Actuación en una inversión uterina. Estudio de un caso (PDF

Caso clínico
Actuación en una
inversión uterina.
Estudio de un caso
Beatriz Tosal
Ramón Pastor
Hospital Universitario Sant Joan. Alicante
RESUMEN
La inversión uterina es una complicación muy grave del
tercer periodo del parto. Una actuación correcta, y sobre
todo un diagnóstico precoz por parte de la matrona,
contribuyen a disminuir las complicaciones de este
accidente obstétrico.
Palabras clave: Inversión uterina, puerperio, hemorragia
posparto.
ABSTRACT
Title: Management of inversion of the uterus: a case
report
Inversion of the uterus is a very serious complication
of the third stage of labor. Its proper management and,
above all, early diagnosis by the midwife help to reduce
the incidence of the complications of this obstetric
emergency.
Key words: Uterine inversion, puerperium, postpartum
hemorrhage.
Tosal B, Pastor R. Actuación en una inversión uterina. Estudio
de un caso. Matronas Profesión 2006; 7(1): 41-44
INTRODUCCIÓN
La inversión uterina consiste en la invaginación total o
parcial del fondo del útero a través del cérvix. El útero
se da la vuelta, como un saco, y su superficie interior se
hace exterior y a la inversa. Las complicaciones graves
se producen cuando se forma un anillo de constricción
que fija fuertemente la porción invertida, que provoca
edema y congestión vascular, e incluyen: hemorragia
masiva, shock como respuesta neurológica, la rotura
uterina o la histerectomía, haciendo de la inversión una
de las urgencias más graves del tercer periodo del parto1.
La inversión uterina puerperal (IUP) puede producirse
tanto en partos vaginales como en cesáreas, y es una
complicación que se produce, en la mayoría de las
ocasiones, tras un periodo de dilatación y expulsivo
normales.
La incidencia de la IUP se encuentra entre uno de cada
2.100 partos y uno de cada 6.400, según las series
consultadas1.
La IUP se puede clasificar en función del tiempo
transcurrido desde el parto en aguda, cuando se produce
en las primeras 24 horas, subaguda cuando tiene lugar
a partir de las 24 horas y durante el primer mes, y
crónica cuando se produce después de los treinta días2.
Las IUP pueden clasificarse en cuatro grados según su
gravedad: en el grado I, el fondo uterino desciende hasta
el nivel del cérvix pero no lo sobrepasa; en el grado II, el
fondo atraviesa el cérvix pero permanece dentro de la
vagina; el en grado III, el fondo aparece al nivel del
introito; y en el grado IV, el fondo, y en ocasiones la
vagina, se prolapsan a través del introito2. Otros autores
sólo distinguen entre inversiones completas, cuando la
porción invertida sobrepasa el cérvix, o incompletas3,4;
y se consideran: espontáneas, cuando no se ha ejercido
ningún tipo de tracción ni aplicación de fuerza externa
durante el alumbramiento o secundarias2.
La IUP aguda se caracteriza por una clínica de sangrado
vaginal, dolor y shock –hipovolémico, neurógeno o
combinado–, aunque puede cursar asintomáticamente2-6.
A esta clínica le acompaña una exploración abdominal
en la que no se palpa el globo uterino. Por tanto, y
puesto que el diagnóstico precoz es la mejor forma de
prevención de complicaciones, se recomienda que,
ante cualquiera de estos síntomas, se busque siempre
a través del abdomen la presencia del fondo uterino.
En el caso de inversiones subagudas o crónicas, la
clínica referida es menos expresiva y puede cursar
con: infección, dolor por necrosis de la parte de
útero invertida, trombosis de las venas pélvicas,
complicaciones urinarias e, incluso, la aparición de una
coagulopatía de consumo2,6.
Aunque la inversión del útero generalmente se produce
de forma idiopática6, se han descrito algunos factores
susceptibles de provocarla, que se presentan en la
tabla 1. Entre ellos, destacan una presión intrabdominal
elevada, la tracción del cordón umbilical y la presión
externa sobre el útero (maniobra de Credé)4,6,7.
Sobre este punto es importante señalar que, aunque
tradicionalmente se ha considerado que la causa de la
inversión se relaciona con una mala praxis durante el
tercer periodo del parto, cada vez se cuestiona más este
hecho, ya que el número de inversiones uterinas es muy
escaso comparado con el número de alumbramientos
en los que se realiza una tracción vigorosa del cordón
umbilical o de presión externa sobre el fondo uterino2,5,6.
Esto no implica, por supuesto, que no se deba ser muy
Matronas Prof. 2006; 7(1): 41-44
41
cuidadoso durante la asistencia al alumbramiento,
evitando, en la medida de lo posible, la tracción excesiva
del cordón y la maniobra de Credé, sino que hay que
estar vigilante ante la posible aparición de una inversión
en todos los casos7 y descartar su presencia en todos
los partos, realizando una inspección sistemática de la
vagina y el cuello junto con la exploración manual del
útero. Este trabajo presenta un caso de inversión uterina
espontánea de cuarto grado que se produjo durante la
asistencia a un parto eutócico.
se colocó un taponamiento vaginal y se mantuvo la
sonda vesical para favorecer la formación del globo
de seguridad y prevenir la recurrencia2; y se inició
la administración de oxitócicos intravenosos, que se
mantuvo durante las siguientes 12 horas.
Tras la reposición uterina, la mujer fue trasladada de
nuevo a paritorio para el control del puerperio inmediato.
Este control consistió, fundamentalmente, en la
valoración de signos hemorrágicos y el control del globo
de seguridad y el de constantes vitales cada 15 minutos
durante las tres horas siguientes a la reposición, que en
este caso resultaron normales.
CASO CLÍNICO
42
Se trata de una mujer primigrávida, de 36 años, que
tuvo un parto eutócico asistido en el hospital por una
matrona a las 40 semanas de gestación, en el que nació
un varón de 2.960 gramos con Apgar 9/10. La duración
del periodo de dilatación fue de 1 hora y la del periodo
expulsivo de 5 minutos, durante los que se utilizó
oxitocina en una perfusión de 1 mUI por minuto.
La única incidencia durante el parto fue que la placenta
se desangró de manera accidental a través del cordón
umbilical inmediatamente tras el nacimiento del recién
nacido. Transcurridos 30 minutos después del
nacimiento, y después de comprobar mediante el signo
de Kustner que la placenta estaba desprendida, se
solicitó a la mujer que efectuase un pujo sin traccionar a
la vez el cordón, ya que éste se había desangrado. Tras
el primer pujo, la mujer refirió marearse, aunque cedió
en el momento en el que la mujer dejó de pujar. En ese
instante, se realizó una toma de presión arterial que
resultó normal. Al efectuar el siguiente pujo, la gestante
refirió de nuevo sensación de mareo y dolor, y al mismo
tiempo la placenta apareció en el introito vaginal sin
ningún tipo de sangrado. Al realizar el tacto, puesto que
la placenta no se encontraba desprendida, se tocó una
masa dura a la vez que se perdió el fondo uterino a
través de la palpación abdominal. Por ello, se sospechó
una inversión uterina y se avisó al ginecólogo de
guardia, quien confirmó el diagnóstico. En ese momento,
empezó a desprenderse parcialmente la placenta, por
lo se produjo un ligero sangrado y la mujer comenzó a
presentar signos de shock.
Mientras el ginecólogo trataba de reponer el útero en
el paritorio, la matrona administró una perfusión de
expansor de plasma, extrajo pruebas cruzadas y puso
una sonda vesical a la paciente. Como no se pudo
resolver la inversión en el paritorio, se trasladó a la
paciente a quirófano. Para su traslado se colocó a
la mujer en posición de Trendelenburg, se envolvió la
porción de útero invertida en una compresa estéril y se
acompañó a la mujer sujetando el útero para que no
rozase con las piernas de ésta ni aumentase la porción
de útero invertida.
Ya en quirófano y con sedación con gas uterorrelajante,
el ginecólogo realizó una reposición uterina manual
mediante técnica de Johnson. Tras la reposición,
DISCUSIÓN
La IUP es una complicación que puede aparecer por
sorpresa durante la asistencia a cualquier parto normal.
Para evitar sus complicaciones, es fundamental la
realización de un diagnóstico precoz. En este caso,
el primer síntoma fue el de sensación de mareo,
aunque generalmente el síntoma central es el dolor
intenso localizado en el hipogastrio y región lumbar,
un dolor vegetativo, provocado por el estiramiento
de los parametrios que también es percibido en
mujeres con analgesia peridural8. En ocasiones, tras
ese síntoma, aparece el estado de shock, que resulta
desproporcionado con respecto a la pérdida hemática
observada, ya que el principal mecanismo de éste es
neurógeno, por irritación peritoneal y estiramiento de los
plexos nerviosos. Como signo objetivo se encuentran
modificaciones en la palpación abdominal, que suele
ser muy dolorosa, como es ausencia del globo uterino
o su localización muy baja en la región hipogástrica6.
Las inversiones incompletas son más difíciles de
diagnosticar y se establecen, fundamentalmente, por la
hemorragia3.
El tratamiento de la inversión uterina requiere la
reposición del útero, la instauración inmediata de
medidas para corregir el shock, tanto hipovolémico
como neurológico, y la terapia antibiótica. Es importante
efectuar la reposición del útero rápidamente para evitar
que se forme el anillo de constricción, antes de los 30
minutos.
Los tratamiento descritos para la reposición del útero
se pueden clasificar en cuatro grupos: las técnicas
no quirúrgicas, la cirugía abdominal, la cirugía vaginal
y, finalmente, aunque no es una técnica propia de
reposición sino de extracción, la histerectomía2. Se ha
considerado necesario describir sólo las técnicas no
quirúrgicas, ya que son las que solamente se podrían
realizar en caso de urgencia, en un medio en donde no
fuera posible la llegada de un obstetra.
Técnicas no quirúrgicas
Maniobra de Johnson: consiste en introducir una
mano en la vagina colocando la punta de los dedos
inmediatamente por encima del anillo de inversión.
Tabla 1. Factores predisponentes y yatrogénicos relacionados con la inversión uterina en el puerperio
Factores predisponentes
Factores yatrogénicos
Debilidad de la pared uterina: congénita o secundaria
a embarazos anteriores
Debilidad de la pared abdominal
Inserción de la placenta en el fondo uterino o
placenta previa
Placenta fuertemente adherida: acretismo, incretismo
Cordón umbilical corto
Tumoraciones uterinas: miomas, sarcomas
Atonías uterinas secundarias a: utilización de
uterorrelajantes u oxitocina, partos prolongados o
precipitados y a sobredistensión uterina por fetos
macrosómicos
Primigravidez
Baja edad materna
Tracción brusca del cordón umbilical durante el
alumbramiento
Tracción del cordón en placentas no desprendidas
Presión abdominal excesiva durante la maniobra de
alumbramiento (maniobra de Credé)
A continuación, se comienza a empujar el útero hacia
arriba desde la zona más alejada del fondo hasta el
mismo. Es la primera opción de reposición uterina.
Maniobra de O’Sullivan: consiste en situar a la
paciente en posición de Trendelenburg, ocluir la
vagina y perfundir con presión suero fisiológico hasta
que el fondo uterino vuelva a su posición inicial. Sólo
se puede utilizar en caso de inversiones uterinas
incompletas.
En este caso, la reversión manual del útero se realizó
con sedación, con un gas uterorrelajante, sin ningún
otro fármaco tocolítico. Estos últimos pueden ser
una opción en el manejo de la inversión uterina
en el caso en que no se pueda utilizar anestesia
general2-4,6,7-10. Están descritos para su utilización:
los betadrenérgicos, como ritrodina o el sulfato de
terbutalina, el sulfato de magnesio o la nitroglicerina8.
El uso de estas sustancias puede ser problemático
debido a sus potentes efectos cardiovasculares, que
aumentan el riesgo de complicaciones cardiacas,
sobre todo en una situación de shock materno.
También aumenta el riesgo de atonía posreposición
que podría suponer la recidiva de la invaginación11.
En caso de empleo de estos fármacos habrá que
estar, por tanto, valorando continuamente, la
aparición de estas complicaciones. Por otro lado, la
administración de analgesia epidural no supone una
reposición uterina más fácil, ya que no tiene efectos
sobre el tono uterino9.
En este caso, ante la sospecha de acretismo
placentario parcial se realizó un alumbramiento
manual de la porción placentaria aún adherida antes
de proceder a la reposición del útero. La extracción
o no de la placenta es un hecho controvertido. Para
algunos autores, la separación previa de la placenta
aumenta el riesgo de sangrado, agrava el shock
materno y favorece la infección materna grave (sepsis)
por exposición directa de las boquillas vasculares
uterinas3,5-7, por lo que sólo recomiendan su extracción
si no se consigue la reversión uterina en la primera
tentativa, o cuando la placenta está ya prácticamente
separada. Sin embargo, para otros, la extracción previa
facilita la reposición uterina al disminuir el volumen de
masa invertida3.
Tras la reposición, se empleó una perfusión
continuada de suero glucosado al 5% con 30 UI
de oxitocina12-14. La utilización de oxitócicos es el
procedimiento más comúnmente utilizado para
mantener la contracción uterina. En caso de que éste
falle, se puede recurrir al empleo de derivados del
cornezuelo de centeno o prostaglandinas (F2α). El
uso estos últimos está desaconsejado como primera
opción, debido a los efectos secundarios –cefaleas,
vómitos o crisis hipertensivas4,13,14– que pueden
producir y que deben ser tenidos en cuenta en caso
de su utilización.
Por último, hay que mencionar que se han
descrito casos de inversión incompleta uterina con
alumbramiento normal, en los que, tras la administración
sistemática de oxitocina, se ha complicado gravemente
el cuadro, por lo que es recomendable la palpación
abdominal tras la salida de la placenta y antes de
administrar oxitocina.
Como se ha observado en este caso, la IUP es una
situación muy urgente en la que la matrona tiene una
importancia extrema tanto en el diagnóstico precoz
como en el mantenimiento de la mujer mientras se
resuelve el problema.
Matronas Prof. 2006; 7(1): 41-44
43
BIBLIOGRAFÍA
1. Gary F, Mc Donald P. Williams Obstetricia, 4.ª ed. Barcelona:
Masson; 1996.
2. Milenkovic M, Khan J. Inversion of the uterus: a serious
complication at childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005: 84:
95-6.
3. Villaverde S, González A, Pintado S, Escudero A, Rodríguez E, Canal
R, et al. Inversión uterina puerperal. Estudio de tres casos. Toko-Gin
Prct. 1983; 42: 285-90.
4. Díaz E, Paniagua P, Segovia O, Herrero E, Díez E, Guerra JM.
Inversión uterina puerperal: Caso clínico. Revisión de la literatura.
Toko-Gin Pract. 1994: 53: 313-6.
5. Mohanty AK, Trehan AK. Puerperal uterine inversion: analysis of
three cases managed by repositioning, and literature review. J. Obstet.
Gynaecol. 1998: 18: 353-4.
6. Parikshit DT, Niranjan M.M. Pregnancy outcome after operative
correction of puerperal uterine inversion. Arch. Gynecol. Obtet. 2004:
269: 214-6.
7. Simó M, Peñalva G, Domingo X. Inversión uterina obstétrica: caso
clínico y revisión del tema. Acta ginecológica. 1992: 49: 141-3.
8. Alonso E, Fornet MA, López B, Martínez A, Riquelme F. Gilsanz.
Implicaciones anestésicas en dos casos de inversión uterina. Revista
Española de Anestesiología y Reanimación. 2003; 50(1): 51-3
44
9. Abouleish E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic
management of acute puerperal uterine inversion. British Journal of
Anaesthesia. 1995; 75: 486-7.
10. Hussain M, Jabeen T, Liaquat N, Nooraní K, Bhutta SZ. Acute
puerperal uterine inversion. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2004; 14:
215-7.
11. Dickson MJ, Nicola R, Anders K. Acute puerperal uterine inversion:
a report of five cases. J. Obstet. Gynaecol. 2000; 20: 426-7.
12. Hatada Y. Acute puerperal uterine inversion: careful usage of
oxitocic agents for the success of immediate replacement. J. Obstet.
Gynaecol. 2004; 24: 320-1.
13. Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para la hemorragia postparto
primaria. La Biblioteca Cochrane Plus. 2005; 3: 1-12.
14. Miller S, Lester F, Hensleigh P. Prevention and treatment of
postpartum hemorraghe: News advances for low-resource settings.
J. Midwifery Womens Health. 2004; 49(4): 283-92.
Correspondencia
Beatriz Tosal Herrero
c/ Font del Realet, N 3, B. 3
03550 Sant Joan. Alicante
btosal@umh.es