Reinfusión de líquido ascítico al circuito de sangre durante

Artículo Original
Reinfusión de líquido ascítico al circuito de
sangre durante hemodiálisis en paciente
urémico con cirrosis
Facundo Lugones*, Oscar F. Torales*, Oscar A. Torales**
*Nefros SC-Centro de Prevención y Tratamiento de Enfermedades Renales. Instituto de Cardiología, Sgo. del Estero, Argentina
**Nefros SC-Centro de Prevención y Tratamiento de Enfermedades Renales
Resumen
A casi cuatro décadas del establecimiento de la terapia crónica
de sustitución renal, los criterios de inclusión se han flexibilizado
permitiendo el ingreso de pacientes más añosos y con mayores
comorbilidades. Presentamos un paciente con insuficiencia renal
crónica terminal y cirrosis hepática en plan de hemodiálisis, en el
que debimos recurrir a la reinfusión del líquido ascítico al circuito de sangre durante la sesión como alternativa terapéutica
para su síndrome ascítico refractario.
Summary
Since the establishment of chronic hemodialysis, almost four
decades ago, the inclusion criteria of patients for Renal
Replacement Therapy (RRT) became more flexible, allowing the
entrance of older and sicker patients. Here, we describe an end
stage renal failure patient with associated liver cirrhosis under
RRT, in whom we performed direct infusion of ascites fluid into
the blood circuit during hemodialysis session, as a therapeutic
option for his tense ascitic syndrome.
Introducción
El síndrome ascítico edematoso (SAE) en un paciente con insuficiencia renal crónica terminal y cirrosis en hemodiálisis (HD) se
comporta como refractario en virtud de la pérdida relativamente
rápida de diuresis residual y la consecuente inutilidad de los
diuréticos y la ultrafiltración (Uf) para el manejo de dicho
cuadro. Esto obliga a realizar paracentesis evacuadoras terapéuticas periódicas. La alternativa de evacuar/reinfundir líquido
ascítico al circuito de hemodiálisis genera, al descomprimir la
cavidad peritoneal, mejoría subjetiva en el paciente con incremento de la ingesta alimenticia y permite el aprovechamiento de
una significativa cantidad de proteínas autólogas que de otra
forma serían desechadas.
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Caso cínico
Paciente de 57 años con riñón único (agenesia riñón izquierdo),
diabetes mellitus e hipertensión arterial de más de 20 años de
evolución. Insuficiencia renal crónica en progresión los últimos 2
a 3 años previos a su ingreso a plan de hemodiálisis trisemanal.
Concomitantemente diagnóstico clínico de cirrosis hepática
etílica (serología: HCV negativa, AgsHBV negativo e IgG anticore
HBV negativa) y Sìndrome Ascítico Edematoso (SAE).
Ya en tratamiento sustitutivo renal sufrió dos episodios de
hemorragia digestiva alta (HDA) por várices esofágicas (posteriormente tratadas con endoligaduras) y la ascitis se incrementó
progresivamente requiriendo, desde el cuarto mes en diálisis,
paracentesis evacuadoras totales (7-8 l en cada oportunidad) a
intervalos de 7 a 10 días.
Como alternativa a la evacuación peritoneal-descarte de líquido
ascítico planteamos la reinfusión del mismo al circuito de sangre
durante la sesión de hemodiálisis. Para ello el paciente se encontraba desde la última HDA en profilaxis primaria con norfloxacina 400 mg cada 24 horas VO y realizamos examen fisico-químico y cultivo de líquido ascítico 48 horas pre-procedimiento
(Tablas 1 y 2).
Reinfusión de líquido ascítico al circuito de sangre durante hemodiálisis en paciente urémico con cirrosis
La sesión de hemodiálisis/reinfusión se realizó con equipo convencional Nipro Surdial, Nissho Corporation-Japan (Uf controlada), fue prolongada a 5 horas, con el objeto de incrementar el
volumen total de Uf y se realizó mediante fístula AV nativa, con
circuito arterial-venoso convencional, filtro de polisulfona de 1,8
m2 (Kuf: 8.1), heparina sódica 7500 UI en infusión continua y el
volumen ultrafiltrado (Vol Uf) fue 1,4 l/h. El drenaje de la cavidad peritoneal se realizó a través de Abbocath® 16 G (cuadrante
abdominal inferior izquierdo) y perfus de transfusión de hemoderivados con medidor volumétrico flexible-macrogotero-filtro
que se conectó al porta de caucho de la tubuladura
(aprovechando como fuerza de propulsión la presión negativa
generada por la bomba de sangre del circuito de diálisis) (Figura
1).
Figura 1. La flecha indica el sitio de conexión del perfus proveniente del peritoneo
(reproducido y modificado de ”Handbook of Dialysis”, 3rd edition, J.T. Daugirda, P.G.
Blake, T. S. Ing.)
El paciente fue premedicado con dipirona 0.5 g e hidrocortisona
100 mg IV con el objeto de minimizar el riesgo de signo-sintomatología atribuible a pirógenos (proteínas desnaturalizadas
del líquido) y transcurrió el procedimiento con excelente tolerancia hemodinámica (presión arterial [PA] pre: 90/60 mmHg y
PA al finalizar 100/65 mmHg).
La evacuación-reinfusión de líquido ascítico (se practicó durante
las primeras 4 horas de HD), fue estimada en 4.5-5 l y obtenida
mediante el incremento del flujo de sangre habitual del paciente
de 300 a 325 ml/min. En la última hora de HD el paciente completó el Vol Uf pautado con el objeto de reducir el sobrepeso
interdiálisis de 2 kg (Balance de liquidos = evacuado-reinfundido
[4.5-5 l] - Vol Uf [1.4 l/h x 5 = 7 l]; peso pre: 73.5 k; peso pos:
66.5 k).
Considerando que la concentración de proteínas en líquido
ascítico del paciente era de 2,2 g/dl, el aporte neto de proteínas
reinfundidas fue considerable y de alrededor de 100 g.
Discusión
La primera consideración a realizar es que el paciente en
cuestión es un insuficiente renal crónico terminal (monorrenoDBT-HTA) que paralelamente padece cirrosis hepática y sus complicaciones (hipertensión portal-várices esofágicas-SAE). No se
trata de un paciente cirrótico con SAE e insuficiencia renal
secundaria a síndrome hepatorrenal. Por tal motivo fue incluido
en plan de hemodiálisis crónico y si bien desde el punto de vista
teórico sería candidato a trasplante higado-riñón, el paciente ni
su familia prestaron acuerdo para su inclusión en lista de espera.
La concepción teórica de reinfundir liquido ascítico al circuito de
sangre durante la sesión de HD, deviene de una antigua técnica
empleada a cirróticos con ascitis refractaria en los que se practicaba infusión peritoneo-venosa (yugular) y luego altas dosis de
furosemida. En el paciente cirrótico con ascitis en HD, dependiendo de la adherencia a la dieta hiposódica, resulta necesario
realizar paracentesis evacuadoras totales cada 7-10 días con la
consecuente expoliación proteica y la necesidad de infundir
coloides (albúmina o poligelina) durante dicho procedimiento.
Reinfundir líquido ascítico al circuito de sangre durante la sesión
de HD nos permite entregarle al paciente un concentrado de
proteínas autólogas, ya que dicho fluido luego de ser evacuado
de la cavidad peritoneal atraviesa el circuito de diálisis y es
sometido a las presiones de Uf. Consecuentemente prescindimos
del aporte adicional de los coloides exógenos habitualmente
realizado en las paracentesis evacuadoras totales.
Si bien están descriptas complicaciones como reacciones por
pirógenos-anafilactoides, peritonitis por paracentesis repetidas
y/o sepsis relacionada a la infusión de líquido infectado, éstas
pueden minimizarse mediante la utilización de premedicación,
una adecuada técnica de punción abdominal, antibioticoterapia
profiláctica y la correcta valoración de las características fisicoquímicas-cultivo del líquido pre-procedimiento.
Considerando los pacientes a los que está destinada dicha técnica, generalmente hipoproteinémicos, el balance riesgo-beneficio
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Volumen IV - Número 1- Año 2006
desequilibra ampliamente en favor de estos últimos. Más teniendo en cuenta que solamente se agregan, a los insumos habituales de la sesión de HD, un Abbocath® 16 G, un perfus de
transfusión de hemoderivados y la premedicación mencionada.
Como está reportado en la literatura y nosotros pudimos comprobar, es una técnica útil y reproducible en pacientes de estas
características, en los que solo cabría la alternativa de colocar
un shunt peritoneo-venoso (Le Veen). Por otra parte genera
opiniones discordantes en los fundamentos de su utilización por
la alta prevalencia de complicaciones (coagulación intravascular,
baja tasa de permeabilidad a mediano plazo, infecciones y sépsis).
Conclusiones
Este informe jerarquiza una alternativa terapéutica sencilla, de
acotado costo, mínima prevalencia de complicaciones y pasible
de ser utilizada durante un tiempo indeterminado en éstos
selectos e infrecuentes pacientes en diálisis.
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