Enfermedades Emergentes

Boletín
Enfermedades Emergentes
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Nº 3 MARZO 2013
ALERTAS
ALERTAS
PERLA: Enfermedad de Chagas:
Transmisión oral
Nuevo Coronavirus
Dengue
Virus Nipah
Infecciones fúngicas asociadas a inyecciones de esteroides
Enfermedad Mano-Boca-Pie
Fiebre de Lassa
Lyssavirus de los murciélagos australianos
Transmisión del virus de la rabia mediante trasplante
PERLA: Enfermedad de Chagas: Transmisión oral
Introducción
SUMARIO
B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S
Trypomastigote de T. cruzi en sangre
periférica (Fuente: CDC)
Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina,
Rogelio López-Vélez.
Epidemiología y Transmisión
Manifestaciones clínicas
Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Diagnóstico
Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades
Tropicales (RICET: RD06/0021/0020)
Tratamiento
Prevención y Control
Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ,
santé-voyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU)
Bibliografía
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Enfermedades Emergentes
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I N T E R N A C I O N A L E S
Nuevo Coronavirus
Con el último caso de infección por el nuevo coronavirus
(nCoV) notificado a la OMS a mediados de marzo suman
ya 16 casos confirmados de la infección en total, que
incluyen 9 casos mortales. Hasta el momento se han
diagnosticado casos en Arabia Saudí, Jordania, Catar
y Reino Unido. Se han registrado tres agrupaciones
de casos con evidencia de transmisión de persona a
persona en Jordania, Arabia Saudí y Reino Unido (se
sospecha que el caso índice de este último grupo
se infectó durante un viaje a Arabia Saudí). La última
infección notificada se ha diagnosticado en Arabia
Saudí en un contacto de otro paciente de 39 años que
falleció a principios de mes. Se recomienda mantener la
vigilancia en los pacientes con infecciones respiratorias
agudas severas. A fecha de 23 de marzo, la OMS no
recomendaba restricciones a los viajeros ni medidas de
cribado especiales en los aeropuertos y otros puntos de
entrada a los países.
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Dengue
Europa: se considera que el brote de dengue de Madeira
(Portugal) está controlado, y recientemente sólo se han
notificado casos esporádicos.
Asia: en Camboya, Laos y Singapur se han registrado
más casos en lo que va de año que durante el mismo
periodo del 2012. En Tailandia, también se ha
objetivado este problema: se están notificando de 1.000
a 1.500 casos nuevos cada semana y estas cifras son
cuatro veces mayores que las notificadas durante el
mismo periodo del año pasado. En Australia, Camboya
y Filipinas sin embargo parece que están disminuyendo
el número de casos.
Caribe: en la isla de Guadalupe se han registrado
500 casos de dengue (4 casos de infección severa).
Actualmente están circulando 3 serotipos del virus
(DENV-1, DENV-2 y DENV-4) aunque el predominante es
el DENV-1.
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América Central y del Sur: se ha notificado una alta
actividad del virus en Centroamérica. En Argentina,
Ecuador, Paraguay, Brasil y Venezuela se siguen
registrando cifras elevadas en cuanto al número de
infecciones. En la Guayana Francesa se ha objetivado
un aumento en el número de casos (con circulación de 3
de los serotipos del virus: DENV-1, DENV-2 y DENV-4).
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gigantes frugívoros
(Pteropus sp.) y la infección
habitualmente se
transmite a los humanos
tras la ingesta de zumo
natural (no tratado)
producido con la savia de
la palmera de los dátiles
Pacífico: brote importante en las Islas Salomón (más de
300 casos que incluyen 2 casos mortales).
contaminado con el virus.
Murciélagos Pteropus vampyrus
Virus Nipah
Bangladesh: diagnosticados una veintena de casos
de infección por virus Nipah en 13 distritos del país. Se
ha registrado una tasa de mortalidad cercana al 90%.
La infección por virus Nipah en humanos produce
principalmente un cuadro de encefalitis y se considera
una zoonosis emergente. El reservorio son murciélagos
Infecciones fúngicas
asociadas a inyecciones
de esteroides
EEUU: a fecha de 11 de marzo de este año se habían
registrado 722 casos en 20 estados, de los cuales 50 han
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sido mortales, en el brote asociado a lotes contaminados
en Vietnam y en Camboya. El HEV-71 se ha identificado
de inyecciones de metilprednisolona. Estas infecciones
además como causa importante de encefalitis vírica
incluyen casos de meningitis, otras infecciones como
en el sudeste asiático en los últimos 15 años. No existe
abscesos epidurales, discitis, osteomielitis vertebral
vacuna frente a este virus actualmente aunque hay varias
o aracnoiditis en el sitio de la inyección (o en su
vacunas candidatas que están en desarrollo.
Fiebre de Lassa
Nigeria: persiste la epidemia de fiebre de Lassa que está
afectando principalmente a las zonas del centro y del
norte del país. Por el número de casos registrados en los
Vietnam: en los primeros dos meses de este año se han
primeros meses del año se teme que éste podría ser el
registrado más de 10.000 afectados por esta enfermedad
peor brote de las últimas 4 décadas. Según los expertos
en 60 de las 64 provincias del país. En Vietnam el
la tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados suele
principal virus detectado es el enterovirus humano-71
estar entre un 10-20% pero durante las epidemias puede
(HEV-71) que es especialmente virulento y se ha
elevarse y alcanzar tasas de hasta un 60%.
asociado recientemente a varios casos mortales en niños
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Lyssavirus de los
murciélagos australianos
Australia: ha fallecido un niño de 8 años por este virus
tras ser mordido por un murciélago en diciembre del
proximidad) e infecciones de articulaciones periféricas.
Enfermedad
Mano-Boca-Pie
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año pasado. Este virus que se identificó por primera vez
en un murciélago volador en New South Wales, Australia
en 1996, pertenece a la misma famila (Rhabdoviridae)
y al mismo género (Lyssavirus) que el virus de la rabia.
Esta sería la tercera infección diagnosticada en humanos
en Australia hasta el momento (todos los casos han
sido mortales). Este virus es antigénicamente similar
al virus de la rabia y por lo tanto se podría utilizar la
profilaxis post-exposición para la rabia. Sin embargo,
en el caso descrito el niño no alertó tras la exposición y
debutó 3 semanas después con síntomas neurológicos
(convulsiones, fiebre y posteriormente coma).
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Transmisión del virus
de la rabia mediante
trasplante
Los análisis preliminares indican que el donante y el
EEUU: los CDC americanos han confirmado un caso
infección y no se realizaron pruebas diagnósticas para la
de transmisión de virus de la rabia mediante trasplante
rabia antes de la donación. Se han identificado a los otros
de órgano sólido tras fallecer por esta infección un
3 receptores de órganos del mismo donante y se está
paciente que había sido trasplantado hace más de un
valorando el uso de profilaxis frente a la rabia (vacuna e
año. El receptor no refería antecedentes de exposición
inmunoglobulina) en los receptores, en sus contactos y
a animales (vía habitual de transmisión del virus a los
en los contactos del donante.
receptor tenían el mismo tipo de virus de la rabia (un
virus que suele infectar a mapaches pero que también
puede infectar a otros animales tanto salvajes como
domésticos). Al fallecer el donante no se sospechó la
humanos) por lo que se consideró la posibilidad de
transmisión a través del trasplante.
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Enfermedad de
Chagas: Transmisión
por accidentes de laboratorio, por vía congénita y por
procesar los alimentos y a cambios medioambientales
vía oral. En las últimas décadas los diversos programas
que favorecen la infección del entorno peridoméstico
de control en países endémicos han disminuido muy
por triatominos, entre otros.
oral
significativamente el número de nuevas infecciones
adquiridas por vía vectorial/transfusional y la transmisión
Introducción
oral se ha convertido en una vía emergente de
La enfermedad de Chagas, producida por el protozoo
Trypanosoma cruzi, afecta a unos 8-10 millones de
adquisición de la infección.
La transmisión oral de las formas infectivas de T. cruzi
puede ocurrir tras el consumo de carne cruda o poco
cocinada de los animales que actúan de reservorio y
también está descrita la transmisión al ingerir comida
contaminada con las secreciones de la glándula anal
personas en zonas endémicas de América Latina y se
Epidemiología y Transmisión
considera una de las principales enfermedades tropicales
La posibilidad de adquisición de la infección humana
mecanismo más frecuente de transmisión oral es la
desatendidas. El parásito se puede transmitir a través
por vía oral se conoce desde los años 30 del siglo pasado
ingesta de bebida o comida contaminada con un
de las heces contaminadas de insectos triatominos
pero en los últimos años se ha registrado un aumento
triatomino o con las heces infectadas del insecto.
infectados (transmisión vectorial, las formas metacíclicas
en el número de brotes de enfermedad de Chagas por
del parásito penetran a través de la zona de picadura del
transmisión oral (una proporción importante de estos en
insecto o a través de las mucosas/conjuntiva), mediante
la zona de la Amazonia en Brasil). Esto puede ser debido
la transfusión de productos sanguíneos infectados,
al refuerzo de los sistemas de vigilancia epidemiológica
tras el trasplante de órganos de un donante infectado,
en algunas zonas, a la falta de prácticas adecuadas al
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de la zarigüeya común Didelphis. Sin embargo, el
El parásito se destruye en las heces secas de los
triatominos y con las temperaturas altas, pero si los
alimentos y bebidas contaminados permanecen
húmedos/líquidos y a una temperatura adecuada el
parásito Trypanosoma cruzi puede sobrevivir durante
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Zarigüeya común
horas e incluso días. Precisamente, varios de los brotes de
infección por transmisión oral descritos recientemente
se han asociado a la ingesta de jugos o zumos naturales
(por ejemplo de guayaba o de açai).
Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación tras la infección por vía
oral es de 3 a 22 días (de 4 a 15 días cuando la
transmisión es vectorial y de 30 a 112 días en los
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casos asociados a transfusiones de sangre infectada).
La clínica aguda es similar a la de los casos agudos
adquiridos por vía vectorial con fiebre, mialgias, cefalea,
hepatoesplenomegalia, edema facial/de extremidades
y datos de miocarditis y/o meningoencefalitis. Algunas
manifestaciones como las hemorragias, la ictericia,
el exantema maculopapular o petequial, el derrame
pericárdico y el derrame pleural, entre otras, se han
observado con mayor frecuencia cuando la transmisión
ha sido por vía oral. En los casos adquiridos por vía oral
no habrá chagoma (lesión que puede aparecer en el
sitio de inoculación en los casos transmitidos por vector)
aunque puede aparecer una hemorragia en la zona de
entrada en la mucosa digestiva.
Algunos brotes asociados a la infección por vía oral se
han asociado a una tasa de mortalidad elevada (hasta
un 35% en un brote en Brasil en 1968). La gravedad de
la infección depende del número de parásitos ingeridos,
la resistencia de éstos a la digestión, la regulación de la
invasión por factores locales (por ejemplo, la invasión de
la mucosa gástrica por los trypomastigotes metacíclicos
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parece depender de glicoproteínas específicas como
la gp82 que es relativamente resistente a la digestión
péptica) y de la respuesta inmune.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de un caso de enfermedad de
Chagas agudo transmitido por vía oral primero deberían
excluirse otras formas de transmisión. Se utilizan criterios
parasitológicos (detección directa de T. cruzi en sangre,
u otras muestras como el LCR, por varios métodos
como el microhematocrito o la técnica de Strout) y
epidemiológicos (identificación de comida/bebida
como fuente de la infección y presencia de más de un
caso de enfermedad de Chagas aguda sin chagoma).
Otros casos podrían clasificarse como probables o
sospechosos si no se cumplen todos los criterios pero
existen otros datos que apoyan el diagnóstico como
un vínculo epidemiológico con un caso confirmado o
datos inmunológicos de infección aguda (presencia de
IgM frente a T. cruzi, aumento de títulos de IgG x3 en un
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periodo de 21 días) (consultar guías de la Organización
Prevención y Control
Panamericana de Salud, OPS, 2009).
Para controlar la contaminación de alimentos y bebidas
existen diversas medidas como la pasteurización
y ciertos tratamientos químicos además de la
implementación de prácticas adecuadas en la
preparación, manipulación y conservación de alimentos.
Tratamiento
El tratamiento se realiza con benznidazol (de primera
elección) o nifurtimox con las pautas habituales durante
60 días. La medicación debería iniciarse de manera
precoz dada la gravedad de algunos casos y se precisa
monitorización durante el tratamiento para controlar los
posibles efectos adversos.
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Chagas se considera bajo (los vectores de la infección se
encuentran habitualmente en las paredes de las casas
de adobe en zonas rurales y remotas) habría que tener
en cuenta la vía oral como posible vía de transmisión
puesto que se han descrito recientemente algunos
brotes en zonas más urbanizadas tras la ingesta de
zumos naturales.
La transmisión oral requiere la presencia del vector o
sus excretas pero podría ocurrir en zonas no-endémicas
favorecida por los flujos comerciales de alimentos y
bebidas. Se recuerda que aunque el riesgo para los
viajeros convencionales de adquirir la enfermedad de
Bibliografía
- Shikanai-Yasuda MA, Barbosa Carvalho N. Oral Transmission of Chagas Disease. Clin Infect Dis,
2012; 54: 845-52.
- Alarcón de Noya B, Díaz-Bello Z, Colmenares C, et al. Large Urban Outbreak of Orally Acquired
Acute Chagas Disease at a School in Caracas, Venezuela. J Infect Dis, 2010; 201: 1308-15.
-Miles MA. Orally Acquired Chagas Disease: Lessons from an Urban School Outbreak. J Infect
Dis, 2010; 201: 1282-4.
- Silva NN, Clausell DT, Nólibos H, et al. Surto epidémico de Doença de Chagas com provável
contaminaçao oral. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 1968; 10: 265-76.
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