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Volumen.3 Número.1
Enero-Abril
2008
Solicitada acreditación al Sistema Español de Acreditación
de la Formación Médica Continuada (SEAFORMEC)
Celulitis grave tras
depilación inguinal
con cera
Absceso mediastínico
como complicación de
una mononucleosis
infecciosa
M. García Calvo, J. Arias
Díaz, J. Balibrea Castillo
y J.L. Balibrea Cantero
E. Rubio Hidalgo, F. Molina
Martín, D. Palomares
Rabadán
y E. García-Morato Soto
2
Rotura espontánea
de esófago.
Boerhaave
Rescate empírico
del tratamiento
antibiótico inicial en
un caso de infección
intraabdominal
persistente
C. Pontón Larrea,
J.P. Paredes Cotoré,
F.J. González Rodríguez
y C. Beiras Sarasquete
6
Invaginación intestinal
en el adulto:
diagnóstico y actitud
A. Landaluce, B. Estraviz,
I. Barredo y S. Sarabia
X. Guirao, J. Navinés,
M. Casal y P. Garro
9
12
18
■ Editorial
Director:
Mariano Moreno Azcoita
Redactor Jefe:
Francisco Angulo Morales
Junta directiva de la AEC
Presidente:
Héctor Ortiz Hurtado
Vicepresidente 1º:
José Ignacio Landa García
Vicepresidente 2º:
Horacio Oliva Muñoz
Secretario General:
José Luis Ramos Rodríguez
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Elena Martín Pérez
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Juan M. Bellón Caneiro
Comité científico de la AEC
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de ninguna forma sin el permiso
escrito del titular del copyright.
Depósito legal: B - 11.715 - 2006
ISSN: 1886–0923
C
on el número que ahora os presentamos, comienza el tercer año de publicación de la revista
CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS y notamos como se va consolidando progresivamente, sobre
todo en el aspecto formativo que es el que nos motivó para primero, su preparación y, posteriormente, su presentación bajo el patrocinio de AstraZeneca con la que hemos colaborado con plena satisfacción en los pasados 2 años y con la que esperamos seguir colaborando en este tercer año y en el futuro.
Es evidente que este progreso ha sido paulatino, pero han sido 3 los factores que nos permiten tener
confianza en el futuro. El primero es el incremento en el número de respuestas a las preguntas tipo test
para conseguir los créditos de Formación Continuada; el segundo, el incremento que en cada número
notamos en los cuestionarios que nos llegan de países de habla hispana, así como en el número de trabajos que nos remiten, y el tercero es el poder disponer de un número suficiente de trabajos para componer los números de la revista.
Quiero adelantaros que durante este año en el que se cumplen los 50 años del Tratado de Roma y por tanto de la Unión Europea de Médicos Especialistas, son muchas las decisiones que deben tomarse respecto al
horario de trabajo, los años dedicados a la formación y todos los aspectos relacionados con la Formación
Médica Continuada y los problemas que conlleva la armonización y equiparación de todos estos aspectos.
Como adelanto, puedo deciros que tan sólo 9 países han aceptado la especialidad de Medicina de Urgencias, que tanta importancia tiene para la nuestra. En sucesivos números os iré comentando alguno de
estos aspectos que serán muy relevantes en un futuro ya no tan lejano.
En este número os presentamos cuatro casos que, aun siendo poco comunes en la práctica diaria, debemos
tener conocimiento de ellos, y estar siempre atentos porque pueden tener una gravedad inusitada y pueden
causar la muerte del enfermo en pocas horas, por lo que precisan de toda nuestra atención y cuidado para
tratarlos de la forma más rápida posible.
El primero es una celulitis inguinal tras depilación que terminó con una grave infección de partes blandas que requirió un desbridamiento muy amplio como los que se hacen en la gangrena de Fournier para poder salvar la vida de la enferma.
Los dos casos siguientes se corresponden con abscesos mediastínicos, uno superior y otro inferior. Ambos
son motivados por causas poco frecuentes. El primero, por una mononucleosis infecciosa, enfermedad
frecuente pero que muy raramente determina un absceso en el mediastino superior. El caso del absceso en
el mediastino inferior (hoy en día una causa poco frecuente de perforación esofágica) es el síndrome de
Boerhave descrito por este mismo autor que, cuando era médico de la Armada Holandesa, tuvo que tratar sin otra cosa que hacer que observar su fallecimiento al Almirante Von Wassenar de esa misma flota.
El cuarto caso se corresponde con una situación más frecuente, al ser una infección intraabdominal con
una patología asociada que en la mayoría de los casos tiene una evolución que conduce a la muerte del
enfermo, aunque el cambio del tratamiento antibiótico puede ayudar en gran medida a contribuir a una
evolución satisfactoria del enfermo.
Los cuatro casos son situaciones graves para la vida del enfermo que fueron solucionados satisfactoriamente.
El quinto y último caso corresponde a una obstrucción intestinal por una metástasis lo que debe hacernos
pensar en algunos casos que cierto tipo de tumores puede debutar de esta forma, lo que nos obligará en el
postoperatorio a buscar el tumor primario que, en un porcentaje no despreciable, puede no encontrarse.
Por último insistiros una vez más en que nos enviéis vuestros comentarios a los casos que se presentan
que contribuirán sin duda alguna a la mejora de la revista.
M. Moreno-Azcoita
Director de CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS
Celulitis grave tras depilación inguinal
con cera
Manuel García Calvo, Javier Arias Díaz, José Balibrea Castillo y José Luis Balibrea Cantero
Departamento de Cirugía. Universidad Complutense de Madrid. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
■ INTRODUCCIÓN
Las infecciones de tejidos blandos constituyen un grupo heterogéneo de infecciones que afectan a los tejidos blandos no parenquimatosos, especialmente el tejido subcutáneo, las fascias musculares y el músculo. La gran mayoría de estas infecciones son
superficiales y responden bien a medidas locales y antibioterapia,
pero también hay infecciones graves de tejidos blandos (IGTB)
con las que la supervivencia del paciente depende en gran medida de un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico agresivo. Frecuentemente las formas graves se presentan inicialmente
con la apariencia de lesiones relativamente inocuas que requieren del cirujano un alto grado de sospecha clínica1,2.
Con frecuencia, su rápida evolución clínica podría señalar a
una puerta de entrada evidente; sin embargo, es necesario tener
presente que en gran número de pacientes dicha puerta de entrada es insignificante o permanece sin determinar.
Presentamos un caso de IGTB que puso en grave peligro la
vida de una paciente joven, situándose su puerta de entrada en
una foliculitis debida a depilación inguinal mediante cera.
■ PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer nacida en México y residente en España, de 27 años de
edad, 1,60 m de estatura y 90 kg de peso, con antecedentes personales de alergia a betalactámicos e ingesta de anticonceptivos
orales. Acude a urgencias remitida por su médico de atención
primaria por dolor muy intenso en la región púbica, en proximidad al labio mayor izquierdo, de 12 h de evolución. La paciente refiere además sensación distérmica, que se confirma por
una temperatura al ingreso de 38 °C. El resto de sus constantes
eran: presión arterial de 90/50 mmHg; frecuencia cardiaca,
72 lpm, y eupnea, a 17 respiraciones por minuto. La enferma es
valorada inicialmente por el servicio de ginecología, que no halla alteraciones en la exploración y la ecografía transvaginal. Posteriormente se avisó al cirujano de guardia, que recaba el antecedente de depilación de la zona púbica e inguinal con cera fría
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2 días antes, aunque la paciente niega traumatismos u otra manipulación de la zona. A la exploración destacaba un hábito pícnico con numerosas estrías abdominales y se apreció una inflamación no fluctuante con empastamiento, rubor y calor local a
nivel del pubis y el labio mayor izquierdo que se extienden levemente hacia el flanco. El intenso dolor y la extensión de la lesión
plantearon la sospecha de infección de tejidos blandos, y se decidió ingreso en observación, extracción de sangre para análisis y
cultivos y antibioterapia endovenosa (ciprofloxacino a 400 mg
cada 12 h y metronidazol a 500 mg cada 8 h), además de fluidoterapia, protección gástrica con omeprazol y analgesia con paracetamol. El hemograma al ingreso mostraba: leucocitos
21.590/µl, con el 95,9% de polimorfonucleares; hemoglobina,
13 g/dl; hematocrito, 38%; trombocitos, 247.000/µl; la coagulación estaba muy levemente alterada (aPTT, 32,9 s; INR = 1,2;
activación de protrombina, 77,8%) y la bioquímica era normal.
Se realiza tomografía computarizada de abdomen y pelvis con
contraste endovenoso para evaluar la extensión del proceso y
descartar posibles focos subcutáneos o intraabdominales no identificados (fig. 1). En ella se observa aumento de la atenuación del
tejido celular subcutáneo en pared abdominal anterior a la altura
de hipogastrio y fosa iliaca izquierda, que se extiende a la región
inguinal izquierda, el periné (con afección de la porción anterior
del labio mayor izquierdo) y la raíz del muslo izquierdo, donde
se observan adenopatías de 1 cm de diámetro. La región afecta
está en íntimo contacto con la parte más caudal de los músculos
rectos del abdomen y los oblicuos izquierdos, si bien no se observa realce de las fascias musculares que indique fascitis necrosante. No se observan colecciones ni gas en las zonas afectadas
por la celulitis, aunque se identifican algunas burbujas en la región glútea izquierda, en probable relación con una inyección
intramuscular de analgésico en el centro de salud.
Pasadas 2 h, la paciente sufre un leve episodio hipotensivo,
que se revierte aumentando el ritmo de la fluidoterapia intravenosa, y a la exploración se observa aumento del área de induración, hasta hacerse de unos 7 cm de diámetro, sin mejoría del
dolor.
Ante un diagnóstico de IGTB, probablemente celulitis necrosante, se decide suplementar la antibioterapia con gentamicina
García Calvo M et al. Celulitis grave tras depilación inguinal con cera
Figura 1. Tomografía computarizada de pelvis con realce mediante
contraste endovenoso. Se observa disminución de la atenuación y edema en
la región inguinal izquierda, sin observarse colecciones o gas a dicho nivel.
Figura 2. Eritema extenso que afecta a gran parte del hipogastrio y que se
extiende a región inguinal izquierda. Se aprecian zonas de tinte violáceo
y otras de hemorragia subcutánea.
intravenosa (240 mg/24 h) y realizar desbridamiento de modo
urgente. En el momento de comenzar la cirugía (6 h tras el ingreso), la piel presentaba ya áreas con tinte violáceo y lesiones
hemorrágicas, así como empastamiento de prácticamente todo el
hipogastrio, ambas fosas iliacas, flanco izquierdo y labio mayor
izquierdo (fig. 2). Con raquianestesia y en posición de litotomía,
se desbrida toda la pared abdominal en ambas fosas iliacas y línea
media. Se accede a la región inguinal izquierda, y se desbrida y
evacua el tejido necrótico y el exudado purulento hasta llegar al
labio mayor y la raíz del muslo. Se reseca una placa necrótica de
6 x 5 x 4 cm a nivel de la pala iliaca izquierda, y se envía muestras para estudio histopatológico y microbiológico. Se comunican entre sí todas las incisiones y se lava de modo abundante con
agua oxigenada, tutelando los trayectos mediante drenajes tipo
Penrose. Tras observar un deterioro intraoperatorio de la paciente, la antibioterapia se suplementa con linezolida
(600 mg/12 h) desde el postoperatorio inmediato.
La paciente es trasladada a la UCI, donde desarrolla a las pocas
horas un cuadro de sepsis grave con disfunción renal y coagulopatía importante. A partir de las 72 h del postoperatorio, su estado general comienza a mejorar y evoluciona favorablemente y
sin complicaciones adicionales hasta su alta, 16 días después del
ingreso.
En el estudio histopatológico se apreció necrosis del tejido
subcutáneo y la microbiología confirmó la presencia de Streptococcus pyogenes sensible tanto a betalactámicos como a linezolida.
■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
El presente caso nos recuerda la necesidad de un alto grado de
sospecha en la detección precoz de las IGTB. Si bien hubo una
rápida derivación por parte del médico de atención primaria al
hospital, la inadecuada clasificación inicial y la valoración por un
especialista que se basó únicamente en un criterio topográfico
originaron un retraso que se podía haber evitado.
Uno de los motivos que posiblemente retrasó el diagnóstico
fue la ausencia de una puerta de entrada típica para la infección.
A pesar de no haber traumatismo, punción o herida, es preciso
tener en cuenta que una gran proporción de IGTB cursan con
una puerta de entrada mínima o no detectable. Por otro lado, se
ha descrito casos de infecciones cutáneas tras depilación tradicional con cera caliente3,4. La cera elimina casi por completo la
capa córnea de la epidermis, extrae el pelo de raíz y ocasiona
desgarro en el folículo piloso, que posteriormente se llena de
sangre (seudofoliculitis). Algunos folículos sufren infección secundaria, habitualmente por estafilococos, lo que da lugar a foliculitis, de las que se suele diferenciar una forma superficial (ostiumfoliculitis) y una profunda (sicosis). Recordemos que
cuando la infección profunda causa una celulitis perifolicular la
denominamos furúnculo, mientras que el término ántrax (carbuncle para los autores anglosajones, para quienes anthrax es la
infección por Bacillus anthracis, que en castellano es carbunco) se
usa para designar la infección de varios folículos contiguos rodeados de un área de celulitis, la cual puede permanecer relativamente localizada o progresar rápidamente en extensión y/o
profundidad. Los factores de los que dependen un tipo de evolución u otro son los clásicos de toda infección quirúrgica: inóculo, virulencia y defensas.
Dados la juventud y el estado saludable de la paciente, pensamos que en nuestro caso tuvieron que tener un papel predominante los factores inóculo y/o la virulencia de los microorganismos causales. Hay que tener en cuenta que, aunque se trate de
cera caliente, la temperatura de fusión no es suficiente para destruir la mayoría de los microorganismos y, aunque se trata de
una práctica prohibida por la regulación vigente, en algunos establecimientos en los que se llevan a cabo procedimientos de depilación son frecuentes las prácticas de reutilizar la cera y compartir espátula entre clientes, lo que claramente favorece la
contaminación cruzada con elevados inóculos y cepas de micro-
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organismos con diferente agresividad; incluso se ha descrito casos de infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa tras depilación con cera5.
Las IGTB, y el presente caso no se aparta de la norma, se caracterizan por su rápida progresión que llega a poner en serio
peligro la vida del paciente en pocas horas. Con frecuencia, la
confusión clinicopatológica y terminológica que rodea a este tipo de infecciones contribuye a un manejo terapéutico subóptimo, cuando no errático6, hecho que de nuevo se pone de manifiesto en el caso que presentamos.
En el procedimiento diagnóstico de cualquier IPTB, lo más
importante es determinar si hay necrosis, la profundidad de la lesión, es decir las estructuras involucradas (piel, tejido celular
subcutáneo, fascia profunda y/o músculo), el grado de afección
sistémica y los factores de riesgo de mala evolución. En nuestro
caso, aunque inicialmente no había vesículas, ampollas o lesiones
hemorrágicas, había signos de sospecha de IGTB como toxicidad sistémica y dolor desproporcionado, que luego se reforzaron
por la rápida evolución de la zona inflamada y la aparición de lesiones hemorrágicas cutáneas.
La exploración quirúrgica es el mejor método para el diagnóstico del alcance de la lesión. La introducción de un dedo o una
pinza a través de una incisión cutánea permite determinar si hay
despegamiento entre los planos interfasciales y la profundidad de
la lesión, así como detectar un posible síndrome compartimental.
La cirugía permite además tomar muestras para diagnóstico
microbiológico, que fue posible en nuestro caso, si bien el rendimiento de dicho diagnóstico suele ser menor del 20% en estos cuadros, aunque las muestras se tomen mediante aspirado o
biopsia. Por ello, y para evitar retrasos en el diagnóstico etiológico, la mayoría de los autores recomiendan realizar sistemáticamente tinción de Gram, algo que no se hizo en nuestro caso.
El germen causante fue el estreptococo betahemolítico del
grupo A, agente etiológico más frecuente en las celulitis ordinarias. En el caso de las celulitis necrosantes la etiología suele ser
polimicrobiana, y están implicados tanto aerobios como anaerobios diversos (enterobacterias, cocos grampositivos, Bacteroides
spp., Clostridium spp., etc.), pero no es infrecuente la presencia
de cuadros graves por estreptococos, que pueden incluso extenderse a capas más profundas y producir fascitis necrosante o gangrena estreptocócica. Por otro lado, no hay que olvidar la existencia de variantes de S. pyogenes muy invasoras que causan el
síndrome de shock tóxico7.
El tratamiento óptimo de este tipo de cuadros se basa tanto en
medidas de soporte vital, que mantengan la estabilidad hemodinámica del paciente y eviten la hipoperfusión tisular, como en el
desbridamiento quirúrgico y la antibioterapia8. Es importante
que, una vez detectado el cuadro, el resto de las medidas diagnósticas y terapéuticas no retrase el tratamiento quirúrgico.
Nunca se pondrá suficiente énfasis en la necesidad de extirpar
todo el tejido afecto durante la intervención en los pacientes con
IGTB, llegando incluso a amputaciones extensas9. En nuestro
caso, afortunadamente sólo estaba afectado el tejido celular subcutáneo y la cirugía llevada a cabo fue en principio adecuada, ya
que extirpó todo el tejido necrótico, piel inclusive. Además, se
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dejó abiertas e intercomunicadas las heridas, para evitar cierres
por segunda intención precoces y permitir lavados postoperatorios.
Dadas la velocidad de progresión y la gravedad de este tipo de
infecciones, la correcta elección del tratamiento antibiótico es
clave, y es imprescindible utilizar la vía intravenosa y fármacos
de amplio espectro con el objetivo de cubrir, además de los cocos grampositivos, los bacilos gramnegativos y los anaerobios.
Diversas publicaciones avalan el empleo de monoterapia con piperacilina + tazobactam, carbapenemes o combinaciones de cefalosporinas + metronidazol. En alérgicos a betalactámicos, como nuestra paciente, un reciente documento de consenso de la
Asociación Española de Cirujanos, la Sociedad Española de
Quimioterapia y la Sociedad Española de Medicina Interna8 recomienda utilizar el metronidazol combinado con aztreonam,
una quinolona o amikacina. Además, en los casos de riesgo de
colonización por S. aureus resistente a la meticilina, recomienda
añadir a la pauta linezolida o un glucopéptido. Es posible que en
un futuro inmediato se pueda incorporar a esta lista la tigeciclina, ya que su espectro de cobertura incluye la práctica totalidad
de los agentes etiológicos habituales en las celulitis necrosantes.
En cuanto a cobertura del espectro antimicrobiano, el tratamiento utilizado en nuestro caso fue aceptable, si bien no consideramos adecuada la inclusión de gentamicina por no añadir cobertura adicional y por su toxicidad, especialmente porque
nuestra paciente presentó insuficiencia renal postoperatoria.
Además, la incorporación escalonada de antimicrobianos no parece una estrategia terapéutica óptima. Por otro lado, el ciprofloxacino tiene una tasa de resistencias, lo suficientemente elevada para considerar otras fluoroquinolonas (levofloxacino) en un
paciente con sospecha de IGTB.
En definitiva, este caso presenta un tipo de afección nada infrecuente, pero sobre cuyo manejo existen deficiencias principalmente por la confusión en la clasificación y un cierto desconocimiento de la microbiología. La imperiosa necesidad de
sospechar y reconocer rápido estos cuadros, pensando en puertas
de entrada inusuales, junto con una rápida actitud agresiva tanto
médica como quirúrgica, hace necesario que todos los facultativos tengan una correcta formación acerca de las infecciones de la
piel y los tejidos blandos.
■ Bibliografía
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surgical site infections. Clin Infect Dis. 2001;33 Suppl 2:S84-93.
2. Centers for Diseases Control. Incidence of soft tissue infections: San Francisco
General Hospital 1996-2000. MMWR Morb Mort Wkly Rep. 2001;50:381-4.
3. Bloom MW, Carter EL. Bullous impetigo of the face after epilation by threading. Arch Dermatol. 2005;141:1174-5.
4. Mimouni-Bloch A, Metzker A, Mimouni M. Severe folliculitis with keloid
scars induced by wax epilation in adolescents. Cutis. 1997;59:41-2.
5. Tomas Vecina S, Torne Cachot J. [Folliculitis caused by Pseudomonas aeruginosa after hair removal with wax]. Rev Clin Esp. 1992;190:104-5.
6. Sánchez U, Peralta G. Infecciones necrosantes de partes blandas: nomenclatura y clasificación. Enf Infecc Microbiol Clin. 2003;21:196-9.
García Calvo M et al. Celulitis grave tras depilación inguinal con cera
7. Currie BJ. Group A streptococcal infections of the skin: molecular advances
but limited therapeutic progress. Curr Opin Infect Dis. 2006;19:132-8.
8. García JA, Mensa J, Picazo JJ, Barberán J, Serrano R, Artero A, et al. Guía de
tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Rev Esp Quimioterap.
2006;19:378-94.
9. Singh G, Sinha SK, Adhikary S, Babu KS, Ray P, Khanna SK. Necrotising
infections of soft tissues: A clinical profile. Eur J Surg. 2002;168:366-71.
Correspondencia: J. Arias Díaz.
Departamento de Cirugía. Hospital Clínico San Carlos.
Universidad Complutense. Ciudad Universitaria.
28040 Madrid. España.
Correo electrónico: javardi@wanadoo.es
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Absceso mediastínico como complicación
de una mononucleosis infecciosa
Emilio Rubio Hidalgo, Fernando Molina Martín, Diógenes Palomares Rabadán y Eugenio García-Morato Soto
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España.
■ INTRODUCCIÓN
La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad viral,
producida por el virus de Epstein-Barr, que en la mayoría de las
ocasiones se reduce a infecciones leves e inespecíficas. En otros
casos produce el cuadro clínico típico consistente en fiebre, faringitis y linfadenopatías cervicales bilaterales, además de malestar general, anorexia y escalofríos. Es habitual que evolucione
sin problemas hacia la curación en 1 o 2 semanas, pero en ocasiones se producen complicaciones hemáticas, rotura esplénica,
complicaciones neurales, hepáticas y cardiopulmonares, entre
otras, aunque son raras las complicaciones locales. Presentamos
un caso en el que el curso de la enfermedad fue diferente, debido a que se complicó con la aparición de un absceso amigdalino
que evolucionó hasta extenderse a espacios retrofaríngeo, cervical y mediastino anterior y posterior. Tras un abordaje laterocervical mínimo, se consiguió un adecuado drenaje, y la evolución
del cuadro cambió radicalmente hacia la curación.
■ PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 29 años que acudió a urgencias por 5 días
de evolución de un cuadro de odinofagia, fiebre de hasta 38 °C,
disfonía, adenopatías inflamatorias dolorosas y disfagia. A la exploración se encontraba febril, con afección del estado general,
gran hipertrofia de ambas amígdalas palatinas y exudado verdoso, adenopatías cervicales dolorosas de carácter inflamatorio, hepatomegalia de dos traveses y una probable esplenomegalia. En
la analítica destacaban 24.500 leucocitos (el 48,4% neutrófilos; el
37,5% linfocitos) con linfocitos cianófilos y creatinina en 1,45 mg/dl
y creatincinasa en 451 mU/ml. Se realizó una prueba de anticuerpos heterófilos (Monotest), que resultó positiva. Fue ingresado en la unidad de corta estancia de medicina interna del hospital, donde se amplió la analítica y el estudio microbiológico y
serológico, en los que se halló hemocultivos negativos y pruebas
para Epstein-Barr positivas con infección actual y citomegalovirus indeterminados. Ante la mala evolución del cuadro con inflamación cervical progresiva, empeoramiento de la disfagia y la
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Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):6-8
Figura 1. Aire ectópico y líquido (absceso) a nivel de la amígdala izquierda,
con extensión al espacio retrofaríngeo y las partes blandas.
fiebre alta, se practicó una tomografía computarizada de cuello y
toracoabdominopelviana. En ésta se demostró una infección en
la amígdala izquierda, con extensión al espacio retrofaríngeo lateral izquierdo hasta nivel supraclavicular y supraesternal izquierdo y absceso en mediastino anterior y posterior (figs. 1-4).
A la luz de los nuevos datos, se decidió intervenir quirúrgicamente. Mediante una incisión laterocervical izquierda, se accedió al absceso en su porción retrofaríngea y del mediastino anterior y posterior. Se drenó y se lavó el contenido y se colocaron
tres drenajes de Jackson Pratt en la región supraclavicular izquierda y en mediastino anterior y posterior.
En los hemocultivos realizados tras la intervención se halló
Streptococcus salivarus y Klebsiella ozaenae, mientras que en el culti-
Rubio Hidalgo E et al. Absceso mediastínico como complicación de una mononucleosis infecciosa
Figura 2. Extensión del absceso a nivel supraesternal anterior izquierdo.
Figura 4. Líquido y aire ectópico (absceso) en mediastino anterior,
posterior, zona prevertebral y retroesofágica, hasta por debajo
de la carina.
Figura 3. Absceso en mediastino anterior y posterior.
vo del absceso no se encontró bacterias. Se instauró tratamiento
antibiótico con meropenem de forma empírica al comienzo y
después se continuó con él según el antibiograma.
El cuadro clínico cambió radicalmente tras abrir y drenar el
absceso. Mejoraron rápidamente todos los síntomas locales. Recibió el alta prácticamente asintomático a la semana de la intervención, tras 7 días de tratamiento antibiótico intravenoso.
El paciente fue revisado en las consultas externas de cirugía, y
se comprobó la buena evolución del cuadro, que se resolvió
completamente.
■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
La MI es una enfermedad producida por el virus de EpsteinBarr, transmitido por la saliva, cuya primoinfección afecta generalmente a adolescentes y adultos jóvenes. Las complicaciones
no son frecuentes, pero cuando se producen pueden ser graves.
Éstas pueden afectar a múltiples aparatos y sistemas, y pueden
producirse anemia hemolítica, trombocitopenia, rotura de bazo,
alteraciones neurológicas, hepatitis, miocarditis, pericarditis y
obstrucción de vías aéreas1. Las complicaciones locales graves,
como los abscesos retrofaríngeos, son aún más raras, aunque debemos tenerlas en cuenta siempre por la importancia del diagnóstico precoz2.
La formación de abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos se
debe en su mayor parte a infecciones dentarias, seguido de infecciones de las vías aéreas superiores3. La combinación de MI y
formación de abscesos cervicales es rara, menor del 6%. Aun así,
la importancia de su diagnóstico, por las complicaciones potenciales y el bajo coste de cribar, hace que el Monotest sea lo recomendado en estos casos4. Son originados con mayor frecuencia
por bacterias anaerobias como Pretovella y Fusobacterium, y en
otras ocasiones por bacterias aerobias como Streptococcus pyogenes
o Staphylococcus aureus. En nuestro caso la infección viral original
se agravó por la sobreinfección bacteriana y la formación de abscesos, en cuyos cultivos no creció germen alguno, mientras que
en los hemocultivos se hallaron dos gérmenes aerobios diferentes
(S. salivarus y K. ozaenae).
La mortalidad de esta enfermedad puede ser superior al 40%,
fundamentalmente por shock séptico y relacionada sobre todo
con un retraso diagnóstico y un inadecuado drenaje quirúrgico5.
La sospecha clínica ha de seguirse rápidamente de tomografía
computarizada cervicotorácica, que es la prueba complementaria
de imagen de elección. En algunas situaciones la resonancia
magnética puede resultar útil.
El uso de antibioterapia empírica de amplio espectro ha de comenzarse inmediatamente tras el diagnóstico. En nuestro caso
usamos meropenem intravenoso a dosis de 1 g/8 h.
Sin embargo, no está tan claro el abordaje quirúrgico más adecuado. Las vías recomendadas en la bibliografía abarcan desde la
vía cervical, incisiones subxifoideas, toracotomía posterolateral
estándar, toracoscopia y técnicas percutáneas guiadas por ultrasonidos6.
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):6-8
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La vía cervical se usa sobre todo para los abscesos mediastínicos localizados y en mediastino superior. Con nuestro paciente
usamos la vía laterocervical izquierda para el drenaje de los espacios retrofaríngeo, supraclavicular izquierdo y mediastínicos.
Aunque la infección llegaba a profundidad, se encontraba bien
delimitada, y una adecuada disección y desbridamiento conseguimos buenos acceso y drenaje, con una mínima morbilidad
quirúrgica y obteniendo un magnífico resultado.
La toracotomía posterolateral estándar acompañada de cervicotomía es preferible en los abscesos más profundos, extendidos
y severos, con lo que disminuye la mortalidad. Esta opción consigue un acceso más amplio, con una mayor exposición de los
tejidos afectados y, por lo tanto, una mayor facilidad para su
completo desbridamiento y escisión del tejido necrótico. La colocación directa de los drenajes y la irrigación con suero a través
de ellos en el postoperatorio facilitarían su completo lavado7.
El desbridamiento precoz por toracoscopia cuando el drenaje
transcervical no fuera exitoso es una opción válida, con buenos
resultados, que reduce la morbilidad de una toracotomía8.
Los abscesos retrofaríngeos raramente son producidos por una
MI. Aun así debemos pensar en ello ante la mala evolución de
un caso, por la gran importancia de su diagnóstico y tratamiento
quirúrgico precoz.
La vía de acceso cervical debe ser la elegida si el absceso se encuentra en mediastino superior y está bien delimitado.
En el caso de un inadecuado desbridamiento por la vía cervical, ésta puede seguirse de un drenaje por toracoscopia primario
o en un segundo tiempo.
Cuando el absceso mediastínico llega a profundidad, no está
bien delimitado y el paciente se encuentra séptico y grave, el
drenaje por toracotomía posterolateral consigue buenos resultados en supervivencia.
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■ Bibliografía
1. Cohen JI. Epstein-Barr virus infections, including infectious mononucleosis.
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Correspondencia: E. Rubio Hidalgo.
Sancho de Moncada, 68. 45005 Toledo. España.
Correo electrónico: emilio-rubio@terra.es
Rotura espontánea del esófago. Boerhaave
Cristina Pontón Larrea, Jesús Pedro Paredes Cotoré, Francisco Javier González Rodríguez y Carolina Beiras Sarasquete
Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña. España.
■ INTRODUCCIÓN
Este síndrome debe su nombre a Herman Boerhaave, quien
en 1704 describió por primera vez una perforación esofágica por
vómito, con desenlace fatal. Fue Barrett el primer cirujano que
notificó la supervivencia de un individuo tratado por una rotura
esofágica. El avance de la cirugía y de la anestesia, la aparición de
nuevos antibióticos y los mejores cuidados perioperatorios y sistemas de monitorización y apoyo vital han permitido mejorar el
pronóstico de esta enfermedad. Sin embargo, la perforación del
esófago sigue siendo una de las entidades clínicas más graves a las
que se enfrenta el cirujano general en la urgencia4,6.
■ PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 72 años que, en un viaje en automóvil, sufre un leve mareo, con un vómito no especialmente forzado. Se sigue de intenso dolor torácico en costado izquierdo, irradiado a la escápula y el hombro izquierdos.
Ante la afección de su estado general, acude al servicio de urgencias, donde al ingreso impresiona como enferma grave. Se
encuentra taquicárdica (120 lpm), sudorosa, disneica e hipotensa (presión arterial sistólica, 90 mmHg). El examen físico revela
un enfisema subcutáneo en la pared torácica. A la auscultación
pulmonar se aprecian crepitantes en base izquierda con disminución del murmullo vesicular.
La exploración abdominal revela dolor a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal y ruidos intestinales
normales. De los datos de la analítica sólo cabe señalar una leucocitosis de 12.700/µl, con desviación izquierda (el 85% neutrófilos, el 12% cayados) y una pO2 de 63 mmHg. En la radiografía de
tórax se observa enfermedad pulmonar basal izquierda con
derrame pleural asociado (fig. 1). Una tomografía computarizada de
tórax con contraste muestra neumomediastino, hidroneumotórax y una perforación esofágica en el tercio inferior (fig. 2). Se la
interviene quirúrgicamente de forma urgente, a las 4 h del inicio
de los síntomas, mediante una toracotomía posterolateral izquierda a través del séptimo espacio intercostal. Hay hidrotórax
con líquido fluido de aspecto sucio, con fibrina y algún resto de
alimentos. Se aprecia una perforación esofágica baja, posterolate-
Figura 1. Enfermedad pulmonar basal y derrame pleural izquierdos.
ral izquierda y supradiafragmática, de 1,5 cm de longitud. Se realiza desbridamiento y reparación esofágica con sutura interrumpida, en dos planos con puntos simples de Vicryl® 3-0, sobre la
que se aplica material hemostático sellante (Tachosil®) como refuerzo. Se lava de forma exhaustiva la cavidad pleural y se cierra
la toracotomía dejando un tubo de drenaje torácico de 24 Fr conectado a vacío bajo agua. El curso postoperatorio, con tratamiento antibiótico y antimicótico (amoxicilina-clavulánico +
fluconazol) y nutrición parenteral, transcurrió sin complicaciones. En el esofagograma de control el día 15 del postoperaorio,
se aprecia una pequeña fístula radiológica y subclínica a nivel de
la sutura (fig. 3A), que se trata con medidas conservadoras y
evoluciona favorablemente, y se comprueba el cierre total en un
nuevo control radiológico realizado el día 25 del postoperatorio
(fig. 3B). En el momento del alta la paciente se encuentra asintomática y con buena tolerancia alimentaria. Ha sido revisada en
la consulta externa a los 2 meses de la intervención y su estado
clínico es completamente normal.
■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
La perforación del esófago es una afección poco frecuente cuya causa más común es la iatrogénica, en el 60% de los casos;
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):9-11
9
A
B
C
D
Figura 2. A: neumomediastino. B: hidroneumotórax. C: perforación de esófago distal. D: fuga de contraste a cavidad pleural izquierda.
otras son: la rotura espontánea en el 15% y los traumatismos externos en el 20%.
La rotura espontánea del esófago o síndrome de Boerhaave
se produce por un estiramiento forzado de las fibras musculares del esófago que puede ser causado por una tos intensa o
por el esfuerzo del vómito. Es más frecuente en varones de
40-60 años. En cuanto a la clínica, se caracteriza por un dolor
súbito intenso retroesternal o torácico izquierdo que se irradia
al hombro4-6.
El mecanismo es un aumento de la presión intraesofágica por
la presencia de contenido refluido desde el estómago con el esfínter esofágico superior contraído. La rotura espontánea suele
estar localizada en la cara posterolateral izquierda a nivel del esófago inferior. La diseminación de la infección se produce hacia la
pleura izquierda y el abdomen4,5.
En cuanto a los métodos de imagen, la radiografía de tórax es
diagnóstica en el 90% de los casos, y se puede encontrar neumomediastino, ensanchamiento y nivel hidroaéreo en el mediastino,
10
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):9-11
hidroneumotórax izquierdo y enfisema subcutáneo. El esofagograma con contraste hidrosuloble es muy útil, ya que identifica
el lugar de la perforación. La tomografía computarizada está
indicada en caso de duda diagnóstica. La esofagoscopia no está indicada1,3,6.
El tratamiento se basa en medidas generales de soporte con
monitorización intensiva, analgesia, tratamiento del shock, dieta
absoluta, la colocación de una sonda nasogástrica y soporte nutricional mediante una gastrostomía, yeyunostomía o nutrición
parenteral total2,4.
Los principios del tratamiento quirúrgico se basan en el debridamiento de la perforación, el drenaje de la cavidad pleural y la
sutura en uno o dos planos, que puede ser reforzada con un parche de pericardio, pleura y fundus gástrico. Con ello se disminuye la incidencia de fístulas del 39 al 13% y la mortalidad del 25 al
6%1,4,6. El medio de abordaje más utilizado es la toracotomía
posterolateral izquierda, si bien el abordaje abdominal se puede
emplear en determinadas ocasiones1,6.
Pontón Larrea C et al. Rotura espontánea del esófago. Boerhaave
A
B
Figura 3. Fístula radiológica. A: día 15 del postoperatorio. B: día 25 del postoperatorio.
En caso de que la reparación primaria no sea posible o haya
una mediastinitis grave, se puede realizar una exclusión o una
resección esofágica y una reconstrucción diferida mediante coloplastia a los 6 meses.
En cuanto al pronóstico, el síndrome de Boerhaave supone
una situación de extrema gravedad, con una mortalidad elevada
(10-40%), en la que son muy importantes el diagnóstico y el tratamiento precoces, que son el único medio efectivo de disminuir la morbimortalidad2,6.
■ Bibliografía
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6. Calvin SH, Wilfred LM, Anthony PC. Barogenic esophageal rupture: Boerhaave syndrome. Can J Surg. 2006;49:438-9.
Correspondencia: C. Pontón Larrea.
Hospital Clínico de Santiago de Compostela.
Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. España.
Correo electrónico: crisponton@yahoo.com
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):9-11
11
Rescate empírico del tratamiento
antibiótico inicial en un caso
de infección intraabdominal persistente
Xavier Guiraoa, Jordi Navinésa, Miquel Casala y Pau Garrob
a
Servicio de Cirugía General. Hospital General. Granollers. Barcelona. España.
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General. Granollers. Barcelona. España.
b
■ INTRODUCIÓN
Los fundamentos del correcto tratamiento antibiótico empírico de la infección intraabdominal grave (IAB) se basan en la
aplicación de datos epidemiológicos (antecedentes de tratamiento antibiótico previo, comorbilidad, ámbito de la IAB) y de gravedad de la IAB (SIRS y/o APACHEII) que aconsejan el espectro adecuado junto con la menor toxicidad1. Si bien hay datos
que demuestran que el acierto del tratamiento antibiótico empírico en la neumonía grave2, las bacteriemias, la infección intraabdominal grave3 y de las infecciones graves en general se asocia a un mejor pronóstico, y que el cambio de antibiótico (sobre
cultivo-antibiograma) en pacientes con tratamiento antibiótico
empírico inadecuado no parece mejorar el pronóstico4, la sustitución y/o adición a tiempo de una nueva pauta antibiótica empírica (rescate del tratamiento empírico) en el paciente que no
evoluciona de la forma esperada, según la gravedad del paciente
y la tinción de Gram, puede mejorar el pronóstico del paciente
en una fase en la que todavía hay ventana terapéutica suficiente.
■ DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente varón de 48 años de edad, fumador importante y hábito enólico moderado, entre cuyos antecedentes personales
destacaba una hepatopatía crónica (VHC+) sin descompensaciones previas, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), mastectomía derecha por mastitis crónica,
laberintectomía por un síndrome de Ménière, lúes secundaria,
exadicto a drogas por vía parenteral (ADVP) y episódicas relaciones homosexuales.
El paciente consulta al servicio de urgencias por un cuadro de
4 días de evolución con dolor abdominal severo, diarreas, escalofríos y fiebre. El paciente refirió emisión de orina colúrica. En
la exploración física inicial se apreció a un paciente ictérico, de-
12
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17
Figura 1. Tomografía computarizada abdominal que muestra hallazgos
compatibles con cirrosis hepática. Superficie irregular del hígado (flechas
rojas), hipertrofia del lóbulo caudado (flechas negras) y esplenomegalia
moderada.
teriorado, con sensación de gravedad y atrofia muscular. Las
constantes vitales fueron: temperatura axilar, 38,2 °C; presión
arterial, 146/74 mmHg, y frecuencia cardíaca, 106 lat/min. No
había signos de afección respiratoria y la diuresis horaria en urgencias fue de 100 ml/h. El abdomen estaba distendido y doloroso a la palpación de forma difusa, y se objetivó defensa abdominal generalizada. El perfil analítico de entrada fue el siguiente:
recuento y fórmula leucocitaria: 14.800/ml (el 75% segmentados; sin bandas); hemoglobina, 11,7 g/dl; trombocitos, 125.000
× 10 9 /l; Na, 124 mEq/l; creatinina, 0,8 mg/dl; albúmina,
2,6 g/dl; proteína C reactiva (PCR), 89,9 mg/l; bilirrubina total, 6,01 mg/dl; tiempo de protrombina, 48%; INR = 1,58.
Por sospecha de abdomen agudo en un paciente de riesgo, se
realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal urgente,
en la que los hallazgos eran compatibles con cirrosis hepática
(superficie hepática irregular, esplenomegalia moderada e hiper-
Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente
Figura 2. Tomografía computarizada abdominal en la que se observa
engrosamiento de los vasos de la grasa peritoneal que indica hipertensión
portal (flechas).
Figura 3. Tomografía computarizada abdominal. Engrosamiento de la
pared de la vesícula biliar sin edema perivesicular.
trofia del lóbulo caudado) (fig. 1) y un aumento del grosor de los
vasos de la grasa peritoneal que indicaban hipertensión portal
(fig. 2). En los cortes adicionales se observó un aumento del grosor de la pared de la vesícula biliar, sin inflamación adyacente
(fig. 3), y en la región de la fosa ilíaca derecha, una estructura tubular engrosada con inflamación de la grasa peritoneal, compatible con una apendicitis aguda complicada con una colección en
el fondo del saco de Douglas (figs. 4 y 5).
Después de la toma de hemocultivos, se inició el tratamiento
antibiótico mediante piperacilina-tazobactam (4 g/8 h) y se intervino al paciente mediante un abordaje de laparotomía media
«a caballo del ombligo». A la apertura del peritoneo, se documentó la presencia de líquido de aspecto seroso-turbio, del cual
se tomó muestra mediante escobillón, y se confirmó una apendicitis aguda perforada y «aplastronada» junto con una colección
purulenta en el fondo de saco de Douglas de alrededor de
150 ml.
Figura 4. Tomografía computarizada abdominal. A nivel del corte en la FID
se aprecia una estructura tubular engrosada (flecha) y edema regional que
indica apendicitis aguda.
Figura 5. Tomografía computarizada abdominal: colección en el fondo
de saco de Douglas (flecha).
Después de la liberación laboriosa del «plastrón» apendicular debido al sangrado secundario a la hipertensión portal, se realizó
apendicectomía clásica y desbridamiento y limpieza con abundante suero salino de la colección pelviana. Dado el riesgo de que el
paciente pudiera sufrir una fístula ascítica postoperatoria, no se dejó ningún drenaje intraabdominal. Se realizó profilaxis antibiótica
tópica (amoxicilina-ácido clavulánico en concentración de
1 mg/ml) de la herida quirúrgica y se cerró la laparotomía mediante una sutura doble continua de monofilamento de poliamida
del n.º 1. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias
en la sala de hospitalización convencional hasta el cuarto día del
postoperatorio, cuando se observó un deterioro cognitivo y edemas de las extremidades inferiores; el deterioro era ya franco el
octavo día del postoperatorio, por lo que se consultó con el servicio de la UCI. En la analítica practicada en este momento destacaron: recuento y fórmula leucocitaria, 13.100/ml (el 92% segmentados); hemoglobina, 9,6 g/dl; Na, 144 mEq/l; creatinina,
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17
13
En los cultivos del líquido ascítico crecieron Klebsiella pneumoniae (resistente a piperacilina-tazobactam), Enterococcus avium y
Candida tropicalis, y en el aspirado traqueal, K. pneumoniae (resistente
a piperacilina-tazobactam) y C. tropicalis. Los antibiogramas de los
patógenos aislados se muestran en las tablas 2 y 3, respectivamente.
1
2
2
3
Figura 6. Tomografía computarizada del octavo día del postopeatorio.
Dilatación de colon (1), ascitis compartimentada (2), signos de inflamación
peritoneal (3).
1,3 mg/dl; albúmina, 2,4 g/dl; proteína C reactiva, 87,6; bilirrubina total, 3 mg/dl; tiempo de protrombina, 56%; INR = 1,52.
El paciente ingresó en la UCI con el diagnóstico de encefalopatía hepática de grado III y deterioro hemodinámico grave que
precisó la perfusión de noradrenalina y dopamina. Se practicó
intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se tomaron cultivos de sangre y secreciones bronquiales y se practicó paracentesis para obtener líquido ascítico.
Con el objeto de descartar una complicación secundaria a la
apendicectomía o la presencia de una absceso residual, se realizó
una TC abdominal, en la que se observó dilatación de intestino
grueso, ascitis diseminada y signos de inflamación peritoneal, pero no aparecieron gas o abscesos intraabdominales (fig. 6).
La tinción de Gram del líquido ascítico informó de la presencia de escasos leucocitos polimorfonucleares y flora mixta aerobia y anaerobia. La tinción de Gram del aspirado traqueal demostró la presencia de escasas levaduras, abundantes leucocitos
polimorfonucleares y escasos y bacilos gramnegativos.
Con la orientación diagnóstica de infección intraabdominal
persistente grave, por infección del líquido ascítico y descompensación encefalopática secundaria, se decidió «rescatar» del
tratamiento antibiótico empírico incial mediante la sustitución a
imipenem (1 g/6 h) y la adición de fluconazol (600 mg/24 h).
Se inició nutrición parenteral total y el equipo quirúrgico decidió conducta espectante. El paciente evolucionó de forma satisfactoria, y mejoraron los parámetros inflamatorios, por lo que se
pudo retirar la ventilación mecánica en los días siguientes y fue
dado de alta a la unidad de cirugía el día 14 (tabla 1).
■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
El presente caso clínico pone de manifiesto la dificultad del
tratamiento de la IAB en los pacientes con factores de riesgo de
fracaso terapéutico como la elevada comorbilidad. Aunque estudios bien diseñados han demostrado que el éxito del tratamiento
empírico de la IAB radica en «acertar a la primera» y que la adecuación del tratamiento antibiótico («rescate») sobre los datos del
antibiograma en el paciente con fracaso terapéutico no mejora el
pronóstico, el presente caso pone de manifiesto que en los casos
con un control del foco adecuado, pero con infección persistente por patógenos resistentes al tratamiento empírico inicial, el
cambio precoz de antibióticos según marcadores clínicos y biológicos y tinción de Gram permite realizar un «rescate empírico»
del tratamiento antibiótico a tiempo. En la discusión se incluyen
también comentarios sobre los hallazgos radiológicos, el abordaje quirúrgico de los pacientes de riesgo, la necesidad de drenajes
intraabdominales y las posibles causas de la negatividad de los
cultivos intraabdominales.
Rescate del tratamiento antibiótico
empírico en la IAB complicada
Entre los factores pronósticos más importantes del tratamiento
de la infección grave destacan la adecuación4 y la precocidad5 en
la instauración del tratamiento antibiótico. Estudios retrospectivos han demostrado que la ventana terapéutica (el tiempo durante el que el tratamiento antibiótico podría ser efectivo para
contener la IAB antes de que la progresión local y sistémica de la
infección condicione la biodisponibilidad del antibiótico y el
éxito terapéutico) en la IAB puede ser breve. Así, se ha observado una mejor evolución en los pacientes en que el tratamiento
empírico cubrió satisfactoriamente los patógenos que crecieron
en las muestras de la intervención índice. Se ha demostrado que
se observa inadecuación del tratamiento antibiótico en la IAB en
un 13-16% de los casos6. Sin embargo, en estos estudios la definición de inadecuación del tratamiento se ha definido según
sensibilidades teóricas y no por los resultados del antibiograma
TABLA 1. Evolución de los criterios de SIRS y valores de proteína C reactiva
Parámetro
Preoperatorio (día 0) Postoperatorio (día 2) Complicación y rescate tratamiento (día 8) Evolución (día 14)
Número de criterios de SIRS o clasificación
de sepsis
Leucocitos
Temperatura (°C)
Proteína C reactiva (mg/l)
14
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17
2
14.800
38,1
89,9
0
8.400
36,3
133,4
Shock séptico
13.100
35,8
87,6
0
8.600
37
16,4
Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente
TABLA 2. Cultivo y antibiograma del líquido ascítico
Klebsiella
penumoniae
Ampicilina
Amoxicilina- ácido clavulánico
Piperacilina-tazobactam
Cefazolina
Cefuroxima
Cefoxitina
Cefotaxima
Ceftazidima
Cloranfenicol
Gentamicina
Imipenem
Ciprofloxacino
Vancomicina
> 16 R
> 16/8 R
> 64 R
> 16 R
> 16 R
> 16 R
32 R
> 16 R
≤4S
≤1S
1S
Enterococcus
avium
Candida
tropicalis
0,5 S
≤4S
≤1S
específico de cada muestra, por lo que este porcentaje podría ser
aún mayor. Otros puntos débiles de los estudios de adecuación
del tratamiento antibiótico empírico son la falta de estratificación de gravedad y la ausencia de información sobre cuándo el
cultivo y el antibiograma estuvieron disponibles.
Sin embargo, es posible que en circunstancias favorables de un
adecuado control del foco inicial, la persistencia de la IAB debido a fracaso del tratamiento antibiótico empírico inicial pueda
ser tratado con éxito si el cambio se realiza de forma precoz de
acuerdo con el contexto epidemiológico del paciente, los resultados de la tinción de Gram y la presunción de las principales
causas de infección.
La mayoría de los consensos de tratamiento de la IAB están de
acuerdo en la necesidad de tratar con antibióticos de amplio espectro las IAB con riesgo de fracaso terapéutico, como en pacientes con infección grave, los enfermos previamente tratados
con antibióticos y aquellos con comorbilidad importante1. Si
bien antes del uso generalizado de los betalactámicos combinados
con inhibidores de betalactamasas (combinaciones de cefalosporinas de tercera generación y metronidazol) el fracaso terapéutico
se asociaba a infecciones por Enterococcus spp. o Pseudomonas spp.,
en la actualidad las causas de persistencia o recidiva de la infección intraabdominal (a diferencia de las bacteriemias nosocomiales,
en las que los fracasos se relacionan con Enterococcus spp. resistente a vancomicina, Candida spp. o Staphyloccocus aureus resistente a
la meticilina7) radican en las infecciones por bacterias gramnegativas resistentes y/o infección fúngica. Así, se ha observado una
tasa de fracaso terapéutico por resistencia al tratamiento empírico del 11% en la IAB extrahospitalaria y alrededor del 30% en
las IAB graves nosocomiales8. Si bien en la infección mixta la
cobertura de las bacterias anaerobias es universal con el empleo
de betalactámicos de amplio espectro, la emergencia de enterobacterias resistentes añade un factor de gravedad adicional. Así,
estudios retrospectivos han observado un incremento de la mortalidad de pacientes afectados de bacteriemia de foco abdominal
en la que crecieron bacilos gramnegativos (BGN) resistentes al
tratamiento empírico. Estudios en pacientes ingresados en la
UCI han demostrado que el tratamiento antibiótico inadecuado
era más frecuente en los pacientes con infección nosocomial
TABLA 3. Cultivo y antibiograma del aspirado traqueal
Klebsiella pneumoniae
Ampicilina
Amoxicilina-ácido clavulánico
Piperazina-tazobactam
Cefazolina
Cefuroxima
Cefoxitina
Gentamicina
Imipenem
Ciprofloxacino
Candida tropicalis
> 16 R
> 16/8 R
> 64 R
> 16 R
≤8S
≤8S
≤4S
≤1S
1S
después de infección extrahospitalaria (el 45% de los tratamientos inadecuados), con una mortalidad del 42%. Es interesante
que un elevado porcentaje de tratamientos inadecuados estaba
en relación con la presencia de BGN resistentes (el 25% de los
casos). En la misma línea, se ha observado una mayor mortalidad
en pacientes críticos con infección por E. coli y Klebsiella spp. resistentes al tratamiento antibiótico.
Sin embargo, en el consenso español de infección intraabdominal, la elección entre los betalactámicos de amplio espectro y
los carbapenémicos no está del todo definida, y se recomienda el
uso indistinto en pacientes con infecciones extrahospitalarias
graves o nosocomiales, en el paciente inmunodeprimido o en
quienes hayan recibido tratamiento antibiótico durante más de
72 h previas al tratamiento definitivo1. Sin embargo, el incremento de la resistencias de las especies de enterobacterias (en especial betalactamasas del tipo AMPc o betalactamasas de amplio
espectro (BLEA) en E. coli y K. pneumoniae) para los antibióticos
betalactámicos debe poner en alerta ante pacientes que no siguen la evolución esperada o desarrollan una infección grave
(infección que incluya dos o más criterios de SIRS junto con hipotensión u oliguria o shock séptico). Así, por ejemplo, se ha
documentado que los fracasos microbiológicos observados en el
tratamiento de la IAB grave en pacientes que fueron tratados
con la combinación amoxicilina-ácido clavulánico tenían relación con la infección por enterobacterias como Enterobacter spp.,
Morganella spp. o Klebsiella spp. En este sentido se ha documentado una tasa de resistencia a amoxicilina-ácido clavulánico para
E. coli de origen peritoneal de hasta el 25%9. En estas circunstancias elegir un carbapenémico (meropenem o imipenem) y un
antifúngico podría ser más seguro. Sin embargo, el tratamiento
empírico mediante una carbapenémico debería estar restringido
a los casos de infección extrahospitalaria grave debido a que su
uso indiscriminado podría incrementar las resistencias a P. aeruginosa10.
En circunstancias normales, el resultado del antibiograma está
disponible en 5-7 días, período quizá excesivo para que el nuevo
tratamiento sea efectivo. En un estudio multicéntrico en las UCI
de nuestro país, se observó que en el 44% de los casos se realizaba el cambio de antibióticos durante el tratamiento de la infección. Sin embargo, en el 62% de los casos se realizó por los resultados del antibiograma, y sólo en el 32% en relación con la
mala evolución clínica2. Estudios observacionales en pacientes
afectados de peritonitis han documentado una mortalidad similar
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17
15
en los enfermos a los que se adecuó el tratamiento antibiótico al
resultado de los cultivos y el antibiograma (el 22% sin cambio
frente al 26% con cambio). Sin embargo, no hubo mortalidad
entre los pacientes a los que se cambió el tratamiento antibiótico
de forma empírica en función de su evolución clínica («rescate
empírico»)9.
Además de la resistencias de las enterobacterias a los betalactámicos de amplio espectro, otra de las causas de posible fracaso
terapéutico radica en la persistencia o sobreinfección por cándidas en pacientes graves que precisan ingreso en la unidad de cuidados intensivos. En el presente caso, la mala evolución y la presencia de flora mixta (BGN y cocos grampositivos) y levaduras
en el aspirado traqueal pusieron en guardia a los cirujanos para
realizar un cambio precoz de antibióticos y mejorar el espectro
antibacteriano mediante la inclusión de un carbapenémico, y
ampliarlo según la colonización traqueal por Candida spp. Otra
causa potencial de fracaso del tratamiento antibiótico podría ser
la infección por P. aeruginosa. Sin embargo, estudios controlados
en los que se ha evaluado la eficacia del tratamiento con un betalactámico de amplio espectro junto con un aminoglucósido
(que mejoraría el espectro potencial contra P. aeruginosa) no han
observado mejoras sustanciales respecto a la monoterapia. Quizá
el tratamiento empírico para la posible infección por Pseudomonas spp. estaría más justificado para el «rescate» de una infección
respiratoria nosocomial11.
Se acepta el tratamiento empírico mediante antiufúngicos en
la IAB del paciente no neutropénico cuando se sopecha infección invasiva por la colonización de al menos dos sitios en que
se detecte Candida. En este caso, se inició tratamiento mediante
fluconazol a dosis altas debido al tipo de paciente y su gravedad.
Sin embargo, en un estudio reciente en que se evaluaba la conducta del cirujano ante el paciente grave que no evoluciona de
forma satisfactoria en la UCI, sólo el 30% «rescataría» el tratamiento antibiótico, y el 27% de los encuestados iniciarían tratamiento
antifúngico empírico. El cultivo del aspirado traqueal y líquido
ascítico reveló la presencia de C. tropicalis. En esta situación y
debido a la patogenicidad de esta especie de Candida, se recomienda iniciar el tratamiento empírico de la candidiasis IAB en
presencia de un solo sitio de colonización. Además, estudios de
casos y controles han identificado como factor de riesgo de mortalidad el aislamiento de Candida spp. en los pacientes afectados
de peritonitis de origen nosocomial.
Necesidad y rentabilidad de la toma
de cultivos en la infección intraabdominal
Se ha señalado que la toma de cultivos incide de forma marginal en el pronóstico del paciente afectado de IAB. La razón de
esta concepción nihilista radica en la percepción del cirujano de
que la interpretación de los resultados del cultivo no afectan al
pronóstico: si el paciente va bien, no hace falta mirar los resultados, y si va mal, es demasiado tarde y modificar el tratamiento
no se traduce en una mejor evolución. Además, estudios retrospectivos han demostrado que sólo en el 7% de los casos el cambio de antibiótico durante el tratamiento se realizaba según los
resultados del cultivo y que éste no modificaba el pronóstico de
16
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17
la IAB. Sin embargo, es preciso clarificar algunos puntos de los
estudios en los que no se percibe beneficio de la toma de cultivos. Por ejemplo, en la mayoría de los trabajos en que no se observan ventajas en el cambio de antibiótico sobre antibiograma,
no se especifica cuándo y en qué situación clínica se realizaron
los cambios (es decir, independientemente de la situación clínica, ¿no se realizaron cambios a la espera del resultados de los cultivos?), cuándo se informó de los resultados y en qué momento
el cirujano los leyó (si es que lo hizo)12. Además, en los pacientes
en los que el cambio se realizó de forma adecuada, se percibe un
mejor pronóstico que no es significativo quizá por falta de poder
estadístico .
En el pasado inmediato, la cobertura de los patógenos core
(BGN y anaerobios) mediante el tratamiento con betalactámicos
de amplio espectro era suficiente para conseguir el éxito terapéutico en un porcentaje elevado de pacientes, y la persistencia
de la IAB quizá estaba en relación con un control inadecuado
del foco de infección. Sin embargo, en la actualidad, dado el incremento de patógenos emergentes (sobre todo enterobacterias
productoras de betalactamasas y Candida spp.), parece necesario
tomar cultivos y documentar la prevalencia de patógenos multirresistentes para adecuar los protocolos de tratamiento empírico.
Además, la implementación de las técnicas moleculares de detección rápida en un futuro no muy lejano justificará la toma de
cultivos en la infección mixta.
Factores que inciden en la negatividad
de los cultivos en infección mixta
El resultado del cultivo del líquido intraabdominal realizado
en la intervención índice fue negativo. Aunque se ha indicado
que los cultivos realizados durante la cirugía de las apendicitis
complicadas carecen de valor, en este caso hubiera sido relevante tener el antibiograma el sexto o el séptimo día tras la intervención y adecuar el tratamiento antibiótico.
Las principales causas de la negatividad de los resultados de los
cultivos realizados son el tratamiento antibiótico previo, la escasa cantidad de muestra, la muestra obtenida de la zona menos
contaminada y el deficiente método de transporte. En este caso,
los cirujanos cultivaron el líquido peritoneal menos contaminado (el primer líquido que surgió al abrir el peritoneo), con lo
que queó sin cultivar el pus del fondo de saco de Douglas. También el método de transporte puede influir en el resultado de los
cultivos. Es mejor, siempre que la muestra sea suficiente, introducir el aspirado de la jeringa en medios de transporte tipo. La
inoculación del pus en viales de hemocultivos puede dar lugar a
sobrestimar algún patógeno por crecimiento selectivo.
Principales cambios radiológicos
del paciente cirrótico
En la actualidad, la necesidad de la realización de pruebas de
imagen como la TC en el abdomen agudo es casi universal. Sin
embargo, su realización tiene que estar coordinada y no tiene
que retrasar el inicio del tratamiento de la IAB. En este caso la
TC evidenció alguno de los signos radiológicos de la cirrosis he-
Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente
pática, como la hipertrofia del lóbulo caudado, superficie irregular de la cápsula hepática, aumento del hilio periportal (signo de
la muesca) o el incremento de la fosa vesicular. Además se constató hipertensión portal (edema mesentérico), hallazgo que advertía de la dificultad de un abordaje a través de la incisión de
McBurney13. Uno de los hallazgos frecuentes en el paciente cirrótico es el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. Es
preciso que el cirujano conozca esta alteración para no etiquetar
el caso como una colecistitis aguda. La TC también demostró la
presencia de una colección en el fondo de saco de Douglas, hallazgo que ayudó a dirigir la limpieza selectiva de la cavidad abdominal.
festación de la peritonitis localizada, más que de un absceso intraabdominal consolidado.
Apendicectomía en el paciente de riesgo:
cirrosis hepática
4. Mosdell D, Morris D, Voltura A, Pitcher D, Twiest M, Milne R, et al. Antibiotic treatment for surgical peritonitis. Ann Surg. 1991;214:543-9.
Se ha documentado una mortalidad de la cirugía abdominal en
el paciente cirrótico del 10, el 30 y el 80% en pacientes cirróticos con clasificación de Child A, B y C, respectivamente. La
apendicectomía en los pacientes cirróticos también presenta un
mayor número de complicaciones como la peritonitis postoperatoria y la hemorragia digestiva alta. La TC preoperatoria fue de
gran ayuda, dado que confirmó la cirrosis hepática con hipertensión portal de los vasos mesentéricos. Con estos hallazgos, el
abordaje mínimo a través de la incisión de McBurney se habría
dificultado con cualquier complicación hemorrágica. El cierre
de la laparotomía se realizó mediante un sutura doble continua
de Dafilon® para evitar la fuga del líquido ascítico en el postoratorio. Otros gestos quirúrgicos que se han asociado a una menor
tasa de complicaciones postoperatorias después de los procedimientos de cirugía general son la hemostasia minuciosa, la colecistectomía con preservación de la pared posterior y el uso restringido de drenajes intraabdominales.
5. Battelmen D, Callahan M, Thaler H. Rapid antibiotic delivery and appropiate antibiotic selection reduce lenght of hospital stay of patients with communityacquired pneumonia. Arch Intern Med. 2002;162:682-8.
Necesidad de colocación de drenajes
en la IAB complicada
La colocación de drenajes al final de la intervención de una
peritonitis localizada es un tema controvertido, más aún tratándose de un paciente con cirrosis hepática. En este caso, había
que decidir entre drenar la cavidad peritoneal más baja y de más
riesgo (el fondo de saco de Douglas) y perpetuar una más que
posible fístula ascítica postoperatoria, o dejar sin drenaje con el
riesgo de que se produjera una colección postoperatoria.
En este caso los cirujanos decidieron no dejar drenajes intraabdominales, ya que el control del foco les pareció adecuado y la
colección purulenta del fondo de saco de Douglas era una mani-
■ Bibliografía
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al. Cirrhosis: CT and MR imagins evaluation. Eur J Radiol. 2007;61:57-69.
Correspondencia: X. Guirao.
Servicio de Cirugía General. Hospital General de Granollers.
Avda. Francesc Ribas, s/n. 08402 Granollers. Barcelona. España.
Correo electrónico: xguirao@teleline.es
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17
17
Invaginación intestinal en el adulto:
diagnóstico y actitud
A. Landalucea, B. Estraviza, I. Barredob y S. Sarabiaa
a
Servicio de Cirugía General. Hospital de Galdácano. Osakidetza. Galdácano. Vizcaya. España.
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Galdácano. Osakidetza. Galdácano. Vizcaya. España.
b
■ INTRODUCCIÓN
La invaginación intestinal es una afección muy frecuente en la
infancia, y en la mayoría de las ocasiones no se aprecia causa orgánica que la justifique. Sin embargo, esta enfermedad es poco
frecuente en edades más tardías. Las diferentes series estiman que
este cuadro causa el 5% de las obstrucciones intestinales en los
adultos, en cuyo caso su importancia radica en que, en un 90%
de las ocasiones, hay un origen, que normalmente es tumoral,
que actúa como cabeza de la invaginación. Se han descrito como mecanismos menos frecuentes hematomas de la pared intestinal, principalmente tras cirugía, cuerpos extraños, divertículo
de Meckel o enfermedad celíaca. De las invaginaciones secundarias a tumores, el 50% lo producen tumores malignos. Este hecho es muy importante para el estudio y el manejo quirúrgico de
los pacientes, pues se ha de distinguir si se trata de lesiones intestinales primarias o metástasicas.
Figura 1. Tomografía computarizada abdominal en la que se aprecia una
típica imagen en diana o escarapela compatible con invaginación intestinal.
■ CASO CLÍNICO
Varón de 44 años que ingresa para estudio de anemia y epigastralgia de varios días de evolución. Destaca en la analítica la anemia, con hemoglobina en 7,8 y hematocrito en 24%, que precisó transfusión. En la gastroscopia se apreció únicamente una
dilatación gástrica en J con reflujo biliar, sin otras alteraciones.
En la tomografía computarizada (TC) abdominal se visualizó
una lesión en diana, compatible con invaginación yeyunoyeyunal, que condicionaba un cuadro de obstrucción intestinal (figs. 1
y 2). Ante estos hallazgos, se decidió intervención quirúrgica urgente. En la intervención se halló una invaginación en el yeyuno proximal, cercana al ángulo de Treitz, y adenopatías en el
meso circundante. Se practicó desinvaginación del asa afectada y
resección intestinal aproximadamente a 25 cm del ángulo de
Treitz. Se reconstruyó el tránsito intestinal con una anastomosis
manual terminoterminal. La anatomía patológica de la pieza se
informó como linfadenitis reactiva e intestino delgado con carcinoma sarcomatoide, probablemente metastásico (fig. 3).
18
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):18-20
Figura 2. Tomografía computarizada abdominal en la que se aprecia
obstrucción intestinal previa al inicio de la invaginación.
Landaluce A et al. Invaginación intestinal en el adulto: diagnóstico y actitud
Figura 3. Imagen de la anatomía patológica en la que se aprecian
numerosas células fusiformes en el seno de células intestinales.
El postoperatorio transcurrió sin problemas y se dio el alta al
octavo día postoperatorio.
Debido al resultado de la anatomía patológica, se realizo una
body-TC para detectar un posible tumor primario como causa de
esta metástasis. Con ella se encontró una lesión nodular de 2,5
cm en el vértice pulmonar derecho (fig. 4). La lesión nodular
fue sometida a biopsia con punción por aguja fina (PAAF), que
fue positiva para carcinoma sarcomatoide. El caso fue presentado
en el comité de tumores, que decidió la realización de una tomografía por emisión de positrones (PET) para descartar nuevos
focos metastásicos. La PET mostró captación patológica de morfología ovalada y elevada actividad metabólica (SUV 5 con SUV
5,87), localizada sobre la región apical derecha. En el mediastino
no se identificó ninguna lesión ni afección ganglionar. Ante estos hallazgos, se realizó lobectomía del tumor pulmonar. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de carcinoma sarcomatoide pulmonar. Tras la intervención quirúrgica, el paciente
recibió quimioterapia.
Actualmente el paciente está asintomático, 5 meses después de
la intervención abdominal.
■ DISCUSIÓN
Las neoplasias malignas del intestino delgado suponen el 1-6%
del total de las neoplasias gastrointestinales. La mayoría es de origen primario (tumores de la estroma gastrointestinal [GIST],
adenocarcinomas), mientras que son muy poco frecuentes las lesiones metastásicas. Los tumores que más frecuentemente metastatizan al intestino son el melanoma maligno, el cáncer de pulmón y el cáncer de colon, y excepcionalmente de mama, riñón
o cérvix; el osteosarcoma y el cáncer de ovario metastatizan con
menos frecuencia. La metástasis generalmente no es la primera
manifestación del tumor y su aparición se asocia a diseminación
tumoral, con metástasis en otros órganos1,2.
Figura 4. Body-TC en la que se aprecia una lesión neoplásica en el vértice
pulmonar derecho.
Las metástasis por cáncer de pulmón en intestino son infrecuentes. No hay acuerdo sobre si metastatizan más los tumores
de célula grande y de célula pequeña o los escamosos3.
El carcinoma sarcomatoide pulmonar es una neoplasia maligna
con diferenciación epitelial y mesenquimatosa, con muy baja incidencia (0,16-1%), más frecuente en varones, y parece que tiene relación con el tabaquismo. El comportamiento biológico de
estas lesiones no está bien establecido debido a su rareza, aunque
algunos autores indican un pronóstico similar al de las neoplasias
pulmonares no sarcomatosas4. Excepcionalmente, la clínica originada por la metástasis de un tumor pulmonar primario es la
primera manifestación de la enfermedad. La localización más
frecuente de dichas metástasis suele ser el yeyuno, el íleon o ambos, y menos el duodeno. Inicialmente se presentan por dolor
abdominal secundario a obstrucción intestinal, perforación intestinal o hemorragia digestiva5.
Centrándonos en la invaginación intestinal, para su diagnóstico se puede recurrir a varias pruebas de imagen. La radiología
simple del abdomen nos da datos sobre la gravedad y el grado de
obstrucción intestinal, pero no nos indica la causa. El estudio
con bario vía oral en las invaginaciones de intestino delgado nos
las muestra como dilatación con un súbito estrechamiento del
calibre en el sitio de la obstrucción, con un paso central6. La
ecografía puede mostrar una imagen en diana o signo del donuts
en vista transversal y una imagen de seudorriñón en la visión
longitudinal, aunque la presencia de aire en el intestino puede
dificultar la transmisión de la señal7.
La TC abdominal es, sin duda, la técnica de elección para el
diagnóstico de la invaginación intestinal, ya que localiza la causa
y aporta un estudio de extensión para descartar metástasis en
otros órganos o ganglios. Esta técnica de imagen puede mostrar
tres tipos de patrones diferentes, dependiendo del plano de sección y la severidad del cuadro. La imagen en diana aparece en la
fase precoz en el corte tranversal, imagen en forma de salchicha
en el corte longitudinal o seudorriñón en la fase más severa, debido al edema y la alteración vascular, con engrosamiento de la
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):18-20
19
pared intestinal. La presencia del signo en diana en la TC abdominal de un paciente sintomático con sospecha de obstrucción
intestinal, en ausencia de masa, representa un signo precoz de
obstrucción intestinal8. En nuestro caso, el paciente sintomático,
ya que tenía una dilatación gástrica secundaria a obstrucción intestinal cercana al ángulo de Treitz, presentó una imagen de TC
compatible con obstrucción intestinal en fase precoz (lesión en
diana), por lo que se practicó una intervención quirúrgica urgente.
El tratamiento de la invaginación intestinal en los adultos es la
resección segmentaria del intestino afecto, teniendo en cuenta
que la cabeza de la invaginación suele ser un tumor cuyo origen
es imposible de determinar intraoperatoriamente. La mayoría de
los autores –basándose en que la mitad de los casos tiene un origen maligno– indican en pacientes mayores de 60 años la resección del segmento afectado sin reducir la invaginación intestinal,
para evitar complicaciones embólicas, diseminación intraluminal
o, en los casos en que haya perforación, impedir la salida del material intestinal hacia la cavidad peritoneal. En nuestro caso, al
ser un paciente de menos de 60 años con una tumoración cercana al ángulo de Treitz, se decidió la reducción manual previa a la
resección intestinal. La cercanía al ángulo de Treitz fue el factor
más importante para la reducción manual previa a la resección,
junto con la edad (44 años). No obstante, siempre que sea posible, se debería resecar en bloque sin reducción manual, por la
posibilidad de estar ante un tumor maligno, aunque en menores
de 50 años la causa más frecuente sean los tumores benignos.
El pronóstico del cáncer pulmonar que se manifiesta con metástasis intestinales es infausto, ya que se suele asociar al estado final de la enfermedad diseminada3.
El diagnóstico etiopatogénico de la invaginación intestinal lo
dará el estudio anatomopatológico. Tras confirmar el implante
metastásico como causa de la invaginación intestinal, habría que
realizar un estudio de extensión buscando el tumor primario. La
body-TC es una prueba para detectar tumores, ya que proporciona un estudio completo del organismo.
En resumen, la aparición de una imagen en diana en la TC
abdominal de un paciente sintomático con sospecha de obstrucción intestinal indica cirugía no demorable. En la intervención
20
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):18-20
quirúrgica habría que optar, siempre que fuera posible, por la resección en bloque del segmento invaginado. El posterior estudio
anatomopatológico determinará si es preciso un estudio de imagen para detectar tumores primarios. La aparición de un posible
tumor primario debería confirmarse con una biopsia. Para la
biopsia, la técnica menos agresiva sería la PAAF. Si esta técnica
no fuera resolutiva, se optaría por técnicas más agresivas.
■ Bibliografía
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8. Jain P, Heap SW. Intussusception of the small bowell discovered incidentally
by computed tomography. Australas Radiol. 2006;50:171-4.
Correspondencia: Dr. A. Landaluce Olavaria.
C/ Sabino Arana, 30, 2.a.
48600 Sopelana. Vizcaya. España.
Correo electrónico: aitor.landaluceolavarria@osakidetza.net
Test de autoevaluación del número
anterior
CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de auto-
evaluación acerca de cada uno de los casos clínicos presentados en la revista, disponible únicamente
en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es),
apartado “Publicaciones”.
A continuación se publican las preguntas correspondientes al número anterior de CIRUGÍA. CASOS
CLÍNICOS, junto a las respuestas correctas y acompañadas de su razonamiento.
La evaluación es global, para los 3 números anuales. Hay que contestar correctamente como mínimo
un 80% del total de las preguntas publicadas en los 3 fascículos.
Con el deseo de que aquellos que superen las preguntas de evaluación obtengan créditos no presenciales de formación médica continuada, se ha cursado una solicitud de acreditación de la actividad.
Oportunamente se informará del número y tipo de créditos concedidos para CIRUGÍA. CASOS
CLÍNICOS.
Sepsis abdominal por pancreatitis
aguda
1. La sedación ante una sepsis severa con fracaso multiorgánico debe
ser administrada:
A. Continuada en cuanto sea necesario.
B. Con períodos de interrupción (vacation days).
C. Solamente cuando surgen períodos de agitación excesiva.
D. De acuerdo con la realización de maniobras invasivas.
E. Ninguno de los anteriores.
3. ¿Qué principios deben guiar el tratamiento de la fuente de la infección?
A. Drenaje de las colecciones líquidas infectadas.
B. Eliminación de tejido desvitalizado o necrótico.
C. Corrección de la anomalía que ha conducido al episodio infeccioso.
D. Con la menor agresión fisiológica posible.
E. Todas las anteriores.
Respuesta correcta: B.
La sedación y la analgesia no deben ser administradas de forma continuada.
Kress et al realizaron un estudio aleatorizado en 128 pacientes intubados, y
demostraron que los períodos de interrupción de la sedación condujeron a un
descenso en la utilización de respiración asistida de 7,3 a 4,9 días y una reducción de la estancia hospitalaria en la UVI de 9,9 a 6,4 días. Asimismo se
ha demostrado un descenso general de las complicaciones del 6,2 al 2,8%,
en relación con lo anterior.
Respuesta correcta: E.
Existen tres principios que dirigen el control de la fuente de la infección: a)
drenaje de las colecciones líquidas infectadas; b) eliminación de tejido desvitalizado o necrótico, y c) corrección de la anomalía que ha conducido al episodio
infeccioso. Aunque todo ello debe ser realizado, para empezar se debe recuperar al paciente, salvo urgencia vital. Estudios complementarios para localizar la fuente de la infección pueden ser realizados junto al lecho, cuando sea
possible (como la ecografía portátil). El control debe obtenerse mediante la
menor agresión fisológica posible (p. ej., drenaje percutáneo de abscesos)
hasta que el paciente sea capaz de soportar el procedimiento definitivo. Las
infecciones necrosantes de partes blandas y la necrosis intestinal son dos urgencias quirúrgicas que necesitan reanimación rápida e intervención urgente
en cuanto el paciente pueda tolerar inducción de anestesia general.
2. La administración de corticoides en el tratamiento de la sepsis grave
se debe realizar de la siguiente manera:
A. Dosis en bolo de 1.000 mg de hidrocortisona/día.
B. Dosis de 300-400 mg/día en bolo.
C. Dosis continua de 1.000 mg/día.
D. 50 mg de hidrocortisona cada 6 h.
E. No deben ser utilizados en el shock séptico.
4. ¿Qué repercusiones tiene la profilaxis antibiótica en la necrosis pancreática?
A. Puede modificar y seleccionar la flora bacteriana.
B. Puede aumentar la presencia de gérmenes grampositivos.
C. Puede aumentar la posibilidad de infecciones fúngicas.
D. La incidencia de infecciones fúngicas se correlaciona con el tamaño de la
necrosis.
E. Todos los anteriores son posibles.
Respuesta correcta: D.
Debido a que las manifestationes de la sepsis son una respuesta inflamatoria
intensa, durante los últimos 50 años se ha intentado modificarla usando corticoides. Los estudios iniciales utilizaron dosis muy elevadas, suprafisiológicas
y de corta duración (< 72 h). En conjunto, dichos estudios no demostraron
beneficio alguno y sí un riesgo potencial. Varias son las explicaciones para los
efectos adversos de los corticoides empleados de esta manera: la inmunosupresión masiva puede tener efectos de limitación para combatir la infección,
puede producir hiperglucemia, lo que tiene efectos adversos en el pronóstico,
y además la corta duración no es adecuada en una respuesta inflamatoria
prolongada.
Respuesta correcta: E.
Hay controversia respecto a si el uso de la terapia antibiótica profiláctica podría modificar la flora bacteriana en la necrosis pancreática, con una selección de la flora bacteriana y una incidencia predominante de sobreinfección
de la necrosis pancreática por bacterias grampositivas y hongos. Hasta en el
25% de los pacientes con necrosis pancreática que no reciben antibióticos
se desarrollan infecciones fúngicas, con una mortalidad de hasta el 85%. La
incidencia de infecciones fúngicas se correlaciona con la extensión de la necrosis y la gravedad del cuadro. Se postula que el tratamiento precoz con antifúngicos podría reducir la incidencia de estas sobreinfeciones, cuestión que
aclarar en futuros estudios debidamente diseñados.
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):21-23
21
Absceso del psoas por Corynebacterium
striatum secundario a pancreatitis
aguda severa
1. Indique cuál de las siguientes afirmaciones referidas a los abscesos
del psoas es verdadera:
A. Es una entidad clínica frecuente, de presentación aguda y de fácil diagnóstico.
B. En el momento actual, lo habitual es que tengan un origen en una tuberculosis vertebral concomitante a serología positiva al virus de la inmunodeficiencia humana.
C. Son en su mayoría monomicrobianos y causados por gérmenes grampositivos, y se asocian a inmunodeficiencia.
D. La ecografía es la técnica diagnóstica de elección por su disponibilidad y
fiabilidad.
E. El tratamiento de elección de los abscesos secundarios del psoas es la
combinación de antibióticos y el drenaje percutáneo.
Respuesta correcta: C.
El absceso del psoas es una entidad clínica poco frecuente y de presentación
insidiosa, lo que acarrea un retraso tanto diagnóstico como terapéutico. En el
mundo occidental casi dos tercios de los abscesos del psoas son de naturaleza piogénica. La tomografía computarizada se considera la técnica diagnóstica de elección, ya que aporta mejores resultados que la radiología simple o la
ecografía. El drenaje quirúrgico se prefiere cuando existe un foco de infección
asociado que precisa intervención quirúrgica.
2. Indique cuál es verdadera de las siguientes afirmaciones acerca del
uso de la profilaxis antibiótica y cirugía en la pancreatitis aguda necrosante:
A. Se asocia a una reducción estadísticamente significativa (p = 0,04) de la
estancia hospitalaria.
B. Se asocia a una reducción significativa del riesgo de necrosis infectada
(p = 0,01).
C. Consigue disminuir el número de intervenciones quirúrgicas (p = 0,035).
D. Es capaz de reducir el índice de mortalidad (p = 0,012).
E. Todos los pacientes afectos de necrosis pancreática infectada deben ser
intervenidos quirúrgicamente.
Respuesta correcta: A.
El uso de la profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda necrosante no se
asocia con una reducción estadísticamente significativa de la necrosis infectada
(p = 0,173), mortalidad (p = 0,404), infecciones no pancreáticas
(p = 0,402) e intervenciones quirúrgicas (p = 0,167). Pacientes seleccionados con necrosis pancreática infectada que estén clínicamente estables con
disfunción orgánica leve y transitoria pueden ser tratados de forma conservadora con resultado favorable
3. Las últimas evidencias en el tratamiento de la pancreatitis severa recogidas en las guías clínicas internacionalmente aceptadas incluyen las
siguientes propuestas menos una:
A. La aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido o tomografía computarizada para estudio microbiológico de la muestra debe realizarse sistemáticamente a los pacientes con sospecha de necrosis pancreática infectada.
B. La necrosis pancreática infectada acompañada de signos de sepsis es
una indicación de intervención quirúrgica.
C. Siempre se debe tratar de forma conservadora a los pacientes con necrosis pancreática estéril.
D. El tratamiento quirúrgico precoz no está recomendado en la pancreatitis
necrosante.
E. El drenaje simple debe evitarse después de la necrosectomía, y hay que
emplear un sistema de lavado cerrado continuo o de drenaje abierto.
Respuesta correcta: C.
Los pacientes con necrosis pancreática estéril deben ser tratados de forma
conservadora, y la intervención quirúrgica se hará en casos seleccionados,
como aquellos con complicaciones persistentes en otros órganos o deterioro
clínico severo a pesar de estar sometidos a los máximos cuidados intensivos.
22
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):21-23
4. La búsqueda de un marcador que permita predecir la infección de la
necrosis pancreática en la pancreatitis aguda ha generado numerosas
investigaciones. ¿Qué parámetros son los que más se correlacionan
con la necrosis infectada?
A. E-selectina soluble y procalcitonina.
B. Interleucina 2 soluble y proteína C reactiva.
C. Factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6.
D. Procalcitonina e interleucina 8.
E. Interleucina 6, interleucina 8 y procalcitonina.
Respuesta correcta: E.
Las concentraciones de procalcitonina e interleucina 6 en suero se elevan
precozmente en los pacientes en que se desarrollará necrosis infectada. En
los pacientes con necrosis infectadas y con complicaciones sistémicas asociadas, se encuentran elevadas las concentraciones séricas de interleucina 8
y procalcitonina.
5. Uno de los siguientes factores no constituye un elemento racional
aplicable al tratamiento quirúrgico en la necrosis pancreática infectada:
A. El tejido pancreático infectado libera bacterias y sus toxinas al torrente
sanguíneo, lo que justifica el desbridamiento quirúrgico.
B. La colecistectomía se debe añadir siempre al desbridamiento quirúrgico.
C. Se puede evitar el absceso pancreático removiendo los desechos infectados.
D. Tras finalizar el desbridamiento, siempre se debe practicar drenaje continuo.
E. El tejido pancreático viable debe ser preservado.
Respuesta correcta: B.
La colecistectomía, en caso de colelitiasis, es una maniobra universalmente
recomendada. El tratamiento quirúrgico racional se basa en los otros cuatro
factores descritos.
Absceso paraduodenal
1. Ante una infección intraabdominal de origen extrahospitalario, a la
hora de establecer la indicación de antimicrobianos se deberá tener en
cuenta:
A. La terapia empírica se iniciará siempre en forma de monoterapia.
B. La combinación de antimicrobianos se planteará siempre en el paciente
de riesgo.
C. Se indicará una antibioticoterapia de amplio espectro, modificándola con
relación al resultado del antibiograma.
D. Se pautarán terapias antimicrobianas “cortas” siempre que el hemocultivo
sea negativo.
E. Debería ser suficiente con antibióticos de espectro “medio” como: ampicilina+sulbactam, cefazolina o cefuroxima+metronidazol, ticar+clavulánico, ertapenem.
Respuesta correcta: E.
En infecciones extrahospitalarias de mediana intensidad, debería bastar un
agente de espectro “medio” como ampicilina+sulbactam, cefazolina o cefuroxima con metronidazol, ticar+clavulánico o ertapenem (A-1).
2. En el caso de un absceso intraabdominal único, bien definido, sin comunicación con el tubo digestivo ni necrosis y que no atraviese ninguna
víscera hueca, ¿qué porcentaje de éxito podríamos asegurar si se trata
con drenaje percutáneo con control por tomografía computarizada?
A. 10%.
B. 30%.
C. 50%.
D. 80%.
E. 90%.
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Respuesta correcta: E.
El éxito alcanza el 90% de los casos, con escasa morbilidad (2-3%) si los
abscesos están localizados en las “gotieras” y no atraviesan ninguna víscera hueca.
3. Se ha comprobado que la administración de una terapia antibiótica
empírica errónea en pacientes con infección intraabdominal…
A. No existen estudios comparativos al respecto, pero es necesario diseñarlos.
B. Se puede subsanar corrigiéndolos oportunamente una vez se disponga del
antimicrobiano.
C. La mortalidad, la morbilidad y la estancia hospitalaria son el 40% más elevadas.
D. Se ha demostrado incremento en la morbilidad, pero no en la tasa de
mortalidad.
E. Incrementa exclusivamente las tasas de mortalidad en los pacientes de
riesgo, pero no en el resto de la población.
Respuesta correcta: C.
Los pacientes que recibieron un tratamiento antibiótico de espectro inadecuado tuvieron mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria un 40% mayores que las de los tratados apropiadamente.
4. Ante la indicación de punción y drenaje guiados por la radiología, los
abscesos que se localizan en retroperitoneo:
A. No es una buena indicación diagnóstica o terapéutica.
B. Es una buena indicación para su diagnóstico, pero no para su eventual
drenaje.
C. En la actualidad es una excelente vía diagnosticoterapéutica.
D. El éxito de la técnica dependerá de la localización y la etiología del absceso.
E. Sólo se indicará en pacientes de elevado riesgo quirúrgico.
Respuesta correcta: C.
Los autores destacan que la punción-drenaje de cualquier tumoración retroperitoneal es una excelente indicación tanto para el diagnóstico como para el
tratamiento.
5. La prescripción de monoterapia con antimicrobianos de amplio espectro en enfermos con infección extrahospitalaria:
A. Es la indicación de antibioticoterapia empírica más adecuada.
B. No se deberá indicarla, habida cuenta de la alta frecuencia de infecciones
fúngicas.
C. Su excesivo uso incrementa la incidencia de microorganismos emergentes.
D. Se administrará siempre mediante monitorización del antimicrobiano.
E. Sólo se indicará en pacientes pediátricos o en ancianos.
Respuesta correcta: C.
Los autores destacan que la monoterapia con antimicrobianos de amplio espectro, si bien es de gran utilidad contra microorganismos gramnegativos,
no lo es en enfermos con infección extrahospitalaria, pues su uso excesivo
contribuye al incremento de los microorganismos emergentes y de alta resistencia.
6. De las siguientes, ¿cuál no sería una indicación de drenaje percutáneo por un absceso intraabdominal?
A. Cuando hay elevado riesgo anestésico.
B. Cuando hay un obstáculo biliar en el caso de los abscesos hepáticos.
C. En abscesos poco voluminosos (< 9 cm).
D. Cuando el punto de origen del absceso es un foco de supuración abdominal cuyo tratamiento se quiere diferir.
E. Cuando hay ascitis.
Respuesta correcta: E.
Una de las principales contraindicaciones para el drenaje percutáneo es
la ascitis, que además de comprometer la formación de adherencias entre el hígado y la pared abdominal, aumenta el riesgo de sobreinfección
de la ascitis.
Dolor abdominal y anemia ferropénica
poco frecuente
1. El tratamiento de las metástasis de melanoma en intestino delgado
es:
A. Quimioterapia.
B. Quimioterapia combinada con radioterapia.
C. Quirúrgico con escisión amplia y linfadenectomía.
D. Quirúrgico con escisión tumoral asociado a quimioterapia.
E. Quimioterapia previa a la intervención quirúrgica.
Respuesta correcta: C.
El tratamiento de elección es el quirúrgico y requiere una escisión amplia del
segmento comprometido, asociada a una exéresis linfática locorregional.
2. ¿Cuál es la localización más frecuente de las metástasis en el aparato digestivo?
A. Intestino grueso.
B. Estómago.
C. Intestino delgado.
D. Páncreas.
E. Vía biliar.
Respuesta correcta: D.
El implante se realizaría por vía hemática, lo cual explica la localización preferencial de las metástasis sobre el tracto yeyunoileal, ya que éste está provisto de gran vascularización.
3. ¿Cuál es la localización más frecuente de las metástasis a distancia?
A. Piel y tejido celular subcutáneo.
B. Pulmón.
C. Hígado.
D. Tracto gastrointestinal.
E. Cerebro.
Respuesta correcta: A.
La localización más frecuente de las metástasis a distancia es la piel, el tejido
celular subcutáneo y los ganglios linfáticos alejados.
4. La clínica habitual que se presenta en el diagnóstico es:
A. Pérdidas sanguíneas prolongadas que causan anemia.
B. Astenia, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal.
C. Cuadro agudo de obstrucción o perforación.
D. Masa abdominal palpable junto con malestar abdominal, náuseas y vómitos.
E. Todas las anteriores.
Respuesta correcta: E.
Los síntomas son poco específicos, y son generales como astenia, anorexia,
pérdida de peso, anemia, dolor abdominal, hemorragia digestiva, dolor cólico,
alteración del tránsito, náuseas y vómitos, mala absorción y, más raramente,
una masa abdominal palpable o un cuadro de abdomen agudo perforado.
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
A. El melanoma primario puede experimentar una regresión espontánea.
B. La supervivencia media con esta afección es de 3 meses.
C. El tratamiento quirúrgico se asocia a un aumento de la supervivencia.
D. El melanoma se presenta tanto en varones como en mujeres.
E. Para el diagnóstico, los estudios con contraste baritado pueden detectar
lesiones a cualquier nivel del tracto.
Respuesta correcta: C.
La supervivencia media con esta enfermedad es de 6-10 meses. Es cierto
que el melanoma primario puede experimentar una regresión espontánea; de
hecho es lo que pasó con nuestro paciente. La incidencia general del melanoma es similar en varones que en mujeres. Ciertamente, el estudio con bario
puede detectar lesiones a cualquier nivel del tracto digestivo.
Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):21-23
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27/02/2008
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Contraportada A.ZENECA-Cubierta CIRUGÍA CC.qxp
...Serious About Infection