evolución en Cuatro Dimensiones (2005), Jablonka identificó
cuatro tipos de herencia (genética, epigenética, del comportamiento, y basada en símbolos),
cada una de las cuales puede proveer variaciones sobre las que actúa la selección natural.
Algunas de estas variaciones se generan en respuesta a condiciones propias del desarrollo.
Argumentó que el reconocimiento de que las características transmisibles que no están
basadas en diferencias en el ADN han jugado un rol en el proceso evolutivo permite tener
una mejor visión del mismo. Esto es especialmente cierto para comprender la evolución del
comportamiento humano, en la cual las cuatro dimensiones de la herencia han sido
importantes.
Por otra parte, en la mayoría de las discusiones de la evolución de los cromosomas
sexuales, se presume que las diferencias morfológicas entre el X y el Y fueron iniciadas por
cambios genéticos. Una posibilidad alternativa es que, en los estadios tempranos
modificaciones epigenéticas de la estructura de la cromatina no directamente dependientes
de cambios genéticos hayan jugado un rol clave. Estas modificaciones podrían haber
resultado de epimutaciones espontáneas en un locus determinante del sexo o, en mamíferos
hembra, de la selección por silenciamiento epigenético (“imprinting”) de regiones del
cromosoma X heredado del macho. Otras características de los cromosomas sexuales de los
mamíferos que se explican mejor si la dimensión epigenética de la evolución de los
cromosomas incluye la consideración del número relativamente grande de genes ligados al
cromosoma X asociados al desarrollo del cerebro humano, y la sobre-representación de
genes vinculados a la espermatogenesis en el cromosoma X. Ambas pueden ser
consecuencias evolutivas de compensación de dosis génica a través de la inactivación del
X.
PL1 Genes y Medio Ambiente
PL1-2 – Atrapamiento entre Genes y Medio Ambiente: La pandemia creciente de
obesidad y sus enfermedades crónicas asociadas
Gokhan Hotamisligil
Harvard School of Public Health, Genetics & Complex Diseases, Boston MA, United
States.
Resumen.
La obesidad y sus enfermedades crónicas relacionadas han pasado a ser el problema de
salud máximo para la población del mundo. Actualmente, más de 1,1 billones de individuos
sufre por estas condiciones y la pandemia continúa en crecimiento sin límites geográficos o
económicos. Esta compleja enfermedad es un ejemplo de desacople entre el sistema
biológico y su capacidad para ajustarse a los desafíos ambientales introducidos en la
historia reciente de la humanidad. El sobrante de nutrientes o energía, como en el caso de la
obesidad, se asocia a respuestas inflamatorias crónicas de bajo grado en sitios
metabólicamente activos, especialmente, el tejido adiposo. Este status inflamatorio elevado
constituye una asociación crítica entre la obesidad y otras patologías, tales como la
resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2. En los últimos años ha surgido una creciente
evidencia que apoya el nuevo concepto de que los nutrientes están directamente
involucrados en vías de señalización específicas del estrés para desencadenar estas
respuestas. Entre los mecanismos descubiertos están las vías inflamatorias JNK y IKK, los
receptores Toll, las vías de respuesta al estrés del retículo endoplásmico liso, y la molécula
STAMP; todas las cuales juegan un rol crítico en la alteración de la homeostasis de la
glucosa y en el perfil de los lípidos tanto en modelos celulares como en el animal entero, lo
que lleva a la diabetes tipo 2, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, y muchas otras
complicaciones. Se presentarán nuevas evidencias demostrando el rol de las vías del estrés
JNK, del retículo endoplásmico liso y la función de la molécula STAMP en las
interacciones entre los nutrientes y las vías de señalización celular, en lo referente al
sistema metabólico. Se discutirá como estas vías fracasan en adaptarse a los insultos
metabólicos y como podrían ser modificadas por una serie de intervenciones con propósitos
preventivos o terapéuticos.
Comentario.
Los descubrimientos en el campo del metabolismo durante la última década, comenzando
con la asociación entre el aumento del factor de necrosis tumoral alfa (TNF- α) y otras
citoquinas inflamatorias en la obesidad, han demostrado que subyace una alteración
inflamatoria fuerte en la obesidad y enfermedades metabólicas asociadas. La obesidad lleva
a una sobre producción de moléculas pro-inflamatorias como TNF-α, IL-6, IL-1β, y MCP-1
en modelos murinos experimentales y en humanos, notablemente en el tejido adiposo.
Además, la migración de células inflamatorias al tejido adiposo, especialmente en las
etapas tardías de la enfermedad, podría contribuir posiblemente a propagar, la respuesta
inflamatoria. Las alteraciones en los lípidos y los mediadores lipídicos representan otro
componente potencial tanto de la respuesta inflamatoria como de la resistencia a la insulina
en la obesidad. Recientemente se han propuesto varios modelos de mecanismos para
explicar el estímulo de las respuestas inflamatorias al estrés en la obesidad y en la diabetes
tipo 2, incluyendo disfunción de organelas del adipocito tales como las mitocondrias y el
retículo endoplásmico liso, y las vías de señalización en el estrés. Es evidente que muchas
de estas respuestas dañinas tienen blancos comunes que regulan la señalización del receptor
de insulina. Un blanco posible es la fosforilación en serina del sustrato del receptor de
insulina 1 (IRS-1) que es mediada por quinasas inflamatorias, tales como la quinasa
terminal N c-jun (JNK) y la quinasa IκB beta (IKKβ), y consecuentemente modula la
acción de la insulina.
La inhibición farmacológica o la ablación genética, tanto de JNK1 o IKKβ es efectiva en el
tratamiento de la resistencia a la insulina y la diabetes experimentales. La JNK, un
miembro de la familia de quinasas proteicas activadas por mitógenos (MAP), se activa en
respuesta a una variedad de estímulos, incluyendo citoquinas y estrés ambiental. Se ha
demostrado que la JNK1 es necesaria para la fosforilación de serinas inducida por TNF-α y
resistencia a la insulina en células y animales. La deficiencia genética corporal total de
JNK1, pero no la de JNK2, protege contra la resistencia a la insulina y la esteatosis hepática
inducida por obesidad. La actividad de JNK1 se ha asociado también a resultados
metabólicos adversos en varios modelos celulares y tisulares críticos. Además la inhibición
de la actividad de JNK en células hepáticas usando JNK1 dominante negative, o shRNA
contra JNK1, disminuye los niveles circulantes de glucosa e insulina y aumenta la
sensibilidad a la insulina en modelos de obesidad. En contraste, JNK1 tiene poco efecto en
los niveles de glucógeno muscular o en los niveles proteicos de moléculas clave del
metabolismo de la glucosa, sugiriendo que el aumento de metabolismo de la glucosa en el
músculo esquelético podría no participar de los efectos beneficiosos de la deficiencia de
JNK1 en ratones. El resultado combinado de estos estudios revela que la actividad de JNK1
tiene efectos diferenciales dependiendo de que tipo de célula o tejido se examine. La
inflamación del tejido adiposo es un mecanismo fisiopatológico crítico en los cambios
metabólicos inducidos por la obesidad, dado que las células del sistema inmune infiltran al
tejido adiposo. Queda aún por establecerse si hay una contribución de las células derivadas
de la médula ósea o del parénquima en el desencadenamiento de las alteraciones
metabólicas de la obesidad.
Por otra parte, el grupo de Hotamisligi (Cell, 2008 134:933-44) también identificó a una
lipoquina como una hormona lipídica que relaciona al tejido adiposo con el sistema
metabólico. En sus búsquedas para explicar como alteraciones metabólicas en el tejido
adiposo están relacionadas con el metabolismo corporal total a través de señales lipídicas
pudieron identificar al C16:1n7-palmitoleato como una hormona lipídica derivada del tejido
adiposo que estimula fuertemente la acción de la insulina en el músculo y suprime la
hepatoesteatosis. Sus datos revelan la existencia de una red endocrina mediada por lípidos,
y demostraron que el tejido adiposo usa lipokinas tales como el C16:1n7-palmitoleato para
comunicarse con órganos distantes y regular la homeostasis metabólica sistémica
PL2 Desde los Genes hasta las Enfermedades
PL2-3 – Herencia epigenética mediada por ARN: Desde un indicio débil hasta
enfermedades familiares
Minoo Rassoulzadegan1; Valérie Grandjean1; Pierre Gounon2; François Cuzin1
1INSERM, Genetic, Nice, France; 2University, Genetic, Nice, France
Resumen.
La paramutación, primero observada en el maíz, y subsecuentemente en una variedad de
plantas, es un cambio epigenético hereditario del fenotipo en un alelo “paramutable”,
iniciado por interacción, en heterocigotas, con una forma paramutagénica del locus.
Frecuentemente se lo refiere como una excepción a la ley de Mendel, que afirma que los
factores genéticos se segregan sin cambios en heterocigotas, la paramutación es estable en
la meiosis y se hereda en forma independiente del alelo inductor. Hasta ahora, las
observaciones más cercanas en especies animales, eran cambios en los perfiles de
metilación del ADN dirigidos por el locus alélico en el ratón, que los autores junto con
otros describieron como efectos “paramutación-simil”. Ahora encontraron una
modificación de la expresión fenotípica del alelo salvaje del gen del receptor Kit en la
progenie de heterocigotas con inserción de una mutación nula (Nature, Rassoulzadegan, M.
et al. Nature 2006, 431, 469-474). A pesar de tener una estructura genómica de tipo salvaje,
los homocigotas modificados mantienen un fenotipo de “manchas blancas” en la piel,
característica de los que tienen mutado el gen Kit, en este caso la punta de la cola blanca y
los pies blancos. Esta mutación epigenética se hereda eficientemente en ausencia de alelo
mutado. Se relacionó a niveles disminuídos de ARNm de Kit, concomitantemente con la
acumulación de moléculas de ARN de tamaños anormales.
Por otra parte la transcripción del locus estaba sobre-regulada en los heterocigotas. Una
expresión sostenida en los estadíos postmeióticos, cuando el gen está normalmente
silenciado, lleva a la acumulación de ARN en las espermátides tardías y en los
espermatozoides. Microinyecciones de ARN en embriones uni-celulares de heterocigotas
Kit tm1Alf / +, o microARN específico de Kit, indujo en forma eficiente un fenotipo de
“manchas blancas” heredable. Consistentemente con la evidencia convergente del rol del
ARN en la constitución del estado epigenético y con la detección de ARN en
espermatozoides humanos, los resultados de los autores revelan un inesperada herencia
epigenética mediada por la transferencia de moléculas de ARN en la cigota.
Comentarios.
En contraste con la definición amplia de “variación epigenética” que incluye a todos los
cambios en la expresión que no son secundarios a alteraciones en la estructura de los genes,
se ha definido una clase más restringida, inicialmente en plantas, bajo el nombre de
“paramutación”. Corresponde a una modificación epigenética diferente de las interacciones
regulatorias de las vías de diferenciación celular, estable mitóticamente y transmitida
sexualmente de un modo no-Mendeliano. Pareció durante un tiempo que esta clase de
cambio epigenético estaba restringido al mundo de las plantas, pero luego se han
acumulado evidencias de herencia epigenética desde ratones a humanos. Se establecieron
luego en el ratón los mecanismos posibles en un caso paradigmático de un fenotipo mutado
mantenido y trasmitido en forma hereditaria por homocigotas de tipo salvaje. Los estudios
en el ratón demostraron un nuevo rol para el ARN, como inductor y determinante de la
variación epigenética. Dada la conocida presencia de una gran variedad de ARNs en los
espermatozoides humanos, así como un buen número de predisposiciones inexplicables a
enfermedades familiares que se mantienen a través de varias generaciones, se comenzó a
especular sobre los roles posibles de una herencia mediada por ARN en la biología y
patología humana. Recientemente ha resurgido la idea de que el ADN no es el único
determinante del fenotipo heredable. La evidencia más fuerte de la herencia epigen´rtica
trans-generacional proviene de estudios en plantas, pero un trabajo reciente de
Rassoulzadegan et al. ha identificado al locus Kit como un ejemplo de gen paramutable en
el ratón. La paramutación puede ser considerada como una posibilidad de modificación
epigenética en los casos de predisposiciones familiares a enfermedades no explicadas por
análisis mendeliano.
PL2 Desde los Genes hasta las Enfermedades
PL2-4 – Transducción de señales en la diabetes mellitus tipo 1
Per-Olof Berggren
The Rolf Luft Research Ctr for Diabetes and Endo., Karolinska Institutet, Stockholm,
Sweden
Resumen.
El proceso de secreción de insulin es regulado por un interjuego sofisticado entre la glucosa
y una plétora de factores adicionales. Además de la acción de otros nutrientes, incretinas,
inervación, y factores de crecimiento sistémicos, también interacciones regulatorias
autocrinas y paracrinas dentro de los islotes de Langerhans modulan la función de las
células beta productoras de insulina. Si bien este rol modulador está bien aceptado, los
mecanismos moleculares subyacentes permanecen poco conocidos. La acción de los
factores actuantes se media por receptores acoplados ya sea a proteína G o a tirosinaquinasas, los que luego activan sus respectivas cascadas de segundos mensajeros. Debido a
las diferencias en cito-arquitectura entre islotes de roedores y humanos, las células β
humanas podrían estar sometidas a un ambiente extracelular único que tendría implicancias
para transducción de señales y por lo tanto la función y supervivencia de la célula β. La
exposición de la célula β pancreática a concentraciones estimuladoras de glucose lleva a la
activación de una cadena de eventos que culmina con la liberación de la insulina
almacenada. Este complejo proceso comienza con la captación de glucosa por los
transportadores de glucosa de la célula β y continúa con la conversión de glucosa en
glucosa-6-fosfato por parte de la isoforma de glucoquinasa de la célula β. El metabolismo
de la glucosa en la glucólisis y el ciclo de Krebs resulta en la generación de ATP. El
acoplamiento del metabolismo de la glucosa con la actividad eléctrica sigue siendo central
en todos los modelos de secreción de glucosa-estímulo de la célula β. El potencial de
membrana en reposo de la célula β pancreática está definido por el canal de potasio sensible
a ATP (KATP). La elevación de la relación ATP/ADP lleva al cierre de los canales de
KATP, el que a su vez resulta en despolarización de la membrana plasmática. La apertura
subsecuente de canal de Ca2+ tipo L dependiente de voltaje genera un aumento de la
concentración del Ca+ libre citoplasmático [Ca2+]i, que promueve la secreción de insulina.
Es interesante hacer notar que el [Ca2+]i no solo aumenta sino que aumenta y disminuye de
una manera oscilante, que parece ser crucial para la función y sobrevida de la célula β. Los
aumentos no fisiológicos de [Ca2+]i se han asociado a muerte celular en varios sistemas
experimentales. El Ca2+ que viene del espacio extracelular a través del Ca2+ tipo L
dependiente de voltaje es un determinante importante del [Ca2+]i. Por lo tanto cualquier
alteración en la capacidad del canal de Ca2+ tipo L dependiente de voltaje para dirigir el
flujo de Ca2+ tendrá efectos importantes sobre [Ca2+]i. Los autores demostraron que el
suero de pacientes con diabetes tipo 1aumenta la actividad del canal de Ca2+ tipo L
dependiente de voltaje en células productoras de insulina. El incremento del influjo de
[Ca2+]I resultante se asocial a una fragmentación del ADN típica de la muerte celular
programada o apoptosis. Estos efectos del suero se previenen agregando verapamil, un
bloqueante del canal de Ca2+ tipo L dependiente de voltaje. Un incremento del influjo de
Ca+ podría por tanto trabajar en conjunto con la reacción inmunológica asociada a la
diabetes tipo 1 y contribuir a la destrucción de la célula β in vivo y por lo tanto agravar la
progresión de la enfermedad.
En este contexto, los autores demostraron que el suero de pacientes con diabetes tipo 1
contiene concentraciones aumentadas de apolipoproteína CIII (apoCIII). Este factor
aumenta el [Ca2+]i y promueve la muerte celular. Los efectos del suero de la diabetes tipo
1 y de la apo(CIII) sobre la [Ca2-]i y la muerte celular son abolidos cuando las célula β son
incubadas con anti-suero contra la ApoCIII.
Comentarios.
El resumen se explica por sí mismo.
PL2 Desde los Genes hasta las Enfermedades
PL4-5 – Desordenes del desarrollo sexual: nuevos genes y nuevos mecanismos
Tsutomu Ogata
National Research Institute for Child Health and D, Endocrinology and Metabolism,
Tokyo, Japan
Resumen.
Las anormalidades de los genitales externos de los varones constituyen la mayoría de los
desórdenes del desarrollo sexual (DSD), y son el resultado de una gran variedad de factores
genéticos y ambientales. El autor reporta sus resultados recientes sobre un nuevo gen y un
nuevo mecanismo que produce anormalidades en los genitales externos del varón.
Identificaron 3 mutaciones nuevas sin sentido del gen MAMLD1, que mediaban deterioro
del ARNm, en pacientes con hipospadias (HS). El homólogo murino se expresa
específicamente en las células de Sertoli y Leydig fetales durante el período crítico del
desarrollo sexual. También demostraron que el SF1 controla al MALMD1 y produce la
transactivación no-canónica del Hes3, un blanco del factor Notch, en cuerpos nucleares, sin
que haya capacidad de unión al ADN. En experimentos de knockdown transitorio del gen
se demostró que se producía una disminución de la producción de testosterona en tumores
de células de Leydig murinas. Estos hallazgos indican que MAMLD1 es un gen nuevo cuya
alteración produce HS. La prevalencia de HS y criptorquidismo (CO) parece que avanza
gradualmente en algunas poblaciones probablemente por los efectos deleterios de
disruptores endocrinos ambientales (EEDs). Debido a que la mayoría de los EEDs tienen
efectos estrogénicos via receptores de estrógenos, el autor analizó los haplotipos de ESR1 y
ESR2. Si bien no se encontraron resultados significativos para ESR2, identificaron un
haplotipo de ~40 kb en la región 3•f de ESR1 que reveló una asociación marcada de
homozigosidad con CO (P=0.0040, OR=7.55) y con HS (P==.000057, OR=13.75) Se
reprodujeron estudios similares en pacientes italianos con CO y HS (estudio colaborativo
con el Dr. Massart). Estos resultados sugieren que es importante la susceptibilidad genética
a anormalidades de los genitales masculinos en respuesta a potenciales EEDs.
Comentarios.
Esta presentación tan interesante plantea cual es la importancia clínica de la incidencia de
las mutaciones del MAMLD1 (también llamado CXorf6) en el hipospadias idiopático.
Mutaciones en este gen también se han encontrado en pacientes con 46,DSD complejos que
incluyen micropene, escroto bífido, e hipospadias pene-escrotal. Más aún, una publicación
reciente (Kalka et al., Eur J Endocrinol 2008, 159:453-8) reportó que mutaciones de este
gen estaban asociadas a un rango variado de mutaciones en el hipospadias idiopático. Se
identificaron 4 mutaciones (9,7% de los casos) en 41 pacientes con hipospadias aislado, que
varió entre gladular a perineal. Para clarificar la función molecular, examinaron primero la
estructura de la proteína CXorf6 identificando que era homóloga a la proteína “mastermindlike 2(MAML2), que funciona como co-activador en la señalización canónica de Notch.
Analisis por transactivación de la proteína tipo salvaje CXorf6 por ensayo de luciferasa
demostró que CXorf6 tranasactivaba significativamente al gen “hairy/enhancer of Split
(Hes3), promotor no-canónico del gen Notch sin mostrar capacidad de unión al ADN.
Para explicar las consecuencias funcionales de estas mutaciones Ogata y co. hicieron
análisis por transactivación de las 3 mutaciones patológicas, aparentemente sin sentido,
descriptas previamente, lo que mostró que las proteína mutadas E124X y Q197X no tenían
función de transactivación, mientras que la proteína R653X retenía función normal. Por
análisis de localización subcelular se vió que la proteína tipo salvaje y la R653X colocalizaban con la proteína MAML2 en los cuerpos nucleares, mientras que E124X y
Q197X fueron incapaces de localizarse en los mismos. Se hicieron entonces otros estudios
sobre la proteína R653X que demostraron que era el resultado de una mutación que
mediaba decaimiento del ARNm, y evidencias de disminución de la producción de
testosterona en un modelo tumoral. Finalmente, se encontró que el SF1 se unía a secuencias
específicas corriente arriba de la región codificante del CXorf6 y producía transactivación.
Estos resultados sugieren que el CXorf6 transactiva al promotor del Hes3, aumenta la
producción de testosterona, y la secuencia blanco del SF1, proveyendo las primeras
evidencias clave que permite clarificar su rol biológico.
PL5 Sistema de Agua y Electrolitos
PL5-7 Homeostasis central del agua y los electrolitos
Joseph Majzoub
Harvard Medical School/Children's Hospital, Pediatrics/Medicine, Boston, MA, United
States
Resumen.
Debido a la función vital que ejerce, la osmolaridad del suero está controlada dentro de un
rango del 2-3%. Este control está mediado por osmosensores y sensores de la sed en la
barrera hemato-cerebral, cerca del hipotálamo., donde se regulan la secreción de
vasopresina (VP) del lóbulo posterior de la hipófisis, el comportamiento de ingestión de
agua, respectivamente. En el ajuste de la osmolaridad, la secreción de VP limita las
pérdidas de agua futuras, mientras que la sed/bebida corrige las pérdidas previas de agua.
En el análisis de los trastornos primarios o iatrogénicos del balance de agua, es importante
determinar si la secreción de VP o la ingesta de agua es anormal antes de decidir cual debe
ser la terapéutica. Las causas más frecuentes de la diabetes insípida central (DI) son el
traumatismo quirúrgico o accidental, los tumores germinales, las enfermedades infiltrativas
como la histiocitosis X, o las malformaciones del cerebro como la displasia septo-óptica.
Es raro que las mutaciones de VP produzcan DI central, probablemente mediante la
degeneración de las neuronas VP por estrés del retículo endoplásmico . El dDAVP oral o
intranasal es un tratamiento efectivo de la DI central. En lactantes, la administración
subcutánea de dDAVP puede ser un tratamiento efectivo pero debe ser controlado de cerca.
La DI nefrogénica es causada comúnmente por drogas como el litio, pero puede ser
también debida a mutaciones en el receptor de VP2 o del canal de agua acuaporina 2. La DI
nefrogénica se trata con diuréticos y limitando la ingestión de solutos. La secreción de VP
se estimula no solamente con la hiperosmolaridad sino también con la hipovolemia o la
hipotensión. Estos estímulos estimulan la secreción de VP y producen hiponatremia cuando
se acompañan de ingestión excesiva de agua. El tratamiento incluye la restauración del
volumen sanguíneo a la normalidad. En niños, la SIADH es una causa de hiponatremia
rara. El tratamiento incluye la restricción de agua, y quizás en el futuro, los antagonistas del
receptor de VP. La hiponatremia severa debe tratarse con precaución porque la restauración
aguda del sodio sérico puede causar mielinólisis, neurodegeneración y muerte. Por lo tanto,
solamente la hiponatremia sintomática debe ser tratada con urgencia, y con una velocidad
de aumento del sodio no mayor de 0,5 mEq Na/hora.
Comentarios.
El resumen se explica por sí mismo.
PL5 Sistema de Agua y Electrolitos
PL5-8 – El canal de agua de acuaporinas.
Søren Nielsen
Institute of anatomy, The water and salt research centre, Aarhus Univ., Aarhus C, Denmark
Resumen.
No se presentó resumen.
Comentarios.
(Tomados de Fenton RA et al., Proc Natl Acad Sci U S A. 2008; 105:3134-9).
Una respuesta fisiológica importante de los conductos colectores renales (CD) al AVP es
estimular el tráfico de las vesículas intracelulares que contienen aquaporin 2 (AQP2) hacia
la membrana plasmática, y de esa manera aumentar la permeabilidad al agua y la capacidad
de concentrar la orina. Aunque se sabe que la fosforilación de la aquaporina 2 en S256
juega un papel crítico en esta vía exocítica, se conoce poco sobre roles adicionales de la
fosforilación en S261, S264 y S269. En un estudio los autores utilizaron anticuerpos fosfoespecíficos para examinar los efectos agudos y crónicos del AVP en la regulación de
AQP2-pS264. Los resultados mostraron fuertes aumentos de la fosforilación de AQP2pS264 en respuesta a AVP a través de todo el sistema CD, demostrando que la fosforilación
dinámica de AQP2 podría jugar roles divergentes en su distribución subcelular.
La inmunohistoquímica determinó que la AQP2-pS264 se encontraba en las células
principales a través de todos los conductos colectores corticales, y también en las células
del túbulo conector (CNT). Se demostró que la AQP2-pS264 no estaba presente en el
retículo endoplásmico, Golgi o lisosomas pero que estaba asociada tanto a la membrana
plasmática como al compartimento endocítico. El alto grado de co-ocalización de la AQP2
total y de la AQP2-pS264 sugiere que aún en condiciones normales un gran porcentaje de
la AQP2 total podría estar fosforilada en esta posición. En un studio previo la localización
de forma AQP2-pS261 era completamente diferente a la de la AQP2-pS264 sugiriendo la
presencia de pools intra celulares diferentes de AQP2 y que la fosforilación podría regular
la localización de la AQP2. Un hallazgo importante fue la regulación divergente de la
AQP2-pS264. La exposición aguda a AVP resulta en un aumento importante de AQP2pS264 dentro de los 30 minutos que permanece luego elevado. También se observó una
redistribución dependiente del tiempo post estímulo en la localización subcelular de pS264.
A los 60 minutos la mayoría de la AQP2-pS264 estaba dentro de los “clathrin-coated pits”
presumiblemente en preparación para la endocitosis de la AQP2.
En conclusión, se demostró que la regulación de la fosforilación de la AQP2 en la posición
S264 está regulada por la AVP, y que la fosforilación puede afectar drásticamente la
distribución intracelular, compartamentalización y tráfico de AQP2.
PL6 Sesión de Premios y Actividades de ESPE 2 (Premio Henning Andersen - Clínico)
PL6-9 - European registry for congenital hyperinsulinism
Klaus Mohnike1; Khalid Hussain2; Susann Empting1; Thomas Meissner3; Oliver
Blankenstein4; Tim M. Strom5; Christine Bellanné6; Claire Nihoul-Fekete7; Pascale De
Lonlay8 1Otto-von-Guericke-University, Pediatrics, Magdeburg, Germany; 2Great
Ormond Street Children's Hospital NHS Trust, Paediatric Endocrinology, London, United
Kingdom; 3H.-Heine-University, Pediatrics, Düsseldorf, Germany; 4Charite,
Universitätsmedizin, Paediatric Endocrinology, Berlin, Germany; 5GSF National Research
Center, Tech. Univ., Institute of Human Genetics, Neuherberg, Germany; 6Université
Pierre et Marie Curie, Department of Cytogenetic, AP-HP Saint-Antoine, Paris, France;
7Hôpital Necker Enfants Malades, Paediatric Surgery, Paris, France; 8Hôpital Necker
Enfants Malades, Paediatric Neurology and Metabolic Disease, Paris, France
Resumen.
El hiperinsulinismo congénito (CHI) es una condición médica devastante caracterizada por
una marcada heterogeneidad clínica, histológica y genética. La base molecular del CHI
todavía no se conoce en aproximadamente 60% de los pacientes y el resultado en el tipo
difuso es aún insatisfactorio, con riesgo de diabetes mellitus e hipoglucemia con daño
cerebral. Fue necesario crear un registro para integrar el enfoque clínico con la
investigación. La recolección de datos fue aprobada por un comité de ética institucional. Se
incorporaron datos históricos. A partir de 1976 se registraron 841 niños (con edades desde
un día a 19 años) provenientes de los Centros participantes de Francia, Gran Bretaña y
Alemania para el seguimiento de la evaluación y tratamiento del CHI. Se utilizó muestreo
venoso pancreático (n=234), estimulación arterial con calcio (n=46), o Tomografía por
Emisión de Positrones (n=136) para buscar un foco pancreático. Se diagnosticaron 138
focos (FF), 256 distribuciones difusas FD) y 22 atípicas de CHI. Se registró la resistencia a
Diaxoxide (95/103 FF vs. 103/108 FD, y la edad de presentación, FF: 61 neonatal, 52
infantil (=día 8-180) vs. FD: 112 neonatal, 11 infantil (2 > 6 meses), en 6 se perdieron los
datos. Rangos de peso de nacimiento: 2.3-5.6 vs. 2.3-6.4 Kg, los niveles de insulina durante
la hipoglucemia, los requerimientos promedio de glucosa (16.1 vs. 16.9 mg/kg*min) no
fueron diferentes en FF y en FD. Usando técnicas de secuenciación se encontraron
mutaciones en ABCC8 o KCNJ11 en 38 de 40 FF. De los 51 FD, 26 eran heterocigotas, 15
heterocigotas compuestos u homocigotas. Conclusiones: 1. El CHI focal se produce no
solamente en los recién nacidos sino también en el 46% de los niños de edad infantil y en
8/108 CHI respondientes a diazóxido. 2. No se encontraron diferencias entre el CHI focal y
difuso en el peso de nacimiento, longitud corporal al nacer, glucosa mínima, concentración
máxima de insulina y ritmo de infusión de glucosa. 3. El análisis de las mutaciones todavía
se caracteriza por una baja detección de mutaciones en el canal de K-ATP.
Comentarios.
El resumen se explica por sí mismo.
PL6 Sesión de Premios y Actividades 2 (Premio Henning Andersen - Básico)
PL6-10 – El síndrome de Sotos se asocia con la desregulación de la vía de señalización
de MAPK
Remco Visser1; Jelle Goeman2; Jan Maarten Wit1; Marcel Karperien3
1Leiden University Medical Center, Department of Pediatrics, Leiden, Netherlands;
2Leiden University Medical Center, Dep. of Medical Statistics and Bioinformatics,
Leiden, Netherlands; 3University of Twente, Department of Tissue Regeneration,
Enschede, Netherlands
Resumen.
El síndrome de Sotos se caracteriza por sobre crecimiento (estatura y circunferencia
craneana ≥ 98 percentilo), dimorfismo facial, y retardo mental. Es causado por la
haploinsuficiencia de NSD1. El NSD1 participa de la regulación transcripcional de la
cromatina y se cree que actúa tanto como co-activador y co-represor de receptores
hormonales nucleares, por ejemplo el receptor de ácido retinoico (RA). Sin embargo, los
roles funcionales de NSD1 deben ser aún dilucidados en gran parte. Con el fin de
identificar los efectores corriente abajo y de mapear al NSD1 como participante en las vías
de señalización, se realizaron estudios de array de expresión amplia del genoma
(Affymetrix hgu133plus2) en ARN de fibroblastos germinales de pacientes con síndrome
de Sotos con anormalidades confirmadas del NSD1 y en 9 controles de igual sexo y edad,
cultivados -/+ RA. Se identificaron los genes que se expresaban en forma diferencial
utilizando el Linear Models for Microarray Data package (Bioconductor R). Se usó el
paquete Global Test para el análisis de la vía de señalización de KEGG y de Gene Ontology
terms. Comparando los grupos de Sotos versus Controles, con y sin RA, se encontraron 6
genes que se expresaban diferencialmente (p <0.05): RASIP1, PKP3, RBM47,MCOLN3,
KIAA1128 y KIAA0895. La proteína interactuante Ras (RASIP1) y la RNA Binding Protein
Motif 47 (RBM47) se expresaron en forma diferenciada con -/+ RA. Más aún, la vía KEGG
Mitogen-Activated Protein Kinase (MAPK) y la cascada MAPK Kinase Kinase GO-Term
mostraron una diferencia significativa entre los grupos Sotos y Control luego de la
estimulación con RA (valor de ajuste FDR p 0.023 y 0.0032, respectivamente). Este fue el
primer estudio que demostró que la desregulación de la vía de señalización MAPK se
asocia al síndrome de Sotos. Es bien conocido que la desregulación de esta vía se asocia a
otros trastornos del crecimiento, aunque asociándose con baja estatura, tales como los
síndromes de Noonan y Costello. Además se confirmó el rol del NSD1 como co-factor de
la señalización del RA.
Comentarios.
Se ha publicado que el exceso de crecimiento y la maduración adelantada en el lactante y
niño de primera infancia, el retardo mental, la hipotonía, la hiperreflexia, y normalidades
menores asociadas están presentes en pacientes con mutaciones intragénicas de NSD1, las
que pueden predecirse formen una proteína NSD1 truncada, mientras que anormalidades
mayores del sistema nervioso central (agenesia o hipoplasia del cuerpo calloso), del sistema
cardiovascular (persistencia del ducto arterioso y defectos atriales), y del sistema urinario
(reflujo vésico-ureteral, hidronefrosis, y riñón hipoplásico) se ven exclusivamente en
pacientes con deleciones relativamente comunes de ~2.2 Mb que envuelven a todo el gen
NSD1. Por lo tanto, los resultados sugieren que las anormalidades clínicas del síndrome de
Sotos pueden clasificarse en dos categorías mayores, las causadas por la haplo-insuficiencia
de NSD1 producidas por mutaciones intragénicas que predicen una proteína truncada
(prevalecientes en sujetos no-japoneses), y aquellas primariamente secundarias a deleciones
submicroscópicas de todo el gen NSD1 (prevalecientes en sujetos japoneses). Estas
deleciones involucran a otros genes, a los que pueden imputarse algunas de las anomalías
clínicas tales como agenesia e hipoplasia del cuerpo calloso, anomalías cardiovasculares y
urinarias y convulsiones recurrentes. Esta región contiene otros 21 genes aunque las
carcterísticas de estos no están bien identificadas.
La vía se señalización MAPK. Las quinasas citoplasmáticas serina/treonina transducen
señales extracelulares en eventos regulatorios que tienen impacto en las respuestas
celulares. La inducción de una quinasa desencadena la activación de varias quinasas
corriente abajo, llevando a la regulación de factores de transcripción que afectan la función
de genes. Esta organización permite que la cascada de quinasas pueda ser amplificada e
integrada al contexto celular. La señal es iniciada por un mitógeno o por un factor de
crecimiento que impacta sobre un módulo de 3 quinasas: una quinasa quinasa quinasa
activada por la proteína activada por mitógenos (MAP) (MAPKKK; ej. Raf) que fosforila y
activa a una MAPKK (ej. MEK) y lleva finalmente a la activación de la MAP quinasa (Ej.
ERK). Por lo tanto, este módulo MAP3K-MAP2K-MAPK representa a efectores críticos
que regulan los estímulos extracelulares y los transforman en respuestas celulares, tales
como diferenciación, proliferación, y apoptosis, todas las cuales funcionan durante el
desarrollo. Algunos de estos efectores MAP3K pueden tener funciones redundantes, y
también servir como nexos únicos, dependiendo del contexto de la vía de señalización.
S1 Simposio ESPE-ISPAD: Una cura para la Diabetes
S1-11 – Administración de insulina por circuito cerrado
Tadej Battelino
University Children's Hospital, Dept. of Pediatric Endocrinolgy, Diabetes and Meta,
Ljubljana, Slovenia
Resumen.
La infusión de insulina subcutánea continua (CSII) se ha vuelto una modalidad de
tratamiento rutinaria preferida por un porcentaje creciente de gente con diabetes mellitus
tipo 1 (T1DM). La CSII es segura y eficaz en todos los grupos de edades. El monitoreo
continuo de la gluosa (CGM) ha reducido significativamente la HbA1c sin un aumento en
la hipoglucemia en un ensayo clínico randomizado (RCT) y aumentó el tiempo de
permanencia en normoglucemia. Sin embargo, el cumplimiento de los pacientes es todavía
obligatorio para conseguir un buen control metabólico. Un circuito cerrado automático
entre la infusión continua de insulina y el monitoreo continuo de la glucosa disminuiría la
necesidad del permanente cumplimiento de los pacientes y probablemente permitiría que
más pacientes logren el nivel de HbA1 deseado. Varios centros han reportado resultados
preliminares de ensayos clínicos piloto con circuito cerrados externos e internos. Los
resultados de la glucemia parecen ser aceptables en períodos sin comidas o aumentos de la
actividad física, peros son menos satisfactorios toda vez que se induzca un cambio rápido
de la concentración de glucosa. Este problema se produce en parte por la demora en la
concentración de glucosa en el tejido subcutáneo con respecto a la sanguínea, por la demora
en la acción de la insulina y por la demora en los algoritmos computarizados. Se han
investigado varias estrategias para superar estos obstáculos, utilizando algoritmos más
sensibles y rápidos, mejorando los modelos de predicción y posiblemente mejorando a los
sensores. Es probable que círculos semi-cerrados incluyendo discontinuación automática de
la infusión de glucosa en la hipoglucemia y/o infusión de insulina en combinación con
bolus manual de comida precederán a circuitos cerrados totalmente automatizados.
Cualquier solución técnica que disminuya la necesidad de un cumplimiento constante del
paciente para mantener un buen control metabólico seguramente facilitaría el manejo de la
diabetes tipo 1 y permitiría que más pacientes alcancen los objetivos actuales de glucemia
sin la amenaza de la hipoglucemia severa.
Comentarios.
Tomados del resumen de otra publicación reciente del autor sobre este tema (Battelino T,
Bolinder J. Clinical use of real-time continuous glucose monitoring. Curr Diabetes Rev.
2008 218-22):
El mantenimiento de glucemia casi-normal en todos los pacientes con diabetes mellitus
(DM) se ha vuelto una recomendación estándar y bien aceptada. Lamentablemente, la
mayoría de la gente con DM no alcanzan este objetivo por no poder evitar las fluctuaciones
marcadas de la glucemia y la hipoglucemia. El monitoreo continuo en tiempo real de la
glucosa (RT-CGM) se ha introducido recientemente en la práctica clínica ofreciendo más
conocimiento sobre las concentraciones y tendencias a cada instante de la glucosa, y que
posibilitan que los individuos con DM puedan intervenir y prevenir desajustes de la glucosa
no deseadas actuando en tiempo real y prediciendo alarmas.
Varios equipos de RT-CGM han demostrado ser lo suficientemente precisos y prácticos
para uso rutinario. Informes observacionales con el Guardian and Paradigm RT de
Medtronic, el STS de DexCom, el FreeStyle Navigator de Abbott y el GlucoDay de
Menarini han demostrado beneficios clínicos iniciales. Cinco ensayos clínicos
randomizados (RCT) demostraron una mejoría significativa de la variabilidad de la glucosa
o del control metabólico, uno de ellos mostrando una disminución de la HbA1c
estadísicamente significativa con el uso del Guardian RT (Medtronic, Northridge, CA). El
gran potencial de los equipos RT-CGM para mejorar el control diario de la glucosa y la
calidad de vida en personas con DM solo puede ser más desarrollada con futuros RCTs, que
clarifiquen con más detalle el uso clínico óptimo y las indicaciones más beneficiosas para
esta técnica nueva.
S1 Simposio ESPE-ISPAD: Una cura para la Diabetes
S1-12 – Células madre productoras de Insulina
Paul de Vos
University Hospital Groningen, Medical Biology, Groningen, Netherlands
Resumen.
Un desafío máximo en el tratamiento de la Diabetes es proveer a los pacientes de una
fuente de insulina que regule los niveles de la glucosa sobre una base minuto a minuto
obligatoria. Un enfoque razonable de alcanzar esto es restaurar una fuente endógena o
implantar una fuente derivada autóloga o no-autóloga. Al momento hay diferentes
estrategias siendo investigadas tales como la estimulación de la regeneración de las células
de los islotes residuales en el páncreas diabético, aumentar la capacidad de regeneración
mediante la infusión de células precursoras, y el trasplante de células de los islotes. Las
principales aplicaciones de estos enfoques han sido desarrolladas en animales de
experimentación y en humanos. Los intentos de implantar una fuente autóloga o noautóloga para el tratamiento de la diabetes han tenido siempre relevancia clínica limitada
por la escasez de fuentes suficientes de células de los islotes. Esta ha sido el razonamiento
principal de los investigadores para buscar medios de obtener fuentes de islotes inagotables.
Durante años recientes, muchos se han enfocado en el uso de células madre como fuente
inagotable. Las células madre son células progenitoras auto-renovables que se pueden
diferenciar en uno o más tipos celulares especializados. Las células madre tienen una serie
de características que las califican como una fuente inagotable potencial de células de los
islotes. Teóricamente tienen una capacidad de replicación ilimitada y con una
diferenciación adecuada pueden llegar a ser células de los islotes completamente maduras y
funcionales. Se han propuesto varias estrategias y fuentes diferentes de células madre para
la sustitución de las células de los islotes. No todas han tenido el mismo grado de éxito. En
esta conferencia se discutirán los éxitos y fracasos de diferentes intentos en función de las
futuras aplicaciones clínicas. También se discutirán los conocimientos actuales de la
biología del desarrollo del páncreas ya que este conocimiento es obligatorio para
comprender y diseñar estrategias para crear células de los islotes funcionales a partir de
células madre tanto de origen pancreático como no pancreático.
Comentario.
Los trabajos recientes para direccionar la diferenciación de las células madre embrionarias
(ES) han envuelto primariamente esfuerzos de los investigadores para recapitular la
progresión de la señalización y de los factores de crecimiento de las células pancreáticas
endocrinas normales in Vitro. En el 2006, Xu y col. demostraron que las ES humanas
podían ser diferenciadas en progenitores pancreáticos PDX1 positivos haciéndolas pasar
por un paso de formación de cuerpos embrioides. Más tarde, D´Amour y col. describieron
un proceso de 5 etapas que, usando factores de crecimiento y condiciones de cultivo
variadas, permitía la progresión de células ES indiferenciadas, en células endodérmicas
definitivas, y en células endocrinas expresando hormonas. Este grupo utilizó factores como
FGFs, inhibidores hedgehog , y ácido retinoico para promover la diferenciación, y probaron
el desarrollo de las células endocrinas midiendo los niveles de expresión de factores de
transcripción que se conoce son críticos en cada paso del desarrollo, tales como PDX1,
NGN3, y PAX6. Las células insulino-positivas así generadas tenían contenidos de insulina
similares a los encontrados en células de los islotes adultas, así como canales de potasio
sensibles a ATP funcionales y canales de calcio dependientes de voltaje. Limitaciones
importantes de estos logros son la falta de secreción de insulina respondiente a la glucosa y
la relativamente baja capacidad de tran-diferenciación; las células insulino-positivas
sumaron solamente el 7% de la población de células diferenciadas. Por lo tanto, aunque los
investigadores han ya comenzado a capitalizar los hallazgos de la biología del desarrollo
para diferenciar en forma dirigida a las células ES, gran parte del misterio de la
especificación y maduración de las células endocrinas permanece desconocido y deberá ser
dilucidado en organismos modelo de tal manera que el proceso pueda ser recapitulado en
las células ES. El trabajo sobre células ES debe ser siempre considerado con los
inconvenientes que su uso y generación tiene en los Estados Unidos, y que las líneas
celulares actualmente en uso han sido manipuladas en cultivos durante varios años. La
demostración reciente de que células humanas somáticas pueden ser reprogramadas a
células embrionarias pluripotentes sugiere estos inconvenientes éticos y legales pueden ser
superados. Hay dos grupos de investigadores usando genes enriquecido en células ES con
el fin de establecer pluripotencialidad para reprogramar células somáticas humanas.
Utilizando protocolos ligeramente diferentes ambos grupos han podido establecer líneas
pluripotentes que son capaces de diferenciarse en los 3 tipos germinales y que forman
teratomas luego de ser inyectados en ratones. Las limitaciones de estos hallazgos son
considerables, teniendo en cuenta que la reprogramación requiere el uso de vectores
lentivirales o retrovirales y en un caso, la expresión del proto-oncogen c-Myc. Sin
embargo, asumiendo que métodos alternativos de trasducción celular puedan ser
desarrollados, es posible que se cuente con células productoras de insulina derivadas de
células somáticas para terapia de la diabetes en un futuro no tan distante.
S8 Reportes de las Reuniones de Consenso y Conferencia de la Unidad de
Investigación ESPE
S8-32 – Talla baja idioática
Jan M. Wit
Leiden University Medical Center, Paediatrics, Leiden, Netherlands
Resumen.
El 17-20 de Octubre 2007 las Sociedades, Growth Hormone Research Society, ESPE y
LWPES organizaron una Reunión de Trabajo para revisar y pesar las evidencias
disponibles relacionadas con la evaluación y manejo de niños con talla baja idiopática
(ISS). Previo a la Reunión de Trabajo, habían sido preparados por el Comité Organizador
dos documentos de discusión. El documento de consenso fue revisado críticamente por
todos los participantes en un foro plenario y se concluyó en una versión final (Cohen y
col.). Se definió al ISS por la estatura <- 2 SDS sin causa detectable, y que puede ser subcategorizada en talla baja familiar y talla baja no-familiar, con pubertad normal o retardada
(CDGP). La estatura baja puede ser un factor de riesgo para problemas psicológicos pero es
rara la verdadera psico-patología. En los Estados Unidos y en algunos otros países está
aprobado el tratamiento con hormona de crecimiento en niños más bajos que – 2,25 SDS.
Se ha observado una respuesta exitosa durante el primer año de tratamiento con un aumento
de SDS de estatura >0.3-0.5. El incremento medio en talla adulta atribuido a la terapia con
GH luego de 3,5-7 años es de 3,5 a 7 cm. La respuesta es muy variable y depende de la
dosis, la duración del tratamiento y de otros factores desconocidos. Durante el tratamiento
los niveles de IGF-I son útiles para controlar el cumplimiento y la sensibilidad a la GH, si
los niveles son elevados consistentemente (>2,5 SDS) debe considerarse la reducción de la
GH. Si la predicción de talla es menor que -2 SDS en el momento de la iniciación de la
pubertad, se puede considerar el agregado de análogos de GnRH. El tratamiento con GH en
la ISS tiene el mismo perfil de seguridad que en otras indicaciones de GH. El tratamiento
con oxandrolona o con dosis bajas de testosterona producen una aceleración del
crecimiento en el corto plazo sin disminuir el potencial de estatura adulta, y la testosterona
a bajas dosis es el tratamiento apropiado para los varones con talla baja moderada y CDGP.
No se recomienda el tratamiento con análogo de GnRH en niños con ISS si el paciente no
recibe tratamiento con GH simultáneamente. Vale la pena considerar el consejo
psicológico.
Comentario.
Como se afirma en el artículo, muchos de los 32 contribuyentes al documento son
consultores y/o reciben subsidios de varias Compañías Farmacéuticas. Son, sin embargo,
líderes distinguidos en el campo de la Endocrinología Pediátrica y el crecimiento. Los
participantes del Consenso revisaron los resúmenes de las discusiones, votaron y llegaron a
una decisión por mayoría en cada sección del documento (Cohen et al., J Clin Endocrinol
Metab. 2008 Sep 9 [Epub ahead of print]).
Siguen algunos de los comentarios del Consenso. Los pacientes con ISS deben ser
subcategorizados sobre la base de criterios auxológicos. La distinción principal debe
hacerse entre los niños con historia familiar de talla baja, que tienen una estatura dentro del
rango esperado para la talla de sus padres, y aquello que son bajos para la talla de los
padres. La ISS debe ser también clasificada según presencia o ausencia de retardo de la
edad ósea, indicando un retardo del crecimiento y de la pubertad. Los individuos bajos sin
historia familiar de estatura baja generalmente tendrán una talla adulta más baja en
comparación con la talla blanco. Los estudios de laboratorio están indicados en pacientes en
los cuales la historia y el examen físico no sugieran un diagnóstico particular. Estos
incluyen un hemograma completo, eritrosedimentación, niveles de creatinina, electrolitos,
bicarbonato, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, albúmina, TSH y T4L, e IGF-I. también se
recomiendan estudios diagnósticos para enfermedad celíaca. En todas las niñas con estatura
baja no explicada y en niños con anormalidades genitales asociadas se debe solicitar un
cariotipo. Se obtendrá una edad ósea por radiografía evaluada por un experto. Esto da una
indicación del potencial de crecimiento remanente y puede orientar el diagnóstico
diferencial. Se efectuará un análisis del esqueleto si hay sospecha de displasia esquelética,
como en aquellos con proporciones corporales anormales o un SDS de talla sustancialmente
menor que el SDS medio de los padres, que debe ser analizado por un experto en
enfermedades óseas. La deficiencia de GH debe ser excluida para hacer el diagnóstico de
ISS, lo que requiere tanto evaluación clínica como bioquímica, ya que ninguna prueba o
conjunto de pruebas puede definir a la deficiencia de GH. Las pruebas de GH deben ser
realizadas en todos los pacientes con una historia y un examen físico compatibles junto con
una baja velocidad de crecimiento o en aquellos que se encuentre un IGF-I bajo. La
mayoría de los expertos concuerdan en que un paciente que es bajo pero que tiene
velocidad de crecimiento normal, ausencia de atraso de la edad ósea y niveles plasmáticos
de IGF-I encima de la media para la edad, no requiere pruebas de GH. Actualmente se está
introduciendo un nuevo estándar de referencia de GH que podría requerir un ajuste hacia
abajo para definir el límite de la normalidad. Además los cambios en la metodología
influencian la elección de los límites de corte para el diagnóstico de la deficiencia de GH.
Se acepta que hay una gran variabilidad en los valores de GH y de IGF-I y su interpretación
entre los ensayos actuales disponibles. Si hace un diagnóstico de ISS con certeza no está
indicada la RMN. Aunque está claro que hay una sensibilidad a la GH variable entre los
niños con talla baja, la prueba de generación de IGF-I solo es capaz de documentar la
insensibilidad severa, pero no puede aún detectar grados más moderados. En las situaciones
en que se espera que un diagnóstico genético específico asociado a la talla baja (como en el
síndrome de Noonan o en el de insensibilidad a la GH), el gen(es) de interés debe ser
estudiado. Existen recursos on line, tales como Genetest (www.genetests.org) que
identifican a los laboratorios capaces de estos estudios genéticos. Aunque el análisis
rutinario de SHOX no debe ser hecho en todos los niños con ISS, el análisis del gen SHOX
debe considerarse en pacientes con hallazgos clínicos compatibles con haplo-insuficiencia
de SHOX. La ISS debe ser controlada por un endocrinólogo y las decisiones de manejo
deben basarse en evidencias. El interés del niño es la preocupación primaria. Debe
desaconsejarse la idea de que una mayor estatura se asocia con una mejor calidad de vida.
La decisiones para estimular el crecimiento deben ser efectivas y se tomarán en
consideración los riesgos, beneficios y alternativas de tratamiento, inclusive el consejo
psicológico. Cuando más bajo sea el niño más se deberá considerar el tratamiento con GH.
El límite aprobado por la FDA en USA es -2,25 SDS mientras que en otros países se
propone un límite más bajo. Los niños con estaturas debajo de -2 SDS o que estén por
debajo de -2 SDS de la talla media parental, o en los que hubiese una predicción de talla
adulta debajo de -2 SDS, también han sido propuestos como candidatos al tratamiento por
los expertos. Las determinaciones seriadas de IGF-I durante el tratamiento con GH son
útiles para evaluar la eficacia, seguridad y cumplimiento, y han sido propuestas como una
herramienta para ajustar la dosis. Los niños tratados deben ser monitoriados en su estatura,
peso, desarrollo puberal y efectos adversos cada 3-6 meses. La dosis se selecciona y ajusta
de acuerdo al peso. Si la respuesta no es adecuada se puede aumentar la dosis. No hay datos
sobre la seguridad a largo plazo de dosis mayores de 50 ug/kg/día en niños con ISS. El
límite superior de la dosis en otras indicaciones es de 70 ug/kg/día, pero la posibilidad de
usar esa dosis varía de acuerdo a la economía nacional. Hay dos escuelas de pensamiento
sobre la duración del tratamiento. Una es que debe interrumpirse cuando se logre la talla
cercana a la adulta (velocidad de crecimiento < 2 cm/año, y/o edad ósea > 16 años en
varones y > 14 años en mujeres). Alternativamente, la terapia puede interrumpirse cuando
la altura esté en el rango “normal” adulto (arriba de -2 SDS). La interrupción del
tratamiento está influenciada por la satisfacción del paciente/familia, el análisis
costo/beneficio, o cuando el niño desea parar por otra causa. Debido a que hay un continuo
en las respuestas a la GH la definición de no-respuesta es arbitraria. Los criterios que se
sugieren para una respuesta pobre en el primer año incluyen un SDS de velocidad de
crecimiento menor que +1 o un cambio del SDS de talla menor que 0,3-0,5, dependiendo
de la edad. La ISS representa una entidad clínica significativa dentro de la endocrinología
pediátrica y se requieren futuras investigaciones clínicas para optimizar el manejo de estos
niños y asegurar un tratamiento seguro y beneficioso.
S8 Reporte de la Reunión de Consenso y Conferencia de la Unidad de Investigación
ESPE
S8-33 – El uso de agonistas de GnRH (análogos) en niños
Lucia Ghizzoni1; Jean-Claude Carel2; Erica Eugster3; Alan Rogol4; Mark R. Palmert5
1Università degli Studi di Parma, Dipartimento dell’Età Evolutiva, Parma, Italy; 2Robert
Debré Hospital and University, Department of Pediatric Endocrinology and Diabetes, Paris,
France; 3Riley Hospital for Children, Section of Pediatric Endocrinology, Indianapolis,
United States; 4Riley Hospital for Children/ Univ of Virginia, Section of Pediatric
Endocrinology/ Div of Endoc, Indianapolis/ Charlottesville, United States; 5University of
Torornto, The Hospital for Sick Children & Dept of Ped, Torornto, Canada.
Resumen.
El desarrollo de análogos de GnRH revolucionó el tratamiento de la pubertad precoz central
en todo el mundo. Sin embargo, a pesar de record favorable en cuanto a seguridad y
eficacia, quedan preguntas importante relacionadas con su uso en niños. Se organizó una
Reunión de Consenso organizada por LWPES y ESPE para discutir la terapia con aGnRH
en niños y adolescentes, poder establecer consensos y recomendaciones basadas en
evidencias, e identificar áreas que merezcan más estudios. Quizás lo más importante es que
a pesar de las muchas publicaciones sobre el tema existen pocos estudios prospectivos
controlados y conducidos rigurosamente de los que se puedan derivar recomendaciones
basadas en la evidencia. La mayoría de las conclusiones tienen un nivel de evidencia que
subraya la necesidad de nuevos estudios de investigación en áreas clave. La seguridad del
aGnRH está bien establecida y su eficacia para aumentar la talla adulta no se cuestiona
solamente en la pubertad precoz central de origen temprano. Esto confirma la necesidad de
aumentar nuestro conocimiento sobre los límites normales de la pubertad y de las
consecuencias físicas y psico-sociales de la pubertad precoz y su tratamiento con aGnRH.
Los datos disponibles sugieren que, luego del trtamiento con aGnRH, la función gonadal no
está afectada en niñas y el desarrollo de PCOS o de morfología de ovarios poliquísticos no
se diferencia del de la población general. Sin embargo, pocos pacientes han alcanzado le
edad de tener hijos, por lo que datos a largo plazo sobre fecundidad y reserva ovárica de los
pacientes tratados son aún necesarios. La revisión sistemática del Consenso también
destacó la falta de evidencia objetiva que apoye algunas preocupaciones comunes como la
propensión del aGnRH a estimular el aumento de peso o afectar el IMC en la adultez. Debe
quedar claro que queda mucho por aprender de estudios colaborativos e investigaciones
cuidadosamente ejecutadas sobre la fisiopatología y las consecuencias a corto y largo plazo
de la pubertad precoz central tratada y no tratada.
Comentario.
No hay publicación disponible aún sobre las conclusiones del Consenso.
WG6 Grupo de Trabajo de ESPE sobre los Desordenes del desarrollo sexual (DSD)
G6-59 – El desarrollo del Registro de ESPE sobre DSD
Faisal Ahmed
Glasgow, United Kingdom
Resumen.
No se presentó resumen.
Comentario.
La información sobre el Grupo de Trabajo ESPE DSD está disponible en el sitio web de
ESPE.
Grupo de Trabajo ESPE DSD. Objetivos: Los individuos con DSD constituyen un grupo
especial de personas con problemas médicos y sociales multifacéticos que los llevan a
necesitar cuidados especiales. Además, debido a la complejidad de la DSD se necesitan
desarrollar programas educacionales especiales para un diverso rango de profesionales que
se ocupan del cuidado de los pacientes con DSD. El objetivo del grupo es juntar a los
científicos básicos y a los médicos clínicos de este campo para: 1) promover la
investigación con atención especial en la colaboración cruzada entre los aspectos básicos y
clínicos; 2) desarrollar y mantener un registro como recurso de investigación; 3) promover
el conocimiento y la educación; 4) establecer estándares para el cuidado integral de los
pacientes con DSD. La formación del grupo fue propuesta por Faisal Ahmed, UK, Silvano
Bertelloni, Italia, Sten Drop, Países Bajos, Olaf Hiort, Alemania, Ieuan Hughes, UK.
Organización y Coordinación. El Comité del Grupo de Trabajo está compuesto por un
Coordinador, un Secretario y 3 miembros más. El Grupo de Trabajo organiza un Simposio
anualmente durante la Reunión Anual de ESPE en donde se presentan las técnicas y los
resultados.
Subsidio para la Unidad de Investigación ESPE. Para explorar la utilidad de un registro
seguro para los DSD basado en la web (2006). Actividades planeadas para los próximos 2-3
años. Registro Europeo de DSD (Director F. Ahmed), Programa de Enseñanza Electrónico
(Director S. Drop), Proyectos colaborativos básicos y clínicos vehiculizados con el
EuroDSD (Director O. Hiort), Intercambio de material y eventualmente de personal.
Establecer Guías para una intervención más apropiada y precoz del manejo de los
individuos con DSD en la niñez y en la vida adulta. Colaboración con los Grupos de Apoyo
de Pacientes. El Grupo ESPE DSD tiene el potencial de llegar a ser un foro para guiar a la
ESPE en cuestiones relacionadas con los DSD; supervisar y manejar el Registro ESPE
DSD que beneficiará a los miembros de ESPE y a otras personas; unir a otros grupos de
especialistas en el campo de los DSD; fortalecer el estándar de investigación colaborativa
de los DSD en Europa. Además, debido a que un DSD que se presenta como un recién
nacido con genitales ambiguos es uno de los desafíos clínicos más difíciles no solamente
para los endocrinólogos pediatras sino también para neonatólogos, genetistas, y todos los
pediatras, el grupo Euro DSD puede actuar en un calificado rol de apoyo para todos estos
profesionales y también para las familias.
Contacto: Silvano Bertelloni, Adolescent Medicine, Department of Obstetric, Gynecology
and Pediatrics, University Hospital, 56126 PISA – Italy. E-mail: s.bertelloni@med.unipi.it
WG6 Grupo de Trabajo ESPE Desórdenes del Desarrollo Sexual (DSD)
WG6-60 – Desarrollo del portal de e.aprendizaje sobre DSD
Stenvert L.S. Drop; K Grijpink; Ivan Oosterhout
Sophia Children’s Hospital, ErasmusMC, Div ped Endocrinology, Rotterdam, Netherlands.
Resumen.
Sobre la base de la experiencia ganada con el programa interactivo "Pediatric
Endocrinology IN ter ACTION, Growth and Puberty" (ErasmusMC;2004), que está
actualmente disponible en los sitios web de ESPE, LWPES y SLAP conteniendo módulos
básicos dirigidos a estudiantes de medicina y módulos avanzados dirigidos a estudiantes
post-doctorales, becarios, etc., se ha formó un staff de editores y técnicos para desarrollar
un portal web de e.aprendizaje para dar lugar a ambiente de aprendizaje interactivo para un
programa de actualización en DSD incluyendo el desarrollo normal, los mecanismos
fisiopatológicos, y los puntos de vista recientes sobre diagnóstico y tratamiento, consejo
psicológico y resultados. Además, se discutirán los resultados de los estudios y se
proveerán guías con recomendaciones basadas en evidencias. Será un lugar de encuentro
para expertos, maestros y alumnos de varios niveles con el fin de ganar, compartir,
contribuir y desarrollar conocimientos de una manera accesible y flexible. Servirá para
establecer varias competencias. La “audiencia” consistirá en no solamente miembros de la
ESPE sino también miembros de los equipos de salud globales. El portal e.aprendizaje
contendrá varias secciones funcionales: a) login, cuenta y derecho de acceso personales; b)
Información teórica ofrecida en un número de capítulos cubriendo teoría y casos relevantes
e incluyendo imágenes, animaciones, video y preguntas dirigidas a desarrollar varias
habilidades; c) “Mediclopedia”, ofreciendo a los usuarios la opción de buscar temas
específicos en una lista ordenada alfabéticamente; d) Un foro que permita a los usuarios
publicar comentarios y afirmaciones, discutir y compartir conocimientos; e) Evaluaciones,
que permitan la evaluación de competencias variadas; f) Información general
administrativa, manejo de contenidos, búsquedas. Se ha formado un Comité de
Contribuyentes médico, educacional y técnico.
Comentario.
El sitio "Pediatric Endocrinology IN ter ACTION, Growth and Puberty"
(ErasmusMC;2004), está disponible en el sitio web de ESPE, por el momento solamente
para los miembros de ESPE.
WG6 Grupo de Trabajo ESPE Desórdenes del Desarrollo Sexual (DSD)
WG6-61 – Desde las redes nacionales hasta el Estudio Colaborativo Europeo sobre
DSD
Olaf Hiort
University of Lübeck, Department of Pediatrics, Lübeck, Germany.
Resumen.
Los Desórdenes del Desarrollo Sexual (DSD) constituyen un conjunto de trastornos raros o
muy raros que afectan al tracto génito-urinario y en la mayoría de las circunstancias
también al sistema reproductivo-endocrino. Hasta el momento la etiología en muchos
pacientes con DSD permanece sin resolverse. Por lo tanto, se requieren crucialmente
nuevos enfoques para el diagnóstico que brinden nuevos conocimientos sobre la etiología
de los DSD, lo cuales al ser trasladados a la clínica beneficiarán al diagnóstico, pronóstico
y tratamiento individualizado de los pacientes. El gobierno Alemán estableció un programa
para redes de enfermedades raras suministrando fondos para 10 redes operacionales
nacionales entre 2003 y 2008. La Red Alemana de DSD (www.netzwerk-is.de) se ocupó de
desarrollar estructuras para la investigación en DSD raros apoyando la investigación básica
para definir alteraciones genéticas, estudio del metabolismo esteroideo intracelular en
desórdenes bien caracterizados y gran estudio de evaluación clínica. Sin embargo, varias
cuestiones de estudios genéticos, bioquímicos y funcionales no pueden ser incluidas debido
a la restricción de la red a los pacientes nacionales. Además, la disponibilidad de expertos
especializados en DSD estaba limitada en comparación con la opción que una colaboración
trans-Europea puede ofrecer en el campo de DSD. Esta necesidad a llevado a que se forme
un grupo colaborativo de 6 países Europeos para estructurar un proyecto de investigación
llamado EuroDSD y conseguir fondos del 7th European Framework Programme. Euro
DSD comenzó en Mayo 2008 por un período de 3 años uniendo una colección de datos
basada en pacientes Europea y el análisis de herramientas para la investigación del
desarrollo de nuevas estrategias diagnósticas para identificar nuevas causas de DSD junto
con un fuerte programa sobre la biología molecular del receptor de andrógenos, que permita
un análisis a fondo de los factores clave en la patogénesis del DSD.
Comentario.
El EuroDSD es un grupo de colaboración de doctores y científicos de toda Europa. Dentro
del 7th Framework Programme y su llamado para proyectos de colaboración sobre el curso
natural de la fisiopatología de enfermedades raras, el EuroDSD que está apoyado por la
Comisión Europea de DSD. Se necesitan desesperadamente estudios a largo plazo en varias
entidades de DSD para establecer una base basada en la evidencia en relación a la
asignación de sexo y a las opciones terapéuticas conservadoras o quirúrgicas.
El proyecto combina fortalezas importantes ya que incluye una registro de datos y análisis
de herramientas basado en pacientes Europeos: un Ambiente Virtual de Investigación
(VRE) con investigaciones en el desarrollo de nuevas estrategias diagnósticas para
identificar nuevas causas de DSD (WP01); la identificación de marcadores genéticos
nuevos para los DSD (WP02); la caracterización de la “memoria androgénica” (WP04); la
metabolómica de esteroides (WP04); en conjunción con un programa fuerte de biología
molecular funcional del receptor de andrógenos, la Evaluación funcional de la acción de los
andrógenos (WP03). Todos estos sub-programas están orientados al análisis profundo de la
patogenia de los DSD.
WG6 Grupo de Trabajo ESPE Desórdenes del Desarrollo Sexual (DSD)
WG6-64 – Desarrollo del testículo: actualización
Olle Söder
Stockholm, Sweden
Resumen.
No se presentó resumen
Comentario.
Tomado de Söder O., Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol.
21, No. 3, pp. 381–391, 2007.
La diferenciación sexual en los vertebrados es sexualmente dimórfica por definición y
comienza a nivel de los cromosomas sexuales. Se discutirá el dimorfismo sexual de la
diferenciación gonadal haciendo énfasis en el desarrollo humano. En el embrión, el esbozo
precursor de la gónada posee 4 líneas celulares diferentes con destinos bipotenciales
dependiendo del sexo del individuo (Células de soporte: Sertoli, Granulosa; células
Esteroidogénicas: Leydig, Teca; células Estromales: Peritubulares, Estroma; células
germinales: Gonocitos, Espermatogenesis, Oogenesis; and desconocidas; Macrófagos). El
esbozo gonadal aparece alrededor del día 32 post-coito (p.c.) en el embrión humano. Este
par de estructuras bipotenciales están localizadas en la superficie ventromedial del
mesonefros y surgen del mesodermo por la contribución de células mesenquimales
somáticas del mesonefros y epiteliales que migran de la superficie celómica de la cresta
gonadal. En este estadío no se distingue un dimorfismo morfológico, y los precursores de
las células germinales (gonocitos) no están aún presentes. El mesonefros también
constituye el primordio de las glándulas suprarrenales y del sistema urinario. Es interesante
agregar que varios factores de crecimiento peptídicos también han sido implicados en el
desarrollo gonadal partir del primordio indiferenciado, notablemente de la superfamilia de
factores de crecimiento insulino-símiles (IGFs). Dos reguladores transcripcionales
importantes involucrados en la formación de las estructuras urogenitales son el gen
supresor de tumores asociado al tumor de Wilms-1 (WT-1) cuyas mutaciones con pérdida
de función se asocian a los síndromes de Deny-Drash o Frasier, y el receptor nuclear
huérfano factor esteroidogénico-1 (SF-1). Al final de la 5ª semana p.c. del desarrollo
embrionario humano la gónada primitiva está compuesta de 3 líneas de células somáticas
con destino potencial bisexual dependiendo de sus vías futuras. En este momento se
produce la colonización con células germinales primordiales (PGC) inmigrantes llamadas
gonocitos cuando adquieren residencia permanente en la gónada. En el sexo masculino, la
ausencia de células germinales no impide la diferenciación de las células somáticas
incluyendo las células de Leydig con actividad esteroidogénica. En estos casos se puede
producir el síndrome de Células de Sertoli Solamente del adulto. En el sexo femenino, la
presencia de gonocitos es obligatoria para la continuación de la diferenciación hacia la vía
femenina (ovario). En su ausencia las células foliculares degeneran y resulta una cintilla
gonadal (streak) no funcionante. El paso de la división celular seguido por los gonocitos es
otro evento sexualmente dimórfico. En el sexo masculino, los gonocitos continúan la
proliferación mitótica hasta que se vuelven mitóticamente quiescentes. En el sexo
femenino, sin embargo, los gonocitos entran en meiosis en seguida de llegar a las gónadas y
luego detienen la división meiótica sin completarla.
La línea celular de soporte es crítica para determinación sexual y para continuar la
diferenciación gonadal. En el testículo esta línea se diferencia en células de Sertoli que
nutren a las células germinales durante la espermatogénesis, con múltiples nutrientes y
factores de crecimiento. Por lo tanto, el control de la proliferación de las células de Sertoli
en el testículo en desarrollo es de gran importancia para la producción futura de células
germinales. La diferenciación y proliferación de las células de Sertoli son pasos iniciales
críticos de la determinación sexual y son etapas vulnerables para la acción disruptiva de
factores endógenos y xenobióticos tales como mediadores inflamatorios y productos
químicos tóxicos. La producción de la hormona antimülleriana (AHM) comienza en una
etapa temprana de la maduración de la célula de Sertoli y es necesaria para la regresión del
precursor de los genitales internos femeninos. En el sexo masculino, las células de Leydig
se desarrollan de precursores esteroidogénicos que han migrado desde el epitelio celómico
y del mesénquima mesonéfrico hacia la gónada no diferenciada. Su diferenciación
comienza en la 7ª semana p.c. y es dependiente de señales de las células de Sertoli. Los
factores Desert hedgehog (DHH) y factor de crecimiento fibroblástico-9 (FGF-9) son
estimuladores indispensables para la proliferación y diferenciación de las Leydig, derivados
de las células de Sertoli.
Las células de Leydig fetales comienzan a producir andrógenos durante la 8ª semana de la
gestación humana y son al comienzo reguladas por la gonadotropina coriónica humana
(hCG). La LH hipofisaria aparece mucho más tarde en el desarrollo, al comienzo del
segundo trimestre de la gestación humana. Además de andrógenos las células de las células
de Leydig producen SF1 necesaria para la esteroidogénesis y factor insulino-simil-3
(INSL3). El INSL3 y su receptor LGR8 son necesarios para la la primera fase
transabdominal del descenso testicular, que tiene lugar entre las semanas 8-16 de edad fetal
en humanos. Es interesante que las células esteroidogénicas suprarrenales y gonadales
parecen compartir el origen embriológico en el epitelio celómico y parecen existir como
una línea única antes de separarse hacia las vías gonadal o adrenocortical. En línea con esto
el ATH ha sido implicado como un factor regulador de las células de Leydig fetales que
expresarían receptores de ACTH en las fases tempranas de la diferenciación gonadal. El
tejido conectivo o las líneas celulares del estroma son necesarias para la histogénesis
temprana de los cordones seminíferos. Estas células son llamadas células peritubulares
(PTC) o mioideas del testículo. Forma una capa basal rodeando a los cordones seminíferos
dándoles apoyo a las células de Sertoli. En el testículo post-puberal pueden contraerse para
impulsar el flujo de los túbulos. Las células pre-PTC migran del mesonefros adyacente bajo
las órdenes de las células de Sertoli vía señales quemotácticas. También las células que
contribuyen a la vasculatura del testículo migran vía el mismo camino. Esta migración es
un paso importante en la determinación sexual y es dependiente de SRY. Las CPT son
altamente proliferativas, lo que parece ser importante para el desarrollo gonadal. El
intersticio de los individuos adultos también contiene una población de macrófagos
residntes que constituyen el 20% de las células intersticiales. Su papel fisiológico no se
comprende bien y se ha propuesto que tiene que ver en el rol del testículo como un
santuario inmune.
WG6 Grupo de Trabajo ESPE Desórdenes del Desarrollo Sexual (DSD)
WG6-66 – Diagnóstico molecular en una serie de 122 pacientes índice con DSD 46,XY
Laura Audí1; Mónica Fernández-Cancio1; Carmen Piró2; Nùria Torán3; Pilar Andaluz1;
Pilar Andaluz1; Miquel Gussinyé1; Antonio Carrascosa1
1Hospital Vall d'Hebron, CIBERER, UAB, Paediatric Endocrinology Research Unit,
Barcelona, Spain; 2Hospital Vall d'Hebron, CIBERER, UAB, Paediatric Urology
Surgery, Barcelona, Spain; 3Hospital Vall d'Hebron, CIBERER, UAB, Pathology
Department, Barcelona, Spain
Resumen.
En los últimos 6 años se analizaron para realizar diagnóstico molecular una serie de 122
pacientes de 31 centros españoles con DSD 46,XY. Se estudiaron los siguientes genes: AR
(receptor de andrógenos), SRD5A2 (5α-reductasa tipe 2), HSD17B3 (17β-hidroxi-esteroide
dehidrogenasa tipo 3), CYP17A1 (17α-hidroxilasa y 17,20-liasa) y LHCGR (receptor
LH/CG). Se logró un diagnóstico molecular en 61,5% de los pacientes, con anomalías
correspondientes a los siguientes genes o cromosomas: AR (45.9%), SRD5A2 (6.5%),
HSD17B3 (3.3%), CYP17A1 (0.9%), LHCGR (0.9%), síndrome Denys-Drash y otros
síndromes disgenéticos (9-del-p23-pter and 18p-del) (3.2%) y displasia septo-óptica
(0.8%), mientras que en 38.5% de los pacientes no se obtuvo ningún diagnóstico molecular.
Entre los fenotipos, el 38% era totalmente femenino, y 61,5 ambiguo. Entre los pacientes
con genitales femeninos se obtuvo un 91,5 % de diagnósticos de los cuales el 89,4% tuvo
una mutación deAR, 2,1% CYP17A1 y no se encontró gene afectado en el 8,5%. Entre los
pacientes con genitales ambiguos, se obtuvo un diagnñostico molecular en solamente
42,6% de los casos, 18,6 tenían mutación del AR, 10,6% SRD5A2, 5,4% HSD!/B3, 1,4%
LHCGR, 5,3% disgenesia testicular de origen descriptible y 1,3% displasia septo-óptica.
En conclusión, AR es la mutación más frecuente, sobre todo en el grupo con genitales
externos femeninos. En 38% de los no se encontró mutación por falta de un gen candidato.
Comentarios.
El resumen se explica por sí mismo.
WG6 Grupo de Trabajo ESPE Desórdenes del Desarrollo Sexual (DSD)
WG6-67 – Tecnología de array de ARN y su uso para definir la expresión de genes
relacionados con el sexo.
Paul-Martin Holterhus
Chrsitian Albrechts University of Kiel, Department of Pediatrics, 24105 Kiel, Germany
Resumen.
La diferenciación de los genitales externos depende de una acción normal de los
andrógenos vía el receptor de andrógenos /AR). El manejo clínico de los pacientes se
beneficiaría si hubiera marcadores individuales de la función androgénica. Además muchos
pacientes con supuestas mutaciones de AR sobre bases clínicas no parecen tenerlas. Se
revisarán estudios genómicos recientes sobre la función del AR y la expresión de genes
sexuales específicos en fibroblastos de piel genital usando microarrays de ADNc. Los
fibroblastos de los genitales eternos contienen un patrón transcripcional estable específico
de sexo que representa al origen de la biopsia. Por lo tanto solamente fibroblastos genitales
homólogos pueden ser comparados con respecto a la función del AR y a la expresión de
genes específicos de sexo. Hecho de esta manera, los fibroblastos derivados de los labios
mayores en pacientes CAIS 46,XY con mutaciones de AR documentadas y los derivados de
escroto normal difieren significativamente en la transcripción del ARNm de 612
transcriptos. La inclusión de muestras independientes de AIS parcial y total (PAIS y CAIS
respectivamente) confirma que este patrón de transcripción de genes representa una
“memoria transcripcional” de la androgenización genital prenatal. La identificación de
estos genes sería útil para descifrar los mecanismos del desarrollo de los genitales externos.
En un estudio reciente de microarray no publicado, los fibroblastos del escroto normal
tratado con DHT mostraron una up-regulation significativa de la Apolipoproteína D
(APOD), que es un regulador de la senescencia e importante transportador de feromonas en
humanos. Los pacientes con CAIS no respondieron. Los PAIS respondieron en forma
marginal mientras que en el escroto normal la up-regulation estaba presente en los “labios
mayores” de los 46,XY deficientes en 17βHSD tipo III, indicando la especificidad para el
AR. Por lo tanto, además de analizar el patrón individual androgénico el análisis funcional
de la APOD en los fibroblastos genitales podría mostrar como es la función del AR en
individuos con DSD.
Comentarios.
El resumen se explica por sí mismo.
FC2 Gonadas y Pubertad
FC2-74 - 10-años de experiencia: Mutaciones en el gen del receptor de hormona
luteinizante (LHR) y correlaciones genotipo fenotipo
Annette Richter-Unruh1; Miriam Verhoef-Post2; Jörg Gromoll3; Ute Gross4; Axel
Themmen5
1Endokrinologikum Ruhr, Pediatric Endocrinology, Bochum, Germany; 2Erasmus MC,
Department of Internal Medicine, Bochum, Netherlands; 3Universtiy Münster, Institute
of Reproduction, Münster, Germany; 4Endokrinologikum Hamburg, Molecular
Diagnostics, Hamburg, Germany; 5Erasmus MC, Department of Internal Medicine,
Rotterdam, Netherlands
Resumen.
El LHR no solo juega un rol importante en la diferenciación sexual, como lo demuestra la
hipoplasia de las células de Leydig (LCH), sino también es importante en ciertas formas de
pubertad precoz con mutaciones activantes. Desde 1998, hemos analizado más de 400
pacientes sospechosos de tener mutaciones en el gen LHR y hemos recibido muestras de
sangre de múltiples países. En mujeres 46,XY encontramos 14 mutaciones inactivantes
nuevas en 11 pacientes: una inserción de 9 aminoácidos en el exon 1, dos mutaciones de un
sitio de splicing en el intron 1, intro 4 +38 bp, V144F, Q190*, T461I, W491*, A589fs,
Y623S. Presentamos los primeros 3 pacientes con mutaciones en un nuevo exon (exon 6a;
A557C, A558G) que redefine la organización genómica del gen LHR. Hemos encontrado
un cuarto paciente heterocigoto con una nueva mutación en el exon 6a (A580G) y en el
exon 11 (I415T). Para evaluar si la pubertad retrasada en varones y la amenorrea primaria
en mujeres 46,XX pudieran ser debidas a LCH parcial, estudiaron 31 pacientes y
encontraron 7 cambios nuevos del gen LHR en forma heterocigota en 3 mujeres y 5
varones. No se identificaron cambios del gen LHR en el otro alelo, de manera que quedan
dudas diagnósticas. En 11 familias con precocidad sexual en ambos sexos, encontraron la
mutación activante I542L y en un muchacho canadiense la mutación A373V. En 6 varones
se encontyraron mutaciones somáticas (D578H) en tumores o hiperplasia de células de
Leydig. En conclusión, la ausencia de mutaciones en la mayoría de los pacientes con LCH
sugiere que otras regiones del receptor podrían ser responsables en muchos casos.
Alternativamente, el fenotipo podría ser consecuencia de alteraciones de otros genes. Las
correlaciones fenotipo-genotipo ayudarían a comprender la variabilidad genética en la
acción de las gonadotropinas y quizá indiquen que hay otras vías regulatorias.
Comentarios.
El resumen se explica por sí mismo.
FC2 Gonadas y Pubertad
FC2-75 – Tratamiento exitoso de la criptorquidia unilateral en niños con riesgo de
infertilidad usando análogo de LH-RH
Faruk Hadziselimovic
Kindertagesklinik, Pediatric, Liestal, Switzerland
Resumen.
La infertilidad es una preocupación primaria en varones con testículo uni o bilateral no
descendido. Una orquidopexia temprana y aparentemente exitosa no mejora la fertilidad en
un número sustancial de varones con criptorquidia. Nosotros habíamos confirmamos que el
tratamiento con análogo de LH-RH (aLH-RH) induce un aumento en el número y
maduración de las células germinales; sin embargo era incierto si el tratamiento mejoraría
las chances de fertilidad en la adultez. Se incluyeron en el estudio 30 niños con
criptorquidia con una edad media de 3 años en el momento de la cirugía. La biopsia
testicular mostró que había maduración testicular incompleta y que tenían entonces riesgo
de infertilidad. Quince de los 30 pacientes con criptorquidia unilateral recibieron
tratamiento con 10 µg de aLH-RH (Buserelin) por vía nasal, en días alternos por un período
de 6 meses, luego de la orquidopexia. El grupo control consistió en 15 niños criptórquidos
tratados con orquidopexia tipo Schoemakers solamente. Luego de la pubertad se analizaron
los eyaculados de los dos grupos. Resultados. Todos los varones del grupo no tratado eran
severamente oligospérmicos, siendo el 20% azospérmicos. En contraste, 86% de los
tratados tenían una concentración de espermatozoides dentro de límites normales, p<
0.000008. Concluyen que han demostrado que la infertilidad en el criptorquidismo puede
ser tratada con éxito con aLH-RH. Este nuevo tratamiento hormonal tendrá efectos
profundos en el actual esquema terapéutico post quirúrgico recomendado de los niños con
testículo no descendido.
Comentario.
Este es un estudio sorprendente que sugiere que el tratamiento con aLH-RH luego de la
orquidopexia es capaz de mejorar la producción de espermatozoides en la vida adulta, en
pacientes con criptorquidismo. Sería muy importante que este hallazgo fuese confirmado
por otro grupo, pero ciertamente es un estudio difícil de llevar a cabo. El autor publicó estos
resultados en el Int Braz J Urol. 2008 May-Jun;34(3):319-26; discusión 327-8. Tratamiento
exitoso de niños con criptorquidismo unilateral con riesgo de infertilidad utilizando análogo
de LH-RH. Hadziselimovic F., Kindertagesklinik, Liestal, Switzerland.
praxis.oris@bluewin.ch
FC2 Gonadas y Pubertad
FC2-76 – Dos mutaciones de KISS1 asociadas con pubertad precoz dependiente de
gonadotropinas.
Leticia FG Silveira; Mariza AG Santos; Vinicius N Brito; Acacio P Silveira-Neto; Berenice
B Mendonca; Ana Claudia Latronico
Hospital das Clinicas, Universidade de Sao Paulo, Laboratorio de Hormonios e Genetica
Molecular, São Paulo, Brazil
Resumen.
La kisspectina codificada por el gen KiSS1 es un neuroregulador exitatorio de la secreción
del Gn-RH hipotalámico. Las acciones de la kisspectina son mediadas por un receptor
acoplado a proteína G (GPR54). Recientemente, una mutación activante del GPR54 fue
implicada en la patogenia de la pubertad precoz dependiente de gonadotropinas (GDPP). El
objetivo de este estudio fue investigar mutaciones del gen KiSS1 en niños con GDPP
idiopática esporádica o familiar. Se seleccionaron 69 niños brasileiros (65 niñas) con
GDPP. Todos tenían avance de la edad ósea, niveles puberales de LH y FSH basales o
estimulados por GnRH y RMN del sistema nervioso central normal. Se usó como control
un grupo de 150 individuos con pubertad a la edad adecuada. Se extrajo ADN genómico de
leucocitos periféricos y se secuenciaron en forma automática los tres exones del gen KiSS1.
Se identificaron dos nuevas mutaciones (P74S) y H90D) en dos niños no relacionados con
GDPP. La mutación P74S se encontró en forma heterocigoto en un niño que desarrolló
pubertad al año de edad. Su madre y su abuela materna también tenían la mutación,
sugiriendo penetrancia incompleta dependiente de sexo. La mutación H90D se encontró en
estado homocigoto en una niñas que desarrolló la pubertad a los 6 años de edad. Su madre
que tuvo su menarca a los 10 años tenía la mutación en forma heterocigota. Las dos
mutaciones del KiSS1 estuvieron ausentes en 300 alelos control y están localizadas en la
región aminoterminal que podría estar involucrada en la estabilización de proteica y en la
protección contra la digestión proteolítica. Concluimos que las mutaciones de KiSS1
parecen estar asociadas a la GDPP con un modo complejo de herencia.
Comentarios.
El resumen se explica por sí mismo.
FC7 Desórdenes del desarrollo sexual
FC7-104 – Defectos geneticos en 255 pacientes con DSD 46, XY y fenotipo femenino
completo
Delphine Mallet1; Ingrid Plotton1; Claire Nihoul-Fekete2; Marc Nicolino3; Anne-Marie
Bertrand4; Michel David3; Laurence Michel-Calemard1; Yves Morel1
1CBPE, Endocrinologie Moléculaire et Maladies Rares, Lyon-Bron, France; 2Hôpital
Necker Enfants Malades, Chirurgie Pédiatrique, Paris, France; 3HFME,
Endocrinologie Pédiatrique, Lyon-Bron, France; 4CHU de Besançon, Endocrinologie
Pédiatrique, Besançon, France
Las mutaciones de los genes involucrados en el desarrollo sexual han sido ampliamente
publicadas, pero hay pocos datos para evaluar la proporción de cada defecto génico en los
DSD. En nuestra cohorte de 255 pacientes con DSD 46,XY y fenotipo femenino completo,
se establecieron dos grupos de acuerdo a datos hormonales y presencia o ausencia de útero:
grupo 1: desordenes del desarrollo testicular (con baja AMH, n=31); grupo 2: desordenes
de la síntesis o acción de andrógenos (AMH normal, n=224). En el grupo 1 se siguió la
siguiente estrategia: Primero se secuenció el SRY y luego se buscó por MLPA la deleción
SRY/SOX9 o la duplicación WNT4/DAX1. A continuación se secuenció a SF1, WT1,
DHH y FGF9. Cuando se asocian al defecto del testículo características sindrómicas o
retardo mental se realizó un array CGH. Se identificaron defectos moleculares en 12
pacientes: mutaciones:7 SRY, 1 SF1 y 2 TW1, duplicación: 1 DAX1, deleción: 1 9p. En el
grupo 2 se determinaron dos sub-grupos según los niveles de testosterona. En el sub-grupo
2a (testosterona baja n=47), en casi todos los casos los datos hormonales (pruebas de
ACTH/hCG) sugirieron un defecto en la biosíntesis y se encontraron mutaciones:
deficiencias de 3beta-HSD (n=1), 17alfa-hidroxilasa/17,20-liasa (n=4), 17beta-HSD
deficiency (n=28). Sin embargo, en los 14 pacientes sospechados de tener hiperplasia
suprarrenal lipoídica (9 con mutaciones de StAR, 3 con CYP11A) 2 no revelaron mutación.
En el sub-grupo 2b (testosterona normal/alta) se identificaron 165 pacientes con mutaciones
del gen AR; la deficiencia de la 5alfa-reductasa, evocada por una relación alta T/DHT, se
confirmó en 4 pacientes. Sin embargo no se encontraron mutaciones en 8 pacientes y hay
estudios suplementarios en progreso (ARNm, 5´UTR, 3´UTR y proteínas). En resumen,
nuestra pesquisa fue exitosa en los pacientes con alteraciones de la síntesis o acción de
andrógenos (95%) pero menos eficiente en pacientes con disgenesia gonadal (39%).
Comentarios.
El resumen se explica por sí mismo.
FC12 Los mejores resúmenes clínicos
FC12-133 – El reemplazo con DHEA (dehidroepiandrosterona) en niñas adolescentes
y mujeres jóvenes con insuficiencia suprarrenal central es beneficioso: Un ensayo
randomizado, doble-ciego, con control placebo, multicéntrico.
Gerhard Binder1; Sophia Weber1; Marion Ehrismann1; Nicole Zaiser2; Christoph
Meisner3; Michael B. Ranke1; Ludwig Maier4; Stefan A. Wudy5; Udo Heinrich6;
Markus Bettendorf6; Helmuth-G. Doerr7; Roland Pfaeffle8; Eberhard Keller8
1University-Children's Hospital, Paediatric Endocrinology Section, Tuebingen, Germany;
2University of Tuebingen, Center for Coordination of Clinical Studies, Tuebingen,
Germany; 3University Tuebingen, Department of Medical Biometry, Tuebingen, Germany;
4University of Ulm, Pharmacy, Ulm, Germany; 5University of Giessen, Steroid
Laboratory, Giessen, Germany; 6University-Children's Hospital, Paediatric Endocrinology,
Heidelberg, Germany; 7University-Children's Hospital, Paediatric Endocrinology,
Erlangen, Germany; 8University-Children's Hospital, Paediatric Endocrinology, Leipzig,
Germany
Resumen.
No se conoce la eficacia de la DHEA oral en el tratamiento de la atricia pubis y del distrés
psicológico en mujeres jóvenes con insuficiencia suprarrenal central. Este trabajo intentó
evaluar esta terapia. Se convocaron 23 mujeres jóvenes (edad media 18 años, rango 13-25)
en un protocolo doble-ciego. Los criterios de inclusión fueron: deficiencia de ACTH más
≥2 deficiencias hipofisarias, DHEA sérica <400 ng/ml y pubertad >M2. Criterios de
exclusión: radioterapia cerebral, remisión tumoral <1 año, ceguera, obesidad hipotalámica,
alteraciones psiquiátricas y medicación hormonal inestable. Los pacientes se randomizaron
a placebo o 25 mg DHEA purificada por HPLC/día durante 12 meses luego de la
estratificación a grupo no-tumoral (n=7) y tumoral (n=16). Evaluación de la eficacia: score
clínico de estadío de vello púbico a los 0, 6, 12 meses (objetivo primario), y evaluación
psicométrica (lista sintomática SCL-90-R) a los 0 y 12 meses (objetivo secundario). Los
niveles de andrógenos y los parámetros de seguridad fueron evaluados 0, 6 y 12 meses; de
excreción urinaria 24 horas de andrógenos, a los 0 y 12 meses. Hubo 4 deserciones en el
grupo placebo por cambio de residencia (n=2), recaída de craniofaringioma y
manifestaciones de diabetes tipo 1; con DHEA, un paciente por ataques recurrentes de
ansiedad. La administración de DHEA normalizó los niveles de DHEAS y glucurónido de
androstandiol en suero (P P<0.006) y sus metabolitos urinarios. El placebo no tuvo ningún
efecto. El grupo DHEA tuvo un progreso significativo del vello pubiano de estadío 1-3 de
Tanner a 2-5 (media: más de 1,5 estadios) pero no el grupo placebo. Pero, muy importante,
ocho de los diez scores de SLC-90-R incluyendo los de depresión, ansiedad, sensibilidad
interpersonal y índice de severidad global mejoraron significativamente en el grupo DHEA
En comparación con el grupo placebo (P <0.048). La DHEA fue bien tolerada. En niñas
adolescentes con insuficiencia suprarrenal central el reemplazo diario con 25 mg de DHEA
es beneficioso para: la atricia pubis desapareció y el bien estar mejora significativamente.
Comentarios.
El resumen se explica por sí mismo.
FC12 Los mejores resúmenes clínicos
FC12-134 - Heterogeneidad Genética en la diabetes neonatal permanente.
Sarah Flanagan; Emma Edghill; Ann-Marie Patch; Jayne Minton; Sian Ellard; Andrew
Hattersley Peninsula Medical School, Institute of Biomedical and Clinical Science, Exeter,
United Kingdom
Resumen.
La diabetes neonatal permanente (PNDM) es la diabetes que se presenta en los primeros 6
meses de vida y que requiere terapia con insulina toda la vida. La PNDM aislada puede
resultar de mutaciones en los genes KCNJ11 y ABCC8 que codifican para las sub-unidades
Kir6.2 and SUR1 del canal de potasio sensible a la ATP (KATP) y para los genes de
insulina (INS) y Glucoquinasa (GCK). La PNDM sindrómica, que tiene características
clínicas varias además de la hiperglucemia, puede resultar de mutaciones en los genes IPF1, PTF1A, FOXP3, GLIS3 y EIF2AK3. La definición de la etiología genética de la PNDM
es una guía importante para el manejo clínico ya que los pacientes con mutaciones de los
genes KCNJ11 y ABCC8 pueden ser tratados con éxito con dosis altas de sulfonilureas por
via oral en lugar de insulina. La prevalencia relativa de los subgrupos genéticos es
desconocida. El objetivo de este trabajo fue definir la etiología genética de una serie
internacional consecutiva de 281 pacientes con PNDM. Se secuenció el KCNJ11 en todos
los pacientes, y en la hiperglucemia aislada se secuenciaron los genes ABCC8, INS y GCK.
En los pacientes con PNDM sindrómico se secuenciaron los genes IPF-1, PTF1A, FOXP3,
GLIS3, NEUROD1 y EIF2AK3 dependiendo de la presencia de características clínicas
adicionales. Se identificaron mutaciones en 182 pacientes (65%). Las mutaciones del
KCNJ11 fueron la causa más frecuente de PNDM, el 32% (n=90). Otras mutaciones fueron
INS 37 (13%), ABCC8 30 (11%), EIF2AK3 9 (3%), GCK 7 (2%), FOXP3 6 (2%), PTF1A 2
(0.7%) y NEUROD1 1 (0.3%). No se identificaron mutaciones de IPF-1 o GLIS3. En esta
serie, la más grande, hemos encontrado que el diagnóstico genético es posible en el 65% de
los casos con PNDM y que 43% tienen mutaciones del canal KATP que puede ser tratado
con sulfonilureas. Estos dos genes deben ser estudiados en todos los pacientes con PNDM
diagnosticados antes de los 6 meses. Todavía quedan por identificar genes adicionales de la
PNDM.
Comentarios.
El resumen se explica por sí mismo.
FC12 Los mejores resúmenes clínicos
FC12-136 – Las mutaciones del gen SF1 son una causa frecuente de disgenesia
gonadal 46,XY completa: Identificación de cinco nuevas mutaciones entre 22 niñas
XY con sexo reverso
Pascal Philibert1; Françoise Audran2; Muriel Houang3; Veruska Molini4; Anne-Marie
Frances5; Eliane Tarral6; Lidka Lisa7; Durval Damiani8; Françoise Paris1; Charles Sultan1
1CHU, Service D'Hormonologie et Endocrino Pédiatrie, Montpellier, France; 2CHU,
Service D'Hormonologie, Montpellier, France; 3CHU, Service D'exploration
fonctionnelle, Paris, France; 4Université, Département de Pédiatrie, Turin, Italy; 5CH,
Service de Génétique Médicale, La Seyne sur Mer, France; 6CH, Service de Pédiatrie,
Le Mans, France; 7CH, Département de Pédiatrie, Prague, Czech Republic; 8Université,
Service D'Endocrino Pédiatrie, Sao Paulo, Brazil
Resumen.
De acuerdo con la declaración del Consenso los DSD del desarrollo testicular en pacientes
XY incluyen la disgenesia gonadal completa (síndrome de Swyer) la disgenesia gonadal
parcial y la regresión gonadal. La presentación habitual de la disgenesia gonadal completa
(CGD) es la amenorrea primaria del adolescente con falta de desarrollo mamario y fenotipo
femenino no ambiguo. Los análisis genéticos han demostrado que solamente un 15-20% de
los CGD 46,XY son debidos a mutaciones o deleciones del SRY. Este trabajo se hizo para
evaluar la frecuencia de las anormalidades del gen SRY en este síndrome. En los últimos 3
años, se analizaron mutaciones de los genes SRY y SF1 en 22 niñas adolescentes XY con
CGD. En todos los casos el fenotipo fue femenino no ambiguo: 19 adolescentes fueron
derivadas por amenorrea primaria y 3 recién nacidos por discrepancia entre el cariotipo
prenatal y el fenotipo neonatal femenino. La testosterona plasmática basal media fue 21.9
±19.9 ng/dl, LH: 20.8 ±19.9 UI/l, FSH: 50.2 ±29.9 UI/l y AMH: 15.5 ±22.7 ng/ml. Se
obtuvo ADN genómico de leucocitos periféricos sanguíneos. Se analizaron las secuencias
de los genes SRY y SF1. Entre los 22 ADNs se identificaron: 3 mutaciones del gen SRY:
p.Y129X, c.71delA, c.1XX-1XXdelins [TAAAGTATCAGTGTGAAACAGTAAA GTAA
AG], 5 nuevas mutaciones del gen SF1: M1V, p.R39P, p.M78I, p. Q316X, c.151delG.
Estos datos confirman la frecuencia conocida de las anormalidades del gen SRY (13,6%) de
los pacientes con CGD 46,XY. Lo más interesante fue la alta frecuencia de las mutaciones
del gen SF1 (22,7): el hallazgo de 5 mutaciones en 22 pacientes señala el rol clave de este
gen en la determinación testicular. También señala la necesidad de analizar
sistemáticamente la secuencia del gen SF1 en las adolescentes con amenorrea primaria XY
y niveles bajos de testosterona/AMH, así como en recién nacidos con reversión de sexo
46,XY.
Comentarios.
El resumen se explica por sí mismo.
FC12 Los mejores resúmenes clínicos
FC12-138 – Una virilización inusual en 10 niñas con tumores de células de la
granulosa juvenil (JGCT) se relaciona con la deficiencia intratumoral de aromatasa.
Nicolas Kalfa1; Gery Médury2; Pascal Philibert3; Catherine Patte4; Brigitte BoizetBonhoure5; Marc Fellous6; Elisabeth Thibaut7; Catherine Pienkowski8; Micheline
Misrahi9; Charles Sultan10 1Hopital Lapeyronie, Service d'Hormonologie, Montpellier,
France; 2AP-HP, University Paris Sud 11, Laboratory of Molecular Genetics,
Pharmacology and, Paris, France; 3Hopital Lapeyronie Chu Montpellier, Service d
Hormonologie, Montpellier, France; 4Institut Gustave Roussy, Département d’Oncologie,
Villejuif, France; 5Institut de Genetique Humaine, CNRS UPR1142, Développement et
Pathologie de la Gonade, Montpellier, France; 6Institut Cochin, Université Paris Descartes,
U567, Paris, France; 7Hôpital Necker, Service d’Endocrinologie Pédiatrique,, Paris,
France; 8Hôpital des Enfants, CHU Toulouse, Service d’Endocrinologie Pédiatrique,
Toulouse, France; 9AP-HP, University Paris Sud 11, Le Kremlin Bicêtre, Laboratory of
Molecular Genetics, Pharmacology and, Paris, France; 10Hôpital Arnaud de Villeneuve,
CHU Montpellier, Unité d’Endocrinologie-Gynécologie Pédiatriques, Montpellier, France
Resumen.
En un estudio previo que incluyó a la Sociedad Francesa de Cáncer en los Niños los autores
Habían enfocado el problema de la fisiopatología de los tumores ováricos de células de la
granulosa (OGCT). La mayoría de los 33 JGCT mostraron un hiperestrogenismo
responsable de la pseudopubertad precoz en el período prepuberal o un tumor abdominal en
el período postpuberal. No obstante notamos un hiperandrogenismo inusual en 10 pacientes
tanto antes como después de la pubertad. Este estudio intentó determinar si este
hiperandrogenismo podría estar relacionado con: hiperactividad de las células granulosateca (Gαs activado), expresión anormal de SOX9, un gen determinante masculino en la
gónada o baja expresión de la aromatasa en el tejido tumoral. Los síntomas clínicos de
hiperandrogenismo incluyeron pubarca y/o clitoromegalia. El nivel plasmático medio de
testosterona fue 1,1 ng/ml vs. <0.5 ng/ml del control. Se estudiaron los muestras de tejido
tumoral usando PCR en nido por digestión con Eag1 para detectar mutación activante de
Gαs, inmunofluorescencia de SOX9 y de aromatasa (anticuerpo policlonal de conejo,
1/500). Todos los resultados fueron comparados con JGCT sin hiperandrogenismo. Se
identificó una mutación activante de Gαs (R201C) en 3/10 pacientes con
hiperamdrogenismo vs. 5/16 pacientes sin hiperandrogenismo; El SOX9 se expresó
solamente en los núcleos en 5/10 casos. Por lo tanto, no se estableció correlación alguna
entre su expresión o localización nuclear y el hiperandrogenismo. En 9/10 pacientes hubo
ausencia de expresión de aromatasa intratumoral (n=7) o reducción dramática (n=2). En
contraste, 14/23 pacientes sin virilización exhibieron conservación de la expresión de
aromatasa en el tumor (p=0.02). Concluyen que un defecto en la expresión local de la
aromatasa en el tumor es responsable del hiperandrogenismo. Sin embargo, la evidencia
clínica y biológica no excluye algún grado de actividad aromatas periférica.
Comentarios.
Las conclusiones generan dudas sobre cual es el mecanismo en los pacientes con
hiperandrogenismo y presencia de aromatasa intratumoral
FC12 Los mejores resúmenes clínicos
FC12-139 - FGFR1: una etiología genética para la pubertad retrasada
Elka Jacobson-Dickman1; Apisadaporn Thambundit1; Lacey Plummer1; Yisrael Sidis1;
Taneli Raivio1; Andrew Dwyer1; Lindsay Cole1; David Schwartz2; William F Crowley
Jr.1; Paul A. Boepple1; Nelly Pitteloud1 Massachusetts General Hospital, Reproductive
Endocrine Unit, Boston, United States; 2University of South Carolina School of Medicine,
Pediatric Endocrinology, Columbia, United States
Resumen.
La pubertad retrasada (DP) se caracteriza por una falta de reactivación a tiempo de la
secreción pulsátil de GnRH durante la adolescencia. Los estudios genéticos en pacientes
con hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático (IHH), una alteración caracterizada por
ausencia total o parcial de pubertad, han arrojado luz sobre los genes que controlan la
pubertad. Entre ellos, las mutaciones del FGFR1 son responsables del 10% de los casos de
IHH con fenotipos variables entre y dentro de familias con el mismo defecto genético,
sugiriendo que existe una influencia de otros genes o del entorno. La hipótesis fue que la
DP se encuentra en el extremo menos severo del espectro reproductivo del IHH y puede ser
por lo tanto causada por mutaciones del FGFR1. Se estudiaron dos cohortes de individuos
con DP buscando mutaciones de FGFR1. La primera se identificó por una historia familiar
detallada de 40 sujetos heterocigotos para mutaciones de FGFR1 (29 varones , 11 mujeres).
La segunda cohorte incluyó 7 individuos con Retardo Constitucional de la Pubertad (CDP)
que no pertenecían a familias con IHH (6 varones, 1 mujer). Se estudiaron mutaciones sin
sentido de FGFR1 in Vitro usando un bioensayos reportero de luciferasa FGF. Entre los 40
pedigrees IHH se identificaron 9 sujetos de 8 familias con DP (5 varones, 4 mujeres) que
tenían mutaciones de FGFR1 heterocigotas (Y99C, N117S, R250Q, E274G, L342S,
R470L, R622X, Q680X). Notablemente, en 5 familias se encontró un defecto en un gen
adicional (GnRHR o NELF) que podría tener un efecto aditivo con el FGFR1 mutante para
producir un fenotipo más severo. También se identificaron mutaciones de FGFR1 en 2
individuos con CDP (ambas P772S). Los datos in Vitro revelaron que los mutantes FGFR1
tenían función reducida. Se identificaron mutaciones de FGFR1 en familias con DP
indicando que el la DP sería un forma leve de la variación del IHH. Es intrigante que los
dos sujetos con CDP y mutaciones de FGFR1 compartían el mismo defecto reproductivo
leve que los DP de las familias IHH, sugiriendo que las mutaciones FGFR1 puede producir
CDP en algunos casos. Estos hallazgos genéticos pueden proveer nuevos conocimientos
sobre las causas de la variabilidad del tiempo normal de la pubertad.
Comentarios.
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FC12 Los mejores resúmenes clínicos
FC12-140 – Prevalencia de mutaciones de DUOX2 entre niños afectados de
hipotiroidismo congénito y dishormonogenesis.
Francesca Cortinovis1; Ilaria Zamproni2; Luca Persani3; Maria Cristina Vigone4; Stefano
Mora2; Giovanna Weber1; Giuseppe Chiumello1 Vita-Salute San Raffaele University,
Department of Pediatrics - Endocrine Unit, Milan, Italy; 2San Raffaele Scientific Institute,
Laboratory of Pediatric Endocrinology, Milan, Italy; 3University of Milan-IRCCS Istituto
Auxologico, Department of Medical Sciences, Milan, Italy; 4IRCCS San Raffaele,
Department of Pediatrics - Endocrine Unit, Milan, Italy
Resumen.
El DUOX2 ha sido identificado como el centro catalítico del generador de H2O2 en las
células tiroideas. La generación de peróxido de hidrógeno es un paso crucial en la síntesis
de hormonas tiroideas y las mutaciones heterocigotos compuestas u homocigotas de
DUOX2 producen hipotiroidismo congénito (CH), mientras que las mutaciones
heterocigotas se describen en asociación con hipotiroidismo transitorio. Seleccionamos 20
pacientes no relacionados afectados de CH (TSH en sangre al nacimiento: 25-395 mU/L)
con defectos parciales de organificación del yodo (PIOD), documentados por una prueba
positiva de perclorato. Se analizaron posibles mutaciones del gen DUOX2 en ADN de
sangre. Se identificaron 8 mutaciones , 4 nonsense (W414X, Y425X, R842X, Q1023X), un
corrimiento del marco de lectura (S956fsX994) y 3 missense (R376W, Y475C, D506N), en
7 pacientes (4 masculinos, 3 femeninos) de un total de 20. Las mutaciones W414X,
Y425X, Y475C and Q1023X son nuevas. Se observo heterocigosidad compuesta en dos de
estos casos (con descargas de 28% y 39%): ambos casos tenían hipotoroidismo leve
permanente documentado por hipertirotropinemia en la reevaluación a los 3-5 años ((TSH
6.3 y 5.5 mU/L, respectivamente). Se observaron mutaciones heterocigotas simples en otros
5 casos con PIOD (descargas 63%, 20%, 22%, 26%, 26%). En la reevaluación diagnóstica,
solamente un varón de estos casos heterocigotas tuvo función tiroidea normal confirmada
por TSH en suero de 1.87 mU/L dos años después del retiro de la l-tiroxina. En los 4 casos
heterocigotas restantes la TSH aumentó luego de 1-2 meses después del retiro de la ltiroxina (rango TSH 5.5-36.27 mU/L). El análisis de los familiares reveló una expresión
variable de defectos tiroideos en los portadores de las alteraciones genéticas en tres familias
sugiriendo la existencia de factores genéticos /ambientales que podrían actuar como
modificadores. En conclusión, las mutaciones de DUOX2 parecen ser el defecto genético
más prevalente entre los niños con CH y PIOD.
Comentarios.
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