Plan de atención odontológica

Plan de atención
odontológica
de DentaQuest para niños de Medicaid
en el condado de Miami-Dade
Agosto, 2010
¡Los nombres cambian, pero los
compromisos son los mismos!
En agosto de 2010, Atlantic Dental, Inc. (ADI)
cambiará su nombre a DentaQuest. El nombre ADI
está cambiando, pero nuestro compromiso para con
usted es más sólido que nunca. Los servicios que
recibirá seguirán siendo los mismos.
Tarjeta de identificación
La tarjeta de identificación de su hijo se encuentra dentro del sobre. Retírela
del sobre y llévela con usted en todo momento. Recuerde llevar la tarjeta de
identificación a todas las citas con el dentista de su hijo. Llame a DentaQuest
al 1-888-468-5509 para solicitar una nueva tarjeta de identificación si la pierde
o si algún dato es incorrecto.
Personas con problemas de audición
Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame al Servicio de
Retransmisión de AT&T sin cargo al 1-800-855-2880 para obtener ayuda.
Otras comunicaciones
DentaQuest cuenta con personal que habla inglés, español y criollo. También
podemos asistirlo en otros idiomas.
Información del Manual para afiliados
Este manual está disponible en español y en criollo, en letras grandes y como
grabación de audio. Llame a Servicios para Afiliados de DentaQuest si necesita
un formato especial. Queremos estar seguros de que usted comprenda cuáles
son sus beneficios.
Información Del Manual Del Cliente
Esta Guía está disponible en Español, en imprenta grande o como una
grabación de audio. Por favor llame al departamento de Servicio al Cliente
de DentaQuest si usted necesita un formato especial. Queremos asegurarnos
que usted entiende sus beneficios para poder ayudarlos con cualquier pregunta
que tenga.
DENTAQUEST Servicio al Cliente: 1-888-468-5509
Enfòmasyon Sou Liv Pou Manm Lan
Ou ka jwenn Gid sa a nan lang panyòl, an gwo lèt oubyen kòm anrejistreman
odyo. Si w bezwen yon fòma espesyal, ou mèt rele Sèvis Kliyan DentaQuest
a. Nou vle sèten ou byen konprann avantaj ou yo. Nimewo telefòn Sèvis Kliyan
DentaQuest a: 1-888-468-5509.
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Estimado/a padre/madre:
Le damos la bienvenida a DentaQuest (antes conocido como ADI). Su hijo ha
sido inscrito en DentaQuest, ya que formamos parte de los planes odontológicos
de Medicaid para el condado de Miami-Dade. Nos complace ser el plan de
atención odontológica de su hijo. DentaQuest es una compañía odontológica
de Florida. Contamos con una red de dentistas generales y especialistas para
brindar atención a nuestros afiliados. Seguimos una serie de normas estrictas
para garantizar que su hijo reciba la mejor atención odontológica.
En este manual encontrará todo lo que necesita para que su hijo goce de estos
beneficios dentales. Léalo para comprender los detalles del plan odontológico
de su hijo.
Visite al dentista de su hijo para realizar controles dentales periódicos. Esto
ayudará a que su hijo desarrolle buenos hábitos de salud dental. Llámenos
si desea cambiar de dentista. Comuníquese con nuestro número gratuito del
Departamento de Servicios para Afiliados al 1-888-468-5509. Para nosotros,
una buena salud dental es importante. Confiamos en que su hijo usará los
beneficios dentales que ofrece DentaQuest. Esperamos tener la oportunidad
de prestarle nuestros servicios a su hijo.
Lo acompaña en la salud dental,
DentaQuest
www.DentaQuestgov.com
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Índice
Información del Manual para afiliados.............................................................. 2
Bienvenido a DentaQuest................................................................................. 3
Sus derechos y responsabilidades.................................................................... 6
Sus beneficios de DentaQuest......................................................................... 6
El Club del Ratón Pérez.................................................................................... 7
Servicios cubiertos.......................................................................................... . 8
Primeros pasos............................................................................................... 10
Controles dentales periódicos......................................................................... 10
Cómo cambiar de dentista............................................................................. 10
Cómo cancelar una cita con el dentista.......................................................... 10
¿Cuál es la diferencia entre un dentista general
y un especialista?............................................................................................ 10
Derivaciones.....................................................................................................11
¿Qué sucede si deseo escuchar una segunda opinión?.................................11
¿Qué sucede si el nombre de mi hijo no figura
en la lista del dentista?.....................................................................................11
¿Qué tengo que pagar?...................................................................................11
Atención de emergencias................................................................................ 11
- ¿Qué es una emergencia odontológica?.......................................................11
- ¿Qué debo hacer si mi hijo tiene una emergencia odontológica?................ 12
- ¿Cuándo debo llevar a mi hijo a la sala de emergencias?........................... 12
Servicios fuera de la red.................................................................................. 12
Cambio de estado........................................................................................... 12
Inscripción abierta........................................................................................... 13
Pérdida de los requisitos para Medicaid......................................................... 13
Cancelación de los beneficios......................................................................... 13
No abuse de la tarjeta de identificación.......................................................... 14
Servicios para afiliados................................................................................... 14
- Inquietudes, sugerencias y reclamaciones................................................... 14
- Revisión de reclamos.................................................................................... 15
- Proceso de quejas y apelaciones................................................................. 15
- Quejas urgentes.......................................................................................... . 16
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Directivas anticipadas..................................................................................... 17
Programas y políticas..................................................................................... 19
Términos dentales........................................................................................... 19
Exclusiones y limitaciones.............................................................................. 22
Aviso sobre prácticas de privacidad............................................................... 24
Formulario de información del afiliado y autorización..................................... 29
Consejos sobre la salud dental....................................................................... 31
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SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Sus beneficios de DentaQuest
Este manual le informa sobre cómo obtener atención odontológica para su hijo
y qué debe saber como afiliado de DentaQuest. Llame a DentaQuest si tiene
alguna pregunta sobre cómo funciona este plan.
Servicios cubiertos y límites
Su hijo puede recibir los servicios cubiertos que:
• sean médicamente necesarios;
• sean prestados, recetados o administrados por un dentista participante de
DentaQuest;
• estén aprobados por DentaQuest.
Para obtener cobertura completa para su hijo, debe seguir los pasos adecuados
para recibir los servicios aprobados.
El plan de DentaQuest tiene por lo menos los mismos beneficios y límites que
el programa odontológico de honorarios por servicios de Medicaid.
Sus derechos
• A ser tratado con amabilidad, respeto y dignidad.
• A que se proteja su privacidad y la de su hijo.
• A saber qué servicios están disponibles.
• A recibir ayuda de manera rápida y cortés.
• A saber quién es el dentista de su hijo.
• A poder cambiar de dentista.
• A obtener información completa de parte del dentista acerca del tratamiento
de su hijo.
• A rechazar un tratamiento y a preguntarle al dentista de su hijo qué puede
pasar si rechaza un tratamiento.
• A recibir servicios odontológicos para su hijo sin distinción de raza, nacionalidad
de origen, religión o discapacidad física.
• A obtener información sobre el plan odontológico de su hijo.
• A reclamar o presentar una queja sobre DENTAQUEST o sobre los servicios
odontológicos que haya recibido su hijo.
• A ayudar a tomar decisiones junto con el dentista sobre la atención
odontológica de su hijo.
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Sus responsabilidades
• Leer el Manual para afiliados y saber todo sobre el plan odontológico de
su hijo.
• Cooperar con el dentista y el personal del consultorio del dentista y tratarlos
con respeto.
• Proporcionarle al dentista y al personal del consultorio la información necesaria
para la atención de su hijo.
• Respetar las citas programadas de su hijo y llegar puntualmente.
• Llamar lo antes posible al consultorio del dentista en caso de que no pueda
asistir a la cita.
• Respetar los derechos de los otros pacientes.
• Ponerse de acuerdo con el dentista en cuanto al tratamiento de su hijo.
• Seguir el tratamiento y el plan de atención odontológica.
• Presentar la tarjeta de identificación de DentaQuest de su hijo antes de recibir
los servicios de atención odontológica.
• Pagar todos los cargos de servicios que no estén cubiertos por el plan
odontológico.
• Seguir las normas del consultorio del dentista sobre la atención y la conducta.
• Ir solamente a un dentista participante, salvo que se trate de una emergencia.
DentaQuest sigue las siguientes reglamentaciones federales: 42 CFR 438.10 (f)
y 42 CFR 438.10 (f)(2) que establecen que DentaQuest debe informar a sus
afiliados todos los años que tienen derecho a pedir y obtener información
sobre el plan.
El Club del Ratón Pérez
Cuando su hijo está inscrito en DentaQuest,
también pasa a formar parte de ¡EL CLUB DEL
RATÓN PÉREZ! Los afiliados a El Club del
Ratón Pérez reciben toda clase de beneficios,
entre ellos:
•L
ínea de atención del Ratón Pérez: Su hijo
puede llamar a la línea de atención para recibir
información sobre cómo cuidar sus dientes.
•¿
Se le cayó un diente a su hijo? ¡Llame al
Ratón Pérez!
Comuníquese con la línea de atención del Ratón Pérez y deje el nombre de su
hijo, su número de identificación (que se encuentra en la tarjeta de identificación)
y su dirección. Su hijo recibirá una sorpresa de parte del Ratón Pérez.
LÍNEA DE ATENCIÓN DEL RATÓN PÉREZ: • NÚMERO GRATUITO:
1-888-549-1517
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Servicios cubiertos
Este es un resumen de los procedimientos cubiertos. El dentista de DentaQuest
de su hijo le prestará estos servicios sin costo alguno. Antes del tratamiento,
pregúntele al dentista si los procedimientos necesarios están cubiertos por el
plan. Los beneficios de su hijo tienen algunas limitaciones. Consulte la página
20 para ver una lista de los términos dentales que lo ayudarán a comprender
mejor algunos de los servicios que se mencionan a continuación.
Servicios preventivos
• Visitas al consultorio
• Limpieza/profilaxis, límite de 1 cada 6 meses
• Aplicación tópica de flúor, límite de 1 cada 6 meses
• Selladores (solamente para los primeros y segundos molares permanentes)
• Espaciadores
Exámenes bucales
• Examen bucal inicial
• Examen bucal periódico, límite de 1 cada 6 meses
• Examen de emergencia
RADIOGRAFÍAS
• Radiografías periapicales intrabucales
• Radiografías de aleta de mordida, límite de 1 cada 6 meses
• Juego completo de radiografías, límite de 1 cada 3 años
• Radiografías panorámicas, límite de 1 cada 3 años
Servicios de restauración (empastes y coronas)
• Restauración de amalgamas (empastes de plata)
• Restauración con materiales compuestos/resina (empastes blancos)
• Coronas de acero inoxidable prefabricadas
• Coronas (coronas prefabricadas de acero inoxidable y resina)
Cirugía bucal (extracciones)
• Extracciones
• Biopsias
• Tratamiento quirúrgico de enfermedades, lesiones, deformidades y defectos
• Incisión y drenaje de abscesos
• Servicios de cirugía bucal y maxilofacial (tratamiento de enfermedades,
defectos, lesiones y necesidades estéticas de la boca, los dientes, las
mandíbulas y el rostro)
Servicios de endodoncia (tratamientos de conducto)
• Tratamiento de conducto en dientes primarios y permanentes
• Apicectomía
Servicios periodontales (tratamiento de las encías)
• Procedimiento de colgajo gingival
• Raspado y alisado radicular
• Gingivectomía
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Prótesis dentales removibles
(dentaduras postizas)
•D
entaduras postizas de la parte superior, inferior
o completas, límite de 1 de por vida
•U
n niño puede recibir una nueva dentadura postiza
si la dentadura no encaja bien o no funciona por
dos razones:
-e
l estado físico del niño ha cambiado, o
- el estado de la dentadura ha cambiado.
•D
entaduras postizas parciales, límite
de 1 de por vida
• Reparación, revestimiento y ajuste de las dentaduras postizas
Servicios de ortodoncia (aparatos de ortodoncia)
• No se cubren los aparatos de ortodoncia por motivos estéticos. Se cubren
solamente cuando el estado de los dientes o la mandíbula del niño afectan
su crecimiento. DentaQuest sigue las reglas de Medicaid con respecto a
los aparatos de ortodoncia.
Analgesia y control del comportamiento
• Se limita a los niños que tengan una discapacidad grave o que sean difíciles
de manejar
• El servicio se limita a 3 veces cada 366 días
Sedación
• Administración intravenosa de medicamentos
• Administración no intravenosa de medicamentos, límite de 3 veces cada
366 días
Medicamentos inyectables
• La inyección de un medicamento para tratar una enfermedad
Tratamiento paliativo
• Se cubren los servicios necesarios para aliviar el dolor y las molestias en caso
de emergencia
Internación
• Se cubre la internación si el niño no puede recibir tratamiento de manera
segura en el consultorio odontológico
• Ver Exclusiones y limitaciones en la página 23
• Ver Términos dentales en la página 20
Los beneficios del plan odontológico de Children’s Medicaid de DentaQuest
son iguales a los beneficios que figuran en el Manual de cobertura y limitaciones
del Plan Odontológico de Medicaid (Medicaid Dental Coverage and Limitations
Handbook).
www.DentaQuestgov.com
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Primeros pasos
Siga estos pasos para obtener los beneficios de
atención odontológica para su hijo:
1. Llame a DentaQuest si no sabe quién es el
dentista de su hijo. Nuestro personal de Servicios
para Afiliados puede ayudarlo.
2. No vaya a un dentista hasta estar seguro de
que el consultorio del dentista forma parte de
DentaQuest.
3. Llame al consultorio del dentista para programar
la primera cita de control para su hijo. Debe
mencionar que su hijo es afiliado de DentaQuest.
4. El día de la cita, deberá presentar la tarjeta de identificación de DentaQuest
de su hijo en el consultorio.
Controles dentales periódicos
Los niños deben visitar al dentista cada 6 meses. Esto ayudará a que su hijo
desarrolle buenos hábitos de salud dental. Llame a Servicios para Afiliados de
DentaQuest si necesita ayuda o tiene alguna pregunta.
Cómo cambiar el dentista de su hijo
Para cambiar el dentista de su hijo, consulte la lista de dentistas que se incluye
en este Manual y elija uno. Llame a Servicios para Afiliados para realizar el
cambio. DentaQuest también puede ayudarlo a elegir un dentista. Nosotros
le informaremos cuando su hijo pueda empezar a ir al dentista nuevo. Puede
cambiar el dentista de su hijo una vez por mes. También llame si desea que
todos los niños de su grupo familiar que reúnan los requisitos para Medicaid
(y que estén también inscritos en DentaQuest) tengan el mismo dentista.
Sugiera un dentista
¿Tiene un dentista favorito que no se encuentra en el plan odontológico de
DentaQuest? Infórmenos. Trataremos de que se incorpore al plan.
Cómo cancelar una cita con el dentista
Si tiene que cancelar una cita para su hijo, llame al dentista por lo menos 1 día
antes de la cita. Esto le ayudará a conseguir una nueva cita.
¿Cuál es la diferencia entre un dentista general y un
especialista?
Un dentista general puede prestar la mayoría de los servicios que necesite
su hijo. En ocasiones, es posible que su hijo necesite atención adicional para
procedimientos como una extracción (sacar un diente).
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Los especialistas se concentran en áreas determinadas. Los cirujanos bucales
extraen dientes. Los periodoncistas tratan las encías. Los endodoncistas hacen
tratamientos de conducto. Los ortodoncistas colocan aparatos de ortodoncia.
Los odontopediatras tratan a los niños pequeños que no pueden ir a un dentista
general. En la mayoría de los casos, es preciso contar con una derivación para
ir a un especialista.
Derivaciones
DentaQuest cuenta con especialistas odontológicos en todos los campos. Si el
dentista general de su hijo decide que es necesario que su hijo reciba atención
especial, se enviará a su hijo a un especialista de DentaQuest de su área. El
dentista general de su hijo debe comunicarse con DentaQuest para derivar a
su hijo a un especialista. DentaQuest revisará la derivación y luego aprobará
o rechazará la solicitud. Su hijo y el dentista recibirán una carta de parte de
DentaQuest en donde se le notificará sobre nuestra decisión. DentaQuest
revisará si hay alguna excepción posible para el tratamiento en curso.
No hay límites para la cantidad de derivaciones que puede recibir su hijo ni para
la cantidad de consultas con un especialista.
¿Qué sucede si deseo una segunda opinión?
Su hijo puede obtener una segunda opinión de otro dentista. DentaQuest debe
ayudarlo a encontrar un dentista dentro o fuera de la red de DentaQuest para
recibir una segunda opinión. La segunda opinión no tiene costo alguno.
¿Qué sucede si el nombre de mi hijo no figura en la lista
del dentista?
Cada consultorio dental de DentaQuest tiene una lista de los afiliados
asignados a ese consultorio. El consultorio se fijará en la lista cuando usted
llame para solicitar una cita. Si su hijo no figura allí, llame a DentaQuest. No
continúe con la atención odontológica hasta que hable con Servicios para
Afiliados de DentaQuest. De esta forma, podremos asegurarnos de que no
le cobren servicios que están cubiertos por DentaQuest.
¿Qué tengo que pagar?
No tiene que pagar por ningún servicio que esté cubierto de su hijo.
¿Qué es una emergencia odontológica?
• Dolor constante en los dientes o en las encías
• Sangrado incontrolable en la zona de la boca
• Una infección dolorosa
• Dolor agudo que no se puede controlar
• Bordes filosos como resultado de un diente quebrado o aparatos
de ortodoncia dañados
• Desgarros o cortes en el interior de la boca
• Fractura de la mandíbula o de los huesos faciales
• Mandíbula dislocada
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¿Qué debo hacer si mi hijo tiene una emergencia
odontológica?
Si su hijo tiene una emergencia odontológica, llame primero al dentista. Si
no puede localizar al dentista, diríjase al hospital. También puede llamar a
DentaQuest para obtener ayuda.
No necesita autorización para casos de emergencias odontológicas. Es posible
que se necesite atención para ayudar a que su hijo se estabilice después de la
emergencia. Este tipo de atención no requiere autorización. Los servicios deben
estar cubiertos por el plan.
Si está lejos de su casa y del dentista de DentaQuest de su hijo, aun puede
recibir atención odontológica de emergencia. Debe estar por lo menos a 50
millas (80.5 km) de distancia de un dentista de la red. Solamente puede recibir
tratamiento de un dentista matriculado. Llame a DentaQuest para que podamos
arreglar el pago con el dentista que trata a su hijo. Los servicios que reciba su
hijo deben estar cubiertos por el plan.
¿Cuándo debo llevar a mi hijo a la sala de emergencias?
Acuda a la sala de emergencias si su hijo se ha lastimado la boca o la
mandíbula. También si el niño tiene un dolor muy fuerte. A continuación,
se enumeran otras razones:
• Sangrado en la boca que no se detiene
• Dolor en la mandíbula tras haber recibido un golpe en la mandíbula
• Dolor cuando se cierra o se abre la mandíbula
• Hinchazón debajo o arriba de la lengua
• Hinchazón del rostro con dolor
Llame al dentista de su hijo si tiene alguna pregunta sobre cuándo ir al hospital.
También puede llamar a DentaQuest para obtener ayuda.
Servicios fuera de la red
Su hijo debe visitar únicamente a dentistas que pertenezcan a la red de
Children’s Medicaid de DentaQuest. Si necesita ayuda para encontrar a
un dentista para su hijo, llame al Departamento de Servicios para Afiliados
de DentaQuest. En algunos casos, no hay disponible ningún dentista de
DentaQuest. Es posible que su hijo necesite también una segunda opinión.
DentaQuest debe ayudarlo a encontrar un dentista fuera de la red. En caso
de emergencia, su hijo puede ver a un dentista que no pertenezca a la red
y que esté fuera del área de cobertura. Consulte la sección anterior sobre
emergencias para obtener más información al respecto.
Cambio de estado
La dirección y el número de teléfono de su hijo pueden cambiar. Comuníquese
con su trabajador social del Departamento de Niños y Familias (DCF), el
Departamento de Administración del Seguro Social y el Departamento de
Servicios para Afiliados de DentaQuest.
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www.DentaQuestgov.com
Su hijo puede recibir otra cobertura de
atención médica. Esto incluye otros programas
gubernamentales. Llame e informe a DentaQuest,
a su trabajador social del DCF o a su administrador
del Seguro Social.
Inscripción abierta
u hijo está inscrito en Medicaid durante 12 meses.
S
Antes de finalizar ese período, Florida Medicaid le
enviará una carta. En esta carta se le informará
acerca del próximo período de inscripción abierta
para su hijo.
DENTAQUEST no inscribe a los afiliados en su plan odontológico de Children’s
Medicaid. DentaQuest obtiene una lista de afiliados del Estado de Florida todos
los meses.
Pérdida de los requisitos para Medicaid
Cualquier persona puede perder los beneficios de Medicaid. Su hijo podría
perder estos beneficios si usted se muda o si no se recertifica a tiempo. Si
su hijo pierde sus beneficios de Medicaid, también pierde los de DentaQuest.
DentaQuest no puede brindarle atención odontológica a su hijo hasta que
cuente nuevamente con Medicaid. Si el niño vuelve a obtener Medicaid,
entonces volverá a recibir los beneficios de DentaQuest. No es necesario
que haga nada. Recibirá una carta en la que se le dará nuevamente la
bienvenida. Si elige una HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud)
de Medicaid que ofrece beneficios odontológicos, entonces su hijo no podrá
participar de DentaQuest.
Cancelación de los beneficios
Algunos niños de Medicaid no están en DentaQuest. Se puede cancelar la
afiliación de su hijo al plan DentaQuest por los siguientes motivos:
• Su hijo tiene 21 años o más.
• Su hijo ya no está en Medicaid.
• Su hijo está internado en un hospital estatal.
• Su hijo tiene Medicaid a través del programa de necesidades médicas.
• Su hijo está en una HMO de Medicaid que ofrece beneficios odontológicos.
• Su hijo se encuentra en un Programa Psiquiátrico para Pacientes Internados
en Estado Subagudo (SIPP).
• Su hijo se encuentra en prisión o en un centro correccional.
• Su hijo se mudó fuera del condado de Miami-Dade.
• Su hijo falleció.
Si su hijo ya no se encuentra en DentaQuest, en la mayoría de los casos, aún
puede presentar una queja. No se puede presentar una queja si:
• Su hijo se mudó fuera del condado de Miami-Dade.
• Su hijo ya no está en Medicaid.
• Su hijo falleció.
www.DentaQuestgov.com
13
Revise la sección “Quejas y apelaciones” de este
manual o llame a DentaQuest si necesita más
información sobre cómo presentar una queja.
No abuse de la tarjeta de identificación
¡No deje que otra persona que no sea su hijo utilice
la tarjeta de identificación de DentaQuest! Su hijo
podría perder sus beneficios de Medicaid.
SERVICIOS PARA AFILIADOS
Los representantes de Servicios para Afiliados de DentaQuest están disponibles
para ayudarlo de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., Hora del Este. Hay
disponibles representantes que hablan inglés, español y criollo.
Número gratuito: 1-888-468-5509.
Los representantes de Servicios para Afiliados de DentaQuest han recibido
capacitación y formación sobre la terminología dental y los beneficios de
su plan, y pueden ayudarlo con lo siguiente:
• Verificación de requisitos de elegibilidad
• Elección/cambio de dentista
• Reemplazo de la tarjeta de identificación
• Explicación de los beneficios
• Comprensión del plan de tratamiento
• Derivaciones a un dentista especialista
Inquietudes, sugerencias y reclamaciones
Si tiene preguntas sobre el plan odontológico de su hijo o sobre los servicios de
DentaQuest, comuníquese con nosotros. Intentaremos resolver sus preguntas
y reclamaciones a la brevedad. El personal de Servicios para Afilados de
DentaQuest puede responder a la mayoría de las preguntas.
Si usted llama para presentar una reclamación, nuestro personal:
• Reunirá todos los hechos.
• Revisará el caso de manera privada.
• Lo ayudará a encontrar una respuesta para usted.
• Le explicará la respuesta.
La Agencia de Administración de la Atención Médica (AHCA) también ofrece una
Línea de Atención al Consumidor. Llame al 1-888-419-3456 para presentar una
reclamación o recibir información. El horario es de lunes a viernes, de 8:00 a.m.
a 5:00 p.m.
14
www.DentaQuestgov.com
Revisión de reclamos
El dentista de DentaQuest de su hijo no le cobrará los procedimientos
cubiertos por DentaQuest. Si el tratamiento no está cubierto, DentaQuest
le enviará una carta para explicarle por qué se rechaza el tratamiento o el
pago. Puede pedirle a DentaQuest que lleve a cabo una segunda revisión
del servicio rechazado. Debe enviar una carta dentro del plazo de 1 año
de la fecha del servicio en cuestión.
Proceso de quejas y apelaciones
Para presentar una reclamación, llame al Departamento de Servicios para
Afilados de DentaQuest. Esto puede suceder porque siente que usted o su
hijo no han sido tratados bien. O bien, quizás tenga un problema que no se
ha resuelto o algún otro inconveniente y desee presentar una reclamación.
Una reclamación se convierte en una queja cuando se envía por escrito a
DentaQuest.
Para presentar una queja debe enviar una carta o un formulario de quejas
de DentaQuest a DentaQuest. La queja se debe enviar a DentaQuest dentro
del plazo de 1 año de la fecha del inconveniente o problema. Llame a Servicios
para Afiliados si necesita un formulario. Se le enviará un formulario por correo
en 3 días hábiles. Su dentista también recibirá una copia del formulario de
quejas de DentaQuest. En la carta o en el formulario se debe explicar el
problema y cuándo sucedió. También debe figurar el nombre, número de
afiliado y domicilio de su hijo además de su firma y la fecha. Envíe la carta
o el formulario a:
DentaQuest
Attn: Grievance Department
12121 N. Corporate Parkway
Mequon, WI 53092
El Departamento de Quejas analizará el problema. Usted tiene derecho a
reunirse con DentaQuest durante el proceso de la queja. La reunión puede
tener lugar en DentaQuest o en otro lugar del condado de Miami-Dade que
sea conveniente para usted. Recibirá una decisión por escrito dentro de los
60 días de la fecha en que hayamos recibido su carta por primera vez.
Es posible que usted no esté satisfecho con la decisión del Departamento
de Quejas. En ese caso, puede apelar esta decisión dentro de un período
de 30 días a partir de la fecha en que haya recibido la carta de determinación
de DentaQuest. Envíe una solicitud de revisión por escrito a la dirección antes
mencionada. El Comité de Quejas analizará su caso. Si tiene más información,
envíela también. El comité tomará una decisión dentro de un período de
45 días a partir de la fecha en que haya recibido su apelación.
Si no está satisfecho con la decisión final del Comité de Quejas de DentaQuest,
puede solicitar una revisión al Programa de Ayuda al Afiliado de la Agencia de
Administración de la Atención Médica. Debe comunicarse con ellos dentro de los
365 días posteriores a la recepción de la carta de decisión final de DentaQuest.
www.DentaQuestgov.com
15
Puede comunicarse con ellos en:
Subscriber Assistance Program Agency for Health Care Administration
Fort Knox #1, Suite 339
2727 Mahan Drive
Tallahassee, FL 32308
Número gratuito: 1-888-419-3456
Teléfono: 1-850-921-5458
Fax: 1-850-413-0900
Usted también tiene derecho a solicitar una Audiencia Imparcial de Medicaid
en cualquier momento durante el proceso de queja. Si solicita una Audiencia
Imparcial, el Programa de Ayuda al Afiliado no revisará su solicitud.
Para solicitar una Audiencia Imparcial de Medicaid, debe comunicarse con el
Departamento de Servicios Infantiles y Familiares en:
Office of Appeals Hearings
1317 Winewood Boulevard
Building 5, Room 203
Tallahassee, FL 32399-0700
Los beneficios de su hijo no se suspenderán mientras se esté revisando el
caso. Los beneficios terminarán si su hijo deja de ser afiliado de Medicaid
por uno de los motivos que se mencionan en este manual. Ver “Cancelación
de los beneficios” en la página 14.
Este programa está auspiciado por DentaQuest a través de un contrato con
la Agencia de Administración de la Atención Médica del Estado de Florida.
Quejas urgentes y aceleradas
Se pueden rechazar algunos servicios odontológicos que no estén
cubiertos. Otros servicios pueden no estar aprobados por el plan, como por
ejemplo, cuando su hijo ha alcanzado el número total de limpiezas permitidas
en un año. Puede llamar o escribir a DentaQuest para solicitar una revisión
rápida de su queja si cree que la salud de su hijo está en riesgo. Esto se
conoce también como una queja urgente o acelerada. Quizás DentaQuest
no apruebe la solicitud para una queja urgente o acelerada.
DentaQuest responderá a su solicitud dentro de un período de 72 horas, por
teléfono, fax o correo. Si no se aprueba la solicitud para una queja urgente
o acelerada, la queja se procesará dentro de un período de 60 días. Los
beneficios de su hijo no se suspenderán mientras se esté revisando la solicitud.
Los beneficios terminarán si su hijo deja de ser afiliado de Medicaid por uno
de los motivos que se mencionan en este manual. Ver “Cancelación de los
beneficios” en la página 14.
También puede comunicarse con el Programa de Ayuda al Afiliado para solicitar
una revisión más rápida de su queja.
16
www.DentaQuestgov.com
Directivas anticipadas
De conformidad con la Ley de Florida, toda persona
adulta tiene derecho a hacer elecciones acerca de
su propia salud. Esto incluye el derecho de elegir
o rechazar un tratamiento médico.
Un día, es posible que usted no pueda tomar
decisiones debido a cambios físicos o mentales,
como estar en coma o tener demencia (como
la enfermedad de Alzheimer). La ley respeta
sus derechos y elecciones incluso si usted está
incapacitado para hacer estas elecciones por su cuenta. La ley también le
otorga el derecho a tomar decisiones acerca de su tratamiento médico, como
por ejemplo, seguir con un tratamiento o seguir manteniéndose con vida de
forma artificial. Legalmente, usted no tiene la obligación de tener una directiva
anticipada.
¿Qué es una directiva anticipada?
Una directiva anticipada es una declaración oral o escrita sobre cómo desea
usted que se tomen las decisiones médicas si usted no puede hacerlo por su
cuenta. También puede expresar su deseo de ser donante de órganos luego
de su muerte. Algunas personas dejan directivas anticipadas cuando se les
diagnostica una enfermedad potencialmente mortal. Otras dejan sus deseos
por escrito cuando están sanas. Hay tres tipos de directivas anticipadas. Usted
puede elegir la opción que más se adecue a sus deseos y necesidades.
1. Testamento en vida
Un testamento en vida es una declaración oral o escrita que explica el tipo de
atención médica que usted desea o no recibir si estuviera incapacitado para
tomar sus propias decisiones. Se denomina “testamento en vida” porque tiene
vigencia cuando usted está aún vivo. Puede ayudar a que su médico y su familia
sepan qué quiere usted cuando ya no pueda tomar sus propias decisiones.
2. Designación de un sustituto para el cuidado de la salud y poder
legal duradero.
Una designación de un sustituto para el cuidado de la salud es un documento en
el cual se nombra a otra persona para que tome decisiones médicas sobre usted
cuando usted no pueda hacerlo. Esta persona debe ser alguien de confianza.
Debe saber qué decisiones tomaría usted y debe estar dispuesta a tomar estas
decisiones. Generalmente, esta persona es un familiar o un amigo íntimo.
En una designación de sustituto para el cuidado de la salud, al igual en un
testamento en vida, usted puede explicar qué tratamiento quiere o no quiere
recibir. La persona que usted elija puede actuar en su nombre por un período
breve de tiempo, solamente cuando usted esté enfermo. Usted debe explicar
cuántas facultades desea que tenga esta persona. También puede nombrar
a otro sustituto. En lugar de un sustituto para el cuidado de la salud, puede
elegir a alguien para que tome las decisiones por usted cuando usted no
pueda hacerlo mediante un poder duradero para el cuidado de la salud.
Puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre. Esto debe
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hacerse por escrito. Es similar al sustituto para el
cuidado de la salud, pero la persona puede tomar
más decisiones en su nombre, como decisiones
legales y financieras.
3. Donación de órganos.
Un documento de donación de órganos expresa
su deseo de donar la totalidad o parte de su cuerpo
después de su muerte. Puede tratarse de una
donación de órganos y tejidos para personas que
lo necesiten. También puede ser una donación de
su cuerpo para la capacitación de trabajadores de la salud. Para optar por ser
un donante de órganos, debe informarlo en su licencia de conducir o en su
tarjeta de identificación del estado, puede firmar un formulario de donante
uniforme o puede escribir su decisión en un testamento en vida.
¿Es mejor tener un testamento en vida que una designación de un
sustituto para el cuidado de la salud o un poder legal duradero para el
cuidado de la salud?
Un testamento en vida, una designación de un sustituto para el cuidado de
la salud y un poder legal duradero para el cuidado de la salud son diferentes.
Es bueno tener más de uno. De esta manera, podrá ayudar a su familia y a
su médico a tomar decisiones sobre su salud cuando usted no pueda hacerlo.
Puede utilizar uno o más de estos recursos para dar instrucciones sobre
su atención médica. También puede combinarlos en una sola declaración
que asigne a una persona para tomar decisiones médicas sobre usted pero
que también especifique qué desea hacer usted si no hay esperanzas de
que sobreviva.
Puede cambiar de parecer o cancelar sus declaraciones en cualquier momento.
Los cambios deben hacerse por escrito y deben estar fechados y firmados.
También puede expresar su cambio de opinión diciéndoselo a alguien
(declaración verbal).
La única ocasión en la cual se puede utilizar un documento de directiva
anticipada es cuando usted esté incapacitado mentalmente y no pueda tomar
decisiones de atención médica por usted mismo. Una vez que pueda volver
a tomar decisiones, la directiva anticipada se cancela. Puede utilizar la misma
directiva anticipada si queda discapacitado. Nota: Puede encontrar más
información en las leyes de Florida: Life-Prolonging Procedure Act (Ley sobre
procedimientos para prolongar la vida), Capítulo 765; Health Care Surrogate Act
(Ley sobre sustitutos para el cuidado de la salud), Capítulo 745; Durable Power
of Attorney (Poder duradero), Sección 709.08; y Court Appointed Guardianship
(Custodia designada por un Tribunal), Capítulo 744; así como en el fallo de
la Corte Suprema de Florida sobre el derecho constitucional a la privacidad,
Custodia de Estelle Browning, 1990.
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Programas y políticas
Usted puede solicitar la información que se indica a continuación sobre
DentaQuest. Llame o escriba a nuestro personal de Servicios para Afiliados.
Le enviaremos una copia por escrito de la información.
• Programa de mejora de la calidad de DentaQuest
• Información sobre el desempeño en cuanto a calidad, incluidos los datos sobre
la satisfacción de los afiliados
• Procesos de autorización y derivación para servicios de atención odontológica
• Procesos utilizados para decidir si un servicio es médicamente necesario
• El programa de mejora de la calidad
• El proceso que emplea DentaQuest para garantizar que nuestros dentistas
sean profesionales capacitados y experimentados
Términos dentales
Absceso: Una zona de la boca que está inflamada y dolorida. Puede ser
causado por una infección en los huesos o en las encías.
Analgesia: Un dentista le dará un medicamento, generalmente óxido nitroso,
a un paciente para aliviar temporalmente el dolor en una persona consciente.
Anestesia: Un medicamento que provoca la pérdida local o general de la
sensibilidad, incluido el dolor. La anestesia general produce la pérdida de
conciencia, generalmente para aliviar el dolor de una cirugía. La anestesia
local causa la pérdida de la sensibilidad en un área determinada del cuerpo.
Anteriores: Dientes centrales. Incluyen los caninos, los incisivos centrales
y los incisivos laterales.
Apicectomía: Cirugía para extraer el extremo de la raíz de un diente.
Biopsia: Prueba médica en la cual se extrae una muestra de piel, tejidos,
células o líquidos de una persona viva para detectar enfermedades.
Caries: La destrucción del material de un diente debido a los restos de alimentos
y bacterias que quedan en los dientes.
Caries: Un agujero en un diente causado por la descomposición del material
de los dientes.
Corona: También se conoce como funda. Un diente falso fabricado en un
laboratorio que se utiliza para restaurar un diente con una caries muy
avanzada, una fractura o un tratamiento de conducto.
Dentadura postiza: También se conoce como dientes falsos. Un juego completo
de dientes superiores o inferiores. Se utiliza cuando se deben extraer todos los
dientes debido a daños, caries o enfermedades. Las dentaduras se hacen en
un laboratorio. Los dientes superiores junto con los inferiores forman una
dentadura postiza.
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Dentadura postiza parcial: Dientes que se fabrican en un laboratorio para
rellenar los espacios de dientes faltantes. Evita que los otros dientes se muevan.
Diente retenido: Un diente que ha crecido debajo de la encía y necesita ayuda
para atravesar las encías.
Empastes de amalgama: Empaste de color plateado que se utiliza para rellenar
agujeros en los dientes provocados por las caries.
Empastes de materiales compuestos: También se conoce como empaste
de resina. Empaste de color blanco que se utiliza para rellenar agujeros en
los dientes provocados por las caries. Generalmente se usa en los dientes
centrales.
Espaciador: Se coloca un espaciador en la boca para mantener los dientes
en su lugar cuando se cae o se extrae un diente de leche.
Extracción: Extraer un diente tirando de él o cortándolo para separarlo de la
encía y el hueso.
Flúor: Gel que se aplica en la parte superior de los dientes después de una
limpieza. El flúor ayuda a prevenir las caries ya que detiene el deterioro del
esmalte, que es la capa superior del diente.
Gingivectomía: Cirugía para tratar la enfermedad de las encías (gingivitis).
Se extrae y se reconstruye el tejido de las encías que esté flojo y enfermo
para eliminar las bolsas que haya entre los dientes y las encías.
Gingivitis: Enrojecimiento e inflamación de las encías. Puede producirse
a causa de un mal cepillado. Este es el primer signo de la enfermedad de
las encías.
Intrabucal: El interior de la boca.
Intravenoso: Un medicamento que se administra a un paciente a través de una
sonda intravenosa.
No intravenoso: Un medicamento que se administra a un paciente a través de
un medio que no sea intravenoso.
Periapical: La zona de alrededor de la punta de la raíz de un diente.
Periodontal: Las enfermedades periodontales o de las encías son infecciones
graves que, si no se tratan, pueden causar la pérdida de un diente. La palabra
periodontal significa “alrededor del diente”. Las enfermedades periodontales
afectan las encías y los huesos que sostienen al diente.
Placa: Una película de bacterias blanca y pegajosa que se forma sobre los
dientes. Provoca caries, inflamación de las encías, enfermedad periodontal
y mal aliento.
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Posteriores: Muelas. Incluyen los premolares y los
molares.
Prefabricado: Hecho en un laboratorio.
Procedimiento de colgajo gingival: Cirugía para
tratamiento de las encías. Se separan las encías de
los dientes y se retraen para que el dentista pueda
alcanzar la raíz del diente y el hueso.
Profilaxis/Limpieza: El proceso que se utiliza para
eliminar la placa, el sarro y las manchas de los dientes por encima de la línea de
la encía. Incluye el cepillado, raspado y pulido profesional de los dientes.
Puente: Uno o más dientes falsos hechos a medida que se colocan de forma
permanente entre dos dientes sanos para cubrir el espacio dejado por la falta
de uno o más dientes.
Pulpa: Los vasos sanguíneos y los nervios que se encuentran dentro de
un diente.
Pulpotomía: Extracción de la parte superior de la pulpa.
Radiografías/RDentaQuestographs: Una imagen de los dientes y las encías
que ayuda al dentista a saber en qué estado están los dientes y a decidir qué
tratamiento se necesita. Algunos tipos de radiografías son de aleta de mordida
y panorámica.
Raspado gingival: Se raspan las encías debajo de la línea de la encía para
eliminar las bacterias. Es un procedimiento periodontal.
Raspado y alisado radicular: Limpieza profunda debajo de la línea de la encía.
Sedación: El dentista podría darle a un paciente un medicamento llamado
sedante para ayudar a que se relaje durante las visitas dentales. A veces
se utiliza con anestesia local. Los sedantes se pueden dar antes, durante o
después del tratamiento odontológico por vía oral, inhalación o inyección. La
sedación profunda provoca la pérdida de la sensibilidad y la reducción de la
conciencia para detener el dolor y la ansiedad.
Sellador: Recubrimiento plástico que cubre los surcos de los dientes sanos.
Esto protege a los dientes de las caries.
Tratamiento de conducto: Extracción de la pulpa del interior de un diente
debido a una caries muy avanzada o una fractura.
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LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DE CHILDREN’S MEDICAID
Requisitos para los servicios
DentaQuest cubre los servicios médicamente necesarios. Los servicios ya
prestados por otro dentista no están cubiertos. Los servicios completados antes
de que su hijo fuera miembro de DentaQuest no están cubiertos.
Los servicios:
• Deben ser específicos para las necesidades de su hijo. Deben corresponder a
las necesidades de tratamiento de su hijo. No deben ser más de lo que su hijo
necesita.
• No deben ser experimentales ni con fines de investigación.
• Deben estar a un nivel que pueda practicarse con seguridad. No debe haber
ningún otro tratamiento igual, más conservador o más económico disponible.
• No debe realizarse solamente porque es fácil para el niño, los padres/tutores
del niño o el dentista.
Exclusiones
DentaQuest no ofrece ni cubre los siguientes beneficios odontológicos:
• Colocación de flúor en un diente antes de un empaste, un tratamiento de
conducto radicular o una corona.
• Empastes o coronas en dientes de leche si se anticipa que se perderán en
6 meses.
• Coronas con fines exclusivamente estéticos, es decir, que no se necesitan
por razones de salud o médicas.
• Puentes fijos, no removibles.
• Todo tratamiento que no pueda realizarse porque el niño no está en
condiciones o no está sano. Esta decisión debería tomarla el médico del niño,
el dentista o el director de odontología de DentaQuest.
• Todo procedimiento odontológico que un dentista de DentaQuest o el director
de odontología de DentaQuest consideren que es experimental.
• Distribución de medicamentos recetados.
• Todo tratamiento cuyo costo esté cubierto por las leyes de indemnización
laboral o de responsabilidad del empleador, por organismos federales,
estatales o gubernamentales, o alguna otra cobertura que tenga su hijo.
Todo tratamiento cuyo costo esté cubierto por una ciudad, condado, etc.
fuera de Medicaid.
• Todo tratamiento odontológico no aprobado efectuado por un dentista
general o un especialista que no formen parte de la red, excepto en
caso de una emergencia.
• Servicios que sean necesarios debido a que el afiliado participó en una guerra,
declarada o no, o ha estado en las fuerzas armadas.
• Tratamiento odontológico comenzado antes de que su hijo estuviera en
DentaQuest. Estos procedimientos pueden incluir, entre otras cosas, dientes
preparados para coronas, tratamientos de conducto en curso y ortodoncia.
DentaQuest revisará este tipo de casos individualmente.
• Exámenes para beneficios no cubiertos.
• Colocación o extracción de un implante. Otros servicios no relacionados
con implantes.
• Empastes, coronas, etc. que se coloquen solamente con fines estéticos.
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• Extracción de dientes, cuando los dientes no tengan ningún problema. Puede
incluir, entre otras cosas, la extracción de las muelas del juicio.
• Extracción de dientes de leche sanos cuando se van a caer.
• Lesiones por accidente. (Cuando las partes blandas y duras de la boca se
lastiman a causa de algo externo a la boca. Muchas veces, el plan médico
del niño se ocupa de esto).
• Un sellador no puede aplicarse cuando los dientes tienen caries o empastes.
• Las dentaduras postizas parciales no se cubren solamente para reemplazar
un diente a menos que se trate de un diente central.
Limitaciones
• Beneficios de ortodoncia (aparatos de ortodoncia): No se cubren los aparatos
de ortodoncia por motivos estéticos o no médicos. Los aparatos de ortodoncia
están cubiertos solamente cuando el estado de los dientes o la mandíbula del
niño es tan malo que afecta el desarrollo físico del niño. DentaQuest sigue las
reglas de Medicaid con respecto a los aparatos de ortodoncia.
• DentaQuest debe aprobar los aparatos de ortodoncia primero. Algunos
tratamientos no se aprobarán si:
1. son parte de un tratamiento anterior o menor antes de que se coloquen los
aparatos (también llamado tratamiento interceptivo, tratamiento en fases o
tratamiento de Fase I), excepto en casos de paladar hendido; o
2. su intención principal es cambiar el aspecto del niño (fines estéticos).
• Los servicios de ortodoncia están cubiertos para los afiliados que tenían
aparatos de ortodoncia antes de estar en DentaQuest. No hace falta que
DentaQuest apruebe la atención si Medicaid ya ha aprobado los aparatos.
Se permiten ya sea 24 visitas de atención mensuales o 36 meses de
tratamiento. Esto se determina según lo que ocurra primero.
• La superficie de un diente se puede empastar solamente una vez cada 3 años.
• En las muelas, se cubre un empaste con materiales compuestos/resina
(blanco) de una superficie, por diente, por superficie, cada tres años.
Esto incluye los dientes primarios y permanentes.
• Los empastes con materiales compuestos/resina (blancos) en varias
superficies de estos dientes (dientes núm. 4, 5, 12, 13, 20, 21, 28, 29)
están cubiertos.
• Se puede aplicar solo un sellador por diente una vez cada 3 años.
• Los expertos sostienen que los selladores se deben colocar en las muelas.
Los selladores están cubiertos solamente en los primeros y segundos molares
permanentes. Esto incluye los dientes número: 2, 3, 14, 15, 18, 19, 30 y 31.
• Los espaciadores que se pueden extraer no están cubiertos. Deben colocarse
en el lugar en donde permanecerá abierto el espacio durante por lo menos
6 meses.
• La atención cubierta para aliviar el dolor en una emergencia se denomina
tratamiento paliativo. Este tratamiento se ofrece cuando el estado del niño
no permite una atención más específica.
• Los tratamientos de conducto están cubiertos cuando:
1. hay suficiente diente como para arreglarlo;
2. el tratamiento de conducto funcionará en el diente; y
3. el diente de leche no se caerá en los siguientes 18 meses.
• DentaQuest debe aprobar las dentaduras postizas parciales antes de que
se hagan.
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• El recubrimiento de dentaduras postizas se cubre una vez por dentadura
cada 366 días.
• No se cubren los cambios menores en una dentadura dentro de los 6 meses
de su colocación.
Otra información importante sobre el plan
• Registros odontológicos: Los dentistas de DentaQuest deben llevar registros
y la historia de todos los tratamientos odontológicos. Deben seguir las normas
y la Ley de Práctica Odontológica de Florida. Los registros pertenecen al
dentista. Cada afiliado permite que DentaQuest solicite registros, radiografías
y otra información a un dentista que lo haya tratado. El dentista tiene derecho
a cobrar por las copias de los registros y radiografías. No debería ser más de
lo que el Secretario del Tribunal del condado de Miami-Dade cobra por las
copias. DentaQuest y sus dentistas no deben entregar los registros y
radiografías originales, a menos que la ley lo exija. DentaQuest no paga
por las copias de los registros.
• Consultorios odontológicos independientes: DentaQuest tiene contratos
con consultorios odontológicos. Todos los dentistas de DentaQuest aceptan
regirse por normas odontológicas adecuadas. Aceptan contar con ciertos
tipos de seguro. DentaQuest no es legalmente responsable de ninguna
acción del dentista o de su personal que pudiera causar un daño o una lesión.
DentaQuest no es responsable de los acuerdos financieros que hagan un
dentista y un afiliado por servicios que no estén cubiertos por Medicaid.
• Lesión por parte de un tercero: Puede ocurrir que un afiliado necesite servicios
odontológicos porque resultó herido a causa de un accidente provocado por
otra persona. Si el afiliado ha recibido dinero por su lesión, el dentista puede
cobrar al afiliado sus honorarios habituales. La cobertura de Medicaid de su
hijo a través de DentaQuest no cubrirá el procedimiento si otra persona es
responsable del pago.
• Un dentista que forma parte de la red tiene derecho a no tratar a un afiliado
que no siga el plan de tratamiento recomendado. Consulte la página 20 para
ver una lista de los términos dentales que lo ayudarán a comprender mejor
algunos de los procedimientos e información de esta sección.
AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE
DENTAQUEST
AQUÍ SE DESCRIBE DE QUÉ MANERA SE PODRÁ UTILIZAR LA
INFORMACIÓN DE SALUD SOBRE USTED. TAMBIÉN SE DESCRIBE DE
QUÉ MANERA USTED PUEDE TENER ACCESO A SU INFORMACIÓN DE
SALUD. LEA ESTE DOCUMENTO ATENTAMENTE. LA PRIVACIDAD DE
SU INFORMACIÓN DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.
Nuestras obligaciones legales
Por ley, DentaQuest debe conservar la privacidad de su información de salud.
Debemos, además, brindarle este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad,
nuestras obligaciones legales y sus derechos. Debemos seguir las prácticas
de privacidad que se establecen en este Aviso. Este aviso entró en vigencia
el 14/04/03 y permanecerá vigente hasta que se modifique.
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DentaQuest puede modificar la información de este Aviso en cualquier momento.
Los cambios deben ser acordes a la ley. Los cambios pueden aplicarse a toda la
información de salud antigua y nueva que tengamos. Antes de cambiar nuestras
prácticas de privacidad, se modificará este Aviso. Los afiliados podrán solicitar el
nuevo Aviso.
Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Comuníquese
con nosotros si desea recibir más información.
Usos y divulgación de la información de salud
Utilizamos y divulgamos su información de salud de tres maneras. Por ejemplo:
Tratamiento: Podemos entregarle su información de salud a un dentista
o médico.
Pago: Podemos utilizar su información para pagarle a un consultorio
odontológico.
Operaciones de atención médica: Podemos utilizar su información por motivos
comerciales. Esto puede ser para una revisión de calidad y formas de mejorar
nuestra empresa. Podemos utilizarla para supervisar a nuestros dentistas o para
capacitaciones, auditorías y otras actividades.
Su autorización: Podemos utilizar su información únicamente en las formas
que se explican en este Aviso. Usted también puede autorizarnos a utilizar su
información de salud por otros motivos. Para ello, debe dar su consentimiento
por escrito. Puede cancelar su consentimiento por escrito en cualquier momento.
Esto no afectará ningún uso de la información antes de haber cancelado su
consentimiento.
A sus familiares y amigos: En la sección de Derechos de los afiliados se
explica cuándo y de qué manera estamos autorizados a entregarle a usted su
información de salud. Solamente podremos compartir su información con sus
familiares o amigos si usted nos autoriza a hacerlo oralmente o por escrito.
Personas que participan en la atención: Podemos utilizar su información
para localizar a su familia o a las personas que se ocupan de su atención.
Podemos utilizar la información para informarles acerca de su estado de salud,
su fallecimiento o para preguntarles dónde podemos comunicarnos con usted.
Si usted está presente, tendrá la oportunidad de indicarnos que no revelemos
su información. Ante una emergencia, utilizaremos la información para ayudarlo
en su atención. Utilizaremos esta información solamente si es necesario para
su salud.
Haremos uso de nuestro mejor criterio antes de permitir que otra persona recoja
sus registros de pagos por servicios odontológicos, registros odontológicos,
modelos de estudio, radiografías u otro tipo de información de salud.
Servicios de marketing relacionado con la salud: No utilizaremos su
información de salud para fines de marketing sin su consentimiento por escrito.
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Exigencias por ley: Podemos utilizar su información de salud cuando nos
veamos obligados a hacerlo por ley.
Abuso o abandono: Podemos compartir su información de salud con la policía
o el gobierno si creemos que usted o su hijo pueden ser víctimas de abuso,
abandono u otros delitos. Podemos compartir su información de salud para
proteger la salud y seguridad suyas o de otra persona.
Seguridad nacional: Si se exige por ley, podemos compartir la información
de salud del personal de las Fuerzas Armadas con las Fuerzas Armadas.
Podemos entregarles a los funcionarios federales autorizados información de
salud si se precisa para actividades de seguridad nacional. Podemos compartir
la información de salud de un afiliado que esté preso si es necesaria para una
persona autorizada como un policía o director de una prisión o cárcel.
Derechos de los afiliados
Acceso: Puede consultar u obtener copias de su información de salud en
cualquier momento. Puede solicitar la información en un formato diferente. Le
suministraremos la información en el formato que usted solicite si es posible.
Debe pedir su información de salud por escrito. Puede escribir una carta para
solicitar su información o pedir un formulario de solicitud. Comuníquese con
nosotros utilizando la información de contacto que figura al final de este Aviso.
Se cobrará un cargo justo por el costo de las copias y el tiempo del personal
de $0.05 (5 centavos) por cada página más el estampillado si desea que le
enviemos las copias por correo. Si desea otro formato, el precio se calculará
sobre la base del costo de ese formato. También podemos preparar un resumen
o una explicación de su información de salud. Comuníquese con nosotros
utilizando la información de contacto que figura al final de este Aviso para
obtener una explicación completa de nuestros cargos.
Informe de divulgaciones: Puede solicitarnos una lista de todas las formas
en las que hemos utilizado su información para fines ajenos al tratamiento,
pago, operaciones de atención médica y otras actividades determinadas, en
los últimos 6 años, pero no antes del 14 de abril de 2003. Si solicita esto más
de una vez por año, es posible que le cobremos un cargo justo según lo que
cueste hacer la lista y el tiempo del personal.
Restricción: Usted puede solicitarnos que pongamos más límites al uso de
su información de salud. Nosotros no estamos obligados a estar de acuerdo
con esos límites. Pero, si estamos de acuerdo, respetaremos nuestro acuerdo
(excepto en caso de emergencia).
Comunicación alternativa: Usted puede solicitar que nos comuniquemos
con usted acerca de su información de salud de otra forma o en otro lugar.
(Esto debe hacerse por escrito). En su solicitud nos debe indicar de qué
manera y dónde le gustaría que hablemos con usted. Si hay algún costo
para DENTAQUEST por realizar esta comunicación, usted debe explicar
cómo se manejará el pago.
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Enmienda: Usted puede solicitarnos que cambiemos o agreguemos datos de su
información de salud. (Esto debe hacerse por escrito. Usted debe explicar si la
información es incorrecta, si se necesita más información o si debe modificarse).
Bajo ciertas circunstancias, podemos rechazar su solicitud.
Aviso electrónico: Si recibe este Aviso a través de nuestro sitio Web o por
correo electrónico, puede imprimirlo. También puede pedir una copia por correo
utilizando la información de contacto que figura al final de este Aviso.
Preguntas y quejas
Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o si tiene
alguna pregunta o inquietud, comuníquese con nosotros.
Comuníquese con DentaQuest utilizando la información que figura al final
de este Aviso, si:
• Siente que se violaron sus derechos de privacidad.
• Está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre su información
de salud.
• Tiene preguntas sobre nuestra respuesta a una solicitud que haya hecho sobre
su información de salud.
• Desea que nos comuniquemos con usted de otra forma o en otro lugar.
También puede enviar una queja por escrito al Departamento de Salud
y Servicios Humanos de EE. UU. Si nos lo pide, le daremos su dirección.
Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No
tomaremos ningún tipo de represalias contra usted si decide presentarnos
una queja a nosotros o al Departamento de Salud y Servicios Humanos
de EE. UU.
Persona de contacto: Margaret C. Platzer
Teléfono: (888) 788-8600
Fax: (617) 886-1500
Correo electrónico: mplatzer@greatdentalplans.com
Dirección: DentaQuest
465 Medford Street
Boston, Massachusetts 02129
Este programa está auspiciado por DentaQuest a través de un contrato con la
Agencia de Administración de la Atención Médica del Estado de Florida.
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FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL AFILIADO DE
CHILDREN'S MEDICAID Y AUTORIZACIÓN
Complete el siguiente formulario con la información de su hijo. Llámenos si tiene
alguna pregunta sobre cómo completarlo. Envíe el formulario por correo a DentaQuest utilizando el sobre pequeño que se incluye en este paquete.
INFORMACIÓN DEL AFILIADO:
NOMBRE_________________________________________________________________
(PRIMER NOMBRE)
(SEGUNDO NOMBRE)
(APELLIDO)
FECHA DE NACIMIENTO________SEXO_ ______ N.° DE SS_ ______________________
DIRECCIÓN - CALLE______________________________________ APTO. N.°_ _______
CIUDAD/ESTADO__________________________________________________________
CÓDIGO POSTAL______________CONDADO_ __________________________________
INFORMACIÓN DEL PADRE/MADRE/TUTOR:
NOMBRE DEL PADRE/MADRE/TUTOR_ _______________________________________
RELACIÓN_ ______________________________________________________________
TELÉFONO RESIDENCIAL_ _________________ TELÉFONO LABORAL_____________
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO______________________________________
EMPLEADOR O ASOCIACIÓN_ _____________________________
 Marque este casillero si su hijo tiene necesidades especiales o discapacidades y está
recibiendo servicios a través del Departamento de Niños y Familias (DCF), Oficina de
Discapacidades del Desarrollo (DD).
NOMBRE DEL TRABAJADOR SOCIAL________________________ AGENCIA_________ Permitiré que un dentista que haya tratado a mi hijo comparta con DentaQuest sus
registros e información. Autorizo al médico de mi hijo a compartir información médica con
DentaQuest. También autorizo a DentaQuest a compartir la información odontológica de
mi hijo con los gobiernos estatal y federal. Esta información se compartirá solamente si
es necesario.
FIRMA DEL TUTOR O DEL AFILIADO (MAYOR DE 18 AÑOS)
________________________________________ FECHA_________________________
12121 N. Corporate Parkway • Mequon, Wisconsin 53092
Servicios para Afiliados: 1-888-468-5509
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Consejos del Ratón
Pérez sobre la
salud dental
1. ¿
Sabías que algunos
bocadillos son buenos para los dientes?
¡Las frutas y verduras
frescas como las
manzanas y las
zanahorias son
bocadillos sanos!
2. S
i usas un cepillo pequeño y suave dos
veces al día, podrás mantener tus dientes
sanos y prevenir las caries.
3. C
on el hilo dental puedes quitar la suciedad a la que no puedes llegar con
un cepillo. ¡Así que usa hilo dental en los dientes que deseas conservar!
4. E
l dentífrico y el flúor ayudan a limpiar los dientes y a mantenerlos
fuertes y sanos.
5. C
omer demasiados dulces no es bueno para los dientes. ¡Ten cuidado
con el almidón y el azúcar!
6. ¡ Tus dientes son importantes! Los dientes sanos y fuertes te ayudan a
masticar los alimentos que necesitas para crecer. Los dientes también
te ayudan a hablar con claridad y a verte mejor.
7. ¡ Una sonrisa sana debe durar toda la vida!
8. L
a boca es un lugar muy concurrido. Las bacterias, grupos de seres vivos
diminutos, están siempre en los dientes, las encías, los labios y la lengua.
¡Así que cepíllate los dientes!
9. L
os dientes tienen formas diferentes porque cumplen funciones diferentes.
Cuando comes, los dientes de arriba trabajan junto con los de abajo que
tienen la misma forma para morder, masticar y cortar la comida. ¡Ah!
10. No te olvides de cepillar la lengua. ¡Esto ayuda a mantener toda la boca
limpia y hace que tu aliento huela bien!
11. El dentista es un médico que se especializa en el cuidado de los dientes.
El dentista revisa los dientes y las encías para ver si hay algún problema
y limpia y pule los dientes.
12. L
os niños tienen 20 dientes de leche (o primarios) y los adultos tienen
32 dientes permanentes. ¡Así que mantenlos limpios y fuertes!
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Número gratuito: 1-888-468-5509
N.° de referencia: 07/2010